terveys kaikissa politiikoissa -periaate suomen

YHTEISKUNTAPOLITIIKKA 78 (2013):2 181

analyysit

Terveys kaikissa politiikoissa tarkoittaa strategi-aa, jossa eri sektoreilla otetaan huomioon väes-töön ja eri väestöryhmiin kohdistuvat terveysvai-kutukset päätöksiä tehtäessä ja toimeenpantaessa. Ydin asiana on parantaa kansanterveyttä vaikutta-malla sellaisiin terveyden determinantteihin, joi-hin terveyssektorin vaikutusmahdollisuudet ovat rajalliset. Strategia on siten terveyttä edistävä ja sairauk sia ehkäisevä. Se on kestävän kehityksen periaatteiden mukainen: toiminta toteutetaan siellä, missä tuloksia voidaan saada pienimmäl-lä voimavarojen käytöllä.

Kuvaan tässä kirjoituksessa Terveys kaikissa po-litiikoissa -periaatteen kehittymistä, toimeenpa-noa ja vaikutuksia Suomessa viimeksi kuluneiden neljän vuosikymmenen aikana. Kuvaan pääasias-sa valtion ja kuntien toimintaa. Näkökulma on erityisesti sosiaali- ja terveysministeriön (STM). Ministeriö johtaa terveyspolitiikkaa, se on teh-nyt strategisen kehitystyön ja työskennellyt pe-riaatteen leviämiseksi. Kehitys kunnissa pohjau-tuu STM:n ja sen alaisten laitosten ohjaukseen sekä kuntien näiden kanssa toteuttamiin hank-keisiin. Terveys kaikissa politiikoissa voi tarkoit-taa myös yksityisen sektorin, järjestöjen, kansa-laisten ja muiden yhteiskunnassa vaikuttavien tahojen terveystavoitteista toimintaa. Sitä kuva-taan niukemmin keskittyen sen yhteyksiin julki-sen vallan työhön.

Tarkastelujakson aikana valtion ohjausvalta kuntiin muuttui. 1970-luvulla luotiin sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelujärjestelmä, jon-ka pohjalle rakentui vahva sisällöllinen ja talou-dellinen ohjaus. Ajan myötä ohjausinstrumentit heikentyivät. Tiukkaa ohjausvaltaa vähensi eri-tyisesti valtion kunnille maksaman valtionosuu-

den muuttuminen menoperusteisesta laskennal-liseksi 1990-luvulla. Muutos lisäsi kunnissa kus-tannustietoisuutta ja pyrkimystä palvelujen ra-jaamiseen. Vastapainoksi valtio sääti kansalaisten tasa-arvon turvaamiseksi subjektiivisia oikeuksia ja asetti kuntia velvoittavia miniminormeja. Li-säksi valtio ohjasi kuntia kansallisin ohjelmin, ra-hoittamalla kehittämishankkeita sekä tuottamal-la oppaita, suosituksia, laatukriteereitä ja hyvän toiminnan malleja.

Kunnat vastaavat terveydenhuollon järjestämi-sestä. Terveyden edistäminen kuuluu perustervey-denhuollolle, jolla on kunnassa hyvät mahdolli-suudet yhteyksiin muihin hallinnonaloihin ja pai-kallisiin toimijoihin. Erikoissairaanhoito järjeste-tään lakisääteisissä kuntayhtymissä, ja myös sen tuore lainsäädäntö velvoittaa terveyden edistämi-seen. Valtio ja kunnat ovat koonneet sosiaalihuol-toa ja terveydenhuoltoa samaan organisaatioon, joten nämä sektorit toimivat yhteistyössä.

Laaja-alaisen terveyspolitiikan tarpeen tunnistaminen 1970-luvulla

Terveydenhuoltoa kehitettiin länsimaissa toisen maailmansodan jälkeen nopeasti kehittyneen lää-ketieteen pohjalla. Sen kustannukset kasvoivat. 1970-luvulla alkoi nousta kriittisiä ääniä. Ko-rostettiin, että kansanterveyteen vaikuttavat mo-net terveydenhuollon vaikutusmahdollisuuksien ulkopuolella olevat tekijät ja että näiden kaut-ta vaikuttaminen on terveydenhuoltoa tuloksel-lisempaa ja halvempaa. Kansainvälisesti merkit-tävä oli Thomas McKeownin (1976) kirja, jossa hän osoitti kuolleisuustietoja analysoimalla, että terveydenhuollon vaikutus kuolleisuuden muu-toksiin oli vähäinen verrattuna yhteiskunnalli-siin muutoksiin.

Terveys kaikissa politiikoissa -periaate Suomen terveyspolitiikassatapani Melkas

Kirjoitus on tiivistetty versio Scandinavian Journal of Pub-lic Health -lehdessä englannin kielellä julkaistusta artik-kelista.

182 YHTEISKUNTAPOLITIIKKA 78 (2013):2

Suomessa kehitettiin pohjoismaisen mallin mukaista hyvinvointivaltiota, kun maa alkoi so-dan jälkeen vaurastua. 1960-luvun lopulla tun-nistettiin jälkeenjääneisyys kansanterveydessä yhteiskunnan suureksi ongelmaksi. Parin vuosi-kymmenen ajan oli erikoissairaanhoitoa kehitet-ty voimakkaasti, mutta varsinkin miesten kuol-leisuus pysyi suurena ja elinajan odote jopa laski 1960-luvulla. Terveys nousi poliittiseksi priori-teetiksi. Terveyspolitiikkaa pohdittiin Talousneu-vostossa (1972) ja havaittiin useiden tavoitteiden saavuttamisen riippuvan terveydenhuollon ulko-puolella tehtävistä toimenpiteistä. Ensimmäisi-nä käynnistyivät toimet liikennetapaturmien, työhön liittyvien sairauksien ja tapaturmien se-kä tupakan aiheuttamien sairauksien ehkäisemi-seksi. Sepelvaltimotauti oli noussut tärkeimmäk-si kansantaudiksi, ja kuolleisuus siihen työikäis-ten miesten keskuudessa oli maailman huippua. Taudin syiksi oli osoitettu virheellinen ravitse-mus, tupakointi ja korkea verenpaine ja tarvitta-vista toimista käytiin laajaa keskustelua.

Perusterveydenhuolto uudistettiin vuonna 1972 säätämällä kansanterveyslaki. Kuntien yllä-pitämien terveyskeskusten piti painottaa ehkäise-vää työtä, jota oli määrä laajentaa neuvolatyöstä ja kouluterveydenhuollosta työikäiseen väestöön erityisesti sydänterveyden edistämiseksi. Terveys-keskusten perustaminen antoi uutta pohjaa sek-torien väliselle yhteistyölle kunnassa, mutta kes-kusten oman toiminnan kehittäminen vei kui-tenkin päähuomion. Samana vuonna käynnis-tettiin sepelvaltimotaudin vaikeimmalla alueel-la Pohjois-Karjalassa viisivuotinen projekti, ta-voitteena vaikuttaa monipuolisin toimin väestön elintapoihin.

Vuonna 1976 perustettiin lääkintöhallituk-seen terveyskasvatustoimisto. Se organisoi kaikki kunnat kattavan yhdyshenkilöverkoston. Asialis-talla olivat ensimmäisinä tupakka ja ravitsemus. Työ kehittyi terveyskasvatuksesta laajan tervey-den edistämisen suuntaan, ja toimisto pyrki yh-teistyöhön muiden sektorien, ensimmäisenä ope-tushallinnon, kanssa. Terveyspolitiikan tueksi ke-hitettiin Kansanterveyslaitosta, jolle annettiin tartuntatautien rinnalla tehtäväalueiksi krooni-set kansantaudit ja ympäristöterveys. Hallintoa uudistettaessa 1990-luvun alussa terveyskasva-tustoimisto lakkautettiin, ja sen tehtäviä jatka-vat osin Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL), osin STM.

WHO kansallisen kehittämisen tukena

1970-luvun jälkipuoliskolla Maailman terveys-järjestö (WHO) ryhtyi kehittämään laaja-alais-ta terveyspolitiikkaa. Terveydenhuollon ulko-puolisten toimijoiden merkitys nousi esiin pe-rusterveydenhuollon konferenssissa Alma Atassa 1978. Seuraavana vuonna WHO (1979) julkaisi raportin Terveyttä kaikille vuoteen 2000 mennes-sä ja vuonna 1985 Euroopan alueen terveystavoit-teet (WHO 1985), joissa kummassakin painotet-tiin hallinnonalojen välistä yhteistyötä. Ajattelua kehitettiin terveyden edistämisen globaalikonfe-rensseissa, joista ensimmäinen pidettiin Ottawas-sa. Ottawan julistus (WHO 1986) oli perusta myöhemmälle kehitykselle. Suomi osallistui ak-tiivisesti konferenssisarjaan ja muun muassa Ade-leidessa 1988 raportoi edistymisestään (Leppo & Melkas 1988).

Suomi ryhtyi Terveyttä kaikille -ohjelmassa ”edelläkävijämaaksi”, joka kehitti politiikkaansa yhteistyössä WHO:n kanssa. Tähän liittyen hal-litus esitti eduskunnalle vuonna 1985 terveyspo-liittisen selonteon. Se oli ensimmäinen korkeim-man tason asiakirja terveyttä koskevista tavoit-teista ja toimintalinjoista myös terveydenhuol-lon ulkopuolisilla hallinnonaloilla. Selonteon si-sältö neuvoteltiin ministeritasolla sellaiseksi, että hallitus kokonaisuudessaan sitoutui siihen. Edus-kunnan käsittelyn pohjalta hallitus laajensi selon-teon kansalliseksi Terveyttä kaikille -ohjelmak-si (STM 1986).

Viiden vuoden kuluttua WHO:n asiantuntija-ryhmä arvioi ohjelman toimeenpanoa. Se totesi selonteon käsittelyn hallituksessa ja eduskunnas-sa sekä toimintalinjojen vahvistamisen helpotta-neen sektoreiden välistä toimintaa vaikeissa kysy-myksissä. Tärkeää oli jo terveyssektorin ja mui-den alojen suunnittelijoiden saaminen keskus-telemaan laajoista terveystavoitteista. Ohjelman linjauksia pidettiin hyvinä, mutta toimeenpanos-sa nähtiin heikkouksia. Terveysasiantuntijoiden valmistelema ohjelma ei tullut kovin tunnetuk-si hallinnon ulkopuolella. Elimet, joilla oli suu-rin päätösvalta, eivät omaksuneet pysyvää roo-lia ohjelman toteuttamisessa, eikä ollut seuranta-mekanismia vaikutusten arviointiin. Eri tahojen osallistuminen onnistui yksittäisissä kysymyk-sissä, mutta rakenteet toimintamahdollisuuksi-en laaja-alaiseksi etsimiseksi puuttuivat. Ravit-semuspolitiikka esitettiin onnistuneena esimerk-kinä (Milio 1990). Ryhmä ehdotti säännöllisten


terveysraporttien tuottamista, sektoreiden välis-ten yhteistyöelinten perustamista ja panostamista väestöryhmien välisten terveyserojen tutkimuk-seen (WHO 1991).

Palautteen pohjalta valmisteltiin uudistettu ohjelma. Se rakentui valtion, kuntien ja järjestö-jen yhteistyölle. Ohjelmaa vietiin kentälle myös muilla kuin hallinnollisilla keinoilla, kuten maa-kuntakierroksilla ja tukiaineistojen tuottamisel-la. Toimeenpanoa seurattiin, mutta seurantain-dikaattoreita ei asetettu. Ryhdyttiin valmistele-maan terveysraporttien tuottamista ja perustet-tiin kansanterveyden neuvottelukunta. Terveys-erojen tutkimusta kehitettiin yliopistoissa ja tut-kimuslaitoksissa, ja Suomen Akatemia osoitti sii-hen rahoitusta. (STM 1993.)

Vuosituhannen vaihteessa hyväksyttiin valtio-neuvoston periaatepäätöksenä Terveys 2015 -oh-jelma. Siinä pyrittiin aikaisempaa enemmän pri-orisointiin. Ohjelmassa asetettiin kahdeksan laa-jaa tavoitetta ja linjattiin 36 toimintasuuntaa nii-den saavuttamiseksi. Terveyserojen vähentämistä painotettiin, koska niiden kärjistyminen ja huo-no kehityssuunta olivat tulleet selväksi. Tavoit-teet asetettiin määrällisinä ja niille sovittiin indi-kaattorit. (STM 2001.)

Terveys 2015 -ohjelman valmistuttua WHO:n asiantuntijaryhmä arvioi jälleen Suomen ter-veyspolitiikkaa, erityisesti terveyden edistämistä (WHO 2002). Huomiota saivat hallinnonalo-jen välisen yhteistyön asema ja niukat voimavarat STM:ssä, terveysvaikutusten arvioinnin riittämä-tön käyttö sekä kuntien roolin vahvistaminen ja terveyden edistämisen johtorakenteen luominen kuntiin. Palautteen pohjalta kehitettiin STM:n sisäisiä rakenteita, rakennettiin terveysvaikutus-ten arvioinnin osaaminen Stakesiin ja toteutet-tiin kunnissa terveyden edistämisen johtamisen projekti. Lisäksi kehitettiin koulutusta, ja Suo-men Akatemia käynnisti ohjelmaa tukevan tut-kimusohjelman.

Yhteistyö jatkui, ja 2000-luvun alussa Suomi tuki WHO:ta monia sektoreita koskevan tupak-kakonvention aikaansaamiseksi. Samalla vuosi-kymmenellä uudistettiin Kansainvälinen terveys-säännöstö, joka käsittelee eri sektoreiden ja yksi-tyisten toimijoiden velvollisuuksia rajojen yli le-viävien terveysuhkien torjumisessa. Tärkeä yh-teistyöalue oli terveyserot. WHO:n asettaman komission raportissa tuotiin esille maailman-laajuisesti väestöryhmien väliset suuret terveyse-rot ja niiden pohjautuminen sosiaalisiin eroihin.

Ratkaisukeinoina nähtiin huonojen elinolosuh-teiden parantaminen sekä vallan ja voimavarojen tasaisempi jakautuminen (CSDH 2008). Kos-ka nämä ovat terveydenhuollon vaikutusmah-dollisuuksien ulkopuolella, tarvitaan koko halli-tuksen vastuunottoa ja kaikkien hallinnonalojen työtä. Laaja-alaista terveyspolitiikkaa kehitettiin eteenpäin Etelä-Australian ja WHO:n järjestä-mässä konferenssissa (WHO & Government of South Australia 2010) ja WHO:n Euroopan 61. aluekokouksessa (WHO 2011). Niissä painotet-tiin institutionaalisia prosesseja koko hallituksen (whole-of-government) ja innovatiivisia kump-panuuksia koko yhteiskunnan (whole-of-society) toiminnassa. Nämä kuvastivat työn kehittymis-tä myös Suomessa. Uusin askel yhteistyössä on WHO:n 8. terveyden edistämisen maailmankon-ferenssi Helsingissä vuonna 2013.

EU-jäsenyys politiikan uutena ympäris-tönä

Suomen liittyminen vuonna 1995 Euroopan unioniin ja sitä edeltänyt ETA-sopimus merkit-sivät uutta tilannetta sektorien väliselle yhteis-työlle. Useiden alojen lainsäädäntö päätettiin nyt unionissa. Terveysnäkökohdat eri sektoreilla pi-ti saada ensin Suomen kannanmuodostukseen ja sitten etsiä tukea jäsenmaista sekä parlamentista.

EU:n peruskirjaan tuli Maastrichtin sopimuk-sessa 1992 artikla, jonka mukaan yhteisön tu-li kaikissa politiikoissaan huolehtia korkeatasoi-sesta terveyden suojelemisesta. Komissio tuotti vuosittaisia raportteja terveysnäkökohtien sisälty-misestä eri politiikkoihin. Niistä luovuttiin kui-tenkin pian, ja komissio ryhtyi kehittämään ter-veysvaikutusten arviointia. Komission esitysten vaikutusarviointia ohjeistettiin oppain vuodesta 2002 alkaen.

Suomi joutui yhteisön jäsenenä pian totea-maan, että periaate terveyden huomioon ottami-sesta kaikissa politiikoissa ei käytännössä toteu-tunut hyvin. Alkuvaiheissa nousivat esiin ravitse-mus- ja tupakkapolitiikka. Suomessa oli 1990-lu-vulle tultaessa saatu pitkällisen työn tuloksena ra-vitsemuspolitiikka tukemaan eläinperäisten ras-vojen kulutuksen vähentämistä, ja linjan mukai-sesti koululaisille tarjottiin rasvatonta ja vähäras-vaista maitoa. EU:n koulumaitotuki taas oli sitä suurempi, mitä rasvaisempaa maitoa käytettiin. Koska Euroopan maatalous tuotti liikaa maito-


rasvaa, oli tukikäytännöllä puolustajansa. Suo-mi työskenteli suunnan kääntämiseksi peruskir-jaan vedoten, ja hallitus päätti terveysministerin esityksestä tukea terveyslähtöistä rasvapolitiikkaa kaikilla sektoreilla. Merkittävä tuki tuli Ruotsin kansanterveyslaitoksessa tehdystä EU:n maata-louspolitiikan terveysvaikutusten arvioinnista (Dahlgren & al. 1995). Joidenkin vuosien ku-luttua koulumaitotuen kriteerit muutettiin.

Tupakkapolitiikassa ongelma oli, että kasva-va rajat ylittävä mainonta heikensi useissa mais-sa säädettyjä mainontakieltoja. Suomessa oli ol-lut toimiva mainontakielto kahden vuosikymme-nen ajan. Siksi Suomi ajoi useiden muiden jäsen-maiden joukossa rajat ylittävän tupakan mainon-nan kieltämistä unionissa. Monissa maissa talou-delliset argumentit painoivat terveydellisiä enem-män. Lopulta onnistuttiin saamaan neuvostossa äärimmäisen niukka määräenemmistö direktii-vistä päättämiseksi. Päätöstä yritettiin vielä ku-mota tuomioistuimessa, mikä osittain onnistui, ja lopullinen direktiivi heikkeni hieman. Loppu-tulos kuitenkin vahvisti terveyden asemaa kaup-papoliittisessa unionissa.

Terveyden huomioon ottaminen yhteisön po-litiikoissa oli siis riittämätöntä, ja edistysaske-lista jouduttiin taistelemaan. Asia oli usein esil-lä terveysministerien neuvostossa, joka vuonna 1999 Suomen aloitteesta hyväksyi asiasta päätös-lauselman. Saadakseen painoa asialle Suomi otti vuoden 2006 EU-puheenjohtajuutensa terveys-teemaksi ”Terveys kaikissa politiikoissa”. Suomi tuotti aiheesta kirjan (Ståhl & al. 2006) ja jär-jesti konferenssin. Komission terveydestä vastaa-va pääosasto tuki puheenjohtajuusteeman kehit-tämistä ja otti sen omaan strategiaansa yhdeksi päälinjaksi. Health in All Policies, HiAP, jäi kan-sainväliseen terveyspoliittiseen käyttöön ja kor-vasi vanhempia termejä Intersectoral Action for Health ja Healthy Public Policy. Termeillä tarkoi-tetaan paljolti samaa, vaikka niissä voidaan erot-taa painotuseroja (Kickbusch 2010).

Kansallisen lainsäädännön, hallintora-kenteiden ja työvälineiden kehittämi-nen

Poikkihallinnollinen terveyspolitiikka pohjau-tui aluksi hallituksen hyväksymiin ohjelmiin. Periaatteellinen hyväksyntä ei kuitenkaan johta-nut riittävän järjestelmälliseen työhön. Siksi työ-

tä ryhdyttiin vahvistamaan kehittämällä lainsää-däntöä, yhteistyörakenteita ja työvälineitä.

Perustuslain uudistuksessa 1999 vahvistettiin terveyden asemaa säätämällä sekä terveyspalve-luista että terveyden edistämisestä. Perustuslain mukaan julkisen vallan on edistettävä väestön terveyttä. Vaikka kaikkia hallinnonaloja ei suo-ranaisesti mainita kuten EU:n perustuslaissa, tul-kittiin, että valtio ja kunnat ovat yli sektorira-jojen velvollisia terveyden edistämiseen. Tämän mukaisesti uudistettiin vuonna 2006 kansanter-veyslakia antamalla kunnille tehtäviksi asukkai-den terveydentilan ja terveyden determinanttien seuraaminen väestöryhmittäin, terveysnäkökoh-tien huomioon ottaminen kaikissa toiminnois-sa sekä yhteistyö terveyden edistämiseksi mui-den kunnassa toimivien kanssa. Näitä täydensi-vät vuonna 2011 säädetyt velvollisuudet terveys-vaikutusten arvioimiseen, hyvinvointikertomuk-sen antamiseen ja terveysindikaattorien käyttöön tavoitteiden saavuttamisen arvioinnissa.

1990-luvulla säädettiin kansanterveyskerto-muksesta. Hallitus antoi ensimmäisen kertomuk-sen eduskunnalle 1996. Myöhemmin kertomus laajennettiin sosiaali- ja terveyskertomukseksi, joka annetaan neljän vuoden välein. Laissa vel-voitettiin kaikki hallinnonalat raportoimaan ter-veyteen liittyvästä toiminnastaan. Kertomus kä-siteltiin aluksi eduskunnan täysistunnossa, mutta myöhemmin vain sosiaali- ja terveysvaliokunnas-sa. Nyt on tarkoitus luopua kertomuksesta ko-konaan.

Hallitusohjelmassa voidaan antaa terveyttä koskevia tehtäviä eri hallinnonaloille. Hallitus-ohjelma ohjaa hallituksen työtä aikaisempaa tar-kemmin, sitovammin ja kattavammin, ja valtio-neuvoston kanslia seuraa sen toteutumista. On-gelma on, että hallitusohjelma valmistellaan ki-reässä aikataulussa aihekohtaisissa työryhmissä, mikä helposti johtaa sektoroituneeseen ohjel-maan. Terveyden edistämistä on pitkään paino-tettu hallitusohjelmissa, ja Terveys kaikissa po-litiikoissa mainittiin kahdessa viimeisessä. Mai-ninnat olivat kuitenkin tavoitteellisia verrattuna monien alojen ja terveyspalveluidenkin yksityis-kohtaisiin kannanottoihin. Tämä heikensi konk-reettisten toimien tukea ja seurannan hyötyä. Si-tä voimaa, jonka koko hallituksen sitoutuminen ja pääministerin tiukka seuranta antavat, ei täy-simääräisesti onnistuttu käyttämään terveyden edistämisen hyväksi.


Hallitus ohjasi kuntia hallitusohjelmaan poh-jautuvalla nelivuotisella sosiaali- ja terveyden-huollon ohjelmalla. Samalla STM:n hallinnon-ala kytkettiin entistä tiiviimmin hallitusohjelmi-en toteuttamiseen, ja THL kehitti ja tuotti seu-rannassa tarvittavia terveyttä ja terveyden deter-minantteja kuvaavia indikaattoreita. Uusimmat ohjelmat painottivat Terveys kaikissa politiikoissa -periaatetta. Lisäksi tehtiin muita kansallisia oh-jelmia, esimerkiksi terveyttä edistävän liikunnan ja ravitsemuksen (STM 2008a) ja terveyserojen vähentämisen (STM 2008b) ohjelmat.

Yhteistyön rakenteita olivat hallinnonalojen yhteiset neuvottelukunnat. Kansanterveyden neuvottelukunnassa oli useimpien hallinnonalo-jen sekä kuntien ja järjestöjen edustus. STM:llä oli myös kapea-alaisempia poikkihallinnollisia neuvottelukuntia. Terveyteen vaikuttivat lisäksi maa- ja metsätalousministeriön ravitsemusneu-vottelukunta, jossa myös yksityinen sektori oli edustettuna, sekä liikenne- ja viestintäministe-riön liikenneturvallisuusasiain neuvottelukunta. Ensiksi mainittu vastasi kansallisista ravitsemus-suosituksista ja jälkimmäinen valmisteli hallituk-selle liikenneturvallisuusohjelmat.

EU-jäsenyyden alussa perustettiin valtioneu-voston kanslian vetämä EU-asiain komitea, jos-sa valmisteltiin kannat ministerineuvoston koko-uksiin. Komiteatyössä terveyssektori pääsi mu-kaan kaikkien hallinnonalojen työhön valmiste-luvaiheessa ja kävi vastaavasti vuoropuhelua ter-veyspolitiikasta.

Terveysvaikutusten arviointia kehitettiin työ-välineeksi. Ympäristövaikutusten arviointi tuli la-kisääteiseksi vuonna 1994. Sen osana oli terveys-vaikutusten arviointi, jonka STM ohjeisti. Aluk-si keskityttiin pääasiassa kemiallisten ja fysikaa-listen ympäristöaltisteiden terveysriskeihin. Sit-temmin tarkastelu laajeni käsittäen muun mu-assa mielenterveydelliset vaikutukset. Joillakin aloilla terveysvaikutusten arviointi toteutui il-man lakipohjaakin, kuten liikenne- ja viestin-täministeriön liikenneturvallisuustyössä. Siinä eri toimenpiteiden terveysvaikutukset säästyvi-nä kuolemantapauksina ja loukkaantumisina ar-vioitiin tarkkaan empiirisen aineiston perusteel-la. Terveysmenetykset arvioitiin myös taloudelli-sesti. Kun terveyshyöty osattiin tehdä näkyväksi, saatiin suotuisia päätöksiä. Tieliikenteessä vuosit-tain kuolleiden määrä 1970-luvun yli tuhannesta laski 2010-luvulla alle kolmeensataan, vaikka lii-kenne moninkertaistui.

Vuonna 2007 annettujen ohjeiden mukaan hallituksen lakiesityksissä arvioitiin terveysvaiku-tukset osana yhteiskunnallisia vaikutuksia. Oh-jeissa viitattiin THL:n tukimateriaaliin ja tukeen.

Paikallisten rakenteiden ja työvälinei-den kehittäminen

Kunnan laaja toimivalta antaa pohjan paikallisel-le hallinnonalojen väliselle yhteistyölle, jota on ollut pitkään. Koulussa huolehdittiin oppilaiden terveydestä yhteistyössä terveydenhuollon kanssa jo ennen kansanterveyslakia. Kansainvälisestikin arvostettu on vuodesta 1948 tarjottu maksuton kouluruokailu. Kansanterveyslaki antoi uudet puitteet ehkäisevälle työlle. Työ keskittyi terveys-keskuksiin ja siellä pääasiassa terveydenhoitajille.

STM ohjasi kuntia sektorien väliseen yhteis-työhön hallinnonalan tutkimuslaitosten tuel-la. Etenemisessä oli vaihtelua. Hyviä esimerk-kejä oli lukuisasti, mutta monissa kunnissa ter-veyden edistäminen rajautui lakisääteisiin eh-käiseviin palveluihin. Suurin haaste olivat voi-mavarat, erityisesti 1990-luvun laman ja valti-onosuusuudistuksen jälkeen. Voimavaroista kil-pailtiin terveysbudjetissa sairaanhoitopalvelujen kanssa, jotka pärjäsivät niukkuutta jaettaessa pa-remmin. Terveyden edistämisen velvoitteet oli il-maistu kansanterveyslaissa pyöreästi, joten niistä oli mahdollista tinkiä. Kuntademokratia toimii neljän vuoden sykleissä, eikä pitkäjänteinen työ aina saanut riittävää huomiota.

Vuoden 2006 kansanterveyslain uudistuksessa kuntien tehtäviä täsmennettiin ja ne velvoitettiin ottamaan terveys huomioon kaikissa politiikois-saan. Kehitystä tuettiin hankkeilla, joissa etsittiin johtamismalleja ja rakennevaihtoehtoja erilaisil-le kunnille sekä kehitettiin työkaluja. THL:n ke-hittämän mallin mukaan terveyden edistämistä johtaa kunnan keskusjohto ja eri hallinnonalo-jen roolista huolehditaan kunnan johtoryhmässä. Suurissa kunnissa voidaan tarvita erikseen poik-kihallinnollinen hyvinvointiryhmä. Terveyssek-tori tuo työhön terveysasiantuntemuksen. Hy-vinvoinnin ja terveyden edistämisen tulee olla tärkeä osa kuntastrategiaa.

Hyvinvointijohtamisen edellyttämän tiedon saannin varmistamiseksi kunnalle säädettiin vel-voite seurata väestön terveydentilaa ja siihen vai-kuttavia tekijöitä väestöryhmittäin. THL raken-si yhteistyössä kuntien kanssa tilastotietojärjes-


telmiä, joista saadaan kuntakohtaista tietoa tär-keimmistä indikaattoreista. Tärkeätä oli myös kunnan oma tiedonkeruu. Tietoja käytetään hy-vinvointikertomuksen valmistamiseen. Osa kun-nista teki näitä jo aikaisemminkin, mutta vuo-desta 2011 säädettiin velvollisuudeksi antaa laa-ja kertomus neljän vuoden välein ja suppeam-pi vuosittain.

1990-luvulla kehitettiin kouluterveyskyselyt, joissa oppilailta kerättyjä tietoja raportoitiin kou-lukohtaisesti, paikallisesti ja alueellisesti. Kyselyt osoittautuivat erinomaiseksi keinoksi virittää pai-kallista kiinnostusta terveyteen ja sen taustateki-jöihin ja muokkasivat käytännön työtä. Ne loivat pohjaa kunnan hyvinvointikertomuksille, jotka parhaimmillaan johtavat samanlaiseen vuoropu-heluun niin kunnan organisaatioissa kuin asuk-kaidenkin keskuudessa. (Rimpelä & al. 1996.)

THL kehitti kunnassa toteutettavaa terveysvai-kutusten arviointia yhteistyössä kuntien kanssa. Valitettavasti THL on joutunut vähentämään tä-män alueen voimavarojaan.

Terveyden determinantteihin vaikutta-minen eri hallinnonaloilla

Terveyteen vaikuttavia toimia toteutetaan kaikil-la hallinnonaloilla, ja niitä on kuvattu sosiaali- ja terveyskertomuksissa.

Ravitsemuspolitiikka tuli ajankohtaiseksi, kun 1960-luvulla osoitettiin suomalaisen dieetin va-hingollisuus sydänterveydelle. Terveydenhuol-

lossa annettiin valistusta, ja mukaan tulivat uu-tena ammattikuntana ravitsemusterapeutit. Ta-lousneuvoston raportissa 1972 painotettiin yh-teiskuntapoliittisten toimien tarvetta. Samana vuonna käynnistetyssä Pohjois-Karjala-projek-tissa toteutettiin koko maakunnassa intensiivistä terveysvalistusta. Käynnistettiin yhteistyö teolli-suuden kanssa tavoitteena terveellisten, asukkai-den hyväksymien tuotteiden kehittäminen. Ter-veysasiantuntijoiden ja elintarviketeollisuuden yhteistyö jatkui terveysvaikutteisten elintarvik-keiden kehittämisessä (Miettinen & al. 1995). Projektia jatkettiin alkuperäisen viisivuotiskau-den jälkeen, ja Kansanterveyslaitos sai tehtäväk-seen hyödyntää siitä saatuja kokemuksia muual-la maassa (Puska & Ståhl 2010).

Poliittista yksimielisyyttä ravitsemuspolitiikan suunnasta ei ollut 1970-luvulla ja 1980-luvun alus-sa. Lainsäädännöllä rajoitettiin vähärasvaisten mai-totuotteiden ja kasvirasvaa sisältävien tuotteiden markkinoille tuomista. Ylituotannosta huolimat-ta maitorasvan tuotantoa tuettiin maanviljelijöiden tulotason turvaamiseksi. STM:n asettama ravitse-mustoimikunta antoi 1981 kansalliset suositukset terveelliseksi ravinnoksi. Taloudelliset kannustimet ja lainsäädännölliset rajoitukset kuitenkin työsken-telivät muuttumattomina suositusten tavoitteita vastaan. STM yritti ajaa hallituksessa muutosta lin-jaan, mutta maa- ja metsätalousministeriö ja valtio-varainministeriö vastustivat. Terveydenhuollossa ja yhteiskuntapoliittisin toimin ohjattiin ihmisiä vas-takkaisiin suuntiin. Myönteiset käyttäytymismuu-tokset kuitenkin etenivät (kuvio 1).

MIEHET

%

NAISET

%

vihanneksia päivittäinvoi-kasvisöljysekoitus leivällävoi leivällä

0

10

20

30

40

50

60

70

1979 1989 1999 2009 1979 1989 1999 20090

10

20

30

40

50

60

70

Kuvio 1. Ravintotottumukset 15–64-vuotiailla miehillä ja naisilla 1978–2011. Lähde: Helakorpi & al. 2012.


Ristiriitaa käsiteltiin hallituksen terveyspoliit-tisen selonteon valmistelussa. Näkemyseroista huolimatta saatiin muotoilluksi terveysnäkemys-tä myötäilevät tavoitteelliset linjaukset. Konk-reettisista toimista ei päätetty. Vuoropuhelu jat-kui ravitsemusneuvottelukunnassa, joka julkai-si vuonna 1987 uudet ravitsemussuositukset se-pelvaltimotaudin riskitekijöiden vähentämiseksi. Samana vuonna poliittinen tahto eteni siten, että valtioneuvosto asetti komitean tekemään ehdo-tukset suositusten toteuttamiseksi muun muassa elintarviketuotantoa ja hinnoittelua ohjaamalla.

Sepelvaltimokomitean työn pääpaino oli eläin-peräisen rasvan kulutuksen vähentämisessä, mis-tä se onnistui tekemään yksimieliset konkreetti-set ehdotukset terveyspoliittisen selonteon linja-usten ja ravitsemussuositusten pohjalta. Komi-tea ehdotti, että maitorasvaa suosivasta veropo-litiikasta luovutaan ja edetään asteittain ravinto-rasvojen neutraaliin verokohteluun. Maatalous-tuotannon painopistettä siirretään maitorasvan tuotannosta viljan, kasvisten, marjojen, rypsiöl-jyn ja kalan tuotantoon käyttäen taloudellisia oh-jauskeinoja. Maidon rasvapitoisuutta vähenne-tään karjanjalostuksella ja ruokintaa kehittämäl-lä. Elintarvikkeiden myyntipäällysmerkintöjä pa-rannetaan ja niiden valvontaa tehostetaan. Elin-tarviketeollisuudelle ja kaupalle ehdotettiin, että tarjolla olisi riittävä valikoima ravitsemussuosi-tusten mukaisia tuotteita, erityisesti vähärasvai-sia, ja että elintarvikkeiden suolapitoisuutta vä-hennettäisiin.

Ehdotukset toteutettiin muutaman vuoden kuluessa. Nykyään kasvirasvojen ja vähärasvais-ten tuotteiden saatavuus, asianmukaiset päällys-merkinnät ja kohtuullinen hinta ovat itsestään selviä. Vaatimattomalta tuntuu nyt komitean eh-dottama tavoite, että vähärasvaista (1 %) maitoa tulisi olla saatavilla kaikkialla maassa, rasvatonta maitoahan ei tuolloin ollut saatavissa lainkaan. Tulosta voidaan pitää terveystavoitteisen ravit-semuspolitiikan läpimurtona. Poikkihallinnolli-nen ravitsemus- ja tupakkapolitiikka yhdessä ve-renpainetaudin tehostuneen hoidon kanssa ovat taustana sepelvaltimokuolleisuuden nopealle vä-henemiselle (kuvio 2).

Veropolitiikalla pidettiin tupakan ja alkoho-lin hintoja korkeina, tavoitteena kulutuksen ra-jaaminen ja verotulojen kasvattaminen. Poik-keus linjasta oli alkoholiveron alennus vuonna 2004, jolloin veron ja sen myötä hinnan suuri alennus johti hyppäykselliseen kasvuun alkoho-

lin kulutuksessa ja terveyshaitoissa. Alennus teh-tiin, kun Viron EU-jäsenyyteen liittyvän siirty-mäajan päättyminen vapautti alkoholituonnin sieltä Suomeen. Viron matalan hintatason uskot-tiin lisäävän matkustajatuontia suuresti. Valtio-varainministeriö esitti alkoholiveron alentamis-ta keskimäärin 33 prosenttia, minkä arvioitiin riittävän kotimaisen myynnin tason säilymisel-le, pienentävän valtion tulojen laskua ja turvaa-van alkoholista riippuvaisten yritysten toiminta-edellytyksiä. Toisaalta hinnanlaskun tiedettiin li-säävän kulutusta ja haittoja. Vastakkain olivat ta-loudelliset arvot ja kansanterveyden menetykset. Terveysvaikutukset arvioitiin huolellisesti. Halli-tuksen esityksen perusteluissa arvioitiin alennuk-sen lisäävän alkoholista aiheutuvia kuolemanta-pauksia 600:lla vuodessa ja suurkuluttajien mää-rää 200 000:lla. Päätöksenteossa välittömät ta-loudelliset vaikutukset painoivat kansanterveyt-tä enemmän, ja alennus tehtiin.

Kuvio 2. Kuolevuus sepelvaltimotautiin 35–64 -vuotiailla miehillä ja naisilla (eri mittakaava) 1950–2010. Lähteet: Koskinen & al. 2006; Tilas-tokeskus 2012.

MIEHET

Kuolemaa 100 000 henkeä kohti

1951 1961 1971 1981 1991 20010

100

200

300

400

500

600

NAISET

1951 1961 1971 1981 1991 20010

20

40

60

80

100

120

140

Kuolemaa 100 000 henkeä kohti


Kulutus kasvoi välittömästi ja asettui aikaisem-paa korkeammalle tasolle. Tämä näkyi heti al-koholikuolleisuudessa (kuvio 3). Alkoholisairau-det ja -myrkytykset nousivat työikäisten yleisim-mäksi kuolinsyyksi. Ylimääräiset kuolemat, työ-voimamenetykset, perheiden sosiaaliset ja muut haitat jäivät varsin pysyviksi ja aiheuttavat yhteis-kunnalle suuria taloudellisia menetyksiä vuodes-ta toiseen. (Herttua 2010.)

Valtiovarainministeriö esitti samoin perustein tupakkaveron alennusta. Tupakan osalta terveys-argumentit voittivat, eikä veroa alennettu. Kulu-tuksen hiljalleen aleneva trendi jatkui. Valtiova-rainministeriö ennakoi talousarvioesityksessään tupakkaveron tuoton rajua pudotusta matkusta-jatuonnin kasvun perusteella. Tällaista ei tapah-tunut, vaan veron tuotto säilyi lähes ennallaan. Tämä viittaa siihen, että myös alkoholiveron en-nalleen jättämisen tai pienemmän alentamisen taloudelliset vaikutukset olisivat olleet arvioitua pienemmät.

Ruotsi oli samanlaisessa tilanteessa, mutta ei alentanut alkoholiveroa. Odotetusti tämä johti lisääntyvään matkustajatuontiin ja verotuottojen laskuun. Parin vuoden jälkeen matkustajatuonti alkoi vähetä ja ostot kotimaasta kasvaa. Alkoho-lin kokonaiskulutus pysyi lähes ennallaan ja hai-tat samoin. Ruotsin valtiontaloudelliset mene-tykset jäivät siten pääosin väliaikaisiksi ja laajoil-ta terveyshaitoilta vältyttiin.

Ympäristöministeriön ja terveyssektorin yh-teistyössä on kysymys ”win-win”-mallista, joka

palvelee molempien sektorien tavoitteita. Monet ympäristönormit, esimerkiksi melusta ja ilman laadusta, ovat terveysperustaisia, ja ne valmis-teltiin sektorien yhteistyönä. Sisäilmaongelmis-sa ympäristöministeriö ja STM tekivät 1980-lu-vulta lähtien yhteistyötä. THL:n ympäristöter-veyden osasto palveleekin monien hallinnonalo-jen tarpeita.

Terveys-, sosiaali- ja poliisitoimi tekivät yh-teistyötä vuosina 1986–1996 itsemurhien ehkäi-syprojektissa. Projektin aikana itsemurhien mää-rä kääntyi laskuun, joka jatkui projektin päätyt-tyä (kuvio 4). Projektin ulkoisen arvioinnin (Mi-nistry of Social Affairs and Health 1999) jälkeen mielenterveyden edistämistä kehitettiin laajoin hankkein. Yksi ehkäisevän mielenterveystyön malli rakennettiin sosiaali- ja terveyssektorin ja puolustusvoimien yhteistyönä asepalveluksen keskeyttäneiden tukemiseksi.

Muita toimijoita

Järjestöjen, yksityisen sektorin, median ja kan-salaisten suora vaikuttaminen kansantervey-teen vahvistui. Taustalla voidaan nähdä tietoyh-teiskunnan kehittyminen ja siihen liittyvä koko yhteiskunnan aktiiviseen toimintaan perustuva malli hierarkkisen valtiojohtoisen toiminnan rin-nalla (Wilke 2007). Valtio antoi tilaa ja tukea työlle, jota eri toimijat tekivät tärkeinä pitämien-sä asioiden puolesta. Esimerkiksi HIV-infektion

Kuvio 3. Alkoholikuolevuus ja alkoholin koko-naiskulutus puhtaana alkoholina asukasta koh-den 2000–2010. Lähteet: Tilastokeskus 2012; THL; Valvira.

Kulutuslitroina

-00 -02 -04 -06 -08 -10

AlkoholikuolleisuusAlkoholin kokonaiskulutus

3,5

5,5

7,5

9,5

11,5

0

10

20

30

40

50

Kuolemat 100 000 henkeä kohti

-01 -03 -05 -07 -09Kuvio 4. Ikävakioitu itsemurhakuolevuus suku-puolen mukaan 1980–2010. Lähde: Tilastokes-kus 2012.

Kuolemat 100 000 henkeä kohti

Miehet

Naiset

0

10

20

30

40

50

60

1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010


leviämisen pysäyttäminen huumeiden käyttäjien keskuudessa 1990-luvulla toteutui järjestön neu-lanvaihto- ja terveyskasvatusmallilla. STM tuki toimintaa taloudellisesti.

Vaikka järjestöt itse päättävät toiminnastaan, hallitus ohjaa työn suuntautumista rahoitus-instrumentin avulla. Raha-automaattiyhdistyk-sen tuotoilla tuetaan sosiaali- ja terveysalan jär-jestöjä. STM asetti tukitoiminnalle vuosittain tu-lostavoitteet, ja suunnitelman järjestöille jaetta-vasta tuotosta vahvisti hallitus. Lisäksi järjestöjen hankkeita tuettiin valtion talousarvion terveyden edistämisen määrärahasta.

Järjestöt toteuttivat kehittämishankkeitaan usein yhteistyössä kuntien kanssa. Ne voivat ko-keilla uudenlaista toimintaa vapaammin kuin kunnat, joiden toimintaa ohjeistetaan monin ta-voin. Järjestöt tekivät joustavaa yhteistyötä yksi-tyisen sektorin kanssa. Monet innovaatiot ovat peräisin järjestöjen hankkeista.

Yksi esimerkki yhteistyöstä liittyy ravintolatu-pakoinnin kieltämiseen. STM neuvotteli järjeste-lystä ravintola-alan työnantaja- ja työntekijäliit-tojen kanssa ja teki lakiesityksensä yhteisesti so-vitun mukaisesti. Sopijaosapuolet sitoutuivat uu-distukseen, vaikka kummankin liiton jäsenistös-tä osa vastusti uudistusta jyrkästi. Yhteinen kanta oli tärkeää lakiesityksen hyväksynnälle eduskun-nassa sekä uuden lain toimeenpanolle, joka on-nistui hyvin. Vastustajat toivat esiin pelkoja ra-vintola-alan taantumisesta. Tällaista ei havaittu, vaan ala jatkoi kasvuaan.

Samanlaista yhteisymmärrystä ei saatu alko-holihaittojen torjunnassa. Panimoteollisuuden markkinointi on näkyvää ja yhteiskunnallinen vaikuttaminen aktiivista. Terveysasiantuntijat kritisoivat oluen mielikuvamainontaa, koska se lisää kulutusta ja haittoja etenkin nuorten kes-kuudessa. Eduskunnassa tehtiin aloitteita mie-likuvamainonnan kieltämiseksi. Vuonna 2009 STM asetti alkoholimainonnan rajoituksia val-mistelevan työryhmän, jossa terveysviranomaiset, Panimoliitto ja kauppa olivat edustettuina. Työ-ryhmässä ei syntynyt konsensusta, eikä työn poh-jalta edetty. Tupakkateollisuuden tapaan alkoho-lielinkeinon piirissä pyritään kiistämään mainon-nan ja kulutuksen välinen yhteys.

Yrityksissä tehtiin työtä työntekijöiden tervey-den edistämiseksi. Työlle antoivat pohjan työter-veyshuolto ja sen asiantuntijatuki Työterveyslai-tos, jotka ovat Suomessa kansainvälisesti verrat-tuna poikkeuksellisen vahvoja. Työnantajat edis-

tivät liikuntaa ja ruokailua veroratkaisujen tuella. Mielenterveys ja henkinen hyvinvointi saivat kas-vavaa huomiota johtamisen kehittämisessä.

Terveyden ja elämäntavan käsittely medioissa lisääntyi. Terveellistä liikuntaa käsiteltiin paljon. Samoin ravitsemusta, mutta terveyslähtökohta ei ollut vallitseva. Asiantuntijat osallistuivat lisään-tyvästi tiedon levittämiseen ja heihin luotettiin, mutta tarjolla oli myös vaihtoehtoista tietoa. Ra-vitsemuksen myönteisen kehityksen arvioitiin viime vuosina pysähtyneen medioissa näkyväs-ti esillä olleiden muotidieettien takia (Vartiainen & al. 2012). Terveys arvona oli medioissa kuiten-kin korkealla ja epäkohtia tuotiin näkyvästi esiin.

Kansalaiset ovat oman elämänsä ehtojen toimi-joita sekä suoraan että yhteiskunnallisen vaikut-tamisen kautta. Välittömimmin kansalaiset voi-vat vaikuttaa työ- ja lähiympäristönsä terveelli-syyteen.

WHO:n Euroopan aluekokouksessa vuon-na 2011 nostettiin esiin teema Governance for Health (WHO 2011). Teema painottaa Suomes-sakin tärkeinä pidettyjä elementtejä: terveyden siirtymistä asiantuntijoilta kansalaisten käsiin, kaikkien toimijoiden mahdollisuuksia ja vastuu-ta sekä hallituksen kokonaisvastuuta terveyden huomioon ottamisessa politiikassaan.

Terveys osana laajoja yhteiskunnallisia tavoitteita

Hallituskaudella 2007–2011 toteutettiin valtio-neuvoston kanslian koordinoimana poikkihallin-nollisia politiikkaohjelmia laajojen tavoitteiden saavuttamiseksi. Yksi oli terveyden edistämisen politiikkaohjelma. Ohjelmien vetäjät sijoitettiin päävastuuta kantavaan ministeriöön, terveyden edistämisen ohjelman vetäjä STM:öön. Ohjel-man ohjausryhmään kuului useita ministereitä, ja siinä toteutettiin toimia muun muassa ravit-semukseen, kulttuuriin ja liikuntaan liittyen se-kä edistettiin terveysero-ohjelman toimeenpanoa (Valtioneuvoston kanslia 2011). Valtioneuvoston kanslian koordinointi ei kuitenkaan ollut kovin vahvaa ja vastuu jäi paljolti STM:lle. Ohjelma toteutui siten pääosin vanhalla mallilla, jossa ter-veyssektori yrittää saada muita mukaan.

Valtioneuvoston kanslia johtaa poikkeustilan-teisiin varautumista. Poikkeustilanteisiin liittyy suuria terveysuhkia, ja terveyssektorilla on kes-keinen rooli varautumisessa. Esimerkiksi pande-


miatilannetta varten laadittu varautumissuun-nitelma sisälsi tehtäviä monille hallinnonaloille WHO:n suosituksen mukaisesti (WHO 2009). Suunnitelmaa käytettiin vuosina 2009–2010 si-kainfluenssapandemian torjunnassa, jota käytän-nössä johdettiin STM:stä. Yhteistyö toimi hyvin, ja esimerkiksi työ- ja elinkeinoministeriön hallin-nonalan rooli oli suuri materiaalisen valmiuden varmistamisessa.

Yksi viimeaikaisten hallitusten laaja haaste oli työurien pidentäminen. Varhainen eläkkeelle jääminen työkyvyttömyyden takia oli Suomessa yleisempää kuin monissa Euroopan maissa. Työn muuttuminen toi uusia riskejä, joiden hallintaan etsittiin keinoja valtakunnallisessa depressiopro-jektissa vuosina 2008–2011. Työterveyslaitos on pitkään pitänyt yhtenä painopisteenään työurien pidentämistä (Ilmarinen 2006). Työ- ja elinkein-oministeriö ja STM rakensivat yhdessä toimintaa työttömäksi joutuvien työkyvystä ja terveydes-tä huolehtimiseksi. Terveydenhuollon keinojen ohella kehitettiin sosiaaliturvaa ja siihen kytkey-tyvää kuntoutusta sekä työelämää, työolosuhteita ja koulutusta. Eläkkeelle jäämisiän odote kasvoi viimeksi kuluneiden 15 vuoden ajan (kuvio 5).

Terveyserot

Alueelliset kuolleisuuserot olivat suuria jo 1800-luvulla. 1980-luvulla ryhdyttiin selvittä-mään sosiaaliryhmien välisiä terveyseroja, joihin alue-erotkin osittain pohjautuivat. Nämä osoit-tautuivat Suomessa suuriksi verrattuna muihin Pohjoismaihin (kuvio 6). Erojen vähentäminen

oli terveyspolitiikan tavoitteena Terveyttä kaikil-le -ohjelmasta alkaen, ja se mainittiin hallitusoh-jelmissa parin viimeksi kuluneen vuosikymme-nen aikana.

Eroja selitti voimakkaasti koulutustaso. Yh-teiskunta myös panosti enemmän hyvin koulu-tetun väestön terveyteen. Esimerkiksi yliopistos-sa opiskelevilla oli erillinen terveydenhuolto, jo-ka oli tasoltaan parempi kuin ammatillisissa op-pilaitoksissa. Työterveyshuolto järjestettiin yleen-sä sitä kattavammin, mitä parempi oli työpaik-ka, ja tilapäisissä työsuhteissa työskentelevät jäi-vät toisinaan kokonaan työterveyspalvelujen ul-kopuolelle.

Terveyseroissa on kyse sosiaalisista determinan-teista, ja niihin vaikutetaan yhteiskuntapoliittisin keinoin. Siksi Terveys kaikissa politiikoissa hah-motettiin keskeiseksi keinoksi terveyserojen vä-hentämiseen. Eroja selittivät välittävinä riskite-kijöinä voimakkaasti alkoholi ja tupakka. Näi-den hinnan osoitettiin vaikuttavan voimakkaim-min kulutukseen huonossa sosiaalisessa asemassa olevilla, ja hintapolitiikkaa perusteltiin myös ter-veyserojen pienentämisellä. Työpaikkatupakoin-nin kiellon todettiin vähentäneen tupakansavul-le altistumista ja tupakointia enemmän työnte-kijöillä ja vähän koulutusta saaneilla kuin toimi-henkilöillä ja korkeasti koulutetuilla (Heloma & al. 2001). Maksutonta ruokailua päivähoidossa ja peruskoulussa sekä tuettua ruokailua opiskelijoil-la ja työpaikoilla pidettiin keinoina ravitsemuk-seen kytkeytyvien terveyserojen vähentämisessä,

Kuvio 5. 50-vuotiaan eläkkeellesiirtymisiän odo-te työeläkejärjestelmässä 1996–2011. Lähde: Kannisto 2012.

Ikä

60

61

62

63

-96 -98 -00 -02 -04 -06 -08 -10

Kuvio 6. Absoluuttiset erot kuolevuudessa alim-man ja ylimmän koulutusryhmän välillä suku-puolittain Pohjoismaissa. Lähde: Mackenbach & al. 2008.

Naiset

Miehet

Suomi

Ruotsi

Norja

Tanska

0 200 400 600 800 1000 1200 1400

Kuolemat 100 000 henkilövuotta kohti


mutta väestöryhmittäiset erot ovat edelleen mer-kittävät (Raulio & al. 2010).

Monien mittarien mukaan sosiaaliryhmien vä-liset terveyserot eivät vähentyneet vaan jopa kas-voivat viime vuosikymmeninä (Palosuo & al. 2007). Sama koskee monia riskitekijöitä, esi-merkiksi tupakoinnissa erot kärjistyivät (kuvio 7). Tämä näkyy myös nuorten keskuudessa, mi-kä ennakoi terveyserojen säilyvän pitkälle tule-vaisuuteen. Huonon kehityksen vuoksi laadittiin hallituskaudelle 2007–2011 ohjelma terveysero-jen vähentämiseksi täydentämään Terveys 2015 -ohjelmaa. Se sisälsi tehtäviä monille hallinnon-aloille ja ne toteutettiin pääosin. Selvää kuiten-kin on, että nopeaa keinoa terveyserojen vähen-tämiseen ei löytynyt. 1990-luvun laman jälkeen harjoitettu uusliberalistisesti painottunut talous-politiikka johti tuloerojen nopeaan kasvuun ja jossain määrin julkisten palvelujen supistami-seen. Tuloerojen kasvu vaikutti väestöryhmien asemaan syvällisemmin kuin vain taloudellisiin mahdollisuuksiin. Terveyserot tuloryhmittäin olivat jyrkät, ja erityisesti pienituloisimpien ase-ma huonontui (kuvio 8). Talouspolitiikan pää-linja lienee muuttanut yhteiskuntaa ja kansalais-ten asemaa enemmän kuin terveyslähtöiset toi-met, ja se peittää jälkimmäisten mahdolliset po-sitiiviset vaikutukset. Merkittävä yksittäinen syy terveyserojen kasvuun oli alkoholin hinnanalen-nus, jonka aiheuttama haittojen lisäys kohdistui lähes yksinomaan huonoimmassa sosiaalisessa asemassa oleviin (Herttua 2010). Keskusteluun

nousi myös eriarvoisuus terveyspalveluissa, johon OECD:n maa-arvioinnissa kiinnitettiin huomio-ta (OECD 2005).

Kuvio 7. Ikävakioitu päivittäin tupakoivien osuus koulutusryhmittäin (kolmannekset) miehillä ja naisilla 1978–2011. Lähde: Helakorpi & al. 2012.

78−8182−85

86−8990−94

95−99

2000−2003

2004−2007

2008−2011

MIEHET

0

10

20

30

40

50%

0

10

20

30

40

50%

78−8182−85

86−8990−94

95−99

2000−2003

2004−2007

2008−2011

NAISET

Matala

Keskitaso

Korkea

Matala

Keskitaso

Korkea

Kuvio 8. 35-vuotiaan miehen elinajanodote tu-loviidenneksen mukaan 1988–2007. Lähde: Tar-kiainen & al. 2011

30

35

40

45

50MIEHET

1.viidennes (ylin)

2.viidennes

3.viidennes

4.viidennes 5.viidennes (alin)

-88 -90 -95 -05

Elinajanodote vuosina

-072000


Arviointia ja tulevaisuuden haasteita

Terveyspolitiikkaa uudistettiin 1970-luvun alus-sa, kun väestön terveystaso ei vastannut yhteis-kunnan muuta kehittyneisyyttä. Päähuomio tuolloin kuten myöhemminkin oli terveyspalve-lujen kehittämisessä, jota toteutettiin peruster-veydenhuollon reformilla. Samanaikaisesti käyn-nistettiin terveyteen tähtääviä toimia terveyden-huollon ulkopuolella, ja sektorien välinen yhteis-työ tuli julkilausutuksi linjaksi terveyspoliittisiin dokumentteihin.

Vuorovaikutus WHO:n kanssa antoi tukea va-litun linjan jatkamiseen ja vaikutti työn muo-toutumiseen. Kaksi maa-arviointia ohjasi kehit-tämistyötä ja antoi STM:lle arvokkaan tuen po-litiikkansa puolustamiseen.

EU-jäsenyys pakotti etsimään uusia vaikutta-miskeinoja ja sopeutumaan uudenlaiseen kult-tuuriin ja arvoihin. Talousliitossa kaupallisten ar-vojen ja terveysarvon keskinäinen suhde oli eri-lainen kuin Suomen politiikassa. Tuli kansanter-veyden taka-askelia, joista suurin liittyi alkoho-lipolitiikan osittaiseen harmonisointiin. EU:n peruskirja kuitenkin tuki kaikkien politiikko-jen terveystavoitteista työtä. Edistystä saavutet-tiin muun muassa tupakka- ja ravitsemuspolitii-kassa. Komissio kehitti terveysvaikutusten arvi-ointia ja otti yhdeksi terveyspolitiikan strategi-seksi linjakseen periaatteen Terveys kaikissa po-litiikoissa. Edistysaskeleista huolimatta terveys-arvo ei unionissa noussut taloudellisten arvojen tasolle. Esimerkiksi monien jäsenmaiden suuri kansanterveysongelma, alkoholisairaudet, sai hy-vin vähän ymmärrystä EU:n alkoholipolitiikassa, jonka tavoitteet olivat kaupalliset. Lääkepolitiik-ka oli EU:ssa teollisuuspolitiikkaa, tavoitteena ta-loudellinen menestys ja kasvu, kun jäsenmais-sa vastuu oli terveyssektorilla, tavoitteena tervey-den kannalta optimaalinen lääkkeiden käyttö ja lääkekustannusten hallinta.

Laaja-alainen terveyden edistäminen perustui pitkään ohjelmiin ilman velvoittavaa lainsäädän-töä. Laissa kansanterveyskertomuksesta tuotiin ensi kerran lainsäädännössä näkyväksi kaikkien hallinnonalojen vastuu kansanterveydestä. Tär-keä askel oli terveyden edistämisen säätäminen julkisen vallan velvollisuudeksi perustuslain uu-distuksessa. Siihen tukeutuen annettiin kunnil-le täsmällisiä velvoitteita laaja-alaisesta terveyden edistämisestä kahdessa vaiheessa. Lainsäädännön pohjalta luotiin hallinnolliset rakenteet johtamis-

järjestelmineen valtion hallinnossa ja kunnissa. Juridisten ja hallinnollisten puitteiden voi arvi-oida nyt olevan riittävät. Kuntataso tarvitsee vie-lä konkreettisia malleja, työkaluja, tukiaineistoja ja ohjausta näiden hyväksikäyttöön, ennen kuin voidaan odottaa velvoitteiden kattavaa toteutu-mista.

Terveysvaikutusten arviointi ja terveysraport-tien tuottamiseen osallistuminen lisäsivät tervey-den huomiota muilla hallinnonaloilla. Arvioin-tia ei kuitenkaan toteutettu riittävässä laajuudes-sa, ja siihen käytettävissä olevat voimavarat oli-vat niukat. Terveys kaikissa politiikoissa edellyt-tää ymmärrystä kansanterveyden määräytymises-tä ja uutta osaamista moninaisten toimijoiden keskuudessa. STM:ssä ja sen alaisissa laitoksissa tähän antoivat pohjaa osallistuminen kansainvä-liseen yhteistyöhön ja oma tutkimus- ja kehittä-mistyö. Omaan ohjaukseen kuuluvat tutkimus-laitokset olivat STM:lle korvaamaton voimavara politiikan kehittämisessä ja sen kentälle viemi-sessä. Suomalainen terveyshallinnon malli, jos-sa ministeriö on pieni ja sen alaiset asiantuntija-laitokset suuria, takaa parhaan asiantuntemuk-sen hallinnollisen ohjauksen perustaksi. Osaa-mista syntyi myös yliopistoihin ja ammattikor-keakouluihin, jotka tuottivat terveyshallinnosta riippumatonta tietoa, apuna Suomen Akatemian tutkimusrahoitus. Muun muassa sosiaaliryhmit-täisten terveyserojen tutkimus käynnistyi yliopis-tossa (Valkonen 1982). Kehittämishankkeet mo-nissa kunnissa lisäsivät kentän osaamista asiassa. Terveyden määräytymisen ymmärrykselle koko väestössä loi pohjaa terveystiedon opetus perus-koulussa ja toisen asteen koulutuksessa.

Terveys kaikissa politiikoissa menestyy parhai-ten, jos pääministeri ja hallitus kokonaisuudes-saan sisäistävät terveyden merkityksen yhteiskun-nan kehittämiselle. Terveyssektorilla on tervey-destä suurin asiantuntemus ja kiinnostus, mut-ta se ei voi ohjata muiden sektoreiden toimintaa. Keskusjohto voi johtaa ja ohjata kaikkia sekto-reita, ja sen pitää niin valtakunnassa kuin paikal-lisestikin huolehtia terveyden huomioon ottami-sesta kaikissa politiikoissa. Esimerkit terveyden edistämisen politiikkaohjelman ja pandemiati-lanteen hoitamisen organisoimisesta osoittivat, että käytännössä vastuu annetaan kuitenkin hel-posti terveyssektorille.

STM valmisteli kansalliset ohjelmat ja lain-säädännön hallituksen hyväksyttäväksi sekä kä-vi vuoropuhelua muiden hallinnonalojen kans-


sa hallituksessa, poikkihallinnollisissa neuvotte-lukunnissa, EU-asiain komiteassa, sosiaali- ja ter-veyskertomuksen valmistelussa ja monissa työ-ryhmissä. Sillä oli johtava rooli politiikan kehit-tämisessä ja toimeenpanossa. Vaikka keskushal-linnon vastuun terveydestä pitää kasvaa, ei ter-veyssektorin rooli heikkene. Terveyssektorilla on paras ymmärrys kansanterveyteen vaikuttamises-ta. Se tuo terveyshaasteet, niiden ratkaisumah-dollisuudet ja saavutettavat hyödyt muiden sek-torien ja horisontaalista toimintaa johtavien tie-toon. Terveyssektorin on ajettava terveyden asi-aa silloinkin, kun se hallituksen työssä ei saa riit-tävää painoa. Terveyssektorin aktiivinen vaikut-tamistyö, mahdollisuuksien tunnistaminen ja otollisten tilanteiden hyväksikäyttö ovat onnis-tuneen terveyden edistämisen edellytyksiä. (Ol-lila 2010.)

Monet esimerkit osoittavat, että työssä oli me-nestystä. Periaatteellisesta hyväksymisestä oli kui-tenkin pitkä matka konkreettisiin toimiin. Al-kuun luotettiin hyväksyttyjen ohjelmien ja eril-listen kehittämishankkeiden vaikutukseen. Myö-hemmin ymmärrettiin, että hallinnonalojen ja kuntien aktivoituminen toteutuu varmimmin, jos lainsäädännöstä tulee selkeät velvoitteet tai keskushallinto osoittaa tehtäviä, joiden toteutu-mista seurataan. Tasa-arvoinen vuoropuhelu hal-linnonalojen kesken on tärkeää ja sille on oltava rakenteet. Yksi edistysaskel voisi olla kansanter-veyden neuvottelukunnan sijoittaminen valtio-neuvoston kanslian yhteyteen.

EU-asioiden koordinaatio hallinnonalojen kes-ken lisäsi ymmärrystä horisontaalisen politiikan tärkeydestä ja sektorirajoja pyritäänkin edelleen madaltamaan. Tämä hyödyttää laaja-alaista ter-veyspolitiikkaa. Valtioneuvoston kanslian koor-dinoimat politiikkaohjelmat olivat yrityksiä vah-vemman horisontaalisen politiikan rakentami-seksi. Hallitusohjelmissa asetettiin laajoja tavoit-teita, joissa tärkeä on terveyskomponentti, ku-ten työurien pidentäminen. Terveyttä edistävät toimet olisi kirjattava ohjelmiin aikaisempaa täs-mällisemmin, jotta tarkasta seurannasta saatai-siin täysi hyöty.

Terveys kaikissa politiikoissa -lähestymistavan vaikutusta kansanterveyteen on vaikea arvioida, koska samanaikaisesti monet tekijät ovat muut-tuneet. Viimeksi kuluneiden vuosikymmenten aikana suomalaisten terveyden taso parani mo-nien mittareiden mukaan, samoin asemamme kansainvälisessä vertailussa. Imeväiskuolleisuu-

dessa Suomi on ollut pitkään maailman parhai-den maiden joukossa. Elinajan odote oli vuonna 2010 miehillä 76,7 vuotta ja naisilla 83,2 vuot-ta. Neljässä vuosikymmenessä lisäystä oli mie-hillä lähes 11 ja naisilla 9 vuotta. Suuri selittä-jä oli sepelvaltimotaudin väheneminen. Se joh-tui pääosin riskitekijöistä, joihin vaikutettiin ra-vitsemus- ja tupakkapolitiikoilla (Vartiainen & al. 1994). Eläkkeelle siirtymisen todellinen ikä nousi, vaikka vanhuuseläkkeelle siirtymisen ala-ikärajaa alennettiin joustavan eläkeiän uudistuk-sessa. Vanhusten toimintakyky parantui suures-ti (Koskinen & al. 2012), millä on merkitystä julkisten palvelujen tarpeelle ja kustannuksille. Terveydenhuoltomenot pysyivät hallinnassa, nii-den BKT-osuus oli OECD-maiden keskitasolla (OECD 2012).

Vastoin tavoitteita väestöryhmien väliset ter-veyserot eivät vähentyneet. Toteutetun talouspo-litiikan vaikutus terveyden sosiaalisiin determi-nantteihin oli suuri, ja talouspoliittisista ratkai-suista päätettiin ilman terveysvaikutusten arvi-ointia. Sosiaalisten erojen kärjistyminen toden-näköisesti kumosi tietoisen Terveys kaikissa po-litiikoissa -työn vaikutukset terveyseroihin. Tä-män puolesta puhuu terveyserojen jyrkkyys tu-loryhmien välillä.

Terveys kaikissa politiikoissa täyttää kestävän kehityksen ja yhteiskunnallisen oikeudenmukai-suuden vaatimukset ja on taloudellisesti perus-teltu. Periaatteellisesta hyväksynnästä huolimatta tulosten saavuttaminen edellyttää jatkuvaa mää-rätietoista työtä. Työn haasteita voidaan hahmot-taa seuraavasti.1. Lainsäädäntö ja hallinnolliset rakenteet ovat

pääpiirtein tarkoituksenmukaiset. Toiminta on sopeutettava uudistuvaan kuntarakentee-seen, jossa riskinä on terveydenhuollon ul-koistaminen vaille kiinteää yhteyttä kunnan muuhun toimintaan. On työskenneltävä ter-veyden saamiseksi koko hallituksen ja kun-nissa kunnanhallituksen asialistalle. Tervey-den puolesta toimivien on käytettävä hyväk-si kriittiset vaiheet, kuten hallitusneuvottelut. Hallituksen ja eduskunnan välisen säännölli-sen terveyspoliittisen vuoropuhelun vähen-nyttyä voisi harkita terveyspoliittisen selon-teon antamista. On hyödynnettävä tietoyh-teiskuntaan sisältyvä uudenlainen kansalais-vaikuttaminen ja huolehdittava politiikan lä-pinäkyvyydestä, jolloin päätösten kaikki vai-kutukset arvioidaan ennakkoon.


2. Kansainvälinen yhteistyö tulee yhä tärkeäm-mäksi talouden globalisaation myötä. Vuoro-vaikutus WHO:n kanssa antaa edelleen ter-veyspolitiikalle tärkeän tuen, mutta myös vai-kutusmahdollisuuden. Yksi kriittinen vaikut-tamisen kohde on kansainvälisten taloudel-listen ja muiden sopimusten valmistelu. Eu-roopan unioni osallistuu niihin harmonisoi-dusti, joten ensimmäinen tehtävä on vaikut-taa EU:n sisällä.

3. EU:ssa hyvästä perustuslaista huolimatta ter-veysvaikutukset eivät monilla aloilla saa riit-tävää huomiota. Monesti havahduttiin vasta kriisien yhteydessä, kuten hullun lehmän tau-din aiheuttamat laajat toimet maatalous- ja elintarvikesektorilla. Terveysvaikutusten arvi-ointia on vaadittava unionin päätösvalmiste-lun yhteydessä. Komission terveyspääosaston pyrkimyksiä voidaan tukea terveysministeri-neuvoston ja parlamentin työssä. Pieni maa tarvitsee aina samanmielisten tukea.

4. Talouspoliittisilla päätöksillä on suuria ter-veysvaikutuksia, mutta niihin liittyy harvoin terveysvaikutusten arviointi. Terveysmene-tyksistä aiheutuu suuria taloudellisia mene-tyksiä, jotka usein kertautuvat pitkällä aika-välillä. Esimerkiksi huonossa asemassa olevi-en väestöryhmien ylisairastavuudesta aiheu-tuva kuorma on sekä inhimillisesti että talou-dellisesti erittäin suuri, ja yhtenä siihen vai-kuttavana tekijänä on talouspolitiikka. Kan-santerveyden merkitys tuotannontekijänä ja

taloudellisen kilpailukyvyn osatekijänä on tehtävä näkyväksi.

5. Terveyserojen ongelma on vaikuttamisyrityk-sistä huolimatta ratkaisematta. Se vaatii edel-leen tutkimusta, mutta ennen kaikkea poliit-tista tahtoa eriarvoisuuden vähentämiseksi. Terveysvaikutusten arvioinnissa on arvioita-va kohdistuminen eri väestöryhmiin. Työuri-en pidentämisessä yhtenä avaimena on eh-käistä työkyvyttömyyttä, joka jakautuu sai-rauksien tavoin sosiaalisen aseman mukaises-ti. Huonossa asemassa olevien väestöryhmi-en työolojen kehittäminen sekä niiden ase-man ja elämänhallinnan parantaminen yh-teiskuntapoliittisin keinoin on kestävä tapa työurien pidentämiseen.

6. Lihavuus ja alkoholi ovat kasvaneet suurim-miksi elintapasairauksien riskitekijöiksi, ja tupakan vaikutus on vähenemisestä huoli-matta edelleen merkittävä. Kaupallisesti tär-keiden tuotteiden kulutuksen hallitsemises-sa on löydettävä uusi tasapaino elinkeinoelä-män tavoitteiden ja terveystavoitteiden suh-teen. Tämä ei voi onnistua yksin kansallisilla toimilla, vaan tarvitaan EU- ja kansainvälis-tä yhteistyötä, josta tupakkapolitiikka näyt-tää onnistuneen esimerkin. Tarvitaan yhteis-tä näkemystä julkisen ja yksityisen sektorin kesken terveyden arvosta taloudellisen toi-minnan voimavarana ja eettisenä tavoittee-na sekä siihen pohjautuvaa koko yhteiskun-nan toimintaa.

TiivisTELMäTapani Melkas: Terveys kaikissa politiikoissa -periaate Suomen terveyspolitiikassa

Kirjoituksessa kuvataan poikkihallinnollisen ter-veyspolitiikan kehittymistä Suomessa viimeisen nel-jän vuosikymmenen aikana. Pääpaino on kansallisen tason politiikassa, mutta siinä kuvataan myös paikalli-sen toiminnan kehittymistä kansallisessa ohjauksessa.

1970-luvun alussa huonon kansanterveyden paran-taminen tuli poliittiseksi prioriteetiksi. Nähtiin, että moniin keskeisiin terveyden determinantteihin voi-tiin parhaiten vaikuttaa terveydenhuollon ulkopuo-lisilla aloilla. Työ käynnistyi tapaturmien torjunnas-ta sekä ravitsemus- ja tupakkapolitiikasta, joilla py-rittiin ensisijaisesti vähentämään suurta sepelvaltimo-tautikuolleisuutta. Poikkihallinnollista terveyspolitiik-kaa kehitettiin WHO:ssa, ja Suomi meni mukaan yh-teistyöhön ryhtymällä Terveyttä kaikille vuoteen 2000 -ohjelman esimerkkimaaksi. Tähän liittyen WHO ar-

vioi kahdesti Suomen terveyspolitiikkaa. Työ muut-tui monimutkaisemmaksi Suomen liityttyä Euroopan unioniin, kun useiden hallinnonalojen päätöksenteko siirtyi pois kansallisesta toimivallasta. EU:ssa talouden ensisijaisuus on vaikeuttanut työtä, mutta edistyksel-linen perustuslaki on tukenut sitä. Suomi on pyrki-nyt kehittämään unionissa poikkihallinnollista tervey-teen tähtäävää politiikkaa muun muassa puheenjohta-juusteemallaan.

Työ on kehittynyt yksittäisten ongelmien käsittelys-tä laajojen ohjelmien kautta järjestelmälliseksi, lain-säädännön ja pysyvien rakenteiden tuella tapahtuvak-si toiminnaksi. Työvälineitä, kuten terveysraportteja ja terveysvaikutusten arviointia, on kehitetty ja otettu käyttöön niin kansallisella kuin paikallisellakin tasol-la. 2000-luvulla kuntatyötä on painotettu lainsäädän-töä täsmentämällä ja kunnissa tehtävälle työlle suun-natulla asiantuntijatuella. Viimeisinä vuosina ovat ko-


rostuneet hallituksen laajat tavoitteet ja poikkihallin-nolliset politiikkaohjelmat sekä hallinnon ulkopuolis-ten toimijoiden rooli.

Väestön terveydentila on kuluneiden vuosikym-menten aikana parantunut suuresti. Sosiaaliryhmien väliset terveyserot eivät ole kuitenkaan vähentyneet, vaan ne ovat pysyneet hyvin kärkevinä. Eri sosiaali-ryhmiä koskevia suuria talouspoliittisia päätöksiä on

tehty ilman terveysvaikutusten arviointia tai arvioin-nista välittämättä. Terveys kaikissa politiikoissa näh-dään tärkeänä vastauksena myös edessä oleviin terveys-haasteisiin.

Avainsanat: terveyspolitiikka, terveys kaikissa po-litiikoissa, terveyden edistäminen, kansanterveys, terveyserot.

KirjALLisUUsCSDH: Closing the gap in a generation on the so-

cial determinants of health. Geneva: Final Rep. Comm. Soc. Determinants Health, WHO, 2008.

Dahlgren, Göran & Nordgren, Paul & Whitehead, Margaret: Health impact assessment on European Union common agricultural policy. Stockholm: National Institute of Public Health, 1995.

Helakorpi, Satu & Holstila Anna-Liisa & Virtanen Suvi & al.: Suomalaisen aikuisväestön terveys-käyttäytyminen ja terveys. Kevät 2011. Raport-ti 45/2012. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 2012.

Heloma, Antero & Jaakkola, Marita & Kähkönen, Erkki & Reijula, Kari: The Short-Term Impact of National Smoke-Free Workplace Legislation on Passive Smoking and Tobacco Use. American Journal of Public Health 91 (2001): 9.

Herttua, Kimmo: The effects of the 2004 reduction in the price of alcohol on alcohol-related harm in Finland: A natural experiment based on regis-ter data. Finnish Yearbook of Population Research XLV 2010 Supplement.

Ilmarinen, Juhani: Pitkää työuraa! Ikääntyminen ja työelämän laatu Euroopan unionissa. Helsinki: Työterveyslaitos ja STM, 2006.

Kannisto, Jari: Eläkkeellesiirtymisikä Suomen työ-eläkejärjestelmässä. Eläketurvakeskuksen tilasto-raportteja 02/2012. Helsinki: Eläketurvakeskus, 2012.

Kickbusch, Ilona: Health in all policies: the evolution of the concept of horizontal governance. In: Kick-busch, Ilona & Buckett, Kevin (eds): Implement-ing health in all policies. Adelaide: Government of South Australia, 2010.

Koskinen, Seppo & Aromaa, Arpo & Huttunen, Jussi & Teperi, Juha: Health in Finland. Helsinki: Na-tional Public Health Institute & Ministry of So-cial Affairs and Health, 2006.

Koskinen, Seppo & Lundqvist, Annamari & Ristiluo-ma, Noora (toim.): Terveys, toimintakyky ja hy-vinvointi Suomessa. Tampere: Terveyden ja hyvin-voinnin laitos, 2012.

Leppo, Kimmo & Melkas, Tapani (1988) Towards Healthy Public Policy: experiences in Finland 1972–1987. Health Promotion International 3 (1988): 2), 195–203.

Mackenbach, J.P. & Stirbu, I. & Roskam, A.J. &

Schaap, M.M. & Menvielle, G. & Leinsalu, M. & al.: Socioeconomic inequalities in health in 22 European countries. The New England Journal of Medicine 358 (2008): 23, 2468–2481.

McKeown, Thomas: The Role of Medicine: Dream, Mirage, or Nemesis? London: Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1976.

Miettinen, Tatu & Puska, Pekka & Gylling, Helena & Vanhanen, Hannu & Vartiainen Erkki: Reduction of serum cholesterol with sitostanol-ester marga-rine in a mildly hypercholesterolemic population. N. Engl. J. Med. 333 (1995): 20, 1308–1312.

Milio, Nancy: Finlands food and nutrition policy: progress, problems and recommendations. Do-cument. Copenhagen: Regional office for Euro-pe, 1990.

Ministry of Social Affairs and Health: Suicide Preven-tion in Finland 1986–1996. External evaluation by an international peer group. Copies 1999: 2. Helsinki 1999.

OECD: Reviews of Health Systems: Finland. OECD, 2005.

OECD: Economic Survey of Finland. OECD, 2012.Ollila, Eeva: Health in All Policies: From rhetoric to ac-

tion. Scand J Public Health 38 (2010): September.Palosuo, Hannele & Koskinen, Seppo & Lahelma, Ee-

ro & Prättälä, Ritva & Martelin, Tuija & Ostamo, Aini & Keskimäki, Ilmo & Sihto, Marita & Taka-la, Kirsi & Hyvönen, Elisa & Linnanmäki, Eila (toim): Terveyden eriarvoisuus Suomessa: Sosioe-konomisten terveyserojen muutokset 1980–2005. STM:n julkaisuja 2007:23. Helsinki 2007.

Puska, Pekka & Ståhl, Timo: Health in All Policies –The Finnish Initiative: Background, Principles, and Current Issues. Annu. Rev. Public Health 31 (2010), 315–328.

Raulio, Susanna & Roos, Eva & Prättälä, Ritva: School and workplace meals – Do they promote healthy food habits in the population? Public Health Nut-rition 33 (2010), 987–992.

Rimpelä, Matti & Jokela, Jukka & Luopa, Pauliina & Liinamo, Marja & Huhtala, Heini & Kosunen, Elise & Rimpelä, Arja & Siivola, Matti: Koulu-terveystutkimus 1996. Kouluviihtyvyys, terveys ja tottumukset: Perustulokset yläasteilta ja kaupun-kien väliset erot. Aiheita 40/1996. Helsinki: Sta-kes, 1996.


STM: Terveyttä kaikille vuoteen 2000. Suomen ter-veyspolitiikan pitkän aikavälin tavoite- ja toimin-taohjelma. Helsinki: STM, 1986.

STM: Terveyttä kaikille vuoteen 2000. Uudistettu yh-teistyöohjelma. Julkaisuja 1993: 2 Helsinki: STM, 1993.

STM: Valtioneuvoston periaatepäätös Terveys 2015 -kansanterveysohjelmasta. Julkaisuja 2001: 4. Hel-sinki: STM, 2001.

STM: Valtioneuvoston periaatepäätös terveyttä edis-tävän liikunnan ja ravitsemuksen kehittämislin-joista. Esitteitä 2008: 10. Helsinki: STM, 2008. 2008a

STM: Kansallinen terveyserojen kaventamisen toimin-taohjelma 2008–2011. Julkaisuja 2008: 25. Hel-sinki: STM, 2008. 2008b.

Ståhl, Timo & Wismar, Matthias & Ollila, Eeva & Lahtinen, Eero & Leppo, Kimmo (eds): Health in All Policies. Prospects and potentials. Helsin-ki: Ministry of Social Affairs and Health, Finland, 2006.

Talousneuvosto: Yhteiskuntapolitiikan tavoitteita ja niiden mittaamista tutkiva jaosto. Liite 1. Terveys-politiikan tavoitteita tutkivan työryhmän raportti. Helsinki: Talousneuvosto, 1972.

Tarkiainen, L. & Martikainen, P. & Laaksonen, M. & al.: Trends in life expectancy by income from 1988 to 2007: decomposition by age and cause of death. Journal of Epidemiology and Community Health 66 (2011). 7, 573–578.

Tilastokeskus: Suomen virallinen tilasto. Kuoleman-syyt, 2012.

THL: Terveyden ja Hyvinvoinnin Laitos. Päihdetieto-kanta.

Valkonen, Tapani: Socio-demographic mortality dif-ferentials among middle-aged Men in Finland and Problems in accounting for them. Working Papers No 25. Department of Sociology, University of Helsinki. Helsinki 1982.

Valtioneuvoston kanslia: Politiikkaohjelmien lop-puraportti. Vaalikausi 2007–2011. Julkaisusarja 6/2011. Helsinki: Valtioneuvoston kanslia, 2011.

Valvira: Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto. Alkoholijuomien toimitusmyyntirekisteri.

Vartiainen, Erkki & Borodulin, Katja & Sundvall, Jouko & Laatikainen, Tiina & Peltonen, Mark-ku & Harald, Kennet & Salomaa, Veikko & Pus-ka, Pekka: FINRISKI-tutkimus: Väestön koleste-rolitaso on vuosikymmenien laskun jälkeen kään-tynyt nousuun. Suomen lääkärilehti 67 (2012): 35, 2364–2368.

Vartiainen, Erkki & Puska, Pekka & Pekkanen, Ju-ha & Tuomilehto, Jaakko & Jousilahti, Pekka: Changes in risk factors explain changes in morta-lity from ischaemic heart disease in Finland. BMJ 309 (1994), 6946, 23–27.

WHO: Formulating strategies for health for all by the year 2000. Geneva: WHO, 1979.

WHO: Targets for health for all. Targets in support for European regional strategy for health for all. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1985.

WHO: Ottawa Charter for Health Promotion. Gene-va: WHO, 1986.

WHO: Terveyttä kaikille -ohjelma Suomessa. WHO:n terveyspoliittinen arviointi. Kööpenhamina: Eu-roopan aluetoimisto, 1991.

WHO: Review of national Finnish health promotion policies and recommendations for the future. Co-penhagen: WHO Regional Office for Europe, 2002.

WHO: Whole-of-society pandemic readiness; WHO guidelines for pandemic preparedness and re-sponse in the non-health sector. Geneva: World Health Organisation, 2009.

WHO: Governance for health in the 21st century: a study conducted for the WHO Regional Office for Europe. EUR/RC61/Inf.Doc./6. 2011.

WHO and Government of South Australia: Ade-laide Statement on Health in All Policies. Geneva: World Health Organisation , 2010.

Wilke, Helmut: Smart governance: governing the global knowledge society. Frankfurt: Campus Ver-lag, 2007.

terveys kaikissa politiikoissa -periaate suomen

Documents