t.c. Çukurova Ünİversİ tip fakÜltes İk ...cerrahi anabilim dalı’nda 01.10.2001–01.10.2005...
TRANSCRIPT
T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ PLASTİK, REKONSTRÜKTİF VE
ESTETİK CERRAHİ ANABİLİM DALI
ORTOGNATİK CERRAHİ UYGULANAN HASTALARIN RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ,
KOMPLİKASYONLARIN VE İSKELETSEL RELAPSLARIN ANALİZİ
Dr. Lütfi Tugay SEKÜÇOĞLU
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Sabri ACARTÜRK
ADANA-2006
T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ PLASTİK, REKONSTRÜKTİF VE
ESTETİK CERRAHİ ANABİLİM DALI
ORTOGNATİK CERRAHİ UYGULANAN HASTALARIN RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ,
KOMPLİKASYONLARIN VE İSKELETSEL RELAPSLARIN ANALİZİ
Dr. Lütfi Tugay SEKÜÇOĞLU
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Sabri ACARTÜRK
ADANA-2006
TEŞEKKÜR
Bu tezin hazırlanmasındaki değerli katkılarından dolayı Prof. Dr. Sabri Acartürk’e,
olgularını benimle paylaşan Prof. Dr. Cemil Dalay’a, arşivlerini kullanımıma açan Diş
Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı öğretim üyelerinden Doç. Dr. Serdar Toroğlu
ve çalışma arkadaşlarına, ihtisas sürem boyunca eğitimime katkıda bulunan Plastik,
Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı’nın tüm sayın Öğretim Üyeleri ve birlikte
çalışma fırsatı bulduğum mesai arkadaşlarıma, desteği ile her zaman yanımda olan eşim
Işın Selin Seküçoğlu’na ve hayatımıza renk katan biricik oğlum Doruk İzzet Seküçoğlu’na
teşekkür ederim.
I
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR I
İÇİNDEKİLER II
TABLO LİSTESİ IV
ŞEKİL LİSTESİ V
KISALTMA LİSTESİ VII
ÖZET ve ANAHTAR SÖZCÜKLER VIII
ABSTRACT – KEYWORDS X
1. GİRİŞ 1
2. GENEL BİLGİLER 2
2.1. Tarihçe 2
2.1.1. Mandibuler Osteotomiler in Tarihçesi 2
2.1.2. Maksiller Osteotomilerin Tarihçesi 5
2.1.3. Fiksasyon Yöntemlerinin Tarihçesi 7
2.2. Anatomi 8
2.2.1. Mandibulanın Anatomisi 8
2.2.2. Maksillanın Anatomisi 9
2.3. Hastaların Ameliyat Öncesi Değerlendirilmeleri 12
2.4. Cerrahi Öncesi Ortodontik Tedavi 15
2.5. Ameliyat Teknikleri 17
2.5.1. Bilateral Sagittal Split Ramus Osteotomisi 17
2.5.2. İntraoral Vertikal Ramus Osteotomisi 19
2.5.3. Ters “L” Osteotomisi 21
II
2.5.4. Le Fort I Osteotomisi 22
3. GEREÇ ve YÖNTEM 24
3.1. İstatistiksel Analiz 27
4. BULGULAR 29
5. TARTIŞMA 38
6. SONUÇ ve ÖNERİLER 56
7. KAYNAKLAR 58
8. ÖZGEÇMİŞ 65
III
TABLO LİSTESİ
Tablo no: Sayfa no:
Tablo 1. Cerrahi öncesi ortodontik tedavinin hedefleri 16
Tablo 2. İskeletsel sefalometrik nokta ve düzlemlerin tanımlanması 26
Tablo 3. Sefalometrik nokta ve açıların cerrahi öncesi ve cerrahi sonrası 36
pozisyonel değişimlerinin karşılaştırılması ve cerrahi hareket miktarının
operasyon sonrası hareketle korelasyonu
Tablo 4. Maksilla için “A” noktası ve mandibula için “Pg” noktasının, maksilla ve 37
mandibulanın her yöndeki hareketleri için cerrahi ve cerrahiden 1 yıl sonraki
değişimleri ve relaps oranları
Tablo 5. Literatürde maksiller gömme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların ortalama 45
cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan 1 yıl sonraki ortalama relaps miktarı
ve oranları
Tablo 6. Literatürde maksiller ilerletme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların 46
kullanılan greft materyalleri, ortalama cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan
1 yıl sonraki ortalama relaps miktarı ve relaps oranları
Tablo 7. Literatürde maksiller aşağı çekme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların 48
kullanılan greft materyalleri, ortalama cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan
1 yıl sonraki ortalama relaps miktarı ve relaps oranları
Tablo 8. Literatürde mandibuler ilerletme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların 51
ortalama cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan 1 yıl sonraki ortalama relaps
miktarı ve relaps oranları
Tablo 9. Literatürde mandibuler geri çekme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların 53
ortalama cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan 1 yıl sonraki ortalama relaps
miktarı ve relaps oranları
IV
ŞEKİL LİSTESİ
Şekil no: Sayfa no:
Şekil 1. Hullihen’in mandibuler subapikal osteotomisi 2
Şekil 2. (A) Blair’in “body” osteotomisi, (B) Blair’in ramus osteotomisi, 3
(C) Limberg’in oblik ramus osteotomisi
Şekil 3. (A) Ters “L” osteotomisi, (B) “C” osteotomisi 4
Şekil 4. Sagittal split ramus osteotomisinin modifikasyonları. (A) Obwegeser ve 5
Trauner’in tekniği, (B) DalPont modifikasyonu, (C) Hunsuck modifikasyonu
Şekil 5. Mandibula ve infratemporal fossanın vasküler anatomisi 8
Şekil 6. Maksiller arterin pterigopalatin fossada verdiği dallar 10
Şekil 7. Asendan palatin arter, asendan faringeal arter, desendan palatin arter ve 11
nasopalatin arterlerin seyri ve büyük palatin arterin oluşumu
Şekil 8. Asendan palatin arter, asendan faringeal arter ve küçük palatin arterin büyük 11
palatin arterle anastomozlaşması. Ana damarlar bağlanmış. Oklar kan akım
yönünü göstermekte
Şekil 9. Vertikal düzlemde yüz üç eşit bölgeye ayrılarak değerlendirilir. Alt üçte birlik 12
bölge de subnazal bölgeden stomiona üçte bir, stomiondan mentona üçte iki
şeklinde oranlanır
Şekil 10. (A) “Angle” normal Sınıf I oklüzyonu. Maksiller birinci moların bukkal çıkıntısı 13
mandibuler birinci moların bukkal oluğunda. Normal derecede overjet ve “overbite”
mevcut. (B) Sınıf II maloklüzyon. Maksiller birinci moların bukkal çıkıntısı öne
doğru genişlemiş. İleri derecede maksiller overjet mevcut. (C) Bazı Sınıf II
maloklüzyonlarda overjet yerine “overbite” ile karşılaşılabilir. (D) Sınıf III
maloklüzyon. Mandibuler birinci moların bukkal oluğu maksiller birinci moların
bukkal çıkıntısından daha önde
Şekil 11. (A) “Overbite”; alt ve üst insizivlerin vertikal düzlemde üst üste binmesi. “Overjet”; 13
horizontal düzlemde alt ve üst insizivlerin arasındaki mesafe, (B) “Anterior openbite”
Şekil 12. Oklüzal düzlem her iki pupilden geçen düzleme paralel olmalı 13
Şekil 13. “Angle” sınıf II oklüzyonu bulunan bir hastanın operasyon öncesi lateral 14
sefalometrik (A) ve panoreks (B) grafileri
Şekil 14. Model artikülatör ile çene hareketlerinin her üç düzlemdeki milimetrik 15
değişimleri izlenebilmektedir
Şekil 15. (A) Medial osteotomi hattı (B) Lateral osteotomi hattı 18
V
Şekil 16. Mandibuler geri çekme sonrası proksimal segment distalinden kemik rezeksiyonu 18
Şekil 17. Lateral ramustaki vertikal kesi hattı (A) 5 mm’ye kadar olan geri çekmelerdeki 20
standart osteotomi hattı (B) 5 mm’nin üzerindeki geri çekmelerdeki osteotomi hattı
Şekil 18. Ters “L” osteotomi. (A) Lateral görünümü, (B) Oblik görünümü, (C) Medial 21
görünümü. Medial osteotomi, koronoid kırığına neden olmamak için foramene
olabildiğince yakın tutulur
Şekil 19. Le Fort I Osteotomi, (A) Osteotomi hattı, (B) Septum ve vomerin maksilladan 22
ayrılması, (C) Pterigomaksiller bileşkenin ayrılması
Şekil 20. Lateral sefalogramda kullanılan noktaların yerleşimi 27
Şekil 21. Hastaların cinsiyet dağılımı 29
Şekil 22. Hastaların oklüzyonlarının “Angle” oklüzyon sınıflandırmasına göre dağılımı 29
Şekil 23. Hastaların uygulanan cerahi müdaheleye göre dağılımı 30
Şekil 24. Sınıf III oklüzyonu ve solda bukkal “crossbite” bulunan hastanın operasyon 31
öncesi görünümü
Şekil 25. Aynı hastanın Le Fort I osteotomi ile 6 mm maksiller ilerletme sonrası erken 31
dönem görünümü
Şekil 26. Sınıf II oklüzyonu ve “overjet” bulunan hastanın operasyon öncesi görünümü 32
Şekil 27. Aynı hastanın BSSRO ile 5 mm mandibuler ilerletme sonrası görünümü 32
Şekil 28. Sınıf III oklüzyonu ve “anterior openbite” bulunan hastanın operasyon öncesi 33
görünümü
Şekil 29. Aynı hastanın çift çene cerrahisi ile mandibulanın 5 mm geri çekilmesi ve 33
maksillanın 6 mm ilerletilmesi sonrası geç dönem görünümü
Şekil 30. Le Fort I osteotomi sonrası oluşan kemik defektlerinin kapatılmasında 34
kullanılan greft materyallerinin dağılımı
Şekil 31. Ortognatik cerrahi uygulamaların stabiliteleri 44
VI
KISALTMA LİSTESİ
TME: Temporomandibuler eklem
BSSRO: Bilateral sagittal split ramus osteotomisi
MMF: Maksillomandibuler fiksasyon
İVRO: İntraoral vertikal ramus osteotomisi
İAS: İnferior alveoler sinir
VII
ÖZET
Ortognatik Cerrahi Uygulanan Hastaların Retrospektif Değerlendirilmesi, Komplikasyonların ve İskeletsel Relapsların Analizi
Sagittal split ramus osteotomisi ve Le Fort I osteotomisi, maksillomandibuler
deformitelerin tedavisinde en sık tercih edilen iki yöntemdir. Son 30 yılda pek çok gelişme
göstermelerine rağmen günümüzde bu tekniklerin komplikasyonları, karşılaşılan relaps
oranları ve bunları azaltmak amacı ile yapılan araştırmalar devam etmektedir.
Bu çalışmada; Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik
Cerrahi Anabilim Dalı’nda 01.10.2001–01.10.2005 tarihleri arasında gelişimsel
maloklüzyon nedeni ile ortognatik cerrahi uygulanmış olan 29 hasta; yaş, cinsiyet,
oklüzyon tipi, operasyon öncesi ortodontik tedavi süresi, uygulanan operasyon yöntemi,
kullanılan greft materyali, operasyon sonrası oluşan komplikasyonlar, inferior alveoler sinir
hasarı, hastanede yatış süresi ve operasyon sonrası iskeletsel relaps yönünden retrospektif
olarak incelendi.
Hastaların lateral sefalogramları üzerinde maksilla ve mandibulanın horizontal ve
vertikal düzlemdeki hareketlerinin sefalometrik analizi yapıldı. Cerrahi sonrası bir yıllık
dönem sonunda tespit edilen relaps miktarları ve cerrahi hareketin boyutları ile relaps
arasında bir ilişki olup olmadığı istatistiksel olarak değerlendirildi. Operasyon sonrası
ortaya çıkan komplikasyonlar ve tespit ettiğimiz relaps oranları literatür verileri ile
karşılaştırıldı.
Yapılan değerlendirmeler sonucunda, ortognatik cerrahi uygulamalarının basit
komplikasyonlarının ve relapsların literatür verilerine benzer oranlarda ortaya çıktığı,
majör komplikasyonları ile ise karşılaşılmadığı tespit edildi. Stabilitesi en yüksek uygulama
olarak maksillanın yukarı gömülmesi (%9 relaps), stabilitesi en düşük uygulama olarak ise
mandibulanın ileri çekilmesi (%35 relaps) tespit edildi. Cerrahi hareketin boyutlarının
relaps üzerine herhangi bir etkisi olmadığı görüldü.
Sonuç olarak, sagittal split ramus osteotomisi ve Le Fort I osteotomisi, tecrübeli
cerrahların ellerinde son derece güvenli uygulamalar olarak kullanılabilirler. Her iki
VIII
cerrahi teknikte de osteotomi hattının titanyum plak-vida ile fiksasyonu altın standart
olmasına rağmen bu uygulamaların tümünde değişik oranlarda relaps kaçınılmaz
olmaktadır. Relaps miktarını azaltmak amacıyla yapılabilecek en uygun yaklaşımın rijid
fiksasyon ve maksillomandibuler fiksasyon birlikte uygulanması ve gerekli koşullarda greft
kullanılması olduğunu düşünmekteyiz.
Anahtar Sözcükler: Maloklüzyon, sagittal split ramus osteotomisi, Le Fort I
osteotomi, relaps
IX
SUMMARY
Retrospective Evaluation of Patients Who Underwent Orthognathic Surgery, Analysis of Complications and Skeletal Relapses
Sagittal split ramus osteotomy and Le Fort I osteotomy are the most preffered two
techniques for the treatment of maxillomandibular deformities. Although the advancements
of these techniques in the last three decades, study to decrease the complications and
relapses are going on.
We studied 29 patients who underwent orthognathic surgery to treat the
developmental malocclusions between 01.10.2001-01.10.2005, in the University of
Çukurova, Department of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. We evaluated the
age, sexuality, type of occlusion, duration of preoperative orthodontic treatment, surgical
technique used, type of graft used, postoperative complications, nerve injuries,
hospitalization time and skeletal relapses of the patients.
The sephalometric analysis for every vertical and horizontal movements of the
maxilla and mandible were done. The relapse after one postoperative year and the relation
between the magnitude of surgical movement and relapse were statistically analysed.
Postoperative complications and relapses were compared with the literature.
We determined that, the minor complication and relapse rates were similiar to the
lierature, and that our patients had no major complications. We observed that, the most
stable movement was maxillary impaction (9% relapse) and the most unstable movement
was mandibular advancement (35% relapse). There was no relation between the magnitude
of surgical movement and relapse.
Consequently, we believe that sagittal split ramus osteotomy and Le Fort I
osteotomy are safe procedures in the hands of experienced surgeons. Although rigid
fixation with titanium plates and screws are gold standarts for these two techniques, various
degrees of relapses are unavoidable. The best procedure to reduce the relapse rates are
combination of rijid fixation with maxillomandibular fixation, and application of graft in
any case necessary.
X
Key Words: Malocclusion, sagittal split ramus osteotomy, Le Fort I osteotomy,
relapse
XI
1. GİRİŞ
Çenenin iskelet ve diş yapılarının tek başına ortodontik tedaviden fayda
göremeyecek düzeydeki deformitelerinin düzeltilmesinde ortognatik cerrahi uygulamaları
son yıllarda hız kazanmıştır. Bu tür dentofasiyal deformiteler; “Apert” ve “Crouzon”
sendromları, fasiyal kleftler, hemifasiyal mikrozomi gibi konjenital anomalilere, travmaya,
genetik veya çevresel etiyolojik faktörler nedeni ile ortaya çıkan gelişimsel anomalilere
bağlı olarak görülebilir (1).
Çene gelişiminin etkilenmesi maloklüzyonlara ve yüz harmonisinin bozulmasına
neden olur. Ortognatik cerrahi ihtiyacı işte bu malokluzyonlara bağlı oluşan çiğneme
kusurları, temporomandibuler eklem (TME) ağrıları ve disfonksiyonları ve en önemlisi
estetik kaygıların yol açtığı psikososyal rahatsızlıklardan doğmuştur (2).
En sık ortognatik cerrahi gerektiren dentofasiyal deformiteler maksiller ve
mandibuler retrüzyonlardır. Bu ikisini maksiller vertikal yetersizlik ve mandibuler progeni
takip etmektedir (3). Bu deformitelerin tedavisinde mandibuler cerrahi için bilateral sagittal
split ramus osteotomisi (BSSRO), maksiller cerrahi için ise Le Fort I osteotomileri
popülaritelerini hala korumakla birlikte üzerinde en sık tartışılan konulardan biri cerrahi
sonrası oluşan relapslardır. Relaps üzerinde etkisi olabileceği ileri sürülen bazı faktörler;
mevcut maloklüzyonun derecesi, geçirilmiş damak operasyonu, uygulanan cerrahi teknik,
tek veya çift çene cerrahisi, fiksasyon yöntemi ve maksillomandibuler fiksasyonun (MMF)
süresidir (4-7).
Biz bu çalışmamızda, kliniğimizde son 4 yılda gelişimsel anomaliye bağlı
maloklüzyon nedeniyle ortognatik cerrahi uyguladığımız 29 hastayı retrospektif olarak
değerlendirdik. Çalışmamızın amacı; ortognatik cerrahi hastalarının demografik ve
anatomik özelliklerini belirlemek, Le Fort I osteotomi ve BSSRO sonrası rijid fiksasyon
uyguladığımız hastalarda operasyon sonrası komplikasyonları ve relaps oranlarını tespit
etmek ve sonuçları literatürle karşılaştırmaktır.
1
2. GENEL BİLGİLER
2.1.Tarihçe
2.1.1. Mandibuler Osteotomilerin Tarihçesi
Tarihte ortognatik amaçlı ilk mandibuler osteotomi; 1849 yılında Hullihen
tarafından anterior “open bite” ve mandibuler progenisi bulunan bir hastaya uygulanmıştır.
Bugün anterior subapikal osteotomi olarak adlandırdığımız uygulamaya oldukça benzer bir
teknikle Hullihen maloklüzyonu düzletmeye çalışmıştır (Şekil 1) (8).
Şekil 1. Hullihen’in mandibuler subapikal osteotomisi (9)
Hullihen’den sonra Blair’e kadar yaklaşık 50 yıllık bir dönemde ortognatik cerrahi
pek ilgi çekici olmamıştır. Blair, 1906’da mandibuler progeni nedeniyle bir hastaya “body”
osteotomisi uygulamış ve bu teknik 1970’lere kadar hiç değişmeden gelmiştir (Şekil 2A). O
dönemden sonra pek çok modifikasyonlar yapılmasına rağmen, günümüzde artık önemini
yitirmiş bir uygulamadır(10).
2
A
B
C
Şekil 2. (A) Blair’in “body” osteotomisi, (B) Blair’in ramus osteotomisi, (C) Limberg’in oblik ramus osteotomisi (9)
Horizontal ramus osteotomisi ilk kez 1907 yılında yine Blair tarafından
uygulanmıştır (Şekil 2B). Mandibulanın horizontal düzlemdeki anomalilerinin düzeltilmesi
amacıyla kullanılan ekstraoral bir yaklaşım olarak tarif edilmiştir (8).
Subkondiler posterior oblik ramus osteotomisi ilk kez 1925’te Limberg tarafından
ekstraoral yaklaşımla uygulanmıştır (Şekil 2C). Limberg osteotomi hattını ramusun
posterior kenarına yakın, mandibulanın sigmoid çentiğinden angulusun hemen üzerine
uzanan oblik bir hat üzerine yerleştirmişti (8). Caldwell ve Letterman’ın 1954’te,
Limberg’in tekniği üzerinde yaptıkları modifikasyonun ardından, vertikal ramus
osteotomisini tarif etmeleri mandibuler prognatizmin tedavisini daha da pratik kılmıştır. Bu
modifikasyonda osteotomi hattı sigmoid çentikten angulusun önünde mandibulanın alt
kenarına kadar uzatılıyordu. Osteotomi hattı mandibuler foramenin hemen arkasına
3
yerleştirlerek sinirin korunması sağlanmış olmaktaydı. Hinds ve arkadaşlarının 1970
yılında vertikal ramus osteotomisini intraoral yaklaşımla uygulamalarının ardından
günümüzde ileri derecede mandibuler progenisi olan hastalarda hala geçerliliğini koruyan
bir yöntem olmuştur (1).
Subkondiler posterior oblik ramus osteotomisinin bir diğer modifikasyonu 1927’de
Wassmund tarafından tariflenen ters “L” osteotomisidir (Şekil 3A). Bu uygulama da 1968
yılında Caldwell ve arkadaşları tarafından mandibulanın alt kenarında horizontal bir kesi
eklenmesiyle modifiye edilmiş ve “C” osteotomi olarak adlandırılmıştır (Şekil 3B). Bu
ilave kesi ile mandibuler ilerletmelerde greft ihtiyacı ortadan kalkmış oluyordu (8,11).
A B
Şekil 3. (A) Ters “L” osteotomisi, (B) “C” osteotomisi (9)
Mandibulanın geriye doğru çekildiği uygulamalar, öne doğru ilerletilmesine yönelik
cerrahi yaklaşımlardan çok daha önce popüler bir uygulama alanı olmuştu. Bunun temel
nedenlerinden biri mandibulanın ilerletilmesinin suprahyoid kas grubunun karşı gücü
nedeniyle kalıcı olamayacağı yönündeki genel inanış, bir diğeri de sıklıkla ortaya çıkan
kemik grefti ihtiyacıydı (1).
Ancak 1957’de Hugo Obwegeser ve Richard Trauner’in hem mandibuler
progeninin hem de mandibuler retrogeninin tedavisinde uygulanabilen sagittal split ramus
osteotomisini tarif etmelerinin ardından mandibuler ortognatik cerrahide bir çığır açılmış
oldu. Bu uygulamanın en büyük avantajı, mandibuler ramusun sagittal düzlemde ikiye
ayrılması sayesinde mandibuler şekillendirme sonrası proksimal ve distal segmentler
arasında büyük ölçüde temas sağlaması ve grefte ihtiyaç duyulmamasıydı (Şekil 4A) (1). Bu
yöntemle ilgili ilk temel modifikasyon 1961’de DalPont tarafından uygulanmıştır. DalPont
4
bukkal kortikal kesiyi son molar dişin arkasına kadar uzatıp vertikal şekilde uygulayarak
temas eden kemik yüzey alanını arttırmıştır (Şekil 4B). Daha sonra 1968’de Hunsuck
medial kortikal kesiyi ramusun posterior kenarı yerine lingulanın hemen arkasına kadar
kısaltmıştır. Bu şekilde uygulama daha kolay ve güvenli hale gelmiş, en önemlisi de medial
pterygoid kasın proksimal segmentteki insersiyosu korunarak mandibuler ilerletme ve
rotasyonlarda distal segmentin hareketini engellemesinin önüne geçilmiş oldu (Şekil 4C) (1,12).
B A C
Şekil 4. Sagittal split ramus osteotomisinin modifikasyonları. (A) Obwegeser ve Trauner’in tekniği, (B) DalPont modifikasyonu, (C) Hunsuck modifikasyonu (12)
Günümüzde sagittal split ramus osteotomisi en sık uygulanan mandibuler ortognatik
cerrahi yöntemidir (13, 14). Mandibulanın tüm yönlerde yeterince hareket edebileceği kadar
serbestlenebilmesi her türlü mandibuler anomalide kolaylıkla uygulanabilmesini
sağlamaktadır. Bununla birlikte geniş kemik temas yüzeyi internal rijid fiksasyonu olanaklı
kılarak MMF ihtiyacını da azaltmaktadır (1).
2.1.2. Maksiller Osteotomilerin Tarihçesi
İlk Le Fort I osteotomi von Langenback tarafından nazofaringeal poliplerin
eksizyonu amacıyla 1859’da uygulanmıştır. Cheever ise 1867’de rekürrent epistaksis
nedeniyle oluşan total nazal obstruksiyonun tedavisinde sağ hemimaksiller “down fracture”
uyguladığını rapor etmiştir. Sonraki yıllar boyunca pek çok cerrah patolojik rahatsızlıkların
tedavisinde uyguladıkları farklı osteotomileri tarif etmişlerdir (1,8,12).
5
Maksiller osteotominin oklüzyonel problemlerin tedavisinde ilk kez kullanılması
1921’de Cohn-Stock tarafından anterior segmental maksiller osteotomi ile olmuştur. Tüm
maksillanın sadece palatal vasküler yapılara dayanılarak güvenli bir şekilde kırılabileceği,
mobilize edilebileceği ve istenilen pozisyona getirilebileceğinin farkına varılana kadar bu
tür anterior ve posterior segmental maksiller osteotomiler oklüzal anomalilerin tedavisinde
sıkça kullanılmaya başlanmıştı (1). İlk kez total maksiller osteotomi veya Le Fort I
osteotomi ile ortognatik cerrahi uygulaması Martin Wassmund tarafından 1927 yılında
rapor edilmiştir. Ancak bu ilk uygulamada maksillanın beslenmesinin bozulmasından
endişe edilerek, maksilla osseöz bağlantılarından tamamen ayrıştırılmamış ve cerrahi
sırasında mobilize hale getirilmemiştir. Bunun yerine cerrahi sonrası maksillaya uygulanan
elastik traksiyonlarla oklüzyon yeniden şekillendirilmeye çalışılmıştır (1,8,11,12). Axhausen
benzer bir tekniği 1934’te iyileşmiş bir maksiller kırığın düzeltilmesi amacıyla uygulamış
ancak maksillayı tamamen mobil hale getirip cerrahi sırasında pozisyon vermiştir.
Schuchardt ilk kez 1942’de maksillanın serbestleştirilmesi amacıyla pterigomaksiller
bileşkeden ayrılabileceğini savunmuştur. Moore ve Ward ise 1949’da maksillanın daha
serbest hale gelebilmesi amacıyla pterigoid çıkıntıların horizontal düzlemde kesilmesini
önermişlerdir. Ancak daha sonra yayınlanan raporlarda bu işlemin ciddi boyutlarda
kanamaya neden olduğu ve kesinlikle sakınılması gerektiği belirtilmiştir (8,11,12).
Yukarıda tarif edilen tekniklerin çoğunda maksillanın ve dişlerin
vaskülarizasyonunu bozmaktan endişe edildiği için maksilla belirli ölçülerde
serbestlenebilmekte ve daha sonra uygulanan ortopedik kuvvetler aracılığı ile istenen
pozisyona getirilmekte idi. Ancak hemen hepsinde yüksek relaps oranları söz konusu
olmaktaydı (1,8).
Hugo Obwegeser, 1965’te maksillanın tam mobilizasyonunu sağlayarak aksi yönde
herhangi bir kuvvete maruz kalmadan istenilen pozisyonu elde etmiştir. Bu uygulama
tedavinin kalıcılığı yönünden oldukça önemli bir ilerleme sağlamıştır (12).
Maymunlar üzerinde yapılan çalışmalarda, maksillanın palatal mukoza, labial
gingiva ve mukoza ile olan bağlantılarının korunması halinde kırılıp tam mobilize
edilmesinin kemiğin beslenmesine önemli etkisinin olmayacağı histolojik ve
mikroanjiografik verilerle gösterilmiştir (12).
Bugün Le Fort I osteotomi, tek parça veya segmental olarak, güvenilir ve en sık
kullanılan maksiller osteotomidir.
6
2.1.3. Fiksasyon Yöntemlerinin Tarihçesi
Ortognatik cerrahinin tarihsel gelişimi içinde, başlangıçta osteotomi hattının
iyileşmesi amacıyla tel ile tespit ve MMF kullanılmıştır (15). Tel, mandibulanın medial ve
lateral kortekslerinin ya üst veya alt kenarından geçirilerek, veya “circummandibuler”
teknikle mandibulayı alt ve üst kenarlardan saracak şekilde sıkıştırılıyordu. Bu vakalarda,
stabilizasyonun korunabilmesi amacıyla 6-8 hafta boyunca MMF uygulanıyordu (8). Ancak
tel ile tespitin yeterince rijid olmaması nedeniyle karşılaşılan relapslar ve MMF’un uzun
süreli kullanımına bağlı operasyon sonrası erken dönemde nefes alma problemleri, daha
sonraki dönemlerde ise ciddi kilo kaybı, periodontal değişiklikler, kas atrofileri ve TME
rahatsızlıkları cerrahları yeni teknikler araştırmaya yönlendirmiştir (16-18).
Mandibuler osteotomiler sonrası iyileşmeyi hızlandırmak, normal fonksiyonlara
erken başlamak ve relapsları azaltmak amacı ile ilk kez Spiessel 1974’te bikortikal vida ile
rijid fiksasyonu tarif etmiştir. Kullandığı bikortikal vidalar ile proksimal mandibuler
segmentin lateral korteksi lingual segmente doğru sıkıştırılıyordu. Sağlanan rijid fiksasyon
nedeniyle MMF ihtiyacı da ortadan kalkmış oldu. Ancak bu sıkıştırma, hem İAS hasarına
hem de kondil pozisyonunda ciddi değişikliklere sebep oluyordu. Bu nedenle sıkıştırmak
yerine, osteotomi sonrası her iki segment arasında normal oklüzyonu koruyacak kadar
mesafe bırakan tekniklerle bikortikal vida tespitleri uygulanmaya başlandı (8,19). Bu
tekniklerde genellikle 3 adet bikortikal vida kullanılması önerilmektedir (8).
Aynı dönemlerde kullanılmaya başlanan ve son 20 yılda standart teknik olarak
kabul gören bir diğer rijid fiksasyon yöntemi ise monokortikal vidalar ve metal plaklar ile
osteotomi hattının tespit edilmesiydi (8). Zamanla kullanılan plakların içeriği değişerek
titanyum alaşımlı plaklar kullanılmaya başlandı (20). Son dönemdeki gelişmelerin ışığında
polilaktik asit ve poliglikolik asit içerikli, rezorbe olabilen plakların kullanımı ile ilgili
çalışmaların sayısı da artmaktadır (20-24).
7
2.2. Anatomi
2.2.1. Mandibulanın Anatomisi
Ortognatik cerrahinin temel meselelerinden biri de osteotomi sonrası kemik
segmentlerin beslenmesi olmuştur. Uzun bir dönem boyunca sadece klinik gözlemlere
güvenilerek yapılan cerrahi müdahaleler, Bell ve Levy’nin osteotomilerin vasküler etkileri
üzerine yaptıkları deneysel çalışmalarla daha bilimsel bir yapı kazanmıştır (8). Mandibuler
osteotomi sonrası kemik segmentlerinin vasküler beslenmesinin daha iyi anlaşılabilmesi
için önce bu bölgenin vasküler yapısını gözden geçirmemiz gerekir.
Mandibuler bölgenin kanlanması eksternal karotid arter ve dalları sayesinde
olmaktadır. Eksternal karotid arterin bu bölgeye verdiği ilk dal lingual arterdir ve dalları
dil, ağız tabanı ve sublingual bezi besler. Buraya ulaşan ikinci arter fasiyal arterdir. Bu arter
submandibuler ve submental bölgeleri besledikten sonra masseter kasının üzerinden
seyrederek maksiller ve nazal bölgelere uzanır (12).
Eksternal karotid arterin mandibulanın vaskülaritesi üzerindeki en etkili dalı
maksiller arterdir. Bu arterden çıkan inferior alveoler arter mandibuler kemik ve diş
yapılarının temel besleyici kaynağıdır. Mandibuler kanal içerisinde seyreder ve mental
foramenden çıktığında mental arter adını alır. Maksiller arterden çıkan masseterik arter
masseter kasını, pterygoid arter ise lateral ve medial pterygoid kasları besler (Şekil 5) (12).
r
İnternal karotid arter
Şekil 5. Mandibula ve infratemporal fos
8
Süperfisiyel temporal arte
sanın
Maksiller arter
vasküle
Mental arter
Fasiyal arterLingual arter
r anatomisi (12)
Masseter, medial pterigoid ve genioglossus kaslarının kemiğe yapıştıkları
alanlardaki nutrient damarlar mandibulanın beslenmesinde inferior alveolar artere destek
olurlar (25).
2.2.2. Maksillanın Anatomisi
Maksilla hem kemik hem de vasküler açıdan mandibuladan daha karmaşık bir
anatomik yapı içermektedir.
Maksillanın gövdesi içerisinde maksiller sinüs bulunmaktadır ve maksillanın ön
yüzü sinüsün anterolateral duvarını oluşturur. Maksillanın ön duvarı üzerinde alt orbital
rimden yaklaşık 5 - 8 mm aşağıda infraorbital foramen bulunmaktadır. Maksillanın anterior
alveoler proçesleri piriform aperturayı alttan sınırlar ve ortada birleşerek anterior nazal
spini oluştururlar. Anterior nazal spinin hemen arkasında maksillanın nazal kresti uzanır.
Damak, her iki maksillanın palatin proçesleri ve iki palatin kemiğin horizontal
laminasından oluşur. Maksilla ve palatin kemikler arasındaki transvers sutura sert damağın
arka kenarının 1 cm kadar önünde olup lateral ucunda, ikinci molar dişin 1 cm
posteromedialinde, büyük palatin foramen yer alır (8). Büyük palatin kanal ise palatin
kemiğin perpendiküler laminası ile pterigoid proçesler arasında oluşur. Palatin kemiğin
piramidal proçesi lateral ve medial pterigoid laminaları ve maksillayı birleştirir. Palatin
kemik aracılığı ile oluşan pterigomaksiller bileşke yukarıda pterigopalatin fossada sona
erer. Foramen rotundum pterigopalatin fossanın arka duvarına açılır (8,26). Foramen
rotundum içinden geçen maksiller sinir buradan maksiller arterin dalı olan infraorbital arter
ile birlikte inferior orbital fissüre girer ve orbitaya ulaşırken infraorbital sinir adını alır.
İnfraorbital arter ve sinir maksillayı infraorbital foramenden terkederler. İnfraorbital arter
kanal içinde ilerlerken anterior superior alveolar arter dalını verir. Bunlar köpek ve kesici
dişleri besler.
Maksiller arter pterigopalatin fossada posterior superior alveoler arter dalını verir.
Bu arter tüber maksillaya uzanır ve burada alveoler foraminalara girerek alveoler kanalda
ilerler. Molar ve premolar dişleri ve maksiller sinüs mukozasını besler. Pterigopalatin
fossanın medialinde sfenopalatin foramen orta nazal konkanın posteriorunda lateral nazal
duvara açılır. İçinden maksiller arterin sfenopalatin dalı geçer (Şekil 6) (12,27).
9
Maksiller arter
Pterigoid kanal arteri Sfenopalatin arter
İnfraorbital arter
Posterior superior alveoler arter
Desenden palatin arter
Bukkal arter
Şekil 6. Maksiller arterin pterigopalatin fossada verdiği dallar (12)
Sfenopalatin arterin bir dalı nazopalatin arter adı ile burun içerisinde öne-aşağıya
doğru uzanır ve insiziv foramenden geçerek büyük palatin arter ile anastomoz yapar.
Maksiller arterin desenden palatin arter dalı pterigopalatin fossada ayrılarak büyük palatin
kanalda ilerler. Kanal içinde verdiği kimi küçük dallar asendan faringeal arter ve fasial
arterin asendan palatin dalının oluşturduğu küçük palatin arter ile anastomozlaşır. Kendisi
büyük palatin foramenden geçerek damağa ulaşır ve büyük palatin arter adını alır (Şekil 7) (8,26,27).
10
Büyük palatin arter
Eksternal karotid arter
Fasiyal arter
Asendan palatin arter
Küçük palatin arter
Asendan faringeal arter Maksiller arter
Desenden palatin arter
Nazopalatin arter
Şekil 7. Asendan palatin arter, asendan faringeal arter, desendan palatin arter ve nasopalatin arterlerin seyri ve büyük palatin arterin oluşumu (12)
Anatomik çalışmalar göstermiştir ki; maksillanın aşağı doğru kırılmasının ardından
sadece asendan faringeal arter ve fasial arterin asendan palatin dalı tüm maksillayı
besleyebilmektedir (Şekil 8) (28).
Şekil 8. Asendan palatin arter, asendan faringeal arter ve küçük palatin arterin büyük palatin arterle
anastomozlaşması. Ana damarlar bağlanmış. Oklar kan akım yönünü göstermekte (12)
11
2.3. Hastaların Ameliyat Öncesi Değerlendirilmesi
Ortognatik cerrahi ile dentofasiyal deformitelerin düzeltilmesinden önce ortodontist
ve maksillofasiyal cerrah hastayı çene ve ilişkili yapılarının muskuloseletal, dento-osseöz
ve yumuşak doku deformiteleri yönünden iyice değerlendirmeli ve tanıya uygun tedavi
planını beraber ortaya koymalıdırlar.
Fasiyal estetik değerlendirme hastanın fotoğrafları üzerinde yapılan oransal
değerlendirmelerdir. Hastanın yüz tipi belirlenir, deri ve kas gibi yumuşak dokuların kemik
yapı ile ilişkisi kayıt edilir. Burun, dudak-diş yapısı, çene ucu gibi noktalar orta ve alt yüz
değerlendirmesinde temel yapılardır. Bu değerlendirmeler sırasında vertikal üçte bir oranı,
transvers beşte bir oranı gibi klasik ölçümlerden faydalanılır (Şekil 9) (29).
Şekil 9. Vertikal düzlemde yüz üç eşit bölgeye ayrılarak değerlendirilir. Alt üçte birlik bölge de subnazal bölgeden stomiona üçte bir, stomiondan mentona üçte iki şeklinde oranlanır (29)
Oral muayenede dento-osseöz yapıların fonksiyonel ve estetik deformiteye katkıları
incelenir. Dikkat edilmesi gereken noktalar okluzal ilişki, okluzal düzlem, “overbite”,
“overjet”, “crossbite” ve “open bite” gibi kapanma kusurlarıdır (Şekil 10, 11, 12). Bunlarla
birlikte diş ve dişeti sağlığı, gömük dişler, dil ile ilgili problemler de kayıt edilmelidir.
12
Şekil 10. (A) “Angle” normal Sınıf I oklüzyonu. Maksiller birinci moların bukkal çıkıntısı mandibuler birinci moların bukkal oluğunda. Normal derecede overjet ve “overbite” mevcut. (B) Sınıf II maloklüzyon. Maksiller birinci moların bukkal çıkıntısı öne doğru genişlemiş. İleri derecede maksiller overjet mevcut. (C) Bazı Sınıf II maloklüzyonlarda overjet yerine “overbite” ile karşılaşılabilir. (D) Sınıf III maloklüzyon. Mandibuler birinci moların bukkal oluğu maksiller birinci moların bukkal çıkıntısından daha önde (3)
“Angle” sınıflandırma sistemi alt ve üst dişlerin sadece ön-arka düzlemdeki
ilişkilerinin değerlendirilmesinde kullanılır. Okluzal pozisyonun yüz iskeleti veya kranyum
ile olan ilişkisinin veya maloklüzyonun hangi çeneden kaynaklandığının belirlenmesini
sağlayamaz. Örnek olarak uzun veya kısa yüz tipi bulunan veya protruzif veya retruzif yüz
yapısına sahip bir hastada sınıf I oklüzyon ortaya çıkabilir (3).
A B
Şekil 11. (A) “Overbite”; alt ve üst insizivlerin vertikal düzlemde üst üste binmesi. “Overjet”; horizontal düzlemde alt ve üst insizivlerin arasındaki mesafe, (B) “Anterior openbite”(3)
13
Şekil 12. Oklüzal düzlem her iki pupilden geçen düzleme paralel olmalı (29)
TME, hasta muayenesinde özel bir yere sahiptir. Cerrahi öncesi tedavi edilmemiş
bir TME disfonksiyonu veya tanısı konmamış bir TME patolojisi, cerrahi sonrası ağrı,
kondiler rezorpsiyon, relaps ve fasiyal asimetri ile sonuçlanabilir. Bu nedenle hem cerrahi
öncesi hem de cerrahi sonrası takibi gerekmektedir (29,30).
Hastaların değerlendirilmesi aşamasında en fazla kullanılan radyografiler lateral ve
posteroanterior sefalomaterik grafiler, panoramik grafi ve periapikal grafilerdir (Şekil 13).
Panoramik ve periapikal grafiler diş dizilimi, kök açılanmaları, ve diğer dişsel patolojileri
tespit etmekte kullanılır. Lateral ve posteroanterior sefalometrik grafiler ise çene
deformitelerinin tanısında en çok faydalanılan grafilerdir. Kemik yapı, dentoalveoler yapı
ve yumuşak dokunun transvers, ön-arka ve vertikal düzlemdeki ilişkilerinin
değerlendirilmesi amacıyla kullanılır (29). Çok sayıda farklı sefalometrik analiz yöntemi
bulunmaktadır. Ancak bunların hiçbiri klinikte mutlak sonuç olarak
değerlendirilmemelidir. Bazen klinik veriler ile sefalometrik analizin sunduğu veriler
farklılık gösterebilir. Bu durumda cerrah klinik bulguları ön planda tutarak sefalometrik
analizi kendi gözlemlerine yardımcı veriler olarak değerlendirmelidir (3,29).
A B
Şekil 13. “Angle” sınıf II oklüzyonu bulunan bir hastanın operasyon öncesi lateral sefalometrik (A) ve panoreks (B) grafileri
Cerrahi öncesi hastanın değerlendirilmesi sürecinde belki de en değerli veriler
model artikülatörlerden elde edilir (Şekil 14). Bu modeller hastanın çene yapılarının üç
boyutlu olarak değerlendirilmesine olanak tanırken yerleştirildikleri artikülatörler de
14
çenelerin ilişkisi ve manüplasyonlarının sonuçları üzerine fikir sahibi olunmasına katkıda
bulunur (3,29).
Şekil 14. Model artikülatör ile çene hareketlerinin her üç düzlemdeki milimetrik değişimleri
izlenebilmektedir
2.4. Cerrahi Öncesi Ortodontik Tedavi
Maloklüzyonların iskeletsel ve dental komponentlerinin ve bunların oklüzyona
katkılarının tespit edilmesi cerrahi öncesi ortodontik tedavi planı açısından son derece
önemlidir.
Dentoskeletal deformitelerde dişler, iskeletsel uyumsuzluğun yarattığı fonksiyon
kaybını en aza indirmek amacıyla normal oküzyona yakın dental ilişkiyi sağlayacak şekilde
dizilim gösterirler. Bu kompanzasyon her üç düzlemde de karşımıza çıkabilir (31,32).
Ön – arka düzlemde kompanzasyon, sınıf II oklüzyonu bulunan hastalarda maksiller
insiziv dişlerin retroklinasyonu, mandibuler insiziv dişlerin proklinasyonu şeklinde görülür.
Sınıf III oklüzyonu bulunan hastalarda ise maksiller insizivler proklinasyon, mandibuler
insizivler ise retroklinasyon gösterirler. Her iki maloklüzyonda da dişler “overjet”i azaltma
yönünde bir hareket içindedirler (31,32).
15
“Anterior openbite” ile seyreden malkolüzyonlarda, hem maksiller hem de
mandibuler insizivler vertikal yönde uzayarak ön teması sağlamaya çalışırlar (31,32).
Maksilla ile mandibula arasında ark uygunsuzluğunun bulunduğu durumlarda ise
dişler transvers yönde hareketle içe veya dışa rotate olarak kompanzasyonu sağlamaya
çalışırlar (31,32).
Diş diziliminin ortodontik tedavi yardımıyla cerrahi öncesi dekompanzasyonu,
cerrahinin önündeki dental kısıtlamaları ortadan kaldırır (31,32).
Cerrahi öncesi ortodontik tedavinin hedefleri Tablo 1’de gösterilmiştir.
Tablo 1. Cerrahi öncesi ortodontik tedavinin hedefleri (31,32)
• Dişlerin bazal kemikler üzerinde hizalanıp pozisyon verilmesi
• Dişlerin aşırı intrüzyon ve ekstrüzyonlarının önlenmesi
• Dişlerin dekompanzasyonu
• Dental ark ekspansiyonunun kalıcı olmasının sağlanması
• Kalıcı ortodontik tedavi sağlanması
Ortodontik tedavi cerrahi sonrası dönemde de sürmelidir. Operasyondan 4 – 6 hafta
sonra başlayan bu tedavi sürecinde diş diziliminin ince düzenlemesi yapılır (31).
16
2.5. Operasyon Teknikleri
İlk ortognatik cerrahi girişimlerin 1800’lerin ikinci yarısında başlamasından sonra
çene deformitelerinin düzeltilmesi amacıyla, gerek mandibuler gerekse maksiller pek çok
teknik tarif edilmiştir. Her tekniğin birbirine avantaj ve dezavantajları olmasına karşın
günümüzde bazı teknikler diğerlerine göre oldukça sık tercih edilmektedir (1, 8, 12).
2.5.1. Bilateral Sagittal Split Ramus Osteotomisi
BSSRO alt çene deformitelerinin düzeltilmesinde vazgeçilmez bir cerrahi
uygulamadır. Horizontal düzlemdeki deformiteler de dahil olmak üzere mandibulanın tüm
hareketlerinde birinci seçenektir. Ancak mandibuler progeni vakalarında eğer 7 – 8
mm’den fazla geri çekme planlanıyorsa ters “L” veya intraoral vertikal ramus osteotomisi
(İVRO) daha uygun olabilir (8, 13).
Ağız içi mukoza insizyonu ramusun ön kenarının üçte iki üst kısmından başlar,
birinci molar dişin distaline kadar uzanır. Ramusun medial ve lateral yüzü koronoid
proçese kadar, mandibulanın lateral yüzü ve alt kenarı önde birinci molar diş seviyesine
kadar diseke edilir (3,8,13).
Medial osteotomi hattı lingulanın hemen üzerinden oklüzal düzleme 45 derecelik
açıyla oluşturulur. Osteotomi aşağı ve dışa doğru devam ettirilir. Medial osteotomi
tamamlandıktan sonra kesi oklüzal düzleme dik bir şekilde eksternal oblik kenardan
mandibulanın alt kenarına doğru, distal kısmı birinci molarla ikinci molar diş arasında
kalacak şekilde uzatılarak tamamlanır (Şekil 15). Daha sonra nazikçe korteksler ayrılır.
İnferior alveoler sinir (İAS) mandibulanın distal segmentinde kalmalıdır (3, 8, 13).
17
Şekil 15. (A) Medial osteotomi hattı (B) Lateral osteotomi hattı (13)
Osteotomiler tamamlanıp mandibula tamamen serbestlendiği zaman önceden
hazırlanmış akrilik splint sayesinde maksilla ve mandibula normal oklüzyonda sabitlenir.
Ardından cerrahın tercihine göre ya bikortikal vida veya monokortikal vida ve plak ile rijid
fiksasyon sağlanır. Bu aşamada cerrah kondillerin pozisyonunu kontrol eder. Sağlanan
oklüzyonun kondil üzerine baskısı olmamalıdır (3, 13).
Mandibuler geriye çekme uygulamalarında farklı olarak, proksimal mandibula
segmentinin distal ucundan mandibulanın geriye gittiği oranda kemik rezeksiyonu yapılır
(Şekil 16) (13).
A B
Şekil 16. Mandibuler geri çekme sonrası proksimal segment distalinden kemik rezeksiyonu (13)
18
2.5.2. İntraoral Vertikal Ramus Osteotomisi
İVRO’nin başta gelen endikasyonu, mandibuler ark tedavisine ihtiyacı olmayan
horizontal mandibuler deformiteli hastalardır. Mandibuler progeni hem BSSRO hem de
İVRO ile düzeltilebilmesine rağmen, İVRO daha hızlı ve kolay, rehabilitasyon süresi daha
kısa ve İAS yaralanması olasılığı daha düşük bir girişim olması nedeniyle özellikle 7 – 8
mm’nin üzerindeki geri çekmelerde tercih edilmektedir (13,33,34).
Okluzal kantların tedavisi genellikle çift çene cerrahisi gerektirmektedir. Belirgin
bir ilerletme ihtiyacının olmadığı durumlarda İVRO mandibuler arkın vertikal düzlemdeki
bu deformitesinin tamirinde mükemmel bir seçenektir (34).
İVRO için son endikasyon, ileri derecede TME rahatsızlığı olan maloklüzyon
hastalarıdır. Yapılan çalışmalarda İVRO sonrası TME şikayeti oranı BSSRO sonrasına
oranla daha az tespit edilmiştir (35). Bu nedenle TME ağrısı olan maloklüzyon hastalarında
aynı zamanda bu şikayetin de ortadan kalkması amacıyla İVRO tercih edilir (34).
Cerrahi öncesi panoromik ve lateral kafa grafileri dikkatlice incelenerek inferior
alveoler foramenin yeri tespit edilmelidir (8,33).
Mukozal insizyon mandibuler okluzal seviyede eksternal oblik kenarın
medialinden başlayıp birinci molar hizasına kadar uzatılır. Ramusun diseksiyonu sırasında
anguler bölgedeki kas insersiyoları beslenmeyi korumak amacıyla eleve edilmez. Yeterli
diseksiyonun ardından mandibulanın lateral korteksi üzerinde sigmoid çentikten angulusa
uzanan vertikal osteotomi gerçekleştirilir. Osteotomi hattı foraminanın yerleşimine göre
mandibulanın arka kenarının 6 – 8 mm önünde olmalıdır. Güvenli kesinin sağlandığı tespit
edildiğinde kesi derinleştirilerek medial kortekse uzatılır (Şekil 17) (8,33).
19
Şekil 17. Lateral ramustaki vertikal kesi hattı (A) 5 mm’ye kadar olan geri çekmelerdeki standart osteotomi
hattı (B) 5 mm’nin üzerindeki geri çekmelerdeki osteotomi hattı (33)
Eğer 5 mm’nin altında bir geri çekme planlanıyorsa osteotomi hattı vertikal
planlanır. Ancak daha büyük hareketler için kesinin foraminanın altında kalan kısmı öne
doğru, inferior alveoler kanala paralel bir şekilde açılandırılır. Bu modifikasyonun amacı
masseter ve medial pterigoid kasları için yeterli tutunma alanı sağlamaktır. Böylece
kondilin düşmesi önlenmiş olmaktadır (36).
Osteotominin tamamlanmasının ardından proksimal segment laterale çekilir ve
medial pterigoid kası, planlanan geri çekme miktarı ile orantılı olarak proksimal segmentin
iç-ön kenarından geriye doğru sıyrılır. Burada hedef sadece distal mandibulanın
kayabileceği miktarda diseksiyon yapmaktır. Bu şekilde proksimal segmentin hem
beslenmesi korunmuş olur, hemde düşmesi önlenmiş olur (8,33).
Bu işlemlerden sonra distal segment geriye çekilerek uygun oklüzyonda MMF
sağlanır. Proksimal ve distal segmentler arasında uygun temasın sağlanması amacıyla ya
proksimal segmentin medial korteksi veya distal segmentin lateral korteksi inceltilir.
Mandibulanın 1 cm ve daha büyük geri çekmelerinde kondil ve koronoid arasında bir temas
söz konusu olabilir. Bu durumda koronoidotomi sorunu çözebilir (8,33).
İVRO’de sıklıkla 4 – 6 haftalık MMF tek başına yeterli olmaktadır (33).
20
2.5.3. Ters “L” Osteotomisi
Ters “L” osteotomisi pek çok mandibuler deformitenin tedavisinde kullanılabilecek
bir girişim olmasına rağmen, BSSRO’nin geniş endikasyon spektrumu ve avantajları bu
tekniğin kullanım alanlarını kısıtlamıştır (37). İVRO ile kıyaslandığında, mandibulanın 10
mm’nin üzerindeki geri çekmelerinde koronoidotomi ihtiyacı doğurmaması ve kas
gruplarının kondiler segmentteki insersiyoları korunduğundan, daha az kondiler düşme
riski olması gibi avantajları vardır (33).
Cerrahi teknik BSSRO ile İVRO’nin kombinasyonu gibidir. Medial diseksiyon
BSSRO gibi yapılır. Sinir tanımlanarak ekarte edilir. Bikortikal horizontal kesi foramenin
hemen üzerinden yapılır. Lateral ramus diseksiyonu ve osteotomisi İVRO’nin benzeridir.
Tek fark vertikal osteotomi foramenin hemen üzerinde sonlanır (Şekil 18). MMF eşliğinde
rijid fiksasyon gerçekleştirilir. Bu sırada kondilin yerinde olması gerekmektedir (8,33).
Şekil 18. Ters “L” osteotomi. (A) Lateral görünümü (B) Oblik görünümü (C) Medial görünümü. Medial osteotomi, koronoid kırığına neden olmamak için foramene olabildiğince yakın tutulur (33)
A B
C
21
2.5.4. Le Fort I Osteotomisi
Le Fort I osteotomi ortognatik cerrahi müdahaleler içinde en sık başvurulan
uygulamalardandır. Tekniğin kolay oluşu, pek çok fonksiyonel ve estetik probleme çözüm
olabilmesi ve sonuçlarının kalıcı olması bu kadar tercih edilmesinin temel nedenleridir (38).
Le Fort I osteotominin endikasyonları oldukça geniştir. Mandibuladan kaynaklı
deformite ve malformasyonların tedavisinde dahi, mandibuler cerrahiye ek olarak
uygulanması özellikle “openbite” bulunması durumunda tedavinin kalıcılığını arttırır (38).
Maksillanın yukarı gömülmesi, özellikle uzun yüzlü hastalarda sağladığı kozmetik
faydanın yanısıra, yine “openbite” bulunan hastalarda da tedavinin kalıcılığını
arttırmaktadır (39). Maksillanın segmentler halinde hareket ettirilmesine olanak tanıması
nedeni ile üç boyutlu düzeltmeleri de olanaklı kılmaktadır (38).
İnsizyon üst mukobukkal olukta zigomatikomaksiller “buttress” bölgesinden
başlayıp karşı tarafın aynı bölgesinde sonlanır. Subperiostal diseksiyon her iki tarafta da
infraorbital sinire kadar yapılır. Anterior nazal spin ve piriform rim tanımlanır.
Septopremaksiller ligaman nazal spinden serbestleştirilir. Nazal mukoza, lateral nazal
duvar ve tabandan diseke edilir. Maksiller duvar diseksiyonu zigomatikomaksiller
“buttress” arka duvarı ve pterigoid proçese doğru ilerletilir. Bu noktada piriform apertura
bölgesinde ve zigomatikomaksiller “buttress” bölgesinde birer referans noktası işaretlenir (38,40).
Osteotomi, lateralde zigomatikomaksiller “buttress”ın en konveks noktasından
başlayarak önde lateral piriform rime doğru, alt “tirbunate”in altında kalacak şekilde
ilerletilir (Şekil 19A). Daha sonra septal osteotom ile nazal septum ve vomer maksilladan
ayrılır (Şekil 19B). Spatul osteotom ile lateral nazal duvar palatin kemiğin perpendiküler
laminasına kadar ayrıştırılır. Son olarak, eğimli osteotom pterigomaksiller bileşkeye
yerleştirilerek maksillanın son bağlantısıda kesilmiş olur (Şekil 19C). Maksilla basit bir
manipülasyon ile aşağı doğru kırılır (38,40).
Maksillanın mobilizasyonunun ardından, istenen hareketin yapılmasına engel olan
kemik ve kıkırdak yapılar rezeke edilir. Okluzal splint yardımıyla maksilla ve mandibula
uygun oklüzyonda birbirine tespit edilir. Mandibulanın aşağıdan yukarı doğru bastırılması
ile kondiller yerine oturtulur. Bu sırada önceden konmuş referans noktaları ölçülerek
istenen maksiller hareketin sağlanmış olup olmadığı tespit edilir. Uygun pozisyonda, her iki
22
zigomatikomaksiller “buttress” ile lateral nazal duvar bölgesine yerleştirilen toplam dört
adet plak ile tespit sağlanır (38,40).
Tespit sonrasında osteotomi hattında geniş defekt kalırsa kemik grefti veya farklı
greft materyalleri kullanılabilir (38,40).
Mukoza insizyonu kapatılırken V-Y tekniği ile kapatılır. Böylece üst dudak
uzunluğu korunmuş olur (38,40).
A
A AB
C
Şekil 19. Le Fort I Osteotomi, (A) Osteotomi hattı, (B) Septum ve vomerin maksilladan ayrılması,
(C) Pterigomaksiller bileşkenin ayrılması (38).
23
3. GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışmada; Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik
Cerrahi Anabilim Dalı’nda, 01.10.2001 – 01.10.2005 tarihleri arasında gelişimsel
maloklüzyon nedeni ile ortognatik cerrahi uygulanmış olan 29 hasta retrospektif olarak
incelendi.
Dudak-damak yarığı, konjenital sendromlar veya travmaya bağlı maloklüzyonlar
nedeni ile opere edilen hastalar ile ortognatik cerrahi sırasında distraktör uygulanan hastalar
çalışmanın dışında tutuldu. Çalışmaya dahil edilen 29 hastanın tamamında gelişimsel
anomaliye bağlı maloklüzyon bulunmaktaydı.
Hastalar; yaş, cinsiyet, oklüzyon tipi, operasyon öncesi ortodontik tedavi süresi,
uygulanan operasyon yöntemi, kullanılan greft materyali, operasyon sonrası oluşan
komplikasyonlar, İAS hasarı, hastanede yatış süresi ve operasyon sonrası iskeletsel relaps
yönünden incelendi.
Hastalardan 8 tanesine maksillaya yönelik Le Fort I osteotomi, 10 tanesine
mandibulaya yönelik BSSRO, 11 tanesine ise çift çene cerrahisi uygulandı. Hastaların tümü
aynı ekip tarafından opere edildi. Hastaların operasyon öncesi ve operasyon sonrası
ortodontik takip ve tedavileri ise farklı ortodondistler tarafından sürdürüldü.
Nazoendotrakeal genel anestezi eşliğinde opere edilen hastalarda, daha önce tarif edilmiş
tekniklere uygun olarak osteotomiler tamamlandıktan sonra ortodonti ekibinin önceden
hazırlamış olduğu splintler yardımı ile normal oklüzyonda MMF sağlandı. Oklüzyonda,
osteotomi hatlarına 2,0 mm titanyum plak ve vidalar ile rijid fiksasyon uygulandı.
Fiksasyon sırasında kondilin pozisyonu el ile kontrol edildi. Le Fort I osteotomi ile
maksiller ilerletme ve/veya uzatma uygulanan hastalardan 5 mm ve üzerinde kemik defekti
oluşan 3 hastada poröz polietilenden (Medpor®) ve 10 hastada spongioz at kemiğinden
(Osteoplant®-flex) hazırlanan greft materyalleri ile kapatıldı. Çift çene cerrahisi uygulanan
hastalarda ise maksiller osteotomi sonrası ortodonti ekibince ara oklüzyona uygun splint
yardımı ile MMF eşliğinde maksillaya rijid fiksasyon uygulandı. Daha sonra bu splint
sökülerek mandibuler osteotomi gerçekleştirildi. Osteotomi tamamlandıktan sonra
ortodonti ekibinin normal oklüzyona uygun hazırladığı splint ile MMF sonrası mandibuler
osteotomi hatlarına rijid fiksasyon uygulandı. Ekstübasyon öncesi MMF tüm hastalarda
sonlandırıldı. Ancak splint maksillada tespitli şekilde bırakıldı. Tüm hastalara, operasyon
24
sonrası ödemi azaltmak amacıyla, operasyon sırasında 2 mg/kg intramusküler metil
prednizolon enjeksiyonu yapıldı.
Cerrahi sonrası ilk 24 saat içinde ortodonti ekibince ameliyat sırasında maksillaya
yerleştirilmiş olan splint yardımıyla normal oklüzyonda MMF uygulandı. MMF süresi tüm
hastalar için 6 hafta idi. Bu sürenin ilk 4 haftasında rijid MMF sağlandı. İkinci haftanın
sonunda MMF geçici bir süre için sonlandırılıp hastalara birkaç dakika çene egzersizi
yaptırıldıktan sonra yeniden uygulandı. Dördüncü haftadan sonra egzersiz lastikleri
uygulandı.
Hastaların ilk 24 saat oral beslenmelerine izin verilmedi. 24 saatten sonra su ile oral
beslenmeye başladılar.
İAS hasarı için hasta dosyaları incelendi. Operasyon notunda sinire zarar
verildiğinin belirtilip belirtilmediğine bakılmaksızın, sadece dosyalardaki rutin muayene
bulguları değerlendirildi.
Operasyon sonrası iskeletsel relapsın değerlendirilmesi amacıyla hastaların
operasyondan 1 hafta önce (T1), operasyondan 1 hafta sonra (T2) ve operasyondan 12 ay
sonra (T3) rutin kontrolleri sırasında çekilmiş lateral sefalometrik grafileri değerlendirildi.
Tüm hastaların sefalometrik grafileri Çukurova Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesinde ve
aynı makine ile çekilmişti. İskeletsel relapsın değerlendirilmesi amacıyla sadece kemik
dokuya ait sefalometrik nokta ve düzlemlerin ölçümleri alındı. Diş veya yumuşak dokuya
ait nokta ve düzlemler dikkate alınmadı.
Maksillanın horizontal düzlemdeki hareketlerinin değerlendirilmesi amacıyla “A”
noktası ile Frankfort horizontal düzlemine (FH) Nasion’dan (N) çekilen dikme arasındaki
mesafe ölçüldü (A–N┴Fh). Maksillanın vertikal düzlemdeki hareketlerinin
değerlendirilmesi amacıyla “A” noktası ile FH arasındaki en kısa mesafe ölçüldü (A-FH).
Mandibulanın horizontal düzlemdeki hareketlerinin değerlendirilmesi amacıyla “Pogonion”
(Pg) ile Frankfort horizontal düzlemine (FH) Nasion’dan (N) çekilen dikme arasındaki
mesafe ölçüldü (Pg–N┴Fh). Mandibulanın vertikal düzlemdeki hareketlerinin
değerlendirilmesi amacıyla Pg ile FH arasındaki en kısa mesafe ölçüldü (Pg-FH). Maksilla
ve mandibulanın hareketlerinin açısal olarak değerlendirilmesi amacıyla sırasıyla SNA
açısı ve SNB açısı ölçüldü. Palatal düzlem (PD) ve mandibuler düzlemdeki (MD)
hareketleri değerlendirmek amacıyla bu düzlemlerin FH ile yaptığı açılar ölçüldü. T1-T2 ve
T2-T3 arasındaki farklar alınırken hareketin yönüne bakılmaksızın sadece nokta ve açıların
25
değişim miktarları göz önüne alındı. Hastaların operasyon öncesi ve sonrası sefalometrik
analiz verileri incelenerek iskeletsel relaps oranları literatürle karşılaştırıldı.
Bu çalışmada kullanılan nokta ve düzlemler Tablo 2 ve Şekil 20’de gösterilmiştir.
Tablo 2. İskeletsel sefalometrik nokta ve düzlemlerin tanımlanması
NOKTALAR a TANIMLAMALAR
1 Sella(S) “Sella turcica”nın merkezi
2 Nasion (N) Frontal ve nazal kemiklerin eklem noktası
3 Porion (Po) Dış kulak deliği
4 Orbitale (Or) Alt orbital rimin en alt noktası
5 ANS Anterior nazal spinin uç noktası
6 PNS Posterior nazal spinin son noktası
7 A-noktası (A) ANS ile üst insizivlerin alveolusu arasındaki en derin nokta
8 B-noktası (B) Pogonion ile alt alveolus arasındaki en derin nokta
9 Pogonion (Pg) Simfizisin en ön noktası
10 Menton (Me) Simfizial çizginin en alt noktası
11 Korpus Korpusa teğet geçen çizginin teğet noktası
12 Ramus alt Ramusa teğet geçen çizginin alt teğet noktası
13 Articulare (Ar) Kondilin arka yüzü ile alt kranial tabanın çakışma noktası
14 Gonion (Go) Arka düzlem (PP) ve mandibuler düzlemin (MP) açı ortayının mandibulayla çakıştığı nokta
DÜZLEMLER
SN Sella – Nasion arası çizgi
AD (Arka düzlem) Articulare ile Menton arasındaki düzlem
MD (Mandibuler düzlem) Korpus ile Menton arasındaki düzlem
Fh (Frankfort horizontali) Porion ile Orbitale arasındaki düzlem
N┴Fh Nasion’dan Frankfort horizontal düzlemine çekilen dikme
PD (Palatal düzlem) ANS – PNS arasındaki düzlem
AÇILAR
SNAO S – N düzlemi ile N – A düzlemi arasındaki açı
SNBO S – N düzlemi ile N – B düzlemi arasındaki açı a Nokta numaraları Şekil 20’deki noktaları tarif etmektedir
26
Nasion 2 . Sella 1
Porion 3 4 Orbitale
Articulare 13 ANS 56 PNS
7A
Ramus alt 12 14 Gonion
8BKorpus 11 Pogonion 9
Menton 10
Şekil 20. Lateral sefalogramda kullanılan noktaların yerleşimi
Maksilla ve mandibulanın her yönde hareketleri de kendi içinde incelendi.
Hareketlerin ortalama değerleri ile relapsların ortalama değerleri alınarak relaps oranı
“yüzde” olarak belirlendi. Literatürde bulunmuş olan oranlarla karşılaştırıldı.
3.1. İstatistiksel Analiz
Çalışmanın istatistiksel analizinde “SPSS 14.0” (Chicago: SPSS Inc., 2006) paket
programı kullanıldı. Sefalometrik verilerin operasyon öncesi ve operasyondan bir hafta
sonraki değerlerinin arasındaki fark (T1-T2) ile operasyondan bir hafta sonra ve
operasyondan bir yıl sonraki değerlerin arasındaki fark (T2-T3) “Tekrarlı Ölçümler
Analizi” kullanılarak değerlendirildi. İkili karşılaştırmalar “Bonferroni” güven aralığı
düzeltmesi yapılarak karşılaştırıldı. Cerrahi hareketin büyüklüğü ile cerrahi sonrası
27
dönemdeki hareket arasında ilişki olup olmadığının belirlenmesi için, zaman dilimleri
arasındaki değişimlerin (T1-T2 ile T2-T3) korelasyonu parametrik olmayan “Spearman”
korelasyonu ile incelendi. Tüm analizlerde istatistiksel önem düzeyi p<0.05 alındı.
İstatistiksel veriler içerisinde, bazı hastaların cerrahi sonrası büyük miktarda
hareketler göstermesi ile ortalamanın yanıltıcı olması söz konusu olabiliyor. Bu nedenle biz
verilerin sadece istatistiksel olarak anlamlı olmasının klinik açıdan yeterli olmadığını
varsayarak aynı zamanda en az 2 mm veya 2 derecelik değişimleri klinik olarak anlamlı
saydık.
28
4. BULGULAR
Bu çalışmaya yaşları 17 ile 38 arası değişen (ortalama 23,2 yıl), gelişimsel
anomaliye bağlı maloklüzyon tanısı nedeniyle ortognatik cerrahi uygulanan 29 hasta dahil
edildi. Hastaların 22’si kadın (%75,8), 7’si erkek (%24,2) idi (Şekil 21).
0
5
10
15
20
25
Erkek Kadın
Erkek = 7Kadın = 22
Şekil 21. Hastaların cinsiyet dağılımı
Hastaların oklüzyonları “Angle” sınıflandırmasına göre değerlendirildiğinde 6’sı
sınıf II maloklüzyon, 23’ü sınıf III maloklüzyon tanısı ile tedavi programına alınmışlardı
(Şekil 22).
0
5
10
15
20
25
Sınıf II Maloklüzyon Sınıf III Maloklüzyon
Sınıf II = 6Sınıf III = 23
Şekil 22. Hastaların oklüzyonlarının “Angle” oklüzyon sınıflandırmasına göre dağılımı
29
Hastaların cerrahi öncesi ortodontik tedavi süresi ortalama 33.4 ay idi. Bu süre 9 ile
72 ay arasında değişmekteydi.
Hastaların uygulanan cerrahi müdahaleye göre dağılımı Şekil 23’te görülmektedir.
Ortognatik cerrahi uygulanan hastaların 8’inde Le Fort I osteotomi (Şekil 24,25), 10’unda
BSSRO (Şekil 26,27), 11’inde ise eş zamanlı Le Fort I osteotomi ve BSSRO uygulandı
(Şekil 28,29).
0
2
4
6
8
10
12
LeFort I BSSRO Çift Çene
LeFort I = 8BSSRO = 10Çift Çene = 11
Şekil 23. Hastaların uygulanan cerahi müdaheleye göre dağılımı
30
Şekil 24. Sınıf III oklüzyonu ve solda bukkal “crossbite” bulunan hastanın operasyon öncesi görünümü
Şekil 25. Aynı hastanın Le Fort I osteotomi ile 6 mm maksiller ilerletme sonrası erken dönem görünümü
31
Şekil 26. Sınıf II oklüzyonu ve “overjet” bulunan hastanın operasyon öncesi görünümü
Şekil 27. Aynı hastanın BSSRO ile 5 mm mandibuler ilerletme sonrası görünümü
32
Şekil 28. Sınıf III oklüzyonu ve “anterior openbite” bulunan hastanın operasyon öncesi görünümü
Şekil 29. Aynı hastanın çift çene cerrahisi ile mandibulanın 5 mm geri
çekilmesi ve maksillanın 6 mm ilerletilmesi sonrası geç dönem görünümü
33
BSSRO ve çift çene operasyonları sonucu mandibuler müdahaleye maruz kalan 21
hastanın 6 tanesinde mandibuler ilerletme, 6 tanesinde mandibuler geri çekme ile saat
yönünde rotasyon, 3 tanesinde mandibuler geri çekme, 3 tanesinde mandibuler geri çekme
ve saat yönünün tersine rotasyon, 2 tanesinde mandibuler ilerletme ve saat yönünde
rotasyon, 1 tanesinde ise sadece saat yönünde rotasyon uygulanmıştır.
Le Fort I osteotomi ve çift çene operasyonları sonucu maksiller müdahaleye maruz
kalan 19 hastanın ise 8 tanesinde maksiller ilerletme ve uzatma, 5 tanesinde maksiller
ilerletme ve gömme, 2 tanesinde sadece maksiller ilerletme, 2 tanesinde sadece maksiller
gömme ve 2 tanesinde sadece maksiller uzatma işlemleri gerçekleştirilmiştir.
Le Fort I osteotomi uygulanan hastalarda maksillanın aşağı ve/veya öne doğru
hareketi sonrası oluşan kemik defektinin 5 mm ve üzerinde olması nedeniyle 3 hastada
gözenekli polietilen (Medpor®), 10 hastada ise emilebilen spongiöz at kemiği (Osteoplant®-
flex) greft materyali olarak kullanıldı (Şekil 30). Medpor® 1 hastada maksillanın aşağı
hareketi sonrası, 1 hastada ilerletme ve aşağı yer değiştirme sonrası, 1 hastada ise ilerletme
sonrası kullanıldı. Osteoplant®-flex ise 6 hastada ilerletme ve aşağı yer değiştirme sonrası,
2 hastada ilerletme ve yukarı çekme sonrası, 1 hastada aşağı yer değiştirme sonrası, 1
hastada ise ilerletme sonrası kullanıldı. BSSRO uygulanan hiçbir hastada greft
kullanılmadı.
0
2
4
6
8
10
Medpor® Osteoplant®-flex
Medpor® =3Osteoplant®-flex =10
Şekil 30. Le Fort I osteotomi sonrası oluşan kemik defektlerinin kapatılmasında kullanılan greft
materyallerinin dağılımı
Hastaların operasyon sonrası hastanede yatış süreleri 2 ile 15 gün arasında
değişmekteydi (ortalama 4,6 gün).
34
Operasyon sonrası 5 hastada operasyona ait çeşitli komplikasyonlarla karşılaşıldı.
BSSRO uygulanan bir hastamızda operasyondan 2 ay sonra ağız içinden sol
bukkogingival mukozada oluşan ülserden kemik ekspozisyonu oluştuğu gözlendi. Lokal
anestezi eşliğinde yapılan eksplorasyonda mandibulanın distal segmentin arka ucunun
sekestre olduğu tespit edildi. Sekestre kemik parçası eksize edildi.
Yine BSSRO uygulanmış bir diğer hastamız operasyondan 45 gün sonra sağ
angulus mandibula bölgesindeki deride kızarıklık ve ağrı şikayeti ile başvurdu.
Antibiyoterapi uygulaması ile takip önerdiğimiz hasta 5 gün sonra aynı bölgede ülser
açılması üzerine polikliniğimize tekrar başvurdu. Muayenesinde sağ angulus mandibula
bölgesinde 3 cm çaplı hiperemik alan ve merkezinde 0,3 cm genişliğinde ülser olduğu
tespit edildi. Direkt grafisinde sağ angulus mandibula bölgesinde cildin hemen altında
sekestre kemik tespit edildi.Lokal anestezi eşliğinde irigasyon uygulanması sırasında 1 x
0,5 cm boyutunda kemik parçası çıkartıldı. Antibiyoterapi ve yara bakımı ile ülser sekonder
olarak iyileşti.
Üçüncü hastamız Le Fort I uygulanan bir hasta idi. Operasyondan 6 ay sonra üst
labiogingival bölgede yabancı cisim şikayeti ile başvuran hastanın yapılan muayenesinde
sol üst labiogingival bölgede plak ekspozisyonu tespit edildi. Lokal anestezi eşliğinde
operasyona alınan hastada yeterli kemikleşmenin oluştuğunun tespit edilmesi üzerine
piriform aperturanın her iki kenarına yerleştirilmiş olan birer adet “L” plak ve dörder vida
çıkartıldı.
Dördüncü hastamız Le Fort I osteotomi ve BSSRO uygulanan bir hastamız idi.
Operasyondan 7 gün sonra taburcu aşamasında oklüzyonun kontrolü amacıyla MMF’nun
açılmasından sonra anterior “openbite” olduğunun tespit edilmesi üzerine tekrar
operasyona alındı. Genel anestezi altında muayene edilen hastada mandibulanın öne ve
aşağı doğru rotate olduğu izlendi. Osteotomi hatları eksplore edilerek yeniden normal
oklüzyonda tespit sağlandı. Hasta 7 gün sonra taburcu edildi.
Beşinci hastamız da çift çene operasyonu uygulanan bir hasta idi. Bu hastamız
operasyondan 5 saat sonra yapılan yatak başı kontrolü sırasında sol fasial bölgede şişme ve
ağız içinden kanama tespit edilmesi üzerine aynı gün tekrar operasyona alındı.
Mandibulanın sol osteotomi hattında hematom oluştuğu izlendi. Fiksasyon bozulmadan
hematomun temizlenmesinin ardından medüller kemikten yaygın kanama olduğu ancak
belirgin bir vasküler kanama odağı olmadığı tespit edildi. Bunun üzerine selüloz içerikli
35
emilebilen hemostatik tamponların yerleştirilmesinin ardından kompresif sargı ile hasta
tekrar servise çıkartıldı. Kontrollerde mandibulada lateralizasyon tespit edilen hasta ilk
operasyondan 2 ay sonra yeniden operasyona alındı. Genel anestezi eşliğinde her iki
mandibuler osteotomi hattı eksplore edildi. Solda “non-union” tespit edildi. Fiksasyon
sökülerek osteotomi hatları temizlendi. Mandibula serbestlenerek normal oklüzyonda
yeniden tespit edildi.
İAS hasarının değerlendirilmesi amacıyla BSSRO uygulanmış (mandibuler veya
çift çene cerrahisi sırasında) 21 hastanın dosyaları incelendi. 18 hastada (%85,7)
operasyondan bir hafta sonraki muayenelerinde alt dudak ve mental bölgede uyuşukluk
olduğu gözlendi. Bu hastaların 1 yıl sonraki kontrollerinde ise 7 tanesinde (%33,3)
uyuşukluğun azalmış olarak sürdüğü, diğer tüm hastalarda tama yakın düzelme olduğu
belirlendi.
Hastaların yapılan sefalometrik analizleri sonucunda elde edilen verilerin T1-T2 ve
T2-T3 farklarının ortalamaları ve standart hataları ile T1-T2/T2-T3 farklarının korelasyon
analizleri Tablo 3’te verilmiştir. Bu analizlerde, maksilla ve mandibuladaki cerrahi hareket
ve relapsın yönü dikkate alınmaksızın sadece büyüklükleri kullanılmıştır.
Tablo 3. Sefalometrik nokta ve açıların cerrahi öncesi ve cerrahi sonrası pozisyonel değişimlerinin karşılaştırılması ve cerrahi hareket miktarının operasyon sonrası hareketle korelasyonu
–
T1-T2, cerrahi değişim; T2-T3, operasyondan sonraki 1 yıl içindeki değişim; T1-T2/T2-T3, cerrahi değişim miktarı ile cerrahi sonrası değişimin korelasyonu; FO, farkların ortalaması; SH, standart hata, *P<0,05; **P<0,01; ***P<0,001; istatistiksel olarak anlamlı fark
T1-T2 (FO ± SH)
3,4 ± 0,6**
4,5 ± 0,8**
7,8 ± 1,0***
2,1 ± 0,7*
4,1 ± 1,0**
4,1 ± 0,6***
3,5 ± 0,9*
3,6 ± 1,0**
T2-T3 (FO ± SH)
0,5 ± 0,4
0,6 ± 0,3
2,2 ± 0,7*
0,3 ± 0,3
0,7 ± 0,4
0,7 ± 0,2*
0,5 ± 0,2
0,6 ± 0,4
Değişkenler
A – N┴Fh (mm)
A – FH (mm)
Pg – N┴FH (mm)
Pg FH (mm)
SNA o
SNB o
PD/FH o
MD/FH o
n (hasta)
19
19
21
21
19
21
19
21
T1-T2 / T2-T3 (P)
0,030*
0,860
0,255
0,661
0,611
0,073
0,278
0,081
36
Sefalometrik analizde değerlendirdiğimiz tüm nokta ve açılarda operasyon öncesi
dönem ile operasyon sonrası birinci hafta arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlı
bulunmuştur. Operasyonun birinci haftası ile operasyondan bir yıl sonraki ölçümler
incelendiğinde ise mandibulanın horizontal düzlemdeki hareketinin karşılığı olan Pg–N┴FH
ve SNB değerlerindeki değişimin istatistiksel olarak anlamlı olduğu tespit edilmiştir.
Operasyon sırasında yapılan hareket miktarı ile operasyondan sonraki birinci hafta
ve birinci yıl arasındaki hareket miktarının birbiri ile ilişkili olup olmadığının
değerlendirilmesi amacıyla yapılan korelasyon testinde “A” noktasının horizontal
düzlemde yaptığı cerrahi değişim miktarının aynı noktanın cerrahi sonrası relaps miktarı ile
ilişkili olduğu saptandı. Bu ilişki diğer nokta ve açılar arasında tespit edilmedi.
Maksilla ve mandibulanın her yöndeki hareketlerinin kendi içlerindeki ortalama
değerleri de incelendi. Her gruptaki ortalama hareket miktarı ve ortalama relaps miktarları
bulundu. Relapsın harekete göre oranı tespit edildi. Tablo 4’te bu ortalama değerler
görülmektedir.
Tablo 4. Maksilla için “A” noktası ve mandibula için “Pg” noktasının, maksilla ve mandibulanın her
yöndeki hareketleri için cerrahi ve cerrahiden 1 yıl sonraki değişimleri ve relaps oranları
Hareket n
(hasta)
Ortalama ilerletme
(mm)
Ortalama relaps (mm)
% relaps
Maksilla yukarı 7 5,3 0,5 9
Maksilla ileri 15 3,9 1,1 28
Maksilla aşağı 10 4,8 1,0 20
Mandibula ileri 11 7,4 2,6 35
Mandibula geri 12 7,8 1,5 19
37
5. TARTIŞMA
Ortognatik cerrahi; 1849 yılında Hullihen’in “anterior openbite” ve mandibuler
progenisi bulunan bir hastanın oklüzyonunu düzeltmek amacıyla mandibuler osteotomi
uygulamasından başlayıp günümüze kadar gelen, maksilla ve mandibulanın konjenital veya
gelişimsel anomalilerinin ve travmaya sekonder deformitelerinin düzeltilmesi amacıyla
kullanılan tedavi yaklaşımıdır (1,8).
Maksillomandibuler kompleksin konjenital anomalileri; “Apert” ve “Crouzon”
sendromlarına bağlı maksiller hipoplaziler, “Treacher Collins” ve “Turner” sendromlarına
bağlı mikrognati veya hemifasiyal hipertrofi ve hiperpituitarizme bağlı makrognati şeklinde
ortaya çıkabilir (41).
Gelişimsel anomaliler, dentoskeletal deformitelerin en sık sebebidir (3). Genetik
veya çevresel nedenlere bağlı ortaya çıkabilirler. Gelişim gerilikleri (maksiller yetersizlik
veya mandibuler retrogeni) veya aşırı gelişim (mandibuler progeni) şeklinde sonuçlanabilir
ve ön – arka düzlemde (“Angle” sınıf II veya III oklüzyon), vertikal düzlemde (“openbite”
veya “deepbite”) veya transvers düzlemde (“crossbite”) deformitelere yol açabilirler (1).
Biz bu çalışmamızda maksilla ve mandibulanın, konjenital veya travmatik nedenler
dışında, sadece gelişimsel anomalilere bağlı deformiteleri nedeniyle ortognatik cerrahi
uyguladığımız hastaları retrospektif olarak inceledik.
Konjenital damak yarıkları maksillanın normal iskeletsel gelişimini etkileyerek
maksiller retrüzyon ve kollapslara yol açtığı gibi, damak yarığının onarılması amacıyla
yapılan primer ve sekonder cerrahi girişimlere bağlı ortaya çıkan skar dokusu da
maksillanın fizyolojik gelişimini etkilemektedir (42). Damak yarıklarına bağlı maksiller
deformitelerin ortognatik cerrahi ile düzeltilmesi sırasında, önceki operasyonlara ait bu skar
dokusu hem maksillanın öne alınmasını kısıtlamakta, hem de relaps oranlarını
arttırmaktadır (43).
Kraniyofasiyal disostosis sendromları (“Apert” veya “Crouzon”) veya “Treacher
Collins” sendromu gibi konjenital anomaliler nedeniyle ortognatik cerrahi uyguladığımız
hastaların eşlik eden geniş kraniyofasiyal deformiteleri nedeniyle sefalometrik analizlerinin
gelişimsel maloklüzyonu bulunan hastalarla karşılaştırılması mümkün olmamaktadır. Aynı
zamanda yine bu hastaların bir kısmında damak yarığı sendromun bir parçası olmakta ve
38
yukarıda değindiğimiz sebeplere bağlı olarak operasyonun kısa ve uzun dönem sonuçları
sağlıklı maloklüzyon grubuna göre farklı olabilmektedir (44).
Grubun homojenitesini korumak amacıyla travma ve konjenital anomalilere bağlı
maksillomandibuler deformite nedeniyle ortognatik cerrahi uygulanan hasta grubu çalışma
dışında tutulmuştur.
Maloklüzyonlar, kimi hasta gruplarında çenenin iskeletsel ilişkisinin iyi olduğu
ancak sadece dişsel dizilimin bozuk olduğu tablolar şeklinde görülebileceği gibi, alt ve üst
çenenin iskeletsel ilişkisinin ileri derecede bozuk olduğu ciddi rahatsızlıklar şeklinde de
ortaya çıkabilir. İlk grup hastada ortodontik diş hareketleri dizilimin düzeltilmesi için
yeterli olabilirken, daha ağır vakalarda olası üç tedavi seçeneği vardır: (1) büyüme
modifikasyonu (dişlerden alınan kuvvetler yardımıyla gelişimi devam eden çenenin
şekillendirilmesi), (2) kamuflaj (çenenin uyumsuzluğunun dişlerin ortodontik hareketleri ile
kamufle edilmesi), (3) ortognatik cerrahi (2).
Büyümenin devam ettiği dentoskeletal deformitesi bulunan genç hastalarda büyüme
modifikasyon yöntemleri ile başarılı sonuçlar alınmakla birlikte bu uygulamanın kapasitesi
büyüme süresi ile sınırlıdır (2).
Ortodontik kamuflaj yöntemleri ile çene uyumsuzluğu bulunan hastalarda kabul
edilebilir dental kapanma sağlanabilmekte, ancak hastalarda fasiyal estetik sorunlar devam
etmektedir (2).
Gelişimi tamamlanmış, dental ve iskeletsel komponentlerin birlikte eşlik ettiği
maloklüzyon hastalarında ortognatik cerrahi tek seçenek olarak karşımıza çıkmaktadır (2,45).
Proffit ve arkadaşları (45), gelişimini tamamlamış hastalar arasında yaptıkları bir çalışmada
ortodontik tedavi uygulanan sınıf II oklüzyonu bulunan 40 hastanın tedavi sonrası
sonuçlarını, aynı tanı ile ortognatik cerrahi uyguladıkları 40 hastanın sonuçları ile
karşılaştırdıklarında cerrahi uygulanmış hasta gurubunda sonuçların çok daha tatmin edici
olduğunu göstermişlerdir.
Ancak yine de orta ve ağır derecede oklüzal bozukluk ve dentoskeletal
deformitelerin bulunduğu erişkin hasta grubunda ortodontik tedavi ile ortognatik cerrahinin
birlikte uygulanması en kalıcı fonksiyonel ve estetik sonucu sağlayacaktır (32).
Bu noktada, maloklüzyonların iskeletsel deformitelerin yanında dental
komponentlerinin ve bunların oklüzyona katkılarının da tespit edilmesi, cerrahi öncesi
ortodontik tedavi planı açısından son derece önemlidir (31).
39
Dişler genellikle iskeletsel patolojileri kompanse etmeye ve koşullara en uygun
oklüzyonu sağlamaya yönelik gelişim gösterirler. Bu iskeletsel anomalilerin kamuflajlarını
ortadan kaldırabilmek, gerçek patolojiyi görüp değerlendirebilmek ve uygun tedavi planı
yapabilmek için, diş dizilimlerindeki kompanzasyon ortodontik tedavi ile ortadan
kaldırılmalıdır (31,32).
Ortognatik cerrahi öncesi uygulanan ortodontik tedavi, cerrahi planlanmayan bir
hastaya uygulanacak ortodontik tedaviden farklıdır. Burada, normal oklüzyona yaklaşmaya
çalışan dişler ortodontik hareketlerle normal oklüzyondan uzaklaştırılır. Amaç, diş
diziliminin dekompanzasyonu ile cerrahinin önündeki dental kısıtlamaların ortadan
kaldırılması ve cerrahi sonrası normal iskeletsel ilişki ile birlikte dental ilişkinin de
sağlanmasıdır (46).
Ortodontik hazırlık evresi, hastaya göre değişmekle birlikte, genellikle uzun bir süre
gerektirmektedir. Proffit ve arkadaşları (47), 346 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada
ortalama ortodontik hazırlık evresinin muayenehanede takip edilen hastalarda 18 ay,
üniversitede takip edilen hastalarda ise 24 ay olduğunu tespit etmişlerdir.
Luther ve arkadaşları (46) da benzer bir çalışma yürütmüş ve ortalama cerrahi öncesi
ortodontik tedavi süresinin 17 ay sürdüğünü belirtmişlerdir. Çalışmalarında maloklüzyon
tipinin ve tedavi sürecinde diş çekimi yapılmasının süreye etkilerini araştırmışlardır. Ancak
her iki paramatrenin de anlamlı farklılık yaratmadığını tespit etmişlerdir.
Dowling ve arkadaşlarının (48) yayınlarında ise ortalama cerrahi öncesi tedavi süresi
15,4 ay olarak belirtilmiştir. Bu süreyi uzatan faktörler diş çekimi, ortodontistin tecrübesi,
hastanın 40 yaşının altında olması ve üniversite dışında hasta takibi olarak sıralanmıştır.
Bizim hasta grubumuzda, cerrahi öncesi ortodontik hazırlık süresi 9 ile 72 ay
arasında değişmekteydi. Ortalama süre ise 33,4 aydı. Ortodontik tedavi süresinin literatüre
göre daha uzun sürmesinin çalışma koşulları ile ilişkili olduğuna inanmaktayız. Ortodonti
ile Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dallarının oldukça geniş hasta
yelpazeleri ve yoğun programları arasında yer alan ortognatik cerrahi hastalarının, spesifik
ve branşlaşmış kurumlarda takip ve tedavilerinin daha kısa sürmesinin doğal olduğunu
düşünmekteyiz.
Diğer tüm cerrahi işlemlerde olduğu gibi, ortognatik cerrahinin de bir takım
komplikasyonları mevcuttur. Bunlar; vasküler hasarlanmalara bağlı kanamalar ve iskemik
problemler, sinir hasarlarına bağlı parezi ve paresteziler, kullanılan fiksasyon sistemine
40
bağlı yabancı cisim reaksiyonları ve enfeksiyonlar, maksiller osteotomiler sonrası görülen
oftalmik komplikasyonlar, TME hastalıkları ve relapslar olarak sayılabilir (49-62).
Alt dudak ve mental bölgede parestezi, BSSRO’nin en sık operasyon sonrası erken
dönem komplikasyonudur. Ortognatik cerrahi sonrası İAS hasarlarının çoğu mandibulanın
serbestlenip yeni yerine tespit edilirken sinirin gerilmesi veya kemik segmentleri arasında
sıkışması sonucu oluşan nöropraksiye bağlı ortaya çıkmaktadır. Ancak nadir de olsa
aksonotmezis ve nörotmezise bağlı ciddi sinir hasarları da olabilmektedir. İAS’in geri
dönüşsüz hasarlanması durumunda mandibuler kanal rejenerasyon için doğal bir yol teşkil
edebilir. Sinirin tam kesiye uğraması ve cerrahın bunu tespit etmesi halinde ise primer
onarım önerilmektedir (13).
Raveh ve arkadaşlarının (63) yaptıkları bir çalışmada, BSSRO sonrası nörosensoriyal
kayıp oranı hemen cerrahi sonrası dönemde %97 olarak tespit edilmiştir. Becelli ve
arkadaşlarının (64) yaptıkları başka bir çalışmada ise bu oran %85 olarak bulunmuştur.
Literatürde geç dönem his kaybı oranları %15 ile %85 arasında verilmektedir. Ancak bu
çalışmaların çoğunda hasta sayısı 7 ile 26 arasındadır (65-69). Hasta sayısının 500’ün
üzerinde olduğu çalışmalarda ise kalıcı sinir hasarı oranı %32 ile %39 arasında
değişmektedir (34,49).
Bizim çalışmamızda, operasyondan bir hafta sonra yapılan muayenede İAS
parestezisi oranı %85,7 olarak bulunmuştur. Operasyondan bir yıl sonraki oranımız ise
%33,3’tür. Bu oranlar literatürde verilen çok daha büyük serideki oranları karşılamaktadır.
İAS parestezisi, operasyonun sonucu ne kadar iyi olursa olsun, hastanın tedavi sonu
memnuniyetini azaltmaktadır. Ancak hastanın operasyon öncesi bilgilendirilmesi sinir
hasarının psikolojik etkilerini azaltabilir (44,50).
Nadir de olsa BSSRO sonrası fasial sinir paralizisi görülebilmektedir (51-54).
Literatürdeki büyük serilerde bu oran %0,67 (4/600 hasta) (51) ve %0,51 (9/1747 osteotomi)
olarak tespit edilmiştir (52). Etyolojisinde etkili olduğu ileri sürülen faktörler; ramusun arka
kenarına yerleştirilen ekartörler, stiloid proçesin arkaya doğru kırılması, mandibuler geri
çekme vakalarında distal segmentin arka kenarının fasial sinire bası yapması, osteotom ile
direkt travma ve operasyon sonrası hematoma bağlı bası olarak sayılmaktadır (54). Biz
hiçbir vakamızda fasial sinir paralizisi ile karşılaşmadık.
41
Le Fort I osteotomi sonrası kanama, maksiller arter ve venin dallarının zedelenmesi
sonucu ortaya çıkar. Bu damarların pterigoid proçese yakın olmaları özellikle bu bölgenin
osteotomisi sırasında zedelenmelerine neden olur (55).
Van de Perre ve arkadaşları (56), 2049 hasta üzerinde yaptıkları retrospektif bir
çalışmada, maksiller ortognatik cerrahinin en sık komplikasyonunu ciddi kanamalar olarak
belirtmişlerdir. Ancak, Kramer ve arkadaşlarının (55) Le Fort I uyguladıkları 1000 hastadan
oluşan bir grup üzerinde yaptıkları benzer bir çalışmada sadece 11 hastada (%1,1) kan
transfüzyonu ihtiyacı duydukları ve bunlardan sadece birinde eksternal karotid arter
ligasyonu uygulandığı belirtilmektedir. Panula ve arkadaşlarının (49) yaptıkları bir
çalışmada ise BSSRO uyguladıkları hastalarda kan transfüzyonu ihtiyacını %1 olarak
belirtilirken Le Fort I osteotomi uygulanan hastalarda bu oran %17 olarak belirtilmiştir.
Le Fort I osteotomi sırasında vasküler travma kimi zaman arteriovenöz fistül veya
psödoanevrizma ile de sonuçlanabilir. Damar duvarında transmural bir travma sonucu
oluşan hematomun zamanla endotel ile kaplanması ve arter lümeni ile devamlılık
göstermesi sonucu psödoanevrizma ortaya çıkar. Bu tablo operasyondan 2 hafta sonra bir
epistaksis ile veya 8 ay kadar sonra yüzde ani bir şişlikle kendini belli edebilir. Tedavisinde
selektif embolizasyon uygulanır (57).
Mandibuler ortognatik cerrahi sırasında veya cerrahi sonrası erken dönemde
kanama, maksiller osteotomilere oranla daha nadirdir. Martis’e (58) göre, mandibuler
osteotomi sonrası kanama oranı %1’den az iken, bu oran MacIntosh (59) tarafından kendi
serisinde %10,7 olarak bulunmuştur. Kanamaya en sık neden olan vasküler yapı
retromandibuler ven olmakla birlikte daha ciddi kanamalar internal maksiller arter, fasial
arter ve inferior alveoler arter yaralanmalarında ortaya çıkmaktadır (49,60). Periostun altında
kalınarak yapılan uygun diseksiyon ve vasküler yapıların ekartasyonu ile bu kanamaların
bir miktar önüne geçilebilir (13, 60).
Mandibulanın arka kenarına uzanan sagittal split osteotomilerde retromandibuler
venin yaralanma olasılığı artmaktadır. Bu durumda daha az keskin aletlerle çalışmak ve
osteotomiyi keserek tamamlamak yerine iyice inceltilmiş alt korteksi osteotomi hattını
birbirinden uzaklaştırarak kırmak önerilebilir (60).
Operasyon sırasında ciddi kanama ile karşılaşılması durumunda o bölgeye baskılı
tampon uygulanması venöz hatta arteriel kanamaları bile durdurabilir. Topikal hemostatik
ajanlar içeren tamponlar veya fibrin içerikli hemostatik dolgu maddeleri de tercih edilebilir.
42
Bu uygulamalarla genellikle kanama 20 – 25 dakika içinde kontrol altına alınabilir. Ancak
tekrarlayan kanamalarda eksternal karotid arter ligasyonu veya anjiografi eşliğinde selektif
embolizasyon tercih edilmelidir (49,60).
Bizim 29 vakamızdan sadece çift çene cerrahisi uygulanan bir hastamızda
mandibuler osteotomi bölgesinde, operasyondan 5 saat sonra ortaya çıkan bir hematom
tablomuz oluştu. Ancak hastamızda kanamaya neden olan vasküler bir yapı tespit
edilemedi. Osteotomi hattındaki medüller kemikten yaygın tarzda bir kanama olduğu
belirlendi. Selüloz içerikli tamponlar yardımı ile kanama durduruldu Bu hasta dahil hiçbir
hastamıza kan transfüzyonu yapma ihtiyacı doğmadı.
Le Fort I osteotominin en çarpıcı komplikasyonlarından biri iskemiye bağlı aseptik
nekrozlardır. Maksillanın beslenmesinin bozulması iyileşmede gecikmeye, dişlerin
canlılıklarını yitirmesine, periodontal defektlere, diş kaybına veya geniş maksiller
dentoalveoler segment kayıplarına neden olabilir. Maksillanın büyük boyutlarda yer
değiştirmesi, yumuşak doku insizyonu ve flepleri, palatal vasküler pedikülün gerilmesi,
maksillanın segmentlere ayrılması, desendan palatin arterin zarar görmesi, palatal
mukozanın zedelenmesi veya maksillanın rahat ekspansiyonu için kemikten diseke
edilmesi ve/veya hipotansiyon bu komplikasyonun gelişmesine neden olabilirler (61). Ancak
maksillanın geniş anastomozlara sahip vasküler yapısı bu komplikasyonu son derece nadir
kılmaktadır (62). Le Fort I osteotominin ardından maksillanın beslenmesi desendan palatin
arterin büyük ve küçük palatal dalları, posterior superior alveoler arterin yumuşak dokuya
verdiği dallar, asendan faringeal arterin palatal dalı ve fasial arterin asendan palatal dalı ile
sağlanır (Şekil 8) (12,61). Yapılan mikroanjiografik deneysel çalışmalarda, Le Fort I
osteotomi sonrası desendan palatin arterin bilateral kesilmesi halinde bile osteotominin
sorunsuz sonuçlandığı ve tam iyileşme sağlandığı bildirilmiştir (12).
Lanigan ve arkadaşları (61), Kuzey Amerika’yı kapsayan bir anket çalışmasının
sonucunda Le Fort I osteotomi sonrası aseptik nekroz ortaya çıkan 36 vakayı
değerlendirmişlerdir. Kramer ve arkadaşları (55) ise Le Fort I osteotomi uygulanan 1000
hasta içerisinde 8 hastada (%0,8) operasyon sonrası gingivada retraksiyon, 2 hastada
(%0,2) ise maksiller alveoler proçesin subtotal aseptik nekrozu ile karşılaşmışlardır.
Mandibuler cerrahi sonrası iskemik komplikasyon riski maksiller cerrahide
olduğundan da azdır (61). BSSRO uygulamasında masseter kasına ve lateral kemik
segmentine geniş zarar verilmesi proksimal mandibuler segmentte beslenme problemlerine
43
yol açabilir. Özellikle vertikal ramus osteotomisi sonrası beslenmesi tamamen kasların
proksimal segmentteki insersiyoları ve periosta bağımlı olan kondil başı için bu yapıların
maksimum korunması oldukça önemlidir (62).
Biz hiçbir hastamızda mandibula veya maksillada doku kaybı ile karşılaşmadık.
İskeletsel relaps, ortognatik cerrahinin en sık ve üzerinde en fazla çalışma yapılan
komplikasyonudur (70). Halbuki, ortognatik cerrahi uygulamalarının başarılı sayılabilmeleri,
normal çene fonksiyonu ve uygun fasial estetik sonucun sağlanmasının yanında
uygulamanın uzun dönem stabilitesini korumasına da bağlıdır. Kemiklerin stabilitesi;
cerrahi ile sağlanan pozisyonlarını herhangi bir değişime uğramadan korumaları olarak
tanımlanabilir (71).
Ortognatik cerrahinin stabilitesi temel olarak hareketin yönü ve büyüklüğü,
fiksasyon tipi, cerrahi teknik, yara iyileşmesi ve kemik segmentlerinin vaskülaritesi ile
yakın ilişki içerisindedir (70-72).
Bunlarla birlikte maksillanın stabilitesinde etkili olan faktörler; damakta skar
dokusunun bulunması ve nasal septum ile maksillanın ilişkisi, mandibulanın stabilitesinde
etkili olan faktörler ise mandibulanın cerrahi öncesi anatomik yapısı, kas gruplarında
cerrahi ile oluşan gerilim ve cerrahi öncesi TME hastalığı olarak sayılabilir (70,71).
Yapılan çalışmalarda ortognatik cerrahi işlemlerin stabililteleri incelendiğinde en
stabil uygulama olarak maksillanın yukarı hareketi ve onu takiben mandibulanın ileri doğru
hareketi bulunmuştur. Stabilitesi en az olan uygulama ise maksillanın aşağı hareketi ve
maksillanın transvers yönde hareketi olarak belirlenmiştir (Şekil 31) (72).
Maksilla yukarı
Mandibula ileri
Maksilla ileri
Maksilla yukarı + Mandibula ileri
Maksilla ileri + Mandibula geri
Mandibula geri
Maksilla aşağı
Maksilla genişletme
Cerrahi - Ortodontik Tedavi
İYİ
STABİLİTE
KÖTÜ
Şekil 31. Ortognatik cerrahi uygulamaların stabiliteleri (72)
44
Maksillanın yukarı doğru hareketi özellikle ön yüz yüksekliğinin azaltılma ihtiyacı
bulunan uzun yüz olgularında, “anterior openbite” olsun veya olmasın, endikedir (72). Çoğu
cerrah tarafından en stabil ortognatik cerrahi olarak görülmektedir (73).
Proffit ve arkadaşlarının (72) yaptıkları bir çalışmada maksillanın yukarı doğru
hareketi sonrası tel ile tespit uygulanan hastaların %20’sinde, cerrahi sonrası ilk 6 hafta
içinde maksillanın yine yukarı doğru 2 ile 4 mm arasında yer değiştirdiği tespit edilmiştir.
Sonraki 1 yıl içerisinde ise aynı hastalarda maksillanın aşağı doğru yer değiştirmeye
başladığı izlenmiştir. Sonuç olarak birinci yılın sonunda tel ile tespit uygulanmış olan
hastaların %90’ında maksillanın cerrahi sonrası noktasında olduğu tespit edilmiştir. Tel ile
tespit uygulanan hastalar ve rijid fiksasyon uygulanan hastaları karşılaştırdıklarında
aralarında stabilite açısından fark bulamamışlardır. Bu çalışmada, diğerlerinden farklı
olarak araştırmacılar relaps ile karşılaşılan hastaların sayısını oranladıklarından, relaps
miktarları diğer çalışmalar ile karşılaştırılamamaktadır.
Literatürde maksiller gömme hareketi sonrası rijid fiksasyon uygulanan hastalarda 1
yıl sonraki relaps oranları Tablo 5’te verilmiştir.
Tablo 5. Literatürde maksiller gömme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların ortalama cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan 1 yıl sonraki ortalama relaps miktarı ve oranları
Yazar Yıl Hasta Sayısı Greft
Maksiller gömme (mm)
Relaps (mm) (%)
Emshoff ve ark.(74) 2003 26 - 3,0 0,3 (%10)
Landes ve Ballon(21) 2006 13 - 3,3 0,7 (%21)
Bizim Çalışmamız 2006 7 - 5,3 0,5 (%9)
Bizim maksiller gömme uyguladığımız toplam 7 hastamızda ortalama 5,3 mm’lik
cerrahi yer değiştirme sağlanırken operasyon sonrası bir yıllık dönemde ortalama 0,5 mm
relaps ile karşılaşıldı. Relaps oranı %9 olarak tespit edildi. Maksiller gömme 2 hastada tek
başına, 5 hastada ise maksiller ilerletme ile birlikte uygulandı. Bu sonuçlar literatür
değerleri ile uyum göstermiştir.
45
Maksiller ilerletme ile ilgili literatür çalışmalarının hemen tümünde, rijid fiksasyon
ile artmış stabilite söz konusudur. Ancak rijid fiksasyon da her hastada stabiliteyi garanti
edememektedir (71). Hoffman ve arkadaşları (75), yaptıkları bir çalışmada rijid fiksasyon
uygulanan maksiller ilerletme olgularında 1 yıl sonra ortalama %10 oranında relaps ile
karşılaşmışlardır. Bununla birlikte Landes ve Ballon’un (21) yaptıkları bir çalışmada
maksiller ilerletme sonrası relaps oranları %44 olarak tespit edilmiştir.
Opere edilmiş damak yarıklı hastalarda yumuşak dokudaki skar nedeniyle relaps
oranının fazla olması ve büyük miktarda cerrahi yer değiştirme yapılan hastalarda
osteotomi hattındaki geniş defekte bağlı kemik temasının az olması nedeni ile yara
iyileşmesinin daha uzun sürmesi bu iki grup hastada greft kullanma ihtiyacını doğurmuştur.
Çalışmalar greft ile birlikte rijid fiksasyon uygulanan maksiller ilerletme olgularının
stabilite yönünden daha iyi sonuç verdiğini belirtmektedir (76,77). Literatürde maksiller
ilerletme hareketi sonrası rijid fiksasyon uygulanan hastalarda 1 yıl sonraki relaps oranları
Tablo 6’da verilmiştir.
Tablo 6. Literatürde maksiller ilerletme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların kullanılan greft
materyalleri, ortalama cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan 1 yıl sonraki ortalama relaps miktarı ve relaps oranları
Yazar Yıl Hasta sayısı Greft
Maksiller ilerletme
(mm) Relaps
(mm) (%)
Louis ve ark.(78) 1993 20 - 9,0 0,9 (%10)
Egbert ve ark.(76) 1995 25 Kemik 6,9 1,2 (%14)
Waite ve ark.(77) 1996 11 Kemik 9,7 0,7 (%7)
Hoffman ve ark.(75) 2004 15 - 7,0 0,7 (%10)
Landes ve Ballon(21) 2006 21 - 5,4 2,4 (%44)
Bizim Çalışmamız 2006 15 9 hastada Osteoplant®-flex 2 hastada Medpor ® 3,9 1,1 (%28)
46
Kliniğimizde 15 hastamıza Le Fort I osteotomi sonrası maksiller ilerletme
uyguladık. Bu hastaların 8 tanesinde maksilla aynı zamanda aşağı, 5 tanesinde ise yukarı
doğru hareket ettirildi. 2 hastamızda ise maksilla sadece ilerletildi. Ortalama cerrahi
yerdeğiştirme miktarımız 3,9 mm idi. Cerrahiden 1 yıl sonraki ortalama relaps miktarı 1,1
mm olarak tespit edildi. Relaps oranımız % 28 idi. Bu oran oldukça yüksek olmakla birlikte
literatürdeki veriler sadece ilerletme yapılan hastaların oranlarını yansıtmaktadır. Bizim
çalışmamızda maksillanın sadece öne hareket ettirildiği 2 hasta olması genel bir kanıya
varmamıza yetmeyeceği için, maksillası diğer yönlerdeki hareketler ile birlikte öne doğru
da hareket ettirilen her hasta bu grupta incelendi. Diğer düzlemlerdeki hareketlerin
stabiliteyi etkilediği tahmin edilmektedir. Benzer şekilde yüksek relaps oranları bildiren
Landes ve Ballon’un çalışmalarında da maksillaları birkaç düzlemde birden hareket
ettirilmiş hastalar her düzlem gurubu içinde ayrı ayrı yer almışlardır (21).
Maksiller aşağı doğru yer değiştirme, relaps oranı en yüksek uygulamalardandır.
Relaps, çiğneme kaslarının mandibulayı yukarı doğru çekmesine ve dolayısıyla
mandibulanın da maksillayı yukarı doğru itmesine bağlıdır (79). Rijid fiksasyon
uygulanmayan hemen her olgu maksilladaki vertikal değişimini kaybeder. Ancak rijid
fiksasyonda da ciddi relaps eğilimi bulunmaktadır (72). Maksiller aşağı çekme sonrası rijid
fiksasyon uygulanan hastalarda relaps oranları üzerine yapılan çalışmalarda %48’e varan
oranlar bildirilmiştir (80).
Maksillanın aşağı doğru hareketinin önündeki bu relaps engelini aşabilmek için
yapılan öneriler; zigomatikomaksiller “butress”a mutlaka plak yerleştirilmesi, osteotomi
hattında oluşan mesafenin greft ile doldurulması, eş zamanlı mandibuler müdahale ile
maksilla üzerindeki ters yöndeki kuvvetin azaltılması, posterior maksillanın relaps oranının
anterior maksillaya göre daha fazla olması nedeniyle hareketin mümkün olduğunca
anteriordan yapılmasıdır (72,80). Greft ve rijid fiksasyonun birlikte uygulandığı olgularda
literatürdeki relaps ortalaması %4’e kadar inebilmektedir (81). Literatürde maksiller aşağı
çekme hareketi sonrası rijid fiksasyon uygulanan hastalarda 1 yıl sonraki relaps oranları
Tablo 7’de verilmiştir.
47
Tablo 7. Literatürde maksiller aşağı çekme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların kullanılan greft materyalleri, ortalama cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan 1 yıl sonraki ortalama
relaps miktarı ve relaps oranları
Yazar Yıl Hasta sayısı Greft
Maksiller aşağı çekme
(mm) Relaps
(mm) (%) Rosen(81) 1990 9 Gözenekli hidroksiapatit 6,2 0,5 (%4)
Proffit ve ark.(80) 1991 6 Kemik 7,4 3,6 (%48)
Baker ve ark.(82) 1992 14 Kemik 7,5 1,0 (%13)
Landes ve Ballon(21) 2006 14 - 3,7 0,5 (%14)
Bizim Çalışmamız 2006 10 7 hastada Osteoplant®-flex 2 hastada Medpor ® 4,8 1,0 (%20)
Kliniğimizde maksiller aşağı çekme uyguladığımız 10 hastamızın 8’inde maksilla
aynı zamanda öne de hareket ettirildi. 2 hastamızda ise maksilla sadece aşağı hareket
ettirildi. Hastalarımızda ortalama 4,8 mm cerrahi yer değiştirme sağlanırken birinci yılın
sonunda ortalama 1 mm’lik relaps ile karşılaşıldı. Relaps oranımız %20 olarak tespit edildi.
Bu oran rijid fiksasyon ve kemik grefti kullanmış olan literatür verilerine yakın olmakla
birlikte yine de yüksek görülebilir. Ancak literatürdeki çalışmalarda ortalama cerrahi
hareket miktarının bizim çalışmamızdakinden yaklaşık 1 cm daha büyük olması relaps
oranlarının düşük görünmesini sağlamıştır. Relaps miktarlarına baktığımızda rijid fiksasyon
uygulanan olgular için; greft kullanılsın veya kullanılmasın; literatür ortalaması 1 mm
olarak görülmektedir (70). Bu hareket bizim cerrahi sonrası hareket miktarımız ile aynıdır.
Greft uygulaması maksiller ilerletme ve maksiller aşağı çekme müdahalelerinde
çoğu zaman kaçınılmaz olmaktadır. Özellikle; opere edilmiş damak yarıklı hastalarda
yumuşak dokudaki skar nedeniyle relaps oranının fazla olması maksiller ilerletme
uygulamalarında, büyük miktarda cerrahi yer değiştirme yapılan hastalarda ise osteotomi
hattındaki geniş defekte bağlı kemik temasının az olması nedeni ile yara iyileşmesinin daha
uzun sürmesi maksiller ilerletme ve maksiller aşağı çekme olgularında greft kullanılması
ihtiyacını gerekli kılmıştır (71,73,79,83). Hangi boyuttaki defektlere greft uygulaması gerektiği
hala netlik kazanmamış olmakla birlikte son zamanlarda 4 mm’nin üzerindeki defektlerin
greftlenmesi gerektiği kabul görmüştür (77).
48
Greft kullanılmasının 2 temel nedeni; yumuşak dokulara karşı bariyer görevi
görerek ve kemik temasını sağlayarak kemik iyileşmesini hızlandırmak ve zıt kuvvetlere
karşı fiziksel engel oluşturmaktır (71).
Otolog doku her zaman greft seçeneklerinde ilk tercih olmuştur. Ortognatik
cerrahide başta iliak krest olmak üzere kostalar, kranium ve cerrahi sırasında mandibula
veya maksilladan elde edilen kemik dokular sıkça kullanılmıştır (83-85). Ancak donör alan
morbiditesi, operasyonun uzaması ve kemik greftinin rezorbsiyonu dezavantajlarıdır.
Özellikle rezorbsiyon, cerrahi sonrası stabiliteyi ciddi olarak etkileyebilecek bir
dezavantajdır (83).
Allogreft materyalleri ise; rijid yapıları, iyi doku uyumları, minimal hacim kayıpları
ve düşük komplikasyon oranları ile gerekli özellikleri karşılamaktadırlar (83). Literatürde
gözenekli hidroksiapatit ve gözenekli polietilen en sık kullanılan alloplastik greft
materyalleridir (83,86,87 ).
Biz, Le Fort I osteotomi uygulanan hastalarda maksillanın aşağı ve/veya öne doğru
hareketi sonrası oluşan kemik defektinin 5 mm ve üzerinde olması nedeniyle greft
materyali olarak 3 hastamızda gözenekli polietilen (Medpor®), 10 hastamızda ise
emilebilen spongiöz at kemiği (Osteoplant®-flex) kullandık. Erken vakalarımızda Medpor®
kullanırken 2002 yılından sonraki vakalarımızda Osteoplant®-flex kullanmaya başladık. Bu
materyal ıslatılınca yumuşaması nedeniyle kolay şekillendirilebilen, her şekilde defekte
rahatlıkla yerleştirilebilen ve en önemlisi de 9 ile 12 ay arasında tamamen absorbe olarak
yerini yeni kemik dokusuna bırakan demineralize ve deantijenik at kaynaklı spongiöz
kemik dokusudur (88).
BSSRO; mandibuler ilerletme için kullanışlı bir teknik olarak ortaya çıkmasının ve
1970’lerden itibaren kullanımının artmasının ardından en sık tercih edilen mandibuler
ortognatik cerrahi yöntemi olmuştur (13,14,89). O zamandan günümüze kadar BSSRO’nin en
önemli komplikasyonu relapslar olmuştur (70). Pepersack ve Chausse (90) mandibuler relapsı
mandibulanın cerrahi sonrası 1,5 mm hareketi olarak tariflerken, Franco ve arkadaşları (91)
cerrahi sonrası “Pogonion”un %1’lik geri hareketi olarak kabul etmişlerdir. Proffit ve
arkadaşları (39) ise horizontal ve vertikal düzlemde 2 mm’nin üzerindeki hareketler ile 2
derecenin üzerindeki açısal değişimleri relaps olarak tarif etmişlerdir.
Mandibuler ilerletme sonrası stabilite, erken relaps ve geç relaps olmak üzere ikiye
ayrılabilir. Erken relaps osteotomi sonrası mandibulanın fiksasyonu ile cerrahi sonrası ilk
49
6-8 hafta arasında görülen ve daha çok osteotomi segmentleri arasındaki harekete bağlı
ortaya çıkan relapstır. Tel ile tespit uygulanan hastalarda en fazla relaps bu dönemde
gerçekleşir (4,73). Erken relapsa neden olduğu düşünülen mekanizma distal mandibuler
segmentin hareketinin suprahyoid ve infrahyoid kas grupları üzerinde gerilim yaratması ve
kasların mandibulayı geriye çekmesidir (92). Ancak Chung ve arkadaşları (93) mandibulanın
öne doğru, çene ucunun saatin aksi yönünde rotasyonu olmaksızın, hareketinin hyoid kas
grubunda çok ciddi gerilime neden olmadığını ve kasların bu değişime adapte olduğunu
belirtmişlerdir. Buna rağmen özellikle tel ile tespit uygulanan mandibuler ilerletme
olgularında suprahyoid miyotomi hala bir proflaktik cerrahi olarak uygulanabilmektedir (73).
Erken relaps rijid fiksasyonda da gözlenir. Ancak burada relaps mandibuler
hareketin büyüklüğü ile ilişkilidir (73). Gassmann ve arkadaşları (94) erken dönem relapsları
önlemek amacıyla bu dönemde MMF uygulanmasının uygun olabileceğini belirtmişlerdir.
Ancak cerrahi öncesi ortodontik tedavi nedeniyle dişlerin mobilitesinin geçici olarak artmış
olmasından dolayı, MMF’un mandibuler ilerletme sonrası relapsı engelleyemeyeceğini ileri
sürenler de vardır (92).
Geç relapsın en önemli etkeni ilerleyici kondil rezorpsiyondur (95,96). Kondilin
normal şeklini kaybedip parmak benzeri bir yapı alması olarak tarif edilebilir. Moore ve
arkadaşları, mandibula ramusunda %6’nın üzerinde bir kısalmanın rezorpsiyon olarak
değerlendirilebileceğini belirtmişlerdir (97). BSSRO ile mandibuler ilerletme uygulanan
hastalarda progresif kondil rezorpsiyonu görülme insidansının % 2,3 ile % 7,7 arasında
olduğu bildirilmiştir (73,95). Kondiler rezorpsiyonun oluşmasında hasta kaynaklı etkenler
(genç bayan hasta, cerrahi öncesi TME hastalığı olması, yüksek mandibuler düzlem açısı,
kısa arka yüz yüksekliği) ve cerrahi etkenler (büyük mandibuler ilerletmeler, saatin tersi
yönde rotasyon) rol oynayabilir (98). Radyolojik belirtileri en erken cerrahiden 6 ay sonra
ortaya çıkar. Radyolojik belirtilerden çok daha önce relaps ve TME ağrısı gibi klinik
belirtiler gösterir (97).
Proffit ve arkadaşlarının (72) yaptıkları çalışmada mandibuler ilerletme yapılan
hastalardan tel ile tespit uygulananlar ile rijid fiksasyon uygulananlar arasında ilk 6 hafta
içinde relaps açısından rijid fiksasyon lehine ciddi bir üstünlük varken, 1 yıl sonunda tel ile
fiksasyon uygulanan grupta relapsta iyileşme görülmüş ve her iki grup arasında stabilite
açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır. Bu çalışmada, diğerlerinden
50
farklı olarak araştırmacılar relaps ile karşılaşılan hastaların oranlarını verdiklerinden, relaps
miktarları diğer çalışmalar ile karşılaştırılamamaktadır.
Dolce ve arkadaşlarının (70) yaptıkları benzer bir çalışmada ise cerrahiden 1 yıl
sonraki sonuçlar değerlendirildiğinde tel ile tespit uygulanmış hastaların %30’unda relaps
gözlenirken rijid fiksasyon uygulanmış grupta relaps son derece düşük çıkmıştır.
Kendilerinden önceki çalışmalarda çıkan farklı sonuçları hasta gruplarının benzer özellikler
taşımamasına bağlamışlardır. Yaş, cinsiyet, ırk ve morfolojik özellikleri benzer iki grup
hastaya benzer cerrahi müdahaleler uygulanması sonrası kendilerinin elde ettikleri sonucun
daha gerçekçi olduğunu belirtmişlerdir. Literatürde mandibuler ilerletme hareketi sonrası
rijid fiksasyon uygulanan hastalarda 1 yıl sonraki relaps oranları Tablo 8’de verilmiştir.
Tablo 8. Literatürde mandibuler ilerletme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların ortalama
cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan 1 yıl sonraki ortalama relaps miktarı ve relaps oranları
Yazar Yıl Hasta sayısı
Mandibuler ilerletme
(mm) Relaps
(mm) (%) Hoffman ve Moloney(99) 1995 15 12,7 2 (%17)
Dolce ve ark.(70) 2000 71 4,9 0,4 (%8)
Borstlap ve ark.(92) 2004 222 5,6 0,9 (%16)
Landes ve Ballon(21) 2006 18 6,3 4,2 (%67)
Bizim Çalışmamız 2006 11 7,4 2,6 (%35)
Biz mandibuler ilerletme işlemini 8 hastamızda uyguladık. Bunların 6’sında
mandibula sadece ilerletilirken, 2 tanesinde aynı zamanda saat yönünde rotate ettirildi. Bu
hastalarımızda mandibulanın horizontal düzlemdeki ortalama 7,4 mm’lik hareketi için
ortalama 2,6 mm’lik relaps ile karşılaşıldı. Bu oransal olarak ilerletmenin %35’ine denk
gelmektedir. Bu uygulamamızdaki yüksek relaps oranın nedeni araştırıldığında, özellikle
fazla miktarlarda ilerletme yapılan bazı vakalarda oluşan relaps hareketinin büyüklüğünün,
relaps oranını arttırdığı gözlenmiştir.
51
Mandibuler ilerleteme ile birlikte distal segmentin saatin tersi yönde rotasyonunun
relapsı arttırdığı bilinmektedir (72). Özellikle uzun yüz yüksekliklerinin kısaltılması veya
“anterior openbite” deformitelerinin onarılması amacıyla distal mandibuler segmente
uygulanan bu müdahale, proksimal segmenti etkileyerek, kondil başının rotasyonuna neden
olmaktadır. Bu rotasyon sonucunda, kondil başının hiç yüke maruz kalmamış ön-üst yüzü
büyük bir baskı ile karşılaşmış olur. Aynı zamanda suprahyoid kas gruplarının gerilmesine
de neden olan bu hareket, ki mandibuler ilerletmenin tek başına neden olduğu gerilimden
daha büyük gerilime neden olur, mandibulanın arka-aşağı doğrultuda çekilmesi ile
sonuçlanır. Bu geri çekilme kondil üzerindeki basıncı daha da arttırır (98). Bu tablo
sonucunda ortaya çıkan mekanik kuvvetler kondilin adaptasyon kapasitesini aşarsa kondiler
rezorpsiyon ve dolayısı ile relapslar oluşur (7).
Bu nedenle günümüzde ön yüz yüksekliğinin kısaltılması veya “anterior openbite”
deformitesinin düzeltilmesi gereken durumlarda, mandibuler rotasyon yerine maksiller
cerrahi tercih edilmektedir (72).
Biz distal mandibuler segmentin saat yönünün tersine rotasyonu gereken 3
hastamızda da eş zamanlı maksiller cerrahi de uyguladık. Hastalarımızda “pogonion”
noktasında ortalama 3,5 mm’lik bir yükselme sağlanmasına karşın 1 yıllık takip sonunda
hiç relaps ile karşılaşmadık.
Mandibuler geri çekme işlemi ile ilgili literatür verileri, stabilitenin bu uygulama
için hala ciddi bir sorun olduğunu göstermektedir (16,100,101). Literatürde verilen relaps
oranları %2,4 ile %91 arasında değişmektedir (89,102). Politi ve arkadaşları (100) mandibuler
geri çekme sonrası tel ile tespit ve rijid fiksasyon uygulanan iki hasta grubu arasında,
operasyon sonrası birinci yılın sonunda stabilite açısından anlamlı fark olmadığını
(sırasıyla; %48 ve %55) tespit etmişlerdir. Yaptıkları çalışmada geri çekme miktarı ile
relaps arasında bir korelasyon olduğunu da belirlemişlerdir. Proffit ve arkadaşlarının (72)
yaptıkları bir çalışmada, BSSRO ile mandibuler geri çekme uygulanan hastalarla İVRO ile
mandibuler geri çekme uygulanan hastalar karşılaştırılmıştır. BSSRO uygulanan hasta
grubunda daha fazla ileri doğru relaps eğilimi olurken, İVRO uygulanan hastalarda
cerrahiden 1 yıl sonra mandibulanın cerrahi sonrası döneme göre daha da geriye yerleşme
eğiliminde olduğunu tespit etmişlerdir.
Mandibuler geri çekme uygulamasında ramusun geriye itilmesi sonrasında
proksimal mandibuler segmente yapışan çiğneme kaslarının ramusu yeniden eski
52
pozisyonuna getirmeye çalışmaları ve dilin çene üzerindeki etkisinin iskeletsel relaps
açısından önemli faktörler olduğu düşünülmektedir (72,103,104). Eggensperger ve
arkadaşları(105); mandibuler geri çekme uyguladıkları 12 hastanın 12 yıl sonraki
takiplerinde aldıkları verilerde mandibuler ramusun vertikal uzunluğunun 2,1 mm
azaldığını tespit etmişlerdir. Bu değişimin kondiler rezorpsiyon ile ilişkili olduğunu ve
relapsa katkısı olabileceğini belirtmişlerdir.
Literatürde mandibuler geri çekme hareketi sonrası rijid fiksasyon uygulanan
hastalarda 1 yıl sonraki relaps oranları Tablo 9’de verilmiştir.
Tablo 9. Literatürde mandibuler geri çekme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların ortalama cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan 1 yıl sonraki ortalama relaps miktarı ve relaps oranları
Yazar Yıl Hasta sayısı
Mandibuler geri çekme
(mm) Relaps
(mm) (%) Kobayashi ve ark.(102) 1986 44 8,4 0,2 (%2,4)
Marchetti ve ark.(89) 1999 15 2,4 2,2 (%91)
Mobarak ve ark.(106) 2001 80 6,9 1,3 (%19)
Eggensperger ve ark.(105) 2005 12 6,4 0,9 (%14)
Landes ve Ballon(21) 2006 12 7,2 0,7 (%10)
Bizim Çalışmamız 2006 12 7,8 1,5 (%19)
Biz mandibuler geri çekme uyguladığımız 12 hastanın 6’sında mandibulayı geri
çekerken aynı zamanda çene ucunu saat yönünde rotasyona da uğrattık, 3 hastada
mandibulayı geri çekerken aynı zamanda çene ucunu saatin aksi yönünde rotasyona
uğrattık, 3 hastada ise sadece distal segmenti geriye çektik. Bu hareket çeşitliliğine rağmen
relaps oranımız %19 olarak ortaya çıktı. Bu oran literatür verileri ile paralellik
göstermektedir.
Çalışmamızda aynı zamanda maksilla ve mandibulanın belirlenmiş noktalarının
cerrahi hareket ve relapslarını, hareket yönü dikkate alınmaksızın, sadece büyüklükleri
kullanılarak istatistiksel olarak incelediğimizde, cerrahi sonrası 1 yıllık takip sürecinde,
mandibulanın horizontal düzlemdeki hareketinin karşılıkları olan “Pg – N┴FH” mesafesi
ile “SNB” açısındaki mutlak değişimlerin istatistiksel olarak anlamlı oldukları tespit edildi
53
(Tablo 3). Mandibuler ilerletme ve geri çekme işlemlerinin etkilerini yansıtan bu
verilerdeki değişimin anlamlı olmasındaki en büyük pay, relaps oranı %35 olarak bulunan
mandibuler ilerletme işlemine aittir (Tablo 4). İstatistiksel olarak anlamlı bulunan
değişimlerin rakamsal değerlerine baktığımızda ise “SNB” açısındaki değişimin ortalama
0,7 derece olduğunu görmekteyiz. Bu değer Proffit ve arkadaşlarının relaps tanımı olan “2
mm veya 2 derece”lik değişimin altında bir değişimdir. Her ne kadar “Pg – N┴FH”
mesafesindeki ortalama değişim 2,6 mm ile relaps tanımına uymaktaysa da, operasyon
sonrası ortodontik takiplerin de yardımı ile hastaların sonuçtan memnun kalmaları ve ikinci
bir operasyon ihtiyacı duymamaları klinik olarak amaca ulaşıldığını göstermektedir.
Çalışmamızda aynı zamanda cerrahi olarak yapılan hareketin boyutlarının
operasyon sonrası relaps üzerine etkisi olup olmadığı istatistiksel olarak incelendiğinde,
maksiller ilerletme uygulanan 19 hastada görülen relapsın, hareketin boyutları ile ilişkisinin
istatistiksel olarak anlamlı olduğunu tespit ettik. Diğer hiçbir yöndeki hareketin boyutları
ile relaps arasında anlamlı bir ilişki bulanamadı. Borstlap ve arkadaşları (92) yaptıkları bir
çalışmada, mandibuler ilerletmelerin boyutu ile relaps arasında doğrudan bir ilişki
olduğunu tespit etmişlerdir. Ancak Hoffman ve arkadaşlarının (107) maksiller ilerletme
üzerinde yaptıkları benzer bir çalışmada ilerletmenin boyutu ile relaps arasında herhangi bir
ilişki tespit edilememiştir. Dolayısı ile bizim bulduğumuz sonucun klinik olarak çok
anlamlı olduğunu söylemek mümkün değildir.
Rijid fiksasyonun ilk ortaya atıldığı dönemlerde relapsın sona ereceği ümit
ediliyordu. Ancak yapılan pek çok çalışmada ve bizim sonuçlarımızda da görülebileceği
gibi, rijid fiksasyona rağmen relaps hala ortognatik cerrahinin önemli bir problemidir.
Osteotomi hattının sıkı tespiti, özellikle uzun dönemde yumuşak dokuların ters yöndeki
gücünün önüne geçememektedir. Aynı zamanda kemik dokusu ve kondilde uzun sürede
oluşan yeniden şekillenme de relaps üzerinde önemli rol almaktadır.
Rijid fiksasyon bikortikal vidalar ile veya mini plak ve monokortikal vidalar ile
sağlanabilmekle birlikte, son 20 yıldır metalik mini plak ve monokortikal vida uygulaması
en çok tercih edilen yöntem olmuştur (8).
Günümüzde en sık kullanılan sistemler 2,0 mm titanyum plak-vida sistemleridir. Bu
sistemlerin en önemli dezavantajları enfeksiyonlar, migrasyonlar, ısı hassasiyeti ve ağrı,
ekspoze olabilmeleri, ele gelebilmeleri ve radyolojik görüntüleme yöntemlerini
kısıtlamaları olarak sayılabilir (20,21). Bunlarla birlikte, titanyum implantların etrafında
54
oluşan metallozis ve bunların lenfatik sisteme drenajı gösterilmiş ancak herhangi bir yan
etkisi tespit edilememiştir (108,109). Tüm bu dezavantajlarına rağmen plakların çıkartılma
oranı yaklaşık %12 olarak belirtilmiştir (21).
Titanyum plak-vidaların bu dezavantajlarını ortadan kaldırabilmek amacıyla, son
zamanlarda polilaktik asit ve poliglikolik asit içerikli, rezorbe olabilen sistemlerle ilgili
çalışmaların sayısı artmaktadır (20-24). Özellikle stabilite yönünden titanyum plak-vida
sistemi ile yapılan karşılaştırmalı çalışmalar, her iki sistem için benzer sonuçlar ortaya
koymuştur (21,110,111). Ancak rezorbe olabilen sistemler hem pahalı, hem de kırılma,
büyüklük ve uygulama güçlüğü gibi dezavantajları nedeniyle henüz rutin kullanıma
girememiştir (112).
55
6. SONUÇ ve ÖNERİLER
Gelişimsel maloklüzyonların tedavisinde en sık başvurulan ortognatik cerrahi
yöntemleri Le Fort I osteotomi ile BSSRO’dir. Ancak bu tür hastaların tedavilerinde sadece
cerrahi tedavi yeterli olamamaktadır. Ortognatik cerrahi öncesinde ve sonrasında
ortodontik tedavi uygulanması ile hem daha iyi, hem de daha kalıcı estetik ve fonksiyonel
sonuçlar elde edildiğini düşünmekteyiz.
Her cerrahi uygulamanın olduğu gibi bu ortognatik cerrahi tekniklerin de
kendilerine özgü komplikasyonları bulunmaktadır. Ancak deneyimli ve cerrahi prensiplere
uyan bir cerrahın elinde oldukça güvenli uygulamalar olarak karşımıza çıkmaktadırlar.
Olası komplikasyonlarla ilgili olarak hastaların bilgilendirilmesi ile komplikasyonun hasta
üzerinde yaratacağı etkinin hafifletilebilmesi mümkündür.
Ortognatik cerrahinin tarihsel gelişiminde kilit nokta daima relapslar olmuştur.
Yapılan araştırmaların temelinde her zaman daha stabil sonuçlar elde etmek yatmıştır. Bu
amaçla üzerinde en çok durulan konu fiksasyon yöntemleri ve sonuçlarıdır. Osteotomi
hattının tespitinde titanyum alaşımlı plak-vida sistemleri ile rijid fiksasyon günümüzde
altın standarttır.
Biz çalışmamızda incelemiş olduğumuz tüm hastalarımıza operasyon sırasında 2,0
mm titanyum plak ve vidalar ile rijid fiksasyon uyguladık. Le Fort I osteotomi sonrası
maksiller osteotomi hattında oluşan kemik defektinin 5 mm’nin üzerinde olması halinde
mutlaka greft materyalleri kullandık. Kullanılan greft materyallerinin hem kemikleşmeyi
hızlandırdığını hem de erken relapsları önlediğini düşünmekteyiz. Operasyon sonrası tüm
hastalarımızı 6 hafta boyunca MMF ile takip ettik. MMF’un kullanımı sırasında sık takip
ve egzersiz uygulaması ile hiçbir hastamızda TME hastalığına yönelik bir şikayet ile
karşılaşmadık.
Çalışmamızda yer alan hastaların maksilla ve mandibulalarının her yöndeki
hareketleri incelendiğinde, mandibuler ilerletme uygulanan hastalarımızda bir yıl sonra
görülen relaps miktarının istatistiksel olarak anlamlı olduğunu tespit ettik. Bununla birlikte
maksilla ve mandibulalarına diğer tüm yönlerde hareket uygulanan hastalarda da;
istatistiksel olarak anlamlı olmasa da; farklı boyutlarda relapslarla karşılaştık. Elde
ettiğimiz veriler literatür bilgileri ile benzerlik göstermekteydi.
56
Sonuç olarak; ortognatik cerrahi uygulamalarının tümünde değişik oranlarda relaps
kaçınılmaz olmaktadır. Ancak rijid fiksasyon ve MMF’un birlikte uygulanması ve gerekli
koşullarda greft kullanılması ile olası erken relapsların önüne geçilebilmektedir.
57
7. KAYNAKLAR
1. Rosen HM. Aesthetic orthognathic surgery. In: Mathes JM Ed. Plastic Surgery, Vol. 2, China: Saunders, 2006: 649-686
2. Bailey LJ, Proffit WR, White RP, et al. Patient selection for orthognathic surgery. In: Fonseca RJ,
Betts NJ, Turvey TA, Eds. Oral and Maxillofacial Surgery,Vol. 2, Philadelphia: Saunders, 2000: 3-23 3. Schendel SA. Orthognathic surgey. In: Achauer BM, Eriksson E, Guyuron B, Coleman JJ, Russell RC,
Vander Kolk CA, Eds. Plastic Surgery, Vol. 2, St. Louis: Mosby, 2000: 871-895 4. Berger JL, Kulbersh VP, Bacchus SN, et al. Stability of bilateral sagittal split ramus osteotomy:
Rigid fixation versus transosseous wiring. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2000; 118 (4): 397-403 5. Epker BN, Wessberg GA. Mechanisms of early skeletal relapse following surgical advancement of
the mandible. Br J Oral Maxillofac Surg, 1982; 20: 175-182 6. Cutbirth M, Van Sickels JE, Thrash WJ. Codylar resorption after bicortical screw fixation of
mandibular advancement. J Oral Maxillofac Surg, 1998; 56: 178-182 7. Hoppenreijs TJM, Freihofer HPM, Stoelinga PJW, et al. Condylar remodelling and resorption after
Le Fort I and bimaxillary osteotomies in patients with anterior open bite: A clinical and radiological study. Int J Oral Maxillofac Surg, 1998; 27: 81-91
8. Bloomquist DS, Lee JL. Principles of mandibular orthognathic surgery. In: Michael Miloro, Ed.
Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, 2nd Ed, Vol. 2, Ontario, Canada: BC Decker Inc, 2004: 1135-1178
9. Bloomquist DS. Principles of mandibular orthognathic surgery. In: Peterson LJ, Indresano AT,
Marciani RD, Roser SM, Eds. Principles of oral and maxillofacial surgery. Vol 3. Philadelphia: J.B. Lippincott; 1992: 1416
10. Hausamen JE. The scientific development of maxillofacial surgery in the 20th century and an outlook
into the future. J Craniomaxillofac Surg, 2001; 29: 2-21 11. Patel PK. Craniofacial, Orthognathic Surgery. In: Persing J, Talavera F, Newsome RE, Slenkovich
N,Downey SE, Eds. Erişim: (http://www.emedicine.com/plastic/topic177.htm) 28.06.2006. Erişim tarihi: 09.10.2006
12. Stearns JW, Fonseca RJ, Saker M. Revascularization and healing of orthognathic surgical
procedures. In: Fonseca RJ, Betts NJ, Turvey TA, Eds. Oral and Maxillofacial Surgery, Vol. 2, Philadelphia: Saunders, 2000: 151-168
13. Lupori JP, Kewitt GF, Van Sickels JE. Bilateral sagittal split osteotomy advancement and setback.
In: Fonseca RJ, Betts NJ, Turvey TA, Eds. Oral and Maxillofacial Surgery, Vol. 2, Philadelphia: Saunders, 2000: 297 – 310
14. Wyatt WM. Sagittal ramus split osteotomy: Literature review and suggested modification of
technique. Br J Oral Maxillofac Surg, 1997; 35: 137 – 141 15. Nemeth DZ, Garcia RCMR, Sakai S, et al. Bilateral sagittal split osteotomy and temporomandibular
disorders: rigid fixation versus wire fixation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2000; 89: 29 – 34
58
16. Chou JC, Fong HJ, Kuang SH, et al. A retrospective analysis of the stability and relapse of soft and
hard tissue change after bilateral sagittal split osteotomy for mandibular setback of 64 Taiwanese patients. J Oral Maxillofac Surg, 2005; 63: 355 – 361
17. Krekmanov L, Lilja J. Orthognathic surgery with no postoperative intermaxillary fixation. Scand J
Plast Reconstr Surg, 1987; 21: 189 – 197 18. Worrall SF. Changes in weight and body composition after orthognathic surgery and jaw fractures: a
comparison of miniplates and intermaxillary fixation. Br J Oral Maxillofac Surg, 1994; 32: 289 – 292 19. Luhr HG. The significance of condylar position using rigid fixation in orthognathic surgery. Clinics in
Plastic Surgery, 1989; 16: 147 – 156 20. Shand JM, Heggie AAC. Use of a resorbable fixation system in orthognathic surgery. Br J Oral
Maxillofac Surg, 2000; 38: 335 – 337 21. Landes C, Ballon A. Skeletal stability in bimaxillary orthognathic surgery: P (L/DL) LA-resorbable
versus titanium osteofixation. Plast Reconstr Surg, 2006; 118: 703 – 721 22. Norholt SE, Pedersen TK, Jensen J. Le Fort I miniplate osteosynthesis: A randomized, prospective
study comparing resorbable PLLA/PGA with titanium. Int J Oral Maxillofac Surg, 2004; 33: 245 – 252 23. Dolamaz D, Uçkan S, Kubilay I, et al. Comparison of stability of absorbable and titanium screw
fixation in sagittal split ramus osteotomy. Br J Oral Maxillofac Surg, 2004; 42: 127 – 132 24. Landes CA, Ballon A. Five-year experience comparing resorbable to titanium miniplate
osteosynthesis in cleft lip and palate orthoganthic surgery. Cleft Palate Craniofac, 2006; 43: 67 – 74 25. Epker BN. Vascular considerations in orthognathic surgery. I. Mandibular osteotomies. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol, 1984; 57 (5): 467-472 26. Arıncı K, Elhan A. Anatomi, Hareket Sistemi, 1. Baskı, Ankara, 1993 27. Arıncı K, Elhan A. Anatomi, Dolaşım Sistemi, 1. Baskı, Ankara, 1993 28. Siebert JW, Angrigiani C, McCarthy JG, et al. Blood supply of the Le Fort I maxillary segment: an
anatomic study. Plast Reconstr Surg, 1997;100: 843 - 851 29. Wolford LM, Fields RT. Diagnosis and treatment planning for orthognathic surgery. In: Fonseca RJ,
Betts NJ, Turvey TA, Eds. Oral and Maxillofacial Surgery, Vol. 2, Philadelphia: Saunders, 2000: 24 – 55
30. Wolford LM, Reiche–Fischel O, Mehra P. Changes in temporomandibular joint dysfunction after
orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg, 2003; 61: 655 – 660 31. Shanker S, Vig KW. Orthodontic preparation for orthognathic surgery. In: Fonseca RJ, Betts NJ,
Turvey TA, Eds. Oral and Maxillofacial Surgery, Vol. 2, Philadelphia: Saunders, 2000: 82 - 97 32. Wolford LM, Stevao ELL, Alexander CM, et al. Orthodontics for orthognathic surgery. In: Michael
Miloro, Ed. Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, 2nd Ed, Vol. 2, Ontario, Canada: BC Decker Inc, 2004: 1111 – 1134
33. Werther JR, Hall HD. Vertical Ramus Osteotomy and the Inverted – L Osteotomy. In: Fonseca RJ,
Betts NJ, Turvey TA, Eds. Oral and Maxillofacial Surgery, Vol. 2, Philadelphia: Saunders, 2000: 311 – 323
59
34. Westermark A, Bystedt H, Von Konow L. Inferior alveoler nerve function after mandibular osteotomies. Br J Oral Maxillofac Surg, 1998; 36(6): 425 – 248
35. Bell WH, Yamaguchi Y, Poor MR. Treatment of temporomandibular dysfunction by intraoral
vertical ramus osteotomy. Int J Adult Orthod Orthognath Surg, 1990; 5: 9 – 27 36. Hall HD, McKenna SJ. Further refinement and evaluation of intraoral vertical ramus osteotomy. J
Oral Maxillofac Surg, 1987; 45: 684 – 688 37. Van Sickels JE, Tiner BD, Jetter TS. Rijid fixation of the inverted “L” osteotomy. J Oral Maxillofac
Surg, 1990; 48: 894 – 898 38. Turvey TA, Schardt-Sacco D. Le Fort I osteotomy. In: Fonseca RJ, Betts NJ, Turvey TA, Eds. Oral
and Maxillofacial Surgery, Vol. 2, Philadelphia: Saunders, 2000: 232 – 248 39. Proffit WR, Philips C, Turvey TA. Stability following superior repositioning of the maxilla. Am J
Orthod Dentofacial Orthop, 1987; 92: 151 – 161 40. Perciaccante VJ, Bays RA. Maxillaryorthognathic surgery. In: Michael Miloro, Ed. Peterson’s
Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, 2nd Ed, Vol. 2, Ontario, Canada: BC Decker Inc, 2004: 1179 – 1204
41. Spalding PM. Craniofacial Growth and Development: Current Understanding and Clinical
Considerations. In: Michael Miloro, Ed. Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, 2nd
Ed, Vol. 2, Ontario, Canada: BC Decker Inc, 2004: 1051 – 1086 42. Mapes AH, Mazaheri M, Hardings RL, et al. A longitudinal analysis of the maxillary growth
increments of cleft lip and palate patients. Cleft Palate J, 1974; 11: 450 – 462 43. Ianetti G, Cascone P, Saltarel A, et al. Le Fort I in cleft patients: 20 years’ experience. J Craniofac
Surg, 2004; 15: 662 – 669 44. Posnick JC, Ruiz RL, Tiwana PS. Craniofacial Dysostosis Syndromes: Staging of Reconstruction. In:
Michael Miloro, Ed. Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, 2nd Ed, Vol. 2, Ontario, Canada: BC Decker Inc, 2004: 901 – 929
45. Proffit WR, Phillips C, Tulloch JFC, et al. Surgical versus orthodontic correction of skeletal Class II
maloclusion in adolescents: Effects and indications. Int J Adult Orthod Orthognath Surg, 1992; 7: 209 – 220
46. Luther F, Morris DO, Hart C. Orthodontic preperation for orthognathic surgery: how long does it
take and why? A retrospective study. Br J Oral Maxillofac Surg, 2003; 41: 401 – 406 47. Proffit WR, Miguel JA. The duration and sequencing of surgical orthodontic treatment. Int J Adult
Orthod Orthognath Surg, 1995; 10: 35 – 42 48. Dowling PA, Espeland L, Krogstad O, et al. Duration of orthodontic treatment involving
orthognathic surgery. Int J Adult Orthod Orthognath Surg, 1999; 14: 146 – 152 49. Panula K, Finne K, Oikarinen K. Incidence of complications and problems releated to orthognathic
surgery: A review of 655 patient. J Oral Maxillofac Surg, 2001; 59: 1128 – 1136 50. Forsell H, Finne K, Forsell K, et al. Expectations and perceptions regarding treatment: A prospective
study of patients undergoing orthognathic surgery. Int J Adult Orthod Orthognath Surg, 1998; 13: 107 – 113
60
51. Behrman SJ. Complications of sagittal osteotomy of the mandibuler ramus. J Oral Surg, 1972; 30: 554 – 561
52. Vries K, Devriese PP, Hovinga J, et al. Facialpalsy after sagittal split osteotomies:A survey of 1747
sagittal split osteotomies. J Craniomacillofac Surg, 1993; 21: 50 – 53 53. Sakashita H, Miyata M, Miyamoto H, et al. Peripheral facial palsy after sagittal split ramus
osteotomy for setback of the mandible: A case report. Int J Oral Maxillofac Surg, 1996; 25: 182 – 183 54. Baek RM, Song YT. Transient total facial palsy after bilateral sagittal split ramus osteotomy. Plast
Reconstr Surg, 2003; 113: 1730 – 1733 55. Kramer FJ, Baethge C, Swennen G, et al. Intra- and perioperative complications of the Le Fort I
osteotomy: A prospective evaluation of 1000 patients. J Craniofac Surg, 2004; 15: 971 – 977 56. Van de Perre JP, Stoelinga PJ, Blijdrop PA et al. Perioperative morbidity in maxillofacial
orthopaedic surgery: a retrospective study. J Craniomaxillofac Surg, 1996; 24: 263 – 270 57. Bradley JP, Elahi M, Kawamoto HK. Delayed presentation of pseudoaneurysm after Le Fort I
osteotoy. J Craniofac Surg, 2002; 13: 746 – 750 58. Martis C. Complications after mandibular sagittal split osteotomy. J Oral Maxillofac Surg, 1984; 42:
101 – 107 59. MacIntosh RB. Experience with the sagittal osteotomy of the mandibular ramus: A 13 year review. J
Maxillofac Surg, 1981; 8: 151 – 165 60. Lanigan DT, Hey J, West RA. Hemorrhage following mandibular osteotomies: A report of 21 cases. J
Oral Maxillofac Surg, 1991; 49: 713 – 724 61. Lanigan DT, Hey J, West RA. Aseptic necrosis following maxillary osteotomies: Report of 36 cases.
J Oral Maxillofac Surg, 1990; 48: 142 – 156 62. Schendel SA, Mason ME. Adverse outcomes in orthognathic surgery and management of residual
problems. Clinics in Plastic Surgery, 1997; 24: 489 – 505 63. Raveh J, Vuillemin T, Lädrach K, et al. New techniques for reproduction of the condyle relation and
reduction of complications after sagittal ramus split osteotomy of the mandible. J Oral Maxillofac Surg, 1988; 46: 751 – 757
64. Becelli R, Fini G, Renzi G, et al. Complications of bicortical screw fixation observed in 482
mandibular sagittal osteotomies. J Craniofac Surg, 2004; 15: 64 – 68 65. Yoshida T, Nagamine T, Kobayashi T, et al. Impairment of the inferior alveolar nerve after sagittal
split osteotomy. J Cranio Maxillofac Surg, 1989; 17: 271 – 278 66. Posnick JC, Al-Quattan MM, Stepner NM. Alteration in facial sensibility in adolescentes following
sagittal split and chin osteotomies of the mandible. Plast Reconstr Surg, 1996; 97: 920 – 927 67. Leira JI, Gilhuus-Moe OT. Sensory impairment following sagittal split osteotomy for correction of
mandibular retrognathism. Int J Adult Orthod Orthognath Surg, 1991; 6: 161 – 167 68. Zaytoun HS, Phillips C, Terry BC. Long-term neurosensory deficits following transoral vertical
ramus and sagittal split osteotomy for mandibular advancement. J Oral Maxillofac Surg, 1986; 44: 193 – 196
61
69. Naples RJ, Van Sickels JE, Jones DL. Long-term neurosensory deficits associated with bilateral sagittal split osteotomy versus inverted “L” osteotomy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1994; 77: 318 – 322
70. Dolce C, Van Sickels JE, Bays RA, et al. Skeletal stability after mandibular advancement with rigid
versus wire fixation. J Oral Maxillofac Surg, 2000; 58; 1219 – 1227 71. Costa F, Robiony M, Politi M. Stability of Le Fort I osteotomy in maxillary advancement: Review of
the literature. Int J Adult Orthod Orthognath Surg, 1999; 14: 207 – 213 72. Proffit WR, Turvey TA, Phillips C. Orthognathic surgery: A hierarchy of stability. Int J Adult Orthod
Orthognath Surg, 1996; 11: 191 – 204 73. Van Sickels JE, Richardson DA. Stability of orthognathic surgery: a review of rigid fixation. Br J
Oral Maxillofac Surg, 1996; 34: 279 -285 74. Emshoff R, Scheiderbauer A, Gerhard S, et al. Stability after rigid fixation of simultaneous
maxillary impaction and mandibular advancement osteotomies. Int J Oral Maxillofac Surg, 2003; 32: 137 – 142
75. Hoffman GR, Brennan PA. The skeletal stability of one-piece Le Fort I osteotomy to advance the
maxilla. Part 1. Stability resulting from non-bone grafted rigid fixation. Br J Oral Maxillofac Surg, 2004; 42: 221 – 225
76. Egbert M, Hepworth B, Mydall R, et al. Stability of Le Fort I osteotomy with maxillary
advancement: A comparison of combined wire fixation an rigid fixation. J Oral Maxillofac Surg, 1995; 53: 243 - 247
77. Waite PD, Tejera TJ, Anucul B. The stability of maxillary advancement using Le Fort I osteotomy
with and without genial bone grafting. Int J Oral Maxillofac Surg, 1996; 25: 264 – 267 78. Louis PJ, Waite PD, Austin RB. Long-term skeletal stability after rigid fixation of Le Fort I
osteotomies with advancement. Int J Oral Maxillofac Surg, 1993; 22: 82 – 86 79. Costa F, Robiony M, Politi M. Stability of Le Fort I osteotomy in maxillary inferior repositioning:
Review of the literature. Int J Adult Orthod Orthognath Surg, 2000; 15: 197 – 204 80. Proffit WR, Phillips C, Turvey TA. Stability after surgical-orthodontic corrective of skeletal class III
malocclusion . 3. Combined maxillary and mandibular procedures. . Int J Adult Orthod Orthognath Surg, 1991; 6: 211 – 225
81. Rosen HM. Definitive surgical correction of vertical maxillary deficiency. Plast Reconstr Surg, 1990;
85: 215 – 223 82. Baker DL, Stoelinga PJW, Blijdorp PA, et al. Long-term stability after inferior repositioning by
miniplate fixation. Int J Oral Maxillofac Surg, 1992; 21: 320 – 326 83. Rosen HM. Porous, block hydroxyapetite as an interpositional bone graft substitute in orthognathic
surgery. Plast Reconstr Surg, 1989; 83: 985 – 993 84. Braun TW, Sotereanos GC. Autogenous regional bone grafting as an adjunct in orthognathic surgery.
J Oral Maxillofac Surg, 1984; 42: 43 – 48 85. Honda T, Lin CH, Yu CC, et al. The medial surface of the mandible as an alternative source of bone
grafts in orthognathic surgery. J Cranifac Surg, 2005; 16: 123 – 128
62
86. Kent JN, Zide MF, Kay JF, et al. Hydroxylapetite blocks and particles as bone graft substitutes in orthognathic and reconstructive surgery. J Oral Maxillofac Surg, 1986; 44: 597 – 605
87. Cenzi R, Farina A, Zuccarino L, et al. Clinical outcome of 285 medpor grafts used for craniofacial
reconstruction. J Craniofac Surg, 2005; 16: 526 – 530 88. Bioteck®S.r.l. Osteoplant®-flex system
Erişim: (http://www.bioteck.com/ing/frame_i/f_flex_i.htm) Erişim tarihi: 14.10.2006
89. Marchetti C, Gentile L, Bianchi A, et al. Semirigid fixation of the mandible in bimaxillary
orthognathic surgery: Stability after 18 months. Int J Adult Orthod Orthognath Surg, 1999; 14: 37 – 45 90. Pepersack WJ, Chausse JM. Long-term follow-up of the sagittal splitting technique for correction of
mandibular prognathism. J Maxillofac Surg, 1978; 6: 117 – 140 91. Franco JE, Van Sickels JE, Thrash WJ. Factors contributing to relapse in rigidly fixed mandibular
setbacks. J Oral Maxillofac Surg, 1989; 451 – 456 92. Borstlap WA, Stoelinga PJW, Hoppenreijs TJM, et al. Stabilisation of sagittal split advancement
osteotomies with miniplates: a prospective, multicentre study with two-year follow-up Part II. Radiographic parameters. Int J Oral Maxillofac Surg, 2004; 33: 535 – 542
93. Chung DHC, Hatch JP, Dolce C, et al. Positional change of the hyoid bone after bilateral sagittal
split osteotomy with rigid and wire fixation. Am J Orthod Dentofac Orthop, 2001; 4: 382 – 389 94. Gassamann CJ, Van Sickels JE, Thrash WJ. Causes, location and timing of relapse following rigid
fixation after mandibular advancement. J Oral Maxillofac Surg, 1990; 48: 450 – 454 95. Scheerlinck JPO, Stoelinga PJW, Blijdorp PA, et al. Sagittal split advancement osteotomies
stabilized with miniplates. A 2-5 year follow-up. Int J Oral Maxillofac Surg, 1994; 23: 127 – 131 96. Crawford JG, Stoelinga PJW, Blijdorp PA, et al. Stability after reoperation for progressive condylar
resorption after orthognathic surgery: report of seven cases. J Oral Maxillofac Surg, 1994; 52: 460 – 466
97. Moore K, Gooris P, Stoelinga PJW. The contributing role of condylar resorption to skeletal relapse
following mandibular advancement surgery. Report of five cases. J Oral Maxillofac Surg, 1991; 49: 448 – 460
98. Hwang SJ, Haers PE, Zimmermann A, et al. Surgical risk factors for condylar resorption after
orthognathic surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2000; 89: 542 – 552 99. Hoffman GR, Moloney FB. The stability of facial osteotomies: 4. Maxillary and mandibular (with or
without chin) advancement with rigid internal fixation. Aust Dent J, 1995; 40: 365 – 371 100. Politi M, Costa F, Cian R, et al. Stability of skeletal class III malocclusion after combined maxillary
and manidbular procedures: Rigid internal fixation versus wire osteosynthesis of the mandible. J Oral Maxillofac Surg, 2004; 62: 169 – 181
101. Choi BH, Zhu SJ, Han SG, et al. The need for intermaxillary fixation in sagittal split osteotomy
setbacks wth bicortical screw fixation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Raol Endod, 2005; 100: 292 – 295
102. Kobayashi T, Watanabe I, Ueda K, et al. Stability of the mandible after sagittal ramus osteotomy for
correction of prognathism. J Oral Maxillofac Surg, 1986; 44: 693–697
63
103. Gu G, Nagata J, Suto M, et al. Hyoid position, pharyngeal airway and head posture in relation to relapse after the mandibular setback in skeletal Class III. Clin Orthod Res, 2000; 3: 67 – 77
104. Kawakami M, Yamamoto K, Noshi T, et al. Effect of surgical reduction of the tongue on dentofacial
structure following mandibular setback. J Oral Maxillofac Surg, 2004; 62: 1188 – 1192 105. Eggensperger N, Raditsch T, Taghizadeh F, et al. Mandibular setback by sagittal split ramus
osteotomy: A 12-year follow-up. Acta Odontologica Scandinavica, 2005; 63: 183–188 106. Mobarak KA, Espeland L, Krogstad O. Mandibular advancement surgery in high-angle and low-
angle class II patients: Different long-term skeletal responses. Am J Orthod Dentofac Orthop, 2001; 119: 368 – 381
107. Hoffman GR, Brennan PA. The skeletal stability of one-piece Le Fort I osteotomy to advance the
maxilla. Part 2. The influence of uncontrollable clinical variables. Br J Oral Maxillofac Surg, 2004; 42: 226 – 230
108. Jorgenson DS, Mayer MH, Ellenbogen R, et al. Detection of titanium in human tissues after
craniofacial surgery. Plast Reconstr Surg, 1997; 99: 976 – 979 109. Rubin JP, Yaremchuk MJ. Complications and toxicities of implantable biomaterials used in facial
reconstruction and aesthetic surgery: A comprehensive review of the literature. Plast Reconstr Surg, 1997; 100: 1336 – 1353
110. Costa F, Robiony M, Zorzan E, et al. Stability of skeletal class III malocclusion after combined
maxillary and mandibular procedures: Titanium versus resorbable plates and screws for maxillary fixation. J Oral Maxillofac Surg, 2006; 64: 642 – 651
111. Ueki K, Marukawa K, Shimada M, et al. Maxillary stability following Le Fort I osteotomy in
combination with sagittal split ramus osteotomy and intraoral vertical ramus osteotomy: A comparative study between titanium miniplate and poly-l-lactic acid plate. J Oral Maxillofac Surg, 2006; 64: 74 – 80
112. Landes CA, Kriener S. Resorbable plate osteosynthesis of sagittal split osteotomies with major bone
movement. Plast Reconstr Surg, 2003; 111: 1828 – 1840
64
8. ÖZGEÇMİŞ
Adı Soyadı :Lütfi Tugay Seküçoğlu Doğum Tarihi ve Yeri :24.03.1975 - Antakya Medeni Durumu :Evli Adres :Sümer Mah. 39.Sok. Özütükenmez Sit. B2 Blok 6/23 Seyhan / Adana Telefon :0322 2240002 E-mail :[email protected] Mezun Olduğu Tıp Fakültesi :Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Yabancı Diller :İngilizce
65