pruebas de funcion renal 1

Pruebas de Funcionamiento Renal


En el adulto mas o menos 500 ml de plasma pasan por los riñones cada minuto y cada minuto 120 ml se filtran a través de la membrana glomerular. El filtrado glomerular contiene menos de 10 mg % de proteínas.


Las principales funciones de los riñones son:

Eliminación de sustancias toxicas

Eritropoyosis

Regulación del medio interno

– Equilibrio hidroelectrolitico

– Equilibrio acido-base

– Metabolismo calcio/fosfóro

– Control de la presión arterial


Para cuando llega a la pelvis renal el volumen de un minuto se ha reducido a 1 ml, que varia desde 0.3ml cuando la ingestión de liquido se restringe, hasta 15 ml cuando se exagera

En este momento el filtrado glomerular que ya puede llamarse orina


La orina como producto final, es hiperosmolar, con un volumen habitual, en 24 horas, de 1 a 1.5 litros.

La diuresis por agua obedece a la disminución en la secreción de hormona antidiurética causada por la hipo tonicidad plasmática.


Factores que condicionan un buen funcionamiento renal:

Tener un flujo sanguíneo adecuado.

Filtrado glomerular normal.

Funcionamiento tubular normal.

Que no exista obstrucción para un flujo renal normal de orina.


Depuración.

Es el volumen de plasma que ha sido limpiada de una sustancia a través de la actividad renal en un minuto dependiendo de la sustancia.


Para valorar la filtración glomerular se hace por la medición simultanea de la concentración en orina y sangre de alguna sustancia. Sin embargo esta sustancia tiene que cumplir básicamente tres principios:

1) Que se filtre libremente por el glomérulo

2) Que no sea secretada por los túbulos renales

3) Que no se reabsorba por los túbulos renales


La inulina es un polisacárido inerte que tiene las cualidades señaladas. Pero con el propósito de no utilizar sustancias extrañas al organismo, en la práctica clínica se acostumbra estudiar la depuración de la creatinina.

Que se filtra libremente en el glomérulo, no se reabsorbe y se secreta en muy pequeña cantidad.


Prueba para valorar la filtración glomerular (depuración de creatinina)

La creatinina es la sustancia endógena ideal

Refiere indirectamente el filtrado glomerular


La prueba es relativamente sencilla y utiliza y utiliza la formula de depuración:

Depuración (ml/min)= Cr U x V

Cr P

Donde:

CrU= Concentración de creatinina en mg/100ml de orina.

V= Volumen urinario en ml/min.

CrP= Concentración de creatinina en plasma sanguíneo en mg/ml.


Los valores normales para la depuración Renal (filtrado glomerular) son:

Varones: 75-115 ml/min (Para la insulina es de 125ml/min)

Mujeres: 75-105 ml/min (para la insulina es de 110ml/min)


El estudio requiere una muestra de orina de 24 horas, que se obtienen descartando la primera orina del día y reuniendo todas las demás micciones, hasta incluir la primera del día siguiente.


La depuración de creatinina es la prueba de funcionamiento glomerular más sensible; la creatinina en sangre no se eleva hasta que la depuración es de 50ml. o menos.

¿Sin embargo no es una prueba de rutina,

y debe de solicitarse solo en casos en que se sospecha razonablemente que esta iniciándose una insuficiencia renal?


Prueba de concentración renal

Es prácticamente la única prueba de que dispone el clínico para observar el funcionamiento tubular del riñón.


La prueba de concentración más utilizada se basa en el método de Fishberg, que consiste en medir la gravedad específica de la orina después de restricción de líquidos durante 12 horas por lo menos.


El ultimo alimento se le permite al paciente alas 6pm del día anterior a la prueba y consiste en 200ml de un liquido rico en proteínas; todos lo especimenes nocturnos se descartan y se colectan las primeras tres muestras de la mañana con una hora de separación.

Normalmente la gravedad especifica debe estar entre1.022 y 1.032 en algunas de ellas.


La perdida de la capacidad de concentrar la orina suele ser un signo temprano de disfunción renal.

Depende de la habilidad de los túbulos para manejar el sodio y otras sustancias osmóticamente activas, siempre que la secreción de la hormona antidiurética de la hipófisis posterior sea normal y el suministro sanguíneo a los riñones sea adecuado.


No es una prueba de rutina.

Tiene las mismas indicaciones que la depuración de creatinina, aunque puede ser usada en la diabetes insípida, en la que el hipotálamo y la hipófisis posterior no responden al estímulo del aumento de la osmolalidad del plasma.


Varios reportes indican que pacientes con azoemia prerrenal tienden a absorber más Na urinario después de la filtración glomerular, que pacientes con daño renal intrínseco severo (necrosis tubular aguda o falla renal crónica).


Formula: FENA = Na urinario x Creatinina sérica

Na sérico x creatinina urinaria x 100

El nivel normal o nivel de azoemia prerrenal es menos de 2.0.

Los diuréticos inhiben la reabsorción de Na y producir valores elevados falsos.

Examen General de Orina

(EGO)

Uroanálisis

El uroanálisis es útil para propósitos diagnósticos y pronósticos en enfermedades renales, además de otros aspectos importantes de la patología humana

– Por ello y su bajo costo, se conceptúa como estudio de rutina en pacientes crónicos y muchos casos de enfermedad aguda

Toma de muestra

Se acostumbra obtener la muestra de la 1ª micción que efectúa el paciente al despertar para disminuir la variables metabólicas del riñón, y asegura que el paciente ha pasado de 6-8 hrs. sin ingerir alimentos o líquidos

– La orina mas concentrada del día

…toma de muestra

La orina debe ser depositada “a vuelo” en un frasco limpio

En niños muy peq. se usan bolsas de plástico que se adaptan a la zona genital y se dejan ahí hasta colectar orina

La orina se debe entregar antes de 2hrs transcurridas

Secciones que abarca el uroanálisis

– Físico Aspecto

Color

Olor

Densidad o gravedad especifica

Volumen

– Microscópicos Eritrocitos

Leucocitos

Células epiteliales

Cilindros

Cristales

– Químico

pH

Proteínas

Glucosa

Cetonas

Hemoglobina

Bilirrubinas

Urobilinógeno

Nitritos

Esterasa leucocitaria

Aspecto

Normal: clara

Orina turbia: – precipitación de uratos amorfos (orinas

alcalinas)

– fosfatos amorfos (orinas acidas)

– Leucocitos, eritrocitos, cels. epiteliales, moco. Turbidez patógena: por bacterias y leucocitos

Quiluria: linfa en orina

Lipiduria: hay TGL y COL, en Sd nefrótico

Filarias: cuando hay contaminación

Color

Normal: amarillo-ámbar según cant. de urocromos.– Urocromos ↑ con metabolismo, ej. Tirotoxicosis y fiebre

– Color cambia con edo. de hidratación del paciente

Rojo: por medicamentos y betabel– Rojo fuerte – eritrocitos

– Rojo claro – Hb y mioglobina

Pardo/Café: bilirrubinas dir., si se agita la espuma se pone café

Negra: pH muy ácido, se oxida la Hb

Naranja: mandelamina o exceso de urobilina

Porfirina: toma color de vino tinto al exponerse al aire

Olor

Normal: sui generis, tipo amoniacal

– Olor a frutas: DM

– Fétido: infección o fístula recto-vesical

– Inodora: signo de necrosis tubular aguda

– Trastornos de los aminoácidos

Olor a jarabe de arce

Nido de ratón: fenilcetonuria

Sudor de pies: acidemia isovalérica

Densidad o gravedad específica

Normal: 1.005-1.032

Relacionada directamente con osmolaridad y función tubular

Depende de la cantidad de soluto y el peso de esta solución.

Isosostenuria: gravedad especifica fija, alrededor de 1.010, implica enfermedad renal terminal

– Aumenta: deshidratación, proteinuria, quemados, glucosuria, eclampsia, etc.

– Disminuye: colagenopatías, pielonefritis, destrucción, polidipsia, diabetes insípida.

Volumen

Normal: 600-1200ml/día

Relación 2:1 noche día

– Diuresis: xantinas, ↑ de ingesta de H2O, -OH

y DM

– Oliguria: <500mg/día.

Deshidratación, isquemia renal, enf. renal y obstrucción de vías urinarias.

pH

Normal: 4.6-8, promedio de 6– Alcalina en ocasiones postprandiales y dietas

vegetarianas

– Alcalina: alcalosis respiratoria y metabólica, infección por bacterias que desdoblan urea a amoniaco como Proteus y Pseudomona

– Acidosis: acidosis respiratoria y metabólica (excepto en acidosis tubular, es alcalina), uremia, diarrea severa, inanición.

Proteínas

Normal: no mas de 30mg/día

Medición de proteínas en 24hrs es obligatoria al encontrar anormalidad en la muestra aislada

Dx de proteinuria debe ser en 24hrs– Indica enf. renal con daño glomerular

– Frec. la 1ª y única anormalidad en pacientes con enf. renal

– Asociada con hematuria micro y macroscópica

– Mas frec. albúmina

– Globulinas en trastornos tubulares y discrasias de cels. plasmáticas (mieloma múltiple)

Proteinuria según su mecanismoGlomerular

(Excreción > 3.5gr/día)

Paredes capilares permeables, proteínas grandes las atraviesan y son excretadas en orina

Sd nefrótico

LES

Hipoalbuminemia

HTA

Amiloidosis

Embarazo

Diabetes

Nefrosis lipoidea

Tubular

(> 2gr/día)

↓ de reabsorción tubular de proteínas de ↓ peso molecular

normalmente presentes den el filtrado. No son reabsorbidas y se excretan en orina.

Acidosis tubular renal

Enf de Wilson

Sd de Fanconi

Nefritis intersticial

Pielonefritis

Rechazo de aloinjerto de transplante renal

Cistinosis

Proteinuria ortostática

Proteinuria normal…..

Procesos febrilesProcesos infecciososEjercicio intensoBipedestación prolongada

Proteinuria según su intensidadLigera

< 0.5g/día

Glomerulonefritis crónica inactiva

Riñón poliquístico

Moderada

0.5-4g/día

Hipertensión maligna

Glomerulonefritis aguda o crónica

Riñón del mieloma

Toxemia del embarazo

Congestión venosa severa (ICC)

Nefropatía diabética

Severa

> 4g/día

Sd nefrótico

Nefritis del LES

Amiloidosis

Proteinuria según su causaPrerrenal Fiebre

Congestión venosa

Anoxia relativa

Hipertensión

Mixedema

Proteinuria de Bence-Jones

Renal Glomerulonefritis

Sd nefrótico (3-3.5gr/día)

Lesión destructiva parenquimatosa

Postrrenal Infección de pelvis o uretero

Cistitis

Uretritis

Prostatitis

Contaminación con secreciones vaginales

…albuminuria

Microalbuminuria diabética:

– 20-200mcg/min (30-300 mg/24hrs) en al menos 2-3 muestras dentro de 6 meses.

– Tmb en personas hipertensas y con falla cardiaca

Macroalbuminuria diabética

– >200mcg/min (>300 mg/24hrs)

Glucosa

Se reabsorbe hasta 180mg/dl

↑ Glu = glucosuria

– DM, aunque no es prueba sensible

– Tmb. en niveles normales de Glu

Glucosuria renal: hereditaria, de bajo umbral renal, defecto en túbulo proximal

Cetonas

Cetonemia: indica metabolismo incompleto de grasas

Son: ac. acetoacético, ac betahidroxibutírico y acetona– Normal encontrarlos

Se ven en: – Cetoacidosis diabética

– Niño con febrícula o procesos infecciosos asociados a vómito

– Dietas de reducción de peso

– Ayuno prolongado

– Desnutrición

Hematuria/Hemoglobinuria

Debe reportarse negativo

Representan eritrocitos/Hb

Mioglobinuria es rara

Orina rosa, roja o café:– Nefritis lúpica, infecciones de vías urinarias, glomerulonefritis,

etc..

Hb en orina casi siempre es secundario a hematuria (eritrocitos en orina)– También por hemólisis intravascular (anemia hemolítica )

– Diferenciación por hallazgo de eritrocitos en sedimento Se hemolizan si la densidad es < 1.007

Bilirrubinas


En trastornos como hepatitis

No en anemia hemolítica

Orina esta oscura y si se agita la espuma se pone amarillenta si la concentración de bilirrubina es ↑

La forma conjugada es la que se excreta y se ve en problemas obstructivos extra e intrahepáticos.

Urobilinógeno

Debe reportarse normal

Aumentado: – Anemia hemolítica

– Enf hepática

Diferenciar urobilinógeno junto con bilirrubinas indirecta y directa facilita distinguir ictericias obstructivas de las hemolíticas.

Nitritos


Positivos en bacteruria > de 10x6/100ml de orina:

– Bacterias que reducen nitratos urinarios

Gram (-)

Bacterias ureasas (+)

Esterasa leucocitaria

La esterasa actúa en los gránulos azurófilos de los neutrófilos

Su nivel se correlaciona con el número de neutrófilos presentes

Eritrocitos

Normal: 0-3 eritrocitos por campo Si es > 4/campo puede ser macroscópica

– Hematuria + cilindros + proteinuria = enf. difusa parenquimatosa renal– Hematuria + cilindros de GR = sangrado de origen renal– Hematuria = lesiones del tracto urinario o contaminación durante menstruación

Por lo gral. no produce anemia, – Hematuria + anemia, pensar en padecimientos que ocasionen ambas por si solas

(IRC, tuberculosis, neoplasias, leucemias)

Causas:– Ejercicio Lordosis Glomerulonefritis– Nefritis lúpica Litiasis Tumores renales, de colon y recto– Infección TB Infarto– Trombosis de la vena renal Traumatismo– Hidronefrosis Riñón poliquístico Apendicitis aguda– Salpingitis Diverticulitis Fiebre

Leucocitos

Normal: 0-5/campo – Mas frec. neutrófilos– En 2-3hrs se liza el 50%

↑ = piuria– Infección aguda de tracto urinario– Realizar urocultivo

Piuria = cálculos (infección, cistitis, prostatitis, uretritis)

Piuria + cilindros = enf. renal, pielonefritis Piuria + cultivos (+) = TB o nefritis lúpica

Células epiteliales

Deben ser escasas Resultado de descamación normal de epitelios

– Más comunes las de porción terminal de uretra– Cels. de epitelio transicional: redondas y con núcleo central

Descartar carcinoma De pelvis renal, vejiga y uretra posterior

– Cels. de epitelio tubular renal: Asociadas a necrosis tubular Muy importantes en caso de rechazo de transplante Cuerpos ovales grasos: degeneración grasa en Sd nefrótico

– Cels. ingieren lipoproteínas que atraviesan glomérulo dañado y las transforman en colesterol.

Producen refracción especial en microscopia de luz

– Cruz de malta refringente: cuando el lípido es colesterol.

Significancia clínica = leucocitos

Cilindros

Se forman de proteínas gelificadas que se precipitan en túbulos contorneado distal y colector y adquieren su forma

Concentración es ↓ en orina (150mg/día)

Siempre son anormales

Matriz proteica: Tamm-Horsefall, necesitan:– pH ácido

– Proteinuria

– Concentración ↑ en sales

Misma significancia que proteinuria– No siempre que hay proteinuria hay cilindruria. (Precipitación de

proteínas depende del pH y concentración de solutos)

…cilindros

Hialinos: constituidos por proteínas de Tamm-Horsefall– Glomerulonefritis, pielonefritis, estrés, ejercicio, etc.

Leucocitos: incluidos en Tamm-Horsefall– Pielonefritis

Eritrocitos: incluidos en Tamm-Horsefall– Glomerulonefritis o ejercicio extenuantes

Cels. epiteliales: incluidas en Tamm-Horsefall– Daño tubular renal

Granulosos: desintegración de cilindros de leucos, bacterias, uratos, liposomas de cels. tubulares y agregados de proteínas.– Estasis urinaria, infecciones de vías urinarias, estrés o ejercicio

Céreos: cilindros hialinos– Estasis de flujo urinario

Grasos: cels. ovales del túbulo renal– Sd nefrótico

Cristales

Normales en sedimento

Los mas frecuentes son los fosfatos, uratos y oxalatos

De orina normal:– A pH ácido: ac. úrico, oxalato de calcio, urato amorfo uratos

alcalinos Enf renal crónica o intox con etilenglicol sin son en grandes cant..

↑ en metabolismo de nucleoproteínas, mas en quimioterapia de leucemias y linfomas: cristales de ac. úrico y uratos

– A pH básico: fosfato triple, fosfato amorfo, fosfato alcalino, carbonato cálcico

De orina patológica: – De sulfonamidas, ampicilina y medios de contraste

Enf. Cilindros

Leucos Bact. Erit. Cel. Epitel.

Proteinuria

Otros

Sd disulfiram

● ● ●

Cistitis ● ● ● Hematuria

Pielonefritis aguda

● ● ● Neutros

Linfos

No hematuria

Glomerulo-nefritis aguda

● ● ● Hematuria gruesa

Sd nefrótico ● ● ●

Infección viral

● ● Hematuria

Linfos

Cels. plasm.

Neutros

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