quoi de neuf dans les rhumatismes inflammatoires...2015/10/15 · mycenax (taiwan) tunex phase 3...
TRANSCRIPT
Quoi de neuf
dans les rhumatismes
inflammatoires
Dr André BASCHRhumatologie
Infirmerie Protestante – Caluire
Hôpital Henry GABRIELLE- St Genis Laval
Discussion autour de
cas cliniques
Cas 1
Femme de 32 ans
Mariée, une fille 3 ans
Ingénieur
Sport : Footing 4/semaine
Histoire
Suite à un footing habituel de 10 km
Gonflement douloureux du genou droit
Persistance malgré le repos depuis deux
semaines
Comment menez vous votre interrogatoire ?
Interrogatoire
Horaire de la douleur
Notion de craquement, de dérangement interne
ATCD similaire
ATCD psoriasis, rachialgie inflammatoire,
aphtose bipolaire, infection digestive ou génitale
récente, fessalgie, diarrhée chronique,
rectorragie, éruption cutanée, fièvre, uvéite,
Morsure de tique, Raynaud, syndrome sec,
ATCD familial de RIC
Interrogatoire
Horaire inflammatoire
Pas de craquement
1er épisode
Pas d’ATCD pertinent
Examen clinique
Trouble de la statique
Amplitudes
Tiroir, laxité
Choc rotulien, kyste poplité
Testing méniscal
Testing tendineux
Point douloureux
Autres articulations
Porte d’entrée infectieuse
Choc rotulien
Examen clinique
Trouble de la statique : Non
Amplitudes : 0-140°
Tiroir, laxité : Non
Choc rotulien : Oui
Testing méniscal : Indolore
Testing tendineux : Indolore
Point douloureux : Non
Autres articulations : RAS
Porte d’entrée infectieuse : Non
Monoarthrite genou
Quels examens paracliniques ?
Urgence : infection
Ponction en urgence
Hémoculture
NFP, VS, CRP
Quels examens paracliniques ?
Urgence : infection
Ponction en urgence
Hémoculture
NFP, VS, CRP
Autres examens biologiques ?
Tout ou rien
VS, CRP
NFP, ionogramme, ALAT, ASAT, Gamma GT,
PAL, uricémie, glycémie à jeun
FR, Anti CCP, ACAN, Anti ADN, Anti ENA, ECA
Sérologie Lyme, VIH, VHB, VHC
Autres examens biologiques ?
VS : 53 mm
CRP : 35 mg/l
NFP, ionogramme, ALAT, ASAT, Gamma GT,
PAL, uricémie, glycémie à jeun : normaux
FR, Anti CCP, ACAN, Anti ADN, Anti ENA, ECA :
négatif
Sérologie Lyme, VIH, VHB, VHC : négatif
Examens d’imagerie?
Rx ?
Scanner ?
IRM ?
Echo ?
Scintigraphie osseuse ?
Intérêt de la radiographie simple
Intérêt de la radiographie simple
Intérêt de la radiographie simple
Examens d’imagerie?
Rx : Mains, Pieds, Poumons, Genou droit F + P
Scanner ?
IRM ?
Echo ?
Scintigraphie osseuse ?
Examens d’imagerie?
Rx : Mains, Pieds, Poumons, Genou droit F + P
Scanner : Non
IRM ?
Echo ?
Scintigraphie osseuse ?
Examens d’imagerie?
Rx : Mains, Pieds, Poumons, Genou droit F + P
Scanner : Non
IRM : doute sur une lésion méniscale
Echo ?
Scintigraphie osseuse ?
Examens d’imagerie?
Rx : Mains, Pieds, Poumons, Genou droit F + P
Scanner : Non
IRM : doute sur une lésion méniscale
Echo : Genou non mais …
Scintigraphie osseuse ?
Echographie / IRM
Echographie : opérateur dépendant
IRM : synovites et oedeme osseux chez sujets
sains !
Echographie > IRM
Rhumatologue > Radiologue dans RIC
Nieuwenhuis W et al.,
Examens d’imagerie?
Rx : Mains, Pieds, Poumons, Genou droit F + P
Scanner : Non
IRM : doute sur une lésion méniscale
Echo : Genou non mais …
Scintigraphie osseuse
Examens d’imagerie?
Rx : Mains, Pieds, Poumons, Genou droit F + P
Scanner : Non
IRM : doute sur une lésion méniscale
Echo : Genou non mais …
Scintigraphie osseuse :Non
Examens d’imagerie
Rx normales
Traitement ? AINS
Efficacité individu-dépendant
Naproxène > autres > coxib > diclofénac
Coxib + IPP > Coxib >Autres + IPP > Autres
Corticoïdes
Efficacité individu-dépendant
Médrol < Cortancyl et Solupred
2 recettes : bonne dose courte / petite dose long cours
Association possible AINS et corticoïdes
Traitement ?
Infiltration
Antalgiques : peu utiles
Glace, cataplasme argile, chou vert, …
Traitement de fond ?
Non
Histoire
L’épisode disparait
Récidive polyarticulaire depuis 3 semaines
12 articulations atteintes dont les MCP
Raideur matinale de 30 minutes
VS et CRP élevées
Rx normales
Auto Anticorps négatifs
Diagnostic
Est-ce une PR ?
Critères ACR 1987
Atteinte des mains
Evolution > 6 semainesAtteinte symétrique
Atteinte d’au moins 3 articulations
Raideur matinale > 60 minutes
Facteur rhumatoïde présent
Lésion radiologique typique
Nodule rhumatoïde
Critères ACR/EULAR 2010
≥ 1 articulation gonflée
Expliquée par 1
autre pathologie
OuiNon
Ne peut pas
être classée PR
Ne peut pas
être classée PR
OuiNon
Erosion typique
sur les Rx simples
Appliquer les critères
de classification
Non
Classée
PR
Oui
Critères diagnostiquesAtteinte articulaire
1 moyenne ou grosse articulation 0
2-10 moyennes ou grosses articulations 1
1-3 petites articulations 2
4-10 petites articulations 3
> 10 articulations (dont au moins 1 petite) 5
Score ≥ 6
Classé PR
Sérologie
FR et ACPA négatif 0
FR ou ACPA positif à un faible titre 2
FR ou ACPA positif à un titre élevé 3
Réaction à la phase aiguë
VS et CRP normales 0
VS ou CRP élevée 1
Durée de la synovite
< 6 semaines 0
≥ 6 semaines 1
Polyarthrite
Diagnostic
Intérêt de ces nouveaux critères ?
Introduction rapide d’un traitement de fond
Soulager les symptômes
Eviter les dégradations structurales
Fenêtre d’opportunité
Polyarthrite
Fenêtre d’opportunité
1e voire 2 premières années de vie d’une PR
Introduction d’un traitement de fond
Objectif la rémission
Possibilité de rémission sur du long terme
SANS TRAITEMENT
Polyarthrite
Fenêtre d’opportunité
TTT TTT
Diagnostic de PR = « Urgence »
Traitement de fond ?
Méthotrexate
Recours à une biothérapie ?
« Gentille » PR « Méchante » PR
Stratégie
Polyarthrite
Facteur de mauvaise pronostic
Début polyarticulaire aigu
Atteinte extra articulaire
Destruction précoce
Syndrome inflammatoire très marqué
FR et CCP précoce et très élevé
HLA DR B1 04
Mauvaise réponse au ttt de fond
Statut socio économique défavorisé
Stratégie
« Gentille » PR « Méchante » PR
Traitements
symptomatiques
Traitement de
fond traditionnel
Biothérapie
Biothérapie
+
traitement de fond traditionnel
Biothérapie
2000 2000 2002 2003 2004 2007 2009 2009 2012 2014
PR
2015
Les anti TNF alpha
Efficacité clinique et structurale majeure
Anti TNF + MTX > Anti TNF
Injection
Injection
Les anti TNF alpha
Efficacité clinique et structurale majeure
Anti TNF + MTX > Anti TNF
Injection
Risque allergique
Risque allergique
Banal
Alerte
Les anti TNF alpha
Efficacité clinique et structurale majeure
Anti TNF + MTX > Anti TNF
Injection
Risque allergique
Risque infectieux
Fièvre sous anti TNF alpha
Avis médical
± Antibiotique
Reporter injection
Vaccinations recommandées
Grippe annuelle
Pneumococoque
Prevenar® puis Pnemo23® 2 mois plus tard
Pas de revaccination
Les anti TNF alpha
Efficacité clinique et structurale majeure
Anti TNF + MTX > Anti TNF
Injection
Risque allergique
Risque infectieux
Risque tumoral
Risque tumoral
Arrêt en cas de découverte de cancer
Surveillance dermatologique annuelle
Surveillance gynécologique annuelle
Surveillance prostatique annuelle
Les anti TNF alpha
Enbrel® Cimzia®Humira®Remicade® Simponi®
7 jours 14 jours14 jours8 semaines Un mois
Sous cut Sous cutSous cutIntra veineux Sous cut
Fev 2000 Oct 2009Sept 2003Juin 2000 Sept 2012
13105 € 11283 €13537 €6000 à
25000 €11246 €
Anakinra
Mars 2002
Kineret®
Action structurale
Faible efficacité clinique
Sous cutanée quotidienne
Peu utilisé
Tocilizumab
Sept 2009
RoActemra®
Perfusion hospitalière avec ou sans MTX
Adaptée au poids (9.500 à 19.000 €)
Attention lipide à 3 mois
injection sous cutané 2015
Rituximab
Aout 2006
Mabthera®
1 Cycle = 2 perfusions J1-J15
Perfusion intra veineuse : 4h15 2h
2e intention en association au MTX
10.546 €
Attention lenteur d’action
Abatacept
Mai 2007
Orencia®
Perfusion intraveineuse en association au MTX
15552 € (10.348 € - 20.696€)
Sous cutanée depuis 2014
Tofacitinib
USA Novembre 2012
Anti Jak1 et Jak3
Xeljanz®
2 comprimés par jour en association au MTX
En France ?
Biosimilaires
≠ Génériques
Biosimilaires
≠ Génériques
Séquence ADN
Milliers de conformations 3D actions différentes
Biosimilaires
≠ Génériques
Séquence ADN
Milliers de conformations 3D actions différentes
Conformation 3D la plus similaires
Biosimilaires
EMA établit ligne de protocole et délivre
autorisation
6 à 9 ans de développement
50 à 200 millions €
Prix a priori inférieur de 20 à 30%
Biosimilaires
Etudes en coursOriginal Industrie Biosimilaire Développement Indication
Rituximab
Pfizer (USA) PF-05280586 Phase 2 (USA) PR
Teva (Israel) TL011 Interrompu PR
Samsung (Corée) SAIT 101 Interrompu PR
Sandoz (Suisse) GP2013 Phase 2
(EU, Argentine)
PR
Celltrion (Corée) CT-P10 Phase 1 (Corée) PR
Boehringer BI 695500 Phase 3 (USA, EU,
Am Sud, N. Zel)
PR
Merck MK8803 Phase 1 (EU) PR
Goncalves
Biosimilaires
Etudes en cours
Original Industrie Biosimilaire Développement Indication
Etanercept
Hanwha (Corée) HD 203 Phase 3 (Corée) PR
Mycenax (Taiwan) TuNEX Phase 3 (Japon et
Corée)
PR
LG (Corée) LBEC0101 Phase 1 achevée
(Corée)
PR
AdalimumabBoehringer B1695501 Phase 1 achevée
(N. Zel)
PR
Infliximab Celltrion CT-P13
Autorisé (Corée)
Phase 3 achevé (EU)
PR et SA
PR
Phase 1 (EU) SA
Goncalves
Et les traitements non
médicamenteux ?
Repos
Activité sportive
Kinésithérapie
Physiothérapie anti inflammatoire
Lutte contre l’enraidissement (surtout SA)
Thermothérapie
Médecines douces
Régimes alimentaires
Aucune preuve scientifique
Constats d’efficacité
Fondement intellectuel
Attention Carence
Cures thermales
En dehors des crises
Bien fait sur les douleurs
mécanique
Peut diminuer la
fréquence des poussées
Attention Crise thermale
Compléments alimentaires
Arthrose
Respect des concentrations
Prix
Arrêt du tabac
Provoque la polyarthrite
Parondotopathie
Suite de l’histoire
Elle vous apprend qu’elle souhaite le 2e enfant
AINS
Diminution de fertilité
Methotrexate
Malformatif
CRAT : Arrêt en même temps que la pilule
Anti TNF
Données gastro entérologiques rassurantes
Fin de l’histoire
Elle souhaite une diminution des traitements
Si rémission atteinte
Pendant au moins deux ans
Diminution progressive
AINS
Corticoïdes
Methotrexate
Biothérapie
Des questions ?
Cas 2
Femme de 72 ans
Mariée, 2 enfants proches
Retraitée
Histoire
Apparition brutale il y a deux mois
Douleur des épaules
D’horaire inflammatoire
Asthénie intense
VS : 102 mm
Questions
Diagnostic
PPR
Traitement
Corticoïdes : 0,25 mg/kg/jour
Corticodépendance
Sevrage impossible
Pas de consensus de définition
PPR corticodépendante
Diagnostics ?
Paranéoplasique
Chondrocalcinose articulaire
Endocardite infectieuse
Polymyosite
PR du sujet âgé
PPR corticodépendante
Démarche diagnostique ?
Paranéoplasique
PPR corticodépendante
Démarche diagnostique ?
Paranéoplasique : examen clinique minutieux,
TEP ?
PPR corticodépendante
Démarche diagnostique ?
Paranéoplasique : examen clinique minutieux,
TEP ?
Chondrocalcinose articulaire
PPR corticodépendante
Démarche diagnostique ?
Paranéoplasique : examen clinique minutieux,
TEP ?
Chondrocalcinose articulaire : Rx du PSG
PPR corticodépendante
Démarche diagnostique ?
Paranéoplasique : examen clinique minutieux,
TEP ?
Chondrocalcinose articulaire : Rx du PSG
Endocardite infectieuse
PPR corticodépendante
Démarche diagnostique ?
Paranéoplasique : examen clinique minutieux,
TEP ?
Chondrocalcinose articulaire : Rx du PSG
Endocardite infectieuse : auscultation cardiaque
PPR corticodépendante
Démarche diagnostique ?
Paranéoplasique : examen clinique minutieux,
TEP ?
Chondrocalcinose articulaire : Rx du PSG
Endocardite infectieuse : auscultation cardiaque
Polymyosite
PPR corticodépendante
Démarche diagnostique ?
Paranéoplasique : examen clinique minutieux,
TEP ?
Chondrocalcinose articulaire : Rx du PSG
Endocardite infectieuse : auscultation cardiaque
Polymyosite : CPK, aldolase, anti ENA, IRM
musculaire ?
PPR corticodépendante
Démarche diagnostique ?
Paranéoplasique : examen clinique minutieux,
TEP ?
Chondrocalcinose articulaire : Rx du PSG
Endocardite infectieuse : auscultation cardiaque
Polymyosite : CPK, aldolase, anti ENA, IRM
musculaire ?
PR du sujet âgé
Epidémiologie PR
Age de début de plus en plus tardif
PR à début rhizomélique
Mime PPR
Mais corticodépendant
Auto Ac souvent négatifs
Savoir les refaire
Eliminer les diagnostics différentiels
PR à début rhizomélique
Traitement ?
Methotrexate
Le plus précocement possible
Epargne cortisonique dans les vraies PPR
Rémission
Décroissance corticoïdes puis MTX
Caporali R et al.
Histoire
Elle va nettement mieux
Sauf son genou gauche
Douleur matinale et en fin de journée
Arthrose ou arthrite ?
Arthrose ou arthrite
Dérouillage matinale
Réveils nocturnes
CRP, VS
Radio
Ponction articulaire
Test thérapeutique
Histoire
Et si cela avait été une douleur de la 2e MCP
Arthrose ou arthrite ?
Des questions ?
Cas 3
Homme de 35 ans
Lombalgie depuis 10 ans
Evolution par crise avec parfois des sciatalgies
droites
Fréquence s’intensifie depuis deux ans
On lui a parlé d’une spondylarthrite
Comment menez vous
l’interrogatoire?
Horaire de la douleur
Travail, activité sportive
Circonstance de déclenchement
ATCD psoriasis, infection digestive ou génitale
récente, fessalgie, diarrhée chronique,
rectorragie, uvéite, talalgie, ATCD familial
Essai AINS
Comment menez vous
l’interrogatoire?
Horaire bizarre
Travail (cariste), pas de sport
Circonstance : effort ou stress
ATCD : père psoriasis
AINS : efficace mais rechute à l’arrêt
Examen clinique
Très pauvre
Syndrome rachidien peu intense
Douleur sacroiliaque droite
Examens paracliniques de
débrouillage ?
Rarement utiles
VS, CRP : 1/3 cas normales
NFP, ionogramme, ALAT, ASAT, gamma GT, PAL
Radiographies simples
Aspect radiographique
Sacroiliite : 4 stades
Stade 1 : pseudo élargissement des berges
Aspect radiographique
Sacroiliite : 4 stades
Stade 2 : érosions en timbre poste
Aspect radiographique
Sacroiliite : 4 stades
Stade 3 : condensation des sacroiliaques
Aspect radiographique
Sacroiliite : 4 stades
Stade 4 : Fusion des sacroiliaques
Examens paracliniques de
débrouillage ?
Rarement utiles
VS, CRP : 1/3 cas normales
NFP, ionogramme, ALAT, ASAT, gamma GT, PAL
Radiographies simples
Sacroiliite stade 2 bilatérale ou stade 3 ou 4 unilatérale
Autres examens ?
HLA B27
35 €
8 % de la population normale
Négatif 10 à 50 % des malades
Autoanticorps
Aucun
IRM
IRM
Conclusion : sacroiléite bilatérale
Hypersignal punctiforme de la partie antérieure des
sacroiliaques visibles sur la coupe 37 à droite et 41 à
gauche
Un quart des sujets sains ont des anomalies
inflammatoires sur l’IRM des sacro-iliaques
Une lésion inflammatoire est retrouvée chez
27 % de lombalgies communes
22 % sujets sains
IRM
Sacroiliite : ASAS 2010
Hypersignal T2 Fat sat
Sur 2 coupes consécutives
Ou 2 localisations sur une même coupe
Encore plus confusiogène !!!
Encore plus confusiogène !!!
SPA non radiographique
Que faire en cas de diagnostic
incertain ?
Refaire Rx ?
Que faire en cas de diagnostic
incertain ?
Refaire Rx : 10 ans d’évolution
Refaire biologie ?
Que faire en cas de diagnostic
incertain ?
Refaire Rx : 10 ans d’évolution
Refaire biologie : peut être normale toute la vie
Refaire IRM ?
Que faire en cas de diagnostic
incertain ?
Refaire Rx : 10 ans d’évolution
Refaire biologie : peut être normale toute la vie
Refaire IRM : évolution possible dans les deux
sens
Scintigraphie osseuse ?
Que faire en cas de diagnostic
incertain ?
Refaire Rx : 10 ans d’évolution
Refaire biologie : peut être normale toute la vie
Refaire IRM : évolution possible dans les deux
sens
Scintigraphie osseuse : peu intérêt diagnostique
Test thérapeutique ?
Que faire en cas de diagnostic
incertain ?
Refaire Rx : 10 ans d’évolution
Refaire biologie : peut être normale toute la vie
Refaire IRM : évolution possible dans les deux
sens
Scintigraphie osseuse : peu intérêt diagnostique
Test thérapeutique : test anti TNF alpha
Que faire en cas de diagnostic
certain ?
Que faire en cas de diagnostic
certain ?
AINS
Kinésithérapie / Auto étirement
Biothérapie
Après échec 3 anti TNF > 3 mois
Anti TNF alpha
Nouveauté du rhumatisme
psoriasique
Anti IL 12 – IL 23
Stelara®
Injection sous cutanée / 12 semaines
Septembre 2013 via dermatologue
Conclusion
SA :
Diagnostic très très difficile
Pas aidé par les nouveaux critères
Attention aux examens paracliniques
PR
Age de début avance : attention fausse PPR
Progrès immunologique
Rôle clé du MG dans la surveillance