terapi arv

5/28/2018 Terapi ARV

1/34

Panduan Layanan Terapi Antretroviral

1


2/34

Panduan Layanan Terapi Antretroviral Panduan Layanan Terapi Antretroviral

1. Prof. DR. Dr. Samsuridjal Djauzi, Sp.PD, KAI

2. Prof. DR. Dr. Zubairi Djoerban, Sp.PD, KHOM

3. Prof. DR. Dr. Sudarto Ronoatmojo, M.Sc

4. Drg. Diah ErtMustkawat, MPH

5. Dr. Evy Yunihastut, Sp.PD

6. DR. Dr. Pandu Riono, Ph.D, MPH

7. Dr. Darma Imran, Sp.S

8. Dr. Dyah Agustna Waluyo

9. Dr. Nia Kurniat, Sp.A

10.Dr. Dina Muktart, Sp.A

11.Dr. Erlina Burhan, Sp.P

12.Dr. Janto G. Lingga, Sp.P

13.Dr. Hariadi Wisnu Wardhana

2 i


3/34

Pencegahan Penularan HIV/AIDS dari Ibu Ke Bayi Preventon Mother to Child HIV/AIDS Transmission (PMTCT)

1. Terapi ARV diberikan sebagai bagian dari intervensi pengobatan

dan perawatan, yang juga meliput profilaksis kotrimoksasol,

penatalaksanaan infeksi oportunistk dan komorbiditas lainnya, dan

juga dukungan nutrisi dan perawatan paliatf.

2. Nilai batas hitung CD 4 sebaiknya jangan mulai menunggu hitung CD4

< 200/mm3 namun sebaiknya CD 4 < 350/mm3 Alasan menaikkan

ambang CD 4 adalah pada kadar yang lebih tnggi diharapkan

dengan pemberian ART maka sistem imunitas akan pulih lebih baik

sehingga akan meningkatkan kualitas hidup odha.

3. Kombinasi rejimen ARV pada keadaan khusus (hepatts, tuberkulosis,

pengguna napza, anak).

4. Interaksi obat ARV dengan obat-obatan lainnya.

5. Untuk memperluas akses terapi dan penemuan kasus baru makabagi petugas kesehatan dianjurkan untuk melakukan Provider

Initated HIV Testng and Counselling (PITC).

6. Usulan Rekomendasi PAPDI :

Setap dokter penyakit dalam menganjurkan untuk tes HIV pada

semua pasiennya.

Semua pasien yang menderita Hepatts C, dokternya diwajibkan

menganjurkan tes HIV7. Usulan Rekomendasi POGI:

Semua pasien hamil disarankan tes HIV mengingat transmisi vertkal

dari ibu ke bayi 90 %

Semua pasien yang telah diketahui Hepatts C, wajib diperiksa HIV

8. Beberapa rekomendasi dari Rapid Advice WHO on ART for

HIV infecton in adults and adolescents November 2009 telah

ditambahkan pada bab yang terkait dalam panduan ini.

ii iii


4/34Pencegahan Penularan HIV/AIDS dari Ibu Ke Bayi Preventon Mother to Child HIV/AIDS Transmission (PMTCT)

3TC Lamivudin

ABC Abacavir

AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome/ SindromImuno

ART Terapi Antretroviral

ARV Obat Antretroviral

AZT Zidovudin (juga disingkat ZDV)

ATV AtazanavirHitung CD 4 Hitung kadar Limfosit T CD 4+

d4T Stavudin

ddI Didanosin

EFV Efavirenz

FTC Emtresitabin

HBsAg Hepatts B surface antgen

HBV Virus Hepatts B

HCV Virus Hepatts CHIV Human Imunnodeficiency Virus

IFN Interferon

IRIS Sindrom Inflamasi Pulih Imun

LPV Lopinavir

NNRTI Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor

NRTI Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor

NVP Nevirapin

IO Infeksi OportunistkOdha Orang yang hidup dengan HIV/AIDS

PI Protease Inhibitor

PPP Profilaksis Pasca Pajanan

RBV Ribavirin

RTV Ritonavir

SQV Saquinavir

TB Tuberkulosis

TLC Total Lymphocyte Count/Hitung Limfosit Total

iv v


5/34

1. Situasi HIV/AIDS di Indonesia

2. Pedoman ART yang berlaku diIndonesia


6/34Panduan Layanan Terapi Antretroviral 3

1.1. Situasi HIV/AIDS di Indonesia

Penyakit HIV/AIDS di Indonesia saat ini telah menjadi salah

satu masalah kesehatan nasional. Jumlah kasus AIDS hingga akhir

Juni 2009 adalah 17,699 kasus yang dilaporkan dari 33 propinsi di

seluruh Indonesia (Subdit AIDS, Laporan Triwulan II 2009). Estmasipopulasi rawan tertular pada tahun 2006 adalah 193,000.

Metode penularan HIV/AIDS di Indonesia terutama adalah :

heteroseksual (48,8% kasus kumulatf), penggunaan napza suntk

(41,5% kasus kumulatf) , Laki-laki seks dengan laki-laki (3,3% kasus

kumulatf). Infeksi oportunistk yang sering dialami oleh odha : TB

paru, kandidiasis oral dan esofagus, diare kronis, infeksi susunan

saraf pusat (SSP) baik oleh jamur, bakteri maupun parasit. Koinfeksi

dengan penyakit lainnya : TB paru, Hepatt

s B dan C.Indonesia masih termasuk negara dengan sumber daya terbatas

(limited resources country) untuk penanggulangan HIV/AIDS.

Pendanaan berasal dari APBN/APBD maupun bantuan lembaga

donor asing.

Pemerintah telah menetapkan 235 rumah sakit/RS sebagai pusat

rujukan untuk perawatan dan pengobatan HIV/AIDS pada tahun

2007,termasuk dalam memberikan obat antretroviral lini 1 dan

beberapa diantaranya juga memberikan lini 2.Terapi ARV diberikan sebagai bagian dari intervensi pengobatan

dan perawatan, yang juga meliput profilaksis kotrimoksasol,

penatalaksanaan infeksi oportunistk dan komorbiditas lainnya, dan

juga dukungan nutrisi dan perawatan paliatf.

1.2. Pedoman ART yang berlaku di Indonesia

Pedoman ART menurut Departemen Kesehatan diterbitkan padatahun 2006. Hingga kini terdapat berbagai pemutakhiran pedoman

ART di negara-negara lain maupun perhimpunan profesi kedokteran

bahwa :

Nilai batas hitung CD 4 sebaiknya jangan mulai menunggu hitung

CD4 < 200/mm3 namun sebaiknya CD 4 < 350/mm3

Alasan menaikkan ambang CD 4 adalah pada kadar yang lebih

tnggi diharapkan dengan pemberian ART maka sistem imunitas

akan pulih lebih baik sehingga akan meningkatkan kualitas hidupodha.


7/34

1. Rendahnya cakupan ARV diIndonesia

2. Kemampuan dan keterampilan

tenaga kesehatan dalam peresepan

ARV


8/34

Panduan Layanan Terapi Antretroviral 7

2.1. Rendahnya cakupan ARV di Indonesia

Menurut data yang dikeluarkan oleh Subdit AIDS, yaitu Laporan

Triwulan II tahun 2009, disebutkan bahwa hingga periode tersebut

terdapat 12,493 odha yang telah mendapat ARV dari 28,050

odha yang memenuhi syarat terapi. Sementara itu data estmasiodha secara keseluruhan untuk tahun 2009 adalah 314,500 (baik

yang belum memenuhi maupun yang telah memenuhi syarat

pengobatan).

Melihat kenyataan di atas maka jelaslah bahwa antara data

estmasi dengan data terapi terdapat kesenjangan yang jauh. Hal ini

disebabkan oleh berbagai faktor antara lain kemungkinan pelaporan

dan pencatatan yang kurang baik, atau memang angka cakupan kita

yang rendah.Untuk itulah maka melalui panduan ini bersama dengan panduan

tes dan konseling HIV dan PMTCT diharapkan tenaga kesehatan

dapat memperluas cakupan dengan melakukan konseling dan tes

HIV bagi pasien dengan perilaku berisiko, menemukan kasus baru

HIV baik dari rawat jalan maupun rawat inap dan menatalaksana

kasus HIV sederhana serta melakukan rujukan yang baik dan benar.

2.2. Kemampuan dan keterampilan tenaga kesehatan dalam

peresepan ARV

Kemampuan peresepan obat antretroviral oleh dokter dapat

dikembangkan melalui pelathan dan magang Kemampuan ini

pentng dalam melakukan pengobatan bagi pasien HIV. Dokter

perlu memahami golongan obat ARV, dosis dan indikasinya.

Disamping itu masalah interaksi obat, penggunaan ARV pada

keadaan khusus dan lainnya juga harus dipahami dengan baik.Selain melalui pelathan, seorang tenaga kesehatan juga dapat

mengembangkan kemampuan dan keterampilannya melalui

magang di insttusi kesehatan yang berpengalaman dalam merawat

pasien HIV.


9/34

1. Prasyarat2. Persiapan pasien

3. Kepatuhan minum obat/ Adherence

ARV

4. Resistensi ARV

5. Indikasi pemberian ART

6. Obat Antretroviral

7. Kombinasi ARV yang tdak disarankan


10/34


3.1. Prasyarat

Berikut ini adalah layanan yang diperlukan sebelum memulai

terapi yaitu :

1. Layanan konseling dan tes HIV sukarela (VCT)

2. Layanan konseling kepatuhan berobat

3. Layanan medis

4. Layanan laboratorium

5. Ketersediaan obat ARV dan obat infeksi oportunistk serta

penyakit lainnya

Sebelum memulai terapi ARV, pasien perlu dilakukan :

1. Konseling pra ART

2. Penilaian status klinis

3. Riwayat penyakit termasuk koinfeksi

4. Pemeriksaan fisis

5. Pemeriksaan laboratorium : kadar CD 4, jumlah virus dalam

darah (viral load/VL)

3.2. Persiapan pasienKonseling Pra ART, Konseling Kepatuhan Berobat, Konseling Efek

Samping ART.

Pasien perlu mendapat informasi mengenai efek samping obat

ARV yang mungkin tmbul saat memulai ART, terutama pada masa 3

bulan pertama meminum ART.

3.3. Kepatuhan minum obat/ Adherence ARVKepatuhan minum obat ARV merupakan komponen pentng

untuk mencapai keberhasilan pengobatan. Kepatuhan/adherens

yang tnggi dalam minum obat ARRV diperlukan untuk supresi

virologis yang optmal. Penelitan mengindikasikan bahwa dengan

90-95% dosis harus diminum untuk supresi optmal, dibawah angka

tersebut dikhawatrkan akan tmbul kegagalan virologis. Menjaga

adherens cukup sulit. Adherens yang tdak lengkap sering terjadi

dan survei menunjukkan bahwa sepertga dari pasien terlupaminum obat selama 3 hari.


11/34


12/34


13/34


14/34

Panduan Layanan Terapi Antretroviral Panduan Layanan Terapi Antretroviral18 19

Tenofovir (TDF) : 300 mg sekali sehari (golongan Nucleotde

Reverse Transcriptase Inhibitor)

Golongan Protease Inhibitor (PI)

Golongan protease inhibitor di Indonesia masih disediakansebagai obat lini 2 untuk kegagalan terapi dengan lini 1.

Golongan protease inhibitor/PI ini diperkuat kerja obatnya

dengan menambahkan ritonavir.

Lopinavir/ritonavir (LPV/r) memiliki kelebihan dalam bentuk

kombinasi dosis tetap,lebih lanjut, saat ini tersedia dalam bentuk

yang stabil terhadap panas dan tdak memerlukan pendingin untuk

penyimpanannya. Alternatf lain untuk LPV/r adalah SQV/r. ATV/r

dan FPV/r.Dosis LPV/r :400 mg/100 mg setap 12 jam

3.6.2. Pemberian ARV lini 1 dan 2

Berikut ini adalah rekomendasi ARV lini pertama untuk dewasa

dan remaja menurut WHO tahun 2006.

Rekomendasi Rejimen Komentar

Rekomendasi

Rejimen

AZT + 3TC + NVP AZT dapat me-

nyebabkan anemia,

intoleransi gastroin-

testnal, netropenia,hepatotoksisitas,

ruam kulit berat

d4T + 3TC + NVP Neuropatterkait

d4T, pankreatts,

lipodistrofi, gang-

guan profil lipid,

hepatotoksisitas,

ruam kulit berat

AZT + 3TC + EFV Intoleransi gastro-

intestnal dari AZT,

anemia, netropenia,

toksisistas pada SSP,

potensi teratogenik

pada EFV

d4T + 3TC +EFV Neuropatterkaitd4T, pankreatts,

lipodistrofi, gang-

guan profil lipid,

hepatotoksisitas,

ruam kulit berat,

potensi teratogenik

pada EFV

Rejimen ARV lini 2 TDF atau ABC + ddI+ LPV/r atau SQV/r

Rekomendasi dalam Rapid Advice WHO 2009, untuk memulai

terapi ARV pada individu yang belum pernah mendapat terapi ARV

sebelumnya dapat diberikan kombinasi (perlu diperhatkan keadaan

di Indonesia) :

AZT + 3TC + EFV

AZT + 3TC + NVPTDF + 3TC atau FTC + EFV


15/34


Rekomendasi Rapid Advice WHO 2009 untuk ART lini 2 adalah :

1. Golongan boosted protease inhibitor (PI/r) ditambah 2 golongan

NRTI direkomendasikan untuk ART lini 2.

2. ATV/r dan LPV/r adalah pilihan dari golongan boosted PI untuk

ART lini 2.

3. Penyederhanaan dari pilihan NRTI kedua direkomendasikan :

Jika d4T atau AZT telah digunakan sebagai ART lini 1, gunakan

TDF + 3TC atau FTC sebagai golongan NRTI utama dalam lini

2.

Jika TDF telah digunakan sebagai ART lini 1, gunakan AZT +

3TC sebagai golongan NRTI utama dalam lini 2.

Pemberian ARV lini 2 3.7. Kombinasi ARV yang tdak disarankan :

Kombinasi ARV Alasan

Monoterapi atau terapi ganda

untuk pengobatan HIV jangkapanjang

Resistensi cepat tmbul

d4T + AZT Berlawanan kerjanya (antago-

nis); menurunkan dosis dari

kedua obatnya

d4T + didanosin Toksisitas

yang overlap/tumpang

tndih(pankreatts, hepatts,

lipoatrofi)Kematan dilaporkan pada

perempuan hamil

3TC + FTC Dapat saling ditukar/inter-

changeable, namun tdak

boleh digunakan bersamaan

TDF + 3TC + ABC atau TDF +

3TC + ddI

Kombinasi ARV ini akan men-

ingkatkan mutasi gen K65R

dan berhubungan dengan

insiden kegagalan virologis

yang tnggi

TDF + ddI + golongan NNRTI Insiden kegagalan virologis

yang tnggi

Periode 6 bulan pertama minum ART adalah masa yang pentng.

Perbaikan klinis dan imunologis harus bermanifestasi namun bisajadi tdak terlalu nyata dan toksisitas obat dapat tmbul. Beberapa

pasien gagal berespon baik sepertyang diharapkan atau bahkan

dapat menunjukkan perburukan klinis pada awal terapi. Hal

ini memberikan tantangan untuk semakin menyederhanakan

pengobatan Komplikasi pada beberapa minggu pertama memulai

ART umum terlihat pada pasien dengan imunokompromais berat.

Kegagalan yang nyata dari seorang pasien dengan HIV lanjut untuk

membaik tdak selalu mencerminkan respon terhadap ART yang

buruk. Perlu waktu untuk sistem imun untuk pulih dan ART untuk

dapat mengendalikan replikasi virus HIV.


16/34

Panduan Layanan Terapi Antretroviral22

Pentng untuk memberikan waktu yang cukup saat terapi

sebelum memutuskan efektvitas dan mempertmbangkan

tmbulnya sindrom pulih imun/IRIS pada pasien dengan perburukan

penyakit dalam beberapa bulan pertama minum ART. Pada keadaan

ini menggantART tdak tepat.

Pemulihan CD 4

Pada kebanyakan pasien, kadar CD 4 menaik dengan inisiasi

terapi dan pemullihan sistem imun. Hal ini dapat berlangsung

terus hingga beberapa tahun dengan terapi yang efektf, meskipun

hal ini dapat terhent jika kadar CD 4 awal sangat rendah. Namun

bahkan pada pasien dengan kadar CD 4 dibawah 10 sel/mm3 dapat

menaglami pemulihan CD 4 yang efektf, memberikan waktu yang

cukup setelah inisiasi ART.

Pada pasien yang mencapai respons puncak, terjadinya

penurunan progresif hitung CD 4 tanpa adanya penyakit yang

menyertai menandakan kegagalan imunologis. Kadar CD 4 awal

dan berikutnya dinilai setap 6 bulan untuk mengetahui kegagalan

imunologis. Pada minoritas pasien dengan penyakit lanjut dan hitung

CD 4 rendah saat terapi dimulai, hitung CD 4 dapat tdak menaik

atau sedikit menurun bahkan dengan adanya perbaikan klinis. 1. Kegagalan Terapi

2. Menggant(switching) ART dari lini

1 ke lini 2


17/34

Bab I


4.1. Kegagalan Terapi

Kegagalan Terapi : kriteria gagal terapi

Definisi kegagalan terapi :

a. Kegagalan secara klinis : Timbulnya infeksi oportunistk baru atau

rekuren sesuai dengan stadium WHO 4 setelah paling sedikit 6

bulan minum ARV.

Perkecualian adalah infeksi TB, kandidiasis esofagus dan infeksi

bakteri berat yang tdak selalu menunjukkan kegagalan ART.

Perlu melihat respon terhadap terapi pertama dan jika respon

baik, tdak perlu menggantrejimen.

b. Kegagalan virologik: Ditandai dengan kadar virus dalam darah/

viral load > 10,000 kopi/mL setelah paling sedikit 6 bulan minum

ARV.

Kegagalan ART tdak hanya didiagnosis berdasarkan kriteria klinis

saja dalam 6 bulan dalam ART. Kejadian klinis yang juga terjadi

selama 6 bulan terapi seringkali merupakan IRIS dan bukan gagal

terapi.c. Kriteria Imunologis :

Pola 1 : Hitung CD 4 < 100 sel/mm3 (beberapa ahli menyarankan

< 50 sel/mm3) setelah 1 tahun terapi.

Pola 2 : Hitung CD 4 yang kembali atau turun ke hitung awal

sebelum menjalani terapi setelah 1 tahun terapi.

Pola 3 : Penurunan dari nilai CD 4 puncak (tertnggi) saat terapi

sebesar 50% (jika diketahui nilainya).

Kegagalan Terapi dan MenggantART pada Odha Dewasa


18/34


4.2. Menggant(switching) ART dari lini 1 ke lini 2Alasan penggantan adalah :

Toksisitas

Toksisitas terkait dengan ketdakmampuan untuk menahan efek

samping obat ARV sehingga terjadi gejala dan tanda akibat disfungsi

organ.

Derajat toksisitas ART : Penatalaksanaan toksisitas ART

berdasarkan skala toksisitas (tabel terlampir) Derajat/Grade 1 : Reaksi ringan : tdak ada terapi yang

diperlukan.

Derajat/Grade 2 : Reaksi sedang : pertmbangkan melanjutkan

ART selama memungkinkan. Jika tdak ada perbaikan dengan

pengobatan simtomatk, pertmbangkan penggantan obat

tunggal (single drug substtuton).

Derajat/Grade 3 : Reaksi berat: penggantan obat lainnya

terhadap obat yang menimbulkan gejala tanpa menghentkan

ART.

Derajat/Grade 4 : Reaksi sangat berat dan mengancam

jiwa : segera hentkan ART dan tangani gejala medis (terapi

simtomatk dan suportf) dan kembali berikan ART dengan

rejimen yang dimodifikasi dengan menggantobat-obat yang

dicurigai sebagai penyebab saat pasien telah stabil.

Kegagalan terapi

Telah dibahas di atas.

Rekomendasi dari Rapid Advice WHO 2009 mengenai

penggantan/switch ART adalah :

1. Bila tersedia, lakukan pemeriksaan kadar virus dalam darah/

viral load untuk konfirmasi adanya kegagalan terapi.

2. Bila tersedia rutn, lakukan pemeriksaan kadar virus dalam

darah setap 6 bulan untuk mendeteksi replikasi virus

3. Kadar virus dalam darah yang persisten diatas 5,000 kopi/mL

menandakan adanya kegagalan terapi.

4. Jika tdak tersedia pemeriksaan kadar virus dalam darah,

gunakan kriteria imunologis untuk konfirmasi kegagalanterapi.


19/34


Toksisitas yang terjadi setelah memulai ART lini 1

Efek samping dan toksisitas T dan saat terjadinya

Waktu Efek samping dan toksisitas Penyebab umum

Jangka

pendek

(beberapa

minggu

pertama)

Toksisitas saluran cerna termasuk mual

dan muntah,

diare

AZT, TDF,

golongan PI

Ruam

Kebanyakan ruam terjadi dalam 2-3 min-

ggu pertama

NVP, EFV, ABC,

golongan PI

(jarang)

Hepatotoksisitas

Kebanyakan terjadi jika terjadi koinfeksi

dengan hepatts

B atau C

NVP, EFV,

golongan PI

Mengantuk, pusing, konfusi dan mimpi

buruk

berhubungan dengan penggunaan EFV.

Umumnya dapat sembuh sendiri namun

memerlukan

waktu berminggu-minggu hingga berbu-

lan-bulan

EFV

Jangkamenengah

(beberapa

bulan

pertama)

Anemia dan netropeniaSupresi sumsum tulang akut dan men-

dadak karena AZT

dapat terjadi dalam beberapa minggu

pertama terapi

atau tmbul sebagai anemia progresif

lambat pada

beberapa bulan

AZT

Hiperpigmentasi kulit, kuku dan membran

mukosa

AZT

Asidosis laktat dapat terjadi kapan saja

Lebih sering terjadi setelah beberapa

bulan pertama

d4T, ddI, AZT

Neuropatperifer dapat terjadi kapan saja

Lebih sering terjadi setelah beberapa

bulan pertama

d4T, ddI

Pankreatts dapat terjadi kapan saja ddI

Jangka

panjang

(setelah 6-18

bulan)

Lipodistrofidan lipoatrofi d4T, ddI, AZT,

golongan PI

Dislipidemia d4T, EFV, golon-

gan

PI

Diabetes Indinavir (IDV)

Abnormalitas kulit, kuku dan rambut Golongan PI,

khususnya IDV

Penatalaksanaan toksisitas ARV berdasarkan gejala

Toksisitas Obat ARV penyebab Anjuran

Pankreatts

akut

d4T dan ddI Hentkan ART. Berikatn terapi supor-

tf dan monitor

laboratorium. Lanjutkan ART dengan

golongan

NRTI dengan risiko toksisitas pank-

reas yang rendah

(AZT, ABC, TDF)

Diare ddI (sediaan buffer),

NVF, lopinavir/ritonavir(LPV/r),

saquinavir/ritonavir

(SQV/r)

Biasanya sembuh sendiri, tanpa

menghentkanART. Pengobatan simtomatk diper-

lukan


20/34


Erupsi obat

(ringan

sampai

berat, ter-

masuksindrom

Stevens-

Johnson

atau

Nekrolisis

Epidermal

Toksik)

NVP, EFV (jarang) Pada kasus ringan, berikan

anthistamin.

Ruam sedang, tdak progresif

dan tanpa

keterlibatan mukosa atautanda sistemik,

pertmbangkan untuk meng-

gantkomponen NNRTI

tunggal (misalnya NVP dengan

EFV). Pada kasus

sedang dan berat, hentkan

ART dan berikan

pengobatan suport

f. Setelahmembaik, lanjutkan

ART dengan 3 golongan NRTI

atau 2 NRTI + rejimen PI

Dislipi-

demia,

resistensi

insulin

dan hiperg-likemia

Golongan PI

EFV

Pertmbangkan penggantan

golongan PI yang

dicurigai dengan obat yang

memiliki toksisitas

metabolik yang lebih rendah

Intoleransi

saluran

cerna

Semua obat ARV Biasanya sembuh sendiri,

tdak perlu menghentkan

ART. Pengobatan simtomatk

dapat diberikan.

Toksisitas

hematologi

(khususnya

anemia

dan

lekopenia)

AZT Jika berat (Hb < 6,5 g% dan/

atau hitung netrofil

absolut < 500 sel/mm3) gant

dengan ARV dengan

toksisitas minimal atau tdak

ada terhadap sumsum

tulang (misalnya d4T, ABC

atau TDF) dan

pertmbangkan transfusi

darah pada keadaan umumyang buruk.

Hepatts Semua ARV

(khususnya NVP

dan

golongan PI/r)

Jika kadar ALT> 5 kali nilai

awal, hentkan ART dan

pantau lebih lanjut. Setelah

kembali normal,

gant

lah obat yang dicurigaisebagai penyebab

dengan obat lain.

Hiperbiliru-

binemia

(indirek)

Atazanavir (ATZ) Umumnya asimtomatk, na-

mun dapat menimbulkan

ikterus sklera (tanpa pening-

katan ALT). GantATV

dengan obat golongan PI lain-

nya.Reaksi

hipersensi-

tvitas

ABC Hentkan ABC dan jangan

diberikan kembali.

Berikan terapi simtomatk.

Pemberian kembali

dapat menimbulkan reaksi

yang berat dan

mengancam jiwa.

Asidosis

laktat

Semua golongan

NRTI

(khususnya d4T

dan

ddI)

Hentkan ART dan berikan

terapi suportf. Setelah

keadaan klinis membaik, lan-

jutkan ART dengan

menggantobat NRTI pe-

nyebab. ABC, TDF dan

3TC memiliki potensi yang

lebih kecil untuk

mencetuskan hal ini.

Lipoatrofi

dan

Lipodistrofi

Semua golongan

NRTI

(khususnya d4T)

Penggantan dini terhadap

obat ARV yang dicurigai

(misalnya d4T dengan TDF

atau ABC).

Pertmbangkan terapi estetka

dan lathan fisik


21/34


Perubahan

neurop-

sikiatri

EFV Biasanya sembuh sendiri,

tanpa harus

menghentkan ART.

Toksisitas

ginjal(nefrolita-

sis)

IDV Jika meminum IDV, hentkan

IDV dan berikanhidrasi yang cukup, peman-

tauan laboratorium dan

pengobatan simtomatk (tng-

kat rekurens 50%).

Pertmbangkan menggantIDV

dengan golongan PI

lainnya.

Toksisitasginjal

(disfungsi

tubulus

ginjal)

TDF Hentkan TDF dan berikanterapi suportf. Setelah

perbaikan klinis, lanjutkan

ART, gantkan obat yang

diduga dengan obat lainnya.

Neuropat

perifer

d4T dan ddI Pertmbangkan penggantan

dengan NRTI dengan

obat yang memiliki efek neu-

rotoksisitas minimal

atau tdak ada sama sekali

(AZT, TDF atau ABC).

Pengobatan simtomatk

mungkin diperlukan.

Menghentkan NNRTI (efavirenz atau nevirapin) perlu

memperhatkan hal berikut :

1. Hentkan NVP dan EFV

2. Lanjutkan meminum 2 obat yang tersisa (golongan NRTI, bila

dalam lini 1) selama 7 hari lalu hentkan semua obat.

3. Hal ini dilakukan untuk menutup waktu paruh yang panjang

dari golongan NNRTI sehingga mengurangi risiko resistensi

NNRTI akibat monoterapi (penghentan secara bersamaan

menyebabkan hanya golongan NNRTI saja yang masih beredar

dalam plasma darah pasien/monoterapi).

1. Koinfeksi TB dan HIV

2. Koinfeksi Hepatts dan HIV

3. Pengguna napza suntk

4. Pencegahan Pasca Pajanan

5. ARV pada anak ARV pada anak

6. Interaksi obat ARV dengan obat lain


22/34

Bab V


5.1. Koinfeksi TB dan HIV

Diagnosis Koinfeksi TB pada penderita HIV

Definisi kasus :

1. Suspek TB : Setap orang yang datang dengan gejala atau tanda

mengarah/sugestf TB, khususnya, batuk dalam waktu yang lama

(>2-3 minggu).

2. Kasus TB : Pasien dengan konfirmasi bakteriologi TB atau

diagnosis oleh doker. Setap orang yang mendapat terapi TB

harus dicatat. Pengobatan ad juvantbus TB yang tdak lengkapjangan digunakan sebagai metode diagnosis.

3. Kasus definitf/pastTB : Pasien dengan pemeriksaan sputum BTA

2 kali positf. Pada negara-negara dimana terdapat pemeriksaan

kultur rutn, pasien dengan kultur Mycobacterium tuberculosis

positf juga dianggap kasus definitf.

Lokasi predileksi TB (paru dan ekstra paru)TB paru/pulmoner : penyakit TB yang mengenai parenkim paru.

Karena itu, limfadenopat intratoraks TB (mediastnum dan/atau

hilus) atau efusi pleura TB, tanpa abnormalitpada paru (radiologi),

termasuk dalam TB ekstra paru. Pasien dengan TB paru dan ekstra

paru diklasifikasikan sebagai TB paru.

TB ekstra paru : penyakit TB pada organ selain paru, misalnya

pleura, kelenjar getah bening, abdomen, saluran kemih, kulit dan

tulang, meningen. Diganosis ditegakkan dengan spesimen jaringandengan kultur positf, atau secara histologis dan bukt klinis yang

kuat mengarah pada TB ekstra paru aktf, diikutdengan keputusan

dokter untuk mengobatdengan rejimen OAT.

Kombinasi rejimen ARV pada keadaan khusus


23/34


Kategori rejimen pengobatan TB

Kategori

diagnostk

TB

Tipe pasien TB

Alternatf rejimen terapi

Fase intensif

(harian

atau 3 kali

seminggu)(a)

Fase lanjutan

(harian atau

3 kali

seminggu)

I Kasus baru-BTA

positf; Kasus baru-

BTA negatf dengan

keterlibatan paren-

kim yang luas; pe-

nyakit penyerta HIV

berat atau TB ekstra

paru berat

2 RHZE (b) 4 RH atau 6

HE (c)

II Pernah diobat-BTA

positf :

Relaps

Gagal terapi (d)

Pengobatan

setelah putus obat

2 RHZES / 1

RHZE

5 RHE

III Kasus baru BTA

negatf (selainkategori I); TB ekstra

paru yang lebih

ringan

2 RHZE (e) 4 RH atau 6 HE

setap hari (c)

IV Kasus kronik dan

resisten mult

obat/MDR TB (BTA

positf setelahpengobatan ulang

yang diawasi) (f)

Rejimen dirancang per individu

Keterangan :

R: rifampisin; H: isoniazid; E : etambutol; Z: pirazinamid; S:

streptomisin. Setap rejimen terdiri dari 2 fase pengobatan.

a. Pengawasan langsung minum obat diperlukan pada fase

intensif pada kasus BTA positf, dan rejimen selalu mengandungrifampisin.\

b. Streptomisin dapat digunakan disamping etambutol. Pada

meningits TB, etambutol digantdengan streptomisin.

c. Rejimen ini berhubungan dengan kegagalan terapi yangtnggi

dan relaps dibandingkan dengan rejimen 6 bulan dengan

rifampisin pada fase lanjutannya.

d. Kapanpun bila dimungkinkan, uji kepekaan obat

direkomendasikan sebelum memberikan pengobatan kategori

II pada kasus gagal. Direkomendasikan pada pasien yang

terbuktsebagai MDR TB maka diobatdengan kategori IV.

e. Etambutol dapat tdak diberikan selama fase intensif

pengobatan pasien dengan TB paru BTA negatf, tanpa kavit

yang diketehui HIV negatf, pasien yang terinfeksi dengan

bakteri TB yang masih suseptbel/peka dan anak yang lebihmuda dengan TB primer.

f. Kontak pasien dengan MDR TB yang dibuktkan dengan kultur

harus dipertmbangkan untuk uji sensitvitdan kultur dini.

Pengobatan ART direkomendasikan pada pasien HIV yang

menderita TB dengan hitung CD 4 < 200/mm3, dan perlu

dipert

mbangkan bila hitung CD 4 < 350/mm3.Perhatan perlu diberikan karena interaksi antara rifampisin

dengan obat ARV terutama golongan NNRTI dan PI.

Rekomendasi dalam Rapid Advice WHO 2009 menganjurkan :

1. Memulai ART pada semua pasien HIV dengan TB aktf tanpa

melihat hitung CD 4.

2. Memulai terapi TB terlebih dahulu, kemudian ART sesegera

muingkin setelah memulai terapi TB.3. Menggunakan efavirenz (EFV) sebagai pilihan golongan NNRTI

pada pasien yang memulai terapi ARV saat dalam terapi TB.


24/34


5.2 Koinfeksi Hepatts dan HIV

Infeksi Hepatts B

Prinsip Terapi Koinfeksi Hepatts C dan HIV

Terapi HCV Tidak ada obat ARV yang aktf langsung terh-adap virus HCV. Namun, ART dapat memper-

lambat progresifitas penyakit hatakibat HCV

pada koinfeksi HCV/HIV. Terapi satu-satunya

yang efektf adalah IFN pegilasi dan RBV, yang

umumnya sulit tersedia di negara dengan

sumber daya terbatas.

Hasil Terapi Hasil penelitan :

Genotpe HCV 1 : respons virologis yang baik

mencapai 15-28%

Genotpe HCV 2 dan

Efek samping IFN Sampai 60% individu yang diterapi dengan

IFN akan mengalami

masalah kesehatan jiwa, umumnya depresi.

Diperlukan

pemantauan kejiwaan yang ketatWaktu untuk

pengobatan HCV

EFV adalah pilihan NNRTI

NVP digunakan dengan pengawasan teratur

dan ketat pada pasien dengan koinfeksi

HIV/HBV dan peningkatan ALT/AST grade

1,2 dan 3.

NVP tdak direkomendasikan pada pasien

dengan peningkatan ALT/AST grade 4 ataulebih

Rejimen Lini 2 3TC harus dilanjutkan sebagai bagian reji-

men ART lini 2 bila terjadi kegagalan terapi,

bahkan jika telah digunakan sebagai rejimen

lini 1.

Resistensi HBV Secara ideal, 3TC digunakan dengan atau

tanpa kombinasi dengan TDF.

Hal ini tdak mudah dilakukan pada keadaan

dengan sumber daya terbatas.

Resistensi HBV terhadap 3TC akan tmbulpada 50% pasien setelah 2 tahun dan pada

90% setelah 4 tahun pengobatan jika 3TC

hanya satu-satunya obat ant HBV aktf

pada rejimen ART

Hasil Terapi Serokonversi HBV (hilangnya HBeAg dan tm-

bulnya antbodi terhadap HBe) terjadi pada

11-22% pasien HIV dengan HBeAg positf

yang mendapat terapi 3TC selama 1 tahun

Hepatc Flare Dapat tmbul seggera setelah memulai ART

sebagai bagian dari IRIS

Penghentan 3TC dapat pula menyebabkan

hepatc flare

FTC (emtresit-

abin)

FTC memiliki tngkat supresi HBV yang serupa

dan profil keamanan dan resistensi mirip

dengan 3TC

Hepatc Flare

Flare hepatk dapat terjadi pada :

Saat awal memulai ARV sebagai bagian dari IRIS

Saat ART dihentkan

Flare umumnya tmbul dengan peningkatan kadar ALT/AST dan

gejala-gejala hepatts (fatg, nausea, nyeri abdomen dan ikterus)

dalam waktu 6-12 minggu memulai ART. Flare dapat sulit dibedakan

dengan hepatotoksisitas akibat ART. Obat yang aktf terhadap

HBV tetap dilanjukan jika flare dicurigai. Jika tdak mungkin untuk

membedakan antara flare hepatts B yang serius dan toksisitas obat

grade 4, semua ART dihentkan hingga kondisi pasien stabil.


25/34


Rekomendasi menurut Rapid Advice WHO 2009 untuk terapi

ARV pada koinfeksi HIV/HBV adalah :

1. Memulai ART pada semua pasien HIV dengan koinfeksi HIV/HBV

yang memerlukan terapi HBV, tanpa memperhatkan hitung CD4

atau stadium klinis WHO.

2. Memulai rejimen ART TDF dan 3TC atau FTC pada pasien koinfeksi

HIV/HBV yang memerlukan terapi.

5.3 Pengguna napza suntk

Komponen utama untuk perawatan komprehensif pada penasun

adalah :

1. Penilaian dan penatalaksanaann komorbiditasfisik dan psikologistermasuk hepatts virus dan kondisi psikiatris (sepertdepresi).

2. Penilaian prioritas pengobtan pasien, tujuan dan kesiapan untuk

memulai ART jika telah memenuhi syarat indikasi medis.

3. Penyediaan terapi substtusi opioid

4. Penyediaan jarum suntk steril dan kondom

5. Penatalaksanaan masalah kesehatan lainnya.

Kriteria klinis, laboratorium pada penasun untuk pemberian ART

tdak berbeda dengan rekomendasi umum.

Memulai terapi ART pada pasien penasun

Memulai ART Kriteria untuk memulai ART pada penasun/

pecandu napza adalah sama dengan pasien HIVpada umumnya.

Sebelum memulai ART, faktor spesifik yang dapat

mempengaruhi waktu memulai dan pilihan ART

harus dipertmbangkan. Hal ini termasuk insta-

bilitas sosial, pengguna zat yang aktf dan adanya

komorbiditas sepertmasalah mental dan koin-

feksi dengan virus hepatts.

Ket

daktersediaan terapi subst

tusi atau sebagaipengguna zat yang aktf tdak berpengaruh terh-

adap akses ART bagi penasun.

Jaringan yang efektf antara program ART dengan

program harm reducton lainnya pentng.

Kecuali dalam keadaan sakit berat, inisiasi/me-

mulai ART bukanlah hal yang urgent/darurat.

Waktu yang cukup untuk mempersiapkan minum

ART, mengerttujuan pengobatan, adherens danpengobatan bersifat seumur hidup akan memak-

simalkan hasil pengobatan.

Pilihan ART Rejimen pengobatan nasional dapat dipilih untuk

mayoritas penasun. Pilihan ART yang lebih

khusus tergantung pada :

Komorbiditas (terutama hepatts B/C dan

gangguan kejiwaan)

Interaksi obat (metadon)

Menggunakan kombinasi dosis tetap dan jika

mungkin, rejimen ARV dosis sekali sehari

Rejimen lini 1

terpilih

AZT + 3TC + (EFV atau NVP)

AZT dapat digantkan oleh d4T


26/34


27/34


28/34


29/34


2.

Klaritromisin

Tidak ada Kadar

klaritromisin

39%.

Monitor

efikasi atau

gunakanobat alter-

natf lainnya

AUC

Klaritromi-

sin 75%,

perlu pe-

nyesuaian

dosis jikaterdapat

gangguan

ginjal

Tanpa ritonavir,

kadar klari-

tromisin hingga

45%,

kadar SQV

hingga 177%Ritonavir dapat

Kadar klari-

tromisin 75%.

Obat ant

jamur

1.Ketokonazol

2. Flukonazol

3. Itrakonazol

Kadar ke-

tokonazol 63% Nevirapin

15-30%. Koad-

ministrasi tdak

disarankan

Cmaks, AUC,

Cmin nevirapin

100% Tidak ada

perubahan ka-

dar flukonasol.

Tidak ada data

Tidak ada

peruba-han kadar

ketokonazol

atau efa-

virenz

Tidak ada

data

Tidak ada

data

Tidak ada

data

Tidak ada

data

Kadar

itrakonazol.

Jangan

melebihi

200 mg/

hari untuk

itrakonazol

Tidak ada

data

Tidak ada

data

Interaksi 2

arah telah

diobservasi.

Perlu untuk

menurunkan

dosis intra-

konazol. Per-

tmbangkan

monitroing

kadar SQV

(khususnya

bila diberi-

kan tanpa

ritonavir)

Jenis ARV NVP EFV LPV/r SQV

Obat Kon-trasepsiEtnilestradiol

Kadar etni-lestradol 20%Gunakanmetode lainkontrasepsi

Kadaretnilestra-diol 37%.Gunakanmetode lainkontrasepsi

Kadaretnilestra-diol 42%.Gunakanmetode lainkontrasepsi

Tidak adadata untukSQV yangtdak diper-kuat/boostedRitona-vir dosispengobatandapat kadaretnilestra-diol 41%

Obat antkon-vulsanKarbamazepinFenitoin

Gunakan secarahat-hat. Satukasus menun-jukkan konsen-

trasi EFV yangrendah denganfenitoin

Tidak dike-tahui, guna-kan denganhat-hat

Kemungki-nan banyakinteraksi :Karbamaze-

pin :kadarnyasaatdiberikanbersamadengan RTV.Gunakandenganhat-hat.Pantaukadar obat

antkonvul-san dalamdarah.Fenitoin: kadar dariLPV, RTVdan kadarfenitoin saatdiberikanbersama.

Hindaripenggunaanbersamaanatau pantaukadar LPV

Tidak diketa-hui, namundapat secara ber-

makna kadarSQV

Pantau kadar obat antkonvulsan dan pertmbangkan kadar SQV. Penghambat pompa

proton (PPI). Semua ARV golongan PI dan EFV dapat kadar sisaprid dan anthistamin

non sedatf (astemizol, terfenadin), yang dapat menyebabkan toksisitas jantung.

Pemberian bersamaan tdak dianjurkan.


30/34


Interaksi antara metadon dan obat ARV

ARVEfek terhadap

metadonEfek pada ARV Komentar

Golongan NRTI

Didanosin

(ddI) (

tablet buff-

ered dan

kapsul salut

enterik)

Belum dilapor-

kan

Konsentrasi

menurun 60%

saat tablet buff-

ered diminum

namun tdak den-

gan kapsul salut

enterik

Hindari peng-

gunaan tablet

buffered ddI

Gunakan kapsul

salut enterik jika

tersedia

Golongan NNRTI

Efavirenz

(EFV)

Menurunkan

kadar metadon

60%

Gejala putus

obat opiat

umum terjadi

Tidak diketahui Observasi ge-

jala putus obat

metadon dan

tngkatkan dosis

seperlunya

Pertmbangkan

peningkatan

dosis metadon

50% biasanya

diperlukan

Nevirapin

(NVP)

Menurunkan

kadar metadon

50%

Gejala putus

obat opiat

umum terjadi

Belum dilaporkan

Golongan PI

Lopinavir/

ritonavir

(LPV/r)

Menurunkan

kadar metadon

50%

Belum dilaporkan Memerlukan

peningkatkan

dosis metadon

Ritonavir

(RTV)

Menurunkan

kadar metadon

37%

Penyesuaian dosis

diperlukan

Penelitan masih

terbatas

Pengamatan

tanda putus

obat metadon

Interaksi antara metadon dan obat lainnya

Obat IndikasiEfek terhadap

metadonKomentar

Rifampisin OAT Menurunkan

kadar metadon

33-68% dan da-pat menginduksi

gejala putus obat

opiat

Peningkatan

dosis metadon

diperlukan jikagejala putus

obat tmbul

Sertralin Antdepresan Meningkatkan

kadar metadon

26%

Berhubungan

dengan gang-

guan irama jan-

tung, hat-hat

ketka diguna-

kan bersama

metadon

Obat Indikasi Efek terhadap

metadon

Komentar

Pertmbangkan

menggunakannatrium val-

proat sebagai

alternatf

k b fi d b


31/34

Interaksi antara buprenorfin dan obat ARV

ARVEfek terhadap

buprenorfinEfek pada ARV Komentar

Golongan NRTI/NNRTI

Tidak ada interaksi yang signifikan

Golongan PI

Ritonavir

(RTV)

Inhibisi me-

tabolisme

buprenorfin

mengakibat-

kan penurunan

buprenorfin yangbermakna secara

klinis

Belum dilaporkan Dosis bu-

prenorfin perlu

diturunkanAtazanavir

(ATZ)

1. Test

ng HIV

2. Sarana Kesehatan yang Dapat

Memberikan/Meresepkan ARV

3. Pelathan dan Clinical Mentoring

4. Distribusi obat ARV


32/34

Bab VI


6.1. Testng HIV

1. Kebijakan testng HIV :

Secara umum untuk diagnosis saat ini masih digunakan strategi

III WHO. Namun seiring dengan semangat untuk memperluas akses

terapi dan penemuan kasus baru maka bagi petugas kesehatan

dianjurkan untuk melakukan Provider Initated HIV Testng and

Counselling (PITC).

Jika ada pasien yang berkunjung ke dokter / fasilitas kesehatan

dengan gejala klinis mengarah kepada HIV/AIDS (misalnya infeksioportunistk, TB-HIV dan lainnya) maka dokter / petugas kesehatan

wajib memberikan informasi keterkaitan sakitnya dengan HIV dan

mendiskusikannya dengan pasien dalam bahasa yang dimengert

oleh pasien. Informasi meliputpenularan dan pencegahan HIV, HIV

dapat berlanjut menjadi AIDS, tata laksana pemeriksaan dan terapi,

konfidensialitas , informed consent, dan perlunya pemeriksaan

HIV guna memastkan keterkaitan infeksinya dengan HIV. Testng

HIV dilakukan jika pasien tdak menolak untuk diperiksa. Sesudahmenerima hasil, dokter harus mediskusikan hasilnya, prognosisnya,

dan tatalaksana terapi selanjutnya. Jika terjadi gejolak mental

emosional pasien yang memungkinkan pasien sulit bekerjasama

dalam terapi, sepert terjadinya depresi, tdak adherence, dan

gangguan mental emosional lainnya, pasien dirujuk pada konselor

VCT.

Untuk kasus-kasus baru asimtomatk/tdak bergejala, maka

tenaga kesehatan juga dapat berperan dengan menganjurkan tes

dan melakukan konseling bagi :

1. Kelompok masyarakat berisiko

2. Pasangan dari kelompok berisiko

3. Ibu hamil

4. Orang-orang yang kembali dari daerah dengan prevalensi HIV

tnggi.

Bagaimana memperluas akses terapi ART bagi odha?

Usulan Rekomendasi PAPDI : Buku untuk pelath :


33/34


Usulan Rekomendasi PAPDI :

Setap dokter penyakit dalam menganjurkan untuk tes HIV pada

semua pasiennya.

Semua pasien yang menderita Hepatts C, dokternya diwajibkan

menganjurkan tes HIV

Usulan Rekomendasi POGI:

Semua pasien hamil disarankan tes HIV mengingat transmisi

vertkal dari ibu ke bayi 90 %

Semua pasien yang telah diketahui Hepatts C, wajib diperiksa

HIV

2. Kualifi

kasi reagen : sesuai dengan Kebijakan Depkes

6.2. Sarana Kesehatan yang Dapat Memberikan/Meresepkan

ARV

Untuk Rumah Sakit (RS), Puskesmas dan Klinik Praktek Swasta

adalah telah merawat dan mengobat odha, memiliki staf medis

yang terlath, sarana dan prasarana yang memadai/adekuat.

6.3. Pelathan dan Clinical Mentoring

Pelathan : dilakukan bagi tenaga kesehatan dari sarana yang

belum pernah mendapatkan pelathan dan memiliki kebutuhan

untuk perawatan, dukungan dan pengobatan bagi pasien HIV/AIDS.

Tujuan adalah meningkatkan jumlah tenaga kesehatan yang

terlibat dan terampil dalam bidang HIV/AIDS.

Kriteria/syarat untuk mengikut pelathan : komitmen untuk

merawat kasus HIV/AIDS, jumlah prevalensi HIV/AIDS yang tnggi di

wilayah kerjanya.

Untuk pelathan harus disiapkan :

Buku acuan : teori, TIU, TPK

Buku untuk peserta : identfikasi maslah di lapangan

Buku untuk pelath :

Up date : penyampaian masalah pro & kontra : di akhir

pelathan

Clinical Mentoring/Mentoring Klinik : merupakan kegiatan untukmenambah dan menyegarkan kembali ilmu dan keterampilan

tenaga kesehatan dalam merawat, mengobatdan menatalaksana

pasien HIV/AIDS.

6.4. Distribusi obat ARV

Obat antretroviral saat ini masih didistribusikan melalui RS

rujukan ARV/Odha termasuk untuk satelit layanan (RS, Puskesmas).Skema manajemen dan distribusi ARV : special access scheme,

yaitu melalui satu pintu (melalui Subdit AIDS dan PMS, Depkes RI).

Kriteria sarana kesehatan untuk dapat memberikan ARV :

Kemungkinan pengembangan di masa depan, sarana kesehatan

lain yang dapat memberikan ARV : apotk, klinik swasta, dan

lainnya.

Dafar Pustaka


34/34


Dafar Pustaka

1. WHO. Management of HIV Infecton and Antretroviral Therapy

in Adults and Adolescents. New Delhi, Regional Office for South-

East Asia, 2007.

2. Departemen Kesehatan RI, Dirjen P2PL. Pedoman Nasional

Terapi Antretroviral, Edisi Ke 2. Jakarta, 2007.

3. WHO. Rapid Advice Antretroviral Therapy for HIV Infectons in

Adults and Adolescents. November 2009.

Panduan ini juga didukung oleh :

Aliansi Organisasi Profesi Kedokteran

(IDI, IBI, ISFI, PDGI, PPNI, IAKMI)

terapi arv

Documents