Traumatismos graves de Traumatismos graves de pelvis.pelvis.

Prof. Adj. Dr. Miguel Prof. Adj. Dr. Miguel ParadisoParadiso

IntroducciónIntroducción

LLas grandes fracturas de la pelvis están a as grandes fracturas de la pelvis están a menudo asociadas con hemorragia profusa y menudo asociadas con hemorragia profusa y lesiones lesiones intraabdominalesintraabdominales de variable magnitud.de variable magnitud.

Por lo tanto, el tratamiento de emergencia de Por lo tanto, el tratamiento de emergencia de este tipo de fracturas es complejo y requiere un este tipo de fracturas es complejo y requiere un algoritmo para decidir que paciente debe ser algoritmo para decidir que paciente debe ser inmediatamente operado y que tipo de cirugía inmediatamente operado y que tipo de cirugía se llevará a cabo. se llevará a cabo.

Anatomía Anatomía La pelvis está compuesta en la parte anterior La pelvis está compuesta en la parte anterior del anillo por las ramas pubianas e isquiáticas del anillo por las ramas pubianas e isquiáticas conectadas con la sínfisis del pubis. conectadas con la sínfisis del pubis.

Por la parte posterior, el sacro y los 2 huesos Por la parte posterior, el sacro y los 2 huesos Iliacos, articulaciones Iliacos, articulaciones sacroilíacassacroilíacas y el aparato y el aparato ligamentarioligamentario posterior. posterior.

CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS DE PELVIS. CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS DE PELVIS.

Marvin Tile. Toronto. Marvin Tile. Toronto. 1987.1987.Esta clasificación considera el mecanismo productor así Esta clasificación considera el mecanismo productor así como la dirección de la energía cinética que provoco el como la dirección de la energía cinética que provoco el traumatismo. Estas fracturas se dividen en Estables e traumatismo. Estas fracturas se dividen en Estables e Inestables. Inestables.

Tile A:Tile A: EstablesEstables

Tile A1: Sin compromiso del anillo pelviano. Tile A1: Sin compromiso del anillo pelviano. Avulsiones de espina o tuberosidad isquiática Avulsiones de espina o tuberosidad isquiática

Tile A2: Fractura del ala ilíaca o compromiso Tile A2: Fractura del ala ilíaca o compromiso del del anillo pelviano, sin desplazamiento anillo pelviano, sin desplazamiento

Tile A3: Fracturas transversales del Tile A3: Fracturas transversales del sacrocoxissacrocoxissin compromiso del anillo pelviano sin compromiso del anillo pelviano

Tile A3 Tile A2 Tile A1

Tile B: Inestabilidad rotacional, estabilidad Tile B: Inestabilidad rotacional, estabilidad vertical.vertical.

Tile B1: Libro abierto, rotación externa. Tile B1: Libro abierto, rotación externa.

Tile B2: Compresión lateral, rotación interna. Tile B2: Compresión lateral, rotación interna. B2.1: B2.1: IpsilateralIpsilateralB2.2: B2.2: ContralateralContralateral (asa de balde)(asa de balde)

Tile B3: Bilateral Tile B3: Bilateral

Tile B3 Tile B2 Tile B1

Tile C: Inestabilidad rotacional y verticalTile C: Inestabilidad rotacional y vertical

Implica disrupción del piso pelviano incluyendo el complejo Implica disrupción del piso pelviano incluyendo el complejo sacroilíacosacroilíaco, los ligamentos , los ligamentos sacroespinosossacroespinosos y y sacrotuberososacrotuberoso, la , la lesión anterior puede ser la sínfisis, ramas lesión anterior puede ser la sínfisis, ramas ileoileo--isquiopubianasisquiopubianas, , o ambas. o ambas.

Tile C1: Unilateral Tile C1: Unilateral C1.1: Fractura del ileon. C1.1: Fractura del ileon. C1.2: Disyunción C1.2: Disyunción sacroilíacasacroilíaca. . C1.3: Fractura del sacro. C1.3: Fractura del sacro.

Tile C2: BilateralTile C2: Bilateral

Tile C3: Asociado a fracturas del cotilo Tile C3: Asociado a fracturas del cotilo

Tile C3 Tile C2 Tile C1

DIAGNOSTICO POR IMAGENESDIAGNOSTICO POR IMAGENES

RxRx SimplesSimples–– FrenteFrente–– InletInlet–– OutletOutlet

TacTac

RxRx SimpleSimpleFrente de PelvisFrente de Pelvis

Fracturas de las ramas del pubis.Fracturas de las ramas del pubis.Disyunción de la sínfisis.Disyunción de la sínfisis.Luxaciones o fracturasLuxaciones o fracturas--luxaciones luxaciones sacroilíacassacroilíacas..Fracturas del sacro. Fracturas del sacro. Fracturas y avulsiones de las espinas ilíacas. Fracturas y avulsiones de las espinas ilíacas. Fracturas de transversas de LFracturas de transversas de L--5.5.Línea Línea sacrogluteasacroglutea

Línea Línea sacrogluteasacroglutea

RxRx SimpleSimple

Enfoque de entrada a la Pelvis Enfoque de entrada a la Pelvis ((InletInlet))

Línea Línea arcuataarcuata

Enfoque de salida de la Pelvis Enfoque de salida de la Pelvis ((OutletOutlet))

Tomografía computadaTomografía computada

1/3 de las lesiones cambian su 1/3 de las lesiones cambian su clasificación con la información adicional clasificación con la información adicional facilitada por este medio. facilitada por este medio.

EtiopatogeniaEtiopatogeniaPercusión Percusión –– Impacto directoImpacto directo

Presión Presión –– AplastamientoAplastamiento

Contragolpe Contragolpe –– Vísceras proyectadas contra los Vísceras proyectadas contra los relieves óseosrelieves óseos

Onda expansiva Onda expansiva –– ExplosionesExplosiones

Desaceleración Desaceleración –– Accidentes de transitoAccidentes de transito

Las lesiones graves de la pelvis tienen Las lesiones graves de la pelvis tienen una una morbimortalidadmorbimortalidad elevada. elevada.

Las lesiones del Las lesiones del rectosigmoidesrectosigmoides alcanzan alcanzan hasta una mortalidad del 20%. hasta una mortalidad del 20%.

MorbimortalidadMorbimortalidad

Del 12 al 25 % sufren lesiones urogenitalesDel 12 al 25 % sufren lesiones urogenitales

Del 3,4 el 8 % lesiones del plexo Del 3,4 el 8 % lesiones del plexo lumbosacrolumbosacro

Entre el 5 y el 20 % inestabilidad hemodinámica Entre el 5 y el 20 % inestabilidad hemodinámica

La mortalidad varía desde el 15 % hasta cifras La mortalidad varía desde el 15 % hasta cifras tan elevadas como el 70 % en las fracturas tan elevadas como el 70 % en las fracturas abiertas de la pelvis. abiertas de la pelvis.

TratamientoTratamiento

El tratamiento quirúrgico de heridos con El tratamiento quirúrgico de heridos con lesiones lesiones intraabdominalesintraabdominales es satisfactorio en las es satisfactorio en las primeras dos horas en un 90 %, en las tres primeras dos horas en un 90 %, en las tres primeras horas en un 84 % y entre cuatro y doce primeras horas en un 84 % y entre cuatro y doce horas en un 25horas en un 25--34 %.34 %.

La infección es causa importante de morbilidad La infección es causa importante de morbilidad y contribuye a la mortalidad tardía en lesionados y contribuye a la mortalidad tardía en lesionados sometidos a laparotomía por trauma abdominal. sometidos a laparotomía por trauma abdominal.

La fijación interna tiene una alta incidencia de La fijación interna tiene una alta incidencia de infecciones postoperatoriasinfecciones postoperatorias

La fijación externa resulta más útil en el control La fijación externa resulta más útil en el control de pacientes con hemorragia de pacientes con hemorragia retroperitonealretroperitoneal y y fracturas inestables del anillo pélvico.fracturas inestables del anillo pélvico.

Estaría indicado aun cuando sea necesario Estaría indicado aun cuando sea necesario practicar una laparotomía.practicar una laparotomía.

ComplicacionesComplicacionesShockShock hipovolemicohipovolemico

Contaminación Contaminación exógenaexógena

Lesiones urogenitalesLesiones urogenitales

Lesiones de Lesiones de viscerasvisceras huecashuecas

Septicemia Septicemia

Muerte por sepsisMuerte por sepsis

Pacientes con lesión abierta del anillo Pacientes con lesión abierta del anillo pelvicopelvicocon heridas perineales y con heridas perineales y rectalesrectales presentaron presentaron sepsis en un 77% y muerte en un 44%sepsis en un 77% y muerte en un 44%En los casos de lesiones En los casos de lesiones abiertesabiertes sin lesiones sin lesiones perineales o perineales o rectalesrectales 11% presentaron sepsis y 11% presentaron sepsis y ninguno falleció.ninguno falleció.

JonesJones A, A, PowellPowell J, J, KellamKellam J, J, McMc KornackKornack R,R,DustDust W, W, WinomerWinomer P. P. OpenOpen pelvicpelvic fractures: fractures: a a multicentermulticenter restrospectiverestrospective analysisanalysis. . OrthopOrthop ClinClin..N. N. AmAm. 1997, 28 (3): 345. 1997, 28 (3): 345--50.50.

Lesiones del aparato urinarioLesiones del aparato urinario

Lesiones de uretra Lesiones de uretra –– Uretra anterior: Uretra anterior: UretrorragiaUretrorragia, imposibilidad , imposibilidad

miccionalmiccional–– Uretra posterior: uretra membranosaUretra posterior: uretra membranosa

Lesión vesicalLesión vesical

J.Ch. 57 añosCaída de caballo, traumatismo de pelvis con disyunción pubica.Examen lucido,eupneuico,bien coloreado,C.V: RR 80 cpm,PP: Mav simétrico.Abd: depresible,doloroso,sin elementos de irritación peritoneal. Trauma pelvico,eco abdominal.

2424--44--0808Caso clínico 1

2424--44--08 Traumatólogo08 TraumatólogoLesión de pelvis, disyunción pubiana mas apertura Lesión de pelvis, disyunción pubiana mas apertura sacroilíacasacroilíaca izquierda. izquierda. Ingresa para valoración y tratamiento.Ingresa para valoración y tratamiento.Orina Orina espontaneamenteespontaneamente orinas claras. Se realiza orinas claras. Se realiza consulta con urólogo, se solicita consulta con urólogo, se solicita TacTac de pelvis.de pelvis.

3030--44--0808Se constata enfisema Se constata enfisema subcutaneosubcutaneo hasta cuello, hasta cuello, MavMavconservado conservado eupneicoeupneico. . Se solicita TAC Se solicita TAC toracoabdominopelvicatoracoabdominopelvica ..

M.OM.O. 41 años. 41 añosAccidente en moto hace 4 Accidente en moto hace 4 hshs. . Ex. Confuso, Ex. Confuso, hemodinamiahemodinamia estable, cráneo y macizo estable, cráneo y macizo facial sin lesiones, cuello con facial sin lesiones, cuello con collaretecollarete..ToraxTorax: ventilan ambos campos pulmonares.: ventilan ambos campos pulmonares.Abdomen: erosiones en Abdomen: erosiones en hemiabdomenhemiabdomen izquierdo, dolor y izquierdo, dolor y defensa generalizados.defensa generalizados.Fractura de pelvis. Eco no evidencia liquido libre Fractura de pelvis. Eco no evidencia liquido libre intraabdominalintraabdominal..

28-4-08 Caso clínico 2

Dolor abdominal. Consulta con cirujanoDolor abdominal. Consulta con cirujanoFcFc pelvis hace 4 días, no moviliza intestino hace 5 días, pelvis hace 4 días, no moviliza intestino hace 5 días, despide gases. Dolor abdominal en flanco izquierdo, despide gases. Dolor abdominal en flanco izquierdo, equimosis en dicha zona, equimosis en dicha zona, empastamientoempastamiento. . T.RT.R. esfínter hipertónico, muy dolorido, materias . esfínter hipertónico, muy dolorido, materias normocoloreadasnormocoloreadas..Enema Enema evacuadorevacuadorEn la noche aumento del dolor, se comienza En la noche aumento del dolor, se comienza antibioticoterapiaantibioticoterapia de amplio espectrode amplio espectroEn la mañana, intenso dolor y defensa en flanco En la mañana, intenso dolor y defensa en flanco izquierdo, izquierdo, TacTac evidencia gas en evidencia gas en mesosigmoidesmesosigmoides

2-5-08

ResumenResumen

En este tipo de lesionesEn este tipo de lesiones

evaluar siempre la evaluar siempre la indemnidad del aparato indemnidad del aparato digestivo.digestivo.

Muchas GraciasMuchas Gracias