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SOLICITUD DE ACOGIMIENTO FAMILIAR

  Ante esta Entidad Pública competente en materia de Protección de Menoresy a los efectos de los previsto en el Código Civil y en la Ley 3/1999 de 31 de mar!odel Menor de Castilla"La Manc#a

SE COMPROMETEN A:

  1$ En c%mplimiento de lo establecido en el Art$ &' de la Ley 3/1999 de 31 demar!o del Menor de Castilla"La Manc#a y dem(s legislación aplicable conc%rrir a la

convocatoria del C%rso de )ormación para el acogimiento familiar as* como areali!ar las entrevistas de valoración para la determinación de la incorporación o no ala +olsa de ,olicitantes de colaboración en el Programa de Acogimiento )amiliar$

  -$ Colaborar con los t.cnicos del E%ipo 0nterdisciplinar de Menores para elseg%imiento de la adaptación del menor en la familia acogedora con la periodicidad%e sea determinada como precisa en inter.s del propio menor por el e%ipocorrespondiente$

$/2a$

)ec#a de nacimiento  4at%ral de 

Provincia  Estado Civil $4$0  4acionalidad

$/2a$

)ec#a de nacimiento  4at%ral de

Provincia Estado Civil  $4$0  4acionalidad

omicilio  Localidad

Provincia  Código Postal 5el.fono

 A2os de convivencia

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AUTORIZAN

  6%e la Administración recabe directamente certificado de antecedentes penalesrelativo a los solicitantes conforme se establece en la base 17$3$e de la 8rden17/1/-9 de la Conse:er*a de ,al%d y +ienestar ,ocial por la %e se reg%la elPrograma de Acogimiento )amiliar de Castilla"La Manc#a$

DECLARAN

  /2a$ """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" con $4$0$ """""""""""""""""""""declaro no #aber sido privado de la patria potestad ni de inc%rrir en ca%sa deprivación alg%na$

  /2a$ """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" con $4$0"""""""""""""""""""""declaro no #aber sido privada de la patria potestad ni de inc%rrir enca%sa de privación alg%na$

 Y SOLICITAN

  6%e sea aceptada s% SOLICITUD DE ACOGIMIENTO FAMILIARcomprometi.ndose a as%mir todas las obligaciones %e tanto el Código Civil la Ley3/1999 de 31 de mar!o del Menor de Castilla"La Manc#a como la 8rden de17/1/-9 de la Conse:er*a de ,anidad y As%ntos ,ociales por la %e se reg%la elPrograma de Acogimiento )amiliar en Castilla"La Manc#a imponen en materia deacogimiento familiar$

En """""""""""""""""""" a """" de """""""""""""""" de """"""""

)irma/s del/de los solicitante/s

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ILMO./A SR./A COORDINADOR/A PROVINCIAL DE LOS SERVICIOSPERIFÉRICOS DE SANIDAD Y ASUNTOS SOCIALES DE ____________________.

ANEXO I A LA SOLICITUD DE ACOGIMIENTO FAMILIAR.

3

4; de

  ,0 48

En caso afirmativo especif*%enla

  e "1 a2o e 1"- a2os  e -"3 a2os  e 3"& a2os  e 7"9 a2os  e 1"1? a2os  e 1&"1@ a2os 0ndistinta

=Acoger*a a %n ni2o con caracter*sticas especiales>

  ,0 48

En caso afirmativo especifi%en el tipo de caracter*sticas especiales %eas%mir*an

  Con discapacidad ps*%ica Con discapacidad f*sica

  Con discapacidad sensorial Con antic%erpos del ,0ACon enfermedades crónicas

  8tras caracter*sticas especificarB

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4

=Acoger*a a m(s de %n menor en el caso de %e f%eran #ermanos>

  ,0  48

En caso afirmativo =C%(ntos estar*an disp%estos a acoger>

isponibilidad #orariaB para la formación

  iernes tardeB

  ,(bado ma2anaB

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ANEXO II A LA SOLICITUD DE ACOGIMIENTO FAMILIAR

1B =Cómo s%rgió la idea de pedir información sobre el programa de acogimientofamiliar>

=6%. les #i!o tomar la decisión de ser acogedores>

-B =6%. venta:as e inconvenientes creen %e tiene el ser familia acogedora>

  enta:as

  0nconvenientes

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3B =6%. d%das o temores les plantea el acogimiento y cómo piensan sol%cionar lasdific%ltades %e se planteen>

?B =Cree %e las caracter*sticas del menor como seDo o etnia podr*an afectar al

óptimo f%ncionamiento del acogimiento familiar>

&B Como familia acogedora =%. beneficios cree %e le podr*a aportar al menor>

7B =C%(les creen %e p%eden ser los motivos por los %e %n menor tiene %e serseparado de s% familia e iniciar %n acogimiento familiar>

=Cómo creen %e infl%ye en el ni2o las caracter*sticas de los padres y el medio en%e viven>

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@B =En %. cree %e se diferencia %n acogimiento familiar y %na adopción>

'B =6%. dific%ltades se p%eden encontrar en la ed%cación de %n ni2o>

=Cómo las resolver(n>

 =6%. m.todos de recompensa o castigo se podr*an %tili!ar con ellos>

9B Ante la llegada de %n n%evo menor en acogimiento familiar =Cómo cree %einfl%ir( el acogimiento de %n menor en s% relación de pare:a y/o en la relación cons%s #i:os>

7

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1B =Estar*a disp%esto a colaborar con la Administración en el seg%imiento delacogimiento>

=Estar*a disp%esto a colaborar en la creación de gr%pos de formación/informacióncon familias acogedoras>

Preg%nta 8pcional

=

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