Evaluacion de riesgo en pacientes con Estenosis Aortica: EuroScore, STS, indice de fragilidad.

Dr Pablo Stutzbach MTSAC FACC

Indicaciones RVA y IPVA

Estenosis aortica

RVA IPVA

RVA RVA IPVA TM

BAJO

>4%

INTERMEDIO

4-8% ALTO

>8% MUY ALTO

INOPERABLE

Partner A

Core valve high

Partner B

Core valve extreme

Notion

Partner 2 A

Surtavi?

Partner c

Estenosis aortica

Que es Alto riesgo?

Estenosis aortica

• STS > 8-10

• EuroSCORE log >20

• EuroSCORE 2 >10

• ArgenSCORE > 40

> 8% mortalidad

Estenosis aortica

Scores de riesgo y realidad

Estenosis aortica

Scores de riesgo y realidad

Estenosis aortica

Scores de riesgo y realidad

Scores de riesgo y realidad

Estenosis aortica

5,5

12,3 12,2 12,3

3,1

9,9

5,5

11,1

16,6

24,4

30

20

50

18,1

30 30

0

5

10

15

20

25

30

Total Electiva Urg Emerg

RVAO

+CRM

+RVM

+Otros

%

Prioridad (P=0.0001),

RVA comb (p=0.002)

Reoperación (p=0.002),

FSVIS (p=0.01).

Scores de riesgo y realidad

Estenosis aortica

Wendt et al, Ann Thorac Surg 2009;88:468-75

28.5

10.1

E/O

8.5

4.4

13.9

6.5

Validacion y recalibracion

Estenosis aortica

Carrosella V. Revista Argentina de Cardiologia 2014; 82: 6 - 12

Scores de riesgo y realidad

Estenosis aortica

ArgenSCORE

Estenosis aortica

15 Transplante cardíaco 14 Lesión 3 vasos

5.5 Disección aórtica

13 Reempl . arteria aorta 7.5 Lesión 2 vasos

5.5 Plástica. valv . mitral 4 Lesión 1 vaso

5.5 Plástica. valv . aórtica 9 VI Severo

15.5 Reempl . valv . mitral 2.5 VI Moderado

2.5 Reempl . valv . aórtico 11 Insulinodependencia

5 Proced. combinado 6.5 Arteriop . periférica

6 IABP preoperatorio 6 IRC

32.5 Salvataje 5 Sexo femenino

14.5 Emergencia 21.5 80 - 89 años

8.5 Urgencia 11 70 - 79 años

7.5 Cirugía previa 7 60 - 69 años

Score Variable Score Variable

15 Transplante cardíaco 14 Lesión 3 vasos

5.5 Disección aórtica

13 Reempl . arteria aorta 7.5 Lesión 2 vasos

5.5 Plástica. valv . mitral 4 Lesión 1 vaso

5.5 Plástica. valv . aórtica 9 VI Severo

15.5 Reempl . valv . mitral 2.5 VI Moderado

2.5 Reempl . valv . aórtico 11 Insulinodependencia

5 Proced. combinado 6.5 Arteriop . periférica

6 IABP preoperatorio 6 IRC

32.5 Salvataje 5 Sexo femenino

14.5 Emergencia 21.5 80 - 89 años

8.5 Urgencia 11 70 - 79 años

7.5 Cirugía previa 7 60 - 69 años

Score Variable Score Variable

2% 3% 4% 7% 12.5%

24%

ArgenSCORE:

41.78%

82 a

Mujer,

Eao Sev Coronarias normales

RVAO

IRC

Antec plastica AO

Se interna por ICC

FEVI 20%

Estenosis aotica

Tercilos Número Mortalidad Mortalidad predicha riesgo pacientes observada (%) valor de p (%) ArgenSCORE EuroSCORE I EuroSCORE II Primero 84 (0.0) (0.73) <0.0001 (2.76) <0.0001 (0.82) <0.0001

Segundo 77 (1.30) (1.75) <0.0001 (5.11) <0.0001 (1.32) 0.706

Tercero 89 (9.0) (7.99) 0.09 (8.63) 0.550 (2.68) <0.0001

Total 250 (3.6) (3.39) 0.471 (5.58) <0.0001 (1.64) <0.0001

ArgenSCORE EAO Vs EuroSCORE I/II Capacidad para asignar riesgos (calibración) de los tres modelos

Capacidad de discriminación de los modelos

ArgenSCORE: área bajo la curva ROC de 0.82.

EuroSCORE I: área bajo la curva ROC de 0.62.

EuroSCORE II: área bajo la curva ROC de 0.76.

Estenosis aortica

Estenosis aotica

Centro (Nº) 6 20 12 24 43 7 11 25 38 Complejidad Baja Intermedia Alta VAMA 24.8 25.6 26.3 27.4 26.1 31.2 29.9 30.4 29.7

VAMA / Mortalidad 4.53 3.71 4.20 4.21 4.14 5.42 5.12 4.82 4.71

Mortalidad obs.(%) 5.47 6.9 6.25 6.5 6.3 5.7 5.7 6.3 6.3

ArgenSCORE I 7.42 7.93 8.35 9.05 8.23 11.9 10.8 11.5 10.7

(mort. estimada)

ArgenSCORE II 2.71 2.94 3.13 3.45 3.07 4.83 4.31 4.66 4.23

(mort. estimada)

Argenscore en Conarec XVI Centros con mortalidad entre el 5% y 7%

ArgenScore y registro Conarec XVI Relación VAMA / mortalidad observada

Punto de corte: 4.54

Estenosis aotica

Paciente de 82 años + Mujer + RVA + Reoperación + Urgencia.

Indicaciones RVA y IPVA

Estenosis aortica

?

STS ESII

ASII ASI

Fragilidad

Estenosis aotica

Fragilidad y riesgo quirurgico

Estenosis aotica

Fragilidad

Estenosis aotica

Fragilidad

Estenosis aotica

Fragilidad

Columbia Frialty Test

•Albumina serica.

• Test estado movilidad

• Fuerza muscular de agarre

• Indice Katz de actividad diaria

Estenosis aotica

Riesgo geriatrico

Estenosis aotica

Fragilidad (frialty)

Daño cognitivo

Invalidez

Daño movilidad

Depresion

Riesgo de caida

Malnutricion

Aislamiento social

Estenosis aortica

Fragilidad

Estenosis aortica

Utilidad del IPVA

Makkar RR,. N Engl J Med 2012;366:1696–704

Estenosis aortica

Lindman B et al J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:707–16

Utilidad del IPVA

FEVI<50-40%

VS<35 ml FEVI >50-40% VS

>35 ml

GM<40

Estenosis aortica severa (<1 cm2) según comportamiento del gradiente, FEVI, VM y

severidad de la EC

SS 0

GM>40 GM>40 GM<40

SS >22-32 SS >33

Estenosis aortica

riesgo Monin, Circulation 2003;108:319-24

Hachicha Circulation 2007;115:2856-64.

Puri. Eur H J 2014;35:2530. Lancelotti, JACC 2012;59:2012

Khawaja Z, Eurointervention 2015,11;450

FEVI >50-40%

VS <35 ml

GM<40

EC

GM<40

Green J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:974–81

Fragilidad e IPVA

Estenosis aotica

Estenosis aortica

Score de riesgo IPVA

Stefanini. Eur H J 2016;37:2217.

Estenosis aortica

Score de riesgo IPVA

Stefanini. Eur H J 2016;37:2217.

Estenosis aortica

Expectativa de vida

FACT IPVA

IPVA

RVA?

RVA IPVA

RVA

RVA

RVA?

RVA

IPVA

RVA IPVA

<5 a <10 a > 10 a

Conducta

Factibilidad

procedimiento

Estratificacion

Riesgo

gerontologico

Estratificacion

Riesgo clinico

Estenosis aortica

Preferencia

del

paciente

Estratificacion de riesgo IPVA

Estenosis aortica

Hta 60-80%

DBt 15-35%

EPOC 25%

Anemia 25%

IR 10 -30%

Det cognitivo

10 a 40%

Fragilidad 40%

Estenosis aortica

Comorbilidades

Enf coronaria

50/70%

Paciente de 82 años + Mujer + RVA + Reoperación.

Puls M,. Eurointervention 2014;10:609.

Fragilidad e IPVA

Estenosis aotica