sirkumsisi dan resiko infeksi saluran kencing selama kehidupan
DESCRIPTION
iskTRANSCRIPT
Sirkumsisi dan Resiko Infeksi Saluran Kencing Selama Usia Kehidupan: Sebuah Ulasan Sistematik dan Meta-Analisis
Brian J.Morris* dan Thomas E. Wiswell
Dari Sekolah Sains Kedokteran dan Institut Bosch, Universitas Sydney, New South Wales, Australia (BJM), dan Pusat Pelayanan Neonatal, Orlando, Florida (TEW)
Tujuan: Infeksi saluran kencing biasa terjadi pada bayi laki-laki yang tidak di sirkumsisi dan dapat memicu renal parenchymal disease pada ginjal anak yang masih bertumbuh. Meskipun angka tertinggi kejadian infeksi saluran kencing pada tahun pertama kehidupan, insidensi kumulatif selama kehidupan belum diketahui, tetapi diperkirakan cukup bermakna. Oleh sebab itu, segala usaha untuk mencegah infeksi saluran kencing diharapkan mampu mengurangi angka kesakitan dan biaya pengobatan. Material dan Metoda: Kami melakukan meta-analisis dari 22 penelitian yang menilai tidak disirkumsisi sebagai faktor resiko tunggal, serta menentukan prevalensi dan resiko relatif infeksi saluran kencing pada kelompok usia yang berbeda (0 sampai 1, 1 sampai 16 dan lebih dari 16 tahun). Dari data-data tersebut, kami memperkirakan prevalensi selama usia kehidupan. Hasil: Untuk usia 0 sampai 1 tahun memiliki resiko relatif (RR) 9.91 (95% CI 7.49 – 13.1), untuk usia 1 sampai 16 tahun RR sebesar 6.56 (95% CI 3.26–13.2) dan untuk usia lebih dari 16 tahun memiliki resiko 3.41 kali (95% CI 15.6–49.8) lebih tinggi pada laki-laki yang tidak disirkumsisi. Kami menghitung bahwa 32.1% (95% CI 15.6–49.8) laki-laki yang tidak disirkumsisi mengalami infeksi saluran kencing selama hidupnya dibandingkan dengan 8.8% (95% CI 4.15–13.2) laki-laki yang disirkumsisi (RR 3.65, 95% CI 1.15–11.8). Number needed to treat sebesar 4.29 (95% CI 2.20-27.2).Kesimpulan: Faktor resiko tunggal pada laki-laki yang tidak disirkumsisi melingkupi 23.3% peluang menderita infeksi saluran kencing selama kehidupan. Hal ini jauh lebih tinggi jika dibandingkan prevalensi komplikasi sirkumsisi (1.5%), yang kebanyakan ringan. Potensi keparahan dari infeksi saluran kencing mendukung sirkumsisi sebagai langkah preventif intervensi kesehatan pada bayi laki-laki.
Kata kunci: Sirkumsisi, laki-laki; preputium; infeksi saluran kencing; meta-analisis; laki-laki
Infeksi saluran kencing biasa terjadi pada bayi1 dan dapat menimbulkan
morbiditas yang signifikan.2 Semakin muda bayi, semakin berpeluang dan
semakin parah infeksi saluran kencing yang didapat, serta resiko sepsis dan
kematian yang lebih besar.3 Pada usia 7 tahun 2% (secara pasti) dan lainnya 5%
(diduga) anak laki-laki pernah mengalami ISK sebanyak 1 kali.4 Terlepas dari
tingkat keparahan nyeri dan demam, ginjal bayi masih berttumbuh, sehingga
meningkatkan kemungkinan cedera ginjal dan parut akibat ISK.5,6 Hal ini dapat
membahayakan kondisi kehidupan di masa depan.7
Rushton dan Majd menemukan bahwa 50% sampai 86% anak yang mengalami
ISK dengan febris dan diduga mengalami pielonefritis memiliki defek parenkim
yang menetap.8 Penelitian lain melaporkan pielonefritis terjadi pada 34% sampai
70% ISK dengan febris yang terjadi pada tahun pertama kehidupan9 dan yang
lainnya melaporkan angka 90%.10 Nuclear scans pada bayi dengan febris setelah
terapi ISK menunjukan pembentukan parut pada 10-30%.11 Pielonefritis akut
merupakan penyebab utama parut renal12 dan kemungkinan kejadian parut renal
setelah pielonefritis akut sebesar 36% sampai 53%.10,13-15 Kebanyakan kasus
dengan parut renal tidak memiliki refluks vesikoureteral (vesicoureteral reflux /
VUR).16 Lebih jauh lagi, ISK rekuren dapat terjadi tanpa VUR dengan insidensi
mencapai 36%.17 Dalam pembentukan parut renal infeksi parenkim dengan
inflamasi lebih penting dibanding VUR.14-16 Robert memperkirakan sirkumsisi
bayi dapat mencegah 20.000 kasus pielonefritis.18 Sebuah penelitian pielonefritis
pada anak dengan follow up selama 27 tahun mencatat adanya resiko sebesar 10-
20% dalam kejadian hipertensi yang berhubungan dengan hiperreninemia dan
hipernatremia, konsisten dengan keterlibatan renal.19 Parut post infeksi dapat
berkembang menjadi insufisiensi renal dan penyakit ginjal stadium akhir (end
stage). Oleh karenanya, tindakan yang ditujukan untuk pencegahan ISK
tampaknya perlu dipertimbangkan.
Bukti pertama yang menunjukan sirkumsisi pada bayi laki-laki dapat mencegah
ISK muncul di awal 1980,20 meskipun hubungan tadi telah dicurigai sejak 1972.21
Penelitian yang mengikuti, mencakup berbagai desain termasuk uji terkontrol
terandomisasi,22 membuktikan perlindungan sirkumsisi terhadap ISK pada bayi.
Penelitian The Pediatric Research in Office Settings Febrile Baby Study terhadap
209 praktik menemukan bahwa tidak disirkumsisi merupakan prediktor
multivariat terkuat terhadap ISK (OR 11.6, 95% CI 5.9-22.6).23 Sebuah penelitian
menunjukan bahwa 19% anak laki-laki yang tidak disirkumsisi dengan ISK
mengalami ISK berulang dibandingkan nol pada kelompok yang disirkumsisi.24
Pada penelitian lain ISK berulang terlihat pada 34% anak dengan preputium
nonretraktil dibandingkan dengan 18% pada kelompok dengan preputium yang
mampu diretraksi.17 Pielonefritis akut meningkatkan kemungkinan terjadinya ISK
berulang sebesar 4.6,17 preputium nonretraktil dan pielonefritis akut merupakan
faktor resiko terbesar dalam ISK berulang. Pada anak prematur yang tidak
disirkumsisi resiko terkena ISK meningkat sebelas kali lipat, Cason et al
menemukan bahwa sirkumsisi mencegah rekurensi.25
Meta-analisis terdahulu telah mencatat efek protektif yang konsisten dari
sirkumsisi terhadap ISK sebanyak sepuluh kali lipat.26-28 Kebanyakan penelitian
ditujukan untuk bayi, dengan hanya sedikit yang meneliti prevalensi ISK pada
anak. Studi pada usia dewasa masih langka.29 Sepengetahuan kami, estimasi
prevalensi ISK berdasarkan status sirkumsisi selama seluruh usia kehidupan
belum pernah dilakukan. Kekurangan ini membuat kesulitan dalam pengambilan
keputusan terkait evidence-based. Penulis mencoba menimbang resiko vs
keuntungan menggunakan insidensi kumulatif pada bayi sebagai perkiraan resiko
seumur hidup. Perhitungan tipikal resiko ISK pada laki-laki yang tidak
disirkumsisi sekitar 1% sampai 2%,27 1.4% sampai 1.6%30 dan 2.5%.31 Meskipun
resiko ISK pada laki-laki paling besar pada bulan pertama kehidupan,32 resiko
setelah masa bayi tidak nol, sehingga analisis tersebut dapat meremehkan
pengurangan resiko terkait sirkumsisi yang sebenarnya. Lebih lanjut, tidak hanya
prevalensi ISK saja yang tinggi pada bayi, tetapi penyakit yang lebih parah dan
menyeluruh pada usia ini, ditandai dengan demam yang merupakan tanda
predominan akibat pielonefritis. Oleh karena itu, kami membuat estimasi efek
protektif sirkumsisi terhadap ISK selama seluruh usia kehidupan laki-laki. Kami
merancang strategi untuk 1) menghasilkan estimasi resiko relatif terbaik diantara
laki-laki yang tidak disirkumsisi berdasarkan data meta-analisis yang
dipublikasikan, dan 2) menggunakan angka-angka tadi, untuk menghitung resiko
seumur hidup dan tingkat sirkumsisi pada populasi yang bersangkutan, untuk
menghasilkan proyeksi resiko ISK berdasarkan status sirkumsisi.
MATERIAL DAN METODE
Kriteria inklusi pada meta-analisis kami adalah peer reviewed journal, yang
dipublikasi sebelum 9 September 2011, dan adanya adjusted RR atau odds ratio
atau data yang mencukupi untuk melakukan kalkulasi kasar atau adjusted RR atau
OR untuk ISK berdasarkan status sirkumsisi. Artikel diidentifikasi dengan
mencari di database Pubmed dan dengan pencarian tangan bibliografi laporan
yang dipublikasikan, termasuk meta-analisis terdahulu. Kami mencari artikel
dengan mencocokan 1 atau lebih kata kunci sirkumsisi, disirkumsisi atau tidak
disirkumsisi ditambah 1 atau lebih kata kunci ISK, infeksi saluran kencing atau
bakteriuria. Halaman abstrak digunakan untuk menilai apakah artikel masuk
kriteria inklusi (untuk kenyamanan, fasilitas “Limits” digunakan untuk
menyingkirkan artikel tanpa abstrak).33 Kami mengambil teks penuh setiap artikel
kecuali saat tidak memungkinkan atau saat bahasanya bukan bahasa Inggris.
Meta-analisis terdahulu dan systematic review tentang sirkumsisi dan ISK
diperiksa secara penuh. Tidak ada usaha untuk menghubungi penulis untuk
mengidentifikasi penelitian tambahan yang mungkin dilakukan atau yang mereka
ketahui.
Kami melakukan random effect inverse variance metaanalysis menggunakan
logaritma natural dari OR sebagai besaran efek. Angka yang sudah ditetapkan
dianggap lebih reliabel dibandingkan estimasi kasar karena faktor perancunya
terkontrol sebagian dan, untuk itu, digunakan dalam analisis kami jika tersedia.
Jika tidak, kami menghitung ukuran kasar yang mendekati dan CI dari frekuensi
yang dipublikasikan. Saat frekuensi menunjukan nol kami menambahkan 0.5 pada
sel yang relevan. Untuk satu penelitian kami menghitung RR menggunakan hasil
bagi dari nilai rata-rata yang dipublikasikan dan standar error dari nilai rata-rata
insiden ISK.34 Saat data dalam 1 laporan mewakili subset data pada laporan di
tempat lain, kami menggunakan data yang paling lengkap.
Untuk menilai dampak usia, kami membuat 3 variabel nilai biner yang
merepresentasikan usia partisipan, dengan nama 0 sampai 1 tahun, 1 sampai 16
tahun, dan 16+ tahun. Pengelompokan tadi dipilih lebih karena kepentingan
analisis dibanding karena alasan biologik lain. Saat terdapat data adanya ISK saat
ini dan riwayat ISK, kami lebih memilih yang paling awal untuk dimasukan ke
dalam klasifikasi usia partisipan. Rentang usia untuk beberapa studi memasukan 2
kategori tadi, mengartikan bahwa grup usia kurang terisolasi.
Kami mengukur resiko seumur hidup berdasarkan status sirkumsisi menggunakan
meta-regression hasil dari 3 grup usia yang sudah disebutkan. Analisis ini
menyediakan estimasi RR berdasarkan grup usia, yang kemudian digunakan
sebagai input dalam model yang dijelaskan. Untuk grup usia pertama (subjek 0-1
tahun) kami memperoleh insidensi berdasarkan status sirkumsisi menggunakan
meta-analisis dari 4 studi kohor yang mengikuti bayi selama periode tertentu.26,35-37
Kami memakai model random effect inverse variance, menggunakan fungsi logit
untuk normalisasi angka dalam data. Data untuk grup terakhir dibentuk dari angka
kejadian kumulatif sampai usia 16 tahun dan selama kehidupan yang
dipublikasikan.38-40 Untuk menggabungkan angka tersebut langkah pertama yang
dilakukan adalah menetapkan hipotesis populasi berdasarkan angka sirkumsisi
terstandarisasi. Kami melakukan ini dengan menggunakan model matematik
sederhana melalui formula, p= Cc + (1-C)Rc, dengan p merupakan resiko
keseluruhan dari populasi, C proporsi laki-laki yang disirkumsisi, R resiko relatif
untuk laki-laki tidak disirkumsisi vs disirkumsisi dan c merupakan resiko pada
sesama kelompok sirkumsisi. Kami kemudian mampu memperhitungkan resiko
berdasarkan status sirkumsisi untuk setiap grup usia menggunakan model yang
sama. Penjumlahan angka tadi digunakan sebagai estimasi resiko seumur hidup.
Simulasi Monte Carlo (menggunakan 10000 sampel) digunakan untuk mencari CI
95%. Semua analisis statistikal menggunakan R statistical language and
environment version 2.14.1 (http://www.r-project.org/). Metaforpackage (version
1.6-0) digunakan untuk mengerjakan meta-analisis dan meta-regresi.
HASIL
Hasil pencarian kami di Pubmed mendapatkan 163 artikel. Kebanyakan dalam
bentuk review atau opini tetapi hanya 19 yang memenuhi kriteria
inklusi.5,22,23,26,29,34-37,41-50 Artikel yang lain didapatkan dari bibliografi dan 2 artikel
lain didapatkan dari perpustakaan penulis.52-53 Tabel 1 menunjukan karateristik
dari penelitian yang diikutkan dalam analisis.
Tabel 1. Karateristik studi yang dimasukan dalam analisis
Referensi Lokasi Desain Rentang usia populasi
Definisi ISK Klasifikasi sirkumsisi
Wiswell er.al36
USA Army hospital
Cohort 1975-1984
lahir-1 tahun Tidak ditetapkan (92% kultur suprapubik
Catatan kelahiran
Herzog41 Rumah sakit anak Boston
Case control 1985-1986
lahir-1 tahun 105 cfu/ml atau lebih Rekam medis
Kashani dan Taradag51
UCSD Medical Center
Case control 1980-1985
1 bulan-2 tahun 105 cfu/ml atau lebih (kateter atau aspirasi suprapubik)
Rekam medis
Crain dan Gershel42
Newyork Case control 1982-1987
< 8 minggu 104 cfu/ml atau lebih (kantung/kateter), lebih besar dari 102 (suprapubik)
Rekam medis
Rushton dan Majd5
Washington DC
case control 1987-1988
2 minggu-6 bulan
105 cfu/ml atau lebih (tangkapan bersih), lebih dari 104 (kateter)
Rekam medis (secara prospektif untuk sirkumsisi)
Spach et al29 Seattle, WA Case control (klinik STD urin kultur)
Dewasa (median usia pasien 30, kontrol 32)
105cfu/ml atau lebih pancaran tengah ditambah 1 atau lebih gejala
Pengujian
Wisswell dan Hachey26
USA Army Hospital
Cohort 1985-1990
lahir-1 tahun tidak ditulis Catatan kelahiran
Craig et al43 Sydnet, Australia
Case control 1993-1994
Lahir-4 tahun 105 atau lebih besar (suprapubik/kateter), Lebih dari 108 (urin pancaran tengah)
Orang tua/pemeriksaan
Kim44 Korea Case control Lebih muda dari 15 tahun
105 cfu/ml atau lebih Pengujiam
Shawel et al45 Philadelphia, PA
Case control 1995-1996
1 tahun atau lebih muda (84% Afrika-Amerika)
105 cfu/ml atau lebih (kateter uretra steril)
Tidak ditulis
To et al25 Canada Cohort 1993 lahir-3 tahun ICD-9 kode 590,595,597,599 Klasifikasi kanada kode 76.0 (pada bulan pertama)
Hemdon et al46
USA, 3 lokasi Case control 1993-1998
anak laki-laki Data Society for Fetal Urology Data Society for fetal Urology
Schoen et al37 Rumah sakit Kaiser, CA
Retrospectove cohort 1996-1997
Lahir-1 tahun Kode ICD 9 atau rekam medis pasien rawat jalan
Kode ICD 9
Nayir22 Istanbul, Turki
RCT 3 bulan-10 tahun yang menderita ISK
105 cfu/ml atau lebih ditambah gejala
Tindakan sebagai bagian percobaan
Newman et al23
USA, 219 lokasi
Case control 1995-1998
lahir-98 hari 102 cfu/ml atau lebih besar (suprapubik), 2 x 104 atau lebih (kateter), 105 atau lebih (kantung urin)
Tidak ditulis
Kwak et al47 Seoul, Korea Cohort 1985-1993
4.2-174 bulan 105 cfu/ml atau lebih Tindakan dilakukan selama penelitian
Zorc et al48 USA, 8 lokasi Cross sectional 60 hari atau lebih muda
102 cfu/ml atau lebih (suprapubik), 5x104 atau lebih (kateter), 105 atau lebih (kateter) + post urinalisis
Pengujian
Ghaemi et al49 Isfahan, Iran Case control Juli 2001-Februari 2002
Neonatus (usia rata-rata 10.8 hari)
Setiap cfu pada spesimen suprapubik atau 104 atau lebih pada spesimen urin bersih
Pengujian
Mukherjee et al34
Rumah sakit anak Birmingham, UK
Retrospective cross sectional case note-review
1-18 tahun (usia rata-rata 6.7)
Kultur bakteri murni yang dibuktikan (organisme ditabulasi)
Tidak dituliskan
Roth et al50 Rumah sakit anak Oklahama
Retrospective analysis
1-11 bulan (rata-rata 6.1)
Kultur pos urin Tidak dituliskan
Alsaywid et al52
Rumah sakit anak Westmead, Sidney
Prospective cohort 1995-2005
1 hari-8.8 tahun
Kultur urin, organisme diketahui
Tindakan dilakukan selama penelitian
Simforoosh et al53
Tehran, Iran Prospective cohort 2004-2008
Neonatal diikuti sampai 15 bulan
105 cfu/ml atau lebih pos atau cek ulang memakai kateter suprapubik
Dilakukan pada neonatal sebagai bagian penelitian
Tabel 2 menunjukan frekuensi ISK pada anak yang disirkumsisi dan tidak di
sirkumsisi, bersama dengan RR, ARR, atau OR yang dilaporkan dalam setiap
penelitian. Gambar di bawah menunjukan forest plot setiap data OR. Analisis oleh
setiap grup usia 0 sampai 1 tahun, RR ISK sebanyak 9.91 kali lipat (95% CI 7.49-
13.1) lebih tinggi pada anak tanpa sirkumsisi, untuk usia 1 sampai 16 tahun RR
ISK sebanyak 6.56 kali lipat lebih tinggi (95% CI 3.26-13.2) dan untuk usia lebih
dari 16 tahun RR sebesar 3.41 lebih tinggi (95% CI 0.916-12.7, tabel 3). Kami
kemudian menggunakan data tadi untuk menghitung resiko selama seumur hidup
berdasarkan status sirkumsisi, menghasilkan RR sebesar 3.65 (95% CI 1.15-11.8)
lebih tinggi pada kelompok tidak di sirkumsisi (32.1%, 95% CI 15.6-49.8) vs laki-
laki yang disirkumsisi (8.8%, 95% CI 4.15-13.2). Perbedaan 23.2 menunjukan
persentase ISK selama seumur hidup terhadap satu faktor resiko tunggal yaitu
tidak disirkumsisi. Dari data kami, kami menghitung number need to treat sebesar
4.29 (95% CI 2.20-27.2).
Tabel 2. Frekuensi ISK pada penelitian yang diikutkanReferensi No./total No.
yang disirkumsisi
No./total No yang tidak
disirkumsisi
AOR,a ARR,b
ORc*Catatan*
Wiswell er.al36
151/173,663 459/46,112 11.4 (9.53-13.8) ehij
Herzog41
0/52 36/60 156 (9.22-26.60) cdehij
Kashani dan Taradag51
1/43 16/83 10 (1.28-78.4) cefhi
Crain dan Gershel42
4/96 18/103 4.87 (1.58-15) cehi
Rushton dan Majd5
2/37 21/49 13.1 (2.83-60.8) cehi
Spach et al29
18/64 8/14 3.41 (1.04-11.2) cghi
Wisswell dan Hachey26
112/80,279 384/27,319 10.1 (8.17-12.4) ehij
Craig et al43
2/49 142/837 5.6 (1.4-20) aefhi
Kim44
0/19 8/70 5.3 (0.293-96.1) cdefi
Shawel et al45
6/497 6/75 7.12 (2.23-22.7) cei
To et al25
55/29,217 205/29,217 3.7 (2.8-5) befhi
Hemdon et al46
7/37 10/19 4.76 (1.41-16.1) cei
Schoen et al37
22/9,668 132/5,225 11.1 (7.08-17.4) ehij
Nayir22
0/35 3/35 7 (0.375-131) defi
Newman et al23
15/572 41/197 9.76 (5.26-18.1) cei
Kwak et al47
6/27 18/50 1.97 (0.672-5.77) cfi
Zorc et al48
6/262 62/291 10.4 (4.7-31.4) aei
Ghaemi et al49
2/105 16/148 6.24 (1.4-27.8) cei
Mukherjee et al34
-/tidak tersedia -/tidak tersedia 12 (6.4-23.6) afi
Roth et al50
0/41 2/24 9.22 (0.424-201) cdei
Alsaywid et al52
5/74 62/137 11.4 (4.33-30) cefi
Simforoosh et al53
0/2,000 20/1000 83.7 (5.05-1.380) cdefhi
Penelitian didaftarkan berdasarkan permintaan kronologis*a, adjusted rasio odds. b, adjusted resiko relatif. c, rasio odds. d, koreksi sampel kecil. e, bayi. f, anak. g, dewasa. i. pencarian sistematik. j, USA. saat a, b, atau c tidak muncul, penelitian tidak melaporkan salah satunya.
DISKUSIAnalisis kami menunjukan bahwa selama seluruh usia kehidupan resiko ISK
sebesar 3.7 kali lebih tinggi pada laki-laki yang tidak di sirkumsisi dibandingkan
Forest plot menunjukan rasio odds dari berbagai penelitian yang dimasukan dalam meta-analisis. Nilai rata-rata ditandakan simbol kotak dan terdapat pada urutan pertama di kolom kanan. Garis horizontal dan angka dalam kurung memiliki CI 95%
dengan yang disirkumsisi. Bayi laki-laki yang tidak disirkumsisi memiliki
kemungkinan 9.9 kali lebih tinggi menderita ISK. Resiko ini berkurang menjadi
6.6 kali pada usia 1 sampai 16 tahun dan 3.4 kali pada usia di atas 16 tahun.
Resiko seumur hidup untuk terkena ISK pada laki-laki yang tidak disirkumsisi
sebanyak 32% dan 8.8% pada yang disirkumsisi.
Meta-analisis sebelumnya menemukan resiko ISK pada anak laki-laki tidak
disirkumsisi sebanyak dua belas kali lipat (95% CI 11-14, rentang 5 sampai 89
kali lipat)26 dan delapan kali lipat (95% CI 5-13)27 lebih besar dibanding yang
disirkumsisi. ISK terutama terjadi pada anak laki-laki tidak disirkumsisi dengan
kelainan saluran kencing.34,54 Rekomendasi konservatif oleh Singh-Grewal et al27
yakni sirkumsisi hanya perlu direkomendasikan pada anak laki-laki dengan ISK
rekuren atau adanya VUR.3 Lebih lanjut, ini tidak menghiraukan kelainan lain
yang dapat dicegah dengan sirkumsisi.55,56 Meskipun angka ISK keseluruhan
sebesar 1.1% pada meta-analisis terdahulu,27 insidensi kumulatif pada anak usia 2
tahun sebesar 2.2% dalam penelitian di Swedia,57 6% pada yang tidak disirkumsisi
dan 1% pada anak laki-laki yang disirkumsisi berusia kurang dari 5 tahun di
Sidney Barat, dan 3.6% pada usia 16 tahun pada studi di UK.38
Terdapat 3 kekurangan utama pada analisis kami. 1) Inklusi sirkumsisi (dan istilah
terkait) sebagai kata kunci dapat memunculkan bias akibat penulis mungkin lebih
menyukai menuliskan sirkumsisi pada abstrak dimana hubungan diketemukan.
Akan tetapi, jika kita mencari ISK dan kata terkait dan tidak menyertakan
sirkumsisi dan kata lain yang terkait, pencarian kami menghasilkan 47,000 artikel.
Eksplorasi pada keseluruhan artikel tidak realistik. 2) Spesimen kantung atau
sampel tangkapan urin bersih digunakan dalam beberapa penelitian. Organisme
yang teridentifikasi dalam kultur merupakan patogen yang diketahui dalam
jumlah besar (cfu/ml). Akan tetapi, penemuan ini serupa dengan penelitian
dimana mayoritas sampel didapatkan dari aspirasi suprapubik atau kateterisasi
kandung kemih. 3) Dalam estimasi resiko seumur hidup kami mengkombinasikan
data resiko dari populasi yang tidak sama. Disaat kami menetapkan sesuatu dari
angka sirkumsisi yang berbeda, sangat mungkin perbedaan diantara negara
membatasi akurasi dalam perhitungan. Angka kumulatif pada penelitian di British
didapatkan dari spesialis, dan, maka dari itu, mungkin meremehkan resiko
sebenarnya karena banyak ISK yang ditangani dokter umum. Sedikit penelitian
tentang insidensi ISK pada laki-laki, dan kebanyakan fokus pada bayi dan anak-
anak usia dini. Penelitian tahun 1974 melaporkan resiko minimum 1.1% pada usia
11 tahun,58 tetapi penelitian terbaru melaporkan resiko 2.2% pada usia 2 tahun,57
1.9% pada usia 5 tahun59 dan 1.8% pada usia 6 tahun.60 Data prevalensi seumur
hidup pada sampel di Amerika didapatkan dari pelaporan perseorangan tentang
adanya riwayat diagnosis ISK.39,40 Hal ini mungkin meremehkan atau terlalu
berlebihan dalam menetapkan resiko ISK yang sesungguhnya. Meskipun kami
menentukan angka resiko berdasarkan data terbaik yang tersedia, tetap ada
proyeksi berdasarkan model matematika.
Meta-analisis sebelumnya mencatat perbedaan signifikan diantara penelitian,27
terutama dari 1 studi kohor besar. Penelitian tadi memiliki periode follow up yang
panjang (sampai 3 tahun). RR pada laki-laki paling besar saat bayi, berkurang dari
4.5 pada bulan pertama sampai 3.0 selama 3 tahun kehidupan.35 Hubungan yang
dapat dibandingkan dengan usia dilaporkan pada satu studi kohor37 tetapi tidak
pada yang lain.43 Phimosis mungkin merupakan resiko untuk ISK,17,61-64 didukung
patogenesis naiknya patogen dari kantung preputium.65-67 Preputium yang dapat
ditarik jarang terjadi pada bayi yang baru lahir tetapi umum terjadi pada dewasa.68
Meskipun pencegahan phimosis telah menjelaskan efek protektif sirkumsisi,
penelitian terbaru di Kanada menemukan prevalensi ISK yang sama pada anak
laki-laki tidak disirkumsisi dengan meatus uretra yang tidak terlihat seluruhnya
maupun sebagian.69
Angka sirkumsisi di Ameria Serikat sebesar 71% pada laki-laki yang lahir pada
tahun 1940an dan 78% pada tahun 1980an.70 Meskipun, kami tidak memisahkan
resiko ISK pada usia dewasa berdasarkan usia. Kami mempercayai bahwa
penentuan usia lebih lanjut dapat menambah kompleksitas ke dalam analisis tanpa
meningkatkan keakuratan.
Kemampuan kami untuk mencari pengaruh usia dibatasi oleh fakta bahwa
beberapa penelitian memakai rentang usia yang lebar. Penelitian yang akan datang
tentang ISK dan sirkumsisi pada populasi dengan rentang usia lebar, terutama saat
anak-anak yang lebih muda diikutkan, perlu lebih berhati-hati dalam
mengelompokan usia.
Prioritas analisis kami adalah menentukan prevalensi ISK sepanjang usia
kehidupan berdasarkan status sirkumsisi, diharapkan dapat menghasilkan angka
number need to treat yang paling realistik. Systematic review sebelumnya
membandingkan resiko komplikasi sirkumsisi dengan penurunan resiko ISK
selama tahun pertama kehidupan.27 Meskipun sirkumsisi hanya dilakukan satu
kali tetapi keuntungannya bertahan sepanjang hidup, komplikasi harus
dibandingkan dengan keseluruhan keuntungan bukan hanya pada reduksi ISK.
Saat data untuk ISK digabungkan dengan data pencegahan phimosis,
paraphimosis, dan berbagai infeksi menular seksual, kanker penis, dan kondisi
serta infeksi yag lain, keuntungan didapatkan melebihi resiko lebih dari 100
berbanding 1.56,71
KESIMPULAN
Hal utama dalam meta-analisis ini adalah untuk menentukan resiko ISK selama
usia kehidupan pada laki-laki yang disirkumsisi dan tidak disirkumsisi. Kami
menemukan tidak disirkumsisi sebagai faktor resiko tunggal untuk ISK sebesar
23% dibandingkan dengan komplikasi sirkumsisi pada bayi yang hanya 1.5%.72
Kebanyakan komplikasi termasuk minor, ISK dapat berhubungan dengan
morbiditas jangka panjang dan mortalitas potensial.1 Dengan melindungi dari ISK
penekanan terhadap resiko yang dapat terjadi dapat dipertimbangkan.73
Pencegahan ISK pada bayi dititikberatkan pada rekomendasi American Academy
of Pediatrics 2012.55 Ditambah dengan keuntungan seumur hidup yang lain.
Sirkumsisi bayi laki-laki yang baru lahir dapat dipertimbangkan. Sirkumsisi bayi
yang baru lahir melindungi terhadap ISK seperti banyak vaksin yang diberikan
kepada anak untuk mencegah infeksi dan penyakit lain.37 Sebagai contohnya,
tingkat proteksi vaksin influenza dianggap dapat diterima,74,75 membenarkan klaim
bahwa sirkumsisi saat bayi dapat dipertimbangkan sebagai vaksin
pembedahan.71,76,77
REFERENSI
1. Koyle MeA, Barqawi A, Wild J et al: Pediatric urinary tract infections: the role of fluoroquinolones. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 1133.
2. Chon CH, Lai FC and Shortliffe LM: Pediatric urinary tract infections.Pediatr Clin North Am 2001; 48: 1441.
3. Schoen EJ: Circumcision for preventing urinary tract infections in boys: North American view. Arch Dis Child 2005; 90: 772.
4. Sureshkumar P, Jones M, Cumming RG et al: Risk factors for urinary tract infection in children: a population-based study of 2856 children. J Paediatr Child Health 2009; 45: 87.
5. Rushton HG and Majd M: Pyelonephritis in male infants: how important is the foreskin? J Urol 1992; 148: 733.
6. Stull TL and LiPuma JJ: Epidemiology and natural history of urinary tract infections in children. Med Clin North Am 1991; 75: 287.
7. Wiswell TE: The prepuce, urinary tract infections, and the consequences. Pediatrics 2000; 105: 8602.
8. Rushton HG and Majd M: Dimercaptosuccinic acid renal scintigraphy for the evaluation of pyelonephritis and scarring: a review of experimental and clinical studies. J Urol 1992; 148: 1726.
9. Zorc JJ, Kiddoo DA and Shaw KN: Diagnosis and Management of pediatric urinary tract infections. Clin Microbiol Rev 2005; 18: 417.
10. Rushton HG: Urinary tract infections in children. Epidemiology, evaluation, and management. Pediatr Clin North Am 1997; 44: 1133.
11. Hoberman A, Wald ER, Hickey RW et al: Oral versus initial intravenous Therapy for urinary tract Infections in young febrile children. Pediatrics 1999; 104: 79.
12. Elder JS: Urinary tract infections. In: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Edited by RM Kliegman, RE Behrman, HB Jenson et al. Philadelphia: Saunders 2007.
13. Jakobsson B, Berg U and Svensson L: Renal scarring after acute Pyelonephritis. Arch Dis Child 1994; 71: 386.
14. Benador D, Benador N, Slosman D et al: Are younger children at highest risk of renal sequelae after pyelonephritis? Lancet 1997; 349: 17.
15. Wallin L and Bajc M: Typical technetium dimercaptosuccinic acid distribution patterns in acute pyelonephritis. Acta Paediatr 1993; 82: 1061.
16. Rushton HG: The evaluation of acute pyelonephritis and renal scarring with technetium 99m-dimercaptosuccinic acid renal scintigraphy: evolving concepts and future directions. Pediatr Nephrol 1997; 11: 108.
17. Shim YH, Lee JW and Lee SJ: The risk factors of recurrent urinary tract infection in infants with normal urinary systems. Pediatr Nephrol 2009; 24: 309.
18. Roberts JA: Neonatal circumcision: an end to the controversy? South Med J 1996; 89: 167.
19. Jacobson SH, Eklof O, Eriksson CG et al: Development of hypertension and uraemia after pyelonephritis in childhood: 27 year follow up. BMJ 1989; 299: 703.
20. Ginsburg CM and McCracken GH: Urinary tract infections in young children. Pediatrics 1982; 69: 409.
21. Mann PG: Proteus urinary infections in childhood. J Clin Pathol 1972; 25: 551.
22. Nayir A: Circumcision for the prevention of significant bacteriuria in boys. Pediatr Nephrol 2001; 16: 1129.
23. Newman TB, Bernzweig JA, Takayama JI et al: Urine testing and urinary tract infections in febrile infants seen in office settings: the Pediatric Research in Office Settings’ Febrile Infant Study. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156: 44.
24. Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T et al: Recurrent urinary tract infections in children: risk factors and association with prophylactic antimicrobials. JAMA 2007; 298: 179.
25. Cason DL, Carter BS and Bhatia J: Can circumcision prevent recurrent urinary tract infections in hospitalized infants? Clin Pediatr (Phila) 2000; 39: 699.
26. Wiswell TE and Hachey WE: Urinary tract infections and the uncircumcised state: an update. Clin Pediatr (Phila) 1993; 32: 130.
27. Singh-Grewal D, Macdessi J and Craig J: Circumcision for the prevention of urinary tract infections in boys: a systematic review of randomized trials and observational studies. Arch Dis Child 2005; 90: 853.
28. Amato D and Garduño-Espinosa J: Circumcision in the newborn child and risk of urinary tract infection during the first year of life. A metaanalysis. Bol Med Hosp Infant Mex 1992; 49: 652.
29. Spach DH, Stapleton AE and Stamm WE: Lack of circumcision increases the risk of urinary tract infections in young men. JAMA 1992; 267: 679.
30. Van Howe RS: A cost-utility analysis of neonatal circumcision. Med Decis Making 2004; 24: 584