tinpus bppv
TRANSCRIPT
-
8/17/2019 tinpus bppv
1/21
Tinjauan Pustaka
Benign Paroxysmal Positional Vertigo
Pembimbing
dr . Latifah, Sp,S.
disusun oleh :
Gladys Irma Hartono
11 – 2014 – 284
inta !idanang
11 – 201" – 2#"
$%P&'IT%(&' $!I'I$
I!)* P%'+&$IT ,&(&
*'IV%(,IT&, $(I,T%' $(I-& .&/&'&
(, &)I!+ )%-I/&! /%'T(% BG(
P%(I-% )%I 2013 – 11 *'I 2013
-
8/17/2019 tinpus bppv
2/21
-e5inisi
Vertigo merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktek; yang sering
digambarkan sebagai rasa berputar, rasa oleng, tak stabil (giddiness, unsteadiness) atau rasa
pusing (dizziness); deskripsi keluhan tersebut penting diketahui agar tidak dikacaukan dengan
nyeri kepala atau sefalgi, terutama karena di kalangan awam kedua istilah tersebut (pusing
dan nyeri kepala) sering digunakan secara bergantian.
Vertigo berasal dari bahasa !atin vertere yang artinya memutar merujuk pada
sensasi berputar sehingga meng"ganggu rasa keseimbangan seseorang, umumnya disebabkan
oleh gangguan pada sistim keseimbangan.
Vertigo bisa berasal dari sentral (batang otak, serebelum, atau otak) maupun perifer ( telinga
dalam ataupun saraf #estibular). $ita perlu membedakan kedua jenis ini karena penanganannnya
berbeda. %ekitar &' #ertigo adalah #ertigo perifer, yaitu akibat adanya gangguan pada telinga dalam
dan #estibular. %isanya akibat adanya gangguan pada sistem saraf atau #ertigo sentral.i antara
#ertigo jenis perifer, jenis *enign Paro+ysmal Positional Vertigo (*PPV) merupakan penyebab
tersering; umumnya hilang sendiri (self limiting) dalam sampai - minggu. engan
makalah ini, penulis akan membahas hal"hal berhubungan dengan *PPV.
,istem $eseim6angan
%ebelum membahas tentang *PPV, adalah hal yang penting untuk mengetahui sistem
keseimbangan pada manusia.
/anusia, karena berjalan dengan kedua tungkainya, relatif kurang stabil dibandingkan
dengan makhluk lain yang berjalan dengan empat kaki, sehingga lebih memerlukan informasi
posisi tubuh relatif terhadap lingkungan, selain itu diperlukan juga informasi gerakan agar
dapat terus beradaptasi dengan perubahan sekelilingnya. 0nformasi tersebut diperoleh dari
sistim keseimbangan tubuh yang melibatkan kanalis semisirkularis sebagai reseptor, serta
sistim #estibuler dan serebelum sebagai pengolah infor"masinya; selain itu fungsi penglihatandan proprioseptif juga berperan dalam memberikan informasi rasa sikap dan gerak anggota
tubuh. %istim tersebut saling berhubungan dan mempengaruhi untuk selanjutnya diolah di
susunan saraf pusat 7G619 .
-
8/17/2019 tinpus bppv
3/21
Gam6ar 1 Bagan ,istim $eseim6angan )anusia1
&'&)'%,I,
Pertama"tama ditanyakan bentuk #ertigonya: melayang, goyang, berputar, tujuh
keliling, rasa naik perahu dan sebagainya. Perlu diketahui juga keadaan yang mempro#okasi
timbulnya #ertigo: perubahan posisi kepala dan tubuh, keletihan, ketegangan. Profil waktu:
apakah timbulnya akut atau perlahan"lahan, hilang timbul, paroksimal, kronik, progresif atau
membaik. *eberapa penyakit tertentu mempunyai profil waktu yang karakteristik 7Gam6ar
29 1pakah juga ada gangguan pendengaran yang biasanya menyertai2ditemukan pada lesi alat
#estibuler atau n. #estibularis. Penggunaan obat"obatan seperti streptomisin, kanamisin,
salisilat, antimalaria dan lain"lain yang diketahui ototoksik2#estibulotoksik dan adanya
penyakit sistemik seperti anemi, penyakit jantung, hipertensi, hipotensi, penyakit paru juga
perlu ditanyakan. 3uga kemungkinan trauma akustik.4
-
8/17/2019 tinpus bppv
4/21
Gam6ar 2 Pro5il :aktu serangan Vertigo ;ada 6e6era;a ;enyakit1
P%)%(I$,&&' I,I$
itujukan untuk meneliti faktor"faktor penyebab, baik kelainan sistemik, otologik
atau neurologik #estibuler atau serebeler; dapat berupa pemeriksaan fungsi pendengaran
dan keseimbangan, gerak bola mata2nistagmus dan fungsi serebelum.
Pendekatan klinis terhadap keluhan #ertigo adalah untuk menentukan penyebab;
apakah akibat kelainan sentral yang berkaitan dengan kelainan susunan saraf pusat
korteks serebri, serebelum,batang otak, atau berkaitan dengan sistim #estibuler2otologik;
selain itu harus dipertimbangkan pula faktor psikologik2psikiatrik yang dapat mendasari
keluhan #ertigo tersebut.
5aktor sistemik yang juga harus dipikirkan2dicari antara lain aritmi jantung,hipertensi, hipotensi, gagal jantung kongestif, anemi, hipoglikemi. alam menghadapi kasus
#ertigo, pertama"tama harus ditentukan bentuk #ertigonya, lalu letak lesi dan kemudian
penyebabnya, agar dapat diberikan terapi kausal yang tepat dan terapi simtomatik yang
sesuai.
Pemeriksaan isik *mum
Pemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik; tekanan darah
diukur dalam posisi berbaring,duduk dan berdiri dilakukan untuk menyingkirkan diagnosa
-
8/17/2019 tinpus bppv
5/21
banding hipotensi postural; Pemeriksaa kardio#askular bising karotis, irama (denyut jantung)
dan pulsasi nadi perifer juga perlu diperiksa untuk menyingkirkan diagnosa banding aritmia,
kelainan katub jantung, dan bruit karotis.4
Pemeriksaan 'eurologis
Pemeriksaan neurologis dilakukan dengan perhatian khusus pada:
1 ungsi
-
8/17/2019 tinpus bppv
6/21
cakram; kepala dan badan berputar ke arah lesi, kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan
lengan pada sisi lesi turun dan yang lainnya naik. $eadaan ini disertai nistagmus dengan fase
lambat ke arah lesi.
Gam6ar 4 *ji *nter6erger1
d. Past-pointing test (6ji unjuk *arany)
engan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan, penderita disuruh mengangkat
lengannya ke atas, kemudian diturunkan sampai menyentuh telunjuk tangan pemeriksa. 9al
ini dilakukan berulang"ulang dengan mata terbuka dan tertutup. Pada kelainan #estibuler akan terlihat penyimpangan lengan penderita ke arah lesi.
Gam6ar " *ji Tunjuk Barany1
e. 6ji *abinsky"eil
Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan lima langkah
ke belakang selama setengah menit; jika ada gangguan #estibuler unilateral, pasien akan
berjalan dengan arah berbentuk bintang.
-
8/17/2019 tinpus bppv
7/21
Gam6ar 3 *ji Ba6insky .eil2
Pemeriksaan $>usus to?'eurologis1
Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya di sentral atau perifer. 1.
Fungsi Vestibuler
a. 6ji i+ 9allpike
Perhatikan adanya nistagmus; lakukan uji ini ke kanan dan kiri
$epala putar ke samping
-
8/17/2019 tinpus bppv
8/21
%ecara cepat gerakkan pasien ke belakang (dari posisi duduk ke posisi terlentang)
$epala harus menggantung ke bawah dari meja periksa
Gam6ar @ *ji -ix?Hall;ike1
ari posisi duduk di atas tempat tidur, penderita dibaring"kan ke belakang dengan
cepat, sehingga kepalanya meng"gantung ) dan air
hangat (=>) masing"masing selama ' detik dan jarak setiap irigasi < menit. ?istagmus
-
8/17/2019 tinpus bppv
9/21
yang timbul dihitung lamanya sejak permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus tersebut
(normal @'"
-
8/17/2019 tinpus bppv
10/21
I Vertigo ;eri5erA ;enye6a6 ;aling umum dari
-
8/17/2019 tinpus bppv
11/21
C Pasien biasanya melaporkan penurunan keseimbangan yang progresif, terutama ketika
fungsi #isual berkurang. Pengujian #estibular menunjukkan hilangnya fungsi progresif
#estibular bilateral.
13 Iskemia !a6irin Insu5isiensi Verte6ro6asilar
C *iasanya berhubungan dengan tanda"tanda insufisiensi batang otak lainnya.
C Vertigo terisolasi sangat jarang karena iskemia batang otak.8
2 Vertigo ,entral
◆ $asusnya lebih sedikit dibandingkan dengan penyebab sistemik perifer atau #ertigo.
◆ Bejala pusing biasanya kurang menonjol dan tambahan tanda"tanda neurologis yang
biasanya hadir pada pemeriksaan.8
21 Iskemia dan In5ark Batang tak
C %ecara umum, 01 batang otak harus disertai dengan gejala atau tanda"tanda neurologis,
selain #ertigo atau pusing, untuk menegakkan diagnosis pasti dari #ertigo sentral. ?amun
#ertigo, terisolasi berlangsung selama beberapa menit mungkin karena disfungsi sirkulasi
posterior.
C Bejala lainnya adalah kecanggungan, kehilangan penglihatan, diplopia, mati rasa perioral,
ataksia, dan disartria.
C #ertigo yang berat bisa menjadi gejala awal dari infark serebelum. alam membedakannya
dari penyakit labirin, arah nystagmus dan keparahan ataksia merupakan temuan penting untuk
mendukung diagnosis ke arah disfungsi cerebellar.8
22 Tumor ,udut /ere6ello;ontine
C umor dari sudut cerebellopontine jarang bermanifestasi sebagai #ertigo terisolasi.
C umor yang paling umum adalah schwannoma, timbul pada #estibular bagian dari saraf
kranial kedelapan.8
C Bejala yang paling umum yang terkait dengan schwannoma adalah gangguan pendengaran
dan tinnitus yang progresif. Vertigo hadir dalam 4' kasus.
Per6andngan antara Vertigo Peri5er dengan Vertigo ,entral
F Vertigo perifer merupakan hasil dari disfungsi organ akhir #estibular akhir, termasuk kanalis
semisirkularis, utrikulus, dan sakulus, sementara #ertigo sentral merupakan hasil dari
disfungsi dari bagian #estibular dari saraf kranial kedelapan, inti #estibular, dan koneksinya.
F iferensiasi antara penyebab pusat dan perifer sangat penting
-
8/17/2019 tinpus bppv
12/21
dalam penatalaksanaan dan manajemen yang berbeda secara signifkan antara dua
kondisi.G8
F 1libat etiologi dari tipe sentral mewakili kondisi yang lebih serius, penilaian
untuk #ertigo sentral harus dimasukkan pada pasien yang mungkin hanya memiliki sebagian
gejala dari #ertigo sentral.
F urasi #ertigo dan arah nistagmus merupakan petunjuk berguna untuk membedakan
penyebab perifer dari penyebab sentral.8
-I&G',I, $%(&
iagnosis *PPV dapat dibuat berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan. Pasien
biasanya melaporkan episode berputar ditimbulkan oleh gerakan"gerakan tertentu, seperti
berbaring atau bangun tidur, balik di tempat tidur, mencari atau meluruskan setelah
membungkuk. Apisode #ertigo berlangsung ' sampai 8' detik dan tidak disertai dengan
gejala tambahan selain dari mual pada beberapa pasien. *eberapa pasien yang rentan
terhadap mabuk perjalanan mungkin merasa mual dan pusing selama berjam"jam setelah
serangan #ertigo, tetapi kebanyakan pasien merasa baik pada periode antara episode #ertigo.
3ika pasien melaporkan episode spontan dari #ertigo, atau #ertigo yang berlangsung lebih dari
atau 4 menit, atau jika episode tidak pernah terjadi di tempat tidur atau dengan perubahan
posisi kepala, maka diagnosis *PPV perlu dipertanyakan.<
iagnosa pasti Vertigo dapat ditegakkan melalui tes i+"9allpike (kadang disebut tes
*arany atau ?ylen *arany).
%TI!GI
Pada sebagian besar kasus, penyebabnya tidak diketahui (idiopatik). *eberapa kasus
*PPV dijumpai setelah mengalami jejas atau trauma kepa atau leher, infeksi telingatengah
atau operasi stapedektomi. *anyak *PPV yang timbul spontan , disebabkan oleh kelainan
otokonial, berupa deposit yang berada di cupula dari kanal semicircular posterior. eposit
ini menyebabkan kanal menjadi sensitif terhadap perubahan gra#itasi, yang menyertai
keadaan posisi kepala yang berubah.
-
8/17/2019 tinpus bppv
13/21
*enign Paro+ysmal Potitional Vertigo (*PPV) adalah gangguan keseimbangan perifer
yang sering dijumpai, kira"kira 'H kasus per ''.''' penduduk, dan lebih banyak pada
perempuan serta usia tua (
-
8/17/2019 tinpus bppv
14/21
mana tempat stereocilia dari sel"sel rambut menonjol (Bambar @). $ristal kalsium karbonat
lebih dua kali lebih padat sebagai endolymph, sehingga bergerak sebagai respon terhadap
gra#itasi dan gerakan akseleratif lainnya. /embran otoconial terdiri dari massa yang berat
atas kristal kalsium karbonat di atas suatu perantara elastis yang membuat reseptor makula
menjadi sangat sensitif terhadap percepatan linier.&
Gam6ar )em6ran tolit> )akula )enunjukkan rganisasi tolit> $alsium $ar6onat"
*PPV terjadi ketika otoliths yang terdiri dari kalsium karbonat yang berasal dari
makula utricular keluar dan bergerak dalam lumen dari salah satu kanalis semisirkularis.
$etika kristal kalsium karbonat bergerak dalam kanal semisirkularis (canalithiasis) mereka
menyebabkan gerakan yang merangsang endolymph ampula kanal yang terkena, sehingga
menyebabkan #ertigo. 1rah nistagmus ditentukan oleh eksitasi saraf ampullary pada kanal
yang dipengaruhi oleh koneksi langsung ke otot"otot luar mata. %etiap kanal yang
dipengaruhi oleh canalithiasis memiliki karakteristik nistagmus tersendiri(abel ).
>analithiasis mengacu pada partikel kalsium bebas bergerak dalam kana lsemisirkular.
>upulolithiasis mengacu pada keadaan kurang umum dari partikel kalsium yang mengikuti
cupula sendiri. %ebuah konsep Ikemacetan kanalI juga telah diusulkan untuk
menggambarkan partikel kalsium yang kadang"kadang dapat bergerak, tapi kadang"kadang
menjadi menempel dalam kanal.<
1lasan penumpahan kristal kalsium dari makula tidak dipahami dengan baik.ebris
kalsium bisa pecah akibat trauma atau infeksi #irus, tetapi dalam banyak kasus tampaknya
terjadi tanpa penyakit yang teridentifikasi atau trauma. 0ni mungkin berhubungan dengan
perubahan terkait usia dalam protein dan matriks gelatin dari membran otolith. Pasien
dengan *PPV baru"baru ini banyak ditemukan memiliki lebih osteopenia dan osteoporosis
-
8/17/2019 tinpus bppv
15/21
daripada kontrol, dan mereka dengan *PPV berulang cenderung memiliki nilai kepadatan
tulang terendah. Pengamatan ini menunjukkan bahwa pelepasan spontan otoconia mungkin
paralel dengan demineralisasi tulang pada umumnya. 0ni masih harus ditentukan ada
tidaknya hubungan pengobatan osteopenia atau osteoporosis pada kemungkinan *PPV
berulang.<
*PPV dapat mempengaruhi kanal semisirkularis posterior, horisontal, atau anterior,
dan dalam beberapa kasus bahkan dapat melibatkan lebih dari satu kanal pada suatu waktu.
Jleh karena, posisi tergantung gra#itasi, kanal semisirkularis yang paling sering terkena
adalah kanal posterior. terhitung untuk K &< sampai @' dari kasus *PPV, karena itu, jika
tidak dinyatakan memenuhi syarat, *PPV umumnya mengacu pada gangguan bentuk kanal
posterior. $analis semisirkularis horiLontal diposisikan dengan labirin membranosa
sedemikian rupa sehingga juga dapat dipengaruhi oleh mekanisme yang sama, dan terhitung
untuk K ' dari kasus *PPV. *entu kanal anterior dan polycanalicular adalah yang paling
umum.<
)&'I%,T&,I $!I'I,
*PPV muncul bila kepala mengambil posisi atau sikap tertentu. Pada penyakit ini,
perubahan posisi kepala, terlebih bila telinga yang terlibat diposisikan di bagian bawah,
menimbulkan #ertigo berat yang berlangsung singkat. %indrom ini ditandai episode #erigo
berat yang berlangsung singkat (beberapa detik atau menit), disertai mual dan muntah.-
%erangan #ertigo bisa dicetuskan oleh perubahan sikap. /isalnya ketika penderita
berguling ditempat tidur menolehkan kepala, melihat ke bawah atau menengadah. Vertigo
bisa muncul pada setiap perubahan posisi kepala. api biasa paling berat pada sikap berbaring
padasisi dengan telinga yang terlibat berada di sebelah bawah.
Vertigo aka mereda bila penderita terus mempertahankan sikap atau posisi yan
mencetuskannya. etapi penderita biasanya akan mengubah sikap atau posisinya untuk
menghindari sensai yang tidak menyanangkan. 3ika penderita erus mempertahankan sikapnya
pada sikap yang memicu #ertigo (misalnya menoleh ke kiri), intensitas #ertigo akan
berkurang dan kemudian mereda.-
*ila manu#er diulang terus misalnya menoleh ke kiri, respon semakin berkurang
#ertigo semakin melemah dan kemudian mereda. *eberapa dengan #ertigo perifer, pada
-
8/17/2019 tinpus bppv
16/21
#erigo sentral tidak didapatkan respon habituasi. 7espon #ertigo atau nistagmus hampir sama
dan tidak beubah.
Perjalanan penyakit *PPV amat ber#ariasi. Pada sebagian besar kasus, gangguan
menghilang secara spontan dalam kurun waktu beberapa minggu, namun dapat kambuh
setelah bebrapa waktu, bulan atau tahun kemudian. 1da bebrapa yang hanya satu kali
mengalami. %esekali dijumpai penderita yang kepekaannya terhadap #ertigo posisional
berlangsung lama.-
P%'&T&!&$,&'&&'
ujuan pengobatan #ertigo, selain kausal (jika ditemukan penyebabnya), ialah untuk
memperbaiki ketidak seimbangan #estibuler melalui modulasi transmisi saraf; umumnya
digunakan obat yang bersifat antikolinergik. %elain itu dapat dicoba metode *randt"aroff
sebagai upaya desensitisasi reseptor semisirkularis. erapi fisik dan manu#er *randt"aroff
dianggap lebih efektif daripada medikamentosa.@
'on )edika )entosa
1da beberapa pengobatan gangguan keseimbangan (pada telinga) selain obat"obat yangdiminum, yaitu rehabilitasi2fisioterapi dalam hal ini latihan gerakan kepala dan badan.
Pertama kali umumnya harus dibantu oleh dokter untuk melakukannya.
i sini saya membicarakan latihan terapi gangguan keseimbangan2#ertigoakibat perubahan
posisi kepala ( istilah medis : *PPV " *enign Paro+ysmal Positional Vertigo ).
1da beberapa latihan yaitu : >analit 7eposition reatment (>7) 2 Apley manou#er, 7olling 2
*arbeMue maneu#er, %emont !iberatory maneu#erdan *rand"arroff e+ercise (saya
belum menemukan istilahnya dalam bahasa 0ndonesia). ari beberapa latihan ini kadang
memerlukan seseorang untuk membantunya tapi ada juga yang dapat dikerjakan sendiri.
ari beberapa latihan, umumnya yang dilakukan pertama adalah >7 atau %emont
!iberatory, jika masih terasa ada sisa baru dilakukan *rand"arroff e+ercise.',
!atihan >7 2 Apley manou#er :
-
8/17/2019 tinpus bppv
17/21
$eterangan Bambar :
Pertama posisi duduk, kepala menoleh ke kiri ( pada gangguan keseimbangan 2 #ertigo
telinga kiri ) (), kemudian langsung tidur sampai kepala menggantung di pinggir tempat
tidur (4), tunggu jika terasa berputar 2 #ertigo sampai hilang, kemudian putar kepala ke arah
kanan ( sebaliknya ) perlahan sampai muka menghadap ke lantai (8), tunggu sampai hilang
rasa #ertigo, kemudian duduk dengan kepala tetap pada posisi menoleh ke kanan dan
kemudian ke arah lantai (), masing"masing gerakan ditunggu lebih kurang 8' -' detik.
apat dilakukan juga untuk sisi yang lain berulang kali sampai terasa #ertigo hilang.
6ntuk olling + !arbeue maneuver , dilakukan dengan cara berguling sampai 8-'N, mula"
mula posisi tiduran kepala menghadap ke atas, jika #ertigo kiri, mulai berguling ke kiri
( kepala dan badan ) secara perlahan"lahan, jika timbul #ertigo, berhenti dulu tapi jangan balik lagi, sampai hilang, setelah hilang berguling diteruskan, sampai akhirnya kembali ke
posisi semula.',
!ati>an ,emont !i6eratory A
-
8/17/2019 tinpus bppv
18/21
$eterangan Bambar :
Pertama posisi duduk (), untuk gangguan #ertigo telinga kanan, kepala menoleh ke kiri,
kemudian langsung bergerak ke kanan sampai menyentuh tempat tidur (4) dengan posisi
kepala tetap, tunggu sampai #ertigo hilang (8'"-" detik), kemudian tanpa merubah posisi
kepala berbalik arah ke sisi kiri (8), tunggu 8'"-' detik, baru kembali ke posisi semula. 9al
ini dapat dilakukan dari arah sebaliknya, berulang kali.
!atihan *rand"arroff e+ercise :
$eterangan Bambar :
9ampir sama dengan %emont !iberatory, hanya posisi kepala berbeda, pertama posisi duduk,
arahkan kepala ke kiri, jatuhkan badan ke posisi kanan, kemudian balik posisi duduk, arahkan
kepala ke kanan lalu jatuhkan badan ke sisi kiri, masing"masing gerakan ditunggu kira"kira
-
8/17/2019 tinpus bppv
19/21
menit, dapat dilakukan berulang kali,pertama cukup "4 kali kiri kanan, besoknya makin
bertambah.',
)edika )entosa
Jbat rutin seperti #estibular supresan (misalnya antihistamin dan benLodiaLepine) tidak
dianjurkan pada pasien *PPV. okter dapat memberikan obat untuk ) mengurangi sensasi
berputar dari #ertigo atau 4) mengurangi gejala pusing yang menyertai.
1dapun obat yang biasanya digunakan pada #ertigo dapat dilihat di tabel .
Ta6el 1 6at?o6atan yang digunakan ;ada tera;i sim;tomatik
-
8/17/2019 tinpus bppv
20/21
. idurlah dengan posisi kepala yang agak tinggi
4. *angun secara perlahan atau duduk terlebih dahulu sebelum berdiri dari tempat tidur
8. 9indari posisi membungkuk bila mengangkat barang
. 9inndari posisi mendongakkan kepala, misalnya untuk mengambil benda dari
ketinggian
-
8/17/2019 tinpus bppv
21/21
Bejala klinis pasien dengan diLLiness dan #ertigo dapat berupa gejala primer, sekunder
ataupun gejala non spesifik. %uatu informasi penting yang didapatkna dari anamnesis dapat
digunakan untuk membedakan perifer atau sentral meliputi :
" $arekteristk diLLiness
" $eparahan
" Jnset dan durasi #ertigo
" 5aktor Pencetus
" Bejala Penyerta
" 7iwayat keluarga dan riwayat pengobatan
-&T&( P*,T&$&
. reksoatmodjo *7. Vertigo: aspek neurologi. >ermin unia $edokteran 4'';:"-.
4. 3oesoef 11. injauan umum mengenai #ertigo. alam: 3oesoef 11, $usumastuti $,
editor. ?eurootologi klinis: #ertigo. $elompok %tudi Vertigo Perdossi;4''4.h.8"4&.
8. *hidayasiri 7, waters /5, BiLa >>. ?eurological differential diagnosis. 6%1:
*lackwell;4''