residentes de psiquiatria huol douglas serrano maria do socorro
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Residentes de Psiquiatria HUOLDouglas SerranoMaria do Socorro
Aumento de prevalência nos estudosAumento da taxa de mortalidade
relacionada a problemas cardiovasculares
Tratamento Medicação, TCC, psicodinâmica: entre os
mais efetivos da medicina psiquiátrica
Medo Resposta a uma ameaça conhecida,
externa, definida e sem conflitos Ansiedade
É um sinal de alerta Indica um perigo iminente e capacita a
pessoa a tomar medidas para lidar com a ameaça
Ameaça desconhecida, interna, vaga e conflituosa
Ansiedade normal Sensação difusa, desagradável e vaga de
apreensão Por vezes acompanhada de sintomas
autonômicos▪ Diarréia, vertigem, hiperidrose, reflexos
aumentados▪ Hipertensão, palpitações, dilatação das pupilas▪ Inquietação (ex. marchar), síncope, taquicardia▪ Extremidades formigantes, tremores, irritação
estomacal▪ Freqüência urinária, hesitação, urgência
Ansiedade patológica Epidemiologia (freqüência)▪ Maior em mulheres do que homens▪ Maior nas classes sociais menos favorecidas
Componente genético pode estar associado
Teoria psicanalíticaTeoria comportamentalTeoria existencial
Teoria Psicanalítica: FREUD A ansiedade era percebida como resultados
do conflito psíquico entre desejos inconscientes sexuais ou agressivos, com as ameaças correspondentes do superego e da realidade externa
Em resposta a este sinal, o ego mobiliza mecanismos de defesa para evitar que pensamentos e sentimentos inconscientes inaceitáveis emergissem para a percepção consciente
Teoria Comportamental A ansiedade é uma resposta
condicionada a estímulos específicos do ambiente
Teoria Existencial A ansiedade é a resposta ao vazio de
sentido e existência Não há um estímulo identificável para a
sensação crônica de ansiedade
Neurotransmissores Norepinefrina: problemas de regulação
no sistema noradrenérgico Serotonina Ácido γ-aminobutírico (gama)
Neuroanatômicos Sistema límbico e córtex cerebral Estudos de neuroimagem: alterações em
lobo temporal D, núcleo caudado e giro parahipocampal
Divide o transtorno de ansiedade em: Transtorno de pânico e agorafobia TOC Fobia social e fobias específicas Transtorno de ansiedade generalizada Transtorno de estresse pós-traumático Transtorno misto de ansiedade e
depressão
Prevalência: 3 a 8%Razão homem/mulher - 1:2
Igual dentre os tratados Homens: abuso de álcool concomitante
25% dos casos de ansiedadeParentes de primeiro grau: 25%Gêmeos: 50% em homozigóticos e
15% em dizigóticos
Provavelmente no TAG se observe os maiores índices de co-morbidades
50 a 90%: outra patologia mental associada
Fobia social, fobia específica, distimia, abuso de substâncias, transtorno de pânico e depressão.
25% associada a transtorno de pânico
EEG no sono: redução do sono delta, estágio 1 e REM
Cognitiva: visão global negativa sobre a capacidade de lidar com os problemas
Psicanálise: ansiedade de acordo com níveis de desenvolvimento Medo de aniquilamento ou fusão com outra pessoa Separação de um objeto de amor Perda do amor de um objeto importante Ansiedade de castração: fase edípica do
desenvolvimento Medo de não corresponder aos próprios ideais e
valores: superego
Distinção com ansiedade normal “Excessiva” e
“difícil de controlar”
Comprometimento significativo ou sofrimento
Ansiedade Excessiva e interfere em outros aspectos da
vida Tensão muscular
Contraturas musculares, inquietação e cefaléias Hiperatividade autonômica
Falta de ar, sudorese excessiva, palpitações e vários sintomas gastrointestinais
Vigilância cognitiva Irritabilidade
Grande procura de clínicos gerais e outros especialistas (queixas específicas)
Alguns não aceitam diagnóstico de TAG e continuam procurando outros profissionais
Anamnese + exame psíquico Transtorno do Pânico▪ Procuram tratamento mais cedo▪ Mais incapacitados▪ Sintomas mais súbitos e menos somáticos
Depressão e distimia▪ Difícil: coexistência freqüente
Fobias, TOC, hipocondria, Tr adaptação com ansiedade, TDAH em adultos, Tr somatização e Tr Personalidade
Excluir Condição médica: rotina sanguínea, ECG
e exames de tireóide Intoxicação por cafeína e estimulantes Abstinência de álcool, sedativos
epilépticos e BZD
Difícil de dizer pelo alto índice de comorbidades
Idade de início Após 20 anos chamam mais atenção clínica Maioria relata que sempre esteve em estado
ansioso Problemas
Dificuldade de mensuração das queixas ansiosasApenas 1/3 procuram Psiquiatra: demais vão a
outros especialistas “Condição crônica que pode durar toda a vida”
Mais eficaz: associação das modalidades Psicoterapia
Cognitivo-comportamental ▪ Eficaz a curto e aparentemente a longo prazo▪ Cognição: focam nas distorções cognitivas
hipotéticas▪ Comportamental: componente somático
(relaxamento e biofeedback) Apoio▪ Duvidoso efeito a longo prazo
Tentativas de mudança ambiental
Psicanalítica Ansiedade como perturbação do
inconsciente Pacientes com visão psicológica e
motivados para a compreensão Ansiedade pode aumentar com o
tratamento▪ Objetivo▪ Aumentar a tolerância ou modulação, não eliminá-la▪ Utilização dos sintomas como um sinal para expandir
insight e compreensão
Raramente prescrever ansiolítico na 1ª consulta
Intervenção de 6 a 12 meses: opiniões de que deva durar longo prazo (talvez toda a vida) Recaída após fim do tratamento▪ 25% em 1 mês▪ 60 a 80% após 1 ano
Benzodiazepínicos Medicamento de escolha Períodos rápidos enquanto abordagens
psicossociais sejam implementadas Duração: 2 a 6 semanas com desmame em 1 a 2 Problemas▪ 25 a 30% deixam de responder: dependência e
tolerância▪ Acidentes automobilísticos ou maquinaria
OBS: Leve ação desinibidora semelhante a pequenas doses de álcool
Iniciar com dose efetiva mais baixa possível
Ação rápida em situações de particular ansiedade
Ação intermediária (8 a 15h): menos efeitos desagradáveis em relação aos de meia-vida mais longa
Doses divididas: evita efeitos adversos conseqüentes ao pico plasmático da droga
Buspirona Agonista serotoninérgico Eficaz em 60 a 80% em TAG▪ Sintomas cognitivos > somáticos
Não substitui BZD: sem efeito relaxante muscular
Efeitos após 2 a 3 semanas de uso▪ Associar a BZD durante período inicial▪ Associação constante parece positiva
ISRS Especialmente na comorbidade com
Depressão Paroxetina e Sertralina▪ Associação com BZD nas primeiras 2 a 3 semanas
Evitar fluoxetina Outras drogas
Tricíclicos B- bloqueadores: ansiedade de desempenho
Resistência Aumentar dose não parece eficaz Potencialização▪ ISRS + clonazepam
Troca▪ Outros ISRS (Citalopram) ?, IMAo ?
TAG▪ Cerca de 50% de resistência▪ 1 estudo sugere Ziprasidona 40 mg/dia▪ Outros estudo apontam ISRS + antipsicóticos atípicos
Sintomas ansiosos e depressivos sem enquadrar nos critérios específicos
Comprometimento significativo do indivíduo
Crítica: pode desestimular o esforço a uma anamnese completa visando o diagnóstico diferencial correto
Depressão Até 2/3 apresentam sintomas ansiosos
relevantes 1/3 podem satisfazer critérios para Tr. Pânico
Tr. Pânico 20 a 90% têm episódios de Depressão Maior
Dados formais do Tr. Misto ainda não estão disponíveis 10% na população geral e 50% em atenção
primária Mais conservadores: 1% na população geral
Quatro linhas de evidência de relação 1ª: Menor resposta do cortisol ao ACTH, GH à
clonidina, TSH e prolactina ao TRH▪ Observado também no Tr Pânico
2ª: Hiperatividade do sistema noradrenérgico ▪ Elevados níveis de metabólitos noradrenérgicos na
urina, plasma e LCS▪ Envolvimento também da serotonina e GABA
3ª: Efeito de drogas serotoninérgicas como fluoxetina e clomipramina
4ª: Relação familiar
Diagnóstico
Sintomas subsindrômicos de ansiedade e depressão
Sintomas autonômicos Tremores, palpitações, boca seca,
“batedeira” no estômago Queixas gastrointestinais são comuns
Diagnóstico diferencial TAG Distimia e transtorno depressivo menor Transtorno somatoforme Transtornos de personalidade: evitativa,
dependente e obssessivo-compulsiva
Estudos pouco disponíveis Se tratam sintomas mais presentes,
graves De acordo com a experiência do clínico
Psicoterapia Cognitivo-comportamental ou voltada ao
insight
Fármacos BZD: alprazolam por eficácia no
componente depressivo associado Buspirona Antidepressivos▪ Serotoninérgicos com melhor efeito▪ Venlafaxina: considerado droga de escolha