Manejo de Emergencia en Shock y TEC en SAPU.

Constanza Ulloa - Gonzalo GuzmánInternos de Enfermería Universidad de Chile

2008

Universidad de Chile

Facultad de Medicina

Escuela de Enfermería

CESFAM EEF. PAC

TEC

Definición

Traumatismo Craneoencefálico “ Intercambio brusco de energía

mecánica que genera deterioro físico y/o funcional del contenido craneal. Se consigna como alteración del contenido encefálico el compromiso de conciencia, la amnesia postraumática y/o un síndrome vertiginoso o mareos persistentes”.

Contusión de Cráneo: “Corresponde a un impacto

mecánico sobre la bóveda craneana que no produce alteración del contenido craneano, y que puede asociarse a dolor local”.

Factores de RiesgoAntecedentes del accidente

- Mecanismo de alta energía.- Muerte de alguno de los accidentados.- Sospecha de lesión penetrante de cráneo.

Antecedentes del paciente

- Edad mayor 65 años.- Epilepsia.- Tratamiento anticoagulante oral o coagulopatía previa.- Alcoholismo crónico.- Abuso de drogas.- Paciente sin apoyo social.

Elementos de la anamnesis

-Segunda consulta.-Pérdida de conciencia mayor a 5 minutos.-Cefalea intensa y progresiva.-Vómitos explosivos.-Presencia de convulsiones.-Amnesia pre o post traumática.

Hallazgos del examen físico y neurológico

-Presencia de déficit neurológico.-Presencia de otorragia y/o rinorragia.-Agitación psicomotora.

Estudio radiológico - Presencia de fractura de cráneo.

Signos de Alarma

• Deterioro progresivo de la conciencia ( Glasgow).

• Cefalea progresiva.• Vómitos explosivos recurrentes.• Agitación psicomotora.• Convulsiones.

Escala de Coma de GlasgowApertura Ocular• Espontánea• A la voz• Al dolor• Ninguna

Puntaje4321

Respuesta Verbal• Orientado• Confuso• Palabra inapropiada• Palabra ininteligible• Ausente

54321

Respuesta Motora• Obedece ordenes• Localiza el dolor• Retirada al dolor• Flexión al dolor (decorticación)• Extensión al dolor (descerebración)• Ausente

654321

Escala de Glasgow para Lactantes

Apertura Ocular• Espontánea• A la voz• Al dolor• Ninguna

Puntaje4321

Respuesta Verbal• Balbuceo• Irritable• Llora al dolor• Quejido al dolor• Ausente

54321

Respuesta Motora• Obedece ordenes• Localiza el dolor• Retirada al dolor• Flexión al dolor (decorticación)• Extensión al dolor (descerebración)• Ausente

654321

Clasificación según escala de Glasgow

• TEC LEVE: 13-15 puntos. (70% casos)

• TEC MODERADO: 9-12 puntos. (20% casos)

• TEC GRAVE: 3-8 puntos. (10% casos)

Decorticación

FLEXIÓN

PLANTAR

ROTACIÓN

INTERNA FLEXIÓN Y ADUCCIÓN

Descerebración

FLEXIÓN

PLANTAR HIPEREXTENSIÓN

PIERNASHIPEREXTENSIÓN

Pacientes que consultan por una Contusión de cráneo.

• Los pacientes que consultan por un golpe en la cabeza de baja energía, sin factores de riesgo y con lesión limitada al cuero cabelludo, sin ningun signo de alerta, deben ser sometidos a observación por 4-6 horas desde el momento del golpe.

• Pueden ser dados de alta con indicaciones de control según evolución.

• Consultar en caso de aumento de volumen de partes blandas o ante cualquier signo de alerta.

Manejo Inicial del TEC• Todos estos pacientes deben ser

evaluados mediante Rx de cráneo Antero Posterior y lateral.

• El manejo inicial de todo paciente con un TEC moderado o grave debe estar orientado al ABCDE de la reanimación de cualquier paciente traumatizado.

• El traslado del paciente debe realizarse dentro de la menor cantidad de tiempo posible.

• Control de signos vitales:- Presión Arterial: - La hipotensión agrava el pronóstico del TEC.- Un episodio de hipotensión aumenta la mortalidad

de un paciente con TEC en 100%.- El TEC por si solo no es causa de hipotensión

(evaluar sangramientos visibles o sospechar hemorragia interna).

- Cuando la presión arterial baja considerablemente, se traduce en que llega menos sangre al cerebro.

- Cuando llega menos sangre al cerebro el paciente presenta agitación psicomotora. ( Por lo tanto NO atribuir siempre la agitación psicomotora a la influencia de drogas o alcohol)

- Saturación de Oxígeno: - SatO2 menor a 95% agrava el pronóstico del

TEC. Un episodio de hipoxia en un paciente con TEC grave aumenta en un 50% la mortalidad.

- Administrar Oxígeno, según indicación médica.

Observación de Parámetros Neurológicos

• Todos los pacientes deben ser evaluados mediante la Escala de Coma de Glasgow, con énfasis en la respuesta motora.

• Es importante que la evaluación se realice una vez que el paciente ha sido REANIMADO ADECUADAMENTE.

• El objetivo de evaluar Glasgow es evaluar la evolución del paciente.

• La presencia de Etilismo Agudo o Ingestión de Drogas no debe alterar la puntuación de la Escala de Glasgow, pero sí debe consignar la presencia de estas sustancias al momento de aplicarla.

Evaluación pupilar

Según su tamaño

MióticasMediasMidriáticas

Diámetro i2mm2-5 mmh5 mm

Según su relación

IsocóricasAnisocóricas

IgualesDiferencia mayor a 2 mm

Según su respuesta a la luz

ReactivasArreactivas

Se contraen a la luzNo se contraen a la luz

Especial Atención con:

• Posición del paciente: Semisentado.• NO subestimar a pacientes con

influencia del alcohol y drogas.• Valorar siempre Glasgow.• Valorar siempre los signos de alarma.• Controlar frecuentemente signos

vitales.• Llevar un registro detallado.

Casos

• Caso 1:"Paciente de 2 años, que sufre caída

en el hogar tras tropezar con una alfombra mal instalada en el suelo. Su madre muy asustada acude al SAPU ya que el niño tiene hinchazón en la cabeza y piensa que puede ser algo grave”

Analicemos este caso….

Casos• Caso 2:“ Paciente de 44 años, masculino, que

esta claramente bajo la influencia del alcohol, sufre caída de altura al tratar de saltar la reja de su casa, huyendo de un asalto. Se golpea la cabeza contra el pavimento…”

¿Qué datos falta conocer para evaluar el estado de este paciente?

S H O C K

Anormalidad circulatoria que lleva a

una perfusión inadecuada, de tal

manera que los tejidos son dañados por bajo flujo, en especial por

bajo aporte de oxigeno y nutrientes

Tipos de Shock

Incapacidad parcial o total del corazón de mantener un gasto cardiaco adecuado

que implica una perfusión tisular inadecuada

Causas: Daño al miocardio: IAM, arritmias graves, rupturas del Septum,

agudización de la insuficiencia cardiaca, neumotórax a tensión.

Shock Cardiogénico

Shock hipovolémico Es aquel producido por una

disminución del contenido, siendo el más frecuente de la atención PRE

hospitalaria

Causas:

Hemorragia aguda y masiva del 20 % de la volemia en adultos y del 15 %

en niños, diarreas, diaforesis, diuresis osmótica dada en pacientes

diabéticos, quemaduras.

Shock distributivo Producido por la insuficiencia del

contenedor (aumento del espacio interior de las venas), con un

volumen normal que es insuficiente para rellenar el

continente aumentado

Shock séptico.Aumento del continente sobre el

contenido, principalmente de origen infeccioso.

Presenta una evolución de 24 a 48 horas y es considerado como un shock gravísimo

Continuación…Shock Anafiláctico Gran vasodilatación sistémica,

relajación de microcirculación mediada por reacción antígeno – anticuerpo que se libera grandes cantidades de histaminas y otras sustancias vasoactivas

Shock NeurogénicoEs producido por una lesión medular

grave que afecta las fibras motoras, produciendo vasodilatación mantenida lo que provoca disminución de la presión sistolica y diastolica

SINTOMATOLOGIA

• Taquipnea • Taquicardia

• Piel fría, pálida y sudorosa

• Alteración de la conciencia

• Hipotensión

• Oliguria

MANEJO DE EMERGENCIA EN SHOCK

PRESENTACION CLINICA INICIAL Y CLASIFICACION DEL SHOCK HEMORRAGICOCLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4

HEMORRAGIA menos 750 cc 750-1500 cc 1500-2000cc más 2000 cc% HEMORRAGIA menos 15% 15-30% 30-40% más 40%F.CARDIACA menos 100 más 100 más 120 más 140P.ARTERIAL NORMAL NORMAL DISMINUCION DISMINUCIONPRESION PULSO NORMAL O AUM NORMAL DISMINUIDA DISMINUIDALENE CAPILAR NORMAL LENTO F.RESPIRATORIA 14-20 20-30 30-40 mayor a 35DIURESIS ml/hr mayor a 30 20-30 entre 5 y 15 insignificanteESTADO MENTAL ansiedad leve ansiedad mod ansioso-confuso confuso-letargo

ABC • Vía Aérea permeable.

Triple maniobra de Safar

Consideraciones

o Traumatismos: utilizar la maniobra de tracción del mentón.

o Pediátricos: se debe realizar la elevación del mentón hasta lograr la posición de olfateo

• Ventilación.

Junto con ello se debe administrar oxigeno al paciente, favoreciendo una adecuada oxigenación del paciente usando para ello la mascarilla con la

mayor cantidad de oxigeno que se pueda otorgar al paciente.

• Circulación

Evaluación de la presion arterial • Recién Nacido: menor a 60 mmHg.• Lactantes: menor a 70 mmHg.• Niños: 70 + 2 x edad.• Adultos (mas de 10 años) : menor a 90 mmHg

Elección de la solución a infundir • Cristaloide • Coloides *El suero fisiológico es de primera elección en el

manejo del shock.

Manejo especifico

Shock hemorrágico

Shock cardiogénico

Cuidados de enfermería

Oxigenoterapia.

Gasometría basal.

Administrar oxigeno preescrito – vigilar saturación – presencia de cianosis.

Estado de ventilación del paciente.

Mantener el equipo de oxigenoterapia en buenas condiciones.

M o n i t o r i z a c i ó n - Monitorización electrocardiográfica

detectar cambios en la frecuencia cardiaca y señales de alarma durante situaciones de amenazas de la vida

- Monitorización de la presión arterial.

- Monitorización de saturación de Oxigeno. Advertencias en el uso del Saturometro • Sensores en mala posición • No colocar el sensor en extremidad donde se toma presión arterial • Nunca fijar el sensor con tela adhesiva • Medición en pacientes con temblor,

Accesos vasculares. INSTALACION DE VVP.

Cuidado de enfermería en la instalación

A.- Equipo:

B.- Procedimiento:

C.- cuidados de enfermería:

FLEBOCLISIS • Definición: Es la introducción gota a gota de una solución, fármaco,

sangre o sus derivados directamente al torrente sanguíneo a través de una aguja, catéter, bránula, o mariposa

• A.-Equipo: • B.-Procedimiento • C.- Cuidados de enfermería:

• * Perfus habitual, Macrogoteo:• 1cc. = 20 gotas.• * Microgoteo:• 1cc. = 60 microgotas

CASO CLINICO.

QUIZ• 1. F El Shock se define como una anormalidad circulatoria,

que lleva a que los tejidos sean dañados por la gran cantidad de oxigeno y nutrientes que llegan a ellos. Los tejidos son dañados por la poca cantidad de O2 y nutrientes.

• 2. V Entre los tipos de shock esta el cardiogénico, el hipovolémico y el distributivo.

• 3. V En el manejo del shock es fundamental: aportar oxigeno a la mayor concertación posible, obtener un acceso vascular y monitorización, mientras se coordina el traslado del paciente.

• 4. V VTEC es Intercambio brusco de energía mecánica que genera deterioro físico y/o funcional del contenido craneal.

• 5. V La escala de Glasgow se divide tres áreas principales: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora.

• 6. V Un signo de alarma del TEC es la agitación psicomotora.• 7. F La hipotensión es un signo precoz de shock. La

hipotensión es un signo tardío de Shock

Bibliografía

• MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Atención de Urgencia del Traumatismo

Craneoencefálico. Santiago: Minsal, 2007.

• Libro APHA 2006

• Clases de enfermería de Medico quirurgico, materno infantil y urgencia pediatrica de la Universidad de Chile.