Renální onemocnění v těhotenství

as. MUDr. Ingrid Rejdová

Změny v uropoetickém aparátu Změny v uropoetickém aparátu v těhotenstvív těhotenství

- Aparát podléhající největším změnám- Aparát podléhající největším změnám- Anatomické změny (velikost, dilatace)- Anatomické změny (velikost, dilatace)- Hormonální změny, mechanická - Hormonální změny, mechanická

obstrukceobstrukce- Renální plasmatický volum - významné - Renální plasmatický volum - významné

zvýšenézvýšené- Glomerulární filtrace – zvýšení o 50%- Glomerulární filtrace – zvýšení o 50%- Snížení glomerulární filtrace a sérového - Snížení glomerulární filtrace a sérového

kreatininukreatininu- Snížení zpětné resorbce glukózy- Snížení zpětné resorbce glukózy- Snížení kyseliny močové - Snížení kyseliny močové

Hodnocení stavu ledvin Hodnocení stavu ledvin v těhotenstvív těhotenství

- Chemická analýza- Chemická analýza- Bakteriologická analýza- Bakteriologická analýza- Proteinurie za 24 hod.- Proteinurie za 24 hod.- Kreatininová clearence- Kreatininová clearence- TK- TK

Infekce močového traktuInfekce močového traktu

- - Asymptomatická bakteriurieAsymptomatická bakteriurie- Cystitis- Cystitis- Pyeloheftitis- Pyeloheftitis

Asymptomatická Asymptomatická bakteriuriebakteriurie

- Více než 100 000 kolonií/ml identického- Více než 100 000 kolonií/ml identického mikroorganismu mikroorganismu- 2 odběry po sobě- 2 odběry po sobě- Prepubertálně: 1,2 –2%- Prepubertálně: 1,2 –2%- Pohlavní život: 10%- Pohlavní život: 10%- Neléčená AB: 40% symptomatické - Neléčená AB: 40% symptomatické

infekce.infekce.- Léčba AB: snížení symptomatické - Léčba AB: snížení symptomatické

infekce o 70%infekce o 70%- Screening: 1. návštěva v poradně- Screening: 1. návštěva v poradně- Escherichia coli- Escherichia coli

Rizika asymptomatické bakteriurieRizika asymptomatické bakteriurie

- IUGR- IUGR- Předčasný porod- Předčasný porod- Hypertenze- Hypertenze- Preeklampsie- Preeklampsie- Anemie matky- Anemie matky

Léčba asymptomatické Léčba asymptomatické bakteriuriebakteriurie

- - Amoxicilin 500 mg 3x denněAmoxicilin 500 mg 3x denně- Ampicilin 250 mg 4x denně- Ampicilin 250 mg 4x denně- Cephalosporiny 250 mg 4x denně- Cephalosporiny 250 mg 4x denně- Nitrofurantoin 100 mg 4x denně- Nitrofurantoin 100 mg 4x denně- Trimetoprim 160 mg/Sulfamethoxazole - Trimetoprim 160 mg/Sulfamethoxazole 800 mg 2x denně 800 mg 2x denně- 3 – 7 dní- 3 – 7 dní- 2 týdny po léčbě kuntrolní kultivace- 2 týdny po léčbě kuntrolní kultivace- Reinfekce je rezistentní na původní th.- Reinfekce je rezistentní na původní th.- 3 měsíce po porodu IVU- 3 měsíce po porodu IVU

PyelonephritisPyelonephritis

- - 1 – 2% těhotných1 – 2% těhotných- Mateřská morbidita- Mateřská morbidita- Hospitalizace- Hospitalizace- Rizika: - Rizika:

mortinatalita,IUGR,předčasný porodmortinatalita,IUGR,předčasný porod- Adekvátní léčba: bez rizik- Adekvátní léčba: bez rizik- Cystitis versus pyelonephritis: CRP- Cystitis versus pyelonephritis: CRP- Příznaky: spikes, třesavka, bolest- Příznaky: spikes, třesavka, bolest v kostovertebrálním úhlu, v kostovertebrálním úhlu, myalgie, nausea, zvracení, myalgie, nausea, zvracení,

dysurie,dysurie,

Léčba pyelopephritisLéčba pyelopephritis

- Hospitalizace- Hospitalizace - I.v. antibiotika- I.v. antibiotika

- Korekce ATB po 48 hod dle kultivace- Korekce ATB po 48 hod dle kultivace- Septikemie 15% - hemokultura- Septikemie 15% - hemokultura- E. coli- E. coli- Cefalosporiny. Aminoglykozidy- Cefalosporiny. Aminoglykozidy- 33% resistence na ampicilin- 33% resistence na ampicilin- 2 týdny ATB per os- 2 týdny ATB per os- Pozitivní močové nálezy po léčbě v 33%- Pozitivní močové nálezy po léčbě v 33%

Akutní renální onemocnění Akutní renální onemocnění v těhotenstvív těhotenství

- Urolithiaza- Urolithiaza- Glomerulonephritis- Glomerulonephritis- Akutní renální selhání- Akutní renální selhání- Hemolyticko – uremický syndrom- Hemolyticko – uremický syndrom- Syndrom polycystických ledvin- Syndrom polycystických ledvin- Vesicoureterální reflux- Vesicoureterální reflux- Stenóza renální arterie- Stenóza renální arterie- Nefrotický syndrom - Nefrotický syndrom

UrolithiasisUrolithiasis

-- Incidence v graviditě jako u netěhotné Incidence v graviditě jako u netěhotné populacepopulace

- Symptomy: kolika, bakteriurie, - Symptomy: kolika, bakteriurie, hematuriehematurie

IVU, UZ IVU, UZ- Mikroskopická detekce krystalů- Mikroskopická detekce krystalů- Hydrouretery – snažší spontánní odchod- Hydrouretery – snažší spontánní odchod

konkrementů konkrementů- Hydratace, spasmoanalgetika, - Hydratace, spasmoanalgetika,

epidurální epidurální analgezie analgezie

- Litotrypsie je v graviditě KI- Litotrypsie je v graviditě KI- Výjimečně chirurgie- Výjimečně chirurgie- Zabránit opakovaným infekcím - Zabránit opakovaným infekcím

GlomerulonephritisGlomerulonephritis

- AG: 1/40 000 těhotenství- AG: 1/40 000 těhotenství- Dif.dg.: preeklampsie- Dif.dg.: preeklampsie- Preorbitální edém, hematurie, - Preorbitální edém, hematurie,

antistreptolysin Oantistreptolysin O- TK, bilance tekutin- TK, bilance tekutin- Na méně než 500mg/D- Na méně než 500mg/D- Prematurita: 50%- Prematurita: 50%- 20% těhotenských ztrát: ab, - 20% těhotenských ztrát: ab,

mortinatalita a ČNÚmortinatalita a ČNÚ- IUGR: 15%- IUGR: 15%- Hypertenze 52%- Hypertenze 52%

Akutní renální selháníAkutní renální selhání

- Méně než 400 ml moče/24 hod.- Méně než 400 ml moče/24 hod.- Vyloučit uretrální a ureterální obstrukci- Vyloučit uretrální a ureterální obstrukci- Frekvence 1/10 000- Frekvence 1/10 000- Příčiny: septický potrat- Příčiny: septický potrat náhlé snížení krevního náhlé snížení krevního

volumuvolumu těžká preeklampsie těžká preeklampsie

akutní tuková degenerace akutní tuková degenerace jaterjater

- Léčba: eliminace vyvolávající příčiny- Léčba: eliminace vyvolávající příčiny- Dialýza- Dialýza

Hemolyticko uremický Hemolyticko uremický syndromsyndrom

- Vzácná idiopatická porucha- Vzácná idiopatická porucha trimestr až 2 měsíce postpartum trimestr až 2 měsíce postpartum- Bez predisponujících faktorů- Bez predisponujících faktorů- Prodromy: zvracení, průjem, nachlazení- Prodromy: zvracení, průjem, nachlazení- Obj. : hemolýza, snížení renálních - Obj. : hemolýza, snížení renálních

funkcífunkcí- Souběh s DIC (není příčinou)- Souběh s DIC (není příčinou)- Snížená produkce PGI ledvinami- Snížená produkce PGI ledvinami- Th.: prostacyklin, AT III.- Th.: prostacyklin, AT III.

Syndrom polycystických ledvinSyndrom polycystických ledvin- Autosomálně dominantní porucha- Autosomálně dominantní porucha- Hypertenze v graviditě- Hypertenze v graviditě- Nelepšící se po ukončení gravidity.- Nelepšící se po ukončení gravidity.- UZ diagnostika- UZ diagnostika- Nezhoršuje se těhotenstvím- Nezhoršuje se těhotenstvím

Vesikoureterální refluxVesikoureterální reflux- Zhoršuje se v těhotenství- Zhoršuje se v těhotenství- Nepůsobí problémy pokud není - Nepůsobí problémy pokud není

výrazný.výrazný.- Operace před otěhotněním- Operace před otěhotněním- Zvýšené riziko pyelonefritidy – - Zvýšené riziko pyelonefritidy –

opakovanéopakované kultivace kultivace

- ATB profylaxe- ATB profylaxe

Stenóza renální arterieStenóza renální arterie

- Extrémně vzácné onemocnění - Extrémně vzácné onemocnění v těhotenstvív těhotenství

- Klinický obraz jako chronická - Klinický obraz jako chronická hypertenze sehypertenze se superponovanou peeklampsií superponovanou peeklampsií

- Renální angiografie- Renální angiografie- Perkutánní transluminární - Perkutánní transluminární

angioplastikaangioplastika

Nefrotický syndromNefrotický syndrom

- Proteinurie více než 3,5g/D, - Proteinurie více než 3,5g/D, hypalbuminemie, hypalbuminemie, otoky, hyperlipidemie otoky, hyperlipidemie

- Etiologie v graviditě : nejčastěji - Etiologie v graviditě : nejčastěji preeklampsiepreeklampsie

- Proliferativní glomerolonephritis, lupus- Proliferativní glomerolonephritis, lupus nefropathie,diabetická nefropathie, nefropathie,diabetická nefropathie,- Trombóza renální arterie, amyloidóza- Trombóza renální arterie, amyloidóza- Destrukce glomerulů- Destrukce glomerulů- Steroidoterapie- Steroidoterapie

Chronické renální onemocněníChronické renální onemocnění

- Asymptomatický průběh- Asymptomatický průběh- Diagnóza v těhotenství- Diagnóza v těhotenství- Proteinurie více než 300mg/D- Proteinurie více než 300mg/D- Clearence kreatininu po 50 ml/min- Clearence kreatininu po 50 ml/min- Močovina, kyselina močová- Močovina, kyselina močová

Vliv těhotenství Vliv těhotenství na chronické renální na chronické renální onemocněníonemocnění

- Kontroverzní názory- Kontroverzní názory- Prognóza podle hladiny sérového - Prognóza podle hladiny sérového

kreatininukreatininu- Difusní glomerolonephritis- Difusní glomerolonephritis- Zhoršení ledvinných funkcí se nelepší - Zhoršení ledvinných funkcí se nelepší

po porodupo porodu- Ukončení těhotenství nezvrátí proces- Ukončení těhotenství nezvrátí proces- Ukončení těhotenství ???- Ukončení těhotenství ???- 50% zhoršení hypertenze v průběhu - 50% zhoršení hypertenze v průběhu

těhotenstvítěhotenství- Zhoršení proteinurie nezvyšuje riziko - Zhoršení proteinurie nezvyšuje riziko

propro matku/plod matku/plod

- Prekoncepčeně zvážení vhodnosti - Prekoncepčeně zvážení vhodnosti těhotenství těhotenství

Vliv chronického renálního Vliv chronického renálního onemocnění na těhotenství onemocnění na těhotenství

- 85% žen donosí těhotenství- 85% žen donosí těhotenství- 13,8%: ab. MN, ČNÚ.- 13,8%: ab. MN, ČNÚ.- 20 – 50% předčasný porod- 20 – 50% předčasný porod- 33% IUGR- 33% IUGR- 33% zhoršení renálního onemocnění - 33% zhoršení renálního onemocnění

po porodu po porodu

Hemodialýza a těhotenstvíHemodialýza a těhotenstvíOligomenorrhoea, sterilita

KontracepceKontroly TK, iontové rovnováhyDieta 70 g bílkovin, 1,5 g Ca denněDelší a častější dialýzy v těhotenství

Chronická anemieProgesteronPolyhydramnionS.C. z porodnické indikacePrůměrný týden při ukončení těhotenství - 33,2

Transplantace ledviny

Častější případy, 2 roky kadaverozní štěp, rok od živého dárce.

Preoperační anovulace, pooperační ovulaceNormalizace renálních funkcí – návrat fertilityPozdní diagnostika gravidityPokračování inumosupresivní terapie :

GlukokortikoidyAzathioprinCyklosporin A

Známky rejekce štěpu : teplota, oligurie, bolestivost, snížení renálních funkcí puerperium Infekce, renální funkce.

Výsledky : Davidson et al.: Renal transplantation and pregnancy 1 009 pacientek

22% UUT16% ab. spont.80%o PM45% partus praematurus.30% preeklampsie22% IUGR3% VVV9% rejekce štěpu

Děkuji za pozornost