E X P O S I T O R A S :

M R 1 L O A Y Z A Q U I S P E A N A L Y

I N T . T O R R E A L V A N Q U I S P E N O R A

CASO CLINICO

SERVICIO: MEDICINA

NOMBRE : D.M.L

EDAD : 57 años

ESTADO CIVIL : Soltera

SEXO : Femenino

GRADO DE INSTRUCCIÓN: Superior incompleta

OCUPACION : Comerciante

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Huancavelica, 04 – 08 – 1955

RELIGIÓN : Católica

DIRECCION : Ica

F. INGRESO : 10/04/13

TIPO DE ENTREVISTA : Directa

ANAMNESISFILIACION

5 dias

• Se agrega lesiones en piel en ambos miembros superiores aprox de 1 x 1 cm, en ambos brazos, y en torax anterior, con las mismas caracteristicas, con mayor sensación de sed.

Hace 7 dias

• Presenta mayor cantidad de lesiones violáceas en ambos miembros inferiores llegando hasta muslos, difusas a predominio de cara anterior de ambas piernas, que aumentan de tamaño.

Hace 10 dias

• Paciente con antecedente de Purpura Trombocitopenica idiopática con tratamiento habitual de nistatina 2 goteros c/8h y prednisona 50 mg7d, quien refiere que hace 10 dias presenta 3 lesiones violáceas de aparición espontanea en cada miembro inferior a de cara anterior de ambas piernas, niega traumatismos,, de aprox. 1 x 1 cm de diámetro, de bordes regulares, no dolorosas, concomitante presentaba aumento de la sed, asociado a malestar general.

1 dias

• Se agrega mareos, aumenta cantidad y tamaño de lesiones en ambas extremidades, llegando aprox 3 x 3 cm ,incrementándose malestar general, motivo por el cual es traída a emergencia.

F. Ingreso: 10/04/13EmergenciaTiempo de enfermedad: 10 dias.

Motivo de consulta:• Lesiones violáceas• Malestar general• Mareos• Aumento de la sedInicio: Insidioso Curso: Progresivo

ENFERMEDAD ACTUAL

FUNCIONES BIOLÓGICAS

Apetito: Conservado

Sed: Aumentada

Sueño: Tranquilo

Orina: amarillo claro, de poca cantidad, aprox 3 v/d.

Deposiciones: con consistencia dura, 1 vez/c 2 dias.

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES:

Generales:-Vivienda: de material noble y adobe, habitan 3 personas. Cuenta con luz, agua y desagüe.-cocina: a gas-Crianza de animales: Tienen 1 perro.-Alimentación: variado de la olla familiar diaria.- Hábitos nocivos: niega ingesta de alcohol, no fuma.-Vestido: en regular estado de higiene, según sexo y estación.

Fisiológicos:• FO: G1P1A0.• Parto eutócico sin complicaciones.• Menarquia: 14 años• FUR: hace 11 años.• Régimen catamerial: 7/30 dias.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Patológicos:

• ENFERMEDADES ANTERIORES: • Pùrpura trombocitopenica idiopática, diagnosticada hace 2 meses

con tratamiento de nistatina 2 goteros c/8h y prednisona de 50 mg c/8 hrs, luego 25 mg c/d, luego ½ tab diaria al inicio y luego ¼ tabm y t y ½ noche.

• Niega DM, niega HTA.• Intervenciones quirúrgicas: cesareada hace 20 años.• Alergias: Niega• Hospitalizaciones previas: por cesárea.

y

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Niega antecedentes familiares de importancia.

Examen Físico

Examen general:

Ectoscopía

Paciente de sexo femenino, despierta, LOTEP, AREG,

AREH, AMEN, en decúbito dorsal pasivo, afebril, Tipo

constitucional pícnico.

Signos Vitales:

PA: 100/60mmhg FC: 90x` FR: 18rpm T°C:36.8°C

Examen general:

Piel : Seca, con màculas de color violáceas de bordes irregulares,

lisos, no desaparece a la digito presión, no dolorosos a la presión, , de

2 x 2cm de diámetro, en cara lateral externa y anterior de brazo

derecho y en brazo izquierdo de aprox. 1x1 cm .

Maculas violáceas en ambos miembros inferiores a predominio de

cara anterior de ambas piernas de aprox 3 x 4 cm de diámetro,

con temperatura conservada.

Mucosas: semihùmedas, no sangrantes.

Vellos: axilar y púbico conservado, vello púbico con distribución

ginecoide.

Uñas: Lecho ungueal sin alteraciones, llenado capilar menor a 2

segundos.

TCSC: en cantidad aumentada de distribución predominantemente

abdominal, no se observan edemas.

Sistema muscular: tono y trofismo conservado.

Sistema osteoarticular: Movimientos activos y pasivos conservados.

Extremidades: Simétricas.

Examen Físico

EXAMEN REGIONAL:

•Cabeza: Normocéfalo, cara simétrica, movilidad espontanea,

cejas escasas, simétricas.

Ojos: Pupilas reactivas isocóricas, no nistagmus, exoftalmos

bilateral. Parpados simétricos sin edemas, pestañas cortas de

buena implantación.

Orejas: Normales.

Nariz: Permeable.

Boca: Lengua central, móvil, húmeda, piezas dentarias

incompletas con prótesis dental.

Conjuntivas: Rosadas.

Cabello: Corto adecuado, buena implantación

•Orofaringe: No congestiva. Amígdalas de tamaño normal.

•Cuello: Simétrico. No ingurgitación yugular. No se palpa

glándula tiroides, motilidad conservada, no rigidez.

EXAMEN REGIONAL:

•Ap. Respiratorio:Inspección: tórax simétrico, en tórax anterior màculas de pequeños

tamaños de aprox 0.5 x 0.5 cm, de bordes irregulares, no desaparece a la digito presión. no se observa tiraje, amplexación conservada. Palpación: expansión torácica sin alteraciones, VV conservadas ACP, Percusión: sonoridad conservada. Auscultación: Murmullo vesicular conservado en Ambos campos

pulmonares. No ruidos agregados.

.Cardiovascular: Inspección. No se visualiza choque de punta Palpación: no se palpa choque de punta Percusión: Submatidez de área cardiaca conservadaAuscultación. Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, no presencia de soplos, con tendencia a la taquicardia.

Examen Físico

Examen Físico

• Abdomen :

Inspección: globuloso, simetrico, no circulación colateral, presecia de cicatriz operatoria de 5 cm en hipogastrio. Ombligo central, no protruido.

Auscultación. Ruidos hidroaereos presentes de regular intensidad 3-4 por minuto.

Palpación. blando depresible, no se palpan tumoraciones, no nódulos. No hay visceromegalias. Se palpa hígado en la inspiración forzada del paciente. Mc Burney negativo.

Percusión. : matidez hepática encima del reborde costal derecho; sonoridad en todo el abdomen, timpanismo en el espacio de Traube

Genitourinario: no globo vesical

PRU (-), PP (-).

• Estado de conciencia: despierta. GLASGOW: (AO 4 RV 5 RM 6 15 /15

• Funciones superiores:

Lenguaje: articulado.

• Motilidad activa: fuerza muscular conservada

• Motilidad pasiva: fuerza muscular conservada

• Reflejos Osteotendinosos:

• Superficiales: cutaneo abdominal presente

• Profundo:

• Rotuliano: D: ++/++++ I: ++/++++

• Bicipital: D: ++/++++ I: ++/++++

• Sensibilidad dolorosa y vibratoria conservada.

• Fuerza muscular: conservada.

• Pares craneales: • III, IV, VI: sin alteración.

•Pupilas isocoricas fotoreactivas

• V sensitivo: sensibilidad facial conservada.•Motor: sin alteracion

• VII motora: simetria facial

• IX: reflejo nauseo presente.

• X: reflejo de la deglución presente.

• XI: musculo ECMO sin alteraciones.

• XII: movimiento de la lengua normal

Signos meningeos:

Rigidez nuca: ausente

No Kerning, no Brudzinsky.

SIGNOS

- Maculas violáceas en MMSS y MMII y tórax anterior.

SINTOMAS

• Malestar general• Mareos• Aumento de la sed

DIAGNOSTICO SINDROMICO

• Maculas violáceas en MMSS y MMII y tórax anterior.

SINDROME PURPURICO

PROBLEMA

• Malestar general• Mareos• Aumento de la sed

HIPERGLICEMIA

DIAGNOSTICO

1. PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA

2. HIPERGLICEMIA SECUNDARIA CORTICOIDES VS DEBUT DIABETES MELLITUS TIPO 2.

Hemograma

FECHA 10/04/13 11/04/13 12 13/04/13 14/04/13 15/04/13

16/04/13

17/04/13

18/04/13

Hemoglobina 12.1 12.7 13.0 9.1 10.0 10.5 9.9 11.00

Hematocrito 42.3 38.0 39 26.5 30.3 32.0 29.7 33.7

Leucocitos 11 300 11 100 5 700 6 400 6 700 12 300 7 600 8 800

Linfocitos 5.2 9.8 23.5 30.3 20.4 20.5 19.9 17.4

Monocitos 2.1 2.3 5 15.4 11.9 8.3 11.3

eosinofilo 0.7 1.1 0.8 0.5 0.7 0.6

Neutrofilos 92.7 87.9 70.0 51.3 66.4 70. 0 69.9

Recuentro de plaquetas

10 000 220 00 80 000 70 000 13 000 88 000 183 00 100

INICIA PULSOS DE METILPREDNISOLONA

SUSPENDE PULSOS PASA A PISO HDA

SE REINSTALA PULSOS DE METILPREDNISOLONA

FECHA HORA

GLICEMIAS

12/04/13 7 AM 269

13/04/13 4PM 298

13/04/13 10PM

338

14/04/13 6AM 248

14/04/13 4PM 165

14/04/13 10PM

173

15/04/13 6AM 243

15/04/13 4PM 237

15/04/13 10PM

237

16/04/13 6AM 173

16/04/13 4PM 117

17/04/13 6AM 220

17/04/13 4PM 303

17/04/13 7PM 310

18/04/13 6AM 260

FECHA HORA

GLICEMIAS

18/04/13 4PM 330

19/04/13 6AM 300

20/04/13 10AM

369

20/04/13 4PM 289

21/04/13 6AM 305FECHA GLICEMIAS

10/04/13 365

11/04/13 406

11/04/13 320

PERFIL BIOQUIMICO

FECHA 13/04/13

GLUCOSA 365

CREATININA 0.8

UREA 0.23

TGO 40

TGP 72

FOSFATASA ALCALINA 399

PROTEINAS TOTALES 6.66

ALBUMINA 4.28

globulina 2.38

Hb glicocilada : 6.3