norsk rheumabu etin - mediahuset · 2015-03-27 · norsk rheumabulletin nummer 1 • 2015 1 innhold...

Norsk RheumabulletinMedlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening • Nummer 1 • 2015Norsk revmatologisk forening

NRFs Julekurs i LillestrømSmerter ved revmatiske sykdommer

Seminar om fremtidens spesialistutdanningInternasjonal svangerskapskongress i Trondheim

Litt mer enn 125 millioner mennesker i verden lider av psoriasis og psoriasisartritt.* Gjennom vår omfattende forskning innen revmatologi og dermatologi arbeider vi målrettet for at flere pasienter skal få et bedre liv.

OPPDRAG: ET BEDRE LIV

*National Psoriasis Foundation. www.psoriasis.org

Celgene AS. Balder Alle 2, 2060 Gardermoen. Tlf.: +47 63 94 40 00. www.celgene.no

NS

-CE

LG14

0084

11/

2014

Bilb

o &

Co

Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 1

Innhold 1/2015 4 Redaktørens ledere: Vi må tenke på fremtiden

5 Styret Norsk Revmatologisk Forening

6 Referat fra årsmøtet i NRF 2014

7 Smerter ved revmatiske sykdommer

12 NRFs Julekurs i Lillestrøm

19 Ny kunnskap og betre resultat – er det behov for nye prioriteringar for revmatologisk praksis?

24 Fra varme bad til genteknologi

28 Internasjonal konferanse om befruktning, graviditet og revmatiske sykdommer

34 Faglige budskap fra den internasjonale svangerskapskongressen i Trondheim

35 Seminar om fremtidens spesialistutdanning

37 Webløsning som viser kliniske data i Norsk pasientregister – revmatologene først ute

42 Nye LIS-TNF/BIO avtaler

46 Beste abstrakts eller posters, NRF julemøte i 2014

Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening

Utgivelser 2015: 26 mars 11 juni 24 september 25 november

Ansvarlig utgiver Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: 06800 [email protected]

Redaktør Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: 06800 [email protected]

Produksjon Mediahuset i Göteborg AB Marieholmsgatan 10C 415 02 Göteborg Sverige www.mediahuset.se Tel +46 (0)31-707 19 30

Annonser Dan Johansson [email protected] Olle Lundblad [email protected]

Design Peo Göthesson [email protected]

Trykk ÅkessonBerg AB Box 148 361 22 Emmaboda Sverige www.akessonberg.se

Distribusjon Distribueres som posttidning

ISSN 892-090X ISSN Online 1893-7438

www.legeforeningen.no/id/6162

Omslagsbild:Bjørvika, Oslo. (Foto: Morten Almeland)

Norsk revmatologisk foreningNorsk Revmatologisk Forening

Norsk Rheumabulletin

Når du skal velge en annen virkningsmekanisme ved revmatoid artritt

1. LIS-BIO anbefalinger 2014 2. Schiff M et al, Ann Rheum Dis 2014;73:86–94

ORENCIA® (abatacept)

• Billigste alternativ til en TNF-hemmer ved subkutan-behandling1

• Effekt og bivirkningsprofil er vist å være tilsvarende adalimumab2

• Færre alvorlige infeksjoner og injeksjons-reaksjoner med abatacept vs adalimumab vist i en head-to-head studie2

Orencia «Bristol-Myers Squibb»Immunsuppressivt middel. ATC-nr.: L04A A24 C

INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 125 mg: Hver ferdigfylte sprøyte inneh.: Abatacept 125 mg, sukrose, poloksamer, natri-umdihydrogenfosfatmonohydrat, dinatriumfosfat, vannfritt, vann til injeksjonsvæsker.

PULVER TIL KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 250 mg: Hvert hetteglass inneh.: Abatacept 250 mg, maltose, natriumdihydrogenfosfatmonohydrat, natriumklorid.

Indikasjoner: Begge formuleringer: Revmatoid artritt: Indisert i kombinasjon med metotreksat for behandling av moderat til alvorlig aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter som har hatt utilstrekkelig respons på tidligere behandling med ett eller flere sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemi-dler (DMARDs), inkl. metotreksat (MTX) eller hemmer av tumornekrosefaktor-alfa (TNF-alfa). Reduksjon i progresjonen av leddskader og forbedring av fysisk funksjon er vist ved kombinasjonsbehandling med metotreksat. Infusjonsvæske: Polyartikulær juvenil idiopatisk artritt: Indisert i kombinasjon med metotreksat for behandling av moderat til alvorlig aktiv polyartikulær juvenil idiopatisk artritt (JIA) hos pediatriske pasienter ≥6 år som har hatt utilstrekkelig respons på andre DMARDs inkl. minst en TNF-hemmer.

Dosering: Behandlingen bør initieres og overvåkes av spesialist med erfaring i diagnostisering og behandling av revmatoid artritt eller juvenil idiopatisk artritt. Dersom respon-sen uteblir etter 6 måneders behandling, bør fortsettelsen av behandlingen revurderes.Revmatoid artritt hos voksne: Infusjonsvæske: Administreres som en 30 minutters i.v. infusjon iht. dosen spesifisert i tabellen. Etter 1. infusjon bør abatacept gis etter 2 og 4 uker, deretter hver 4. uke. Dosering1:

Kroppsvekt Dose Antall hetteglass2

<60 kg 500 mg 2

60 kg - 100 kg 750 mg 3

>100 kg 1000 mg 4

1. Tilnærmet 10 mg/kg. 2. Hvert hetteglass inneholder 250 mg.

Injeksjonsvæske: S.c. behandling kan initieres med eller uten en i.v. bolusdose (for dosering, se tabell ovenfor). Bør admin-istreres ukentlig med en dose på 125 mg ved s.c. injeksjon uavhengig av vekt. Dersom en enkelt i.v. infusjon gis for å in-itiere behandlingen (i.v. bolusdose før s.c. administrering), bør første s.c. dose (på 125 mg abatacept) administreres innen én dag etter den i.v. infusjonen, etterfulgt av ukentlige 125 mg s.c. injeksjoner. Pasienter som går over fra behandling med i.v. abatacept til s.c. administrering, bør gis første subkutane dose i stedet for den neste planlagte intravenøse dose. Dersom en pasient glemmer en injeksjon, og er innenfor 3 dager etter den planlagte datoen, bør han/hun instrueres til å ta den glemte dosen umiddelbart, og deretter følge sin normale ukentlige plan. Dersom det er mer enn 3 dager siden dosen skulle ha vært tatt, bør pasienten instrueres i når neste dose skal tas ut ifra en medisinsk vurdering (pasientens tilstand, status på sykdomsaktivitet. osv.). Sikkerhet og effekt av abatacept administrert s.c. hos barn <18 år er ikke fastslått, ingen tilgjengelige data.Juvenil idiopatisk artritt hos barn: Infusjonsvæske: Anbefalt dose til pasienter i alderen 6-17 år og som veier <75 kg, er 10 mg/kg beregnet på grunnlag av pasientens kroppsvekt ved hver administrering. Barn ≥75 kg bør følge anbefalt doseregime til voksne, men dosen bør ikke overskride maks. dosering på 1000 mg. Bør administreres som en 30 minut-ters i.v. infusjon. Etter 1. administrering bør abatacept gis etter 2 og 4 uker, deretter hver 4. uke. Sikkerhet og effekt er ikke undersøkt hos barn <6 år, og bruk anbefales derfor ikke.Spesielle pasientgrupper: Nedsatt nyre- og leverfunksjon: Ikke undersøkt. Doseanbefalinger foreligger ikke. Eldre: Dose-justering er ikke nødvendig.Tilberedning/Håndtering: Må ikke blandes med andre legemidler da det ikke foreligger undersøkelser vedrøren-de uforlikeligheter. Skal ikke infunderes samtidig i samme intravenøse slange som andre legemidler. Skal ikke brukes sammen med silikonholdige sprøyter. Hvert hetteglass rekonstitueres aseptisk med 10 ml vann til injeksjonsvæske vha. vedlagt silikonfri engangssprøyte og kanyle 18-21 gauge. Fortynnes umiddelbart etter rekonstituering til 100 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9%) injeksjonsvæske. For tilbered-ning, se pakningsvedlegg.Administrering: Injeksjonsvæske: Til s.c. bruk. Tiltenkt å brukes under veiledning av helsepersonell. Etter korrekt opplæring i s.c. injeksjonsteknikk kan pasienten selv injisere abatacept dersom en lege eller helsepersonell avgjør at det er hensiktsmessig. Det totale innholdet (1 ml) av den ferdig-fylte sprøyten skal kun administreres som 1 s.c. injeksjon. Injeksjonsstedet skal varieres og injeksjoner skal aldri gis i områder hvor huden er skjør, skadet, rød eller hard. Pulver til konsentrat til infusjonsvæske: Til i.v. bruk. Oppløsningen skal

administreres i løpet av 30 minutter, og må administreres via et infusjonssett og et sterilt, ikke-pyrogent filter med lav proteinbindingsgrad (porestørrelse 0,2-1,2 µm).

Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for abatacept eller noen av hjelpestoffene. Alvorlige og ukontrollerte infeksjoner, f.eks. sepsis og opportunistiske infeksjoner.

Forsiktighetsregler: Anafylaksi eller anafylaktoide reaksjoner kan oppstå etter 1. infusjon, og kan være livstruende. Etter markedsføring er et tilfelle av fatal anafylaksi etter 1. infusjon rapportert. Ved alvorlig allergisk eller anafylaktisk reaksjon må i.v. eller s.c. behandling seponeres umiddelbart, og hensikts-messig behandling initieres. Bruk av abatacept bør avsluttes permanent. Alvorlige infeksjoner, inkl. sepsis og pneumoni, er rapportert. Noen infeksjoner har vært fatale. Mange av de alvorlige infeksjonene har oppstått hos pasienter på samtidig immunsuppressiv behandling, noe som i tillegg til deres underliggende sykdom kan predisponere dem ytterligere for infeksjoner. Behandling bør ikke initieres hos pasienter med aktive infeksjoner før infeksjonene er under kontroll. Forsiktighet bør utvises ved gjentatte infeksjoner eller ved underliggende tilstander som kan predisponere for infeksjoner. Pasienter som utvikler en ny infeksjon mens de får abatacept bør monitoreres nøye. Abatacept bør seponeres ved utvikling av alvorlig infeksjon. Sikkerheten ved latent tuberkulose er ukjent. Tuberkulose har vært rapportert hos pasienter som har mottatt abatacept, og pasienten bør undersøkes for latent tuberkulose før behandling initieres. Det bør også tas hensyn til gjeldende medisinske retningslinjer. Antirevmatisk behandling er assosiert med reaktivering av hepatitt B. Testing for viral hepatitt bør gjennomføres iht. publiserte retningslinjer før behandlingen initieres. Behandling med immunsuppres-sive legemidler kan være forbundet med progressiv multifokal leukoencefalopati (PML). Hvis det oppstår nevrologiske symp-tomer som tyder på PML under behandling med abatacept, skal behandlingen avbrytes og hensiktsmessige diagnostiske tiltak igangsettes. Den potensielle rollen til abatacept ved utvikling av maligniteter, inkl. lymfomer, hos mennesker er ikke kjent. Hudkreft av ikke-melanomtype er rapportert hos pasienter som har fått abatacept. Hudundersøkelse med jevne mellomrom er anbefalt for alle pasienter, særlig ved risikofaktorer for hudkreft. Levende vaksiner bør ikke gis sam-men med abatacept eller innen 3 måneder etter seponering. Legemidler som kan påvirke immunsystemet, inkl. abatacept, kan svekke effekten av enkelte immuniseringer. Det anbefales at pasienter med juvenil idiopatisk artritt får oppfrisket sine vaksiner iht. gjeldende anbefalinger før behandling med abatacept startes. Abatacept kan øke risikoen for autoimmune prosesser hos voksne og barn, f.eks. forverring av multippel sklerose. Infusjonsvæske: Blodglukosemålere som benytter teststrimler med glukosedehydrogenasepyrrolokinolinkinon (GDH-PKK) kan reagere med maltose i preparatet, og gi falske forhøyede blodglukosemålinger på infusjonsdagene. Dersom blodglukosemonitorering er nødvendig, anbefales metoder som ikke reagerer med maltose, f.eks. testmetoder med glukosedehydrogenasenikotinadenindinukleotid (GDH-NAD), glukoseoksidase eller glukoseheksokinase. Infusjonsvæsken inneholder 1,5 mmol (34,5 mg) natrium pr. maks. dose på 4 hetteglass. Dette bør tas i betraktning hos pasienter som står på kontrollert natriumdiett. Injeksjonsvæske: Inneholder 0,014 mmol natrium (0,322 mg) i hver ferdigfylt sprøyte, dvs. nærmest natriumfritt. Eldre: Forsiktighet bør utvises ved behandling av eldre pga. generelt høyere forekomst av infeksjoner og maligniteter.

Interaksjoner: Begrenset erfaring med samtidig bruk av TNF-antagonister. Kombinasjonen kan gi økning i generelle og alvorlige infeksjoner, og anbefales ikke. Ved bytte fra behandling med TNF-antagonist til abatacept bør pasientene monitoreres med henblikk på infeksjoner. Dosejustering er ikke nødvendig ved samtidig bruk av andre DMARDs, kortikosteroider, salisylater, NSAIDs eller analgetika. Samtidig administrering med biologiske immunsuppressive eller immunmodulerende legemidler, kan potensere effektene av abatacept på immunsystemet. Levende vaksiner bør ikke gis samtidig med abatacept eller innen 3 måneder etter seponer-ing. Legemidler som påvirker immunsystemet, inkl. abatacept, kan svekke effekten av enkelte immuniseringer.

Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Tilstrekkelige data foreligger ikke. Skal ikke brukes under graviditet hvis ikke strengt nødvendig. Kvinner i fruktbar alder skal bruke effektiv prevensjon under behandling og opptil 14 uker etter siste dose. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Dyrestudier har vist at abatacept utskilles i brystmelk. Kvinner skal ikke amme under behandling og opptil 14 uker etter siste dose. Fertilitet: Studier er ikke utført. Abatacept har ingen skadelige effekter på fertiliteten hos hann- eller hunnrotter.

Bivirkninger: Voksne: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Infeksjon i øvre luftveier, inkl. trakeitt, nasofaryngitt. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Leukopeni. Gastrointestina-le: Aftøs stomatitt, diaré, dyspepsi, kvalme, magesmerter, munnsår, oppkast. Hjerte/kar: Hypertensjon, forhøyet blodtrykk, rødming. Hud: Alopesi, pruritus, utslett, inkl. dermatitt. Infeksiøse: Infeksjon i nedre luftveier (inkl. bronkitt),

urinveisinfeksjon, herpesinfeksjoner (inkl. herpes simplex, oral herpes og herpes zoster), rhinitt, pneumoni, influensa. Lever/galle: Unormale leverfunksjonstester, inkl. forhøyede transaminaser. Luftveier: Hoste. Muskel-skjelettsystemet: Smerter i ekstremitetene. Nevrologiske: Hodepine, parestesier, svimmelhet. Øye: Konjunktivitt. Øvrige: Tretthet (fatigue), asteni, lokale reaksjoner på injeksjonsstedet (s.c. injeksjon), systemiske reaksjoner etter s.c. injeksjon (f.eks. pruritus, tett hals, dyspné). Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Trombocytopeni. Gastrointestinale: Gastritt. Hjerte/kar: Bradykardi, hetetokter, hypotensjon, palpitasjoner, redusert blodtrykk, takykardi, vaskulitt. Hud: Økt tendens til blåmerker, tørr hud, psoriasis, erytem, hyperhidrose, urticaria. Immun-systemet: Hypersensitivitet. Infeksiøse: Hudabcesser, infeks-joner i muskler og skjelett, onykomykose, pyelonefritt, sepsis, tanninfeksjon, bekkeninfeksjon (s.c. injeksjon). Kjønnsorganer/bryst: Amenoré, menoragi. Luftveier: Bronkospasme, dyspné, tungpustethet. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi. Nevrologiske: Migrene. Psykiske: Angst, depresjon, søvnforstyrrelser (inkl. insomni). Stoffskifte/ernæring: Vektøkning. Svulster/cyster: Basalcelle- og plateepitelkarsinom, hudpapillom. Øre: Vertigo. Øye: Redusert skarpsyn, tørre øyne. Øvrige: Influensalignende sykdom. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Infeksiøse: Tuberkulose, bakteriemi, gastrointestinal infeksjon. Luftveier: Tett hals. Svulster/cyster: Lymfom, ondartet lungesvulst. Barn: Tilsvarte bivirkningene som ble sett hos voksne i type og frekvens, med følgende unntak: Vanlige (≥1/100 til <1/10): Luftveier: Øvre luftveisinfeksjoner (inkl. sinusitt, nasofaryngitt og rhinitt, otitt (media og ekstern). Nyre/urinveier: Hematuri. Øvrige: Feber.

Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Doser opp til 50 mg/kg er administrert uten tilsynelatende toksisk effekt. Be-handling: Overvåking for tegn på bivirkninger og instituering av hensiktsmessig symptomatisk behandling anbefales. Se Giftinformasjonens anbefalinger for Selektive immunsuppres-siver, L04A A.

Egenskaper: Klassifisering: Selektiv T-celle-kostimulator. Virkningsmekanisme: Abatacept er et fusjonsprotein bestående av det ekstracellulære domenet til humant cytotoksisk T-lym-focyttassosiert antigen 4 (CTLA-4), bundet til en modifisert Fc-del av humant immunglobulin G1 (IgG1). Modulerer selektivt et kostimulerende nøkkelsignal som er nødvendig for full aktivering av T-lymfocytter som uttrykker CD28. Ved doser på 10 mg/kg: Absorpsjon: 10 mg/kg infusjonsvæske: Voksne: Cmax ved steady state er ca. 290 µg/ml og Cmin ca. 25 µg/ml. Barn: Systemisk eksponering lavere enn hos voksne; observerte gjennomsnittlig Cmax var 204 µg/ml og Cmin 10,6 µg/ml for barn <40 kg, og Cmax var 229 µg/ml og Cmin 13,1 µg/ml for barn ≥40 kg. Injeksjonsvæske: Gjennomsnittet (område) for Cmin og Cmax ved steady state observert etter 85 dagers behandling var 32,5 µg/ml (6,6-113,8 µg/ml) og 48,1 µg/ml (9,8-132,4 µg/ml). Fordeling: 10 mg/kg infusjonsvæske: Gjennomsnittlig distribusjonsvolum: Voksne: 0,07 liter/kg. Barn (40 kg): 0,12 liter/kg. Injeksjonsvæske: Distribusjons-volum 0,11 liter/kg. Halveringstid: 10 mg/kg infusjonsvæske: Voksne: 13,1 dager (8-25 dager). Systemisk clearance: 0,22 ml/time/kg. Barn (40 kg): 11,4 dager. Systemisk clearance: 0,4 ml/time/kg. Injeksjonsvæske: Terminal halveringstid 14,3 dager. Systemisk clearance 0,28 ml/time/kg.

Oppbevaring og holdbarhet: Begge formuleringer: Oppbev-ares i originalpakningen for å beskytte mot lys. Infusjons-væske: Oppbevares ved 2-8°C. Rekonstituert oppløsning er kjemisk og fysisk stabil i 24 timer ved 2-8°C. Tilberedt oppløsning bør fortynnes umiddelbart. Tilberedt oppløsning som fortynnes umiddelbart er kjemisk og fysisk stabil i 24 timer ved 2-8°C. Bruksferdig oppløsning bør brukes umiddelbart. Injeksjonsvæske: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses.

Sist endret: 29.10.2014(priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag)

Basert på SPC godkjent av SLV: 25.09.2014

Orencia, INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning:

Styrke Pakning Varenr Pris (kr)1 R.gr.2 Ref.3

125 mg 4 stk. (ferdigfylt sprøyte)

052846 9549,70 C -

Orencia, PULVER TIL KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning:

Styrke Pakning Varenr Pris (kr)1 R.gr.2 Ref.3

250 mg 1 sett (hettegl. + silikonfri sprøyte)

086434 3637,00 C -

1. Pakninger som selges uten resept er angitt med stjerne * i kolonnen Pris. Det er fri prisfastsettelse for

pakninger som selges uten resept, og maksimal utsalgspris kan derfor ikke angis.

2. Reseptgruppe. Utleveringsgruppe. 3. Gjelder forhåndsgodkjent refusjon. Det kan søkes om Individuell

refusjon for pakninger som ikke har forhåndsgodkjent refusjon.

427N

O15P

R004

07 0

1-20

16

4 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015

Vi må tenke på fremtiden

SLIK REDAKTØREN SER DET

Julemøtet i ny ”design” ble vellykket arrangert i uke 48. Styret var spent på tilbakemeldingene, som ble svært positive. Konseptet over 3 dager,

med 2 kurs og et seminar gir muligheter for å arran-gere kurs med variert faglig oppdatering. Det store deltakerantallet tolker styret som om kursprogram-met og lokaliseringen var veloverveid.

Sett av uke 48 for julekurset også i 2015.Kurskomiteen hadde lagt ned et betydelig arbeid

og ikke minst har komiteleder Frode Fjeldberg brukt mye fritid til kursforberedelser.

Stor takk til Frode!Vår alltid velvillige og oppdaterte journalist Per

Lundblad har skrevet en fyldig reportasje. Per skri-ver også for Svensk Rheumabulletin. Han er godt kjent i begge lands revmatologiske miljøer og setter pris på å lage reportasjer fra våre møter.

Stor takk til Per for gode reportasjer og som viser bredden i revmatologi faget.

Nylig er han også blitt æresmedlem i Svensk rev-matologisk forening, en velfortjent utmerkelse for mangeårig god formidling av faget revmatologi i Sverige og Norge.

På julemøtet var det muntlig presentasjoner av 7 abstracts om verdifull norsk forskning. Disse publi-seres i dette nummeret, mens foredragene fra kurset kan du finne på hjemmesiden –www. Legeforeningen.no/nrf.

Faglige møteplasser er viktig å beholde og utvikle. Fjorårets internasjonale kongress ”8.th Interna-tional Congress on Reproduction, Pregnancy and Rheumatic Disease” – ble vellykket arrangert for an-dre gang i Trondheim. Reportasje er skrevet av Per, de faglige høydepunktene oppsummert av faglig le-der ved Nasjonalt kompetansesenter for svanger-skap og revmatiske sykdommer (NKSR) – overlege Marianne Wallenius.

Leder Dag Soldal har skrevet en svært leseverdig ar-tikkel om sine tanker om fremtiden for revmatologi-faget. Artikkelen er en oppsummering av innlegget han holdt under seminaret på julekurset. Et blikk inn i fremtiden er alltid nyttig, ikke minst i lys av et tilbakeblikk på fagets utvikling, noe Monika Østen-sen har oppsummert i en annen leseverdig artikkel. Sonja Pedersen har funnet et bilde av et ”mystisk” apparat som skulle virke mot revmatisme, som kan gi oss perspektiv på utvilingen.

Både fagfolk og pasienter bør være glad for at vi lever i 2015.

På seminaret var også fremtidens spesialistutdan-ning temaet. En oppsummering av debatten med synspunkter på flere tema som spesialistkomiteen jevnlig diskuterer presenteres. Hvordan blir opplæ-ringen når avdelingene om få år kanskje ikke lenger har senger? Kan vi støtte forslaget om at utdannings-tiden reduseres til 5 år?

Årets LIS/BIO- anbud er offentliggjort og sikkert kjent for de fleste. Årets anbudsresultat publiseres også i dette medlemsbladet. LIS ønsker og verds-etter at fagmiljøet selv tar ansvar for å publisere anbudet. Den store prisreduksjonen på Remsima overrasket mange. Hvordan hver avdeling og hvert foretak vil forholde seg til dette, blir spennende å følge med på. Del gjerne din avdelings erfaring med andre.

Norsk pasientregister er et sentralt helseregister med mye informasjon. Registeret har som mål å pu-blisere mer informasjon relevant for kliniske mil-jøer. Revmatologi er et pilotfag i et prosjekt for å virkeliggjøre målet. På seminaret fikk vi en innfø-ring i planene, og en artikkel skrevet av prosjektdi-rektør Tom Christensen i Norsk Pasientregister gir oss mer informasjon.

Referat fra årsmøtet er viktig å formidle i flere infor-masjonskanaler – dere kan lese det på hjemmesiden og i denne utgaven av medlemsbladet.

Gudleik Jørstad ble på årsmøtet valgt som nytt Ylf- medlem i styret – velkommen til Gudlleik!

ERIK RØDEVANDRedaktør Norsk Rheumabulletin og

styremedlem Norsk revmatologisk forening.

LederDag SoldalSørlandet sykehus

SekretærInger Myrnes HansenHelgelandssykehusetMo i Rana

Web-red.Frode FjelbergBetanien hospital

KassererEllen ApalsetHaukelnad Universitets- sjukehus, stipendiat

Styremedlem/redaktørErik RødevandSt. Olavs Hospital

StyremedlemBertha StoresundPraktiserende revmatologHaugesund

YLF-repr.Gudleik JørstadSykehuset Østfold i Moss og Diakonhjemmet sykehus

Styret Norsk Revmatologisk Forening 2015


StyremedlemBerit GrandaunetNTNU/St. Olavs Hospital

Gamle dagers TENS?

Dette apparatet har vært i vår familie i en årrekke. Det sies at det skal være kjøpt i mellomkrigsårene til en i slekten som strevde med revmatisme/revmatisk feber. Ved å plassere de elektriske elektro-dene rundt på kroppen skulle det gi lindring av smerter og stivhet.Apparatet er produsert av firmaet N. Jacobsen Kristiania. Det er batteridrevet og merket med tallet 21. Om det betyr at det er appa-rat nr. 21 eller produsert i 1921 vet jeg ikke.

Firmaet N Jakobsen Elektriske Verksted ble etablert i 1891 i Kristiania og drev med produksjon av elektriske apparater, telefo-ner, elektromedisinsk utstyr mm. Sannsynligvis er det her appara-tet ble produsert.

Med i boksen ligger Court-plaster med påskriften Dieu et Mon Droit :,, Gud og min rett,,. Court -plaster virker å være plaster/klu-ter innsatt med et materiale som skulle sikre overføring av de elek-triske impulsene.

SONJA PEDERSENOverlege ved revmtologisk avdeling ved Norlandssykehuset i Bodø


Referat fra årsmøtet i Norsk revmatologisk forening 2014. Torsdag 27.11.14, Thon Hotel Arena Lillestrøm kl.16.15

AGENDA: 41 medlemmer møtte fram

Årsmøtesaker: 1. Valg av ordstyrer: Helena Andersson, ingen motforestillinger.

2. Valg av referent: Elisabet Langseth Esperø, ingen motforestillinger.

3. Godkjenning av innkalling: Godkjent uten motforestillinger.

4. Godkjenning av agenda: Godkjent uten motforestillinger.

5. Styrets årsrapport for 2014 ved sekretæren. Årsberetning fra styret ble lagt fram ved sekretær Inger Myrnes Hansen.

6. Godkjenning av årsrapporten for 2014. Godkjent uten motforestillinger.

7. Rapporter fra ulike komiteer. Fagrådet ved ordstyrer, ingen supplerende opplysninger. Godkjent uten motforestillinger, også godkjent arbeidsmetode. Spesialitetskomiteen ved Erik Rødevand, tas til etteretning. DRG-utvalget ved Sigrid Ødegård. Bjørn Yngvar Nordvåg informerer om at det foreligger en utarbeidet anbefalt ko-

deliste og oppdatert prosedyrekodeliste, det oppfordres til at dette legges på NRFs hjemmeside. Stipendutvalget ved ordstyrer, godkjent uten motforestillinger. Eular Standing Comittee on Investigative Rheumatology ikke mottatt årsrapport. Eular Standing Comittee on Epidemiology levert skriftlig fra Till Uhlig, ikke lagt fram. Eular Standing Comittee on Clinical Affairs ved Bjørg-Tilde Fevang. Eular Standing Comittee on Pedriatic Rheumatology ved sekretær Inger Myrnes Hansen. Eular Standing Comittee on Health Professionals (skal ikke rapportere til årsmøtet). Eular Standing Comittee on Education and Training ved Guro Goll. Eular Standing Comittee on Imaging ved ordstyrer Helena Andersson.

8. Budsjett 2015 og orientering om ikke avsluttet regnskap 2014. Gjennomgått ved kasserer Ellen Margrethe Apalset. Kasserer gjorde rede for at styret har vedtatt å støtte ultralydkurs i en overgangsperiode, ingen motforestillinger. Budsjett og regnskap ble godkjent ved akklamasjon, ingen motforestillinger.

9. Kontingent for assosierte medlemmer. Vedtatt å kontinuere kontigenten på kr.400, ingen motforestillinger.

10. Suppleringsvalg. Valg av ny YLF-representant. Gudleik Jørstad valgt ved akklamasjon Fagråd. Ett nytt medlem. Wenche Koldingsnes gjenvalgt for 1 år ved akklamasjon

11. Drøfting forslag fra OUS-Rikshospitalet vedr. nasjonalt kompetansetjeneste for systemiske bindevevssykdom-mer og primære systemiske vaskulitter.

Øyvind Molberg orienterte om bakgrunn for evt søknad høsten 2015. OUS ønsker å søke (intern enighet), forutsatt nasjonal støtte fra det revmatologiske fagmiljøet. Målet med nasjonalt kompetansesenter vil være kvalitetssikring av behandlingskjedene, bidra til økt kunnskap om sykdommene og bidra til informasjon/opplæring av pasienter og fast-leger. Kommentar fra salen om at det vil være bra å øke og samle kompetansen. Alle helseregioner vil bli represen-tert i en faggruppe. Spørsmål fra salen om hvorfor man vil være kompetansesenter på både bindevevssykdommer og vaskulitter. Svar om at det vil være naturlig å samle og løfte kompetansen på begge som helhet. Støtte fra salen om at kompetansen bør oppfattes som å representere alle regioner- ikke bare Oslo-området. Viktig at slik virksomhet blir utadvendt, slik at hele fagmiljøet drar nytte av kompetansen. Tilleggskommentar om at det vil være naturlig å knyt-te dette til et nasjonalt register. Kompetansesenteret vil også ønske å samarbeide med andre fagmiljøer. Årsmøtet var samlet positiv til søknaden.

12. Valg av revisor. Nåværende revisor er RSM Hasner, Kjeldstrup & Wiggen AS. valgt videre ved akklamasjon.

Norsk revmatologisk foreningNorsk Revmatologisk Forening


Smerter ved revmatiske sykdommerJulekurset 2014 ble avholdt i Lillestrøm rett utenfor Oslo.

Den første dagen, onsdag før selve kurset begynte, ble det som vanlig arrangert et seminar.

I år ble det også arrangert et kurs av og for i hovedsak LIS-leger, men også overle-ger kunne delta.

Det hadde tittelen Smerter ved revma-tiske sykdommer.

Ordstyrer og møteleder for denne da-gen var Karoline Lerang, LIS-lege ved Oslo universitetssykehus.

Frode Fjeldberg ønsket alle velkommen til denne dagen.

– Vi er 33 deltagere i dag, og omtrent hundre deltagere på julekurset fra tors-dag til fredag. Det er et imponerende an-tall deltagere, sa Frode.

Øverst på pasientenes ønskelisteFørste foredragsholder var Hilde Berner Hammer. Tittelen på hennes foredrag var Pasienter med inflammatorisk, degenerativ og kronisk idiopatisk smerte – Hva er hva?

– Ved revmatiske sykdommer, er det flere årsaker som forårsaker smerter, sa Hilde.

Det finnes tre smertetyper: Nocisepti-ve smerter som skyldes inflammasjon – og skader, nevropatiske smerter som har pa-tologi i nervenes forløp og kroniske idio-patiske smerter – fibromyalgi og kroniske muskel- og skjelettsmerter. Det viktigste er å skille den første smertetypen fra den tredje, fortsatte Hilde.

– Smerteopplevelse og smerteadferd påvirkes av en rekke faktorer – psykiske og fysiske forhold, sosiale forhold og kul-turelle normer.

Opplevd smerte er en sum av oppadsti-gende impulser, nedadgående modulering og et komplekst samspill mellom hjerne-sentrene, forklarte hun.

Hilde viste at i en studie som tok for seg hvilke helsemessige områder som pasi-enter med revmatoid artritt helst ønsket å forbedre (12 forskjellige områder) så lå smerte øverst på ønskelisten.

Forskjellige typer smerterHilde presenterte også litt smertefysio-logi.

Følenervene (Aα-fibre) er tykke, myeli-niserte nerver som registrerer trykk, be-røring og vibrasjon. De leder impulsene raskt og er normalt ikke smerteførende.

Smertenervene er Aδ-fibre og C-fibre.– Aδ-fibre er tynne, myeliniserte nerver

som leder impulsene langsommere enn Aα-fibre. C-fibre er tynne, umyeliniserte nerver som leder impulsene langsomt.

Nociseptorer signaliserer smerte, har nakne nerveender og forekommer rike-lig i periost, leddkapsler, ligamenter og sener. De finnes ikke i leddbrusk og kom-pakt bein, har høy terskel for å aktiveres og mange stumme nociseptorer.

Definisjonen på nevropatisk smerte er smerte på grunn av skader på nerver og nervevev perifert eller i CNS.

Noen eksempler på kroniske/langva-rige idiopatiske smerter er blant annet fi-bromyalgi, ryggsmerter, tensjonshodepine og kroniske muskelskjelettsmerter.

Hilde fortsatte med å beskrive fibromy-algi, og presenterte ACR sin definisjon fra 1990.

– Sykehistorie med generalisert smer-te som må ha vært tilstede i minst tre må-neder. Smerter både på høyre og venstre side av kroppen, over og under belteste-det, samt i ryggen.

Revmatologisk smertevurderingDet er vist en økt sannsynlighet for utvik-ling av utbredte smerter dersom en loka-lisert smerte varer i lang tid.

– Fibromyalgi utvikles med mindre sannsynelighet hvis den opprinnelige vevsskaden tilheler og smerten blir borte innen en tre måneders tid.

Hilde avsluttet med en presentasjon av hvordan man skal gjennomføre en revma-tologisk smertevurdering.

– Hvis det er en inflammasjon skal den behandles optimalt. Er det en dege-nerasjon skal man informere, symptom-behandle, forsøke med vektreduksjon og fysisk aktivitet.

Hva om det er nevropatisk smerte? Hvis CTS eller annen impingement skal man operere pasienten. Hvis annen etio-logi, eventuelt henvise til nevrolog.

– Er det kronisk idiopatisk smerte? Da er informasjon viktig. Man kan tilby fibro-myalgi/kronisk muskelsmertekurs, med oppfølging hos fastlegen, oppsummerte Hilde.

RisikofaktorerKarin Øien Forseth snakket om kroniske smerter med spesielt fokus på uforklarte smertetilstander. Hun minnet om smer-tens hensikt.

– Det er et varsel om pågående vevsska-delig prosess – og dette er viktig, sa Karin.

Hun presenterte en rekke risikofakto-rer for kroniske utbredte smerter.

– De som er mest utsatt er kvinner, mid-delaldrende, hardt arbeidende og de med lav utdannelse. Dessuten, hvis man har hatt langvarige lokaliserte smerter, dår-lig søvnkvalitet, har vært utsatt for stress, psykologisk stress og har mange uspesifik-ke symptomer.

Karoline Lerang

�


Fibromyalgi (FM) er en modellsykdom for kronisk utbredt smerte. FM har også hyppig komorbiditet med andre sykdom-mer.

– 84 % av pasientene med FM har en eller flere andre sykdommer. Revmatiske sykdommer er de mest vanlige.

Karin snakket også om medisinske uforklarte symptomer (MUPS). Det blir definert som uspesifikke helseplager som ikke lar seg påvise med vanlige medisinske undersøkelser ved røntgen, blodprøver el-ler andre tester. MUPS utgjør 1/3 av alle konsultasjoner i allmennpraksis.

I sin oppsummering konstaterte Karin at uforklarte kroniske smerter er hyppig forekommende og at de har flere ledsa-gende symptomer.

– Utbredt smerte er verre enn lokalisert smerte. Lokalisert smerte er en risikofak-tor for utbredt smerte, dårlig søvnkvalitet og stress. Mange uspesifikke symptomer er også risikofaktorer. Disse risikofakto-rene bør oppfattes som røde flagg – med tanke på å forebygge utbredte kroniske smerter!

Studier på omskjæring og gipset armAudun Stubhaug beskrev fysiologien ved kroniske smerter.

– Det er ekstremt store variasjoner i ”smerteterskelen” til de forskjellige pa-sientene. Smerteintensiteten ved ekspe-rimenter etter operasjoner og kroniske tilstander varierer svært mye fra pasient til pasient, konstaterte Audun.

Spørsmålet er hvorvidt årsaken til en lav terskel for smerte sitter i hjernen eller

i genene. Tvillingstudier har vist at genene forklarer en veldig stor andel av variansen angående smertefølsomhet.

– 60 % av de kalde smertene skyldes arvelighet, mens kun 25 % av de varme smertene skyldes arvelighet. Det er for-skjellige gener involvert ved forskjellige smertetyper, fortsatte han.

Smertefulle prosedyrer kan gi langva-rige endringer i responsen. Audun fortal-te om erfaringer fra en kanadisk studie på omskjøring av fem dager gamle guttebarn, hvor man sammenlignet de som hadde blitt omskåret uten smertestillende med de som hadde fått smertestillende. Når de så i 4 – 6 måneders alder ble vaksinert, re-agerte de barna som hadde blitt omskåret uten bedøvelse kraftigere under selve vak-sinasjonen.

Audun snakket også om plastisitet, og sammenlignet det med at alle de som har blitt solbrente, vet at huden i ettertid blir sensitiv for berøring – det oppstår også et område rundt selve solbrentheten som blir mer følsomt. Det er et eksempel på plastisitet, og det samme fenomenet opp-står ved nerveskader.

En studie på 21 friske forsøkspersoner som hadde gipset underarm i fire uker vis-te at etter de fire ukene så hadde samtlige en temperaturforskjell, 12 av 21 hadde en-dret følesans, fire hadde ”temporal sum-masjon” og syv hadde spontan smerte.

– Forandringene varte i opptil fem uker etter at de hadde fjernet gipsen! Så smer-tefysiologi er kompleks, har høy plastisi-tet og individuell variasjon, oppsummerte Audun.

Krever ulike behandlingerAudun fortsatte sitt foredrag etter lunsj, for å snakke om behandling av kroniske smerter.

– Når vi starter en behandling, må vi be-stemme oss for hva målet med behandlin-gen skal være. Skal behandlingen redusere smerten, skal den føre til bedre funksjon – eller bedre søvn? Spørsmålet er hva som er en meningsfull smertebehandling, un-derstreket han.

Hva man har til rådighet er medika-menter, nevrostimulering, nevroablasjon, kognitive teknikker og fysisk/myofasci-ell behandling. Audun presenterte også et sitat fra den franske filosofen Voltaire: ”Doctors pour drugs – of which they know little, for diseases of which they know less, into patients – of whom they know not-hing.”

– Jeg synes dette stemmer selv i dag, la han til.

Audun presenterte et pasienttilfelle med postherpetisk nevralgi, det var en mann som hadde hatt smerter i 13 år etter en lyskebrokkoperasjon. Det er flere me-kanismer i forbindelse med denne smer-ten, og han understreket at de krevde ulike behandlinger.

Deretter presenterte Audun syste-matisk flere behandlingsalternativer for kroniske smerter, og begynte med lokal behandling: Lidocaine 5 % plaster og Que-tenza (8 % capsaicin) plaster.

– Capsaicin frigjør substans P i perifere nerveterminaler.

Duloksetin har en effekt på fibromyalgiLegemidler til behandling av inflamma-sjon er paracetamol, NSAIDs, kortikoste-roider, og antirevmatika.

NSAIDs kan forårsake bivirkninger, spesielt hos eldre pasienter. Nå har det kommet en lokal gel uten bivirkninger, og som gir en god effekt.

– Jeg hadde ikke så mye tro på gelen da den kom, men nå finnes det studier som viser at den er effektiv, fortsatte Audun.

Han fortsatte med å beskrive ulike be-handlinger mot smerter og kom snart frem til opioider.

– Opioider kan brukes som en del av den totale behandlingen, men skal ikke tas i form av injeksjoner, men som peroral behandling eller eventuelt plaster. Men vi får inn pasienter som går på injeksjoner!

Morfin virker ved nociseptive smerter og nevropatiske smerter.

– Men virker det i det lange løp? Det vet vi ikke med sikkerhet. Spørsmålet angåen-de langtidsbivirkninger dukker også opp.

Karin Øien Forseth og Hilde Berner Hammer


Antidepressiva kan brukes ved søvn-vansker, for eksempel amitriptylin, nor-tryptilin og duloksetin.

– Duloksetin har vist ganske gode resul-tater ved nevropatisk smerte. En Cochra-ne Review har vist at duloksetin har effekt på fibromyalgi.

Audun avsluttet med å snakke om spesi-elle forhold hos eldre pasienter.

– De må ha lokal behandling først. Eldre pasienter tåler ikke anticholinergika spe-sielt godt, og kan bli rammet av kognitiv svikt og falltendens. Det er derfor viktig å analysere smerten – er den konstant eller er den aktivitetsutløst?

Skal øke funksjon og livskvalitet på tross av smertePsykologspesialist Ingrid Hyldmo hadde et foredrag med tittelen ”Psykisk kan du være selv!” Foredraget handlet om kognitiv te-rapi i arbeidet med pasienter med smerte.

– Ingrid forklarte tittelen på foredraget slik: Ofte opplever vi psykologer at pasi-entene forandrer seg når de oppdager at vi er psykologer.

Smerte er den vanligste årsaken til kon-takt med helsevesenet og har alvorlige konsekvenser for menneskers livskvali-tet, fortsatte hun.

– Smerte innebærer tapte arbeidsda-ger, utgifter til sykepenger og mer uføre-pensjon. På tross av nyere kunnskap om

nevrofysiologiske mekanismer, nevroa-natomi, psykiske og sosiale faktorer ved smerte får mange pasienter ikke adekvat behandling.

Smertebehandling er ikke eliminasjon av smerte, men å øke funksjon og livs-kvalitet på tross av smerte, sa Ingrid og understreket hvor viktig det er at man kontrollerer at pasienten har forstått hvil-ken type smerte de har.

– Smertefysiologi forklarer opplevelsen av smerte like lite som synsfysiologi for-klarer opplevelsen av et maleri, påpekte Ingrid.

Smerte er både fysisk og psykiskBåde akutt og kronisk stress påvirker smerte.

– Langvarig og sterk stressaktivering kan bidra til å utløse og vedlikeholde kro-niske smerter.

Ingrid beskrev en øvelse som tar sikte på å kartlegge evnen til å slappe helt av.

– Pust dypt inn og hold pusten noen sekunder. Hva skjer med spenningsnivået i kroppen? Prøv igjen – hva skjer med tun-geplassering, kjeve, nakke og skuldre? Hva skjer i det du slipper pusten til?

Kognitiv terapi er en biopsykososi-al forståelse av egne smerter. Terapien henspiller til å identifisere tanker, følel-ser, atferd og kroppssansninger knyttet til smerten.

Hun beskrev ”den kognitive diaman-ten” – en modell de arbeider med.

– Den skal hjelpe pasienten til å se sam-menhenger og med det ha mulighet til å jobbe med de ulike komponentene i smer-tesirkelen, forklarte Ingrid.

Tankeprosesser, emosjoner og atferd regulerer og modifiserer smerteopplevel-sen. Smerte kan være gjenstand for både fasilitering og inhibering.

– Selve smerten er det pasienten sier er vondt – og smerte er både fysisk og psy-kisk.

Derfor skal man kartlegge smertens funksjon, sa Ingrid.

Vis interesse for det medisinske, og for-klar bakgrunnen for spørsmål angående smerte, oppsummerte Ingrid.

PER LUNDBLAD

Audun Stubhaug Ingrid Hyldmo

Remsima™ har 69 % lavere pris enn Remicade® (infliksimab)i henhold til LIS-TNF/BIO-avtaler 2015*

Caring. Constant. Con�dence.

In�iksimab

ORION PHARMA AS | GJERDRUMSVEI 8 | PB 4366 NYDALEN | 0402 OSLOTLF: 40 00 42 10 | WWW.ORIONPHARMA.NO

* www.lisnorway.no

Remsima er godkjent til behandling av voksne med:• Revmatoid artritt• Ankyloserende spondylitt• Psoriasisartritt• Psoriasisog til behandling av voksne og barn fra 6 års alder med:• Crohns sykdom• Ulcerøs kolitt

Et biotilsvarende legemiddel oppfyller samme krav til kvalitet, sikkerhet og effekt som referanselegemidlet.

Før forskrivning eller bruk av Remsima er det viktig å gjøre seg kjent med hvilke risikoer som gjelder for bruken av preparatet. Informasjonsmateriell for helsepersonell finnes på www.orionpharma.no. Vennligst rapporter enhver bivirkning som kan være forbundet med bruk av Remsima.

Inngår i LIS-TNF/BIO-avtaler i 2015*

Biotilsvarende legemiddel, basert på et monoklonalt antistoff.Caring. Constant. Con�dence.

In�iksimab

Remsima «Celltrion»

Immunsuppressivt middel. ATC-nr.: L04A B02

PULVER TIL KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 100 mg: Hvert hetteglass inneh.: Infliksimab 100 mg, sakkarose, polysorbat 80, natriumdihydrogenfos-fatmonohydrat, dinatriumfosfatdihydrat.

Indikasjoner: Voksne: Revmatoid artritt: I kombinasjon med metotreksat til reduksjon av tegn og symptomer, samt forbedring av fysisk funksjon hos pasienter med aktiv sykdom, som ikke har respondert tilfredsstillende på andre sykdomsmod-ifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs), inkl. metotreksat, og hos pasienter med alvorlig, aktiv og progredierende sykdom som ikke tidligere er behandlet med metotreksat eller andre DMARDs. I disse pasientpopulasjonene er det, målt ved rønt-gen, vist en reduksjon i progresjonshastigheten av leddskade. Crohns sykdom: Behandling av moderat til alvorlig aktiv Crohns sykdom hos pasienter som ikke har respondert på en fullstendig og adekvat behandling med et kortikosteroid og/eller et immunsuppressivt legemiddel, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Behandling av aktiv fistulerende Crohns sykdom hos pasienter som ikke har respondert på en fullstendig og adekvat konvensjonell behandling (inkl. antibiotika, drenasje og immunsuppressiv behandling). Ulcerøs kolitt: Behandling av moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos pasienter som ikke har respondert tilfreds-stillende på konvensjonell behandling inkl. kortikosteroider, 6-merkaptopurin eller azatioprin, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Ankyloserende spondylitt: Behandling av alvorlig, aktiv ankyloserende spondylitt hos voksne pasienter som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell be-handling. Psoriasisartritt: Behandling av aktiv og progredierende psoriasisartritt når responsen på tidligere DMARD-behandling ikke har vært tilfredsstillende. Administreres i kombinasjon med metotreksat, eller alene til pasienter som ikke tåler metotreksat eller hvor metotreksat er kontraindisert. Har vist å forbedre fysisk funksjon hos pasienter med psoriasisartritt og redusere progresjonshastigheten av perifer leddskade, målt ved røntgen, hos pasienter med polyartikulære symmetriske subtyper av sykdommen. Psoriasis: Behandling av moderat til alvorlig plakkpso-riasis hos pasienter som ikke har respondert på, som har en kontraindikasjon mot eller som ikke tolererer annen systemisk behandling, inkl. ciklosporin, metotreksat eller PUVA. Barn: Crohns sykdom: Behandling av alvorlig, aktiv Crohns sykdom hos barn og ungdom i alderen 6-17 år som ikke har respondert på konvensjonell behandling, inkl. et kortikosteroid, en immunmodulator og ernæringsterapi, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Er kun studert i kombinas-jon med konvensjonell immunsuppressiv behandling. Ulcerøs kolitt: Behandling av alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos barn og ungdom i alderen 6-17 år, som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling inkl. kortikosteroider, 6-merkaptopurin eller azatioprin, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling.

Dosering: Behandling igangsettes og følges opp av kvalifisert lege med erfaring i diagnostisering og behandling av revmatoid artritt, inflammatoriske tarmsyk-dommer, ankyloserende spondylitt, psoriasisartritt eller psoriasis. Infusjon skal gis av kvalifisert helsepersonell med trening i å oppdage infusjonsrelaterte problemer. Annen samtidig behandling, f.eks. med kortikosteroider og immunsuppressiver, bør være optimalisert. Revmatoid artritt: Voksne: 3 mg/kg etterfulgt av ytterligere 3 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Må gis i kombinasjon med metotreksatbehandling. Ved inadekvat respons bør trinnvis økning med ca. 1,5 mg/kg opp til maks. 7,5 mg/kg hver 8. uke vurderes. Alternativt 3 mg/kg hver 4. uke. Fortsatt behandling bør nøye revurderes ved manglende tegn til terapeutisk nytte innen de 12 første behandlingsukene eller etter dosejustering. Crohns sykdom: Moderat til alvorlig hos voksne: 5 mg/kg etterfulgt av 5 mg/kg 2 uker etter 1. infusjon. Ved manglende respons etter 2 doser, bør behandlingen seponeres. Ved respons fortsettes behandling enten ved vedlikeholdsbehandling: 5 mg/kg 6 uker etter 1. dose, etterfulgt av infusjoner hver 8. uke, eller fornyet behandling: 5 mg/kg dersom tegn og symptomer på sykdommen kommer tilbake. Aktiv fis-tulerende hos voksne: 5 mg/kg etterfulgt av 5 mg/kg 2 og 6 uker etter 1. infusjon. Ved manglende respons etter 6 uker/3 doser, bør behandlingen seponeres. Ved respons fortsettes behandling enten ved vedlikeholdsbehandling: 5 mg/kg hver 8. uke, eller fornyet behandling: 5 mg/kg dersom tegn eller symptomer på sykdom-men kommer tilbake, etterfulgt av 5 mg/kg hver 8. uke. Barn (6-17 år): 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Videre behandling støttes ikke ved manglende respons de første 10 ukene. Ulcerøs kolitt: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infus-jon, deretter hver 8. uke. Klinisk respons vanligvis i løpet av 14 uker/3 doser. Fortsatt behandling bør nøye revurderes ved manglende respons. Barn (6-17 år): 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Videre behandling støttes ikke ved manglende respons de første 8 ukene. Ankyloserende spondylitt: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 6.-8. uke. Ved manglende respons etter 6 uker/2 doser bør behandlingen seponeres. Psoriasisartritt: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytter-ligere 5 mg/kg 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Psoriasis: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Ved manglende respons etter 14 uker/4 doser bør behandlingen seponeres. Fornyet behandling ved Crohns sykdom og revmatoid artritt: Voksne: Der-som tegn eller symptomer på sykdom kommer tilbake kan en ny administrering gis innen 16 uker etter siste infusjon. Fornyet behandling ved alle indikasjoner: Voksne: Dersom vedlikeholdsbehandling avbrytes og det er behov for ny oppstart av behandling, anbefales ikke reinduksjonsbehandling. I slike tilfeller gis én enkelt dose etterfulgt av vedlikeholdsbehandling iht. anbefalingene beskrevet tidligere.

Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- og nyrefunksjon: Ingen doseanbefaling-er. Barn <6 år: Ingen doseanbefalinger. Eldre: Ingen dosejustering. Tilberedning: Nødvendig totalvolum rekonstituert konsentrat beregnes. Hvert hetteglass rekonstitu-eres med 10 ml vann til injeksjonsvæsker, under aseptiske forhold. Nødvendig volum av rekonstituert oppløsning fortynnes til 250 ml med natriumklorid infusjonsvæske 9 mg/ml (0,9%). For ytterligere opplysninger, se SPC. Administrering: I.v. over 2 timer. Nøye observasjon i 1-2 timer etter infusjon mht. akutte infusjonsrelaterte reaksjoner. Utstyr for akuttbehandling må være tilgjengelig. Profylakse med anti-histamin, hydrokortison og/eller paracetamol og redusert infusjonshastighet kan redusere risikoen for infusjonsrelaterte reaksjoner. Hos utvalgte voksne som har tolerert minst 3 innledende 2-timers infusjoner og som vedlikeholdsbehandles, kan administrering av påfølgende infusjoner over en periode på minst 1 time vurderes. Pga. sporbarhet skal handelsnavn og batchnr. noteres i pasientjournalen.

Kontraindikasjoner: Kjent overfølsomhet for infliksimab, andre murine proteiner eller noen av hjelpestoffene. Tuberkulose eller andre alvorlige infeksjoner som sepsis, abscesser og opportunistiske infeksjoner. Moderat eller alvorlig hjertesvikt (NYHA, klasse III/IV).

Forsiktighetsregler: Akutte infusjonsreaksjoner, inkl. anafylaktiske reaksjoner, kan utvikles under (i løpet av sekunder) eller innen få timer etter infusjon. Ved akutte infusjonsreaksjoner skal infusjonen avbrytes umiddelbart. Antistoffer kan ut-vikles og kan være forbundet med økt frekvens av infusjonsreaksjoner. Sammenheng mellom utvikling av antistoffer mot infliksimab og redusert varighet av respons er sett. Pasienter som slutter med immunsuppressiver før eller under behandling, har større risiko for å utvikle antistoffer. Ved alvorlige reaksjoner må symptomatisk behandling gis og behandling seponeres. Forsinkede hypersensitivitetsreaksjoner kan forekomme. Nøye monitorering mht. infeksjoner inkl. tuberkulose før, under og etter behandling. Videre behandling skal ikke gis ved alvorlig infeksjon eller sepsis. Forsiktighet utvises ved kronisk infeksjon eller tilbakevendende infeksjoner, inkl. samtidig immunsuppressiv behandling. TNFα er viktig for å bekjempe intracellulære infeksjoner. Infliksimab kan hos noen nedsette infeksjonsforsvaret. Hemming av TNFα kan maskere symptomer på infeksjoner, slik som feber. Bruk av TNF-hemmere gir økt mottagelighet for alvorlige infeksjoner. Ved utvikling av ny infeksjon under be-handling, skal behandlingen seponeres og passende antimikrobiell eller antifungal behandling skal påbegynnes inntil infeksjonen er under kontroll. Aktiv tuberku-lose kan forekomme. Undersøkelse mht. aktiv og inaktiv (latent) tuberkulose utføres før behandling med infliksimab igangsettes. Infliksimab er kontraindisert ved aktiv tuberkulose. Ved flere eller signifikante risikofaktorer for tuberkulose, men negativ test for latent tuberkulose, bør antituberkulosebehandling overveies før oppstart med infliksimab. Ved alvorlig systemisk sykdom kan invasiv soppinfeksjon mistenkes (f.eks. aspergillose, candidiasis, pneumocystose, histoplasmose, coccidi-oidomykose eller blastomykose) og ekspertise innen diagnose og behandling bør konsulteres. Hensiktsmessig empirisk antifungal behandling bør vurderes samtidig som diagnostisk utredning gjennomføres. For pasienter som har bodd/reist i områder hvor invasive soppinfeksjoner er endemiske, bør fordeler og risiko med infliksimab vurderes nøye før behandling innledes. Ved fistulerende Crohns sykdom med akutte suppurative fistler skal ikke infliksimab initieres før kilde til mulig infeksjon, spesielt abscess, er utelukket. Reaktivering av hepatitt B har forekommet hos kroniske bærere under administrering av en TNF-antagonist. Noen tilfeller har hatt dødelig utfall. Test for HBV-infeksjon før oppstart av behandling. Bærere av HBV med behov for behandling, skal overvåkes nøye for tegn og symptomer på aktiv HBV-infeksjon under behandling og i flere måneder etterpå. Ved HBV-reaktivering skal behandling seponeres og effektiv antiviral behandling med egnet støttebehandling igangsettes. Ved symptomer eller tegn på leverdysfunksjon foretas en undersøkelse mht. lever-skade. Ved gulsott og/eller ALAT-økning ≥5 × øvre normalgrense, seponeres be-handlingen og grundig undersøkelse gjennomføres. Risiko for alvorlige infeksjoner og nøytropeni kan ikke utelukkes ved samtidig bruk av anakinra, og anbefales derfor ikke. Samtidig bruk av TNF-antagonister og abatacept kan gi økt risiko for infek-sjoner, og anbefales derfor ikke. Forsiktighet utvises ved bytte fra en annen biologisk behandling siden overlappende biologisk aktivitet kan gi økt risiko for bivirkninger, inkl. infeksjon. Relativ mangel på TNFα forårsaket av anti-TNF-behandling kan resultere i starten på en autoimmuniseringsprosess. Ved symptomer på lupuslignende syndrom et-ter behandling og utvikling av antistoffer mot dobbelttrådet DNA, seponeres videre behandling. Bruk av TNF-hemmere kan gi debut eller forverring av kliniske symp-tomer og/eller radiografiske tegn på demyeliniserende sykdommer i CNS og perifer demyeliniserende sykdom. Ved eksisterende eller nylig debut av demyeliniserende syk-dom, vurderes nytte og risiko nøye før oppstart av anti-TNF-behandling. Seponering bør vurderes dersom noen av disse sykdommene oppstår. Bruk av TNF-hemmere kan gi maligniteter. Det er sett flere maligniteter hos pasienter med moderat til alvorlig kronisk obstruktiv lungesykdom. Forsiktighet utvises ved vurdering av behandling ved storrøyking. Forsik-tighet utvises ved vurdering av TNF-hemmere ved tidligere malignitet eller ved vurdering av fortsatt behandling ved utvikling av malignitet. Forsiktighet utvises ved psoriasis, ekstensiv immunsuppressiv behandling eller forlenget PUVA-behandling i anamnesen. Regelmessig hudundersøkelse anbefales spesielt ved risikofaktorer for hudkreft. Undersøkelser mht. dysplasi foretas regel-messig før og under behandling ved ulcerøs kolitt, som gir økt risiko for dysplasi eller tykktarmskreft, og ved dysplasi eller tykktarmskreft. Forsiktighet utvises ved mild hjertesvikt (NYHA klasse I/II). Nøye monitorering er påkrevd, og behandling se-poneres ved nye eller forverrede symptomer. Øyeblikkelig medisinsk hjelp skal opp-søkes ved tegn og symptomer på bloddyskrasier (f.eks. vedvarende feber, blåmerker, blødning, blekhet). Begrenset sikkerhetserfaring mht. kirurgiske inngrep, inkl. artroplastikk. Manglende respons på behandling av Crohns sykdom kan indikere vedvarende fibrotisk striktur, som kan kreve kirurgisk behandling. Eldre: Oppmerk-somhet utvises mht. risiko for infeksjon pga. høyere forekomst av alvorlige infeksjoner hos pasienter ≥65 år. Barn: Alle vaksinasjoner iht. gjeldende retningslinjer for vaksinas-jon bør utføres, hvis mulig, før behandling innledes.

Interaksjoner: Ingen interaksjonsstudier er utført. Samtidig administrering av lev-ende vaksiner anbefales ikke. Samtidig bruk av andre biologiske legemidler (samme indikasjoner) anbefales ikke pga. økt risiko for infeksjoner og andre potensielle farmakologiske interaksjoner.

Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Bruk under graviditet kan påvirke normale immunresponser hos nyfødte. Pga. begrenset klinisk erfaring anbefales ikke bruk under graviditet. Amming: Utskillelse i morsmelk er ukjent. Humane immunglobuliner skilles ut i morsmelk, og amming må ikke gjenopptas før minst 6 måneder etter behandling. Fertilitet: Utilstrekkelig preklinisk dokumentasjon. Fertile kvinner må bruke sikker prevensjon under behandling og i minst 6 måneder etterpå.

Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Magesmerter, kvalme. Infeksiøse: Virusinfeksjon (f.eks. influensa, herpesvirusinfeksjon). Luftveier: In-feksjon i øvre luftveier, sinusitt. Nevrologiske: Hodepine. Øvrige: Infusjonsrelatert reaksjon, smerte. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Nøytropeni, leukopeni, anemi, lymfadenopati. Gastrointestinale: Gastrointestinal blødning, diaré, dyspepsi, gastroøsofageal refluks, forstoppelse. Hjerte/kar: Takykardi, palpitasjon, hypoten-sjon, hypertensjon, ekkymoser, hetetokter, rødming. Hud: Debut av eller forverret psoriasis, inkl. pustuløs psoriasis (hovedsakelig i håndflater og fotsåler), urticaria, utslett, kløe, hyperhidrose, tørr hud, soppdermatitt, eksem, alopesi. Immunsystem-et: Allergisk luftveissymptom. Infeksiøse: Bakterielle infeksjoner (f.eks. sepsis, cellu-litt, abscesser). Lever/galle: Abnormal leverfunksjon, økte transaminaser. Luftveier: Infeksjon i nedre luftveier (f.eks. bronkitt, pneumoni), dyspné, epistakse. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi, myalgi, ryggsmerte. Nevrologiske: Vertigo, svimmelhet, hypoestesi, parestesi. Nyre/urinveier: Urinveisinfeksjon. Psykiske: Depresjon, in-somni. Øye: Konjunktivitt. Øvrige: Brystsmerte, tretthet, feber, reaksjon på injeks-jonsstedet, frysninger, ødem. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Trombocytopeni, lymfopeni, lymfocytose. Gastrointestinale: Intestinal perforasjon, intestinal stenose, divertikulitt, pankreatitt, keilitt. Hjerte/kar: Hjertesvikt (ny eller forverret), arytmi, synkope, bradykardi, perifer iskemi, tromboflebitt, hematom. Hud: Bulløs erupsjon, onykomykose, seborré, rosacea, hudpapillom, hyperkeratose, unormal hudpigmentering. Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon, lupuslignende syndrom, serumsyke eller serumsykelignende reaksjon. Infeksiøse: Tuberkulose, soppinfeksjoner (f.eks. candidose). Kjønnsorganer/bryst: Vaginitt. Lever/galle: Hepatitt, hepatocellulær skade, kolecystitt. Luftveier: Lungeødem, bronkospasmer, plevritt, plevraleffusjon. Nevrologiske: Krampeanfall, nevropatier. Nyre/urinveier: Pyelonefritt. Psykiske: Amnesi, agitasjon, forvirring, somnolens, nervøsitet. Under-søkelser: Autoantistoff-positiv. Øye: Keratitt, periorbitalt ødem, hordeolum. Øvrige: Nedsatt sårheling. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Agranulocytose, trombotisk trombocytopenisk purpura, pancytopeni, hemolytisk anemi, idiopatisk trombocytopenisk purpura. Hjerte/kar: Cyanose, perikardeffusjon, sirkulatorisk svikt, petekkier, vasospasmer. Hud: Toksisk epidermal nekrolyse, Stevens-Johnsons syndrom, erythema multiforme, furunkulose. Immunsystemet: Anafylaktisk sjokk, vaskulitt, sarkoidlignende reaksjon. Infeksiøse: Meningitt, opportunistiske infeks-joner (som invasive soppinfeksjoner, (pneumocystose, histoplasmose, aspergillose, koksidiomykose, kryptokokkose, blastomykose), bakterielle infeksjoner (atypisk mykob-akteriell, listeriose, salmonellose) og virale infeksjoner (cytomegalovirus)), parasittinfek-sjoner, reaktivering av hepatitt B. Lever/galle: Autoimmun hepatitt, gulsott. Luft-veier: Interstitiell lungesykdom (inkl. raskt progredierende sykdom, lungefibrose og pneumonitt). Nevrologiske: Transvers myelitt, demyeliniserende sykdommer i CNS (multippel sklerose-lignende sykdom og optisk nevritt), perifere demyeliniserende sykdommer (Guillain Barrés syndrom, kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati og multifokal motornevropati). Psykiske: Apati. Svulster/cyster: Lym-fom, non-Hodgkins lymfom, Hodgkins sykdom, leukemi, melanom. Undersøkelser: Unormal komplementfaktor. Øye: Endoftalmitt. Øvrige: Granulomatøs lesjon. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Hjerte/kar: Myokardiskemi/myokardinfarkt under el-ler innen 2 timer etter infusjon. Hud: Forverring av symptomer på dermatomyositt. Lever/galle: Leversvikt. Svulster/cyster: Hepatosplenisk T-cellelymfom (hovedsake-lig hos ungdom og unge voksne med Crohns sykdom og ulcerøs kolitt), Merkel-cellekarsinom. Øye: Forbigående synstap under eller innen 2 timer etter infusjon. Forekomst av alvorlige infeksjoner er høyere hos eldre (≥65 år).

Overdosering/Forgiftning: Ingen rapporterte tilfeller. Enkeltdoser på opptil 20 mg ga ingen toksiske effekter. Se Felleskatalogen for Giftinformasjonens anbefalinger L04A B02.

Egenskaper: Klassifisering: Biotilsvarende. Et kimerisk humanmurint IgG1-monoklonalt antistoff produsert i murine hybridomceller ved rekombinant DNA-teknologi. Virkningsmekanisme: Bindes med høy affinitet til både løselige og transmembrane former av TNFα, men ikke til TNFβ. Forhøyede konsentrasjoner av TNFα er funnet i leddene hos pasienter med revmatoid artritt, og korrelerer med forhøyet sykdomsaktivitet. Behandling gir redusert infiltrering av inflammatoriske celler til inflammatoriske områder i leddene og redusert uttrykkelse av molekyler som medierer cellulær adhesjon, kjemoattraksjon og vevsnedbryting. Etter behandling er det sett reduserte nivåer av seruminterleukin-6 og C-reaktivt protein hos artritt-pasienter med reduserte hemoglobinnivåer. Absorpsjon: I.v. enkeltinfusjoner på 1, 3, 5, 10 eller 20 mg/kg gir lineære, doseavhengige økninger av Cmax og AUC. Fordeling: Median Vd på 3-4,1 liter er uavhengig av dosen, dvs. hovedsakelig vaskulær distribusjon. Halveringstid: Ved engangsdoser på 3, 5 eller 10 mg/kg var medianverdiene for Cmax på hhv. 77, 118 og 277 µg/ml. Medianverdien for terminal halveringstid 8-9,5 dager. Utskillelse: Uforandret infliksimab er ikke påvist i urin.

Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares ved 2-8°C. Rekonstituert oppløsning er kjemisk og fysisk stabil i 24 timer i kjøleskap. Brukes innen 3 timer etter rekon-stituering og fortynning.

Pakninger og priser: 1 stk. (hettegl.) kr 4839,80 (maks AUP).

C

Annons NRB_Nyhet_NO Remsima_FEB 2015.indd 1 2015-02-19 11:26:53


NRFs Julekurs i LillestrømFrode Fjeldberg ønsket alle hundre deltakerene velkommen til NRFs Julekurs, som i 2014 handlet om Nyheter innen revmatologien.

Programmet ble innledet med en oppdatering på de ulike registrene som er på plass eller planlagt innen

norsk revmatologi. Først ut var Bjørg-Til-de Fevang som rapporterte om arbeidet til NORARTRITT.

De har holdt på siden januar 2014. Det er ikke en studie – men et register som samler data om våre pasienter med sikte på å gi en kvalitetsforbedring, sa Bjørg- Tilde (Les mer om registeret i Norsk Rheu-mabulletin 4/14).

Pilotversjon nummer toBjørn-Yngvar Nordvåg fortalte om Norsk kvalitetsregister for biologiske legemidler (NOKBIL).

– Det er et tverrfaglig prosjekt som ikke bare inneholder revmatologi, men et ba-sisregister for mange forskjellige pasient-grupper som går på biologiske legemidler.

Status for NOKBIL er at pilotversjonen hadde oppstart i april 2014. Men det har ikke startet opp på nasjonalt nivå ennå, fordi personvernnemnda avslo en anke i juni på Datatilsynets avslag på søknad om konsesjon.

– Det var en overraskelse for departe-mentet, sa Bjørn-Yngvar.

Helse Midt-Norge RHF og St. Olavs Hospital HF har søkt Helse- og omsorgs-departementet om å opprette forskrift for NOKBIL under helseregisterloven.

– En ny helseregisterlov vil trolig for-sinke prosessen, men kanskje også gi fordeler gjennom en ny forskrift for kvali-tetsregistre, fortsatte Bjørn-Yngvar.

En pilotversjon nummer to har blitt laget i samarbeid med gastro og derma-tologi. Den kan benyttes i lokale kvalitets-register ved HF og hos avtalespesialister.

– NOKBIL pilot 2 kan benyttes som lo-kalt kvalitetsregister gjennom Norsk Hel-senett. Hver enhet eller avdeling får en egen dataserver i Norsk Helsenett, som også er databehandler.

Bjørn-Yngvar avsluttet med å fortelle hva man bør satse på i fremtiden:

– Et norsk revmatologisk register – et register inkludert alle bindevevssykdom-mene, med NOKBIL i bunnen. Et slik register vil kunne gi en økonomisk bespa-relse på mange millioner.

Register for barn- og ungdomsrevma-tologiAndreas Diamantopoulos beskrev NOR-VAS, et flerregionalt kvalitetsregister for

vaskulitter.– Målgruppen er alle pasienter som har

en sykdom i gruppen vaskulitter. NORVAS skal sikre kvaliteten på deres behandling.

Status per 14. oktober er at inklusjon har startet ved UNN, og skal starte ved Kristiansand og Haukeland.

NORVAS står for Norsk systemisk bin-devevssykdom og vaskulittregister.

Øyvind Palm fortalte om 15 år med re-gistreringer i NOSVAR. Han begynte med å vise hva det hadde vært brukt til i løpet av 2014.

– 13 publikasjoner i tidsskrifter og tre presentasjoner ved EULAR 2014. I tillegg til tre doktorgrader, prosjekter og avhand-linger, var den imponerende sammenfat-ningen.

På www.nosvar.no kan man finne flere rapporter.

NOBAREV er et register for barn- og ungdomsrevmatologi, med biobank for kvalitetssikring og forskning, sa Helga Sanner.

– De som skal inkluderes er juvenil idi-opatisk artritt (JIA) med sine seks un-dergrupper. I tillegg til juvenil systemisk bindevevssykdom, juvenil systemisk vas-kulitt og autoinflammatoriske feber-


syndromer. Det er helt perfekt – det blir mange variabler, sa hun.

Søknadsprosessen er en tretrinnsrakett.– Konsesjonen er på plass. Biobanken

er på plass. Søknaden om nasjonal status er innsendt. Det vi jobber med nå er IT-løsningene.

Siden ansvaret for pasientgruppen i Norge er delt mellom revmatologer og barneleger, kommer både barneavdelinger og revmatologiske avdelinger til å foreta registreringer, avsluttet Helga.

Årlige oppdateringerKaren Minde Fagerli fortalte om NOR-DMARD.

– Registeret startet opp i desember 2000, og omfatter revmatiske leddsyk-dommer – og alle typer av DMARD be-handling.

Hun forklarte også at de har satset på å gi registeret en ansiktsløftning – ”Nye NOR-DMARD” – og sa at datainnsamlin-gen skjer via GoTreatIT.

– Dataene skal primært benyttes til forskning, konstaterte Karen.

REVNATUS er en klinisk database over svangerskap og revmatiske sykdommer. Registeret ble opprettet i 2006, men kom for alvor i gang først i 2008, fortalte Mari-anne Wallenius.

Målet med REVNATUS er å genere-re forskjellige forskningsprosjekter ved-

rørende mors sykdom, svangerskap og postpartal periode. Hensikten er å opti-malisere overvåkningen og behandlingen av svangerskapet og mors sykdom. Sam-tidig som det gir en kvalitetskontroll for overvåkningen, behandlingen og oppføl-gingen.

Totalt er 548 kvinner med på dette – de fleste av dem har RA. Man har to pågående doktorgradsprosjekter.

– Vi starter nå søknadsprosessen for at REVNATUS skal oppnå status som nasjo-nalt kvalitetsregister. Det er vårt mål for 2015 – at det ikke kun skal være et fors-kningsregister, avsluttet Marianne.

Etter disse presentasjonene sa Erik Rø-devand fra kurskomiteen at de har tenkt at disse rapportene fra våre register skal bli en årlig foreteelse.

– Det var veldig lærerikt – og bra – å bra å bli oppdatert, sa Erik Rødevand og opp-fordret alle deltakerne til å komme med sine synspunkter.

Bakterier beskytterNeste sesjon hadde tittelen Vitenskapelig forskning abstrakter. Det startet med Emi-lio Besada som kom med to innlegg.

Det første innlegget handlet om en re-trospektiv studie på pasienter med gra-nulomatøs polyangitt (GPA). De hadde undersøkt effektiviteten og sikkerheten av behandling med rituximab.

– 35 GPA pasienter ble behandlet med ri-tuximab i perioden 2004 til 2011, sa Emilio.

Induksjonsbehandlingen var 1g x 2 med to ukers intervaller. Vedlikeholdsbehand-lingen bestod av enten 2g årlig, eller 1g hver sjette måned.

26 – 29 % hadde infeksjoner, og 37 % måtte seponere rituximab.

– Rituximab er effektiv mot tilbakefall av GPA, men må brukes forsiktig, konklu-derte Emilio.

Den andre studien han presenterte handlet om GPA pasienter som var kronis-ke bærere av Staphylococcus aureus (SA) i nesen, og som hadde vedlikeholdsbe-handling med rituximab. Nesebactus ble benyttet av 29 GPA pasienter før og etter induksjonsbehandlingen med rituximab.

– Pasienter med GPA er ikke oftere bæ-rere av SA i nesen under behandlingen. Men de som er bærere av SA i nesen, har ingen økt risiko for tilbakefall og alvor-lige infeksjoner. GPA pasienter som er kroniske SA bærere har mindre kroniske infeksjoner, var noen av de oppdagelsene Emilio rapporterte.

Konklusjonen var at statusen til SA bæ-rere kan bli en viktig prognostisk faktor under behandling av GPA med rituximab.

– SA bærere tåler bedre denne behand-lingen. Ikke SA bærere er mer utsatt for hypogammaglobulinemi og kroniske in-feksjoner, oppsummerte Emilio.

Fr.v: Björg-Tilde Fevang, Andreas Diamantopoulos, Marianne Wallenius, Helga Sanner, Øyvind Palm, Bjørn-Yngvar Nordvåg og Karen Minde Fagerli.

�


En ny måte for å inhibere TNF-alfa– Hormoner spiller en rolle ved RA, sa Anita Kåss da hun presenterte AGRA, en studie på cetrorelix – en GnRH antagonist.

GnRH står for gonadotropin releasing hormone, og Anita påpekte at hormoner spiller en rolle ved RA.

– Når de går ned, som for eksempel un-der svangerskapet, kan pasienten bli bed-re.

AGRA studien er en dobbeltblind, ran-domisert studie på RA-pasienter med langvarig, aktiv sykdom. 104 pasienter ble randomisert til cetrorelix, og 51 pasienter til placebo. De kunne konstatere en signi-fikant forskjell på de som hadde fått aktiv substans allerede etter dag fem.

– CRP gikk ned, i tillegg til morgenstiv-heten.

Dataene tyder på at hvis man hemmer GnRH hos RA-pasienter med høye nivåer av gonadotropin – som postmenopausale kvinner – så har det raskt en anti-inflam-matorisk effekt. GnRH antagonister kan derfor være en ny måte å inhibere TNF-alfa ved RA – og eventuelt andre autoim-mune sykdommer.

– Min konklusjon er at det nå er viktig med langtidsstudier, sa Anita.

Antirevmatisk behandling forbedrer cellenes kolesteroltransportKardiovaskulær risiko ved RA kan ikke kun forklares ut fra tradisjonelle risiko-faktorer og bivirkninger fra medisiner. Det ser ut som om inflammasjonen også er viktig i sammenhengen, konstaterte Iva-na Hollan.

Hun presenterte en studie som hadde som mål å undersøke effekten av antirev-matisk terapi (MTX, adalimumab) på cel-lenes utstrømning (CLC) og opplading (CEC) av kolesterol.

Det viste seg at adalimumab kun had-de en kortvarig effekt på dette, men ada-

limumab i tillegg til MTX hadde en bedre effekt.

Antirevmatisk behandling forbedrer cellenes kolesteroltransport. Adalimumab og MTX har en komplementær effekt.

– Antirevmatika kan redusere risiko-en for kardiovaskulære sykdommer både gjennom sin anti-inflammatoriske effekt og dens effekt på kolesteroltransporten, oppsummerte Ivana.

Det finnes derfor grunner til et paradig-meskifte:

– Ikke fokuser kun på nivåene av lipo-protein, men også på lipoproteinets kva-litet og funksjon på makrofagene, var hennes konklusjon.

Lipidsenking reduserer carotisplakkEllen Sauar Norli presenterte data fra NOR-VEAC (Norwegian Very Early Ar-thritis Clinic). Det er et multisenter, ob-servasjonsstudie med to års oppfølging.

– Noen pasienter med tidlig monoart-ritt utvikler kroniske inflammatoriske revmatiske lidelser i løpet av to år, fortal-te Ellen.

De fleste som oppfyller RA kriteriene fra 2010 ved første besøk, hadde mono-artritt i et stort ledd. Pasientene med mo-noartritt i et lite ledd som ikke oppfylte kriteriene ved oppstart, oppfylte dem hel-ler ikke to år senere.

– Monoartritt i ankelen hadde spesielt liten tendens til å utvikle seg til RA eller en annen kronisk inflammatorisk lidelse, sa Ellen.

Silvia Rollefstad fortalte om en studie på rosuvastatin (Crestor).

– Pasienter med RA og carotisplakk har økt risiko for akutt koronarsyndrom. Pa-sienter med RA har 2-3 ganger hyppigere carotisplakk sammenlignet med resten av befolkningen, sa Silvia.

Studien heter RORA-AS og er en åpen, prospektiv intervensjonsstudie. 86 sta-

tin-naive pasienter med carotisplakk og inflammatorisk leddsykdom ble behand-let med rosuvastatin til LDL mål (mindre enn 1,8 mmol/L) i 18 måneder. Nivået av carotisplakk ble evaluert med ultralyd ved oppstart og ved studieslutt.

– Intensiv lipidsenking med rosuvasta-tin induserte regresjon av carotis ateros-klerose og reduserte LDL signifikant hos pasienter med inflammatorisk leddsyk-dom, oppsummerte Silvia.

Sykdomsaktiviteten ser ut til å influere effekten av anti-aterosklerotisk behand-ling, fortsatte hun.

– Våre resultater indikerer at det er mu-lig å redusere den aterosklerotiske byrden hos pasienter med inflammatoriske ledd-sykdommer, konkluderte Silvia.

Ultralyd ved storkarsvaskulittAndreas Diamantopoulos avsluttet sesjo-nen. Han snakket om ultralydfunn hos pa-sienter med storkarsvaskulitt (LVV).

– Som vi alle vet, er Takayasus arteritt (TA) og storcellet artritt (GCA) to vanlige varianter av storkarsvaskulitt. Det er også den vanligste formen for vaskulitt – 32 pasienter per år og 100.000 personer blir rammet, sa Andreas.

Han fortsatte med att beskriva Color Doppler Ultrasound (CDUS).

– CDUS har høy spesifisitet og sensi-vitet for å diagnostisere GCA – 100 %, re-spektive 90 %. Teknikken kan identifisere storkarsengasjement hos opptil 50 % av pasientene med GCA.

Studien han presenterte viste at ultra-lydfunn i aorta, temporale og supraaortis-ke arterier hos pasienter med LVV viser seg å være svært identifiserbare. Det er også svært lett å lagre ultralydfunn på film for senere evaluering.

– Men det krever erfaring fra vaskulær ultralyd for å oppnå gode resultater, opp-summerte Andreas.

Emilio Besada Anita Kåss Ivana Hollan Ellen Sauar Norli


�

Store forskjeller i forekomsten av SSc i NorgeEttermiddagen ble viet til nyheter om sklerodermi, myositter og SLE. Først ut av foredragsholderne var Anna Hoffman Vold som snakket av sklerodermi (SSc).

Hun presenterte anbefalinger angåen-de screening for pulmonal arteriell hyper-tensjon (PAH) ved SSc som nylig hadde blitt publisert og som var basert på kon-sensus av eksperter.

– For SSc pasienter med sklerodermi lignende sykdommer – årlig EKKO og lungefunksjonstest. Ved nye symptomer på PAH skal EKKO, lungefunksjonstest og proBNP (= peptid som produseres i hjerte-muskulatur og utskilles til sirkulasjon ved påvirkning av hjertet) gjennomføres.

Klassifikasjonskriteriene for 2013 angå-ende SSc har høy sensitivitet og spesifisi-tet og bør derfor benyttes, fortsatte Anna.

DETECT kalkulator er et nytt verktøy for vurdering av pasienter med hensyn til EKKO og høyere kat.

SSc er sjeldnere i Norge enn i Sør-Eu-ropa, og det er stor variasjon mellom fylkene i Norge. Buskerud har 14,4 per 100.000 innbyggere og Telemark har 5,2 per 100.000 innbyggere.

Det foregår mye forskning på dette feltet. Anna fortalte at det er etablert et samarbeid med Jebsen senter for inflam-matoriske sykdommer. Det handler om rollen til mikrobiologi. Et samarbeid med UCLA i USA angående dette er også eta-blert.

– Når det gjelder cytokiner ved SSc, så er sera på 298 SSc pasienter analysert med 15 cytokiner. Data på de resterende SSc pasientene til den nasjonale kohort-undersøkelsen vil bli samlet inn i løpet at 2015. Et samarbeid med flere norske rev-

matologiske avdelinger er etablert for ana-lyser og publikasjoner.

I sin oppsummering sa Anna at lunge-fibrose ved baseline kan predikere videre forløp, og at stamcelletransplantasjon har vist lovende resultater på SSc pasienter.

Studie på rituximab ved myosittHelena Andersson fortalte om nyheter i forbindelse med myositt (IIM). Det har komet nye klassifikasjonskriterier, og hun kunne fortelle at det finnes en webkalku-lator som også er enkel å bruke ved hjelp av en smartphone på www.imm.ki.se/ biostatistics/calculators/iim.

En internasjonal studie ble gjennomført med tanke på å undersøke den genetiske arkitekturen til IIM samt å identifisere ge-netiske forskjeller mellom ulike kliniske undergrupper av sykdommen.

– Det er den største genetiske studi-en som er utført til nå, og den bekrefter at HLA er den mest assosierte regionen. Studien har også bevist at det er genetiske forskjeller mellom undergruppene.

Angående behandlingstilbud for poly-myositt og dermatomyositt, så pågår det forskning på sifalimumab (et humant an-ti-TNF-alfa antistoff ) i en fase Ib studie. Det pågår også en randomisert, dobbel-blind placebokontrollert multisenter stu-die på tocilizumab.

Helena viste også resultatene fra en egen studie på rituximab.

– Lungefunksjonen ble forbedret, og omfanget av interstitiell lungesykdom ble redusert. Median tiden for oppfølging var 52 måneder. Den høyeste nytten var for pasienter med kortere tid enn 12 måne-ders sykdomshistorie og/eller akutt eller forverret interstitiell lungesykdom.

I sin oppsummering sa Helena at menn,

høy alder, nekrotiske sår og dysfagi er prognostiske tegn på utvikling av kreft hos DM pasienter.

– NXP-2 og TIF-1 gamma er markører for malignitet.

Et nytt antistoff er påvist ved inklu-sjonslegememyositt (IBM), og det pågår forskning på nye behandlingsmetoder med bimagrumab og arimololol, avslut-tet hun.

Antistoffer oppstår lenge før utbruddet av sykdommenRoald Omdahl avsluttet dagen med nyhe-ter om SLE.

– Lupus er en prototype på autoimmun sykdom, med tap av immunologisk tole-ranse, har multiorganaffeksjon, gir kro-nisk inflammasjon med autoantistoffer og har flere sykdomsundergrupper, oppsum-merte Roald.

SLE er en heterogen tilstand fordi kli-niske manifestasjoner varierer sterkt.

Prevalensen i Skandinavia er 60 – 70 per 100.000. Det er rasemessige forskjeller.

– I USA er SLE økende. Grunnen til det-te tror man kan skyldes gener, men det kan også skyldes miljøfaktorer, sa Roald.

Forekomsten er høyest hos middelal-drende kvinner.

Man vet det har å gjøre med østrogen – men ikke bare det. Man bør reflektere over hvorfor nettopp kvinner blir rammet ofte-re av autoimmune sykdommer enn menn.

Autoantistoff profilen, den genetiske bakgrunn, inflammatoriske signalveier og respons på behandling for SLE – alle dis-se varierer.

Autoantistoffer oppstår tidlig ved SLE, lenge før utbruddet av sykdommen. Iføl-ge en amerikansk studie oppstår autoanti-stoffer fem år før sykdomsutbruddet.

Silvia Rollefstad Anna Hoffman Vold Helena Andersson


En heterogen sykdom må ha spesialtil-passet behandlingEn studie viser at SLE-pasienter har høyere nivåer av interferon alfa i serumet sammen-lignet med kontroller. Mange behandlinger går ut på å inhibere interferon alfa.

– Generelle prinsipper for behandlin-gen er å indusere remisjon og hindre or-ganskader, forhindre oppbluss og å bevare pasientens livskvalitet.

En ny trend ved handling er Treat to Target.

– Det blir anbefalt av en internasjonal ekspertgruppe, og kommer mer og mer for SLE. Vi revmatologer er jo vant med dette fra RA, påpekte Roald.

Nettopp fordi det er en heterogen syk-dom, bør behandlingen spesialtilpasses.

– Det er ulike defekter og dysregulerin-ger av signalveier, og derfor usannsynlig at ett medikament har effekt på alle under-grupper. Utfordringen vil være å identifi-sere defekten, avsluttet han.

I den påfølgende diskusjonen fikk Ro-ald spørsmål om vi bruker for lite belimu-mab i forhold til disse pasientene.

– Jeg tror vi bruker for lite biologiske legemiddel i forhold til alle pasienter med autoimmune sykdommer – bortsett fra ved RA, AS og PsA, svarte Roald.

Fast Track reduserer risikoen for å bli blindGeirmund Myklebust innledet den andre kursdagen med å fortelle om nyheter an-gående polymyalgia revmatika (PMR) og temporalarteritt.

– Spørsmålet er om det finnes så mye nytt. Når det gjelder PMR, er det mangel på store prospektive studier med ”rene” pasientmaterialer, sa Geirmund.

Det er fortsatt mangel på medikamen-ter som kan erstatte steroider, eller redu-sere bruken av disse. Man bør derfor være forsiktig med å trekke for mange konklu-sjoner, påpekte han.

Nye klassifikasjoner for PMR kom i 2012, og for å stille diagnosen, er ultralyd den mest gunstige teknikken.

– Vi har også andre metoder for å påvise patologi – ved hjelp av MR og PET-scan, fortsatte Geirmund og viste bilder.

Han viste også bildediagnostikk av stor-cellet artritt (GCA), og fortalte at det kom-mer flere studier hvor man sammenligner ultralyd med biopsi for diagnostisering av GCA.

Geirmund beskrev også virksomheten med Fast Track GCA klinikk i Kristian-sand. Klinikken krever umiddelbar vur-dering av nyhenviste pasienter.

– Vi har fulgt disse pasientene, og ser at

Fast Track er avgjørende for å redusere ri-sikoen for blindhet hos pasientene!

Fast Track reduserer også behovet for innleggelse. Ettersom de bruker ultralyd for å stille en raskere diagnose, bør flere leger ved avdelingen beherske UL av sto-re kar.

For GCA er det fortsatt mangelfull kunnskap om patogenese. Geirmund snakket også om risikoen for kreft.

– Mange har meninger om risikoen for kreft ved PMR, men det finnes ikke så stort underlag. En studie fra i fjor viser en liten økning i risikoen. En metaanalyse vi-ser en trend.

Når det gjelder GCA viser en metaana-lyse en økt risiko, men Geirmund påpekte risikoen for bias.

– Man må være forsiktig – studiene er preget av seleksjon av pasientmateriale, oppsummerte han.

Infeksjoner er den vanligste dødsårsakenAndreas Diamantopoulos fortsatte med nyheter om ANCA-assosierte vaskulitter (AAV). Han begynte med å beskrive pato-genesen med et nekrotiserende protein – HMGB1.

– En noe omdiskutert studie oppdaget en korrelasjon mellom HMGB1 og inflam-masjon.

En studie fra Tyskland angående epide-miologi viste at forekomsten av AAV mel-lom 1994 og 2008 hadde blitt fordoblet i Nord-Tyskland, sammenlignet med Sør-Tyskland.

Innen behandlingen har det vært stor fremgang i løpet av de siste årene. Andreas viste en studie på rituximab.

– Den viste at behandlingen er effektiv, men at den øker infeksjonsrisikoen. En annen studie viste imidlertid at det var de

pasientene som fikk rituximab i kombina-sjon med metotreksat som først og fremst ble rammet av infeksjoner. Og det er et viktig budskap, fortsatte Andreas.

Infeksjoner er fortsatt den hyppigste dødsårsaken ved AAV. Alder og infeksjo-ner er signifikante prediktorer for døde-lighet, understreket Andreas.

– 500 mg rituximab i seks måneder er mer effektivt enn AZA som vedlikeholds-behandling, avsluttet Andreas.

Viktig med tidlig behandling– Jeg er imponert over å se at det er så man-ge deltakere her – spesielt så mange unge, sa Tore K. Kvien da han skulle presentere nyheter angående revmatoid artritt.

Hans liste fra 2014 med behandlings-strategier for RA begynner med tidlig di-agnose.

– Det er helt sentralt – det kan forebyg-ge leddskader og deformasjoner, under-streket Tore.

Han presenterte et forsøk med early ar-thritis recognition clinic, EARC, hvor fast-legen ble bedt om å sende pasientene til EARC hvis de hadde misstanke om artritt. Der ble pasientene screenet av en erfaren revmatolog for å undersøke leddene.

– Det er en utmerket mulighet til å samarbeide med primærhelsetjenesten! Ved hjelp av denne modellen, fant man ut at man kunne diagnostisere og behandle pasienter med inflammatoriske leddsyk-dommer tidligere. Det som er nytt, er at man har en erfaren revmatolog som gjør den første sorteringen.

Man må ta hensyn til komorbiditeter. En pasient som har hatt langvarig sykdom kan ikke oppnå remisjon – de har ledd som allerede har fått skader. Tore snakket der-for om konseptet Treat To Target (T2T).

Geirmund Myklebust Tore K. Kvien


Det innebærer at man setter opp indivi-dualiserte behandlingsmål, og følger opp og korrigerer med mindre målet er nådd.

Kombinasjonsbehandling er mesteffektivtDataene viser at pasientenes helse er bed-re nå.

– Det er viktig for å støtte vår argumen-tasjon ovenfor våre politikere: Å satse på tidlig og god behandling, fortsatte Tore.

Positiv ACPA er den viktigste predik-tor for å gi aggressiv behandling av nydia-gnostiserte pasienter.

– Den viktigste prediktoren på system-nivået for et godt resultat er tidlig behand-ling, fortsatte han og viste dataene som beviser dette.

– Det er tre grunner til at pasientene ikke får tidlig behandling – at pasienten selv ikke forstår at han/hun har RA, at fastlegen ikke forstår det eller at vi har en for dårlig organisasjon. Og det siste kan vi gjøre noe med!

Men Tore kunne også vise data som ty-det på at revmatologien selv faktisk hadde blitt bedre på dette området.

Prediktoren for respons på behandling er antistoffer. En kombinasjon av anti-TNF og MTX er den mest effektive be-handlingen.

Det norske standpunktet angåendebiosimilære legemidlerDet er en økt risiko for kardiovaskulær (CVD) sykdom ved RA. Tore viste at RA-pasienter har 70 % høyere risiko for å få hjerteinfarkt, sammenlignet med normal-befolkningen.

– Det bringer oss til spørsmålet om hvorvidt det er vi som skal vie oss til dette. Dataene viser en redusert risiko på 60 % ved behandling med anti-TNF. Så vår be-handling påvirker derfor også risikoen for hjertesykdommer.

Til slutt ville Tore også ta opp biotilsva-rende legemidler.

– Det er en stor interesse for disse. Det er fordi det er store forskjeller i tilgjenge-ligheten av biologiske legemidler i verden.

CT-P13 er et biotilsvarende legemid-del for infliksimab og Tore viste studiene PLANETRA (for RA) og PLANETAS (for ankyloserende spondylitt).

Det er ingen ting som tyder på at DMARDs har noen forskjeller på grup-penivå, enten det gjelder effektivitet eller sikkerhet for pasienter med inflammato-riske revmatiske leddsykdommer. Kostna-dene bør derfor være en viktig avgjørende faktor angående anbefalinger av legemid-ler ved ulike indikasjoner. Tore oppsum-

merte det norske standpunktet med at infliksimab nå er tilgjengelig som en bio-similar og gjør det mulig å senke kostna-dene på behandling.

Spørsmålet er da om man kan bytte – ”switche” – en pasient som går på infliksi-mab til biosimilære legemidler.

– For å få svar på dette spørsmålet, gjen-nomfører nå den norske regjeringen en stu-die, NOR-SWITCH, for å se om pasienten blir verre ved et slikt bytte, avsluttet Tore.

Røyking er en prediktor for seponering av anti-TNFPsoriasisartritt (PsA) er en heterogen syk-dom som er krevende å klassifisere og mo-nitorere, sa Tor Magne Madland.

– Calprotectin er den eneste variabel som signifikant kan assosieres med PsA.

Metotreksat er den mest brukte DMARD ved behandling, til tross for at det ikke finnes så mange randomiserte studier.

Det finnes en eldre studie som viser at leflunomid har en effekt over placebo, og Tor Magne fortalte at det nylig har kom-met en observasjonsstudie som bekrefter dette.Det finnes også studier som viser at salazopyrin har effekt.

Når det gjelder TNF-hemmere, er det etanercept, infliximab, adalimumab, goli-mumab og certolizumab som kan benyt-tes.

– De har effekt på symptomer, kliniske funn, røntgenfunn, daktylitt, i varierende grad på hud, så vel som på kolitt, fortsat-te han.

British Society for Rheumatology og British Health Professionals in Rheuma-tology kom i 2012 med felles retningslin-jer for behandling av PsA med biologiske legemidler.

Data fra NOR-DMARD viser at 20 – 40 % av pasientene kan få en effekt ved et bytte av anti-TNF når den første ikke virker.

– Røyking er en prediktor for sepo-nering av TNF-hemmere i samsvar med NOR-DMARD. DANBIO viser at røykere har dårligere respons på TNF-hemmere, sa Tor Magne.

Han avsluttet med å fortelle om nye le-gemidler som snart vil være klare. Usteki-numab er nå godkjent for PsO og PsA.

– Abatacept har blitt prøvd, men vis-te mindre effekt enn ved RA. Det samme gleder for MabThera. For RoActemra fin-nes det tilfelle rapporter, men de gir bare forbedringer i SR og CRP. Apremilast ble godkjent av FDA i USA for aktiv PsA hos voksne personer i mars 2014.Apremilast er forventet å bli markedsført i Norge i løpet av mai 2015.

Tor Magne avsluttet med å ta opp noen andre legemidler som kan være aktuelle i fremtiden: JAK-hemmere, tofacitinib, har i fase II studier vist gode data for PsO. Det-te gjelder også for IL-17-hemmerne secu-kinumab, ixekizumab og brodalumab.

Komplekse sykdommerFebersyndromer var tittelen på foreles-ningen til Berit Flatø.

– Det er mange sykdommer, med mange kombinasjoner av bokstaver, sa hun.

De kliniske symptomene er episoder med feber – og involvering av hud, ledd, serøse membraner, nervesystemet, øyne samt at gastrointestinal involvering kan være mer omfattende enn tidligere antatt.

Mer en 12 syndrom er beskrevet, og Be-rit gikk gjennom dem.

– Autoinflammatoriske sykdommer er komplekse sykdommer: Å identifisere dem klinisk er vanskelig, det er ofte døde-lige sykdommer og behandlingsresponsen kan være dramatisk, fastslo hun.

Flere nye syndrom ble beskrevet i fjor, men i mange tilfeller er den underliggen-de mutasjonen fortsatt ikke identifisert, oppsummerte Berit.

PER LUNDBLAD

Tor Magne Madland Berit Flatø


Anita Kåss fick pris för beste poster på Julekursen.

NRF’s Klinikerprisen 2014 ble tildelt Erik Rødevand.

Abbvies Humanstipendiet inne revmatologi – 100 000 NKR – ble tildelt Kristin Ursin.

Bilder fra julekurset 2014


�

Ny kunnskap og betre resultat– er det behov for nye prioriteringar

for revmatologisk praksis?

Eg begynte i revmatologien i 1985 og har vore med på ei fan-tastisk revmatologisk reise, som også er ei solskinshistorie for svært mange revmatologiske pasientar. Det har skjedd

ei lukkeleg endring frå då faget vårt var å ”lindre og trøyste”, frå ”care to cure”. Før frykta me utvikling av store leddskader, amy-loidose og antlantoaxial dislokasjon. I dag har me pasientar som ikkje har tid til å koma på våre ”ledd”-skular fordi dei er friske og travle i arbeid eller må prioritera barna. Revmatismesjukehuset i Kristiansand hadde tidleg på 1980-tallet 117 senger på det mes-te, så seint som i 1995 var det i Kristiansand og Arendal til saman 45 senger. I dag er det berre tre heildøgnssenger att. Dei er til og med er lokaliserte i ein medisinsk sengepost. Revmatologien på Sørlandet sykehus i dag skjer i hovudsak på poliklinikken og hos avtalespesialistar. Det har skjedd mykje på få år frå forsiktig og omsorgsfull – til kostbar, effektiv og målstyrt behandling til pasi-entar som me håpar skal koma i remisjon eller verta friske.

Det er framleis ein lang veg å gå vidare for å utvikla faget. Me kan sjå mange utfordringar , men det er etter mi meining ikkje berre spørsmål om å få meir ressursar for å løysa oppgåvene. • Korleis står det til med revmatologien og dei pasientane me

handsamar i? Er me på rett veg?• Klarer me alle å følgje med på utviklinga og ta i bruk ny kunn-

skap til det beste for pasientane våre og samfunnet?• Er me villige til å ta inn over oss endringar som får betyding

for korleis me organiserer arbeidet vårt? Tenkjer me LEON – Lågaste Effektive Omsorgs Nivå. Har me svar på at ”en ikke ubetydelig del av sykehuskapasiteten er beslaglagt av pasienter som egentlig har behov for andre typer helsetjenester”?

• Klarer me å utdanne dei nye revmatologane? Eller er det dei nye som må læra opp oss gamle slik som me har opplevd det i dataalderen, i det nye informasjonssamfunnet, der det er dei unge som har kunnskapen og har tatt det nye lettast i bruk?

• Har me prioritert rett? Me gjev kostbar behandling til få pasi-entar samtidig som me har mykje ubrukt kunnskap som kun-ne hjelpa store grupper med menneskje som har lidingar dei kanskje ikkje får hjelp for. Vil me ta på oss nye, krevjande og mindre attraktive oppgåver for personar med diffuse lidingar, kroniske smertetilstander, eller som har livsstil som gjev hel-sesvikt som påverkar muskel-skjelett-apparatet?

Eg trur det er viktig at me vågar å utfordra kvarandre om korleis revmatologien i Noreg skal sjå ut i ei ny tid. Me må ta dei nød-vendige og viktige diskusjonane om korleis moderne revmatolo-gi skal organiserast. I kva retning går faget revmatologi fram mot år 2030? Kva skal vera omfanget av revmatologi-faget og kven skal avgjera det? Kor skal revmatologien finna sin plass i ei fram-tidig spesialisthelseteneste? Eg vil koma med nokre innspel, og det er slett ikkje slik at eg har dei beste svara. Strategiplanarbei-det 2015 i Norsk revmatologisk forening kan gje oss eit høve til

å ta ein systematisk diskusjon, som i neste omgang kan gje oss gode argument i dei møter me skal ha med brukarane og beslut-nings-takarane.

Dei siste 20 åra har sjølvsagt berre vore første steg mot ei be-tre helse for mange revmatikarar. Me har lov til å venta store po-sitive endringar også i dei neste 20 åra. I dag er målet at flest mogleg av pasientane skal vera i remisjon. Me kan venta enda betre helsegevinst når nye kunnskapar om genomet, epigentik-ken, proteomet, immunsystemet og cellebiologien vert utnytta i det kliniske arbeidet. Konsekvensane av utviklinga er at leddgikt kanskje snart kan førebyggjast. Det vil verta mykje mindre behov for revmakirurgi, og her er det ei utfordring at viktig kompetanse kan forsvinna. Vidare vil det verta behov for få sengeplassar. Rev-matologi vert eit poliklinisk fag med nye metodar særleg innan bildediagnostikk, og ny diagnostiske verktøy innan immunologi-en. Me har potensielt ”farlige” medikament, som må monitore-rast godt og krev informerte, kompetente og deltakande pasientar med ansvar for eigen sjukdom.

Når svært tidleg diagnostikk og behandling blir det vanlege, vil pasientane våre sjå heilt annleis ut enn dei me dagleg møtte man-ge av i revmatologien fram til 90-tallet. Me som er revmatologar i dag må læra faget på nytt, for nye revmatologar vil pasientane, diagnostikken og behandlinga sjå heilt annleis ut enn det me er vante til. Me må rekna med at dei ferdigheiter som me eldre rev-matologar lærte på 70-og 80- talet vil ha mindre betyding, og nye ferdigheiter og metodar vil dominere i framtida. Kunsten i ei sta-dig endring er å ta med oss det beste frå det gamle, samtidig som me systematisk må arbeide for å tilpasse organisasjonane våre til framgangen i diagnostikk, behandling og oppfølging.

Me likar å plassera faget vårt i det store muskel—skjelettregn-skapet. Det som rammer flest og kostar mest. MUSSP-kostnadane vart i 2009 rekna til omlag 14 milliardar for helsetenester, mellom 30-34 milliardar for sjukefråvær og 27 milliardar i trygdeutgifter. Totale samfunnsøkonomiske kostnader og trygdeutgifter i 2009 låg altså ein stad mellom 69-73 milliardar kroner. Men det er også ei sanning er at me revmatologar arbeider med ei lita gruppe av desse pasientane. Dei inflammatoriske revmatiske lidingane og bindevevssjukdomar er relativt sjeldne . Artrittsjukdomane ram-mer berre vel 1 % av det norske folket, samtidig som sjukdomane historisk sett har vore svært alvorlege med store lidingar og funk-sjonssvikt for den enkelte. Desse pasientane har sjukdomar som framleis vil ha behov for den spesialiserte medisinen vår. Det er likevel eit mogleg og eit realistisk mål at me finn nøklar til så tid-leg diagnostikk og effektiv behandling at det vil endra oppgåvene våre. Enten i retning av at tradisjonell revmatologi kanskje for-svinn heilt, eller at me tek på oss nye oppgåver.

Eg tar altså sjansen på å diskutera eit scenario som eg ser al-lereie no. Det er vel ikkje tvil om at pasientane våre har vorte friskare. Målsetninga vår med målretta behandling har gjeve


gode resultat. Saman med ein behandlingsstrategi som satsar på ”empowerment”, dyktiggjorte revmatikarar og fastlegar, må det gjera pasientane mindre avhengige av oss. Med andre ord skal me sjå dei mindre. Dette er ei ønska utvikling og eit resultat av betre behandling, styrt med lav sjukdomsaktivitet eller remisjon som mål. Det vil endra pasientgrunnlaget vårt, behandlingstilta-ka våre og måten me følgjer pasienten opp på. Om me behandlar folk med artrittsjukdomar bra, og gjer dei kompetente til å velja gode tiltak for å halda seg friske (vera i remisjon) treng kanskje mange av dei ikkje gå til kontroll hos oss.

Ei sanning er at det er mange menneskje som har lidingar som medisinsk sett er mindre alvorlege, men som gir mykje smerter og funksjonstap – og som me ikkje har prioritert. Me møter dei i poliklinikken til vurdering, men utan inflammasjon overlet me dei til seg sjølv eller til andre for oppfølging. Og det er legitimt å spørja om det er vår oppgåve å ta ”ansvar” for alle desse an-dre. Kanskje dei også interesserer oss mindre sidan dei ikkje kan lækjast med dyre medisinar eller har ”spennande” organ-mani-festasjonar. Dei skal ikkje prioriterast framfor dei sjukaste, men samfunnsøkonomisk og i eit folkehelseperspektiv kan betre inn-sats for desse ha stor effekt. Spørsmålet er først om og deretter korleis me som revmatologar kan bidra til å betre helsa for fleire? Eg meiner uansett at det er vår oppgåve saman med nevrologar, psykiatarar, ortopedar, fysikalsk-medisinarar og allmennlegar å bera kunnskapen og forskinga om desse sjukdomane, sjølv om det kanskje ikkje er me som skal møta pasienten i vårt daglege arbeid. Me må drøfta korleis me kan få dette til betre enn i dag.

TranslasjonKorleis skal me sikra at ny kunnskap kjem pasientane til gode. Me har lent oss tungt på legemiddelindustrien. Det har til no og of-tast vore verdifullt for pasientane, særleg likar me å sjå på histo-ria om dei biologiske medikamenta som ei suksesshistorie. Men

det finst også andre gode historier som me må ta inn over oss. I Finland oppnår dei like gode klinisk resultat med ei helt anna or-ganisering av revmatologien, og ei anna bruka av biologiske med-ikament enn oss. Skilnadene er tydelege, og me må ta inn over oss at ein svært viktig faktor er menneskeleg. Det er dei flinkaste som får best resultat.

Organisering av revmatologienEr me villige til å ta debatten om kor ulikt me her i dette ”vårt lil-le land” organiserer spesialisthelsetenesta til revmatikarane før styresmaktene ser det? Eg trur ikkje me kan gå utanom dette, og for NRF er diskusjonen nødvendig når me no i 2015 skal lage ein strategiplan for arbeidet i dei neste åra. Me må drøfta sjukehusav-delingar versus revmatismesjukehus, og offentlege poliklinikkar versus avtalespesialistar, og spesialisert rehabilitering versus re-habilitering i kommunane. Denne diskusjonen er vanskeleg. Sjølv om me kan verta einige om den mest ressurseffektive, tidsriktige og framtidsretta driftsforma, der ”pasientens helseteneste” vert ivaretatt etter dei beste prinsippa for utredning og behandling, kan det å innrette tilbodet ”rett” gå hardt ut over institusjonar, arbeidsplassar, utdanning, rekruttering, forsking og kanskje om-dømmet vårt.

Om spesialistutdanningaFramtida vår er avhengig av flinke folk, som må ha kunnskapar om IKT, cellebiologi, tidleg diagnostikk og mykje meir. Kunn-skapsutviklinga inkludert bruk av medisinsk-teknisk utstyr og IKT er slik at dei nye revmatologane må læra opp oss gamle . Kor-leis skal me klara å rekruttera gode folk til eit fag som nesten ikkje har akuttmedisin og relativt låge inntekter. Eit fag der suksesskri-teriet både no og framover er å sjå pasientar som er nesten friske, men der me oppgåva til legen er å oppdaga om dei er i risiko for alvorlig sjukdom, og tilby effektiv behandling for å hindra det.


Kva taper me på at sengene blir få?Fagleg – tap av kompetanse, særleg den tverrfaglege, Senger som opplæringsarena, Tap av omdømme og betyding. Tap av respekt og tiltrekning/appell for nye medarbeidarar. Alt dette er utfor-dringar me vil møta.

Eg veit at mange synest at me er heldige på Sørlandet, og at me har mange revmatologar. Som avdelingsleiar er det heller ikkje lett å finna argument for å få fleire stillingar. Spørsmålet er meir om me brukar dei ressursane som me har rett. Treng me alle des-se revmatologane?

I vår poliklinikk på Sørlandet ser eg følgjande: Ca 3300 per-sonar med inflammatoriske ledd-og ryggsjukdomar kontrollerast regelmessig i vår poliklinikk. I dag har desse pasientane tradisjo-nell oppfølging på poliklinikken i snitt to gonger i året. Med god behandlingsstrategi vil minst 60 % av desse nå tilrådd behand-lingsmål med stabil sjukdom. Dei fleste av desse kan så, saman med fastlegen og behandlingstilbodet i primærhelsetenesta, ha ansvar for det meste av den vidare oppfølginga av sjukdomen. Dersom me på Sørlandet reduserer kontrollane vil det frigjera mange kontrolltimar. Nokre vil kanskje seia at me har nok av andre pasientar som me kan bruke denne frigjorte legetida på. Dette er tala på Sørlandet som viser at desse sjeldnare diagnosa-ne i ein vanleg revmatologisk avdeling ikkje legg beslag på store ressursar. Ca 900 personar med bindevevssjukdomar har 1200 konsultasjonar/år og ca 150 pasientar med vaskulittar har ca 380 konsultasjonar/år. Det vil seia ca 15 % av konsultasjonane på des-se sjeldne pasientane.

PORS – er eit prosjekt ved St. Olavs har tatt dette på alvor. Her skal pasientar som har en revmatisk sjukdom som er ferdig ut-reda og som har fått behandling i minimum eitt år slik at sjuk-domen er i stabil fase (låggradig eller i remisjon), ikkje lengre ha rutinekontrollar på Revmatologisk avdeling No tek pasienten kontakt med sjukehuset om ho eller han treng det, elles klarer dei seg sjølv i samarbeid med fastlegen. Eg har forstått det slik at 900 personar er med i ordninga no. Drivkrafta for å få til end-ringa var lange kontrollventelister og manglande ressursar, spe-sielt mangel på legar. Høvet gav seg fordi pasientane hadde vorte godt behandla, og var kompetente, samtidig som ein nytta seg av systematisk oppgåvegliding til sjukepleiaren og fastlegen. ”Nø-den” lærte avdelinga ein ny veg, og dersom dei lukkast er det eit ansvar me alle har til å organisere tenesta vår slik for å nytte res-sursane våre best mogleg utan at det går ut over kvaliteten i be-handlinga. Me ser fram til at erfaringane frå PORS blir evaluerte og delte med oss andre.

Om prioriteringNRF skreiv i vår høyring til prioriteringsutvalet: ”Innenfor rev-matologi er det grunn til å tro at for hyppig/ressurskrevende opp-følging av pasienter med mindre alvorlige kroniske tilstander går på bekostning av de sykeste og nyhenviste/nysyke med utred-nings- og behandlingsbehov. Finansiering av tjenester som gir effektive driftsformer og som preges av at de tilbyr tjenester med best kvalitet må prioriteres. Dette er tiltak som hver for seg er noe kostbare, men samlet skaper billigere og mer brukervennli-ge tjenester og bør gis prioritet. Et eksempel er unødvendig bruk av døgnopphold framfor bruk av effektive polikliniske pasient-forløp. Samtidig må enhver revmatologisk avdeling ha tilgang på senger for de sykeste!” Dette meiner eg er i tråd med innstillinga frå Nordheims-utvalet i NOU 2014:12 «Åpent og rettferdig- prio-riteringer i helsetjenesten».

Skal me så bruka eventuelt frigjorte legeressursar til andre oppgåver, nye pasientgrupper og betre behandling av grupper som er underprioriterte i dag? Er det vårt ansvar som revma-tologar å frigjera ressursar til auka innsats for andre sjukdoms-grupper? I innspelet til prioriteringsdebatten har NRF nemnt grupper som er underprioriterte i dag; krystallartritter, artrose, fibromyalgi, osteoporose. Dette er utfordrande – i uttalen frå pri-oriteringsutvalet står det: Prioritering handlar om liv og død, om sjukdom og lindring, om enkeltmenneskje sine historie og befolk-ningas helse. Prioritering handlar også om kompliserte, medisin-ske beslutningar, faglig prestisje, sterke økonomiske interesser og politisk styring.

Me må vera villige til å diskutera bruk av kostbare medikament til relativt få pasientar versus effektive rimelige behandlingstil-tak som ikkje er tatt i bruk til store sjukdomsgrupper. Utnyttar me heilt ut T2T –strategien med andre tiltak før me bruker dei dyre medikamenta våre. Kan desse pengane brukast betre? Me må også tillate oss å drøfta om det er rett å leggja pasientar inn til kostbar spesialisert rehabilitering i institusjonar, når dei kanskje kjem like langt med eit generisk ”dagleg-rehabiliterings-tilbod” i kommunane. Framtidas rehabilitering når pasientane berre har avgrensa funksjonstap er generiske; ”Rikt og meiningsfullt liv”, ”Riktig kosthald”, ”Nok mosjon og fysisk aktivitet” og ”Ingen to-bakksrøyking”

Me må samtidig ta vare på det beste i revmatologien, som er å sjå heile mennesket og bry oss. Me må tåla at me ikkje alle er like gode, men stø kvarandre med mål om at revmatikarane i ”vårt vesle land” får eit likeverdig tilbod og sjanse til å like god helse utan omsyn til kor dei bur. Samtidig har me ansvar for å bruka helsekronene rett. Me må la ikkje motkrefter stå i vegen, for dei finst. Me må identifisera dei og finna løysningar som gjer nødven-dige endringar i faget mogleg.

Eg trur at me må satsa på å vera tilgjengelege med effektive til-bod og høg kompetanse i sjukehusavdelingar i alle region- og områdesjukehus, i samarbeid med velfungerande avtalespesia-listar og nasjonale eller kommunale rehabiliteringstenester. Mei treng framleis regionale og nasjonale sentre for dei mest alvor-lege sjeldne sjukdomane og for spesialisert rehabilitering, men viktigast er det å kvalifisere dei lokale revmatologane til å fin-ne, diagnostisera og behandle alle typar revmatologiske lidingar.

Endringar kjem – me må vera endringsvillige – og identifise-ra motkrefter, og ha vilje til å ta diskusjonen før andre bestem-mer premissane for framtidas revmatologi. Dermed opnar eg for ein ny strategidiskusjon og ein ny strategiplan for åra 2016-2020.

DAG SOLDALLeiar NRF

Referanser1) SPC, RoActemra 162 mg injeksjonsvæske,oppløsning i ferdigfylt sprøyte pr. 010914

NO/RACTE/1410/0017

®

RoActemra® monoterapiNår kombinasjonsbehandling med MTX

ikke er aktuelt for dine RA-pasienter

NYHET !

Nå tilgjengelig i subkutan (SC) formulering.

1

RoActemra «Roche»Immunsuppressivt middel. ATC-nr.: L04A C07INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 162 mg: Hver ferdigfylte sprøyte inneh.: Tocilizumab 162 mg, L-histidin, L-histidinmonohydrokloridmonohydrat, L-arginin, L-argininhydroklorid, L-metionin, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker.1KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE 20 mg/ml: 1 ml inneh.: Tocilizumab 20 mg, sukrose, polysorbat 80, dinatriumfosfatdodekahydrat, natriumdihydrogenfosfatdihydrat, vann til injeksjonsvæsker.Indikasjoner: Injeksjonsvæske og konsentrat til infusjonsvæske: Behandling, i kombinasjon med metotreksat, av moderat til alvorlig, aktiv revmatoid artritt (RA) hos voksne pasienter som enten ikke har respondert tilfredsstillende på eller som har vist intoleranse for tidligere terapi med ett eller flere sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARD) eller tumornekrosefaktor (TNF)-hemmere. Hos disse pasientene kan RoActemra gis som monoterapi ved intoleranse for metotreksat, eller hvor fortsatt behandling med metotreksat ikke anses som egnet. Målt med røntgen, har RoActemra vist å redusere raten av leddskadeprogresjon og å forbedre fysisk funksjon når det er gitt i kombinasjon med metotreksat. Konsentrat til infusjonsvæske: Behandling av alvorlig, aktiv og progressiv RA hos voksne som ikke tidligere er behandlet med metotreksat. Behandling av aktiv systemisk juvenil idiopatisk artritt (sJIA) hos pasienter fra 2 år, som ikke har respondert adekvat på tidligere behandling med NSAIDs og systemiske kortikosteroider. RoActemra kan brukes som monoterapi (ved intoleranse for metotreksat eller når behandling med metotreksat ikke er egnet) eller i kombinasjon med metotreksat. Behandling, i kombinasjon med metotreksat, av aktiv polyartikulær juvenil idiopatisk artritt (pJIA) (revmatoid faktor positiv eller negativ og utvidet oligoartritt) hos pasienter ≥2 år, som ikke har respondert adekvat på tidligere behandling med metotreksat. RoActemra kan gis som monoterapi i tilfeller ved intoleranse for metotreksat eller når videre behandling med metotreksat ikke er egnet.Dosering: Behandling skal initieres av lege med erfaring i diagnostikk og behandling av RA, sJIA eller pJIA. Alle pasienter som behandles med RoActemra skal få utdelt pasientkort. Aktiv revmatoid artritt (RA): Injeksjonsvæske: Anbefalt dosering er 162 mg s.c. 1 gang hver uke. Ved overgang fra i.v. infusjonsvæske til s.c. injeksjonsvæske, skal pasienten administrere den første dosen av s.c. injeksjonsvæske under oppsyn av kvalifisert helsepersonell. Pasienten kan injisere RoActemra selv etter tilstrekkelig opplæring i injeksjonsteknikk, og dersom legen mener det er hensiktsmessig. Pasientens egnethet for s.c. bruk hjemme bør sjekkes, og pasienter bør instrueres til å informere helsepersonell dersom de opplever symptomer på en allergisk reaksjon, før administrering av neste dose. Pasienter bør oppsøke lege umiddelbart hvis de utvikler symptomer på alvorlige allergiske reaksjoner (se Forsiktighetsregler). Unormale leverenzymverdier (ASAT/ALAT): Ved ASAT/ALAT >1-3 × øvre normalverdi (ULN) justeres DMARD-dosen hvis nødvendig. Ved vedvarende forhøyede verdier innenfor dette området, reduseres RoActemra-dosen til injeksjoner annenhver uke eller RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT er normalisert. Behandlingen gjenopptas deretter med injeksjoner ukentlig eller annenhver uke dersom klinisk hensiktsmessig. ASAT/ALAT >3-5 × ULN: RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT <3 × ULN, og anbefalinger for >1-3 × ULN følges. Ved vedvarende forhøyede verdier >3 × ULN, seponeres RoActemra. ASAT/ALAT >5 × ULN: RoActemra seponeres. Lavt absolutt nøytrofiltall, ANC (celler × 109/liter): ANC >1: Ingen dosejustering nødvendig. ANC 0,5-1: RoActemra seponeres inntil ANC >1 × 109/liter. Behandlingen gjenopptas deretter med injeksjoner annenhver uke, og økes til injeksjoner hver uke dersom klinisk hensiktsmessig. ANC <0,5: RoActemra seponeres. Lavt platetall (celler × 103/μl): Platetall 50-100: RoActemra seponeres inntil platetall >100 × 103/μl. Behandlingen gjenopptas deretter med injeksjoner annenhver uke, og økes til injeksjoner hver uke dersom klinisk hensiktsmessig. Platetall <50: RoActemra seponeres. Konsentrat til infusjonsvæske: Anbefalt dosering er 8 mg/kg kroppsvekt gitt 1 gang hver 4. uke. For personer som veier >100 kg, anbefales ikke doser >800 mg pr. infusjon. Doser >1,2 g er ikke undersøkt. Unormale leverenzymverdier (ASAT/ALAT): Ved ASAT/ALAT >1-3 × øvre normalverdi (ULN) justeres metotreksatdosen hvis nødvendig. Ved vedvarende forhøyede verdier innenfor dette området, reduseres RoActemra-dosen til 4 mg/kg eller RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT er normalisert. Behandlingen gjenopptas deretter med 4 mg/kg eller 8 mg/kg iht. klinikk. ASAT/ALAT >3-5 × ULN: RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT <3 × ULN og anbefalinger for >1-3 × ULN følges. Ved vedvarende forhøyede verdier >3 × ULN, seponeres RoActemra. ASAT/ALAT >5 × ULN: RoActemra seponeres. Lavt absolutt nøytrofiltall, ANC (celler × 109/liter): ANC >1: Ingen dosejustering nødvendig. ANC 0,5-1: RoActemra seponeres inntil ANC >1 × 109/liter. Behandlingen gjenopptas deretter med 4 mg/kg og økes til 8 mg/kg iht. klinikk. ANC <0,5: RoActemra seponeres. Lavt platetall (celler × 103/μl): Platetall 50-100: RoActemra seponeres inntil platetall >100 × 103/μl. Behandlingen gjenopptas deretter med 4 mg/kg og økes til 8 mg/kg iht. klinikk. Platetall <50: RoActemra seponeres. Systemisk juvenil idiopatisk artritt (sJIA): Konsentrat til infusjonsvæske: Anbefalt dose er 8 mg/kg 1 gang annenhver uke til pasienter som veier ≥30 kg, eller 12 mg/kg 1 gang annenhver uke til pasienter som veier <30 kg. Dosen bør beregnes ut i fra pasientens kroppsvekt ved hver administrering. Doseendring skal bare skje som følge av vedvarende endret kroppsvekt over tid. Tilgjengelige data tyder på klinisk forbedring innen 6 uker etter behandlingsstart. Fortsatt behandling bør revurderes nøye dersom bedring ikke vises i løpet av denne tiden. Seponering anbefales ved unormale laboratoriesvar som beskrevet nedenfor. Beslutningen om seponering bør baseres på klinisk vurdering av aktuell pasient. Dersom det er hensiktsmessig, bør dosen av samtidig administrert metotreksat og/eller andre legemidler justeres eller seponeres, og RoActemra-administreringen bør avbrytes inntil klinisk situasjon er vurdert. Dosereduksjon pga. unormale laboratoriesvar, er ikke undersøkt hos sJIA-pasienter. Unormale leverenzymverdier (ASAT/ALAT): Ved ASAT/ALAT >1-3 × øvre normalverdi (ULN) justeres metotreksatdosen hvis nødvendig. Ved vedvarende forhøyede verdier innenfor dette området, reduseres RoActemra-dosen inntil ASAT/ALAT er normalisert. ASAT/ALAT >3-5 × ULN: Juster dosen av samtidig metotreksat hvis nødvendig. RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT <3 × ULN og anbefalinger for >1-3 × ULN følges. ASAT/ALAT >5 × ULN: RoActemra seponeres. Lavt absolutt nøytrofiltall, ANC (celler × 109/liter): ANC >1: Ingen dosejustering nødvendig. ANC 0,5-1: RoActemra seponeres. Behandlingen gjenopptas når ANC øker til >1 × 109/liter. ANC <0,5: RoActemra seponeres. Lavt platetall (celler × 103/µl): Platetall 50-100: Juster dosen av samtidig metotreksat hvis nødvendig. RoActemra seponeres inntil platetall >100 × 103/µl. Platetall <50: RoActemra seponeres. Polyartikulær juvenil idiopatisk artritt (pJIA): Konsentrat til infusjonsvæske: Anbefalt dose er 8 mg/kg hver 4. uke til pasienter som veier ≥30 kg, eller 10 mg/kg en gang hver 4. uke til pasienter som veier <30 kg. Dosen bør beregnes ut i fra pasientens kroppsvekt ved hver administrering. Doseendring skal bare skje som følge av vedvarende endret kroppsvekt over tid. Tilgjengelige data tyder på at klinisk bedring kan sees innen 12 uker etter behandlingsstart. Fortsatt behandling bør revurderes nøye dersom pasienten ikke viser bedring i løpet av denne tiden. Seponering anbefales ved unormale laboratoriesvar som beskrevet nedenfor. Dersom det er hensiktsmessig, bør dosen av samtidig administrert metotreksat og/eller andre legemidler justeres eller seponeres, og RoActemra-administreringen bør avbrytes inntil klinisk situasjon er vurdert. Det er mange komorbide tilstander som kan påvirke laboratorieverdiene ved pJIA, og beslutningen om å seponere tocilizumab pga. unormale laboratoriesvar, bør være basert på klinisk vurdering av den enkelte pasient. Reduksjon av tocilizumabdosen pga. unormale laboratoriesvar, er ikke undersøkt ved pJIA. Unormale leverenzymverdier (ASAT/ALAT): Ved ASAT/ALAT >1-3 × øvre normalverdi (ULN) justeres metotreksatdosen hvis nødvendig. Ved vedvarende forhøyede verdier innenfor dette området, reduseres RoActemra-dosen inntil ASAT/ALAT er normalisert. ASAT/ALAT >3-5 × ULN: Juster dosen av samtidig metotreksat hvis nødvendig. RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT <3 × ULN og anbefalinger for >1-3 × ULN følges. ASAT/ALAT >5 × ULN: RoActemra seponeres. Lavt absolutt nøytrofiltall, ANC (celler × 109/liter): ANC >1: Ingen dosejustering nødvendig. ANC 0,5-1: RoActemra seponeres. Behandlingen gjenopptas når ANC øker til >1 × 109/liter. ANC <0,5: RoActemra seponeres. Lavt platetall (celler × 103/µl): Platetall 50-100: Juster dosen av samtidig metotreksat hvis nødvendig. RoActemra seponeres inntil platetall >100 × 103/µl. Platetall <50: RoActemra seponeres. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- eller nyrefunksjon: Dosejustering ikke nødvendig ved lett nedsatt nyrefunksjon. Nyrefunksjonen bør monitoreres nøye ved moderat til alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Barn og ungdom: Sikkerhet og effekt av injeksjonsvæske hos barn og ungdom <18 år er ikke fastslått. Sikkerhet og effekt av konsentrat til infusjonsvæske hos barn <2 år er ikke fastslått. Ingen data er tilgjengelige. Eldre: Dosejustering ikke nødvendig. Tilberedning/Håndtering: Konsentrat til infusjonsvæske: Steril, pyrogenfri natriumklorid injeksjonsvæske 9 mg/ml (0,9%) trekkes opp aseptisk fra en infusjonspose (100 ml pose for pasienter ≥30 kg og 50 ml pose for sJIA/pJIA-pasienter <30 kg), tilsv. det volumet av konsentratet som pasienten skal ha. Forskrevet mengde konsentrat (0,4 ml/kg for pasienter ≥30 kg, 0,6 ml/kg for sJIA-pasienter <30 kg og 0,5 ml/kg for pJIA-pasienter <30 kg) trekkes opp fra hetteglasset og overføres til infusjonsposen, som da får et bestemt sluttvolum. For pasienter ≥30 kg skal konsentratet fortynnes til et sluttvolum på 100 ml. For sJIA/pJIA-pasienter <30 kg skal konsentratet fortynnes til et sluttvolum på 50 ml. Oppløsningen blandes ved sakte å vende posen for å unngå skumdannelse. Tilberedes aseptisk. Administrering: Injeksjonsvæske: Det totale innholdet (0,9 ml) av ferdigfylt sprøyte administreres s.c. Anbefalte injeksjonssteder (mage, lår og overarm) skal roteres, og injeksjoner bør aldri gis i føflekker, arr, eller områder hvor huden er øm, har blåmerker, er rød, hard, eller ikke er intakt. Ferdigfylt sprøyte skal ikke ristes. Pakningsvedlegget inneholder instruksjoner. Konsentrat til infusjonsvæske: Ferdig tilberedt infusjonsvæske gis i.v. over 1 time. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Aktive, alvorlige infeksjoner. Forsiktighetsregler: Injeksjonsvæske og konsentrat til infusjonsvæske: Infeksjoner: Alvorlige og iblant dødelige infeksjoner er rapportert hos pasienter som får immunsuppressive legemidler. Behandling skal ikke initieres ved aktiv infeksjon. Dersom pasienten utvikler alvorlig infeksjon, bør RoActemra seponeres inntil infeksjonen er under kontroll. Det bør utvises forsiktighet ved vurdering av bruk hos pasienter med residiverende eller kroniske infeksjoner i anamnesen, eller underliggende tilstander (f.eks. divertikulitt, diabetes og interstitiell lungesykdom) som kan predisponere for infeksjoner. Overvåking for snarlig diagnostisering av alvorlige infeksjoner anbefales, da tegn og symptomer ved akutt inflammasjon kan reduseres i forbindelse med suppresjon av akuttfasereaksjonen. Effekten av RoActemra på C-reaktivt protein (CRP), nøytrofiler og infeksjonssymptomer skal vurderes når en pasient evalueres for mulig infeksjon. Pasienten skal rådes til å kontakte lege umiddelbart ved symptomer på infeksjon, for å sikre rask undersøkelse og adekvat behandling. Tuberkulose: Pasienten bør screenes for latent tuberkulose (TB) før behandling startes. Pasienter med latent TB bør behandles med standard antimykobakteriell terapi før RoActemra initieres. Viral reaktivering: Viral reaktivering (f.eks. hepatitt B-virus) er rapportert ved biologisk terapi for revmatoid artritt. I kliniske studier ble pasienter som testet positivt for hepatitt ekskludert. Komplikasjoner til divertikulitt: Bør brukes med forsiktighet ved intestinal ulcerasjon eller divertikulitt i anamnesen. Pasienter med symptomer på divertikulittkomplikasjoner, f.eks. abdominalsmerter, blødning og/eller uforklarlig endring i avføringsmønster med feber, skal undersøkes snarest med tanke på gastrointestinal perforasjon. Hypersensitivitetsreaksjoner: Alvorlige hypersensitivitetsreaksjoner er rapportert ved infusjon av RoActemra. Slike reaksjoner kan være mer alvorlig og potensielt dødelige for pasienter som har opplevd hypersensitivitetsreaksjoner under tidligere infusjoner, selv om de har fått premedisinering med kortikosteroider og antihistaminer. Hvis en anafylaktisk reaksjon eller annen alvorlig hypersensitivitet/alvorlig infusjonsrelatert reaksjon inntreffer, skal behandling med RoActemra stoppes umiddelbart og seponeres permanent. Aktiv leversykdom og nedsatt leverfunksjon: Behandling med RoActemra, spesielt ved samtidig bruk med metotreksat, kan være forbundet med forhøyede hepatiske transaminaser. Det bør derfor utvises forsiktighet ved aktiv leversykdom eller nedsatt leverfunksjon. Økt hepatisk transaminase: Forbigående eller intermitterende mild til moderat økning av hepatiske transaminaser uten progresjon til leverskade er rapportert. Økt frekvens av forhøyede verdier ble observert når potensielt hepatotoksiske legemidler (f.eks. metotreksat) ble gitt i kombinasjon med RoActemra. Når klinisk indisert bør andre leverfunksjonstester, inkl. bilirubin, vurderes. Det bør utvises forsiktighet ved initiering av RoActemra-behandling ved ASAT/ALAT >1,5 × ULN. Ved ASAT/ALAT >5 × ULN anbefales ikke behandling. Hos RA-pasienter bør ASAT og ALAT måles hver 4.-8. uke i de første 6 behandlingsmånedene, deretter hver 12. uke. Ved ASAT/ALAT >3-5 × ULN som bekreftes med gjentatte prøver, bør RoActemra seponeres. Hematologiske forandringer: Reduserte verdier for nøytrofile granulocytter og trombocytter er sett ved behandling med RoActemra 8 mg/kg i kombinasjon med metotreksat. Det kan være økt risiko for nøytropeni hos pasienter som tidligere er behandlet med en TNF-hemmer. For pasienter som ikke tidligere er behandlet med RoActemra er initiering ikke anbefalt ved absolutt nøytrofiltall (ANC) <2 × 109/liter. Det bør utvises forsiktighet ved initiering av behandling ved lave trombocyttverdier (trombocyttall <100 × 103/µl). Uavbrutt behandling frarådes ved ANC <0,5 × 109/liter eller trombocyttall <50 × 103/µl. Alvorlig nøytropeni kan være assosiert med økt risiko for alvorlige infeksjoner, selv om det hittil ikke har vært noen klar assosiasjon mellom nedgang i nøytrofiler og forekomst av alvorlige infeksjoner i kliniske studier. Hos RA-pasienter bør nøytrofile granulocytter og trombocytter monitoreres 4-8 uker etter behandlingsstart og deretter iht. standard klinisk praksis. Lipidverdier: Økning i lipidverdier inkl. totalkolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol og triglyserider er observert. Hos flertallet av pasientene var det ikke tegn på økt forekomst av aterogenese, og pasienter med økt totalkolesterol responderte på behandling med lipidsenkende legemidler. Måling av lipidverdier bør gjøres 4-8 uker etter initiert RoActemra-behandling. Pasienter bør behandles for hyperlipidemi iht. lokale kliniske retningslinjer. Nevrologiske sykdommer: Behandlende lege bør være oppmerksom på symptomer på nyoppstått demyeliniserende sykdom i sentralnervesystemet. Risiko for demyeliniserende sykdom ved bruk av RoActemra er ukjent. Maligne lidelser: Pasienter med RA har økt risiko for maligne lidelser. Immunmodulerende legemidler kan øke risikoen for malignitet. Vaksinasjon: Levende og svekkede levende vaksiner bør ikke gis samtidig med RoActemra, da klinisk sikkerhet ikke er fastslått. Det anbefales at alle pasienter er à jour mht. all immunisering i samsvar med gjeldende retningslinjer for immunisering, før oppstart av RoActemra-behandling. Tidsintervallet mellom administrering av levende vaksiner og oppstart av RoActemra-behandling, bør være i samsvar med gjeldende retningslinjer for vaksinering og immunsuppressive midler. Kardiovaskulær risiko: Pasienter med RA har økt risiko for kardiovaskulære sykdommer og risikofaktorer (f.eks. hypertensjon, hyperlipidemi) bør behandles iht. klinisk praksis. Kombinasjon med TNF-hemmere: Ingen erfaring med bruk av RoActemra kombinert med TNF-hemmere eller annen biologisk behandling. Bruk av RoActemra sammen med andre biologiske legemidler anbefales ikke. Sporbarhet: For å forbedre sporbarhet av biologiske legemidler bør handelsnavnet for det administrerte produktet være tydelig registrert (eller oppgitt) i pasientens journal. Bilkjøring og betjening av maskiner: Pasienter med svimmelhet i forbindelse med behandlingen, skal rådes til ikke å kjøre bil eller bruke maskiner før svimmelheten har forsvunnet. Konsentrat til infusjonsvæske: Infeksjoner: Pasienter (også inkl. yngre barn med sJIA eller pJIA som ikke har evne til å kommunisere sine symptomer) og foreldre/foresatte av sJIA- eller pJIA-pasienter, skal rådes til å kontakte lege umiddelbart ved symptomer på infeksjon, for å sikre rask undersøkelse og adekvat behandling. Hypersensitivitetsreaksjoner: Alvorlige hypersensitivitetsreaksjoner kan være mer alvorlig og potensielt dødelige for pasienter som har opplevd hypersensitivitetsreaksjoner under tidligere infusjoner, selv om de har fått premedisinering med kortikosteroider og antihistaminer. Egnet anafylaksibehandling bør derfor være tilgjengelig. Økt hepatisk transaminase: Hos sJIA- og pJIA-pasienter bør ALAT- og ASAT-nivået måles på tidspunktet for 2. infusjon, og deretter iht. god klinisk praksis. Hematologiske forandringer: Hos sJIA- og pJIA-pasienter bør nøytrofile granulocytter og trombocytter monitoreres på tidspunktet for 2. infusjon, og deretter iht. god klinisk praksis. Natrium: Preparatet inneholder 1,17 mmol (26,55 mg) natrium pr. maks. dose på 1200 mg. Må tas i betraktning hos pasienter på kontrollert natriumdiett (saltfattig diett). Doser <1025 mg av dette legemidlet inneholder <1 mmol (23 mg) natrium, dvs. så godt som natriumfritt. Makrofagaktivering-syndrom (MAS): Alvorlig, livstruende sykdom som kan utvikles hos sJIA-pasienter. Det er ikke utført kliniske forsøk med pasienter med aktiv MAS.Interaksjoner: Ekspresjon av hepatiske cytokrom P-450-enzymer hemmes av cytokiner, f.eks. IL-6, som stimulerer kronisk inflammasjon. Enzymekspresjonen kan derfor normaliseres under behandling med potent cytokinhemmende terapi, som tocilizumab. IL-6 reduserer ekspresjon av CYP 1A2, CYP 2C9, CYP 2C19 og CYP 3A4 in vitro. Tocilizumab normaliserer ekspresjonen av disse enzymene. Ved oppstart eller seponering av tocilizumabbehandling, bør pasienter som tar legemidler som justeres individuelt, og som metaboliseres via CYP 3A4, 1A2, 2C9 eller 2C19 (f.eks. atorvastatin, kalsiumkanalblokkere, teofyllin, warfarin, fenprokumon, fenytoin, ciklosporin eller benzodiazepiner), monitoreres da doseøkning kan bli nødvendig for å beholde terapeutisk effekt. Effekten av tocilizumab på cytokrom P-450-enzymaktiviteten kan vedvare i flere uker etter seponering, pga. lang halveringstid.Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Kvinner i fertil alder må bruke adekvat prevensjon under og i opptil 3 måneder etter avsluttet behandling. Preparatet bør ikke brukes under graviditet, hvis ikke strengt nødvendig. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Ved ev. behandling må nytten av amming for barnet vurderes mot nytten av behandling for kvinnen. Fertilitet: Tilgjengelige data antyder ingen effekt på fertilitet.Bivirkninger: Hyppigst rapportert ved monoterapi eller i kombinasjon med DMARDs er øvre luftveisinfeksjoner, nasofaryngitt, hodepine, hypertensjon og forhøyet ALAT. RA-pasienter: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon. Stoffskifte/ernæring: Hyperkolesterolemi. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Leukopeni, nøytropeni, reduksjon i platetall. Gastrointestinale: Abdominal smerte, munnulcerasjon, gastritt. Hjerte/kar: Hypertensjon. Hud: Utslett, pruritus, urticaria. Immunsystemet: Utvikling av anti-tocilizumab-antistoffer. Infeksiøse: Cellulitt, pneumoni, oral herpes simplex, herpes zoster. Luftveier: Hoste, dyspné. Nevrologiske: Hodepine, svimmelhet. Undersøkelser: Forhøyede hepatiske transaminaser, vektøkning, forhøyet total bilirubin. Øye: Konjunktivitt. Øvrige: Reaksjoner på administreringsstedet, infusjonsrelaterte reaksjoner, perifert ødem, hypersensitivitetsreaksjoner. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Endokrine: Hypotyreoidisme. Gastrointestinale: Stomatitt, magesår. Infeksiøse: Divertikulitt. Nyre/urinveier: Nefrolitt. Stoffskifte/ernæring: Hypertriglyseridemi. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Blod/lymfe: Pancytopeni. Gastrointestinale: Perforasjoner. Hud: Stevens-Johnsons syndrom. Immunsystemet: Hypersensitivitetsreaksjoner. Luftveier: Interstitiell lungesykdom. pJIA-pasienter: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon, nasofaryngitt. Nevrologiske: Hodepine. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Kvalme, diaré. Undersøkelser: Forhøyede hepatiske transaminaser, nedsatt antall nøytrofile. Øvrige: Infusjonsrelaterte reaksjoner. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Undersøkelser: Nedsatt antall blodplater, økt kolesterolnivå. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Immunsystemet: Utvikling av anti-tocilizumab-antistoffer. sJIA-pasienter: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon, nasofaryngitt. Undersøkelser: Nedsatt antall nøytrofile. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Diaré. Immunsystemet: Utvikling av anti-tocilizumab-antistoffer. Nevrologiske: Hodepine. Undersøkelser: Nedsatt antall blodplater, økt kolesterolnivå. Øvrige: Infusjonsrelaterte reaksjoner. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Immunsystemet: Hypersensitivitetsreaksjoner, redusert IgG-nivå.Overdosering/Forgiftning: Se Giftinformasjonens anbefalinger for interleukinhemmere L04A C side d. Egenskaper: Klassifisering: Human IgG1 monoklonalt antistoff mot human interleukin-6 (IL-6)-reseptor. Produsert i kinesiske hamsterovarie (CHO)-celler ved rekombinant DNA-teknologi. Virkningsmekanisme: Bindes spesifikt til løselige og membranbundne IL-6-reseptorer (sIL-6R og mIL-6R) og inhiberer sIL-6R- og mIL-6R-mediert signalisering. IL-6R er et pleiotropisk proinflammatorisk cytokin som bl.a. er medvirkende i patogenesen av inflammasjonssykdommer, osteoporose og neoplasi. Blokkering av IL6-reseptorer reduserer symptomene ved RA. Absorpsjon: Intravenøs bruk: RA-pasienter: Forventet gjennomsnittlig (± SD) AUC, Cmax og Cmin er hhv. 35 000 ± 15 500 time × µg/ml, 183 ± 85,6 µg/ml og 9,74 ± 10,5 µg/ml. Steady state for Cmax oppnås etter 1. administrering og etter hhv. 8 og 20 uker for AUC og Cmin. sJIA-pasienter: Forventet gjennomsnittlig (± SD) AUC2 uker, Cmax og Cmin er hhv. 32 200 ± 9960 µg × time/ml, 245 ± 57,2 µg/ml og 57,5 ± 23,3 µg/ml. RA-pasienter og sJIA-pasienter: Akkumuleringsratio for Cmin (uke 12/uke 2) er 3,2 ± 1,3. Cmin er stabilisert etter uke 12. pJIA-pasienter: For en dose på 8 mg/kg tocilizumab (pasienter med kroppsvekt ≥30 kg) gitt hver 4. uke: Forventet gjennomsnittlig (± SD) AUC4 uker, Cmax og Cmin er hhv. 29 500 ± 8660 µg × time/ml, 182 ± 37 µg/ml og 7,49 ± 8,20 µg/ml. For en dose på 10 mg/kg tocilizumab (pasienter med kroppsvekt <30 kg) gitt hver 4. uke: Forventet gjennomsnittlig (± SD) AUC4 uker, Cmax og Cmin er hhv. 23 200 ± 6100 µg × time/ml, 175 ± 32 µg/ml og 2,35 ± 3,59 µg/ml. S.c. bruk: For 162 mg hver uke, er antatt gjennomsnittlig (± SD) steady state AUC uke 1, Cmin og Cmax hhv. 8200 ± 3600 time × µg/ml, 44,6 ± 20,6 µg /ml, og 50,9 ± 21,8 µg /ml. Steady state for AUC, Cmin og Cmax oppnås etter 12 uker. For 162 mg hver 2. uke er antatt gjennomsnittlig (± SD) steady state AUC uke 2, Cmin og Cmax hhv. 3200 ± 2700 time × µg/ml, 5,6 ± 7,0 µg /ml, og 12,3 ± 8,7 µg /ml. Fordeling: RA-pasienter: Distribusjonsvolum ved steady state 6,4 liter, hvorav 3,5 liter sentralt og 2,9 liter perifert. sJIA-pasienter: Sentralt distribusjonsvolum 35 ml/kg og perifert distribusjonsvolum 60 ml/kg resulterende i et distribusjonsvolum ved steady state på 95 ml/kg. pJIA-pasienter: Sentralt distribusjonsvolum 50 ml/kg og perifert distribusjonsvolum 53 ml/kg resulterende i et distribusjonsvolum ved steady state på 103 ml/kg. Halveringstid: Intravenøs bruk: Eliminasjonen er bifasisk. RA-pasienter: Halveringstiden er konsentrasjonsavhengig og avtar med avtagende konsentrasjon innenfor et doseringsintervall fra 14 til 8 dager. Estimert lineær clearance: 12,5 ml/time. sJIA-pasienter: Estimert lineær clearance: 0,142 ml/time/kg. Halveringstiden er opptil 23 dager for de 2 kroppsvektkategoriene (≥30 kg eller <30 kg) ved uke 12. pJIA-pasienter: Estimert lineær clearance: 0,146 ml/time/kg. Halveringstiden er opptil 16 dager for de 2 kroppsvektkategoriene (≥30 kg eller <30 kg) ved steady state. Subkutan bruk: Halveringstiden er konsentrasjonsavhengig på hhv. 13 dager for 162 mg hver uke og 5 dager for 162 mg annenhver uke. Steady state oppnås etter 12 uker for AUC og Cmin, og etter 10 uker for Cmax.Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Injeksjonsvæske: Beskyttes mot lys og fuktighet. Dersom den ferdigfylte sprøyten ikke brukes innen 5 minutter etter at hetten er fjernet, må den kastes. Konsentrat til infusjonsvæske: Beskyttes mot lys. Etter fortynning: Infusjonsoppløsningen bør brukes umiddelbart. Ferdig oppløsning er stabil i opptil 24 timer i kjøleskap (2-8°C). Pakninger og priser: Injeksjonsvæske: 4 × 0,9 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 12408,30. Konsentrat til infusjonsvæske: 4 ml (hettegl.) kr 1404,10. 10 ml (hettegl.) kr 3415,90. 20 ml (hettegl.) kr 6790,60. Sist endret: 20.10.2014


Revmatiske sykdommer er folkesyk-dommen nr. 1 fordi over halvpar-ten av mennesker som er over 50

år gammel lider av en eller annen form av revmatisme. Det er mange forskjellige revmatiske sykdommer: felles for dem er at de er kroniske, forårsaker smerter og begrenser førligheten og funksjonsevne. Kostnadene for utredning og behandling av revmatisk sykdom er betydelige både for utredning og behandling og for syke-penger og trygdeytelser. Kostnadene for revmatiske sykdommer samlet topper lis-ten på helsebudsjettet.

Leddplager har ledsaget mennesket helt fra begynnelsen av sin historie på jor-den. Vi kan kanskje trøste oss med at også dyr har revmatiske problemer. Skjelett-undersøkelser av dinosaurier viser at de både hadde artrose og urinsyregikt. Man-ge av våre husdyr har artroseforandringer i ledd, og nedsatt leddfunksjon finnes både hos hester og kyr. De som har kjæledyr vet at artrose kan bli et problem også for hund og katt.

Artrose i ledd ble påvist i skjelett fra 3000 år tilbake og en ”bambusstav” rygg ble funnet i en 5000 år gammel egyptisk mumie. Beskrivelse av leddsykdommer finnes allerede i oldtiden. Urinsyregikt ble beskrevet av legen Hippokrates om-kring 400 før Kristus i Grekenland som eget sykdomsbilde, mens begrepet rev-

matisme kom først i det 16. århundre. Or-det ”revma” kommer fra det greske ordet ”reo” og betyr å flyte. Man trodde nem-lig at skadelige væsker fløt i kroppen og forårsaket leddplager. På denne tiden var man ikke klar over at det fantes forskjel-lige revmatiske sykdommer. Man hadde lite å behandle skjelett – og muskelsmer-ter med. Plantemedisin og varme bad ble flittig brukt, spesielt på steder med varme kilder. Om ikke disse midler hjalp gjorde man i middelalderen pilgrimsferd til hel-lige steder og håpet på helbredelse. Kong Olavs grav i domkirken i Trondheim var et slikt sted som syke og uføre oppsøkte i håp om helbredelse.

Først i det 19.århundre fikk man øket kunnskap om revmatiske sykdommer. Revmatoid artritt ble første gang beskre-vet som eget sykdomsbilde i 1859. Ankylo-serende spondylitt ble beskrevet som eget sykdomsbilde av legene Strümpel, Marie og Bechterew i 1893.

Før 1950 hersket fortsatt mye usikker-het når det gjaldt årsaken av revmatiske sykdommer. Først trodde man at bakterier var ansvarlig for revmatisk sykdom. Rev-matisk feber som var vanlig på denne tid var forårsaket av en streptokokkinfeksjon, men de fleste inflammatoriske revmatiske sykdommer hadde ingen ting med strepto-kokker å gjøre. Omkring 1920 trodde man

at RA ble utløst av tuberkulose. Siden gull-behandling ble anvendt i behandlingen av nyretuberkulose, startet man i 1935 med å gi gullbehandling til pasienter med RA. Senere oppdaget man på samme tilfeldi-ge måte virkningen av klorokin, et mid-del mot malaria. Først i 1950 begynte man også å skjelne mellom revmatoid artritt og ankyloserende spondylitt. Man hadde lite å tilby pasientene med AS og forsøkte derfor strålebehandling på ryggen som en smertestillende behandling. Det hjalp mot smertene, men økte opptreden av leukemi mange år etter strålebehandlingen.

Jeg fikk mine förste inntrykk av faget rev-matologi i Haugesunds Sanitetsforenings Revmatismesykehus i 1968. Norske Kvin-ners Sanitetsforening eide på denne tid flere Revmatismesykehus i Norge og bi-dro til å gi et behandlingstilbud til en ofte forsømt pasientgruppe. Revmatologien hadde ikke veldig høy status innen de me-disinske fag mellom 1970 og langt ut i 1990 årene. Blant årsakene var nok at revmato-logene behandlet kronisk syke pasienter med ofte lite synlig suksess. Kunnskap om de ulike revmatiske sykdommer hos al-menpraktiserende leger var ofte begren-set, slik at mange pasienter ble henvist til spesialist først når sykdommen hadde for-årsaket synlige eller målbare skader.

Fra varme bad til genteknologi


Terapien man kunne tilby pasientene mellom 1950 og 1965 var begrenset spe-sielt med henblikk på medikamenter. Det er verdt å merke seg at kjemisk fremstilte medikamenter for behandling av revma-tiske sykdommer først kom i slutten av det 19.århundre. Acetylsalicylsyre (Aspirin) et stoff som finnes i pilebark ble produsert i 1899. Kortison ble oppdaget 1948 og kom i bruk allerede 1949. 14 pasienter med revmatoid artritt ble behandlet med me-get god effekt i USA. Det var første gang at pas. med revmatisk sykdom fikk en be-handling som virkelig tok bort sympto-mene. Det vakte derfor også interesse hos legene og flere spesialiserte seg i faget. Al-lerede 1951 oppdaget man bivirkninge-ne av kortison og skjønte at dosen måtte reduseres. Nye kortikosteroider kom på marked: Prednison og prednisolon. An-dre betennelsesdempende medisiner ble fremstilt: Fenylbutazon og antimalarika kom i 1950 årene.

Basisbehandlingen mellom 1950 – 1965 besto av betennekseshemmende medi-kamenter (antiflogistika), gullpreparater, prednison og klorokin. Det var storhets-tiden for antiflogistika med acetylsalicyl-syre gitt i høye doser, 3 g og mere inntil pasienten fikk øresus. De mest potente antiflogistika som Indomethacin og Buta-zolidin hadde en fantastisk virkning, men gjorde revmatologer til storlevenrandører av pasienter med maveblødning til gastro-enterologene. Kombinasjon av prednison og NSAID var spesielt skummelt. Kardi-ale bivirkninger av NSAID var dengang ukjent, så hvor mange hjerteinfarkt skjed-de grunnet behandlingen med antiflogisti-ka er ukjent. Farmasøytisk industri satset mellom 1970 til slutten av 1990 årene på utvikling av nye antiflogistika fordi forsøk å finne effektive DMARD var oftest skuf-fende.

Gullsalter ble gitt til alle pasienter som hadde ny oppdaget RA som ikke svarte på behandling med antimalarika. Unge kvin-ner med RA, sa en svensk kollega, skulle forgylles. Det var noe i det siden tidlig be-handling med gull kunne føre til remisjon, men bare 35 % av behandlede pasienter oppnådde tydelig bedring eller remisjon av gull. Bivirkningene var ikke til å spø-ke med. Jeg husker godt en 40 åring fra Finnmark som fikk gullsprøytene hos dis-triktslegen. Han sa ikke fra om hudkløe og utslett, så behandlingen fortsatte inntil han fikk en exfoliativ dermatitt. Mannen så ut som om han hadde hatt en 3. grads forbrenning og håret var blitt helt hvitt.

Fysioterapi og ergoterapi hadde en stor plass i behandlingen, ikke bare med øvel-ser og trening men med mye badebehand-ling: gytjebad, svovelbad, fangopakninger og parafinbad til vonde hender. Revmato-logien dengang var en blanding av bade-medisin, fysikalsk medisin, indremedisin og rehabilitering. Revmatiske sykdommer kunne ikke helbredes, bare lindres. Målet med behandlingen var å hindre progresjon av sykdommen, lindre smerter og forbedre leddfunksjonen. Liggetiden på revmatis-mesykehusene var 3 – 6 uker.

Siden medikamenter og fysikalske be-handlinger som oftest ikke kunne forhin-dre at leddene ble ødelagt, kom kirurgene inn i bildet. Revmakirurgiske inngrep var på dagsorden i form av synovektomi, arto-dese og leddproteser. Jeg husker godt ju-belen da de förste kneleddsprotesene kom på markedet.

Forandringer i revmatologien fra 1990 årene til idag Nye effektive terapier har tilkommet hvis utvikling var basert på en dypere forstå-else av sykdommers patogenese og ikke på en prøve og feile metode. Det første ba-nebrytende medikament var methotrexat i 1980 årene fulgt av biologiske medika-menter i 1990 årene. Fremstillingen av biologiske medikamenter ved genteknolo-giske metoder var et gjenombrudd. Stoffer som hemmer tumor nekrose faktor alpha (TNF alpha) var de første og ble fulgt av dypt gripende forandringer i faget såvel som en høyere status av revmatologien i medisinen. For første gang kunne målet med terapien bli remisjon av sykdom-men, ikke bare lindring av symptomer. Som en følge ble tidlig diagnostisering og tidlig behandling sett på som avgjørende for prognosen. Innføring av nye former for billeddiagnostikk som ultralydunder-søkelse og magnetisk resonans forbedret betydelig muligheten til å stille en tidlig diagnose av revmatisk sykdom. Diagnos-tiske kriterier og terapianbefalinger ble etablert og aggressiv behandling av tid-lig sykdom ble satt som standard. Effekt av terapi ble vurdert med hjelp av scoring systemer som avspeiler sykdomsaktivite-ten og funksjon. Med bedre terapi fulgte en nedgang av revmakirurgiske inngrep, spesielt fjernelse av synovektomi og ledd-proteser. I løp av de siste 15 år har prog-nosen og livskvaliteten for pasienter med betennelsesaktig revmatisk sykdom forbe-dret seg betydelig. Blant annet har kom-binasjonsbehandling med methotrexat og

biologiske medikamenter ført til bedring hos 60 % av pasientene og til remisjon hos 10 – 30 % alt etter hvor tidlig behandlin-gen startes i sykdomsforløpet. Langt færre pasienter blir alvorlig funksjonshemmet eller invalide.

Strukturforandringer i revmatologienI de 60 år som har gått fra 1950 årene, har behandlingstilbudet og omsorgen for rev-matikere endret seg betydelig. I Norge ble det bygget flere Revmatismesykehus i perioden mellom 1930 og 1960. Oslo Sa-nitetsforenings Revmatismesykehus var Nordens første revmatismesykehus og tok imot pasienter fra September 1938. Det ble innlemmet i Rikshospitalet i 1999. og fortsatte som en vanlig revmatologisk avdeling med spesialisering i bindevevs- og autoimmune sykdommer. Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus ble åpnet 1957 og hadde nærmere 130 senger. Idag er det spesialsykehus for pasienter med revmatiske sykdommer, og for pasi-enter med ulike typer hudsykdommer. Lil-lehammer Revmatismesykehus hadde 60 sengeri 1968, idag har det 48 senger.

Fra omkring året 2000 kom en gradvis forandring: sengetall av de revmatologiske avdelinger ble redusert, samtidig ble det polikliniske tilbud øket og dagbehand-ling innført. Den revmatologiske avdeling i Trondheim hadde 24 senger i 1993, idag har den 6 sengeplasser. Allikevel er nå som før den samlede omsorgen for pasientene basert på et tverrfaglig team bestående av spesialister i revmatologi, revmakriurgi, sosionomer, ergoterapeuter, fysioterapeu-ter og sykepleiere med lang erfaring innen fagområdet.

FremtidenDet er fortsatt en lang vei å gå til vi kan nå målet med en behandling som er indi-viduell tilpasset hver pasient (personali-zed medicine). Vi mangler enda såkalte biomarkører som sammen med genetis-ke faktorer og kliniske symptomer tillater å lage en terapiplan for den enkelte pasi-enten. Det trenges fortsatt forskning til å finne nye terapier som kan hjelpe også de pasienter som ikke responderer på kom-binasjonsbehandlinger. Vi trenger mer kunnskap om årsaken av revmatiske syk-dommer og selve sykdomsprosessen for å finne ”targeted therapies”. De positive ut-viklinger som har skjedd gir optimisme at forskningen vil komme dit. ”Veien blir til mens vi går.”

MONIKA ØSTENSEN

Referanser: 1. Vander Cruyssen B, et al. The epidemiology of ankylosing spondylitis and the commencement of anti-TNF therapy in daily rheumatology practice. Ann Rheum Dis. 2007;66:1072-1077. 2. Rudwaleit M and Baeten D. Ankylosing spondylitis and bowel disease. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006;20:451-471. 3. HUMIRA SPC. Grafi sk fremstilt av AbbVie AS

Komorbiditeter kan komplisere sykdomsbildet ved aksial SpA

11 %1Psoriasis

27 %1Uveitt

11 %diagnostisert IBD1

50-60 % mikroskopiske tegn på

tarminfl ammasjon2

IBD

Spondylitt

Artritt

HUMIRA® – En mulig løsning på et sammensatt problem.3

– 10 indikasjoner.3

Så livet kan gå videre …

©2015 AbbVie AS • Postboks 1 • 1330 Fornebu Tlf: 67 81 80 00 • Februar 2015

Humira® «AbbVie»Immunsuppressivt middel. ATC-nr.: L04A B04

INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 40 mg/0,8 ml: Hver ferdigfylte penn/sprøyte og hvert hetteglass inneh.: Adalimumab 40 mg, mannitol, sitronsyremonohydrat, natriumsitrat, natriumdihydrogenfosfatdihydrat, dinatriumfosfatdihydrat, natriumklorid, polysorbat 80, natriumhydroksid, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Revmatoid artritt: I kombinasjon med metotreksat: Behandling av moderat til alvorlig aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter når responsen på andre sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler inkl. metotreksat ikke har vært tilstrekkelig. Behandling av alvorlig, aktiv og progredierende revmatoid artritt hos voksne som ikke tidligere er behandlet med metotreksat. Adalimumab kan gis som monoterapi ved intoleranse overfor metotreksat eller når behandling med metotreksat ikke er egnet. Gitt i kombinasjon med metotreksat har adalimumab vist seg å redusere progresjonshastigheten av den strukturelle leddskaden, målt ved røntgenundersøkelser, og å forbedre den fysiske funksjon. Polyartikulær juvenil idiopatisk artritt: I kombinasjon med metotreksat: Behandling av aktiv polyartikulær juvenil idiopatisk artritt hos barn ≥2 år og ungdom, som har respondert utilstrekkelig på et eller flere sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs). Adalimumab kan gis som monoterapi i tilfelle intoleranse mot metotreksat eller når fortsettelse av behandling med metotreksat ikke er hensiktsmessig. Entesittrelatert artritt: Behandling av aktiv entesittrelatert artritt hos barn ≥6 år og ungdom, som har respondert utilstrekkelig på, eller som er intolerante ovenfor konvensjonell terapi. Psoriasisartritt: Behandling av aktiv og progredierende psoriasis artritt hos voksne når responsen på tidligere behandling med sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler ikke har vært tilfredstillende. Adalimumab har vist å redusere progresjonshastighet av perifer leddskade, målt ved røntgen, hos pasienter med polyartikulære, symmetriske undergrupper av sykdommen, og å forbedre fysisk funksjon. Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt): Behandling av voksne med alvorlig aktiv Bekhterevs sykdom som har respondert utilstrekkelig på konvensjonell terapi. Aksial spondylartritt uten radiografisk bekreftelse på ankyloserende spondylitt: Behandling av voksne med alvorlig aksial spondylartritt uten radiografisk bekreftelse på ankyloserende spondylitt, men med objektive tegn på inflammasjon vist ved økt CRP og/eller MRI, som har respondert utilstrekkelig eller er intolerante overfor NSAIDs. Crohns sykdom: Behandling av moderat til alvorlig aktiv Crohns sykdom hos voksne pasienter som ikke har respondert på en fullstendig og adekvat behandling med et kortikosteroid og/eller et immunsuppressivt legemiddel, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjoner mot slik behandling. Pediatrisk Crohns sykdom: Behandling av alvorlig aktiv Crohns sykdom hos barn ≥6 år og ungdom, som har respondert utilstrekkelig på konvensjonell terapi inkl. primær ernæringsterapi, et kortikosteroid og et immunmodulerende legemiddel, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjoner mot slike behandlinger. Ulcerøs kolitt: Behandling av moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos voksne som har hatt utilstrekkelig respons på konvensjonell behandling, inkl. kortikosteroider og 6-merkaptopurin (6-MP) eller azatioprin (AZA), eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjoner mot slike behandlinger. Psoriasis: Behandling av moderat til alvorlig kronisk plakkpsoriasis hos voksne pasienter som ikke har respondert på eller har kontraindikasjon til, eller er intolerante overfor andre systemiske terapier, inkl. ciklosporin, metotreksat eller PUVA.Dosering: For å bedre sporbarheten av biologiske legemidler, skal handelsnavn og batchnummer registreres tydelig. Under behandling med adalimumab bør annen samtidig terapi (f.eks. kortikosteroider og/eller immunmodulerende midler) være optimalisert. Doseopphold kan være nødvendig, f.eks. før operasjon eller hvis alvorlige infeksjoner oppstår. Gjenopptak av behandling etter et opphold på 70 dager eller lenger vil føre til lik klinisk respons og sikkerhetsprofil som før oppholdet.Revmatoid artritt: Voksne: Anbefalt dose er 40 mg gitt hver 2. uke. Det bør fortsettes med metotreksat under behandling med adalimumab. Under monoterapi, kan noen pasienter som opplever redusert respons på preparatet ha nytte av en doseøkning til adalimumab 40 mg hver uke.Psoriasisartritt, Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt) og aksial spondylartritt uten radiografisk bekreftelse på ankyloserende spondylitt: Voksne: Anbefalt dose er 40 mg gitt hver 2. uke.Crohns sykdom: Voksne: Anbefalt induksjonsregime er 80 mg initialt (ved uke 0) etterfulgt av 40 mg fra uke 2. Ved behov for rask behandlingsrespons kan følgende doseringsregime brukes: 160 mg i uke 0 (dosen kan gis som 4 injeksjoner i løpet av 1 dag eller 2 injeksjoner pr. dag i 2 påfølgende dager), og 80 mg i uke 2. Risikoen for bivirkninger er høyere ved sistnevnte doseringsregime. Anbefalt dose etter induksjonsbehandling er 40 mg hver 2. uke. I løpet av vedlikeholdsbehandling kan kortikosteroider gradvis seponeres iht. kliniske retningslinjer. Enkelte pasienter som opplever redusert respons kan ha nytte av en økning i doseringsfrekvens til adalimumab 40 mg hver uke.Pediatrisk Crohns sykdom: Barn <40 kg: Anbefalt induksjonsregime er 40 mg ved uke 0, etterfulgt av 20 mg ved uke 2. Ved behov for hurtigere respons; 80 mg ved uke 0 (dosen kan administreres som 2 injeksjoner på 1 dag), etterfulgt av 40 mg ved uke 2. Risikoen for bivirkninger kan øke ved bruk av høyere induksjonsdose. Etter induksjonsbehandling er anbefalt dose 20 mg annenhver uke. Noen pasienter som opplever utilstrekkelig respons kan dra nytte av økt doseringsfrekvens til 20 mg ukentlig. Barn ≥40 kg: Anbefalt induksjonsregime er 80 mg ved uke 0, etterfulgt av 40 mg ved uke 2. Ved behov for hurtigere respons; 160 mg ved uke 0 (dosen kan administreres som 4 injeksjoner på 1 dag eller som 2 injeksjoner daglig på 2 påfølgende dager), etterfulgt av 80 mg ved uke 2. Risikoen for bivirkninger kan øke ved bruk av høyere induksjonsdose. Etter induksjonsbehandling er anbefalt dose 40 mg annenhver uke. Noen pasienter som opplever utilstrekkelig respons kan dra nytte av økt doseringsfrekvens til 40 mg ukentlig. Fortsatt behandling hos pasienter som ikke responderer innen uke 12, bør vurderes nøye.Ulcerøs kolitt: Voksne: Anbefalt induksjonsregime er 160 mg ved uke 0 (dosen kan gis som 4 injeksjoner i løpet av 1 dag eller som 2 injeksjoner pr. dag i 2 påfølgende dager), etterfulgt av 80 mg ved uke 2. Etter induksjon er anbefalt dose 40 mg hver 2. uke. I løpet av vedlikeholdsbehandling kan kortikosteroider gradvis seponeres iht. kliniske retningslinjer. Enkelte pasienter som opplever en reduksjon i respons, kan ha nytte av en økning i doseringsfrekvens til adalimumab 40 mg hver uke. Tilgjengelig data tyder på at klinisk respons vanligvis oppnås innen 2-8 ukers behandling. Behandling bør ikke fortsette hos pasienter som ikke responderer i løpet av denne tiden.Psoriasis: Voksne: Anbefalt dose er initialt 80 mg etterfulgt av 40 mg etter 1 uke, og deretter 40 mg hver 2. uke. Behandling over 16 uker bør nøye overveies hos pasienter som ikke responderer innen denne perioden.Polyartikulær juvenil idiopatisk artritt: Barn 2-12 år: Anbefalt dose 24 mg/m2 kroppsoverflate til maks. 20 mg (for barn 2-<4 år) og til maks. 40 mg (for barn 4-12 år) hver 2. uke. Injeksjonsvolumet velges basert på pasientens høyde og vekt:Høyde (cm) Total kroppsvekt (kg) 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 7080 0,2 0,3 0,3 0,3 - - - - - - - - -90 0,2 0,3 0,3 0,4 0,4 0,4 - - - - - - -100 0,3 0,3 0,3 0,4 0,4 0,4 0,5 0,5 - - - - -110 0,3 0,3 0,4 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5 0,5 0,6 0,6 - -120 0,3 0,4 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5 0,6 0,6 0,6 0,6 0,7 0,7130 - 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5 0,6 0,6 0,6 0,6 0,7 0,7 0,7140 - 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,6 0,6 0,7 0,7 0,7 0,7 0,81

150 - - 0,5 0,5 0,6 0,6 0,6 0,7 0,7 0,7 0,7 0,81 0,81

160 - - 0,5 0,5 0,6 0,6 0,7 0,7 0,7 0,81 0,81 0,81 0,81

170 - - - 0,6 0,6 0,6 0,7 0,7 0,81 0,81 0,81 0,81 0,81

180 - - - - 0,6 0,7 0,7 0,81 0,81 0,81 0,81 0,81 0,81

1Maks. enkeldose er 40 mg (0,8 ml). Ungdom ≥13 år: 1 dose på 40 mg hver 2. uke, uavhengig av kroppsoverflate. Klinisk respons oppnås vanligvis innen 12 uker. Fortsettelse av behandlingen hos pasienter som ikke responderer innen denne perioden bør vurderes nøye.Entesittrelatert artritt: Barn ≥6 år og ungdom: Anbefalt dose er 24 mg/m2 kroppsoverflate til maks. 40 mg adalimumab gitt som enkeltdose hver 2. uke. Injeksjonsvolumet velges basert på pasientens høyde og vekt (se tabell over).Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- og nyrefunksjon: Erfaring mangler. Eldre: Dosejustering er ikke nødvendig.Administrering: S.c. injeksjon.Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for et eller flere av innholdsstoffene. Aktiv tuberkulose eller annen kraftig infeksjon som sepsis, samt opportunistiske infeksjoner. Moderat til alvorlig hjertesvikt (NYHA klasse III/IV).Forsiktighetsregler: Pasienter som tar TNF-antagonister er mer mottagelige for alvorlige infeksjoner. Nedsatt lungefunksjon kan øke risikoen for infeksjoner. Derfor må pasienter overvåkes nøye med henblikk på mulige infeksjoner, deriblant tuberkulose, før, under og etter behandling med adalimumab. Da eliminasjon av adalimumab kan ta opptil 4 måneder, bør overvåking fortsette ut denne perioden. Behandling bør ikke innledes hos pasienter med aktive infeksjoner, inkl. kroniske eller lokaliserte infeksjoner, før infeksjonene er under kontroll. Hos pasienter som har vært utsatt for tuberkulose eller har reist i områder hvor det er høy risiko for tuberkulose eller endemiske mykoser, som histoplasmose, koksidiomykose eller blastomykose, skal nytte og risiko avveies før start av behandlingen. Pasienter som utvikler en ny infeksjon i løpet av behandlingen bør overvåkes nøye og gjennomgå en fullstendig diagnostisering. Dersom pasienten utvikler en ny alvorlig infeksjon eller sepsis bør adalimumab seponeres og passende behandling med antimikrobielle eller antimykotiske legemidler startes inntil infeksjonen er under kontroll. Legen bør utvise varsomhet i forbindelse med bruk av adalimumab til pasienter som har hatt gjentatte infeksjoner eller som har underliggende lidelser som predisponerer for infeksjoner, inkl. samtidig bruk av immunsuppressive legemidler. Alvorlige infeksjoner, inkl. sepsis, pga. bakterielle, mykobakterielle, invasive sopp-, parasitt-, virus- og andre opportunistiske infeksjoner, som listeriose, legionellose og pneumocystose er rapportert. Andre alvorlige infeksjoner inkl. pneumoni, pyelonefritt, septisk artritt og septikemi er sett i kliniske studier. Sykehusinnleggelse eller fatale følger assosiert med infeksjoner er rapportert. Tilfeller av tuberkulose er rapportert, inkl. reaktivering og nyoppstått tuberkulose. Tuberkulosetilfellene var pulmonale og ekstrapulmonale, dvs. disseminerte. Alle pasienter må vurderes med henblikk på både aktiv eller inaktiv (latent) tuberkuløs infeksjon før adalimumabbehandling innledes. Evalueringen bør omfatte en detaljert medisinsk vurdering av pasientens tidligere historie med tuberkulose eller mulig tidligere eksponering for mennesker med aktiv tuberkulose, samt tidligere og/eller pågående immunsuppressiv behandling. Passende screeningtester (dvs. tuberkulin hudprøve og thoraxrøntgen) bør gjennomføres. Forskrivende lege bør være oppmerksom på risikoen for falske negative resultater av tuberkulintest, spesielt hos pasienter som er alvorlig syke eller har immunsvikt. Behandling skal ikke innledes ved diagnostisert aktiv tuberkulose. Hvis latent tuberkulose mistenkes, bør lege, ekspert på tuberkulose, konsulteres. Hvis latent tuberkulose diagnostiseres må passende tuberkulose profylaksebehandling startes, før behandling med adalimumab begynner og iht. lokale retningslinjer. Bruk av tuberkulose profylaksebehandling bør også vurderes før oppstart med adalimumab hos pasienter med flere eller signifikante risikofaktorer for tuberkulose til tross for negativ tuberkulosetest, og hos pasienter med en tidligere historie med latent eller aktiv tuberkulose hvor tilstrekkelig behandling ikke kan bekreftes. Tilfeller av reaktivert tuberkulose har hendt til tross for tuberkulose profylaksebehandling. Noen pasienter med vellykket behandling for aktiv tuberkulose, har igjen utviklet tuberkulose

under behandling med adalimumab. Pasienten bør instrueres til å oppsøke medisinsk hjelp ved tegn/symptomer på tuberkuløs infeksjon (f.eks. vedvarende hoste, vekttap, lavgradig feber, slapphet) under eller etter adalimumabbehandling. Opportunistiske infeksjoner, inkl. invasive soppinfeksjoner er observert hos pasienter som behandles med adalimumab. Disse infeksjonene er ikke konsekvent blitt gjenkjent hos pasienter som tar TNF-antagonister, noe som har ført til forsinkelser av hensiktsmessig behandling, noen ganger med fatale følger. Hos pasienter som utvikler symptomer som feber, malaise, vekttap, svette, hoste, dyspné og/eller lungeinfiltrat eller andre alvorlige og systemiske sykdommer med eller uten samtidig sjokk, bør en invasiv soppinfeksjon mistenkes og behandling med adalimumab avbrytes omgående. Reaktivering av hepatitt B har forekommet hos pasienter som behandles med TNF-antagonister, og som er kroniske bærere av viruset (dvs. overflateantigen positive). Noen tilfeller var fatale. Pasienter bør testes for HBV-infeksjon før start av behandling med adalimumab. For pasienter som testes positiv for hepatitt B-infeksjon, anbefales det å konsultere en lege med ekspertise på behandling av hepatitt B. HBV-bærere som krever behandling med adalimumab bør overvåkes nøye mht. sykdomstegn og symptomer på aktiv HBV-infeksjon under behandlingen, og flere måneder etter avsluttet behandling. Adalimumab bør seponeres hos pasienter som utvikler HBV-reaktivering og effektiv antiviralterapi med passende støttebehandling bør startes. TNF-antagonister er i sjeldne tilfeller satt i sammenheng med oppblussing eller forverring av kliniske symptomer og/eller radiografisk indikasjon på demyeliniserende sykdom i sentralnervesystemet, inkl. multippel sklerose og optikusnevritt, og perifer demyeliniserende sykdom, inkl. Guillain-Barrés syndrom. Forskrivende lege bør utvise varsomhet ved bruk til pasienter med tidligere eksisterende eller nylig oppståtte demyeliniserende sykdommer i det sentrale/perifere nervesystemet. Mulig risiko for utvikling av lymfomer, leukemi og andre maligniteter kan ikke utelukkes. Sjeldne tilfeller av hepatosplenisk T-cellelymfom hos pasienter behandlet med adalimumab er identifisert. Denne sjeldne typen av T-cellelymfom har meget aggressivt sykdomsforløp og er vanligvis fatal. Den potensielle risikoen ved samtidig bruk av azatioprin eller 6-merkaptopurin og adalimumab bør vurderes nøye. Alle pasienter, særlig de med en tidligere omfattende immunsuppressiv terapi eller psoriasispasienter med en tidligere PUVA-behandling, bør undersøkes for nærvær av ikke-melanom hudkreft, før eller under behandling med adalimumab. Melanom og merkelcellekarsinom er rapportert hos pasienter behandlet med TNF-antagonister, inkl. adalimumab. TNF-antagonister skal brukes med forsiktighet til KOLS-pasienter og storrøykere med økt risiko for maligniteter, pga. risiko for maligniteter. Alle pasienter med ulcerøs kolitt som har økt risiko for dysplasi eller kolonkarsinom (f.eks. pasienter med langvarig ulcerøs kolitt eller primær skleroserende kolangitt), eller som har en forhistorie med dysplasi eller kolonkarsinom, bør regelmessig screenes for dysplasi før terapi initieres og gjennom hele sykdomsforløpet. Evalueringen skal omfatte koloskopi og biopsi etter lokale anbefalinger. Sjeldne tilfeller av pancytopeni inkl. aplastisk anemi er rapportert med TNF-antagonister. Alle pasienter bør rådes til øyeblikkelig å søke medisinsk hjelp hvis de utvikler tegn og symptomer på bloddyskrasier (f.eks. vedvarende feber, bloduttredelser, blødninger, blekhet) under behandling med adalimumab. Seponering av behandling med adalimumab bør vurderes hos pasienter med bekreftet signifikante hematologiske abnormaliteter. Samtidig administrering av levende vaksine anbefales ikke, da data mangler. Det anbefales, hvis mulig, at pediatriske pasienter vaksineres i tråd med gjeldende vaksinasjonsveiledninger før behandling startes. Pasienter som behandles med adalimumab kan få kombinerte vaksinasjoner, med unntak av levende vaksiner. Administrering av levende vaksiner til spedbarn eksponert for adalimumab intrauterint anbefales ikke før 5 måneder etter morens siste injeksjon med adalimumab under graviditeten. Ved samtidig bruk av en TNF-antagonist har det vært observert forverret kongestiv hjertesvikt og økt mortalitet pga. kongestiv hjertesvikt. Det bør utvises varsomhet ved bruk av adalimumab hos pasienter med lett hjertesvikt (NYHA klasse I/II). Behandlingen skal seponeres hos pasienter som utvikler nye eller forverrede symptomer på kongestiv hjertesvikt. Videre behandling med adalimumab skal stoppes dersom pasienten utvikler symptomer på lupuslignende syndrom og er positiv for antistoffer mot dobbelkjedet DNA. Alvorlige infeksjoner er observert ved samtidig bruk av anakinra og etanercept (TNF-antagonist), uten å gi tilleggseffekt sammenlignet med etanercept alene. Lignende bivirkninger kan også forekomme ved kombinasjonen av anakinra og andre TNF-antagonister. Kombinasjonen av adalimumab og anakinra anbefales derfor ikke. Samtidig administrering av adalimumab med andre biologiske DMARDs (f.eks. anakinra og abatacept) eller andre TNF-antagonister anbefales ikke basert på mulig økt risiko for infeksjoner, inkl. alvorlige infeksjoner og andre potensielle farmakologiske interaksjoner. Begrenset erfaring med kirurgiske inngrep hos pasienter behandlet med adalimumab. Under operasjon skal pasienten følges nøye opp mht. infeksjoner, og nødvendige tiltak må iverksettes. Manglende respons på behandling av Crohns sykdom kan indikere en vedvarende fibrotisk striktur som kan kreve kirurgisk behandling. Alvorlige infeksjoner forekommer oftere hos pasienter >65 år behandlet med adalimumab enn hos pasienter <65 år. Noen av dem fatale. Man skal være særlig oppmerksom på risiko for infeksjoner ved behandling av eldre.Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Bruk under graviditet anbefales ikke. Kvinner i fertil alder anbefales sterkt å benytte sikker prevensjon under og i minst 5 måneder etter siste behandling. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Amming skal unngås i minst 5 måneder etter siste behandling. Fertilitet: Ukjent. Ingen data tilgjengelig.Vis informasjon om graviditet fra Norsk legemiddelhåndbok(utvid) Vis informasjon om amming fra Norsk legemiddelhåndbok(utvid) Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Blod/lymfe: Leukopeni (inkl. nøytropeni og agranulocytose), anemi. Gastrointestinale: Abdominal smerte, kvalme, oppkast. Hud: Utslett (inkl. eksfoliativt utslett). Infeksiøse: Luftveisinfeksjon (inkl. nedre og øvre luftveisinfeksjon, lungebetennelse, sinusitt, faryngitt, nasofaryngitt og herpesvirus pneumoni). Lever/galle: Stigning i leverenzymer. Muskel-skjelettsystemet: Smerter i skjelett og muskulatur. Nevrologiske: Hodepine. Stoffskifte/ernæring: Lipidøkning. Øvrige: Reaksjoner på injeksjonsstedet (inkl. erytem). Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Trombocytopeni, leukocytose. Gastrointestinale: Gastrointestinal blødning, dyspepsi, refluksøsofagitt (GERD), Sjøgrens syndrom. Hjerte/kar: Takykardi, hypertensjon, flushing, hematomer. Hud: Forverring eller nytt tilfelle av psoriasis (inkl. palmoplantar pustular psoriasis), pruritus, urticaria, blåmerker (inkl. purpura), dermatitt (inkl. eksem), onykolyse, hyperhidrose, alopesi. Immunsystemet: Hypersensitivitet, allergier (inkl. sesongbetinget allergi). Infeksiøse: Systemiske infeksjoner (inkl. blodforgiftning, candidiasis og influensa), intestinale infeksjoner (inkl. viral gastroenteritt), hud- og bløtvevsinfeksjoner (inkl. paronyki, cellulitt, impetigo, nekrotiserende fasciitt og Herpes zoster), øreinfeksjoner, orale infeksjoner (inkl. Herpes simplex, oral herpes, tanninfeksjoner), infeksjoner i reproduksjonsorgan (inkl. vulvovaginal soppinfeksjon), urinveisinfeksjoner (inkl. pyelonefritt), soppinfeksjoner, leddinfeksjoner. Luftveier: Hoste, astma, dyspné. Muskel-skjelettsystemet: Muskelspasmer (inkl. forhøyet kreatinfosfokinase i blod). Nevrologiske: Parestesier (inkl. hypoestesi), migrene, kompresjon av nerverot. Nyre/urinveier: Hematuri, nedsatt nyrefunksjon. Stoffskifte/ernæring: Hypokalemi, forhøyet urinsyre, unormale natriumverdier i blod, hypokalsemi, hyperglykemi, hypofosfatemi, dehydrering. Svulster/cyster: Godartet svulst, hudkreft unntatt melanom (inkl. Basalcellekarsinom og plateepitelkarsinom). Undersøkelser: Koagulasjons- og blødningsforstyrrelser (inkl. forlenget aktivert partiell tromboplastintid), positiv test på autoantistoff (inkl. dobbelkjedet DNA), forhøyet laktatdehydrogenase i blod). Øre: Svimmelhet. Øye: Synsforstyrrelser, konjunktivitt, blefaritt, hevelse i øye. Øvrige: Brystsmerter, ødem, svekket tilhelning, pyreksi. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Idiopatisk trombocytopenisk purpura. Gastrointestinale: Pankreatitt, dysfagi, ansiktsødem. Hjerte/kar: Arytmi, kongestiv hjertesvikt, hjerteinfarkt, vaskulær arteriell okklusjon, tromboflebitt, aortaaneurisme. Hud: Nattesvette, arrdannelse. Immunsystemet: Sarkoidose, vaskulitt. Infeksiøse: Opportunistiske infeksjoner og tuberkulose (inkl. koksidioidomykose, histoplamose og mycobactrium avium kompleks-infeksjon), nevrologiske infeksjoner (inkl. viral meningitt), øyeinfeksjoner, bakterieinfeksjoner, divertikulitt. Kjønnsorganer/bryst: Erektil dysfunksjon. Lever/galle: Kolecystitt og kolelitiasis, hepatisk steatose, forhøyet bilirubin i blod. Luftveier: Kronisk obstruktiv lungesykdom, interstitiell lungesykdom, pneumonitt, lungeemboli, pleuravæske. Muskel-skjelettsystemet: Rabdomyolyse, systemisk lupus erythematosus. Nevrologiske: Tremor, cerebrovaskulær sykdom, nevropati. Nyre/urinveier: Nokturi. Psykiske: Humørforandringer (inkl. depresjon), angst, søvnløshet. Stoffskifte/ernæring: Dehydrering. Svulster/cyster: Lymfom, solid organneoplasme (inkl. brystkreft, svulst i lunge, svulst i skjoldkjertel), melanom. Øre: Døvhet, øresus. Øye: Diplopi. Øvrige: Inflammasjon. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Pancytopeni. Gastrointestinale: Intestinal perforasjon. Hjerte/kar: Hjertestans. Hud: Erythema multiforme, Stevens-Johnsons syndrom, angioødem, kutan vaskulitt. Immunsystemet: Anafylaksi. Lever/galle: Hepatitt, reaktivering av hepatitt B, autoimmun hepatitt. Luftveier: Lungefibrose. Nevrologiske: Multippel sklerose, demyeliniseringsforstyrrelser (f.eks. optisk nevritt, Guillain-Barrés syndrom). Muskel-skjelettsystemet: Lupuslignende syndrom. Svulster/cyster: Leukemi. Etter markedsføring: Hud: Forverring av dermatomyositt symptomer. Lever/galle: Leversvikt samt mindre alvorlige leversykdommer som kan oppstå før leversvikt, f.eks. hepatitt inkl. autoimmun hepatitt. Svulster/cyster: Hepatosplenisk T-cellelymfom (HSTCL), merkelcellekarsinom (nevroendokrin hudkarsinom). Oppsummering av sikkerhetsprofil: De mest vanlig rapporterte bivirkninger er infeksjoner (som nasofaryngitt, øvre luftveisinfeksjon og sinusitt), reaksjoner på injeksjonsstedet (erytem, kløe, blødning, smerte eller hevelse), hodepine og smerter i skjelett og muskulatur. Alvorlige bivirkninger er rapportert. TNF-antagonister påvirker immunsystemet og kan påvirke kroppens forsvar mot infeksjon og kreft. Fatale og livstruende bivirkninger (inkl. sepsis, opportunistiske infeksjoner og TB), HBV-reaktivering og forskjellige maligniteter (inkl. leukemi, lymfom, HSTCL og merkelcellekarsinom) er rapportert. Alvorlige hematologiske, nevrologiske og autoimmune reaksjoner er rapportert (inkl. sjeldne tilfeller av pancytopeni, aplastisk anemi, sentrale og perifere demyeliniseringsforstyrrelser og tilfeller av lupus, lupusrelaterte tilstander og Stevens-Johnsons syndrom).Overdosering/Forgiftning: Dosebegrensende toksisitet er ikke observert. Høyeste doseringsnivå som har vært undersøkt er multiple intravenøse doser på 10 mg/kg. Se Giftinformasjonens anbefalinger L04A B04. Egenskaper: Klassifisering: Selektivt immunsuppressivt middel. Adalimumab er et rekombinant humant monoklonalt antistoff. Virkningsmekanisme: Binder seg spesifikt til TNF og nøytraliserer TNFs biologiske funksjon ved å blokkere interaksjonen med TNF-reseptorene p55 og p75 på celleoverflaten. Modulerer også biologiske responser som induseres eller reguleres av TNF, deriblant endringer i mengden av adhesjonsmolekyler som er ansvarlig for leukocyttmigrasjonen (ELAM, VCAM-1 og ICAM-1). Fordeling: Distribusjonsvolum: 5-6 liter. Halveringstid: Ca. 2 uker.Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Oppbevares i ytteremballasjen for å beskytte mot lys. Må ikke fryses. Hver ferdigfylte penn/sprøyte kan oppbevares ved temperaturer opptil maks. 25°C for en periode på opptil 14 dager, og kastes hvis den ikke brukes innen 14 dager.Andre opplysninger: Leveres både i ferdigfylte penner og ferdigfylte sprøyter klare for bruk samt i hetteglass. 40 mg ferdigfylt penn og 40 mg ferdigfylt sprøyte er tilgjengelig for pasienter for administrering av 1 full 40 mg dose. 40 mg pediatrisk hetteglass er tilgjengelig for administrering av dose mindre enn 40 mg. Inneholder ikke konserveringsmidler.Pakninger og priser: 2 × 0,8 ml (ferdigfylt penn + injeksjonstørk i blister) kr. 9372,-. 2 × 0,8 ml (ferdigfylt sprøyte + injeksjonstørk i blister) kr. 9372,-. 2 × 0,8 ml (hetteglass + 1 steril injeksjonssprøyte, 1 nål, 1 hetteglassadapter og 2 injeksjonstørk) kr. 9372,-.

Sist endret: 25.11.2014

NO

HU

R150026. TH

AU


Internasjonal konferanse om befruktning, graviditet og revmatiske sykdommer

Denne konferansen ble gjennomført for åttende gang, og mer enn 186 del-tagere fra mange land hadde kommet til Trondheim den 25. til 27. september 2014 for å delta.Konferansen ble åpnet av professor Monika Östensen, som på vegne av ar-rangementskomiteen ønsket alle vel-kommen til konferansen.

I sin velkomsttale påpekte professor Mo-nika Östensen at det hele startet i Je-rusalem, hvor man holdt den første

konferansen i 1992.Siden da har konferansen blitt avholdt

i ytterligere seks byer rundt om i verden – den andre av disse byene var Trondheim, noe som gjør Trondheim til den første byen som arrangerer konferansen for an-dre gang.

– Siden 1992 har det blitt gjort store me-disinske fremskritt angående revmatiske sykdommer. Pasientenes livskvalitet har blitt bedre, og det har ført til at flere pasi-

enter i fruktbar alder ønsker å stifte fami-lie, påpekte hun.

Fremgang for behandling og neonatal omsorgRevmatiske sykdommer reagerer forskjel-lig på graviditet. Noen opplever en spon-tan forbedring, mens de fleste blir rammet av tilbakefall. I noen tilfeller dreier det seg om alvorlige tilbakefall.

– En graviditet hos en pasient med en revmatisk sykdom må derfor planleg-ges, og man bør ta en risikovurdering for både moren og barnet, fortsatte professor Östensen.

Formålet med konferansen er derfor å samle forskere, klinikere og annet hel-sepersonell som arbeider innen området for å diskutere utviklingen som har skjedd innen diagnostisering og behandling av komplikasjoner under svangerskapet. Det skal også utarbeides retningslinjer for den fremtidige utviklingen for å overvåke og gi god omsorg til denne pasientgruppen,

oppsummerte hun.I tillegg til nye behandlingsformer for

revmatiske sykdommer, har man også gjort andre fremskritt – assistert befrukt-ning, fremgang angående behandling av svangerskap med høy risiko og en forbe-dret neonatal omsorg var noen av eksem-plene professor Östensen delte med oss andre.

Hun takket også de farmasøytiske sel-skapene som var sponsorer for kongres-sen, samt Helse Midt-Norge RHF, som var den største sponsoren.

– Uten dem hadde det ikke blitt noen kongress, påpekte professor Östensen.

Østrogenets betydningÅpningsforelesningen ble holdt av EULARs president, professor Maurizio Cutolo.

Han snakket om gonadale hormoner og revmatiske sykdommer, og begynte med å beskrive det nevroendokrine systemet.

– Et individs helsetilstand er avhengig av en balanse mellom det nevroendokrine

Teamet bakom kongressen i Trondheim: Fr.v. Marianne Wallenius, Tina Terese Pedersen, Monika Östensen, Carina Skorpen, Hege Koksvik och Tone Störseth Moksnes.


�

systemet og immunsystemet. Denne ba-lansen blir forstyrret av autoimmune syk-dommer, sa professor Cutolo.

Tilstedeværelsen av østrogenresepto-rer i immuncellene er viktig. Østrogen har både fysiologisk og farmakologisk betyd-ning – det skal blant annet beskytte mot inntrengere i løpet av svangerskapet. Her-av følger at det er en kjønnsforskjell i fore-komsten av autoimmune sykdommer.

Østrogenproduksjonen avtar etter overgangsalderenEn studie ved hjelp av musemodeller fra 2011 viste at aktivitet fra enten østrogenre-septor alfa eller østrogenreseptor beta kan endre modningen av B-celler, men det er kun aktivitet fra østrogenreseptor alfa som er en trigger for autoimmunitet.

Som en følge av dette, er modning og ut-valg regulert på forskjellige måter av øs-trogenet – og denne observasjonen har klinisk betydning. Vi kan fastslå at det fin-nes kjønnsforskjeller i forekomsten av revmatiske sykdommer, fortsatte han.

Østrogenproduksjonen avtar etter overgangsalderen, og det er grunnen til at antall menn med inflammatoriske syk-dommer øker med alderen, mens antall kvinner med inflammatoriske sykdommer avtar med alderen.

– B-celler er viktigere før overgangs-alderen – T-celler er viktigere etter over-gangsalderen, oppsummerte professor Cutolo.

Antall regulatoriske T-celler økerGraviditet er en tilstand av immunologisk toleranse – samtidig som moren også skal være i stand til å bekjempe infeksjoner, konstaterte doktor Frauke Förger.

Regulatoriske T-celler spiller en sentral rolle i en vellykket graviditet. Perifere re-gulatoriske T-celler – i motsetning til de

som finnes i thymus – har en avgjørende rolle i den immunologiske toleransen mel-lom fosteret og moren.

– Det har vist seg at antall regulatoriske T-celler øker under svangerskapet, og de når sitt høyeste nivå i løpet av det andre trimesteret.

Denne økningen skyldes fosterets anti-gener (som er hovedårsaken), men også av hormoner. Når det gjelder forbedring av RA i løpet av svangerskapet kunne hun vise at sykdomsaktiviteten korrelerer med antallet – og funksjonen – av regulatoris-ke T-celler.

– Disse forholdene er relevante i for-bindelse med forbedringen av RA i løpet av selve svangerskapet, sa doktor Förger.

Ny hypotese angående forbedringen av RA under svangerskapetDoktor Radboud Dolhain gav en annen forklaring på hvorfor RA ble forbedret under svangerskapet. Han snakket om gly-kosylering av proteiner (et tillegg av suk-kerkjeder til protein).

– Man regner med at omtrent 50 til 70 % av de menneskelige proteinene blir glykosylert.

Doktor Dolhain beskrev en studie hvor man hadde funnet ut at en økning av gal-aktosylation og sialylation blir assosiert med en forbedring av RA under svanger-skapet. Mens reduksjonen av disse to pro-sessene er forbundet med tilbakefall av RA etter fødselen.

– Under svangerskapet foregår det dyptgående forandringer i glykosylerin-gen.

Fra nå av vil han derfor arbeide vide-re med en ny hypotese: Forbedring av RA under svangerskapet er et resultat av end-ringer i glykosyleringen av flere proteiner, som til sammen har en nøkkelrolle i im-munopatogenesen for RA.

Pasientene ønsker å snakke om sexSykepleier Ylva Helland snakket om seksu-ell dysfunksjon ved revmatiske sykdommer.

– WHO har slått fast at seksualitet er en sentral del av det å være menneske – under hele menneskets liv, innledet hun.

Seksuell helse gir en forbedret moti-vasjon for, og etterlevelse til, behandling og sykdom. Men bivirkninger og kompli-kasjoner som påvirker seksualiteten kan føre til stress og vanskeligheter rundt det å mestre behandlingen, påpekte sykeplei-er Helland.

– Seksuell dysfunksjon kan ha flere år-saker: Det kan skyldes fysiske faktorer som for eksempel smerte, tretthet og sti-ve ledd, men også psykologiske faktorer som depresjon, angst og en forstyrrelse i ens eget kroppsbilde. Den medisinske be-handling i seg selv kan også resultere i sek-suell dysfunksjon.

For pasienter med RA varierer fore-komsten av seksuell dysfunksjon mellom 27 og 67 %. Det kan fortone seg som van-skeligheter med å gjennomføre et samleie, eller at man mister lysten og evnen til å få tilfredsstillelse.

Hun presenterte en studie de hadde gjennomført. I den studien hadde man spurt totalt 274 leger, sykepleierer, fysio-terapeuter, psykologer og sosialarbeide-re som regelmessig jobbet med pasienter med revmatisk sykdom om de mente at seksuelle spørsmål var noe de trodde hadde relevans for pasientene. 96 % av de spurte mente at det hadde en relevans – men 71 % av dem tok aldri, eller sjelden, initiativ til å diskutere seksuelle proble-mer med pasientene. Men pasientene øn-sket derimot at disse problemene skulle bli belyst av det personalet de møtte.

– Utdanning – og tid – er viktige fakto-rer når det gjelder å endre på dette forhol-det, sa sykepleier Helland.

Frauke Förger Radboud Dolhain Ylva HellandMaurizio Cutolo


Prevensjonsmidler blir ofte ikke bruktMed få unntak, så rammes ikke kvinner med revmatiske sykdommer av nedsatt fruktbarhet. Men det er viktig for disse kvinnene at graviditeten er godt planlagt.

– Slik at man for eksempel ikke utsetter fosteret for potensielt farlige medisiner, sa professor Megan Clowse.

Hun påpekte at ubeskyttet sex fore-kommer – det er til og med vanlig.

– Mellom 40 og 50 % av kvinner med SLE risikerer å bli gravide. Av disse bruker mellom 10 og 25 % aldri prevensjonsmid-ler, og 10 % av dem bruker det noen gan-ger, og noen ganger ikke.

En undersøkelse av sveitsiske pasien-ter med inflammatorisk artritt viste at en tredjedel av kvinnene som brukte te-ratogene legemidler ikke brukte pre-vensjonsmidler. Det ble også påvist åtte svangerskap hos kvinner som gikk på me-totreksat, og hos tre kvinner som gikk på leflunomid.

– I en undersøkelse som ble utført på polske pasienter med RA som gikk på le-flunomid, fant man ut at 33 % av dem ikke brukte noen form for prevensjonsmidler, fortsatte professor Clowse.

Det finnes mange årsaker til at mange dropper prevensjon. En av disse er at det forekommer missoppfatninger angående fertilitet og infertilitet ved revmatiske syk-dommer. En annen årsak er bekymringer rund hvilke effekter prevensjonsmidler kan ha på den underliggende sykdommen.

– Noen ønsker ikke å bruke ytterligere medisiner i tillegg til dem de allerede går på, eller det kan skyldes selve kostnadene på prevensjonsmidlene.

Den såkalte ”angrepillen” har en gravi-ditetsrate på 1 % hvis den blir tatt i løpet av 72 timer etter ubeskyttet samleie, og de kan man få kjøpt på apoteket uten resept.

– Men mange synes det er ubehagelig å gå inn og kjøpe dem. Jeg anbefaler derfor alltid mine pasienter å kjøpe dem på for-hånd, slik at man har dem liggende hjem-me – for så å ta dem i bruk hvis noe skulle skje, sa professor Clowse.

TNF-hemmere og sædkvalitetNår det gjelder menn med revmatiske syk-dommer som ønsker å bli fedre, er tilgan-gen på data svært begrenset. I noen land blir det anbefalt at biologisk terapi for menn bør avbrytes 3 – 6 måneder før be-fruktningen.

– Men et behandlingsavbrudd kan føre til at de får et tilbakefall av sykdommen sin, og et avbrudd kan også påvirke sæd-kvaliteten, sa doktor Mihaela Micu.

Hun presenterte en studie hvor de un-dersøkte TNF-hemmeres effekter på sæd-kvalitet hos pasienter med ankyloserende spondylitt (AS).

– Det ser ikke ut som om TNF-hemmere øker risikoen vesentlig for uønskede hen-delser i forbindelse med svangerskapet når de blir gitt til mannlige pasienter under tidspunktet for befruktning – ikke engang om de er midt i en langtidsbehandling.

Studien viste i stedet at spermienes motilitet og vitalitet tvert imot så ut til å bli forbedret under behandling med anti-TNF legemidler.

– I vår studie fant vi også ut at selve syk-domsprosessen ved AS ikke har betydelig innvirkning på sædkvaliteten, oppsum-merte doktor Micu.

Systemisk sklerose blir vanligvis ikke verreDoktor Antonio Brucato snakket om sys-temisk sklerose (SSc) og graviditet.

– Disse pasientene kan gjennomgå en vellykket graviditet, men de har en bety-delig økt risiko for å føde for tidlig (25 %), at fosteret ikke har normal vekst og at bar-na har svært lav vekt når de blir født, fast-slo han innledningsvis.

Kortikosteroider er assosiert med for tidlig fødsel, mens folsyre er beskyttende mot prematuritet.

– Kvinner med alvorlige organskader bør unngå å bli gravide, og kvinner som nettopp har fått systemisk sklerose bør utsette en eventuell graviditet – spesielt hvis de viser positivt for anti-topoisome-rase antistoffer.

Selv om det noen ganger blir hevdet det motsatte, så er fertiliteten normal for kvinner med etablert SSc – hvis man tar i betraktning antall kvinner som aldri gifter seg eller er seksuelt inaktive.

Under svangerskapet bør man så langt det er mulig unngå kortikosteroider. Man bør overvåke fosterets vekst samt livmo-rens og navlestrengens arterielle flyt (fra og med uke 20).

– Blodtrykket bør måles ofte, og man bør aggressivt behandle hypertensjon, in-kludert preeklampsi.

SSc bruker vanligvis ikke å bli verre i løpet av svangerskapet. Muskel- og skjel-lettplager har en tendens til å holde seg stabile, mens gastroøsofageale sympto-mer kan forverres. Raynauds fenomen kan midlertidig bli forbedret og for et mindre-tall kan hudfortykkelse bli forverret.

– Renal, kardiovaskulær og pulmonal sykdom ser ikke ut til å bli påvirket av gra-viditet. Kvinner med pulmonal hyperten-sjon bør sterkt frarådes fra å bli gravide, oppsummerte doktor Brucato.

Tilbakefall etter en fødsel – et unntak, ikke en regelProfessor Clowse kom tilbake for å snakke om vaskulitt og graviditet.

– Det er ikke så mange graviditeter som oppstår etter en vaskulitt diagnose. Det skyldes at kvinnene ofte er eldre ved di-agnosen, eller at de er infertile etter at de har brukt cyclofosmamid eller at de har gjort et personlig valg om ikke å bli gra-vide, sa hun.

Etter diagnostisering av vaskulitt blir man oftere rammet av spontanabort eller for tidlig fødsel.

Professor Clowse fortsatte å fortelle om behandling av graviditet ved Takayasus ar-teritt (TA).

– Behandle aktiv inflammasjon, men ikke ”stille” sykdom. Det er viktig å over-våke blodtrykket – man kan ikke stole på blodtrykksmansjett, men man trenger sentrale blodtrykksmålinger ved fødselen. Vurder keisersnitt for å unngå anstrengel-

Antonio BrucatoMegan Clowse Mihaela Micu Jim Bender


se og hypertensjon ved fødselen, var hen-nes råd.

Kolkisin under svangerskapet har vist seg i en studie (234 under behandling sammenlignet med 964 kontroller) å ikke gi noen medfødte misdannelser, fortalte professor Clowse.

I tillegg beskrev hun Duke Autoimmu-nity Pregnancy Registry (DAP), som be-gynte å rekruttere pasienter i 2008. I dag har man data fra mer enn 250 kvinner med en eller annen form for revmatisk sykdom. På grunnlag av disse dataene, kunne pro-fessor Clowse konstatere at tilbakefall etter fødselen utgjør unntaket – og ikke regelen – for kvinner med RA.

– 18,8 % av kvinnene med RA fikk et til-bakefall etter fødselen. 31,2 % av kvinnene med RA hadde moderat til alvorlig rev-matoid artritt sykdomsaktivitet postpar-tum. Den beste prediktor for postpartum RA aktivitet var RA aktivitet tidlig under selve svangerskapet.

– Å fortsette med den medisinske be-handlingen, eller raskt sette i gang med medisinsk behandling igjen etter fødselen, kan være en måte å redusere tilbakefall som oppstår etter fødselen, oppsummerte professor Clowse.

En metode for å ta opp seksuelleproblemerFor første gang i konferansens historie, ble det organisert parallelle forelesninger. Under en av disse forelesningene, foreles-te Jim Bender, helsepsykolog og sexolog, om seksualitet ved revmatiske sykdom-mer.

Doktor Bender innledet med en gjen-nomgang av litteraturen innen området. Han kunne konstatere at litteraturen er begrenset, og at den forskning som finnes er metodologisk svak.

– Man kan konkludere med at smerte, tretthet og begrensninger i muskel- og skjellettsystemet er viktige aspekter for seksuelle problemer. Seksuell helse er viktig, men de ansatte i helsevesenet har en tendens til ikke å ta en proaktiv tilnær-ming til disse spørsmålene.

Pasientene har et behov av å få bekref-tet at intimitet og seksualitet har en ver-di som man ikke kan sette spørsmålstegn ved. De trenger oppmuntring, informasjon og at den de snakker med er flink til å lytte.

– Pasientene trenger også hjelp, tips og triks. Det kan dreie seg om samleiestillin-ger og hvordan man håndterer smerte og stivhet.

Han beskrev en metode som kalles Quantum-modellen, hvor spørsmålene og problemene blir tatt opp. Kort sagt går

modellen ut på at man arbeider med krop-pen, med stimuli og med tanker og følelser på en strukturert måte.

– For å kunne gjøre dette må man ha en profesjonell holdning til spørsmål om in-timitet og seksualitet. Man må identifisere og håndtere sine egne følelser og gi slipp på sin egen oppfattelse av hva som er ”nor-malt”. Det viktigste er at man er klar over, og viser respekt for, forskjeller: Mannlig – kvinnelig, hetero- og homoseksualitet, biseksualitet samt også å forstå kulturelle forskjeller.

Når man arbeider med dette, er det også viktig å beherske forskjellige intervjutek-nikker – stille åpne spørsmål, vite når man skal gå videre og å være i stand til å uttryk-ke seg på en måte, slik at ingen missforstå-elser oppstår.

Doktor Bender avsluttet med å under-streke at man også noen ganger må innse at man ikke strekker til. I de tilfellene bør pasienten bli henvist til en spesialist.

Tre pilarer for behandling av graviditet ved SLETilbake til fellesprogrammet snakket dok-tor Guillermo Ruiz-Irastorza om rådgiv-ning før graviditet og om risikovurdering av pasienter med SLE.

– Det finnes seks studier som har un-dersøkt om det er høyere risiko for å bli rammet av tilbakefall under svangerskapet hvis man har SLE. Tre av dem viste at det er en høyere risiko og tre undersøkelser vist at det ikke er en høyere risiko for til-bakefall under svangerskapet, konstaterte han innledningsvis.

Han la til at en av de tre undersøkelse-ne som avdekker en sammenheng, er hans egen.

Sterke prediktorer for skader postpar-tum ved SLE er høy sykdomsaktivitet og forekomst av skader før graviditeten.

– Man bør ikke fraråde en lupuspasient å bli gravid, men graviditeten bør skje når sykdommen er hvilende – for å minimere risikoen for skader postpartum, fortsatte doktor Ruiz-Irastorza.

Han presenterte de tre ”pilarene” han mente behandlingen av kvinner med SLE bør konsentrere seg om: Koordinering av medisin og obstetrikk, en veldefinert be-handlingsprotokoll og tilgang på en god neonatalenhet.

Det finnes også en rekke kontraindika-sjoner til graviditet – alvorlig pulmonal hypertensjon, hjertesvikt, kronisk ny-resvikt og alvorlig oppblussing av lupus innenfor de siste seks månedene var noen av de han nevnt.

– Omtrent to tredjedeler av pasientene

som hadde blitt henvist til en lupusklinikk i Storbritannia hadde blitt rådet til ikke å bli gravide. At dette er et feilaktig råd, har man vist gjentatte ganger i flere studier, avsluttet doktor Ruiz-Irastorza.

Viktig å forske videreDe fleste studier viser at det ikke er en høyere risiko for spontanabort hos kvin-ner med RA sammenlignet med kontroll-populasjonen.

– Nærmere bestemt er det seks studier som sier at det ikke er slik, men én studie (fra 1986) sier at det er en høyere risiko for spontanabort hos kvinner med RA. Men det er kun et par av studiene som er utført etter år 2000, sa doktor Marianne Walle-nius.

Hun presenterte derfor en ny norsk retrospektiv epidemiologisk studie som hadde blitt gjennomført i Trondheim.

– Vi fant ut at kvinner med RA hadde en statistisk signifikant høyere risiko for å bli rammet av en spontanabort. Men den kli-niske signifikansen av den observerte for-skjellen er relativt liten.

Hun avsluttet med å påpeke at det er en mangel på studier hvor man inklude-rer risikofaktorer som sykdomsaktivitet og forekomst av antifosfolipide antistof-fer innen dette området.

– Å gjennomføre en slik studie, er en fremtidig utfordring, oppsummerte dok-tor Wallenius.

Fra Danmark rapporterte doktor Iris Marie Jakobsen om en studie med resul-tater for både mor og foster hos gravide pasienter med SLE.

– Hos danske kvinner med SLE, fant vi en høyere frekvens av uønskede resulta-ter i forbindelse med svangerskapet, sam-menlignet med bakgrunnsbefolkningen, konstaterte hun.

Men de fleste svangerskapene endte al-likevel godt.

– Vi fant også ut at nyfødte barn hadde en høyere frekvens av medfødt hjertefeil, og dette må vi forske videre på, oppsum-merte doktor Wallenius.

PER LUNDBLAD

Før f

orsk

rivn

ing

se p

repa

rato

mta

len

for S

impo

ni.

RA

=R

evm

ato

id a

rtri

tt, A

S=

An

ky

lose

ren

de

spo

nd

yli

tt, P

sA=

Pso

ria

sisa

rtri

tt, U

C=

Ulc

erø

s k

oli

tt

RA |

Revm

atoi

d ar

trit

t

AS

| Ank

ylos

eren

de s

pond

ylit

t

PsA

| Pso

rias

isar

trit

t

UC

| Ulc

erøs

kol

itt

C1 S

impo

ni «

Jans

sen

Bio

logi

cs»

Imm

unsu

ppre

ssiv

t mid

del.

ATC-

nr.:

L04A

806

INJE

KSJO

NSV

ÆSK

E,

oppl

øsni

ng

50

mg:

Hv

er

ferd

igfy

lte

penn

/sp

røyt

e (0

,5

ml)

inne

h.:

Golim

umab

50

m

g,

sorb

itol

20,5

m

g,

L-hi

stid

in,

L-hi

stid

inm

onoh

ydro

klor

idm

onoh

ydra

t, po

lyso

rbat

80,

van

n til

inje

ksjo

nsvæ

sker

.1

INJE

KSJO

NSV

ÆSK

E,

oppl

øsni

ng

100

mg:

Hv

er

ferd

igfy

lte

penn

/sp

røyt

e (1

m

l) in

neh.

: Go

limum

ab

100

mg,

so

rbito

l 41

m

g,

L-hi

stid

in,

L-hi

stid

inm

onoh

ydro

klor

idm

onoh

ydra

t, po

lyso

rbat

80,

van

n til

inje

ksjo

nsvæ

sker

.

Indi

kasj

oner

: Rev

mat

oid

artri

tt (R

A): I

kom

bina

sjon

med

met

otre

ksat

for b

ehan

dlin

g av

mod

erat

til

alvo

rlig,

akt

iv r

evm

atoi

d ar

tritt

hos

voks

ne n

år r

espo

nsen

på

sykd

omsm

odifi

sere

nde

antir

evm

atis

ke le

gem

idle

r (DM

ARDs

), in

kl. m

etot

reks

at, h

ar

vært

utils

trekk

elig

og

ved

beha

ndlin

g av

alv

orlig

, akt

iv o

g pr

ogre

dier

ende

revm

atoi

d ar

tritt

hos

voks

ne s

om t

idlig

ere

ikke

er

beha

ndle

t m

ed m

etot

reks

at.

Golim

umab

ha

r i

kom

bina

sjon

med

met

otre

ksat

vis

t å

kunn

e re

duse

re p

rogr

esjo

nsra

ten

av

ledd

skad

e. P

soria

sisar

tritt

(PsA

): Al

ene

elle

r i

kom

bina

sjon

med

met

otre

ksat

for

be

hand

ling

av a

ktiv

og

prog

redi

eren

de p

soria

sisa

rtritt

hos

vok

sne,

når

res

pons

en

på t

idlig

ere

beha

ndlin

g m

ed D

MAR

Ds h

ar v

ært

utils

trekk

elig

. Gol

imum

ab h

ar v

ist

å re

duse

re p

rogr

esjo

nsra

ten

av p

erife

r le

ddsk

ade

mål

t ve

d hj

elp

av r

øntg

en h

os

pasi

ente

r med

pol

yarti

kulæ

re s

ymm

etris

ke s

ubty

per a

v sy

kdom

men

og

å be

dre

den

fysi

ske

funk

sjon

en.

Anky

lose

rend

e sp

ondy

litt

(AS)

: Be

hand

ling

av a

lvor

lig,

aktiv

an

kylo

sere

nde

spon

dylit

t ho

s vo

ksne

som

ikk

e ha

r re

spon

dert

tilfre

dsst

illen

de p

å ko

nven

sjon

ell b

ehan

dlin

g. U

lcerø

s kol

itt (U

C): B

ehan

dlin

g av

mod

erat

til a

lvor

lig a

ktiv

ul

cerø

s ko

litt h

os v

oksn

e so

m ik

ke h

ar re

spon

dert

tilfre

dsst

illen

de p

å ko

nven

sjon

ell

beha

ndlin

g in

kl. k

ortik

oste

roid

er o

g 6-

mer

kapt

opur

in e

ller a

zatio

prin

, elle

r som

ikke

tå

ler e

ller h

ar m

edis

insk

e ko

ntra

indi

kasj

oner

for s

lik b

ehan

dlin

g.

Dos

erin

g: Ig

angs

ette

s og

følg

es o

pp a

v kva

lifis

ert l

ege

med

erfa

ring

i dia

gnos

tiser

ing

og b

ehan

dlin

g av

rev

mat

oid

artri

tt, p

soria

sisa

rtritt

, an

kylo

sere

nde

spon

dylit

t el

ler

ulce

røs

kolit

t. Pa

sien

ten

skal

få u

tleve

rt de

t spe

siel

le p

asie

ntko

rtet.

Klin

isk

resp

ons

oppn

ås v

anlig

vis

inne

n 12

-14

uker

s be

hand

ling

(ette

r 3-4

dos

er).

Forts

att b

ehan

dlin

g bø

r rev

urde

res h

os p

asie

nter

som

ikke

vise

r teg

n til

bed

ring

inne

n de

nne

tidsp

erio

den.

Re

vmat

oid

artri

tt: 5

0 m

g gi

s 1

gang

i m

åned

en (s

amm

e da

to h

ver m

åned

). Bø

r gis

i ko

mbi

nasj

on m

ed m

etot

reks

at. H

os p

asie

nter

>10

0 kg

som

ikke

opp

når t

ilstre

kkel

ig

klin

isk

resp

ons

ette

r 3 e

ller 4

dos

er, k

an d

et v

urde

res

å øk

e do

sen

til 1

00 m

g 1

gang

i m

åned

en. F

orts

att

beha

ndlin

g bø

r re

vurd

eres

ved

man

glen

de t

egn

til t

erap

eutis

k be

drin

g et

ter y

tterli

gere

3-4

dos

er à

100

mg.

Pso

riasi

sartr

itt o

g an

kylo

sere

nde

spon

dylit

t: 50

mg

gis

1 ga

ng i

mån

eden

(sam

me

dato

hve

r mån

ed).

Hos

pasi

ente

r >1

00 k

g so

m i

kke

oppn

år t

ilstre

kkel

ig k

linis

k re

spon

s et

ter

3 el

ler

4 do

ser,

kan

det

vurd

eres

å ø

ke d

osen

til

100

mg

1 ga

ng i

mån

eden

. For

tsat

t be

hand

ling

bør

revu

rder

es v

ed m

angl

ende

teg

n til

ter

apeu

tisk

bedr

ing

ette

r yt

terli

gere

3-4

dos

er

à 10

0 m

g. U

lcer

øs k

olitt

: Vok

sne

med

kro

ppsv

ekt

<80

kg: G

is s

om e

n st

artd

ose

på 2

00 m

g, f

ulgt

av

100

mg

ved

uke

2, d

eret

ter

50 m

g hv

er 4

. uke

. Vok

sne

med

kr

opps

vekt

≥80

kg:

Gis

som

en

star

tdos

e på

200

mg,

ful

gt a

v 10

0 m

g ve

d uk

e 2,

de

rette

r 10

0 m

g hv

er 4

. uk

e. U

nder

ved

likeh

olds

beha

ndlin

g ka

n ko

rtiko

ster

oide

r tra

ppes

ned

iht.

klin

isk

prak

sis.

Ute

blitt

dos

e: D

en g

lem

te d

osen

injis

eres

så

snar

t pa

sien

ten

husk

er d

et. M

an s

kal i

kke

injis

ere

dobb

el d

ose

for

å er

stat

te e

n gl

emt

dose

. Nes

te d

ose

adm

inis

trere

s et

ter

følg

ende

ret

ning

slin

je: D

erso

m d

osen

er

<2

uker

på

ette

rsku

dd, i

njis

eres

den

gle

mte

dos

en, o

g de

rette

r hol

des

den

oppr

inne

lige

dose

rings

plan

en. D

erso

m d

osen

er >

2 uk

er p

å et

ters

kudd

, inj

iser

es d

en g

lem

te d

osen

, og

der

ette

r eta

bler

es e

n ny

dos

erin

gspl

an fo

r inj

iser

ing

fra d

enne

dat

oen.

Spe

siel

le

pasi

entg

rupp

er: N

edsa

tt ny

re- o

g le

verfu

nksjo

n: Ik

ke u

nder

søkt

. Bar

n (<

18 å

r): Ik

ke

anbe

falt.

Eld

re (≥

65 å

r): In

gen

dose

just

erin

g er

nød

vend

ig. A

dmin

istre

ring:

Ska

l in

jiser

es s

.c. E

tter t

reni

ng i

s.c.

inje

ksjo

nste

knik

k ka

n pa

sien

ten

injis

ere

golim

umab

se

lv, d

erso

m le

gen

vurd

erer

det

te s

om h

ensi

ktsm

essi

g. H

ele

men

gden

gol

imum

ab

skal

injis

eres

iht.

inst

ruks

jone

ne i

pakn

ings

vedl

egge

t. De

rsom

fle

re in

jeks

jone

r er

nø

dven

dig,

bør

dis

se s

ette

s på

fors

kjel

lige

sted

er p

å kr

oppe

n.

Kont

rain

dika

sjon

er: A

ktiv

tube

rkul

ose

elle

r and

re a

lvor

lige

infe

ksjo

ner s

om s

epsi

s og

opp

ortu

nist

iske

infe

ksjo

ner.

Mod

erat

elle

r alv

orlig

hje

rtesv

ikt (

NYH

A kl

asse

III/I

V).

Over

føls

omhe

t for

noe

n av

innh

olds

stof

fene

.

Fors

iktig

hets

regl

er:

Infe

ksjo

ner:

Pasi

ente

r so

m

får

TNF-

hem

mer

e er

m

er

mot

tage

lige

for

alvo

rlige

inf

eksj

oner

, sa

mm

enlig

net

med

pas

ient

er s

om k

un f

år

konv

ensj

onel

l be

hand

ling.

Po

tens

ielle

ris

ikof

akto

rer

for

infe

ksjo

n bø

r un

ngås

. Pa

sien

ten

må

over

våke

s nø

ye f

or i

nfek

sjon

er i

nkl.

tube

rkul

ose

før,

unde

r og

i 5

m

åned

er e

tter

beha

ndlin

g (e

limin

asjo

nen

av g

olim

umab

kan

ta

oppt

il 5

mån

eder

). Pa

sien

ter

som

utv

ikle

r en

ny

infe

ksjo

n un

der

beha

ndlin

g sk

al o

verv

åkes

nøy

e og

gj

enno

mgå

en

fulls

tend

ig d

iagn

ostis

k utre

dnin

g. B

ør ik

ke g

is ve

d en

akt

iv in

feks

jon

av

klin

isk

bety

dnin

g. F

orsi

ktig

het m

å ut

vise

s ve

d be

hand

ling

av p

asie

nter

med

kro

nisk

in

feks

jon

elle

r som

har

hat

t tilb

akev

ende

nde

infe

ksjo

ner.

Bakt

erie

lle (i

nkl.

seps

is o

g pn

eum

oni),

myk

obak

terie

lle (

inkl

. tu

berk

ulos

e),

inva

sive

sop

pinf

eksj

oner

og

andr

e op

portu

nist

iske

infe

ksjo

ner,

inkl

. død

elig

e, e

r set

t. Bå

de im

mun

supp

ress

iv b

ehan

dlin

g og

und

erlig

gend

e sy

kdom

kan

pred

ispo

nere

for i

nfek

sjon

er. B

ehan

dlin

g sk

al a

vslu

ttes

ders

om p

asie

nten

utv

ikle

r en

ny a

lvor

lig in

feks

jon

elle

r sep

sis,

og

egne

t ant

imik

robi

ell

elle

r ant

ifung

al b

ehan

dlin

g sk

al iv

erks

ette

s in

ntil

infe

ksjo

nen

er u

nder

kon

troll.

For

pa

sien

ter s

om h

ar v

ært

bosa

tt i e

ller r

eist

til o

mrå

der h

vor i

nvas

ive

sopp

infe

ksjo

ner

som

his

topl

asm

ose,

kok

sidi

omyk

ose

elle

r bl

asto

myk

ose

er e

ndem

iske

, ska

l nyt

te/

risik

ofor

hold

et v

ed g

olim

umab

beha

ndlin

g ov

erve

ies

nøye

før

beh

andl

ings

star

t. Ve

d by

tte fr

a en

bio

logi

sk b

ehan

dlin

g til

en

anne

n sk

al p

asie

nten

ove

rvåk

es fo

r teg

n på

in

feks

jon,

ette

rsom

ove

rlapp

ende

bio

logi

sk a

ktiv

itet k

an ø

ke ri

siko

en fo

r biv

irkni

nger

, in

kl.

infe

ksjo

n. T

uber

kulo

se:

Tube

rkul

ose

er r

appo

rtert

hos

pasi

ente

r so

m f

år

golim

umab

, prim

ært

ekst

rapu

lmon

al, b

eskr

evet

som

loka

l elle

r dis

sem

iner

t syk

dom

. Fø

r opp

star

t med

gol

imum

ab s

kal a

lle p

asie

nter

und

ersø

kes

for b

åde

aktiv

og

late

nt

tube

rkul

ose.

Und

ersø

kels

en s

kal

inne

hold

e en

det

alje

rt an

amne

se m

ed t

anke

på

tidlig

ere

fore

kom

st a

v tu

berk

ulos

e el

ler m

ulig

tidl

iger

e ko

ntak

t med

tube

rkul

ose

og

tidlig

ere

og/e

ller p

ågåe

nde

imm

unsu

ppre

ssiv

beh

andl

ing.

Rel

evan

te sc

reen

ing-

test

er

dvs.

tub

erku

lin h

ud-

elle

r bl

odte

st o

g lu

nger

øntg

en s

kal u

tføre

s på

alle

pas

ient

er

(loka

le r

etni

ngsl

inje

r ka

n be

nytte

s).

Det

anbe

fale

s at

gje

nnom

førin

gen

av d

isse

te

sten

e no

tere

s i

pasi

entk

orte

t. Fo

rskr

iver

e på

min

nes

risik

oen

for

fals

k ne

gativ

tu

berk

ulin

test

, spe

siel

t hos

pas

ient

er s

om e

r alv

orlig

syk

e el

ler i

mm

unsu

pprim

erte

. De

rsom

akt

iv tu

berk

ulos

e di

agno

stis

eres

, kan

ikke

gol

imum

abbe

hand

ling

star

tes o

pp.

Ders

om la

tent

tube

rkul

ose m

iste

nkes

, bør

lege

med

eksp

ertis

e i tu

berk

ulos

ebeh

andl

ing

kons

ulte

res.

I

alle

si

tuas

jone

r be

skre

vet

unde

r sk

al

nytte

/ris

ikof

orho

ldet

ve

d go

limum

abbe

hand

ling v

urde

res s

vært

nøye

. Der

som

late

nt tu

berk

ulos

e dia

gnos

tiser

es

skal

beh

andl

ing

star

tes

iht.

loka

le re

tnin

gslin

jer f

ør o

ppst

art a

v go

limum

ab. V

ed fl

ere

elle

r sig

nifik

ante

risi

kofa

ktor

er fo

r tub

erku

lose

og

nega

tiv te

st fo

r lat

ent t

uber

kulo

se,

elle

r ve

d tid

liger

e la

tent

elle

r ak

tiv t

uber

kulo

se h

vor

adek

vat

beha

ndlin

g ik

ke k

an

bekr

efte

s, b

ør a

ntitu

berk

ulos

ebeh

andl

ing

vurd

eres

før o

ppst

art m

ed g

olim

umab

. Alle

pa

sien

ter

skal

info

rmer

es o

m å

søk

e m

edis

insk

hje

lp d

erso

m t

egn/

sym

ptom

er p

å tu

berk

ulos

e (f.

eks.

ved

vare

nde

host

e, tæ

ring/

vekt

tap,

lav

febe

r) op

pstå

r und

er e

ller

ette

r gol

imum

abbe

hand

ling.

Rea

ktive

ring

av h

epat

itt B

-viru

s (HB

V): S

ett h

os k

roni

ske

bære

re a

v vi

ruse

t. N

oen

tilfe

ller h

ar h

att d

ødel

ig u

tfall.

Pas

ient

er s

kal t

este

s fo

r HBV

fø

r opp

star

t. Ve

d po

sitiv

test

anb

efal

es h

envi

snin

g til

lege

med

eks

perti

se p

å HB

V.

Bære

re a

v HB

V sk

al o

verv

åkes

nøy

e fo

r teg

n og

sym

ptom

er p

å ak

tiv H

BV-in

feks

jon

unde

r beh

andl

inge

n og

i fle

re m

åned

er e

tter a

vslu

ttet b

ehan

dlin

g. V

ed re

aktiv

erin

g av

HB

V sk

al

golim

umab

se

pone

res

og

effe

ktiv

an

tivira

l be

hand

ling

med

eg

net

støt

tebe

hand

ling

igan

gset

tes.

M

alig

nite

ter

og

lymfo

prol

ifera

tive

sykd

omm

er:

Fors

iktig

het m

å ut

vise

s ved

vurd

erin

g av

TN

F-he

mm

ende

beh

andl

ing

til p

asie

nter

med

tid

liger

e m

alig

nite

t el

ler

som

utv

ikle

r m

alig

nite

t. M

ulig

ris

iko

for

utvi

klin

g av

ly

mfo

mer

, leu

kem

i, he

pato

sple

nisk

T-c

elle

lym

fom

elle

r an

dre

mal

igni

tete

r ka

n ik

ke

utel

ukke

s. M

ulig

risi

ko fo

r mal

igni

tete

t hos

bar

n so

m b

ehan

dles

med

TN

F-he

mm

ere

kan

ikke

ute

lukk

es. A

ndre

mal

igni

tete

r: Fo

rsik

tighe

t bø

r ut

vise

s i b

ehan

dlin

gen

av

kols

-pas

ient

er.

Dette

gje

lder

ogs

å ve

d øk

t ris

iko

for

mal

igni

tete

r so

m s

kyld

es

omfa

ttend

e rø

ykin

g. C

olon

dysp

lasi/

kars

inom

: Ved

nyl

ig d

iagn

ostis

ert d

yspl

asi b

ør d

et

for

den

indi

vidu

elle

pas

ient

en n

øye

over

veie

s om

beh

andl

inge

n sk

al f

orts

ette

. Hu

dkre

ft: M

elan

om o

g m

erke

lcel

leka

rsin

om e

r ra

ppor

tert

hos

pasi

ente

r be

hand

let

med

TN

F-he

mm

ere.

Re

gelm

essi

g hu

dund

ersø

kels

e er

an

befa

lt,

spes

ielt

ved

risik

ofak

tore

r fo

r hu

dkre

ft. H

jerte

svikt

: Bø

r br

ukes

med

for

sikt

ighe

t ve

d m

ild

hjer

tesv

ikt

(NYH

A kl

asse

I/II

). Pa

sien

ten

bør

over

våke

s nø

ye,

og b

ehan

dlin

g sk

al

sepo

nere

s ve

d ut

vikl

ing

av

nye

elle

r fo

rver

rede

sy

mpt

omer

på

hj

erte

svik

t. Ne

vrol

ogisk

e til

stan

der:

Bruk

av g

olim

umab

har

vært

forb

unde

t med

tilfe

ller a

v deb

ut

elle

r for

verri

ng a

v klin

iske

sym

ptom

er o

g/el

ler r

adio

graf

iske

tegn

på

dem

yelin

iser

ende

lid

else

r i se

ntra

lner

vesy

stem

et, i

nkl.

mul

tippe

l skl

eros

e og

per

ifere

dem

yelin

iser

ende

lid

else

r. N

ytte

/ris

iko

må

derfo

r vu

rder

es n

øye

før

opps

tart

med

gol

imum

ab v

ed

eksi

ster

ende

elle

r nyl

ig in

ntru

ffet d

ebut

av d

emye

linis

eren

de ti

lsta

nder

. Der

som

noe

n av

dis

se l

idel

sene

utv

ikle

s sk

al s

epon

erin

g av

gol

imum

ab v

urde

res.

Kiru

rgi:

Det

fore

ligge

r be

gren

set

sikk

erhe

tser

farin

g fra

kiru

rgi

inkl

. ar

tropl

astik

k. D

en l

ange

ha

lver

ings

tiden

bør

tas

i b

etra

ktni

ng d

erso

m k

irurg

i er

pla

nlag

t. En

pas

ient

som

tre

nger

kiru

rgi b

ør o

verv

åkes

nøy

e fo

r inf

eksj

oner

, og

pass

ende

tilta

k bø

r ive

rkse

ttes.

Im

mun

supp

resjo

n:

TNF-

hem

men

de

lege

mid

ler

kan

påvi

rke

verts

fors

vare

t m

ot

infe

ksjo

ner

og m

alig

nite

ter,

side

n TN

F m

edie

rer

infla

mm

asjo

n og

mod

uler

er d

en

cellu

lære

im

mun

resp

onse

n. A

utoi

mm

une

pros

esse

r: De

t re

lativ

e un

ders

kudd

et a

v TN

Fα f

orår

sake

t av

ant

i-TN

F-be

hand

ling

kan

utlø

se e

n au

toim

mun

iser

ings

pros

ess.

De

rsom

en

pasi

ent u

tvik

ler s

ympt

omer

som

indi

kere

r et l

upus

ligne

nde

synd

rom

ette

r be

hand

ling,

og

pa

sien

ten

utvi

kler

an

tisto

ffer

mot

do

bbel

ttråd

et

DNA,

m

å be

hand

linge

n av

slut

tes.

Hem

atol

ogisk

e re

aksjo

ner:

Det

er r

appo

rtert

panc

ytop

eni,

leuk

open

i, nø

ytro

peni

, apl

astis

k an

emi o

g tro

mbo

cyto

peni

hos

pas

ient

er b

ehan

dlet

m

ed T

NF-

hem

mer

e. M

ed g

olim

umab

er

cyto

peni

er i

nkl.

panc

ytop

eni

rapp

orte

rt sj

elde

n. P

asie

nter

bør

anb

efal

es å

søk

e øy

eblik

kelig

med

isin

sk h

jelp

der

som

de

utvi

kler

teg

n og

sym

ptom

er p

å bl

oddy

skra

sier

(f.e

ks. v

edva

rend

e fe

ber,

blåm

erke

r, bl

ødni

ng, b

lekh

et).

Ved

bekr

efte

de s

igni

fikan

te h

emat

olog

iske

abn

orm

alite

ter

skal

se

pone

ring

vurd

eres

. Sam

tidig

beh

andl

ing

med

and

re b

iolo

gisk

e le

gem

idle

r: Sa

mtid

ig

bruk

av

golim

umab

og

andr

e bi

olog

iske

leg

emid

ler

som

bru

kes

mot

de

sam

me

sykd

omm

ene,

anb

efal

es ik

ke, p

ga. m

ulig

hete

n fo

r økt

risi

ko fo

r inf

eksj

oner

, og

andr

e po

tens

ielle

far

mak

olog

iske

inte

raks

jone

r. Va

ksin

asjo

ner:

Pasi

ente

n ka

n va

ksin

eres

, m

en ik

ke m

ed le

vend

e va

ksin

er. A

dmin

istre

ring

av le

vend

e va

ksin

er ti

l spe

dbar

n so

m

har v

ært

utsa

tt fo

r inf

liksi

mab

i liv

mor

en, e

r ikk

e an

befa

lt de

førs

te 6

mån

eder

ette

r m

oren

s si

ste

infu

sjon

und

er s

vang

ersk

apet

. In

feks

iøse

age

ns:

Beha

ndlin

g m

ed

infe

ksiø

se a

gens

, so

m f

.eks

. le

vend

e, s

vekk

ete

bakt

erie

r (f.

eks.

ins

tilla

sjon

av

tube

rkul

osev

aksi

ne

i ur

inbl

ære

til

kr

eftb

ehan

dlin

g),

kan

resu

ltere

i

klin

iske

in

feks

jone

r, in

kl. s

yste

mis

ke in

feks

jone

r. Sa

mtid

ig b

ehan

dlin

g m

ed g

olim

umab

er i

kke

anbe

falt.

Alle

rgisk

e re

aksjo

ner:

Alvo

rlige

sys

tem

iske

hyp

erse

nsiti

vite

tsre

aksj

oner

(in

kl.

anaf

ylak

tisk

reak

sjon

) er

set

t. N

oen

har

opps

tått

ette

r 1.

adm

inis

trerin

g av

go

limum

ab. D

erso

m e

n an

afyl

aktis

k re

aksj

on e

ller a

nnen

alv

orlig

alle

rgis

k re

aksj

on

opps

tår,

skal

go

limum

ab

sepo

nere

s um

idde

lbar

t og

nø

dven

dig

beha

ndlin

g ig

angs

ette

s. S

vim

mel

het k

an fo

reko

mm

e et

ter a

dmin

istre

ring

og ka

n på

virk

e ev

nen

til

å kj

øre

bil

elle

r br

uke

mas

kine

r. La

teks

over

følso

mhe

t: Be

skyt

tels

eshe

tten

på d

en

ferd

igfy

lte s

prøy

ten

og p

enne

n in

neho

lder

lat

eks

og k

an f

orår

sake

alle

rgis

ke

reak

sjon

er h

os i

ndiv

ider

som

er

over

føls

omm

e fo

r la

teks

. Pa

sien

ter

med

sje

ldne

, ar

velig

e pr

oble

mer

med

fruk

tose

into

lera

nse

bør i

kke

ta p

repa

rate

t da

det i

nneh

olde

r so

rbito

l. El

dre

(≥65

år):

For

sikt

ighe

t bø

r ut

vise

s og

man

ska

l væ

re s

pesi

elt

oppm

erks

om p

å in

feks

jone

r. Ne

dsat

t ny

re-

og l

ever

funk

sjon:

Ikk

e un

ders

økt.

Bør

bruk

es m

ed fo

rsik

tighe

t ved

ned

satt

leve

rfunk

sjon

.

Inte

raks

jone

r: Al

vorli

ge i

nfek

sjon

er o

g nø

ytro

peni

er

sett

ved

sam

tidig

bru

k av

an

akin

ra o

g an

ti-TN

F-be

hand

ling.

Sam

tidig

bru

k m

ed a

ndre

bio

logi

ske

lege

mid

ler

som

bru

kes

til b

ehan

dlin

g av

de

sam

me

sykd

omm

ene,

inkl

. ana

kinr

a og

aba

tace

pt,

er a

ssos

iert

med

økt

ris

iko

for

infe

ksjo

ner,

inkl

. alv

orlig

e in

feks

jone

r. Ko

mbi

nasj

on

med

aba

tace

pt e

ller

anak

inra

anb

efal

es d

erfo

r ik

ke. L

even

de v

aksi

ner

bør

ikke

gis

sa

mtid

ig m

ed g

olim

umab

. Sam

tidig

beh

andl

ing

med

infe

ksiø

se a

gens

og

golim

umab

er

ikke

anb

efal

t. Se

lv o

m k

ombi

nert

bruk

med

met

otre

ksat

resu

ltere

r i h

øyer

e st

eady

st

ate

thro

ugh-

kons

entra

sjon

er a

v go

limum

ab h

os p

asie

nter

med

RA,

PsA

elle

r AS

, er

det

inge

n da

ta s

om s

tøtte

r beh

ovet

for d

osej

uste

ring

av h

verk

en g

olim

umab

elle

r m

etot

reks

at.

Gra

vidi

tet,

amm

ing

og f

ertil

itet:

Grav

idite

t: Ri

siko

kan

ikk

e ut

eluk

kes

pga.

be

gren

set

erfa

ring.

Bru

k ho

s gr

avid

e an

befa

les

ikke

; sk

al k

un g

is d

erso

m d

et

fore

ligge

r et k

lart

beho

v. Go

limum

ab h

emm

er T

NFα

og

det e

r der

for m

ulig

at b

ruk

unde

r gra

vidi

tet k

an p

åvirk

e no

rmal

e im

mun

resp

onse

r hos

den

nyf

ødte

. Dyr

estu

dier

in

dike

rer

inge

n di

rekt

e el

ler

indi

rekt

e sk

adel

ige

effe

kter

på

svan

gers

kaps

forlø

p,

embr

yo-/

fost

erut

vikl

ing,

fød

sel

elle

r po

stna

tal

utvi

klin

g. K

vinn

er i

fer

til a

lder

må

bruk

e si

kker

pre

vens

jon

for

å un

ngå

grav

idite

t un

der

og i

min

st 6

mån

eder

ette

r si

ste

beha

ndlin

g. A

mm

ing:

Ove

rgan

g i m

orsm

elk

er u

kjen

t, m

en g

olim

umab

uts

kille

s i m

orsm

elk

hos

aper

, og

hum

ane

imm

ungl

obul

iner

ski

lles

ut i

mel

k. A

mm

ing

frarå

des

unde

r og

i min

st 6

mån

eder

ette

r sis

te b

ehan

dlin

g.

Biv

irkn

inge

r: Sv

ært

vanl

ige

(≥1/

10):

Infe

ksiø

se:

Øvre

lu

ftvei

sinf

eksj

on

(nas

ofar

yngi

tt, fa

ryng

itt, l

aryn

gitt

og rh

initt

). Va

nlig

e (≥

1/10

0 til

<1/

10):

Blod

/lym

fe:

Anem

i. Ga

stro

inte

stin

ale:

Dys

peps

i, ga

stro

inte

stin

al s

mer

te,

buks

mer

te,

kval

me,

ga

stro

inte

stin

ale

infla

mm

ator

iske

syk

dom

mer

(f.e

ks.

gast

ritt

og k

olitt

), st

omat

itt.

Hjer

te/k

ar:

Hype

rtens

jon.

Hud

: Kl

øe,

utsl

ett,

alop

esi,

derm

atitt

. Im

mun

syst

emet

: Al

lerg

iske

rea

ksjo

ner

(bro

nkos

pasm

e, h

yper

sens

itivi

tet,

urtic

aria

), au

toan

tisto

ff-po

sitiv

. Inf

eksi

øse:

Bak

terie

infe

ksjo

ner (

f.eks

. cel

lulit

t), n

edre

luftv

eisi

nfek

sjon

(f.e

ks.

pneu

mon

i), vi

rusi

nfek

sjon

er (f

.eks

. inf

luen

sa o

g he

rpes

), br

onki

tt, si

nusi

tt, o

verfl

atis

ke

sopp

infe

ksjo

ner,

absc

ess.

Lev

er/g

alle

: Øk

t AL

AT o

g AS

AT.

Luftv

eier

: As

tma

og

rela

terte

sym

ptom

er (f

.eks

. pip

ende

pus

t og

bro

nkia

l hyp

erak

tivite

t). N

evro

logi

ske:

Sv

imm

elhe

t, ho

depi

ne, p

ares

tesi

. Psy

kisk

e: D

epre

sjon

, ins

omni

. Øvr

ige:

Febe

r, as

teni

, re

aksj

on på

inje

ksjo

nsst

edet

(ery

tem

på in

jeks

jons

sted

et, u

rtica

ria, in

dura

sjon

, sm

erte

, bl

åmer

ker,

prur

itus,

irri

tasj

on,

pare

stes

i), u

beha

g i

brys

tet,

benf

rakt

urer

. M

indr

e va

nlig

e (≥

1/10

00 t

il <1

/100

): Bl

od/ly

mfe

: Leu

kope

ni, t

rom

bocy

tope

ni, p

ancy

tope

ni.

Endo

krin

e:

Thyr

eoid

eafo

rsty

rrels

e (f.

eks.

hy

poty

reoi

dism

e,

hype

rtyre

oidi

sme

og

stru

ma)

. Gas

troin

test

inal

e: F

orst

oppe

lse,

gas

troøs

ofag

eal r

eflu

ks. H

jerte

/kar

: Ary

tmi,

iske

mis

ke k

oron

are

arte

riesy

kdom

mer

, tro

mbo

se (

f.eks

. dy

p ve

netro

mbo

se e

ller

aorta

trom

bose

), rø

dmin

g. H

ud:

Bullø

se h

udre

aksj

oner

, ps

oria

sis

(nyo

ppst

ått

elle

r fo

rver

ring

av e

ksis

tere

nde

psor

iasi

s, p

alm

ar/p

lant

ar o

g pu

stul

øs),

urtic

aria

. Inf

eksi

øse:

Se

psis

inkl

. sep

tisk s

jokk

, opp

ortu

nist

iske

infe

ksjo

ner (

f.eks

. inv

asiv

e so

ppin

feks

jone

r (h

isto

plas

mos

e, k

oksi

diom

ykos

e, p

neum

ocys

tose

), ba

kter

iell,

aty

pisk

myk

obak

terie

ll in

feks

jon

og

prot

ozoi

ske)

, ba

kter

iell

artri

tt,

pyel

onef

ritt.

Kjøn

nsor

gane

r/br

yst:

Brys

tsyk

dom

mer

, men

stru

asjo

nsfo

rsty

rrels

er. L

ever

/gal

le: G

alle

sten

, lev

ersy

kdom

mer

. Lu

ftvei

er: I

nter

stiti

ell l

unge

sykd

om. N

evro

logi

ske:

Bal

anse

fors

tyrre

lser

. Sto

ffski

fte/

ernæ

ring:

Økt

blo

dglu

kose

, øk

te l

ipid

er.

Svul

ster

/cys

ter:

Svul

ster

(f.e

ks.

hudk

reft,

pl

atee

pite

lkar

sino

m o

g m

elan

ocyt

tnev

us).

Øye:

Syn

sfor

styr

rels

er (f

.eks

. tåk

esyn

og

svek

ket s

ynss

karp

het),

kon

junk

tivitt

, alle

rgi i

øye

t (f.e

ks. k

løe

og ir

ritas

jon)

. Sje

ldne

(≥

1/10

000

til

<1/1

000)

: Bl

od/ly

mfe

: Ap

last

isk

anem

i. Hj

erte

/kar

: Hj

erte

svik

t (n

yopp

ståt

t elle

r for

verre

t), R

ayna

uds

feno

men

. Hud

: Hud

avfla

ssin

g, v

asku

litt (

kuta

n).

Imm

unsy

stem

et: A

lvor

lige

syst

emis

ke h

yper

sens

itivi

tets

reak

sjon

er (i

nkl.

anaf

ylak

tisk

reak

sjon

), va

skul

itt (

syst

emis

k),

sark

oido

se.

Infe

ksiø

se:

Hepa

titt

B-re

aktiv

erin

g,

tube

rkul

ose,

inf

eksi

øs b

ursi

tt. M

uske

l-skj

elet

tsys

tem

et:

Lupu

slig

nend

e sy

ndro

m.

Nev

rolo

gisk

e: D

emye

linis

eren

de l

idel

ser

(sen

trale

og

perif

ere)

, sm

aksf

orst

yrre

lse,

N

yre/

urin

veie

r: Sy

kdom

mer

i u

rinbl

ære

, ny

resy

kdom

mer

. Sv

ulst

er/c

yste

r: Ly

mfo

m,

leuk

emi,

mel

anom

. Øv

rige:

Sve

kket

tilh

elin

g. S

vært

sjeld

ne (

<1/1

0 00

0),

ukje

nt:

Svul

ster

/cys

ter:

Mer

kelc

elle

kars

inom

, hep

atos

plen

isk

T-ce

llely

mfo

m.

Ove

rdos

erin

g/Fo

rgift

ning

: En

keltd

oser

≤10

mg/

kg g

itt i

.v. h

ar i

kke

med

ført

toks

iske

effe

kter

. Ved

ove

rdos

e sk

al p

asie

nten

ove

rvåk

es fo

r teg

n el

ler s

ympt

omer

på

bi

virk

ning

er

og

sym

ptom

atis

k be

hand

ling

iver

kset

tes

umid

delb

art.

Se

Gifti

nfor

mas

jone

ns a

nbef

alin

ger L

04A

B06

side

d.

Egen

skap

er:

Klas

sifise

ring:

Hu

man

t Ig

G 1κ

mon

oklo

nalt

antis

toff.

Vi

rkni

ngsm

ekan

isme:

Tum

orne

kros

efak

tor

alfa

(TN

Fα)-h

emm

er.

Bind

es m

ed h

øy

affin

itet

til b

åde

løse

lige

og t

rans

mem

bran

e bi

oakt

ive

form

er a

v hu

man

t TN

Fα,

og f

orhi

ndre

r bi

ndin

g av

TN

Fα t

il de

ns r

esep

tore

r. N

øytra

liser

er T

NFα

-indu

sert

eksp

resj

on a

v ad

hesj

onsm

olek

ylen

e E-

sele

ktin

, VC

AM-1

(va

scul

ar c

ell

adhe

sion

m

olec

ule-

1) o

g IC

AM-1

(in

terc

ellu

lar

adhe

sion

mol

ecul

e-1)

på

celle

over

flate

n til

hu

man

e en

dote

lcel

ler.

In v

itro

hem

mes

ogs

å TN

F-in

duse

rt ut

skill

else

av

inte

rleuk

in-6

(IL

-6),

IL-8

og

GM-C

SF (g

ranu

locy

tt-m

akro

fag-

kolo

nist

imul

eren

de fa

ktor

) fra

hum

ane

endo

telc

elle

r. Ab

sorp

sjon:

Tm

ax =

2-6

dag

er.

Biot

ilgje

ngel

ighe

t 51

%.

Ford

elin

g:

Dist

ribus

jons

volu

m =

115

± 1

9 m

l/kg.

Hal

verin

gstid

: Ter

min

al t

1/2 =

12

± 3

dage

r. St

eady

sta

te n

ås e

tter ≤

12 u

ker.

Clea

ranc

e =

6,9

± 2

ml/d

ag/k

g.

Opp

beva

ring

og

hold

barh

et: O

ppbe

vare

s i k

jøle

skap

(2-8

°C).

Skal

ikke

frys

es. S

kal

ikke

om

ryst

es. O

ppbe

vare

s i y

ttere

mba

llasj

en fo

r å b

esky

tte m

ot ly

s.

Pakn

inge

r og

pri

ser:

50 m

g: 1

stk

. (fe

rdig

fylt

penn

) kr

9703

,10.

1 s

tk. (

ferd

igfy

lt sp

røyt

e) k

r 97

03,1

0. 1

00 m

g: 1

stk

. (fe

rdig

fylt

penn

) kr

1871

0,00

. 1 s

tk. (

ferd

igfy

lt sp

røyt

e) k

r 187

10,0

0. S

impo

ni fo

rskr

ives

på

H-re

sept

.

Si

st e

ndre

t: 08

.12.

2014

MSD

(Nor

ge) A

S, P

b. 4

58 B

rake

røya

, N-3

002

Dram

men

, Tel

efon

32

20 7

3 00

, Fak

s 32

20 7

3 10

, ww

w.m

sd.n

o Co

pyrig

ht ©

201

5 M

SD In

tern

atio

nal G

mbH

, a su

bsid

iary

of M

erck

& C

o., I

nc.,

Keni

lwor

th, N

J, U

SA. A

ll rig

hts r

eser

ved.

RHE

U-11

4248

0-00

00

Vikt

ig s

ikke

rhet

sinf

orm

asjo

nKO

NTR

AIN

DIK

ASJ

ON

ER:

Over

føls

omhe

t ov

erfo

r vi

rkes

toffe

t el

ler

over

for

ett

elle

r fle

re a

v hj

elpe

stof

fene

(S

orbi

tol (

E420

), L-

hist

idin

, L-h

istid

inm

onoh

ydro

klor

idm

onoh

ydra

t, Po

lyso

rbat

80,

Van

n til

inje

ksjo

nsvæ

sker

).Ak

tiv tu

berk

ulos

e (T

B) e

ller a

ndre

alv

orlig

e in

feks

jone

r som

sep

sis

og o

ppor

tuni

stis

ke in

feks

jone

r. M

oder

at e

ller

alvo

rlig

hjer

tesv

ikt (

NYH

A kl

asse

III/I

V).

FORS

IKTI

GH

ETSR

EGLE

R: E

tter o

ppst

art a

v Si

mpo

ni s

kal p

asie

nten

e ov

ervå

kes

for a

nafy

lakt

iske

elle

r and

re

alvo

rlige

alle

rgis

ke re

aksj

oner

(og

beha

ndlin

gen

avsl

utte

s). S

impo

ni b

ør ik

ke g

is ti

l pas

ient

er m

ed a

ktiv

infe

ksjo

n.

Fors

iktig

het

bør

utvi

ses

ved

beha

ndlin

g m

ed S

impo

ni h

os p

asie

nter

med

kro

nisk

infe

ksjo

n el

ler

hist

orie

med

til

bake

vend

ende

infe

ksjo

ner.

Pasi

ente

r bør

råde

s til

å u

nngå

pot

ensi

elle

risi

kofa

ktor

er fo

r inf

eksj

on. S

impo

ni b

ør

sepo

nere

s ho

s pa

sien

ter s

om u

tvik

ler a

lvor

lig in

feks

jon

elle

r sep

sis,

og

beha

ndlin

g m

ed a

ntib

iotik

a bø

r ini

tiere

s.

Rege

lmes

sig

hudu

nder

søke

lser

med

tank

e på

hud

kref

t anb

efal

es, s

pesi

elt f

or p

asie

nter

som

har

risi

kofa

ktor

er fo

r hu

dkre

ft. A

lle p

asie

nter

med

ulc

erøs

kolit

t som

har

økt

risi

ko fo

r dys

plas

i elle

r kol

onka

rsin

om (f

. eks

. pas

ient

er m

ed

lang

varig

ulc

erøs

kol

itt e

ller p

rimæ

r skl

eros

eren

de g

alle

gang

sbet

enne

lse)

elle

r som

tidl

iger

e ha

r hat

t dys

plas

i el

ler k

olon

kars

inom

bør

scr

eene

s fo

r dys

plas

i med

jevn

e m

elom

rom

før b

ehan

dlin

g og

und

er s

ykdo

msf

orlø

pet.

Denn

e ev

alue

ringe

n bø

r ink

lude

re ko

losk

opi o

g bi

opsi

er i

henh

old

til lo

kale

anb

efal

inge

r. Ho

s pas

ient

er m

ed n

ylig

di

agno

stis

ert d

yspl

asi s

om b

ehan

dles

med

Sim

poni

, bør

ford

eler

og

risik

o fo

r den

indi

vidu

elle

pas

ient

gje

nnom

gås

nøye

og

det b

ør o

verv

eies

om

beh

andl

inge

n sk

al fo

rtset

te.V

is fo

rsik

tighe

t ved

bru

k av S

impo

ni h

os u

nge,

man

nlig

e pa

sien

ter m

ed in

flam

mat

oris

k ta

rmsy

kdom

som

ogs

å be

hand

les

med

aza

tiopr

in e

ller 6

-mer

kapt

opur

in p

å gr

unn

av r

isik

o fo

r he

pato

sple

nisk

T-c

elle

lym

fom

(rap

porte

rt ve

d br

uk a

v an

dre

tum

orne

kros

efak

tor

alfa

-hem

men

de

prep

arat

er i

denn

e pa

sien

tpop

ulas

jone

n). D

et e

r be

gren

set

erfa

ring

med

bru

k av

Sim

poni

hos

pas

ient

er s

om

gjen

nom

går k

irurg

iske

inng

rep,

inkl

uder

t artr

opls

tisk

kiru

rgi.

Sim

poni

er i

kke

anbe

falt

for b

ruk

unde

r gra

vidi

tet

og a

mm

ing.

VIKT

IGE

INTE

RAKS

JON

ER: D

et a

nbef

ales

at

leve

nde

vaks

iner

ikke

gis

sam

tidig

med

Sim

poni

. Det

er

ikke

an

befa

lt å

kom

bine

re S

impo

ni m

ed a

naki

nra,

aba

tace

pt e

ller a

ndre

bio

logi

ske

prep

arat

er. F

orsi

ktig

het b

ør u

tvis

es

ved

skift

e m

ello

m to

bio

logi

ske

prep

arat

er e

tters

om o

verla

ppen

de e

ffekt

kan

øke

risi

ko fo

r uøn

sked

e he

ndel

ser

inkl

uder

t inf

eksj

oner

. VI

KTIG

E B

IVIR

KNIN

GER

: Ana

fyla

ktis

ke e

ller a

ndre

alv

orlig

e al

lerg

iske

reak

sjon

er, i

nfek

sjon

er in

klud

ert t

egn

til t

uber

kulo

se, h

epat

itt-B

viru

s, o

g se

psis

, nyo

ppst

ått

elle

r fo

rver

ring

av h

jerte

svik

t, ab

norm

ale

leve

rver

dier

, he

mat

olog

iske

rea

ksjo

ner,

nevr

olog

iske

for

andr

inge

r in

klud

ert

dem

yelin

iser

ende

syk

dom

mer

, m

alig

nite

ter,

lym

fopr

olife

rativ

e sy

kdom

mer

og

auto

imm

une

pros

esse

r (lu

pus-

likne

nde

synd

rom

).

Før f

orsk

rivn

ing

av S

IMPO

NI;

se p

repa

rato

mta

len.


Faglige budskap fra den internasjonale svangerskapskongressen i Trondheim

Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatisk sykdom (NKSR) sto som arrangør av ”8.th International Con-gress on Reproduction, Pregnancy and Rheumatic Disease” i Trondheim 25.-27.9.2014 med til sammen 186 deltakere. Målgruppen var revmatologer, gynekologer, jordmødre, sy-kepleiere og andre helsepersonellgrupper som arbeider med gravide revmatikere. Kongressen viste at det er stor interesse for oppdatert kunnskap på feltet.

Stadig flere kvinner og menn med revmatiske sykdommer etterspør informasjon om reproduksjon. På grunn av økt kunnskap om medikamentell behandling i svangerskap,

kartlegging av mulige risikofaktorer samt bedret tverrfaglig sam-arbeid mellom spesialister og helsepersonellgrupper, kan flere kvinner med revmatisk sykdom nå gjennomføre svangerskap.

Som hovedpunkter fra kongressen oppsummeres:– Kvinner med revmatisk sykdom må gjøre mange viktige og vanskelige valg relatert til den reproduktive fasen i sine liv. De trenger derfor god veiledning og informasjon om potensielle pro-blemer som kan oppstå både under og etter svangerskap av me-disinsk, psykologisk og praktisk art.

– Svangerskap hos kvinner med revmatisk sykdom må plan-legges. Risikoanalyse og god informasjon om medikamentell behandling og medikamentjusteringer må gjøres i planleggings-fasen. I svangerskapet må sykdomsaktiviteten være lavest mulig og med regelmessig kontroll av fosterets vekst. Et godt samarbeid mellom aktuelle spesialister er nødvendig for å kunne gjennom-føre et svangerskap best mulig. Ofte er det behov for å involvere flere yrkesprofesjoner, og det er av stor betydning at disse sam-arbeider og koordinerer oppfølgingen.

– Kvinner med revmatisk sykdom får færre barn enn kvinner uten slik sykdom på grunn av uavklarte autoimmune forhold el-ler sykdomsrelaterte fertilitetsproblemer

– Avanserte teknikker innen assistert befruktning kan gi flere kvinner med fertilitetsproblemer muligheten til å bli gravid

– Både maternale og føtale problemer sees hyppigere ved rev-matiske sykdommer. Disse problemene er relatert til sykdoms-aktivitet, alvorlighetsgrad av sykdom og spesifikk serologi som f.eks. anti-kardiolipin antistoffer, anti-SSA / SSB antistoffer og thyroidea antistoffer.

– Svekket immunregulering kan føre til dårlig tilfesting av placen-ta (placentation) i livmoren som igjen kan føre til spontanabort, prematur fødsel, preeklampsi eller intrauterin veksthemming. Graden av avvik i tilfestingen og konstitusjonelle faktorer som genetikk eller overvekt hos mor påvirker når komplikasjonen inntreffer og alvorlighetsgrad. Komplekse immunologiske me-kanismer er involvert.

– Flere biologiske medikamenter er kommersielt tilgjengelig for behandling av inflammatorisk artritt, SLE og vaskulitt både før konsepsjon og eventuelt i svangerskap

– Familieplanlegging inkluderer risikoanalyse ved svangerskap, råd om prevensjon og justeringer av medikamenter med tanke på å kunne bli gravid

Etter kongressen er det publisert en oppsummerende artikkel: Østensen M et al. State of the art: Reproduction and pregnancy in rheumatic diseases. Autoimmun Rev 2015;http://dx.doi.org/10.1016/j.autrev.2014.12.011

MARIANNE WALLENIUSMedisinsk faglig leder av Nasjonalt senter for

svangerskap og revmatisk sykdom, St. Olavs Hospital


�

Seminar omfremtidens spesialistutdanning

T emaene på styrets seminar i forbin-delse med julemøtet var rettet mot fremtiden. I Norsk Rheumabulletin

nr 3/2014 er rapporten om den foreslåtte omlegging av spesialistutdanningen pre-sentert. I nr 4/2014 er tanker om dagens spesialistutdanning omtalt.

Seminaret var en mulighet til å kunne diskutere ulike sider ved dagens og fremti-dens spesialistutdanning. Noen synspunk-ter presenteres.

Er det behov for senger for å gi en god spesialistutdanning?Synspunktene varierte – fra klar tale frem-ført av avdelingsoverlege Lars Grøvle i Moss – se bort fra sengene, bruk poliklinik-ken som læringsarena, eventuelt med utvi-det åpningstid.

Opplæring i sengepost kan føre til feillæ-ring – la han til. Andre mente at LIS bedre kan ”formes” på en sengepost.

I Drammen/Vestre Viken planlegges nytt sykehus, da blir en ofte utfordret i for-hold til å tenke nytt. Avdelingen i Dram-men har ikke lenger egne senger, kun poliklinisk drift, men i planleggingen av det nye sykehuset opplyste avdelingsover-lege Åse Lexberg om planer om å organi-sere ”immunologiske senger” i samarbeid med indremedisinske spesialiteter som nyre- og infeksjonsmedisin.

Det høres fornuftig ut og vil kunne føre til at en større del av utdanningen kan

gjennomføres ved samme sykehus. Per-sonlig håper jeg Åse lykkes med å få til en slik modell.

Det er pasientbehovet som avgjør beho-vet for senger, ikke utdanningen, mester- svenn relasjonen må inn i poliklinikken, men hvordan? Det kan tenkes ulike mo-deller.

Noen avdelinger har avsatt overlege-ressurs til daglig supervisjon, en ordning LIS-legene mener gir god læringseffekt og skaper trygghet i arbeidssituasjonen.

Under et avdelingsbesøk nylig uttalte en LIS-lege – at for artrittsykdommene, er det ikke lenger nødvendig å tjenestegjø-re ved en sengeavdeling, noe som er nød-vendig for å lære om systemsykdommene. Igjen klar tale og et synspunkt spesialitets-komiteen bør diskutere grundig.

Tap av senger er et tap for spesialisert rehabilitering – mente avdelingsoverlege Frode Krøll ved Revmatismesykehuset på Lillehammer. Et viktig innspill.

Vil tap av senger føre til tap av faglig re-spekt og tap av fagets attraktivitet for nye revmatologer – spurte leder Dag Soldal. Spørsmålet forble ubesvart og synspunk-ter ønskes.

Innhold fremfor volum i fremtidens spesialistutdanning?Tradisjonelt har en tenkt volum i spe-sialistutdanningen, jo flere pasienter en kommer i kontakt med, jo mer solid kli-

nisk kunnskap erverves. Kanskje er det på tide å revurdere denne tankegangen. Peri-oden i spesialisering bør i fremtiden i stør-re grad bli en opplæringstid, og ikke bare er periode med opplevd stort ansvar og ar-beidspress.

En slik tilnærming krever god og mer intensiv supervisjon og veiledning samt at LIS-leger mer bevist eksponeres for uli-ke pasientkategorier og problemstillinger.

Ved noen avdelinger forsøker en dette allerede.

Felles lærearenaer med andre fag men-te flere det var viktig å utvikle, en jobb som hver avdeling og sykehus må tilpasse loka-le forhold og muligheter.

Utdanningen må i hovedsak forbli en praktisk opplæring, og dersom utdan-ningstiden kortes ned til 5 år, mente fle-re at forskning bør falle bort som tellende tjeneste.

Tellende tjeneste i et annet fag var hel-ler ikke så viktig å beholde, dersom ut-danningslengden blir 5 år. Vakt bør inngå i opplæringen, spesielt for å lære selvsten-dighet og tiltro til egne beslutninger. Vakt bør ikke knyttes til drift av senger, men til behovet for tilgjengelig revmatologisk kompetanse.

Uansett bør det være et mål at en skal utdanne spesialister som har likeverdige kunnskaper og som kan fungere som over-lege ved alle landets avdelinger. Det kan bli en utfordring å få til.


Med nettkurs inn i fremtidenI forslagene til ny spesialistutdanning, er økt bruk av nettkurs foreslått. Nettkurs er imidlertid tidkrevende å utvikle og opp-datere.

Revmatologien har ikke tradisjon for at læring skjer via nettkurs og spesiali-tetskomiteen har informasjon om at kun 8 norske leger har gjennomført noen av EULARs nettkurs.

Bør EULARs nettkurs godkjennes som tellende kurs i spesialistutdanningen? Det går ”rykter” om at er en del av spesi-alistutdanningen i Nederland gjennomfø-res via EULARs nettkurs. Bør vi gjøre det samme? Spesialitetskomiteen har begynt å arbeide med spørsmålet, og anbefaler at flere gjennomfører et eller flere av kurse-ne. De er av høy kvalitet og oppdateres av høykvalifiserte kollegaer, noe som bør gjø-re det overflødig å utvikle våre egne kurs. Norske legers kunnskapsnivå bør trolig i fremtiden dokumenteres å være på nivå med europeiske kollegaer. Gjennomfø-ring av EULARs nettkurs kan være en god start.

Bedre integrering av den norske spe-sialistutdanningen med andre lands spe-sialistutdanning, kan også være et mål. UEMS – en sammenslutning av fagmedi-sinske foreninger i hvert fag i mange euro-peiske land – har som formål å samordne utdanningsprogrammene i ulike land. Det er utarbeidet et ”kjernedokument” for hva spesialistutdanningen minimum bør inne-holde. Når det skal skapes nytt innhold i utdanningen, må et slik dokument nøye gjennomgås for å vurderes hva som bør implementeres.

De fleste mente at en mer målstyrt ut-danning er positivt, og en nedkorting av utdanningstiden til 5 år kan aksepteres.

Inndelingen i gruppe 1 og 2 avdelinger vil i fremtiden bli mindre relevant og mu-ligens falle bort. Tjenestegjøring ved mer enn en avdeling blir det fortsatt behov for, da avdelingene ikke har en ensartet pa-sientpopulasjon, ulik faglig profil og for-skjellige driftsmodeller.

Faste stillinger for LIS er vedtatt, men hvordan dette skal praktiseres er fortsatt uklart.

Spesialitetskomiteen takker seminar-deltakerne for viktige synspunkter og inn-spill.

ERIK RØDEVANDLeder spesialitetskomiteen i revmatologi

Bør EULARs nettkurs godkjennes som tellende kurs i spesialistutdanningen?


Webløsning som viser kliniske datai Norsk pasientregister

– revmatologene først ute

I februar 2015 vil revmatologene ha tilgang til en webløsning som viser data de har rapportert til Norsk pasientregister. Ut-viklingen gjøres i tett samarbeid med klinikere for å sikre at

det blir et nyttig verktøy for å følge, sammenligne, kvalitetssikre og forbedre den revmatologiske virksomheten. Løsningen vil på sikt også inneholde statistikk over medisinsk kodingskvalitet ba-sert på nye indikatorsett.

Når feil oppdages og korrigeres, så blir datakvaliteten bedreNorsk pasientregister gjennomfører kvalitetssjekker ved mottak av data. Feil og mangler blir meldt tilbake til den rapporterende enhet som kan rette opp feil og sende data inn på nytt. Den nye webløsningen gir klinikere tilgang til sine egne innrapporterte data, der de også kan sammenligne seg med andre. På denne må-ten kan de enklere følge med på relevant medisinsk statistikk og egen kodingskvalitet, oppdage feil og gjøre korrigeringer. Norsk pasientregister skal lage rutiner for å ivareta innspill fra klinike-re som benytter løsningen, og forbedring av datakvaliteten vil få spesiell oppmerksomhet.

Hvordan startet dette arbeidet?Det var på revmatologisk høstmøte i Tromsø i 2012 at Bjørn Yng-var Nordvåg fra St. Olavs hospital informerte om NOKBIL (Kva-litetsregister for biologiske legemidler) og Øyvind Christensen fra Norsk pasientregister fortalte om mulighetene for klinisk re-levant tilbakemelding. Nye ideer var presentert og prosjektet for Klinisk relevant tilbakemelding ble etablert i 2013. Prosjektet in-kluderte en bredt sammensatt arbeidsgruppe der revmatologene Erik Rødevand og Bjørn Yngvar Nordvåg deltok.

Trinn 1: Kartlegge behov og prøve ut en prototypeFørste aktivitet var å utrede behovet for klinisk relevant tilba-kemelding i somatisk spesialistmedisin og utredningen resul-terte i egen forprosjektrapport som ble publisert i 2014. Innspill fra en pilotgruppe i revmatologi for de første utprøvninger av en webløsning, samt et høringsmøte i referansegruppen inngikk i rapporten som konkluderer med at klinikere, klinikk- og avde-lingssjefer, analytikere og forskere har behov for:• Klinisk relevante data om fagområder, diagnoser, prosedyrer,

komplikasjoner og behandlingsnivå for å følge, kvalitetssikre, sammenlikne og utvikle egen virksomhet.

• De relevante data skal vises i en webløsning med faste og varia-ble rapporter.

• God datakvalitet.• Statistikk over medisinsk kodingskvalitet.• Forenklet innrapportering.

Forprosjektrapporten er publisert på helsedirektoratet.no under temasiden til Norsk pasientregister. Her finnes også mer infor-masjon om prosjektet med blant annet deltagere i de ulike ar-beids- og pilotgrupper.

Trinn 2: Videreutvikling og test av webløsningenEtter at behovene var kartlagt startet arbeidet med å videreutvi-kle webløsningen som viser klinisk relevante data for revmatolo-gi som ble valgt som pilotområde. Helsedirektoratet har nettopp valgt et nytt publiseringsverktøy som nå prøves ut for arbeids-gruppen for prioritering av innhold til en første testversjon som skal ut i god tid før neste møte i pilotgruppen 5.2.2105. Løsningen skal være brukervennlig og inneholde gode oversikter med faste rapporter og mulighet for å lage egne tilpassede rapporter. Rev-matolog Arild Faxvaag, professor i Helseinformatikk, har kom-met med i arbeidet i 2014 og har bidratt med viktig kunnskap og utvidet perspektivet for løsningens innhold og funksjon.

Revmatologene ønsker innhold som viser: Hva har vi? – Informasjon om pasientpopulasjonen– Opplysninger om pasientpopulasjonen med demografiske data

fordelt etter alder, kjønn og diagnosegrupper, rater for diag-nosegrupper med hoved- og bidiagnoser, type opphold (døgn, dag, poliklinikk) og med mulighet til å presentere data på flere nivå ( RHF, HF, avdeling og seksjon).

– På lengre sikt ønskes mer granulert informasjon som tjeneste-sted og fagenhet, bydelsnivå og prevalens og antall nye tilfeller.

Hva gjør vi? – Informasjon om prosedyrer og tiltak – Hvilke prosedyrer og antall prosedyrer som utføres og på hvil-

ket omsorgsnivå de utføres (døgn, dag eller poliklinikk). Det ønskes aktivitetsrapporter knyttet til prosedyrer. �


– På lengre sikt ønskes oversikt over bruk av biologiske legemid-ler basert på ATC kodene, ratenivå for kirurgi sammenlignet med tilsvarende for biologiske legemidler med trender. Over-sikt over bruk av H resepter basert med koblete data fra resept-registeret. Oversikt over leddprotesefeltet med koblete data fra leddproteseregisteret. Det ønskes at NPR-melding endres for å håndtere innrapportering av prosedyrer koblet mot diagnoser.

Hvordan går det? – Resultater av behandling og tiltak– De resultater som kan frembringes ønskes vist. Så som kompli-

kasjoner, rehabilitering, reinnleggelser, dødsdato.– På lengre sikt ønskes komorbiditet, dødsårsaker, score for be-

handlingsresultat (behandlingskvalitet).

Hvordan er pasientforløpene?– Revmatologene ønsker oversikt over pasientforløpene knyttet

til ulike revmatologiske diagnosegrupper i egen klinikk med spesifiserte ventetider til gjennomført utredning og behand-ling med fristbrudd.

– De ønsker også et grunnlag for å kunne gjøre pasientstrømana-lyser i forhold til opptaksområde og hvordan pasientene forde-ler seg på ulike behandlingssteder.

– På sikt ønskes oversikt over pasientforløp i hele spesialisthel-setjenesten med opplysninger om hvilke andre spesialisthel-setjenester som ytes, herunder hos avtalespesialister, samt indikatorer på henvisningspraksis og antall pasienter på ven-teliste. De to siste mangler i Norsk pasientregister s datagrunn-lag slik det er nå.

Revmatologene ønsker altså et utvidet datainnhold fra hele spesialisthelsetjenesten og siste tiden har det framkommet øn-sker om koblet informasjon fra ulike andre registre så som døds-årsaksregister, reseptregister og kreftregister. Slik funksjonalitet vil ikke være med i første versjon av løsningen, men vil utredes og vurderes inn i kommende versjoner av løsningen.

Trinn 3: Løsning for revmatologer i driftFørste testversjon av webløsning for klinisk relevant tilbakemel-ding er planlagt å være i drift fra 5. februar 2015. Norsk pasient-register moderniserer sin teknologiske plattform og går over til

mer bruk av databaser og datavarehus samt nytt verktøy for å vise statistikk på web. Klinisk relevant tilbakemelding vil være en av de første som tar i bruk dette, men det forsinker også prosjektets leveranser noe idet en kan påregne at den teknologiske moder-nisering vil pågå i hele 2015 parallelt med de omtalte leveranser.

Urologi er neste fagområde som kan se egne dataNeste spesialitet ut er urologi der det tas sikte på en første publi-sering sommeren 2015. Urologene har vært klare fra starten på at de ønsker at data fra NPR kobles med andre relevante regis-tre før publisering. Målsettingen er å gjennomføre det i løpet av prosjektperioden som går ut 2016. Dødsårsaksregisteret, Kreft-registeret, patologiregisteret og reseptregisteret er foreløpig på urologenes ønskeliste.

Psykisk helsevern for voksne og barn/unge samt tverrfaglig rusbehandling følger påNorsk pasientregister utreder nå behovene i psykisk helsevern voksne og barn/unge, samt tverrfaglig rusbehandling, og vil pu-blisere en forprosjektrapport våren 2015. Det skal gjennomfø-res pilotering for disse fagområdene fra første kvartal 2015 med forventet publisering januar 2016. I 2016 vil en gjennomføre pu-blisering for øvrige somatiske spesialiteter etter en prioritering, samt pilotere og publisere fagområdet rehabilitering på basis av utredning i 2015. Det pågår også et eget prosjekt for publisering av prehospitale data som foreløpig er begrenset til ulike skade-data.

OppsummeringNorsk pasientregister er nå i gang med å publisere en foreløpig versjon av klinisk relevant tilbakemelding for revmatologi i tråd med behovene i klinikken. Interesserte revmatologer kan følge arbeidet når en lenke til dette blir bekjentgjort. Helsedirektoratet ved Norsk pasientregister er veldig takknemlig for revmatologi-miljøets innsats for å gå foran i dette nybrottsarbeidet.


The 13th International Symposiumon Sjögren’s Syndrome

19th-22nd May 2015, Bergen, Norway

www.sicca.org/isss2015

The ENBREL way

• Ny indikasjon: ikke-radiografisk aksial spondylartritt*• Ingen funn av nøytraliserende antistoffer1

• Sikkerhetsprofilen støttes av: - 20 års samlet klinisk erfaring - 3 millioner pasientår

* Ikke-radiografisk aksial spondylartritt: Behandling av voksne med alvorlig ikke-radiografisk aksial spondylartritt med objektive tegn på inflammasjon som indikert ved forhøyet CRP og/eller MR-funn, som har hatt utilstrekkelig respons på NSAIDs.

Antistoffer mot Enbrel har blitt detektert i sera hos noen pasienter behandlet med etanercept. Alle disse antistoffene har vært ikke-nøytraliserende og er vanligvis forbigående. Det er tilsynelatende ingen korrelasjon mellom antistoffutvikling og klinisk respons eller bivirkninger. Mange faktorer påvirker effekt og bivirkning ved biologiske legemidler samt hvordan den individuelle pasienten responderer på et biologisk legemiddel. Tilstedeværelse eller fravær av nøytraliserende antistoffer til legemidlet er en av disse faktorene og tillater ingen konklusjoner om den totale effekten eller sikkerheten av et legemiddel. Forekomsten av antistoffer mot legemidlet påvirkes også av flere faktorer som inkluderer kombinasjonsbehandling med immunsupprimerende legemidler som f eks metotreksat.

Referanse: 1. SPC Enbrel 18.12.2014 E2015-0062

Relevant sikkerhetsinformasjon: Kontraindikasjoner: Skal ikke brukes ved sepsis, risiko for sepsis eller ved pågående infeksjon. Forsiktighetsregler: Før behandling skal pasienter utredes for infeksjoner, aktiv/latent TB og HBV. Forsiktighet utvises ved tidligere HCV, malignitet, bloddyskrasi, nevrologiske forstyrrelser, hjertesvikt og alkoholisk hepatitt. Levende vaksiner bør ikke gis samtidig med Enbrel. Anbefales ikke under graviditet og amming. Bivirkninger: Allergiske reaksjoner, infeksjoner, malignitet og i sjeldne tilfeller hematologiske og nevrologiske reaksjoner. For utfyllende informasjon, se preparatomtalen1.

Enbrel_Way_A4.indd 1 06.02.2015 12:44:07

Enbrel «Pfizer» Immunsuppressivt middel. ATC-nr.: L04A B01INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 25 mg og 50 mg: Hver ferdigfylt penn/sprøyte inneh.: Etanercept 25 mg, resp. 50 mg, sakkarose, natriumklorid, L-argininhydroklorid, natriumdihydrogenfosfatdihydrat, dinatriumhydrogenfosfatdihydrat, vann til injeksjonsvæsker. PULVER OG VÆSKE TIL INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 25 mg: Hvert sett inneh.: I) Hetteglass: Etanercept 25 mg, mannitol (E 421), sakkarose, trometamol. II) Ferdigfylt sprøyte: Vann til injeksjonsvæsker. PULVER OG VÆSKE TIL INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 10 mg til barn: Hvert sett inneh.: I) Hetteglass: Etanercept 10 mg, mannitol (E 421), sakkarose, trometamol. II) Ferdigfylt sprøyte: Vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Revmatoid artritt: Etanercept i kombinasjon med metotreksat er indisert for behandling av moderat til alvorlig, aktiv revmatoid artritt hos voksne, når responsen på sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler, inkl. metotreksat (hvis ikke kontraindisert), har vært inadekvat. Etanercept kan gis som monoterapi ved metotreksatintoleranse eller når fortsatt behandling med metotreksat er uhensiktsmessig. Etanercept er også indisert for behandling av alvorlig, aktiv og progredierende revmatoid artritt hos voksne, som ikke tidligere er behandlet med metotreksat. Etanercept gitt alene eller i kombinasjon med metotreksat er vist å redusere progresjonshastighet av leddskade målt ved røntgen og bedrer fysisk funksjon. Juvenil idiopatisk artritt: Behandling av polyartritt (revmatoid faktor positiv eller negativ) og utvidet oligoartritt hos barn og ungdom fra 2 år, som har hatt en inadekvat respons på eller er intolerante for metotreksat. Preparatet er ikke undersøkt hos barn <2 år. Behandling av psoriasisartritt hos ungdom fra 12 års alder som har hatt en inadekvat respons på eller er intolerante for metotreksat. Behandling av entesittrelatert artritt hos ungdom fra 12 års alder som har hatt en inadekvat respons på eller er intolerante for konvensjonell behandling. Psoriasisartritt: Behandling av aktiv og progressiv psoriasisartritt hos voksne, når respons på tidligere sykdomsmodifiserende antirevmatisk behandling ikke har vært tilstrekkelig. Etanercept er vist å bedre fysisk funksjon hos pasienter med psoriasisartritt, og å redusere progresjonshastigheten av perifer leddskade, målt ved røntgen, hos pasienter med po-lyartikulære, symmetriske undergrupper av sykdommen. Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt): Behandling av voksne med alvorlig aktiv Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt), som har hatt utilstrekkelig respons på konvensjonell terapi. Ikke-radiografisk aksial spondylartritt: Behandling av voksne med alvorlig ikke-radiografisk aksial spondylartritt med objektive tegn på inflammasjon som indikert ved forhøyet CRP og/eller MR-funn, som har hatt utilstrekkelig respons på NSAIDs. Plakkpsoriasis: Behandling av voksne med moderat til alvorlig plakkpsoriasis, som ikke har respondert på eller er intolerante overfor annen systemisk behandling, inkl. ciklosporin, metotreksat eller PUVA, eller hvor slik behandling er kontraindisert. Pediatrisk plakkpsoriasis: Behandling av kronisk alvorlig plakkpsoriasis hos barn og ungdom fra 6 år, som er utilstrekkelig kontrollert, eller intolerante overfor andre systemiske behandlinger eller lysterapi. 10 mg til barn: Kun til behandling av juvenil idiopatisk artritt og pediatrisk plakkpsoriasis. Dosering: Behandling bør initieres og overvåkes av spesialister med erfaring i diagnostisering og behandling av indikasjonene. Revmatoid artritt: Voksne: Anbefalt dose 25 mg 2 ganger pr. uke. Alternativt er det vist at 50 mg 1 gang pr. uke er sikkert og effektivt. Klinisk respons oppnås vanligvis i løpet av 12 uker. Hos pasienter som ikke responderer i løpet av denne tidsperioden bør det revurderes nøye om behandlingen skal fortsette. Psoriasisartritt, Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt) og ikke-radiografisk aksial spondylartritt: Voksne: Anbefalt dose 25 mg 2 ganger pr. uke eller 50 mg 1 gang pr. uke. Klinisk respons oppnås vanligvis i løpet av 12 uker. Hos pa-sienter som ikke responderer i løpet av denne tidsperioden bør det revurderes nøye om behandlingen skal fortsette. Juvenil idiopatisk artritt: Barn ≥2 år og ungdom: Anbefalt dose: 0,4 mg/kg (maks. 25 mg pr. dose), gitt 2 ganger pr. uke med 3-4 dagers intervall mellom dosene, eller 0,8 mg/kg (maks. 50 mg pr. dose) 1 gang pr. uke. Seponering bør vurderes hos pasienter som ikke har vist respons etter 4 måneder. Begrensede data tyder på at sikkerhetsprofilen hos barn i alderen 2-3 år er omtrent som hos barn ≥4 år og voksne, ved s.c. administrering av 0,8 mg/kg pr. uke. Nøyaktig dose baseres på kroppsvekt (mg/kg) til pasienter <62,5 kg ved bruk av injeksjonsvæske 10 mg eller 25 mg/ml. Til pasienter ≥62,5 kg kan forhåndsfylt sprøyte eller penn med fast dose benyttes. Vanligvis ikke egnet til barn <2 år, ved juvenil idiopatisk artritt. Plakkpsoriasis: Voksne: Anbefalt dose 25 mg 2 ganger pr. uke eller 50 mg 1 gang pr. uke. Alternativt kan 50 mg gis 2 ganger pr. uke i opptil 12 uker, om nødvendig etterfulgt av en dose på 25 mg 2 ganger pr. uke eller 50 mg 1 gang pr. uke. Behandling bør fortsette til remisjon oppnås, i opptil 24 uker. Kontinuerlig behandling utover 24 uker kan være nødvendig hos enkelte voksne pasienter. Behandlingen bør seponeres hos pasienter som ikke responderer etter 12 uker. Hvis gjentatt behandling er indisert, bør ovennevnte retningslinjer mht. behandlingsvarighet og dosering følges. Dosen bør være 25 mg 2 ganger pr. uke eller 50 mg 1 gang pr. uke. Pediatrisk plakkpsoriasis: Barn ≥6 år: Anbefalt dose: 0,8 mg/kg (maks. 50 mg pr. dose) 1 gang pr. uke i inntil 24 uker. Behandling bør avsluttes hos pasienter som ikke viser respons etter 12 uker. Hvis gjentatt behandling er indisert, bør ovennevnte retningslinjer mht. behandlingsvarighet og dosering følges. Dosen bør være 0,8 mg/kg (maks. 50 mg pr. dose) 1 gang pr. uke. Nøyaktig dose baseres på kroppsvekt (mg/kg) til pasienter <62,5 kg ved bruk av injeksjonsvæske 10 mg eller 25 mg/ml. Til pasienter ≥62,5 kg kan forhåndsfylt sprøyte eller penn med fast dose benyttes. Vanligvis ikke egnet for barn <6 år ved plakkpsoriasis. Tilberedning/Håndtering: Hetteglass: Rekonstitueres med 1 ml vann til injeksjonsvæsker før bruk. Ferdigfylt sprøyte og ferdigfylt penn: Bør oppnå romtemperatur (15-30 minutter) før injeksjon. Administrering: Til s.c. injeksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Sepsis eller risiko for utvikling av sepsis. Behandling skal ikke initieres hos pasienter med aktive infeksjoner inkl. kroniske eller lokaliserte infeksjoner. Forsiktighetsregler: Kanylehetten på den ferdigfylte sprøyten og den ferdigfylte pennen inneholder lateks som kan forårsake hypersensitivitetsreaksjoner ved håndtering eller administrering til personer med kjent eller mulig lateksallergi. Pasienter skal utredes for infeksjoner før, under og etter etanerceptbehandling, tatt i betraktning at gjennomsnittlig eliminasjonshalveringstid er ca. 70 timer (7-300 timer). Alvorlige infeksjoner, sepsis, tuberkulose og opportunistiske infeksjoner inkl. invasive soppinfeksjoner listeriose og legionellose er rapportert ved bruk av preparatet. Infeksjonene skyldtes bakterier, mykobakterier, sopp, virus og parasitter (inkl. protozoer). I enkelte tilfeller har bestemte sopp- og andre opportunistiske infeksjoner ikke blitt gjenkjent. Dette har resultert i forsinket behandling og av og til død. Risiko for opportunistiske infeksjoner (f.eks. ek-sponering av endemiske mykoser) bør vurderes ved infeksjonsevaluering av pasienter. Pasienter som utvikler en ny infeksjon under behandling må overvåkes nøye. Ved alvorlig infeksjon, bør behandlingen avsluttes. Sikkerhet og effekt er ikke undersøkt hos pasienter med kroniske infeksjoner. Forsiktighet bør utvises ved tidligere gjentatte eller kroniske infeksjoner eller underliggende tilstander som kan disponere for infeksjoner, f.eks. fremskreden eller dårlig kontrollert diabetes. Tilfeller av aktiv tuberkulose, inkl. miliærtuberkulose og tuberkulose med ekstrapulmonal lokalisering er rapportert. Før oppstart med etanercept skal alle pasienter utredes for både aktiv og inaktiv (latent) tuberkulose, inkl. en detaljert anamnese med tidligere tuberkulose, mulig tidligere kontakt med tuberkulose og tidligere og/eller nåværende immunsuppressiv behandling. Passende «screening»-tester, f.eks. tuberkulintest og røntgenbilde av brystet, bør utføres på alle pasienter (lokale retningslinjer kan forekomme). Vær oppmerksom på risikoen for falske negative resultater av tuberkulintest, spesielt hos alvorlig syke eller immunsupprimerte pasienter. Ved aktiv tuberkulose, skal behandling med etanercept ikke igangsettes. Ved latent tuberkulose må behandling for latent tuberkulose startes før oppstart med etanercept, og nytte-risikoforholdet ved etanerceptbehandling skal vurderes nøye. Alle pasienter skal oppfordres til å søke råd fra lege dersom tegn/symptomer på tuberkulose oppstår (f.eks. vedvarende hoste, svinn/vekttap, svak feber) under eller etter etanerceptbehandling. Reaktivering av hepatitt B (HBV) er sett hos tidligere HBV-smittede pasienter som samtidig fikk TNF-antagonister. Dette inkluderer reaktivering av hepatitt B hos pasienter som var anti-HBc-positive, men HBsAg-negative. Pasienter skal testes for HBV-infeksjon før behandlingen initieres. Ved positiv test anbefales konsultasjon hos lege med ekspertise i behandling av hepatitt B. Forsiktighet skal utvises ved behandling av tidligere HBV-smittede pasienter. Disse pasientene skal overvåkes mht. tegn/symptomer på aktiv HBV-infeksjon under hele behandlingen og i flere uker etter avsluttet behandling. Det finnes ikke tilstrekkelige data fra behandling av pasienter som er smittet med HBV og som får antiviral behandling sammen med TNF-antagonistbehandling. Hos pasienter som utvikler HBV-infeksjon skal behandlingen stoppes og effektiv antiviral behandling med egnet støttebehandling initieres. Forverring av hepatitt C er rapportert. Preparatet bør brukes med forsiktighet hos pasienter som tidligere har hatt hepatitt C. Allergiske reaksjoner, inkl. angioødem og urticaria, er rapportert. Dersom alvorlig allergisk eller anafylaktisk reaksjon oppstår, bør behandlingen avbrytes umiddelbart og nødvendig behandling igangsettes. Det er ukjent om preparatet kan redusere kroppens forsvar mot infeksjoner. Sikkerhet og effekt hos pasienter med immunsuppresjon er ikke vurdert. Tilfeller av leukemi er rapportert ved behandling med TNF-antagonister. Mulig risiko for å utvikle lymfom, leukemi eller andre hematopoetiske eller solide maligniteter kan ikke utelukkes basert på nåværende kunnskap. Det bør utvises forsiktighet når behandling vurderes til pasienter som tidligere har hatt maligniteter eller når fortsatt behandling av pasienter som utvikler maligniteter vurderes. Maligniteter, enkelte ganger dødelige, er rapportert hos barn, ungdom og unge voksne (opptil 22 år, behandlingsinitiering ≤18 år). Omtrent halvparten av disse tilfellene var lymfomer. De andre tilfellene representerte en rekke forskjellige maligniteter, inkl. sjeldne maligniteter som typisk forbindes med immunsuppresjon. Risiko for utvikling av maligniteter hos barn og ungdom kan ikke utelukkes. Melanom og non-melanom hudkreft (NMSC) er rapportert hos pasienter behandlet med TNF-antagonister, inkl. etanercept. Svært sjeldne tilfeller av Merkel-celle-karsinom er rapportert etter markedsføring. Periodiske hudundersøkelser anbefales for alle pasienter, spesielt ved økt risiko for hudkreft. Det er rapportert om sjeldne tilfeller av pancytopeni og svært sjeldne tilfeller av aplastisk anemi, noen med dødelig utfall. Forsiktighet bør utvises ved behandling av pasienter som tidligere har hatt bloddyskrasi. Pasienter/foreldre/foresatte skal informeres om omgående å ta kontakt med lege ved utvikling av tegn og symptomer på bloddyskrasi eller infeksjoner (f.eks. vedvarende feber, sår hals, blåmerker, blødning, blekhet). Pasienten bør undersøkes øyeblikkelig, inkl. full blodtelling. Ved bekreftet bloddyskrasi bør preparatet seponeres. Det er rapportert om sjeldne tilfeller av CNS-demyeliniseringsforstyrrelser og i svært sjeldne tilfeller perifere demyeliniserende polynevropatier. Ved forskrivning til pasienter med eksisterende eller begynnende demyeliniseringssykdommer, eller til pasienter med antatt økt risiko for dette, bør nytte-risikoforholdet vurderes, inkl. nevrologisk vurdering. Det bør utvises forsiktighet ved kongestiv hjertesvikt (CHF). Det er rapportert om mulig forverring av CHF ved behandling med etanercept. Pasienter med eksponering for varicellavirus bør midlertidig avslutte behandlingen og vurderes for profylaktisk behandling med Varicella zoster immunglobulin. Sikkerhetsprofilen av etanercept gitt i kombinasjon med metotreksat tilsvarer profiler rapportert med etanercept eller metotreksat alene. Langtidsstudier mht. sikkerheten av kombinasjonen pågår. Langvarig sikkerhet ved kombinasjon med andre sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler er ikke fastslått. Bruk i kombinasjon med andre systemiske behandlinger eller lysbehandling for psoriasis er ikke undersøkt. Skal ikke brukes for behandling av alkoholisk hepatitt, og forsiktighet bør utvises ved bruk hos pasienter som har moderat til alvorlig alkoholisk hepatitt. Etanercept anbefales ikke til behandling av Wegeners granulomatose. Hypoglykemi er rapportert etter initiering av etanercept hos pasienter som får behandling for diabetes, og en reduksjon i den antidiabetiske behandlingen hos enkelte av disse pasientene kan være nødvendig. Inflammatorisk tarmsykdom (IBD) og uveitt er rapportert etter behandling med etanercept hos pasienter med juvenil idiopatisk artritt (JIA). Forsiktighet anbefales ved behandling av eldre og spesiell oppmerksomhet bør rettes mot forekomsten av infeksjoner. Det anbefales at pediatriske pasienter immuniseres iht. gjeldende retningslinjer, før behandlingen igangsettes. Administrering av levende vaksiner til spedbarn bør først skje 16 uker etter morens siste dose med Enbrel. Interaksjoner: Kan tas sammen med glukokortikoider, salisylater (med unntak av sulfasalazin), ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), analgetika, metotreksat, digoksin og warfarin. Voksne som fikk etanercept i tillegg til sulfasalazin, opplevde nedgang i gjennomsnittlig antall hvite blodceller sammenlignet med de pasientene som ble behandlet med kun etanercept eller sulfasalazin. Klinisk signifikans er ukjent. Forsiktighet bør utvises når kombinasjonsbehandling med sulfasalazin vurderes. Levende vaksiner bør ikke gis samtidig. Kombinasjonsbehandling med etanercept og anakinra eller abatacept, er ikke anbefalt. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Etanercept krysser placenta og er blitt påvist i serum hos spedbarn der etanercept er brukt under graviditet, noe som kan føre til høyere infeksjonsrisiko hos spedbarnet. Ingen studier på bruk hos gravide. Bruk anbefales ikke. Amming: Utskilles i morsmelk. Det bør vurderes om amming/behandling skal fortsettes/avbrytes, basert på en vurdering av barnets fordeler av amming og morens fordeler av behandling. Fertilitet: Fertile kvinner skal anmodes om å bruke sikker prevensjon under behandling og i 3 uker etter avsluttet behandling. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Infeksjoner (inkl. øvre luftveisinfeksjoner, bronkitt, cystitt og hudinfeksjoner). Øvrige: Reaksjoner på injeksjonsstedet (inkl. blødninger, hematom, erytem, kløe, smerte og hevelse). Disse opptrer vanligvis i første måned og varer i gjennomsnitt 3-5 dager. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Hud: Kløe. Immunsystemet: Allergiske reaksjoner. Dannelse av autoantistoffer. Øvrige: Feber. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Trombocytopeni. Hud: Angioødem, urticaria, utslett, psoriasislignede utslett og psoriasis (inkl. nytt utbrudd eller forverring og pustulær, hovedsakelig i håndflater og på fotsåler). Immunsystemet: Systemisk vaskulitt (deriblant antinøytrofil cytoplasmaantistoff-positiv vaskulitt). Infeksi-øse: Alvorlige infeksjoner (inkl. pneumoni, cellulitt, septisk artritt, sepsis og parasittinfeksjon). Luftveier: Interstitiell lungesykdom, inkl. pneumonitt og pulmonal fibrose. Svulster/cyster: Non-melanom hudkreft. Øye: Uveitt, skleritt. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Anemi, leukopeni, nøytropeni, pancytopeni. Hjerte/kar: Forverring av kongestiv hjertesvikt. Hud: Kutan vaskulitt (inkl. leukocytoklastisk vaskulitt), Stevens-Johnsons syndrom, erythema multiforme. Immunsystemet: Alvorlige allergiske eller anafylaktiske reaksjoner (inkl. angioødem, bronkospasmer), sarkoidose. Infeksiøse: Tuberkulose, opportunistiske infeksjoner (inkl. invasive sopp-, protozo-, bakterielle og atypiske mykobakterielle infeksjoner og Legionella). Muskel-skje-lettsystemet: Subakutt kutan lupus erythematosus, diskoid lupus erythematosus, lupus-lignende syndrom. Lever/galle: Økte nivåer av leverenzymer, autoimmun hepatitt. Nevrologiske: Kramper, CNS-demyeliniseringsforstyrrelser som minner om multippel sklerose, eller lokaliserte demyeliniseringstilfeller som f.eks. optikusnevritt og transvers myelitt. Svulster/cyster: Lymfom, melanom. Svært sjeldne (<1/10 000): Blod/lymfe: Aplastisk anemi. Hud: Toksisk epidermal nekrolyse. Nevrologiske: Perifere demyeliniserende polynevropatier inkl. Guillain-Barrés syndrom, kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati, demyeliniserende polynevropati og multifokal motor nevropati. Ukjent frekvens: Immunsystemet: Makrofag aktiveringssyndrom, forverring av symptomer på dermatomyositt. Infeksiøse: Listeria, reaktivering av hepatitt B. Svul-ster/cyster: Leukemi. Merkel-celle-karsinom. Det er ukjent hvordan langtidsbehandling påvirker utviklingen av autoimmune sykdommer. Det er rapportert om pasienter, inkl. de med positiv revmatoid faktor, som har utviklet sjeldne tilfeller av andre autoantistoffer i forbindelse med lupus-lignende syndrom eller utslett, som ved klinisk presentasjon og biopsi svarer til subakutt kutan lupus eller diskoid lupus. Generelt er bivirkningene hos barn med juvenil idiopatisk artritt og plakkpsoriasis av samme type og frekvens som sett hos voksne. Alvorlige bivirkninger, inkl. varicella, med tegn/symptomer på aseptisk meningitt som ble behandlet uten sekvele, blindtarmbetennelse, gastroenteritt, depresjon/personlighetsforstyrrelser, hudsår, øsofagitt/gastritt, septisk sjokk grunnet type A streptokokker, diabetes mellitus type I og infeksjoner i bløtdeler og postoperative sår. Inflammatorisk tarmsykdom (IBD) og uveitt er rapportert hos pasienter med juvenil idiopatisk artritt, inkl. noen få tilfeller som indikerer positiv gjentatt provokasjon («rechallenge»). Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Det er ikke observert dosebegrensende toksisitet. Høyeste dosenivå som er vurdert er i.v. startdose på 32 mg/m2 etterfulgt av s.c. doser på 16 mg/m2 gitt 2 ganger pr. uke. Behandling: Intet kjent antidot. Se Giftinformasjonens anbefalinger for etanercept: Tumornekrosefaktor alfa (TNF-α)-hemmere L04A B side 91 d i Felleskatalogen 2014. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap 2-8°C. Skal ikke fryses. Kan oppbevares ved maks. 25°C i én enkeltperiode på opptil 4 uker, og skal deretter ikke avkjøles igjen. Skal kasseres dersom det ikke brukes i løpet av 4 ukers oppbevaring utenfor kjøleskap. Oppbevar de ferdigfylte sprøytene og pennene i ytteremballasjen for å beskytte mot lys. Kjemisk og fysisk stabilitet for pulver og væske til injeksjonsvæske etter rekonstituering: Er vist for 6 timer ved maks. 25°C. Fra et mikrobiologisk synspunkt bør preparatet brukes umiddelbart etter rekonstituering. Andre opplysninger: Ferdigfylt sprøyte er til engangsbruk til pasienter som veier >62,5 kg. Hetteglass 10 mg og 25 mg er tilgjengelig for administrering av doser <25 mg. Oppløsningen i ferdigfylt sprøyte skal være klar til lett blakket, fargeløs eller svakt gul og kan inneholde små gjennomsiktige eller hvite proteinpartikler. Oppløsningen i hetteglass skal være klar og fargeløs til svakt gul, uten klumper, flak eller partikler. Pakninger og priser: Injeksjonsvæske: 25 mg: 4 stk. (ferdigfylt sprøyte) kr 5203,70. 50 mg: 4 stk. (ferdigfylt penn) kr 10176,60. 4 stk. (ferdigfylt sprøyte) kr 10176,60. Pulver og væske til injeksjonsvæske: 25 mg: 4 sett (hettegl. + ferdigfylt sprøyte) kr 5203,70. 10 mg til barn: 4 sett (hettegl. + ferdigfylt sprøyte) kr 2200,20. Enbrel finansieres via H-reseptsystemet. Sist endret: 11.11.2014

C

Enbrel_Way_A4.indd 2 06.02.2015 12:44:07


Nye LIS-TNF/BIO avtaler i perioden 1.3.2015 – 29.2.2016

De viktigste endringene i 2015 tilbudene er:Orion tilbyr Remsima® med 72 % lavere pris enn maksimalpris for Remicade og 69 % lavere pris enn tilbudsprisen på Remicade.

Første års kostnad for Cimzia går ned med kr 13 163,-. Startpak-ning nå med 10 sprøyter.

Første års kostnad for Simponi ferdigfylt sprøyter går ned med kr 20 088. Startpakning med 3 ferdigfylte sprøyter. 1. års kostnad for penn er kr 52 315 dyrere enn for ferdigfylt sprøyte.

For Humira øker årskostnad ved standarddosering RA, AS og PSA med kroner kr 12 470,-, Crohn og psoriasis med kr 12 948,- og Ulcerøs kolitt med kr 14 383,- pr. pasient. Totalt betyr dette at helseforetakene får en merkostnad på ca 50 millioner kroner i 2015 hvis forbruket av Humira er uendret i forhold til 2014. Fem pasienter med RA vil kunne behandles i ett år med Remsima for samme medikamentkostnad som en pasient som behandles med Humira.

Helseforetakenes lojalitet til avtalene har vist seg å være en vik-tig faktor i arbeidet for å oppnå lavere priser. I år er det spesielt viktig å gjennomføre tiltak for kostnadsreduksjoner som igjen gir helseforetakene mulighet til å behandle flere pasienter.

Omsetningstallene viser at flere pasienter nå får denne behand-lingen siden helseforetakenes utgifter til disse legemidlene økte fra 1,8 milliarder i 2013 til 2,1 milliarder kroner i 2014.

Spesielle forhold kan påvirke legemiddelvalg hos individuel-le pasienter, blant annet:

• Brukervennlighet, deriblant pasientens evne til å håndtere pre-paratet og injeksjonshyppighet.

• Spesielle sykdomsmanifestasjoner (for eksempel fistel ved Crohns sykdom, aktiv iridocyklitt og tarminflammasjon ved ankyloserende spondylitt).

• Infusjonskostnader og lokal kapasitet på infusjonsbehandling.

• Reisekostnader for behandling.

• Kjente prediktorer for respons (for eksempel revmatoid fak-tor/anticycliske citrullinerte peptider (anti-CCP) positivitet ved bruk av ritugangimab, intoleranse for syntetiske DMARDs som komedikasjon ved bruk av biologiske legemidler ved rev-matoid artritt).

• Bivirkningsprofil, for eksempel basert på konsistente register-data og andre spesielle individuelle forhold, for eksempel ko-morbiditeter.

2

Rimeligste alternativ infusjon/injeksjon:

Preparat Kostnad i kr Merknad

Infliksimab (Remsima®) 26 011* Infusjon Pasient 75 kg, 3 mg per kg. Induksjon uke 0, 2 og 6, deretter hver 8. uke

Certolizumab (Cimzia®) 61 035

Injeksjon

200 mg ferdigfylt sprøyte, Startpkn. 10 sprøyter varenr. 51 46 39. 400 mg (som 2 injeksjoner à 200 mg på én dag) ved uke 0, 2 og 4, etterfulgt av 200 mg annenhver uke.

Tilbudte pasientadministrerte legemidler:



Injeksjon


Golimumab (Simponi®) 61 414

Injeksjon

50 mg ferdigfylt sprøyte inklusiv startpakning 3 sprøyter varenummer 57639. 50 mg en gang i måneden.

Abatacept (Orencia®) 104 316 Injeksjon 125 mg ferdigfylt sprøyte uten iv induksjon

Tocilizumab RoActemra®)

107 498 Injeksjon 162 mg hver uke

Golimumab (Simponi®) 113 729 Injeksjon 50 mg ferdigfylt penn. 50 mg en gang i måneden.

Abatacept (Orencia®) 114 693 Injeksjon

Behandling initieres med en bolusdose som gis ved intravenøs infusjon. Etter bolusdosen gis første dose med 125 mg subkutan injeksjon innen en dag, etterfulgt av 125 mg injeksjon én gang i uken.

Etanercept (Enbrel®) 118 851 Injeksjon 50 mg x 1 per uke. Ferdigfylt penn

Etanercept (Enbrel®)

123 126

Injeksjon 25 mg x 2 per uke Sett med pulver og sprøyte med injeksjonsvæske/ ferdigfylt sprøyte

Adalimumab (Humira®) 131 602 Injeksjon 40 mg ferdigfylt sprøyte/penn hver annen uke

Revmatoid artritt, første gangs bruk


2





Injeksjon





Injeksjon


Golimumab (Simponi®) 61 414

Injeksjon

50 mg ferdigfylt sprøyte inklusiv startpakning 3 sprøyter varenummer 57639. 50 mg en gang i måneden.

Abatacept (Orencia®) 104 316 Injeksjon 125 mg ferdigfylt sprøyte uten iv induksjon

Tocilizumab RoActemra®)

107 498 Injeksjon 162 mg hver uke

Golimumab (Simponi®) 113 729 Injeksjon 50 mg ferdigfylt penn. 50 mg en gang i måneden.

Abatacept (Orencia®) 114 693 Injeksjon

Behandling initieres med en bolusdose som gis ved intravenøs infusjon. Etter bolusdosen gis første dose med 125 mg subkutan injeksjon innen en dag, etterfulgt av 125 mg injeksjon én gang i uken.


Etanercept (Enbrel®)

123 126

Injeksjon 25 mg x 2 per uke Sett med pulver og sprøyte med injeksjonsvæske/ ferdigfylt sprøyte

Adalimumab (Humira®) 131 602 Injeksjon 40 mg ferdigfylt sprøyte/penn hver annen uke

3

Tilbudte legemidler for infusjon:



Infliksimab (Inflectra®) 41 244 Infusjon Pasient 75 kg, 3 mg per kg. Induksjon uke 0, 2 og 6, deretter hver 8. uke

Infliksimab (Remicade®) 83 438* Infusjon Pasient 75 kg, 3 mg per kg. Induksjon uke 0, 2 og 6, deretter hver 8. uke

Tocilizumab (RoActemra®) 125 514 Infusjon

Pasient 75 kg. 8 mg/kg kroppsvekt, gitt en gang hver 4. uke.

Abatacept (Orencia®) 145 228 Infusjon

Pasient 75 kg

Ved oppstart; < 60 kg 500 mg, ≥ 60 kg ≤ 100 kg 750 mg, > 100 kg 1000 mg. Etter første administrasjon gis samme dose uke 2 og 4 uker etter den første infusjon og deretter hver 4. uke.

*Ved kjøp av 1-pakning økes årskostnad med kr 481.

Revmatoid artritt, etter første gangs bruk av et biologisk legemiddel: For pasienter som har måttet slutte med første valgt biologisk legemiddel på grunn av manglende effekt eller bivirkninger er også følgende legemiddel et alternativ: Preparat Kostnad i kr Merknad

Rituximab (MabThera®) 96 408 Infusjon Behandling 2 ganger første år med 2000 mg x 2

3

Tilbudte legemidler for infusjon:




Infliksimab (Remicade®) 83 438* Infusjon Pasient 75 kg, 3 mg per kg. Induksjon uke 0, 2 og 6, deretter hver 8. uke

Tocilizumab (RoActemra®) 125 514 Infusjon

Pasient 75 kg. 8 mg/kg kroppsvekt, gitt en gang hver 4. uke.

Abatacept (Orencia®) 145 228 Infusjon

Pasient 75 kg

Ved oppstart; < 60 kg 500 mg, ≥ 60 kg ≤ 100 kg 750 mg, > 100 kg 1000 mg. Etter første administrasjon gis samme dose uke 2 og 4 uker etter den første infusjon og deretter hver 4. uke.

*Ved kjøp av 1-pakning økes årskostnad med kr 481.

Revmatoid artritt, etter første gangs bruk av et biologisk legemiddel: For pasienter som har måttet slutte med første valgt biologisk legemiddel på grunn av manglende effekt eller bivirkninger er også følgende legemiddel et alternativ: Preparat Kostnad i kr Merknad

Rituximab (MabThera®) 96 408 Infusjon Behandling 2 ganger første år med 2000 mg x 2 �


Ankyloserende spondylitt med radiografisk sakroileitt*

4

ANKYLOSERENDE SPONDYLITT MED RADIOGRAFISK SAKROILEITT*



Infliksimab (Remsima®) 43 352 Infusjon Pasient 75 kg, 5 mg per kg. Induksjon uke 0, 2 og 6, deretter hver 8. uke

Certolizumab (Cimzia®) 61 035 Injeksjon

200 mg ferdigfylt sprøyte, Startpkn. 10 sprøyter varenr. 51 46 39 400 mg (som 2 injeksjoner à 200 mg på én dag) ved uke 0, 2 og 4, etterfulgt av 200 mg annenhver uke.



Certolizumab (Cimzia®)

61 035

Injeksjon


Golimumab (Simponi®) 61 414 Injeksjon 50 mg ferdigfylt sprøyte 50 mg gis en gang i måneden.

Golimumab (Simponi®) 113 729 Injeksjon 50 mg ferdigfylt penn 50 mg gis en gang i måneden.


Etanercept (Enbrel®) 123 126 Injeksjon 25 mg x 2 per uke Sett med pulver og sprøyte med injeksjonsvæske/ ferdigfylt sprøyte

Adalimumab (Humira®) 131 602 Injeksjon 40 mg ferdigfylt sprøyte/penn annen hver uke

*Sakroileitt påvist ved røntgenundersøkelse som definert ved modifiserte New York kriterier

Tilbudte legemidler for infusjon: Preparat Kostnad i kr Merknad



Infliksimab (Remicade®) 139 063 Infusjon Pasient 75 kg, 5 mg per kg. Induksjon uke 0, 2 og 6, deretter hver 8. uke

4










61 035

Injeksjon












4










61 035

Injeksjon












Aksial spondyloartritt* uten radiografisk bekreftelse på ankyloserende spondylitt (uten radiografisk sakroileitt)

5

AKSIAL SPONDYLOARTRITT* UTEN RADIOGRAFISK BEKREFTELSE PÅ ANKYLOSERENDE SPONDYLITT (UTEN RADIOGRAFISK SAKROILEITT)






Etanercept (Enbrel®) 123 126

Injeksjon

25 mg x 2 per uke Sett med pulver og sprøyte med injeksjonsvæske/ ferdigfylt sprøyte


*Aksial spondyloartritt klassifiseres i henhold til ASAS kriterier fra 2009. Sykdommen skal være alvorlig med objektive tegn på inflammasjon vist ved positive MRI og/eller forhøyet CRP.


Psoriasis artritt

6

PSORIASIS ARTRITT






Tilbudte pasientadministrerte legemidler: Preparat Kostnad i kr Merknad



Golimumab (Simponi®) Sprøyte

61 414 Injeksjon50 mg ferdigfylt sprøyte 50 mg en gang i måneden.

Golimumab (Simponi®) Penn

113 729 Injeksjon 50 mg penn en gang i måneden.

Ustekinumab (Stelara®) 117 479 Injeksjon Pasient under 100 kg. Ferdigfylt sprøyte 45 mg ved uke 1 og 5, deretter hver 12. uke.


Etanercept (Enbrel®) 123 126 Injeksjon 25 mg x 2 per uke, sett med pulver og sprøyte med injeksjonsvæske/ferdigfylt sprøyte

Adalimumab (Humira®) 131 602 Injeksjon 40 mg ferdigfylt sprøyte

Ustekinumab (Stelara®) 163 890 Injeksjon Pasient over 100 kg Ferdigfylt sprøyte 90 mg






Rosuvastatin induced carotid plaque regression in patients with inflammatory joint diseases:The RORA/AS study

S. Rollefstad1, E. Ikdahl1, J. Hisdal 2, I.C. Olsen3, I. Holme4, H.B. Hammer3, K.T. Smerud5, G.D. Kitas6, T.R. Pedersen7,8, T.K. Kvien3, A.G. Semb1

1Preventive Cardio-Rheuma Clinic, Department of Rheumatology, Diakonhjemmet Hospital, Oslo, 2Section of Vascular Investigations, Oslo University Hospital Aker, Oslo, 3Department of Rheumatology, Diakonhjemmet Hospital, Oslo, 4Department of biostatistics, epidemiology and health economics, Oslo University Hospital, Ullevål, Oslo, 5Smerud Medical Research International AS, Drammensveien 41, N-0271 Oslo, 6Dudley Group NHS Foundation Trust, West Midlands, United Kingdom, 7Centre of Pre-ventive Medicine, Oslo University Hospital, Ullevål, Oslo, 8Faculty of Medicine, University of Oslo, Oslo, Norway

BackgroundPatients with rheumatoid arthritis (RA) and carotid artery pla-ques (CP) have increased risk of acute coronary syndromes. Sta-tin treatment with low density lipoprotein cholesterol (LDL-c) goal < 1.8 mmol/L is recommended for patients with CP in the general population. In the ROsuvastatin in Rheumatoid Arthri-tis, Ankylosing Spondylitis and other inflammatory joint diseases (RORA-AS) study, the aim was to evaluate the effect of 18 months intensive rosuvastatin treatment on change in CP height.

MethodsEighty-six patients (60.5% female) with CP and IJD [RA (n=55), ankylosing spondylitis (n=21) and psoriatic arthritis (n=10)] were treated with rosuvastatin to obtain LDL-c goal. CP height was evaluated by B–mode ultrasound.

ResultsAge was 60.8±8.5 years (mean±SD). At baseline, median number and height of CP was 1.0 (range 1-6) and 1.80 mm (IQR 1.60, 2.10). Change in CP height after 18 months rosuvastatin treatment was

-0.19±0.35 mm (p<0.001). Baseline and change in LDL-c was 4.0±0.9 mmol/L and -2.3±0.8 mmol/L (p<0.001). Mean LDL-c le-vel during 18 months rosuvastatin treatment was 1.7±0.4 mmol/L. The degree of CP height reduction was independent of the LDL-c level exposure during the study period (p=0.36). Attainment of LDL-c < 1.8 mmol/L or the change in LDL-c did not influence the degree of CP height reduction (p=0.44 and p=0.46, respec-tively). The higher the CP was at baseline - the larger height re-duction after 18 months with rosuvastatin treatment (p< 0.001). Joint disease activity during the study period was inversely as-sociated with change in CP height (p=0.02), so that patients with the highest disease activity had the smallest change in CP height and vice versa.

ConclusionThis is the first clinical study showing that intensive lipid lo-wering with statin induced regression of atherosclerosis in pa-tients with IJD. Our results indicate that disease activity may influence the effect of anti-atherosclerotic treatment.

Cetrorelix, a Gonadotropin-Releasing Hormone Antagonist, Demonstrates Efficacy and Significantly Reduces Cytokines in Patients with Active Longstanding Rheumatoid Arthritis with High Gonado-tropin Levels: A Proof-of-Concept, Double-Blind, Randomized Trial

Anita Kåss, Ivana Hollan, Morten Wang Fagerland, Peter Torjesen, Hans Christian Gulseth, Øystein Førre. Annual Meeting of the American College of Rheumatology 2013, San Diego; 10/2013

Beste abstrakts eller postersNRF julemøte i 2014

BackgroundThe pathogenesis of rheumatoid arthritis (RA) is unclear, and treatment options can be improved. Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) stimulates immune responses (1). Inhibiting GnRH, by cetrorelix, has shown anti-inflammatory effects in RA. GnRH antagonists primarily lower the gonadotropins, luteini-zing hormone and follicle-stimulating hormone. Therefore, in this study, we wanted to assess the effects of a GnRH antagonist in RA patients who had the highest baseline gonadotropin levels i.e. who experienced the largest gonadotropin reductions.

MethodsPredefined endpoints from our proof-of-concept, randomized, double-blind, single-site Norwegian AGRA study (N=99, ITT po-pulation) with active longstanding RA have been reported earlier (ClinicalTrials.gov NCT00667758). Patients were randomized using computer-generated allocation (1:1) in dynamic blocks stra-tified for sex. Patients were assigned to cetrorelix s.c (5mg days 1-2, 3mg days 3-5) or corresponding volumes of placebo. Herein we report ITT post hoc assessments among patients with high gonadotropin levels ( i.e levels>median, N=27 Cetrorelix, N=26

1

2


Placebo). Only our predefined primary and secondary endpoints were used in these analyses. Linear regression assessed between group differences for continuous endpoints adjusting for base-line values (ANCOVA). Dichotomous endpoints were compared with the Pearson chi-squared test.

ResultsThe original primary endpoint, DAS28CRP was significantly re-duced in the cetrorelix group (-1.0) compared to placebo (0.4) by day 5 (p=0.010). Significantly more patients achieved ACR20, DASCRP≤3.2, and DAS28CRP<2.6 in the cetrorelix group vs. placebo (Figure 1). CRP (p=0.042), TNF-α (p=0.045) and IL1-β (p=0.034) were significantly reduced compared to placebo by day 15 (Figure 2). Baseline demographics were similar between the cetrorelix and placebo groups. Patients were older and almost all female in the high gonadotropin groups (98% F; mean age 59yr) vs. whole AGRA population (72% F; mean age 55yr). The inciden-ce of adverse events was similar between groups.

ConclusionThe data suggest that inhibiting GnRH in RA patients with high gonadotropin levels, such as postmenopausal females, has rapid anti-inflammatory effects. GnRH antagonism might represent a novel mode of action for TNF-α inhibition in RA, and potentially other autoimmune diseases.

Explanation of Late Breaking AbstractThis is the first RCT of GnRH-antagonism in RA. We demonstra-te efficacy through DAS28CRP reduction, and CRP, TNF-alpha and Il-1beta reduction in active longstanding RA patients with high gonadotropins. This may explain why more females develop RA and why onset is associated with postpartum and menopause, and remission in pregnancy.

Reference1 Chen A et al. The neuropeptides of GnRH-II and GnRH-I are produced by

human T cells and trigger laminin receptor gene expression, adhesion, che-motaxis and homing to specific organs. Nat Med 2002; 8: 1421-6.

�


Chronic nasal carriage of Staphylococcus aureus does not increase the risk of relapse and seve-re infections in granulomatosis with polyangiitis patients when receiving rituximab maintenance treatment.

Saur et. al

BackgroundChronic nasal carriage of Staphylococcus aureus (SA) has been shown to increase the risk of relapse in patients with Granulo-matosis with polyangiitis (GPA). B cell depletion with Rituximab (RTX) is effective in inducing and maintaining remission in GPA. However B cell depletion and hypogammaglobulinemia during RTX could increase the risk of chronic SA nasal carriage.

ObjectiveTo investigate the effect of long-term RTX treatment on chronic SA nasal carriage, the risk of relapses, severe infections and hy-pogammaglobulinemia in GPA patients.

MethodsCohort study with prospectively collected nasal swab data in 29 GPA patients on RTX (median RTX dose of 9 g) treatment for a median period of 49 months. Patients (52 % men , median age 50 (19-75) at RTX initiation, 86 % PR3-ANCA positive, 3 % MPO-ANCA positive and 10 % ANCA negative, 66 % and 59 % with respectively pulmonary and renal involvement) had received a cumulative dose of cyclophosphamide of 17 (0-250) g.

Nasal swabs were collected prior and during RTX for a medi-an of 3 and 9 swabs respectively. Persistent SA nasal carriage was defined as the presence of SA in more than 75 % of nasal swabs.

ResultsThe frequency of persistent SA nasal carriage did not change be-fore (20 %) and after RTX (28 %) (p=0.562). Persistent SA nasal carriage did not increase the risk of relapses (p=0.646), severe infections (p=0.357) or hypogammaglobulinemia (p=1.00), but reduced the risk of chronic infections (p=0.033) during RTX.

Patients without nasal SA carriage during RTX maintenance were at increased risk to discontinue RTX due to hypogammaglo-bulinemia (p=0.048) (Figure). They had less lung involvement (p=0.032), more disease activity at baseline (p=0.010), lower CD4

cell count after RTX 2 g (p=0.023) and larger decline of total Ig after RTX 2g (p=0.045) and at last visit (p=0.021).

ConclusionLong-term RTX maintenance therapy in GPA patients did not influence SA nasal carriage status. Persistent SA carriage during long-term RTX treatment did not increase the risk of relapses and infections and was associated with a lower risk of developing hypogammaglobulinemia. Our results suggest that long-term RTX treatment is better tolerated in GPA patients with chronic SA nasal carriage.

3

4

FigureKaplan-Meier analysis of the probability of developing hypogamma-globulinemia according to nasal carriage of Staphylococcus aureus during rituximab maintenance.

Long-term efficacy and safety of pre-emptive maintenance therapy with rituximab in Granuloma-tosis with Polyangiitis: results from a single centre.

Emilio Besada et. al

ObjectiveRituximab (RTX) is an anti-CD20 antibody used successfully in Granulomatosis with Polyangiitis (GPA) for induction and main-tenance of remission. Our study aims to evaluate the long term efficacy and safety of chronic pre-emptive RTX therapy in GPA.

MethodsRetrospective study of 35 GPA patients treated with RTX bet-ween April 2004 and September 2011 for active disease and maintenance. RTX was initiated as two 1-gram infusions 2 we-eks apart and thereafter 2gr RTX was re-administered annually.

Patients were followed for 47 (2-88) months. They received a me-dian RTX dose of 8g (2-13) dealt in 5 (1-10) rounds.

ResultsAll patients had a clinical response, but 9 relapses were recor-ded (flare rate of 6.6 /100 patient-years). At last visit, 22 patients were still treated with RTX as 13 patients (37%) had discontinued RTX mainly due to hypogammaglobulinemia (62%). Nine pati-ents (26%) had severe infections (infection rate of 6.6/100 pati-ent-years) and 10 patients (29%) had chronic infections.


Risks factors for severe infections are older age, renal invol-vement, high cumulative dose of cyclophosphamide, high pred-nisolone dose at last visit, low CD4/CD8 ratio and a significant drop in total immunoglobulins after the first RTX round and un-der maintenance.

Risks factors for chronic infections are low total immunoglo-bulins under maintenance, low B cells at baseline and possibly a high RTX cumulative dose.

ConclusionLong term pre-emptive RTX maintenance was efficacious in re-ducing the risk for relapse but was discontinued in a third of the patients. The patients’ net state of immunodeficiency under RTX changes over time as low level of total immunoglobulins increa-sed the risk for infections.

FRI0258 IMPROVEMENT OF CELL CHOLESTEROL TRAFFICKING-RELATED LIPOPROTEIN FUNCTIONS IN RHEUMATOID ARTHRITIS PATIENTS TREATED WITH ADALIMUMAB

P.L. Meroni1, N. Ronda2, D. Greco2, MP Adorni2, F. Zimetti2, E. Favari2, M.O. Borghi3, I. Hollan4, G. Hjeltnes5, K. Mikkelsen5, F. Bernini 2

1 Department of Clinical Sciences and Community Health, University of Milan, & Division of Rheumatology, Istituto G. Pini, & IRCCS Istituto Auxologico Italiano, Italy.

2Dept. of Pharmacy, University of Parma, Parma, Italy; 3Dept. of Clinical Sciences and Community Health, University of Milan & IRCCS Istituto Auxologico Italiano, Italy; 4 Lillehammer Hospital for Rheumatic Diseases, M. Grundtvigsv, Lillehammer, Norway. 5Dept. of Medicine, Innlandet Hospital Trust, Lillehammer, Norway.

Conclusions

MTX treatment ameliorates HDL capacity to promote cell cholesterol efflux. Adalimumab addition to MTX results in decreased cell cholesterol loading capacity of serum and improvement in HDL functional properties, both potentially inhibiting foam cell formation. Adalimumab directly reduces macrophage cholesterol uptake. These effects may be relevant especially in RA patients with aggressive disease who need anti-TNFα and are particularly prone to accelerated atherosclerosis.

Background. RA is associated with accelerated atherosclerosis. HDL in RA have reduced capacity to promote cell cholesterol efflux (CEC) while LDL have increased cholesterol loading capacity on macrophages (CLC). Inflammation and immune disturbances are among the mechanisms proposed. Anti-TNFα agents appear to reduce cardiovascular risk in RA, but their effects on serum lipid profile is variable and on lipoprotein function unknown.

Objectives. We studied the modifications of lipoprotein function with respect to cell cholesterol trafficking after adalimumab therapy in RA

and the direct effects of adalimumab on macrophage cholesterol trafficking in vitro.

Methods. Serum was drawn from 56 patients with RA, 34 treated with methotrexate (MTX), 22 starting with adalimumab in addition to ongoing MTX (MTX-ADA), before and after 3 and 6 months of treatment. We measured: serum lipid profile; CLC with cholesterol measurement by fluorimetric technique; CEC with radioisotopic technique.

MTX baseline 3 months 6 months

HDL-C (mg/dL) 53.5 ± 13.9 57.71 ± 19.56 61.06 ± 20.0**

LDL-C (mg/dL) 128.8 ± 38.1 132.5 ± 36.6 140.6 ± 41.7*

TC (mg/dL) 216.4 ± 41.8 220.2 ± 41.6 234.1 ± 50.6*

Triglycerides(mg/dL) 114.1 ± 47.8 100.8 ± 35.5 110.6 ± 50.5

* p < 0.05 and ** p < 0.001 vs baseline

* p = 0.05 vs baseline

Serum CLC at baseline and after 6 months of treatment with MTX and MTX-ADA. Macrophage cholesterol content after incubation with patient’s sera is expressed as micrograms per milligram of proteins. Statistical significance was calculated by paired Student’s t test.

medium

ADA med

ium

normal

seru

m

ADA normal

seru

m HS

ADA HS

0

3

6

9

12** ***

µg c

hole

ster

ol/m

g pr

otei

n

Serum SR-BI-, ABCA1-, ABCG1-mediated CEC before and after 3 and 6 months of treatment with MTX and MTX-ADA. Values are expressed as percentage of cholesterol in cell supernatants over total cell cholesterol. Statistical significance was calculated by paired t test.

MTX+ADA baseline 3 months 6 months

HDL-C (mg/dL) 58.7 ± 17.7 64.05 ± 17.6* 63.7 ± 20.1

LDL-C (mg/dL) 133.6 ± 40.7 139.5 ± 44.9 136.7 ± 41.6

TC (mg/dL) 224.3 ± 47.9 233.8 ± 48.7 231.3 ± 48.6

Triglycerides (mg/dL) 109.1 ± 30.6 107.4 ± 30.8 115.2 ± 30.8

LIPID PROFILE SERUM CELL CHOLESTEROL LOADING CAPACITY (CLC)

IN

VIVO

STUDY

IN

VITRO

STUDY

CORRELATIONS OF CEC SERUM CELL CHOLESTEROL EFFLUX CAPACITY (CEC)

MTX-ADA baseline

0 2 4 6 80

2

4

6

8

ABCG1-mediated CEC%

DAS

28

0 2 4 6 80

2

4

6

8

MTX-ADA 6 months

p < 0.02

ABCG1-mediated CEC%

DAS

28

MACROPHAGE CHOLESTEROL UPTAKE

MACROPHAGE CHOLESTEROL EFFLUX

medium

ADA med

ium

normal

seru

m

ADA normal

seru

m0

10

20

30

40

% c

hole

ster

ol e

fflux

B

Adalimumab pre-treatment of macrophages reduces cholesterol uptake from normal serum and hypercholestrolemic serum (HC) (panel A) and does not modify cell cholesterol efflux (panel B).

MTX-ADA 6 months

0 2 4 6 80

5

10

15

20

25

p = 0,07

ABCG1-mediated CEC%

µM/L

hom

ocys

tein

e

MTX-ADA baseline

0 2 4 6 80

5

10

15

20

25

ABCG1-mediated CEC%

µM/L

hom

ocys

tein

e

After treatment with MTX-ADA, and not MTX, the amount of HDL specifically promoting ABCG1-mediated cholesterol efflux correlates with disease activity (DAS28) and inversely with the cardiovascular risk marker homocysteine.

A

5

�


High Interobserver Agreement on Ultrasonographic Findings in Patients with Large Vessel Vasculitis

AP Diamantopoulos 1, J Geiger 2, F Lohne 3, G. Myklebust 1, WA Schmidt 4

1Department of Rheumatology, Hospital of Southern Norway Trust Kristiansand, Norway, 2Department of Radiology, Freiburg University, Germany, 3Unilabs Røntgen InstituttKristiansand, Norway, 4Immanuel Krankenhaus Berlin, Medical Center for Rheumatology Berlin-Buch, Berlin, Germany.

BackgroundUltrasound has a high sensitivity and specificity regarding the diagnosis of giant cell arteritis (GCA). Ultrasound can also de-pict extracranial large vessel vasculitis (LVV) in both GCA and Takayasu arteritis (TA) patients. Until now, no studies have exa-mined the inter-observer agreement of the ultrasonographic fin-dings in LVV patients.

Hence, the aim of this study was to examine the inter-observer agreement of the ultrasound examination of temporal arteries and large vessels in LVV patients.

MethodsThis study is a part of the MUSES project (Magnetic resonance angiography vs Ultrasonography in Systemic large vEssel vas-culitiS), a prospective cross-sectional study. Patients who were diagnosed with LVV by ultrasound, MRA or CTA were identi-fied and included in the study at the Department of Rheumato-logy, Hospital of Southern Norway Trust in Kristiansand from January 2014 to June 2014. One ultrasonographer experienced in the use of vascular ultrasound (APD) examined and recrui-ted the LVV patients. The common temporal (TC), temporal pa-rietal branch (TP), temporal frontal branch (TF), carotid (AC), subclavian (AS), vertebral (AV), axillary (AA) arteries, abdomi-nal aorta (AAR) and ascending thoracic aorta (TAR) were scan-ned in all patients. Films of ultrasound evaluation of every artery

both in longitudinal and transverse view (TAR-only longitudinal view) were recorded, and these data were surveyed by an expert on vascular ultrasound (WAS) who was blinded to clinical and laboratory data. To calculate the inter-observer agreement the Cohen's kappa test has been used.

Results Nineteen patients were included in this study [(9 males, 10 fe-males, median age 65 (32-78)]. Eighteen patients were diagnosed with GCA and one with TA. Six patients had new onset LVV and 13 had long lasting [(mean disease duration 3.3 years, 95% CI 1.95-4.67)]. Median CRP was 5 mg/l (1-133) and ESR 25 mm/hr (4-112).

The inter-observer agreement for the various arteries was: TC 0.94 (95% CI 0.82-1.00), TP 0.94 (95% CI 0.83-1.00), TF 0.87 (95% CI 0.70-1.00), AC 0.67 (95% CI 0.45-0.89), AS 0.94 (95% CI 0.84-1.00), AV 0.84 (95% CI 0.54-1.00), AA 1.00, TAR 1.00. None of the patients had affection of the abdominal aorta on ultrasound examination.

ConclusionUltrasonographic findings of aorta, temporal and supraaortic ar-teries in patients with LVV appears to be highly reproducible and can be recorded in films for further evaluation. Nonetheless, good experience on vascular ultrasound is required to achieve these promising results.

6

7 Joint Distribution And Outcome In 350 Patients With Monoarthritis Of Less Than 16 Weeks Duration: Data From A Multicenter Longitudinal Observational Study In Eastern Norway.

Ellen Sauar Norli1,2, Gina Hetland Brinkmann1,3, Tore K. Kvien1, Olav Bjørneboe2, Anne Julsrud Haugen3, Halvor Nygaard4, Cathrine Thunem5,Elisabeth Lie1 and Maria Dahl Mjaavatten1,1Diakonhjemmet Hospital, 2Martina Hansens Hospital, 3Østfold Hospital Trust, 4Revmatismesykehuset Lillehammer, 5Betanien Hospital.

Background/PurposeCohort studies are essential to provide better understanding of the prognosis of acute monoarthritis, but few studies have focu-sed on this issue. Our objective was to study the joint distribution and 2-year outcome of patients with new-onset monoarthritis, with a particular focus on outcome according to the joint invol-ved.

Methods1119 patients (age 18-75 years) with arthritis of less than 16 weeks duration were included in the NOR-VEAC study from 2004 to 2010. Patients with crystal arthritis, septic arthritis, osteoarthri-tis or arthritis due to trauma were excluded. 364 patients (33%) had monoarthritis (clinical synovitis of one joint only) at base-line. Follow-up data were available for 350 patients (96%), and 221 (63%) had 2-year follow-up data. Patients with incomplete follow-up were included to avoid bias, as more patients achie-ving remission tended to be lost to follow-up before 2 years than those who did not.

ResultsMedian (25-75 percentiles) duration of joint swelling among the 350 patients with monoarthritis was 23 (7-48) days, mean (SD) age was 46 (14) years, 52.0% were females, 6.6% anti-CCP pos. (14% missing), 8.6% RF pos. (11% missing), 11% anti-CCP and/or RF pos. (14% missing). The most frequently affected joints were the knee (49.1%), ankle (16.9%) and wrist (14.0%) and relatively few patients had small joint involvement (table).

15 patients (4.3%) fulfilled the 2010 ACR/EULAR classifica-tion criteria for rheumatoid arthritis (RA) at baseline; these had mostly wrist and small joint involvement. Two patients with cli-nical synovitis of the knee fulfilled the criteria as a result of addi-tional tender joints. Nine additional patients fulfilled the criteria during follow-up, of whom 8 presented with large joint arthritis (table). No patients with ankle monoarthritis ever fulfilled the criteria, nor progressed to a clinical diagnosis of RA within 2 ye-ars of follow-up.

55 patients (16%) were diagnosed with reactive arthritis at baseline, 11 patients (3%) with psoriatic arthritis (PsA) and 3


Sonopatologikurs 2015Haugesund 9-11. september

Hold av dagene- kursprogram ogmer informasjon kommer senere

patients (1%) with other spondyloarthritides (SpA). During fol-low-up only 5 more patients were classified as PsA and 2 more as other SpA. The patients finally diagnosed with PsA had mono-arthritis of the knee (n=8), wrist (n=4), hand (n=2), elbow (n=1) and foot (n=1) at presentation. The corresponding numbers for other SpA were knee (n=2), ankle (n=2) and hip (n=1). In additi-on 5 (1.4%) patients were diagnosed as Löfgren’s sarcoidosis. In 261 patients (74.6%) the arthritis had resolved without DMARD treatment at last follow-up. 49 patients (14.0%) were prescribed

with DMARDs, 188 (53.7%) received intra-articular corticoste-roids, and 80 (22.9%) systemic corticosteroids.

ConclusionsFew patients with acute or recent onset monoarthritis seem to develop chronic inflammatory joint disease over two years. The likelihood of developing RA or other chronic rheumatic diseases was lowest in patients with monoarthritis of the ankle.

NO

109

/032

015

Metex® ferdigfylt penn 50 mg/ml

IndikasjonerMetex er indisert til behandling av:• aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter,• polyartrittiske former av alvorlig, aktiv, juvenil, idiopatisk artritt, hvor respons på

ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) ikke har vært adekvat.• alvorlig vedvarende invalidiserende psoriasis, som ikke gir adekvat respons på

andre former av behandling som f.eks. fototerapi, PUVA og retinoider, samt kraftig psoriasisartritt hos voksne pasienter.

BivirkningerDe mest relevante bivirkningene er hemming av det hematopoetiske systemet, samt gastrointestinale sykdommer.

Følgende overskrifter brukes for å klassifisere bivirkningene etter frekvens:Svært vanlige (≥ 1/10), vanlige (≥ 1/100 til < 1/10), mindre vanlige (≥ 1/1000 til < 1/100), sjeldne (≥ 1/10 000 til < 1/1000), svært sjeldne (< 1/10 000), ikke kjent (kan ikke anslås utifra tilgjengelige data).

Godartede, ondartede og uspesifiserte svulster (inkludert cyster og polyp-per): Svært sjeldne: Det har vært rapportert om enkelttilfeller av lymfomer som gikk tilbake i flere tilfeller etter seponering av metotreksatbehandlingen. I en nylig studie kunne det ikke fastslås at metotreksatbehandling øker forekomsten av lymfomer.Sykdommer i blod og lymfatiske organer: Vanlige: Leukopeni, anemi, trombopeni. Mindre vanlige: Pancytopeni. Svært sjeldne: Agranulocytose, alvorlige forløp av ben-margssuppresjon. Stoffskifte- og ernæringsbetingede sykdommer: Mindre vanlige: Utløs-ning av diabetes mellitus. Nevrologiske sykdommer: Vanlige: Hodepine, tretthet, døsighet. Mindre vanlige: Svimmelhet, forvirring, depresjon. Svært sjeldne: Nedsatt syn, smerter, muskelasteni eller parestesi i ekstremitetene, smaksendringer (metallsmak), krampeanfall, meningisme, paralyse. Øyesykdommer: Sjeldne: Synsforstyrrelser. Svært sjeldne: Retinopati. Hjertesykdommer: Sjeldne: Perikarditt, perikardial effusjon, perikardial tamponade. Karsykdommer: Sjeldne: Hypotensjon, tromboemboliske hendelser. Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum: Vanlige: Pneumoni, interstitiell alveolitt/pneumonitt ofte forbundet med eosinofili. Symptomer som tyder på potensielt alvorlig lungeskade (interstitiell pneu-monitt) er: tørr, ikke-produktiv hoste, andpustenhet og feber. Sjeldne: Lungefibrose, Pneumocystis carinii pneumoni, andpustenhet og bronkialastma, pleuraeffusjon. Gastrointestinale sykdommer: Svært vanlige: Stomatitt, dyspepsi, kvalme, manglende appetitt. Vanlige: Munnsår, diaré. Mindre vanlige: Faryngitt, enteritt, oppkast. Sjeldne: Gastrointestinale sår og blødninger. Svært sjeldne: Hematemese, hematoré, toksisk megakolon. Sykdommer i lever og galleveier: Svært vanlige: Forhøyede transaminasenivåer. Mindre vanlige: Cirrhose, fibrose og fettnedbrytning i leveren, redu-sert serumalbumin. Sjeldne: Akutt hepatitt. Svært sjeldne: Leversvikt. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Eksantem, erytem, pruritus. Mindre vanlige: Fotosensibilisering, hårtap, økt antall revmatiske noduler, herpes zoster, vaskulitt, herpetiforme utbrudd i huden, urtikaria. Sjeldne: Økt pigmentering, akne, ekkymose. Svært sjeldne: Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse (Lyells syndrom), økte pigmentendringer i neglene, akutt paronyki, furunkulose, telangiektasi. Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett: Mindre vanlige: Artralgi, myalgi, osteoporose. Sykdommer i nyre og urinveier: Mindre vanlige: Betennelse og sår-dannelse i urinblæren, nedsatt nyrefunksjon, vannlatingsforstyrrelser. Sjeldne: Nyresvikt, oliguri, anuri, elektrolyttforstyrrelser. Lidelser i kjønnsorganer og brystsykdom-mer: Mindre vanlige: Betennelse og sårdannelse i vagina. Svært sjeldne: Nedsatt libido, impotens, gynekomasti, oligospermi, menstruasjonsforstyrrelser, vaginal utflod. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet: Sjeldne: Allergiske reaksjoner, anafylaktisk sjokk, allergisk vaskulitt, feber, konjunktivitt, infeksjon, sepsis, svekket sårtilheling, hypogammaglobulinemi.

Forekomsten og alvorlighetsgraden av bivirkninger avhenger av doseringsnivået og hyppigheten av administrasjonen. Siden alvorlige bivirkninger kan oppstå selv ved lave doser, er det imidlertid avgjørende at pasienter overvåkes regelmessig av lege med korte intervaller. Subkutan administrasjon av metotreksat tolereres godt lokalt. Det ble kun observert lette lokale hudreaksjoner (som sviende følelse, erytem, hevelse, misfarging, pruritus, alvorlig kløe, smerte) som avtok under behandlingen.

Melding av mistenkte bivirkninger: Melding av mistenkte bivirkninger etter god-kjenning av legemidlet er viktig. Det gjør det mulig å overvåke forholdet mellom nytte og risiko for legemidlet kontinuerlig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning. Dette gjøres via meldeskjema som finnes på nettsiden til Statens legemiddel-verk: www.legemiddelverket.no/meldeskjema.

Farmakoterapeutisk gruppe: FolsyreanalogerATC-kode: L01B A01Holdbarhet: 2 år.Oppbevaringsbetingelser: Oppbevares ved høyst 25 °C. Oppbevar de ferdigfylte pen-nene i ytteremballasjen for å beskytte mot lys.Pakningsstørrelser: Ferdigfylte penner som inneholder 0,15 ml (7,5 mg), 0,2 ml (10 mg), 0,25 ml (12,5 mg), 0,3 ml (15 mg), 0,35 ml (17,5 mg), 0,4 ml (20 mg), 0,45 ml (22,5 mg), 0,5 ml (25 mg), 0,55 ml (27,5 mg) eller 0,6 ml (30 mg) oppløsning, er tilgjengelige i pakninger på 1, 2, 4, 5, 6, 10, 11, 12, 14, 15 og 24 ferdigfylte penner. Injeksjonstørk er vedlagt i forpakningen. Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført.

SPC, version date: 2013-09-25

Refusjonsberettiget brukAlvorlig, aktiv inflammatorisk leddlidelse. Utbredt kronisk psoriasis der annen terapi ikke har ført frem. Immunsvikt. Bindevevssykdommer. Mild til moderat Crohns sykdom, enten alene eller i kombinasjon med kortikosteroider, hos voksne pasienter som ikke reagerer på behandling eller som er intolerante overfor tiopuriner.

Vilkår:31

136

Behandlingen skal være instituert ved infeksjonsmedisinsk, onkologisk eller revmatologisk sykehusavdeling, eller poliklinikk, eller av spesialist i vedkommende spesialitet. Legen kan rekvirere legemidlet til seg selv på blå resept.

Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder.

Fullstendig preparatomtale: www.legemiddelverket.no / www.felleskatalogen.no

metotreksat

Metex penn®50 mg/ml

0,15 ml0,20 ml6 x 0,20 ml0,25 ml0,30 ml6 x 0,30 ml0,35 ml0,40 ml6 x 0,40 ml0,45 ml0,50 ml6 x 0,50 ml0,60 ml

Mg per pakning

7,5 mg10 mg6 x 10 mg12,5 mg15 mg6 x 15 mg17,5 mg20 mg6 x 20 mg22,5 mg25 mg6 x 25 mg30 mg

AUP perpakning

174,40183,60921,10211,50214,20

1098,00239,80239,80

1245,50251,00251,00

1310,70277,80

* Prisliste, Statens legemiddelverk, Mars 2015

*

Vilkår nr31, 136------

Vilkår nr31, 13631, 13631, 13631, 13631, 136-----------------

Refusjonskode:ICPC B99 Immunsvikt INAD94 Crohns sykdom L88 Reumatoid artritt/reumatisk sykdom L99 Bindevevssykdom INA L99 Leddlidelse ved inflammatorisk tarmsykdom L99 Psoriasisartritt S91 Psoriasis

ICD D80 Immunsvikt med overveiende antistoffmangelD81 Kombinert immunsvikt D82 Immunsvikt forbundet med andre større defekter D83 Vanlig variabel immunsvikt D84 Annen immunsviktK50 Crohns sykdom L40 Psoriasis M05 Seropositiv reumatoid artritt M06 Annen reumatoid artritt M07 Leddlidelser ved psoriasis og inflammatorisk tarmsykdom M08 Juvenil artritt M13.0 Uspesifisert polyartritt M30 Polyarteritis nodosa og beslektede tilstander M31 Andre nekrotiserende vaskulitter M32 Systemisk lupus erythematosus [SLE] M33 Dermatopolymyositt M34 Systemisk sklerose M35 Annen systemisk affeksjon av bindevev M45 Ankyloserende spondylitt M46.1 Sakroiliitt, ikke klassifisert annet sted M46.8 Andre spesifiserte inflammatoriske lidelser i ryggsøylenM94.1 Residiverende polykondritt

Medac Boks 120, SE-432 23 Varberg Tlf: +46 340 - 64 54 70 Faks: +46 340 - 64 54 79 [email protected] www.medac.se

Metex® ferdigfylt penn50 mg/ml metotreksat ferdigfylt penn

Injeksjonspenner i 9 ulike doser

Klar til bruk

Lett å håndtere

Reduserer risikoen for nålestikk

Høyest konsentrasjon, noe som gir lavest volum

Nyhet! Metex® ferdigfylt penn

(metotreksat)

Høyest konsentrasjon, noe som gir lavest volum

En følelse av frihet...

SE 2

98/1

1201

4

En følelse av frihet...Metex® 7,5-30 mg injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt penn(metotreksat)

Indikasjoner: Metex® ferdigfylt penn er indisert til behandling av aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter, forskjellige former av alvorlig, aktiv, juvenil, idiopatisk artritt, hvor respons på ikke-steroide antiinfl ammatoriske legemidler (NSAIDs) ikke har vært adekvat, samt alvorlig vedvarende, invalidiserende psoriasis, som ikke gir adekvat respons på andre former av behandling, f.eks. fototerapi, PUVA og retinoider, kraftig psoriasisartritt hos voksne pasienter. Dosering: Metex® ferigfylt penn skal injiseres én gang per. uke. Bivirkninger: De mest relevante bivirkningene er hemming av det hematopoetiske system, samt gastrointestinale sykdommer. Pakningsstørrelser: Ferdigfylte penner som inneholder 0,15 ml (7,5 mg), 0,2 ml (10 mg), 0,25 ml (12,5 mg), 0,3 ml (15 mg), 0,35 ml (17,5 mg), 0,4 ml (20 mg), 0,45 ml (22,5 mg), 0,5 ml (25 mg), 0,55 ml (27,5 mg) eller 0,6 ml (30 mg) oppløsning, er tilgjengelige i pakninger på 1, 2, 4, 5, 6, 10, 11, 12, 14, 15 og 24 ferdigfylte penner. Injeksjonstørk er vedlagt i forpakningen.Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført. ATC-kode: L01BA01. SPC Oppdateringsdato: 2013-09-25.

Fullstendig preparatomtale: www.legemiddelverket.no / www.felleskatalogen.no

En følelse av frihet...

Medac Boks 120, SE-432 23 Varberg Tlf: +46 340 - 64 54 70 Faks: +46 340 - 64 54 79 [email protected] www.medac.se

metotreksat

SE 2

62/0

4201

4

Medac Boks 120, SE-432 23 Varberg Tlf: +46 340 - 64 54 70 Faks: +46 340 - 64 54 79 [email protected] www.medac.seMedac Boks 120, SE-432 23 Varberg Tlf: +46 340 - 64 54 70 Faks: +46 340 - 64 54 79 [email protected] www.medac.se

metotreksat

Metex® ferdigfylt penn50 mg/ml metotreksat ferdigfylt penn

norsk rheumabu etin - mediahuset · 2015-03-27 · norsk rheumabulletin nummer 1 • 2015 1 innhold...

Documents