TEHOHOITOTYÖN MALLIN KEHITTÄMINEN JA ARVIOINTI

Abstract in English

ANITAPYYKKÖ

Hoitotieteen ja terveyshallinnon laitos,Oulun yliopisto

Anestesiaklinikka,Oulun yliopistollinen sairaala

OULU 2004

ANITA PYYKKÖ

TEHOHOITOTYÖN MALLIN KEHITTÄMINEN JA ARVIOINTI

Esitetään Oulun yliopiston lääketieteellisen tiedekunnansuostumuksella julkisesti tarkastettavaksi tiedekunnanpäärakennuksen uudessa luentosalissa 101 A 7. huhtikuuta 2004 kello 12.

OULUN YLIOPISTO, OULU 2004

Copyright © 2004University of Oulu, 2004

Työn ohjaajatProfessori Maija HentinenProfessori Sirpa JanhonenDosentti Tero Ala-KokkoErikoislääkäri Jouko Laurila

EsitarkastajatProfessori Helena Leino-KilpiDosentti Esko Ruokonen

ISBN 951-42-7313-3 (nid.)ISBN 951-42-7314-1 (PDF) http://herkules.oulu.fi/isbn9514273141/

ISSN 0355-3221 http://herkules.oulu.fi/issn03553221/

OULU UNIVERSITY PRESSOULU 2004

Pyykkö, Anita, Development and evaluation of a model of intensive care nursing Department of Nursing Science and Health Administration, University of Oulu, P.O.Box 5300,FIN-90014 University of Oulu, FinlandClinic of Anaesthesiology, Oulu University Hospital,P.O.Box 21, FIN-90029 OYS, Finland2004Oulu, Finland

AbstractA model of intensive care nursing of patients and their significant others compatible with a datasystem was developed and evaluated by using an action research approach in 1997-2001. The studywas carried out in Oulu University Hospital's ICUs for emergency and postoperative care and internalmedicine.

At stage I of the study, the model of intensive care nursing was developed and pilot-tested bycollecting questionnaire data from the nurses who participated in the action research group (N=14),from the texts produced by small groups made out of the action research group and the whole group(N=33), by audio-recording oral report sessions (N=57) and by using the researcher's written notes.The data for pilot testing were collected on a form from nursing documents (N=17) and on aquestionnaire from nurses (N=11). The research data were analysed with methods of inductive anddeductive content analysis. At stage II, the model was made compatible with the ICU data system. Atstage III, the validity of the model was evaluated by analysing patient data drawn from the emergencyand postoperative ICU's data system (N=1464) and patient records filed by the researcher (N=30).The patients' needs for nursing and the quantitative needs for staff were compared between the modelof intensive care nursing and the Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) based on thepatient data drawn from the data systems of the emergency (N=253) and postoperative (N=579) ICU.The data were analysed using statistical methods and methods of content analysis.

The model of intensive care nursing includes nursing diagnoses of the changes in the patient's vitalfunctions, the restrictions and experiences caused by the disease and its treatment and the significantothers' distress, the nursing to meet the severity of the health problems, the nursing interventions andthe outcomes of nursing as well as the nursing workload. Based on the validity assessment, the modeldifferentiated between the nursing interventions needed by the patients in different admission typesand with different severity scores (p<0.001). The model also provided a good prediction of thepatients' risk of death (ROC 0.86-0.91). Contrary to TISS, the model gave higher nursing workloadscores and a greater need for staff for the patients who were more ill on admission, and whose hospitalstay was longer and mortality higher.

The model can be used as a starting-point in developing evidence-based middle-range theory,which will provide a basis for demonstrating the efficacy of nursing in patients' overall care.

Keywords: action research, intensive care nursing, nursing diagnoses, nursing interventions, nursing outcomes, nursing workload, risk of death

Pyykkö, Anita, Tehohoitotyön mallin kehittäminen ja arviointi Hoitotieteen ja terveyshallinnon laitos, Oulun yliopisto, PL 5300, 90014 Oulun yliopisto;Anestesiaklinikka, Oulun yliopistollinen sairaala, PL 21, 90029 OYS 2004Oulu, Finland

TiivistelmäTutkimuksessa kehitetään ja arvioidaan tietojärjestelmään soveltuva potilaan ja hänen läheistensähoitotyötä kuvaava tehohoitotyön malli toimintatutkimuksen lähestymistapaa noudattaen vuosina1997-2001. Tutkimusyhteisöinä toimivat Oulun yliopistollisen sairaalan päivystysalueen,postoperatiivinen ja sisätautien teho-osastot.

Tutkimuksen I-vaiheessa kehitettiin ja esitestattiin tehohoitotyön malli keräämällätutkimusaineisto kyselylomakkeen avulla toimintatutkimusryhmään osallistuneilta hoitajilta (N=14),toimintatutkimusryhmästä muodostettujen pienryhmien ja toimintatutkimusryhmän tuottamistakirjallisista aineistoista (N=33), äänittämällä raporttitilanteita (N=57) ja tutkijan kirjallisistamuistiinpanoista. Esitestausaineisto kerättiin lomakkeella hoitotyön dokumenteista (N=17) jakyselylomakkeella hoitajilta (N=11). Tutkimusaineistot analysoitiin induktiivisella ja deduktiivisellasisällönanalyysillä. II-vaiheessa yhteensovitettiin malli tehotietojärjestelmään. III-vaiheessaarvioitiin mallin luotettavuutta päivystysalueen ja postoperatiivisen osaston tietojärjestelmästäkerätyn potilasaineiston (N=1464) ja tutkijan arkistoitujen potilasasiakirjojen (N=30) analyysienavulla. Potilaiden hoitoisuutta ja hoitohenkilökunnan määrällistä tarvetta verrattiin tehohoitotyönmallin ja Therapeutic Intervention Scoring System-luokituksen (TISS) kesken tietojärjestelmästäkerätyn päivystysalueen (N=253) ja postoperatiivisen (N=579) teho-osaston potilasaineistonperusteella. Tutkimusaineisto analysoitiin tilastollisin menetelmin ja sisällönanalyysin avulla.

Tehohoitotyön malli kuvaa potilaan elintoimintojen muutoksiin, sairauden ja sen hoidon tuomiinrajoituksiin ja kokemuksiin sekä läheisten hätään liittyviä hoitotyön diagnooseja, terveysongelmienvaikeusasteita vastaavaa hoitotyötä, hoitotyön toimintoja ja hoitotyön tuloksia sekä hoitoisuutta.Luotettavuustutkimuksen mukaan malli erotteli tulotyypiltään ja sairauden vaikeusasteiltaanerilaisten potilaiden hoitotyötä (p<0.001). Mallin avulla voitiin kuvata hyvin potilaiden kuolemanriskiä (ROC 0.86-0.91). Malli antoi suuremmat hoitoisuuspisteet ja henkilökunnan määrällisentarpeen päinvastoin kuin TISS potilaille, jotka olivat tulovaiheessa sairaampia ja joiden hoitoaika olipitkä ja kuolleisuus suuri.

Mallia voidaan käyttää lähtökohtana näyttöön perustuvan keskitason teorian kehittämiseen, jollavoidaan antaa perusteet osoittaa tehohoitotyön vaikuttavuutta potilaan kokonaishoidossa.

Asiasanat: hoitoisuus, hoitotyön diagnoosit, hoitotyön toiminnot, kuoleman riski, tehohoitotyö, toimintatutkimus

Nooralle, Henrille, Marialle ja Jerelle

Kiitokset

Parhaat kiitokseni osoitan väitöskirjatyöni ohjaajille. Erityisesti kiitän emerita professori Maija Hentistä. Kokeneena tieteenharjoittajana hän on antanut arvokkaita neuvoja tutkimukseni tekemiseen sekä syventänyt hoitotieteellistä ajatteluani. Lämminhenkisenä persoonana professori Hentinen on tukenut ja kannustanut minua vaikeidenkin tilanteiden yli tutkimusprosessin eri vaiheissa. Teho-osaston ylilääkäri dosentti Tero Ala-Kokkoa ja apulaisylilääkäri Jouko Laurilaa kiitän oppimiskokemuksesta, miten lääketieteellistä tietoa ja tutkimusta voidaan yhdistää tehohoitotyön mallin kehittämisessä ja tutkimisessa. Kiitän heitä myös paneutumisesta väitöskirjatyöhöni ja saamistani ohjeista tutkimusprosessin eri vaiheissa. Professori Sirpa Janhoselle kuuluu kiitos tutkimukseni aiheesta, joka sai alkusysäyksen pro gradu -tutkielmastani. Kiitän häntä myös toimintatutkimuksen ideasta ja siinä saamastani ohjauksesta.

Väitöskirjatyöni esitarkastajilta professori Helena Leino-Kilveltä ja dosentti Esko Ruokoselta olen saanut arvokasta ja kriittistä palautetta sekä korjausehdotuksia, jotka ovat auttaneet parantamaan väitöskirjan rakennetta ja selkiyttämään monia yksityiskohtia.

FM Jouko Miettusta kiitän arvokkaasta ohjauksesta ja tuesta väitöskirjatyöni tutkimusaineiston keruussa ja analysoinnissa sekä raportoinnissa. Sairaanhoitajat Maarit Finnberg ja Vesa-Matti Konu ovat auttaneet ja tukeneet tehohoitotyön mallin soveltamisessa tietojärjestelmään. Maarittia kiitän myös siitä ystävyydestä ja moninaisesta avusta ja tuesta, jota olen häneltä saanut tutkimusprosessin eri vaiheissa. Erikoislääri Erkki Saarelaa kiitän kriittisestä palautteeesta, joka auttoi jäsentämään ja määrittelemään tehohoitotyön mallia.

Oulun yliopistollisen sairaalan anestesiaklinikan ylilääkäri professori Seppo Alahuhtaa ja hallintoylihoitaja THM Kaarina Torppaa sekä tutkimuksen ajankohtana ylihoitajana toiminutta Markku Mattilaa sekä sisätautien klinikan ylihoitaja Tuula Rissalaa kiitän saamastani tuesta ja mahdollisuudesta toteuttaa työni teho-osastoilla. Suurimmat kiitokseni osoitan kaikille niille postopertatiivisen, päivystysalueen ja sisätautien teho-osastojen hoitajille, jotka ovat olleet mukana tehohoitotyön mallin kehittämisessä. Ilman heidän panostaan ja kriittisiä arviointejaan ei tämä tutkimus olisi ollut mahdollista. Erityisesti haluan kiittää osastonhoitajia Tarja Arvola, Salme Hasari, ja Helena Halvari sekä sairaanhoitajia Hannele Huhtala, Hilkka Juustila ja Ritva Soukka. Sairaanhoitaja Kyösti Vakkilaista kiitän siitä asiantuntijuudesta, joka ohjasi minua syventämään tietojani

potilaiden hoitotyössä. THM Paula Haapalaista kiitän tuesta tehohoitotyön mallin eteenpäinviemiseksi Suomen Tehohoitoyhdistyksen hallituksen nimeämässä hoitotyönluokitus-työryhmässä.

Oulun yliopiston Hoitotieteen ja terveyshallinnon laitoksen johtajaa professori Arja Isolaa kiitän tuesta ja kannustuksesta, jota olen saanut väitöskirjatyöni loppuun saattamisessa. TtT Anneli Sarajärven kanssa olen käynyt monia arvokkaita tutkimustani eteenpäin vieneitä keskusteluja hoitotieteestä ja hoitotieteellisestä tutkimuksesta. Kiitokset hänelle siitä. FL Sirkka-Liisa Nurkkalaa kiitän englannin kielen tarkistuksesta ja lehtori Hannu Latvalaa äidinkielen tarkistuksesta.

Kiitän tutkimusta varten saamastani taloudellisesta tuesta Oulun yliopistollista sairaalaa, Hoitotieteen tutkimusseuraa, Sairaanhoitajien koulutussäätiötä, Suomen Tehohoitoyhdistystä, Instrumentarium Oy:tä, Oulun seudun ammattikorkeakoulua ja Diakonia ammattikorkeakoulua.

Erityisesti haluan osoittaa sydämelliset kiitokseni tyttärelleni Nooralle. Viimeisinä vuosina Noora on monilla tavoin tukenut väitöskirjatyöni loppuun saattamista ja tuonut iloa elämääni. Ilman Nooran tukea ja pyyteetöntä apua lapsen lapseni Jeren hoidossa olisi työni edelleen keskeneräinen. Poikaani Henriä kiitän tuesta ja painostuksesta työni loppuun saattamisessa. Tyttäreni Maria on aika ajoin keskeyttänyt työn tekemisen palauttamalla minut elämän arkitodellisuuteen, mutta samalla hän on ohjannut minua tarkastelemaan kriittisesti hoitotyön perustehtävää. Kiitän myös vanhempiani sekä sisartani Irmaa ja hänen poikaansa Anttia sekä veljeäni Karia kannustuksesta ja tuesta.

Oulussa huhtikuussa 2004 Anita Pyykkö

Lyhenteet

ADL Activities of Daily Living APACHE Acute Physiology and Chronic Health Evaluation APS Acute Physiology Score ARDS Adult Respiratory Distress Syndrome BeNMDS Belgium Nursing Minimum Data Set System CPAP Continuous Positive Airway Pressure CVP Central Vena Pressure GCS Glasgow Coma Score ICD International Classification of Diseases and Related Health Problems ICN International Council of Nurses ICNP International Classification for Nursing Practice ICNSS Intensive Care Nursing Scoring System ICP Intracranial pressure Iv Intravenous MAP Mean Arteria Pressure MOD Multiple Organ Dysfunction NANDA North American Nursing Diagnosis Association NAS Nursing Activities Score NEMS Nine Equivalents of Nursing Manpower use Score, NHP Nottingham Health Profile-mittari NIC Nursing Intervention Classification NOC Nursing Outcome Classification P/H-suhde Potilas-hoitaja-suhde ROC Receiver Operating Characteristic Curve SAPS II Simplified Acute Physiology Score II SAV Haemorrhagia subarachnoidealis SOFA Sequential Organ Failure Assessment THLJ Tehohoitotyön Luokitusjärjestelmä THM Tehohoitotyön malli TIA Transcient Ischaemic Attack TISS Therapeutic Intervention Scoring System

VAS Visual Analogue Scale WHO World Health Organisation

Luettelo kuvista ja kuvioista

Kuvio 1. Toimintatutkimuksen eteneminen vaiheessa I. ..................................................62 Kuvio 2. Tehohoitotyön malli...........................................................................................76 Kuvio 3. Hoitotyön diagnoosin ”kipu” ominaisuuksia ja potilaan terveysongelman vaikeusasteet..........................................................................79 Kuvio 4. Hoitotyön toimintojen jaottelu sekä yhteys hoitotyön tuloksiin. .......................81 Kuvio 5. Hoitotyön tulosten jaottelu välittömiin ja pitempiaikaisiin tuloksiin.................82 Kuva 1. Tietojärjestelmän sivunäyttö potilaan/läheisten terveysongelmia vastaavasta hoitotyöstä ja hoitoisuudesta sekä henkilökunnan määrästä työvuorossa..........85 Kuvio 6. SAPS II:n, SOFA:n ja APACHE II:n ROC-käyrät kuolemanriskin ennusteen mukaan..............................................................................................89 Kuvio 7. THM:n ja TISS:n ROC-käyrät kuolemanriskin ennusteen mukaan...................89

Luettelo taulukoista

Taulukko 1. Potilaan elintoimintojen tilaa kuvaavat fysiologiset muuttujat APACHE II, SAPS II ja SOFA-luokituksissa (Knaus et al. 1985, LeGall et al. 1993, Vincent et al. 1996).....................................................................................27 Taulukko 2. TISS-luokituksen muuttujat ja niiden pistemäärät (Keene & Cullen 1983)................................................................................29 Taulukko 3. Esimerkkejä suomalaisista hoitoisuusluokituksista (Kaustinen 1995, Raitala 1999, Turtiainen 1999). ......................................46 Taulukko 4. Tutkimukseen osallistuneiden teho-osastojen potilaspaikka- ja henkilökuntamäärät sekä hoidettujen potilaiden keskimääräinen hoitoaika ja kuolleisuus tehohoidossa vuonna 1997. ..................................59 Taulukko 5. Tutkimuksen ajoitus, vaiheet ja niihin liittyvät osatavoitteet, toiminta ja arviointi sekä raportointi...........................................................61 Taulukko 6. Esitestauksessa mukana olleiden teho-osastojen potilasaineisto. ...............64 Taulukko 7. Tehohoitotyön mallin ja TISS-luokituksen hoitoisuuspisteiden vaihteluvälit eri hoitoisuusluokissa ja potilas-hoitaja-suhde (P/H-suhde). .73 Taulukko 8. Tehohoitotyön diagnoosit. ..........................................................................78 Taulukko 9. Potilaan terveysongelman vaikeusastetta vastaava hoitotyön määrittely. ...................................................................................................80 Taulukko 10. Ensimmäisen 24 tunnin arvot SAPSS II:n, APACHE II:n, TISS:n ja THM:n pisteissä tulotyypeittäin..................................................87 Taulukko 11. TISS:n ja THM:n pisteet tehohoitojakson aikana sekä hoitoaika (vrk) ja kuolleisuus tulotyypeittäin. .....................................................................87 Taulukko 12. Ensimmäisten 24 tunnin APACHE II ja SAPS II-pisteiden korrelaatio vastaavan ajankohdan TISS-pisteisiin sekä THM:n elintoimintojen hoitoisuutta kuvaaviin muuttujiin (Spearman-korrelaatio, r)......................88 Taulukko 13. ROC-arvot eri luokituksissa sekä potilaan kuoleman riskiä erotteleva pistemäärä. .................................................................................88 Taulukko 14. Ensimmäisen 24 tunnin APACHE II:n pisteet sekä tehohoitojakson hoitoisuuspistemäärät, keskimääräinen hoitoaika (vrk), kuolleisuus (%) tehohoidon aikana tulotyypeittäin...............................................................91

Taulukko 15. Potilaiden määrä tehohoitotyön mallin ja TISS:n luokissa sekä tarvittava hoitajien määrä. ..........................................................................92 Taulukko 16. Potilaiden ja hoitajien määrä välittömässä hoitotyössä sekä THM:n hoitoisuuspisteet hoitajaa kohden eri työvuoroissa sekä P/H-suhteet. ........92 Taulukko 17. TISS:n ja THM:n hoitoisuuspisteet hoitajaa kohden vuorokaudessa sekä tarvittava P/H-suhde ja todellinen P/H-suhde.....................................93

Väitöskirjan osajulkaisut

I Pyykkö AK, Laurila J, Ala-Kokko TI, Hentinen M, Janhonen S (2000) Intensive Care Nursing Scoring System Part I: Classification of Nursing Diagnoses. Intensive and Critical Care Nursing 16: 345–356.

II Pyykkö AK, Laurila J, Ala-Kokko TI, Hentinen M (2001) Intensive Care Nursing Scoring System Part II: Nursing Interventions and Nursing Outcomes. Intensive and Critical Care Nursing 17: 16–28.

III Pyykkö AK, Ala-Kokko TI, Laurila JJ, Miettunen J, Finnberg M, Hentinen M (2004) Validation of the new intensive care nursing scoring system (ICNSS). Intensive Care Medicine 30: 254–259.

IV Pyykkö AK, Ala-Kokko TI, Laurila JJ, Miettunen J, Finnberg M, Hentinen M. Nursing staff resources in direct patient care - comparison of TISS and ICNSS. (Lähetetty julkaistavaksi)

Julkaisut on painettu copyright-oikeuksien omistajien luvalla.

Sisällysluettelo

Abstract Tiivistelmä Kiitokset Lyhenteet Luettelo kuvista ja kuvioista Luettelo taulukoista Väitöskirjan osajulkaisut Sisällysluettelo 1 Johdanto.........................................................................................................................21 2 Kirjallisuuskatsaus.........................................................................................................24

2.1 Tehohoito ................................................................................................................24 2.1.1 Tehohoitopotilaiden valinta ja hoidon tavoitteet..............................................24 2.1.2 Tehohoitopotilaan sairauden vaikeusasteen ja ennusteen kuvaaminen............26 2.1.3 Tehohoidon intensiteetin kuvaaminen .............................................................27 2.1.4 Tehohoidon tulokset tehohoitojakson aikana...................................................30 2.1.5 Tehohoidon tulokset tehohoidon jälkeen .........................................................30

2.2 Tehohoitotyö...........................................................................................................32 2.2.1 Tehohoitotyö osana potilaan kokonaishoitoa...................................................32 2.2.2 Potilaan elintoimintoja tukeva tehohoitotyö ....................................................33 2.2.3 Potilaan ja läheisten tukeminen tehohoitotyössä .............................................36

2.2.3.1 Potilaan kokemukset tehohoidon aikana...................................................37 2.2.3.2 Potilaan kokemuksiin liittyvä tehohoitotyö ..............................................39 2.2.3.3 Potilaan läheisten kokemuksiin liittyvä tehohoitotyö ...............................41

2.3 Hoitotyön tulokset ja toiminnot ..............................................................................42 2.4 Hoitoisuus...............................................................................................................45 2.5 Hoitotyön dokumentointi ja luokitukset .................................................................47

2.5.1 Hoitotyön dokumentointi ja sen merkitys........................................................47 2.5.2 Hoitotyön terminologiaan ja luokituksiin perustuva dokumentointi ...............49 2.5.3 Hoitotytön diagnoosit, toiminnot ja tulokset luokitusten lähtökohtana ...........50 2.5.4 Kansainvälinen hoitotyön luokitus ..................................................................52

3 Tutkimustehtävä ............................................................................................................54 4 Menetelmät ....................................................................................................................56

4.1 Tutkimuksen tausta ja perustelut valinnoille...........................................................56

4.2 Toimintatutkimus lähestymistapana ja hoitotyön tutkimisessa...............................57 4.3 Tutkimuksen vaiheet ja mukana olleet teho-osastot ...............................................59 4.4 Tehohoitotyötä kuvaavan mallin kehittäminen induktiivisesti (vaihe I) .................62

4.4.1 Aineisto ja aineiston keruu ..............................................................................62 4.4.2 Aineiston analyysi ja reflektointi toimintatutkimusryhmässä..........................64 4.4.3 Raporttiäänitteiden ja esitestausaineiston analyysi ..........................................66 4.4.4 Tehohoitotyön mallin lopullinen muotoutuminen............................................67 4.4.5 Toimintatutkimusryhmään osallistuneiden näkemyksiä hoitotyön

kuvauksen muutoksen tarpeesta ......................................................................68 4.5 Tehohoitotyön mallin ja tehotietojärjestelmän yhteensovittaminen ja

hoitajien koulutus (vaihe II) ..................................................................................68 4.6 Tietojärjestelmässä olevan tehohoitotyön mallin luotettavuuden testaus

(vaihe III)...............................................................................................................69 4.6.1 Aineisto ja aineiston keruu ..............................................................................70 4.6.2 Aineiston analyysi ...........................................................................................71

4.7 Potilaiden hoitoisuuden ja hoitajien määrällisen tarpeen arviointi tehohoitotyön mallin ja TISS-luokituksen mukaan (vaihe III) ..............................72

4.7.1 Aineisto ja aineiston keruu ..............................................................................72 4.7.2 Aineiston analyysi ...........................................................................................73

5 Tulokset .........................................................................................................................75 5.1 Tehohoitotyön malli................................................................................................75

5.1.1 Tehohoitotyön diagnoosit ................................................................................77 5.1.2 Terveysongelmien vaikeusasteet ja arviointi ...................................................78 5.1.3 Mallin mukainen hoitotyön toteuttaminen.......................................................79 5.1.4 Tehohoitotyön tulokset ....................................................................................82

5.2 Tehohoitotyön malli tietojärjestelmässä .................................................................84 5.3 Tehohoitotyön mallin luotettavuus .........................................................................86 5.4 Potilaiden hoitoisuus ja hoitajien määrällinen tarve tehohoitotyön

mallin ja TISS-luokituksen mukaan ......................................................................91 6 Pohdinta.........................................................................................................................94

6.1 Tutkimuksen eettiset kysymykset ...........................................................................94 6.2 Tutkimuksen luotettavuus.......................................................................................95

6.2.1 Laadullisen aineiston ja aineiston analyysin luotettavuus ...............................95 6.2.2 Tehohoitotyön mallin luotettavuus ..................................................................99

6.3 Tehohoitotyön malli..............................................................................................102 6.4 Tehohoitotyön tulokset .........................................................................................104 6.5 Potilaiden hoitoisuuden ja hoitajien määrällisen tarpeen mittaaminen

teho-osastoilla......................................................................................................105 6.6 Tehohoitotyön malli luokitusjärjestelmänä...........................................................107 6.7 Tehohoitotyön mallin merkitys ja ehdotukset malliin edelleen kehittämiseksi.....109

6.7.1 Tutkimuksen merkitys hoitotieteen ja hoitotyön koulutuksen kannalta.........109 6.7.2 Tehohoitotyön mallin tuomat ehdotukset tehohoidon tietojärjestelmille ....... 111 6.7.3 Jatkotutkimusehdotukset ............................................................................... 112

7 Yhteenveto keskeisistä tuloksista ................................................................................ 114 Lähteet Liitteet

1 Johdanto

Tehohoito on vaikeasti sairaiden potilaiden hoitoa, jossa potilasta tarkkaillaan jatkuvasti ja hänen elintoimintojaan valvotaan sekä tarvittaessa pidetään yllä erityislaittein. Tehohoidon tavoitteena on potilaan sairauden paraneminen tai toipuminen leikkaustoimenpiteen jälkeisestä tilasta niin, että hänellä olisi mahdollisuus selviytyä ja toipua mielekkääseen elämään (Suomen Tehohoitoyhdistyksen eettiset ohjeet 1997, Kairi & Ruokonen 1998).

Potilaan hoitoon teho-osastolla osallistuu useita eri tiedonaloja edustavia työntekijöitä. Lääketieteen tiedonalalla pyritään jatkuvasti tutkimaan tehohoitoa ja sen vaikutuksia sekä kehittämään yhä tehokkaampia hoitomenetelmiä. Lisäksi kehitetään menetelmiä ja mittareita hoidon tulosten ja laadun arviointiin. Hoitotyön alalta tutkimusta on etenkin Suomessa tehty suhteellisen vähän (Leino-Kilpi & Suominen 1997, Varjus 2000), vaikka eriasteiset hoitotyöntekijät muodostavat ylivoimaisesti suurimman henkilöstöryhmän tehohoidossa. Heidän toiminnallaan ja panoksellaan täytyy olla vaikutusta potilaaseen, hoitoon ja hoidon tuloksiin, vaikka he eivät itse aina pystykään mieltämään ja osoittamaan sitä. Tähän viittaavat mm. Suomisen ym. (2001) tutkimustulokset, joiden mukaan teho-osastolla työskentelevien sairaanhoitajien näkemykset voimaantumisestaan (empowerment) vaikuttavat hoidon tuloksiin eivät lisääntyneet työkokemuksen myötä siinä määrin kuin voimaantuminen käytännön toiminnassa ja kyvyssä ilmaista mielipiteitään. Toisaalta Varjuksen ym. (2003) tutkimustulokset osoittavat, että teho-osastolla hoitajien autonomia toimia ja tehdä päätöksiä potilaan hoidossa lisääntyvät työkokemuksen myötä.

Hoitotyöntekijöiltä puuttuu systemaattinen tapa kuvata ja tuottaa mitattavissa olevaa vertailukelpoista tietoa omalta alaltaan ja sen vaikutuksista potilaan kokonaishoitoon ja hoidon tuloksiin (Clark & Lang 1992, ICN 1996, Newman et al. 1998, Partanen & Perälä 1998, Perälä 1999). Muun muassa Kansainvälinen Sairaanhoitajaliitto (International Council of Nurses, ICN) on kiinnittänyt asiaan huomiota. On oltu huolissaan siitä, etteivät sairaanhoitajat kykene määrittelemään tai muusta syystä eivät määrittele hoitotyön diagnooseja, minkä vuoksi ei myöskään voida määrittää hoitotyön toimintoja eikä tuloksia. Tästä syystä hoitotyön systemaattinen kehittäminen vaikeutuu (ICN 1996, 1999). Hoitotyön jäädessä näkymättömäksi ovat sairaanhoitajat myös suojattomia henkilökuntamäärää vähennettäessä tai hoitotyön resursseja supistettaessa. Tämä siksi,

22

että heillä ei ole näyttöä siitä, mihin heidän toimintaansa tarvitaan ja millaisia tuloksia toiminnalla potilaan kokonaishoidossa saavutetaan (Clark & Lang 1992, Hentinen & Nojonen 1993, McCloskey 1995, Ensio 2001, Ruokonen 2003). ICN tukee kansainvälisen terminologian ja luokituksen kehittämistä ja käyttämistä hoitotyön kuvaamisessa ja tulosten arvioinnissa (ICN 1996, Clark & Lang 1997, ICN 1999, Clark 1999, De Back 2002, Baernholdt & Lang 2003).

Tietojärjestelmien tulo teho-osastoille tarjoaa uudenlaisen mahdollisuuden erilaisten tietojen yhdistämiseen potilashoidon suunnitteluun ja arviointiin, hallintoon, tutkimukseen sekä koulutukseen. Tehohoidon ja hoitotyön kehittäminen ja laadunarviointi sekä vertaaminen vastaaviin tehohoitoyksiköihin edellyttää yhtenäisen ja keskenään vertailukelpoisen perustiedoston keräämistä (Kairi & Ruokonen 1998, Kari 1999, Saranto & Ensio 1999, Curell et al. 2003). On esitetty kansallinen konsensus-sopimus potilastietojen ja henkilökuntaresursseja koskevien tietojen keräämisestä eri teho-osastoilta tehohoidosta (Kairi & Ruokonen 1998). Niitä voidaan käyttää myös kansainvälisissä vertailuissa. Hoitotyölle ei ole esitetty ehdotuksia kerättävästä tiedosta. Tavoitteena on kuitenkin, että kaikki hoitoon osallistuvat kehittävät omaa työtään (Knaus et al. 1989 a) ja pyrkivät osoittamaan oman vaikutuksensa potilaan hoidon tulokseen.

Tämän tutkimuksen tarve syntyi suoraan tehohoitotyön käytännöstä tilanteessa, jossa oltiin siirtymässä tietojärjestelmän käyttöön Oulun yliopistollisen sairaalan kolmella aikuisten teho-osastolla vuonna 1997. Tietojärjestelmiin haluttiin saada jo alkuvaiheessa hoitotyön näkökulma potilaan ja hänen läheistensä hoitotyöstä. Nostamalla esiin hoitajien tekemä työ potilaan ja hänen läheistensä terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseksi ja tukemiseksi voidaan osoittaa hoitotyön osuus potilaan kokonaishoidossa. Tehohoitotyön kuvaaminen edellyttää suomalaiseen hoitotyön kulttuuriin soveltuvaa hoitotieteen teorian kehittämistä nykytilanteessa, jossa tutkimusta on tehty niukalti. (Leino-Kilpi & Suominen 1997, Wilskman 2000, Ala-Haavisto 2001, Ensio 2001.) Malli muodostaa yhden vaiheen teorian kehittämisprosessissa (Meleis 1991, Fawcett et al. 1992, Lauri & Elomaa 1999) .

Tutkimuksen ensivaiheessa tuotettiin tehohoitotyötä kuvaava malli, joka siirrettiin kahden teho-osaston tietojärjestelmiin. Myöhemmin painopistettä siirrettiin tehohoitotyön mallin käyttösovellutuksen tutkimiseen tietojärjestelmässä. Tutkimuksen suunnan muutos on tyypillistä toimintatutkimukselle, jossa korostetaan käytännön toimijoiden vaikutusmahdollisuuksia ja voimaantumista (empowering) tukevaa toimintaa (Hart & Bond 1996 a). Tällöin tutkimusta eivät ohjaa yksinomaan tutkijan intressit vaan myös käytännön odotukset, jotka ilmenevät tutkimuksen edetessä. Tehohoitotyön mallista on tarkoitus edelleen kehittää testattua keskitason teoriaa.

Hoitotyöllä tarkoitetaan tässä tutkimuksessa kaikkea sitä toimintaa, jota hoitajat tekevät potilaan ja hänen läheistensä terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseksi ja tukemiseksi tehohoitoympäristössä. Hoitajilla tarkoitetaan eriasteisia sairaanhoitajia, lähihoitajia tai vastaavia perushoitajia. Sairaanhoitaja-nimitystä käytetään tilanteessa, jossa halutaan korostaa ammattinimikettä ja työtehtävää. Hoito-termiä käytetään kuvattaessa potilaan kokonaishoitoa, johon osallistuvat eri tiedonalojen asiantuntijat.

Tutkimusraportti koostuu neljästä osajulkaisusta ja niiden pohjalta laaditusta yhteenveto-osasta. Osajulkaisuissa tehohoitotyön mallista käytetään nimeä Tehohoitotyön Luokitusjärjestelmä (THLJ, Intensive Care Nursing Scoring System ICNSS). Ensimmäisessä osajulkaisussa kuvataan toimintatutkimuksen eri vaiheita ja hoitotyön diagnoosien kehittämistä. Toisessa osajulkaisussa kuvataan hoitotyön toimintoja ja

23

hoitotyön tuloksia sekä niiden kehittämistä. Kolmannessa osajulkaisussa arvioidaan tietojärjestelmään siirretyn tehohoitotyön mallin luotettavuutta postoperatiiviselta ja päivystysalueen teho-osastoilta kerätyn aineiston perusteella. Neljännessä osajulkaisussa esitetään, millaisen kuvan malli antaa hoitoisuudesta ja hoitajien määrän tarpeesta tuloksia verrataan vastaavaan käytössä olevaan Therapeutic Intervention Scoring System (TISS)-luokitukseen. Yhteenveto-osassa kuvataan tehohoitotyön malli (THM). THM liittää osajulkaisut toisiinsa ja antaa perusteet mallin avulla tuotetulle hoitotyön tiedolle.

2 Kirjallisuuskatsaus

Kirjallisuuskatsaus käsittelee tutkimustehtävän näkökulmasta keskeisiä alueita: tehohoitoa, tehohoitotyötä ja hoitoisuutta sekä hoitotyön dokumentointia ja luokituksia. Kirjallisuushaussa käytettiin ulkomaalaisia Cinahl, Medline ja PubMed -tietokantoja. Lisäksi tietoa haettiin Oulun yliopiston ylläpitämistä kotimaisista OULA, LINDA ja Elaine-tietokannoista. Kirjallisuuskatsauksessa on mukana tutkimuksia ja muuta kirjallisuutta, joita käytettiin toimintatutkimuksen eri vaiheissa tehohoitotyön mallia kehitettäessä.

2.1 Tehohoito

2.1.1 Tehohoitopotilaiden valinta ja hoidon tavoitteet

Tehohoito on vaikeasti sairaiden potilaiden hoitoa, jossa potilasta tarkkaillaan keskeytymättä ja hänen elintoimintojaan valvotaan ja tarvittaessa pidetään yllä erityislaittein. Tehohoitoon pyritään valitsemaan potilaat, jotka hyötyvät siitä kaikkein eniten. Potilaalla voi olla jo teho-osastolle tullessaan tai hänelle voi kehittyä henkeä uhkaava, mutta etukäteen arvioiden ohimenevä elintoimintojen häiriö, jota tehohoidon keinoin voidaan estää tai parantaa ja joka hoitamattomana aiheuttaisi ennenaikaisen kuoleman. (Kari 1991, Kari & Rauhala 1991, Suomen Tehohoitoyhdistyksen eettiset ohjeet 1997, Smith & Nielsen 1999.) Muita valintaan vaikuttavia tekijöitä ovat potilaan aikaisempi terveydentila, krooniset sairaudet, ikä, toimintakyky sekä henkinen tila. Potilaat, joilla on jo useamman elintoiminnan vaikea-asteinen ja pitkään kestänyt sairaus ilman hoidolla saavutettua positiivista vastetta, eivät ole tehohoitopotilaita. Potilaiden valinnan tulee olla yhteneväinen tehohoidon eettisten ohjeiden kanssa, joissa korostetaan potilaan omaa tahtoa ja kärsimysten lievittämistä. (Saarela 1989, Kari 1991, Kari & Rauhala 1991, Suomen Tehohoitoyhdistyksen eettiset ohjeet 1997, Takkunen 1999.)

Tehohoidon aikaisessa tavoitteessa korostuu potilaan elintoimintojen paraneminen ja ajan voittaminen perussairauden hoitamiseen torjumalla ja estämällä hengenvaara.

25

Tehohoidon jälkeisessä tavoitteessa korostetaan potilaan hyvää elämän laatua (Suomen Tehohoitoyhdistyksen eettiset ohjeet 1997). Hoidon aikainen lääketieteellinen tavoite määräytyy muun muassa potilaan sairauden vaikeusasteen, aikaisempien sairauksien, iän ja yksilöllisten ominaispiirteiden sekä tarpeiden mukaan. Sairauden aiheuttamat tai leikkaustoimenpiteen ja anestesian jälkeiset elintoimintojen muutokset ohjaavat tehohoitoa ja hoidon dokumentointia. (Kari 1991, Kari & Rauhala 1991, Kari 1999, Vincent 2001.)

Aikuispotilaat otetaan teho-osastolle eri syiden vuoksi, kuitenkin etupäässä yllättävän sairauden, tapaturman, myrkytyksen tai joko sovitusti tai ennakolta odottamattoman erityistarkkailua vaativan leikkauksen jälkeen (Heikkinen 1983, Nikki 1989, Kari 1991, Kari & Rauhala 1991, Takkunen 1999). Potilaat voidaan jakaa teho-osastolle tulovaiheessa kahteen tulo- eli admissiotyyppiin: ei leikatut ja leikatut potilaat. Leikkaukset ovat joko suunniteltuja, elektiivisiä tai päivystysleikkauksia (Kairi & Ruokonen 1998). Noin kolmasosa teho-osaston potilaista on elektiivisesti leikattuja potilaita (Takkunen 1999). Euroopan alueen 12 maan yhteensä 89 teho-osaston neljän kuukauden monikeskustutkimuksessa potilaista 52.2 % oli ei-leikattuja sisätautipotilaita, 29.9 % elektiivisiä leikkauspotilaita ja 15.6 % päivystysleikattuja potilaita. Potilaiden keski-ikä oli 59.1 v. (Moreno & Reis Miranda 1998.)

Tehohoidon kesto vaihtelee potilaan tulotyypin, sairausryhmän, sairauden vaikeusasteen, hoidon ja yksilöllisten ominaispiireiden sekä teho-osaston käytön luonteen mukaan. Elektiivisesti leikattujen potilaiden hoitoaika on lyhyempi kuin päivystysleikattujen ja ei-leikattujen potilaiden. Keskimääräinen hoitoaika on yleisteho-osastolla Suomessa 3.4 vrk (Takkunen 1999). Euroopan alueen monikeskustutkimuksessa keskimääräinen hoitoaika oli 4.4 vrk (Moreno & Reis Miranda 1998). Potilaan hoitoaika teho-osastolla voi venyä viikkojen, jopa yli kuukauden, mittaiseksi. Esimerkiksi yli viikon tehohoidossa ovat olleet vaikeaa aikuisten hengitysvajausta (Adult Respiratory Distress Syndrome ARDS) ja monielinvaurioita (Multiple Organ Dysfunction MOD) sairastaneet potilaat (Valta et al. 1999, Pettilä et al. 2002, Halonen et al. 2003). Niskasen ym. (1999) tutkimusaineistossa osa pankreatiitti- ja sepsispotilaista oli ollut tehohoidossa yli kuukauden.

Haupt ym. (2003) esittävät sairaaloiden teho-osastojen jaottelua I-III luokkaan. Luokittelun perusteena on teho-osastojen kyky hoitaa vaikeusasteiltaan erilaisia potilaita sekä käytettävissä olevat resurssit. Luokkaan I kuuluvat sairaaloiden teho-osastot, jotka kykenevät antamaan kaiken kattavaa potilashoitoa erilaisille potilasryhmille. Tällaisia ovat esimerkiksi Suomessa yliopistollisen sairaalan teho-osastot. Luokkaan II kuuluvat sairaaloiden teho-osastot, jotka kykenevät antamaan kaiken kattavaa potilashoitoa, mutta eivät kykene tarjoamaan hoitoa erityisryhmille (sydän- ja neurokirurgia). Tällaisia ovat esimerkiksi keskussairaaloiden teho-osastot. Luokkaan III kuuluvat sairaaloiden teho-osastot, jotka kykenevät antamaan potilaille välittömän hoidon, jonka jälkeen potilas siirretään toiselle teho-osastolle jatkohoitoon. Tällaisia ovat esimerkiksi sairaaloiden tehovalvontaosastot. Suomessa aikuispotilaat sijoitetaan eri teho-osastoille sairauden lääketieteellisen diagnoosin, annettavan hoidon tai tarvittavan leikkaustoimenpiteen jälkeisen hoidon mukaan. Suomessa on teho- tai tehovalvontaosastoja noin 40 ja niillä hoidetaan keskimäärin 28 000 potilasta vuodessa (Takkunen 1999).

26

2.1.2 Tehohoitopotilaan sairauden vaikeusasteen ja ennusteen kuvaaminen

Tehohoitopotilaan elintoimintojen tilaa, sairauden vaikeusastetta ja kuoleman riskiä ennustavat sekä hoidon tulosta kuvaavat luokitukset Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II) ja Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) (Knaus et al. 1985, LeGall et al. 1993, Vincent et al. 1996, 1998). Luokituksia käytetään myös teho-osastojen suorituskyvyn ja laadun seurannassa (Kari 1993, Gunning & Rowan 1999, Kari 2003).

Alkuperäinen Acute Physiology Score (APS)-luokitus kehitettiin kvantifioimalla useita akuutin sairauden vaikeusastetta kuvaavia fysiologisia muutoksia tehohoidon ensimmäisten 24 tunnin aikana. Tavoitteena oli kuvata sairauden vaikeusastetta mahdollisimman objektiivisin keinoin ja hoitotoiminnoista riippumatta. (Knaus et al. 1981.) Myöhemmin luokituksesta on kehitetty APACHE II (Knaus et al. 1985) ja APACHE III (Knaus et al. 1991). APACHE II sisältää 13 potilaan elintoimintojen tilaa kuvaavaa muuttujaa, joista 12 on mitattavissa objektiivisesti erilaisten teknisten apuvälineiden avulla. Yhden muuttujan, Glasgow Coma Scoren (GCS), avulla arvioidaan potilaan tajunnan tasoa vasteärsykkeiden reaktioiden mukaan (Teasdale & Jennett 1974). APACHE II-pisteet annetaan mitattavan muuttujan suurimman poikkeaman mukaan normaalista perusarvosta ensimmäisten 24 tunnin aikana. Fysiologiset osatekijät on pisteytetty asteikolla 0 - 4. Lisäksi luokituksessa käytetään painokerroinpisteytystä potilaan iän, aikaisemman terveydentilan, tehohoidon tyypin ja diagnoosiryhmän mukaan. (Knaus et al. 1985.) APACHE III-luokitus on uudistettu versio APACHE II. APACHE III:n tavoitteena on parantaa erityisesti kuolleisuutta kuvaavan riskin ennustettavuutta. APACHE III:ssa on muun muassa muuttujien painoarvoa muutettu ja muuttujien määrää lisätty 16:een (Knaus et al. 1991). APACHE III:n käyttö on maksullista, mikä on rajoittanut sen hyödyntämistä.

SAPS II on kehitetty alkuperäisestä APACHE-versiosta. SAPS II sisältää potilaan 13 fysiologista tilaa kuvaavaa muuttujaa. Lisäksi pisteytetään erikseen potilaan ikä, tietyt krooniset sairaudet ja tulotyyppi. Kahdeksan elintoimintojen tilaa kuvaavaa muuttujaa on samoja kuin APACHE II:ssa. SAPS II:ssa ei lasketa erikseen pisteitä diagnoosiryhmittäin kuten APACHE II:ssa. SAPS-pisteet vaihtelevat välillä 1 - 4. (LeGall et al. 1993.)

SOFA poikkeaa APACHE II:sta ja SAPS II:sta siinä, että se on kehitetty kuvaamaan sepsis-potilaiden, mutta myös muiden elintoimintahäiriöiden esiintyvyyttä ja vaikeusastetta tehohoidon aikana. Luokitusta kehitettäessä on huomioitu hoitotoiminnot. Luokitus sisältää viisi muuttujaa. Muuttujien pisteytys vaihtelee välillä 1–4. (Vincent et al. 1996, 1998.) Tehohoidon pitkittyessä SOFA soveltuu paremmin potilaan elintoimintahäiriöiden esiintyvyyden ja vaikeusasteen seurantaan kuin ensimmäisten 24 tunnin APACHE II ja SAPS II –pisteet (Kairi & Ruokonen 1998). Taulukkoon 1 on kerätty elintoimintojen tilaa kuvaavat fysiologiset muuttujat edellä luetelluista APACHE II, SAPS II ja SOFA-luokituksista. Kyseisiä luokituksia on suositeltu kerättäväksi Suomen kaikilta teho-osastoilta ja tehovalvonta osastoilta yhtenäistä dokumentointia varten (Kairi & Ruokonen 1998). Luokitukset ovat tallennettavissa ja tilastoitavissa yleensä tehohoidon tietojärjestelmiin.

27

Taulukko 1. Potilaan elintoimintojen tilaa kuvaavat fysiologiset muuttujat APACHE II, SAPS II ja SOFA-luokituksissa (Knaus et al. 1985, LeGall et al. 1993, Vincent et al. 1996).

APACHE II SAPS II SOFA Happeutumisvakio Keskiverenpaine Syketaajuus Lämpötila (rectum) Glasgow Coma Score Seerumin bikarbonaatti Seerumin kalium Seerumin natrium Valkosolut Seerumin kreatiniini Hematokriitti Hengitystaajuus Valtimoveren pH

Happeutumisvakio, ainoastaan jos hengityskoneessa tai CPAP-hoito Systolinen verenpaine Syketaajuus Lämpötila (ydin) Glasgow Coma Score Virtsamäärä vuorokaudessa Serumin bikarbonaatti Seerumin kalium Seerumin natrium Valkosolut Seerumin urea Seerumin bilirubiini

Happeutumisvakio Keskiverenpaine suhteutettuna vasopressorien käyttöön Glasgow Coma Score Seerumin kreatiniini tai virtsamäärä vuorokaudessa Trombosyytit

2.1.3 Tehohoidon intensiteetin kuvaaminen

Tehohoitopotilaan elintoimintojen hoidon intensiteettiä kuvaavista luokituksista yksi vanhimmista ja käytetyimmistä on TISS-luokitus. TISS on kehitetty tehohoitoon ja kohdistuu erityisesti potilaan elintoimintojen tarkkailun, seurannan ja hoidon määrän mittaamiseen. Alunperin Cullen ym. (1974) kehittivät TISS-luokituksen tarkoituksenaan kuvata samalla mittarilla sekä sairauden vaikeusastetta että hoidon intensiteettiä. TISS on menettänyt merkitystään sairauden vaikeusasteen kuvaajana muun muassa APACHE II, SAPS II ja SOFA-luokitusten kehittyessä. TISS-luokituksesta myöhemmin modifioituja muotoja ovat TISS-76 (Keene & Cullen 1983), TISS-28 (Reis Miranda et al. 1996) ja Nine Equivalents of Nursing Manpower use Score, NEMS (Reis Miranda et al. 1997).

Edellä lueteltujen luokitusten tavoitteena on kuvata ja erotella hoidon intensiteettiä, mutta myös potilaiden hoitoisuutta ja hoitajien määrällistä tarvetta eri potilasryhmien ja teho-osastojen kesken. Lisäksi luokituksia käytetään potilaiden hoidon hinnoittelun laskentaan (Kari 2003). TISS-76 on laajennettu alkuperäisen version 57 toiminnoista 76 toimintoon (Keene & Cullen 1983). Versiossa TISS-28 toimintojen luokitusta supistettiin 28:aan. NEMS on TISS-versioista suppein. NEMS:ssä on lähes samoja variaabeleita ryhmitelty yhdeksään eri pääluokkaan ja annettu pääluokille eri pistemäärät (Reis Miranda et al. 1996, Moreno & Morais 1997, Reis Miranda 1997). TISS-28 selittää 72 % TISS-76:n vaihtelusta, ja hoitajien on todettu käyttävän 43,3 % ajastaan TISS-28:n toimintojen toteuttamiseen (Reis Miranda et al. 1997). TISS-pisteet annetaan kerran työvuorossa suurimman työmäärän mukaan.

Potilaiden elintoimintojen hoito ja käytetty hoitovälineistö ja -laitteisto määrittävät hyvin pitkälle sen, millaiseksi hoitoisuus, hoitajien tarve ja kustannukset TISS-luokitusten mukaan eri teho-osastoilla muodostuvat (Kari 2003). TISS:n on todettu

28

antavan korkeammat pisteet leikatuille potilaille kuin ei-leikatuille potilaille. Leikattujen potilaiden korkeampaa TISS kertymää selittänee lyhytkestoinen invansiivinen hoito ja monitorointi. NEMS puolestaan antaa korkeimmat pisteet ei-leikatuille ja päivystysleikatuille potilaille (Reis Miranda et al. 1996, 1997). Vaikka TISS on ollut pitkään käytössä eri maissa, se ei ole saanut täyttä hyväksyntää etenkään hoitotyön tekijöiden parissa. TISS ei edusta kaikkea sitä, mitä hoitajat työssään tekevät suhteessa potilaan ja hänen läheistensä hoitotyön tarpeisiin. Tämän vuoksi teho-osastot ovat lisänneet TISS-pisteillä mitattavia hoitotoimenpiteitä tarpeen mukaan. Määriteltäessä hoitajien määrällistä tarvetta TISS-luokituksesta puuttuu muun muassa välillinen hoitotyö, kuten hallinnolliset tehtävät (Milne & McWilliam 1996, Reis Miranda 1997, Moreno & Reis Miranda 1998, Ball 2001). Suomalaisen tutkimuksen mukaan melkein puolet tutkimukseen osallistuneista teho-osastojen sairaanhoitajista (N = 113) pitää TISS- ja muilla hoitoisuusluokituksilla kerättyä tietoa hyödyllisenä. Hoitoisuusluokituksilla saatua tietoa kuitenkin hyödynnettiin harvoin hoitotyössä. (Jussila 1996.)

Euroopan alueen monikeskustutkimuksessa todettiin olevan suuria eroja ja epäsuhtaa sekä hoidon intensiteetin, hoitajien määrän että hoidettujen potilaiden sairauden vaikeusasteen kesken. Tutkimuksessa käytettiin NEMS ja SAPS II -mittareita. Suuret erot hoidon intensiteetissä tai potilas-hoitaja-suhteessa eivät selittyneet potilaan sairauden vaikeusasteella. Teho-osastoista 68:lla (76 %) potilas-hoitaja-suhde ei vastannut toisiaan. Teho-osastoista 65:llä (73 %) hoitajia oli käytettävissä enemmän, kuin oli suunniteltu, mitä tutkimuksessa pidettiin resurssien tuhlauksena. (Moreno & Reis Miranda 1998.)

Nursing Activities Score (NAS) on uusin versio TISS-28:sta ja viiden uuden muuttujan yhdistelmästä (Reis Miranda et al. 2003). Suurin NAS:n ja edellä lueteltujen luokitusten välinen ero on se, että NAS mittaa keskimääräistä aikaa, joka hoitajalta menee 23 hoitotyön toiminnon toteuttamiseen, ei sairauden vaikeusastetta kuten muut luokitukset. Reis Mirandan ym. (2003) Euroopan 89 teho-osaston tutkimuksessa todettiin NAS-toimintojen selittävän 81 % hoitotyöhön käytetystä ajasta. Uudet muuttujat, potilaan monitorointi, puhtaudesta, liikehoidosta ja asennosta huolehtiminen, potilaan ja omaisten tukeminen sekä hallinnolliset ja johtamistehtävät, selittivät 60 % hoitotyön ajasta. Tutkimuksessa NAS selitti 31.4 % TISS-28-pisteiden vaihtelusta.

TISS-76:ta on suositeltu käytettäväksi suomalaisilla teho-osastoilla ja tehostetun valvonnan osastoilla (Kairi & Ruokonen 1998). TISS-luokitukseen voi jokainen yksikkö lisätä omia osa-alueita, mutta vertailtaessa teho-osastoja käytetään standardia luokitusta. Suomessa Intensium Oy on tuottanut vuodesta 1994 lähtien Benchmarking laatutietokantapalvelua, johon myös TISS-luokitus sisältyy. Palvelu käsittää osaston oman toiminnan mittaamisen lisäksi myös mahdollisuuden verrata tietoja muihin osastoihin (benchmarking). Tietokanta toimii osana Intensium Oy:n laatutietokanta-kokonaisuutta, jota käyttävät tällä hetkellä lähes kaikki suomalaiset teho-osastot. (Kinnunen 2003.) Taulukossa 2 on Intensium Oy:n keräämä TISS-76-luokitus toimintoineen, joiden pisteytys vaihtelee välillä 1-4.

29

Taulukko 2. TISS-luokituksen muuttujat ja niiden pistemäärät (Keene & Cullen 1983).

4 pistettä 3 pistettä 2 pistettä 1 piste

Sydämenpysähdys < 24 h Kontrolloitu ventilaatio Lihasrelaksanttien käyttö Ruokatorven tampooni Jatkuva lääkeinfuusio valtimoon Keuhkovaltimon tai vasemman eteisen katetri Tilapäinen toiminnassa oleva sydämen tahdistin Akuutti hemodialyysi, -filtraatio tai plasmafereesi Peritoneaalidialyysi Konrtolloitu hypotermia Verensiirto ylipaineella G-puku vuodon takia Kallon sisäisen paineen valvonta Trombosyyttisiirto Aorttapallopumppu Päivystysleikkaus < 24 h Jäävesihuuhtelu GI-vuodon takia Bronkoskopia tai muu endoskopia Enemmän kuin 1 vasoaktiivinen lääkeinfuusio

Täydellinen parenteraalinen ravitsemushoito sentraaliseen laskimoon Tilapäinen ei toiminnassa oleva sydämen tahdistin Pleura-, mediastinium- tai perikardiumdreeni IMV-ventilaato CPAP Väkevän kaliumseoksen anto sentraaliseen suoneen Naso-tai orotrakeaalinen intubaatio Endotrakeaalinen imu laryngoskoopilla Nestetasapainolaskut useammin kuin kerran vuorokaudessa Verikaasu-, elektrolyytti tai vastaavat laboraatiotutkimukset > 4/työvuoro Verituotteiden anto >5 yks/vrk Iv-lääkitys vasteen tai tarpeen mukaan Yksi vasoaktiivinen lääkeinfuusio Antiarytmisen lääkkeen kestoinfuusio Sähköinen rytminsiirto Hypo- tai hypertermiahuopa Valtimokanyyli Akuutti digitalisaatio < 48 h Sydämen minuuttitilavuuden mittaus Aktiivinen diureesin ylläpito Metabolisen alkaloosin hoito Metabolisen asidoosin hoito Perikardiosenteesi tai pleurapunktio Akuutti antikoagulanttihoito Antibioottihoito iv > 2 iv antibioottia Kouristuksen tai enkefalopatian lääkehoito/barbituraattianestesia Monimutkaiset ortopediset vedot

CVP-mittaus 2 tai useampia perifeeristä laskimokanyylia Krooninen hemodialyysi Tracheostomia < 48 h Spontaani hengitys intuboituna Enteraalinen letkuruokinta Nestemenetyksen korvaus iv yli perustarpeen Parenteraalinen sytostaattihoito GCS tunneittain Toistuva siteiden vaihto Vasopressiini/somatostatiini infuusio

Jatkuva EKG-monitorointi Verenpaine, syke ja hengitysfrekvenssi tunneittain Yksi perifeerinen laskimokanyyli Krooninen antikuagulaatiohoito Rutiininomaiset nestetasapainolaskut Verikaasu-, elektrolyytti tai vastaavat laboraatiotutkimukset harvemmin kuin 4/työvuoro Ennalta ohjelmoitu iv-lääkitys Rutiininomaiset siteiden vaihdot Ortopediset vedot Trakeostooman hoito Makuuhaavan hoito Rakkokestokatetri Hengityskaasun happilisä Antibioottihoito iv, 1-2 antibioottia Hengityksen fysioterapia Haavan tai avanteen huuhtelut ja puhdistukset Nenämahaimu Täydellinen parenteraalinen ravitsemushoito pinnalliseen laskimoon

30

2.1.4 Tehohoidon tulokset tehohoitojakson aikana

Potilaiden tehohoidon aikaista tulosta arvioidaan elintoimintojen palautumisen, tehohoitokuolleisuuden ja sairaalakuolleisuuden perusteella. Myöhempää selviytymistä arvioidaan muun muassa toimintakyvyn ja elämänlaadun mukaan. (Reis Miranda & Gyldmark 1996, Kairi & Ruokonen 1998, Griffiths & Jones 1999, Gunning & Rowan 1999, Niskanen et al. 1999, Kari 2003, Pettilä et al. 2003.) Tehohoidon päättyessä toivottua tulosta kuvaa tilanne, jossa potilas on toipumassa tai hänet on siirretty toiselle teho-osastolle jatkohoitoon. Tehohoitojakson jälkeen hyvää hoidon tulosta kuvaa tilanne, jossa potilas on edelleen ikäänsä nähden työkykyinen ja tarvitsee vähän toisen henkilön apua. Tehohoidon ei-toivotusta tuloksesta ovat esimerkkeinä readmissiot 48 tunnin kuluessa ja komplikaatiot tehohoidon aikana sekä potilaiden kuolleisuus. Lisäksi vakioidun kuolleisuussuhteen (todetut kuolemat/kaikkien potilaiden kuoleman todennäköisyyden summa) avulla kuvataan teho-osaston suorituskykyä suhteessa vertailuaineiston suorituskykyyn. (Kairi & Ruokonen 1998.)

Tehohoitokuolleisuus on Suomessa keskimäärin 10 %, joskin esiintyy suuria eri teho-osastojen välisiä eroja. Tehohoitokuolleisuus vaihtelee muun muassa sairauden vaikeusasteen, elinvaurioiden ja potilaiden tulotyypin mukaan. Potilailla, joilla tulosyynä tehohoitoon on elektiivinen leikkaus, lääkeainemyrkytys tai trauma, on suurempi mahdollisuus selviytyä hengissä kuin muiden sairausryhmien potilailla. Muina selittävinä tekijöinä ovat potilaiden nuoruus ja aiempi hyvä perusterveys. (Heikkinen 1983, Kaukinen 1985, Kari 1986, Nikki 1989, Niskanen 1994, Niskanen et al. 1998.) Osa kuolleisuuseroista selittynee myös teho-osastojen erilaisista käytössä olevista resursseista, jotka vaikuttavat potilaiden valintakriteereihin (Kari & Rauhala 1991, Kari 1993, Moreno & Reis Miranda 1998, Takkunen 1999, Kari 2003, Ruokonen 2003). Vaikeassa ARDS:ssa potilaiden kuolleisuus vaihtelee 10 %:n ja 90 %:n välillä. Tilastollinen kuolemanriski nousee yli 90 %:n, kun potilaalla on vähintään kolmen elintärkeän elintoiminnan samanaikaista häiriötä, joka on kestänyt vähintään kolme vuorokautta. (Kox & Kox 1996, Takkunen 1999, Uusaro & Takala 1999, Pettilä 2002, Pettilä et al. 2003.) Euroopan alueen teho-osastojen monikeskustutkimuksessa tehohoitokuolleisuus oli 11.3 % ja sairaalakuolleisuus 16.3 % (Moreno & Reis Miranda 1998). Potilaiden tilaa tehohoidon päättyessä ja sairaalasta poistettaessa sekä vakioitua kuolleisuussuhdetta kuvaavaa aineistoa on suositeltu kerättäväksi suomalaisilta teho-osastoilta ja tehovalvontaosastoilta yhtenäistä dokumentointia varten (Kairi & Ruokonen 1998).

2.1.5 Tehohoidon tulokset tehohoidon jälkeen

Tehohoidossa olleiden potilaiden tehohoidon jälkeinen toipumisprosessi voi kestää kuukausia jopa vuosia. Potilailla voi esiintyä vaikeita fyysisiä, psyykkisiä ja sosiaalisia ongelmia, jotka vaikuttavat myös potilaan perheeseen (Griffiths & Jones 1999). Tehohoidon jälkeen suomalaisten potilaiden tehohoidon tuloksia on arvioitu muun muassa elossaolon, elämän laadun, toimintakyvyn ja itsehoidon näkökulmasta eripituisten aikojen jälkeen tehohoidosta (Kari & Rauhala 1991, Niskanen et al. 1996, Lukkarinen & Hentinen 1997 a, 1998, Niskanen et al. 1999, Pettilä et al. 2000, Halonen et al. 2003,

31

Kaarlola et al. 2003). Niskasen ym. (1996, 1999) tutkimuksen mukaan kuuden kuukauden ja yhden vuoden kuluttua tehohoidosta noin 70 % potilaista on elossa. Kahden vuoden kuluttua potilaiden eloonjäämisennuste on ikää vastaava (Niskanen et al. 1996).

Potilaiden elämän laatua on arvioitu muun muassa Nottingham Health Profile-mittarin (NHP) avulla (Lukkarinen & Hentinen 1997 a, 1998, Niskanen et al. 1999) ja RAND Short from 36-Item Health Surevy 1.0 (SF-36)-mittarilla (Kaarlola 1999, Pettilä et al. 2000, Halonen et al. 2003, Kaarlola et al. 2003 ). Esimerkiksi NHP-mittari sisältää liikkumista, tarmokkuutta, kipua, unta, tunnereaktioita ja sosiaalista eristäytymistä mittaavat osiot (Koivukangas et al. 1995). Toimintakyvyn mittauksissa on käytetty päivittäisistä toiminnoista selviytymistä kuvaavaa mittaria, Activities of Daily Living, ADL (Jylhä et al. 1992). Potilaan itsehoitoa on arvioitu mittarilla, joka perustuu Oremin itsehoitoteoriaan (Lukkarinen & Hentinen 1994).

Potilaan kokemukset elämänlaadun muutoksista riippuvat monista tekijöistä, kuten tehohoitodiagnoosista, hoidosta, iästä, sukupuolesta sekä taloudellisesta tilanteesta ja muista sosiaalisista ja yksilöllisistä tekijöistä (Lukkarinen 1999, Niskanen et al. 1999). Kaarlolan (1999) tutkimuksen mukaan vuoden kuluttua tehohoidosta potilaista 39 % piti elämänlaatuaan hyvänä, 46 % tyydyttävänä ja 15 % huonona. Kaarlolan ym. (2003) tutkimuksen mukaan kuuden vuoden kuluttua tehohoidosta 9 % potilaista pitää terveyden tilaansa erinomaisena, 37 % hyvänä, 45 % tyydyttävänä ja 9 % huonona. Niskasen ym. (1999) tutkimuksen mukaan potilaiden elämänlaatua heikentäneet psykososiaaliset tekijät kohentuvat nopeammin kuin potilaiden fyysinen toimintakyky puolen vuoden kuluessa tehohoidosta. Potilailla, joiden tehohoidon syinä ovat trauma ja hengitysvajaus, esiintyy eniten toimintakyvyn rajoituksia (Niskanen et al. 1999). Halosen ym. (2003) tutkimuksen mukaan vaikeaa pankreatiittia sairastaneiden potilaiden elämänlaatu ei poikennut vastaavan ikäryhmän tai sukupuolen normaaliväestöön verrattuna. Pettilän ym. (2000) tutkimuksen mukaan MOD-potilaat kärsivät emotionaalisesta ja fyysisestä toimintakyvystä johtuvia roolirajoituksia vuoden jälkeen tehohoidosta verrattuna vastaavan ikäryhmän tai sukupuolen normaaliväestöön.

Lukkarisen ja Hentisen (1997 a, 1998) pitkittäistutkimuksen mukaan sepelvaltimo-sairauden hoidon jälkeinen elämänlaatu oli heikompi tutkimusaineiston nuorimmassa naisten ikäryhmässä (35–54 v) kuin vastaavassa miesten ikäryhmässä ja terveillä samanikäisillä naisilla. Verrattaessa sepelvaltimosairauden hoitovaihtoehtoja, kuten ohitusleikkausta, pallolaajennusta ja lääkehoitoa, sekä potilaiden kokemuksia hoidon jälkeen korostuu ohitusleikkauksessa olleiden potilaiden leikkaushoidosta saama hyöty potilaan positiivisena subjektiivisena kokemuksena ja elämän laadun kohentumisena (Lukkarinen & Hentinen 1997 b, Lukkarinen 1999).

Heikkisen (1983) tutkimuksen mukaan kahden vuoden jälkeen noin 2 % ja Kaarlolan (1999) tutkimuksen mukaan vuoden jälkeen noin 6.5 % potilaista on laitoshoidossa tehohoitoon johtaneen sairauden vuoksi. Tehohoitopotilaiden kuolleisuus viiden vuoden aikana on kolminkertainen normaaliin väestöön verrattuna (Niskanen et al. 1996).

Potilaan elämänlaadun, toimintakyvyn ja itsehoidon tulosten arviointiin vaikuttaa tehohoidon jälkeinen mittausajankohta. Ajankohdan pidentyessä myös muut väliin tulevat muuttujat ovat osallisina tuloksista, kuten potilaan psykososiaaliset tekijät (Griffiths 1995, Thomas & Bond 1995, Maas et al. 1996, Perrins et al. 1998, Kimura 2001). Ei voida perustellusti olettaa, että sairaus ja sen hoito sinällään muuttaisivat esimerkiksi potilaan persoonallisuutta niin, että esimerkiksi aikaisemmin sosiaalisesti eristäytyvä ja

32

vuorovaikutustaidoiltaan rajoittunut henkilö muuttuisi sosiaalisesti aktiiviseksi toimijaksi (Outakoski et al. 1987, Lidell 1998). Tehohoidon jälkeen hoidon tulosten mittaamisen heikkoutena on se, ettei tutkimusasetelmissa päästä ennen-jälkeen -asetelmaan. Tämän vuoksi hoidon tulosta verrataan esimerkiksi samanikäiseen väestöön yleensä (Niskanen et al. 1999). Myös laadulliset tutkimuslähestymistavat kuvata sairauden ja hoidon merkitystä yksilölle ja hänen läheisilleen antavat hoidosta päättäville henkilöille tietoa hoitovalintojen merkityksestä potilaan myöhemmälle selviytymiselle (Lukkarinen 1999). Tehohoidon jälkeistä potilaan elämän laatua ja toimintakykyä kuvaavaa aineistoa on suositeltu kerättäväksi suomalaisilta teho-osastoilta ja tehovalvontaosastoilta yhtenäistä dokumentointia varten (Kairi & Ruokonen 1998).

2.2 Tehohoitotyö

2.2.1 Tehohoitotyö osana potilaan kokonaishoitoa

Tehohoidossa olevan potilaan hoidon tuloksiin vaikuttavat usean tiedonalan asiantuntijan toiminta ja yhteistyö. Eri tiedonalojen näkemys omasta tehtävästä ja vastuusta potilaan kokonaishoidossa ohjaa hoidon tarpeiden määrittelyä, tavoitteiden asettamista, suunnittelua, toteutusta ja tulosten arviointia sekä laadun kehittämistä. Hoitotyön-tekijöiden näkemys ja havainnot hoitotyön merkityksestä tehohoidon kokonaisuudessa ohjaavat hoitotyön asiantuntemuksen kehittämistä. (Briggs 1991, Dowling et al. 1996, Woodrow 1997, Bowler & Mallik 1998, Clemmer at al. 1999, Endacott 1999, Hind et al. 1999.) Tehohoidossa eri tiedonalojen edustajien välisessä yhteistyössä on eroja. Toimivalla yhteistyöllä on todettu olevan hoidon tuloksia ja laatua parantava vaikutus (Knaus et al. 1989 b, Baggs et al. 1992, Casey & Smith 1997, Ashworth 2000, Mäkelä 2000). Tutkimusten mukaan tehohoitotyön autonomian hyväksyntä työyhteisössä sekä mm. työtyytyväisyys lisää hoitajien aktiivisuutta mielipiteiden ilmaisemiseen hoidon päätöksenteossa ja pyrkimystä vaikuttaa hoidon tuloksiin (Bowler & Mallik 1998, Varjus et al. 2000, Suominen et al. 2001).

Teho-osastolla työskentelevien sairaanhoitajien tehtävät ja niiden mukainen vastuu ja päätöksenteko vaihtelevat eri maissa ja myös eri maiden välillä (Lauri & Salanterä 1998, Lauri et al. 1998 b, Lauri et al. 2001, Varjus et al. 2003). Hoitotyöntekijät asettavat toiminnalleen myös erilaisia tavoitteita saman potilaan hoidossa. Erilaisuus näkyy tavoitteiden laaja-alaisuudessa, hoitotavoissa, potilaan asemassa, yhteistyössä sekä hoitotaidossa (Benner 1984, Janhonen & Pyykkö 1994, Pyykkö 1995, Latvala 1998, Benner et al. 1999). Tehohoitajat asettavat suppeimmillaan hoitotyön tavoitteeksi potilaan yksittäisen elintoiminnan oireen mukaisen hoidon. Laajimmillaan hoitotyön tavoite kohdistuu potilaan sairaudesta selviytymisen tukemiseen, mutta myös sairastumisen ja sen hoidon aiheuttamista kokemuksista selviytymisen tukemiseen. Hoitotyön tavoite laajenee myös potilaan omaisten selviytymisen tukemiseen, jotta he itse selviytyisivät ja kykenisivät tukemaan potilasta. Hoitaja pyrkii toiminnallaan yhteistyössä lääkäreiden kanssa poistamaan tai lievittämään selviytymistä estäviä tekijöitä sekä vahvistamaan selviytymistä edistäviä tekijöitä. (Pyykkö 1995, Janhonen & Pyykkö 1996.)

33

Hoitajien tehohoitotyön kokemuksen ja samaan aikaan tapahtuvan ammatillisen ja persoonallisen kasvun ja kehityksen myötä hoitajan havainnot omista vaikutus-mahdollisuuksistaan potilaan terveyden ja hyvinvoinnin edistämisessä ja tukemisessa lisääntyvät. Hoitotyön tavoite laajenee samalla potilaan ja läheisten kokonaisvaltaiseen auttamiseen ja tukemiseen. (Burnard 1988, Briggs 1991, Pyykkö & Janhonen 1996.)

Hoitajien yhteisen näkökulman muodostaminen tehohoitotyön päämäärästä sekä toiminnan tavoiteltavista tuloksista ja laadusta tukee ja yhtenäistää ammatissa tarvittavan tietotaidon kehittämistä. Hoitotyön kirjaaminen on eräs keino nostaa esiin se, mitä hoitajat tekevät ja mihin he pyrkivät toiminnallaan vaikuttamaan potilaan kokonaishoidossa. Siirryttäessä hoitotyön käsinkirjaamisesta tietojärjestelmäperusteiseen tehohoidon dokumentointiin tulisi huolehtia, että myös hoitotieteellistä tietoa ja informaatiota on käytettävissä. Ilman hoitotyön näkökulmasta saatavaa ja tuotettua tietoa tietojärjestelmistä eivät hoitotyön tulokset ole todennettavissa. Ilman sitä hoitotyön toimintojen kehittäminen vaikeutuu. (Clark & Lang 1992, Hentinen & Nojonen 1993, Henry 1995, ICN 1996, Henry et al. 1998, Hentinen & Backman 1999.) Potilaan ja läheisten hoitotyötä koskeva kliininen toiminta ja päätöksenteko perustuvat terveysongelmien tunnistamiseen (hoitotyön diagnoosi), hoitotyön toimintoihin (nursing interventions) sekä hoitotyön tuloksiin (nursing outcomes) (Blegen & Tripp-Reimer 1997, Lauri & Leino-Kilpi 1999).

Hoitotyötä ja erityisesti tehohoitotyötä käsittelevissä tutkimuksissa ja kirjallisuudessa on tullut ilmi tarve potilaan ja hänen läheistensä hoitotyölle. Esiin nostamalla se ja siihen vaikuttamalla hoitotyön toiminnoin voidaan tuoda esiin hoitotyön vaikutus-mahdollisuudet potilaan kokonaishoidon tuloksiin ja laatuun. Seuraavissa kappaleissa esitetään tästä laajasta aiheesta lyhyt katsaus, joka ei kata kaikkia tehohoitotyön moninaisia ilmiöitä. Kirjallisuuskatsaus on rajattu kehitetylle tehohoitotyön mallille.

2.2.2 Potilaan elintoimintoja tukeva tehohoitotyö

Suomalaisten tehohoitotyön hoitoisuustutkimusten mukaan suuri osa hoitajien työajasta menee potilaan elintoimintojen seurantaan ja hoitoon sekä näiden toimintojen dokumentointiin (Ahonen 1992, Haapalainen 1993, Finnilä 2000).

Hengitys ja verenkierto. Tehohoitopotilaan tarkkailussa ja seurannassa korostuu eri syistä johtuva hengitys- ja verenkiertovajauksen tunnistaminen sekä hoito (Cox & McGrath 1999, Blomster et al. 2001). Hengitys- ja verenkiertovajauksen pitkittyessä ja vaikeutuessa kärsivät useat elimet samanaikaisista kudoshappeutumisen ja -perfuusion häiriöistä. Tällöin potilaan elimistön hapenkulutus ja -tarve voi ylittää olemassa olevan hapen tarjonnan (Smith & Nielsen 1999, Vincent 2001, Parviainen 2002, Varpula & Valta 2002). Potilaan elintoimintoja sekä elimistön hapenkulutusta ja -tarjontaa hoidetaan sairauden perussyyn, yksittäisten oireiden tai oireyhtymän mukaan (Pölönen et al. 2000, Clermont & Angus 2001, Marshall & Aarts 2001, Vincent 2001, Laurila & Ala-Kokko 2003). Hoidossa korostuu erilaiset lääke- ja nestehoidot sekä hoitolaitteet ja -välineet, kuten hengitys- ja dialyysilaitteet tai vastapulsaattori (Kari et al. 1994, Takala et al. 1998, Turunen et al. 1998, Bellomo & Ronco 1999, Parviainen 2002, Parviainen & Pölönen 2002, Varpula & Valta 2002). Iapichinon ym. (2001) Euroopan monikeskus-

34

tutkimusaineiston mukaan vaativamman tason tehohoitoa (higher demand of care) tarjoavissa yksiköissä tarvitsee 58.8 % potilaista mekaanista ventilaatiota, 20.1 % hengityslaitehoitoa ja samanaikaisia useita vasoaktiivisia lääkkeitä, 14.3 % lisähapetusta ja yhden vasoaktiivisen lääkkeen ja 6 % useita vasoaktiivisia lääkkeitä.

Sedaatio. Tehohoitojakson aikana suuri osa potilaista on eri syistä jossain vaiheessa hengityslaitteessa sedatoituna esimerkiksi suoraan leikkaustoimenpiteen jälkeen (Pölönen et al. 2000) tai potilasta rasittavien hoitotoimenpiteiden vuoksi. Sedaatiota tarvitaan myös tilanteissa, joissa potilas on ahdistunut, potilaalla on kommunikointivaikeuksia, unen ja levon puute sekä kipua (Kentala & Ruokonen 2002). Kollefin ym. (1998) mukaan jatkuva sedaatio voi pidentää potilaan hengityslaitehoitoa sekä hoitoaikaa teho-osastolla. Sedaatio myös vaikeuttaa potilaan neurologisen tilan arviointia ja yleensä voinnin seurantaa, esim. kivun arviointia. Kress ym. (2000) esittävät sedaation keskeyttämisen päivittäin, kunnes potilas on hereillä, lyhentävän mekaanista ventilaatiota tarvitsevan potilaan hengitys-laitteessa oloaikaa. Käyttämällä systemaattisesti validia ja luotettavaa sedaatiomittaria sekä hoitosuosituksia voidaan myös lyhentää potilaan hengityslaitteessa oloaikaa ja tehohoitojaksoa (Devlin et al. 1999, Brattebø et al. 2002). Hoitaja voi hoitosuosituksia noudattamalla edistää potilaan sedaation purkamisen onnistumista (Maxam-Moore & Goedecke 1996, Brook et al. 1999, Powers 1999, Norton 2000, Harris 2001). Voidaan myös olettaa, että kevyt sedaatio ja potilaan hereillä olon mahdollistaminen päivittäin sekä potilaan onnistunut kivun lievittämien vähentävät tehohoitojakson jälkeistä posttraumaattista stressiä. Epäadekvaatti sedaatio vaikuttaa potilaan muistiin sekä lisää tehohoitopsykoosin riskiä (Schelling et al. 1998, Jones et al. 2001, Van Ommeren et al. 2002).

Kipu. Potilaan kivun systemaattinen arviointi ja hoito muodostaa usein yhdistettynä sedaatioon tehohoidon kulmakiven (Akyrou et al. 1995, Sjöström et al. 1999). Potilaalle annetut samanaikaiset lääkkeet, kuten vasoaktiiviset lääkeaineet ja sedaatiolääkkeet, vaikeuttavat kivun arviointia pelkästään fysiologisten muuttujien avulla. Hengitys-laitehoito vaikeuttaa potilaan kykyä kommunikoida ja lisää kivun virhetulkintojen mahdollisuutta. Hoitajat arvioivat potilaan kivun määrän usein pienemmäksi kuin potilas itse. Validin ja reliaabelin kipumittarin systemaattinen käyttö kuitenkin lisää kivun hoidon luotettavuutta. (Puntillo 1991, Hancock 1996 a, b, Pedley 1996, Ala-Kokko 1999, Laurila 2002.) Potilaan kivun voimakkuus vaihtelee, jolloin kivun hoitaminen jatkuvan infuusion avulla edellyttää systemaattista kivun arviointia potilaan ja hoitajan tekemänä. Kentalan (2002) mukaan vakionopeudella annettu kipulääkitys on harvoin optimaalisin hoitomuoto. Vaikutusmekanismeiltaan erilaisten kipulääkkeiden käyttö ja lääkkeiden kumuloituminen sekä yhteisvaikutukset (Ala-Kokko 1999) vaativat hoitajalta jatkuvaa tilanteiden arviointia ja muutoksiin reagointia.

Ravitsemus. Tehohoitopotilaiden ravitsemushäiriö on seurausta usein pitkäaikaisesta ja vaikeasta usean elimen yhtäaikaisesta toimintahäiriöstä liittyen erityisesti munuaisten ja mahasuolikanavan elinten toimintahäiriöihin. Potilaalla on lisääntynyt energiantarve esimerkiksi laajoissa ja syvissä palovammoissa, vaikeassa infektiossa tai trauman seurauksena. (Kari et al. 1994, Heyland et al. 1998, Takala et al. 1999, Suistomaa & Takala 1999, Valencia et al. 2000.) Myös lisääntynyt hengitystyö vaikean hengitys-vajauksen vuoksi ja jatkuva henkinen stressi lisäävät potilaan energian tarvetta (Briegel et al. 1999). Vaikeassa ravitsemusongelmassa on yleensä kyse elimistön kiihtyneestä aineenvaihdunnasta ja kataboliasta sekä kudosten insuliiniresistentistä tilasta ja

35

mahasuolikanavan samanaikaisista toimintahäiriöstä, jolloin elimistön kyky käyttää hyväksi energiaa ja rakennusaineita normaalilla tavalla häiriintyy (Ize-Lamache 1996, Suistomaa & Takala 1999, Valencia et al. 2000, Scheinkestel 2001). Potilaan ravitsemushäiriön seurauksena kudosten paraneminen, kuten haavojen paraneminen, hidastuu ja elimistön immuunijärjestelmän toiminta häiriintyy, mikä lisää infektioriskiä (Nuutinen & Alahuhta 1999, Perttilä 1999, Takala et al. 1999, Valencia et al. 2000). Potilaan elimistön lisääntynyt proteiinien hyväksikäyttö sekä negatiivinen typpibalanssi ovat merkkejä potilaan vaikeasta ravitsemukseen liittyvästä ongelmasta (Kari et al. 1994, Heyland et al. 1998, Takala et al. 1999, Scheinkestel 2001).

Ravitsemushoito suunnitellaan jokaiselle potilaalle yksilöllisesti potilaan muut elintoimintojen muutokset huomioon ottaen. Vaikean ravitsemushäiriön ja samanaikaisen usean elintoiminnan häiriön hoidossa joudutaan tasapainottelemaan lääke,- neste,- ja ravitsemushoidon sekä hengityslaitehoidon välillä. Potilaan hyvä ravitsemustasapaino ja palaaminen mahdollisimman nopeasti normaaliin suun kautta tapahtuvaan ravitsemiseen ylläpitää elimistön normaalia puolustusjärjestelmää (Gordon & Hiltunen 1995, Heyland et al. 1995, Nuutinen & Alahuhta 1999, Perttilä 1999, Zaloga 1999). Tehohoidon pitkäaikaisilla potilailla pitkittynyt katabolia ja typpikato johtavat mm. lihaskatoon. Potilaan lihaskato johtaa lihasvoiman ja -kunnon vähenemiseen, jolloin potilaan omat voimavarat osallistua hoitoon vähenevät ja potilas uupuu helposti. Hengityslihaksiston heikentyessä potilaan hengityslaitehoidosta vierotusaika pitenee. (Ize-Lamache 1996, Perttilä 1999, Takala et al. 1999.)

Neuropatia. Tehohoidon pitkittyessä yli kahden viikon ja sairauden ollessa erittäin vaikea kehittyy 40–90 %:lla potilaista hoidon kuluessa neuropatia ja usein samanaikainen myopatia, Critical Illness Poluneuromyopathy (Coakley et al. 1998, Garnacho-Montero et al. 2001). Neuropatian ja myopatian syntymekanismia teho-hoito potilailla ei täysin tunneta. Olennaisena piirteenä on lihasheikkous ja tuntohäiriöt. Lihasheikkous johtaa yleiseen voimattomuuteen (Coakley 2001, Fuchs-Buder 2001, Hinds 2001). Hengityslihaksiston heikkous johtaa potilaan kyvyttömyyteen ylläpitää riittävää hengitysmekaniikkaa, minkä seurauksena on ventilaatiovajaus sekä kaasujenvaihtohäiriö. Potilaat ovat yleensä hengityslaitehoidossa ja vierotus hengityslaitteesta kestää viikkoja (Leijten et al. 1996, Vassilakopoulos et al. 1996). Neuropatiaa ja myopatiaa esiintyy 35–80 %:lla potilaista, jotka tarvitsevat pitkittynyttä mekaanista ventilaatiota (Leijten et al. 2000). Neuropatiasta johtuvaa lihasheikkoutta esiintyy etenkin sepsis- ja tulehduspotilailla sekä monielinvaurio-, trauma- ja intoksikaatiopotilailla (Coakley et al. 1993, Tennilä et al. 2000, Bosscha et al. 2001). On esitetty, että potilaat toipuvat lihasheikkoudestaan lähes täysin. Hinds (2001) totesi kuitenkin tutkimuksessaan, että jopa 90 %:lla potilaista esiintyi viiden vuoden päästä pitkittyneestä tehohoidosta muutoksia. Tennilän ym. (2000) tutkimusten mukaan neuromuskulaarisia muutoksia kuvaavat oireet ilmenevät sepsis- ja systeemisissä tulehdustiloissa (systematic inflammatory response syndrome) jo varhaisessa vaiheessa.

Asentohoito. Potilaan elintoimintojen hoidon ollessa ensisijaisia, joudutaan usein rajoittamaan potilaan liikkumista tai asentoa tai toisaalta myös systemaattisesti käyttämään asentohoitoa hoitomenetelmänä, esimerkiksi ARDS-potilaan hoidossa (Ball 1999, Gattinoni et al. 2001, Varpula et al. 2003) ja aivojen kudosperfuusiohäiriöissä (Gordon & Hiltunen 1995, Moraine et al. 2000, McLean 2001). Potilaan liikkumisen vähentyminen yhdessä huonon verenkierron ja ravitsemushäiriöiden sekä neurologisten

36

toimintahäiriöiden kanssa lisää atelektaasiriskiä, painehaavaumia ja virheasentoja sekä vähentää kykyä ylläpitää lihaskuntoa ja -voimaa sekä liikeratoja. Tällöin potilaan riippuvuus hoitohenkilökunnasta kaikissa toiminnoissa lisääntyy. Erityisesti mekaanisella ventilaatiolla olevat sedatoidut potilaat ovat kaikissa päivittäisissä toiminnoissaan ja ihmisläheisessä vuorovaikutuksessa täysin riippuvaisia hoitohenkilökunnan avusta ja tuesta (Vassilakopoulos et al. 1996, Higgins 1998).

Infektioiden esto. Potilaan tilan tarkkailussa ja hoidossa tarvittavien hoitovälineiden lisääntyessä moninkertaistuu potilaiden infektio- ja muu komplikaatioriski, mm. laskimokatetri-infektion ja trombien riski (Timsit et al. 1998, Ruokonen 1999, Ala-Kokko et al. 2000, Merrer et al. 2001). Tehohoitopotilaista noin 10 % saa sairaalainfektion, ja hengityslaitepotilaiden keuhkokuumeen riski on 6–21 -kertainen ja kuolleisuus 15-70 % (Heslet et al. 2001, Kolho 2002, Uusaro 2002). Connorsin ym. (1996) tutkimus keuhkovaltimokatetrin käytön riskeistä, kuten kuolleisuuden lisääntymisestä, hoitoajan pitenemisestä ja tehohoitokustannusten lisääntymisestä, on aiheuttanut tehohoidossa katetrien käytön kriittistä uudelleenarviointia ja priorisointia (Connors et al. 1996, Dalen & Bone 1996, Reinharth et al. 1997). Potilaiden hyvä perushoito ja työntekijöiden aseptinen työskentely ja jatkuva koulutus (Engberg et al. 1995, Ruokonen 1999, Eggimann & Pittet 2001) ovat edellytys infektioiden ennaltaehkäisyssä, sillä potilaiden ongelmana ovat myös antibioottiresistentit infektiot (Mehta & Niederman 2001).

Ennaltaehkäisevä hoitotyö. Potilaan elintoimintojen muutosten tunnistaminen ja hoitotyö vaatii sairaanhoitajalta tietoa ja taitoa sekä työkokemusta. Elintoimintojen muutoksiin liittyvä hoitotyö ja työn vaativuus lisääntyvät tilanteessa, jossa vaikea yhden elimen toimintahäiriö laajenee muutokseksi toisessa elimessä tai potilaalle kehittyy monielinvaurio. Ennaltaehkäisevällä hoitotyöllä, kuten tehostetulla perushoidolla, ylläpidetään ihon ja limakalvojen eheyttä. Asentohoidolla, erityisvuoteilla sekä passiivisella ja aktiivisella liiketerapialla vältetään virheasentoja ja asennosta johtuvaa hermostoärsytystä ja spastisiteettia sekä tuetaan liikeratoja ja periferian verenkiertoa, samoin ehkäistään painehaavaumia. Systemaattisella asentohoidolla, hengityselimistön fysioterapialla sekä tarvittaessa liman imemisellä tuetaan potilaan hengitysmekaniikkaa ja kaasujenvaihtoa sekä ehkäistään atelektaasien syntymistä. (Ryan 1996, Blomster at al. 2001.) Erittäin vaikeissa keuhkojen kudosperfuusion, hengitysmekaniikan ja ventilaatiohäiriöissä tukeudutaan myös bronkoskopiaan ja lavaatioon sekä typpihoitoon ja vatsa-asentohoitoon (White & Roberts 1991, Ball 1999).

Tehohoitotyölle on tyypillistä, että potilaan elintoimintojen osoittaessa paranemisen merkkejä ja potilaan omien voimavarojen ja kykyjen lisääntyessä tuetaan potilaan omaa osuutta elintoimintojen säätelyssä (White & Roberts 1991, Goodwin et al. 1999). Esimerkiksi hengityslaitteen osuutta vähennetään, jolloin hengityslaitteen painetuen avulla potilas voi itse osallistua vierotukseen. Tässä tilanteessa potilasta ohjaamalla ja kannustamalla voidaan tukea potilaan omatoimisuutta.

2.2.3 Potilaan ja läheisten tukeminen tehohoitotyössä

Potilaan sairastuminen aiheuttaa muutoksen sekä potilaan että hänelle läheisten henkilöiden elämänkulkuun (Solaris-Twadell et al. 1995). Usein sairastumisen ja hoidon

37

vaikutukset tuovat mukanaan pysyviä muutoksia potilaan toimintakykyyn sekä potilaan ja hänen läheistensä tulevaan elämänlaatuun (Jones et al. 1994, Lukkarinen 1999, Niskanen et al. 1999, Purola 2000, Backman 2001, Bosscha et al. 2001). Erilaiset tunnekokemukset, toivo ja toivottomuus sekä pelko sairaudesta tai toimenpiteen jälkeisestä selviytymisestä tai pysyvästä vammautumisesta (Lindvall 1997, Grandber et al. 1998, Lidell 1998, Grandberg et al. 1999, Grossman et al. 1999, Hankela 1999) ovat potilaan tyypillisiä kokemuksia myös tehohoitojakson aikana.

Potilaalle ja hänen läheisilleen sairauden odottamattomuus, vakavuus ja epävarmuus selviytymisestä aiheuttavat aina jonkinasteisen psyykkisen ja usein myös sosiaalisten suhteiden epätasapainon. Psyykkistä epätasapainoa lisää sairauden jatkuva tarkkailu ja seuranta sekä ympärivuorokautinen hoitaminen erilaisia teknisiä apuvälineitä käyttäen oudossa ympäristössä. (Ashworth 1990, Carnevale 1991, Black et al. 1997 a.) Potilaan sosiaalisten suhteiden tasapainoa uhkaavat eristäytyminen ja eristäminen läheisistä henkilöistä sekä rooli- ja riippuvuussuhteiden muuttuminen myös perheen ja lähiyhteisön sisällä (Coulter 1989, Hammond 1995, Robb 1998 a, b).

Selviytyäkseen erilaisista epätasapainoa aiheuttavista tilanteista ja niihin liittyvistä sisäisistä ja ulkoisista vaatimuksista sekä eteen tulevista ongelmista, jotka kuluttavat omia ja läheisten voimavaroja potilaat, joutuvat jatkuvasti käyttämään erilaisia selviytymiskeinoja (Lazarus & Folkman 1984, Folkman & Lazarus 1988, Black et al. 1997 b, Folkman 1997). Useinkaan potilaalla ja hänen läheisillään ei ole keinoja tilanteista ja ongelmista selviytymiseen vaativissa ja uusissa tilanteissa, joten niihin mukautuminen, adaptoituminen, ei aina ole mahdollista (Folkman & Lazarus 1988, Folkman 1997). Tilanteet, joista potilaan ja hänen läheisensä tulisi selviytyä ylittävät usein heidän selviytymiskykynsä rajat (Lazarus & Folkman 1984), mukautumistason (Sirignano 1987, Artinian 1991, Roy 1994) tai joustavan puolustuslinjan, jolloin kriisin puhkeaminen on mahdollista (Fulbrook 1991, Black et al. 1997 a, Folkman 1997).

Tehohoitotyön tavoitteen ja tehtävän laajeneminen potilaan elintoimintojen hoitotyöstä terveyttä ja hyvinvointia ylläpitävään ja kärsimystä lievittävään hoitotyöhön on edellytys potilaan kokonaisvaltaiselle selviytymisen tukemiselle ja auttamiselle. Hoitotyön laajeneminen myös potilaan läheisten tarpeiden huomioimiseen ja hoitamiseen luo mahdollisuuden nähdä ihminen hoitotieteen näkökulmasta biofyysisenä, psykososiaalisena ja hengellisenä kokonaisuuteen ja yhteisön jäsenenä (Meleis 1992, Endacott 1996, Eriksson 1997, Hentinen & Backaman 1999, Ala-Haavisto 2001). Hoitotyössä tarvitaan tietotaidon laajentamista sairauden hoidosta ja teknologian hallinnasta kohti ihmisen hoitamista (Carnevale 1991).

2.2.3.1 Potilaan kokemukset tehohoidon aikana

Tehohoitopotilaiden erilaiset kokemukset liittyvät kiinteänä osana elintoimintojen häiriöihin ja niiden hoitoon. Tässä yhteydessä tarkastellaan kuitenkin potilaan kokemuksia erikseen, koska niihin vaikuttamalla voivat hoitajat osoittaa potilaan terveyttä ja hyvinvointia ylläpitävää toimintaa. Suuri osa tehohoitopotilaista muistaa erilaisia kokemuksia tehohoitojaksolta riippumatta siitä, ovatko he olleet tehohoidon aikana jossain vaiheessa sedatoituna hengityslaitteessa. Potilaiden kokemukset ovat olleet

38

sekä negatiivisia että positiivisia. Erityisesti negatiiviset kokemukset tehohoitojakson aikana samoin kuin niiden muistamattomuus vaikuttavat potilaan tehohoitojakson aikaiseen ja myöhempään selviytymiseen. (Droppert & Kilian 1992, Welch 1995, Perrins et al. 1998, Kaarlola 1999, Jones et al. 2000, Maddox et al. 2001.) Potilaiden negatiiviset kokemukset liittyvät muun muassa kipuun, epämääräiseen ahdistukseen ja eri syistä johtuviin pelkoihin esim. hoitolaitteita kohtaan (Johnson & Sexton 1990, Wake et al. 1991, Jones et al. 1979, Koivula et al. 2002 a). Myös uupumus sekä täydellinen riippuvuus ulkopuolisten henkilöiden avusta on koettu vaikeana. Lisäksi potilaat muistavat myös teho-osastolta siirtymisen jälkeen painajaisunia ja sekavuustiloja, joista osa tuntuu edelleen hyvinkin todellisilta ja pelottavilta. (Turner et al. 1990, Laitinen 1996, Kaarlola 1999, Kokko 2000.) Hengityslaitehoidossa oleilla potilailla korostuvat lisäksi muun muassa muistikuvat lääkehoidon aiheuttamasta lihasrelaksaatiosta, janon tunteesta, intubaatioputkesta, epämukavasta olosta ja vaikeasta kehon asennosta sekä kykenemättömyydestä puhua (Johnson & Sexton 1990, Hämäläinen 1993, Hafsteindottir 1996, Menzel 1998, Wojnicki-Johansson 2001).

Potilaat ovat kokeneet positiivisena turvallisuuden tunteen siitä, että joku on lähellä ja ennen toimenpidettä kerrotaan mitä tehdään (Laitinen 1996, Kokko 2000). Potilaiden tasapainoa ja hyvinvointia ylläpitävät tilanteet ja toiminta, joissa potilaita kohdellaan inhimillisesti ja heidän ihmisarvoaan kunnioitetaan ja hoitoa ohjaa myös psyykkisten ja sosiaalisten tarpeiden tyydyttäminen (Ashworth 1987, Lyytinen 1988, Heath 1989). Potilailla, jotka tietävät siirtyvänsä esimerkiksi leikkaustoimenpiteen jälkeen teho-osastolle, esiintyy vähemmän psyykkistä stressiä. Etukäteisinformaatiolla ja teho-osastoon tutustumisella on osoitettu olevan psyykkistä stressiä ja pelkoa vähentävä vaikutus. Tehohoitovaihetta koskeva tieto auttaa potilasta orientoitumaan hoitoon ja antaa valmiuksia omatoimisuuteen. (Niemi 1992, Laitinen & Åstedt-Kurki 1996, Koivula 2001, Koivula et al. 2002 a, b.)

Tehohoidon jälkeen potilaan merkittävimpiä ongelmia ovat voimakas ahdistus ja posttraumaattinen stressihäiriö, posttraumatic stress disorder (Schellin et al. 1998). Jones ym. (2001) esittävät suhteellisen epämiellyttävienkin muistikuvien suojaavan potilaita tehohoidon jälkeiseltä ahdistukselta, paniikkikohtauksilta ja posttraumaattisilta oireilta. Potilaat, joilla esiintyy vähän ahdistuneisuutta tehohoidon aikana, tunnistavat myös näiden tunteiden myöhemmät vaikutukset itseensä ja psyykkiseen hyvinvointiin, päinvastoin kuin vaikeaa ahdistuneisuutta kokeneet potilaat (Grossman et al. 1999).

Potilaan kokema stressi on usein hänen sisäisen ja ulkoisen ympäristönsä välinen suhde, jonka hän tuntee rasittavan ja ylittävän hänen voimavaransa ja selviytymiskeinonsa ja näin vaarantavan hänen tasapainontilaansa sekä hyvinvointiaan. Tällaisessa tilanteessa ihminen jännittyy ja ahdistuu yhä enemmän, minkä vuoksi hänen on yhä vaikeampaa löytää tilanteeseen sopivia ratkaisukeinoja. (Folkman & Lazarus 1988, Robinson 1990, Black 1997 a, b, Folkman 1997.) Potilaan tiedostaman tai tiedostamattoman stressin seurauksena aktivoituvat useat psykoneuroimmunologiset ja hormonaaliset toimintahäiriöt ja vaikuttavat muihin elintoimintoihin, kuten verenkierron, hengityksen ja mahasuolikanavan toimintaan. Jatkuva psyykkinen stressi ja samanaikaiset elintoimintamuutokset sekä uupumus pidentävät potilaan tehohoitoa ja riippuvuutta hoitohenkilökunnasta sekä lisäävät potilaiden kuolleisuutta. (Robinson 1990, Birney 1991, Friedman & King 1995, Higgins 1998, Menzel 1998, Van den Berghe 2001.) Mikäli potilaalla ei ole käytettävissään tarpeellisia selviytymiskeinoja, tai vaikka

39

keinoja on, hän ei pysty ongelmia aina yksin ratkaisemaan, vaan edessä on mitä todennäköisimmin kriisin puhkeaminen (Folkman ja Lazarus 1988, Buckwalter & Babich 1990, Robinson 1990). Ääritapauksessa potilaan kriisi ilmenee tehohoitopsykoosina, jonka riski lisääntyy hoidon pitkittyessä yli kolmen vuorokauden (Dyer 1995 a, b, Laitinen 1996, Granberg et al. 1998, 1999). Kriisitilanne ja eriasteinen kärsimys masentavat helposti potilaan. Haavoittuneisuuden, eristyneisyyden, yksityisyyden puuttumisen (Turnock & Kelleher 2001) ja luovuttamisen tunteet ovat teho-osaston potilailla yleisiä. Kuoleman pelko, henkinen ja hengellinen hätä ovat mukana erilaisissa kriisitilanteissa (Ashworth 1987, Outakoski et al. 1987, Farell 1989, Ashworth 1990, Carnevale 1991, Morse & Penhord 1999).

2.2.3.2 Potilaan kokemuksiin liittyvä tehohoitotyö

Potilaan henkilöhistoriaan tutustuminen ja voimavarojen tunnistaminen ovat edellytys potilaan yksilölliselle tukemiselle selviytymis- ja toipumisprosessissa. Potilaat reagoivat ja viestittävät eri tavoin sairauteen ja sen hoitoon liittyviä kokemuksia teho-osastolla. Kaikki potilaat eivät halua samanlaista toimintaa, läheisyyttä tai kosketusta. Hoitotyön suunnitteleminen potilaslähtöisesti ja yksilöllisesti edellyttää potilaaseen tutustumista ja luottamuksellisen vuorovaikutussuhteen luomista (Ashworth 1990, Solaris-Twadell et al. 1995, Latvala 1998). Tehohoitotyön toimintoja suunniteltaessa potilaan selviytymisen tukemiseksi tulisi huomioida, että useat biopsykososiaaliset tekijät vaikuttavat ihmisen toimintaan ennen sairautta, hoidon aikana ja sen jälkeen. Ahdistus, heikko itsetunto, eristäytyminen ja kommunikaatiovaikeudet voivat olla potilaalle tyypillisiä kokemuksia, ominaisuuksia tai toimintaa jo ennen sairautta tai sen hoitoa. (Outakoski et al. 1987, Lidell 1998, Menzel 1998.)

Laurin ja Elomaan (1999) mukaan tilanteessa, jossa potilaan ongelmia ja tilanteita ei voida etukäteen ennakoida eikä asettaa tavoitteita, korostuu hoitotyön toiminnoissa välitön toiminta ja konkreettinen erityistieto hoitamisesta. Tällöin toiminnoissa korostuvat auttaminen ja hoivaaminen. Tilanteessa, jossa potilaan terveydentilan muutoksille voidaan asettaa tulevaisuuteen suuntautuvia tavoitteita, edellytetään hoitotyön toiminnoissa potilaan aktiivista osallistumista muutoksen aikaansaamiseksi. Tällöin hoitotyön toiminnoissa korostuvat ohjaaminen, opettaminen ja tukeminen.

Tilanteessa, jossa potilaan sairauteen ja hoitoon liittyvät kokemukset eivät ole kaikkein vaikeimpia ja potilaalla on mahdollisuus osallistua omaan hoitoonsa, voidaan käyttää potilaan selviytymisen tukemisessa enemmän mukauttavia ja realiteetteihin orientoivia menetelmiä, kuten ohjausta ja opetusta. Potilaan ollessa sekava, muistamaton ja harhainen voi pakonomainen realiteetteihin orientoiminen lisätä hänen kaoottista olotilaansa ja hämmennystään. Teho-osastolla aloitettu varhainen potilaan psyykkinen tukeminen, kuten vaikeiden tunnekokemusten tai muistikuvien esiinnostaminen ja niistä keskusteleminen normaaleina vaikeaan sairauteen liittyvinä kokemuksina, saattaa mm. Jonesin ym. (2001) mukaan lievittää posttraumaattisia oireita.

Ennaltaehkäisevällä hoitotyöllä pyritään vähentämään sairaudesta ja sen hoidosta sekä tehohoitoympäristöstä tulevien stressiä aiheuttavien ja altistavien tekijöiden vaikutusta terveyteen ja hyvinvointiin sekä voimavaroihin (Hentinen 1983, Cambell 1995, Roy

40

1994, Black et al. 1997 b, Grandberg et al. 1998, 1999). Vaikuttamalla fyysisestä ympäristöstä tuleviin epäyhtenäisiin ääniin sekä valaistukseen voidaan vähentää potilaan hermoston ylikuormitusta (Ashworth 1990, Dyer 1995 b, Walters 1995, Black et al. 1997 b, Grandberg et al. 1999). Rytmittämällä potilaan tilanteiden tarkkailu ja hoito voidaan tukea potilaan lepoa ja unta sekä biologisen rytmin säilyttämistä. Potilaan lyhytkestoinen ja katkonainen uni ei mahdollista unen syvimpien vaiheiden saavuttamista, jolloin potilas voi kokea jatkuvaa väsymystä (Wood 1993, Gordon & Hiltunen 1995, Simpson et al. 1996, Black et al. 1997 b, Lavie 2001). Myöskään sedatoitu potilas ei aina saavuta unen syvimpiä vaiheita, joten hän voi aistia ympäristön äänet pelottavina (Wojnicki-Johansson 2001) hoitajien tilannetta havaitsematta.

Kivun sekä henkisen ja hengellisen hädän lievittäminen muillakin kuin lääkehoidon menetelmillä on hoitotyön keskeisimpiä tavoitteita. Henkisessä ja hengellisessä hädässä ja jatkuvassa kuoleman läheisyydessä potilaat tarvitsevat toisen ihmisen läheisyyttä ja todellista läsnäoloa (Jenny & Logan 1996, Ashworth 1999, Bergbom & Askwall 2000). Potilaan oman kulttuurin mukaisella toiminnalla, elämänkatsomuksella ja uskolla voi olla ratkaiseva merkitys kriisivaiheen kokemuksista selviytymisessä. Potilaalle tulee tarjota mahdollisuus arvokkaaseen ja inhimilliseen kuolemaan. (Thompson 1990, Twibell et al. 1996, Ashworth 1999, Hagert 2000, Savolainen 2000.)

Hoitajan läsnäololla ja erityisesti potilaan kosketuksella (Puntillo 1990, Akyrov et al. 1995, Hancock 1996 b, Twibell et al. 1996, Ashwort 1999) on todettu olevan vaikutusta potilaan hyvinvointiin ja elintoimintoihin (Cox & Hayes 1999, O’Mathuna & Ashford 2002). Potilaan turvallisuuden tunteen ja toivon ylläpitäminen sekä kannustaminen ja tukeminen omatoimisuuteen ovat hoitajan päivittäisiä toimintoja (Morse & Penrod 1999, Hupcey 2000, Morse et al. 2000). Lieväkin sairaus huonontaa yleensä potilaan päätöksentekokykyä ja teho-osastolla potilaan tilanne on huomattavasti vaikeampi. Potilaalle havainnot pienestäkin mahdollisuudesta ja voimavarasta osallistua päivittäisiin toimintoihin ja tehdä päätöksiä ovat osoitus toipumisesta ja mahdollisuudesta vaikuttaa hoitoon. (Kubsch & Wichowski 1997, Hupcey 2000, Hupcey & Zimmerman 2000.) Hoitaja toimiikin usein lääkärin ja potilaan välisenä linkkinä, minkä vuoksi hoitajalla tulee olla tietoa siitä, missä vaiheessa potilaan hoidossa ollaan ja millaisin perustein hoitopäätöksiä on tehty. Potilaan yksityisyyttä ja autonomiaa kunnioitetaan huolehtimalla muun muassa hänen kehonsa suojauksesta ja kertomalla etukäteen, mitä tehdään ja miksi sekä miten potilas voi itse osallistua toimintaan (Laitinen 1996, McParland et al. 2000, Turnock & Kelleher 2001, Hupcey & Zimmerman 2000, Kokko 2000).

Siirtyminen vuodeosastolle aiheuttaa potilaille epämääräistä ahdistusta ja pelkoa siitä, miten he selviytyvät ilman jatkuvaa valvontaa ja hoitajien läheisyyttä (McKinney & Deeny 2002). Potilaan ja hoitajan tehohoidon jälkeisellä tapaamisella vuodeosastolla on todettu voitavan tukea potilaan ja läheisten selviytymistä vaikeista tunnekokemuksista. Toisaalta hoitajan ja potilaan tai läheisten pitämä päiväkirja auttaa jälkeenpäin selkiyttämään ja muistamaan teho-osaston tapahtumia, syntyneitä ristiriitaisia tunnekokemuksia ja hämmennystä, kuten tyhjyyden tunnetta. (Cutler & Graner 1995, Twibell et al. 1996, Wesson 1997, Bergbom et al. 1999, Coyle 2001.)

41

2.2.3.3 Potilaan läheisten kokemuksiin liittyvä tehohoitotyö

Potilaalle läheiset henkilöt ovat hänelle tärkeitä henkilöitä, jotka voivat olla lähisukulaisia tai henkilöitä, joilla on ollut muuten merkitystä potilaalle tämän elämänkulun eri vaiheissa. Läheiset henkilöt voivat olla myös erilaisista uskonnollisista ja kulttuuri-yhteisöistä. (Griffiths 1998, Robb 1998a, Goodell & Hanson 1999.) Läheiset ja yhteisöt muodostavat potilaalle tärkeän sosiaalisen tukiverkoston (Griffith-Kenney & Christensen 1986, Bergbom & Askwall 2000). Tutkimusten mukaan kiinteällä sosiaalisella tukiverkostolla ja sen antamalla tuella on merkitystä potilaan sairaudesta selviytymisessä myös ajan kuluessa. Läheiset ihmiset ylläpitävät potilaan elämänhalua ja toiveikasta mielialaa sekä samalla tukevat toisiaan. (Ponkala et al. 1996, Lindvall 1997, Perrins et al. 1998, Goodell & Hanson1999, Lukkarinen 1999, Purola 2000.)

Hoitotieteessä korostetaan hoitotyön kohteena perhettä, läheisiä sekä erilaisia ryhmiä ja yhteisöjä. Tehohoidon tutkimuksissa ja kirjallisuudessa läheisten hoitotyötä korostetaan kiinteänä osana hoitoa. Potilaan läheisille tai yhteisölle vakava ja yhtäkkinen sairastuminen tai pelko selviytymisestä suunnitellunkin leikkaustoimenpiteen jälkeen aiheuttaa psyykkistä epätasapainoa. Läheiset ihmiset kokevat usein sokkireaktion kuullessaan potilaan sairaudesta tai tapaturmasta ja tullessaan ensimmäistä kertaa teho-osastolle. Alkutilanteesta selviydyttyään läheiset pyrkivät usein selviytymään kieltämällä tapahtuneen. (Coulter 1989, Hammond 1995.) On tyypillistä, että tehohoitopotilaan tilanne voi huonontua onnistuneenkin alkuvaiheen hoidon jälkeen, esim. potilaalle kehittyä monielinvaurio. Tällaisessa tilanteessa läheiset usein hätääntyvät ja hämmentyvät eivätkä löydä selitystä potilaan tilanteen yhtäkkiselle huononemiselle. Läheisten hätää lisää potilaan yhtäkkinen sekavuus tai aggressiivisuus sekä muistamattomuus, jolloin potilas voi olla tunnistamatta läheisiään. Tällaisten tilanteiden yhteydessä myös läheiset voivat joutua potilaan tavoin kriisiin, jolloin heidän tarvitsemansa selviytymisen tukeminen voi vaatia suuren osan tehohoitajan ja tehohoitolääkärin työajasta. (Farell 1989, Haapalainen 1993, Evans 1995, Robb 1998 b.)

Pelko potilaan kuolemasta ja epäinhimillisestä kärsimyksestä sekä tunteiden vaihtelu toivon ja toivottomuuden välillä ovat läheisten tyypillisiä kokemuksia. Potilaan tavoin myös läheiset pohtivat elämän tarkoitusta ja merkitystä oman elämänkatsomuksen tai uskon näkökulmasta. Myös eri syistä nousevat syyllisyyden kokemukset ovat tyypillisiä. Läheisten ihmisten rohkaiseminen omien tunteiden ilmaisemiseen, kuunteleminen ja hoitajan läsnäolo voivat lievittää läheisten hätää sekä osoittaa hoitajan aitoa kiinnostusta ja halua auttaa läheisiä. (McSherry 1998, Bergbom & Askwall 2000.)

Potilaan läheiset kokevat tarvitsevansa ymmärrettävässä muodossa annettua tietoa sekä tukea ja ohjausta (Ponkala et al. 1996, Kaarlola 1999). Myös henkilökohtaisten tarpeiden tyydyttäminen, kuten ruokailun ja levon mahdollistaminen, on koettu tärkeäksi (Coulter 1989, Wilkinson 1995, Potinkara & Paunonen 1996, Lehto 1998, Robb 1998 b, Kaarlola 1999). Ponkalan ym. (1996) tutkimuksen mukaan hoitajien mielestä tärkeintä on antaa omaisille tietoa potilaan voinnista. Hoitajat vastaavat omasta mielestään vähemmän omaisen esittämiin potilaan lähellä olemiseen liittyviin tarpeisiin ja vähiten omaisten omaan hyvinvointiin liittyviin tarpeisiin (Ponkala et al. 1996). Läheisten turvallisuuden tunnetta ylläpitävät hoitajan läsnäolo ja vuorovaikutus läheisten ja potilaan kanssa sekä potilaasta huolehtiminen ja hoitajan ammattitaito. Läheisten avuttomuuden tunnetta ja

42

ahdistusta helpottavat potilaan läheisyydessä oleminen ja fyysinen kontakti sekä osallistuminen potilaan hoitoon, etenkin kun potilaan hoito on kestänyt yli kaksi vuorokautta (Coulter 1989, Hammond 1995, Potinkara & Paunonen 1996). Läheisten halu osallistua potilaan hoitoon on yksilöllistä ja riippuu läheisten omista voimavaroista, halusta ja potilaan sairauden ja hoidon vaiheesta. Läheiset eivät välttämättä halua osallistua enää kuolevan läheisensä hoitoon (Coulter 1989), mutta kuitenkin elämää ylläpitäviin päätöksiin (Jacob 1998). Selviytyäkseen läheiset voivat tarvita myös vertaisryhmän tai tukiryhmän (Winterhalter 1992, Lantz & Severinsson 2001) sekä sielunhoitajan (Thompson 1990, Ahonen 1992) tukea. Pitkäaikaisten tehohoitopotilaiden omaisten turvallisuuden tunnetta lisää nimetty oman hoitaja, jolla on aikaa keskustella (Potinkara & Paunonen 1996).

Potilaan läheiset antavat hoitotyöntekijöille arvokasta tietoa potilaalle tärkeistä tottumuksista ja tavoista, jotka liittyvät myös terveyteen ja hyvinvointiin sekä sairaudesta selviytymiseen. Erilaisten ryhmien ja yhteisöjen tapojen tunteminen auttaa hoitajaa kohtaamaan ja vastaamaan ryhmien ja yhteisön, mutta myös potilaan tarpeisiin (Hagert 2000, Savolainen 2000). Vaarana on, että hoitajat aliarvioivat potilaan läheisten tärkeinä pitämiä tarpeita (Tin et al. 1999). Yhteisöjen tapojen huomioiminen myös potilasta kohdatessa ja vuorovaikutustilanteissa osoittaa potilaalle ja hänen läheisilleen aitoa kunnioitusta ja välittämistä.

2.3 Hoitotyön tulokset ja toiminnot

Hoitotyön tuloksia voidaan tarkastella hoitoa tarjoavan kliinisestä, hallinnollisesta ja taloudellisesta näkökulmista sekä hoidon vastaanottajan asiakkaan/potilaan näkökulmasta (Hentinen & Nojonen 1993, Hentinen & Backman 1999, Lauri & Leino-Kilpi 1999). Hoitotyön tuloksiksi määritellään ne tulokset, jotka voidaan yhdistää suoraan hoitotyön toimintoihin, mutta myös ne tulokset, joiden saavuttamisessa hoitotyön toiminnoilla on myötävaikutusta. Hoitotyön tulokset perustuvat 1) hoitajan omaan päätöksentekoon ja asiantuntemukseen, 2) muiden tiedonalojen päätöksentekoon ja määräämiin toimintoihin ja 3) eri tiedonalojen yhteisen päätöksenteon tulokseen (Bulechek & McCloskey 1996, Maase et al. 1996, Johnson & Maas 2000, McCloskey & Bulechek 2000, Ensio 2001). Hoitotyön toiminnot (nursing interventions) kuvaavat kaikkia niitä toimenpiteitä, joita hoitaja käyttää saavuttaakseen tavoiteltavan hoitotyön tuloksen (Bowles & Naylor 1996, Bulechek & McCloskey 1996, McCloskey & Bulechek 2000). Hoitotyön tulokset voidaan kuvata myös vastineina hoitotyön diagnooseille (Griffith-Kenney & Christensen 1986, ICN 1996, Maas et al. 1996, Micek et al. 1996, Johnson & Maas 2000).

Hoitotieteessä kiinnostuksen kohteena on ihminen ja hoitotyön tulokset hänessä biofyysisenä, psykososiaalisena ja hengellisenä kokonaisuutena eivätkä vain muutokset sairauden tilassa (Hentinen & Backman 1999, Ala-Haavisto 2001). Hoitotyön tulokset kuvaavat hoitotyön toimintojen vaikutusta potilaan, yksilöiden, perheiden sekä erilaisten ryhmien ja yhteisöjen terveyteen ja hyvinvointiin (Hentinen & Nojonen 1993, Leino-Kilpi et al. 1994, Hentinen & Backman 1999, Lauri & Leino-Kilpi 1999). Kliinisessä hoitotieteellisessä tutkimuksessa kiinnostuksen kohteena ovat potilaan terveysongelmat, autonomia ja terveyspalveluihin liittyvät odotukset sekä hoitotyön toiminnot ja niiden

43

tulokset. Myös hoitotyön toimintaympäristöä ja sen yhteyttä hoitotyön toimintaan ja tuloksiin tutkitaan. (Lauri & Leino-Kilpi 1999.) Laurin ja Elomaan (1999) mukaan hoitotyön tulokset saavutetaan ammatillisella hoitamisella (nursing practice), joka sisältää hoidollisia toimintoja sekä auttamis- ja vaikuttamiskeinoja (nursing therapeutics/nursing interventions).

Hoitotyön vaikuttavuudella tarkoitetaan yleisesti tietyn hoito-ohjelman tai hoitotyön toiminnon kykyä saavuttaa asetetut hoidon tulokset. Voidaan olettaa, että korkealaatuiset hoitotyön toiminnot johtavat korkealaatuisiin ja hyviin tuloksiin. Hoitotyön tulokset ovat mitattavissa olevia ominaisuuksia potilaan terveydentilassa, käyttäytymisessä ja kokemuksissa tai ominaisuuksia, jotka kuvaavat potilaan tietoja, taitoja ja asenteita. (Bond & Thomas 1991, Griffiths 1995, Maas et al. 1996, Hentinen & Backman 1999, Johnson & Maas 2000.) Hoitotyön tulokset voivat olla positiivisia tai negatiivisia, tai muutosta potilaan tilassa ei tapahdu (Erben et al. 1992). Esimerkiksi Johnsonin ja Maasin (2002) mukaan hoitotyön toimintojen vaikutusta potilaan kokemassa ahdistuksessa arvioidaan potilaan kyvyllä kontrolloida ahdistusta ja aggressiivisuutta sekä tilanteissa käyttämillä selviytymiskeinoilla.

Hoitotyön tulosten määrittäminen ja mittaaminen perustuu hoitotyön teoreettisiin taustoihin (Griffith-Kenney & Christensen 1986). Hoitotieteen teorioista johdetut hoitotyön tulokset kuvaavat muun muassa muutosta potilaan riippuvuudessa elämisen toimintojen alueilla (Roper et al. 1990, 1995), itsehoitokyvyssä (Orem 1991, 1994) tai mukautumisessa fysiologisella, minäkuvan, roolitoimintojen ja riippuvuussuhteiden alueilla (Roy 1994). Hoitotyön tulosten arviointi edellyttää tulosta mittaavien kriteerien asettamista etukäteen (Griffiths 1995, Maas et al. 1996, French 1997). Ensinnäkin tulosten määrittely ja mittaaminen edellyttää hoitotyön diagnoosin tai potilaan tarpeiden sekä näitä kuvaavien ominaisuuksien ja hoitotyön tavoitteiden tunnistamista ja tarkkaa nimeämistä etukäteen. Määriteltäessä hoitotyön tuloksia abstraktilla tasolla, kuten potilaan tyytyväisyys, ei voida suoraan tuoda esiin hoitotyön osuutta tuloksista. Tulokset ovat seurausta eri tiedonalojen toiminnasta ja muista väliintulevista muuttujista, kuten potilaan psykososiaalisista tekijöistä.

Lisäksi hoitotyön tulosten arviointiajankohdan tulee olla riittävän lähellä hoitotyön toimintoja, jotta voidaan olla varmoja juuri tietyn toiminnon vaikutuksesta tulokseen. Tulosta mittaavan arviointiajankohdan pidentyessä vaikuttavat tuloksiin useat tekijät eikä yksittäisen hoitotyön toiminnon merkitystä kokonaisuudesta voida arvioida. Tällöin tulos voi olla seurausta esimerkiksi eri ammattiryhmien toiminnasta. (Griffiths 1995, Maas et al. 1996.) Esimerkiksi arvioitaessa tehohoidon tuloksia ainoastaan potilaiden kuolleisuuden mukaan tehohoidon päättyessä ja sairaalasta poistuessa tai potilaiden myöhempänä elämänlaatuna (Kairi & Ruokonen 1998) ei voida osoittaa yhteyttä hoitotyön toimintoihin. Tehohoitopotilaan tilaa kuvaavat tulokset kuitenkin vaihtelevat ja tulosten vaihtelua voidaan mitata ja verrata perustasoon ajan kuluessa, koko tehohoitojakson aikana.

Hoitotyön tulosmittareiden edellytetään olevan sisällöltään tarkoitukseen sopivia ja luotettavia, ei sattumanvaraisia, sensitiivisiä ja käyttökelpoisia useilla eri potilasryhmillä, joihin hoitotyön toiminnot liittyvät. Mittaaminen on systemaattista ja jatkuvaa samoja indikaattoreita ja kriteerejä käyttäen. Kriteerien muuttaminen ilman perusteluja tai tutkimusta tuottaa sattumanvaraisia tuloksia. Mittareiden käyttö edellyttää myös jatkuvaa koulutusta ja säännöllistä reliabiliteetin testausta. (Hentinen & Nojonen 1993, Griffiths

44

1995, French 1997, Leino-Kilpi et al. 1998.) Osa hoitotyön tuloksista ei ole mitattavissa objektiivisten valmiiden mittareiden avulla. Potilaalla ja hänen läheisillään esiintyy kokemuksia ja havaintoja, joiden kuvaamiseen tarvitaan heidän subjektiivista ilmaisuaan ja terminologiaa. (Tishelman & Lutzen 1996, Fagerström & Bergbom Engberg 1998, Fagerström et al. 1998 a, b, Hentinen & Backman 1999.) Myös dokumentoitua näyttöä hoitotyön toimintojen määrästä ja laadusta sekä toiminnan tarkoituksesta tulee olla esitettävissä. Tällöin hoitotyötä voidaan tarkastella ja arvioida takautuvasti ja osoittaa toimintojen ja tulosten välinen yhteys. (Griffiths 1995, Maas et al. 1996, Lee et al. 1999, Glanville et al. 2000, Curell et al. 2003.)

Hoitotyön tuloksia määriteltäessä korostetaan erityisesti hoitotyö-herkkien (nursing - sensitive patient outcomes) potilaan tulosten esiin nostamista (Ingersoll et al. 2000). Hoitotyö-herkät tulokset ovat kaikkein herkempiä hoitotyön toimialaan kuuluville toiminnoille. Hoitotyö-herkkien potilaan tulosten arviointikriteerien mukaan hoitotyön toimintoja toteutetaan tarkoituksena saada aikaan ja vaikuttaa positiivisesti potilaan tuloksiin. Epäonnistumiset hoitotyön toiminnoissa johtavat epäonnistumiseen positiivisten tulosten saavuttamisessa tai negatiivisten tulosten estämisessä. (Bond & Thomas 1991, ICN 1996, Maas et al. 1996, Pierce 1997, Hentinen & Backman 1999, Pyykkö 2000.) Tehohoitotyössä hoitotyö-herkkiä tulosta kuvaisi esimerkiksi sairaanhoitajan toteuttaman etukäteisinformaation ja teho-osastoon tutustumisen vaikutukset elektiivisesti leikattujen potilaiden pelkoihin.

Tilanteessa, jossa hoitotyöntekijät eivät kykene dokumentoimaan tai eivät muusta syystä dokumentoi hoitotyön diagnooseja tai potilaan tarpeita ja yhteyttä hoitotyön toimintoihin, on vaikea arvioida hoitotyön tuloksia ja laatua (Leino-Kilpi 1990, Clark & Lang 1992, Leino-Kilpi et al. 1994, French 1995, ICN 1996, Leino-Kilpi et al. 1998), eikä voida osoittaa perusteita näyttöön perustuvalle hoitotyölle (Leino-Kilpi 2001, Leino-Kilpi & Lauri 2003). Hannemannin ym. (Hanneman et al. 1993, Hanneman 1996) mukaan tehohoitotyössä asiantuntijahoitajat kiinnittävät huomiota tilanteiden arviointiin; ratkaisevia toimintoja ohjaavat vahva potilaan tulos-orientaatio ja tulossuuntautuminen Seurauksena aisantuntijahoitajan toiminnasta ovat positiiviset potilaan hoitotyön tulokset, esim. keuhkokomplikaatioiden väheneminen, hengityslaitehoidosta vierotuksen onnistuminen ja infektioiden ehkäisy (Hanneman 1992, Goodnough-Hanneman et al. 1993, Hanneman 1996, Cox & Hayes 1999).

Hoitotyön laatua voidaan mitata kovilla mittareilla. Jos hoitotyöllä on vaikutusta, se näkyy esimerkiksi hoitoajoissa, hengityslaitehoidon kestossa ja infektioden ilmaantuvuudessa. Hoitotyön laatuun vaikuttaa hoitajien määrä. Hoitajien aliresursointi johtaa huonotasoiseen hoitotyöhön, jonka tulos on konkreettinen (Ruokonen 2003). Tarvitaankin tietoa tehohoitotyöntekijöiden näkemyksestä ja havainnoista omista vaikutusmahdollisuuksistaan, tarvittavista resursseita, potilaiden ja läheisten hoitotyölle asettamista tarpeista ja odotuksista, annetusta hoitotyöstä ja sen vaikutuksista, mikäli tehohoidossa myös hoitotyölle asetetaan tulos- ja laatuvaatimuksia (The Iowa Intervention Project 1997, Leino-Kilpi et al. 1998).

45

2.4 Hoitoisuus

Hoitoisuudella tarkoitetaan potilaan tai potilasryhmien tarvitseman hoitotyön määrän ja vaativuuden määrittelyä, erityisesti tarvittavan henkilöstön mitoittamiseksi (Carr-Hill & Jenkins-Clarke 1995, Kaustinen 1995, Ball 2001, Partanen 2002, Fagerström & Rauhala 2003). Suomalaisessa hoitotyössä on käytössä useita hoitoisuusluokituksia, joissa on pyritty korostamaan hoitotyön näkökulmaa arvioitaessa hoitotyön henkilöstön tarvetta. Hoitoisuusluokituksia käytetään kuten TISS-luokitusta henkilökunnan määrän optimointiin sekä resurssien ja kustannusten laskentaan sekä vertailuun. Hoitoisuusluokitusten kehittämiseen ja käytön koulutukseen on käytetty suomalaisessa hoitotyössä runsaasti henkilö- ja taloudellisia resursseja. Tässä esitetään joitain esimerkkejä hoitoisuusluokituksista, joita on esitetty suomalaisessa hoitotyön kirjallisuudessa. Lukija voi verrata tämän tutkimuksen tuloksena tuotettua hoitoisuusluokitusta vastaaviin.

Hoitoisuusluokituksissa luokitellaan ennalta määrättyjen ominaisuuksien mukaan potilaan hoidon tarve suhteessa tarvittavaan työpanokseen. Luokituksissa korostetaan potilaan hoidon tarpeita ja riippuvuutta hoitotyöstä tai avun määrästä (Ahonen 1992, Töyry et al. 1993, Kaustinen 1995, Finnilä 2000, Fagerström & Rauhala 2003). Luokituksissa voidaan korostaa myös hoitotyön toimintoja ja niiden määrän esiintyvyyden mittaamista (Giovannetti & Johnson 1990, Haapalainen 1993, Turtiainen 1999). Lisäksi kirjallisuudessa on esitetty hoitosuunnitelmaan perustuvia hoitoisuusluokituksia (Carr-Hill & Jenkins-Clarke 1995). Hoitosuunnitelmaan perustuvissa hoitoisuusluokituksissa hoitoisuus muodostaa osan kokonaisuutta: hoitotyön diagnoosit, hoitotyön toiminnot ja hoitotyön tulokset. Esimerkiksi The Iowa Intervention Projectissa on hoitotyön toimintojen intensiteetti yhdistetty kustannus-hyöty -arviointiin tietojärjestelmässä (The Iowa Intervention Project 1997). Kuvauksia siitä, miten hoitoisuusluokitus toimii tietojärjestelmässä, ei ole julkaistu. Hoitoisuusluokituksia käytetään erityisesti sairaaloiden vuodeosastoilla somaattisessa hoidossa.

Hoitotyön riippuvuutta kuvaavissa hoitoisuusluokituksissa potilaiden riippuvuuden lisääntyessä hoitotyön toiminnoista eri tarvealueilla lisääntyy potilaiden hoitoisuus (Large et al. 1991, Carr-Hill & Jenkins-Clarke 1995, Endacott & Chellel 1996, Asencio 1997, Wardle 1997). Kyseisissä luokituksissa voidaan kuvata graafisesti potilaan paraneminen tai tilanteen huononeminen (Wardle1997) ja hoitotyön laatua (Finnigan et al. 1993, DeGroot 1994), mutta myös sitä, mihin hoitotyöllä arvioidaan olevan mahdollisuuksia vaikuttaa potilaan kokonaishoidossa.

Potilaan riippuvuutta hoitotyön toiminnoista kuvaa Oulu Hoitoisuusluokitus (Kaustinen 1995, Kaustinen & Hentinen 1998, Fagerström & Rainio 1999). Oulu Hoitoisuusluokituksen peruslähtökohtana on kanadalainen Hospital Systems Study Group-hoitoisuusluokitus (Goldstone et al. 1983). Oulun yliopistollisen sairaalan projektina luokitusta edelleen kehitettiin laadunvarmistuksen ja Roper & Logan & Tierneyn hoitotyön mallin viitekehykseen. Roper (Roper et al. 1990) kehitti hoitotyön mallin alun perin vuodeosastopotilaiden hoitotyöhön tavoitteena kuvata ihmisen riippuvuutta 12 elämisen toiminnan alueella. Oulu Hoitoisuusluokituksessa näistä osa-alueista on edustettuna osa. Hoitotyön toiminnoista ei ole erillistä luokitusta (Taulukko 3). Potilaan riippuvuuden lisääntyessä jollakin elämisen toimintojen osa-alueella,

46

lisääntyy potilaan hoitoisuus luokitusasteikolla 1 - 4. Oulu Hoitoisuusluokitusta on edelleen kehitetty ja käyttömahdollisuuksia tutkittu erityisesti Vaasassa (Fagerström & Rainio 1999, Fagerström et al. 1999, Fagerström et al. 2002, Fagerstöm & Rauhala 2003).

Taulukko 3. Esimerkkejä suomalaisista hoitoisuusluokituksista (Kaustinen 1995, Raitala 1999, Turtiainen 1999).

Hoitoluokitus Oulu Hoitoisuusluokitus

1. Hoidon suunnittelu ja koordinointi 2. Hengittäminen, verenkierto ja sairauden oireet 3. Syöminen juominen ja lääkehoito 4. Peseytyminen, pukeutuminen ja eritystoiminta 5. Aktiviteetti, toiminnallisuus, nukkuminen ja lepo 6. Hoidon / jatkohoidon opetus ja ohjaus

BeNMDS 1. Hygieniasta huolehtiminen 2. Liikkumisesta huolehtiminen 3. Erittämisestä huolehtiminen 4. Syömisestä huolehtiminen 5. Juomisesta huolehtiminen 6. Ravitseminen letkuruokinnalla 7. Tehostettu suun hoito 8. Painumavammojen ehkäisy asentohoidolla 9. Päivävaatteisiin pukeminen 10. Trakeakanyylin tai intubaatioputken hoitaminen 11. Ohjaaminen/opettaminen omatoimisuuteen 12. Emotionaalisen kriisin hoitaminen 13. Sekavavan potilaan hoitaminen 14. Tartunta ja suojaerityksestä huolehtiminen 15. Vitaalitoimintojen havainnointi 16. Kliinisten oireiden havainnointi 17. Vedon, kipsin tai ulkoisen kiinnityksen hoitaminen 18. Verinäytteen ottaminen 19. Lääkitseminen im, sc, id 20. Lääkitseminen laskimoon 21. Jatkuvan nesteensiirron hoitaminen 22. Kirurgisen haavan hoitaminen 23. Traumaattisen haavan hoitaminen laajuus ja hoitotaajuus.

MONITOR 1. Hygienia 2. Ruokailu 3. Liikkuminen 4. Tutkimus-, hoito-, ja tarkkailutoimenpiteet 5. Muu osa-alue (kontrolloimaton eritys ja poikkeuksellisen suuri hoidon/neuvonnan tarve).

Roper - Logan - Tierney (1990, 1995) -mallia ovat käyttäneet tehohoitotyön hoitoisuuden peruslähtökohtana myös muut, muun muassa Ahonen (1992) ja Finnilä (2000). Finnilän (2000) mukaan tehostetun valvonnan osastolla hoitotyö painottuu työn suunnitteluun, potilaan nestetasapainosta, ravitsemuksesta ja eritystoiminnasta huolehtimiseen sekä verenkierron ongelmista johtuvaan hoitotyöhön.

MONITOR-hoitoisuusluokituksessa, joka on ollut käytössä muun muassa Kuopiossa, arvioidaan hoitoisuus potilaan hoitotyön tarpeiden ja hoitotyön avun määrän mukaan neljässä hoitoisuusluokassa (Töyry et al. 1993, Töyry et al. 1997, Partanen et al. 1999, Partanen 2002). MONITOR kehitettiin alun perin Englannissa sisätautien ja kirurgian vuodeosastolle pohjana Hospital Systems Study Group -luokitus. Raitala (1999) arvioi tutkimuksessaan MONITOR-hoitoisuusluokituksen käyttökelpoisuutta yhdellä Kuopion sydänvalvontaosastolla. Tutkimuksen mukaan sisätautipotilaista puolet kuului hoitoisuusluokkaan neljä eli potilaat tarvitsivat maksimimäärän hoitotyötä. Tutkimuksen tuloksena Raitala esittää, että mittaria tulisi edelleen kehittää tai mittarin käytöstä olisi luovuttava sydänvalvontaosastolla.

Turtiainen (1999) testasi Belgiassa kehitetyn hoitotyön minimitiedoston Belgium Nursing Minimum Data Set Systemin (BeNMDS) soveltuvuutta suomalaisessa hoitotyön käytännössä. Minimitiedosto sisältää 23 hoitotyön toimintaa, joiden kautta hoitoisuutta määritellään tietyin väliajoin. Suomalainen versio on rakennettu Katie Erikssonin

47

hoitoprosessimalliin (Eriksson 1987, 1989). Turtiainen korostaa hoitamisen tarkoitusta tervehtymisen edistäjänä ja myötävaikuttajana sekä eheyden palauttajana. Tutkimuksessa oli mukana kirurgisia, sisätautien, naistentautien, synnyttäneiden ja lastentautien vuodeosastoja Jorvin sairaalasta ja Helsingin yliopistollisesta sairaalasta. Yhdellä Helsingin yliopistollisen sairaalan aikuisten kirurgisella osastolla oli 10 tehohoitopaikkaa. Tutkimuksen johtopäätöksissä todetaan, että tutkimuksen koko potilasaineistossa sisällön validiteettia ei voitu osoittaa hoitotyön toimintojen tehostetun suun hoidon ja vedon, kipsin tai ulkoisen kiinnityksen hoitamisen osalta. Sisällön validiteetti oli huono hoitotyön toimintojen ravitseminen letkuruokinnalla, painumavammojen ehkäisy asentohoidolla, trakeakanyylin tai intubaatioputken hoitaminen ja potilaan verinäytteen ottaminen osalta. (Turtiainen 1999.) Kyseiset hoitotyön toiminnot, jotka eivät ilmeisesti pienen tehohoitoaineiston vuoksi tulleet selvästi esille, korostuvat kuitenkin tehohoitotyössä.

Oulu Hoitoisuusluokitusta, BeNMDS- ja MONITOR-luokituksia ei ole kehitetty tehohoitotyön näkökulmasta, jolloin tehohoidossa olevien potilaiden hoitoisuuden todentaminen näillä luokituksilla on vaikeaa. Tarkastelemalla ainoastaan Raitalan (1999) esittämää MONITOR-hoitoisuusluokitusta ja Oulu Hoitoisuusluokitusta ei potilaan psyykkisiä ja sosiaalisia tarpeita ole nostettu hoitoisuuden määrittelyn pääluokiksi, mikä antaa kuvan näiden alueiden jäävän hoitoisuuden määrittelyn perusteena toissijaisiksi. BeNMDS-luokituksessa potilaan emotionaalisen kriisin hoitaminen tulee esiin hoitoisuuden määrittelyssä.

2.5 Hoitotyön dokumentointi ja luokitukset

2.5.1 Hoitotyön dokumentointi ja sen merkitys

Nykyisin terveydenhuollossa suuri osa potilastiedosta kerätään ja tallennetaan tietotekniikan avulla suoraan erilaisiin ATK-ohjelmiin ja tietojärjestelmiin. Tietojärjestelmien kehittämisen perusteena ovat olleet toiminnan kehittämisen tarpeet, potilaspalvelun ja toimintaprosessien parantaminen ja toiminnan tehostaminen (Ripatti 1999, Saarelma 1999). Hoidossa tietojärjestelmät antavat tietoa käytännön potilashoidon toteuttamiseen ja arvioimiseen, hallintoon ja tutkimustoimintaan. Toimintaa varten kerättävän aineiston tulee olla luotettavaa. Aineisto eli data sijoitetaan tietojärjestelmään niin, että aineistosta muodostuu eri tiedonaloja palvelevaa tietoa eli informaatiota (Henry 1995, Turley 1996, The Iowa Intervention Project 1997, Henry et al. 1998, Saranto & Ensio 1999, Goossen 2000). Tehohoidossa tietotekniikan käyttö mahdollistaa tietojen yhdistämisen ja ryhmittämisen päätöksenteon kannalta luotettavaan tietoon perustuen ja tarkoituksenmukaisina kokonaisuuksina (Morgan et al. 1996, Kari 1999, Kari & Ala-Melkkilä 1999). Monipuolinen tietojärjestelmä mahdollistaa kuvauksen siitä, miten hoito on yksilöllisesti suunniteltu yksittäiselle potilaalle niin, että hoidon tulokset voidaan yhä tarkemmin arvioida (Kari 1999, Saranto & Ensio 1999, Ensio 2001, Currell et al. 2003). Merkityksellisen tiedon valinnasta tietojärjestelmiin päättävät kunkin tiedonalan asiantuntijat. Osa tiedosta palvelee yksittäisen tiedonalan päätöksentekoa ja osa siitä on

48

yhteisen päätöksenteon perusta. Monen tiedonalan edustajien osallistuessa potilaan hoitoon on tärkeää, että he ovat tietoisia siitä, miten oma ja muiden toiminta ovat mukana kokonaisuudessa. Myös tiedonalojen välisellä yhteistyöllä on tällöin paremmat mahdollisuudet. (Henry 1995, The Iowa Intervention Project 1997, Henry et al. 1998.) Hyvin suunnitellun ja toimivan tietojärjestelmän tulisi vähentää hoitajien kirjaamiseen käyttämää työmäärää.

Tehohoidon dokumentoinnin yhtenäistäminen ja kehittäminen on noussut yhteiseksi suomalaisen tehohoidon haasteeksi tilanteessa, jossa terveydenhuollon lisääntyvät kustannukset ovat johtaneet palvelurakenteiden, toimivuuden ja tehokkuuden uudelleen arviointiin. Tehohoidon asiantuntijoiden tavoitteena on kehittää arviointimenetelmiä, joiden avulla tehohoitoon valitaan potilaat, jotka siitä eniten hyötyvät, sekä kehittää yhä tehokkaampia tuotantoratkaisuja. (Nuutinen et al. 1997, Takala & Ruokonen 1997, Kairi & Ruokonen 1998.) Hoidon vaikuttavuuden sekä resurssien ja kustannusten arvioinnissa tarvittava tieto tallennetaan ja tuotetaan erilaisina tilastollisina tiedostoina (Kari 2003). Teho-osastojen hoidon laadun arviointi ja vertaaminen toisiinsa edellyttää, että kerätään yhtenäistä ja keskenään vertailukelpoista perustiedostoa (Knaus et al. 1989 a, Reis Miranda & Gylmark 1996, Kairi & Ruokonen 1998, Moreno & Reis Miranda 1998, Kaarlola 1999). Suomalaisia konsensussuosituksia potilaan hoidon dokumentoinnista ja tilastoinnista sekä yksittäisistä hoitolinjaehdotuksista on esitelty Tehohoitolehdessä (Kairi & Ruokonen 1998, Niskanen et al. 1998, Takala et al. 1998, Turunen et al. 1998, Laurila et al. 1999).

Suomalaisesta tehohoitotyöstä ei ole käytössä yhtenäistä perustiedostoa, joten hoitotyötä ei voida verrata eri teho-osastojen kesken. Myöskään hoitotyön osuutta potilaan kokonaishoidossa, sen tuloksissa ja laadussa ei voida arvioida eikä kehittää hoitotyötä yhteistyössä muiden tiedonalojen edustajien kanssa. Ilman hoitotyön osuutta tietojärjestelmissä rajoittuvat potilaan tilaa koskevat päätökset helposti pelkästään sairauden hoitoon ja sen mukaiseen päätöksentekoon. Lisäksi käytettäessä hoitotyön resurssien ja kustannusten arvioinnissa yksistään lääketieteen tiedonalan mittareita tai hoitoisuusluokitusta, jotka eivät mittaa laaja-alaisesti tehohoitotyön sisältöä tai ei ole kyseisellä alueella testattu, ovat hoitotyöntekijät suojattomia pyrittäessä vähentämään henkilökunnan määrää ja hoitotyön resursseja. Toisaalta voidaan olettaa, että myös potilaan hoito kärsii, jos potilaan kokonaistilannetta ei arvioida systemaattisesti.

Hoitotyön tulosten ja laadun arviointi riippuu siitä, millaista tietoa on käytettävissä hoitotyöstä. Sekä suomalaiset että ulkomaalaiset tutkimukset osoittavat, että käytettävissä oleva hoitotyön tieto on tehtäväspesifistä, mikä osoittaa sitä, mitä on tehty, muttei sitä, miksi ja mihin liittyen (Henry 1995, French 1999, Ensio 2001). Hoitotyö ja sen dokumentointi perustuu suomalaisten tutkimusten mukaan useammin piilossa olevaan kuin tiedostettuun ja toiminnassa näkyvään hoitotyön filosofiaan ja päämäärään (Hankela 1999, Nurminen 2000, Wilskman 2000, Ala-Haavisto 2001).

Hoitotyöntekijät ovat osaltaan vastuussa dokumentoinnista potilaille, omalle ammattikunnalleen, muille hoitoa tuottaville tahoille sekä instituutiolle, jossa toimitaan. Dokumentointi potilaan tilasta, hoitotyöstä ja hoitotyön tuloksista suojaa työntekijää ja työnantajaa mahdollisilta korvausvaateilta, jotka liittyvät ammattitaitovirheisiin (The Iowa Intervention Project 1997). Hoitotyön dokumentointia ohjaavat useat lait. Muun muassa Henkilötietolain 1999 mukaan terveydenhuollon toimintayksikön tai terveydenhuollon ammattihenkilön toiminnassaan saama tieto, joka on

49

tarkoituksenmukaista ja potilaan hoidon kannalta välttämätöntä, tulee kirjata, vaikka se olisi arkaluonteista. Dokumentoinnin tulee tapahtua potilaan suostumuksella. Tehohoidossa potilaan tulotyypistä ja hoidosta riippuen potilaan suostumus saadaan usein vasta hoidon aikana. Lisäksi dokumentoinnin tulee olla virheetöntä ja ajantasaista. Rekisterinpitäjän, kuten tietojärjestelmään tietoa tallentavan henkilön, tunnistetietojen tulee olla dokumentoituna ja tunnistettavissa myös jälkikäteen (Henkilötietolaki 1999). Lisäksi Laki potilaan asemasta ja oikeuksista edellyttää, että potilaalle on annettu tietoa riittävän usein ja ymmärrettävässä muodossa muun muassa sairaudesta, hoidosta, hoitovaihtoehdoista ja ennusteesta sekä esimerkiksi annetun ohjauksen sisällöstä. Tämä velvoittaa myös asiasta dokumentoimaan. (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992.)

2.5.2 Hoitotyön terminologiaan ja luokituksiin perustuva dokumentointi

Siirryttäessä käsin kirjaamisesta tietojärjestelmäpohjaiseen dokumentointiin tarvitaan dokumentointimalli, jossa standardin terminologian avulla kuvataan ja kerätään hoitotyön aineistoa. Kansallinen ja kansainvälinen hoitotyön terminologia yhtenäistää hoitotyön kuvausta eri hoitoympäristöissä ja tilanteissa sekä parantaa kommunikaatiota hoitajien kesken että suhteessa muihin toimijoihin. Terminologia auttaa myös vertaamaan hoitotyötä eri kliinisissä olosuhteissa, asiakasryhmissä, maantieteellisillä alueilla tai ajankohtina. Yhtenäisen hoitotyön terminologian avulla voidaan identifioida hoitotyön osuutta tilanteessa, jossa potilaan hoitoon osallistuu usean tiedonalan edustajia. (Maas et al. 1996, Hogston 1997, Henry et al. 1998, Tallberg 1999, Ensio 2001.) Hoitotyön dokumentointimalliin on yhdistettävissä potilaan tilanteen arvioimiseen tarvittava tieto ja näyttöön perustuva hoitotyö. Parhaimmillaan tällainen malli tarjoaa todelliset mahdollisuudet yhtenäistää hoitoa ja parantaa potilaan hoidon tuloksia ja arvioinnin laatua (The Iowa Intervention Project 1997, Saranto & Ensio 1999, Wilskman 1999, Wilskman & Sonninen 1999, Fawcett et al. 2001).

Hoitotyön dokumentointimallin pohjana voidaan käyttää hoitotieteen teorioita ja malleja. Hoitotieteen teoria luo viitekehyksen, johon hoitotyön dokumentointi voidaan rakentaa (Robb 1997). Tehohoitotyön alueelta löytyy julkaisuja, joissa on käytetty hoitotieteen teorioita hoitotyön sisällön ja hoitoisuuden kuvauksen apuvälineenä. Esimerkiksi Roper - Logan - Tierney -mallia (Sutcliffe 1994, Ahonen 1992, Finnilä 2000) ja Oremin itsehoitomallia (Walton 1985, Jacobs 1990, Hurlock-Chorostecki 1999) sekä Royn adaptaatiomallia (Sirignano 1987, Artinian 1991) on käytetty. Toisenlaisen lähestymistavan hoitotyön kuvaamiseen tarjoavat hoitotyön käytännöstä kehitetyt ja jatkuvasti edelleen kehitettävät hoitotyön diagnooseja, hoitotyön toimintoja ja hoitotyön tuloksia kuvaavat luokitukset (Feringa et al. 2002). Hoitotyön luokitusten on arvioitu edustavan keskitason teoriaa (Gordon 1990, Blegen & Tripp-Reimer 1997, Gordon 1998). Hoitotyön luokitukset ovat sovellettavissa kaikille hoitotyön alueille avohoidosta erikoissairaanhoitoon, yksilö-, perhe- ja yhteisötasolla sekä eri-ikäisten hoitotyöhön (ICN 1996, Johnson & Maas 2000, Johnson et al. 2001, McCloskey & Bulechek 2000, NANDA 2001).

50

Kehitettäessä hoitotyön luokituksia Kansainvälinen Sairaanhoitajaliitto korostaa hoitotyön arvoperustan ja selkeän viitekehyksen ja kulttuurierojen huomioimista. Luokituksissa tulisi välttää riippuvuutta yksittäisestä tai tietystä teoriasta tai mallista. Luokituksen tulisi olla riittävän laaja-alainen palvellakseen eri maiden vaatimuksia, mutta kuitenkin riittävän yksinkertainen niin, että käytännön työntekijät kokisivat sen omakseen ja pystyisivät sen avulla kuvaamaan ja jäsentämään työtään. Luokituksen ytimen tulisi muodostua hoitotyöstä ja sen jatkuvasta kehittämisprosessista, ja sen tulisi olla sovellettavissa kunkin maan tietojärjestelmiin. (ICN 1996.)

Suomalaisessa hoitotyössä kiinnostus yhtenäisen kielen ja luokitusten kehittämiseen on lisääntynyt myös Sairaanhoitajaliitossa (Tallberg 1999, Wilskman & Sonninen 1999, Wilskman 1999).

2.5.3 Hoitotytön diagnoosit, toiminnot ja tulokset luokitusten lähtökohtana

Hoitotyön diagnooseja (Nursing Diagnosis Classification), hoitotyön toimintoja (Nursing Intervention Classification, NIC) ja hoitotyön tuloksia (Nursing Outcome Classification, NOC) kuvaavia luokituksia kehitettiin alkuun toisistaan irrallaan. Luokitukset tuotettiin usean vuoden ajan käytännön hoitotilanteita tutkimalla ja hoitotyön asiantuntijaryhmien tuella Pohjois-Amerikassa (North American Nursing Diagnosis Association, NANDA). Ensimmäiset merkinnät hoitotyön diagnoosi-käsitteestä löytyvät 1950-luvun kirjallisuudesta ennen hoitotyön prosessi -käsitettä (Yura & Walsh 1983). Ensimmäisenä kehitettiin hoitotyön diagnoosiluokitus, jonka kehittämistyö alkoi 1970-luvulla. Suomalainen sairaanhoitajaopettaja Söderman määritteli jo vuonna 1969 sairaanhoitodiagnoosin osaksi yksilöllistä sairaanhoidon suunnittelua seuraavasti:“ Sairaanhoitosuunnitelma perustuu sairaanhoitodiagnoosiin, joka tarkoittaa potilaan sairaanhoidollisten ongelmien tunnistamista ja nimeämistä sekä niihin pohjautuvan potilaan sairaanhoitotarpeen arvioimista” (Söderman 1969).

NANDA määrittelee hoitotyön diagnoosin sairaanhoitajan kliiniseksi arvioksi yksilön, perheen tai tietyn ryhmän tai yhteisöjen reaktioista todellisiin (actual) ja riski (risk) terveysongelmiin/hyvinvointiongelmiin/elämän prosesseihin. Hoitotyön diagnoosit tuottavat perustan hoitotyön toimintojen (interventioiden) valinnalle, jotta saavutetaan ne tulokset, joista sairaanhoitaja on vastuussa. (Johnson et al. 2001, NANDA 2001.) NANDA-luokitusta on kehitetty lähinnä Gordonin (1998) toiminnallisen terveyden mallien viitekehykseen (functional health patterns), jolloin luokitusta voidaan tarkastella keskitason teoriana. Hoitotyön diagnooseja päivitetään joka toinen vuosi. Hoitotyön diagnoosien määrä on lisääntynyt alkuperäisestä 50:stä 155:een (Gordon 1998, NANDA 2001).

NANDA on muokannut luokitustaan ja siirtynyt taksonomia I:stä II versioon vuonna 2001. Taksonomia II:ssa on luokituksen rakennetta ja käsitteistöä tarkennettu ja osin laajennettu. Siinä on 13 pääaluetta (domains) ja yhteensä 106 luokkaa. NANDA-luokituksessa jokainen hoitotyön diagnoosi sisältää vähintään käsitteen määritelmän ja osa sitä kuvaavat ominaisuudet (oireet ja merkit), riskitekijät ja tilanteeseen yhteydessä olevat tekijät. Hoitotyön diagnooseja testataan hoitotyön käytännössä jatkuvasti.

51

Esimerkiksi osassa vuoden 1986 jälkeen mukaan otetuista hoitotyön diagnooseista kuvataan tutkimuksiin perustuvat terveysongelmaa kuvaavat merkitykselliset indikaattorit (major indicators), joita esiintyy 80–100 %:ssa potilastapauksista. Terveysongelmaa tukevia vähimmäisindikaattoreita (minor indicators) esiintyy 50–79 %:ssa potilastapauksista. Indikaattori kuvaa terveysongelmalle tyypillisiä oireita ja merkkejä. Hoitotyön diagnoosit on muokattu yhteensopiviksi ja täydennettäviksi Maailman Terveysjärjestön (World Health Organization, WHO) tautiluokitukseen (International Calssification of Diseases, Injuries, and Causes of Death, ICD) sekä koodattu kuten ICD 10 -luokituksessa. (NANDA 1996, Fitzpatrick 1998, NANDA 2001.)

Hoitotyön diagnoosien validointiin on kehitetty erityisiä menetelmiä (Fehring 1987, Parker & Lunney 1998, Whithley 1999). Tehohoitotyössä diagnooseja validoitiin ja testattiin etenkin 1980-luvun lopulla. Osa hoitotyön diagnooseista on kehitetty tehohoitotyön näkökulmasta, kuten pienentyneestä sydämen minuuttivirtauksesta (decreased cardiac output), joka otettiin mukaan luokitukseen 1975, ja häiriintyneestä/epätäydellisestä vasteesta hengityslaitteesta vierotukseen, (dysfunctional ventilatory weaning response) 1992 (Logan & Jenny 1990, Kern & Omery 1992, Just 1994, NANDA 1996).

Julkaisuja hoitotyön diagnoosien kehittämisestä ja käytännön testauksesta tehohoitotyössä on etenkin amerikkalaisessa lehdessä Nursing Diagnosis: The Journal of Nursing Language and Classification ja Heart & Lung: The Journal of Acute & Critical Care -lehdessä. Myös amerikkalaista tehohoitotyön kirjallisuutta, joka perustuu hoitotyön diagnoosien tunnistamiseen ja niiden mukaiseen hoitotyöhön, on runsaasti saatavilla.

Hoitotyön toimintojen luokitus, (NIC), aloitettiin 1980 luvulla Iowan yliopistossa USA:ssa (McCloskey & Bulechek 1996). Päinvastoin kuin hoitotyön diagnoosit ja tulokset, jotka luokitellaan potilaslähtöisesti, kuvaa hoitotyön toimintojen luokitus hoitajan toimintaa. Hoitotyön toiminnoilla tarkoitetaan kaikkia niitä toimintoja (treatment), jotka perustuvat kliiniseen arviointiin ja tietoon ja joita sairaanhoitaja käyttää tehostaessaan potilaan/asiakkaan tulosten saavuttamista, esim. vitaalielintoimintojen arviointia ja nestehoitoa. Hoitotyön toiminnot voivat kohdistua potilaaseen suoraan (direct care interventions) tai epäsuorasti (indirect interventions), kuten asiantuntijan konsultointi potilaan ongelman ratkaisemiseksi. NIC-luokitukseen kuuluvat 1) hoitajan omaan päätösvaltaan sisältyvät ja muiden asiantuntijoiden ohjailusta riippumattomat hoitotyön toiminnot (independent interventions), 2) riippuvat hoitotyön toiminnot, jotka eivät kuulu hoitajan päätösvaltaan ja joita ohjaavat muut hoitoon osallistuvat asiantuntijat (dependent interventions), esim. lääkärit ja 3) hoitajan ja muiden hoitoon osallistuvien asiantuntijoiden yhteisen päätöksenteon tuloksena syntyneet hoitotyön toiminnot, joita hoitajat toteuttavat. Hoitotyön toimintojen kolmannessa päivitetyssä versiossa toimintojen luokitus on lisääntynyt alkuperäisestä 336:sta 486:een. Hoitotyön toiminnot on ryhmitelty 30 luokkaan ja 7 pääalueeseen. Myös hoitotyön toiminnot on koodattu kuten diagnoositkin. (McCloskey & Bulechek 1996, McCloskey & Bulechek 2000.)

Hoitotyön tulosten luokitus, NOC, syntyi 1990-luvun alussa (Johnson & Maas 1997). Hoitotyön tulos on potilaan tai perheen tilassa, käyttäytymisessä tai havainnoissa ilmenevä muutos, joka on seurausta hoitotyön toiminnoista. Jokainen hoitotyön tulos on luokiteltu ja nimetty sekä määritelty. Myös erityinen lista tulosta kuvaavista indikaattoreista on luotu. Tuloksia kuvataan esim. yhdestä viiteen Likert-asteikolla, jossa luokka 1 kuvaa ei koskaan osoitettavissa olevaa tulosta (never demonstrated) ja luokka 5

52

johdonmukaisesti osoitettavissa olevaa (consistently demonstrated) tulosta. Ensimmäinen NOC-luokitus sisälsi 190 hoitotyön tulosta ja vuonna 2000 päivitetyssä muodossa tuloksia on 260. Hoitotyön tulokset on ryhmitelty 29 luokkaan ja 7 pääalueeseen. (Johnson & Maas 1997, Johnson & Maas 2000.)

NANDA-, NIC- ja NOC-luokitusten yhdistämisestä esitettiin ensimmäinen kirjajulkaisu 2001 (Johnson et al. 2001). Luokitukseen on yhdistetty vuoden 1999 - 2000 NANDA:n versio (taksonomia I), vuoden 2000 NIC-versio ja vuoden 2000 NOC-version toinen painos. Tavoitteena on käyttää ja testata yhdistettyä luokitusta hoitotyön suunnittelun, toteutuksen ja arvioinnin perustana. Esimerkiksi hoitotyön diagnoosia muutokset aivojen kudosperfuusiossa vastaavat hoitotyön toimintojen tulokset näkyvät kolmena luokkana: 1) verenkierron tila (circulation status), 2) neurologinen tila (neurological status) ja 3) aivojen kudosperfuusio (cerebral tissue perfusion). Yhdistetyssä luokituksessa hoitotyön tuloksia ei tarkemmin spesifioida hoitotyön diagnoosien ominaisuuksien tai tilanteiden mukaan. Hoitotyön toiminnot luokitellaan kolmeen luokkaan: 1) tärkeimmät (major), 2) suositeltavat (suggested) ja 3) vapaasti valittavat (optional) hoitotyön toiminnot, joita toteuttamalla saavutetaan tulokset. Hoitotyön toimintoihin kuuluvat myös terveysongelmien tarkkailu ja seuranta. Hoitotyön tulokset ovat etukäteen määriteltyjä toiminnan tavoitteita. (Johnson et al. 2001.)

2.5.4 Kansainvälinen hoitotyön luokitus

Kansainvälinen Sairaanhoitajaliitto tukee yhteisten kansallisten ja kansainvälisten hoitotyön luokitusten (International Classification for Nursing Practice, ICNP) kehittämistä (ICN 1996, De Back 2002, Baernholdt & Lang 2003). ICN:n tavoitteena on sovittaa hoitotyön luokitukset yhteensopiviksi ja täydennettäviksi kuten NANDA WHO:n ICD -luokitukseen ja muihin standardoituihin ryhmiin, kuten kansainväliseen laatuluokitukseen (International Organization for Standardization, ISO). Tämän jälkeen hoitotyön luokitusta voitaisiin käyttää, kuten ICD-10 -luokitusta. (ICN 1996, Fitzparick 1998, ICN 1999.)

ICN:n vuonna 1991 asettaman ICNP-projektin päämäärä on mm. kehittää kansainvälinen hoitotyön käytäntöä kuvaava luokitus, jossa ovat mukana prosessi- ja tuotantotekijät, sekä saada tunnustus ICNP:lle kansallisilta ja kansainvälisiltä hoitotyön yhteisöiltä. Tavoitteena on myös saada sairaanhoitajat käyttämään hyväksi ICNP-luokitusta kansallisella tasolla, jotta saataisiin luoduksi kansainvälisiä aineistoja. Lopullisena päämääränä on kansainvälinen tietojärjestelmä ja viitekehys, joka on yhteensopiva ICNP:n kanssa. (ICN 1996, Coenen et al. 2001.)

ICNP:n pääpaino on standardin terminologian rakenteen ja luokituksen kuvaamisessa ja kehittämisessä. Hoitotyön luokituksen lähtökohta on samankaltainen kuten NANDA-, NIC- ja NOC-luokituksissa. ICNP-luokituksessa hoitotyön diagnoosin käsite on korvattu käsitteellä hoitotyön ilmiö, koska ICNP-luokituksessa esiintyy käsitteitä, jotka ovat laajempia ja yleisemmällä tasolla kuin hoitotyön diagnoosit. Lisäksi perusteena on, että hoitotyön diagnoosit tarvitsevat vielä tarkempaa määrittelemistä, ja toisaalta kaikissa maissa hoitotyön diagnoosit eivät ole käytössä eivätkä ole saaneet laajaa hyväksyntää. (Mortensen 1993, Mortensen & Nielsen 1994, Mortensen 1995, ICN 1996, ICN 1999.)

53

ICNP määrittelee hoitotyön diagnoosin hoitajien tekemäksi kuvaukseksi tai luokitelluksi nimeksi ilmiöille, jotka ovat hoitotyön toimintojen kohteena. Hoitotyön toiminnot määritellään toiminnaksi, joka tehdään, jotta vastataan siihen ilmiöön, jonka hoitajat diagnosoivat. Hoitotyön tulokset mittaavat hoitotyön toimintojen vaikutusta siihen ilmiöön, jonka hoitajat diagnosoivat. ICNP:n luokituksia testataan useissa Euroopan maissa. (ICN 1996, 1999, Wilskman & Sonninen 1999.)

3 Tutkimustehtävä

Tutkimuksessa tuotetaan toimintatutkimuksen lähestymistapaa käyttäen tehohoidossa olevan potilaan ja hänen läheistensä hoitotyötä kuvaava tehohoitotyön malli, joka on käytettävissä tehotietojärjestelmässä. Tutkimuksessa tuotetaan ensin tutkijan ja hoitotyöntekijöiden yhteistyönä induktiivisesti tehohoitotyötä kuvaava malli postoperatiivisen ja päivystysalueen teho-osastojen sekä sisätautien teho-osaston henkilökunnan ja tutkijan yhteistyönä. Seuraavaksi testataan kehitetyn tietojärjestelmään sijoitetun tehohoitotyön mallin luotettavuutta postoperatiivisella ja päivystysalueen teho-osastolla, joissa tietojärjestelmä on käytössä. Esimerkkinä mallin käytännön sovelluksesta tietojärjestelmässä määritellään lisäksi tehohoitopotilaan hoitoisuus ja hoitajien määrällinen tarve sekä verrataan näitä TISS-luokitukseen. Tavoitteena on tuottaa käytännön toimintaa ohjaava tehohoitotyön malli, joka tuottaa potilaan ja hänen läheistensä hoitotyöstä kuvailevaa tietoa käytännön, hallinnon, koulutuksen ja tutkimuksen tarpeisiin.

Tutkimuksen tehtävät ovat seuraavat:

1. Tehohoitotyötä kuvaavan mallin kehittäminen 1.1 Mitkä ovat potilaan ja hänen omaistensa tai muiden potilaalle läheisten

henkilöiden terveysongelmat, joista selviytyäkseen he tarvitsevat hoitotyön tukea ja apua? (osajulkaisu I)

1.2 Mitä ovat hoitotyön toiminnot, joita käytetään suhteessa edellä mainittuihin terveysongelmiin? (osajulkaisu II)

1.3 Mitä ovat tulokset, joita hoitotyön toiminnoilla saavutetaan? (osajulkaisu II) 2. Tehohoitotyön mallin yhteensovittaminen tietojärjestelmään ja hoitajien koulutus

(osajulkaisu II) 3. Tehohoitotyön mallin luotettavuuden testaus

3.1 Millaisia ovat tehohoitotyön mallin sisällön validiteetti ja kriteerivaliditeetti? (osajulkaisu III)

3.2 Millainen on potilaita hoitaneiden sairaanhoitajien ja tutkijan välinen yksimielisyys potilaiden hoitoisuudesta potilasasiakirjojen merkintöjen perusteella? (osajulkaisu III)

55

4. Tehohoitotyön mallin ja TISS-luokituksen vertailu 4.1 Millainen on hoitoisuus ja hoitajien määrällinen tarve tehohoitotyön mallin ja

TISS-luokituksen mukaan välittömässä hoitotyössä? (osajulkaisu IV)

Roomalaisilla numeroilla (I-IV) yhteenveto-osan tekstissä viitataan alkuperäisiin julkaisuihin.

Tässä tutkimuksessa kehitettävä tehohoitotyön malli muodostaa yhden vaiheen teorian kehittämisprosessissa. Teoriat jaetaan eri tasoihin niiden abstraktisuuden ja käyttöalan mukaan (Fawcett 1989, Walker & Avant 1988, Meleis 1991, Fawcett 1992, Meleis 1992, Lauri & Elomaa 1999). Tehohoitotyön mallista on edelleen kehittämällä ja testaamalla tarkoitus tuottaa keskitason teoriaa, jota voidaan käyttää tehohoitotyön, hallinnon, koulutuksen ja tutkimuksen tarpeisiin.

4 Menetelmät

4.1 Tutkimuksen tausta ja perustelut valinnoille

Tässä tutkimuksessa tutkimuskohteena on potilaan ja hänen läheistensä tehohoitotyö tehohoitoympäristössä. Tutkimuksen tarve syntyi tilanteessa, jossa tarvittiin uudenlaista tehohoitotyön kuvausta tuleviin postoperatiivisen ja päivystysalueen teho-osastojen sekä sisätautien teho-osaston tietojärjestelmiin. Ongelmallista oli se, ettei tässä vaiheessa ollut tietoa siitä, mikä ja millainen tietojärjestelmä tulee valituksi tai millainen tehohoitotyön dokumentointimallin tulisi olla ja miten se toimisi tietojärjestelmässä. Teho-osastojen osastokokouksissa päädyttiin kehittämään yhteistyössä kolmen teho-osaston hoitotyöntekijöiden ja tutkijan kesken tehohoitotyötä kuvaava malli, joka sovitettaisiin yhteen valittavan tehotietojärjestelmän kanssa. Lähtökohtana oli tässä vaiheessa potilaan ja hänen läheistensä tehohoitotyön ja sen kirjaamisen esiin nostaminen osana potilaan kokonaishoitoa.

Tutkimus, jossa tavoitteena on tuottaa uusi teoreettinen malli ja myös kehittää hoitotyötä siten, että saataisiin aikaan pysyvä muutos hoitajien ajattelussa ja toiminnassa, vaatii aktiivista paneutumista ja toimintaan osallistumista. Edellytyksenä toiminnan muutokselle on hoitajien oman aikaisemman, usein piilossa olevan toiminnan tiedostaminen, esiin nostaminen ja ymmärtäminen, ennen kuin voidaan arvioida uuden toimintamallin tarpeellisuus ja löytää perusteet uuden toimintamallin kehittämiseen ja käyttöönottoon. Toimintatutkimuksella katsotaan olevan hyvät mahdollisuudet tällaisen toiminnan tukemiseen. Toimintatutkimus on yksi lähestymistapa pyrittäessä yhdistämään tavoiteltava hoitotyö ja käytännön hoitotyö sekä teoria ja käytäntö toisiinsa. (McCaughearty 1991, Holter & Schwartz-Barcott 1993, Titchen & Binnie 1993 a, Tolley 1995, Hart & Bond 1996 a.)

Edellä esitetyin perustein lähdettiin sairaanhoitajien ja tutkijan yhteistyönä lähestymään tutkimuskohdetta tehohoitotyötä käytännöstä käsin. Toimintatutkimus, jossa tutkimus toteutuu tutkimusyhteisön kanssa vuorovaikutuksessa, antaa mahdollisuuden tarkastella käytäntöä sisältäpäin. Tutkijan liittyminen osaksi yhteisöä mahdollistaa vastavuoroisen työskentelyn ja yhteistyön. (Holter & Schwartz-Bracott 1993, Titchen & Binnie 1993 b, Tripp-Reimer et al. 1994, Lauri 1997.) Vastavuoroisessa yhteistyössä

57

käytännön osallistujat ja tutkija jakavat näkemyksensä hoitotyön todellisuudesta ja antavat käytettäväksi oman asiantuntijuutensa yhteisen tavoitteen saavuttamiseksi.

4.2 Toimintatutkimus lähestymistapana ja hoitotyön tutkimisessa

Toimintatutkimus määritellään lähestymistavaksi, tutkimusstrategiaksi, jonka avulla pyritään ratkaisemaan erilaisia käytännön ongelmia erilaisissa työyhteisöissä, saamaan aikaan muutos sosiaalisessa toiminnassa ja kehittämään käytäntöä (Carr & Kemmis 1986, Titchen & Binnie 1994, Nichols 1995, Lauri 1997, Heikkinen & Jyrkämä 1999). Lisäksi tutkimuksessa voidaan toiminnan kautta pyrkiä luomaan ja testaamaan teoriaa tai kehittämään edelleen olemassa olevaa teoriaa. Tutkimus tehdään yleensä useiden ihmisten yhteistyönä ja jonkun tutkijan tukemana. (Holter & Schwartz-Barcott 1993, Titchen & Binnie 1994, Tolley 1995, Eskola & Suoranta 1998, Backman 2003.)

Toimintatutkimusta on käytetty useissa suomalaisissa hoitotieteen tutkimuksissa kehitettäessä hoito-ohjelmia hoitotyöntekijöiden tueksi (Lauri 1979), muutettaessa ja kehitettäessä toimintaa kohti hoitotyön prosessin mukaista kirjaamista (Lauri 1982, 1983) ja hoitotyön päätöksenteon prosessia (Lauri 1990, Lehti et al. 1996), yksilövastuista (Munnukka 1993) sekä potilaskeskeistä (Lepola 1997) hoitotyötä. Sitä on käytetty myös kuvattaessa pitkäaikaisen psykiatrisen potilaan kuntoutumista (Nojonen 1990), kehitettäessä sydäninfarktipotilaan (Hentinen 1984) sekä laitoshoidossa ja kotona olevan vanhuksen hoitotyötä (Taival 1988, 1998). Toimintatutkimus on lisääntynyt hoitotieteellisissä tutkimuksissa viime vuosina. Kritiikkiä on esitetty etenkin siitä, että selviä kuvauksia prosessista tai siitä, miten tuloksia on saatu, ei tutkimuksessa useinkaan esitetä (Greenwood 1994).

Toimintatutkimuksen perusidean luojana pidetään yhdysvaltalaista Kurt Lewiniä, joka kehitti sen auttamaan sosiaalityöntekijöitä kohtaamaan ja ratkaisemaan käytännössä esiin tulevia ongelmia. Lewinin lähestymistapa tutkimukseen oli yhteiskuntatieteellinen ja psykologinen (Lewin 1975, Marrow 1997). Toinen toimintatutkimuksen lähestymistapa kehitettiin Englannissa, jossa tukeuduttiin yhteiskuntatieteellis-tekniseen ja systeemiteoreettiseen lähestymistapaan. Tutkimustoiminta oli poikkitieteellistä lähinnä psykoanalyyttiseen ja sosiaalipsykologiseen teoriaan perustuvaa. (Carr & Kemmis 1986, Holter & Schwartz-Barcott 1993, Hart & Bond 1996 a.)

Toimintatutkimukselle on tyypillistä eteneminen vaiheittain jatkuvana prosessina tai spiraalina, jossa esiintyy useita sivuspiraaleja. Toimintatutkimuksen etenemistä kuvataan myös syklisenä kehänä, jossa suunnittelu, toiminta ja sen havainnointi sekä reflektointi ovat toistensa lomassa. Toiminta käynnistyy lähtötilanteen analyysistä ja etenee löydösten toteamiseen ja käsitteellistämiseen. Sitten suunnitellaan ja toteutetaan tarvittava muutostoiminta, joka myös arvioidaan. Toimintatutkimuksen eri vaiheisiin palataan tarvittaessa uudelleen. Eri vaiheissa edellisen vaiheen osatavoitteet ja toiminnan tulosten arviointi antavat perustan seuraavan vaiheeseen. Tulokset ohjaavat myös seuraavan vaiheen aineiston keruuta ja analyysia. (Carr & Kemmis 1986, Holter & Schwartz-Barcott 1993, Hart & Bond 1996 a, b, Heikkinen & Jyrkämä 1999, Kiviniemi 1999.)

Holter & Schwartz-Barcott (1993) erottavat toimintatutkimuksen lähestymistavat niiden filosofisen taustan, ongelman määrittelyn, yhteistyön, teorian kehittämisen ja

58

niiden tuottaman tiedon perusteella tekniseen, vastavuoroiseen (mutual) ja osallistujien omaa toimintaa vahvistavaan (enhancement) lähestymistapaan. Hart & Bond (1996 a, b) taas jaottelevat toimintatutkimuksen eri tyyppeihin sen mukaan, millaisia ongelmia lähdetään ratkomaan, kuinka kasvattavaa tutkimuksen oletetaan olevan sekä kuinka paljon tutkimuksen oletetaan muuttavan ja parantavan käytäntöä ja sitovan työntekijöitä toimintaan. Muun muassa näiden kriteerien perusteella toimintatutkimus voidaan jakaa myös kokeelliseen (experimental), organisatoriseen (organizational), professionaaliseen (professional) sekä osallistujien omaa toimintaa ja vaikutusmahdollisuuksia voimaannut-tavaan ja korostavaan (empowering) tutkimustyyppiin (Hart & Bond 1996 a). Toimintatutkimukselle asetetut tavoitteet ja tehtävät ohjaavat lähestymistavan ja tutkimustyypin valintaa. Lähestymistapa ja tutkimustyyppi näkyvät tutkimuksen syklisenä prosessina, tiedon induktiivisena tai deduktiivisena tuottamisena ja tutkijan erilaisena suhteena tutkimuskohteeseen. Samassa toimintatutkimuksessa voi esiintyä useita tyyppejä. Tutkimuksen edistyessä tyyppi voi vaihtua tavoitteiden ja suunnitelmien muuttuessa, huolimatta siitä että tällainen ei ole ollut alkuperäinen tavoite. (Hart & Bond 1996 a.) Vaihtuminen johtuu toimintatutkimuksen prosessimaisuudesta, jossa tutkija ei etukäteen aina tiedä, millaisia tutkimustehtäviä ja tutkimusongelmia syntyy tutkimuksen edetessä tutkimuksen kokonaistavoitteen saavuttamiseksi (Hart & Bond 1996 a, Heikkinen & Jyrkämä 1999).

Toimintatutkimuksen tyypin valinnalla on vaikutusta siihen, miten ja millaista aineistoa kerätään ja miten tuloksia arvioidaan tutkimukseen osallistujien kanssa sekä millaiseksi tutkijan asema prosessissa muodostuu ja kehittyy. Tutkimustyyppi vaikuttaa myös työn etenemiseen ja yhteistyöhön. (Webb 1989, Holter & Schwartz-Bracott 1993, Nolan & Grant 1993, Huttunen & Heikkinen 1999 b, Kiviniemi 1999.) Tässä toimintatutkimuksessa toiminta noudattaa lähinnä Hart & Bondin (1996 a) esittämää professionaalista ja osallistujia voimaannuttavaa (empowering) tutkimustyyppiä. Tutkimuksessa on myös Holterin ja Schwartz-Barcottin (1993) esittämän osallistujien omaa toimintaa vahvistavan (enhancement) tutkimuksen piirteitä.

Professionaalisessa tutkimustyypissä sairaanhoitajat tuottavat ja reflektoivat kokemuksiaan ja havaintojaan potilaan ja hänen läheistensä hoitotyöstä ja kirjaamisen kehittämisestä. Toiminta mahdollistaa tehohoitotyön näkökulmasta merkityksellisen tiedon esiin tuottamisen. Professionaalisessa toimintatutkimustyyppissä etsitään parannuskeinoja myös ammatilliseen toimintaan. Tavoitteena on lisätä ammatillista kontrollia ja asemaa sekä määritellä parannusehdotuksia ammatillisiin kriteereihin hoitotyön toimijoiden tuella (Hart & Bond 1996 a). Osallistujien voimaannuttavassa ja vahvistavassa tutkimustyypissä tuetaan ja annetaan tutkimuksen osallistujille vaikutusmahdollisuus ja vastuu tulosten tuottamisessa. Osallistujien vaikutus-mahdollisuuksien lisääntymisen oletetaan mahdollistavan tutkimuksen tulosten mukaisen pysyvän toiminnan muutoksen. Yhteisen näkökulman löytäminen tehohoitotyön malliin edellyttää tutkimukseen osallistuvilta tietoisuuden lisääntymistä oman ja toisten sairaanhoitajien toiminnan ja ajattelun perusteista. Tutkimuksessa pyritään löytämään toiminnan taustalla olevat oletukset ja arvot. Tavoitteena on luoda positiivinen ja toimintaa tukeva ilmapiiri, jossa toivotaan ristiriitojen esiin nostamista, mutta myös niiden rakentavaa ratkaisua. (Carey 1994, Tripp-Reimer et al. 1994, Rodwell 1996.)

59

Tietojärjestelmään sovellettu tehohoitotyön malli on osa potilaan kokonaishoidon dokumentointia sekä juridisia asiakirjoja. Tämän vuoksi tutkimuksessa tarvitaan yhteistyötä muiden tiedonalojen asiantuntijoiden ja organisaation kanssa.

4.3 Tutkimuksen vaiheet ja mukana olleet teho-osastot

Toimintatutkimukseen osallistui henkilökuntaa Oulun yliopistollisen sairaalan kolmelta aikuisten teho-osastolta. Taulukkoon 4 on koottu taustatietoja teho-osastojen toimintakertomuksista vuodelta 1997. Kaksi teho-osastoa kuuluu hallinnollisesti anestesiaklinikkaan. Toisella näistä teho-osastoista hoidetaan pääasiassa elektiivisesti leikattuja postoperatiivisen vaiheen potilaita, mutta myös muita potilaita tilanteen mukaan, ja tässä yhteenveto-osassa osastosta käytetään nimeä postoperatiivinen teho-osasto. Toisella teho-osastolla hoidetaan lähinnä ei-leikattuja ja päivystyksenä leikattuja potilaita. Tässä yhteenveto-osassa teho-osastosta käytetään nimeä päivystysalueen teho-osasto. Kolmannen teho-osaston muodostaa sisätautien klinikkaan kuuluva sisätautien teho-osasto, jossa hoidetaan pääasiassa akuutteja sepelvaltimopotilaita. Osajulkaisussa I postoperatiivisesta teho-osastosta käytetään nimeä post-surgical unit, päivystysalueen teho-osastosta mixed type unit ja sisätautien teho-osastosta coronary care unit.

Taulukko 4. Tutkimukseen osallistuneiden teho-osastojen potilaspaikka- ja henkilökunta-määrät sekä hoidettujen potilaiden keskimääräinen hoitoaika ja kuolleisuus tehohoidossa vuonna 1997.

Taustatiedot Postoperatiivinen teho-osasto

Päivystysalueen teho-osasto

Sisätautien teho-osasto

Potilaspaikkoja 10 8 7 Sairaanhoitajat ja perushoitajat 42 38 24 Erikoislääkärit 1 2 1 Hoidettujen potilaiden määrä 1441 630 1042 Potilaiden keskimääräinen hoitoaika 2.1 vrk 4.0 vrk 2.1 vrk Potilaiden kuolleisuus tehohoidossa 2.6 % 10 % 5.3 %

Tutkimusta varten perustettiin ohjausryhmä, johon kuuluivat anestesiaklinikan ylilääkäri, ylihoitaja, teho-osaston ylilääkäri, osaston lääkäri, osastonhoitaja, laadun arvioinnista vastaava sairaanhoitaja, toimintatutkimusryhmän jäsen kultakin teho-osastolta ja tutkija. Ohjausryhmän tavoitteena oli seurata tutkimuksen etenemistä, arvioida tarvittavia tutkimuslupia, tutkijan asemaa ja tehtävää tutkimuksessa ja toimintaa työyhteisössä. Tutkija toimi työsuhteessa anestesiaklinikassa noin kuukauden kunakin toimintavuotena. Työsuhteessa tutkija keräsi aineistoa, muokkasi tietojärjestelmää yhdessä tietojärjestelmän vastaavan sairaanhoitajan kanssa ja antoi koulutusta.

Toimintatutkimusryhmän muodostivat 2 sisätautien sairaanhoitajaa, 6 postoperatiivisen osaston ja 6 päivystysalueen sairaanhoitajaa sekä tutkija. Tämä toimintatutkimusryhmän kokoonpano säilyi tehohoitotyön mallin esitestaukseen asti. Seuraavissa vaiheissa alkuperäisistä toimintatutkimusryhmään osallistuneista henkilöistä oli mukana 5 sairaanhoitajaa. Lisäksi tutkimuksen etenemistä ja tuloksia arvioi toiminnan

60

eri vaiheissa 2 teho-osaston lääkäriä. Toimintatutkimusryhmällä tarkoitetaan tässä ryhmään osallistuneita sairaanhoitajia ja tutkijaa. Pienryhmällä tarkoitetaan toimintatutkimusryhmään osallistuneista sairaanhoitajista muodostettuja ryhmiä.

Tutkimuksen monikerroksisen etenemisen vuoksi toiminta ja siihen liittyvä tutkimus esitetään kolmena eri vaiheena. Vaiheet perustuvat kunkin vaiheen osatavoitteisiin (ks. myös osajulkaisu I). Tutkimustoiminta, aineiston keruu ja analysointi sekä arviointi ohjautuivat tutkimustehtävän ja osatavoitteiden mukaisesti. Tehohoitotyötä kuvaava malli luotiin ensimmäisessä vaiheessa vuonna 1997. Vaiheessa II yhteensovitettiin hoitotyön malli ja tehotietojärjestelmä ja laadittiin kirjallinen ohje. Sisätautien teho-osastolle tehohoitotyön mallista muokattiin käsin kirjattava versio. Toimintatutkimuksen viimeisessä III vaiheessa kerättiin tietoa jo tietojärjestelmässä toiminnassa olevasta tehohoitotyön mallista. Koulutusta järjestettiin teho-osastoilla vaiheissa II ja III. Taulukossa 5 on esitetty toimintatutkimuksen vaiheet, toiminta ja tutkimus toisiinsa liittäen sekä vaiheista esitetyt raportoinnit.

61

Taulukko 5. Tutkimuksen ajoitus, vaiheet ja niihin liittyvät osatavoitteet, toiminta ja arviointi sekä raportointi.

Vaihe I 1997

Vaihe II 1998 - 1999

Vaihe III 2000 - 2001

Toiminta-tutkimuksen osatavoitteet

Tehohoitotyötä kuvaavan mallin kehittäminen

Kehitetyn tehohoitotyön mallin yhteensovittaminen tietojärjestelmään Kirjallisen ohjeen laatiminen ja mallin mukaisen dokumentoinnin käyttöönotto Tehohoitotyön mallin käytön arviointi ja motivointi

Tehohoitotyön mallin luotettavuuden testaus Tehohoitotyön mallin hoitoisuus osion päivitys Tehohoitotyön mallin ja TISS -luokituksen vertailu Motivointi tehohoitotyön mallin luotettavaan dokumentointiin

Toiminta ja tutkimusaineistot

1. Kysely toimintatutkimusryhmän jäsenille (N = 14) 2. Kysely pienryhmien jäsenille 3. Pienryhmien ja toimintatutkimusryhmän tuottamat kirjalliset aineistot (N = 33) 4. Raporttitilanteiden äänitteet (N = 57) 5. Esitestausaineisto Potilaita koskevat dokumentit (N = 17). Kysely sairaanhoitajille (N = 11) 6. Tutkijan kirjalliset muistiinpanot

Tietojärjestelmän analyysi tehohoitotyön mallin näkökulmasta Hoitajien koulutus 1998, 1999 Tutkijan kirjalliset muistiinpanot ja niiden analysointi

Luotettavuustutkimusaineisto 1. Tietojärjestelmästä kerätty potilasaineisto (N = 1538) 2. Sairaanhoitajien tallentamat potilaiden hoitoisuuspistetulosteet tietojärjestelmästä (N = 30) 3. Arkistoidut potilasasiakirjat (N = 30) Tehohoitotyön mallin päivittäminen luotettavuustutkimustulosten ja muiden palautteiden perusteella Hoitajien koulutus 2000, 2001 Tietojärjestelmästä kerätty aineisto tehohoitotyön mallin ja TISS -luokitusten vertailuun (N = 832)

Analyysi-menetelmät

Induktiivinen - deduktiivinen sisällön analyysi

Sisällön analyysi Tilastolliset analyysimenetelmät Sisällön analyysi

Toiminnan/ tehohoitotyön mallin arviointi

Toimintatutkimusryhmän arviointi Muut palautteet (hoitajat, lääkärit, fysioterapeutti, sairaalasielunhoitaja) Face-validiteetti

Hoitohenkilökunnan palautteet kirjallisesta ohjeesta Lääkäreiden palautteet tietojärjestelmän analyysistä

Hoitohenkilökunnan palautteet päivitetystä kirjallisesta ohjeesta

Raportointi Osajulkaisut I - II Yhteenveto-osa

Yhteenveto-osa Osajulkaisu III - IV Yhteenveto-osa

62

4.4 Tehohoitotyötä kuvaavan mallin kehittäminen induktiivisesti (vaihe I)

4.4.1 Aineisto ja aineiston keruu

Toimintatutkimuksen eteneminen spiraalina sekä aineiston keruu esitetään Kuviossa 1. Tutkimustoiminnan edetessä aineiston keruuta ohjasi edellisen aineiston analyysien tulokset, joita reflektoitiin ja arvioitiin toimintatutkimusryhmässä.

Kuvio 1. Toimintatutkimuksen eteneminen vaiheessa I.

Ensimmäinen tutkimusaineisto kerättiin keväällä 1997 kyselylomakkeella, jolla kartoitettiin toimintatutkimusryhmään osallistuneiden sairaanhoitajien (N = 14) havaintoja potilaalla ja hänen läheisillään esiintyneistä muutoksista/terveysongelmista

REFLEKTIO Toiminnan ja tulosten arviointi toimintatutkimusryhmässä.

REFLEKTIO Toiminnan ja tulosten arviointi sekä tuotetun tiedon uudelleen jäsentäminen toimintatutkimusryhmässä.

REFLEKTIO Toiminnan ja tulosten arviointi sekä tuotetun tiedon uudelleen jäsentäminen toimintatutkimusryhmässä.

REFLEKTIO Toiminnan ja tulosten reflektointi ja arviointi toimintatutkimusryhmässä.

SUUNNITELMA LÄHTÖTILANNEANALYYSI

TEHOHOITOTYÖN MALLI

TOIMINTA Tehohoitotyön mallin määritteleminen sekävertaaminen kirjallisuuteen.

TOIMINTA Kehitetyn tehohoitotyön mallin esitestausaineiston keruu ja analyysi. Raporttitilanteiden uudelleen analyysi.

TOIMINTA Tutkimusaineistojen analyysien tulosten yhdistäminen. Potilaan/läheisten terveysongelmien ja hoitotyön auttamismenetelmien luokitteleminen.

TOIMINTA Pienryhmien muodostaminen. Aineiston keruu ja analyysi pienryhmien tuottamista ja tarkentamista potilaan/läheisten terveysongelmista sekähoitotyön auttamismenetelmistä.

TOIMINTA Aineiston keruu ja analyysi sairaanhoitajien havaitsemista potilaan/läheisten terveysongelmista.

Havainnointi

Havainnointi

Havainnointi

HavainnointiUusi suunnitelma

Uusi suunnitelma

Uusi suunnitelma

Uusi suunnitelma

63

(Liite 1). Seuraava aineisto kerättiin edelleen kyselylomakkeen avulla, jonka täyttivät pienryhmät. Kyselylomake kohdennettiin edellisen aineiston tuloksena esiin nostettuihin potilaan muutoksiin/terveysongelmiin, joihin tuli yhdistää vastaavat hoitotyön auttamismenetelmät sekä kuvaus siitä, missä tilanteessa muutoksia/terveysongelmia esiintyy (Liite 2, kyselylomakkeissa käytetty hoitotyön keino-sana korvattiin myöhemmin hoitotyön auttamismenetelmällä). Pienryhmätyöskentelyyn siirryttiin, koska oletettiin osallistujien tarvitsevan aikaa ja tilaa jakaa omia kokemuksiaan ja havaintojaan hoitotyöstä ilman tutkijan jatkuvaa läsnäoloa. Tavoitteena oli myös sairaanhoitajien tietoperustan laajeneminen oman ja toisen teho-osaston toiminnan perusteista ja lähtökohdista, joilla arvioitiin olevan merkitystä yhteisen näkökulman muodostamisessa. Pienryhmätoiminnalla haluttiin myös tukea ja voimaannuttaa osallistujat toimintaan ja tutkimukseen. (Carey 1994, Waterman ym. 1995, Lahtonen 1999, Waterman 1998, Huttunen & Heikkinen 1999 a, b.) Kolmannen tutkimusaineiston muodostivat pienryhmien ja toimintatutkimusryhmän tuottamat kirjalliset aineistot, jotka kuvasivat luokituksia potilaan (läheisten) terveysongelmista ja vastaavista hoitotyön auttamismenetelmistä. Toimintatutkimusryhmätilanteita ja pienryhmien ilmoittamia työskentelykertoja oli yhteensä 33.

Neljännen tutkimusaineiston muodostivat työvuoron vaihtoon liittyvien raporttitilanteiden äänitteet (N = 57, Liitteessä 3 esimerkki suullisesta raportista). Raporttitilanteiden äänittämisen tavoitteena oli kartoittaa, millaista tietoa sairaanhoitajat viestittävät potilaan ja hänen läheistensä tehohoitotyöstä suullisesti työvuoron vaihtuessa. Tavoitteena oli kerätä kultakin osastolta 15 raporttitilannetta. Osastoilta palautettiin 57 äänitettyä raporttia (sisätautien teho-osastolta 11, postoperatiiviselta teho-osastolta 24, päivystysalueen teho-osastolta 22). Raporttitilanteiden äänitteiden kerääminen aloitettiin ennen viidennen tutkimusaineiston keruuta (osajulkaisu I).

Viides tutkimusaineisto koostui kehitetystä mallista muodostetun esitestauslomakkeen avulla kerätyistä potilaita koskevista dokumenteista (osajulkaisu II) ja esitestaukseen osallistuneille sairaanhoitajille suunnatusta kyselystä (Liite 4). Esitestaukseen siirryttiin kesällä 1997 siinä vaiheessa, kun toimintatutkimusryhmä ei työssään kyennyt enää tuottamaan sisällöllisesti mitään uutta ja osallistujien toiminnalle varattu työskentelyaika oli käymässä umpeen. Lisäksi haluttiin kokeilla, miten kehitteillä oleva tehohoitotyön malli toimisi käytännössä. Sairaanhoitajat valitsivat itse potilaat ja määrittelivät potilaan tehohoidon syyn. Ohjeeksi annettiin kerätä aineistoa erilaisista potilastilanteista ja eri työvuoroista. Esitestauksen suoritti 34 sairaanhoitajaa, jotka kokeilivat mallia 17 potilaan ja 9 läheisen hoidossa (Taulukko 6). Työvuorokohtaisia potilasluokituksia oli yhteensä 111. Potilaan läheisten työvuorokohtaisia luokituksia oli yhteensä 33: sisätautien teho-osastolta 3 lomaketta (yhteensä 6 työvuorosta), postoperatiiviselta teho-osastolta 5 lomaketta (22 työvuorosta), ja päivystysalueen teho-osastolta 4 lomaketta (5 työvuorosta). Esitestaukseen osallistuneista sairaanhoitajista 11 palautti heille suunnatun kyselylomakkeen. Kyselylomakkeet olivat niukasti täytettyjä.

64

Taulukko 6. Esitestauksessa mukana olleiden teho-osastojen potilasaineisto.

Teho-osasto Potilaan sairaus Potilaiden määrä

Työvuorokohtaisten dokumenttien määrä

Sydäninfarkti 1 8 Rytmihäiriö 1 3 Sydämen vajaatoiminta / keuhkoödema 2 10 Keuhkoembolia 1 6 Muu sydänsairaus / toimenpiteen jälkitila, trombolyysihoito

1 5

Sisätautien teho-osasto

n = 6 n = 32 Neurokirurginen potilas / leikkauksen jälkeinen hoito 1 13 Aivokasvain, leikkauksen jälkeinen hoito 1 4 Ohitusleikkaus / leikkauksen jälkeinen tila 1 9 Ohitusleikkaus / läppäleikkauksen leikkauksen jälkeinen tila, 3. postoperatiivinen päivä

1 4

Muu avosydänleikkauksen jälkitila 1 10

Postoperatiivinen teho-osasto

n = 5 n = 40 Haimatulehdus 1 21 Sydämen vajaatoiminta ja keuhkoödema 2 10 Keuhkokuume / muita sairauksia 2 6 Sepsis 1 2

Päivystysalueen teho-osasto

n = 6 n = 39

Tutkimusaineistoa kerättiin myös haastattelemalla yhtä sairaalasielunhoitajaa ja kyselylomakkeella yhdeltä fysioterapeutilta (Liite 2), joka osallistui yhteen toimintatutkimusryhmätilanteeseen. Tavoitteena oli saada heidän asiantuntemuksensa mukaan tehohoitotyön malliin. Erillisen tutkimusaineiston muodostivat lisäksi tutkijan tekemät kirjalliset muistiinpanot. Muistiinpanot sisälsivät palautteita toimintatutkimusryhmätilanteista ja koulutustilaisuuksista, joita pidettiin tutkimusprosessin kuluessa, sekä lääkäreiden antamista suullisista palautteista.

4.4.2 Aineiston analyysi ja reflektointi toimintatutkimusryhmässä

Tutkimusaineistosta ensimmäinen ja toinen analysoitiin induktiivisesti sisällön analyysillä. Sisällön analyysi on menetelmä järjestää, luokitella, kuvailla ja kvantifioida tutkittavaa ilmiötä. Sisällön analyysi voidaan tehdä joko induktiivisesti, jolloin tutkittavaa ilmiötä kuvaavasta aineistosta muodostetaan luokitus, tai deduktiivisesti, jolloin luokittelu tapahtuu aikaisempaan teoriaan tai tutkimukseen pohjautuvaa luokitusrunkoa käyttäen. (Catanzaro 1988, Hickey & Kipping 1996, Morse & Field 1996, Cavanagh 1997, Polit & Hungler 1999.) Muodostettaessa luokkia induktiivisesti tutkija tulkintansa mukaan päättää siitä, mitkä asiat kuuluvat samaan luokkaan. Tutkijan tehtävänä on löytää ne tutkimustehtävän kannalta keskeisimmät käsitteet, joiden valossa runsastakin

65

aineistokokonaisuutta voidaan tarkastella. (Catanzaro 1988, Strauss & Corbin 1998, Kyngäs & Vanhanen 1999.)

Tutkijan aineistosta tekemiä tulkintoja ja abstrahoimia käsitteitä sekä niiden muodostamista arvioitiin toimintatutkimusryhmässä. Lisäksi toimintatutkimusryhmän tehtävänä oli arvioida käytettyä terminologiaa sekä muuttaa ja tarkentaa sitä. Tutkija voi tehdä vääriä tulkintoja ja yksipuolisia pelkistyksiä sekä johtopäätöksiä saamansa kirjallisen aineiston perusteella. Tulkintojen oikeellisuuden varmistaminen oli edellytys sille, että käytetty käsitteistö ymmärrettiin samalla tavoin. (Lincoln & Cuba 1985, Carey 1994, Morse 1994, Thorne 1994.) Lisäksi tutkija esitti aineiston analyysin tuloksista kysymyksiä toimintatutkimusryhmälle. Kysymyksillä haettiin perusteluja tuloksille ja samalla tutkija toi omat taustaoletuksensa kriittisen tarkastelun kohteeksi. Toimintatutkimusryhmätilanteissa esitetyistä suullisista perusteluista ja mielipiteistä tutkija teki kirjallisia muistiinpanoja. Vastauksissaan osallistujat toivat esiin tehohoitotyön toiminnan perusteluja, tietotaitoaan sekä tapansa jäsentää työtään. Reflektoimalla potilaan ja hänen läheistensä tehohoitotyötä erilaisissa potilastilanteissa osallistujat pyrkivät löytämään yhteisen käsitteistön tehohoitotyön sisällön kuvaamiseen. Lisäksi käytössä olleita hoitosuunnitelmalomakkeita tarkastelemalla arvioitiin senhetkistä tehohoitotyön toimintaa ja dokumentointia.

Ensimmäisessä aineistossa analyysiyksikkönä toimi sana ja sanayhdistelmä, joka oli selvästi ilmaistu dokumenteissa (manifest content). Syntyneet pelkistetyt ilmaisut ryhmiteltiin. (Catanzaro 1988, Carey 1994, Kyngäs & Vanhanen 1999.) Ensimmäisen aineiston tulokset kuvasivat niitä mahdollisia ja todellisia terveysongelmia, joissa potilaat ja heidän läheisensä tarvitsivat tehohoitotyön tukea ja apua. Tämän jälkeen toimintatutkimusryhmä valitsi ne potilaan ja hänen läheistensä terveysongelmat, joiden kirjaamista haluttiin tarkennettavan ja kehitettävän. Tarkennettavat ja kehitettävät alueet olivat 1) hengitys, 2) verenkierto, 3) rytmihäiriöt, 4) nestetasapaino, 5) eritys, 6) ravitsemus, 7) kipu, 8) iho ja limakalvot 9) lepo ja liikunta ja 10) tunnekokemukset (ahdistus, pelko, masennus) sekä 11) omaisten hoitotyö.

Toisesta, pienryhmien tuottamasta aineistosta analysoitiin sekä selvästi ilmaistut että piilossa olevat viestit (latent content). Tavoitteena oli ymmärtää se piilossa oleva viesti, joka kuvasi hoitajien ajattelua ja toimintaa tehohoitotyössä. (Catanzaro 1988, Kyngäs & Vanhanen 1999.) Runsaimman aineiston tuotti pienryhmä, joka käsitteli potilaan verenkiertoa koskevaa tehohoitotyötä ja kirjaamisen kehittämistä (aineistoa oli 28 sivua, Liitteessä 2 on yksi sivu tuotetusta aineistosta). Potilaan verenkiertoa kuvaavassa aineistossa esiintyi samoja ilmauksia sekä ongelmina että tilanteeseen yhteydessä olevina tekijöinä. Tämän vuoksi aineistoa jäsennettiin uudelleen esittämällä kysymyksiä aineistolle, esimerkiksi 1) Mitä merkki ICP merkitsee ja kuvaa?, 2) Mihin liittyen/missä tilanteessa kohonnut ICP esiintyy? (esim. verenkiertohäiriö aivokudoksessa SAV/TIA/vuoto/tulehdus/infarkti), 3) Minkä alueen verenkiertohäiriöstä on kysymys? (aivot) ja 4) Mitä ICP:stä seuraa?/Millaisia hoitotyön auttamismenetelmiä tilanteessa käytetään? (esim. lääke- ja nestehoito, hengityslaitehoito, lämmön säätely). (Liite 5). Tutkijan aineiston analyysin tuloksista esittämiä kysymyksiä toimintatutkimusryhmälle on Liitteessä 6. Potilaan verenkiertoa koskevan aineiston analyysin tuloksia käsiteltiin neljässä toimintatutkimusryhmän tilaisuudessa (Liite 7). Edellä esitetyn esimerkin mukaisesti tutkija analysoi jokaisen pienryhmän eri alueilta tuottaman aineiston.

66

Pienryhmien tuottamien aineistojen analyysin tuloksena muodostui kolme luokkaa, jotka nimettiin seuraavasti 1) sairaus tai toimenpiteen aiheuttama tila, 2) terveysongelmaa kuvaavat oireet ja merkit sekä 3) hoitotyön auttamismenetelmät. Kahta ensimmäistä luokkaa yhdistävä luokka nimettiin potilaan terveysongelmaksi, joka yhdistettiin hoitotyön auttamismenetelmät -luokkaan (Liite 5).

Lopuksi tutkija yhdisti sairaanhoitajien samansisältöiset kuvaukset potilaan (läheisten) terveysongelmista ja vastaavista hoitotyön auttamismenetelmistä muodostaen niistä erilliset luokitukset. Tutkijan muodostamia luokituksia analysoitiin ja muokattiin toimintatutkimusryhmässä useaan kertaan, koska eri pienryhmien tuottamien aineistojen analyysien tulokset vaikuttivat luokituksiin. Luokituksiin ja käsitteisiin tehdyt muutokset tallennettiin välittömästi paperille. Terveysongelmat luokiteltiin vaikeusasteella 1–5. Tehohoitoa ja tehohoitotyötä käsittelevästä kirjallisuudesta ja tutkimuksista haettiin perusteita toimintatutkimusryhmässä tehdyille luokituksia ja käsitteitä koskeville valinnoille. Esimerkiksi Intensive and Critical Care Nursing-lehden artikkeleita analysoitiin. NANDA-, NIC-, NOC- ja ICNP-luokituksia verrattiin tutkimuksessa tuotettuihin luokituksiin. Esitestausaineisto kuvaavaa toimintatutkimusryhmän sen hetkistä tuotosta. Käsitteitä ei vielä oltu määritelty lopullisesti (osajulkaisu II).

4.4.3 Raporttiäänitteiden ja esitestausaineiston analyysi

Raporttitilanteiden äänitteet litteroitiin. Aineisto analysoitiin ensin induktiivisen sisällön analyysin avulla (osajulkaisu I). Aineisto analysoitiin uudestaan deduktiivisen sisällön analyysin avulla käyttäen lopullista tehohoitotyön mallia luokitusrunkona. Liitteenä on yhden raporttitilanteen perusteella tehty luokitus (Liite 3). Aineistosta tuotettuja tuloksia käsiteltiin myöhemmin toimintatutkimusryhmässä tilanteessa, jossa muodostettiin lopullinen versio tehohoitotyön mallista.

Esitestausaineistossa hoitotyön auttamismenetelmät oli yhdistetty vastaavaan terveysongelman vaikeusasteeseen. Aineistoa tarkasteltaessa havaittiin, että suuri osa aikaisemmin potilaan terveysongelmiksi nimetyistä kuvaa terveysongelmien oireita ja merkkejä. Osa potilaan terveysongelmista tarkentui, jäsentyi ja ne nimettiin uudelleen. Esimerkiksi eritys ja nestetasapaino nimettiin muutokseksi erityksessä ja nestevolyymissä. Lisäksi havaittiin, että terveysongelmien vaikeusasteen kuvaus viisiportaisena ja vastaavina hoitotyön auttamismenetelminä hajotti hoitotyön kuvauksen pirstaleiseksi eikä tässä vaiheessa nähty perusteita niin yksityiskohtaiselle kuvaukselle (osajulkaisu I, II). Näin päädyttiin neliportaiseen luokitteluun.

Esitestauksessa saman potilaan hoitotyöstä oli tehty luokituksia usean vuorokauden ajalta (yhteensä 7 päivää, 21 työvuoroa). Pitkä hoitoaika mahdollisti potilaan terveysongelman vaikeusasteen ja sitä vastaavan hoitotyön seurannan. Potilaan terveysongelmien muutoksen asteikolla 1-5 arvioitiin kuvaavan myös hoitotyön tulosta. Potilaan terveysongelmien vaikeusasteen mukaisten hoitotyön auttamismenetelmien arvioitiin kuvaavan hoitotyön määrää, joka tarvittiin hoitotyössä. Hoitotyön auttamismenetelmien vaativuuden ja määrällisen tarpeen ajateltiin kuvaavan hoitoisuutta.

Esitestauksen tulosten perusteella muodostettiin malliin uudet käsitteet tehohoitotyön tulokset ja hoitoisuus. Deduktiivisella sisällönanalyysillä analysoitiin uudelleen

67

raporttitilanteita koskeva tutkimusaineisto ja etsittiin myös sieltä hoitotyön tuloksia kuvaavia ilmauksia. Tämän ansiosta hoitotyön tulokset tarkentuivat ja ne nimettiin välittömiksi ja pitempiaikaisiksi tehohoitotyön tuloksiksi. Samanaikaisesti arvioitiin, mitkä hoitotyön auttamismenetelmistä perustuvat sairaanhoitajien päätöksentekoon ja mitkä ovat muiden asiantuntijoiden päätöksenteon ohjaamia. Esitestauksen tuloksia käytiin läpi toimintatutkimusryhmässä, johon tässä vaiheessa kuului tutkijan lisäksi 5 sairaanhoitajaa, joista jokainen oli ollut mukana alkuperäisessä ryhmässä.

Toimintatutkimuksen eri vaiheiden tuloksista annettiin kirjallista palautetta kahdelle teho-osaston lääkärille, jotka esittivät suullisesti muutosehdotuksia muun muassa osa-alueiden määrään ennen esitestausta sekä myöhemmin käsitteiden nimeämiseen.

4.4.4 Tehohoitotyön mallin lopullinen muotoutuminen

Tehohoitotyön mallin lopullinen muotoutuminen tapahtui vaiheen I lopussa. Mallin esitestauksen jälkeen uusien käsitteiden liittäminen malliin edellytti tutkijalta käsitteiden välisten suhteiden uudelleen arviointia ja muokkaamista. Tehohoitotyön malliin otettiin tulosten perusteella potilaan terveysongelmat. Ne luokiteltiin neljään eri vaikeusasteeseen ja kuvattiin niiden oireet ja merkit sekä vastaavat hoitotyön auttamismenetelmät sekä hoitotyön tulokset.

Tutkimuksen tuloksena syntyneitä käsitteitä ja luokituksia tarkasteltiin uudelleen myös kirjallisuuden avulla. Vertaamisessa oli kyse face-validiteetista (Burns & Grove 1997, Polit & Hungler 1999), mikä tässä tarkoittaa syntyneiden käsitteiden esiintyvyyden, määritelmien ja käytön arviointia tehohoitotyössä ja hoitotyössä myös kansainvälisellä tasolla. NANDA- ja ICNP-luokituksiin vertaamisen tuloksena, tehohoitotyön malliin lisättiin käsite hoitotyön diagnoosi. Hoitotyön diagnoosi nostaa esiin sen, mitä sairaanhoitajat työssään tekevät ja mistä he ovat vastuussa ja minkä heidän tulee hallita. Liitteessä 8 ovat tehohoitotyön diagnoosit määritelmineen. Postoperatiivisella ja päivystysalueen teho-osastoilla käytössä olevien APACHE II-, SAPS II- ja SOFA-luokitusten antama tieto huomioitiin määriteltäessä potilaan terveysongelmien vaikeusasteita ja vastaavaa hoitotyötä. Hoitotyö nimettiin terveysongelmien vaikeusasteiden mukaan ennaltaehkäiseväksi, tukevaksi, lievittäväksi-säilyttäväksi, korvaavaksi-helpottavaksi hoitotyöksi. Lisäksi kirjallisuuden avulla haettiin perusteet hoitotyön auttamismenetelmien ryhmittymiselle ennaltaehkäisevään ja korvaavaan/helpottavaan hoitotyöhön, esimerkiksi sen mukaan, millaisissa potilaan eritykseen liittyvissä muutoksissa käytetään minkinlaista neste -, lääke- ja dialyysihoitoa (Kari et al. 1994). Liitteessä 9 on esimerkki potilaan elintoimintojen hoitoisuuden määrittelystä. Lopuksi tutkija palasi takaisin ensimmäisessä tutkimusaineistossa sairaanhoitajille esitettyihin tutkimuskysymyksiin ja muokkasi kysymyksiä apuna käyttäen tehohoitotyön mallin lopulliseen muotoon (Liite 1).

68

4.4.5 Toimintatutkimusryhmään osallistuneiden näkemyksiä hoitotyön kuvauksen muutoksen tarpeesta

Toimintatutkimuksessa on usein kyse vähitellen tapahtuvasta tietoisuuden laajenemisesta omasta toiminnasta, tutkittavan ilmiön käsitteellistämisestä ja tekemisestä näkyväksi (Hart & Bond 1996 a, Strauss & Corbin 1998, Kiviniemi 1999). Toimintatutkimusryhmän tuottamissa ensimmäisissä aineistoissa ja ryhmässä käydyissä keskusteluissa korostui potilaan elintoimintojen hoito yksittäisten oireiden ja merkkien mukaan. Seuraavassa on toimintatutkimusryhmään osallistuneiden sairaanhoitajien ilmauksia tutkimuksen alkuvaiheessa siitä, mitä potilaiden hoitotyöstä pitäisi kirjata:

Sisätautien teho-osaston sairaanhoitaja:“Kyllä meidän potilaiden keskeisin ongelma on matala ejektiofraktio.”

Postoperatiivisen teho-osaston sairaanhoitaja: “Ainakin korkeat ICP (aivopaine) paineet kirjataan, koska niiden tarkkailu ja hoitotyö korostuvat neurokirurgisilla potilailla.”

Päivystysalueen teho-osaston sairaanhoitaja: “Happo-emästasapaino se vasta ongelma onkin, joka täytyy ymmärtää ja osasta toimia sen mukaan.”

Sairaanhoitajien tietoisuuden laajeneminen omasta toiminnastaan ja vaikutusmahdollisuuksistaan näkyi potilaan ja omaisten hoitotyön jäsentämisenä osaksi potilaan kokonaishoitoa. Tällöin tutkimusaineiston analyysien tuloksissa hoitotyön kuvauksen abstraktiotaso nousi potilaan yksittäisten tilanteiden ja oireiden kuvauksesta laajempien kokonaisuuksien, potilaan terveysongelmien kuvaukseen. Seuraavassa on muutamia toimintatutkimusryhmään osallistuneiden sairaanhoitajien havaintoja omasta tietoisuuden laajenemisesta toimintatutkimuksen loppuvaiheessa:

Sairaanhoitaja: “…tässä ryhmässä sitä vasta on tiedostanut, että kuinka pinnallista tietoa sitä itse kullakin on…sitä on vain tehnyt sitä työtä ajattelematta…”

Sairaanhoitaja: “…se on vaatinut aikaa kun on joutunut miettimään asioita potilaan ja omaisten näkökulmasta, sitä on aina ajatellut omasta näkökulmasta…”

Sairaanhoitaja: “…hoitotyö tuntuu mielekkäämmältä kun joutuu miettimään ja nyt ymmärtää monia asioita paljon paremmin…mutta nämä asiat olisi pitänyt tietää jo teho - osastolle tullessa töihin...”

4.5 Tehohoitotyön mallin ja tehotietojärjestelmän yhteensovittaminen ja hoitajien koulutus (vaihe II)

Toimintatutkimuksen vaiheessa II tutkija vertasi postoperatiiviselle ja päivystysalueen teho-osastolle valitun tehohoidon tietojärjestelmän rakennetta, sisältöä ja

69

toimintaperiaatteita suhteessa kehitettyyn tehohoitotyön malliin ja sen asettamiin vaatimuksiin tietojärjestelmässä (Taulukko 5). Tehotietojärjestelmä on Datex-Ohmeda CS/3 Critical Care Information Management System. Arvioinnista ja tietojärjestelmän sisällön muutosehdotuksista tehtiin kirjallinen selonteko, jonka arvioivat tietojärjestelmän konfiguroinnista vastaavat lääkärit. Muutosehdotusten hyväksymisen jälkeen muokattiin tietojärjestelmä vastaamaan tehohoitotyön mallin mukaista dokumentointia. Tehohoitotyön mallin sovellutusta tietojärjestelmässä nimettiin Tehohoitotyön Luokitusjärjestelmäksi (THLJ). Tehohoitotyön malli muokattiin tietojärjestelmään siten, että kvalitatiivista ja kvantitatiivista tietoa oli saatavissa reaaliaikaisesti.

Tietojärjestelmään lisättiin tiedot henkilökunnan määrän arvioimiseksi eri työvuoroissa toimintatutkimuksen vaiheessa III. Henkilökunta jaettiin kolmeen ryhmään: 1) välittömään potilaan hoitotyöhön osallistuviin sairaanhoitajiin ja perushoitajiin 2) välilliseen hoitotyöhön ja hoitoon osallistuviin muihin henkilöihin ja 3) perehdytyksessä oleviin sairaanhoitajiin. Välilliseen hoitotyöhön ja hoitoon osallistuvat muut työntekijät olivat osastonhoitaja, apulaisosastonhoitaja, koulutuksessa tai muussa vastaavassa toiminnassa olevat hoitajat, sihteeri, lääkintävahtimestari, välinehuoltaja ja tietojärjestelmästä vastaava sairaanhoitaja.

Tehohoitotyön luokitusjärjestelmästä tehtiin kirjallinen ohje toimintatutkimuksen II vaiheessa. Käsitteet ja käsitteiden väliset suhteet määriteltiin kirjallisesti. Kirjallinen ohje oli arvioitavana teho-osastojen koko hoitohenkilökunnalla. Palautteita käsitteistä tai niiden määritelmistä ei tullut, ainoastaan kirjoitusvirheitä oli korjattu. Luotettavuustutkimuksen jälkeen tutkija päivitti kirjallisen ohjeen hoitoisuuden osalta alkuvuodesta 2001 huomioiden samalla hoitotyöntekijöiden antamat palautteet. Päivitetty kirjallinen ohje oli arvioitavana koko henkilökunnalla tutkimukseen osallistuneilla kolmella teho-osastolla. Henkilökunta hyväksyi uuden ohjeen, eikä uusia muutosehdotuksia esitetty.

Hoitotyön dokumentoinnin muuttamiseksi tehohoitotyön mallin mukaan järjestettiin koulutusta postoperatiivisella ja päivystysalueen teho-osastolla pienryhmissä syksyllä 1998 ja 1999. Sisätautien teho-osastolla tehohoitotyön luokitusjärjestelmä muokattiin paperiversiomuotoon ja järjestettiin erillinen koulutus. Tietojärjestelmä, joka oli erilainen kuin postoperatiivisella ja päivystysalueen teho-osastolla, otettiin sisätautien teho-osastolla käyttöön syksyllä 2000. Henkilökunnalle järjestettiin omaa koulutusta. Hoitoisuutta koskevaa koulutusta järjestettiin teho-osastoilla alkuvuodesta 2001 tutkimusvaiheessa III. Koulutuksen tavoitteena oli lisätä näyttöön perustuvaa hoitotyön ja hoitoisuuden dokumentointia. Erilaisten potilasesimerkkien avulla hoitajat vertasivat ja arvioivat hoitoisuuspisteiden vastaavuutta toisiinsa.

4.6 Tietojärjestelmässä olevan tehohoitotyön mallin luotettavuuden testaus (vaihe III)

Tehohoitotyön mallin validiteettia arvioitiin noin puolentoista vuoden päästä mallin käyttöönotosta toimintatutkimusvaiheessa III. Validiteetista arvioitiin sisällön validiteettia ja kriteerivaliditeettia. Sisällön validiteetilla tarkoitetaan tässä kehitetyn ja tietojärjestelmään siirretyn tehohoitotyön mallin kykyä kuvata hoitotyön käytännön

70

todellisuutta, niin että mallin avulla ovat eroteltavissa hoitotyön määrä ja hoitoisuus (ennaltaehkäisevä - korvaava/helpottava hoitotyö) tulotyypiltään ja sairauden vaikeusasteeltaan erilaisten potilaiden kesken. Kriteerivaliditeetin samanaikais-validiteetilla (concurrent validity) tarkoitetaan tässä tehohoitotyön mallin elintoimintoja hoitoisuuden kykyä kuvata samanaikaisesti sairauden vaikeusastetta vertaamalla hoitoisuutta ensimmäisen 24 tunnin APACHE II ja SAPS II-arvoihin. Kriteerivaliditeetissa ennustevaliditeetilla (predictive validity) tarkoitetaan tehohoitotyön mallin hoitoisuuden kykyä ennustaa potilaiden kuoleman riskiä tehohoitojakson aikana. (DeVellis 1991, Burns & Grove 1997, Polit & Hungler 1999.) Potilasasiakirjojen merkintöjen perusteella arvioitiin näyttöä, hoitoisuuden todentamista ja niiden suhdetta kirjallisen ohjeen mukaiseen toimintaan

4.6.1 Aineisto ja aineiston keruu

Tutkimusaineiston muodostivat kaikkien niiden potilaiden (N = 1538) asiakirjat, jotka olivat olleet hoidettavina Oulun yliopistollisen sairaalan postoperatiivisella ja päivystysalueen teho-osastolla aikana 1. tammikuuta–30. syyskuuta vuonna 2000. Aineisto sisälsi potilaan taustatiedot, kuten iän, hoitoajan, tulotyypin, tehohoitodiagnoosin ja lähtötilatiedot. Lisäksi aineisto sisälsi TISS- ja tehohoitotyön mallin pisteet koko hoitojaksolta. APACHE II ja SAPS II-pisteet kerättiin ensimmäisen 24 tunnin hoitoajalta. Verrattaessa TISS-pisteiden ja tehohoitotyön mallin hoitoisuutta otettiin vertailuun mukaan tehohoitotyön mallin jokaisen terveysongelman kohdalta maksimihoitoisuuspisteet saman vuorokauden kolmesta peräkkäisestä työvuorosta. Näin meneteltiin, koska TISS-pisteissä huomioidaan koko hoitovuorokauden maksimihoitoisuus, ei työvuorokohtaista hoitoisuutta, kuten tehohoitotyön mallissa.

Tiedot kerättiin tietojärjestelmästä tekemällä tiedostohakuja tietojärjestelmän tietokantaan, josta tiedot siirrettiin SPSS-tilasto-ohjelmaan (Norušis 1993, SPSS 2000). Tietojen keräämisen ja tallentamisen sekä tarkistamisen suoritti osaston tietojärjestelmästä vastaava sairaanhoitaja. Sairaanhoitaja oli henkilö, joka oli ollut toimintatutkimusryhmässä koko ajan. SPSS-ohjelmassa tutkija järjesti aineiston analysoitavaan muotoon apunaan tilastotieteilijä. Aineisto tarkistettiin vielä toisen kerran ja aineistosta hylättiin 74 potilaan tiedot, koska osan potilaista (n = 60) tulotiedot olivat puutteellisesti täytettyjä ja osalla (n = 14) potilaista esiintyi aineistoissa arvoja, jotka eivät olleet mahdollisia.

Potilaita hoitaneiden sairaanhoitajien ja tutkijan tehohoitotyön mallin hoitoisuuspisteiden yksimielisyyttä koskevat aineistot muodostuivat 30 potilaan tiedoista. Potilaista puolet oli postoperatiiviselta ja toinen puoli päivystysalueen teho-osastolta. Potilaat valittiin sattumanvaraisella otannalla eri työvuoroista, jotta vältettäisiin potilaiden valikoituminen tietyn tehohoitodiagnoosin ja työvuoron mukaan. Aineisto muodostui potilasta hoitaneen sairaanhoitajan antamista hoitoisuuspisteistä, jotka tulostettiin tietojärjestelmästä. Tuloste ilmenee tämän yhteenveto-osan tulososan Kuvasta 1. Tehohoidon päätyttyä tutkija analysoi ja antoi hoitoisuuspisteet kirjallisen ohjeen mukaisesti potilasasiakirjojen merkintöjen perusteella. Samalla hän kirjasi tiedot, jotka tuli muuttaa hoitoisuusluokitukseen, ja ehdotukset potilasasiakirjatallennetietoihin.

71

Asiakirjat sisälsivät lääketieteen epikriisejä, röntgenlausuntoja, laboratoriotietoja ja tietojärjestelmästä tulostettuja sivuja potilaan tilasta ja toteutuneesta hoidosta. Potilasasiakirjoissa ei ollut sairaanhoitajien antamia hoitoisuuspisteitä. Potilaan läheisten hoitotyötä kuvaavat tiedot puuttuivat kokonaan potilasasiakirjoista.

4.6.2 Aineiston analyysi

Potilasaineisto jaettiin kolmeen ryhmään: ei-leikatut potilaat, leikatut elektiiviset potilaat ja päivystysleikatut potilaat. Aineistosta laskettiin prosentti- ja frekvenssijakaumat sekä keskiarvo ja keskihajonta. Sisällön validiteettia arvioitiin ristiintaulukoinnin ja Khiin neliötestin χ2 avulla (Burns & Grove 1997, Polit & Hungler 1999). Sisällön validiteetin arvioimiseksi tarkasteltiin jokaisen potilaan jokaista terveysongelmaa vastaavan hoitotyön maksimimäärän esiintymistä koko tehohoitojaksolla tulotyypeittäin. Elektiivisesti leikattujen potilaiden hoitotyön maksimimäärää verrattiin päivystys leikattujen ja ei-leikattujen potilaiden vastaaviin hoitotyön maksimimääriin. Ristiintaulukosta nähdään, miten potilaiden maksimaalinen hoitotyön määrä jakaantuu tulotyypeittäin (osajulkaisu III, Liitetaulukko 1, 2). χ2-testin avulla arvioitiin potilaiden hoitotyön maksimimäärien erojen tilastollista merkitsevyyttä. Kriteerivaliditeetin arvioimiseksi erotettiin tehohoitotyön mallista yhdeksän potilaan elintoimintojen hoitotyötä kuvaavaa muuttujaa. Spearman-korrelaatiota (r) ja Studentin t-testiä käytettiin verrattaessa APACHE II:n, SAPS II:n, TISS:n ja tehohoitotyön mallin yhdeksän muuttujan toisiinsa.

Tehohoitotyön mallin ennustevaliditeetin arvioimiseksi käytettiin ROC-analyysiä (Receiver Operating Characteristic Curve) (Hanley & McNeil 1982). Arvioitaessa uutta mittaria, jonka tulisi erotella ja kuvata hoidon tuloksia dikotomisesti (kuolleet ja ei-kuolleet), lääketieteessä käytetään usein ROC-käyrää. Hyvän mittarin tulisi luotettavasti ennustaa tulosta kaikkien niiden potilaiden joukossa, joihin mittaria käytetään (Randolph et al. 1998). ROC-käyrän avulla tässä tutkimuksessa arvioitiin, kuinka tarkasti hoitoisuuspisteiden avulla voidaan ennustaa ne potilaat, jotka eivät kuole tai kuolevat tehohoidon aikana. ROC-analyysissä koko tutkimusaineistosta valitaan satunnaisesti yksi elossa oleva potilas ja yksi kuollut potilas, joiden hoitoisuuspisteitä verrataan keskenään. ROC-käyrän alapuolinen alue kuvaa ennustetta, miten hyvin tehohoitotyön mallin avulla voidaan ennustaa potilaiden kuoleman riskiä. Maksimialue on 1.0. Perusviiva on 0.50 tasolla. Ennustemallien kehittäjät ovat tyytyväisiä mittaristaan vasta, kun ROC alue ylittää 0.7. Mittaria pidetään hyvänä, kun sen avulla voidaan 85–90 %:n varmuudella erotella ei-kuolleet ja kuolleet potilaat toisistaan (ROC-arvo 0.85–0.90). Sensitiivisyydellä (sensitivity) tarkoitetaan todennettujen positiivisten ennusteiden osuus kaikista positiivisista ennusteista. Tarkkuudella (spesifity) tarkoitetaan todennettujen negatiivisten ennusteiden osuus kaikista negatiivisista ennusteista. Mittari, joka erottelee hyvin ei-kuolleet ja kuolleet potilaat, tuottaa käyrän, joka ohittaa läheltä ylävasemmalla olevan kulman ROC-kuvasta. (Hanley & McNeil 1982, Niskanen 1994, Randolph et al. 1998.)

Yksimielisyys- ja painotettua yksimielisyysprosenttia, Cohenin Kappa-(κ) ja painotettua Kappakerrointa (κw) sekä Cronbach Alphakerrointa käytettiin luokittelijoiden

72

välisen vastaavuuden tarkistamiseen. Yksimielisyysprosentti kuvaa sairaanhoitajan ja tutkijan välistä yksimielisyyssuhdetta annettujen yksimielisten arvojen (sama hoitoisuusluokka) ja kaikkien mahdollisten yksimielisyysarvojen välillä. Painotettu yksimielisyysprosentti kuvaa luokittelijoiden samaan luokkaan päätyneiden luokitteluarvojen ja seuraavaan lähiluokkaan osuneiden arvojen summan suhdetta mahdollisiin arvoihin. Tavoiteltava yksimielisyys on 90 % tai sen ylittävä tulos. (DeVellis 1991, Knapp & Brown 1995, Burns & Grove 1997, Polit & Hungler 1999.) Cohenin Kappa kuvaa luokittelujen luotettavuutta suhteella: havaittujen ja odotettujen yksimielisyyksien erotus/odotetun yksimielisyyden maksimin ja odotetun yksimieli-syyden erotus. Painotettu Kappa korostaa arvioiden välisiä luokittelueroja. Kapan arvot vaihtelevat välillä -1.00–1.00 ja esimerkiksi tulos 0.41–0.60 kuvaa keskinkertaista luokittelijoiden välistä yksimielisyyttä. (Altman 1991, Miettunen 1998.) Cronbachin Alpha mittaa tässä sitä, miten yksimielisiä luokittelijat ovat arvioissaan. Arvot vaihtelevat välillä 0.0–1.00 ja arvoa 0.70 pidetään tyydyttävänä. (Polit & Hungler 1999.)

4.7 Potilaiden hoitoisuuden ja hoitajien määrällisen tarpeen arviointi tehohoitotyön mallin ja TISS-luokituksen mukaan (vaihe III)

4.7.1 Aineisto ja aineiston keruu

Tehohoitopotilaiden hoitoisuutta ja hoitajien määrällistä tarvetta välittömässä hoitotyössä verrattiin tehohoitotyön mallin ja TISS-luokituksen kesken seitsemän kuukauden kuluttua luotettavuustutkimuksesta vuonna 2001. Tehohoitotyön mallissa potilas - hoitaja -suhde (P/H) määriteltiin jakamalla hoitotyön määrää kuvaavat hoitoisuuspisteet neljään luokkaan ja arvioimalla eri luokissa tarvittava hoitajien määrä, kuten alkuperäisessä TISS-luokituksessa ja 1983 päivitetyssä TISS-76:ssa (Cullen et al. 1974, Keene & Cullen 1983). Luokkien välisten pisterajojen määrittelyssä tutkija huomioi mallin luotettavuutta koskevat tutkimustulokset (osajulkaisu III), kuten potilaiden tulo- ja lähtövaiheen hoitoisuuspisteet sekä kuolleiden potilaiden hoitoisuuspistemäärät. Tutkija kävi läpi myös erilaisia laskennallisia vaihtoehtoja olettaen, että hoitoisuuspisteiden perustan muodostaa potilaiden tehohoidon indikaatio, toisin sanoen potilaan elintoimintojen hoito, josta muodostuvat mallin peruspisteet. Hoitajien määrä eri hoitoisuusluokissa perustuu ensinnäkin TISS-luokitukseen, jossa potilaan sairauden hoitoon on luokassa IV määritelty tarvittavan enintään yksi hoitaja (Cullen et al. 1974, Keene & Cullen 1983), joka vastaa tehohoitoyön mallissa elintoimintojen hoitotyöhön tarvittavaa hoitajamäärää. Lisäksi tehohoitotyön mallissa on seitsemän muuta hoitotyön tarvealuetta, joihin arvioitiin tarvittavan puolesta yhteen hoitajaa. Siksi tehohoitotyön mallissa hoitajien maksimitarve on määritelty kaksinkertaiseksi TISS-luokitukseen verrattuna.

73

Taulukko 7. Tehohoitotyön mallin ja TISS-luokituksen hoitoisuuspisteiden vaihteluvälit eri hoitoisuusluokissa ja potilas-hoitaja-suhde (P/H-suhde).

Hoitoisuusluokat Pisteet Hoitajien tarve välittömässä hoitotyössä

P/H-suhde välittömässä hoitotyössä

Tehohoitotyön malli Luokka I 16–22 0.5 2:1 Luokka II 23–32 1.0 1:1 Luokka III 33–40 1.5 1:1.5 Luokka IV yli 40 2.0 1:2

TISS Luokka I alle 10 0.25 4:1 Luokka II 10–19 0.5 2:1 Luokka III 20–39 0.5 2:1 Luokka IV 40–50 1.0 1:1

Tutkimusaineiston muodostivat kaikkien niiden potilaiden asiakirjat (N = 832), joita oli hoidettu Oulun yliopistollisen sairaalan postoperatiivisella (n = 579) ja päivystysalueen teho-osastolla (n = 253) elokuun alusta joulukuun loppuun vuonna 2001. Tutkimusajankohtana postoperatiivisella teho-osastolla oli 10 potilaspaikkaa, 37 sairaanhoitajaa ja 4,5 perushoitajaa. Päivystysalueen teho-osastolla oli 10 potilaspaikkaa, 45 sairaanhoitajaa ja 5 perushoitajaa.

Potilasaineisto sisälsi potilaan taustatiedot, kuten iän, hoitoajan, tulotyypin, tehohoitodiagnoosin ja lähtötilatiedot. Lisäksi aineisto sisälsi TISS:n ja tehohoitotyön mallin hoitoisuuspisteet koko hoitojaksolta. APACHE II -pisteet kerättiin ensimmäisten 24 tunnin tiedoista. Potilas-hoitaja-suhteen määrittämisessä huomioitiin välittömään hoitotyöhön osallistuvat sairaanhoitajat ja perushoitajat. Sairaanhoitajien ja perushoitajien määrä saatiin tietojärjestelmästä aamu-, ilta- ja yövuoroista.

Tiedot kerättiin tekemällä tiedostohakuja tehohoidon tietojärjestelmän tietokantaan, josta tiedot siirrettiin SPSS-tilasto-ohjelmaan. Tietojen keräämisen ja tallentamisen sekä tarkistamisen suoritti osaston tietojärjestelmästä vastaava sairaanhoitaja. Sairaanhoitaja oli henkilö, joka oli ollut toimintatutkimusryhmässä koko ajan. SPSS-ohjelmassa tutkija järjesti aineiston analysoitavaan muotoon apunaan tilastotieteilijä. Aineisto tarkistettiin vielä toisen kerran ja virheelliset tai puutteelliset tiedot korjattiin tietojärjestelmän tietokantaan tehtyjen uusien hakujen avulla. Aineistosta ei hylätty yhtään potilasta.

4.7.2 Aineiston analyysi

Tutkimusaineisto analysoitiin erikseen postoperatiivisen ja päivystysalueen teho-osastojen tietojen osalta. Teho-osastojen potilaiden hoitoisuuden arvioimiseksi jaettiin potilaat kuten luotettavuuden arvioinnissakin kolmeen ryhmään: leikatut elektiiviset potilaat, leikatut päivystyspotilaat ja ei-leikatut potilaat. Potilasryhmittäin verrattiin hoidettujen potilaiden määrää ja hoitoisuutta tehohoitotyön mallin ja TISS-luokituksen kesken. Potilaiden hoitoisuutta tarkasteltiin myös suhteessa tulovaiheen sairauden

74

vaikeusastetta kuvaaviin APACHE II -arvoihin sekä suhteessa hoitoaikaan ja kuolleisuuteen. Välittömässä hoitotyössä olevien hoitajien määrä ja riittävyys eri teho-osastoilla arvioitiin tehohoitotyön mallin mukaan laskemalla potilas-hoitaja-suhde eri työvuoroissa ja TISS-luokituksessa yhdeltä hoitovuorokaudelta sekä laskemalla hoitajaa kohden kertyneet hoitoisuuspisteet. Aineistosta laskettiin prosentti- ja frekvenssijakaumat sekä keskiarvo ja keskihajonta. Studentin t-testiä (jatkuva muuttuja) ja Khiin neliötestiä χ2 (luokittelu muuttuja) käytettiin tilastollisen merkitsevyyden testaamiseen.

5 Tulokset

5.1 Tehohoitotyön malli

Tässä yhteenveto-osassa esitetään tehohoitotyön malli ja se, miten se on sijoitettu tehohoidon tietojärjestelmään. Lisäksi esitetään tutkimustuloksia, jotka osoittavat mallin luotettavuutta ja käyttömahdoillisuuksia. Käytännön esimerkkien avulla pyritään esittämään, miten malli toimii sekä millaisia rajoituksia ja tekijöitä tulee huomioida tehtäessä tulkintoja mallin avulla tuotetuista tuloksista. Tässä yhteydessä tehohoitotyön mallin kuvauksesta korostuu potilaan hoitotyö, läheisten hoitotyön kuvaaminen on vielä hyvin keskeneräinen.

Tehohoitotyön malli rakentuu neljästä toisiinsa liittyvästä luokituksesta, jotka muodostavat luokitusjärjestelmän. Ensimmäisen ja samalla peruslähtökohdan koko mallille muodostaa 23 tehohoitotyön diagnoosin luokitus, johon perustuvat ja liittyvät mallin muut luokitukset. Hoitotyön diagnoosit on ryhmitelty laajempiin hoidon kokonaisuutta kuvaaviin luokkiin A, B, C ja D (Kuvio 2). Toisen luokituksen muodostaa terveysongelmien vaikeusastetta kuvaava luokitus ja kolmannen terveysongelmien vaikeusastetta vastaava hoitotyön luokitus. Neljäs luokitus kuvaa tehohoitotyön tuloksia. Tehohoitotyön mallin avulla voidaan määrittää potilaan (läheisten) terveysongelmien hoitotyön mukainen hoitoisuus sekä hoitajien määrällinen tarve. Tässä tutkimuksessa hoitoisuusluokitus on esimerkkinä mallin käyttömahdollisuuksista tietojärjestelmässä.

Kuv

io 2

. Teh

ohoi

toty

ön m

alli.

77

Tehohoitotyön malliin sisältyvän luokitusjärjestelmän avulla voidaan kuvata hoitotyön laadullisia ja määrällisiä eroja tulotyypiltään ja sairauden vaikeusasteiltaan erilaisten potilaiden kesken tehohoitojakson aikana (osajulkaisu I ja III). Esimerkiksi tilanteissa, joissa potilailla esiintyy paljon vaikeita ja erittäin vaikeita terveysongelmia ja niitä vastaavaa hoitotyötä elintoimintojen alueella (A), esiintyy enemmän hoitotyön tarvetta sairauden ja sen hoidon tuomien rajoitusten alueilla (B) tehohoitojakson aikana. Hoitotyön tarve lisääntyy myös potilaiden kokemusten alueilla (C) sekä läheisten hoitotyössä (D). Esimerkiksi päivystysleikkauspotilailla ja ei-leikatuilla potilailla esiintyy enemmän vaikeita ja erittäin vaikeita terveysongelmia sekä niitä vastaavaa hoitotyön tarvetta elintoimintojen muutoksissa kuin elektiivisesti leikatuilla potilailla koko tehohoitojakson aikana. Vastaavasti hoitotyön tarvetta esiintyy myös enemmän sairauden ja sen hoidon tuomien rajoitusten ja kokemusten alueella sekä läheisten hoitotyössä kuin elektiivisesti leikatuilla potilailla tehohoitojakson aikana. Potilaan terveysongelmien vaikeutuessa ja hoitotyön määrän lisääntyessä myös potilaan kuoleman riski lisääntyy (osajulkaisu III).

Tehohoitotyön mallin rakenteen avulla voidaan kuvata hoitotyötä yksittäisen potilaan osalta tai potilasryhmittäin hoitokokonaisuuksina sairaanhoitajan työvuoroissa tai koko tehohoitojakson ajalta.

5.1.1 Tehohoitotyön diagnoosit

Tehohoitotyön diagnoosit kuvaavat sairaanhoitajan kliinistä arviota potilaan mahdollisista ja todellisista terveysongelmista, jotka liittyvät muutoksiin potilaan elintoiminnoissa, sairauden ja hoidon tuomiin rajoituksiin ja kokemuksiin, läheisten kokemuksiin sekä muihin avun ja tuen tarpeisiin. Mahdolliset ja todelliset terveysongelmat uhkaavat potilaan ja hänen läheistensä terveyttä ja hyvinvointia ja aiheuttavat hoitamattomina epäinhimillistä kärsimystä ja voivat johtaa potilaan ennenaikaiseen kuolemaan. Todelliset terveysongelmat kuluttavat potilaan ja läheisten fyysisiä ja henkisiä voimavaroja ja näin hidastavat ja pitkittävät selviytymistä. Selviytyäkseen potilaat ja heidän läheisensä tarvitsevat hoitotyön tukea ja apua.

Sairaanhoitaja tekee tehohoitotyön diagnoosin potilaan terveysongelman perusteella, joka on luokiteltu ja määritelty neljään vaikeusasteeseen ja vastaavaan hoitotyöhön. Potilaan terveysongelmien vaikeusasteen määritteleminen perustuu sairaanhoitajan tekemään synteesiin analysoiduista ja arvioiduista subjektiivisista ja objektiivisista tiedoista. Tehohoitotyön diagnoosien ja potilaan terveysongelmien vaikeusasteen arviointi ohjaa hoitotyön auttamismenetelmien valintaa, jotta saavutetaan ne hoitotyön tulokset, joista sairaanhoitaja on vastuussa oman koulutuksensa ja saamiensa valtuuksien rajoissa. Tehohoitotyön diagnoosien nimeäminen edellyttää sairaanhoitajan vastuuta ja taitoa arvioida ja hoitaa potilasta kyseisen terveysongelman aikana koulutuksensa ja valtuuksiensa rajoissa. Tutkimuksen tuloksena päädyttiin 22:een potilaan ja yhteen läheisten mahdollisia tai todellisia terveysongelmia kuvaavaan tehohoitotyön diagnoosiin (Taulukko 8). Tehohoitotyön mallissa potilaan ja läheisten selviytymistä arvioidaan terveysongelman muutoksen avulla. Mallissa kaikkia tehohoitotyön diagnooseja pidetään yhtä tärkeinä (osajulkaisu I).

78

Taulukko 8. Tehohoitotyön diagnoosit.

Tehohoitotyön diagnoosit A. Sairauden aiheuttamat muutokset elintoiminnoissa

1. Muutokset aivojen kudosperfuusiossa 2. Muutokset sydämen kudosperfuusiossa 3. Muutokset keuhkojen kudosperfuusiossa 4. Muutokset munuaisten kudosperfuusiossa 5. Muutokset mahasuolikanavan kudosperfuusiossa 6. Muutokset periferian kudosperfuusiossa 7. Heikentynyt kaasujen vaihto 8. Tehoton hengitysmekaniikka 9. Muutokset sydämen rytmissä 10. Vähentynyt eritys 11. Lisääntynyt eritys 12. Vähentynyt nestevolyymi 13. Lisääntynyt nestevolyymi 14. Muutokset ravitsemuksessa 15. Heikentynyt ihon kunto 16. Tehoton liman/muiden eritteiden poistuminen ylä- ja alahengitysteistä

B. Sairauden ja hoidon tuomat rajoitukset 17. Muutokset unessa/levossa 18. Muutokset liikkumisessa 19. Muutokset vuorovaikutuksessa/kommunikoinnissa

C. Sairauteen ja hoitoon liittyvät kokemukset 20. Kipu 21. Ahdistus/pelko 22. Uupumus

D. Omaisten ja muiden potilaalle läheisten henkilöiden terveysongelmat 23. Läheisten hätä

5.1.2 Terveysongelmien vaikeusasteet ja arviointi

Tehohoitotyön mallissa potilaan ja läheisten terveysongelmat kuvataan neljänä vaikeusasteena: 1) mahdollinen, todellinen 2) lievä, 3) vaikea ja 4) erittäin vaikea. Jaottelun perusteena ovat terveysongelmaa kuvaavien ominaisuuksien - oireiden ja merkkien - määrä, tiheys, kesto ja vaikutukset muiden terveysongelmien esiintymiseen ja ilmaantumiseen. Ominaisuudet kuvaavat tilaa (status), elimistön toimintaa (function), kuntoa (condition), potilaan käyttäytymistä tai toimintaa (action) sekä potilaan ilmauksia kokemuksistaan (expressions) (osajulkaisu II). Potilaan terveysongelmaa kuvaavien oireiden ja merkkien määrä, tiheys ja kesto ja vaikutukset muihin terveysongelmiin lisääntyvät siirryttäessä todellisesta lievästä terveysongelmasta erittäin vaikeaan terveysongelmaan. Mahdollisessa terveysongelmassa oireita ja merkkejä ei esiinny, mutta ne ovat mahdollisia potilaan tilasta tai tilanteista johtuen. Samojen oireiden ja merkkien

79

perusteella, joiden avulla kuvataan terveysongelman vaikeusastetta, kuvataan myös hoitotyön välittömien ja pitempiaikaisten tulosten arviointia ja seurantaa (Kuvio 3).

Potilaan terveysongelmaa Hoitotyön diagnoosi Terveysongelman vaikeusasteet kuvaavat ominaisuudet Oireet Mahdollinen (esim. potilaan subjektiiviset Lievä kokemukset, kivun laatu ja kesto) Kipu (sijainti) Vaikea Merkit Erittäin vaikea (esim. sydämen syketaajuus, verenpaine, pahoinvointi)

Kuvio 3. Hoitotyön diagnoosin ”kipu” ominaisuuksia ja potilaan terveysongelman vaikeusasteet.

Potilaan terveysongelmaa kuvaavat merkit ovat objektiivisesti mitattavia suureita, jotka saadaan erilaisten teknisten laitteiden ja apuvälineiden avulla sekä mittaamalla tai havainnoimalla. Tällaisia ovat fysiologiset muuttujat: verenpaine, sydämen syketaajuus ja periferian lämpötila. Oireet, esim. potilaan kivun tai ahdistuksen laatuun, eivät ole objektiivisesti mitattavissa. Osa oireista perustuu potilaan subjektiiviseen kokemukseen ja hoitajan havaintoon tilanteesta. Osaa oireista voidaan arvioida olemassa olevien luokitusten avulla. Tällaisia on kehitetty esim. neurologisen statuksen, painehaavaumien ja kivun arviointiin. Hoitajan havaintoon perustuvat oireet varmistetaan kysymällä mahdollisuuksien mukaan potilaalta (läheisiltä) itseltään.

Ennen kuin mikään terveysongelmista voidaan määritellä erittäin vaikeaksi, niiden tulee täyttää tietyt kynnyskriteerit. Kynnyskriteerit tarkoittavat tiettyjen oireiden ja merkkien esiintymistä tai terveysongelman vaikutusta toiseen terveysongelmaan. Esimerkiksi ahdistus määritellään erittäin vaikeaksi terveysongelmaksi vasta, kun voidaan osoittaa ahdistuksen yhteys muutoksiin fysiologisissa toiminnoissa (osajulkaisu I ja II). Tehohoidossa olevan potilaan terveysongelman vaikeusaste voi muuttua jatkumolla mahdollisesta terveysongelmasta todelliseen lievään, vaikeaan ja erittäin vaikeaan tai päinvastoin.

5.1.3 Mallin mukainen hoitotyön toteuttaminen

Tehohoitotyön mallissa on määritelty jokaista terveysongelman vaikeusastetta vastaava hoitotyö (Taulukko 9, Liite 9). Ennaltaehkäisevä, tukeva, säilyttävä-lievittävä ja korvaava-helpottava hoitotyö sisältävät kaikki ne tehtävät, jotka toteutetaan potilaan ja hänen läheistensä selviytymisen tukemiseksi ja auttamiseksi terveysongelman aikana. Hoitotyö sisältää potilaan terveysongelmien jatkuvan arvioinnin, hoidon suunnittelun ja toteutuksen. Hoitotyön määrä ja potilaan riippuvuus hoitotyöstä lisääntyvät suhteessa

80

terveysongelmien vaikeusasteeseen ja siirryttäessä ennaltaehkäisevästä korvaavaan/helpottavaan hoitotyöhön.

Taulukko 9. Potilaan terveysongelman vaikeusastetta vastaava hoitotyön määrittely.

Terveysongelman vaikeusastetta vastaava hoitotyö 1 = Ennaltaehkäisevä hoitotyö Potilaan terveysongelma on mahdollinen. Terveysongelmaa kuvaavia oireita ja merkkejä ei ole havaittavissa, mutta ne ovat mahdollisia. Hoitotyön auttamismenetelmillä ennaltaehkäistään mahdollisten terveysongelmien syntyminen ja kehittyminen todellisiksi terveysongelmiksi. Hoitotyön auttamismenetelmillä pyritään ylläpitämään potilaan elintoimintoja ja ennaltaehkäisemään sairauden ja hoidon tuomien rajoitusten ja kokemusten kehittyminen todellisiksi terveysongelmiksi. Kyseessä on terveysongelmaan liittyvä minimi hoitoisuus. 2 = Tukeva hoitotyö Potilaan todellinen terveysongelma on lievä. Terveysongelmaa kuvaavia yksittäisiä oireita ja merkkejä on havaittavissa mitattaessa ja arvioitaessa eri menetelmin. Hoitotyön auttamismenetelmillä tuetaan potilaan elintoimintoja. Hoitotyön auttamismenetelmillä tuetaan potilaan omia voimavaroja ja selviytymistä sairauden ja hoidon tuomista rajoituksista ja kokemuksista. 3 = Säilyttävä-lievittävä hoitotyö Potilaan todellinen terveysongelma on vaikea. Useita terveysongelmaa kuvaavia oireita ja merkkejä voidaan selvästi havaita ja arvioida eri menetelmin. Oireet ja merkit ovat vaikeampia kuin lievässä terveysongelmassa. Hoitotyön auttamismenetelmillä pyritään säilyttämään elintoimintoja ja niiden säätelyä. Hoitotyön auttamismenetelmillä pyritään lievittämään sairauden ja sen hoidon tuomia rajoituksia ja kokemuksia. 4 = Korvaava-helpottava hoitotyö Potilaan todellinen terveysongelma on erittäin vaikea. Runsaasti useita terveysongelmaa kuvaavia oireita ja merkkejä voidaan selvästi havaita eri menetelmin. Oireet ja merkit ovat vaikeampia kuin vaikeassa terveysongelmassa. Terveysongelma vaikuttaa muihin terveysongelmiin. Hoitotyön auttamismenetelmillä korvataan potilaan elintoimintoja, niiden säätelyä ja tehtäviä. Hoitotyön auttamismenetelmillä helpotetaan potilaan tilaa, johon liittyy sairauden ja hoidon tuomia rajoituksia ja kokemuksia. Kyseessä on terveysongelmaan liittyvä maksimi hoitoisuus.

Luokiteltaessa hoitotyötä eri tasoihin on huomioitu erilaiset hoitotyön auttamismenetelmät ja niiden yhdistelmät, jotka ovat tyypillisiä leikkauksen tai toimenpiteen jälkeiselle tilanteelle ja ei-leikatuille potilaille tutkimukseen osallistuneilla kolmella teho-osastolla. Potilaan yksilöllinen tilanne, hoitolinjassa tehdyt ratkaisut, sairaus sekä hoitotoimenpiteet ohjaavat hoitotyön auttamismenetelmien valintaa yksittäisen terveysongelman kohdalla. Tämän vuoksi samaa auttamismenetelmää ei välttämättä voida käyttää jokaisen potilaan saman terveysongelman hoitoon. Esimerkiksi sairaus tai toimenpiteen jälkeinen tilanne voi rajoittaa potilaan liikkumista ja asentohoitoa. Tällöin vaihtoehtoisina auttamismenetelminä asentohoidolle on ihon rasvaus, asennon tukeminen tyynyillä ja kipulääkitys.

Tehohoitotyön mallissa hoitotyön toiminnot on jaettu potilaan ja hänen terveysongelmiensa seurantaan ja arviointiin sekä hoitotyön auttamismenetelmiin (Kuvio 4). Hoitotyön auttamismenetelmillä pyritään vaikuttamaan potilaaseen niin, etteivät mahdolliset terveysongelmat kehittyisi todellisiksi terveysongelmiksi tai todelliset terveysongelmat pysyisivät tai muuttuisivat lieviksi tai mahdollisiksi terveysongelmiksi.

81

Hoitotyön auttamismenetelmien valintaa ohjaavat potilaan terveysongelmien vaikeusaste ja tavoiteltava hoitotyön tulos. Siirryttäessä ennaltaehkäisevästä hoitotyöstä korvaavaan-helpottavaan hoitotyöhön auttamismenetelmien määrä, tiheys ja kesto lisääntyvät.

Ennaltaehkäisevä-korvaava/helpottava hoitotyö Hoitotyön toiminnot Potilaan ja hänen terveysongelmansa kuvaavien ominaisuuksien seuranta

ja arviointi Hoitotyön auttamismenetelmät Itsenäiset hoitotyön Ei-itsenäiset auttamismenetelmät hoitotyön auttamismenetelmät

Hoitotyön tulokset

Kuvio 4. Hoitotyön toimintojen jaottelu sekä yhteys hoitotyön tuloksiin.

Mallissa hoitotyön auttamismenetelmät jaetaan itsenäisiin ja ei-itsenäisiin hoitotyön auttamismenetelmiin, joiden avulla pyritään saavuttamaan kunkin potilaan hoidon yksilöidyt tavoitteet. Saman terveysongelman aikana voidaan käyttää sekä itsenäisiä että ei-itsenäisiä hoitotyön auttamismenetelmiä. Itsenäiset hoitotyön auttamismenetelmät ovat sairaanhoitajien itsenäisen päätöksenteon ja toiminnan ohjaamia menetelmiä. Itsenäisiä auttamismenetelmiä on mallissa yhteensä 14, joista osa sisältää useita eri alakategorioita (osajulkaisu II). Itsenäiset hoitotyön auttamismenetelmät korostuvat tilanteessa, jossa potilaan terveysongelma on mahdollinen tai lievä. Tällöin ennaltaehkäisevin auttamismenetelmin voidaan estää terveysongelmien syntymistä ja kehittymistä todellisiksi; esimerkiksi asentohoidolla tuetaan ihon eheyttä tai potilasta ohjaamalla ja kannustamalla tuetaan potilaan omia voimavaroja liikkua ja osallistua omaan hoitoonsa.

Ei-itsenäiset hoitotyön auttamismenetelmät ovat muiden kuin sairaanhoitajien päätöksenteon ohjaamia auttamismenetelmiä, joita sairaanhoitaja toteuttaa koulutuksensa ja saamiensa valtuuksien rajoissa. Ei-itsenäiset hoitotyön auttamismenetelmät ovat suurimmaksi osaksi lääkäreiden antamia toimintaohjeita, jotka liittyvät muutoksiin potilaan terveysongelmaa kuvaavissa oireissa ja merkeissä. Potilaan tilan muutokset, kuten oireiden ja merkkien ilmaantuminen, lisääntyminen, väheneminen tai häviäminen, aiheuttavat muutoksen ei-itsenäisissä hoitotyön auttamismenetelmissä. Toimintaohjeet liittyvät lääke-, neste-, ravitsemus-, hengityslaite- tai muiden hoitojen toteuttamiseen. Potilaan terveysongelman muuttuessa lievästä vaikeaan ja erittäin vaikeaan terveysongelmaan lisääntyvät ei-itsenäiset hoitotyön auttamismenetelmät ja tällöin tulokseen vaikuttaa erityisen voimakkaasti lääketieteellinen hoito.

82

5.1.4 Tehohoitotyön tulokset

Tehohoitotyön mallissa hoitotyön tulokset kuvaavat potilaan selviytymistä 22 terveysongelman ja läheisten yhden terveysongelman aikana. Tuloksia arvioidaan koko tehohoitojakson ajan tulovaiheesta lähtövaiheeseen terveysongelmissa tapahtuvien muutoksien avulla. Tehohoitotyössä hoitotyön tulos on kunkin potilaan kohdalla eritasoista selviytymistä. Ideaalina hoitotyön tuloksena pidetään jokaisen potilaan ja hänen läheistensä terveysongelman poistumista. Terveysongelma jää kuitenkin edelleen mahdolliseksi.

Hoitotyön tulokset kuvaavat itsenäisten ja ei-itsenäisten hoitotyön auttamismenetelmien avulla saavutettuja tuloksia. Itsenäisten hoitotyön auttamismenetelmien avulla saavutetut tulokset korostuvat potilaan terveysongelman ollessa mahdollinen tai lievä. Esimerkiksi läsnäolon, kannustamisen ja tiedon antamisen avulla voidaan ennaltaehkäistä ahdistavien ja pelottavien tunnekokemusten kehittymistä vaikeiksi. Potilaan terveysongelmien vaikeutuessa ja lisääntyessä sekä vaikuttaessa toisiinsa, lisääntyvät ei-itsenäisten hoitotyön auttamismenetelmien osuus ja vaikutukset hoitotyön tuloksiin. Tehohoitotyössä tulokset ovat seurausta sekä itsenäisten että ei-itsenäisten hoitotyön auttamismenetelmien yhteisvaikutuksesta. Esimerkiksi yhdistämällä lääkehoito hoitajan läsnäoloon potilaan vierellä ja potilaan henkiseen tukemiseen voidaan lievittää potilaan ahdistavia tunnekokemuksia. Tehohoitojakson aikaiset hoitotyön tulokset jaetaan mallissa välittömiin ja pitempiaikaisiin tuloksiin (Kuvio 5).

Hoitotyön tulokset Välittömät tulokset Pitempiaikaiset tulokset Välittömät muutokset potilaan Pysyvät muutokset potilaan terveysongelman terveysongelmaa kuvaavissa vaikeusasteessa (mahdollinen-erittäin vaikea) ominaisuuksissa (oireet ja merkit)

Kuvio 5. Hoitotyön tulosten jaottelu välittömiin ja pitempiaikaisiin tuloksiin.

Välittömät tulokset ovat muutoksia potilaan terveysongelmaa kuvaavissa oireissa ja merkeissä, ja ne ilmenevät lähes välittömästi itsenäisten ja ei-itsenäisten hoitotyön auttamismenetelmien toteutusten tai aloitusten jälkeen. Oireet ja merkit ovat samoja, joiden avulla kuvataan terveysongelmien vaikeusastetta. Välittömien hoitotyön tulosten esiintyminen ohjaa itsenäisten ja ei-itsenäisten hoitotyön auttamismenetelmien valintaa, käyttöä ja intensiteettiä. Mikäli esimerkiksi kipulääkitys ei johda tavoiteltuun tulokseen, lisätään lääkeannosta, muutetaan lääkkeen antotapaa, vaihdetaan lääkettä tai yhdistetään tilanteeseen muita auttamismenetelmiä, kuten asentohoito ja hoitajan läsnäolo.

Pitempiaikaiset tulokset kuvaavat potilaan tilan pysyviä muutoksia terveysongelman vaikeusasteita kuvaavalla jatkumolla mahdollinen-erittäin vaikea, ja ne saavutetaan

83

ylläpitämällä vastaavaa hoitotyötä (ennaltaehkäisevä-korvaava/helpottava hoitotyö). Pitempiaikaisten hoitotyön tulosten saavuttaminen edellyttää usein, että itsenäisiä ja ei-itsenäisiä hoitotyön auttamismenetelmiä toistetaan tai jatketaan ympäri hoitovuorokauden, ennen kuin pysyvä tulos saavutetaan.

Välittömiä ja pitempiaikaisia tuloksia kuvaavat potilaan tilan muutokset voivat olla positiivisia, negatiivisia tai ennallaan pysyviä. Positiiviset välittömät tulokset eivät automaattisesti johda positiiviseen pitempiaikaiseen tulokseen, tosin sanoen potilaan selviytymiseen. Esimerkiksi potilas voidaan joutua riittämättömän kaasujenvaihdon vuoksi kytkemään hengityslaitteeseen. Tällöin välittömänä positiivisena tuloksena on noin puolen tunnin kuluttua mitattujen valtimoveren hapetusarvojen normaalius. Pitempiaikainen selviytyminen kaasujenvaihtohäiriöstä tarkoittaa kaasujenvaihdon normalisoitumista keuhkoissa pysyvästi niin, ettei hengityslaitteen apua enää tarvita säilyttämään riittävää kaasujenvaihtoa. Positiivinen selviytyminen kaasujenvaihto-häiriöstä näkyy siirtymisenä säilyttävästä hoitotyöstä tukevaan hoitotyöhön, eli potilas saa hyvin happea happiviiksien avulla.

Toisaalta esimerkiksi potilas voi kokea olonsa erittäin vaikeaksi eikä hän kykene ilmaisemaan vaikean olonsa kohdetta. Potilas muuttuu yhä levottomammaksi, ajoittain sekavaksi ja muistamattomaksi. Tilanteeseen liittyy samanaikaisia fysiologisia muutoksia, kuten happisaturaation laskeminen, sydämen syketaajuuden lisääntyminen ja hikoilu. Tunnekokemusten, jotka vaikuttavat myös kudoshappeutumiseen, helpotta-miseksi potilas sedatoidaan ja kytketään hengityslaitteeseen. Sedaation seurauksena potilaan ahdistusta kuvaavat ominaisuudet oireet ja merkit, häviävät, mikä kuvaa välitöntä positiivista selviytymistä tilanteesta. Vasta sedaation purkamisen jälkeen voidaan arvioida potilaan pysyvä selviytyminen tunnekokemuksista.

Positiiviset pitempiaikaiset tulokset johtavat potilaan terveydentilan pysyviin muutoksiin, minkä seurauksena voidaan siirtyä korvaavasta-helpottavasta, säilyttävään-lievittävään hoitotyöhön ja edelleen tukevaan hoitotyöhön. Potilaan positiivista terveydentilaa kuvaavat oireet ja merkit ovat pysyviä eivätkä muutu hoitotyön tason vaihtumisen jälkeen. Usein vaikeista ja erittäin vaikeista terveysongelmista selviytyminen vaatii usean perättäisen työvuorokohtaisen hoitotyön, ennen kuin pitempiaikainen ja pysyvä selviytyminen mahdollistuu. Esimerkiksi pitkään teho-osastolla olevan potilaan kokema fyysinen ja henkinen uupumus sekä tilanteeseen liittyvä kykenemättömyyden kokemus osallistua omaan hoitoonsa eivät palaudu yhden hoitovuorokauden aikana. Negatiiviset pitempiaikaiset tulokset tarkoittavat potilaan terveysongelman muutosta tai pysymistä todellisena lievänä, vaikeana tai erittäin vaikeana hoidosta huolimatta. Potilaiden terveysongelmat eivät useinkaan muutu asteittain lievästä vaikeaan tai päinvastoin, vaan yksittäisen terveysongelman vaikeusasteen muutokset voivat olla suuria suhteellisen lyhyenä aikana.

Tehohoitojakson päättyessä potilaan positiivinen selviytyminen elintoimintoihin liittyvistä terveysongelmista on edellytys potilaan siirtämiselle vuodeostolle. Selviytyminen tarkoittaa, että potilaan elintoimintoja kuvaavat terveysongelmat jäävät mahdolliseksi tai todellisiksi lieviksi terveysongelmiksi. Lisäksi potilaan tulee selviytyä ilman elintoimintoja tukevaa hoitovälineistöä ja muuta tehohoidon asiantuntemusta vaativaa hoitoa. Osa potilaista kuolee teho-osastolla, joko äkillisesti hoidosta huolimatta tai niin, että elintoimintoja ylläpitävää hoitotyötä rajoitetaan tai tehohoidosta luovutaan. Näissä tilanteissa korostuu potilaan selviytyminen muiden kuin elintoimintojen alueella.

84

Potilaan selviytyminen on tällöin epäinhimillisiltä kivuilta ja kärsimyksiltä välttymistä sekä mahdollisuutta inhimilliseen ja arvokkaaseen kuolemaan.

Tehohoitojakson päättyessä potilaan sairauden ja sen hoidon mukanaan tuomista rajoituksista sekä kokemuksista selviytyminen vaihtelee mm. potilaan tulotilanteen, tulotyypin ja sairauden vaikeusasteen mukaan. Potilas voidaan siirtää vuodeosastolle jatkohoitoon, vaikkakin hänellä esiintyy vaikea-asteisia terveysongelmia. Hänellä ei ehkä ole omia voimavaroja osallistua hoitoonsa tai hänellä on jatkuvasti ongelmia kommunikoinnissa ja vuorovaikutuksessa tai hän on sekava ja muistamaton. Positiivinen selviytyminen tarkoittaa kuitenkin terveysongelmien jäämistä mahdollisiksi tai todellisiksi lieviksi, jolloin potilaalla on positiivinen kokemus levosta, ja hän kykenee kommunikoimaan ja ilmaisemaan itselleen merkityksellisiä asioita kokonaistilanteen huomioiden. Lisäksi potilas kykenee tilanteen mukaan liikkumaan itse tai liikkumattomuudesta tai sen rajoituksista ei seuraa hänen ihonsa kunnon tai liikeratojen muutoksia eikä kipua. Kokemuksista selviytyminen edellyttää, ettei potilas koe sietämätöntä kipua eikä pelkoa tai epämääräistä ahdistusta. Lisäksi potilaalla on henkisiä ja fyysisiä voimavaroja osallistua omaan hoitoonsa. Potilas voidaan siirtää myös toiselle teho-osastolle, jolla hänen tehohoitoaan voidaan edelleen jatkaa.

5.2 Tehohoitotyön malli tietojärjestelmässä

Tehohoitotyön malli muodostaa laajemman ja monikerroksisemman kokonaisuuden, kuin se tietojärjestelmässä näyttäytyy. Tavoitteena on ollut sijoittaa malli tietojärjestelmään mahdollisimman eheänä kokonaisuutena, jotta saatu informaatio palvelisi potilaan ja hänen läheistensä hoitotyön tarpeen määrittelyä, suunnittelua, toteutusta ja arviointia. Tietojärjestelmään malli on nimetty Tehohoitotyön Luokitusjärjestelmäksi (THLJ). Tietojärjestelmän avulla voidaan tarkastella ja arvioida potilaan ja läheisten hoitotyötä sekä hoitoisuutta koko tehohoitojakson ajalta. Käytännössä arvioinnin katkaisukohtina ovat sairaanhoitajien noin kahdeksan tunnin peräkkäiset työvuorojen vaihtumiset (osajulkaisu II). Tehohoitotyön mallin kirjallisessa ohjeessa kuvataan mallin rakennetta ja sisältöä sekä ohjataan hoitotyön dokumentointia.

Tietojärjestelmä ei mahdollistanut kuvaamista 23 hoitotyön diagnoosin, terveysongelmien vaikeusasteen ja vastaavan hoitotyön luokituksien rinnakkain samalla sivunäytöllä. Yhdelle tietojärjestelmän sivunäytölle valittiin kokeilujen jälkeen kuvaus 16 hoitotyön diagnoosista ja vastaavasta hoitotyöstä (Kuva 1), jotka myös trendittyvät yhdelle sivunäytölle aikajatkumona (osajulkaisu II).

85

Kuva 1. Tietojärjestelmän sivunäyttö potilaan/läheisten terveysongelmia vastaavasta hoitotyöstä ja hoitoisuudesta sekä henkilökunnan määrästä työvuorossa.

Mallin käsitteet hoitotyön diagnooseista ja hoitotyöstä eivät mahtuneet tietojärjestelmään kokonaisina termeinä, vaan ne jouduttiin lyhentämään. Käytännössä sairaanhoitaja valitsee hoitotyön dokumentointiin hoitotyön diagnooseista - muutokset aivojen, sydämen, keuhkojen, munuaisten, mahasuolikanavan ja periferian kudosperfuusiossa - sen hoitotyön diagnoosin, johon on kohdistunut suurin hoitotyön määrä työvuoron aikana. Vastaavalla tavalla valitaan suurimman hoitotyön määrän mukaan hoitotyön diagnooseista erityksen (vähentynyt/lisääntynyt eritys) ja nestevolyymin (vähentynyt/lisääntynyt nestevolyymi) muutokset. Ennaltaehkäisevä-korvaava/helpottava hoitotyö on luokiteltu ja pisteytetty asteikolla 1-4. Tietojärjestelmä summaa automaattisesti annetut hoitoisuuspisteet.

Potilaan tilan ja terveysongelmien kuvaus ja dokumentointi. Samojen oireiden ja merkkien, joiden avulla arvioidaan potilaan terveysongelman vaikeusastetta ja välittömiä tuloksia, on jouduttu sijoittamaan tietojärjestelmän eri sivuille. Sivuilta oireet ja merkit ovat kuitenkin yhdistettävissä yhdelle sivunäytölle. Potilaan tilaa ja terveysongelmia kuvaavat oireet ja merkit arvioidaan ja dokumentoidaan riippuen terveysongelman vaikeusasteesta ja käytetyistä hoitotyön auttamismenetelmistä useaan kertaan tunnissa, tunneittain, vähintään tilanteen muuttuessa ja/tai työvuoron lopussa. Osa potilaan elintoimintojen tilaa kuvaavista ominaisuuksista, kuten sydämen syketaajuus, tallentuu tietojärjestelmään automaattisesti. Kirjallisessa ohjeessa korostetaan potilaan vuorovaikutukseen/kommunikointiin, kipuun, ahdistukseen/pelkoon ja uupumukseen sekä omaisten hätään liittyvien ominaisuuksien kuvaamista myös sanallisesti sekä tilanneyhteydessään (osajulkaisu II).

Hoitotyön auttamismenetelmien kuvaus ja dokumentointi. Hoitotyön auttamismenetelmät dokumentoidaan tietojärjestelmän eri sivunäytöille hoidon aloituksen jälkeen. Ne yhdistyvät yhtenäiseksi kuvaukseksi tietojärjestelmän sivunäytöille aikajatkumolla. Näiltä sivuilta voidaan seurata, mitä, milloin ja kuinka usein

86

dokumentoituja hoitotyön auttamismenetelmiä on käytetty. Tietojärjestelmä ei mahdollistanut itsenäisten hoitotyön auttamismenetelmien yhdistämistä kyseiseen terveysongelmaan tai sitä kuvaaviin ominaisuuksiin. Siksi itsenäiset hoitotyön auttamismenetelmät, kuten ohjaus ja opetus, vaativat kirjallista dokumentointia siitä, mihin terveysongelmaan kyseisiä auttamismenetelmiä on käytetty ja millainen on ollut toiminnan sisältö. Hoitotyön itsenäiset auttamismenetelmät näkyvät tietojärjestelmän yhdellä sivunäytöllä (osajulkaisu II).

Tässä tutkimuksessa hoitoisuus on esimerkkinä tehohoitotyön mallin käyttömahdollisuuksista postoperatiivisen ja päivystysalueen teho-osastojen tietojärjestelmässä Tätä kuvaavat osajulkaisujen III ja IV tulokset. Tietojärjestelmässä hoitoisuuden arviointi rajoittuu potilaan 15 terveysongelmaan ja läheisten yhteen terveysongelmaan (Kuva 1). Hoitoisuuspisteet annetaan kolme kertaa vuorokaudessa sairaanhoitajan työvuoron lopussa hoitotyön diagnoosia kuvaavan terveysongelman kohdalle suurimman toteutuneen hoitotyön määrän mukaan riippumatta terveysongelman vaikeusasteesta. Hoitoisuuspisteet vaihtelevat välillä 16 - 64. Mallin avulla voidaan tarkastella, mihin potilaan yksittäiseen terveysongelmaan liittyy suurin hoitotyön määrällinen tarve (osajulkaisu III). Kuvassa 1 yhteenlaskettu pistemäärä kuvaa potilaan kokonaishoitoisuutta yhden työvuoron aikana. Laskemalla yhteen kaikkien potilaiden hoitoisuuspisteet voidaan arvioida tarvittava hoitajien määrä ja hoitajien määrän riittävyys yksittäisessä työvuorossa. Tehohoitotyön mallissa hoitoisuusmäärittelyn lähtökohtana on, että mitä useampia ja vaikeampiasteisia terveysongelmia potilaalla (läheisillä) esiintyy, sitä vaativampaa, aikaa vievempää ja hoitajasta riippuvampaa toimintaa tarvitaan.

Henkilökunnan määrän mittaaminen. Marraskuussa 2000 lisättiin tietojärjestelmään tiedot henkilökunnan määrän arvioimiseksi eri työvuoroissa. Henkilökunta jaettiin kolmeen ryhmään 1) välittömään potilaan hoitotyöhön osallistuviin sairaanhoitajiin ja perushoitajiin, 2) välilliseen hoitotyöhön ja hoitoon osallistuviin muihin henkilöihin ja 3) perehdytyksessä oleviin sairaanhoitajiin. Välilliseen hoitotyöhön ja hoitoon osallistuvat muut työntekijät olivat osastonhoitaja, apulaisosastonhoitaja, koulutuksessa tai muussa vastaavassa toiminnassa olevat hoitajat, sihteeri, lääkintävahtimestari, välinehuoltaja ja tietojärjestelmästä vastaava sairaanhoitaja. Tiedot henkilökuntamäärästä tallennetaan potilaskohtaisesti tietojärjestelmään, mikä mahdollistaa reaaliaikaisen tiedon saamisen osaston potilaiden hoitoisuudesta ja käytettävissä olevista henkilökuntaresursseista.

5.3 Tehohoitotyön mallin luotettavuus

Tehohoitotyön mallin (THM) luotettavuustutkimuksen ajankohtana tammi - syyskuussa vuonna 2000 hoidettiin postoperatiivisella ja päivystysalueen teho-osastoilla yhteensä 1538:aa potilasta, joista 1464 otettiin mukaan tutkimukseen. Potilaista 74 (4.8 %) hylättiin puutteellisten tietojen vuoksi. Potilaista oli 417 (22.5 %) ei-leikattuja, 327 (22.3 %) päivystysleikattuja ja 720 (49.2 %) elektiivisesti leikattuja. Ei-leikattujen potilaiden keski-ikä oli 54.0 ± 18.0 v, päivystysleikattujen 59.4 ± 17.7 v ja elektiivisesti leikattujen 60.7 ± 13.1 v.

87

Tehohoitotyön mallin sisällön validiteetti. Ei-leikattujen, päivystysleikattujen ja elektiivisesti leikattujen potilaiden THM:n 16:sta terveysongelmaa vastaavassa hoitoisuudessa oli eroja tehohoidon aikana (χ2, p < 0.001, Liitetaulukko 1, 2). Päivystysleikatuilla ja ei-leikatuilla potilailla, jotka olivat ensimmäisen 24 tunnin SAPS II:n ja APACHE II:n arvojen mukaan kaikkein sairaimpia, esiintyi korkeampia THM:n hoitoisuuspisteitä kuin vastaavien arvojen mukaan terveemmillä elektiivisesti leikatuilla potilailla tulovaiheessa (p < 0.001). Suurimmat TISS-pisteet olivat tulovaiheessa elektiivisesti leikatuilla potilailla, jotka olivat ensimmäisten 24 tunnin APACHE II:n ja SAPS II:n mukaan terveempiä (p < 0.001, Taulukko 10)

Taulukko 10. Ensimmäisen 24 tunnin arvot SAPSS II:n, APACHE II:n, TISS:n ja THM:n pisteissä tulotyypeittäin. a

Luokitukset Ei-leikattu (n = 417)

Päivystysleikkaus (n = 327)

Elektiivinen leikkaus (n = 720)

SAPS II

APACHE II TISS THM

40.5 ± 18.6 20.7 ± 8.1

21.4 ± 10.3 29.1 ± 6.4

41.0 ± 19.4 21.1 ± 8.3 26.2 ± 9.8 29.4 ± 5.9

25.9 ± 13.7 17.3 ± 6.2 28.2 ± 8.1 27.5 ± 4.9

a keskiarvo ja keskihajonta

Tehohoidon aikana päivystysleikatuilla ja ei-leikatuilla potilailla esiintyi korkeampia THM:n hoitoisuuspisteitä kuin elektiivisesti leikatuilla potilailla (p < 0.001). Päivystysleikattujen ja ei-leikattujen potilaiden hoitoaika oli pidempi ja kuolleisuus suurempi (p < 0.001) tehohoidon aikana kuin elektiivisesti leikattujen potilaiden (p < 0.0001). Tehohoidon aikana korkeimmat TISS-pisteet olivat elektiivisesti leikatuilla potilailla, joiden hoitoaika oli lyhyempi (p < 0.001) ja kuolleisuus pienempi (p < 0.001) kuin päivystysleikattujen ja ei-leikattujen potilaiden. (Taulukko 11).

Taulukko 11. TISS:n ja THM:n pisteet tehohoitojakson aikana sekä hoitoaika (vrk) ja kuolleisuus tulotyypeittäin.

Tulotyyppi TISSa THMa Hoitoaikaa Kuolleisuus % Elektiivinen leikkaus 24.1 ± 7.3 25.6 ± 4.6 1.9 ± 3.6 1.1 Päivystysleikkaus 22.9 ± 7.6 28.8 ± 5.2 4.0 ± 6.3 5.4 Ei-leikattu 19.6 ± 8.6 28.7 ± 5.6 3.5 ± 4.9 10.8 a keskiarvo ja keskihajonta

Tehohoitotyön mallin kriteerivaliditeetti. Arvioitaessa THM:n kykyä kuvata samanaikaisesti sairauden vaikeusastetta verrattiin THM:n 9:ää elintoimintojen hoitoisuutta kuvaavaa muuttuja ensimmäisen 24 tunnin APACHE II ja SAPS II sekä vastaaviin TISS-arvoihin. TISS:n ja THM:n elintoimintoja kuvaavat muuttujat korreloivat jonkin verran ja lähes samassa suhteessa tulovaiheen APACHE II:n ja SAPS II:n muuttujiin eri tulotyypeissä (Taulukko 12).

88

Taulukko 12. Ensimmäisten 24 tunnin APACHE II ja SAPS II-pisteiden korrelaatio vastaavan ajankohdan TISS-pisteisiin sekä THM:n elintoimintojen hoitoisuutta kuvaaviin muuttujiin (Spearman-korrelaatio, r).

Tulotyyppi Sairauden vaikeusaste, TISS TISS THM:n elintoimintojen hoitoisuus Ei-leikattu SAPS II

APACHE II TISS

0.29 0.32 1.00

0.27 0.36 0.33

Päivystys-leikkaus

SAPS II APACHE II

TISS

0.23 0.19 1.00

0.27 0.19 0.18

Elektiivinen leikkaus

SAPS II APACHE II

TISS

0.08 0.13 1.00

0.12 0.14 0.12

THM:n mukaan tulovaiheen potilaiden elintoimintojen hoitoisuudesta voitiin selittää (R2 x100) sairauden vaikeusastetta kuvaavien SAPSS II-pisteiden vaihtelusta 27 % ja APACHE II-pisteiden vaihtelusta 37 % ei-leikattujen potilaiden kohdalla. Vastaavat TISS-pisteiden selitysosuudet olivat SAPSS II 29 % ja APACHE II 32 % ei-leikattujen potilaiden kohdalla. THM:n mukainen elintoimintojen hoitoisuuspistemäärä selitti 34.9 % (R2 0.3492, p < 0.001) ei-leikattujen potilaiden, 18.5 % (R2 0.1849, p < 0.001) päivystysleikattujen potilaiden ja 12.0 % (R2 0.1204, p < 0.001) elektiivisesti leikattujen potilaiden vastaavista TISS-arvoista.

Tehohoitotyön mallin ennustevaliditeetti. Tutkimusaineiston 1464 potilaasta kuoli 76 tehohoitojakson aikana. Taulukossa 13 on esitetty SOFA:n ja luotettavuustutkimuksessa vertailtujen luokitusten kykyä ennustaa potilaiden kuoleman riskiä tehohoitojakson aikana ja ROC-käyrät Kuvioissa 6 ja 7.

Taulukko 13. ROC-arvot eri luokituksissa sekä potilaan kuoleman riskiä erotteleva pistemäärä.

Luokitukset ROC Potilaan kuoleman riskiä erotteleva pistemäärä THM 15 muuttujaa (ei omaisten hoitotyö)

0.86 34

THM 9 muuttujaa 0.91 21 TISS 0.75 37 SAPS II 0.92 52 APACHE II 0.81 19 SOFA 0.89 6

ROC-analyysin tuloksen mukaan THM:n elintoimintojen hoitoisuuden (9 muuttujaa) ollessa 21 pistettä potilaan riski kuolla oli 91 %. Potilaan hoitoisuuden ollessa 15 terveysongelman osa-alueella 34 pistettä potilaan riski kuolla oli 86 %. TISS:n kyky ennustaa potilaiden kuoleman riski oli 75 % tehohoidon aikana.

89

Kuvio 6. SAPS II:n, SOFA:n ja APACHE II:n ROC-käyrät kuolemanriskin ennusteen mukaan.

Kuvio 7. THM:n ja TISS:n ROC-käyrät kuolemanriskin ennusteen mukaan.

Tehohoitotyön mallin hoitoisuuspisteiden yksimielisyys. Sairaanhoitajien ja tutkijan kesken esiintyi jonkin verran usean luokan piste-eroja (vrt. painotettu yksimielisyys ja Kappa κw). Potilasta hoitaneen sairaanhoitajan ja tutkijan välinen yksimielisyys oli

lI…

SAPS II SOFA APACHE II

0 20 40 60 80 100

Specificity

100

80

60

40

20

0

Sen

sitiv

ity

0 20 40 60 80 100

Specificity

100

80

60

40

20

0

Sen

sitiv

ity

THM 9 muuttujaa THM 15 muuttujaa TISS

90

87.7 %, painotettu yksimielisyys 97.5 %, Cronbachin Alpha 0.905, Cohenin Kappa κ 0.806 ja painotettu Kappa κw 0.824 (Liitetaulukko 3). Esimerkiksi kommunikoinnin (κ 0.821, κw 0.744) ja kudosperfuusion (κ 0.562, κw 0.668) arvoissa esiintyi kahden luokan eroja sairaanhoitajan ja tutkijan kesken. Kyseessä oli mm. tilanne, jossa potilas oli ollut tapaturmassa, jossa hänen läheisensä oli kuollut. Esimerkki tällaisesta tilanteesta:

Potilas oli erittäin vaikean aivojen kudosperfuusiohäiriön vuoksi sedatoituna hengityskoneessa. GCS-pisteet 3, ICP yli 40, kehon lämpö 42 0C. Aivopainetta pyrittiin laskemaan neste- ja lääkehoidolla. Potilaan kehon lämpötilaa pyrittiin alentamaan. Tässä tilanteessa hoitaja antoi potilaalle kommunikoinnin hoitotyöhön 3 pistettä ja kudosperfuusion hoitotyöhön 2 pistettä. Tässä tapauksessa kommunikoimattomuus on oire vaikeasta aivojen kudosperfuusiohäiriöstä eikä kyseessä ole potilaan kykenemättömyys viestittää hänelle tärkeitä asioita, jolloin hoitaja pyrkisi tukemaan ja auttamaan potilasta kommunikoimaan. Dokumentteja kommunikoinnin lievittämisestä ei potilasasiakirjoista löytynyt. Kirjallisen ohjeen mukaan 1 piste olisi ollut oikein kommunikointiin liittyvään hoitotyöhön ja kudosperuusiohäirön hoitotyöhön maksimipisteet 4.

Elintoimintojen osa-alueilla yksimielisyys oli yleensä korkea. Esimerkiksi potilasasiakirjoissa oli merkintöjä potilaan liman imemisestä suusta ja hengitysteistä, bronkoskopiasta ja sedaatiolääkkeistä, niin yksimielisyysprosentti oli kahden muuttujan, tehoton liman/muiden eritteiden poistuminen ylä- ja alahengitysteistä sekä muutokset unessa/levossa, osalta korkea. Potilaiden läheisten hoitotyöstä ei löytynyt yhtään potilasasiakirjoihin tallennettua merkintää, joten tilanteita ei voitu arvioida.

Asiakirja-analyysi ja koko tutkimusaineiston tulosten mukaan sekä postoperatiivisen että päivystysalueen teho-osaston hoitoisuuspisteissä esiintyi systemaattinen virhe. Luotettavuustutkimusaineistossa (N =1538) oli 1029 potilasta postoperatiiviselta ja 509 potilasta päivystysalueen teho-osastolta. Postoperatiivisella teho-osastolla annettiin kirjallisesta ohjeesta poiketen elektiivisen avosydänleikkauksen jälkeen potilaille (n = 473) lähes samat hoitotyön pisteet sekä riittämättömään kaasujenvaihtoon että muutokseen hengitysmekaniikassa. Ohjeen mukaan potilaan riittämätön kaasujen vaihto tuottaa 3 pistettä tilanteessa, jossa potilas siirretään suoraan leikkaussalista hengityslaitteeseen teho-osastolle. Muutos hengitysmekaniikassa antaa vastaavat hoitoisuuspisteet, jos potilaalle kehittyy kyseinen ongelma ja potilas on sen vuoksi hengityslaitteessa. Päivystysalueen teho-osaston potilaista suurin osa oli ei-leikattuja potilaita (n = 324, 63.7 %) ja loput päivystysleikattuja potilaita (n = 185, 36.3 %). Tällä osastolla systemaattinen virhe esiintyi kivun pisteytyksessä. Sairaanhoitajat antoivat alhaisia pistearvoja mm. tilanteessa, jossa potilaalla oli jatkuva kipulääkitys ja lisäksi potilas oli saanut lisäannoksia kipulääkettä. Potilaiden asiakirjoissa oli merkintöjä: ”Ei kipua” tai ”kipumittarilla kipu sai arvon kolme” (asteikko 0 - 10). Tilanne kuvasi välitöntä positiivista hoidon tulosta.

91

5.4 Potilaiden hoitoisuus ja hoitajien määrällinen tarve tehohoitotyön mallin ja TISS-luokituksen mukaan

Tutkimusajankohtana hoidettiin postoperatiivisella teho-osastolla 579 potilasta, joista yli puolet 399 (68.9 %) oli elektiivisesti leikattuja potilaita, joiden hoitoaika oli lyhyempi (p < 0.001) kuin päivystysleikattujen (20.7 %) ja ei-leikattujen potilaiden (10.4 %). Päivystysalueen teho-osaston 253 potilaasta 56.9 % oli ei-leikattuja ja 43.1 % päivystysleikattuja potilaita, joiden hoitoaika oli pidempi kuin postoperatiivisen teho-osaston potilaiden. Elektiivisesti leikattujen potilaiden kuolleisuus tehohoidon aikana oli pienempi kuin päivystysleikattujen (p < 0.01) ja ei-leikattujen potilaiden (p < 0.001). THM:n mukaan potilaiden hoitoisuus ja hoitajien määrällinen tarve oli suurin potilailla, joiden ensimmäisten 24 tunnin sairauden vaikeusastetta kuvaavat APACHE II -arvot ja kuolleisuus tehohoidon aikana olivat korkeita sekä hoitoaika pitkä. TISS osoitti suurempaa hoitoisuutta ja hoitajien määrällistä tarvetta leikatuilla kuin ei-leikatuilla potilailla (p < 0.001). Leikattujen potilaiden ensimmäisen 24 tunnin APACHE II -mittarin mukainen sairauden vaikeusase vaihteli huomattavasti (p < 0.001). (Taulukko 14).

Taulukko 14. Ensimmäisen 24 tunnin APACHE II:n pisteet sekä tehohoitojakson hoitoisuuspistemäärät, keskimääräinen hoitoaika (vrk), kuolleisuus (%) tehohoidon aikana tulotyypeittäin..

Teho-osasto APACHE IIa Hoitoaika a Kuolleisuus (%) TISSa THMa Postoperatiivinen teho-osasto N = 579

Elektiivinen leikkaus (n = 399)

17.9 ± 6.1 1.7 ± 1.8 1.3 37.0 ± 8.0 29.3 ± 3.8

Päivystysleikkaus (n = 120)

21.8 ± 6.5 3.3 ± 3.1 9.3 38.1 ± 8.9 32.0 ± 4.2

Ei-leikattu (n = 60)

19.2 ± 8.0 2.3 ± 2.7 15.0 28.3 ± 11.0 30.0 ± 4.7

Päivystysalueen teho-osasto N = 253

Päivystysleikkaus (n = 109)

21.3 ± 8.3 6.5 ± 9.0 6.1 39.0 ± 9.5 31.9 ± 4.1

Ei-leikattu (n = 144)

21.3 ± 8.5 4.4 ± 11.5 9.3 34.3 ± 11.5 30.0 ± 5.5

a keskiarvo ja keskihajonta

TISS-luokituksen mukaan sekä postoperatiivisella että päivystysalueen teho-osastolla 50 % potilaista tarvitsi yhden hoitajan hoitotyön määrän. THM:n mukaan postoperatiivisen teho-osaston potilaista 47.5 %:a ja päivystysalueen teho-osaston potilaista 57.1 %:a tarvitsi 1.5 hoitajan apua ja tukea (Taulukko 15).

92

Taulukko 15. Potilaiden määrä tehohoitotyön mallin ja TISS:n luokissa sekä tarvittava hoitajien määrä.

Hoitoisuusluokat Postoperatiivisen teho-osaston potilaiden määrä (%) N = 579

Päivystysalueen teho-osaston potilaiden määrä

(%) N = 253

Tarvittava hoitajien määrä

Tehohoitotyön malli Luokka I 12 (2.1) 7 (2.6) 0.5 Luokka II 292 (50.5) 102 (40.3) 1.0 Luokka III 224 (38.7) 119 (47.0) 1.5 Luokka IV 51 (8.8) 25 (10.1) 2

TISS Luokka I 0.25 Luokka II 14 (2.4) 3 (1.2) 0.5 Luokka III 273 (47.2) 95 (37.5) 0.5 Luokka IV 292 (50.4) 155 (61.3) 1.0

Tutkimusajankohtana postoperatiivisella teho-osastolla oli hoitajien kokonaismäärä (postoperatiivinen teho-osasto N = 41.5, päivystysalueen teho-osasto N = 48) 6.5 hoitajaa pienempi ja hoidettujen potilaiden määrä yli kaksinkertainen verrattuna päivystysalueen teho-osastoon. Näin ollen potilaiden määrä hoitajaa kohden oli postoperatiivisella teho-osastolla suurempi kuin päivystysalueen teho-osastolla. THM:n mukaan hoitoisuuspisteet hoitajaa kohden olivat suuremmat postoperatiivisella teho-osastolla jokaisessa työvuorossa päivystysalueen teho-osastoon verrattuna. Mallin hoitoisuuspisteiden perusteella postoperatiivisella teho-osastolla tarvittu potilas-hoitaja -suhde (P/H) oli suurempi kuin todellinen P/H-suhde jokaisessa työvuorossa. Päivystysalueen teho-osastolla hoitajien määrä oli riittävä aamu- ja iltavuorossa, mutta yövuorossa se olisi tämän laskelman mukaan riittämätön (Taulukko 16).

Taulukko 16. Potilaiden ja hoitajien määrä välittömässä hoitotyössä sekä THM:n hoitoisuuspisteet hoitajaa kohden eri työvuoroissa sekä P/H-suhteet.

Teho-osasto Potilasmäärä Hoitajamäärä THM-pisteet/hoitaja Todellinen P/H

Tarvittu P/H

Postoperatiivinen Aamuvuoro 8.9 ± 1.8 9.5 ± 1.1 27.6 ± 7.6 1:1.1 1:1.2 Iltavuoro 8.4 ± 1.8 8.8 ± 1.0 29.1 ± 8.5 1:1.1 1:1.3 Yövuoro 8.6 ± 1.8 5.7 ± 0.5 44.8 ± 12.5 1:0.7 1:1.3

Päivystysalue Aamuvuoro 7.6 ± 1.4 11.6 ± 1.0 20.8 ± 6.2 1:1.5 1:1.3 Iltavuoro 7.1 ± 1.5 9.9 ± 0.8 22.0 ± 7.2 1:1.5 1:1.3 Yövuoro 7.4 ± 1.4 6.0 ± 0.2 39.2 ± 11.5 1:0.8 1:1.3

Tutkimuksen mukaan suuremmat TISS:n ja THM:n hoitoisuuspisteet hoitovuorokautta kohden olivat postoperatiivisella teho-osastolla kuin päivystysalueen teho-osastolla (Taulukko 17).

93

Taulukko 17. TISS:n ja THM:n hoitoisuuspisteet hoitajaa kohden vuorokaudessa sekä tarvittava P/H-suhde ja todellinen P/H-suhde.

Teho-osasto TISS-pisteet/H P/H THM-pisteet/H P/H Postoperatiivinen 41.1 ± 15.5 1:1 33.8 ± 12.5 1:1.5 Päivystysalue 34.7 ± 15.1 2:1 27.7 ± 11.9 1:1

Tutkimuksen kuluessa havaittiin, ettei hoitotyön määrällinen tarve ilmene yhtä suurena jokaisen terveysongelman osalta tai kaikissa kolmessa työvuorossa, vaikka terveysongelman vaikeusaste pysyy samana. Havainto vaikuttaa siihen, että hoitajien tarve vaihtelee työvuoroittain ja viikonpäivittäin. Esimerkiksi potilaalla voi olla erittäin vaikeita tulehtuneita haavoja, joita hoidetaan vain aamu- ja iltavuoroissa. Siksi hoitoisuuspisteet ovat aamu- ja iltavuorossa ihon kunnon osalta suuremmat kuin yövuorossa, jossa vastaavaa hoitotyötä ei toteuteta. Toisaalta potilaan läheiset voivat olla potilaan luona yleensä iltavuoron aikana, joten heidän tuen ja avun tarpeensa korostuu tässä työvuorossa. Myös potilaan elintoimintojen hoitoa voidaan rajoittaa tai hoidosta luopua, jolloin hoitoisuuspisteet pysyvät matalina niiltä osin, kuin hoitoa on rajoitettu tai hoidosta luovuttu. Näissä tilanteissa potilaan terveysongelma voi olla erittäin vaikea ja terveysongelmaa kuvaavat ominaisuudet ovat selvästi mitattavissa, mutta hoitotyötä ei toteuteta täysimääräisesti. Tilanteessa, jossa potilas on mahdollinen elimenluovuttaja, korostuu luovutettavia elimiä ja niihin läheisesti liittyviä muita toimintoja ylläpitävä hoito sekä läheisten hoitotyö. Tässä tilanteessa hoidon tuomien rajoitusten ja kokemusten hoitoisuuspisteet ovat matalat.

Tutkimuksen kuluessa ja tehohoitotyön mallia käytettäessä havaittiin myös, ettei tehohoitotyön mallin antamia hoitoisuuspisteitä ja niiden muutoksia voida suoraan yhdistää hoitajien määrällisen tarpeen muutoksiin. Tehohoitotyön mallin hoitoisuuspisteiden muutokset hoitovuorokaudelta antavat tietoa terveysongelmien vaikeusasteita vastaavasta hoitotyön määrän muutoksista sekä hoitotyön pitempiaikaisista tuloksista edellyttäen, että potilaan hoitoa ei ole rajoitettu eikä hoidosta ole luovuttu tai kyseessä ei ole elimenluovuttajan hoito tai elektiivinen leikkaushoito.

6 Pohdinta

6.1 Tutkimuksen eettiset kysymykset

Toimintatutkimus on luonteeltaan avointa. Siinä työyhteisö tietää toiminnan tarkoituksesta, päämäärästä ja tuloksista sekä osallistuu aktiivisesti toimintaan (Waterman et al. 1995, Hart & Bond 1996 a, Eskola & Suoranta 1998, Huttunen & Heikkinen 1999 b, Lahtonen 1999). Tutkimuksessa tarvittavia aineistoja kerättäessä ja tuloksia esitettäessä tutkijan tulee suojata yksittäisen tutkimukseen osallistuvan henkilön tai tiedonantajan sekä potilaiden anonymiteetti (Leino-Kilpi & Tuomaala 1998, Vehviläinen-Julkunen 1998). Tutkimuksen lähtökohtana oli hoitotyöntekijöiden tarve kehittää omaa työtään ja tuottaa potilaan ja hänen läheistensä tehohoitotyötä kuvaava dokumentointimalli tietojärjestelmään. Tutkimukseen osallistuvien hoitajien ja tutkijan asema ja tehtävä määriteltiin kirjallisesti. Tutkimuksen etenemisestä tehtiin sisältö- ja ajoitussuunnitelma, joka ensivaiheessa ulottui esitestaukseen asti. Toimintatutkimusryhmään osallistuminen oli vapaaehtoista. Toivomuksena oli viiden vuoden työkokemus ja sitoutuminen tutkimukseen ajoituksen mukaisesti. Toimintatutkimukseen ilmoittautuneet sairaanhoitajat saivat käyttää työaikaa tutkimukseen osallistuessaan. Lupa toiminnan kehittämiseen ja aineistojen keräämiseen saatiin hoitajilta ja vastuualueiden ylihoitajilta.

Potilasaineistojen keräämiseen tietojärjestelmästä saatiin lupa postoperatiivisen ja päivystysalueen ylilääkäriltä ja lupa 30 potilasasiakirjan analysointiin sairaalan johtajalta tutkimusvaiheessa III. Tutkimusaineistoa tietojärjestelmästä ei kerännyt tutkija itse, vaan tietojärjestelmästä vastaava sairaanhoitaja. Aineistossa potilaat olivat eroteltavissa numerosarjalla toisistaan, joten potilaiden henkilöllisyys ei ollut tunnistettavissa (Henkilötietolaki 1999, 14§). Eettiseltä toimikunnalta ei pyydetty lupaa potilasaineistojen keräämiseen, sillä aineiston tiedot kuuluvat rekisterin pitäjän ylläpitämiin tietoihin, joita voidaan käyttää tieteellisiin tutkimuksiin (Henkilötietolaki 1999).

Tutkimus pyrittiin pitämään mahdollisimman avoimena ja sen etenemisestä ja tuloksista tiedotettiin sekä suullisesti että kirjallisesti hoitajille ja lääkäreille. Jokaisella teho-osastolla oli nimetyt vastuuhenkilöt, jotka antoivat tutkimuksesta osaltaan tietoa sekä ohjausta. Toimintatutkimusryhmässä ja koulutustilaisuuksissa pyrittiin antamaan tilaa ja arvoa jokaiselle mielipiteelle. Erimielisyyksistä pyrittiin keskustelemaan ja

95

löytämään tilannetta eteenpäin vievä konsensus (Webb 1989, Greenwood 1994). Tutkijalle ristiriitaisin tilanne syntyi siitä, että tutkimuksen odotettiin tuovan esiin hoitajien kokeman liian suuren työmäärän ja hoitajien lisätarpeen. Tehohoitotyön mallin läpivieminen kiireisessä hoitoympäristössä huomioiden samalla tutkimustehtävä ja hallinnon ja hoitajien toiveet vaati useita keskusteluja hoitotyöntekijöiden kanssa muulloinkin kuin koulutuksen yhteydessä (Badger 2000, Ie May & Lathlean 2001).

6.2 Tutkimuksen luotettavuus

Tietojärjestelmään siirretyn mallin avulla voitiin todentaa tuotetun mallin antavan tietoa tulotyypiltään ja sairauden vaikeusasteeltaan erilaisten potilaiden hoitotyön vaihtelusta sekä hoitoisuudesta ja hoitajien määrän tarpeesta (osajulkaisu III ja IV). Tutkimuksen laadullisella lähestymistavalla ja toimintatutkimusstrategialla voitiin tuottaa uutta tietoa vähän tutkitusta suomalaisesta tehohoitotyöstä.

Tehohoitotyön mallin kyky kuvata luotettavasti tehohoitotyön sisältöä riippuu erityisesti tutkimuksen laadullisen vaiheen onnistumisesta. Tarkasteltaessa toimintatutkimuksen eri vaiheiden luotettavuutta tulee arvioida niitä tilanteita ja tapahtumia, joista mallin kannalta keskeiset käsitteet nousevat. Lopputuloksen luotettavuus on eri osavaiheiden tulosten summa. Vaikka laadullista tutkimusta ja toimintatutkimusprosessin eri vaiheita ei voida täysin sellaisenaan toistaa, ulkopuolisella henkilöllä tulee olla mahdollisuus uskottavasti seurata tehohoitotyön mallin muodostamista (Lincoln & Cuba 1985, Morse 1994, Denzin & Lincoln 1998, Strauss & Corbin 1998, Huttunen et al. 1999). Kvantitatiivisen tutkimuksen perinteiset validiteetti- ja reliabiliteetti-arviointiperusteet eivät sovellu suoraan laadulliseen tutkimukseen eivätkä toimintatutkimukseen, joten sen käsitteitä ei sellaisenaan voida soveltaa tämän tutkimuksen luotettavuuden arviointiin (Lincoln & Guba 1985, Sandelowski 1986, Morse & Field 1996, Polit & Hungler 1999, Huttunen et al. 1999). Määrällisen tutkimuksen luotettavuuskriteerit soveltuvat jo tietojärjestelmässä toiminnassa olevan tehohoitotyön mallin avulla tuotettujen tulosten luotettavuuden arviointiin. Tässä yhteydessä luotettavuutta arvioidaan erikseen ensinnäkin tehohoitotyön mallin tuottamisessa käytetyn laadullisen aineiston ja aineiston analyysin näkökulmasta toimintatutkimuksen kuluessa. Toiseksi arvioidaan tietojärjestelmään siirretyn mallin avulla tuotettujen tulosten luotettavuutta.

6.2.1 Laadullisen aineiston ja aineiston analyysin luotettavuus

Laadullisessa toimintatutkimuksessa aineiston keruuta ohjaavat tutkimusprosessin eteneminen, tutkimustehtävän jäsentyminen vaiheittain ja kehittymässä olevan teorian taso (Cohen & Manion 1989, Strauss & Corbin 1998, Kiviniemi 1999). Tässä toimintatutkimuksessa aineistoa laajennettiin ja syvennettiin kehittymässä olevan mallin suunnassa tutkimuksen edellisen vaiheen aineiston analyysien tulkintojen tulosten mukaan. Toimintatutkimuksen etenemisen esittämisen vaikeutena on, miten kuvata loogisesti tutkimuksen vaiheita, kun todellisuudessa vaiheet ovat osin päällekkäisiä ja

96

niiden erottaminen itsenäiseksi kokonaisuudeksi on keinotekoista. Tutkimusraportissa on pyritty kuvaamaan mahdollisimman tarkasti prosessin etenemisestä ja sitä, miten keskeiset tulokset on saatu, joten myös ulkopuolisen henkilön on mahdollista ainakin jossain määrin seurata vaiheittain syntyneiden osatulosten syntymistä ja mallin lopullista muodostamista.

Aineiston analyysin ja tulosten luotettavuus: Tutkimuksessa pyrittiin aineisto- ja menetelmätriangulaatioilla varmistamaan hoitotyön käytäntöä vastaava mahdollisimman monipuolinen kuva sekä vahvistamaan syntyneiden tulosten uskottavuutta ja siirrettävyyttä (Lincoln & Guba 1985, Cohen & Manion 1989, Denzin & Lincoln 1998, Strauss & Corbin 1998, Kiviniemi 1999, Polit & Hungler 1999). Toimintatutkimusryhmälle suunnatut kyselylomakkeet, pienryhmien tuottamat aineistot, esitestaus, raporttitilanteiden äänitteet ja hoitajien ja muiden asiantuntijoiden palautteet sekä tutkijan havainnot muodostivat aineiston, jonka avulla voitiin arvioida ja vahvistaa tehohoitotyön mallin keskeisiä käsitteitä ja niiden välisiä suhteita sekä määritelmiä.

Tehohoitotyön mallin perustan muodostivat toimintatutkimusryhmän tuottamat aineistot. Toimintatutkimusryhmään osallistui pieni osa kolmen teho-osaston sairaanhoitajista. Aineiston tuottajien määrällä ei laadullisessa tutkimuksessa ole suurta merkitystä, vaan sillä, että tiedonantajilla on tietoa ja kokemusta tutkittavasta ilmiöstä sekä halua ja motivaatiota kehittää omaa työtään ja he toimivat vapaaehtoisesti (Lincoln & Guba 1985, Carey 1994, Morse & Field 1996, Eskola & Suoranta 1998, Reason 1998, Strauss & Corbin 1998). Tutkimukseen osallistuvien henkilöiden määrä kuitenkin lisääntyi ja heidän mahdollisuutensa vaikuttaa malliin kasvoi toimintatutkimuksen edetessä.

Toimintatutkimusryhmään osallistujilla oli työkokemusta yli 5 v ja osalla yli 15 v, joten heillä oletettiin olevan kokemusta tuoda esiin samanlaisuuksia ja erilaisuuksia potilaiden ja heidän läheistensä hoitotyöstä (Benner 1984). Osallistujien ajateltiin olevan edustamansa osaston sisäisen toimintakulttuurin ja arvojen peili, jonka he toivat toimintatutkimusryhmään. Pienryhmille annettiin tilaa ja vastuuta toimia itsenäisesti sekä tuottaa aineistoa omasta näkökulmastaan ja omalla terminologiallaan, mikä lisäsi aineiston tehohoitotyön käytännön tilanteiden uskottavuutta ja vastaavuutta. Vastaavasti arvioitaessa pienryhmien tuloksia sekä jäsennettäessä aineistoa uudelleen ja abstrahoitaessa käsitteitä toimintatutkimusryhmässä pyrittiin tilanteet luomaan avoimeksi, keskustelu vastavuoroiseksi, ja osallistujat tasavertaisiksi, jotta osallistujat tuottaisivat todellista ja merkityksellistä tietoa hoitotyöstä (Lincoln & Cuba 1985, Sandelowski 1993, Carey 1994, Reason 1998, Waterman 1998, Lahtonen 1999). Tilanteista voitiin havaita osallistujien reflektoivan kaiken tilanteessa omaavansa tietotaidon ja työkokemuksen tietäen, että heidän toiminnallaan on merkitystä hoitotyön dokumentoinnin kehittämisessä. Toimintatutkimusryhmään osallistuneiden sairaanhoitajien vaihtumattomuus aina esitestaukseen asti ja osan heistä myös sen jälkeen, mahdollisti osallistujien tietoisuuden laajenemisen omasta toiminnastaan sekä tiedon uudenlaisen jäsentämisen. Mikäli ryhmän jäsenet olisivat jatkuvasti vaihtuneet olisi jouduttu mitä todennäköisemmin palaamaan aina edelliseen prosessin vaiheeseen ja yhteisen näkemyksen muotoutuminen olisi vienyt huomattavasti enemmän aikaa.

Toimintatutkimuksen ensimmäisiä tilanteita olisi voitu äänittää tai videoida, jotta tutkijan muistiinpanojen varaan olisi jäänyt vähemmän tallennettavaa. Jotain oleellista onkin saattanut tästä syystä jäädä huomaamatta. Toisaalta tutkijan tekemät muistiinpanot

97

muodostivat kullakin kerralla uuden aineiston, josta jatkettiin eteenpäin seuraavalla toimintakerralla. Aineistosta voitiin tarkistaa tutkijan muistiinpanojen ja edellisen toimintakerran tuloksien vastaavuus. Äänittäminen tai videointi olisi tuonut uskottavuutta ja lisännyt totuusarvoa toimintatutkimusryhmässä tapahtuneesta tietoisuuden laajenemisesta omasta toiminnasta ja tiedon uudenlaisesta jäsentämisestä. Lisäksi sairaanhoitajien vastuun ottaminen mallin muodostamisesta, tutkijan roolin arviointi toimintatutkimusryhmätilanteissa ja käydyt arvokeskustelut muodostivat rikkaan aineiston, joka jäi todentamatta (Nichols et al. 1997, Waterman 1998). Tämä osuus jää melko pinnalliseksi kuvaukseksi ja tutkijan kirjallisen dokumentoinnin varaan. Käsin kirjatuista hoitosuunnitelmalomakkeista ei muodostettu erillistä tutkimusaineistoa, joka olisi analysoitu. Hoitosuunnitelmalomakkeita käytettiin kuitenkin hyväksi arvioitaessa sitä, mitä dokumentoinnista tulisi muuttaa.

Esitestauksen jälkeen tapahtuneen tehohoitotyön mallin uudelleenjäsentelyn jälkeen mallin keskeiset käsitteet ja niiden väliset suhteet oli löydetty, eivätkä tutkijan tulkinnat aineistosta tuottaneet enää mitään uutta. Tämä kuvaa aineiston kyllääntymistä eli saturaatiota (Morse 1994, Denzin & Lincoln 1998, Eskola & Suoranta 1998, Strauss & Corbin 1998, Polit & Hungler 1999). Esitestausaineiston ja raporttitilanteiden äänitteiden määrä arvioitiin riittäväksi ja esitestauspotilaan usealta hoitovuorokaudelta kerätty tieto kattavaksi erottelemaan potilaan terveysongelmat eri vaikeusasteisiin ja vastaavaan hoitotyöhön. Raporttitilanteiden aineistossa potilaiden hoidon kuvausten sisällön taso vaihteli. Osa aineistoa sisälsi niukasti informaatiota, joten tutkija ei kyennyt muodostamaan selkeää kuvaa siitä, miksi potilasta hoidettiin tietyllä tavalla tai miksi potilas oli teho-osastolla. Esitestaus- ja raporttitilanteiden aineistojen käyttöarvoa olisi voinut parantaa keräämällä samaan aikaan potilaiden taustatietoja, jolloin aineiston olisi voinut yhdistää toisiin aineistoihin ja saada tarkempaa tietoa. Tutkijan asiantuntemuksesta riippui, miten hän kykeni suullisten raporttien sisällön viestit tulkitsemaan.

Aineiston riittävyyden ja kattavuuden arviointia ohjasi myös tutkimuksen rajaus (Lincoln & Cuba 1985, Eskola & Suoranta 1998). Tutkimus oli rajattu nostamaan esiin tehohoitotyön näkökulma potilaan ja läheisten hoitotyöstä ja sen dokumentoinnin kehittämisestä. Kuitenkin potilaiden ja läheisten terveysongelmia ja vastaavaa hoitotyön esiintymistä todellisuudessa varmennettiin raporttitilanteiden sekä tehohoitotyön tutkimusten ja muun kirjallisuuden avulla.

Toimintatutkimuksen vaiheella ja aineiston keruun ajankohdalla on vaikutusta saatuihin tutkimustuloksiin ja niistä tehtäviin johtopäätöksiin. Hoitotyöntekijöiltä ei tullut muutosehdotuksia tutkijan laatimaan ensimmäiseen kirjalliseen ohjeeseen tehohoitotyön mallin käytöstä vuonna 1998. Kuitenkaan ei voida tehdä johtopäästöstä, että ohje olisi ollut sisällöltään kattava ja riittävän yksityiskohtainen ohjaamaan toimintaa. Kyseessä oli toimintavaihe, jolloin tehohoitotyön malli ei ollut vielä käytössä tietojärjestelmässä, joten hoitotyöntekijöillä ei voinut olla kokemuksia siitä. Tehohoitotyön malli otettiin käyttöön samoihin aikoihin kuin tietojärjestelmä, jolloin hoitajilla arvioitiin olleen vähän aikaa ja motivaatiota mallin sisäistämiseen sekä omatoimiseen ja aktiiviseen opiskeluun. Kahden vuoden kuluttua mallin käyttöönotosta vuonna 2000 hoitajat esittivät koulutustilaisuuksissa malliin tarkennusehdotuksia, joita tarvittiin mallin yhtenevän käytön saavuttamiseksi.

Aineiston analyysin luotettavuus: Tutkimuksessa muodostettiin ensin induktiivisen sisällön analyysin avulla tehohoitotyön mallin keskeiset käsitteet, jotka myöhemmin

98

luokiteltiin. Mallin syntyessä vaiheittain tutkimusprosessin kuluessa on tässä yhteenveto-osassa pyritty tuomaan esiin aineiston analyysin yhteydessä ne keskeiset tulokset, jotka ovat suunnanneet seuraavan aineiston keruuta sekä käsitteiden muodostamista. Näin lukijalla on mahdollisuus seurata ja säilyttää yhteys alkuperäiseen aineistoon, josta tehohoitotyön malli on muodostettu. (Lincoln & Guba 1985, Morse 1994, Eskola & Suoranta 1998, Strauss & Corbin 1998, Huttunen et al. 1999.) Lisäksi Liitteissä 5, 6 ja 7 on esitetty yhden pienryhmän tuottaman aineiston esitestausta edeltänyt analyysipolku. Esimerkin avulla ulkopuolinen voi tarkastella ja arvioida, millaisia havaintoja tutkija tekee, mihin havainnot liittyvät ja miten johdonmukaisesti tutkija osoittaa tutkimushavainnot, tulkinnat ja niiden väliset yhteydet tutkimuksessa (Lincoln & Cuba 1985, Sandelowski 1986, Sandelowski 1993). Se, miten APACHE II-, SAPS II-, SOFA- ja TISS-luokitusten tieto on yhdistetty tehohoitotyön malliin, tuodaan tässä tutkimuksessa erikseen esiin vain liitteessä olevana esimerkkinä (Liite 9), mikä vaikeuttaa tämän vaiheen arviointia.

Tehohoitotyön mallin käyttäjien oma osallistuminen aineiston analyyseihin sekä syntyneiden tulosten kokeilu käytännössä lisäsi tulosten totuusarvoa ja vastaavuutta hoitotyön käytännöstä nousevaksi eikä tutkijan tai aineiston ulkopuolisesta todellisuudesta nousevaksi. Toiminta vahvisti myös tulosten uskottavuutta ja siirrettävyyttä tulotyypeiltään ja sairauden vaikeusasteiltaan erilaisten potilaiden hoitotyöhön. Tutkimuskohteen muodostuessa eri erikoisalojen tehohoitotyöstä ja aineiston sisältäessä erityisalan terminologiaa tutkija on voinut tehdä virhetulkintoja ja jättää jotain olennaista huomiotta, kuten erilaiset tilanneyhteydet, joissa terminologiaa käytetään. (Lincoln & Guba 1985, Morse 1994, Hickey & Kipping 1996, Kyngäs & Vanhanen 1999.)

Kehitetyn tehohoitotyön mallin kykyä jäsentää potilaan ja hänen läheistensä hoitotyötä arvioitiin deduktiivisella sisällön analyysillä raporttitilanteiden aineiston perusteella. Käyttämällä eri analyysimenetelmiä voitiin vahvistaa analyysin ja tulosten luotettavuutta (Lincoln & Cuba 1985, Begley 1996 a, b, Eskola & Suoranta 1998, Polit & Hungler 1999). Mallin avulla syntyneiden tulosten pysyvyyttä sekä loogisuutta ja johdonmukaisuutta pyrittiin varmistamaan palaamalla toimintatutkimuksen eri vaiheiden aineistoihin. Toimintatutkimuksen eri vaiheiden tuloksia voidaan myös arvioida ja vahvistaa aikaisemman tutkimustiedon avulla (Lincoln & Cuba 1985, Kirkevold 1997, Huttunen et al. 1999, Polit & Hungler 1999). Tehohoitotyön mallin käsitteille ja niiden määritelmille on yhteneviä piirteitä laajemminkin kuin tutkittavan tehohoitotyön näkökulmasta hoitotyön kirjallisuudessa ja tutkimuksissa. Sellaisia ovat esim. NANDA, NIC, NOC sekä niitä yhdistävä luokitus ja ICNP.

Toimintatutkimus, joka mahdollistaa eri vaiheissa syntyneiden tulosten viemisen käytäntöön (Lincoln & Cuba 1985, Heikkinen & Jyrkämä 1999) ennen mallin lopullista muotoutumista, toi tässä tutkimuksessa esiin uusia käsitteitä tehohoitotyöstä ja vaikutti käsitteiden välisten suhteiden uudelleentarkasteluun. Tässä tutkimuksessa esitestausaineiston tuloksilla on suuri vaikutus tehohoitotyön mallin muotoutumiseen. Mikäli tutkimuksessa olisi käytetty luokitusrunkona NANDA-, NIC- ja NOC- tai ICNP luokitusta ja deduktiivista sisällön analyysia, olisi mitä todennäköisimmin jäänyt muodostamatta käsitteet terveysongelmien vaikeusasteet ja niitä vastaavaa hoitotyö ja hoitotyön tulokset sekä hoitoisuus, joita ei yhdistetä toisiinsa edellä luetelluissa luokituksissa kuten tehohoitotyön mallissa.

99

Laadullisen tutkimuksen luotettavuuden arviointiin liittyy myös tutkimuksen tulosten siirrettävyys. Tulosten siirrettävyys riippuu todistusaineiston määrästä ja laadusta sekä tehdyistä tulkinnoista. Siirrettävyys on mahdollista liittää ainoastaan niihin tiettyihin tilanteisiin, joista aineisto ja tulokset on saatu ja joihin tutkimuksessa annetaan perusteet. (Morse 1994, Eskola & Suoranta 1998, Strauss & Corbin 1998, Huttunen et al. 1999.) Tämän tutkimuksen tulosten tai osan niistä tulisi kyetä säilyttämään merkityksensä ja mahdollistaa päätelmien teko toisella samantapaisella teho-osastolla. Kolmen teho-osaston aineiston ja tulosten perusteella voidaan olettaa, että potilaalla ja hänen läheisillään esiintyy samantapaisia terveysongelmia sekä vastaavaa hoitotyötä, hoitotyön tuloksia ja hoitoisuutta riippumatta siitä, millä teho-osastolla heitä hoidetaan. Laadullisen aineiston ja tulosten perusteella tehohoitotyön mallin perusrakenne on sovellettavissa ja siirrettävissä potilaan ja läheisten hoitotyöhön aikuisten teho-osastoilla, joilla hoidetaan leikattuja ja ei-leikattuja potilaita. Mikäli tutkimusaineistoa olisi kerätty yksipuolisesti yhden teho-osaston hoitotyöstä, olisi mallista saattanut muodostua painotukseltaan erilainen ainakin hoitotyön toimintojen ja hoitoisuuden osalta. Tällöin myös siirrettävyys aineiston perusteella olisi rajoittunut. Tehohoitotyön mallin siirrettävyyteen vaikuttaa myös mallin vastaanottavalla teho-osastolla toimivien hoitajien vastuu ja valtuudet toimia sekä koulutustaso. Tämä vaikuttaa erityisesti itsenäisten ja ei-itsenäisten hoitotyön auttamismenetelmien suhteeseen sekä hoitotyön tuloksiin.

Tutkijan asema toimintatutkimuksessa vaikuttaa tulosten uskottavuuteen. Myös tutkijan tutkimusympäristössä viettämällä ajalla ja tutkittavan ilmiön tuntemuksella on vaikutusta toiminnan etenemiseen ja tulosten syntyyn. (Lincoln & Cuba 1985, Hart & Bond 1996 a, Eskola & Suoranta 1998, Huttunen et al. 1999.) Osalle teho-osastojen henkilökunnasta tutkija oli tuttu, sillä hän oli työskennellyt kyseisillä osastoilla vuosia sitten. Toimintatutkimusajankohtana tutkija ei työskennellyt potilashoidossa. Toimintatutkimuksen aikana tutkijan roolissa korostui aineiston keruu ja analysointi sekä aineistosta nousseiden kysymysten esittäminen toimintatutkimusryhmälle. Esitestauksen jälkeen yhdistettäessä aineistoa tehohoitotyötä kuvaavaksi malliksi, mallin siirtämisessä tietojärjestelmään ja kirjallisen ohjeen tuottamisessa tutkijan osuus oli suurempi kuin muiden osallistujien.

Tutkimusaineiston keruuta eivät ohjanneet ulkoiset tekijät, kuten tietojärjestelmä. Tietämättömyys tulevan tietojärjestelmän rakenteesta ja toimintaperiaatteista vapautti toimintatutkimusryhmän jäsenet vapaaseen luovuuteen.

6.2.2 Tehohoitotyön mallin luotettavuus

Laadullisella lähestymistavalla ja toimintatutkimusstrategialla tuotetun tehohoitotyön mallin käyttökelpoisuutta ja kykyä tuottaa käytännön todellisuutta kuvaavaa tietoa voidaan vahvistaa tietojärjestelmään siirretyn mallin tulosten avulla. Luotettavuustutkimuksen (osajulkaisu III) ja hoitajien määrän tarvetta (osajulkaisu IV) tarkastelevien tutkimusten avulla voidaan tarkastella tietojärjestelmään sovelletun mallin sisällön validiteettia ja kriteerivaliditeettia (Burns & Grove 1997, Polit & Hungler 1999).

Tehohoitotyön mallin luotettavuus on yhteydessä mallin käyttöaikaan tietojärjestelmässä, hoitajien tietojärjestelmään tallentaman tiedon luotettavuuteen ja

100

kattavuuteen sekä kirjallisen ohjeen riittävyyteen ja selkeyteen ohjata hoitotyön dokumentointia. Myös potilaan terveysongelmia vastaavien hoitotyön luokkien (ennaltaehkäisevä-korvaava/helpottava hoitotyö) määrä ja tutkimusaineiston homogeenisuus vaikuttavat tulosten luotettavuuden arviointiin. Arvioitaessa potilasta hoitaneen sairaanhoitajan ja tutkijan samasta potilaasta asiakirjojen analyysissä saamia tuloksia tulee huomioida tutkijan käytössä oleva potilasaineisto. Tavoiteltavien tilastollisten viitearvojen määrittämiseen muun muassa rinnakkaismittauksessa vaikuttaa myös se, mihin tehohoitotyön mallin tuloksia käytetään tai millaisia päätöksiä sen perusteella tehdään. (Ferketich 1990, DeVellis 1991, Knapp & Brown 1995, Burns & Grove 1997, Polit & Hungler 1999.)

Luotettavuutta arvioivan tutkimuksen aloitusvaiheessa vuonna 2000 tehohoitotyön malli oli ollut käytössä noin puolitoista vuotta, joten voidaan olettaa hoitajien omaksuneen mallin ja oppineen dokumentoimaan sen mukaista toimintaa tietojärjestelmään. Sairaanhoitajat dokumentoivat hoitoisuuspisteet kiitettävästi tietojärjestelmään, sillä luotettavuustutkimusaineistosta ei yksistään dokumentoinnin vuoksi hylätty yhdenkään potilaan asiakirjoja. Riittävän kattava aineisto potilaiden tulotyyppien mukaan, sairaanhoitajien ja tutkijan rinnakkaismittaukset sekä tutkijan potilasasiakirja-analyysit mahdollistivat tehohoitotyön mallin käytössä ja kirjallisessa ohjeessa esiintyneiden puutteiden ja virheiden sekä systemaattisen virheen esiin nostamisen.

Molemmilla teho-osastoilla esiintyi systemaattinen virhe hoitoisuuspisteiden dokumentoinnissa. Systemaattiset virheet eivät ehkä olisi tulleet esille kahden sairaanhoitajan rinnakkaismittauksessa vastaavista potilastilanteista. Reliabiliteetti olisi voinut olla kivun ja tehottoman hengitysmekaniikan muuttujissa korkea, mutta validiteetti matala (DeVellis 1991, Burns & Grove 1997, Polit & Hungler 1999). Tehohoitotyön mallin tavoitteiden toteutumisen kannalta onkin tärkeää ensin varmistaa, että sairaanhoitajat sisäistävät mallin perusideologian ja dokumentoivat hoitotyötä systemaattisesti. Vasta tämän jälkeen tulisi ajankohtaiseksi mallin reliabiliteetin arviointi sairaanhoitajien rinnakkaismittausten avulla, mihin tämän tutkimuksen kuluessa ei ehditty.

Luotettavuustutkimuksen jälkeen vuonna 2001 täydennettiin ja tarkennettiin kirjallista ohjetta ja lisättiin hoitajien koulutusta, jossa erityisesti korostettiin tehohoitotyön mallin perusideologiaa ja dokumentoinnin merkitystä. Siksi hoitoisuutta ja hoitajien määrän tarvetta tarkastelevassa artikkelissa (osajulkaisu IV) voidaan olettaa tulosten luotettavuuden lisääntyneen. Sisätautien teho-osastolla tutkimuksia ei toteutettu, koska osastolla siirryttiin tietojärjestelmän käyttöön myöhemmin. Osaston hoitotyöntekijät kuitenkin osallistuivat kirjallisen ohjeen täydentämiseen ja tarkentamiseen, koska arvioitiin ohjeessa olevan puutteita myös heidän hoitotyönsä näkökulmasta. Toiminta vahvistaa mallin käyttöarvoa myös tällä osastolla.

Asetettaessa tavoiteltavia tilastollisia viitearvojen rajoja rinnakkaismittausten tuloksille tulee huomioida, että tehohoitotyön malli muodostaa osan potilaan juridista asiakirjaa tietojärjestelmässä. Tieto, joka on potilaan hoidon kannalta välttämätöntä, tulee kirjata. Tiedon tulee olla virheetöntä ja ajantasaista (Henkilötietolaki 1999). Luotettavaa näyttöä kaikista potilaan terveysongelmista ja vastaavasta hoitotyöstä ei löytynyt potilasasiakirjoista. Potilaan läheisten hoitotyöstä tiedot puuttuivat kokonaan. Tilanteessa, jossa potilaan terveysongelman esiintymiselle ja vastaavalle hoitotyölle ei löydy näyttöä

101

ja hoitoisuuspisteet antavat kuvan päinvastaisesta tilanteesta, kyseessä on mitä ilmeisimmin asiakirjakirjamerkinnän virhe tai ainakin puutteellinen kirjaaminen. Hoitotyön ja hoitotyön päätöksenteon tulee perustua näyttöön, joka voidaan tarkistaa ja todentaa tulostetuista potilasasiakirjoista tai purkamalla jälkikäteen tietojärjestelmän tiedostonauhoja. Potilaiden luokittelua hoitotyön mallin avulla koskevat rinnakkaismittausten tulokset ovat tässä tutkimuksessa kohtalaiset (DeVellis 1991, Knapp & Brown 1995, Burns & Grove 1997, Polit & Hungler 1999), mutta asiakirjakirjaamisen näkökulmasta dokumentoitua ja luotettavaa näyttöä tulee olla huomattavasti enemmän.

Luotettavuustutkimuksessa voitiin todentaa, että jakamalla potilaat tulotyypin mukaan homogeenisiin ryhmiin, voidaan mallin avulla kuvata eroja terveysongelmien vaikeusastetta vastaavassa hoitotyössä sekä hoitoisuudessa neljässä eri luokassa. Tulos tukee laadullisella lähestymistavalla tuotetun ja tietojärjestelmään yhteensovitetun tehohoitotyön mallin sisällön validiteettia eli kykyä tuottaa tietoa, jolle on osoitettavissa vastine käytännön todellisuudessa (Lincoln & Guba 1985, DeVellis 1991, Huttunen et al. 1999, Polit & Hungler 1999).

Tutkimuksessa tehohoitotyön mallin kriteerivaliditeetin arviointi APACHE II:n ja SAPS II:n perusteella osoittautui ongelmalliseksi. Tehohoitotyön mallin elintoimintojen hoitoisuuspisteden korrelaatio ensimmäisten 24 h APACHE IIn: ja SAPS II:n arvoihin jäi heikoksi verrattaessa yleensä korrelaatiolle asetettuja viitearvoja (r .70) (Knapp & Brown 1995, Burns & Grove 1997, Polit & Hungler 1999). Heikko korrelaatio selittynee osittain luokitusten erilaisella käyttötarkoituksella, mittausajankohdalla, potilaiden erilaisella tulotyypillä ja hoitolinjassa tehdyillä valinnoilla. Tehohoitotyön mallissa mitataan menossa olevaa elintoimintojen maksimi hoitoisuutta tilanteissa, joissa näyttöä potilaan vastaavasta sairauden vaikeusasteesta ei aina ole osoitettavissa. Esimeriksi leikattujen potilaiden hoitoisuuspisteiden heikko korrelaatio tulovaiheen SAPSS II:n ja APACHE II:n arvoihin johtui osittain siitä, että leikatut potilaat tulivat teho-osastolle suoraan leikkaussalista, jossa heille oli aloitettu elintoimintoja tukeva hoito, jota jatkettiin teho-osastolla. Annettu hoito, joka paransi potilaiden elintoimintojen tilaa, laski ainakin osalla potilaista tulovaiheen APACHE II:n ja SAPS II:n arvoja. Vastaavasti näissä tilanteissa tehohoitotyön mallin ja myös TISS:n hoitoisuuspisteet, jotka kuvaavat vastaavan ajankohdan hoitotyön maksimimäärää, voivat olla korkeita. Lisäksi potilaiden teho-osastolle tulovaiheessa tehdyt hoitolinjavalinnat, kuten hoidon rajoittaminen tai hoidosta luopuminen, laskevat tehohoitotyön mallin elintoimintojen ja TISS:n hoitoisuuspisteitä. Näissä tilanteissa vastaavasti sairauden vaikeusastetta kuvaavat APACHE II ja SAPS II arvot ovat korkeita, jolloin korrelaatio jää heikoksi. APACHE II:n ja SAPS II:n vertaaminen potilaiden hoitoisuusteen osoitti kuitenkin tässä tutkimuksessa eroja tehohoitotyön mallin ja TISS:n kesken. Tulosten mukaan tehohoitotyön mallin hoitoisuuspisteet olivat suuremmat sekä tulovaiheessa että tehohoidon aikana potilailla, jotka olivat tulovaiheessa sairaampia APACHE II:n ja SAPS II:n mukaan. Vastaavasti TISS-pisteet olivat korkeimmat potilailla, joiden tulovaiheen APACHE II:n ja SAPS II:n arvot vaihtelivat huomattavasti, kuten myös aiemmissa tutkimuksissa on todettu (Reis Miranda et al. 1996, 1997). Tutkimuksessa tehohoitotyön mallin ennustevaliditeetin arvioimisessa käytetty ROC-analyysi antoi tuloksen, jonka mukaan potilaiden hoitoisuuden lisääntyessä potilaiden riski kuolla lisääntyy. Tämä tulos tukee mallin hoitoisuuden kykyä kuvat myös hoitotyön tulosta, jota pidetään hoitoisuusmittarin yhtenä tärkeänä ominaisuutena (Ball 2001).

102

Toisaalta tulee huomioida, että APACHE II, SAPS II tai TISS -pisteitä antoivat eri henkilöt eikä näiden pisteiden validiteettia ja reliabiliteettia ole arvioitu teho-osastoilla. Myös näissä pisteytyksissä on saattanut olla virheitä, jotka johtuvat yksittäisistä henkilöistä, mutta myös tietojärjestelmästä. Luotettavuustutkimuksessa jouduttiin poistamaan 74 potilaan tiedot, koska muuttujat saivat arvoja, jotka eivät voineet olla todellisia tai arvot puuttuivat kokonaan. Verrattaessa tehohoitotyön mallin antamia tuloksia muiden mittareiden tuloksiin tulisikin samanaikaisesti arvioida kaikkien käytettävien mittareiden samanaikaista luotettavuutta.

Hoitajien määrällistä tarvetta arvioivan tutkimuksen (osajulkaisu IV) tulosten luotettavuutta ja hyödynnettävyyttä arvioitaessa ongelmana on se, että tehohoitotyön mallin hoitoisuusluokkien pisterajat ja suhde hoitajien määrän tarpeeseen on osin teoreettinen ja tutkijan lähtökohtaoletuksiin perustuva. Lisäksi tutkimuksessa huomioitiin ainoastaan hoitajat, jotka olivat käytettävissä välittömässä hoitotyössä, joten tulosten vertaaminen tutkimuksiin, joissa potilas - hoitaja -suhteeseen lasketaan kaikki hoitajat, on vaikeaa. Edellä esitetyn perusteella tutkimustulokset ovat viitteellisiä, joten tulosten perusteella ei voida yksistään hoitajien määrällistä tarvetta lähteä muuttamaan.

6.3 Tehohoitotyön malli

Tutkimuksen tuloksena kehitetyllä tehohoitotyön mallilla on tavoitteena kuvata potilaan ja läheisten mahdollisia ja todellisia terveysongelmia, joista selviytyäkseen he tarvitsevat hoitotyön tukea ja apua. Mallin avulla voidaan antaa perusteet hoitotyön päätöksenteolle ja toiminnalle sekä osoittaa, mihin hoitotyöllä pyritään vaikuttamaan, miten ja millaisin tuloksin (Clark & Lang 1997, Lauri et al. 1998 a, b, ICN 1999). Tällainen hoitotyön toiminnan esiin nostaminen vahvistaa hoitajien ammatillista toimintaa ja sen avulla voidaan osoittaa toiminnan vaikuttavuuden (Lauri et al. 1998 b, Partanen & Perälä 1998, Hentinen & Backman 1999, Leino-Kilpi 2001, Hentinen 2002). Se, että tehohoitotyön malli potilaiden terveysongelmia vastaavan hoitotyön määrän ja hoitoisuuden perusteella ennustaa hyvin potilaiden tehohoidon aikaista kuoleman riskiä (Randolph et al. 1998), osoittaa mallin kykyä kuvata potilaan selviytymistä. Mallin avulla voidaan myös ennakoida ei-leikattujen ja päivystysleikattujen potilaiden ja heidän läheistensä tarvitsevan hoitotyötä enemmän kuin elektiivisesti leikattujen potilaiden ja heidän läheistensä. Tämän tutkimuksen tulosten perusteella mallia edelleen kehittämällä saadaan siitä käytäntöä palvelevaa keskitason teoriaa, joka erottelee yhä tarkemmin eri syistä teho-osastolle tulleiden potilaiden hoitotyötä, selviytymistä ja hoitoisuutta. Tehohoitotyön päämääränä potilaan ja läheisten selviytyminen jäsentää mallin eri osia keskenään viitekehykseksi, jota on kaivattu irrallisille hoitotyön luokituksille (Gordon 1990, ICN 1996, Blegen & Tripp-Reimer 1997, Mason & Attree 1997, Griffiths 1998, Ala-Haavisto 2001).

Hoitotieteen teorioissa asetetaan hoitotyölle erilaisia päämääriä ja tavoitteita, joiden mukaan myös hoitotyön toimintaa ohjataan ja tuloksia arvioidaan (Walker & Avant 1988, Meleis 1991, Lauri & Elomaa 1999). Tässä tutkimuksessa tuotetun mallin mukaan tehohoitotyön ensisijaista päämäärää ei ilmaista potilaan itsehoitona (Orem 1994, Hurlock-Chorostecki 1999) tai mukautumisena (Artinian 1991, Roy 1994) eikä

103

riippumattomuutena (Roper et al. 1995, Finnilä 2000), kuten aiemmissa tehohoitotyön sisältöä ja hoitoisuutta kuvaavissa julkaisuissa on usein esitetty. Näiden teorioiden esittämissä hoitotyön toiminnoissa ja hoitaja - potilas -suhteessa on kuitenkin yhteneviä piirteitä tehohoitotyön malliin potilaan terveysongelman vaikeusasteen mukaan.

Tilanteessa, jossa potilas voi sairaudestaan ja sen hoidosta huolimatta osallistua omaan hoitoonsa ja terveysongelma on mahdollinen tai lievä, voidaan kannustamalla ja tukemalla sekä ohjaamalla ja opettamalla tukea potilaan omia voimavaroja. Potilaan voimavarojen lisääntyessä uupumus vähenee ja itsehoitokyky lisääntyy. Tällainen hoitotyön toiminta kuvaa Oremin itsehoitoa tukevaa ja opettavaa sekä itsehoidon osittain korvaavaa järjestelmää (Jacobs 1990, Hurlock-Chorostecki 1999). Potilaan itsehoidon kokonaan korvaava toiminta korostuu tehohoitotyössä tilanteessa, jossa potilaan terveysongelma on vaikea tai erittäin vaikea. Potilaan oma toiminta voi olla sairauden tai hoidon vuoksi täysin estynyt tai sitä on tarkoituksellisesti rajoitettu, jolloin potilas on kaikissa toiminnoissaan riippuvainen ulkopuolisten avusta ja tuesta. Tällöin sairaanhoitajan toiminnassa korostuu potilaan puolesta tekeminen. (Orem 1994.)

Royn adaptaatiomallin (1994) mukaan voidaan potilasta tukemalla auttaa häntä mukautumaan sairauden tai toimenpiteen jälkeiseen hoitoon sekä hoidon tuomiin rajoituksiin tilanteessa, jossa hänen terveysongelmansa on mahdollinen tai lievä (Artinian 1991). Tällöin hänen odotetaan myös kykenevän kontrolloimaan toimintaansa, saamaansa tietoa ja tunteitaan, jotta hän kykenee mukautumaan. Ennaltaehkäisevässä ja tukevassa hoitotyössä esiintyy hoitotyön auttamismenetelmiä, jotka ovat potilasta osallistavia, mukauttavia ja realiteetteihin orientoivia auttamismenetelmiä, kuten Roy ja myös Folkamn ja Lazarus esittävät (Lazarus & Folkman 1984, Folkman & Lazarus 1988, Roy 1994, Folkman 1997). Tehohoitotyön ympäristön ensisijaisärsykkeisiin vaikuttamalla voidaan tukea potilaan mukautumista ja ennaltaehkäistä tunnekokemusten kehittymistä erittäin vaikeiksi, esimerkiksi tehohoitopsykoosiksi (Black et al. 1997 a, b). Vaikeissa ja erittäin vaikeissa terveysongelmissa potilaan oma mukautumiskyky on alittunut, eikä potilaalla ole keinoja tilanteesta selviytymiseen ilman ulkopuolista apua ja tukea. Potilaan sopeutumista hengityslaitteeseen voidaan tarkastella tilanteeseen mukautumisena. Tehohoitotyön tavoitteena mukautuminen ei tässä tilanteessa ole kuitenkaan riittävä. Tarvitaan lisäksi terveysongelmasta selviytymistä, joka on johtanut hengityslaitehoitoon. Selviytyminen ei tämän tutkimuksen mukaan ole samaa kuin mukautuminen, vaan tarvitaan myös eheytymistä (Roy 1994). Vaikeissa terveysongelmissa on kyse potilaan fyysisten ja henkisten voimavarojen vähenemisestä sekä omien selviytymiskeinojen tehottomuudesta ja riittämättömyydestä. Potilaan tieto, tahto ja voimavarat eivät ole aina sopusoinnussa selviytymisvaatimusten kanssa (Henderson 1983, 1994, Ala-Haavisto 2001).

Tehohoitopotilaat ovat sairautensa ja sen hoidon vuoksi riippuvaisia hoitotyön toiminnoista (Sutcliffe 1994). Potilaan riippuvuutta usein lisätään, jotta hänen elintoimintojaan voidaan hoitaa tai hän selviytyisi vaikeista tunnekokemuksista, jotka vaikuttavat myös elintoimintojen tilaan. Tästä syystä esimerkiksi potilas voidaan sedatoida. Vuodeosastolle siirrettäessä hän on edelleen riippuvainen ulkopuolisen tuesta ja avusta. Tehohoitotyön mallissa potilaan ja hänen läheistensä riippuvuus hoitotyön toiminnoista on yksi ulottuvuus tarkasteltaessa lähinnä hoitoisuutta (Finnilä 2000). Tämän tutkimuksen mukaan potilaan itsehoito ja riippumattomuus tehohoitotyön yksinomaisena päämääränä on epärealistinen (Jacobs 1990, Sutcliffe 1994). Lisäksi

104

pelkkä potilaan tilanteeseen mukautuminen hoitotyön tavoitteena on riittämätön (Artinian 1991). Tehohoidon lähtökohtana korostetaan potilaan elintoimintojen paranemista ja kärsimysten lievittämistä (Suomen Tehohoitoyhdistyksen eettiset ohjeet 1997), mihin nähden tässä tutkimuksessa tehohoitotyön päämääräksi nostettuna selviytyminen ei ole ristiriidassa.

6.4 Tehohoitotyön tulokset

Potilaan hoidon tulosten arviointi on suoraan yhteydessä siihen, millaista tietoa hoidosta on käytettävissä ja miten sitä käytetään (Kari 1999). Vaikkakin potilaan ennusteen ja hoidon tuloksen määrää pääasiassa sairaus ja sen lääketieteellinen hoito, tarvitsevat sairaanhoitajat mallin, jonka avulla he voivat kuvata oman osuutensa potilaan tuloksista. Ilman tehohoitotyön sisällön kuvausta jää tehohoitotyö jäsentymättömäksi ja näkymättömäksi, jolloin myös hoitajat voivat kokea, ettei heillä ole vaikutusmahdollisuuksia hoidon tuloksiin (Bucknall & Thomas 1997, Kubsch & Wichowski 1997, Suominen et al. 2001).

Tehohoitotyön malli tarjoaa käytännön hoitotyölle tulosten ja laadun arvioinnin perusteet hoitotyön toimijoiden näkökulmasta (Robb 1997, Fawcett et al. 2001). Hoitotyön diagnoosien nimeäminen on keskeisin keino osoittaa ne terveysongelmat, joihin hoitotyöllä pyritään vaikuttamaan ja joissa hoitotyön tulokset saavutetaan (Clark & Lang 1992, McCloskey 1995, Clark & Lang 1997, Kubsch & Wichowski 1997, ICN 1999, NANDA 2001).

Tehohoitotyön diagnoosien abstraktiotasolla on vaikutusta hoitotyön laadullisten ja määrällisten erojen kuvaamisessa ja tulosten mittaamisessa. Mikäli diagnoosien abstraktiotasoa nostetaan, diagnooseja yhdistetään tai terveysongelmien vaikeusasteiden luokkia vähennetään, pienenee mallin kyky erotella eri syistä teho-osastolle tulleiden ja sairauden vaikeusasteeltaan erilaisten potilaiden selviytymistä ja hoitotyön tuloksia sekä hoitoisuutta. Mitä tarkemmin kyetään erottelemaan toisistaan hoitotyön diagnooseja ja määrittelemään niitä, sitä paremmin kyetään myös kehittämään hoitotyön auttamismenetelmiä (Clark & Lang 1992, ICN 1996, Kubsch & Wichowski 1997, Clarke 1999, ICN 1999).

Arvioimalla suomalaisille teho-osastoille esitetyn konsensussopimusaloitteen mukaan hoidon tuloksia ja laatua erilaisina potilaan tehohoitojakson loppuun ajoittuvina tiloina, kuten kuollut tai toipumassa, tai elämänlaatuna ja toimintakykynä puolen vuoden kuluttua hoidosta (Kairi ja Ruokonen 1998), ei voida osoittaa yhteyttä hoitotyön auttamismenetelmiin ja niiden vaikuttavuuteen. Välittömien hoitotyön tulosten esiin nostaminen terveysongelmaa kuvaavien oireiden ja merkkien avulla mahdollistaa hoitotyön välittömän vaikutuksen osoittamisen. Välittömien hoitotyön tulosten osoittaminen on edellytys, että voidaan osoittaa yhteys myös hoitotyön pitempiaikaisiin tuloksiin. Mallissa välittömät ja pitempiaikaiset tulokset kuvaavat lähinnä Griffithsin (1995) ja Maasin ym. (1996) esittämää sekä suoraa vaikutusta että myötävaikutusta hoidon tuloksiin (Griffiths 1995, Maas et al. 1996), joita tämän tutkimuksen mukaan saavutetaan itsenäisillä ja ei-itsenäisillä hoitotyön auttamismenetelmillä (Carpenito 1987, Ensio 2001).

105

Tehohoidossa on myös hoitotyö-herkkiä potilaan ja läheisten terveysongelmia ja niitä vastaavia hoitotyötä ja tuloksia. Kyseessä on tilanne, jossa potilaan terveysongelma on mahdollinen tai lievä. Hoitotyö-herkät tulokset liittyvät potilaan terveysongelmiin, jotka ilmenevät mm. ihon kunnossa, unessa ja levossa, liikkumisessa, kivussa, ahdistuksessa ja pelossa, uupumuksessa sekä omaisten terveysongelmissa (Pyykkö 2000). Osoittamalla itsenäisten hoitotyön auttamismenetelmien ja hoitotyön välittömien tulosten välinen yhteys voidaan tuoda esiin, että hoitajan toiminnalla on vaikutusta potilaan kokonaishoidon tuloksiin (Bond & Thomas 1991, Thomas & Bond 1995).

Potilaan terveysongelmien vaikeutuessa ja kun useita terveysongelmia ilmenee samanaikaisesti, potilaan hoidon tulokset ovat seurausta eri ammattiryhmien toiminnasta ja yhteistyöstä (Carpenito 1987, Baggs et al. 1992, Casey & Smith 1997, Bowler & Mallik 1998, Clemmer et al. 1999). Lääketieteen tiedonalan hoitopäätöksillä, jotka ohjaavat ei-itsenäisiä hoitotyön auttamismenetelmiä, on erityinen vaikutus hoidon tuloksiin tilanteessa, jossa potilaan elintoimintoihin liittyvät terveysongelmat ovat vaikeita tai erittäin vaikeita. Näissäkin tilanteissa sairaanhoitajan toiminnalla on myötävaikutusta tuloksiin, siis sillä, mitä hoitaja ennakoi ja havainnoi potilaan tilanteesta ja missä vaiheessa hän viestittää mahdolliset ja todelliset muutokset lääkärille sekä miten hän soveltaa käytännön toimintaan saamiansa hoitomääräyksiä. Tämän tutkimuksen mukaan ei-itsenäisiin hoitotyön auttamismenetelmiin liittyvä sääntö-orientoitunut toiminta korostuu elintoimintojen hoidossa ja tilanteissa, joissa potilaan terveysongelma on vaikea tai erittäin vaikea (Lauri & Salanterä 1998). Tehohoitotyön mallin avulla pyritään suuntaamaan hoitajaa kiinnittämään huomiota yksittäisten hoitotyön toimintojen lisäksi myös toimintojen perusteisiin ja tuloksiin. Esimerkiksi mallia voidaan käyttää suullisen hoitotyön raportoinnin perustana.

Sairaanhoitajien tulisikin löytää ne tehokkaimmat ja kustannus–hyötysuhteeltaan parhaat hoitotyön auttamismenetelmät sekä niitä mittaavat mittarit, jotka liittyvät tehohoitotyön tiedonalaan ja vaikutusalueeseen. Tunnistamalla ja dokumentoimalla systemaattisesti hyväksi havaittuja hoitotyön auttamismenetelmiä voidaan varmistaa ja tehostaa hoitotyön jatkuvuutta ja positiivisten tulosten saavuttamista. Tehohoidon ja tehohoitotyön tutkimuksien arvioinnin ja kirjallisuuskatsausten avulla voidaan tietojärjestelmään sijoittaa parasta ja ajantasaista tietoa, jolloin hoitotyön näyttöön perustuva toiminta voidaan todentaa. (Clarke 1999, Evans 2001, Leino-Kilpi 2001, McCaughan et al. 2002, Currell et al. 2003.) Mallissa esiin nostetuille potilaan ja läheisten hoitotyön auttamismenetelmille on löydettävissä runsaasti vastaavuuksia tehohoitotyön kirjallisuudesta ja tutkimuksista sekä NIC- ja ICNP- luokituksista, myös suomalaisista hoitotieteen tutkimuksista (Turtiainen 1999, Ensio 2001).

6.5 Potilaiden hoitoisuuden ja hoitajien määrällisen tarpeen mittaaminen teho-osastoilla

Tehohoitotyön mallissa hoitoisuuden arviointi edustaa lähinnä hoitosuunnitelmaan perustuvaa luokitusta (The Iowa Intervention Project 1997), jossa hoitotyön intensiteetti yhdistyy hoitotyön tuloksiin sekä laatuun, joita ei voida täysin erottaa toisistaan (Finnigan et al. 1993, DeGroot 1994, Wardle 1997, Partanen 2002).

106

Suomalaisen tehohoidon konsensussopimusaloitteen mukaan TISS-mittaria on suositeltu käytettäväksi teho-osastolla hoitoisuuden mittaamiseen, henkilökunnan resursointiin ja kustannusten laskentaan (Kairi & Ruokonen 1998). Mikäli tehohoitotyön mallin hoitoisuutta käytettäisiin TISS-luokituksen rinnalla, tulisi mallin antaa näyttöön perustuvaa lisäarvoa hoitoisuuden tarkasteluun. Tämän tutkimuksen mukaan mallissa hoitoisuus voidaan kohdentaa potilaan terveysongelmia vastaavaan hoitotyöhön perättäisissä sairaanhoitajien työvuoroissa, mikä ei ole mahdollista TISS-luokituksen avulla. Lisäksi hoitoisuuden mittaamisessa huomioidaan potilaan sairauden ja hoidon tuomien rajoitusten ja kokemusten sekä läheisten hoitotyö, samoin näihin liittyvä ennaltaehkäisevä hoitotyö, joka korostuu tehohoitotyössä. Mitään näistä ei mitata TISS-luokituksessa. (Endacott & Chellel 1996, Asencio 1997, Wardle 1997, Ball 2001.) Tämän tutkimuksen mukaan TISS-mittaria käyttäen hoitoisuus integroituu vähemmän sairauden vaikeusasteeseen ja ennustaa vähemmän potilaiden kuolleisuutta, kuin tehohoitotyön mallin hoitoisuus näyttää osoittavan. Tämän tutkimuksen tuloksena voidaan suositella tehohoitotyön mallin käyttöä ja edelleen kehittämistä hoitoisuuden mittaamiseen myös muilla suomalaisilla aikuisten teho-osastoilla.

Teho-osastot pyrkivät arvioimaan hoitajien määrällistä tarvetta TISS-luokituksen perusteella (Cullen et al. 1974, Keene & Cullen 1983, Moreno & Reis Miranda 1998). Mikäli tutkijan oletus tehohoitotyön mallin potilas-hoitaja-suhteesta ja hoitajien määrällisestä tarpeesta pitäisi paikkansa, voitaisiin olettaa, että postoperatiivisella teho-osastolla ei voida vastata nykyisillä hoitaja määrillä potilaiden ja läheisten välittömiin hoitotyön tarpeisiin jokaisessa työvuorossa, ilman että hoitotyöntekijät voimavarojaan venyttäen pyrkivät laadukkaisiin hoitotyön tuloksiin. Mallia ei voida myöskään suosittaa kustannusten laskentaan, joka tulisi mielekkääksi vasta kun hoitajien määrä vastaisi potilaiden todellisia hoitotyön tarpeita (Rainio 1996). Tehohoitotyön mallin mukainen hoitoisuuden mittaaminen vaatii edelleen testaamista.

Tämä tutkimus ei anna perusteita hoitajien määrän riittävyyden arvioinnille tarkastelemalla ainoastaan tehohoitotyön mallin hoitoisuuspistesummia. Arvioitaessa tulee huomioida, että hoitoisuuspistesumma kuvaa sekä potilaiden terveysongelmien vaikeusasteita vastaavaa hoitotyön määrää että hoitotyön pitempiaikaisia tuloksia. Tämän vuoksi, vaikka teho-osastolla on käytettävissä enemmän hoitajia kuin hoitoisuuspistesumma osoittaa, ei kyseessä ole aina resurssien tuhlauksesta (Moreno & Reis Miranda 1998). Hoitoisuuspistesumma jää pieneksi, kun potilaan terveysongelma on mahdollinen tai lievä, jolloin tarvittava hoitotyön määrä ei ole suuri. Pieni hoitoisuuspistesumma voi olla seurausta ennaltaehkäisevästä hoitotyöstä, jolloin terveysongelma jää mahdolliseksi, edellyttäen että näyttöä tehdystä ennaltaehkäisevästä hoitotyöstä on esitettävissä. Toisaalta pieni hoitoisuuspistesumma voi viitata positiiviseen pitkäaikaiseen hoitotyön tulokseen edellyttäen, että näyttöä tehdystä työstä on dokumentoitu. Näissä tilanteessa, vaikka hoitajia on enemmän kuin tehohoitotyön mallin mukaiset hoitoisuuspistesummat suosittavat, ei automaattisesti voida ajatella hoitajien määrän vähentämistä, vaan kyseessä voi olla tilanne, jossa hoitajien määrä on ollut riittävä tuloksen saavuttamiseen. Hoitoisuuspistesumma voi olla pieni myös tilanteessa, jossa potilas ei täytä tehohoidon kriteerejä, esimerkiksi potilaan hoito olisi toteutettavissa vuodeosastolla.

Vaikeasti sairaan potilaan hoitoisuuspistesummat pysyvät pitempään korkeina, vaikka hoidon seurauksena ovat nähtävissä välittömät positiiviset tulokset. Tarvitaankin useita

107

peräkkäisiä hoitajan työvuoroja, ennen kuin tulos saavutetaan ja hoitoisuuspistesummat laskevat. Korkeat hoitoisuuspistesummat eivät siis automaattisesti tarkoita, että hoitajien määrää tulee lisätä. Myös potilaan hoitopaikka voi olla väärä, jolloin esimerkiksi aktiivinen elintoimintojen hoito ei tuota tulosta.

Hoitoisuuspistesummat voivat jäädä korkeiksi, jos hoitotyön auttamismenetelmiä (itsenäiset/ei-itsenäiset hoitotyön auttamismenetelmät) ei käytetä riittävän tehokkaasti tai oikein suhteessa terveysongelmien vaikeusasteeseen. Niinpä hoitajien ammattitaidolla ja työkokemuksella on merkitystä hoitoisuuspisteiden muotoutumiseen. Tutkimuksen mukaan teho-osastoilla hoidetaan tulotyypiltään erilaisia potilaita, joiden tehohoitodiagnoosit ja terveysongelmien vaikeusasteita vastaava hoitotyön määrä vaihtelevat (osajulkaisu III, IV), jolloin hoitajalta kuluu aikaa ennen kuin hän hallitsee työssä tarvitsemansa perusvalmiudet. Näin ei ainoastaan hoitajien määrä vaan myös ammattitaito hoitaa potilaita tulisi huomioida potilas-hoitaja-suhdetta määriteltäessä (Ball 2001, Iapichino et al. 2001). Hoitoisuuspisteiden tulkinta ja yhdistäminen hoitajien määrälliseen tarpeeseen edellyttää, että tulkitsija tuntee potilasaineiston, teho-osaston hoitokäytännöt sekä työssä tarvittavat ammattitaitovaatimukset.

Hoitoisuusluokitukset antavat kuvan siitä, mistä hoitotyö muodostuu ja minkä osan siitä arvioidaan olevan sellaista, että sen perusteella voidaan hoitajien tarve määritellä ja säädellä. Tämän tutkimuksen mukaan TISS- ja tehohoitotyön mallin hoitoisuudet yhdessä sisältävät useampia ja tehohoitospesifimpiä hoitotyön toimintoja kuin BeNMDS-luokitus (Turtiainen 1999). Vastaavasti mallissa esiintyy useampia eriteltyjä potilaan terveysongelmia vastaavia hoitoisuusosa-alueita kuin Oulu Hoitoisuusluokituksessa (Kaustinen 1995, Kaustinen & Hentinen 1998, Fagerström & Rauhala 2003) ja MONITOR-luokituksessa (Töyry et al. 1997, Partanen et al. 1999, Raitala 1999, Partanen 2002), muillakin kuin vain potilaan fyysisillä alueilla. Mallissa hoitoisuus vastaa lähinnä Oulu Hoitoisuusluokitusta sen riippuvuutta kuvaavan ominaisuuden suhteen. Tehohoitotyön mallille on laaja-alaisemmat käyttömahdollisuudet tehohoitotyössä kuin BeNMDS-, Oulu- ja MONITOR-luokituksilla. Malli on kehitetty tehohoitotyön käytännöstä käsin, mikä lisää mallin käyttökelpoisuutta, koska se ei tukeudu yksittäiseen hoitotieteen teoriaan tai hoitotyön luokituksiin (ICN 1996). Erilaisten hoitoisuusluokitusten käyttäminen samassa sairaalassa vaatii luokitusten yhteensovittamista, jotta saatu informaatio palvelee potilaiden ja heidän läheistensä hoitotyön jatkuvuutta ja henkilökunnan määrän resursointia.

6.6 Tehohoitotyön malli luokitusjärjestelmänä

Tehohoitotyön mallissa toisiinsa liitetyt luokitukset muodostavat kokonaisuuden, luokitusjärjestelmän (Blegen & Tripp-Reimer 1997), kuten NANDA, NIC, NOC (Johnson et al. 2000, McCloskey & Bulechek 2000, NANDA 2001) ja näistä yhdistetty versio (Johnson et al. 2001) sekä ICNP (ICN 1999). Mallissa potilaan ja läheisten terveysongelmia lähestytään laajojen muutoksia, rajoituksia ja kokemuksia kuvaavien kokonaisuuksien kautta, jotka vastaavat NANDA- ja ICNP-luokituksien hoitotyön diagnoosien pääluokkia (ICN 1996, 1999, NANDA 2001). Näiden kokonaisuuksien hahmottamisen kautta tarkentuvat mallin yksittäiset hoitotyön diagnoosit. Hoitotyön

108

diagnoosit ovat, kuten NANDA- ja ICNP-luokituksissa, riippumattomia potilaan yksittäisestä sairauden tai toimenpiteen diagnoosista. Suurin ero tehohoitotyön mallin ja edellä lueteltujen luokitusten hoitotyön diagnoosien kesken on se, ettei niissä erotella potilaan terveysongelmia eri vaikeusasteisiin. Tehohoitotyön mallissa tämä erottelu neljään eri vaikeusasteeseen ja vastaavaan hoitotyöhön mahdollistaa laadullisten ja määrällisten erojen esiin tuomisen tulotyypiltään erilaisten potilaiden kesken. Tehohoitotyön mallista lähes kaikille hoitotyön diagnooseille ja hoitotyön toiminnoille on osoitettavissa vastineet NANDA-, NIC- ja ICNP-luokituksista. NANDA- ja ICNP- hoitotyön diagnoosien määrittelyä ei voitu kuitenkaan siirtää suoraan tehohoitotyön malliin: eroja oli käsitteiden määrittelyn abstraktiotasossa ja luokitteluperusteissa.

Hoitotyön diagnoosien terminologiaa, käyttöä ja luokituksia yleensä eivät kaikki hoitotyön tekijät ja hoitotieteen tutkijat hyväksy. Hoitotyön diagnooseja on pidetty liian abstrakteina ja potilaan patofysiologista tilaa kuvaavina tai lääketieteen tiedonalaan kuuluvina. (Carnevali 1983, Carpenito 1987, Kim et al. 1991, Gordon 1994, Hogston 1997.) Luokituksia on kritisoitu siitä, että ne pilkkovat ihmisen osiin, jolloin hoitotyölle tärkeä holismi rikkoutuu (Heartfield 1996). Myös terminologian ja luokitusten taustafilosofian pohdintaa hoitotieteen paradigmojen näkökulmasta on pidetty pinnallisena ja osin puutteellisena (Cordon 1990, Meleis 1991, Ala-Haavisto 2001). Hoitotyön asemalla ja hoitajien vastuulla on merkitystä hoitotyön diagnoosien valinnassa. Potilaat otetaan teho-osastolle elintoimintahäiriön tai sen uhan takia. Tällöin hoitotyössä korostuu elintoimintojen hoito. Sairaanhoitajan tulee kyetä muun muassa erottelemaan, minkä elimen toimintahäiriöstä on kysymys tilanteessa, jossa hän on vastuussa tilanteen tarkkailusta ja seurannasta sekä lääkäreiden antamien ohjeiden ja määräysten noudattamisesta. Tehohoitotyö edellyttää potilaan patofysiologisen tilan perusteiden tuntemusta, jolloin perusteet näitä kuvaaville terveysongelmille ovat osoitettavissa (Mason & Attree 1997). Hoitotyön vastuita ei ole useinkaan kirjallisesti määritelty, vaan se on muokkautunut jokaisessa tehohoitoyksikössä toiminnan kuluessa. Teho-osasto on kuitenkin paikka, jossa potilaat ovat pitkiä aikoja sairaanhoitajan vastuulla (Kari et al. 1989) ja sairaanhoitajan tulee tietää, mitä tehdään ja miksi (Lauri et al. 1998 a).

Nimettäessä hoitotyön diagnooseja yhtenä kriteerinä on pidetty sitä, etteivät hoitotyön diagnoosit voi olla samoja kuin lääketieteen diagnoosit (Carpenito 1987, NANDA 2001), koska hoitajat eivät määrittele lääketieteen tiedonalaan kuuluvia diagnooseja. Lisäksi hoitotyön diagnoosin määritelmän tulee olla eri kuin lääketieteen diagnoosin. Tehohoitotyön mallissa muutokset sydämen rytmissä -hoitotyön diagnoosi on nimenä lähellä lääketieteen diagnoosia, mutta sen määritelmä poikkeaa lääketieteen diagnoosista.

Avainasia kansallisen ja kansainvälisen hoitotyön kehittämisessä ja tutkimuksen toteuttamisessa on käyttää yhtenäistä terminologiaa (Clark & Lang 1997, Clark 1999, ICN 1999). Hoitotyössä tehdään samoja asioita samoja peruselementtejä käyttäen riippumatta siitä, missä se tapahtuu. Tehohoitotyön malli tarjoaa mahdollisuuden hoitotyön tiedon tuottamiseen ja kansainväliseen vertailuun sekä mallin kehittämiseen seuraten ICN:n tukemia projekteja.

109

6.7 Tehohoitotyön mallin merkitys ja ehdotukset malliin edelleen kehittämiseksi

6.7.1 Tutkimuksen merkitys hoitotieteen ja hoitotyön koulutuksen kannalta

Tutkimuksessa tuotettu tehohoitotyön malli antaa uutta hoitotieteellistä tietoa, jota ei aikaisemmin ole suomalaisesta hoitotyön kulttuurista tuotettu (Leino-Kilpi & Suominen 1997, Varjus 2000). Malli yhdistää irrallista tietoa ja tutkimuksia, jota hoitotieteen teorioiden kehittämisessä tarvitaan (Kirkevold 1997, Lukkarinen 1999). Malli osoittaa, miten hoitotieteellisen tutkimuksen avulla voidaan kehittää teoriaa, jota voidaan käyttää arvioitaessa hoitotyön vaikuttavuutta. Se tarjoaa myös mahdollisuuden näyttöön perustuvaan hoitotyön kehittämiseen. Nykyisen hoitotieteen tutkimuksen tulisikin painottua tutkimuksiin ja teorian kehittämiseen, joiden avulla voidaan tuottaa näyttöä hoitotyön vaikuttavuudesta ja tehokkuudesta (Hentinen 2002). Hoitotieteellisen ajattelun ja toiminnan esiin tuominen teknisessä hoitoympäristössä tuo esiin inhimillisen puolen tehohoidosta, jollaisena nykyinen hoitotyö tehohoitoympäristössä näyttäytyy.

Toimintatutkimus antaa hoitotieteessä mahdollisuuksia hoitotyön käytännön ja teorian yhdistämiseen. Toimintatutkimusta voidaan käyttää haluttaessa tuottaa käytäntöä palvelevaa teoriaa tai soveltaa teoriaa käytäntöön (Holter & Schwartz-Barcott 1993, Titchen & Binnie 1994, Tolley 1995, Hart & Bond 1996 a). Toimintatutkimus edellyttää aktiivista käytännön toimijoiden osallistumista ja eri tiedonalojen asiantuntemusta ja yhteistyötä sekä tutkijan osallistumista. Toimintatutkimus on yhteisöllinen tapahtumaprosessi, joka onnistuessaan palvelee koko työyhteisöä, muuttaa käytäntöjä ja edistää hoidon laadun kehittämistä. Toimintatutkimus on kuitenkin aikaa vievä prosessi, jossa tutkimuksen tulokset eivät ole heti nähtävissä. Tämän vuoksi tutkijalta ja tutkimukseen osallistujilta vaaditaan erityistä sitoutumista ja todellista motivaatiota. Toimintatutkimustyyppi, jossa korostetaan tutkimukseen osallistuvien henkilöiden voimaantumista ja aktiivista osallistumista (Holter & Schwartz-Barcott 1993, Titchen & Binnie 1994, Tolley 1995, Hart & Bond 1996 a) vaatii tutkimustehtävän jatkuvaa tarkistamista. Tutkimukseen osallistujat voivat esittää uusia tutkimukseen liittyviä tutkimuskohteita, jolloin tutkimukseen muodostuu useita sivuspiraaleja (Heikkinen & Jyrkämä 1999), ja tutkimuksesta voi tulla tutkijalle hyvinkin työläs. Toimintatutkimuslähestymistapaa tulisikin käyttää harkiten arvioiden siitä saatava hyöty ja käytössä olevat resurssit.

Toimintatutkimus tuottaa kuitenkin tietoa, jota tarvitaan hoitotieteen kliinisessä asiantuntijakoulutuksessa sekä ammattikorkeakoulun opetuksessa. Tämän tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että tehohoitotyössä tarvitaan hyvin koulutettuja asiantuntijoita, mikä vaatii kliinisen asiantuntijakoulutuksen kehittämistä. Kliiniset asiantuntijat voisivat toimia käytännön tutkijoina ja kehittäjinä sekä muutoksen tukena kaikilla niillä sektoreilla, joilta tehohoidon potilaat tulevat ja joille he siirtyvät. Samoin he voisivat pyrkiä selvittämään potilaan selviytymistä edistäviä ja estäviä tekijöitä sekä näihin

110

yhteydessä olevia tekijöitä. (Ball 1997, Hall-Smith et al. 1997, McQuillan et al. 1998, Coldhill et al. 1999, Mick & Ackerman 2000.)

Teho-osastolla lääkärit eivät anna kaiken kattavia ohjeita tarkkailuun ja seurantaan, vaan sairaanhoitajalla tulee olla kykyä ennakoida potilaan terveydentilassa tapahtuvia mahdollisia muutoksia. Sairaanhoitajan sääntöorientoituneen toiminnan jatkaminen, esimerkiksi lääkärin antaman vastemääräyksen mukaan, ei äkillisissä terveydentilan muutoksissa ole aina perusteltua, mikä edellyttää sairaanhoitajalta tietoa lääketieteen menetelmien käytöstä ja soveltamisen perusteista eri tilanteissa (Blomster & Vanhanen 1995). Pelkkä tilanteiden tarkkailu ja seuranta ei johda haluttuihin tuloksiin. Tiukasti sääntöorientoitunut päätöksenteko tehohoitotyössä voi olla jopa vaarallista (Lauri et al. 1998 a, b). Tehosairaanhoitajilla tuleekin olla laaja alaista ja monitieteellistä tietoa siitä, mitä, miten ja miksi toimitaan tietyssä tilanteessa, joka on perusta hoitotyön päätöksenteolle. Kliinisen hoitotyön päätöksenteon ja toiminnan tulisi perustua parhaaseen ja ajantasaiseen tietoon (Lauri et al. 1998 a, Lauri & Salanterä 1998, Leino-Kilpi et al. 1998, Kari 1999, Lauri & Leino-Kilpi 1999, Hentinen 2002).

Tämän tutkimuksen edetessä tutkija joutui pohtimaan ammattikorkeakoulun opettajan hoitotyön nykykäytännön asiantuntemusta. Kaikki suomalaiset opettajat eivät aseta tärkeimmäksi opettajan vaatimukseksi hoitotyön asiantuntemusta vaan opettajan suhteet opiskelijoihin ja opetustaidot (Salminen 2000, Rekola 2003). Ammattikorkeakoulun koulutuspoliittisissa kannanotoissa korostetaan ammattikorkeakoulujen korkeatasoista osaamista ja työelämän yhteistyötä sekä kehittämisen merkitystä informaatioyhteis-kunnan tuomiin kehittämisvaateisiin vastaamisessa (OPM 1999, 2001). Mikäli hoitotyön asiantuntemusta ei pidetä opettajan tärkeimpänä ominaisuutena, miten voidaan opetuksessa antaa perusteita hoitotyön päätöksenteolle ja toiminnalle tai tukea opiskelijaa oman työn tutkimiseen ja kehittämiseen (Kuokkanen 2000, Juvonen 2001, Lauri et al. 2001, Räisänen 2002, Sarajärvi 2002). Ilman opettajien vahvaa hoitotyön asiantuntemusta ja panosta opiskelijoiden hoitotyön näkemyksen muotoutumista ohjaa yksin käytännön antama malli, jossa on todettu korostuvan asiakkaan fyysisiin tarpeisiin vastaamisen. Tällöin opiskelija ei kykene integroimaan teoriaa ja tutkimusta käytäntöön. (Jaroma 2000, Kuokkanen 2000, Sarajärvi 2002.) Opettajan osallistuminen moniammatilliseen tutkimus- ja kehittämistoimintaan, ei ainoastaan toiminnan koordinaattorina, vaan myös oppijana mahdollistaa asiantuntemuksen kehittämisen asiakkaiden ja yhteiskunnan muuttuvia odotuksia ja tarpeita vastaavaksi.

Tutkimuksessa kehitetty tehohoitotyön mallin rakenne tarjoaa viitekehyksen hoitotyön opettamiseen ammattikorkeakoulussa, kun on kyse erilaisista hoitotyön ilmiöistä ja erilaisista asiakasryhmistä. Hoitotyön diagnoosit, hoitotyön toiminnot, hoitotyön tulokset sekä hoitoisuus ovat muutettavissa ja valittavissa kyseiselle erikoisalalle sopivaksi valitsemalla esim. NANDA-, NIC-, ICNP-luokituksista sopivat käsitteet. Hoitotyön toiminnan perusteisiin on jo yhdistettävissä runsaasti monitieteellistä tutkimusta ja teoriaa.

111

6.7.2 Tehohoitotyön mallin tuomat ehdotukset tehohoidon tietojärjestelmille

Tutkimuksen tuloksena kehitetty tehohoitotyön malli nostaa uudella tavalla esiin hoitotyön ja sen dokumentoinnin potilaan kokonaishoidosta. Tietojärjestelmien ja teknologian keinoin ei voida kuitenkaan ratkaista hoitotyön käytännön perusongelmia eikä korvata inhimillisyyttä ja läheisyyttä hoitotyössä (Sandelowski 1997, Fagerström et al. 1998 a, b, 1999). Hoitotyöstä itsestään toiminnan dokumentoinnille tulevat tavoitteet viime kädessä ohjaavat siihen, millaista aineistoa ja hoitotyön tietoa järjestelmiin haluttaisiin asetettavan ja miten (Goossen 2000). Tietojärjestelmä antaa puitteet toiminnalle, mutta voi myös tarjota luovia ratkaisuehdotuksia ja tapoja tiedon jäsentämiseen ja tuottamiseen. Mitä spesifimmästä tiedosta hoidossa on kyse, sitä todennäköisemmin aineiston määrä kasvaa ja erityisalueen terminologia korostuu, mikä on tyypillistä tehohoidolle. Aineiston jäsentäminen ja luokitteleminen mahdollisimman informatiiviseen muotoon on edellytys sille, että tietoa voidaan käyttää hyväksi tietojärjestelmistä. (Morgan et al. 1996, Kari 1999, Moen et al. 1999.) Tehohoitotyön malli mahdollistaisi monipuolisemman tiedon tuottamisen hoitotyön tiedonalasta tietojärjestelmän keinoin, mutta malli tulisi tällöin hajottaa tietojärjestelmään eri sivunäytöille, minkä arvioitiin heikentävän mallin sisäistämistä. Hoitotyön käsitteet ovat vaikeasti sijoitettavissa tietojärjestelmään niiden pituuden vuoksi. Useat lääketieteen termit ovat kansainvälisiä lyhenteitä ja lyhyitä merkkijonoja, jotka ovat tietojärjestelmien kehittäjille tuttuja. Hoitotyön tiedonalan aineiston muokkaaminen tietojärjestelmässä edellyttää edelleen yhteistyötä tietojärjestelmän kehittäjän, käytännön ja tutkijan kesken. Kehittämällä mallia edelleen yhteensopivaksi tietojärjestelmän kanssa sekä käyttämällä mallia systemaattisesti saadaan mallista väline hoitotyön näyttöön perustuvalle työlle (French 1995, French 1999).

Potilaat reagoivat ja ilmaisevat hyvin eri tavoin sairauteen ja hoitoon liittyviä kokemuksia, joten tietojärjestelmän tulee mahdollistaa myös tilanteiden kirjallinen dokumentointi (Fargerström et al. 1998 a, Newman et al. 1998, Fagerström & Rainio 1999, Morse et al. 2000). Tietojärjestelmä, johon malli on siirretty, mahdollistaa potilaan terveysongelmien ja hoitotyön laadullisen kuvailun myös käsin kirjaamalla, jolloin tietoa voidaan käyttää hyväksi myös jatkotutkimuksissa. Toisaalta tehohoitotyössä on aina inhimillistä potilaan ja hänen läheistensä kanssa vuorovaikutuksessa olemista ja läsnäoloa, jotka eivät aina tähtää mihinkään ennalta määrättyyn tavoitteeseen ja tulokseen.

Tietojärjestelmien tuottajat ovat kaupallisia yhtiöitä, jotka pyrkivät laajoille kansainvälisille terveydenhuollon markkinoille. Tietojärjestelmät, jotka mahdollistavat rakenteisiinsa erilaiset hoitotyön luokitukset, esim. niiden amerikkalaiset tai eurooppalaiset versiot, ovat hoitotyön näkökulmasta parhaassa asemassa siinä vaiheessa, kun luokitukset hyväksytään WHO:n luokituksiin ja esitetään käytettäväksi tietojärjestelmissä (ICN 1996, 1999).

112

6.7.3 Jatkotutkimusehdotukset

Tehohoitotyön malli muodostuu neljästä eri luokituksesta: hoitotyön diagnoosit, terveysongelmien vaikeusasteet, terveysongelmia vastaava hoitotyö ja hoitotyön tulokset. Lisäksi terveysongelmia vastaava hoitotyön määrä muodostaa hoitoisuusluokituksen. Jatkotutkimuksissa olisi tarpeellista tutkia jokaista luokitusta sekä omana kokonaisuutena että luokitusjärjestelmän osana. Tutkimustulokset antaisivat lisäinformaatiota mallin edelleen kehittämiseksi. Seuraavassa on lueteltu ehdotukset lähitulevaisuudessa tutkimusaiheiksi.

1. Tehohoitotyön diagnoosien kattavuus. Tutkimukseen voitaisiin ottaa mukaan hoitotyön diagnooseja NANDA:n ja ICNP:n luokituksista. Tutkimustulokset antaisivat tietoa hoitotyön diagnoosien kattavuudesta ja riittävyydestä. Tulokset myös vahvistaisivat mallin sisällön validiteettia. NANDA:n ja ICNP:n luokitusten mukaan ottaminen mahdollistaisi mallin vertaamisen kansainvälisiin luokituksiin.

2. Terveysongelmien ominaisuudet. Jatkotutkimuksessa tulisi arvioida tietojärjestelmään siirrettyjen terveysongelmia kuvaavien ominaisuuksien (oireet ja merkit) kattavuutta ja laatua. Samanaikaisesti tulisi tutkia, miten hoitotyön välittömät tulokset voitaisiin todentaa terveysongelmien ominaisuuksien perusteella tietojärjestelmässä. Tutkimustulos tarkentaisi terveysongelmien vaikeusasteiden kuvausta ja hoitotyön välittömien tulosten arvioimista.

3. Hoitotyön auttamismenetelmät. Jatkotutkimuksessa tulisi arvioida itsenäisiä hoitotyön auttamismenetelmiä ja niiden kattavuutta. Tulokset myös tarkentaisivat hoitotyön tulosten ja hoitoisuuden kuvausta sekä vahvistaisivat mallin sisällön validiteettia.

4. Potilaan omaisten hoitotyö. Jatkotutkimuksena tulisi arvioida, miten potilaan läheisten hoitotyö on dokumentoitavissa tietojärjestelmän keinoin. Tulokset auttaisivat kuvaamaan tarkemmin läheisten hoitotyön tarpeita ja hoitotyön auttamismenetelmiä sekä hoitoisuutta.

5. Luokitusten reliabiliteetin testaus. Jatkotutkimuksessa tulisi selvittää tehohoitotyön mallin reliabiliteettia sairaanhoitajien tekemien rinnakkaisluokitusten avulla. Tutkimustulokset antaisivat tietoa hoitoisuuspisteiden luotettavuudesta. Tulosten perusteella voitaisiin suunnata ja antaa perusteet sairaanhoitajien koulutukselle.

6. Tietojärjestelmien kehittäminen. Haasteena on tuottaa yhteistyössä lääkäreiden, hoitajien ja tutkijan sekä tietojärjestelmän tuottajan kanssa tulotyypiltään ja sairauden vaikeusasteiltaan erilaisten potilaiden hoitomalleja tietojärjestelmään. Hoitomallien avulla hoitajat voisivat syventää ja laajentaa tietotaitoaan potilaan hoidosta sekä hoidon ja hoitoisuuden dokumentoinnista.

7. Erilaisten potilasluokitusten arviointi ja kehittäminen. Jatkotutkimuksena kannattaisi arvioida, miten APACHE II:n, SAPSA II:n, SOFA:n sekä TISS:n ja tehohoitotyön mallin tietoja voitaisiin käyttää yhdessä hyväksi potilaan hoidossa. Tutkimustulokset tehostaisivat kerätyn tiedon käyttöä ja hyödyntämistä potilashoidossa.

8. Hoitajien määrän arviointi. Haasteena on tutkia edelleen tehohoitotyön mallin hoitoisuuspisteiden suhdetta hoitajien määrällisen tarpeeseen. Tutkimustulos tarkentaisi hoitajien määrällisen tarpeen mittaamista välittömässä hoitotyössä. Samanaikaisesti voitaisiin tutkia, miten malli olisi laajennettavissa potilaiden välillisen

113

hoitotyön mittaamiseen. Tutkimustulokset lisäisivät mallin käyttöarvoa potilaiden kokonaishoitoisuuden mittaamisessa ja hoitajien määrän mitoittamisessa.

9. Tehohoitotyön mallin kokeilu uudessa ympäristössä. Jatkotutkimuksena voitaisiin kokeilla mallin käyttöä muilla kuin tutkimuksessa mukana olleilla aikuisten teho-osastoilla. Tulokset antaisivat tietoa mallin siirrettävyydestä ja sovellettavuudesta. Mallin onnistunut siirtäminen muille teho-osastoille yhtenäistäisi tehohoitotyön dokumentointia. Lisäksi malli auttaisi vertaamaan tehohoitotyötä eri teho-osastojen kesken. Malli antaisi myös välineen yhteistyössä kehittää tehohoitotyötä ja sen dokumentointia.

7 Yhteenveto keskeisistä tuloksista

1. Tehohoidossa olevat potilaat tarvitsevat hoitotyön tukea ja apua selviytyäkseen mahdollisista ja todellisista terveysongelmista, jotka liittyvät muutoksiin elintoiminnoissa, sairauden ja hoidon tuomissa rajoituksissa ja kokemuksissa. Vastaavasti potilaan omaisilla ja muilla läheisillä esiintyy terveysongelmia, joihin he tarvitsevat hoitotyön tukea ja apua.

2. Muodostamalla ja nimeämällä potilaan (läheisten) terveysongelmista hoitotyön diagnooseja voidaan määrittää vastaavat hoitotyön toiminnot, hoitotyön ja hoidon tulokset sekä hoitoisuus.

3. Nimeämällä hoitotyön diagnooseja voidaan ilmaista hoitotyön tehtävä ja vastuualue tehohoitopotilaiden kokonaishoidosta.

4. Tässä tutkimuksessa tuotettu tehohoitotyön malli on käytäntöön ja tietojärjestelmiin siirrettävissä. Tehohoitotyön mallin soveltaminen käytäntöön edellyttää hoitotyön näkökulmaan muutosta, jossa hoitotyöntekijät mieltävät ja osoittavat, että heidän toiminnallaan ja panoksellaan on vaikutusta potilaaseen, hoitoon ja hoidon tuloksiin. Yhteistyössä tietojärjestelmän kehittäjän kanssa voidaan mahdollistaa hoitotyön näyttöön perustuvaa dokumentointia.

5. Tehohoitotyön mallin mukaan voidaan erotella teho-osastolle tulotyypiltään erilaisten potilaiden hoitotyötä, hoitotyön määrää ja hoitoisuutta (sisällön validiteetti).

6. Tehohoitotyön mallin mukaan hoitoisuus on suurempi ei-leikatuilla ja päivystysleikatuilla potilailla, jotka ovat tulovaiheessa sairaampia ja joiden hoitoaika on pidempi sekä kuolleisuus suurempi tehohoidon aikana kuin elektiivisesti leikatuille potilailla (kriteerivaliditeetti). TISS-luokituksen mukaan hoitoisuus on suurempi leikatuilla potilailla, joiden sairauden vaikeusaste voi heidän teho-osastolle tullessaan vaihdella potilaittain huomattavasti toisin, kuin ei-leikattujen potilaiden.

7. Tehohoitotyön mallin mukaan potilaan kuoleman riskin lisääntyessä lisääntyy hoitotyön määrä ja hoitoisuus tehohoitojakson aikana (ennustevaliditeetti).

8. Tehohoitotyön mallin avulla voidaan osoittaa henkilökunnan määrällinen lisätarve potilaan (läheisten) välittömässä hoitotyössä.

115

9. Tehohoitotyön mallin käyttö ja kehittäminen edellyttävät koulutusta ja pitkäaikaista yhteistyötä eri tiedonalojen asiantuntijoiden kesken.

10. Tutkimalla ja kehittämällä hoitotyötä toimintatutkimusmenetelmällä voidaan tuottaa hoitotyön käytäntöä palvelevaa keskitason teoriaa.

Lähteet

Ahonen M (1992) Tehohoidossa olevan potilaan välittömän hoitotyön tarpeen mittaaminen. Pro gradu -tutkielma. Tampereen yliopisto, hoitotieteen laitos.

Akyrou D, Plati C, Baltopoulos G & Anthopoulos L (1995) Pain assessment in acute myocardial infarction patients. Intensive Crit Care Nurs 11: 252-255.

Ala-Haavisto R (2001) Di-anoigostinen järjestelmä. Filosofis-teoreettinen diagnostinen käsitteistö hoitotyöhön ja hoitotieteeseen. Kuopion yliopiston julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet 87. Kuopio.

Ala-Kokko T (1999) Sedaatio ja kivunhoito tehohoidossa. Teoksessa: Rosenberg P, Alahuhta S, Kanto J & Takala J (toim) Anestesiologia ja tehohoito. Duodecim. Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä, 862-874.

Ala-Kokko TI, Laurila J, Alahuhta S & Syrjälä H (2000) Verisuonikatetriperäinen infektio. Duodecim 116: 503-510.

Altman DG (1991) Practical statistics for medical research. Chapman and Hall, London. Andrews HA & Roy C (1986) Essential of the Roy adaptation model. Appleton-Century-Crofts,

Norwalk. Artinian NT (1991) Stress experience of spouses of patients having coronary artery bypass during

hospitalization and 6 weeks after discharge. Heart Lung 20: 52-59. Asencio JMM (1997) Evaluation of a critical patient according to the degree of nursing

dependence. Enferm Clin 7: 9-15. Ashworth P (1987) The needs of the critically ill patient. Intensive Care Nurs 3: 182-190. Ashworth P (1990) High technology and humanity for intensive care. Intensive Care Nurs 3: 150-

160. Ashworth P (1999) Spiritual care: a challenge in multicultural critical care. Editorial. Intensive Crit

Care Nurs 15: 63-64. Ashworth P (2000) Nurse - doctor relationships: conflict, competition or collaboration. Editorial.

Intensive Crit Care Nurs 16: 127-128. Backman K (2001) Kotona asuvien ikääntyvien itsestä huolenpito. Acta Universitatis Ouluensis D

Medica 624. Oulun yliopisto, Oulu. Available from: http://herkules.oulu.fi/isbn9514259033/. Backman K (2003) Hoitotieteellisen keskitason teorian kehittäminen: esimerkkinä kotona asuvien

ikääntyvien itsestä huolenpito. Hoitotiede 15: 115-130. Badger TG (2000) Action research, change and methodological rigour. J Nurs Manag 8: 201-207. Baernholdt M & Lang NM (2003) Why an ICNP? Links among quality, information and policy. Int

Nurs Rev 50: 73-78. Baggs JG, Ryan SA, Phelps CE, Richeson JF & Johnson JE (1992) The association between

interdisciplinary collaboration and patient outcomes in a medical intensive care unit. Heart Lung 21: 18-24.

Ball C (1997) Planning for the future: advanced nursing in critical care. Intensive Crit Care Nurs 13: 17-25.

117Ball C (1999) Use of the prone position in the manage of acute respiratory distress syndrome.

Intensive Crit Care Nurs 15: 192-203. Ball C (2001) Patient: nurse ratios in critical care-time for some radical thinking. Editorial.

Intensive Crit Care Nurs 17: 125-127. Begley CM (1996 a) Using triangulation in nursing research. J Adv Nurs 1: 122-128. Begley CM (1996 b) Triangulation of communication skills in qualitative research instruments. J

Adv Nurs 4: 688-693 Bellomo R & Ronco C (1999) Continuous renal replacement therapy in intensive care unit.

Intensive Care Med 25: 781-789. Benner B (1984) From Novice to Expert. Exellence and Power in Clinical Nursing Practice.

Addison-Wesley Publishing Company, California. Benner P, Tanner CA & Chesla CA (1999) Asiantuntijuus hoitotyössä. Hoitotyö, päättelykyky ja

etiikka. WSOY, Juva. Bergbom I, Svensson C, Berggren E & Kamsula M (1999) Patients’ and relatives’ opinions and

feeling about diaries kept by nurses in an intensive care unit: pilot study. Intensive Crit Care Nurs 15: 185-191.

Bergbom I & Askwall A (2000) The nearest and dearest: a lifeline for ICU patients. Intensive Crit Care Nurs 16: 384-395.

Birney MH (1991) Psychoneuroimmunology: A holistic framework for the study of stress and illness. Holist Nurs Pract 5: 32-38.

Black P, McKenna H & Deeny P (1997 a) A concept analysis of the sensoristrain experienced by intensive care patients. Intensive Crit Care Nurs 13: 209-215.

Black P, Deeney P & McKenna H (1997 b) Sensoristrain: an exploration of nursing interventions in the context of the Neuman systems theory. Intensive Crit Care Nurs 13: 249-258.

Blegen MA & Tripp-Reimer T (1997) Implications of Nursing Taxonomies for Middle-Range Theory Development. Adv Nurs Sci 19: 37-49.

Blomster M-L & Vanhanen L (1995) Hoitamisen oppiminen teho-osastolla. Hoitohenkilökunnan ja sairaanhoidon opiskelijoiden näkökulma. Hoitotiede 7: 180-186.

Blomster M, Mäkelä M, Ritmala-Castrén M, Säämänen J & Varjus S-L (2001) Tehohoitotyö. Hygieia. Kustannusosakeyhtiö Tammi, Tampere.

Bond S & Thomas LH (1991) Issues in measuring outcomes of nursing. J Adv Nurs 16: 1492-1502. Bosscha K, Reijnders K, Jacobs MH, Post MWM, Algra A & van der Werken C (2001) Quality of

life after severe bacterial peritonitis and infected necrotizing pancreatitis treated with open management of the abdomen and planned re-operations. Crit Care Med 29: 1539-1543.

Bowler S & Mallik M (1998) Role extension or expansion: a qualitative investigation of the perceptions of senior medical and nursing staff in an adult intensive care unit. Intensive Crit Care Nurs 14: 11-20.

Bowles KH & Naylor MD (1996) Nursing Intervention Classification. J Nurs Scholarsh 28: 303-308.

Brattebø G, Hofoss D, Flaatten H, Muri AK, Gjerde S & Plsek PE (2002) Quality improvement report. Effect of a scoring system and protocol for sedation on duration of patient’s need for ventilator support in a surgical intensive care unit. BMJ 324: 1386-1389.

Briegel J, Forst H, Haller M, Schelling G, Kilger E, Kuprat G, Hemmel T, Lenhart A, Heyduck M, Stoll C & Peter K (1999) Stress does of hydrocortisone reverse hyperdynamic septic shock: A prospective, randomized, double-blind, single-center study. Crit Care Med 27: 723-732.

Briggs D (1991) Critical care nurses’ roles - traditional or expanded/extended. Intensive Care Nurs 7: 223-229.

Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sherman G, Shannon W & Kollef MH (1999) Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Crit Care Med 27: 2609-2615.

Bucknall T & Thomas S (1997) Nurses’ reflections on problems associated with decision-making in critical care setting. J Adv Nurs 25: 229-237.

Buckwalter KC & Babich KS (1990) Psychologic and physiologic aspects of depression. Nurs Clin North Am 25: 945-954.

118Bulechek G & McCloskey JC (1996) Nursing Interventions. Essential Nursing Treatments. 2nd ed.

W.B. Saunders Company, Philadelphia. Burnard P (1988) Self awareness and intensive care nursing. Intensive Care Nurs 4: 67-70. Burnard P (1996) Teaching the analysis of textual data: an experiential approach. Nurse Educ

Today 2: 278-281. Burns N & Grove S (1997) The practice of nursing research. Conduct, critique and utilization. 3rd

ed. W.B. Saunders Company, Philadelphia. Campbell AS (1995) Recognising post-traumatic stress in intensive care patients. Intensive Crit

Care Nurs 11: 60-65. Carey MA (1994) The Group Effect in Focus Groups: Planning, Implementing, and Interpreting

Focus Group Research. In: Morse JM (ed) Critical Issues in Qualitative Research Methods. SAGE Publications, Thousand Oaks, 224-241.

Carnevale FA (1991) High technology and humanity in intensive care: finding a balance. Intensive Care Nurs 7: 23-7.

Carnevali DL (1983) Nursing care planning: Diagnosis and Management. 3rd ed. J.B. Lippincott Company, Philadelphia.

Carpenito LJ (1987) Nursing diagnosis in critical care: Impact on practice and outcomes. Heart Lung 16: 595-600.

Carr W & Kemmins S (1986) Becoming Critical. Education, Knowledge and Action Research. Falmer Press, London.

Carr-Hill RA & Jenkins-Clarke S (1995) Measurement systems in principle and in practice: the example of nursing workload. J Adv Nurs 22: 221-225.

Casey N & Smith R (1997) Bringing doctors and nurses closer together. Nurs Stand 11: 1. Catanzaro M (1988) Using qualitative analytical techniques. In: Woods NF & Catanzaro M (eds)

Nursing Research. Theory and Practice. C.V. Mosby Company, St. Louis, 437-456. Cavanagh S (1997) Content analysis: concepts, methods and applications. Nurse Res 4: 5-16. Clark J (1999) A language for nursing. Nurs Stand 13: 21-27. Clark J & Lang N (1992) Nursing’s Next Advance: An International Classification for Nursing

Practice. Int Nurs Rev 39: 109-112. Clark J & Lang N (1997) The International Classification for Nursing Practice (ICNP): nursing

outcomes. Int Nurs Rev 44: 121-124. Clarke J (1999) Evidence-based practice: a retrograde step? The importance of pluralism in the

evidence generation for the practice health care. J Clin Nurs 8: 89-94. Clemmer TP, Spuhler VJ, Oniki TA & Horn SD (1999) Results of a collaborative quality

improvement program on outcomes and costs in a tertiary critical care unit. Crit Care Med 27: 1768-1774.

Clermont G & Angus DC (2001) Towards Understanding Pathophysiology in Critical Care: Human Body as a Complex System. In: Vincent JL (ed) Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Springer-Verlag, Berlin, 13-22.

Coakley JH, Nagendran K, Honovar M & Hinds CJ (1993) Preliminary observations on the neuromuscular abnormalities in patients with organ failure and sepsis. Intensive Care Med 99: 176-184.

Coakley JH, Nagendran K, Yarwood GD, Honovar M & Hinds CJ (1998) Patterns of neurophysiological abnormality in prolonged critical illness. Intensive Care Med 24: 801-807.

Coakley J (2001) Weakness syndromes-pathology and classification (abstract). 8th World Congress of Intensive and Critical Care Medicine, 28 October - 1 November. Intensive Care in the New Millenium, 7.

Coenen A, Marin HF, Park H & Bakken S (2001) Collaborative efforts for representing nursing concepts in computer-based systems: international perspectives. J Am Med Inform Assoc 8: 202-211.

Cohen L & Manion L (1989) Research methods in education. 3th ed. Routledge, London. Connors AF, Speroff T, Dawson NV, Thomas C, Harrell FE Jr, Wagner D, Desbiens N, Goldman

L, Wu AW, Califf RM, Fulkerson WJ Jr, Vidaillet H, Broste S, Bellamy P, Lynn J & Knaus WA (1996) The Effectiveness of Right Heart Catheterization in the Initial Care of Critically III Patients. JAMA 276: 889-897.

119Cordon M (1990) Toward theory-based diagnostic categories. Nurs Diagn 1: 5-11. Coulter MA (1989) The needs of family members of patients in intensive care units. Intensive Care

Nurs 5: 4-10. Cox C & Hayes J (1997) Reducing anxiety: the employment of Therapeutic Touch as a nursing

intervention. Complement Ther Nurs & Midwifery 3: 163-167. Cox CV & Hayes JK (1999) Experiences of administering and receiving therapeutic touch in

intensive care. Intensive Crit Care Nurs 15: 283-287. Cox CL & McGrath A (1999) Respiratory assessment in critical care units. Intensive Crit Care

Nurs 15: 226-234. Coyle MA (2001) Transfer anxiety: preparing to leave intensive care. Intensive Crit Care Nurs 17:

138-143. Cullen DJ, Civetta JM, Briggs BA & Ferrara LC (1974) Therapeutic Intervention Scoring System:

a method for quantitative comparison of patient care. Crit Care Med 2: 57-60. Culter L & Garner M (1995) Reducing relocation stress after discharge from the ICU. Intensive

Crit Care Nurs 11: 333-335. Currell R, Wainwright P & Urquhart C (2003) Nursing record systems: effects on nursing practice

and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2: CD002099. Dalen JE & Bone RC (1996) Is It Time to Pull the Pulmonary Artery Catheter? JAMA 276: 916-

918. De Back V (2002) The ICNP: achieving the goal of an international language. Int Nurs Rev 49: 68. DeGroot HA (1994) Patient classification systems and staffing: Part 2, practice and process. J Nurs

Adm 24: 17-23. Denzin Nk & Lincoln YS (1998) Strategies of Qualitative Inquiry. Sage Publications, London DeVellis RF (1991) Scale Development. Theory and Applications. Sage Puplications, Newbury

Park, California. Devlin JW, Boleski G, Mlynarek M, Nerenz DR, Peterson E, Jankowski M, Hors HM & Zarowitz

BJ (1999) Motor Activity Assessment Scale: a valid and reliable sedation scale for use with mechanically ventilated patients in an adult surgical intensive care unit. Crit Care Med 27: 1271-1275.

Dowling S, Skidmore P, Doyal L, Cameron A & Lloyd S (1996) Nurses taking junior doctor’s work: a confusion of accountability. BMJ 312: 1211-1214.

Droppert BM & Kilian KM (1992) Psychosocial Impact of Critical Care. In: Vazquez M, Lazear SE & Larson EL (eds) Critical Care Nursing. 2nd ed. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 116-122.

Dyer I (1995 a) Preventing the ITU syndrome, or how not to torture an ITU patient: Part 1. Intensive Crit Care Nurs 11: 130-139.

Dyer I (1995 b) Preventing the ITU syndrome, or how not to torture an ITU patient: Part 2. Intensive Crit Care Nurs 11: 223-232.

Eggimann P & Pittet D (2001) Education as a Primary Tool for Prevention of Catheter-related Infections. In: Vincent JL (ed) Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Springer-Verlag, Berlin 137-150.

Endacott R (1996) Staffing Intensive Care Units: A consideration of contemporary issues. Intensive Crit Care Nurs 12: 193-199.

Endacott R (1999) Roles of the allocated nurse and shift leader in the intensive care unit: findings of ethnographic study. Intensive Crit Care Nurs 15: 10-18.

Endacott R & Chellel A (1996) Nursing depency scoring: measuring the total workload. Nurs Stand 10: 39-42.

Engberg IB, Lindell M & Nyren-Nolberger U (1995) Prevalence of skin and genital mucous membrane irritations and patients confined to bed. Int J Nurs Stud 32: 315-24.

Ensio A (2001) Hoitotyön toiminnan mallintaminen. Kuopion yliopiston julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet 89. Kuopio.

Erben R, Franzkowiak P & Wenzel E (1992) Assessment of the outcomes of health intervention. Soc Sci Med 35: 359-365.

Eriksson K (1987) Hoitamisen idea. SHKS. Forssan kirjapaino Oy, Forssa. Eriksson K (1989) Caritas idea. SHKS. Karisto Oy:n kirjapaino, Hämeenlinna.

120Eriksson K (1997) Understanding the world of the patient, the suffering human being: the new

clinical paradigm from nursing to caring. Adv Pract Nurs Q 1: 8-13. Eskola J & Suoranta J (1998) Johdatus laadulliseen tutkimukseen. Vastapaino, Tampere. Evans D (1995) Brain death: the family in crisis. Intensive Crit Care Nurs 11: 318-321. Evans D (2001) Systematic reviews of nursing research. Intensive Crit Care Nurs 17: 51-57. Fagerström L & Bergbom Engberg I (1998) Measuring the unmeasurable: a caring science

perspective on patient classification. J Nurs Manag 6: 165-172. Fagerstrom L, Engberg IB & Eriksson K (1998 a) A comparison between patients' experiences of

how their caring needs have been met and the nurses' patient classification -- an explorative study. J Nurs Manag 6: 369-377.

Fagerström L, Eriksson K & Engberg BI (1998 b) The patient’s perceived caring needs as a message of suffering. J Adv Nurs 28: 978-987.

Fagerstrom L, Eriksson K & Engberg IB (1999) The patient’s perceived caring needs: measuring the unmeasurable. Int J Nurs Pract 5: 199-208.

Fagerström L & Rainio AK (1999) Professional assessment of optimal nursing care intensity level: a new method of assessing personnel resources for nursing care. J Clin Nurs 8: 369-379.

Fagerstrom L, Nojonen K & Akers A (2002) Methodological triangulation as a validation method in the testing of the PAONCIL method. Hoitotiede 14: 180-191.

Fagerström L & Rauhala A (2003) Finnhoitoisuus-hoitotyön benchmarkering. Projektin loppuraportti 2000-2002. Suomen Kuntaliitto. Helsinki.

Farrell M (1989) Dying and bereavement. The role of the critical care nurse. Intensive Care Nurs 5: 39-45.

Fawcett J (1989) Analysis and evaluation of conceptual models of nursing. 2nd ed. F.A. Davis Company, Philadelphia.

Fawcett J, Archer CL, Becker D, Brown KK, Gann S, Wong MJ & Wurster AB (1992) Guidelines for selecting a conceptual model of nursing: focus on the individual patient. Dimens Crit Care Nurs 11: 268-277.

Fawcett J, Watson J, Neuman B, Walker PH & Fitzpatrick JJ (2001) On nursing theories and evidence. J Nurs Scholarsh 33: 115-119.

Fehring RJ (1987) Methods to validate nursing diagnoses. Heart Lung 16: 625-629. Feringa MM, Goossen WTF & Coenen A (2002) Submitting terms to the International

Classification for Nursing Practice (ICNP). Int Nurs Rev 49: 154-160. Ferketich S (1990) Focus on Psychometrics. Internal Consistency Esimates of Reliability. Res Nurs

Health 13: 437-440. Finnigan SA, Abel M, Dobler T, Hudon L & Terry B (1993) Automated patient acuity: linking

nursing systems and quality measurement with patient outcomes. J Nurs Adm 23: 62-71. Finnilä M (2000) Tehohoitopotilaan hoitoisuus. Etelä-Pohjanmaan malli. Tehohoito 18: 28-32. Fitzgerald S (1994) Critical Care Nursing: Diagnosis and Management 2nd edition. Mosby-Year

Book, St.Louis. Fitzpatrick JJ (1998) The translation of NANDA taxonomy I into ICD code. Nurs Diagn 9: 34-36. Folkman S (1997) Positive psychological states and coping with severe stress. Soc Sci Med 45:

1207-1221. Folkman S & Lazarus RS (1988) The Relationship Between Coping and Emotion: Implications for

Theory and Research. Soc Sci Med 26: 309-317. French B (1995) The role of outcomes in the measurement of nursing. Nurse Res 2: 5-13. French B (1997) British Studies which measure patient outcome, 1990 - 1994. J Adv Nurs 26: 320-

328. French P (1999) The development of evidence-based nursing. J Adv Nurs 29: 72-77. Friedman MM & King KB (1995) Correlates of fatigue in older women with heart failure. Heart

Lung 24: 512-518. Fuchs-Buder T (2001) Clinical update: weakness syndromes role of neuromuscular bloking agents

(abstract). 8th World Congress of Intensive and Critical Care Medicine, 28 October - 1 November. Intensive Care in the New Millenium, 8.

Fulbrook PR (1991) The application of the Neumans system model to intensive care. Intensive Care Nurs 7: 28-39.

121Garnacho-Montero J, Madrazo-Osuna J, Garcia-Garmendia JL, Ortiz-Leyba C, Jimenez-Jimenez

FJ, Barrero-Almodovar A, Garnacho-Montero MC & Moyano-Del-Estad MR (2001) Criticall illness polyneuropathy: risk factors and clinical consequences. A cohort study in septic patients. Intensive Care Med 27: 1288-1296.

Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A, Taccone P, Mascheroni D, Labarta V, Malacrida R, Di Giulio P, Fumagalli R, Pelosi P, Brazzi L & Latini R (2001) Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 345: 568-573.

Giovannetti P & Johnson JM (1990) A new generation patient classification system. J Nurs Adm 20: 33-40.

Glanville I, Schirm V & Wineman NM (2000) Using evidence-based practice for managing clinical outcomes in advanced practice nursing. J Nurs Care Qua 15: 1-11.

Goldstone LA, Ball JA & Collier MM (1983) Monitor. An index of the quality of nursing care for acute medical and surgical wards. Newcastle upon Tyne Polytechnic Products Ltd.

Goodell TT & Hanson SMH (1999). Nurse-family interactions in adult critical care: a Bowen family systems perspective. J Child Fam Nurs 5: 72-91.

Goodnough-Hanneman SK, Bines AS & Sajtar WS (1993) The indirect patient care effcet of a unit - based clinical nurse specialist on preventable pulmonary complications. Am J Crit Care 2: 331-338.

Goodwin MJ, Bissett L, Mason P, Kates R & Weber J (1999) Early extubation and early activity after open heart surgery. Crit Care Nurse 19: 18-22.

Goossen W (2000) Nursing informatics research. Nurse Res 8: 42-54. Gordon M (1990) Toward Theory-based diagnostic categories. Nurs Diagn 1: 4-11. Gordon M (1994) Nursing Diagnosis. Process and Application. Mosby, St. Louis. Gordon M (1998) Manual of nursing diagnosis. Mosby, St. Louis. Gordon M & Hiltunen E (1995) High frequency: treatment priority nursing diagnoses in critical

care. Nurs Dign 6: 143-154. Granber A, Bergbom Engberg I & Lundberg D (1998) Patients’ experiences of being critically ill or

severe injured and cared for at an intensive care unit in relation on the ICU syndrome (Part I). Intensive Crit Care Nurs 14: 294-307.

Granber A, Bergbom Engberg I & Lundberg D (1999) Acute confusion and unreal experiences in intensive acre patients in relation of the ICU syndrome. Part II. Intensive Crit Care Nurs 15: 19-33.

Greenwood J (1994) Action research: a few details, a caution and something new. J Adv Nurs 20: 13-18.

Griffith-Kenney JW & Christensen PJ (1986) Nursing Process. Application of Theories, Frameworks, and Models. 2nd ed. C.V. Mosby Company, St.Louis.

Griffiths P (1995) Process in measuring nursing outcomes. J Adv Nurs 21: 1092 - 1100. Griffiths P (1998) An investigation into the description of the patient’s problems by nurses using

two different need-based nursing models. J Adv Nurs 28: 969-997. Griffiths RD & Jones C (1999) Recovery from intensive care. ABC of intensive care. BMJ 319:

427-429. Grossman M, Kenney JV, Lee V, Chambers-Evans J, Godin M & McHarg L (1999) Emotional

distress in critically-injured patients three months after a potentially life-threatening accident. J Neurosci Nurs 3: 159-173.

Gunning K & Rowan K (1999) Outcome data and scoring systems. ABC of intensive care. Clinical review. BMJ 319: 241-244.

Haapalainen P (1993) Tehohoitopotilaan hoitoisuuden mittaaminen. Pro gradu -tutkielma. Oulu yliopisto, hoitotieteen laitos.

Hafsteindottir T (1996) Patient´s experiences of comminication during the respirator treatment period. Intensive Crit Care Nurs 12: 261-271.

Hagert H (2000) Eri kulttuurien näkökulmia tehohoitoon: Romaani sairaalassa. Tehohoito 18: 97-98.

Hall-Smith J, Ball C & Coakley J (1997) Follow up services and the development of a clinical nurse specialist in intensive care. Intensive Crit Care Nurs 13: 243-248.

122Halonen KI, Pettila V, Leppaniemi AK, Kemppainen EA, Puolakkainen PA & Haapiainen RK

(2003) Long-term health-related quality of life in survivors of severe acute pancreatitis. Intensive Care Med 29: 782-786

Hammond F (1995) Involving families in care within the intensive care environment: a describtive survey. Intensive Crit Care Nurs 1: 256-264.

Hancock H (1996 a) The complexity of pain assessment and management in the first 24 hours after cardiac surgery: implications for nurses. Part 1. Intensive Crit Care Nurs 12: 295-302.

Hancock H (1996 b) The complexity of pain assessment and management in the first 24 hours after cardiac surgery: implications for nurses. Part 2. Intensive Crit Care Nurs 12: 346-353.

Hankela S (1999) Intraoperatiivinen hoitotyö. Empiiriseen ainesitoon perustuvan teorian kehittäminen. Acta Universitatis Tamperensis A 664. Tampereen yliopisto. Tampere.

Hanley JA & McNeil BJ (1982) The meaning and use of the area under a Receiver Operating Characteristic (ROC) curve. Radiol 143: 29-36.

Hanneman S (1992) Patterns in expert and nonexpert critical care nursing practice (CCNP) and patient outcomes (PO). Heart Lung 21: 290.

Hanneman SK (1996) Advancing nursing practice with a unit-based clinical expert. J Nurs Scholarsh 28: 331-337.

Hanneman SKG, Bines AS & Sajtar WS (1993) The indirect patient care effect of a unit-based clinical nurse specialist on preventable pulmonary complications. Am J Crit Care 2: 331-338.

Harris J (2001) Weaning from mechanical ventilation: relating the literature to nursing practice. Nurs Crit Care 6: 226-231.

Hart E & Bond M (1996 a) Action research for health and social care. A guide to practice. Open University Press, Philadelphia.

Hart E & Bond M (1996 b) Making sense of action research through the use of a typology. J Adv Nurs 23: 152-159.

Haupt MT, Bekes CE, Brilli RJ, Carl LC, Gray AW, Jastremski MS, Naylor DF, PharmD MR, Md AS, Wedel SK & Md MH (2003) Guidelines on critical care services and personnel: Recommendations based on a system of categorization of three levels of care. Crit Care Med 31: 2677-2683.

Heartfield M (1996) Nursing documentation and nursing practice: a discourse analysis. J Adv Nurs 24: 98-103.

Heath JV (1989) What the patients say. Intensive Care Nurs 5: 101-108. Heikkinen V (1983) Tehohoito Keski-Suomessa. Hoidon, syyt, tarve, välittömät tulokset ja kahden

vuoden seurantatulokset. Helsingin yliopisto. Lääketieteellinen tiedekunta. K.J. Gummerus, Jyväskylä.

Heikkinen HLT & Jyrkämä J (1999) Mitä on toimintatutkimus? Teoksessa: Heikkinen HLT, Huttunen R & Moilanen P (toim) Siinä tutkija missä tekijä. Toimintatutkimuksen perusteita ja näköaloja. ATENA kustannus. WSOY, Juva, 25-62.

Henderson V (1983) Sairaanhoidon periaatteet. 8. painos. Sairaanhoitajien koulutussäätiö, Helsinki. Henderson V (1994) Hoitotyön määritelmä. Teoksessa: Marriner-Tomey A Hoitotyön teoreetikot ja

heidän työnsä. Sairaanhoitajien koulutussäätiö. Vammalan kirjapaino Oy, Vammala, 98-111. Henkilötietolaki (1999) N:o 523/1999. Henry SB (1995) Nursing informatics: state of the science. J Adv Nurs 22: 1182-1192. Henry SB, Warren JJ, Lange L & Button P (1998) A review of major nursing vocabularies and the

extent to which they have the characteristics required for implementation in computer-based systems: focus on implementation of nursing vocabularies in systems. J Am Med Inform Assoc 5: 321-328.

Hentinen M (1983) Need for instruction and support of wives of patients with myocardial infarction. J Adv Nurs 8: 519-524.

Hentinen M (1984) Sydäninfarktipotilaan hoitotyön kehittämisohjelma Kuopion yliopistollisen keskussairaalan sisätautien klinikalla vuosina 1980-1982. Kuopion yliopiston julkaisuja. Yhteiskuntatieteet, alkuperäistutkimukset 1/1984. Kuopio.

Hentinen M (2002) Ajatuksia hoitotieteen ja hoitotieteellisen koulutuksen tulevaisuudesta. Hoitotiede 14: 86-91.

123Hentinen M & Nojonen K (1993) Hoitotyön tulokset: onko niitä ja mihin niitä tarvitaan? Ylihoitaja

21: 4-10. Hentinen M & Backman K (1999) Hoidon tulokset - haaste hoitotyölle. Ylihoitaja 27: 4-7. Heslet L, Mosgaard F & Tvede M (2001) Fungal infection in Critically Ill Patients. In: Vincent JL

(ed) Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Springer-Verlag, Berlin, 162- 176. Heyland D, Cook DJ, Winder B, Brylowski L, Van demark H & Guyatt G (1995) Enteral nutrition

in the critically ill patient: A prospective survey. Crit Care Med 23: 1055-1060. Heyland DK, McDonald S, Keefe L & Drover JW (1998) Total Parenteral Nutrition in the

Critically Ill Patient: A Meta-analysis. JAMA 280: 2013-2019. Hickey G & Kipping F (1996) A multi-stage approach to the coding of data from openended

guestions. Nurse Res 4: 81-91. Higgins PA (1998) Patient perception of fatigue while undergoing long-term mechanical

ventilation: incidence and associated factors. Heart Lung 27: 177-183. Hind M, Jackson D, Andrewes C, Fulbrook P, Galvin K & Frost S (1999) Exploring the expanded

role of nurses in critical care. Intensive Crit Care Nurs 15: 147-153. Hinds CJ (2001) Procnosis of Weakness syndromes complicating critical illness (abstract). 8th

World Congress of Intensive and Critical Care Medicine, 28 October - 1 November. Intensive Care in the New Millenium, 9.

Hogston R (1997) Nursing diagnosis and classification systems: a position paper. J Adv Nurs 26: 496-500.

Holter IM & Schwartz-Barcott D (1993) Action research: what is it? how has it been used and how can it be used in nursing? J Adv Nurs 18: 298-304.

Hupcey JE (2000) Feeling Safe: The Psychosocial Needs of ICU Patients. J Nurs Scholarsh 32: 361-367.

Hupcey JE & Zimmerman HE (2000) The need to know: Experiences of critically ill patients. Am J Crit Care 9: 192-198.

Hurlock-Chorostecki C (1999) Holistic care in the critical care setting: application of a concept through Watson's and Orem's theories of nursing. Can Assoc Crit Care Nurs 10: 20-25.

Huttunen R & Heikkinen HLT (1999 a) Kriittinen teoria ja toimintatutkimus. Teoksessa: Heikkinen HLT, Huttunen R & Moilanen P (toim) Siinä tutkija missä tekijä. Toimintatutkimuksen perusteita ja näköaloja. ATENA kustannus. WSOY, Juva, 155-186.

Huttunen R, & Heikkinen HLT (1999 b) Toimintatutkimus ja demokratia. Teoksessa: Heikkinen HLT, Huttunen R & Moilanen P (toim) Siinä tutkija missä tekijä. Toimintatutkimuksen perusteita ja näköaloja. ATENA kustannus. WSOY, Juva, 187-200.

Huttunen R, Kakkori L & Heikkinen HLT (1999) Toiminta, tutkimus ja totuus. Teoksessa: Heikkinen HLT, Huttunen R & Moilanen P (toim) Siinä tutkija missä tekijä. Toimintatutkimuksen perusteita ja näköaloja. ATENA kustannus. WSOY, Juva, 111-135.

Hämäläinen T (1993) Hengityskonehoito tehohoitopotilaiden kokemana. Pro gradu -tutkielma. Turun yliopisto, hoitotieteen laitos.

Iapichino G, Radrizzani D, Bertolinio G, Ferla L, Pasetti G, Pezzi A, Porta F & Miranda DR (2001) Daily classification of the level of care. A method to describe clinical course of illness, use of resources and quality of intensive care assistance. Intensive Care Med 27: 131-136.

ICD-10 (1995) Tautiluokitus ICD-10. STAKES. Sosiaali- ja terveysalan tutkimus ja kehittämiskeskus: Ohjeita ja luokituksia 3.

ICN (1996) International Council of Nurses. The International Classification for Nursing Practice: A Unifying Framework. The Alpha Version, Geneva.

ICN (1999) International Council of Nurses. ICNP International classification for nursing, Geneva. Ie May A & Lathlean J (2001) Action research: a design with potential…including commentary by

Meyer. Nurs Res 6: 502-510. Ingersoll GL, McIntosh E & Williams M (2000) Nursing-sensitive outcomes of advanced practice.

J Adv Nurs 32: 1272-1281. Ize-Lamache L (1996) Enteral nutrition in the critically ill patient. In: Ryan DW (ed) Current

Practice in Critical Illness. Volume 1. Chapman & Hall Medical, London, 89-106. Jacob DA (1998) Family members’s experiences with decision making for incompetent patients in

the ICU: a qualitative study. Am J Crit Care 7: 30-36.

124Jacobs CJ (1990) Orem’s self-care model: is it relevant to patients in intensive care? Intensive Care

Nurs 6: 100-103. Janhonen S & Pyykkö A (1994) Nursing the critically ill patient. The Contribution of Nursing

Research: Past-Present-Future. WENR. Proceedings of 7th Biennial Conference Oslo, Norway, 3-6.

Janhonen S & Pyykkö A (1996) Kehittyvän hoitotyön malli. WSOY, Helsinki. Jaroma A (2000) Koulutus ja tuleva toiminta hoitotyössä. Kysely kätilö-, sairaanhoitaja- ja

terveydenhoitajaopiskelijoille. Kuopion yliopiston julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet 83. Kuopio. Jenny J & Logan J (1996) Caring and comfort metaphors used by patients in critical care. J Nurs

Scholarsh 28: 349-352. Johnson M & Sexton D (1990) Distress during mechanical ventilation: patients' perceptions. Crit

Care Nurs 10: 48-57. Johnson M & Maas M (eds) (1997) Nursing outcomes classification (NOC). Mosby, St. Louis Johnson KL, Cheung RB, Johnson SB, Roberts M, Niblett J & Manson D (1999) Therapeutic

paralysis of critically ill trauma patients: perceptions of patients and family members. Am J Crit Care 8: 490-498.

Johnson M & Maas M (eds) (2000) Nursing outcomes classification (NOC) 2nd ed. Mosby, St. Louis.

Johnson M, Bulechek G, McCloskey Dochterman J, Maas M & Moorhead S (eds) (2001) Nursing Diagnoses, Outcomes, and Interventions. NANDA, NOC, and NIC Linkages. Mosby, St.Louis.

Jones J, Hoggart B, Withey J, Donaghue K & Ellis BW (1979) What the patients say: A study of reactions to an intensive care unit. Intensive Care Med 5: 89-92.

Jones C, Griffiths RD & Macmillian RR (1994) Psychological problems occurring after intensive care. Br J Int Care 2: 46-53.

Jones C, Griffiths RD & Humphris G (2000) Disturbed memory and amnesia related to intensive care. Memory 8: 79-94.

Jones C, Griffiths RD, Humphris G & Skirrow P (2001) Memory, delusions, and the development of acute posttraumatic stress disorder-related symptoms after intensive care. Crit Care Med 29: 573-580.

Jussila P (1996) Sairaanhoitajien näkemyksiä hoitoisuusluokitusten käytöstä teho-osastoilla. Pro gradu -tutkielma. Oulun yliopisto, hoitotieteen laitos.

Just G (1994) You make the diagnosis: case study…highest priority diagnosis at this time was decreased cardiac output. Nurs Diagn 5: 114, 133-135.

Jylhä M, Jokela J, Tolvanen E, Heikkinen RL, Koskinen S, Leskinen E, Lyyra AL & Pohjalainen P (1992) The Tampere Longitudinal Study on Ageing. Description of the study. Basic results on health and functional ability. Scand J Soc Med 47: 1-58.

Kaarlola A (1999) Potilaiden selviytyminen ja elämänlaatu vuoden kuluttua tehohoidosta sekä potilaiden ja omaisten kokemukset hoitojaksosta. Pro gradu -tutkielma. Helsingin yliopisto, kansanterveystieteen laitos.

Kaarlola A, Pettilä V & Kekki P (2003) Quality of life six years after intensive care. Intensive Care Med 29: 1294-1299.

Kairi P & Ruokonen E (1998) Konsensus tehohoidossa. Tehohoidon tilastointi ja laadunseuranta. Tehohoito 16: 73-81.

Kari A (1986) Prediction of outcome for the critically ill patient. Publications of the University of Kuopio. Series original report 9. Kuopio.

Kari A (1991) Tehopotilaiden valinta ja valvonta vuonna 2000. Duodecim 107: 197-198. Kari A (1993) Kuka hyötyy tehohoidosta. Tehohoito 1: 13-16. Kari A (1999) Kliiniset tietojärjestelmät päätöksenteon tukena. Teoksessa: Saranto K & Korpela M

(toim) Tietotekniikka ja tiedonhallinta sosiaali- ja terveydenhuollossa. WSOY, Juva, 216-225. Kari A (2003) Tehohoidon kustannukset. Suom Laakaril 58: 2037-2042. Kari A, Kukkonen L, Pitkänen M-R, Raatikainen S-L, Ruokonen E & Takala J (1989) Teho-

osaston potilastietojärjestelmän arviointi. Tehohoito 1: 11-16. Kari A & Rauhala V (1991) Tehohoitopotilaiden valinta ja laadunvalvonta. Duodecim 107: 203-

206.

125Kari A, Ruokonen E & Takala J (1994) Parenteraalinen nestehoito: perustietoa lääkäreille ja

sairaanhoitajille. Pharmacia, Vantaa. Kari A & Ali-Melkkilä T (1999) Tietojärjestelmät anestesiologiassa ja tehohoidossa. Teoksessa:

Rosenberg P, Alahuhta S, Kanto J & Takala J (toim) Anestesiologia ja tehohoito. Duodecim. Gummerus Kirjapaino, Jyväskylä, 42-48.

Kaukinen L (1985) Prediction of outcome from criticall illness in specific diagnostic categories. Acta Universitatis Tamperensis A 186. Tampere.

Kaustinen T (1995) Hoitoisuusluokituksen kehittäminen ja arviointi Oulun yliopistollisessa keskussairaalassa v. 1991-93. Lisensiaattitutkimus. Oulun yliopisto, hoitotieteen laitos.

Kaustinen T & Hentinen M (1998) Oulu-hoitoisuusluokituksen luotettavuuden arviointi. Sairaanhoitaja 71: 22-24.

Keene AR & Cullen DJ (1983) Therapeutic Intervention Scoring System: update 1983. Crit Care Med 11: 1-3.

Kelly K ed (1996) Outcomes of effective management practice. Sage Publications, Thousand Oaks. Kentala E (2002) Tehohoitopotilaan kivun lievitys. Teoksessa: Takkunen O, Ala-Kokko T, Perttilä

J & Ruokonen E (toim) Tehohoito-opas. Duodecim, Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä, 259-262.

Kentala E & Ruokonen E (2002) Sedaation aiheet ja arviointi. Teoksessa: Takkunen O, Ala-Kokko T, Perttilä J & Ruokonen E (toim) Tehohoito-opas. Duodecim, Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä, 254-256.

Kern L & Omery A (1992) Decreased cardiac output in the critical care settings. Nurs Diagn 3: 94-106.

Kim MJ, Camillert D & Mortensen RA (1991) Nursing Diagnosis and Nursing Practice: Dialogue with Nordic Nurses. Vard Nord l21: 30-33.

Kimura M (2001) Quality of life after discharge from a medical intensive care unit (abstract). 8th World Congress of Intensive and Critical Care Medicine, 28 October - 1 November. Intensive Care in the New Millenium. Abstract book, 161.

Kinnunen J (2003) Sähköpostitiedote. 30.09.2003. Kirkevold M (1997) Integrative nursing research-an important strategy to further the development

of nursing science and practice. J Adv Nurs 25: 977-984. Kiviniemi K (1999) Toimintatutkimus yhteisöllisenä prosessina. Teoksessa: Heikkinen HLT,

Huttunen R & Moilanen P (toim) Siinä tutkija missä tekijä. Toimintatutkimuksen perusteita ja näköaloja. ATENA kustannus. WSOY, Juva, 63-83.

Knapp TR & Brown JK (1995) Focus on Psychometrics. Ten Measurement Commandments That Often Should Be Broken. Res Nurs Health 18: 465-469.

Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, Lawrence De, Zimmerman JE (1981) The range of intensive care services today. JAMA 246: 2711-2716.

Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, Douglas PW & Zimmerman JE (1985) APACHE II: a severity of disease classification. Crit Care Med 13: 818-829.

Knaus W, Draper E & Wagner D (1989 a) Chapter1. Introduction. Crit Care Med 17: 176-180. Knaus W, Wagner D & Draper E (1989 b) Chapter 2. Development of APACHE. Crit Care Med

17:181-185. Knaus WA, Wagner DP, Draper EA ym. (1991) The APACHE III procnostic system: risk

prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. Chest 100: 1619-1636. Koivukangas P, Ohinmaa A & Koivukangas J (1995) Nottingham Health Profilen suomalainen

versio. Raportteja 187. Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus, STAKES. Gummerus Kirjapaino Oy, Saarijärvi.

Koivula M (2002) Ohitusleikkauspotilaiden pelot, ahdistuneisuus ja sosiaalinen tuki. Acta Universitatis Tamperensis A 875. Tampereen yliopisto, Tampere.

Koivula M, Paunonen-Ilmonen M, Tarkka M, Tarkka M & Laippala P (2001) Fear and anxiety in patients awaiting coronary artery bypass grafting. Heart Lung 30: 302-111.

Koivula M, Tarkka M, Tarkka M, Laippala P & Paunonen-Ilmonen M (2002 a) Fear and anxiety in patients at different time-points in the coronary artery bypass process. Int J Nurs Stud 39: 811-822.

126Koivula M, Paunonen-Ilmonen M, Tarkka MT, Tarkka M & Laippala P (2002 b) Social support

and its relation to fear and anxiety in patients awaiting coronary artery bypass grafting. J Clin Nurs 11: 622-633.

Kokko A (2000) Hoitaminen teho-osastolla potilaan näkökulmasta. Pro gradu -tutkielma. Oulun yliopisto, hoitotieteen ja terveyshallinnon laitos.

Kolho E (2002) Infektiot. Teoksessa: Takkunen O, Ala-Kokko T, Perttilä J & Ruokonen E (toim) Tehohoito-opas. Duodecim, Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä, 202-204.

Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D & Sherman G (1998) The use of continuous i.v. sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest 114: 541-548.

Kox WJ & Kox SN (1996) Acute respiratory distress syndrome. In: Ryan DW (ed) Current Practice in Critical Illness. Volume 1. Chapman & Hall Medical, London, 35-60.

Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF & Hall JB (2000) Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 342: 1471-1477.

Kubsch S & Wichowski C (1997) Restoring power through nursing intervention. Nurs Diagn 8: 7-15.

Kuokkanen R (2000) Opiskelijoiden päätöksenteon kehittyminen osana ammattitaitoa sairaanhoitajakoulutuksessa. Acta Universitatis Ouluensis Medica D 613. Oulun yliopisto, Oulu. Available from: http//herkules.oulu.fi/issn03553221/.

Kyngäs H & Vanhanen L (1999) Sisällön analyysi. Hoitotiede 11: 3-12. Lahtonen M (1999) Keskustellen parempaan työyhteisöön. Teoksessa: Heikkinen HLT, Huttunen R

& Moilanen P (toim) Siinä tutkija missä tekijä. Toimintatutkimuksen perusteita ja näköaloja. ATENA kustannus. WSOY, Juva, 201-220.

Laitinen H (1996) Patients’ experience of confusion in the intensive care unit following cardiac surgery. Intensive Crit Care Nurs 12: 79-83.

Laitinen H & Åstedt-Kurki P (1996) Tehohoitovaihetta edeltävä tiedonsaanti sepelvaltimoiden ohitusleikkauspotilaiden kokemana. Hoitotiede 8: 167-174.

Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (1992) Laki 785/17.8.1992. Sosiaali- ja terveyshallitus, Helsinki.

Lantz I & Severinsson E (2001) The influence of focus group-oriented supervision on intensive care nurses’ reflections on family members’needs. Intensive Crit Care Nurs 17: 128-137.

Large WP, Nattrass M & Simpson M (1991) Working towards dependency scoring in critical care. Intensive Care Nurs 7: 214-218.

Latvala E (1998) Potilaslähtöinen psykiatrinen hoitotyö laitosympäristössä. Acta Universitatis Ouluensis D 490. Oulun yliopisto, Oulu. Available from http://herkules.oulu.fi/issn03553221/.

Lauri S (1979) Terveydenhoitaja 1-2 vuotiaan lapsen hoidon ja kasvatuksen ohjaajana. Joensuun korkeakoulun julkaisuja. Sarja A no 13. J. F. Olan Oy, Tampere.

Lauri S (1982) Development of the nursing process through action research. J Adv Nurs 7: 301-307.

Lauri S (1983) Hoitotyön prosessin kehittäminen Pohjois-Karjalan keskussairaalassa. Lääkintöhallitus osa 3. Helsinki.

Lauri SH (1990) The Teaching of Decision-making Process to Nurses Working in Hospital. Scand J Caring Sci 4: 63-68.

Lauri S (1997) Toimintatutkimus. Teoksessa: Paunonen M & Vehviläinen-Julkunen K. Hoitotieteen tutkimusmetodiikka. WSOY, Juva, 114-135.

Lauri S & Salanterä S (1994) Suomalaisten sairaanhoitajien ja terveydenhoitajien päätöksenteon mallit ja niihin yhteydessä olevat tekijät. Turun yliopisto, hoitotieteen laitos. Tutkimuksia ja raportteja A 7. Turku.

Lauri S & Salanterä S (1998) Decision-making models in different fields of nursing. Res Nurs Health 21: 443-452.

Lauri S, Eriksson E & Hupli M (1998 a) Hoidollinen päätöksenteko. WSOY, Juva. Lauri S, Salantera S, Callister LC, Harrison S, Kappeli S & MacLeod M (1998 b) Decision making

of nurses practising in intensive care in Canada, Finland, Northern Ireland, Switzerland, and the United States. Heart Lung 27:133-142.

Lauri S & Elomaa L (1999) Hoitotieteen perusteet. 3 painos. WSOY, Juva.

127Lauri S & Leino-Kilpi H (1999) Kliininen hoitotieteellinen tutkimus. Hoitotiede 11: 346-357. Lauri S, Salanterä S, Chalmers K, Ekman S, Kim HS, Käppeli S & MacLeod M (2001) Profession

and society. An exploratory study of clinical decision-making in five countries. J Nurs Scholarsh 33:83-90.

Laurila J, Kostamovaara P, Orko R, Pihkala-Rajanaro S, Särev T & Väisänen P (1999) Konsensus tehohoidossa. Munuaisten äkillinen vajaatoiminta. Tehohoito 17: 77-85.

Laurila P nee Kostamovaara (2002) Pain relief after joint surgery. A clinical study. Acta Universitatis Ouluensis Medica D 694. Oulun yliopisto, Oulu. Available from http://herkules.oulu.fi/isbn9514267958/.

Laurila J & Ala-Kokko T (2003) Elintoimintojen tukihoidot tehohoidossa: tehohoito. Osa 2. Suom Laakaril 58: 1285-1288.

Lavie P (2001) Current concepts. Sleep disturbances in the wake of traumatic events. N Engl J Med 345: 1825-1832.

Lazarus RS & Folkman S (1984) Stress, Appraisal, and Coping. Springer Publishing Company, New York.

Lee JL, Chang BL, Pearson ML, Kahn KL & Rubenstein LV (1999) Does what nurses do affect clinical outcomes for hospitalized patients: a review of the literature. Health Serv Res 34: 1011-1032.

LeGall JR, Lemeshow S & Saulnier F (1993) A New Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) Based on a European/North American Multicenter Study. JAMA 270: 2957-2963

Lehti T, Lauri S & Heinonen S (1996) Hoitotyön kirjaamisen sisältö ja laatu: seurantatutkimus Turun yliopistollisesta sairaalasta. Turun yliopistollinen sairaala. Hoitotyön julkaisusarja A:22.

Lehto B (1998) Omaisten saama tuki teho-osaston hoitohenkilökunnalta. Pro gradu -tutkielma. Kuopion yliopisto, hoitotieteen laitos.

Leijten FS, De Weerd AW, Poortvliet DC, De Ridder VA, Ulrich C & Harink-De Weerd JE (1996) Critical illness polyneuropathy in multiple organ dysfunction syndrome and weaning from the ventilator. Intensive Care Med 22: 856-861.

Leijten FS, de Letter MA & Op de Coul AA (2000) "Critical-illness" polyneuropathy and -myopathy. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 144:1428-1432. (abstract)

Leino-Kilpi H (1990) Good Nursing Care. On what basis? Annales Univesitatis Turkuensis D 49. Turun yliopisto, Turku.

Leino-Kilpi H (2001) Näyttöön perustuva hoitotyö: onko sitä? Teoksessa: Hoitotyön vuosikirja 2001. Hygieia. Tammi, Helsinki, 9-20.

Leino-Kilpi H, Walta L, Helenius H, Vuorenheimo J & Välimäki M (1994) Hoidon laadun mittaaminen. Potilaslähtöisen HYVÄ HOITO-mittarin kehittely ja mittarilla saadut tulokset. STAKES raportteja 151. Gummerus Oy, Jyväskylä.

Leino-Kilpi H & Suominen T (1997) Research in intensive care nursing. J Clin Nurs 6: 69-76. Leino-Kilpi H & Tuomaala U (1998) Research ethics and nursing science. Scand J Caring Sci 2:

147-153. Leino-Kilpi H, Suominen T & Tepponen H (1998) Hoidon laatu - miten arvioin ja kehitän?

Tehohoito 16: 134-136. Leino-Kilpi H & Lauri S (2003) Näyttöön perustuvan hoitotyön lähtökohdat. Teoksessa: Lauri S

(toim.) Näyttöön perustuva hoitotyö. WSOY, Helsinki, 7-20. Lepola I (1997) Kolme vuotta muutoksessa mukana: toimintatutkimus psykiatrisessa

vastaanottoyksikössä. Acta Universitatis Ouluensis D Medica 436. Oulun yliopisto, Oulu. Lewin K (1975) Field theory in social science: selected theoretical papers. Westport Conn,

Greenwood. Lidell E (1998) Comprehensive Rehabilitation of Patients with Myocardial Infarction. Follow-up

Study with Special Reference to Emotional Factors. Kuopion yliopiston julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet 60, Kuopio.

Lincoln YS & Guba EG (1985) Naturalistic Inquiry. Sage Publications, Newbury Park. Lindvall L (1997) Syöpään sairastuneen kokemuksia toivosta ja toivottomuudesta.

Fenomenologinen tutkimus sytostaattihoitoa saavien syöpäpotilaiden toivon ja toivottomuuden kokemuksista. Acta Universitatis Ouluensis D Medica 433. Oulun yliopisto, Oulu.

128Logan J & Jenny J (1990) Deriving a new nursing diagnosis through qualitative research:

dysfunctional ventilatory weaning response. Nurs Diagn 1: 37-43. Lukkarinen H (1999) Sepelvaltimotautia sairastavien elämänlaatu ja elämänkulku.

Pitkittäistutkimus lääkkeillä, pallolaajennuksella tai ohitusleikkauksessa hoidettujen kokemuksista. Acta Universitatis Ouluensis D Medica 562. Oulun yliopisto, Oulu. Available from http://herkules.oulu.fi/issn03553221/.

Lukkarinen H & Hentinen M (1994) The self-care agency of patients referred for coronary artery by-pass surgery: Application of the Self-As-Carer Inventory to Finnish hospital patients. The Contribution of Nursing Research: Past-Present-Future. WENR. Proceedings of 7th Biennial Conference Oslo, Norway, 1.

Lukkarinen H & Hentinen M (1997 a) Assessment of quality of life with the Nottingham Health Profile among patients with coronary heart disease. J Adv Nurs 26: 73-84.

Lukkarinen H & Hentinen M (1997 b) Self-care agency and factors related to this agency among patients with coronary heart disease. Int J Nurs Stud 34: 295-304.

Lukkarinen H & Hentinen M (1998) Assessment of quality of life with the Nottingham Health Profile among women with coronary artery disease. Heart Lung 27: 189-199.

Lyytinen A-L (1988) Hoitotyön eettiset ongelmat teho-osastolla. Pro gradu -tutkielma. Tampereen yliopisto, kansanterveystieteen laitos.

Maas ML, Johnson M & Moorhead S (1996) Classifying Nursing-Sensitive Patient Outcomes. J Nurs Scholarsh 28: 295-301.

Maddox M, Dunn SV & Pretty LE (2001) Psychosocial recovery following ICU: experiences and influences upon discharge to the community. Intensive Crit Care Nurs 17: 6-15.

Marrow AJ (1997) The practical theorist: the life and work of Kurt Lewin. Teachers College Press, New York.

Marshall JC & Aarts MA (2001) From Celsus to Galen to Bone: The Illnesses, Syndromes, and Diseases of Acute Inflammation. In: Vincent JL (ed) Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Springer-Verlag, Berlin, 3-12.

Mason GMC & Attree M (1997) The relationship between research and the nursing process in clinical practice. J Adv Nurs 26: 1045-1049.

Maxam-Moore VA & Goedecke RS (1996) The development of an early extubation algorithm for patients after cardiac surgery. Heart Lung 25: 61-68.

McCaughan D, Thompson C, Cullum N, Sheldon TA & Thompson DR (2002) Acute care nurses' perceptions of barriers to using research information in clinical decision-making. J Adv Nurs 39: 46-60.

McCaugherty D (1991) The theory-practice gap in nurse education: its causes and possible solutions. Finding from action research study. J Adv Nurs 16: 1055-1061.

McCloskey JC (1995) Help to Make Nursing Visible. J Nurs Scholarsh 27: 170, 175. McCloskey JC & Bulechek GM eds (1996) Iowa intervention project. Nursing Interventions

Classification (NIC). 2nd ed. Mosby-Yearbook, St. Louis. McCloskey JC & Bulechek GM eds (2000) Nursing Interventions Classification (NIC). 3nd ed.

Mosby, St. Louis. McKinney AA & Deeny P (2002) Leaving the intensive care unit: a phenomenological study of the

patient´s experience. Intensive Crit Care Nurs 18: 320-331. McLean C (2001) Moving and position patients with altered intracerebral haemodynamics. Nurs

Crit Care 6: 239-244. McParland J, Scott PA, Arndt M, Dassen T, Gasull M, Lemonidou C, Valimaki M & Leino-Kilpi H

(2000). Autonomy and clinical practice. 3: Issues of patient consent. Br J Nurs 9: 660-665. McQuillan P, Pilkington S, Allan A, Taylor B, Short A, Morgan G, Nielsen M, Barrett D, Smith G

& Collins CH (1998) Confidential inquiry into quality of care before admission to intensive care. Br Med J 316: 1853-1858.

McSherry W (1998) Nurse’s perceptions of spirituality and spiritual care. Nurs Stand 13: 14-20. Mehta RM & Niederman MS (2001) Antibiotic Resistance in the Intensive Care Unit. In: Vincent

JL (ed). Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Springer-Verlag, Berlin, 151-161.

129Meleis AI (1991) Theoretical Nursing. Development & Progress 2nd ed. J.B. Lippincott Company,

Philadelphia. Meleis AI (1992) Directions for Nursing Theory Development in the 21 st Century. Nurs Sci Q 5:

112-117. Menzel LK (1998) Factors related to the emotional responses of intubated patients being unable to

speak. Heart Lung 27: 245-252. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, Rigaud JP, Casciani D, Misset B,

Bosquet C, Outin H, Brun-Buisson C & Nitenberg G (2001) Complications of Femoral and Subclavian Venous Catheterization in Critically Ill Patients: A Randomized Controlled Trial. JAMA 286: 700-707.

Mick DJ & Ackerman MH (2000) Advanced practice nursing. Advanced practice nursing role delineation in acute and critical care: appligation of the Strong Model of Advanced Practice. Heart Lung 29: 210-221.

Micek WT, Berry L, Gilski D, Kallenbach A, Link D & Scharer K (1996) Patient outcomes: the link between nursing diagnosis and interventions. J Nurs Adm 26: 29-35.

Miettunen J (1998) Reliabiliteettikertoimet ja niiden käyttö psykiatrisessa tutkimuksessa. Pro gradu -tutkielma. Oulun yliopisto, matemaattisten tieteiden laitos.

Milne HA & McWilliam CL (1996) Considering nursing resource as ´caring time´. J Adv Nurs 23: 810-819.

Moen A, Henry SB & Warren JJ (1999) Representing nursing judgements in the electronic health record. J Adv Nurs 30: 990-997.

Moilanen P (1999) Piilevä tieto ja reflektio. Teoksessa: Heikkinen HLT, Huttunen R & Moilanen P (toim) Siinä tutkija missä tekijä. Toimintatutkimuksen perusteita ja näköaloja. ATENA kustannus. WSOY, Juva, 85-110.

Moraine PT, Berre MD & Melot C (2000) Is cerebral perfusion a major determinant of cerebral blood flow during head elevation in comatose patients with severe intracranial lesions? J Neurosurg 92: 606-614.

Moreno R & Morais P (1997) Validation of the simplified therapeutic interventions scoring system on an independent database. Intensive Care Med 23: 640-644.

Moreno R & Reis Miranda D (1998) Nursing staff in intensive care in Europe: The mismatch between planning and practice. Chest 113: 752-758.

Morgan CJ, Takala J, DeBacker D, Sukuvaara T & Kari A (1996) Definition and detection of alarms in critical care. Comput Methods Programs Biomed 51: 5-11.

Morse JM (1994) “Emerging From the Data”: The Cognitive Process of Analysis in Qualitative Inquiry. In: Morse JM (ed) Critical Issues in Qualitative Research Methods. SAGE Publications, Thousand Oaks, 22-43.

Morse JM & Field PA (1996) Nursing research. The appliocation of qualitative approaches. Chapman & Hall, London.

Morse JM & Penrod J (1999) Linking concepts of enduring, uncertainty, suffering, and hope. J Nurs Scholarsh 32: 145-150.

Morse JM, Penrod J & Hupcey JE (2000) Qualitative outcome analysis: Evaluating nursing interventions for complex clinical phenomena. J Nurs Scholarsh 32: 125-130.

Mortensen RA (1993) A common language for nursing practice: A persistent dilemma. A European Viewpoint. Vard Nord 13: 18-24.

Mortensen RA ed (1995) Creation a European Platform. Proceedings of the First European Conference on Nursing Diagnoses. Danish Institute for Health and Nursing Research. Copenhagen. Denmark.

Mortensen RA & Nielsen GH (1994) Nursing Terminology as a Means of Identifying Nursing Diagnoses. Basic Level Diagnostic Categories in Nursing. Vard Nord 4: 5-13.

Munnukka T (1993) Tehtävien hoidosta yksilövastuiseen hoitotyöhön. Acta Univesitatis Tamperensis A 375. Tampereen yliopisto, Tampere.

Mäkelä M (2000) Sairaanhoitajan ja lääkärin yhteistyö teho-osastolla. Teoksessa: Mäkelä M, Suominen T & Leino-Kilpi H (toim) Tehohoitotyön tutkimus - tehohoitopotilaan ja -hoitajan parhaaksi. Turun yliopisto, Hoitotieteen laitoksen julkaisuja. Tutkimuksia ja raportteja A:27. Digipaino, Turku, 112-124.

130NANDA (1996) North American Nursing Diagnosis Association. NANDA Nursing Diagnoses:

Definitions & Classification 1995–1996, Philadelphia. NANDA (2001) North American Nursing Diagnosis Association. Nursing diagnoses: Definitions &

Classification 2001-2002, Philadelphia. Neenan T (1997) Advanced practitioners: the hidden agenda? Intensive Crit Care Nurs 13: 80-86. Newman M, Papadopoulos I & Sigworth J (1998) Barries to evidence-based practice. Intensive Crit

Care Nurs 14: 231-238. Nichols BS (1995) Action Research: A Method for Practioners. Nursingconnections 8: 5-11. Nichols R, Meyer J, Batehup L & Waterman H (1997) Promoting action research in healthcare

settings. Nurs Stand 11: 36-38. Niemi R (1992) Sydänkirurgisten potilaiden kokemuksia tutustumiskäynnistä teho-osastolla. Pro

gradu -tutkielma. Oulun yliopisto, hoitotieteen laitos. Nikki (1989) Tehohoidon monikeskustutkimus. Tehohoito 2: 150-154. Niskanen M (1994) Prediction of Outcomes from Criticall illness in Specific Diagnostic categories.

Kuopio University Publications D Medical Sciences 63. Kuopio. Niskanen M, Kari A & Halonen P (1996) Five-year survival after intensive care-Comparison of

12,180 patients with the general population. Crit Care Med 24: 1962-1967. Niskanen M, Ruokonen E, Kari A & Takala (1998) Tehohoito ja iäkäs potilas. Suom Laakaril 53:

795-800. Niskanen M, Penttilä V, Roine RO & Silvfast T (1998) Konsensus tehohoidossa. Elvytetyn potilaan

tehohoito. Tehohoito 16: 172-175. Niskanen M, Ruokonen E, Takala J, Rissanen P & Kari A (1999) Quality of life after prolonged

intensive care. Crit Care Med 27: 1132-1139. Nojonen K (1990) Psykiatrisen pitkäaikaispotilaan kuntoutuminen. Tampereen yliopisto. Acta

Universitatis Tamperensis A 283. Tampere. Nolan M & Grant G (1993) Action research and quality of care: a mechanism for agreening basic

values as a precurson to change. J Adv Nurs 18: 305-311. Norton L (2000) The role of the specialist nurse in weaning patients from mechanical ventilation

and the development of the nurse-led approach. Nurs Crit Care 3: 220-227. Norušis MJ (1993) SPSS for Windows Base system User’s Guide, Release 6.0. SPSS Inc, Chicago. Nurminen R (2000) Intuitio ja hiljainen tieto hoitotyössä. Kuopion yliopiston julkaisuja E.

Yhteiskuntatieteet 80. Kuopio. Nuutinen M, Paajanen H, Huotari R, Seppänen M-L & Nuutinen L (1997) Perusterveydenhuollon

ja erikoissairaanhoidon kehittäminen. Suom Laakaril 32: 3791-3795. Nuutinen L & Alahuhta S (1999) Tehostetun ravitsemushoidon ravitsemussuunnitelma. Teoksessa:

Aro A, Mutanen M & Uusitupa M (toim) Ravitsemustiede. Duodecim. Karisto Oy, Hämeenlinna, 574-582.

O’Mathuna D & Ashford RL (2002) Therapeutic touch for healing acute wounds. Cochrane Database Syst Rev 4: CD002766.

OPM (1999) Opetusministeriö. Koulutus ja tutkimus vuosina 1999-2004. Kehittämissuunnitelma. Opetusministeriö. Helsinki.

OPM (2001) Opetusministeriö. Ammattikorkeakoulusta terveydenhuoltoon. Koulutuksesta valmistuvien ammatillinen osaaminen, opintojen keskeiset sisällöt ja vähimmäistuntimäärät. Opetusministeriön julkaisuja 7/9.2001. Helsinki.

Orem DE (1991) Nursing: concepts of practice. 4nd ed. Mosby Year Book, St. Louis. Orem DE (1994) Hoitotyön itsehoitoteoria. Teoksessa: Marriner-Tomey A (ed) Hoitotyön

teoreetitkot ja heidän työnsä. Sairaanhoitajien koulutusäätiö. Vammalan kirjapaino Oy, Vammala, 177-193.

Outakoski J, Juolasmaa A, Hirvenoja R & Tienari P (1987) Biopsychosocial recovery of open heart surgery. A prospective study. Nord Psykiatr Tidsskr 41: 91-95.

Parker L & Lunney M (1998) Moving beyond content validation of nursing diagnoses. Nurs Diagn 9: 144-150.

Partanen P (2002) Hoitotyön henkilöstön mitoittaminen erikoissairaanhoidossa. Nurse staffing in acute care tertiary hospitals. Kuopion yliopiston julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet 99. Kuopio.

131Partanen P & Perälä M-L (1998) Menetelmien arviointi hoitotyössä. Kansallisen ja kansainvälisen

tutkimuksen systematisoitu kirjallisuuskatsaus. FinOHTA, Raportti No7. STAKES. Helsinki. Partanen P, Töyry E, Savolainen P & Dementjeff K (1999) Hoitoisuusluokitusten valinta,

käyttöönotto ja hyödyntäminen. Sairaanhoitaja 72: 20-24. Parviainen I (2002) Verenkieroelimistön häiriöt. Teoksessa: Takkunen O, Ala-Kokko T, Perttilä J

& Ruokonen E (toim) Tehohoito-opas. Duodecim, Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä, 45-49. Parviainen I & Pölönen P (2002) Verenkiertovajauksen hoidon periaatteet. Teoksessa: Takkunen O,

Ala-Kokko T, Perttilä J & Ruokonen E (toim) Tehohoito-opas. Duodecim, Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä, 49-56.

Pedley H (1996) Nurse’s role in pain assessment and management in coronary care unit. Intensive Crit Care Nurs 12: 254-260.

Perrins J, King N & Collings J (1998) Assessment of long-term psychological well-being following intensive care. Intensive Crit Care Nurs 14: 108-116.

Perttilä J (1999) Tehohoitopotilaan vastustuskykyä säilyttävä ravitsemushoito. Tehohoito 17: 104-106.

Perälä M-L (1999) Näyttöön perustuvaan hoitotyöhön. Teoksessa: Simola R, Kangas R & Ranta J (toim) Hoitotyötä johtamaan. Kirjayhtymä, Helsinki, 53-65.

Pettilä V (2002) Onko monielinhäiriöpotilaan tehohoito tuloksellista? Duodecim 118:1663-70. Pettilä V & Takkunen O (1999) Hengitysvajauksen hoito. Teoksessa: Rosenberg P, Alahuhta S,

Kanto J & Takala J (toim) Anestesiologia ja tehohoito. Duodecim. Gummerus Kirjapaino, Jyväskylä, 843-853.

Pettilä V, Kaarlola A & Mäkeläinen A (2000) Health-related quality of life of multiple organ dysfunction patients one year after intensive care. Intensive Care Med 26: 1473-1479.

Pettilä V, Pettilä M, Sarna S, Voutilainen P & Takkunen O (2002) Comparison of multiple organ dysfunction scores in prediction of hospital mortality in critically ill. Crit Care Med 30: 1705-1711.

Pierce SF (1997) Nurse-sensitive health care outcomes in acute care settings: an integrativa analysis of the litterature. J Nurs Care Qual 11: 60-72.

Polit DF & Hungler BP (1999) Nursing Research - Principles and methods. 6th ed. J.B Lippincott Company, Philadelphia.

Ponkala O, Suominen T & Leino-Kilpi H (1996) Tehohoitohenkilökunta aikuispotilaan omaisten tarpeiden huomioijana. Hoitotiede 8: 87-96.

Potinkara H & Paunonen M (1996) Alleviating anxiety in nursing patients’ significant others. Intensive Crit Care Nurs 12: 327-344.

Powers J (1999) A sedation protocol for preventing patient self-extubation. Dimensions of Critical Care Nursing. 18: 30-34.

Puntillo K (1990) Pain experience of intensive care unit patients. Heart Lung 19: 526-533. Puntillo KA (1991) Analgesia and sedation in the critically ill patient. Clin Issues Crit Care Nurs 2:

707-708. Purola H (2000) Kotona asuvan aivoverenkiertohäiriöpotilaan ja hänen omaisensa kokemuksia

selviytymisestä. Acta Universitatis Ouluensis D Medica 577. Oulun yliopisto, Oulu. Available from http://herkules.oulu.fi/issn03553221/.

Pyykkö A (1995) Kriittisesti sairaan potilaan hoitotyö. Pro gradu -tutkielma. Oulu yliopisto, hoitotieteen laitos.

Pyykkö A (2000) Nursing-Sensitive Patient Outcomes in Intensive Care Nursing. In: Sarajärvi A & Tuomi J (eds) Proceedings of the Developing Nursing Practice by Education and Research. 23-25 May 2000. I print OY, Seinäjoki, 328-331.

Pölönen P, Ruokonen E, Hippeläinen M, Pöyhönen M & Takala J (2000) A Prospective, Randomized Study of Goal-Oriented Hemodynamic Therapy in Cardiac Surgical Patients. Anesth Analg 90: 1052-1059.

Rainio AK (1996) Hoitoisuusluokitusten hyödyntämisestä erikoissairaanhoidon kustannus-laskennassa. Hoitotiede 8: 70-77.

Raitala E (1999) Hoitoisuusluokitus sydänvalvontaosastolla. Monitor-hoitoisuusluokitusmittarin käyttökelpoisuuden arviointi. Pro gradu -tutkielma. Kuopion yliopisto, hoitotieteen laitos.

132Randolph A, Guyatt GH, Calvin JE, Doig G & Richardson WS (1998) Understanding articles

describing clinical prediction tools. Crit Care Med 26: 1603-1612. Reason P (1998) Three Approaches to Participative Inquiry. In: Denzin NK & Lincoln YS (eds)

Strategies of Qualitative Inquiry. Sage Publications, London, 261-291. Reinhart K, Radermacher P, Sprung CL, Phelan D, Bakker J & Steltzer H (1997) PA

catheterization - quo vadis? Do we have to change the current practice with this monitoring device? Intensive Care Med 23: 605-609.

Reis Miranda D (1997) The Therapeutic Intervention Score System: one singe tool for the evaluation of workload, the work process and management? Intensive Care Med 23: 615-617.

Reis Miranda D, De Rijk A & Schaufeli W (1996) Simplified Therapeutic Intervention Scoring System: the TISS - 28 items - results from a multicenter study. Crit Care Med 24: 64-73.

Reis Miranda D & Gyldmark M (1996) Evaluation and understanding of costs in the intensive care unit. In: Ryan DW (ed) Current Practice in Critical Illness. Volume 1. Chapman & Hall Medical, London, 129-149.

Reis Miranda D, Moreno R & Iapichino G (1997) Nine equivalents of nursing manpower use score (NEMS). Intensive Care Med 23: 760-765.

Reis Miranda D, Nap R, de Rijk A, Schaufeli W, Iapichino G and the members of the TISS Working Group (2003) Nursing activities score. Crit Care Med 31: 374-382.

Rekola L (2003) Ammattikorkeakoulussa terveydenhuollon koulutuksessa toimivien opettajien tieteellisen tiedon hallintataidot. Helsingin yliopisto, helsinki.

Ripatti S (1999) Tietojärjestelmän käyttöönotto. Teoksessa: Saranto K & Korpela M (toim) Tietotekniikka ja tiedonhallinta sosiaali- ja terveydenhuollossa. WSOY, Porvoo, 117-137.

Robb YA (1997) Have nursing models a place in intensive care units? Intensive Crit Care Nurs 13: 93-98.

Robb YA (1998a) Family nursing in intensive care part one: is family nursing appropriate in intensive care? Intensive Crit Care Nurs 14: 117-123.

Robb YA (1998 b) Family nursing in intensive care part two: the needs of family with a member in intensive care. Intensive Crit Care Nurs 14: 203-207.

Robinson L (1990) Stress and Anxiety. Nurs Clin North Am 25: 953-943. Rodwell CM (1996) An analysis of the concept of empowerment. J Adv Nurs 23: 305-313. Roper N, Logan WW & Tierney AJ (1990) The elements of nursing: a model for nursing based on

a model of living. 3nd ed. Churchill Livingstone, Edinburgh. Roper N, Logan WW & Tierney AJ (1995) Hoitotyön perusteet. 6 painos. Kirjayhtymä, Helsinki. Roy SC (1995) Adaptaatiomalli. Teoksessa: Marriner-Tomey A (toim) Hoitotyön teoreetikot ja

heidän työnsä. Sairaanhoitajien koulutussäätiö. Vammalan kirjapaino Oy, Vammala, 239-260. Ruokonen E (1999) Tehohoidon infektiot. Teoksessa: Rosenberg P, Alahuhta S, Kanto J & Takala

J (toim) Anestesiologia ja tehohoito. Duodecim. Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä, 829-842. Ruokonen E (2003) Tehohoidon vaikuttavuus: miksi tulokset vaihtelevat? Suom Laakaril 58: 1777-

1780. Ruokonen E, Takala J, Kari A & Alhava E (1991) Septic shock and multiple organ failure. Crit

Care Med 19: 1146-1151. Ryan DW (1996) Specialized beds in intensive acre. In: Ryan DW (ed) Current Practice in Critical

Illness. Volume 1. Chapman & Hall Medical, London, 107-127. Räisänen A (2002) Hoitotyöntekijäksi valmistuvien osaaminen. Vertailututkimus opistoasteelta ja

ammattikorkeakouluista valmistuvien hoitotyöntekijöiden hoitotyön toimintojen hallinnasta sekä opetuksen ja opiskelun painotuksesta. Turun yliopiston julkaisuja C Scripta lingua Fennica edita 178. Turku.

Saarela E (1989) Tehohoidon intensiteetti ja ennuste eri sairausryhmissä. Tehohoito 1: 172-182. Saarelma O (1999) Perusterveydenhuollon tiedonhallinnon historiaa. Teoksessa: Saranto K &

Korpela M (toim) Tietotekniikka ja tiedonhallinta sosiaali- ja terveydenhuollossa. WSOY, Porvoo, 46-62.

Salminen L (2000) Hoitotyön opettajan muotokuva - opettajaan kohdistuvat vaatimukset ja niiden arviointi. Turun yliopiston julkaisuja C Scripta lingua Fennica edita 158. Turku.

Sandelowski M (1986) The problem of rigor in qualitative research. Adv Nurs Sci 3: 27-37.

133Sandelowski M (1993) Rigor or rigor mortis: The problem of rigor in qualitative research revisited.

Adv Nurs Sci 2: 1-8. Sandelowski M (1997) (Ir) Reconcilable Differences? The Debate Concerning Nursing and

Technology. J Nurs Scholarsh 29: 169-174. Sarajarvi A (2002) Sairaanhoidon opiskelijoiden hoitotyön näkemyksen muotoutuminen

sairaanhoitajakoulutuksen aikana. Acta Universitatis Ouluensis D Medica 674. Oulun yliopisto, Oulu. Available from: http://herkules.oulu.fi/isbn9514266749/.

Saranto K & Ensio A (1999) Tietojärjestelmien kehittäminen hoitotyöhön. Teoksessa: Saranto K & Korpela M (toim) Tietotekniikka ja tiedonhallinta sosiaali- ja terveydenhuollossa. WSOY. Juva, 190-215.

Savolainen L (2000) Eri kulttuurien näkökulmia tehohoitoon: Islamin uskonto. Tehohoito 18: 96-97.

Scheinkestel C (2001) Nutritional requirements of the critically ill. 8th World Congress of Intensive and Critical Care Medicine, 28 October - 1 November. Intensive Care in the New Millenium. Abstract book, 11.

Schelling G, Stoll C, Meier M et al (1998) Health-related quality of life and posttraumatic stress disorder in survivors of adult respiratory distress syndrome. Crit Care Med 26: 651-659.

Simpson T, Lee ER & Cameron C (1996) Relationship among sleep dimensions and factors that impair sleep after cardiac surgery. Res Nurs Health 19: 213-223.

Sirignano RG (1987) Peripartum cardiomyopathy: an application of the Roy Adaptation Model. J Cardiovasc Nurs 2: 24-32.

Sjöström B, Dahlgren LO & Haljamäe H (1999) Strategies in postoperative pain assessment: validation study. Intensive Crit Care Nurs 15: 247-258.

Smith G & Nielsen M (1999) Criteria for admission. ABC of intensive care. BMJ 318: 1544-1547. Solari-Twadell PA, Bunkers SS, Wang C & Snyder D (1995) The Pinwheel Model of

Bereavement. J Nurs Sch 27: 323-6. SPSS Inc (2000) SPSS 10.0 student version for Windows, Chicago. Strauss A & Corbin J (1998) Basics of Qualitative Research. Techniques and Procedures for

Developing Grounded Theory. 2nd ed. Sage, Thousand Oaks. Suistomaa M & Takala J (1999) Tehopotilaan ravitsemus. Teoksessa: Rosenberg P, Alahuhta S,

Kanto J & Takala J (toim) Anestesiologia ja tehohoito. Duodecim. Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä, 875-888.

Suomen Tehohoitoyhdistyksen eettiset ohjeet (1997) Tehohoito 15: 165-172. Suominen T, Leino-Kilpi H, Merja M, Doran DI & Puukka P (2001) Staff empowerment in Finnish

intensive care units. Intensive Crit Care Nurs 17: 341-347. Sutcliffe L (1994) Philosophy and models in critical care nursing. Intensive Crit Care Nurs 10: 212-

221. Söderman M (1969) Yksilöllisen sairaanhoidon suunnittelu. The Planning of Individual Nursing.

Sairaanhoidon vuosikirja VI. Sairaanhoitajien koulutussäätiö. Sanomapaino, Helsinki, 70-89. Tallberg M (1999) Tulevaisuuden hoitotyö. Välineet ja valmius. Sairaanhoitaja 72: 8-11. Taival A (1988) Laitoshoidossa olevan vanhuksen hoitotyön toimintamallin kehittäminen, kokeilu

ja arviointi. Lisensiaatintyö : Kuopion yliopisto, terveydenhuollon hallinnon laitos. Taival A (1998) Older person’s adaptation and the promotion of adaptation in home nursing care

action research of intervention through training based on the Roy Adaptation Model. Tampereen yliopisto. Acta Universitatis Tamperensis A 589. Tampere.

Takala J & Ruokonen E (1997) Costs and resource utilization in intensive care. In: Vincent Jl (ed) Yearbook of intensive care and emergency medicine. Springer, Berlin Heidelberg. New York, 885-895

Takala J, Takkunen O, Räisänen J, Vuori A, Hovilehto S & Suistomaa M (1998) Konsensus tehohoidossa. ARDS:n hoitosuositukset. Tehohoito 16: 93-96.

Takala J, Ruokonen E & Parviainen I (1999) Tehostettu ravitsemushoito erityistilanteissa. Teoksessa: Aro A, Mutanen M & Uusitupa M (toim) Ravitsemustiede. Duodecim. Karisto Oy, Hämeenlinna, 611-622.

134Takala J & Uusaro A (1999) Monielinvaurio. Teoksessa: Rosenberg P, Alahuhta S, Kanto J &

Takala J (toim) Anestesiologia ja tehohoito. Duodecim. Gummerus Kirjapaino. Jyväskylä, 854-874.

Takkunen O (1999) Tehohoidon järjestely. Teoksessa: Rosenberg P, Alahuhta S, Kanto J & Takala J (toim) Anestesiologia ja tehohoito. Duodecim. Gummerus Kirjapaino, Jyväskylä, 35-38.

Teasdale G & Jennett B (1974) Assessment of coma and impaired consciousness. Lancet 13: 81-84. Tennilä A, Salmi T, Pettilä V, Roine RO, Varpula T & Takkunen O (2000) Early signs of critical

illness polyneuropathy in ICU patients with systemic inflammatory response syndrome or sepsis. Intensive Care Med 26:1360-1363.

The Iowa Intervention Project (1997) Proposal to Bring Nursing Into the Information Age: Iowa Intervention Project. J Nurs Scholarsh 29: 275-281.

Thomas LH & Bond S (1995) The effectiveness of nursing: a review. J Clin Nurs 43: 143-151. Thompson J (1990) A Chaplain’s Personal View of Intensive Care. Intensive Care Nurs 6: 192-195. Thompson C, McCaughan D, Cullum N, Sheldon TA, Mulhall A & Thompson DR (2001)

Research information in nurses' clinical decision making: what is useful? J Adv Nurs 36: 376-88.

Thomson O, Angus NJ & Scott J (2000) Building a framework for getting evidence into critical care education and practice. Intensive Crit Care Nurs 16: 164-174.

Thorne S (1994) Secondary Analysis in Qualitative Research: Issues and Implications. In: Morse JM (ed) Critical Issues in Qualitative Research Methods. SAGE Publications, Thousand Oaks, 263-279.

Timsit JF, Farkas JC, Boyer JM, Martin JB, Misset B, Renaud B & Carlet J (1998) Central vein catheter-related thrombosis in intensive care patients: incidence, risks factors, and relationship with catheter-related sepsis. Chest 114: 207-213.

Tin MK, French P & Leung KK (1999) The needs of the family of critically ill neurosurgical patients: a comparison of nurses’ and family members’ perceptions. J Neurosci Nurs 31: 348-356.

Tishelman C & Lutzen K (1996) Nursing diagnosis: a critical analysis of underlying assumptions. Int J Nurs Stud 33: 190-200.

Titchen A & Binnie A (1993 a) What am I meant to be doing? Putting practice into theory and back again in new nursing roles. J Adv Nurs 18: 1054-1065.

Titchen A & Binnie A (1993 b) Research partnership: collaborative action research in nursing. J Adv Nurs 18: 858-865.

Titchen A & Binnie A (1994) Action research: a strategy for theory generation and testing. Int J Nurs Stud 31: 1-12.

Tolley KA (1995) Theory from practice for practice: is this a reality? J Adv Nurs 21: 184-190. Tripp-Reimer T, Sorofram B, Peters J & Waterman JE (1994) Research Teams: Possibilities and

Pitfalls in Collaborative Qualitative Research. In: Morse JM (ed) Critical Issues in Qualitative Research Methods. SAGE Publications, Thousand Oaks, 318-331.

Tuomi J & Sarajärvi A (2002) Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. Kustannusosakeyhtiö Tammi, Helsinki.

Turley JP (1996) Informatics Model for Nursing. J Nurs Scolarsh 28: 309-313. Turley JP (1996) Towards A Model For Nursing Informatics. J Nurs Scholarsh 28: 309-313. Turner JS, Briggs SJ & Springhorn HE & Potgieter PD (1990) Patient’s recollection of intensive

care unit experience. Crit Care Med 18: 966-968. Turnock C & Kelleher M (2001) Maintaining patient dignity in intensive care settings. Intensive

Crit Care Nurs 17: 144-154. Turunen A, Pohjankoski-Juuti S, Karlsson S, Leivo K & Helkiö K (1998) Konsensus tehohoidossa.

Päivitetty 270101. Akuutin hengitysvajauksen hoitotyö. Tehohoito 16: 83-91. Turtiainen A-M (1999) Hoitotyön käytännön kuvaamisen yhtenäistäminen. Belgialaisen hoitotyön

minimitiedoston (BeNMDS) kulttuurinen adaptaatio Suomeen. Kuopion yliopiston julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet 71. Kuopio.

Twibell RS, Wieseke AW 27-01-01, Marine M & Schoger J (1996) Spiritual and coping needs of critically ill patients: validation of nursing diagnoses. Dimens Crit Care Nurs 15: 245-253.

135Töyry E, Savolainen P, Merasto M, Partanen P, Partio R, Pesonen S, Pietarinen-Lyytinen R,

Savolainen E-L, Sorainen M & Tossavainen M (1993) Hoitoisuusluokituskokeilu Monitor-hoitoisuusluokitusmittarilla Kuopion yliopistollisessa sairaalassa 1993 (osaraportti). Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin julkaisuja No 13/1994. Kuopion yliopistollinen sairaala, hallintokeskus. Kuopio.

Töyry E, Partanen P, Rissanen V, Savolainen P & Vehviläinen-Julkunen K (1997) Potilaiden hoitoisuusluokitus omakustanteisen hoitopäivähinnan määrittämisessä. Suom Laakaril 52: 4197-4202.

Uusaro A (2002) Infektiot. Teoksessa: Takkunen O, Ala-Kokko T, Perttilä J & Ruokonen E (toim) Tehohoito-opas. Duodecim. Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä, 204-205.

Uusaro A & Takala J (1999) Monielinvaurio. Teoksessa: Rosenberg P, Alahuhta S, Kanto J & Takala J (toim) Anestesiologia ja tehohoito. Duodecim. Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä, 854-861.

Valencia E, Marin A & Hardy G (2000) Nutritional support in severe acute pancreatitis: where are we? Review. Int J Int Care 7: 162-164.

Valta P, Uusaro A, Nunes S, Ruokonen E & Takala J (1999) Acute respiratory distress syndrome: Frequency, clinical course, and costs of care. Crit Care Med 27: 2367-2374.

Van den Berghe G (2001) Hormonal changes during critical illness (abstract). 8th World Congress of Intensive and Critical Care Medicine, 28 October - 1 November. Intensive Care in the New Millenium. Abstract book, 10.

Van Ommeren M, de Jong JTV, Komproe I, Rothbaum BO, Foa EB & Lavie P (2002) Post-traumatic stress disorder and sleep. N Engl J Med 346: 1334-1335.

Varjus S-L (2000) Katsaus kotimaiseen tehohoitotyöhön kohdistuneeseen tutkimukseen. Teoksessa: Tehohoitotyön tutkimus - tehohoitopotilaan ja -hoitajan parhaaksi. Turun yliopisto, Hoitotieteen laitoksen julkaisuja. Tutkimuksia ja raportteja A:27. Digipaino, Turku, 17-38.

Varjus S-L, Suominen T & Leino-Kilpi H (2000) The autonomy and meaning of the work in intensive care nursing. In: Sarajärvi A & Tuomi J (eds) Proceedings of Developing Nursing Practice by Education and Research. 23-25 May 2000. I print OY, Seinäjoki, 570-572.

Varjus S-L, Suominen T & Leino-Kilpi H (2003) Autonomy among intensive care nurse in Finland. Intensive Crit Care Nurs 19: 31-40.

Varpula T & Valta P (2002) Hengityselimistön häiriöt. Teoksessa: Takkunen O, Ala-Kokko T, Perttilä J & Ruokonen E (toim) Tehohoito-opas. Duodecim. Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä, 10-18.

Varpula T, Jousela I, Niemi R, Takkunen O & Pettila V (2003) Combined effects of prone positioning and airway pressure release ventilation on gas exchange in patients with acute lung injury. Acta Anaesthesiol Scand 47: 516-524.

Vassilakopoulos T, Zakynthinos S & Roussos C (1996) Weaning from ventilators. In: Ryan DW (ed) Current Practice in Critical Illness. Volume 1. Chapman & Hall Medical, London, 151-192.

Vehviläinen-Julkunen K (1998) Hoitotieteellisen tutkimuksen etiikka. Teoksessa: Paunonen M & Vehviläinen-Julkunen K. Hoitotieteen tutkimusmetodiikka. WSOY, Juva, 26-34.

Vincent JL ed (2001) Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Springer-Verlag, Berlin.

Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonca A, Bruining H, Reinhart CK, Suter PM & Thijs LG (1996) The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 22: 707-710.

Vincent JL, de Mendonca A, Cantraine F, Moreno R, Takala J, Suter PM, Sprung CL, Colardyn F & Blecher S (1998) Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Working group on "sepsis-related problems" of the European Society of Intensive Care Medicine. Crit Care Med 26: 1793-1800.

Wake MM, Fehring RJ & Fadden T (1991) Multinational validation of anxiety, hopelessness, and ineffective airway clearance. Nurs Diagn 2: 57-65.

Walker LO & Avant KC (1988) Strategies for the theory construction in nursing. 2nd ed. Appleton & Lange, Norwalk.

136Walters AJ (1995) Technology and the lifeworld of critical care nursing. J Adv Nurs 22: 338-346. Walton J (1985) An overview: Orem's self-care deficit theory of nursing. Foc Crit Care. 12: 54-58. Wardle B (1997) Dependency scoring in a critical care area: a direct nursing assessment method.

Intensive Crit Care Nurs 13: 282-288 Waterman H (1998) Embracing ambiguities and valuing ourselves: issues of validity in action

research. J Adv Nurs 28: 101-105. Waterman H, Webb C & Williams A (1995) Parallels and contradictions in the theory and practice

of action research and nursing. J Adv Nurs 22: 779-784. Watson PG (1992) Family issues in rehabilitation. Holist Nurs Pract 6: 51-59. Webb C (1989) Action research: philosophy, methods and personal experiences. J Adv Nurs 14:

403-410. Welch M (1995) Client’s experiences of depression during recovery from traumatic injury. Clin

Nurse Spec 9: 92-98. Wesson JS (1997) Meeting the informational, psychosocial and emotional needs of each ICU

patient and family. Intensive Crit Care Nurs 13: 111-118. White BS & Roberts SL (1991) Nursing management of high permeability pulmonary oedema.

Intensive Care Nurs 7: 11-22. Whitley GG (1999) Process and methodologies for research validation of nursing diagnoses. Nurs

Diagn 10: 5-14. Wieseke A, Twibell KR, Bennett S, Marine M & Schoger J (1994) A content validation study of

five nursing diagnoses by critical care nurses. Heart Lung 23: 345-351. Wilkinson P (1995) A qualitative study to establish the self-perceived needs of family members of

patients in a general ICU. Intensive Crit Care Nurs 11: 77-86. Winterhalter JG (1992) Group support for families during the acute phase of rehabilitation. Holist

Nurs Pract 6: 23-31. Wilskman K (1999) Luokitusten merkitys hoitotyössä. Sairaanhoitaja 72: 12-13. Wilskman K (2000) Näkymätön näkyväksi. Hoitotyön ammattikielen tutkimuksesta ja

kehittämisestä. Pro gradu -tutkielma. Tampereen yliopisto, hoitotieteen laitos. Wilskman K & Sonninen A (1999) Kansainvälistä hoitotyön luokitusta kehitetään. Sairaanhoitaja

72: 16-19. Wojnicki-Johansson G (2001) Communication between nurse and patient during ventilator

treatment: patient reports and RN evaluations. Intensive Crit Care Nurs 17: 29-39. Wood AM (1993) A review of literature relating to sleep in hospital with emphasis on the sleep of

the ICU patient. Intensive Crit Care Nurs 9:129-136. Woodrow P (1997) Nursing perspectives for intensive care. Intensive Crit Care Nurs 13: 151-155. Zaloga GP (1999) Early enteral nutritional support improves outcome: Hypothesis or fact? Crit

Care Med 27: 259-261. Yura H & Walsh MB (1983) The Nursing Process. Assessing, Planning, Implementing, Evaluating.

4th ed. Appleton-Century-Crofts/Norwalk, Connecticut.

Liitteet

Liite 1 Kyselylomake toimintatutkimusryhmään osallistuneille sairaanhoitajille

Liite 2 Esimerkki pienryhmän tuottamista vastauksista kyselylomakkeelle Liite 3 Esimerkki potilaan terveysongelmien arvioinnista hoitajan

antaman suullisen raportin perusteella Liite 4 Kyselylomake hoitajille mallin esitestauksen yhteydessä Liite 5 Esimerkki pienryhmän tuottaman aineiston sisällön analyysin

tuloksista Liite 6 Esimerkki potilaan elintoimintoja kuvaavien ongelmien

jäsentymisestä toimintatutkimusryhmän eri toimintakerroilla Liite 7 Esimerkki tutkijan toimintatutkimusryhmälle esittämistä

kysymyksistä Liite 8 Tehohoitotyön diagnoosit Liite 9 Esimerkki potilaan hoitoisuuden määrittelystä Liite 10 Liitetaulukot

Liite 1 Kyselylomake toimintatutkimusryhmään osallistuneille sairaanhoitajille

OYS Teho-osastot 1, 2 ja 3 Teho-osastojen hoitotyön osuuden suunnittelu tietokoneohjelman suunnittelun pohjaksi

Vastaisitko seuraaviin kysymyksiin?

1. Millaisia muutoksia/ongelmia sairaus aiheuttaa potilaalle? 2. Millaisia muutoksia/ongelmia sairauden hoito aiheuttaa potilaalle? 3. Millaisia muutoksia/ongelmia sairastuminen aiheuttaa potilaalle? 4. Millaisia muutoksia/ongelmia aiheuttaa potilaan sairastuminen potilaan

omaisille/muille läheisille?

Liite 2 Esimerkki pienryhmän tuottamista vastauksista kyselylomakkeelle

OYS, Teho-osastojen hoitotyön osuuden suunnittelu tietokoneohjelman suunnittelun pohjaksi Suunnitteluryhmä: 2 sairaanhoitajaa teho 3, 2 sairaanhoitaja teho 2, 1 sairaanhoitaja teho 1 Ajankohta: 18.5.97 klo Paikka: Teho-osasto 1 hoitajien kanslia OSIO: Potilaan verenkierto sivu 1 (28) Potilaalla ilmenevät muutokset/ongelmat

Muutoksiin/ongelmiin yhteydessä olevat tekijät

Hoitotyön keinot muutosten/ongelmien hoitamiseen

1. Hypertonia/päänsärky - kipu, levottomuus, pelot, jännitys

- kipulääke, rauhoittaminen, informaatio

2. Hypotonia/kylmä/lämmin hiki, heikotus, huimaus, periferia tukossa, diureesi niukka

- kuivuminen, vuodot, sydämen vajaatoiminta, liotushoidon avautumisoire, lääkkeet, infarkti, sepsis, kardiogeeninen shokki

- nesteytys, Hb:n seuranta/korjaaminen, lääkkeiden annostus, perussyyn hoito, trendelenburgin asento

3. Sinustakykardia/rintakipu, tykyttelyn tunne, hengenahdistus

- kipu, levottomuus, pelot, jännitys, kuume, sydämen vajaatoiminta, vuodot, kuivuminen

- syyn hoito

4. Bradykardia/RR:n lasku, heikotus, tajunnan häiriöt

- lääkkeet, alaseinäinfarkti, aivopaineen nousu, vasovagaalinen reaktio

- lääkehoito/lääkehoidon muuttaminen

5. Rytmihäiriöt/tykyttelyn tunne, muljahtelut, tajunnan häiriöt, hypotonia

- sydänlihas iskemia, infarkti, muu sydänsairaus, lääkkeet

6. Turvotukset - sydämen vajaatoiminta, munuaisten vajaatoiminta, nesteytys, albumiini matala, verenkierto huono

- lääkehoidot, tahdistin, lääkityksen muuttaminen, rytminsiirto, potilaan rauhoittaminen, iskemian hoito

7. Verenkiertohäiriöt - ASO - tauti (arterosskleroosi) asentohoito, lääkehoito 8. Vuodot - traumat, toimenpiteet,

sairaus, lääkkeet

9. Matala Hb - oikean kammion infarkti, liika nesteytys, vajaatoiminta

10. CVP - korkea -matala

- kuivuminen, vuodot, sepsis

Liite 3 Esimerkki potilaan terveysongelmien arvioinnista hoitajan antaman suullisen raportin perusteella

Suullinen raportti, postoperatiivinen teho-osasto, sairaanhoitaja yli 10 vuotta työkokemusta

Potilaan mahdolliset/todelliset terveysongelmat

…olet hoitanut tätä miestä…eilen aamulla lopetit aivan totta…ei siinä ongelmia aamuvuoron aikana muutako, painetaso ollut matala ja Abbodopista pyritty erilleen muttei oltu päästy. Ja oli ollut tarkoitus, että tämä lähtis osastolle jossakin vaiheessa, jos se Abbodop loppuu. Pikkuisen viiden jälkeen, puoli kuuden maissa hänelle tuli hankala olo, ei jaksanut vetää kunnolla henkeä, että olisi saanut yskittyä. Ihan niin kuin hengitystä varten oli kyllä riittävä siinä vaiheessa, ventilaatiota varten, oli riittävä se hengitys. Mutta ei saanut yskittyä, imettiin ensin, me yritettiin imeä ensin, sitten anestesialääkäri laryngosskoopin avulla. Siten otettiin keuhkokuva ja heti keuhkokuvan oton jälkeen intuboitiin, heti siinä puolikuuen aikaan ja laitettiin koneeseen, kun tämä ei jaksanut enää kunnolla siinä hengittää. Siinä sitten Diprivan tujaukset annettiin ja sen jälkeen sitten sitten heräs ja oli semmonen niinkuin masentuneen oloinen tilanteesta. Ja ennen sitä ennenkuin joutui koneeseen niin sanoi, että kun tällä iällä pitää limaan sitten limaan tukehtua…sitten hyvin masentuneen oloinen, niin laitettiin sitten Dormicum uneen yöksi ja oli siinä sitten viime yön. Ei jaksanut siinä painetuella vaan oli siinä 8/8 frekvenssit koneessa, painetuki 20. Siinä illan aikana ennen sitä Dormicum antoa, yritettiin ensin, että siinä koneessa oli 16 painetuki, ei se jaksanu silläkään hengittää siinä vaiheessa, se tartti sen 20, että siitä tuli tarpeeksi ventilaatiointia. Abbodoppia jouduttiin pikkuisen lisäämään siinä yön aikana, siinä paineet laski. Furesista oli pari kertaa annettu. Mulle ei ollu oikein selevä, se oli kai vain aukioloksi aloitettu CVK:n tuo keittis, se oli tonni mennyt aika vauhdilla eilen aamulla, ei kuitenkaa diureesia ole tullut paljon mittään vertaa. Tuhat kolmesataa kaikkiaan eiliseen jäänyt plussille. Nyt sitten Furesis comppi kertaa kolme on laitettu se menee sitten syöttöletkuun. Bronkoskopia tehtiin tuossa aamulla, bronkoskopia löydöksenä oli limaa, sellaista sitkeää, se tahto sen skoopin tukkia ajoittain. Erityisesti vasemmalta puolelta se on pörissy, sieltä vasemmalta. Nyt siellä on aika siisti kuva. Siinä sitten taas bronkoskopian yhteydessä Diprivania annettiin, tuli paineen laskua. Muutettiin (potilas siirrettiin eri paikkaan teho-osastolla) vähän paikkaa ja siinä oli Abbodop vähän aikaa pois, se meni vain neljää milliä, tuli paineenlaskua, tuohon seitsemään kymmeneen yläpaine laski. Ei pulssissa mitään erityisestä kuitenkaa, se on ollut tuollaista 55 pintaan sinusrytmi kokoajan. Ja sitten Abbodoppia meni siinä vähän vauhdikkaammin siinä, ja nyt se on laskettu siinä että neljään ja kahteen, aivan kuin se tarttis pikkuisen sydämen toimintaa tukemaan, että jos sen sais kuitenkin siitä pois. On ollut semmosta hapetusongelmaa ajoittain, että en tiiä onko se limasta johtuvaa vain onko se kun hän puuskuttaa sitä konetta vastaan, laskee saturaatiot alle 90 ja se on kyllä luotettava siinä monitorissa, piirtää hyvää käyrää ja se on todellinen se arvo,

Uupumus Tehoton liman/muiden eritteiden poistuminen ylä- ja alahengitysteistä Tehoton hengitysmekaniikka Ahdistus/pelko - masennus Muutokset erityksessä - vähentynyt eritys Muutokset nestevolyymissä - lisääntynyt nestevolyymi Muutokset sydämen rytmissä Muutokset kudosperfuusiossa - - sydän ?, keuhkot

141

mutta sitä että mistä se oikein johtus ei tiiä. Nyt aamuyöllä kun heräs oli semmonen, että selvästi näki että kyseli, että huulet liikku, että missä hän on. Selitettiin asia ja hän nyökkäili ja oli taas sitten aika masentuneen oloinen siinä. Suun hoitojen yhteydessä pisti vastaan, että puri niinkö suun kiinni oikein lujaa, ja selitettiin minkä takia tätä suun hoitoa tehdään ja sitten vaan niinkuin pitkin hampain onnistu se sitten. Ei jaksa kirjoittaa, eilen illalla muutaman sanan semmosen selvän sanan sai tussilla piirrettyä paperiin, nyt ei jaksa kirjoittaa, niin turhautuneen oloinen siitä, että ei tuu nyt oikein mistään mittään. Ja hakkaa välillä, hän lyö sillä lailla, että kättä johonkin tyynyyn tätä oikeaa kättä. Jumppari kävi tuossa että lähti sitten kyllä mukkaan siihen hommaan ja teki kyllä ihan että nosti sitä vasenta kättä vasen käsi nousi siten, että ihan suorasta se ei lähe, mutta sitten kun se on tyynyn päällä niin sitten se saa sen koukkuun. Yhä edelleen kolmosesta vitoseen sormet on tunnottomia, peukalo etusormi tuntee, näin on ainakin niissä vanhoissa elikkä tulovaiheen papereissa, ja oikea toimii sillai, että se on niinku heikompi. Spastista liikettä oikeassa jalassa, sillai että käsittelyjen yhteydessä tulee sellaisia nykäyksiä. Vasemmassa jalassa, reidessä tuntuu jotakin, niin kuin eilen aamulla olis tuntunu jotakin. Sitten se eilen illallakin sano, siinä vaiheessa ennen kuin koneeseen laitetttiin, että siinä olis niin kuin jonkin näköistä tuntoa. Mutta nyt ei ollut mitään. Ja sitten rinnalla on, siinä ei ole mittään merkkiä, niin mä eilen illalla piirsin siihen selvän merkin, että missä se tuntoraja on olisko semmonen neljä - viisi senttiä mamilla rajan yläpuolella, tason yläpuolella elikkä siinä on viiva elikkä siinä se on yhä edelleen kuten eilenkin siinä tuntuu Tytär ja poika on soittanut, olivat vähän niinkuin hämmästyneen oloisia, että on menty huonompaan suuntaan. Tarkoitus pitää koneessa, tarkoitus laittaa Prenutrisonia tuonne mahaan, menossa, Levolacilla yritettäisiin hoitaa tätä suolen puolta, tulis jotakin. Muuten nuo lääkkeet on samat, jatkuu Peruliuos K edelleen tippasemassa, siinä toiseen lumeneen siinä cvk:ssa keittistä, verensokerit pysyneet kohtuullisina. Huolia ja murheita?…(kohdistettu raportin vastaanottajalle)

Heikentynyt kaasujenvaihto Muutokset vuorovaikutuksessa/ kommunikoinnissa Heikentynyt ihon kunto - suun limakalvot Uupumus Muutokset liikkumisessa (muutokset aistitoiminnoissa; kosketus, tunto, havainto) (muutokset liikeradoissa spastisiteetista johtuen) Omaisten hätä Muutokset erityksessä - suolen toiminta Muutokset ravitsemuksessa - enteraalinen ravitsemus Ei ilmauksia, mahdolliset ongelmat: muutokset unessa/levossa, kipu

Liite 4 Kyselylomake hoitajille esitestauksen yhteydessä

YLEISTÄ ARVIOINTIA HOITOTYÖN OSA - ALUEESTA ESITESTAUKSEN OSALTA - pyri perustelemaan, esittämään muutosehdotuksia!! Työkokemuksesi hoitoalalla yhteensä:_____ tehohoitotyössä:_____ HOITOTYÖN ONGELMAT Ikä:_____ Kuinka monta kertaa 1. Ongelmien vastaavuus todelliseen hoitotyöhön täytit lomakkeen mitattuna työvuoroina:______

esim. kolmena eri työvuorona 2. Ongelmien esittämisen loogisuus ja ymmärrettävyys 3. Kielen ymmärrettävyys 4. Muuta HOITOTYÖN KEINOT 1. Keinojen vastaavuus todelliseen hoitotyöhön 2. Keinojen loogisuus ja ymmärrettävyys 3. Kielen ymmärrettävyys 4. Muuta ASTEIKOT 1. Asteikkojen selkeys ja kyky erotella asiat toisistaan 2. Mitä ei voi laittaa asteikkomuotoon

143

SUUNNITELLUN TIETOKONEOHJELMAN RAKENNE 1. Selkeys 2. Loogisuus/ymmärrettävyys 3. Arvioi muutoksia/kehittämistarpeita, joita esitestauksessa esitetty hoitotyö toisi

tullessaan a) omaan ammattitaitoon b) työmäärään Mitä erityisesti haluaisit huomioitavan ja miksi

Liite 5 Esimerkki pienryhmän tuottaman aineiston sisällön analyysin tuloksista

Analyysin osa-alue: muutokset ja ongelmat potilaan verenkierrossa Luokka Luokka Sairaus tai toimenpiteen Hoitotyön auttamismenetelmät aiheuttama tila Lääkehoito Pään traumat Nestehoito (turvotus/vuoto), Hengityskonehoito ICH Yhdistävä luokka tukeva/korvaava (CO2 säätely) Tulehdus Potilaan terveysongelma Dreneeraukset Embolia/spasmi/ Muutokset aivojen Lämmönsäätely infarkti/vuoto kudosperfuusiossa Asentohoito SAV/SAV vaara Vähennetään aktiivista potilaan Epilepsia siirtelyä ja ääniä ja hajuja

Luokka Terveysongelmaa kuvaavat oireet ja merkit (ominaisuudet) GCS, ICP, CCP, lämpö,CO2, MAP, p, SaO2, RR ↑↓, hengitysfrekvenssi, hengitysrytmi, TD, päänsärky, pahoinvointi

Liit

e 6

Esi

mer

kki p

otila

an e

linto

imin

toja

kuv

aavi

en o

ngel

mie

n jä

sent

ymis

estä

to

imin

tatu

tkim

usry

hmän

eri

toim

inta

kerr

oilla

Muu

toks

et ja

ong

elm

at p

otila

an

vere

nkie

rros

sa →

To

imin

atut

kim

usyh

mät

ilann

e I

Potil

aan

vere

nkie

rron

alu

een

onge

lmat

→

To

imin

atut

kim

usry

hmät

ilann

e II

Potil

aan

vere

nkie

rron

alu

een

onge

lmat

→

To

imin

tatu

tkim

usry

hmät

ilann

e II

I

Potil

aan

vere

nkie

rron

alu

een

onge

lmat

→

To

imin

tatu

tkim

usry

hmät

ilann

e IV

Es

itest

ausa

inei

sto

Teho

hoito

työn

dia

gnoo

sit

liitty

en m

uuto

ksiin

pot

ilaan

ve

renk

ierr

on a

luee

lla.

Hoi

toty

ön d

iagn

oosi

t te

hoho

itoty

ön m

allis

sa.

Hyp

erto

nia/

pään

särk

y H

ypot

onia

/kyl

mä/

läm

min

hik

i, he

ikot

us, h

uim

aus,

perif

eria

tuko

ssa,

di

uree

si n

iukk

a Si

nust

akyk

ardi

a/rin

taki

pu,

tyky

ttely

n tu

nne,

hen

gena

hdis

tus

Bra

dyka

rdia

/RR

:n la

sku,

hei

kotu

s, ta

junn

an h

äiriö

t R

ytm

ihäi

riöt/t

ykyt

tely

n tu

nne,

m

ulja

htel

ut, t

ajun

nan

häiri

öt,

hypo

toni

a Tu

rvot

ukse

t V

eren

kier

tohä

iriöt

V

uodo

t M

atal

a H

b C

VP

(kor

kea,

mat

ala)

K

iilap

aine

(kor

kea,

mat

ala)

PC

WP

(kor

kea,

mat

ala)

R

R (k

orke

a, m

atal

a)

CO

/CI (

kork

ea, m

atal

a)

CO

, H

emog

lobi

ini,

SaO

2, V

eren

pain

e,

kesk

ipai

ne

Sydä

men

rytm

i V

eren

vuot

o PA

DP

PCW

P C

VP

Turv

otus

Tr

ombi

riski

CO

H

emog

lobi

ini

Ver

enpa

ine,

ke

skip

aine

Sy

däm

en ry

tmi

Kud

osha

petu

s Sa

O2

CO

2 PA

DP

PCW

P C

VP

vere

nkie

rros

sa a

ivot

, syd

än,

keuh

kot,

mah

alau

kku,

per

iferia

(a

lara

ajat

)

Muu

toks

et C

O

Muu

toks

et P

AD

P M

uuto

kset

PC

WP

Muu

toks

et

Muu

toks

et h

emog

lobi

inis

sa

Muu

toks

et v

eren

pain

eess

a M

uuto

kset

kes

kipa

inee

ssa

Muu

toks

et sy

däm

en ry

tmis

sä

Muu

toks

et k

udos

perf

uusi

ossa

(lä

htök

ohta

na e

sim

. sy

dän/

keuh

ko, m

unua

inen

, aiv

o,

perif

eerin

en, g

astro

inte

stia

alin

en)

Muu

toks

et S

aO2

Muu

toks

et C

O2

Muu

toks

et a

ivop

aine

essa

Muu

toks

et a

ivoj

en,

sydä

men

, keu

hkoj

en,

mah

asuo

likan

avan

, m

unua

iste

n ja

per

iferia

n ku

dosp

erfu

usio

ssa

V

eren

kier

ron

alue

elta

its

enäi

seks

i hoi

toty

ön

diag

noos

iksi

muu

toks

et

sydä

men

rytm

issä

Liite 7 Esimerkki tutkijan toimintatutkimusryhmälle esittämistä kysymyksistä

Tutkijan esittämät kysymykset: Miten oireet ja merkit kuvaavat hoitotyön tavoitteita ja tehtäviä? Miksi yksittäiset merkit ja oireet kuvaavat hoitotyön näkökulmaa? Mitä oireet ja merkit kuvaavat? Miten hoitotyötä tulisi kuvata ja dokumentoida, jotta yksittäiset oireet ja merkit eivät olisi hoitotyön kohteena? Millä abstraktiotasolla hoitotyötä kuvataan? Millä muilla alueilla potilaalla esiintyy verenkiertohäiriöitä kuin aivot, sydän, keuhkot, mahalaukku ja periferia? Ovatko nämä kokonaisuudet hoitotyön ongelmia, joita oireet ja merkit kuvaavat?

Liite 8 Tehohoitotyön diagnoosit

1. Muutokset kudosperfuusiossa

Ongelmatilanne, jossa potilaan sairaus (toimenpide) aiheuttaa kudosten kapillaariverenkierron häiriön aivojen, sydämen, keuhkojen, munuaisten, gastrointestinaaliseudun tai periferian alueilla. Kudosperfuusiohäiriön seurauksena kudoksen toiminta, toiminnan säätely ja tehtävä elinjärjestelmässä häiriintyy. Jokainen kudos viestittää sille tyypillisin oirein ja merkein muutosta, joiden kautta kudosperfuusion vaikeusaste määräytyy. Kudosperfuusiohäiriön seurauksena esiintyy muutoksia solujen happeutumisessa, ravinnon ja nesteiden hyväksikäytössä sekä hiilidioksidin ja kuona-aineiden poistumisessa. Lisäksi esiintyy eriasteisia muutoksia hormonien, paineen ja lämmön säätelyssä.

2. Heikentynyt kaasujen vaihto

Ongelmatilanne, jossa potilaan sairaus (toimenpide) aiheuttaa riittämättömän hapen ja/tai hiilidioksidin vaihdon tai kuljetuksen keuhkojen alveolaaritasolla ja verenkiertosysteemissä. Pääsääntöisesti kyse on hapetushäiriöstä.

3. Tehoton hengitysmekaniikka

Ongelmatilanne, jossa potilaan sisäänhengitys ja/tai uloshengitys-mekaniikka ei tee mahdolliseksi riittävää keuhkojen toimintaa. Hengitysmekaniikan häiriön seurauksena esiintyy eriasteista ventilaatiovajausta. Keuhkojen täyttyminen kaasuilla ja/tai kaasujen vaihto ja/tai poistuminen häiriintyy alveolaaritasolla ja verenkiertosysteemissä on alentunut hapen ja/tai hiilidioksidin läpikulku. Pääsääntöisesti kyse on hiilidioksidin retentoitumisesta.

4. Muutokset sydämen rytmissä

Tilanne, jossa potilaan sairaus (toimenpide) aiheuttaa sydämen rytmin muuttumisen. Tilanne liittyy sydämen kapillaariverenkierron ja/tai johtoratahäiriöön, joka aiheuttaa eriasteisen paikallisen kudosperfuusiohäiriön ja/tai systeemiverenkierron toimintahäiriön.

5. Kipu

Ongelmatilanne, jossa sairaus (toimenpide), sairastuminen ja sen hoito aiheuttaa potilaalle fyysistä, psyykkistä ja/tai hengellistä kipua ja kärsimystä.

6. Tehoton liman/muiden eritteiden poistuminen ylä- ja alahengitysteistä

Ongelmatilanne, jossa potilaan sairaus (toimenpide) ja sen hoito aiheuttaa liman tai muiden eritteiden lisääntymisen ja/ tai kerääntymisen ylähengitysteihin ja/tai alahengitysteihin. Eritteiden kerääntyminen aiheuttaa muutoksia keuhkojen kudosperfuusiossa, kaasujenvaihdossa ja hengitysmekaniikassa ja potilaalla esiintyy erilaisia kokemuksia. Potilaan on vaikea ylläpitää spontaania hengitystä.

7. Muutokset erityksessä (lisääntynyt/vähentynyt)

Ongelmatilanne, jossa potilaan sairaus (toimenpide) aiheuttaa joko lisääntyneen tai vähentyneen erityksen elimistöstä. Eritteillä tarkoitetaan haihtumista (hikoilu, lisääntynyt

148

hengitystyö), virtsausta, ulostetta, oksennuksia, nenämahaletku eritettä, haavaeritteitä, dreeni- ymv. eritteitä ja eritteitä esim. vapaaseen vatsaonteloon ja keuhkoihin. Lisääntyneessä erityksessä elimistöstä poistuu normaalia enemmän eritteitä. Vähentyneessä erityksessä elimistöön jää normaalia enemmän eritteitä, joko paikallisesti tai yleensä koko kehoon.

8. Muutokset nestevolyymissä (lisääntynyt/vähentynyt)

Ongelmatilanne, jossa potilaan sairaus (toimenpide) aiheuttaa lisääntyneen tai vähentyneen nestevolyymin elimistössä (solun sisäinen/ulkoinen nestevolyymi). Lisääntyneessä nestevolyymissä elimistöstä poistuu normaalia vähemmän nestettä. Vähentyneessä nestevolyymissä elimistössä on normaalia vähemmän nestettä.

9. Muutokset ravitsemuksessa

Ongelmatilanne, jossa potilaan sairaus (toimenpide) aiheuttaa muutoksia hiilihydraattien, rasvojen tai proteiinien määrään ja/tai laatuun. Sisältää myös hivenaine- ja vitamiinimuutokset.

10. Heikentynyt ihon kunto

Ongelmatilanne, jossa potilaan sairaus (toimenpide) ja sen hoito aiheuttaa ihon eheyden muutoksia. Ongelmaa tarkastellaan kokonaisuutena huomioiden silmien, suun, genitaaliseudun, ihon, haavojen sekä dreenien ja kanyyylien alueen ihon kunto.

11. Muutokset unessa/levossa

Tilanne, jossa potilaan sairaus (toimenpide) ja hoito tehohoitoympäristössä aiheuttaa muutoksia potilaan unessa/levossa. 12. Muutokset liikkumisessa

Ongelmatilanne, jossa potilaan sairaus (toimenpide) ja/tai hoito rajoittaa potilaan liikkumista. Tilanne liittyy myös potilaan itsensä liikkumisen rajoittamiseen. Liikkumisen rajoittamisen tai liikkumattomuuden seurauksena potilas kokee kipua tai epämukavaa oloa. Seurauksena on myös ihon eheyden ongelmat, atelektaasitaipumus sekä liikeratojen ja lihaskunnon muutokset.

13. Muutokset vuorovaikutuksessa/kommunikoinnissa.

Tilanne, jossa potilaan sairaus (toimenpide) ja/tai hoito vaikeuttaa potilaan kykyä ilmaista itseään suullisesti, kirjallisesti tai ilmein ja elein tai potilaan kyky vastaanottaa viestejä on vaikeutunut, minkä vuoksi seurauksena esiintyy hoitaja–potilas (potilas - läheiset) –vuorovaikutus-, kommunikointisuhteessa ongelmia.

14. Uupumus

Tilanteessa, jossa potilaalla on sairautensa (toimenpiteen) ja sen hoidon vuoksi mahdollista osallistua omaan hoitoon tai päivittäisiin toimintoihin. Hoitoon tai päivittäisiin toimintoihin osallistuminen aiheuttaa potilaalle uupumusta. Uupumus kuvaa potilaan fyysisten ja/tai henkisten voimavarojen vähyyttä suhteessa tavoiteltavaan omatoimisuuteen. Potilaan omatoimisuutta kuvaa luokitus: omatoiminen, osittain

149

autettava, täysin autettava. Päivittäiset toiminnot liittyvät potilaan syömiseen, juomiseen, peseytymiseen, pukeutumiseen ja liikkumiseen.

15. Ahdistus/pelko

Ahdistus on potilaan tunnekokemus, joka liittyy epämääräiseen uhkaan tai vaaraan. Ahdistusta potilas ei kykene kohdentamaan mihinkään tiettyyn asiaan, tilanteeseen, tapahtumaan tai henkilöön. Pelko on potilaan tunnekokemus, joka kohdistuu tiettyyn asiaan, tilanteeseen, tapahtumaan tai henkilöön.

16. Omaisten ja muiden läheisten hätä

Omaisten ja muiden läheisten kokema hätä liittyy potilaan sairastumiseen ja sairauden hoitoon tehohoitoympäristössä. Hätä ilmenee tunteina, toimintana tai toimettomuutena.

Liite 9 Esimerkki potilaan elintoimintojen hoitoisuuden pisteytyksestä

HEIKENTYNYT KAASUJEN VAIHTO (liittyy hengitykseen)

Ongelmatilanne, jossa potilaan sairaus (toimenpide) aiheuttaa riittämättömän hapen ja/tai hiilidioksidin vaihdon tai kuljetuksen keuhkojen alveolaaritasolla ja verenkiertosysteemissä. Pääsääntöisesti kyse on hapetushäiriöstä.

Potilaalla ilmenevät oireet ja merkit, joiden avulla kuvataan sairauden tilaa ja hoitotyön välitöntä tulosta.

PaO2 ↓, CO2 yl ↓, CO, CI, PADP, PAP, PCWP, SaO2, SvO2 ,PaO2/FiO2- suhde, THX, ph, AB - kaasut, Hb, Tpc, hengitysfrekvenssi/laatu, sydämen rytmi, tajunnan taso, ihon väri/hikisyys, psyykkinen tila, hengenahdistus, spirometria (komplianssi), lisääntynyt liman/eritteiden määrä tai mv.

Tilanne liittyy sairauksiin ja tiloihin, joissa potilaalla on mm. verenvuoto, sydämen toiminnan pettäminen, tulehdus, atelektaasi, astma, COPD, ARDS. Esimerkiksi eri syistä johtuva matala Hb estää O2 sitoutumisen hemoglobiiniin.

Potilaan siirtäminen leikkauksen jälkeen hengityskoneessa suoraan teho-osastolle asteikko 3 (esim. avosydänleikk.), HUOM! Ei automaattisesti myös hengitysmekaniikka asteikko 3. Terveysongelma Mahdollinen terveysongelma: ei oireita ja merkkejä näkyvissä. HOITOISUUS 1 = Ennalta ehkäisevä hoitotyö

Tilanteen tarkkailu ja seuranta riittää, ennaltaehkäisevä hoitotyö. *Ohjaus ja opetus/kannustaminen ja tukeminen sekä läsnäolo liittyvät kaikkiin luokkiin tilanteen mukaan.

Terveysongelma Lievä ongelma: yksittäisiä oireita ja merkkejä näkyvissä heikentyneestä kaasujen vaihdosta. Esim. tilanne, jossa potilas kiihdyttää hengitystoimintaansa, jotta elimistö saisi tarvittavan määrän happea.

2 = Tukeva hoitotyö

Lisähapetus maskin tai viiksien avulla tai vastaavasti intubaatioputkeen, asentohoito, hengitysharjoitukset ja liman imeminen.

Terveysongelma Vaikea ongelma: Tilanne, jossa kaasujenvaihtohäiriö aiheuttaa selviä fysiologisia muutoksi ja muutoksia psyykkiseen tilanteeseen.

3 = Säilyttävä hoitotyö

CPAP/BIPAP - hoito. Hengityskonehoito, FiO2 < 0,5. HUOM! Leikkaussalista suoraan teho-osastolle siirretty potilas, joka on hengityskoneessa.

Terveysongelma Erittäin vaikea ongelma: Tilanne, jossa kaasujenvaihtohäiriö aiheuttaa selviä muutoksia myös muun elimistön toimintaan.

4 = Korvaava hoitotyö Hengityskone on säädelty korvaamaan potilaan koko kaasujenvaihto. FiO2 ≥ 0,5.

Liitetaulukot

Liitetaulukko 1. Jokaisen potilaan hoitoisuuden maksimipisteiden (%) esiintyvyys elintoimintojen alueella tehohoitojakson aikana (N = 1464).

Hoitoisuuspisteet 1 2 3 4 Potilaan elintoimintojen hoitotyö 1. Muutokset kudosperfuusiossa

EiL a PL EL

5.8 4.9 5.7

23.0 20.8 38.8

40.8 48.9 48.2

30.5 25.4 7.4

2. Riittämätön kaasujenvaihto EiL PL EL

13.7 8.6 13.1

32.6 28.7 33.9

37.9 50.8 49.2

15.8 11.9 3.9

3. Tehoton hengitysmekaniikka

EiL PL EL

19.4 12.5 16.8

26.6 29.4 30.8

39.1 48.6 50.0

14.9 9.5 2.4

4. Muutokset erityksessä EiL PL EL

14.6 12.5 22.5

36.2 37.6 55.0

33.8 35.8 16.9

15.3 14.1 5.6

5. Muutokset nestevolyymissä

EiL PL EL

18.5 12.5 16.3

38.8 43.1 57.4

35.5 32.7 22.4

7.2 11.6 4.0

6. Muutokset sydämen rytmissä

EiL PL EL

36.7 34.6 49.6

36.7 37.0 31.5

18.2 22.6 14.2

8.4 5.8 4.7

7. uutokset ravitsemuksessa EiL PL EL

34.7 38.8 76.6

35.7 33.0 16.2

23.4 21.7 6.1

6.3 6.4 1.1

8. Tehoton liman ymv. poistuminen ylä - ja alahengitysteistä

EiL PL EL

31.2 25.4 45.4

30.2 44.0 44.9

28.8 26.3 8.1

9.8 4.3 1.7

9. Heikentynyt ihon kunto EiL PL EL

47.5 44.0 82.4

32.4 32.4 12.5

14.9 15.9 2.5

5.3 7.6 2.6

a Tulotyyppi: EiL = Ei-leikattu, PL = päivystysleikattu, EL = elektiivisesti leikattu

152

Liitetaulukko 2. Jokaisen potilaan hoitoisuuden maksimipisteiden (%) esiintyvyys sairauden ja hoidon tuomissa rajoituksissa, sairauteen ja hoitoon liittyvissä kokemuksissa sekä potilaan läheisten maksimihoitoisuus tehohoitojakson aikana (N = 1464).

Hoitoisuuspisteet 1 2 3 4 Potilaan sairauden ja hoidon tuomien rajoitusten hoitotyö

10. Muutokset liikkumisessa

EiL a PL EL

23.5 16.2 25.1

26.1 36.7 54.0

34.5 34.3 16.8

15.8 12.8 4.0

11. Muutokset unessa / levossa

EiL PL EL

40.3 37.0 42.4

33.6 35.8 42.2

22.1 22.3 13.1

4.1 4.9 2.4

12. Muutokset vuorovaikutuksessa / kommunikoinnissa

EiL PL EL

34.3 36.4 50.4

19.7 25.4 32.8

30.0 24.8 13.5

16.1 13.5 3.3

Potilaan sairauteen ja hoitoon liittyvien kokemusten hoitotyö 13. Kipu EiL

PL EL

37.4 12.5 9.2

33.6 30.3 27.6

25.4 51.7 60.8

3.6 5.5 2.4

14. Uupumus EiL PL EL

33.1 30.0 39.2

30.7 39.1 44.2

28.3 26.9 14.2

7.9 4.0 2.5

15. Ahdistus /pelko EiL PL EL

40.8 37.9 41.0

31.7 40.7 45.1

21.1 19.3 11.7

6.5 2.1 2.2

Omaisten ja muiden potilaalle läheisten henkilöiden hoitotyö 16. Läheisten hätä EiL

PL EL

25.4 26.0 43.9

40.0 48.0 47.7

28.1 19.3 7.5

6.5 6.7 1.5

a Tulotyyppi: EiL = Ei-leikattu, PL = päivystysleikattu, EL = elektiivisesti leikattu

153

Liitetaulukko 3. Potilasta hoitaneen sairaanhoitajan ja tutkijan asiakirja-analyysin mukaan tekemän luokittelun vastaavuus. Potilaan mahdolliset ja todelliset terveysongelmat

Yksimielisyys % Painotettu yksimielisyys %

Cronbach Alpha

Cohen Kappa κ

Painotettu κw

Muutokset kudosperfuusiossa 70 100 0.88 0.562 0.668 Riittämätön kaasujenvaihto 80 96.7 0.86 0.684 0.699 Tehoton hengitysmekaniikka 90 100 0.93 0.852 0.889 Tehoton liman ym. eritteiden poistuminen ylä- ja alahengitysteistä

100 100 1.00 1.00 1.00

Muutokset sydämen rytmissä 93.3 100 0.96 0.856 0.898 Muutokset erityksessä 96.7 100 0.98 0.951 0.964 Muutokset nestevolyymissä 86.7 100 0.95 0.805 0.854 Muutokset ravitsemuksessa 83.3 100 0.92 0.726 0.786 Muutokset ihon kunnossa 86.7 93 0.91 0.799 0.819 Muutokset unessa/levossa 100 100 1.00 1.00 1.00 Muutokset liikkumisessa 90 100 0.96 0.856 0.896 Muutokset kommunikoinnissa 90 93.3 0.73 0.821 0.744 Kipu 66.7 83.3 0.66 0.515 0.459 Ahdistus / pelko 90 100 0.95 0.806 0.853 Uupumus 93.3 96.7 0.89 0.868 0.843 Omaisten tai muiden läheisten hätä

- - - - -

Yhteensä 87.7 97.5 0.905 0.806 0.824