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Pr Jean Mantz Département d’Anesthésie réanimation
Hôpitaux Universitiares Paris Nord Val de Seine, INSERM U 676
Univ Paris Diderot, Paris Sorbonne Cité
Quels agents utiliser pour la sédation et l’analgésie en réanimation ?
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Conflits d’intérêt
• Membre du conseil scientifique d’Orionpharma (2009-2011).
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Agents de la sédation et de l’analgésie en réanimation
Les grandes étapes de la sédationLes agents de la sédation et de l’analgésieLes besoins non couverts par les agents de la
sédation Les perspectives
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Les grandes étapes de la sédation en réanimation
1980-2000: l’introduction d’une sédation médicamenteuse est bénéfique pour le patient de réanimation intubé ventilé.
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Les grandes étapes de la sédation en réanimation
1980-2000: l’introduction d’une sédation médicamenteuse est bénéfique pour le patient de réanimation intubé ventilé.
2000: l’allègement de la sédation améliore le devenir du patient de réanimation.
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Kress et al N Engl J Med 2000; 342: 1471-7
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Les grandes étapes de la sédation en réanimation
1980-2000: l’introduction d’une sédation médicamenteuse est bénéfique pour le patient de réanimation intubé ventilé.
2000: l’allègement de la sédation améliore le devenir du patient de réanimation.
2000-2010: la protocolisation (monitorage et/ou titration) de la sédation par algorithmes pilotés par les soignants améliore le contrôle de la douleur et réduit la durée de ventilation mécanique et de séjour.
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Sédation insuffisanteSédation excessive
Objectif [RASS -2;
+1]Calme, cooperatif,
Non anxieux
Synchrone avec le ventilateur
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Les grandes étapes de la sédation en réanimation
1980-2000: l’introduction d’une sédation médicamenteuse est bénéfique pour le patient de réanimation intubé ventilé.
2000: l’allègement de la sédation améliore le devenir du patient de réanimation.
2000-2010: la protocolisation (monitorage et/ou titration) de la sédation par algorithmes pilotés par les soignants améliore le contrôle de la douleur et réduit la durée de ventilation mécanique et de séjour.
2010-….: la sédation coopérative et la physiothérapie améliorent le devenir du patient pendant et à distance du séjour en réanimation.
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Agents de la sédation et de l’analgésie en réanimation
Les grandes étapes de la sédationLes agents de la sédation et de
l’analgésieLes besoins non couverts par les agents
de la sédation Les perspectives
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HYPNOTIQUES
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MORPHINIQUES
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Les pratiques médicales
Samuelson, Intensive Care Med 2003
Guldbrand, Acta Anaesthesiol Scand 2004
Martin et al, Crit Care 2005
Egerod et al, Intensive Care Med 2006
Mehta et al, Crit Care Med 2006
Martin, Intensive Care Med 2006
Payen, Anesthesiology 2007
Soliman, Br J Anaesth 2001
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![Page 21: Pr Jean Mantz Département dAnesthésie réanimation Hôpitaux Universitiares Paris Nord Val de Seine, INSERM U 676 Univ Paris Diderot, Paris Sorbonne Cité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da1497959293b8d1360/html5/thumbnails/21.jpg)
Prescribing nefopam in critically ills.Chanques G, Mimoz O, Genty C, Mantz J, Payen JF
Am J Crit Care, in press
Analyse post-hoc de DOLOREA sur 88 patients chez qui étaient prescrits du nefopam à visée analgésique (appariement avec 427 contrôles)
Ces patients ont moins de défaillances d’organes à l’admission et plus aptes à communiquer leurs besoins analgésiques
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Les pratiques médicales
Samuelson, Intensive Care Med 2003
Guldbrand, Acta Anaesthesiol Scand 2004
Martin et al, Crit Care 2005
Egerod et al, Intensive Care Med 2006
Mehta et al, Crit Care Med 2006
Martin, Intensive Care Med 2006
Payen, Anesthesiology 2007
Soliman, Br J Anaesth 2001
à l’exception du patient cérébro-lésé
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Objectifs spécifiques de la neurosédation : évaluation clinique ou contrôle de la PIC ?
si fenêtre d’arrêt: rémifentanil
si HTIC: midazolam et/ou propofol + morphinique
Arrêt définitif indissociable du sevrage ventilatoire
Sédation chez le cérébrolésé
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Agents de la sédation et de l’analgésie en réanimation
Les grandes étapes de la sédationLes agents de la sédation et de
l’analgésieLes besoins non couverts par les agents
de la sédation Les perspectives
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Besoins non couverts par les agents de sédation et d’analgésie
Absence de dépression respiratoirePossibilité de tester finement l’état
neurologique du patient non communiquantPrévention de complications neurocognitives
de la réanimation (delirium, syndrome de stress post-traumatique, troubles du sommeil, dysfonction cognitive après la réanimation)
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![Page 31: Pr Jean Mantz Département dAnesthésie réanimation Hôpitaux Universitiares Paris Nord Val de Seine, INSERM U 676 Univ Paris Diderot, Paris Sorbonne Cité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da1497959293b8d1360/html5/thumbnails/31.jpg)
Cammarano WB et al Crit Care Med 1998; 26: 676-84
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![Page 34: Pr Jean Mantz Département dAnesthésie réanimation Hôpitaux Universitiares Paris Nord Val de Seine, INSERM U 676 Univ Paris Diderot, Paris Sorbonne Cité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da1497959293b8d1360/html5/thumbnails/34.jpg)
Anaesthesia, 2004; 59: 374–84
Hypnogram in a young and healthy subject
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![Page 36: Pr Jean Mantz Département dAnesthésie réanimation Hôpitaux Universitiares Paris Nord Val de Seine, INSERM U 676 Univ Paris Diderot, Paris Sorbonne Cité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da1497959293b8d1360/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: Pr Jean Mantz Département dAnesthésie réanimation Hôpitaux Universitiares Paris Nord Val de Seine, INSERM U 676 Univ Paris Diderot, Paris Sorbonne Cité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da1497959293b8d1360/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: Pr Jean Mantz Département dAnesthésie réanimation Hôpitaux Universitiares Paris Nord Val de Seine, INSERM U 676 Univ Paris Diderot, Paris Sorbonne Cité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da1497959293b8d1360/html5/thumbnails/38.jpg)
Delirium postopératoire
• Définition. Diagnostic.• Physiopathologie.• Facteurs de risques• Impact sur les fonctions cognitives à long
terme• Traitement et prévention• Conclusion
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Ely EW
Crit Care Med 2002
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![Page 41: Pr Jean Mantz Département dAnesthésie réanimation Hôpitaux Universitiares Paris Nord Val de Seine, INSERM U 676 Univ Paris Diderot, Paris Sorbonne Cité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da1497959293b8d1360/html5/thumbnails/41.jpg)
No delirium
Delirium
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![Page 43: Pr Jean Mantz Département dAnesthésie réanimation Hôpitaux Universitiares Paris Nord Val de Seine, INSERM U 676 Univ Paris Diderot, Paris Sorbonne Cité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da1497959293b8d1360/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Pr Jean Mantz Département dAnesthésie réanimation Hôpitaux Universitiares Paris Nord Val de Seine, INSERM U 676 Univ Paris Diderot, Paris Sorbonne Cité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da1497959293b8d1360/html5/thumbnails/44.jpg)
Delirium et dysfonction cognitive à long terme
• Quelle est la part réversible du delirium?• Quelle est la part d’un dommage
neurologique irréversible?
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Delirium postopératoire
• Définition. Diagnostic.• Physiopathologie.• Facteurs de risques• Impact sur les fonctions cognitives à long
terme• Traitement et prévention• Conclusion
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Delirium: Traitement et prévention
Traiter une cause organique+++++
Identification des patients à risque Programmes de réhabilitation +++ Place du traitement médicamenteux Discuter un avis/prise en charge gériatrique
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Agents de la sédation et de l’analgésie en réanimation
Les grandes étapes de la sédationLes agents de la sédation et de
l’analgésieLes besoins non couverts par les agents
de la sédation Les perspectives
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Propriétés de la dexmedetomine
Bonne sélectivité alpha2:alpha1Agent d’action courte et rapidePermet l’éveil à la demandeNeuroprotecteur expérimental très puissantPréserve en partie l’architecture du sommeil lentPas de dépression respiratoireHypotension et bradycardieDivers (anti-frisson, natriurétique)
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![Page 50: Pr Jean Mantz Département dAnesthésie réanimation Hôpitaux Universitiares Paris Nord Val de Seine, INSERM U 676 Univ Paris Diderot, Paris Sorbonne Cité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da1497959293b8d1360/html5/thumbnails/50.jpg)
La dexmedetomidine diminue la durée de séjour en réanimation par rapport à un comparateur (midazolam ou propofol)Tendance à plus d’interventions pour hypotension et bradycardie
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![Page 52: Pr Jean Mantz Département dAnesthésie réanimation Hôpitaux Universitiares Paris Nord Val de Seine, INSERM U 676 Univ Paris Diderot, Paris Sorbonne Cité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da1497959293b8d1360/html5/thumbnails/52.jpg)
ConclusionLa façon d’administrer les agents de sédation et
d’analgésie est plus importante que la nature des agents.
L’atténuation précoce d’une dysfonction cérébrale en réanimation pourrait améliorer les fonctions cognitives à long terme et la qualité de vie
Les benzodiazépines pourraient perdre leur titre d’agent de premier choix pour la sédation
La dexmedetomidine pourrait être un agent de premier choix pour la sédation coopérative.
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Thank you for your kind attention
Merci de votre attention !