trastornos del esófago
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DR. HOMERO OSWALDO MAYORAL FLORESRESIDENTE DEL SEGUNDO AÑO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO
Trastornos del esófago
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Anatomía
El esófago es un tubo neuromuscular cubierto de mucosa que impulsa la comida desde la boca y faringe al estómago.
Reduce el reflujo de bilis y ácido
3 regiones de constricción natural: El cricofaringeo El punto en el que la aorta y el bronquio izquierdo principal
cruzan en la parte anterior El esfinter esofágico inferior (evita reflujo gastroesofágico)
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Anatomía
Capas del esófago: Capa muscular externa Capa submucosa media Capa mucosa interna El esófago carece de capa serosa Barrera
anatómicaimportante a la propagación de la infección y enfermedad neoplásica
1/3 superior del esófago es músculo estriado 2/3 inferiores del esófago son músculo liso
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Anatomía (suministro sanguíneo)
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Anatomia
Inervación de esófago 1.-Cadena simpática (relajan la pared muscular , contraen los
esfínteres, aumentan la actividad glandular y el peristalttismo) 2.-Inervado por el nervio vago (función motora) En el esófago cervical inervado por los nervios laringeos
recurrentes En el esófago mediastinal los nervios vagos se ramifican para
formar un plexo esofágico Luego estas ramas se unen y forman:
Tronco vagal anterior izquierdo Tronco vagal derecho posterior
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Fisiología
FUNCIÓN PRIMARIA Transporte de nutrientes durante la fase esofágica de la deglución
Otras: -Evita la regurgitación -Ventilación de excesos de materiales gaseosos del estómago
Fisiología: 1.-Peristalsis primaria Durante la deglución, el esfinter esofágico superior se relaja e
impulsa los alimentos hacia el esófago e inicia una onda peristáltica
Contracción se continua distalmente a una velocidad de 5-10cm x segundo
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Fisiología
2.-Peristalsis secundaria Aclara cualquier resto de comida y se inicia por la distensión
esofágica o por reflujo gastroesofágico
3.-Contracciones terciarias: No son peristálticas y pueden ocurrir espontaneamente o
despues de tragar
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Evaluación y diagnóstico
Esófago cumple con 4 funciones principales: 1.-Impulsa los alimentos y líquidos de la faringe al e´stómago 2.-Defiende la vía aérea 3.-Ventila el gas gástrico 4.-Permite la capacidad de vomitar
Al igual que que otros órganos neuromusculares del cuerpo, es susceptible a una amplia variedad de condiciones benignas o malignas
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Síntomas
Historia clínica es fundamental: Problemas motoeres del esófago
Síntoma DISFAGÍA Lesiones onstructivas del esófago
Distinguir el tipo y curso temporal es muy importante
Odinofagia: (dolor) Cambios inflamatorios de la mucosa
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Pruebas de laboratorio
Tienen un valor limitado Ocasionalmente útiles
Anemia ferropénica Sospécha de malignidad
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Estudios radiológicos
Evaluación radiológica del esófago es extremadamente util
TRAGO DE BARIO
Herramiento mas util en los trastornos del esófago
Fases de la deglución
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Estudios radiológicos
Tomografía computada
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Manometria esófagica
Evaluan trastornos de motilidad esofágica
Se introduce un cateter en el esófago para tomar mediciones de presión en varios puntos a lo largo del esófago
Utilidad: 1.-Con trazos se demuestran la amplitud y velocidad de
la onda peristáltica 2.-Mide la contracción del EES y EEI
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Monitoreo del Ph
Phmetria de 24hr Px con reflujo
Se coloca un electrodo a través de la nariz 5cm por arriba del EEI
El reflujo es definido por descenso del Ph de menos de 4. El tiempo total del reflujo debe ser de menos de una hora durante un periodo de 24hr
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Enfermedad por reflujo gastroesofágico
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Evaluación
Fenómeno normal que experimenta la mayoría de la gente en forma intermitente.
44% de la población total de EUA a experimentado acidez estomacal
ERGE se refiere a síntomas crónicos o daño a la mucosa producido por reflujo anormal de contenido gástrico al esófago
Cuadro clínico: Pirosis (quemazón) Despues de grandes comidas
o grasosas Regurgitación
DISFAGÍA aparece si la enfermedad progresa
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Evaluación
Disfagia lentamente progresiva a sólidos Estenosis péptica
Disfagia a líquidos y a sólidos Sugiere trastorno de motilidad relacionado con ERGE
Tx: Medidas generales: Elevar la cabecera Evitar comidas pesadas por la noche Comer comidas pequeñas Evitar comidas grasosas o irritantes Uso mínimo de AINES Tx farmacológico: Antagonista de los receptores H2 Inhibidores de la bomba de protones
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Evaluación
Pruebas diagnósticas deben limitarse a px con síntomas persistentes a tx empírico o con complicaciones
-Phmetria (gold estándar) -Trago de bario -Esofagoscopia
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REFLUJO LARINGOFARINGEO
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Evaluación
4-10% de los px´s con ERGE presentan reflujo laringofaringeo
Menos del 40% de los px´s con RLF tienen síntomas típicos de ERGE
Cuadro clínico:
Tos crónica
Garraspeo frecuente
Disfonia
Dolor o ardor faringeo
Sensación de asfixia intermitente
Hallazgos físicos:
Edema de reinke
Edema interaritenoideo
Granuloma laringeo
Estenosis subglótica
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Evaluación
Tratamiento: El tx de elección es con IBP
El tx es de mayor duración y frecuencia que los px´s con ERGE
Px´s con síntomas leves:
IBP dos veces al dia durante un periodo de 6 meses
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TRASTORNOS DE MOTILIDAD ESOFÁGICA
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Introducción
Trastornos de motilidad esofágica conduce a disfagia no explicada por estenosis o inflamación del esófago o dolor torácico no cardiaco recurrente.
Manometria es muy util en estos casos Clasificación: Relajación inadecuada del EEI Acalasia Trastornos atípicos
Contracción incoordinada Espasmo esofágico difuso
Hipercontracción Esófago de cascanueces
Hipocontracción Esclerosis sistémica progresiva
Motilidad esofágica inefectiva
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Acalasia
Trastorno neuromuscular degenerativo con pérdida de células ganglionares inhibidoras del plexo de Auerbach, responsable de la relajación del músculo liso
Término griego que significa “No se relaja”
Afecta por igual a hombres/mujeres Edad entre los 30-70 años
Cuadro clínico: Disfagia lentamente progresiva e intermitente Asociada a dolor torácico o dolor epigástrico Regurgitación Toser Aspiración Neumonia
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Acalasia
Fisiopatología: Obstrucción funcional causada por la no relajación del EEI Hipertrofia de las fibras musculares de los 2/3 inferiores del
esófago Etapa avanzada: Contracciones esofágicas asincrónicas y aperistálticas
Retención crónica de alimentos
Hallazgos radiológicos: Hallazgo radiológico Distención esofágica “Pico de pájaro” Aperistalsis Falla de relajación del EEI Retención de bario
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Acalasia
Manometria: Presión del EEI mayor 8mmHg por arriba de la presión
gástrica Aperistalsis Esofagoscopia: Detectar la presencia y severidad de retención de alimentos Determinar la obstrucción de naturaleza funcional Excluir evidencia de malignidad
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Acalasia
Tratamiento: Comidas pequeñas Abundantes líquidos
Disfagia leve o moderada
Bloqueadores de los canales de calcio Nitratos de accion larga
Otros tratamientos: Toxina botulínica Dilatación neumática del EEI Tx Qx Miotomia de Heller endoscópica
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Espasmo esofágico difuso
Trastorno poco común Representa el 3-5% de los px´s sometidos a pruebas de
motilidad esofágica
Cuadro clínico: Disfagia Gral. en px´s > 50 años y
su intensidad es variable
Dolor torácico intermitente
Disfagia igual de severa para líquidos y sólidos a diferencia de lesiones obstructivas
Síntomas relacionado con el estres
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Espasmo esofágico difuso
Relajación normal del EEI
Estos anillos afectan la parte inferior del esófago
Imagen en sacacorchos
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Espasmo esofágico difuso
Manometria: Contracciones simultaneas del 20% o mas en la
parte distal del esófago con peristalsis normal Relajación normal del EEI
Endoscopia: Documentación de las contracciones musculares
no propulsivas Esofagitis por reflujo Estenosis
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Espasmo esofágico difuso
Explicar al px que su dolor torácico no de origen cardiaco Tratar el reflujo agresivamente Espasmos Nitratos de acción larga Bloqueadores de canales de calcio Anticolinérgicos
Tx Qx: Reservado para px con dolor toracico recurrente Disfagia incapacitante Presencia de diverticulos por pulsión
MIOTOMIA TORÁCICA
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Esófago de cascanueces
Síndrome poco común que puede causar dolor torácico no cardíaco grave, disfagia , o ambos.
A diferencia de EED , que se caracteriza por contracciones no coordinadas de presión normal , EC se define como hipercontracción de esófago , con presiones de contracción esofágicas distales superiores a dos desviaciones estándar de la media o 180 mm de Hg en la manometría .
La causa de EC es desconocida, pero se recomienda el tratamiento empírico de reflujo ácido , con más del 76 % de los pacientes con mejoría de los síntomas
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Esclerosis sistémica progresiva (esclerodermia) Es una enfermedad del colágeno vascular 80% de los px´s desarrollan síntomas esofágicos
Fisiopatología:
Defectos en la angiogénesis conducen a fibrosis sistémica y obliteración vascular del músculo liso
Debilitamiento muscular progresivo Hipocontracción esofágica
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Esclerosis sistémica progresiva (esclerodermia) Manometria: Peristaltismo disminuido Presiones en reposo del EEI y de los 2/3 distales del esófago disminuidos
Cuadro clínico: Datos de reflujo Por disminución del tono del EEI Disfagia Esofagitis por reflujo
Hallazgos radiográficos: Tx: Esófago dilatado No específico EEI de tonalidad normal Dirigido hacia el reflujo
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Disfunción del cricofaringeo Clasificación:
Primaria: Disfunción específica del cricofaringeo
Reflujo LF Polimiositis Distrofia muscular Hipotiroidismo
Secundaria: Disfunción del cricofaringeo que que resulta de enfermedad neurológica sistémica
EVC Esclerosis lateral amiotrófica Parkinson Neuropatia Diabética
Fisiopatologia: FALTA DE COORDINACIÓN ENTRE LA CONTRACCIÓN FARINGEA Y LA RELAJACIÓN DEL CRICOFARINGEO
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Disfunción del cricofaringeo Cuadro clínico: Globus faringeo Sensación de comida atorada
en el 1/3 inferior del cuello Síntomas crónicos Ardor de estómago Asfixia Odinofagia
Dx: Trago de bario Bar cricofaringeo con obstruccion parcial trnasitoria
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Disfunción del cricofaringeo Generalmente es refractario al tratamiento -Se ha intentado con relajantes musculares -Tratamiento para el reflujo -Toxina botulínica
Miotomia del cricofaringeo 75% de los px´s tienen resolución de los síntomas
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DIVERTÍCULO
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Divertículo
Es una bolsa o saco creado por herniación de la capa mucosa a través de la pared muscular.
Clasificación: Divertículos verdadero: Todas las capas de la pared del esófago estan dentro del
diverículo Pseudodivertículo: Solo la capa mucosa y submucosa
Localización: Faringoesofágico Esófago medio Epifrénicos
Otra clasificación: Divertículos por pulsión: Asociados con presión intraluminal asociada Divertículos por tracción:Surgen de un tiron extraluminal de sitios de
inflamación o fibrosis
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Divertículo de Zenker Es un pseudodivertículo faringoesofágico del tipo por
pulsión.
Herniación de un área debil entre las fibras del músculo canstrictor faringeo inferior y el músculo cricofaringeo. (triángulo de Killian)
Etiología: Aumento de presión intrabdominal Aumento del tono del cricofaríngeo Falta de coordinación de la contracción
y relajación del EES Reflujo
Tema de debate
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Divertículo de Zenker
Mas frecuente entre la 6ª y 7ª. Década de la vida Hombres 3 veces mas afectados Larga historia de disfagia de comienzo insidioso es típico Retención en el divertículo Regurgitación espontanea Síntomas de
aspiración Crecimiento del divertículo Aumento de la disfagia
Examen en general es normal Dx: Trago de bario Se ve el divertículo entre la
columna vertebral y el esófago
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Divertículo de Zenker
Tratamiento: Pequeños divertículos no requieren tx. Divertículos sintomaticos Manejo endoscópico Abordaje abierto
transcervical (Anatomia dificil) Miotomia del cricofaringeo
(divertículos < 2cm)
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CONDICIONES INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS
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Condiciones inflamatorias e infecciosas Esofagitis etiologia:
Agentes físicos Agentes químicos Agentes infecciosos
(Cándida)
Causa mas común ERGE
Candidiasis esofágica: Se debe sospechar infección por VIH Candida albicans es el organismo que afecta mas comúnmente el
esófago Candidiasis oral presente en el 75% de los casos
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Causas inflamatorias o infecciosas Cuadro clínico: Disfagia Odinofagía
Radiografía con contraste: Primeras etapas: Defectos pequeños llenos de placas Aspecto peludo, empedrado
Tratamiento: Px inmunocompetentes: -Nistatina -Fluoconoazol -Ketoconazol Px inmucomprometidos: -Anfotericina B
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Causas inflamatorias o infecciosas Esofagitis por radiación: Px´s con radiación cervical o mediastínica Px que reciben radioterapia Generalmente existe disfunción motora, sin anomalias de
la mucosa Ulceración difusa y estenosis leve en px´s graves Tx: Dilataciones repetidas Gastrostomia
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Causas inflamatorias o infecciosas Esofagitis por medicamentos: Casuan esofagitis localizada Mas frecuente en px´s que consumen medicamentos al
acostarse
Medicamentos mas frecuentes:
Tetraciclina Doxiciclina Quinidina Potasio
Ulceración localizada en esófago medio es el hallazgo mas común
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CARCINOMA ESOFÁGICO
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Carcinoma esofágico
Representa el 1% de los nuevos cánceres 13 000 muertes cada año El adenocarcinoma es el cancer de crecimiento mas rápido Actualmente representa mas del 50% de los casos Mas frecuente en hombres –mujeres 7:1 Entre la 6ª y 7ª década de la vida Adenocarcinoma se desarrolla en el 15% de los px´s con esófago
de Barret
Factores etiológicos: Tabaco Alcohol Reflujo Ingestión cronica de alimentos calientes VPH
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Carcinoma esofágico
Cuadro clinico: -Disfagia no dolorosa (de inicio a solidos y posterior a
líquidos) -Pérdida de peso
Signos: -Anemia -Hemorragia -Neumonia por aspiración -Dolor epigástrico -Parálisis de cuerdas vocales -Adenopatia cervical
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Carcinoma esofágico
Evaluación: Historia clínica Hemograma completo Esofagogastroduodecoscopia Trago de bario TC de torax y abdomen Tx: Estadios I-II-III Canceres operables Uso de sonda nasogastrica o yeyunostomia Quimioterapia Radioterapia Esofagectomia
Estadio IV Cancer inoperable Quimioterapia y radioterapia (tx paleativo)