Pitfall &

ManagementFor …DM

Pitfall (n.) แปลวา หลมพราง,กบดกอนตรายแอบแฝง

P i t f a l l การจดการรายกรณมความหมายวาอยางไร? ใหยกตวอยาง?

Pitfall… การจดการรายกรณประเดน หรอเหตการณทอาจทำาใหการจดการเกดความผดพลาด หรอไมสำาเรจเปนสงทผจดการรายกรณควรใหความสำาคญ และระมดระวงในการปฏบตงานจดการรายกรณ

การจดการเรยนรจากขอผดพลาด

(pitfall) ซงเกดขนจรงทพบบอย หรอเปนขอผดพลาดทสำาคญ

ตองร

Pitfall &

Management DM

ประเดนปญหา & อปสรรค

• “สงทเราดแล (Care) คอ ตวผปวย ไมใชระดบนำาตาล”• ทกครงทแพทยหรอพยาบาลพบวา ผปวยทมารบการรกษา

ตอเนองมานานหลายปกลบไมสามารถรกษาระดบนำาตาลไดตาม Practice guideline หรอPrescribing by numbers ยงเปนโรคเบาหวานทคมไมไดนานเทาไหร กยงเกดภาวะแทรกซอนมากขนเปนเงาตามตว

“บคคล ทมความเจบปวย”เปนหลก ไมใช ตวเลข ท“ ”

เปนเพยงเครองมอในการวดระดบสารเคมในเลอดเทานน

เอง

ปญหาการดแลรกษาเบาหวาน • ผเปนเบาหวานเพมมากขน ประมาณครงหนง

ไมไดรบการวนจฉย• แพทย และบคลากรทางการแพทย ยงขาด

ความร ความชำานาญในการดแลรกษาเบาหวานอยางถกตอง

• ผเปนเบาหวาน ยงขาดความร และมทศนคต ตอโรคเบาหวานไมถกตอง

• มาตรฐานในการรกษาเบาหวาน ยงมความแตกตางกนในโรงพยาบาลระดบตางๆ ทงภาครฐและเอกชน

• ผเปนเบาหวานสวนใหญยงควบคมไมด • มภาวะแทรกซอนสง

24

ความครอบคลมของการวนจฉย รกษา และควบคมเบาหวาน

ทมา: รายงานการสำารวจสขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจรางกาย ครงท 4 พ.ศ. 2551 – 2552

โรคเบาหวานคอ• เปนโรคททำาใหเกดความไมสมดลของขบวนการ

เมตาบอลสมของคารโบไฮเดรตไขมน และโปรตน

• มลกษณะเดน คอ ระดบนำาตาลในเลอดสง ซงเกดจากความบกพรองในการสราง และการทำางานของอนซลน

• ทำาใหไมสามารถนำานำาตาลในเลอดไปใชเปนพลงงานใหกบเซลลตางๆ ในรางกายไดโรคเบาหวานเกดขนจากการขาดอนซลนหรอ

การดอของเนอเยอตออนซลนหรอทงสองสาเหตรวมกน

เกณฑในการแบงชนดและวนจฉยเกณฑในการแบงชนดและวนจฉยเบาหวานใหม

(พ.ศ.2540) ไดแบง เบาหวานออกเปน 4 ชนดโดยมสงทเปลยนไป

จากเดมคอ1. ยกเลกคำา เรยก เบาหวานชนดพงอนซลน “

(insulin-dependent diabetes mellitus, type I diabetes, IDDM, juvenile onset diabetes)” และ เบา“หวานชนด ไมพงอนซลน (non-insulin-dependent diabetes mellitus, type II diabetes,NIDDM, adult-onset diabetes)” เพราะทำาใหสบสน และแบงผปวยตามการรกษาแทนทจะแบงตามสาเหตของโรค

2. ใหใชคำา วา type 1 และ type 2 diabetes แทน โดยใหใชเลขอาโรบก แทนทเลขโรมน เพราะวาเลข II โรมน อาจทำา ใหสบสนไดงายกบเลข 11

3. ยกเลกคำา เรยก เบาหวานชนดทเกด“จากภาวะทพโภชนา (malnutrition-related diabetes)” เพราะวามหลกฐานไมชดเจนนกวาเบาหวานเกดจากการขาดโปรตนโดยตรง

4. คงคำาวา impaired glucose tolerance (IGT) และ impaired fasting glucose (IFG) ไว

5. คงคำาวา gestational diabetes mellitus (GDM) ไว ตามคำา นยามขององคการอนามยโลก และคณะกรรมการระดบชาตเบาหวานของแพทยสหรฐฯ (NDDG) ตามลำาดบ

ชนดของโรคเบาหวานโรคเบาหวานแบงเปน 4 ชนดตาม

สาเหตของการเกดโรค1. โรคเบาหวานชนดท 1 (type 1 diabetes mellitus, T1DM)

2. โรคเบาหวานชนดท 2 (type 2 diabetes mellitus, T2DM)

3. โรคเบาหวานทมสาเหตจำาเพาะ (other specific type).

4. โรคเบาหวานขณะตงครรภ (gestational diabetes mellitus, GDM)

พยาธสภาพของโรคเบาหวานชนดท 2 (Type 2)

ทสำาคญม 2 ประการ 1. มการหลงอนซลนนอยกวาปกต ในภาวะท

รางกายมการหลงอนซลนนอยกวาปกตทำาให ระดบนำาตาลในเลอดสง มอาการแสดงของโรคเบาหวานแตมกไมทำาใหเกดภาวะคโตอะซโดซส ทงนเพราะรางกายยงพอมอนซลนอยในระดบทสามารถนำากลโคสเขาเซลลไดบางจงไมสลายไขมน และโปรตนมาใชเปนพลงงาน รางกายจงไมเกดภาวะกรดคง แตเกดภาวะวกฤตจากระดบนำาตาลใน เลอดสงแทน (Hyperglycemic Hyperosmolar Non- Ketotic Coma: HHNC) , HHS (Hyperglycemic Hyperosmolar stage)

• 2. เกดภาวะดอตออนซลน (Insulin Resistance) คอ ภาวะทรเซบเตอรตออนซลนทเนอเยอมจำานวนลดลง ทำาใหมการใชนำาตาลทางกลามเนอลดลง ทำาใหเนอเยอไมสามารถนำากลโคสไปใชได นอกจากนยงมการผลตนำาตาลจากตบเพมขน การขาดอนซลน ทำาใหกลโคสจากอาหารไมสามารถเกบสะสมทตบในรปของไกลโคเจนไดระดบนำาตาลในเลอดจงสง เมอระดบนำาตาลในเลอดสงเกนความสามารถของไต (renal threshold) ทจะดดซมกลโคสไดหมดคอ 180 มก. ตอดล. ทำาใหตรวจพบนำาตาลในปสสาวะได เมอกลโคสขบออกมาทางปสสาวะมาก ทำาใหเกดภาวะออสโมตกไดยรซส (Osmotic diuresis) รางกายจงเสยนำาและอเลกโตรลยทออกมาทางปสสาวะมาก (polyuria) และเมอเสยนำามากทำาใหผปวยรสกกระหายนาเพมขน (polydipsia) นอกจากนการขาดอนซลนทำาใหตบเกดกระบวนการกลโคจโนไลซสและกลนโอจนซส ทำาใหระดบนำาตาลในเลอดสง เกดการสลายตบและโปรตนทกลามเนอและเกดการสลายไขมนเพอนำามาใชเปนพลงงาน การสลายไขมนทำาใหเกดสารคโตน เมอมมากทำาใหรางกายมภาวะเปนกรด และเกดภาวะวกฤตของโรคเบาหวานทเรยกวา คโตอะซสโดซส (ketoacidosis) ความแตกตางของโรคเบาหวานชนดท 1 และชนดท 2

ความเสยงทควรไดรบการตรวจคดกรองเบาหวาน

1 .อาย 35 ปขนไป2. ผทอวน(BMI ≥25 หรอรอบเอว≥90 ใน

ชาย,≥80ในหญง)และมพอ แม พ หรอ นอง เปนโรคเบาหวาน

3. เปนโรคความดนโลหตสงหรอกนยาควบคมความดนโลหตอย

4. มระดบไขในเลอดในเลอดผดปกต TG ≥250 HDL ≤ 35

5. มประวตเปนเบาหวานขณะตงครรภหรอเคยคลอดบตรนำาหนกมากกวา 4 kg

6. เคยไดรบการตรวจพบวาเปน impaired glucose tolerance (IGT) หรอ impaired fasting glucose(IFG)IGT หรอ IGT

7. มโรคหวใจและหลอดเลอด

ถาผลปกตควรไดรบการตรวจซำาทกป* (ADA 3 ป)

วธวนจฉยโรคเบาหวาน• ตรวจระดบกลโคสในพลาสมาหลงอดอาหารอยาง

นอย 8 ชวโมง (fasting plasma glucose – FPG)

• ตรวจระดบกลโคสในเลอดแบบสม (random blood- glucose) โดยไมผปวยไมตองอดอาหารมากอน ในผปวยทมอาการของระดบนำาตาลสงในเลอด

• การทำา oral glucose tolerance test (OGTT)

• การตรวจระดบนำาตาลสะสม (HbA1c)

ในประเทศไทย ยงไมแนะนำาใหใช HbA1c สำาหรบการวนจฉยโรคเบาหวาน เนองจากยงไมม

standardization และ quality control ของการตรวจ HbA1c ทเหมาะสมเพยงพอ และคาใชจายในการ

ตรวจยงสงมาก

การวนจฉยโรคเบาหวาน1. ผทมอาการของโรคเบาหวานชดเจนคอ หวนำามาก ปสสาวะบอย

และมาก นำาหนกตวลดลงโดยทไมมสาเหต สามารถตรวจระดบพลาสมากลโคสเวลาใดกได ไมจำาเปนตองอดอาหาร ถามคามากกวาหรอเทากบ 200 มก./ดล. ใหการวนจฉยวาเปนโรคเบาหวาน

2. การตรวจระดบพลาสมากลโคสตอนเชาหลงอดอาหารขามคนมากกวา 8 ชวโมง (FPG) พบคา ≥126มก./ดล. ใหตรวจยนยนอกครงหนงตางวนกน

3. การตรวจความทนตอกลโคส (75 g Oral Glucose Tolerance Test, OGTT) ใชสำาหรบผทมความเสยงสงแตตรวจพบ FPG นอยกวา 126 มก./ดล. ถาระดบพลาสมากลโคส 2 ชวโมงหลงดม ≥200 มก./ดล. ใหการวนจฉยวาเปนโรคเบาหวาน

4. ระดบนำาตาลสะสม (HbA1c) มคาตงแต 6.5%

1. มอาการของโรคเบาหวานรวมกบcasual plasma glucose ≥ 200 mg/dl

• casual plasma glucose หมายถงเวลาใดๆของวน โดยไมคำานงถงระยะเวลาตงแตอาหารมอสดทายอาการของโรคเบาหวาน (classic symptoms) ไดแก ปสสาวะบอย(polyuria) กระหายนำาบอย (polydipsia) และนาหนกตวลดลงโดยไมสามารถอธบายไดจากสาเหตอน(unexplained weight loss)

การแปลผลระดบนำาตาลในเลอด

การแปลผลคาพลาสมากลโคสขณะอดอาหาร (FPG)• FPG < 100 มก./ดล. = ปกต• FPG 100 – 125 มก./ดล. = Impaired

fasting glucose (IFG)• FPG ≥ 126 มก./ดล. = โรคเบาหวาน การแปลผลคาพลาสมากลโคสท 2 ชวโมงหลงดม

นำาตาลกลโคส 75 กรม (75 g OGTT)2 h-PG < 140 มก./ดล. = ปกต2 h-PG 140 – 199 มก./ดล. = Impaired

glucose tolerance (IGT)2 h-PG ≥ 200 มก./ดล. = โรคเบาหวาน

Fasting = งดรบประทานอาหารและเครองดมทมแคลอรทกชนดเปนเวลานานอยางนอย 8 ชม

การแปลผล FPG

Normal FG IFG Provisional DM

100 126 mg/dlFPG

การแปลผล FPG

Normal GT Provisional DM

140 200 mg/dl2 hr PG

เบาหวานเทยมๆ

เบาหวานจรงๆตบออนทำางานหนกเกน และเสอมไป

กนยาสมนไพร ขบฉเยอะ แกปญหาโรคพนฐานได หายได

เปนชวชวต

ไดแคควบคมไวไมกำาเรบหรอไมมอาการแทรกซอน ไมหาย ชะลอตาย

ฮอรโมน(ตาน) สง เชนGH,Cortisol,Glucagon

คนแกผนงหลอดเลอดเสอม นำาตาลจงคางผานซมไดชา

หญงตงครรภ,ผมกรรมพนธทกำาลงเรมเปน,อวน,ชอบอด

ผทมโรคอนแฝง เชน โรคไต โรคตบ ตดเชอHBVระยะแรก

IFG

DM

23

Type 2 Diabetes mellitus: Tip of the Iceberg

หลอดเลอดอกเสบระดบอนสลนเพมความดอตออนสลน

ประวตครอบครว เบาหวานตอนทอง

TG HDLขนท๑

นำาตาลปกต

ขนท๒ความตานทานตอนำาตาลบกพรอง

ขนท๓

เบาหวานประเภทท๒

การหลงอนสลนลดลงโรคแทรกซอนของหลอดเลอดขนาดใหญ

โรคแทรกซอนของหลอดเลอดขนาดเลกนำาตาลหลงอาหารสง

นำาตาลกอนอาหารปกต

อวนความดนโลหตสง

วธการตรวจหาระดบนำาตาลในเลอด1. Fasting Blood Sugar (FBS) ปจจบนคอ Fasting

Plasmaglucose( FPG) 2 2 hours.Postprandial Glucose(2

hr.PPG),random PG3. Oral Glucose Tolerance Test (OGTT)4. Hemoglobin A1c5. Fructosamin แลปสำาหรบตรวจเพอวนจฉยเบาหวาน คอ 1,2,3,(4,5) แลปสำาหรบตรวจเพอตดตามการรกษาเบาหวาน คอ 4,5 ตรวจเบองตนคนทวไป ไมตองอดอาหาร ไดทกเมอคอ 2 ตรวจใหแนใจวาปกต ตองอดอาหารคอ 1 ตรวจกรณกำากงคอ 3

25

คณสมบตของนำาตาลในกระแสเลอด1. แพรอสระสสมอง(ไมพงอนส

ลน)2. ดดซบนำา อมนำาไว3. จบโปรตน (หลอดเลอด เสน

ประสาทฯลฯ)4. พง insulin พาเขาเซลล

อวยวะอน 26

ปญหาใหญของเบาหวานคอเรองกน

เบาหวาน : DIABETES MELLITUS (DM)

• เกดภาวะแทรกซอนเรอรงในระบบตางๆของรางกายเชน

– ตา (retinopathy) – ไต (nephropathy) – เสนประสาท (neuropathy)

– หลอดเลอดแดงทงขนาดเลก(microvascular) และขนาดใหญ (macrovascular)

นำาตาลทเหลอคางในเลอดสง จงไปจบโปรตนและดดซบนำา

จบ Hemoglobi

nจบ Albumin

HbA1c

Fructosamine

จบปลายประสาท

ปลายประสาทพองมนชา

จบผนงหลอดเลอด

ผนงหลอดเลอดเสอม

ดดนำาตาม

แพรเขา RBC

แพรส serum

แชนาน เชนท สมองหวใจไตตาแขนขา

Micro-,Macrovascular

วธการทดสอบความทนตอกลโคส (Oral Glucose Tolerance

Test)

การทดสอบความทนตอกลโคสในผใหญ (ไมรวมหญงมครรภ) มวธการดงน

1) ผถกทดสอบทำากจกรรมประจำาวนและกนอาหารตามปกต ซงมปรมาณคารโบไฮเดรตมากกวาวนละ150 กรม เปนเวลาอยางนอย 3 วน กอนการทดสอบการกนคารโบไฮเดรตในปรมาณทตำากวานอาจทำาใหผลการทดสอบผดปกตได

2) งดสบบหรระหวางการทดสอบและบนทกโรคหรอภาวะทอาจมอทธพลตอผลการทดสอบ เชน ยา,ภาวะตดเชอ เปนตน

3) ผถกทดสอบงดอาหารขามคนประมาณ 10-16 ชวโมง ในระหวางนสามารถดมนำาเปลาได การงดอาหารเปนเวลาสนกวา 10 ชวโมง อาจทำาใหระดบ FPG สงผดปกตได และการงดอาหารเปนเวลานานกวา 16ชวโมง อาจทำาใหผลการทดสอบผดปกตได

4) เชาวนทดสอบ เกบตวอยางเลอดดำา (fasting venous blood sample) หลงจากนนใหผทดสอบดมสารละลายกลโคส 75 กรม ในนำา 250-300 มล. ดมใหหมดในเวลา 5 นาท เกบตวอยางเลอดดำาหลงจากดมสารละลายกลโคส 2 ชวโมง ในระหวางนอาจเกบตวอยางเลอดเพมทก 30 นาท ในกรณทตองการ

5) เกบตวอยางเลอดในหลอดซงมโซเดยมฟลออไรดเปนสารกนเลอดเปนลมในปรมาณ 6 มก.ตอเลอด1มล., ป น และ แยกเกบพลาสมาเพอทำาการวดระดบพลาสมากลโคสตอไป ในกรณทไมสามารถทำาการวดระดบพลาสมากลโคสไดทนทใหเกบพลาสมาแชแขงไว

การทดสอบความทนตอกลโคสในเดก

• สำาหรบการทดสอบความทนตอกลโคสในเดกมวธการเชนเดยวกนกบในผใหญแตปรมาณกลโคสทใช ทดสอบคอ 1.75 กรม/นำาหนกตว 1 กโลกรม รวมแลวไมเกน 75 กรม

การทดสอบความทนตอกลโคสและเกณฑวนจฉยโรคเบาหวานขณะตงครรภ (gestational diabetes mellitus)

การวนจฉย GDM ดวย oral glucose tolerance test มอยหลายเกณฑ เกณฑทนยมใชกนมากทสดในประเทศไทยคอเกณฑของ National Diabetes Data Group (NDDG) ใช 3 hour oral glucose tolerance test

• ใหผปวยงดอาหารและนำาประมาณ 8 ชวโมงกอนการดมนำาตาลกลโคส 100 กรมทละลายในนำา 250-300 มล.

• ตรวจระดบนำาตาลในเลอดกอนดม และหลงดมชวโมงท 1, 2 และ 3ใหการ

• วนจฉยโรคเบาหวานขณะตงครรภ เมอพบระดบนำาตาลในเลอดผดปกต 2 คาขนไป คอกอนดม ชวโมงท 1, 2 และ 3 มคาเทากบหรอมากกวา 105, 190, 165 และ 145 มก./ดล. ตามลำาดบ

• ปจจบนมเกณฑการวนจฉยเบาหวานขณะตงครรภใหมโดย IADPSG (International Association Diabetes Pregnancy Study Group)

• ซงเปนเกณฑการวนจฉยทไดจากการวจยระดบนำาตาลทมผลเสยตอการตงครรภ แนะนำาใหใช 75 กรม OGTT โดยถอวาเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภเมอมคานำาตาลคาใดคาหนงเทากบหรอมากกวา 92, 180 และ 153 มก./ดล. ขณะอดอาหารและหลงดมนำาตาล 1 และ 2 ชวโมงตามลำาดบ

วธการและเกณฑวนจฉยโรคเบาหวานขณะตงครรภ

NDDG = National Diabetes Data Group; ADA = American Diabetes Association, IADPSG = International Association ofDiabetes Pregnancy Study Group

Fructosamin• Fructose + albumin =

Fructosamin• ตรวจวด albumin ทมนำาตาลไปเกาะจบ เพอ

บอกภาวะควบคมอาหารระยะ 1-3 สปดาหทผานมา ดกวา HbA1c เลกนอย (บอกถงการควบคมระดบนำาตาลชวง 7-10 วนกอนมาตรวจ)

• อายของ Fructosamine จะอยไดนานตามระยะ อายของ albuminในกระแสเลอด คอ 3 สปดาห หรอ ๑ เดอน

• ขอจำากด ในผปวยทมอลบมนสงในกระแสเลอด จะมคาสงตามไปดวย เชน โรคตบอกเสบ หญงตงครรภ เปนตน อาจมคาตำาในผปวยตบแขง หรอโรคไต หรอขาดอาหาร เนองจากกระแสเลอดผปวยมระดบอลบมนตำา

• ใช serum ตรวจ คาปกต < 240 µmol/L

38

สรปวธตรวจเบาหวานบท

LAB.test ใชเพอ

1. FBS,FPG ตรวจหาเบาหวานหลงอดอาหาร

2. 2 hr.PG,rPG ตรวจหาเบาหวานแมหลงกนอาหาร

3. OGTT ตรวจยนยนเบาหวานหลงกนนำาตาล

4. Hemoglobin A1c ดผลคมอาหารยอนหลง < 3 เดอน

5. Fructosamin ดผลคมอาหารยอนหลง < 2 สปดาห

39

เปาหมายของการควบคมโรคเบาหวาน (ตาม American Diabetes Association :

ADA, 2010)1. ระดบนำาตาลในเลอด กอนอาหาร 70-130 มก./ดล.- หลงอาหาร 1 - 2 ชวโมง นอยกวา 180 มก./ดล.- นำาตาลสะสมเฉลย (HbA1c) นอยกวา 7 เปอรเซนต2. ความดนโลหต นอยกวา 130/80 มม.ปรอท3. ไขมนในเลอด- ไขมนในเสนเลอดชนดไมด แอลดแอล (LDL) นอยกวา 100

มก./ดล.- ไตรกลเซอไรด (TG) นอยกวา 150 มก./ดล.- ไขมนในเสนเลอดชนดด เอชดแอล (HDL) มากกวา 40

มก./ดล. (ผชาย)มากกวา 50 มก./ดล. (ผหญง)4. ดรรชนมวลกาย (BMI) ไมเกน 23 กก./ม.2

1. ผปวยทตองควบคมอยางเขมงวดมาก ไดแก ผปวยอายนอย เปนเบาหวานมาไมนาน ยงไมม ภาวะแทรกซอนและไมมอาการของภาวะนำาตาลตำา ในเลอดรนแรง กลมนเปาหมายในการควบคมคอ A1C < 6.5%

2. ผปวยทตองควบคมอยางเขมงวด ไดแก ผปวยทเคยมอาการของภาวะนำาตาลตำาในเลอดรนแรงหรอผสงอายทมสขภาพด กลมนเปาหมายในการควบคมคอ A1C < 7%

• 3. ผปวยทไมตองควบคมอยางเขม งวด ไดแก ผปวยทมอาการของภาวะนำาตาลตำาในเลอดรนแรงบอยๆ ผปวยสงอายทไมสามารถชวย เหลอตนเองไดหรออยเพยงลำา พงผปวยทมภาวะ แทรกซอน�จากโรคเบาหวาน ไดแก โรคหวใจลมเหลว โรคหลอดเลอดหวใจตบ โรคหลอดเลอดสมอง โรคลมชก โรคตบและโรคไตในระยะทาย เปนตน กลมนเปาหมายในการควบคมคอ A1C < 7-8%

ดงนน ผปวยแตละรายทมารบการรกษา เบา

หวานตองไดรบการประเมนปจจยตางๆ อยาง ครบถวนและวางแผน

กำาหนดเปาหมายในการรกษา สำาหรบผปวยแตละรายโดยพจารณา

เปนรายๆ ไป (individualized therapy)

1.ใครเปนโรคเบาหวาน)ก พสนมระดบนำาตาลอดอาหารตอนเชา 132 และ 142มก./ดล.)ข ลำายองระดบนำาตาลหลงอาหาร 1 ชวโมง 225 มก./ดล. รวมกบมอาการปสสาวะบอย ดมนำามาก นำาหนกตวลดมาก

)ค คณกวง มระดบนำาตาลสะสม 6.4%)ง วนเฉลมมระดบนำาตาลในเลอดท 2 ชวโมงหลงกนกลโคส 75 กรม = 188 มก./ดล.

)จ นองออยปสสาวะบอย ดมนำาบอย นำาหนกลด ตรวจนำาตาลตอนเชาได 105 มก./ดล.)ฉ ปาแลตรวจนำาตาลตอนเชาได 108 มก./ดล. และนำาตาลสะสม 6.9%)ช หนสมตรวจพบนำาตาลในปสสาวะ ตรวจนำาตาลในเลอดแตไมอดอาหารได 280 มก./ดล.)ซ กำานนตรวจนำาตาลตอนเชาได 127 มก./ดล. และตรวจ

นำาตาลหลงอาหาร 2 ชวโมงได 205 มก./ดล. แตไมมอาการใดๆ

1.ใครเปนโรคเบาหวาน เฉลย)ก พสนมระดบนำาตาล อดอาหารตอนเชา 132 และ 142

มก./ดล.

)ข ลำายองระดบนำาตาลหลงอาหาร 1 ชวโมง 225 มก./ดล. รวมกบมอาการปสสาวะบอย ดมนำามาก นำาหนกตวลดมาก

)ค คณกวงมระดบนำาตาลสะสม 6.4%)ง วนเฉลมมระดบนำาตาลในเลอดท 2 ชวโมงหลงกนกลโคส 75

กรม = 188 มก./ดล.)จ นองออยปสสาวะบอย ดมนำาบอย นำาหนกลด ตรวจนำาตาล

ตอนเชาได 105 มก./ดล.)ฉ ปาแลตรวจนำาตาลตอนเชาได 108 มก./ดล. และนำาตาล

สะสม 6.9%)ช หนสมตรวจพบนำาตาลในปสสาวะ ตรวจนำาตาลในเลอดแตไม

อดอาหารได 280 มก./ดล.)ซ กำานนตรวจนำาตาลตอนเชาได 127 มก./ดล. และตรวจ

นำาตาลหลงอาหาร 2 ชวโมงได 205 มก./ดล. แตไมมอาการใดๆ

ใครไมจำาเปนตรวจคดกรองเบาหวาน

1 ผหญงอาย 20 ป BMI 30 ความดน 120/80 mmHg triglycerly 200 มพอเปนเบาหวาน

2 ชายอาย 30ป BMI 30 ความดน 130/80 mmHg triglycerly 200 มปาเปนเบาหวาน และสบบหร

3 ชายอาย 50 ป BMI 23 ความดน 130/80 mmHg triglycerly 300 มปาเปนเบาหวาน และสบบหร

4 หญงอาย 15 ป BMI 30 ความดน 120/80 mmHg triglycerly 300 ไมมคนในครอบครวเปนเบาหวาน

ชายอาย 45 ปมแมเปนเบาหวาน BP 120/80 mmhg DTX(NPO) ได145mg%

ทานจะใหการรกษาอยางไร1 .วนจฉยวาเปนเบาหวานแนะนำาการปฏบตตวและสง

พบแพทยเพอรบการรกษา2. แนะนำาวานำาตาลผดปกต แนะนำาการปฏบตตวและ

เรมยาทรพสตไดเลย3. แนะนำาวานำาตาลผดปกต แนะนำาการปฏบตตว สง

พบแพทยเพอยนยนการวนจฉยโดยการตรวจ FPS อก 1 สปดาห

4. แนะนำาวานำาตาลผดปกต แนะนำาการปฏบตตว และนดตรวจ DTX(NPO) อก 1 สปดาห

5 .ทท

Pitfall &

Management

การรกษา DM

การจดการเรองการใชยาผปวยเบาหวาน

1.รบประทานยาไมถกตองตามคำาสงแพทย 2.ไมทราบวาตนเปนโรคอะไร ทานยาอะไรบาง3.มยาเดมเหลอปรมาณมากและไมทราบวายาหมดอายหรอเสอมสภาพหรอไม4.เมอมการเปลยนบรษทยาใหมผปวยมการทานยาซำาซอน5.ผปวยมการใชยาหลากหลายรายการ

บทบาทของพยาบาลในการจดการดานยาในโรคเรอรง

• สำาหรบใน รพ.สต. ทไมมเภสชกรทปรกษาหรอรวมจดบรการเปนประจำา เจาหนาท รพ.สต. ควรมความเขาใจในหลกการของการควบคมคณภาพบรการเภสชกรรม

• สามารถทวงตงแพทยในกรณเกดความผดพลาดในการสงยาของแพทย

• สามารถใหความรเบองตนในการใชยาทใชบอยๆ แกผปวยได

• สามารถใหขอมลและตอบคำาถามใดๆ เพมเตมได

ประเดนยาทสำาคญสำาหรบผปวยโรคเรอรง

1. การใหคำาแนะนำาปรกษาการใชยาจงควรมการแนะนำาและใหสงเกตการอานซองและวธการใชยาบนซองยาดวย

2. การใหคำาแนะนำาเกยวกบโรค ตองมการใหคำาแนะนำาและใหความรเกยวกบโรคทเปนและรวมถงการปฏบตตนรวมกบความรเรองการใชยาดวย

3. การใหคำาแนะนำา ปรกษา และตดตามการใชยาอยางตอเนอง

4. การใหคำาปรกษาแนะนำาแกผปวยเบาหวานรายใหม

ตวอยางการใชยาทไมถกตองทพบบอยในกลมผปวยเบาหวาน/ความดนโลหตสง• มการใชยาคลาดเคลอนไปจากทแพทยสง เชน

ใชขนาดทสงกวาทแพทยสง และขนาดตำากวาทแพทยสง และการกนยาไมสมำาเสมอ/ไมตอเนอง กนยาผดเวลา หยดยาเอง ยาไมพอเนองจากไมมาตามวนนด

• การลมกนยา ตองมการหาวธและกระบวนการทจะใหผปวยไมลม เชน การแนะนำาใหนำายาทจะกนมาไวใกลกบสถานทหรอสำารบกบขาว ทเมอจะทานขาวหรอทานขาวเสรจเรยบรอยแลวอาจจะชวยเตอนผปวยเมอผปวยมองเหนยาทนำามาไว จะไดไมลมทานยา ซงกพบวามผปวยปฏบตตาม

• การใชยาผดเวลา คอ เมอไดรบยากนำายาใหมทไดไปเทรวมในซองเดม โดยทไมใสใจวา ยาใหมทไดรบนน แพทยปรบ วธการใชและขนาดยาใหมในซองทไดรบไป และมบางรายทเมอลมทานยาในมอนน กไปทานในมอตอไป หรอทานอาหารผดเวลาเปนประจำาทำาใหทานยาไมเปนเวลา

• ผปวยเบาหวานทตองใชยาฉดแตไมสามารถฉดยาเองไดมกจะตองใหญาตและผดแลใกลชดเปนผฉดให บางครงผดแลไมไดมาดวย ทำาใหเมอแพทยปรบขนาดยาใหมแลว ยงมการฉดเทาเดม จงทำาใหมการไดรบยาในขนาดสงหรอตำากวาทแพทย

SIMSulfonylurea (SU)

Insulin

Metformin

ยาควบคมระดบนาตาลในเลอดชนดกน (oral antidiabetic drugs)

หรอยาตานเบาหวานชนดกน ยาในกลมนทจดเปนยาในบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ.

2554 ประกอบดวย

ยาควบคมระดบนาตาลในเลอดชนดกน (oral antidiabetic drugs)

หรอยาตานเบาหวานชนดกน ยาในกลมนทจดเปนยาในบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ.

2554 ประกอบดวย

ยาควบคมระดบกลโคสในกระแสเลอดกลมไบกวาไนด (biguanide)metformin (ก) เปนยาเพยงชนด

เดยวของยาในกลมนเปนยาขนานแรกทควรเลอกใชสำาหรบผ

ปวยทมนำาหนกเกนหรออวน แมผปวยไมมนำาหนกเกนกควรพจารณายานเปนทางเลอกแรกในการรกษา

American Diabetic Association (ADA) และ the European Association for the Study of Diabetes (EASD) แนะนำาใหใช metformin เปนยาขนานแรกสำาหรบผปวยโรคเบาหวานชนดทสองทกราย ทไมมขอหาม

Biguanide: Metformin • ขอดของ metformin คอไมทำาใหเกด

hypoglycemia (ถาใชชนดเดยว) • นำาหนกตวจะไมเพมขนหรออาจลดลงในบางราย • ผลขางเคยงทพบบอยไดแก เบออาหาร ลนไมรบรส คลนไสอาเจยน ทองเสยไมสบายทอง แตอาการจะดขนไดเองเมอใชยาตดตอไปสกระยะ

• ผลขางเคยงทสำาคญคอlactic acidosis ควรหลกเลยงการใชในผปวยทม renal insufficiency ( serum creatinine มากกวา 1.5 หรอ1.4 มก./ดล.) หรอในผปวย ทมโรคทเสยงตอการเกด ภาวะ lactic acidosis เชน โรคตบ โรคหวใจลมเหลว เปนตน

ผปวยอายมากกวา 80 ป เนองจากมกมการทำางานของไตลดลง (ยกเวนคำานวณคา creatinine clearanceไดปกต) ไมควรใหในหญงตงครรภและใหนมบตร

ขอหามใช ผปวยโรคไตหรอมภาวะไตเสอม ไดแกการม Cr ≥1.4 มลลกรม/เดซลตรในผหญง

หรอ ≥ 1.5 มลลกรม/เดซลตรในผชาย หรอมคา Clcr < 60 มลลลตร/นาท ผปวยเบา

หวานทมไตเสอมตงแตระยะท 3 ขนไปหามใช metformin (ก)

กนหลงอาหาร คลนไส ขมปาก ทองเสย นำาหนกลด นำาตาลตำาไมบอย หามใหในโรคไตMetformin maximum dose is 2500 mg)

ชนดของ insulin แบงตาม เวลาในการออกฤทธ

1. Rapid acting Insulin เชน Lispro (Humalog), Aspart (Novo Rapid)

2. Short acting Insulin เปน Regular insulins เราไมม Rapid-acting Insulin

3. Intermediate Insulin คอ NPH4. Long –acting Insulin คอ Detemir5. Biphasic Insulins คอ Mixtard” สวนผสม

ระหวาง short-acting และ intermediated NPH สนอตราสวน 30/70 (เปนการผสมNPHและ RI เพอใหออกฤทธ 2 peak)

Rel

ativ

e In

sulin

Effe

ct

Time (Hours)

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Long (Glargine)

18 20

Intermediate (NPH)Short (Regular)

Rapid (Lispro, Aspart)

Insulin Time Action Curves

0

10

20

30

40

50

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Normal Insulin Secretion

Seru

m in

sulin

(mU

/L)

Time (Hours)

Meal Meal Meal

Basal Insulin Needs

Bolus insulin needs

ฉดกอนกนครงชวโมงขอควรระวงไมควรฉดRI

กอนนอน

Onset 30-60 min : peak 2-3 hours : Duration 4-6 hours

Actrapid ( RI )

-เรมออกฤทธ 30-45 นาทหลงฉด -ยาออกฤทธสงสด 2-4 ชวโมงหลงฉด-อยไดนาน 4-6 ชวโมงหลงฉด -ยานจะมระดบยาทสามารถคมระดบนำาตาลกอนอาหารมอตอไป

ฉดกอนนอน หรอ เชา เยนไมจำาเปนตองฉดกอนอาหารขอควรระวง นำาตาลตำาตอนต 3

Insulatard ( NPH )/Intermediate Insulin

Onset 2-4 hour : peak 4-10 hours : Duration 10-16 hours

neutral protamine hagedorn insulin-เรมออกฤทธ 1-4 ชม.หลงฉด ออกฤทธสงสด 4-10 ชม. -ยาอยไดนาน 12-20 ชม.-หากฉดยาตอนเชายาจะออกฤทธเตมทตอนเยน หากฉดกอนนอนจะออกฤทธเตมทตอนเชามด

ฉดกอนอาหาร ครง

ชวโมงหามฉด

โดยทไมกนอาหาร

Mixtard 30 Mixture of 30% RI + NPH 70%

Onset 30-60 min : peak dual : Duration 10-16 hours

การออกฤทธเปนชวโมงonset

peak Effective duration

Maximum duration

RI 0.5-1

2-3 3-6 6-8

NPH 2-4 6-10 10-16 14-18

Mixtard 70/3

0

0.5-1

dual 10-16 14-18

การปรบขนาดของอนซลนชนดของอนซลน

เวลาทฉดเวลาทออกฤทธสงสด

เวลาทควรเจาะเลอด

Short-acting กอนอาหาร

ระหวางมอนนและมอถดไป

1-2 ชม.หลงอาหารมอนน

และกอนอาหารมอถด

ไป

Intermediate-acting

กอนอาหารเชา ระหวางมอ

กลางวนและมอเยน

กอนอาหารเยน

กอนอาหารเยน

ระหวางเทยงคน และเชา

กอนอาหารเชา

กอนนอน ระหวางต 4

และเชา กอนอาหารเชา

Long-acting

กอนอาหารเชาหรอกอนนอน

กอนอาหารเชา

การเลอกตำาแหนงฉดยาอนซลนลำาดบการดดซมยา

จากมากไปหานอย หนาทอง -> ตนแขน -> ตนขา

Position of insulin

ปจจยทมผลตอการดดซมและการออกฤทธของอนซลน

การดดซมของอนซลนในแตละคนจะมความผนผวนแมวาจะฉดทเดยวกน

โดยอาจจะพบความผนผวนไดถงรอยละ20-40ทงนขนกบ ตำาแหนงทฉดยาอณหภมและการถนวด ถาใหความรอนหรอถนวดบรเวณนน หรอ

ออกกำาลงโดยใชกลามเนอบรเวณนนทำาใหการดดซมของยาเรวขนความลกของการฉด ถาฉดยาเขากลามเนอจะทำาใหการดดซมของยา

เรวกวาใตผวหนงความเขมขนของอนซลน อนซลนทเจอจางจะดดซมไดดกวาอนซลน

ทเขมขนจำานวนอนซลนทฉด การฉดอนซลนจำานวนมากจะทำาใหยาอยนานขนการตอบสนองตอยาของเนอเยอการไหลเวยนของเลอด

ตำาแหนงฉดอนซลน บรเวณทฉดยาทเหมาะสม คอ หนาทอง ตนแขน หนาขา สะโพก

ทเหมาะสมทสดคอหนาทอง หางจากรอบสะดอหนงนว เพราะ ฉดงาย การดดซมยาสมำาเสมอ พนทมาก เจบนอยทสด เนองจากมชนไขมนหนา รองลงมาคอ ตนแขน > หนาขา > สะโพก

เวลาออกกำาลงกายไมควรฉดยาบรเวณแขน ขา ใหฉดทหนาทอง

ควรเปลยนตำาแหนงทฉดอนซลนทกวน คอฉดใหหางจากตำาแหนงหลงสดประมาณ 1 นว เพอชวยลดภาวะ lipohypertrophy ซงจะลดการดดซมของอนซลน

ถาทานฉด อนซลน“ ”....ในระหวางการออกกำาลงกาย การดดซมของยา ใน

ระหวางการออกกำาลงกายยาจะถกดดซมไดเรวมาก...ทานตองระวง

การเปลยนบรเวณฉด ไมควรยายทฉดอนซลนทกวนควรฉดอนซลนทบรเวณเดยวกนอยางนอย 1-2 สปดาห แลวจงยายไปฉดบรเวณอน เชนยายจากแขนไปฉดททอง เพราะการดดซมยาไมเทากน

หามฉดซำาทเดมมากกวา 1 ครง / 1 - 2 เดอน ไมควรคลงหรอนวดบรเวณทฉดยาหลงจากฉดยาเสรจแลว

เนองจากเปนการเพมปรมาณเลอดทมาเลยง อนซลนจะถกดดซมเรวขน

การหมนเวยนควรเปลยนจดทฉดในตำาแหนงเดม เชน เวนระยะประมาณ 1 นว ในตำาแหนงหนาทองทจะฉด ตำาแหนงเดมไดเมอ พนระยะ 4-8 สปดาหไปแลว

การฉดซำาตำาแหนงเดมบอยครงในระยะเวลาใกลเคยงกน อาจทำาใหผวหนง เกดเปนกอนนนแขงหรอรอยบม ทำาใหการดดซมอนซลนนอยลง

การยายตำาแหนงทฉดจะชวยลดภาวะ lipohypertrophy ซงจะลดการ

ดดซมของอนซลน

ตำาแหนงทดดซมไดดทสดคอบรเวณหนาทองเนองจากมเลอดไปลอเลยงมากและมอณหภมสงกวาบรเวณอน

ดงนนจงเปนบรเวณทเหมาะสมในการฉดอนซลนทออกฤทธสนและตองการ

การดดซมทรวดเรว

วธการดงผวหนง

Where is insulin injected ?

Insulin is injected subcutaneously - into the fat layer just under the skin -If the syringe needle is injected too deep and reached the muscle, the

insulin will be absorbed too fast as all the administered dose will move Quickly into the blood stream .

ฉดบรเวณชนใตไขมนซงอยระหวางกลามเนอ และชนไขมน

สงทผปวยควรร• การเกบรกษายา• ตำาแหนงฉดอนซลน• ขนตอนการฉดอนซลน• การกำาจดเขม• การปรบอนซลนดวยตนเอง• ภาวะนำาตาลในเลอดตำาและการแกไข• การปฏบตตนเมอเจบปวย การออกกำาลง

กายการเดนทาง

อนซลนทเสอมสภาพ

มตะกอนตกคาง

ทกนขวด

มตะกอนแขวนลอยอยในขวด

ตะกอนสขาวตกคางหรอ เกาะอยขางขวด

การไมแชเยนขวดยาอนซลนทกำาลงใชอย ชวยลดการระคายเคองเฉพาะทขณะฉดยา

(Opened insulin vials that are in-use, may be stored at room temperature to

minimize local irritation. Clinical Pharmacology. Gold Standard Inc.

เคลดลบเกบรกษาอนซลนอนซลนทยงไมไดเปดใช หากเกบทอณหภม 2 – 8 องศาเซลเซยส เกบได

นานเทากบอายยาขางขวดแตสามารถเกบไวในอณหภมหอง (ประมาณ 25 องศาเซลเซยส) ไดนานประมาณ 30 วน อนซลนทเกบในอณหภมสง เชน กลางแดดจด หรอทอณหภมตำามากๆ เชน ในชองแชแขงของตเยน ไมควรใชเปนอยางยงเนองจากยาเสอมคณภาพ และไมแนะนำาเกบทฝาตเยน เนองจาก อาจทำาใหอณหภมไมคอยคงท จากการปด-เปดตเยน               -  อนซลนทเปดใชแลว และเกบอยในปากกาฉดอนซลน สามารถเกบทอณหภมหอง(25 องศาเซลเซยส) ไดนานประมาณ 30 วน               -  อนซลนแบบขวดทเปดใชแลวและเกบในตเยน (2-8 องศาเซลเซยส) จะเกบไดนานประมาณ 3 เดอน นบตงแตวนทเปดขวด ถาเกบทอณหภมหอง (25 องศาเซลเซยส) ไดนานประมาณ 30 วน

เมอเดนทางไกล ไมตองแชขวดอนซลนในกระตกนำาแขง เพยงระวงไมใชถกแสงแดด หรอความรอนอบอาว หรอทงไวในรถทมอณหภมสง

กอนใชตรวจสอบปายแสดง วน เวลา ยาหมดอายขางขวด

การบรหารยาชนดใช Syringe insulin เตรยมอปกรณสำาหรบการฉดยาใหพรอม ไดแก ยาอนซลน เขมสำาหรบฉดยาอนซลน กระบอกฉดยา แอลกอฮอล 70% และสำาล

ลางมอใหสะอาดดวยสบและนำา แลวเชดมอใหแหง ทกครงกอนฉด

คลงขวดอนซลนไปมาบนฝามอทง 2 ขาง เพอใหตวยาผสมเขากนดและมอณหภมใกลเคยงกบรางกายจะชวยลดอาการปวดหลงจากการฉดยา อยาเขยาขวด เพราะจะเกดฟอง

เปดฝาครอบจกยางออก (ถาม) เชดจกยางดวยสำาลชบแอลกอฮอล 70%

นำากระบอกฉดยาทสะอาดออกมาจากภาชนะบรรจ ดดอากาศเขามาในกระบอกฉดยาใหมปรมาตรเทากบขนาดของอนซลนทตองการ (หนวยเปนยนต)

แทงเขมฉดยาใหทะลจกยางของขวดยาเขาไปในขวด แลวฉดอากาศเขาไปในขวด

ควำาขวดยาทมเขมปกคางอยลง แลวยกขนใหอยในระดบสายตา คอยๆ ดดอนซลนเขากระบอกฉดยาในขนาดทตองการ

ตรวจดวามฟองอากาศอยหรอไม ถามใหฉดยากลบเขาไปในขวดใหม แลวดดยากลบเขามาชาๆ อกครงจนไดขนาดทตองการ

ตรวจดขนาดของอนซลนใหแนใจอกครงหนง กอนทำาการฉดยา

ทำาความสะอาดผวหนงบรเวณทฉดยาดวยแอลกอฮอล ใชมอขางหนงดงผวหนงบรเวณทจะฉดยาใหสงขนดวยนวชและนวโปง ใชมอขางทเหลอจบกระบอกฉดยาคลายการจบปากกาแลวปกเขมลงไปตรงผวหนงทดงขนมา (ประมาณ 45 / 90 องศา)

คอยๆ ฉดอนซลนอยางชาๆ ปลอยมอทดงผวหนงออก และทงไวประมาณ  5 - 10 วนาท กอนดงเขมออกชาๆ

แลวใชสำาลชบแอลกอฮอล 70% กดบรเวณทฉดไวชวขณะ

เมอฉดเสรจ และตองการเกบเขมไวฉดซำา ใหหลกเลยงการเชดทำาความสะอาดเขมดวยแอลกอฮอล เนองจากทำาใหลดความคมของเขม เกบเขมฉดยาและยาไวในตเยน ในการทงใหทงเขมฉดยาและกระบอกฉดยาอยางเหมาะสม

การฉดยาผสมระหวางอนซลนชนดออกฤทธสนและปานกลาง

ใชสำาลชบแอลกอฮอลเชดจกยางของขวดอนซลนทงสอง

ดดลมเขามาในหลอดฉดยาใหมจำานวนเทากบปรมาณยานำาขนทตองการ แลวฉดลมเขาไปในขวดอนซลนชนดขน อยาเพงดดยา

ดดลมเขามาในหลอดฉดยาใหมจำานวนเทากบปรมาณยานำาใสทตองการ แลวฉดลมเขาไปในขวดอนซลนชนดนำาใส ดดยาอนซลนเขาหลอดฉดยาในปรมาณทตองการ

กลบมาดดอนซลนชนดนำาขนทตองการ ควรฉดทนทหรอภายใน 15 นาท

ในกรณทตองฉดอนซลนชนดนำาขนและนำาใสในเวลาเดยวกน ใหดดยาชนดนำาใสกอนเสมอ เพอปองกนมใหขวดนำายาชนดใส ถกผสมดวยนำายาชนดขน จากความผดพลาดขณะดดนำายา ซงหากนำานำายาขวดนไปฉดเขาทางหลอดเลอดดำา จะเกดอนตรายได เมอดดยาสองชนดผสมในเขมเดยวกน ควรฉดทนทหรอภายใน 15 นาท เพราะหากทงไวนาน จะทำาใหการออกฤทธของยาเปลยนไป

การบรหารยาชนดใช Pen ทำาความสะอาดผวหนงบรเวณทฉดยาดวยแอลกอฮอล

ดงปลอกปากกาออก ตรวจสอบวาอนซลนทบรรจในปากกาเปนชนดทตองการ

จบปากกาแกวงขนลงเบา ๆ จนกระทงยากระจายตวเปนสขาวขนเนอเดยวกน

เชดบรเวณปลายหลอดทใสเขมฉดยาดวยแอลกอฮอล

ใสเขมอนใหมกอนใช แกะแผนปดปลอกเขมออก

ตงเขมทยงอยในปลอกเขมใหตรงแลวประกอบเขากบตวปากกาอยางระมดระวง โดยการหมนหรอกดหวเขม ขนอยกบชนดของเขม

หามบดเอยงเขม ขณะประกอบเขากบตวปากกา เนองจากอาจทำาใหเขมแตก หรอทำาใหเกดการรวไหลของนำายา และทำาใหนำายาทไดรบผดพลาด หามฝนเวลาประกอบเขม

ถอดปลอกเขมออกทง 2 ชน จบปากกาใหอยในแนวตง ปลายเขมชขน ใชนวเคาะเบา ๆ ทตวปากกา 2-3 ครง เพอไลอากาศใหขนมาอยดานบน

ถอปากกาฉดอนซลนใหปลายเขมชขน หมนหลอดบรรจยาตามเขมนาฬกาไป 1 “คลก”

ดนกานสบของกระบอกฉดจนสด ในขณะทยงคงถอปากกาฉดอนซลนใหปลายเขมชขน

สงเกตหยดของอนซลนทปลายเขม ถายงไมมใหเหน ใหเปลยนเขมและเรมไลฟองอากาศใหม จนกวาจะเหนหยดของอนซลนทปลายเขม

สวมปลอกปากกากลบเขาทเดมโดยใหขดบอกขนาดอยตรงเลข “0”

ตรวจดวาปมฉดยาถกกดจนสดหรอไม ถาไม ใหหมนปลอกปากกาจนกระทงปมฉดยาถกกดจนสด

ถอปากกาไวในแนวนอน หมนปลอกปากกาตงขนาดยาตามลกศร จนไดขนาดของอนซลนตามตองการ เมอหมนปลอกปากกาเพอตงขนาดอนซลน ปมฉดยาจะเคลอนออก

ในขณะทตงขนาดยา ระวงอยากดทปมฉดยา มฉะนนอนซลนจะไหลออกทางปลายเขม

ถอดปลอกปากกาออก ใชมอขางหนงดงผวหนงบรเวณทจะฉดยาใหสงขนดวยนวชและนวโปง

ใชมอขางทเหลอจบกระบอกฉดยาคลายการจบปากกาแลวปกเขมลงไปตรงผวหนงทดงขนมา ประมาณ 90 องศา

กดปมฉดยาอยางชา ๆ ดวยนวหวแมมอ ปลอยมอทดงผวหนงออก และทงไวประมาณ  5 - 10 วนาท ขณะทถอนเขมออกยงคงกดปมฉดยาจนสด

แลวใชสำาลชบแอลกอฮอล 70% กดบรเวณทฉดไวชวขณะ

เมอฉดเสรจ และตองการเกบเขมไวฉดซำา ใหหลกเลยงการเชดทำาความสะอาดเขมดวยแอลกอฮอล เนองจากทำาใหลดความคมของเขม

ปดปลอกเขมชนใน แลวปดปลอกปากกาโดยใหขดบอกขนาดอยท ‘0’

เขม 1 อนใชได 5 ครง