quemados en urgencias

8/20/2019 Quemados en urgencias

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personas con edades entre 15 y 59 años, seguidas por los niños de 1 a 4 años.Los agentes etiológicos mas comunes fueron las llamas, seguidos por loslíquidos calientes y por último las quemaduras eléctricas (4,5).

Anatomía básica de la piel.

La piel es un órgano de vital importancia que actúa como barrera protectoraaislando el organismo del medio que lo rodea, pesa aproximadamente 5 kg ymide 2 mt, y se constituye como el órgano más extenso de la economíacorporal. Entre sus funciones se encuentran la de barrera, el mantenimientodel balance de líquidos y electrolitos, la función inmunológica (mediante elreconocimiento de patógenos y la presentación de antígenos), la conservaciónde la temperatura y la humedad, y la protección del organismo frente a laradiación ultravioleta y los patógenos. Es un órgano que indispensable para lapercepción del mundo y el contacto con los demás, por su alta sensibilidad, yademás interviene en la revelación de los estados anímicos, como el rubor y la

vergüenza. De manera adicional, interviene en la síntesis de la vitamina D.

Básicamente está compuesta por 2 estructuras: la epidermis y la dermis (Figura1).

Figura 1. Anatomía básica de la piel.

La Epidermis es la porción más externa de la piel, con un promedio de 0,04-1,5mm de espesor (máximo en palmas y plantas). Está constituida por unepitelio escamoso estratificado queratinizado. Contiene básicamente tres tiposcelulares: queratinocitos, melanocitos y células de Langerhans, siendo losprimeros el 95%, y están encargados de sintetizar la queratina que funcionacomo una efectiva barrera contra el agua. Ocasionalmente pueden encontrarsecélulas de Merkel, que poseen microvellosidades, que actuan comomecanoreceptores y están implicados en la sensación táctil.

La epidermis constituye el 5 % del espesor total de la piel. Con una matrizextracelular mínima, el objetivo principal de la epidermis es mantener elorganismo a prueba de agua, confiriendo a la piel un estado semipermeable.La dermis, estructura de sostén, está formada por una red de colágeno, fibraselásticas, células tales como los fibroblastos, los macrófagos, célulasdendríticas, glándulas sebáceas, elementos vasculonerviosos y anexoscutáneos. Lleva a cabo varias funciones, como proveer nutrientes a la


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epidermis, proporcionar la matriz de soporte de la piel y retener líquidos yelectrólitos.

Se divide en dos zonas. Una fina y delgada inmediatamente inferior a laepidermis llamada dermis papilar, y una zona gruesa que se extiende hasta el

tejido celular subcutáneo llamada dermis reticular, único sitio anatómico dondese localizan las fibras elásticas maduras. El grosor de la dermis varia de 0.3mm en los parpados a 3mm en las plantas y palmas. La base estructural de ladermis, esta dada por el colágeno tipo I presente en esta, que brinda soporte yfuerza a esta (6).

Fisiopatología.

Existe una respuesta local causada por la coagulación directa del tejidoasociada a cambios en la microcirculación dérmica perilesional pudiendo

resultar en una extensión de la quemadura. Estos cambios logran serimpactados con una optima reanimación hídrica (7,8)

Los cambios fisiopatológicos causados por las quemaduras en los tejidoslocalmente afectados, se encuentran definidos desde 1947 por Jackson, quiéndividió en tres zonas el área de daño tisular (8).

1. La zona central o de coagulación: es el área de máximo daño, donde seevidencia la muerte tisular. En este territorio, la perdida del tejido esirreversible, debido a la coagulación de las proteínas constitutivas. Ésta zonade necrosis debe ser desbridada, y determina la profundidad de la quemadura.

2. La zona de Estasis: Alrededor de los limites de la zona de coagulación,aparece un área con disminución de la perfusión tisular debido avasoconstricción e isquemia pero es un área potencialmente salvable. Elobjetivo de la reanimación del paciente quemado, es aumentar la perfusión enesta zona, y así evitar la ampliación de la perdida tisular.

3. La zona de Hiperemia: la más externa, donde la perfusión tisular estaaumentada debido a la liberación de mediadores tisulares que generanvasodilatación. Si no se prolonga la hipotensión o aparece una infección, eltejido se recuperará indudablemente (9).

A continuación en la figura 2 encontramos ilustradas las zonas anteriormentedescritas.


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Figura 2. Zonas de la quemadura.

Cuando la quemadura excede el 20% de la SCT (superficie corporal total),aparece edema intersticial en órganos y tejidos distantes, debido a laextravasación de los líquidos intravasculares hacia el espacio intersticial,secundario a la liberación de mediadores inflamatorios y vasoactivos, así comotambién, a causa de la hipoproteinemia que se presenta al perder la barreraepidérmica. Esta, es una de las características mas evidentes en los pacientesquemados, pudiendo producir hipovolemia severa con alteracionescardiovasculares catastróficas (10).

Invariablemente, al presentarse quemaduras mayores del 30% de la SCT, laliberación de citoquinas y mediadores inflamatorios, altera severamente lasfunciones cardiovasculares apareciendo el estado de shock, un estadofisiológico anormal, caracterizado por una perfusión tisular insuficiente queimpide mantener el adecuado aporte celular de oxigeno y nutrientes. Estosfenómenos alcanzan su máxima expresión entre 24 a 36 horas luego depresentarse la quemadura, tiempo de oro durante el cual debe realizarse laaproximación y manejo optimo del paciente quemado (9,10).

Etiología.

Quemaduras por llama.

La mayoría de los centros a nivel mundial, reportan como principal agente

causal de las quemaduras, el fuego. Las explosiones de gas natural, propano,gasolina y otros líquidos inflamables, causan un calor intenso por unos pocossegundos. Particularmente, la gasolina, genera vapores altamente inflamables3 o 4 veces más densos que el aire, acumulándose en espacios cerrados. Lamayoría de las victimas, reportan el uso inapropiado de gasolina comoacelerador del fuego durante el evento, por ejemplo, al quemar basura orealizar actividades al aire libre como asados. La ropa, a no ser que seencienda, protege contra las quemaduras por fogonazo o destello, pero esclaro, que los pacientes cuya ropa sufre ignición, habitualmente desarrollanquemaduras profundas de espesor total. Generalmente, la afectación sedistribuye sobre la superficie corporal expuesta, pero las áreas en contactodirecto con la explosión presentan mayor profundidad (10).


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extremidades, las quemaduras simétricas en genitales y periné, quemadurascon patrones obvios de cigarrillo o plancha, el signo de la ¨Donut: un área depiel libre rodeada de área quemada ya que al realizar inmersión de laextremidad en el agua caliente por la mano del abusador se presenta estepatrón y ausencia de marcas de salpicadura al sufrir escaldadura. Todos estos

signos pueden indicar abuso del menor, y es de anotar que el 30% de losniños que son abusados repetitivamente finalmente mueren (10).

Quemaduras Químicas:

Causadas por ácidos o álcalis fuertes, son el fruto habitual de accidentes deindustriales y de trabajo, en estas quemaduras, el equipo medico puedeimpactar de manera extraordinaria ya que los agentes químicos causan dañoprogresivo hasta que son inactivados al reaccionar con los tejidos o sondiluidos al retirarlos con agua. Las quemaduras con ácidos son autolimitadas adiferencia de las quemaduras por álcalis, como el cemento, que penetran de

manera profunda los tejidos.

El tratamiento debe ser iniciado en el lugar de los hechos con irrigación copiosacon agua por 15 a 20 minutos. Se debe retirar el vestuario de la victima y evitarneutralizar los ácidos con álcalis y viceversa debido a la reacción exotérmicaque producen incrementando el daño epitelial. Solo algunos químicosrequieren tratamientos especiales como el fenol, el fosforo y el acidofluorhídrico; este ultimo compuesto, usado ampliamente en la industria delvidrio y la pintura, coagula el tejido en el sitio de exposición al penetrar losiones de flúor y combinarse con el calcio y magnesio celular. Una quemaduradel 10% de la SCT con esta solución, amenaza la vida. El tratamiento se

establece con inyecciones intraarteriales de gluconato de calcio en los vasosque perfunden el área afectada. Se han usado tratamientos como el gel tópicoa base de calcio y magnesio en concentraciones bajas, así como la inyeccióntisular de gluconato de calcio deben ser evitados (8,10,13,14, 15,21).

Durante las quemaduras químicas, la piel puede permanecer intacta losprimeros días y luego presentar perdidas espontaneas, por lo tanto, estasdeben ser consideradas profundas siempre y ser manejadas como tal (10).

Quemadura Eléctrica:

Son las quemaduras más devastadoras. Las quemaduras eléctricas son enrealidad lesiones térmicas de alta intensidad ya que el cuerpo de la victimaopone resistencia al paso de la corriente. Una corriente eléctrica que viaje porel organismo se dirige de un punto a otro, originando un punto de entrada yotro de salida, pudiendo lesionar el tejido entre estos. El cuero cabelludo debeser cuidadosamente evaluado, en busca de los puntos descritos (10).

Las quemaduras eléctricas han sido divididas en dos grupos de maneraarbitraria:

1. Las quemaduras de bajo voltaje (


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saliva completa el circuito, si se producen quemaduras extensas del labio y lacomisura oral, con secuelas devastadoras.

2. Las quemaduras de alto voltaje (> 1000 voltios): causan destrucción severade los tejidos profundos. Generalmente, se presentan en hombres de edad

media, asociadas con accidentes laborales.El estado cardiaco debe ser evaluado de manera inicial en el servicio deurgencias con un electrocardiograma de 12 derivaciones, si este es normal, noes necesario prolongar el monitoreo cardiaco. Si hay alteraciones iniciales operdida de la conciencia, se recomienda prolongar el monitoreo por 24 horas (1,8,13).

Las lesiones traumáticas musculares producen liberación masiva de isoformasde la enzima lactato deshidrogenasa, normalmente presente en cerebro,músculos y corazón. Cuantificando los niveles séricos en el paciente y

midiendo cambios en la concentración de esta, es posible estimar el impactoindirecto del daño muscular producido por la injuria. Los niveles elevados deCK y CK-MB se asocian a hospitalizaciones prolongadas, altas probabilidadesde requerir injertos de piel y un alto riesgo de amputación de extremidadcuando aparecen niveles mayores de 400 U/l, enfatizando el alto valor de lasfasciotomias tempranas ( 4- 6 horas después de la quemadura) y poderprevenir la necrosis muscular. Así mismo, los pacientes con altasconcentraciones en sangre de LDH y CK durante los dos primeros díasdespués del trauma, probablemente requerirán amputación de la extremidad yexperimenten las mas altas tasas de mortalidad presentes (10,22).

Está demostrado que el Infarto Agudo del Miocardio es una entidad rara en lospacientes que sufren quemaduras eléctricas, y no puede ser diagnosticado pormedio de elevación enzimática únicamente

El gasto urinario debe ser cuidadosamente vigilado, al igual que el color de laorina, teniendo en cuenta el daño muscular generado por el trauma, con laconsecuente mioglobinuria y puede generar Insuficiencia Renal Intrínseca (13).

Clasificación de las quemaduras

El manejo del paciente quemado estará dirigido de acuerdo con la profundidady la extensión de la quemadura.

La profundidad de la quemadura está definida por el compromiso de lasdiferentes capas de la piel y los tejidos subyacentes, esta es proporcional alagente causal, el tiempo y grado de exposición y el tejido sometido al trauma(1,10,16).

Las quemaduras grado I , son aquellas en las cuales se compromete laepidermis únicamente. Corresponden a las quemaduras por exposición solar.Generan eritema evidente en el tejido, dolor severo y producen descamaciónen los siguientes 7 a 10 días, sin provocar cicatriz. El tratamiento incluyeanalgésicos orales, compresas frias el primer dia, cremas humectantes y


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emolientes (5,7,10,16) (Figura 3).

Figura 3. Quemadura solar.

La quemaduras grado II , son quemaduras en las cuales se comprometengrados variables de la dermis. Se dividen en superficiales si envuelven ladermis papilar y profundas cuando involucran la dermis reticular (5,7,10,16)(Figura 4).

Figura 4. (Izquierda), Quemadura grado II superficial; (Derecha), Quemaduragrado II profunda, note las zonas más pálidas centrales, que indican mayorprofundidad.

Estas quemaduras presentan una apariencia rosada y húmeda, pero laprincipal característica de las quemaduras grado II A o superficiales, es laaparición de ampollas y flictenas, que deben ser drenadas con el fin de evitarprocesos infecciosos y dolor severo en el paciente (19). Estas lesiones

epitelizan en 14 a 21 días, sin dejar cicatriz pero si pueden presentar comocomplicación alteraciones temporales en la pigmentación de la piel .

En las quemaduras grado II B o profundas, son difíciles de distinguir de lasgrado III, se presentan como lesiones acartonadas, secas, con colores entrerosado pálido y blanco moteado. Al destruir la dermis en forma casi completa,no es posible la regeneración epitelial a partir de los anexos cutáneos, por lotanto, requieren para cicatrizar por segunda intención un tiempofrecuentemente largo: entre 3 a 8 semanas, formando epitelios de mala calidade inestables, con secuelas importantes como queloides y retracciones, por lotanto, deben ser manejadas con procedimientos quirúrgicos de coberturatempranos como los injertos de piel (5,7,10,16). La excepción a estarecomendación, se presenta en casos de quemaduras pequeñas, que pueden


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llegar a presentar contracción y cicatrización por segunda intención masrápidamente.

Las quemaduras Grado III , son aquellas que presentan una destrucción detoda la epidermis y dermis, pudiendo comprometer tejidos profundos como el

tejido celular subcutáneo, el musculo, hueso, nervios y vasos sanguíneos. Es lalesión habitualmente producida por quemaduras eléctricas. Son lesiones secasque no palidecen a la digito presión, induradas de aspecto blanquecino onegro, que usualmente reflejan necrosis tisular (Figura 5).

Figura 5. Quemadura grado III. Note el color casi blanco de la escara, y elaspecto acartonado.

Extensión de las Quemaduras.

Existen múltiples formas de cuantificar la extensión de las quemaduras. En

1924, se realizó la primera estimación del área quemada respecto alporcentaje de superficie corporal total. Aproximadamente, el 1% de la superficiecorporal del paciente equivale a la palma de la mano del paciente con losdedos cerrados, este método es útil en quemaduras pequeñas ( < 5% SCT) oen parches. Actualmente, los métodos mas usados, son la regla de los 9´s y elmétodo propuesto por Lund y Browder. La regla de los 9 es un método fácil deaplicar y memorizar, muy útil para estimar la superficie corporal quemada enadultos, ya que en niños se puede subestimar el porcentaje de la cabeza ysobrestimar las extremidades. Una aproximación mas precisa de lasquemaduras, puede ser efectuada al emplear el método de Lund y Browder,que identifica las diferentes proporciones corporales de acuerdo a la edad,teniendo en cuenta que los niños tienen cabezas más grandes y extremidadesmas pequeñas que los adultos (8,10,16).


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Figura 6. Porcentaje de quemaduras de acuerdo con el área afectada en elpaciente adulto.

Se han realizado múltiples intentos por corregir los problemas encontrados conestas formulas, como el programa SAGE (17), que presenta graficas en lascuales se ilustran las zonas afectadas, calculando así el porcentaje desuperficie corporal comprometido y las gráficas tridimensionales quedisminuyen el error hasta en 10%. Estos métodos mas elaborados pero unpoco mas objetivos, permiten la realización de estudios clínicos y lareproductibilidad de los datos.

Principios básicos del tratamiento de las Quemaduras.

Existen varios criterios, variables y consideraciones generales, que nospermitirán tomar decisiones adecuadas en el tratamiento inicial del pacientequemado, definir si requiere o no tratamiento intrahospitalario, y evitar futuras

complicaciones, a veces irreparables.Estos principios se centran en tres ejes:

1. Realizar una clasificación del tipo de urgencia del paciente.

2. Hay o no criterios de Hospitalización?

3. Que tipo de reanimación debo iniciar?

Clasificación del Paciente


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En el sitio del evento o al llegar al servicio de urgencias, en caso de incendio yluego de la evacuación, las víctimas deben ubicarse en un lugar seguro y conaire fresco. Se deben realizar todos los esfuerzos para tratar de sofocar lasllamas en el paciente, en caso de que aún se presenten. Se recomienda aplicarabundantes cantidades de agua fría (no helada) sobre el área afectada para

tratar de disminuir el daño, y remover la ropa que esté caliente evitandodesprender aquella que se encuentre adherida a la piel.

Se deben cubrir las lesiones con mantas limpias secas para aislarlas y evitar lahipotermia en los pacientes. No se recomienda aplicar hielo ni cubrir conmantas húmedas durante el transporte al servicio de urgencias.

De manera simultánea, se debe instaurar la estrategia de soporte básico,realizando la revisión primaria, haciendo énfasis en el estado hemodinámico,estado de conciencia, lesiones asociadas y presencia o sospecha de lesión porinhalación.

Si hay una fuente para la historia clínica, es importante obtener la mayorcantidad de información, en especial la hora exacta del accidente, etiología dela quemadura y si es posible, conocer estados comórbidos previos.

Si hay signos o síntomas de lesión por inhalación, es importante recordar quela decisión de intubación en estos pacientes debe ser muy temprana, paraevitar posibles complicaciones posteriores. Aun cuando sólo se tiene lasospecha en un paciente asintomático, la vigilancia debe ser constante,especialmente en las primeras 24 horas.

En casos de alteración del estado de conciencia, siempre se deben descartar

traumas asociados, los cuales son mas frecuentes en casos de quemaduraseléctricas de alta energía, ya que normalmente se asocian a caídas desdealtura considerable. De igual manera, es importante tener en cuenta que elcolapso hemodinámico, puede manifestarse con déficit neurológico, cuando seencuentra en un estado avanzado de shock, por lo que se debe diagnosticar ytratar tempranamente.

Criterios de hospitalización

Una vez clasificado el paciente y comenzado el tratamiento inicial, se debepensar la extensión y localización de la quemadura, presencia o no de SIRS o

shock, edad y comorbilidades, para definir si requiere tratamiento hospitalario. A continuación se enumeran los criterios actuales de hospitalización y loscriterios de remisión temprana al especialista en el área, el cirujano plástico.

Los criterios para definir remisión y hospitalización del paciente quemadotienen en cuenta diversas variables (5,7,8,10,16-18).

De acuerdo a la importancia de la lesión se pueden clasificar en:

1. Quemaduras leves que pueden ser tratadas ambulatoriamente.

2. Quemaduras moderadas que pueden ser tratadas en hospitales generales.

3. Quemaduras graves que deben ser tratadas en Unidades de Quemados


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especializadas.

En el grupo de las quemaduras leves se incluyen:

- Quemaduras de I y II grado menores de 15 % de la SCT en adultos y del 10%de la SCT en niños.

- Quemaduras de III grado menores de 2% de la SCT en niños y adultos.

En el grupo de quemaduras moderadas encontramos:

- Quemaduras de I y II grado de 15-25 % de la superficie corporal total

en adultos, y del 10-20 % de la SCT en niños.

- Quemaduras de III grado de 2-10% SCT en niños y adultos.

Son quemaduras graves las siguientes:

- Quemaduras de I y II grado mayores del 25% SCT en adultos y mayores del20% de la SCT en niños.

- Quemaduras de III grado mayores del 10% de la SCT en niños y adultos.

- Quemaduras eléctricas de cualquier extensión o profundidad.

- Quemaduras químicas.

- Quemaduras por congelación.

- Quemaduras de vía aérea o sospecha de lesión por inhalación.

- Quemaduras en áreas especiales, como manos, pies, cara, genitales ypliegues de flexión.

- Quemaduras de cualquier extensión y profundidad en pacientes de edadavanzada, con enfermedades mentales, comorbilidades importantes opolitraumatismos asociados.

Es importante entonces tener claro el porcentaje de quemadura de cada áreaanatómica y la manera de calcular la misma (19). En un estudio reciente (20),en el ámbito local, se encontró que el cálculo erróneo del porcentaje del área

quemada en los médicos generales y otras especialidades, puede llegar a sertan alto como el 60%. Es por esto, que en los servicios de urgencias, se debecontar con un esquema rápido (como el propuesto anteriormente) que orientehacia el cálculo de un porcentaje de quemadura mas cercano al real, ya queun diagnóstico erróneo inicial dará al traste con el desenlace final del paciente.

En la siguiente tabla se incluyen los pacientes de alto riesgo de complicacionesy muerte, que deben ser detectados desde el inicio, permitiendo intervencionesterapéuticas dirigidas.

Tabla 1. Pacientes de alto riesgo.

Quemaduras eléctricas


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Reanimación retardada

Intoxicación por etanol coexistente

Quemaduras extensas (especialmente mayores del 40% sct)

Edad avanzada o niños

Lesión por inhalación asociada

Compromiso circunferencial: tórax o extremidades

Consideraciones generales del tratamiento

A los pacientes con quemaduras menores, que pueden ser atendidos en formaambulatoria, se les realiza un tratamiento sintomático inicial, seguido de los

cuidados propios de la herida, y se diseña un plan de tratamiento que incluyerevisiones periódicas (cada 48 h) para evaluar el posible desarrollo decomplicaciones y continuar con el tratamiento de las heridas (21). Eltratamiento farmacológico incluye analgésico por vía oral, y se recomienda eluso de antihistamínicos de acción central, los cuales, además de potenciar elefecto de los analgésicos, proveen una sedación leve en un paciente ansioso acausa de la naturaleza de su trauma.

A los pacientes con compromiso mayor, en quienes se espera una respuestasistémica, se los hospitaliza para instaurar un tratamiento que permita laestabilización hemodinámica y el tratamiento local inicial; posteriormente sedefine la necesidad de remisión a un nivel mayor de complejidad. Es de anotarque aquellos pacientes que tienen criterio de hospitalización, idealmente debenser manejados en un tercer nivel de complejidad, donde se cuente con unidadde quemados.

Se recomienda administrar oxígeno por cánula nasal o por máscara facial,principalmente a aquellos pacientes en quienes se sospecha una lesión porinhalación. De acuerdo con el compromiso, se establecerá la necesidad deasegurar la vía aérea por medio de intubación o cricotirotomía en casos gravesde edemas laríngeos severos. En los pacientes con compromiso del espesortotal y circunferencial del tórax, se debe evaluar la necesidad de escarotomías,

las cuales se deben realizar inmediatamente; se practica una incisiónperpendicular a la superficie corporal en las zonas laterales del tórax hastaencontrar tejido viable y que permita la expansión torácica.

Simultáneamente se deben tratar de canalizar al menos dos venas periféricasque permitan la administración independiente de líquidos para el tratamientodel choque, y de medicamentos, principalmente para la disminución del dolor.De igual forma se deben tomar los exámenes paraclínicos iniciales, incluyendohemograma completo, pruebas de coagulación, hemoclasificación y pruebascruzadas, citoquímico de orina, y enzimas cardíacas y electrocardiograma encaso de quemaduras de alto voltaje. En este momento se obtienen, además,

muestras de sangre para exámenes de laboratorio, que sirvan como referencia


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en el control de la reanimación y para la vigilancia de procesos infecciososposteriores.

El tratamiento del dolor debe ser eficiente. Inicialmente se utilizan los opiodes,los cuales ayudan, además, a la sedación, facilitan la evaluación y la curación

inicial de la herida. Los más utilizados son la morfina (0,1-0,2 mg/kg/4-6 h) y lameperidina (1-2 mg/kg/4-6 h). De acuerdo con la evolución, se continúaposteriormente con analgésicos como el acetaminofén vía oral yantihistamínicos de acción central, como la hidroxicina y la difenhidramina. Losanalgésicos parenterales se administran de acuerdo con el tipo de paciente yextensión del compromiso, pero se debe tener en cuenta el riesgo de alteraciónde la función renal.

Evaluación y tratamiento iniciales en urgencias: La reanimación.

La reanimación es uno de los pilares fundamentales en el tratamiento modernode las quemaduras. Usualmente parece ser un tratamiento de rutina en estospacientes, pero en años recientes ha habido un cambio hacia el entendimientode los procesos que se desencadenan en estos pacientes, y de cómo losdiferentes tipos de reanimación pueden afectar la morbimortalidad.

Al final el tejido quemado, se comporta como una zona de extensión variable,en donde las fuerzas de Starling, pierden su equilibrio, teniendo comoconsecuencia principal una disminución en el volumen plasmático circulante,

en consecuencia, el gasto cardiaco disminuye, debido a la hipovolemia y lareducción de la precarga. Este fenómeno es especialmente importante enquemaduras mayores al 40% de la superficie corporal. La resistencia vascularperiférica se aumenta, comprometiendo la perfusión de varios órganos, yasociándose cada vez en mayor grado, a la depresión cardíaca. Este procesoinicial dura 24 horas, momento a partir del cual comienza un estadohiperdinámico, hasta las 72 horas siguientes (22 - 24).

Así que en última instancia, la reanimación pretende restaurar la perfusióntisular, reviertiéndo el proceso natural secundario a las quemaduras.

La reanimación con cristaloides es la estrategia mas ampliamente usada entodo el mundo. La mayoría de los médicos se orientan por la fórmula deParkland (4cc de Lactato de Ringer/ Kg de peso/ % de superficie corporalquemada). La mitad de esta mezcla se administra en 8 horas desde elmomento en que se presenta la quemadura, y la siguiente mitad en las 16horas restantes.

La recomendación general de evitar la administración de coloides en lasprimeras 24 horas se basa en dos argumentos. En primer lugar, el líquido quedejó el espacio intravascular, está ahora en el instersticio como edema, y esisotónico en relación al plasma, con un Ph y una relación sodio potasio similar.En segundo lugar, el aumento agudo de la permeabilidad capilar, hace que lamayoría de las proteínas abandonen el espacio vascular y entren en elintersticio durante las primeras 24 horas.


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Existe entonces una falsa creencia ciega en ésta fórmula de Parkland, que noes mas que una medida inicial que orienta la reanimación, pero la tasa y tipo delíquidos endovenosos a administrar, la definirá sólo la respuesta clínica delpaciente, lo que obliga a la vigilancia constante del mimso, de los parámetroshemodinámicos y de la diuresis.

Esto último nos lleva a un siguiente debate, que es para un quemado unadiuresis adecuada? Aún en nuestros días, después de tantos años detratamiento de estos pacientes, parece no haber consenso completo. Parecerazonable que en los pacientes adultos se obtenga de 50 a 100 cc/horas o1cc/kg/hora; en los niños se recomienda tener 1 a 2 cc/kh/hora. En lospacientes con quemaduras eléctricas, ésta recomendación se modifica, ya queel riesgo de insuficiencia renal intrínseca es alto (mioglobinuria yhemoglobinuria), por esto en ellos la meta está entre 2 a 4 cc/kg/hora. Durantelas primeras 24 h no se recomienda la administración de potasio, ni dederivados sanguíneos a causa de la hipercalemia que suele presentarse luego

del daño tisular (25).Por la dificultad para evaluar la reanimación por medios no invasivos, como latoma seriada de la presión arterial y el pulso, se recomienda el uso de sondavesical en todos los pacientes en quienes se realiza reanimación, para mediren forma exacta la eliminación urinaria. Se han intentado usar otrosmarcadores de perfusión tisular como el exceso de bases, el lactato sérico y elíndice cardíaco, que junto con la monitorización clínica y la diuresis, puedenpredecir estados de mayor morbilidad.

Luego de las primeras 24 horas, algunas escuelas en el mundo recomiendan laadministración de coloides, reemplazando entre el 20% al 60% del volumencalculado. Esta conducta se base en la normalización de la permeabilidadcapilar hacia el segundo día, que permitiría una expansión del volumenplasmático de manera mas adecuada. Es de anotar que algunos pacientestardan hasta 36 horas para revertir el proceso, en ellos, esta terapia noofrecería mayor beneficio. Actualmente esta conducta no es soportada demanera uniforme, y frecuentemente olvidada en la mayoría de laspublicaciones, por lo que no puede ser recomendado su uso de rutina.

Luego de las primeras 24 h, y de acuerdo con la evolución del paciente secalcula la mitad o la tercera parte de lo administrado el primer día. En niños, serecomienda adicionar líquidos de sostenimiento a razón de 1.500 mL por metrocuadrado de superficie corporal —SC— por día, que se suministran endextrosa 5% y solución salina al 0,9% para garantizar un flujo metabólico de 4mg/kg/min.

Cuando ha pasado la fase inicial de reanimación, la volemia del paciente se harecuperado y el estado de shock se ha revertido, se debe tener en cuenta ellíquido que el paciente pierde por evaporación a través de sus quemaduras.Éste puede reemplazarse en forma oral, cuando el paciente lo tolera, o enforma intravenosa, de acuerdo con los requerimientos y se calcula con lasiguiente fórmula: Mililitros/hora = (25 + %SCQ) × SC(m2).

El error mas frecuente en el enfoque inicial tiene que ver con el cálculo de lasuperficie quemada, y lo mas frecuentemente encontrado es la


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sobrevaloración. Por esto es importante tener en cuenta que se debesuministrar el volumen adecuado de líquidos endovenosos, pero la infusiónagresiva no es necesaria. Las alteraciones de las fuerzas de Starling presentesen el paciente, pueden perpetuar un ciclo de autoreparación, que generaedema persistentemente y demanda de líquidos de forma escalada.

En la tabla 2, encontrarán las preguntas clave que debemos hacernos antes deiniciar la reanimación de un paciente quemado.

1. Cuando debo reanimar? Quemaduras Grado II o III mayores a20% sct

2. Cuando comenzar? Desde el inicio del trauma – FórmulaParkland

3. Cuidado prehospitalario Estimación correcta del % dequemadura

4. Monitorización Seguimiento clínico estricto: diuresis

5. Monitorizar el edema Examen físico, presión intravesical200 cc/kg o 500 cc/ hora

Tabla 2. Recomendaciones previas a la toma de decisiones terapéuticas delpaciente quemado.

Tratamiento tópico de las quemaduras

Para comenzar a orientarnos y hacer una selección adecuada del agente ausar debemos clasificar las quemaduras en dos grandes grupos: superficiales yprofundas.

Quemaduras superficiales

Estas quemaduras por definición, nunca tendrán un periodo de cicatrizaciónmayor a una semana, en especial si se trata de áreas especiales como la caray el cuello. De no ser así, se debe reclasificar la quemadura y pensar enposibles complicaciones locales, como la infección, o en la profundización de lamisma, fenómenos, que pueden ser secundarios a una pobre reanimación opor agentes que pueden ocasionar lesión tisular persistente o no evidente enlos primeros días, como los ácidos o las quemaduras eléctricas.

Normalmente se debe administrar una agente que cumpla los objetivosprimordiales, en el tratamiento de las heridas producidas por quemaduras: 1)mejorar la circulación del lecho de la herida; 2) facilitar el desprendimiento deltejido muerto —escara—; 3) evitar la desecación. Todo esto favorece lacicatrización.

En el caso de una quemadura solar, grado I, por ejemplo, la idea es hacer sólohumectación y tratar el dolor. Estas quemaduras deben mejorar de forma

dramática en 24 a 48 horas, de lo contrario se debe reevaluar el diagnóstico.


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Para las quemaduras grado II superficial, se debe tener en cuenta que enaquellas pequeñas zonas en donde se forma una vesícula, puede ser útil eldrenaje de su contenido líquido mediante punción, pero debe ser conservada amanera de apósito biológico (26). La excepción para la conducta anterior, es enaquellas grandes superficies quemadas, que a pesar de no tener una

profundidad considerable, son candidatas a tratamiento quirúrgico, según lasrecomendaciones que serán detalladas mas adelante. En el manejo inicial,luego de una curación bajo sedación o del tratamiento quirúrgico inicial si estáindicado, se cubren inicialmente con un agente tópico, de amplio espectro,como la sulfadiazina de plata, para minimizar la colonización. La sulfadiazinade plata, fue introducida en los año 70´s como tratamiento tópico. Es muypopular ya que tiene la propiedad de ablandar la escara y facilitar sueliminación, no es adherente, ni causa dolor al ser retirada. Es efectiva contralas bacterias gram positivas, gram negativas y algunos hongos como la C. Albicans y virus. Luego de 3 a 5 días de aplicación, puede causar unaleucopenia transitoria, que normalmente es autolimitada, y se resuelve aún sin

descontinuar su aplicación (27,28).

Posteriormente se cuenta con una gran variedad de opciones tópicas. Ennuestro medio el más usado es la nitrofurazona, pero la evidencia mundialdemuestra que su uso no es universal, y que hay ausencia de ensayos clínicoscontrolados que puedan demostrar la superioridad de uno u otro agente.

En el caso de quemaduras del pabellón auricular, existe una agente tópico deelección, la mafenida, ya que la presencia de condritis en esta zona,usualmente deja deformidades definitivas. Lastimosamente, este agente noestá disponible en nuestro medio.

Quemaduras profundas

En este grupo de quemaduras, grado II profundas y grado III, es claro que eltratamiento definitivo es quirúrgico, ya que el proceso cicatrizal final y lassecuelas posteriores, se minimizan si se hace un desbridamiento agresivo yuna cobertura temprana, usualmente con injertos de piel. Así la terapia tópicaen estos pacientes, lo que busca es minimizar la colonización bacteriana, hastaque la cobertura definitiva del área afectada se realize.

En la tabla 3 a continuación, se incluyen los agentes mas frecuentementeusados en el tratamiento de las quemaduras.

Agente Descripción

Sulfadiazina de Plata De elección en el tratamiento inicial.Buena penetrancia a la escara,económico.

Nitrofurasona Se considera un antiséptico tópico. Activo contra el S. Aureus, pero pococontra seudomona. Su uso prolongadogenera frecuentemente reacciones

alérgicas.


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Bacitracina Uso común para quemadurassuperficiales y pequeñas. Efectivocontra cocos y bacilos gram positivos.Puede causar con el uso prolongado,brote asociado al crecimiento de C.

Albicans.Polimixina B Útil en quemaduras pequeñas. Es

efectivo contra los gram negativos,pero no contra los gram positivos. Suuso prolongado puede llevar ahipersensibilidad.

Neomicina y otros aminoglucósidos Es efectivo contra los gram negativos,limitado para los gram positivos. Laresistencia es frecuente y las

reacciones de hipersensibilidad. Tienediferentes presentaciones, quepueden ser útiles en quemaduraspequeñas oculares o en la cara.

Muciporocina Posee actividad contra SAMR, el cualpuede colonizar la mucosa nasal enquemados y predisponer a la infecciónde las quemaduras, por esto haaumentado su uso.

Mafenida Activa contra gram positivos y gramnegativos, especialmente S. Aeruginosa. Tiene una excelenteprenetrancia a la escara.

Table 3. Agentes tópicos para el manejo de las quemaduras más frecuentes.

Nuevos agentes antimicrobianos.

La literatura reciente soporta el uso de la miel como tratamiento tópico de lasquemaduras, siendo casi tan efectivo como cualquier otro agenteantimicrobiano, pudiendo acelerar el proceso de cicatrización, aunque aun se

necesitan realizar estudios mas contundentes que permitan dar unarecomendación general ( 29).

Se están desarrollando igualmente, aunque aun de forma inicial y experimental,algunas mezclas tales como: yodo asociado a hidrogeles con liposomas,sulfadiazina de plata impregnada con apósitos de lipocoloides y nanofribras,siendo éstas últimas, una matriz que actuaría como un sistema de liberación delos agentes antimicrobianos, y que aceleraría el proceso de cicatrización (ref).

Cicatrices normales, hipertróficas y queloideas.

En general una quemadura que tarda menos de 10 días en epitelizar, tiene sóloun riesgo del 4% de presentar una cicatrización anormal; mientras que aquella


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que toma mas de 21 días, tendrá una riesgo de cicatrización hipertrófica demas del 70% (31).

Además la cicatrización hipertrófica en general se presenta masfrecuentemente en adolescentes y niños, y depende mas de las fuerzas

mecánicas de la zona comprometida, la hidratación de la herida, las alergias yla presencia de infección. En contraste, la cicatrización queloidea, obedecemás a factores genéticos.

Escarectomía temprana: la conducta que lo cambió todo.

Durante los años 70´s, Janzekovic (32) popularizó la excisión tangencialtemprana de la escara, hasta obtener sangrado del lecho residual, mediante eluso de un dermátomo manual o de Goulian. Anteriormente se creía que elmejor tratamiento, era esperar la cicatrización espontánea, y la eliminaciónprogresiva de la escara mediante curaciones y tratamiento médico, sin definirsemuy claramente cuanto tiempo se debía esperar para la epitelización de lazona quemada. Ahora es claro que la escara, se comporta como un tejidodesvitalizado, que normalmente continúa produciendo una respuestainflamatoria, sirve como caldo de crecimiento para infecciones y retraza lacicatrización, por lo que la sobrevida, morbilidad, estancia hospitalaria ysecuelas se ven afectadas drásticamente (Figura 7).

Figura 7. (Derecha), Dermátomo de Goulian. (Izquierda), Escarectomíatangencial temprana.

Las recomendaciones para la escarectomía en las áreas generales, es clara,las quemaduras de espesor total, que desde el ingreso el diagnóstico clínico

sea inequívoco, se deben desbridar, e idealmente estar cubiertas con injerto depiel en 7 a 10 dias. El tiempo entre el desbridamiento o escarectomía y lacobertura con injertos de piel, es de una semana. Este período puede variar,según las características del lecho a injertar, el deterioro del paciente o lapresencia de infección. Cuando al ingreso las quemaduras tienen unaprofundidad no definida, se debe hacer una nueva valoración de las mismas 7días después, periodo en el que se realizan curaciones, usualmente consulfadiazina de plata. En la segunda evaluación, se determina que quemadurasposiblemente tardarán mas de 3 semanas en cicatrizar, y es este grupo el quese beneficiará de la escarectomía y el tratamiento con injertos de piel. Existeigualmente un período intermedio, luego de 10 a 14 días, en donde se puede

hacer una revaloración de las zonas dudosas, y en aquellos lugares donde estádisponible, además del juicio clínico, la flujometría laser, puede contribuir atomar decisiones, cuando este examen muestra zonas de mayor profundidad eisquemia (pobre perfusión tisular).

Este esquema de tratamiento tiene algunas consideraciones diferentes cuandoel área quemada es un área especial. En las áreas especiales como la cara,cuello, pliegues de flexión, manos, pies o dedos, se considera que si luego de14 días no hay una cicatrización completa o avanzada, se debe hacer unaescarectomía y una cobertura definitiva con injertos de piel parcialgeneralmente (aunque en zonas especiales pueden haber excepciones), para

garantizar un resultado funcional y estético superior. Normalmente se esperan2 días entre la desbridamiento y la cobertura. De igual manera, algunas veces


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esta cobertura debe ser retardada, ya que podemos estar frente a un granquemado, en donde la prioridad es reducir la superficie quemada, y disminuir lamorbimortalidad, por lo que comenzaríamos la cobertura con injertos de piel enlas zonas de compromiso mas extenso por las quemaduras (33, 34).

Es de anotar que no todas las escuelas del mundo comparten este concepto,ya que algunos prefieren esperar hasta 21 días para hacer una intervenciónquirúrgica (35). Aquellos que defienden la recomendación anteriormentedescrita, su sustentan en la mayor incidencia de cicatrización anormal en zonasque se dejan evolucionar hasta sus cicatrización completa (36). Estaconsideración es de impacto mayor, en zonas como la cara y el cuello.

La única limitante de la escarectomía tangencial, es el sangrado. Se estimaque por cada 1% de SCT que es desbridada, se pierden 100 cc de sangre, porlo que se debe planear con el equipo de anestesia y reanimación elprocedimiento para evitar una hipovolemia, que nos traiga complicaciones

adicionales. Es aquí, donde los substitutos de piel, sean transitorios odefinitivos (ver tabla 5), juegan un papel importante, para el control de lapérdida de líquidos, sangre y colonización de un área cruenta extensa. De igualmanera, muchos de ellos preparan el lecho para recibir una cobertura definitivacon injertos de piel parcial autólogos, o mejoran de manera parcial el defectode volumen que se puede presentar en caso de quemaduras profundas(32).Algunos de estos se usan en procedimientos reconstructivos diferidos,especialmente la Integra®, pero la descripción de los mismos supera el objetivodel capítulo.

Prevención de secuelas

Posiblemente la conducta mas importante para la prevención de secuelas tieneque ver con el desbridamiento temprano y la cobertura de la superficiequemada como lo hemos visto. Pero de forma adicional, la terapia física y elproceso de rehabilitación no deben comenzarse de forma tardía, usualmentees un factor que se olvida, y en zonas como pliegues de flexión, cuello ysuperficies articulares, si no se hacen intervenciones adicionales y tempranas,tales como conservación de los arcos de movilidad pasiva y el uso de férulassobre medida, los secuelas serán irreversibles una vez se forme la cicatriz.

Producto Origen Categoría Usos Ventajas Desventajas

Homo

injertos

Cadáver Transitorio-Pielespesorparcial

Coberturatemporalprevio ainjertos

de piel

-Reduce lapérdida deliquidos yproteinas

-Actividad

-Rechazo 10-14días posterior

-Riesgo

trasmisión de


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antimicrobiana

-La dermis seincorpora a laherida

enfermedades

-Requierecriopreservación

Biobrane® Mallanylon +Dermisbovina

Transitorio

Sintetico +xenoinjerto

Coberturatemporalprevio ainjertosde piel

-Menor dolor

-Menor pérdida

de líquidos

-Costoso (nodisponible enColombia)

-Menos bioactivoy útil paraquemadurasprofundas

Intregra® Colágeno bovino

endermissintéticadecondroitinsulfato

Definitivo

Sintético +derivadoanimal

Coberturadefinitiva

previo ainjertosde piel

-Reduce perdidade líquidos y

proteínas

-Mejoraintegracióninjertos

-Útil enreconstrucciónsecuelas

-Muy costoso(no disponible

en Colombia)

-No actividadantimicrobiana

Apósitos

transparentes

(opsite® -tegaderm®)

Películas

transpa-rentes

Transitorio Cobertura

lechodonantes

Quemaduras gradoIIsuperficial

-Poco costoso -No absorbente

Tabla 4. Substitutos de piel permanentes y transitorios más usados enquemaduras.

Conclusión

El conocimiento de la fisiología de las quemaduras, tanto a nivel local comosistémico, nos llevará a ofrecer un tratamiento adecuado, cuya orientaciónsiempre debe ser la evaluación clínica dinámica del paciente. Cada día elpaciente quemado, nos invita a reflexionar sobre las posibles variables en eltratamiento que debemos hacer, las complicaciones y la prevención de lassecuelas.


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quemados en urgencias

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