Valoración de la graVedad y Valoración de la graVedad y estratificación en el enfermo estratificación en el enfermo

con sepsis graVecon sepsis graVe(2008)(2008)

ronald rodrigUeZ montoyamedico intensiVista

DEFINICIONESDEFINICIONES

SALUDSALUD

GRAVEDAD: factores relacionados como riesgo vital, GRAVEDAD: factores relacionados como riesgo vital, intensidad de la agresión, repercusión de a misma, intensidad de la agresión, repercusión de a misma, esfuerzo necesario para su control, pronostico, esfuerzo necesario para su control, pronostico, probabilidades para su recuperación, etc.probabilidades para su recuperación, etc.

”” No son las enfermedades las que matan a las No son las enfermedades las que matan a las personas, sino la repercusión que éstas tienen sobre el personas, sino la repercusión que éstas tienen sobre el conjunto del organismo y sus funcionesconjunto del organismo y sus funciones””

(W. Osler - siglo XIX). (W. Osler - siglo XIX).

DEFINICION DE SEPSISDEFINICION DE SEPSIS

A clinical response A clinical response arising from a arising from a nonspecific insult, with nonspecific insult, with ≥≥2 of the following:2 of the following: T >38T >38ooC or <36C or <36ooCC HR >90 beats/minHR >90 beats/min RR >20/minRR >20/min WBC >12,000/mmWBC >12,000/mm33

or <4,000/mmor <4,000/mm33 or or >10% bands>10% bands

SIRS = systemic inflammatory response syndrome

SIRS with a presumed or confirmed infectious process

Chest 1992;101:1644.

SepsisSIRSSevere Sepsis

SepticShock

Sepsis with organ failure

Refractoryhypotension

Mortalidad 7% 16% 20% 46%Mortalidad 7% 16% 20% 46%

SISTEMA PIRO SISTEMA PIRO

La La PredisposiciónPredisposición (P) (P) del paciente condiciona su posible evolución del paciente condiciona su posible evolución desfavorable: factores genéticos, la patología subyacente o desfavorable: factores genéticos, la patología subyacente o enfermedades coexistentes.enfermedades coexistentes.

La La InfecciónInfección (I) (I), El agente patógeno causal, la cantidad de inóculo, , El agente patógeno causal, la cantidad de inóculo, su localización y su extensión, el retraso en la implantación de un su localización y su extensión, el retraso en la implantación de un tratamiento antibiótico eficaz o el error en la selección de la tratamiento antibiótico eficaz o el error en la selección de la antibioterapia empírica.antibioterapia empírica.

La La RespuestaRespuesta (R) (R) La liberación de mediadores de la inflamación La liberación de mediadores de la inflamación (proinflamatorios y moduladores de la inflamación)(proinflamatorios y moduladores de la inflamación)

La La Disfunción OrgánicaDisfunción Orgánica (O) (O) El número de órganos disfuncionantes El número de órganos disfuncionantes o en fallo que supone un mayor consumo de recursos y esfuerzo o en fallo que supone un mayor consumo de recursos y esfuerzo terapéutico. terapéutico.

Vincent JL. Sepsis definitions. Lancet Infect Dis 2002; 2: 135

SISTEMAS DE EVALUACIÓN DE LA SISTEMAS DE EVALUACIÓN DE LA GRAVEDADGRAVEDAD

APACHE APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)Knaus et al en 1981 Knaus et al en 1981 La afectación fisiológica (APS: Acute Physiology Score) La afectación fisiológica (APS: Acute Physiology Score)

CardiovascularCardiovascular: 7 variables (frecuencia cardiaca, presión arterial media, : 7 variables (frecuencia cardiaca, presión arterial media, presión venosa central, evidencia de infarto agudo de miocardio, presión venosa central, evidencia de infarto agudo de miocardio, presencia de arritmias, lactato sérico y pH sanguíneo)presencia de arritmias, lactato sérico y pH sanguíneo)

RespiratorioRespiratorio: 3 variables (frecuencia respiratoria espontánea, P(A-a)O2 : 3 variables (frecuencia respiratoria espontánea, P(A-a)O2 con FiO2 1 y paCO2).con FiO2 1 y paCO2).

RenalRenal: 3 variables (diuresis diaria, BUN sérico y creatinina sérica): 3 variables (diuresis diaria, BUN sérico y creatinina sérica) GastrointestinalGastrointestinal: 6 variables (bilirrubina, amilasa, albúmina, fosfatasas : 6 variables (bilirrubina, amilasa, albúmina, fosfatasas

alcalinas, GOT y anergia a pruebas de estimulación cutánea)alcalinas, GOT y anergia a pruebas de estimulación cutánea) HematológicoHematológico: 4 variables (hematocrito, plaquetas, leucocitos y tiempo : 4 variables (hematocrito, plaquetas, leucocitos y tiempo

de protrombina).de protrombina). SépticoSéptico: 4 variables (temperatura rectal, hemocultivos positivos, cultivos : 4 variables (temperatura rectal, hemocultivos positivos, cultivos

positivos para hongos y cultivos positivos de LCR).positivos para hongos y cultivos positivos de LCR). MetabólicoMetabólico: 6 variables (glucosa, calcio, sodio, potasio, bicarbonato y : 6 variables (glucosa, calcio, sodio, potasio, bicarbonato y

osmolaridad plasmática)osmolaridad plasmática) NeurológicoNeurológico: 1 variable (Glasgow Coma Score): 1 variable (Glasgow Coma Score)

APACHEAPACHE

El estado de salud del paciente en los 3-6 meses El estado de salud del paciente en los 3-6 meses previos al ingreso, estratificándolo en cuatro grupos:previos al ingreso, estratificándolo en cuatro grupos:

AA: Buena salud previa sin limitación funcional: Buena salud previa sin limitación funcional BB: Leve a moderada limitación de la actividad, debida a : Leve a moderada limitación de la actividad, debida a

problemas de salud crónicosproblemas de salud crónicos CC: Restricción seria pero no incapacitante de la : Restricción seria pero no incapacitante de la

actividad, producida por problemas crónicos de saludactividad, producida por problemas crónicos de salud DD: Restricción grave de la actividad por la enfermedad, : Restricción grave de la actividad por la enfermedad,

incluyendo a los pacientes encamados o ingresados en incluyendo a los pacientes encamados o ingresados en instituciones sanitariasinstituciones sanitarias

Knaus WA, Zimmerman JE et al. Knaus WA, Zimmerman JE et al. APACHE –acute physiology and chronic healt evaluation: APACHE –acute physiology and chronic healt evaluation: a physiologically classification system. Crit Care Med 1981; 9: 591-597.a physiologically classification system. Crit Care Med 1981; 9: 591-597.

PRONOSTICOPRONOSTICO

Puntos APACHE Mortalidad hospitalaria

0-5 2,3 %

6-10 4,3 %

11-15 8,6 %

16-20 16,4 %

21-25 28,6 %

26-30 56,4 %

>31 70 %

ESTADO DE SALUD PREVIO DEL ESTADO DE SALUD PREVIO DEL PACIENTE Y SU RESPUESTA PACIENTE Y SU RESPUESTA

ESTADO DE SALUD PREVIO AL INGRESO

PROBABILIDAD DE MUERTE EN UCI

PROBABILIDAD DE MUERTE EN EL HOSPITAL

A 7,3% 12%

B 5,9% 12%

C 10,5% 16,5%

D 11,7% 25%

APACHE II APACHE II

1985 Knaus et al 1985 Knaus et al

VARIABLES FISIOLOGICASVARIABLES FISIOLOGICAS

Temperatura rectalTemperatura rectal Presión arterial mediaPresión arterial media Frecuencia cardiacaFrecuencia cardiaca Frecuencia respiratoriaFrecuencia respiratoria OxigenaciónOxigenación PH arterialPH arterial Sodio séricoSodio sérico Potasio séricoPotasio sérico Creatinina séricaCreatinina sérica HematocritoHematocrito Recuento leucocitarioRecuento leucocitario Puntuación de Glasgow para el comaPuntuación de Glasgow para el coma

Knaus WA, Draper EA et al. APACHE II: A severity of dissease classification system. Crit Care Med 1985; 13: 818-829.

EDADEDAD≤ 44 años 0 puntos

45-54 años 2 puntos

55-64 años 3 puntos

65-74 años 5 puntos

> 75 años 6 puntos

Tipo de paciente Estado de salud previo Puntos

Paciente no quirúrgico

Fracaso orgánico crónico o inmunodepresión 5

Sin fracaso e inmunocompetente 0

Cirugía urgente Fracaso orgánico crónico o inmunodepresión 5

Sin fracaso e inmunocompetente 0

Cirugía programada Fracaso orgánico crónico o inmunodepresión 2

Sin fracaso e inmunocompetente 0

ESTADO PREVIOESTADO PREVIO

APACHE II Y MORTALIDAD HOSPITALARIA (%)

Puntos 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 > 35

Pte medico.

4 7 14 24 40 52 72 82

P. quirurg. 2 4 7 12 30 36 72 88

SAPS (SIMPLIFIED ACUTE PHYSIOLOGY SAPS (SIMPLIFIED ACUTE PHYSIOLOGY SCORE)SCORE)

Edad Edad Frecuencia cardiaca Frecuencia cardiaca Presión arterial sistólica Presión arterial sistólica Temperatura corporal Temperatura corporal Débito urinario Débito urinario Hematocrito Hematocrito Recuento leucocitario Recuento leucocitario Glucosa plasmática Glucosa plasmática Urea plasmática Urea plasmática Potasio plasmático Potasio plasmático Sodio plasmático Sodio plasmático Bicarbonato sérico Bicarbonato sérico Glasgow Coma Score Glasgow Coma Score

Le Gall JR, Loira P et al. A simplified acute physiology score for ICU patients. Crit Care Med 1984; 12: 975-977.

Puntos SAPS Mortalidad %

5-6 10,7±4,1

7-8 13,3± 3,9

9-10 19,4± 7,8

11-12 24,5± 4,1

13-14 30,0± 5,5

15-16 32,1± 5,1

17-18 44,2± 7,6

19-20 50,0± 9,4

≥21 81,1± 5,4

en 8 UCIs de Francia

13.152 pacientes de 137 UCIs13.152 pacientes de 137 UCIsLe Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA 1993; 270: 2957-2963.

MPM (Mortality Probability Model)MPM (Mortality Probability Model)

Se desarrolló en un único hospital, con una muestra de Se desarrolló en un único hospital, con una muestra de 755 pacientes. 755 pacientes.

Su modificación posterior (MPM II) se basó en un Su modificación posterior (MPM II) se basó en un estudio internacional con 12.610 pacientes y fue estudio internacional con 12.610 pacientes y fue validado en otra muestra posterior de 6.514 pacientes validado en otra muestra posterior de 6.514 pacientes

EdadEdad Alteración fisiológica agudaAlteración fisiológica aguda: : Coma o estupor Coma o estupor Frecuencia cardiaca ≥ 150 ppm. Frecuencia cardiaca ≥ 150 ppm. Tensión arterial sistólica ≤ 90 mmHg Tensión arterial sistólica ≤ 90 mmHg Ventilación mecánica Ventilación mecánica Fracaso Renal Agudo Fracaso Renal Agudo Arritmias cardiacas graves Arritmias cardiacas graves Accidente cerebrovascular Accidente cerebrovascular Sangrado gastrointestinal Sangrado gastrointestinal Efecto masa craneal Efecto masa craneal Reanimación cardiopulmonar previa al Reanimación cardiopulmonar previa al

ingreso ingreso Estado crónico de saludEstado crónico de salud: :

Insuficiencia renal crónica Insuficiencia renal crónica Cirrosis Cirrosis Neoplasia metastásica Neoplasia metastásica

Tipo de pacienteTipo de paciente: : Paciente médico o quirúrgico urgente Paciente médico o quirúrgico urgente

EdadEdad Parámetros evaluados al ingresoParámetros evaluados al ingreso: : Cirrosis Cirrosis Neoplasia metastásica Neoplasia metastásica Efecto masa craneal Efecto masa craneal Paciente médico o quirúrgico urgente Paciente médico o quirúrgico urgente Parámetros evaluados a las 24 Parámetros evaluados a las 24

horas de tratamientohoras de tratamiento: : Coma o estupor profundo a las Coma o estupor profundo a las

24 horas 24 horas Creatinina > 2 mg/dl Creatinina > 2 mg/dl Infección confirmada Infección confirmada Ventilación mecánica a las 24 Ventilación mecánica a las 24

horas del ingreso horas del ingreso PO2 < 60 mmHg PO2 < 60 mmHg Tiempo de Protrombina Tiempo de Protrombina

MPM (Mortality Probability Model)MPM (Mortality Probability Model)MPM 0 MPM 24MPM 0 MPM 24

SISTEMAS DE VALORACIÓN DE LA SISTEMAS DE VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD EN PACIENTES SÉPTICOS GRAVEDAD EN PACIENTES SÉPTICOS

SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment)SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment)

0 1 2 3 4

Respiratorio:pO2/FiO2

> 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200* ≤ 100*

Renal:creatinina/

Diuresis

< 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 ó< 500 ml / d

≥ 5 ó< 200 ml / d

Hepático:bilirrubina

< 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 ≥ 12

Cardiovascular:PAM/FVA

Nohipotensi

ón

PAM < 70 DA ≤ 5 óDBT

DA > 5 óN/A ≤

0,1

DA > 15 óN/A >

0,1

Hematológico:plaquetas

> 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20

Neurológico:Glasgow

15 13-14 10-12 6-9 < 6

SOFA mayor a 15 la mortalidad esperada es superior al 90%, sensibilidad del 30,7%, especificidad del 98,9%

MODS (Multiple Organ Dysfunction Score)MODS (Multiple Organ Dysfunction Score)

MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) MODS (Multiple Organ Dysfunction Score)

MODS: Disfunción orgánica múltiple y mortalidad

Puntuación Mortalidad (%)

0 0

1-4 1

5-8 3

9-12 25

13-16 50

17-20 75

Marshall JC y col. Crit Care Med 1995; 23: 1638-1652

IPS (INFECTION PROBABILITY SCORE)IPS (INFECTION PROBABILITY SCORE)

Puntuación de probabilidad de infección (puntos IPS)

0 1 2 3 6 8 12

Tª corporal ºC ≤ 37,5 > 37,5

FC (ppm) ≤ 80 81-140 > 140

FR (rpm) ≤ 25 > 25

Leucocitos (x103/mm3)

5-12 > 12 < 5

PCR (mg/dl) ≤ 6 > 6

SOFA score ≤ 5 > 5

El punto de corte es 13 puntos con un valor predictivo positivo de 72,2% y un valor predictivo negativo del 95,9% .

Bota D, Melot C, Ferreira F, Vincent JL. Infection Probability Score (IPS): A method to help assess the probability of infection in critically ill patients. Crit Care Med 2003; 31: 2579-2584

graciasgraciasGRACIASGRACIAS