i

The Kingdom of ThailandHealth System Review

การทบทวนระบบสขภาพของประเทศไทย

Health Systems in Transition Vol. 5 No. 5 2015

รายนามผเขยน:พงษพสทธ จงอดมสข, สำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พแหงช�ตสมฤทธ ศรธำ�รงสวสด, สำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พแหงช�ตวลยพร พชรนฤมล, สำ�นกง�นพฒน�นโยบ�ยสขภ�พระหว�งประเทศสพล ลมวฒน�นนท, มห�วทย�ลยขอนแกนศภสทธ พรรณ�รโณทย, มห�วทย�ลยนเรศวรปทม� ว�พฒนวงศ, สถ�บนวจยประช�กรและสงคม, มห�วทย�ลยมหดลกฤษด� แสวงด, สำ�นกง�นพฒน�นโยบ�ยสขภ�พระหว�งประเทศพนจ ฟ�อำ�นวยผล, สำ�นกง�นพฒน�ระบบขอมลข�วส�รสขภ�พ

บรรณาธการ:วโรจน ตงเจรญเสถยร, สำ�นกง�นพฒน�นโยบ�ยสขภ�พระหว�งประเทศ

ทมผถอดความและเรยบเรยงภาษาไทย โดยสำานกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวาง ประเทศ:กญจน� ตษย�ธคมกตตกวน ทองโสมสวส ดจฑ�ทพย ม�ตรอช�ฮด� วรย�ทรฑณกร โนรธนต เปรมปร�ชญชยนตธนพนธ สขสะอ�ดนชร�ภรณ เลยงรนรมยบญรกษ ช�ญประสบผลปรญด� เสนยรตนประยร

เย�วลกษณ แหวนวงษระพพงศ สพรรณไชยม�ตยวร�ภรณ ปวงกนท�วรศ� พ�นชเกรยงไกรวชช เกษมทรพยวชชกร สรยะวงศไพศ�ลอรณ� จนทรศรองคณ� สมนสทวชย(ร�ยชอเรยงต�มตวอกษร)

บรรณาธการ:วลยพร พชรนฤมล, สำ�นกง�นพฒน�นโยบ�ยสขภ�พระหว�งประเทศ

ผชวยบรรณาธการ:ศศรตน ลพธกลธรรม, สำ�นกง�นพฒน�นโยบ�ยสขภ�พระหว�งประเทศขอขอบคณ สำ�นกนโยบ�ยและยทธศ�สตร กระทรวงส�ธ�รณสข และWHO-Thailand สนบสนนก�รถอดคว�มและก�รจดทำ�รปเลมภ�ษ�ไทย

ii

WHO Library Cataloguing-in-Publication Data The Kingdom of Thailand health system review(Health Systems in Transition, Vol. 5 No. 5 2015)

1. Delivery of healthcare. 2. Health care economics and organization. 3. Health care reform.4. Health system plans – organization and administration. 5. Thailand.I. Asia Pacific Observatory on Health Systems and Policies. II. World Health Organization Regional Office for the Western Pacific.

ISBN 978 92 9061 714 3 (NLM Classification: WA 540 JT3)

© World Health Organization 2015(on behalf of the Asia Pacific Observatory on Health Systems and Policies)

All rights reserved. Publications of the World Health Organization can be obtained from WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications – whether for sale or for noncommercial distribution – should be addressed through the WHO website (www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). For WHO Western Pacific Regional Publications, request for permission to reproduce should be addressed to the Publications Office, World Health Organization, Regional Office for the Western Pacific, P.O. Box 2932, 1000, Manila, Philippines, (fax: +632 521 1036, e-mail: publications@wpro.who.int).

The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.

The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters.

All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for damages arising from its use.

The named authors alone are responsible for the views expressed in this publication.

iii

สารบญ

คำานำา ������������������������������������������������������������������������������������������������������������ iv

กตตกรรมประกาศ � �������������������������������������������������������������������������������������� viii

บทคดย ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� x

บทสรปสำาหรบผบรหาร ��������������������������������������������������������������������������������� xiiคว�มเปนม� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������� xiiระบบสขภ�พและคว�มสำ�เรจ ������������������������������������������������������������������������������� xiiก�รปฏรประบบสขภ�พ ������������������������������������������������������������������������������������� xviiiผลสมฤทธของระบบสขภ�พ ���������������������������������������������������������������������������������xx

1� บทนำา ����������������������������������������������������������������������������������������������������1 บทสรป �������������������������������������������������������������������������������������������������������11�1� ลกษณะท�งภมศ�สตร สงคม และ ประช�กร ����������������������������������������������31�2� บรบทท�งเศรษฐกจ ������������������������������������������������������������������������������������71�3� บรบทท�งก�รเมอง �������������������������������������������������������������������������������������91�4� สถ�นะสขภ�พ ����������������������������������������������������������������������������������������� 12

2� การบรหารจดการและอภบาลระบบบรการสาธารณสข ����������������������21 บทสรป ���������������������������������������������������������������������������������������������������� 212�1� ภ�พรวมระบบสขภ�พ ����������������������������������������������������������������������������� 232�2� คว�มเปนม� ��������������������������������������������������������������������������������������������� 262�3� ก�รบรห�รจดก�รระบบบรก�รสขภ�พ ���������������������������������������������������� 282�4� ก�รกระจ�ยและรวมศนย ������������������������������������������������������������������������� 302�5� ก�รว�งแผน ��������������������������������������������������������������������������������������������� 332�6� ก�รประส�นเชอมโยงระหว�งภ�คสวนต�งๆ ��������������������������������������������� 352�7� ก�รจดก�รระบบส�รสนเทศท�งสขภ�พ ��������������������������������������������������� 362�8� ระเบยบขอบงคบ ��������������������������������������������������������������������������������������� 432�9� ก�รสร�งคว�มเขมแขงใหกบผปวย (Patient empowerment) ������������������� 59

iv

3� การเงนการคลงระบบสขภาพ ��������������������������������������������������������������65 บทสรป ���������������������������������������������������������������������������������������������������� 653�1� ร�ยจ�ยสขภ�พ ���������������������������������������������������������������������������������������� 673�2� แหลงทม�และก�รไหลเวยนของก�รเงนในระบบสขภ�พ ������������������������� 703�3� รปแบบระบบก�รเงนก�รคลง ������������������������������������������������������������������ 773�4� ร�ยจ�ยสขภ�พทประช�ชนตองจ�ยดวยตนเอง (Out-of-pocket payments: OOP) ������������������������������������������������������������ 883�5� บตรประกนสขภ�พภ�คสมครใจ (Voluntary health insurance) �������������� 903�6� ระบบก�รคลงสขภ�พอนๆ ����������������������������������������������������������������������� 923�7� กลไกก�รจ�ยเงน �������������������������������������������������������������������������������������� 93

4� ทรพยากรทางกายภาพและทรพยากรมนษย �������������������������������������105 บทสรป �������������������������������������������������������������������������������������������������� 105 4�1� ทรพย�กรท�งก�ยภ�พ �������������������������������������������������������������������������� 107 4�2� กำ�ลงคนด�นสขภ�พ ������������������������������������������������������������������������������ 116

5� การบรการสขภาพ ����������������������������������������������������������������������������134 ส�ระสำ�คญโดยยอ ��������������������������������������������������������������������������������� 1345�1� ก�รส�ธ�รณสข ��������������������������������������������������������������������������������������� 1375�2� แนวท�งผปวย (Patient pathway) ��������������������������������������������������������� 1425�3� ก�รรกษ�พย�บ�ลขนปฐมภม / ก�รรกษ�พย�บ�ลแบบผปวยนอก ������ 1435�4� ก�รรกษ�พย�บ�ลผปวยนอกเฉพ�ะท�ง (Specialized ambulatory care)/ก�รรกษ�พย�บ�ลแบบผปวยใน (inpatient care) ����������������������� 1455�5� ก�รบรก�รก�รแพทยฉกเฉน ������������������������������������������������������������������ 1535�6� ก�รบรบ�ลเภสชกรรม ��������������������������������������������������������������������������� 1635�7� ก�รฟนฟ/ก�รดแลระยะกล�ง (Rehabilitation/intermediate care) ������� 1725�8� ก�รดแลผปวยระยะย�ว และ ก�รดแลแบบไมเปนท�งก�ร (long-term care and informal care) ����������������������������������������������������� 180 5�9� ก�รดแลผปวยแบบประคบประคอง (palliative care) ������������������������� 1885�10� บรก�รสขภ�พจต (Mental health care) �������������������������������������������� 1925�11� บรก�รทนตกรรม ����������������������������������������������������������������������������������� 1965�12� ก�รแพทยท�งเลอก (Complementary and alternative medicine) ������� 201

v

6� แนวคดการปฏรปสขภาพ �����������������������������������������������������������������207 ส�ระสำ�คญโดยยอ ��������������������������������������������������������������������������������� 2076�1� วเคร�ะหก�รปฏรปทผ�นม� ������������������������������������������������������������������ 2096�2� ก�รพฒน�ในอน�คต ������������������������������������������������������������������������������ 223

7� การประเมนระบบสขภาพ �����������������������������������������������������������������228 บทสรป �������������������������������������������������������������������������������������������������� 2287�1� วตถประสงคของระบบสขภ�พ �������������������������������������������������������������� 2297�2� ก�รปองกนคว�มเสยงท�งก�รเงนและคว�มเสมอภ�คด�นก�รเงน ������� 2327�3� คว�มเสมอภ�คในก�รเข�ถงและใชบรก�รสขภ�พ ��������������������������������� 2377�4� ผลลพธด�นสขภ�พ ก�รบรก�รด�นสขภ�พ และคณภ�พบรก�ร ���������� 2447�5� ประสทธภ�พของระบบบรก�รสขภ�พ �������������������������������������������������� 2627�6� คว�มโปรงใสและคว�มรบผดชอบ ��������������������������������������������������������� 271

8� บทสรป ��������������������������������������������������������������������������������������������2738�1� คว�มสำ�เรจด�นสขภ�พและคว�มท�ท�ย ���������������������������������������������� 2738�2 ระบบบรก�รสขภ�พปฐมภมทดในเขตชนบท แตไมเขมแขงในเขตเมอง ������������������������������������������������������������������������ 2748�3� ร�ยจ�ยสขภ�พภ�ครฐทเพมขนและศกยภ�พด�นก�รเงนของรฐ ���������� 2758�4� บทบ�ทของกระทรวงส�ธ�รณสขและผมสวนไดสวนเสยต�งๆ ในระบบ สขภ�พ ������������������������������������������������������������������������������������ 2768�5� จ�ก ‘คว�มเสมอภ�คด�นสขภ�พ’ ส ‘ทกนโยบ�ย หวงใยสขภ�พ’ �������� 2788�6� ถอดบทเรยน �������������������������������������������������������������������������������������������� 2818�7� คว�มท�ท�ย ������������������������������������������������������������������������������������������ 282

9� ภาคผนวก ����������������������������������������������������������������������������������������2869�1 เอกส�รอ�งอง ���������������������������������������������������������������������������������������� 2869�2 Useful websites ��������������������������������������������������������������������������������� 310 9�3� HiT methodology and production process ��������������������������������� 3119�4 เกยวกบผเขยน �������������������������������������������������������������������������������������� 313

vi

คำานำา

ระบบสขภ�พในชวงเปลยนผ�น (The Health Systems in Transition, HiT) เปนร�ยง�นระดบประเทศทระบร�ยละเอยดของระบบสขภ�พ รวมทง คว�มก�วหน�ในก�รพฒน�และดำ�เนนนโยบ�ยสขภ�พทสำ�คญ HiT เนนขอมล ของระบบบรก�รสขภ�พหล�ยด�น ทงก�รจดองคกร ก�รเงนก�รคลง และ ก�รจดบรก�รสขภ�พ รวมทงบทบ�ทของผมสวนไดเสยในระบบสขภ�พ กรอบ โครงสร�งหนวยง�น กระบวนก�รดำ�เนนง�น ร�ยละเอยดเนอห�และก�รปฎบต ต�มนโยบ�ยสขภ�พต�งๆ และมงเนนประเดนคว�มท�ท�ยและหวขอทตองก�ร ก�รวเคร�ะหในเชงลก ขอมล HiT ทำ�ขนเพอเปนขอมลสนบสนนใหแกผกำ�หนด นโยบ�ยและนกวช�ก�รทตองก�รพฒน�ระบบสขภ�พ ทส�ม�รถนำ�ไปใช ประโยชนในด�นตอไปน

• เพอศกษ�ร�ยละเอยดของรปแบบต�งๆในก�รจดองคกร ก�รจดก�รก�รเงน ก�รคลง และก�รบรก�รท�งสขภ�พ รวมถงบทบ�ทของผมสวนไดเสยในระบบ สขภ�พ

• เพออธบ�ยกรอบโครงสร�งหนวยง�น กระบวนก�รดำ�เนนง�น ร�ยละเอยด เนอห�และก�รปฎบตต�มนโยบ�ยสขภ�พหรอก�รปฎรประบบสขภ�พ

• เพอบงชประเดนทมคว�มท�ท�ยและหวขอหรอประเดนทยงตองก�รก�ร วเคร�ะหในเชงลกยงขน

• เพอเปนเครองมอสนบสนนขอมลระบบสขภ�พสำ�หรบนกวจยในก�รวเคร�ะห นโยบ�ยท�งด�นสขภ�พและแลกเปลยนประสบก�รณก�รปฏรประบบสขภ�พ ของผกำ�หนดนโยบ�ยและนกวช�ก�รของประเทศต�งๆ

• เพอสนบสนนนกวจยในก�รวเคร�ะหนโยบ�ยสขภ�พเชงเปรยบเทยบไดอย�ง ลกซงม�กขน

vii

ก�รรวบรวมขอมลสำ�หรบจดทำ� HiT ยงคงมปญห�ด�นวธก�รบ�งประก�ร หล�ย ประเทศมขอมลระบบสขภ�พและผลกระทบจ�กก�รปฏรประบบสขภ�พไมม�ก นก หล�ยประเทศไมมศนยรวมขอมลสขภ�พ ทำ�ใหขอมลเชงปรม�ณของก�ร บรก�รสขภ�พม�จ�กหล�กหล�ยแหลง รวมถงขอมลจ�กองคก�รอน�มยโลก (WHO) สำ�นกง�นสถตแหงช�ต ขอมลสขภ�พขององคก�รเพอคว�มรวมมอท�ง เศรษฐกจและก�รพฒน� (Organisation for Economic Co-operation and Development, OECD) กองทนก�รเงนระหว�งประเทศ (the International Monetary Fund, IMF) ธน�ค�รโลก (the World Bank) และแหลงขอมลอนท เปนประโยชนทรวบรวมจ�กคณะผเขยน วธก�รเกบรวบรวมขอมลและคำ�นย�ม ศพททแตละหนวยง�นข�งตนใชนนมกมคว�มสอดคลองกนในแตละป แตมกม คว�มแตกต�งกนระหว�งหนวยง�น

HiT ส�ม�รถใชเปนขอมลสำ�หรบผกำ�หนดนโยบ�ยในประเทศ โดยเปนก�รเรยนร ประสบก�รณของต�งประเทศทอ�จสอดคลองกบบรบทของประเทศ ขอมล ดงกล�วยงส�ม�รถใชเปนขอมลก�รวเคร�ะหเชงเปรยบเทยบระบบสขภ�พของ ประเทศต�งๆได HiT มก�รจดทำ�เปนรปเลมแสดงชดขอมลคว�มก�วหน�ของก�ร ดำ�เนนก�รและมก�รปรบปรงขอมลใหเปนปจจบน APO จดใหมก�รปรบปรง ขอมลเพยงบ�งตอน เรยกว� “Living HiTs” เปนก�รรบประกนว�ขอมลของแต ละประเทศจะถกปรบใหเปนปจจบนเปนระยะอย�งสมำ�เสมอ และสอดคลองกบ ประเทศสม�ชกอนในภมภ�ค

ท�งคณะผจดทำ�ยนดรบฟงคว�มคดเหนและขอเสนอแนะในก�รพฒน�ชดขอมล HiT ใหดยงขน โดยส�ม�รถสงคว�มคดเหนและขอเสนอแนะของท�นม�ไดท apobservatory@wpro�who�int สำ�หรบขอมล HiT และร�ยง�นสรป HiT สำ�หรบประเทศในภมภ�คเอเชยแปซฟก (ภ�ษ�องกฤษ) ส�ม�รถดร�ยละเอยด เพมเตมไดท http://www�wpro�who�int/asia_pacific_observatory/en/

viii

กตตกรรมประกาศ

ระบบสขภ�พในชวงเปลยนผ�น (The Health Systems in Transition, HiT) แตงโดย รศ�ดร�ปทม� ว�พฒนวงศ (สถ�บนวจยประช�กรและสงคม มห�วทย�ลยมหดล) นพ�พงษพสทธ จงอดมสข, นพ�สมฤทธ ศรธำ�รงสวสด (สำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พแหงช�ต) ดร�ภญ�วลยพร พชรนฤมล, ดร�กฤษด� แสวงด (สำ�นกง�นพฒน�นโยบ�ยสขภ�พระหว�งประเทศ กระทรวงส�ธ�รณสข) นพ�พนจ ฟ�อำ�นวยผล (สำ�นกง�นพฒน�ระบบขอมลข�วส�รสขภ�พ) รศ�ดร�สพล ลมวฒน�นนท (มห�วทย�ลยขอนแกน) และ ศ�ดร�นพ�ศภสทธ พรรณ�รโณทย (มห�วทย�ลยนเรศวร) และบรรณ�ธก�รโดย ดร�นพ�วโรจน ตงเจรญเสถยร (สำ�นกง�นพฒน�นโยบ�ยสขภ�พระหว�งประเทศ กระทรวงส�ธ�รณสข)

HiT จดพมพโดย the Asia Pacific Observatory on Health Systems and Policies (APO) ภ�ยใตคำ�แนะนำ�ของผอำ�นวยก�ร APO คอ ดร�เดล ฮนตงตน

คณะผแตงและบรรณ�ธก�รของ Thailand HiT ขอขอบพระคณภ�คเครอข�ย ทใหก�รสนบสนนก�รพฒน�เอกส�ร HiT ฉบบน โดยเฉพ�ะอย�งยง นพ�สรยะ วงศคงค�เทพ รองปลดกระทรวงส�ธ�รณสข ทใหก�รอนมตในก�รจดทำ�เอกส�ร ฉบบน ขอบคณสำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พแหงช�ต สำ�นกง�นสถตแหงช�ต และหนวยง�นอนทใหคว�มอนเคร�ะหขอมลในก�รอ�งอง

คณะผแตงและบรรณ�ธก�รขอขอบคณผมสวนเกยวของในก�รจดทำ�เอกส�รฉบบน ไดแก นพ�ยงยทธ พงษสภ�พ (สำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พแหงช�ต)

ทพ�จเร วช�ไทย (สถ�บนวจยระบบส�ธ�รณสข) ดร�ภญ�นธม� สมประดษฐ (สำ�นกง�นพฒน�นโยบ�ยสขภ�พระหว�งประเทศ และ สำ�นกง�นคณะกรรมก�ร อ�ห�รและย� กระทรวงส�ธ�รณสข) พญ�วชร� รวไพบลย (สถ�บนวจยระบบ

ix

ส�ธ�รณสข) พญ�ลดด� ดำ�รก�รเลศ (มลนธส�ธ�รณสขแหงช�ต) รศ�ดร�ทพ� วระศกด พทธ�ศร (สำ�นกง�นพฒน�นโยบ�ยสขภ�พระหว�งประเทศ) ภญ�นพคณ ธรรมธชอ�ร (สำ�นกง�นวจยเพอก�รพฒน�หลกประกนสขภ�พไทย) นพ�จเดจ ธรรมธชอ�ร (สำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พแหงช�ต) ดร�ภญ�ศรเพญ ตนตเวสส (โครงก�รประเมนเทคโนโลยและนโยบ�ยด�นสขภ�พ) นพ�ศภกจ ศรลกษณ (กระทรวงส�ธ�รณสข) อ�ดร�ศทธด� ชวนวน (สถ�บนวจยประช�กรและสงคม มห�วทย�ลยมหดล) นพ�ระพพงศ สพรรณไชยม�ตย (สำ�นกง�นพฒน�นโยบ�ย สขภ�พระหว�งประเทศ) ดร�ธญธต� วสยจร (สำ�นกง�นพฒน�นโยบ�ยสขภ�พ ระหว�งประเทศ) และขอขอบคณ ดร�ทพญ�วรศ� พ�นชเกรยงไกร ทชวยรวบรวม ร�ยก�รเอกส�รอ�งอง

ผทรงคณวฒในการตรวจสอบเนอหาในนามของ APO ประกอบดวย

ศ�แอนน มลส (วทย�ลยสขภ�พและเวชศ�สตรเขตรอน มห�วทย�ลยลอนดอน ประเทศองกฤษ) ศ�อนดร�น กปต� (สถ�บนเพอก�รพฒน�เศรษฐกจ มห�วทย�ลยเดล ประเทศอนเดย) และ ดร�สทยต โอสรประสพ (ธน�ค�รโลก ประเทศไทย)

x

บทคดยอ

ประเทศไทยมคว�มมงมนท�งก�รเมองอย�งตอเนองในด�นก�รดแลสขภ�พ ของประช�ชน ในชวง พ�ศ� 2513 เปนก�รลงทนทสำ�คญสำ�หรบโครงสร�ง พนฐ�นด�นสขภ�พ โดยเฉพ�ะอย�งยงในก�รดแลสขภ�พระดบปฐมภม (สถ�น อน�มย) โรงพย�บ�ลชมชนหรอโรงพย�บ�ลระดบอำ�เภอ และโรงพย�บ�ล จงหวด รวมทงก�รเพมขนของบคล�กรด�นสขภ�พจำ�นวนม�กเพอใหทำ�หน�ท บรก�รสขภ�พไดอย�งเขมแขง พรอมทงมกลยทธต�งๆทสนบสนนบคล�กรด�น สขภ�พใหอยทำ�ง�นในชนบทห�งไกล ก�รสนบสนนใหประช�ชนเข�ถงบรก�ร สขภ�พโดยไมตองกงวลเรองค�รกษ�พย�บ�ลไดมก�รเรมดวยก�รประกน สขภ�พสำ�หรบประช�กรเฉพ�ะกลม และมก�รขย�ยประกนสขภ�พไปยงกลม ต�งๆอย�งตอเนอง จนกระทงส�ม�รถครอบคลมประช�กรไทยไดทงหมด ประเทศไทยบรรลหลกประกนสขภ�พถวนหน� ใน พ�ศ� 2545

ผลสมฤทธของหลกประกนสขภ�พถวนหน� ทำ�ใหประช�ชนมก�รเข�ถงและใช บรก�รสขภ�พม�กขน และส�ม�รถลดจำ�นวนครวเรอนทประสบภ�วะลมละล�ย ท�งก�รเงนหรอตองกล�ยเปนครวเรอนทย�กจนลงหลงจ�กจ�ยค�รกษ�พย�บ�ล ปจจยของคว�มสำ�เรจ ไดแก คว�มส�ม�รถของสถ�นพย�บ�ลสงกดกระทรวง ส�ธ�รณสขในก�รใหบรก�รสขภ�พ สถ�นพย�บ�ลเหล�นกระจ�ยอยทวไป ครอบคลมทกพนทของประเทศทำ�ใหประช�ชนเข�ถงไดง�ย และชดสทธ ประโยชนทครอบคลมกว�งขว�งโดยไมมค�ใชจ�ยทเรยกเกบ ณ จดบรก�ร สำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พแหงช�ต (สปสช�) ทำ�หน�ทบรห�รจดก�รระบบ ประกนสขภ�พแหงช�ต สปสช�มศกยภ�พทเขมแขงจงส�ม�รถใชกลยทธก�รซอ (Strategic purchasing) ทด ก�รจ�ยเงนใหสถ�นพย�บ�ลเกอบทงหมดเปนก�ร จ�ยแบบปล�ยปด (Close-ended payment) สงผลใหมก�รใชทรพย�กรอย�ง คมค�และมประสทธภ�พ

xi

ประเทศไทยมก�รปฏรประบบสขภ�พทสำ�คญตงแต พ�ศ� 2543 ก�รจดตง หนวยง�นต�งๆ ไดแก สำ�นกง�นกองทนสนบสนนก�รสร�งเสรมสขภ�พ (สสส�) บรห�รกองทนสนบสนนก�รสร�งเสรมสขภ�พซงไดรบเงนม�จ�กภ�ษบ�ป, สำ�นกง�นคณะกรรมก�รสขภ�พแหงช�ต (สช�) ทำ�หน�ทจดประชมสมชช� สขภ�พแหงช�ต เพอเปนแนวท�งสำ�หรบก�รกำ�หนดนโยบ�ยส�ธ�รณะแบบม สวนรวม และสถ�บนรบรองคณภ�พสถ�นพย�บ�ล (สรพ�) สนบสนนก�รพฒน� คณภ�พก�รใหบรก�รด�นส�ธ�รณสขแกประช�ชน และรบรองคณภ�พ โรงพย�บ�ล ก�รปฏรปนวตกรรมใหมเหล�นส�ม�รถจดทำ� ขนไดดวย คว�มส�ม�รถทเขมแขงของประเทศไทยเอง โดยเฉพ�ะอย�งยงในก�รจดก�รก�ร เปลยนแปลงและก�รดำ�เนนง�นทมประสทธภ�พ

คว�มท�ท�ยทยงคงมอย ไดแก นโยบ�ยก�รเงนก�รคลงและก�รดแลสขภ�พ สำ�หรบผสงอ�ย ระบบก�รดแลสขภ�พระดบปฐมภมในเขตเมองทตองก�รพฒน� อกม�ก ระบบสขภ�พมแหลงเงนสวนใหญจ�กภ�ษทวไปทำ�ใหมคว�มเสยงห�ก ภ�วะเศรษฐกจตกตำ� คว�มเสยงในก�รเคลอนย�ยถนภ�ยในประเทศของบคล�กร สขภ�พเพอตอบสนองคว�มตองก�รทเพมขนในก�รดแลสขภ�พผปวยต�งช�ต ภ�ยใตบรบทประช�คมเศรษฐกจอ�เซยน (ASEAN Economic Community) พ�ศ�2558 ต�มปฏญญ�ว�ดวยคว�มรวมมออ�เซยนฉบบท 2 (ASEAN Concord II) ทบ�หล ประเทศอนโดนเซย เมอวนท 7 ตล�คม พ�ศ� 2546 และก�รปรบตว ของกระทรวงส�ธ�รณสขใหเข�กบบรบทใหมของระบบสขภ�พทซบซอนม�กขน

ระบบสขภ�พไทยพสจนใหเหนแลวว�เปนระบบทมคว�มยดหยนสง (Resilience) จ�กก�รทระบบสขภ�พส�ม�รถบรห�รจดก�รและดำ�เนนง�นก�รปฏรประบบ สขภ�พทสำ�คญขน�ดใหญใหบรรลผลสมฤทธไดเปนอย�งด

xii

บทสรปสำาหรบผบรหาร

ความเปนมา

ประเทศไทยอยใ นชวงก�รเปลยนแปลงโครงสร�งประช�กรและระบ�ดวทย� ด�น โครงสร�งประช�กร ประเทศไทยเปลยนสถ�นะจ�กภ�วะเจรญพนธและภ�วะก�ร ต�ยสงไปสภ�วะเจรญพนธและภ�วะก�รต�ยตำ� โดยมอตร�เจรญพนธรวมเพยง 1�6 ใน พ�ศ� 2553 ซงตำ�กว�ระดบทดแทน และอตร�ต�ยอย�งหย�บเท�กบ 7�4 ตอประช�กรหนงพนร�ย ซงกอใหเกดผลกระทบตอก�รพฒน�ก�รเงนก�รคลง และก�รใหบรก�รด�นสขภ�พและสงคม ทจำ� เปนตองตอบสนองตอก�ร เปลยนแปลงของสงคมอย�งรวดเรว

ระบบสขภาพและความสำาเรจ

ตงแต พ�ศ� 2542 ส�เหตหลกของก�รเสยชวตของประช�กรไทยม�จ�กโรคไม ตดตอ (Noncommunicable diseases, NCD); ก�รสญเสยปสขภ�วะ (DALY) มส�เหตหลกจ�กโรคไมตดตอ คดเปนรอยละ 58�5, 64�6 และ 75�0 ใน พ�ศ� 2542, 2547 และ 2552 ต�มลำ�ดบ ในขณะทมส�เหตจ�กโรคตดตอ คดเปน รอยละ 27�7, 21�2 และ 12�5 ในเวล�เดยวกน ถงแมว� ก�รสญเสยปสขภ�วะ จ�กโรคตดตอลดลง แตโรคเอชไอว/เอดสยงคงเปนปญห�ส�ธ�รณสขทสำ�คญ จนกระทง ใน พ�ศ� 2547 เมอมก�รเข�ถงย�ต�นไวรสอย�งถวนหน�ทำ�ใหก�ร ต�ยจ�กโรคเอชไอว/เอดสไมเปนส�เหตอนดบตนๆอกตอไป อย�งไรกต�มภ�ระ โรคจ�กส�เหตทส�ม�รถปองกนได เชน ก�รบ�ดเจบจ�กอบตเหตจร�จร โรคหวใจข�ดเลอด โรคเบ�หว�น โรคตดสร� ยงคงอยในส�เหตหลกและยงเปน คว�มท�ท�ยของประเทศไทย

ถงแมว� ง�นอน�มยแมและเดกมผลลพธด�นสขภ�พทด แตอตร�ต�ยของ ผใหญยงคงมระดบสง แมว�จะมระดบทลดลงกต�ม นอกจ�กน คว�มท�ท�ย

xiii

บ�งอย�งยงคงอย ไดแก ก�รบ�ดเจบจ�กอบตเหตจร�จร และโรคตดสร�แมได มคว�มพย�ย�มจำ�กดก�รดมแอลกอฮอลกต�ม ประเทศไทยไดประก�ศใช พระร�ชบญญตควบคมย�สบสองฉบบกอนทจะมก�รใหสตย�บนต�มกรอบ อนสญญ�ว�ดวยก�รควบคมย�สบ (The Framework Convention on Tobacco Control, FCTC) อย�งไรกต�ม ก�รลดลงของคว�มชกก�รสบบหรม ก�รชะลอตวในปทผ�นม� ดงนนร�ค�ข�ยปลกของบหรควรเพมขนในทศท�ง เดยวกนกบก�รเพมขนของร�ยไดสทธ

ถงแมว� คว�มชกของก�รใชย�คมกำ�เนดอยในระดบสง และก�รเข�ถงบรก�ร สขภ�พอน�มยเจรญพนธมคว�มเสมอภ�คในระดบด แตกยงคงมคว�มท�ท�ย เชน ปญห�ก�รเข�ถงย�คมกำ�เนดของคหนมส�วทไมไดแตงง�น และก�รม เพศสมพนธโดยไมไดปองกนของวยรน ซงสงผลใหเกดก�รตดเชอเอชไอว/เอดส และก�รตงครรภไมพรอมในกลมวยรน ซงเปนผลม�จ�กโครงสร�งท�งสงคมทไม เสมอภ�ค ก�รตงครรภในวยรนสงผลกระทบท�งลบตอสขภ�พของวยรนเองและ ท�รก

กระทรวงส�ธ�รณสขไทยเปนหนวยง�นหลกทรบผดชอบและกำ�หนดนโยบ�ย สขภ�พของประเทศ ทว� กระทรวงส�ธ�รณสขตองปรบลดบทบ�ทลง เมอม องคกรด�นสขภ�พใหมๆ เกดขนม� ทสำ�คญไดแก สถ�บนวจยระบบส�ธ�รณสข (สวรส�) พ�ศ� 2535 สำ�นกง�นกองทนสนบสนนก�รสร�งเสรมสขภ�พ (สสส�) พ�ศ� 2544 สำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พแหงช�ต (สปสช�) พ�ศ� 2545 และ สำ�นกง�นคณะกรรมก�รสขภ�พแหงช�ต (สช�) พ�ศ� 2550 สถ�บนรบรอง คณภ�พสถ�นพย�บ�ล (สรพ�) พ�ศ� 2552 กระทรวงส�ธ�รณสขและองคกร

สขภ�พเหล�นทำ�ใหเกดก�รเปลยนแปลงท�งโครงสร�งและก�รอภบ�ลระบบ สขภ�พแบบอสระและซบซอน ซงรวมไปถงบทบ�ททเพมม�กขนของภ�คประช� สงคมและภ�คสวนอนๆ ทไมใชภ�ครฐ โดยท สช� มหน�ทจดเวทสมชช�สขภ�พ แหงช�ต เพอสร�งพนทก�รมสวนรวมของภ�ครฐและภ�คสวนต�งๆ ในก�ร รวมกนกำ�หนดนโยบ�ยสขภ�พ เกดเปนมตสมชช�สขภ�พ และ สปสช� ทำ�ใหเกด ก�รเปลยนแปลงสำ�คญตอโครงสร�งระบบบรก�รสขภ�พ ทเดมทกระทรวง

xiv

ส�ธ�รณสขเปนทงผซอและใหบรก�รในองคกรเดยว เปลยนเปน สปสช� เปนผซอ และกระทรวงส�ธ�รณสขเปนผใหบรก�ร

ประเทศไทยมคว�มพย�ย�มกระจ�ยก�รบรห�รจดก�รระบบสขภ�พไปส สำ�นกง�นส�ธ�รณสขจงหวด (Provincial Health Office: PHO) และโรงพย�บ�ลใน สงกดกระทรวงส�ธ�รณสขทกแหง โดยเฉพ�ะก�รบรห�รงบประม�ณเพอให ส�ม�รถจดสรรงบประม�ณไดอย�งถกตองและเปนไปต�มกฎระเบยบว�ดวยเรอง ก�รตรวจเงนแผนดน สำ�นกง�นส�ธ�รณสขจงหวดยงมหน�ทต�มกฎหม�ย เชน ก�รออกใบอนญ�ต ก�รตอใบอนญ�ตใหกบร�นข�ยย�และคลนกเอกชน และก�ร คมครองสทธผบรโภคว�ดวยเรองอ�ห�ร ย�และเวชสำ�อ�งในจงหวดนนๆ เปนตน

พระร�ชบญญตว�ดวยเรองก�รกระจ�ยอำ�น�จไปยงองคกรปกครองสวนทองถน พ�ศ� 2542 กำ�หนดใหกระทรวงส�ธ�รณสขตองมก�รถ�ยโอนอำ�น�จหน�ทของ สถ�นพย�บ�ลส�ธ�รณสขไปยงองคกรปกครองสวนทองถน (อปท�) โดยใหถ�ย โอนสถ�นอน�มยไปยงองคก�รบรห�รสวนตำ�บล (อบต�) โรงพย�บ�ลอำ�เภอไปส เทศบ�ล และโรงพย�บ�ลจงหวดไปสองคก�รบรห�รสวนจงหวด (อบจ�) ทว� แผนปฏบตก�รต�มพระร�ชบญญตดงกล�วเปนไปอย�งล�ช� ทงเรองก�รถ�ยโอน อำ�น�จหน�ทและงบประม�ณจ�กสวนกล�งไปยง อปท� ทงน เมอเวล�ผ�นไปกว� ทศวรรษ มสถ�นอน�มยเพยง 43 แหง จ�กจำ�นวนทงสน 9768 แหง (รอยละ 0�4) ทส�ม�รถถ�ยโอนไปไดจรง เนองจ�ก อบต� ยงข�ดคว�มพรอมทงศกยภ�พ และ

งบประม�ณ ไมส�ม�รถปฏบตต�มหลกเกณฑและเงอนไขเพอทำ�หน�ทเฉกเชน สถ�นอน�มยได ยงมปจจยอกหล�ยประก�รททำ�ใหก�รถ�ยโอนอำ�น�จจ�กสถ�น อน�มยไปส อบต� ไมประสบคว�มสำ�เรจเท�ทควร อ�ท ก�รย�ยโอนอำ�น�จจ�ก สวนกล�ง คว�มขดของของกลมผนำ�ในกระทรวงส�ธ�รณสขทไมตองก�รถ�ยโอน อำ�น�จไปส อบต� แตทสำ�คญไปกว�นนคอ อบต� เองยงไมมคว�มมงมนและพรอม ทจะรบคว�มรบผดชอบน

อกหนงคว�มก�วหน�ทสำ�คญคอก�รจดทำ�ก�รสำ�รวจครวเรอนโดยสำ�นกง�นสถต แหงช�ต เพอตดต�มประเมนผลกระทบจ�กนโยบ�ยสขภ�พทมตอประช�ชนและ

xv

ชวยประม�ณก�รค�ใชจ�ยแบบเหม�จ�ยร�ยหวสำ�หรบระบบประกนสขภ�พ แหงช�ต นอกจ�กน ก�รใชกลมวนจฉยโรครวม (Diagnosis Related Group: DRGs) เปนเกณฑในก�รจ�ยเงนใหกบโรงพย�บ�ลสำ�หรบระบบประกนสขภ�พ ภ�ครฐทง 3 ระบบ ทำ�ใหมก�รปรบปรงขอมลก�รรกษ�ผปวยใน และพฒน�เปน ระบบขอมลผปวยในแหงช�ตเพอตดต�มผลก�รรกษ� สำ�หรบก�รประเมน เทคโนโลยด�นสขภ�พไดมก�รพฒน�อย�งตอเนองม�เปนลำ�ดบตงแต พ�ศ� 2550 มก�รเพมย�ใหมในบญชย�หลกแหงช�ตและชดสทธประโยชนของระบบประกน สขภ�พแหงช�ต

ประเทศไทยก�วสหลกประกนสขภ�พถวนหน�ตงแต พ�ศ� 2545 ร�ยจ�ยสขภ�พ ทม�จ�กรฐบ�ลเพมขนจ�กรอยละ 63 ของร�ยจ�ยสขภ�พทงหมด (total health expenditure, THE) ใน พ�ศ� 2545 เปนรอยละ 77 ใน พ�ศ� 2556 ร�ยจ�ย สขภ�พทประช�ชนตองจ�ยดวยตนเอง (Out-of-pocket, OOP) ลดลงจ�กรอยละ 27�2 เปนรอยละ 12�4 ร�ยจ�ยสขภ�พจ�กรฐบ�ลมก�รเพมขนอย�งมนยสำ�คญ จ�กรอยละ 8–11 ใน พ�ศ� 2545–2546 เปนรอยละ 11–13 ใน พ�ศ� 2550–2555 ร�ยจ�ยเพอก�รรกษ�เปนสดสวนหลกของร�ยจ�ยสขภ�พ มค�รอยละ 70 โดย แบงเปนผปวยนอกรอยละ 40 และผปวยในรอยละ 30

ประเทศไทยไดออกกฎหม�ยในก�รจดเกบภ�ษบ�ป (sin tax) โดยคดภ�ษ สรรพส�มตของย�สบและเครองดมแอลกอฮอลเพมรอยละ 2 เพอนำ�ม�ใชสำ�หรบ ก�รสงเสรมสขภ�พ รณรงคเกยวกบปจจยเสยงตอสขภ�พทสำ�คญต�งๆ เชน ย�สบ เครองดมแอลกอฮอล โรคเอดส โรคไมตดตอ และคว�มปลอดภยท�งถนน ภ�ยใตก�รบรห�รจดก�รของสำ�นกง�นกองทนสนบสนนก�รสร�งเสรมสขภ�พ (สสส�)

พ�ศ� 2545 หลกประกนสขภ�พถวนหน�ของประเทศไทยอยภ�ยใตกองทนหลก ภ�ครฐ 3 ระบบ ไดแก สวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�ร (Civil Servant Medical Benefit Scheme, CSMBS) สทธประกนสงคม (Social Health Insurance Scheme, SHI) และหลกประกนสขภ�พแหงช�ต (Universal Coverage Scheme, UCS) สงผลใหมก�รแยกบทบ�ทของหนวยง�นผรบประกน

xvi

หรอผบรห�รกองทน (purchaser) และหนวยง�นผใหบรก�รสขภ�พ (provider) อย�งชดเจนในก�รดแลสทธประโยชนของประช�ชนทงส�มกลม ก�รจดก�ร ก�รเงนแบบอปท�น (supply-side financing) ต�มจำ�นวนเตยงโรงพย�บ�ล ถกแทนทโดยแบบอปสงคอย�งเตมรปแบบ (demand-side financing) ต�ม จำ�นวนสม�ชกทขนทะเบยนกบ UCS และ SHI วธก�รจ�ยเงนใหผใหบรก�ร สขภ�พ (provider payment methods) เปนแบบผสมผส�นผ�นก�รจ�ยเงน แบบปล�ยปดเปนหลก (close-ended payment) วธก�รจ�ยเงนในก�รรกษ� ผปวยนอกภ�ยใตสทธประกนสงคมและหลกประกนสขภ�พแหงช�ตเปนแบบ เหม�จ�ยร�ยหว ในขณะทผปวยนอกทใชสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รมก�ร จ�ยเงนแบบจ�ยต�มทผรกษ�เรยกเกบ (fee-for-service) สำ�หรบผปวยในไดม ก�รกำ�หนดกลมวนจฉยโรครวม (Diagnosis related group, DRG) ในผปวยทง ส�มกลม แตยงคงมคว�มแตกต�งในร�ยละเอยดระหว�งผปวยสวสดก�ร รกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รและหลกประกนสขภ�พแหงช�ต ทงนสทธประกนสงคม ยงคงมก�รนำ�ก�รกำ�หนดกลมวนจฉยโรครวมม�ใชบ�งสวน

ดวยเจตจำ�นงคท�งก�รเมองทชดเจนในก�รพฒน�สขภ�พของประช�กรไทย ในชวงทศวรรษ 1980 เปนตนม� ทำ�ใหมก�รลงทนด�นระบบบรก�รสขภ�พ ภ�ครฐอย�งตอเนอง เกดก�รจดตงสถ�นอน�มยครอบคลมทกตำ�บล มก�รจดตง โรงพย�บ�ลชมชนหรอโรงพย�บ�ลอำ�เภอครอบคลมทกอำ�เภอในประเทศไทย และมก�รจดตงโรงพย�บ�ลจงหวดทวทง 77 จงหวดของประเทศไทย รวมถงม ก�รจดตงโรงพย�บ�ลศนยประจำ�ภมภ�คไวรบสงตอผปวย ขณะทบทบ�ทของ องคก�รปกครองสวนทองถนยงมไมม�กนก ระบบบรก�รสขภ�พของไทยม โรงพย�บ�ลภ�ครฐคดเปน รอยละ 75 ของจำ�นวนโรงพย�บ�ลทงหมด และรอยละ 79 ของจำ�นวนเตยงทงหมด ทเหลอเปนโรงพย�บ�ลเอกชนซงสวนใหญมขน�ดเลก ประม�ณรอยละ 69 ของโรงพย�บ�ลเอกชน มจำ�นวนเตยงนอยกว� 100 เตยง โรงพย�บ�ลเอกชนขน�ดใหญมกมรปแบบก�รดำ�เนนก�รในระบบเครอข�ยและ จดทะเบยนในตล�ดหลกทรพย ซงสวนใหญตงอยในเขตกรงเทพมห�นคร รองรบ ผปวยต�งช�ตเปนหลก โรงพย�บ�ลเอกชนทไมแสวงห�ผลกำ�ไร หรอโรงพย�บ�ล เอกชนเพอส�ธ�รณกศลมจำ�นวนโรงพย�บ�ลและจำ�นวนเตยงเพยงเลกนอยม�ก

xvii

เมอเทยบกบจำ�นวนทงหมด ระบบบรก�รสขภ�พปฐมภมทวทกตำ�บลและอำ�เภอ ของไทยเปนร�กฐ�นสำ�คญของก�รดำ�เนนนโยบ�ยหลกประกนสขภ�พถวนหน� โดยเฉพ�ะอย�งยงก�รบรก�รทเออประโยชนตอผมฐ�นะย�กจนใหเข�ถงและใช บรก�รสขภ�พจ�กสถ�นพย�บ�ลภ�ครฐ

ประเทศไทยพงพ�ตนเองในก�รผลตบคล�กรสขภ�พทมคณภ�พและไดม�ตรฐ�น คว�มหน�แนนของบคล�กรสขภ�พไทย มม�กกว� 2�28 คนตอประช�กร 1000 คนเพยงเลกนอยเท�นน ซงเปนตวเลขขนตำ�ของจำ�นวนแพทย พย�บ�ลและ เจ�หน�ทผดงครรภซงแนะนำ�โดยองคก�รอน�มยโลก ทผ�นม�รฐบ�ลไทยไดม ม�ตรก�รหล�ยประก�ร เชน ก�รคดเลอกนกเรยนทมภมลำ�เน�ในชนบทม�เข�ส ระบบก�รเรยนแพทยพย�บ�ล, ก�รมหลกสตรซงเนนก�รสะทอนปญห�สขภ�พใน ชนบท, ก�รมระบบบงคบใชทนสำ�หรบแพทย พย�บ�ล เภสชกร และทนตแพทย จบใหม ใหไปทำ�ง�นในชนบทต�มระยะเวล�ทกำ�หนด ตงแต พ�ศ� 2515, ก�รม ม�ตรก�รเสรมต�งๆ ทงม�ตรก�รท�งก�รเงนและม�ตรก�รทไมใชตวเงน อ�ทเชน ก�รยอมรบท�งสงคม, และรวมถงก�รมระบบคขน�นใหพย�บ�ล ทนตภบ�ล และ ผชวยเภสชกร ไดเรยนตอในระดบสงขนไป มก�รประกนคณภ�พบคล�กรดวยก�ร สอบใบประกอบวช�ชพระดบประเทศ โดยสภ�วช�ชพต�งๆเปนผกำ�หนด ม�ตรฐ�นคณภ�พ สำ�หรบวช�ชพพย�บ�ลตองมก�รตอใบประกอบวช�ชพทก 5 ป ซงบคล�กรพย�บ�ลตองมก�รเกบคะแนน (credits) จ�กก�รเข�รวมก�รศกษ� หรออบรมคว�มรใหมๆ อย�งตอเนอง

ก�รมจำ�นวนบคล�กรสขภ�พทมคณภ�พอย�งเพยงพอ เปนปจจยสำ�คญทำ�ให ระบบบรก�รสขภ�พปฐมภมมคว�มพรอมและส�ม�รถรองรบคว�มตองก�รด�น สขภ�พทเพมขน ใน พ�ศ� 2545 ภ�ครฐมก�รปฏรประบบร�ชก�รดวยก�รเพม ประสทธภ�พก�รบรห�รจดก�รและก�รลดจำ�นวนข�ร�ชก�ร ซงรวมถงกระทรวง ส�ธ�รณสขดวย ทำ�ใหมก�รยกเลกตำ�แหนงของบคล�กรทเกษยณอ�ย ยกเลก ระบบก�รใชทนในชนบทของวช�ชพพย�บ�ลและเภสชกร (แตยงจดใหมระบบ ก�รใชทนในชนบทของวช�ชพแพทยและทนตแพทย) ทำ�ใหพย�บ�ลและเภสชกร จบใหมไมไดรบตำ�แหนงร�ชก�ร แตเปนเพยงลกจ�งของสถ�นพย�บ�ล ดวยเหตน

xviii

จงมผลสบเนองไปถงขวญกำ�ลงใจของบคล�กรสขภ�พทงระบบ จ�กนนก�รกดดน ท�งก�รเมองจ�กกลมลกจ�งสถ�นพย�บ�ลจงเกดขนเปนครงคร�ว จนทำ�ให คณะรฐมนตรตองมก�รแกปญห�ดวยก�รมมตจดห�ตำ�แหนงใหมเปนระยะๆ

สำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พแหงช�ตมคว�มส�ม�รถในก�รจดซอบรก�รสขภ�พ ทเขมแขง สงผลใหเกดก�รพฒน�ก�รเข�ถงบรก�รสขภ�พทเท�เทยมกน เชน ก�รผ�ตอกระจก ก�รผ�ตดหวใจแบบเปด ก�รรกษ�ผ�ตดเปลยนไต และก�ร รกษ�ดวยย�ต�นไวรส เปนตน ก�รพฒน�คณภ�พของโรงพย�บ�ลเปนตวชวด อย�งหนงในก�รเพมโรงพย�บ�ลต�มขอกำ�หนดม�ตรฐ�นของก�รรบรองคณภ�พ สถ�นพย�บ�ลและอตร�ก�รเสยชวตในโรงพย�บ�ลลดลง ก�รจดสรรบคล�กร ด�นสขภ�พทไมเพยงพอส�ม�รถทำ�ใหก�รบรก�รแยลง โดยนโยบ�ยของรฐบ�ล ในก�รสงเสรมใหประเทศไทยเปนศนยกล�งท�งก�รแพทยในระดบภมภ�คและ เข�สประช�คมเศรษฐกจอ�เซยน (พ�ศ� 2558) ซงจะเออตอก�รเคลอนย�ยของ ประช�กรทง�ย สนค� และก�รบรก�รทวทง 10 ประเทศอ�เซยน

การปฏรประบบสขภาพ

ประเทศไทยมก�รปฏรประบบสขภ�พทสำ�คญหล�ยครงในชวงทศวรรษ ค�ศ� 2000 หรอ พ�ศ� 2543 ก�รปฏรปทประสบคว�มสำ�เรจนนสวนใหญเกดในระดบ ทองถน ผใหทนต�งประเทศมบทบ�ทคอนข�งนอยตอก�รกำ�หนดว�ระและ นโยบ�ยปฏรป ก�รปฏรปในแตละครงมคว�มแตกต�งกน ทงด�นกระบวนก�รเชง นโยบ�ยทซบซอน บรบททจำ�เพ�ะเจ�ะจง และผมสวนเกยวของทหล�กหล�ยทง จ�กภ�ครฐและนอกภ�ครฐทมสวนในก�รกำ�หนดแนวท�งก�รปฎรป

ก�รออกกฎหม�ยจดเกบภ�ษสรรพส�มตผลตภณฑย�สบและเครองดม แอลกอฮอลเพมเตมเปนจดเปลยนสำ�คญของก�รสร�งเสรมสขภ�พทเกดขนจ�ก ก�รขบเคลอนโดยนกวช�ก�ร นำ�โดยปลดกระทรวงก�รคลงททำ�ง�นใกลชดกบ ผนำ�ด�นสขภ�พและก�รควบคมย�สบ เมอกฎหม�ยฉบบดงกล�วถกประก�ศใช สำ�นกง�นกองทนสนบสนนก�รสร�งเสรมสขภ�พ (สสส�) จงถกจดตงขนโดยไดรบ เงนประม�ณ 3 พนล�นบ�ทตอป (100 ล�นดอลล�รสหรฐ) เพอสนบสนนกจกรรม

xix

และก�รดำ�เนนง�นสนบสนนก�รสงเสรมสขภ�พในระดบพนท ผลก�รประเมนก�รดำ�เนนง�นของ สสส� อยในเกณฑด

ประเทศไทยบรรลหลกประกนสขภ�พถวนหน� เมอ พ�ศ� 2545 น�น�ประเทศชน ชมและใหก�รยอมรบคว�มสำ�เรจในก�รดำ�เนนง�นหลกประกนสขภ�พถวนหน� เพร�ะเปนประโยชนตอคนย�กจน ถงแมว�ก�รผลกดนใหเกดนโยบ�ยหลกประกน สขภ�พถวนหน�นนเปนก�รห�เสยงท�งก�รเมอง แตกลมนกวช�ก�รของ กระทรวงส�ธ�รณสขมสวนสำ�คญม�กตอก�รกำ�หนดนโยบ�ย ออกแบบระบบ ก�รนำ�นโยบ�ยไปปฏบต ก�รตดต�มและประเมนผล และก�รปรบเปลยนนโยบ�ย ใหเหม�ะสมยงขน ปจจยสำ�คญของคว�มสำ�เรจ ไดแก ก�รสนบสนนอย�งเตมท ของรฐบ�ล และ คว�มพรอมของระบบก�รบรก�รสขภ�พทครอบคลมทวทกพนท โดยเฉพ�ะระดบอำ�เภอ ทำ�ใหประช�ชนโดยเฉพ�ะคนจน เข�ถงบรก�รสขภ�พ ต�มชดสทธประโยชนต�งๆ ไดอย�งทงถง และไดรบก�รปกปองคว�มเสยงท�ง ก�รเงนจ�กค�รกษ�พย�บ�ล ผเชยวช�ญจ�กต�งประเทศทำ�ก�รประเมน หลกประกนสขภ�พถวนหน�ในชวงทศวรรษแรกยนยนผลลพธทดของนโยบ�ย หลกประกนสภ�พถวนหน�

สำ�นกง�นคณะกรรมก�รสขภ�พแหงช�ต (สช�) กอตงขนต�มพระร�ชบญญต สขภ�พแหงช�ต พ�ศ� 2550 ซงเกดจ�กก�รมสวนรวมของภ�คประช�สงคมทม ม�อย�งย�วน�น โดยนตนย สช� มบทบ�ทในก�รจดสมชช�สขภ�พแหงช�ตเปน ประจำ�ทกป เปนเวททสงเสรมก�รทำ�ง�นระหว�งภ�ครฐ เอกชน และ ประช� สงคม รวมทงทองถนใหมสวนรวมในก�รพฒน�นโยบ�ยส�ธ�รณะโดยใชขอมล ท�งวช�ก�ร มตสมชช�สขภ�พแหงช�ตทผ�นก�รรบรองแลว บ�งมตถกนำ�เข� ก�รพจ�รณ�ของคณะรฐมนตร อย�งไรกต�มก�รนำ�มตไปดำ�เนนก�รยงมคว�ม แตกต�งกน บ�งมตมก�รไปดำ�เนนก�รและไดรบก�รตอบรบทด ในขณะทบ�งมต ไดก�รตอบรบทไมดนก สงเหล�นสะทอนใหเหนถงศกยภ�พและประสทธภ�พท แตกต�งกนของผมสวนรบผดชอบในมตต�งๆ

ปจจยหลกทมผลตอก�รขบเคลอนก�รปฏรปในระดบทองถน คอ ก�รม “กลม นกปฎรป” ทเก�ะตดเรองนนๆ อย�งใกลชด ซงสวนใหญเปนนกวช�ก�รของ

xx

กระทรวงส�ธ�รณสข ทมประสบก�รณก�รทำ�ง�นในโรงพย�บ�ลชมชนและม หลกก�รก�รทำ�ประโยชนใหแกคนย�กจน ในขณะเดยวกน นกวช�ก�รกลม ดงกล�วยงเปน “ผบรห�รเชงนโยบ�ย” (policy entrepreneur) ทำ�ง�นกบภ�ค สวนต�งๆ เชน ภ�คประช�สงคม เมอมโอก�สทเหม�ะสมนกปฎรปกลมนยง ทำ�ง�นรวมกบนกก�รเมองเพอกำ�หนดนโยบ�ยและออกกฎหม�ยทเกยวของ ตวอย�งเชน กองทนสนบสนนก�รสร�งเสรมสขภ�พ (สสส�) ทมแหลงเงนจ�กภ�ษ บ�ป พระร�ชบญญตสขภ�พแหงช�ต และพระร�ชบญญตหลกประกนสขภ�พ แหงช�ต

ผลสมฤทธของระบบสขภาพ

ระบบสขภ�พของไทย ถกประเมนโดยใชเกณฑเปรยบเทยบกบเป�หม�ยท กำ�หนดโดยองคก�รอน�มยโลก ดงน 1) ก�รปองกนคว�มเสยงท�งก�รเงน 2) ก�รตอบสนอง 3) ผลลพธท�งสขภ�พ และ 4) ประสทธภ�พ ผลประเมนเปนทน� พอใจ ถงแมคว�มท�ท�ยยงคงมอย

ระบบก�รคลงสขภ�พ สวนใหญเปนเงนจ�กภ�ษร�ยไดทวไปของรฐบ�ล ซงเปน ระบบอตร�ภ�ษก�วหน�เมอเทยบกบร�ยไดของประช�ชน ร�ยจ�ยสขภ�พจ�ก ครวเรอนลดลงอย�งตอเนอง ขณะทร�ยจ�ยสขภ�พภ�ครฐสำ�หรบระบบประกน สขภ�พเพมขนอย�งมนยสำ�คญ โดยเฉพ�ะหลงก�รมระบบหลกประกนสขภ�พ แหงช�ต (Universal Coverage Scheme, UCS) ใน พ�ศ� 2545 ทำ�ใหส�ม�รถ บรรลเป�หม�ยด�นก�รปองกนคว�มเสยงท�งก�รเงนของประช�กร ซงเหนได จ�กครวเรอนทย�กจนลงจ�กก�รจ�ยค�รกษ�พย�บ�ล (Impoverishment) มจำ�นวนลดลง

ก�รใชบรก�รของสม�ชกประกนสขภ�พแหงช�ตเพมขนอย�งตอเนองทงก�รใช บรก�รรกษ�พย�บ�ลแบบผปวยนอกและผปวยใน พบว�ประช�ชนกลมย�กจนใช บรก�รม�กกว�และไดรบก�รอดหนนเงนจ�กประกนสขภ�พแหงช�ตม�กกว�คนรวย กล�วไดว� ประกนสขภ�พแหงช�ตเปนนโยบ�ยทเออประโยชนใหคนย�กจน ประเทศไทยมผลก�รดำ�เนนง�นด�นอน�มยแมและเดกทด เมอเทยบกบประเทศ กลมร�ยไดตำ�และร�ยไดป�นกล�ง แตในขณะเดยวกน ประเทศไทยกำ�ลงเผชญ

xxi

ปญห�ด�นสขภ�พของผใหญ ทอตร�ก�รต�ยของทงเพศหญงและเพศช�ย ใกลเคยงประเทศเพอนบ�น และ สงกว�ประเทศในแถบอเมรก�กล�ง ทงน พบว�โรคมะเรงทส�ม�รถปองกนไดดวยก�รคนห�ผปวยใหเรวขน เชน มะเรงเต� นม และ มะเรงป�กมดลก มอตร�ปวยทสง ซงเปนผลม�จ�กก�รบรห�รจดก�ร ด�นสขภ�พทไมเพยงพอ ในชวงทมคว�มเจรญเตบโตท�งเศรษฐกจ นอกจ�กน ก�รรกษ�พย�บ�ลแบบผปวยในมม�กเกนคว�มจำ�เปน ทงๆ ทภ�วะโรคต�งๆ นน ส�ม�รถจดก�รไดดวยก�รรกษ�แบบผปวยนอก

ก�รสร�งคว�มกลมกลนของส�มกองทนสขภ�พภ�ครฐมคว�มล�ช� เนองจ�ก ข�ดแรงขบท�งก�รเมอง และมแรงต�นจ�กสม�ชกระบบสวสดก�รรกษ�พย�บ�ล ข�ร�ชก�ร และโรงพย�บ�ลต�งๆ ทงน พระร�ชบญญตหลกประกนสขภ�พ แหงช�ต พ�ศ� 2545 จดตงโครงสร�งก�รกำ�กบดแลประกนสขภ�พแหงช�ตทด โดยผเกยวของหล�ยภ�คสวน รวมทงภ�คประช�สงคม เข�รวมเปน คณะกรรมก�รบรห�ร สอดคลองกบประกนสงคม ทคณะกรรมก�รบรห�รม สม�ชกจ�กผมสวนไดสวนเสยเปนตวแทนอย�งเท�เทยมกน ทงตวแทนจ�ก น�ยจ�ง ลกจ�ง และรฐบ�ล โครงสร�งก�รบรห�รของทงสองกองทนนเปน ตวอย�งสำ�หรบก�รปรบปรงโครงสร�งก�รบรห�รของสวสดก�รรกษ�พย�บ�ล ข�ร�ชก�ร

ความทาทาย

ประเทศไทยยงมคว�มท�ท�ยสำ�หรบก�รศกษ�วจยตอไปในอน�คตและก�ร พฒน�นโยบ�ยสขภ�พ เพอตอบสนองตอก�รเปลยนแปลงด�นประช�กรและก�ร ระบ�ดวทย� ระบบสขภ�พและระบบสวสดก�รสงคมควรเตรยมคว�มพรอม สำ�หรบนโยบ�ยก�รดแลสขภ�พระยะย�ว โดยเฉพ�ะอย�งยงก�รพจ�รณ�แหลง ก�รเงน และรปแบบก�รบรห�รจดก�รก�รดแลสขภ�พ (รวมถงก�รฝกอบรม และก�รสนบสนนก�รดแลสขภ�พทบ�น) พรอมทงก�รพฒน�กลไกก�รปร ะส�นง�นทมประสทธภ�พระหว�งครอบครวและชมชน และก�รใหบรก�ร สขภ�พและบรก�รท�งสงคมอนๆ

เขตชนบทมระบบบรก�รสขภ�พปฐมภมทถกจดระบบอย�งด ซงเปนสวนสำ�คญ ของก�รบรรลเป�หม�ยหลกประกนสขภ�พถวนหน� ในก�รเข�ถงบรก�รและใช บรก�รสขภ�พอย�งเท�เทยมกน และไดรบก�รปองกนคว�มเสยงท�งก�รเงน แต เมอเปรยบเทยบกบระบบสขภ�พของชมชนเขตเมอง พบว� ชมชนเขตเมองม คลนกเอกชนและโรงพย�บ�ลเอกชนเปนสถ�นพย�บ�ลทใหบรก�รด�นสขภ�พ และข�ดระบบบรก�รสขภ�พปฐมภมทมประสทธภ�พในก�รใหบรก�รโรคไม ตดตอเรอรง และข�ดคว�มส�ม�รถในก�รใหบรก�รในระบบสขภ�พเขตเทศบ�ล ดงนน ระบบบรก�รสขภ�พปฐมภมในเขตเมองควรไดรบก�รพฒน� มคว�มเปนไป ไดในก�รทำ�สญญ�กบคลนกเอกชนทมคณสมบตครบถวนในก�รทำ�สญญ� นนคอ คลนกเอกชนตองมส�ม�รถในก�รใหบรก�รทงก�รรกษ�พย�บ�ลและก�รสงเสรม สขภ�พดวย

ภ�ษทวไปเปนแหลงทม�ทสำ�คญของก�รเงนก�รคลงระบบสขภ�พ สำ�หรบระบบ ประกนสขภ�พแหงช�ตและสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�ร รวมทง ประกนสงคมทรฐบ�ลจ�ยเงนสมทบรวมดวย 1 ใน 3 ดงนนก�รเงนก�รคลงระบบ สขภ�พจงมคว�มเสยงตอก�รข�ดแคลนงบประม�ณโดยเฉพ�ะอย�งยงในชวง เศรษฐกจตกตำ� ระบบประกนสขภ�พแหงช�ตไดรบผลกระทบในปงบประม�ณ 2558 เมออตร�เหม�จ�ยร�ยหวถกแชแขง กำ�หนดใหมอตร�เท�กบปงบประม�ณ 2557 (ก�รเตบโตเท�กบศนย) มผลใหมลค�เงนทแทจรงลดลง ในขณะท เงนหมวดค�จ�งค�ตอบแทนบคล�กรสขภ�พเพมขนประม�ณรอยละ 6 ตอป ค�ย� เวชภณฑ และผลตภณฑท�งก�รแพทยมตนทนสงขนต�มอตร�เงนเฟอ โดยรวม ก�รไมเพมขนของอตร�เหม�จ�ยร�ยหวมผลกระทบอย�งม�กตอเงน หมวดดำ�เนนง�นทไมใชเงนเดอน ท�งเลอกเชงนโยบ�ยทสำ�คญ ไดแก ก�รห� แหลงเงนอน หรอก�รลดชดสทธประโยชนทไมจำ�เปน เชน ก�รรกษ�พย�บ�ล ผปวยนอก แตตองไมสงผลกระทบตอก�รดแลอย�งตอเนองผปวยโรคเรอรงและ ก�รรกษ�พย�บ�ลแบบผปวยในเมอจำ�เปน

ในอดต กระทรวงส�ธ�รณสขเปนหนวยง�นเดยวทรบผดชอบด�นสขภ�พ มโครงสร�งต�มระบบร�ชก�ร โดยมสวนกล�ง สำ�นกง�นส�ธ�รณสขจงหวด และ

xxiii

สถ�นพย�บ�ลระดบต�งๆ จนกระทงถงปล�ยสดทสถ�นอน�มย กระทรวง ส�ธ�รณสขมอำ�น�จหน�ทเบดเสรจทงก�รกำ�หนดนโยบ�ย ก�รกำ�กบกฎระเบยบ ก�รผลตบคล�กรท�งก�รแพทย (ผลตพย�บ�ลผ�นวทย�ลยพย�บ�ลต�งๆ และ ผลตแพทยเพมดวยคว�มรวมมอกบมห�วทย�ลย) ก�รแปลงนโยบ�ยไปสก�ร จดตงปฏบตต�มโครงก�รต�งๆ ก�รตรวจสอบและก�รประเมนผล ตงแตทศวรรษ 1990 ไดมก�รกอตงสถ�บนวจยระบบส�ธ�รณสข (สวรส�) และสำ�นกง�นกองทน สนบสนนก�รสร�งเสรมสขภ�พ (สสส�) เปนองคกรอสระในกำ�กบของรฐ โดยเฉพ�ะอย�งยง บทบ�ทหน�ทของสำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พแหงช�ต (สปสช�) เปนก�รแยกผซอบรก�รและผใหบรก�รออกจ�กกน โดยกระทรวง ส�ธ�รณสขเปนผใหบรก�ร และ สปสช�เปนผซอบรก�ร ซงกระทรวงส�ธ�รณสข และสปสช�ตองทำ�ง�นรวมกนเพอพฒน�ระบบทมก�รแยกบทบ�ทผซอ-ผ ใหบรก�รออกจ�กกน

สมชช�สขภ�พแหงช�ต มหน�ทรบผดชอบขบเคลอนกระบวนก�รจดทำ�นโยบ�ย ส�ธ�รณะเพอสขภ�พแบบมสวนรวมของผมสวนไดสวนเสยทกฝ�ย เชน กระทรวง พ�ณชยเกยวของกบขอตกลงก�รค�เสร กระทรวงทรพย�กรธรรมช�ตและ สงแวดลอมเกยวของกบก�รประเมนผลกระทบตอสขภ�พของประช�ชน กระทรวงอตส�หกรรมเกยวของกบขอห�มทงหมดของแรใยหน กระทรวงก�ร พฒน�สงคมและคว�มมนคงของมนษยและกระทรวงศกษ�ธก�รเกยวของกบก�ร ตงครรภในวยรน ทงภ�ครฐและไมใชภ�ครฐมก�รเรยนรในชวงทศวรรษทผ�นม� เกยวกบวธก�รทจะปรบตวใหเข�กบสภ�พแวดลอมใหมของก�รกำ�หนดนโยบ�ย ส�ธ�รณะแบบมสวนรวม ซงมบทเรยนทงท�งบวกและท�งลบตอกระบวนก�ร สมชช�สขภ�พแหงช�ต ซงสมชช�สขภ�พแหงช�ตเปนเวทสำ�หรบทกภ�คสวน โดยตองคำ�นงถงสขภ�พทดของประช�ชนดวย หรอทเรยกกนว� “ทกนโยบ�ย หวงใยสขภ�พ” (Health in all policies)

ถอดบทเรยน

หนงในปจจยคว�มสำ�เรจทสำ�คญของก�รปฏรประบบสขภ�พในประเทศไทย คอ คว�มส�ม�รถในก�รสร�งคว�มร/ขอมลส�รสนเทศ เพอสนบสนนก�รกำ�หนด

xxiv

นโยบ�ย ปจจยทสำ�คญพอๆ กนอกประก�รหนง คอ คว�มส�ม�รถและ ประสทธภ�พของภ�ครฐในก�รดำ�เนนง�น คว�มส�ม�รถนถกสร�งขนอย�งเปน ระบบ เรมจ�กก�รจดตง สวรส� ใน พ�ศ� 2535 ทำ�ใหมก�รพฒน�ศกยภ�พ นกวช�ก�รและนกวจยดวยคว�มรวมมออย�งใกลชดกบหนวยง�นวช�ก�รใน ต�งประเทศ เชน London School of Hygiene and Tropical Medicine, และ Prince Leopold Institute of Tropical Medicine, Antwerp, Belgium จ�กนน กลมนกวช�ก�รและนกวจยไดรวมตวกนจดตงสถ�บน เชน สำ�นกง�น พฒน�นโยบ�ยสขภ�พระหว�งประเทศ (International Health Policy Program, IHPP) และ โครงก�รประเมนเทคโนโลยและนโยบ�ยด�นสขภ�พ (Health Intervention and Technology Assessment Program, HITAP) ซง เปนหนวยง�นภ�ยใตสำ�นกนโยบ�ยและยทธศ�สตร กระทรวงส�ธ�รณสข และ สำ�นกง�นวจยเพอก�รพฒน�หลกประกนสขภ�พไทย (สวปก�) ภ�ยใต สวรส� หนวยง�นเหล�น ทำ�ง�นอย�งมประสทธภ�พทงก�รสร�งคว�มร และก�รนำ� คว�มรไปใชใหเกดประโยชน และส�ม�รถนำ�หลกฐ�นเชงวช�ก�รและหลกฐ�น เชงประจกษไปสนบสนนกระบวนก�รจดทำ�นโยบ�ยสขภ�พระดบประเทศ อกปจจยหนงทมคว�มสำ�คญตอคว�มสำ�เรจในก�รพฒน�นโยบ�ยและก�รนำ� นโยบ�ยไปสก�รปฏบต คอก�รเชอมโยงระหว�งผผลกดนนโยบ�ย (policy entrepreneurs) และ ภ�คประช�สงคม (civil society) นพ�ประเวศ วะส (2543) ผเสนอทฤษฎ “ส�มเหลยมเขยอนภเข�” อธบ�ยก�รเอ�ชนะคว�ม ย�กลำ�บ�กม�กดงเชนก�รเขยอนภเข�นน ตองอ�ศยก�รทำ�ง�นเสรมกนของ อำ�น�จส�มด�นทเชอมโยงกน ไดแก 1) ภมปญญ�และหลกฐ�นเชงประจกษท สร�งขนโดยหนวยง�นวจย 2) ก�รขบเคลอนของภ�คประช�สงคม และก�ร สนบสนนของประช�ชน และ 3) ก�รมสวนรวมของผกำ�หนดนโยบ�ยทมอำ�น�จใน ก�รตดสนใจท�งก�รเมอง ผผลกดนนโยบ�ย (policy entrepreneurs) มบทบ�ท และมสวนสำ�คญในก�รเชอมโยงก�รตดสนใจระหว�งอำ�น�จส�มด�นเพอใหได นโยบ�ยทตองก�ร คว�มส�ม�รถในก�รปกครองตนเองอย�งอสระและกรอบ คว�มรบผดชอบ โดยแยกอสระจ�กกระทรวงส�ธ�รณสข มคว�มสำ�คญม�ก สำ�หรบหนวยง�นวจย

1

1� บทนำา

บทสรปประเทศไทยเปนประเทศในทวปเอเชยตะวนออกเฉยงใต เปน 1 ใน 5 ของสม�ชก ผกอตงสม�คมประช�ช�ตแหงเอเชยตะวนออกเฉยงใต (อ�เซยน) ในเดอน สงห�คม พ�ศ� 2510 ในอดต มชอเรยกว� สย�ม และเปลยนชอเปนประเทศไทย ใน พ�ศ� 2492 ประเทศไทยมก�รเปลยนแปลงก�รปกครองทสำ�คญ ใน พ�ศ� 2475 เปนก�รเปลยนจ�กระบอบสมบรณ�ญ�สทธร�ชยเปนระบอบประช�ธปไตย โดยมพระมห�กษตรยภ�ยใตรฐธรรมนญ สถ�นทตงท�งภมศ�สตรและประเทศ เพอนบ�นในเอเชยตะวนออกเฉยงใตของประเทศไทย

ประเทศไทยอยในชวงก�รเปลยนแปลงโครงสร�งประช�กรและระบ�ดวทย� ด�นโครงสร�งประช�กร ประเทศไทยเปลยนสถ�นะจ�กภ�วะเจรญพนธและ ภ�วะก�รต�ยสงไปสภ�วะเจรญพนธและภ�วะก�รต�ยตำ� โดยมอตร�เจรญพนธรวม เพยง 1�6 ใน พ�ศ� 2553 ซงตำ�กว�ระดบทดแทน และอตร�ต�ยอย�งหย�บ เท�กบ 7�4 ตอประช�กรหนงพนร�ย ซงกอใหเกดผลกระทบตอก�รพฒน�ก�รเงน ก�รคลงและก�รใหบรก�รด�นสขภ�พและสงคม ทจำ�เปนตองตอบสนองตอก�ร เปลยนแปลงของสงคมอย�งรวดเรว

ขอมลภ�ระโรค (Burden of Diseases) ของประเทศไทยเรมตนใน พ�ศ� 2542 ตงแต พ�ศ� 2542 ส�เหตหลกของก�รเสยชวตของประช�กรไทยม�จ�กโรคไม ตดตอ (Noncommunicable diseases, NCD) ก�รสญเสยปสขภ�วะ (DALY) มส�เหตหลกจ�กโรคไมตดตอ คดเปนรอยละ 58�5, 64�6 และ 75�0 ใน พ�ศ� 2542, 2547 และ 2552 ต�มลำ�ดบ ในขณะทมส�เหตจ�กโรคตดตอ คดเปนรอยละ 27�7, 21�2 และ 12�5 ในเวล�เดยวกน ถงแมว� ก�รสญเสยปสขภ�วะจ�ก

2

โรคตดตอลดลง แตโรคเอชไอว/เอดสยงคงเปนปญห�ส�ธ�รณสขทสำ�คญ จนกระทงใน พ�ศ� 2547 เมอมก�รเข�ถงย�ต�นไวรสอย�งถวนหน�ทำ�ใหก�รต�ย จ�กโรคเอชไอว/เอดสไมเปนส�เหตอนดบตนๆ อกตอไป อย�งไรกต�มภ�ระโรค จ�กส�เหตทส�ม�รถปองกนได เชน ก�รบ�ดเจบจ�กอบตเหตจร�จร โรคหวใจ ข�ดเลอด โรคเบ�หว�น โรคตดสร� ยงคงอยในส�เหตหลกและยงเปนคว�มท� ท�ยของประเทศไทย

ง�นอน�มยแมและเดกมผลลพธด�นสขภ�พทด ก�รพฒน�เศรษฐกจและสงคม และ ก�รพฒน�ระบบสขภ�พของไทยดขน แตอตร�ต�ยของผใหญยงคงมระดบสง แมว�จะมระดบทลดลงกต�ม

ประเทศไทยไดประก�ศใชพระร�ชบญญตควบคมย�สบสองฉบบกอนทจะมก�รให สตย�บนต�มกรอบอนสญญ�ว�ดวยก�รควบคมย�สบ (The Framework Convention on Tobacco Control, FCTC) อย�งไรกต�ม ก�รลดลงของคว�ม ชกก�รสบบหรมก�รชะลอตวในปทผ�นม� ดงนน ร�ค�ข�ยปลกของบหรควร เพมขนในทศท�งเดยวกนกบก�รเพมขนของร�ยไดสทธ (ก�รเพมร�ค�ข�ยบหร และย�สบเปนม�ตรก�รทมประสทธภ�พม�กในก�รควบคมก�รบรโภคบหรและ ย�สบ) รฐบ�ลควรกำ�หนดภ�ษเพมขน หรอห�มก�รโฆษณ�บหรและก�รเปน ผสนบสนนของบรษทบหร ซงนบไดว�เปนม�ตรก�รทมประสทธภ�พในก�ร ควบคมก�รบรโภคบหรและย�สบ (Blecher & Walbeek, 2004)

คว�มชกของก�รใชย�คมกำ�เนดอยในระดบสง และก�รเข�ถงบรก�รสขภ�พ อน�มยเจรญพนธมคว�มเสมอภ�คในระดบด แตกยงคงมคว�มท�ท�ย เชน ปญห�ก�รเข�ถงย�คมกำ�เนดของคหนมส�วทยงไมไดแตงง�น และก�รม เพศสมพนธโดยไมไดปองกนของวยรน ซงสงผลใหเกดก�รตดเชอเอชไอว/เอดส และก�รตงครรภไมพรอมในกลมวยรน ซงเปนผลม�จ�กโครงสร�งท�งสงคมทไม เสมอภ�ค ก�รตงครรภในวยรนสงผลกระทบท�งลบตอสขภ�พของวยรนเองและ ท�รก

3

1�1� ลกษณะทางภมศาสตร สงคม และ ประชากรประเทศไทย มชอเดม คอ สย�ม ตงอยภมภ�คเอเชยตะวนออกเฉยงใต ละตจดท 5 องศ� 30 ลปด�เหนอ ถง 20 องศ� 30 ลปด�เหนอ และระหว�งเสนลองจจดท 97 องศ� 30 ลปด�ตะวนออก กบ 105 องศ� 30 ลปด�ตะวนออก ลกษณะของ พนทมรปร�งคล�ยขว�นโบร�ณ มพรมแดนท�งทศตะวนตกและทศเหนอตดสหภ�พ เมยนม�ร ทศตะวนออกและทศตะวนออกเฉยงเหนอตดส�ธ�รณรฐประช�ธปไตย ประช�ชนล�วและร�ชอ�ณ�จกรกมพช� ทศใตตดอ�วไทย ม�เลเซย ทะเลอนด� มน และชองแคบมะละก� โดยรวมแลว พรมแดนทเปนอ�ณ�เขตรอบประเทศไทย ย�วประม�ณ 8031 กโลเมตร (4990 ไมล) (ดรปภ�พท 1�1) ประเทศไทยมพนท 513 115 ต�ร�งกโลเมตร (198 115 ต�ร�งไมล) ถกจดใหเปนประเทศทมพนท ขน�ดใหญลำ�ดบท 51 ของโลก ซงมขน�ดเลกกว�เยเมน และมพนทใหญกว�สเปน เลกนอย ประเทศไทยจดเปนประเทศขน�ดใหญอนดบท 3 ของภมภ�คเอเชย ตะวนออกเฉยงใต รองจ�กอนโดนเซยและเมยนม�ร เมองหลวงของประเทศไทย คอ กรงเทพมห�นคร (Bangkok or Krung Thep)

ด�นภมศ�สตร กระทรวงมห�ดไทยแบงประเทศไทยออกเปนสภ�ค ไดแก ภ�ค กล�ง ภ�คเหนอ ภ�คใต ภ�คตะวนออกเฉยงเหนอ ภ�คเหนอเปนพนทภเข� รวมทงชวงทวเข�แดนล�ว ทวเข�หลวงพระบ�ง ทวเข�เพชรบรณด�นตะวนออก และทวเข�ถนนธงชยด�นตะวนตก ภ�คใตมรปร�งเหมอนด�มขว�นโบร�ณ ครอบคลมชองแคบ คอคอดกระ ทะเลอนด�มน และอ�วไทย ทม ทรพย�กรธรรมช�ตและก�รทองเทยว ทโดดเดน ภ�คตะวนออกเฉยงเหนอเปน พนทร�บสง ทเรยกว�ทร�บสงโคร�ช และ ทร�บรมแมนำ�มลและแมนำ�ช ซงไหล ไปท�งทศตะวนออกรมฝงแมนำ�โขง ภ�คกล�ง มประช�กรม�กทสด ประกอบไป ดวยพนทร�บทอดมสมบรณ ลอมรอบดวยแมนำ�เจ�พระย� (แองของแมนำ� เจ�พระย�) ซงเปนอข�วของประเทศ

สภ�พภมอ�ก�ศของประเทศไทยแบงออกเปน 3 แบบ คอ แบบฝนเมองรอน ตลอดป แบบมรสมเมองรอน และแบบเมองรอนเฉพ�ะฤดหรอแบบทงหญ�สะวน น� สภ�พภมอ�ก�ศแบบฝนเมองรอนปกคลมบรเวณฝงตะวนออก (รวมทง

4

บ�งสวนของภ�คกล�ง) และภ�คใต รวมทงมฝนตกหนก สภ�พภมอ�ก�ศแบบ มรสมเมองรอนพบท�งช�ยฝงตะวนตกเฉยงใตและตะวนออกเฉยงใต ซงพนท เหล�นมมรสมและมปรม�ณนำ�ฝนรวมเฉลยตลอดปสงม�ก สภ�พภมอ�ก�ศแบบ เมองรอนเฉพ�ะฤดหรอแบบทงหญ�สะวนน�พบในพนทสวนใหญของประเทศ โดยเฉพ�ะ ภ�คกล�ง ภ�คเหนอ และภ�คตะวนออกเฉยงเหนอ มฝนตกหนกชวง ฤดมรสมตะวนตกเฉยงใตและแหงแลงในชวงฤดหน�ว ประเทศไทยมอณหภมและ คว�มชนสง ซงค�เฉลยของอณหภมอยในชวง 24–33 องศ�เซลเซยส (75–92 ฟ�เรนไฮต)

ประช�กรไทยมลกษณะแบบเดยวกน สวนใหญ (รอยละ 96) เปนผมสญช�ตไทย ทเหลอเปนผมสญช�ตอนๆ เชน จน ม�เลย เขมร มอญ และชนกลมนอยอนๆ รวมทง ช�วเข� ภ�ษ�ไทยเปนภ�ษ�ร�ชก�ร ศ�สน�พทธเปนศ�สน�หลก (รอยละ 93) มแรงง�นข�มช�ตในประเทศประม�ณ 2�1 ล�นคน (ขอมล พ�ศ� 2553)

5

อตร�ก�รเพมประช�กรลดลงจ�ก รอยละ 3 ใน พ�ศ� 2513 (ประช�กร 34�4 ล�น คน) เปนรอยละ 0�5 ใน พ�ศ� 2553 (ประช�กร 63�8 ล�นคน) เปนผลม�จ�ก ประสทธภ�พของก�รว�งแผนครอบครวในยคนน ซงห�กก�รเจรญเตบโต ประช�กรมค�คงทรอยละ 3 ทกป ประช�กรไทยจะมม�กถง 100 ล�นคน ใน พ�ศ� 2553

จ�กขอมลท�งประช�กร ประช�กรเพศหญงมม�กกว�เพศช�ยเลกนอย (รอยละ 51 ตอ 49) ประช�กรทมอ�ย 0–14 ป ลดลงจ�ก รอยละ 45�1 เหลอ รอยละ 19�6 ระหว�ง พ�ศ� 2513–2553 ประช�กรทมอ�ย 65 ปขนไป มแนวโนมเพมขน อย�งตอเนอง จ�กรอยละ 3�1 ใน พ�ศ� 2513 เปนรอยละ 8�9 ใน พ�ศ� 2553 ประช�กรผสงอ�ย (อ�ย 80 ปขนไป) มม�กถง 3 เท�ในชวง 40 ป เพมขนจ�ก 0�5 ล�นคน ใน พ�ศ� 2513 เปน รอยละ 1�7 ล�นคน ใน พ�ศ� 2553 ประช�กร ของประเทศไทยเปนผมอ�ยสงวยม�กขนอย�งรวดเรวในชวงครงศตวรรษทผ�นม� เนองจ�กก�รลดลงของอตร�เจรญพนธและอตร�ต�ย อตร�เจรญพนธทงหมด ลดลงจ�กก�รเกด 4�9 ตอผหญง ใน พ�ศ� 2528–2529 เปนรอยละ 1�5 ใน พ�ศ� 2548–2549 พรอมกบอตร�เกดทลดลง

ผลของก�รเพมจำ�นวนของประช�กร ทำ�ใหมคว�มหน�แนนของประช�กรเพมม�กขน จ�ก 67�1 คนตอต�ร�งเมตร ใน พ�ศ� 2513 เปน 128�5 คนตอต�ร�งเมตร ใน พ�ศ� 2553 สดสวนของประช�กรในเขตชนบททอ�ศยอยนอกเขตเทศบ�ลลดลงจ�กรอยละ 86�6 ใน พ�ศ� 2513 เปน รอยละ 56�6 ใน พ�ศ� 2553 ก�รขย�ยตวของเขตเมองม อย�งรวดเรว ประช�กรในเขตเมองจ�กรอยละ 18�7 ใน พ�ศ� 2533 เปน รอยละ 43�4 ใน พ�ศ� 2553 ทงน กระทรวงมห�ดไทยมก�รจดประเภทสข�ภบ�ลใหมทงหมด จ�ก ในอดตจดเปนพนทชนบทใหเปลยนเปนพนทเขตเทศบ�ล ตงแต พ�ศ� 2541

แมว�อตร�สวนของก�รพงพงท�งอ�ย (age dependency ratio) จะมแนวโนม ลดลง (ต�ร�งท 1�1) อตร�สวนของก�รพงพงในผสงอ�ยเพมขนเมออตร�สวนของ ก�รพงพงในวยเดกลดลง ประเทศไทยกล�ยเปนสงคมผสงอ�ยอย�งรวดเรว (UNFPA Thailand, 2011) เมอมก�รเปลยนแปลงของอตร�สวนก�รพงพงวยเดก ไปสวยผสงอ�ย จงเปนภ�ระของประช�กรวยทำ�ง�น ซงจำ�นวนประช�กรวย

6

ทำ�ง�นมจำ�นวนนอยกว�เดกทตองดแล และมจำ�นวนผสงอ�ยทตองก�รก�รดแล เพมขนอย�งตอเนอง

อตร�ก�รอ�นออกเขยนไดของวยผใหญ ใน พ�ศ� 2553 มอตร�ทสง (รอยละ 93�5) หญงและช�ยมอตร�ก�รอ�นออกเขยนไดทไมแตกต�งกนม�กนก (เพศช�ย รอยละ 95�6 และเพศหญงรอยละ 91�5) สถ�นะของผหญงในสงคมอยในระดบสง ซงวดจ�กอตร�ก�รมสวนรวมของกำ�ลงแรงง�นกลมผหญง (รอยละ 40 ใน พ�ศ�

7

2553 เปรยบเทยบกบค�เฉลยของประเทศกลมร�ยไดป�นกล�ง กลมผหญงรอย ละ 37) สงเหล�นเปนผลใหสถ�นะสขภ�พของเดกอยในระดบทสงดวยเพร�ะ ผหญงเปนผดแลเดก

1�2� บรบททางเศรษฐกจประเทศไทยเปนหนงในประเทศทมก�รเจรญเตบโตท�งเศรษฐกจทรวดเรวในทวป เอเชย โดยเฉพ�ะเอเชยตะวนออกเฉยงใต ระหว�ง พ�ศ� 2528–2539 มก�ร เจรญเตบโตอย�งรวดเรว จนเปนประเทศอตส�หกรรมใหมทมก�รสงออกทสำ�คญ อย�งไรกต�ม ภ�ยหลง พ�ศ� 2540 ภ�วะวกฤตเศรษฐกจในเอเชยสงผลกระทบ เชงลบตอก�รเจรญเตบโตของเศรษฐกจไทย ประเทศไทยใชเวล� 10 ป ในก�ร กสถ�นก�รณวกฤตเศรษฐกจ ซงร�ยไดมวลรวมประช�ช�ต (Gross National Income, GNI) ตอหวประช�กร ใน พ�ศ� 2540 และ พ�ศ� 2549 ไมมคว�มแตกต�ง กน เมอประเทศไทยเข�สประช�คมเศรษฐกจอ�เซยน พ�ศ� 2558 ประเทศไทยจะ เผชญกบคว�มท�ท�ยม�กขนและแสดงใหเหนว�ก�รแขงขนของประเทศไทยม นอยกว�ประเทศอนๆ ในอ�เซยน เชน เวยดน�ม ล�ว และกมพช� ซงเปน ประเทศทมคว�มน�สนใจม�กขนในแงของค�จ�งแรงง�นขนตำ� ในขณะเดยวกน ประเทศไทยยงมโอก�สในก�รเพมฝมอแรงง�น เพมศกยภ�พอตส�หกรรมทใช คว�มส�ม�รถและคว�มรสง ผ�นก�รลงทนก�รทำ�วจยและพฒน�เพอทจะคอยๆ ออกจ�กกบดกของประเทศกลมร�ยไดป�นกล�ง (middle-income traps)

ขน�ดของตล�ดแรงง�นในประเทศไทยเพมขนเรอยๆ จำ�นวนผว�งง�น ทลงทะเบยน มจำ�นวนลดลงเหลอรอยละ 1�3 ใน พ�ศ� 2548 และอตร�ก�ร ว�งง�นในประเทศไทยมร�ยง�นว�นอยกว�รอยละ 1 ในปจจบน

แรงง�นสวนใหญอยในภ�คเกษตรกรรม แตสงผลตอผลตภณฑมวลรวม ภ�ยในประเทศ (Gross Domestic Product, GDP) ลดลงจ�กประม�ณหนงในส เมอ พ�ศ� 2523 เปนเพยงรอยละ 12 ใน พ�ศ� 2553 ก�รลดลงของภ�ค เกษตรกรรมตอ GDP ถกแทนทดวยก�รสงออกทเพมขนของสนค�อตส�หกรรม จ�กรอยละ 28�7 ใน พ�ศ� 2523 เปนรอยละ 44�7 ใน พ�ศ� 2553 ในขณะทภ�ค

8

ก�รใหบรก�รคดเปนประม�ณรอยละ 40–50 ของ GDP ในชวง 3 ทศวรรษ พ�ศ� 2523–2553 (ต�ร�งท 1�2) อตส�หกรรมก�รผลตสนค�คดเปนรอยละ 75 ของ ก�รสงออกสนค�ทงหมด รวมถงย�นยนตและชนสวนย�นยนต คอมพวเตอรและ ชนสวนและองคประกอบอนๆ ของคอมพวเตอร เคมภณฑ เมดพล�สตก ผลตภณฑย�ง และเพชร ประเทศไทยกล�ยเปนศนยกล�งสำ�หรบอตส�หกรรม ย�นยนตสำ�หรบตล�ดในอ�เซยน โรงง�นผลตสวนใหญตงอยในกรงเทพมห�นคร และพนทช�ยฝงทะเลตะวนออก ซงถกกำ�หนดขนใน พ�ศ� 2520 ใหเปนพนท สำ�หรบอตส�หกรรมขน�ดใหญ เลก ป�นกล�งและอตส�หกรรมหนก

ประเทศไทยมก�รเตบโตท�งเศรษฐกจทด แตก�รกระจ�ยร�ยไดไมด ดงเหนได จ�ก Gini Index ทไมเคยลดลงตำ�กว� 40 คว�มส�ม�รถท�งก�รเงนงบประม�ณ ของรฐบ�ล (fiscal space) วดจ�กภ�ษ (tax burden) มค�รอยละ 16–17 ของ GDP ซงสงกว�ค�เฉลยของประเทศกลมร�ยไดป�นกล�งเพยงเลกนอย แตไม สงม�กนกเมอเทยบกบประเทศสม�ชกในองคก�รเพอคว�มรวมมอท�งเศรษฐกจ

9

และก�รพฒน� (OECD) ถงแมรฐบ�ลมขอจำ�กดด�นงบประม�ณ แตรฐบ�ลใหก�ร ลงทนด�นสขภ�พ ใน พ�ศ� 2523–2533 อย�งม�ก ทงน เพร�ะคว�มมงมนและคว�ม รบผดชอบท�งก�รเมอง อกทงยงมก�รจดลำ�ดบคว�มสำ�คญก�รลงทนระบบสขภ�พ ระดบอำ�เภอดวยก�รสร�งสถ�นอน�มยและโรงพย�บ�ลชมชน ในขณะเดยวกนได มก�รชะลอก�รลงทนชวคร�วสำ�หรบโรงพย�บ�ลระดบตตยภมในระดบจงหวด (Patcharanarumol et al�, 2011)

1�3� บรบททางการเมองพ�ศ� 2475 ประเทศไทยมก�รเปลยนแปลงก�รปกครองจ�กระบอบ สมบรณ�ญ�สทธร�ชยเปนระบอบประช�ธปไตยภ�ยใตรฐธรรมนญ มพระมห�กษตรยเปนประมข และมน�ยกรฐมนตรเปนหวหน�รฐบ�ล ต�มรฐธรรมนญมก�รแบงแยกอำ�น�จ 3 ฝ�ย ไดแก อำ�น�จนตบญญต อำ�น�จตล�ก�ร และอำ�น�จบรห�ร น�ยกรฐมนตรเปนหวหน�ในด�นบรห�รและกฎหม�ย แบงออกเปน วฒสภ�และสภ�ผแทนร�ษฎร ศ�ลยตธรรมมอำ�น�จต�มรฐธรรมนญ แหงร�ชอ�ณ�จกรไทยและกฎหม�ยไทย ประเทศไทยเปนระบบพรรคก�รเมอง หล�ยพรรคและมพรรครวมรฐบ�ลหล�ยพรรคม�กกว�รฐบ�ลพรรคเดยว หลงจ�ก พ�ศ� 2475 รฐธรรมนญฉบบแรกถกยกร�งและนำ�ใช จนถงปจจบน ประเทศไทย ไดประก�ศใชรฐธรรมนญม�แลว 18 ฉบบ สะทอนใหเหนถงสถ�นก�รณท�ง ก�รเมองทมคว�มไมมนคง หลงจ�กพระบ�ทสมเดจพระปกเกล�เจ�อยหวรชก�ลท 7 ทรงสละร�ชสมบต มก�รรฐประห�ร 8 ครงและมกบฏ 12 ครง

รฐธรรมนญทไดรบก�รยอมรบอย�งแพรหล�ยของประเทศไทย คอ รฐธรรมนญ ฉบบประช�ชน ซงประสบคว�มสำ�เรจในก�รรบรองใน พ�ศ� 2540 หลงจ�ก เหตก�รณนองเลอดใน พ�ศ� 2535 อย�งไรกต�ม รฐธรรมนญ พ�ศ� 2540 ไดรบ ก�รกล�วถงในฐ�นะทเปนส�เหตหนงททำ�ใหเกดคว�มวนว�ยท�งก�รเมอง

ภ�ยใตรฐธรรมนญ พระมห�กษตรยเปนสญลกษณของเอกลกษณและคว�มเปน เอกภ�พของช�ต พระบ�ทสมเดจพระเจ�อยหวภมพลอดลยเดชฯ รชก�ลท 9 ไดรบก�รจงรกภกดและก�รเค�รพยกยองจ�กประช�ชน และเปนศนยรวมท�ง จตใจของคนในช�ตในก�รแกปญห�วกฤตท�งก�รเมอง

10

ในเดอนกรกฎ�คม พ�ศ� 2554 ประเทศไทยมพรรคก�รเมองใหญ (มตของจำ�นวน สม�ชกสภ�ผแทนร�ษฎร, ส�ส�) จำ�นวน 2 พรรค ผลจ�กก�รเลอกตง พรรคเพอ ไทยไดรบทนง 61 ท (จ�กทงหมด 125 ทนง) และพรรคประช�ธปตย 44 ทนง สวนทเหลอม�จ�กพรรคเลกทม ส�ส� นอยกว� 5 คน จำ�นวน 9 พรรคเลก ยง ลกษณ ชนวตร (พรรคเพอไทย) เปนน�ยกรฐมนตรใน พ�ศ� 2554 เปน น�ยกรฐมนตรหญงคนแรกของประเทศไทย ภ�ยใตรฐธรรมปจจบน น�ยกรฐมนตรตองเปน ส�ส� แตสม�ชกคณะรฐมนตรไมตองเปน ส�ส� โดยส�ม�รถ เลอกจ�กบญชร�ยชอ (party list) สภ�นตบญญตส�ม�รถลงมตไมไวว�งใจแก น�ยกรฐมนตรและสม�ชกคณะรฐมนตร ถ�มจำ�นวนคะแนนเสยงเพยงพอ

วกฤตท�งก�รเมอง พ�ศ� 2556–2557 เปนชวงเวล�ของคว�มไมมนคงท�งก�ร เมองของประเทศไทย มก�รประทวงตอต�นรฐบ�ลเกดขนระหว�งเดอน พฤศจก�ยน พ�ศ� 2556 และเดอนพฤษภ�คม พ�ศ� 2557 โดยคณะกรรมก�ร ประช�ชนปฏรปประช�ธปไตย (กปปส�) จดตงกลมแรงกดดนท�งก�รเมอง นำ�โดย น�ยสเทพ เทอกสบรรณ อดต ส�ส� พรรคประช�ธปตย ในทสดก�รประทวงสงผล ให ยงลกษณ ชนวตร พนจ�กตำ�แหนงน�ยกรฐมนตร เกดก�รรฐประห�รและม ก�รกอตงรฐบ�ลทห�รม�บรห�รประเทศ

ก�รประทวงท�งก�รเมองในประเทศไทยมจดมงหม�ยหลกทตองก�รขจดอทธพล ของน�ยทกษณ ชนวตร อดตน�ยกรฐมนตร ทมสวนเกยวกบก�รเมองไทยและ จดตงสภ�ประช�ชนเพอควบคมก�รปฏรปประเทศ ผประทวงมองว� น�ยทกษณ ชนวตร มก�รทจรตอย�งม�กและสร�งคว�มเสยห�ยตอก�รปกครองแบบ ประช�ธปไตยอย�งม�ก แตน�ยทกษณ ยงคงไดรบจ�กก�รสนบสนนจ�กหล�ย พนทในประเทศไทย พรรคก�รเมองของน�ยทกษณ ไดรบชยชนะในก�รเลอกตง ทกครง ตงแต พ�ศ� 2544 มก�รวพ�กษวจ�รณเรยกก�รเมองนว� “ธนกจก�ร เมอง” หรอ Money Politics ทนกก�รเมองใชเงนเพอซอนกก�รเมองคนอนเข� ม�ในพรรคและจ�ยเงนซอเสยงใหกบผทมสทธลงคะแนนเลอกตง ถงแมจะมก�ร ระมดระวงอย�งเขมงวดโดยคณะกรรมก�รก�รเลอกตง

11

ก�รนรโทษกรรม ทจะมก�รอภยโทษใหกบนกก�รเมองตงแต พ�ศ� 2547 เชน น�ยทกษณ คอ จดประก�ยแรกของก�รประทวง พรรคฝ�ยค�นจ�กนกก�รเมองท หล�กหล�ย และภ�คสวนต�งๆ หล�ยภ�คสวน รวมถงก�รเคลอนไหวของฝ�ย สนบสนนรฐบ�ลเสอแดง ทเกดจ�กก�รปฏเสธร�งกฎหม�ยโดยวฒสภ� มก�ร ประทวงตอต�นรฐบ�ลอย�งตอเนอง แตดวยก�รทผประทวงเข�ครอบครอง หนวยง�นร�ชก�ร ปดถนนสแยกส�ยหลกและยดพนทสำ�หรบชมนมมวลชนใน กรงเทพมห�นคร เพอเรยกรองให น�งส�วยงลกษณ ชนวตร นองส�วของน�ย ทกษณ ชนวตร รวมทงพรรคเพอไทย ล�ออกจ�กคณะรฐมนตร

ในเดอนธนว�คม พ�ศ� 2556 น�งส�วยงลกษณ ชนวตร ประก�ศยบสภ� ผแทนร�ษฎรและเรยกรองใหมก�รเลอกตงในวนท 2 กมภ�พนธ พ�ศ� 2557 ก�รลงคะแนนเสยงถกขดขว�งโดยประช�ชนในพนทกรงเทพมห�นครและภ�คใต ของประเทศไทย ซง กปปส�ประทวงก�รเข�คห�เพอลงคะแนนเสยง นำ�ไปสก�ร ยกเลกผลก�รเลอกตงโดยศ�ลรฐธรรมนญ ก�รใชคว�มรนแรง เชน ก�รยง ก�ร ว�งระเบด และก�รขว�งระเบดใสกลมผประทวง นำ�ไปสก�รเสยชวต 28 ร�ยและ บ�ดเจบม�กกว� 800 ร�ย ในชวงของก�รประทวงวนท 21 มกร�คม พ�ศ� 2557 รฐบ�ลชวคร�วน�งส�วยงลกษณ ประก�ศสถ�นก�รณฉกเฉนในกรงเทพมห�นคร และพนทโดยรอบ แตมผลเพยงเลกนอย

น�งส�ว ยงลกษณ และรฐมนตรอก 9 ท�นถกถอดถอนออกจ�กตำ�แหนงโดย สภ�นตบญญต ในวนท 7 พฤษภ�คม พ�ศ� 2557 ไดมก�รโยกย�ยเลข�ธก�รสภ� คว�มมนคงแหงช�ต ใน พ�ศ� 2554 ผสนบสนนยงลกษณและนกวจ�รณถกเถยง กนว�ก�รโยกย�ยเปนตวกระตนท�งก�รเมองและละเมดอำ�น�จตล�ก�ร ในวนท 20 พฤษภ�คม พ�ศ� 2557 กองทพบกประก�ศกฎอยก�รศกทวประเทศ 2 วนตอม�ไดทำ�รฐประห�ร มก�รถอดถอนรฐบ�ล และไดใหน�ยประยทธ จนทรโอช� รกษ�ก�รแทนน�ยกรฐมนตร วกฤตท�งก�รเมองไดยกระดบคว�มรนแรงม�กขน จ�กผทสนบสนนทกษณ ซงพวกเข�รสกว�ถกตดสทธหลงจ�กทรฐบ�ลของพวก เข�ทเลอกตงเข�ม� ไดถกถอดถอนกอนครบว�ระ

12

1�4� สถานะสขภาพประเทศไทยไดดำ�เนนก�รต�มเป�หม�ยก�รพฒน�แหงสหสวรรษ (Millennium Development Goals: MDGs) (Waage et al�, 2010) ทงน โครงสร�งด�น ประช�กรเรมมก�รเปลยนแปลงตงแตตน พ�ศ� 2513 อ�ยค�ดเฉลยเมอแรกเกด เพมขนเรอยๆ เปน 70 ปในเพศช�ยและ 77 ปในเพศหญงใน พ�ศ� 2543 ก�ร เพมขนของอ�ยค�ดเฉลยสวนหนงเปนผลม�จ�กก�รประสบคว�มสำ�เรจในก�ร ปองกนโรคเอดสทมก�รแพรระบ�ดชวงปล�ย พ�ศ� 2533 ใน พ�ศ� 2543 อ�ยค�ด เฉลยของเพศหญงสงกว�เพศช�ย เนองจ�กผช�ยมคว�มเสยงในก�รเกดอบตเหต และมพฤตกรรมเสยงท�งสขภ�พม�กกว� ในขณะทผหญงมอ�ยยนย�วกว�แตกม โอก�สพก�รม�กกว�เชนกน (ดต�ร�งท 1�3) (UNFPA Thailand, 2011)

อตร�ก�รต�ยผใหญ คดจ�กก�รต�ยของประช�กรอ�ยระหว�ง 15–59 ป เปน จำ�นวนตอประช�กร 1000 คน อตร�ก�รต�ยผใหญมแนวโนมลดลงทงเพศช�ย และ เพศหญง (แผนภมท 1�2) สำ�หรบผใหญเพศช�ยมอตร�ก�รลดลงจ�ก ประม�ณ 240 ร�ยตอประช�กร 1000 คน ใน พ�ศ� 2543 เปน 205 ใน พ�ศ� 2553 อตร�ก�รต�ยในผใหญเพศหญงลดลงจ�ก 117 ร�ยตอประช�กร 1000 คน ใน พ�ศ� 2543 เปน 101 ใน พ�ศ� 2553 แตอตร�ทลดลงไดหยดชะงกในระหว�ง พ�ศ� 2530–2546 อ�จเนองม�จ�กโรคเอดส (ซงมคว�มสอดคลองกบผลก�รวจย โดย Rajaratnam et al�, 2010) จ�กแผนภม อตร�ก�รต�ยผใหญ ท�รก และเดก ตำ�กว�ห�ปลดลง ซงสงผลใหอ�ยค�ดเฉลยแรกเกดเพมสงขนทงเพศช�ยและเพศ หญง

13

1.4.1. สาเหตหลกของการเสยชวต

ต�ร�งท 1�4 แสดงอตร�ก�รต�ยปรบฐ�นอ�ย (age-standardized death rates (A-SDRs) ตอประช�กร 100 000 คน จ�กส�เหตหลกก�รต�ยระหว�ง พ�ศ� 2523–2548 ในประเทศไทย อตร�ก�รต�ยจ�กโรคตดเชอและพย�ธทงหมดเปน รปตวย โดยมค�สงสดใน พ�ศ� 2523 (59�4 ตอประช�กร 100 000 คน) จนตำ�ลงถง 35�6 และ 27�7 ตอประช�กร 100 000 คน ใน พ�ศ� 2528 และ พ�ศ� 2533 ต�มลำ�ดบ จ�กนนกลบเพมสงขนเปน 32�5, 50�8 และ 59�7 ตอประช�กร 100 000 คน ใน พ�ศ�2538, 2543 และ 2548 ต�มลำ�ดบ อย�งไรกต�ม แสดงให เหนว�อตร�ก�รต�ยดวยโรคเอดสมสวนสำ�คญตอแนวโนมทเปลยนแปลงของโรค

หลงจ�ก พ�ศ� 2543 อตร�ก�รเกดโรคระบบไหลเวยนโลหตลดลงเนองจ�กมก�ร เปลยนแปลงวธก�รบนทกขอมล โดยใหนำ�ขอมลผปวยทเสยชวตจ�กโรคหวใจ ลมเหลวทไมจำ�เพ�ะเจ�ะจง ย�ยไปบนทกยงโรคหลอดเลอดสมองในกลมไมทร�บ ส�เหต เพอใหขอมลส�เหตก�รต�ยละเอยดแมนยำ�ม�กยงขน

14

ประเทศไทยมคว�มคล�ยคลงกบประเทศทพฒน�แลวอนๆ โดยโรคไมตดตอเรอรง เปนส�เหตก�รเสยชวตทสำ�คญของประช�กร โรคมะเรง หรอโรคระบบหมนเวยน มอตร�ก�รต�ยปรบฐ�นอ�ยม�กกว�โรคตดเชอ (ต�ร�งท 1�4) จ�กชนดของ โรคมะเรงทงหมด ในชวง พ�ศ� 2523–2548 พบว�มะเรงลำ�ไสใหญ, มะเรงกลอง

15

เสยง หลอดลมและปอด และมะเรงเต�นมมแนวโนมเพมสงขน โดยมะเรงกลอง เสยง หลอดลม และปอด มค� 4�2 ตอประช�กร 100 000 คน ใน พ�ศ� 2523 และเพมขนเปน 4�4, 5�8, 9�4 และ 11�9 ใน พ�ศ� 2533, 2538, 2543 และ 2548 ต�มลำ�ดบ รวมทงมอตร�ของโรคเบ�หว�น โรคกล�มเนอหวใจข�ดเลอด โรคหลอดเลอดสมอง และโรคท�งเดนห�ยใจเรอรงเพมขนดวย

แมจะมนโยบ�ยม�ตรก�รเพอลดก�รบ�ดเจบและเสยชวตจ�กอบตเหตจร�จร เชน ก�รรณรงคเม�ไมขบ, ทศวรรษของก�รดำ�เนนก�รเพอคว�มปลอดภยท�งถนน และ ปแหงก�รสวมหมวกนรภย 100% (ต�ร�งท 1�4) แสดงใหเหนถงแนวโนมท ไมสอดคลองกน พ�ศ� 2538 อตร�ก�รต�ยจ�กอบตเหตเพมจ�กสองเท�เปนส�ม เท� ซงอ�จมส�เหตม�จ�กก�รระบบก�รร�ยง�นและขอมลสถตก�รบ�ดเจบท เกยวของกบก�รจร�จรดขน หรอก�รบงคบใชม�ตร�ก�รปองกนอบตเหตทไม สมำ�เสมอ รฐบ�ลใหคว�มใสใจในม�ตรก�รทมประสทธภ�พและก�รกำ�กบดแลอย�ง ใกลชดม�กขน โดยไดจดใหเปนนโยบ�ยระดบช�ต

ประเทศไทย มก�รเปลยนแปลงท�งระบ�ดวทย�ของโรคจ�กโรคตดเชอไปเปนโรค ไมตดตอเรอรง อย�งไรกต�ม โรคตดเชอยงคงเปนภ�ระโรคของประเทศไทย ใน พ�ศ� 2532 และ 2547 คณะทำ�ง�นเรองภ�ระโรคของประเทศไทยไดดำ�เนนก�ร ศกษ�ภ�ระโรค (ต�ร�งท 1�5) ในระยะทผ�นม� ส�เหตก�รเสยชวตหลกของเพศ ช�ย ไดแก ตดสร� และภ�วะซมเศร� ในขณะทเพศหญง พบภ�วะซมเศร� และ ขอเข�เสอม ผลจ�กก�รศกษ�ยนยนว�โรคเอดสทมก�รแพรระบ�ดของโรคใน พ�ศ� 2533 ยงคงมจำ�นวนสง ในขณะทภ�ระจ�กก�รบ�ดเจบไมเปลยนแปลง (Bundhamcharoen et al�, 2011b)�

หลงจ�กนโยบ�ยก�รเข�ถงย�ต�นไวรสถวนหน� ใน พ�ศ� 2547 ทำ�ใหผปวยเอดส มก�รต�ยลดลงและมผลใหโรคตดเชอมก�รต�ยลดลงดวย (Aungkulanon et al�, 2012) (แผนภม 1�3)

16

17

ในปทผ�นม� ก�รลดลงของคว�มชกในผใหญทสบบหรหยดชะงก โดยมคว�มชก รอยละ 21�2 ใน พ�ศ� 2550 และรอยละ 19�9 ใน พ�ศ� 2556 (แผนภมท 1�4) โดย รอยละทลดลงมเพยง 1�3 ในระยะเวล� 6 ป อย�งไรกต�ม มก�รเพมขนเลกนอย ในเพศหญง จ�กรอยละ 1�9 เปน 2�1 ใน พ�ศ� 2550 และ 2556 ต�มลำ�ดบ แมว�จะมคว�มก�วหน�ในก�รออกพระร�ชบญญตเพอควบคมก�รบรโภคย�สบ จำ�นวน 2 ฉบบ กอนทจะมก�รใหสตย�บนของกรอบอนสญญ�ว�ดวยก�รควบคม ย�สบ (Framework Convention on Tobacco Control; FCTC) แตก�รลดลง ของก�รบรโภคย�สบมก�รชะลอตวในปทผ�นม� ก�รเพมขนของร�ค�ข�ยปลก ควรเพมขนในทศท�งเดยวกบก�รเพมขนของร�ยไดสทธ (ก�รเพมร�ค�บหรเปน ม�ตรก�รทมประสทธภ�พม�กในก�รควบคมก�รสบบหร) กลยทธในก�รควบคม ก�รบรโภคย�สบทมประสทธภ�พอกประก�ร คอ รฐบ�ลควรกำ�หนดภ�ษเพมขน หรอห�มก�รโฆษณ�และก�รใหก�รสนบสนนโดยบรษทบหร

18

1.4.2. สขภาพของแม เดก และวยรน

ในขณะทประเทศไทยประสบคว�มสำ�เรจในก�รอตร�เจรญพนธของประช�กร รวมทงส�ม�รถทำ�ใหประช�ชนเข�ถงย�คมกำ�เนดในระดบสงและมคว�มเสมอ ภ�ค ในก�รเข�ถงและใชบรก�รอน�มยเจรญพนธ (Kongsri et al�, 2011)

อย�งไรกต�ม ยงคงมคว�มท�ท�ยใหมเกดขนไมว�จะเปน ภ�วะมบตรย�กเพมขน เนองจ�กก�รแตงง�นล�ช� อตร�ก�รเจรญพนธทดแทนตำ� ก�รเพมขนของก�รม เพศสมพนธในวยรน และผใหญทไมไดสมรส (UNFPA Thailand, 2011) (ต�ร�ง ท 1�6) แสดงตวชวดทเกยวของกบอน�มยเจรญพนธ ระหว�ง พ�ศ� 2523–2553 ในประเทศไทย

19

จ�กฐ�นขอมลก�รต�ยขององคก�รอน�มยโลก พบว�สถ�นก�รณอน�มยเจรญ พนธ มทศท�งทดขน ผ�นก�รพจ�รณ�ตวชวด 3 ตว ไดแก อตร�ก�รต�ยของ ท�รก อตร�ต�ยของเดกตำ�กว�ห�ป และอตร�ต�ยของม�รด�ตอก�รเกดมชพ ใน พ�ศ� 2523 อตร�ต�ยท�รกประม�ณ 50 ร�ย จ�กนนลดลงเหลอ 11 ร�ยตอก�ร เกดมชพ 1000 ร�ย อตร�ต�ยของเดกตำ�กว�ห�ปเท�กบ 13 ร�ยตอก�รเกดมชพ 1000 คนใน พ�ศ� 2553 มก�รพฒน�ง�นอน�มยแมและเดกระหว�งชวงเวล�น รวมทงมก�รเพมของก�รไดรบวคซน ประเทศไทย เข�สสขภ�พดโดยไมตองจ�ย แพง (good health at a relative low cost) เนองจ�กมก�รครอบคลมของก�ร ใหบรก�รสขภ�พระดบปฐมภมทครอบคลมทกพนท และมก�รปองกนคว�มเสยง ท� งก� ร เ งน โ ด ย บ ร ร ลสห ลกป ร ะกน สขภ � พถว น ห น� พ� ศ � 2545 (Patcharanarumol et al�, 2011; Rohde et al�, 2008) ในชวงเวล�เดยวกน อตร�ต�ยม�รด�ลดลงจ�ก 42 ร�ย ใน พ�ศ� 2533 เปน 26 ร�ยตอก�รเกดมชพ 100 000 ร�ย ใน พ�ศ� 2556 เมอมองยอนกลบไปในชวง พ�ศ� 2503 ในร�ยง�น ในส�ธ�รณสขสถตพบว�อตร�ต�ยม�รด�สงม�กท 400 ร�ยตอก�รเกดมชพ 100 000 ร�ย แสดงเหนถงก�รใหคว�มสำ�คญของพฒน�ด�นอน�มยเจรญพนธใน ประเทศไทยในชวงครงทศวรรษทผ�นม�

ในสวนของสขภ�พวยรน อตร�ก�รคลอดของแมวยรนคอยๆ ลดลงระหว�ง พ�ศ� 2543–2553 (ต�ร�งท 1�6) อย�งไรกต�มอตร�ก�รคลอดของแมวยรนตอนตน

20

(อ�ยนอยกว� 15 ป) สงขนอย�งตอเนอง จ�กทมก�รคลอด 250 ตอเดกผหญง 1000 คน ใน พ�ศ� 2503 เปน 409, 1478 และ 2938 ใน พ�ศ� 2523, 2543 และ 2552 ต�มลำ�ดบ (UNFPA Thailand, 2011) ปญห�ก�รตงครรภในวยรนสง ผลกระทบตอคณภ�พชวตของแมและท�รกตลอดชวงชวต นโยบ�ยสขภ�พควรให คว�มสำ�คญกบปญห�ทท�ท�ย เชน ก�รมเพศสมพนธโดยไมปองกน ก�ร ใหบรก�รว�งแผนครอบครวในกลมทตองก�รแตเข�ไมถงบรก�ร (โดยเฉพ�ะคท ไมไดแตงง�น) รวมทงปญห�ก�รทำ�แทงทไมปลอดภย

21

2� การบรหารจดการและอภบาลระบบบรการ

สาธารณสข

บทสรป กระทรวงส�ธ�รณสขไทยเปนหนวยง�นหลกทรบผดชอบและกำ�หนดนโยบ�ย สขภ�พของประเทศ ทว� กระทรวงส�ธ�รณสขตองปรบลดบทบ�ทลง เมอม องคกรด�นสขภ�พใหมๆ เกดขนม� ทสำ�คญไดแก สถ�บนวจยระบบส�ธ�รณสข (สวรส�) (พ�ศ� 2535) สำ�นกง�นกองทนสนบสนนก�รสร�งเสรมสขภ�พ (สสส�) (พ�ศ� 2544) สำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พแหงช�ต (สปสช�) (พ�ศ� 2545) และ สำ�นกง�นคณะกรรมก�รสขภ�พแหงช�ต (สช�) (พ�ศ� 2550) กระทรวง ส�ธ�รณสขและองคกรสขภ�พเหล�นทำ�ใหเกดก�รเปลยนแปลงท�งโครงสร�ง และก�รอภบ�ลระบบสขภ�พแบบอสระและซบซอน ซงรวมไปถงบทบ�ททเพม ม�กขน ของภ�คประช�สงคมและภ�คสวนอนๆ ทไมใชภ�ครฐ โดยท สช� มหน�ท จดเวทสมชช�สขภ�พแหงช�ต เพอสร�งพนทก�รมสวนรวมของภ�ครฐและภ�ค สวนต�งๆ ในก�รรวมกนกำ�หนดนโยบ�ยสขภ�พ เกดเปนมตสมชช�สขภ�พ และ สปสช� ทำ�ใหเกดก�รเปลยนแปลงสำ�คญตอโครงสร�งระบบบรก�รสขภ�พ ทเดมท กระทรวงส�ธ�รณสขเปนทงผซอและใหบรก�รในองคกรเดยว เปลยนเปน สปสช� เปนผซอและกระทรวงส�ธ�รณสขเปนผใหบรก�ร

ประเทศไทยมคว�มพย�ย�มกระจ�ยก�รบรห�รจดก�รระบบสขภ�พไปส สำ�นกง�นส�ธ�รณสขจงหวด (Provincial Health Office: PHO) และ โรงพย�บ�ลในสงกดกระทรวงส�ธ�รณสขทกแหง โดยเฉพ�ะก�รบรห�ร งบประม�ณเพอใหส�ม�รถจดสรรงบประม�ณไดอย�งถกตองและเปนไปต�ม กฎระเบยบว�ดวยเรองก�รตรวจเงนแผนดน สำ�นกง�นส�ธ�รณสขจงหวดยงม หน�ทต�มกฎหม�ย เชน ก�รออกใบอนญ�ต ก�รตอใบอนญ�ตใหกบร�นข�ยย�

22

และคลนกเอกชน และก�รคมครองสทธผบรโภคว�ดวยเรองอ�ห�ร ย�และเวช สำ�อ�งในจงหวดนนๆ เปนตน พระร�ชบญญตว�ดวยเรองก�รกระจ�ยอำ�น�จไปยง องคกรปกครองสวนทองถน พ�ศ� 2542 กำ�หนดใหกระทรวงส�ธ�รณสขตองมก�ร ถ�ยโอนอำ�น�จหน�ทของสถ�นพย�บ�ลส�ธ�รณสขไปยงองคกรปกครองสวน ทองถน (อปท�) โดยใหถ�ยโอนสถ�นอน�มยไปยงองคก�รบรห�รสวนตำ�บล (อบต�) โรงพย�บ�ลอำ�เภอไปสเทศบ�ล และโรงพย�บ�ลจงหวดไปสองคก�ร บรห�รสวนจงหวด (อบจ�) ทว� แผนปฏบตก�รต�มพระร�ชบญญตดงกล�ว เปนไปอย�งล�ช� ทงเรองก�รถ�ยโอนอำ�น�จหน�ทและงบประม�ณจ�กสวนกล�ง ไปยง อปท� ทงน เมอเวล�ผ�นไปกว�ทศวรรษ มสถ�นอน�มยเพยง 43 แหง จ�ก จำ�นวนทงสน 9768 แหง (รอยละ 0�4) ทส�ม�รถถ�ยโอนไปไดจรง เนองจ�ก อบต� ยงข�ดคว�มพรอมทงศกยภ�พ และงบประม�ณ ไมส�ม�รถปฏบตต�ม หลกเกณฑและเงอนไขเพอทำ�หน�ทเฉกเชนสถ�นอน�มยได ยงมปจจยอกหล�ย ประก�รททำ�ใหก�รถ�ยโอนอำ�น�จจ�กสถ�นอน�มยไปส อบต� ไมประสบ คว�มสำ�เรจเท�ทควร อ�ท ก�รย�ยโอนอำ�น�จจ�กสวนกล�ง คว�มขดของของ กลมผนำ�ในกระทรวงส�ธ�รณสขทไมตองก�รถ�ยโอนอำ�น�จไปส อบต� แตท สำ�คญไปกว�นนคอ อบต� เองยงไมมคว�มมงมนและพรอมทจะรบคว�ม รบผดชอบน

อกหนงคว�มก�วหน�ทสำ�คญคอก�รจดทำ�ก�รสำ�รวจครวเรอนโดยสำ�นกง�นสถต แหงช�ต เพอตดต�มประเมนผลกระทบจ�กนโยบ�ยสขภ�พทมตอประช�ชนและ ชวยประม�ณก�รค�ใชจ�ยแบบเหม�จ�ยร�ยหวสำ�หรบระบบหลกประกนสขภ�พ แหงช�ต นอกจ�กน ก�รใชกลมวนจฉยโรครวม (Diagnosis Related Group: DRGs) เปนเกณฑในก�รจ�ยเงนใหกบโรงพย�บ�ลสำ�หรบระบบประกนสขภ�พ ภ�ครฐทง 3 ระบบ ทำ�ใหมก�รปรบปรงขอมลก�รรกษ�ผปวยใน และพฒน�เปน ระบบขอมลผปวยในแหงช�ตเพอตดต�มผลก�รรกษ� สำ�หรบก�รประเมน เทคโนโลยด�นสขภ�พไดมก�รพฒน�อย�งตอเนองม�เปนลำ�ดบตงแต พ�ศ� 2550 มก�รเพมย�ใหมในบญชย�หลกแหงช�ตและชดสทธประโยชนของระบบ หลกประกนสขภ�พแหงช�ต

23

ย� อยภ�ยใตก�รควบคมของสำ�นกง�นคณะกรรมก�รอ�ห�รและย� (อย�) ซงม หน�ทควบคมและกำ�กบตล�ด อย�งไรกต�ม ดวยขอยกเวนของย�จำ�เปนบ�งตวท ตองข�ยใหกบหนวยง�นภ�ครฐเท�นน ทำ�ใหร�ค�จะถกควบคมโดยกลไกท�ง ก�รตล�ดโดยตรง เชนเดยวกบ เครองมอท�งก�รแพทยทตองมก�รควบคม ก�รประเมนผลกระทบท�งสงคม เศรษฐกจและจรยธรรมจะกระทำ�กตอเมอเปน เครองมอทมมลค�เกน 100 ล�นบ�ท (3�3 ล�นเหรยญสหรฐ) เท�นน

ผปวยทกคนมสทธเลอกสถ�นพย�บ�ลทตองก�รจ�กร�ยชอสถ�นพย�บ�ลใน ระบบประกนสขภ�พทตนเปนสม�ชก และส�ม�รถยนเรองรองเรยนห�กไมพอใจ ได และทสำ�คญทกคนส�ม�รถมสวนรวมในก�รกำ�หนดนโยบ�ย

2�1� ภาพรวมระบบสขภาพรฐธรรมนญแหงร�ชอ�ณ�จกรไทยตงแต พ�ศ� 2550 ระบว�ประช�ชนไทยทกคนม สทธเท�เทยมกนในก�ร 1) ไดรบบรก�รส�ธ�รณสขทไดม�ตรฐ�น 2) ไดรบก�ร พฒน�ท�งก�ย ใจ และปญญ� โดยเฉพ�ะในเดกและเย�วชน 3) เข�ถงและไดรบ สวสดก�ร ส�ธ�รณปโภค-อปโภค และก�รสนบสนนต�งๆ จ�กภ�ครฐอย�งเท�เทยม กน 4) ไดรบขอมลข�วส�รและส�ม�รถแสดงคว�มคดเหนตอแผนง�นหรอ กจกรรมทภ�ครฐกำ�หนดขนทอ�จสงผลกระทบตอสงแวดลอม สขภ�พ หรอสข ภ�วะโดยรวม และ 5) รวมเปนสวนหนงกบภ�ครฐและชมชนในก�รรกษ� ทรพย�กรธรรมช�ตและคว�มหล�กหล�ยท�งชวภ�พ เพอคงไวซงสภ�พแวดลอม ทไมบนทอนสขภ�พของประช�ชน

ตลอดระยะเวล� 27 ป ตงแต พ�ศ� 2518 มคว�มพย�ย�มปกปองประช�ชนทกคนจ�ก คว�มเสยงท�งก�รเงนทเกดจ�กก�รใชบรก�รสขภ�พ (Tangcharoensathien et al�, 2009) แต พ�ศ� 2544 ยงมประช�กร รอยละ 30 ของประช�กรทงหมด ทยงคงไมม ประกนสขภ�พ และใน พ�ศ� 2545 รฐสภ�มมตผ�นร�งพระร�ชบญญตหลกประกน สขภ�พแหงช�ต พ�ศ� 2545 โดยมวตถประสงคเพอจดระบบสขภ�พทส�ม�รถ ใหบรก�รด�นส�ธ�รณสขทจำ�เปนกบประช�ชนผ�นระบบหลกประกนสขภ�พถวน หน� และดวยพระร�ชบญญตดงกล�ว ทำ�ใหมก�รจดตง สำ�นกง�นหลกประกน สขภ�พแหงช�ต (สปสช�) ขน เพอทำ�หน�ทบรห�รจดก�รกองทนหลกประกน

24

สขภ�พแหงช�ตใหกบประช�ชนทไมไดรบก�รคมครองจ�กระบบสวสดก�ร รกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รและระบบประกนสงคม

ใน พ�ศ� 2550 นบว�เปนจดเปลยนสำ�คญของระบบสขภ�พไทยอกครง เมอรฐสภ�ผ�นพระร�ชบญญตสขภ�พแหงช�ต พ�ศ� 2550 โดยระบว� สขภ�พ หม�ยถง ภ�วะคว�มเปนอยทดในหล�กหล�ยมต ทงท�งก�ย ใจ ปญญ� และ สงคม ซงทงหมดนตองเชอมโยงกนแบบองครวม และดวย พ�ร�บ� สขภ�พแหงช�ต ฉบบน ทำ�ใหมก�รแตงตงคณะกรรมก�รสขภ�พแหงช�ต (คสช�) เพอทำ�หน�ท ปฏบตง�นต�มเจตน�รมณของ พ�ร�บ� และจดตงสำ�นกง�นคณะกรรมก�รสขภ�พ แหงช�ต (สช�) เพอเปนองคกรเลข�นก�รใหกบ คสช� โดย คสช� มหน�ทจดทำ� ขอเสนอแนะแกรฐบ�ล นำ�มตสมชช�สขภ�พแหงช�ตเสนอคณะรฐมนตรเพอให คว�มเหนชอบเพอกำ�หนดนโยบ�ยและยทธศ�สตรด�นสขภ�พของประเทศ (Rasanathan et al�, 2012) ทผ�นม� มตสมชช�สขภ�พบ�งเรองผ�นคว�ม เหนชอบจ�กคณะรฐมนตร และมผลบงคบใชต�มกฎหม�ย โดยหนวยง�นของรฐ และหนวยง�นทเกยวของตองดำ�เนนก�รและร�ยง�นผลตอสมชช�ตอไป

กลไกก�รอภบ�ลระบบสขภ�พแหงช�ตแสดงในรปท 2�1 เหนไดว� มก�รเกดขน ขององคกรและหนวยง�นภ�ครฐ รวมไปถงภ�คประช�สงคมและภ�คเอกชนทเข� ม�มสวนรวมในก�รกำ�หนดนโยบ�ยและว�ระสขภ�พของประเทศ อย�งไรกต�ม กระทรวงส�ธ�รณสข ในฐ�นะทเปนองคกรภ�ครฐด�นสขภ�พ เปนหนวยง�นหลก ทดแลรบผดชอบเรองน โดยเนนทระบบบรก�รด�นสขภ�พเปนหลก ขณะเดยวกน กระทรวงอนกมบทบ�ทด�นสขภ�พในมตต�งๆ สวนองคกรปกครองสวนทองถน (อปท�) มบทบ�ทคอนข�งจำ�กด

เรองงบประม�ณและก�รบรก�รสขภ�พผ�นระบบประกนสขภ�พภ�ครฐ 3 ระบบ หลก โดยม 3 หนวยง�นทดแลประช�กรทงหมด คอ 1) สำ�นกง�นหลกประกน สขภ�พแหงช�ต (สปสช�) บรห�รจดก�รกองทนระบบหลกประกนสขภ�พแหงช�ต 2) กรมบญชกล�ง กระทรวงก�รคลง ดแลระบบสวสดก�รรกษ�พย�บ�ล ข�ร�ชก�ร และ 3) สำ�นกง�นประกนสงคม กระทรวงแรงง�น ดแลระบบ ประกนสงคม

25

สำ�นกง�นกองทนสนบสนนก�รสร�งเสรมสขภ�พ (สสส�) บรห�รกองทนสนบสนน ก�รสร�งเสรมสขภ�พซงม�จ�กภ�ษสร�และย�สบ ในอตร�รอยละ 2 โดย สสส� มหน�ทสนบสนนองคกรและหนวยง�นจ�กภ�คสวนต�งๆ ทเกยวของ ทงภ�ครฐ ภ�คเอกชน และภ�คประช�สงคม เพอดำ�เนนกจกรรมก�รสร�งเสรมสขภ�พ สถ�บนรบรองคณภ�พสถ�นพย�บ�ล (สรพ�) กอตงขนต�มพระร�ชกฤษฎก� พ�ศ� 2552 ทระบในพระร�ชบญญตองคก�รมห�ชน พ�ศ� 2542 เพอทำ�หน�ทสงเสรม และสนบสนนก�รพฒน�คณภ�พก�รใหบรก�รด�นส�ธ�รณสขแกประช�ชน และ รบรองคณภ�พโรงพย�บ�ลทงของภ�ครฐและเอกชน รวมไปถงสถ�นพย�บ�ล ส�ธ�รณสขต�งๆ เชน สถ�นอน�มย สถ�บนวจยระบบส�ธ�รณสข (สวรส�) กอตง

26

ขนต�มพระร�ชบญญตสถ�บนวจยระบบส�ธ�รณสข พ�ศ� 2535 เพอบรห�ร จดก�รและสนบสนนก�รพฒน�และวจยระบบสขภ�พ ก�รเกดขนของหนวยง�น ต�งๆ เหล�น สวนใหญกอตงขนต�มพระร�ชบญญต ซงกระทรวงส�ธ�รณสขได ปรบแนวท�งก�รทำ�ง�นเพอใหเกดคว�มรวมมอกบทกหนวยง�นและทกภ�คสวน เปนอย�งด และบรรลเป�หม�ยด�นสขภ�พของประเทศ

2�2� ความเปนมากระทรวงส�ธ�รณสขเปนหนวยง�นสำ�คญในระบบส�ธ�รณสขไทย กระทรวง ส�ธ�รณสขเรมตนจ�กก�รเปนกรมก�รพย�บ�ล อยภ�ยใตกระทรวงศกษ�ธก�ร พ�ศ� 2431 จ�กนนใน พ�ศ� 2461 ไดเปลยนเปนกรมส�ธ�รณสขภ�ยใตก�รกำ�กบ ดแลของกระทรวงมห�ดไทย จนกระทง พ�ศ� 2485 จงไดมก�รสถ�ปน�กรม ส�ธ�รณสขเปนกระทรวงส�ธ�รณสขขน ต�มพระร�ชบญญตปรบปรงกระทรวง ทบวง กรม พ�ศ� 2485 ตงแตนนม� กมก�รปรบปรงสวนร�ชก�รอกหล�ยครง เรมตงแต พ�ศ� 2515, 2517, 2535, 2545 และ 2549 กระทรวงส�ธ�รณสขได จดทำ�ขอเสนอพนธกจและโครงสร�งกระทรวงส�ธ�รณสข และออกกฎกระทรวง แบงสวนร�ชก�ร กระทรวงส�ธ�รณสข พ�ศ� 2552 ทำ�ใหมกรมใหมๆ เกดขน รฐบ�ลมนโยบ�ยจำ�กดขน�ดใหเลกลง รวมถงหนวยง�นด�นสขภ�พ ทตำ�แหนง ง�นเจ�หน�ททเกษยณอ�ยไดถกตดออกไป (ดรปท 2�2)

รฐสภ�เหนชอบพระร�ชบญญตก�รกระจ�ยอำ�น�จ พ�ศ� 2535 เพอใหมก�รถ�ย โอนพนธกจจ�กสวนกล�งไปส อปท� ทงเรองก�รศกษ�และบรก�รส�ธ�รณสข ทว� ปล�ยป พ�ศ� 2545 ก�รผลกดนใหเกดก�รกระจ�ยอำ�น�จดงกล�วตอง หยดชะงก เนอ งจ�กมก�รเปลยนแปลงนโยบ�ยของรฐบ�ล ก�รเกดขนของ สปสช�

ใน พ�ศ� 2545 เพอดแลระบบหลกประกนสขภ�พแหงช�ต ยงเปนผลใหเกดก�ร เปลยนแปลงอำ�น�จท�งก�รเงนครงใหญ จ�กเดมทกระทรวงส�ธ�รณสขมหน�ท จดสรรงบประม�ณไปยงสถ�นพย�บ�ลในสงกดกระทรวงส�ธ�รณสข เปลยนเปน สปสช� ทำ�หน�ทบรห�รงบประม�ณด�นก�รบรก�รส�ธ�รณสข และจดสรร งบประม�ณต�มจำ�นวนประช�กรทครอบคลมในแตละโรงพย�บ�ล ซงรวมถงก�ร บรก�รผปวยนอกและผปวยในและบรก�รอนๆ ดวย โดยกระทรวงส�ธ�รณสข

27

ยงคงมพนธกจหลกในก�รคมครองสทธผบรโภค กำ�หนดและจดบรก�รด�น สขภ�พ

ก�รแยกบทบ�ทระหว�งผซอ (สปสช�) และผใหบรก�ร (กระทรวงส�ธ�รณสข) สงผลตอหนวยง�นต�งๆ ภ�ยใตกระทรวงส�ธ�รณสข และคว�มสมพนธระหว�ง กระทรวงส�ธ�รณสขและ สปสช� ใน พ�ศ� 2552 มก�รปฏรประบบร�ชก�รครง สำ�คญเพอเพมประสทธภ�พก�รทำ�ง�นภ�ครฐ มก�รถ�ยโอนภ�รกจและ งบประม�ณไปยง อปท� ลดขน�ดและปรบโครงสร�งหนวยง�นภ�ครฐ โดยมหล�ย ตำ�แหนงทถกยบหลงจ�กก�รเกษยณของเจ�หน�ท ผลทต�มม�คอ กระทรวง ส�ธ�รณสข โดยเฉพ�ะในระดบบรห�รสวนกล�ง มขน�ดเลกลง และตองทำ�หน�ท เปนผนำ�ในก�รกำ�หนดนโยบ�ย ยทธศ�สตรและม�ตรก�รต�งๆ มก�รตดต�ม ประเมนผล และสร�งคว�มรวมมอกบทกภ�คสวนทงทเกยวของกบสขภ�พ โดยตรงและโดยออม เพอสขภ�วะทดของประช�ชนทงประเทศ ดงนน จงตองม ก�รพฒน�ศกยภ�พและทกษะต�งๆ ในองคกรบรห�รสวนกล�งของกระทรวง ส�ธ�รณสข เพอใหเกดก�รเปลยนแปลงอย�งมประสทธภ�พ

28

2�3� การบรหารจดการระบบบรการสขภาพกระทรวงส�ธ�รณสขเปนหนวยง�นหลกทรบผดชอบเรองก�รสร�งเสรมสขภ�พ ก�รปองกน ก�รควบคมและรกษ�โรค และก�รฟนฟสมรรถภ�พ เปนตน กระทรวงอนอ�จมบทบ�ทด�นสขภ�พเชนกน ทว�ขอบเขตจำ�กด อ�ท กระทรวง พฒน�สงคมและคว�มมนคงมนษยดแลรบผดชอบระบบบรก�รสงคมสำ�หรบคน พก�รและผสงอ�ย กระทรวงยตธรรมดแลกลมประช�กรเฉพ�ะ เชน ผตองขง นอกจ�กน ยงม อปท� เชน เทศบ�ล และ อบต� เปนตน โครงสร�งบรห�รของ กระทรวงส�ธ�รณสขแบงออกเปน 2 สวน คอ ก�รบรห�รร�ชก�รสวนกล�ง และ ก�รบรห�รร�ชก�รสวนภมภ�ค ก�รบรห�รสวนกล�งประกอบดวย สำ�นกง�น ปลดกระทรวงส�ธ�รณสข และ 3 กลมภ�รกจ ไดแก กลมภ�รกจด�นก�รพฒน� ท�งก�รแพทย กลมภ�รกจด�นก�รพฒน�ส�ธ�รณสข และกลมภ�รกจด�นก�ร สนบสนนง�นบรก�รสขภ�พ

ทงน ยงมก�รกระจ�ยอำ�น�จหน�ทจ�กสวนกล�งไปยงสำ�นกง�นส�ธ�รณสขสวน ภมภ�คและศนยต�งๆ ในภมภ�คซงจะอยภ�ยใตก�รกำ�กบดแลของกลมภ�รกจ เพอใหส�ม�รถตรวจสอบและสนบสนนก�รทำ�ง�นของสำ�นกง�นส�ธ�รณสขจงหวด ได โดยสำ�นกง�นส�ธ�รณสขสวนภมภ�คจะเปนหนวยง�นประส�นระหว�งจงหวด ต�งๆ ทำ�หน�ทว�งแผนก�รดำ�เนนง�นและบรห�รก�รใชทรพย�กรในระบบ สขภ�พภ�ยในภมภ�คนนๆ

สำ�นกง�นส�ธ�รณสขจงหวดรบผดชอบง�นบรห�รระดบจงหวด โดยกำ�กบดแล และสนบสนนโรงพย�บ�ลศนยหรอโรงพย�บ�ลทวไป โรงพย�บ�ลชมชน (หรอ โรงพย�บ�ลอำ�เภอ) และสำ�นกง�นส�ธ�รณสขประจำ�อำ�เภอในแตละจงหวด โดยสำ�นกง�นส�ธ�รณสขประจำ�อำ�เภอควบคมดแลสถ�นอน�มยทกแหงในอำ�เภอ

นนๆ และประส�นง�นกบโรงพย�บ�ลอำ�เภอเพอบรห�รจดก�รระบบสขภ�พ ประจำ�อำ�เภอ ในก�รรกษ�พย�บ�ล สถ�นอน�มยส�ม�รถใหบรก�รปฐมภม ในขณะทโรงพย�บ�ลชมชนส�ม�รถใหบรก�รปฐมภมและทตยภมได (โรงพย�บ�ลชมชนทกแหงส�ม�รถใหบรก�รท�งคลนก ผปวยส�ม�รถเข�พกรบ

29

ก�รรกษ�ทโรงพย�บ�ล โดยจำ�นวนเตยงมประม�ณ 10 ถง 120 เตยง) สวน โรงพย�บ�ลศนยหรอโรงพย�บ�ลทวไปจะส�ม�รถใหบรก�รตตยภมและก�รรกษ� เฉพ�ะท�งได ทงน ขนอยกบขน�ดและศกยภ�พของโรงพย�บ�ล นอกจ�กนยงม สถ�นพย�บ�ลส�ธ�รณสขอนๆ ภ�ยใตสงกดกระทรวงอนหรอภ�ยใต อปท� แต สถ�นพย�บ�ลเหล�นมเปนสวนนอย สวนคลนกเอกชนและโรงพย�บ�ลเอกชนกม บทบ�ทในก�รใหบรก�รรกษ�พย�บ�ลโดยเฉพ�ะในผปวยทส�ม�รถจ�ยได แมว� ผปวยเหล�นจะมประกนสขภ�พแบบใดแบบหนงอยแลว เปนทน�สงเกตว� โรงพย�บ�ลเอกชนทมเตยงผปวยม�กกว� 100 เตยง จะเปนคสญญ�หลกใน

30

ระบบประกนสงคม ทผประกนตนลงทะเบยนรบบรก�รและไดรบก�รจ�ยแบบ เหม�จ�ยร�ยหว นอกจ�กน ผประกนตนในระบบประกนสงคมม�กกว�รอยละ 60 ในจำ�นวนทงสน 10 ล�นคน ลงทะเบยนรบบรก�รในสถ�นพย�บ�ลเอกชน (ดร�ยละเอยดในบทท 3)

เพอจดซอบรก�รในระดบภมภ�ค สปสช� ไดจดตงสำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พ แหงช�ตส�ข�ระดบพนท เพอใหส�ม�รถครอบคลมผใหบรก�รภ�ยใตสงกด กระทรวงส�ธ�รณสข องคกรมห�ชนและภ�คเอกชนอนๆ (รปท 2�3 แสดง โครงสร�งบรห�รและคว�มสมพนธระหว�งกระทรวงส�ธ�รณสข และ สปสช�)

2�4� การกระจายและรวมศนยกระทรวงส�ธ�รณสขมคว�มพย�ย�มทจะกระจ�ยอำ�น�จบรห�รจดก�รระบบ ส�ธ�รณสขม�อย�งย�วน�น โดยตงแต พ�ศ� 2518 กระทรวงส�ธ�รณสขได พย�ย�มทจะถ�ยโอนหน�ทบรห�รผลประกอบก�รใหกบสำ�นกง�นส�ธ�รณสข จงหวดและโรงพย�บ�ลทกแหง พรอมทงอำ�น�จในก�รตดสนใจและจดสรร งบประม�ณต�งๆ

นอกจ�กน ไดมก�รประก�ศพระร�ชบญญตก�รกระจ�ยอำ�น�จสองคกรปกครอง สวนทองถน พ�ศ� 2542 ใหมผลบงคบใชต�มม�ตร�ท 284 ของรฐธรรมนญแหง ร�ชอ�ณ�จกรไทย พ�ศ� 2540 โดยกำ�หนดว�ระบบบรก�รส�ธ�รณะทงหมดทจด ขนโดยกระทรวงต�งๆ ซงรวมไปถงเรองสขภ�พและก�รศกษ� และงบประม�ณท เกยวของ จะตองคอยๆ ถ�ยโอนจ�กสวนกล�งไปยง อปท� ซงหม�ยรวมถง องคก�รบรห�รสวนจงหวด (อบจ�) เทศบ�ล และองคก�รบรห�รสวนตำ�บล (อบต�) และคณะกรรมก�รทดแล อบต� ตองเปนสม�ชกทไดรบก�รแตงตง โดยท แผนปฏบตก�รกระจ�ยอำ�น�จ (ฉบบท 1) มงเนนก�รจดตงคณะกรรมก�รสขภ�พ ระดบพนท (กสพ�) ในระดบจงหวดเพอถ�ยโอนสถ�นพย�บ�ลส�ธ�รณสขทงหมด ใหไปอยท กสพ� โดยเปนคว�มตงใจทจะทำ�ใหเกดก�รรวมศนยของระบบสขภ�พ แทนก�รทำ�ง�นแบบแบงแยกเปน อบจ� เทศบ�ล และ อบต� ซงกระทรวง ส�ธ�รณสขประสบคว�มสำ�เรจส�ม�รถดำ�เนนก�รจดตง กสพ� ไดใน 10 จงหวด นำ�รองใน พ�ศ� 2545 (Leerapan and Aathasit, 2005) และกระทรวง

31

ส�ธ�รณสขไดว�งแผนทจะทำ�ให กสพ� เปนสถ�บนต�มกฎหม�ยภ�ยในป พ�ศ� 2548

แตเนองจ�กมก�รเปลยนแปลงนโยบ�ยของรฐบ�ลและกลมผนำ�ภ�ยในกระทรวง ส�ธ�รณสข ทำ�ใหก�รถ�ยโอนตองหยดชะงกในปล�ย พ�ศ� 2545 (Taearak et al�, 2008) ระหว�ง พ�ศ� 2544–2549 ภ�ยใตก�รบรห�รของน�ยกรฐมนตรทกษณ ชณวตร มก�รออกนโยบ�ยหล�ยนโยบ�ยทกระทบก�รกระจ�ยอำ�น�จ เชน กองทนหมบ�นและกองทนชมชนเมอง โครงก�รหลกประกนสขภ�พแหงช�ต และ นโยบ�ยก�รบรห�รแบบรวมในระดบจงหวด โดยใหมประธ�นเจ�หน�ทบรห�ร ระดบจงหวด ดวยเหตน ก�รกระจ�ยอำ�น�จจงดำ�เนนไปอย�งล�ช� ไมเพยงแต ภ�รกจด�นส�ธ�รณสข แตด�นก�รศกษ�ดวย เจ�หน�ทกว� 500 000 คน ทรอ ก�รย�ยโอนไปยง อปท� จงเปนผลใหเป�หม�ยก�รเพมสดสวนร�ยไดของ อปท� ทำ�ไดเพยงรอยละ 24�1 ใน พ�ศ� 2549 จ�กเดมตงไวทรอยละ 35 (รปท 2�4)

จ�กปญห�ทเกดขน จงไดมก�รแกไขพระร�ชบญญตก�รถ�ยโอนอำ�น�จ ใน พ�ศ� 2549 โดยกำ�หนดเป�หม�ยก�รเพมสดสวนร�ยไดของ อปท� จ�กงบประม�ณท รฐบ�ลตองจดสรรใหไดอย�งนอยทสดรอยละ 25 โดยมเป�หม�ยอยทรอยละ 35 ไมเพยงแตก�รปรบสดสวนร�ยได แตรปแบบในก�รกระจ�ยอำ�น�จกถกแกไขและ เสนอไวในแผนปฏบตก�รกระจ�ยอำ�น�จ ฉบบท 2 (ตงแต พ�ศ� 2551 เปนตนไป) โดยในแผนฯ ฉบบน ไมมงเนนก�รถ�ยโอนสถ�นบรก�รสขภ�พในลกษณะ เครอข�ย ห�กตองก�รใหมก�รถ�ยโอนสถ�นอน�มยไปยง อบต� ในขณะท โรงพย�บ�ลจงหวดและโรงพย�บ�ลชมชนส�ม�รถเลอกได (กอนหน�น โรงพย�บ�ลเหล�นตองถ�ยโอนไปทเทศบ�ล และอบจ�) สวนรปแบบก�รจดตง กสพ� แบบบรณ�ก�รไมไดถกกล�วถงในแผนฯ ฉบบน (Office of Prime Minister, 2008) และโครงก�รนำ�รอง กสพ� ไดถกยกเลกไป

แผนปฏบตก�รกระจ�ยอำ�น�จฉบบท 2 ยงคงดำ�เนนไปอย�งล�ช� ดงจะเหนไดว� ใน พ�ศ� 2558 มสถ�นอน�มยประจำ�ตำ�บลเพยง 43 แหงจ�ก 9268 แหงเท�นน ทไดมก�รถ�ยโอนไปท อบต� ทงน เนองจ�กหลกเกณฑทเขมงวด และปญห� คว�มพรอมของ อบต� ทจะรบถ�ยโอน อย�งไรกต�ม จ�กร�ยง�นผลก�ร

32

ปฏบตก�รของแผนดงกล�ว มผลในแงบวก เชน ก�รบรห�รจดก�รมคว�มยดหยน ม�กขน ระบบตอบสนองตอชมชนและผรบบรก�รม�กขน และก�รมสวนรวมของ ชมชนเพมขน (Hawkins, Srisasalux & Osornprasop, 2009) ใน พ�ศ� 2552 สม�พนธองคกรบรห�รสวนจงหวดพย�ย�มทจะถ�ยโอนสถ�นอน�มยทเหลออย ไปยง อบจ� ต�มทระบในแผนปฏบตก�รฯ และคณะกรรมก�รระดบจงหวดใน 27 จงหวดนำ�รองไดรบก�รแตงตงจ�กสำ�นกน�ยกรฐมนตรเพอห�แบบแผนท เหม�ะสมกบบรบทของแตละจงหวด ทว� ยงไมมคว�มคบหน�ในเรองน

แผนปฏบตก�รกระจ�ยอำ�น�จฉบบท 3 ไดรบก�รอนมตใน พ�ศ� 2555 ห�กแตไม มก�รปรบเปลยนในส�ระสำ�คญแตกต�งไปจ�กฉบบท 2 ยกเวนแตมก�รเสนอ รปแบบก�รถ�ยโอนในลกษณะเครอข�ยของผใหบรก�รในระดบจงหวดไปท อบจ� ในจงหวดทมจำ�นวนประช�กรม�กกว� เพอใหเปนอกหนงท�งเลอก พฒน�ก�รใน ก�รกระจ�ยอำ�น�จก�รบรก�รส�ธ�รณสขและนโยบ�ยทเกยวของตงแต พ�ศ� 2542 สรปในรปท 2�5 ทงน มก�รวพ�กษระบบสขภ�พของไทยทมก�รแบงก�ร บรห�รในระดบจงหวด-อำ�เภอ-ตำ�บล อ�จมคว�มเสยงตอก�รบรห�รแบบแยก สวนของระบบ อบจ�-เทศบ�ล-อบต�

33

แผนปฏบตก�รกระจ�ยอำ�น�จฯ ยงระบดวยว�ตองมก�รถ�ยโอนภ�รกจ ส�ธ�รณสขทง 34 ภ�รกจ ใหแกองคกรปกครองสวนทองถน ซงภ�รกจเหล�น สวนใหญอยภ�ยใตคว�มรบผดชอบของกรมอน�มย กรมควบคมโรค และ สำ�นกง�นคณะกรรมก�รอ�ห�รและย� (อย�) และใน พ�ศ� 2553 ส�ม�รถ ดำ�เนนก�รถ�ยโอนไดเพยง 7 ภ�รกจจ�กกรมอน�มยไปยง อปท� (Wibulprolprasert et al�, 2011b)

2�5� การวางแผนรฐธรรมนญแหงร�ชอ�ณ�จกรไทย พ�ศ� 2550 ไดบญญตกรอบแนวท�งหลกใน ก�รพฒน�สขภ�พของประช�ชน โดย กระทรวงส�ธ�รณสขรวมกบทกภ�คสวนท เกยวของ ไดนำ�กรอบแนวท�งต�มรฐธรรมนญดงกล�วม�จดทำ�เปนแผนพฒน� สขภ�พแหงช�ต ฉบบท 10 พ�ศ� 2550–2554 เพอเปนแผนยทธศ�สตรในก�ร

34

สร�งแนวคดและวธก�รเพอพฒน�ระบบสขภ�พแบบองครวม โดยไดนอมนำ� ปรชญ�เศรษฐกจพอเพยงม�เปนฐ�นคด เพอชวยในก�รดำ�เนนชวตและพฒน� ด�นสขภ�พทมก�รเชอมโยงในทกมต จ�กทกภ�คสวนและทกระดบ สอดคลอง กบทศท�งก�รพฒน�ประเทศ

แผนพฒน�สขภ�พแหงช�ตฉบบท 10 สร�งระบบสขภ�พพอเพยงในสงคมรมเยน และมวฒนธรรมสขภ�พสร�งสข มระบบบรก�รสขภ�พและก�รแพทยท ผรบบรก�รพอใจ ผใหบรก�รมคว�มสข มระบบสร�งภมคมกนเพอลดผลกระทบ จ�กโรคและภยคกค�มท�งสขภ�พ (Wibulprolprasert et al�, 2011b) ยทธศ�สตรก�รพฒน�ระบบสขภ�พไทยในแผนพฒน�ฯ ฉบบท 10 แสดงดงรปท 2�6

35

แผนพฒน�สขภ�พทสำ�คญอกแผนหนง คอ แผนก�รดำ�เนนก�รด�นส�ธ�รณสข ต�มแผนก�รบรห�รร�ชก�รแผนดน แผนปฏบตร�ชก�ร 4 ป (พ�ศ� 2552–2555) ของกระทรวงส�ธ�รณสข ซงเปนแผนยทธศ�สตรทดำ�เนนก�รเฉพ�ะกระทรวง ส�ธ�รณสขเท�นน ต�มบญญตของพระร�ชกฤษฎก�ว�ดวยหลกเกณฑก�รบรห�ร กจก�รบ�นเมองทด พ�ศ� 2546 โดยระบหนวยง�นทรบผดชอบและงบประม�ณ เพอจดทำ�แผนปฏบตร�ชก�รประจำ�ปและคำ�รบรองก�รปฏบตร�ชก�รประจำ�ป

แผนปฏบตร�ชก�รของกระทรวงส�ธ�รณสขมงเนนก�รถ�ยทอดประเดนนโยบ�ย เป�หม�ย ตวชวด กลยทธและวธดำ�เนนง�นของแผนบรห�รร�ชก�รแผนดน พ�ศ� 2552–2555 ในสวนทเกยวของกบกระทรวงส�ธ�รณสข ไวในแผนปฏบตร�ชก�ร ของกระทรวงส�ธ�รณสข พ�ศ� 2552–2555 ซงเปนแผนงบประม�ณในลกษณะ rolling plan ทตองมก�รปรบแผนงบประม�ณปปจจบนใหเท�กบงบประม�ณ จรงทจดสรรใหกบหนวยง�นต�งๆ ในสงกดกระทรวงส�ธ�รณสข และประม�ณ ก�รลวงหน�ไปอก 3 ป โดยในแผนปฏบตร�ชก�ร 4 ป (พ�ศ� 2552–2555) กระทรวงส�ธ�รณสขไดกำ�หนดไว 5 เป�หม�ย ในก�รใหบรก�รของกระทรวง พรอมตวชวดและยทธศ�สตร โดยแบงก�รดำ�เนนง�นเปน 58 ผลผลต/โครงก�ร รวมเปนงบประม�ณทงสน 1014 ล�นล�นบ�ท (32�7 พนล�นเหรยญสหรฐ อตร�แลกเปลยน พ�ศ� 2555) โดยเปนงบประม�ณโครงก�รลงทนด�นสขภ�พ จำ�นวน 81�9 พนล�นบ�ท (2�64 พนล�นเหรยญสหรฐ) (Wibulprolprasert et al�, 2011b)

2�6� การประสานเชอมโยงระหวางภาคสวนตางๆคว�มส�ม�รถในก�รเชอมโยงระหว�งภ�คสวนต�งๆ ในระบบสขภ�พเปนก�ร สร�งคว�มมสวนรวมของส�ธ�รณะในก�รกำ�หนดนโยบ�ย ตวอย�งเชน ก�ร เคลอนไหวในก�รควบคมย�สบ มพระร�ชบญญตควบคมผลตภณฑย�สบ พ�ศ� 2535 และ พระร�ชบญญตคมครองสขภ�พผไมสบบหร พ�ศ� 2535 นอกจ�กน ยงมก�รรณรงคเมองสขภ�วะ โรงเรยนสขภ�พด และททำ�ง�นมสข รวมไปถงก�ร ปฏรประบบสขภ�พระหว�ง พ�ศ� 2521–2539 ทคว�มรวมมอระหว�งภ�คสวน ต�งๆ เปนสงจำ�เปน นอกจ�กน นโยบ�ยส�ธ�รณะหล�ยนโยบ�ยเมอนำ�ไปปฏบต

36

แลว สงผลกระทบแงลบตอสขภ�พและสขภ�วะของประช�ชน ตวอย�งเชน นโยบ�ยท�งก�รเกษตรและ ปศสตวทสนบสนนก�รใชฮอรโมนเรงโตและย�ฆ� แมลง ในขณะเดยวกน นโยบ�ยส�ธ�รณะบ�งนโยบ�ยทเมอมก�รผลกดนไปสก�ร ปฏบตส�ม�รถสร�งเสรมสขภ�พและสขภ�วะหรอทเรยกว� “นโยบ�ยส�ธ�รณะ เพอสขภ�พ” หรอ “Healthy Public Policy” ซงมงเนนก�รสร�งคว�มมนคง ท�งสขภ�พ อ�ท นโยบ�ยส�ธ�รณะเรองคว�มปลอดภยบนทองถนน เกษตรกรรม ปลอดย�ฆ�แมลง และก�รรณรงครกษโลก ซงลวนแลวแตเออตอสขภ�วะทดของ ประช�ชน

ก�รสร�งนโยบ�ยส�ธ�รณะเพอสขภ�พจำ�เปนตองไดรบคว�มรวมมอจ�กภ�คสวน ต�งๆ อ�ท ภ�ควช�ก�ร สงคม ก�รเมอง และหนวยง�นภ�ครฐ เกดเปน กระบวนก�รนโยบ�ยส�ธ�รณะแบบมสวนรวมทแตละภ�คสวนส�ม�รถขบเคลอน เจตน�รมณรวมกน (Rasanathan et al�, 2012)

พระร�ชบญญตสขภ�พแหงช�ต พ�ศ� 2550 นบเปนกฎหม�ยฉบบแรกของ ประเทศไทยทสนบสนนก�รมสวนรวมของส�ธ�รณะในก�รกำ�หนดนโยบ�ย โดย สร�ง “พนท” ใหผมสวนไดสวนเสยจ�กทกภ�คสวนไดม�รวมกนกำ�หนดนโยบ�ย ส�ธ�รณะทเออตอสขภ�พของประช�ชน เชน ก�รออกธรรมนญว�ดวยระบบ สขภ�พแหงช�ต ก�รจดสมชช�สขภ�พแหงช�ตประจำ�ป ก�รจดสมชช�สขภ�พ ระดบพนท และก�รบงคบใหมก�รประเมนผลกระทบด�นสขภ�พของโครงก�ร ขน�ดใหญทงภ�ครฐและเอกชน (Wibulprolprasert et al�, 2011b) จ�ก ร�ยง�นคว�มก�วหน�ผลก�รดำ�เนนก�รมตสมชช�ทผ�นม� มทงมตทไดรบคว�ม เหนชอบจ�กรฐสภ�และมผลบงคบใชต�มกฎหม�ย เชน ก�รห�มใชแรใยหน เปน ตน และบ�งมตทยงไมมคว�มคบหน�

2�7� การจดการระบบสารสนเทศทางสขภาพ2.7.1. ระบบสารสนเทศ

ระบบส�รสนเทศท�งสขภ�พ (Health Information System, HIS) แบงไดเปน 2 ระบบ คอ ระบบขอมลจ�กประช�ชน (population based) และ ระบบขอมล

37

จ�กสถ�นพย�บ�ล (facility based) ระบบขอมลจ�กประช�ชน ไดแก ก�ร สำ�รวจครวเรอนซงจดทำ�โดยสำ�นกง�นสถตแหงช�ต และระบบทะเบยนร�ษฎร สวนระบบขอมลจ�กสถ�นพย�บ�ลเปนระบบขอมลก�รบรก�ร ขอมลท�งคลนก และก�รจดก�รด�นสขภ�พ

ระบบขอมลจากประชาชน• การสำามะโนประชากรและเคหะ: จดทำ�ครงแรกใน พ�ศ� 2453 จ�กนนม

ก�รจดทำ�สำ�มะโนทกๆ 10 ป ครงล�สดจดทำ�เมอ พ�ศ� 2553 โดยสำ�นกง�น สถตแหงช�ต ครอบคลมทงพลเมองไทยและต�งช�ต โดยขอมลสำ�มะโน ประช�กรแสดงสดสวนประช�กรแบงต�มอ�ย เพศ สถ�นท และอ�ยค�ด เฉลยเมอแรกเกด ซงส�ม�รถนำ�ขอมลม�ใชในก�รพฒน�ประเทศไดหล�ย ด�น รวมทงด�นส�ธ�รณสข (NSO, 2010)

• ระบบฐานขอมลทะเบยนราษฎร: ประเทศไทยมระบบทะเบยนร�ษฎรตงแต พ�ศ� 2452 โดยมกองบรก�รทะเบยนร�ษฎร มหน�ทรบผดชอบด�นก�ร ทะเบยนอยภ�ยใตก�รกำ�กบดแลของกรมก�รปกครอง กระทรวงมห�ดไทย ในแตละเขตเทศบ�ลและอำ�เภอมหนวยทะเบยนร�ษฎรประจำ� ทำ�หน�ทจด ทะเบยนชพและใหบรก�รด�นก�รทะเบยนต�งๆ ต�มทกำ�หนด ในท�ง กฎหม�ย เดกทเกดใหมตองจดทะเบยนเกดภ�ยใน 15 วน สวนก�รจด ทะเบยนต�ย รวมไปถงก�รต�ยในครรภ ตองดำ�เนนก�รภ�ยใน 24 ชวโมง ใน พ�ศ� 2525 กระทรวงมห�ดไทยไดรเรมก�รใชหม�ยเลขประจำ�ตวประช�ชน ประกอบดวยเลข 13 หลก ซงชวยพฒน�ระบบทะเบยนร�ษฎรไดเปนอย�ง ม�ก ก�รลงทะเบยนประช�กรใชระบบคอมพวเตอร มก�รออกบตรประช�ชน และทะเบยนบ�น โดยใชหม�ยเลขประจำ�ตวประช�ชน ซงมก�รกำ�หนดเลข ประจำ�ตวประช�ชนใหกบทกคนตงแตม�แจงเกด กอนหน�น คนไทยจะทำ� บตรประจำ�ตวประช�ชนเมออ�ยครบ 15 ปบรบรณ จ�กนนใน พ�ศ� 2554 เปลยนเปนเมออ�ยครบ 7 ป บตรประจำ�ตวประช�ชนตองตออ�ยทก 6 ป แมว�ก�รจดทะเบยนเกดและก�รต�ยจะไดรบก�รบนทกอย�งถกตอง แต คณภ�พของขอมลส�เหตก�รต�ยยงคงเปนปญห� เนองจ�กรอยละ 60 ถง 70 ของก�รต�ยทงหมดเกดขนนอกโรงพย�บ�ล ผนำ�ชมชนหรอเจ�หน�ท

38

ทะเบยนซงไมมคว�มรท�งก�รแพทยอ�จระบส�เหตก�รต�ยว�เปนส�เหต ท�งธรรมช�ต (Tangcharoensathien, et al�, 2006) จงไดมก�รพฒน� เครองมอและวธก�รม�กม�ยเพอชวยปรบปรงขอมลส�เหตก�รต�ย อ�ท ก�ร พฒน�คมอก�รออกใบรบรองส�เหตก�รต�ยต�มฐ�นขอมลรหสโรค ICD-10 และก�รใชวธก�ร verbal autopsy หรอก�รสอบสวนส�เหตก�รต�ยโดยก�ร สมภ�ษณ เปนตน (Kijsanayotin, 2011)

• การสำารวจครวเรอน: สำ�นกง�นสถตแหงช�ตทำ�ก�รสำ�รวจครวเรอนท ส�ม�รถเปนตวแทนครวเรอนทวประเทศ เชน ก�รสำ�รวจสถ�นะเศรษฐกจ และสงคมของครวเรอน (Socio-economic Status Survey, SES) ก�ร สำ�รวจอน�มยและสวสดก�รครวเรอน (Health and Welfare Survey, HWS) ก�รสำ�รวจผสงอ�ยและคนพก�ร เพอตดต�มผลกระทบของนโยบ�ยใน ระดบครวเรอน ก�รสำ�รวจสถ�นะเศรษฐกจและสงคมของครวเรอน จดทำ�ขน ครงแรกใน พ�ศ� 2500 จ�กนนมก�รสำ�รวจทกๆ 5 ป โดยจะเกบขอมลร�ยได ร�ยจ�ย ก�รอปโภคบรโภค ก�รเปลยนแปลงในสนทรพยและหนสน สนค� ครภณฑและกรรมสทธ และลกษณะของครวเรอน ปจจบน สำ�นกง�นสถต แหงช�ตทำ�ก�รสำ�รวจทกๆ 2 ป ตงแต พ�ศ� 2530 เปนตนม� เนองจ�กก�ร เตบโตท�งเศรษฐกจทรวดเรวและนโยบ�ยลดคว�มย�กจน (NSO, Un-dataed) ก�รสำ�รวจอน�มยและสวสดก�รครวเรอนจดทำ�ขนเปนครงแรกใน พ�ศ � 2517 โดยทำ�ก�รสำ�รวจทกๆ 5 ป เปนก�รเกบขอมลด�นก�รประกนสขภ�พ คว�มเจบปวย พฤตกรรมและค�ใชจ�ยท�งสขภ�พ แตเมอประเทศไทยได ออกนโยบ�ยหลกประกนสขภ�พถวนหน�ใน พ�ศ� 2544 กระทรวง ส�ธ�รณสขจงประส�นง�นขอใหสำ�นกง�นสถตแหงช�ตทำ�ก�รสำ�รวจอน�มย และสวสดก�รทกป เรมตงแต พ�ศ� 2546 จนถง 2550 เพอเปนก�รตดต�ม ก�รดำ�เนนนโยบ�ยประกนสขภ�พแหงช�ตอย�งใกลชดในชวงห�ปแรกของ ก�รดำ�เนนก�ร จ�กนนทำ�ก�รสำ�รวจทกๆ 2 ป (HISO, 2009) นอกจ�กน กระทรวงส�ธ�รณสขยงรองขอใหก�รสำ�รวจต�งๆ ทเกยวของกบด�นสขภ�พ ของสำ� นกง�นสถตแหงช�ตตองมเกณฑวดเพอประเมนดชนทรพยสน ครวเรอน (Household asset index) ทำ�ใหส�ม�รถจดกลมครวเรอนต�ม

39

ดชนทรพยสน เพอวเคร�ะหคว�มเสมอภ�คด�นสขภ�พต�มเศรษฐ�นะของ ครวเรอนได (Tangcharoensathien, Limwattananon & Prakongsai, 2007)

กระทรวงส�ธ�รณสขรวมกบคณะกรรมก�รระบ�ดวทย�แหงช�ตและ มห�วทย�ลยหล�ยแหงจดทำ�ก�รสำ�รวจสขภ�พประช�ชนไทยโดยก�รตรวจ ร�งก�ย ครงท 1 ใน พ�ศ� 2534–2535 แมว�ก�รสำ�รวจดงกล�วจะม ค�ใชจ�ยสง แตผลก�รสำ�รวจทำ�ใหไดขอมลเชงลกเกยวกบสถ�นภ�พท�ง สขภ�พของประช�ชน ตอม�มก�รสำ�รวจทกๆ 5 ป (พ�ศ� 2539–2540, พ�ศ� 2546–2547 และ พ�ศ� 2551–2552) โดยไดรบเงนสนบสนนจ�ก สวรส� และกระทรวงส�ธ�รณสข (Jongudomsuk et al�, 2012)

กระทรวงส�ธ�รณสขยงไดสนบสนนเงนทนเพอจดทำ�แบบสำ�รวจก�รเฝ�ระวง ก�รระบ�ดของโรคเอดส ซงทำ�ใหไดขอมลทเปนประโยชนส�ม�รถนำ�ใชกบ กลมประช�กรเฉพ�ะได (UNAIDS, 2004)

ระบบขอมลจากสถานพยาบาล• ระบบสารสนเทศดานสขภาพและทางคลนก: หม�ยรวมถงระบบขอมล

ทงหมดทเกยวของกบก�รใหบรก�รระบบสขภ�พ เชน ระบบบนทกขอมลท�ง ก�รแพทย ระบบขอมลท�งเภสชกรรม ระบบขอมลท�งรงสวทย�และ หองปฏบตก�ร บนทกก�รสร�งเสรมสขภ�พ กจกรรมก�รปองกนโรคและ สขอน�มย ซงระบบเหล�นจดทำ�ขนเพอใหขอมลทชวยในก�รตดสนใจของ บคล�กรท�งก�รแพทยและส�ธ�รณสข ในก�รจดก�รดแลรกษ�ผปวยและ ใหบรก�รท�งสขภ�พกบประช�ชน ซงขอมลต�งๆ ส�ม�รถนำ�ไปใชในง�นเฝ� ระวงโรคและร�ยง�นไปยงกระทรวงส�ธ�รณสขตอไป ปจจบนมโรคตดตอท ตองร�ยง�นทงสน 47 โรค เปนโรคทเกดจ�กสงแวดลอมและก�รประกอบ อ�ชพ 11 โรค รวมโรคเอดสและก�รบ�ดเจบดวย เนองจ�กระบบทะเบยน กลมโรคไมตดตอเรอรงยงมไมเพยงพอ มเพยงแคเฉพ�ะในโรงพย�บ�ล มห�วทย�ลยและโรงพย�บ�ลตตยภมบ�งแหงในสงกดกระทรวงส�ธ�รณสข เท�นน อกทงโรคไมตดตอเรอรงยงมแนวโนมเพมสงขน จงจำ�เปนอย�งยงยวด ทจะตองพฒน�ระบบทะเบยนโรคไมตดตอเรอรง นอกจ�กน ไดมคว�ม พย�ย�มทจะเชอมโยงระบบทะเบยนต�งๆ เข�ดวยกนเพอใหเกดประโยชนใน

40

ก�รวจยและปรบปรงคณภ�พก�รดแลรกษ�ผปวย สปสช�ไดขอให สถ�นพย�บ�ลคสญญ�ทงหมดลงทะเบยนผปวยโรคไมตดตอเรอรง เชน โรคเบ�หว�น คว�มดนโลหต ไตว�ยเรอรง มะเรง และเอดส ใหเปนสวนหนง ของระบบก�รจดก�รโรค ซงวธก�รนไดชวยพฒน�ระบบทะเบยนโรคเปน อย�งม�ก และจะเปนประโยชนอย�งม�กห�กระบบทะเบยนโรคส�ม�รถ เชอมโยงเข�กบขอมลก�รต�ยทไดจ�กทะเบยนร�ษฎรผ�นเลขประจำ�ตว ประช�ชน เพอใชในก�รประเมนอตร�ก�รรอดชวตของโรคต�งๆ และผลก�ร ดำ�เนนง�นของระบบ

• ระบบสารสนเทศดานการจดการ: คอขอมลก�รบรห�รง�นทงหมดเพอก�ร จดก�รทมประสทธภ�พทงในระดบปฏบตก�ร จดก�รและบรห�ร ขอมล ดงกล�ว ไดแก ก�รประกนสขภ�พของผปวย ขอมลก�รบรก�รเพอเบกเงน (Claim data) ก�รจดก�รทรพย�กรในระบบสขภ�พ เชน เงนเดอน และคลงย� เปนตน

ในก�รจดก�รระบบขอมลในสถ�นพย�บ�ล กระทรวงส�ธ�รณสขไดพฒน�ชด ขอมลม�ตรฐ�น 12 แฟม และ 18 แฟม ขน โดยชดขอมลม�ตรฐ�น 12 แฟม พฒน�ขนใน พ�ศ� 2539 เพอใหเปนชดขอมลม�ตรฐ�นในก�รจดก�รระบบ ประกนสขภ�พ ประกอบดวย ขอมลผปวยแตละคน ขอมลท�งคลนก ขอมลก�ร รกษ�และก�รใชทรพย�กรในระบบสขภ�พ ก�รจดสรรงบผปวยใหกบ สถ�นพย�บ�ลสำ�หรบก�รรกษ�พย�บ�ลผปวยใน ใชวธก�รจ�ยเงนต�มนำ�หนก สมพทธของกลมวนจฉยโรครวม (Thai DRG) ทพฒน�ขนจ�กขอมล 12 แฟม ชดขอมลม�ตรฐ�น 18 แฟม พฒน�ขนใน พ�ศ� 2545 เพอใชในสถ�นบรก�ร ส�ธ�รณสขมลฐ�น ประกอบดวย ขอมลท�งภมศ�สตร ระบบประกนสขภ�พใน กลมประช�กร ก�รปองกนโรค ก�รสร�งเสรมสขภ�พและสขอน�มย ชดขอมล ม�ตรฐ�น 18 แฟม พฒน�ขนโดยมเป�หม�ยแรกเรมเพอลดภ�ระง�นใหกบ เจ�หน�ทส�ธ�รณสขในก�รจดทำ�ร�ยง�นสงผบงคบบญช� สถ�นพย�บ�ลใน สงกดกระทรวงส�ธ�รณสขตองมชดขอมลม�ตรฐ�นทง 12 แฟม และ 18 แฟม ใน ฐ�นขอมลอเลกทรอนกส แตอ�จใชซอฟตแวรแตกต�งกน ก�รแลกเปลยนขอมล ระหว�งสถ�นพย�บ�ลยงมขอจำ�กดและส�ม�รถทำ�ไดเฉพ�ะขอมลด�นง�น

41

บรห�ร ก�รสงขอมลเพอเบกเงน (claim data) และกจกรรมบรก�รสขภ�พ บ�งอย�งเท�นน ทงน เนองจ�กก�รข�ดม�ตรฐ�นของระบบขอมล เมอไมน�นม� น ไดมคว�มพย�ย�มทจะพฒน�รหสย�ม�ตรฐ�น หรอทเรยกว� ระบบ “24 หลก” งไดมก�รนำ�ไปใช ทว�ยงคงมขอจำ�กดอย ก�รพฒน�ม�ตรฐ�นขอมล หองปฏบตก�รเพงเรมขนโดยใชระบบLOINC ดวยก�รสนบสนนของ สวรส� เพอ เพมคว�มส�ม�รถในก�รใชขอมลในก�รทำ�ง�นรวมกน (Kijsanayotin & Sinthuwanich, 2012)

2.7.2. การประเมนเทคโนโลยสขภาพ

ประเทศไทยไดจำ�กดคว�ม “ก�รประเมนเทคโนโลยสขภ�พ” (Health Technology Assessment, HTA) ว�เปนก�รวจยนโยบ�ยรปแบบหนงทมงเนน ก�รวดผลท�งสขภ�พ เศรษฐกจ สงคม และจรยธรรม ทงในระยะสนและระยะ ย�ว จ�กก�รใชเทคโนโลยสขภ�พ (Teerawattananon et al�, 2009) ตงแต พ�ศ� 2555 สำ�นกง�นคณะกรรมก�รอ�ห�รและย� (อย�) ยงไมมกฎหม�ยและ อำ�น�จหน�ทบงคบใชก�รประเมนเทคโนโลยสขภ�พในท�งก�รตล�ดสำ�หรบก�ร กระจ�ยย�และผลตภณฑท�งชวภ�พและก�รเบกจ�ยเงน ยกเวนเครองมอ ท�งก�รแพทยบ�งชนด ทมผลในก�รอนมตหรอขนทะเบยนผลตภณฑ จนกระทง มพระร�ชบญญตเครองมอแพทยฉบบปรบปรง พ�ศ� 2551 ทกำ�หนดใหมก�ร ประเมนท�งสงคมและเศรษฐกจของเครองมอท�งก�รแพทยทมร�ค�สงกว� 100 ล�นบ�ท (3�3 ล�นเหรยญสหรฐอเมรก�) กอนก�รจดทะเบยน และจ�ก พระร�ชบญญตดงกล�ว รฐมนตรกระทรวงส�ธ�รณสขส�ม�รถแตงตงหนวยง�น ทงในหรอนอกประเทศเพอประเมนเทคโนโลยท�งสขภ�พได ขนอยกบค�ใชจ�ยท ตกลงกน อย�งไรกต�ม เนองจ�กกระบวนก�รในก�รบงคบใชต�มกฎหม�ยทล�ช� จงยงไมมก�รประเมนเทคโนโลยสขภ�พของเครองมอก�รแพทยใน พ�ศ� 2551

ในประเทศไทย ก�รประเมนเทคโนโลยสขภ�พไดรบก�รยอมรบและใชกนอย�ง แพรหล�ยม�กขนในปจจบน โดยเฉพ�ะเมอมโครงก�รประเมนเทคโนโลยและ นโยบ�ยด�นสขภ�พ (HITAP) เปนหนวยง�นวจยภ�ยใตสำ�นกนโยบ�ยและ ยทธศ�สตร กระทรวงส�ธ�รณสข (Tantivess, Teerawattananon & Mills,

42

2009) HITAP ไดกอตงขนเมอตน พ�ศ� 2550 โดยมพนธกจหลกเพอสร�ง หลกฐ�นทจำ�เปนในก�รจดสรรทรพย�กรและลำ�ดบคว�มสำ�คญของเทคโนโลย และนโยบ�ยท�งสขภ�พ ซงหม�ยรวมถงก�รสร�งเสรมสขภ�พและปองกนโรค เมอธนว�คม พ�ศ� 2550 ทมนกวจยไทยภ�ยใตก�รใหคำ�ปรกษ�แนะนำ�จ�กผม สวนไดสวนเสย ไดพฒน�คมอระเบยบวธก�รประเมนเทคโนโลยสขภ�พแหงช�ต ฉบบแรกขน (สวนใหญเนนก�รประเมนท�งเศรษฐกจสขภ�พ) ซงในทสด คมอ ฉบบนไดรบก�รรบรองโดยคณะอนกรรมก�รบญชย�หลกแหงช�ต และตงแตนน เปนตนม� คณะอนกรรมก�รฯ ตองขอใหมก�รประเมนเทคโนโลยสขภ�พโดยใช หลกฐ�นท�งเภสชเศรษฐศ�สตรน เพอประเมนย�ใหมทมร�ค�แพง ซงหลกฐ�น ท�งเภสชเศรษฐศ�สตร หม�ยรวม ถงก�รประเมนผลก�รวเคร�ะหตนทนและ งบประม�ณ ตวอย�งเชน คณะอนกรรมก�รฯ ใชหลกฐ�นท�งเภสชเศรษฐศ�สตร เพอใหรวมย� tenofovir ในก�รรกษ�โรคไวรสตบอกเสบบ, pegylated interferon alfa-2a และ pegylated interferon alfa-2b สำ�หรบโรคไวรสตบ อกเสบ C oxaliplatin สำ�หรบโรคมะเรงลำ�ไสใหญ และใหเปนร�ยก�รย�ทเบกได (Mohara et al�, 2012) และใหยกเลกย� osteoporotic ในร�ยก�รย� (Kingkaew et al�,2012)

ใน พ�ศ� 2553 สปสช� ไดรบรองคมอก�รประเมนเทคโนโลยสขภ�พและนำ�ม�ใช พฒน�ชดสทธประโยชนของระบบหลกประกนสขภ�พแหงช�ต สำ�นกง�นพฒน� นโยบ�ยสขภ�พระหว�งประเทศ (International Health Policy Program, IHPP) และ HITAP ไดรบมอบหม�ยใหเปนผประส�นง�นโครงก�ร มหน�ท ประเมนและจดลำ�ดบคว�มสำ�คญของนโยบ�ยสขภ�พ โดยประส�นคว�มรวมมอ กบผมสวนไดสวนเสยจ�กทกภ�คสวน อ�ท ผกำ�หนดนโยบ�ย ผประกอบวช�ชพ/ บคล�กรท�งสขภ�พ ภ�คประช�สงคม กลมผปวย นกวช�ก�ร ภ�คอตส�หกรรม และประช�ชนทวไป (Mohara et al�, 2012) ซง IHPP และ HITAP ได ทำ�ก�รศกษ�วจยก�รประเมนเทคโนโลยสขภ�พปละอย�งนอย 10 เรอง และ สงผลก�รศกษ�ใหกบคณะอนกรรมก�ร สปสช� พจ�รณ� แมว�คณะอนกรรมก�ร สปสช� ไมไดตดสนใจต�มผลก�รศกษ�ทไดทงหมด ขอมลก�รประเมนเทคโนโลย

43

สขภ�พยงคงเปนประโยชนและเพมคว�มเชอมนประกอบก�รตดสนใจไดเปนอย�ง ด (Youngkong et al�, 2012)

ก�รศกษ�ของ Tantivess,Teerwattananon & Mills (2009) ไดมก�รวเคร�ะห กลยทธสำ�คญททำ�ใหก�รใชก�รประเมนเทคโนโลยสขภ�พประสบคว�มสำ�เรจ ส�ม�รถชวยในก�รตดสนใจนโยบ�ยสขภ�พของประเทศได คอ 1) ก�รสอส�รทม ประสทธภ�พระหว�งหนวยง�นทจดทำ�ก�รประเมนฯ กบผมสวนไดสวนเสย 2) ภ�พลกษณของหนวยง�นทจดทำ�ก�รประเมนฯ เชน กระบวนก�รประเมนทม ศกยภ�พและมคว�มโปรงใส 3) ผลง�นวจยมคว�มน�เชอถอและนำ�ไปใชไดจรง 4) คว�มสมพนธระหว�งนโยบ�ยกบง�นวจยและหวขอทประเมน และ 5) ก�ร จดก�รทมประสทธภ�พและเหม�ะสม กบสถ�นก�รณ ก�รประเมนเทคโนโลย สขภ�พของประเทศไทยเปนทยอมรบและเปนตวอย�งใหกบประเทศร�ยไดนอย และป�นกล�ง (Yang, 2009; Glassman et al�, 2012) และ HITAP เปนเจ�ภ�พ เครอข�ยก�รประเมนเทคโนโลยสขภ�พระดบภมภ�ค ชอว� “HTAsiaLink” (http://www�hitap�net/en/activities-network/htasialink)

2�8� ระเบยบขอบงคบ2.8.1. ระเบยบขอบงคบและโครงสรางของระบบประกนสขภาพ

ประเทศไทยมก�รจดก�รงบประม�ณสำ�หรบก�รประกนสขภ�พภ�ครฐท ครอบคลมประช�กรทงหมด 3 ระบบหลก ไดแก ระบบประกนสงคมครอบคลม พนกง�นภ�คเอกชน (ไมรวมผอยในคว�มดแล ยกเวนผลประโยชนก�รคลอดบตร) ระบบสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�ร ครอบคลมข�ร�ชก�ร ข�ร�ชก�ร บำ�น�ญ และผทอยในคว�มอปก�ระของข�ร�ชก�รนนๆ (รวมคสมรส, บตรอ�ยตำ� กว� 20 ป และผปกครอง) และประช�กรกลมทเหลอจะครอบคลมดวยระบบ หลกประกนสขภ�พแหงช�ต ซงแตละระบบประกนสขภ�พจดตงขนต�มกฎหม�ย เฉพ�ะ

• ระบบประกนสงคม ถอเปนสวนหนงของระบบสวสดก�รท�งสงคมภ�ยใต พระร�ชบญญตประกนสงคม พ�ศ� 2533 สำ�หรบสวนทไมเกยวของกบก�ร ทำ�ง�น และพระร�ชบญญตกองทนเงนทดแทน พ�ศ� 2515 (แกไขเพมเตม

44

พ�ศ� 2517) ดแลก�รบ�ดเจบทเกยวของกบก�รทำ�ง�น กรณพก�รและ เสยชวตอยภ�ยใตก�รจดก�รและกำ�กบดแลโดยสำ�นกง�นประกนสงคม กระทรวงแรงง�น

• ระบบสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�ร จดตงภ�ยใตพระร�ชกฤษฎก� เกยวกบประโยชนท�งก�รแพทยของข�ร�ชก�ร พ�ศ� 2523 และมก�รแกไข เพมเตมทสำ�คญ พ�ศ� 2553 ภ�ยใตก�รกำ�กบดแลของกรมบญชกล�ง กระทรวงก�รคลง

• ระบบหลกประกนสขภ�พแหงช�ต จดตงสขภ�พแหงช�ต ขนต�ม พระร�ชบญญตหลกประกน พ�ศ� 2545 สปสช� เปนหนวยง�นรบผดชอบก�ร บรห�รจดก�รกองทนหลกประกนสขภ�พแหงช�ตต�มกฎหม�ย

ต�ร�งท 2�1 แสดงลกษณะโครงสร�ง ก�รกำ�กบดแล และก�รจดก�รของทง 3 ระบบ โดยทง 3 หนวยง�นทบรห�รจดก�รแตละระบบเปนหนวยง�นภ�ครฐและ ใชภ�ษประช�ชน จงตองอยภ�ยใตก�รตรวจสอบท�งก�รเงน โดยผสอบบญช ตรวจสอบภ�ยใน และสำ�นกง�นตรวจเงนแผนดน (สตง�) เปนผตรวจสอบ ภ�ยนอก

ชดสทธประโยชนครอบคลมก�รบรก�รสขภ�พ ทงก�รดแลและก�รรกษ�พย�บ�ล อย�งกว�งขว�ง แตมขอยกเวนบ�งประก�ร เชน ศลยกรรมเพอคว�มง�ม และ ก�รบรก�รทยงไมส�ม�รถยนยนประสทธผล เชน ก�รรกษ�โดยเซลลตนกำ�เนด ในชวงแรกของระบบประกนสขภ�พแหงช�ต พ�ศ� 2544 ก�รรกษ�ดวยโรคเอดส ดวยย�ต�นไวรส และก�รล�งไตผปวยไตว�ยระยะสดท�ยยงไมครอบคลมในชด สทธประโยชน แตภ�ยหลงมก�รเพมบรก�รดงกล�วเข�ไปในชดสทธประโยชน ของประกนสขภ�พแหงช�ตใน พ�ศ� 2546 และ พ�ศ� 2550 ต�มลำ�ดบ ชดสทธประโยชนจ�กก�รประกนสขภ�พของประช�ชนแตละระบบแสดงในต�ร�งท 2�2 ประกนสขภ�พภ�ครฐทง 3 ระบบมววฒน�ก�รทแตกต�งกนจงทำ�ใหเกดคว�ม แตกต�งกนระหว�งส�มระบบ ตวอย�งเชน ระบบสวสดก�รรกษ�พย�บ�ล ข�ร�ชก�ร ครอบคลมข�ร�ชก�รและผทอยในคว�มอปก�ระ (บด�ม�รด� คสมรส และบตร) และก�รจ�ยเงนใหสถ�นพย�บ�ลกรณผปวยนอกใชวธก�รจ�ยต�ม

45

46

47

ร�ยก�รทสถ�นพย�บ�ลเรยกเกบ ทำ�ใหค�ใชจ�ยของระบบสวสดก�ร รกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รสงกว�อก 2 ระบบม�กถง 5–6 เท�

2.8.2. ระเบยบขอบงคบและการกำากบดแลผใหบรการ

ใน พ�ศ� 2552 โรงพย�บ�ลรฐคดเปนรอยละ 77 ของโรงพย�บ�ลทงหมด สวน ใหญเปนโรงพย�บ�ลสงกดกระทรวงส�ธ�รณสข มจำ�นวนไมม�กสงกดกระทรวง อน ทเหลอเปนโรงพย�บ�ลเอกชน รอยละ 22 และ สงกดสวนทองถน รอยละ 1 มคลนกเอกชนจำ�นวน 17 671 แหง และมร�นข�ยย�จำ�นวน 17 187 แหง ใน พ�ศ� 2553 (Wibulprolprasert et al�, 2011b) ซงคลนกเอกชนและร�นข�ยย� สวนใหญตงอยในเขตเทศบ�ลเมอง

โรงพย�บ�ลในคว�มรบผดชอบของแตละกระทรวงและสวนทองถนมกลไกก�ร ควบคมประจำ�เขตพนทของตนเอง สถ�บนทใหบรก�รท�งก�รแพทยภ�คเอกชน ตองขอรบใบอนญ�ตและตอใบอนญ�ตประจำ�ทกป ภ�ยใตพระร�ชบญญต สถ�นพย�บ�ล พ�ศ� 2541 (พระร�ชบญญตใบอนญ�ตประกอบสถ�นท ก�รแพทย) ใหเปนไปต�มขอบงคบเรองคณภ�พและม�ตรฐ�น กรมสนบสนน บรก�รสขภ�พ กระทรวงส�ธ�รณสข รบผดชอบในก�รกำ�กบดแลสถ�นพย�บ�ล ด�นก�รดแลสขภ�พ พระร�ชบญญตก�รแพทยบงคบใชเฉพ�ะกบสถ�นพย�บ�ล เอกชน สำ�หรบสถ�นพย�บ�ลภ�ครฐไดรบก�รยกเวนในก�รขอใบอนญ�ตทงหมด

2.8.3. การวางแผนและการขนทะเบยนกำาลงคนดานสขภาพ

ก�รว�งแผนจดก�รกำ�ลงคนด�นสขภ�พตองอ�ศยก�รทำ�ง�นรวมกนจ�กหล�ย หนวยง�น ไดแก กระทรวงส�ธ�รณสขผซงเปนหวหน�ง�นของบคล�กรสขภ�พ, กระทรวงศกษ�ธก�รซงรบผดชอบและกำ�กบดแลก�รฝกอบรม, คณะกรรมก�ร พฒน�เศรษฐกจและสงคมแหงช�ตสำ�หรบก�รว�งนโยบ�ยระดบมหภ�ค, คณะกรรมก�รข�ร�ชก�รพลเรอนด�นก�รจ�งง�นภ�ครฐและก�รฝกอบรมหลง ปรญญ�, สำ�นกงบประม�ณทจดทำ�ขอเสนองบประม�ณประจำ�ป และสภ�วช�ชพ รบผดชอบก�รออกใบอนญ�ตและก�รตออ�ยใบอนญ�ตผปฏบตวช�ชพ อย�งไรก ต�ม องคกรเหล�นดำ�เนนง�นแยกสวนกน ข�ดก�รประส�นง�นและคว�มรวมมอ กน (Jindawatana, et al�, 1996) ใน พ�ศ� 2549 กระทรวงส�ธ�รณสขเปน

48

องคกรหลกในก�รพฒน�แผนยทธศ�สตรแหงช�ตก�รจดก�รกำ�ลงคนด�นสขภ�พ พ�ศ� 2550–2559 โดยมก�รห�รอรวมกบองคกรต�งๆ ทเกยวของ แผน ยทธศ�สตรไดเสนอเข�สก�รประชมสมชช�สขภ�พแหงช�ตและไดก�รรบรองมต จ�กนนไดรบคว�มเหนชอบโดยคณะรฐมนตร ในเดอนเมษ�ยน พ�ศ� 2550 มก�ร จดตงคณะกรรมก�รแหงช�ตเพอก�รจดก�รกำ�ลงคนด�นสขภ�พประกอบดวย ตวแทนจ�กทกองคกรทเกยวของ เพออำ�นวยคว�มสะดวกในก�รดำ�เนนก�รต�ม แผนยทธศ�สตรและเพอใหคำ� ปรกษ�ตอคณะรฐมนตรในประเดนต�งๆ ทเกยวของกบก�รจดก�รกำ�ลงคนด�นสขภ�พ (Ministry of Public Health, 2009)

ก�รประชมระดบช�ตด�นก�รศกษ�แพทยครงท 1 (National Medical Education Forum: NMEF) จดขนใน พ�ศ� 2499 ตงแตนนม�มก�รจดประชม ทกๆ 7 ป เพอตดต�มคว�มก�วหน�และปรบแนวท�งก�รศกษ�ท�งก�รแพทยให สอดคลองกบคว�มตองก�รด�นสขภ�พและระบบสขภ�พของประเทศ และปฏรป หลกสตรก�รแพทย มผเข�รวมประชมจ�กสถ�บนทมก�รจดก�รศกษ�ท�งก�ร แพทยและกระทรวงส�ธ�รณสข ก�รตดสนใจรวมกนใน NMEF มงเนนประเดน ก�รปฏรปหลกสตรก�รแพทย (medical curriculum reform) ทงนสวนหนงม� จ�กจำ�นวนแพทยเฉพ�ะท�งทเข�รวมก�รประชมม�กขน ทำ�ใหกระทรวง ส�ธ�รณสขไดแสดงคว�มหวงใยก�รปฎรปหลกสตรใหครอบคลมง�นด�น ส�ธ�รณสข (public health programs) ดวย

ทกสถ�บนทมก�รจดก�รเรยนก�รสอนบคล�กรด�นสขภ�พทงภ�ครฐและ ภ�คเอกชนตองไดรบก�รรบรองจ�กกระทรวงศกษ�ธก�ร สวนเนอห�หลกสตร ไดรบก�รรบรองโดยสภ�วช�ชพกอนก�รเปดรบสมครนกศกษ� ร�ยละเอยด จำ�นวนสถ�บนและจำ�นวนผสำ�เรจก�รศกษ�ประจำ�ป พ�ศ� 2552 มดงตอไปน (Leerapan และ Aathasit 2005):

• แพทย: 19 สถ�บนทจดก�รเรยนก�รสอนแพทย แบงเปน 18 สถ�บนภ�ครฐ 1 สถ�บนภ�คเอกชน ระหว�ง พ�ศ� 2543–2552 มจำ�นวนผสำ�เรจก�รศกษ� เฉลยปละ 1423 ร�ย

49

• ทนตแพทย: 10 สถ�บนทจดก�รเรยนก�รสอนทนตแพทยศ�สตร แบงเปน 9 สถ�บนภ�ครฐ 1 สถ�บนภ�คเอกชน ระหว�ง พ�ศ� 2543–2552 มจำ�นวน ผสำ�เรจก�รศกษ�เฉลยปละ 415 ร�ย

• เภสชกร: 14 สถ�บนทจดก�รเรยนก�รสอนเภสชศ�สตร แบงเปน 11 สถ�บน ภ�ครฐ 3 สถ�บนภ�คเอกชน ระหว�ง พ�ศ� 2543–2552 มจำ�นวนผสำ�เรจ ก�รศกษ�เฉลยปละ 1159 ร�ย

• พย�บ�ล: 75 สถ�บนทจดก�รเรยนก�รสอนพย�บ�ลศ�สตร แบงเปน 65 สถ�บนภ�ครฐ 10 สถ�บนภ�คเอกชน ระหว�ง พ�ศ� 2543–2552 มจำ�นวน ผสำ�เรจก�รศกษ�เฉลยปละ 5091 ร�ย

สภ�วช�ชพ (ครอบคลมถงแพทย ทนตกรรม เภสชกร และพย�บ�ลและเจ�หน�ท ผดงครรภ) ตองจดสอบใบประกอบโรคศลปซงเปนก�รจดสอบระดบประเทศ ผสำ�เรจก�รศกษ�ทกคนตองขนทะเบยนใบประกอบโรคศลปกอนก�รประกอบ วช�ชพ เพอรบรองม�ตรฐ�นก�รปฏบตง�นต�มวช�ชพโดยไมคำ�นงถงสถ�บนก�ร เรยนก�รสอนทแตกต�งกน

2.8.4. ระเบยบขอบงคบของการกำากบดแลยา

สำ�นกง�นคณะกรรมก�รอ�ห�รและย� (อย�) กระทรวงส�ธ�รณสข เปนหนวยง�น กำ�กบดแลผลตภณฑย�ต�มกฎหม�ยประเทศไทย ครอบคลมทงย�แผนปจจบน ย�แผนโบร�ณ ผลตภณฑย�ทเตรยมก�รท�งชวภ�พ เชน วคซน ทอกซอยด ก�รเปลยนถ�ยเลอด (พระร�ชบญญตย� พ�ศ� 2510) วตถทออกฤทธตอจตและ ประส�ท และส�รเสพตดทใชเพอก�รรกษ� ทำ�ก�รกำ�กบดแลผลตภณฑกอนออก สตล�ด ขณะอยในตล�ด และภ�ยหลงจ�กออกสตล�ดแลวของย�ทกประเภท อย� มก�รทำ�ง�นใกลชดกบกรมวทย�ศ�สตรก�รแพทย กระทรวงส�ธ�รณสข ซงเปน หนวยง�นระดบช�ตในก�รทดสอบท�งหองปฏบตก�ร นอกจ�กน อย� ยงทำ� หน�ทเปนเลข�ธก�รคณะกรรมก�รควบคมย�เสพตดใหโทษ คณะกรรมก�รวตถ ออกฤทธตอจตและประส�ท ควบคมวตถเสพตด โดยมพนธกจเพอกำ�หนด นโยบ�ยของช�ตและใหคำ�แนะนำ�เกยวกบก�รควบคมก�รผลตภณฑเหล�น

50

การออกสตลาด

ผลตภณฑย�ทกประเภทตองผ�นก�รพจ�รณ�รบรองก�รจำ�หน�ยย�ทงทผลตใน ประเทศหรอนำ�เข�ม�ในร�ชอ�ณ�จกรไทย ยกเวนก�รนำ�เข�และก�รจดก�รผลต โดยหนวยง�นภ�ครฐ รวมทงกระทรวงส�ธ�รณสข องคก�รเภสชกรรม โรงง�น เภสชกรรมทห�ร และสภ�ก�ช�ดไทย ก�รผลตย�ในโรงพย�บ�ลและก�รเตรยม ผลตภณฑกอนใชสำ�หรบผปวยแตละร�ยในโรงพย�บ�ลไดรบก�รยกเวนต�มระบ ในพระร�ชบญญตย� พ�ศ� 2510

ก�รผลตส�รออกฤทธตอจตและประส�ทและส�รเสพตดเพอวตถประสงคใดๆ ตองปฏบตต�มพระร�ชบญญตกฎหม�ยทเกยวของ แตมขอยกเวนสำ�หรบองคก�ร เภสชกรรม กระทรวงส�ธ�รณสข และองคกรภ�ครฐ ถงแมจะไดรบขอยกเวนแต องคกรดงกล�วสมครใจในก�รปฎบตต�มพรบ� โดยขอก�รรบรองจ�ก อย� กอน ก�รนำ�ออกสตล�ด

ก�รรบรองอนมตก�รจำ�หน�ยผลตภณฑย�จะประเมนคว�มปลอดภย ประสทธภ�พ ประสทธผล และคณภ�พ (Teerawattananon et al�, 2003) ผนำ� เข�หรอผผลตสนค�ตองสงใบสมครลงทะเบยนพรอมกบขอมลสวนประกอบผลตภณฑ บรรจภณฑและขอคว�มบรรย�ยผลตภณฑ สตรย� (ทงร�ยชอและปรม�ณของสวนประกอบหลกและสวนประกอบอนๆ) และเอกส�รทแสดงใหเหนว�ผลตภณฑเปนไปต�มทกฎหม�ยกำ�หนด สำ�หรบผลตภณฑย�ใหม คอ ก�รมส�รเคมชนดใหมหรอก�รจดก�รผลตแบบใหม ตองแสดงผลก�รศกษ�วจยท�งหองปฎบตก�รและผลท�งคลนก

ย�แผนปจจบนแบงเปน 3 ประเภท คอ ย�จำ�หน�ยหน�เค�นเตอร (Over-the counter, OTC) ย�อนตร�ย และย�ควบคมพเศษ สำ�หรบย� OTC ส�ม�รถจำ�หน�ยใหผบรโภคไดโดยตรงโดยไมจำ�เปนตองมใบสงย�จ�กแพทย อกทงไมจำ�เปนตองเปนก�รข�ยในร�นข�ยย� (Teerawattananon et al�, 2003) สวนย�อนตร�ยและย�ควบคมพเศษตองจำ�หน�ยเฉพ�ะในร�นข�ยย� คลนก และโรงพย�บ�ลและสงจ�ยโดยแพทยหรอเภสชกรเท�นน ก�รจ�ยย�ควบคมพเศษ จำ�เปนตองมใบสงย�แพทย ก�รข�ยและก�รจ�ยย�แผนโบร�ณทไดรบอนญ�ต

51

จ�กร�นข�ยย�ภ�ยใตก�รดแลของแพทยแผนโบร�ณทมใบอนญ�ตหรอเภสชกร ก�รโฆษณ�ผลตภณฑย�ทกประเภทควบคมโดย อย� (Teerawattananon et al�, 2003) โฆษณ�ตองไดรบอนมตจ�กคณะกรรมก�รฯ ทงสวนประกอบ และบท บรรย�ย เฉพ�ะย�จำ�หน�ยหน�เค�นเตอรและย�แผนโบร�ณเท�นนทส�ม�รถ โฆษณ�ตอประช�ชนทวไปได

คณภาพยา

ก�รขนทะเบยนย�ทผลตในประเทศหรอนำ�เข�ตองแสดงขอมลต�มขอกำ�หนด ทงม�ตรฐ�นคณภ�พ วธก�รประกนคณภ�พ และผลก�รทดสอบย�ไปยง อย� สำ�หรบย�ชอส�มญ (Generic drugs) ซงย�ตนแบบ (Original product) ขนทะเบยน ในประเทศไทยแลวตงแต พ�ศ� 2534 ตองมก�รศกษ�ทดสอบประสทธภ�พ เปรยบเทยบกบย�ตนแบบ (Bioequivalence Data) ตวอย�งผลตภณฑย�และ เ อ ก ส � ร ก � ร ข อ ขน ท ะ เ บย น ถก สง ไ ป ยง หอ ง ป ฏบตก � ร ท ด ล อ ง กรมวทย�ศ�สตรก�รแพทย เพอวเคร�ะหตวย�และทดสอบคณภ�พ

คณภ�พของผลตภณฑย�ทผลตในประเทศไทยตองผ�นก�รรบรองต�มหลกเกณฑ และวธก�รทดในก�รผลต (Good Manufacturing Practice: GMP) ซงเปน ขอกำ�หนดท�งกฎหม�ยเกยวกบม�ตรฐ�นสถ�นทผลต รวมทงโครงสร�งพนฐ�น ของบรษทผลตย� บคล�กร และกระบวนก�รผลตทมก�รประกนคณภ�พ ก�ร ตรวจสอบก�รปฏบตต�มม�ตรฐ�น GMP ของผผลตย�ในประเทศอยภ�ยใตก�ร ดแลของเจ�หน�ท อย� ห�กเกยวกบผผลตในต�งประเทศ องคกรทไดรบสทธใน ประเทศไทยส�ม�รถขอใบรบรองม�ตรฐ�น GMP ทออกโดยหนวยง�นกำ�กบดแล ของประเทศทผลตย�นน

หลงจ�กผลตภณฑย�ออกสตล�ดแลว ผตรวจสอบจ�กอย�และเภสชกรจ�ก สำ�นกง�นส�ธ�รณสขจงหวด รวมมอกบนกวจยกรมวทย�ศ�สตรก�รแพทย รวมกนตรวจสอบคณภ�พของผลตภณฑย�ในตล�ดโดยก�รสมตวอย�งจ�กชนว�ง สนค� แลวนำ�ม�ตรวจวเคร�ะห พรอมทงก�รตรวจสอบป�ยแสดงร�ยละเอยด สนค� แผนพบ สถ�นะก�รหมดอ�ย และก�รเกบรกษ� มก�รตรวจอย�งเปนท�งก�ร จ�กร�นข�ยย�ดวย

52

องคก�รอน�มยโลก (World Health Organization: WHO) ไดออกขอแนะนำ� เรองก�รเฝ�ระวงคว�มปลอดภยด�นย� โดยให อย�เปนสวนหนงในก�รกำ�กบดแล เพอควบคมก�รว�งตล�ดของย� บคล�กรท�งก�รแพทยในโรงพย�บ�ล คลนก และร�นข�ยย�ตองสงร�ยง�นอ�ก�รหรอเหตก�รณไมพงประสงคจ�กก�รใชย� (Adverse Drug Reaction, ADR) 42 อ�ก�รทพบใหกบศนยเฝ�ระวงคว�ม ปลอดภยด�นผลตภณฑสขภ�พ ในขณะเดยวกน ศนย Upsala Monitoring Center ทำ�ก�รรวบรวมขอมล ADR ในระดบส�กล มสวนสำ�คญตอก�รบรห�ร คว�มเสยงด�นย�อย�งไดผล เชน ก�รยกเลกผลตภณฑและก�รแกไขคำ�เตอนหรอ ขอควรระวงในแผนพบแสดงสนค� อย�ทำ�ง�นอย�งใกลชดกบสำ�นกระบ�ดวทย� กระทรวงส�ธ�รณสข ในก�รดำ�เนนก�รสอบสวนกรณอ�ก�รไมพงประสงคจ�กก �รใชย� สบสวนส�เหตและแสดงหลกฐ�นและใหขอเสนอแนะตอ คณะอนกรรมก�รชดทเกยวของและคณะกรรมก�รย�เพอดำ�เนนก�รทเหม�ะสม ตอไป (Health Product Vigilance Center, 1992) สำ�หรบย�ใหม ผผลตและผ นำ�เข�ตองรบผดชอบในก�รกำ�กบตดต�มคว�มปลอดภยในก�รใชย�และร�ยง�น ผลอย�งนอยตอเนองกนสองป หลงจ�กทไดรบก�รอนมตจำ�หน�ยย� (Jirawattanapisal et al�, 2009) ระยะเวล�ก�รกำ�กบตดต�มส�ม�รถขย�ย ออกไปไดในกรณทมขอสงสยเกดขน

การกำาหนดราคาและการตลาด

ประเทศไทยยงไมมก�รกำ� หนดและก�รควบคมร�ค�ย�อย�งเปนระบบ (Jirawattanapisal et al�, 2009) รปแบบตล�ดก�รค�เสรทำ�ใหไมมกลไกในก�ร ควบคมร�ค�ข�ยสงและข�ยปลกและอตร�กำ�ไร ร�ค�ย�ขนกบก�รเจรจ�ตอรอง ร�ค�ในแตละระดบ เชน ระดบประเทศใชกลไกคณะอนกรรมก�รพฒน�บญชย� หลกแหงช�ต และสปสช� รบผดชอบระบบหลกประกนสขภ�พแหงช�ตในบทบ�ท ผซอบรก�ร สวนระดบโรงพย�บ�ลใชกลไกคณะกรรมก�รเภสชกรรมและก�ร บำ�บดทรบผดชอบในแตละโรงพย�บ�ล ก�รกำ�หนดร�ค�อ�งองของร�ยก�รย�ใน บญชย�หลกแหงช�ต ประก�ศใชโดยคณะอนกรรมก�รภ�ยใตคณะกรรมก�ร พฒน�ระบบย�แหงช�ต อย�งไรกต�ม ร�ค�อ�งองทแนะนำ�มผลบงคบใชเฉพ�ะ

53

กลมย�ทซอโดยโรงพย�บ�ลภ�ครฐและโปรแกรมสขภ�พของกระทรวง ส�ธ�รณสข

บญชย�หลกแหงช�ต เปนร�ยก�รย�ในชดสทธประโยชนของประกนสขภ�พ ภ�ครฐส�มระบบใหญ (ระบบสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�ร, ประกนสขภ�พ แหงช�ต และประกนสงคม) ก�รกำ�หนดร�ยก�รย�เรมจ�กก�รพจ�รณ�โดย คณะอนกรรมก�รทแตงตงโดยคณะกรรมก�รพฒน�ระบบย�แหงช�ต ย�ทอยใน บญชย�หลกตองเปนย�ทอย� อนมตใหจำ�หน�ยในประเทศไทยแลว คณะอน กรรมก�รฯ พจ�รณ�ร�ยก�รย�จ�กคว�มปลอดภย ประสทธภ�พ และ สวนประกอบทสงผลตอคณภ�พย� เปรยบเทยบกบย�ประเภทเดยวกน นอกจ�กน คณะอนกรรมก�รฯยงใหคว�มสำ�คญเรองร�ค� คว�มตองก�รด�น สขภ�พและภ�ระโรคในก�รพจ�รณ�ย�ในบญชย�หลกแหงช�ตดวย สำ�หรบย�ทม ร�ค�แพงจะพจ�รณ� ตนทน-ประสทธภ�พ และผลกระทบตองบประม�ณดวย

ในท�งปฏบต ระบบสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รถอว�มสทธพเศษสงสด เชน ย�ทอยนอกบญชย�หลกแหงช�ต ซงส�ม�รถใชสทธก�รเบกไดเตมจำ�นวน ห�กแพทยวนจฉยว�จำ�เปน ผปวยทไดรบอยภ�ยใตระบบหลกประกนสขภ�พ แหงช�ต และระบบประกนสงคมมกไมไดรบย�ทอยนอกบญชย�หลกแหงช�ตทม ร�ค�แพง เนองจ�กโรงพย�บ�ลตองควบคมตนทน มหลกฐ�นทบงชว�ผปวยของ ระบบสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รไดรบย�ทแตกต�งและมร�ค�สงกว� ผปวยประกนสงคม และระบบหลกประกนสขภ�พแหงช�ต

ในระดบประเทศ ไมมระเบยบขอบงคบเกยวกบนโยบ�ยก�รใชย�ชอส�มญ ทดแทนกนได (Generic Substitution) แตในท�งปฏบต มขอแนะนำ�นสำ�หรบ โรงพย�บ�ลรฐและเอกชน โดยโรงพย�บ�ลแตละแหงมก�รปฎบตในเรอง generic substitution ทแตกต�งกน (Tantai และ Yothasamut 2012) เกด เปนขอถกเถยงเรองก�รจ�ยเงนใหสถ�นพย�บ�ลดวยอตร�เหม�จ�ยร�ยหวของ ระบบหลกประกนสขภ�พแหงช�ต และประกนสงคม ว�ทำ�ใหเกดขอจำ�กดของ งบประม�ณ และเปนผลใหมก�รใชย�ชอส�มญทดแทนกนในโรงพย�บ�ล ซงเปน สงทพบเหนว�มก�รใชสำ�หรบผปวยของระบบหลกประกนสขภ�พแหงช�ต และ

54

ประกนสงคม (Tarn et al�, 2008) แตอย�งไรกต�ม ไมอนญ�ตใหม generic substitution สำ�หรบย�ทสำ�คญ เชน ย�ชวยชวต และย�ทมค�ดชนก�รรกษ� แคบ (Narrow therapeutic index drugs)

นอกจ�กน ยงมปญห�ทเกดจ�กก�รข�ยย�ตรง สงซอท�งไปรษณย และร�นข�ย ย�ท�งอนเทอรเนต แมว�ก�รข�ยย�ผ�นชองท�งเหล�นจะผดกฎหม�ย แตยงไมม แนวท�งจดก�รกบปญห�นอย�งไดผล

ในฐ�นะทประเทศไทยเปนสม�ชกขององคก�รก�รค�โลก (World Trade Organization: WTO) และปฏบตต�มนโยบ�ยทเสนอโดยขอตกลงก�รค�ว�ดวย สทธทรพยสนท�งปญญ�ทเกยวกบก�รค� (Agreement on Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights) หรอทเรยกยอๆ ว�ขอตกลงทรปส (TRIPs Agreement) พระร�ชบญญตสทธบตรใหคว�มคมครอง 20 ปทงตว ผลตภณฑและกระบวนก�รสร�งนวตกรรม รวมทงย�ดวย แมว�ม�ตรก�ร TRIPS Flexibilities เชน ก�รออกกฎหม�ยอนญ�ตก�รใชสทธบตรของรฐ แตผกำ�หนด นโยบ�ยยงลงเลทจะเสนอม�ตรก�รเหล�นเพอปรบก�รเข�ถงย�ทจำ�เปน ประเทศ ไทยผ�นประสบก�รณก�รประทวงรนแรงจ�กผถอสทธบตรและสม�คมบรษทย� ข�มช�ต รวมถงก�รถกขควำ�บ�ตรท�งก�รค�โดยรฐบ�ลจ�กประเทศอตส�หกรรม (Wibulpolprasert et al�, 2011a) ภ�ยหลงรฐบ�ลประสบคว�มสำ�เรจในก�ร นำ�เสนอม�ตรก�รขอตกลง TRIPS Flexibilities ในก�รใชสทธบตรของรฐสำ�หรบ ย�ต�นไวรสบ�งร�ยก�ร เพอพฒน�ก�รเข�ถงตวย�ทตดสทธบตรในกรณฉกเฉน ของประช�ชน สงผลใหเกดก�รขย�ยระยะเวล�ก�รผกข�ดท�งก�รตล�ดและก�ร เข�สตล�ดล�ช�ของผลตภณฑทวไป บ�งประเทศมก�รรองขอผ�นก�รเจรจ�ก�รค� ทวภ�ค ก�รขย�ยก�รผกข�ดท�งก�รตล�ดเกนกว�ทตกลงต�ม TRIPS Flexibilities สงผลลบตอก�รเข�ถงย�ทจำ�เปน (Akaleephan et al�, 2009)

ก�รใชย�อย�งสมเหตสมผล (Rational use of medicine: RUM) เปนประเดนท มก�รห�รอกนม�เปนระยะเวล�น�นแลว คว�มพย�ย�มครงแรกเกดขนจ�ก นโยบ�ยแหงช�ตด�นย� พ�ศ� 2524 ตงแตนนเปนตนม� เกดก�รพฒน�ม�ตรก�ร ต�งๆ โดยมจดมงหม�ยใหเกดก�รเปลยนแปลงของบคล�กรท�งก�รแพทยและ

55

พฤตกรรมของผบรโภค นโยบ�ยดงกล�วรวมถงม�ตรก�รแนะนำ�ระเบยบปฏบต ก�รจดก�รก�รศกษ� และขอมล อย�งไรกต�ม ก�รใชย�ไมเหม�ะสมยงเปนท แพรหล�ยในชมชนและสถ�นพย�บ�ลส�ธ�รณสข มเพยงไมกม�ตรก�ร โดย เฉพ�ะทเกยวของกบก�รจ�ยเงนใหสถ�นพย�บ�ล ทพสจนไดว�มประสทธภ�พ (Tantivess, Teerawattananon & Mills, 2009) โครงก�รนำ�รอง เชน โครงก�ร ก�รใชย�ปฏชวนะอย�งสมเหตสมผล (Antibiotic Smart Use) ถอว�ประสบ คว�มสำ�เรจแตยงคงตองมก�รขย�ยโครงก�รใหเกดขนทวประเทศ (Sumpradit et al�, 2012) ก�รประเมนก�รใชย� (Drug-use evaluation: DUE) และก�รท โรงพย�บ�ลกำ�หนดใหแพทยตองขออนญ�ตสงย�จ�กผมอำ�น�จกอนก�รสงใชย� ร�ค�แพงม�กๆ ต�มบญชย�หลกแหงช�ต ม�ตรก�รเหล�นประสบผลสำ�เรจใน ก�รปองกนก�รใชย�ทไมสมเหตสมผลในกลมผปวยหลกประกนสขภ�พแหงช�ต

บรษทย�ใหสนบสนนแพทยและบคล�กรท�งก�รแพทยเข�รวมก�รประชม ก�รแพทยทงในและต�งประเทศ รวมถงก�รจดกจกรรมสงเสรมก�รตล�ดอนๆ เหตก�รณเหล�นมก�รร�ยง�นออกม�ใหทร�บเปนระยะๆ เสมอ (Laytonet al�, 2005) วธก�รเหล�นผดจรรย�บรรณและเกยวของกบผปฏบตง�นบ�งกลม ซง ละเมดคว�มไวว�งใจและศกดศรของบคล�กรท�งก�รแพทย นำ�ไปสมตในท ประชมสมชช�สขภ�พแหงช�ต พ�ศ� 2552 เพอยตก�รสงเสรมท�งก�รตล�ดย�ท ผดจรรย�บรรณ และต�มดวยก�รออกเกณฑจรยธรรมว�ดวยก�รสงเสรมก�รข�ย ย�ของประเทศไทย (National Drug Development Committee, 2012) ม ก�รอ�งองต�มเกณฑท�งจรยธรรมขององคก�รอน�มยโลก (WHO, 1998) เกณฑ จรยธรรมนถกนำ�ไปใชกบทกฝ�ยทเกยวของ เชน ผสงใชย� ผจ�ยย� และบรษท ย� ทกฝ�ยมหน�ทตองนำ�หลกเกณฑไปปฎบต โดย คสช� รบผดชอบก�ร ตรวจสอบคว�มก�วหน�ก�รดำ�เนนง�นต�มหลกเกณฑ โดยเฉพ�ะอย�งยง เกยวกบประสทธภ�พและก�รตอบสนองจ�กผมสวนไดสวนเสยทงหมด

2.8.5. ระเบยบขอบงคบวาดวยเครองมอแพทย

กองควบคมเครองมอก�รแพทย ซงเปนหนวยง�นภ�ยใตสำ�นกง�นคณะกรรมก�ร อ�ห�รและย�เปนหนวยง�นรบผดชอบก�รออกระเบยบ ก�รควบคม และก�ร

56

ตรวจสอบก�รใชง�นเครองมอแพทยของประเทศไทย (Teerawattananon et al�, 2003) ต�มกฎหม�ย เครองมอแพทยทไดรบก�รขนทะเบยนอนญ�ตใหว�ง จำ�หน�ยในตล�ดได ตองเปนเครองมอแพทยทใชง�นไดจรงต�มทผผลตกำ�หนดไว และไดรบม�ตรฐ�นรบรองคว�มปลอดภยในก�รใชง�นกบผปวยหรอบคคล เครองมอแพทยต�งจ�กย� เครองมอแพทยไมตองผ�นก�รทดสอบประสทธผล ท�งคลนกดวยวธก�รทดลองแบบสมโดยมกลมควบคมกอนเข�สตล�ด (ในขณะท ย�ตองมก�รทดสอบกอนเข�สตล�ด) กองควบคมเครองมอก�รแพทยยงมบทบ�ท ในก�รควบคมหลงก�รว�งตล�ด เชน ตรวจสอบโรงง�นผลต และดำ�เนนก�รต�ม ม�ตรก�รทเหม�ะสมเมอเกดกรณทมร�ยง�นเครองมอท�งก�รแพทยไมปลอดภย

ต�มพระร�ชบญญตเครองมอแพทย ฉบบปรบปรง พ�ศ� 2551 กำ�หนดใหตองม ก�รประเมนผลกระทบท�งสงคม เศรษฐกจ และจรยธรรมจ�กเครองมอแพทย ทม ร�ค�เกน 100 ล�นบ�ท (หรอ 3�3 ล�นเหรยญสหรฐ) กอนก�รอนญ�ตให จำ�หน�ยในตล�ด (Teerawattananon et al�, 2009) กระทรวงส�ธ�รณสขตอง กำ�หนดหนวยง�นประเมนผลกระทบจ�กเทคโนโลยท�งสขภ�พ ซงอ�จเปน หนวยง�นในหรอนอกประเทศไทยกไดเพอดำ�เนนก�รประเมนดงกล�ว โดย ค�ใชจ�ยในก�รประเมนจะเปนคว�มรบผดชอบของผผลต

ประเทศไทยไมมก�รกำ�หนดเพด�นร�ค�หรอร�ค�อ�งองสำ�หรบเครองมอ ก�รแพทย เชน เครองมอตรวจกระดก เปนตน หรอก�รใหบรก�ร เชน ก�ร ถ�ยภ�พแบบตดเปนสวนๆ ดวยคอมพวเตอร (Computed tomography scanners) หรอทรจกกนทวไปว� ซทสแกน (CT Scan) เปนตน ร�ค�ถกกำ�หนด กลไกตล�ดของผใหบรก�รและผรบบรก�ร โดยไมมก�รกำ�หนดประเภททส�ม�รถ เบกจ�ยได ก�รกระจ�ยเครองมอและก�รบรก�รจงเปนไปต�มคว�มส�ม�รถของ สถ�นพย�บ�ลและดเหมอนถกควบคมจ�กผใหบรก�รโดยปรย�ย ก�รเข�ถง บรก�รจ�กเครองมอแพทยเหล�นมคว�มแตกต�งกนทง 3 ระบบประกนสขภ�พ ระบบสวสดก�รก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รครอบคลมเกอบทกเครองมอแพทย โดยใชก�รเบกจ�ยในร�ค�คงทตอก�รใชบรก�ร ในขณะทระบบหลกประกน สขภ�พแหงช�ต และระบบประกนสงคมครอบคลมก�รใชเครองมอแพทยเปน

57

สวนหนงของสทธประโยชนก�รดแลสขภ�พขนพนฐ�น ทมก�รจ�ยเงนดวยอตร� เหม�จ�ยร�ยหว ดงนน จงทำ�ใหก�รเข�ถงและใชบรก�รเครองมอแพทยร�ค�แพง มคว�มไมเสมอภ�คอย�งม�ก เชน ก�รใชซทสแกน, ถ�ยภ�พดวยสน�ม คลนแมเหลก (Magnetic Resonance Imaging, MRI) และตรวจเต�นมดวย Mammography ทมคว�มแตกต�งกนระหว�งสม�ชกของทง 3 ระบบประกน สขภ�พ (Teerawattananon et al�, 2009)

2.8.6. ระเบยบขอบงคบการลงทนดานสขภาพ

ชวงแรกของก�รพฒน�โครงสร�งพนฐ�นระบบบรก�รสขภ�พในประเทศไทย คณะกรรมก�รพฒน�เศรษฐกจและสงคมแหงช�ต รวมกบกระทรวงส�ธ�รณสขม บทบ�ทสำ�คญในก�รว�งแผนก�รลงทน ผ�นแผนพฒน�เศรษฐกจและสงคมทก รอบ 5 ป เปนผลใหประเทศไทยส�ม�รถขย�ยสถ�นพย�บ�ล ทงสถ�นอน�มย โรงพย�บ�ลชมชน และ โรงพย�บ�ลระดบจงหวดไดอย�งครอบคลมทกพนททว ประเทศโดยเฉพ�ะในเขตชนบทอย�งรวดเรวภ�ยใน 25 ป นบจ�กแผนพฒน�ฯ ฉบบท 1 (พ�ศ�2504–2509) จนถงแผนพฒน�ฯ ฉบบท 5 (พ�ศ� 2525–2529) (Wibulprolprasert, 2002)

แผนก�รลงทนถกพฒน�ขนต�มคว�มตองก�รของผบรห�รโรงพย�บ�ลภ�ครฐ หรอจ�กก�รระดมทรพย�กรในทองถนโดยพระสงฆทมชอเสยง โดยมก�รอ�งอง ถงเกณฑม�ตรฐ�นของโรงพย�บ�ลระดบต�งๆ กน ในชวงสองทศวรรษทผ�นม� รฐบ�ลกำ�หนดนโยบ�ยเพอปรบปรงโครงสร�งพนฐ�นด�นก�รดแลสขภ�พหรอ สถ�นพย�บ�ล นโยบ�ยเหล�นทำ�ใหมก�รจดสรรงบประม�ณเพอก�รลงทน เพมขน นโยบ�ยเหล�น เชน

• ทศวรรษของก�รพฒน�สถ�นอน�มย พ�ศ� 2535–2544

• แผนก�รลงทนโครงสร�งพนฐ�นด�นก�รดแลสขภ�พ ภ�ยใตนโยบ�ยกระตน เศรษฐกจ พ�ศ� 2553–2556 (National Economic and Social Development Office & MOPH, 2009)

58

กอนทประเทศไทยบรรลหลกประกนสขภ�พถวนหน� พ�ศ� 2545 งบประม�ณ ก�รลงทนคดเปนรอยละ 34 ของงบประม�ณด�นสขภ�พ ใน พ�ศ� 2540 ค�เฉลย ของงบประม�ณก�รลงทนคดเปนรอยละ 21�16 ของงบประม�ณด�นสขภ�พ ในชวง พ�ศ� 2537–2545 (Na Ranong & Na Ranong, 2005) ระบบ หลกประกนสขภ�พแหงช�ตไดเปลยนก�รว�งแผนและก�รจดสรรงบประม�ณ โดยมก�รคำ�นวณงบประม�ณต�มอตร�เหม�จ�ยร�ยหว ซงรอยละ 10 ของงบ อตร�เหม�จ�ยร�ยหวสำ�หรบผปวยนอกและผปวยในเปนค�ทดแทนหรอค�เสอม ร�ค�สำ�หรบก�รซอมแซมอ�ค�รสถ�นท (Prakongsai et al�, 2002) ซงมคว�ม จงใจตคว�มทคล�ดเคลอนของสำ�นกงบประม�ณและมก�รจำ�กดงบลงทนของ โรงพย�บ�ลกระทรวงส�ธ�รณสขม�น�นหล�ยป สปสช� บรห�รจดก�รงบค�เสอม ร�ค�นดวยก�รถ�ยโอนบ�งสวนไปยงสถ�นพย�บ�ลคสญญ�โดยตรง และเกบ บ�งสวนไวเพอพฒน�ระบบบรก�รสขภ�พระดบปฐมภม และพฒน�ศนยบรก�ร เฉพ�ะท�งเพอคว�มเปนเลศ เชน ศนย Trauma ศนยโรคหวใจ ศนยมะเรง ต�ม ก�รปรกษ�ห�รอรวมกบกระทรวงส�ธ�รณสข งบค�เสอมร�ค�ลดลงจ�กรอยละ 10 เปนรอยละ 6 ใน พ�ศ� 2555 (Health Insurance Information Service Centre, 2012) กระทรวงส�ธ�รณสขรองเรยนว�ภ�ยหลงจ�กก�รบรรล หลกประกนสขภ�พถวนหน�แลว ก�รจดสรรงบประม�ณเพอก�รลงทนลดลง อย�งรนแรง สำ�นกงบประม�ณจงอนญ�ตใหกระทรวงส�ธ�รณสขของบประม�ณ เพอก�รลงทนโดยตรงจ�กรฐบ�ลได

ก�รลงทนของภ�คเอกชน มงเนนพนทเขตเมองทประช�ชนมคว�มส�ม�รถในก�ร จ�ยสง รฐบ�ลจงมนโยบ�ยสนบสนนก�รลงทนของภ�คเอกชนในพนทย�กไรและ ข�ดแคลนสงอำ�นวยคว�มสะดวกด�นก�รดแลสขภ�พผ�นแรงจงใจด�นภ�ษนต บคคลเปนเวล� 8 ป และยกเวนภ�ษนำ�เข�เครองมอแพทยทสำ�คญ (Thailand Board of Investment, Undated)

59

2�9� การสรางความเขมแขงใหกบผปวย (Patient empowerment)2.9.1. ขอมลขาวสารสำาหรบผปวย

ประช�ชนไทยส�ม�รถรบขอมลด�นสขภ�พผ�นสอต�งๆ หล�กหล�ยประเภท สอทนยมม�กทสดสำ�หรบประช�กรในเขตชนบทคอโทรทศน (รอยละ 29�7) หนงสอพมพ (รอยละ 17�7) วทย (รอยละ 16�3) ขอมลจ�กผใกลชด (รอยละ 8�8) นตยส�ร (รอยละ 8�2) เสยงต�มส�ยประจำ�หมบ�น (รอยละ 7�7) แผนพบ (รอย ละ 6�1) และโปสเตอร (รอยละ 2�8) เมอมอ�ก�รปวยมกจะขอคำ�แนะนำ�จ�ก บคล�กรส�ธ�รณสข (รอยละ 90�6) และเพอน/ญ�ต (รอยละ 28�5) สำ�หรบคว�ม คดเหนของประช�ชนเกยวกบคว�มถกตองของขอมลสขภ�พแตกต�งกนไปต�ม แหลงทม�ทน�เชอถอม�กทสดคอจ�กบคล�กรส�ธ�รณสข (รอยละ 85�3) รองลงม�คอท�งโทรทศน/วทย (รอยละ 10�7) ว�รส�ร (รอยละ 3�5) และเสยงต�ม ส�ยประจำ�หมบ�น (รอยละ 0�5) (Uphayokin , et al� 2005)

คว�มส�ม�รถท�งก�รอ�นและเขยนของนกเรยนไทยอยในระดบตำ�เมอ เปรยบเทยบกบประเทศอนๆ ในภมภ�ค เชน สงคโปร ส�ธ�รณรฐเก�หล ส�ธ�รณรฐประช�ชนจน และญปน จงหลกเลยงไมไดทจะมผลตอคว�มรด�น สขภ�พ คว�มเข�ใจและก�รใชขอมลทจำ�กดด�นก�รสงเสรมและรกษ�สขภ�พทด จ�กก�รศกษ�วจยเรวๆ น พบว� ประช�กรไทยสวนใหญไมส�ม�รถเข�ถงขอมล ด�นสขภ�พและไมไดตระหนกถงสทธของตนและผใหบรก�รด�นสขภ�พกให ขอมลอย�งจำ�กดแกผปวย เพร�ะเกรงว�จะถกฟองเรยกค�เสยห�ยจ�กขอมลท ใหแกผปวย (Wongchai, et al� 2008)

2.9.2. ทางเลอกของผปวย

ผปวยส�ม�รถเลอกรบบรก�รสขภ�พทสถ�นพย�บ�ลใดกไดห�กมคว�มส�ม�รถ ในก�รชำ�ระค�ใชจ�ยเอง ระบบก�รเข�รบบรก�รทระดบปฐมภมกอน (Primary Health Care Gatekeeping) เรมตนทโครงก�รสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลสำ�หรบ ประช�ชนผมร�ยไดนอยและผทสงคมชวยเหลอเกอกล พ�ศ� 2518 และไดขย�ย โครงก�รบตรประกนสขภ�พแบบสมครใจ พ�ศ� 2527 (Thamatacharee, 2001) จนเปนระบบหลกประกนสขภ�พแหงช�ต พ�ศ� 2545 สำ�หรบระบบประกนสงคม

60

ผประกนตนตองลงทะเบยนกบโรงพย�บ�ลขน�ดม�กกว� 100 เตยง ซงเปน สถ�นพย�บ�ลคสญญ�ทใหบรก�รหลก ผประกนตนตองไปรบบรก�รกบ สถ�นพย�บ�ลทเลอกลงทะเบยนไวเปนลำ�ดบแรก ยกเวนในกรณประสบอบตเหต และฉกเฉน ขอยกเวนนถกนำ�ไปใชในระบบประกนสขภ�พแหงช�ตดวย สำ�หรบ สม�ชกระบบสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รส�ม�รถใชบรก�รสขภ�พจ�ก สถ�นพย�บ�ลทกแหงในสงกดภ�ครฐ หรอภ�คเอกชนในบ�งกรณเท�นน สำ�หรบ กรณอบตเหตและฉกเฉน รฐบ�ลมนโยบ�ยทจะชวยใหประช�ชนไทยทกคนให ส�ม�รถเข�ถงบรก�รท�งก�รแพทยกรณฉกเฉนไดทนทวงท จ�กสถ�นพย�บ�ล ทงภ�ครฐและภ�คเอกชน โดยเรมนโยบ�ยตงแตวนท 1 เมษ�ยน พ�ศ� 2555

2.9.3. สทธผปวย

สทธผปวยมก�รกำ�หนดดวยกลไกหล�ยประก�ร ก�รเข�ถงบรก�รสขภ�พทจำ�เปน ถกระบใหเปนสทธขนพนฐ�นในรฐธรรมนญแหงร�ชอ�ณ�จกรไทย พ�ศ� 2540 องคกรวช�ชพต�งๆ ประกอบดวย สภ�ก�รแพทย สภ�ก�รพย�บ�ล สภ�เภสช กรรม และสภ�ทนตกรรม รวมกนประก�ศสทธผปวยตงแต พ�ศ� 2541 และ กำ�หนดว�ผใหบรก�รด�นสขภ�พตองปฏบตต�มก�รประก�ศสทธผปวยอย�ง เตมท (Faculty of Medicine, Chiang Mai University, Undated) พระร�ชบญญตสขภ�พแหงช�ต พ�ศ� 2550 กำ�หนดกรอบกฎหม�ยเพอรบรอง สทธผปวยในหล�ยด�นดงแสดงในบทท 1 ซงสรปไดดงตอไปน

• มสทธทจะรบบรก�รจ�กผประกอบวช�ชพด�นสขภ�พโดยไมมก�รเลอก ปฏบต เนองจ�กคว�มแตกต�งด�นฐ�นะ เชอช�ต สญช�ต ศ�สน� สงคม หรอ ปจจยอนๆ

• มสทธทจะขอรบบรก�รด�นสขภ�พ มสทธทจะไดรบทร�บขอมลอย�ง เพยงพอ และเข�ใจชดเจน จ�กผประกอบวช�ชพด�นสขภ�พ เพอใหผปวย ส�ม�รถเลอกตดสนใจใหก�รยนยอมหรอไมยนยอมใหผประกอบวช�ชพด�น สขภ�พปฏบตตอตน เวนแตเปนก�รชวยเหลอรบดวนหรอจำ�เปน

61

• มสทธทจะไดรบก�รชวยเหลอรบดวนจ�กผประกอบวช�ชพด�นสขภ�พโดย ทนทต�มคว�มจำ�เปนแกกรณ โดยไมคำ�นงว�ผปวยจะรองขอคว�มชวยเหลอ หรอไม

• มสทธทจะไดรบทร�บชอ สกล และประเภทของผประกอบวช�ชพด�น สขภ�พทเปนผใหบรก�รแกตน

• มสทธทจะขอคว�มเหนจ�กผประกอบวช�ชพด�นสขภ�พอน และมสทธใน ก�รเลอกผใหบรก�ร

• มสทธทจะไดรบก�รปกปดขอมลเกยวกบตนเอง จ�กผประกอบวช�ชพด�น สขภ�พ โดยเครงครด เวนแตจะไดรบคว�มยนยอมจ�กผปวยหรอก�รปฏบต หน�ทต�มกฎหม�ย

• มสทธทจะไดรบทร�บขอมลอย�งครบถวนในก�รตดสนใจเข�รวม หรอถอน ตวจ�กก�รเปนผถกทดลองในก�รทำ�วจยของผประกอบวช�ชพด�นสขภ�พ

• มสทธทจะไดรบทร�บขอมลและรองขอขอมลอย�งครบถวนเกยวกบก�ร รกษ�พย�บ�ลของตน ต�มทปร�กฏในเวชระเบยน

• บด� ม�รด� หรอผแทนโดยชอบธรรม อ�จใชสทธแทนผปวยทเปนเดกอ�ยไม เกนสบแปดปบรบรณ ผบกพรองท�งก�ยหรอจต ซงไมส�ม�รถใชสทธดวย ตนเองได

• สทธทจะอ�ศยในสภ�พแวดลอมทเออตอสขภ�วะ

• กลมสตร เดก ผพก�ร และผสงอ�ย จะตองไดรบก�รดแลและก�รปองกนด�น สขภ�พอย�งเหม�ะสม

• สทธทจะขอใหมก�รประเมนและมสวนรวมในก�รประเมนผลกระทบท�ง สขภ�พทเกดจ�กนโยบ�ยส�ธ�รณะ และ

• สทธทจะทำ�หนงสอแสดงเจตน�ไมประสงคจะรบบรก�รส�ธ�รณสขทเปนไป เพยงเพอยดก�รต�ยในว�ระสดท�ยของชวตตน หรอเพอยตก�รทรม�นจ�ก ก�รเจบปวยได

62

2.9.4. ขนตอนการรองเรยน (การไกลเกลย, การเรยกรอง)

ในกรณทผปวยไดรบอนตร�ย บ�ดเจบ หรอประสบผลไมพงประสงคจ�กก�ร ใหบรก�รท�งก�รแพทย หรอเกดคว�มผดพล�ดจ�กก�รรกษ� ผปวยหรอญ�ต ผปวยส�ม�รถรองเรยนไปยงแพทยสภ�เพอขอตรวจสอบ แพทยสภ�ส�ม�รถเรม กระบวนก�รตรวจสอบไดเองโดยไมตองมก�รรองขอจ�กผปวยหรอญ�ตหรอ ข�วส�รขอมลจ�กสอส�ธ�รณะ กลไกนมจดมงหม�ยเพอปกปองผปวยใหมนใจตอ ม�ตรฐ�นและจรยธรรมท�งก�รแพทย เมอเปรยบเทยบจ�กระบบประกนสขภ�พ ภ�ครฐทงส�มระบบ ระบบประกนสขภ�พแหงช�ตมหลกปฏบตทชดเจนในก�ร จดก�รเรองรองเรยน โดยมก�รจดตงหนวยง�นภ�ยในสปสช�ขนม�ดแลรบผดชอบ เปนก�รเฉพ�ะ สม�ชกระบบประกนสขภ�พแหงช�ตส�ม�รถรองเรยนไดหล�ย ชองท�ง เชน ส�ยดวนตลอด 24 ชวโมง, อเมล, จดหม�ย, โทรส�ร, หรอตดตอ สปสช� โดยตรง ใน พ�ศ� 2553 มร�ยง�นเรองรองเรยนจำ�นวน 4186 กรณ ขอรองเรยนสวนใหญ (รอยละ 15�3) เปนประเดนเกยวกบม�ตรฐ�นบรก�รท�ง ก�รแพทย ต�มกฎหม�ยแลว ขอรองเรยนทงหมดจะตองถกตรวจสอบและตดสน ภ�ยใน 30 วน ซงรอยละ 97 ของขอรองเรยนเสรจสมบรณภ�ยใน 30 วน ขอ รองเรยนบ�งสวน (รอยละ 0�39) จำ�เปนตองไดรบก�รตรวจสอบเพมเตมโดย คณะกรรมก�รควบคมคณภ�พและม�ตรฐ�นบรก�รส�ธ�รณสข ซงเปน คณะกรรมก�รแหงช�ตทจดตงขนโดยพระร�ชบญญตหลกประกนสขภ�พแหงช�ต พ�ศ� 2545 ผใหบรก�รสขภ�พอ�จถกกำ�หนดโทษห�กพบก�รละเมดกฎหม�ย (NHSO, 2011b)

สำ�นกง�นประกนสงคมมก�รกำ�หนดขนตอนก�รจดก�รเรองรองเรยนสำ�หรบ ผประกนตน โดยส�ม�รถรองเรยนผ�นส�ยดวนศนยบรก�ร, จดหม�ย, หรอ เวบไซต ในพ�ศ� 2555 จ�กร�ยง�นของส�ยดวนประกนสงคมมจำ�นวนประม�ณ 2�6 ล�นส�ย จ�กผประกนตนภ�ยใตพระร�ชบญญตประกนสงคม ทกสทธ ประโยชน ทงสทธประโยชนระยะสนและระยะย�ว รวมก�รรกษ�พย�บ�ลดวย ในขณะทสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รไมมระบบจดก�รขอรองเรยนทม ประสทธภ�พ (Hawkins, Srisasalux & Osornprasaop, 2009)

63

2.9.5. การมสวนรวมของประชาชน

ก�รมสวนรวมของประช�ชนถอเปนองคประกอบทสำ�คญของระบบประกน สขภ�พแหงช�ต โดยมก�รแตงตงผแทนจ�กภ�คประช�สงคมเพอรวมเปน กรรมก�รทงในคณะกรรมก�รหลกประกนสขภ�พแหงช�ต และคณะกรรมก�ร หลกประกนสขภ�พระดบภมภ�ค มอำ�น�จหน�ทรวมกำ�กบดแลก�รดำ�เนนง�น ของระบบประกนสขภ�พแหงช�ต นอกจ�กน สปสช� ยงจดตงคณะอนกรรมก�ร ระดบช�ตเฉพ�ะด�นก�รมสวนรวม และสำ�นกง�นภ�ยในสปสช�เพอสนบสนน ก�รมสวนรวมของภ�คสวนต�งๆและภ�คประช�ชน โครงก�รสนบสนนก�รมสวน รวมของประช�ชนรวมก�รจดตงศนยประส�นง�นประกนสขภ�พขนใน 104 ชมชน ก�รจดตงกลมผปวย 6 กลมโรคและเครอข�ยสนบสนน และก�รจดตง กองทนสขภ�พชมชน (Community health fund) โดยสนบเงนทนรวมกน ระหว�ง สปสช� และงบประม�ณจ�กองคกรปกครองสวนทองถน ใน พ�ศ� 2553 มกองทนสขภ�พชมชนเกดขน 5508 กองทน ทวประเทศ ครอบคลมรอยละ 70�8 ขององคกรปกครองสวนทองถนทงหมด (NSO, 2012)

ระบบประกนสงคมและระบบสวสดก�รก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รให คว�มสำ�คญกบก�รมสวนรวมของประช�ชนนอยกว� คณะกรรมก�รประกนสงคม เปนโครงสร�งแบบส�มภ�คสวน ประกอบดวยกรรมก�ร 15 ท�น คอ ผแทนภ�ครฐ จ�ก 5 หนวยง�น ไดแก กระทรวงแรงง�น, กระทรวงก�รคลง, กระทรวงส�ธ�รณสข, สำ�นกงบประม�ณ และเลข�ธก�รสำ�นกง�นประกนสงคม ตวแทนลกจ�ง 5 ท�น (ผแทนทกสหภ�พแรงง�น) และตวแทนผประกอบก�ร 5 ท�น ระบบสวสดก�ร ก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รบรห�รง�นโดยกรมบญชกล�ง ภ�ยใต กระทรวงก�รคลง เนองจ�กกรมบญชกล�งส�ม�รถร�ยง�นตรงไปยง ปลดกระทรวง จงไมจำ�เปนตองมก�รแตงตงคณะกรรมก�รบรห�ร แตมก�รแตงตง คณะกรรมก�รทปรกษ�ซงเปนผแทนรฐบ�ลและผแทนผรบสทธต�มระบบไมก ท�น แตไมมทงผแทนจ�กภ�คประช�สงคมและผใหบรก�รด�นสขภ�พ

สปสช� ยงดำ�เนนก�รสำ�รวจคว�มพงพอใจของผใหบรก�รด�นสขภ�พและผรบ สทธประโยชนเปนประจำ�ทกป โดยว�จ�งมห�วทย�ลยอสสมชญซงเปนหนวยง�น

64

อสระและมคว�มน�เชอถอในก�รสำ�รวจคว�มคดเหน ตงแต พ�ศ� 2546 ถง พ�ศ� 2553 ผลคว�มพงพอใจของประช�ชนอยทระดบสงม�ก (รอยละ 90) และ คอนข�งคงท สวนคว�มพงพอใจของผใหบรก�รด�นสขภ�พนอยกว�ประช�ชน (ประม�ณรอยละ 60) แตมแนวโนมปรบตวดขน (NSO, 2012)�

2.9.6. ผปวยกบการดแลสขภาพขามพรมแดน

ประเทศไทยถอเปนประเทศแนวหน�ในแถบเอเชยด�นก�รทองเทยวเชง ก�รแพทย (medical tourism) ใน พ�ศ� 2550 มผปวย 1�4 ล�นคนจ�ก ต�งประเทศ (รวมนกทองเทยวเชงก�รแพทย นกทองเทยวทวไป และช�วต�งช�ต ททำ�ง�นหรออ�ศยอยในประเทศไทยหรอประเทศเพอนบ�น) นกทองเทยวเชง ก�รแพทยมจำ�นวนเพมขนอย�งรวดเรว จ�กเดมแทบไมมเลยจนเพมขนถง 450 000 คนตอปในชวงเวล�นอยกว� 10 ปทผ�นม� (Na Ranong & Na Ranong, 2011) รฐบ�ลมคว�มพย�ย�มสงเสรมก�รทองเทยวเชงก�รแพทยม�ก ว�ทศวรรษ โดยโรงพย�บ�ลเอกชนเปนผรบดำ�เนนก�รเปนสวนใหญ เมอไมน�น ม�น โรงพย�บ�ลมห�วทย�ลยจำ�นวนม�กของบประม�ณเพมเตมเพอลงทน โครงสร�งพนฐ�นเพอตอบสนองก�รทองเทยวเชงก�รแพทย กลมประช�สงคม เรมแสดงคว�มกงวลเกยวกบผลกระทบเชงลบของนโยบ�ยนในก�รเข�ถงก�รดแล สขภ�พของคนไทย โดยเฉพ�ะอย�งยงในสถ�นก�รณทประเทศไทยยงคงมปญห� ข�ดแคลนบคล�กรท�งก�รแพทย ประเดนนยงคงเปนทถกเถยงกนและไดนำ�เสนอ เปนว�ระก�รประชมสมชช�สขภ�พแหงช�ต (National Health Commission Office, 2010)

65

3� การเงนการคลงระบบสขภาพ

บทสรป ประเทศไทยก�วสหลกประกนสขภ�พถวนหน�ตงแต พ�ศ� 2545 ร�ยจ�ยสขภ�พ ทม�จ�กรฐบ�ลเพมขนจ�กรอยละ 63 ของร�ยจ�ยสขภ�พทงหมด (total health expenditure, THE) ใน พ�ศ� 2545 เปนรอยละ 77 ใน พ�ศ� 2556 ร�ยจ�ย สขภ�พทประช�ชนตองจ�ยดวยตนเอง (Out-of-pocket, OOP) ลดลงจ�กรอย ละ 27�2 เปนรอยละ 12�4 แหลงทม�ทสำ�คญของร�ยจ�ยสขภ�พม�จ�กภ�ษ ทวไป (General taxes) รองลงม�ไดแก ก�รจ�ยดวยตนเองของประช�ชน กองทนประกนสงคม และ ประกนภยเอกชน ต�มลำ�ดบ ใน พ�ศ� 2556 เงน สนบสนนจ�กแหลงทนต�งช�ต มค�นอยกว� รอยละ 0�5 ของร�ยจ�ยสขภ�พ ทงหมด แสดงใหเหนว�เงนสนบสนนจ�กต�งช�ตไมไดเปนสวนสำ�คญของร�ยจ�ย สขภ�พของไทย ร�ยจ�ยสขภ�พจ�กรฐบ�ลมก�รเพมขนอย�งมนยสำ�คญจ�กรอย ละ 8–11 ใน พ�ศ� 2545–2546 เปนรอยละ 11–13 ใน พ�ศ� 2550–2555 ร�ยจ�ย เพอก�รรกษ�เปนสดสวนหลกของร�ยจ�ยสขภ�พ มค�รอยละ 70 โดยแบงเปน ผปวยนอกรอยละ 40 และผปวยในรอยละ 30

เปนทน�ตกใจว� ร�ยจ�ยเพอก�รปองกนโรคและก�รสงเสรมสขภ�พลดลงจ�กรอย ละ 10 ของร�ยจ�ยเพอก�รรกษ�ของหลกประกนสขภ�พแหงช�ตใน พ�ศ� 2545 เหลอเพยงรอยละ 4�5 ใน พ�ศ� 2551 เท�นน คณะกรรมก�รบรห�รของกองทน หลกประกนสขภ�พแหงช�ตจงกำ�หนดใหงบก�รปองกนโรคและก�รสงเสรม สขภ�พตองเพมขนม�เท�กบรอยละ 10 ของงบประกนสขภ�พแหงช�ตทงหมด ใน พ�ศ� 2554 ทงน เนองงบก�รปองกนโรคและสงเสรมสขภ�พเปนงบสำ�หรบ ประช�กรไทยทกคน (ไมเพยงแตสม�ชกประกนสขภ�พแหงช�ตเท�นน) เปนทน�

66

ดใจว� งบปองกนโรคและสงเสรมสขภ�พเท�กบรอยละ 11 ของงบประม�ณเหม� จ�ยร�ยหวของประกนสขภ�พแหงช�ต ใน พ�ศ� 2553

ประเทศไทยไดออกกฎหม�ยในก�รจดเกบภ�ษบ�ป (sin tax) โดยคดภ�ษ สรรพส�มตของย�สบและเครองดมแอลกอฮอลเพมรอยละ 2 เพอนำ�ม�ใชสำ�หรบ ก�รสงเสรมสขภ�พ รณรงคเกยวกบปจจยเสยงตอสขภ�พทสำ�คญต�งๆ เชน ย�สบ เครองดมแอลกอฮอล โรคเอดส โรคไมตดตอ และคว�มปลอดภยท�งถนน ภ�ยใต ก�รบรห�รจดก�รของสำ�นกง�นกองทนสนบสนนก�รสร�งเสรมสขภ�พ (สสส�)

หลกประกนสขภ�พถวนหน�ของประเทศไทยอยภ�ยใตกองทนหลกภ�ครฐ 3 ระบบ ไดแก สวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�ร (Civil Servant Medical Benefit Scheme, CSMBS) สทธประกนสงคม (Social Health Insurance Scheme, SHI) และหลกประกนสขภ�พแหงช�ต (Universal Coverage Scheme, UCS) สงผลใหมก�รแยกบทบ�ทของหนวยง�นผรบประกนหรอ ผบรห�รกองทน (purchaser) และหนวยง�นผใหบรก�รสขภ�พ (provider) อย�งชดเจนในก�รดแลสทธประโยชนของประช�ชนทงส�มกลม ก�รจดก�ร ก�รเงนแบบอปท�น (supply-side financing) ต�มจำ�นวนเตยงโรงพย�บ�ล ถกแทนทโดยแบบอปสงคอย�งเตมรปแบบ (demand-side financing) ต�ม จำ�นวนสม�ชกทขนทะเบยนกบ UCS และ SHI วธก�รจ�ยเงนใหผใหบรก�ร สขภ�พ (provider payment methods) เปนแบบผสมผส�นผ�นก�รจ�ยเงน แบบปล�ยปดเปนหลก (close-ended payment) วธก�รจ�ยเงนในก�รรกษ� ผปวยนอกภ�ยใตสทธประกนสงคมและหลกประกนสขภ�พแหงช�ตเปนแบบ เหม�จ�ยร�ยหว ในขณะทผปวยนอกทใชสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รมก�ร จ�ยเงนแบบจ�ยต�มทผรกษ�เรยกเกบ (fee-for-service) สำ�หรบผปวยในไดม ก�รกำ�หนดกลมวนจฉยโรครวม (Diagnosis related group, DRG) ในผปวยทง ส�มกลม แตยงคงมคว�มแตกต�งในร�ยละเอยดระหว�งผปวยสวสดก�ร รกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รและหลกประกนสขภ�พแหงช�ต ทงน สทธประกนสงคม ยงคงมก�รนำ�ก�รกำ�หนดกลมวนจฉยโรครวมม�ใชบ�งสวน ประกนสขภ�พเอกชน มก�รนำ�รปแบบก�รเบกจ�ยเงนต�มทผรกษ�เรยกเกบม�ใชแตยงมก�รครอบคลม ทตำ� ซงเปนสดสวนทไมมนยสำ�คญเมอเทยบกบหลกประกนสขภ�พภ�ครฐทงส�ม

67

3�1� รายจายสขภาพจ�กขอมลบญชร�ยจ�ยสขภ�พแหงช�ต (Thai NHA Working Group, 2013) แสดงใหเหนว�ร�ยจ�ยสขภ�พทงหมดไมไดเปลยนแปลงม�กนก คดเปนรอยละ 3�5–4�5 ของผลตภณฑมวลรวมภ�ยในประเทศ (Gross Domestic Product, GDP) พ�ศ�2537–2555 (ดต�ร�งท 3�1) ร�ยจ�ยสขภ�พตอหวประช�กรมค� เพมขนจ�ก 86 เหรยญดอลล�รสหรฐใน พ�ศ� 2537 เปน 256 เหรยญดอลล�ร สหรฐใน พ�ศ� 2555

สดสวนแหลงเงนจ�กภ�ครฐและนอกภ�ครฐมก�รเปลยนแปลงอย�งชดเจนสอง ครง ครงแรกเกดขนหลงจ�กก�รเกดวกฤตเศรษฐกจท�งก�รเงนในทวปเอเชย พ�ศ� 2540 และครงทสอง พ�ศ� 2545 หลงจ�กก�รเข�สหลกประกนสขภ�พถวนหน� กอน พ�ศ� 2540 สดสวนของร�ยจ�ยสขภ�พภ�ครฐอยระหว�งรอยละ 45–47 หลงจ�กวกฤตเศรษฐกจ พ�ศ� 2544 สดสวนร�ยจ�ยสขภ�พภ�ครฐเพมขนเปน รอยละ 54–56 แมว�รฐบ�ลทำ�ก�รตดงบประม�ณภ�ครฐทกด�น แตงบประม�ณ

68

ด�นสขภ�พไดรบก�รคมครองอย�งมนคง และหลงจ�กก�รเข�ถงหลกประกน สขภ�พถวนหน� พ�ศ� 2545 สดสวนร�ยจ�ยสขภ�พภ�ครฐเพมขนอย�งม�กจ�ก รอยละ 63 ใน พ�ศ� 2545 เปนรอยละ 77 ใน พ�ศ� 2554 ขณะทร�ยจ�ยสขภ�พ นอกภ�ครฐลดลงอย�งมนยสำ�คญจ�กรอยละ 55 ใน พ�ศ� 2537 เปนรอยละ 23 ใน พ�ศ� 2554

ระบบส�ธ�รณสขของประเทศไทยสวนใหญอ�ศยงบประม�ณภ�ยในประเทศ มเพยงรอยละ 0�5 ทม�จ�กก�รบรจ�คหรอแหลงทนจ�กหนวยง�นต�งประเทศ ต�ร�งท 3�2 แสดงใหเหนรปแบบร�ยจ�ยในก�รใหบรก�รท�งก�รแพทยทสดสวน ใหญเพอก�รรกษ� รอยละ 70 แบงเปนผปวยนอกรอยละ 40 และผปวยในรอยละ 30 โดยค�ย�รวมอยในร�ยจ�ยเพอก�รรกษ�สวนนแลว เวชภณฑท�งก�รแพทย สวนใหญมก�รจ�ยใหกบผปวยทร�นข�ยย�เอกชนร�ยยอย แตไมเกนรอยละ 6�5 ของร�ยจ�ยสขภ�พทงหมด ก�รจ�ยเพอก�รลงทน (capital formation) ลดลง อย�งม�กจ�กรอยละ 13�7 ใน พ�ศ� 2537 เปนรอยละ 5 ใน พ�ศ� 2544 และคงท ทรอยละ 3–5

ระหว�ง พ�ศ� 2537–2544 ร�ยจ�ยสขภ�พเพอก�รสงเสรมสขภ�พและปองกนโรค ของประช�ชนคดเปนรอยละ 7–8 และเพมขนอย�งรวดเรว จนถงรอยละ 12�4 เมอเข�สหลกประกนสขภ�พถวนหน�ใน พ�ศ� 2545 แตกคอยๆ ลดลงเปนรอยละ 6�6 และรอยละ 4�5 ใน พ�ศ� 2550 และ พ�ศ� 2551 ต�มลำ�ดบ ขณะทสำ�นกง�น หลกประกนสขภ�พแหงช�ตไดรบมอบหม�ยจ�กรฐบ�ลในก�รจดก�รปองกนโรค และก�รสงเสรมสขภ�พใหประช�กรไทยทงหมด โดยกำ�หนดงบประม�ณในสวนน ไวท รอยละ 10 ตงแตก�รเรมตนของหลกประกนสขภ�พแหงช�ต แต งบประม�ณในสวนนมก�รลดลงอย�งตอเนอง ตรงข�มกบงบประม�ณเพอก�ร รกษ�ทเพมขน คณะกรรมก�รหลกประกนสขภ�พแหงช�ตจงกำ�หนดทศท�งก�ร ทำ�ง�นทชดเจนในก�รสงเสรมสขภ�พและปองกนโรค โดยจดสรรงบประม�ณเพอ ก�รปองกนโรคและสงเสรมสขภ�พรอยละ 10 ใน พ�ศ� 2554 ซง สปสช� ส�ม�รถ บรรลเป�หม�ยทรอยละ 11 ใน พ�ศ� 2553

69

ใน พ�ศ� 2554 สดสวนร�ยจ�ยสขภ�พสวนใหญเปนไปเพอก�รรกษ�ทงก�ร ใหบรก�รผปวยนอกและผปวยใน รอยละ 70, ก�รสงเสรมสขภ�พและปองกนโรค รอยละ 9�4, ก�รบรห�รจดก�ร รอยละ 5�9 และร�ยจ�ยเพอก�รลงทน รอยละ 7�1 ร�ยจ�ยสวนสนบสนนบรก�รท�งก�รแพทยมเพยงรอยละ 0�2 เนองจ�ก ร�ยจ�ยสวนใหญรวมอยในก�รใหบรก�รผปวยนอก และก�รดแลผสงอ�ยในระยะ ย�วและก�รฟนฟรวมอยในก�รใหบรก�รผปวยใน

70

3�2� แหลงทมาและการไหลเวยนของการเงนในระบบสขภาพ3.2.1. แหลงการเงน

ระบบส�ธ�รณสขของประเทศไทยไดรบก�รสนบสนนงบประม�ณจ�กหล�ยแหลง ทน ไดแก ภ�ษอ�กร ประกนสขภ�พเอกชน และก�รจ�ยทประช�ชนตองจ�ยดวย ตนเอง อย�งไรกต�ม หลงจ�กประเทศไทยเข�สระบบหลกประกนสขภ�พถวน หน�ใน พ�ศ� 2545 พบว�สดสวนของร�ยจ�ยสขภ�พภ�ครฐสงขนอย�งม นยสำ�คญ ในขณะทร�ยจ�ยจ�กครวเรอนมสดสวนลดลง (ต�ร�งท 3�3)

รปภ�พท 3�1 แสดงคว�มสมพนธระหว�งผมสวนเกยวของส�มสวน ไดแก (ก) ประช�ชนทมหน�ทในก�รจ�ยภ�ษร�ยไดสวนบคคลหรอภ�ษนตบคคล (ในกรณ

71

ทเปนน�ยจ�ง) หรอภ�ษท�งออมผ�นค�บรโภค เชน ภ�ษมลค�เพมรอยละ 7 หรอก�รจ�ยเงนสมทบในกองทนประกนสงคมของลกจ�งเอกชนหรอน�ยจ�ง (ข) หนวยง�นผบรห�รจดก�รประกนสขภ�พภ�ครฐ 3 หนวยง�นหลกและ (ค) หนวยง�นผใหบรก�รสขภ�พทงภ�ครฐและภ�คเอกชนทวประเทศ

หลงจ�กประเทศไทยเข�สหลกประกนสขภ�พถวนหน�ใน พ�ศ� 2545 ประช�ชน คนไทยทงหมดมหลกประกนสขภ�พครอบคลมภ�ยใต 3 กองทนหลกภ�ครฐ ไดแก สวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�ร (Civil Servant Medical Benefit Scheme, CSMBS) สทธประกนสงคม (Social Health Insurance Scheme, SHI) และหลกประกนสขภ�พแหงช�ต (Universal Coverage Scheme, UCS) นอกจ�กน คนทมร�ยไดสงสวนใหญยงส�ม�รถทำ�ประกนสขภ�พเอกชนต�มคว�ม สมครใจเพมเตมได ดงรปท 3�1 ทงนประกนเอกชนจะมรปแบบก�รจ�ยเงนใหกบ ผปวย และไมประส�นง�นกบสถ�นพย�บ�ลโดยตรง

72

3.2.2. รายจายสขภาพภาครฐ

ระหว�ง พ�ศ� 2538–2550 ร�ยจ�ยสขภ�พภ�ครฐมคว�มผนผวนอยในชวงรอยละ 7–11 ของร�ยจ�ยรฐบ�ลทงหมด กอนบรรลหลกประกนสขภ�พถวนหน�ใน พ�ศ� 2545 ร�ยจ�ยสขภ�พภ�ครฐมค�รอยละ 8 และเพมเปน รอยละ 11 ใน พ�ศ� 2546 หลงจ�กนนอยระหว�งรอยละ 11–13 ในขณะทสดสวนของร�ยจ�ยรฐบ�ล ทงหมดตอผลตภณฑมวลรวมภ�ยในประเทศมสดสวนเพมขนจ�กรอยละ 17 ใน พ�ศ� 2538 เปนรอยละ 23 ใน พ�ศ� 2550 (ต�ร�งท 3�4)

แหลงร�ยไดหลกของรฐบ�ลไทยม�จ�กก�รจดเกบภ�ษ ภ�ยใตก�รรบผดชอบของ กระทรวงก�รคลง 3 หนวยง�น ไดแก กรมสรรพ�กร กรมสรรพส�มต และกรม ศลก�กร จำ�นวนเงนทเกบไดมมลค�รอยละ 85–90 ของร�ยไดรวมของรฐบ�ล (ต�ร�งท 3�5) กรมสรรพ�กรเปนผรบผดชอบในก�รจดเกบภ�ษเงนไดสวนบคคล

73

ภ�ษนตบคคล และภ�ษมลค�เพม ซงมมลค�ม�กกว�กงหนงของภ�ษทเกบ รวบรวมทงหมด

จ�กโครงสร�งร�ยไดจ�กภ�ษท�งตรง (direct tax) (ภ�ษเงนไดสวนบคคลและ ภ�ษนตบคคล) เปนสวนทมมลค�ม�กทสด รองลงม� ไดแก ภ�ษก�รบรโภค (รวมภ�ษมลค�เพมและสวนนอยจ�กภ�ษธรกจทจ�ยโดยผประกอบก�รขน�ด เลก) ภ�ษสรรพส�มตและภ�ษจ�กก�รนำ�เข�และก�รสงออก เมอเปรยบเทยบกบ ภ�ษท�งออมพบว�มมลค�ม�กกว�ภ�ษท�งตรง โดยแนวโนมของภ�ษไมมก�ร เปลยนแปลงระหว�ง พ�ศ� 2537–2550 ยกเวนใน พ�ศ� 2541 และ พ�ศ� 2542 หลงจ�กวกฤตเศรษฐกจในทวปเอเชยผ�นไปสองป ทภ�ษก�รบรโภคม�กกว�ภ�ษ ท�งตรงเนองจ�กมองคกรจำ�นวนม�กปดตวลงและมก�รว�งง�น ทำ�ใหแหลงทม� ของภ�ษท�งตรงลดลง ภ�ษท�งตรงมแหลงทม�จ�กภ�ษร�ยไดสวนบคคลซงใช อตร�ภ�ษก�วหน� (ต�ร�งท 3�6)

กรมสรรพ�กรไดปรบปรงประสทธภ�พของก�รจดเกบภ�ษเงนไดสวนบคคลผ�น ก�รลงทะเบยนท�งอเลกทรอนกสทผมร�ยไดตองร�ยง�นม�ยงกรมสรรพ�กร ภ�ยในเดอนมน�คมของทกป แตฐ�นผเสยภ�ษมจำ�นวนนอยเมอเทยบกบ ประช�กรทงประเทศ ทงน ต�มทมก�รอภปร�ยในรฐสภ� พ�ศ� 2552 ภ�ค ก�รเมองยงไมมเจตจำ�นงทจะเพมภ�ษทรพยสนและภ�ษมรดก ปจจบนมก�ร กำ�หนดใหมภ�ษเพอวตถประสงคเฉพ�ะอย�ง (earmarked tax) ในก�รดแล สขภ�พ คอ ก�รจดเกบภ�ษย�สบและก�รบรโภคเครองดมแอลกอฮอลจ�กกรม สรรพส�มต เพมขนจำ�นวนรอยละ 2 เพอนำ�ม�ใชสนบสนนก�รสงเสรมสขภ�พ และปองกนโรค ภ�ยใตก�รบรห�รจดก�รของสำ�นกง�นกองทนสงเสรมก�รสร�ง สขภ�พ ทมน�ยกรฐมนตรเปนประธ�นคณะกรรมก�รบรห�ร โดยกองทนนม เป�หม�ยเพอก�รจดก�รกบปจจยสงคมทสงผลตอสขภ�พและปจจยเสยงด�น สขภ�พ เชน ก�รรณรงคตอต�นย�สบ เครองดมแอลกอฮอล และก�รจดกจกรรม ก�รสงเสรมสขภ�พ รวมทงสนบสนนองคกรเอกชน ภ�คประช�สงคม และ หนวยง�นภ�ครฐ เพอเสรมสร�งสภ�พแวดลอมทเออตอก�รมสขภ�พด (Tangcharoensathien et al�, 2008)

74

75

ในก�รจดสรรงบประม�ณประจำ�ปของรฐบ�ล ร�ยจ�ยสขภ�พของรฐบ�ล ครอบคลมสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�ร, หลกประกนสขภ�พแหงช�ต ซง รวมถงเงนเดอนของบคล�กรท�งก�รแพทย (บ�งม�จ�กก�รจ�งง�นเพมเตมโดย ใชงบประม�ณทวไป บ�งจ�กก�รจ�งโดยเงนร�ยไดของโรงพย�บ�ล), ครภณฑ และสงกอสร�งโรงพย�บ�ลภ�ครฐ, ก�รจ�ยเงนสมทบภ�ครฐใหกบกองทน ประกนสงคม

3.2.3. แหลงเงนทนภาคบงคบ

แหลงเงนทนภ�คบงคบในทนหม�ยถงประกนสขภ�พภ�คบงคบทตองจ�ยเงน สมทบหรอจ�ยเบยประกน ต�มกฎหม�ยในประเทศไทย ม 3 แหลง ไดแก กองทน ประกนสงคม กองทนเงนทดแทน และกองทนทดแทนผประสบภยจ�กรถยนต

กองทนประกนสงคม

พระร�ชบญญตประกนสงคม พ�ศ� 2533 สทธประกนสงคมนนครอบคลม ผประกนตนทเปนพนกง�นบรษทเอกชน มสทธประโยชนระยะสน และระยะย�ว สทธก�รรกษ�พย�บ�ล, ก�รคลอดบตร, ก�รชดเชยก�รข�ดง�นจ�กก�รเจบปวย, ชดเชยก�รเสยชวต, ชดเชยคว�มพก�ร, สงเคร�ะหบตร, ว�งง�น และชร�ภ�พ ในระยะแรกมก�รนำ�ชดสทธประโยชนระยะสนม�ใชในเดอนเมษ�ยนป พ�ศ�

2534 และเรมขย�ยก�รครอบคลมไปสผลประโยชนระยะย�วอนๆ เชนเงน สงเคร�ะหบตร ว�งง�น และเงนชร�ภ�พ สทธประกนสงคมนนครอบคลมเฉพ�ะ ผประกนตนเท�นน ไมรวมถงคสมรสและบตร แหลงเงนของกองทนประกนสงคม

76

ม�จ�กเงนสมทบส�มสวน ประกอบดวย เงนจ�กน�ยจ�ง เงนจ�กลกจ�ง และเงน จ�กรฐบ�ลในจำ�นวนทเท�กน มก�รบรห�รจดก�รโดยสำ�นกง�นประกนสงคม กระทรวงแรงง�น

นบตงแตก�รเรมตนมสทธประกนสงคมใน พ�ศ� 2534 อตร�ก�รจ�ยเงนสมทบม ก�รกำ�หนดเพด�นไวทค�จ�งสงสดไมเกน 15 000 บ�ท ในขณะทค�จ�งขนตำ�ใน ขณะนนประม�ณ 2400–3000 บ�ทตอเดอน แสดงใหเหนว�ชองว�งระหว�ง ค�จ�งตำ�สดและเพด�น เท�กบประม�ณ 5–6�25 เท� อย�งไรกต�ม ไมมก�รปรบ เพด�นก�รคำ�นวณเงนสมทบแตอย�งใด (ไมเกน 15 000 บ�ท ม�ตงแต พ�ศ� 2534 จนถงปจจบน) ทงๆ ทอตร�ค�จ�งขนตำ�ไดรบก�รปรบเปนระยะๆ จนเปน 300 บ�ทตอวน หรอ 7200 บ�ทตอเดอน (300 บ�ทตอวน x 24 วนทำ�ก�ร = 7200 บ�ทตอเดอน) ทำ�ใหก�รจ�ยเงนสมทบแทบไมมคว�มแตกต�งกนระหว�ง ลกจ�งทเปนผใชแรงง�น ทมร�ยไดตำ�เปรยบเทยบกบพนกง�นบรษททมเงนเดอน สงถงหลกแสนบ�ทตอเดอน

ในก�รครอบคลมสทธประโยชนระยะสน ไดแก ก�รรกษ�พย�บ�ล ก�รคลอดบตร ทพพลภ�พ และเสยชวต ตองมก�รรวมจ�ยเงนสมทบจ�กส�มสวน ไดแก ลกจ�ง น�ยจ�ง และรฐบ�ล ในอตร�ทคดจ�กเงนเดอนลกจ�ง รอยละ 1�5 ในอตร� ทเท�กน น�ยจ�งเปนผร�ยง�นอตร�เงนค�จ�งของลกจ�งและลงทะเบยนกบ สำ�นกง�นประกนสงคม และเมอสนสดของแตละเดอน น�ยจ�งเปนผหกรอยละ 1�5 ของเงนเดอนลกจ�ง และจ�ยเงนสมทบในจำ�นวนเงนทเท�กนนำ�สงใหกบ กองทนประกนสงคม ห�กน�ยจ�งทไมปฏบตต�ม มโทษปรบและจำ�คก รฐบ�ล รวมจ�ยเงนผ�นก�รจดสรรงบประม�ณร�ยปม�ยงสำ�นกง�นประกนสงคม ในบ�ง ปทประเทศประสบวกฤตก�รเงน รฐบ�ลไมส�ม�รถจดสรรงบประม�ณไดต�ม กำ�หนดเวล� กจะทำ�ก�รจ�ยยอนหลง

นอกจ�กน สำ�นกง�นประกนสงคมยงมก�รเปดโอก�สสมครใหมผประกนตนแบบ สมครใจ ต�มม�ตร� 39 เชน ลกจ�งทเกษยณ หรอบคคลว�งง�น เงน ประกนสงคมสวนนจะม�จ�กตวผประกนตนเพยงสวนเดยว ไมมก�รจ�ยสมทบ จ�กทงน�ยจ�งและรฐบ�ล แตปจจบนยงมผประกนตนแบบสมครใจจำ�นวนไมม�ก

77

นก ทงน มก�รแลกเปลยนขอมลผประกนตนร�ยวน เพอหลกเลยงคว�มซำ�ซอน กบสม�ชกหลกประกนสขภ�พแหงช�ตและสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�ร

กองทนเงนทดแทน

กองทนเงนทดแทนเปนกองทนสวสดก�รแกลกจ�งทประสบอนตร�ย เจบปวย ทพพลภ�พ หรอต�ยเนองจ�กก�รทำ�ง�น ซงเกดขนต�มลกษณะหรอสภ�พของ ง�นหรอโรคซงเกดขนเนองจ�กก�รทำ�ง�น กองทนนกอตงขนอย�งเปนท�งก�ร ภ�ยใตระเบยบร�ชก�รในวนท 16 มน�คม พ�ศ� 2515 เมอมก�รประก�ศใชได 20 ป ไดมก�รปรบปรงเปนประร�ชบญญต พ�ศ� 2537 ปจจบนสำ�นกง�น ประกนสงคมเปนผบรห�รจดก�รกองทน แหลงเงนของกองทนเงนทดแทนม�จ�ก ก�รจ�ยเงนสมทบจ�กน�ยจ�งเปนประจำ�ทกปซงคำ�นวณม�จ�กค�จ�งของ พนกง�นทงหมดและประเภทของธรกจทแตกต�งกนขนอยกบก�รจดอนดบคว�ม เสยงและประเภทสถ�นประกอบก�รโดยก�รจำ�แนกต�มประเภทอตส�หกรรม (อยในชวงรอยละ 0�2–1 ของค�จ�ง) เมอชำ�ระเงนสมทบตดตอกน 3 ปแลว ปท 4 จะคำ�นวณห�อตร�ก�รสญเสยเพอห�ค�อตร�เงนสมทบต�มประสบก�รณและ นำ�ม�เรยกเกบในปท 5 ห�กน�ยจ�งจดใหลกจ�งมคว�มปลอดภยในก�รทำ�ง�นจะ ไดรบก�รลดอตร�เงนสมทบ ในท�งกลบกน ห�กไมดแลเรองคว�มปลอดภยจะถก เพมอตร�เงนสมทบ ก�รเพมหรอลดเงนสมทบนนคดจ�กอตร�เงนสมทบหลกของ น�ยจ�ง ห�กน�ยจ�งไมดำ�เนนก�รต�มพระร�ชบญญตน มโทษทงปรบและจำ�คก

3�3� รปแบบระบบการเงนการคลง3.3.1. ความครอบคลมความครอบคลมประชากร

ตงแต พ�ศ� 2545 ประเทศไทยบรรลหลกประกนสขภ�พถวนหน� ภ�ยใตระบบ ประกนสขภ�พภ�ครฐส�มระบบทครอบคลมประช�ชนทงหมด สวสดก�ร รกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รนบเปนสวสดก�รใหกบข�ร�ชก�ร บด� ม�รด� คสมรส และบตรทอ�ยไมเกน 20 ป เพอชดเชยเงนเดอนในภ�ครฐทคอนข�งตำ� (เมอ เทยบกบอตร�ในตล�ดแรงง�น) จงไมมก�รรวมจ�ยสมบทจ�กข�ร�ชก�ร

78

ภ�ยใตสทธประกนสงคม มผประกนตนทเปนลกจ�งจ�กหนวยง�นเอกชน ประม�ณ 9–10 ล�นคน โดยครอบคลมอนตร�ยหรอเจบปวย อนมใชเนองจ�กก�ร ทำ�ง�น ก�รคลอดบตร เบยพก�ร เกษยณ และชดเชยในกรณเสยชวตในขณะท กองทนเงนทดแทนครอบคลมของก�รเจบปวยหรอเสยชวตทเกยวของกบก�ร ทำ�ง�น สทธประกนสงคมไมครอบคลมถงบตรและคสมรสของผประกนตน ยกเวน ก�รคลอดซงครอบคลมถงคสมรสของผประกนตนเพศช�ย สทธประกนสงคมเปน ก�รบงคบ ใหมก�รสมทบก�รจ�ยจ�กส�มสวนในจำ�นวนเงนทเท�กนระหว�ง น�ยจ�ง ลกจ�ง และรฐบ�ล โครงก�รเรมตนใน พ�ศ� 2534 จ�กขอกำ�หนดใน องคกรทมพนกง�น ในสถ�นประกอบก�รม�กกว� 20 คนจ�กนนกคอยๆ ขย�ยให ครอบคลมถงผประกอบก�รทมลกจ�งม�กกว� 10 คน และ 5 คน จนในทสดก ครอบคลมถงองคกรทมลกจ�งม�กกว� 1 คน ในเดอนเมษ�ยน พ�ศ� 2546

ประช�ชนทไมไดอยภ�ยใตสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รและสทธ ประกนสงคมจะถอว�อยภ�ยใตหลกประกนสขภ�พแหงช�ตโดยอตโนมต นอกเหนอจ�กประกนสขภ�พภ�ครฐทง 3 กองทนแลว ประช�ชนยงส�ม�รถเลอก ทำ�ประกนสขภ�พเอกชนเพมเตมแบบสมครใจไดดวยต�มกำ�ลงคว�มส�ม�รถใน ก�รจ�ยเงน ซงมเพยงรอยละ 2�2 ของประช�กรทงหมด (National Statistical Office of Thailand, 2006) (ต�ร�งท 3�7) แสดงลกษณะทสำ�คญของแตละ กองทนสขภ�พ

79

80

จ�กก�รวเคร�ะหผลก�รสำ�รวจอน�มยและสวสดก�ร พ�ศ� 2547 ททำ�ก�รสำ�รวจ โดยสำ�นกง�นสถตแหงช�ต เมอจำ�แนกต�มกลมครวเรอนต�มระดบร�ยไดเปน ห�กลม (กลมจนทสด จน ป�นกล�ง รวย และรวยทสด) พบว� สม�ชกประกน สขภ�พแหงช�ตสวนใหญมฐ�นะย�กจน รอยละ 25 อยในกลมครวเรอนจนทสด และรอยละ 25 อยในกลมครวเรอนจน ในท�งกลบกน ผไดรบสทธสวสดก�ร รกษ�พย�บ�ลร�ชก�รสวนใหญมฐ�นะด รอยละ 52 อยในกลมครวเรอนรวยทสด และรอยละ 49 ผใชสทธประกนสงคม อยในกลมครวเรอนรวยทสด

ผใชสทธหลกประกนสขภ�พแหงช�ตตองเลอกขนทะเบยนกบหนวยบรก�ร สขภ�พภ�ยใตรปแบบสญญ�กบสำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พแหงช�ต ผใชสทธ ตองลงทะเบยนกบเครอข�ยผใหบรก�รสขภ�พอำ�เภอในทองถนทตนเองอ�ศยอย ในพนทชนบท มสถ�นพย�บ�ลใหเลอกไมม�กนก โดยทวไปหนงอำ�เภอมหนง โรงพย�บ�ลชมชน จงเหมอนก�รผกข�ดท�งภมศ�สตรของผใชสทธประกน สขภ�พแหงช�ต ปจจบนเครอข�ยผใหบรก�รระดบอำ�เภอภ�ยใตกระทรวง ส�ธ�รณสข ประกอบดวย โรงพย�บ�ลอำ�เภอ 1 โรงพย�บ�ล และ สถ�นอน�มย (หรอ โรงพย�บ�ลสงเสรมสขภ�พตำ�บล, รพสต�) 10–15 แหง สวนผใชสทธ ประกนสขภ�พแหงช�ตทอ�ศยอยในเขตเมองมอสระในก�รเลอกเครอข�ย สถ�นพย�บ�ลทอยใกลบ�นทงสถ�นพย�บ�ลภ�ครฐและเอกชน ผใชสทธส�ม�รถ

81

ขอเปลยนผใหบรก�รได ปละสองครง เพอเปนก�รอำ�นวยคว�มสะดวกในผท ย�ยถนชวคร�ว โดยผมสทธประกนสขภ�พแหงช�ตตองแสดงหลกฐ�นเพอพสจน ใหเหนว�อ�ศยอยในพนทดงตอไปน (ก) หนงสอรบรองจ�กเจ�ของบ�นทอ�ศยอย (ข) หนงสอรบรองจ�กหวหน�หมบ�นหรอผนำ�ชมชนอนๆ หรอ (ค) ใบเสรจค� ไฟฟ� ค�นำ�ประป�

ผใชสทธประกนสงคมตองลงทะเบยนกบสถ�นพย�บ�ลทอยภ�ยใตคสญญ�ของ สำ�นกง�นประกนสงคมเชนเดยวกบผใชสทธหลกประกนสขภ�พแหงช�ต ทงน ผประกนตนประกนสงคมมอสระทจะเลอกสถ�นพย�บ�ล และมสทธขอเปลยน สถ�นพย�บ�ลสองครงตอป

ผใชสทธสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รส�ม�รถเลอกสถ�นพย�บ�ลของรฐทใด กได ทงนเนองจ�กก�รใชรปแบบก�รจ�ยเงนต�มทเรยกเกบ (fee-for-service) แตห�กไมไดเปนสถ�นพย�บ�ลทมก�รลงทะเบยนลวงหน�ไว ผใชสทธตองสำ�รอง จ�ยค�บรก�รกอนทจะนำ�ใบเสรจม�เบกภ�ยหลง ใน พ�ศ� 2550 กรมบญชกล�ง จงพย�ย�มใหผใชสทธสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รลงทะเบยนกบ โรงพย�บ�ลของรฐทตองก�รเพอใหไดรบบรก�รผปวยนอกโดยไมตองจ�ยลวงหน� และใหสถ�นพย�บ�ลเรยกเกบเงนคนม�ยงกรมบญชกล�งโดยตรง

ความครอบคลมสทธประโยชน

ชดสทธประโยชนของทงส�มกองทนเปนแบบ negative list หม�ยถง ครอบคลม ก�รใหบรก�รท�งก�รแพทยทงหมด แตยกเวนก�รบรก�รบ�งร�ยก�รทกำ�หนดไว ชดสทธประโยชนของผใชสทธหลกประกนสขภ�พแหงช�ตรวมถงก�รบรก�รผปวย นอก ผปวยใน ก�รใหบรก�รท�งก�รแพทยและศลยกรรม ก�รบรก�รฉกเฉน ก�ร ผ�ตด ก�รรกษ�ทมร�ค�แพง ย�รกษ�โรค ก�รสงเสรมสขภ�พและปองกนโรค ก�รใหบรก�รทไมรวมอยในชดสทธประโยชนเปนบรก�รทพสจนแลวว�ไมม ประสทธภ�พท�งคลนก หรอไมมคว�มจำ�เปน เชนก�รผ�ตดเสรมคว�มง�ม อย�งไรกต�มชดสทธประโยชนไมรวมก�รตรวจสขภ�พประจำ�ป ชดสทธประโยชน ของสม�ชกทงส�มกองทนมคว�มคล�ยคลงกน ยกเวน สวสดก�รรกษ�พย�บ�ล

82

ข�ร�ชก�รทผใชสทธส�ม�รถพกฟนในหอผปวยพเศษซงแตกต�งจ�กอกสอง กองทน (ประกนสงคม และ ประกนสขภ�พแหงช�ต)

พระร�ชบญญตประกนสงคม พ�ศ� 2533 ม�ตร� 62 ระบไวว�ชดสทธประโยชน ภ�ยใตสทธประกนสงคม ผประกนตนมสทธไดรบประโยชนทดแทนในกรณ ประสบอนตร�ยหรอเจบปวย อนมใชเนองจ�กก�รทำ�ง�น ไดแก ก�รตรวจ วนจฉยโรค ก�รบำ� บดท�งก�รแพทย ค�กนอย และรกษ�พย�บ�ลใน สถ�นพย�บ�ล ค�รถพย�บ�ลหรอค�พ�หนะรบสงผปวย ค�บรก�รอนทจำ�เปน และค�ย�และค�เวชภณฑโดยไมใหมม�ตรฐ�นตำ�กว�บญชย�หลกแหงช�ต (Valee-Ittikul, 2002) ชดสทธประโยชนเหล�นไมครอบคลมก�รเจบปวยหรอก�ร บ�ดเจบจ�กก�รกระทำ�ของตนเอง ศลยกรรมคว�มง�ม และก�รรกษ�ทมร�ค� แพง ก�รใหบรก�รสขภ�พจะตองกระทำ�จนกว�ผปวยจะห�ยจ�กคว�มเจบปวย อย�งสมบรณ ในก�รออกแบบชดสทธประโยชนมคว�มคล�ยคลงกบหลกประกน สขภ�พแหงช�ตทครอบคลมก�รดแลผปวยนอก ก�รดแลผปวยในก�รตรวจวนจฉย ท�งหองปฏบตก�ร ก�รดแลทนตกรรม รวมไปจนถงบรก�รท�งก�รแพทยทมร�ค� สง เชน ก�รรกษ�ดวยรงสและเคมบำ�บดในผปวยโรคมะเรง, ก�รผ�ตดและก�ร บำ�บดทดแทนไตในผปวยโรคไตว�ยเรอรงระยะสดท�ย โดยไมมค�ใชจ�ย

อย�งไรกต�มมขอสงเกตว� มคว�มแตกต�งในก�รใหบรก�รทนตกรรมระหว�ง ผใชสทธหลกประกนสขภ�พแหงช�ต และสทธประกนสงคม ผใชสทธหลกประกน สขภ�พแหงช�ตมเงอนไขในก�รทำ�ทนตกรรมเฉพ�ะก�รถอนฟน ก�รอดฟน ก�ร ขดหนปน ก�รทำ�ฟนปลอม ในขณะทผใชสทธประกนสงคมนนเปนก�รกำ�หนดค� รกษ�ท�งทนตกรรมสงสดทส�ม�รถเบกจ�ยตอป และยงส�ม�รถไปใชบรก�รท คลนกทนตกรรมเอกชนได

สวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รและสทธประกนสงคมไมครอบคลมก�รปองกน และสงเสรมสขภ�พ ดงนน จงทำ�ใหสำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พแหงช�ต กำ�หนดใหบรก�รปองกนโรคและสงเสรมสขภ�พสำ�หรบประช�กรทงหมดอย ภ�ยใตก�รบรห�รจดก�รของกองทนหลกประกนสขภ�พแหงช�ต

83

แมว�ชดสทธประโยชนในก�รใหบรก�รท�งก�รแพทยของทงส�มกองทนจะไมม คว�มแตกต�งกนม�กนก แตมคว�มแตกต�งในวธก�รจ�ยเงนใหสถ�นพย�บ�ล สำ�หรบก�รรกษ�พย�บ�ลผปวยนอก สวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รใชวธก�ร จ�ยต�มทผรกษ�เรยกเกบ (fee-for-service) ซงเปนก�รจ�ยแบบปล�ยเปด ในขณะทประกนสงคมและหลกประกนสขภ�พแหงช�ตใชวธก�รจ�ยแบบเหม� จ�ยร�ยหว (capitation) ซงสงผลตอคว�มแตกต�งในก�รใหบรก�รตวอย�งเชน ผใชสทธสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รมกไดรบก�รสงใชย�ร�ค�แพงทเปน ย�นำ�เข�จ�กต�งประเทศและเปนย�นอกบญชย�หลกแหงช�ต ในขณะทผใชสทธ หลกประกนสขภ�พแหงช�ตและประกนสงคมมกใชย�ทผลตภ�ยในประเทศและ เปนร�ยก�รต�มบญชย�หลกแหงช�ต

ทวโลกกำ�ลงมคว�มก�วหน�ท�งวทย�ศ�สตรสขภ�พและเทคโนโลยใหมๆ อย�ง ก�วกระโดด เชน เภสชพนธศ�สตร (pharmaco-genomics) ก�รผ�ตดและก�ร ตรวจวนจฉยรงสเทคนค ทมร�ค�แพงและผปวยไมส�ม�รถซอได องคก�รเพอ คว�มรวมมอท�งเศรษฐกจและก�รพฒน� (OECD) แสดงขอมลใหเหนว� คว�มก�วหน�ท�งเทคโนโลยเปนตวขบเคลอนค�ใชจ�ยทสำ�คญ (Oxley and MacFarlan, 1994) จงควรมกลไกทเหม�ะสมเพอเปนก�รสร�งหลกฐ�นและ สนบสนนขอมลใหเปนแนวท�งในก�รตดสนใจก�รใชเทคโนโลยทมคว�มเหม�ะสม และ พจ�รณ�ว�จะควรถกครอบคลมภ�ยใตกองทนประกนสขภ�พทงส�มกองทน หรอไม

คณะกรรมก�รบรห�รกองทนหลกประกนสขภ�พแหงช�ตกำ�ลงเผชญคว�ม ตองก�ร เพอใหไดรบก�รรกษ�พย�บ�ลดวยเทคโนโลยทก�วหน� จ�กผมสวน เกยวของจำ�นวนม�ก ไมว�จะเปนผใหบรก�รสขภ�พและกลมผปวย เชน ย�ชนดใหม ก�รตรวจวนจฉย และก�รรกษ� ตงแต พ�ศ� 2552 ไดมก�รเรยกรองให คณะอนกรรมก�รชดสทธประโยชนตดสนใจกำ�หนดชดสทธประโยชนต�ม หลกฐ�นท�งวช�ก�ร ประกอบดวย (ก) ก�รเสนอประเดนหรอชดสทธประโยชน จ�กผมสวนเกยวของ (ข) ก�รประเมนคว�มคมค�ท�งเศรษฐศ�สตรดวยอตร�สวน ตนทนตอประสทธผลสวนเพม (Incremental cost-effectiveness ratio, ICER)

84

(ค) ก�รวเคร�ะหผลกระทบตอภ�ระงบประม�ณ และ (ง) ขอมลทจำ�เปนอนๆ เชน คว�มพรอมในก�รใหบรก�ร ทงน ในก�รพจ�รณ�ชดสทธประโยชนม�จ�ก ก�รดำ�เนนง�นโดยคณะนกวจยจ�กสำ�นกง�นพฒน�นโยบ�ยสขภ�พระหว�ง ประเทศ (IHPP) และโครงก�รประเมนเทคโนโลยและนโยบ�ยด�นสขภ�พ (HITAP) ทรวบรวมขอมลใหคณะกรรมก�รชดสทธประโยชนเพอเสนอตอ คณะกรรมก�รหลกประกนสขภ�พแหงช�ตอกครง ตวอย�งก�รศกษ�เพอกำ�หนด ชดสทธประโยชนไดแก นโคตนแพทสำ�หรบก�รเลกบหร ผ�ออมผใหญสำ�หรบ ผปวยผสงอ�ย

ในกระบวนก�รตดสนใจกำ�หนดชดสทธประโยชนม�จ�กหลกฐ�นเชงวช�ก�รและ วธก�รทเปนวทย�ศ�สตร รวมกบก�รมสวนรวมของผมสวนไดสวนเสยจำ�นวนม�ก ทำ�ใหก�รตดสนใจมคว�มโปรงใส (Jongudomsuk et al, 2012; Mohara et al, 2012) ผเขยนหวงว�กระบวนก�รกำ�หนดชดสทธประโยชนเชนนจะไดนำ�ไปใชใน สทธประกนสงคมและสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รในอน�คต

3.3.2. การจดเกบเงน (collection)

ใน พ�ศ� 2537 ร�ยจ�ยสขภ�พภ�ครฐมสดสวนนอยกว�ร�ยจ�ยนอกภ�ครฐ (ประกอบดวยประกนสขภ�พเอกชนและร�ยจ�ยสขภ�พทประช�ชนตองจ�ยดวย ตนเอง) (ต�ร�งท 3�3) หลกจ�กวกฤตท�งเศรษฐกจใน พ�ศ� 2540 สดสวนร�ยจ�ย สขภ�พภ�ครฐคอยๆ เพมขนและหลงจ�กบรรลสหลกประกนสขภ�พถวนหน� ใน พ�ศ� 2545 ร�ยจ�ยสขภ�พภ�ครฐกล�ยเปนแหลงเงนหลกทมสดสวนม�กกว� แหลงอน

สดสวนของสทธประกนสงคมเปนเพยงสวนนอยของร�ยจ�ยสขภ�พทงหมด ใน พ�ศ�2537 มค�เพยงรอยละ 2�9 และคอยๆ เพมขนเปนประม�ณรอยละ 7–8 ระหว�ง พ�ศ� 2548–2553 แตไมสงกว�รอยละ 8 เนองจ�กจำ�นวนของลกจ�งใน ภ�คเอกชนทมอย�งจำ�กด

ร�ยจ�ยสขภ�พทประช�ชนตองจ�ยดวยตนเอง (out-of-pocket) เปนสดสวน ม�กถงรอยละ 44�5 ของร�ยจ�ยสขภ�พทงหมดใน พ�ศ� 2537 และคอยๆ ลดลง

85

เปน รอยละ 13�9 ใน พ�ศ� 2553 แหลงทนภ�ยนอกประเทศไมมคว�มสำ�คญนก ร�ยละเอยดของก�รจดเกบร�ยไดของประกนสขภ�พภ�ครฐส�มกองทนไดอธบ�ย ไวในสวนท 3�2�2 และ 3�2�3

3.3.3. การรวมทน (Pooling of funds)

ประเทศไทยมหนวยง�นทเกยวของกบก�รจดสรรกองทนทสำ�คญ 4 หนวยง�น ไดแกกรมบญชกล�งบรห�รจดก�รสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�ร สำ�นกง�น ประกนสงคมบรห�รจดก�รกองทนประกนสงคม สำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พ แหงช�ตบรห�รจดก�รกองทนหลกประกนสขภ�พแหงช�ต และ บรษทประกน เอกชนสำ�หรบประกนสขภ�พโดยสมครใจ หนวยง�นเหล�นมบทบ�ททงรวมทน และจดซอบรก�รท�งสขภ�พใหกบสม�ชกของตน

86

สำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พแหงช�ตและกรมบญชกล�งไมมบทบ�ทใหก�รจดเกบ เงน ทงสองหนวยง�นไดรบก�รจดสรรงบประม�ณจ�กรฐบ�ลต�มพระร�ชบญญต ร�ยจ�ยประจำ�ปงบประม�ณ ก�รจดเกบเงนเปนบทบ�ทของกรมสรรพ�กร กระทรวงก�รคลง ในขณะท สำ�นกง�นประกนสงคมมบทบ�ททงจดเกบและรวม ทนผ�นก�รโอนแบบบงคบท�งอเลกทรอนกสโดยน�ยจ�งเปนประจำ�ทกเดอน นอกจ�กน สำ�นกง�นประกนสงคมไดรบงบประม�ณจ�กรฐบ�ลประจำ�ปเปนสวน สมบท (หนงในส�ม) รวมทงค�ใชจ�ยในก�รบรห�รง�นจดก�รสำ� นกง�น ประกนสงคมเปนก�รประจำ�ทกป เนองจ�ก เปนหนวยง�นสงกดกระทรวงแรงง�น บรษทประกนเอกชนมบทบ�ททงสองสวนคอทงเรยกเกบเบยประกนสขภ�พจ�กสม�ชกและรวมทน รวมทงก�รจดซอบรก�รท�งสขภ�พจ�กสถ�นพย�บ�ลทสวนใหญเปนภ�คเอกชน

ก�รประกนสขภ�พภ�ครฐส�มกองทนของประเทศไทย มรปแบบทแตกต�งกน กลมผประกนตนมคว�มจำ�เพ�ะเจ�ะจง ทำ�ใหประกนสขภ�พไมมก�รแขงขนกน เชน สวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รและสทธประกนสงคมมคว�มเชอมโยงกบ ก�รประกอบอ�ชพ ในขณะท หลกประกนสขภ�พแหงช�ตมสม�ชกเปนผทไมได รบก�รคมครองโดยสทธทงสองข�งตน เมอสม�ชกประกนสงคมคนว�งง�นพวก เข�จะถกโอนโดยอตโนมตไปอยภ�ยใตหลกประกนสขภ�พแหงช�ตหรอบตรของ ข�ร�ชก�รทอยภ�ยใตสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รเมออ�ยเกนสบแปดปจะ ถกโอนเข�สหลกประกนสขภ�พแหงช�ตโดยอตโนมตจนกว�จะมก�รจ�งง�น ซง ห�กทำ�ง�นในภ�คเอกชน กจะเปลยนม�ใชสทธประกนสงคม ประช�ชนแตละคน ถกกำ�หนดใหเปนสม�ชกของประกนสขภ�พแตละกองทนต�มลกษณะก�รทำ�ง�น ใน ขณะเดยวกนประช�ชนแตละคนส�ม�รถซอประกนสขภ�พภ�คเอกชนเพมเตมได

สำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พแหงช�ตตองเจรจ�ตอรองกบสำ�นกงบประม�ณเปน ประจำ�ทกป เพอของบประม�ณของประกนสขภ�พแหงช�ต ก�รตดสนใจสดท�ย ดำ�เนนก�รโดยคณะกรรมก�รหลกประกนสขภ�พแหงช�ตทมรฐมนตรว�ก�ร กระทรวงส�ธ�รณสขเปนประธ�น ก�รเสนองบประม�ณปถดไปขนอยกบอตร�ใช บรก�รและค�ใชจ�ยของผปวยปทผ�นม�ทงผปวยนอกและผปวยใน ซงรวม

87

งบประม�ณทใชในก�รปองกนโรคและก�รสงเสรมสขภ�พสำ�หรบประช�กรไทย ทงหมดดวย ในอดตทผ�นม� งบประม�ณทไดรบเพมขนอย�งมนยสำ�คญ ซงเปน ผลม�จ�กก�รปรบค�จ�งของบคล�กรภ�ครฐประม�ณรอยละ 6 ตอปรวมกบ อตร�เงนเฟอของผลตภณฑท�งก�รแพทย

กรมบญชกล�งเปนผเสนอของบประม�ณสำ�หรบสวสดก�รรกษ�พย�บ�ล ข�ร�ชก�ร โดยประม�ณก�รจ�กแนวโนมค�ใชจ�ยของขอมลทผ�นม� ร�ยจ�ย สำ�หรบก�รใหบรก�รผปวยนอกมก�รเพมขนอย�งมนยสำ�คญ ในขณะทร�ยจ�ย ของผปวยในคงท ซงเปนผลม�จ�กก�รจ�ยดวยกลมวนจฉยโรครวม กรมบญชกล�งมก�รใชงบประม�ณเกนกว�ทไดรบจดสรรตงแต พ�ศ� 2537 แต ไดรบก�รอนมตงบประม�ณอดหนนเพมเตมจ�กงบสำ�รองจ�ยกรณฉกเฉนกล�ง ของประเทศ ไมน�นม�น กรมบญชกล�งไมไดรบอนญ�ตใหใชงบสำ�รองจ�ยกรณ ฉกเฉนอกตอไป ห�กตองก�รใชตองไดรบก�รอนมตจ�กรฐสภ� จงทำ�ใหมก�ร ดำ�เนนก�รล�สดเพอควบคมค�ใชจ�ยของผปวยนอกผ�นก�รอนมตใชย�ทมอย�ง เขมงวดเพอลดก�รใชย�ทไมจำ�เปนมก�รระบร�ยชอแพทยผสงใชในฐ�นขอมล และมก�รตรวจสอบอย�งใกลชด ในโครงก�รนำ�รองโรงพย�บ�ล จำ�นวน 34 แหง ทมสดสวนก�รเบกจ�ยเงนผปวยนอกสงม�ก (สวนใหญมกเปนโรงพย�บ�ลของ มห�วทย�ลย และโรงพย�บ�ลระดบตตยภม) เพอเปนก�รควบคมอตร�ก�ร เพมขนของค�ใชจ�ยผปวยนอก

สำ�นกง�นประกนสงคมกำ�หนดอตร�เหม�จ�ยร�ยหวสำ�หรบผประกนตน และอ�จ มก�รปรบในบ�งป เชนเดยวกนหลกประกนสขภ�พแหงช�ต ประกนสงคมทำ�ก�ร ประม�ณก�รร�ยจ�ยตอหวม�จ�กอตร�ก�รใชบรก�รและตนทนตอหนวยบรก�ร รวมทงร�ยจ�ยสำ�หรบก�รบรก�รอนๆ ทอ�จนอกเหนอจ�กอตร�เหม�จ�ยร�ยหว

นอกจ�กน ยงมก�รใหบรก�รสขภ�พอนๆ คขน�นกนไปกบระบบประกนสขภ�พ ภ�ครฐส�มระบบใหญ เชน โปรแกรมง�นส�ธ�รณสขต�งๆ ของกระทรวง ส�ธ�รณสข ก�รใหบรก�รท�งก�รแพทยแกกองทพของกระทรวงกล�โหม ก�ร ใหบรก�รท�งก�รแพทยแกผตองขงของกระทรวงยตธรรม ซงไดรบก�รจดสรร

88

งบประม�ณประจำ�ป จ�กก�รประม�ณก�รค�ใชจ�ยทผ�นม� และอ�จมก�รปรบ ขนเลกนอย

3�4� รายจายสขภาพทประชาชนตองจายดวยตนเอง (Out-of-pocket payments: OOP)

ร�ยจ�ยสขภ�พทประช�ชนตองจ�ยดวยตนเองมแนวโนมลดลงอย�งตอเนองตงแต พ�ศ� 2537 (ดต�ร�งท 3�3) เนองจ�กประเทศไทยไดคอยๆ ขย�ยก�รปองกน คว�มเสยงท�งก�รเงนดวยหล�ยวธก�ร เชน สวสดก�รสำ�หรบคนย�กจนและ ผดอยโอก�ส และไดขย�ยเพมขนรวมถงผสงอ�ยและเดกทมอ�ยตำ�กว� 12 ป บตรประกนสขภ�พภ�คแบบสมครใจสำ�หรบผทำ�ง�นภ�คก�รจ�งง�นแบบไมเปน ท�งก�ร (informal sector)

เมอประเทศไทยเข�สหลกประกนสขภ�พถวนหน�ใน พ�ศ� 2545 ครอบคลมชด สทธประโยชนและร�ยจ�ยสขภ�พทประช�ชนตองจ�ยดวยตนเองลดลงจ�กรอยละ 27�2 และลดลงเรอยๆ จนถงรอยละ 12�4 ของร�ยจ�ยสขภ�พทงหมดใน พ�ศ� 2554 ร�ยจ�ยทครวเรอนตองจ�ยค�รกษ�พย�บ�ลดวยตนเองม�จ�กก�ร ใหบรก�รท�งก�รแพทยโดยสถ�นบรก�รส�ธ�รณสขภ�ครฐและเอกชน ทไม ครอบคลมในชดสทธประโยชนของประกนสขภ�พ เชน ก�รซอย�กนเองในร�น ข�ยย�เอกชน ก�รเลอกไปรกษ�ในคลนกเอกชนและโรงพย�บ�ลเอกชน หรอก�ร เข�รบก�รรกษ�พย�บ�ลในโรงพย�บ�ลรฐอนทไมใชสถ�นพย�บ�ลทขนทะเบยน ไวและไมไดถกสงตอ หรอสำ�หรบบรก�รทนอกเหนอจ�กทแจงใหทร�บของสทธ ประกนสงคม และสทธหลกประกนสขภ�พแหงช�ต

ก�รใหบรก�รท�งก�รแพทยโดยสถ�นพย�บ�ลทผประกนตนภ�ยใตสทธ หลกประกนสขภ�พแหงช�ตและสทธประกนสงคมนนไมมก�รเรยกเกบค� รกษ�พย�บ�ลจ�กสม�ชก ดงนน ไมมก�รรวมจ�ย (copayment) ไมมหกสวน แรก (deductibles) ไมมก�รกำ�หนดเพด�นสงสด และไมมก�รจ�ยสวนต�ง เพมเตม (extra billing) อย�งไรกต�ม ก�รใหบรก�รท�งก�รแพทยบ�งอย�งของ สทธประกนสงคม เชน ก�รบรก�รทนตกรรม ผประกนตนส�ม�รถนำ�ใบเสรจม�

89

เบกจ�ยเงนภ�ยหลง (reimbursable) 250 บ�ทตอก�รใหบรก�ร (ในป 2558 ได ปรบเปน 300 บ�ทตอครง) และบรก�รไมเกน 2 ครงตอป ถ�ห�กเกนกว�ท กำ�หนดตองมก�รรวมจ�ย (copayment)

ใน พ�ศ� 2553 สทธประกนสงคมเหม�จ�ยก�รใหบรก�รทเกยวของกบก�ร ตงครรภทงหมด 12 000 บ�ทตอก�รตงครรภ 1 ครง โดยรวมก�รใหบรก�รฝ�ก ครรภ ก�รคลอด และก�รดแลสขภ�พหลงคลอด ถ�ห�กมค�ใชจ�ยจรงเกดขน ม�กกว�เงนเหม�จ�ยทไดรบ ท�งผประกนตนตองจ�ยเงนเองในสวนทเกนเอง สวนก�รจ�ยต�มร�ยก�ร (fee schedule) เชน ก�รฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (hemodialysis) 1500 บ�ทตอครงและไมเกน 3000 บ�ทตอสปด�ห ถ�ห�กม ค�บรก�รเกนร�ยก�ร ผประกนตนตองจ�ยเงนสวนเกนนนเอง และสำ�นกง�น ประกนสงคมไมไดควบคมร�ค�ของภ�คเอกชน

ก�รใหบรก�รท�งก�รแพทยภ�ยใตหลกประกนสขภ�พภ�ครฐทง 3 ระบบเปนก�ร ใหบรก�รทประช�ชนแทบไมตองมก�รจ�ยเพมเตม ก�รจ�ยเงนอย�งไมเปน ท�งก�รหรอก�รจ�ยใตโตะเพอใหไดรบบรก�ร แทบไมเกดขนในสงคมไทยใน ปจจบน และไมเปนทยอมรบของสงคม แตยงคงพบเหนก�รใหสนนำ� ใจ ยกตวอย�งเชน ก�รใสซองใหสตแพทยททำ�คลอด ซงพบไดทวไปโดยเฉพ�ะ ในกลมของผมสทธสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รและผมร�ยไดสง (Hanvoravongchai et al�, 2000; Riewpaiboon et al�, 2005)

ในอดต ตงแต พ�ศ� 2488 มก�รเรยกเกบค�บรก�รท�งก�รแพทยจ�กผปวย ซงถอ ไดว�เปนร�ยไดหลกของก�รคลงของระบบสขภ�พของประเทศไทย ซงกระทรวงก�รคลงไดอนญ�ตใหสถ�นบรก�รส�ธ�รณสข ส�ม�รถเกบร�ยไดและ ใชร�ยไดนได แตตองทำ�ต�มกฎและขอบงคบของกระทรวงส�ธ�รณสข หรอ กระทรวงอนๆ ทเกยวของ โดยมก�รตรวจสอบไดจ�กผสอบบญชภ�ยนอก

หลงจ�กบรรลหลกประกนสขภ�พถวนหน�ใน พ�ศ� 2545 ผมสทธหลกประกน สขภ�พแหงช�ตตองรวมจ�ย 30 บ�ท (ประม�ณ 0�7 เหรยญสหรฐ) ตอก�รใช บรก�รแตละครงของผปวยนอกหรอผปวยใน จนกระทงเดอนพฤศจก�ยน พ�ศ�

90

2551 เมอมก�รเปลยนแปลงรฐบ�ล จงไดยกเลกก�รรวมจ�ย 30 บ�ทน ทงน ไมเพยงแตเหตผลท�งก�รเมองเท�นน แตยงเพอใหผทมสทธหลกประกนสขภ�พ แหงช�ตทย�กจนไดรบก�รยกเวนก�รรวมจ�ยดวย ใน พ�ศ� 2555 เมอมก�ร เปลยนแปลงรฐบ�ลอกครงไดมก�รนำ�นโยบ�ยก�รรวมจ�ยกลบม�ใชอกครง แต อย�งไรกต�มยงไมไดรบก�รปฏบตอย�งแทจรง เนองจ�กไมไดรบก�รยอมรบจ�ก สงคม อกทงมขอกำ�หนดใหส�ม�รถยกเวนก�รรวมจ�ย ในประช�ชน 21 กลมโดย หนงในนนรวมถงประช�ชนทไมเตมใจจะรวมจ�ยอกดวย

มแนวคดทจะทำ�ใหมก�รรวมจ�ย สำ�หรบก�รบรก�รท�งก�รแพทยของผทมสทธ หลกประกนสขภ�พแหงช�ตทตองก�รพกหองพเศษ แตคณะกรรมก�รกฤษฎก� เหนว�ไมชอบดวยกฎหม�ยและขดตอพระร�ชบญญตหลกประกนสขภ�พแหงช�ต โรงพย�บ�ลส�ม�รถคดค�บรก�รหองพเศษและค�อ�ห�รเพมเตมได แตตองไมคด ค�บรก�รท�งก�รแพทย ในปจจบนยงมคว�มพย�ย�มทจะมก�รจ�ยเพมเตม สำ�หรบย�นอกร�ยก�รบญชย�หลกแหงช�ต หรอย� brand name แตรฐบ�ลไม เหนดวย เนองจ�กเกรงว�จะเปนก�รทำ�ล�ยนโยบ�ยบญชย�หลกแหงช�ต และ ทำ�ล�ยนโยบ�ยสงเสรมก�รใชย�ชอส�มญทผลตในประเทศ และกงวลว�จะสงผล ใหเกดก�รแบงแยกชนชนของผปวย และผปวยทไมรวมจ�ยจะสญเสยคว�มเชอมน ในก�รบรก�รสขภ�พ

ไดมคว�มพย�ย�มนำ�เรองก�รรวมจ�ย (copayment หรอ cost sharing) ม�ใช เพอเปนก�รปองกนก�รใชบรก�รทเกนคว�มจำ�เปนของผปวย (moral hazard) อย�งไรกต�ม ก�รใชบรก�รทเกนจำ�เปนของผปวยคงเกดขนไมม�กนก เนองจ�ก ผปวยตองเสยเวล�ในก�รไปสถ�นพย�บ�ลและเสยเวล�รอรบบรก�ร ใน ขณะเดยวกน สถ�นพย�บ�ลทไดรบเงนแบบปล�ยปด (close-ended payment) เชน ก�รจ�ยดวยอตร�เหม�จ�ยร�ยหวสำ�หรบผปวยนอกและก�รจ�ยเงนต�ม กลมวนจฉยโรครวมแบบมเพด�น (Diagnostic Related Group, DRG, with global budget) สำ�หรบผปวยใน สงสญญ�ณใหสถ�นพย�บ�ลตองควบคม ค�ใชจ�ย ตองพถพถนเรองค�ใชจ�ยของสถ�นพย�บ�ล จนไมเกดเหตก�รณท

91

สถ�นพย�บ�ลใหบรก�รม�กเนองจ�กผใหบรก�รมขอมลม�กกว�ผปวย (Asymmetry information)

3�5� บตรประกนสขภาพภาคสมครใจ (Voluntary health insurance)

ใน พ�ศ� 2536 ประเทศไทยโดยกระทรวงส�ธ�รณสขไดนำ�บตรประกนสขภ�พ ภ�คสมครใจม�ใช (โดยเรยกว� โครงก�รบตรสขภ�พ) ซงไดรบเงนอดหนน บ�งสวนจ�กงบประม�ณของรฐบ�ล เมอหลกประกนสขภ�พถวนหน�ได ดำ�เนนก�รใน พ�ศ� 2545 โครงก�รบตรสขภ�พกสนสดลงโดยอตโนมต และถก แทนทดวยหลกประกนสขภ�พแหงช�ต มเพยงบตรประกนสขภ�พภ�คสมครใจ เอกชนเท�นนทยงใชอยจนถงปจจบน

ประกนสขภ�พภ�คเอกชน ไดดำ�เนนก�รในประเทศไทย ตงแต พ�ศ� 2472 ผซอ ประกนเปนผทมฐ�นะด นโยบ�ยประกนสขภ�พภ�คเอกชน ม 2 รปแบบทสำ�คญ โดยสวนใหญรปแบบในก�รใหก�รประกนสขภ�พจะเปนสวนหนงของนโยบ�ย ประกนชวตสวนก�รประกนสขภ�พเพยงอย�งเดยวเปนสดสวนตล�ดทมขน�ดเลก ม�ก ซงประกนทง 2 รปแบบนมก�รใหประกนสขภ�พทงแบบร�ยบคคลและแบบ กลม (Pitayarangsarit&Tangcharoensathien, 2002; Surasiengsang, 2004) บรษทประกนเอกชนถกควบคมโดยคณะกรรมก�รอสระ ซงไดถกจดตงขนต�ม พระร�ชบญญตคณะกรรมก�รกำ�กบและสงเสรมก�รประกอบธรกจประกนภย (Office of Insurance Commission, 2007) ซงเปนผลจ�กก�รปฏรปครงสำ�คญ จ�กระเบยบเดมของธรกจประกนภยทจดทำ�โดยกรมประกนภย กระทรวงพ�ณชย

ผซอประกนเปนไปดวยคว�มสมครใจ ซงกอนก�รทำ�ประกน ตองมก�รตรวจคด กรองสขภ�พเพอจำ�กดคว�มคมครองในโรคทผซอประกนปวยอยกอนแลว สำ�หรบ ประช�ชนทมอ�ยม�กกว� 60 ป มกจะไมไดรบก�รทำ�ประกนสขภ�พ นโยบ�ย ประกนสขภ�พมก�รตออ�ยเมอหมดสญญ�เปนประจำ�ทกป ก�รปรบเบยประกน ขนกบพนฐ�นคว�มเสยงของปกอน ก�รใชบรก�รจรง และมลค�ก�รเบกเงน ประกนสขภ�พภ�คเอกชนครอบคลมประช�กรจำ�นวนนอยม�ก เพยงรอยละ 2�2 ของประช�กรทงหมด

92

ก�รจ�ยเบยประกนสขภ�พภ�คสมครใจ (รวมถงประกนชวต) ส�ม�รถนำ�ไป ลดหยอนภ�ษร�ยไดสวนบคคล เบยประกนจะถกหกเปนค�ใชจ�ยประจำ�ป เพอ เปนแรงจงใจสำ�หรบก�รทำ�ประกน แตประกนสขภ�พเอกชนไมเคยจดใหมชดสทธ ประโยชนเพมเตมจ�กประกนสขภ�พภ�รครฐพรอมกบก�รลดเบยประกนลง ทงน เพร�ะหลกประกนสขภ�พภ�ครฐทง 3 ระบบมชดสทธประโยชนทครอบคลมม�ก ประกนสขภ�พเอกชนไมเคยมก�รอภปร�ยใดๆ ในเชงนโยบ�ยทจะทำ�ใหเกดชด สทธประโยชนเพมเตมน ประกนสขภ�พเอกชนครอบคลมชดสทธประโยชน คล�ยกนกบระบบประกนสขภ�พภ�ครฐทง 3 ระบบ แตส�ม�รถใหผซอประกน เลอกเข�รบก�รรกษ�ในโรงพย�บ�ลเอกชนได สงคมยอมรบไดกบก�รจ�ยเงน เพมเตม นอกเหนอไปจ�กก�รจ�ยภ�ษสำ�หรบก�รคลงเพอสขภ�พ

3�6� ระบบการคลงสขภาพอนๆ

3.6.1. ระบบสขภาพคขนาน (Parallel health system)

ระบบคขน�นอนๆ มสดสวนขน�ดเลกม�กและสวนใหญสบเนองจ�กประวตศ�สตรในอดต ตวอย�งเชน ก�รรถไฟแหงประเทศไทยไดดำ�เนนก�รตง โรงพย�บ�ลขน�ดเลกในกรงเทพมห�นคร มสำ�นกง�นใหญอยทมกกะสน สวน ใหญใหบรก�รแกพนกง�นของก�รรถไฟ โรงง�นย�สบแหงประเทศกไดดำ�เนนก�ร ตงโรงพย�บ�ลขน�ดเลกอยทคลองเตย พนกง�นรฐวส�หกจไดนำ�ระเบยบของ สวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�ร ไปประยกตใชแตไดเพมเตมสทธประโยชนสง กว�เลกนอย ทงน กองทพทกเหล�ทพและผทปกปองประเทศช�ตไดรบคว�ม คมครองโดยสทธสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�ร

3.6.2. แหลงเงนทนภายนอก (External source of funds)

เงนทนจ�กต�งประเทศในก�รคลงระบบสขภ�พของประเทศไทยมสดสวนทนอย ม�ก เพยงรอยละ 0�1–0�3 ของร�ยจ�ยสขภ�พทงหมด ระหว�ง พ�ศ� 2537–2554 (ต�ร�งท 3�3) ซงเงนทนสวนใหญไดม�จ�กกองทนโลก (Global Fund) เพอตอส โรคเอดส วณโรคและม�ล�เรย แตยงคงมขน�ดเลกเมอเทยบกบงบประม�ณจ�ก รฐบ�ลในก�รรกษ�ดวยย�ต�นไวรส (Patcharanarumol et al�, 2013)

93

3.6.3. แหลงเงนทนอนๆ

กองทนก�รกศลแบบสมครใจมบทบ�ทเพยงเลกนอยตอระบบก�รคลงสขภ�พของ ประเทศไทย สวนใหญจะมขน�ดเลกและมเงนทนทจำ�กด เชน กอน พ�ศ� 2545 มกองทนในก�รชวยเหลอผย�กจนทไมส�ม�รถจ�ยค�รกษ�พย�บ�ลได มลนธ ปอเตกตงมก�รระดมทนเพอใหก�รรกษ�พย�บ�ลเบองตน รวมทงนำ�ผปวย สงโรงพย�บ�ลเมอเกดอบตเหตฉกเฉนท�งจร�จร อย�งไรกต�ม มก�รจดระบบ บรก�รท�งก�รแพทยฉกเฉนอย�งมระเบยบแบบแผน โดยมก�รออก พระร�ชบญญตก�รแพทยฉกเฉน พ�ศ� 2551 มก�รจดตงสถ�บนก�รแพทยฉกเฉน แหงช�ตเพอใหบรก�รก�รแพทยฉกเฉนนอกโรงพย�บ�ลและก�รสงตอผปวย สำ�หรบประช�ชนทกคนโดยไมเสยค�ใชจ�ย โดยไดรบก�รจดสรรงบประม�ณ ประจำ�ปจ�กรฐบ�ล

3�7� กลไกการจายเงน3.7.1. การจายเงนสำาหรบการใหบรการทางสขภาพ

ในประเทศไทย กระทรวงส�ธ�รณสขมบทบ�ทสำ�คญในก�รกำ�กบ ดแล สถ�นพย�บ�ลตงแตสถ�นอน�มยหรอโรงพย�บ�ลสงเสรมสขภ�พตำ�บลและ โรงพย�บ�ลภ�ครฐ ซงเปนสดสวนใหญทสด (ดร�ยละเอยดในบทท 4) สถ�นพย�บ�ลภ�ครฐไดรบร�ยไดจ�กระบบประกนสขภ�พภ�ครฐทง 3 ระบบ และมร�ยไดเพมเตมจ�กก�รทประช�ชนตองจ�ยค�รกษ�พย�บ�ลดวยตนเอง

รปแบบทโดดเดนของคว�มสมพนธของหนวยง�นบรห�รกองทนกบผใหบรก�ร ในประเทศไทยเปนรปแบบสญญ� ยกเวนบ�งระบบของรฐบ�ลทใชรปแบบบรณ� ก�ร เชน ก�รรถไฟแหงประเทศไทย ไดมก�รตงงบประม�ณสำ�หรบบรก�รสขภ�พ จ�กโรงพย�บ�ลก�รรถไฟทมกกะสนใหกบพนกง�นก�รรถไฟและเจ�หน�ท โรงพย�บ�ล ซงมงบประม�ณประจำ�ปเพอเปนเงนทนในก�รดำ�เนนก�ร ก�ร ใหบรก�รท�งก�รแพทยแกผตองขงของกรมร�ชทณฑ มโรงพย�บ�ล พนกง�น เจ�หน�ทจำ�นวนม�ก และไดรบเงนทนโดยตรงจ�กรฐบ�ล อย�งไรกต�ม รปแบบ ในสวนนจดไดว�มบทบ�ทนอยม�กเพร�ะเปนก�รจดบรก�รใหกลมเฉพ�ะ

94

รปแบบสญญ�ของสถ�นพย�บ�ลทงภ�ครฐและเอกชนมคว�มเปนอสระ และทำ� สญญ�กบ 3 องคกร คอ กรมบญชกล�ง สำ�หรบระบบสวสดก�รรกษ�พย�บ�ล ข�ร�ชก�ร สำ�นกง�นประกนสงคม สำ�หรบระบบประกนสงคม และสำ�นกง�น หลกประกนสขภ�พแหงช�ตสำ�หรบระบบหลกประกนสขภ�พแหงช�ต มก�ร แยกกนระหว�งบทบ�ทหน�ทของผซอบรก�ร (หนวยง�นบรห�รจดก�รกองทน) และผใหบรก�รต�มรปแบบสญญ� โดยทวไปจะเรยกว� ก�รแยกบทบ�ทผซอ- ผใหบรก�ร (purchaser–provider split)

ผซอบรก�รท�งก�รแพทยของระบบหลกประกนสขภ�พภ�ครฐทง 3 ระบบ มกระบวนก�รก�รซอบรก�รท�งก�รแพทยทแตกต�งกนอย�งชดเจน ระบบ หลกประกนสขภ�พแหงช�ตประม�ณก�รงบประม�ณดวยอตร�เหม�จ�ยร�ยหว โดยก�รปรบโครงสร�งอ�ยในก�รจดสรร สำ�หรบก�รใหบรก�รผปวยนอกแกสถ�น บรก�รส�ธ�รณสขทเปนคสญญ� โดยทวไปจะเปนเครอข�ยผใหบรก�รท�งก�ร แพทยระดบอำ�เภอ (โรงพย�บ�ลชมชนในอำ�เภอ และ ศนยสขภ�พตำ�บล 10–12 แหงทใหบรก�รแกประช�ชน 50 000 คน) ขนอยกบจำ�นวนสม�ชกทขนทะเบยน กบหนวยบรก�รนนๆ สำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พแหงช�ตไดมก�รกำ�หนดก�ร บรห�รวงเงนแบบมเพด�น (global budget) สำ�หรบก�รใหบรก�รผปวยใน ขนอยกบก�รสงขอมลก�รรกษ�พย�บ�ลท�งอเลกทรอนกสของผปวยทกร�ยท ออกจ�กโรงพย�บ�ลต�มขอมลกลมวนจฉยโรครวมใหกบสำ�นกง�นหลกประกน สขภ�พแหงช�ต จ�กนนมก�รคำ�นวณนำ�หนกสมพทธต�มกลมวนจฉยโรครวม แลวจงจ�ยเงนใหกบสถ�นพย�บ�ลทวประเทศเปนประจำ�ทกเดอน นอกจ�กน ได มก�รแยกจ�ยเงนเพมเตมสำ�หรบร�ยก�รอนๆ ทกำ�หนด เชน ก�รบรก�รทม ตนทนสง (เชน ก�รปลกถ�ยไขกระดก) ซงเปนก�รจ�ยต�มร�ยก�รใหบรก�ร งบประม�ณประจำ�ปของสำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พแหงช�ตเปนระบบก�ร

95

จ�ยเงนแบบปล�ยปด เมอถงปล�ยป งบประม�ณสำ�หรบก�รใหบรก�รท�ง ก�รแพทยจะถกเบกจ�ยเตมจำ�นวนใหแกสถ�นพย�บ�ล ซงไมส�ม�รถเบกจ�ย เกนจำ�นวนหรอนำ�ไปเบกจ�ยในปงบประม�ณถดไปได

ต�ร�งท 3�8 แสดงใหเหนว�ไดรบก�รอนมตงบประม�ณแบบอตร�เหม�จ�ยร�ย หวซงเพมขนอย�งช�ๆจ�ก 35�4 เหรยญสหรฐ ใน พ�ศ� 2546 เปน 73�5 เหรยญ สหรฐ ใน พ�ศ� 2553 อตร�ก�รเพมตอปมชวงกว�งตงแตรอยละ 18�8 ใน พ�ศ� 2549 และรอยละ 5�2 ใน พ�ศ� 2552

ระบบประกนสงคมจดสรรงบประม�ณแบบอตร�เหม�จ�ยร�ยหว ครอบคลมก�ร ใหบรก�รทงผปวยนอกและผปวยใน ต�มจำ�นวนของผประกนตนทเลอก ลงทะเบยนกบโรงพย�บ�ลคสญญ� คว�มผนผวนของอตร�เหม�จ�ยร�ยหวของ ประกนสงคมมไมม�กนกเนองจ�กผประกนตนสวนใหญเปนกลมคนทำ�ง�นทมอ�ย นอยกว� 60 ป ซงแตกต�งจ�กสำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พแหงช�ตทมก�รปรบ อตร�เหม�จ�ยร�ยหวต�มโครงสร�งอ�ยใหกบเครอข�ยผใหบรก�ร

โรงพย�บ�ลภ�ครฐและภ�คเอกชนคสญญ�มก�รแขงขนกนในก�รใหบรก�รผม สทธประกนสงคม ผทำ�สญญ�ภ�คเอกชนมสวนแบงตล�ดสงกว�ภ�ครฐ (รอยละ

96

65 ของผทมสทธประกนสงคมทงหมด) ผมสทธประกนสงคมมโอก�สในก�ร เปลยนโรงพย�บ�ลทขนทะเบยนได 2 ครงตอป หรอเมอเปลยนสถ�นททำ�ง�น ใหม หรอย�ยภมลำ�เน� เพอคว�มสะดวกในก�รเข�ถงบรก�รสขภ�พ โรงพย�บ�ล คสญญ�ตองสงร�ยง�นก�รใหบรก�รทงผปวยนอกและผปวยใน (รวมถงขอมล กลมวนจฉยโรครวม) ไปยงสำ�นกง�นประกนสงคมเปนประจำ�ทกเดอน ตองมก�ร ปรบขอมลจำ�นวนผทลงทะเบยนใหเปนปจจบนทกเดอน นอกจ�กนสำ�นกง�น ประกนสงคมจะจ�ยเงนต�มร�ยก�ร (fee schedule) ใหกบสถ�นพย�บ�ล สำ�หรบก�รบรก�รบ�งร�ยก�รทกำ�หนด เชน ก�รล�งไต และก�รรกษ�อนๆ ทม ตนทนสง วตถประสงคของก�รจ�ยเงนเพม เพอลดผลกระทบเชงลบของก�รจ�ย แบบอตร�เหม�จ�ยร�ยหวทอ�จ มก�รใหบรก�รนอยกว�ทควรจะเปน

กอน พ�ศ� 2550 ระบบสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รจ�ยเงนให สถ�นพย�บ�ลต�มอตร�ทสถ�นพย�บ�ลเรยกเกบ ซงผรบบรก�รตองจ�ยค� รกษ�พย�บ�ลกอนแลวจงเบกเงนคนภ�ยหลง ตงแต พ�ศ� 2550 ระบบสวสดก�ร รกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�ร กำ�หนดใหผรบบรก�รไมตองจ�ยเงนกอน แตให สถ�นพย�บ�ลเรยกเกบค�รกษ�พย�บ�ลผปวยนอกโดยตรงไปยงกรมบญชกล�ง เปนประจำ�ทกเดอน (หรอทเรยกว� ก�รเบกจ�ยตรง) สำ�หรบก�รใหบรก�รผปวย ใน กรมบญชกล�งจ�ยต�มกลมวนจฉยโรครวม แตไมไดกำ�หนดก�รบรห�รเงน

97

98

99

100

101

แบบมเพด�น (แตกต�งจ�กสำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พแหงช�ตทจ�ยแบบม เพด�น) อตร�ก�รจ�ยเงนต�มกลมวนจฉยโรครวมแตกต�งกนต�มระดบ โรงพย�บ�ล เปนผลใหค�ใชจ�ยในก�รรกษ�พย�บ�ลผปวยนอกเพมขน ขณะท ค�ใชจ�ยในก�รรกษ�พย�บ�ลผปวยในคงท จะเหนไดว� ค�ใชจ�ยของสทธ สวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รเพมขนอย�งรวดเรวใน พ�ศ� 2551 หลงจ�กท ก�รเบกจ�ยตรงถกนำ�ม�ใชอย�งเตมท (รปภ�พท 3�4) อย�งไรกต�ม ก�รเบกจ�ย ตรงไดรบก�รนำ�รองใน พ�ศ� 2547 สำ�หรบโรคเรอรงบ�งโรค และ พ�ศ� 2549 สำ�หรบผรบเบยบำ�น�ญ

3.7.2 ระบบการจายเงนบคลากรสขภาพ

ต�ร�งท 3�10 แสดงใหเหนถงคว�มแตกต�งของก�รจ�ยเงนตอบแทนบคล�กร สขภ�พทปฏบตง�นในสถ�นพย�บ�ลภ�ครฐในระดบทแตกต�งกน และระหว�ง ภ�ครฐและเอกชน จงมคว�มจำ�เปนในอน�คตทจะพจ�รณ�ใหมระบบก�รจ�ยเงน ทกลมกลนกนโดยเฉพ�ะภ�ยในภ�ครฐเพร�ะมผลกระทบตอขวญและกำ�ลงใจของ บคล�กร และอ�จทำ�ใหเกดก�รเปลยนแปลงสถ�นททำ�ง�น ในประเทศไทย บคล�กรสขภ�พททำ� ง�นในสถ�นพย�บ�ลภ�ครฐไดรบอนญ�ตใหทำ� ง�น ภ�คเอกชนนอกเวล�ร�ชก�รได (dual practice) โดยไมตองมก�รขออนมตจ�ก หวหน�ง�น อย�งไรกต�ม มขอสงเกตว� ไมไดมผลกระทบเชงลบ เนองจ�ก คณภ�พก�รบรก�รไดรบก�รใหควบคมกนเองจ�กกลมเพอนทำ�ง�น ก�รกดดน ท�งสงคม และ กลไกท�งวนย รวมทงจรยธรรมวช�ชพนนๆ

102

103

104

105

4� ทรพยากรทางกายภาพและทรพยากรมนษย

บทสรปดวยเจตจำ�นงคท�งก�รเมองทชดเจนในก�รพฒน�สขภ�พของประช�กรไทย ในชวงทศวรรษ 1980 เปนตนม� ทำ�ใหมก�รลงทนด�นระบบบรก�รสขภ�พ ภ�ครฐอย�งตอเนอง เกดก�รจดตงสถ�นอน�มยครอบคลมทกตำ�บล มประช�กรท ตองดแลประม�ณ 5000 คนตอสถ�นอน�มยหนงแหง มก�รจดตงโรงพย�บ�ล ชมชนหรอโรงพย�บ�ลอำ�เภอครอบคลมทกอำ�เภอในประเทศไทย ขน�ดของ โรงพย�บ�ล มตงแต 30 ถง 120 เตยง ครอบคลมประช�กรโดยเฉลยประม�ณ 50 000 คนตอโรงพย�บ�ลอำ�เภอหนงแหง และมก�รจดตงโรงพย�บ�ลจงหวดทว ทง 77 จงหวดของประเทศไทย รวมถงมก�รจดตงโรงพย�บ�ลศนยประจำ�ภมภ�ค ไวรบสงตอผปวย ระบบบรก�รสขภ�พของไทยไดดำ�เนนก�รโดยภ�ครฐเปนหลก ซงผดำ�เนนก�รหลก คอกระทรวงส�ธ�รณสข ขณะทบทบ�ทขององคก�รปกครอง สวนทองถนยงมไมม�กนก ในระบบบรก�รสขภ�พของไทยมโรงพย�บ�ลภ�ครฐ คดเปน รอยละ 75 ของจำ�นวนโรงพย�บ�ลทงหมด และรอยละ 79 ของจำ�นวน เตยงทงหมด ทเหลอเปนโรงพย�บ�ลเอกชน (รอยละ 25 ของจำ�นวนโรงพย�บ�ล ทงหมด และรอยละ 21 ของจำ�นวนเตยงทงหมด) โรงพย�บ�ลเอกชนสวนใหญม ขน�ดเลก ประม�ณก�รว�รอยละ 69 ของโรงพย�บ�ลเอกชนมจำ�นวนเตยงนอย กว� 100 เตยง โรงพย�บ�ลเอกชนขน�ดใหญมกมรปแบบก�รดำ�เนนก�รในระบบ เครอข�ยและจดทะเบยนในตล�ดหลกทรพย ซงสวนใหญตงอยในเขต กรงเทพมห�นคร รองรบผปวยต�งช�ตเปนหลก โรงพย�บ�ลเอกชนทไมแสวงห� ผลกำ�ไร หรอโรงพย�บ�ลเอกชนเพอส�ธ�รณกศล มจำ�นวนโรงพย�บ�ลและ จำ�นวนเตยงเพยงเลกนอยม�กเมอเทยบกบจำ�นวนทงหมด ระบบบรก�รสขภ�พ ปฐมภมทวทกตำ�บลและอำ�เภอของไทยเปนร�กฐ�นสำ�คญของก�รดำ�เนนนโยบ�ย

106

หลกประกนสขภ�พถวนหน� โดยเฉพ�ะอย�งยงก�รบรก�รทเออประโยชนตอผม ฐ�นะย�กจนใหเข�ถงและใชบรก�รสขภ�พจ�กสถ�นพย�บ�ลภ�ครฐ

ประเทศไทยพงพ�ตนเองในก�รผลตบคล�กรสขภ�พทมคณภ�พและไดม�ตรฐ�น คว�มหน�แนนของบคล�กรสขภ�พไทย มม�กกว� 2�28 คนตอประช�กร 1000 คนเพยงเลกนอยเท�นน ซงเปนก�รแนะนำ�จ�กองคก�รอน�มยโลกว� ตองม จำ�นวน แพทย พย�บ�ล และเจ�หน�ทผดงครรภรวมกนอย�งนอย 2�28 คนจงจะ เพยงพอในก�รใหบรก�รสขภ�พแกประช�ชน 1000 คนในพนทชนบท ทผ�นม� รฐบ�ลไทยไดมม�ตรก�รหล�ยประก�ร เชน ก�รคดเลอกนกเรยนทมภมลำ�เน�ใน ชนบทม�เข�สระบบก�รเรยนแพทยพย�บ�ล, ก�รมหลกสตรซงเนนก�รสะทอน ปญห�สขภ�พในชนบท, ก�รมระบบบงคบใชทนสำ�หรบแพทย พย�บ�ล เภสชกร และทนตแพทยจบใหม ใหไปทำ�ง�นในชนบทต�มระยะเวล�ทกำ�หนด ตงแต พ�ศ� 2515, ก�รมม�ตรก�รเสรมต�งๆ ทงม�ตรก�รท�งก�รเงนและม�ตรก�รทไมใชตว เงน อ�ทเชน ก�รยอมรบท�งสงคม, และรวมถงก�รมระบบคขน�นใหพย�บ�ล ทนตภบ�ล และผชวยเภสชกร ไดเรยนตอในระดบสงขนไป มก�รประกนคณภ�พ บคล�กรดวยก�รสอบใบประกอบวช�ชพระดบประเทศ โดยสภ�วช�ชพต�งๆ เป นผกำ�หนดม�ตรฐ�นคณภ�พ สำ�หรบวช�ชพพย�บ�ลตองมก�รตอใบประกอบ วช�ชพทก 5 ป ซงบคล�กรพย�บ�ลตองมก�รเกบคะแนน (credits) จ�กก�รเข� รวมก�รศกษ�หรออบรมคว�มรใหมๆ อย�งตอเนอง

ก�รมจำ�นวนบคล�กรสขภ�พทมคณภ�พอย�งเพยงพอ เปนปจจยสำ�คญทำ�ให ระบบบรก�รสขภ�พปฐมภมมคว�มพรอมและส�ม�รถรองรบคว�มตองก�รด�น สขภ�พทเพมขน พ�ศ� 2545 ภ�ครฐมก�รปฏรประบบร�ชก�รดวยก�รเพม ประสทธภ�พ ก�รบรห�รจดก�รและก�รลดจำ�นวนข�ร�ชก�ร ซงรวมถงกระทรวง ส�ธ�รณสขดวย ทำ�ใหมก�รยกเลกตำ�แหนงของบคล�กรทเกษยณอ�ย ยกเลก ระบบก�รใชทนในชนบทของวช�ชพพย�บ�ลและเภสชกร (แตยงจดใหมระบบ ก�รใชทนในชนบทของวช�ชพแพทยและทนตแพทย) ทำ�ใหพย�บ�ลและเภสชกร จบใหมไมไดรบตำ�แหนงร�ชก�ร แตเปนเพยงลกจ�งของสถ�นพย�บ�ล ดวยเหตน จงมผลสบเนองไปถงขวญกำ�ลงใจของบคล�กรสขภ�พทงระบบ จ�กนนก�รกดดน

107

ท�งก�รเมองจ�กกลมลกจ�งสถ�นพย�บ�ลจงเกดขนเปนครงคร�ว จนทำ�ให คณะรฐมนตรตองมก�รแกปญห�ดวยก�รมมตจดห�ตำ�แหนงใหมเปนระยะๆ

4�1� ทรพยากรทางกายภาพ4.1.1. การลงทนทางกายภาพทนทางกายภาพในปจจบน (พ�ศ� 2555)

ประเทศไทยใชเวล�กว�ส�มทศวรรษในก�รลงทนด�นโครงสร�งพนฐ�นระบบ บรก�รสขภ�พทงในเขตเมองและชนบท เพอทจะครอบคลมทกพนทในประเทศ ไทย (Patcharanarumol et al�, 2011) พ�ศ� 2555 ประเทศไทยมโรงพย�บ�ล ชมชน หรอ โรงพย�บ�ลระดบอำ�เภอ ทงหมด 734 แหงซงเปนฐ�นก�รบรก�ร สขภ�พในระดบอำ�เภอ และมโรงพย�บ�ลศนยหรอโรงพย�บ�ลจงหวดจำ�นวน 94 แหง (ไมรวมในเขตกรงเทพมห�นคร) เปนสถ�นพย�บ�ลระดบตตยภมและรบสง ตอผปวย ตงอยในแตละจงหวดครอบคลมทวประเทศไทย ขน�ดของโรงพย�บ�ล ชมชนมคว�มหล�กหล�ยตงแต 10 ถง 120 เตยง ขณะทโรงพย�บ�ลศนยหรอ โรงพย�บ�ลจงหวดมขน�ดขนตำ� 150 เตยง โรงพย�บ�ลศนยขน�ดใหญทสดม ม�กกว� 1000 เตยง โรงพย�บ�ลภ�ครฐอนๆ ไดแก โรงพย�บ�ลทห�รจำ�นวน 64 แหง โรงพย�บ�ลมห�วทย�ลยจำ�นวน 11 แหง โรงพย�บ�ลเฉพ�ะท�งจำ�นวน 61 แหง โรงพย�บ�ลในสงกดกระทรวงอนๆ อก 8 แหง และโรงพย�บ�ลในสงกด เทศบ�ลและเขตปกครองพเศษกรงเทพมห�นคร 12 แหง และโรงพย�บ�ลใน สงกดรฐวส�หกจอกจำ�นวนเลกนอย โรงพย�บ�ลเอกชนมจำ�นวน 322 แหง กว� รอยละ 30 อยในเขตกรงเทพมห�นคร

ระบบบรก�รสขภ�พปฐมภมมสถ�นอน�มยจำ�นวน 9768 แหง ใหบรก�รสขภ�พ ในระดบตำ�บล และหนวยบรก�รสขภ�พเทศบ�ล 352 แหง ใหบรก�รสขภ�พใน เขตเมอง

สำ�นกนโยบ�ยและยทธศ�สตร กระทรวงส�ธ�รณสข จดทำ�และออกร�ยง�นก�ร สำ�รวจทรพย�กรสขภ�พ (Health Resource Survey) เปนประจำ�ทกป ก�ร สำ�รวจแสดงขอมลทงจำ�นวนและก�รกระจ�ยตวของสถ�นพย�บ�ล จำ�นวนเตยง สำ�หรบผปวยทวไปและผปวยวกฤต และอปกรณก�รแพทยทสำ�คญ นอกจ�กน ยง

108

มก�รจดทำ�ร�ยง�นก�รส�ธ�รณสขไทย (Thailand Health Profile) เปนก�ร ประจำ�ซงแสดงถงก�รใชทรพย�กรสขภ�พและสถตด�นสขภ�พทสำ�คญ ไมน�นม� นกระทรวงส�ธ�รณสขไดจดทำ�ก�รประเมนสถ�นะทรพย�กรสขภ�พทงหมดของ โรงพย�บ�ลศนย โรงพย�บ�ลจงหวด และโรงพย�บ�ลชมชน เปนขอมลก�รคง อย ก�รกระจ�ย และก�รใชทรพย�กร ขอมลเหล�นเปนสวนหนงในก�ร ประกอบก�รตดสนใจของผกำ�หนดนโยบ�ยในก�รลงทนด�นสขภ�พ

งบลงทน

ภ�ยหลงก�รบรรลหลกประกนสขภ�พถวนหน� พ�ศ� 2545 แลวนน งบลงทน สำ�หรบสถ�นพย�บ�ลภ�ครฐม�จ�กสองแหลงใหญ แหลงทหนง คอ งบลงทน เพอก�รทดแทน (Capital replacement) ซงเปนสวนหนงรวมอยในงบกองทน หลกประกนสขภ�พแหงช�ตบรห�รจดก�รโดยสำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พ แหงช�ต (สปสช�) และ แหลงทสอง คอ งบลงทนใหม จ�กงบประม�ณกระทรวง ส�ธ�รณสข ใชสำ�หรบก�รลงทนสงปลกสร�งและอปกรณก�รแพทยใหม งบลงทน เพอก�รทดแทนเพมจ�ก 3 เปน 7 พนล�นบ�ทใน พ�ศ� 2545–2553 (รป 4�1) งบลงทนใหมจ�กงบประม�ณกระทรวง ส�ธ�รณสขคอนข�งนอยเมอเทยบกบงบ ลงทนเพอก�รทดแทน ยกเวนใน พ�ศ� 2552 ทงบลงทนใหมมสดสวนม�กกว�งบ ลงทนเพอก�รทดแทน งบลงทนทงหมด (รวมงบลงทนเพอก�รทดแทนและงบ ลงทนใหม) มสดสวนทไมคงท ประม�ณรอยละ 4�4–7�9 ของงบประม�ณด�น สขภ�พทงหมดในระหว�ง พ�ศ� 2545–2553 (รป 4�1)

สปสช� จดสรรงบลงทนเพอก�รทดแทนใหสถ�นพย�บ�ลทกแหงทงรฐและเอกชน ดวยหลกเกณฑเดยวกน คอ จำ� นวนประช�กรทขนทะเบยนในแตละ สถ�นพย�บ�ล สปสช� โอนงบลงทนเพอก�รทดแทน ใหกบกระทรวงส�ธ�รณสข เพอจดสรรใหสถ�นพย�บ�ลระดบต�งๆ ตอไป สถ�นพย�บ�ลเอกชนไดรบงบ ลงทนเพอก�รทดแทนเปนจำ�นวนนอย เนองจ�กสม�ชกสทธหลกประกนสขภ�พ แหงช�ตจำ�นวนไมม�ก ตวอย�งเชน พ�ศ� 2545 สถ�นพย�บ�ลเอกชนไดงบลงทน เพอก�รทดแทนเพยง 335 ล�นบ�ทจ�ก 6500 ล�นบ�ทของงบลงทนเพอก�ร ทดแทนทงหมด (คดเปนรอยละ 5�2)

109

4.1.2. โครงสรางพนฐาน

โรงพย�บ�ลเกอบทงหมดถกออกแบบเพอใหบรก�รผปวยเฉยบพลน (Acute care) เปนหลก โดยมโรงพย�บ�ลเฉพ�ะท�ง 61 แหง และโรงพย�บ�ลด�นจตเวช จำ�นวน 13 แหง ในสงกดกระทรวงส�ธ�รณสข อย�งไรกต�ม ยงไมม สถ�นพย�บ�ลทมงเนนก�รดแลผปวยระยะย�ว (Long-term care institution) พ�ศ� 2553 มจำ�นวนเตยงทงหมด 134 000 เตยงทวประเทศไทย โรงพย�บ�ล กระทรวงส�ธ�รณสขมสดสวนเตยงม�กทสดในภ�พรวมทงประเทศ (รอยละ 67) ต�มดวยโรงพย�บ�ลเอกชน (รอยละ 20 จ�กขอมล พ�ศ� 2551) สดสวนเตยงของ โรงพย�บ�ลเอกชนมแนวโนมเพมขนอย�งรวดเรวในชวง พ�ศ� 2532 ถง 2540 เนองจ�กเศรษฐกจทดม�กในขณะนน จนกระทงประเทศไทยประสบภ�วะวกฤต เศรษฐกจ พ�ศ� 2540 องคก�รบรห�รสวนทองถนยงไมมบทบ�ทในก�รใหบรก�ร สขภ�พ ซงสงนนบเปนผลกระทบด�นลบตอระบบบรก�รสขภ�พปฐมภมในเขต เมอง และนบเปนจดออนหนงของระบบสขภ�พไทย

110

โรงพย�บ�ลในสงกดกระทรวงส�ธ�รณสขมอตร�ก�รครองเตยงสงสด (ม�กกว� รอยละ 80) ขณะทโรงพย�บ�ลเอกชนมอตร�ก�รครองเตยงนอยกว� (ประม�ณ รอยละ 50–60) จำ�นวนวนนอนเฉลยคอนข�งคงททประม�ณ 4 วนตอก�รนอน โรงพย�บ�ลหนงครง ในชวงสบปทผ�นม� (พ�ศ� 2542–2552) นบว�นอยกว� ประเทศญปนทมวนนอนเฉลยสงถง 18 วน พ�ศ� 2554 ประเทศกลม OECD (Organisation for Economic Cooperation and Development) มวนนอนเฉลน ท 8 วน พ�ศ� 2554 อย�งไรกต�ม ประเทศกลม OECD มสดสวนสงอ�ย (65 ปขนไป) ประม�ณรอยละ 14�8 ของประช�กรทงหมดใน พ�ศ� 2553 ซงม�กกว�ประเทศไทย ทมผสงอ�ยประม�ณรอยละ 7�4

111

พ�ศ� 2552 ประเทศไทยมสดสวนเตยงประม�ณ 22 เตยง ตอประช�กร 10 000 คน ซงสงกว�ค�เฉลยของทกประเทศในเอเชยตะวนออกเฉยงใต ท 11 เตยงตอ ประช�กร 10 000 คน แตยงนอยกว�ค�เฉลยของทงโลก ท 27 เตยงตอประช�กร

112

10 000 คน (รป 4�5) เมอเทยบกบประเทศอนๆ ในภมภ�คเอเชยตะวนออกเฉยง ใต ประเทศไทยมจำ�นวนเตยงตอประช�กร 10 000 คน นอยกว�ประเทศเก�หล ใต (132 เตยง) เนป�ล (50 เตยง) ศรลงก� (31 เตยง) และมลดฟส (26 เตยง) (รป 4�6)

113

4.1.3. อปกรณทางการแพทย

ก�รลงทนอปกรณท�งก�รแพทยร�ค�แพงมกกระจกตวทโรงพย�บ�ลภ�ครฐ ขน�ดใหญ เชน โรงพย�บ�ลระดบตตยภม และโรงพย�บ�ลเฉพ�ะท�ง ดวยเงนงบ ลงทนใหมจ�กงบประม�ณกระทรวงส�ธ�รณสข ในขณะทก�รลงทนอปกรณ ท�งก�รแพทยร�ค�แพงในโรงพย�บ�ลเอกชนขนกบอำ�น�จก�รตดสนใจของคณะ ผบรห�ร ต�มก�รแขงขนท�งก�รตล�ด ทงคว�มตองก�รด�นสขภ�พและ ผลตอบแทนทพงไดจ�กก�รลงทน อปกรณท�งก�รแพทยร�ค�แพงมก�รกระจก ตวม�กทสดในเขตกรงเทพมห�นคร เนองจ�กมโรงพย�บ�ลระดบตตยภมและ โรงพย�บ�ลมห�วทย�ลยจำ�นวนม�ก กรงเทพมห�นครมจำ�นวนเครองเอกซเรย คอมพวเตอร (Computed tomography scanner, CT scan) 6�3 เครอง และ เครองเอกซเรยแมเหลกไฟฟ� (Magnetic resonance imagine, MRI) 0�8 เครอง ตอประช�กร 1 000 000 คน พ�ศ� 2552 ซงม�กกว�ค�เฉลยของ ทงประเทศและ ค�เฉลยในแตละภมภ�คของประเทศไทย (ต�ร�ง 4�1)

114

4.1.4. เทคโนโลยสารสนเทศ

ระบบเทคโนโลยส�รสนเทศของโรงพย�บ�ลพฒน�ขนอย�งม�กตงแตทศวรรษ 1990 เปนตนม� และเปนร�กฐ�นสำ�คญของก�รดำ�เนนนโยบ�ยหลกประกนสขภ�พ แหงช�ต ซงตองใชขอมลผปวยในสำ�หรบก�รเบกจ�ยต�มกลมวนจฉยโรครวม ภ�ยใตงบประม�ณปล�ยปด (Diagnosis-related group, DRG, with global budget)

พ�ศ� 2556 ประช�ชนไทยเข�ถงอนเตอรเนตม�กขนถง รอยละ 29 ของประช�ชน ไทยทงหมด (World Bank, 2014) ระบบขอมลทะเบยนร�ษฎร (Civil registration) มก�รพฒน�เปนลำ�ดบ ก�รจดทะเบยนก�รเกดและก�รต�ยเปนสง ทตองทำ�ต�มกฎหม�ยตงแต พ�ศ� 2452 คว�มก�วหน�ในก�รจดทะเบยนปร�กฏ เดนชด หลง พ�ศ� 2525 เมอมก�รกำ�หนดเลขประจำ�ตวบคคลสำ�หรบเดกแรกเกด ทกคน ซงตอม�มก�รจดเกบดวยระบบคอมพวเตอร ก�รเกดและก�รต�ยตอง ร�ยง�นกบน�ยทะเบยนต�มกฎหม�ยภ�ยใน 15 วน และ 24 ชวโมงต�มลำ�ดบ ขอมลทะเบยนร�ษฎรซงจดเกบดวยระบบคอมพวเตอรมคว�มครอบคลมดม�ก เกอบรอยละ 100 ทงก�รเกด (รอยละ 98�4 ของก�รเกดทงหมดไดรบก�รรบรอง และ รอยละ 96�7 ไดรบสตบตร) และก�รต�ย (รอยละ 98�4 ของก�รต�ยทงหมด ไดรบก�รรบรอง และ รอยละ 95�2 ไดรบใบมรณบตร) (NSO, 2006) ขอมล ทะเบยนร�ษฎรเปนขอมลสำ�คญในก�รพฒน�ฐ�นขอมลสม�ชกของระบบประกน สขภ�พภ�ครฐส�มระบบหลก ก�รเชอมโยงฐ�นขอมลเหล�นชวยทำ�ใหประช�ชน ไดรบลงทะเบยนในหลกประกนสขภ�พอย�งแทจรง ตวอย�งเชน ในแตละวน เดก เกดใหมทกคนไดรบก�รจดทะเบยนใหเปนสม�ชกระบบหลกประกนสขภ�พ แหงช�ต หรอ ระบบสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รห�กพอหรอแมเปน ข�ร�ชก�ร (แตไมมเดกเปนสม�ชกระบบประกนสงคมเพร�ะไมครอบคลมบตร ของผประกนตน) บคคลทเคยทำ�ง�นในบรษทเอกชนและมสทธประกนสงคม แต ตอม�กล�ยเปนบคคลทไมไดรบก�รจ�งง�นและไมไดอยในระบบประกนสงคม แลว จะไดรบเปลยนสทธไปเปนสม�ชกระบบหลกประกนสขภ�พแหงช�ตโดย อตโนมต บตรของข�ร�ชก�รเมอมอ�ยเกน 20 ป จะถกเปลยนไปเปนสม�ชก ระบบหลกประกนสขภ�พแหงช�ต หรออ�จถกจดใหเปนผประกนตนของระบบ

115

ประกนสงคมห�กทำ�ง�นในบรษทเอกชน ก�รปรบฐ�นขอมลก�รเกดก�รต�ยทก วนทำ�ใหฐ�นขอมลสม�ชกระบบหลกประกนสขภ�พมคว�มถกตองแมนยำ� สถ�นพย�บ�ลกส�ม�รถตรวจสอบขอมลสทธของผปวยไดท�งอนเตอรเนต

โรงพย�บ�ลภ�ครฐสวนใหญมก�รพฒน�ด�นเทคโนโลยส�รสนเทศอย�งม�ก ซง ชวยในก�รจดบรก�รและก�รเบกเงนค�ใชจ�ยบรก�รผปวยในต�มกลมวนจฉยโรค รวม บ�งโรงพย�บ�ลมก�รพฒน�ระบบเวชระเบยนทไมตองใชกระด�ษ ครอบคลมร�ยก�รค�ใชจ�ยสขภ�พทงหมด รวมถงค�ใชจ�ยเพมเตมอนๆ และ แบบฟอรมสรปก�รรกษ�พย�บ�ลเมอจำ�หน�ยผปวย แตอย�งไรกต�ม ก�รพฒน� ของแตละโรงพย�บ�ลเปนลกษณะต�งคนต�งทำ� ใชโปรแกรมคอมพวเตอรท แตกต�งกน ทำ�ใหก�รจดเกบขอมลไมเปนเอกภ�พ ทงน กระทรวงส�ธ�รณสขม คว�มพย�ย�มในก�รบรณ�ก�รขอมลจ�กโปรแกรมต�งๆ เข�ดวยกนเพอใหมก�ร สอส�ร และแลกเปลยนขอมลระหว�งสวนต�งๆ ไดอย�งมประสทธภ�พม�กขน

คณภ�พและคว�มถกตองในก�รสรปร�ยก�รก�รรกษ�พย�บ�ลเมอจำ�หน�ยผปวย ไดมก�รพฒน�อย�งม�ก โดยเฉพ�ะอย�งยง ขอมลก�รวนจฉยโรค (Diagnosis) โรค รวม (Comorbidity) และภ�วะแทรกซอน (Complication) ต�มระบบบญชจำ�แนก โรคระหว�งประเทศฉบบแกไข ครงท 10 (International Classification of Diseases version 10, ICD10) เนองจ�กขอมลเหล�นจำ�เปนตอก�รเบกจ�ยดวย ระบบอเลกทรอนกส (e-claim) ซงตองสงขอมลของสถ�นพย�บ�ล ไปยงสปสช� สำ�หรบผปวยสทธหลกประกนสขภ�พแหงช�ต และกรมบญชกล�ง สำ�หรบผปวย สทธสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�ร ก�รปลอมรหสวนจฉยโรครวมไดรบก�ร ตรวจสอบอย�งเขมขนจ�กหนวยตรวจสอบขอมลของสปสช� ห�กตรวจสอบพบว� ขอมลทสถ�นพย�บ�ลสงม�มคว�มจงใจใหไดเงนทสงเกนจรง สถ�นพย�บ�ลตอง สงเงนคนใหสปสช� ในขณะเดยวกนห�กสถ�นพย�บ�ลสงขอมลททำ�ใหไดรบเงน นอยกว�ทควรเปน สถ�นพย�บ�ลจะไดรบเงนเพมเตมจ�กสปสช� มก�รพฒน� คว�มถกตองในก�รสรปร�ยก�รรกษ�พย�บ�ล โดยก�รฝกอบรมบคล�กรทเปนผลง รหสโรค (Coder) ของสถ�นพย�บ�ลใหมคว�มเชยวช�ญเฉพ�ะระดบ ประก�ศนยบตร (KMPHT, 2014) นอกจ�กนแลว ก�รเบกจ�ยดวยกลม วนจฉยโรครวมยงชวยทำ�ใหก�รรวบรวมขอมลผปวยในดวยระบบอเลคทรอนกส

116

ในภ�พรวมประเทศมคว�มครบถวนและถกตองยงขน ขอมลผปวยในทมก�ร เชอมโยงกบขอมลทะเบยนร�ษฎร (โดยมก�รรกษ�คว�มลบผปวยอย�งเขมงวด ขอมลเลขประจำ�ตวบคคลของผปวยไดรบก�รลงรหสปดบงไว) จะทำ�ใหส�ม�รถ เปรยบเทยบขอมลก�รรอดชวตและก�รต�ยของผปวยระหว�งระบบประกน สขภ�พแบบต�งๆ ได

นอกจ�กก�รพฒน�ขอมลผปวยในของโรงพย�บ�ลแลว ขอมลก�รบรก�รสขภ�พ ปฐมภมทจำ�เปนทงขอมลระดบบคคลและขอมลก�รใหบรก�รของหนวยบรก�ร ปฐมภมและสถ�นอน�มยกไดรบก�รพฒน�ดวย ก�รพฒน�ในปจจบน คอก�ร จดทำ�ฐ�นขอมลอเลกทรอนกสอย�งครบวงจรของโรงพย�บ�ลสงกดกระทรวง ส�ธ�รณสขทงหมด

4�2� กำาลงคนดานสขภาพ4.2.1. แนวโนมกำาลงคนดานสขภาพ

บคล�กรด�นสขภ�พ 4 วช�ชพ ไดแก แพทย, ทนตแพทย, เภสชกร และ พย�บ�ลวช�ชพ และอตร�สวนของบคล�กรด�นสขภ�พตอประช�กรเพมขน ตงแต พ�ศ� 2522 ถง พ�ศ� 2552 (ต�ร�งท 4�2) โดย พ�ศ� 2552 มแพทยจำ�นวน 23 909 คน (0�37 ตอประช�กร 1000 คน) ทนตแพทย 10 108 คน (0�156 ตอ ประช�กร 1000 คน) เภสชกร 24 814 คน (0�38 ตอประช�กร 1000 คน) และ พย�บ�ลวช�ชพ 109 797 คน (1�74 ตอประช�กร 1000 คน) ก�รขย�ย กำ�ลงคนเปนลกษณะสำ�คญของนโยบ�ยภ�ครฐ ตงแต พ�ศ� 2551 เปนตนม� และในเมอไมน�นนมก�รเพมขนอย�งมนยสำ�คญ

สำ�หรบกำ�ลงคนด�นสขภ�พในสถ�นบรก�รระดบปฐมภม ซงมคว�มสำ�คญยงใน ก�รสนบสนนบรก�รสขภ�พขนพนฐ�นและผลตอผลลพธท�งสขภ�พ สถ�น อน�มยสวนใหญมก�รจดก�รโดยเจ�พนกง�นส�ธ�รณสขทจบหลกสตร ก�รศกษ� 4 ป อ�จมพย�บ�ลวช�ชพหรอพย�บ�ลเวชปฏบตทมคว�มส�ม�รถ และมทกษะผสมผส�นในก�รจดก�รกบโรคไมตดตอเรอรง (NCDs) มก�ร จดบรก�รสำ�หรบก�รเปลยนแปลงคว�มตองก�รท�งสขภ�พทเปนเรองของ ผสงอ�ยและคว�มพก�ร เชน ก�รบรก�รดแลสขภ�พทบ�น (Home health

117

118

care services) และก�รปองกนโรคเบองตน ก�รสงเสรม และก�รตรวจคดกรอง อย�งไรกต�ม ก�รจดก�รยงคงตองไดรบก�รพฒน�

แพทย

พ�ศ� 2552 แพทยจำ�นวน 12 791 คน (รอยละ 53�5 ของทงหมด) ปฏบตง�นใน กระทรวงส�ธ�รณสข 5427 คน (รอยละ 22�7) ปฏบตง�นในกระทรวงอนๆ 1028 คน (รอยละ 4�3) ทำ�ง�นในโรงพย�บ�ลทองถน 4088 คน (รอยละ 17�1) ทำ�ง�นเตมเวล�ในภ�คเอกชนและ 547 คน (รอยละ 2�4) ทำ�ง�นในรฐวส�หกจ ทงนบคล�กรสขภ�พภ�ครฐส�ม�รถง�นนอกเวล�ในภ�คเอกชนได (Dual practice) โดยทวไปแพทยมกทำ�ง�นในภ�ครฐและปฎบตง�นไมเตมเวล�ใน ภ�คเอกชน ซงคดเปนรอยละ 50–60 ของบคล�กรปฎบตง�นไมเตมเวล�ใน ภ�คเอกชน รฐบ�ลมนโยบ�ยแกไขปญห�จำ�นวนแพทยกระจกในเขตเมองแตไม กระจ�ยในเขตชนบท พบว� คว�มแตกต�งของสดสวนแพทยระหว�งภมภ�คม ก�รลดลงอย�งเหนไดชดในชวง พ�ศ� 2522–2533 อย�งไรกต�มคว�มแตกต�ง ระหว�งภมภ�คกลบมก�รเพมขนอกครงในชวง พ�ศ� 2533–2540 เปนผลม�จ�ก คว�มตองก�รทเพมขนในก�รใชบรก�รโรงพย�บ�ลเอกชนทตอเนองม�จ�กก�ร เตบโตท�งเศรษฐกจ ภ�ยหลงวกฤตเศรษฐกจ พ�ศ� 2540 แนวโนมก�รกระจ�ย แพทยระหว�งภมภ�คดขน เปนทน�สงเกตว�มก�รเคลอนย�ยจ�กภ�คเอกชนส โรงพย�บ�ลสงกดกระทรวงส�ธ�รณสข ซงสอดคลองกบจำ�นวนก�รปดตวของ โรงพย�บ�ลเอกชน เนองจ�กคว�มภ�วะตกตำ�ของคว�มตองก�รใชบรก�ร โรงพย�บ�ลเอกชน ในชวง พ�ศ� 2544–2552 คว�มแตกต�งระหว�งภมภ�คม ก�รแนวโนมดขน เมอเปรยบเทยบกนพบว�ภ�คตะวนออกเฉยงเหนอแยทสด คอ มสดสวนแพทยตอประช�กรนอยทสด ในขณะทภ�คเหนอ ใต และกล�งมสดสวน แพทยตอประช�กรใกลเคยงกน

ร�ยง�นทรพย�กรส�ธ�รณสขในชวง 7 ป ระหว�ง พ�ศ� 2545–2552 พบว� แพทยททำ�ง�นในโรงพย�บ�ลระดบอำ�เภอมภ�ระง�นม�กทสด ต�มม�ดวย แพทยในโรงพย�บ�ลทวไป ในขณะทแพทยประจำ�โรงพย�บ�ลมห�วทย�ลยม ภ�ระง�นนอยสด สำ�หรบแพทยในโรงพย�บ�ลเอกชนมภ�ระง�นใกลเคยงกบ

119

แพทยโรงพย�บ�ลศนย ในชวง 7 ปทผ�นม� ภ�ระง�นแพทยประจำ�โรงพย�บ�ล อำ�เภอมแนวโนมลดลง ขณะทแพทยสงกดอนๆ มภ�ระง�นคงท

ถงแมว�สวนใหญแพทยจะเปนแพทยทวไป มก�รตงขอสงเกตว�สดสวนของ แพทยเฉพ�ะท�งยงคงเพมขน ดวยเหตผลหล�ยประก�ร ทงก�รยอมรบในสงคม และผลประโยชนท�งก�รเงน ในบ�งป แพทยเฉพ�ะท�งทม�รบก�รฝกฝนหลง ปรญญ� มจำ�นวนม�กกว�เวชศ�สตรครอบครวแพทยทวไปทใหบรก�รใน โรงพย�บ�ลชมชน ขณะเดยวกนแพทยเฉพ�ะท�งมกทำ�ง�นทโรงพย�บ�ลทวไป หรอโรงพย�บ�ลศนย สดสวนแพทยเฉพ�ะท�งเพมขนจ�กรอยละ 3 ใน พ�ศ� 2514 เปนรอยละ 85 ใน พ�ศ� 2552 (รปท 4�7)

จ�กก�รสำ�รวจใน พ�ศ� 2554 (Pagaiya et al�, 2012) พบว� นกศกษ�แพทยจบ ใหมจ�ำ นวนรอ ยละ 13–18 ของนกศก ษ�แพทยจบใหมทงหมด มค ว�มตงใจในก�ร สมครม�ฝกปฎบตเฉพ�ะท�งหลงจ�กไปทำ�ง�นใชทนในชนบทแลวหนงป และ รอยละ 61–73 ตงใจม�ฝกปฎบตหลงจ�กทชดใชทนแลวส�มป

120

ทนตแพทย

พ�ศ� 2552 ทนตแพทยสวนใหญ (จำ�นวน 3116 คน) คดเปนรอยละ 64�8 ของ ทงหมด ทำ�ง�นในกระทรวงส�ธ�รณสข ในขณะท 1000 คน (รอยละ 20�8) ทำ�ง�นในกระทรวงอนๆ มจำ�นวนเพยง 154 คน (รอยละ 3�2) ททำ�ง�นองคกร สวนทองถน 346 คน (รอยละ 7�2) ในภ�คเอกชน และ 192 คน (รอยละ 4) ทำ�ง�นรฐวส�หกจ พ�ศ� 2514–2538 ทนตแพทยภ�ครฐมสดสวนลดลงและ ภ�คเอกชนมสดสวนเพมขน คว�มหน�แนนของทนตแพทยในภ�ค ตะวนออกเฉยงเหนอมก�รพฒน�ขนอย�งสอดคลองกบผลของบงคบ ใชทนใน ชนบทเปนระยะเวล� 3 ปสำ�หรบทนตแพทยจบใหม แตอย�งไรกต�มคว�ม หน�แนนของทนตแพทยในภ�คตะวนออกเฉยงเหนอ พ�ศ� 2549–2552 ยงคงม อตร�ตำ�กว�ภ�คอนๆ

ทนต�ภบ�ล (Dental nurses) เปนบคล�กรทจบประก�ศนยบตร 2 ป เปนบคล�กร สำ�คญทมก�รชวยสงเสรมสขภ�พและปองกนโรคในชองป�กใหกบประช�ชน โดยเฉพ�ะอย�งยงใหกบนกเรยนในชนบททห�งไกล ดงนนกระทรวงส�ธ�รณสข ใหคว�มสำ�คญกบนกทนต�ภบ�ลอย�งม�ก เพร�ะบคล�กรเหล�นส�ม�รถ

121

ใหบรก�รง�น ทนตก�รพนฐ�นในวงกว�ง กระทรวงมก�รเพมก�รผลตทนต�ภบ�ล ทำ�ใหจำ�นวนทนต�ภบ�ลในสถ�นอน�มยเพมขนจ�ก 900 คน พ�ศ� 2546 เปน ม�กกว� 1,200 คน พ�ศ� 2552 (รปท 4�9)

เภสชกร

เภสชกรสวนใหญทำ�ง�นใหกบภ�ครฐ พ�ศ� 2552 มเภสชกรจำ�นวน 6,158 คน (รอย ละ 73�4) ปฎบตง�นทกระทรวงส�ธ�รณสข 822 คน (รอยละ 9�8) ทำ�ง�นใน กระทรวงอนๆ 126 คน (รอยละ1�5) ทำ�ง�นร�ชก�รสวนทองถน 1233 คน (รอย ละ 14�7) ทำ�ง�นในภ�คเอกชนและ 51 คน (รอยละ 0�6) ทำ�ง�นในภ�ครฐวส�หกจ พ�ศ� 2514–2528 เภสชกรครงหนงปฎบตง�นในภ�คเอกชน โดยทำ�ง�นประจำ�ท โรงง�นผลตย� บรษทนำ�เข�และร�นข�ยย� ขณะทอกครงหนงทำ�ง�นในภ�ครฐ แตหลงจ�กทกระทรวงส�ธ�รณสขมนโยบ�ยบงคบใชทนของเภสชกรจบใหม ทำ� ใหสดสวนของเภสชกรปฎบตง�นในภ�ครฐเพมขนอย�งม�กในชวง พ�ศ� 2527– 2549

สดสวนเภสชกรตอประช�กรมคว�มแตกต�งกนระหว�งภมภ�ค แตมแนวโนมทด ขนเปนลำ�ดบ โดยเฉพ�ะภ�คตะวนออกเฉยงเหนอซงเคยมสดสวนเภสชกรทนอย กว�ภ�คอนๆ แตไดมก�รกระจ�ยเภสชกรทดขนทำ�ใหภ�คตะวนออกเฉยงเหนอม สดสวนเภสชกรใกลเคยงกบภ�คอนๆ

122

พยาบาลวชาชพ

สวนใหญพย�บ�ลวช�ชพทำ�ง�นในกระทรวงส�ธ�รณสข พ�ศ� 2552 พบว�ม 80 591 คน (73�4 คนจ�กทงหมด) ทปฎบตง�นในกระทรวงส�ธ�รณสข 13 066 คน (รอยละ 11�9) ทำ�ง�นทกระทรวงอนๆ 2635 คน (รอยละ 2�4) ทำ�ง�น ร�ชก�รทองถน 11 748 (รอยละ 10�7) ทำ�ง�นภ�คเอกชน และ 1757 (รอยละ 1�6) ทำ�ง�นรฐวส�หกจ

พย�บ�ลวช�ชพส�ม�รถปฎบตง�นไมเตมเวล�ในภ�คเอกชนได พย�บ�ลวช�ชพ ปฎบตง�นไมเตมเวล�ในภ�คเอกชนมจำ�นวนม�กเปนอนดบสองรองจ�กแพทย เมอเปรยบเทยบกบบคล�กรสขภ�พส�ข�อนๆ ก�รกระจ�ยพย�บ�ลต�มภมภ�ค ต�งๆ ดขนเรอยๆ โดยเฉพ�ะภ�คตะวนออกเฉยงเหนอมสดสวนพย�บ�ลวช�ชพ ตอประช�กรในสดสวนทใกลเคยงกบภมภ�คอนๆ

บคลากรสขภาพสาขาอนๆ

ในประเทศไทยมบค ล�กรสขภ�พหล�ยประเภท เชน เจ�หน�ทส�ธ�รณสขชมชน นกก�ยภ�พบำ�บด เปนตน ขอมลด�นจำ�นวนและก�รกระจ�ยของบคล�กร สขภ�พเหล�นเปนขอมลทจำ�กดม�ก ไมส�ม�รถห�ขอมลเปนร�ยป และก�ร กระจ�ยต�มสถ�นพย�บ�ลต�งๆ ได เจ�หน�ทส�ธ�รณสขชมชนสวนใหญทำ�ง�น ทสถ�นอน�มย ใหบรก�รด�นง�นสงเสรมสขภ�พและก�รปองกนโรค รวมถงง�น อนๆ ด�นส�ธ�รณสข ต�มศกยภ�พของสถ�นพย�บ�ล เชน ก�รใหย�ตอเนอง และก�รดแลผปวยคว�มดนโลหตสงและโรคเบ�หว�น โดยทวไปเจ�หน�ทกลมน ไดก�รฝกอบรม และก�รมอบหม�ยง�นเพมเตม (task shifting) เชน ก�รคด กรองโรคไมตดตอเรอรง และก�รบรห�รง�นพนฐ�นท�งคลนก มก�รสนนษฐ�น ว�มกำ�ลงคนด�นสขภ�พทเปนเจ�หน�ทส�ธ�รณสข 21 000 ถง 25 000 คน ท ทำ�ง�นในสถ�นอน�มย พ�ศ� 2543 เปนตนม�

เปนทน�สงเกตว�ขอมลของจำ�นวนและก�รกระจ�ยบคล�กรท�งสขภ�พนนยงไม น�เชอถอ ทงๆ ทมคว�มพย�ย�มอย�งม�กในก�รพฒน�ระบบขอมลของกำ�ลงคน ด�นสขภ�พ จงเปนสญญ�ณว�ระบบขอมลกำ�ลงคนด�นสขภ�พตองไดรบก�ร พฒน�อย�งเรงดวน

123

4.2.2. การเคลอนยายบคลากรทางสขภาพ

ก�รเคลอนย�ยบคล�กรสขภ�พของไทยไปยงต�งประเทศไมใชปญห�หลก ถงแมว�จะไมมขอมลก�รเคลอนย�ยบคล�กรท�งสขภ�พออกจ�กประเทศไทย สภ�ก�รพย�บ�ลมก�รร�ยง�น ตงแต พ�ศ� 2545 ว�ทกๆ ป พย�บ�ลวช�ชพท ผ�นก�รสอบรบรองม�ตรฐ�น จำ�นวน 300–400 คน รองขอก�รรบรอง ใบอนญ�ตสำ�หรบก�รสมครไปทำ�ง�นทต�งประเทศ

ระหว�งสงคร�มเวยดน�ม ในชวง พ�ศ� 2503–2513 ประเทศอเมรก�มคว�ม ตองก�รแพทยเปนจำ�นวนม�ก มผลทำ�ใหเกดก�รไหลออกจำ�นวนม�กของแพทย ไทยไปยงอเมรก�จำ�นวนม�กถง 1500 คน (รอยละ 25 ของจำ�นวนนกศกษ� แ พ ท ยทจ บ ใ ห ม) แ ล ะ ส ว น ใ ห ญไ มก ลบ ม � ทำ� ง � น ใ น ป ร ะ เ ท ศ ไ ท ย (Wibulpolprasert & Pengpaibon, 2003)

ก�รไหลออกของแพทยอย�งรวดเรวใน พ�ศ� 2513 ทำ�ใหรฐบ�ลไทย เรมบงคบ ก�รชดใชทนในชนบทกบนกศกษ�จบใหม เปนระยะเวล� 3 ป (Patcharanarumol et al�, 2011; Balabanova et al�, 2013) ซงเปนไปในทศท�งเดยวกบนโยบ�ย

124

สขภ�พดถวนหน� หรอ “1978 Alma Ata Declaration of Health for All” ซงก�รประก�ศนสงเสรมก�รพฒน�อย�งรวดเรวด�นโครงสร�งพนฐ�นท�ง สขภ�พ ทงสถ�นพย�บ�ลและกำ�ลงคนด�นสขภ�พในชนบท อกทงยงเนน ก�ร พฒน�คว�มเสมอภ�คด�นสขภ�พ เพอแกไขปญห�ก�รกระจ�ยทรพย�กรสขภ�พ ภ�คตะวนออกเฉยงเหนอเปนภ�คทย�กจนทสดและมปญห�อตร�สวนแพทยตอ ประช�กรในภ�คตะวนออกเฉยงเหนอนอยทสดในประเทศไทย ตรงข�มกบ กรงเทพมห�นครทมจำ�นวนแพทยม�ก คว�มแตกต�งของสดสวนแพทยตอ ประช�กรระหว�งภ�คตะวนออกเฉยงเหนอและกรงเทพมห�นคร ลดลงจ�ก 21 เท�ใน พ�ศ� 2522 เปน 8�6 เท�ใน พ�ศ� 2529

ผกำ�หนดนโยบ�ยมคว�มกงวลเรองปญห�ก�รเคลอนย�ยบคล�กรสขภ�พ ภ�ยในประเทศ จ�กชนบทสเมอง จ�กภ�ครฐไปยงภ�คเอกชน และ จ�กภ�ครฐ ไปยงสถ�บนรฐอน ในป พ�ศ� 2533–2540 เปนชวงภ�วะเศรษฐกจรงเรอง ม คว�มตองก�รโรงพย�บ�ลภ�คเอกชนเพมขนม�ก สงผลใหแพทยททำ�ง�นในภ�ครฐล�ออกเปนจำ�นวนม�กเพอม�ทำ�ง�นในภ�คเอกชน (Tangcharoensathien et al�, 1994) พ�ศ� 2540 ชวงเดอนเมษ�ยน เปนชวง สงสดของเศรษฐกจรงเรอง พบว�โรงพย�บ�ลชมชน 21 แหงไมมแพทยประจำ�เลย ภ�ยหลงวกฤตเศรษฐกจ พ�ศ� 2540 ก�รเคลอนย�ยสวนท�งกน โดยเคลอนย�ย จ�กภ�คเอกชนกลบสภ�ครฐ ประกอบกบก�รปดตวของโรงพย�บ�ลเอกชนเปน จำ�นวนม�ก (Tangcharoensathien et al�, 2000) ระบบเศรษฐกจไมว�จะเปน เศรษฐกจทเฟองฟหรอยำ�แยสงผลกระทบอย�งม�กตอก�รเคลอนย�ยบคล�กร สขภ�พ

พ�ศ� 2553 เปนตนม� นโยบ�ยภ�ครฐสงเสรมใหประเทศไทยเปนศนยกล�งท�ง ก�รแพทยของเอเชยทจะดงดดผปวยต�งช�ตเข�ม�ใชบรก�ร มผลทำ�ใหผลตภณฑ มวลรวมภ�ยในประเทศ (GDP) เพมขนรอยละ 0�4 ในขณะเดยวกนนนจำ�นวน ผปวยต�งประเทศทเข�ม�รบบรก�ร 400 000–500 000 คนตอปนน สงผล กระทบในเชงลบตอก�รเคลอนย�ยบคล�กรสขภ�พภ�ยในประเทศ (Na Ranong &Na Ranong, 2011) ประเทศไทยยงไมไดมนโยบ�ยรบบคล�กรสขภ�พ

125

ต�งประเทศม�ปฎบตง�นในประเทศไทย และไมมนโยบ�ยสนบสนนใหบคล�กร สขภ�พของไทยไปปฎบตง�นทต�งประเทศ นโยบ�ยศนยกล�งท�งก�รแพทยได สร�งตล�ดใหมสำ�หรบบคล�กรสขภ�พของไทย ทำ�ใหบคล�กรสขภ�พมท�งเลอก ห�ก�รจ�งง�นทดขนในโรงพย�บ�ลทใหบรก�รผปวยช�วต�งช�ต ทงในศนย ก�รแพทยภ�คเอกชนและภ�ครฐ ทำ�ใหเกดภ�วะสมองไหลภ�ยในประเทศ

มก�รศกษ�ประเมนว�สดสวนแพทยเอกชนเพมขนจ�กรอยละ 7 พ�ศ� 2513 เปน 24 พ�ศ� 2543 (Noree, 2008) และพย�บ�ลวช�ชพเพมขนจ�กรอยละ 6�8 เปน รอยละ 12�2 ในชวงเวล�เดยวกน (Wibulprolprasert et al�, 2011b)

ปจจยดงดดและปจจยผลกดนสำ� หรบพย�บ�ลวช�ชพเหนไดชดเจนม�ก โรงพย�บ�ลเอกชนเสนอค�ตอบแทนใหพย�บ�ลทดกว� ทงเงนเดอนทสงกว� ภ�ครฐ สวสดก�รทดกว� มก�รฝกอบรมทต�งประเทศและสภ�พก�รทำ�ง�นท ดกว� ในขณะทกระทรวงส�ธ�รณสขถกจำ�กดตำ�แหนงพย�บ�ลวช�ชพเนองจ�ก นโยบ�ยก�รลดขน�ดภ�ครฐ ตงแต พ�ศ� 2549 ซงทำ�ใหตำ�แหนงพย�บ�ลสนสด หลงจ�กเกษยณอ�ย พย�บ�ลรนใหมไมไดรบก�รบรรจเปนข�ร�ชก�ร แต กล�ยเปนลกจ�งต�มสญญ�ร�ยป และตองเข�ระบบประกนสงคม ภ�ระง�นท หนกและค�ตอบแทนทนอยในภ�ครฐเปนปจจยผลกดนใหพย�บ�ลย�ยออกจ�ก โรงพย�บ�ลรฐ สงผลใหมก�รล�ออกสงม�ก พย�บ�ลวช�ชพททำ�ง�นในกระทรวง ส�ธ�รณสขไดเพยงหนงปมก�รล�ออกไปยงภ�คเอกชนสงถงรอยละ 48 ส�เหต หนงเนองจ�กโอก�สปรบตำ�แหนงจ�กลกจ�งร�ยปเปนข�ร�ชก�รนนมนอยม�ก หรอ แทบไมมเลย

4.2.3. การฝกอบรมบคลากรสขภาพ

แพทยและทนตแพทยใชเวล�เรยนหกป พย�บ�ลใชเวล�เรยนสป สวนเภสชกรม สองหลกสตร หลกสตรห�ป และหลกสตรหกปสำ�หรบเภสชด�นคลนก (Clinical pharmacist) ก�รเรยนก�รสอนสำ�หรบบคล�กรทงสวช�ชพนเปนหลกสตรทไดรบ ก�รรบรองคณภ�พทงมห�วทย�ลยรฐและเอกชน ก�รฝกอบรมหลงปรญญ�มอย ในเกอบทกมห�วทย�ลย

126

สำ�นกง�นคณะกรรมก�รก�รอดมศกษ� กระทรวงศกษ�ธก�ร เปนผรบผดชอบ ก�รจดก�รเรยนก�รสอนระดบอดมศกษ� (ปรญญ�ตร โท และเอก) สำ�หรบทก ส�ข�อ�ชพ ในสวนหลกสตรวช�ชพด�นสขภ�พจำ�เปนตองไดรบก�รรบรอง คณภ�พทงตวหลกสตรและสถ�บนโดยสภ�วช�ชพทเกยวของกดำ�เนนก�รเรยน ก�รสอน คณะกรรมก�รบรห�รของ แตละสถ�บนตองมก�รประกนคณภ�พและ ดำ�เนนก�รพฒน�คณภ�พเปนก�รประจำ�เพอใหผ�นก�รรบรองจ�กสภ�วช�ชพ อย�งตอเนอง พระร�ชบญญตวช�ชพต�งๆ กำ�หนดไวว�ผสำ�เรจก�รศกษ�ตอง ผ�นก�รสอบใบประกอบวช�ชพซงเปนก�รจดสอบระดบประเทศ เมอผ�นก�ร สอบแลวตองขนทะเบยนใบประกอบโรคศลปกบสภ�วช�ชพนนๆ จ�กนนจงจะ ส�ม�รถประกอบวช�ชพได (ต�ร�งท 4�3) สรปยอก�รเรยนก�รสอนแตละวช�ชพ

แพทย

พ�ศ� 2556 ประเทศไทยมโรงเรยนแพทยทงหมด 19 แหง ทงหมดเปนภ�ครฐแตม หนงแหงทเปนเอกชน รปภ�พท 4�12 แสดงใหเหนว�แพทยจบใหมทสอบใบ ประกอบโรคศลปสวนใหญเปนแพทยทจบจ�กโรงเรยนแพทยภ�ครฐ พ�ศ� 2553 มแพทยสอบใบประกอบโรคศลปไดประม�ณ 1800 ร�ย คดเปนสองเท�ของ จำ�นวนแพทยทสอบไดใน พ�ศ� 2539 ทงนเปนผลม�กจ�กก�รขย�ยกำ�ลงก�รผลต แพทยของโรงเรยนแพทยภ�ครฐเพมจ�ก 13 แหงเปน 18 แหงในชวงเวล�สบห�ป (Suwannakij, Sirikanokwilai & Wibulpolprasert, 1998) โรงเรยนแพทย เอกชนหนงแหงไดมก�รขย�ยกำ�ลงก�รผลตขนเปนส�มเท� ผลตแพทยได 30 ร�ย

127

พ�ศ� 2542 เปน 93 ร�ย พ�ศ� 2553 แพทยทจบจ�กต�งประเทศมจำ�นวนนอย ม�ก เฉลยประม�ณแค 15 ร�ยตอป

เมอนกศกษ�แพทยเรยนจบหกปแลว ทกคนตองผ�นก�รสอบทจดโดยโรงเรยน แพทยแตละแหง จ�กนน ตองสอบใบประกอบโรคศลปทจดก�รสอบใน ระดบประเทศ จดโดยสภ�แพทยสภ� เพอใหไดใบประกอบโรคศลปกอนจงจะ ส�ม�รถปฎบตวช�ชพแพทยได ก�รสอบใบประกอบโรคศลปวช�ชพแพทย แบงเปนส�มสวน ไดแก พนฐ�นวทย�ศ�สตร ปรคลนก และ คลนก ซงนกศกษ� แพทยตองสอบผ�นทงส�มสวน

ในทำ�นองเดยวกน นกศกษ�แพทยทจบก�รศกษ�จ�กต�งประเทศตองสอบผ�น จ�กโรงเรยนแพทยในต�งประเทศทแพทยสภ�ใหคว�มเชอถอ และตองมใบประกอบ โรคศลปจ�กประเทศนน จงจะส�ม�รถสมครเข�สอบใบประกอบโรคศลปจ�ก แพทยสภ�ไทยได เมอสอบผ�นและไดรบใบประกอบโรคศลปจ�กแพทยสภ�ไทย จงจะส�ม�รถประกอบวช�ชพแพทยในประเทศไทยได

128

ใบประกอบโรคศลปของแพทยเปนแบบตลอดชพ ไมตองมก�รสอบใหมเพอตอ อ�ย มคว�มพย�ย�มจ�กแพทยสภ�ในก�รจดทำ�ก�รพฒน�วช�ชพตอเนอง (Continuous professional development, CPD) ภ�คบงคบ เพอเปนก�รประกน คณภ�พคว�มส�ม�รถของแพทย อย�งไรกต�ม ยงมขอถกเถยงและขอโตแยงจ�ก กลมวช�ชพแพทย ซงยงไมมฉนท�มตว�จะตองมก�รบงคบใหตออ�ยใบประกอบ โรคศลป

แพทยทมคว�มประสงคจะเรยนตอเปนแพทยเฉพ�ะท�งตองปฏบตต�ม กฎระเบยบของแพทยสภ� คอ ตองใชทนอย�งนอยส�มปซงเปนขอบงคบของก�ร เรยนแพทยประจำ�บ�นหล�ยส�ข� เชน ศลยแพทย แพทยอ�ยรกรรม และ กม�ร แพทย แตมขอยกเวนใหสำ�หรบบ�งส�ข�ทกำ�หนด เชน จตแพทย แพทยนตเวช วทย� และแพทยพย�ธวทย� ซงกระทรวงส�ธ�รณสขกำ�หนดใหเปนส�ข�ข�ด แคลนและจำ�เปนตองมก�รเรงก�รผลตในส�ข�เหล�น

ระยะเวล�ก�รเรยนก�รสอนสำ�หรบแพทยประจำ�บ�น อยระหว�ง 3–5 ป ขนกบ ส�ข�เฉพ�ะท�งนนๆ ส�ข�ทใชเวล� 3 ป เชน อ�ยรแพทย สตนรแพทย จตแพทย กม�รแพทย เปนตน ส�ข�ทตองใชเวล� 5 ป เชน ศลยแพทยประส�ท วทย� ศลยแพทยทรวงอก แพทยเชยวช�ญด�นท�งเดนปสส�วะ เปนตน โรงพย�บ�ลระดบตตยภมภ�ครฐและเอกชนส�ม�รถขอเปนศนยก�รศกษ�ของ แพทยประจำ�บ�นต�งๆ ได โดยตองผ�นก�รรบรองคณภ�พจ�กแพทยสภ�และ สม�คมแพทยเฉพ�ะท�งท เ กยวของ ก�รทโรงพย�บ�ลระดบตตยภมใหคว�มสนใจ ขอเปนศนยก�รศกษ�ของแพทยประจำ�บ�นทำ�ใหก�รเรยนก�รสอนเพอเปนแพทย เฉพ�ะท�งเพมม�กขนจ�กประม�ณ 500 ร�ย เปนม�กกว� 1500 ร�ย ในชวง พ�ศ� 2533–2553 (Medical Council of Thailand, Undated-b) ก�รเรยนก�ร สอนแพทยประจำ�บ�นและแพทยเฉพ�ะท�งไดรบก�รสนบสนนอย�งม�ก ใน ขณะเดยวกน โรงพย�บ�ลททำ�ก�รสอนกไดรบประโยชนจ�กก�รเรยนก�รสอน แพทยประจำ�บ�นเหล�นดวย

129

พยาบาล

คณะพย�บ�ลศ�สตรในมห�วทย�ลยต�งๆ นน มศกยภ�พในก�รผลตพย�บ�ลท จำ�กด ซงไมเพยงพอตอคว�มตองก�รของกระทรวงส�ธ�รณสข โดยเฉพ�ะอย�ง ยงก�รกระจ�ยพย�บ�ลไปในโรงพย�บ�ลชมชนต�งๆ ดงนน พ�ศ� 2504 กระทรวงส�ธ�รณสขไดจดตงวทย�ลยพย�บ�ลและผดงครรภของกระทรวง ส�ธ�รณสขขน ซงผ�นก�รรบรองและขนทะเบยนอย�งถกตองจ�กสภ�ก�ร พย�บ�ล พ�ศ� 2555 มวทย�ลยพย�บ�ล 78 แหง เปนภ�ครฐ 52 แหง และ เอกชน 26 แหง มกำ�ลงก�รผลตพย�บ�ลได 9000–10 000 คนตอป ทงนม เป�หม�ยเพอใหมพย�บ�ลหนงคนตอประช�กร 400 คน พ�ศ� 2560

พ�ศ� 2525 สภ�ก�รพย�บ�ลไดมมตควบรวมหลกสตรพย�บ�ลและผดงครรภรวม เปนหลกสตรเดยว ทงน เนองจ�กระบบสขภ�พไทยไดมก�รพฒน�ก�วหน�ไป โดยกำ�หนดใหพย�บ�ลวช�ชพตองบรก�รผดงครรภไดดวย หลกสตรพย�บ�ล วช�ชพของไทยเปนหลกสตรสประดบปรญญ�ตร ซงเปนหลกสตรทม คว�มก�วหน�ม�กกว�ประเทศอนๆ ใน ASEAN เนองจ�ก ประเทศอนๆ มกม หลกสตรพย�บ�ลนอยกว�สป และเปนระดบอนปรญญ�

ในชวงของก�รพฒน�โรงพย�บ�ลชมชน พ�ศ� 2525 กระทรวงส�ธ�รณสขไดจด วทย�ลยพย�บ�ลในสงกดกระทรวงส�ธ�รณสขมหลกสตรเรงรดผลตพย�บ�ล เทคนคสองป เมอทำ�ง�นไประยะหนง พย�บ�ลเทคนคไดรบก�รฝกอบรมตอเนอง อกสองป เพอปรบวฒเปนพย�บ�ลวช�ชพ ก�รดำ�เนนนโยบ�ยเรงรดผลตพย�บ�ล เทคนคสองปไดรบก�รตอบรบโดยไมมขอขดของจ�กสม�คมวช�ชพต�งๆ เนองจ�กคว�มข�ดแคลนพย�บ�ลในขณะนน นโยบ�ยนมระยะเวล�สนสด สภ� ก�รพย�บ�ลอนมตหลกสตรเรงรดผลตพย�บ�ลเทคนคสองปเปนระยะเวล�สบป ตดตอกนเท�นน ทงน เพอใหพย�บ�ลเทคนคทกคนมโอก�สไดรบก�รฝกอบรม ตอเนองจนกระทงปรบวฒเปนพย�บ�ลวช�ชพทกคน

เชนเดยวกบแพทย ก�รพย�บ�ลเฉพ�ะท�งมหล�ยส�ข� เชน ก�รพย�บ�ล อบตเหตฉกเฉน ก�รพย�บ�ลโรคหวใจและหลอดเลอด ก�รพย�บ�ลศลยกรรม ก�รพย�บ�ลโรคมะเรง เปนตน ซงพย�บ�ลวช�ชพส�ม�รถเรยนตอเฉพ�ะท�งได

130

ทงในคณะพย�บ�ลของมห�วทย�ลยต�งๆ และวทย�ลยก�รพย�บ�ลต�งๆ นอกจ�กน ยง มหลกสตรปรญญ�โทและเอก สำ�หรบนกศกษ�ปรญญ�โทประม�ณ 1000 ร�ย ในคณะพย�บ�ล/วทย�ลยพย�บ�ล 15 แหง และ นกศกษ�ปรญญ� เอกประม�ณ 70 ร�ย ในคณะพย�บ�ล/วทย�ลยพย�บ�ล 7 แหง

พย�บ�ลทมประสบก�รณทำ�ง�นม�แลวสองปส�ม�รถสมครเข�รบก�รอบรม เพมเตมอกหนงป เพอเปนพย�บ�ลผเชยวช�ญท�งคลนก (Clinical nurse specialist, CNS) ได เชน พย�บ�ลวสญญ หรอ สมครเข�รบก�รฝกอบรมสองป ในหลกสตรพย�บ�ลศ�สตรมห�บณฑต เมอสำ�เรจก�รศกษ�ระดบปรญญ�โทแลว ส�ม�รถสมครรบก�รฝกอบรมเฉพ�ะท�งอกสองปเพอเปนผปฎบตก�รพย�บ�ล ขนสง (Advance practice nurse, APN) (Tarn et al�, 2008)

ตงแต พ�ศ� 2555 สภ�ก�รพย�บ�ลไดกำ�หนดระเบยบใหพย�บ�ลวช�ชพตองตอ อ�ยใบประกอบวช�ชพพย�บ�ลทกๆ ห�ป โดยพย�บ�ลแตละท�นตองผ�นก�ร ฝกอบรม CPD จำ�นวน 50 หนวยกต ทงน เพอเปนก�รพฒน�คว�มร ทกษะ และ สมรรถนะก�รทำ�ง�นของพย�บ�ลอย�งตอเนอง ห�กไมไดรบก�รฝกอบรมต�ม เกณฑทกำ�หนดจะถกถอนใบประกอบวช�ชพพย�บ�ล

4.2.4. ความกาวหนาในการทำางานของแพทย

แพทยและวช�ชพต�งๆ ททำ�ง�นบรก�รสขภ�พภ�ครฐมคว�มก�วหน�ในหน�ท ก�รง�นคล�ยคลงกน แพทยเรมเข�รบร�ชก�รดวยตำ�แหนงแพทยระดบ 4 (ระดบ 11 เปนระดบสงสดในระบบร�ชก�ร) ต�มระบบตำ�แหนงและระดบของข�ร�ชก�ร หรอ Position Classification, PC ของระเบยบข�ร�ชก�รพลเรอน (Wibulpolprasert, 1999) แพทยจะไดรบก�รเลอนระดบโดยคว�มเหนชอบของ ผอำ�นวยก�รโรงพย�บ�ล ตำ�แหนงของแพทยเปนไดทงส�ยวช�ก�รและส�ย บรห�ร กรอบก�รประเมนก�รเลอนระดบทสงขนเปนไปต�มระเบยบร�ชก�รท สำ�นกง�นคณะกรรมก�รพฒน�ระบบร�ชก�รกำ�หนด (Office of Permanent Secretary, 2010)

131

ในประเทศไทย วช�ชพแพทยไดรบก�รยอมรบจ�กสงคมอย�งม�ก และไดรบก�ร ยอมรบใหเปนผนำ�ของทมสขภ�พดวย โดยทวไป ภ�ยในสบป แพทยส�ยง�น บรก�รจะไดรบก�รเลอนระดบขนไปจนถงระดบ 7 หรอ 8 ซงเปนระดบเทยบเท� ผบรห�รทเปนผอำ�นวยก�รกอง ของกรม ในกระทรวงส�ธ�รณสข (Wibulpolprasert, 1999) ในเดอนตล�คม พ�ศ� 2539 กระทรวงส�ธ�รณสขไดม ยทธศ�สตรเพอแกปญห�สมองไหลของแพทยชนบท ยทธศ�สตรหนงคอก�รเลอ นระดบแพทยททำ�ง�นในโรงพย�บ�ลชมชนม�ย�วน�นใหไดระดบ 9 ซงเทยบเท� น�ยแพทยส�ธ�รณสขจงหวดหรออธบดกรมในกระทรวงส�ธ�รณสข (Wibulpolprasert & Pengpaibon, 2003)

จ�กก�รสมภ�ษณผเกยวของกบก�รประเมนผลบคล�กรท�งก�รแพทย พบว� ก�รปรบเลอนระดบสำ�หรบแพทยส�ยวช�ก�รซงทำ�ง�นบรก�รผปวยเปนไปต�ม คว�มส�ม�รถด�นวช�ก�รและผลก�รปฏบตง�น โดยไมคอยมก�รแทรกแซงท�ง ก�รเมอง ซงต�งจ�กแพทยททำ�ง�นส�ยบรห�ร เชน น�ยแพทยสำ�นกง�น ส�ธ�รณสขจงหวด หรอ รองอธบดกรม หรอ อธบดกรม ในกระทรวงส�ธ�รณสข ทมกมก�รตดสนใจท�งก�รเมองเข�ม�เกยวของดวย อกทงยงตองเปนไปต�ม จำ�นวนตำ�แหนงว�งทมอย�งจำ�กด

ก�รปฎรประบบร�ชก�ร พ�ศ� 2551 มผลทำ�ใหเกดก�รเปลยนแปลงระบบ คว�มก�วหน�ท�งร�ชก�ร โดยปรบเปลยนจ�กระบบก�รกำ�หนดตำ�แหนงและ ระดบ (Position Classification) แบบเดม เปนก�รจดตำ�แหนงต�มระบบแทง คอ แทงทวไป แทงวช�ก�ร แทงอำ�นวยก�ร และแทงบรห�ร โดยมวตถประสงค เพอประสทธผลก�รทำ�ง�นของข�ร�ชก�ร อย�งไรกต�ม ในท�งปฏบต ยงไมเหน ผลของก�รเปลยนแปลง

4.2.5. ความกาวหนาในการทำางานของวชาชพอนๆพยาบาล

เดอนมน�คม พ�ศ� 2555 สภ�ก�รพย�บ�ลร�ยง�นว� พย�บ�ลวช�ชพขน ทะเบยน 15 558 ร�ย เปนพย�บ�ลในภ�ครฐรอยละ 78�2 ภ�คเอกชนรอยละ 11�0 และ ทเหลออยในภ�คอนๆ จ�กจำ�นวนพย�บ�ลทงหมดสวนใหญ (รอย

132

ละ 85) ทำ�หน�ทใหบรก�รสขภ�พมเพยงสวนนอย (รอยละ 3�1) ททำ�หน�ทเปน อ�จ�รยพย�บ�ลในคณะพย�บ�ล / วทย�ลยพย�บ�ลต�งๆ และอกสวนหนง (รอยละ 11�9) ทำ�หน�ทส�ยบรห�ร ส�ยง�นพย�บ�ลแบงเปนสองด�น ไดแก ด�นวช�ก�ร และ ด�นบรห�ร ด�นวช�ก�ร มก�รพจ�รณ�เลอนระดบสงขนต�ม คว�มร วฒก�รศกษ� ประสบก�รณ และ คว�มส�ม�รถ เปนพย�บ�ลผเชยวช�ญ ท�งคลนก (Clinical nurse specialist, CNS) มหล�ยส�ข� เชน พย�บ�ลวสญญ พย�บ�ลเวชปฏบต พย�บ�ลด�นก�รควบคมก�รตดเชอ และอนๆ ซงตอง ปฏบตง�นม�แลวอย�งนอยสองป และเข�รบก�รฝกอบรม CNS อกหนงป นอกเหนอไปกว�นน พย�บ�ลวช�ชพส�ม�รถเข�รบก�รฝกอบรมเฉพ�ะท�งอก สองปเพอเปนผปฏบตก�รพย�บ�ลขนสง (Advance practice nurse, APN) (Tarn et al�, 2008) หรอเข�เรยนตอในระดบปรญญ�เอกได

ด�นบรห�รทำ�หน�ทใหก�รสนบสนน ใหคำ�ปรกษ� และ บรห�รจดก�รง�นประจำ� ใหลลวงไปได พย�บ�ลวช�ชพททำ�ง�นมประสบก�รณในโรงพย�บ�ลส�ม�รถ ไดรบก�รเลอนขนใหมตำ�แหนงและระดบทสงขน โดยทวไปมประม�ณไมเกนรอย ละ 10–15 ของจำ�นวนพย�บ�ลในโรงพย�บ�ลหนงๆ ซงมขนตอนดงน หวหน�หอ ผปวย ผตรวจก�ร หวหน�ง�นพย�บ�ล รองหวหน�ฝ�ยก�รพย�บ�ล และหวหน� ฝ�ยก�รพย�บ�ล ในปจจบน พย�บ�ลใหคว�มสนใจเรยนตอหลงปรญญ�ด�นก�ร บรห�รจดก�รม�กขนเพอใชเปนวฒก�รศกษ�ในก�รปรบเลอนตำ�แหนง

ในชวงหกปแรกของก�รทำ�ง�น พย�บ�ลวช�ชพเข�รบตำ�แหนงในสถ�น พย�บ�ล รฐดวยตำ�แหนงระดบ 3–5 (ระดบปฏบตก�ร) จ�กนนชวงปทเจดถงสบของก�ร ทำ�ง�น จะมโอก�สไดรบก�รปรบเลอนเปนระดบวช�ชพ 6–7 มพย�บ�ลวช�ชพเพยง รอยละ 10 ทไดรบก�รเลอนขนสงถงระดบ 8 ซงมจำ�นวนไมม�กนก มพย�บ�ล เพยง 50 ร�ยทไดรบเลอนขนใหเปนหวหน�ฝ�ยก�รพย�บ�ล หรอ ผอำ�นวยก�ร ของฝ�ยก�ร พย�บ�ลของโรงพย�บ�ลศนยในระดบ 9

สายงานอนๆ

นอกเหนอจ�กแพทย พย�บ�ล และวช�ชพต�งๆ แลวนน ยงมอ�ส�สมคร ส�ธ�รณสขประจำ�หมบ�น (อสม�) ประม�ณ 1 ล�นคนทวประเทศทำ�ง�น

133

สนบสนนก�รบรก�รสขภ�พในชมชน ก�รทำ�ง�นของอสม� เปนทยอมรบของสห ส�ข�วช�ชพต�งๆ และมสวนชวยระบบสขภ�พอย�งม�ก โดยเฉพ�ะอย�งยงก�ร จดก�รโรคไมตดตอเรอรง (see Treerutkuarkul, 2008)

134

5� การบรการสขภาพ

สาระสำาคญโดยยอประเทศไทยมระบบดแลสขภ�พทแบงเปนหล�ยระดบ วตถประสงคหลกเพอ กระจ�ยสถ�นพย�บ�ลไปในทกระดบ ใหประช�ชนเข�ถงระบบบรก�รสขภ�พได อย�งทวถง อกทงเปนก�รเพมประสทธภ�พของระบบสขภ�พในก�รใชบรก�รต�ม ศกยภ�พของสถ�นพย�บ�ลแตละระดบและระบบก�รสงตอผปวยอย�งเหม�ะสม สถ�นพย�บ�ลทใหบรก�รประช�ชนสวนใหญเปนสถ�นพย�บ�ลภ�ครฐ ในระดบ ตำ�บล แตละตำ�บลจะมสถ�นอน�มยอย�งนอยหนงแหง ดแลประช�กรในพนท ประม�ณ 5000 คน ในระดบอำ�เภอ แตละอำ�เภอมโรงพย�บ�ลชมชนขน�ด 30– 120 เตยงอย�งนอยหนงโรงพย�บ�ล ดแลประช�กรในพนทประม�ณ 50 000 คน และระดบจงหวด มโรงพย�บ�ลทวไป ดแลประช�กรประม�ณ 600 000 คน โรงพย�บ�ลทวไปบ�งแหงไดรบก�รยกระดบเปนโรงพย�บ�ลศนย เพอรบก�รสง ตอจ�กจงหวดใกลเคยง ประเทศไทยมโรงพย�บ�ลทเปนโรงเรยนแพทยทงหมด 11 แหง ซงห�แหงตงอยในเขตกรงเทพมห�นคร ม�กกว�หนงในส�มของ โรงพย�บ�ลคสญญ�ภ�ยใตสทธประกนสงคมเปนโรงพย�บ�ลเอกชน ในขณะท โรงพย�บ�ลเอกชนและคลนกบ�งแหงเท�นนทผ�นก�รคดเลอกใหเปนผใหบรก�ร ในระบบประกนสขภ�พแหงช�ต ทตองใหบรก�รสงเสรมสขภ�พและปองกนโรค ซงเปนสทธประโยชนของประกนสขภ�พแหงช�ตดวย นอกจ�กน อตร�ก�ร จ�ยเงนของประกนสขภ�พแหงช�ตนนไมเปนทสนใจของสถ�นพย�บ�ลเอกชน

สำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พแหงช�ต เปนผดแลก�รใหบรก�รสงเสรมสขภ�พ และควบคมโรคสำ�หรบประช�กรไทยทงหมด นอกจ�กน สำ�นกง�นกองทน สนบสนนก�รสร�งเสรมสขภ�พ (สสส�) ซงเปนองคกรมห�ชนไดรบเงนจ�กภ�ษ บหรและแอลกอฮอล เปนองคกรหลกทสนบสนนกจกรรมก�รจดก�รปจจยเสยง

135

ด�นสขภ�พและปจจยสงคมทสงผลกระทบท�งสขภ�พ เชน เครองดมแอลกอฮอล บหร และอบตเหตท�งถนน

ประกนสขภ�พแหงช�ตสนบสนนก�รบรก�รระดบปฐมภม หรอ ก�รส�ธ�รณสขม ลฐ�น (Primary health care, PHC) ผ�นก�รบรห�รจดก�รของหนวยคสญญ� (contracting units for primary care, CUP) ซงสวนใหญเปนโรงพย�บ�ล ชมชนทมเครอข�ยประกอบดวยสถ�นอน�มย (หรอทตงชอใหมเปนโรงพย�บ�ล สงเสรมสขภ�พตำ�บล, รพสต�) หล�ยๆ แหง และตองมจำ�นวนเจ�หน�ทต�ม เกณฑขนตำ�ต�มทกำ�หนด สำ�หรบหนวยคสญญ�เอกชน สวนใหญมกเปนคลนก เอกชนเดยวๆ หรอศนยบรก�รสขภ�พของโรงพย�บ�ลเอกชนทตงในเขตเมอง

โรงพย�บ�ลเปนผใหบรก�รสขภ�พระดบทตยภมและตตยภม มกเปนระบบสงตอ จ�กระดบปฐมภม สระดบอำ�เภอ จงหวด และภมภ�คต�มลำ�ดบ จำ�นวนก�ร เข�ถงและก�รใชบรก�รแพทยเฉพ�ะท�ง (เชน ก�รผ�ตดหวใจแบบเปด ก�ร รกษ�ผ�ตดเปลยนไต) ในโรงพย�บ�ลมเพมม�กขนเรอยๆ คณภ�พก�รใหบรก�ร ของโรงพย�บ�ลไดรบก�รพฒน�เพมม�กขน โดยดจ�กตวชวดสองตว คอ ระดบ ก�รรบรองคณภ�พทเพมขน และอตร�สวนก�รต�ยปรบฐ�นอ�ยทลดลง

บรก�รก�รแพทยฉกเฉน (Emergency medical services, EMS) มก�รปรบ ระบบใหครอบคลมประช�กรทกคน โดยไดก�รสนบสนนท�งก�รเงนจ�กภ�ษ ทวไปผ�นระบบงบประม�ณรฐบ�ล ทงก�รบรก�รกอนถงโรงพย�บ�ล และก�ร บรก�รทแผนกอบตเหตและฉกเฉน ณ โรงพย�บ�ล ทใกลจดเกดเหตทสด ก�ร บรก�รกอนถงโรงพย�บ�ลมก�รจดใหเหม�ะสมกบระดบคว�มฉกเฉน ซงแบงเปน ชดปฏบตก�รฉกเฉนเบองตน (First response) ชดปฏบตก�รฉกเฉนระดบตน (Basic life support) ชดปฏบตก�รฉกเฉนระดบกล�ง (Intermediate life support) และชดปฏบตก�รฉกเฉนระดบสง (Advanced life support)

ประช�ชนไทยเข�ถงย�ไดทงทโรงพย�บ�ลและร�นย�เอกชน ร�นข�ยย�ตอง ดำ�เนนก�รโดยเภสชกรทขนทะเบยนจงจะส�ม�รถจ�ยย� “ย�อนตร�ย” และ

136

“ย�ควบคมพเศษ” ได นอกจ�กนบคคลอน เชน พย�บ�ลส�ม�รถจ�ยย�ได เชน ร�ยก�รย�ในโรงพย�บ�ลสงเสรมสขภ�พตำ�บล

ก�รเข�ถงบรก�รก�รฟนฟและอปกรณชวยเหลอมเพมม�กขน แตก�รกระจ�ยตว ยงคงเปนปญห�สำ�คญ ทำ�ใหเกดคว�มไมเท�เทยมกนในพนทต�งๆ โดยมก�ร กระจกตวในเขตเมองม�กกว�ชนบทอย�งม�ก

ในประเทศไทย ก�รดแลระยะย�ว (Long-term care) เปนบทบ�ทและคว�ม รบผดชอบของครอบครว (ลกหล�นเปนผใหก�รดแล) ซงถอเปนประเพณ และ วฒนธรรมแบบไทย อย�งไรกต�ม ผสงอ�ยมจำ�นวนเพมม�กขน โดยเฉพ�ะ ผสงอ�ยทไมมครอบครวดแล ทำ�ใหตองมก�รจดระบบก�รดแลระยะย�วโดย ภ�ครฐและเอกชน ดวยรปแบบทหล�กหล�ย ทงก�รสนบสนนก�รดแลทบ�นดวย ครอบครวของผปวย/ผสงอ�ยเอง ก�รจดสงผดแลไปทบ�นผปวย/ผสงอ�ย และ ก�รรบดแลผปวย/ผสงอ�ยทศนยดแล ในขณะเดยวกน ก�รดแลผปวยแบบ ประคบประคองระยะสดท�ย (Palliative care) มคว�มจำ�เปนม�กขน ในอดตท ผ�นม�บคล�กรสขภ�พเองกยงไมไดใสใจกบก�รใชย�ระงบปวดอย�งแรง โดยเฉพ�ะย�กลมอนพนธฝน (Opiates) เพงเมอไมน�นม�น ทมก�รบรรจเรองย� ระงบปวดและก�รดแลผปวยแบบประคบประคองไวในหลกสตรก�รเรยนของ บคล�กรส�ธ�รณสขหล�ยส�ข� ก�รใชย�ระงบปวดกลม Opiate ท�งก�รแพทย มเพมม�กขนอย�งรวดเรวในระยะทผ�นม� แตปรม�ณก�รใชย�ระงบปวด มอรฟนตอหวประช�กรยงคงตำ�กว�ค�เฉลยก�รใชย�ทวโลก

บรก�รสขภ�พจต (Mental health services) มใหบรก�รในโรงพย�บ�ลทวไป ดวยเชนกน แตบรก�รสวนใหญอยภ�ยใตกรมสขภ�พจต โดยมโรงพย�บ�ลจตเวช 17 แหง และบรก�รสขภ�พจตแบบผปวยนอก 122 แหง มก�รคดเลอกบคล�กร สขภ�พส�ข�วช�ชพต�งๆ เพอจดบรก�รรกษ� ปองกน และสงเสรมสขภ�พจต แตอย�งไรกต�มผปวยกลมนยงมปญห�ก�รถกตตร�จ�กสงคม (stigma)

137

ก�รบรก�รทนตกรรมเปนบรก�รทมอยในสถ�นพย�บ�ลทกระดบ แตอตร�ก�รใช บรก�รยงอยในระดบตำ� (เพยงแค 9% ของประช�กรไทยไดรบบรก�รทนตกรรม) ก�รกระจ�ยตวของทนตแพทยมคว�มแตกต�งในแตละภมภ�คอย�งม�ก

ก�รแพทยแผนไทยและก�รแพทยท�งเลอกเปนทยอมรบในประเทศไทย แตม เพยงเฉพ�ะก�รแพทยแผนไทยทมก�รขนทะเบยนและมก�รบรณ�ก�รกบ ก�รแพทยแผนปจจบน

5�1� การสาธารณสข5.1.1. การจดบรการสาธารณสข

ในอดตกระทรวงส�ธ�รณสขเปนผรบผดชอบหลกในก�รใหบรก�รส�ธ�รณสข รวมถงองคกรสนบสนนบรก�รต�งๆ อย�งไรกต�มนบตงแต พ�ศ� 2533 ไดม ววฒน�ก�รและมก�รปฏรประบบสขภ�พอย�งตอเนอง รวมถงก�รปฏรปภ�ครฐ ก�รกระจ�ยอำ�น�จก�รบรห�รจดก�รของภ�ครฐ ก�รบรรลหลกประกนสขภ�พถวน หน� (Universal Health Coverage, UHC) ดวยก�รจดระบบประกนสขภ�พ แหงช�ต (Universal Coverage Scheme, UCS) ก�รจดตงสำ�นกง�นกองทน สนบสนนก�รสร�งเสรมสขภ�พ หรอ สสส� ก�รจดตงสำ�นกง�นคณะกรรมก�ร สขภ�พแหงช�ต หรอ สช� และก�รรเรมจดตงกองทนสขภ�พระดบตำ�บล ก�ร ปฏรปและก�รเปลยนแปลงต�งๆ เหล�นเปนผลใหเกดระบบสขภ�พทซบซอน ดง แสดงในรปท 5�1

พระร�ชบญญตก�รกระจ�ยอำ�น�จ พ�ศ� 2542 และก�รปฏรประบบร�ชก�ร พ�ศ� 2545 ทำ�ใหก�รบรก�รส�ธ�รณสขบ�งอย�งถกถ�ยโอนจ�กกระทรวง ส�ธ�รณสขไปยงองคกรอน เชน ก�รถ�ยโอนง�นด�นก�รดแลสภ�พแวดลอม ใหกบกระทรวงทรพย�กรธรรมช�ตและสงแวดลอม และก�รถ�ยโอนง�นด�น สข�ภบ�ลและก�รควบคมโรคใหกบองคกรปกครองสวนทองถน ตอม�ก�รสร�ง หลกประกนสขภ�พถวนหน� พ�ศ� 2545 ทำ�ใหมก�รเปลยนรปแบบก�รจ�ยเงน สำ�หรบบรก�รสขภ�พทงก�รรกษ�พย�บ�ล ก�รปองกนโรค และก�รสงเสรม สขภ�พจ�กเดมทดแลโดยกระทรวงส�ธ�รณสขเปนสำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พ

138

แหงช�ต (สปสช�) ซงเปนหนวยง�นทรบผดชอบระบบประกนสขภ�พแหงช�ต งบประม�ณสำ�หรบก�รปองกนโรคและก�รสงเสรมสขภ�พทบรห�รโดยสปสช� ไมไดครอบคลมเฉพ�ะสม�ชกในระบบประกนสขภ�พแหงช�ตเท�นน แต ครอบคลมประช�กรไทยทกคน ซงกอนหน� นก ระทรวงส�ธ�รณสขดำ�เนนก�รด�น นครอบคลมประช�กรทงหมดในประเทศโดยไมมก�รคดค�ใชจ�ยจ�กผรบบรก�ร ก�รทประกนสขภ�พแหงช�ตครอบคลมเฉพ�ะคนไทยเท�นน ทำ�ใหเกดผลกระทบ ด�นลบตอประช�กรทไมใชคนไทย โครงก�รและกจกรรมต�งๆ ด�นก�รปองกน โรคและก�รสงเสรมสขภ�พไดรบงบประม�ณสนบสนนจ�กประกนสขภ�พ แหงช�ตม�อย�งสมำ�เสมอและตอเนอง ตงแตเรมตนใน พ�ศ� 2545 อย�งไรกต�ม ยงมคว�มคลมเครอเกยวกบขอบเขตก�รใหบรก�รระหว�งกจกรรมปองกนโรคและ สงเสรมสขภ�พระดบปจเจกชนและระดบกบชมชน และคว�มสบสนในบทบ�ท ของกรมอน�มยและกรมควบคมโรคซงมงเนนก�รสนบสนนท�งวช�ก�รและก�ร สร�งองคคว�มร

ในเดอนตล�คม พ�ศ� 2544 ไดมก�รจดตงสำ�นกง�นกองทนสนบสนนก�รสร�ง เสรมสขภ�พ (สสส�) ต�มพระร�ชบญญตกองทนสนบสนนก�รสร�งเสรมสขภ�พ พ�ศ� 2544 ซงไดรบเงนสนบสนนจ�กเงนภ�ษสวนเพมทรฐบ�ลจดเกบจ�กผผลต และนำ�เข�สร�และย�สบในอตร�รอยละ 2 สสส�ใหก�รสนบสนนองคกรทงภ�ครฐ เอกชนทไมแสวงผลกำ�ไร องคกรปกครองสวนทองถน และภ�คประช�สงคมใน ก�รดำ�เนนกจกรรมเพอจดก�รปจจยหลกท�งด�นสงคมทสงผลกระทบตอสขภ�พ นอกจ�กน ยงมก�รจดตงสำ�นกง�นคณะกรรมก�รสขภ�พแหงช�ตต�ม พระร�ชบญญตสขภ�พแหงช�ต พ�ศ� 2550 เพอดำ�เนนง�นทมงเนนก�ร ขบเคลอนท�งสงคมในก�รพฒน�นโยบ�ยส�ธ�รณะผ�นกระบวนก�รสมชช� สขภ�พแหงช�ต

ก�รบรก�รส�ธ�รณสขมก�รกระจ�ยบรก�รไปยงสวนทองถนม�กขน เพอให ส�ม�รถรบมอกบปญห�สขภ�พในชมชน และตอบสนองคว�มตองก�รสขภ�พ ของชมชนไดดยงขน พ�ศ� 2547 ไดดำ�เนนโครงก�รนำ�รองก�รจดตงกองทน สขภ�พตำ�บล โดยไดรบเงนสนบสนนรวมจ�กสปสช� และองคก�รบรห�รสวน

139

ทองถน ตอม�มก�รขย�ยจนครอบคลมเกอบทกพนทขององคก�รบรห�รสวน ทองถน (7700 แหง หรอ รอยละ 99) นอกจ�กก�รสนบสนนด�นก�รเงนแลวนน ยงมก�รจดระบบบรก�รสขภ�พทเนนสถ�นพย�บ�ลในพนท พ�ศ� 2545 ระบบ ประกนสขภ�พแหงช�ตสนบสนนก�รจดบรก�รในรปแบบเครอข�ยก�รใหบรก�ร โดยจดเปนหนวยคสญญ�ของบรก�รระดบปฐมภม (Contracting units for primary care, CUP) มโรงพย�บ�ลชมชนและเครอข�ย สถ�นอน�มยหรอ โรงพย�บ�ลสงเสรมสขภ�พตำ�บล (รพสต�) เปนหนวยง�นหลกในก�รใหบรก�ร ด�นสงเสรมสขภ�พและปองกนโรคใหกบกลมประช�กรเป�หม�ยในทองท รบผดชอบ

140

กรมควบคมโรค กระทรวงส�ธ�รณสข มหน�ทรบผดชอบก�รควบคมโรคตดตอ สำ�นกระบ�ดวทย�เปนหนวยง�นหนงของกรมควบคมโรคมหน�ทรบผดชอบก�ร เฝ�ระวงโรคและตรวจสอบก�รระบ�ดของโรค ก�รเฝ�ระวงโรคเปนง�นประจำ� ของสถ�นพย�บ�ล สถ�นอน�มย/รพสต� และโรงพย�บ�ลมหน�ทจดทำ� ร�ยง�นใหสำ�นกง�นส�ธ�รณสขจงหวดและกระทรวงส�ธ�รณสขเมอพบผปวย โรคตดเชอ ทเฝ�ระวง ก�รควบคมโรคระบ�ดเปนหน�ทหลกของหนวยง�น ส�ธ�รณสขในทองทระดบอำ�เภอและระดบจงหวด แตในบ�งกรณ กระทรวง ส�ธ�รณสขจะเข�ม�บรห�รจดก�รโดยตรง เชน ก�รระบ�ดของโรคอบตใหม

นอกจ�กน ยงมก�รเฝ�ระวงโรคจ�กก�รประกอบอ�ชพและสงแวดลอม ภ�ยใต ก�รรบผดชอบของสำ�นกโรคจ�กก�รประกอบอ�ชพและสงแวดลอม กรมควบคม โรค กระทรวงส�ธ�รณสข ซงทำ�หน�ทเฝ�ระวงและพฒน�นโยบ�ยและ ยทธศ�สตรในก�รปองกนและควบคมโรคจ�กก�รประกอบอ�ชพและ สงแวดลอม สำ�หรบโรคไมตดตอจะมก�รเฝ�ระวงพฤตกรรมเสยงโรคไมตดตอ โดยสำ�นกโรคไมตดตอเพอตรวจสอบพฤตกรรมเสยงท�งด�นสขภ�พทกอใหเกด โรคไมตดตอเรอรง

ก�รบรก�รขนพนฐ�นของก�รปองกนโรคและสงเสรมสขภ�พสำ�หรบประช�ชนช�ว ไทยครอบคลมอยในชดสทธประโยชนของระบบหลกประกนสขภ�พถวนหน�ซง ครอบคลมโปรแกรมทจำ�เปนในก�รสร�งเสรมภมคมกนโรค ก�รดแลหญง ตงครรภทงในระยะกอนและหลงคลอด ก�รคมกำ�เนด ก�รเฝ�ระวงท�ง ภชน�ก�ร ก�รสงเสรมสขภ�พชองป�ก ก�รตรวจสขภ�พประจำ�ป ก�รตรวจ เบองตนเพอคดกรองผปวยโรคเบ�หว�น คว�มดนโลหต มะเรงป�กมดลก และ โรคอนๆ ก�รใหบรก�รเหล�นครอบคลมอยในระบบเหม�จ�ยร�ยหว และเงน จ�ยใหสถ�นพย�บ�ลเพมเตมต�มร�ยก�รทกำ�หนด บรก�รปองกนโรคและ สงเสรมสขภ�พสวนใหญจดบรก�รโดยสถ�นพย�บ�ลภ�ครฐทง รพสต� และ โรงพย�บ�ล ในบ�งพนทสถ�นพย�บ�ลเอกชนบ�งแหงเข�รวมจดบรก�ร ปองกนโรคและสงเสรมสขภ�พดวยเชนกน นอกจ�กน ยงมก�รจดสรร งบประม�ณสนบสนนใหแตละภมภ�ค จงหวด อำ�เภอ และสถ�นพย�บ�ล

141

สำ�หรบก�รจดกจกรรมเพอก�รปองกนโรคและก�รสงเสรมสขภ�พระดบชมชม กจกรรมเหล�นครอบคลมทงปจจยเสยงและพฤตกรรมสงเสรมสขภ�พ เชน ก�ร ออกกำ�ลงก�ย อ�ห�รเพอสขภ�พ ก�รมเพศสมพนธทปลอดภย ก�รควบคมก�ร สบบหรและก�รดมแอลกอฮอล รวมไปถงก�รควบคมสงแวดลอมดวย

5.1.2. การเขาถงการบรการสาธารณสข

ประช�กรกลมเป�หม�ยส�ม�รถเข�ถงบรก�รปองกนโรคและสงเสรมสขภ�พ เบองตนไดด เชน ก�รฉดวคซน ก�รคมกำ�เนด และก�รดแลหญงตงครรภ เนองจ�ก โครงสร�งพนฐ�นด�นสขภ�พเบองตนมก�รกระจ�ยตวทด เชน โรงพย�บ�ลชมชนและโรงพย�บ�ลสงเสรมสขภ�พตำ�บลครอบคลมทกอำ�เภอ และทกตำ�บลทวประเทศ จ�กผลก�รสำ�รวจสขภ�พประช�ชนไทยโดยก�รตรวจ ร�งก�ย ครงท 3 และครงท 4 พบว�มก�รเพมขนของก�รเข�ถงระบบก�รคด กรองโรคเรอรง (โรคเบ�หว�น โรคคว�มดนโลหต และโรคไขมนในเลอดสง) แตก ยงจำ�เปนตองมก�รพฒน�อกม�ก (Aekplakorn et al�, 2011) ก�รใหบรก�รท ครอบคลมม�กขน สวนหนงเกดจ�กก�รจ�ยเงนใหสถ�นพย�บ�ลอย�ง เฉพ�ะเจ�ะจงต�มเป�หม�ยของบรก�รทกำ�หนด อย�งไรกต�ม มผลกระทบเชง ลบต�มม� ทงก�รไมใสใจบรก�รทไมใชกลมเป�หม�ย และบคล�กรสขภ�พม ภ�ระง�นทเพมขน เชน ก�รกรอกขอมล

5.1.3. โอกาสในการพฒนา

ก�รปฏรประบบสขภ�พทผ�นม�ตงแต พ�ศ� 2544 มผลกระทบในเชงลบ บ�งอย�ง และมก�รแยกสวนในก�รใหก�รบรก�รส�ธ�รณสข ก�รทำ�ง�น รวมกนม�กขนมคว�มจำ�เปนตอก�รจดก�รกบปญห�สขภ�พทเกดขนใหม โดยเฉพ�ะปญห�ทเกยวกบพฤตกรรมและวถก�รดำ�เนนชวต โรคตดตออบตใหม และปจจยท�งสงคมซงสงผลกระทบตอสขภ�พของประช�ชน ก�รปฏรประบบ สขภ�พตอไปในอน�คตมคว�มจำ�เปนม�กเพอแกไขปญห�คว�มขดแยงและ ขอจำ�กดของก�รดำ�เนนง�นหลกประกนสขภ�พถวนหน� (Evans et al�, 2012)

142

5�2� แนวทางผปวย (Patient pathway)

ระบบประกนสขภ�พภ�ครฐส�มระบบหลกมคว�มแตกต�งในก�รออกแบบระบบ และเงอนไขในก�รเข�ถงบรก�รสขภ�พของผปวย ทำ�ใหผปวยของแตละระบบ ประกนสขภ�พม patient pathway ทแตกต�งกนดวย ระบบประกนสขภ�พ แหงช�ตใชวธก�รจ�ยเงนแบบเหม�จ�ยร�ยหว สม�ชกระบบประกนสขภ�พ แหงช�ตตองขนทะเบยนกบสถ�นพย�บ�ลคสญญ�ใกลบ�น ซงสวนใหญเปน โรงพย�บ�ลชมชนรวมกบเครอข�ย รพสต� เมอเจบปวย ผปวยไปใชบรก�ร รกษ�พย�บ�ลแบบผปวยนอกท รพสต� ใกลบ�น นอกจ�กน ยงส�ม�รถใชบรก�ร ทโรงพย�บ�ลชมชนทขนทะเบยนไดดวย อตร�ก�รใชบรก�รแบบผปวยนอกท โรงพย�บ�ลลดลงจ�ก 1�2 ครงตอคนตอป พ�ศ� 2546 เปน 0�8 พ�ศ� 2554 (NHSO, 2011b)

แนวท�งผปวยทเปนสม�ชกประกนสงคมมคว�มคล�ยคลงกบสม�ชกประกน สขภ�พแหงช�ต แมว�คสญญ�สวนใหญของระบบประกนสงคมจะเปน โรงพย�บ�ลรฐและโรงพย�บ�ลเอกชนขน�ดใหญทมจำ�นวนเตยงม�กกว� 100 เตยงขนไป ผปวยส�ม�รถเข�รบก�รรกษ�ทแผนกผปวยนอกของโรงพย�บ�ลทขน ทะเบยนไวไดโดยตรง นอกจ�กน โรงพย�บ�ลคสญญ�สวนใหญยงมก�รตงค� เครอข�ยทมโรงพย�บ�ลขน�ดเลกและหนวยบรก�รสขภ�พระดบปฐมภม เพอให ง�ยตอก�รเข�ถงและลดตนทนในก�รใหบรก�ร ถงแมว�ผปวยประกนสงคม ส�ม�รถเข�รบก�รรกษ�ทแผนกผปวยนอกของโรงพย�บ�ลเอกชนคสญญ� แต ท�งโรงพย�บ�ลมกจะจดตงแผนกผปวยนอกทวไปเพอเปนตวคดกรองผปวย ประกนสงคม และสงตอผปวยไปยงคลนกเฉพ�ะท�ง ในขณะทโรงพย�บ�ล คสญญ�ทเปนโรงพย�บ�ลของรฐไมมก�รจำ�กดก�รเข�ถงคลนกเฉพ�ะท�งของ ผปวยประกนสงคม

ในขณะทแนวท�งผปวยของสม�ชกสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รมคว�ม ยดหยนม�กกว� ทงน เนองจ�กระบบก�รจ�ยเงนแบบจ�ยต�มร�ยก�รทเรยกเกบ (fee-for-service) สำ�หรบผปวยนอก ทำ�ใหผปวยใชบรก�รจ�กโรงพย�บ�ลรฐท ใดกได เนองจ�ก ไมมโรงพย�บ�ลคสญญ� ทำ�ใหสม�ชกสวสดก�รรกษ�พย�บ�ล

143

ข�ร�ชก�รข�มขนตอนของหนวยบรก�รสขภ�พระดบปฐมภมหรอโรงพย�บ�ล ชมชนไปยงโรงพย�บ�ลขน�ดใหญโดยตรง ซงเปนเรองทพบไดทวไปสำ�หรบ สม�ชกสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�ร

5�3� การรกษาพยาบาลขนปฐมภม / การรกษาพยาบาลแบบผปวยนอก5.3.1. การจดองคกรในการใหบรการสขภาพระดบปฐมภม

ก�รรกษ�พย�บ�ลแบบผปวยนอก เปนจดแรกของก�รตดตอระหว�งผปวยและ ระบบสขภ�พ พ�ศ� 2552 สถ�นพย�บ�ลทใหบรก�รรกษ�พย�บ�ลผปวยนอก มดงน สถ�นอน�มยหรอโรงพย�บ�ลสงเสรมสขภ�พตำ�บล (รพสต�) หรอศนย ส�ธ�รณสขหรอศนยสขภ�พ จำ�นวน 10 347 แหง (ประม�ณ 5% ของศนย สขภ�พเหล�นมแพทยประจำ� 1–2 คน ซงสวนใหญตงอยในเขตเมอง รวมทง กรงเทพมห�นคร) คลนกเอกชนจำ�นวน 17 671 แหง แผนกบรก�รผปวยนอกของ โรงพย�บ�ลรฐจำ�นวน 992 แหง และแผนกบรก�รผปวยนอกของโรงพย�บ�ล เอกชนจำ�นวน 322 แหง (Wibulpolprasert et al�, 2011b) ก�รใชบรก�รแบบ ผปวยนอกเพมขนจ�ก 2�0 ครงตอคนตอป พ�ศ� 2547 เปน 3�6 พ�ศ� 2553 (NHSO, 2011b)

สถ�นอน�มยหรอโรงพย�บ�ลสงเสรมสขภ�พตำ�บลทงหมดเปนของกระทรวง ส�ธ�รณสข และมบคล�กรหลกคอ นกสข�ภบ�ล (ผ�นก�รอบรม 2 ป) และ พย�บ�ลเทคนค (ผ�นก�รอบรม 2 ป) ตงแตประกนสขภ�พแหงช�ตมนโยบ�ยก�ร สร�งคว�มเขมแขงของหนวยบรก�รปฐมภม และรฐบ�ลมนโยบ�ลยกระดบสถ�น อน�มยใหเปนโรงพย�บ�ลสงเสรมสขภ�พตำ�บล จำ�นวนพย�บ�ลวช�ชพ (ผ�นก�ร อบรม 4 ป) ไดเพมขนจ�ก 1766 คน พ�ศ� 2549 เปน 10 274 คน พ�ศ� 2554 อตร�สวนของบคล�กรตอหนงโรงพย�บ�ลสงเสรมสขภ�พตำ�บล เพมขนจ�ก 3�2 พ�ศ� 2542 เปน 3�8 พ�ศ� 2554 (HRDO, 2011) รฐบ�ลมวตถประสงคเพอ ปรบปรง และยกระดบศกยภ�พของศนยสขภ�พ ทจะจดก�รกบคว�มตองก�รทยง ไมไดรบก�รตอบสนอง (Unmet needs) และแกปญห�คว�มแออดของก�ร บรก�รผปวยนอกในโรงพย�บ�ลสงกดกระทรวงส�ธ�รณสข อย�งไรกต�มปญห�ก�ร

144

ข�ดแคลน ทรพย�กรมนษย โดยเฉพ�ะอย�งยง แพทยและพย�บ�ลทมคณภ�พ ยงคงเปนอปสรรคสำ�คญตอก�รดำ�เนนง�น

หนวยคสญญาของบรการระดบปฐมภม (Contracting Unit for Primary Care, CUP) และหนวยบรการสขภาพระดบปฐมภม (Primary Care Unit, PCU)

เพอใหไดงบประม�ณของก�รเปนคสญญ�หลกของบรก�รระดบปฐมภมของสทธ ประกนสขภ�พแหงช�ต (UC Scheme) ผใหบรก�รสขภ�พตองเปนหนวย คสญญ�สำ�หรบบรก�รระดบปฐมภม (Contracting Unit for Primary Care, CUP) ซงตองตอบสนองเกณฑทกำ�หนด โดยเฉพ�ะอย�งยงเกณฑเรองจำ�นวน บคล�กร สำ�หรบหนวยคสญญ�ของบรก�รระดบปฐมภมทมประช�กรในเขต รบผดชอบ 10 000 คน จะตองมแพทย พย�บ�ลวช�ชพสองคน และเจ�หน�ท ผชวยแพทย (paramedical staff) จำ�นวน 8 คน (ผ�นก�รอบรม 2 ป) สวน เภสชกรและทนตแพทยมคว�มจำ�เปนในเขตรบผดชอบตอประช�กร 20 000 คน หรอส�ม�รถทำ�ง�นครงเวล�สำ�หรบเขตรบผดชอบตอประช�กร 10 000 คน หนวยคสญญ�ของบรก�รระดบปฐมภมตองใหบรก�รสขภ�พอย�งนอยทสด 56 ชวโมงตอสปด�ห และตองมระบบหองปฏบตก�รสำ�หรบก�รวนจฉย และม ย�นพ�หนะสำ�หรบก�รสงตอผปวย

ในพนทชนบทเจ�หน�ทด�นส�ธ�รณสขทสำ�คญ (แพทย เภสชกร และ ทนตแพทย) มอยเฉพ�ะในโรงพย�บ�ล โรงพย�บ�ลสงเสรมสขภ�พตำ�บลตอง ทำ�ง�นรวมกบ โรงพย�บ�ลชมชนเพอจดตงเปนหนวยคสญญ�ของบรก�รระดบ ปฐมภม ดงนนหนวยคสญญ�ของบรก�รระดบปฐมภมมกประกอบไปดวย โรงพย�บ�ลชมชนและเครอข�ยของก�รใหบรก�รสขภ�พในอำ�เภอ โดยสวน ใหญหนงหนวยคสญญ�ของบรก�รระดบปฐมภมจะเทยบเท�กบ 1 อำ�เภอ

ในเขตเมองจะมโครงสร�งพนฐ�นด�นบรก�รสขภ�พจำ�นวนม�ก อ�จจะม โรงพย�บ�ลหล�ยแหง ในพนทเดยวกน และอ�จจะมแพทยประจำ�อยท ศนยบรก�รสขภ�พ แตละหนวยคสญญ�ของบรก�รระดบปฐมภมประกอบดวย หนวยบรก�รสขภ�พหล�ยแหง หนวยคสญญ�ฯ อ�จเปนโรงพย�บ�ล หนวย บรก�รสขภ�พอ�จเปนศนยบรก�รสขภ�พหรอคลนกเอกชนทมคณสมบตต�ม

145

เกณฑต�งๆ ทกำ�หนดได คลนกเอกชนสวนใหญมกจะจดตงหนวยคสญญ�ของ บรก�รระดบปฐมภมโดยมแคหนวยบรก�รสขภ�พ ทเรยกว� “คลนกชมชน อบอน”

พ�ศ� 2553 ภ�ครฐมหนวยคสญญ�ของบรก�รระดบปฐมภม 937 หนวย และ หนวยบรก�รสขภ�พระดบปฐมภมจำ�นวน 11 051 แหง ภ�คเอกชน มหนวย คสญญ�ของบรก�รระดบปฐมภม 218 หนวย และหนวยบรก�รสขภ�พระดบ ปฐมภม 224 แหง

5�4� การรกษาพยาบาลผปวยนอกเฉพาะทาง (Specialized ambulatory care)/การรกษาพยาบาลแบบผปวยใน (inpatient care)

ก�รรกษ�พย�บ�ลแบบผปวยนอกเฉพ�ะท�งและก�รรกษ�พย�บ�ลแบบผปวยใน โดยสวนใหญจะใหบรก�รในโรงพย�บ�ล แพทยประจำ�โรงพย�บ�ลรฐ รวมทง แพทยเฉพ�ะท�ง มกทำ�ง�นพเศษในโรงพย�บ�ลเอกชน หรอเปดคลนกสวนตว นอกเวล�ง�น แพทยเฉพ�ะท�งบ�งร�ยอ�จเปดคลนกเอกชนของตนเองดวย สำ�หรบก�รบรก�รผปวยในพบว�มก�รบรก�รทหล�กหล�ยทงในโรงพย�บ�ลรฐ และเอกชน ทงโรงพย�บ�ลทวไป และโรงพย�บ�ลเฉพ�ะท�ง

5.4.1. การจดองคกรในการใหบรการ (Organization of services)

กระทรวงส�ธ�รณสขเปนเจ�ของโรงพย�บ�ลสวนใหญในประเทศไทย ซงเปน โครงสร�งหลกของระบบบรก�รสขภ�พของประเทศไทย โดยมสดสวนประม�ณ รอยละ 70 ของเตยงโรงพย�บ�ลทงหมดในประเทศและมก�รกระจ�ยอยทว ประเทศ มก�รบรห�รจดก�รเปนระบบแบบหล�ยระดบนอกกรงเทพมห�นคร ประกอบไปดวยโรงพย�บ�ลชมชนในขน�ด 30 60 90 และ 120 เตยง ในทก อำ�เภอ ซงรบผดชอบประช�กรประม�ณ 50 000 คน ในระดบจงหวดซง ครอบคลมประช�กรประม�ณ 600 000 คน โรงพย�บ�ลทวไปมขน�ด 150–500 เตยง และโรงพย�บ�ลทวไปบ�งแหงถกยกระดบเปนโรงพย�บ�ลศนย มขน�ด 400– 1000 เตยง และทำ�หน�ทเปนศนยกล�งในก�รสงตอในเขตนนๆ พ�ศ� 2553 ม

146

จำ�นวนของโรงพย�บ�ลชมชน โรงพย�บ�ลทวไป และโรงพย�บ�ลศนย จำ�นวน 730, 68 และ 25 แหงต�มลำ�ดบ ในขณะทสดสวนของก�รใชเตยงในแตละ ประเภทคอ 43 : 31 : 23 โดยทวไปโรงพย�บ�ลชมชนใหบรก�รก�รดแลเบองตน ท�งก�รแพทยและก�รรกษ�พย�บ�ลแบบผปวยในโดยแพทยทวไป อย�งไรกต�ม โรงพย�บ�ลชมชนขน�ด 90 หรอ 120 เตยงใหบรก�รท�งก�รแพทย ทซบซอนขน โดยแพทยเฉพ�ะท�งในส�ข�หลก เชน อ�ยรแพทย ศลยกรรมทวไป สตน�ร แพทย และ กม�รแพทย สวนโรงพย�บ�ลทวไปจะใหบรก�รในระดบทตยภม จนถงระดบตตยภม และเปนศนยประส�นง�นก�รสงตอผปวย (referral centre) ของโรงพย�บ�ลในเขตพนทจงหวดใกลเคยง ในขณะทโรงพย�บ�ลศนยจะ ใหบรก�รในระดบตตยภมและบ�งแหงถกยกระดบเปนหนวยบรก�รตตยภม ระดบสงสำ�หรบก�รบรก�รเฉพ�ะท�งแบบเจ�ะจง เชน ศนยโรคหวใจ ศนยมะเรง และ ศนยอบตเหต

นอกจ�กนยงมโรงพย�บ�ลทจดตงขนโดยกระทรวงอนๆ เชน กระทรวงมห�ดไทย กระทรวงกล�โหม และกระทรวงยตธรรม ซงมวตถประสงคหลกในก�รจดตง เพอใหบรก�รกบบคล�กรในสงกด แตโรงพย�บ�ลเหล�นไดเปดใหบรก�รกบ ประช�ชนทวไปดวย คณะแพทยศ�สตร มห�วทย�ลยต�งๆ มก�รจดตง โรงพย�บ�ลใชในก�รสอนและใหบรก�รผปวยดวย โดยใหบรก�รระดบตตยภม นอกจ�กน องคก�รบรห�รสวนจงหวดและเทศบ�ลบ�งแหงมโรงพย�บ�ลของ ตนเอง

พ�ศ� 2553 ก�รบรก�รดแลผปวยหนกขนวกฤต (Intensive Care Unit, ICU) มกระจ�ยอยในโรงพย�บ�ลขน�ดใหญจำ�นวน 386 แหง มเตยงสำ�หรบก�รดแล ผปวยหนก 7115 เตยง คดเปน 5% ของจำ�นวนเตยงทงหมด อย�งไรกต�ม โรงพย�บ�ลกระทรวงส�ธ�รณสขมเตยงสำ�หรบผปวยหนก เพยง 3% ของจำ�นวน เตยงทงหมดของโรงพย�บ�ลกระทรวงส�ธ�รณสข ในขณะทโรงพย�บ�ลรฐสงกด กระทรวงอนและโรงพย�บ�ลเอกชน มเตยงสำ�หรบผปวยหนกถง 10%

147

โรงพยาบาลเอกชน

โรงพย�บ�ลเอกชนมจำ�นวนประม�ณ 20% ของโรงพย�บ�ลทงหมด และสวน ใหญตงอยในเมองใหญ เชน กรงเทพฯ และปรมณฑล และอำ�เภอเมองในจงหวด เกอบทงหมดของโรงพย�บ�ลเอกชนในประเทศไทยเปนเอกชนเพอผลกำ�ไร และ บ�งแหงไดเข�สตล�ดหน โดยมกลมลกค�เป�หม�ยในกลมทมร�ยไดสงและ ช�วต�งช�ต จำ�นวนโรงพย�บ�ลเอกชนลดลงตงแต พ�ศ� 2546 (ต�ร�งท 5�1) โรงพย�บ�ลเอกชนบ�งแหงขนทะเบยนเปนหนวยบรก�รคสญญ�กบระบบประกน สขภ�พแหงช�ตและประกนสงคม แตมจำ� นวนลดลงเรอยๆ พ�ศ� 2553 โรงพย�บ�ลเอกชนขนทะเบยนเปนหนวยคสญญ�กบระบบประกนสขภ�พ แหงช�ตและประกนสงคม คดเปน 20% และ 37% ของโรงพย�บ�ลเอกชน ทงหมด ต�มลำ�ดบ ซงอธบ�ยไดจ�กอตร�เหม�จ�ยร�ยหวทอ�จไมเปนทดงดดใจ ของโรงพย�บ�ลเอกชน โรงพย�บ�ลเอกชนทเข�รวมเปนโรงพย�บ�ลคสญญ� มกจะเปนโรงพย�บ�ลขน�ดกล�ง ตงแต 100 เตยงขนไป มกลมเป�หม�ยอยทชน ชนล�งถงชนชนกล�ง นอกจ�กนไดมก�รทดลองใชโปรแกรมนำ�รองในสวสดก�ร รกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รสำ�หรบก�รผ�ตดในโรงพย�บ�ลเอกชนทผ�นก�รรบรอง คณภ�พ

ศนยตตยภมเฉพาะทางสความเปนเลศ (Centres of excellence)

หลงก�รประก�ศใชนโยบ�ยประกนสขภ�พแหงช�ต พ�ศ� 2545 สำ�นกง�น หลกประกนสขภ�พแหงช�ตรวมมอกบกระทรวงส�ธ�รณสขในก�รจดตงหนวย บรก�รตตยภมระดบสงเพอรบมอกบโรคเฉพ�ะด�นทมภ�ระโรคและมอตร�ก�ร

148

ต�ยสง เชน โรคหวใจ อบตเหต และโรคมะเรง โรงพย�บ�ลรฐระดบทตยภมและ ตตยภมบ�งแหงไดรบก�รคดเลอกและยกระดบก�รพฒน�สคว�มเปนเลศ เพอให ง�ยตอก�รเข�ถงก�รบรก�รพเศษทเฉพ�ะเจ�ะจงสำ�หรบผปวยในพนทชนบท (ต�ร�งท 5�2) แสดงจำ�นวนของโรงพย�บ�ลทไดรบก�รยกระดบก�รพฒน�ส คว�มเปนเลศ นอกจ�กนไดมก�รออกแนวท�งใหมทมประสทธภ�พในก�รรกษ� ภ�วะเหล�น เชน ก�รจดก�รแบบเรงดวนสำ�หรบผปวยหลอดเลอดในสมอง (stroke fast track) ในโรงพย�บ�ลรฐจำ�นวน 36 แหง และ ก�รจดก�รแบบ เรงดวนสำ�หนบผปวยกล�มเนอหวใจข�ดเลอดเฉยบพลน (STEMI fast tract) ใน โรงพย�บ�ลรฐจำ�นวน 243 แหง

ความสมพนธระหวางการดแลผปวยระดบทตยภม ปฐมภม และการดแลทางสงคม

แมว�ระบบสขภ�พในประเทศไทยไดออกแบบใหมหล�ยระดบของก�รใหบรก�ร แตง�นบรก�รสงเสรมและปองกนโรค (รวมถงโปรแกรมสขภ�พ หรอ health programmes) ไดถกบรณ�ก�รเข�ไปในโรงพย�บ�ลรฐ โรงพย�บ�ลชมชน โรงพย�บ�ลจงหวด และโรงพย�บ�ลทวไป ดงนน โรงพย�บ�ลจงไมไดใหบรก�ร ในระดบทตยภมหรอตตยภมกบประช�ชนในเขตพนทเท�นน แตยงใหก�ร

149

ส�ธ�รณสขมลฐ�นแกประช�ชนในเขตตำ�บลทตงดวย หลงจ�กประเทศไทยบรรล ประกนสขภ�พถวนหน�แลว โรงพย�บ�ลรฐสงกดกระทรวงส�ธ�รณสขไดมก�ร ทำ�ขอตกลงเปนหนวยคสญญ�บรก�รระดบปฐมภมในก�รใหบรก�รด�นสขภ�พ แกประช�ชนทมภมลำ�เน�ในอำ�เภอ โรงพย�บ�ลสงเสรมสขภ�พตำ�บลทตงอยใน ระดบอำ�เภอจะไดรบคดเลอกใหเปนเครอข�ยของก�รส�ธ�รณสขมลฐ�นในก�ร ใหบรก�รทงก�รดแลสขภ�พร�ยบคคลและก�รบรก�รชมชน ซงทำ�ใหเกดก�รม สวนรวมและก�รทำ�ง�นรวมกนม�กขนระหว�งโรงพย�บ�ลและโรงพย�บ�ล สงเสรมสขภ�พตำ�บล ทงก�รสนบสนนด�นก�รเงนและวช�ก�ร (Srithamrongsawat, Yupakdee et al�, 2010)

ก�รดแลผปวยระยะกงเฉยบพลน (Sub acute care) และก�รดแลระยะย�ว (Long term care) อย�งตอเนอง ยงไมไดรบก�รพฒน�ทด โรงพย�บ�ลสวนใหญ ยงคงมงเนนทก�รดแลระยะเฉยบพลนม�กกว� ในขณะสงคมมคว�มตองก�รม�ก ก�รดแลผปวยระยะกงเฉยบพลนและระยะย�วเพมขนอย�งม�กจ�กก�รเปนสงคม ผสงอ�ย และก�รเพมขนของโรคไมตดตอเรอรง ปจจบนพบว� ระบบก�รดแล ผปวยระยะกงเฉยบพลนและก�รดแลระยะย�ว ในโรงพย�บ�ลไมเพยงพอทจะ รองรบผปวยทมคว�มพก�ร และมแนวโนมจะข�ดก�รรกษ�อย�งตอเนองทงใน ก�รดแลท�งก�รแพทยและก�รดแลด�นสงคมภ�ยในชมชน (Vichathai, et al�, 2009)

5.4.2. การเขาถงบรการระดบทตยภมและระดบตตยภม

ไดมก�รพฒน�ก�รเข�ถงบรก�รระดบทตยภมและตตยภมม�กขน โดยเฉพ�ะก�ร พฒน�บรก�รเฉพ�ะด�นต�งๆ ภ�ยใตระบบประกนสขภ�พแหงช�ต (ต�ร�งท 5�3) ประช�ชนต�มภมภ�คต�งๆ ส�ม�รถเข�ถงบรก�รผ�ตดหวใจแบบเปด เพมขนหลงจ�กมก�รจดตงศนยโรคหวใจ (รปท 5�2) (Srithamrongsawat, et al�, 2008)

150

151

5.4.3. คณภาพการบรการ

คณภ�พก�รบรก�รของโรงพย�บ�ลมก�รพฒน�ม�กขน ดงเหนไดจ�กสดสวนท เพมขนของโรงพย�บ�ลทไดรบก�รรบรองคณภ�พ (รปท 5�3) สดสวนของก�ร ควบคมเบ�หว�นและคว�มดนโลหตทดขน (Aekplakorn, 2011) (รปท 5�4) และ ก�รลดลงของอตร�ต�ยม�ตรฐ�นโรงพย�บ�ลในระหว�ง พ�ศ� 2551–2553 (Limwattananon, 2011) (รปท 5�5)

152

153

5.4.4. การเปลยนแปลงลาสด ปญหา และความทาทาย

รฐบ�ลไทยมนโยบ�ยสงเสรมใหประเทศไทยเปนศนยกล�งท�งก�รแพทยใน ภมภ�คเอเชย (Medical hub in Asia) โรงพย�บ�ลเอกชนบ�งแหงซงมกลมลกค� เป�หม�ยสวนใหญเปนช�วต�งช�ตซงมจำ�นวนเพมขน ซงจะกอใหเกดก�รข�ด แคลนบคล�กรท�งก�รแพทยเพมขนอย�งหลกเลยงไมได และทำ�ใหตนทนด�น สขภ�พเพมขน (NaRanong & NaRanong, 2011)

เมอเรวๆ น โรงพย�บ�ลระดบตตยภมบ�งแหงจดตงหนวยบรก�รท�งก�รแพทย เพอดงดดผปวยร�ยไดสงและผปวยต�งช�ตโดยเฉพ�ะ นำ�ไปสคำ�ถ�มเกยวกบ บทบ�ทของโรงพย�บ�ลของรฐและก�รกำ�กบดแลของระบบ

ตงแตทประเทศไทยประสบภ�วะวกฤตเศรษฐกจ พ�ศ� 2540 ทำ�ใหมก�รลงทน ด�นโครงสร�งสำ�หรบโรงพย�บ�ลรฐนอยลง ซงอ�จทำ�ใหเกดขอจำ�กดด�น ศกยภ�พของโรงพย�บ�ลรฐในก�รใหบรก�รแกประช�ชน

การดแลผปวยตอนกลางวน (Day care services)

ยงไมไดมก�รพฒน� Day care services อย�งเปนระบบ ยงไปกว�นนก�ร จ�ยเงนใหสถ�นพย�บ�ลในปจจบนไมไดทำ�ใหเกดแรงจงใจท�งก�รเงนใดๆ สำ�หรบโรงพย�บ�ลในก�รปรบเปลยนก�รรกษ�พย�บ�ลแบบผปวย เปน day care services

5�5� การบรการการแพทยฉกเฉน5.5.1. ววฒนาการของระบบการแพทยฉกเฉนของประเทศไทย

พ�ศ� 2536 จงหวดขอนแกนไดนำ�รองในก�รพฒน�แบบบรณ�ก�รระหว�งก�ร ดแลผบ�ดเจบกอนถงโรงพย�บ�ลและก�รดแลผปวยฉกเฉนในโรงพย�บ�ลใหเปน ระบบเครอข�ยบรก�ร และเปนตนแบบสำ�หรบจงหวดอนๆ ไดมก�รพฒน�ระบบ ม�กขน แมว�จะมงบประม�ณทจำ�กดกต�ม จนกระทงประเทศไทยบรรล หลกประกนสขภ�พถวนหน� พ�ศ� 2545 ทำ�ใหมก�รจดสรรเงนจ�กกองทนม�ใช สำ�หรบก�รพฒน�ระบบก�รแพทยฉกเฉน ยกตวอย�งเชน ก�รสนบสนน รถพย�บ�ลก�รฝกอบรมเจ�หน�ทในก�รดแลผบ�ดเจบกอนถงโรงพย�บ�ล

154

อปกรณและวสดในก�รชวยชวตและค�ใชจ�ยสำ�หรบก�รดแลผบ�ดเจบกอนถง โรงพย�บ�ล

สำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พแหงช�ตและผมสวนรวมในระบบบรก�รก�รแพทย ฉกเฉนตระหนกว�ก�รขบเคลอนใหเกดก�รพฒน�ระบบก�รแพทยฉกเฉนตองก�ร โครงสร�งในระดบช�ต จงไดมก�รร�งและประก�ศใชพระร�ชบญญตก�รแพทย ฉกเฉน พ�ศ� 2551 ควบคไปกบก�รจดตงสถ�บนก�รแพทยฉกเฉนแหงช�ต (Emergency Medical Institution of Thailand, EMIT) หลงจ�กนนสำ�นกง�น หลกประกนสขภ�พแหงช�ตไดหยดก�รจ�ยเงนสำ�หรบค�ใชจ�ยในก�รดแล ผบ�ดเจบกอนถงโรงพย�บ�ล และบทบ�ทในก�รเปนผนำ�นโยบ�ยก�รพฒน� ระบบ โดยมก�รถ�ยโอนบทบ�ทต�งๆ ทงก�รพฒน�นโยบ�ยและก�รพฒน�ก�ร ใหบรก�ร ใหกบสถ�บนก�รแพทยฉกเฉนแหงช�ต ต�มพระร�ชบญญตก�รแพทย ฉกเฉน พ�ศ� 2551 ทกำ�หนดใหสถ�บนก�รแพทยฉกเฉนแหงช�ตมหน�ทในก�ร พฒน�ระบบรวมถงก�รจดทำ�แผนหลกเกยวกบก�รแพทยฉกเฉน ระบบปฏบตก�ร ฉกเฉน จดทำ�ม�ตรฐ�นและหลกเกณฑเกยวกบระบบก�รแพทยฉกเฉน ก�รศกษ� และฝกอบรมก�รปฏบตหน�ทเกยวกบก�รแพทยฉกเฉน และรบรองคณภ�พของ หนวยปฏบตก�รฉกเฉน (emergency unit accreditation) ก�รจ�ยค�เรยกเกบ ค�บรก�รท�งก�รแพทยฉกเฉน ศกษ� คนคว� วจยและพฒน�คว�มรท� งก�รแพทยฉกเฉน

ผปวยฉกเฉนต�มพระร�ชบญญตก�รแพทยฉกเฉน พ�ศ � 2551 หม�ยรวมถงบคคล ซงไดรบบ�ดเจบหรอมอ�ก�รปวยกะทนหน ซงเปนภยนตร�ยตอก�รดำ�รงชวต หรอก�รทำ�ง�นของอวยวะสำ�คญ จำ�เปนตองไดรบก�รประเมน ก�รจดก�ร และ ก�รบำ�บดรกษ�อย�งทนทวงทเพอปองกนก�รเสยชวตหรอก�รรนแรงขนของก�ร บ�ดเจบหรออ�ก�รปวยนน และใหคำ�นย�มของปฏบตก�รฉกเฉน (Emergency medical services) คอก�รปฏบตก�รด�นก�รแพทยฉกเฉนนบแตก�รรบรถง ภ�วะก�รณเจบปวยฉกเฉนจนถงก�รดำ�เนนก�รใหผปวยฉกเฉนไดรบก�รบำ�บด รกษ�ใหพนภ�วะฉกเฉน ซงรวมถงก�รประเมน ก�รจดก�ร ก�รประส�นง�น ก�ร

155

ควบคม ดแล ก�รตดตอสอส�ร ก�รลำ�เลยงหรอก�รขนสง ก�รตรวจวนจฉย และ ก�รบำ�บดรกษ�พย�บ�ลผปวยฉกเฉนทงในและนอกสถ�นพย�บ�ล

5.5.2. สถานการณของผปวยฉกเฉน

โรคมะเรง อบตเหต ก�รไดรบส�รพษ และโรคหวใจ เปนส�เหตของก�รต�ยของ ประช�กรไทย และอบตเหตท�งรถยนต โรคหลอดเลอดสมองและกล�มเนอหวใจต�ย เฉยบพลนถกจดลำ� ดบอยในห�ส�เหตหลกของก�รสญเสยปสขภ�วะทด อบตก�รณของก�รบ�ดเจบและก�รต�ยจ�กอบตเหตอยท 110�8–151�7 ตอ 100 000 ร�ย ค�ใชจ�ยในก�รดแลสขภ�พทพงสงขน รวมถงเกดก�รสญเสยท�ง เศรษฐกจและสงคมอย�งม�ก พบว�มสวนม�กม�จ�กก�รบ�ดเจบและอบตเหต พ�ศ� 2546 อบตเหตท�งรถยนตเปนส�เหตของคว�มพก�รของประช�กรไทย ม�กกว� 65 000 ร�ย ค�ดว�คว�มสญเสยทเกดจ�กอบตเหตท�งรถยนต มก�รประม�ณก�รอยระหว�ง 106 997 และ 115 337 ล�นบ�ทของก�ร สญเสยท�งเศรษฐกจ หรอ 2–2�3% ของผลตภณฑมวลรวมภ�ยในประเทศ (Suriyawongpaisarn et al�, 2009) ก�รใหบรก�รก�รแพทยฉกเฉนทมคว�ม ครอบคลมและมประสทธภ�พทดจะชวยลดคว�มพก�ร ก�รสญเสยของชวต และ ทรพยสนทเกดจ�กก�รบ�ดเจบ อบตเหต และก�รเจบปวยกะทนหน ดงนน ก�รบรก�รก�รแพทยฉกเฉนมคว�มจำ�เปนม�กขนอย�งม�ก โดยเฉพ�ะก�รดแล ผบ�ดเจบกอนถงโรงพย�บ�ลส�มรปแบบ ไดแก ปฏบตก�รด�นหน�ของหนวย ก�รแพทยฉกเฉน ก�รชวยฟนคนชพขนพนฐ�น และก�รชวยฟนคนชพขนสง (รป ท 5�6) (EMIT, 2010)

156

5.5.3. การใหบรการชวยเหลอกอนถงโรงพยาบาล (Prehospital services)

คว�มตองก�รในก�รเข�ถงบรก�รฉกเฉนมคว�มแตกต�งกนในแตละบคคล เชน ก�รเดนเข�ไปรบบรก�รทโรงพย�บ�ล ก�รโทรศพทส�ยดวนเรยกบรก�ร ก�รแพทยฉกเฉน หรอบรก�รส�ยดวนอน (เชน ส�ยดวนสำ�นกง�นหลกประกน สขภ�พแหงช�ต, ส�ยดวนของตำ�รวจ ศนยบรก�รก�รแพทยฉกเฉน กรงเทพมห�นคร) และเบอรโทรทองถนอนๆ หรอก�รขนสง ก�รโทรศพทเปน ชองท�งในก�รตดตอศนยรบแจงเหต (dispatch centre) และสงก�ร ซงจะมก�ร จดก�รเชอมตอไปยงผปวยโดยอ�ศยสภ�พคว�มตองก�รท�งก�รแพทยของผปวย เปนพนฐ�นเพอใหบรก�รทเหม�ะสมจ�กหนวยบรก�รก�รแพทยฉกเฉน (EM unit) ทอยใกลเคยง

ศนยรบแจงเหตสวนใหญตงอยทโรงพย�บ�ลและบรห�รจดก�รโดยพย�บ�ลทผ�น ก�รฝกอบรม ใหมคว�มส�ม�รถในก�รคดกรองและประส�นง�นก�รบรก�ร ก�รแพทยฉ กเฉน จ�กนนหนวยบรก�รก�รแพทยฉกเฉนตองกรอกแบบฟอรมก�ร ใหบรก�รและทำ�ก�รเรยกเกบเงนร�ยเดอนจ�กสำ�นกง�นระบบก�รแพทยฉกเฉน

157

จงหวด ซงเปนหนวยง�นของสำ�นกง�นส�ธ�รณสขจงหวดภ�ยใตกระทรวง ส�ธ�รณสข

ผจ�ยง�นปฏบตก�รฉกเฉนจะคดแยกผปวยต�มคว�มเรงดวนของก�รรกษ�ต�ม ระดบตอไปน (1) ผปวยฉกเฉนวกฤต (emergency level) ไดแก ผปวยซงม ภ�วะคกค�มตอชวตและตองก�รไดรบปฏบตก�รแพทยทนทเพอแกไขระบบก�ร ห�ยใจ ระบบไหลเวยนเลอด หรอระบบประส�ท (2) ผปวยฉกเฉนเรงดวน (urgent level) ไดแก ผปวยซงมสภ�พของก�รบ�ดเจบทส�ม�รถกอใหเกด ภ�วะแทรกซอน พก�ร หรอ เสยชวตถ�ไมไดรบปฏบตก�รแพทยอย�งรบดวน และ (3) ผปวยฉกเฉนไมรนแรง (non-urgent level) ไดแก ผปวยซงมอ�ก�รไม รนแรง แตมโอก�สทจะทำ� ใหอ�ก�รของผปวยนนรนแรงขนหรอเกด

158

ภ�วะแทรกซอนขนถ�ปลอยไวน�นเกนไป ผจ�ยง�นปฏบตก�รฉกเฉนและ ประส�นง�นของหนวยบรก�รก�รแพทยฉกเฉนจะตองใหบรก�รชวยเหลอกอนถง โรงพย�บ�ลต�มระดบคว�มเรงดวนของก�รรกษ�

ประช�กรไทยส�ม�รถไดรบบรก�รชวยเหลอกอนถงโรงพย�บ�ลฟร สถ�บน ก�รแพทยฉกเฉนแหงช�ต (สพฉ�) เปนผถองบประม�ณไดจดทำ�แนวท�งและก�ร จ�ยเงนสำ�หรบก�รใหบรก�รชวยเหลอกอนถงโรงพย�บ�ลดวยรถพย�บ�ลทงของ รฐและเอกชนทผ�นก�รรบรองคณภ�พ อตร�ค�ตอบแทนสำ�หรบก�รใหบรก�ร ชวยเหลอกอนถงโรงพย�บ�ลจะไมเกน 350 500 750 และ 1000 บ�ท ตอ ปฏบตก�รฉกเฉนเบองตน (First response) ปฏบตก�รฉกเฉนระดบตน (basic life support) ปฏบตก�รฉกเฉนระดบกล�ง (intermediate life support) และ ปฏบตก�รฉกเฉนระดบสง (advanced life support) ต�มลำ�ดบ (EMIT, 2010) มกจะมก�รเบกจ�ยในอตร�สงสด สถ�บนก�รแพทยฉกเฉนแหงช�ตยงไดประก�ศ อตร�ค�ตอบแทนสำ�หรบก�รใหบรก�รชวยเหลอกอนถงโรงพย�บ�ลท�งนำ�และ ท�งอ�ก�ศ ซงมกฎเกณฑทเขมงวดสำ�หรบก�รใชทรพย�กรทมมลค�สงอย�งม ประสทธภ�พ

หนวยปฏบตก�รฉกเฉนจะตองมใบอนญ�ตและขนทะเบยนกบสถ�บนก�รแพทย ฉกเฉนแหงช�ต หรอหนวยง�นทสถ�บนก�รแพทยฉกเฉนแหงช�ตกำ�หนด สวน ใหญจะเปนหนวยง�นภ�ยใตสำ�นกง�นส�ธ�รณสขจงหวด กระทรวงส�ธ�รณสข หนวยง�นขนทะเบยนจะมก�รทำ�สญญ�กบสถ�บนก�รแพทยฉกเฉนแหงช�ตทจะ จดก�รระบบก�รทำ�ง�น ยกตวอย�งเชน ก�รแบงเขตบรก�ร ก�รประเมนและ ควบคมคณภ�พ ก�รจ�ยเงนค�บรก�รและระบบส�รสนเทศ

พ�ศ� 2553 มหนวยปฏบตก�รฉกเฉนเบองตน (first response) 7771 แหง (70%) หนวยปฏบตก�รฉกเฉนระดบตน 1531 แหง (14%) หนวยปฏบตก�ร ฉกเฉนระดบกล�ง 40 แหง (0�36%) และหนวยปฏบตก�รฉกเฉนระดบสง 1796 แหง (16%) โดยปฏบตก�รฉกเฉนเบองตนและปฏบตก�รฉกเฉนระดบตนจะเปน หนวยง�นนอกโรงพย�บ�ลมก�รดำ�เนนก�รทงจ�กองคกรปกครองสวนทองถน และองคกรอ�ส�สมครอนๆ ในขณะทปฏบตก�รฉกเฉนระดบกล�ง และปฏบตก�ร

159

ฉกเฉนระดบสงจะอยภ�ยใตก�รบรห�รจดก�รของโรงพย�บ�ล พบว�ม�กกว�ครง ของก�รปฏบตก�รฉกเฉนเบองตนเปนก�รดำ�เนนก�รขององคกรปกครองสวน ทองถน พ�ศ� 2554 ประม�ณ 68�7 % ขององคกรปกครองสวนทองถนมหนวย ปฏบตก�รฉกเฉน (5397 แหงจ�กองคกรปกครองสวนทองถน 7852 แหง) โดย พบว�สวนใหญเปนหนวยปฏบตก�รฉกเฉนเบองตน และมแนวโนมของก�รปรบ ขนเปนหนวยปฏบตก�รฉกเฉนระดบตนม�กขน ซงจะไดรบค�ตอบแทนม�กขน ดวย

โดยภ�พรวมก�รเพมจำ�นวนของหนวยปฏบตก�รก�รแพทยฉกเฉนชวยเพมคว�ม ครอบคลมของก�รบรก�รก�รแพทยฉกเฉน ยกตวอย�งเชน สดสวนของจำ�นวน ผปวยทใชบรก�รก�รแพทยฉกเฉนผ�นบรก�รส�ยดวนก�รแพทยฉกเฉน 1669 เพมขนจ�ก 51�0% ของจำ�นวนผปวยทใชบรก�รก�รแพทยฉกเฉนทงหมดทถกสง ตอโดยหนวยปฏบตก�รก�รแพทยฉกเฉน (1 212 875 ร�ย) พ�ศ� 2553 เปน 73�5 % พ�ศ� 2554 สวนหนงของคณภ�พก�รบรก�ร คอ ระยะเวล�ทรถพย�บ�ล ไปถงจดเกดเหตภ�ยใน 10 น�ท (ในระยะท�ง 10 กโลเมตรจ�กหนวยปฏบตก�ร ก�รแพทยฉกเฉน) อยท 71�5% ของจำ�นวนผปวยทใชบรก�รก�รแพทยฉกเฉน ทงหมด พ�ศ� 2554 เทยบกบ พ�ศ� 2553 ท 61�9% อย�งไรกต�มระยะเวล�ของ ก�รคดกรองผปวยยงไมดนก พบว� 93�7% ของส�ยทโทรแจงไมส�ม�รถม� ประเมนสภ�พผปวยภ�ยในเกณฑ 1 น�ทหรอนอยกว� นอกจ�กนประสทธภ�พ ของระบบปฏบตก�รยงคงตองก�รก�รพฒน� โดย 40% และ 11% ของก�ร ชวยชวตอย�งเรงดวน (ระดบ 2) และกรณฉกเฉนไมรนแรง (ระดบ 3) นนแททจรง แลวควรไดรบบรก�รชวยเหลอผปวยฉกเฉนวกฤต (ระดบ 1) (EMIT, 2010)

5.5.4. บรการฉกเฉนของโรงพยาบาล (Hospital emergency service)

เพอรบมอกบคว�มตองก�รของบรก�รฉกเฉนของโรงพย�บ�ลทเพมขน ในระหว�ง พ�ศ� 2545–2549 สำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พแหงช�ตไดกระจ�ยงบประม�ณ ในก�รพฒน�ศกยภ�พของบคล�กรผใหบรก�รก�รแพทยฉกเฉนแกโรงพย�บ�ล ระดบทตยภมขนไป โดยก�รใหดำ�เนนก�รศนยอบตเหต อย�งไรกต�ม พบว� โรงพย�บ�ลทไมไดจดตงเปนศนยอบตเหตมจำ�นวนผปวยทม�ใชบรก�รฉกเฉน

160

ม�กกว�โรงพย�บ�ลทมศนยอบตเหต (Suriyawongpaisarnet al�, 2009) ซงสวน ใหญตงอยในจงหวดทมขน�ดใหญ มหลกฐ�นอย�งชดเจนทแสดงถงคว�มตองก�ร ของก�รจดตงเครอข�ยของก�รใหบรก�รฉกเฉนทครอบคลมม�กขน

ก�รประเมนระบบบรก�รก�รแพทยฉกเฉนของโรงพย�บ�ลรฐ 12 แหงทถก กำ�หนดใหเปนศนยอบตเหต พบว�ผปวยทบ�ดเจบ (Trauma cases) อยระหว�ง 20% และ 30% ของผปวยฉกเฉน และ 10–19% โรงพย�บ�ลทมศลยแพทย ประจำ�อยทแผนกฉกเฉน พย�บ�ลแผนกฉกเฉนมบทบ�ททผปวยฉกเฉนไดรบ บรก�รก�รดแลผบ�ดเจบกอนถงโรงพย�บ�ลกอนม�ยงแผนกฉกเฉน มเพยง 5 โรงพย�บ�ลทมแพทยเวชศ�สตรฉกเฉน โรงพย�บ�ลขอนแกนมแพทยเวชศ�สตร ฉกเฉนม�กกว�ทอนเพร�ะว�เปนแหลงฝกปฏบตก�รแพทยฉกเฉน แผนกฉกเฉน สวนใหญจะมแพทยชดใชทน (internship physicians) ทำ�ง�นรวมกบพย�บ�ลท มประสบก�รณและทมง�นในแผนกฉกเฉน มคว�มหล�กหล�ย เชน ก�รคดกรอง ผปวย ประส�นง�น และก�รใหบรก�รท�งคลนก และก�รดำ�เนนก�รเชอมโยงและ ประส�นง�นของก�รใหบรก�รก�รแพทยฉกเฉนจ�กหนวยบรก�รก�รแพทย ฉกเฉน โรงพย�บ�ลทงหมดจดสรรพนท (ซงมพนทคอนข�งจำ�กด) สำ�หรบก�รคด กรอง (triage zoning) ผปวยต�มคว�มรนแรงของผปวย ทกแผนกฉกเฉนมแนว ปฏบตท�งคลนก (clinical practice guidelines) ระบบก�รจดก�รท�งดวน (fast- track systems) สำ�หรบกรณทเฉพ�ะเจ�ะจง เชน โรคหลอดเลอดสมองและ กล�มเนอหวใจต�ยและอบตเหตทผ�นก�รประเมนและขนทะเบยน (Suriyawongpaisarnet al�, 2009)�

คว�มท�ท�ยของก�รไมเพยงพอของแพทยและพย�บ�ลเมอเทยบกบคว�ม ตองก�รบรก�รทเพมขน ก�รข�ดประสทธภ�พของก�รทำ�ง�นเปนทมและ ก�ร ประส�นง�นกบทงภ�ยในและภ�ยนอกโรงพย�บ�ล ก�รมพนทในก�รทำ�ง�นท จำ�กด ย�กทจะเพยงพอตอก�รปฏบตก�รคดกรองทมประสทธภ�พและไมส�ม�รถ ทจะสำ�รองพนทสำ�หรบร�ยทตองก�ร ก�รเฝ�สงเกต (Suriyawongpaisarn et al�, 2009)

161

ก�รบรก�รก�รแพทยฉกเฉนในโรงพย�บ�ลครอบคลมอยในชดสทธประโยชน ในระบบประกนสขภ�พภ�ครฐส�มระบบหลก เชนเดยวกบผประสบภยจ�กรถจะ ไดรบคว�มคมครองต�มพระร�ชบญญตคมครองผประสบภยจ�กรถ พ�ศ� 2535 ประกนภยผประสบภยจ�กรถครอบคลมเจ�ของรถผซอประกนสำ�หรบก�รบ�ดเจบ หรอต�ยทเกดจ�กรถ ผเสยห�ยส�ม�รถทจะเรยกรองค�เสยห�ยเรมตนท 15 000 บ�ท โดยไมตองพสจนถกผด (no-fault basis) ไดมมตคณะรฐมนตร รบรองว�ค�ใชจ�ย สำ�หรบก�รรกษ�ผปวยจ�กอบตเหตจร�จรตองเปนคว�มรบผดชอบของบรษท ประกน และค�ใชจ�ยในสวนทเกนกว�คว�มรบผดชอบของบรษทประกนจะเปน คว�มรบผดชอบของระบบประกนสขภ�พทครอบคลมบคคลนน

ถงแมว�ก�รบรก�รก�รแพทยฉกเฉนในโรงพย�บ�ลจะครอบคลมโดยระบบ ประกนสขภ�พทงส�มระบบ และประกนภยผประสบภยจ�กรถ แตระยะเวล�ใน ก�รไดรบบรก�ร และคณภ�พของบรก�ร ยงคงเปนอปสรรคทปร�กฏอย ก�ร บรก�รโดยแพทยใชทนและคว�มแออดของแผนกฉกเฉนทำ�ใหประช�ชนข�ดคว�ม มนใจในโรงพย�บ�ลรฐ ถงแมว�ผปวยสภ�วะฉกเฉนจะส�ม�รถเข�รบบรก�รทง โรงพย�บ�ลรฐและเอกชน แตอปสรรคท�งก�รเงนยงคงเปนอปสรรคของก�ร เข�ถงโรงพย�บ�ลเอกชนทไมไดทำ�สญญ�เพร�ะมเพด�นค�ใชจ�ยทครอบคลม ของระบบประกน

ในเดอนเมษ�ยน พ�ศ� 2555 รฐบ�ลประก�ศว�ผปวยทไดรบคว�มครอบคลมจ�ก ระบบประกนสขภ�พทกประเภทส�ม�รถไดรบบรก�รก�รแพทยฉกเฉนฟรทงจ�ก โรงพย�บ�ลรฐและเอกชน กล�วคอผปวยไมจำ�เปนตองไปรบบรก�รจ�ก โรงพย�บ�ลทขนทะเบยน สำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พแหงช�ตไดรบมอบหม�ย จ�กคณะรฐมนตรใหทำ�หน�ทเปนหนวยบรห�รจดก�รกล�ง (Clearing house) สำ�หรบโรงพย�บ�ลทกแหง ดำ�เนนก�รชำ�ระเงนใหแกโรงพย�บ�ล และเรยกเงน ชดเชยคนจ�กระบบสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�ร และสำ� นกง�น ประกนสงคม อย�งไรกต�มโรงพย�บ�ลเอกชนไดกำ�หนดเงอนไขของก�รชำ�ระเงน เมอใหบรก�รก�รแพทยฉกเฉนแกผปวยในกลมสทธประกนสงคมภ�ยใน 72 ชวโมง หลงจ�กรบเข�เปนผปวยในโดยมอตร�ก�รเบกเงนท 10 500 บ�ท ตอหนง หนวยนำ�หนกสมพทธต�มกลมวนจฉยโรครวม (diagnosis-related group, DRG)

162

หลงจ�ก 72 ชวโมง ผปวยจะตองย�ยกลบไปยงโรงพย�บ�ลทไดขนทะเบยนไว (Treerutkuarkul, 2012) โดยไมมก�รระบใหพจ�รณ�ภ�วะของผปวยว�มคว�ม พรอมในก�รเคลอนย�ยหรอไม ในท�งก�รแพทย คว�มปลอดภยของผปวยม คว�มสำ�คญม�กกว�ก�รเงน

ในเดอนเมษ�ยน พ�ศ� 2555 รฐบ�ลไดประก�ศนโยบ�ยทจะก�รสร�งคว�มเปน เอกภ�พของระบบประกนสขภ�พในก�รใหบรก�รก�รแพทยฉกเฉน โดยม จดมงหม�ยเพอใหส�ม�รถเข�ถงก�รบรก�รท�งก�รแพทยทจำ�เปนสำ�หรบผปวยท มสภ�วะฉกเฉนท�งก�รแพทยทโรงพย�บ�ลใกลบ�นโดยไมเสยค�ใชจ�ย โรงพย�บ�ลเป� หม�ยของนโยบ�ยนคอโรงพย�บ�ลเอกชนทไมไดเข�รวมโครงก�ร ระบบประกนสขภ�พใดๆ ดงนนจงเปนก�รเพมก�รเข�ถงสถ�นบรก�รสำ�หรบก�ร บรก�รก�รแพทยฉกเฉน สำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พแหงช�ตไดรบมอบหม�ยให รบผดชอบในก�รบรห�รจดก�รระบบโดยจดทำ�แนวท�งปฏบต ก�รจดก�รขอ เรยกรองและขอรองเรยน ในก�รประเมนเบองตนของนโยบ�ยทระบว�จะชวยให ส�ม�รถเข�ถงก�รบรก�รสำ�หรบผปวยทมภ�วะฉกเฉน แตพบว�นโยบ�ยนไมม ประสทธภ�พในก�รปองกนผปวยจ�กคว�มเสยงท�งด�นก�รเงน และยงม ขอจำ�กดบ�งประก�รทตองมก�รแกไขตอไป (Suriyawongpaisalet al�, 2012)

5.5.5. ความทาทายในการพฒนาระบบ

ระบบก�รบรก�รก�รแพทยฉกเฉนของประเทศไทยมก�รพฒน�ม�จ�กโครงก�ร นำ�รองของเครอข�ยระดบจงหวด กอนทจะมก�รพฒน�ใหมก�รบรณ�ก�ร ระหว�งก�รดแลผบ�ดเจบกอนถงโรงพย�บ�ลและก�รดแลผปวยฉกเฉนใน โรงพย�บ�ลม�กขน คว�มเท�เทยมกนในคว�มครอบคลมก�รบรก�รดขน แต คณภ�พและประสทธภ�พของบรก�รยงคงตองก�รก�รปรบปรง โดยเฉพ�ะศนย รบแจงเหตและสงก�รตองเปนจดหลกในก�รพฒน�

ก�รมสวนรวมขององคกรปกครองสวนทองถนด�นก�รเงนสำ�หรบก�รใหบรก�ร ก�รแพทยฉกเฉนเปนกลยทธทชวยสงเสรมศกยภ�พและคว�มยงยนของระบบ

อย�งไรกต�มก�รจดตงหนวยบรก�รฉกเฉนควรจะพจ�รณ�อย�งจรงจงบนพนฐ�น ของก�รประหยดจ�กขน�ด (Economies of scale) และคณภ�พของบรก�ร

163

ไมเชนนนแลวจะเกดก�รแขงขนของแตละแหงม�กกว�ก�รทำ�ง�นรวมกนแบบ เสรมสร�งซงกนและกน (complementary) ในขณะเดยวกนก�รยกระดบจ�ก หนวยปฏบตก�รฉกเฉนเบองตนเปนหนวยปฏบตก�รฉกเฉนระดบตนเปนผลม� จ�กค�ตอบแทนท�งก�รเงนม�กกว�คว�มตองก�รและประสทธภ�พ สำ�นกง�น ก�รแพทยฉกเฉนควรจะใหนำ�หนกในก�รพจ�รณ�โดยใชหลกฐ�นเชงประจกษท นำ�ไปสก�รพฒน�คว�มรบผดชอบและประสทธภ�พในก�รใหบรก�ร

ก�รใหบรก�รทแผนกฉกเฉนของโรงพย�บ�ลตองก�รก�รลงทนอย�งจรงจง สำ�หรบก�รพฒน�โครงสร�งพนฐ�น เชน เวชภณฑ อปกรณ เทคโนโลยก�รสอส�ร และระบบ และบคล�กรเจ�หน�ท ทงในแงของจำ�นวนและคณภ�พเพอรบมอกบ คว�มตองก�รบรก�รทเพมขน หลกสตรในก�รอบรมเจ�หน�ทควรจะมม�กขนใน โรงพย�บ�ลทเปนศนยอบตเหตเพอจะเพมจำ�นวนของเจ�หน�ทฉกเฉนประเภทต�งๆ

แนวท�งก�รจดก�รท�งดวนผปวยหลอดเลอดในสมอง (Stroke fast tract) และ ผปวยกล�มเนอหวใจข�ดเลอดเฉยบพลน (STEMI fast tract) ภ�ยใตระบบ ประกนสขภ�พแหงช�ตแสดงถงคว�มสำ�เรจทงในระบบก�รบรห�รจดก�รในก�ร ดแลผปวยกอนถงโรงพย�บ�ลและก�รดแลผปวยในโรงพย�บ�ล เนองจ�กผนำ� โรงพย�บ�ล (ผอำ�นวยก�รโรงพย�บ�ล) และประสทธภ�พของวงจร PDCA ท ประกอบดวยกจกรรม ว�งแผน-ปฏบต-ตรวจสอบ-ปรบปรงก�รดำ�เนนกจกรรม (plan–do–check–act, PDCA) ทมก�รดำ�เนนก�รอย�งเปนระบบและตอเนอง หมนเวยนไปเรอย (Suriyawongpaisarn et al�, 2009) คว�มสำ�เรจนจะตอง ไดรบก�รพจ�รณ�เหมอนเปนขนทจะก�วไปส (stepping stone) ก�รพฒน�ทง ระบบ ซงควรจะนำ�โดยสำ�นกก�รแพทยฉกเฉนทำ�ง�นรวมกบองคกรภ�ครฐและ เอกชนทเกยวของโดยอยบนพนฐ�นของก�รมวสยทศนรวมกน

5�6� การบรบาลเภสชกรรม5.6.1. อตสาหกรรมยา

ระบบอตส�หกรรมย�ในประเทศไทยประกอบดวยผลตภณฑทงทผลตในประเทศ ไทยและนำ�เข�จ�กต�งประเทศ ดงแสดงในรปท 5�8 เหนไดว�แนวโนมของ จำ�นวนโรงง�นผลตย�ในประเทศไทยมแนวโนมคอนข�งจะคงทเมอเทยบกบ

164

ผประกอบก�รนำ� เข�ซงมแนวโนมในก�รขย�ยตวเพมขนใน พ�ศ� 2554 โรงง�นผลตย�ในไทยมจำ�นวน 171 โรงง�น และบรษทนำ�เข�มจำ�นวน 650 บรษท (Bureau of Drug Control, 2011a) โดยทวไปบรษทผลตย�ในไทยไมได ทำ�ก�รวจยย�ใหมและเกอบทงหมดเปนบรษทเอกชนของคนไทยมงเนนทก�ร พฒน�สตรตำ�รบ มเพยงสวนนอยทผลตส�รสำ�คญในก�รออกฤทธ (active ingredients) รฐบ�ลเปนเจ�ของโรงง�นเพยงส�มแหง คอ องคก�รเภสชกรรม (Government Pharmaceutical Organization, GPO) โรงง�นเภสชกรรม ทห�ร และสภ�ก�ช�ดไทย

บรษทในเครอของบรษทย�ข�มช�ตมบทบ�ทสำ�คญในก�รผลต นำ�เข�และกระจ�ย ย� ก�รลงทนในระบบอตส�หกรรมย�ในประเทศไทยผ�นก�รรวมลงทนและก�ร เปนเจ�ของบรษทในเครอ ประเทศไทยนำ�เข�ผลตภณฑย�ทงในรปแบบวตถดบ และผลตภณฑสำ�เรจรป บรษทข�มช�ตบ�งบรษทมก�รตงโรงง�นย�ในประเทศ ไทยเพอผลตและแบงบรรจ ม�กกว�ก�รผลตส�รสำ�คญในก�รออกฤทธ (Kuanpoth, 2006)

165

ก�รผลตย�ในประเทศเคยมมลค�ก�รตล�ดสง แตใน พ�ศ� 2548 แนวโนมสวน แบงก�รตล�ดกลบเปลยนทศ โดยเฉพ�ะใน พ�ศ� 2553 มลค�ก�รผลตและนำ�เข� ของอตส�หกรรมย�อยท 146 556 ล�นบ�ท โดยก�รผลตย�ในประเทศมมลค� เพยง 32% (Bureau of Drug Control, 2011b) (รปท 5�9) แสดงค�เปอรเซนตของก�รผลตย�ในประเทศและก�รนำ�เข�ในระหว�ง พ�ศ� 2530–2553

5.6.2. ชองทางการกระจายยา

ชองท�งก�รกระจ�ยย�ถกมองเสมอนว�เปนก�รเชอมโยงระหว�ง ผผลต/ผนำ�เข� และผบรโภค กระบวนก�รในก�รกระจ�ยย�จ�กผผลต/ผนำ�เข� ไดแก ชองท�ง ตอไปน เชน ก�รกระจ�ยดวยตนเอง (Self-distribution) ก�รกระจ�ยโดยผจด จำ�หน�ยอสระ (Independent distributors) และ ผค�สง (Wholesalers) (Bunditanukul et al�, 1994) โดยพบว�สวนใหญย�ถกกระจ�ยสโรงพย�บ�ล (62�5%) ในขณะท 26�3% ไดกระจ�ยสผบรโภคผ�นท�งร�นย� และ 6�5% ได กระจ�ยสระบบคลนกทเปนก�รบรก�รผปวยนอก และ ประม�ณ 4�7% ถก กระจ�ยผ�นท�งชองท�งอนๆ (Kedsomboon, et al�, 2012)

166

5.6.3. การกระจายยาสประชาชน

ในระดบชมชน คนไทยส�ม�รถเข�ถงย�ผ�นโรงพย�บ�ลชมชน โรงพย�บ�ล สงเสรมสขภ�พตำ�บล คลนก และร�นย� ร�นย�เปนแหลงสำ�คญในก�รซอย�ของ ประช�ชนเพอรกษ�อ�ก�รเจบปวยเบองตน ในพนทชนบท ย�บ�งตว เชน ย�แก ปวด ย�แกไอ ย�แกหวด และย�ฆ�เชอแกอกเสบ แบบบรรจเสรจส�ม�รถห�ซอ ไดอย�งถกกฎหม�ยในร�นข�ยของชำ�ในหมบ�น (Sringernyuang, 2000; Arpasrithongsakul, 2011)�

ย�แผนปจจบนส�ม�รถข�ยไดในร�นย�สองประเภท ร�นข�ยย�ประเภทท 1 ตอง ดำ�เนนก�รโดยเภสชกรทผ�นก�รขนทะเบยน ร�นข�ยย�ประเภทนส�ม�รถข�ย ย�ไดทกประเภท รวมถงย�อนตร�ยทตองทำ�ก�รจ�ยโดยเภสชกร และย�ควบคม พเศษทตองมใบสงย�ในก�รจ�ย ในขณะทร�นข�ยย�ประเภทท 2 ดำ�เนนก�รโดย พย�บ�ล ส�ม�รถข�ยไดเฉพ�ะย�แผนปจจบนบรรจเสรจ โดยไมส�ม�รถข�ยย� อนตร�ย หรอย�ควบคมพเศษได จ�กก�รร�ยง�นพบว� พ�ศ� 2554 มร�นข�ยย� ประเภทท 1 จำ�นวน 11 603 ร�น และร�นข�ยย�ประเภทท 2 จำ�นวน 3838 ร�น โดย 34% ของร�นข�ยย�ประเภทท 1 และ 10% ของร�นข�ยย�ประเภทท 2 ตงอยในกรงเทพฯ (รปท 5�10) แสดงใหเหนก�รเพมขนของร�นข�ยย�ประเภท ท 1 ในขณะทร�นข�ยย�ประเภทท 2 มจำ�นวนลดลงเรอยๆ ทงน เนองจ�ก ก�รควบคมจำ�นวนร�นย�ประเภทนไมใหมก�รไดรบอนญ�ตใหเปดเพมขนใหม (Saramunee, Chaiyasong &Krska, 2011; Bureau of Drug Control, 2011a)

167

ก�รเรมตนของก�รสงเสรมก�รเข�ถงร�นย� เรยกว� ร�นย�คณภ�พ (good pharmacy practice) ซงมก�รดำ�เนนก�รโดยโครงก�รก�รประเมนร�นย�คณภ�พ (the Quality Accredited Pharmacy Program) ซงอ�ศยหลกคว�มสมครใจ ของผประกอบก�รในก�รเข�รวมโครงก�รภ�ยใตก�รรบรองของสภ�เภสชกรรม (The pharmacy council of Thailand) โดยก�รสนบสนนของ องคก�ร อ�ห�รและย� สม�คมเภสชกรรมชมชน คณะเภสชกรรม และสม�คมเภสช กรรมอน (local pharmacy organizations) จำ�นวนร�นย�คณภ�พเพมขน จ�ก 23 ร�นใน พ�ศ� 2546 เปน 567 ร�น พ�ศ� 2554 (Bureau of Drug Control, 2011c) ไดมคว�มพย�ย�มทจะบรณ�ก�รร�นย�คณภ�พไปในระบบ ประกนสขภ�พเพอทจะใหก�รบรก�รทตอเนองจ�กโรงพย�บ�ลถงชมชน ภ�ยใตรปแบบน ร�นย�คณภ�พส�ม�รถไดรบเงนชดเชย ในก�รใหบรก�ร ยกตวอย�งเชน ก�รรบย�ตอเนองต�มใบสงย� (Refilling prescriptions) สำ�หรบโรคเรอรง ก�รตรวจประเมนเบองตนสำ�หรบโรค เบ�หว�นและคว�มดน ก�รเลกบหร และก�รเยยมบ�นของเภสชกรจ�กสำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พ แหงช�ต (Arkaravichien, et al�, 2010)

168

5.6.4. การเขาถงยา

ก�รดำ�เนนง�นของหลกประกนสขภ�พถวนหน� พ�ศ� 2545 ไดเกดก�ร พฒน�ก�รเข�ถงย�ของประช�ชนช�วไทยอย�งม�ก แตอย�งไรกต�มยงคงม คว�มท�ท�ยในก�รเข�ถงย�บ�งตว โดยเฉพ�ะอย�งยงย�สำ�หรบโรคทพบนอย เชน “ย�กำ�พร� หรอ orphan drugs” และย�ทมมลค�สง หล�กหล�ยกลยทธ และม�ตรก�รทเกยวของกบย�กำ�พร� รวมถงก�รพฒน�บญชร�ยก�รย�กำ�พร� ชองท�งพเศษในก�รลงทะเบยน และก�รยกเวนภ�ษ นอกจ�กนยงมก�รยกเวน ก�รขนทะเบยนย�สำ�หรบโรงพย�บ�ลรฐในก�รนำ�เข�ย�กลมน รวมถงก�ร สงเสรมก�รวจยและพฒน�ย�และวคซนสำ�หรบโรคทถกละเลย (Olliaro et al�, 2001)

สำ�หรบย�และวคซนทมร�ค�สง แตอ�จยงไมมคว�มจำ�เปนม�กนก มก�รศกษ� คว�มคมค� ตนทน-ประสทธผลของย� และผลกระทบตอเงนงบประม�ณของ ประเทศ เพอเปนขอมลประกอบก�รตดสนใจใชย�กลมเหล�นในร�ค�ท เหม�ะสมของประเทศไทย (Yoongthong et al�, 2012b) และไดมม�ตรก�ร หล�ยม�ตรก�รเพอใหเกดคว�มเชอมนในก�รเข�ถงย�กลมน ยกตวอย�ง เชน ก�รบงคบใชสทธต�มสทธบตรย�เพอใหมก�รผลตหรอนำ�เข�ย�ต�มชอส�มญ ท�งย� (Wibulpolprasert et al�, 2011a) เชน ย�ต�นไวรสสำ�หรบก�รรกษ� ผปวยตดเชอ HIV ทใชสำ�หรบผปวยในประเทศไทยและสงออกไปยงประเทศ กำ�ลงพฒน� ก�รใชวคซนสำ�หรบเชอ H1N1 และวคซนไขหวดใหญอนๆ ก�ร รวมศนยก�รจดซอ (centralized purchasing) และก�รพฒน�ระบบในก�ร บรห�รสนค�คงคลง (vendor-managed inventory system; VMI) ในวคซน ทจำ�เปน (PATH et al�, 2011) ม�ตรก�รเหล�นถกนำ�ไปใชในหล�ยองคกร เชน องคก�รเภสชกรรม สปสช� และสำ�นกง�นคณะกรรมก�รอ�ห�รและย�

5.6.5. การควบคมราคายา

ในประเทศไทยยงไมมก�รจดทำ�และบงคบใชม�ตรก�รท�งกฎหม�ยในก�ร ควบคมร�ค�ย� ถงแมว�ร�ค�ย�ถกควบคมโดยกระทรวงพ�ณชย แตโดยทวไป ร�ค�ข�ยปลกจะถกกำ�หนดโดยก�รแขงขนของตล�ด สวนร�ค�ในก�รข�ยสงจะ

169

ขนกบสดสวนในก�รครองตล�ดและคว�มแตกต�งในกลมของก�รซอข�ย ดงนน จะมก�รผกข�ดร�ค�ย�ต�มประเภทของสถ�นพย�บ�ล โรงพย�บ�ลรฐตงร�ค� ข�ยย� ไมเกน 15% ของร�ค�ซอ แตร�ค�ย�จะสงขนในโรงพย�บ�ลและคลนก เอกชน (Supakankunti et al�, 2001; Tarn et al�, 2008)

5.6.6. การบรโภคยา

ค�ใชจ�ยด�นย�ในประเทศไทยมมลค�สงกว�ประเทศในกลมองคก�รเพอคว�ม รวมมอท�งเศรษฐกจและก�รพฒน� (OECD counties) ใน พ�ศ� 2548 พบว� มลค�ก�รใชจ�ยด�นย�คดเปน 43% ของมลค�ก�รใชจ�ยท�งด�นสขภ�พ ทงหมด (total health expenditure, THE) หรอ คดเปน 2�6% ผลตภณฑมวลรวม ภ�ยในประเทศ โดยมก�รใชจ�ย 103 517 ล�นบ�ทในก�รข�ยสง หรอ 186 331 ล�นบ�ทในก�รข�ยปลก (Faramnuayphol, et al�, 2007)

มก�รศกษ�จำ�นวนม�กทแสดงถงก�รใชย�ทไมเหม�ะสม ทงในแงของก�รใชย� เกนคว�มจำ�เปน ใชย�ตำ�กว�ขน�ดทเหม�ะสม และก�รใชย�ผดวตถประสงค โดย พบว�สทธสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รมก�รใชย�เกนคว�มจำ�เปนม�กกว� สทธประกนสขภ�พแหงช�ตและสทธประกนสงคม โดยเฉพ�ะก�รใชย�นอกบญช ย�หลกแหงช�ตและย�ร�ค�แพง ใน พ�ศ� 2548 สทธสวสดก�รรกษ�พย�บ�ล ข�ร�ชก�ร มก�รเปลยนระบบก�รจ�ยเงนสำ�หรบผปวยนอก จ�กก�รเบกจ�ย ยอนหลงเปนระบบก�รเบกจ�ยตรงใหกบสถ�นพย�บ�ล สงผลใหมก�รเพมขนของ ค�ใชจ�ยด�นย� – ค�ใชจ�ยด�นย�จะอยทประม�ณ 83% ของค�ใชจ�ยผปวย นอกทงหมด (HISRO & HSRI, 2010) ค�ใชจ�ยด�นย�ของสทธสวสดก�ร รกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รสงกว�สทธประกนสขภ�พแหงช�ตถง 5 เท� (Limwattananon, et al�, 2009) นอกจ�กนรปแบบของก�รบรโภคย�ยงไดรบ อทธพลจ�กประเภทของย� อย�งไรกต�ม ยงมก�รใชย�นอยกว�คว�มจำ�เปนใน ย�แกปวดกลมย�อนพนธฝน เชน มอรฟน สำ�หรบก�รดแลผปวยแบบ ประคบประคอง นอกจ�กนยงพบว�ก�รใชย�กลมย�ต�นม�ล�เรย ย�รกษ�โรค วณโรค ย�ทใชรกษ�โรคตดเชอ HIV มปญห�เดยวกน คอ ก�รไมใหคว�มรวมมอ ในก�รใชย� และก�รใชย�นอยกว�คว�มจำ�เปน ในขณะทก�รใชย�ปฏชวนะอนๆ

170

โดยเฉพ�ะย�ฆ�เชอแบคทเรยซงมแนวโนมทจะมก�รใชย�ม�กเกนไป และก�รใช ย�โดยไมมคว�มจำ�เปน

5.6.7. การเปลยนแปลงทสำาคญของระบบยา

ในชวงระยะเวล� 5 ป ระหว�ง 2551–2555 มก�รเปลยนแปลงหล�ยอย�งใน ระบบย�ของประเทศไทย โดยมก�รเปลยนแปลงทสำ�คญ ดงตอไปน

ก�รเรมตนของนโยบ�ยแหงช�ตด�นย�ฉบบท 4 ใน พ�ศ� 2554 และต�มดวย ยทธศ�สตรก�รพฒน�ระบบย�แหงช�ตใน พ�ศ� 2555–2559 โดยมเป�หม�ยใน ก�รสงเสรมก�รเข�ถงย�จำ�เปนอย�งเสมอภ�ค สร�งเสรมระบบก�รใชย�อย�ง สมเหตสมผล และประเทศส�ม�รถพงตนเองได โดยมยทธศ�สตรหลก 4 ด�น คอ 1) ก�รเข�ถงย� 2) ก�รใชย�อย�งสมเหตสมผล 3) ก�รพฒน�อตส�หกรรม ย� ชววตถ และสมนไพรภ�ยในประเทศ เพอก�รพงพ�ตนเอง 4) ก�รพฒน� ระบบก�รควบคมย� เพอประกนคณภ�พ ประสทธผล และคว�มปลอดภยของ ผลตภณฑย�

ในด�นก�รควบคมตนทน ไดมก�รใชชดม�ตรก�รทรนแรงเพอลดมลค�ย�ของ ผปวยนอกในสทธสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�ร ม�ตรก�รเหล�นรวมไปถง ก�รประเมนและทบทวนก�รใชย� และระบบก�รเฝ�ระวงในโรงพย�บ�ลระดบ ตตยภมซงมก�รใชบรก�รผปวยนอกของสทธสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�ร จำ�นวนม�ก (HISRO & HSRI, 2010) และจำ�กดก�รใชย�ในกลมกลโคซ�มนใหม ก�รเบกจ�ยเฉพ�ะผปวยทมขอบงชทชดเจนในก�รใชย� และไดมก�รประก�ศ มตคณะรฐมนตรเกยวกบก�รควบคมตนทนย�

พ�ศ� 2555 ไดมขอบงคบใชในก�รควบคมก�รใชย�ทเขมงวดขน ไดมข�วออฉ�ว เกยวกบซโดอเฟดรนทมก�รลกลอบนำ�ออกจ�กโรงพย�บ�ลและร�นข�ยย� เพอ นำ�ไปเปนส�รสำ�หรบก�รผลตส�รเสพตด สงผลใหมก�รเปลยนกลมของย�อเฟด

171

รนใหมคว�มเขมงวดม�กขน จ�กย�อนตร�ยต�มพระร�ชบญญตย� เปนวตถออก ฤทธตอจตประส�ทประเภท 2 ต�มพระร�ชบญญตย�เสพตด

5.6.8. ประเดนในการพฒนาและแผนการปฏรป

โดยภ�พรวมอตส�หกรรมก�รผลตย�ในประเทศไทยยงคงมขอจำ�กดในก�รพงพ� ตนเองสำ�หรบก�รผลตผลตภณฑทตองใชเทคโนโลยขนสง เนองจ�กข�ดศกยภ�พ ในก�รวจยและพฒน�วตถดบในก�รผลต (Tantivess, 2007)

ขอขดแยงระหว�งคว�มจำ�เปนในก�รพฒน�ย�ทมนวตกรรมใหม (Innovative drugs) และคว�มจำ�เปนในก�รเข�ถงย� ซงมม�กขนเมอสขภ�พเปนประเดนท�ง ก�รค�ในก�รตอรองก�รค�ระหว�งประเทศ

ก�รใชย�อย�งไมสมเหตสมผล (Irrational use) ยงคงเปนประเดนทควบคมไมได และพบปญห�นในทกระดบตงแตในระดบโรงพย�บ�ลจนถงระดบชมชน ก�รใชย� ในโรงพย�บ�ลและในคลนกขนกบรปแบบก�รจ�ยย�ของแพทยซงมองว�ย�เปน แหลงของร�ยได จ�กประสบก�รณทผ�นม�ยงไมมก�รแยกระหว�งบทบ�ทของผ สงใชย�และผจ�ยย�ทงในโรงพย�บ�ลของรฐ โรงพย�บ�ลเอกชน และคลนก ดงนน ก�รมองว�ย�เปนแหลงของร�ยไดทำ�ใหเกดแรงจงใจในก�รจ�ยย�หล�ย ร�ยก�รม�กขน

ก�รข�ดระบบก�รประเมนก�รใชย� ก�รไมมฐ�นขอมลระดบช�ตด�นก�รจดซ อย�และก�รใชย� เปนอปสรรคในก�รประเมนประสทธภ�พของระบบย� (pharmaceutical performance) ในประเทศไทย

แผนก�รปฏรปและปจจยต�ง ๆ ในอน�คตทอ�จสงผลกระทบตอระบบย� รวมถง ก�รทำ�ใหเกดเอกภ�พในก�รใหบรก�รด�นสขภ�พของระบบประกนทกประเภท อ�จสงผลกระทบตอรปแบบก�รจ�ยย� รวมถงคว�มเปนเอกภ�พของระบบย�ใน เขตอ�เซยนและขอตกลงก�รค�ระหว�งประเทศ ซงอ�จสงผลตออตส�หกรรมย� และอปท�นของย� และนโยบ�ยแหงช�ตด�นย�และนโยบ�ยในก�รควบคมร�ค� ย�ซงจะชวยพฒน�ระบบก�รจ�ยย�ทมประสทธภ�พ และคณภ�พแกประช�ชน

172

5�7� การฟนฟ/การดแลระยะกลาง (Rehabilitation/intermediate care)

บรก�รฟนฟเปนบรก�รเสรมทชวยใหผปวยมสขภ�พดขน มงใหผปวยส�ม�รถม ชวตทไมตองพงพ�และส�ม�รถมสวนรวมในสงคมได บรก�รฟนฟในก�รรกษ� ระยะแรก (acute care) รวมอยในชดสทธประโยชนพนฐ�น แตบรก�รฟนฟ สขภ�พระยะกล�ง (subacute or intermediate care) จดเปนชดสทธ ประโยชนเพมเตม ภ�ยใตชอ “สทธประโยชนสำ�หรบบรก�รฟนฟ” ซงบรก�ร ฟนฟระยะกล�งนนตองก�รตวชวดในก�รประเมนเพอกำ�หนดเป�หม�ยของก�ร ใหบรก�รทงในชวงตนจนถงระยะย�ว มก�รนำ� Barthel index ม�เปนตวชวดใน ก�รประเมนบรก�รฟนฟในหล�ยจงหวด ในโครงก�รวจยและโครงก�รพฒน�นำ� รองโดยใชระบบ Rehabilitation Impairment Category (RIC) ซงมคว�ม คล�ยคลงกบก�รใชระบบก�รจดกลมโรคดวย International Classification of Diseases (ICD) (Kheawcharoen, Pannarunothai, &Reawphiboon, 2007) นอกจ�กนยงมก�รใช International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) ม�ปรบใชในชมชนและก�รใหบรก�รปฐมภมหรอ ส�ธ�รณสขมลฐ�นเพอทจะเชอมก�รใหบรก�รฟนฟทงด�นสขภ�พและสงคม สำ�หรบผพก�ร

5.7.1. การจดองคกรในการใหบรการ

โดยโครงสร�ง หนวยเวชศ�สตรฟนฟเปนหนวยทมอยในทกโรงพย�บ�ลศนยและ โรงพย�บ�ลจงหวด (ทวไป) ทกแหง และมนกก�ยภ�พบำ�บดจำ�นวนหนงได รวมกบทมสหวช�ชพและแพทยเวชศ�สตรครอบครวหรอเวชปฏบตทวไปในก�ร ดแลผปวยในชมชน

จ�กก�รวเคร�ะหสถ�นก�รณผใหบรก�รฟนฟใน พ�ศ� 2552 พบว�มนกภ�พ บำ�บดทำ�ง�นในโรงพย�บ�ลชมชนเพยง 1�2–1�3 คนตอโรงพย�บ�ล ซงนอยกว� สดสวนในโรงพย�บ�ลประเภทอนๆ ทมนกก�รภ�พบำ�บดเฉลยท 3�3 คนตอ โรงพย�บ�ล และโดยเฉพ�ะในโรงพย�บ�ลมห�วทย�ลย สถ�บนเวชศ�สตรฟนฟและ โรงพย�บ�ลศนย ทมสดสวนนกก�ยภ�พสงกว� (รปท 5�11) บรก�รฟนฟนคดเปน

173

เพยง 2�8% ของบรก�รแบบผปวยนอก และ 5% ของบรก�รแบบผปวยในทงหมด (Kheawcharoen et al�, 2009)�

5.7.2. การเขาถงบรการ

ประเทศไทยยงมบรก�รด�นก�รฟนฟสขภ�พไมเพยงพอ มผลทำ�ใหผปวยไดรบ บรก�รทไมเพยงพอและอ�จเกดคว�มพก�รถ�วร ตองกลบไปอยทบ�นดวยก�ร ดแลของครอบครว ทำ�ใหเกดภ�ระตอครอบครวทงก�รดแลผปวยและภ�ระ ท�งก�รเงน (Riewpaiboon et al�, 2009, 2011)

ในชมชน อ�ส�สมครส�ธ�รณสขประจำ�หมบ�น (อสม�) ทำ�ง�นรวมกบ อ�ส�สมครพฒน�สงคม และคว�มมนคงของมนษย (อพม�) เพอชวยใหผพก�ร และผสงอ�ยส�ม�รถเข�ถงบรก�รทจำ�เปนตอก�รมคณภ�พชวตทด ซงเปนไปต�ม พระร�ชบญญตเกยวกบผพก�ร พ�ศ� 2550 และพระร�ชบญญตผสงอ�ย พ�ศ�

174

2546 ทมเนอห�ทงเกยวกบก�รไดรบเบยยงชพร�ยเดอนจ�กรฐบ�ลผ�นองคกร ปกครองทองถน ก�รไดรบบรก�รชวยเหลอต�งๆ ในก�รเดนท�ง รวมทงก�รปรบ สภ�พแวดลอมของบ�น โดยมทมง�นของโรงพย�บ�ลสงเสรมสขภ�พตำ�บล (รพสต�) ชวยดำ�เนนก�รในก�รจดบรก�รฟนฟสขภ�พรวมดวย

ร�ยง�นคว�มตองก�รบรก�รฟนฟสขภ�พ พ�ศ� 2552 พบว�ผปวยโรคหลอดเลอด สมองสวนใหญยงไมส�ม�รถทจะประกอบกจวตรประจำ�วนพนฐ�นได ไมว�จะเปน ก�รเดนท�งไปทต�งๆ ก�รกลนอ�ห�ร และก�รสอส�รกบผอน ในวนทแพทย วนจฉยใหออกจ�กโรงพย�บ�ลจงหวดหรอโรงพย�บ�ลศนยเพอกลบไปอยทบ�น (Vichathai, et al�, 2009) ค�เฉลยของก�รนอนรกษ�ตวในโรงพย�บ�ลของ ผปวยโรคหลอดเลอดสมองเท�กบ 5 วนเท�นน กอนทจะถกสงตวกลบไป โรงพย�บ�ลชมชนใกลบ�นซงสวนใหญไมมบรก�รฟนฟสภ�พใหกบผปวยอย�ง เพยงพอ เหตผลสำ�คญททำ�ใหผปวยไมไดรบบรก�รพนฟสภ�พ เนองจ�กก�ร เดนท�งย�กลำ�บ�กและไมมค�ใชจ�ยในก�รเดนท�ง และ อกเหตผลทสำ�คญคอ ก�รข�ดแคลนบคล�กรด�นก�รฟนฟสภ�พทจะไปใหบรก�รถงทบ�นผปวย โดยเฉพ�ะในระดบอำ�เภอและระดบตำ�บล อย�งไรกต�มในชวงหล�ยปทผ�นม� พบว�มก�รเพมจำ�นวนของนกก�ยภ�พบำ�บดในระดบอำ�เภอและระดบตำ�บลม�ก ขน ซงเปนผลม�จ�กคว�มพย�ย�มขย�ยง�นด�นก�รดแลหลงระยะเฉยบพลนใน สถ�นพย�บ�ลระดบทตยภมและระดบปฐมภม พย�บ�ลกไดรบก�รอบรมเพมเตม เรองก�รดแลด�นเวชศ�สตรฟนฟ ทสำ�คญ บรก�รก�รเวชศ�สตรฟนฟในชมชน เข�กนไดดกบบรก�รของเวชศ�สตรครอบครว

อปกรณชวยผพก�รเชน รถเขน ก�ยอปกรณ ทชวยใหส�ม�รถเคลอนทได เครองชวย ฟง และชวยก�รมองเหน เหล�นรวมอยในสทธประโยชนด�นก�รฟนฟสภ�พของ ผปวยพก�รของระบบหลกประกนสขภ�พแหงช�ต ซงมกมไวใหบรก�รท โรงพย�บ�ลระดบจงหวด แตพบว�ก�รใหบรก�รหลงจ�กใชง�นไปแลวยงไม เพยงพอ ทำ�ใหท�งสำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พแหงช�ต (สปสช�) จดก�รอบรม เพอก�รพฒน�รถเขนและก�รซอมก�ยอปกรณ รวมถงสงเสรมใหมก�รรวมกลม เพอนชวยเพอนซงไดรบคว�มรวมมอจ�กองคกรเอกชนไมแสวงห�กำ�ไรดวย

175

ใน พ�ศ� 2547 สองปหลงตงระบบหลกประกนสขภ�พถวนหน� มก�รกน งบประม�ณเปนเงน 4 บ�ทตอหวประช�กร สำ�หรบง�นฟนฟสขภ�พเพมเตมจ�ก งบประม�ณเหม�จ�ยร�ยหวสำ�หรบก�รรกษ� (ผปวยนอกและผปวยใน) ปองกน โรคและก�รสร�งเสรมสขภ�พ งบประม�ณก�รใหบรก�รฟนฟสขภ�พเพมม�กขน ต�มคว�มตองก�รของผปวยไปเปน 13 บ�ทตอหวประช�กรใน พ�ศ� 2555 ซงรอยละ 30 เปนก�รลงทนเพอพฒน�ระบบบรก�รฟนฟสขภ�พเนนเรองคว�ม รวมมอกนระหว�งผใหบรก�รและระบบเพอนชวยเพอนหรอองคกรต�งๆ อกรอย ละ 70 เปนก�รพฒน�ระบบบรก�รฟนฟสขภ�พในโรงพย�บ�ล โครงก�รนำ�รอง ก�รกระจ�ยงบประม�ณของสำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พแหงช�ตไปทองคก�ร บรห�รสวนจงหวด (อบจ�) พ�ศ� 2553 ไดรบก�รค�ดหม�ยว�เปนก�รสร�งคว�ม รวมมอในก�รใหบรก�รระหว�งระบบบรก�รสขภ�พและระบบบรก�รสงคม สำ�หรบผพก�รและผสงอ�ย

ระบบประกนสงคมครอบคลมก�รบรก�รฟนฟสขภ�พทงทเกยวของและไม เกยวของกบก�รทำ�ง�น แตสทธประโยชนยงนอยกว�ของประกนสขภ�พแหงช�ต เพร�ะระบบจ�ยเงนต�มร�ยก�รทเรยกเกบเปนอปสรรคในก�รเข�ถงบรก�ร ผพก�รสวนใหญไมมเงนสดเพยงพอทจะจ�ยค�บรก�รลวงหน� และพบว�มคว�ม ไมสะดวกในก�รเดนท�งไปเบกค�บรก�รคนอกดวย

ระบบสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รไมไดแยกก�รใหบรก�รฟนฟสขภ�พออก จ�กก�รใหบรก�รรกษ�พย�บ�ล แตบรก�รฟนฟสขภ�พกส�ม�รถเบกคน ค�บรก�รไดหมด

สถตคว�มพก�รของประเทศไทยใน พ�ศ� 2550 นนพบว�รอยละ 2�7 ของประช�กร ไทย (1�74 ล�นคน) มคว�มพก�รรปแบบต�งๆ (NSO, 2007) และใน พ�ศ� 2555 มผพก�รอย 1 579 382 คน (ช�ย 854 750 หญง 724 632) ทไดรบก�รขน ทะเบยนกบกระทรวงพฒน�สงคมและคว�มมนคงของมนษย มประช�ชนขน ทะเบยนกบระบบประกนสขภ�พแหงช�ต 774 261 และ 1 074 607 ร�ยใน พ�ศ� 2553 และ 2554 ต�มลำ�ดบ คดเปนประม�ณรอยละ 2�25 ของสม�ชกระบบ ประกนสขภ�พแหงช�ตทงหมด ตำ�สดทรอยละ 1�24 ในกรงเทพมห�นคร และ

176

สงสดรอยละ 3�08 ในจงหวดนครร�ชสม� (รปท 5�12) ซงแสดงเปนนยว�ผท ตองก�รบรก�รฟนฟสขภ�พเข�ถงสทธประกนสขภ�พระบบต�งๆ แตก�รเข�ถง บรก�รฟนฟสขภ�พยงมปญห� ซงเปนปญห�จ�กก�รกระจ�ยตวของก�รบรก�ร ต�มภมภ�คต�งๆ

ผลจ�กก�รเพมก�รเข�ถงบรก�รสขภ�พของผพก�รทำ�ใหก�รไปขอรบบรก�รฟนฟ สขภ�พเพมขนอย�งม�กขนดวย (รปท5�13) แตก�รเข�ถงบรก�รยงมคว�ม แตกต�งกนต�มภมภ�ค

177

ก�รใหบรก�รฟนฟสมรรถภ�พทม�กทสด คอ ก�รบรก�รด�นก�รเคลอนไหวท�ง ก�ย ต�มดวยกจกรรมบำ�บด เชน ก�รใชมอ ก�รกลน ก�รจำ� และ กจวตร ประจำ�วน บรก�รด�นจตบำ�บดและพฤตกรรมบำ�บดมก�รใหบรก�รนอย ก�รฝก พดและบรก�รอนๆ ยงมนอยม�ก (รปท 5�14) ก�รบรก�รฟนฟสมรรถภ�พมก�ร ปรบเปลยนไปใหบรก�รทโรงพย�บ�ลชมชนม�กขน ตงแต พ�ศ� 2553–2554 (รปท 5�15) ค�เฉลยก�รรบบรก�รฟนฟสมรรถภ�พประม�ณ 3 ครงตอคนตอป ซงนบว�นอยม�กและเปนระดบทไมส�ม�รถค�ดหวงผลลพธก�รฟนฟสมรรถภ�พ ทดได

178

179

ก�รใหบรก�รดวยอปกรณชวยเหลอเพมม�กขน (ต�ร�งท 5�4) สดสวนของผท ไดรบอปกรณตอหวลดลงจ�ก 2�2:1 ใน พ�ศ� 2552 เปน 1�8:1 ใน พ�ศ� 2553 และ เปน 1�6:1 ใน พ�ศ� 2554 น บอกเปนนยว�มก�รกระจ�ยอปกรณ ชวยเหลอแกผตองก�รอย�งมประสทธภ�พม�กขน อย�งไรกต�มกยงมก�รไดรบ บรก�รทแตกต�งกนระหว�งภมภ�ค

โดยสรปแลวพบว�ก�รเข�ถงบรก�รฟนฟสมรรถภ�พและก�รไดรบอปกรณ ชวยเหลอดขนเรอยๆ แตคว�มแตกต�งระหว�งภมภ�คกยงคงมอย ก�รดขนของ ก�รเข�ถงบรก�รฟนฟสมรรถภ�พไดรบผลดจ�กก�รมระบบหลกประกนสขภ�พ แหงช�ตทเรมใน พ�ศ� 2545 อย�งไรกต�มก�รเข�ไมถงบรก�รของกลมพเศษบ�ง กลมกยงพบอปสรรคอนๆ ทงอปสรรคด�นก�รเงน อปสรรคท�งก�ยภ�พในผท พก�รท�งก�ย อปสรรคก�รสอส�รสำ�หรบผพก�รท�งก�รไดยน และปญห�เรอง ก�รรบขอมลข�วส�รในผทต�บอด ก�รมท�งล�ดชน หองนำ� และทจอดรถ ไมใช

180

ปญห�ในโรงพย�บ�ลและศนยบรก�รสขภ�พต�งๆ แตคณภ�พยงมปญห�อย ม คว�มพย�ย�มทจะชวยใหผใหบรก�รส�ม�รถฝกภ�ษ�มอทจะสอส�รกบผพก�ร ด�นก�รไดยนแตดวยโครงก�รนกหยดไปเพร�ะคว�มไมมประสทธภ�พดวยเหตผล หล�ยประก�ร บรก�รตคว�มภ�ษ�สญลกษณไดรบก�รพฒน�ขนโดยกระทรวง พฒน�สงคมและคว�มมนคงของมนษย สำ�หรบขอมลสำ�หรบผพก�รท�งส�ยต� นนแมจะไมมบรก�รทเฉพ�ะใหกบผพก�รท�งส�ยต� แตกพบว�สงคมไทยให คว�มหวงใยกบปญห�ผพก�รท�งส�ยต�อย�งกว�งขว�ง

5.7.3. ปญหาปจจบนและความทาทาย

คว�มท�ท�ยทสำ�คญในชวงทผ�นม�คอคว�มตองก�รทเพมม�กขนของบรก�ร ฟนฟสมรรถภ�พสำ�หรบกลมผสงอ�ยและผพก�รทมคว�มชกเพมม�กขน ไมว�จะ เกดจ�กก�รบ�ดเจบหรอโรคภยไขเจบ ระบบบรก�รปจจบนเนนก�รบรก�ร เฉยบพลน (Acute care) ทำ�ใหไมคอยมชองว�งสำ�หรบก�รพฒน�บรก�รฟนฟ สมรรถภ�พเพร�ะตองใชบคล�กรม�กกว�และตองใชเวล�ม�กกว� แมว�บรก�ร ตตยภมมผใหบรก�รด�นเวชศ�สตรฟนฟเพมม�กขนแตผปวยทตองก�รบรก�ร เหล�นกลบอ�ศยอยในพนทชนบทเปนสวนใหญ ก�รว�งแผนระบบบรก�รฟนฟ สมรรถภ�พและก�รจดก�รกระจ�ยผใหบรก�รฟนฟสมรรถภ�พใหมเพอรองรบ บรก�รเหล�นในโรงพย�บ�ลระดบทตยภมเปนคว�มท�ท�ยในอน�คต

5�8� การดแลผปวยระยะยาว และ การดแลแบบไมเปนทางการ (long-term care and informal care)

5.8.1. สถานการณของความตองการบรการ

ก�รดแลผปวยระยะย�วรวมตงแตก�รใหบรก�รท�งก�รแพทย ก�รใหบรก�รด�น สงคมแกผพก�ร ผปวยเรอรง และผสงอ�ยทมคว�มจำ�เปนตองรบบรก�ร ก�ร บรก�รอ�จเปนระยะเวล�สนหรอย�ว บ�งครงเปนก�รใหบรก�รทบ�นของผปวย ในชมชน และในสถ�นบรบ�ลต�งๆ เชน บ�นพกคนชร�และสถ�นบรก�รสำ�หรบ ผพก�ร ผปวยเรอรง และผสงอ�ยมจำ�นวนเพมม�กขน ทำ�ใหมคว�มจำ�เปนตอง พฒน�ระบบก�รดแลระยะย�วขนในประเทศไทย มก�รประม�ณก�รว�จำ�นวน ผสงอ�ยในภ�วะพงพงจะเพมจำ�นวนจ�ก 40 000 ร�ยในผช�ยและ 60 000 ร�ย

181

ในผหญงใน พ�ศ� 2547 เปน 110 000 ร�ยในผช�ยและ 170 000 ร�ยในผหญง ในอก 20 ป จ�กนน (ต�ร�งท 5�5) (Srithamrongsawat et al�, 2009)

ผสงอ�ยเกอบทงหมดในประเทศไทยตองก�รดแลระยะย�วจ�กผดแลทสวนใหญ ไมใชบคล�กรท�งก�รแพทย (informal care) ไมว�จะเปนจ�กครอบครวหรอ ญ�ตต�มวฒนธรรมไทยก�รดแลผสงอ�ยถอว�เปนหน�ทรบผดชอบของลกหล�น ในครอบครว อย�งไรกต�มใน พ�ศ� 2545 แผนผสงอ�ยแหงช�ตฉบบท 2 (2545 –2565) ไดถกพฒน�ขน ซงมก�รเขยนแผนถงก�รพฒน�ระบบก�รดแลระยะย�ว รวมก�รใหบรก�รสขภ�พ ทงก�รสร�งเสรมสขภ�พไปจนถงก�รใหก�รชวยเหลอ จ�กผไมใชบคล�กรท�งก�รแพทย ทจะใหบรก�รทงก�รบรบ�ลท�งก�รแพทยและ ท�งสงคมทบ�น ชมชน และสถ�นบรบ�ล รวมทงก�รพฒน�ทอยอ�ศยใหเออตอ ก�รใชชวตของผสงอ�ย (Chen & Chunharas, 2009) ตงแต พ�ศ� 2552 องคกร ปกครองทองถนไดใหคว�มสำ�คญกบก�รปรบสภ�พบ�นเรอนและก�รใหอปกรณ ชวยเหลอแกผสงอ�ยและผดแล โดยบรก�รปรบบ�นและชมชนต�มแผนผสงอ�ย แหงช�ตฉบบท 2 น เนนเรองก�รปรบสภ�พบ�นและสงแวดลอมทจะเออให ผสงอ�ยใชชวตในบ�นตนเองกบครอบครวและชมชน (Kespichayawattana & Jitapunkul, 2009) โดยกระทรวงทรบผดชอบตอก�รใหบรก�รดงกล�ว คอ กระทรวงส�ธ�รณสขและกระทรวงพฒน�สงคมและคว�มมนคงของมนษย

182

ก�รสำ�รวจคว�มพก�ร พ�ศ� 2550 มผสงอ�ยม�กถง 139 000 ร�ยทมคว�ม ย�กลำ�บ�กในก�รประกอบกจวตรประจำ�วนอย�งใดอย�งหนงตอไปนคอ ก�รกน อ�ห�ร ก�รอ�บนำ� ก�รล�งหน�แปรงฟน ก�รแตงตว หรอ ก�รขบถ�ย (NSO, 2007; chunharas, et al�, 2009) และพบว�กว�รอยละ 96�8 หรอ 135 000 ร�ยมผดแล สวนอกรอยละ 3�2% หรอ 4500 ร�ยทไมมผดแล (Chunharas, et al� 2009) พบว�ผดแลสวนใหญ เปนคนในครอบครว โดยรอยละ 46�7 ดแลโดย ลกรอยละ 27�8 ดแลโดยคครอง อย�งไรกต�มผดแลจำ�นวนหนงไมใชคนใน ครอบครว เชน ญ�ต เจ�หน�ทส�ธ�รณสข และผดแลพเศษ

5.8.2. การจดองคกรในการใหบรการระยะยาว

มรปแบบหล�กหล�ยในก�รจดระบบสวสดก�รและบรก�รโดยรฐบ�ล เอกชน แสวงห�กำ�ไร และเอกชนทไมแสวงห�กำ�ไร อย�งไรกต�ม รฐบ�ลเนนก�รสงเสรม ใหผสงอ�ยอยอย�งมคว�มสขและมอสระในชมชนและในบ�นตนเอง ก�รบรก�ร สำ�หรบผสงอ�ยทตองก�รคว�มชวยเหลอสวนใหญภ�คเอกชนเปนผจดบรก�ร (ต�ร�งท 5�6) แสดงร�ยก�รก�รใหบรก�รผสงอ�ยในประเทศไทย

183

การดแลแบบไมเปนทางการ (Informal care)

1� การดแลทบานสำาหรบผสงอายและผพการ

โครงก�รนรเรมและดำ�เนนก�รโดยกระทรวงพฒน�สงคมและคว�มมนคงของ มนษยตงแต พ�ศ� 2545 โดยมวตถประสงคสร�งระบบก�รดแลและปกปองสทธ ของผสงอ�ยในชมชน โครงก�รดแลทบ�นดำ�เนนก�รอย�งมสวนรวมระหว�ง ภ�ครฐและสม�ชกของชมชน ซงทำ�ใหชมชนมสวนรวมในก�รดแลผสงอ�ยและผ พก�รในชมชนตนเอง ซงโครงก�รมงเป�ทผทไมมผดแลทพบปญห�ด�นสงคมและ ชวยใหเข�เหล�นนเข�ถงบรก�รดแลทบ�น ซงมอ�ส�สมครและทมง�นภ�คสน�ม เข�ไปชวยเหลอใหเข�ถงบรก�รภ�ครฐและยงชวยใหอยรวมกบครอบครวในชมชน

184

ไดอย�งมคณภ�พชวตทดตอไป โครงก�รดแลทบ�นนมก�รขย�ยก�รดำ�เนนก�ร ทกป ในวนท 10 เมษ�ยน พ�ศ� 2550 คณะรฐมนตรมขอสรปทจะขย�ยโครงก�ร ดแลทบ�นใหครอบคลมทกพนทในประเทศ และใน พ�ศ� 2553 พบว�ม อ�ส�สมครดแลทบ�นถง 23 324 ร�ย

2� โครงการดแลทบานโดยกลมเพอนอาสาสมคร

เพมเตมขนกบโครงก�รดแลทบ�นโครงก�รนใหก�รดแลทบ�นโดยกลมเพอนซง เปนสม�ชกชมรมผสงอ�ยแหงประเทศไทยภ�ยใตพระอปถมปของสมเดจพระศร- นครนทร�บรมร�ชชนน โดยโครงก�รนมส�ข�ระดบจงหวดทวประเทศ ทำ�ง�น ประส�นกบสำ�นกง�นส�ธ�รณสขจงหวด โดยเนนก�รฝกผสงอ�ยใหเปน อ�ส�สมครดแลผปวยผสงอ�ยทบ�นภ�ยใตก�รควบคมดแลจ�กโรงพย�บ�ล ชมชนในแตละทองท โดยอ�ส�สมครจะเดนท�งไปเยยมบ�นผปวยผสงอ�ยทมภ�วะ พงพงสปด�หละ 2 ครง

3� รปแบบการดแลระยะยาวในชมชน

โครงก�รนดำ�เนนก�รภ�ยใต “โครงก�รพฒน�คว�มรวมมอในก�รใหบรก�ร สขภ�พและสวสดก�รสงคมแกผสงอ�ยในชมชนในประเทศไทย” ซงไดนำ�รองใน 4 จงหวดคอ เชยงร�ย ขอนแกน นนทบร และสร�ษฎธ�น โดยมวตถประสงคเพอ พฒน�รปแบบบรก�รแกผสงอ�ยในชมชนต�มคว�มตองก�รและบรบทของแตละ ชมชนและก�รใหบรก�รระยะย�วแกผสงอ�ย โครงก�รใชระดบตำ�บลเปน ศนยกล�งในก�รผส�นคว�มรวมมอในก�รดแลผสงอ�ยในชมชนโดยมองคกร ปกครองทองถนและภ�คประช�สงคมเข�ม�มสวนรวมอย�งจรงจง ใน พ�ศ� 2553 มรปแบบก�รดแลระยะย�วในชมชนเกดขนใน 42 ตำ�บลใน 35 จงหวด พนทนำ� รอง คอตำ�บลทผ�นก�รประเมนต�มเกณฑของโครงก�ร คอ 1) มชมรมผสงอ�ยท มคณภ�พ 2) มอ�ส�สมครดแลผปวย 3) มสถ�นบรบ�ลทไดม�ตรฐ�นสำ�หรบ ผสงอ�ยทใหบรก�รโดยบคล�กรทมคว�มรคว�มส�ม�รถ และ 4) มก�รจดตง บรก�รสขภ�พสำ�หรบผสงอ�ยทอยในภ�วะพงพงและทยงมอสระในก�รประกอบ กจวตรประจำ�วน ซงเกณฑเหล�นชวยเสรมสร�งชมชนใหมคว�มพรอมส�ม�รถ รองรบสงคมผสงอ�ยในอน�คตตอไป

185

การดแลโดยบคลากรสขภาพ (formal care)

1� การบรบาลทบานและชมชน

ก�รบรบ�ลทบ�น (home health care)

กรมอน�มย กระทรวงส�ธ�รณสขมโครงก�รนำ�รอง จดก�รบรบ�ลทบ�นแบบ ผสมผส�นสำ�หรบผสงอ�ยรวมกบโรงพย�บ�ล โดยโครงก�รมงพฒน�ระบบก�ร บรบ�ลทบ�นสำ�หรบผสงอ�ยและผปวยโรคเรอรงเพอเพมก�รเข�ถงก�รบรบ�ล เปนชวงๆ นอกจ�กนยงมก�รพฒน�คว�มส�ม�รถของครองครวและชมชนในก�ร ดแลและชวยเหลอใหผสงอ�ยไมเปนโรคภยไขเจบ ซงทำ�ใหส�ม�รถลดค�ใชจ�ย ของโรงพย�บ�ลและระบบสขภ�พได โครงก�รบรบ�ลทบ�นนเรมตนเมอ พ�ศ� 2548 ใน 26 พนทนำ�รอง และ พ�ศ� 2549–2550 ไดถกขย�ยไปทวประเทศ

ก�รดแลโดยบคล�กรสขภ�พรวมมอกบอสม�ผ�นท�ง รพสต� สวนบรก�รท�ง สงคมถกดำ�เนนก�รโดย องคกรปกครองทองถน (อปท�) ผ�นท�งกระทรวงพฒน� สงคมและคว�มมนคงของมนษย และกระทรวงมห�ดไทย อย�งไรกต�ม ก�ร ประส�นง�นกนของบรก�รทงสองสวนยงเปนไปไดไมดนก

นกบรบ�ลอ�ชพ (paid caregiver)

คว�มตองก�รดแลระยะย�วเพมม�กขนเรอยๆ ซงเปนผลม�จ�กประช�กรของ ผสงอ�ยเพมขนและก�รเพมขนของก�รมภ�วะทพลภ�พเรอรง และก�รขย�ยตว ของเมอง (Kespichayawattana & Jitapunkul, 2009) ศนยดแลระยะย�วโดย บคล�กรสขภ�พ (Formal Long Term Care System) ปร�กฏชดเจนในเขต เมอง ครอบครวเรมมก�รจ�งนกบรบ�ลอ�ชพใหม�ดแลผปวยภ�วะพงพง เชน พอ แม เมอสม�ชกในครอบครวตองไปทำ�ง�นนอกบ�นและไมส�ม�รถใหก�รดแล ผปวยทมภ�วะพงพงได

ศนยบรบ�ลระยะย�ว (care center)

ก�รดแล และก�รชวยเหลอผสงอ�ย ผพก�ร และผทมภ�วะเจบปวยเรอรงทบ�น กล�ยเปนธรกจทเฟองฟเพร�ะส�ม�รถตอบสนองคว�มตองก�รของประช�ชนใน เมองใหญอย�งกรงเทพมห�นครได ศนยฝกก�รดแลผสงอ�ยเกอบทงหมดใน

186

กรงเทพมห�นครนนดำ�เนนก�รโดยแพทยและพย�บ�ล ศนยฝกเหล�นเปดก�รฝกอบรมและจดห�ง�นใหกบนกเรยนทม�เรยน ศนยยงรบเปนตวกล�งระหว�ง ผใหก�รบรบ�ล ผปวยและญ�ต จำ�นวนทแนนอนของศนยเหล�นยงไมชดเจน เพร�ะข�ดระบบก�รขนทะเบยนและก�รควบคม

กระทรวงต�งๆ มคว�มพย�ย�มทจะควบคมศนยบรบ�ลระยะย�วโดยบคล�กร สขภ�พแมว�จะยงไมครอบคลมและเปนระบบม�กนก ในเดอนมกร�คม พ�ศ� 2553 กระทรวงส�ธ�รณสขใหขอมลถงคว�มเสยงทมอยในศนยบรบ�ลระยะย�ว และไดมก�รจดระบบก�รควบคมภ�ยใตพระร�ชบญญตก�รส�ธ�รณสข พ�ศ� 2535 อย�งไรกต�มก�รกำ�กบควบคมอยภ�ยใตอำ�น�จขององคกรปกครองทอง ถนซงยงไมไดมก�รดำ�เนนก�รม�กนก ใน พ�ศ� 2552 กระทรวงพฒน�สงคมและ คว�มมงคงของมนษย ไดว�งระเบยบก�รจ�ยเงนสำ�หรบผชวยเหลอผปวยพก�รให ส�ม�รถเข�ถงบรก�รส�ธ�รณะและส�ม�รถอยไดดวยตวเองทบ�น ผชวยเหล�น จะไดรบค�จ�งเปนเงน 50 บ�ทตอก�รดแลหนงชวโมงวนละไมเกน 6 ชวโมง โครงก�รนไดเรมเมอ พ�ศ� 2552 ในทกจงหวดโดยมผชวยเหลอทไดรบก�รฝกฝน ม�แลว 5 คนตอจงหวดและในกรงเทพมห�นครม 25 คน

2� การดแลในสถานบรการ (Institutional care)

ก�รดแลในสถ�นบรบ�ล (residential care)

กรมพฒน�สงคมและสวสดก�ร กระทรวงพฒน�สงคมและคว�มมนคงของมนษย เปนผดำ�เนนก�ร

• สถ�นบรบ�ลสำ�หรบผพก�ร 10 แหงทวประเทศ กรมพฒน�สงคมและ สวสดก�รรวมมอกบหนวยง�นทงภ�ครฐและภ�คเอกชนในก�รพฒน� ระบบบรก�รและฟนฟแกผพก�ร ดงน บรก�รเวชศ�สตรฟนฟ ก�รศกษ� บรก�รท�งสงคม และ ก�รฝกอ�ชพ โดยมบรก�รเหล�นในสถ�นบรบ�ล ทง 10 แหงสำ�หรบผพก�ร

• สถ�นบรบ�ลสำ�หรบผสงอ�ย 25 แหง อย�งไรกต�มมเพยงแค 12 แหง เท�นนทอยภ�ยใตกระทรวงพฒน�สงคมและคว�มมนคงของมนษย โดย

187

อก 13 แหงไดรบก�รถ�ยไปอยในคว�มดแลขององคก�รบรห�รสวน จงหวด (อบจ�)

ก�รดแลในสถ�นบรบ�ลรปแบบอน (institutional care in other forms)

ก�รดแลระยะย�ว (Institutional Long Term Care) มก�รจดบรก�รทงใน โรงพย�บ�ลรฐ โรงพย�บ�ลเอกชน และสถ�นบรบ�ลเอกชน โรงพย�บ�ลเอกชน จดบรก�รทหล�กหล�ย ทงก�รใหบรก�รโดยแพทย พย�บ�ล และบคล�กรส�ข� อนๆ สำ�หรบผสงอ�ยทถกรบตวไวดแลในหอผปวยของโรงพย�บ�ล ก�รดแล ระยะย�วในสถ�นบรบ�ล (nursing home) เปนบรก�รตลอด 24 ชวโมงสำ�หรบ ผสงอ�ย โดยไดรบก�รชวยเหลอทงก�รประกอบกจวตรประจำ�วน ก�รดแล ด�นสงคม จตใจ และท�งก�รแพทย รวมไปถงบรก�รอ�ห�รและทอย ก�รสำ�รวจ จำ�นวนสถ�นบรบ�ลระยะย�วสำ�หรบผสงอ�ย ใน พ�ศ� 2552 (sasat et al�, 2009) พบว�มสถ�นบรบ�ลอย 138 โดย 68 แหงอยในกรงเทพมห�นคร (49%) 42 แหงอยในภ�คกล�ง (30%) 13 แหงอยในภ�คตะวนออกเฉยงเหนอ (9%) 10 แหงในภ�คเหนอ (7%) และอก 5 แหงในภ�คใต (4%) รปแบบสถ�นบรบ�ลระยะ ย�วทพบม�กทสดคอ nursing home สำ�หรบผสงอ�ย (43%) ต�มม�ดวยทพก สำ�หรบผสงอ�ยทมอปกรณชวยเหลอและทเตรยมไวสำ�หรบผปวยระยะสดท�ย nursing home ทใหญทสดเปนของเอกชนและเอกชนไมแสวงห�กำ�ไรทองคกร ศ�สน�เปนผกอตง โดยอยภ�ยใตกำ�กบเชนเดยวกบโรงพย�บ�ลเอกชนสำ�หรบ ผปวยเฉยบพลน โดยมโรงพย�บ�ลทรกษ�โรคเฉยบพลนหล�ยแหงรวมใหบรก�ร ก�รดแลระยะย�วดวย ฐ�นขอมลของ nursing home ยงไมมแนชด รวมถงก�ร รบรองม�ตรฐ�นของบรก�รกยงคงเปนสงทตองใหคว�มสำ� คญตอไป (kespichayawattana & Jitapunkul, 2009)

สถ�นบรบ�ลภ�ครฐแหงแรกคอ โรงพย�บ�ลประส�ทเชยงใหม ซงถกกอตงขนใน พ�ศ� 2552 เพอดแลผสงอ�ยทตองก�รก�รดแลอย�งเตมรปแบบทงบรก�ร เวชศ�สตรฟนฟและชวยเหลอผปวยเพอแบงเบ�ภ�ระของครอบครวและยงมก�ร ฝกผดแลผปวยทมภ�วะเรอรงต�งๆ โดยทมบคล�กรเฉพ�ะท�ง ผรบบรก�รมก เปนผสงอ�ยทงภ�วะพงพง หรอ ทมภ�วะโรคเรอรงทอ�ก�รคงทแลว เชน ผปวย

188

โรคหลอดเลอดสมองทปร�ศจ�กก�รตดเชอทตองก�รบรก�รฟนฟสขภ�พ ค�บรก�รขนอยกบระดบคว�มรนแรงของผปวยและรปแบบของหองพก โดย ส�ม�รถรองรบผปวยในและนอกได 20 เตยง

5.8.3. ความทาทายในการพฒนาระบบ

ก�รดแลทบ�นและในชมชนยงไมมขอมลทส�ม�รถใชในก�รกำ�กบและตดต�ม อย�งเปนระบบ ทงด�นปรม�ณและคณภ�พของบรก�ร ขอมลเปนขอมลท ดำ�เนนก�รภ�ยในของหนวยง�นของสถ�นบรบ�ลต�งๆ โดยอ�ส�สมคร และ บคล�กร ก�รใหบรก�รท�งสงคมกมร�ยง�นทแยกกนออกไปโดยกระทรวงพฒน� สงคมและคว�มมนคงของมนษย จงมคว�มท�ท�ยในก�รบรณ�ก�รขอมลระหว�ง บรก�รสขภ�พและบรก�รท�งสงคม

จำ�นวนสถ�นบรบ�ลทงภ�ครฐและเอกชนมจำ�นวนเพมม�กขนเพอตอบสนองตอ คว�มตองก�รของผสงอ�ยและผปวยดวยโรคเรอรง ซงผสงอ�ยทอ�ศยอยใน สถ�นบรบ�ลเหล�นกว�รอยละ 50 ตองก�รบรก�รท�งก�รแพทยทดขนซง ปจจบนยงคงมใหอย�งจำ�กด

5�9� การดแลผปวยแบบประคบประคอง (palliative care)5.9.1. การจดองคกรของระบบบรการ

ก�รดแลผปวยแบบประคบประคอง ไดรบคว�มสนใจอย�งม�กในประเทศไทย เนองจ�กมคว�มตองก�รเพมม�กขนโดยเฉพ�ะในผปวยมะเรงระยะสดท�ย แมว� คว�มตองก�รกลมผตดเชอ HIV ลดลงเนองจ�กมก�รใหก�รต�นไวรสแบบถวน หน�กบผปวยทกร�ย

ก�รประเมนดวยก�รแบงกลมโดย International Observatory on End of Life Care พ�ศ� 2551 ระบบก�รดแลผปว ยระยะสดท�ยในประเทศไทยถกจดเข�ไปอย ในกลมท 3: มก�รใหบรก�รบรรเท�คว�มทกขทรม�นในสถ�นบรบ�ลแบบ ประคบประคอง (hospice-palliative care provision) แตยงไมมเครองมอท ชดเจนในก�รใหบรก�รในสถ�นพย�บ�ลทวไป (กลมท 4) (Wright et al�, 2010)

189

ก�รดแลผปวยแบบประคบประคองในประเทศไทย ถกพฒน�เพอตอบสนองตอ ผปวย HIV/AIDS และ ผปวยมะเรง โดยองคกรทเกยวกบคว�มเชอในระดบชมชน องคกรด�นศ�สน� (the Camillian Social Centre, St Clare’s Hospice and Mercy Centre) วดพระบ�ทนำ�พทใหก�รดแลผปวย HIV/AIDS กอนเสยชวต ซงมกจะถกสงตวม�จ�กโรงพย�บ�ลหรอไมไดรบก�รดแลจ�กญ�ต

โรงพย�บ�ลทใหก�รดแลแบบประคบประคองมทงโรงพย�บ�ลภ�ครฐและเอกชน สวนใหญเปนโรงพย�บ�ลสงกดกระทรวงส�ธ�รณสข และโรงเรยนแพทย ทดแล ผปวยมะเรง ซงใหบรก�รลดคว�มทกขทรม�น เปนก�รบรณ�ก�รก�รใหบรก�ร ระหว�งโรงพย�บ�ลและชมชนแบบผสมผส�นโดยทมสหวช�ชพทงในระดบ โรงพย�บ�ลและชมชน สวนสถ�บนมะเรงแหงช�ตและโรงพย�บ�ลมะเรงใน ภมภ�คภ�ยใตกระทรวงส�ธ�รณสข เรมใหบรก�รดแลผปวยทบ�นใน พ�ศ� 2539 ซงมงเนนใหบรก�รลดคว�มเจบปวดและก�รใหบรก�รชวยเหลอต�งๆ (Wright et al�, 2010)

5.9.2. การเขาถงบรการระยะสดทาย

ก�รใหย�กลมอนพนธฝน หรอกลม Opioid เพอบำ�บดอ�ก�รเจบปวดเปนสงท จำ�เปนม�ก ซงมปจจยสองประก�รททำ�ใหผปวยไมไดรบย�นในชวงทศวรรษท 90 คอก�รควบคมอย�งแนนหน�ของรฐตอก�รใชย�เสพตดและก�รข�ดคว�มรในก�ร ใชย�เพอลดคว�มเจบปวดทรม�นของผใหบรก�รท�งก�รแพทย โดยรฐบ�ล ควบคมก�รใชอย�งม�กเพร�ะมมมมองทไมดตอก�รใชย�เสพตดในโรงพย�บ�ล เพร�ะกลวเรองก�รเสพตดย� (Wright et al�, 2010) คว�มกลวก�รใชย�กลม opioid ทำ�ใหก�รใชย�กลมนในก�รลดคว�มเจบปวดนอยกว�ทควรจะเปนในเวช ปฏบตทวไป

มก�รใชย�มอรฟน ในประเทศไทยนอยม�ก นอยกว� 0�1 มลลกรมตอคนตอป ในชวงทศวรรษท 80 ก�รใชเพมขนเปน 0�3 มลลกรมใน พ�ศ� 2543 และ เปน 1 กรมใน พ�ศ� 2555 (Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin, 2014b) อย�งไรกต�ม ก�รใชย�นกยงนอยกว�ค�เฉลยก�รใช

190

มอรฟนทวโลกท 6�8 มลลกรมตอคนตอป ใน พ�ศ� 2555 (Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin, 2014b)

นอกจ�กนยงพบว�ก�รใชย�ในกลม opioid ยงเปนไปอย�งจำ�กดในก�รลดคว�ม เจบปวดทรม�นในระดบชมชน ถ�ตองก�รย� opioid ผปวยตองเดนท�งไปขอรบ ย�ทโรงพย�บ�ลซงมแตแพทยเท�นนทสงใชได (เทยบกบก�รรบย�ต�นไวรส สำ�หรบผปวย HIV/AIDS ทส�ม�รถไดรบย�ในสถ�นบรก�รในระดบต�งๆได)

ยทธศ�สตรทจะทำ�ใหก�รใชย� opioid ไดรบก�รสงใชม�กขนนนตองทำ�ใหมก�ร เรยนก�รสอนในหลกสตรแพทยและพย�บ�ลทจะทำ�ใหเกดทศนคตทดตอก�รสงใช ย� opioid ในก�รระงบคว�มเจบปวดทรม�น โรงพย�บ�ลมะเรงไดพฒน� แนวท�งในก�รจดคว�มเจบปวด (Pain management) สำ�หรบผปวยมะเรง ซงในทสดแลวจะไดรบก�รนำ�ไปใชทวประเทศ

ก�รจ�ยเงนใหสถ�นพย�บ�ลแบบอตร�เหม�จ�ยร�ยหว (Capitation) และ จ�ย ต�มกลมวนจฉยโรครวม (DRG) ของระบบประกนสขภ�พแหงช�ตเปนแรงผลกดน ใหโรงพย�บ�ลทรบดแลผปวยภ�ยใตประกนสขภ�พแหงช�ตใหคว�มสำ�คญกบ ก�รประหยดตนทน และยงสงเสรมใหโรงพย�บ�ลลดบรก�รดแลผปวยระยะ สดท�ยแบบผปวยในลง ทำ�ใหมก�รพฒน�ระบบก�รดแลผปวยระยะสดท�ยแบบ ประคบประคองในชมชนแทน ใน พ�ศ� 2555 สำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พ แหงช�ตผดแลระบบประกนสขภ�พแหงช�ตรบรถงอปสรรคในก�รรบบรก�รและ ไดพฒน�แนวท�งก�รจ�ยเงนแกก�รใหบรก�รผปวยระยะสดท�ยแบบ ประคบประคอง

ประเดนสำ�คญสองประก�รถกยกขนม�ในแนวท�งทพฒน�ขน ไดแก ก�รพฒน� ระบบบรก�รดแลผปวยอย�งผสมผส�นเปนองครวม และแนวท�งก�รใหย�กลม opioid หรอมอรฟนแกผปวยทบ�น ก�รจ�ยเงนเปนไปเพอพฒน�ระบบบรก�รท เปนระบบเครอข�ยระดบเขต หรอ จงหวด ซงเนนเรองก�รพฒน�ศกยภ�พ กำ�ลงคน ก�รจดระบบก�รเรยนร และก�รพฒน�คณภ�พอย�งตอเนอง (NHSO, 2012b) ก�รกระจ�ยทรพย�กรของสำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พแหงช�ตนเปน ระบบปกตและชวยทำ�ใหเกดก�รพฒน�ระบบก�รดแลผปวยระยะสดท�ยแบบ

191

ประคบประคองซงกำ�ลงเรมกอตวขน ซงไดรบก�รจดว�ระบบก�รดแลผปวย ระยะสดท�ยแบบประคบประคองในประเทศไทยกำ�ลงเคลอนตวจ�กกลมท 3 ไปยงกลมท 4 (Wright et al�, 2010)

ก�รใหก�รศกษ�และก�รฝกปฏบตเพอก�รดแลผปวยระยะสดท�ยแบบประคบ ประคองเกดขนในทงโรงเรยนแพทยและโรงเรยนพย�บ�ล ก�รปรบให เกดทศนคตทถกตองในหมบคล�กรท�งก�รแพทยเปนสวนสำ�คญในก�รพฒน� ระบบน ซงหลกสตรแพทยศ�สตรศกษ�ไดเนนเรองก�รดแลผปวยแบบองครวม จะชวยพฒน�ใหนกศกษ�ไดสมผสและเข�ใจคว�มหม�ยของชวต

ก�รแพทยท�งเลอกถกสอนในโรงเรยนแพทยและพย�บ�ลดวย เพร�ะถอเปน ท�งเลอกแกผปวย หลกสตรก�รดแลผปวยระยะสดท�ยแบบประคบประคองของ คณะแพทยศ�สตรมห�วทย�ลยสงขล�นครนทร ไดรวมก�รฝกปฏบตเรองธรรมะ ก�รเยยวย� และก�รสนใจอย�งสงบ (Wright et al�, 2010)

ประเดนสำ�คญอกประเดนหนงเกยวกบก�รดแลผปวยระยะสดท�ยแบบ ประคบประคอง คอ สทธในก�รเลอกทจะไมใหมก�รชวยฟนชพ ซงไดมบญญตไว ในธรรมนญสขภ�พแหงช�ต พ�ศ� 2550 จนกระทง พ�ศ� 2553 แนวปฏบต สำ�หรบบคล�กรท�งก�รแพทยเกยวกบก�รเลอกทจะปฏเสธก�รชวยฟนชพของ ผปวยไดถกบญญตในกฎกระทรวง ผปวยระยะสดท�ยส�ม�รถแสดงเจตน�ไมใหม ก�รชวยฟนชพในขณะทยงมสตสมปชญญะโดยก�รบนทกร�ยละเอยดดวยตนเอง หรอใหผอนชวยบนทกในแบบแสดงเจตจำ�นง สทธในก�รทจะเสยชวตเปนหวขอ ทรอนแรงในก�รโตแยงกนในหมประช�ชน โดยเฉพ�ะอย�งยง ประเดนก�ร ตดสนใจทขอใหหยดก�รรกษ� ตองมก�รศกษ�วจยทรอบด�นเกยวกบหวขอเรอง สทธก�รต�ย ทจำ�เปนตองห�มมมองจ�กบคล�กรหล�กหล�ยวช�ชพทจะชวย พฒน�แนวท�งก�รดำ�เนนก�รในเรองน

โดยสรประบบก�รดแลผปวยระยะสดท�ยแบบประคบประคองในประเทศไทย กำ�ลงมก�รพฒน�ใหก�วหน�ตอไป และก�รห�แนวท�งประส�นก�รดแลใน โรงพย�บ�ลไปพรอมกบก�รดแลในชมชน ภ�ยใตบรบทนกลมผปวยระยะสดท�ย มโอก�สเข�ถงบรก�รทจำ�เปนไดม�กขน ซงบรก�รสำ�หรบผปวยระยะสดท�ยใน

192

ประเทศไทยกำ� ลงเคลอนตวไปสบรก�รในกลมท 4 ซงก�รดแลแบบ ประคบประคองนจะตองเปนก�รบรก�รปกตทแทรกอยในทงระบบก�รศกษ� ก�ร ใหบรก�รสขภ�พ และมระบบก�รเงนรองรบ ก�รควบคมอ�ก�รเจบปวดทรม�น และก�รใหบรก�รชวยเหลอต�งๆในบรก�รสำ�หรบผปวยระยะสดท�ยใหเข�ถงได ในระดบชมชน สวนสำ�คญทยงไมไดรบก�รพฒน�คอก�รศกษ�วจย ก�รจดก�ร คว�มร และ ระบบขอมลข�วส�รทจะส�ม�รถชวยใหระบบมประสทธภ�พ

5�10� บรการสขภาพจต (Mental health care)5.10.1. การจดองคกรในการใหบรการสขภาพจต

กรมสขภ�พจตเปนองคกรระดบช�ตทรบผดชอบเกยวกบสขภ�พจต ซงมหน�ทให คำ�ปรกษ�แกรฐบ�ลเรองเกยวกบนโยบ�ยสขภ�พจต กฎหม�ย ม�ตรฐ�นก�ร รกษ� ก�รพฒน� และก�รถ�ยทอดคว�มร วทย�ก�รในก�รดแลสขภ�พจต ไปให ผมสวนเกยวของทงหมด

บรก�รสขภ�พจตถกจดขนต�มพนทเป�หม�ย มบรก�รสขภ�พจตแบบผปวยนอก ในสถ�นพย�บ�ล 122 แหงทวประเทศไทย โดย 25 แหงอยในโรงพย�บ�ลศนย 70 แหงอยในโรงพย�บ�ลจงหวด 10 แหงในโรงพย�บ�ลมห�วทย�ลย และ 17 แหงในโรงพย�บ�ลจตเวช บรก�รรอยละ 11 เปนบรก�รสำ�หรบเดกและวยรน ใน พ�ศ� 2547 จำ�นวนผปวยนอกอยท 1432�5 ครงตอแสนประช�กร

มหอผปวยจตเวชสำ�หรบผปวยจตเวชเปนก�รเฉพ�ะในโรงพย�บ�ลศนยจำ�นวน 25 แหง ซงมสดสวนเตยงท 0�4 เตยงตอแสนประช�กร แตไมพบว�มเตยง โดยเฉพ�ะสำ�หรบเดกและวยรนในโรงพย�บ�ลเหล�น รอยละ 33 ของผปวยจต เวชแบบผปวยในเปนผหญง และรอยละ 3 เปนเดกและวยรน (นอยกว� 19 ป) และประม�ณว�ระยะเวล�รกษ�ตวในโรงพย�บ�ลอยทประม�ณ 5 วน ขอมล เกยวกบก�รวนจฉยโรคยงไมม สวนเรองก�รรกษ�นน ผปวยสวนใหญไดรบก�ร รกษ�ดวยบรก�รจตเวชอย�งใดอย�งหนงในรอบปทผ�นม� (WHO-AIMS, 2007)

ไมมระบบก�รดแลผปวยในระดบชมชนสำ�หรบผปวยทกลบจ�กก�รรกษ�ใน โรงพย�บ�ล มวดบ�งแหงมสวนเกยวของในก�รนำ�รองในก�รชวยเหลอผปวยท

193

กลบจ�กก�รรกษ�ในโรงพย�บ�ลจตเวชทไดรบก�รตดต�มโดยพย�บ�ลแต คณภ�พของบรก�รยงตองมก�รประเมนตอไป

5.10.2 โรงพยาบาลจตเวช

มโรงพย�บ�ลจตเวช 17 แหงในประเทศไทยซงมเตยง 13�8 เตยงตอแสน ประช�กร ซงโรงพย�บ�ลจตเวชทกแหงใหบรก�รแบบผปวยนอกดวย ประม�ณ รอยละ 9 ของเตยงถกจดไวสำ�หรบเดกและวยรน ในชวงห�ปทผ�นม� (พ�ศ� 2551–2555) จำ�นวนเตยงในโรงพย�บ�ลจตเวชลดลงรอยละ 7 ซงเตยงรอยละ 34 ใชไปสำ�หรบใหก�รรกษ�ผหญงและเพยงรอยละ 5 ใชสำ�หรบรกษ�เดกและ วยรน ก�รวนจฉยโรคทไดรบก�รรกษ�ในโรงพย�บ�ลจตเวชเรยงต�มลำ�ดบดงน schizophrenia, schizotypal and delusional disorders และก�รวนจฉยอน เชน สตปญญ�ออน และชก ประม�ณรอยละ 3 ของผปวยอยในโรงพย�บ�ลน�น กว� 10 ปในขณะทรอยละ 66 ใชเวล�อยในโรงพย�บ�ลนอยกว� 1 ป ไมมขอมล เกยวกบอตร�ก�รครองเตยงและระยะเวล�ในก�รอยโรงพย�บ�ล และ ผปวยสวน ใหญไดรบบรก�รท�งจตเวชตงแตหนงอย�งในรอบปทผ�นม�

จำ�นวนก�รเข�รบก�รรกษ�แบบผปวยนอกจตเวชเพมขนในขณะทจำ�นวนผปวย ใหมและผปวยทไดรบก�รรกษ�ตวในโรงพย�บ�ลคอยๆลดลง (ต�ร�งท 5�7) โรค จตและโรคอ�รมณแปรปวนเปนก�รวนจฉยทพบบอยสำ�หรบผปวยจตเวช รอยละ 31�4 และ 26�4 ต�มลำ�ดบใน พ�ศ� 2549 ต�มดวยภ�วะซมเศร� (รอยละ 9) ชก (รอยละ 8�2) และก�รตดย�เสพตด (รอยละ 6�5)

194

5.10.3 บรการจตเวชในสถานพยาบาลปฐมภม

ในประเทศไทยมทงระบบบรก�รระดบปฐมภมทใหบรก�รโดยแพทยและบคล�กร ทไมใชแพทย แนวท�งก�รประเมนผปวยและรกษ�ผปวยไดรบก�รพฒน�ขน ซง สวนใหญมก�รใชในสถ�นพย�บ�ลระดบปฐมภมทใหบรก�รโดยแพทย ก�รสงตอ ผปวย จตเวชไปรบก�รรกษ�ในโรงพย�บ�ลจตเวชสวนใหญม�จ�กสถ�นพย�บ�ล ระดบปฐมภมทมแพทย ทงน ยงมคว�มเชอในกลมผปวยว�ก�รตดตอกบผให บรก�รจตเวชถอเปนตร�บ�ป ในท�งกลบกนพบว�สถ�นพย�บ�ลทใหบรก�รโดย บคล�กรทไมใชแพทยนน มก�รสงตอผปวยจตเวชเฉลยเพยงเดอนละหนงร�ย เท�นน

5.10.4. การเขาถงบรการจตเวช

ผปวยทตองถกจบตวเพอเข�รบก�รรกษ�ในโรงพย�บ�ลจตเวชอยทรอยละ 2 ถง 5 ของผปวยในทงหมดของโรงพย�บ�ลจตเวช แตไมมร�ยง�นเรองก�รไมเตมใจ เข�รบก�รรกษ�ในโรงพย�บ�ล อย�งไรกต�มพบว�สดสวนน�จะสงเพร�ะว� ผปวยสวนใหญถกบงคบใหเข�รกษ�โดยตำ�รวจหรอคนในครอบครว สดสวนเตยง ตอหวประช�กรของโรงพย�บ�ลจตเวชในกรงเทพมห�นครสงกว�ภมภ�คอนของ ประเทศถง 5�6 เท�ตว ทำ�ใหเกดคว�มไมเปนธรรมในก�รเข�ถงบรก�รของผปวย ทอ�ศยอยในชนบท

บรก�รเสรมสำ�หรบก�รรกษ�จตเวชนนพบว�กรมสขภ�พจตไดสร�งระบบ โทรศพทส�ยดวนเพอใหคำ�ปรกษ� และมคลนกลดคว�มเครยดขน กลยทธเพอ ปองกนโรคเชนนถกขย�ยไปทวประเทศในสำ�นกง�นส�ธ�รณสขจงหวด โรงพย�บ�ล และ สถ�นพย�บ�ลเอกชน ใน พ�ศ� 2548 มหนวยใหคำ�ปรกษ�ท�ง โทรศพทม�กถง 247 แหง และมคลนกลดคว�มเครยด 353 แหง และคลนกให คำ�ปรกษ� 487 แหง (ต�ร�งท 5�8)

195

5.10.5. กำาลงคนดานสขภาพจต

ปกตแลวจตแพทย นกจตวทย� และนกสงคมสงเคร�ะห ใชเวล�รอยละ 25 ไปกบ ผปวยในและรอยละ 75 ไปกบบรก�รผปวยนอก บรก�รกจกรรมบำ�บดใชเฉพ�ะ สำ�หรบผปวยในและใหบรก�รจนกระทงออกจ�กโรงพย�บ�ล กำ�ลงคนด�น สขภ�พจตททำ�ง�นในสถ�นบรก�รสขภ�พจตอยท 7�29 ตอแสนประช�กร เกอบครงหนง (รอยละ 48) ทำ�ง�นอยในสถ�นพย�บ�ลภ�ครฐ ในด�นสดสวน ผใหบรก�รตอเตยงพบว� จตแพทยมสดสวนเพยง 0�01 พย�บ�ลมสดสวน 0�15 นกจตวทย� นกสงคมสงเคร�ะห และนกกจกรรมบำ�บดรวมกนมสดสวน 0�02 และ บคล�กรอนๆ มสดสวน 0�05 ในโรงพย�บ�ลจตเวช กำ�ลงคนด�นสขภ�พจต นมกจะกระจกตวในเมองใหญซงประช�ชนในชนบทเข�ถงบรก�รไดย�ก

กรมสขภ�พจตมงมนทจะเพมจำ�นวนพย�บ�ลจตเวชโดยก�รฝกพย�บ�ลจตเวชป ละ 50 ร�ยในส�มสถ�บนใหญ คอ สถ�บนสขภ�พจตสมเดจเจ�พระย� โรงพย�บ�ล ศรธญญ� และโรงพย�บ�ลสวนปรง เพอตอบสนองตอจำ�นวน จตแพทยทมจำ�นวนนอย แพทยสภ�ไดประก�ศใหแพทยเข�รบก�รฝกอบรมระดบ หลงปรญญ�ในส�ข�จตเวชไดโดยไมจำ�เปนตองใชทน 3 ป ในพนทชนบทซง นโยบ�ยนค�ดว�จะทำ�ใหมจตแพทยเพมขนอก 200 คนภ�ยใน พ�ศ� 2550 ซง ทำ�ใหจำ�นวนจตแพทยเพมจ�ก 351 ร�ยใน พ�ศ� 2542 เปน 679 ร�ย (176 คนเปน จตเวชเดกและวยรน) ใน พ�ศ� 2557

196

5.10.6. การเงนการคลงสำาหรบบรการจตเวช

โดยประม�ณ รอยละ 3�5 ของค�ใชจ�ยสขภ�พภ�ครฐ ใน พ�ศ� 2547 หรอ คด เปนเงน 1700 ล�นบ�ท เปนค�ใชจ�ยสำ�หรบบรก�รจตเวช และงบประม�ณทใช กบบรก�รสขภ�พจตรอยละ 57 เปนงบสำ�หรบโรงพย�บ�ลจตเวช ซงงบประม�ณ หลกใชไปกบกำ�ลงคนและก�รใหบรก�ร

กฎหม�ยทใหมก�รลดหยอนภ�ษกบผประกอบก�รทจ�งผพก�รทำ�ง�นไมไดมก�ร บงคบใชอย�งเตมท และไมมกฎหม�ยหรอก�รจำ�กดสทธประโยชนท�งก�รเงน ใดๆ ทปองกนก�รเลอกปฏบตตอผปวยจตเวชทพกอ�ศยในบ�น

5.10.7. ความทาทาย

นโยบ�ยสขภ�พจตและแผนปฏบตก�รทมอยนนไดรบก�รปรบปรงล�สด พ�ศ� 2548 นโยบ�ยระดบช�ตไมไดรวมแผนพฒน�บรก�รและก�รปกปองสทธของ ผปวยไวดวย สถ�นพย�บ�ลสขภ�พจตต�งๆ ไมไดมบรก�รในชวงกล�งวนหรอ บรก�รดแลผปวยในชมชนสำ�หรบผปวยจตเวช งบประม�ณสวนใหญถกสงไปท โรงพย�บ�ลจตเวช และอตร�สวนกำ�ลงคนตอเตยงผปวยนนตำ�ม�กในบคล�กรจต เวชทกแขนง ก�รเข�ถงบรก�รสขภ�พจตยงไมเท�เทยมกนในภมภ�คต�งๆ ของ ประเทศไทย ผปวยในเขตเมองส�ม�รถเข�ถงบรก�รไดง�ยกว� ในเรองบรก�ร สำ�หรบเดกและวยรนและบรก�รจตสงคมไดรบก�รจดตงขนในโรงเรยน โรงเรยน ประถมและมธยมจำ�นวนม�กมหนวยสร�งเสรมสขภ�พจตและปองกนคว�ม ผดปกตท�งจต และก�รมหนวยจตสงคมในโรงเรยนถอเปนเกณฑม�ตรฐ�นหนง ของกระทรวงศกษ�ธก�ร อย�งไรกต�ม ก�รชวยเหลอท�งจตสงคมในโรงเรยน สวนใหญใหบรก�รโดยคณคร และมเพยงบ�งโรงเรยนเท�นนทมบคล�กรท�ง ก�รแพทยทงบ�งเวล�และเตมเวล�ม�ใหบรก�ร

5�11� บรการทนตกรรม5.11.1. การจดองคกรทใหบรการทนตกรรม

บรก�รทนตกรรมเปนบรก�รทมอยในสถ�นบรก�รส�ธ�รณสขทกระดบจ�กสถ�น อน�มย โรงพย�บ�ลชมชน โรงพย�บ�ลจงหวด โรงพย�บ�ลศนย และโรงเรยน

197

แพทย ในระดบโรงพย�บ�ลมทนตแพทยและทนต�ภบ�ลใหบรก�รทนตกรรมทง ก�รรกษ�และก�รปองกนโรค สวนในสถ�นอน�มยนนบรก�รทนตกรรมปฐมภม ใหบรก�รโดยทนต�ภบ�ล ในขณะทครงหนงของทนตแพทยใหบรก�รในคลนก เอกชนและโรงพย�บ�ลเอกชน ดงนน ภ�คเอกชนมสวนสำ�คญในก�รใหบรก�รทน ตกรรมโดยเฉพ�ะในกรงเทพมห�นครและเขตเมองต�งๆ

ทนตแพทยสภ�เปนองคกรทควบคมคณภ�พของทนตแพทยผ�นกระบวนก�ร รบรองคณภ�พหลกสตรผลตทนตแพทยและก�รออกใบประกอบวช�ชพ อย�งไรก ต�ม ยงไมมกระบวนก�รตอทะเบยนวช�ชพ (re-licensing)

5.11.2. การเขาถงบรการทนตกรรม

ประม�ณรอยละ 9 ของประช�กรไทยไดรบบรก�รทนตกรรม โดยผหญงไดรบ บรก�รม�กกว�ผช�ย (รอยละ 10�4 เทยบกบรอยละ 8�1 ใน พ�ศ� 2554) อย�งไร กต�มก�รใหบรก�รเพมม�กขนเรอยๆ

คลนกเอกชนและโรงพย�บ�ลชมชนเปนผใหบรก�รทนตกรรมร�ยใหญ คดเปน สดสวนรอยละ 31 และ รอยละ 34 ของบรก�รทนตกรรมทงหมดใน พ�ศ� 2550 ต�มลำ�ดบ (รป 5�17) ในขณะทก�รใหบรก�รในสถ�นอน�มยคดเปนเพยงรอยละ

198

11 ก�รถอนฟน ก�รรกษ�เหงอกอกเสบ และ ก�รอดฟนเปนบรก�รทวไปท ใหบรก�รในหนวยทนตกรรมใน พ�ศ� 2550

199

คว�มไมเท�เทยมกนในก�รรบบรก�รทนตกรรมระหว�งประกนสขภ�พระบบ ต�งๆและกลมร�ยไดต�งๆ กลมร�ยไดสงทอ�ศยอยในเขตเมองทมสถ�นบรก�ร ทนตกรรมและบคล�กรหน�แนนมโอก�สเข�ถงบรก�รม�กกว�กลมทมร�ยไดนอย (รปท 5�18) กระทรวงส�ธ�รณสขหยบยกประเดนนม�เปนนโยบ�ยทจะเพม บคล�กรด�นทนตกรรมโดยเฉพ�ะทนตภบ�ลททำ�ง�นในสถ�นอน�มยหรอ โรงพย�บ�ลสงเสรมสขภ�พตำ�บล (รพสต�)

5.11.3. การเงนการคลงสำาหรบบรการทนตกรรม

สำ�นกทนตส�ธ�รณสข กรมอน�มยเปนองคกรสำ�คญทรบผดชอบเกยวกบก�รชวย ใหเกดโครงก�รปองกนโรคท�งชองป�กและตดต�มก�รประเมนผล เงนในก�ร ใหบรก�รทนตกรรมในโรงพย�บ�ลถกรวมม�กบเงนเหม�จ�ยร�ยหวภ�ยใตระบบ หลกประกนสขภ�พแหงช�ต สำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พแหงช�ตไดตงกองทน ทนตกรรมขนเพอสนบสนนก�รใหบรก�รทนตกรรมอย�งรอบด�นโดยมงทจะใหม ก�รเข�ถงบรก�รทนตกรรมเพมขน และก�รดำ�เนนก�รปองกนโรคในชองป�กใน กลมเดกในโรงเรยน กลมหญงตงครรภ และก�รทำ�ฟนปลอมในกลมผสงอ�ย และ ก�รเพมพฤตกรรมเพอสขภ�พชองป�กในประช�กร ใน พ�ศ� 2555 งบประม�ณ ด�นสขภ�พชองป�กอยท 1080 ล�นบ�ท โดยแบงระหว�งบรก�รรกษ� 1005

200

ล�นบ�ท และ บรก�รสงเสรมสขภ�พและปองกนโรคในชองป�กเพยง 75 ล�น บ�ท บรก�ร ทนตกรรมภ�ยใตประกนสงคมไมเหมอนระบบประกนสขภ�พ แหงช�ตและสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รเพร�ะใชระบบจ�ยเงนลวงหน� แลวเบกคนภ�ยหลง คว�มแตกต�งกนทำ�ใหเกดคว�มไมเปนธรรมในก�รเข�ถง บรก�รของทงระบบประกนสขภ�พทงส�มระบบในประเทศไทย (ต�ร�งท 5�10)

5.11.4. ความทาทาย

คว�มไมเปนธรรมในก�รกระจ�ยตวของผใหบรก�รและก�รเข�ถงบรก�รทนตก รรมยงเปนเรองทท�ท�ย นอกจ�กก�รผลตทนตแพทยในระดบมห�วทย�ลย สถ�บน บรมร�ชชนกเพอก�รผลตบคล�กรเพม (กระทรวงส�ธ�รสข) กเปน หนวยง�นทรบผดชอบในก�รผลตบคล�กรด�นทนตส�ธ�รณสขโดยเฉพ�ะทนตภ บ�ล ในชวงทศวรรษแหงก�รพฒน�สถ�นอน�มยมคว�มตองก�รทนตภบ�ล จำ�นวนกว� 9800 คน ทจะไปทำ�ง�นในสถ�นอน�มยแตละแหง กระทรวง ส�ธ�รณสขไดมโครงก�รผลตทนตภบ�ลกว� 3200 คนระหว�ง พ�ศ� 2555– 2556 ซงไดรบทนสนบสนนปละ 30 ล�นบ�ท โดยสำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พ แหงช�ต และเพอเปนก�รบรรเท�คว�มข�ดแคลนบคล�กรจงมโครงก�รทจะให ทนก�รศกษ�กบนกเรยนปละ 35 900 บ�ท ซงก�รศกษ�ชนหนงแสดงใหเหนว� งบประม�ณในก�รใหบรก�รทนตสขภ�พ ไมเพยงพอและไมมแนวท�งในก�ร ชวยเหลอระบบบรก�รปฐมภมทมคว�มตองก�รด�นทนตสขภ�พเพมม�กขน สวน ก�รปองกนและสงเสรมสขภ�พชองป�กกไมต�งไปจ�กทเคยมกอนมระบบประกน สขภ�พแหงช�ต

201

5�12� การแพทยทางเลอก (Complementary and alternative medicine)

5.12.1. ภาพรวม

คนไทยรบว�ก�รแพทยแผนไทยเปนท�งเลอกในก�รดแลสขภ�พและก�รมสข ภ�วะ แพทยแผนไทยไดรบก�รพฒน�ม�พรอมกบวฒนธรรมไทยจ�กรนสรน แต ถกแทนทดวยก�รแพทยแผนปจจบน ก�รแพทยแผนไทยจงถกใชเปนท�งเลอก รวมในก�รรกษ�สำ�หรบปญห�สขภ�พทซบซอนในปจจบน

ก�รแพทยแผนไทยไดรบก�รสนบสนนจ�กรฐบ�ลทงด�นกฎหม�ย งบประม�ณ สถ�นทและอปกรณ และมบทบ�ทในก�รเปนสวนหนงของเศรษฐกจของประเทศ ต�มนย�มของกระทรวงส�ธ�รณสขก�รแพทยแผนไทยถกจดแยกออกม�จ�ก ก�รแพทยท�งเลอกอนๆ กฎระเบยบต�งๆ กต�งกน ผทจะใหบรก�รแพทยแผน ไทยตองมใบประกอบโรคศลปแตแพทยท�งเลอกอนๆ มเพยงแคกฎระเบยบของ สถ�นบรก�รแตละแหง และเกณฑเรองคว�มรคว�มส�ม�รถของผใหบรก�ร เท�นน ขอมลก�รใชบรก�รแพทยท�งเลอกในระดบประเทศมนอยม�กในขณะท กลบมขอมลของก�รใชบรก�รแพทยแผนไทย

ตนกำ�เนดของก�รแพทยแผนไทยม�จ�กอ�ยรเวทของอนเดยทพฒน�ในพทธศ�สน สถ�น เรมมก�รบนทกขอมลในคมภรในร�วห�รอยปม�แลว หลกก�รสำ�คญคอ ก�รดแลแบบองครวมโดยเนนไปทก�รคงสมดลยระหว�งก�ยและจต โรคภยไข เจบถกมองว�เกดจ�กคว�มไมสมดลของสองสวนน (Soponsiri, 2010) ก�รแพทย แผนไทยประกอบดวยทงก�รรกษ�หล�กหล�ย เชน ก�รนวดเพอสขภ�พและ รกษ�โรค ก�รอบสมนไพร ก�รประคบสมนไพร ย�สมนไพรทเข�ไดกบพนฐ�น ของผปวย

5.12.2. นโยบายเกยวกบการแพทยแผนไทย

ก�รแพทยแผนไทยถกกล�วถงในแผนพฒน�เศรษฐกจและสงคมแหงช�ตฉบบท 5 พ�ศ� 2525–2529 (Government of Thailand, 1981) และกไดรบก�รยอมรบ และใสเข�ไปในแผนพฒน�ฉบบตอๆ ม� เนอห�ของแผนพฒน�กเรมจ�กก�ร

202

สงเสรมก�รใชสมนไพร ม�จนกระทงก�รทำ�ใหมบรก�รทน�เชอถอและเข�ถงไดใน ระดบชมชนและสถ�นพย�บ�ลภ�ครฐ และเพอใหเกดก�รพฒน�อย�งยงยนจงม แผนพฒน�แพทยแผนไทยทครอบคลมทง ก�รฝกบคล�กร ก�รใหบรก�ร สมนไพร และก�รปกปองและสงเสรมภมปญญ�ไทย (Petrakaat, et al� 2010) ใน พ�ศ� 2535 ภ�ยใตก�รรวมหนวยง�นต�งๆ จงมก�รจดตงกรมพฒน� ก�รแพทยแผนไทยและแพทยท�งเลอกภ�ยใตกระทรวงส�ธ�รณสขเพอทจะสร�ง คว�มเขมแขงและคว�มรด�นแพทยแผนไทยและแพทยท�งเลอกใหลกซงยงขน (Henousyt, 2010) งบประม�ณไดม�จ�กรฐบ�ลโดยตรง เรองก�รพฒน�ระบบ และก�รพฒน�บคล�กรไดรบก�รสนบสนนจ�กสำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พ แหงช�ต กรมฯ ไดรวมมอกบกรมสนบสนนบรก�รสขภ�พทมหน�ทเรองก�รใหใบ ประกอบโรคศลป ก�รใหใบอนญ�ตเปดสถ�นพย�บ�ลเอกชนและก�รฝกอบรม ใน พ�ศ� 2542 ในคว�มพย�ย�มทจะสงเสรมก�รแพทยแผนไทย รฐบ�ลไดผ�น กฎหม�ยปกปองภมปญญ�แพทยแผนไทย พ�ศ� 2542 และไมน�นม�นไดมก�ร เสนอกฎหม�ยก�รประกอบโรคศลปแพทยแผนไทยไปสคณะรฐมนตร

5.12.3. การจดองคกรบรการแพทยแผนไทย

บรก�รแพทยแผนไทยเข�ถงไดง�ยในสถ�นพย�บ�ลทงภ�ครฐและเอกชน สถ�นพย�บ�ลภ�คเอกชนนนมกอยในเมองซงคนมกจะไปรบบรก�รท�งเลอกเชน ก�รนวด อบและประคบสมนไพร ซงบ�งครงกใหบรก�รรวมกบก�รแพทยท�งเลอก อน เปนเพร�ะก�รรบรองม�ตรฐ�นก�รใหบรก�รไมไดเปนเรองทถกบงคบทำ�ให คณภ�พก�รใหบรก�รแตกต�งกน จ�กใหบรก�รในหองแถวไปจนถงก�รจดบรก�ร ในโรงแรมหร

สถ�นพย�บ�ลภ�ครฐถกควบคมโดยหนวยง�นทดแลทำ�ใหมก�รกำ�หนดแนวท�ง ในก�รใหบรก�รโดยกรมพฒน�แพทยแผนไทยและแพทยท�งเลอก แพทยแผน ไทยเปนบรก�รทมอยในสถ�นพย�บ�ลของกระทรวงส�ธ�รณสข ขอมลจ�กกรมฯ แสดงใหเหนว�บรก�รแพทยแผนไทยมอยในโรงพย�บ�ลรฐกว�รอยละ 90 และ รอยละ 55 ในสถ�นอน�มย

203

ก�รใหบรก�รแพทยแผนไทยในสถ�นพย�บ�ลภ�ครฐมงไปทก�รใชย� โดยก�รใช ย�สมนไพรสวนม�กอยในสถ�นพย�บ�ลภ�ครฐม�กกว�เอกชน มโรงพย�บ�ลท ใหบรก�รแพทยแผนไทยโดยเฉพ�ะส�มแหงในประเทศไทย และเพมขนเปน 10 แหงใน พ�ศ� 2553 โรงพย�บ�ลทวไปใหบรก�รคลนกแพทยแผนไทยเพอเปน ท�งเลอกเสรมใหบรก�รแผนปจจบน ผปวยมกจะถกสงตวม�โดยแพทยหรอ พย�บ�ลทคดกรองผปวยกอนสงม� ผปวยสวนใหญเปนผทมสทธหลกประกน สขภ�พแหงช�ตและสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รเพร�ะก�รรกษ�ดวยแพทย แผนไทยถอว�อยในชดสทธประโยชน สปสช� จ�ยค�บรก�รแพทยแผนไทย ดวยระบบก�รจ�ยต�มร�ยก�รและอตร�ทตกลงไวแลว (fee schedule) ภ�ยใต งบประม�ณปล�ยปด เพอทจะใหบรก�รแพรหล�ย สปสช�จงไดเพมงบประม�ณ ใหถงส�มเท�ระหว�งป พ�ศ� 2553–2554 ซงรวมถงก�รเพมก�รเบกคน ค�บรก�รและก�รพฒน�ระบบบรก�ร ในชวงเดยวกน ค�ใชจ�ยสำ�หรบ ก�รแพทยแผนไทยผ�นกรมบญชกล�ง (ผดแลสวสดก�รรกษ�พย�บ�ล ข�ร�ชก�ร) กเพมขนเชนกน (ต�ร�งท 5�11) ระบบสวสดก�รรกษ�พย�บ�ล ข�ร�ชก�รจ�ยค�บรก�รต�มทเรยกเกบ (fee-for-service) แตมเพด�นจำ�กด จำ�นวนก�รเข�รบบรก�รนวดแผนไทยตอผปวยหนงร�ยตอสปด�ห

5.12.4. การเขาถงบรการ

ร�ยง�นก�รใชบรก�รแพทยแผนไทยของระบบประกนสขภ�พแหงช�ต (ต�ร�งท 5�12) ใน พ�ศ� 2553 แสดงว�ก�รนวดแผนไทยเปนบรก�รทไดรบคว�มนยมม�ก ทสด สถ�นบรก�รขน�ดเลกตงแตสถ�นอน�มยและโรงพย�บ�ลชมชนเปนผ ใหบรก�รแพทยแผนไทยร�ยใหญคดเปนรอยละ 51 และ 44 ต�มลำ�ดบ (NHSO,

204

2010) ซงบรก�รทใหบอยสดคอ ก�รนวดเพอลดคว�มเจบปวด อย�งไรกต�มก�ร นวดเพอฟนฟสขภ�พใหกบผปวยทมขอจำ�กดในก�รเคลอนไหว เชน โรคหลอด เลอดสมอง หรอ คว�มพก�ร มคว�มจำ�เปนซงผปวยกลมนกเปนกลมเป�หม�ย ของสปสช� ก�รใหบรก�รแพทยแ ผนไทยดวยก�รเยยมบ�นมก�รดำ�เนนก�รอย�ง จำ�กด (Srithanrongsawat, et al�, 2011)

ผใหบรก�รแพทยแผนไทยส�ม�รถแบงไดเปน 3 แขนง แพทยแผนไทยดงเดม แพทยแผนไทยประยกต และผชวยแพทยแผนไทย แพทยแผนไทยสองแขนงแรก ตองมใบประกอบโรคศลป โดยกฎหม�ยแลวก�รแพทยแผนไทยดงเดมถกแบงเปนอก 4 ส�ข�ยอย ไดแก ก�รรกษ�ไทย ย�ไทย หมอตำ�แย และนวดแผนไทย และผ ใหบรก�รส�ม�รถมใบประกอบโรคศลปม�กกว�หนงส�ข� (ต�ร�งท 5�13) แสดง ใหเหนจำ�นวนของส�ข�ทแตกต�งกนของก�รแพทยแผนไทย และ ก�รแพทย ท�งเลอกอนทมใบประกอบโรคศลป ก�รเรยนแพทยแผนไทยแบบดงเดมส�ม�รถ สำ�เรจไดโดยก�รเรยนในมห�วทย�ลย และก�รสอนโดยตรงจ�กอ�จ�รยในสถ�บน ทไดรบก�รรบรอง ก�รแพทยแผนไทยประยกตเปนศ�สตรแขนงใหมทไดผส�น คว�มรท�งวทย�ศ�สตรเข�ไปกบหลกก�รดงเดม ทำ�ใหมคว�มแตกต�งจ�กแบบ ดงเดมสองประก�รดวยกนคอ ผประกอบโรคศลปจะไดรบก�รศกษ�ด�น ก�รแพทยแผนปจจบนเพอก�รวนจฉย และมสทธต�มกฎหม�ยทจะใชเครองมอ บ�งอย�งเชน ก�รทำ�แผลหรอก�รคลอดลก อย�งไรกต�มก�รใหก�รรกษ�ยงเปน แบบดงเดม ใบประกอบโรคศลปสำ�หรบก�รแพทยแผนไทยประยกตจะใหสำ�หรบ ผผ�นก�รเรยนหลกสตรแพทยแผนไทยประยกตเท�นน

205

ง�นผชวยแพทยแผนไทยเกยวของกบก�รนวดเพอสขภ�พและชวยเสรมก�ร บรก�รในคลนกแพทยแผนไทย ผทจะเปนผชวยไดจะตองไดรบก�รฝกอบรมไม นอยกว� 330 ชวโมงจ�กโรงเรยนทไดรบก�รขนบญชไว ซงคว�มตองก�รสวน ใหญของบรก�รนวดเพอสขภ�พซงเปนอกส�ข�ของก�รใหบรก�รทเรยกว� “หมอ นวดแผนไทย” ก�รฝกเปนหมอนวดแผนไทยนนกแตกต�งกนอย�งม�กทงเนอห� และคว�มย�วของก�รฝกจ�ก 60 ไปถง 800 ชวโมงตอหลกสตร บ�งหลกสตรม ก�รสอนภ�ษ�องกฤษใหกบหมอนวดเพอชวยใหส�ม�รถสอส�รไดอย�งม ประสทธภ�พกบลกค�ต�งช�ต

คว�มตองก�รบรก�รแพทยแผนไทยเพมม�กขนทงในภ�ครฐและเอกชน เพอ ตอบสนองตอคว�มตองก�รนจงมหลกสตรทงมปรญญ�และหลกสตรระยะสน เกดขนม�กม�ย หลกสตรก�รศกษ�สวนใหญมปญห�เพร�ะมคว�มหล�กหล�ยทง ในคว�มย�วและคณภ�พของแตละหลกสตร (NOREE, 2007) ผบรห�ร สถ�นศกษ�และกรรมก�รวช�ชพแพทยแผนไทยกรบทร�บปญห�น ใน พ�ศ� 2553 มโรงเรยนฝกอบรมสวนใหญ (13 จ�ก 19 แหง) มหลกสตรปรญญ� 4 ป และ 2 ป (Hempisut, 2010) สำ�หรบผชวยแพทยแผนไทยมโรงเรยนทขนทะเบยนไว แหงและมหลกสตรถง 463 หลกสตรทเกยวกบก�รนวดเพอสขภ�พใน พ�ศ� 2553 (Department for Development of Thai Traditional and Alternative Medicine, 2011)

206

5.12.4. ความทาทาย

รฐบ�ลมนโยบ�ยชวยสงเสรมก�รจดตงแพทยแผนไทยในชมชนโดยเฉพ�ะในท ห�งไกล มสถ�นทใหมๆ ตงขนเพอผใหบรก�รแพทยแผนไทยในระดบตำ�บลพรอม ทงมเงนทนใหกยมดวย ช�วบ�นไดรบทนโดยองคกรปกครองทองถนและสถ�น บรก�รส�ธ�รณสขเพอทจะรบก�รฝกใหเปนผชวยแพทยแผนไทย อย�งไรกต�ม คว�มชวยเหลอนกยงไมเพยงพอทจะสนบสนนใหระบบบรก�รแพทยแผนไทยให ดำ�เนนก�รไดอย�งยงยน และยงมคว�มแตกต�งในก�รใหบรก�รในภมภ�คต�งๆ ของประเทศ (Srithangrongsawat, et al� 2011) ก�รยอมรบบรก�รแพทยแผน ไทยในระบบบรก�รแผนปจจบนยงคงตองก�รภ�วะผนำ�ของผประกอบวช�ชพ แผนไทย และก�รสนบสนนจ�กผบรห�รสถ�นพย�บ�ลและผบรห�รระดบสง ม คำ�ถ�มว�แพทยแผนไทยเปนเพยงแพทยท�งเลอกหรอท�งเสรมเท�นน หรอควร จะผนวกเข�ไปกบก�รแพทยแผนปจจบนต�มทนโยบ�ยระดบช�ตว�งไว และ จะ ทำ�อย�งไรทจะทำ�ใหแพทยแผนไทยไดรบก�รพฒน�และไดรบก�รยอมรบใน ก�รแพทยกระแสหลกและจ�กสงคมว�เปนก�รรกษ�ทมประสทธภ�พ

207

6� แนวคดการปฏรปสขภาพ

สาระสำาคญโดยยอประเทศไทยมก�รปฏรประบบสขภ�พทสำ�คญหล�ยครงในชวงทศวรรษ ค�ศ� 2000 หรอ พ�ศ� 2543 ก�รปฏรปทประสบคว�มสำ�เรจนนสวนใหญเกดในระดบ ทองถน ผใหทนต�งประเทศมบทบ�ทคอนข�งนอยตอก�รกำ�หนดว�ระและ นโยบ�ยปฏรป ก�รปฏรปในแตละครงมคว�มแตกต�งกน ทงด�นกระบวนก�รเชง นโยบ�ยทซบซอน บรบททจำ�เพ�ะเจ�ะจง และผมสวนเกยวของทหล�กหล�ยทง จ�กภ�ครฐและนอกภ�ครฐทมสวนในก�รกำ�หนดแนวท�งก�รปฎรป

ก�รออกกฎหม�ยจดเกบภ�ษสรรพส�มตผลตภณฑย�สบและเครองดม แอลกอฮอลเพมเตมเปนจดเปลยนสำ�คญของก�รสร�งเสรมสขภ�พทเกดขนจ�ก ก�รขบเคลอนโดยนกวช�ก�ร นำ�โดยปลดกระทรวงก�รคลงททำ�ง�นใกลชดกบ ผนำ�ด�นสขภ�พและก�รควบคมย�สบ เมอกฎหม�ยฉบบดงกล�วถกประก�ศใช สำ�นกง�นกองทนสนบสนนก�รสร�งเสรมสขภ�พ (สสส�) จงถกจดตงขนโดยไดรบ เงนประม�ณ 3 พนล�นบ�ทตอป (100 ล�นดอลล�รสหรฐ) เพอสนบสนน กจกรรมและก�รดำ�เนนง�นสนบสนนก�รสงเสรมสขภ�พในระดบพนท ผลก�ร ประเมนก�รดำ�เนนง�นของสสส� อยในเกณฑด

ประเทศไทยบรรลหลกประกนสขภ�พถวนหน� เมอ พ�ศ� 2545 น�น�ประเทศชนชม และใหก�รยอมรบคว�มสำ�เรจในก�รดำ�เนนง�นหลกประกนสขภ�พถวนหน� เพร�ะเปนประโยชนตอคนย�กจน ถงแมว�ก�รผลกดนใหเกดนโยบ�ยหลกประกน สขภ�พถวนหน�นนเปนก�รห�เสยงท�งก�รเมอง แตกลมนกวช�ก�รของ กระทรวงส�ธ�รณสขมสวนสำ�คญม�กตอก�รกำ�หนดนโยบ�ย ออกแบบระบบ ก�รนำ�นโยบ�ยไปปฏบต ก�รตดต�มและประเมนผล และก�รปรบเปลยนนโยบ�ย ใหเหม�ะสมยงขน ปจจยสำ�คญของคว�มสำ�เรจ ไดแก ก�รสนบสนนอย�งเตมท

208

ของรฐบ�ล และคว�มพรอมของระบบก�รบรก�รสขภ�พทครอบคลมทวทกพนท โดยเฉพ�ะระดบอำ�เภอ ทำ�ใหประช�ชนโดยเฉพ�ะคนจน เข�ถงบรก�รสขภ�พ ต�มชดสทธประโยชนต�งๆ ไดอย�งทงถง และไดรบก�รปกปองคว�มเสยงท�ง ก�รเงนจ�กค�รกษ�พย�บ�ล ผเชยวช�ญจ�กต�งประเทศทำ�ก�รประเมน หลกประกนสขภ�พถวนหน�ในชวงทศวรรษแรกยนยนผลลพธทดของนโยบ�ย หลกประกนสภ�พถวนหน�

สำ�นกง�นคณะกรรมก�รสขภ�พแหงช�ต (สช�) กอตงขนต�มพระร�ชบญญต สขภ�พแหงช�ต พ�ศ� 2550 ซงเกดจ�กก�รมสวนรวมของภ�คประช�สงคมทมม� อย�งย�วน�น โดยนตนยสช� มบทบ�ทในก�รจดสมชช�สขภ�พแหงช�ตเปนก�ร ประจำ�ทกป เปนเวททสงเสรมก�รทำ�ง�นระหว�งภ�ครฐ เอกชน และ ประช� สงคม รวมทงทองถนใหมสวนรวมในก�รพฒน�นโยบ�ยส�ธ�รณะโดยใชขอมล ท�งวช�ก�ร มตสมชช�สขภ�พแหงช�ตทผ�นก�รรบรองแลว บ�งมตถกนำ�เข� ก�รพจ�รณ�ของคณะรฐมนตร อย�งไรกต�มก�รนำ�มตไปดำ�เนนก�รยงมคว�ม แตกต�งกน บ�งมตมก�รไปดำ�เนนก�รและไดรบก�รตอบรบทด ในขณะทบ�งมต ไดก�รตอบรบทไมดนก สงเหล�นสะทอนใหเหนถงศกยภ�พและประสทธภ�พท แตกต�งกนของผมสวนรบผดชอบในมตต�งๆ

ปจจยหลกทมผลตอก�รขบเคลอนก�รปฏรปในระดบทองถน คอ ก�รม “กลม นกปฏรป” ทเก�ะตดเรองนนๆ อย�งใกลชด ซงสวนใหญเปนนกวช�ก�รของ กระทรวงส�ธ�รณสข ทมประสบก�รณก�รทำ�ง�นในโรงพย�บ�ลชมชนและม หลกก�รก�รทำ�ประโยชนใหแกคนย�กจน ในขณะเดยวกน นกวช�ก�รกลม ดงกล�วยงเปน “ผบรห�รเชงนโยบ�ย” (policy entrepreneur) ทำ�ง�นกบภ�ค สวนต�งๆ เชน ภ�คประช�สงคม เมอมโอก�สทเหม�ะสมนกปฏรปกลมนยง ทำ�ง�นรวมกบนกก�รเมองเพอกำ�หนดนโยบ�ยและออกกฎหม�ยทเกยวของ ตวอย�งเชน กองทนสนบสนนก�รสร�งเสรมสขภ�พ (สสส�) ทมแหลงเงนจ�กภ�ษ บ�ป พระร�ชบญญตสขภ�พแหงช�ต และพระร�ชบญญตหลกประกนสขภ�พ แหงช�ต

209

ประกนสขภ�พสำ�หรบบคคลไรรฐ มคว�มก�วหน�เพยงเลกนอยเท�นน ทงๆ ทคณะรฐมนตรมมตใหประกนสขภ�พแหงช�ตขย�ยคว�มครอบคลมไปยงกลม บคคลไรรฐได และมก�รจดสรรงบประม�ณร�ยปอย�งเหม�ะสม ก�รพฒน� นโยบ�ยนไดใชหลกฐ�นเชงประจกษเข�ม�ชวยในกระบวนก�รจดทำ�โดย สถ�บนวจยระบบส�ธ�รณสขรวมกบภ�คเครอข�ยต�งๆ เปนแกนหลกพรอมทงม นกวช�ก�รและมห�วทย�ลยจำ�นวนหนงเข�รวมในกระบวนก�รปฏรประบบ สขภ�พดวย

6�1� วเคราะหการปฏรปทผานมาก�รปฏรปหล�ยครงเกดขนในชวงทศวรรษ ค�ศ� 2000 หรอ พ�ศ� 2543 และมผล อย�งม�กตอระบบสขภ�พ ประช�ชนเข�ถงก�รบรก�รสขภ�พทจำ�เปนอย�งถวนหน� บรก�รสขภ�พกล�ยเปนสทธ (entitlement) ของประช�ชนไทย และกำ�ลงขย�ย ใหครอบคลมกลมบคคลไรรฐดวย

ก�รจดตงสถ�บนก�รแพทยฉกเฉน (สพฉ�) ใน พ�ศ� 2551 ทำ�ใหเกดก�รพฒน� ระบบก�รดแลผปวยอบตเหตฉกเฉนทงระยะกอนถงโรงพย�บ�ลและเมอถง โรงพย�บ�ลแลวในแผนกอบตเหตฉกเฉน

นอกจ�กน ยงมก�รปฏรปเพอก�รสงเสรมสขภ�พโดยก�รจดตง สสส� ใน พ�ศ� 2544 ทเนนก�รสนบสนนภ�คประช�สงคมดำ�เนนกจกรรมรณรงคก�รควบคม ย�สบและเครองดมแอลกอฮอล ก�รปองกนและลดอบตเหตจร�จร และก�ร จดก�รปจจยบนทอนสขภ�พต�งๆ แนวคด ‘ทกนโยบ�ย หวงใยสขภ�พ’ (health in all policies) และแนวคดเรองปจจยสงคมกำ�หนดสขภ�พ (social determinant of health) ถกนำ�ม�ใชประกอบกระบวนก�รร�งพระร�ชบญญต สขภ�พแหงช�ต โดยแนวคดดงกล�วมคว�มชดเจนม�กขนเมอพระร�ชบญญต สขภ�พแหงช�ตไดรบก�รอนมตใน พ�ศ� 2550 พรอมกบก�รจดตงสำ�นกง�น คณะกรรมก�รสขภ�พแหงช�ต (สช�) บทนอธบ�ยก�รปฏรประบบสขภ�พทสำ�คญ 5 ประก�ร (กรอบท 6�1)

210

6.1.1. กำาเนดกองทนภาษบาปเพอการสรางเสรมสขภาพ พ.ศ. 2544ทมา

เดมท กระทรวงส�ธ�รณสขเปนเพยงหนวยง�นเดยวทมบทบ�ทในก�รกำ�หนด และรบผดชอบในก�รนำ�นโยบ�ยด�นก�รสร�งเสรมสขภ�พและก�รปองกนโรคม� ปฏบต สวนใหญเปนนโยบ�ยก�รปองกนท�งคลนกทใชเงนงบประม�ณกระทรวง ส�ธ�รณสข โดยสถ�นพย�บ�ลสงกดกระทรวงส�ธ�รณสขเปนผใหบรก�ร อย�งไร กต�ม ยงไมมก�รเชอมโยงก�รดำ�เนนง�นด�นก�รปองกนนอกเหนอจ�กก�ร ปองกนท�งคลนก ทเนนก�รจดก�รปจจยเสยงบอนทำ�ล�ยสขภ�พอย�งย�สบ เครองดมแอลกอฮอล สงแวดลอมกบทพกอ�ศยทเปนอนตร�ยตอสขภ�พ และ อบตเหตจร�จร ก�รดำ�เนนง�นระหว�งภ�คสวนต�งๆ เปนสงสำ�คญ กระทรวง ส�ธ�รณสขเพยงกระทรวงเดยวไมส�ม�รถจดก�รกบคว�มท�ท�ยท�งสขภ�พ ดงกล�วทกำ�ลงเพมขนได

กระบวนการเชงนโยบาย

ใน พ�ศ� 2544 สำ�นกง�นกองทนสนบสนนก�รสร�งเสรมสขภ�พ (สสส�) ถกจดตง ขนต�มกฎหม�ยเปนหนวยง�นอสระของรฐ มก�รบรห�รจดก�รโดย คณะกรรมก�รผบรห�รทมน�ยกรฐมนตรเปนประธ�น สสส� มบทบ�ทสนบสนนผ ดำ�เนนง�นในและนอกภ�ครฐ โดยเฉพ�ะภ�คประช�สงคม ในก�รสงเสรมคว�ม เปนอยทดของประช�ชนผ�นก�รสนบสนนทนและโครงก�รกบก�รดำ�เนนง�น

211

ต�งๆ ทเปนไปเพอเปลยนค�นยม วถชวต และสงแวดลอมท�งสงคมเพอสร�ง เสรมสขภ�พ

สาระสำาคญของนโยบายและการดำาเนนงาน

สสส� ไดรบงบประม�ณจ�ก “ภ�ษบ�ป” ซงม�จ�กก�รเกบภ�ษเพมเตม รอยละ 2 ของภ�ษผลตภณฑย�สบและเครองดมแอลกอฮอล สสส� ไดรบเงนเพมขนม�ก จ�ก 1�592 พนล�นบ�ทใน พ�ศ� 2545 เปน 2�859 พนล�นบ�ทใน พ�ศ� 2552 (95 ล�นเหรยญดอลล�รสหรฐ) ง�นสำ�คญของสสส� ประกอบดวยก�รรณรงค ต�งๆ ของภ�คประช�สงคมเกยวกบย�สบ อบตเหตจร�จร เครองดมแอลกอฮอล ก�รสงเสรมวถสขภ�พด ก�รมวถชวตกระฉบกระเฉง (active living) โรคอวน ก�รมเพศสมพนธอย�งปลอดภย และก�รปองกนก�รตดเชอเอชไอว (Srithamrongsawat et al�, 2010) นอกจ�กจะทำ�ง�นสนบสนนก�รดำ�เนนง�น ต�งๆ ของภ�คประช�สงคมแลว สสส� ยงใหก�รสนบสนนก�รสร�งคว�มรและ จดก�รองคคว�มรเชนกน

เป�หม�ยหลกของก�รทำ�ง�นชวง 10 ปแรกของ สสส� คอก�รปลกฝงวฒนธรรม ก�รสร�งเสรมสขภ�พในสงคมไทย สสส� มขอบเขตก�รทำ�ง�นทครอบคลมพนท ท�งภมศ�สตร กลมประช�กร และกลมอ�ยทหล�กหล�ย ทงน เพร�ะสสส� ให คว�มสำ�คญในก�รทำ�ง�นรวมกบภ�คสวน ชมชน และพนททหล�กหล�ย

คว�มสำ�เรจทสำ�คญประก�รหนงของก�รลดปจจยเสยงปร�กฎในกรณของย�สบ เครองดมแอลกอฮอล และอบตเหตจร�จรทลดลง กจกรรมต�งๆ ทสสส� ได ดำ�เนนก�รไปนำ�ไปสผลลพธของปร�กฎก�รณท�งสขภ�พในสงคมต�งๆ เชน ก�รศกษ� ก�รสอส�รส�ธ�รณะ และก�รคมครองผบรโภค สสส� ยงมสวนตอก�ร พฒน�โครงสร�งพนฐ�นท�งส�ธ�รณสขทสำ�คญต�งๆ เชน สมชช�สขภ�พ แหงช�ต ททำ�ใหภ�คประช�สงคมทวประเทศไทยมบทบ�ทในก�รสร�งเสรม สขภ�พม�กขน (Galbally et al�, 2012)

ความทาทายในการดำาเนนงาน

ในชวง 10 ปทผ�นม� สถ�บนวจยระบบส�ธ�รณสข (สวรส�) สนบสนนก�ร ประเมนผลก�รดำ�เนนง�นของสสส� ผลก�รประเมนคว�มเตมใจในก�รใหเงน

212

(willingness to pay) เพอสนบสนนกจกรรมต�งๆ ของสสส� เผยใหเหนว�หล�ย หนวยง�นยนดสนบสนนกจกรรมของสสส� โดยเฉพ�ะก�รรณรงคสงเสรมกจกรรม ท�งก�ย ก�รลดก�รบรโภคย�สบ เครองดมแอลกอฮอล อบตเหต และคว�มเสยง ท�งด�นอ�ห�รตอสขภ�พ ดวยจำ�นวนเงนทสงกว�ทท�งสสส� ตงไว คว�มเตมใจ ใหทนในง�นรณรงคมค�สงทสดด�นก�รสงเสรมกจกรรมท�งก�ย (658 ล�นบ�ท) เมอเทยบกบงบเดม (239 ล�นบ�ท) ในขณะทคว�มเตมใจในก�รใหทนสำ�หรบก�ร รณรงคด�นก�รตล�ดตำ�กว�งบเดมทตงไว (Health Intervention and Technology Assessment Program, 2012) ผลดงกล�วชใหเหนถงทศนคตเชง บวกของคนทวไปทมตอกจกรรมของสสส� อย�งไรกต�ม ก�รรณรงคสงเสรม สขภ�พตองยดแนวคด “ทกนโยบ�ย หวงใยสขภ�พ” และกจกรรมดงกล�วตอง รวมอยในกระบวนก�รพฒน�นโยบ�ย คว�มสำ�เรจในก�รสงเสรมสขภ�พไมไดม� จ�กก�รจดก�รกบปจจยตนท�งเท�นน ห�กแตตองจดก�รกบปจจยปล�ยท�งท กำ�หนดสขภ�พดวย เชน ก�รตล�ดของเครองดมแอลกอฮอล และปจจยแวดลอม ท�งสงคมทไมเออตอกจกรรมท�งก�ย

6.1.2. กำาเนดระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา พ.ศ. 2545ทมา

ระหว�ง พ�ศ� 2518 ถง พ�ศ� 2545 ประเทศไทยดำ�เนนนโยบ�ยประกนสขภ�พ แบบก�รจ�ยเงนลวงหน� (prepayment schemes) ดวยหล�กหล�ยรปแบบ สำ�หรบประช�กรกลมต�งๆ (Tangcharoensathien et al�, 2009) ประช�ชน ไทยมประกนสขภ�พเพมม�กขนอย�งตอเนองจ�กรอยละ 34 ของประช�กรทง ประเทศ ใน พ�ศ� 2534 เปนรอยละ 71 ใน พ�ศ� 2544 ภ�ยใตประกนสขภ�พ หล�ยระบบ ไดแก ก�รสงเคร�ะหผมร�ยไดนอย (Medical Welfare Scheme, MWS) ทครอบคลมกลมคนย�กจน และขย�ยไปยงผสงอ�ย บคคลทพพลภ�พ เย�วชนอ�ยตำ�กว� 12 ป และประช�กรกลมต�งๆ ทมคว�มเสยง สวสดก�ร รกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�ร (Civil Servant Medical Benefit Scheme, CSMBS) สำ�หรบข�ร�ชก�ร ประกนสงคม (Social Health Insurance, SHI) สำ�หรบผ ทำ�ง�นภ�คเอกชน และบตรประกนสขภ�พแบบสมครใจ (Voluntary Health

213

Card Scheme) ทครวเรอนส�ม�รถเลอกซอได (รปท 6�1) และร�ยละเอยดใน บทท 3

กระบวนการเชงนโยบาย

หลกประกนสขภ�พถวนหน� หรอสโลแกน “30 บ�ทรกษ�ทกโรค” เปนนโยบ�ย หนงในก�รห�เสยงของพรรคไทยรกไทย เมอพรรคไทยรกไทยชนะก�รเลอกตงใน พ�ศ� 2544 หลกประกนสขภ�พถวนหน�จงเปนหนงในนโยบ�ยหลก 9 ขอ ผนำ� พรรคไทยรกไทยเหนดวยกบนกปฏรประบบสขภ�พทแสดงหลกฐ�นท�งวช�ก�ร ว�นโยบ�ยดงกล�ว “มคว�มเปนไปไดท�งด�นก�รเงนและก�รจดตงปฏบต” รฐบ�ลลงเงนเพมเตมอกเพยงส�มหมนล�นบ�ทในปแรก รวมกบเงนงบประม�ณ เดมทกระทรวงส�ธ�รณสขไดรบ กส�ม�รถดำ�เนนก�รหลกประกนสขภ�พถวน หน�ได (Evans et al�, 2012)

คณะรฐบ�ลนำ�โดยพรรคไทยรกไทยประก�ศใชนโยบ�ยหลกประกนสขภ�พถวน หน�ใน 6 จงหวดทนทในเดอนเมษ�ยน พ�ศ� 2544 จ�กนนขย�ยเพมเตมอก 15 จงหวดในเดอนมถน�ยน พ�ศ� 2544 และมก�รใชทวประเทศในเดอนเมษ�ยน

214

พ�ศ� 2545 หลกประกนสขภ�พแหงช�ต (Universal Health Coverage Scheme, UCS) กอตงขนโดยก�รรวมสวสดก�รสงเคร�ะหผมร�ยไดนอยและบตร ประกนสขภ�พแบบสมครใจเข�ดวยกน และขย�ยคว�มครอบคลมไปยงประช�กร รอยละ 30 ทยงไมมประกนสขภ�พใดๆ โดยใชเงนงบประม�ณเพมเตมอก 3 หมน ล�นบ�ท ทำ�ใหประเทศไทยบรรลหลกประกนสขภ�พถวนหน� ภ�ยใตระบบ ประกนสขภ�พภ�ครฐ 3 ระบบหลก ไดแก สวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�ร สำ�หรบข�ร�ชก�ร ประกนสงคมสำ�หรบลกจ�งเอกชน และ ประกนสขภ�พ แหงช�ตสำ�หรบประช�กรอนๆ ทเหลอ

สาระสำาคญของนโยบายและการดำาเนนงาน

คณลกษณะสำ�คญของประกนสขภ�พแหงช�ต ไดแก

• ใชเงนภ�ษผ�นระบบงบประม�ณของรฐ โดยประช�ชนไมตองจ�ยรวม เมอมก�รใชบรก�ร (เดมมก�รเกบเงน 30 บ�ทตอครงก�รรบบรก�ร ผปวยนอกหรอผปวยใน ตอม�ถกยกเลกในเดอนพฤศจก�ยน พ�ศ� 2549 ดวยเหตผลท�งก�รเมอง)

• ชดสทธประโยชนทครอบคลม โดยมงเนนก�รบรก�รระดบปฐมภมเปน ด�นหน�

• ก�รจ�ยเงนใหสถ�นพย�บ�ลใชก�รจ�ยแบบปล�ยปดดวยอตร�เหม�จ�ย ร�ยหว

รฐบ�ลใหเงนสนบสนนประกนสขภ�พแหงช�ตดวยระบบงบประม�ณปล�ยปด คดต�มจำ�นวนประช�กรทขนทะเบยนคณดวยอตร�เหม�จ�ยร�ยหว ซงเรมตนท 1202 บ�ทตอหวประช�กรใน พ�ศ� 2545 และเพมขนเท�ตวเปน 2693�5 บ�ท ตอหวประช�กรใน พ�ศ� 2554 ก�รเพมของอตร�เหม�จ�ยร�ยหวมส�เหตจ�ก ก�รขย�ยชดสทธประโยชน ค�แรงทเพมขน และอตร�เงนเฟอของย� วสดก�ร แพทย และค�รกษ�พย�บ�ล ชดสทธประโยชนของประกนสขภ�พแหงช�ตอ�งอง ม�จ�กประกนสขภ�พเดมทเคยมม�กอนหน� คอ สวสดก�รสงเคร�ะหผมร�ยได นอยซงเปนชดสทธประโยชนทครอบคลมม�ก ทงบรก�รรกษ�พย�บ�ลผปวยนอก ผปวยใน ค�ย� และก�รดแลรกษ�โรคค�ใชจ�ยสง (ร�ยละเอยดในบทท 3) ตอม�

215

จงมก�รพจ�รณ�ชดสทธประโยชนเพมเตมหรอไม ต�มแนวท�งก�รประเมน เทคโนโลยสขภ�พ ทงก�รวเคร�ะหตนทนประสทธผล คว�มคมทน ผลกระทบตอ งบประม�ณ คว�มเสมอภ�คด�นสขภ�พ ก�รพจ�รณ�ด�นจรยธรรม และคว�ม พรอมของระบบบรก�รสขภ�พ ชดสทธประโยชนทมก�รขย�ยเพมเตม ไดแก ย� ต�นไวรสสำ�หรบผปวยโรคเอดสใน พ�ศ� 2549 และก�รทดแทนไตของผปวยทม ภ�วะไตว�ยเรอรงระยะสดท�ย ใน พ�ศ� 2551

ผลสำ�เรจของประกนสขภ�พแหงช�ตในชวงทศวรรษแรกประกอบดวย ประช�ชน ไทย โดยเฉพ�ะกลมคนย�กจนเข�ถงบรก�รทจำ�เปนม�กขน ส�ม�รถลดจำ�นวน ครวเรอนทประสบภ�วะลมละล�ยท�งก�รเงนและตองกล�ยเปนครวเรอนย�กจน ลงจ�กก�รจ�ยค�รกษ�พย�บ�ล และคว�มพงพอใจของสม�ชกประกนสขภ�พ แหงช�ตและผใหบรก�รมระดบทสงขน (Evans et al�, 2012)

ความทาทายในการดำาเนนงาน

ประเทศไทยมประกนสขภ�พภ�ครฐส�มระบบหลก มก�รบรห�รจดก�รและก�ร ดำ�เนนก�รแยกกน ทำ�ใหเกดคว�มไมเสมอภ�คด�นสขภ�พระหว�งส�มระบบ สวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รมค�ใชจ�ยตอหวสม�ชกสงทสด แตผลลพธ ด�นสขภ�พดหรอไม ยงเปนทกงข� ยกตวอย�งเชน ก�รใชย�นอกบญชย�หลกท ม�กเกนจำ�เปน อ�จไมชวยใหก�รรกษ�ดขน (ดกรอบท 6�2 ก�รใชย�กลโคซ�มน ในก�รรกษ�ต�มสทธสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�ร) ประกนสขภ�พทงส�ม ระบบยงไมไดมก�รใชแนวท�งก�รรกษ�ท�งคลนก (clinical practice guideline) ทเปนแนวท�งเดยวกน โดยเฉพ�ะในโรคบ�งอย�ง เชน โรคมะเรง นอกจ�กน ยงมก�รลงทนด�นก�รบรห�รจดก�รและโครงสร�งพนฐ�นทซำ�ซอน กน เชน ก�รลงทนระบบเทคโนโลยส�รสนเทศ เปนตน เอกภ�พในก�รดำ�เนนง�น เปนสงจำ�เปนในก�รเพมคว�มเสมอภ�ค ประสทธผล และคณภ�พของก�รรกษ�

216

กรอบท 6�2 การใชยากลโคซามนในสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ

ใน พ�ศ� 2553 กรมบญชกล�งมคำ�สงระงบก�รเบกค�ย�นอกบญชย�หลกทมขอมลยนยนว�

ตนทน-ประสทธผลไมคมค�ตอก�รรกษ�โรคกระดกเสอม (CGD in litt., 2010) จำ�นวน 4

ขน�น หนงในนนคอย�กลโคซ�มน ซงมมลค�ก�รใชจ�ยสงถง รอยละ 43 และ 45 ของค�ย�

ในกลมเดยวกนทงหมดทใชใน พ�ศ� 2552 และ 2553 ต�มลำ�ดบ (HISRO, 2011) หลงจ�ก

ทย�กลโคซ�มนถกระงบก�รเบกจ�ยไดสองเดอน ยอดก�รใชย�ลดลงอย�งชดเจน ศลยแพทย

กระดกและขอและข�ร�ชก�ร บำ�น�จแสดงคว�มไมเหนดวยกบคำ�สงของกรมบญชกล�งผ�นสอ

ส�ธ�รณะ พรอมทงกดดนใหกรมบญชกล�งยกเลกคำ�สงดงกล�ว

ขอโตแยงเรองย�กลโคซ�มนยงคงดำ�เนนตอไปโดยไมมคำ�ตอบทชดเจนจ�กรฐบ�ลจนกระทง

เดอนพฤษภ�คม พ�ศ� 2554 มหลกฐ�นบงชว�บรษทย�มสวนเกยวของและอยเบองหลงก�ร

เคลอนไหวข�งตน (Good health with PReMA, 2011) มขอโตแยงหล�ยประก�รเปนประเดน

เดนบนหน�หนงสอพมพ ยกตวอย�งเชน

• ร�ชวทย�ลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทยกล�วว�มขอบงชท�ง

คลนกในก�รใชย�กลโคซ�มน [The RCOST Newsletter 2011; 16(2)]• รฐบ�ลกล�วว�อ�จพจ�รณ�เพด�นก�รเบกจ�ยย�เพมเตม เนองจ�ก

จำ�นวนข�ร�ชก�รเกษยณอ�ยทเพมขน [Naew Nar 10 Mar 2011]

• มลนธโรคกระดกพรนแหงประเทศไทยไมเหนดวยกบก�รห�มเบกค�

ย�กลโคซ�มนของสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�ร [Thai Post 11

April 2011]

เหตผลสนบสนนและโตแยงเกยวกบก�รใชย�กลโคซ�มนยงคงดำ�เนนเรอยม�

ในขณะทย�กลโคซ�มนยงคงอยในร�ยก�รห�มเบกของสวสดก�รรกษ�พย�บ�ล

ข�ร�ชก�ร

ทม�: Jongudomsuk et al� (2012)

6.1.3. จากพระราชบญญตสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2550 เปน “ทกนโยบาย หวงใยสขภาพ”

ทมา

ประเทศไทยไดเรมปฏรประบบสขภ�พใหมคว�มครอบคลมในประเดนต�งๆ ม�ก ขนนบตงแตมประก�ศอลม�อตต�เมอ พ�ศ� 2521 หรอ Alma-Ata in 1978

217

คว�มหม�ยกว�งๆ ของคำ�ว�สขภ�พดงปร�กฎในธรรมนญขององคก�รอน�มยโลก (WHO 1948) และหลกก�รก�รดแลสขภ�พระดบปฐมภม ซงเนนคว�มเสมอภ�ค ด�นสขภ�พ ก�รมสวนรวมของชมชน คว�มเปนเอกภ�พ และก�รดำ�เนนง�น รวมกนระหว�งภ�คสวนต�งๆ ทำ�ใหกรอบคว�มคดและปจจยกำ�หนดสขภ�พ คอยๆเปลยนไป ปจจยกำ�หนดสขภ�พท�งสงคม (Social determinant of health, SDH) เปนอกหนงนโยบ�ยทใชในก�รลดคว�มเหลอมลำ�ท�งสขภ�พดวย ก�รสนบสนนก�รดแลสขภ�พระดบปฐมภม (Rasanathan, et al�, 2010) แนวคดทเปลยนไปนยงเปนผลสบเนองจ�กก�รเปลยนแปลงของบรบทท�ง เศรษฐกจและสงคมกบก�รเมองของประเทศดงตวอย�งตอไปน (Phoolcharoen, 2001)

• ในชวงทศวรรษของ พ�ศ� 2523 ภ�คประช�สงคมมสวนรวมในก�รปฏรป ท�งสงคมและก�รเมอง มบทบ�ทในก�รรวมกำ�หนดว�ระก�รปฏรป โดย ยดหลกประช�ธปไตย ก�รมสวนรวม และก�รเค�รพสทธมนษยชน นอกจ�กนยงไดมก�รขย�ยแนวคดท�งสงคมรปแบบใหมต�มหลก ประช�ธปไตยดวย ก�รประก�ศใชรฐธรรมนญ พ�ศ� 2540 เปนผล ประก�รหนงจ�กก�รปฏรปท�งก�รเมอง ซงเพมโอก�สในก�รปรบ โครงสร�งก�รทำ�ง�นและคว�มสมพนธระหว�งภ�ครฐและภ�คประช� สงคม

• กอนวกฤตเศรษฐกจ พ�ศ� 2540 ประเทศไทยมก�รเจรญเตบโตท�ง เศรษฐกจอย�งม�กและมภ�วะย�กจนลดลงอย�งรวดเรว แตก�รแสวง ประโยชนจ�กทรพย�กรธรรมช�ตทม�กเกนไปพรอมกบก�รทำ�ล�ย สงแวดลอม ทำ�ใหเกดคว�มเสอมถอยท�งสงคมและวฒนธรรม โครงสร�ง กบคว�มสมพนธระหว�งสงคมและครอบครวเกดก�รเปลยนแปลงไป ในท�งทแยลง เกดคว�มเหลอมลำ�ระหว�งกลมประช�กรต�งๆเพมม�ก ขน และมปญห�ท�งสงคมเพมม�กขน เชน ปญห�เครองดมแอลกอฮอล และก�รใชส�รเสพตด

คว�มหม�ยของสขภ�พทถกนย�มใหมในบรบททกว�งขนคอ “สภ�วะคว�ม เปนอยทดทงท�งก�ย จต สงคม และจตวญญ�ณ” (WHO, 1948 and EB

218

73/15, 2000) และคว�มหม�ยของระบบสขภ�พคอ “คว�มรวมมอจ�กทกองคกร สถ�บน และทรพย�กรต�งๆ ทเปนไปเพอสขภ�พทด” (WHO, 2005) เปน 2 แนวคดร�กฐ�นทนำ�ไปสก�รปฏรปสขภ�พ แนวคดทง 2 ประก�รนสอดคลองกบ แนวคดก�รดแลสขภ�พระดบปฐมภมและปจจยกำ�หนดสขภ�พท�งสงคม ซง เปลยนทศท�งของก�รปฏรประบบสขภ�พดงเดมทเนนเพยงแคระบบสขภ�พ เท�นน แตเปลยนม�เปนก�รปฏรประบบต�งๆทมผลตอสขภ�พ รวมทงประเดน สำ�คญ “ทกนโยบ�ย หวงใยสขภ�พ” ดวย อย�งไรกต�ม ก�รแปลงแนวคดดงกล�ว ไปสก�รปฏบตอย�งจรงจง และก�รปรบแนวคดใหสอดคลองระหว�งนโยบ�ยของ ภ�ครฐและเอกชน เปนสงทท�ท�ยม�ก

กระบวนการเชงนโยบาย

ก�รเคลอนไหวอย�งแขงขนเพอปฏรประบบสขภ�พและสนบสนนใหมประเดน สขภ�พในทกนโยบ�ยเรมใน พ�ศ� 2543 เหนไดจ�กก�รตงสำ�นกง�นปฏรประบบ สขภ�พแหงช�ต หรอสปรส� ในสมยนน (National Health System Reform Office, NHSRO) เปนสำ�นกเลข�นก�รของคณะกรรมก�รปฏรปสขภ�พแหงช�ต (National Health System Reform Committee, NHSRC) ทมน�ยกรฐมนตร เปนประธ�น หน�ทหลกของสำ�นกง�นปฏรประบบสขภ�พแหงช�ตไมไดมเพยง ก�รร�งพระร�ชบญญตสขภ�พแหงช�ตภ�ยใน 3 ป แตยงรวมถงก�รสนบสนน องคคว�มรเพอสนบสนนก�รเคลอนไหวท�งสงคมและก�รปฏรประบบสขภ�พ (National Health Commission Office, 2008c) ซงตอม�ไดกล�ยเปนทนท�ง สงคมสนบสนนก�รปฏรประบบสขภ�พในระยะย�ว กลยทธทถกนำ�ม�ใช เรยกว� “ส�มเหลยมเขยอนภเข�” ซงเปนกลยทธทบรณ�ก�รองคคว�มร ก�รเคลอนไหวท�ง สงคม และก�รมสวนรวมท�งก�รเมองทเกยวของเข�ดวยกน (Rasanathan et al�, 2012) องคประกอบทง 3 ประก�รข�งตนเสรมกนและกน ปแรกของก�ร ดำ�เนนง�นเนนก�รสร�งองคคว�มรกบโครงสร�งพนฐ�นเพอขบเคลอนภ�คประช� สงคม เมอสนสดก�รดำ�เนนง�นในปแรก เวทประชมต�งๆ ถกจดขนเพอเปด ประเดนเสวน�ปญห�สขภ�พและระบบสขภ�พกบกลมผมสวนไดสวนเสย ในปท สอง มก�รนำ�เสนอกรอบก�รดำ�เนนง�นเบองตนสำ�หรบระบบสขภ�พในเวท ประชมและก�รอบรมเชงปฏบตก�รหล�ยรอยเวท ในระดบต�งๆ เพอพจ�รณ�

219

กรอบก�รดำ� เนนง�นดงกล�ว เมอสนสดปทสองของก�รดำ� เนนง�น ร�ง พระร�ชบญญตสขภ�พจงถอกำ�เนดขน และต�มม�ดวยก�รประชมในระดบ ทองถน จงหวดและภมภ�คอกหล�ยรอยครงจนมก�รจดตงสมชช�สขภ�พ แหงช�ตเพอลงมตสดท�ยสำ�หรบร�งพระร�ชบญญตดงกล�ว (National Health Commission Office, 2008c) ก�รดำ�เนนกระบวนก�รท�งกฎหม�ยเพอออก พระร�ชบญญตสขภ�พแหงช�ตใชเวล�น�นกว�ทค�ดก�รณ แตท�ยทสด พระร�ชบญญตดงกล�วกไดรบคว�มเหนชอบจ�กรฐสภ�ใน พ�ศ� 2550

สาระสำาคญและการดำาเนนนโยบาย

พระร�ชบญญตสขภ�พแหงช�ต พ�ศ� 2550 เพมโอก�สและกลไกสำ�คญ 3 ประก�รทใชสนบสนนก�รขบเคลอนแนวคด “ทกนโยบ�ย หวงใยสขภ�พ”

• สมชชาสขภาพสามระดบ: ระดบทองถน ระดบชาต และเฉพาะประเดน สมชช�สขภ�พเปนกระบวนก�รจดประชมอย�งเปนระบบและเนนก�รมสวน รวมจ�กส�ธ�รณะ โดยแตละกลมองคกรส�ม�รถแลกเปลยนเรยนรระหว�ง กลมเพอใหเกดฉนท�มต สมชช�สขภ�พแหงช�ตครงท 1 จดขนเพอลงมตร�ง พระร�ชบญญตสขภ�พแหงช�ต และยงมสมชช�สขภ�พยอยอกหล�ยครง กอนมก�รประก�ศพระร�ชบญญตสขภ�พแหงช�ต ประสบก�รณก�ร ดำ�เนนง�นทสงสมม�ย�วน�นกล�ยเปนร�กฐ�นสำ�คญของก�รเรยนรของทก ฝ�ยทเกยวของ โดยประสบก�รณดงกล�วสงเสรมใหเกดก�รใชขอมลวช�ก�ร อย�งรอบคอบและสงเสรมคว�มรวมมอกนพฒน�นโยบ�ยสขภ�พและ นโยบ�ยส�ธ�รณะ (National Health Commission Office, 2008a) ก�ร ใชกระบวนก�รท�งนโยบ�ยรปแบบใหมนทำ�ใหคว�มหม�ยของคำ�ว�สขภ�พม ขอบเขตทกว�งขน ครอบคลมมมมองจ�กฝ�ยต�งๆ ทเหนคว�มสำ�คญของ ก�รนำ�ประเดนสขภ�พไปประยกตใชในนโยบ�ยของภ�คสวนต�งๆ เพอใชกบ ประช�กรกลมใหญ อย�งไรกต�ม ยงคงมปญห�ในบ�งประเดน เชน มต สมชช�สขภ�พแหงช�ตก�รห�มใชแรใยหนซงผ�นรบรองของสมชช�สขภ�พ และผ�นคว�มเหนชอบของคณะรฐมนตรแลว แตก�รดำ�เนนก�รต�มมต ดงกล�วไมประสบคว�มสำ�เรจ โรงง�นแหงหนงคดค�นมตนโดยอ�งว�แรใย

220

หนปลอดภยและมตนทนตำ� และถกวพ�กวจ�รณอย�งม�กจ�กองคกรภ�ค ประช�สงคม

พระร�ชบญญตสขภ�พแหงช�ต พ�ศ� 2550 เปนจดกำ�เนดของกลไกสมชช� สขภ�พแหงช�ตและยงเปนสงเชอมโยงสมชช�สขภ�พเข�กบกระบวนก�รเชง นโยบ�ย สมชช�สขภ�พแหงช�ตครงท 1 จดขนใน พ�ศ� 2551 และถกจดเปน ประจำ�ทกปจวบจนปจจบน สมชช�สขภ�พแหงช�ตรบรองมตไปแลวกว� 40 มต โดยบ�งมตถกสงเข�คณะรฐมนตรเพอใหมก�รรบรองและประก�ศใช อย�งเปนท�งก�ร

• การประเมนผลกระทบทางสขภาพ (Health Impact Assessment, HIA) พระร�ชบญญตสขภ�พแหงช�ต พ�ศ� 2550 ทำ�ใหเกดม�ตรก�รท�ง กฎหม�ยในก�รประเมนผลกระทบท�งสขภ�พ ซงเปนสวนหนงของ กระบวนก�รทสม�ชกในสงคมพงปฏบตเพอระบผลกระทบท�งสขภ�พทจะ เกดขนในอน�คตกบผลกระทบท�งสขภ�พในปจจบนทเกดขนกบประช�กร บ�งกลมทรบผลกระทบจ�กนโยบ�ยหรอกจกรรมบ�งอย�งจ�กหนวยง�น ภ�ครฐหรอเอกชน (National Health Commission Office, 2007) ก�ร ประเมนผลกระทบท�งสขภ�พในประเทศไทยถกนำ�ไปใชภ�ยใตแนวคดก�ร สงเสรมนโยบ�ยส�ธ�รณะเพอสขภ�พ โดยสวนสำ�คญของแนวคดดงกล�วคอ คว�มยดหยนในก�รประเมนผลกระทบท�งสขภ�พในทกระดบกอนจะมก�ร ใชนโยบ�ยใดๆ ของภ�ครฐหรอเอกชนทอ�จสงผลกระทบตอสขภ�พของ ประช�ชน คว�มตองก�รในก�รประเมนผลกระทบท�งสขภ�พกำ�ลงเพมขน ม ก�รศก ษ�ทป ระสบคว�มสำ�เรจหล�ยกรณ (National Health Commission Office, 2008b) ยกตวอย�งเชน ก�รศกษ�กรณส�รไซย�ไนดปนเปอนในหวง โซอ�ห�ร ดน และแหลงนำ�รอบเหมองทองทอำ�เภอวงสะพง จงหวดเลย (Muenhor, 2013)

• ธรรมนญสขภาพ พระร�ชบญญตสขภ�พแหงช�ตกำ�หนดใหมก�รกำ�หนด บญญตของระบบสขภ�พทสะทอนคว�มมงมนและเจตจำ�นงของสงคมเพอใช เปนกรอบก�รดำ�เนนง�นและแนวท�งปฏบตของทกภ�คสวนทมบทบ�ทตอ ก�รออกแบบนโยบ�ย ยทธศ�สตร และแผนปฏบตก�รระดบช�ต เพอให

221

ระบบสขภ�พของประเทศมคว�มชดเจน ถกตอง มทศท�งทแนนอน ครอบคลมทกมตสขภ�พ และสร�งก�รมสวนรวมอย�งแขงขนจ�กประช�ชน ในทกภ�คสวน ธรรมนญสขภ�พฉบบแรก พ�ศ� 2552 (ค�ศ� 2009) ถกพฒน� และไดรบก�รรบรองโดยรฐสภ�ใน พ�ศ� 2552 โดยมก�รกำ�หนดใหทำ�ก�ร ทบทวนและปรบปรงธรรมนญสขภ�พทกๆ 5 ป

ความทาทายในการดำาเนนงาน

แมสมชช�สขภ�พจะเปนชองท�งในก�รกำ�หนดนโยบ�ยทสร�งก�รมสวนรวมจ�ก ผมสวนไดสวนเสยทกกลมในกระบวนก�ร แตบ�งนโยบ�ยยงไมไดรบก�รยอมรบจ�ก ทกฝ�ย โดยเฉพ�ะนโยบ�ยทหนวยง�นภ�ครฐเปนผรบผดชอบต�มส�ยง�น ร�ชก�รแตไมใชผดำ�เนนก�รหลก หรอนโยบ�ยทมก�รแขงขนสงระหว�งผมสวน ไดสวนเสยหล�ยภ�คสวน บ�งนโยบ�ยไมถกนำ�ไปปฏบตหรอนำ�ไปปฏบตแตไม ประสบผลสำ�เรจทงๆ ทผ�นก�รเหนชอบและไดก�รรบรองจ�กคณะรฐมนตร ก�รใหภ�ครฐเข�ม�มสวนรวมในกระบวนก�รกำ�หนดนโยบ�ยส�ธ�รณะเปนกล ยทธทควรทำ� เพอใหภ�ครฐรสกเปนเจ�ของนโยบ�ยและมคว�มมงมนทจะ ดำ�เนนก�รต�มนโยบ�ยนนๆ (Lapyinget al�, 2013)

6.1.4. การขยายขอบเขตการประกนสขภาพใหแกผรอตรวจสอบสญชาตไทยทมา

ประกนสขภ�พแหงช�ต เรมดำ�เนนก�รเมอ พ�ศ� 2545 ใหคว�มครอบคลม ประช�ชนคนไทยทกคน ทงผทมสญช�ตไทยและรวมทงผทกำ�ลงรอตรวจสอบ สญช�ตไทย (บคคลเหล�นไดรบรหสประจำ�ตวประช�ชน 13 หลกทออกใหโดยรฐ แตเปนเลขทแตกต�งจ�กประช�ชนสญช�ตไทย) ดงนน ก�รขนทะเบยนเปน สม�ชกประกนสขภ�พแหงช�ตทอ�งองบตรประช�ชนดวยเลข 13 หลกเปนสง สำ�คญ ในชวงเรมแรกของก�รดำ�เนนง�นประกนสขภ�พแหงช�ตใหสทธแก ประช�ชนสญช�ตไทยและผทกำ�ลงรอตรวจสอบสญช�ต แตตอม�ก�รตคว�มท�ง กฎหม�ย ต�มตวอกษรในพรบ�ประกนสขภ�พแหงช�ต พ�ศ� 2545 กำ�หนดให ประกนสขภ�พแหงช�ตใหสทธประโยชนแกประช�ชนสญช�ตไทยเท�นน

222

ผทรอตรวจสอบสญช�ตไทยประม�ณ 0�45 ล�นคนใน พ�ศ� 2553 สวนใหญเปน ชนกลมนอย เชน ช�วเข�ทอ�ศยอยในจงหวดท�งภ�คเหนอกบผทอ�ศยอยต�ม ตะเขบช�ยแดน หรอผทอพยพเข�ประเทศเมอน�นม�แลว หรอเปนผทเกดใน แผนดนไทยแตไมไดรบก�รจดทะเบยนสญช�ตไทยแตกำ�เนด ทำ�ใหไมไดรหส ประจำ�ตวประช�ชนไทยและไมไดรบสทธประกนสขภ�พแหงช�ต คนเหล�นไมใช แรงง�นข�มช�ตทไดรบก�รจดทะเบยน จ�งง�น หรอไดรบสทธประกนสงคมจ�ก น�ยจ�งหรอจ�กระบบประกนสขภ�พแรงง�นข�มช�ตทบรห�รจดก�รโดย กระทรวงส�ธ�รณสข กลมคนผทรอตรวจสอบสญช�ตไทยเหล�นเข�ถงบรก�ร สขภ�พอย�งจำ�กด และตองจ�ยเงนค�รกษ�พย�บ�ลดวยตนเอง ซงบ�งครง โรงพย�บ�ลกระทรวงส�ธ�รณสขอ�จลดหยอนค�รกษ�ใหเท�ทจดสรรใหไดต�ม หลกสทธมนษยชน โรงพย�บ�ลรฐต�มแนวช�ยแดนตองแบกรบภ�ระค�ใชจ�ย สำ�หรบบคคลกลมน โดยทไมไดรบก�รสนบสนนจ�กรฐบ�ลอย�งเตมท ในอดต รฐบ�ลเคยปฏเสธก�รใหเงนชวยเหลอค�รกษ�พย�บ�ลแกกลมบคคลดงกล�ว

กระบวนการทางนโยบาย

ผมสวนไดสวนเสยหล�ยกลมโดยเฉพ�ะกลมแพทยชนบทและภ�คประช�สงคม รวมกนผลกดนใหประกนสขภ�พแหงช�ตใหคว�มคมครองกลมผรอตรวจสอบ สญช�ตไทยดวย เมอพ�ศ� 2553 สำ�นกนโยบ�ยและยทธศ�สตร กระทรวง ส�ธ�รณสข และสำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พแหงช�ตรวมกนเสนอประเดนก�ร ขย�ยก�รคมครองสทธดงกล�วแกรฐมนตรว�ก�รกระทรวงส�ธ�รณสขเพอให คณะรฐมนตรภ�ยใตรฐบ�ลผสมนำ�โดยพรรคประช�ธปตยพจ�รณ� ในทสด ใน เดอนเมษ�ยน พ�ศ� 2553 คณะรฐมนตรมมตรบรองขอเสนอดงกล�วและมก�ร จดสรรงบประม�ณใหในอตร�เดยวกนกบทจดสรรผทมสญช�ตไทย (2067 บ�ท ตอคนตอป) โดยมอบหม�ยใหกระทรวงส�ธ�รณสขเปนหนวยง�นบรห�รจดก�ร ทงน เพอหลกเลยงก�รตคว�มท�งกฎหม�ยในพระร�ชบญญตสขภ�พแหงช�ต พ�ศ� 2545

สาระสำาคญและการดำาเนนนโยบาย

กระทรวงส�ธ�รณสขบรห�รจดก�รก�รประกนสขภ�พสำ�หรบผรอตรวจสอบสญช�ต ไทย โดยไดรบอนมตงบประม�ณประจำ�ปต�มจำ�นวนบคคลผรอตรวจสอบสญช�ต

223

ไทยทขนทะเบยนกบสำ�นกบรห�รก�รทะเบยน กระทรวงมห�ดไทย ผรอ ตรวจสอบสญช�ตไทยไดรบชดสทธประโยชนเหมอนกนกบทผถอสญช�ตไทย ไดรบ โดยตองขนทะเบยนกบเครอข�ยบรก�รสขภ�พในภมลำ�เน� ไมส�ม�รถ เลอกเครอข�ยบรก�รสขภ�พนอกภมลำ�เน�ของตนได ก�รใหบรก�รสขภ�พ ครอบคลมเฉพ�ะเครอข�ยในภมลำ�เน�รวมทงกรณสงตอผปวย ก�รดำ�เนนง�น ดงกล�วไดรบก�รบรห�รจดก�รจ�กคณะกรรมก�รทมตวแทนของผรอตรวจสอบ สญช�ตไทยรวมเปนกรรมก�รดวย อย�งไรกต�ม ในชวงแรกผรอตรวจสอบ สญช�ตไทยเพยงไมกคนเท�นนททร�บขอมลและเข�ถงสทธดงกล�ว ทงน เนองจ�กก�รประช�สมพนธและก�รสร�งคว�มตระหนกตอส�ธ�รณะยงมไมม�ก นก ในปตอๆ ม� อตร�ก�รใชสทธคอยๆ เพมขน ผรอตรวจสอบสญช�ตสวนใหญท ใชสทธมคว�มพงพอใจตอก�รดำ�เนนง�นดงกล�ว เพร�ะทผ�นม�พวกเข� ไมเคยไดรบก�รรกษ�พย�บ�ลเนองม�จ�กอปสรรคท�งก�รเงน

ความทาทายในการดำาเนนงาน

กระบวนก�รตรวจสอบสญช�ตมคว�มซบซอนและตองใชเวล�น�น ทำ�ให กระบวนก�รใหสทธล�ช�เชนกน โดยหลกก�รแลวจำ�นวนผรอตรวจสอบสญช�ต ควรลดลงอย�งตอเนองหลงไดรบสญช�ตไทยแลว ซงทำ�ใหส�ม�รถใชสทธ หลกประกนสขภ�พแหงช�ตได เมอจำ�นวนผรอตรวจสอบสญช�ตลดลงในอน�คต ก�รใหเงนอดหนนค�รกษ�พย�บ�ลบคคลกลมนควรตองลดลงต�มจำ�นวนเชนกน ดงนน ก�รเพมคว�มรวดเรวในกระบวนก�รตรวจสอบสญช�ตเปนสงทควรกระทำ�

6�2� การพฒนาในอนาคตแมว�จะมคว�มขดแยงท�งก�รเมองระหว�งพรรครฐบ�ล 2 พรรคใหญ ไดแก พรรคประช�ธปปตย และพรรคเพอไทยตงแต พ�ศ� 2545 ประเทศไทยยงประสบ คว�มสำ�เรจอย�งม�กในก�รปฏรประบบสขภ�พและมผลลพธทด กระนน ยงม คว�มท�ท�ยอกน�นบประก�รทตองมก�รดำ�เนนง�นเชงนโยบ�ยม�กขน

6.2.1. การสรางความกลมกลนระหวางประกนสขภาพสามกองทนหลก

พ�ศ� 2545 ประเทศไทยบรรลหลกประกนสขภ�พถวนหน�ภ�ยใตก�รบรห�ร จดก�รของประกนสขภ�พภ�ครฐส�มกองทนหลก ไดแก สวสดก�รรกษ�พย�บ�ล

224

ข�ร�ชก�ร ประกนสงคม และประกนสขภ�พแหงช�ต ทงส�มกองทนหลกมคว�ม แตกต�งกน ทำ�ใหเกดคว�มเหลอมลำ�ของประช�ชน ทงคว�มไมเท�เทยมท�ง สขภ�พ ชดสทธประโยชน และก�รไดรบเงนสนบสนนจ�กรฐ

สวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รและประกนสขภ�พแหงช�ตใชเงนภ�ษของรฐ ผ�นระบบงบประม�ณประจำ�ป มเพยงประกนสงคมทมก�รจ�ยเงนสมทบรอยละ 1�5 ของเงนเดอนจ�กส�มฝ�ยเท�ๆ กน คอ ลกจ�ง น�ยจ�ง และรฐบ�ล ทำ�ใหม ขอถกเถยงว�สม�ชกประกนสงคมตองจ�ยสองตอทงภ�ษและเงนสมทบเข� กองทน ในขณะเดยวกน สวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รมค�ใชจ�ยสงม�ก ประม�ณ 12 000 บ�ทตอหวสม�ชก ซงสงกว�ประกนสงคมและประกนสขภ�พ แหงช�ตถง 4–5 เท� (ร�ยละเอยดในบทท 3) สวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�ร ไดรบชดสทธประโยชนทครอบคลม โดยเลอกรบบรก�รทสถ�นพย�บ�ลของรฐ แหงใดกได โดยไมตองมก�รขนทะเบยนลวงหน� สม�ชกประกนสงคมและประกน สขภ�พแหงช�ตไดรบชดสทธประโยชนทคล�ยคลงกน โดยประกนสขภ�พ แหงช�ตมชดสทธประโยชนทดกว�บ�งสวน เชน สงเสรมสขภ�พและปองกนโรค (P Pokpermdee, unpublished paper, 2012)

ในเดอนพฤศจก�ยน พ�ศ� 2552 สำ�นกง�นคณะกรรมก�รสขภ�พแหงช�ตและ สถ�บนวจยระบบส�ธ�รณสขรวมจดประชมระดมคว�มคดเหนเพอห�หนท�ง บรณ�ก�รสทธประโยชนในก�รรกษ�พย�บ�ลทงส�มกองทน มขอตกลงใหจดตง กลไกระดบช�ตใน ก�รจดก�รปญห� (Srithamrongsawat & Thammatacharee, 2009) ดวยเหตน สำ�นกง�นคณะกรรมก�รสขภ�พแหงช�ต จงสงร�งกลไกก�รทำ� ง�นดงกล�วใหคณะกรรมก�รสขภ�พแหงช�ตทม น�ยกรฐมนตรอภสทธจ�กพรรคประช�ธปปตยเปนประธ�นในขณะนน พจ�รณ� ในเดอนเมษ�ยน พ�ศ� 2553 และใหคว�มเหนชอบในเดอนกรกฎ�คม พ�ศ� 2553 ใหจดตงกลไกระดบช�ตทเรยกว� คณะกรรมก�รเพอก�รพฒน�ก�รเงนก�รคลง สขภ�พแหงช�ต (National Health Financing Development Committee, NHFDC) โดยมสำ�นกง�นเพอก�รพฒน�ก�รเงนก�รคลงสขภ�พแหงช�ต (National Health Financing Development Office, NHFDO) เปนสำ�นกเลข�นก�ร (Office

225

of Prime Minister, 2010) จ�กนนไดมก�รจดกระบวนก�รประชมแบบมสวนรวม เพอใหกลมผมสวนไดสวนเสยทกกลมรวมกนพฒน�ยทธศ�สตรสร�งคว�ม กลมกลนระหว�งประกนสขภ�พทงส�มกองทน (NHFDO 2012) อย�งไรกต�ม เมอมก�รเปลยนรฐบ�ลในเดอนกรกฎ�คม พ�ศ 2554 บรห�รรฐบ�ลโดยพรรค เพอไทย ไดทำ�ก�รทบทวนและลงคว�มเหนว�คณะกรรมก�รเพอก�รพฒน�ก�ร เงนก�รคลงสขภ�พแหงช�ตมคว�มซำ�ซอนกบกลไกดำ�เนนง�นอนทมอยแลว จงม มตใหยกเลกคณะกรรมก�ร และสำ�นกง�นเพอก�รพฒน�ก�รเงนก�รคลงสขภ�พ แหงช�ต ตงแตเดอนเมษ�ยน พ�ศ� 2555 เปนตนม�

ในชวงเวล�เดยวกนนน (เดอนเมษ�ยน พ�ศ� 2555) รฐบ�ลพรรคเพอไทย เลงเหน คว�มสำ�คญของก�รสร�งคว�มกลมกลนระหว�งประกนสขภ�พส�มกองทน จงประก�ศใหเรมทดลองกบระบบก�รรกษ�พย�บ�ลผปวยอบตเหตและฉกเฉน (Emergency Medical Services, EMS) โดยใหผปวยส�ม�รถรบก�รรกษ� ฉกเฉนไดทสถ�นพย�บ�ลของรฐและเอกชนใกลจดเกดเหตไดทกแหง รฐบ�ลได มอบหม�ยใหสปสช� เปนตวแทนทำ�หน�ทบรห�รจดก�รค�รกษ�พย�บ�ล EMS ใหแกกองทนทงส�มกองทน ก�รสร�งคว�มกลมกลนนประสบคว�มสำ�เรจระดบ หนงทำ�ใหผปวยเข�ถงบรก�ร EMS ไดอย�งเพยงพอ (ASTV Manager Online, 2012) รฐบ�ลไดว�งแผนขย�ยก�รสร�งคว�มกลมกลนระหว�งส�มกองทนใหม�ก ขน เชน ก�รรกษ�ผปวยโรคมะเรง ก�รทดแทนไตในกลมผปวยภ�วะไตว�ยเรอรง และก�รใหย�ต�นไวรสสำ�หรบกลมผตดเชอไวรสเอชไอวและโรคเอดส

6.2.2. การควบคมคาใชจายดานยาของสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ

แมจะมชดสทธประโยชนทครอบคลมกลมประช�กรในภ�พรวม แตร�ยจ�ย สขภ�พของประเทศไทยคดเปนเพยงรอยละ 4�5 ของ GDP ใน พ�ศ� 2555 (Thai NHA Working Group, 2012) ยงคอนข�งตำ�เมอเทยบกบประเทศอนในกลม ร�ยไดป�นกล�ง (คดเปนรอยละ 4�4 ของ GDP ใน พ�ศ� 2552 (WHO, 2012d) อย�งไรกต�ม สดสวนร�ยจ�ยด�นย�คอนข�งสง คดเปนรอยละ 34 ของร�ยจ�ย สขภ�พทงหมดใน พ�ศ� 2553 (Ketsomboon, et al�, 2011) ในขณะทกลม ประเทศ OECD มร�ยจ�ยด�นย�เพยงรอยละ 17�5 ของร�ยจ�ยสขภ�พทงหมด

226

ใน พ�ศ� 2545 อย�งไรกต�ม ตองระมดระวงก�รตคว�มตวเลข เพร�ะร�ยจ�ย ด�นย�ของประเทศไทยนน รวมอยในค�รกษ�พย�บ�ลแบบผปวยนอกและผปวย ใน จำ�เปนตองตรวจสอบว�ร�ยจ�ยด�นย�รอยละ 17�5 ของประเทศ OECD นน อ�จเปนร�ยจ�ยด�นย�เฉพ�ะทผปวยตดสนใจซอดวยตนเองเท�นน หรอท เรยกว� self-prescribed medicines (Colombo & Morgan, 2006)

สวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รมปญห�เรองก�รควบคมค�ใชจ�ยไมได ส�เหต หลกจ�กก�รใชวธก�รจ�ยเงนใหสถ�นพย�บ�ลต�มร�ยก�รและอตร�ท สถ�นพย�บ�ลเรยกเกบ (retrospective fee-for-service) สำ�หรบค� รกษ�พย�บ�ลผปวยนอก สวนผปวยในมก�รใชก�รจ�ยต�มกลมวนจฉยโรครวม (diagnosis related group, DRG) ใน พ�ศ� 2550 ซงทำ�ใหส�ม�รถควบคม ค�ใชจ�ยเพมขนไดนอยกว�รอยละ 5 ตอป ค�รกษ�พย�บ�ลแบบผปวยนอกเพม สงขนดวยอตร�เพมเฉลยรอยละ 21 ตอป ระหว�ง พ�ศ� 2543 ถง พ�ศ� 2553 และมค�สงกว�ค�รกษ�พย�บ�ลแบบผปวยใน ค�รกษ�พย�บ�ลแบบผปวยนอก ประม�ณรอยละ 83 เปนค�ใชจ�ยด�นย� โดยเฉพ�ะย�นอกบญชย�หลกแหงช�ต และเปนย�ทเปนชอท�งก�รค� (brand-name medicines) ปร�กฎก�รณ ดงกล�วเปนผลสบเนองจ�ก ผใหบรก�รสขภ�พมแรงจงใจและกระตนใหเกดก�ร ใชย� และเปนผลประโยชนทบซอนทงท�งตรงและท�งออมระหว�งแพทยผสงใช ย�และบรษทผลตย�

กรมบญชกล�ง กระทรวงก�รคลง ผรบผดชอบหลกในก�รบรห�รจดก�รสวสดก�ร รกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รตระหนกถงปญห�ทเกดขน และไดมม�ตรก�รควบคม ก�รใชย�ต�งๆ อ�ทเชน ก�รห�มเบกค�ย�นอกบญชย�หลกแหงช�ต1 ก�รขอ อนมตกอนก�รใชย�ร�ค�แพงบ�งร�ยก�ร และ ก�รใหใชชอย�ส�มญแทนชอ ก�รค�ในใบสงย� ใน พ�ศ� 2555 คณะรฐมนตรอนมตม�ตรก�รต�งๆ เพอควบคม ค�ย�สำ�หรบทกกองทน โดยม�ตรก�รบ�งประก�รนนเปนประสบก�รณตรงจ�ก

1 สวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รครอบคลมเฉพ�ะย�ต�มร�ยก�รในบญชย�หลกแหงช�ต ผปวยส�ม�รถเบกค�ย�นอกบญชย�หลกแหงช�ตไดกตอเมอแพทยส�มท�นลงคว�มเหน ตรงกนอนมตใหใชย�นนได

227

สวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�ร ม�ตรก�รเหล�นประกอบดวย (MOPH, 2012)

- สร�งกลไกระดบช�ตเพอตอรองร�ค�ย�ทมร�ค�สง

- เขมงวดก�รเบกจ�ยย�นอกบญชย�หลกแหงช�ตและย�ทใช “ชอ ท�งก�รค� (brand name)”

- สงเสรมก�รใชชอย�ส�มญ (generic medicine) และย�ในบญชย�หลก แหงช�ต

- พฒน�แนวท�งปฏบตสำ�หรบรกษ�โรคทตองใชย�ร�ค�แพง

- พฒน�ระบบตรวจสอบบญชสวนกล�ง ค�ดหวงว� เมอมก�รนำ�ม�ตรก�รเหล�นไปใชอย�งมประสทธภ�พ จะทำ�

ใหส�ม�รถประหยดเงนไดถง 5 พนล�นบ�ทในปงบประม�ณถดไป (HISRO, 2012a)

228

7� การประเมนระบบสข ภาพ

บทสรประบบสขภ�พของไทย ถกประเมนโดยใชเกณฑเปรยบเทยบกบเป�หม�ยท กำ�หนดโดยองคก�รอน�มยโลก ดงน 1) ก�รปองกนคว�มเสยงท�งก�รเงน 2) ก�ร ตอบสนอง3 ) ผลลพทท�งสขภ�พ และ 4) ประสทธภ�พ เป�หม�ยเหล�นถก ประเมนในภ�พรวมทงระดบและก�รกระจ�ยต�มกลมเศรษฐ�นะ (ขนกบขอมลท ม) โดยเปรยบเทยบขอมลกอนและหลงก�รปฏรประบบสขภ�พถวนหน�

ระบบก�รคลงสขภ�พ สวนใหญเปนเงนจ�กภ�ษร�ยไดทวไปของรฐบ�ล ซงเปน ระบบอตร�ภ�ษก�วหน�เมอเทยบกบร�ยไดของประช�ชน ร�ยจ�ยสขภ�พจ�ก ครวเรอนลดลงอย�งตอเนอง ขณะทร�ยจ�ยสขภ�พภ�ครฐสำ�หรบระบบประกน สขภ�พเพมขนอย�งมนยสำ�คญ โดยเฉพ�ะหลงก�รมระบบหลกประกนสขภ�พ แหงช�ต (Universal Coverage Scheme, UCS) ใน พ�ศ� 2545 ทำ�ใหส�ม�รถ บรรลเป�หม�ยด�นก�รปองกนคว�มเสยงท�งก�รเงนของประช�กร ซงเหนได จ�กครวเรอนทย�กจนลงจ�กก�รจ�ยค�รกษ�พย�บ�ล (Impoverishment) ม จำ�นวนลดลง

ก�รใชบรก�รของสม�ชกประกนสขภ�พแหงช�ตเพมขนอย�งตอเนอง ศกษ�ก�ร ใชบรก�รรกษ�พย�บ�ลแบบผปวยนอกและผปวยใน พบว�ประช�ชนกลม ย�กจนใชบรก�รม�กกว�และไดรบก�รอดหนนเงนจ�กประกนสขภ�พแหงช�ต ม�กกว�คนรวย กล�วไดว� ประกนสขภ�พแหงช�ตเปนนโยบ�ยทเออประโยชน ใหคนย�กจน

ประเทศไทยมผลก�รดำ�เนนง�นด�นอน�มยแมและเดกทด เมอเทยบกบประเทศ กลมร�ยไดตำ�และร�ยไดป�นกล�ง ก�รฉดวคซนเดกเพมขนอย�งรวดเรวตงแตม

229

โปรแกรมขย�ยง�นสร�งเสรมภมคมกนโรคตงแตชวง พ�ศ� 2523 (ทศวรรษท 1980) ก�รครอบคลมของวคซนปองกนโรคคอตบ บ�ดทะยก ไอกรนสงกว� ประเทศทมร�ยไดสงในยโรปตะวนตก และเอเชยแปซฟก แตในขณะเดยวกน ประเทศไทยกำ�ลงเผชญปญห�ด�นสขภ�พของผใหญ ทอตร�ก�รต�ยของทงเพศ หญงและเพศช�ยใกลเคยงประเทศเพอนบ�น และสงกว�ประเทศในแถบอเมรก� กล�ง ทงน พบว�โรคมะเรงทส�ม�รถปองกนไดดวยก�รคนห�ผปวยใหเรวขน เชน มะเรงเต�นม และมะเรงป�กมดลก มอตร�ปวยทสง ซงเปนผลม�จ�กก�รบรห�ร จดก�รด�นสขภ�พทไมเพยงพอ ในชวงทมงเนนก�รพฒน�เศรษฐกจกอนหน�น นอกจ�กน ก�รรกษ�พย�บ�ลแบบผปวยในมม�กเกนคว�มจำ�เปน ทงนภ�วะ โรคต�งๆ นนส�ม�รถจดก�รไดดวยก�รรกษ�แบบผปวยนอก

ก�รสร�งคว�มกลมกลนของส�มกองทนสขภ�พภ�ครฐมคว�มล�ช� เนองจ�ก ข�ดแรงขบท�งก�รเมอง และมแรงต�นจ�กสม�ชกระบบสวสดก�ร รกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�ร และโรงพย�บ�ลต�งๆ ทงน พระร�ชบญญต หลกประกนสขภ�พแหงช�ต พ�ศ �2545 จดตงโครงสร�งก�รกำ�กบดแลประกน สขภ�พแหงช�ตทด โดยผเกยวของหล�ยภ�คสวน รวมทงภ�คประช�สงคม เข�รวมเปนคณะกรรมก�รบรห�ร สอดคลองกบประกนสงคม ทคณะกรรมก�ร บรห�รมสม�ชกจ�กผมสวนไดสวนเสยเปนตวแทนอย�งเท�เทยมกน ทงตว แทนจ�ก น�ยจ�ง ลกจ�ง และรฐบ�ล โครงสร�งก�รบรห�รของทงสองกองทน นเปนตวอย�งสำ�หรบก�รปรบปรงโครงสร�งก�รบรห�รของสวสดก�ร รกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�ร

7�1� วตถประสงคของระบบสขภาพระบบสขภ�พทมประสทธภ�พ จะตองบรรลเป�หม�ยอย�งนอยส�มอย�ง คอ 1) ก�รปองกนคว�มเสยงท�งก�รคลง 2) ก�รตอบสนอง และ 3) ก�รมผลลพธ ด�นสขภ�พทดขน (WHO, 2000) ทงน ร�ยง�นสขภ�พโลก พ�ศ� 2543 (World Health Report, WHR 2000) ระบวตถประสงคทหนง คอ ก�รวด คว�มเสมอภ�คในก�รจ�ยเงนสมทบด�นสขภ�พ ต�มเศรษฐกจสงคมท แตกต�งกนของครวเรอน คนรวยควรจ�ยเงนสมทบด�นสขภ�พม�กกว�คนจน

230

วตถประสงคทสอง คอ ก�รวดก�รตอบสนองตอคว�มค�ดหวงของประช�ชนท ไมใชคว�มค�ดหวงท�งก�รแพทย วตถประสงคทส�ม คอ ก�รประเมนสขภ�พ ของประช�ชน ก�รวดก�รตอบสนองและผลลพธด�นสขภ�พของประช�ชน ตองวดทงระดบและก�รกระจ�ย (level and distribution) ร�ยง�นดงกล�ว ถกวพ�กษวจ�รณอย�งหนกเมอนำ�เป�หม�ยข�งตนม�จดเรยงลำ�ดบประเทศ อ�จมคว�มเปนไปไดของก�รจดเรยงลำ�ดบทผดพล�ด (misranking) และมขอ โตแยงเรอง ก�รวดคว�มเท�กน (equality) และ คว�มเสมอภ�ค (equity) หรอ คว�มเปนธรรม (fairness) (Navarro, 2000; Almeida et al�, 2001; Braveman, Starfield &Geiger, 2001; Williams, 2001) แตอย�งไรกต�ม ร�ยง�นสขภ�พโลก พ�ศ� 2543 ถกใชเปนเอกส�รหลกของแนวคดใหมด�นก�ร ประเมนระบบสขภ�พทเปนล�ยลกษณอกษร

หลงจ�กนน อก 7 ปถดม� องคก�รอน�มยโลก นำ�เสนอกรอบแนวคดเรองระบบ สขภ�พ ซงเชอมโยงระหว�งปจจยนำ�เข�และผลลพธ (WHO, 2007) โดยกรอบ แนวคดใหมนไดกำ�หนดเป�หม�ยก�รปรบปรงระบบสขภ�พ ในทงมตของระดบ ทควรเปนและคว�มเสมอภ�ค นอกจ�กน ยงไดรวมก�รเพมประสทธภ�พเปน เป�หม�ยทส กรอบแนวคดนระบถง ระบบสขภ�พหกด�น รวมทงก�รอภบ�ล ระบบ และ ระบบขอมลดวย

บทนเปนก�รประเมนระบบสขภ�พของไทยโดยเปรยบเทยบกบ 3 เป�หม�ย สงสด รวมถงประสทธภ�พของระบบและคว�มโปรงใสดวย โดยก�รวเคร�ะหน จะใชขอมลอนกรมเวล�ทครอบคลมชวงเวล�ประม�ณ 10 ป ทประเทศไทย บรรลหลกประกนสขภ�พถวนหน�สำ�หรบประช�กรทงหมดใน พ�ศ� 2545 (ภ�พ ท1) หลกประกนสขภ�พถวนหน�เปนนโยบ�ยปฏรประบบสขภ�พครงใหญทสด ครงทสอง นบจ�กชวง พ�ศ� 2513 (ทศวรรษ 1970) ทมก�รขย�ยโครงสร�ง โรงพย�บ�ลและสถ�นอน�มยใหครอบคลมทกจงหวด อำ�เภอ และ ตำ�บล และ ก�รบงคบใชทนในโรงพย�บ�ลรฐของนกศกษ�แพทย ทนตะแพทย เภสชกร และพย�บ�ลทจบใหม

231

สทศวรรษผ�นม� ระหว�ง พ�ศ� 2513–2553 วตถประสงคของระบบสขภ�พ มงเนนไปทก�รสร�งคว�มเสมอภ�คด�นสขภ�พ ประเทศไทยไดลงทนด�น โครงสร�งพนฐ�นของก�รดแลสขภ�พปฐมภมในชนบท โดยก�รเพมกำ�ลงคนด�น สขภ�พเพอใหเพยงพอตอก�รใหบรก�รชมชนในชนบทได และขย�ยก�รปองกน คว�มเสยงท�งก�รคลงเพออำ�นวยคว�มสะดวกในก�รเข�ถงก�รบรก�รเพอดแล สขภ�พประช�ชน ไดมก�รเรมโครงก�รประกนสขภ�พสำ�หรบคนจนเปนอนดบ แรก ตอม� มสทธสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รอย�งเปนท�งก�ร ตอดวย ประกน สงคมใหกบลกจ�งภ�คเอกชน และสดท�ยคอก�รมประกนสขภ�พ ภ�คสมครใจสำ�หรบแรงง�นนอกระบบแตไมส�ม�รถครอบคลมประช�กรทง ประเทศได จนกระทงประเทศไทยบรรลหลกประกนสขภ�พถวนหน� ใน พ�ศ� 2545 (Patcharanarumol et al�, 2011)

กอนทจะมก�รใหสตย�บนของกรอบอนสญญ�ควบคมย�สบในเดอนมถน�ยน พ�ศ�2546 กฎหม�ยสองฉบบทสำ� คญถกนำ� ม�ใชในประเทศไทย คอ

232

พระร�ชบญญตก�รควบคมย�สบ พ�ศ� 2535 และพระร�ชบญญตคมครอง สขภ�พของผไมสบบหร พ�ศ� 2535 ก�รบงคบใชกฎหม�ยเขมงวดและคว�ม รวมมอกนระหว�งภ�คสวนต�งๆ เปนตวอย�งทเปนรปธรรมของคว�มมงมนใน ก�รสร�งสขภ�พของประช�ชน ประเทศไทยไดกอตงกองทนสนบสนนก�รสร�ง เสรมสขภ�พ (สสส�) มแหลงเงนจ�กภ�ษบ�ปเพอสนบสนนกจกรรมก�รสงเสรม สขภ�พ และ ยงชวยสนบสนนใหเกดนวตกรรมท�งด�นสขภ�พเชนนในประเทศ เพอนบ�นดวย (Tangcharoensathien et al�, 2008)�

7�2� การปองกนความเสยงทางการเงนและความเสมอภาคดานการเงน7.2.1. การปองกนความเสยงทางการเงนภาพรวม

ในชวงระหว�ง พ�ศ� 2553–2543 ภ�ครฐมบทบ�ทม�กในร�ยจ�ยสขภ�พของ ประเทศไทย ร�ยจ�ยสขภ�พภ�ครฐประม�ณ รอยละ 2 ของ GDP และเพมขน เปน รอยละ 2�6 ของ GDP ใน พ�ศ� 2546 หลงจ�กประเทศไทยบรรล หลกประกนสขภ�พถวนหน�เพยง 1–2 ป สดสวนดงกล�วม�กกว�ค�มธยฐ�น

233

ของประเทศเอเชยตะวนออกเฉยงใต แตมค�ตำ�กว�ค�เฉลยของประเทศในแถบ ละตนอเมรก�

ร�ยจ�ยสขภ�พนอกภ�ครฐมสดสวนสงในชวงกอนก�รปฏรปหลกประกนสขภ�พ ถวนหน� โดยสวนม�กเปนร�ยจ�ยของครวเรอน สวนร�ยจ�ยสขภ�พของ ประกนสงคม ก�รประกนสขภ�พโดยสมครใจ และร�ยจ�ยอนๆ คดเปนสดสวนไม ม�กนก

ใน พ�ศ� 2537 ร�ยจ�ยสขภ�พจ�กครวเรอนและภ�ครฐมสดสวนทใกลเคยงกน (รปท 7�3) ร�ยจ�ยสขภ�พของครวเรอนลดลงเรอยๆ จนเปนรอยละ 35 ของร�ยจ�ยสขภ�พทงหมด ในชวงกอนก�รมหลกประกนสขภ�พถวนหน� หลงจ�ก นน ลดลงจนเหลอนอยกว�รอยละ 20 หลงระบบจ�ยรวม 30 บ�ทถกยกเลกไปใน พ�ศ� 2549 และสดสวนดงกล�วลดลงเปนนอยกว�รอยละ 15 ใน พ�ศ� 2553 ซง นอยกว�กลมประเทศ OECD ทมค�เฉลยรอยละ 17�9 ใน พ�ศ� 2553 (OECD, 2010)

234

ขอมลจ�กก�รสำ�รวจเศษฐกจและสงคมของครวเรอน (Socioeconomic Survey, SES) พบว� ในชวงกอนก�รมหลกประกนสขภ�พถวนหน� ครวเรอน มร�ยจ�ยสขภ�พเฉลยม�กกว�รอยละ 2 ของร�ยจ�ยด�นก�ร บรโภคของครวเรอน (รปท 7�4) ร�ยจ�ยสขภ�พทจ�ยตรงจ�กครวเรอน ดงกล�วคอยๆ ลดลง จนเปนรอยละ 1�4 ใน พ�ศ� 2553 ก�รลดลงน ลดลงใน ทกๆ กลม เศรษฐ�นะ ทงคนรวยและคนจน

ผลกระทบของการปฏรปในการปองกนความเสยงทางการเงน

ในชวงสบปแรกของก�รบรรลหลกประกนสขภ�พถวนหน� ครวเรอนประม�ณ รอยละ 3–4 ประสบกบภ�วะก�รลมละล�ยท�งก�รเงนอนเนองม�จ�กร�ยจ�ย สขภ�พ ทงน เปนผลม�จ�กก�รใชบรก�รโรงพย�บ�ลเอกชนทไมครอบคลม ในสทธประกนสขภ�พ (Limwattananon, Tangcharoensathien & Prakongsai, 2007) นอกจ�กน จงหวดทมแรงง�นนอกระบบจำ�นวนม�ก หรอ สม�ชกใน

235

ครวเรอนไมไดประกอบอ�ชพมแนวโนมสงทครวเรอนจะย�กจนลงหลงจ�กจ�ยค� รกษ�พย�บ�ล (Limwattananon, Tangcharoensathien &Prakongsai, 2011)

ครวเรอนทย�กจนลงหลงจ�ยค�รกษ�พย�บ�ล (Impoverishment) มจำ�นวน ลดลงหลงก�รบรรลหลกประกนสขภ�พถวนหน�ใน พ�ศ� 2545 ครวเรอนทม สม�ชกเปนแรงง�นอยในภ�ครฐและภ�คเอกชน จะมโอก�สนอยทไดรบ ผลกระทบจนกล�ยเปนครวเรอนย�กจนจ�กก�รจ�ยค�รกษ�พย�บ�ล เพร�ะม ประกนสขภ�พ เชน สวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รและสทธประกนสงคม ในทำ�นองเดยวกน หลกประกนสขภ�พถวนหน�มผลทดในก�รปองกนครวเรอน จ�กคว�มย�กจนเนองจ�กค�รกษ�พย�บ�ล สม�ชกประกนสขภ�พแหงช�ตสวน ใหญเปนแรงง�นนอกระบบซงกอนหน�นเปนบคคลทไมมหลกประกนสขภ�พ ใดๆ เสนทบสดำ�ในรป 7�5 แสดงใหเหนถงสถ�นก�รณในกรณทไมมระบบ

236

หลกประกนสขภ�พแหงช�ตต�มก�รวเคร�ะหสมก�รถดถอยทแนะนำ�โดย Lagarde (2012)

7.2.2. ความเสมอภาคดานการเงนการคลงสขภาพแหลงเงนสขภาพแบบอตรากาวหนา

คนรวยในประเทศไทยมสวนรวมในแหลงทนสขภ�พม�กกว�คนจน (Prakongsai, Limwattananon & Tangcharoensathien, 2009) ระหว�ง พ�ศ� 2545–2549 ค� concentration index (CI)2 ของภ�ษท�งตรงและภ�ษ ท�งออมมค� 0�769–0�822 และ 0�551–0�596 ต�มลำ�ดบ ภ�ษท�งออมจะม อตร�ก�วหน�นอยกว�ภ�ษท�งตรง นอกจ�กน เงนสมทบประกนสงคม และก�ร จ�ยเบยประกนเอกชนโดยสมครใจ ม CI นอยในกลมคนรวย (CI = 0�449– 0�497 และ 0�378–0�422 ต�มลำ�ดบ) จงมคว�มก�วหน�นอย ค� CI ของ ร�ยจ�ยด�นสขภ�พของครวเรอนในชวงเวล�ดงกล�วมค� 0�463–0�488 ซงเปน อตร�ก�วหน�ทนอยทสดของแหลงเงนทกประเภท

ตงแต พ�ศ� 2543 หรอหนงปกอนก�รมหลกประกนสขภ�พถวนหน� ประเทศ ไทยมแหลงก�รเงนแบบอตร�ก�วหน� คนรวยจ�ยเงนผ�นระบบภ�ษท�งตรง เพอเปนแหลงก�รคลงด�นสขภ�พในสดสวนตอร�ยไดทสงกว�คนจน แหลง ก�รเงนด�นสขภ�พ 3 แหลงหลก ไดแก ภ�ษท�งตรง ภ�ษท�งออม และ ก�ร จ�ยตรงจ�กครวเรอน แหลงก�รเงนจ�กภ�ษท�งตรงมอตร�ก�วหน�สงทสด (Kakwani Index, KI, ประม�ณ 0�4) ขณะทภ�ษท�งออมและก�รจ�ยตรงจ�ก ครวเรอนมอตร�ก�วหน�เปนค�ตดลบ (KI < 0) (รปท 7�6) ภ�พรวมของแหลง ก�รเงนทงส�มแหลงรวมกน มลกษณะแบบอตร�ก�วหน� (KI > 0)

237

7�3� ความเสมอภาคในการเขาถงและใชบรการสขภาพ7.3.1. การเพมขนของการเขาถงและใชบรการสขภาพ

ร�ยง�นของสำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พแหงช�ต บงชว� ก�รใชบรก�ร รกษ�พย�บ�ลแบบผปวยนอกเพมขนจ�ก 111�9 ล�นครง ใน พ�ศ� 2546 เปน 153�4 ล�นครงใน พ�ศ� 2553 (รปท 7�7) นอกจ�กน ก�รรกษ�พย�บ�ลแบบ ผปวยในเพมขนเชนกน เพมจ�ก 46�0 ล�นครง เปน 47�7 ล�นครง ในชวงเวล� ดงกล�ว ซงเปนก�รสะทอนถงก�รเข�ถงและใชบรก�รทดขน ทงน ก�รใชบรก�ร แบบผปวยนอกมก�รเตบโตเรวกว�ก�รใชบรก�รผปวยใน

238

7.3.2. ประสบการณการใชบรการการใชสทธประกนสขภาพ

ขอมลจ�กก�รสำ�รวจครวเรอน พ�ศ� 2546 เปดเผยว� ในภ�พรวมของ สถ�นพย�บ�ลทกแหงทงรฐและเอกชน ผปวยสทธประกนสขภ�พแหงช�ต รอย ละ 71 ใชสทธทตนมสำ�หรบก�รรกษ�พย�บ�ลแบบผปวยนอก (รปท 7�8 A) อตร�ก�รใชสทธประกนสขภ�พแหงช�ตทสถ�นพย�บ�ลรฐเพมขนจ�ก รอยละ 88 ใน พ�ศ� 2546–2547 เปนรอยละ 95 ใน พ�ศ� 2552 โดยผปวยทมสทธ ประกนสขภ�พแหงช�ตใชบรก�รผปวยนอกทสถ�นอน�มย (หรอโรงพย�บ�ล สงเสรมสขภ�พตำ�บล, รพสต�) และโรงพย�บ�ลชมชนม�กกว�โรงพย�บ�ล จงหวด

239

ผปวยทมสทธประกนสขภ�พแหงช�ต รอยละ 80 ใชสทธของตนในก�รเข�รบ บรก�รแบบผปวยใน ใน พ�ศ� 2546 (ภ�พ 7�8B) อตร�ก�รใชสทธก�ร รกษ�พย�บ�ลแบบผปวยในทโรงพย�บ�ลรฐสงกว�โรงพย�บ�ลเอกชน อตร� ก�รใชสทธเพมขนในทกระดบของโรงพย�บ�ล จนเปนรอยละ 90 ใน พ�ศ� 2552 และก�รใชบรก�รในโรงพย�บ�ลรฐรอยละ 96

240

ความพอใจในประกนสขภาพแหงชาต

ภ�พท 7�9 แสดงค�คะแนนเฉลย (ชวงคว�มเชอมน รอยละ 95) ของคว�มพอใจตอระบบประกนสขภ�พแหงช�ตของสม�ชกในระบบดงกล�ว ชวง พ�ศ� 2546–2553 ซงทำ�ก�รสำ�รวจคว�มเหนโดยหนวยง�นอสระ พบว� คะแนนคว�มพอใจ มแนวโนมเพมขน จ�กค�เฉลย 7�8–8�1 ใน พ�ศ� 2551–2553 นอกจ�กน ก�รสำ�รวจดงกล�ว ยงร�ยง�นผลของก�รเพมขนของคว�มพอใจของสถ�นพย�บ�ลในฐ�นะผใหบรก�รสขภ�พแกผมสทธประกนสขภ�พแหงช�ต (ไมแสดงขอมล)

241

7.3.3 ความเสมอภาคของการเขาถงและใชบรการสขภาพ

ก�รใชบรก�รและประโยชนตอประช�ชนกลมเศรษฐ�นะต�งๆ คว�มเสมอภ�คในก�รเข�ถงบรก�รในร�ยง�นฉบบนมงเนนทสม�ชกประกน สขภ�พแหงช�ตซงครอบคลมประช�กรประม�ณรอยละ 70 ของประช�กรทว ประเทศ สม�ชกประกนสขภ�พแหงช�ตเปนผมเศรษฐ�นะย�กจนเมอ เปรยบเทยบกบสม�ชกสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รและสทธประกนสงคม (ภ�พ 7�10) ชวง พ�ศ� 2546–2553 ผมสทธประกนสขภ�พแหงช�ตประม�ณ รอยละ 23–24 เปนผทอยในเศรษฐ�นะกลมจนทสด (quintile 1, Q1) ต�มดชน สนทรพยของครวเรอน ขณะทกลมรวยทสด (quintile 5, Q5) มสดสวนประม�ณ รอยละ 12–13 ของผมสทธประกนสขภ�พแหงช�ต (Limwattananon et al�, 2012) โดยลกษณะต�มเศรษฐ�นะดงกล�วไมเปลยนแปลงม�กนกในรอบ 6 ป

242

เมอจดแบงครวเรอนดวยระดบสนทรพยของครวเรอนนน กลมจนทสดใชบรก�ร ผปวยนอกม�กกว�กลมรวยทสด ในชวงสบปแรกของก�รปฏรประบบประกน สขภ�พแหงช�ต (รปท 7�11) ในทำ�นองเดยวกน กลมจนทสดใชบรก�รผปวยใน ม�กกว�กลมรวยทสด

243

ก�รวเคร�ะหประโยชนทไดรบ (benefit incidence analysis) พบว� ก�รใช บรก�รผปวยนอกของผมสทธประกนสขภ�พแหงช�ต กลมจนทสดไดรบ ประโยชนคดเปนรอยละ 27–30 ของเงนภ�ครฐ ขณะทกลมรวยทสดไดรบ ประโยชน คดเปนรอยละ 7–11 ใน พ�ศ� 2546–2552 (รปท 7�12) ในทำ�นอง เดยวกน ก�รใชบรก�รผปวยใน กลมจนทสดไดรบประโยชนม�กกว�กลมรวย ทสด เปนก�รบงชว�ก�รปฎรปประกนสขภ�พแหงช�ตเปนนโยบ�ยททำ�ใหกลม จนทสดเข�ถงและ ใชบรก�รสขภ�พและไดรบประโยชนจ�กก�รใชเงนภ�ครฐม� จดบรก�รสขภ�พภ�ยใตระบบประกนสขภ�พแหงช�ต ซงสวนหนงเปนผลม�จ�ก ก�รจดระบบบรก�รสขภ�พทเนนก�รบรก�รระดบปฐมภม ซงคนในชนบท ส�ม�รถเข�ถงบรก�รไดง�ยขนเนองจ�กอยในภมลำ�เน�ของผใชสทธ ใน

244

ขณะเดยวกน กลมรวยทสดเลอกทจะไมใชสทธ โดยเลอกไปใชบรก�รท สถ�นพย�บ�ลอนทตนพอใจและสมครใจจ�ยเงนเอง

7�4� ผลลพธดานสขภาพ การบรการดานสขภาพ และคณภาพบรการ

7.4.1. สขภาพของประชากรแนวโนมการตายของประชากร

Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) ทำ�ก�รวเคร�ะหและ พบว� ประเทศไทยมอตร�ก�รต�ยของม�รด�ตำ�เมอเทยบกบประเทศอนๆ ในภมภ�คเอเชยตะวนออกเฉยงใต (รปท 7�13) แตอตร�ต�ยนยงสงกว�ประเทศ กลมร�ยไดสง เชน ประเทศในภมภ�คเอเชยแปซฟกและยโรปตะวนตก

245

ประม�ณ 2–3 เท� อย�งไรกต�มค�จ�กก�รประม�ณก�รของ IHME สงกว� ค�ประม�ณก�รโดยใชขอมลในประเทศไทยจ�กก�รสำ�รวจขอมลก�รต�ยของ หญงวยเจรญพนธ (Reproductive Age Mortality Study, RAMOS) และม ก�รปรบตวเลขโดยสถ�บนวจยเพอก�รพฒน�ประเทศไทย (Chandoevwit et al�, 2007) สำ�หรบค�ประม�ณก�รอตร�ต�ยม�รด�ในประเทศไทย ล�สด พ�ศ� 2553 เท�กบ 48 (ชวงระหว�ง 33 และ 70) ตอก�รเกดมชพหนงแสนร�ย ซง เปนก�รประม�ณก�รโดยคว�มรวมมอของสหนวยง�น ไดแก องคก�รอน�มย โลก องคก�รเพอเดกแหงสหประช�ช�ต องคก�รประช�กรแหงสหประช�ช�ต และ ธน�ค�รโลก (WHO, 2012c)

อตร�ต�ยเดกตำ�กว�ห�ปของประเทศไทยมก�รลดลงอย�งตอเนอง (รปท 7�14) ตงแตกอนทประเทศไทยบรรลหลกประกนสขภ�พถวนหน� โดยอตร�ต�ยเดกตำ� กว�ห�ปของประเทศไทยนอยกว�ค�เฉลยทวโลก และนอยกว�ค�มธยฐ�นของ

246

ภมภ�คเอเชยตะวนออกเฉยงใต แตสงกว�ค�เฉลยของประเทศทมร�ยไดสงใน ภมภ�คยโรปตะวนตกและเอเชยแปซฟค ทงนค�ประม�ณก�รของ IHME มค� นอยกว�ค�ประม�ณก�รจ�กสำ�มะโนประช�กรของประเทศไทยใน พ�ศ� 2533 และ 2543 (Vapattanawong et al�, 2007)

อตร�ต�ยของประช�กรช�ยและหญงอ�ย 15–59 ป มค�ใกลเคยงกบค�มธยฐ�น ของภมภ�คเอเชยตะวนออกเฉยงใต แตสงกว�อตร�ต�ยของภมภ�คละตน อเมรก�และประเทศร�ยไดสง โดยเฉพ�ะอย�งยงในชวงหล�ยปทผ�นม� (รปท 7�15A และ 7�15B) อย�งไรกต�ม อตร�ต�ยจ�กก�รสำ�รวจก�รเปลยนแปลงของ ประช�กร (Survey of Population Change, SPC) ใน พ�ศ� 2528, 2538 และ 2548 มค�สงกว�ค�ประม�ณก�รโดย IHME ก�รเพมขนของอตร�ต�ยของ ประช�กรไทยทงช�ยและหญงในชวง พ�ศ� 2533 หรอ ค�ศ� 1990 เปนตนม� เปนผลม�จ�กก�รระบ�ดของโรคเอดสและก�รตดเชอเอชไอวทสงผลอย�งม�ก ตอก�รต�ยและชะลอก�รเพมขนของอ�ยค�ดเฉลยของประช�กรไทย

247

248

การตายทสามารถปองกนหรอลดลงได

ร�ยง�นฉบบนเสนอขอมลของโรคทอตร�ก�รต�ยมก�รเปลยนแปลงจ�กก�ร รกษ�ทมประสทธภ�พม�กขน (Castelli & Nizalova, 2011) รวม 23 โรค ทง โรคเฉยบพลนและโรคเรอรง อ�ทเชน โรคปอดอกเสบ วณโรค โรคหวใจรห ม�ตก มะเรงเต�นม มะเรงป�กมดลก โรคแผลในกระเพ�ะอ�ห�ร โรคลมชก โรคเบ�หว�น โรคคว�มดนโลหตสง โรคหวใจข�ดเลอด และโรคหลอดเลอด สมอง เปนตน ฐ�นขอมลผปวยในระดบประเทศเกยวกบโรคดงกล�วเหล�น เปนขอมลสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�ร พ�ศ� 2548–2551 ขอมลของ กองทนประกนสงคม พ�ศ� 2548–2553 และขอมลประกนสขภ�พแหงช�ต พ�ศ� 2548–2554 ขอมลผปวยในแตละร�ยถกจำ�แนกต�มกลมโรค International Classification of Disease version 10, ICD10 (Nolte, Scholz & McKee 2004 and Page 2006) อย�งไรกต�มในชวงกอนก�รปฏรปประกนสขภ�พ แหงช�ตยงไมมฐ�นขอมลอเลกทรอนกสผปวยใน ดงนนก�รวเคร�ะหขอมลครง นจงเปนชวงหลงจ�กก�รมประกนสขภ�พแหงช�ตแลว

เมอพจ�รณ�ขอมลผปวยในทงส�มสทธ ก�รต�ยจ�กภ�วะโรคข�งตนเพมขน จ�ก 86 ตอผมสทธแสนร�ยใน พ�ศ� 2548 เปน 95 ใน พ�ศ� 2551 (รปท 7�16) แนวโนมนสอดคลองกบขอมลของสทธประกนสขภ�พแหงช�ตทครอบคลม ประช�กรม�กถงรอยละ 70 ของประช�กรไทย

สทธสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รมอตร�ต�ยในโรงพย�บ�ล 200 ตอผม สทธแสนร�ย ซงสงกว�สทธอนๆ (รปท 7�16) ทงนเนองจ�กผมสทธเปนผสงวย ในขณะทสม�ชกประกนสงคมเปนวยหนมส�ว หรอ วยทำ�ง�น สวนสม�ชก ประกนสขภ�พแหงช�ตมก�รกระจ�ยของอ�ยม�กกว�สทธอนๆ (รปท 7�17 A, B และ C ต�มลำ�ดบ)

249

อย�งไรกต�ม ก�รแปลผลรปท 7�16 ตองคำ�นงถงประเดนต�งๆ ดวย ประเดนแรก คอจำ�นวนผเสยชวตในโรงพย�บ�ล ทงนเนองจ�กผมสทธประกนสขภ�พแหงช�ต สวนใหญเปนแรงง�นนอกระบบหรอผอ�ศยในเขตชนบทซงมกขอกลบไปพกรกษ� ตวตอ ทบ�น และขอต�ยทบ�นม�กกว�โรงพย�บ�ล ทงน รอยละ 51�7 ของก�ร ต�ยทงหมดในประเทศไทย เกดขนทบ�น (NSO, 2015) ประเดนทสอง คอ ตวห�รของก�รคำ�นวณอตร�ต�ยในโรงพย�บ�ลเปนจำ�นวนผมสทธของแตละสทธ ไมใชจำ�นวนผไดรบบรก�รผปวยในซงแตละสทธจะมลกษณะอ�ยของประช�กรท แตกต�งกน (รปท 7�17 A, B และ C) ทำ�ใหรปท 7�16 แสดงถงลกษณะท�ง ประช�กรม�กกว�ผลก�รดำ�เนนก�รของแตละสทธ ประเดนทส�มคอขอมลรปท 7�16 ไมไดมก�รปรบม�ตรฐ�นอ�ยระหว�งสทธ (age standardization) ทำ�ให อตร�ก�รต�ยของผใชสทธประกนสงคมนอยกว�สทธอนๆ และสทธสวสดก�ร รกษ� พย�บ�ลข�ร�ชก�รมอตร�ก�รต�ยในโรงพย�บ�ลม�กทสด

250

251

อบตการณการเกดมะเรงและอตราการมชวตรอด

ในชวงกอน พ�ศ� 2543 ประเทศไทยมจำ�นวนผปวยโรคมะเรงเต�นมและมะเรงป�ก มดลกนอยกว�ค�มธยฐ�นของภมภ�คเอเชยตะวนออกเฉยงใต แตเมอมก�รพฒน� ระบบก�รลงทะเบยนผปวยมะเรงจงไดเหนภ�พของสถ�นก�รณทแทจรงม�กขน สปสช� สนบสนนงบประม�ณในก�รจดทำ�โครงก�รคดกรองมะเรงป�กมดลกสำ�หรบ ประช�ชนทกสทธ เพมคว�มครอบคลมก�รคดกรองดวยวธก�รตรวจแปบสเมยร (pap smear) และในปจจบนเพมมก�รคดกรองดวย visual inspection with acetic acid (VIA) สำ�หรบมะเรงเต�นมยงไมมโครงก�รคดกรองโดยใช เครองเอกซเรยเต�นม (mammography) เนองจ�ก ผลก�รประเมนเทคโนโลย พ บ ว� ก � ร คด ก ร อ ง ดว ย วธดง ก ล� ว ยง ไ มมค ว � ม คม ค� (Anothaisintawee,Tantai & Teerawattananon, 2013) ทงนอบตก�รณก�ร เกดมะเรงเต�นมมแนวโนมสงขนอย�งรวดเรวต�มก�รเตบโตของเศรษฐกจ เชนเดยวกบประเทศทมร�ยไดสง โดยเรมมจำ�นวนค�มธยฐ�นของภมภ�คและสง กว�ภมภ�คแอฟรก�กล�ง (รปท 7�18A)

252

สำ�หรบขอมลอบตก�รณก�รเกดมะเรงป�กมดลกพบว� ภมภ�คทมร�ยไดสง และภมภ�คแอฟรก�ตอนใตทะเลทร�ยซ�ฮ�ร�มแนวโนมลดลงตงแต พ�ศ� 2523 สวนประเทศไทย อบตก�รณมแนวโนมเพมขนตงแต พ�ศ� 2533 และม อบตก�รณม�กกว�ค�มธยฐ�นของภมภ�คตงแต พ�ศ� 2542 (รปท 7�18B) อย�งไรกต�มขอมลดงกล�วเปนก�รเปรยบเทยบระหว�งทวปแอฟรก�รซง ประช�ชนไมส�ม�รถเข�ถงบรก�รได ในขณะทประเทศไทยมก�รพฒน� ระบบบรก�รเพอเพมก�รเข�ถงบรก�ร โดยเฉพ�ะอย�งยงก�รวนจฉยมะเรง เต�นมทม�กขน

253

ประเทศไทยมก�รพฒน�ระบบทะเบยนร�ษฎร ทงก�รเกดและก�รต�ยทด ต�ม กฎหม�ย ระบว� ก�รต�ยไมว�จะเกดในโรงพย�บ�ลหรอบ�นตองแจงตอน�ย ทะเบย นภ�ยใน 24ชวโมง และขอมลก�รต�ยตองมก�รรวบรวมให สปสช �ตอไป นอกจ�กนประเทศไทยยงมขอมลอตร�รอดชวตของผปวยใน รปท 7�19A, 7�19B และ 7�19C แสดงอตร�ก�รรอดชวตของผปวย มะเรงเต�นม มะเรงป�กมดลก และมะเรงลำ�ไสใหญ ต�มลำ�ดบ ของผปวยประกนสขภ�พแหงช�ต ผปวยทงส�ม โรค ทไดรบก�รรกษ�เปนผปวยในครงแรกระหว�ง พ�ศ� 2549–2550 มอตร�รอด ชพห�ป ท 55–57% สำ�หรบมะเรงเต�นม 50–52% สำ�หรบมะเรงป�กมดลกและ 33–36% สำ�หรบมะเรงลำ�ไสใหญ จ�กก�รศกษ�อตร�รอดชพห�ป ในเก�พนท พบว�อตร�ของประเทศไทยอยในระดบดทเปรยบเทยบกบประเทศกำ�ลงพฒน� อนๆ ได เชน อตร�รอดชพห�ปของมะเรงเต�นม ชวงระหว�ง 45% ในเมอง บงก�ลอร ประเทศอนเดย ถง 72% ในนครเซยงไฮ ประเทศจน เชนเดยวกบ อตร�รอดชพห�ปของมะเรงป�กมดลก ทมชวงระหว�ง 29% ในเมองรซ�ล

254

ประเทศฟลปปนส ถง 68% ในจงหวดเชยงใหม ประเทศไทย (Mathers et al�, 2001)

ผปวยมะเรงเต�นมทมสทธประกนสขภ�พแหงช�ตทเข�รกษ�ตวครงแรกในชวง พ�ศ� 2551–2554 มอตร�รอดชวตดกว�ผทเข�รกษ�ตวชวง พ�ศ� 2549–2550 ทงน เนองจ�กก�รรกษ�ทดขน อย�งไรกต�ม ก�รรกษ�มะเรงป�กมดลกและ มะเรงลำ�ไสใหญยงไมพบแนวโนมก�รรอดชวตทดขน

255

256

7.4.2. ผลลพธการบรการสขภาพและคณภาพการบรการการปองกนโรค: อตราการไดรบวคซนในเดก

ประเทศไทยมก�รพฒน�ระบบก�รสร�งภมคมกนในเดกตงแตยคทศวรรษท 1980 โดยภ�ยหลงจ�กก�รพฒน�ระบบสร�งเสรมภมคมกนโรคแหงช�ต (national expanded programme for immunization, EPI) ใน พ�ศ� 2525 ทำ�ใหก�รสร�งเสรมภมคมกนโรควณโรคครอบคลมเดกรอยละ 80 ภ�ยในเวล�ส�มป ทงน เนองจ�กก�รคลอดบตรในโรงพย�บ�ลทม�กขน รองลงม�คอวคซนปองกนโรคคอตบ-บ�ดทะยก-ไอกรน วคซนปองกนโรค โปลโอชนดกน และวคซนปองกนบ�ดทะยก (รปท 7�20) นอกจ�กนก�รพฒน� ศกยภ�พของระบบบรก�รปฐมภมทำ�ใหเพมก�รใหวคซนปองกนโรคหดและ โรคตบอกเสบบไดรวดเรวขน

เมอเปรยบเทยบกบผลลพธของประเทศอนๆ ประเทศไทยส�ม�รถใหบรก�ร เสรมสร�งภมคมกนไดดกว�ประเทศร�ยไดสงในภมภ�คยโรปตะวนตกและ

257

ภมภ�คเอเชยแปซฟค โดยเฉพ�ะอย�งยงก�รใหวคซนปองกนโรคคอตบ- บ�ดทะยก-ไอกรน (รปท 7�21)

โรคเรอรง: การเขารกษาตวในโรงพยาบาลทหลกเลยงได

ประเทศไทยประสบปญห�ภ�ระจ�กก�รรกษ�ผปวยโรคเรอรงในโรงพย�บ�ล ซงห�กส�ม�รถควบคมภ�วะต�งๆ ไดกไมจำ�เปนตองนอนพกรกษ�ในโรงพย�บ�ล ใน พ�ศ� 2548 อตร�ของผรบก�รรกษ�ในแผนกผปวยในจ�กภ�วะทหลกเลยงได ห�กไดรบก�รดแลทดในระดบปฐมภม (ambulatory care-sensitive conditions, ACSC) เชน ก�รควบคมภ�วะโรคปอดอดกนเรอรงทไมด ภ�วะหอบ หด หวใจลมเหลว เบ�หว�น และ ภ�วะแทรกซอนต�งๆ รวม 380 ร�ยตอ ประช�กรแสนคนของผมสทธทงส�มกองทน (รปท 7�22) สวนใหญมส�เหตม� จ�กโรคปอดอดกนเรอรง รองลงม�คอโรคเบ�หว�นและภ�วะหวใจลมเหลว คว�มชกของก�รรบก�รรกษ�ในแผนกผปวยในจ�กภ�วะทหลกเลยงไดเพมขน

258

อย�งม�กจ�ก 380 ร�ยตอประช�กรหนงแสนคน ใน พ�ศ� 2548 เปน 450 ใน พ�ศ� 2553 ทงนภ�วะหอบหดเปนภ�วะเดยวทมแนวโนมลดลงเมอเทยบกบภ�วะ อนๆ ในชวงเวล�เดยวกน

แตเมอผปวยเข�พกรกษ�ตวในโรงพย�บ�ลแลว โรงพย�บ�ลไดใหบรก�รอย�ง เตมท ภ�ยหลงจ�กก�รบรรลหลกประกนสขภ�พถวนหน� จำ�นวนก�รต�ยของ ผปวยจ�กภ�วะทหลกเลยงได มแนวโนมลดลง (รปท 7�23) โดยเฉพ�ะผปวย ประกนสขภ�พแหงช�ต

259

อาการกำาเรบเฉยบพลนในผปวยโรคเรอรง: อตราตายในโรงพยาบาล การตายภายใน 30 วนหลงจากเขาพกรกษาในโรงพยาบาลจากสาเหตโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดและโรคสมองขาดเลอด

กลมผมสทธประกนสขภ�พแหงช�ตมแนวโนมก�รเสยชวตภ�ยหลงเข�พกรกษ�ตวใน โรงพย�บ�ลดวยโรคกล�มเนอหวใจข�ดเลอดและโรคสมองข�ดเลอดลดลง ในชวง พ�ศ� 2548–2554 ก�รต�ยภ�ยใน 30 วน หลงรบก�รรกษ�และก�รต�ยในโรงพย�บ�ล ดวยโรคกล�มเนอหวใจข�ดเลอดลดลงอย�งรวดเรว (รปท 7�24) สวนก�รลดก�รต�ย ในโรงพย�บ�ลจ�กส�เหตโรคสมองข�ดเลอดเปนไปไดช�กว�โรคกล�มเนอหวใจข�ด เลอด (รปท 7�25) ผลลพธนสะทอนใหเหนถงก�รรกษ�โรคกล�มเนอหวใจข�ดเลอดท มประสทธภ�พม�กกว�โรคสมองข�ดเลอด อย�งไรกต�มผมสทธประกนสขภ�พ แหงช�ตมกเลอกทจะต�ยทบ�น ดงนน ขอมลก�รต�ยภ�ยใน 30 วน หลงจ�กเข�พก รกษ�ในโรงพย�บ�ลน�จะสะทอนผลลพธของก�รรกษ�ไดดกว�อตร�ก�รต�ยใน โรงพย�บ�ล

260

261

7.4.3. ความเสมอภาคของผลลพธดานสขภาพ (Equity of outcomes)

บรก�รสขภ�พโดยเฉพ�ะอย�งยงก�รสงเสรมสขภ�พมคว�มครอบคลมและ เข�ถงไดม�กขน ทำ�ใหเดกไทยไดรบก�รสงเสรมภมคมกนอย�งทวถง จ�กก�ร วเคร�ะหขอมลก�รสำ�รวจสถ�นก�รณเดกและสตรในประเทศไทยระหว�ง พ�ศ� 2548–2549 (Multi-indicator Cluster survey, MIC) ซงจดทำ�โดย สำ�นกง�นสถตแหงช�ตรวมกบองคก�รยนเซฟ (United Nations Children’s Fund, UNICEF) พบว� เมอเปรยบเทยบระหว�งกลมทระดบก�รศกษ�สงสด และตำ�สด รวยทสดและจนทสด อ�ศยในเขตเมองและชนบท ไมมคว�ม แตกต�งกนในก�รเข�ถงก�รสร�งภมคมกนโรคทสำ�คญ 5 โรค (ต�ร�งท 7�1)

อย�งไรกต�ม คว�มไมเสมอภ�คของผลลพธด�นสขภ�พของเดกยงคงเปน ประเดนนโยบ�ยทตองใหคว�มสำ�คญ อ�ทเชน ประเดนนำ�หนกแรกเกดตำ� ก�ร เกดโรคอจจ�ระรวง ผปวยปอดอกเสบ และภ�วะทพโภชน� ทพบม�กในกลมเดก ทมม�รด�มระดบก�รศกษ�ตำ� ครอบครวทมเศรษฐ�นะไมดและกลมทอ�ศยใน เขตชนบท (ยกเวนประเดนนำ�หนกแรกเกดตำ�) (ต�ร�งท 7�2)

262

7�5� ประสทธภาพของระบบบรการสขภาพ7.5.1. ประสทธภาพในการจดสรรทรพยากร

ในระหว�ง พ�ศ� 2523–2553 ประเทศไทยประสบผลสำ�เรจในก�รพฒน�สขภ�พ โดยเฉพ�ะผลลพธด�นสขภ�พ ทงอตร�ต�ยเดกท�รก อตร�ต�ยเดก และอตร�ต�ย ม�รด� ในขณะเดยวกน มก�รใชงบประม�ณด�นสขภ�พไมม�กเมอเทยบกบประเทศ อนๆ ทมระดบผลตภณฑมวลรวมภ�ยในประเทศตอหวประช�กร และร�ยจ�ยด�น สขภ�พตอหวประช�กรทใกลเคยงกน (รปท 7�26 และ 7�27) ทงหมดนเปนผลม�จ�ก ก�รมระบบบรก�รทมประสทธภ�พ อย�งไรกต�มอตร�ต�ยม�รด�ทเพมขนเลกนอย ในชวงทผ�นม�เกดจ�กก�รปรบวธก�รร�ยง�นและผลกระทบจ�กก�รระบ�ดของโรค เอดสและก�รตดเชอเอชไอว

263

264

ปจจยททำ�ใหอตร�ก�รต�ยในเดกลดลงไดแก 1) ก�รเพมสถ�นพย�บ�ลและ กำ�ลงคนในเขตชนบทต�มแผนพฒน�เศรษฐกจและสงคมแหงช�ต ฉบบท 3 ใน พ�ศ� 2515 ทำ�ใหเกดก�รขย�ยพนทก�รใหบรก�รปฐมภมและระบบก�รสง ตอ และ 2) ก�รคมครองคว�มเสยงด�นร�ยจ�ยสขภ�พ /ก�รปองกนก�ร ลมละล�ยจ�กร�ยจ�ยด�นสขภ�พโดยใชกองทนสขภ�พภ�ครฐ ซงทำ�ให ประช�ชนส�ม�รถเข�ถงบรก�รสขภ�พได โดยเฉพ�ะอย�งยงเมอมก�รปฏรป ระบบหลกประกนสขภ�พถวนหน�ในป พ�ศ� 2545 (Patcharanarumol et al�, 2011)

ถงแมประเทศไทยจะมก�รจดสรรทรพย�กรด�นส�ธ�รณสขทมประสทธภ�พดงท แสดงในภ�พท 7�26 แตกยงมประเดนทตองไดรบก�รจดก�รทเหม�ะสม อ�ทเชน

265

ค�ใชจ�ยด�นสขภ�พของสทธสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�ร ซงมผใชสทธ เพยง 5 ล�นคน หรอรอยละ 8 ของประช�กรไทย แตกลบมก�รใชงบประม�ณท เพมขนหล�ยเท�ตวในชวงทศวรรษท 1990 ถง 2000 ทงน เปนผลม�จ�กก�รจ�ย ต�มค�บรก�รทเรยกเกบ (fee-for-service) โดยทกระทรวงก�รคลงมม�ตรก�รท ไมไดผลในก�รควบคมค�ใชจ�ยดงกล�ว อย�งไรกต�มในชวงหล�ยปทผ�นม�ม ก�รปฏรประบบทเพมม�ตรก�รทเขมงวดม�กขนสำ�หรบก�รจ�ยย�กลมทมก�รใช สง สงผลใหค�ใชจ�ยผปวยนอกไมเปลยนแปลงในชวง พ�ศ� 2553–2554 (รปท 7�28) (Limwattananon et al�, 2011; Jongudomsuk et al�, 2012)

ค�ย�มสดสวนประม�ณส�มในสของค�ใชจ�ยผปวยนอกทงหมด รปท7�29 แสดงถงย�ร�ค�แพง30 อนดบแรก ทใชในกลมสทธสวสดก�ร รกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�ร (ขอมลจ�กโรงพย�บ�ลระดบตตยภม33 แหง) ซง ย�ทมอตร�ก�รใชสงเหล�นสวนใหญเปนย�นอกบญชย�หลกแหงช�ต

266

267

ผปวยสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�ร มแนวโนมทจะไดรบย�ในบญชย�หลก แหงช�ตนอยกว� (คดทมลค�ย�) สำ�หรบย�ทกๆ กลม รวมทงย�สำ�หรบรกษ� โรคกระเพ�ะอ�ห�ร ย�ทใชรกษ�คว�มดนโลหตสง ย� NSAID สำ�หรบลดก�ร อกเสบ และย�ลดระดบไขมน (รปท 7�30) ปร�กฎก�รณนเกดขนในโรงพย�บ�ล ทกระดบ ทงโรงพย�บ�ลชมชน และโรงพย�บ�ลจงหวด

เมอเปรยบเทยบระหว�งประเภทของโรงพย�บ�ล พบว�ค�เฉลยของค�ใชจ�ยค� ย�ของผใชสทธสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รมคว�มแตกต�งกน ก�รรบ บรก�รในโรงพย�บ�ลมห�วทย�ลยจะมค�เฉลยของค�ย�สงกว�โรงพย�บ�ลใน สงกดกระทรวงส�ธ�รณสข ทงนขอมลจ�กโรงพย�บ�ลทผมสทธสวสดก�ร รกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รใชบรก�รม�กทสดพบว�โรงพย�บ�ลทมค�ใชจ�ยด�นย� สง จะมสดสวนก�รใชย�ในบญชย�หลกทนอยกว� (รปท 7�31)

268

ค�ใชจ�ยของก�รรกษ�ผปวยนอกทเพมขน ก�รตรวจวนจฉยโรคและก�รใชย� นอกบญชย�หลกทเกนคว�มจำ�เปน แสดงใหเหนถงคว�มดอยประสทธภ�พ ของสทธสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�ร ซงเปนผลม�จ�กก�รจ�ยต�ม ค�บรก�ร ทเรยกเกบ ก�รทำ�ต�มคว�มตองก�รของผรบบรก�รทสงผลตอก�ร จ�ยย�ทเกนจำ�เปน ก�รข�ดเกณฑอ�งองในก�รเรยกเกบค�รกษ�พย�บ�ลของ ประเทศ ถงแมว�กระทรวงส�ธ�รณสขจะมก�รจดทำ�เกณฑดงกล�วสำ�หรบ โรงพย�บ�ลในสงกดกระทรวงส�ธ�รณสข แตโรงพย�บ�ลนอกสงกดกระทรวง ส�ธ�รณสขและโรงพย�บ�ลเอกชนไดจดทำ�อตร�ค�บรก�รของตนเอ ข�ดก�รเจรจ� ตอรอง และกระทรวงก�รคลงไมส�ม�รถบงคบใชกฎระเบยบต�งๆได ในขณะท แพทยสม�คมและร�ชวทย�ลยกลบแสดงบทบ�ทม�กกว�ในก�รปกปอง ผลประโยชนของวช�ชพและก�รลดคว�มน�เชอถอของย�ในบญชย�หลกและ ย�ชอส�มญ (generic medicines)

ตงแต พ�ศ� 2537 เปนตนม� มคว�มพย�ย�มทจะปรบระบบก�รจ�ยของสทธ สวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รใหเปนระบบปล�ยปด เชน ก�รเหม�จ�ยร�ยหว แตกยงไมประสบผลสำ�เรจ ทงน เนองจ�กก�รตอต�นจ�กผใหบรก�ร รวมถง กระทรวงก�รคลงไมส�ม�รถห�ขอมลม�สนบสนนก�รดำ�เนนก�รได ถงแมว�สทธ ประกนสงคม พ�ศ� 2534 และสทธประกนสขภ�พแหงช�ต พ�ศ� 2545 มก�รใช ระบบเหม�จ�ยร�ยหวม�น�นแลวกต�ม และทงโรงพย�บ�ลรฐและเอกชนกไมม ก�รตอต�นระบบดงกล�ว

ถงแมประเทศไทยจะมผลลพธในก�รดแลสขภ�พเดกทด แตก�รดแลสขภ�พ ผใหญยงไมไดผลทดนก เหนไดจ�กคว�มน�จะเปนของอตร�ผเสยชวตระหว�ง อ�ย 15–60 ป (45q15) โดยเพศหญงมอตร�ผเสยชวตระหว�งชวงอ�ยดงกล�ว ลดลงจ�ก 180 ตอประช�กรหญงหนงพนคนใน พ�ศ� 2513 เปน 106 ใน พ�ศ� 2533 จ�กนน จงคงทท 100 ใน พ�ศ� 2553 ในขณะทเพศช�ยมแนวโนมอตร� ผเสยชวตระหว�งอ�ย 15–60 ป ต�งไป โดยอตร�ลดลงจ�ก 200 เปน 188 แต กลบเพมขนเปน 200 ตอประช�กรช�ยหนงพนคน ในชวงเวล�เดยวกน ทงน ส�เหตก�รต�ยของประช�กรช�ยทผ�นม� เกดจ�กก�รระบ�ดของโรคเอดสและ

269

ก�รตดเชอเอชไอว โรควณโรคและอบตเหตต�งๆ ดงนนจงควรมก�รเพม งบประม�ณสำ�หรบม�ตรก�รในก�รลดอตร�ผเสยชวตระหว�งอ�ย 15–60 ป (Rajaratnam et al�, 2010)

ประสทธภ�พของก�รดแลผปวยในเปนผลม�จ�กก�รจ�ยเงนต�มกลม วนจฉยโรครวม (Diagnostic Related Group, DRG) ขอมลก�รใหบรก�ร ผปวยในแสดงใหเหนว�ในระยะ 6 ป ระหว�ง พ�ศ� 2547–2533 โรงพย�บ�ล มห�วทย�ลยไดรบก�รจ�ยค�รกษ�พย�บ�ลต�ม DRG สำ�หรบผปวยในทใชสทธ ประกนสขภ�พแหงช�ต โรงพย�บ�ลมประสทธภ�พก�รใชเตยงสำ�หรบก�รรกษ� โรคทพบบอยมม�กขนรอยละ 14 โดยพจ�รณ�จ�กจำ�นวนวนนอน ในชวงเวล� เดยวกนโรงพย�บ�ลอนๆ มประสทธภ�พเพมขนรอยละ 2 ซงอ�จเปนผลม�จ�ก ภ�ระก�รใหบรก�รทม�กเกนไป ดงนน เตยงในโรงพย�บ�ลมห�วทย�ลยทมอย�ง จำ�กดจงควรไดรบก�รจดสรรสำ�หรบก�รดแลผปวยทมอ�ก�รซบซอนและตองก�ร ก�รรกษ�ในระดบตตยภม นอกจ�กน ผลจ�กก�รนำ�ก�รจ�ยค�รกษ�พย�บ�ล ต�ม DRG ม�ใชสำ�หรบสทธสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รตงแต พ�ศ� 2549 แสดงใหว�งบประม�ณสำ�หรบก�รรกษ�พย�บ�ลผปวยในส�ม�รถควบคมไดดขน

จ�กขอมลบญชร�ยจ�ยสขภ�พแหงช�ตของประเทศไทยพบว�ประเทศไทย จำ�เปนตองมก�รจดสรรทรพย�กรของรฐใหกบทงกองทนทงส�มอย�งสมดล รวมถง ก�รจดสรรทรพย�กรใหกบกระทรวงส�ธ�รณสขอย�งเหม�ะสมกบปญห�สขภ�พ ของประช�กรไทยและผลลพธท�งสขภ�พทตองก�ร นอกจ�กนทผ�นม�ยงไมมก�ร พจ�รณ�ถงก�รลดคว�มเหลอมลำ�ของวธก�รจ�ยค�รกษ�พย�บ�ล และในอน�คต ประเทศไทยจะเปนประเทศทมผสงอ�ยทอยในภ�วะพงพงม�กขนจงจำ�เปนตองม ก�รจดสรรทรพย�กรทมประสทธภ�พม�กขน ทงในเรองของย� ระบบก�ร ใหบรก�ร เปนตน

7.5.2. ประสทธภาพทางเทคนค

ก�รใชระบบก�รจ�ยเงนแบบปล�ยปดทกองทนประกนสงคมและกองทน หลกประกนสขภ�พแหงช�ตนำ�ม�ใชมผลอย�งม�กกบก�รพฒน�ศกยภ�พท�ง เทคนค เนองจ�กสงผลใหเกดก�รใชเงนอย�งมประสทธภ�พ รวมถงก�รใชย�ชอ

270

ส�มญและก�รใชย�อย�งสมเหตสมผล อย�งไรกต�มก�รใชก�รจ�ยเงนแบบเหม� จ�ยร�ยหวมขอควรระวงคอก�รใหบรก�รทไมเพยงพอ ดงนนจงตองมก�รตดต�ม ตนทนก�รใหบรก�รและอตร�ก�รใชบรก�รอย�งใกลชด นอกจ�กนผใชสทธควร ส�ม�รถเปลยนผใหบรก�รหลกไดทกปโดยเฉพ�ะอย�งยงเมอผใชสทธไมพอใจ บรก�ร

ก�รศกษ�ทผ�นม�พบว�รปแบบก�รจดระบบก�รใหบรก�รของประเทศไทยนน เพยงพอแลว โดยพจ�รณ�จ�กอตร�ก�รใชบรก�รม�กกว� 3�5 ครง /คน /ป และ อตร�เข�รบก�รรกษ�ตวในโรงพย�บ�ลประม�ณรอยละ 11 และคณภ�พของ บรก�รทดสำ�หรบผปวยสทธประกนสขภ�พแหงช�ตและสทธประกนสงคม (Tangcharoensathien, Supachutikul & Lertiendumrong, 1999; Mills et al�, 2000; Prakongsai, Limwattananon & Tangcharoensathien, 2009) สำ�หรบอตร�ก�รใชบรก�รของกลม ผมสทธประกนสงคมนนเพยงพอเชนกน อตร� ก�รใชบรก�ร 2�5 ครง /คน /ป และ อตร�เข�รบก�รรกษ�ตวในโรงพย�บ�ล ประม�ณรอยละ 6 ใน พ�ศ� 2556 (SSO, 2015) นอกจ�กนรปแบบก�รทำ�สญญ� โดยก�รจ�ยเงนแบบเหม�จ�ยร�ยหวและก�รระบหนวยบรก�รปฐมภมทใหบรก�ร เปนก�รพฒน�ศกยภ�พท�งเทคนคเชนกน

ตงแต พ�ศ� 2551 ก�รเพมก�รรกษ�หรอย�ใหมเข�ในชดสทธประโยชนของ สทธประกนสขภ�พแหงช�ตจำ�เปนตองมก�รศกษ�ก�รประเมนคว�มคมค� โดยโครงก�รประเมนเทคโนโลยและนโยบ�ยด�นสขภ�พ (Health Intervention and Technology Assessment Program, HITAP) ซงเปน หนวยง�นภ�ยใต IHPP กอตงเมอ พ�ศ� 2550 และมภ�รกจหลกในก�ร ประเมนเทคโนโลยด�นสขภ�พ ซงรวมถงย� เครองมอ วธก�รรกษ� ก�ร สงเสรมสขภ�พระดบบคคลและชมชน และก�รปองกนโรค (Tantivess, Teerawattananon & Mills, 2009) HITAP เปนหนวยง�นททำ�ก�รศกษ� เพอตอบสนองตอนโยบ�ยสขภ�พทสำ�คญม�กม�ย อ�ทเชน วคซนปองกนก�ร ตดเชอไวรสเอชพว (Human PapillomaVirus Vaccine, HPV) ซง ภ�คอตส�หกรรมพย�ย�มแนะนำ�ใหมก�รใช แตก�รประเมนคว�มคมค�ของ

271

วคซนดงกล�วโดยหนวยง�นในประเทศไทยแสดงใหเหนว�ร�ค�วคซนทสง เกนไปทำ�ใหไมมคว�มคมค�ห�กบรรจไวในชดสทธประโยชน ทงน ควรเพม ก�รตรวจคดกรองโดยวธก�รตรวจแปบสเมยร (pap smear) และก�รคดกรอง ดวย visual inspection with acetic acid ม�กกว� (Yothasamut et al�, 2010)

ในก�รจดก�รกบค�ใชค�ใชจ�ยทสงขน กรมบญชกล�งไดมก�รใชม�ตรก�ร กำ�กบดแลทเขมขนขน เชน ก�รตรวจสอบหลกเกณฑก�รจ�ยย�โดยเฉพ�ะ อย�งยงย�ร�ค�แพง และก�รเพกถอนก�รเบกค�รกษ�พย�บ�ล อย�งไรกต�ม โรงพย�บ�ลบ�งแหงพย�ย�มหลกเลยงม�ตรก�รดงกล�วโดยก�รให ผรบบรก�รจ�ยค�รกษ�พย�บ�ลเปนเงนสดกอนและโรงพย�บ�ลเบกค� รกษ�พย�บ�ลหลงจ�กนน จ�กร�ยง�นก�รเข�รบบรก�รของผปวย โรคเบ�หว�นพบว�ผมสทธสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รและผมสทธ ประกนสขภ�พแหงช�ตส�ม�รถเข�ถงย�ร�ค�แพงไดม�กขน อย�งไรกต�ม ค�ใชจ�ยของผปวยสทธสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รมแนวโนมลดลง ในขณะทค�ใชจ�ยของผปวยสทธประกนสขภ�พแหงช�ตมแนวโนมเพมขน

7�6� ความโปรงใสและความรบผดชอบชวงสบปทผ�นม� ภ�คประช�สงคมมบทบ�ทอย�งม�กในก�รจดทำ�นโยบ�ย ต�งๆของประเทศ รวมถงนโยบ�ยส�ธ�รณะเพอสขภ�พ (Rasanathan et al�, 2012) อ�ทเชน ก�รจดทำ�พระร�ชบญญตประกนสงคม พ�ศ� 2533 และ พระร�ชบญญตหลกประกนสขภ�พแหงช�ต พ�ศ� 2545 ผขบเคลอนนโยบ�ย และก�รขบเคลอนสงคมเข�ม�มสวนรวมอย�งม�ก เหนไดว�ในชวงระหว�ง พ�ศ� 2533–2545 คว�มโปรงใสและคว�มรบผดชอบเปนประเดนทไดรบคว�ม สนใจจ�กสงคมไทยเพมขน ก�รจดองคประกอบของคณะกรรมก�รหลกประกน สขภ�พแหงช�ตทมงเนนใหมตวแทนจ�กหล�ยภ�คสวนทำ�ใหเกดคว�ม รบผดชอบตอสงคมรวมกนอกดวย ถงแมว�พระร�ชบญญตหลกประกนสขภ�พ แหงช�ตจะระบใหกองทนสวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รและกองทน ประกนสงคมมก�รบรณ�ก�รก�รบรห�รจดก�รรวมกบกองทนหลกประกน

272

สขภ�พแหงช�ต แตก�รควบรวมก�รบรห�รจดก�รทงส�มกองทนไมส�ม�รถทำ� ไดเนองจ�กกระแสตอต�นจ�กผทมสวนเกยวของหล�ยฝ�ย เชน ผใชสทธ สวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�ร รวมถงคณะกรรมก�รของทงสองกองทน นอกจ�กนในชวงทศวรรษทผ�นม� เสถยรภ�พของรฐบ�ลทไมมนคงและมก�ร เปลยนแปลงรฐมนตรว�ก�รกระทรวงส�ธ�รณสขบอยครงสงผลตอก�ร ดำ�เนนง�นในก�รบรณ�ก�รส�มกองทน ทงน คณะกรรมก�รบรห�รแตละ กองทน มเสถยรภ�พม�กกว�คณะรฐมนตร

273

8� บทสรป

8�1� ความสำาเรจดานสขภาพและความทาทายใน พ�ศ� 2541 ภ�วะวกฤตก�รณท�งเศรษฐกจในภมภ�คเอเชยทำ�ใหก�รเตบโต ของผลตภณฑมวลรวมภ�ยในประเทศของประเทศไทยเปนไปในท�งลบ ประเทศ ไทยใชเวล�เกอบ 10 ป ในก�รฟนตวท�งเศรษฐกจททำ�ใหร�ยไดประช�ช�ตตอหว ประช�กรกลบม�อยในระดบเดยวกบ พ�ศ� 2539 ใน พ�ศ� 2554 ประเทศไทยถก จดใหอยในกลมประเทศร�ยไดป�นกล�งระดบสง ประเทศไทยมก�รเปลยนแปลง ด�นประช�กรและระบ�ดวทย�อย�งม�ก อตร�เกดและอตร�ต�ยของประช�กร ไทยเปลยนแปลงจ�กระดบสงเปนระดบตำ� ( Bundhamcharoen et al�, 2011a) ส�เหตหลกของก�รต�ยและภ�ระโรคทสำ�คญ คอ โรคไมตดตอ ในขณะทเอชไอว/ เอดส วณโรค กยงคงเปนปญห�ส�ธ�รณสข ( Bundhamcharoen et al�, 2011a) ง�นอน�มยแมและเดกสงผลใหสขภ�พของแมและเดกดขนอย�งม�ก แต สขภ�พของผใหญยงไมดนก เหนไดจ�กก�รต�ยกอนวยอนควรของประช�กรวย แรงง�นจ�กหล�กหล�ยส�เหต เชน อบตเหตจร�จร ก�รฆ�ตรกรรม และปญห� จ�กก�รบรโภคแอลกอฮอลม�กเกนไป ถงแมว�ประเทศไทยจะมคว�มก�วหน�ใน ก�รควบคมก�รสบบหรจ�กก�รใชพระร�ชบญญตควบคมผลตภณฑย�สบ พ�ศ� 2535 และพระร�ชบญญตคมครองสขภ�พผไมสบบหร พ�ศ�2535 ต�มดวย อนสญญ�ก�รควบคมก�รบรโภคย�สบใน พ�ศ� 2548 สงผลใหสดสวนผสบบหรไม เพมสงขน แตอย�งไรกต�มร�ค�ข�ยปลกของผลตภณฑย�สบยงนบว�ตำ�ม�กเมอ เทยบกบก�รเพมขนของร�ยไดครวเรอน นอกจ�กน ยงมขอมลทแสดงถงแนวโนม ทเพมขนของก�รตงครรภไมพรอมของวยรนซงมผลกบคว�มแตกต�งท�งสงคม เศรษฐกจและสขภ�พ

274

8�2 ระบบบรการสขภาพปฐมภมทดในเขตชนบท แตไมเขมแขงในเขตเมอง

โครงสร�งพนฐ�นด�นก�รดแลสขภ�พไดมก�รพฒน�ใหครอบคลมทกพนทใน ประเทศไทย มสถ�นอน�มยครอบคลมทกตำ�บล โดยเฉลย 5000 คนตอหนง สถ�นอน�มย มโรงพย�บ�ลอำ�เภอครอบคลมทกอำ�เภอในประเทศไทย โดยเฉลย 50 000 คนตอโรงพย�บ�ลอำ�เภอหนงแหง และโรงพย�บ�ลทวไปครอบคลมทก จงหวด โดยเฉลย 600 000 คนตอโรงพย�บ�ลทวไป โรงพย�บ�ลทวไปบ�งแหงม ก�รยกระดบเปนโรงพย�บ�ลศนยประจำ�ภมภ�คและรบผปวยทถกสงตอจ�ก สถ�นพย�บ�ลอนในภมภ�คนนๆ

ถงแมว�จะมสถ�นอน�มย/สถ�นบรก�รปฐมภม จำ�นวนม�กถง 10 347 แหง ครอบคลมทกตำ�บล แตมแพทยเพยงรอยละ 5 เท�นนซงมกเปนสถ�นบรก�รปฐม ภมในเขตเมองรวมทงเขตกรงเทพมห�นครดวย ในภ�พรวมมเจ�หน�ทประม�ณ 3�8 คนตอหนงสถ�นอน�มยหนงแหง (ขอมล พ�ศ� 2554) สถ�นอน�มยเหล�น สวนใหญอยภ�ยใตก�รดแลของกระทรวงส�ธ�รณสข ในเขตเมองมคลนกเอกชน เปนสถ�นพย�บ�ลอกแหงทใหบรก�ร แตเปนก�รใหบรก�รเพยงก�ร รกษ�พย�บ�ลแบบผปวยนอกเท�นนโดยไมครอบคลมบรก�รปฐมภมอนๆ คลนก เอกชนสวนใหญใหบรก�รบ�งเวล�เท�นน อย�งไรกต�มประช�ชนในเขตเมอง ส�ม�รถไดรบบรก�รสขภ�พปฐมภมอนๆ เชน ก�รสงเสรมสขภ�พและปองกนโรค จ�กหนวยง�นเวชกรรมสงคม ซงเปนหนวยง�นหนงในโรงพย�บ�ลศนยและ โรงพย�บ�ลทวไป

สถ�นอน�มยทยงไมมแพทยประจำ� มกจะมแพทยจ�กโรงพย�บ�ลชมชน หมนเวยนออกไปใหบรก�รทสถ�นอน�มย และมก�รรวมมอกบโรงพย�บ�ลชมชน จดตงเปน สถ�นบรก�รปฐมภม (Contracting unit for primary care, CUP) และเปนคสญญ�ของระบบหลกประกนสขภ�พแหงช�ต (UCS) เพอใหบรก�ร ประช�ชนในเขตคว�มรบผดชอบของตนเองซงสวนใหญจดพนทรบผดชอบเปน ระดบอำ�เภอ ถงแมว�จะมนโยบ�ยปรบเปลยนจ�ก ‘สถ�นอน�มย’ เปน ‘โรงพย�บ�ลสงเสรมสขภ�พตำ�บล’ แตกเปนเพยงก�รเปลยนชอเท�นน โดยไมม

275

ก�รเปลยนแปลงอย�งชดเจนในก�รทำ�ง�นหรอจำ�นวนเจ�หน�ทซงยงตำ�กว� เกณฑม�ตรฐ�น สถ�นอน�มยควรจะมบคล�กร 5–6 คนตอแหงในพนททม ประช�ชนจำ�นวนไมม�กนก และบคล�กร 8–10 คนตอแหงสำ�หรบพนททม ประช�กรจำ�นวนม�ก ก�รใหบรก�รสขภ�พในเขตเมองประสบปญห�ของก�ร ครอบคลมระบบบรก�รปฐมภม เนองจ�กคว�มไมเขมแขงขององคก�รปกครอง สวนทองถนในก�รจดระบบบรก�รสขภ�พ จำ�นวนสถ�นพย�บ�ลปฐมภมในเขต เมองไมเพยงพอตอก�รเข�รบบรก�รของประช�กรในเขตเมอง ถงแมว�จะมก�ร สนบสนนจ�กหนวยง�นเวชกรรมสงคมของโรงพย�บ�ลศนยและโรงพย�บ�ล ทวไปกต�ม สถ�นก�รณในกรงเทพมห�นครมปญห�ทรนแรงม�กกว�พนทอนๆ กรงเทพฯมสถ�นอน�มย/สถ�นบรก�รปฐมภมเพยง 68 แหงตอประช�กร 8 ล�น คน (แตตวเลขอย�งไมเปนท�งก�รประม�ณ 12 ล�นคน รวมแรงง�นไทย 3 ล�น คน และแรงง�นต�งช�ต 1 ล�นคน) ยงไปกว�นน ในเขตกรงเทพฯ มก�รลงทนใน โรงพย�บ�ลทงภ�ครฐและเอกชน ซงมงเนนแพทยเฉพ�ะท�ง ม�กกว�แพทยเวช ศ�สตรครอบครว ทำ�ใหมสดสวนแพทยเฉพ�ะท�งสงถงรอยละ 85 ในขณะท แพทยทวไปมเพยงรอยละ 15 ของจำ�นวนแพทยทงหมดใน พ�ศ� 2552 (HISO, 2014)

8�3� รายจายสขภาพภาครฐทเพมขนและศกยภาพดานการเงนของรฐประเทศไทยบรรลหลกประกนสขภ�พถวนหน�ใน พ�ศ� 2545 ภ�ยใตระบบ ประกนสขภ�พภ�ครฐส�มระบบหลก ประกนสขภ�พแหงช�ต (UCS) เปนระบบท ครอบคลมประช�กรม�กทสด ใชเงนภ�ษผ�นระบบงบประม�ณของรฐบ�ล มก�ร คดงบประม�ณแบบอตร�เหม�จ�ยร�ยหว คำ�นวณจ�กตนทนตอหนวยบรก�รและ อตร�ก�รใชบรก�ร อตร�เหม�จ�ยร�ยหวเพมขนจ�ก 1202�4 บ�ทตอหว ประช�กร ใน พ�ศ� 2545 เปน 2895�09 ใน พ�ศ� 2557 ก�รเพมขน 2�4 เท�นม หล�ยส�เหต เชน ประช�ชนใชบรก�รเพมม�กขน ก�รเพมชดสทธประโยชน เงนเดอนบคล�กรท�งก�รแพทยเพมขนประม�ณรอยละ 6 ตอป และร�ค�ย�และ ผลตภณฑท�งก�รแพทยเพมขนต�มอตร�เงนเฟอ

276

สวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รใชเงนภ�ษผ�นระบบงบประม�ณของรฐบ�ล เชนกน โดยทข�ร�ชก�รไมตองจ�ยเงนสมทบลวงหน�แตอย�งใด กรมบญชกล�ง กระทรวงก�รคลงทำ�หน�ทจดทำ�คำ�ขอเงนงบประม�ณ โดยอ�งองจ�กค�ใชจ�ยใน ปทผ�นม�และค�ดก�รณสำ�หรบปตอไป ทผ�นม�ร�ยจ�ยสงขนม�กจ�กก�ร จ�ยเงนใหสถ�นพย�บ�ลดวยก�รเบกต�มร�ยก�ร (fee-for-service) สำ�หรบ ผปวยนอก และกลมวนจฉยโรครวมสำ�หรบผปวยใน

รฐบ�ลรบภ�ระค�ใชจ�ยสำ�หรบทงประกนสขภ�พแหงช�ต และสวสดก�ร รกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�ร ทำ�ใหรฐบ�ลมร�ยจ�ยด�นสขภ�พคดเปนรอยละของ ร�ยจ�ยทงหมดของรฐบ�ลเพมขนจ�กรอยละ 8 ใน พ�ศ� 2545 เปน รอยละ 11 ใน พ�ศ� 2553 ในชวงเวล�เดยวกน ร�ยจ�ยสขภ�พภ�ครฐตอร�ยจ�ยสขภ�พ ทงหมด เพมขนจ�กรอยละ 54–56 ใน พ�ศ� 2540–2544 เปนรอยละ 74�8 ใน พ�ศ� 2553 ซงร�ยจ�ยสขภ�พทงหมดคดเปนรอยละของผลตภณฑมวลรวมใน ประเทศเพมขนเพยงเลกนอยจ�กรอยละ 3�3 ในป พ�ศ� 2544 เปนรอยละ 3�9 ใน พ�ศ� 2553

ระดบของร�ยจ�ยสขภ�พทงหมดทเปนอยในขณะน และก�รค�ดก�รณร�ยจ�ย สขภ�พ พ�ศ� 2563 ในระดบทไมเกนรอยละ 4�5 ของผลตภณฑมวลรวม ภ�ยในประเทศ อยในคว�มส�ม�รถของรฐบ�ลทจ�ยได

แตอย�งไรกต�ม มคว�มหวงใยก�รลงทนด�นสขภ�พทมแนวโนมลดลงจ�กรอย ละ 10 ใน พ�ศ� 2541 เปนรอยละ 4�8 ของร�ยจ�ยสขภ�พทงหมด ใน พ�ศ� 2553 ซงสวนท�งกบคว�มตองก�รบรก�รท�งแพทยทมม�กขน

8�4� บทบาทของกระทรวงสาธารณสขและผมสวนไดสวนเสยตางๆ ในระบบสขภาพ

ในอดต กระทรวงส�ธ�รณสขเปนหนวยง�นเดยวทรบผดชอบด�นสขภ�พ มโครงสร�งต�มระบบร�ชก�ร โดยมสวนกล�ง สำ�นกง�นส�ธ�รณสขจงหวด และ สถ�นพย�บ�ลระดบต�งๆ จนกระทงถงปล�ยสดทสถ�นอน�มย กระทรวง ส�ธ�รณสขมอำ�น�จหน�ทเบดเสรจทงก�รกำ�หนดนโยบ�ย ก�รกำ�กบกฎระเบยบ

277

ก�รผลตบคล�กรท�งก�รแพทย (ผลตพย�บ�ลผ�นวทย�ลยพย�บ�ลต�งๆ และ ผลตแพทยเพมดวยคว�มรวมมอกบมห�วทย�ลย) ก�รแปลงนโยบ�ยไปสก�ร จดตงปฎบตต�มโครงก�รต�งๆ ก�รตรวจสอบและก�รประเมนผล

ตอม� พ�ศ� 2535 ไดมก�รกอตงสถ�บนวจยระบบส�ธ�รณสข (สวรส�) เปน องคกรอสระในกำ�กบของรฐ ต�มพระร�ชบญญตสถ�บนวจยระบบส�ธ�รณสข พ�ศ� 2535 มหน�ทบรห�รจดก�รและสนบสนนง�นวจยระบบสขภ�พ สวรส� เปน หนวยง�นหลกทใหก�รสนบสนนกระทรวงส�ธ�รณสขในก�รพฒน�นโยบ�ย สขภ�พดวยก�รใชหลกฐ�นท�งวช�ก�ร

สำ�นกง�นกองทนสนบสนนก�รสร�งเสรมสขภ�พ (สสส�) เปนองคกรอสระใน กำ�กบของรฐทจดตงขนต�มพระร�ชบญญตกองทนสนบสนนก�รสร�งเสรม สขภ�พ พ�ศ� 2544 โดยไดรบเงนงบประม�ณจ�กภ�ษบ�ป (Sin tax) ทคำ�นวณ เพมขนรอยละ 2 ของภ�ษสรรพส�มตของย�สบและเครองดมแอลกอฮอล สสส� ใหเงนสนบสนนแกองคกรต�งๆ ทงภ�ครฐ เอกชน และภ�คประช�ชน ในก�ร ผลกดนและขบเคลอนก�รสร�งเสรมสขภ�พทดใหแกคนไทย นอกจ�กน ยงได สนบสนนแผนง�น โครงก�ร และ กจกรรมต�งๆ ทมสวนชวยปรบเปลยนค�นยม ก�รใชชวตและสภ�พแวดลอมใหเออตอสขภ�พทด ทงน กรมอน�มย กระทรวง ส�ธ�รณสข กยงรบก�รสนบสนนทรพย�กรจ�ก สสส� เพอนำ�ไปใชสำ�หรบก�ร สงเสรมสขภ�พ

สำ�นกง�นหลกประกนสขภ�พแหงช�ต (สปสช�) เปนองคกรในกำ�กบของรฐต�ม พระร�ชบญญตหลกประกนสขภ�พแหงช�ต พ�ศ� 2545 ก�รกอตง สปสช� เปน ก�รปฏรประบบก�รเงนก�รคลงครงใหญโดยเปนก�รแยกผซอ-ผใหบรก�รออก จ�กกน (purchaser-provider split) โดยงบประม�ณดำ�เนนก�รเกอบทงหมด ของกระทรวงส�ธ�รณสขยกเวนเงนเดอนถกโอนย�ยไปจ�ยโดย สปสช�ทมก�ร เปลยนจ�กระบบงบประม�ณเดมทจ�ยต�มคว�มตองก�รของสถ�นพย�บ�ล (supply side financing) เปนก�รจ�ยต�มคว�มตองก�รของประช�ชน (demand side financing) ทจ�ยดวยอตร�เหม�จ�ยร�ยหวสำ�หรบผปวยนอก

278

และกลมวนจฉยโรครวมสำ�หรบผปวยใน กระทรวงส�ธ�รณสขและสปสช�ตอง ทำ�ง�นรวมกนเพอจดก�รปญห�ของก�รแยกผซอ-ผใหบรก�รออกจ�กกน

สำ�นกง�นคณะกรรมก�รสขภ�พแหงช�ต (สช�) เปนหนวยง�นทจดตงขนต�ม พระร�ชบญญตสขภ�พแหงช�ต พ�ศ� 2550 มหน�ทรบผดชอบขบเคลอน กระบวนก�รจดทำ�นโยบ�ยส�ธ�รณะเพอสขภ�พแบบมสวนรวมของผมสวนได สวนเสยทกฝ�ย ผ�นกระบวนก�รสมชช�สขภ�พแหงช�ตประจำ�ป รวมทงสมชช� สขภ�พเฉพ�ะพนทอนๆดวย (Rasanathan et al�, 2012)�

สถ�บนก�รแพทยฉกเฉนแหงช�ต (สพฉ�) เปนหนวยง�นทจดตงขนต�ม พระร�ชบญญตก�รแพทยฉกเฉนป พ�ศ� 2551 มหน�ทบรห�รจดก�รง�นบรก�ร สขภ�พในกรณอบตเหตและฉกเฉน ทง ณ จดเกดเหต และ หนวยบรก�รฉกเฉน ของโรงพย�บ�ลทวทงประเทศ

สถ�บนรบรองคณภ�พสถ�นพย�บ�ล (องคก�รมห�ชน) หรอ สรพ� จดตงต�ม พระร�ชกฤษฎก�จดตงสถ�บนรบรองคณภ�พสถ�นพย�บ�ล พ�ศ� 2552 เปน ศนยรวมองคคว�มรในก�รพฒน�คณภ�พโรงพย�บ�ล ก�รประเมน และก�ร รบรองคณภ�พโรงพย�บ�ล

ดงนน กระทรวงส�ธ�รณสขไมไดมบทบ�ทด�นสขภ�พเพยงผเดยว ยงมหนวยง�น อสระในกำ�กบของรฐอกหล�ยหนวยง�น หนวยง�นรฐระดบทองถน หนวยง�น อนๆ ทไมใชภ�ครฐ รวมทงภ�คประช�สงคมและภ�คเอกชน ทมบทบ�ทท�งด�น สขภ�พเพมม�กขน หนวยง�นต�งๆ ทงหล�ยเหล�น ตองดำ�เนนง�นรวมกนอย�ง มประสทธภ�พ เพอจดก�รปญห�สขภ�พทซบซอนม�กขน ซงตองก�รก�รจดก�ร ทงภ�ยในและภ�ยนอกระบบสขภ�พ

8�5� จาก ‘ความเสมอภาคดานสขภาพ’ ส ‘ทกนโยบาย หวงใยสขภาพ’เปนระยะเวล�กว� 40 ป ตงแต พ�ศ� 2513–2553 ทวตถประสงคของระบบ สขภ�พมงเนนใหเกดคว�มเสมอภ�คด�นสขภ�พ ในชวงสทศวรรษทผ�นม� ก�ร พฒน�ระบบสขภ�พส�ม�รถแบงไดเปน 2 ด�น หนง ก�รขย�ยระบบบรก�ร

279

สภ�พระดบปฐมภม เพอลดอปสรรคท�งด�นก�รเข�ถงบรก�รสขภ�พของ ประช�ชน โดยมงเนนก�รสร�งสถ�นอน�มย และ โรงพย�บ�ลใหครอบคลมทก พนท ก�รผลตบคล�กรด�นสขภ�พเพมม�กขน ก�รสร�งแรงจงใจใหบคล�กรคง อยในพนทชนบท ทงนโยบ�ยแรงจงใจทเปนตวเงนและไมใชตวเงน และ สอง ก�ร ลดอปสรรคด�นก�รเงน ทำ�ใหประช�ชนเข�ถงบรก�รไดม�กขนโดยไมตองกงวล ว�จะมเงนไปจ�ยค�รกษ�พย�บ�ลหรอไม ดวยก�รขย�ยประกนสขภ�พไปยง ประช�ชนกลมต�งๆม�กขนเรอยๆ (Tangcharoensathien et al�, 2009) โดย เรมจ�กประกนสขภ�พสำ�หรบกลมผมร�ยไดนอย จ�กนนขย�ยไปยงผทำ�ง�นใน ภ�ครฐและเอกชน และมก�รขย�ยไปยงผททำ�ง�นอ�ชพอสระ หรอทเรยกว� แรงง�นนอกระบบ (Informal sector) จนกระทงครอบคลมคนไทยทกคน ทำ�ให บรรลหลกประกนสขภ�พถวนหน�ใน พ�ศ� 2545

ในชวงทศวรรษแรกของก�รบรรลหลกประกนสขภ�พถวนหน� พบว�ประช�ชน กลมทย�กจนทสด (ควนไทลท 1) ใชบรก�รผปวยนอกและผปวยในม�กกว�กลมท รำ�รวยทสด (ควนไทลท 5) นอกจ�กนยงพบว�หลกประกนสขภ�พถวนหน� ส�ม�รถปกปองครวเรอนจ�กภ�วะลมละล�ยและไมตองกล�ยเปนครวเรอน ย�กจนภ�ยหลงจ�กก�รจ�ยค�รกษ�พย�บ�ล

สวสดก�รรกษ�พย�บ�ลข�ร�ชก�รมค�ใชจ�ยตอหวประช�กรสงกว�ระบบ ประกนสขภ�พแหงช�ตและประกนสงคมเกอบ 4 เท� ซงม�ส�เหตม�จ�กก�รใช ย�ร�ค�แพงซงสวนใหญเปนย�นอกบญชย�หลกแหงช�ต รวมทงก�รวนจฉยและ ก�รรกษ�ต�งๆทอ�จเกนคว�มจำ�เปนเนองจ�กแรงจงใจของก�รจ�ยเงนต�ม ร�ยก�รทเบก (fee-for service) ซงทำ�ใหเกดคว�มเหลอมลำ�ระหว�งระบบ ประกนสขภ�พภ�ครฐส�มระบบหลก นโยบ�ยในปจจบนจงพย�ย�มสร�งคว�ม กลมกลนของระบบประกนสขภ�พทงส�มระบบ เพอทจะลดชองว�งของคว�ม เหลอมลำ�และทำ�ใหเกดคว�มเสมอภ�คม�กขน

ประเทศไทยพย�ย�มนำ�ขอเสนอแนะต�งๆ ม�นำ�ใชปฏบตเพอจดก�รกบปจจย ท�งสงคมทมผลตอสขภ�พ (Social determinant of health) ปจจยทงด�นบวก และด�นลบนนมอยในทกภ�คสวน ทงในและนอกระบบสขภ�พ ดงนน ก�รจดทำ�

280

นโยบ�ยต�งๆของทกภ�คสวนควรตองคำ�นงถงสขภ�พทดของประช�ชนดวย หรอ ทเรยกกนว� ‘ทกนโยบ�ย หวงใยสขภ�พ’ (Health in all policies)

ภ�คประช�สงคมและนกวช�ก�รรวมกนดำ�เนนก�รปฏรประบบสขภ�พ และ ผลกดน ‘ทกนโยบ�ย หวงใยสขภ�พ’ อย�งจรงจงดวยก�รยกร�งกฎหม�ย ใน พ�ศ� 2543 จนกระทงเปนพระร�ชบญญตสขภ�พแหงช�ต พ�ศ� 2550 ทระบใหม ก�รจดตงสำ�นกง�นคณะกรรมก�รสขภ�พแหงช�ต (สช�) เปนสำ�นกง�น เลข�นก�ร ทใชเครองมอสำ�คญ 3 ชน ไดแก สมชช�สขภ�พ ก�รประเมนผล กระทบด�นสขภ�พ และ ธรรมนญสขภ�พ เพอทำ�ใหเกด ‘ทกนโยบ�ย หวงใย สขภ�พ’ อย�งเปนรปธรรม

ก�รประเมนผลกระทบด�นสขภ�พเปนบทบญญตต�มรฐธรรมนญแหงร�ชอ�ณ�จกร ไทย พ�ศ� 2550 ในม�ตร� 67 วรรคสอง ทระบให ก�รดำ�เนนโครงก�รหรอ กจกรรมทอ�จกอใหเกดผลกระทบตอชมชนอย�งรนแรง ทงท�งด�นคณภ�พ สงแวดลอม ทรพย�กรธรรมช�ตและสขภ�พ ตองมก�รศกษ�และประเมนผล กระทบตอคณภ�พสงแวดลอมและสขภ�พของประช�ชนในชมชน

สช� ประสบคว�มสำ�เรจในก�รจดทำ�นโยบ�ยส�ธ�รณะดวยกระบวนก�รทมสวน รวมของภ�คสวนต�งๆ ไดสำ�เรจ ดงเหนไดจ�กก�รรบรองมตหล�ยมตของสมชช� สขภ�พประจำ�ป แตก�รนำ�มตทไดรบก�รรบรองนนไปเปนก�รปฏบตทม ประสทธภ�พของก�รมสวนรวมทกภ�คสวนนนเปนสงทท�ท�ยม�ก ซงขณะนมทง มตทประสบคว�มสำ�เรจและไมประสบคว�มสำ�เรจคละเคล�กนไป ปจจยททำ�ให เกดคว�มสำ�เรจ เชน หนวยง�นทรบผดชอบ มคว�มรสกเปนเจ�ของมต มคว�ม ตองก�รนำ�ไปปฏบตอย�งจรงจง และมคว�มส�ม�รถอย�งเพยงพอในก�รแปลง นโยบ�ยไปสก�รปฏบต สวนปจจยททำ�ใหไมประสบคว�มสำ�เรจ เชน ปญห� ซบซอนเกนไป หนวยง�นทรบผดชอบไมมคว�มส�ม�รถทเพยงพอ หรอ อ�จเปน คว�มย�กต�มธรรมช�ตของก�รทำ�ง�นรวมกนหล�ยภ�คสวน บ�งมตเปนปญห� ใหญทภ�คประช�สงคมเปน ผเรยกรองใหมก�รแกไขซงมกมคว�มย�กลำ�บ�ก ในท�งปฏบต ยกตวอย�งเชน มตสมชช�สขภ�พแหงช�ต พ�ศ� 2553 เรอง ม�ตรก�รทำ�ใหสงคมไทยไรแรใยหน (ร�ยละเอยด บทท 6)

281

8�6� ถอดบทเรยนหนงในปจจยคว�มสำ�เรจทสำ�คญของก�รปฏรประบบสขภ�พในประเทศไทย คอ คว�มส�ม�รถในก�รสร�งคว�มร/ขอมลส�รสนเทศ เพอสนบสนนก�รกำ�หนด นโยบ�ย ปจจยทสำ� คญพอๆ กนอกประก�รหนง คอ คว�มส�ม�รถและ ประสทธภ�พของภ�ครฐในก�รดำ�เนนง�น คว�มส�ม�รถนถกสร�งขนอย�งเปน ระบบ เรมจ�กก�รจดตง สวรส� ใน พ�ศ� 2535 ทำ�ใหมก�รพฒน�ศกยภ�พ นกวช�ก�รและนกวจยดวยคว�มรวมมออย�งใกลชดกบหนวยง�นวช�ก�รใน ต�งประเทศ เชน London School of Hygiene and Tropical Medicine, และ Prince Leopold Institute of Tropical Medicine, Antwerp, Belgium จ�กนน กลมนกวช�ก�รและนกวจยไดรวมตวกนจดตงสถ�บน เชน สำ�นกง�น พฒน�นโยบ�ยสขภ�พระหว�งประเทศ (International Health Policy Program, IHPP) และ โครงก�รประเมนเทคโนโลยและนโยบ�ยด�นสขภ�พ (Health Intervention and Technology Assessment Program, HITAP) ซง เปนหนวยง�นภ�ยใตสำ�นกนโยบ�ยและยทธศ�สตร กระทรวงส�ธ�รณสข และ สำ�นกง�นวจยเพอก�รพฒน�หลกประกนสขภ�พไทย (สวปก�) ภ�ยใต สวรส� ทง ส�มหนวยง�นน ทำ�ง�นอย�งมประสทธภ�พทงก�รสร�งคว�มร และก�รนำ� คว�มรไปใชใหเกดประโยชน Melgaard (ค�ศ� 2004 หรอ พ�ศ� 2547) อธบ�ยถง ศกยภ�พด�นก�รวจยนโยบ�ยและระบบสขภ�พของประเทศไทย ทส�ม�รถนำ� หลกฐ�นเชงวช�ก�รและหลกฐ�นเชงประจกษไปสนบสนนกระบวนก�รจดทำ� นโยบ�ยสขภ�พระดบประเทศ

ทฤษฎ “ส�มเหลยมเขยอนภเข�” ทเสนอโดย นพ�ประเวศ วะส (พ�ศ� 2543) เปน อกปจจยหนงทมคว�มสำ�คญตอคว�มสำ�เรจในก�รพฒน�นโยบ�ยและก�รนำ� นโยบ�ยไปสก�รปฏบต ก�รเอ�ชนะคว�มย�กลำ�บ�กม�กดงเชนก�รเขยอนภเข� นน ตองอ�ศยก�รทำ�ง�นเสรมกนของอำ�น�จส�มด�นทเชอมโยงกน ไดแก 1) ภม ปญญ�และหลกฐ�นเชงประจกษทสร�งขนโดยหนวยง�นวจย 2) ก�รขบเคลอน ของภ�คประช�สงคม และก�รสนบสนนของประช�ชน และ 3) ก�รมสวนรวม ของผกำ�หนดนโยบ�ยทมอำ�น�จในก�รตดสนใจท�งก�รเมอง ผผลกดนนโยบ�ย (policy entrepreneurs) จงมบทบ�ทและมสวนสำ�คญในก�รเชอมโยงก�ร

282

ตดสนใจระหว�งอำ�น�จส�มด�นเพอใหไดนโยบ�ยทตองก�ร (Jongudomsuk et al�, 2012)

ก�รปฏรประบบสขภ�พเรมดวยก�รสร�งและสะสมคว�มร สวรส� และองคกร ภ�คต�งๆ รวมกนผลตผลง�นไดอย�งมประสทธภ�พ ทงน เพร�ะ สวรส เปน องคกรทแยกเปนอสระจ�กกระทรวงส�ธ�รณสขและมก�รทำ�ง�นทคลองตว คว�มร ง�นวช�ก�ร และ หลกฐ�นเชงประจกษเหล�นถกสงสมม�เรอยๆ จนม�ก เพยงพอตอก�รจดทำ�นโยบ�ย ผนวกกบโอก�สท�งก�รเมองทพรอมสนบสนน ก�รปฎรประบบสขภ�พ ใน พ�ศ� 2544 ทำ�ใหเปนจงหวะก�วทดสำ�หรบก�รบรรล หลกประกนสขภ�พถวนหน�ของประเทศไทย ในขณะเดยวกน หนวยง�นทเปน องคอสระ ทไมใชสวนร�ชก�รของกระทรวงส�ธ�รณสข ไดถกทยอยจดตงขน เชน สสส� สปสช� สช� และ สพฉ� โดยรฐมนตรว�ก�รกระทรวงส�ธ�รณสขเปน ประธ�นคณะกรรมก�รบรห�รของ สปสช� และ สพฉ� และ น�ยกรฐมนตรเปน ประธ�นคณะกรรมก�รสขภ�พแหงช�ต ทงนเนองจ�กลกษณะง�น ‘ทกนโยบ�ย หวงใยสขภ�พ’ เปนง�นทหล�ยภ�คสวนตองรวมมอ

8�7� ความทาทาย8.7.1. สงคมผสงอาย: นโยบายการดแลสขภาพระยะยาว

ประเทศไทยมอตร�ก�รเสยชวตและอตร�ก�รเกดลดลง ในขณะเดยวกน อ�ยค�ด เฉลยแรกเกดเพมสงขน ประเทศไทยจงกำ�ลงกล�ยเปนสงคมผสงอ�ย โดย ใน พ�ศ� 2553 สดสวนของประช�กรอ�ย 60 ปขนไป คดเปนรอยละ 13�2 ของ ประช�กรทงหมด สดสวนของประช�กรอ�ย 65 ปขนไป เพมขนเกอบส�มเท� เพมขนจ�กรอยละ 3�1 ใน พ�ศ� 2513 และเพมเปนรอยละ 8�9 ใน พ�ศ� 2553 กลมประช�กรอ�ยทมอ�ยสงทสด (80 ปขนไป) เพมขนเปนส�มเท�จ�ก 0�5 ล�น คน ใน พ�ศ� 2513 เปน 1�7 ล�นคน ใน พ�ศ� 2553

ผสงอ�ยตองเผชญกบก�รเปลยนแปลงต�งๆ ทงก�รเปลยนแปลงของร�งก�ย ขอจำ�กดในก�รทำ�หน�ทและดำ�เนนกจวตรประจำ�วน ก�รเปลยนแปลงด�น อ�รมณและก�รเข�สงคม และปญห�สขภ�พ โดยเฉพ�ะอย�งยงภ�วะเจบปวย

283

เรอรง ทงน ไดมก�รค�ดก�รณจำ�นวนผสงอ�ยทมภ�วะพงพงระดบรนแรง เปน ผสงอ�ยช�ย 60 000 คน และหญง 80 000 คน ใน พ�ศ� 2552 และค�ดว�จะ เ พม ขน เ ปน 100 000 แ ล ะ 140 000 ค น ต � ม ลำ� ดบ ใ น พ � ศ � 2562 (Srithumrongsawat et al�, 2009) ก�รสงเสรมสขภ�พกอนเข�สวยผสงอ�ยจง ถกกำ�หนดใหเปนว�ระแหงช�ต

ระบบบรก�รสขภ�พในประเทศไทยสวนใหญเปนก�รจดระบบสำ�หรบก�รดแล ผปวยเฉยบพลน ในขณะทก�รดแลสขภ�พระยะย�ว (Long Term Care, LTC) ตองก�รก�รดแลแบบบรณ�ก�รทงด�นสขภ�พและด�นสงคม ในขณะน ผสงอ�ย ทจำ�เปนตองไดรบก�รดแลสขภ�พระยะย�ว มกไดรบก�รดแลโดยสม�ชกใน ครอบครวหรอเครอญ�ต หรอ ทเรยกว� informal care ในปจจบนมสถ�น บรก�รเอกชนทจดบรก�รดแลสขภ�พระยะย�ว โดยประช�ชนตองรบผดชอบ ค�ใชจ�ยเอง ทำ�ใหมเพยงครวเรอนบ�งกลมเท�นนทใชบรก�รได

คณะกรรมก�รหลกประกนสขภ�พแหงช�ต ไดกำ�หนดยทธศ�สตรก�รดแลสขภ�พ ระยะย�วสำ�หรบผสงอ�ยทอยในภ�วะพงพง พ�ศ� 2557–2561 มจดมงหม�ยเพอ จดระบบก�รดแลสขภ�พระยะย�วในชมชนดวยคว�มรวมมอขององคกรปกครอง สวนทองถนและสถ�นพย�บ�ลในทองถน ทงสถ�นอน�มยและโรงพย�บ�ลชมชน สปสช�จะใหก�รสนบสนนงบประม�ณบ�งสวน อย�งไรกต�ม ยงมอกหล�ย ประเดนทตองก�รก�รตกลงกนใหมคว�มชดเจนม�กขน เชน ม�ตรฐ�นก�รดแล สขภ�พ และก�รอบรมสร�งเสรมศกยภ�พผดแลและผจดก�รสขภ�พ (care givers and care managers)

ระบบสขภ�พโดยเฉพ�ะสถ�นพย�บ�ลระดบปฐมภม ตองไดรบก�รสร�งเสรม ศกยภ�พใหมคว�มเขมแขงม�กยงขน เพอรองรบก�รจดระบบดแลสขภ�พระยะ ย�วในชมชน ปญห�ทตองไดรบก�รแกไขอย�งเรงดวนทสด คอ ก�รข�ดแคลน บคล�กรโดยเฉพ�ะนกก�ยภ�พบำ�บดและนกกจกรรมบำ�บดหรออ�ชวบำ�บด

มตสมชช�สขภ�พแหงช�ต พ�ศ� 2552 ไดรบรองมตก�รพฒน�ระบบก�รดแล ระยะย�วสำ�หรบผสงอ�ยในภ�วะพงพง ทยนยนหลกก�รก�รดแลดวยครอบครว

284

และชมชน (Family and community based long term care) ทมก�ร สนบสนนและก�รประส�นง�นทเขมแขงระหว�งภ�คส�ธ�รณสขและสวสดก�ร สงคม (National Health Assembly, 2009) สถ�นบรบ�ลระยะย�ว (Institutional long term care) มค�ใชจ�ยสง ผสงอ�ยซงไมมร�ยไดแลวและ สวนใหญมฐ�นะย�กจนจะไมส�ม�รถเข�ถงบรก�รสถ�นบรบ�ลระยะย�วได

8.7.2. การพฒนาระบบสขภาพเฉพาะดาน

ระบบสขภ�พเฉพ�ะด�นยงคงตองไดรบก�รพฒน�อกม�ก ในทน กล�วถง บรก�ร อบตเหตและฉกเฉน บรก�รสขภ�พจต ก�รฟนฟสมรรถภ�พ และก�รบรก�รแบบ ประคบประคอง

ประเทศไทยมก�รพฒน�ระบบก�รดแลผปวยกอนถงโรงพย�บ�ล (Pre-hospital care) เปนอย�งด เมอมกรณอบตเหตฉกเฉน ประช�ชนสวนใหญ (รอยละ71) ส�ม�รถถกเคลอนย�ยจ�กจดเกดเหตไปยงแผนกอบตเหตฉกเฉนของโรงพย�บ�ล ไดภ�ยใน 10 น�ท (EMIT 2011) แตอย�งไรกต�ม แผนกอบตเหตฉกเฉนใน โรงพย�บ�ลยงตองไดรบก�รพฒน�และเสรมสร�งคว�มเขมแขงของระบบอย�ง ม�ก ทงโครงสร�งท�งก�ยภ�พ อปกรณก�รวนจฉยและก�รรกษ� ระบบก�ร สอส�ร และ ทสำ�คญทสด จำ�นวนบคล�กรท�งก�รแพทยทเพยงพอและคณภ�พ ของบคล�กรทตองมทกษะหล�กหล�ยอย�งเหม�ะสมเพอรองรบก�รบรก�รท เพมขน เปนทน�เสยด�ย ทประเทศไทยมคว�มก�วหน�นอยม�กในก�รนำ�กลยทธ ก�รปองกนระดบปฐมภม (ก�รปองกนตงแตยงไมเกดเหต) ม�ใชเพอนำ�ม�ลด อบตก�รณก�รบ�ดเจบและก�รต�ยจ�กก�รจร�จร – ตวอย�งเชน ก�รใชหมวก กนนอกสำ�หรบผขบขรถจกรย�นยนต ซงออกเปนกฎหม�ยใน พ�ศ� 2537 แตก�ร บงคบใชไมไดผลนก เหนไดจ�กขอมล พ�ศ� 2555 มก�รใชหมวกกนนอกในระดบ ตำ�เพยงรอยละ 52 สำ�หรบผขบข และ รอยละ 20 สำ�หรบผโดยส�ร (โดยเฉลย รอยละ 43 เท�นน) (Thai Road Foundation, 2013) ก�รเม�แลวขบเปนส�เหต หลกอกประก�รของก�รเสยชวต แตมคว�มก�วหน�ของก�รปองกนปญห�เพยง เลกนอยเท�นน

285

ระบบก�รดแลสขภ�พจต ควรจดก�รสงเสรมและปองกนสขภ�พจตผ�นเครอข�ย หนวยบรก�รปฐมภมโดยชมชน เชน ในโรงเรยน หนวยบรก�รปฐมภมตองมย� รกษ�โรคจตอย�งเพยงพอ และตองมนใจไดว�ผปวยกนย�อย�งสมำ�เสมอและ ตอเนองโดยก�รสนบสนนจ�กครอบครวและชมชน ปจจยคว�มสำ�เรจของระบบ ก�รดแลสขภ�พจต คอ ก�รสร�งคว�มเขมแขงของหนวยบรก�รสขภ�พปฐมภม และระบบก�รสงตอทมประสทธภ�พ ปญห�ทสำ�คญทตองจดก�ร คอ บคล�กรทม ทกษะก�รดแลสขภ�พจตทดในจำ�นวนทเพยงพอ

คว�มชกทเพมขนของภ�วะก�รเจบปวยเรอรงสงผลใหคว�มตองก�รบรก�รฟนฟ สมรรถภ�พ สำ�หรบประช�กรเพมม�กขน โดยเฉพ�ะสำ�หรบผสงอ�ย แตนก ก�ยภ�พบำ�บดทมศกยภ�พสวนม�กมกกระจกตวอยในโรงพย�บ�ลระดบตตยภม ในเขตเมอง ประช�ชนสวนใหญซงอยในเขตชนบทและมคว�มตองก�รบรก�ร ฟนฟสมรรถภ�พมกเข�ไมถงบรก�ร ก�รเพมก�รอบรมเพอพฒน�ขด คว�มส�ม�รถทเพมขน ก�รกระจ�ยตวของบคล�กรฟนฟ/นกก�ยภ�พบำ�บด รวมทงก�รจดระบบใหมใหมศนยฟนฟสมรรถภ�พกระจ�ยตวไปยงโรงพย�บ�ล ชมชนม�กขนและก�รจดบรก�รในชมชน เปนคว�มท�ท�ยสำ�หรบก�รปฏรป ระบบบรก�รฟนฟสมรรถภ�พในอน�คต ภ�วะสมองไหลภ�ยในประเทศจ�ก โรงพย�บ�ลรฐไปสโรงพย�บ�ลเอกชนของผเชยวช�ญเฉพ�ะด�น เชน นกแกไข ก�รพด เปนอปสรรคขดขว�งก�รเข�ถงบรก�รของผปวยสวนใหญ

ในขณะทคว�มตองก�รบรก�รแบบประคบประคองเพมสงม�กขนเปนทวคณ แต ยงไมมองคกรทรบผดชอบเรองก�รดแลผปวยแบบประคบประคองอย�งเปนระบบ ซงรวมถง ก�รดแลเพอจดก�รคว�มปวดทมประสทธภ�พ ก�รใชย�แกปวดกลม opiates ซงเปนส�รเสพตด และก�รสนบสนนด�นจตสงคมต�งๆ คว�มท�ท�ย ไดแก ก�รสร�งคว�มเขมแขงของก�รดแลผปวยระยะสดท�ยแบบประคบประคอง ทบ�น ซงจะทำ�ใหผปวยไดรบก�รดแลในระยะสดท�ยจ�กครอบครวของผปวย

286

9� ภาคผนวก

9�1 เอกสารอางอง Aekplakorn W, editor (2011). The 4th national health examination survey (2008–9).Nonthaburi, National Health Examination Survey Office, Health System Research Institute (in Thai).

Akaleephan C, Wibulpolprasert S, et al. (2009). Extension of market exclusivity and its impact on the accessibility to essential medicines, and drug expense in Thailand: analysis of the effect of TRIPs-Plus proposal. Health Policy, 91:174–182. DOI:10.1016/j.healthpol.2008.12.009.

Almeida C, Braveman P, et al. (2001). Methodological concerns and recommendations on policy consequences of the World Health Report 2000.Lancet, 357:1692–1697.

Anothaisintawee T, Tantai N, Teerawattananon Y (2013). Cost–utility of once-in-a-lifetime breast cancer screening with mammography in Thai women. Journal of Health Systems Research, 7(3):413–2.

Arkaravichien W, Arkaravichien T, et al. (2010). An expert’s opinion on the role, function and activity of accredited pharmacies as primary care providers under the national health security scheme. Journal of Health Systems Research, 4:101–107.

Arpasrithongsakul S (2011). Situation of antibiotics in groceries. In: Kiatying-Angsulee N, Kedsomboon N, Maleewong U, editors. Situation report on drug system 2010: situation on antimicrobial resistance and problems in antibiotic use. Bangkok.

ASTV Manager Online (2012).[website]. ABAC Poll found people like a policy on harmonizing emergency services (in Thai) (http://www.manager. co.th/qol/viewnews.aspx?NewsID=9550000080431, accessed 14 July 2012).

287

Aungkulanon S, McCarron M, et al. (2012). Infectious disease mortality rates, Thailand, 1958–2009. Emerg Infect Dis, 18(11):1794–1801. DOI:10.3201/eid1811.120637.

Balabanova D, Mills A, et al. (2013). Good health at low cost 25 years on: lessons for the future of health systems strengthening. Lancet, 381:2118– 2133. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)62000–5.

Blecher E, van Walbeek CP (2004). An international analysis of cigarette affordability.Tob Control, 13(4):339–346. DOI:10.1136/tc.2003.006726.

Braveman P, Starfield B, Geiger HJ (2001). World Health Report 2000: how it removes equity from the agenda for public health monitoring and policy. BMJ, 323:678–681.

Bundhamcharoen K, Patcharanarumol W, et al. (2011a) Demographic and health transition: health systems challenges and future direction. In: Jones G, Im-em W, editors. Impact of demographic changes in Thailand. Bangkok, United Nations Population Fund:65–84.

Bundhamcharoen K, Odton P, et al. (2011b) Burden of disease in Thailand: changes in health gap between 1999 and 2004. BMC Public Health, 11:53. DOI:10.1186/1471–2458–11–53.

Bunditanukul K, et al. (1994). Drug procurement and distribution system. In: Wibulpolprasert S, Chokevivat V, Tantivess S, editors. Thai drug system. Nonthaburi, Health System Research Institute.

Bureau of Drug Control (2011a).Drug licensing statistics in the Kingdom for the year 2010 (http://drug.fda.moph.go.th/zone_search/files/sea001_ d16.asp, accessed 15 June 2012).

Bureau of Drug Control (2011b). Values of modern drug production and importation year 1987–2010 (http://wwwapp1.fda.moph.go.th/drug/zone_ search/files/sea001_001.asp, accessed 10 June 2012).

Bureau of Drug Control (2011c). Statistic information on medicines (http:// wwwapp1.fda.moph.go.th/drug/zone_search/sea001.asp?selectC=%3A%3 A+select+%3A%3A&SubmitC=Open, accessed 23 December 2011).

Bureau of Medical Registration (2014).Statistics on private hospitals, 2014 (http://mrd.hss.MOPH.go.th/display_document.jsp?id=D00000001450, accessed 17 Feb 2015).

288

Bureau of Sanatorium and the Art of Healing (Undated).Number of TTM and other CAM licences provided in 2010 and 2011,Department of Health Service Support, MOPH (http://mrd.hss.MOPH.go.th/display_document_ all.jsp?showGroup=DG00227&show=1&role=everyone&page=2 (and page=3), accessed at 27 February 2015).

Castelli A, Nizalova O (2011). Avoidable mortality: what it means and how it is measured. CHE Research Paper 63. York, UK, Centre for Health Economics, The University of York.

Chandoevwit W, Kasitipradith N, et al. (2007). Using multiple data for calculating the maternal mortality ratio in Thailand.TDRI Quarterly Review, 22:13–19. DOI:10.2139/ssrn.2207833.

Cheawchanwattana A, Limwattananon S (2012). Impact of the universal coverage scheme on populations and households, Objective 3: responsiveness. Ten-year evaluation of universal coverage scheme in Thailand, TOR 5.3 report. Nonthaburi, Health Insurance System Research Office.

Chen H, Chunharas S (2009). Introduction to special issue on “Population aging in Thailand”.Ageing Int, 33:1–2.

Chunharas S, Damrikarnlerd P et al., editors (2009). Situation of the Thai elderly 2008. Bangkok, Foundation of Thai Gerontology Research and Development Institute (in Thai).

Colombo F, Morgan D (2006).Evolution of health expenditure in OECD countries.Revue française des affaires sociales, 6(6):19–42 (http://www. cairn.info/revue-francaise-des-affaires-sociales-2006–6-page-19.htm, accessed 29 June 2012).

Comptroller General Department (Undated).Analysis of claim database of CSMBS in fiscal year 2009, 2010, and 2011, Ministry of Finance, internal document.

Comptroller General Department (2010).Annual Report, internal document.

Department for Development of Thai Traditional and Alternative Medicine (2011). Thai massage standard guideline for public facilities. Nonthaburi, Ministry of Public Health.

289

Department of Mental Health (2014). Mental Health Resource (http:// www.dmh.go.th/Plan/Download/ict/mhresource48.pdf, accessed 17 Feb 2105).

Emergency Medical Institute of Thailand (EMIT) (2010).Payment guideline for 2010 to 2012 budget plan.Nonthaburi, Emergency Medical Institute of Thailand.

Emergency Medical Institute of Thailand (EMIT) (2011).Annual report 2011.Nonthaburi, Emergency Medical Institute of Thailand.

Evans TG, Chowdury MR, et al. (2012) Thailand’s universal coverage scheme: achievements and challenges. Nonthaburi, Health Insurance System Research Office (http://www.jointlearningnetwork.org/uploads/ files/resources/book018.pdf, accessed 4 February 2015).

Faculty of Medicine, Chiang Mai University (Undated). Patient right (http://www.medicine.cmu.ac.th/research/ethics/patient_right_eng.htm, accessed 4 June 2012).

Faramnuayphol P, Ekachampaka P, et al. (2007). Health service systems in Thailand. In: Thailand health profile 2005–2007. Bangkok, Bureau of Policy and Strategy, Ministry of Public Health: 294–308.

Fiscal Policy Office (2013) [website]. (http://www.fpo.go.th/fiscaldata/ Revweb.xls, accessed 20 December 2013).

Galbally R, Fidler A, Chowdhury M, Tang KC, Good S, Tantivess S (2012). Ten year review of Thai Health Promotion Foundation: Nov 2001 – Nov 2011. ThaiHealth (http://en.thaihealth.or.th/system/files/10%20Year%20 Review%20of%20ThaiHealth_resize_0.pdf, accessed 18 July 2014).

Glassman A, Chalkidou K, et al. (2012). Priority-setting institutions in health: recommendations from a Center for Global Development working group. Global Heart, 7(1):13–34. DOI:10.1016/j.gheart.2012.01.007.

Good health with PReMA [website] (http://www.prema.or.th/patient. php?CId=5&menu=5, accessed 19 April 2011).

290

Government of Thailand (1981).The fifth national economic and social development plan (1982–1986).Bangkok, National Economic and Social Development Board, Office of the Prime Minister (http://www.nesdb.go.th/ Portals/0/news/plan/eng/The%20Fifth%20National%20Economic%20 and%20Social%20Development%20Plan%281982–1986%29.pdf, accessed 11 February 2015).

Hanvoravongchai P, Letiendumrong J, et al. (2000). Implications of private practice in public hospitals on the caesarean rate in Thailand. Human Resources for Health Development Journal, 4:2–12.

Hawkins L, Srisasalux J, Osornprasop S (2009). Devolution of health centers and hospital autonomy in Thailand: a rapid assessment.

Nonthaburi, Health Systems Research Institute and The World Bank (http://www-wds.World Bank.org/external/default/WDSContentServer/ WDSP/IB/2011/10/19/000386194_20111019000954/Rendered/PDF/650190 ESW0whit0Autonomy0in0Thailand.pdf, accessed 4 February 2015). Health Information System Development Office (2009). The health and welfare survey (http://www.hiso.or.th/Health_survey/Search/F/F2.php, accessed 22 May 2012).

Health Information System Development Office (HISO) (2014) [website]. (http://www.hiso.or.th/hiso/visualize/Series.php?v=v332, accessed 7 July 2014).

Health Insurance Information Service Centre (2011a).Financial Report of UCS fund fiscal year 2009, 2010, and 2011.NHSO (http://eis.nhso.go.th/ FrontEnd/Linkcontent.aspx?menu=530000001&pid=540000006, accessed 27 February 2015).

Health Insurance Information Service Centre (2011b).UCS-registered persons with disabilities (PWDs) as off 30 September 2011, NHSO (http:// eis.nhso.go.th/FrontEnd/SingleContent.aspx?menu=530000001&p id=540000069, accessed 27 February 2015).

Health Insurance Information Service Centre (2012a).Administration of capitation budget. (http://eis.nhso.go.th/FrontEnd/SingleContent.aspx?m enu=530000001&pid=540000024, accessed 20 June 2012).

291

Health Insurance Information Service Centre (2012b).NHSO Hospital accreditation (http://eis.nhso.go.th/FrontEnd/SingleContent.aspx?menu= 530000001&pid=540000101, accessed 26 February 2015).

Health Insurance Information Service Centre (2012c). Provision of assistive devices for UCS registered as PWD fiscal year 2009 and 2011, NHSO (http://eis.nhso.go.th/FrontEnd/SingleContent.aspx?menu=530000 001&pid=540000071, accessed at 27 February 2015).

Health Insurance Information Service Center (2012d).Use of rehabilitation services under UCS fiscal year 2010 and 2011, NHSO (http://eis.nhso. go.th/FrontEnd/SingleContent.aspx?menu=530000001&pid=540000070, (accessed 27 February 2015).

Health Insurance System Research Office (HISRO) (2011).Comparison of the Civil Servant Medical Benefit Scheme’s ambulatory drug expenditure under the direct disbursement system of 34 hospitals between 2009 and 2010.Final Report. Nonthaburi, HISRO.

Health Insurance System Research Office (HISRO) (2012a).A proposal to contain cost of drugs of ambulatory care in the Civil Servant Medical Benefit Scheme. Nonthaburi, Health Insurance System Development Office.

Health Insurance System Research Office (HISRO) (2012b).Report on development of medicine data for monitoring outpatient prescriptions in public hospitals under the CSMBS Direct Billing System, July 2011 – March 2012. Nonthaburi, HISRO.

Health Insurance System Research Office (HISRO), Health Systems Research Institute (HSRI) (2010). Drug utilization, cost impact and drug utilization control measures of piloted hospitals: a case of outpatient direct payment for Civil Servants’ Medical Benefit Scheme in fiscal year of 2009. Nonthaburi, HISRO, HSRI.

Health Intervention and Technology Assessment Program (2012). Willingness to pay of people to campaign activities of Thai Health Promotion Foundation. Nonthaburi, Health Systems Research Institute.

Health Product Vigilance Center (1992).Scope of work of the Health Product Vigilance Center (in Thai) (http://thaihpvc.fda.MOPH.go.th/ thaihvc/Public/Webpage/main.jsf).

292

Hempisut P (2010). Service provision of Thai traditional and alternative medicine. In: Chokwiwat W, Wibulpolprasert S, Petrakaat P, editors. Thai traditional medicine and alternative health profile. Nonthaburi, Ministry of Public Health.

Human Resources for Health Research and Development Office (HRDO) (2011).The situation of human resources. Nonthaburi, HRDO.

Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) (2008). DTP3 immunization coverage by country 1986–2006. Seattle (WA), IHME.

Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) (2010a). Adult mortality estimates by country 1970–2010. Seattle (WA), IHME.

Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) (2010b). Public financing of health (developing country) estimates 1995–2006. Seattle (WA), IHME.

Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) (2011a). Breast and cervical cancer incidence and mortality estimates by country 1980–2010. Seattle (WA), IHME.

Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) (2011b). Child mortality estimates and MDG 4 attainment by country 1990–2011. Seattle (WA), IHME.

Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) (2011c). Maternal mortality estimates and MDG 5 attainment by country 1990–2011. Seattle (WA), IHME.

International Health Policy Program (IHPP) (2012). National health account, 1994–2010 updated. Nonthaburi, Ministry of Public Health. International Narcotics Control Board (2007).Narcotic drugs: estimated world requirements for 2005: statistics for 2007. New York (NY), United Nations.

Jindawatana A, Jindawatana W, et al. (1996). Planning for human resources for health.Journal of Health Systems Research, 226–234.

Jirawattanapisal T, Kingkaew P, et al. (2009). Evidence-based decision-making in Asia-Pacific with rapidly changing health-care systems: Thailand, South Korea, and Taiwan. Value Health, 12 (Suppl 3):S4–S11. DOI:10.1111/j.1524–4733.2009.00620.x.

293

Jongudomsuk P, Limwattananon S, et al. (2012). Evidence-based health financing reform in Thailand. In: Clements B, Coady D, Gupta S, editors. The economics of public health care reform in advanced and emerging economies. Washington (DC), International Monetary Fund:307–326.

Kanchanabhisek Institute of Medical and Public Health Technology (KMPHT) (2014) [website]. (http://www.kmpht.ac.th/Basic-b/#,accessed 7 July 2014).

Kedsomboon N, Sakulbumrongsil R, et al. (2011). Research and systems development for national drug account 2010. Nonthaburi, Health Systems Research Institute.

Kedsomboon N, Sakulbumrungsil R, et al. (2012). Research and systems development for national drug account. Nonthaburi, Health Systems Research Institute.

Kespichayawattana J, Jitapunkul S (2009). Health and health care system for older persons. Ageing Int, 33:28–49. DOI:10.1007/s12126-009–9028–5.

Kheawcharoen O, Pannarunothai S, ReawphiboonW (2007). Classification and alternative payment for sub-acute and non-acute inpatient care in Thailand. Journal of Health Science, 16:213–225 (in Thai).

Kheawcharoen O, Riewpaiboon W, et al.(2009). Medical rehabilitation services and outcome evaluation process: a situation analysis in Thailand. Journal of Health Science, 18:475–488 (in Thai).

Kijsanayotin B (2011). Using health care service administration data to improve national vital statistics: Thailand experiences. Paper prepared for United Nations Expert Group Meeting on “International standards for civil registration and vital statistics systems”, New York, 27–30 June.

Kijsanayotin B, Sinthuwanich D (2012). LOINC and health information system in Thailand. Nonthaburi, Health Systems Research Institute.

Kingkaew P, Maleewong U, et al. (2012). Evidence to inform decision makers in Thailand: a cost-effectiveness analysis of screening and treatment strategies for postmenopausal osteoporosis. Value Health, 15(1 Suppl):S20–8. DOI:10.1016/j.jval.2011.11.015.

294

S, Limwattananon S, et al. (2011). Equity of access to and utilization of reproductive health Kongsri services in Thailand: national reproductive health survey data, 2006 and 2009. Reprod Health Matters, 19:86–97. DOI:10.1016/S0968-8080(11)37569–6.

Kuanpoth J (2006). Harmonization of TRIPS-Plus IPR policies and potential impacts on technological capability: A case study of the pharmaceutical industry in Thailand. International Centre for Trade and Sustainable Development (ICTSD) (http://www.iprsonline.org/unctadictsd/ docs/Jakkrit-edited%20final%20draft%2001%20Nov%2006-.pdf, accessed 16 June 2012).

Lagarde M (2012). How to do (or not to do) … assessing the impact of a policy change with routine longitudinal data. Health Policy and Planning, 27:76–83. DOI:10.1093/heapol/czr004.

Lapying P, et al. (2013). The evaluation of policy implementation of the National Health Assembly Resolutions Phase 2: the study of 6 National Health Assembly Resolutions. Nonthaburi, Health Systems Research Institute (in Thai) (http://hdl.handle.net/11228/3894).

Layton MR, Chadbunchachai S, et al. (2005). Impact of pharmaceutical policies on promotional targeted drugs. J Pharmaceut Finance Econ Pol, 14:53–68.

Leerapan P, Aathasit R (2005). The situation of local health decentralization: the case study of Phuket Provincial Health Board. Nonthaburi, Health Systems Research Institute.

Limwatananon, S (2011).A manual of Analysis of Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR), Risk Adjusted Mortality Rate (RAMR), and survival rate. Nonthaburi, Health Insurance System Research Office, Health System Research Institute.

Handout for analysing hospital standardized mortality ratio, risk-adjusted mortality rate, and survival rate. Nonthaburi, Health Insurance System Research Office (in Thai).

Limwattananon C, Limwattananon S (2012). Impact of the universal coverage scheme on populations and households, Objective 4: health outcomes. Ten-year evaluation of universal coverage scheme in Thailand, TOR 5.3 report. Nonthaburi, Health Insurance System Research Office.

295

Limwattananon S, Tangcharoensathien V, Prakongsai P (2007). Catastrophic and poverty impacts of health payments – results from the national household surveys in Thailand.Bull World Health Organ, 85:600– 606.

Limwattananon S, Tangcharoensathien V, Prakongsai P (2010). Equity in maternal and child health in Thailand.Bull World Health Organ, 88:420– 427. DOI:10.2471/BLT.09.068791.

Limwattananon S, Tangcharoensathien V, Prakongsai P (2011). Reducing impoverishment caused by costly health-care payments: outcome of universal health care coverage in Thailand. Journal of Health Systems Research, 5:25–31.

Limwattananon S, Tangcharoensathien V, Prakongsai P (2012). Impact of the universal coverage scheme on populations and households, Objective 1: benefit incidence analysis. Ten-year evaluation of universal coverage scheme in Thailand, TOR 5.3 report. Nonthaburi, Health Insurance System Research Office.

Limwattananon C, Limwattananon S, et al. (2009). Analyzing and forecasting drug expenditure for outpatients in provincial hospitals under Civil Servant Medical Benefit Scheme and Universal Health Coverage Scheme. Nonthaburi, Health Systems Research Institute.

Limwattananon C, Thammatacharee N, et al. (2011). Expenditure of Civil Servant Medical Benefit Scheme and the use of non-essential medicines. Journal of Health Systems Research, 5:149–159.

Limwattananon S, Tangcharoensathien V, et al. (2012). Why has the universal coverage scheme in Thailand achieved a pro-poor public subsidy for health care? BMC Public Health, 12(suppl 1):S6. (http://www. biomedcentral.com/1471–2458/12/S1/S6/).

Mathers CD, Boschi-Pinto C, et al. (2001). Cancer incidence, mortality and survival by site for 14 regions of the world.Global Programme on Evidence for Health Policy Discussion PaperNo. 13 (http://www.who.int/healthinfo/ paper13.pdf, accessed 20 January 2015).

Medical Council of Thailand (Undated-a) [website]. Regulations concerning the practice of medicine for aliens in Thailand (http://www. tmc.or.th/news02.php, accessed 16 July 2012).

296

Medical Council of Thailand (Undated-b) [website]. The number of medical specialists between 1964 and 2011 (http://www.tmc.or.th/ statistics03.php, accessed 16 July 2012).

[Medical Council of Thailand (Undated-c). [website]. 46 years of the Council (http://www.tmc.or.th/news_file/46-tmc.pdf, accessed 17 Feb 2015).

Melgaard B (2004). From research to action – a bridge to be crossed.Bull World Health Organ, 82(10):723.

Mills A, Bennett S, et al. (2000). The response of providers to capitation payment: a case-study from Thailand. Health Policy, 51:163–180. Ministry of Public Health (MOPH) (2009). The national strategic plan for HRH 2007–2016. Nonthaburi, Bureau of Policy and Strategy, Ministry of Public Health.

Ministry of Public Health (MOPH) (2011). Annual report on health resource 2011. Nonthaburi, Bureau of Policy and Strategy, MOPH (http://thcc.or.th/ download/gishealth/gishealth54.pdf, accessed 17 Feb 2015).

Ministry of Public Health (MOPH) (2011). Thailand Health Profile Report 2008–2010 (http://www.moph.go.th/ops/thp/thp/en/index.php?id=288&gro up_=05&page=view_d oc, accessed 28 April 2015).

Ministry of Public Health (MOPH) (2012). Information for drug administration (http://dmsic.moph.go.th/news/CabinetSynopsis/k190655. pdf, accessed 10 July 2012).

Mohara A, Youngkong S, et al. (2012). Using health technology assessment for informing coverage decisions in Thailand.Journal of Comparative Effectiveness Research, 1(2):137–146. DOI:10.2217/cer.12.10.

Muenhor D (2013). Laboratory test of soil and water, samples from around Phu Thap Fah gold mine, Wangsaphung district, Loei province (in Thai) (http://www.thia.in.th/uploads/file/June%202013/HIA%20movement/ Loei%20Soil%20&%20Water%20Result_Dudsadee%20Muenhor_8072013. pdf, accessed 20 January 2015).

NaRanong V, NaRanong A (2005). Capital investment for universal coverage. Nonthaburi, National Health Security Office.

297

NaRanong A, NaRanong V (2011). The effect of medical tourism: Thailand’s experience. Bull World Health Organ, 89:336–344. http://dx.doi. org/10.2471/BLT.09.072249.

National Health Assembly (2009). Resolution on systems development for the dependent elderly (in Thai) (http://nha2009.samatcha.org/sites/ nha2009.samatcha.org/files/7_112352_3_eldery_draft_resolution.pdf, accessed 20 January 2015).

National Economic and Social Development Board (NEDB) [website]. (http://eng.nesdb.go.th/, accessed 28 April 2015).

National Economic and Social Development Office, Ministry of Public Health (MOPH) (2009). Health care infrastructure investment plan under economic stimulus package phase 2: 2010–2013. Nonthaburi, MOPH.

National Health Commission Office (2007). Health impact assessment in accordance with objectives of the National Health Act B.E.2550 (2007). National Health Commission Office (http://en.nationalhealth.or.th/sites/ default/files/fromNHCThailand/data/Factsheet_HIA.pdf, accessed 21 June 2012).

National Health Commission Office (2008a). Birth of health assembly: crystallization of learning towards well-being. Nonthaburi, National Health Commission Office.

National Health Commission Office (2008b). HIA for HPP: towards healthy nation: Thailand’s recent experiences. Nonthaburi, National Health Commission Office.

National Health Commission Office (2008c). The movement of Thailand’s health system reform: a paradigm shift. Nonthaburi, National Health Commission Office.

National Health Commission Office (2010). National Health Assembly 3 resolution no. 4: Thailand and medical hub policy (in Thai) (http:// nha2010.samatcha.org/sites/nha2010.samatcha.org/files/NHA3_res4_ MedHub_22Dec10.pdf, accessed 9 June 2012).

National Health Examination Survey Office (2008). The Fourth National Health Examination Survey 2008–2009 (http://www.hiso.or.th/hiso/picture/ reportHealth/report/report1.pdf, accessed 17 Feb 2015).

298

National Health Financing Development Office (2012). National health financing development strategies. Nonthaburi, National Health Financing Development Office.

National Health Security Office (NHSO) (2010). Annual report. Nonthaburi, NHSO (http://www.nhso.go.th/FrontEnd/page-about_result.aspx, accessed 17 February 2015).

National Health Security Office (NHSO) (2011a). Annual report 2010. Bangkok, NHSO.

National Health Security Office (NHSO) (2011b). OP/IP individual program of Ministry of Public Health and National Health Security Office. Nonthaburi, NHSO.

National Health Security Office (NHSO) (2012a). Manual for paying health care providers based on quality (http://www.nhso.go.th/downloadfile/ fund_2555, accessed 16 June 2012).

National Health Security Office (NHSO) (2012b). Payment guideline for palliative care. (http://www.nhso.go.th/FrontEnd/page-information_detail. aspx?ContentID=NTUwMDAwMDg4, accessed 20 June 2012).

National Office for Empowerment of Persons with Disabilities (NEP) (2015). [website]. National Registries of Disabled Persons (http://nep. go.th/th/disability-statistic, accessed 17 Feb 2015).

National Statistical Office (NSO) (2002). Population and housing census 2000: whole kingdom. Bangkok, NSO (in Thai).

National Statistical Office (NSO) (2006). Report on the 2005–2006 survey of population change (in Thai). (http://www.ocsc.go.th/ocsc/th/files/BRD_ Reserch/thesis%20knowledge/May_2013/50005.pdf, accessed 5 October 2013).

National Statistical Office (NSO) (2007). The 2007 disability survey. Bangkok, NSO.

National Statistical Office (NSO) (2010). Benefits from the census 2010. Bangkok, NSO (http://popcensus.nso.go.th/en/index.php?id=2, access 22 May 2012).

299

National Statistical Office (NSO) (2012). Population and housing census 2010: whole kingdom. Bangkok, NSO (in Thai).

National Statistical Office (NSO) (2015). Survey of population changes 2005–2006 (in Thai) (http://service.nso.go.th/nso/nsopublish/service/ survey/popchange.pdf, accessed 20 January 2015).

National Statistical Office (NSO) (Undated-a). Household socioeconomic survey (http://web.nso.go.th/eng/stat/socio/socio.htm, accessed 22 May 2012).

National Statistical Office (NSO) (Undated-b). Population and housing census 1970: whole kingdom. Bangkok, NSO (in Thai).

National Statistical Office (NSO) (Undated-c). Population and housing census 1980: whole kingdom. Bangkok: NSO (in Thai).

National Statistical Office (NSO) (Undated-d). Population and housing census 1990: whole kingdom. Bangkok, NSO (in Thai).

National Statistical Office of Thailand (2006). The 2006 health and welfare survey.Ministry of Information and Communication Technology.

Navarro V (2000). Assessment of the World Health Report 2000. Lancet, 356:1598–1601. DOI:10.1016/S0140-6736(00)03139–1.

Nolte E, Scholz RD, McKee M (2004). Progress in health care, progress in health?Patterns of amenable mortality in central and eastern Europe before and after political transition.Demographic Research Special Collections, 2:139–162. DOI:10.4054/DemRes.2004.S2.6.

Noree T (2007). A 10-year plan for demand and supply of health workforce providing Thai traditional medicine (TTM) service in public health facilities. Nonthaburi, International Health Policy Program.

Noree T (2008). Fact sheet: The situation of physician resignation from the hospitals under the Office of Permanent Secretary, Ministry of Public Health Human Resources for Health Research and Development Office.

Office of Insurance Commission (2007). 2007 Insurance Business Regulation and Support Act (in Thai) (http://www.oic.or.th/upload/insurranceact/ download/362–5141.pdf, accessed 29 May 2010).

300

Office of Permanent Secretary (2010). Guideline for increasing salary and special renumeration of civil servants of the Office of Permanent Secretary, Ministry of Public Health (http://spo.MOPH.go.th/web/jml_dper/images/ stories/140154.pdf, accessed 16 July 2012).

Office of Prime Minister (2008). The second decentralization action plan B.E. 2551. Bangkok, Office of Prime Minister.

Office of Prime Minister (2010). Regulation to develop national health financing B.E.2553. Bangkok, Office of Prime Minister.

Olliaro PL, Vijayan R, et al. (2001). Drug studies in developing countries. Bull World Health Organ, 79(9):894–895. http://dx.doi.org/10.1590/S0042- 96862001000900017.

Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) (2010). Health expenditure and financing in OECD countries, 2010 (http://stats.oecd. org/index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT, accessed 19 December 2012).

Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) (2013). Health at a glance 2013, OECD indicators. Paris, OECD (http://www.oecd.org/ els/health-systems/Health-at-a-Glance-2013.pdf, accessed 7 July 2014).

Oxley H, MacFarlan M (1994). Health care reform controlling spending and increasing efficiency.OECD Economic Studies No. 24. Paris, OECD (http:// www.oecd.org/eco/growth/33717721.pdf, accessed 4 February 20915)

Pagaiya N, Kongkam L, et al. (2012). Rural retention of medical graduates trained by the collaborative project to increase rural doctor (CPIRD). Journal of Health Systems Research, 6(2):219–227.

Page A, Tobias M, et al. (2006). Australian and New Zealand atlas of avoidable mortality.Adelaide, Public Health Information Unit, University of Adelaide.

Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin/WHO Collaborating Center (2014).The 2012 global consumption of morphine (mg/capita) (http://www.painpolicy.wisc.edu/sites/www.painpolicy.wisc.edu/files/ global_morphine.pdf, accessed 17 Feb 2015).

301

Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin/WHO Collaborating Center (2014). Thailand morphine consumption (mg/capita) 1980–2012 (http://www.painpolicy.wisc.edu/sites/www.painpolicy.wisc.edu/files/ country_files/morphine/thailand_morphine.pdf, accessed 17 Feb 2015).

Pangma, A(2012). Past-present-future of emergency medical system in Thailand (presentation slides) in International conference on trends in emergency, trauma and prehospital care 25 - 27 April 2012 in Phuket. Nonthaburi, Emergency Medical Institute of Thailand.

Patcharanarumol W, Tangcharoensathien V, et al. (2011). Why and how did Thailand achieve good health at low cost? In: Balabanova D, McKee M, Mills A, editors. “Good health at low cost” 25 years on. What makes a successful health system?London, London School of Hygiene and Tropical Medicine:193–223.

Patcharanarumol W, Thammatacharee N, et al. (2013). Thailand’s HIV/ AIDS program after weaning-off the Global Fund’s support. BMC Public Health, 13:1008. DOI:10.1186/1471–2458–13–1008.

PATH, World Health Organization, Health Systems Research Institute, Mahidol University (2011).An assessment of vaccine supply chain and logistics systems in Thailand. Seattle (WA), PATH. (http://www.path.org/ publications/files/TS_opt_vac_sup_thai.pdf, accessed 5 February 2015).

Petrakaat P, Taweerat R, et al. (2010). Thai traditional medicine and alternative medicine care policy. In: Chokevivat W, Wibulpolprasert S, Petrakaat P, editors. Thai traditional medicine and alternative health profile. Nonthaburi, Ministry of Public Health.

Phoolcharoen W (2001). Thailand’s health system reform. Nonthaburi, Health Systems Research Institute.

Pitayarangsarit S, Tangcharoensathien V (2002). Private health insurance. In: Pramualratana P, Wibulpolprasert S, editors. Health insurance systems in Thailand. Nonthaburi, Health Systems Research Institute:94–112.

Porapakkham, Y, Bunyaratapan, P (editors) (2006). Report on the 3rdnational health examination survey (2003–2004). Nonthaburi, Health System Research Institute.

302

Prakongsai P, Limwattananon S, Tangcharoensathien V (2009). The equity impact of the universal coverage policy: lessons from Thailand. Advances in Health Economics and Health Services Research, 21:57–81.

Prakongsai P, Patcharanarumol W, et al. (2002). Capitation rate of the Universal Health Care Coverage for the fiscal year B.E.2546.Journal of Health Science, 11:599–613.

Rajaratnam J, Marcus JR, et al. (2010). Worldwide mortality in men and women aged 15–59 years from 1970 to 2010: a systematic analysis. Lancet, 375:1704–1720. DOI:10.1016/S0140-6736(10)60517-X.

Rasanathan K, Montesinos EV, et al. (2010). Primary health care and the social determinants of health: essential and complementary approaches for reducing inequities in health. J Epidemiol Community Health, (21 June 2012).

Rasanathan K, Posayanonda T, et al. (2012). Innovation and participation for healthy public policy: the first National Health Assembly in Thailand. Health Expectations, 1:87–96. DOI:10.1111/j.1369–7625.2010.00656.x.

Revenue Department (2014) [website]. Personal income tax (http://www. rd.go.th/publish/6045.0.html, accessed 20 February 2014).

Riewpaiboon W, Chuengsatiansup K, et al. (2005). Private obstetric practice in a public hospital: mythical trust in obstetric care. Soc Sci Med, 61:1408–1417. DOI:10.1016/j.socscimed.2004.11.075.

Riewpaiboon A, Riewpaiboon W, et al. (2009). Economic valuation of informal care in Asia: a case study of care for disabled stroke survivors in Thailand. Soc Sci Med, 69:648–653. DOI:10.1016/j.socscimed.2009.05.033.

Riewpaiboon A, Chatterjeea S, et al. (2011). Disability and cost for diabetic patients at a public district hospital in Thailand. Int J Pharm Pract, 19(2):84–93. DOI:10.1111/j.2042–7174.2010.00078.x.

Rohde J, Cousens S, et al. (2008). 30 years after Alma-Ata: has primary health care worked in countries? Lancet, 370:950–961. DOI:10.1016/ S0140-6736(08)61405–1.

Sakunphanit T, Greethong T, et al. (2009). Trend of cost and service in Thai health delivery systems.Preliminary report.

303

Saramunee K, Chaiyasong S, Krska J (2011). Public health roles for community pharmacy: contrasts and similarities between England and Thailand. Isan Journal of Pharmaceutical Sciences, 7(2):1–11.

Sasat S, Chuwantanapakorn T, et al. (2009). A survey of institutional longterm care in Thailand. Nonthaburi, Health System Research Institute.

Social Security Office (SSO) (2010). Annual Report 2010 (http://www.sso. go.th/wpr/uploads/uploadImages/file/annualreport2010.pdf, accessed 17 February 2015).

Social Security Office (SSO) (2011). Regulation on payments to health care providers under the Social Security Scheme (version 2)(in Thai) (http:// www.ratchakitcha.soc.go.th/DATA/PDF/2554/E/060/10.PDF, accessed 16 June 2012).

Social Security Office (SSO) (2015). Medical service utilization rates [2006–2013] (http://www.sso.go.th/sites/default/files/R&D122009/ statisticsmid8_en.html, accessed 20 January 2015).

Soponsiri S (2010). Development of Thai traditional medicine and alternative medicine. In: Chokwiwat W, Wibulpolprasert S, Petrakaat P, editors. Thai traditional medicine and alternative health profile. Nonthaburi, Ministry of Public Health.

Sringernyuang L (2000). Availability and use of medicines in rural Thailand [PhD thesis].Amsterdam, Faculty of Social and Behavioral Science, University of Amsterdam.

Srithamrongsawat S, Bundhamcharoen K, et al. (2009). Projection of demand and expenditure for institutional long-term care in Thailand. Nonthaburi, Health Insurance System Research Office (https://www. academia.edu/1351987/Projection_of_demand_and_expenditure_for_ institutional_long_term_care_in_Thailand, accessed 5 February 2015).

Srithamrongsawat S, Aekplakorn W, et al. (2010). Funding health promotion and prevention – the Thai experience. World Health Report (2010) Background Paper, No 45. Geneva, World Health Organization (http://www.who.int/healthsystems/topics/financing/healthreport/ ThailandNo45FINAL.pdf, accessed 5 February 2015).

304

Srithamrongsawat S, Limwattananont C, et al. (2011). Evaluation of NHSO payment on: primary healthcare sevice, chronic care, Thai traditional medicine. Nonthaburi, Health Insurance System Research Office.

Srithamrongsawat S, Putthasri W, et al. (2008). Assessment of development of centers of excellence under the Universal Coverage Scheme. Nonthaburi, Health Insurance System Research Office.

Srithamrongsawat S, Thammatacharee J (2009). Inequity among health insurance schemes in Thailand. Paper prepared for workshop on 2 November 2012. Nonthaburi, Health Insurance System Development Office.

Srithamrongsawat S, Yupakdee N, et al. (2010). Assessment of financial mangement of CUP and developing information system for financial management of primary care. Nonthaburi, Health Insurance System Research Office (in Thai).

Sumpradit N, Chongtrakul P, et al. (2012). Antibiotics smart use: a workable model for promoting the rational use of medicines in Thailand. Bull World Health Organ, 90:905–913. DOI:10.2471/BLT.12.105445.

Supakankunti S, Janjaroen W, et al. (2001). Impact of the World Trade Organization TRIPS agreement on the pharmaceutical industry in Thailand.Bull World Health Organ, 79:461–470.

Surasiengsang S (2004). Private health insurance in Thailand.Health insurance financing mechanism. National Workshop Proceedings “Wisdom: towards development of universal coverage in Thailand”. Nonthaburi, Health Systems Research Institute.

Suriyawongpaisarn P (2008). Evaluation on the operation of the Act on Road Accident Victim Protection Project. Nonthaburi, Health Systems Research Institute.

Suriyawongpaisarn P, et al. (2009). Evaluation of emergency medical systems. Nonthaburi, Heatlh Insurance Research Office, Health Systems Research Institute.

Suriyawongpaisal P, Srithamrongsawat S, et al. (2012) Assessment of a policy on harmonization of public insurance schemes on emergency medical services. Nonthaburi, Health Insurance System Research Office, Health System Research Institute.

305

Suwannakij T, Sirikanokwilai N, Wibulpolprasert S (1998). Supply projection for physician in Thailand over the next 25 years (1996–2020 AD). Human Resources for Health Development Journal, 2:117–128.

Taearak P, Suksiri N, et al. (2008). Review of decentralization in public health, 1999–2007. Journal of Health Systems Research, 2(2):179–194 (in Thai) (http://thailand.digitaljournals.org/index.php/HSRI/article/ view/3258/2756, accessed 5 February 2015).

Tangcharoensathien V, Nittayaramphong S (1994). Thailand: private health care out of control? Health Policy and Planning, 9:31–40.

Tangcharoensathien V, Limwattananon S, Prakongsai P (2007). Improving health-related information systems to monitor equity in health: lessons from Thailand. In: McIntyre D, Mooney G, editors.The economics of health equity. New York (NY): Cambridge University Press:222–246.

Tangcharoensathien V, Supachutikul A, Lertiendumrong J (1999). The social security scheme in Thailand: what lessons can be drawn? Soc Sci Med, 48:913–923.

Tangcharoensathien V, Harnvoravongchai P, et al. (2000). Health impacts of rapid economic changes in Thailand. Soc Sci Med, 51:789–807.

Tangcharoensathien V, Faramnuayphol P, et al. (2006). A critical assessment of mortality statistics in Thailand: potential for improvements. Bull World Health Organ, 84:233–238.

Tangcharoensathien V, Prakongsai P, et al. (2008). Innovative financing of health promotion. In: Heggenhougen K, Quah S, editors.International Encyclopedia Public Health. San Diego (CA), Academic Press:624–638.

Tangcharoensathien V, Prakongsai P, et al. (2009). From targeting to universality: lessons from the health system in Thailand. In: Townsend P, editor. Building decent societies: rethinking the role of social security in development. Houndmills, Basingstoke, Palgrave Macmillan:310–322.

Tangcharoensathien V, Pitayarangsarit S, et al. (2013). Promoting universal financial protection: how the Thai universal coverage scheme was designed to ensure equity. Health Res Policy Syst, 11:25. DOI:10.1186/1478–4505–11–25.

306

Tantai N, Yothasamut J (2012). A panel session entitled: Using evidence to support the use of appropriate drugs at right costs. HA National Forum 13th, Impact Arena, Muang Tong Thani.

Tantivess S (2007). Review of situation and research on Thailand’s drug system. Brainstorming on develping drug system research programs. Nonthaburi, Health Systems Research Institute.

Tantivess S, Teerawattananon Y, Mills A (2009). Strengthening cost- effectiveness analysis in Thailand through the establishment of the health intervention and technology assessment program.Pharmacoeconomics, 27(11):931–945. DOI:10.2165/11314710–000000000–00000.

Tarn YH, Hu S, et al. (2008). Health-care systems and pharmacoeconomic research in Asia–Pacific region. Value Health, 11 (Suppl 1):S137–155. DOI:10.1111/j.1524–4733.2008.00378.x.

Teerawattananon Y, Tangcharoensathien V, et al. (2003). Health sector regulation in Thailand: recent progress and the future agenda. Health Policy, 63(3):323–338.

Teerawattananon Y, Tantivess S, et al. (2009). Historical development of health technology assessment in Thailand.Int J Technol Assess Health Care, 25(SupplementS1):241–252. http://dx.doi.org/10.1017/ S0266462309090709.

Thai NHA Working Group (2012). Report of Thai NHA 1994–2010. Nonthaburi, International Health Policy Program.

Thai Road Foundation (2013).Thailand motorcycle helmet use in 2012 (in Thai) (http://trso.thairoads.org/resources/5403, accessed 7 July 2014).

Thailand Board of Investment (Undated).Business opportunity. (http://www.boi.go.th/index.php?page=opp_medical_hub, accessed 20 June 2012).

Thamatacharee J, editor (2001). Health insurance system in Thailand. Nonthaburi, Health Systems Research Institute.

Treerutkuarkul A (2008). Thailand’s unsung heroes. Bull World Health Organ, 86(1):5–8.

307

Treerutkuarkul A (2012). Private hospitals fee “chaos”, call for clear definition of “emergency patients”. Bangkok Post, 29 March (http://www. bangkokpost.com/print/286445/, accessed 5 February 2015).

Tobacco Control Research and Knowledge Management Center (2015). Situation of main risk factors for tobacco consumption in Thailand, 2014. (http://www.trc.or.th, accessed 20 January 2015).

UNAIDS (2004).Thailand 2004 update. Epidemiological Fact Sheets on HIV/ AIDS and sexually transmitted infections. Geneva, UNAIDS/WHO Working Group on Global HIV/AIDS and STI Surveillance (http://data.unaids.org/ Publications/Fact-Sheets01/thailand_en.pdf, accessed 30 July 2014).

United Nations Cartographic Section (2007) [website]. United Nations Cartographic Section (http://www.un.org/Depts/Cartographic/english/ htmain.htm, accessed 4 August 2012).

United Nations Population Fund (UNFPA) Thailand (2011). Impact of demographic change in Thailand. Bangkok, UNFPA.

Uphayokin P, Intralawan A, et al. (2005). Perception and media exposure to health care in Chiang Rai. Nonthaburi, Health Systems Research Institute (in Thai).

Valee-Ittikul S (2002). Social security scheme: experiences of capitation payment system. In: Pramualratana P, Wibulpolprasert S, Kedsomboon N, Sakulbumrungsil R et al. (2012). Research and systems development for national drug account. Nonthaburi, Health Systems Research Institute:52–61.

Vapattanawong P, Hogan MC, et al. (2007). Reductions in child mortality levels and inequalities in Thailand: analysis of two censuses. Lancet, 369:850–855.

Vichathai C, Srithamrongsawat S, et al. (2009). Intermediate care services for rehabilitation and its costs under health insurance system. Nonthaburi, Health Systems Research Institute.

Waage F, Banerji R, et al. (2010). The Millennium Development Goals: a cross-sectoral analysis and principles for goal setting after 2015: Lancet and London International Development Centre Commission. Lancet, 376:991–1023. DOI:10.1016/S0140-6736(10)61196–8.

308

Wasi P (2000). Triangle that moves the mountain, and health system reform movement in Thailand. Nonthaburi, Health Systems Research Institute.

Wibulpolprasert S (1999). Inequitable distribution of doctors: can it be solved? Human Resources for Health Development Journal, 3(1):2–22.

Wibulprolprasert S, editor (2002). Thailand health profile 1999–2000. Nonthaburi, Bureau of Policy and Strategy, Ministry of Public Health (http://www.moph.go.th/ops/thealth_44/index_eng.htm, accessed 5 February 2015).

Wibulpolprasert S, Pengpaibon P (2003). Integrated strategies to tackle the inequitable distribution of doctors in Thailand: four decades of experience. Hum Resour Health, 1(1):12. DOI:10.1186/1478–4491–1–12.

Wibulpolprasert S, Chokevivat V, Oh C, Yamabhai I (2011a). Government use licenses in Thailand: the power of evidence, civil movement and political leadership. Globalization and Health, 7:32 (http://www. globalizationandhealth.com/content/7/1/32, accessed 5 February 2015).

Wibulpolprasert S, Sirilak S, et al., editors (2011b). Thailand health profile 2008–2010.Nonthaburi, Ministry of Public Health.

Williams A (2001). Science or marketing at WHO? Health Economics, 10:93–100.

Wongchai Y, Krachangpue S, et al. (2008). Consumer protection in health insurance systems. Nonthaburi, Health Insurance System Research Office.

World Bank (2012a) [website]. (http://publications.World Bank.org/HDI/ indicators, accessed 4 July 2012).

World Bank (2012b). Learning outcomes in Thailand: what can we learn from international assessments? Report No. 64801-TH. Washington (DC): The World Bank (https://openknowledge.World Bank.org/bitstream/hand le/10986/2723/648010ESW0whit0nal0Report0Formatted.txt?sequence=2, accessed 4 June 2012).

World Bank (2013a) [website]. (http://publications.World Bank.org/HDI/ indicators, accessed 14 April 2013).

World Bank (2013b).[Data: world development] indicators (http://data. World Bank.org/indicator/, accessed 14 April 2013).

309

World Bank (2014). [website]. World Development Index 2014 (http://data. World Bank.org/indicator/IT.NET.USER.P2, accessed 17 Feb 2015).

World Bank (2015) [website]. World Development Indicators (http://databank.worldbank.org/data/views/reports/tableview.aspx, accessed 9 April 2015).

World Health Organization (WHO) (1948). Constitution of the World Health Organization.Geneva, WHO.

World Health Organization (WHO) (1998). Ethical criteria for medicinal drug promotion, WHA Resolution 47.17.Geneva, WHO (http://apps.who. int/medicinedocs/en/d/Js2273e/13.8.1.html#Js2273e.13.8.1, accessed 24 September 2014).

World Health Organization (WHO) (2000). The world health report 2000: Health systems: improving performance. Geneva, WHO.

World Health Organization (WHO) (2007).AIMS report on mental health system in Thailand. A report of the assessment of the mental health system in Thailand using the World Health Organization - Assessment Instrument for Mental Health Systems (WHO-AIMS). Nonthaburi, Bangkok, Thailand.

World Health Organization (WHO) (2007). Everybody’s business: strengthening health systems to improve health outcomes. WHO’s framework for action. Geneva, WHO.

World Health Organization (WHO) (2010). World health statistics 2010. Geneva, WHO.

World Health Organization (WHO) (2012a). Cancer: WHO definition of palliative care (http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/, accessed 20 June 2012).

World Health Organization (WHO) (2012b). WHO mortality database, 1980–2005 (http://apps.who.int/healthinfo/statistics/mortality/whodpms/, accessed 13 August 2012).

World Health Organization (WHO) (2012c). World health statistics 2012. Geneva, WHO.

310

World Health Organization (WHO) (2013). Global health expenditure database (http://apps.who.int/nha/database/DataExplorer. aspx?ws=2836&d=1, accessed 10 December 2013).

World Health Organization (WHO) (2014). Trends in maternal mortality: 1990 to 2013 estimates byWHO, UNICEF, UNFPA,The World Bank and the United Nations Population Division. Geneva, WHO.

Wright M, Hamzah E, et al. (2010). Hospice and palliative care in Southeast Asia: a review of developments and challenges in Malaysia, Thailand and the Philippines. Oxford, Oxford University Press.

Yang BM (2009). The future of health technology assessment in healthcare decision making in Asia.Pharmacoeconomics, 27(11):891–901. DOI:10.2165/11310280–000000000–00000.

Youngkong S, Baltussen R, et al.(2012a). Multi-criteria decision analysis for including health interventions in the universal health coverage benefit package in Thailand. Value Health, 15(6):961–970. DOI:10.1016/j. jval.2012.06.006.

Yoongthong W, Hu S, et al. (2012b). National drug policies to local formulary decisions in Thailand, China, and Australia: drug listing changes and opportunities. Value Health, 15:S126–S131. DOI:10.1016/j. jval.2011.11.003.

Yothasamut J, Putchong C, et al. (2010). Scaling up cervical cancer screening in the midst of human papillomavirus vaccination advocacy in Thailand.BMC Health Serv Res, 10(Suppl 1):S5.a. DOI:10.1186/1472–6963- 10-S1-S5.

9.2 Useful web sitesASEAN Plus Three UHC Network: http://www.aseanplus3uhc.net/

Central Office for Healthcare Information: http://www.chi.or.th/

Centre for Health Equity Monitoring, NaresuanUniversity: http://www.med.nu.ac.th/chem/index.php

Health Information Systems Development Office: http://www.hiso.or.th/hiso5/report/sreport.php?m=4

311

Health Insurance Systems Research Office: http://www.hisro.or.th/main/index.php

Health Intervention and Technology Assessment Program: http://www.hitap.net/en/

Health Systems Research Institute: http://www.hsri.or.th/en

International Health Policy Program: http://www.ihppthaigov.net/

Ministry of Public Health: http://eng.moph.go.th/

National Health Commission Office: http://en.nationalhealth.or.th/

National Health Examination Survey Office (NHESO): http://old.hsri.or.th/en/network/537

National Health Security Office: http://www.nhso.go.th/eng/Site/Default.aspx

National Institute of Emergency Medical Services: http://www.niems.org/

National Statistical Office: http://www.nso.go.th/

Social Security Office: http://www.sso.go.th/wpr/home_eng.jsp?lang=en

Thai Health Promotion Foundation: http://www.thaihealth.or.th/

Thai Healthcare Accreditation Institute: http://www.ha.or.th/

Thai Nurse Cohort study: http://www.thainursecohort.org/nu/web/index.php

Tobacco Control Research and Knowledge Management: http://www.trc.or.th/en/

9.3 HiT methodology and production processHiTs are produced by country experts in collaboration with an external editor and the Secretariat of the Asia Pacific Observatory based in the WHO Regional Office for the Western Pacific in Manila, the Philippines. HiTs are based on a template developed by the European Observatory on Health Systems and Policies that, revised periodically, provides detailed guidelines and specific questions, definitions, suggestions for data sources and examples needed to compile reviews. While the template offers a

312

comprehensive set of questions, it is intended to be used in a flexible way to allow authors and editors to adapt it to their particular national context. The template has been adapted for use in the Asia Pacific region and is available online at: http://www.wpro.who.int/asia_pacific_observatory/ hits/template/en

The most recent template is available online at: http://www.euro.who.int/en/home/projects/observatory/publications/healthsystem-profiles-hits/hit-template-2010.

Authors draw on multiple data sources for the compilation of HiTs, ranging from national statistics, national and regional policy documents to published literature. Data are drawn from information collected by national statistical bureaux and health ministries. Furthermore, international data sources may be incorporated, such as the World Development Indicators of the World Bank.

In addition to the information and data provided by the country experts, WHO supplies quantitative data in the form of a set of standard comparative figures for each country, drawing on the Western Pacific Country Health Information Profiles (CHIPs) and the WHO Statistical Information System (WHOSIS). HiT authors are encouraged to discuss the data in the text in detail, including the standard figures prepared by the Observatory staff, especially if there are concerns about discrepancies between the data available from different sources.

The quality of HiTs is of real importance since they inform policy-making and meta-analysis. HiTs are subject to wide consultation throughout the writing and editing process, which involves multiple iterations. They are then subject to the following.

• A rigorous review process consisting of three stages. Initially, the text of the HiT is checked, reviewed and approved by the Asia Pacific Observatory Secretariat. It is then sent for review to at least three independent experts, and their comments and amendments are incorporated into the text, and modifications are made accordingly. The text is then submitted to the relevant ministry of health, or appropriate authority, and policy-makers within those bodies to check for factual errors.

• There are further efforts to ensure quality while the report is finalized that focus on copy-editing and proofreading.

313

• HiTs are disseminated (hard copies, electronic publication, translations and launches). The editor supports the authors throughout the production process and, in close consultation with the authors, ensures that all stages of the process are taken forward as effectively as possible.

9�4 เกยวกบผเขยนPinij Faramnuayphol is the Director of Health Information System Development Office (HISO), Thailand. After graduating from medicine, he worked as a director in two rural district hospitals for eight years and got Certificates in Preventive Medicine from the Thai Medical Council. He studied MPH in the Institute of Tropical Medicine, Antwerpen, Belgium from 1999 to 2000. After graduation, he worked in a district hospital for another two years before working in the Bureau of Health Policy and Strategy as the director of Health Information division. In 2004, he worked as the manager of the Health Information System Development programme supported by Thai Health Promotion Foundation until 2010. He graduated with a PhD (Epidemiology) from Prince of Songkla University in 2008. Currently, he works as the manager of health information and statistics services on the website project and GIS-based health resources information system development project supported by Thai Health Promotion Foundation.

Pongpisut Jongudomsuk is the Assistant Secretary General of the National Health Security Office (NHSO), Thailand. After graduating from medicine, he worked as a director in the rural district hospitals for 10 years and got Certificates in Preventive Medicine and Family Medicine from the Thai Medical Council. He studied MPH in the Institute of Tropical Medicine, Antwerpen, Belgium from 1993 to 1994. After graduation, he worked in the EU-funded Health Care Reform Project which was the action research project and was the basis for the development of universal health coverage system in Thailand. Recently, he worked as the Director of Health System Research Institute (HSRI). Now he also works as the Technical Support Team of the Public Health Minister.

Supon Limwattananon is an Associate Professor at Khon Kaen University. He is also a part-time senior researcher at the Ministry of Public Health International Health Policy Program (IHPP), Thailand. He earned a Bachelor of Pharmacy degree from Chulalongkorn University in 1982, Master in Primary Health Care Management from ASEAN Institute for Health Development in 1991, and Doctor of Philosophy in Social and 264

314

Administrative Pharmacy from University of Minnesota in 2000. He was a Fulbright Scholar from 1993 to 1996 and received the US Health Care Financing Administration Dissertation Award in 2000. In 2008, he was seconded to the World Bank head office in Washington, DC as a Senior Health Specialist in the Human Development Network. His expertise is in the areas of health economics and micro-econometrics.

Supasit Pannarunothai is a professor of community medicine at Faculty of Medicine, Naresuan University. He earned Doctor of Medicine from Faculty of Medicine Ramathibodi Hospital, Mahidol University; Master of Science (Public Health) from National University of Singapore; and Doctor of Philosophy from London School of Hygiene and Tropical Medicine. His research focuses on health equity, health care financing, casemix systems and universal health coverage. He had been dean of the Faculty of Medicine, Naresuan University for two terms. He is now head of Centre for Health Equity Monitoring.

Walaiporn Patcharanarumol is the Director of Capacity Building for the Universal Health Coverage programme (CapUHC) and a senior researcher for the International Health Policy Program (IHPP), Ministry of Public Health Thailand. A former hospital pharmacist, her main research areas include health systems and policy, with extensive knowledge and experience in healthcare financing. She was awarded the Joint Japan/ World Bank Graduate Scholarship Fund for her master degree in Social Protection Financing from Maastricht University, the Netherlands from 2002 to 2003. Subsequently, she got the Dorothy Hodgkin Postgraduate Award in 2004 for her PhD in Public Health and Policy 2008 at the London School of Hygiene and Tropical Medicine, University of London.

Krisada Sawaengdee earned her PhD in Population and Development from National Institute of Development Administration, Thailand in 2009; Master Degree in Nursing from Mahidol University in 1988; and Bachelor degree in Nursing Science from Khon-Kaen University in 1983. Now she serves as Deputy Director of Praboromrajchanok Institute for Health Workforce Development, Ministry of Public Health, and is also the Vice President of Thailand Nursing and Midwifery Council. She has 25 years of field experience in nursing administration. She has served as the principal investigator of a longitudinal study: Thai nurses cohort study and co-investigator of several research projects related to health workforce and health system policy at the International Health Policy Program (IHPP), Ministry of Public Health since 2010.

315

Samrit Srithamrongsawat is the Deputy Secretary General of the National Health Security Office (NHSO), Thailand. He got his MD from Chulalongkorn University, Thailand, in 1984, MPH from Mahidol University, Thailand, in 1989, MSc. in Health Service Management from London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM) in 1995, and PhD in Health Policy and Financing from LSHTM in 2005. He has substantial experiences in managing district and provincial health systems and public health insurance. He has been doing substantial research and development on healthpolicy, health system, and health insurance systems. He was the former director of Health Insurance System Research Office (HISRO), Health System Research Institute (HSRI), Thailand.

Viroj Tangcharoensathien is a Senior Expert in Health Economics at Ministry of Public Health, Thailand and advisor to International Health Policy Program of the MOPH. Trained in Medicine, he served nine years in rural district hospitals in a poor northeast province of Thailand and received the ‘Best Rural Doctor’ award in 1986 from the Thai Medical Association. In 1990 he got a PhD in Health Planning and Financing at the London School of Hygiene and Tropical Medicine, and earned Woodruff Medal Award in 1991 for his outstanding PhD thesis on Community Financing: The urban health Card in Chiangmai, Thailand. He earned the Edwin Chadwick Medal from LSHTM in 2011 for the contributions to the generation of evidence which improves health systems in the interests of the poor. As of 2015, he has published 147 articles in international peer reviewed journals.

Patama Vapattanawong is one among very few demographers in Thailand. She received her B.Sc. in Nursing and Midwifery from Mahidol University, Thailand, in 1983; M.Sc. in Community Medicine from Chulalongkorn University, Thailand, in 1993; and Ph.D. in Demography from Mahidol University, Thailand, in 2002. She is now an Associate Professor at Institute for Population and Social Research, Mahidol University, teaching many courses related to Demography such as Technique of Demographic Analysis; Indirect Technique for Demographic Estimation; Advances Demographic Projection; Population, Health and Community Health Services Development. She is keen on using large datasets, particularly birth and death registration databases, to study demographic transition in Thailand. Her research interests are child and old age mortality.