Pitfall &

ManagementFor …DM

Pitfall (n.) แปลว่�า หลมพราง,กั�บดั�กัอั�นตรายแอับแฝง

P i t f a l l กัารจั�ดักัารรายกัรณี�ม�คว่ามหมายว่�าอัย�างไร? ให�ยกัต�ว่อัย�าง?

Pitfall… กัารจั�ดักัารรายกัรณี�Pitfall… กัารจั�ดักัารรายกัรณี�ประเดั น หร!อัเหตกัารณี"ที่�$อัาจัที่%าให�กัารจั�ดักัารเกั&ดัคว่ามผิ&ดัพลาดั หร!อัไม�สำ%าเร จัเป)นสำ&$งที่�$ผิ*�จั�ดักัารรายกัรณี�คว่รให�คว่ามสำ%าค�ญ และระม�ดัระว่�งในกัารปฏิ&บ�ต&งานจั�ดักัารรายกัรณี�

กัารจั�ดักัารเร�ยนร*�จัากัข้�อัผิ&ดัพลาดั

(pitfall) ซึ่/$งเกั&ดัข้/0นจัร&งที่�$พบบ�อัย หร!อัเป)นข้�อัผิ&ดัพลาดัที่�$สำ%าค�ญ

ต�อังร*�

Pitfall &

Management DM

ประเดั นป1ญหา & อัปสำรรค

• “สำ&$งที่�$เราดั*แล (Care) ค!อั ต�ว่ผิ*�ป2ว่ย ไม�ใช่�ระดั�บน%0าตาล”• ที่กัคร�0งที่�$แพที่ย"หร!อัพยาบาลพบว่�า ผิ*�ป2ว่ยที่�$มาร�บกัารร�กัษา

ต�อัเน!$อังมานานหลายป5กัล�บไม�สำามารถร�กัษาระดั�บน%0าตาลไดั�ตาม Practice guideline หร!อัPrescribing by numbers ย&$งเป)นโรคเบาหว่านที่�$คมไม�ไดั�นานเที่�าไหร� กั ย&$งเกั&ดัภาว่ะแที่รกัซึ่�อันมากัข้/0นเป)นเงาตามต�ว่

“บคคล ที่�$ม�คว่ามเจั บป2ว่ย”เป)นหล�กั ไม�ใช่� ต�ว่เลข้ ที่�$“ ”

เป)นเพ�ยงเคร!$อังม!อัในกัารว่�ดัระดั�บสำารเคม�ในเล!อัดัเที่�าน�0น

เอัง

ป1ญหากัารดั*แลร�กัษาเบาหว่าน • ผิ*�เป)นเบาหว่านเพ&$มมากัข้/0น ประมาณีคร/$งหน/$ง

ไม�ไดั�ร�บกัารว่&น&จัฉั�ย• แพที่ย" และบคลากัรที่างกัารแพที่ย" ย�งข้าดั

คว่ามร*� คว่ามช่%านาญในกัารดั*แลร�กัษาเบาหว่านอัย�างถ*กัต�อัง

• ผิ*�เป)นเบาหว่าน ย�งข้าดัคว่ามร*� และม�ที่�ศนคต& ต�อัโรคเบาหว่านไม�ถ*กัต�อัง

• มาตรฐานในกัารร�กัษาเบาหว่าน ย�งม�คว่ามแตกัต�างกั�นในโรงพยาบาลระดั�บต�างๆ ที่�0งภาคร�ฐและเอักัช่น

• ผิ*�เป)นเบาหว่านสำ�ว่นใหญ�ย�งคว่บคมไม�ดั� • ม�ภาว่ะแที่รกัซึ่�อันสำ*ง

24

คว่ามครอับคลมข้อังกัารว่&น&จัฉั�ย ร�กัษา และคว่บคมเบาหว่าน

ที่��มา: รายงานการสำ�ารวจสำ�ขภาพประชาชนไที่ยโดยการตรวจร�างกาย คร��งที่�� 4 พ.ศ. 2551 – 2552

โรคเบาหว่านค!อั• เป)นโรคที่�$ที่%าให�เกั&ดัคว่ามไม�สำมดัลข้อังข้บว่นกัาร

เมตาบอัล&สำมข้อังคาร"โบไฮเดัรตไข้ม�น และโปรต�น

• ม�ล�กัษณีะเดั�น ค!อั ระดั�บน%0าตาลในเล!อัดัสำ*ง ซึ่/$งเกั&ดัจัากัคว่ามบกัพร�อังในกัารสำร�าง และกัารที่%างานข้อังอั&นซึ่*ล&น

• ที่%าให�ไม�สำามารถน%าน%0าตาลในเล!อัดัไปใช่�เป)นพล�งงานให�กั�บเซึ่ลล"ต�างๆ ในร�างกัายไดั�โรคเบาหว่านเกั&ดัข้/0นจัากักัารข้าดัอั&นซึ่*ล&นหร!อั

กัารดั!0อัข้อังเน!0อัเย!$อัต�อัอั&นซึ่*ล&นหร!อัที่�0งสำอังสำาเหตร�ว่มกั�น

เกัณีฑ์"ในกัารแบ�งช่น&ดัและว่&น&จัฉั�ยเกัณีฑ์"ในกัารแบ�งช่น&ดัและว่&น&จัฉั�ยเบาหว่านใหม�

(พ.ศ.2540) ไดั�แบ�ง เบาหว่านอัอักัเป)น 4 ช่น&ดัโดัยม�สำ&$งที่�$เปล�$ยนไป

จัากัเดั&มค!อั1. ยกัเล&กัค%า เร�ยกั เบาหว่านช่น&ดัพ/$งอั&นซึ่*ล&น “

(insulin-dependent diabetes mellitus, type I diabetes, IDDM, juvenile onset diabetes)” และ เบา“หว่านช่น&ดั ไม�พ/$งอั&นซึ่*ล&น (non-insulin-dependent diabetes mellitus, type II diabetes,NIDDM, adult-onset diabetes)” เพราะที่%าให�สำ�บสำน และแบ�งผิ*�ป2ว่ยตามกัารร�กัษาแที่นที่�$จัะแบ�งตามสำาเหตข้อังโรค

2. ให�ใช่�ค%า ว่�า type 1 และ type 2 diabetes แที่น โดัยให�ใช่�เลข้อัาโรบ&กั แที่นที่�$เลข้โรม�น เพราะว่�าเลข้ II โรม�น อัาจัที่%า ให�สำ�บสำนไดั�ง�ายกั�บเลข้ 11

3. ยกัเล&กัค%า เร�ยกั เบาหว่านช่น&ดัที่�$เกั&ดั“จัากัภาว่ะที่พโภช่นา (malnutrition-related diabetes)” เพราะว่�าม�หล�กัฐานไม�ช่�ดัเจันน�กัว่�าเบาหว่านเกั&ดัจัากักัารข้าดัโปรต�นโดัยตรง

4. คงค%าว่�า impaired glucose tolerance (IGT) และ impaired fasting glucose (IFG) ไว่�

5. คงค%าว่�า gestational diabetes mellitus (GDM) ไว่� ตามค%า น&ยามข้อังอังค"กัารอันาม�ยโลกั และคณีะกัรรมกัารระดั�บช่าต&เบาหว่านข้อังแพที่ย"สำหร�ฐฯ (NDDG) ตามล%าดั�บ

ช่น&ดัข้อังโรคเบาหว่านโรคเบาหว่านแบ�งเป)น 4 ช่น&ดัตาม

สำาเหตข้อังกัารเกั&ดัโรค1. โรคเบาหว่านช่น&ดัที่�$ 1 (type 1 diabetes mellitus, T1DM)

2. โรคเบาหว่านช่น&ดัที่�$ 2 (type 2 diabetes mellitus, T2DM)

3. โรคเบาหว่านที่�$ม�สำาเหตจั%าเพาะ (other specific type).

4. โรคเบาหว่านข้ณีะต�0งครรภ" (gestational diabetes mellitus, GDM)

พยาธิ&สำภาพข้อังโรคเบาหว่านช่น&ดัที่�$ 2 (Type 2)

ที่�$สำ%าค�ญม� 2 ประกัาร 1. ม�กัารหล�$งอั&นซึ่*ล&นน�อัยกัว่�าปกัต& ในภาว่ะที่�$

ร�างกัายม�กัารหล�$งอั&นซึ่*ล&นน�อัยกัว่�าปกัต&ที่%าให� ระดั�บน%0าตาลในเล!อัดัสำ*ง ม�อัากัารแสำดังข้อังโรคเบาหว่านแต�ม�กัไม�ที่%าให�เกั&ดัภาว่ะค�โตอัะซึ่&โดัซึ่�สำ ที่�0งน�0เพราะร�างกัายย�งพอัม�อั&นซึ่*ล&นอัย*�ในระดั�บที่�$สำามารถน%ากัล*โคสำเข้�าเซึ่ลล"ไดั�บ�างจั/งไม�สำลายไข้ม�น และโปรต�นมาใช่�เป)นพล�งงาน ร�างกัายจั/งไม�เกั&ดัภาว่ะกัรดัค�$ง แต�เกั&ดัภาว่ะว่&กัฤตจัากัระดั�บน%0าตาลใน เล!อัดัสำ*งแที่น (Hyperglycemic Hyperosmolar Non- Ketotic Coma: HHNC) , HHS (Hyperglycemic Hyperosmolar stage)

• 2. เกั&ดัภาว่ะดั!0อัต�อัอั&นซึ่*ล&น (Insulin Resistance) ค!อั ภาว่ะที่�$ร�เซึ่ บเตอัร"ต�อัอั&นซึ่*ล&นที่�$เน!0อัเย!$อัม�จั%านว่นลดัลง ที่%าให�ม�กัารใช่�น%0าตาลที่างกัล�ามเน!0อัลดัลง ที่%าให�เน!0อัเย!$อัไม�สำามารถน%ากัล*โคสำไปใช่�ไดั� นอักัจัากัน�0ย�งม�กัารผิล&ตน%0าตาลจัากัต�บเพ&$มข้/0น กัารข้าดัอั&นซึ่*ล&น ที่%าให�กัล*โคสำจัากัอัาหารไม�สำามารถเกั บสำะสำมที่�$ต�บในร*ปข้อังไกัลโคเจันไดั�ระดั�บน%0าตาลในเล!อัดัจั/งสำ*ง เม!$อัระดั�บน%0าตาลในเล!อัดัสำ*งเกั&นคว่ามสำามารถข้อังไต (renal threshold) ที่�$จัะดั*ดัซึ่/มกัล*โคสำไดั�หมดัค!อั 180 มกั. ต�อัดัล. ที่%าให�ตรว่จัพบน%0าตาลในป1สำสำาว่ะไดั� เม!$อักัล*โคสำข้�บอัอักัมาที่างป1สำสำาว่ะมากั ที่%าให�เกั&ดัภาว่ะอัอัสำโมต&กัไดัย*ร�ซึ่�สำ (Osmotic diuresis) ร�างกัายจั/งเสำ�ยน%0าและอั&เล กัโตรล�ยที่"อัอักัมาที่างป1สำสำาว่ะมากั (polyuria) และเม!$อัเสำ�ยน%0ามากัที่%าให�ผิ*�ป2ว่ยร*�สำ/กักัระหายน�าเพ&$มข้/0น (polydipsia) นอักัจัากัน�0กัารข้าดัอั&นซึ่*ล&นที่%าให�ต�บเกั&ดักัระบว่นกัารกัล*โคจั�โนไลซึ่�สำและกัล*น�โอัจั�น�ซึ่�สำ ที่%าให�ระดั�บน%0าตาลในเล!อัดัสำ*ง เกั&ดักัารสำลายต�บและโปรต�นที่�$กัล�ามเน!0อัและเกั&ดักัารสำลายไข้ม�นเพ!$อัน%ามาใช่�เป)นพล�งงาน กัารสำลายไข้ม�นที่%าให�เกั&ดัสำารค�โตน เม!$อัม�มากัที่%าให�ร�างกัายม�ภาว่ะเป)นกัรดั และเกั&ดัภาว่ะว่&กัฤตข้อังโรคเบาหว่านที่�$เร�ยกัว่�า ค�โตอัะซึ่�สำโดัซึ่�สำ (ketoacidosis) คว่ามแตกัต�างข้อังโรคเบาหว่านช่น&ดัที่�$ 1 และช่น&ดัที่�$ 2

คว่ามเสำ�$ยงที่�$คว่รไดั�ร�บกัารตรว่จัค�ดักัรอังเบาหว่าน

1 .อัาย 35 ป5ข้/0นไป2. ผิ*�ที่�$อั�ว่น(BMI ≥25 หร!อัรอับเอัว่≥90 ใน

ช่าย,≥80ในหญ&ง)และม�พ�อั แม� พ�$ หร!อั น�อัง เป)นโรคเบาหว่าน

3. เป)นโรคคว่ามดั�นโลห&ตสำ*งหร!อักั&นยาคว่บคมคว่ามดั�นโลห&ตอัย*�

4. ม�ระดั�บไข้ในเล!อัดัในเล!อัดัผิ&ดัปกัต& TG ≥250 HDL ≤ 35

5. ม�ประว่�ต&เป)นเบาหว่านข้ณีะต�0งครรภ"หร!อัเคยคลอัดับตรน%0าหน�กัมากักัว่�า 4 kg

6. เคยไดั�ร�บกัารตรว่จัพบว่�าเป)น impaired glucose tolerance (IGT) หร!อั impaired fasting glucose(IFG)IGT หร!อั IGT

7. ม�โรคห�ว่ใจัและหลอัดัเล!อัดั

ถ�าผิลปกัต&คว่รไดั�ร�บกัารตรว่จัซึ่%0าที่กัป5* (ADA 3 ป5)

ว่&ธิ�ว่&น&จัฉั�ยโรคเบาหว่าน• ตรว่จัระดั�บกัล*โคสำในพลาสำมาหล�งอัดัอัาหารอัย�าง

น�อัย 8 ช่�$ว่โมง (fasting plasma glucose – FPG)

• ตรว่จัระดั�บกัล*โคสำในเล!อัดัแบบสำ�ม (random blood- glucose) โดัยไม�ผิ*�ป2ว่ยไม�ต�อังอัดัอัาหารมากั�อัน ในผิ*�ป2ว่ยที่�$ม�อัากัารข้อังระดั�บน%0าตาลสำ*งในเล!อัดั

• กัารที่%า oral glucose tolerance test (OGTT)

• กัารตรว่จัระดั�บน%0าตาลสำะสำม (HbA1c)

ในประเที่ศไที่ย ย�งไม�แนะน%าให�ใช่� HbA1c สำ%าหร�บกัารว่&น&จัฉั�ยโรคเบาหว่าน เน!$อังจัากัย�งไม�ม�

standardization และ quality control ข้อังกัารตรว่จั HbA1c ที่�$เหมาะสำมเพ�ยงพอั และค�าใช่�จั�ายในกัาร

ตรว่จัย�งสำ*งมากั

กัารว่&น&จัฉั�ยโรคเบาหว่าน1. ผิ*�ที่�$ม�อัากัารข้อังโรคเบาหว่านช่�ดัเจันค!อั ห&ว่น%0ามากั ป1สำสำาว่ะบ�อัย

และมากั น%0าหน�กัต�ว่ลดัลงโดัยที่�$ไม�ม�สำาเหต สำามารถตรว่จัระดั�บพลาสำมากัล*โคสำเว่ลาใดักั ไดั� ไม�จั%าเป)นต�อังอัดัอัาหาร ถ�าม�ค�ามากักัว่�าหร!อัเที่�ากั�บ 200 มกั./ดัล. ให�กัารว่&น&จัฉั�ยว่�าเป)นโรคเบาหว่าน

2. กัารตรว่จัระดั�บพลาสำมากัล*โคสำตอันเช่�าหล�งอัดัอัาหารข้�ามค!นมากักัว่�า 8 ช่�$ว่โมง (FPG) พบค�า ≥126มกั./ดัล. ให�ตรว่จัย!นย�นอั�กัคร�0งหน/$งต�างว่�นกั�น

3. กัารตรว่จัคว่ามที่นต�อักัล*โคสำ (75 g Oral Glucose Tolerance Test, OGTT) ใช่�สำ%าหร�บผิ*�ที่�$ม�คว่ามเสำ�$ยงสำ*งแต�ตรว่จัพบ FPG น�อัยกัว่�า 126 มกั./ดัล. ถ�าระดั�บพลาสำมากัล*โคสำ 2 ช่�$ว่โมงหล�งดั!$ม ≥200 มกั./ดัล. ให�กัารว่&น&จัฉั�ยว่�าเป)นโรคเบาหว่าน

4. ระดั�บน%0าตาลสำะสำม (HbA1c) ม�ค�าต�0งแต� 6.5%

1. ม�อัากัารข้อังโรคเบาหว่านร�ว่มกั�บcasual plasma glucose ≥ 200 mg/dl

• casual plasma glucose หมายถึ"งเวลาใดๆของว�น โดยไม�ค�าน"งถึ"งระยะเวลาต��งแต�อาหารม)�อสำ�ดที่*ายอาการของโรคเบาหวาน (classic symptoms) ได*แก� ป,สำสำาวะบ�อย(polyuria) กระหายน��าบ�อย (polydipsia) และน*าหน�กต�วลดลงโดยไม�สำามารถึอธิ.บายได*จากสำาเหต�อ)�น(unexplained weight loss)

กัารแปลผิลระดั�บน%0าตาลในเล!อัดั

กัารแปลผิลค�าพลาสำมากัล*โคสำข้ณีะอัดัอัาหาร (FPG)• FPG < 100 มกั./ดัล. = ปกัต&• FPG 100 – 125 มกั./ดัล. = Impaired

fasting glucose (IFG)• FPG ≥ 126 มกั./ดัล. = โรคเบาหว่าน กัารแปลผิลค�าพลาสำมากัล*โคสำที่�$ 2 ช่�$ว่โมงหล�งดั!$ม

น%0าตาลกัล*โคสำ 75 กัร�ม (75 g OGTT)2 h-PG < 140 มกั./ดัล. = ปกัต&2 h-PG 140 – 199 มกั./ดัล. = Impaired

glucose tolerance (IGT)2 h-PG ≥ 200 มกั./ดัล. = โรคเบาหว่าน

Fasting = งดร�บประที่านอาหารและเคร)�องด)�มที่��ม�แคลอร�ที่�กชน.ดเป/นเวลานานอย�างน*อย 8 ชม

กัารแปลผิล FPG

Normal FG IFG Provisional DM

100 126 mg/dlFPG

กัารแปลผิล FPG

Normal GT Provisional DM

140 200 mg/dl2 hr PG

เบาหว่านเที่�ยมๆ

เบาหว่านจัร&งๆต�บอ�อนที่�างานหน�กเก.น และเสำ)�อมไป

ก.นยาสำม�นไพร ข�บฉี่��เยอะ แก*ป,ญหาโรคพ)�นฐานได* หายไดั�

เป)นช่�$ว่ช่�ว่&ต

ไดั�แค�คว่บคมไว่�ไม�กั%าเร&บหร!อัไม�ม�อัากัารแที่รกัซึ่�อัน ไม�หาย ช่ะลอัตาย

ฮอัร"โมน(ต�าน) สำ*ง เช่�นGH,Cortisol,Glucagon

คนแกั�ผิน�งหลอัดัเล!อัดัเสำ!$อัม น%0าตาลจั/งค�างผิ�านซึ่/มไดั�ช่�า

หญ&งต�0งครรภ",ผิ*�ม�กัรรมพ�นธิ"ที่�$กั%าล�งเร&$มเป)น,อั�ว่น,ช่อับอัดั

ผิ*�ที่�$ม�โรคอั!$นแฝง เช่�น โรคไต โรคต�บ ต&ดัเช่!0อัHBVระยะแรกั

IFG

DM

23

Type 2 Diabetes mellitus: Tip of the Iceberg

หลอัดัเล!อัดัอั�กัเสำบระดั�บอั&นสำล&นเพ&$มคว่ามดั!0อัต�อัอั&นสำล&น

ประว่�ต&ครอับคร�ว่ เบาหว่านตอันที่�อัง

TG HDLข้�0นที่�$๑

น%0าตาลปกัต&

ข้�0นที่�$๒คว่ามต�านที่านต�อัน%0าตาลบกัพร�อัง

ข้�0นที่�$๓

เบาหว่านประเภที่ที่�$๒

กัารหล�$งอั&นสำล&นลดัลงโรคแที่รกัซึ่�อันข้อังหลอัดัเล!อัดัข้นาดัใหญ�

โรคแที่รกัซึ่�อันข้อังหลอัดัเล!อัดัข้นาดัเล กัน%0าตาลหล�งอัาหารสำ*ง

น%0าตาลกั�อันอัาหารปกัต&

อั�ว่นคว่ามดั�นโลห&ตสำ*ง

ว่&ธิ�กัารตรว่จัหาระดั�บน%0าตาลในเล!อัดั1. Fasting Blood Sugar (FBS) ป1จัจับ�นค!อั Fasting

Plasmaglucose( FPG) 2 2 hours.Postprandial Glucose(2

hr.PPG),random PG3. Oral Glucose Tolerance Test (OGTT)4. Hemoglobin A1c5. Fructosamin แล ปสำ%าหร�บตรว่จัเพ!$อัว่&น&จัฉั�ยเบาหว่าน ค!อั 1,2,3,(4,5) แล ปสำ%าหร�บตรว่จัเพ!$อัต&ดัตามกัารร�กัษาเบาหว่าน ค!อั 4,5 ตรว่จัเบ!0อังต�นคนที่�$ว่ไป ไม�ต�อังอัดัอัาหาร ไดั�ที่กัเม!$อัค!อั 2 ตรว่จัให�แน�ใจัว่�าปกัต& ต�อังอัดัอัาหารค!อั 1 ตรว่จักัรณี�กั%0ากั/$งค!อั

3 25

ค�ณสำมบ�ต.ของน��าตาลในกระแสำเล)อด1. แพร�อั&สำระสำ*�สำมอัง(ไม�พ/$งอั&นสำ

ล&น)2. ดั*ดัซึ่�บน%0า อั �มน%0าไว่�3. จั�บโปรต�น (หลอดเล)อด เสำ*น

ประสำาที่ฯลฯ)4. พ/$ง insulin พาเข้�าเซึ่ลล"

อัว่�ยว่ะอั!$น 26

ป,ญหาใหญ�ของเบาหวานค)อเร)�องก.น

เบาหว่าน : DIABETES MELLITUS (DM)

• เก.ดภาวะแที่รกซ้*อนเร)�อร�งในระบบต�างๆของร�างกายเช�น

– ตา (retinopathy) – ไต (nephropathy) – เสำ*นประสำาที่ (neuropathy)

– หลอดเล)อดแดงที่��งขนาดเล6ก(microvascular) และขนาดใหญ� (macrovascular)

น%0าตาลที่�$เหล!อัค�างในเล!อัดัสำ*ง จั/งไปจั�บโปรต�นและดั*ดัซึ่�บน%0า

จั�บ Hemoglobi

nจั�บ Albumin

HbA1c

Fructosamine

จั�บปลายประสำาที่

ปลายประสำาที่พอังม/นช่า

จั�บผิน�งหลอัดัเล!อัดั

ผิน�งหลอัดัเล!อัดัเสำ!$อัม

ดั*ดัน%0าตาม

แพร�เข้�า RBC

แพร�สำ*� serum

แช่�นาน เช่�นที่�$ สำมอังห�ว่ใจัไตตาแข้นข้า

Micro-,Macrovascular

ว่&ธิ�กัารที่ดัสำอับคว่ามที่นต�อักัล*โคสำ (Oral Glucose Tolerance

Test)

กัารที่ดัสำอับคว่ามที่นต�อักัล*โคสำในผิ*�ใหญ� (ไม�รว่มหญ&งม�ครรภ") ม�ว่&ธิ�กัารดั�งน�0

1) ผิ*�ถ*กัที่ดัสำอับที่%ากั&จักัรรมประจั%าว่�นและกั&นอัาหารตามปกัต& ซึ่/$งม�ปร&มาณีคาร"โบไฮเดัรตมากักัว่�าว่�นละ150 กัร�ม เป)นเว่ลาอัย�างน�อัย 3 ว่�น กั�อันกัารที่ดัสำอับกัารกั&นคาร"โบไฮเดัรตในปร&มาณีที่�$ต%$ากัว่�าน�0อัาจัที่%าให�ผิลกัารที่ดัสำอับผิ&ดัปกัต&ไดั�

2) งดัสำ*บบหร�$ระหว่�างกัารที่ดัสำอับและบ�นที่/กัโรคหร!อัภาว่ะที่�$อัาจัม�อั&ที่ธิ&พลต�อัผิลกัารที่ดัสำอับ เช่�น ยา,ภาว่ะต&ดัเช่!0อั เป)นต�น

3) ผิ*�ถ*กัที่ดัสำอับงดัอัาหารข้�ามค!นประมาณี 10-16 ช่�$ว่โมง ในระหว่�างน�0สำามารถดั!$มน%0าเปล�าไดั� กัารงดัอัาหารเป)นเว่ลาสำ�0นกัว่�า 10 ช่�$ว่โมง อัาจัที่%าให�ระดั�บ FPG สำ*งผิ&ดัปกัต&ไดั� และกัารงดัอัาหารเป)นเว่ลานานกัว่�า 16ช่�$ว่โมง อัาจัที่%าให�ผิลกัารที่ดัสำอับผิ&ดัปกัต&ไดั�

4) เช่�าว่�นที่ดัสำอับ เกั บต�ว่อัย�างเล!อัดัดั%า (fasting venous blood sample) หล�งจัากัน�0นให�ผิ*�ที่ดัสำอับดั!$มสำารละลายกัล*โคสำ 75 กัร�ม ในน%0า 250-300 มล. ดั!$มให�หมดัในเว่ลา 5 นาที่� เกั บต�ว่อัย�างเล!อัดัดั%าหล�งจัากัดั!$มสำารละลายกัล*โคสำ 2 ช่�$ว่โมง ในระหว่�างน�0อัาจัเกั บต�ว่อัย�างเล!อัดัเพ&$มที่กั 30 นาที่� ในกัรณี�ที่�$ต�อังกัาร

5) เกั บต�ว่อัย�างเล!อัดัในหลอัดัซึ่/$งม�โซึ่เดั�ยมฟล*อัอัไรดั"เป)นสำารกั�นเล!อัดัเป)นล&$มในปร&มาณี 6 มกั.ต�อัเล!อัดั1มล., ป1$ น และ แยกัเกั บพลาสำมาเพ!$อัที่%ากัารว่�ดัระดั�บพลาสำมากัล*โคสำต�อัไป ในกัรณี�ที่�$ไม�สำามารถที่%ากัารว่�ดัระดั�บพลาสำมากัล*โคสำไดั�ที่�นที่�ให�เกั บพลาสำมาแช่�แข้ งไว่�

กัารที่ดัสำอับคว่ามที่นต�อักัล*โคสำในเดั กั

• สำ�าหร�บการที่ดสำอบความที่นต�อกล7โคสำในเด6กม�ว.ธิ�การเช�นเด�ยวก�นก�บในผู้7*ใหญ�แต�ปร.มาณกล7โคสำที่��ใช* ที่ดสำอบค)อ 1.75 กัร�ม/น%0าหน�กัต�ว่ 1 กั&โลกัร�ม รว่มแล�ว่ไม�เกั&น 75 กัร�ม

กัารที่ดัสำอับคว่ามที่นต�อักัล*โคสำและเกัณีฑ์"ว่&น&จัฉั�ยโรคเบาหว่านข้ณีะต�0งครรภ" (gestational diabetes mellitus)

กัารว่&น&จัฉั�ย GDM ดั�ว่ย oral glucose tolerance test ม�อัย*�หลายเกัณีฑ์" เกัณีฑ์"ที่�$น&ยมใช่�กั�นมากัที่�$สำดัในประเที่ศไที่ยค!อัเกัณีฑ์"ข้อัง National Diabetes Data Group (NDDG) ใช่� 3 hour oral glucose tolerance test

• ให�ผิ*�ป2ว่ยงดัอัาหารและน%0าประมาณี 8 ช่�$ว่โมงกั�อันกัารดั!$มน%0าตาลกัล*โคสำ 100 กัร�มที่�$ละลายในน%0า 250-300 มล.

• ตรว่จัระดั�บน%0าตาลในเล!อัดักั�อันดั!$ม และหล�งดั!$มช่�$ว่โมงที่�$ 1, 2 และ 3ให�กัาร

• ว่&น&จัฉั�ยโรคเบาหว่านข้ณีะต�0งครรภ" เม!$อัพบระดั�บน%0าตาลในเล!อัดัผิ&ดัปกัต& 2 ค�าข้/0นไป ค!อักั�อันดั!$ม ช่�$ว่โมงที่�$ 1, 2 และ 3 ม�ค�าเที่�ากั�บหร!อัมากักัว่�า 105, 190, 165 และ 145 มกั./ดัล. ตามล%าดั�บ

• ป1จัจับ�นม�เกัณีฑ์"กัารว่&น&จัฉั�ยเบาหว่านข้ณีะต�0งครรภ"ใหม�โดัย IADPSG (International Association Diabetes Pregnancy Study Group)

• ซึ่/$งเป)นเกัณีฑ์"กัารว่&น&จัฉั�ยที่�$ไดั�จัากักัารว่&จั�ยระดั�บน%0าตาลที่�$ม�ผิลเสำ�ยต�อักัารต�0งครรภ" แนะน%าให�ใช่� 75 กัร�ม OGTT โดัยถ!อัว่�าเป)นโรคเบาหว่านข้ณีะต�0งครรภ"เม!$อัม�ค�าน%0าตาลค�าใดัค�าหน/$งเที่�ากั�บหร!อัมากักัว่�า 92, 180 และ 153 มกั./ดัล. ข้ณีะอัดัอัาหารและหล�งดั!$มน%0าตาล 1 และ 2 ช่�$ว่โมงตามล%าดั�บ

ว่&ธิ�กัารและเกัณีฑ์"ว่&น&จัฉั�ยโรคเบาหว่านข้ณีะต�0งครรภ"

NDDG = National Diabetes Data Group; ADA = American Diabetes Association, IADPSG = International Association ofDiabetes Pregnancy Study Group

Fructosamin• Fructose + albumin =

Fructosamin• ตรว่จัว่�ดั albumin ที่�$ม�น%0าตาลไปเกัาะจั�บ เพ!$อั

บอักัภาว่ะคว่บคมอัาหารระยะ 1-3 สำ�ปดัาห"ที่�$ผิ�านมา ดั�กัว่�า HbA1c เล กัน�อัย (บอักัถ/งกัารคว่บคมระดั�บน%0าตาลช่�ว่ง 7-10 ว่�นกั�อันมาตรว่จั)

• อัายข้อัง Fructosamine จัะอัย*�ไดั�นานตามระยะ อัายข้อัง albuminในกัระแสำเล!อัดั ค!อั 3 สำ�ปดัาห" หร!อั ๑ เดั!อัน

• ข้�อัจั%ากั�ดั ในผิ*�ป2ว่ยที่�$ม�อั�ลบ*ม&นสำ*งในกัระแสำเล!อัดั จัะม�ค�าสำ*งตามไปดั�ว่ย เช่�น โรคต�บอั�กัเสำบ หญ&งต�0งครรภ" เป)นต�น อัาจัม�ค�าต%$าในผิ*�ป2ว่ยต�บแข้ ง หร!อัโรคไต หร!อัข้าดัอัาหาร เน!$อังจัากักัระแสำเล!อัดัผิ*�ป2ว่ยม�ระดั�บอั�ลบ*ม&นต%$า

• ใช่� serum ตรว่จั ค�าปกัต& < 240 µmol/L

38

สำรปว่&ธิ�ตรว่จัเบาหว่านบที่

LAB.test ใช่�เพ!$อั

1. FBS,FPG ตรว่จัหาเบาหว่านหล�งอัดัอัาหาร

2. 2 hr.PG,rPG ตรว่จัหาเบาหว่านแม�หล�งกั&นอัาหาร

3. OGTT ตรว่จัย!นย�นเบาหว่านหล�งกั&นน%0าตาล

4. Hemoglobin A1c ดั*ผิลคมอัาหารย�อันหล�ง < 3 เดั!อัน

5. Fructosamin ดั*ผิลคมอัาหารย�อันหล�ง < 2 สำ�ปดัาห"

39

เปFาหมายข้อังกัารคว่บคมโรคเบาหว่าน (ตาม American Diabetes Association :

ADA, 2010)1. ระดั�บน%0าตาลในเล!อัดั กั�อันอัาหาร 70-130 มกั./ดัล.- หล�งอัาหาร 1 - 2 ช่�$ว่โมง น�อัยกัว่�า 180 มกั./ดัล.- น%0าตาลสำะสำมเฉัล�$ย (HbA1c) น�อัยกัว่�า 7 เปอัร"เซึ่ นต"2. คว่ามดั�นโลห&ต น�อัยกัว่�า 130/80 มม.ปรอัที่3. ไข้ม�นในเล!อัดั- ไข้ม�นในเสำ�นเล!อัดัช่น&ดัไม�ดั� แอัลดั�แอัล (LDL) น�อัยกัว่�า 100

มกั./ดัล.- ไตรกัล�เซึ่อัไรดั" (TG) น�อัยกัว่�า 150 มกั./ดัล.- ไข้ม�นในเสำ�นเล!อัดัช่น&ดัดั� เอัช่ดั�แอัล (HDL) มากักัว่�า 40

มกั./ดัล. (ผิ*�ช่าย)มากักัว่�า 50 มกั./ดัล. (ผิ*�หญ&ง)4. ดัรรช่น�มว่ลกัาย (BMI) ไม�เกั&น 23 กักั./ม.2

1. ผิ*�ป2ว่ยที่�$ต�อังคว่บคมอัย�างเข้�มงว่ดัมากั ได*แก� ผู้7*ป9วยอาย�น*อย เป/นเบาหวานมาไม�นาน ย�งไม�ม� ภาวะแที่รกซ้*อนและไม�ม�อาการของภาวะน��าตาลต��า ในเล)อดร�นแรง กล��มน��เป:าหมายในการควบค�มค)อ A1C < 6.5%

2. ผิ*�ป2ว่ยที่�$ต�อังคว่บคมอัย�างเข้�มงว่ดั ได*แก� ผู้7*ป9วยที่��เคยม�อาการของภาวะน��าตาลต��าในเล)อดร�นแรงหร)อผู้7*สำ7งอาย�ที่��ม�สำ�ขภาพด� กล��มน��เป:าหมายในการควบค�มค)อ A1C < 7%

• 3. ผิ*�ป2ว่ยที่�$ไม�ต�อังคว่บคมอัย�างเข้�ม งว่ดั ได*แก� ผู้7*ป9วยที่��ม�อาการของภาวะน��าตาลต��าในเล)อดร�นแรงบ�อยๆ ผู้7*ป9วยสำ7งอาย�ที่��ไม�สำามารถึช�วย เหล)อตนเองได*หร)ออย7�เพ�ยงล�า พ�งผู้7*ป9วยที่��ม�ภาวะ แที่รกซ้*อน�จากโรคเบาหวาน ได*แก� โรคห�วใจล*มเหลว โรคหลอดเล)อดห�วใจต�บ โรคหลอดเล)อดสำมอง โรคลมช�ก โรคต�บและโรคไตในระยะที่*าย เป/นต*น กล��มน��เป:าหมายในการควบค�มค)อ A1C < 7-8%

ดั�งน�0น ผู้7*ป9วยแต�ละรายที่��มาร�บการร�กษา เบา

หวานต*องได*ร�บการประเม&นป1จัจั�ยต�างๆ อัย�าง ครบถ�ว่นและว่างแผิน

กั%าหนดัเปFาหมายในกัารร�กัษา สำ%าหร�บผิ*�ป2ว่ยแต�ละรายโดัยพ&จัารณีา

เป)นรายๆ ไป (individualized therapy)

1.ใครเป)นโรคเบาหว่าน)กั พ�$สำ�นม�ระดั�บน%0าตาลอัดัอัาหารตอันเช่�า 132 และ 142มกั./ดัล.)ข้ ล%ายอังระด�บน��าตาลหล�งอาหาร 1 ช��วโมง 225 มก./ดล. ร�วมก�บม�อาการป,สำสำาวะบ�อย ด)�มน��ามาก น��าหน�กต�วลดมาก

)ค คณีกัว่ง ม�ระดั�บน%0าตาลสำะสำม 6.4%)ง ว่�นเฉัล&มม�ระดั�บน%0าตาลในเล!อัดัที่�$ 2 ช่�$ว่โมงหล�งกั&นกัล*โคสำ

75 กัร�ม = 188 มกั./ดัล.)จั น�อังอั�อัยป1สำสำาว่ะบ�อัย ดั!$มน%0าบ�อัย น%0าหน�กัลดั ตรว่จัน%0าตาล

ตอันเช่�าไดั� 105 มกั./ดัล.)ฉั ปFาแลตรว่จัน%0าตาลตอันเช่�าไดั� 108 มกั./ดัล. และน%0าตาล

สำะสำม 6.9%)ช่ หน*สำมตรว่จัพบน%0าตาลในป1สำสำาว่ะ ตรว่จัน%0าตาลในเล!อัดั

แต�ไม�อัดัอัาหารไดั� 280 มกั./ดัล.)ซึ่ กั%าน�นตรว่จัน%0าตาลตอันเช่�าไดั� 127 มกั./ดัล. และตรว่จัน%0าตาลหล�งอัาหาร 2 ช่�$ว่โมงไดั� 205 มกั./ดัล. แต�ไม�ม�อัากัารใดัๆ

1.ใครเป/นโรคเบาหวาน เฉี่ลย)กั พ�$สำ�นม�ระดั�บน%0าตาล อัดัอัาหารตอันเช่�า 132 และ 142

มกั./ดัล.

)ข้ ล%ายอังระดั�บน%0าตาลหล�งอัาหาร 1 ช่�$ว่โมง 225 มกั./ดัล. ร�ว่มกั�บม�อัากัารป1สำสำาว่ะบ�อัย ดั!$มน%0ามากั น%0าหน�กัต�ว่ลดัมากั

)ค คณีกัว่งม�ระดั�บน%0าตาลสำะสำม 6.4%

)ง ว่�นเฉัล&มม�ระดั�บน%0าตาลในเล!อัดัที่�$ 2 ช่�$ว่โมงหล�งกั&นกัล*โคสำ 75 กัร�ม = 188 มกั./ดัล.

)จั น�อังอั�อัยป1สำสำาว่ะบ�อัย ดั!$มน%0าบ�อัย น%0าหน�กัลดั ตรว่จัน%0าตาลตอันเช่�าไดั� 105 มกั./ดัล.

)ฉั ปFาแลตรว่จัน%0าตาลตอันเช่�าไดั� 108 มกั./ดัล. และน%0าตาลสำะสำม 6.9%

)ช่ หน*สำมตรว่จัพบน%0าตาลในป1สำสำาว่ะ ตรว่จัน%0าตาลในเล!อัดัแต�ไม�อัดัอัาหารไดั� 280 มกั./ดัล.

)ซึ่ กั%าน�นตรว่จัน%0าตาลตอันเช่�าไดั� 127 มกั./ดัล. และตรว่จัน%0าตาลหล�งอัาหาร 2 ช่�$ว่โมงไดั� 205 มกั./ดัล. แต�ไม�ม�อัากัารใดัๆ

ใครไม�จั%าเป)นตรว่จัค�ดักัรอังเบาหว่าน

1 ผิ*�หญ&งอัาย 20 ป5 BMI 30 คว่ามดั�น 120/80 mmHg triglycerly 200 ม�พ�อัเป)นเบาหว่าน

2 ช่ายอัาย 30ป5 BMI 30 คว่ามดั�น 130/80 mmHg triglycerly 200 ม�ปFาเป)นเบาหว่าน และสำ*บบหร�$

3 ช่ายอัาย 50 ป5 BMI 23 คว่ามดั�น 130/80 mmHg triglycerly 300 ม�ปFาเป)นเบาหว่าน และสำ*บบหร�$

4 หญ&งอัาย 15 ป5 BMI 30 คว่ามดั�น 120/80 mmHg triglycerly 300 ไม�ม�คนในครอับคร�ว่เป)นเบาหว่าน

ช่ายอัาย 45 ป5ม�แม�เป)นเบาหว่าน BP 120/80 mmhg DTX(NPO) ไดั�145mg%

ที่�านจัะให�กัารร�กัษาอัย�างไร1 .ว่&น&จัฉั�ยว่�าเป)นเบาหว่านแนะน%ากัารปฏิ&บ�ต&ต�ว่และสำ�ง

พบแพที่ย"เพ!$อัร�บกัารร�กัษา2. แนะน%าว่�าน%0าตาลผิ&ดัปกัต& แนะน%ากัารปฏิ&บ�ต&ต�ว่และ

เร&$มยาที่�$รพสำตไดั�เลย3. แนะน%าว่�าน%0าตาลผิ&ดัปกัต& แนะน%ากัารปฏิ&บ�ต&ต�ว่ สำ�ง

พบแพที่ย"เพ!$อัย!นย�นกัารว่&น&จัฉั�ยโดัยกัารตรว่จั FPS อั�กั 1 สำ�ปดัาห"

4. แนะน%าว่�าน%0าตาลผิ&ดัปกัต& แนะน%ากัารปฏิ&บ�ต&ต�ว่ และน�ดัตรว่จั DTX(NPO) อั�กั 1 สำ�ปดัาห"

5 .ที่ที่

Pitfall &

Management

กัารร�กัษา DM

กัารจั�ดักัารเร!$อังกัารใช่�ยาผิ*�ป2ว่ยเบาหว่าน

1.ร�บประที่านยาไม�ถ*กัต�อังตามค%าสำ�$งแพที่ย" 2.ไม�ที่ราบว่�าตนเป)นโรคอัะไร ที่านยาอัะไรบ�าง3.ม�ยาเดั&มเหล!อัปร&มาณีมากัและไม�ที่ราบว่�ายาหมดัอัายหร!อัเสำ!$อัมสำภาพหร!อัไม�4.เม!$อัม�กัารเปล�$ยนบร&ษ�ที่ยาใหม�ผิ*�ป2ว่ยม�กัารที่านยาซึ่%0าซึ่�อัน5.ผิ*�ป2ว่ยม�กัารใช่�ยาหลากัหลายรายกัาร

บที่บาที่ข้อังพยาบาลในกัารจั�ดักัารดั�านยาในโรคเร!0อัร�ง

• สำ�าหร�บใน รพ.สำต. ที่��ไม�ม�เภสำ�ชกรที่��ปร"กษาหร)อร�วมจ�ดบร.การเป/นประจ�า เจ*าหน*าที่�� รพ.สำต. ควรม�ความเข*าใจในหล�กการของการควบค�มค�ณภาพบร.การเภสำ�ชกรรม

• สำามารถึที่*วงต.งแพที่ย<ในกรณ�เก.ดความผู้.ดพลาดในการสำ��งยาของแพที่ย<

• สำามารถึให�คว่ามร*�เบ!0อังต�นในกัารใช่�ยาที่��ใช*บ�อยๆ แก�ผู้7*ป9วยได*

• สำามารถึให*ข*อม7ลและตอบค�าถึามใดๆ เพ.�มเต.มได*

ประเดั นยาที่�$สำ%าค�ญสำ%าหร�บผิ*�ป2ว่ยโรคเร!0อัร�ง

1. กัารให�ค%าแนะน%าปร/กัษากัารใช่�ยาจ"งควรม�การแนะน�าและให*สำ�งเกตการอ�านซ้องและว.ธิ�การใช*ยาบนซ้องยาด*วย

2. กัารให�ค%าแนะน%าเกั�$ยว่กั�บโรค ต*องม�การให*ค�าแนะน�าและให*ความร7 *เก��ยวก�บโรคที่��เป/นและรวมถึ"งการปฏิ.บ�ต.ตนร�วมก�บความร7 *เร)�องการใช*ยาด*วย

3. กัารให�ค%าแนะน%า ปร/กัษา และต&ดัตามกัารใช่�ยาอัย�างต�อัเน!$อัง

4. กัารให�ค%าปร/กัษาแนะน%าแกั�ผิ*�ป2ว่ยเบาหว่านรายใหม�

ต�ว่อัย�างกัารใช่�ยาที่�$ไม�ถ*กัต�อังที่�$พบบ�อัยในกัล�มผิ*�ป2ว่ยเบาหว่าน/คว่ามดั�นโลห&ตสำ*ง• ม�กัารใช่�ยาคลาดัเคล!$อันไปจัากัที่�$แพที่ย"สำ�$ง เช่�น

ใช่�ข้นาดัที่�$สำ*งกัว่�าที่�$แพที่ย"สำ�$ง และข้นาดัต%$ากัว่�าที่�$แพที่ย"สำ�$ง และกัารกั&นยาไม�สำม%$าเสำมอั/ไม�ต�อัเน!$อัง กั&นยาผิ&ดัเว่ลา หยดัยาเอัง ยาไม�พอัเน!$อังจัากัไม�มาตามว่�นน�ดั

• กัารล!มกั&นยา ต�อังม�กัารหาว่&ธิ�และกัระบว่นกัารที่�$จัะให�ผิ*�ป2ว่ยไม�ล!ม เช่�น กัารแนะน%าให�น%ายาที่�$จัะกั&นมาไว่�ใกัล�กั�บสำถานที่�$หร!อัสำ%าร�บกั�บข้�าว่ ที่�$เม!$อัจัะที่านข้�าว่หร!อัที่านข้�าว่เสำร จัเร�ยบร�อัยแล�ว่อัาจัจัะช่�ว่ยเต!อันผิ*�ป2ว่ยเม!$อัผิ*�ป2ว่ยมอังเห นยาที่�$น%ามาไว่� จัะไดั�ไม�ล!มที่านยา ซึ่/$งกั พบว่�าม�ผิ*�ป2ว่ยปฏิ&บ�ต&ตาม

• กัารใช่�ยาผิ&ดัเว่ลา ค!อั เม!$อัไดั�ร�บยากั น%ายาใหม�ที่�$ไดั�ไปเที่รว่มในซึ่อังเดั&ม โดัยที่�$ไม�ใสำ�ใจัว่�า ยาใหม�ที่�$ไดั�ร�บน�0น แพที่ย"ปร�บ ว่&ธิ�กัารใช่�และข้นาดัยาใหม�ในซึ่อังที่�$ไดั�ร�บไป และม�บางรายที่�$เม!$อัล!มที่านยาในม!0อัน�0น กั ไปที่านในม!0อัต�อัไป หร!อัที่านอัาหารผิ&ดัเว่ลาเป)นประจั%าที่%าให�ที่านยาไม�เป)นเว่ลา

• ผิ*�ป2ว่ยเบาหว่านที่�$ต�อังใช่�ยาฉั�ดัแต�ไม�สำามารถฉั�ดัยาเอังไดั�ม�กัจัะต�อังให�ญาต&และผิ*�ดั*แลใกัล�ช่&ดัเป)นผิ*�ฉั�ดัให� บางคร�0งผิ*�ดั*แลไม�ไดั�มาดั�ว่ย ที่%าให�เม!$อัแพที่ย"ปร�บข้นาดัยาใหม�แล�ว่ ย�งม�กัารฉั�ดัเที่�าเดั&ม จั/งที่%าให�ม�กัารไดั�ร�บยาในข้นาดัสำ*งหร!อัต%$ากัว่�าที่�$แพที่ย"

SIM

Sulfonylurea (SU)

Insulin

Metformin

ยาคว่บคมระดั�บน�าตาลในเล!อัดัช่น&ดักั&น (oral antidiabetic drugs)

หร!อัยาต�านเบาหว่านช่น&ดักั&น ยาในกัล�มน�0ที่�$จั�ดัเป)นยาในบ�ญช่�ยาหล�กัแห�งช่าต& พ.ศ.

2554 ประกัอับดั�ว่ย

ยาคว่บคมระดั�บน�าตาลในเล!อัดัช่น&ดักั&น (oral antidiabetic drugs)

หร!อัยาต�านเบาหว่านช่น&ดักั&น ยาในกัล�มน�0ที่�$จั�ดัเป)นยาในบ�ญช่�ยาหล�กัแห�งช่าต& พ.ศ.

2554 ประกัอับดั�ว่ย

ยาคว่บคมระดั�บกัล*โคสำในกัระแสำเล!อัดักัล�มไบกัว่าไนดั" (biguanide)

metformin (กั) เป)นยาเพ�ยงช่น&ดัเดั�ยว่ข้อังยาในกัล�มน�0

เป)นยาข้นานแรกัที่�$คว่รเล!อักัใช่�สำ%าหร�บผิ*�ป2ว่ยที่�$ม�น%0าหน�กัเกั&นหร!อัอั�ว่น แม�ผิ*�ป2ว่ยไม�ม�น%0าหน�กัเกั&นกั คว่รพ&จัารณีายาน�0เป)นที่างเล!อักัแรกัในกัารร�กัษา

American Diabetic Association (ADA) และ the European Association for the Study of Diabetes (EASD) แนะน%าให�ใช่� metformin เป)นยาข้นานแรกัสำ%าหร�บผิ*�ป2ว่ยโรคเบาหว่านช่น&ดัที่�$สำอังที่กัราย ที่�$ไม�ม�ข้�อัห�าม

Biguanide: Metformin • ข้�อัดั�ข้อัง metformin ค!อัไม�ที่%าให�เกั&ดั

hypoglycemia (ถ�าใช่�ช่น&ดัเดั�ยว่) • น%0าหน�กัต�ว่จัะไม�เพ&$มข้/0นหร!อัอัาจัลดัลงในบางราย • ผิลข้�างเค�ยงที่�$พบบ�อัยไดั�แกั� เบ!$อัอัาหาร ล&0นไม�ร�บรสำ คล!$นไสำ�อัาเจั�ยน ที่�อังเสำ�ยไม�สำบายที่�อัง แต�อัากัารจัะดั�ข้/0นไดั�เอังเม!$อัใช่�ยาต&ดัต�อัไปสำ�กัระยะ

• ผิลข้�างเค�ยงที่�$สำ%าค�ญค!อัlactic acidosis คว่รหล�กัเล�$ยงกัารใช่�ในผิ*�ป2ว่ยที่�$ม� renal insufficiency ( serum creatinine มากักัว่�า 1.5 หร!อั1.4 มกั./ดัล.) หร!อัในผิ*�ป2ว่ย ที่�ม�โรคที่�$เสำ�$ยงต�อักัารเกั&ดั ภาว่ะ lactic acidosis เช่�น โรคต�บ โรคห�ว่ใจัล�มเหลว่ เป)นต�น

ผิ*�ป2ว่ยอัายมากักัว่�า 80 ป5 เน!$อังจัากัม�กัม�กัารที่%างานข้อังไตลดัลง (ยกัเว่�นค%านว่ณีค�า creatinine clearanceได*ปกต.) ไม�คว่รให�ในหญ&งต�0งครรภ"และให�นมบตร

ข้�อัห�ามใช่� ผิ*�ป2ว่ยโรคไตหร!อัม�ภาว่ะไตเสำ!$อัม ได*แก�การม� Cr ≥1.4 ม.ลล.กร�ม/เดซ้.ล.ตรในผู้7*หญ.ง

หร)อ ≥ 1.5 ม.ลล.กร�ม/เดซ้.ล.ตรในผู้7*ชาย หร)อม�ค�า Clcr < 60 ม&ลล&ล&ตร/นาที่� ผู้7*ป9วยเบา

หวานที่��ม�ไตเสำ)�อมต��งแต�ระยะที่�� 3 ข"�นไปห*ามใช* metformin (ก)

กั&นหล�งอัาหาร คล!$นไสำ� ข้มปากั ที่�อังเสำ�ย น%0าหน�กัลดั น%0าตาลต%$าไม�บ�อัย ห�ามให�ในโรคไตMetformin maximum dose is 2500 mg)

ช่น&ดัข้อัง insulin แบ�งตาม เว่ลาในกัารอัอักัฤที่ธิ&G

1. Rapid acting Insulin เช�น Lispro (Humalog), Aspart (Novo Rapid)

2. Short acting Insulin เป/น Regular insulins เราไม�ม� Rapid-acting Insulin

3. Intermediate Insulin ค)อ NPH4. Long –acting Insulin ค)อ Detemir5. Biphasic Insulins ค)อ Mixtard” สำ�วนผู้สำม

ระหว�าง short-acting และ intermediated NPH สำนอ�ตราสำ�วน 30/70 (เป/นการผู้สำมNPHและ RI เพ)�อให*ออกฤที่ธิ.? 2 peak)

Re

lati

ve

Ins

ulin

Eff

ec

t

Time (Hours)

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Long (Glargine)

18 20

Intermediate (NPH)

Short (Regular)

Rapid (Lispro, Aspart)

Insulin Time Action Curves

0

10

20

30

40

50

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Normal Insulin Secretion

Se

rum

ins

ulin

(m

U/L

)

Time (Hours)

Meal Meal Meal

Basal Insulin Needs

Bolus insulin needs

ฉั�ดักั�อันกั&นคร/$งช่�$ว่โมงข้อัคว่รระว่�งไม�คว่รฉั�ดัRI

กั�อันนอัน

Onset 30-60 min : peak 2-3 hours : Duration 4-6 hours

Actrapid ( RI )

-เร.�มออกฤที่ธิ.? 30-45 นาที่�หล�งฉี่�ด -ยาออกฤที่ธิ.?สำ7งสำ�ด 2-4 ช��วโมงหล�งฉี่�ด-อย7�ได*นาน 4-6 ช��วโมงหล�งฉี่�ด -ยาน��จะม�ระด�บยาที่��สำามารถึค�มระด�บน��าตาลก�อนอาหารม)�อต�อไป

ฉี่�ดก�อนนอน หร)อ เช*า เย6นไม�จ�าเป/นต*องฉี่�ดก�อนอาหารข*อควรระว�ง น��าตาลต��าตอนต� 3

Insulatard ( NPH )/Intermediate Insulin

Onset 2-4 hour : peak 4-10 hours : Duration 10-16 hours

neutral protamine hagedorn insulin-เร.�มออกฤที่ธิ.? 1-4 ชม.หล�งฉี่�ด ออกฤที่ธิ.?สำ7งสำ�ด 4-10 ชม. -ยาอย7�ได*นาน 12-20 ชม.-หากฉี่�ดยาตอนเช*ายาจะออกฤที่ธิ.?เต6มที่��ตอนเย6น หากฉี่�ดก�อนนอนจะออกฤที่ธิ.?เต6มที่��ตอนเช*าม)ด

ฉั�ดักั�อันอัาหาร คร/$ง

ช่�$ว่โมงห�ามฉั�ดั

โดัยที่�$ไม�กั&นอัาหาร

Mixtard 30 Mixture of 30% RI + NPH 70%

Onset 30-60 min : peak dual : Duration 10-16 hours

กัารอัอักัฤที่ธิ&Gเป)นช่�$ว่โมงonset

peak Effective duration

Maximum duration

RI 0.5-1

2-3 3-6 6-8

NPH 2-4 6-10 10-16 14-18

Mixtard 70/3

0

0.5-1

dual 10-16 14-18

กัารปร�บข้นาดัข้อังอั&นซึ่*ล&นช่น&ดัข้อังอั&นซึ่*ล&น

เว่ลาที่�$ฉั�ดัเว่ลาที่�$อัอักัฤที่ธิ&Gสำ*งสำดั

เว่ลาที่�$คว่รเจัาะเล!อัดั

Short-acting

กั�อันอัาหาร ระหว่�างม!0อัน�0นและม!0อัถ�ดัไป

1-2 ช่ม.หล�งอัาหารม!0อัน�0น

และกั�อันอัาหารม!0อัถ�ดั

ไป

Intermediate-acting

กั�อันอัาหารเช่�า ระหว่�างม!0อั

กัลางว่�นและม!0อัเย น

กั�อันอัาหารเย น

กั�อันอัาหารเย น

ระหว่�างเที่�$ยงค!น และเช่�า

กั�อันอัาหารเช่�า

กั�อันนอัน ระหว่�างต� 4

และเช่�า กั�อันอัาหารเช่�า

Long-acting

กั�อันอัาหารเช่�าหร!อักั�อันนอัน

กั�อันอัาหารเช่�า

กัารเล!อักัต%าแหน�งฉั�ดัยาอั&นซึ่*ล&นล%าดั�บกัารดั*ดัซึ่/มยา

จัากัมากัไปหาน�อัย หน�าที่�อัง -> ต�นแข้น -> ต�นข้า

Position of insulin

ป1จัจั�ยที่�$ม�ผิลต�อักัารดั*ดัซึ่/มและกัารอัอักัฤที่ธิ&Gข้อังอั&นซึ่*ล&น

กัารดั*ดัซึ่/มข้อังอั&นซึ่*ล&นในแต�ละคนจัะม�คว่ามผิ�นผิว่นแม�ว่�าจัะฉั�ดัที่�$เดั�ยว่กั�น

โดัยอัาจัจัะพบคว่ามผิ�นผิว่นไดั�ถ/งร�อัยละ20-40ที่�0งน�0ข้/0นกั�บ ต%าแหน�งที่�$ฉั�ดัยาอัณีหภ*ม&และกัารถ*นว่ดั ถึ*าให*ความร*อนหร)อถึ7นวดบร.เวณน��น หร)อ

ออกก�าล�งโดยใช*กล*ามเน)�อบร.เวณน��นที่�าให*การด7ดซ้"มของยาเร6วข"�นคว่ามล/กัข้อังกัารฉั�ดั ถึ*าฉี่�ดยาเข*ากล*ามเน)�อจะที่�าให*การด7ดซ้"มของยา

เร6วกว�าใต*ผู้.วหน�งคว่ามเข้ มข้�นข้อังอั&นซึ่*ล&น อ.นซ้7ล.นที่��เจ)อจางจะด7ดซ้"มได*ด�กว�าอ.นซ้7ล.น

ที่��เข*มข*นจั%านว่นอั&นซึ่*ล&นที่�$ฉั�ดั การฉี่�ดอ.นซ้7ล.นจ�านวนมากจะที่�าให*ยาอย7�นานข"�นกัารตอับสำนอังต�อยาของเน)�อเย)�อกัารไหลเว่�ยนข้อังเล!อัดั

ต%าแหน�งฉั�ดัอั&นซึ่*ล&น บร.เวณที่��ฉี่�ดยาที่��เหมาะสำม ค)อ หน*าที่*อง ต*นแขน หน*าขา

สำะโพก ที่��เหมาะสำมที่��สำ�ดค)อหน*าที่*อง ห�างจากรอบสำะด)อหน"�งน.�ว เพราะ ฉี่�ดง�าย การด7ดซ้"มยาสำม��าเสำมอ พ)�นที่��มาก เจ6บน*อยที่��สำ�ด เน)�องจากม�ช��นไขม�นหนา รองลงมาค)อ ต*นแขน > หน*าขา > สำะโพก

เวลาออกก�าล�งกายไม�ควรฉี่�ดยาบร.เวณแขน ขา ให*ฉี่�ดที่��หน*าที่*อง

ควรเปล��ยนต�าแหน�งที่��ฉี่�ดอ.นซ้7ล.นที่�กว�น ค)อฉี่�ดให*ห�างจากต�าแหน�งหล�งสำ�ดประมาณ 1 น.�ว เพ)�อช�วยลดภาวะ lipohypertrophy ซ้"�งจะลดการด7ดซ้"มของอ.นซ้7ล.น

ถึ*าที่�านฉี่�ด อ.นซ้7ล.น“ ”....ในระหว�างการออกก�าล�งกาย การด7ดซ้"มของยา ใน

ระหว�างการออกก�าล�งกายยาจะถึ7กด7ดซ้"มได*เร6วมาก...ที่�านต*องระว�ง

การเปล��ยนบร.เวณฉี่�ด ไม�ควรย*ายที่��ฉี่�ดอ.นซ้7ล.นที่�กว�นควรฉี่�ดอ.นซ้7ล.นที่��บร.เวณเด�ยวก�นอย�างน*อย 1-2 สำ�ปดาห< แล*วจ"งย*ายไปฉี่�ดบร.เวณอ)�น เช�นย*ายจากแขนไปฉี่�ดที่��ที่*อง เพราะการด7ดซ้"มยาไม�เที่�าก�น

ห*ามฉี่�ดซ้��าที่��เด.มมากกว�า 1 คร��ง / 1 - 2 เด)อน ไม�ควรคล"งหร)อนวดบร.เวณที่��ฉี่�ดยาหล�งจากฉี่�ดยาเสำร6จแล*ว

เน)�องจากเป/นการเพ.�มปร.มาณเล)อดที่��มาเล��ยง อ.นซ้7ล.นจะถึ7กด7ดซ้"มเร6วข"�น

การหม�นเว�ยนควรเปล��ยนจ�ดที่��ฉี่�ดในต�าแหน�งเด.ม เช�น เว*นระยะประมาณ 1 น.�ว ในต�าแหน�งหน*าที่*องที่��จะฉี่�ด ต�าแหน�งเด.มได*เม)�อ พ*นระยะ 4-8 สำ�ปดาห<ไปแล*ว

กัารฉั�ดัซึ่%0าต%าแหน�งเดั&มบ�อยคร��งในระยะเวลาใกล*เค�ยงก�น อาจที่�าให*ผู้.วหน�ง เก.ดเป/นก*อนน7นแข6งหร)อรอยบ�@ม ที่�าให*การด7ดซ้"มอ.นซ้7ล.นน*อยลง

กัารย�ายต%าแหน�งที่�$ฉั�ดัจัะช่�ว่ยลดัภาว่ะ lipohypertrophy ซึ่/$งจัะลดักัาร

ดั*ดัซึ่/มข้อังอั&นซึ่*ล&น

ต�าแหน�งที่��ด7ดซ้"มได*ด�ที่��สำ�ดค)อบร&เว่ณีหน�าที่�อังเน)�องจากม�เล)อดไปล�อเล��ยงมากและม�อ�ณหภ7ม.สำ7งกว�าบร.เวณอ)�น

ด�งน��นจ"งเป/นบร.เวณที่��เหมาะสำมในการฉี่�ดอ.นซ้7ล.นที่��ออกฤที่ธิ.?สำ� �นและต*องการ

การด7ดซ้"มที่��รวดเร6ว

ว่&ธิ�กัารดั/งผิ&ว่หน�ง

Where is insulin injected ?

Insulin is injected subcutaneously - into the fat layer just under the skin -If the syringe needle is injected too deep and reached the muscle, the

insulin will be absorbed too fast as all the administered dose will move Quickly into the blood stream .

ฉั�ดับร&เว่ณีช่�0นใต�ไข้ม�นซึ่/$งอัย*�ระหว่�างกัล�ามเน!0อั และช่�0นไข้ม�น

สำ&$งที่�$ผิ*�ป2ว่ยคว่รร*�• กัารเกั บร�กัษายา• ต%าแหน�งฉั�ดัอั&นซึ่*ล&น• ข้�0นตอันกัารฉั�ดัอั&นซึ่*ล&น• กัารกั%าจั�ดัเข้ ม• การปร�บอ.นซ้7ล.นด*วยตนเอง• ภาว่ะน%0าตาลในเล!อัดัต%$าและกัารแกั�ไข้• กัารปฏิ&บ�ต&ตนเม!$อัเจั บป2ว่ย กัารอัอักักั%าล�ง

กัายกัารเดั&นที่าง

อั&นซึ่*ล&นที่�$เสำ!$อัมสำภาพ

ม�ตะกัอันตกัค�าง

ที่�$กั�นข้ว่ดั

ม�ตะกัอันแข้ว่นลอัยอัย*�ในข้ว่ดั

ตะกัอันสำ�ข้าว่ตกัค�างหร!อั เกัาะอัย*�ข้�างข้ว่ดั

กัารไม�แช่�เย นข้ว่ดัยาอั&นซึ่*ล&นที่�$กั%าล�งใช่�อัย*� ช่�ว่ยลดักัารระคายเค!อังเฉัพาะที่�$ข้ณีะฉั�ดัยา

(Opened insulin vials that are in-use, may be stored at room temperature to

minimize local irritation. Clinical Pharmacology. Gold Standard Inc.

เคล ดัล�บเกั บร�กัษาอั&นซึ่*ล&นอั&นซึ่*ล&นที่�$ย�งไม�ไดั�เปHดัใช่� หากัเกั บที่�$อัณีหภ*ม& 2 – 8 อังศาเซึ่ลเซึ่�ยสำ เกั บไดั�

นานเที่�ากั�บอัายยาข้�างข้ว่ดัแต�สำามารถเกั บไว่�ในอัณีหภ*ม&ห�อัง (ประมาณี 25 อังศาเซึ่ลเซึ่�ยสำ) ไดั�นานประมาณี 30 ว่�น อั&นซึ่*ล&นที่�$เกั บในอัณีหภ*ม&สำ*ง เช่�น กัลางแดัดัจั�ดั หร!อัที่�$อัณีหภ*ม&ต%$ามากัๆ เช่�น ในช่�อังแช่�แข้ งข้อังต*�เย น ไม�คว่รใช่�เป)นอัย�างย&$งเน!$อังจัากัยาเสำ!$อัมคณีภาพ และไม�แนะน%าเกั บที่�$ฝาต*�เย น เน!$อังจัากั อัาจัที่%าให�อัณีหภ*ม&ไม�ค�อัยคงที่�$ จัากักัารปHดั-เปHดัต*�เย น               -  อั&นซึ่*ล&นที่�$เปHดัใช่�แล�ว่ และเกั บอัย*�ในปากักัาฉั�ดัอั&นซึ่*ล&น สำามารถเกั บที่�$อัณีหภ*ม&ห�อัง(25 อังศาเซึ่ลเซึ่�ยสำ) ไดั�นานประมาณี 30 ว่�น               -  อั&นซึ่*ล&นแบบข้ว่ดัที่�$เปHดัใช่�แล�ว่และเกั บในต*�เย น (2-8 อังศาเซึ่ลเซึ่�ยสำ) จัะเกั บไดั�นานประมาณี 3 เดั!อัน น�บต�0งแต�ว่�นที่�$เปHดัข้ว่ดั ถ�าเกั บที่�$อัณีหภ*ม&ห�อัง (25 อังศาเซึ่ลเซึ่�ยสำ) ไดั�นานประมาณี 30 ว่�น

เม!$อัเดั&นที่างไกัล ไม�ต�อังแช่�ข้ว่ดัอั&นซึ่*ล&นในกัระต&กัน%0าแข้ ง เพ�ยงระว่�งไม�ใช่�ถ*กัแสำงแดัดั หร!อัคว่ามร�อันอับอั�าว่ หร!อัที่&0งไว่�ในรถที่�$ม�อัณีหภ*ม&สำ*ง

กั�อันใช่�ตรว่จัสำอับปFายแสำดัง ว่�น เว่ลา ยาหมดัอัายข้�างข้ว่ดั

กัารบร&หารยาช่น&ดัใช่� Syringe insulin เตร�ยมอ�ปกรณ<สำ�าหร�บการฉี่�ดยาให*พร*อม ได*แก� ยาอ.นซ้7ล.น เข6มสำ�าหร�บฉี่�ดยาอ.นซ้7ล.น กระบอกฉี่�ดยา แอลกอฮอล< 70% และสำ�าล�

ล*างม)อให*สำะอาดด*วยสำบ7�และน��า แล*วเช6ดม)อให*แห*ง ที่�กคร��งก�อนฉี่�ด

คล"งขวดอ.นซ้7ล.นไปมาบนฝ่9าม)อที่��ง 2 ข*าง เพ)�อให*ต�วยาผู้สำมเข*าก�นด�และม�อ�ณหภ7ม.ใกล*เค�ยงก�บร�างกายจะช�วยลดอาการปวดหล�งจากการฉี่�ดยา อย�าเขย�าขวด เพราะจะเก.ดฟอง

เปDดฝ่าครอบจ�กยางออก (ถึ*าม�) เช6ดจ�กยางด*วยสำ�าล�ช�บแอลกอฮอล< 70%

น�ากระบอกฉี่�ดยาที่��สำะอาดออกมาจากภาชนะบรรจ� ด7ดอากาศเข*ามาในกระบอกฉี่�ดยาให*ม�ปร.มาตรเที่�าก�บขนาดของอ.นซ้7ล.นที่��ต*องการ (หน�วยเป/นย7น.ต)

แที่งเข6มฉี่�ดยาให*ที่ะล�จ�กยางของขวดยาเข*าไปในขวด แล*วฉี่�ดอากาศเข*าไปในขวด

คว��าขวดยาที่��ม�เข6มป,กค*างอย7�ลง แล*วยกข"�นให*อย7�ในระด�บสำายตา ค�อยๆ ด7ดอ.นซ้7ล.นเข*ากระบอกฉี่�ดยาในขนาดที่��ต*องการ

ตรวจด7ว�าม�ฟองอากาศอย7�หร)อไม� ถึ*าม�ให*ฉี่�ดยากล�บเข*าไปในขวดใหม� แล*วด7ดยากล�บเข*ามาช*าๆ อ�กคร��งจนได*ขนาดที่��ต*องการ

ตรวจด7ขนาดของอ.นซ้7ล.นให*แน�ใจอ�กคร��งหน"�ง ก�อนที่�าการฉี่�ดยา

ที่�าความสำะอาดผู้.วหน�งบร.เวณที่��ฉี่�ดยาด*วยแอลกอฮอล< ใช*ม)อข*างหน"�งด"งผู้.วหน�งบร.เวณที่��จะฉี่�ดยาให*สำ7งข"�นด*วยน.�วช��และน.�วโป:ง ใช*ม)อข*างที่��เหล)อจ�บกระบอกฉี่�ดยาคล*ายการจ�บปากกาแล*วป,กเข6มลงไปตรงผู้.วหน�งที่��ด"งข"�นมา (ประมาณ 45 / 90 องศา)

ค�อยๆ ฉี่�ดอ.นซ้7ล.นอย�างช*าๆ ปล�อยม)อที่��ด"งผู้.วหน�งออก และที่.�งไว*ประมาณ  5 - 10 ว.นาที่� ก�อนด"งเข6มออกช*าๆ

แล*วใช*สำ�าล�ช�บแอลกอฮอล< 70% กดบร.เวณที่��ฉี่�ดไว*ช� �วขณะ

เม)�อฉี่�ดเสำร6จ และต*องการเก6บเข6มไว*ฉี่�ดซ้��า ให*หล�กเล��ยงการเช6ดที่�าความสำะอาดเข6มด*วยแอลกอฮอล< เน)�องจากที่�าให*ลดความคมของเข6ม เก6บเข6มฉี่�ดยาและยาไว*ในต7*เย6น ในการที่.�งให*ที่.�งเข6มฉี่�ดยาและกระบอกฉี่�ดยาอย�างเหมาะสำม

กัารฉั�ดัยาผิสำมระหว่�างอั&นซึ่*ล&นช่น&ดัอัอักัฤที่ธิ&Gสำ�0นและปานกัลาง

ใช*สำ�าล�ช�บแอลกอฮอล<เช6ดจ�กยางของขวดอ.นซ้7ล.นที่��งสำอง

ด7ดลมเข*ามาในหลอดฉี่�ดยาให*ม�จ�านวนเที่�าก�บปร.มาณยาน��าข��นที่��ต*องการ แล*วฉี่�ดลมเข*าไปในขวดอ.นซ้7ล.นชน.ดข��น อย�าเพ.�งด7ดยา

ด7ดลมเข*ามาในหลอดฉี่�ดยาให*ม�จ�านวนเที่�าก�บปร.มาณยาน��าใสำที่��ต*องการ แล*วฉี่�ดลมเข*าไปในขวดอ.นซ้7ล.นชน.ดน��าใสำ ด7ดยาอ.นซ้7ล.นเข*าหลอดฉี่�ดยาในปร.มาณที่��ต*องการ

กล�บมาด7ดอ.นซ้7ล.นชน.ดน��าข��นที่��ต*องการ ควรฉี่�ดที่�นที่�หร)อภายใน 15 นาที่�

ในกรณ�ที่��ต*องฉี่�ดอ.นซ้7ล.นชน.ดน��าข��นและน��าใสำในเวลาเด�ยวก�น ให�ดั*ดัยาช่น&ดัน%0าใสำกั�อันเสำมอั เพ)�อป:องก�นม.ให*ขวดน��ายาชน.ดใสำ ถึ7กผู้สำมด*วยน��ายาชน.ดข��น จากความผู้.ดพลาดขณะด7ดน��ายา ซ้"�งหากน�าน��ายาขวดน��ไปฉี่�ดเข*าที่างหลอดเล)อดด�า จะเก.ดอ�นตรายได* เม)�อด7ดยาสำองชน.ดผู้สำมในเข6มเด�ยวก�น ควรฉี่�ดที่�นที่�หร)อภายใน 15 นาที่� เพราะหากที่.�งไว*นาน จะที่�าให*การออกฤที่ธิ.?ของยาเปล��ยนไป

กัารบร&หารยาช่น&ดัใช่� Pen ที่�าความสำะอาดผู้.วหน�งบร.เวณที่��ฉี่�ดยาด*วยแอลกอฮอล<

ด"งปลอกปากกาออก ตรวจสำอบว�าอ.นซ้7ล.นที่��บรรจ�ในปากกาเป/นชน.ดที่��ต*องการ

จ�บปากกาแกว�งข"�นลงเบา ๆ จนกระที่��งยากระจายต�วเป/นสำ�ขาวข��นเน)�อเด�ยวก�น

เช6ดบร.เวณปลายหลอดที่��ใสำ�เข6มฉี่�ดยาด*วยแอลกอฮอล<

ใสำ�เข6มอ�นใหม�ก�อนใช* แกะแผู้�นปDดปลอกเข6มออก

ต��งเข6มที่��ย�งอย7�ในปลอกเข6มให*ตรงแล*วประกอบเข*าก�บต�วปากกาอย�างระม�ดระว�ง โดยการหม�นหร)อกดห�วเข6ม ข"�นอย7�ก�บชน.ดของเข6ม

ห*ามบ.ดเอ�ยงเข6ม ขณะประกอบเข*าก�บต�วปากกา เน)�องจากอาจที่�าให*เข6มแตก หร)อที่�าให*เก.ดการร��วไหลของน��ายา และที่�าให*น��ายาที่��ได*ร�บผู้.ดพลาด ห*ามฝ่Fนเวลาประกอบเข6ม

ถึอดปลอกเข6มออกที่��ง 2 ช��น จ�บปากกาให*อย7�ในแนวต��ง ปลายเข6มช��ข"�น ใช*น.�วเคาะเบา ๆ ที่��ต�วปากกา 2-3 คร��ง เพ)�อไล�อากาศให*ข"�นมาอย7�ด*านบน

ถึ)อปากกาฉี่�ดอ.นซ้7ล.นให*ปลายเข6มช��ข"�น หม�นหลอดบรรจ�ยาตามเข6มนาฬิ.กาไป 1 “คล.ก”

ด�นก*านสำ7บของกระบอกฉี่�ดจนสำ�ด ในขณะที่��ย�งคงถึ)อปากกาฉี่�ดอ.นซ้7ล.นให*ปลายเข6มช��ข"�น

สำ�งเกตหยดของอ.นซ้7ล.นที่��ปลายเข6ม ถึ*าย�งไม�ม�ให*เห6น ให*เปล��ยนเข6มและเร.�มไล�ฟองอากาศใหม� จนกว�าจะเห6นหยดของอ.นซ้7ล.นที่��ปลายเข6ม

สำวมปลอกปากกากล�บเข*าที่��เด.มโดยให*ข�ดบอกขนาดอย7�ตรงเลข “0”

ตรวจด7ว�าป�9มฉี่�ดยาถึ7กกดจนสำ�ดหร)อไม� ถึ*าไม� ให*หม�นปลอกปากกาจนกระที่��งป�9มฉี่�ดยาถึ7กกดจนสำ�ด

ถึ)อปากกาไว*ในแนวนอน หม�นปลอกปากกาต��งขนาดยาตามล7กศร จนได*ขนาดของอ.นซ้7ล.นตามต*องการ เม)�อหม�นปลอกปากกาเพ)�อต��งขนาดอ.นซ้7ล.น ป�9มฉี่�ดยาจะเคล)�อนออก

ในขณะที่��ต��งขนาดยา ระว�งอย�ากดที่��ป�9มฉี่�ดยา ม.ฉี่ะน��นอ.นซ้7ล.นจะไหลออกที่างปลายเข6ม

ถึอดปลอกปากกาออก ใช*ม)อข*างหน"�งด"งผู้.วหน�งบร.เวณที่��จะฉี่�ดยาให*สำ7งข"�นด*วยน.�วช��และน.�วโป:ง

ใช*ม)อข*างที่��เหล)อจ�บกระบอกฉี่�ดยาคล*ายการจ�บปากกาแล*วป,กเข6มลงไปตรงผู้.วหน�งที่��ด"งข"�นมา ประมาณ 90 องศา

กดป�9มฉี่�ดยาอย�างช*า ๆ ด*วยน.�วห�วแม�ม)อ ปล�อยม)อที่��ด"งผู้.วหน�งออก และที่.�งไว*ประมาณ  5 - 10 ว.นาที่� ขณะที่��ถึอนเข6มออกย�งคงกดป�9มฉี่�ดยาจนสำ�ด

แล*วใช*สำ�าล�ช�บแอลกอฮอล< 70% กดบร.เวณที่��ฉี่�ดไว*ช� �วขณะ

เม)�อฉี่�ดเสำร6จ และต*องการเก6บเข6มไว*ฉี่�ดซ้��า ให*หล�กเล��ยงการเช6ดที่�าความสำะอาดเข6มด*วยแอลกอฮอล< เน)�องจากที่�าให*ลดความคมของเข6ม

ปDดปลอกเข6มช��นใน แล*วปDดปลอกปากกาโดยให*ข�ดบอกขนาดอย7�ที่�� ‘0’

เข6ม 1 อ�นใช*ได* 5 คร��ง