HYPERTENZE V TĚHOTENSTVÍ

MUDr. Tomáš FIALA

Hypertenze v těhotenství

zůstává hlavní příčinou mateřské, fetální a

novorozenecké morbidity a mortality ve

vyspělých zemích.

5-10% těhotných má esenciální hypertenzi nebo gestační hypertenzi

U 20% z nich se objeví preklampsie-eklampsie

KapitolyHemodynamika těhotenstvíHypertenze v těhotenstvíPreeklampsieEklampsieKdy indukovat porodHemodynamika v období poroduHypertenze v období laktace

Změny TK v těhotenstvíTK klesá již v časné fázi gestace, ve 2. trimestru průměrný pokles o 15mmHg proti bazálním hodnotámTýká se normotoniček, hypertoniček i gestační hypertenze

V 3. trim. opět postupný vzestup TK – v období před porodem na úroveň před těhotenstvím

Definice hypertenze v těhotenstvísystolický 140 mm Hg a diastolický 90 mm Hg

odpovídající hodnoty musí být naměřeny ve dvou měřeních po 4 hodinách.hodnoty krevního tlaku v těhotenství závisí na poloze!!nejvyšší: vsedě, ve vzpřímené polozestřední: při poloze vleže na zádechnejnižší: při poloze vleže na levém boku

Definice hypertenze v těhotenství

Diastolický krevní tlak:fáze IV (oslabení ozev) je obtížněji detekovatelná a

špatně reprodukovatelná, proto je nyní doporučováno měřit diastolu ve fázi V (vymizení ozev), a fáze IV se používá pouze pokud jsou ozvy slyšitelné až k nule.

Klasifikace hypertenze v těhotenství:A. Preexistující hypertenze (esenciální/ sekundární, může

být asociována s proteinurií)

B. Gestační hypertenze (objevuje se po 20. týdnu těhotenství, vymizí do 42.dne po porodu)

1. bez proteinurie 2. s proteinurií nad 300mg/den = „preeklampsie“

C. Preexistující hypertenze s „naroubovanou“ gestační hypertenzí s proteinurií ( po 20. týdnu další vzestup krevního tlaku + proteinurie > 3g/24hodin)

D. Neklasifikovaná před narozením (verifikuje se 42. den po porodu)

Proteinurie

Cut off pro patologické hodnoty 150mg/denFyziologické těhotenství: v III. trimestru tubulární proteinurie 200-300mg/den, exkrece albuminu se nezvyšuje, mikroalbuminurie > 100mg/den (70ug/min) signalizuje riziko preeklampsieMikroalbuminurie 30 - 300mg/den

Laboratoř

Krevní obraz: hematokrit, trombocytyJaterní testyRenální funkce + proteinurieKyselina močová (za normálních okolností její hladina v těhotenství klesá)

Nález hemokoncentrace a vzestup kyseliny močové podporuje diagnozu gestační hypertenze!

Nefarmakologická léčba

Krevní tlak 140/90mmHg a více

1. Časté kontroly (2-3 týdny)2. Omezení pohybové aktivity, odpočinek na levém

boku

Suplementace kalcia a rybího tuku není indikovaná.

Kdy zahájit farmakologickou léčbu?

KANADA 140/90mmHg a víceUSA 160/110mmHg a více

Kdy zahájit farmakologickou léčbu?

U žen s preexitující hypertenzí pokračovat v léčbě.

Ve druhém trimestru může v důsledku fyziologického poklesu krevního tlaku nastat potřeba redukce či dokonce vysazení antihypertenzní medikace.

Kdy zahájit farmakologickou léčbu?

140/90mmHg a více 1. u žen s gestační hypertenzí (s proteinurií nebo bez)2. gestační hypertenze naroubovaná na preexistující

hypertenzi3. hypertenze provázená subklinickými známkami

orgánového poškození nebo symptomy. 150/95mmHg a více1. všechny ostatní případy

Kdy zahájit farmakologickou léčbu?

170/110mmHg a více

Závažný stav s nutností okamžité hospitalizace!

Cíle farmakologické léčby

Těžká preeklampsie, eklampsie ( vstupní hodnota 160/110mmHg a více) – udržení krevního tlaku pod 160/100mmHg

V ostatní případech normotenze

Terapie:

Preexistující hypertenze

1.ponechat původní medikaci, ale vysadit ACEI, sartany, spironolakton, prazosin, atenolol!

2. hydrochlorothiazid jen do dávky 25mg/den – neměl by být podáván při preeklampsii (porucha uteroplacentární cirkulace)!

Terapie:

Gestační hypertenze

1. metyldopa (Dopegyt), maximální dávka 2-0-22. betablokátory, kalciové blokátory

BetablokátoryPokud možno až od 2. trimestru

Preferovat s ISA či alfa-blokádou (acebutolol, carvedilol)

NE atenolol – růstová retardace plodu

Po porodu možná bradykardie či hypoglykemií plodu

Kalciové blokátory

bezpečné: amlodipin, felodipin, nitrendipin, isradipin, nifedipin.

!verapamil – možný teratogenní vliv v 1. trimestru

!POZOR na současné podání magnesia i.v. – riziko hypotenze.

Parenterální terapie

Nitráty i.v. (labetalol – Trandate), metoprolol i.v.

Nitroprusid i.v. (!protrahované podávání je spojeno s vyšším rizikem otravy plodu kyanidem - nitroprusid sodný je metabolizován na thiokianát!)

Dihydralazin i.v. ( Nepressol) již není považován za lék volby (častější hypotenze, častější porod císařským řezem, abrupce placenty).

PREKLAMPSIE

gestační hypertenze + proteinurieotoky se vyskytují u 60% těhotných – nejsou součástí diagnozyrizikové faktory: první těhotenství před 18 a po 35 roku věku matky, rodinná predispozice, vícečetné těhotenství, obezita, diabetes mellitus, onemocněním ledvin, trombofilními stavy.

PREKLAMPSIE

Mírná: TK do 160/110mmHg, proteinurie pod 5g/24 hodinTěžká: TK 160/110mmHg a vyšší,proteinurie nad 5g/24hodin, příznaky: bolesti hlavy, poruchy vizu (edém papily, exudát či krvácení do sítnice)

PREKLAMPSIE

Laboratoř:mikroalbuminurie > 100mg/den (70ug/min), vzestup kreatininu, kyseliny močové, hematokritu.Trombocytopenie, elevace jaterních testů, pokles hematokritu při hemolýze: HELLP syndrom!

PREKLAMPSIE

Preventivní podávání nízkých dávek kys. acetylsalicylové (60–80 mg/d) jen u žen s anamnézou preeklampsie do 28. týdne těhotenství.

L-arginin 2x denně (6.6g/24hod.) u žen s anamnezou preeklampsie sníží riziko o 17%

Každé další těhotenství s týmž partnerem = nižší riziko preeklampsie.

PREKLAMPSIE

Při plicním edému je nitroglycerin lékem volby.Diuretika jsou nevhodná neboť plazmatický objem

je redukován.

Těžká preeklampsie:Prevence křečí: i.v. MgSO4 před porodem i prvních

24 hodin po porodu.Plod méně než 34. týden – kortikoidy k urychlení

zrání plicního parenchymu.

EKLAMPSIE

Z řeckého ἔκλαμψις – původně znamenající ozáření, přeneseně náhlou změnu.

Definice: preeklampsie s těžkou hypertenzí + křeče či koma v důsledku hypertenzní encephalopatie.

EKLAMPSIE

Terapie:1. porod po zvládnutí křečí a po snížení TK2. MgSO4 i.v. před i po porodu (4g + F1/1 500ml

infůze na 2 hodiny)3. parenterální antihypertenziva

Indikace pro indukci porodu

jediným účinným „léčebným prostředkem“ těžké preeklampsie či eklampsie je porod!

Indikace pro indukci porodu

EklampsieTěžká preeklampsieHELLP syndromTěžká hypertenze pokud se stav nedaří zvládnout do 24 hodinHypertenze refrakterní na trojkombinaciPokud je plod méně než 34. týden – kortikoidy k

urychlení zrání plicního parenchymu!

Hemodynamika v poporodním obdobízvýšení žilního návratu při dekompresi dolní duté žíly vyprázněnou dělohou + žilní návrat zvyšuje i autotransfuze krve z

kontrahované dělohy po porodu = těsně po porodu klesá krevní tlak.

Do 48hodin po porodu ale tlak opět stoupá - pokračovat v léčbě dle aktuálních hodnot krevního tlaku a eventuálně postupně snížovat dávky antihypertenziv.

Hypertenze a laktace

Kojení nezvyšuje krevní tlakVšechna antihypertenziva se vylučují do mléka, ale kromě betablokátorů v nízkých koncentracích.Všechna antihypertenziva použitelná v období gravidity lze podávat i v období laktace!U betablokátorů nutno během kojení monitorovat tepovou frekvenci novorozence.Nepodávat atenolol!

Hypertenze a laktace

Studies in women suggest that this medication (metyldopa) poses minimal risk to the infant when used during breastfeeding.

http://www.mayoclinic.com/health/drug-information/DR601725/DSECTION=before-using

Antihypertensive agents compatible with breastfeeding include nifedipine XL, labetalol, methyldopa, and enalapril

http://www.perinatology.com/Reference/OBPharmacopoeia-Public/Antihypertensives.htm

LiteraturaKrál, Hruda, Janků. Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu vybraných kardiovaskulárních

onemocnění v těhotenství. Cor Vasa 1999; 41(2): K31–K41

Jiří Widimský jr., a kol.Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze– verze 2007.Doporučení ČSH.Cor Vasa2008;50(1):Kardio

Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1–S22 PMID: 10920346

R. Češka a kol.: INTERNA

M. Ascherman a kol.: Kardiologie 2004

O. Schück, V. Tesař, V. Teplan a kol.: Klinická nefrologie 1995

J. Widimsky a kol.: Hypertenze přepracované vydání 2004

F. Vadillo-Ortega: Effect of suplementation during pregnancy with L-arginine and antioxidant vitamins in medical food on pre-eclampsia in hign risk population: randomised controlled trial, BMJ 2011; 342:d2901Jiř

Jiří Widimský jr., a kol.Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze– verze 2007.Doporučení ČSH.Cor Vasa2008;50(1):Kardio

Děkuji za pozornost!