Sreening VVV Sreening VVV v I. a II.trimestru v I. a II.trimestru

těhotenstvítěhotenstvíD. SpringerD. Springer

ÚKBLD VFN a 1.LF UK Praha 2ÚKBLD VFN a 1.LF UK Praha 2

DownDownůvův syndrom (DS) syndrom (DS) je vrozená vada je vrozená vada způsobená trizomiízpůsobená trizomií chromochromozzomomuu 21 21

Popsán poprvé v roce Popsán poprvé v roce 1866 JLH Down1866 JLH Down

Incidence ve střední Incidence ve střední Evropě Evropě ~1 in 900 ~1 in 900 těhotenstvítěhotenství

Riziko se zvyšuje s Riziko se zvyšuje s věkem matkyvěkem matky

Down’s SyndromeDown’s Syndrome

TestTestování na ování na DownDownůvův ssyndromyndrom

Neexistuje test, který by určil Neexistuje test, který by určil predispozici rodičů predispozici rodičů

Amniocentéza není použitelná pro Amniocentéza není použitelná pro masový screeningmasový screening

AmniocentAmniocentéza může vést k abortuéza může vést k abortu

Nepřímé testování plodu přes Nepřímé testování plodu přes mateřské sérummateřské sérum

Pozitivní na DS

Pozitivní na NTD

Skutečně postižené těhotenství

Negativní výsledek screeningu

Rozložení pozitivity ve Rozložení pozitivity ve II.trimestruII.trimestru

Vstupní dataVstupní data

Přesné měření délky gestace - UZPřesné měření délky gestace - UZ Věk matkyVěk matky Datum odběruDatum odběru Počet plodůPočet plodů

Použití kvalitního programu k Použití kvalitního programu k hodnocení rizikahodnocení rizika

hCGhCG glykoproteinový dimer tvořený glykoproteinový dimer tvořený

a a podjednotkamipodjednotkami v raném těhotenství stimulace v raném těhotenství stimulace

syntézy progesteronu ve žlutém syntézy progesteronu ve žlutém tělískutělísku

typický průběh koncentrace hCG typický průběh koncentrace hCG v těhotenství v těhotenství

AFPAFP specifický fetální specifický fetální protein protein

produkovaný žloutkovým produkovaný žloutkovým váčkemváčkem

typicky stoupající koncentrace typicky stoupající koncentrace

v mateřském séruv mateřském séru indikuje otevřené defekty plodu indikuje otevřené defekty plodu

nekryté kůžínekryté kůží

uE3 uE3 estrogenní hormon produkovaný estrogenní hormon produkovaný

placentouplacentou spolupráce plodu s placentouspolupráce plodu s placentou uE3 je labilní strukturauE3 je labilní struktura

Lipémie interferuje při stanoveníLipémie interferuje při stanovení Rozdílná afinita protilátek podle Rozdílná afinita protilátek podle

provenience provenience Nárůst pozitivity neodpovídá výtěžnostiNárůst pozitivity neodpovídá výtěžnosti

Hladiny stanovovaných Hladiny stanovovaných markerůmarkerů

40

uE3AFP

hCG

15 16 17 18

týdny gestace

sestupný průběh sestupný průběh u hCG u hCG

vzestupný trend vzestupný trend u AFP a uE3 u AFP a uE3

u těhotných s DS u těhotných s DS se dynamika se dynamika opožďujeopožďuje vysoké hCGvysoké hCG nízké AFP a uE3nízké AFP a uE3

MoMMoM

Medián – střední hodnota souboruMedián – střední hodnota souboru Min 50 vyšetření pro každý týden Min 50 vyšetření pro každý týden

těhotenstvítěhotenstvíMoM – násobky mediánuMoM – násobky mediánu

Umožní srovnat i různé metodyUmožní srovnat i různé metody Riziko M.Down – MoM hCG vyšší než Riziko M.Down – MoM hCG vyšší než

2,52,5

MoM AFP nižší než MoM AFP nižší než 0,50,5

II.trimestr

Gynekologové

Laboratoř II.trimestr

Screeningové centrumGenetik

Výpočet rizika a kontrola genetikaPozitivní výsledky

II.trimestrII.trimestr

VýhodyVýhody je dobře dostupný po celé republiceje dobře dostupný po celé republice stanoví hladinu AFPstanoví hladinu AFP

NevýhodyNevýhody pokročilejší těhotenstvípokročilejší těhotenství nelze zvýšit záchyt nad 65% postižených nelze zvýšit záchyt nad 65% postižených

I. trimestrI. trimestr Stanovení specifického těhotenského Stanovení specifického těhotenského

proteinu proteinu PAPP-APAPP-A

Specializovaný ultrazvuk - měření Specializovaný ultrazvuk - měření nuchální translucence - nuchální translucence - NTNT

Stanovení Stanovení volné volné podjednotkypodjednotkyhCG ?hCG ?

Přítomnost nosní kůstky – nemá rozměr Přítomnost nosní kůstky – nemá rozměr - pouze +/- ???- pouze +/- ???

PAPPsPAPPsPregnancy Associated Plasma Pregnancy Associated Plasma

ProteinsProteins detekovány imunochemicky v séru těhotnýchdetekovány imunochemicky v séru těhotných 4 typy –4 typy –

AA - metaloproteináza závislá na Zn, - metaloproteináza závislá na Zn, úloha – štěpení IGFBP, které mají roli úloha – štěpení IGFBP, které mají roli při regulaci lokálních proliferačních při regulaci lokálních proliferačních reakcí. Štěpení IGFBP vede k aktivaci reakcí. Štěpení IGFBP vede k aktivaci IGFIGF

BB - funkce neznámá - funkce neznámáCC = SP1 protein = SP1 proteinDD = lidský placentární laktogen (hPL) = lidský placentární laktogen (hPL)

PAPP-A v těhotenstvíPAPP-A v těhotenství

nejvyšší koncentrace v na konci nejvyšší koncentrace v na konci III.trimestruIII.trimestru

po porodu okamžitě klesá, biologický po porodu okamžitě klesá, biologický poločas rozpadu je 3 – 4 dnypoločas rozpadu je 3 – 4 dny

snížená hladina u většiny snížená hladina u většiny chromozomálních aberací – u chromozomálních aberací – u M.Down M.Down jen v I.trimestru!jen v I.trimestru!

nízké hladiny mohou ohlašovat hrozící nízké hladiny mohou ohlašovat hrozící potratpotrat

Volná Volná podjednotkapodjednotkahCGhCG

Problém s dosažením Problém s dosažením

reprodukovatelnostireprodukovatelnosti

Pro stanovení se musí materiál rychle Pro stanovení se musí materiál rychle

transportovat do laboratoře nebo transportovat do laboratoře nebo

separovat sérumseparovat sérum

Transport v chladu Transport v chladu

I.trimestrI.trimestr

VýhodyVýhody časný záchyt nejen DS, ale i dalších odchylekčasný záchyt nejen DS, ale i dalších odchylek širší možnosti neinvazivního vyšetřováníširší možnosti neinvazivního vyšetřování při měření NT se zároveň určí přesná gestacepři měření NT se zároveň určí přesná gestace NT lze změřit u každého plodu zvlášť při násobné graviditěNT lze změřit u každého plodu zvlášť při násobné graviditě vyšší senzitivita testu při nízké falešné pozitivitěvyšší senzitivita testu při nízké falešné pozitivitě jasné výstupy, snadný audit a kontrola výsledků jasné výstupy, snadný audit a kontrola výsledků

jednotlivých typů jednotlivých typů screeninguscreeningu (ultrazvukového i (ultrazvukového i biochemického). biochemického).

I.trimestrI.trimestr

NevýhodyNevýhody není zatím dostupný všemnení zatím dostupný všem nutná týmová spoluprácenutná týmová spolupráce přesnost NT je závislá na zkušenosti přesnost NT je závislá na zkušenosti

ultrazvukisty a kvalitě UZultrazvukisty a kvalitě UZ ne všechny ženy se dostaví včas pro ne všechny ženy se dostaví včas pro

screeningscreening chybí hodnota AFP pro NTD – UZ ve chybí hodnota AFP pro NTD – UZ ve

20.týdnu20.týdnu

PAPP-A aPAPP-A a f free ree -hCG-hCG

Plod s DS bude mít v průměru 2.0 MoM -hCG a 0.4 MoM PAPP-A

UZ zdravého plodu s označením měřené NT UZ zdravého plodu s označením měřené NT (1,5 mm)(1,5 mm)

UZ plodu s DS s označením měřené UZ plodu s DS s označením měřené NT (3,4 mm)NT (3,4 mm)

Plod s Turnerovým syndromem Plod s Turnerovým syndromem NT(10 mm)NT(10 mm)

NNT + free T + free hCG a hCG a PAPP-A PAPP-A jsou jsou nezávislé markery, pro každý lze nezávislé markery, pro každý lze spočítat MoMspočítat MoM

Výsledky obou vyšetření lze kombinovat Výsledky obou vyšetření lze kombinovat s double nebo triple testem. s double nebo triple testem.

Zvýšení výtěžnosti na 80% oproti Zvýšení výtěžnosti na 80% oproti současným 65% při vyšetření pouze ve současným 65% při vyšetření pouze ve II. trimestruII. trimestru

I.trimestr

Gynekologové

11. – 13. týden UZ - NT + přesná délka

těhotenství

10. -12. týden laboratoř I.trimestr

Vyhodnocení ASTRAIAGenetik

Výsledky I.trimestru

Pozitivní výsledky

Provádění screeningu v Provádění screeningu v I.trimestruI.trimestru

Kombinovaný screeningKombinovaný screening Jen I. trimestrJen I. trimestr

Nejprve biochemické vyšetření: 9. – 11. týden Nejprve biochemické vyšetření: 9. – 11. týden stanovení PAPP-A resp.free stanovení PAPP-A resp.free hCGhCG

UZ měření NT a délky gestace: 11. – 13. týden UZ měření NT a délky gestace: 11. – 13. týden zároveň hodnocení celého screeningu v zároveň hodnocení celého screeningu v I.trim.I.trim.

Část gynekologů prosazuje pouze tento Část gynekologů prosazuje pouze tento způsob provádění screeningu VVVzpůsob provádění screeningu VVV

Provádění screeningu VVVProvádění screeningu VVV Integrovaný screeningIntegrovaný screening

Nejprve biochemické vyšetření: 9. – 11. týden Nejprve biochemické vyšetření: 9. – 11. týden stanovení PAPP-A resp.free stanovení PAPP-A resp.free hCGhCG

UZ měření NT a délky gestace: 11. – 13. týden UZ měření NT a délky gestace: 11. – 13. týden

bez hodnocení bez hodnocení Stanovení AFP, hCG resp.uE3 v 15-17.týdnu Stanovení AFP, hCG resp.uE3 v 15-17.týdnu a konečné vyhodnocení celého screeningua konečné vyhodnocení celého screeningu

Větší záchyt, ale zároveň větší stres pro Větší záchyt, ale zároveň větší stres pro těhotnoutěhotnou

Integrovaný testIntegrovaný test

30

40

50

60

70

80

90

100

0 2 4 6 8 10

Falešná pozitivita (%)

Det

ekce

(%

)

Triple test

Double test

Integrovaný test

Integrovaný test - PAPP-A, NT, AFP, hCG

Provádění screeningu VVVProvádění screeningu VVV Sekvenční screening Sekvenční screening Nejprve biochemické vyšetření: 9. – 11. Nejprve biochemické vyšetření: 9. – 11.

týden stanovení PAPP-A resp.free týden stanovení PAPP-A resp.free hCGhCG UZ měření NT a délky gestace: 11. – 13. UZ měření NT a délky gestace: 11. – 13.

týden zároveň hodnocení celého týden zároveň hodnocení celého screeningu v I.trim. – screeningu v I.trim. – možnost odběru a možnost odběru a kultivace choriových klkůkultivace choriových klků

Stanovení AFP a hCG v 15-17.týdnu a Stanovení AFP a hCG v 15-17.týdnu a oddělené vyhodnocení výsledkuoddělené vyhodnocení výsledku Větší záchyt, ale zároveň riziko většího Větší záchyt, ale zároveň riziko většího

množství AMC, větší stres pro těhotnoumnožství AMC, větší stres pro těhotnou

SURUSS SURUSS N.J.Wald, J.Walters, C.Rodeck, L.Chitty, A.K.Hackshaw, N.J.Wald, J.Walters, C.Rodeck, L.Chitty, A.K.Hackshaw,

A.M.MackinsonA.M.Mackinson

Spolupráce 24 klinik v UK a 1 v Rakousku, Spolupráce 24 klinik v UK a 1 v Rakousku, publikováno 2003publikováno 2003

Výsledky jsou založeny na vyšetření Výsledky jsou založeny na vyšetření 47 05347 053 jednočetných těhotenství, z toho bylo 101 jednočetných těhotenství, z toho bylo 101 postiženo Downovým syndromempostiženo Downovým syndromem

Měření a testy: Měření a testy: NTNT 9.-13.týden těhotenství 9.-13.týden těhotenstvísérumsérum: PAPP-A, free β-hCG, AFP, total hCG, uE3, : PAPP-A, free β-hCG, AFP, total hCG, uE3, inhibin-Ainhibin-Amočmoč: invasive trophoblast antigen (ITA), β-core : invasive trophoblast antigen (ITA), β-core fragment, total hCG, free β-hCGfragment, total hCG, free β-hCG

SURUSS SURUSS Serum, Urine and Ultrasound Screening StudySerum, Urine and Ultrasound Screening Study

Měřením různých markerů pro I. i Měřením různých markerů pro I. i II.trimestr II.trimestr

v séru i v moči stanovenav séru i v moči stanovena Efektivita - při 85% záchytu stanoveno Efektivita - při 85% záchytu stanoveno

procento falešné pozitivity pro jednotlivé procento falešné pozitivity pro jednotlivé postupypostupy

Bezpečnost – vyjádření počtu ztracených plodů Bezpečnost – vyjádření počtu ztracených plodů při zbytečně provedené AMC nebo CVSpři zbytečně provedené AMC nebo CVS

Cena – vyjádřená na vyšetřenou ženu a na Cena – vyjádřená na vyšetřenou ženu a na zachycený plod s DSzachycený plod s DS

SURUSS SURUSS

Bezpečnost – nejnižší počet ztracených Bezpečnost – nejnižší počet ztracených těhotenství souvisí s výškou falešné těhotenství souvisí s výškou falešné pozitivity: pozitivity:

U integrovaného testu je to 9 na 100 000 U integrovaného testu je to 9 na 100 000 těhotenství, u kombinovaného 44 a u těhotenství, u kombinovaného 44 a u triple testu 67 ztracených plodůtriple testu 67 ztracených plodů

Cena – vzhledem k nižšímu počtu Cena – vzhledem k nižšímu počtu invazivních výkonů je cena u invazivních výkonů je cena u integrovaného screeningu v součtu integrovaného screeningu v součtu nákladů srovnatelná s ostatními typy nákladů srovnatelná s ostatními typy screeningu.screeningu.

SURUSS SURUSS

Efektivita Efektivita FP při 85% záchytu FP při 85% záchytu Integrovaný test – 1,2%Integrovaný test – 1,2% Sérum integrovaný test – 2,7%Sérum integrovaný test – 2,7% Kombinovaný test – 6,1%Kombinovaný test – 6,1% Triple test – 9,3%Triple test – 9,3% Double test – 13,1%Double test – 13,1%

SURUSS ZávěrySURUSS Závěry Všeobecně: integrovaný test Všeobecně: integrovaný test

Pokud není dosažitelné měření NT: Pokud není dosažitelné měření NT: sérum integrovaný test sérum integrovaný test

Pro ženy, které vstupují do screeningu Pro ženy, které vstupují do screeningu ve II.trimestru těhotenství: quadruple ve II.trimestru těhotenství: quadruple test (triple test + inhibin)test (triple test + inhibin)

Pro ženy, které si přejí screening jen Pro ženy, které si přejí screening jen v I.trimestru: kombinovaný testv I.trimestru: kombinovaný test

First trimester or second trimester First trimester or second trimester screening for Down’s syndromescreening for Down’s syndrome

F.D.Malone, J.A.Canick at all forF.D.Malone, J.A.Canick at all for FASTERFASTER

First- and Second-Trimester Evaluation of RiskFirst- and Second-Trimester Evaluation of Risk

Spolupráce 15 klinik v USA, Spolupráce 15 klinik v USA, publikováno 2005publikováno 2005

Výsledky jsou založeny na vyšetření Výsledky jsou založeny na vyšetření 38 16738 167 jednočetných těhotenství, z toho bylo 117 jednočetných těhotenství, z toho bylo 117 postiženo Downovým syndromempostiženo Downovým syndromem

FASTER FASTER

Efektivita Efektivita FP při 85% záchytu FP při 85% záchytu Integrovaný test – 0,8 - 1,2% (11.-Integrovaný test – 0,8 - 1,2% (11.-

13.týden)13.týden) Sérum integrovaný test – 3,6 - 5,2%Sérum integrovaný test – 3,6 - 5,2% Kombinovaný test – 3,8 - 6,8%Kombinovaný test – 3,8 - 6,8% Triple test – 14%Triple test – 14% Quadruple test – 7,3%Quadruple test – 7,3%

FASTER ZávěryFASTER Závěry

Kombinovaný screening v Kombinovaný screening v I.trimestru v 11.týdnu I.trimestru v 11.týdnu těhotenství je lepší než screening těhotenství je lepší než screening ve II.trimestru, ve 13.týdnu má ve II.trimestru, ve 13.týdnu má podobnou výtěžnostpodobnou výtěžnost

Sekvenční i plně integrovaný test Sekvenční i plně integrovaný test mají vyšší záchyt a nižší falešnou mají vyšší záchyt a nižší falešnou pozitivitupozitivitu

Další péče o pozitivní Další péče o pozitivní nálezynálezy

genetická konzultace + UZgenetická konzultace + UZ amniocentéza amniocentéza kultivace chromozomůkultivace chromozomů do 24.týdne lze přerušit těhotenství do 24.týdne lze přerušit těhotenství

ze zdravotních důvodůze zdravotních důvodů v současnosti - od 22.týdne a 500g v současnosti - od 22.týdne a 500g

se mluví o předčasném porodu.se mluví o předčasném porodu.

AmniocentézaAmniocentéza

Provádí se mezi 15. a 18. týdnemProvádí se mezi 15. a 18. týdnem Odběr se provádí pod UZ kontrolouOdběr se provádí pod UZ kontrolou Riziko abortu 1:100Riziko abortu 1:100 Kultivace buněk ploduKultivace buněk plodu Lze odhalit další chromozomální Lze odhalit další chromozomální

aberaceaberace V současné době možnosti PCRV současné době možnosti PCR

Odběr choriových klkůOdběr choriových klků

Chorionic Villus Sampling (CVS)Chorionic Villus Sampling (CVS) Provádí se kolem 11. – 13. týdneProvádí se kolem 11. – 13. týdne Odběr z vyvíjející se placenty pod Odběr z vyvíjející se placenty pod

UZ kontrolouUZ kontrolou ?Mírně zvýšené riziko abortu?Mírně zvýšené riziko abortu

AMNIO-PCRAMNIO-PCR Provádí se z malého množství plodové vodyProvádí se z malého množství plodové vody Lze provádět od 12. týdne těhotenstvíLze provádět od 12. týdne těhotenství Výsledek je znám do 24h po odběruVýsledek je znám do 24h po odběru Odhalí nejčastější chromozomální vadyOdhalí nejčastější chromozomální vady

Trisomie 21 (Downův syndrom) Trisomie 21 (Downův syndrom) Trisomie 18 (Edwardsův syndrom) Trisomie 18 (Edwardsův syndrom) Trisomie 13 (Patauův syndrom) Trisomie 13 (Patauův syndrom) Triploidie Triploidie Sex chromosome aneuploidie Sex chromosome aneuploidie cystická fibrosacystická fibrosa

100% shoda detekce s kultivací100% shoda detekce s kultivací

Informovanost těhotnýchInformovanost těhotných

Seznámení s podstatou testu před jeho provedením

Možnost konzultace během celého těhotenství i na www

Komunikace laboratoře s gynekology i genetiky

Informační materiály

Možnosti screeninguMožnosti screeningu

  I.trimesI.trimes

trtrII.trimesII.trimes

trtrIntegrovaIntegrova

nýný

PAPP-APAPP-A         

free free hCG hCG (nestabilní)(nestabilní)         

Nuchální Nuchální tranlucence tranlucence (NT)(NT)         

AFPAFP         

hCGhCG         

uE3 uE3 (nestabilní)(nestabilní)         

Falešná pozitivita a Falešná pozitivita a výtěžnostvýtěžnost

 

Falešná pozitivita při 85% výtěžnosti

Výtěžnost při 5% falešné pozitivitě

I.trimestr kombinovaný test

3,8 - 6,8% 85%

II.trimestr 9,3 - 14 % 69%

integrovaný test 0,8 - 1,2% 94%

sérum integrovaný test

2,7 - 5,2% 85%

Zdroj: Studie SURUSS a FASTER

Doporučení Doporučení Doporučení Americké gynekologicko-Doporučení Americké gynekologicko-

porodnické společnosti (2007), prováděcí porodnické společnosti (2007), prováděcí standardy Britské královské gynekologicko-standardy Britské královské gynekologicko-porodnické společnosti (2003) a porodnické společnosti (2003) a ministerstva zdravotnictví UK vychází z ministerstva zdravotnictví UK vychází z výsledků uvedených studií.výsledků uvedených studií.

Jako nejvýhodnější a nejvýtěžnější Jako nejvýhodnější a nejvýtěžnější doporučují integrovaný, resp. sérum doporučují integrovaný, resp. sérum integrovaný testintegrovaný test

Provádění odděleného prvo- a Provádění odděleného prvo- a druhotrimestrálního screeningu vede ke druhotrimestrálního screeningu vede ke zvyšování falešné pozitivityzvyšování falešné pozitivity

Pracovní standardy UK Pracovní standardy UK screeningové komise pro screeningové komise pro

provádění screeningu DS 2003provádění screeningu DS 2003Část 8 týkající se laboratoří:Část 8 týkající se laboratoří:

1. Laboratoř musí být akreditovaná1. Laboratoř musí být akreditovaná2. Musí se úspěšně účastnit EQA2. Musí se úspěšně účastnit EQA3. Za screening odpovídá jedna osoba s patřičným 3. Za screening odpovídá jedna osoba s patřičným vzděláním a praxívzděláním a praxí4. Laboratoř má dokumentovaný postup při pozitivním 4. Laboratoř má dokumentovaný postup při pozitivním

výsledkuvýsledku5. Nastavení IQA5. Nastavení IQA6. Multidisciplinární audit na lokální i regionální úrovni6. Multidisciplinární audit na lokální i regionální úrovni7. Ročně minimálně 1000 vyšetření, 5000 pro 7. Ročně minimálně 1000 vyšetření, 5000 pro samostatnostsamostatnost8. 95% výsledků vydat do 3 pracovních dnů8. 95% výsledků vydat do 3 pracovních dnů9. Nastavení rizika na 1:250 v termínu9. Nastavení rizika na 1:250 v termínu10. Užití minimálně dvou markerů k dosažení 10. Užití minimálně dvou markerů k dosažení minimálně minimálně 60% záchytu při 5% falešné pozitivitě60% záchytu při 5% falešné pozitivitě

Česká společnost klinické biochemie (ČSKB ČLS JEP)Česká společnost klinické biochemie (ČSKB ČLS JEP)Česká společnost nukleární medicíny (ČSNM ČLS JEP) -sekce Česká společnost nukleární medicíny (ČSNM ČLS JEP) -sekce

imunoanalytických metodimunoanalytických metodČeská gynekologicko-porodnická společnost (ČGPS ČLS JEP)Česká gynekologicko-porodnická společnost (ČGPS ČLS JEP)

Společnost lékařské genetiky ČLS JEP (SLG ČLS JEP)Společnost lékařské genetiky ČLS JEP (SLG ČLS JEP)

Referenční laboratoř MZ ČR pro klinickou biochemiiReferenční laboratoř MZ ČR pro klinickou biochemii

Novelizované a experty upravené doporučení Novelizované a experty upravené doporučení ze 17. 3. 2006 ze 17. 3. 2006

Doporučení o laboratorním screeningu vrozených Doporučení o laboratorním screeningu vrozených vývojových vad v prvním a druhém trimestru vývojových vad v prvním a druhém trimestru

těhotenstvítěhotenství

I. Požadavky na I. Požadavky na laboratořelaboratoře

Podmínkou je doložitelné provádění min. 1 000 Podmínkou je doložitelné provádění min. 1 000 screeningových vyšetření ročně, platí pro I. i II. screeningových vyšetření ročně, platí pro I. i II. trimestrtrimestr

Laboratoř musí mít pracovníka (VŠ) odpovědného Laboratoř musí mít pracovníka (VŠ) odpovědného za provádění screeningu a za systém vnitřní i za provádění screeningu a za systém vnitřní i externí kontroly kvality externí kontroly kvality

Laboratoř se účastní min. 2 kontrolních cyklů Laboratoř se účastní min. 2 kontrolních cyklů ročněročně

Laboratoř má vypracovaný postup pro odběr, Laboratoř má vypracovaný postup pro odběr, transport a skladování vzorků, které provádí transport a skladování vzorků, které provádí v souladu s požadavky na preanalytickou fáziv souladu s požadavky na preanalytickou fázi

I. Požadavky na I. Požadavky na laboratořelaboratoře

Laboratoř spolupracuje s gynekologem a Laboratoř spolupracuje s gynekologem a genetikem, který provádí konečné vyhodnocení genetikem, který provádí konečné vyhodnocení screeningu. screeningu.

Výsledky jsou vydány laboratoří nejpozději do Výsledky jsou vydány laboratoří nejpozději do tří dnů od přijetí vzorkutří dnů od přijetí vzorku

Výsledky výpočtu rizika VVV jsou vydávány Výsledky výpočtu rizika VVV jsou vydávány nejen v absolutní hodnotě, ale i v násobcích nejen v absolutní hodnotě, ale i v násobcích mediánu pro daný gestační věkmediánu pro daný gestační věk

Výsledek screeningu je předáván požadujícímu Výsledek screeningu je předáván požadujícímu gynekologickému pracovišti, které je odpovědné gynekologickému pracovišti, které je odpovědné za další postup.za další postup.

Problémy screeninguProblémy screeningu

V I.trimestru je nezbytná spolupráce V I.trimestru je nezbytná spolupráce laboratoře nejen s genetiky, ale hlavně s laboratoře nejen s genetiky, ale hlavně s gynekology, aby systém fungoval gynekology, aby systém fungoval spolehlivě a rychle. spolehlivě a rychle.

Laboratoř spolupracuje s několika Laboratoř spolupracuje s několika gynekology či klinikami – je nutné gynekology či klinikami – je nutné sjednotit postupysjednotit postupy

Kvalitní měření nuchální translucence Kvalitní měření nuchální translucence (NT) se stává klíčovou otázkou. (NT) se stává klíčovou otázkou.

www1.lf1.cuni.cz/screeningDSwww1.lf1.cuni.cz/screeningDS

Plný text Plný text Doporučení o laboratorním Doporučení o laboratorním screeningu vrozených vývojových vad screeningu vrozených vývojových vad v prvním a druhém trimestru těhotenstvív prvním a druhém trimestru těhotenství

Aktualizovaný adresář pracovišť Aktualizovaný adresář pracovišť provádějících screeningprovádějících screening

Mapa ČR s rozložením laboratoří pro I. i Mapa ČR s rozložením laboratoří pro I. i II.trimestrII.trimestr

Odkaz na výsledky EQCOdkaz na výsledky EQC Dotazníkový list Dotazníkový list Aktuální přednáškyAktuální přednášky Kontakt pro dotazy a připomínkyKontakt pro dotazy a připomínky

ZávěryZávěry

Nahrazení zatím stále převažujícího Nahrazení zatím stále převažujícího biochemického screeningu ve II. trimestru biochemického screeningu ve II. trimestru prvotrimestrálním kombinovaným testem jen prvotrimestrálním kombinovaným testem jen tam, kde budou podmínky pro dodržování tam, kde budou podmínky pro dodržování přísné metodiky screeningu, jak ze strany přísné metodiky screeningu, jak ze strany sonografistů, tak i biochemických laboratořísonografistů, tak i biochemických laboratoří

Nelze zcela opustit vyšetřování Nelze zcela opustit vyšetřování

ve II.trimestru - vždy bude skupina žen, ve II.trimestru - vždy bude skupina žen, která se dostaví k lékaři až ve II. trimestru a která se dostaví k lékaři až ve II. trimestru a biochemický screening pro ně zůstane biochemický screening pro ně zůstane jedinou alternativou. jedinou alternativou.

ZávěryZávěry

Zohlednit výsledky studií, které v Zohlednit výsledky studií, které v našich podmínkách nedokážeme našich podmínkách nedokážeme zopakovatzopakovat

Založit centrální koordinační registr Založit centrální koordinační registr Prosazovat nejvýtěžnější způsob Prosazovat nejvýtěžnější způsob

screeningu – spojení vyšetření v obou screeningu – spojení vyšetření v obou trimestrech + kvalitní měření NTtrimestrech + kvalitní měření NT

Zasadit se o informovanost odborné i Zasadit se o informovanost odborné i laické veřejnostilaické veřejnosti

Kazuistika 1Kazuistika 1 Screening v I.trimestru Screening v I.trimestru

věk v termínu porodu 31věk v termínu porodu 31 UZ v norměUZ v normě CRL 53,8 mm 12+1CRL 53,8 mm 12+1 NT 1,7 mm 1,2 MoMNT 1,7 mm 1,2 MoM free bhCG 91,8 ng/ml 2,13 MoMfree bhCG 91,8 ng/ml 2,13 MoM PAPP-A 1,53 mIU/l 0,58 MoMPAPP-A 1,53 mIU/l 0,58 MoM riziko DS z věku riziko DS z věku 1:8231:823 riziko DS riziko DS (NT+věk+bioch.) (NT+věk+bioch.) 1:9191:919

Závěr: Screening negativníZávěr: Screening negativní

Kazuistika 1Kazuistika 1Screening ve II.trimestruScreening ve II.trimestru

Hmotnost: 62 kgHmotnost: 62 kg AFP: 29,4 ng/mL 1,02 MoMAFP: 29,4 ng/mL 1,02 MoM Total hCG: 146,67 kIU/L 3,93 MoMTotal hCG: 146,67 kIU/L 3,93 MoM Délka gestace při odběru dle PM 16 + 1 Délka gestace při odběru dle PM 16 + 1

dle UZ 16 dle UZ 16 + 0 + 0

riziko DS: riziko DS: 1:701:70Závěr: Screening pozitivníZávěr: Screening pozitivní

Po přidání hodnot nuchální translucence Po přidání hodnot nuchální translucence NT (1,14 MoM ) a PAPP-A ( 0,56 NT (1,14 MoM ) a PAPP-A ( 0,56 MoM ) měřených v I. trimestru jeMoM ) měřených v I. trimestru je

integrované riziko DS: integrované riziko DS: 1:1901:190Závěr: SCREENING POZITIVNÍZávěr: SCREENING POZITIVNÍ

Kazuistika 1Kazuistika 1Výsledek těhotenstvíVýsledek těhotenství

Amniocentéza Amniocentéza – – předběžně PCR - Trizomie předběžně PCR - Trizomie

21.chromozomu21.chromozomu kkultivací potvrzen ultivací potvrzen M.DownM.Down

Ukončeno ve 21.týdnu těhotenstvíUkončeno ve 21.týdnu těhotenství laxní přístup lékařky k pozitivnímu laxní přístup lékařky k pozitivnímu

výsledku screeningu, 3 týdny neřešenovýsledku screeningu, 3 týdny neřešeno

Kazuistika 2Kazuistika 2Screening v I.trimestruScreening v I.trimestru

věk v termínu porodu 38věk v termínu porodu 38 UZ v norměUZ v normě CRL 58,0 mm 12+1CRL 58,0 mm 12+1 NT 1,7 mm 1,2 MoMNT 1,7 mm 1,2 MoM free bhCG 63,3 ng/ml 1,24 MoMfree bhCG 63,3 ng/ml 1,24 MoM PAPP-A 0,85 mIU/l 0,55 MoMPAPP-A 0,85 mIU/l 0,55 MoM riziko DS z věku riziko DS z věku 1:1681:168 riziko DS riziko DS (NT+věk+bioch.) (NT+věk+bioch.) 1:9311:931

Závěr: Screening negativníZávěr: Screening negativní

Kazuistika 2Kazuistika 2Screening ve II.trimestruScreening ve II.trimestru

Na žádost těhotné proveden screening i ve Na žádost těhotné proveden screening i ve II.trimestru – II.trimestru – rozhodování o amniocentézerozhodování o amniocentéze

Hmotnost: 62 kgHmotnost: 62 kg AFP: 23,0 ng/mL 0,79 MoMAFP: 23,0 ng/mL 0,79 MoM Total hCG: 103,4 kIU/L 2,87 MoMTotal hCG: 103,4 kIU/L 2,87 MoM Délka gestace při odběru dle PM 16 + 1 Délka gestace při odběru dle PM 16 + 1

dle UZ 16 + 1 dle UZ 16 + 1 riziko DS: riziko DS: 1:201:20Závěr: Screening pozitivníZávěr: Screening pozitivní

Kazuistika 2Kazuistika 2Výsledek těhotenstvíVýsledek těhotenství

Amniocentéza Amniocentéza – – předběžně PCR - Trizomie předběžně PCR - Trizomie

21.chromozomu21.chromozomu kultivací potvrzen kultivací potvrzen M.DownM.Down

Ukončeno ve 20.týdnu těhotenstvíUkončeno ve 20.týdnu těhotenství

Kazuistika 3Kazuistika 3Screening v I.trimestruScreening v I.trimestru

věk v termínu porodu 35věk v termínu porodu 35 UZ v norměUZ v normě CRL 56 mm 12+3CRL 56 mm 12+3 NT 2,1 mm 1,6 MoMNT 2,1 mm 1,6 MoM free bhCG 7,6 ng/ml 0,2 MoMfree bhCG 7,6 ng/ml 0,2 MoM PAPP-A 0,1 mIU/l 0,15 MoMPAPP-A 0,1 mIU/l 0,15 MoM riziko DS z věku riziko DS z věku 1:2861:286 riziko DS riziko DS (NT+věk+bioch.) (NT+věk+bioch.) 1:141:14 riziko T18 a T13 riziko T18 a T13 1:191:19

Závěr: Screening pozitivníZávěr: Screening pozitivní

Doporučena karyotypizace plodu Doporučena karyotypizace plodu – – oběr choriových klků ve 12.týdnuoběr choriových klků ve 12.týdnu kultivací 46 XXkultivací 46 XX

Spontánní abort v 16.týdnu – po 4 týdnech Spontánní abort v 16.týdnu – po 4 týdnech nemohl souviset s odběrem choriových klků nemohl souviset s odběrem choriových klků

nízké hladiny PAPP-A mohou ohlašovat nízké hladiny PAPP-A mohou ohlašovat blížící se potratblížící se potrat

Kazuistika 3Kazuistika 3

Děkuji za pozornost