tran khi mang phoi

Tr n kh m ng ph iµ Ý µ æTr n kh m ng ph iµ Ý µ æ

Patrick GermaudPatrick Germaudremerciements à F. Naudinremerciements à F. Naudin

B nh nguy nÖ ªB nh nguy nÖ ª

TKMP t ph t kh ng r nguy n nh nù ¸ « â ª ©TKMP t ph t kh ng r nguy n nh nù ¸ « â ª ©

Kh ng c nguy n nh n th ng « ã ª © êKh ng c nguy n nh n th ng « ã ª © êg p nh tÆg p nh tÆ

V c c hang-xoang d i m ng ì ¸ í µV c c hang-xoang d i m ng ì ¸ í µph i= bulle s (n m ho n to n trong æ » µ µph i= bulle s (n m ho n to n trong æ » µ µnhu m ph i) ho c ble bs (trong « æ Ænhu m ph i) ho c ble bs (trong « æ Æm ng ph i l t ng)µ æ ¸ ¹m ng ph i l t ng)µ æ ¸ ¹

Vai tr c a thu c lß ñ è ¸Vai tr c a thu c lß ñ è ¸

Thu c l : g i BC a nh n v i th c è ¸ ä ® © µ ®¹ ùThu c l : g i BC a nh n v i th c è ¸ ä ® © µ ®¹ ù

b o Õ n, gi ng ho c c s i chun gi n, l m µ ® ¸ ¸ ¸ î · µb o Õ n, gi ng ho c c s i chun gi n, l m µ ® ¸ ¸ ¸ î · µm t c n b ng prote ase /antiprote ase ; © »m t c n b ng prote ase /antiprote ase ; © »oxy ho /ch ng oxy ho ; g y vi m tiÓ u ¸ è ¸ © ªoxy ho /ch ng oxy ho ; g y vi m tiÓ u ¸ è ¸ © ªph Õ qu n l m t ng p l c ph Õ nang¶ µ ¨ ¸ ùph Õ qu n l m t ng p l c ph Õ nang¶ µ ¨ ¸ ù

D ch tÔ häcÞD ch tÔ häcÞ

C a: BN tr (1 0-30 tu i), c c ch i d i, nam (75% ), ¬ ®Þ Î æ ¸ µC a: BN tr (1 0-30 tu i), c c ch i d i, nam (75% ), ¬ ®Þ Î æ ¸ µh t thu c ph thu c li u (90% )ó è ô é Òh t thu c ph thu c li u (90% )ó è ô é Ò

C c yÕ u t m i tr ng: p l c kh quyÓ n, c c m ¸ è « ê ¸ ù Ý ¸ ©C c yÕ u t m i tr ng: p l c kh quyÓ n, c c m ¸ è « ê ¸ ù Ý ¸ ©thanh c m cao-t n s th p (s n nh y)ã © ®é Ç è µ ¶thanh c m cao-t n s th p (s n nh y)ã © ®é Ç è µ ¶

T n su t:ÇT n su t:Ç◆ N am : 7,4 – 1 8 / 1 00 000 d n / n© ¨m◆ N ÷ : 1 ,2 – 6 / 1 00 000 d n / n© m¨

Melton : Am Rev Respir Dis 1979

T i ph¸ tT i ph¸ t

Trung b nh 30% (16-52%), 50% sau lÇn ×Trung b nh 30% (16-52%), 50% sau lÇn ×trµn kh thø 2Ýtrµn kh thø 2Ý

PhÇn lín tõ 6 th¸ ng ®Õn 2 n®mPhÇn lín tõ 6 th¸ ng ®Õn 2 n®m C ¸ c yÕu tè nguy c ¬ :C ¸ c yÕu tè nguy c ¬ :

◆ Dù ®o¸ n: trÎ tuæ i, thuèc l¸ , x¬ phæ i◆ Khæ ng ê i dµi◆ Kh« ng cã t nh dù ®o¸ n: xuÊ t hiÖn c ¸ c kÐ n kh Ý Ý

trªn phim chôp c¾t líp hoÆc soi lång ngùc

①①Lippert 1991 Guo 2005②Lippert 1991 Guo 2005②

Trµn kh mµng phæ i thø ph¸ tÝTrµn kh mµng phæ i thø ph¸ tÝ◆ B nh l ng h h pÖ ý ®ê «

BPTNMT + : nguy c¬ ++ nÕ u VEMS<1l vµ Tiff<40%, kh ph Õ th ngÝ ò H e n: nÕ u c n n ng¬ Æ Mucoviscidose

◆ Vi m ph i nh iÔ m tr ng:ª æ ï Nh iÔ m tr ng v i ï í Pneumocystis jiroveci, kÐ n s¸n Vi m ph i c ho i t , p xeª æ ã ¹ ö ¸

◆ B nh ph i th m nh iÔ m lan toÖ æ © ¶ Xu t h i n k– n: Ö histiocytose X, lymphangioléiomyomatose X ph i, ¬ æ sarcoïdose, b nh b i ph iÖ ô æ …

◆ B nh m li n kÕ t: c c t n th ng n t trong vi m kh p d ng th p , x Ö « ª ¸ æ ¬ è ª í ¹ ¬c ng b , Marfanø ×

◆ U ng th ++◆ Tr ng h p c b i t c a l c n i m c t cungê î ®Æ Ö ñ ¹ é ¹ ö

TKMP d o th y thu cµ èTKMP d o th y thu cµ è◆ C h c d m ng ph iä ß µ æ (2%20%)◆ Sinh th iÕ t m ng ph iµ æ (8 %)◆ S inh th iÕ t xuy n th nh ph Õ qu nª µ ¶ (15 %)◆ C h c d xuy n th nhä ß ª µ (24%) c b i t v i BPTNMT v ®Æ Ö í µ

t n th ng s uæ ¬ ë ©◆ t ng truy n TMTT§Æ ®ê Ò (d i ní ®ß ++ 2%22%)◆ t x ng D D ng m i§Æ « ®ê ò◆ TK c h c: ch n th ng p l c, PE E P¬ ä ¬ ¸ ù

TKMP sau ch n th ng (m ng ph i l th nh)¬ µ æ ¸ µTKMP sau ch n th ng (m ng ph i l th nh)¬ µ æ ¸ µ◆ VÕ t th ng xuy n th u¬ ª◆ C h n th ng k n: t ng p l c l ng ng c, g y x ng s¬ Ý ¨ ¸ ù å ù · ¬

nê …

Tr n kh m ng ph iµ Ý µ æTr n kh m ng ph iµ Ý µ æ

B nh nÖ ¸B nh nÖ ¸

B nh n 1Ö ¸B nh n 1Ö ¸

Nam , 20 tu i, h t thu c 4 æ ó èNam , 20 tu i, h t thu c 4 æ ó èbao-n m , au ng c P t ¨ ® ù õbao-n m , au ng c P t ¨ ® ù õ24h, ho kh ng kh c m , « ¹ ®ê24h, ho kh ng kh c m , « ¹ ®êm c ho v a ph iø ®é õ ¶m c ho v a ph iø ®é õ ¶

Kh m RRFN gi m v ng ¸ ¶ ë ïKh m RRFN gi m v ng ¸ ¶ ë ïnh ph i®Ø ænh ph i®Ø æ

X quang ph i: h nh æ ×X quang ph i: h nh æ ×TKMP-m ng ph i b b c µ æ Þ ãTKMP-m ng ph i b b c µ æ Þ ãt ch ra 3cmt ch ra 3cm¸

Th i x tr¸ ®é ö ÝTh i x tr¸ ®é ö Ý

X quang ph iæX quang ph iæ Ph im ch p th ng quy th th ra kh ng gi p ch th m ô ê ë × ë « ó Ý ªPh im ch p th ng quy th th ra kh ng gi p ch th m ô ê ë × ë « ó Ý ª

nh i u cho ch n o n, tr kh i ang ngh i ng ch n o nÒ È ® ¸ õ ® ê È ® ¸nh i u cho ch n o n, tr kh i ang ngh i ng ch n o nÒ È ® ¸ õ ® ê È ® ¸ C h p c t lp vi t nh ch c C Ó :ô ¾ í Ý Ø ®î § ®C h p c t lp vi t nh ch c C Ó :ô ¾ í Ý Ø ®î § ®

◆ C h n o n ph n b i t v i c c lo n s n k– n khÈ ® ¸ © Ö í ¸ ¹ ¶ Ý◆ TKMP II◆ N gh i ng d n l u ch a ng v trê É ®ó Þ Ý◆ Tr n kh d i d a + + +µ Ý í◆ D o v y kh ng ph i l XN th ng quy c n l m tr c ti nË « ¶ µ ê Ç µ í ª

Kh« ng cã t ¬ ng quan gi÷ a X quang phæ i vµ møc ®é Kh« ng cã t ¬ ng quan gi÷ a X quang phæ i vµ møc ®é TKMP (71%); tãt víi phim chôp c¾t líp (99%)TKMP (71%); tãt víi phim chôp c¾t líp (99%)

Henry : Thorax 2003 ; Bauman Chest 2001Henry : Thorax 2003 ; Bauman Chest 2001


Ngh ng i tuy t i t th Õ n m ng aØ ¬ Ö ®è ë » öNgh ng i tuy t i t th Õ n m ng aØ ¬ Ö ®è ë » ö O xy li u ph p t o i u ki n cho ph i n Ö ¸ ¹ ® Ò Ö æ ëO xy li u ph p t o i u ki n cho ph i n Ö ¸ ¹ ® Ò Ö æ ë

(trong 2-4 ng y)µ(trong 2-4 ng y)µ H o t ng tr l i d n, ngh vi c¹ ®é ë ¹ Ç Ø ÖH o t ng tr l i d n, ngh vi c¹ ®é ë ¹ Ç Ø Ö Th ng tin v nguy c t i ph t, c c ho t ng « Ò ¬ ¸ ¸ ¸ ¹ ®éTh ng tin v nguy c t i ph t, c c ho t ng « Ò ¬ ¸ ¸ ¸ ¹ ®é

c n tr nh (c c nh c c th i, l n d i b iÓ n, Ç ¸ ¸ ¹ ô æ Æ íc n tr nh (c c nh c c th i, l n d i b iÓ n, Ç ¸ ¸ ¹ ô æ Æ ính y d ...), d ng h t thu c, c c kh n ng c ¶ ï õ ó è ¸ ¶ ¨ ãnh y d ...), d ng h t thu c, c c kh n ng c ¶ ï õ ó è ¸ ¶ ¨ ãthÓ x y ra kh i t i ph t, kh ng i m y bay ¶ ¸ ¸ « ® ¸thÓ x y ra kh i t i ph t, kh ng i m y bay ¶ ¸ ¸ « ® ¸trong v ng 2-3 tu n.ß Çtrong v ng 2-3 tu n.ß Ç


Nam 68 tu iæNam 68 tu iæ Ti n s : BPTNMT (VE MS 1 l hp c 35% l Ò ö Æ ýTi n s : BPTNMT (VE MS 1 l hp c 35% l Ò ö Æ ý

thuyÕ t), kh th kh i g ng s c – ch yã ë ¾ ø ¹thuyÕ t), kh th kh i g ng s c – ch yã ë ¾ ø ¹ B nh s : kh th t ng d n t 24h nay, co k– o Ö ö ã ë ¨ Ç õB nh s : kh th t ng d n t 24h nay, co k– o Ö ö ã ë ¨ Ç õ

c H H , nh p th 26/ph , ran ng y, gi m RRPN ¬ Þ ë ¸ ¶c H H , nh p th 26/ph , ran ng y, gi m RRPN ¬ Þ ë ¸ ¶b n P, g vang, rung thanh gi mª â ¶b n P, g vang, rung thanh gi mª â ¶

M t b h h p : v o vi n; X quang ph i: TKMP ï « µ Ö æM t b h h p : v o vi n; X quang ph i: TKMP ï « µ Ö æP ho n to nµ µP ho n to nµ µ

Th i x tr¸ ®é ö ÝTh i x tr¸ ®é ö Ý

X quang ph iæX quang ph iæ

C c d u h i u n ng¸ Ö ÆC c d u h i u n ng¸ Ö Æ

Kh th , th nhanh ã ë ëKh th , th nhanh ã ë ë >> 25 25 T mÝT mÝ M t x u , m t th cÖ Ø ý øM t x u , m t th cÖ Ø ý ø T t H AôT t H Aô Nh p tim > 1 20 ho c nh p ch mÞ Æ Þ ËNh p tim > 1 20 ho c nh p ch mÞ Æ Þ Ë ThÓ TK d i p l c ho c TK hai b ní ¸ ù Æ ªThÓ TK d i p l c ho c TK hai b ní ¸ ù Æ ª

X quang phæ iX quang phæ i

X quang phæ iX quang phæ i

C c d u h i u n ng tr n ph im X quang?¸ Ö Æ ªC c d u h i u n ng tr n ph im X quang?¸ Ö Æ ª◆ TKMP c p l c: trung th t b y v b n l nhã ¸ ù Þ ®È Ò ª µ◆ TKMP 2 b nª◆ D y ch ng (brid e ) m ng ph i?© » µ æ◆ M c n c-h i: tr n m u-tr n kh m ng ph i t ph tø í ¬ µ ¸ µ Ý µ æ ù ¸◆ B nh l nhu m ph i k m the oÖ ý « æ Ì◆ TKMP d o ch n th ng¬

Li n quan Õ n ch nh t d n l u c p c uª ® Ø ®Þ ®Æ É øLi n quan Õ n ch nh t d n l u c p c uª ® Ø ®Þ ®Æ É ø


O xy li u ph p i u ch nh Ó c c Ö ¸ ® Ò Ø ® ã ®îO xy li u ph p i u ch nh Ó c c Ö ¸ ® Ò Ø ® ã ®îS aOS aO

22 v kh m u ph h p : c n b iÕ t µ Ý ¸ ï î Ç v kh m u ph h p : c n b iÕ t µ Ý ¸ ï î Ç

PaCO2, pHPaCO2, pH D n l u m ng ph i b ng ng 20F É µ æ » èD n l u m ng ph i b ng ng 20F É µ æ » è

(TKMP c t n th ng i k m )ã æ ¬ ® Ì(TKMP c t n th ng i k m )ã æ ¬ ® Ì H t nhÑ v i p l c h t ó í ¸ ù óH t nhÑ v i p l c h t ó í ¸ ù ó –15 –15 Õ n -®Õ n -® 20 cm 20 cm

H2OH2O

D n l u l ng ng cÉ å ùD n l u l ng ng cÉ å ù

C n tr ho t ng th ra c a ph i¶ ë ¹ ®é ë ñ æC n tr ho t ng th ra c a ph i¶ ë ¹ ®é ë ñ æ TKMP ho n to nµ µTKMP ho n to nµ µ TKMP kh ng d ung n p« ¹TKMP kh ng d ung n p« ¹ TKMP c p l c, 2 b nã ¸ ù ªTKMP c p l c, 2 b nã ¸ ù ª TKMP th ph tø ¸TKMP th ph tø ¸ Tr n m u m ng ph iµ ¸ µ æTr n m u m ng ph iµ ¸ µ æ

ng v o c a d n l u§ê µ ñ É ng v o c a d n l u§ê µ ñ É

D n l u v i trocard MonodÉ íD n l u v i trocard MonodÉ í

Trocard JolyTrocard Joly

L m gi Ó TD d n l u?µ ® É L m gi Ó TD d n l u?µ ® É

m b o d n l u ho t ng §¶ ¶ É ¹ ®ém b o d n l u ho t ng §¶ ¶ É ¹ ®é →→ d i ng ( p ®é ¸ d i ng ( p ®é ¸l c m ng ph i c thÓ h i n ra c t n c)ù µ æ ®î Ö é íl c m ng ph i c thÓ h i n ra c t n c)ù µ æ ®î Ö é í

C n s i b t ngay t uÇ ñ ä õ ®ÇC n s i b t ngay t uÇ ñ ä õ ®Ç

m t nh th h t v o: c t n c d ng l n¢ Ý ë × Ý µ é í © ªD ng t nh th th ra: c t n c h xu ng¬ Ý × ë é í ¹ è

D n l u v o bÉ µD n l u v o bÉ µ ××nhnh

Kh i n o c n r t d n l uµ Ç ó É Kh i n o c n r t d n l uµ Ç ó É ??

Kh ng c n ngh i m ph p kÑ p d n l u« Ç Ö ¸ É Kh ng c n ngh i m ph p kÑ p d n l u« Ç Ö ¸ É

Kh i kh ng th y s i kh > 24h« ñ Ý

Vµ kh i m ng ph i d nh l iµ æ ®· Ý ¹

V. V. TiÕn triÓ n (TiÕn triÓ n (1)1) Nãi chung thuËn lîiNãi chung thuËn lîi::

◆ N h t l kh i TKMP v c nµ « ¨◆ 90% th nh c ng sau kh i d n l u nÕ u d n l u t u ti n, µ « É É ®î ®Ç ª

52% nÕ u l t th 2, 1 5% sau t th 3µ ®î ø ®î ø◆ TD tr n LS v X quang ng y 8-1 0 (t i ph t s m , gi o d c BN )ª µ µ ¸ ¸ í ¸ ô◆ C C : l n, g ng s c kh i thanh m n ng§ Æ ¾ ø « ®ã

BiÕ n ch ngøBiÕ n ch ngø ::◆ N h iÔ m tr ng ( ng v o c a d n l u , khoang m ng ph i)ï ®ê µ ñ É µ æ◆ Ph ph i c p d o h t d n l uï æ ó É ◆ M t b ï◆ T n t i d ai d ng c c k– n kh (d PQ -m ng ph i kh ng li n)å ¹ ¼ ¸ Ý ß µ æ « Ò◆ t d n l u th t b i§Æ É ¹ → t d n l u th 2, h t, can th i p ®Æ É ø ó Ö

ph u thu tÉ Ë

B. B. KhuyÕ n c o c a c c h i p h i ¸ ñ ¸ Ö éKhuyÕ n c o c a c c h i p h i ¸ ñ ¸ Ö éc c nh khoa h c¸ µ äc c nh khoa h c¸ µ ä

1. 1. H ng d n c a í É ñH ng d n c a í É ñ BTSBTS

M. Henry Thorax 2003M. Henry Thorax 2003

Th i raæ

Th nh c ng?µ «

TKMP t ph t v c nù ¸ « ¨

Kh th v /ho c b c t ch m ng ph iã ë µ Æ ã ¸ µ æ > 2cm

H t l p l i nh i u l nó Æ ¹ Ò ÇTh nh c ng?µ «

D n l uÉ Th nh c ngµ «

kiÕ n C K h h p : h t khý « ó Ý kiÕ n ngo i khoa: ng y th 5ý ¹ µ ø

Kh ng«

cã

Ra vi nÖ

R t d n l u 24h sau kh i ph i ó É æn v b nh ng ng s i khë µ × õ ñ Ý

cã

cã

Kh ng«

Kh ng«

Kh ng«

cã

TKMP t ph t th ph tù ¸ ø ¸

Kh ng«

Kh ng«

Kh ng«

Kh ng«

cã

Oui

cã

cã

D n l u É Th nh c ng?µ «

kiÕ n N go i khoa v o ý ¹ µng y th 3µ ø

kiÕ n C K h h p ý «sau 48h : h t d n ló É

u? Th nh c ng?µ « R t d n l u 24h sau kh i ó É ph i n v b nh æ ë µ ×

ng ng s i khõ ñ Ý

Nh p vi n 24hË Ö

Th i raæTh nh c ng?µ «

Ra vi nÖ

Kh th v /ho c b c t ch > 2cmã ë µ Æ ã ¸

H o c > 50 tu iÆ æ

Rót dÉn l uRót dÉn l u

Khi ®· d nh hoµn toµn vµ ngõng hót kh Ý ÝKhi ®· d nh hoµn toµn vµ ngõng hót kh Ý Ýkh« ng ra n÷ akh« ng ra n÷ a◆ 53% kh« ng kÑp dÉn l u, 47% kÑp dÉn l u 4h ◆ X quang phæ i <4% (10%), 5-12h sau (62%), 13

Ð 23h (10%), >24h (17%)

DÉn l u DÉn l u << 16 F, 16 F, >> 20, 24F 20, 24F nÕu TKMP thø nÕu TKMP thø ph¸ t, hoÆc ®ang TKNT cã hç trî hoÆc trµn ph¸ t, hoÆc ®ang TKNT cã hç trî hoÆc trµn m u-TKMPm u-TKMP

Ai s d n l u?Ï É Ai s d n l u?Ï É

TKMP t ph t v c n n nh v i b c t ch m ng ph i ù ¸ « ¨ æ ®Þ í ã ¸ µ æTKMP t ph t v c n n nh v i b c t ch m ng ph i ù ¸ « ¨ æ ®Þ í ã ¸ µ æ> 3cm> 3cm

TKMP t ph t v c n kh ng n nhù ¸ « ¨ « æ ®ÞTKMP t ph t v c n kh ng n nhù ¸ « ¨ « æ ®Þ TKMP t ph t th ph t n nh, b c t ch m ng ph i > 3cmù ¸ ø ¸ æ ®Þ ã ¸ µ æTKMP t ph t th ph t n nh, b c t ch m ng ph i > 3cmù ¸ ø ¸ æ ®Þ ã ¸ µ æ TKMP t ph t th ph t kh ng n nhù ¸ ø ¸ « æ ®ÞTKMP t ph t th ph t kh ng n nhù ¸ ø ¸ « æ ®Þ

KhuyÕ n c o the o tr ng ph i Anh¸ ê ¸ TKMP t ph t v c n sau 2 l n th i ra th t b iù ¸ « ¨ Ç æ ¹TKMP t ph t v c n sau 2 l n th i ra th t b iù ¸ « ¨ Ç æ ¹ TKMP t ph t th ph t c kh th v /ho c b c t ch m ng ù ¸ ø ¸ ã ã ë µ Æ ã ¸ µTKMP t ph t th ph t c kh th v /ho c b c t ch m ng ù ¸ ø ¸ ã ã ë µ Æ ã ¸ µ

ph i > 2cm v ho c > 50 tu iæ µ Æ æph i > 2cm v ho c > 50 tu iæ µ Æ æ

KhuyÕ n c o the o tr ng ph i M¸ ê ¸ ü

Exsufflation hayExsufflation hay d n l uÉ d n l uÉ ??

Harvey BMJ 1994Harvey BMJ 1994

nh nhauT i ph t¸ ¸

5,3 ng yµ3,2 ng yµTg n m vi n» Ö

nh nhauau§

100%80% Th nh c ngµ «

D n l uÉ (n=38)Exsufflations (n=35)


Noppen AJRCCM 2002Noppen AJRCCM 2002

63,6%59,3%Th nh c ng ng y µ « µth nh tø

Nh nhauT i ph t¸ ¸

100%*52% *Nh p vi nË Ö

85%93 %Th nh c ng ng y µ « µth 8ø

D n l u É (n=33)Exsufflations (n=27)


T n th nh¸ µT n th nh¸ µ :: 3 ngh i n c u ng u nh i n g i ª ø É ª î3 ngh i n c u ng u nh i n g i ª ø É ª î

h i u qu c a ngh i m ý Ö ¶ ñ Ö h i u qu c a ngh i m ý Ö ¶ ñ Öph p th i ra (e xsuflation)¸ æph p th i ra (e xsuflation)¸ æ

K thu t c d ung n p t tü Ë ®î ¹ èK thu t c d ung n p t tü Ë ®î ¹ è C thÓ tiÕ n h nh ngo i ã µ ¹C thÓ tiÕ n h nh ngo i ã µ ¹

vi nÖvi nÖ

Ph n i¶ ®èPh n i¶ ®è :: S l ng c c BN c n tè î ¸ ß ÝS l ng c c BN c n tè î ¸ ß Ý C h a b iÕ t r : s l ng BN â è îC h a b iÕ t r : s l ng BN â è î

b lo i ra v sau c Þ ¹ × ®ã ®îb lo i ra v sau c Þ ¹ × ®ã ®îd n l uÉ d n l uÉ

Nh m so s nh?ã ¸Nh m so s nh?ã ¸ Th t b i th ng g p h n?¹ ê Æ ¬Th t b i th ng g p h n?¹ ê Æ ¬

D. D. i u tr ph u thu t§ Ò Þ É Ëi u tr ph u thu t§ Ò Þ É Ë

Ph u thu t trong TKMPÉ ËPh u thu t trong TKMPÉ Ë C h nhØ ®ÞC h nhØ ®Þ (American College CHEST 2001) (American College CHEST 2001)

◆ TKMP t ph t v c nù ¸ « ¨ (65%) : TKMP 2 b nª TKMP c p l cã ¸ ù Tr n m u-TKMP t ph tµ ¸ ù ¸ V n d kh sau 8 ng yÉ ß Ý µ Ph i kh ng n raæ « ë N gh ngh i p c nguy c caoÒ Ö ã ¬ T i ph t 1 b n, t i ph t ph i b n kia¸ ¸ ª ¸ ¸ æ ª

◆ TKMP t ph t th ph t: th ng ngay l n TKMP ù ¸ ø ¸ ê ë Çu ti n®Ç ª

NÕu chèng chØ ® nh phÉu thuËtÞNÕu chèng chØ ® nh phÉu thuËtÞ : : L m d i n i s o i v i g y t t i ch , ho c b m b t talc qua µ í é í © ª ¹ ç Æ ¬ é

d n l uÉ

Ph u thu t trong TKMPÉ ËPh u thu t trong TKMPÉ Ë

KÕ t qu :¶KÕ t qu :¶◆ C t c c k– n kh v g y d nh ho c b o m n m ng ¾ ¸ Ý µ © Ý Æ µ ß µ

ph i/ ho c c t m ng ph i thu nhæ Æ ¾ µ æ ú ®Ø◆ N i soi l ng ng c ho c c t ph i?é å ù Æ ¾ æ c ¸ c lùa chän cßn ®ang ® îc tranh luËn

◆ T lû Ö t i ph t kho ng 3%¸ ¸ ¶◆ T l au trong 2 ph ng ph p 2-3%û Ö ® ¬ ¸

Bagan, Rev Pneumol. Clin. 2004

KÕ t lu nËKÕ t lu nË ::

TKMP 1 , bong m ng ph i v ng nh ph i < 3cm µ æ ï ®Ø æTKMP 1 , bong m ng ph i v ng nh ph i < 3cm µ æ ï ®Ø æho c ph a b n < 2cm : ngh ng i v i t th Õ n m ng a Æ Ý ª Ø ¬ í » öho c ph a b n < 2cm : ngh ng i v i t th Õ n m ng a Æ Ý ª Ø ¬ í » ö±± oxy, X quang sau 24h, ph i n ra trong 4 ng yæ ë µ oxy, X quang sau 24h, ph i n ra trong 4 ng yæ ë µ

TKMP 1 , c c b i n ph p tr n th t b i, ho c TKMP ¸ Ö ¸ ª ¹ ÆTKMP 1 , c c b i n ph p tr n th t b i, ho c TKMP ¸ Ö ¸ ª ¹ Ækh ng ho n to n, BN d ung n p t t: ch c h t kim nh « µ µ ¹ è ä ó ákh ng ho n to n, BN d ung n p t t: ch c h t kim nh « µ µ ¹ è ä ó áho c cathe te r nh , v i xilanhÆ á ího c cathe te r nh , v i xilanhÆ á í

TKMP TKMP II, TKMP I II, TKMP I ho n to n, d ung n p k– m , ho c µ µ ¹ Æho n to n, d ung n p k– m , ho c µ µ ¹ Æc c b i n ph p tr n th t b i: d n l u ¸ Ö ¸ ª ¹ É c c b i n ph p tr n th t b i: d n l u ¸ Ö ¸ ª ¹ É <<16 F (> 16 F 16 F (> 16 F nÕ u TKMP th ph t ho c BN c th ng kh . H t ø ¸ Æ ®· ®î « Ý ónÕ u TKMP th ph t ho c BN c th ng kh . H t ø ¸ Æ ®· ®î « Ý óli n t c nÕ u m ng ph i kh ng d nh l i gi th 24ª ô µ æ « Ý ¹ ë ê øli n t c nÕ u m ng ph i kh ng d nh l i gi th 24ª ô µ æ « Ý ¹ ë ê ø

ang ngh i n c u : § ª øang ngh i n c u : § ª ø catheter Seldinger catheter Seldinger v van nh µ áv van nh µ áHH eimlich eimlich

Vi m m m ng ph iª ñ µ æVi m m m ng ph iª ñ µ æ

ViViêm m màng ph iủ ổêm m màng ph iủ ổ : : cc p c uấ ứp c uấ ứ

KS li u ph pÖ ¸KS li u ph pÖ ¸ D n l u m m ng ph iÉ ñ µ æD n l u m m ng ph iÉ ñ µ æ L li u ph p , thÓ tr ng trung, c c b nh k m ý Ö ¸ ¹ ¸ Ö ÌL li u ph p , thÓ tr ng trung, c c b nh k m ý Ö ¸ ¹ ¸ Ö Ì

the othe o

C h n o n: kh kh nÈ ® ¸ ã ¨C h n o n: kh kh nÈ ® ¸ ã ¨

TiÕ n triÓ n th nh 3 pha: t ng tiÕ t d ch trong µ ¨ ÞTiÕ n triÓ n th nh 3 pha: t ng tiÕ t d ch trong µ ¨ Þ( NTT< 1 0000/m m§( NTT< 1 0000/m m§ 33), d ch m fibrine Þ ñ), d ch m fibrine Þ ñ( NTT> 20000m m§( NTT> 20000m m§ 33), d ch khu tr m ng æ Þ ó µ), d ch khu tr m ng æ Þ ó µph i d y, v ch ho .æ µ ¸ ¸ph i d y, v ch ho .æ µ ¸ ¸

T m kiÕ m : d o h t ph i, v PQ , p xe d i × Ý ¶ ì ¸ íT m kiÕ m : d o h t ph i, v PQ , p xe d i × Ý ¶ ì ¸ ího nh, d o th y thu c, ch n th ng, NK huyÕ t, µ µ è ¬ho nh, d o th y thu c, ch n th ng, NK huyÕ t, µ µ è ¬suy gi m m iÔ n d ch, ung th ph i-PQ ...¶ Þ æsuy gi m m iÔ n d ch, ung th ph i-PQ ...¶ Þ æ

Th ng c b iÕ n ch ng vi m ph iê ã ø ª æTh ng c b iÕ n ch ng vi m ph iê ã ø ª æ

Vi m m m ng ph iª ñ µ æVi m m m ng ph iª ñ µ æ

B nh nÖ ¸B nh nÖ ¸

BÖnh ¸ n: bµ P, 75 tuæ iBÖnh ¸ n: bµ P, 75 tuæ i

Nh p vi n ng y 25/07/03 v i l d o au Ë Ö µ í ý ®Nh p vi n ng y 25/07/03 v i l d o au Ë Ö µ í ý ®ng c P, thÓ tr ng trung k– m t h n 1 ù ¹ õ ¬ng c P, thÓ tr ng trung k– m t h n 1 ù ¹ õ ¬th ng nay, s t v rung nh (¸ è µ Üth ng nay, s t v rung nh (¸ è µ Ü Cordarone, Cordarone, Préviscan) Préviscan) m i xu t h i n, kh th v aí Ö ã ë õm i xu t h i n, kh th v aí Ö ã ë õ

Ti n s : kh ng ph i nh iÔ m ngh ngh i p , Ò ö « ¬ Ò ÖTi n s : kh ng ph i nh iÔ m ngh ngh i p , Ò ö « ¬ Ò Ökh ng ngh i n thu c l , t ng H A« Ö è ¸ ¨kh ng ngh i n thu c l , t ng H A« Ö è ¸ ¨

B PµB Pµ

H i ch ng m ng ph i Pé ø µ æH i ch ng m ng ph i Pé ø µ æ C c XN :¸C c XN :¸

◆BC N 1 3 940/m m 3§◆TC 622 000/m m 3

◆C R P 208 m g/l

◆ IN R 3,5

B Pµ . 26/7/03

B µB µ P.P.

D ch m ng ph i mÞ µ æ ñD ch m ng ph i mÞ µ æ ñ D ch tiÕ t, LD H 45296 U I/lÞD ch tiÕ t, LD H 45296 U I/lÞ XN tr c tiÕ p : c c m nh v n BC , nh i u BC N , VK ù ¸ ¶ ô Ò §XN tr c tiÕ p : c c m nh v n BC , nh i u BC N , VK ù ¸ ¶ ô Ò §

a h nh th i® × ¸a h nh th i® × ¸ C y:C y: Streptococcus constellatusStreptococcus constellatus, , Prevotella Prevotella

buccaebuccae kh ng v i¸ íkh ng v i¸ í Péni A Péni A

L m s ng© µL m s ng© µ

H i ch ng NK r t th ng g pé ø ê ÆH i ch ng NK r t th ng g pé ø ê Æ ThÓ tr ng trung gi m s t¹ ¶ óThÓ tr ng trung gi m s t¹ ¶ ó H i ch ng m ng ph ié ø µ æH i ch ng m ng ph ié ø µ æ

X quang ph iæX quang ph iæ

Ph im ch p ng c th ng-ngh i ngô ù ¼ ªPh im ch p ng c th ng-ngh i ngô ù ¼ ª N Õ u ch n o n h nh nh kh ng r r ng, È ® ¸ × ¶ « â µN Õ u ch n o n h nh nh kh ng r r ng, È ® ¸ × ¶ « â µ

l m s i u m m ng ph i: cho ph– p nh gi µ ª © µ æ ®¸ ¸l m s i u m m ng ph i: cho ph– p nh gi µ ª © µ æ ®¸ ¸m c tr n d ch m ng ph i, m c khu ø ®é µ Þ µ æ ø ®ém c tr n d ch m ng ph i, m c khu ø ®é µ Þ µ æ ø ®étr , v ch ho v gi p nh h ng ch c d ó ¸ ¸ µ ó ®Þ í ä ßtr , v ch ho v gi p nh h ng ch c d ó ¸ ¸ µ ó ®Þ í ä ßho c d n l u m m ng ph iÆ É ñ µ æho c d n l u m m ng ph iÆ É ñ µ æ

Vai tr c a ph im ch p c t lp : tr n d ch v ch ho nh i u ß ñ ô ¾ í µ Þ ¸ ¸ Òng n, kh h t b d ch , t m kiÕ m t n th ng ph i k m ¨ ã ó á Þ × æ ¬ æ Ìthe o

C h p c t lp : u th Õ gi p h t b d ch ô ¾ í ó ó á Þm ng ph i m c v ch ng nµ æ ñ ã ¸ ¨

XN d ch m ng ph iÞ µ æXN d ch m ng ph iÞ µ æ ll

D ch tiÕ tÞD ch tiÕ tÞ pH < 7,2 (kh ng c t nh c tr ng)« ã Ý ®Æ pH < 7,2 (kh ng c t nh c tr ng)« ã Ý ®Æ ng trong d ch m ng ph i: < 2,2 m m ol/§ê Þ µ æng trong d ch m ng ph i: < 2,2 m m ol/§ê Þ µ æ

l (4m g/l)l (4m g/l)

LD H > 3 l n b nh th ng (> 1 000 U I)Ç × êLD H > 3 l n b nh th ng (> 1 000 U I)Ç × ê BC NTT > 20000/m m§BC NTT > 20000/m m§ 33

XN VK h cäXN VK h cä

XN VK h cäXN VK h cä

Tr c kh i d ng KS , trong i u ki n v khu ní ï ® Ò Ö « ÈTr c kh i d ng KS , trong i u ki n v khu ní ï ® Ò Ö « È ThÓ t ch > 2m l, tr nh tiÕ p x c v i oxy qu Ý ¸ ó í ¸ThÓ t ch > 2m l, tr nh tiÕ p x c v i oxy qu Ý ¸ ó í ¸

l u , v n chuyÓ n nhanh Õ n ph ng XN < © Ë ® ßl u , v n chuyÓ n nhanh Õ n ph ng XN < © Ë ® ß2h, 20ë2h, 20ë ooC , kh ng Ó trong i u ki n l nh« ® ® Ò Ö ¹C , kh ng Ó trong i u ki n l nh« ® ® Ò Ö ¹

T m kiÕ m v i c c m i tr ng c b i t (k × í ¸ é ê ®Æ Ö ÞT m kiÕ m v i c c m i tr ng c b i t (k × í ¸ é ê ®Æ Ö Þkh ) Ýkh ) Ý

XN tr c tiÕ p + c y v i m i tr ng k kh , th i ù í « ê Þ Ý êXN tr c tiÕ p + c y v i m i tr ng k kh , th i ù í « ê Þ Ý êgian k– o d iµgian k– o d iµ

C c VK ph n l p c¸ © Ë ®îC c VK ph n l p c¸ © Ë ®î

1 /21 /2 : : h iÕ u kh , iÓ n h nh l S tre ptococcus Ý ® × µh iÕ u kh , iÓ n h nh l S tre ptococcus Ý ® × µ(nh m m ille ri, ph Õ c u ...), t c u v ng; VK gram ã Ç ô Ç µ(nh m m ille ri, ph Õ c u ...), t c u v ng; VK gram ã Ç ô Ç µ

m : Kle bs ie lla, E coli, Prote us , H Influe nzae , ©m : Kle bs ie lla, E coli, Prote us , H Influe nzae , ©Pse ud om onasPse ud om onas

1 /41 /4 ::k kh (Þ Ýk kh (Þ Ý Peptostreptococcus, Prevotella, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas, BacteoidesBacteoides fragilisfragilis : t m kiÕ m ng v o ti u × ®ê µ ª: t m kiÕ m ng v o ti u × ®ê µ ªho¸ho¸) )

1 /41 /4 : : ph i h p a v k kh , ch S tre ptococcus è î µ Þ Ý ó ýph i h p a v k kh , ch S tre ptococcus è î µ Þ Ý ó ýnh m m ille ri v k khã µ Þ Ýnh m m ille ri v k khã µ Þ Ý

C c VK kh c h iÕ m g p : ¸ ¸ ÆC c VK kh c h iÕ m g p : ¸ ¸ Æ Actynomyces, Eikenella Actynomyces, Eikenella corrodenscorrodens

Vi m m m ng ph i: m c ti uª ñ µ æ ô ªVi m m m ng ph i: m c ti uª ñ µ æ ô ª

i u tr NK § Ò Þi u tr NK § Ò Þ →→ kh ng s inh¸ kh ng s inh¸ i u tr nh iÕ m khu n § Ò Þ Èi u tr nh iÕ m khu n § Ò Þ È →→ ch c th o d ch ä ¸ Þ ch c th o d ch ä ¸ Þ

m ñm ñ i u tr c a, c c yÕ u t thu n l i§ Ò Þ ¬ ®Þ ¸ è Ë îi u tr c a, c c yÕ u t thu n l i§ Ò Þ ¬ ®Þ ¸ è Ë î Tr nh c c h u qu : th o d ch m m ng ph i ¸ ¸ Ë ¶ ¸ Þ ñ µ æTr nh c c h u qu : th o d ch m m ng ph i ¸ ¸ Ë ¶ ¸ Þ ñ µ æ

nhanh nh t c thÓ c, l li u ph pã ®î ý Ö ¸nhanh nh t c thÓ c, l li u ph pã ®î ý Ö ¸

Kh ng s inh tr li u : khu Õ ch ¸ Þ Ö ®éKh ng s inh tr li u : khu Õ ch ¸ Þ Ö ®ét nt n¸

Khu Õ ch t n t t:¸ èKhu Õ ch t n t t:¸ è◆ bêta-lactamines,◆ fluoroquinolones, ◆ clindamycine, ◆ métronidazole

Khu Õ ch t n k– m :¸Khu Õ ch t n k– m :¸ ◆ aminosides : b t ho t trong m i tr ng ¹ « ê

axit ho c k khÆ Þ Ý

KS li u ph pÖ ¸KS li u ph pÖ ¸

N Õ u c thÓ i u ch nh ph h p v i c c VK ã ® Ò Ø ï î í ¸N Õ u c thÓ i u ch nh ph h p v i c c VK ã ® Ò Ø ï î í ¸ph n l p c© Ë ®îph n l p c© Ë ®î

N Õ u kh ng, cho KS ph r ng ( a kh v k « æ é Ý µ ÞN Õ u kh ng, cho KS ph r ng ( a kh v k « æ é Ý µ Þkh ): tu the o m c n ng ho c lo i VK: Ý ú ø ®é Æ Æ ¹kh ): tu the o m c n ng ho c lo i VK: Ý ú ø ®é Æ Æ ¹

n tr li u ho c ph i h p KS®¬ Þ Ö Æ è în tr li u ho c ph i h p KS®¬ Þ Ö Æ è î◆ amoxicilline-acide clavulanique◆ C e phalosporin th Õ h Ö 3 ng TM ®ê + nitro-

imidazolé◆ +/- fluoroquinolone◆ +/- aminosides nÕ u m c th o rañ ®î ¸◆ ng TM, c t kh i m m ng ph i c th o §ê ¾ ñ µ æ ®î ¸

ra, NK c kiÓ m so t®î ¸◆ Tg s d ng KSö ô ≥ 21 ng yµ

C h c th o d chä ¸ ÞC h c th o d chä ¸ Þ

C h c d th o d ch trong tr ng h p vi m ä ß ¸ Þ ê î ªC h c d th o d ch trong tr ng h p vi m ä ß ¸ Þ ê î ªm m ng ph i-c n vi m ph iñ µ æ Ë ª æm m ng ph i-c n vi m ph iñ µ æ Ë ª æ

•• Chäc th¸ o d ch trong tr ê ng hîp Þ Chäc th¸ o d ch trong tr ê ng hîp Þ d ch trong hoÆc cã t mñÞ Ýd ch trong hoÆc cã t mñÞ Ý◆ Tr n d ch s l ng tµ Þ è î Ý

s iªu ©m mµng phæ i (chäc dß d íi s iªu ©m) ◆ N Õ u s i u m kho ng tr ng c a d ch d y ª © ¶ è ñ Þ µ

< 1 0m m

TD v ch c d ch trong tr ng h p l ng d ch µ ä Þ ê î î Þtang

BTS guidelines Thorax 2003; 58 suppl II

C h nh d n l uØ ®Þ É C h nh d n l uØ ®Þ É D ch m ho c c b iÕ n lo n th nh ph nÞ ñ Æ ã ¹ µ ÇD ch m ho c c b iÕ n lo n th nh ph nÞ ñ Æ ã ¹ µ Ç D ch kh ng c m nh ngÞ « ã ñ D ch kh ng c m nh ngÞ « ã ñ

◆c VK v i XN tr c tiÕ p ho c nu i c yã í ù Æ «◆pH < 7,2

C c ch nh kh c: tr n d ch¸ Ø ®Þ ¸ µ ÞC c ch nh kh c: tr n d ch¸ Ø ®Þ ¸ µ Þ◆c v ch ng nã ¸ ¨◆s l ng nh i u , c tri u ch ngè î Ò ã Ö ø

HH××nh th c d n l uø É nh th c d n l uø É

Kh ng th ng nh t v k ch c t i u c a d n l u« è Ò Ý ì è ñ É Kh ng th ng nh t v k ch c t i u c a d n l u« è Ò Ý ì è ñ É ◆N Õ u d n l u nh m m : r a th ng xuy n v É á Ò ö ê ª µ

h t Ó tr nh t c d n l uó ® ¸ ¾ É N Õ u d n l u kh ng ra d ch v tr n d ch t n t i É « Þ µ µ Þ å ¹N Õ u d n l u kh ng ra d ch v tr n d ch t n t i É « Þ µ µ Þ å ¹

d ai d ng ¼d ai d ng ¼◆R a d n l u v i huyÕ t thanh m nö É í Æ◆Tr ng h p th t b i, ch p X quang ho c c t ê î ¹ ô Æ ¾

lp Ó kiÓ m tra v tr d n l uí ® Þ Ý É

HH××nh th c d n l uø É nh th c d n l uø É

H ng v ph a b n d i c a tr n d chí Ò Ý ª í ñ µ ÞH ng v ph a b n d i c a tr n d chí Ò Ý ª í ñ µ Þ H t li n t c (ó ª ôH t li n t c (ó ª ô – 15/20 cm H2O)– 15/20 cm H2O) K ch c d n l uÝ ì É K ch c d n l uÝ ì É

◆ C ln (26-39F)ì í◆ Kh ng th t c n th iÕ t:« Ë Ç

2 ngh i n c u v i d n l u 1 4-1 6F c a v o ª ø í É ®î ® µsau kh i nh h ng b ng s i u m , ch p ®· ®Þ í » ª © ôc t lp¾ í

77% th nh c ngµ «

D’après Light

C ¸ c thuèc lµm tan tiªu huyÕt khèiC ¸ c thuèc lµm tan tiªu huyÕt khèi

C h nh trong tr ng h p nguy c v ch hoØ ®Þ ê î ¬ ¸ ¸C h nh trong tr ng h p nguy c v ch hoØ ®Þ ê î ¬ ¸ ¸ H nh th c:× øH nh th c:× ø

◆Streptokinase : 250000 U trong 100ml m u i è

◆Urokinase : 100000 U trong 100ml◆KÑ p 1 h sau kh i ti mª◆C thÓ s d ng 1 l n/ng y, > 3ng yã ö ô Ç µ µ◆H o c th m ch 2-3 li u/ng y trong 30m lÆ Ë Ý Ò µTr ng h p s d ng ê î ö ô Streptokinase:c n a BN Ç ®

1 th (carte ) d o nguy c t o kh ng thÓÎ ¬ ¹ ¸

Ng y th 8µ ø

sau 6 tu nÇ

C c khuyÕ n c o kh c¸ ¸ ¸C c khuyÕ n c o kh c¸ ¸ ¸

N i so iéN i so ié◆ Kh i ngh i ng BN c t c l ng PQê ã ¾ ß

Nu I d ng BN s m nh t c thÓ c« ì í ã ®îNu I d ng BN s m nh t c thÓ c« ì í ã ®î +/- +/- L liÖu ph¸ p: phôc håi chøc n®ng ýL liÖu ph¸ p: phôc håi chøc n®ng ý

mµng phæ imµng phæ i

ChØ ® nh phÉu thuËtÞChØ ® nh phÉu thuËtÞ

DÉn l u thÊ t b i, c ¸ c KS vµ c ¸ c thuèc tiªu s îi ¹DÉn l u thÊ t b i, c ¸ c KS vµ c ¸ c thuèc tiªu s îi ¹huyÕt kh« ng kÕt qu¶: th¶o luËn víi phÉu huyÕt kh« ng kÕt qu¶: th¶o luËn víi phÉu thuËt viªnthuËt viªn ◆ C h nh ph u thu t: nh iÔ m tr ng n ng v Ø ®Þ É Ë ï Æ µ æ

d ch m ng ph i t n t i d ai d ng Þ µ æ å ¹ ¼

Tr n m u m ng ph i t ph tµ ¸ µ æ ù ¸Tr n m u m ng ph i t ph tµ ¸ µ æ ù ¸

H iÕ m : c c m ch m u l th nh (u li n s n, u trung ¸ ¹ ¸ ¸ µ ª êH iÕ m : c c m ch m u l th nh (u li n s n, u trung ¸ ¹ ¸ ¸ µ ª êb ...), M ch , d i n, M v trong (ph nh × § ñ í ®ß § ó ×b ...), M ch , d i n, M v trong (ph nh × § ñ í ®ß § ó ×m ch, t ch th nh M), c c m ch m u ph i (d ¹ ¸ µ § ¸ ¹ ¸ æ Þm ch, t ch th nh M), c c m ch m u ph i (d ¹ ¸ µ § ¸ ¹ ¸ æ Þd ng ng t nh m ch, nh i m u) b t th ng ¹ ®é Ü ¹ å ¸ êd ng ng t nh m ch, nh i m u) b t th ng ¹ ®é Ü ¹ å ¸ êtrung th t (u ), r i lo n ng m u d o th y thu c, è ¹ ®« ¸ µ ètrung th t (u ), r i lo n ng m u d o th y thu c, è ¹ ®« ¸ µ èc c t n th ng d i ho nh (ung th tÕ b o gan, ¸ æ ¬ í µ µc c t n th ng d i ho nh (ung th tÕ b o gan, ¸ æ ¬ í µ µtr n m u m ng b ng v c n (d t d y ch ng?)µ ¸ µ ô « ¨ ø © »tr n m u m ng b ng v c n (d t d y ch ng?)µ ¸ µ ô « ¨ ø © »

au ng c, kh th , tr n d ch m ng ph i, s c § ù ã ë µ Þ µ æ èau ng c, kh th , tr n d ch m ng ph i, s c § ù ã ë µ Þ µ æ èm t m u , th iÕ u m u¸ ¸m t m u , th iÕ u m u¸ ¸

C h c d : d ch m u , he m atocrit d ch m ng ä ß Þ ¸ Þ µC h c d : d ch m u , he m atocrit d ch m ng ä ß Þ ¸ Þ µph i/m u > æ ¸ph i/m u > æ ¸ 50%50%

Tr n m u m ng ph i t ph t: th i x trµ ¸ µ æ ù ¸ ¸ ®é ö ÝTr n m u m ng ph i t ph t: th i x trµ ¸ µ æ ù ¸ ¸ ®é ö Ý

N Õ u k– m d ung n p : d n l u v can th i p ph u ¹ É µ Ö ÉN Õ u k– m d ung n p : d n l u v can th i p ph u ¹ É µ Ö Éthu t c m m u sau , kiÓ m so t t nh tr ng s c Ë Ç ¸ ®ã ¸ × ¹ èthu t c m m u sau , kiÓ m so t t nh tr ng s c Ë Ç ¸ ®ã ¸ × ¹ èm t m u nÕ u c thÓ¸ ãm t m u nÕ u c thÓ¸ ã

N Õ u d ung n p t t: l m b ilan ong m u , ch p c t ¹ è µ ® ¸ ô ¾N Õ u d ung n p t t: l m b ilan ong m u , ch p c t ¹ è µ ® ¸ ô ¾lp c ti m thu c, d n l u (TD s t l u l ng m u ch y í ã ª è É ¸ î ¸ ¶lp c ti m thu c, d n l u (TD s t l u l ng m u ch y í ã ª è É ¸ î ¸ ¶ra qua d n l u ), c thÓ th o lu n can th i p ph u É ã ¶ Ë Ö Éra qua d n l u ), c thÓ th o lu n can th i p ph u É ã ¶ Ë Ö Éthu tËthu tË

Tr n m u m ng ph i d o ch n th ngµ ¸ µ æ ¬Tr n m u m ng ph i d o ch n th ngµ ¸ µ æ ¬

D n l uÉ D n l uÉ TD s t v l m s ng v X quang¸ Ò © µ µTD s t v l m s ng v X quang¸ Ò © µ µ C h p c t lp l ng ng cô ¾ í å ùC h p c t lp l ng ng cô ¾ í å ù N Õ u c n t n t i d ai d ng: th o lu n can th i p ß å ¹ ¼ ¶ Ë ÖN Õ u c n t n t i d ai d ng: th o lu n can th i p ß å ¹ ¼ ¶ Ë Ö

ph u thu t c m m uÉ Ë Ç ¸ph u thu t c m m uÉ Ë Ç ¸

tran khi mang phoi

Documents