Patologia analAnatomieStructur:-fasciculul longitudinal conjunct 3 septe-septul medial -linia alb Hilton- Mm. Mucoasei anale(lig. Parks& Treitz)Conformaie:-coloane anale Morgani-valvule anale-cripte anale-glande HermannZona colonar linia pectinatPectenul linia alb HiltonZona cutanatLinia pectinat limita1.inervaie vegetativ/ somatic2.drenaj venos portal/ cav3.drenaj limfatic abdominal/ inghinal

Patologia analSEMIOLOGIESemne/ Simptome

LOCALE:1.durerea: -uoar intens insuportabil-accentuat de traumatisme locale-iradiaz n vecintate-duce la constipaie cerc vicios2.pruritulleziuni de grataj3.hemoragii: -mai frecvent venoase legtur cu scaunul4.scurgeri patologice: seroase, mucoase, purulente legtur cu scaunul5.noduli prolabai: intermitent/ permanent secreii, exulceraii6. leziuni tegumentare: intertrigo interfesier2) DE VECINTATE: 1.urinare: disurie,polakiurie, retenie de urin 2.genitale: dispareunie3)GENERALE: 1.anemie (secundar)2.anxietate, nervozitate3.mers dificil4.febr, stare general alterat etc.

Patologia analHEMOROIZIIDilatare sacciform a submucoasei anorectale la nivelul plexurilor hemoroidale-80% din populaie, mai frecvent 30-60 ani-40% din pacienii care solicit un consult proctologicANATOMIEPlexul hemoroidal superior: venele rectale superioare mijlocii inferioaresubmucoasa coloanelor MorganiHEMOROIZI INTERNI

Plexul hemoroidal inferior: venele rectale inferioaresubmucoasa canalului anal (sub linia alb Hilton)HEMOROIZI EXTERNI

HEMOROIZI MICTI

Structura: glomeruli- unturi arteriovenoase, limfatice

Patologia analHEMOROIZIIRamurile perforante ale arterei rectale superioare distribuia pachetelor hemoroidalePoziia operatorie! Goldberg, Nivatvongs & Rothenberg (1989): distribuia pachetelor hemoroidale constantdar fr legtur cu ramurile arterei rectale superioare care au distribuie inconstant !

Patologia analHEMOROIZIIETIOPATOGENIEA. Primari = BOALA HEMOROIDALcei mai frecveni1.ereditari: defect colagen sdr. Biegelleisen2.inflamatori: inflamaii/ supuraii de vecintate alterri parietale3.suprasolicitarea canal anal: constipaie/ diaree, sedentarism, etc.

B. Secundari simptomatici n Hipertensiunea pelvin 1.HTP: ciroza, piletromboza, etc. 2.tumori genitale 3.tumori rectale!! 4. sarcina 5. insuficiena cardiac decompensat

Patologia analHEMOROIZIISimptomatologieHEMOROIZII EXTERNI-discret jen-prurit anal-intertrigo interfesier-tumorete vizibile la orele 3, 7/8 i 11 n hiperpresiune

B. HEMOROIZII INTERNI-hemoragii dup defecaie-scurgeri sero- muco- purulente-prolaps mucos: temporar, permanent, ireductibil-durere-prurit, intertrigo interfesier

Patologia analHEMOROIZIIEVOLUIEStadiul I:-vizibili anuscopic-deasupra liniei pectenate-hemoragiciStadiul II:-prolaps temporar la manevra Valsalva reducere spontanStadiul III:-prolaps permanent reductibil-tromboflebite frecventeStadiul IV:-prolaps ireductibil

Patologia analHEMOROIZIIObligatoriiDiagnosticul diferenial

1.Cc. anal2.Adenoame anale3.Prolapsul rectal4.RCUH5.Condiloame acuminate6.Leziuni veneriene: ancru sifilitic, sifilide, limfogranulomatoz, etcTueul rectalRectosigmoidoscopia

Patologia analHEMOROIZIICOMPLICAII1.Hemoragia anemie feripriv

2. Prolapsul Strangulare vindecare gangrena eliminare

3.Tromboflebita hemoroidal intern-tueu rectal: induraie/durere

Patologia analHEMOROIZIICOMPLICAII4.Tromboflebita hemoroidal extern EDEMATOAS vindecare: Marica Hemoroidal

5.Flebite pelviene, pileflebite6.Embolii septice: hepatice, etc.7.Supuraii de vecintate

Patologia analHEMOROIZIITRATAMENTA.Profilaxia1.dietetic: constipaia, congestia pelvin2.evitarea sedentarismului3.igiena local4.tratament: inflamaii locale, hipepresiunea venoas pelvinB.Conservativ1.Medical:-bi de ezut -unguente: magistrale (AHC, anestezic local)-supozitoare

2. Scleroterapia:indicaii- stadiile I sau IIFactorii implicainetiopatogenie

Patologia analHEMOROIZIITRATAMENTB.Conservativ3. Ligatura elastic: indicat n stadiile I, II-III ca prim intenie

4. Fotocoagularea cu infraroii5. Coagulare cu radiofrecven, Crioterapia

Patologia analHEMOROIZII6. HAL (hemorrhoid artery ligation)TRATAMENT

Patologia analHEMOROIZIITRATAMENTC.Chirurgical1.Electrorezecia + Sutura mucoasei:-Langenbeck, Mitchell, Fergusson

2.Disecia+ Ligatura la baz (fr sutur mucoas)-Milligan-Morgan

Patologia analHEMOROIZIITRATAMENTC.Chirurgical3.Rezecia cilindric a mucoasei i submucoasei-Whitehead

Patologia analHEMOROIZIITRATAMENTUL COMPLICAIILORA.Hemoragia: ligatur, meajB. Prolapsul dureros: conservativ-reducerea-antiinflamatorii locale-bi de ezutC.Tromboflebita: -combaterea durerii/ spasmului-infiltraie perianal cu xilin 1%

TrombectomienUrgen

D. Septice:-incizie, evacuare, drenaj-antibioterapie!Tratamentul hemoroizilor n timpul 2

Patologia analFISURA ANALPierdere de substan superficial liniar: cript Morgani orificiul anal-18% din pacienii care solicit consult proctologic-10% asociate hemoroizilor

Etiopatogenie: 1. Tulburri trofice: -hipoirigare, staz (hemoroizii)- traumatism (constipaie, corpi strini) 2. Infecia: -fecale, vecintate( abcese,etc.)Morfopatologie:-frecvent la comisura posterioar (troficitate )-hemoroid santinel la polul inferior-forme:-simpl : superficial-complex: profund sfincter ext.SIMPTOMATOLOGIESindromul fisurar:1.durere dependent de scaun2.sngerare: minim3.ulceraia4.spasm sfincterian

ex.obiectiv/ tueu rectal

Patologia analFISURA ANALDiagnostic diferenial: fisuri anale secundare!cc. anal2. ancrul sifilitic3. abcesul anal: faza de congestie4. RCUH, Boala Crohn (IBD)5.leucemiiTratamentA. Medical:-igien local-dietetic: evitare condimente, constipaie-local: antiinflamatorii, antialgice (supozitoare, unguente)B.Chirurgical:1.Dilatare anal +cauterizare2. Excizie3.Sfincterotomie: intern extern

Patologia analSUPURAIILE PERIANORECTALESupuraii Acute

Abcesul Anal2. Flegmoane laterorectale-ischiorectal-pelvisubperitoneal-difuz perirectalSupuraii Cronice

1.Fistule perianale

Patologia analAbcesul AnalSupuraie localizat n grosimea peretelui canalului anal

FIZIOPATOLOGIE:Criptit Morgani fuzeu de constituire abces fuzee de expansiunecanal masa gland Hermann muscular sfincterianDirecii de expansiune:1.Mucoasa anal, rectal2.Subcutanat: fistule perianale3.Intramuscular:-longitudinal: buton de cma-transversal: potcoav4.esut adipos:-fosa ischiorectal-pelvisubperitoneal

Patologia analAbcesul AnalTRATAMENT-incizie, evacuare-antibioterapie-tratamentul fistulei dup minim 3 luniFAZE EVOLUTIVE1.Congestie:-durere local pulsatil, acentuat de tueul rectal/ defecaie-spasm sfincterian moderat-tueul rectal: induraie localizat-febr, frisoane

2. Abces: -durere vie continu-eritem /edem perianal-spasm sfincterian acentuat-bombarea mucoasei la tueu rectalanuscopic-alterarea strii generale

3. Fistulizare:-reducerea simptomatologiei-fistul insuficient4.Cronicizare:-fistul perianal acutizri periodiceUrgenchirurgical

Patologia analFlegmonul ischiorectalSupuraia difuz a esutului fosei ischiorectale

ETIOLOGIE: supuraii de vecintate-abces anal, flegmon pelvisubperitoneal, flegmonul fosei ischiorectale contralaterale, infecii cutanateDirecii de expansiune:1.Anterior: retropubian2.Posterior: fes3.Medial:-canal anal-fosa ischiorectal contralateraln potcoav"4.Cranial:-flegmonul pelvisubperitoneal n buton de cma5.Cutanat: -fistuleprelungirile foseiischiorectale

Patologia analFlegmonul ischiorectalCLINIC:Simptome1.Dureri locale2.Febr, frisoane

Inspecie3.Evit poziia eznd4.Eritem, edem cutanat la nivelul fosei ischiorectale

Examen obiectiv5.Palpare perianal6.Tueu rectal

Stare septic oc toxico-septicFos ischiorectal dureroas,n tensiune

Patologia analFlegmonul ischiorectalTRATAMENT

-incizie, evacuare, debridare, drenaj-antibioterapieUrgenchirurgical

Patologia analFlegmonul pelvisubperitonealSupuraia difuz a esutului pelvisubperitonealETIOLOGIE: supuraii de vecintate-ANAL: abces anal, flegmon ischiorectal,-RECTAL: rectite, cancer rectal, -infecii hematogene-ABDOMINAL: abcese- apendicular, boala Crohn, diverticulit colicStabilirea originii obligatorie preterapeutic

Patologia analFlegmonul pelvisubperitonealCLINIC1.Dureri pelvine- simuleaz suferine ale organelor pelvine2.Febr (40o), frisoane3.Iritaie peritonealTRATAMENT-incizie, evacuare, debridare, drenaj-antibioterapie*+ Tratamentul bolii de baz

OrigineCale de evacuareAbces analIntrarectalAbces fos ischiorectalPrin fosa ischiorectalAbces abdominal*Intrarectal/Prin fosa ischiorectal/Prin laparotomie

Patologia analFlegmonul necrotizant perianorectal(difuz perirectal)Supuraia difuz a esuturilor perianorectale- gravitate maximETIOLOGIE: cel mai frecvent supuraii locale neglijate, pacieni diabetici-supuraii urinare ( abces glande periuretrale Cowper)-traumatisme-chirugia rectalFlora: Gram (-), Anaerobi (Clostridium perfrigens)

CLINIC: necroza(pat neagr), crepitaii

TRATAMENT: urgen imediat!-excizie necroze-antibioterapie:

Penicilin +Aminoglicozide+Metronidazol /Clindamicina

Patologia analFistulele perianaleTraiect inflamator cu deschiderea primar (orificiu intern) la nivelul canalului anali deschiderea secundar (orificiu extern) la nivelul tegumentului perianalETIOPATOGENIE: -sechele ale supuraiilor perianorectale1.drenaj spontan2.tratament insuficient/ tardiv

Supuraie perianalFistul cu drenaj insuficient Reacutizare Scleroz PERMANENTIZARE

Patologia analFistulele perianaleCLASIFICARE MORFOLOGIC

A.Orificii: -complete (2 orificii)-incomplete (1 orificiu): intern/extern

B.Orificii -simple (1 traiect/ 2 orificii) +traiecte:-complexe (multiple)-fistul n potcoavC.RAPORTUL CU SFINCTERELE ANALE(Parks, Gordon &Hardcastle 76)

1.Intersfincteriene2.Transsfincteriene3.Suprasfincteriene4.Extrasfincteriene

Patologia analFistulele perianaleCLINICAntecedente: -abcese perianale recurenteInspecie: orificiu perianal cu esut de granulaie i scurgeri serosanguinolenteTueu rectal: traiect palpabil+Explorarea cu sonda butonatEXAMINRI:1. Rectosigmoidoscopia (anuscopia)injectare albastru de metilenorificiul intern2. Fistulografia cu lipiodol traiectul fistulei

DIAGNOSTIC DIFERENIAL1.Boala Crohn colonoscopia2.Diverticulit colic perforat3.Abces pilonidal, hidrosadenit 4.Cc. Rectal, anal- cu fistul perianal biopsia5.Fistula uretral, abces rece etc.

Patologia analFistulele perianaleRegula lui Goodsall

1.Fistula anterioar: traiect scurt,radiar spre canalul anal

2.Fistula posterior: traiect curb spre mijloculjumtii posterioare anale

3.Excepie: fistule la peste 3 cm anterior de orificiul analtraiect curb spre mijloculjumtii posterioare anale

EVOLUIE1.Acutizri periodice2.Carcinoame pe traiectul fistulei cu evoluie foarte ndelungat (controverse!)

Patologia analFistulele perianaleTRATAMENT-moment operator: minim 3 luni dup puseul acut-explorare: traiect, fuzee, orificii

TEHNICI

1.Fistulotomie sfincterotomie

2.Fistulectomie sfincterotomie

Patologia analFistulele perianaleTEHNICI

3. Fistulotomie lent prin fire ischemianteComplicaii: -incontinen anal-recidive

Patologia analBOALA PILONIDALPRIMAR: sinus sacro-coccigian= restana canalului neuroenteric (10%)SECUNDAR: fir de pr inversat (90%)- jeep-drivers disease

Histologic: I)-chist tapetat cu epiteliu scuamos II)-granulom de corp strinLocalizare: anul interfesier

Factori favorizani:1.Anatomia local colector friciune2.Glande sudoripare3.Igien defectuoas

Patologia analBOALA PILONIDALCLINIC1.Chist pilonidal2.Abces pilonidal3.Fistul pilonidalCOMPLICAII1.Osteomielite sacrate2.Piodermite, intertrigo interfesier,micozeDIAGNOSTIC DIFERENIAL1.Chistul: -Meningocel!,-teratom sacrat, osteom, -chist sebaceu, lipom, etc.2.Abcesul:-furuncul-chist sebaceu suprainfectat

Patologia analBOALA PILONIDALTRATAMENTChistul pilonidal:-injectare albastru de metilen explorare traiecte-EXCIZIE 1.Sutur primar (tegument fascia retrosacarat)2.Granulare/epitalizare de la periferie2. Abcesul pilonidal:-incizie, drenaj-nchidere secundarPlastii:-piele liber despicat-plastie n Z-lambou musculocutant gluteal

A)Prolaps Rectal CompletHernierea in totalitate a peretelui analGrad Iprolaps ocultGrad IIprolaps pn la nivelul canalului anal Grad IIIprotruzia prin orificiul anal

B) Prolaps Rectal IncompletHernierea mucoasei rectalePROLAPSUL RECTAL

Prolaps Rectal CompletGrad IIIprotruzia prin orificiul analPROLAPSUL RECTAL

PROLAPSUL RECTALComplicaii1.Sngerri anemie2.Inflamaia mucoasei rectite purulente3.Strangularea gangrena!4.Incontinea: peste 50% din pacieni n momentul diagnosticului5.Ruptura prolapsului cu evisceraieTRATAMENTRectopexia laparoscopic

PROLAPSUL RECTALRectopexia transabdominalCu rezecia excesului de colonRectopexia RipsteinCu IVALON (teflon, Marlex)TRATAMENT

PROLAPSUL RECTALTRATAMENTRectosigmoidectomia pe cale perinealCerclajul THIERSCH