Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS Service d’enquête sur les accidents des transports publics SEA Servizio d’inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici SII

Ulrich Baumann Birchdörfli 5 8050 Zürich Tel. +41 44 311 77 65 Fax +41 31 323 00 76 ulrich.baumann@uus.admin.ch www.uus.admin.ch

Ulrich Baumann, 29. März 2010 Reg. Nr.: 09120602

Schlussbericht der Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe

über die Entgleisung vom Sonntag, 06. Dezember 2009 in Zürich Altstetten

Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Unfällen ist nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung gemäss Art. 25 der Verordnung über die ‘Meldung und Untersuchung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb öffentlicher Verkehrsmittel’ (VUU, SR 742.161).

0 ALLGEMEINES

0.1 Kurzdarstellung Am Sonntag, 06. Dezember 2009 um ca. 11:30 Uhr trennten sich auf dem Gelände des Reparaturcenters (RC) Zürich Altstetten drei S-Bahn-Doppelstock-Wagen (DPZ) vom Schienentraktor (Tm III) und fuhren unkontrolliert weiter. An der Grenze zum Bahnhof Zürich Altstetten entgleisten der DPZ-Steuerwagen (Bt) mit beiden und der DPZ-1./2.-Klasswagen (AB) mit einer Achse auf dem Entgleisungschuh von Gleis 211. Der dritte DPZ-Wagen (B) blieb auf den Schienen.

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Gelände des RC Zürichs Grenze zum Bahnhof Altstetten Unfallort

0.2 Untersuchung

Die Untersuchungsstelle UUS wurde gleichentags um 12:07 Uhr durch die Meldestel-le REGA über das Ereignis informiert. Der Untersuchungsleiter im Nebenamt, Ulrich Baumann, rückte unverzüglich an den Unfallort aus. Der Untersuchungsbericht der UUS fasst die Ergebnisse der durchgeführten Unter-suchungen zusammen.

1. FESTGESTELLTE TATSACHEN

1.1 Vorgeschichte

Die Rangiergruppe hatte die Aufgabe, 3 DPZ-Wagen nach erfolgter dynamischer Eingangskontrolle (die Fahrzeuge werden durch hin- und her Fahren auf allfällig nicht gemeldete Unregelmässigkeiten geprüft) von Gleis 6 vor die Wagenreparaturhalle zu stellen. Dazu musste zuerst die DBZ-Lok abgehängt und weggestellt werden. Anschliessend wurde Tm 917 an die Wagen in Gleis 6 angekuppelt. Nach verschiedenen Arbeiten (u.a. Ausdrehen der Schraubenkupplungen) wurden die Wagen Richtung Altstetten geschoben.

1.2 Verlauf der Fahrt

Nach dem Ankuppeln des Traktors wird die ganze Komposition ca. 4m Richtung Zü-rich bewegt, um einen Hemmschuh unter der vordersten Achse des B-Wagens zu entfernen. Diese Handlung wird vom Lokführer gleichzeitig als Bremsprobe auf Wir-kung angesehen. Eine Bremsprobe gemäss FDV R 300.4 Pkt. 1.8.2 wird nicht ge-macht. (Anlage 2) Bei der eigentlichen geschobenen Rangierfahrt von Gleis 6 nach Gleis 211, geleitet vom Rangierer auf dem Rangiertritt des Bt, hat der Rangierlokführer die Komp. (be-stehend aus 3 DPZ und dem Tm = 146t Anhängelast zu 28t Traktorgewicht) auf ca. 12 km/h beschleunigt. Erlaubt sind gemäss "Regelung im Manöver ZAS" 10 km/h (Anlage 3). Um eine falsch stehende Weiche umzustellen hat der Rangierleiter dem Lokführer den Befehl zum Anhalten gegeben. Nach der Übermittlung von „Wagen-lang“ hat der Rangierleiter auch eine deutliche Verlangsamung gespürt und ist vom Bt abgestiegen. Während diesem Bremsmanöver (ca. 300 m vor dem Entgleisungsort) hat der Lok-führer deutliche „Handorgelbewegungen“ der Wagen festgestellt. In diesem Moment hat nach seinen Aussagen auch die automatische Kupplung ausgehängt.

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Trotz eingeleiteter Bremsung waren aber die Wagen der Komp. schneller als der Traktor. Die Luftschläuche zwischen Tm und erstem Wagen werden gestreckt und schliesslich getrennt. Durch den Luftverlust erfolgt beim Tm eine Schnellbremsung, die Wagen rollen ungefähr im Schritttempo unkontrolliert Richtung Altstetten. Der Luftverlust führt bei den Wagen nicht zu einer Bremsung. Der Lokführer verständigt über Funk den Rangierleiter; dieser versucht noch, einen Hemmschuh zu legen. Die Spitze der Komp. ist aber dazu schon zu weit weg, sodass er den Hemmschuh unter die fahrende Komp. beim AB hinlegt. Der Hemmschuh zeigt keine Wirkung, er wird auf Höhe der Weiche 668 weggeschleudert. Der Lokführer erfasst die Situation und möchte deshalb die Komp. wieder mit der Kupplung einfangen. Er schliesst die Anhängerbremse, sodass trotz offenem Brems-hahn keine Luft mehr entweicht. Er beschleunigt auf ca. 30 km/h um den Wagen

nachzufahren. Vor Erreichen der Wagen bremst er ab, um die Geschwindigkeit unge-fähr anzupassen. Er versucht die Kupplung einzuhängen, was aber misslingt. Dabei erhalten die Wagen aber einen Stoss und werden wieder etwas beschleunigt. Dieser Vorgang wird zwei bis dreimal wiederholt. Dieses wiederholte Anstossen hat zur Fol-ge, dass die Geschwindigkeit der Wagen jedes Mal wieder etwas höher wird und die sowieso schwache Bremswirkung nichts bewirkt. Auf Höhe des Entgleisungsschuhs im Gleis 211 werden das Spitzenfahrzeug (Bt 26-33912-4) mit beiden Achsen und der mittlere Wagen (AB 36-33022-0) mit einer Ach-se aus den Schienen gehoben.

1.3 Personenschäden

Es gab keine verletzten Personen.

1.4 Sachschäden am Rollmaterial und an der Infrastruktur des Bahnunternehmens

Schäden am Rollmaterial von SBB P Am Rollmaterial der Doppelstockkomposition entstanden Schäden in der Höhe von über Fr. 100'000.--

Schäden an der Infrastrukturanlagen An Weiche und Gleis 211 entstand geringer Sachschaden.

1.5 Sachschäden Dritter

Es gab keine Schäden Dritter

1.6 Beteiligte Personen

Lokpersonal

, Rangierleiter, Führerausweis für Triebfahrzeugführende VTE Art. 19 Ausweisnummer , Berechtigung P-OP-MT. Rangierleiter / Rangierer

, Rangierer, Führerausweis für Triebfahrzeugführende VTE Art. 19 Ausweisnummer , Berechtigung P-OP-MT.

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1.7 Schienenfahrzeuge

Eigentümer: SBB P Rangierkomposition: 3 DPZ-Wagen (Bt 26-33 912-4, AB 36-33 022-0, B 26-33

021-4) Triebfahrzeug: Tm III Nr. 917 Zugsgewicht: 146 t Bremsgewicht: 146 t

Ausgeschaltete Bremsapparate:

Keine - kein Luftvorrat im System

1.8 Strassenfahrzeuge

Strassenfahrzeuge waren keine am Ereignis beteiligt.

1.9 Wetter, Schienenzustand

Tag, leichter Regen, Schienen nass.

1.10 Bahnsicherungssysteme

Die Rangieranlage des Reparaturcenters ist mit Handweichen ausgerüstet. Der Bahnhof Zürich Altstetten ist mit einer Sicherungsanlage des Typs Siemens In-tegra SIMIS C mit gesicherten Rangierfahrstrassen und Zwergsignalen ausgerüstet. Das Triebfahrzeug hat keine Sicherheitssteuerung Die Bahnsicherungssysteme haben normal funktioniert.

Sie sind für den Verlauf des Ereignisses nicht relevant.

1.11 Zug- und Rangierfunk

Das Triebfahrzeug verfügt nicht über eine eingebaute Funkanlage. Die Funkverbin-dung Rangierleiter – Lokführer erfolgt mittels mobilen Funkgeräten. Die Funkgespräche werden nicht aufgezeichnet. Die Funkgespräche sind für den Unfallablauf nicht relevant.

1.12 Bahnanlagen

Die Entgleisung hat sich im Grenzbereich des Bahnhofs Zürich Altstetten und des Reparaturcenters Zürich (Anschlussgleis) ereignet. Die Anlagen sind in einwandfreiem Zustand.

1.13 Fahrdatenschreiber

Die Rangierlok Tm Nr. 917 ist mit einem Geschwindigkeitsmesser Typ Hasler‚ mit Registrier-Farbscheibe ausgerüstet. Die Fahrdaten werden mechanisch aufgezeichnet. Sie wurden durch die UUS ausge-lesen und ausgewertet. (Anlage 4)

Die Auswertung der Fahrdaten ergab, dass der Lokführer unmittelbar vor dem Ereig-nis mit einer Geschwindigkeit von 12 km/h gefahren ist und somit die vorgeschriebe-ne Geschwindigkeit von 10 km/h für diesen Bereich um ca. 2 km/h überschritten hat. Um die entlaufenen Fahrzeuge einzuholen hat der Lokführer kurzzeitig auf ca. 25 – 30 km/h beschleunigt

1.14 Befunde an den Bahnfahrzeugen

Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge – diese befan-den sich unverändert am Entgleisungsort - durch den Untersuchungsleiter ca. eine Stunde nach Eintreten des Ereignisses ergab folgende Befunde:

Der Luftschlauch des Tm weist einen Riss von ca. 5 cm auf (unfallbedingt). Die Bremsanzeigevorrichtung des Bt und AB zeigten grün (Bremsen vollstän-

dig gelöst), diejenige des B rot (Bremse nicht gelöst; es ist aber keine Aussa-ge möglich, wie stark die Bremse wirkt) obwohl der Hauptlufthahn zwischen dem B-Wagen und dem Tm offen stand.

1.15 Medizinische Feststellungen

In Bezug auf medizinische Beschwerden der am Unfall beteiligten Personen ist nichts bekannt.

Der Lokführer und der Rangierer fühlten sich bei Dienstantritt fit

1.16 Feuer

Beim Ereignis trat kein Feuer auf.

1.17 Besondere Untersuchungen

Am Freitag, 11. Dez. 2009 wurden im Areal des RC Zürichs im Beisein von technischen Mitarbeitern der SBB und der UUS die automatische Kupplung des Tm 917 sowie das Bremssystem überprüft. Es wurden keine Unregelmässigkeiten festgestellt.

Ebenfalls wurden die Kupplungen von Traktor und Wagen überprüft. Die Höhe ab Schienenoberkante und die Dicke der Haken wurden gemessen. Der Unter-schied von 2 cm ist nicht relevant. (verunfallte Komp. = 880 mm, Ver-suchskomp. = 860 mm; Dicke je 120 mm). Die Höhe ab SOK der unbelasteten Kupplung des Tm beträgt 940 mm.

94 cm

86 cm

12 cm

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Anschliessend wurden Versuchsfahrten mit Tm 917 und einer typengleichen Komposition durchgeführt, mit dem Ziel, das Aushängen der Kupplung zu re-konstruieren. Trotz verschiedener Versuche gelang dies nicht.

Eine unbeabsichtigte Bedienung der automatischen Kupplung durch den Lok-führer ist eher nicht möglich, die Bedien-knöpfe sind zu weit vom Fahr- und Bremshebel entfernt.

Bei den Untersuchungen des Ereignisses durch die UUS ist beim Lokführer kein Verstoss gegen arbeitsrechtliche Bestimmungen festgestellt worden.

Fahr- u. Bremshebel Distanz > 50 cm

Bedienknöpfe der automatischen Kupplung

1.18 Information über Organisation und Verfahren

Bei der Rangierfahrt handelt es sich um einen regelmässigen Vorgang.

1.19 Verschiedenes

Mögliche Ursache des Aushängens der automatischen Kupplung zwischen B und Tm Durch die Betätigung des Auslöseventils 124.6 (siehe auch Anlage 5) werden die Steuerbehälter geleert und die automatische Bremse dadurch wirkungslos.

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Die Kapazität des Kompressors des Tm reicht nicht, um in der kurzen Zeit zwischen Rangierfahrtbeginn und Verlust der Wagen den Druck des Bremssystems wesentlich zu erhöhen. Beim Versuch, die Komposition vor der falsch stehenden Weiche zu bremsen verzö-gerte nur der Tm (28t), die Wagen (146t) jedoch nicht. Deshalb dehnten sich die Kupplungen bis aufs Maximum, anschliessend wurde der Tm gegen die Wagen ge-rissen (festgestellte Handorgelbewegung). Die starre Kupplung des Tm wurde aus dem Zughaken des Wagens gedrückt.

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2. BEURTEILUNG

2.1 Technisches

Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge durch den Un-tersuchungsleiter ergab folgende Befunde: Der Luftschlauch des Tm weist einen Riss von ca. 5 cm auf.

Der Riss ist durch die Dehnung der Schläuche entstanden, eine Bestätigung, dass der Lokführer die Luftschläuche der Komp. mit dem Schienentraktor verbun-den hat.

Trotz während der Fahrt getrennter Hauptluftleitung zeigten die Bremsanzeigevor-richtung des Bt und des AB grün, nur diejenige des B rot. Diese Tatsache zeigt, dass in den rangierten Fahrzeugen der Druck im Bremssys-tem zu wenig hoch war beim Start der Rangierfahrt. Trotz plötzlichem Luftverlust bei der Trennung zwischen Komp. und Tm reagierte nur die Bremsanzeige des Wagens, der am Rangiertraktor am nächsten war.

2.2 Betriebliches

Vor dem Umstellmanöver wurde keine Rangierbremsprobe durchgeführt.

3. Schlussfolgerungen 3.1 Befunde

Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge ergab folgende Beanstandungen: Der Luftschlauch des Tm weist einen Riss von ca. 5 cm auf (unfallbedingt). Trotz während der Fahrt getrennter Hauptluftleitung zeigten die Bremsanzeigevor-

richtung des Bt und des AB grün, nur diejenige des B rot. Die Bahnsicherungsanlagen funktionierten einwandfrei.

3.2 Ursache

Vor der Ausführung der Rangierfahrt wurde keine Rangierbremsprobe durchgeführt. Der fehlende Druck in den Hauptluftbehältern der Wagen hat dazu geführt, dass nach der unvorhergesehenen Trennung keine Schnellbremsung der Wagen ausgelöst wurde. Nachdem sich die Wagen vom Tm selbständig gemacht hatten und ungebremst wei-ter rollten, entschied sich der Lokführer, die Wagen mit der automatischen Kupplung wieder einzufangen. Um die Wagen wieder einzuholen, musste er auf einer Strecke von ca. 100 m auf 30 km/h beschleunigen und dann stark abbremsen. Beim Versuch zu kuppeln ist er auf die Wagen angefahren und hat diese wieder beschleunigt. Er hat zwei oder drei Mal versucht anzukuppeln und jedes Mal die Wagen wieder berührt und dadurch erneut beschleunigt.

4. SICHERHEITSEMPFEHLUNGEN

Keine. Die SBB überprüfen trotzdem ihre Vorschriften über das Rangieren in den Industrie-werken.

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Die Untersuchungen wurden von Ulrich Baumann geführt. Zürich, 29. März 2010 Untersuchungsstelle Bahnen und Schiffe U. Baumann Untersuchungsleiter im Nebenamt Fotos: alle von UUS/bau

Anlage 1 Fahrweg der Rangierfahrt

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Ausgangspunkt der Rangierfahrt

Falsch stehende Weiche 665

Spitze der entgleisten Wagen

ausgeworfener Hemmschuh

Komp. aus-gehängt

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Anlage 2 FDV 300.4 gültig ab 06.07.2008

1.8.2 Bremsprobe Wenn die Anhängelast grösser ist als das 5fache des Gewichts des Triebfahrzeugs, ist am letzten luftgebremsten Wagen eine Bremsprobe durchzuführen. Die Meldung über die erfolgreiche Bremsprobe lautet: «Rangierbremsprobe gut».

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Anlage 3

Regelungen im Manöver ZAS Kuppeln: Zum Kuppeln darf der Rangierer erst zwischen die Fahrzeuge treten, wenn diese stillstehen und sich die Puffer bzw. Kupplungen gegenseitig berühren. (FDV R 300.4 Pkt. 1.7.4) Alle nicht benutzten Kupplungen, Schläuche und Verbindungskabel sind in den dafür be-stimmten Blindhaken und –dosen zu versorgen. (FDV Betriebsvorschriften P 20000805 Pkt. 3.1) Luftbremse: Rangierfahrten müssen mit der Luftbremse gebremst werden können. D.h. : Soviel wie möglich Wagen an die Luft nehmen. (FDV R 300.4 Pkt. 1.8.1) IC 2000: Das Rangieren mit offenen Türen ist verboten. (FDV Betriebsvorschriften P 20003127 Pkt. 4.1) Funk: Wenn Wagen geschoben werden ist der Kontroll- ton am Funkgerät einzuschalten. (FDV R 300.3 Pkt.12.4.5) Kopfschutz: Das Tragen des Helms bei Rangierarbeiten und Mitfahren auf offenen Plattfor-men und Wagen ist obligatorisch. (Bei Arbeiten auf der Schiebebühne, ohne Kuppeln, ist die Anstosskappe erlaubt) Geschwindigkeit: Die Höchstgeschwindigkeit auf dem ganzen Areal beträgt maximal 10 km/h. Profilfreies Abstellen: Die Fahrzeuge sind so abzustellen, dass keine ihrer Teile (Puffer) über die durch das Sicherheitszeichen gegebenen Grenzlinien hin-ausragen. (FDV R 300.4 Pkt.2.8.3)

Anlage 4

V-Messerscheibe von Tm III 917

Beginn des Rangierfahrts mit Vmax 12 km/h

Beschleunigung auf V 30 km/h um die entlaufenen Wagen einzuholen

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Auslöseventil 124.6

Anlage 5

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0 ALLGEMEINES0.1 Kurzdarstellung0.2 Untersuchung1. FESTGESTELLTE TATSACHEN1.1 Vorgeschichte1.2 Verlauf der Fahrt1.3 Personenschäden1.4 Sachschäden am Rollmaterial und an der Infrastruktur des Bahnunternehmens1.5 Sachschäden Dritter1.6 Beteiligte Personen1.7 Schienenfahrzeuge1.8 Strassenfahrzeuge1.9 Wetter, Schienenzustand1.10 Bahnsicherungssysteme1.11 Zug- und Rangierfunk1.12 Bahnanlagen1.13 Fahrdatenschreiber1.14 Befunde an den Bahnfahrzeugen1.15 Medizinische Feststellungen1.16 Feuer1.17 Besondere Untersuchungen1.18 Information über Organisation und Verfahren1.19 Verschiedenes2. BEURTEILUNG2.1 Technisches2.2 Betriebliches3. Schlussfolgerungen 3.1 Befunde3.2 Ursache4. SICHERHEITSEMPFEHLUNGEN