Sote-uudistus ja työterveyshuollon rooli

Työterveyslaitos 17.1.2014Martti Kekomäki

Kuka äänessä?

• LKT, MS (UWisconsin, Madison, AdmMed)• lastenkirurgian erikoislääkäri, dos.• terveyden- ja sairaanhoidon hallinnon prof. HY

(emer)• luentopalkkioita MSD, Astra-Zeneca; konsultti NHG• opettaa kotimaisissa koulutusohjelmissa

terveysekonomiaa ja terveydenhuollon johtamista• ei kuulu eikä ole koskaan kuulunut mihinkään

poliittiseen puolueeseen

Esityksen runko

• ammoin itsekin työterveyslääkäri• sote pähkinänkuoressa kommentoituna• sote: mitä työterveyshuollosta sanotaan? ja mitä

ei sanota? ja miksi ei sanota?• työterveyshuollon kaksijakoinen ydin• onko jotain pulmaa? syyt, vertailukohdat,

seuraukset ja ratkaisumahdollisuudet• työterveyshuollon kehityssuuntia• päätelmät

Sote ja työterveyshuolto

• noin 20 sote-aluetta, noin 30 perusaluetta, viisi ERVAa

• hallintorakenteita: peruskunta, yhteistoiminta-alue, isäntäkunta, keskuskunta, kuntayhtymä, ERVA

• perustuslaillisia pulmia…• lakiluonnoksessa ei sanota mitään

työterveyshuollosta– kaksi eri maailmaa, joista toiseen ei saa koskea– kuitenkin ne ovat saman maan sosiaaliturvajärjestelmän

osia

Hyvää järjestämislakiesityksessä:• perusajatus:

– palveluiden horisontaalinen ja vertikaalinen integraatio, pääosin kapitaatiorahoitus

• ERVA-vastuut:– ohjaus, kehittäminen, tutkimus, kouluttaminen ja osa

viranomaistoimintaa– päivystys, tietojärjestelmät, kilpavarustelun estäminen alueella

• peruskuntavastuu:– terveyden edistäminen

• kommentti: – nämä kaksi tasoa, ERVA ja peruskunta, olisivatkin riittäneet

rakenteiksi, väliportaat eivät tuota lisäarvoa toimintaan

Pulmia sotessa

• edelleen liian pienet järjestäjät– ei satunnaiskysynnän riskinkantokykyä– ei asiantuntemusta: poliittiset hallitukset– perusalueet: ei vertikaalista integraatiota

Pulmia sotessa

• edelleen liian pienet järjestäjät– ei satunnaiskysynnän riskinkantokykyä– ei asiantuntemusta: poliittiset hallitukset– perusalueet: ei vertikaalista integraatiota

• uhkina– säilyvä tai kasvava epätasa-arvo– tuhlailu, päällekkäisyydet– ’sipulinkuorimaisuus’:

• monien muiden lakien säilyminen, monet tulkinnat– perustuslain vastaisuus

Dikotomian historiallinen tausta 1

• palvelujärjestelmä juontuu Assisilaisen ajoista

Dikotomian historiallinen tausta 1

• palvelujärjestelmä juontuu Assisilaisen ajoista• sosiaalivakuutusjärjestelmä v Bismarckin

ajoista– teräs- ja kaivosteollisuuden (ja armeijan) tarpeisiin– johtavana ideana työvoiman uusintaminen– eetoksena Vanha Testamentti:• ’ken ei työtä tee, sen ei syömänkään pidä’

Dikotomian historiallinen tausta 2

• Beveridge: terveydenhuolto on kansalaisen oikeus, ei vain hyödyllistä työtä tekevän– rahoituspohjana verotus, tuotanto pääosin julkista– syntyy NHS, ’maailman suurin byrokratia’ 1948– eetoksena Uusi Testamentti (Matt 25:40)– otetaan malliksi kaikkiin Pohjoismaihin,

myöhemmin myös Välimerenmaihin

Dikotomian historiallinen tausta 3

• USA/1930: terveydenhuollosta fringe benefit:– rahoitetaan työnantajan pre-tax rahoista– työntekijälle palvelupisteessä maksuton– rahoitus: yksityiset vakuutusyhtiöt, tuotanto

yksityiset palvelutuottajat– syntyy ”two-tiered health care system”:• uskomattoman suuri, uskomattoman kallis byrokratia;

rahoitus regressiivinen; palvelujakauma epätasa-arvoinen• ”poor services for poor people”: health care paradox

Työterveyshuolto, kaksipiippuinen juttu?

• TTL:n kotisivut kertovat työn painottuvan aivan muuhun kuin ei-työperäisten sairauksien hoitoon, nimittäin

• ennaltaehkäisyyn, työympäristön terveellisyyteen ja turvallisuuteen, työperäisten sairauksien epidemiologiaan ja patogeneesiin, toimintakyvyn puutteisiin ja palautumiseen ja työyhteisön toimintaan

• toimintanumerot puhuvat taas vallan muuta• sairaanhoitoon 220 €/v/nuppi, ehkäisevään toimintaan

120 €/v/nuppi (TTH, 2010)

Ja vielä:

• työpaikalla toteutunutta toimintaa 1/5 ehkäisevästä toiminnasta eli

alle 10 % työterveydenhuollon kokonaiskustannuksista

(TTH 4.6.2013)

Kustannusten muodostuminen eri ikäryhmissäKaikki vuonna 2011 Oulussa asuneet

Keskimääräinen kustannus asukasta kohden vuodessa

Miksi?

motivaatiopohjainen tarkastelu:•ulkoiset syyt eli työntö:

– julkinen terveydenhuolto on jonottamista, odottamista ja ’nuoteista laulamista’ (= autonomian vastakohta);

– terveyskeskuksen potilaskunta ei vastaa lääketieteellisten tiedekuntien koulutussisältöä

•sisäiset syyt eli imu:– (vain) työterveyshuollossa tapaa sellaisia potilaita, joiden

hoitoon Suomen lääkärikunta on koulutettu (lähde: tyttäreni Silja K, tk-lääkäri)

– työterveyshuollossa vallitsee (vielä) ’ammatillinen autonomia’

• Kalleimmat asiakkaat aiheuttavat valtaosan kustannuksista– Kallein 10 % väestöstä aiheuttaa 80 % kustannuksista– Kallein 5 % aiheuttaa 67 % kustannuksista

3Kumulatiivinen kustannusten kertymä

Kustannusten kertyminen koko väestössä

Osuus kokonaiskustannuksista

Osuus asukkaista

10 % väestöstä, 80 % kustannuksista10 % väestöstä, 80 % kustannuksista

5 % väestöstä, 67 % kustannuksista5 % väestöstä, 67 % kustannuksista

Miksi 2?

ekonominen tarkastelu:•ex ante – ex post –bias: preventiosta ei saa syntymään mitään ”Teho-osasto”- sarjaa: vain ex post –asetelma on kiehtova

• ex post: kun ambulanssi huutaa, asiat ovat kunnossa• ex ante: kun ambulanssi ei huuda, asiat ovat kunnossa

So what?

terveysekonominen tarkastelu:1.toimintaerot eivät enää ole tasoitettavissa kustannusneutraalisti (Antikainen, MBA-työ)

2.erot johtavat pakkoon käyttää kahta kustannusten arvottamismenetelmää tutkimuksissa (Harri Sintonen, HY)

Terveydenhuollon kustannusten jaottelu

• suorat kustannukset:– palvelujärjestelmässä syntyneet kustannukset

• epäsuorat kustannukset:– palvelujärjestelmän ulkopuolella syntyneet

kustannukset, joista suurin kustannuserä on – työtulon puuttuminen

• (rahassa arvottamattomat kustannukset)

Työnteko on vaurauden lähde

• tehdyn työn määrä = – työn tekijöiden määrä x työn tuottavuus

• huoltosuhde korostaa ikärakenteen merkitystä kansantaloudelle, elatussuhde työllisten määrän merkitystä

kaikki arvon tuottaminen perustuu Suomessa työn tekemiseen: siksi myös työvoiman terveydenhuolto on järjestettävä ihan erikseen

So what 2?

terveysekonominen tarkastelu (jatk.)1.erot ovat johtaneet lääkäriammattikunnan massiiviseen ohjautumiseen työterveys- ja yksityistoimintaan (Suomen lääkäriliitto)2.erot johtavat osaltaan Euroopan suurimpaan horisontaaliseen epätasa-arvoon avopalveluiden saatavuudessa (Ilmo Keskimäki, Kristiina Manderbacka, THL)3.ero pahentaa pieneltä osalta terveydenhuollon kokonaisrahoituksen regressiivisyyttä (ei tiettävästi tutkittu Suomessa)

Työssä olevat lääkärit päätoimen Työssä olevat lääkärit päätoimen mukaanmukaan

1998 2008 1998 2008 muutos muutos %%

• SairaalatSairaalat 6395 7716 20.76395 7716 20.7• Terveyskeskukset Terveyskeskukset 3392 3548 3392 3548 4.64.6• Työterveyshuolto Työterveyshuolto 589 1016 589 1016 72.5 72.5 • Yksityisvastaanotot Yksityisvastaanotot 1130 1800 1130 1800 59.359.3• Avohoitotoimistot ym Avohoitotoimistot ym 452 375 - 17.0452 375 - 17.0

– Lähde: Suomen Lääkäriliitto, 2009Lähde: Suomen Lääkäriliitto, 2009

So what 3:

hoitoeettinen tarkastelu:•väestö kannattaa jakaa hyödyllisiin ja hyödyttömiin yksilöihin•näille ryhmille on järjestettävä eri logiikalla toimivat peruspalvelut

24

OECD 2004

Distribution of physicians’ encounters according to income classes in OECD countries: horizontal inequity

25

-0.2

-0.1

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

Terveyskeskus Työterveyshuolto Sairaaloiden poliklinikat Yksityinen

Häkkinen ja Alha 2006

Lääkärikäyntien horisontaalisen oikeudenmukaisuuden indeksit (ja niiden 95 % luottamusvälit) sektoreittain vuosina 1987, 1996 ja

2000/2001

26 2 October 2008 Juha Teperi

Perusterveydenhuollon palveluin torjuttavissa ollut kuolleisuus%-muutos tuloviidenneksittäin, 1992-2003

-10 -5 0 5

men

women lowest

4.

3.

2.

highest

Source: Arffman et al 2007

27

Tuloluokka, sepelvaltimotoimenpiteet (PTCA tai CABG) ja sepelvaltimotautikuolleisuus vuonna 2003 Suomessa 25-84

-vuotiailla miehillä ja naisilla

0

100

200

300

400

500

600

Toimenpiteet Kuolleisuus Toimenpiteet Kuolleisuus

Ylin 2 3 4 Alin

/100 000

Miehet Naiset

Julkaisemattomia tietoja HILMOsta

Risk of catastrophic health care costs in Finnish Risk of catastrophic health care costs in Finnish households households (jan.klavus@thl.fi)(jan.klavus@thl.fi)

income deciles

percent of households> 40 % of disposable income

15-40 % of disposable income

Älkää silti peljätkö…

Mikään ei tule muuttumaan, sillä•hoitava työterveys on päähallituspuolueiden erityisessä suojeluksessa, siksi siitä ei puhuta mitään•myös lainlaatijat nauttivat samoista rälssioikeuksista– Suomen kansanedustuslaitos ei edusta Suomen kansaa

vaan sen hyödyllistä vähemmistöä: kuka nyt jalkaansa ampuisi…

•korporaatiot takaavat viimekätisesti järjestelmän muuttumattomuuden: fringe benefit, kuten USAssa

Toivottavia kehityssuuntia

• julkisen perusterveydenhuollon hoitoprosessien viilaus– kaikkialla ei jonoteta nytkään: ns. Kirkkonummen

T3 mittari, EKSOTEn psykiatria… • julkisen erikoissairaanhoidon jonojen sulatus– leikkaisi hoidon epäsuoria kustannuksia

• paine hoitavien työterveyspalveluiden erilliseen tuottamiseen pienenisi

• työterveys voisi keskittyä ydinosaamiseensa

Analogia: puolustusvoimien terveydenhuolto

puolustusvoimat• ydinosaamisalue:

– kutsuntatarkastukset– sukellus- ja ilmailulääketiede– kenttälääkintä– tutkimus ja koulutus

• arvokas työsarka, jolla ei toimi kukaan muu

työterveyshuolto• ydinosaamisalue:

– työkykyisyyden arviointi– työperäisten sairauksien,

ammattitautien ja tapaturmien ehkäisytyö

– ergonomia, psyykkinen työhyvinvointi, johtaminen

– tutkimus ja koulutus

• arvokas työsarka, jolla ei toimi kukaan muu

Pohdittavia asioita

• onko työterveyshuolto integroitavissa tiiviimmin yleiseen palvelujärjestelmään– muutokseen rakenne vai rahoitus edellä?

• mitä integraatio edellyttäisi palvelujärjestelmältä:– ERVA-pohjaisuutta? paikallispolitiikan

keventämistä?• Pareto-optimaalisuus saavutettavissa?– ei nimettävissä häviävää osapuolta

Tiivistelmä

• historia ja ymmärrettävät toiminnalliset pulmat selittävät nykytilanteen

• nykytilannetta voidaan silti puolustella joillakin tehokkuusargumenteilla

• työterveyshuollon perustehtävä samalla hämärtynyt, ohentunut, valitettavasti

• muutos tuonut mukanaan huomattavan epätasa-arvoisuuden palvelujärjestelmään