propedéutica obstétrica

PROPEDÉUTICA OBSTÉTRICA

Mariana Sánchez NavaMédico Interno de PregradoGinecología y ObstetriciaSeptiembre 2016

RIGOL, O. (2004). CAPÍTULO 7: EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA. EN SANTIESTEBAN, S. (ED.), OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA (PP. 73-78). LA HABANA: EDITORIAL CIENCIAS MÉDICAS.

SE UTIL IZAN PARA REFERIRSE A LA EXPLORACIÓN DEL FETO A TRAVÉS DE LAS CUBIERTAS ABDOMINALES DE LA MADRE Y

LA RELACIÓN QUE ÉSTE GUARDA EN EL CLAUSTRO MATERNO.SITUACIÓN

PRESENTACIÓNPOSICIÓNACTITUD

Conceptos

1, 4

SITUACIÓN Relación entre el eje longitudinal del feto y el eje mayor de la madre Longitudinal: 0°, la más frecuente en embarazos a término ya que el diámetro longitudinal del útero > transverso. L. cefálica L. podálica

Transversa: 90° Oblicua: >0°, <90°. La menos frecuente. Se observa principalmente en el curso del embarazo, constituyendo una actitud transitoria.

1, 4.

PRESENTACIÓN Aquella parte del feto que se encuentra en contacto con el ES y es capaz de desencadenar el mecanismo del parto.

CefálicaPodálica, de pies o de nalgas

De hombros

Fúnica Compuesta

1, 4

PRESENTACIÓN CEFÁLICA Forma más frecuente, ya que la cavidad uterina es piriforme, con la parte más

amplia hacia el fondo uterino. Aunque la cabeza es mayor que las nalgas, la actitud hace que el polo fetal más voluminoso sea el podálico.

4 variedades según el grado de flexión y se denominan por la región anatómica que presente el punto declive al estrecho superior

1, 4

PRESENTACIÓN CEFÁLICA

Vértice: Vórtice o fontanela lamdoidea o

menor

Sincipucio: Sutura sagital

Frente: Bregma o sutura metópica

Cara: Mentón

Generalmente transitorias. Diámetros incompatibles con parto.

PRESENTACIÓN CEFÁLICA DE VÉRTICE

Cuando la cabeza se presenta en el ES completamente flexionada, de tal manera que la barbilla se pone en

contacto con la horquilla esternal y el punto de referencia al tacto vaginal es la fontanela posterior.

El diámetro mayor que se pone en contacto con la pelvis es el suboccipito-bregmático (9.5 cm).

Forma cefálica más frecuente.

ALLER, J. Y PAGÉS, G. (1999). CAPÍTULO 10: MECANISMO DEL PARTO NORMAL. DE ALLER, J. Y ALLER, B. (ED.), OBSTETRICIA MODERNA. (PP. 127-130). VENEZUELA: MCGRAW-HILL INTERAMERICANA.

PRESENTACIÓN CEFÁLICA DE SINCIPUCIO La cabeza se presenta en el ES en forma parcialmente flexionada y el punto de referencia es la fontanela anterior.

El diámetro mayor en contacto con la pelvis es el occipito-frontal (11.5 cm) 0.04-1%


PRESENTACIÓN CEFÁLICA DE FRENTE La cabeza se presenta en el ES en forma parcialmente deflexionada y el punto de referencia es la nariz

El diámetro mayor en contacto con la pelvis es el occipito-mentoniano (13.5 cm). 0.1-0.3%


PRESENTACIÓN CEFÁLICA DE CARA Cuando la cabeza se presenta en el ES en forma completamente deflexionada y el punto de referencia es el mentón.

El diámetro mayor que se pone en contacto con la pelvis es el submento-bregmático (10 cm)

0.15-0.54%


PRESENTACIÓN PODÁLICA, DE PIES O DE NALGAS Situación longitudinal en la que las nalgas se presentan en el ES y el punto de referencia es el sacro.

3.5% en embarazos a término Durante el embarazo: 33.3% 21-24 sdg, 27.8% 25-28 sdg, 14% 29-32 sdg y 8.8 33-36 sdg.

Al progresar el embarazo, convierte espontáneamente, en la mayoría de los casos en presentación de vértice.


1, 4.

PRESENTACIÓN PODÁLICA, DE PIES O DE NALGAS

Nalgas franca Nalgas y pie: Completa

Pie:-Incompleta (Nalgas

y 1 pie)-Completa (Ambos

pies)-Incompleta (1 pie)

-Rodilla

PRESENTACIÓN DE HOMBROS Eje longitudinal perpendicular a aquel de la madre, formando un ángulo de 90°. El punto de referencia es el acromion. Muy infrecuente. El parto es imposible a menos que el feto sea muy pequeño


PRESENTACIÓN FÚNICA También llamada prolapso de cordón, siendo la parte fetal que se presenta. Poca frecuencia pero elevada mortalidad


PRESENTACIÓN COMPUESTA Aquella en la que alguna de las extremidades se prolapsa junto con la parte que se presenta.

Aunque se presenta con poca frecuencia, la más frecuente entre ellas es la cefálica con descenso de la extremidad superior.

Junto con la presentación fúnica, cuando las membranas están intactas se denomina “procúbito de cordón o de brazo” y cuando están rotas “procidencia”.


1, 3

POSICIÓN Relación existente entre el dorso del

feto y el flanco materno. Derecha Izquierda Anterior

Transversa: Se palpan los polos cefálico y podálico a ambos lados del útero. El cefálico marca la posición fetal. Si se desplazan las

manos hacia la cara anterior uterina, permite reconocer el dorso o las pequeñas partes

fetales, permitiendo saber si es transversa dorso anterior o posterior.

Posterior

VARIEDAD DE POSICIÓN Relación de la parte fetal que se presenta, con la posición anterior, transversa o posterior de la pelvis.


VARIEDAD DE POSICIÓN


ACTITUD A medida que progresa el embarazo y sobre todo, luego de las 32 sdg, la

relación líquido amniótico:feto se modifica subtancialmente con disminución del líquido y aumento del tamaño del feto

Consecuencia: Feto toma actitud especial que permita acomodarse al espacio limitado, adaptando forma ovoidea.


ACTITUDVariedad CaracterísticasDe flexión Cabeza flexionada, barbilla en contacto

con horquilla esternal, brazos flexionados sobre el tórax o paralelos a él, cuerpo flexionado adoptando forma convexa, muslos flexionados sobre el abdomen y piernas sobre muslos. Más

frecuente y considerada normal.De deflexión Variaciones anormales de la actitud de

flexión. A medida que la cabeza se extiende progresivamente, pasa de

presentación de vértice a la de bregma, frente y cara.


HISTORIA PERINATAL1. CHACÓN, G. E. SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA. UNIVERSIDAD DE LOS ANDES.

DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA.

Ficha

de

iden

tifica

ción

Ante

cede

ntesFamiliares,

personales, ginecoobstétricos

Pato

logí

as c

onco

mita

ntes

Evol

ució

n de

l em

bara

zo

actu

al

Exám

enes

de

labo

rato

rio

y ga

bine

te

EXAMEN FÍSICO


TÉCNICA DE MCDONALD: MEDIR LA ALTURA UTERINA

DESDE LA PORCIÓN SUPERIOR DE LA SÍNFISIS DEL

PUBIS HASTA EL FONDO UTERINO

Medición uterina


MEDICIÓN UTERINA Realizar en cada consulta

Iniciar la palpación suprapúbica después de las 12-16 sdg. Esto depende de la posición del útero no grávido y

las cubiertas abdominales de la madre. Hasta las 28 sdg la altura uterina coincidirá con la EG con

2 cm de desviación; después de este período, la altura uterina normal para la EG se calcula restando 4 al # de

semanas ± 2.

ALTURA UTERINA

CABERO, L., ET AL (2007). CAPÍTULO 41: LA CONSULTA PRENATAL. LA EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA. SITUACIÓN, ACTITUD, PRESENTACIÓN Y POSICIÓN FETALES (MANIOBRAS DE

LEOPOLD). DE LEGAZ, G., ET AL (ED.), OBSTETRICIA Y MEDICINA MATERNO-FETAL (PP. 327-329). MADRID: EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA.

Semanas de gestación Altura uterina12 Sobre la sínfisis del pubis16 2 traveses por encima del pubis20 2 traveses debajo del ombligo24 A la altura del ombligo28 2 traveses encima del ombligo32 2 traveses debajo del apéndice xifoides36 A la altura del xifoides

Al término 1-2 traveses debajo del xifoides (por el encaje de la presentación) y la

disminución del líquido amniótico

ALTURA UTERINA SEGÚN GPC Como estrategia para para disminuir variabilidad: Identificar el punto variable (fondo uterino) Realizar la medición en dirección al punto fijo (borde superior de la sínfisis pubiana)

Utilizar cinta con los números hacia la piel de la paciente

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO IMSS-500-11

1, 3.

PALPACIÓN Determina las características del feto en el útero, del líquido amniótico y, a

veces, del sitio placentario. Se recomienda a partir de las 18 sdg y sobre todo al final de la gestación

Maniobras de Leopold


MANIOBRAS DE LEOPOLD Una de las técnicas más comúnmente utilizadas Puede dificultarse el diagnóstico de la presentación, situación, etc. en pacientes muy obesas o primigrávidas con musculatura abdominal fuerte, lo que hace necesario en ocasiones recurrir al taco vaginal o ultrasonografía.

Debe realizarse del lado derecho, de forma delicada e identificar al máximo las características del útero y cubiertas abdominales así como de las partes fetales: > precisión en sospecha de gestación múltiple, presentaciones viciosas, fetos grandes, CIUR, alteraciones del volúmen del líquido amniótico, fetos pequeños, etc.

No necesariamente se debe seguir un orden estricto.

1, 2, 3

PRIMERA MANIOBRA Situarse frente a la paciente en decúbito supino, del lado derecho. Con la cara palmar de las manos y con el borde cubital se deprime el abdomen en forma ascendente hasta delimitar el fondo uterino. Esto sirve para realizar un cálculo aproximado del tiempo de gestación, así como determinar la presentación.


PRIMERA MANIOBRA Si se trata de presentación cefálica, se palpa el polo podálico en el fundus, que

es de forma irregular, ligeramente redondeada, consistencia más blanda y movilidad menor que el polo cefálico. Su movilización desplaza el tronco fetal.

Si se trata de presentación podálica, se palpa el polo cefálico en el fundus, que es de forma redondeada, consistencia dura, de superficie regular y móvil. En los casos de posición transversa no se palpa polo fetal en el fundus.

1, 2, 3

SEGUNDA MANIOBRA En el mismo lugar, descender con las palmas a ambos lados del

útero. Se mantiene una mano quieta, que fija al útero para evitar su desplazamiento mientras que la otra precisar la

posición: El dorso se palpa como una superficie convexa, firme, continua, sin porciones pequeñas; mientras del lado contrario se hunde en una depresión, una concavidad en “C. En esa zona se pueden palpar pequeñas partes fetales que corresponden a los

pies y manos, que se sienten como pequeñas tumoraciones redondeadas, a menudo móviles y cambiantes; lado donde casi

siempre la madre refiere sentir con más intensidad los movimientos.

También determina la situación.

1, 3

TERCERA MANIOBRAEn la misma posición y con la mano abierta se intentará abarcar con la mano en forma de “C”

la parte fetal que se presenta al estrecho superior. Esto ayuda a determinar la

presentación y orienta sobre el grado de encaje.

Si se identifica alguna parte fetal, la situación es longitudinal y la presentación será cefálica o

podálica.

1, 3.

TERCERA MANIOBRA Si se pelotea algo duro, regular, redondeado se puede plantear que se trata de

presentación cefálica; si no existe, debemos buscar con ambas manos en el resto del abdomen. Si se trata de presentación podálica, el polo se siente menos

liso, duro y generalmente no da sensación de peloteo. En ocasiones no se encuentra debido a una posición muy encajada, por lo que nos orientaremos buscando el hombro fetal anterior y auscultando el foco fetal.

1, 2, 3

CUARTA MANIOBRATiene como objetivo reconocer la presentación,

confirmar la posición, la actitud y el grado de encaje.

Dando la espalda a la paciente, mirando a sus pies, extendiendo las manos y profundizando

hacia la pelvis por encima del pubis, se intenta apreciar con las yemas si se trata de la cabeza o nalgas y si la presentación está móvil o fija.

CUARTA MANIOBRA Si se trata de presentación cefálica, se palpará la frente como una prominencia

más marcada que el occipucio. La localización del último marcará la posición. Al intentar desplazar lateralmente la presentación nos permitirá conocer si está móvil o fija.



.

CUARTA MANIOBRA Si podemos establecer la altura frente-occipucio puede establecerse el diagnóstico de actitud y por ende, la modalidad de presentación cefálica. Si la frente está más alta que el occipucio, será presentación de vértice, si están a la misma altura será presentación de sincipucio, si el occipucio está más alto será una presentación de frente, y si la frente no se palpa y en su lugar se percibe una brusca solución de continuidad dorso-occipucio (signo del golpe de hacha de Tarnier), se trata de

presentación de cara.



1, 3

REALIZAR A PARTIR DE LAS 12-14 SDG, CON AUXILIO DEL

ESTETOSCOPIO DE PINARD (20 SDG), FONOCARDIÓGRAFO,

ELECTROCARDIOGRAFÍA O ULTRASONOGRAFÍA, SE PUEDE

VISUALIZAR Y REGISTRAR POR EL EFECTO DOPPLER (10 SDG)

Auscultación fetal

1, 2

AUSCULTACIÓN FETAL El foco máximo de auscultación se localiza en el hombro fetal anterior.

Determinar aparición e intensidad. Frecuencia cardíaca fetal normal: 120-160 lpm, los latidos deben ser rítmicos y limpios. Tomar el pulso materno simultáneamente para evitar errores de interpretación.

Importancia: Diagnóstico de certeza, vitalidad y bienestar fetal. Corrobora: Situación, presentación y posición. Asincronismo materno Signo de Arnoux

AUSCULTACIÓN FETAL Si después de las 14 sdg no se logra identificar el

latido cardíaco puede estar motivado por muerte fetal, obesidad materna, polihidramnios, posición

dorso-posterior o superposición con otros ruidos. En este caso es conveniente recurrir a la visualización

ecográfica. En centros donde no se disponga de detector Doppler, se pueden percibir los latidos mediante

auscultación clínica a partir de las 18 semanas de amenorrea, estando condicionado por variables de

grosor de la pared materna, volumen de líquido amniótico, posición fetal, etc.




EVALUAR CUIDADOSAMENTE YA QUE EL PROGRESO DEL PARTO ESTÁ

DIRECTAMENTE DETERMINADO POR LA SECUENCIA DE ACTITUDES Y

POSICIONES QUE EL FETO PODRÁ ASUMIR EN SU PASO A TRAVÉS DEL

CANAL DE PARTO.

Pelvis ósea


PELVIS FEMENINA Constituida por la unión de 3 huesos: El sacro, el cual recoge la presión de todo el tronco y lo transmite a los 2 ilíacos o coxales, que a su vez lo transmiten a los fémures.

Más amplia que la masculina. El plano del estrecho superior tiene inclinación de 60-70°.


4 TIPOS DE PELVISBasados en los diámetros del estrecho superior y algunos rasgos de la pelvis verdadera o estrecho inferior Ginecoide Androide Antropoide Platipeloide

La mayoría de los autores plantean que casi todas las pelvis son mixtas.


ESTRECHO SUPERIOR También llamado pelvis de entrada, está limitado por la rama superior de la sínfisis del pubis anteriormente, lateralmente por la línea ileopectínea y posteriormente por la porción superior del sacro.


DIÁMETROS DEL ES

AP o verdadero conjugado

Conjugado obstétrico o

promontoretropúbico

Conjugado diagonal

Transverso


DIÁMETRO AP O VERDADERO CONJUGADO Distancia entre la porción superior de la sínfisis del pubis y el promontorio del

sacro, debe medir 11.5 cm.


DIÁMETRO CONJUGADO OBSTÉTRICO O PROMONTORETROPÚBICO

Punto crítico del paso del feto, en pelvis ginecoide debe medir 11 cm.


DIÁMETRO CONJUGADO DIAGONAL Distancia entre promontorio y parte inferior de la sínfisis del pubis, mide12.5 cm.

Sirve para realizar la pelvimetría interna.


DIÁMETRO TRANSVERSO

Transverso anatómico o máximo

• Puntos más distantes de ambas líneas innominadas (13.5 cm)

Transverso obstétrico

• Desde puntos equidistantes del pubis y promontorio (12 cm)


DIÁMETROS OBLICUOS Extienden de la articulación sacroilíaca y los tubérculos

iliopubianos de cada lado. Deben cortarse en el punto central del ES, en la unión

del 1/3 posterior y los 2/3 anteriores. 12 cm

El feto entra en la pelvis, en la mayoría de los casos, con el polo cefálico ligeramente flexionado y su

encajamiento debe ocurrir en variedad de posición transversa.

Se dice que el polo cefálico está encajado cuando el ecuador de la presentación está por debajo del ES.


EXCAVACIÓN PÉLVICA En este nivel nunca se detiene la presentación, pues es la porción más ancha y está delimitada por la parte inferior del pubis hasta la parte más excavada del sacro (aproximadamente S3) y por los lados la cara interna de los acetábulos.

Sus diámetros AP y transversos miden 12.5 cm.


ESTRECHO MEDIO Delimitado por la parte inferior de la sínfisis del pubis, las espinas ciáticas y sus diámetros. En pelvis ginecoide debe medir 11.5 cm.


ESTRECHO INFERIOR 2° en importancia

Papel preponderante de las partes blandas: A cada lado se extienden los ligamentos sacrociáticos junto con las ramas isquiopubianas por delante y el

coxis atrás. El diámetro transverso entre ambas

tuberosidades del isquion (11 cm) y el AP, que va desde el pubis hasta el coxis (9

cm), pero como retropulsa puede ser de 11 cm.


Por lo tanto, el feto entra por el ES con diámetros 11x13 cm y en la salida son de 11x11 cm, pero logra vencer la elasticidad y por eso el polo cefálico ha de realizar una rotación de 90°

y se orienta en sentido transverso en el ES y sagital en el EI.


SISTEMA DE COORDENADAS

OBSTÉTRICAS QUE PERMITE SITUAR LA

PRESENTACIÓN DURANTE EL TRABAJO

DE PARTO

Planos de Hodge


PLANOS DE HODGE

Paralela a las 3

anteriores y pasa por la

punta del coxis


MEDICIÓN DE LOS DIÁMETROS DE LA PELVIS ÓSEA, PUEDE SER EXTERNA E INTERNA.

Pelvimetría


PELVIMETRÍA EXTERNA Analiza el rombo de Michaelis, constituido por la apófisis espinosa de L5, el punto más declive del sacro, el pliegue interglúteo y las espinas ilíacas

posterosuperiores. Las otras medidas son la distancia del diámetro biespinoso (24 cm) y entre ambas crestas ilíacas (28 cm) y el diámetro bitrocantérico (32 cm)


PELVIMETRÍA INTERNA Mide el conjugado obstétrico calculando a través del tacto vaginal el conjugado vaginal, al medir la distancia entre el dedo explorador que se pone en contacto con el borde inferior de la sínfisis y la punta del dedo que toca el promontorio. 1.5 cm menos que la distancia del CD.


DIÁMETRO BIISQUIÁTICO Debe evaluarse en el EI, el diámetro AP se mide tomando la distancia entre el coxis y el punto inferior de la sínfisis del pubis.

También explorar el ángulo que forman las 2 ramas isquiopubianas y el ángulo pubiano (recto, obtuso en pelvis plana). Colocar a la paciente en posición de talla, con las piernas flexionadas sobre el tronco; explorar con los pulgares .

BIBLIOGRAFÍA1. Rigol, O. (2004). Capítulo 7: Exploración obstétrica. De Santiesteban, S.

(Ed.), Obstetricia y ginecología (pp. 73-78). La Habana: Editorial Ciencias Médicas.2. Chacón, G. E. Semiología obstétrica. Universidad de los Andes. Departamento de

Obstetricia y ginecología.3. Cabero, L., et al (2007). Capítulo 41: La consulta prenatal. La exploración

obstétrica. Situación, actitud, presentación y posición fetales (Maniobras de Leopold). De Legaz, G., et al (Ed.), Obstetricia y medicina materno-fetal (pp. 327-329). Madrid: Editorial Médica Panamericana.

4. Aller, J. y Pagés, G. (1999). Capítulo 10: Mecanismo del parto normal. De Aller, J. y Aller, B. (Ed.), Obstetricia moderna. (pp. 127-130). Venezuela: McGraw-Hill Interamericana.

5. Guía de práctica clínica diagnóstico y tratamiento de la restricción del crecimiento intrauterino IMSS-500-11

propedéutica obstétrica

Health & Medicine