rakenteinen kirjaaminen
TRANSCRIPT
Rakenteinen kirjaaminen
1
Mikä on palvelutapahtuma?
Palvelutapahtumalla tarkoitetaan terveydenhuollon palvelujen antajan ja potilaan välistä yksittäisen palvelun järjestämistä ja toteuttamista.
Potilasasiakirjamerkinnöistä koostettavat asiakirjat kiinnitetään johonkin palvelutapahtumaan.
Esimerkkejä palvelutapahtumasta: Avohoidon vastaanottokäynti tai vastaava tapahtuma (pth, esh) sekä
ajallisesti siihen liittyvät tutkimukset, toimenpiteet ja muut merkinnät Määritellystä syystä tapahtuva hoitosarja. Laitoshoitojakso siihen liittyvät toimenpiteet, tutkimukset ja
konsultaatiot.
Kansallinen Terveysarkisto 2
Palvelutapahtuman muodostuminen Käyntiin tai osastojaksoon liittyvät merkinnät ja asiakirjat muodostavat
palvelutapahtuman Käyntiin tai osastojaksoon liittyvät ”oheistoiminnot”, joista muodostuu merkintöjä ja
asiakirjoja, kuuluvat samaan palvelutapahtumaan käynnin kanssa Jokainen asiakirja on kiinnitettävä johonkin palvelutapahtumaan Potilastietojärjestelmä päättelee mahdollisimman pitkälle automaattisesti oikean
palvelutapahtuman, poikkeustilanteissa käyttäjä joutuu valitsemaan käynnin tai osastojakson, mihin merkintä liitetään
Potilaalla on mahdollisuus kieltää tietojen haku arkistosta palvelutapahtumakohtaisesti Yksityisessä terveydenhuollossa kielto on aina palvelutapahtumakohtainen
Linkki Kanta –sivujen opastevideoon: Palvelutapahtuman muodostuminen
Kansallinen Terveysarkisto 3
PALVELUTAPAHTUMA Terveydenhuollon palvelujen antajan ja potilaan välinen yksittäinen palvelun järjestäminen tai toteuttaminen
Asiakastietolaki 159/2007 3 §
Käynnistyy herätteestä- Potilas ottaa yhteyttä
terveydenhuollon palvelujen antajaan varaamalla ajan tai
tulemalla päivystysvastaanotolle
Tulokset
Toimenpiteet
Yksittäisten potilastietojen ja asiakirjojen yläkäsite, jonka avulla samaan asiayhteyteen (kontekstiin) liittyvät merkinnät ja asiakirjat kytketään toisiinsa
UUSI PALVELUTAPAHTUMA KIRJATAAN, kunv Tehdään; ajanvaraus, lähetteen kirjaus, hoidon tarpeen arviointi / potilaan
asettaminen jonoon, potilaan kirjaaminen osastolle tai päivystykseenv Potilas siirtyy vuodeosastolta toiselle ja hoidon syy vaihtuuv Konsultaatiopyyntö tehdään ulkoisesti toiseen organisaatioon
PALVELUTAPAHTUMAv Yksittäinen avohoitokäynti perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa, sekä siihen ajallisesti ja asiallisesti liittyvät
tutkimukset, toimenpiteet ja yhteydenototv Laitoshoitojakso, sekä siihen liittyvät toimenpiteet, tutkimukset ja konsultaatiotv Määritellystä syystä tapahtuva hoitosarja
UUTTA PALVELUTAPAHTUMAA EI KIRJATA, kunv Potilas siirtyy vuodeosastolta toiselle, mutta hoidon syy pysyy samanav Erikoisala vaihtuu, mutta hoidon syy pysyy samanav Konsultaatiopyyntö tehdään sisäisesti samaan organisaatioon
Tarkastellaan potilaan
näkökulmasta
Jokainen potilasasiakirjamerkintä liitetään johonkin yksilöityyn (OID-
tunnus) Palvelutapahtumaan
Potilastietojärjestelmät liittävät samaan palvelutapahtumaan kuuluvat,
myös saman palvelujen antajan eri potilastietojärjestelmistä syntyneet tiedot yhteen
palvelutapahtuman tunnuksen (OID-tunnus) avulla
Palvelutapahtuman tunnistetiedot- palvelutapahtuman tyyppi
- yksilöintitunnus (OID)- ajankohta
Palvelutapahtuma vastaa asiakirjahallinnon ASIAN käsitettä eli palvelutapahtuma on ASIA,
johon kytketään kaikki siihen liittyvät asiakirjat.
Rakenteisen potilaskertomuksen tietorakenteet
• Näkymä ja lisänäkymät• Hoitoprosessin vaihe• Otsikko• Lisäotsikot• Potilaskertomuksen sisältökirjaukset
• Rakenteinen tieto• Vapaamuotoinen teksti
• Näkymäluokitus on päivitetty keväällä 2015• Erityissuojauksen piiriin tulossa jatkossa seksuaaliterapia• Ikäperusteisuudesta luovutaan (LPSY/NPSY pois käytöstä)• Linjaukset lisänäkymiin, tulossa valtakunnalliset ’suppeat’
lisänäkymät
Valtakunnalliset näkymät
6
THL / OPER
Arkistoinnin takaraja 12/2017
Arkistoinnin takaraja 12/2019
Arkistoinnin
takaraja 12/2016
Mitä ovat valtakunnalliset näkymät ?• Näkymällä tarkoitetaan terveydenhuollon tietokokonaisuutta tai asiayhteyttä,
jolla tiettyyn sisältö- ja hoitokokonaisuuteen kuten lääketieteen erikoisalaan, ammattialaan tai palveluun kuuluvia tietoja voidaan sitoa toisiinsa.
• Merkinnät sähköiseen potilaskertomukseen tehdään kirjoittamalla tekstit eri näkymille
• Näkymäluokitus on päivitetty vuoden 2015 aikana ja julkaistu koodistopalvelimella: Näkymäluokitus (4.9.2015)
• Näkymät luokitellaan:
Yleisiin näkymiin, jotka ovat lääketieteen erikoisalasta riippumattomia näkymiä
• Esim. riskitiedot, lääkehoito, lähete, hoitopalaute ja lausunnot/todistukset , diagnoosit, toimenpiteet, kuvantamistutkimusten pyynnöt ja lausunnot, laboratoriotutkimusten pyynnöt ja vastaukset, rokotukset ja lääkitys
Erikoisalakohtaisiin näkymiin, jotka ovat pääasiassa lääkäreiden tekemien potilaskertomusmerkintöjen kirjaamista varten
Palvelukohtaisiin näkymiin, jotka ovat pääsääntöisesti kyseisen palvelutoiminnan kaikkien terveydenhuollon ammattihenkilöiden (myös lääkäreiden) tuottamien potilaskertomusmerkintöjen kirjaamista varten.
esim. patologia (PAT), kliininen fysiologia (KLF), kliininen neurofysiologia (KNF), laboratorion (LAB) ja radiologia (RTG))
Ammatillisiin näkymiin, joita käyttää hoitohenkilökunta, terapeutit, sosiaalityöntekijät, fysioterapeutit, psykologit
Päivittäismerkinnät eivät toistaiseksi arkistoidu
Esimerkkejä:
•Terveyskeskuslääkäri kirjaa vo- käynnit YLE -näkymälle
• Pth: ssa työskentelevä erikoislääkäri tekee merkinnät oman erikoisalansa näkymälle (IHO, SIS, GYN jne.)
•Työterveyshuollon kirjaukset tehdään TYÖ –näkymälle
• Näkymä• Hoitoprosessin vaihe• Kansallinen otsikko
• Hoitajien yhteenvetotasoiset tekstit, esimerkiksi hoitotyön yhteenveto ja hoitohenkilökunnan itsenäisesti pitämän vastaanoton kirjaukset tehdään HOI-näkymälle
• ERAS- näkymä (erillinen asiakirja) on esimerkki lisänäkymästä, joka liitetään aina päänäkymään
• ERAS –näkymään kirjataan toisen henkilön itsestään tai omasta elämäntilanteestaan kertomat yksityiskohtaiset, arkaluonteiset tiedot
• Kirjataan potilaan palvelutapahtumaan kuuluvaan erilliseen asiakirjaan
• Tiedon oltava potilaan hoidon kannalta välttämätöntä • Tarkastusoikeus tietoihin henkilöllä, joka tiedot on kertonut• Tietoja ei anneta potilaalle• Toisen henkilön kolmannesta henkilöstä kertomat tiedot kirjataan
potilaan potilaskertomustekstiin
Hoitoprosessin vaiheet määritelty
Kaikki tiedot liittyvät johonkin hoitoprosessin vaiheeseen Merkinnällä 1(-n) vaihe(tta) (voi olla ”Määrittämätön”)
11
Hoitoprosessin vaihe
Hoito
pros
essi
Tulotilanne Hoidon suunnittelu Hoidon toteutus Hoidon arviointi
JälkikontrolliEnsimmäinen poliklinikkakäyntiEsimerkkivaiheista:
Ompelei-den poisto
Toimen-pide
THL / OPER - Heikki Virkkunen
Kansallinen Terveysarkisto 12
Otsikoiden käyttö rakenteisen hoitotiedon kirjaamisessa Keskeiset rakenteiset hoitotiedot kirjataan valtakunnallisten otsikoiden alle Otsikkoluokitus on päivitetty vuoden 2015 aikana ja julkaistu
koodistopalvelimella: Otsikot (12.7.2015) Kirjaamisessa käytetään standardoituja termistöjä (sanastot, nimikkeistöt,
luokitukset) Rakenteisesti kirjattavia tietoja ovat mm.
• Diagnoosit• Toimenpiteet• Riskitiedot• Kuvantamistutkimukset • Laboratoriotulokset• Fysiologiset mittaustulokset (vaihe II)• Rokotukset (vaihe II)• Lääkitys (soveltuvin osin, vaihe II)
Kansallinen Terveysarkisto 13
Keskeisten hoitotietojen kirjaamisluokitukset
Diagnoosit: käytetään sekä ICD-10 ja ICPC-2 -luokituksia. Lisäksi kirjataan tieto siitä, onko diagnoosi pääsääntöisesti pitkäaikainen (pysyvä).
Toimenpiteet: kirjaamisessa käytetään THL:n toimenpideluokitusta. Myös toimenpiteen tila ja ensisijaisuus voidaan kirjata.
Kuvantamistutkimukset: kirjaamisessa käytetään radiologista tutkimusnimikkeistöä. Lausunnon tilan (alustava, lopullinen tai lisälausunto) kirjaamisessa käytetään laboratoriovastausten tulkintakoodistoa.
Laboratoriotutkimusten kirjaamisessa voidaan käyttää sekä Kuntaliiton nimikkeistöä että toimintayksikön omaa luokitusta.
Fysiologiset mittaukset tulee kirjata sovituilla luokituksilla, nimikkeistöllä tai koodistolla (FinLOINC-luokitus).
Kansallinen Terveysarkisto 14
Keskeisten hoitotietojen kirjaamisluokitukset (2) Riskitiedot ovat suurelta osin kooste muista tiedoista, kuten
diagnoosit, lääkkeet, toimenpiteet ja mittaustulokset. Riskeistä voidaan kirjata riskin nimi tai kuvaus, riskin tyyppi varmuusaste, pysyvyys, tautiluokitus ICD-10 ja ICPC-2 tieto, ATC –luokka (Fimea), toimenpideluokka, riskitiedon tyyppi
Rokotukset: kirjataan rokotteeseen, rokotustapahtumaan ja haittavaikutuksiin liittyvät tiedot hyödyntäen rokotekoodia sekä rokotustapa-, pistokohta- ja diagnoosiluokituksia. Eri potilastietojärjestelmissä on erilaisia tapoja rokotusten kirjaamiseen.
Lääkityslista: lääkehoidon kirjaamiseen on jatkossa tulossa muutoksia. Voimassa olevan lääkityksen tietoja ylläpidetään edelleen organisaation omassa potilastietojärjestelmässä.
Kansallinen Terveysarkisto 15
Esimerkki rakenteisesta kirjaamisesta
Kansallinen Terveysarkisto 16
NEU (neurologia) (Näkymä)
Tulotilanne (hoitoprosessin vaihe) Esitiedot (otsikko)
91-vuotias nainen, jolla MCC ja dieettihoitoinen diabetes. 11/03 basaalinen collum-murtuma hoidettu
DHS- ruuveilla. Potilas kotiutunut jo omatoimiseksi ja pärjännyt kotona, kunnes tänään kaatunut, kun vasen puoli mennyt kehosta voimattomaksi.
Nykytila (otsikko)Yleistila hyvä. Asiallinen. Vasemmassa lonkassa kipua.
Jalka lämmin, periferiset pulssit palpoituvat. Fysiologiset mittaukset (otsikko)
Lämpö, kainalo 37.8 (8328-7)(FinLOINC - luokitus)Verenpaine 161/79 (8480-6, 8462-4) (FinLOINC -luokitus)
Diagnoosi (otsikko)S72.0 reisiluun kaulan murtuma (ICD-10)I63.5 aivoinfarkti (ICD-10)
Riskitiedot Merkinnät erillisellä näkymällä, ohjelma ilmoittaa erikseen, jos potilaalle on kirjattu kriittisiä riskitietoja
Rakenteisen kirjaamisen hyötyjä Sähköisen potilaskertomuksen merkinnät ryhmitellään
asiakokonaisuuksiksi eri näkymien avulla Merkinnät tehdään käyttäen kansallisia otsikoita Otsikoiden alle kirjataan keskeisiä rakenteisia tietoja ja vapaata
tekstiä Tekstiä voi rakenteistaa käyttämällä valtakunnallisesti
määriteltyjä tietorakenteita, luokituksia ja koodistoja Rakenteisesti kirjattua tietoa voidaan helpommin käyttää
uudelleen, kun tieto on kertaalleen kirjattu (esimerkiksi tiedon poiminta todistukseen)
Potilastietojen kopiointi ja päällekkäiset kirjaamiset vähenevät Tieto tallentuu yhdenmukaisesti Potilastietojen hakeminen ja ajantasainen hyödyntäminen
organisaatioiden välillä helpottuu Valtakunnalliset tilastotiedot (esimerkiksi rokotuksista) Tietoa voi hakea koosteina Tiedonhallintapalvelun kautta
Ammattilaisen potilasyhteenveto
18
THL / OPER
Potilasyhteenveto on Tiedonhallintapalvelun kokoamanäkymä potilaan tärkeimpiin tietoihin. Sen tarkoituksena on helpottaa kokonaistilanteen hahmottamista ja mahdollistaa nopea pääsy asiakirjoihin, joista yhteenvedolla näytettävä tieto on peräisin. Vähemmän tärkeää tietoa ei välttämättä näytetä yhteenvedolla, vaan se voidaan linkittää yhden klikkauksen päähän näytöllä olevan kuvakkeen taakse.