Dr. Can ÖBEK

İstanbul Üniversitesi

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Üriner Diversiyon:

İpuçları ve Püf Noktaları

En iyi kanser kontrolu,

Renal fonksiyonun korunması,

En iyi yaşam kalitesi◦ Fonksiyonel ve anatomik açıdan doğal, ameliyat

öncesine en yakın restorasyon

Komplikasyon açısından potansiyeli en az yöntem◦ Kısa ve uzun vadede

Ortotopik mesane uygulaması, kontraendike olduğu nadir durumlar dışında, her hastaya önerilmeli /tercih edilmeli◦ Düşük basınçlı◦ Kolay boşaltılan kontinan rezervuar◦ Üst sistemi korur◦ Vücut görüntüsünü bozmaz◦

Dünya genelinde en fazla uygulanan İleal loop

Kapasitesi iyi, Kompliyansı iyi, Yüksek basınçlı reflüsü olmayan

Bağırsak detübülarize edilip, bir küre şekli veriliyor.

İleum genelde tercih ediliyor◦ Konraktilitesi az, kompliyansı fazla◦ Mukoza atrofisi -> reabsorbsiyon daha az

Ameliyatta yapılan frozen sectionda distal üretrada tümör varlığı

Renal fonksiyon bozukluğu◦ Kreatinin >2 mg/dl◦ GFR < 50-60mL/dk

◦ Sistektomi öncesi hidronefroz varsa perkütan drenaj ve GFR düzelirse aday olabilir.

Üretra darlığı

Stress tipi idrar kaçırma

Sfinkter disfonksiyonu

Karaciğer fonksiyon bozukluğu◦ İdrardan emilen metabolitlerin reabsorbsiyon ve

resirkülasyonu için◦ Ammonia portal sirkülasyona giriyor

Kendi kendine kateterize edebilme sorunu◦ Fiziksel veya mental sorunlar Kuadripleji, demans...

Yaş◦ Kronolojik değil, biyolojik yaş◦ Yaşlı hastada inkontinans daha fazla

Obezite◦ Mezenter kökü kısa ve kalın olabilir Mezoya horizantal serozal pencereler

◦ Stoma sorunları açısından ortotopik tercih sebebi olabilir

Lokal ileri veya bölgesel metastatik hastalık◦ Yaşam süresi, ortotopik m. nimetlerinden faydalanmasına

olanak vermeyecekse

Pre-op radyoterapi◦ Komplikasyon oranı daha fazla◦ “Bağırsak segmenti seçiminde mutlak belirleyici olmasa

da, bağırsağın dikkatle gözden geçirilmesi gerekir”.

Bağırsak hastalığı◦ İnflamatuvar bağırsak hast., kısa bağırsak sendromu

Hautmann RE World J Urol 2009;27-57

Multifokal hastalık, Yaygın CIS, Prostatik üretra (prostatik stroma +), Kadında mesane boynunda tutulum

Ameliyatta distal üretra sınırı negatif ise, motive hastada, ortotopik mesane uygulanabilir.

Hasta (ve yakınları) karara aktif olarak katılmalı !

Daha önce bu ameliyatı olmuş hasta/hastalar ile görüşmesini sağlamak...

1 hafta yüksek proteinli diyet*

B12 vit seviyesi belirlenmesi

Spirometri ile solunum egzersizi eğitimi

İleal loop yapılacaksa yerinin belirlenmesi

Gregg JR et al. The effect of preoperative nutritional defficiency on mortality.....J Urol 2011; 185:90

Pre-op gece sıvı

Antibiyotik profilaksisi < 24 saat

DVT ve emboli profilaksisi◦ Pnömatik CD ◦ Düşük molekül ağırlıklı heparin ◦ Varis çorabı

Etkinliği kanıtlanmamış

Süresi belirli değil

Tek doz muhtemelen yeterli

Kliniklerin kendi floraları göz önüne alınmalı

Sefalosporin + Metronidazol

Ameliyattan 2 gün önce sulu gıda,1 gün önce posasız sulu gıda,Oral fleetEnema

Sadece lavman yapılabilirKlasik bağırsak temizliği gerekmeyebilir*Kısa - uzun süreli (3 gün) temizlik fark yaratmıyor**

Pruthi RS J Am Coll Surg 2010210:93*Inman BA J Urol 2003;170:1888**Aslan G Urol Oncol. 2011 May

Tüplü < 24 saat v Tüpsüz

Kusma az

Ventral herni az Yara enfeksiyonu az

Anastamoz kaçagı aynı

Akciğer komp. az Bağırsak fonk. erken

Distansiyon-kusma icin NGT

Anastomoz kaçağı aynı

Leung TT J gastrointest Surg 2008;12:939

Metaanaliz:

Anlamlı fark yok.Stapler ile ameliyat süresi biraz daha kısa,

İleus riski biraz daha az.

Mümkünse omentum sarılmalı

Bağırsak hazırlığı tipi, Cerrahi öncesi aç kalmak, Ameliyattaki ağrı kontrolu, Post-op ağrı kontrolu, Uzun süre NGT, Hipovolemi, Fazla sıvı yüklenmesi, Post-op açlık

Komplikasyon artmıyor

Yoğun bakımda kalış kısa

Beslenme erken

NGT alınmasıOral beslenmeMobilize olmaMetoclopramideSakız çiğnemeK kontrolu

Non-narkotik analjezik

Üreter kanlanmasını bozmamakÜretere nazik davranmak

Yeterli spatülasyon yapmakKöşeye en az 2 separe dikiş koymak

Ant-reflü teknik kullanmamakStent

Kouba E J Urol 2007; 178:945Pagano S J Urol 2005;174:959

Single J stentleri dışarı - urostomi torbasınaYıkanması önerilir (2 ml) – sepsis açısından DİKKAT

Genelde stent süresi 10 gün

◦ Post-op pelvikalisyel sistem dilatasyonu az◦ Bağırsak aktivitesi daha hızlı dönmüş◦ Metabolik asidoz daha az

Poş manuel irigasyonu - post-op 6-12 saat◦ Her sefer steril serum ve enjektör ile◦ Mukus cok sorun ise N-acetylcysteine

Suprapubik drenajın yararı ispatlanmış değil -sigorta

İşeme hissinin değişik olacağı anlatılmalı – karın ağrısı konusunda uyarılmalı

Uretral sonda 2-3 hafta (önce suprapubik)

Sonda çıktıktan sonra normal kapasiteye ve işeme düzenine dönmek 2-3 ay sürebilir

Kegel egzersizleri

Oturarak, hafif öne eğilerek, Crede ile işeme

Tedricen 2 işeme arası süre uzatılmalı

4 saati geçmemeli

Gece saat kurmak hastaya önerilmeli◦ Yatmadan sıvı, alkol, kafein kıstlaması◦ Uyku ilaçları alınmaması◦ Gerekirse imipramine Hcl 25 mg (oxybutynin, verapamil)

İdrar retansiyonu durumunda üretra darlığı açısından değerlendirme yapılmalı.

Mesane çıkımında “kinking”

Lokal nükse bağlı tıkanıklık

Mukoza prolapsusu

Rezervuar posterioruna omentum,

Vajen fornikslerinin Cooper ligamanına asılması,

Vajen apeksinin sakruma asılması,

Poş boyutunu fazla büyük tutmamak

Tuz kaybı send. ve metabolik asidoz◦ Ammonium emilimi/bikarbonat atılımı

Hipopotasemi

B12 vitamini

Safra tuzları◦ Lipid emilimi

İleum distalinde en az 15 cm bırakılmalı

60 cm üzerinde ileum rezeksiyonu yapılmamalı

Olası metabolik bozukluklar için hastayı takip etmeli kan gazı, B12

Halsizlik, iştahsızlık, kendini kötü hisssetme, şuur bulanıklığı hemen düşündürmeli.

Sıvı replasmanı – Ringer laktat Oral NaCo3 (2-6g/d) Potasyum sitrat (hasta tuzu tolere edemezse)

Cl transport blokerleri◦ Chlorpromazine 25 mgx3◦ Nikotinik asit 4000 mgx3

Enfeksiyon varsa tedavisi Ortotopik mesanenin boşaldığından emin olunmalı

Mesane kateterize edilmeli

Proteus veya Pseudomonas tedavi edilmeli

Asemptomatik bakteriüri :◦ İnkontinans yoksa,,◦ Mesanesini bosaltıyorsa,◦ Antibiyotiğe rağmen nüks ediyorsa

tedavi edilmemeli.

Basit, end-to-side, reflülü anastomoz, Afferent limb kullanımı, Düşük basınçlı bir ortotopik mesane, Rezidü kalmamasını temin etmek, Üst ÜS’de darlık gelişirse tedavi etmek

Kassouf W Eur Urol 2010;58:374

Eur Urol 2010; 57:983