penanganan hipertensi secara rasional dr gede sariputra

PENANGANAN HIPERTENSI SECARA RASIONAL

Dr Gede Sariputra2014

DAFTAR SINGKATAN

AHT=ANTI HIPERTENSIOAHT= Obat Anti Hipertensi HT=HIPERTENSIPTD=PENURUNAN TEKANAN DARAHACEI= Angiotensin Converting Enzym Inhibitors,ARB= Angiotensin Reseptor BlockerCCB= Calcium Channel Blockers

KATA KUNCI Px.TD

1.Pada pasien diatas 50 Tahun , dimana sistolik >140mmHg adalah merupakan faktor risiko CVD dibanding diastoliknya.

2.Risiko CVD , bermula pada 115/75mmHg,risiko menjadi 2x lipat setiap kenaikan 20/10mmHg.

3.Individu normotensive pada umur 55 thn-masih memiliki kemungkinan menderita hipertensi sepanjang hidupnya sebesar 90%

4.Individu dengan sistolik 120-139mmHg atau diastolik 80-89mmHg dipertimbangkan sebagai Prehipertensi yang membutuhkan penyuluhan dan perubahan life style( gaya hidup).

5.Thiazid diuretik harus digunakan pada setiap terapi pasien tanpa komplikasi hipertensi ,tunggal atau dikombinasikan dengan AHT Klas lainnya.6.Pada Pasien dgn risiko terdapatnya komplikasi hipertensi- mendorong digunakannya obat AHT lain seperti ( ACEI, ARB , Beta Bloker,CCB )

7.Hampir semua pasien memerlukan 2 atau lebih AHT untuk mencapai GOAL Penurunan Tekanan Darah(Goal PTD) yaitu 140/90mmHg atau 130/80mmHg pada penderita Diabetes Melitus dan Penyakit Ginjal kronik.

8.Bila tekanan darah 20/10mmHg diatas target Goal PTD , pertimbangkan pemberian inisial terapi dengan 2 AHT , satu diantaranya harus Golongan Thiazid.9.Resep yang diberikan hanya akan efektif bila para dokter mengontrol dan memotivasi pasien dengan tepat.

10.Penderita memerlukan dokter yang memiliki pengalaman dan bisa dipercaya.

11.Empathy akan membangun kepercayaan ini adalah motivator yang penting.

12.Keputusan dan tanggungjawab para dokter adalah tetap merupakan puncak dari program Penurunan Tekanan Darah( PTD ) individual.

INTRODUKSI JNC - 7

A. Issue / masalah terpenting adalah :

1.Meningkatkan kewaspadaan / kesadaran2.Pencegahan3.Pengobatan4.Kontrol tekanan darah

JNC - 6

B.ISSUE PENTING SEBELUMNYA:

1.PENCEGAHAN2.DETEKSI3.EVALUASI4.PENGOBATAN HIPERTENSI

NATIONAL HEART LUNG AND BLOOD INSTITUTE(NHLBI)

NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM (NHBPEP)

MEMBUAT GUIDELINE DAN DESIGN BIMBINGANJNC-7(JOINT NATIONAL COMMITTEE ON

PREVENTION,DETECTION,EVALUATION AND TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE)

Tabel.1 PERSENTASE KESADARAN BEROBAT

National Health and Nutrition Examination Survey , Percent

1976 1988 1991 1999

Awareness 51 73 68 70

Treatment 31 55 54 59

Control 10 29 27 34

Percentage of adult ages 18 to 74 years with SBP of 140mmHg or greater DBP of 90mmHg or greater or taking antihypertensive medication.

Tabel.2 Perubahan Klasifikasi Tekanan Darah Dewasa

JNC 6 JNC 7Sistolik/Diastolik

Optimal <120/80 Normal

NormalBorderline

120-129/80-84130-139/85-89 Prehipertensi

Hipertensi ≥140/90 Hipertensi

Grade IGrade IIGrade III

140-150/90-99 160-179/100-109≥180/110

Grade I

Grade II

JNC : Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.Sumber: JNC 6 Arch Int Med 1997 dan JNC 7 JAMA 2003

Tabel.3.Klasifikasi Tek.Darah Dewasa

Kategori TD Sistolik mmHg Diastolik mmHgHipotensi <85 -

Normal 100-120 <80

Prehipertensi 212-139 80-89

Hipertensi Grade I 140-159 90-99

Hipertensi Grade II >160 >100

Tabel.4 Rekomendasi follow up berdasar tek. darah tanpa kerusakan target organ

Inisial Tekanan Darah Rekomendasi Follow Up/Check Ulang

Normal Recheck dalam 2 thn

Prehipertensi Recheck dalam 1 thn

Hipertensi Grade I Konfirmasi dalam waktu 2 bulan

Hipertensi Grade II Evaluasi atau refer dalam kurun 1 bulan.Bila Sistole /Diastole : >180/110 evaluasi dan treatment segera atau dalam kurun 1 minggu , tergantung kondisi klinik dan komplikasi.

EVALUASI KLINIK TEKANAN DARAH:

Teknik Evaluasi:Bila ditemukan perbedaan pemeriksaan sistolik dan diastolik , ikuti petunjuk rekomendasi sementara waktu dan lakukan follow up .( misalnya ditemukan :160/86-maka lakukan evaluasi atau refer ke rumah sakit yang ada spesialis hipertensinya dalam kurun 1 bulanModifikasi rencana jadwal follow up sesuaikan dengan data yang didapat tentang riwayat catatan tekanan darah yang diperoleh dimasa lalu , faktor risiko CVD , atau kerusakan target organ, selenggarakan modifikasi gaya hidup

Tabel.4 Rekomendasi Follow Up

Tekanan darah Rekomendasi Follow Up

Normal Chek kembali dalam 2 thn

Prehipertensi Chek kembali dalam 1 thn

Hipertensi Grade I Konfirmasi / Pastikan dalam kurun 2 bulan

Hipertensi Grade II Evaluasi atau Refer ke pusat kesehatan yang lebih tinggi dalam kurun 1 bulan.Penemuan Tensi >180/110 evaluasi dan treatmen segera atau dalam waktu 1 minggu ,tergantung situasi klinik atau komplikasi

Tabel.5 Situasi Klinik dimana px.TD dirumah bermanfaat

• Hipertensi pada white coat hypertension• Dan belum ada kerusakan target organ• Kemungkinan resisten OAHT• Gejala hypotensi pd pengguna OAHT• Episodik hipertensi• Otonomik hipertensi

Tabel.6 Faktor Risiko KardiovaskulerFaktor Risiko MayorHipertensi ,DMUsia (>55thn pria ,>65 wanita )LDL↑ atau Total Kolesterol ↑HDL↓,GFR<60ml/ mntRiw. keluarga prematur CVDMikroalbuminuriaObesitas (BMI>30kg/m2)Physical inactivityPerokok

Target Organ

Jantung : LVH , Angina /MI , Coroner revascularization , HFOtak : Stroke/ TIA, DemensiaGinjal : Gagal Ginjal kronikPemb.darah : Pheripheral -Arterial diseasesMata: Retinopathy

Table 8.Skrining Tes HipertensiDIAGNOSIS DIAGNOSIS TES

PENYAKIT GINJAL KRONIK Estimated GFR

COARTASIO AORTA CT Angiography

CHUSHING SINDROME&BENTUK EKSES GLUKOKORTIKOID LAINNYA

History , dexametason suppression test

DRUG INDUCED History , drug screening

PHEOCHROMOSITOMA Px.urine 24 jam metanephrin dan normetanephrin

ALDOSTERONISME PRIMER&BENTUK EKSES MINERALOKORTICOID LAINNYA

Px.urine 24 jam kadar aldosteron,atau px.spesifik mineralokortikoid

RENOVASKULER HIPERTENSI Doppler flow study , Magnetic resonance angiography

SLEEP APNEU Sleep study dengan O2 Saturasi

THYROID/PARATHYROID DISEASES TSH dan Serum PTH

Tabel.7 Penyebab HipertensiGagal Ginjal kronikKoartasio AortaChusing syndroma dan keadaan ekses glukokortikoidDrug InducedObstruktif UropathyPheochromocytomaAldosteronisme primer dan ekses mineralokortikoidRenovaskuler hipertensiPenyakit Thyroid dan paratiroidSleep apneu

Tabel 9.Modifikasi Lifestyle mencegah dan menatalaksana hipertensi

MODIFIKASI REKOMENDASIRange

Penurunan Tensi

↓ BB Menjaga BB Normal(BMI:18,5-24,9 kg/m2) 5-20 mmHg

Adopsi Program DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)

↑ buah & sayur , ↓dairy products , lemak saturated dan total fats

8-14

↓ Asupan Sodium ↓ asupan sodium hingga 100mmol/ hari (2,4 g sodium atau 6 g NaCl )

Physical Activity Aerobic reg.(jalan santai 7 hari seminggu)

↓ minum alkohol Pria Tidak minum >2xminum/hr(24 oz beer,10 oz wine,30 oz whisky).Wanita tidak minum >1x/hari

TABEL 10.Oral Antihipertensi

KLAS Nama Obat Range Dosis (mg) Frek.Harian

Thiazid Diuretik Hydrochlorothyazid ( HCt )

ChlorothiazideChlorthalidonPolithiazideIndapamideMetolazon

12,5-50125-50012,5-25

2-41,25-2,5

0,5-1

1x1-2x

1111

Loops Diuretic BumetanideFurosemideTorsemide

0,5-220-802,5-10

221

Potassium sparing diuretik AmiloridTriamteren

5-1050-100

1-21-2

Aldosteron Receptor Blockers

EplerenoneSpironolactone

50-10025-50

11

Tabel 10.Oral Antihipertensi ( lanjutan )

KLAS Nama Obat Range Dosis (mg) Frek harian

Beta Blockers Atenolol ( Tenormin )BeataxololBisoprolol

MetoprololNadolol

PropranololPropranolol long acting

Timolol

25-1005-20

2,5-1050-10040-12040-16060-18020-40

111

1-21211

Beta Blockers with intrinsic

symphatomometic activity

AcebutololPenbutolol

Pindolol

200-80010-4010-40

212

Tabel 10.Oral Antihipertensi ( lanjutan)

Klas Obat Range dosis Frek.Harian

Kombinasi Alpha &BBs

CarvedilolLabetalol

12,5-50200-800

22

ACEI

BenazeprilCaptoprilEnalapril

FosinoprilLisinoprilMoexipril

PerindoprilQuinaprilRamipril

Trandolapril

10-4025-100

5-4010-4010-40

2,5-20

12

1-211

1

Tabel.10.Oral Antihipertensi(Lanjutan)Klas Obat Range

Dosis (mg)

Frek.Harian

Angiotensin II Antagonis

CandesartanEprosartanIrbesartanLosartanOlmesartanTelmisartanValsartan

8-32400-800150-30025-10020-4020-8080-320

11-211-2111-2

CCB non dihidropyridin

Diltiazem ext.release ( Cardizem CD)Diltiazem ext.release ( Cardizem LA)Verapamil imm.releaseVerapamil long act( Calan SR)Verapamil (Coer)

180-420120-54080-320120-480120-360

1121-21

Tabel.10 Oral Antihipertensi ( lanjutan )

Klas Obat Range Dosis(mg)

Frek.Harian

CCBs dihydro-piridin

Amlodipin ( Norvasc)Felodipin ( Plendil )IsradipinNicardipin sustained release ( Cardene SR )Nifedipin long acting( Adalat CC)Nisoldipine (Sular)

2,5-102,5-202,5-1060-12030-6010-40

112211

Alpha 1 Blockers

Doxazoxin (Cardura)Prazosin (Minipres)Terazosin (Hytrin)

1-161-201-20

12-31-2

Tabel.10 Oral Antihipertensi(lanjutan)

Klas Obat Range Dosis(mg)

Frek.harian

Central Alpha 2 agonistDan obat bekerja sentral lainnya

Clonidin ( Catapres )Clonidin patch ( Catapres TTS)Methyldopa ( Aldomet )ReserpinGuanfacine ( Tenex )

0,1-0,80,1-0,3250-10000,1-,250,5-2

21x / mgg211

Direct vasodilatorHydralazin ( Apresolin )Minoxidil ( Loniten )

25-1002,5-80

21-2

-ACEI(AngiotensinConvertingEnzym Inhibitor,-BB(Beta Blockers),-CCB(Calcium Channel Blockers)

Pada sebagian pasien , cukup dengan dosis 1x sehari akan mengurangi interval dosis (melalui efeknya).

Tekanan darah harus diperiksa untuk mencari dosis efektif yang dapat mencapai dosis optimal,sesuai dengan penaikan dosis atau frekuensi dosis pemberian yang diinginkan.

Dosis2 tersebut mungkin berbeda dari Table List Dosis yang ada pada PDR(Physician’s Desk reference).

Tabel 11.Kombinasi Obat AHT

Klas Kombinasi Kombinasi Merek Dagang

ACEI dan CCB

Amlodipin /BenazeprilHCl (2,5/10,5/10,5/20,10/20)Enalapril-Felodipin(5/5)Trandolapril - Verapamil (2/180,1/240,2/240,4/240)

LotrelLexxelTarka

ACEI dan Diuretic

Benazepril-CT (5/6,25.10/12,5.20/12,5.20/25)Captopril-HCT(25/15,25/25,50/15,50/25)Enalapril-HCT(5/12,5.10/25)Fosinopril-HCT(10/12,5.20/12,5)Lisinopril –HCT(10/12,5.20/12,5.20/25)Moexipril-HCT(7,5/12,5.15/25)Quinapril-HCT(10/12,5.20/12,5.20/25)

LotensinCapozideVaseretic

Monopril /HCTPrinzideUniretic

Accuretic

Tabel.11 Kombinasi Obat AHT

ARB dan Diuretics

Candesartan –HCT(16/12,5.32/12,5)Eprosartan -HCT(600/12,5.600/25)Irbesartan -HCT(150/12,5.300/12,5)Losartan -HCT(50/12,5.100/25)Olmesartan medoxomil -CT(20/12,5.40/12,5.40/25)Telmisartan - HCT(40/12,5.80/12,5)Valsartan-CT(80/12,5.160/12,5.160/25)

Alacand -HCTTevelen -HCTAvalideHyzaarBenicar –HCTMicardis -HCTDiovan -HCT

BBs dan Diuretics

Atenolol Chlortalidon (50/25.100/25)Bisoprolol -HCT(2,5/6,25.5/6,25.10/6,25)Metoprolol -HCT(50/25.100/25)Nadolol bendroflumethiazide (40/5.80/5)Propranolol LA-HCT(40/25.80/25)Timolol -HCT(10/25)

TenoreticZiacLopresorHCTCorzideInderide LATimolide

Tabel.11 Kombinasi Obat AHTObat Bekerja Sentral + Diuretik

Methyldopa +HCT(250/15,250/25,500/30,500/50Reserpin + Chlorthalidon (0,125/25,0,25/50)Reserpin + Chlorothyazide (0,125/250,0,25/500)Reserpin + HCT (0,125/25,0,125/50)

AldorilRegrotonDiupresHydropres

Diuretik +Diuretik

Amyloride + HCT ( 5/50)Spironolacton + HCT ( 25/25 , 50/50 )Triamteren + HCT ( 37,5/25 , 70/50 )

ModureticAldaclazideDiazide

ACEI :Angiotensin Converting Enzym InhibitorARB : Angiotensin Receptor blockerBB : Beta BlockersCCB : Calcium Channel Blocker

Lifestyle Modifications

Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg) (<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease

Initial Drug Choices

With Compelling Indications

Without Compelling Indications

Stage 1 Hypertension(SBP 140–159 or DBP 90–99

mmHg) Thiazide-type diuretics for most.

May consider ACEI, ARB, BB, CCB,

or combination.

Stage 2 Hypertension (SBP >160 or DBP >100 mmHg)

2-drug combination for most (usually thiazide-type diuretic and

ACEI, or ARB, or BB, or CCB)

Drug(s) for the compelling indications

Other antihypertensive drugs (diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB)

as needed.

Not at Goal Blood Pressure

Optimize dosages or add additional drugs until goal blood pressure is achieved.

Consider consultation with hypertension specialist.

Gambar.16 Algorithm for Treatment of Hypertension JNC-7

Tabel.12.ANJURAN DAN REKOMENDASI PENGOBATAN - AHT

INDIKASI

OBAT YANG DIREKOMENDASIKAN

DIURETIKA

BB ACEI ARB CCB ALDOSTERON ANTAGONIS

GAGAL JANTUNG ● ● ● ● ●

POST MYOCARD INFARCT ● ● ●

RESIKO TINGGI PENYAKIT KORONER

● ● ● ●

DIABETES ● ● ● ● ●

GAGAL GINJAL KRONIK ● ●

CEGAH STROKE BERULANG ● ●

Tabel.15 Risiko relatif 10 thn-DM , hipertensi ,heart ds , stroke set.10 thn pd pria bebas penyakit didasarkan pada BMI Index

BMI DIABETES HIPERTENSI HEART DS CVA

18,5-21,9 1.0 1,0 1,0 1,0

22,0-24,9 1,8 1,5 1,1 1,1

25,0-29,9 5,6 2,4 1,7 1,3

30,0-34,9 18,2 3,8 2,2 2,1

>35,0 41,2 4,2 2,4 2,5

BMI : Body Mass index

Tabel.16 Manfaat Mengubah Life Style untuk menurunkan berat badan

Kurangi “sedentary life style” seperti : nonton televisi , main video games , internetan

Tingkatkan olahraga seperti jalan santai , naik sepeda , berenang , menari /poco2,tennis,bola kaki , basket , dll

Kurangi porsi makan dan snacks

Kurangi volume minuman dan frekuensi minum minuman berkalori tinggi ( Coca-Cola , Fanta dan Juice Kalengan )

Tabel.18.Sebab Hipertensi Resisten Teknik / Cara Pengukuran yang salah / tidak tepat

Volume Overloaded : Asupan Sodium>>>>,Retensi cairan peny.ginjal,Terapi diuretik tidak adekwat

Drug induced atau Penyebab Lain:Tak taat berobat ,dosis tak adekuat,kombinasi tak cocok , NSAID,Cyclooksigenase 2 inhibitor,Cocain,amphetamin,other ilicit drugs , Simpatomimetik ( dekongestan , anoretik ),Oral kontrasepsi ,Adrenal steroid hormon , Cyclosporin dan Tacrolimus , Erithropoeitin,licorice, Suplement (Ma huang , epedhra , bitter orange)

Kondisi yang berkaitan :Kegemukan,Minum alkohol berlebihan

Tabel 19.Klasifikasi Hipertensi pada Kehamilan

Kronik HipertensiTD Sistolik>140/diastolik>90 saat mulai kehamilan atau kehamilan kurang dari 20 minggu dan bertahan hingga 12 minggu post partum

PreeklamsiTD>140/90 dengan proteinuria ( >300mg/hr) set.20mgg partus. Dapat menjadi eklamsia.Sering pada nulipara,kembar,hipertensi kronik>4thn,family history preeklamsia,hipertensi kehamilan sebelumnya, peny.ginjal

Kronik Hipertensi dengan superimposed preeklamsia

Onset baru Proteinuria pd kehamilan set.20mgg dgn hipertensi.Bumil dgn hipertensi dan proteinuria seb.20 mggProteinuria meningkat tiba2 2-3xTD meningkat tiba2.Trombositopenia.Peninggian AST dan ALT

Gestasional hipertensiHipertensi dgn proteinuria setelah 20 mgg kehamilan.Temporary diagnosis.Menjadi proteinuria phase preeklamsia,atau kronik hipertensi berulang yg mereda dipertengahan kehamilanDapat menjadi preeklamsia.Bila berat dapat terjadi kelahiran prematur dan retardasi mental.

Transient Hipertensi Retrospektif diagnosis.TD normal set.postpartum 12mgg.Dapat relaps pd kehamilan berikutnya.Merupakan prediktif munculnya hipertensi primer dimasa depan.

Tabel.20 Pengobatan Kipertensi Kronik pada Pregnancy

Agent KomentarMethyldopa Dasar: studi panjang pemakaian obat ini.

Aman

BBs Umumnya aman.Pernah dilaporkan adanya ggn.retardasi pertumbuhan ( Atenolol )

Labetalol Meningkatnya anjuran untuk menggunakan Methyldopa akibat banyaknya efek samping.

Clonidin Data riset sedikit.

Calcium antagonist Data riset sedikit.Tak terbukti meningkatnya efek teratogenik.

Diuretics Bukan pilihan garis pertama.umumnya aman.

ACEI,Angiotensin II Reseptor antagonist

Kontraindikasi.Dilaporkan adanya fetal toksisitias dan kematian janin

Tabel.21 Pengobatan pada hipertensi berat pada preeklamsia

HydralazineBolus IV 5 mg.selanjutnya 10 mg setiap 10-30 mnt dengan maksimum 25 mg , boleh diulang dalam bbrp jam sesuai keperluan

Labetalol( Second line )

Bolus IV 20 mg.10 menit kmdn berikan 40 mg,selanjutnya 80 mg setiap 10 mnt ( sebanyak 2 x ) , sebagai tambahan maksimum diberikan 220 mg.

Nifedipin ( kontroversial ) Berikan 10 mg/oral , berikan setiap 20 mnt maksimum 30 mg.Hati-hati pemberian Nifedipin bila juga menggunaan Mg SO4,dapat memicu dropnya tekanan darah. Short acting efek Nifedipin tidak disetujui untuk digunakan oleh FDA-USA

Sodium Nitropruside ( jarang,bila obat lain gagal)

Berikan 0,25 mikrogram/kg/mnt. hingga maksimum 5 mikrounit /kg/mnt. Keracunan cyanida dpt terjadi bila digunakan lebih dari 4 jam

Tabel.23.Obat Parenteral yang digunakan untuk hipertensi emergency

Vasodilator Dosis Onset Durasi Adverse effect Indikasi Khusus

Sodium nitroruside

0,25-10µg/kg/mnt sbg infus IV

segera 1-2 mnt Nausea ,vomit,tik,sweating,thiocynate and cyanida intoksikasi

Semua hip.emergency, hati2 pd azotemia dan TIK meninggi

Nicardipin hidrochloride

5-15 mg/jam IV 5-10mnt 15-30mnt dapat hingga 4 jam

Takikardi,headache,flushing,local phlebitis

Semua hip.emergency ,kcl ggl Jantung akuta ,yg disebabkan akut coroner

Fenoldopam Mesylate

0,1-0,3µg/mnt Infuse IV

<5 mnt 30 mnt Takikardia,headache,nausea,flushing

SemuaHip.emergency ,hati2 pd glaukoma

Nitrogliserine 5-100 µg/mnt sebagai IV

2-3 mnt 5-10 mnt Headache , vomiting,methemoglobinemia,toleransi pd pemakaian lama

Iskemia koroner

Enalapril 1,25-5mg setiap 6 jam IV

15-30mnt 6-12jam Memicu TD turun pada keadaan ekses renin,response bervariasi

Gagal vent.kiri akuta,hindarkan pemkaian pd IMA

Hydralazin hydrochlorida

10-20 IV10-40 IM

10-20 mntIV20-30 mnt IM

1-4jamIV4-6jamIM

Taki,flushing,headache,muntah,angina

Eklamsia

Tabel.23.Obat Parenteral yang digunakan untuk hipertensi emergency ( lanjutan )

Adrenergic inhibitor

Dosis Onset Durasi Adverse Effect Indikasi khusus

Labetalol hydrochlorida

Bolus 20-80 mg IV,setiap 10 menit.0,5-2,0mg/mntIV infuse

5-10mnt 3-6 jam Vomit,scalp tingling,bronchoconstriction,diziness,nausea,heartblock,orthostatichipotensi

Semua hipertensi emergency kcl.gagal jantung

Esmolol hydrochlorida

250-500µg/kg/mnt IV Bolus,lalu 50-100µg/kg/mnt infus,dpt diulang set.5 mnt hingga maksimum infus 300µg/kg/mnt

1-2mnt 10-30 mnt

Hipotensi,nausea,asma,first degree heartblock, heart failure

Aorticdissection,perioperative

Pentolamine Bolus 5-15mg IV

1-2mnt 10-30 mnt

Takikardia,flushing,headache Chatecolamine excess

Tabel.24 Obat yang sering berhubungan dengan Hipertensi

Nama ObatCortison dan Steroid lain (cortico & mineralo) ,

ACTHEstrogen ( biasanya oral kontrasepsi dgn high

estrogen activity )Nonsteroid anti inflamasiPhenylpropanolamin dan analogCyclosporin dan TacrolimusErytrhopoetin ,Bromocriptine.Sibutramin, Carbamazepin ,Ketamine , Desflurane,Metoclopramida ,Antidepresant ( ventafaxine ) ,Buspirone ,Clonidine ,Kombinasi Beta Blokers.Pheochromocytoma: BB tanpa alpha blockerGlucagonClozapine

Street Drugs/NaturalCocain and cocain withdrawlMahuang, herbal ecstasy,

Phenylpropanolamin dan analog,Nicotine and withdrawl,Anabolic steroid , Narcotics withdrawl,Methylpenidate ,Pencyclidine,Ketamine,Ergotamin dan bahan mengandung Mengandung ergot, St John Wort

Bahan Makanan:NaCL, Ethanol, Licorice , Tyramine -(MAO-I)

Bahan Kimiawi:Lead,Mercury,Thallium,Garam Lythium

Tabel.28 Edukasi pasien hipertensi

Evaluasi pengertian dan penerimaan pasien atas diagnosis Hipertensi pd dirinya

Diskusikan pengertian pasien dan Klarifikasi ketidak jelasan pengertian hipertensi.

Jelaskan tentang hasil pembacaan tekanan darah pasien dan berikan catatan pulang

Diskusikan Tujuan terapi dan sepakati Goal pengobatan hipertensi yang direncanakan.

Tanya pasien tentang ketaatannya berobat dengan skor 1-10

Informasikan tentang rekomendasi treatmen ,beri catatan tentang perubahan gaya hidup , diet , olahraga , makanan suplement , jumlah intake alkohol yang diijinkan,

Dapatkan saling pengertian dan pertanyaan2 dan usahakan pasien membuat komitmen untuk :-Taat melakukan pengobatan-Kontrol bukan berarti sembuh-Tak boleh mengira-ngira tinggi rendahnya tekanan darah tanpa pemeriksaan.

Tabel.29 Kolaborasi bersama profesional kesehatan lainnya

Bekerjasama dengan profesional kesehatan lainnya.Perawat berpengalamanAsistent DokterPharmacistAhli gisiOptometristDentistPodiatrist

Bila tak berhasil Refer pasien ke spesialist untuk penataan lebih intensif.

Tabel.30 Dosis Individual pasien Libatkan pasien untuk mengambil keputusan. Bila memungkinkan,dosis simpel 1x/ hari saja. Usahakan sekaligus mengubah life style pasien dalam berobat:

-minum obat seb / sesudah sikat gigi.-bersetuju dengan pasien dalam dalam jangka pendek ubah life style pencapaian tujuan pengobatan.

Anjuran diskusi diet dan pemilihan jenis olahraga. Anjuran diskusi efek samping obat dan pengertiannya. Anjuran monitor tensi pribadi dengan alat yang dimiliki sendiri. Minimalkan biaya pengobatan ( cari info program pemerintah yang

memudahkan perolehan obat). Jelaskan pentingnya taat pada aturan minum obat setiap kali pertemuan. Dorong penurunan BB setiap kali kunjungan dan diskusi.

Tabel.31 Perkenalkan Sistim Support Sosial yang ada

Seijin pasien dengan penuh hormat ,libatkan seluruh anggota keluarga dan atau sistim sosial support yang ada (organisasi masyarakat yang ada) dalam proses pengobatan.

Sarankan bergabung dalam kelompok grup yang diminati ( Klub senam , Klub Jalan Santai ) untuk mendukung motivasi dan kualitas hidup.

Terdapat 4 kelompok jenis pasien:

1.Health Oriented(39%)-kelompok yang mencari pengobatan.

2.Bergantung pada Obat dp mengubah gaya hidup (16%).

3.Punya Indeks BMI tinggi (>22%), sering lupa minum obat , jarang kontrol.

4.Laki2 muda ,pengetahuan tentang HT sedikit , takut komplikasi HT , masih minum alkohol dan merokok , menghentikan OAHT sendiri.

PENTINGNYA MEMILIKI ALAT TENSIMETER SENDIRI

“Punya tensi sendiri bagus,memudahkan dokter untuk memotivasi pengecekan tekanan darah sendiri dirumah , untuk menjaga kesehatan pribadinya ”

Initiation of Antihypertensive treatment : ESC 2OO7Other risk factors, OD, or disease

Normal SBP 120-129 or DBP 80-84

High normal SBP 130-139 or DBP 85-89

Grade 1 HT SBP 140-159 or DBP 90-99

Grade 2 HT SBP 160-179 or DBP 100-109

Grade 3 HT SBP 180 or DBP 110

No other risk factors

No BP intervention

No BP intervention

Lifestyle changes for several months then drug treatment if BP uncontrolled

Lifestyle changes for several weeks then drug treatment if BP uncontrolled

Lifestyle changes + immediate drug treatment

1-2 risk factors Lifestyle changes

Lifestyle changes




3 risk factors, MS or OD

Lifestyle changes

Lifestyle changes and consider drug treatment

Lifestyle changes + drug treatment



Diabetes Lifestyle changes





Established CV or renal disease






HIPERTENSI KRISIS DI ER

DR GEDE SARIPUTRADEPARTEMEN ER HNGV

2014

Definition of Hypertension

Defined as : Systolic BP > 140 mmHg or Diastolic BP > 90 mmHg

Type :1.Primary(essential) hypertension . The caused was

idiopathic.2.Secondary hypertension.Occurs secondary to another

diseases process( renal , endocrine ,etc ) in approximately 5-10% of patients.

Hypertensive Emergencies

• Hypertensive emergencies and urgencies – Account for 3% of all ED visits

• An “Internal Medicine” ED– N=14,209– 1634 had a medical urgency or emergency

• 27.4% of these were hypertensive crises

JNC - 7 Nomenclature

• Stage 3 hypertension (JNC 6):– Systolic > 180, Diastolic > 110– Functionally, this is “hypertensive urgency”

• What about “crisis,” “emergency,” and “urgency”?

JNC - 7 Nomenclature

• “hypertensive crisis” is an acute, severe, stage 2 or 3 elevation BP.

• “Crisis is then differentiated” into hypertensive “emergencies” &“urgencies”

Hypertensive Crisis

1.Hypertensive Emergency ( Malignant hyp. )• Severe elevation in BP (>180/120 mmHg) complicated by

evidence of impending or progressive target organ dysfunction. The GOAL is to reduce the patients BP within minutes to 24 hours.

• Pathophysiology:Consistenly high pressure at the arteriole level overwhelms the normal autoregulatory mechanisms leading to dilatation,increases in cappilary pressures,and leakage of fluid into the perivascular space.Tissue perfusion is compromised,resulting in areas of local ischemia.

Presenting Symtoms HE

Chest painDyspnea

Neurologic deficits(Languange , Motoric, Sensory)

Usual Primary ED Diagnosis :-CVA (Cardiovascular Accident)/Stroke-Hypertensive Encephalopathy-Acute Heart Failure

Functional neurological deficit can present with any motor or sensory symptom in the body including

• Weakness / paralysis of a limb or the entire body• Impaired hearing or vision• Loss / disturbance of sensation• Impairment or loss of speech• Dystonia• Tremor,• Myoclonus, or other movement disorders• Gait problems

Hypertensive Crisis

Hypertensive urgency :• Severe elevation in BP Diastolic >115mmHg , without

progressive target organ dysfunction.The GOAL is to reduce the patients BP within 24-48 hours.

Pathophysiology :Elevation beyond this point place the patient at risk for vascular endothelial damage and disruption in cerebral blood flow autoregulation.

Presenting Symptoms HU

ArrhytmiaEpistaxis

HeadachePsychomotor agitation

Usual Primary ED Diagnosis:-Hypertension

HIPERTENSI KRISIS

Klasifikasi Hipertensi Krisis

HIPERTENSI URGENCY

HIPERTENSI EMERGENCY

HIPERTENSI PERIOPERATIF

EMERGENCY ROOM ICU POST OP ROOM

Target Organ akibat Hypertensive EmergenciesRetina

Hemorrhages.Exudates.Papilledema.

Kidney

HematuriaProteinuriaDecreasing renal function

Brain

Hypertensive- encephalopathy.Stroke.

Cardiovascular System

Unstable anginaAcute heart failureAcute myocardial infarctionAcute aortic dissection Dissecting aortic aneurysm

Causes of Hypertensive CrisesEssential hypertension

– Medication noncompliance/ tidak adekwat

Secondary hypertension– Aortic coarctation– Cushing’s syndrome– Elevated ICP– Renal dysfunction– Pregnancy – Hyperparathyroidism– Hyperthyroidism– Pheochromocytoma– Primary aldosteronism

Severe Hypertension: Etiologies

– Uncontrolled HTN• Noncompliance

– Drug-induced HTN• Cocaine, amphetamines• Drug withdrawl• Drug-drug interactions

– Endocrine disorders

SURGICAL– Cardiac surgery– Major vascular surgery

- Carotid endarterectomy- Aortic surgery

– Neurosurgery– Head and neck surgery– Renal transplantation– Major trauma – burns or head

injury

MEDICAL

Medications That May PrecipitateHypertensive Emergencies / Urgencies

1. Oral contraceptives2. Steroids3. NSAIDs4. Nasal decongestants5. Appetite suppressants

Kategorisasi Penampilan Klinik

Four Categories of Presentation1.Mild, uncomplicated2.Transient3.Emergencies4.Urgencies

Definitions of Hypertension

• 1.Mild, Uncomplicated HTN– Diastolic BP <115 mmHg without end organ

symptoms– Educate, do not treat, arrange follow up

• 2.Transient HTN– A reaction to some condition

• Pain, fright , anxiety, epistaxis, drug intoxication , drug OD,

– Treat the condition

Definitions of Hypertension

• 3.Hipertensi Emergency: Severe elevation in BP (>180/120 mmHg) complicated by evidence of impending or progressive target organ dysfunction.

• 4.Hipertensi Urgency : Severe elevation in BP without progressive target organ dysfunction.

CHF AND PULMONARY EDEMA

Aorta Dissection

RENAL DYSFUNCTION

STROKE ENCEPHALOPATI

MYOCARDIAL INFARCT

HIPERTENSI

SEVERE

Out comes of severe hypertension

BENEFIT OF LOWERING BP - JNC - 7

Average Percent Reduction

Stroke incidence 35–40%

Myocardial infarction 20–25%

Heart failure 50%

Goals dari Therapy of Krisis Hipertensi

Goal Penanganan HU adalah menurunkan MAP (Mean Arterial pressure):(MAP= ( 2 Diastolic + Systolic) / 3) hingga 10-15% dan / atau TD diastolik ≤ 110mmHg . . dalam hitungan jam.

HU biasanya dapat ditangani dengan obat oral dan memerlukan penurunan dalam kurun waktu 24-48 jam.Kasus Hipertensi Urgency tak perlu terburu-buru.

HIPERTENSI URGENCY

Goals dari Therapy of Krisis Hipertensi

HYPERTENSI EMERGENCYReduce MAP by ≤ 25% during first minutes to 1 Hour. If Stable , reduce BP to 160/100-110 mmHg in next 2-6 hours.(Titrasi IV Infuse)

Conditions requiring special management :-Aortic dissection-Stroke eligible for thrombolitic agent-Ischemic stroke

Lifestyle Modifications

Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg) (<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease

Initial Drug Choices

With Compelling Indications

Without Compelling Indications

Stage 1 Hypertension(SBP 140–159 or DBP 90–99

mmHg) Thiazide-type diuretics for most.

May consider ACEI, ARB, BB, CCB,

or combination.

Stage 2 Hypertension (SBP >160 or DBP >100 mmHg)

2-drug combination for most (usually thiazide-type diuretic and

ACEI, or ARB, or BB, or CCB)

Drug(s) for the compelling indications

Other antihypertensive drugs (diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB)

as needed.

Not at Goal Blood Pressure

Optimize dosages or add additional drugs until goal blood pressure is achieved.

Consider consultation with hypertension specialist.

Algorithm for Treatment of Hypertension JNC7

MEKANISME KERUSAKAN SEL PADA ACCELERATED MALIGNANT HYPERTENSION

CRITICAL DEGREE OF HYPERTENSION

LOCALEFFEECT

Prostaglandin,freeradical,etc

Endothelial damage

Platelet deposition

Mitogenic and Migration factor

Miointimal Proliferation

Systemic Effect (RAA,Cathecolamin,Vasopresin

Pressure Natriuresis

Hypovolemia

Further Increase in vasopressor

Further rise in BP and Vascular

damage

Tissue Ischemia

PATOFISIOLOGY HYPERTENSIAUTOREGULASI NORMAL AUTOREGULASI GAGAL

Vasokonstriksi

Arteri & Arteriole

Flow Normal

F=P/r

PeningkatanTekanan Darah

Kegagalan Vasokonstriksi

Kerusakan Endotelial

Pembuluh darah

Peningkatan Tek.Darah

CEREBRAL AUTOREGULATION IS CENTRAL TO TREATMENT OF HYPERTENSIVE CRISES

100 2

Normotensive

Chronic hypertensive

Increasing risk of hypertensive

encephalopathy

Increasing risk of ischemia

150

250

Patients with cerebral ischemia lose their ability to autoregulate

Ischemia

Cerebral Blood Flow

Adapted with permission from Varon J, Marik PE. Chest. 2000;118:214-227.

MAP (m10m Hg)

Patients with chronic hypertension autoregulate cerebral blood flow

around higher set points

2000 50

, , , , ,

Contoh Mild, Uncomplicated HTN

• Adalah keadaan hipertensi kronik dimana diastolik < 115 mmHg

• Tak memerlukan penurunan segera• Dianjurkan taat minum obat , mengurangi

asupan Sodium ( Natrium )( minuman kaleng )• Dikonsultasikan pada GP terlatih yang

menguasai pengobatan Hipertensi .

Contoh Transient Hipertensi

AnxietyPainDrug intoxicationDrug overdosePenanganannya cari atau atasi penyebabnya.

Contoh Hipertensi Urgencies1.Accelerated and Malignant Hypertension2.Extensive body burn3.Acute Glomerulonefritis dengan Hipertensi Berat4.Krisis Scleroderma5.Acute sistemik vasculitis dengan hipertensi severe6.Surgically related hypertension:

A.Severe hypertension in pasien requirement immediate surgeryB.Post operative hipertension C.Severe hypertension after kidney transplantation

7.Severe epistaxis8.Rebound Hypertension after sudden withdrawl of

antihypertension agent

Pengobatan Hipertensi Urgency

• Captopril :sublingual 25-50 mg( cukup menurunkan TD 10-15 % ).durasi 5-6 jam

• Nifedipin :sublingual 10 mg (cukup menurunkan TD 10-15%) durasi 2-4 jam.

• Clonidin :oral 0,2 mg• Atenolol :50 mg oral• Furosemida 20 mg oral.

Contoh Hipertensi Emergency1.Hipertensi ensephalopati2.Malignant hipertensi ( bbrp kasus ) 3.Hipertensi Berat dengan komplikasi A.Cerebrovaskuler : Intracranial bleeding , Sub arahnoid bleeding , Acute

atherothrombotic brain infarction) B.Renal : Rapidly progresif renal failure C.Cardiac : Acute Aortic dissection , Acute left ventriculer failure with pulmonary

edema , Miocard Infarct , Unstable angina4.Eclamsia5.Ekses katekolamine , pada Phaeocromositoma ,Food and drugs intoksikasi

( Thyramine ) dengan monoamine oksidase inhibitor),Withdrawl sindroma (Clonidin, Metildopa )

6.Drugs induced Hipertensi : Overdose LSD , Cocain , Phenilpropanolamine7.Head Trauma8.Post Coronary Artery by pass9.Post op bleeding at vascular suture

Obat antihypertensive crises yang direkomendasikan

KONDISI OBAT YANG DIREKOMENDASIKAN

Acute pulmonary edema Fenoldopam or nitroprusside in combination with nitroglycerin (up to 60 μg /min) and a loop diuretic

Acute myocardial ischemia Labetalol or esmolol in combination with nitroglycerin (up to 60 μg /min)

Hypertensive encephalopathy Labetalol, nicardipine, or fenoldopam

Acute aortic dissection Labetalol or combination of nicardipine or fenoldopam and esmolol or combination of nitroprusside with either esmolol or intravenous metoprolol

Eclamsia Labetalol or nicardipine. Hydralazine may be used in a non-ICU setting

Acute renal failure/microangiopathic anemia

Fenoldopam or nicardipine

Sympathetic crisis/cocaine overdose

Verapamil, diltiazem, or nicardipine in combination with a benzodiazepine

Pengobatan Hypertensi Emergency( dengan IV. Infuse Titrasi )

1.Sodium Nitropruside2.Glyseril Trinitrat3.Labetalol4.Nicardipin5.Benzodiazepines6.Fenoldopam mesylate

1.Pemberian Sodium Nitropruside

Sediaan Obat berupa Vial 50mg/5 ml.Efek : aksi cepat , durasi efek 1-3 mnt , drug of choice untuk non pregnancyIndikasi : bukan first line pilihan pada Hipertensi EmergencyPemberian bisa : IM / IVCara yang aman :-berikan secara drip mikro Biuret-siapkan 100 cc NS + 1 Vial Sodium Nitropruside berikan 20 tetes

mikro.-selalu monitor tekanan darah hingga tensi yang diharapkan (MAP

≤ 25 % saja ) dalam hitungan menit 4-6 jam

2.Glyseril TrinitrateSediaan Obat berupa Vial 50mg/10 ml.Efek : aksi cepat , durasi efek 1-3 mnt , drug of choice untuk non pregnancyPemberian bisa : IV Drip ( tidak boleh pemberian langsung bolus

tanpa diencerkan )Cara yang aman :-berikan secara drip mikro Biuret-siapkan 100 cc NS/D5% + 1 Vial Glyseril Trinitrate berikan initial

dose :20-30mikrogram/menit tetes mikro.-selalu monitor tekanan darah hingga tensi yang diharapkan (MAP

≤ 25 % saja ) dalam hitungan menit 4-6 jam

3.LabetalolSediaan :Efek : hipotensi,dizzines,nausea,vomit,paresthesia,scalp

tingling,bronchospasme.Indikasi :Pemberian bisa : IV dripCara yang aman :-20 mikrogram initial bolus,20-50 mg diulang bolus atau start

infus pd kecp.2 mg/mnt maksimum 24 jam dosis maksimum 300 mg.

-selalu monitor tekanan darah hingga tensi yang diharapkan (MAP ≤ 25 % saja ) dalam hitungan menit 4-6 jam

4.NicardipinSediaan:Efek : headache,dizzines,nausea/vomiting,flushing,edema,takikardiaIndikasi :Pemberian bisa : IV dripCara yang aman :

-5 mikrogram/mnt,titrasi 5 mikrogram/5 menit-10 mnt hingga maksimum 60 mikrogram/mnt


5.Benzodiazepines

Sediaan:Efek : Indikasi :Pemberian bisa : IV dripCara yang aman :

--selalu monitor tekanan darah hingga tensi yang diharapkan

(MAP ≤ 25 % saja ) dalam hitungan menit 4-6 jam

6.Fenoldopam mesylate

Sediaan:Efek : nausea,headache,flushingIndikasi :Pemberian bisa : IV dripCara yang aman :

-0,1 mikrogram/kg/mnt inisial dose, 0,05-0,1 mikrogram/kg/mnt titrasi hingga maksimum 1,6 mikrogram/kg/mnt


TERIMAKASIH

DR GEDE SARIPUTRA

penanganan hipertensi secara rasional dr gede sariputra

Health & Medicine