syväaivostimulaatio vaikean masennuksen hoidossa ...¤aivostimulaatio_dbs.pdf · marjukka...

Syväaivostimulaatio vaikean masennuksen hoidossa Järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus

Arviointiseloste 2/2015

Anna-Kaisa Parkkila, TAYS

Kaija Järventausta, TAYS

Kai Lehtimäki, TAYS

Jaana Isojärvi, THL/Finohta

Marjukka Mäkelä, THL/Finohta

Perustuu julkaisuun: Health Quality Ontario. Deep brain stimulation for treatment-resistant de-

pression: a preliminary evidence review [Internet]. Toronto, ON: Health Quality Ontario; 2013 July.

40 p. Luettu 21.1.2015 osoitteessa http://www.hqontario.ca/en/documents/eds/2013/PER-dbs-

depression.pdf.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL)

PL 30 (Katuosoite Mannerheimintie 166)

00271 Helsinki

Puh. 029 524 6000

www.thl.fi

© Kirjoittaja ja THL

Hoitoteknologioiden arviointi (HTA, Health Technology Assessment) tarkastelee terveydenhuol-

lon menetelmiä laajasti, ottaen huomioon niiden lääketieteelliset, taloudelliset, eettiset ja yhteis-

kunnalliset vaikutukset.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksessa toimiva Finohta (Finnish Office for Health Technology

Assessment) arvioi terveydenhuollon menetelmiä ja käytäntöjä Suomessa ja tuo ulkomailla tehty-

jen arviointien tuloksia suomalaisten terveydenhuollon toimijoiden tietoon. Arviointiselosteessa on

suomeksi toimitettu lyhennelmä ulkomaisesta terveydenhuollon menetelmien arviointiraportista,

jota on täydennetty tiedoilla Suomen käytännöistä.

Sisällys

KÄSITTEET ........................................................................................................................................................ 4

LUKIJALLE ......................................................................................................................................................... 4

KESKEINEN SANOMA ........................................................................................................................................ 5

TAUSTA ............................................................................................................................................................ 5

MASENNUS ............................................................................................................................................................ 5 SYVÄAIVOSTIMULAATIO (DEEP BRAIN STIMULATION, DBS) .............................................................................................. 5 DBS PSYKIATRIASSA ................................................................................................................................................. 6 MASENNUKSEN VAIKEUSASTEEN LUOKITTELU ................................................................................................................. 6

KATSAUKSEN MENETELMÄT ............................................................................................................................ 6

TUTKIMUSKYSYMYS .................................................................................................................................................. 6 KIRJALLISUUSHAKU JA ARTIKKELIEN VALINTA .................................................................................................................. 7

TULOKSET ......................................................................................................................................................... 8

VAIKUTTAVUUS JA TURVALLISUUS ................................................................................................................................ 8

KÄYTÄNNÖT SUOMESSA .................................................................................................................................. 9

KUSTANNUKSET ............................................................................................................................................. 10

ORGANISATORISET, SOSIAALISET JA EETTISET VAIKUTUKSET ......................................................................... 10

TIEDON SOVELTUVUUS JA MERKITYS SUOMESSA .......................................................................................... 10

LÄHTEET ......................................................................................................................................................... 11

LIITE: KIRJALLISUUSHAUT ............................................................................................................................... 12

THL – 2015 4 Arviointiseloste 2/2015

DBS masennuksen hoidossa

Käsitteet

DBS Syväaivostimulaatio (Deep brain stimulation)

Finohta THL:ssä toimiva terveydenhuollon menetelmien arviointiyksikkö (Finnish office for

health technology assessment)

GRADE Näytön laadun arviointiasteikko (Grading of recommendations, assessment, develop-

ment, and evaluations)

HALO Hallittu menetelmien käyttöönotto, sairaanhoitopiirien ja Finohtan yhteishanke

HDRS Hamilton depression rating scale, masennuksen vaikeuden arviointiasteikko

HQO Health Quality Ontario

HTA Hoitoteknologioiden arviointi tai terveydenhuollon menetelmien arviointi (health

technology assessment)

HYKS Helsingin yliopistollinen keskussairaala

OCD Pakko-oireinen häiriö (Obsessive-compulsive disorder)

OYKS Oulun yliopistollinen keskussairaala

TAYS Tampereen yliopistollinen sairaala

THL Terveyden ja hyvinvoinnin laitos

WHO Maailman terveysjärjestö (World Health Organization)

Lukijalle

Tämän arviointiselosteen tarkoituksena on kuvata syväaivostimulaation (deep brain stimulatio, DBS)

vaikutuksia hoitoresistentin masennuksen hoidossa aikuisilla. Seloste on tehty Tampereen yliopistolli-

sen sairaanhoitopiirin ja Finohtan yhteistyönä.

Kysymys DBS:n vaikuttavuudesta tuli OYS:in neurokirurgian DBS-ryhmältä mini-HTA-

lomakkeella Oulun arviointiylilääkärille (AYL) Olli Tenhuselle, joka toi kysymyksen keskusteltavaksi

yliopistosairaaloiden arviointiylilääkärien verkostoon. Alkuperäinen kysymys koski DBS:n käytön

vaikuttavuutta useissa eri indikaatioissa. AYL-verkosto sopi, että Tampereen AYL Anna-Kaisa Park-

kila tekee selvityksen aiheesta yhdessä Tampereen kliinikoiden ja Finohtan metodiasiantuntijoiden

kanssa. Alustavan kirjallisuushaun tulosten perusteella päätettiin kysymys rajata DBS:n käyttöön vai-

keassa masennuksessa.

Tämä arviointiseloste perustuu kanadalaiseen vuonna 2013 julkaistuun raporttiin ”Deep brain sti-

mulation for treatment-resistant depression: a preliminary evidence review”. Raportissa esitetään jär-

jestelmälliseen kirjallisuuskatsaukseen pohjautuva meta-analyysi, jossa arvioidaan syväaivostimu-

laation (deep brain stimulation, DBS) vaikutuksia hoitoresistentin masennuksen hoidossa sekä lyhyellä

että pitkällä (3–5 vuoden) tähtäimellä. Arviointiselosteessa on käytetty myös raportissa mainittuja

alkuperäistutkimuksia ja oman kirjallisuushakumme tunnistamia muita lähteitä.

Alkuperäisen raportin julkaisija Health Quality Ontario (HQO) pyrkii edistämään terveydenhuol-

toa, joka tukeutuu parhaaseen saatavilla olevaan, puolueettomaan tieteelliseen näyttöön. HQO on

vuonna 2005 perustettu, Ontarion hallituksen alaisuudessa toimiva terveydenhuollon menetelmien

arviointiyksikkö. Preliminary Evidence Review -raportit kokoavat järjestelmällisesti näytön tilanteissa,

joissa laajaan arviointiin tarvittavaa näyttöä ei ole.

Järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus pyrkii vastaamaan tarkasti määriteltyihin tutkimuskysymyksiin

arvioimalla aiheesta löytyvää näyttöä. Kirjallisuushaku tehdään puolueettomasti ennalta määrättyjä

mukaanotto- tai poisjättökriteerejä käyttäen, ja löydettyjen tutkimusten laatu ja relevanssi (kyky vasta-

ta tutkimuskysymykseen) arvioidaan.

Raportin vertaisarvioijina olivat arviointiylilääkärit Tuija Ikonen ja Kimmo Mattila sekä dosentti

Jukka Peltola, joita kiitämme hyödyllisistä kommenteista.



Tausta

Masennus

Masennustila on oireyhtymä, jossa keskeinen oire on masentunut mieliala tai selvästi vähentynyt mie-

lenkiinto. Oire vaivaa päivittäin vähintään kahden viikon ajan. Varsinaisen masennustilan diagnosointi

edellyttää myös useita samanaikaisia muita oireita. (Depressio: Käypä hoito -suositus, 2014). Psykiat-

riset diagnoosiluokat, kuten vakava masennus, ovat heterogeenisia, eli saman diagnoosin saaneet poti-

laat voivat olla oireiltaan hyvin erilaisia. Kliinisesti merkittävän masennustilan vuosiprevalenssi ai-

kuisväestössä on noin viisi prosenttia (Pirkola ym. 2005). Lievistä masennustiloista kärsii noin 10–15

prosenttia ja psykoottisista depressioista vajaa yksi prosentti aikuisväestöstä.

Jos kaksi peräkkäistä eri farmakologiseen ryhmään kuuluvaa lääkettä riittävällä annoksella ei ole

johtanut masennusoireiden puolittumiseen, on kyseessä lääkeresistentti depressio (Keitner ja Mans-

field 2012). Sen esiintyvyydestä Suomessa ei ole kattavaa väestötutkimusta. Arvioidaan, että 20 pro-

senttia masennusjaksoista olisi lääkeresistenttejä (Keitner ja Mansfield, 2012). Terveys 2000 -

tutkimuksessa vakavan masennuksen esiintyvyys edellisen 12 kuukauden aikana oli noin viisi prosent-

tia (Pirkola ym. 2005). Näiden tietojen perusteella hoitoresistentin masennuksen esiintyvyydeksi Suo-

messa voidaan karkeasti arvioida noin yksi prosentti (Taiminen 2013).

Syväaivostimulaatio (Deep brain stimulation, DBS)

Aivojen syvien osien sähköstimulaatio (DBS) kohdistuu aivojen syviin rakenteisiin ja vaikuttaa niiden

ja aivojen etuotsalohkojen välisiin yhteyksiin. Etuotsalohkoilla on suuri merkitys tunteiden, käyttäy-

tymisen ja tiedonkäsittelyn säätelyssä eli ns. toiminnanohjauksessa. DBS-hoidon vaikutusmekanismi

on todennäköisesti monitahoinen. Se ulottuu hermoston välittäjäaineiden vähentämisestä neuronien

sähköpurkausten estoon ja inhibitoristen hermoratojen aktivoitumiseen. Hoito aiheuttaa stimuloitavalle

aivoalueelle ohimenevän toimintahäiriön ja hoidon voimakkuutta voidaan säätää vasteen mukaan.

Säätöjen vaikutuksesta on toistaiseksi niukasti näyttöä ja hoitovalinnat perustuvat pitkälti kokemuk-

seen. (Hartikainen 2015)

Syväaivostimulaatio on ollut vakiintunutta hoitoa erilaisissa liikehäiriösairauksissa. Laitteita val-

mistaa kolme yritystä USA:ssa, yhden laitteistot ovat laajassa käytössä myös Euroopassa ja kaksi val-

mistajista on tulossa markkinoille. Hoito on hyväksytty Euroopassa Parkinsonin taudin hoitoon ja

vaikeahoitoisille epilepsiapotilaille, joilla tavanomainen epilepsiakirurgia ei tule kyseeseen. DBS-

hoitoa annetaan myös pakko-oireisessa häiriössä (Obsessive-compulsive disorder, OCD), joka vaikea-

asteisena on yksi hoitoresistenteimmistä mielenterveyden häiriöistä. Amerikan neurokirurgijärjestöt

antoivat 2014 hoitosuosituksen DBS:n käytöstä kaikkein vaikeimmille OCD-potilaille (Hamani ym.

2014).

Suomessa DBS-hoidot on aloitettu 1990-luvulla. Potilasvalintaan ja hoidon toteutukseen osallistu-

vat neurologi, neurokirurgi, neuroradiologi, neuropsykologi ja psykiatri. Leikkauksessa kohdetumak-

Keskeinen sanoma

Syväaivostimulaatio saattaa sopia vaikeasti masentuneille potilaille, joilla muilla hoidoilla

ei ole saatu riittävää vaikutusta.

Hoito on toistaiseksi kokeellista, sillä luotettavaa tutkimusta on niukasti.

Hoitoon liittyy vakavien sivuvaikutusten riski (itsemurhat).

Potilaiden seurannan tulee olla asiantuntevissa käsissä ja sen jatkuvuus tulee varmistaa.

Hoitotulosten seurannan tulee olla järjestelmällistä ja tulokset tulisi raportoida.



keeseen viedään elektrodit, jotka yhdistetään rintakehälle ihon alle asetettavaan pulssigeneraattoriin.

Näin tumakkeisiin voidaan johtaa suuritaajuista sähköstimulaatiota. Toimenpiteen jälkeen stimulaatto-

ria säädetään useita kertoja yksilöllisten optimiasetusten löytämiseksi. Stimulaatio on jatkuvaa eikä

potilas voi säätää sen tasoa itse. Stimulaattori voidaan myös tarvittaessa kytkeä pois päältä, jos epäil-

lään stimulaatiosta johtuvia sivuvaikutuksia. Leikkaukseen liittyvä kuolemanriski on alle prosentti.

Muita riskejä ovat aivoihin tuleva verenpurkauma ja stimulaattorilaitteiston infektoituminen.

DBS psykiatriassa

Psykiatristen sairauksien neurokirurgisessa hoidossa on tutkittu aivojen syvien osien sähköstimulaati-

on merkitystä oireiden lievittäjänä. Yleisimmät aiheet modernille neurokirurgiselle interventiolle ovat

pakko-oireinen häiriö (OCD) ja depressio. Näistä pakko-oireinen häiriö on virallinen DBS-hoidon aihe

Euroopassa. Pakko-oireisessa häiriössä hoito kohdistuu frontaalisen aivokuoren ja capsula internan

välisiin yhteyksiin, kun taas masennuksen hoidossa elektrodit asennetaan stereotaktisesti useimmiten

aivokurkiaisen (corpus callosum) etuosan alapuolella sijaitsevan pihtipoimun (gyrus cinguli) alle

(SCG, Broadman-alue 25) tai mielihyväkeskukseen (nucleus accumbens), joskus capsula internan

etuosaan (Mayberg ym. 2005). Masennuksen kohdalla funktionaalinen neurokirurgian toteutus on

vaativaa, koska parasta laitteen asennuskohdetta ei ole yksiselitteisesti valittu eikä leikkauksen aikana

voi arvioida vaikutusta oireiden perusteella toisin kuin esimerkiksi Parkinsonin taudissa.

Masennuksen vaikeusasteen luokittelu

Masennusoireiden vaikeusasteen luokitteluun käytetään erilaisia menetelmiä. Yleisimmin käytetty

lienee Hamiltonin 17-osioinen masennusasteikko (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS), jolla

arvioidaan masennukseen liittyviä somaattisia ja käyttäytymisoireita sekä ahdistuneisuutta (Hamilton

1960). Masennusdiagnostiikan ohella sillä voidaan mitata masennuksen vaikeutta ennen hoitoa ja hoi-

don aikana ja arvioida myös masennusoireilun uusiutumista. HDRS-asteikkoa on kritisoitu mm. puut-

teellisesta validoinnista (Bagby ym. 2004). Asteikon tuloksen tulkinnassa keskeisiä kysymyksiä ovat

katkaisurajojen valinta (millä pistemäärällä potilas on masentunut tai vaikeasti masentunut) ja kliini-

sesti tärkeän muutoksen suuruuden määrittely.

Katsauksen menetelmät

Tutkimuskysymys

Tutkimuskysymys muotoiltiin PICO-mallin mukaan seuraavasti:

P (Potilaat): Hoitoresistentti vaikea masennus

I (Interventio, hoito): Syväaivostimulaatio

C (Comparator, vertailuhoito): Lumehoito, ei hoitoa tai muu masennuksen hoito

O (Outcome, terveystulos): Masennuksen lievittyminen HDRS-asteikolla mitaten

t (Time, aika): Vähintään 6 kuukautta

Hoitoresistentin vaikean masennuksen määritelmä vaihtelee. Tavallisesti vaaditaan, että potilaalla on

kokeiltu useita eri hoitoja riittävän pitkään ilman merkittävää vastetta: useita eri masennuslääkkeitä eri

kombinaatioin, sähköhoitoa ja psykoterapiaa.



Kirjallisuushaku ja artikkelien valinta

Finohtan informaatikko Jaana Isojärvi teki järjestelmällisen kirjallisuushaun aivojen syvästimulaation

vaikuttavuudesta masennuksen hoidossa 17.–21.10.2014 tietokannoista Centre for Reviews and Dis-

semination (NHS EED, DARE, HTA), Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Central

Register of Controlled Trials, OVID Medline, PubMed ja PsycInfo. Haku rajattiin järjestelmällisiin

katsauksiin, meta-analyyseihin, HTA-raportteihin ja satunnaistettuihin kontrolloituihin tutkimuksiin

(RCT). Lisäksi etsittiin käynnissä olevia kokeita rekistereistä ClinicalTrials.gov ja WHO International

Clinical Trials Registry Platform (WHO ICTRP). Hakustrategiat ja kunkin tietokannan antamat tulok-

set on esitetty tarkemmin liitteessä 1.

Kaksoiskappaleiden poiston jälkeen jäi tarkasteltavaksi 80 viitettä. Kaksi kirjoittajista (MM, AKP)

arvioi näiden relevanssin toisistaan riippumatta otsikon ja abstraktin perusteella seuraavin poissulku-

kriteerein:

Väärä potilasryhmä (ei depressio tai bipolaarinen sairaus)

Interventio väärä tai puuttuu (ei syväaivostimulaatio tai neuromodulaatioterapia)

Ei vertailuryhmää, paitsi jos artikkeli keskittyy haittoihin

Ei potilastietoja

Väärä kieli (ei suomi, ruotsi, englanti, norja, tanska, ranska, espanja tai italia)

Ei saatavissa (esim. maksullinen artikkeli).

Artikkelien valintaprosessi on esitetty kuviossa 1.

Kuvio 1. Aivojen syvästimulaatio masennuksessa: artikkelien valintaprosessi

Koska hakutulokseen osui 15 sekundaaritutkimusta eli järjestelmällistä katsausta (n = 12) tai menetel-

mien arviointiraporttia (n = 3), päätettiin valita niistä arvioinnin perustaksi yksi tuore, hyvänlaatuinen

julkaisu. Näistä käytiin läpi kokotekstit julkaisujärjestyksessä uusimmista alkaen ja kirjoittajat (AKP,

MM) arvioivat niiden laadun Guyattin ym. kriteerein (Guyatt 2008) toisistaan riippumatta.

Kattavin alkuperäisjulkaisujen aineisto oli Ontarion HTA-yksikön HQO:n julkaisussa (Health

Quality Ontario 2013). Siihen oli otettu mukaan yhdeksän järjestelmällistä katsausta, joista oma sup-

peampi hakumme tunnisti kolme, sekä kahdeksan useamman kuin viiden potilaan alkuperäistutkimus-

ta, joista oma hakumme löysi kolme. Uusia alkuperäisjulkaisuja ei omassa haussamme löytynyt. Muis-

sa katsauksissa (Berlim 2014, Morishita 2014) oli mukana vain osa näistä julkaisuista. HQO:n raportin

tutkimuskysymys oli esitetty selkeästi ja se vastasi tämän katsauksemme tavoitetta. Raportin laatu

arvioitiin hyväksi: haku oli tehty useista tietokannoista, mukaanotto- ja poissulkukriteerit oli esitetty

Hakutulos

n = 80

Kokotekstiarvio

n = 28

Hylätty abstraktin perusteella n = 52

Väärä potilasryhmä 33

Interventio väärä/puuttuu 4

Ei vertailutoimenpidettä 7

Ei potilastietoja 5

Väärä kieli 2

Ei saatavissa 1

Mukaan katsaukseen

n = 7

Hylätty kokotekstin perusteella n = 21

Ei katsaus eikä HTA 13

Ei potilastietoja 7

Väärä potilasryhmä 1



selvästi ja laatuarviot oli tehty läpinäkyvästi, joskin ne oli tehnyt vain yksi henkilö eikä toistettavuutta

voinut siten arvioida.

Tulokset

Vaikuttavuus ja turvallisuus

Aivojen syvästimulaation vaikutuksesta aikuisten vaikeassa masennuksessa ei ole tehty satunnaistettu-

ja tutkimuksia. Alkuperäistutkimukset olivat tapaussarjoja, joista suurimmassa oli 21 potilasta ja yh-

teensä potilaita oli 114 (Taulukko 1). Hoitovaste oli määritelty Hamilton Depression Rating Scale

(HDRS) -asteikolla mitattuna depression vakavuuden muutoksena ja vasteeksi katsottiin pisteytyksen

paraneminen vähintään 50 prosentilla hoitoa edeltävästä tasosta. Masennuksen paranemisena pidettiin

HDRS-pisteytyksen laskemista ennalta määritellylle normaalitasolle; eri tutkimuksissa asetettu nor-

maalitaso vaihteli.

Tapaussarjojen potilaista noin puolella (29–63 %) ilmeni hoitovaste vuoden seurannassa. Seitse-

mässä tapaussarjassa oli kuvattu haittoja ja niissä raportoitiin yhteensä kuusi itsemurhayritystä ja kol-

me itsemurhaa syväaivostimulaation jälkeen.

Taulukko 1. Alkuperäistutkimusten potilasmäärät, kato, seuranta-aika sekä hoitovaste ja remis-sio vuoden kuluttua DBS:n aloituksesta1

Kirjoittaja, vuosi N Kato Seuranta Vaste (%) Remissio (%)

Bewernick et al. 2012 11 6 ad 4 v 45.5 9.1

Lozano et al. 2012 21 1 ad 1 v 29.0 ..

Holtzheimer et al. 2012 17 6 ad 2 v 36.0 36.0

Puigdemont et al. 2012 8 0 ad 1 v 62.5 50.0

Grubert et al. 2011 10 3 1 v .. ..

Kennedy et al. 2011 20 9 ad 6 v 55.0 20.0

Bewernick et al. 2010 10 3 1 v 50.0 ..

Malone et a. 2010 17 .. ad 4 v .. ..

.. = ei tiedossa

1 Perustuu Health Quality Ontarion raportin (2013) taulukoihin 2 ja A3

Kanadalaiset kirjoittavat yhteenvetona, että DBS:n vaikuttavuudesta vaikeassa masennuksessa on alus-

tavaa näyttöä. Hoito näyttää lievittävän vaikeaa masennusta noin puolella potilaista ja noin kolmas-

osalla masennus näyttää paranevan (remissio). Luotettavissa asetelmissa tehtyjä tutkimuksia ei ole,

joten vahvoja johtopäätöksiä ei voida tehdä. Tulosten uskottavuutta heikentävät etenkin pienet poti-

lasmäärät sekä vertailuryhmien ja sokkoutuksen puuttuminen. Myös kato on merkittävä näissä pienissä

potilassarjoissa, etenkin useita vuosia kestävissä seurannoissa. GRADE-menetelmällä (Goldet ja Ho-

wick 2013) arvioiden näyttö on hyvin heikkolaatuista.



Käytännöt Suomessa

Suomessa syväaivostimulaatio on otettu käyttöön 1990 OYKS:ssa ja HYKS:ssa (Heikkinen ym. 2004)

ja hoito on kohdentunut pääasiassa Parkinsonin tautia sairastaville potilaille. Lisätietoa DBS:n käytös-

tä saatiin Finohtan kyselystä, joka tehtiin alkuvuonna 2015, ja sen mukaan syväaivostimulaatio ei ole

käytössä muissa kuin yliopistollisissa keskussairaaloissa (Sinikka Sihvo, henkilökohtainen tiedonan-

to). Suullisesti saamiemme tietojen mukaan kaikissa yliopistosairaaloissa hoidetaan liikehäiriöpotilai-

ta; sen lisäksi Helsingissä on asennettu stimulaattori yhdelle pakko-oireista kärsivälle potilaalle ja

yhdelle epilepsiapotilaalle. Masennukseen DBS-hoitoa on annettu vain TAYS:ssa.

TAYS:ssa DBS-hoidot on aloitettu vuonna 2009 ja stimulaattori on asennettu 50 liikehäiriöpotilaal-

le, 20 epilepsiapotilaalle, viidelle pakko-oireiselle potilaalle sekä yhdelle hoitoresistenttiä depressiota

sairastavalle. Suomessa on arvioitu, että vuosittain 1–5 pakko-oireista potilasta voisi tarvita stimulaat-

torin asennuksen. TAYS on epilepsian DBS-hoidon ainoa koulutuskeskus maailmassa.

Ennen laitteiston asennusta tarvitaan kattavat psykiatriset selvittelyt ja muiden hoitomuotojen huo-

lellinen läpikäyminen. Esimerkiksi TAYS:ssa otetaan DBS-hoitoarvioon masennuspotilaat, joilla on

kokeiltu

ainakin neljää eri masennuslääkettä eri lääkeryhmistä maksimiannoksella vähintään kolmen

kuukauden ajan,

kognitiivista, interpersonaalista tai psykodynaamista psykoterapiaa, jossa potilas käynyt moti-

voituneesti ja

psykiatrista sähköhoitoa bilateraalisena.

Toimenpidearvioon lähetettävät potilaat olisi hyvä keskittää keskukseen, jossa moniammatillinen

tiimi arvioi järjestelmällisesti lääke- ja muun hoidon tilan ennen toimenpidettä. Toimenpiteen jälkeen

tulee järjestää riittävä seuranta ja ohjeistus sekä laitteen säätö. Samalla sitoudutaan keräämään ja ra-

portoimaan tietoa potilaiden pärjäämisestä. Pakko-oireisesta häiriöstä kärsivälle asennetaan hieman

liikehäiriöiden hoidossa käytettyjä laitteita suurempi elektrodi, jolla pystytään stimuloimaan laajempaa

aivoaluetta. Laitteiston virrankulutus on myös suurempaa, joten laitteessa käytetään ladattavia patterei-

ta, ja potilas itse huolehtii pattereiden säännöllisestä lataamisesta. Toimenpidenumerona käytetään

AAG20, Stereotaktinen neurostimulaattorileikkaus.

Esimerkiksi Tampereen yliopistosairaalassa (Kaija Järventausta, henkilökohtainen tiedonanto) sai-

raalan oma, DBS-hoitoon perehtynyt psykiatri vastaa potilaasta ja tarkistaa ennen leikkausharkintaan

lähettämistä, onko kaikki muut hoidot kokeiltu. Ennen leikkauspäätöstä yliopistosairaala tekee uuden

psykiatrisen arvion ja potilaan, perheen sekä hoitavan tahon kanssa pidetään verkostoneuvottelu. Poti-

laalle ja hänen perheelleen annetaan sekä suullisesti että kirjallisesti riittävästi informaatiota tietoista

suostumusta varten. Sitten tehdään muut tarpeelliset tutkimukset, mm. aivojen magneettikuvaus ja

neuropsykologinen tutkimus ja pidetään hoitoneuvottelu neurokirurgin kanssa.

Laitteen asennuspäätöksen jälkeen hoitoprosessista vastaa yliopistosairaalaan psykiatri. Leikkauk-

sessa potilas on hereillä ja psykiatri on mukana leikkaussalissa. 2–3 päivää leikkauksen jälkeen psyki-

atri käynnistää ja testaa stimulaattorin sekä valitsee aloitussäädöt. Operaation jälkeen potilas on sairaa-

lassa noin viiden vuorokauden osastohoitojakson. Seuraava yliopistopsykiatrin kontrolli on 1–2 viikon

päästä ja sitten potilas käy 2–3 viikon välein, kunnes sopivat säädöt löytyvät (tyypillisesti 5–10 käyn-

tiä), jonka käyntejä voi harventaa (esim. 1–2 kertaa vuodessa). Muuten potilaiden jatkohoidosta ja

seurannasta vastaa lähettävä taho eli oma hoitava psykiatri.



Kustannukset

Stimulaattorilaitteen hinta vaihtelee TAYS:n hoitotarvikkeiden hintaluettelon mukaan noin 10 000

eurosta noin 21 000 euroon. Ladattavat ovat kalliimpia kuin ne, joissa paristoa pitää vaihtaa. Elektrodit

maksavat noin 1 000–1 400 euroa ja välikaapeli noin 1 000 euroa. Paristo vaihdetaan paikallispuudu-

tuksessa tehtävässä leikkauksessa ja pariston vaihtoväli vaihtelee laitteen kulutuksen mukaan, esimer-

kiksi Parkinsonin taudissa vaihtoväli on tyypillisesti useita vuosia. Masennuspotilaiden hoidossa vir-

rankulutus on suurempaa ja siksi käytetään ladattavia laitteita.

Organisatoriset, sosiaaliset ja eettiset vaikutukset

Koska potilaita Suomessa jo hoidetaan muilla indikaatioilla, on laitteet hankittu yliopistosairaaloihin ja

henkilökunta koulutettu niiden käyttöön. Potilaita arvioivat tiimit on koulutettu kunkin diagnoosin

osalta, mutta toistaiseksi masennuspotilaita on hoidettu vain Tampereella.

Arviota hoitoon mahdollisesti lähetettävien määrästä on vaikeaa tehdä. Esimerkiksi epilepsiaa sai-

rastaa 4–5 prosenttia väestöstä ja heistä DBS-hoitoon on lähetetty vuosittain muutamia potilaita (1–4

henkeä). DBS-hoidon kriteerit täyttävien masennuspotilaiden määrän arvioidaan olevan samoin muu-

tamia potilaita vuodessa.

Potilaat, joilla harkitaan DBS-hoitoa, tarvitsevat hyvän henkilökohtaisen ohjauksen ennen päätök-

sen tekoa. Tieto hoidon vaikutuksista ja haitoista on tärkeää myös heidän omaisilleen. Erityisesti hoi-

don alkuvaiheessa, kun itsemurhariski saattaa kasvaa, voi omaisten tekemä seuranta olla hyödyksi.

Kirjalliset potilasohjeet ovat tarpeen. Jos hoito osoittautuu kyllin hyväksi, on varmistettava, että sovel-

tuvat potilaat pääsevät hoitoarvioon myös muualta kuin DBS-hoitoa tarjoavan yksikön alueelta.

Tiedon soveltuvuus ja merkitys Suomessa

Syväaivostimulaation vaikuttavuudesta vaikeassa hoitoresistentissä masennuksessa on alustavaa näyt-

töä, mutta toistaiseksi hoitoa täytyy tämän potilasryhmän osalta pitää kokeellisena. Toimenpiteeseen

liittyy pieni riski vakaviin komplikaatioihin ja useissa tutkimuksissa on raportoitu itsemurhariskistä.

Parkinson-potilailla syväaivostimulaatioon liittyy 1–2 prosentin riski vakaviin komplikaatioihin (kuo-

lema, kallonsisäiset verenvuodot) (Rabins ym. 2009). Psykiatrisin perustein tehdyissä toimenpiteissä

riskit todennäköisesti eivät ole ainakaan merkittävästi vähäisempiä, ja tämä on otettava huomioon

potilasvalinnassa.

Ennen toimenpiteen harkitsemista pitää muut hoitomuodot kokeilla kattavasti. Syväaivostimulaatio

on varattava vain vaikeimmin oireileville potilaille, jotka eivät ole hyötyneet muista hoidoista. Potilas-

valinnassa ja elektrodien asettamisen jälkeen tehtävässä seurannassa on säännöllinen asiantunteva

psykiatrinen hoitokontakti erityisen tärkeä. Leikkausta edeltävä arviointi ja potilasvalinta on syytä

keskittää DBS-hoitoon perehtyneelle psykiatri–neurokirurgitiimille. Toimenpiteen jälkeisen potilaan

tilan seurannan ja hoidon säädön on oltava kokeneissa käsissä. Psykiatrisin perustein syväaivostimu-

laatio on edelleen kokeellinen hoitomuoto. Eettisistä linjauksista on syytä keskustella Suomessakin.

Hoidon kustannukset eivät rajoittane sen tarjoamista, sillä nämä potilaat joutuvat muutenkin käyt-

tämään paljon terveydenhuollon palveluja. Jos hoito palauttaa toiminta- tai työkykyä, voivat yhteis-

kunnalliset hyödytkin olla merkittäviä. Koska potilaita on vähän, lienee hoidon keskittäminen Suo-

messa toistaiseksi hyvä ratkaisu; jos hoito osoittautuu vaikuttavaksi ja turvalliseksi, voidaan työnjakoa

hoitopaikkojen välillä harkita uudelleen.



Lähteet

Tärkein käytetty julkaisu

Health Quality Ontario. Deep brain stimulation for treatment-

resistant depression: a preliminary evidence review [Internet].

Toronto, ON: Health Quality Ontario; 2013 July. 40 p.

Luettu 21.1.2015 osoitteessa http://www.hqontario.ca/en/

documents/eds/2013/PER-dbs-depression.pdf.

Muut katsaukset ja HTA-raportit

Berlim MT, McGirr A, Van den Eynde F, Fleck MP, Giacobbe

P. Effectiveness and acceptability of deep brain stimulation

(DBS) of the subgenual cingulate cortex for treatment-resistant

depression: a systematic review and exploratory meta-analysis.

J Affect Disord 2014;159:31-8.

Morishita T, Fayad SM, Higuchi MA, Nestor KA, Foote KD.

Deep brain stimulation for treatment-resistant depression: sys-

tematic review of clinical outcomes. Neurother 2014;11(3):475-

84.

Alkuperäistutkimukset

Bewernick BH, Hurlemann R, Matusch A, Kayser S, Grubert C,

Hadrysiewicz B, et al. Nucleus accumbens deep brain stimula-

tion decreases ratings of depression and anxiety in treatment

resistant depression. Biol Psychiatry. 2010;67(2):110-6.

Bewernick BH, Kayser S, Sturm V, Schlaepfer TE. Long-term

effects of nucleus accumbens deep brain stimulation in treat-

ment-resistant depression: evidence for sustained efficacy.

Neuropsychopharmacol. 2012;37(9):1975-85.

Grubert C, Hurlemann R, Bewernick BH, Kayser S, Hadry-

siewicz B, Axmacher N, et al. Neuropsychological safety of

nucleus accumbens deep brain stimulation for major depression:

effects of 12-month stimulation. World J Biol Psychiatry.

2011;12(7):516-27.

Holtzheimer PE, Kelley ME, Gross RE, Filkowski MM, Garlow

SJ, Barrocas A, et al. Subcallosal cingulate deep brain stimula-

tion for treatment-resistant unipolar and bipolar depression.

Arch Gen Psychiatry. 2012;69(2):150-8.

Kennedy SH, Giacobbe P, Rizvi SJ, Placenza FM, Nishikawa

Y, Mayberg HS, et al. Deep brain stimulation for treatment-

resistant depression: follow-up after 3 to 6 years. Am J Psychia-

try. 2011 May;168(5):502-10.

Lozano AM, Giacobbe P, Hamani C, Rizvi SJ, Kennedy SH,

Kolivakis TT, et al. A multicenter pilot study of subcallosal

cingulate area deep brain stimulation for treatment-resistant

depression: clinical article. J Neurosurg. 2012;116(2):315-22.

Malone DA Jr. Use of deep brain stimulation in treatment-

resistant depression. Cleve Clin J Med. 2010;(Suppl 3):S77-

S80.

Puigdemont D, Perez-Egea R, Portella MJ, Molet J, De Diego-

Adelino J, Gironell A, et al. Deep brain stimulation of the sub-

callosal cingulate gyrus: further evidence in treatment-resistant

major depression. Int J Neuropsychopharmacol. 2012;15(1):

121-33.

Muut lähteet

Bagby RM, Ryder AG, Schuller DR, Marshall MB: The Hamil-

ton Depression Rating Scale: has the gold standard become a

lead weight? Am J Psychiatry 2004; 161:2163–2177

Depressio (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkä-

riseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama

työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014

(viitattu 20.4.2015). Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi

Goldet G, Howick J: Understanding GRADE: an introducti-

on.JEBM 2013:6:50-54.

Guyatt G, Rennie D, Meade MO, Cook DJ: Users' Guides to the

Medical Literature. Essentials of Evidence-Based Clinical

Practice. 2nd Edition. JAMA Evidence, McGraw-Hill, New

York 2008.

Hamani C, Pilitsis J, Rughani AI, Rosenow JM, Patil PG, Slavin

KS, ym. Deep brain stimulation for obsessive-compulsive

disorder: systematic review and evidence-based guideline spon-

sored by the American Society for Stereotactic and Functional

Neurosurgery and the Congress of Neurological Surgeons

(CNS) and endorsed by the CNS and American Association of

Neurological Surgeons. Neurosurgery 2014;75(4):327-33

Hamilton M: A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg

Psychiat 1960;23:56-62.

Hartikainen KM. Syväaivostimulaatiohoidon vaikutus tiedonkä-

sittely- ja tunnetoimintoihin. Suom Lääkäril 2015;70:539-46.

Heikkinen E, Erola T, Tuominen J, Juolasmaa A, Haapaniemi

T, Myllylä V. Parkinsonin taudin sähköstimulaatiohoito. Duo-

decim 2004: 120:789-96.

Keitner GI, Mansfield AK. Management of treatment-resistant

depression. Psychiatr Clin N Am 2012;35:249-65.

Mayberg H, Lozano A, Voon A, McNeely H, Seminowicz D,

Hamani C, Schwalb J, Kennedy S: Deep brain stimulation for

treatment-resistant depression. Neuron 2005: 45:651-660

Pirkola SP, Isometsä E, Suvisaari J, Aro H, Joukamaa M, Poi-

kolainenK, Koskinen S, Aromaa A, Lönnqvist J: DSM-IV

mood-, anxiety- and alcohol use disorders and their comorbidity

in the Finnish general population--results from the Health 2000

Study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2005;40:1-10.

Rabins P, Appleby BS, Brandt J, DeLong MR, Dunn LB, Ga-

briels L, et al. Scientific and ethical issues related to deep brain

stimulation for disorders of mood behavior and thought. Arch

Gen Psychiatry 2009:66:931-37.

Taiminen. Lääkeresistentin masennuksen hoito. Duodecim

2013;129:2149-56



Liite: Kirjallisuushaut

Aivojen syvästimulaatio masennuksen hoidossa

Kirjallisuushaku 17.10, 20.–21.10.2014

Centre for Reviews and Dissemination

(Health Technology Assessment HTA; NHS Economic Evaluation Database NHS EED; Database of

Abstracts of Reviews of Effectiveness DARE)

Line Search Hits

1 MeSH DESCRIPTOR deep brain stimulation 41

2 MeSH DESCRIPTOR depressive disorder 592

3 MeSH DESCRIPTOR Depressive Disorder, Major 304

4 MeSH DESCRIPTOR Depressive Disorder, Treatment-Resistant 11

5 MeSH DESCRIPTOR Dysthymic Disorder 11

6 #2 OR #3 OR #4 OR #5 891

7 #1 AND #6 6

8 (depression OR depressive) 2766

9 (deep brain stimulat*) 66

10 #8 AND #9 8

11 #7 OR #10 8

Cochrane Database of Systematic Reviews <2005 to September 2014>

--------------------------------------------------------------------------------

1 Deep Brain Stimulation.ti,ab,kw. (4)

2 depressive disorder.kw. (90)

3 depressive disorder major.kw. (42)

4 depressive disorder treatment-resistant.kw. (0)

5 dysthymic disorder.ti,ab,kw. (5)

6 (depression or depressive).ti,ab. (307)

7 or/2-6 (313)

8 1 and 7 (1)

Cochrane Central Register of Controlled Trials <September 2014>

--------------------------------------------------------------------------------

1 Deep Brain Stimulation/ (154)

2 deep brain stimulat*.ti,ab. (207)

3 1 or 2 (252)

4 depressive disorder/ (4116)

5 depressive disorder, major/ (2102)

6 depressive disorder, treatment-resistant/ (34)

7 dysthymic disorder/ (122)

8 or/4-7 (6229)

9 (depression or depressive).ti. (13010)

10 3 and 8 (6)

11 3 and 9 (10)

12 10 or 11 (14)

Ovid MEDLINE(R) <1946 to October Week 2 2014>, Ovid MEDLINE(R) Daily Update <Octo-

ber 17, 2014>

--------------------------------------------------------------------------------



1 Deep Brain Stimulation/ (5218)


3 1 or 2 (6878)

4 Depressive Disorder/ (60385)

5 Depressive Disorder, Major/ (20868)

6 Depressive Disorder, Treatment-Resistant/ (287)

7 Dysthymic Disorder/ (1065)

8 or/4-7 (80868)

9 3 and 8 (233)

10 (depression or depressive).ti. (85842)

11 3 and 10 (204)

12 9 or 11 (295)

13 animals/ not (animals/ and humans/) (3985644)

14 12 not 13 (277)

15 limit 14 to systematic reviews (13)

16 limit 14 to meta analysis (0)

17 (systemat* adj2 review*).ti,ab. (56566)

18 (meta-analys* or metaanalys* or meta analys*).ti,ab. (61671)

19 14 and (17 or 18) (4)

20 15 or 16 or 19 (14)

21 limit 14 to randomized controlled trial (9)

22 (randomi* or rct*).ti,ab. (384396)

23 14 and 22 (13)

24 21 or 23 (15)

25 20 or 24 (26)

26 remove duplicates from 25 (23)

Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations <October 17, 2014>

--------------------------------------------------------------------------------


2 (depression or depressive).ti,ab. (19546)

3 1 and 2 (89)

4 (systemat* adj2 review*).ti,ab. (10260)

5 (meta-analys* or metaanalys* or meta analys*).ti,ab. (9054)

6 3 and (4 or 5) (9)

7 (randomi* or rct*).ti,ab. (33337)

8 3 and 7 (9)

9 6 or 8 (16)

NLM PubMed

Search Query Items found

#10 Search (#7 OR #9) 6

#9 Search (#5 AND #8) 4

#8 Search (systematic review OR meta analysis OR metaanalysis or meta-

analysis[Title/Abstract])

1970443

#7 Search (#5 AND #6) 3

#6 Search (randomized OR rct[Title/Abstract]) 635932

#5 Search (#3 AND #4) 27

#4 Search publisher[sb] 463553

#3 Search (#1 AND #2) 655

#2 Search (depression OR depressive[Title/Abstract]) 325284

#1 Search deep brain stimulat*[Title/Abstract] 5988



PsycINFO (via EBSCOhost)

Monday, October 20, 2014 3:51:45 AM # Query Limiters/Expanders Results

S8 S3 OR S6 Narrow by Methodology: - meta analysis

Narrow by Methodology: - systematic review

Narrow by Methodology: - treatment out-

come/clinical trial

Search modes - Boolean/Phrase

31

S7 S3 OR S6 Search modes - Boolean/Phrase 453

S6 S4 AND S5 Search modes - Boolean/Phrase 453

S5 TI deep brain stimulation OR AB deep brain stimula-

tion OR SU deep brain stimulation

Search modes - Boolean/Phrase 2,408

S4 TI depression OR AB depression OR SU depression

OR TI depressive OR AB depressive OR SU de-

pressive


S3 S1 AND S2 Search modes - Boolean/Phrase 129

S2 DE "Major Depression" OR DE "Anaclitic Depres-

sion" OR DE "Dysthymic Disorder" OR DE "Endoge-

nous Depression" OR DE "Postpartum Depression"

OR DE "Reactive Depression" OR DE "Recurrent

Depression" OR DE "Treatment Resistant Depres-

sion"


S1 DE "Deep Brain Stimulation" Search modes - Boolean/Phrase 1,508

ClinicalTrials.gov

Condition: depression OR depressive AND Intervention: deep brain stimulation

36 studies found

WHO International Clinical Trials Registry Platform Search Portal

Condition: depression OR depressive AND Intervention: deep brain stimulation

3 records for 3 trials found (löytyivät myös ClinicalTrials.govista)

syväaivostimulaatio vaikean masennuksen hoidossa ...¤aivostimulaatio_dbs.pdf · marjukka...

Documents