niet-patiënt afgeleide stalen in het klinisch ... zorgaanbod... · risico-analyse...

© 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Niet-patiënt afgeleide stalen in het

klinisch microbiologisch lab:

een niet-steriele discussie

Navormingsvergadering Klinische Biologie

23 april 2015

2 © 2010 Universitair Ziekenhuis Gent

Programma

Microbiologische analyses van de ziekenhuisomgeving:

van staalname tot interpretatie

Liesbeth De Cooman en Isabel Leroux-Roels, UZ Gent

“Schoon is niet schoon genoeg” – Microbiologische

monitoring van flexibele endoscopen

Julia Kovaleva – Universitair Ziekenhuis Antwerpen

© 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Microbiologische analyses van de

ziekenhuisomgeving: van staalname tot

interpretatie

Liesbeth De Cooman en Isabel Leroux-Roels


Overzicht

Het ziekenhuis als risico-omgeving

Microbiologische surveillance van de omgeving*

Wanneer? Wetgeving en (inter)nationale richtlijnen

Hoe? Van staalname tot interpretatie

Water

Lucht

Oppervlakken

Wie? Lab klinische biologie vs lab voor

omgevingsonderzoek?

* Worden niet besproken: cleanrooms, toepassingen uit de Farmacopee

(IVF labo’s, weefselbanken)


Overzicht





Water

Lucht

Oppervlakken


omgevingsonderzoek?



Micro-organisme

Patiënt

Omgeving

Antibiotica


voor het oplopen van een zorginfectie

±30% van de

gehospitaliseerde

patiënten krijgt ATB

MRSA, MRGN (bv. CPE), Clostridium difficile,

…

MRSA: methicilline resistente Staphylococcus aureus

CPE: carbapenemase producerende Enterobacteriaceae

MRGN: multiresistente gramnegatieve bacteriën

Transmissie van micro-organismen

in het ziekenhuis Endogene en exogene bronnen

ENDOGEEN

(eigen, vaak commensale microflora)

Direct contact

met zorgverstrekkers

(handen)

Zorgmaterialen, bloed/IV producten, …

(bv. endoscopen) Druppels en aërogeen

Ziekenhuisomgeving

- Lucht (Aspergillus spp.)

- Water (Legionella)

- Oppervlakken, linnen, voeding …


Aanwezigheid van micro-organismen in

de directe patiëntenomgeving

Contaminatie van de vloer en de plaatsen met frequent

handcontact (‘high touch surfaces’)

Bv. MRSA: minimal infectious dose (MID): 4 CFU, kan

maandenlang in de omgeving overleven

Vloer

Bedlinnen

Pyjama van patiënt

Nachttafeltje

Bloeddrukmeter (manchet)

Bedsponden

Deurklink badkamer

Volumetrische pomp

Deurklink kamer

Boyce et al. Infect Control & Hospital Epidemiology, 1997


Overleven van micro-organismen in de

ziekenhuisomgeving

Virussen: enkele uren tot 2 weken

Schimmels: enkele dagen tot 2 weken

Bacteriën:

C. difficile: maanden (sporen)

Gramnegatieve bacteriën (Enterobacteriaceae): enkele

uren tot dagen, soms maanden (bv. A. baumannii,

Klebsiella pneumoniae)

Gram+ bacteriën (bv. stafylokokken, enterokokken):

meerdere weken tot maanden

A. Kramer et al. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces?

A systematic review: BMC Infect. Dis. 2006; 6: 130

Centrale pijlers van infectiepreventie en –

beheersing

Identificatie van dragers

Screening (bv. MRSA, CPE)

Isolatie

Eliminatie van reservoirs Omgeving: lucht, water, reiniging en

desinfectie (R&D) oppervlakken

Zorgmaterialen: R&D, sterilisatie

Dekolonisatie van patiënten (bv.

wassen met chloorhexidine)

Reductie van

antibioticumverbruik

Educatie

Restrictie

Stop transmissie Standaard voorzorgen en

handhygiëne

Antibioticabeleidsgroep

Horizontale aanpak

Vertic

ale

aan

pak

Surveillance & audit


Microbiologische surveillance van de

omgeving: wanneer?

Bacteriologische controles van de omgeving hebben een beperkte

toepassing. Elk ziekenhuis moet zelf bepalen wanneer dit nodig is.

De ziekenhuisomgeving moet zuiver zijn. Er moeten procedures zijn

voor reiniging (en desinfectie)

voor toezicht en bewaking (structuur-/procesindicator)

‘Andere indicatoren zijn vermoedelijk performanter en hebben

een betere kosten-effectiviteit dan bacteriologische controles’

HGR 8364, 2010


De ziekenhuisomgeving moet zuiver zijn…

http://zembla.vara.nl/seizoenen/2009/afleveringen/19-04-

2009

http://zembla.vara.nl/seizoenen/2009/afleveringen/19-04-2009


Struikelblokken van omgevingskweken

(1/2)

Stalen: waar? wanneer? frequentie?

Niet steeds causaal verband tussen aanwezigheid van een

micro-organisme in de omgeving en een infectie

Voor meeste micro-organismen is er geen drempelwaarde

(MID) bekend

Resultaten zijn multifactorieel en moeilijk interpreteerbaar,

normen zijn schaars

Enkel controle van bacteriën en schimmels, virussen

moeilijker


Struikelblokken van omgevingskweken

(2/2)

Weinig gestandaardiseerde technieken van afname en

kweek, lage reproduceerbaarheid (bv. loskomen biofilm)

Staalname en kweken zijn arbeidsintensief en duur

Labo’s klinische biologie zijn niet erkend noch

geaccrediteerd

Geen specifieke financiering/terugbetaling


Rol van omgevingskweken

Ze vormen een onderdeel van een globaal kwaliteitsplan

Ze laten een beoordeling toe van de algemene hygiënische

toestand

Ze kunnen een bijdrage leveren in het detecteren of

oplossen van problemen

Ze hebben een duidelijk pedagogisch effect en kunnen

bijdragen tot sensibilisatie


Niet bij elk (vermoeden van) een outbreak!

Wél als onderdeel van een epidemiologisch veldonderzoek 1. Confirmeer dat het om een epidemie gaat

2. Verifieer de diagnose

3. Stel een ‘case definition’ op. Tel het aantal gevallen (‘cases’) en het aantal

blootstellingen, en zet deze in een lijst.

4. Orden de gegevens volgens tijd, plaats en personen (‘epidemische curve’)

5. Neem zo nodig onmiddellijke controlemaatregelen

6. Formuleer hypotheses

7. Test de hypotheses m.b.v. epidemiologisch onderzoek (bv. case controle studie)

8. Neem kweken van patiënten, personeel en omgeving voor identificatie (en

typering) in functie van de epidemiologische data

9. Implementeer en evalueer controlemaatregelen en preventieve maatregelen

10. Initieer surveillance

11. Communiceer de bevindingen en bereid een geschreven rapport voor

William Jarvis. Uit Mayhall: Hospital Epidemiology and Infection Control


Voorbeeld: KPC-2 outbreak in Leipzig

2010-2013: 103 ptn KPC-2+

op SICU (41% mortaliteit)

Ondanks pakket maatregelen

(screening, isolatie,

handhygiëne, desinfectie,

ATB beleid), indicaties voor

persisterende bron

Omgevingsonderzoek:

> 1000 stalenomgeving en

personeel negatief

Uiteindelijke point source…

Vervangen van hoezen.

Stoomsterilisatie van matrassen en kussens Lippmann et al. Lancet 2014; 14: 271-2


Overzicht





Water

Lucht

Oppervlakken


omgevingsonderzoek?




Wetgeving: hoogrisicoafdelingen

KB 23/10/1964: bepaling van normen die door ziekenhuizen en

hun diensten nageleefd moeten worden:

“De graad van asepsie van de bevallingsafdeling moet

minstens elke 3 maanden met de daartoe geëigende

bacteriologische onderzoeken worden gecontroleerd”

KB 15/12/1978: bijzondere normen voor universitaire

ziekenhuizen en ziekenhuisdiensten:

“De graad van asepsie van het operatiekwartier moet

minstens elke 3 maanden met de daartoe geëigende

bacteriologische onderzoeken worden gecontroleerd”


Wetgeving: keuken

KB 07/02/1997 inzake algemene voedingsmiddelenhygiëne

(HACCP): Gids voor goede hygiënepraktijken bij de

voedselvoorziening in grootkeukens en

verzorgingsinstellingen (22/01/2008):

“Wanneer een keuken gepoetst is, mogen er geen

ziekteverwekkende micro-organismen meer aanwezig

zijn op de werkvlakken. De frequentie waarmee deze

hygiënetests worden uitgevoerd, moet worden

vastgelegd. Een aanbevolen minimum is 4 keer per jaar.”


Wetgeving: wateranalyses

Vlaams, Waals en Brussels decreet inzake kwaliteit en

levering van water bestemd voor menselijke consumptie

(2002)

Vlaams decreet betreffende de preventie van

veteranenziekte op publiek toegankelijke plaatsen (2007)

Nationale aanbevelingen van de HGR aangaande de

Preventie van Legionella-infecties (2002)


Wetgeving: Legionellapreventie

Besluit van de Vlaamse Regering betreffende de

preventie van veteranenziekte op publiekelijk

toegankelijke plaatsen (9 febr. 2007)

Staalname op plaatsen met frequentie aangegeven door het

beheersplan

Volgens erkende methode en door erkend labo


Algemene richtlijnen

+ specifieke richtlijnen en normen volgens thema (zie verder)

• Indicaties tot staalname

• Methodologie

• Normen


Overzicht





Lucht

Water

Oppervlakken


omgevingsonderzoek?




Hoe? Van indicatiestelling tot staalname

en interpretatie

Op basis van wettelijk kader en risico-analyse

Globaal plan voor elk ziekenhuis, o.v.v. procedures en

beheersplannen

Indicatie

- Welke stalen?

- Aantal?

- Frequentie?

Staalname en

- verwerking

Water, lucht

en oppervlakken

Wat bij

afwijkende

resultaten?


Overzicht





Lucht

Water

Oppervlakken


omgevingsonderzoek?




1. Lucht

Belang van de luchtkwaliteit:

Natuurlijke en kunstmatige ventilatiesystemen

Aantal kiemen in lucht, bv

Streptococcus pyogenes

Staphylococcus aureus

Schimmelsporen (Aspergillus spp.)

Stofproductie bij (ver)bouwen: risico op (pulmonaire)

schimmelinfecties, vnl. bij immuungecompromitteerden

Ulrich et al. 2004; CTIN 2002; CDC

1999 en 2000; WIP 2005; Bartley 2000


Meeste aanbevelingen restrictief over routinematige

luchtsampling

Beter voorkomen dan genezen

Preventief onderhoud luchtbehandelingssystemen

Registratie drukverschillen/ luchtstroompatronen

Risico-analyse (multi-disciplinair)

Bewaken bouwwerken

Surveillance invasieve aspergillose infecties bij

immuungecompromittereerden

Belang risico-analyse plaats + frequentie staalname

CDC-HICPAC 2003; CDC 2004 en 1999;

Bartley 2000; CTIN 2002, WIP 2005


1.1. Indicaties

Geen routinematige staalnames

Wel:

Bronopsporing bij epidemie

Ingangscontrole na installatie ventilatie

Discussie omtrent opsporen van schimmels tijdens (ver)bouwen?

Neen: Momentopname, te variabel

Ja: na risico-analyse (plaats/frequentie) i.k.v. algemeen

kwaliteitsbeleid

Methode:

D.m.v. partikelteller

D.m.v. microbiologische air sampler

D.m.v. settle plates

CDC 2003; CTIN 2002, WIP 2005


1.2. Methoden en interpretatie (1/8)

A. PARTIKELTELLER

Meettoestel dat partikels ≥ 0,5 µm en ≥ 5 µm meet

(deeltjesteller met 2 kanalen)

Bv. aan hoofdeinde operatietafel op 1m hoogte +

instrumenttafel

Interpretatie, bv:

ISO 14644-1 Max. conc. Partikels

≥ 0,5 µm/m3

Max. conc. Partikels

≥ 5,0 µm/m3

ISO 5 (bv. Zone tafel) 3.520 29

ISO 7 (bv. Perifeer) 352.000 2.930


1.2. Methoden (2/8)


1.2. Methoden (3/8)

PARTIKELTELLING

Voordelen Nadelen

Goed om doeltreffendheid van

ventilatiesysteem of afscherming bij

(ver)bouwing te beoordelen

Geen goede correlatie aantal partikels

met aantal kiemen

Microbiologische analyse van de lucht

Snel Zeer gevoelige toestellen (laser)

Zuiverheidsklasse met duidelijke normen Netspanning (vaak slecht onderhoud

herlaadbare batterij)

Makkelijke detectie technische

problemen (bv lek in filter)

Inherente schommeling meetresultaten

min. 3x elk meetpunt

Continue monitoring mogelijk (bv. clean

rooms)

Duur in aankoop en jaarlijkse kalibratie

Eenvoudige bediening

CTIN 2002; Pittet 2001; Pasquarella 2008


1.2. Methoden (4/8)

B. AIR SAMPLER

Hoogvolume airsampling

Capaciteit 1m3 100L/min, impactsnelheid agar <20m/sec

Goed onderhoud, ontsmetting, regelmatige kalibratie nodig

Keuze toestel op basis van handelbaarheid/gewicht/grootte

Indien mogelijk met optie bedienen toestel in afwezigheid van

personeel (afstandsbediening)

Labo:

TSA 48 uur incuberen op 30°C + telling

Sabouraud 7 dagen incuberen op 25°C

WIP 2005, Schuermans 2008, CDC-

HICPAC 2003; CTIN 2002, HIS 2001


1.2. Methoden (5/8)

Meting

3 metingen op elke plaats (~schommelingen

luchtsamenstelling)

Noteer:

Deuren/ramen open/gesloten

Aantal aanwezigen

Activiteit in ruimte

Gebruik evt. correctietabellen (richtlijnen fabrikant)

Norm NF S 90-351; WIP

2005; CTIN 2002, HIS 2001


RUST ACTIVITEIT1,2

Type

OPK

Niet gespecificeerd of

conventioneel geventileerde

ruimte

Ultraclean

Plaats 3x gespreid op OK tafel1

of

3x op 1m van afzuigrooster1

(0,5m hoogte1 of onbepaald2);

Min 2 metingen2

Nabij wondgebied m.b.v

steriele antistatische

slang gekoppeld aan

meetapparatuur

T.h.v instrumenttafel

T.h.v afzuigrooster

Volume Min 300 L1

Min 1000 L2

Min 2000 L2

Opm: pre-geïncubeerde

platen

Min 300 L

Moment Niemand aanwezig

Voldoende lang wachten eer

start meting2

Volledig in rust

Start incisie

Halverwege OK

Sluiten wonde

1.2. Methoden (6/8)

1. WIP 2005; 2. HIS 2001


1.2. Methoden en interpretatie (7/8)

Bacteriologische normen bij luchtanalyse (CFU/m2):

Sedimentatiegraad: 350 CFU/m2 = contaminatiegraad 10 CFU/m3 (WIP 2005)

Type zaal/ zone WIP

CFU/m3

HIS

CFU/m3

CTIN

CFU/m3

SWKI 99-3

CFU/m3

CDC

CFU/m3

Klasse 1 OK – ultraclean < 10 <1 tot <10 < 5

(verdringend

systeem)

< 10 35-70

Klasse 2 OK – niet erg

infectiegevoelige ingreep

< 200 <35 tot <185

(activiteit)

< 20 (mengend

systeem)

50-200 50-200

Klasse 3 – behandelkamer < 500 - - - -

Isolatiekamer + LAF - - 0 (Aspergillus) - -

Sterilisatie eenheid - - < 200 activiteit - -


1.2. Methoden (8/8)

C. SETTLE PLATES

Principe: sedimenterende kiemdragende partikels

Contaminatiegraad in CFU/m2

Labo: TSA 48 uur incuberen op 30°C

Voordelen Nadelen

Goedkoop Minder gevoelig

Gemakkelijk Moeilijker reproduceerbaar

Idee van risico op besmetting van

oppervlaken

Niet bruikbaar om schimmels op te

sporen

Minder invloed op leefbaarheid MO Hoe lang open staan? CFU/m2/u?

Vnl epidemiologisch of didactisch Minder gebruikt in de praktijk

WIP 2005; Pasquarella et al. 2008, HGR 8364


Overzicht





Lucht

Water

Oppervlakken


omgevingsonderzoek?




2. Water

Overdrachtwegen

Direct contact, bv. hydrotherapie

Indirect contact, bv. besmet medisch materiaal

Ingestie, bv. ijsblokjes

Inhalatie van aërosol, bv. Legionella pneumophila

Aspiratie


Micro-organismen:

Gramnegatieven (in bijzonder non-fermenters, bv. P. aeruginosa)

Atypische mycobacteriën (leidingwater voor reinigen/ontsmetten/spoelen van medisch materiaal)

Cryptosporidium spp. (immuungecompromitteerden)

Risicopatiënten

Neutropenie

IZ

Brandwonden

Hydrotherapie

Mucoviscidose

Dialyse

Transplantatie


2.1. Indeling volgens behandeling/gebruik

Onbehandeld water: geen bacteriologische analyse door instelling noodzakelijk (leidingwatercontrole door leverancier)

versus behandeld water, m.n. verwarmd, opgeslagen, gefilterd, verzacht, ontsmet…

Water voor consumptie: K.B. 14/01/2002, procedure toezicht waterkwaliteit (nota FAVV 16/02/2007) en Besluit van de Vlaamse Regering inzake kwaliteit en levering van water, bestemd voor menselijke consumptie (13/02/2002, wijziging 12/01/2007)

Versus water voor andere toepassingen

Waterverdelingssystemen: groei van micro-organismen oor oneigenlijk gebruik/onderhoud,

bv.douches, kranen, ijsmachine, therapiebad, dialysetoestel, endoscopendesinfector


2.2. Beheersplan

Plan van het verdelingsnetwerk

Kennis van voedingsbronnen (bv. dode zones)

Identificatie kritische punten

Toezicht- en onderhoudsplan

Bemonsteringsplan

Mogelijke preventieve en curatieve maatregelen

Noodscenario bij technische problemen

Maatregelen bij problemen en heringebruikname moeten

beschreven staan


2.3. Indicaties en staalname (1/3)

Geen studies die het nut van microbiologische monitoring

kunnen aantonen buiten epidemische context

Soms nuttig om bronnen of reservoirs van bepaalde micro-

organismen te identificeren om onmiddellijk maatregelen tot

ontsmetting of verwijdering te nemen, bv.

Isolatie van weinig/niet-pathogene MO in klinische stalen (bv.

pseudo-epidemie met NTM)

Verhoogd aantal kolonisaties/infecties van water-gerelateerde

MO zoals non-fermenters (epidemie)

Infecties door gebruik van toestel/medische techniek die met

water werkt

HGR 8364, 2010


2.4. Techniek van staalname

Afname op koud of gemengd water

Na steriel afvlammen kraan (indien mogelijk)

Eerst 1-2 min laten lopen (warm + koud)

Straalbeker evt. wegnemen (beoordeling kwaliteit intern

waterleidingennet) of vooraf reinigen indien zwaar bevuild

Gechloreerd water: neutralisatie m.b.v. min. 0,5 mg Na-

thiosulfaat/100mL

Min 200 mL water in steriel waterflesje (en evt Na-thiosulfaat)

Snel naar labo of bewaren tussen 2-8°C

HGR 8364, 2010


2.5. Kweek en rapportering

Enten:

0.1 en 1 ml op agar (indien sterke contaminatie, > 10 CFU/ml)

Membraanfiltratie van min. 100 ml waterige oplossing (indien lage contaminatie vermoed wordt)

Incubatie

Op niet-voedingsrijk medium (bv. wel diluted peptone en R2A)

Ideaal: 7 dagen op 22°C (omgevingskiemen) en 48u op 37°C (pathogenen)

Pragmatisch: 48u op TSA op 37°C

Rapportering:

Telling van aëroben op 22°C (omgevingskiemen) na 7d en 37°C (pathogenen) na 48u incuberen.

Telling totaal aantal coliformen

Pseudomonas aeruginosa: normen K.B. 14/01/2002

Epidemie: opsporing van specifiek/pathogeen MO

HGR 8364, 2010; HICPAC, 2003


Leidingwater/drinkwater (< leverancier)

Flessen/containerwater

Norm # CFU

E. coli 0/100 mL

Enterokokken 0/100 mL

Pathogene MO en parasieten Federaal + Wallonië: afwezig

Brussel + Vlaanderen: niet vermeld

2.6 Interpretatie

Normen voor water voor menselijke

consumptie (K.B. 01/01/2002)

Norm # CFU

E. coli 0/ 250 mL

Enterokokken 0/ 250 mL

Pseudomonas aeruginosa 0/ 250 mL

Totaal kiemgetal bij 22°C 100/ mL

Totaal kiemgetal bij 37°C 20/ mL

Pathogene MO en parasieten Afwezig


Normen voor water voor zwembaden en

therapiebaden (K.B. 14/01/2002) Zwembadwater: maandelijkse controle door de onderhoudsfirma

Bubbelbaden en hydrotherapiebaden: maandelijkse bacteriologische controles

Hoog risico van aërosolvorming: HGR-advies 7509, 2002: “Aanbevelingen ter voorkoming van Legionella infecties in verzorgingsinstellingen” en Legionella-decreet Vlaamse Gemeenschap”

Zwembad Voetbad

Aëroben, 1 mL bij 37°C 100/mL 1000/mL

Pseudomonas aeruginosa 0/100mL 10/50 mL

Fecale streptokokken 0/100mL 10/50 mL

Coagulase positieve stafylokokken 0/100mL 10/50 mL


2.7. Legionella

Besluit van de Vlaamse Regering betreffende de preventie

van veteranenziekte op publiekelijk toegankelijke plaatsen (9

febr. 2007)

Staalname op plaatsen en

Met frequentie aangegeven door het beheersplan

Identificatie van bron bij geïsoleerd nosocomiaal geval of cluster

Ter evaluatie van efficiënte sanering

Volgens de WAC methode, erkend door VITO

WAC: Compendium voor de monsterneming, meting en analyse

van water (MB, zie http://emis.vito.be/lne-erkenningen-water)

VITO voert audits uit en erkent labo’s (zie website www.lne.be)

Labo klinische biologie UZA en Jessa ziekenhuis Hasselt

http://emis.vito.be/lne-erkenningen-water





http://www.lne.be/


Legionella kweek(1/2)

Concentratie d.m.v filtratie (polycarbonaat filter 0,2 µL)

Resuspenderen of filter op agar

Behandeld (na aanzuring of na opwarmen tot 50°C) en onbehandeld enten op niet-selectieve (BCYE) en selectieve agar (GVPC)

Controle groei op bloedagar

Incubatie: 5d

Serotype bepalen met agglutinatie (serotype 1, 2-14, niet-typeerbaar)

Kwaliteitscontrole

Intern: controlestam

KIWA

Bron: WAC


Legionella kweek (2/2)

Wettelijke drempelwaarden

Niveau van waakzaamheid: >30% stalen >1000 CFU/L

Verhoogde waakzaamheid: >30% stalen >10.000 CFU/L

Maatregelen nemen en frequentie staalname verhogen

maatregelen: o.a. heatshock en flushen, wegwerken van dode

punten

Melding gezondheidsinspectie indien

3x niveau verhoogde waakzaamheid

3x >10.000 CFU/L op zelfde punt

>30% stalen >100.000 CFU/L

Vlaams Decreet, 2007


2.8. Dialysewater

Europese Farmacopee

Specifieke microbiologische testen (HICPAC 2003)

Water en dialysaat: min 1x/mnd en bij outbreaks

Standaard kwantitatieve methoden

Membraan filter techniek (100 mL) of 0,1 mL direct op agar

Methode om heterotrofe, mesofiele bacteriën (bv Pseudomonas

sp.) te detecteren

Gebruik geen voedingsrijk medium (bv. wel diluted peptone en

R2A), telling na 7 dagen op 20-22°C

Endotoxine op water voor reprocessing


Interpretatie

Microbiologische zuiverheid van dialysewater

Regular (RO) of

pure water

Ultrapure water Steriel

CFU/mL < 100 < 0,1 < 0,1 x 10-5

Endotoxines

IU/mL

< 0,25 < 0,03 < 0,03

Frequentie 1x/maand of bij

outbreak

1x/maand of bij

outbreak

Nephrol. Dialysis Transplant 2002, European

Pharmacopoeia recommendation


Endotoxines

Endotoxines = belangrijke component van de buitenste

celwand van gram negatieve bacteriën.

Endotoxines in dialysaat

activatie monocyten

pro-inflammatoire cytokines

acute en chronische problemen, micro-

inflammatie


Endotoxines: LAL test

Limulus amoebocyt (krab) lysaat vormt een bloedklonter wanneer de krab in contact

komt met endotoxines

Detecteert pyrogenen en meet endotoxine gehalte

Staalname voor schoonmaak/desinfectie

Staalname van distaal segment in de ‘loop’

Water eerst min 60 sec laten lopen

Kranen niet eerst desinfecteren

Neem volume af zoals aangegeven door leverancier van de kit

Noteer locatie staalname, datum, tijd, naam onderzoeker…

Voer de LAL test uit

Gel-clot

Turbidimetrisch

Chromogeen

Staalvoorbehandeling kan noodzakelijk zijn om inhibitie te voorkomen (kan door bv

heparine, EDTA, …). Normaal niet noodzakelijk indien het staal louter water betreft.

LOD aangegeven door fabrikant (bv 0,25 EU)


Overzicht





Water

Lucht

Oppervlakken


omgevingsonderzoek?




3. Oppervlakken

HGR8364:

Nosocomiale pathogenen aanwezig in de omgeving van

patiënt die drager is (bv VRE, C. difficile, …), vnl.

high touch oppervlakken en medisch zorgmateriaal

Relatie tussen besmetting omgeving en noscomiale infecties

is aangetoond voor MRSA, VRE, C. difficile

Causaal verband: moleculaire typering


High touch

oppervlakken


3.1. Indicaties en frequentie staalname

Routinecontroles?

Geen wetenschappelijke evidentie

Oppervlakken moeten steeds macroscopisch zuiver zijn

Routinematig (min elke 3 maand):

Operatiekwartier (K.B.), verloskwartier (K.B), (Melk)keuken (HACCP)

Evt. high risk afdelingen: Intensieve Zorgen, hematologie, spoed

Gerichte oppervlakkencontroles

I.k.v. epidemie / bronopsporing belang aan/afwezigheid itt. aantallen (site-specifiek, evt. na aanrijking)

Gericht i.fv. mogelijke bron en kiem

Causaal verband? typering

Pedagogisch effect!

HGR 8364, 2010; Isenberg, 2004; KB 23/10/1964, KB 15/12/1978


3.2. Techniek van staalname (1/3)

Grote oppervlakken: RODAC plaatjes of agar slides

Belang reproduceerbaarheid:

Contactduur (10-tal sec, niet draaien/bewegen)

Uitgeoefende druk

Fabrikant: 15-30sec met gewichtje om druk te standaardiseren

Kleinere/moeilijk toegankelijke oppervlakken (groeven):

Wisser bevochtigd met steriel water / Amies medium

Grootte oppervlak bepalen (liefst 10 cm2)

In parallelle strepen wrijven over oppervlak in een draaiende beweging. Handeling loodrecht op 1e herhalen.

Kleine onregelmatige oppervlakken: grootte bepalen, wisser in een neutraliserende oplossing brengen en 0,1 mL enten.

- Katoen, kunstzijde, microfoam

- ‘Tipped’ of ‘flocked’ S. Galvin et al. J. of Hosp Inf., 2012


Grote oppervlakken: RODAC plaatjes of agar slides

Belang reproduceerbaarheid:

Contactduur (10-tal sec, niet draaien/bewegen)

Uitgeoefende druk

Fabrikant: 15-30sec met gewichtje om druk te standaardiseren

Kleinere/moeilijk toegankelijke oppervlakken (groeven):

Wisser bevochtigd met steriel water / Amies medium

Grootte oppervlak bepalen (liefst 10 cm2)

In parallelle strepen wrijven over oppervlak in een draaiende beweging. Handeling loodrecht op 1e herhalen.

Kleine onregelmatige oppervlakken: grootte bepalen, wisser in een neutraliserende oplossing brengen en 0,1 mL enten.

Flocked nylon swabs: hogere recovery dan katoen



Bodems

Afhankelijk van gezocht micro-organisme (bv MRSA, Aspergillus…)

Liefst met stof die ontsmettingsmiddel neutraliseert, bv

Tween 80

Lecithine,

Natriumthiosulfaat

L-histidine

D/E neutralizing agent (in Rodac plaatjes)

Cave: mogelijk toxisch voor micro-organisme zelf

Vb:

TSA + Tween + Lecithine

Letheen agar




Enkele swab-methodes

Swab-Rinse (Manheimer-Ybanez): gebruik van vooraf nat gemaakte swab.

Koller: hoeveelheid vloeistof op oppervlak, swabben, vloeistof uitplaten.

Moistured swab-Rinse-Dry swab methode (Hedin et al. 2010) goede resultaten

RODAC

Goed voor gladde, stevige, niet-poreuze oppervlakken

Minder goed voor zwaar gecontamineerde oppervlakken. Als contaminatiegraad ≥100 CFU/21-25 cm2

Mogelijke verspreiding van MO

Mogelijke onderschatting contaminatie oppervlak (samenklitten bacteriën aan oppervlak)

Belang gestandaardiseerd werken (contacttijd, uitgeoefende druk…)!

Contact platen (ook dip slides) beter om gram positieven op te sporen t.o.v. swabs

S. Galvin et al. J. of Hosp Inf., 2012


3.4. Kweek (1/3)

48u incubatie

30°C (omgevingskiemen) en 37°C (meeste klinische

stammen) en 44°C (Acinetobacter)

OF

24 u incubatie bij 37°C

Nadien 24-48u bij omgevingstemperatuur

Semi-kwantitatief:

RODAC: # CFU (is 16 cm2 groot)

Petriplaat: # CFU reduceren tot # op 16 cm2

HGR 8364, 2010


3.4. Kweek (2/3)

Isenberg (2004)

Geen algemene regel

Criteria vastleggen voor elk type staal bepaald door

multidisciplinair team voorafgaandelijk aan staalname en dit per

situatie

Vb. Arbitrair gekozen – afhankelijk van situatie

#CFU/16 cm2 Goed Middelmatig Slecht

Normaal

oppervlak

5 15 > 15

Lavabo’s 15 25 > 25

Vloer 25 50 > 50


3.4. Kweek (3/3)

5 hygiëneklassen (keuken)

HACCP normering, Noso-info 2008

Aantal CFU/ 25

cm2

Hygiëneklasse Beoordeling

0 0-3 Zeer goed

1 3-9 Goed

2 10-29 Voldoende

3 30-90 Onvoldoende

4 >90 Slecht


Oppervlakken

Methoden / normen

Methode van staalname en bacteriologische analyse ifv

verwachte micro-organismen

Goede en reproduceerbare methode noodzakelijk

Welke? Geen algemeen aanvaarde procedure

Eigen (maximaal gevalideerde) procedure

Interpretatie?

Bv. 2,5 – 5 CFU/cm2 aanvaard als indicator van goede

hygiëne van ‘high touch surfaces’

Galvin et al., J. Hosp Infection, 2012


Oppervlakken: cave!

Moment staalname belangrijke invloed op resultaat!

Bv. voor/na poetsen

Activiteit, aantal aanwezigen

Frequentie?

Als onderdeel beoordeling hygiëne

Waar?

Niet steeds dezelfde plek: Poetsend personeel kent na verloop

van tijd de steeds geteste oppervlakken!


3.5. ATP (1/2)

Adenosine Trifosfaat Bioluminescentie

Detectie van organisch debris (ook niet-levend)

Niet specifiek voor de aanwezigheid van bacteriën

Wel een maat voor cel contaminatie

Snel

Problemen:

Lage sensitiviteit/specificiteit

Geen gevalideerde cut-off

Meestal reeds lage bioburden op de oppervlakken moeilijk

om ATP swabs te gebruiken

71


Verontreinging oppervlak ~ hoeveelheid ATP (aanwezig in cellen)

Oppervlak afstrijken met steriel wattenstaafje

In buis met ATP-vrij water, luciferine en luciferase

Licht meten met ATP-meter

Resultaat <500 RLU aanvaardbaar

>500 RLU onaanvaardbaar

In vergelijking met kweek: Sensitiviteit: 78%

Specificiteit: 38%

luciferase

ATP + O2 + luciferine ADP + oxyluciferine + licht

Davidson CA et al., 1999; Malik et al., 2003; Luick et al., 2013

3.5. ATP (2/2)


3.6. PCR?

Voordelen

Korte TAT

Indien real-time kwantificatie

Nadelen

Epidemiologische vergelijkingen niet mogelijk zonder eveneens staalname te doen

Kost

Soms problemen met specificiteit

Detectie van kleine aantallen in een gemengde bacteriële populatie noodzakelijk – sensitiviteit?

Veranderingen en variatie op genetisch niveau limiteren het gebruik van PCR


Overzicht





Lucht

Water

Oppervlakken


omgevingsonderzoek?




Situatie UZ Gent (1/2)

Wat doen we zelf?

Therapiebad revalidatie

Endoscopie

Luchtkweken hematologie (SCT) en bij bouwwerken

I.g.v. problemen/outbreaks

Wat wordt uitbesteed aan externe laboratoria?

HACCP (keuken en melkkeuken)

Drinkwater, incl. reservoirs, RO water + legionella

Nierdialyse (water + endotoxines)

Luchtkweken OK (partikelmetingen intern)

Therapiebaden (gedeeltelijk)

Wat doen we niet? Oppervlaktekweken op kritische

plaatsen/schoonmaakcontrole


Situatie UZ Gent (2/2)

Kostprijs van uitbesteding aan externe laboratoria

50-65 euro per kweek (water/oppervlakken), incl. staalname

Totaal aantal kweken: inventarisatie bezig i.k.v. voorbereiding

van een business case besparen indien we het zelf

uitvoeren?


Kosten-effectief om zelf

omgevingskweken uit te voeren? (1/2)

Bv. Labo Klinische Biologie Jessa ziekenhuis (988 bedden)

voert zelf bijna alle omgevingskweken uit, zijnde Cleanroom: opp + lucht

Klinisch laboratorium: opp + water

Nierdialyse: water + endotoxines

Drinkwater, incl. Legionella

Grootkeuken

Kritische diensten (OK, hemato, IZ): lucht + opp

Endoscopie, vlg advies HGR

Oppervlakken in ziekenhuis: schoonmaakcontrole

0,2 FTE MLT (1 dag/week)

Staalname door VPK (afdeling) of VPK-ZHH

Interne verrekening: variabel per type staal


Kosten-effectief om zelf

omgevingskweken uit te voeren? (2/2)

Bv. Labo Ziekenhuishygiëne UZ Leuven (1995 bedden) voert

zelf bijna alle omgevingskweken uit (uitz. Legionella)

± 12000 stalen per jaar

2700 waterstalen

3500 Rodacplaatjes

4000 cleanrooms

Rest: lucht, koelfonteinen, probleemmeldingen

1,3 MLT (die deel uitmaken van het team ZHH)

Staalname door dezelfde MLT

Interne verrekening: ZHH valt onder directie


Enkele beschouwingen… (1/2)

Allerbelangrijkste is om als Team/Comité ZHH het overzicht te

bewaren van staalnames en –resultaten

De methodiek in eigen handen hebben helpt om expertise en

ervaring op te bouwen

Je kan zelf veel gemakkelijker/sneller bijkomende staalnames

en analyses uit te voeren (antibiogram, typering, …)

Staalnames door eigen personeel belangrijke bron van

informatie


Enkele beschouwingen… (2/2)

Sommige analyses zullen steeds uitbesteed worden (bv.

Staalnames bij patiënten thuis ikv HHD, chemische

wateranalyses)

Kosten-baten verhouding:

Verschillend voor elk ziekenhuis

Extra personeel (MLT) nodig?

Interne verrekening: aan technische dienst, ZHH (directie)?

Inspanning voor accreditatie (VITO/legionella) en om te voldoen

aan alle normen (ISO/NEN) en richtlijnen


Conclusie

Wanneer? Microbiologisch onderzoek van de omgeving

heeft enkel zin als onderdeel van een groter geheel:

Globaal beheersplan gebaseerd op wetgeving en risico-analyse

Procedures voor reiniging/desinfectie, voor toezicht en

bewaking

Hoe?

Goede indicatiestelling

Staalname en kweek zo gestandaardiseerd mogelijk

Rapportering/interpretatie: beschikbare normen

Wie?

Klinisch microbiologisch lab én externe laboratoria


Bijzondere dank aan…

Prof. Dr. Annette Schuermans en Katja Beesemans,

UZ Leuven

Dr. Koen Magerman, Jessa Ziekenhuis, Hasselt

Dr. Kristien Van Vaerenbergh, OLV Aalst

Dr. Jerina Boelens, UZ Gent

Apr. Biol. Liselotte Coorevits, UZ Gent

Pascal De Waegemaeker, Team ZHH UZ Gent

Ir. Lieven Deblaere, UZ Gent


I found nothing

and that is

good news!


Voor- en nadelen van microbiologische

controles van de omgeving

Voordelen Nadelen

Onderdeel van globaal kwaliteitsplan

Causaal verband aanwezigheid kiem op bepaalde

plaats en optreden van infectie: niet altijd duidelijk,

dure typeringstechnieken kunnen hiervoor nodig

zijn.

Beoordeling algemene hygiënische toestand

Meeste kiemen: geen drempelwaarden (minimaal

infectieuze dosis) waarboven risico op infectie

Kan problemen detecteren / oplossen Technieken zijn weinig gestandaardiseerd

Pedagogisch effect / sensibilisatie

Afname en verwerking van omgevingsstalen is

arbeidsintensief – kostprijs

geen financiering voor uitvoering

toezichtsanalyses en interpretatie

niet-patiënt afgeleide stalen in het klinisch ... zorgaanbod... · risico-analyse...

Documents