powerpoint presentation · • zintuigen • slaap • vroege mobilisatie • minimaliseren...
TRANSCRIPT
19-6-2017
1
Snappercursus 14 - 16 juni 2017
Ouderengeneeskunde
Henk van de Meerendonk
Inhoud
• Ouderengeneeskunde:
– epidemiologie en concepten
– de praktijk: voorbeeld
• ‘Verwardheid’ vs. delier.
Epidemiologie & Concepten
Demografie
Demografie Demografie
19-6-2017
2
https://localfocus2.appspot.com/57cfeb987206f
Zomaar wat getallen
• Nederlanders (2015)> 65 jaar: 3 miljoen
• 2040: >25% ouder dan 65 jaar
• Levensverwachting mannen: 79,7 jaar – 15 jaar met lichamelijke beperkingen
• Levensverwachting vrouwen: 83,1 jaar – 20 jaar met lichamelijke beperkingen
• Multimorbiditeit: 30-50%
Bron: CBS
algehele achteruitgang functieverlies
cognitieve stoornissen
polyfarmacie mobiliteitsstoornissen
vallen
multimorbiditeit incontinentie
De praktijk
artrose maculadegeneratie
19-6-2017
3
Kwetsbaarheid: een model…
Fried, J gerontol 2001
Kwetsbaarheid ≠ beperkingen ≠ ziekte
Fried, J gerontol 2001
Voorspelling of ‘glazen bol’
Fried, J gerontol 2001
kanker
Williams, J Ger Oncology 2016
Dementie (in de spreekkamer): geen zeldzaamheid
Ferri, Lancet 2005
Nierfalen & cognitie
Kurella Tamura, Kidney Int 2011
19-6-2017
4
Risico op dementie na NTX
Kurella Tamura, Kidney Int 2011
Niertransplantatie
Ku
rella Tamu
ra, Kid
ney In
t 2011
kwetsbaarheid Kwetsbare ‘grijze golf’
• Cognitie: begrip, ziekte-inzicht/belle indifference
• Associatiever: gesprekken gaan alle kanten op
• Tragere gedachtengang
• Gehoorsproblemen
• Comorbiditeit
• Andere doelen/verwachtingen
• Geen of lage opleiding/ongeletterdheid
• Gesloten vs open vragen
Dynamiek bij ouderen in de spreekkamer Casus
• Vrouw, 78 jaar
• RvK: - vallen, ook na plaatsing PM
• - ernstige AoS: work-up TAVI al gedaan
• VG: manische depressie, encephalitis, hypertensie, hypertensieve crisis + encephalopathie, AF, ernstige AoS
19-6-2017
5
Casus (vervolg): anamnese
• 3 jaar regelmatig vallen
• Binnen & buiten
• Voelt het niet aankomen
• Nooit buiten westen geraakt
• Benen willen niet meer zo
• Verder nergens last van
Causus (vervolg): heteroanamnese
• Onduidelijk verhaal • Loopt als ‘dronken’ vrouw • Stuur benen weg, met hulpmiddel wat beter • Incontinent • Minder initiatief, snel ‘moe’ • Woordvindstoornissen • Minder empathie • Onzorgvuldig in ADL • Administratie al jaren geleden overgenomen • Maaltijden eenvoudiger: magnetron • Reizen met ov lukt niet meer • Soc: alleenstaand, weinig netwerk
Lichamelijk onderzoek
• Niet zieke indruk • RR 160/75mmHg, P 83/min r.a. • Cor: systolische souffle 5/6 p.m. aortaklep • Verder gb • NO: kracht en coordinatie intact • Lopen: breedbasisch, korte paslengte, onzeker,
romberg + • Dubbeltaken lukken niet • PO: helder BWZ, weinig contact, ‘leeg’,
geheugenstoornissen, belle indifference, woordvindstoornissen.
Aanvullend onderzoek
• MOCA: 22/30
• CT-hersenen: meerdere lacunaire infarcten, uitgebreide wittestofafwijkingen
Conclusie
• Vasculaire dementie
• Loopstoornissen bij uitgebreide wittestofschade
• Invloed van AoS waarschijnlijk minimaal
• Geen TAVI
Verklarend model mbv ‘holistische blik’
4 assen:
• Somatiek
- hypertensie + doorgemaakt hypertensieve crise
- ernstige AoS
- AF + pacemaker
• Psychisch
- vasculaire dementie
• Functioneel
- toenemend IADL afhankelijk
• Sociaal
- alleenstaand, beperkt netwerk
19-6-2017
6
De dienst en de ‘verwarde patiënt’ Casus 1
• SEH: vrouw, 83 jaar
• RvK: vallen, ‘verwardheid’
• VG: onbekend
• Rx: onbekend
• A: ‘geen touw aan vast te knopen’; niets aan de hand; ‘jullie proberen me weg te stoppen!’
• HA (buurvrouw): thuis ‘klap’ gehoord en toen gaan kijken. Mw. lag op de grond en kon niet meer overeind komen.
• Soc/func: alleenstaande weduwe, geen kinderen, geen thuiszorg. Begane grond.
Casus 1 (vervolg)
• LO: RR 165/70mmHg, Pols 70/min r.a.
• Sarcopene vrouw, hematomen
cor/pulm/abd: gb
• Lab: L 12.6, crp <1, Na 134mmol/l, K 3.4mmol/l, kreat 110umol/l, Ur 12mmol/l
• Ecg: SR, geen afwijkingen
Delirant?
Delier
• Delirium (DSM-V):
• - A. stoornis in het bewustzijn en aandacht
• - B. stoornis ontwikkelt zich in korte tijd, betreft een verandering in het premorbide niveau van BWZ en aandacht, en heeft de neiging in de loop van de dag in ernst te fluctueren.
• - C. Bijkomende stoornis in cognitieve functies (geheugen, orientatie, taal, visuospatiele functies, waarneming)
• - D. criteria A en C worden niet verklaard door een andere eerder bestaande/zich ontwikkelende neurocognitieve stoornis
• - E. aanwijzingen vanuit A/LO/AO dat de stoornis het directe pathofysiologische gevolg is van een somatische aandoening, intoxicatie door of onttrekking van een middel, blootstelling aan giftige stof of het gevolg is van multipele oorzaken.
Casus 1 (vervolg)
• Psychiatrisch onderzoek: – wakker, helder bewustzijn
– interactie met artsen en vpk waarbij ze de aandacht kan richten en kan vasthouden
– desorientatie in tijd en plaats
– geheugen imponeert gestoord
– denken: incoherent, associatief
– waarneming: achterdocht, geen hallucinaties
– gedrag: obstinaat, onrust, trekken aan infuus
– hogere cognitieve functies: woordvindstoornissen.
• Patiente kan natuurlijk niet naar huis
• Opname op de afdeling volgt…
19-6-2017
7
Preventie delier
• Wat ga je doen?
Risicofactoren
• Leeftijd
• Man
• Cognitieve stoornissen/dementie
• VG met delier
• Depressie
• Functionele afhankelijkheid
• Immobiliteit/laag activiteitenniveau
• vallen
• Sensory impairment(horen/zien
• Dehydratie/ondervoeding
• Medicatie
• Alcoholabusus
• Comorbiditeit/multimorbiditeit (fractuur/trauma, metabole stoornissen, infectie, etc…)
Preventie
• Orientatie
• Zintuigen
• Slaap
• Vroege mobilisatie
• Minimaliseren invasieve ingrepen (catheters e.d.)
• Communicatie
• Voeding en hydratie
• Medicatiemanagement (vermijden anticholinergica)
• Aandacht voor ontlasting
• Medicamenteuze interventies hebben geen plaats bij preventie
Inouye, NEJM 1999
Results
Inouye, NEJM 1999
Preventie bij abdominale chirurgie
Chen et al, JAMA Surgery 2017
19-6-2017
8
Preventie bij abdominale chirurgie
Chen et al, JAMA Surgery 2017
Casus 2
SEH: icc via chirurg bij man, 83 jaar ivm ‘verwardheid’ na val/trauma capitis.
VG: hypertensie, hypercholesterolemie, jicht, maculadegeneratie, nonSTEMI (PCI), COPD.
A: niet mogelijk.
heteroA (neef): sinds 2 dagen verward met nachtelijke onrust, visuele hallucinaties (beestjes) en achterdocht (inbraak), geheugenproblemen; kon ineens niet meer internetbankieren; thuis gevallen en gaan schreeuwen -> buurvrouw: 1-1-2.
Patient dronk veel alcohol
Casus 2 (vervolg)
• LO: RR 210/106mmHg, Pols 54/min r.a., T 37.7, SpO2 97% (O2-)
• HH: zweet op voorhoofd; roze en vochtige slijmvliezen; cor/pulm/abd: gb; extr: mild pitting oedeem enkels
• Bladderscan: 200ml na mictie
• Psychiatrisch onderzoek – gedesorienteerd in tijd en plaats
– geheugen: imponeert gestoord
– denken: snel en incoherent
– waarneming: ziet beestjes
– gedrag: onrustig en ontremd, plukkerig, wel cooperatief
– taal: stotteren, mompelen en brabbelen
Casus 2 (vervolg)
• Wat denken jullie?
• AO:
• Lab: Hb 8.1, L 8, crp 2, NF goed, alat 50, GGT 123
• US: N-, L-
• X-Th: geen infiltraat
• Beloop: later zakt hij weg tijdens een gesprekje en is moeilijk wekbaar. Komt dan weer spontaan bij.
Behandeling
• Behandeling van de uitlokkende factor
• Dezelfde maatregelen als bij preventie
• Rooming-in
• Medicamenteus: wanneer niet-medicamenteuze interventies niet/onvoldoende werken en/of ernstige delier
• Weinig hard bewijs
• Haloperidol meest gebruikte middel i.c.m. benzo
• CAVE: ziekte van Parkinson/LBD
Delier: pathofysiologie
Maldonado, Am J Geriatr Psychiatry 2013
19-6-2017
9
Maldonado, Am J Geriatr Psychiatry 2013 Maldonado, Am J Geriatr Psychiatry 2013
DELIER
Network disconnectivity
Neuronal aging Neuro-
inflammation
Oxidative stress
Neuro-endocrine
Neuro-transmitters
Diurnal dysregulation /
melatonin dysregulation
Take home messages
• Belang onderkennen van cognitieve problemen op hogere leeftijd
• Onderscheid tussen delier en andere cognitieve stoornissen
• Delier: complexe pathofysiologie
• Belang van niet-medicamenteuze maatregelen bij de preventie en behandeling van het delier
Vragen?