nyakban rögzülő szárral végzett csípőízületi ... · h. antal, k. szuper, p. than:...

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3. 233

ÖSSZEFOGLALÁSA csípőprotézisek beültetésének indikáció-spektruma egyre szélesebb. Minél fiatalabb élet-

korban kerül beültetésre protézis, annál nagyobb a valószínűsége annak, hogy revízióra lesz a ké-sőbbiekben szükség. Ezen esetekre fejlesztették ki a rövid szárú, a femoralis oldalon csontmeg-tartó protéziseket. A szerzők közleményükben röviden áttekintik az ilyen csípőprotézis típusok iro-dalmát, indikációjukat, és ismertetik két betegüknél nyakban rögzített rövid cement nélküli szárral (Silent Hip, DePuy) elvégzett protézisbeültetés utáni korai eredményeiket.

Kulcsszavak: Arthroplastica,csípő–Módszerek;Csípőprotézis;Protézistervezés;

H. Antal, K. Szuper, P. Than: Short-term results at our clinic of the implantation of total hip endoprosthesis, performed with a stem, fixed in the femoral neck. Report of two cases

The range of clinical indications for hip prosthesis implantation is getting wider. The younger the patient is at the time of prosthesis implantation, the higher is the probability of a later revision surgery. Short-stemmed femoral shaft bone preserving prostheses have been developed for such cases. In their publication the authors give a short overview of the international literature and indications of this type of prostheses and report about the short term results of prosthesis implantations, performed with a short stem without bone cement, fixed in the femoral neck (Silent Hip, DePuy) on two patients.

Keywords: Arthroplasty,replacement,hip–Methods;HipProsthesis;Prosthesisdesign;

A Pécsi Tudományegyetem KK MSI Traumatológiai Klinikai Tanszék1 és Ortopédiai Klinikai Tanszék2 közleménye

Nyakban rögzülő szárral végzett csípőízületi totál endoprotézis rövid távú eredményei klinikánkon

KétesetismertetéseDR. ANTAL HUNOR1, DR. SZUPER KINGA2, DR. THAN PÉTER2

Érkezett: 2013. május 13.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.234

BEVEZETÉSTekintettel arra, hogy egyre fiatalabb élet-

korban kerülnek beültetésre csípőízületi endoprotézisek, ezek revíziójára egyre gyak-rabban van szükség. A revíziós műtétek során sarkalatos jelentőségű a csontállomány álla-pota, így a fejlesztés a primer protéziseknél a csontmegtartó technikákat részesíti előnyben. Fiatal betegek endoprotetikai ellátása során ezek az implantátumok értékes alternatívát je-lentenek, a protézis cseréje később ezekben az esetekben standard protézisszárral is elvégez-hető, nem kell hosszú, revíziós implantátum (3, 9, 5, 13). Ennek a filozófiának alapvetően két irányát figyelhetjük meg napjainkban: az egyik a felszínpótló totál protézisek alkalma-zása, a másik a rövid szárkomponensű cement nélküli implantátumok csoportja. Az alább leír-takban ez utóbbiakat tekintjük át.

A jelenleg elérhető rövid szárú protézisek három csoportba oszthatóak: combnyakat megőrző, combnyakat részben megőrző és combnyakat reszekáló típusokra.

• Combnyakat megőrző protézisek: CUT–combnyakprotézis (ESSKA), Spiron–Pro-tézis (AMTS), Silent–Implantátum (DePuy).

• Combnyakat részben megőrző rend-szerek: Nanos–csípőprotézis (S&N), MiniHip–szár (Corin), COLLO–MIS (Lima).

• Combnyakat reszekáló rendszerek: Proxima–protézis (DePuy), Zuganker–protézis (Nguyen), Mayo–szár (Zimmer), Metha–szár (Aesculap).

Bármelyiket is alkalmazzuk a fent felso-rolt koncepciók közül, előnyeik napjainkra már egyértelműek. A hagyományos cementmentes technikánál a femoralis komponens beültetése nagy csontfelület előkészítését követeli meg, ami növeli az aszeptikus lazulás kockázatát. Ehhez társul még az, hogy hosszabb szár beül-tetésekor a posztoperatív fájdalom is nagyobb.

A rövid szárú protéziseket könnyebb be-ültetni minimál invazív technikával kis met-szésen keresztül, ebből fakadóan kevesebb az intraoperatív szövődmény. Ryan és mun-katársai felmérése a rövid szárú protézisek esetén azt találta, hogy nyolcszor ritkább az intraoperatív törések gyakorisága (11).

A műtéti technika sok esetben speci-ális, de gyakorlott operatőr számára könnyen

elsajátítható. A gondos preoperatív ter-vezés (akár digitális technikával) különösen hasznos a protézis méret, az osteotomia síkja és helye meghatározásakor. Mindenképpen fontos, hogy a végtaghosszt és az ideális femur offset-et helyreállítsuk, ebben segítséget nyújthat a navigációs technika alkalmazása (10, 17). A konvencionális csípőprotézisektől eltérően a rövid szár pozíciója lényegesen be-folyásolja a horizontális femoralis offset-et és az abductor izomerőt, valgus pozícióban csökken a femoralis offset és az abductor izomerő (8). Rövid szár esetén a végtaghossz helyreállítása is nehezebb, műtét során ál-talában végtaghossz növekedés észlelhető, amely a magasabb reszekciós síkkal állhat ösz-szefüggésben. Ezt figyelembe kell venni a pro-tézis beültetése során (14, 15).

Közleményünk célja két eset kapcsán be-mutatni kezdeti eredményeinket a nyakban rögzülő protézis szárral.

MÓDSZERA DePuy cég 2003-óta gyártja a Silent Hip

elnevezésű, nyakban rögzülő szárkomponenst (1. ábra). A fejlesztés célja a következőkben foglalható össze: minél több autolog csont megőrzése szubkapitális reszekcióval, stabil cement nélküli rögzítési technika, szabad vá-lasztási lehetőség abban, hogy milyen felüle-teket párosítsunk, és milyen vápát alkalmaz-zunk.

A műtét eredményességét alapvetően meghatározza a helyes indikáció. Minden-képpen szükséges a jó csontminőség, vala-mint, hogy a beteg a biológiai korát tekintve fi-atal legyen.

Primer, illetve szekunder coxarthrosisban egyaránt alkalmazható, igen fontos azonban a proximalis femurvég anatómiai konfigurá-ciója. Kísérleti modellen igazolták ugyan, hogy a patológiás anteversio nem fokozza a femur proximalis részének terhelését (15), ennek el-lenére kontraindikáció a femur nagyfokú (na-gyobb, mint 20°-os) anteversiója. További ellenjavallatot képez a szignifikáns combnyak-deformitás és rövidülés, a csonthiány a comb-nyak régióban, valamint a 120°-nál kisebb collodiaphysealis szög, ez esetben ugyanis a terhelés a nyak fracturálódásához vezethet.

Irodalmi ajánlások szerint a 65 év



feletti férfiak, 60 év feletti nők, különösen el-hízott testalkat melletti műtétje ezzel az implantátummal kerülendő. A lokális, vagy szisztémás infekció, a csípőízület előzetes nagy mértékű sugárkezelése, Paget kór, érellátási zavar az érintett csontokban természetesen szintét kontraindikációt képez (7).

A műtéttechnika (a protézis pozicionálása) igényes, de jól elsajátítható; közel egy évti-zedes képzési program áll a Silent szár mögött.

A vápa hagyományos módon történő beülte-tése mellett lényeges elemet képvisel a meg-felelő szárméret és a reszekciós sík pontos preoperatív meghatározása annak érdekében, hogy a szár vége a femur nagytrochanter alatti lateralis kortikálisát közelítse, de azon ne tá-maszkodjon. A műtét anterolateralis minimál invazív vagy hagyományos Bauer feltárásból egyaránt jól kivitelezhető. Mindkét esetünknél utóbbira került sor.

1. ábra Silent Hip cement nélküli szár (DePuy, Warsaw IN)

1. 40 éves nőbetegnél enyhe, gyer-

mekkorában Pavlik-hámmal kezelt dysplasia talaján kialakult coxarthrosis miatt tervez-tünk protetizálást (2. ábra). Csípőjét korábban nem operálták, évek óta fennálló jobb ol-dali inguinalis fájdalom miatt folyamatos kon-zervatív kezelésekben részesült, panaszai azonban a műtét előtti időszakban már a min-dennapi életben is akadályozták. Felvételekor flexio 0–30°, abductio 10°, adductio pár fok, berotáció és kirotáció nem volt. Megfelelő

előkészítést követően 2011-ben klinikánkon narcosisban jobb oldali Silent protézis beül-tetés történt (3. ábra).

Megfelelő rehabilitációt követően emittáltuk, utolsó kontrollvizsgálatára 18 hó-nappal a műtét után panaszmentes állapotban került sor. Harris Hip Score alapján a követ-kező eredményt érte el: Harris Hip Score: 100 pont; flexio 120°, abductio 40°, adductio 25°, kirotatio 40°, berotatio 30° (4. ábra). Sán-títás és segédeszköz nélkül járt. A beteg vissza-tért napi aktivitásaihoz, könnyű fizikai munkát problémamentesen végez.

ESETISMERTETÉSEK


3.a–bábra 1. eset műtét utáni AP és Lauenstein röntgenképe

4. ábra 1. eset funkcionális eredménye

2. ábra 1. eset műtét előtti AP röntgenképe



2. 58 éves nőbeteg, primer jobb oldali

coxarthrosis miatt terveztünk csípő TEP beülte-tését (5. ábra). Ezt megelőzően 8 évvel ellenol-dali coxarthrosisa miatt klinikánkon hibrid totál endoprotézis beültetés, majd 6 év múlva szár-kilazulás miatt revízió történt. Jobb csípőjét ko-rábban nem operálták, a bal oldali revíziós mű-tétet követően jobb csípőtáji panaszai felerő-södtek, amelyek a mindennapi életvitelében

akadályozták. Műtét előtti mozgástarto-mánya jobb oldalon: flexio: 90°, abductio: 25°, adductio: 15°, ki–berotatio: 5–5°. 2011-ben kli-nikánkon jobb oldali Silent protézis beültetést végeztünk (6. ábra). Kontrollvizsgálatakor, 18 hónappal a beavatkozást követően a követke-zőket mértük (7. ábra): Total Harris Hip Score: 100; flexio: 120°, abductio: 40°, adductio: 20°, kirotatio: 30°, berotatio: 30°. A beteg a műtét után panaszmentessé vált, segédeszközt nem használ, és háztartási munkákat végez.

5. ábra 2. eset műtét előtti AP röntgenképe

6.a–bábra 2. eset műtét utáni AP és Lauenstein röntgenképe

7. ábra 2. eset funkcionális eredménye


ÖSSZEFOGLALÁSA cement nélküli protézisek az elmúlt 30

évben a technika előrelépésének köszönhe-tően hatalmas fejlődésen mentek keresztül. A rövid szárú protézisek fiatal betegek csípő endoprotetikája során fontos alternatívát képviselnek, a beültetés indikációs határait azonban – az eredmények kompromittálása nélkül – nem lehet kritikátlanul növelni (7, 12). Az irodalomban eddig közölt adatok pozitívak, a rövid szárú csípőprotézisekre vonatkozó hosszú távú primer eredmények azonban a Mayo–szár kivételével még nem ismertek (5). A rövid szárú protézisek revíziójával kapcsolatos tapasztalatok még szintén váratnak magukra. Az általunk használt műtéttechnika eredmé-nyeiről az általunk ismert irodalomban publi-káció nem jelent meg, egyéb rövid szárú proté-zisek korai adatai azonban ismertek.

Hagel és munkatársai 316 Mayo protézis eredményeit értékelték retrospektíven. Az átlag Harris Hip Score a műtét előtt 44,79% volt, utána 93,58%-ot mértek. 1,85%-ban kellett protézist eltávolítani aszeptikus la-zulás miatt. Továbbá DEXA vizsgálattal iga-zolták a metaphysealis terhelés-átvitelt (megnövekedett denzitást találtak a calcar ré-gióban) (4).

Tóth és munkatársai 2006 és 2010 között 41 DePuy Proxima rövid szárú protézisbeültetés eredményeit publikálták. Harris Hip Score-t mértek a műtét előtt, és utána 6, 12 és 24 hó-nappal. Az átlagéletkor 49 év volt (35 és 60 év között), az átlagos utánkövetési idő 26 hónap (13 és 44 hónap között). Egy esetben történt intraoperatív törés. Nem észleletek szeptikus szövődményt, mélyvénás trombózist vagy tü-dőembóliát. Az utánkövetés során protézis kila-zulást nem találtak. A betegek 95%-a elégedett volt az eredménnyel (16).

Briem és munkatársai átlagosan 74 hó-napos utánkövetés mellett végeztek középtávú felmérést. A betegek átlagéletkora 59 év volt, 85 esetben primer coxarthrosis, 23 esetben dysplasia miatt végeztek rövid protézis szárral arthroplasticát. Haris Hip Score alapján az ered-mény 96%-ban kiváló volt. Egy betegnek sem volt a műtét után feszítő fájdalma. Mélyvénás trombózis 1,9%-ban fordult elő, szeptikus szö-vődmény vagy periprotetikus törés nem volt, egy esetben történt aszeptikus szárlazulás (1).

A mai napig kérdéses, hogy a periprotetikus törések kialakulásában mekkora szerepet ját-szik a protézis alakja és a beteg saját pa-raméterei. Általánosságban a magas test-tömeg index nagyobb kockázatot jelent tö-résre nézve, különösen esés során. A femur medialis corticalisának fracturái sokszor klini-kailag rejtve maradnak, cementmentes pro-téziseknél a műtét utáni első fél évben jel-lemző lehet kialakulásuk. Ez a szár előkészí-tése során keletkező mikrosérülésekre vezet-hető vissza (6). Gilbert és munkatársai 2003 és 2006 között 42 betegnél (49 csípőízületbe) ül-tettek be Mayo rövid szárú protézist. A betegek átlagéletkora 57,8 év volt (44 és 77 év között), az átlagos utánkövetési idő 3,1 év (2,3–4,7 év). 18%-ban rossz tengelyállásban voltak a szárak, intraoperaív femurtörés 4%-ban fordult elő, ez alapján azt a következtetést vonták le, hogy ennek a protézisnek a beültetése nehéz, és el-fogadhatatlanul magas a törési kockázata (2).

Két saját betegünkkel szerzett tapaszta-lataink igazolták az egyéb rövid szárú proté-zisekkel kapcsolatban közölt irodalmi ered-ményeket. 18 hónapos utánkövetés mel-lett mind a Harris Hip Score, mind a szub-jektív megítélés alapján az eredmény kiváló volt. Mélyvénás trombózis, szeptikus szövőd-mény, periprotetikus törés, aszeptikus lazulás nem alakult ki. Bár ezek az implantátumok két-ségtelenül magas árkategóriát képviselnek és nem a rutinszerű protetikai betegellátást cé-lozzák, mindenképpen javasoljuk mások szá-mára is a technika alkalmazását válogatott be-teganyagon.



1. Briem D., Schneider M., Bogner N., Botha N., Gebauer M, Gehrke T., Schwantes B.: Mid-term results of 155 patients treated with a collum femoris preserving (CFP) short stem prosthesis. Int. Orthop. 2011. 35: 655-660.

2. Gilbert R. E., Salehi-Bird S., Gallacher P. D., Shajlor P.: The Mayo Conservative Hip: experience from a district general hospital. Hip Int. 2009. 19: 211-214.

3. Gulow J., Scholz R., Freiherr von Salis-Soglio G.: Kurzschäfte in der Hüftendoprothetik. Orthopäde, 2007. 36: 353-359. 4. Hagel A., Hein W., Wohlrab D.: Experience with the Mayo conservative hip system. Acta Chir. Orthop. Traumat. Cech. 2008.

75: 288-292. 5. Hube R., Zaage M., Hein W., Reichel H.: Frühfunktionelle Ergebnisse einer Kurzschaftprothese des Hüftgelenks mit

Metaphysärintertrochantärer Verankerung. Orthopäde, 2004. 33: 1249-1258. 6. Jakubowitz E., Seeger J. B., Lee C., Heisel C., Kretzer J. P., Marc N.: Do short-stemmed-prostheses induce periprosthetic

fractures earlier than standard hip stems? A biomechanical ex-vivo study of two different stem designs. Orthop. Trauma Surg. 2009. 129: 849-855.

7. Jerosch J.: Ist kürzer wirklich besser? Philosophie der Kurzschaftendoprothesen Orthopäde, 2011. 40: 1075-1083. 8. Kamada S., Naito M., Nakamura Y., Kiyama T.: Hip abductor muscle strength after total hip arthroplasty with short stems.

Orthop. Trauma. Surg. 2011. 131: 1723-1729. 9. Kircher J., Bergschmidt P., Bader R., Kluess D., Besser-Mahuzir E., Leder A., Mittelmeier W.: Die Bedeutung der Gleitpaarung

beim jüngeren Endoprothesenpatienten. Orthopäde, 2007. 36: 337-346. 10. Lazovic D., Dunai F. J., Zigan R.: Navigated modular short-stem total hip arthroplasty by a less invasive technique. Interact.

Surg. 2008. 3: 170-178. 11. Molli R. G., Lombardi A. V., Berend K. R., Adams J. B., Sneller M. A.: Short tapered stem reduces intraoperative complications

in primary total hip arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res. 2012. 470: 450-461. 12. Pellengahr C. S., Fottner A., Utzschneider S., Schmitt-Sody M., Teske W., Lichtinger T., Esenwein S. A.: Zementfreie

Endoprothetik des Hüftgelenks. Orthopäde, 2009. 38: 461-472. 13. Renkawitz T., Santori F. S., Grifka J., Valverde C., Morlock M. M., Learmonth I. D.: A new short uncemented, proximally fixed

anatomic femoral implant with a prominent lateral flare: design rationals and study design of an international clinical trial. BMC Musculoskel. Disord. 2008. 9: 147-152.

14. Schmidutz F., Beirer M., Weber P., Mazoochian F., Fottner A., Jansson V.: Biomechanical reconstruction of the hip: comparison between modular short-stem hip arthroplasty and conventional total hip arthroplasty. Int. Orthop. 2012. 36. (7): 1341-1347.

15. Tohtz S. W., Heller M. O., Taylor W. R., Perka C., Duda G. N.: Zur Biomechanik der Hüfte. Orthopäde, 2008. 37: 923-930. 16. Tóth K., Mécs L., Kellermann P.: Early experience with the DePuy Proxima short stem in total hip arthroplasty. Acta Orthop.

Belg. 2010. 76: 613-618. 17. Wedemeyer C., Quitmann H., Xu J., Heep H., von Knoch M., Saxler G.: Digital templating in total hip arthroplasty with the

Mayo stem. Orthop. Trauma. Surg. 2008. 128: 1023-1029.

IRODALOM

Dr.AntalHunorPTE MSI Traumatológiai Klinikai Tanszék 7632 Pécs Akác u.1.

nyakban rögzülő szárral végzett csípőízületi ... · h. antal, k. szuper, p. than:...

Documents