1. Psicosis crnicas

• • CICLIPA II

Clnica Psiquitrica Facultad de Medicina - UDELAR Dr. lvaro Cardozo Dr. Marcelo Escobal Junio/07

2. Psicosis

• Alteracin del contacto con la realidad

• Mundo propio, incompartible

• Del que no puede salir voluntariamente

• Mal rapport

• Sin conciencia mrbida

3. Concepto de cronicidad:

• Tiempo de evolucin: trastorno perdurable (criterioevolutivo )

• Transformacin profunda de la personalidad

• Transformacin del YO y de su MUNDO

• Transformacin del modo de relacionarse del sujeto con el mundo y consigo mismo

• Delirio ms relatado que vivenciado

• Ausencia de elementos de agudeza (salvo descompensaciones)

4. CLASIFICACIN DE LAS PSICOSIS CRNICAS:

Esquizofrenia (DSM IV: Esquizofrenia)

Parafrenia (DSM IV: no est definido como tal)

Paranoia (DSM IV: Trastorno Delirante)

5. Importancia en Medicina General

• Deteccin precoz

• Primeras medidas teraputicas

• Enlace con psiquiatra

• Diagnsticos diferenciales.

6. ESQUIZOFRENIA:

Es la ms frecuente (1%)

Sntomas Negativos:

• S Disociativo-Discordante

• S Deficitario Social o Autista

Sntomas Positivos:

• S Delirante

• S Catatnico

Otros: alteracin del humor, conductual, etc.

7. Sndromes 8. Esquizofrenia: S Disociativo-Discordante

Prdida de la cohesin interna de los fenmenos psquicos

Cuatro sntomas principales.

• Impenetrabilidad

• Desapego

• Extravagancia

• Ambivalencia

Se expresa a nivel de:

• Pensamiento

• Afectividad

• Conductas

9. Discordancia 10. ESQUIZOFRENIA: S Autista

Retraccin social del sujeto

Abandono de metas y proyectos

Retirada a un mundo (autista) cada vez ms propio y personal

CORTE EXISTENCIAL

11. ESQUIZOFRENIA: S Delirante

Tema, mecanismo

Sin sistematizacin: sin orden, coherencia ni claridad, sin progreso discursivo, fragmentos dispersos

ESTRUCTURA PARANOIDE: concepcin hermtica del mundo, SIN CALOR AFECTIVO ( concepto de proceso)

Genera conductas

12. ESQUIZOFRENIA: S Catatnico

Manifestacin motora de la discordancia

Conductas que escapan al control del paciente, no puede dar cuenta de su motivacin, incoercibles

Pueden ser muy graves

13. ESQUIZOFRENIA: S Catatnico II

Inhibicin psicomotriz, estupor

Negativismo, oposicionismo

Inercia

Estereotipias

Manierismos

Impulsiones: IAE, EPM, auto-heteroagresividad

Catalepsia

14. ESQUIZOFRENIA: formas clnicas

Paranoide: predomina deliro

Catatnica: predomina S catatnico

Hebefrnica o desorganizada: predomina el S DD

Indiferenciada: sin predominio franco de ningn S

residual

15. PARAFRENIA:

En todo similar a la ESQUIZOFRENIA

Polo delirante: predominio de temas fantsticos, y mecanismo imaginativo

Polo sano: mantienen adecuado funcionamiento en paralelo

Mejor pronstico

16. PARANOIA: S delirante

Tema predominante: persecutorio, autorreferencial, celos, erotomana

Mecanismo: s/t interpretativo

Bien sistematizado

17. PARANOIA: S Delirante II

Estructura PARANOICA:

• Prendido a la personalidad previa del sujeto ( concepto de desarrollo )

• Construido de manera lgica a travs de interpretaciones falsas

• Expuesto con orden-coherencia-claridad: parece plausible

• Polariza toda la actividad del paciente en funcin del delirio, busca demostrar sus ideas

• CALOR AFECTIVO (riesgo)

18. PARANOIA: S de alteracin del humor

Exaltacin del humor:

• Irritable, excitacin, solidario al delirio

S Depresivo

19. PARANOIA: formas clnicas I

REIVINDICATIVOS:

• Querellante

• Inventores

• Apasionados idealistas

• hipocondracos

IDEA PREVALENTE

POTENCIAL AGRESIVO: riesgo heteroagresividad

EXALTACIN

Penetra en la realidad como cua a partir de postulado fundamental

20. PARANOIA: formas clnicas II

PASIONALES:

• Celotpico: delirio de infidelidad, frecuente en alcoholistas

• Erotomanaco: ilusin delirante de ser amado

IDEA PREVALENTE

POTENCIAL AGRESIVO: riesgo heteroagresividad

EXALTACIN

Penetra en la realidad como cua a partir de postulado fundamental

21. PARANOIA: otros

INTERPRETATIVO

• Necesidad de explicarlo todo, locura razonante

• Desarrollo en red

SENSITIVO DE RELACION

• Reaccin depresiva, astnica

• Desarrollo concntrico

• Riesgo suicida

22. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Causa mdica / orgnica

Entre diferentes psicosis crnicas

Entre las distintas formas clnicas de c/u

Durante descompensaciones: con psicosis agudas

Con algunos trastornos de personalidad o RM

23. Causas mdicas I

Sospecha de causa mdica:

• edad de comienzo tarda

• 1 episodio

• elementos atpicos.

• Mala respuesta al tratamiento

• sospecha por hallazgos clnicos/paraclnicos

• presencia de alucinaciones visuales u olfativas

24. Causas mdicas II

Endocrinolgicas / Metablicas

• Hipo/hipertiroidismo, Cushing, encefalopata heptica, Addison, diabetes

• Carenciales

Neurolgicas:

• Parkinson, esclerosis mltiple, corea, tumores, TEC, demencia, epilepsia, encefalitis, tumores, hematoma subdural, corea.

Infecciosas:

• Neuroles, HIV, meningitis

Otras:

• Neoplasias, autoinmune (LES), puerperio

25. Causas mdicas III

Sustancias:

• Estimulantes: anfetaminas, cocana,

• Depresores: alcohol, BZD

• En intoxicacin o abstinencia.

Frmacos:

• Psicofrmacos: antidepresivos

• Corticoides.

• Quimioterapia, antituberculosos, levo-dopa, reserpina, alfametildopa, bloqueantes, ACO.

26. Etiopatogenia: vulnerabilidad-estrs

Vulnerabilidad

• Biolgica

Estresores

• Emocin expresada

• desencadenantes

27. Incidencia mundial 28. Evolucin temporal 29. 30. Edad / gnero 31. 32. 33. Psicopatologa

Concepto de desarrollo (paranoia)

Concepto de proceso (esquizofrenia y parafrenia)

34. PARACLNICA:

El diagnstico es siempre clnico

Bio-Psico-Social

OBJETIVOS:

• Descartar DD: s/t etiologa orgnica

• Valoracin general: terreno, comorbilidad, complicaciones mdicas del episodio

• Valoracin para el tratamiento (ECT, Clozapina)

35. PARACLINICA: biolgico

Valoracin mdica y neurolgica (signos focales, consumo de sustancias, etc.)

Rutinas, funcin heptica, HIV, VDRL, serologa hepatitis, -HCG

Dosificacin sustancias en sangre/orina

Segn contexto: TAC, RMN, EEG

Para ECT: RxTx, ECG, fondo ojo, valoracin por internista (descartar contraindicaciones absolutas)

36. PARACLINICA: psicolgico

Entrevistas psiquitricas valorando:

• rasgos de personalidad premrbida (grupo A)

• nivel intelectual (comorbilidad)

37. PARACLNICA: social

Entrevistas con terceros para:

• funcionamiento previo

• comorbilidad mdica o psiquitrica, consumo de sustancias

• tratamientos previos

• Tasa de emocin expresada a nivel familiar

• valorar soporte social, MSEC

• consentimiento informado para eventual ECT

38. TRATAMIENTO:

Dinmico segn evolucin

Bio-Psico-Social

Multidisciplinario

39. TRATAMIENTO:

Internacin

• Porque:

• • Riesgo para el paciente (suicidio, accidentes)

• • Riesgo para terceros (heteroagresividad)

• En hospital psiquitrico

• Objetivos:

• • Cuidado del paciente (estado general, conducta)

• • Tratamiento para rpida remisin del episodio

40. TRATAMIENTO: biolgico

Antipsicticos: Haloperidol, Risperidona, Olanzapina, otros.

Esquizofrenia resistente: Clozapina

Sedacin: Benzodiacepinas, NL sedativos

Hipnticos

ECT:

• previa valoracin y consentimiento

• gran efectividad, seguro

41. TRATAMIENTO: psicolgico-social

PSICOLOGICO: Entrevistas diarias para:

• vnculo y alianza teraputica

• confrontar el delirio (buscar crtica delirante), no siempre remite totalmente

• mejor contacto con la realidad

• rehabilitacin

SOCIAL: Entrevistas con 3s para:

• alianza teraputica, soporte social

• psicoeducacin, deteccin precoz de recadas

42. TRATAMIENTO: alta hospitalaria

CUANDO:

• Disminuya el calor afectivo del delirio y no genere conductas

• Estabilice conductas basales

CON:

• Antipsicticos (v/o, depsito); probablemente de por vida

• Sedacin segn necesidad

• Control en policlnica psiquitrica

43. Prevencin de recadas 44. Desinstitucionalizacin 45. Evolucin y pronstico 46. BUEN PRONOSTICO:

comienzo agudo

buena adaptacin social premrbida

coexistencia de alteraciones afectivas

47. Mal pronstico

< edad de comienzo + AF de esquizofrenia: ley de masividad

bajo nivel intelectual

inicio insidioso

MSEC deficitario

mltiples internaciones previas duraderas / 3 recada

funcionamiento premrbido alterado

aplanamiento afectivo u otros sntomas negativos

forma clnica hebefrnica o catatnica

poca colaboracin familiar

perfil de adhesin pobre al tratamiento

consulta tarda

mala respuesta a la teraputica

48. Incumplimiento 49.