Alzheimerin taudin (ja muiden muistisairauksien) diagnostiikan,

ennaltaehkäisyn ja hoidon mahdollisuudet

Raimo Sulkava, professori neurologian ja geriatrian erikoislääkäri

Helsinki 10.10. ja 21.10.2014

Elinajan odote (suuntaa-antava)

• Miehet– 75 v: 11 vuotta– 80 v: 8 vuotta– 85 v: 6 vuotta– 90 v: 4 vuotta– 95 v: 3 vuotta– 100 v: 2 vuotta

• Naiset– 75 v: 13 vuotta– 80 v: 11 vuotta– 85 v: 7 vuotta– 90 v: 5 vuotta– 95 v: 4 vuotta– 100 v: 2.5 vuotta

MUISTISAIRAUDET SUOMESSA 2014

• Yhteensä 130 000• Työikäiset 7 000• Yli 80-vuotiaat 65 000• Vuosittain yli 65 vuotiaista sairastuu

muistisairauteen 14 000 ja kuolee 12 000

Muistisairaudet

• Alzheimerin tauti (70%)• Vaskulaarinen enkefalopatia (15%)• Lewyn kappale -tauti (15%)• Parannettavat syyt (alle 5%)• Muut syyt (5%), mm. frontaalinen

degeneraatio, aivovammat, alkoholin aiheuttamat vauriot ym)

Miksi varhainen diagnoosi?

• VOIDAAN HOITAA PARANNETTAVAT TILAT

• VOIDAAN HIDASTAA TILAN ETENEMISTÄ

• AUTONOMIAN TUKEMINENMahdollisuus pidentää aikaa kotona

Aivoverenkiertoperäiset muistisairaudet

• Moni-infarktimuistisairaus• Aivoverenvuotojen jälkitilat• Valkean aineen muutokset, Binswangerin tauti• CADASIL, perinnöllinen, harvinainen

Eivät vääjäämättä etene; kuntoutus kannattaa

Kortikaaliset vaskulaariset muutokset

Subkortikaaliset vaskulaariset muutokset

Vaskulaarisen muistisairauden hoito

Altistavien sairauksien/tilojen hoito– verenpaine – liian matala tai liian korkea hoidettava – kolesteroli – vaikutus kohtalaisen vähäinen– diabetes– polysytemia (korkea Hb, Hkr) (Hkr 0.47-0.53 vähensi CBF

70% vrt Hkr 0.36-46)– homokysteiini?

Estetään uusien verenkiertohäiriöiden tulo (ASA,Marevan. Dipyridamoli?)Kuntoutus, fyysisen kunnon ylläpito, esim. säännöllinen kävely. Aktiivinen elämä.Joskus AKE-lääkkeet. Psyykenlääkkeet esim. depressiolääkkeet

Sekundaariset muistisairaudet

• B12-vitamiinin puutos (Alzheimerin taudissa usein hieman alentuneita arvoja)

• Hypotyreoosi• Hyperparatyreoosi (muistiongelmia yleisempi

hyperparatyreoosissa on depressio)

B12-vitamiinin (ja foolihapon puutos)

• 12% yli 65-vuotiaista, 10.000! Tiedätkö oman seerumin B12-vitamiini –arvosi?

• Aiheuttaa useammin ääreishermojen vaurioita, anemiaa

• Kuitenkin ainakin lieviä kognitiivisisia oireita usein, jopa normaaliarvon alarajalla olevilla pitoisuuksilla

• Elinikäinen pistoshoito (Cohemin). Vaikeissa tapauksissa tabletit eivät välttämättä imeydy

Alkoholidementia

• Lukumäärä noin 2000; usein nuoria (50-60v)• Lievempioireisia paljon enemmän• Oireet frontaalityyppisiä (toiminnanohjaus,

estottomuus)• Lisäksi alkoholin suurkäyttäjät voivat dementoitua

esim. aivovammojen vuoksi, sub- ja epiduraalihematoomista, NPH:sta, B1-vitamiinin puutoksesta (Wernicke-Korsakoff)

• Ikääntyminen ja aivojen rappeutuminen lisäävät alkoholin haitallisuutta

Oireena kävelyn töpöttely, virtsan pidätysvaikeus, muistin heikentyminen

Normaalipaineisen hydrokefalian (NPH) hoito

• Sunttaus (letku aivokammioon), jolla ylimääräinen aivo-selkäydinneste pois

• Liikunta, Parkinson-jumppa• Aktiivinen elämä• Voi kokeilla L-dopaa (Parkinson-lääke) ja myös

Alzheimer-lääkkeitä

Muistipotilaan hoidon kokonaisuus

• Muistisairauksien diagnostiikka• Saumaton hoitoketju, joku aina vastuussa

potilaasta• Lääkehoidon mahdollisuudet• Menestyksellinen kotihoito• Käytösoireiden lääkkeetön ja lääkehoito• Ennaltaehkäisy

Muistisairautta vs. dementiaa?

• Suurin osa muistiongelmista kärsivistä potilaista diagnoosihetkellä ei ole dementoituneita

• Dementia pelottava sana jota ei tarkalleen ymmärretä

• Leimaa kantajansa• Puhuttaisiinko muistisairauksista ja

muistipotilaista?

MUISTI VOI HEIKENTYÄ MONISTA SYISTÄ!

lääkitys,nautintoaineet

MUISTI, KESKITTYMINEN

yms. tietojen käsittely

väsymys masennus

degeneratiivinen

stressi

kiputilat

jännitys

aistipuutokset

Alois Alzheimer ja Auguste D 03.11.1906 Tübingen, Saksa

Lievä Alzheimerin tauti

Muistitoiminnot selvästi heikentyneet ja siihen liittyen unohtelua, puhuessa samojen asioiden toistamista, orientoitumisen vaikeutta . . .

• Sanojen, erityisesti nimien löytämisen vaikeutta• Vaikeuksia selviytyä monimutkaisista arkitoiminnoista• Suunnistusepävarmuutta varsinkin vieraassa

ympäristössä

Alzheimerin taudin oireita taudin edetessä vuosien aikana

• Laihtumista (voidaan riittävällä ruoalla jopa estää)

• Inkontinenssi• Liikkumisvaikeudet, raajojen jäykkyys• Sananlöytämisvaikeus• Säilyy: kuuloon perustuvat asiat kuten tutun

äänen tunnistaminen, musiikki jne

Aivoatrofia

Barkhof et al 2007.The significance of medial temporal lobe atrophy: a postmortem MRI study in the very old. Neurology 2007;69:1521-27.

Mediaalinen temporaalinen atrofia (erityisesti hippokampusatrofia) on yli 85-vuotiailla merkki degeneratiivisesta aivo-patologiasta. Alkavassa Alzheimerin taudissa hippokampus voi olla normaali.

Muita diagnostiikan välineitä• Neuropsykologiset testit• Likvorimarkkerit• SPECT• PET• Geenitutkimukset, esim. apoE-geeni

Aivojen amyloidikuvantaminen:[11C]PIB (Juha Rinne 2010)

AT MCI MCI Verrokki jolle kehittyi jolle ei AT kehittynyt AT:a

AKE-lääkkeet (Kolinergisesti vaikuttavat)

–donepetsiili (Aricept) 2.5-5.0-7.5-10 mg x 1– galantamiini (Reminyl) 8 mg x 1 … 24 mg x 1– rivastigmiini (Exelon) 1.5 mg x 1 … 6 mg x 2 - myös laastari 4.6mg/vrk ja 9.5mg/vrk

Mitä vaikutuksia asetyylikoliiniesteraasin estäjä –hoidosta on odotettavissa?

• Kognitiiviset kyvyt paremmiksi– vaikutus uuden oppimiseen vähäinen– Alzheimer-lääkkeet EIVÄT ole muistilääkkeitä

• Toimintakyvyn paraneminen• Vireydentaso parantuu• Mieliala paremmaksi• Käytösoireet vähenevät • Oireiden eteneminen hidastuu

AKE-lääkitys hidastaa oireiden etenemistä

Asetyylikoliiniesteraasin estäjä –hoidon haittavaikutuksia

• Pahoinvointi, jopa oksentelu– hidas aloitus vähentää

• Ripuli, ilmavaivat, vatsavaivat• Ruokahaluttomuus, laihtuminen• Levottomuus• Unettomuus• Inkontinenssin pahentuminen• Bradykardia• Yhteisvaikutukset sytokromi 450:n isoentsyymejä 3A4:a ja

2D6:a estävien lääkkeiden kanssa– donepetsiilin ja galantamiinin pitoisuudet voivat nousta– esim. fluoksetiini, paroksetiini, fluvoksamiini, kinidiini, ketokonatsoli

Memantiini (Ebixa)– NMDA-reseptori antagonisti– glutamaatti-välittäjäaineen vastavaikuttajaVirkistää, parantaa toimintakykyä ja älyllisiä

toimintoja.Vaikutus todettu keskivaikeassa-vaikeassa

Alzheimerin taudissaSivuvaikutuksia: kiihtymys, ripuli, unettomuus,

harhat. Näitä kuitenkin harvoin.Annostus: 20mgx1, aloittaen pienin annoksin

Milloin kombinaatiohoito?

• Kun AKE-lääkkeen teho alkaa hiipua• Tarvitaan lisää aktivointia• Pääsääntöisesti käytä memantiinia add on -

lääkkeenä äläkä lopeta AKE-lääkettä

Alzheimer lääkkeiden korvattavuus

Peruskorvattavia, paitsi Exelon –laastarit neurologin tai geriatrin B-lausunnolla

Huom. Kelan maksukatto

Onko mahdollista olla onnellinen vaikka on Alzheimerin tauti

• Useimmat kotona asuvat Alzheimer-potilaat ovat pääasiassa onnellisia

• Hoitopaikoissakin Alzheimerin tautia sairastavat voivat elää onnellista elämää. Edellytys: hyvät, osaavat hoitajat ja asianmukainen ympäristö

Onnellinen Alzheimer-potilas

• Potilas elää nykyhetkeä. Pääosin ei muista lähimenneisyyttä eikä murehdi tulevia. Vanhat muistot ovat elimellinen osa nykyisyyttä. Realiteetit ovat suhteellisia.

• Läheiset/hoitajat takaavat että elämä on turvallista ja että tarpeet tulevat tyydytettyä. Yleensä ei kannata kyseenalaistaa potilaan sairaudentunnottomuutta.

Muistipotilasta hoitava ihminen

Työ on erittäin vaativaaTäytyy olla riittävästi tietoa

muistisairauksistaKoko hoitava ihminen toimii herkkänä

hoitoinstrumenttinaHenkistä kypsyyttä. Kyky säilyttää

ammatillisuus (hoitajat) haastavissa tilanteissa

Lääkkeetön hoitoAnna muistisairautta potevan ihmisen

olla tavallinen ihminenHänellä on paljon kykyjä ja viisautta

jäljelläKohtele hän arvostavastiPitkäaikaishoitopaikka on sillä olevan

ihmisen koti

Miten muistamaton selviää...

• Onnistumisen kokemuksia, osaa ainakin rutiinit

• Uusien asioiden opettelu miellyttävässä ympäristössä tapahtuvan toiston kautta. Musiikki ja laulu auttavat oppimisessa.

• Kiinnitä huomiota oleellisiin asioihin• Älä moiti potilasta epäolennaista asioista

Käytösoireita joita voi olla muistipotilailla

• Masennus• Apatia• Levottomuus• Ahdistuneisuus• Psykoottiset oireet• Uni-valverytmin häiriöt• Seksuaaliset käytösoireet• Syömishäiriöt• Aggressiivisuus

Käytösoireiden merkitys

• tuottaa kärsimystä potilaalle• voi raunioittaa hoitavan omaisen elämän• tärkein syy laitokseen joutumiseen• ongelmallista hoitohenkilökunnalle• sekoittaa osaston toiminnan• voivat johtaa liialliseen lääkitykseen

Lewyn kappale –taudin diagnostiset kriteerit

• Älyllisen tason heikentyminen

• Kaksi seuraavista kolmesta:• Parkinsonin taudin kaltaiset oireet• Vireydentason ja oireiden vaihtelu• Yksityiskohtaiset näköharhat

Lewyn kappale –taudin muita oireitaDepressioKuuloharhatHarhaluuloisuusPsykoosi- ja delirium-jaksotSelittämättömät kaatumisetTajuttomuuskohtauksetHerkkyys neuroleptien haittavaikutuksille, malignin

neuroleptisyndrooman riskiKynnys aggressiivisiin reaktioihin alentunutOsalla potilaista vahva apraksia / agnosiaMatala verenpaineVastaukset viiveellä

FP-CIT SPECTA=norm,B=AD,C=DLB,D=Park,E=PD

Käytösoireiden hoito

1. Perussairauden hoito2. Poista laukaiseva tekijä3. Lääkkeetön hoito4. AD-lääkkeet5. Bentsodiatsepiinit tarvittaessa6. Antipsykootit

Bentsodiatsepiinit

• oksatsepaami (Opamox,Oxepam,Oxamin) 15mg ½ -1 x 1-3

• tematsepaami (Tenox) 20mg ¼ - ½ tarv• buspironia (Anksilon) voi myös yrittää 5-

10mgx2

Lääkeannokset

risperidoni 0.25 – 0.5 mg x 1 … 1 mg x 2– tavallinen 0.5 mg x 2

ketiapiini 12.5 mg x 1 … 50 mg x 2– tavallinen 25 mg x 1 – MUISTA: ON

ANTIKOLINERGI

• Psykoosilääkkeet voivat lisätä iäkkäiden muistipotilaiden aivoverenkierron häiriöitä ja kuolleisuuttakin

Valmistelussa

• Laki sosiaalihuollon asiakkaan ja potilaan itsemääräämisoikeuden vahvistamisesta ja rajoitustoimenpiteiden käytön edellytyksistä (”Itsemääräämisoikeuslaki”)

• Otetaan kantaa rajoittamiseen (sitominen, rauhoittavat lääkkeet, liikkumisrajoitukset, ulkoilu jne)

• Tuettu päätöksenteko• Vähäinen henkilökuntamäärä ei ole peruste

rajoittamiselle

FYYSISEN KUNNON YLLÄPITO JA AIVOJEN AKTIIVINEN KÄYTTÖ HIDASTAVAT AIVOTOIMINTOJEN HEIKKENEMISTÄ

Laihtuminen

• Alzheimerin tautiin liittyy kuihtumistaipumus• Hoito: 30% enemmän energiaa ja

proteiinia

Ravitsemuksen mahdollisuudet AD:ssaAlzheimerin tautiin liittyy kuihtumistaipumusTehostetulla ravitsemuksella voidaan

painonlaskua estää ja parantaa toimintakykyäD-vitamiini saattaa parantaa kognitiota jopa

AD:ssa (Fiala et al 2011)

NIH study finds calorie restriction does not affect survival (Mattison ym 2012)

30 prosenttia vähemmän energiaa elämän ajan ei pidentänyt elinaikaa. Metaboliset markkerit jonkin verran parempia.

Souvenaid – päivittäinen annos• Eicosapentaenoic acid, mg 300• Docosahexaenoic acid, mg 1200• Phospholipids, mg 106• Choline, mg 400• Uridine monophosphate, mg 625• Vitamin E (alpha-tocopherol equivalents), mg 40• Vitamin C, mg 80• Selenium, ug 60• Vitamin B12, ug 3• Vitamin B6, mg 1• Folic acid, ug 400

Souvenir II: Effect of Souvenaid on memory in patients with mild AD Muistin paraneminen puolen vuoden aikana Souvenaidia nauttineilla; NTB-testi (Scheltens ym 2012

Significant effect on NTB memory domain score during 24 weeks (p=0.023)

Souvenir II: Statistical analysis re-run by Rush Alzheimer’s Disease CenterITT, Mixed Model for Repeated Measures, 2 df contrast (trajectory of change, mean ± SE)

Improvement

LipiDiDiet: EU funded running long-term trial

Principal investigator: Professor Hilkka Soininen, University of Eastern Finland,Kuopio, Finland

Multi-country, multi-centre study (13 sites in The Netherlands, Germany, Swedenand Finland)

24-Months randomised, controlled trial in 300 people with prodromal AD

Eligibility:– Prodromal Alzheimer diagnosis (Dubois et al, 2007)– MMSE ≥ 24

Outcome measures:– Primary: z-score of a Neuropsychological Test Battery– Secondary: Progression to AD, functional (ADCS-ADL) nutritional biomarkers,

safety and adherence– Biomarkers: CSF and MRI

Souvenaid

• Souvenaid ei ole täydennysravintovalmiste niin kuin esim. Nutridrink-valmisteet

• Souvenaid on kliininen ravintovalmiste (Medical food) eli kuuluu ryhmään ruokavaliovalmisteet erityisiin lääkinnällisiin tarkoituksiin

Unettomuuden syitä

• Levottomat jalat, lihaskrampit, kivut• Aktivoivat lääkkeet, kahvi illalla• Uniapnea• Matala verenpaine, verenpainetta laskevat

lääkkeet• Tiheät WC-käynnit• Depressio, stressi

Unilääkkeet

Melatoniini 1-2-3-6mg illalla tunti ennen nukkumaan menoa

Unilääkkeet

Melatoniini 1-2-3-6mg illalla tunti ennen nukkumaan menoa

mirtatsapiini (Remeron) 3.75-7.5mgdoksepiini (Doxal) 2.5-5mgtrimipramiini (Surmontil) 6.25-37.5mg

Unilääkkeet

Melatoniini 1-2-3-6mg illalla tunti ennen nukkumaan menoa

mirtatsapiini (Remeron) 3.75-7.5mgdoksepiini (Doxal) 2.5-5mgtrimipramiini (Surmontil) 6.25-37.5mg

”Nukahtamislääkkeillä” sekavuuden ja kaatumisen mahdollisuus. Voivat aiheuttaa tokkuraa aamulla.

tematsepaami (Tenox) 5-20 mgtsolpideemi (Stilnoct) 5-10 mgtsopikloni (Imovane) 2.5-7.5 mg

Alzheimerin taudin esto

Alzheimerin taudin riskitekijöitä

• Korkea verenpaine 10-15 vuotta ennen taudin puhkeamista

• Korkea s-kolesteroli 15-20 vuotta ennen taudin puhkeamista

• Diabetes• Ehkä runsas alkoholi

Muistisairauden, erityisesti Alzheimerin taudin myöhentämiskeinoja

• Riittävät henkiset virikkeet (jatkuva opiskelu?)• Yhteisöllisyys• Alkoholin käyttö• Fyysisen kunnon ylläpito• Geneettisen riskin kartoitus – ei aivan vielä• Kalan syönti, Välimeren ruokavalio• Kroonisen stressin vähentäminen

Lähitulevaisuuden lääkkeitä

Lääketehtaiden putkessa paljon molekyylejä

Alzheimerin taudin lääketutkimukset

Alzheimer -rokote

• Anti-abeta monoclonal antibody (esim. babineuzumab, Wyeth): non-apoE4 hyötyivät

• Toimii hiirillä: estää amyloidin kertymistä• Ihmisellä aiheutti aivoissa tulehdusreaktioita• Tutkimukset jatkuvat, oraalinen rokote• Amyloidi-plakit vähenevät, hippocampusatrofia

korjaantuut joillain potilailla• Myös passiivinen immunisaatio

Diabeteslääke estää/hidastaa Alzheimerin tautia?

• A drug commonly used for treating diabetes may reverse symptoms of late-stage Alzheimer's disease.

• Researchers from Lancaster University in the UK conducted a study revealing that the drug, liraglutide, may reverse memory loss in the late stages of Alzheimer's, as well as prevent the build-up of toxic plaques on the brain that contribute to symptoms of the disorder.

• Liraglutide is from a class of drugs known as GLP-1 (Glucagon-like peptide-1) analogue. The drug is prescribed to those suffering from diabetes and is used to stimulate insulin production.

• Liraglutide = Victoza!!!• J Alzheimers Dis. 2013;37(3):623-35. doi: 10.3233/JAD-130584.• The neuroprotection of liraglutide on Alzheimer-like learning and memory

impairment by modulating the hyperphosphorylation of tau and neurofilament proteins and insulin signaling pathways in mice.

• Xiong H, Zheng C, Wang J, Song J, Zhao G, Shen H, Deng Y.• Pathophysiology Department, School of Basic Medical Sciences, Tianjin

Medical University, Tianjin, China.

Melatonin 3-9mg in MCI (Cardinali et al 2010)

KURKUMA

The Curry Spice Curcumin Reduces Oxidative Damage and Amyloid Pathology in an Alzheimer Transgenic Mouse

Giselle P. Lim,1,3 Teresa Chu,1,3 Fusheng Yang,1,3 Walter Beech,1,3 Sally A. Frautschy,1,2,3 and Greg M. Cole1,2,3

Departments of 1Medicine and 2Neurology, University of California, Los Angeles, Los Angeles, California 90095, andGreater Los Angeles Veterans Affairs Healthcare System, GeriatricResearch, Education and Clinical Center, Sepulveda,California 91343

J Neurol Sci, November 1, 2001;21:8370-7

Prof Ryuta Kawashima (Tohuko University): Learning therapy

Stimulation of prefrontal cortex controlled by NIRs (Near infrared spectroscopy, lähi-infrapunaspektroskopia) - hyvä: päässälasku, (ääneen) lukeminen, visuospatiaaliset tehtävät. moottoripyörällä ajo, työmuistin kehittäminen - ei tehoa: TV:n katselu, pyörällä ajo

Stimulaation ansiosta myös muut toiminnot parantuvat Toimii yllättävän hyvin!?

Vuonna 2020 toivottavasti...• Käytössä Alzheimerin taudin pysäyttävä ja estävä hoito• Uusien Alzheimer-tapausten määrä kääntyy laskuun• Muistisairaudet lievempiä: sairastuneita voidaan tukea

kotiin pidempään• Teknologia kehittynyttä• Nykyisentyyppinen laitoshoito harvinaista• Sairastuneet jatkavat entisentyyppistä elämää