AYU LIDYA RAHMAH

20070310047

AYU LIDYA RAHMAH

20070310047

PNEUMONIA KOMUNITAS

PENDAHULUANPENDAHULUAN

Infeksi saluran napas bawah akut (ISNBA) masih terus menjadi masalah kesehatan yang utama meskipun kemajuan dalam identifikasi baik agen-agen penyebab baru ataupun lama sangat pesat, dan kemampuan obat-obat antimikroba telah banyak ditingkatkan. Selain itu masih banyak terdapat kontroversi berkenaan dengan pendekatan diagnostic dan pilihan pengobatan

Infeksi saluran napas bawah akut (ISNBA) masih terus menjadi masalah kesehatan yang utama meskipun kemajuan dalam identifikasi baik agen-agen penyebab baru ataupun lama sangat pesat, dan kemampuan obat-obat antimikroba telah banyak ditingkatkan. Selain itu masih banyak terdapat kontroversi berkenaan dengan pendekatan diagnostic dan pilihan pengobatan

TINJAUAN PUSTAKATINJAUAN PUSTAKA• DEFINISI

Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat

The infectious disease of America (IDSA) :

• DEFINISI

Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat

The infectious disease of America (IDSA) :

sebagai infeksi akut dari parenkim paru yang berasosiasi dengan paling tidak gejala infeksi akut dan diikuti oleh munculnya infiltrat akut pada foto rontgen dada atau munculnya auskultasi yang konsisten seperti pneumonia

sebagai infeksi akut dari parenkim paru yang berasosiasi dengan paling tidak gejala infeksi akut dan diikuti oleh munculnya infiltrat akut pada foto rontgen dada atau munculnya auskultasi yang konsisten seperti pneumonia

Pneumonia komunitas (PK) adalah infeksi akut pada parenkim paru pada individu yang tidak dirawat di rumah sakit atau tinggal di fasilitas perawatan jangka panjang sebelum timbulnya gejala. Pneumonia nosokomial (PN) adalah pneumonia yang terjadi > 48 jam atau lebih setelah dirawat di rumah sakit baik di ruang rawat umum ataupun ICU tetapi tidak sedang memakai ventilator. Pneumonia yang berhubungan dengan pemakaian ventilator (PBV) adalah pneumonia yang terjadi setelah 48-72 jam atau lebih setelah intubasi tracheal

Pneumonia komunitas (PK) adalah infeksi akut pada parenkim paru pada individu yang tidak dirawat di rumah sakit atau tinggal di fasilitas perawatan jangka panjang sebelum timbulnya gejala. Pneumonia nosokomial (PN) adalah pneumonia yang terjadi > 48 jam atau lebih setelah dirawat di rumah sakit baik di ruang rawat umum ataupun ICU tetapi tidak sedang memakai ventilator. Pneumonia yang berhubungan dengan pemakaian ventilator (PBV) adalah pneumonia yang terjadi setelah 48-72 jam atau lebih setelah intubasi tracheal

INSIDENSIINSIDENSI• Sekitar 80% dari seluruh kasus baru praktek umum

berhubungan dengan infeksi saluran napas yang terjadi di masyarakat (pneumonia komunitas/PK) atau di dalam rumah sakit (pneumonia nosokomial/PN)

• Pneumonia yang merupakan bentuk infeksi saluran nafas bawah akut di parenkim paru yang serius dijumpai sekitar 15-20%

• Di AS pneumonia mencapai 13% dari semua penyakit infeksi pada anak dibawah 2 tahun

• Sekitar 80% dari seluruh kasus baru praktek umum berhubungan dengan infeksi saluran napas yang terjadi di masyarakat (pneumonia komunitas/PK) atau di dalam rumah sakit (pneumonia nosokomial/PN)

• Pneumonia yang merupakan bentuk infeksi saluran nafas bawah akut di parenkim paru yang serius dijumpai sekitar 15-20%

• Di AS pneumonia mencapai 13% dari semua penyakit infeksi pada anak dibawah 2 tahun

• UNICEF memperkirakan bahwa 3 juta anak di dunia meninggal karena penyakit pneumonia setiap tahun

• Berdasarkan hasil penelitian insiden pada pneumonia didapat 4 kasus dari 100 anak prasekolah, 2 kasus dari 100 anak umur 5-9 tahun,dan 1 kasus ditemukan dari 100 anak umur 9-15 tahun

• UNICEF memperkirakan bahwa 3 juta anak di dunia meninggal karena penyakit pneumonia setiap tahun

• Berdasarkan hasil penelitian insiden pada pneumonia didapat 4 kasus dari 100 anak prasekolah, 2 kasus dari 100 anak umur 5-9 tahun,dan 1 kasus ditemukan dari 100 anak umur 9-15 tahun

EPIDEMIOLOGIEPIDEMIOLOGI

• Di Indonesia berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007, menunjukkan morbiditaspneumonia pada Bayi: 2.2 %, Balita: 3% dan angka kematian (mortalitas) pada bayi 23,8%, dan Balita 15,5%.

• Setiap tahunnya di Amerika Serikat terdapat 5 juta sampai 10 juta kasus pneumonia komunitas yang menyebabkan 1,1 juta hospitalisasi dan 45 ribu kematian

• Di Indonesia berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007, menunjukkan morbiditaspneumonia pada Bayi: 2.2 %, Balita: 3% dan angka kematian (mortalitas) pada bayi 23,8%, dan Balita 15,5%.

• Setiap tahunnya di Amerika Serikat terdapat 5 juta sampai 10 juta kasus pneumonia komunitas yang menyebabkan 1,1 juta hospitalisasi dan 45 ribu kematian

ETIOLOGIETIOLOGI

PATOFISIOLOGIPATOFISIOLOGI

• Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan:

• Inokulasi langsung• Penyebaran melalui pembuluh darah• Inhalasi bahan aerosol• Kolonisasi dipermukaan mukosa

• Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan:

• Inokulasi langsung• Penyebaran melalui pembuluh darah• Inhalasi bahan aerosol• Kolonisasi dipermukaan mukosa

. Kebanyakan bakteri dengan ukuran 0,5 – 2,0 nm melalui udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveoli dan selanjutnya terjadi proses infeksi. Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung, orofaring) kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi mikroorganisme

. Kebanyakan bakteri dengan ukuran 0,5 – 2,0 nm melalui udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveoli dan selanjutnya terjadi proses infeksi. Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung, orofaring) kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi mikroorganisme

Stadium pneumoniaStadium pneumonia

1. Stadium kongesti (4 – 12 jam pertama)

2. Stadium hepatisasi merah (48 jam selanjutnya)

3. Stadium hepatisasi kelabu (konsolidasi)

4. Stadium akhir (resolusi)

1. Stadium kongesti (4 – 12 jam pertama)

2. Stadium hepatisasi merah (48 jam selanjutnya)

3. Stadium hepatisasi kelabu (konsolidasi)

4. Stadium akhir (resolusi)

KLASIFIKASIKLASIFIKASI

Tipe Klinis Epidemiologi

Pneumonia komunitas Sporadis atau endemic; muda atau

orang tua.

Pneumonia nosokomial Didahului perawatan di RS

Pneumonia rekurens Terdapat dasar penyakit paru kronik

Pneumonia aspirasi Alkoholik, usia tua

Pneumonia pada gangguan imun Pada pasien transplantasi, onkologi,

AIDS

Berdasarkan lokasiBerdasarkan lokasi• Pneumonia lobaris

Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen• Pneumonia lobularis

Inflamasi paru-paru biasanya dimulai di bronkiolus terminalis. Bronkiolus terminalis menjadi tersumbat dengan eksudat mukopurulen membentuk bercak-bercak konsolidasi di lobulus yang bersebelahan

• Pneumonia interstistiel

Terutama pada jaringan penyangga, yaitu interstitial dinding bronkus dan peribronkial

• Pneumonia lobaris

Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen• Pneumonia lobularis

Inflamasi paru-paru biasanya dimulai di bronkiolus terminalis. Bronkiolus terminalis menjadi tersumbat dengan eksudat mukopurulen membentuk bercak-bercak konsolidasi di lobulus yang bersebelahan

• Pneumonia interstistiel

Terutama pada jaringan penyangga, yaitu interstitial dinding bronkus dan peribronkial

DIAGNOSISDIAGNOSIS

• Gejala klinis :• Demam dan menggigil akibat proses peradangan• Batuk yang sering produktif dan purulen• Sputum berwarna merah karat atau kehijauan

dengan bau khas• Rasa lelah akibat reaksi peradangan dan

hipoksia apabila infeksinya serius.

• Gejala klinis :• Demam dan menggigil akibat proses peradangan• Batuk yang sering produktif dan purulen• Sputum berwarna merah karat atau kehijauan

dengan bau khas• Rasa lelah akibat reaksi peradangan dan

hipoksia apabila infeksinya serius.

Gambaran klinis biasanya didahului oleh infeksi saluran napas akut bagian atas selama beberapa hari, kemudian diikuti dengan demam, menggigil, suhu tubuh kadang-kadang melebihi 40º C, sakit tenggorokan, nyeri otot dan sendi. Juga disertai batuk, dengan sputum mukoid atau purulen, kadang-kadang berdarah.

Gambaran klinis biasanya didahului oleh infeksi saluran napas akut bagian atas selama beberapa hari, kemudian diikuti dengan demam, menggigil, suhu tubuh kadang-kadang melebihi 40º C, sakit tenggorokan, nyeri otot dan sendi. Juga disertai batuk, dengan sputum mukoid atau purulen, kadang-kadang berdarah.

Pemeriksaan fisik :Pemeriksaan fisik :

• terlihat bagiam yang sakit tertinggal waktu bernafas • pada palpasi fremitus dapat mengeras• pada perkusi redup• pada auskultasi terdengar suara napas

bronkovesikuler sampai bronchial yang kadang-kadang melemah.

• Mungkin disertai ronkhi halus, yang kemudian menjadi ronkhi basah kasar pada stadium resolusi.

• terlihat bagiam yang sakit tertinggal waktu bernafas • pada palpasi fremitus dapat mengeras• pada perkusi redup• pada auskultasi terdengar suara napas

bronkovesikuler sampai bronchial yang kadang-kadang melemah.

• Mungkin disertai ronkhi halus, yang kemudian menjadi ronkhi basah kasar pada stadium resolusi.

Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan laboratorium

• Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit, biasanya >10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul

• Dapat terjadi peningkatan LED• Kultur darah dapat positif 20%-25% penderita

tidak diobati

• Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit, biasanya >10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul

• Dapat terjadi peningkatan LED• Kultur darah dapat positif 20%-25% penderita

tidak diobati

Pemeriksaan bakteriologisPemeriksaan bakteriologis

• Bahan berasal dari sputum, darah, aspirasi nasotrakeal/transtrakeal, aspirasi, jarum transtokoral, torakkosentesis, bronkoskopi, atau biopsy

• Untuk tujuan terapi empiris dilakukan pemeriksaan apus Gram

• Bahan berasal dari sputum, darah, aspirasi nasotrakeal/transtrakeal, aspirasi, jarum transtokoral, torakkosentesis, bronkoskopi, atau biopsy

• Untuk tujuan terapi empiris dilakukan pemeriksaan apus Gram

Pemeriksaan radiologisPemeriksaan radiologis

• Perselubungan homogen atau inhomogen sesuai dengan lobus atau segment paru secara anantomis.

• Batasnya tegas, walaupun pada mulanya kurang jelas.

• Volume paru tidak berubah• Seringkali terjadi komplikasi efusi pleura• Pada masa resolusi sering tampak Air

Bronchogram Sign

• Perselubungan homogen atau inhomogen sesuai dengan lobus atau segment paru secara anantomis.

• Batasnya tegas, walaupun pada mulanya kurang jelas.

• Volume paru tidak berubah• Seringkali terjadi komplikasi efusi pleura• Pada masa resolusi sering tampak Air

Bronchogram Sign

Pneumonia lobarisPneumonia lobaris

Pneumonia lobularisPneumonia lobularis

Pneumonia severity indexPneumonia severity index

Skor Pneumonia Severity Index

Karakteristik Penderita Skor

Faktor demografi

·          Usia: laki-laki

perempuan

·          Perawatan di rumah

·          Penyakit penyerta

Keganasan

Penyakit hati

Gagal jantung kongestif

Penyakit serebrovaskular

Penyakit ginjal

Umur (tahun)

Umur (tahun)

– 10

+10

+30

+20

+10

+10

+10

Pemeriksaan fisik

·          Perubahan status mental

·          Frekuensi nafas ≥30x/menit

·          TD sistolik <90 mmHg

·          Suhu tubuh <35oC atau ≥40oC

·          Frekuensi nadi ≥125x/menit

+20

+20

+20

+15

+15

Hasil laboratorium/radiologi

·          Analisis gas darah arteri: pH 7,35

·          BUN ≥30 mg/dL

·          Natrium <130 mEq/liter

·          Glukosa ≥250 mg/dL

·          Ht <30%

·          PO2 <60 mmHg atau SaO2 <90%

·          Efusi pleura

 

+30

+20

+20

+10

+10

+10

+10

Stratifikasi Risiko Berdasarkan Total Skor PSI

Risiko Kelas Skor PSI Mortalitas Keterangan

I (ringan) Lihat algoritma 0,1% Tidak perlu dirawat di

rumah sakit

II (ringan) ≤70 0,6% Tidak perlu dirawat di

rumah sakit

III (ringan) 71-90 0,9% Tidak perlu dirawat di

rumah sakit atau rawat

dalam waktu singkat

IV (sedang) 91-130 9,3% Perlu dirawat di rumah

sakit

V (berat) >130 27% Perlu dirawat di rumah

sakit

• Indikasi rawat inap di rumah sakit adalah bila Skor PSI > 70, dan pneumonia pada penderita NAPZA, akan tetapi bila skor PSI < 70, penderita tetap di rawat inap bila:– Frekuensi nafas > 30x/mnt– Pa)2/ FiO2 kurang dari 250– Foto thoraks menunjukkan kelainan bilateral atau

lebih dari 2 lobus– Tekanan sistolik < 90 mmHg– Tekanan diastolik < 60 mmHg

• Indikasi rawat inap di rumah sakit adalah bila Skor PSI > 70, dan pneumonia pada penderita NAPZA, akan tetapi bila skor PSI < 70, penderita tetap di rawat inap bila:– Frekuensi nafas > 30x/mnt– Pa)2/ FiO2 kurang dari 250– Foto thoraks menunjukkan kelainan bilateral atau

lebih dari 2 lobus– Tekanan sistolik < 90 mmHg– Tekanan diastolik < 60 mmHg

• Pasien berindikasi untuk di rawat di ICU menggunakan criteria dari American Thorasic Society adalah bila bila pasien PK sakit berat terdapat 1 dari 2 kriteria mayor, atau 2 dari kriteria minor.

• 1. Kriteria mayor : butuh ventilator dan syok septik

• 2. Kriteria minor : tensi sistolik < 90 mmHg, mengenai multilobar, PaO2/ FI O2 ratio > 250, Confusion (waktu, tempat, orang), BUN level > 20 mg/dl, Respiration rate > 30 kali per menit, lekopenia, trombositopenia, hipotermia.

• Pasien berindikasi untuk di rawat di ICU menggunakan criteria dari American Thorasic Society adalah bila bila pasien PK sakit berat terdapat 1 dari 2 kriteria mayor, atau 2 dari kriteria minor.

• 1. Kriteria mayor : butuh ventilator dan syok septik

• 2. Kriteria minor : tensi sistolik < 90 mmHg, mengenai multilobar, PaO2/ FI O2 ratio > 250, Confusion (waktu, tempat, orang), BUN level > 20 mg/dl, Respiration rate > 30 kali per menit, lekopenia, trombositopenia, hipotermia.

MANAJEMENMANAJEMEN

Terapi suportif umumTerapi suportif umum1. Terapi O2 untuk mencapai PaO2 80-100 mmHg

atau saturasi 95-96% berdasarkan pemeriksaan analisis gas darah

2. Humidifikasi dengan nebulizer untuk pengenceran dahak

3. Fisioterapi dada untuk pengeluaran dahak

4. Pengaturan cairan. Kebutuhan kapiler paru sering terganggu pada pneumonia, dan paru lebih sensitif terhadap pembebanan cairan terutama bila terdapat pneumonia bilateral

1. Terapi O2 untuk mencapai PaO2 80-100 mmHg atau saturasi 95-96% berdasarkan pemeriksaan analisis gas darah

2. Humidifikasi dengan nebulizer untuk pengenceran dahak

3. Fisioterapi dada untuk pengeluaran dahak

4. Pengaturan cairan. Kebutuhan kapiler paru sering terganggu pada pneumonia, dan paru lebih sensitif terhadap pembebanan cairan terutama bila terdapat pneumonia bilateral

5. Pemberian kortikosteroid pada fase sepsis berat

6. Obat inotropik seperti dobutamin atau dopamin kadang-kadang diperlukan bila terdapat komplikasi gangguan sirkulasi

5. Pemberian kortikosteroid pada fase sepsis berat

6. Obat inotropik seperti dobutamin atau dopamin kadang-kadang diperlukan bila terdapat komplikasi gangguan sirkulasi

• Ventilasi mekanis, indikasi intubasi dan pemasangan ventilator pada pneumonia adalah: – Hipoksemia persisten meskipun telah diberikan O2

100% dengan menggunakaan masker– Gagal napas yang ditandai oleh peningkatan

respiratory distress, dengan atau didapat asidosis respiratorik.

– Respiratory arrest. – Retensi sputum yang sulit diatasi secara konservatif.

• Ventilasi mekanis, indikasi intubasi dan pemasangan ventilator pada pneumonia adalah: – Hipoksemia persisten meskipun telah diberikan O2

100% dengan menggunakaan masker– Gagal napas yang ditandai oleh peningkatan

respiratory distress, dengan atau didapat asidosis respiratorik.

– Respiratory arrest. – Retensi sputum yang sulit diatasi secara konservatif.

Terapi sulih (switch therapy)Terapi sulih (switch therapy)

• Perubahan ini dapat diberikan secara sequential (obat sama, potensi sama), switch over (obat berbeda, potensi sama) dan step down (obat sama atau berbeda, potensi lebih rendah)

• Perubahan ini dapat diberikan secara sequential (obat sama, potensi sama), switch over (obat berbeda, potensi sama) dan step down (obat sama atau berbeda, potensi lebih rendah)

• Kriteria untuk Pneumonia komunitas terkait stabilitas klinis adalah :1. Temp ≤ 37,8 C,

• 2. Denyut jantung ≤ 100 denyut / menit, • 3. Respirasi rate≤ 24 napas / menit• 4. Tekanan darah sistolik ≥ 90 mmHg

5. Saturasi O2 arteri ≥ 90% atau pO2 ≥ 60 mmHg padaruang udara,

• 6. Kemampuan untuk mengambil asupan oral, • 7. Normal satatus mental

• Kriteria untuk Pneumonia komunitas terkait stabilitas klinis adalah :1. Temp ≤ 37,8 C,

• 2. Denyut jantung ≤ 100 denyut / menit, • 3. Respirasi rate≤ 24 napas / menit• 4. Tekanan darah sistolik ≥ 90 mmHg

5. Saturasi O2 arteri ≥ 90% atau pO2 ≥ 60 mmHg padaruang udara,

• 6. Kemampuan untuk mengambil asupan oral, • 7. Normal satatus mental

KOMPLIKASIKOMPLIKASI

• Efusi pleura dan empiema. Terjadi pada sekitar 45% kasus

• Komplikasi sistemik. Dapat terjadi akibat invasi kuman atau bakteriemia berupa meningitis

• Hipoksemia akibat gangguan difusi• Bronkiektasis

• Efusi pleura dan empiema. Terjadi pada sekitar 45% kasus

• Komplikasi sistemik. Dapat terjadi akibat invasi kuman atau bakteriemia berupa meningitis

• Hipoksemia akibat gangguan difusi• Bronkiektasis

PENCEGAHANPENCEGAHAN

Di luar negeri dianjurkan pemberian vaksinasi influenza dan pnemukokus terhadap orang dengan risiko tinggi, misalnya pasien dengan gangguan imunologis, penyakit berat termasuk penyakit paru kronik, hati, ginjal dan jantung. Di samping itu vaksinasi juga perlu diberikan untuk penghuni rumah jompo atau rumah penampungan penyakit kronik, dan usia di atas 65 tahun

Di luar negeri dianjurkan pemberian vaksinasi influenza dan pnemukokus terhadap orang dengan risiko tinggi, misalnya pasien dengan gangguan imunologis, penyakit berat termasuk penyakit paru kronik, hati, ginjal dan jantung. Di samping itu vaksinasi juga perlu diberikan untuk penghuni rumah jompo atau rumah penampungan penyakit kronik, dan usia di atas 65 tahun

PROGNOSISPROGNOSIS

1. Adanya leukopenia, ikterus, terkenanya 3 atau lebih lobus dan komplikasi ekstraparu merupakan petanda prognosis yang buruk

2. Kuman gram negatif menimbulkan prognosis yang lebih jelek

3. Prognosis pada orang tua dan anak kurang baik, karena itu perlu perawatan di RS kecuali bila penyakitnya ringan

1. Adanya leukopenia, ikterus, terkenanya 3 atau lebih lobus dan komplikasi ekstraparu merupakan petanda prognosis yang buruk

2. Kuman gram negatif menimbulkan prognosis yang lebih jelek

3. Prognosis pada orang tua dan anak kurang baik, karena itu perlu perawatan di RS kecuali bila penyakitnya ringan

ALHAMDULILLAHALHAMDULILLAH

MERCI BEAUCOUP!