tugas managemen taryanto
TRANSCRIPT
LAPORAN HASIL PENGKAJIAN
MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN
DISUSUN OLEH :
TARYANTO, S.Kep
NIM : 070111a070
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKES NGUDI WALUYO UNGARAN
2011
92
1. Proses Manajemen AskepKajian Data
Berdasarkan hasil studi dokumentasi terhadap 52 dokumen asuhan
keperawatan pada pasien yang dirawat di Ruang Anggrek bulan Nopember
2011 diperoleh data tentang pendokumentasian asuhan keperawatan
sebagai berikut :
a. Pengkajian Asuhan Keperawatan
Tabel 12.Analisa Pengkajian Asuhan Keperawatan
Di Ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro WonosoboPada Bulan November 2011 (n=52)
No Aspek yang dinilai Ya Tidak Total N % N % N %
1 Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian
26 50 26 50 52 100
2 Data dikelompokkan (bio-psiko-sosial-spiritual)
25 48 27 52 52 100
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang
27 52 25 48 52 100
4 Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan dengan norma pola dan fungsi kehidupan
20 38,5 32 61,5
52 100
Pencapaian rata-rata (%) 47,1 % 52,9 % Sumber : Studi Dokumentasi bulan November 2011
Analisa Data :
Berdasarkan tabel di atas dapat diketahui bahwa pengkajian asuhan
keperawatan di Ruang Anggrek adalah kurang dengan persentase 47,1 %.
a. Diagnosa Keperawatan
Tabel 13.Analisa Diagnosa Keperawatan
Di Ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro WonosoboPada Bulan November 2011 (n=52)
No Aspek yang dinilai Ya Tidak Total
N % N % N %
1. Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah
yang telah dirumuskan
52 100 0 100 52 100
92
2 Merumuskan diagnosa keperawatan
aktual/resiko/kolaboratif
52 0 0 100 52 100
3 Diagnosa disusun menurut urutan prioritas 52 0 0 100 52 100
Pencapaian rata-rata (%) 100
Sumber : Studi Dokumentasi bulan November 2011
Analisa Data :
Berdasarkan tabel di atas dapat diketahui bahwa pembuatan diagnosa
keperawatan di Ruang Anggrek adalah sudah seluruhnya dibuat
berdasarkan prioritas, hanya saja belum ada analisa data.
b. Perencanaan Asuhan Keperawatan
Tabel 14.Analisa Perencanaan Asuhan Keperawatan
Di Ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro WonosoboPada Bulan November 2011 (n=52)
No Aspek yang dinilai Ya Tidak Total
N % N % N %
1 Berdasarkan dx. keperawatan 52 100 0 0 52 100
2 Disusun menurut prioritas 52 100 0 0 52 100
3 Rumusan tujuan mengandung komponen
pasien/subyek, perubahan perilaku,
kondisi pasien, dan atau kriteria
52 100 0 0 52 100
4 Rencana tindakan mengacu pada tujuan
dengan kalimat perintah, terinci dan jelas
dan atau melibatkan pasien/keluarga.
52 100 0 0 52 100
5 Rencana tindakan menggambarkan
keterlibatan pasien/keluarga
52 100 0 0 52 100
6 Rencana tindakan menggambarkan
kerjasama dengan tim kesehatan lain
52 100 0 0 52 100
Pencapaian rata-rata (%) 100%
Sumber : Studi Dokumentasi bulan November 2011
92
Analisa Data :
Berdasarkan tabel di atas dapat diketahui bahwa perencanaan asuhan
keperawatan di Ruang Anggrek memang sudah 100% dilakukan hanya
saja belum sesuai standart NIC dan NOC.
c. Tindakan Keperawatan
Tabel 15.Analisa Tindakan Asuhan Keperawatan
Di Ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro WonosoboPada Bulan November 2011 (n=52)
No Aspek yang dinilai Ya Tidak Total
N % N % N %
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada
rencana perawatan
33 63,5 19 36,5 52 100
2 Perawat mengobservasi respon pasien
terhadap tindakan keperawatan
19 36,5 33 63,5 52 100
3 Revisi tindakan berdasarkan hasil
evaluasi
18 34,6 34 65,4 52 100
4 Semua tindakan yang telah
dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas
34 65,4 18 34,6 52 100
Pencapaian rata-rata (%) 50% 50%
Sumber : Studi Dokumentasi Bulan November 2011
Analisa Data :
Berdasarkan tabel di atas dapat diketahui bahwa tindakan keperawatan di
Ruang Anggrek masih kurang yaitu sebesar 50%. Tindakan dilaksanakan
belum mengacu pada rencana keperawatan, dan revisi tindakan belum
berdasarkan hasil evaluasi.
92
d. Evaluasi Asuhan Keperawatan
Tabel 16.Analisa Evaluasi Asuhan Keperawatan
Di Ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro WonosoboPada Tanggal November 2011 (n=52)
No Aspek yang dinilai
Ya Tidak Total
N % N % N %
1. Evaluasi mengacu pada tujuan 13 25 39 75 52 100
2 Hasil evaluasi dicatat 17 32,7 35 67,3 52 100
Pencapaian rata-rata (%) 28,9 %
Sumber : Studi Dokumentasi Bulan November 2011
Analisa Data :
Berdasarkan tabel di atas dapat diketahui bahwa evaluasi asuhan
keperawatan di Ruang Anggrek masih kurang yaitu sebesar 28,9 %.
Dalam pencatatan evaluasi asuhan keperawatan tidak mengacu pada
tujuan, dan hasil evaluasi masih hanya menuliskan tanda- tanda vital saja.
e. Catatan Asuhan Keperawatan
Tabel 17.Catatan Asuhan Keperawatan
Di Ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro WonosoboPada Bulan November 2011 (n=52)
No Aspek yang dinilaiYa Tidak Total
N % N % N %1 Menulis pada format yang baku 31 59,6 21 40,4 52 1002 Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan
yang dilaksanakan6 11,5 46 88,5 52 100
3 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar
12 23 40 77 52 100
4 Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat mencantumkan paraf/nama jelas, dan tanggal jam dilakukannya tindakan
3 5,8 49 94,2 52 100
5 Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
52 100 0 0 52 100
Pencapaian rata-rata (%) 40% 60%Sumber : Studi Dokumentasi Bulan November 2011
92
Analisa Data :
Berdasarkan tabel di atas dapat diketahui bahwa evaluasi asuhan
keperawatan di Ruang Anggrek masih kurang memenuhi kriteria standar
pencatatan asuhan keperawatan yaitu sebesar 40%, sebanyak 60%
pencatatan belum ditulis dengan jelas, ringkas dan masih menggunakan
singkatan (istilah) yang tidak baku dan benar, setiap melakukan
tindakan/kegiatan perawat belum mencatumkan paraf/nama, tanggal dan
jam dilakukannya tindakan dengan jelas.
92
2. Identifikasi Masalah dan Analisa Data
Identifikasi masalah dilakukan berdasarkan hasil pengkajian yang diperoleh melalui hasil observasi dan wawancara.
Selanjutnya data tersebut di analisis untuk merumuskan masalah manajemen.
No Indikator Mutu Data Fokus Harapan Kenyataan Kesimpulan
1. Kelengkapan
pendokumentasian
Asuhan Keperawatan
Wawancara dan Kuesioner :
a. Kepala ruang mengatakan pendokumentasian
asuhan keperawatan belum berjalan secara
optimal karena instrument yang diberikan ke
ruangan belum lengkap.
b. Kepala ruangan di Anggrek mengatakan audit
dokumentasi asuhan keperawatan belum
pernah terlaksana dan belum ada
pendokumentasian audit dokumentasi asuhan
keperawatan.
c. Kepala ruang mengatakan bahwa belum ada
instrument untuk audit dokumentasi asuhan
keperawatan.
Minimal 80% 61%,
pendokumentasian
askep sudah ada
tetapi tidak sesuai
standar
pendokumentasian
askep
Masalah
92
Observasi :
a. Belum ada analisa data
b. Rencana tindakan keperawatan belum
dirumuskan dan didokumentasikan.
c. Tindakan yang dilakukan masih belum fokus
pada masalah keperawatan, namun masih
bersifat ke arah medik.
d. Belum adanya evaluasi tindakan keperawatan
secara komprehensif. Pada pendokumentasian
juga masih belum nampak adanya evaluasi
(SOAP) dan hanya mencantumkan data
objektif berupa TTV saja.
e. pendokumentasian asuhan keperawatan belum
dilakukan secara benar.
92
Dari hasil analisis data diatas, maka masalah manajemen yang dapat diidentifikasi adalah sebagai berikut :
1. Rendahnya pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Ruang Anggrek pada bulan November 2011 sebesar 61 %
92
2. Prioritas Masalah
Dari masalah – masalah yang sudah diidentifikasi, kemudian diprioritaskan
menggunakan kriteris penapisan atau penilaian untuk menetukan masalah utama
yang akan diselesaikan. Hasil proses penilaian tersebut dapat lihat pada tabel
dibawah ini :
Tabel 39
Prioritas Masalah Manajemen
Ruang Anggrek RSUD Setjonegoro
N
o
Masalah Prioritas Masalah T R Jumlah Priority
Importancy
P S PC DU Pc I x T x R
1. Rendahnya
pendokumentasian
ASKEP
4 3 3 4 3 3 4 204 IV
Keterangan :
1. Importancy (I) : Pentingnya masalah
a. Prevalency (P) : Masalah lebih banyak serius
b. Severity (S) : Akibat yang ditimbulkan lebih serius
c. Public Concern (PC) : Perhatian masyarakat
d. Degree of Unmeetneed (DU) : Tingkat keinginan yang
tidak terpenuhi untuk selesainya masalah
e. Political climate (Pc) : Dukungan iklim politik
2. Technology (T) : Teknologi yang tersedia
3. Resource ( R ) : Sumber daya yang tersedia ( Manusia, dana, alat, dll)
92
Rentang nilai prioritas masalah :
a. Importancy (I)
1 = Tidak pernah ditemukan
2 = Jarang sekali ditemukan
3 = Jarang ditemukan
4 = Sering ditemukan
5 = Sering sekali ditemukan
b. Severity (S)
1 = Sangat tidak serius
2 = Tidak serius
3 = Kurang serius
4 = Serius
5 = Sangat serius
c. Rate of Increase (RI)
1 = Sangat tidak cepat
2 = Tidak cepat
3 = Kurang cepat
4 = Cepat
5 = Sangat cepat
d. Public Concern (PC)
1 = Sangat tidak memperhatikan
2 = Tidak memperhatikan
3 = Kurang memperhatikan
4 = Memperhatikan
5 = Sangat memperhatikan
e. Degree of Unmeetneeds (DU)
1 = Sangat rendah
2 = Rendah
3 = Cukup
4 = Tinggi
5 = Sangat tinggi
92
f. Political Climate (Pc)
1 = Sangat tidak mendukung
2 = Tidak mendukung
3 = Kurang mendukung
4 = Mendukung
5 = Sangat mendukung
g. Technology (T)
1 = Sangat tidak tersedia
2 = Tidak tersedia
3 = Kurang tersedia
4 = Tersedia
5 = Sangat tersedia
h. Resource (R)
1 = Sangat tidak memenuhi
2 = Tidak memenuhi
3 = Kurang memenuhi
4 = Memenuhi
5 = Sangat memenuhi
92
1. Rendahnya pendokumentasian ASKEP
Sarana Metode
- Blm ada petunjuk teknis pengisian - Manajemen wkt dlm pendokumentasian blm optimal
format ASKEP yang baku
- Blm lengkapnya format ASKEP - MPKP belum bisa dilaksanakan secara optimal
Dana :
Sumber dana cukup
Manusia Lingkungan
- Kurangnya motivasi perawat - Pembinaan belum optimal
- Kurangnya kesadaran perawat - Kurangnya reward & punishment yg efektif
dlm pendokumentasian askep - Belum ada supervisi perawat
92
Rendahnya pendokumentasian ASKEP sebesar 61 %
4. IDENTIFIKASI PENYEBAB MASALAH
Rendahnya pendokumentasian asuhan keperawatan pada pasien di ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo pada bulan Nopember 2011 sebesar 61 %
NO PENYEBAB METODE HASIL KONFIRMASI KESIMPULAN
1. Belum adanya juknis pendokumentasian asuhan keperawatan
Wawancara Dari hasil wawancara dengan kepala ruang dan CI ruang Anggrek, belum adanya juknis pendokumentasian asuhan keperawatan
Penyebab masalah
2. Kurangnya kesadaran perawat terhadap pendokumentasian asuhan keperawatan
Observasi Dari hasil observasi ditemukan dokumentasi keperawatan yang dikatakan lengkap sebesar 61 %
Penyebab masalah
3. Tidak adanya punishment dan reward yang efektif
Wawancara Dari hasil wawancara dengan kepala ruang belum ada punishment dan reward secara tertulis dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan
Penyebab masalah
4. Rendahnya motivasi perawat dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan
Observasi Dari hasil observasi ditemukan dokumentasi keperawatan yang dikatakan lengkap sebesar 61 %
Penyebab masalah
5. Manajemen waktu yang tidak efektif dalam mendokumentasikan Askep
Observasi Dari hasil observasi ditemukan dokumentasi keperawatan yang dikatakan lengkap
Penyebab masalah
92
sebesar 61 %
6. Pelaksanaan Model Penugasan Keperawatan Profesional belum optimal
Wawancara Dari hasil wawancara dengan kepala ruang Anggrek dan CI, Pelaksanaan MPKP belum optimal karena metode penugasan asuhan keperawatan yang belum jelas
Penyebab masalah
7. Pembinaan dan supervisi keperawatan terhadap staf ruangan belum optimal
Wawancara Dari hasil wawancara dengan kepala ruang Anggrek dan CI diperoleh bahwa supervisi dilakukan bila ada masalah saja dan program perencanaan supervisi belum ada
Penyebab masalah
92
5. ALTERNATIF CARA PENYELESAIAN MASALAH
1. Rendahnya pendokumentasian asuhan keperawatan pada pasien di Ruang
Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo pada bulan Nopember 2011 sebesar
61 %
NO Penyebab Masalah Rencana Penyelesaian Masalah
1. Belum adanya juknis pendokumentasian asuhan keperawatan
Mendiskusikan dengan kepala
ruang, CI dan staf tentang
penyusunan pedoman standar
Askep
Memodifikasi pengisian format
pendokumentasian Askep
dengan berpedoman pada
standar Askep di ruang Anggrek
Mensosialisasikan petunjuk
pengisian format
pendokumentasian Askep
dengan berpedoman pada
standar Askep di ruang Anggrek
2. Kurangnya kesadaran perawat terhadap pendokumentasian asuhan keperawatan
Mengkaji tingkat kesulitan
pengisian format Askep
3. Tidak adanya punishment dan reward yang efektif
Merumuskan punishment dan
reward dalam pendokumentasian
asuhan keperawatan
4. Rendahnya motivasi perawat dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan
Mengukur tingkat motivasi
perawat
5. Manajemen waktu yang tidak efektif dalam mendokumentasikan Askep
Merumuskan manajemen waktu
dalam pendokumentasian Askep
6. Pelaksanaan Model Penugasan Keperawatan Profesional belum optimal
Bersama dengan kepala ruang
dan staf mengkaji metode
penugasan yang tepat
92
Sosialisasi metode penugasan
yang tepat diterapkan di ruang
Anggrek
Bersama kepala ruang dan staf
menerapkan metode penugasan
yang telah disepakati
7. Pembinaan dan supervisi keperawatan terhadap staf ruangan belum optimal
Mengusulkan adanya supervisi
atau bimbingan dalam
pelaksanaan asuhan keperawatan
secara teratur dan berkala
RENCANA PENYELESAIAN UNTUK MENGATASI MASALAH
Rendahnya pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang Anggrek RSUD KRT.
Setjonegoro Wonosobo pada bulan Nopember 2011 sebesar 61 %.
a. Tujuan Umum :
Setelah dilakukan tindakan oleh perawat ruang Anggrek dan mahasiswa
pelaksanaan dokumentasi dapat meningkat 80 %
b. Tujuan Khusus :
1) Petunjuk teknis/ pedoman standar Askep tersusun
2) Pendokumentasian asuhan keperawatan terisi 80 % atau lebih
3) Revisi lembar asuhan keperawatan (CM. 03) di ruang Anggrek
terbentuk.
4)
92
No Kegiatan Metode Sasaran Waktu Tempat Sumber Dana
1 Menyusun panduan
asuhan keperawatan
Diskusi dengan
kepala ruang
dan atau
perawat
ruangan
Karu, Katim November
2011
Ruang
Anggrek
Mahasiswa
2 Mendiskusikan rancangan
panduan asuhan
keperawatan di Ruang
Anggrek
Diskusi dengan
karu dan atau
expert yang ahli
di bidang ini
Karu, Katim dan
Perawat
pelaksana
November
2011
Ruang
Anggrek
Mahasiswa
3 Mensosialisasi hasil
analisis panduan asuhan
keperawatan
Diskusi dengan
perawat Ruang
Anggrek
Katim dan
Perawat
pelaksana
November
2011
Ruang
Anggrek
Mahasiswa
4 Memodifikasi pengisian
format
pendokumentasian Askep
dengan berpedoman
pada panduan asuhan
keperawatan
Diskusi dengan
kepala ruang
Katim dan
perawat
pelaksana
November
2011
Ruang
Anggrek
Mahasiswa
5 Mensosialisasikan
petunjuk pengisian
format
pendokumentasian
Diskusi dengan
perawat
ruangan (karu,
katim dan
perawat
pelaksana)
Katim dan
perawat
pelaksana
November
2011
Ruang
Anggrek
Mahasiswa
6 Melakukan uji coba (role
play) pengisian format
pendokumentasian
Diskusi dengan
perawat
Katim dan
perawat
November
2011
Ruang
Anggrek
Mahasiswa
92
dengan panduan asuhan
keperawatan
ruangan pelaksana
7 Melakukan evaluasi
pelaksanaan kegiatan
pendokumentasian serta
menetapkan rencana
tindak lanjut
Diskusi dengan
perawat
ruangan (karu,
katim dan
perawat
pelaksana)
Katim dan
perawat
pelaksana
November
2011
Ruang
Anggrek
Mahasiswa
92
PRE PLANNING PENYUSUNAN PEDOMAN STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN DI RUANG ANGGREK RSUD KRT. SETJONEGORO
WONOSOBO
a. Latar belakang
Standar merupakan cara menentukan bagaimana sesuatu berjalan
seharusnya. Dalam praktik keperawatan, standar merupakan kriteria yang
ditetapkan sebagai panduan melakuakn praktik keperawatan. Standar asuhan
keperawatan adalah pernyataan diskriptif terhadap kualitas yang diinginkan
untuk mengevaluasi asuhan keperawatan. Standar prkatek kperawatan di
Indonesia merupakan tanggung jawab PPNI karna tuntutan dan tekanan
kebutuhan terhadap kualitas asuhan keperawtan makin tinggi. Pengertian
standar sangat luas namun harus dapat diterima dan dicapai. Dalam
pengembangan standar dibutuhkan sumber-sumber pengembangan standar
keperawatan. Tujuan dan manfaat standar keperawatan pada dasarnya
mengukur kualitas asuhan kinerja perawat dan efektivitas manajemen
organisasi.
Dokumentasi adalah suau dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan
tercatat tidak hanya dengan tingkat kesakitan pasien tetapi juga jneis dan
kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan diantaranya pemberian asuhan
keperawatan (Fishbach, 1991). Proses asuhan keperawatan merupakan
pendekatan penyelesaian masalah yang sistematis dalam pemberian asuhan
keperawatan. Perawat memerluksn keterampilan dalam mencatat proses
keperawatan. Pencatatan proses keprawatan merupakan metode yang tepat
untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset
lebih lanjut. Format proses keperawatan merupakan dasar keputusan dan
tindakan termasuk juga pencatatan hasil berfikir dan tindakan keperawatan.
Lima tahap dalam proses keperawatan meliputi pengkajian, dimana
selama tahap ini dilakukan pengumpulan data yang sistematis untuk
mementukan status kesehatan pasien dan untuk mengidentifikasi semua
masalah kesehatan yang aktual atau potensial (analisa data termasuk dalam
pengkajian). Tahap kedua dari proses keperawatan adalah diagnosa
keperawatn. Dalam tahap ini dilakuakn identifikasi dari dua tipe masalah
92
pasien yaitu diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif. Tahap ketiga dari
proses keperawatan adalah perencanaan, yang bertujuan untuk menetukan
tujuan dari rencana kegiatan yang telah disusun untuk membantu pasien
mengatasi masalah yang sudah didiagnosa. Tahap keempat dari proses
keperawatan adalah implementasi, dimana dalam tahap ini, dilakukan
aktualisasi dari rencana keperawatan melalui intervensi keperawatan. Tahap
akhir dari proses keperawatan adalah evaluasi, dimana dalam tahap ini
penentutan dari respon terhadap intervensi keperawatan dan sejauh mana
tujuan sudah dicapai.
Dokumentasi keperawatan bukti pelayanan keperawatan yang
profesional, karena dengan dokumentasi semua aspek baik pengobatan dan
perawatan yang dilakukan oleh tim kesehatan tertulis dengan teratur sehingga
dapat membuatkan gambaran kondisi kesehatan pasien secara keseluruhan.
Pemilihan jenis format dan model dokumentasi harus disesuaikan dengan
model atau metode pemberian pelayanan keperawatan yang diterapkan. Jenis
format dan model dokumentasi yang baik adalah yang sesuai dengan
kebutuhan akan pelayanan keperawatan dan dapat menggambarkan
perkembangan status kesehatan pasien. Karena dengan adanya dokumentasi
dapat tercermin mutu asuhan keperawtan yang diberikan, sebagai sarana
komunikasi, sebagai mekanisme pertanggungjawaban dan
pertanggunggugatan.
Berdasarkan hasil wawancara dengan kapala ruang yang dilakukan pada
tanggal 8 Desember 2011 untuk pendokumentasian keperawatan sudah
disediakan format dokumentasi yang meliputi hari, tanggal, jam, no diagnosa
keperawatan, tindakan keperawatan serta evaluasi (SOAP), namun belum
dapat terisi secara jelas. Berdarkan hasil kuesioner kepada perawat pelaksana
didapatkan bahwa sudah dilakukan pengkajian keperawatan pada pasien baru
belum dilakuakan pengkajian lengkap ditandai dengan belum lengkapnya
pendokumentasian hasil pengkajian di status pasien. Adapun diagnosa
keperawatan belum terdokumentasikan. Adapun perencanaan keperawatan di
ruang Anggrek juga belum didokumentasikan. Tindakan keperawatan yang
dilakukan masih belum terfokus pada masalah keperawatan, masih bersifat ke
92
arah medik seperti injeksi, perawatan luka. Dari hasil kuesioner kepada
beberapa perawat pelaksana dan dari observasi didapatkan hasil bahwa
pendokumentasian evaluasi belum sesuai, karena pada kolom evaluasi belum
menunjukkan SOAP (data subjektif, data objektif, analysis, planning) dan
hanya mencantumkan data objektif berupa hasil tanda- tanda vital (TTV) saja.
Kurang lengkapnya pendokumentasian tersebut bisa disebabkan oleh
belum adanya buku panduan asuhan keperawatan, kurangnya pengetahuan
perawat mengenai dokumentasi asuhan keperawatan dan kurangnya motivasi
perawat dalam membuat dokumentasi askep yang lengkap. Oleh karena itu,
perlu dilakukan pembuatan buku panduan asuhan keperawatan sehingga dapat
menjadi acuan bagi perawat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan.
Selain itu, dapat juga memodifikasi pengisian format pendokumentasian askep
dengan berpedoman pada panduan asuhan keperawatan. Dalam pengisian
format asuhan keperawatan diharapkan dapat mencantumkan data yang lebih
lengkap demi aspek legalitas kita sebagai seorang perawat yang profesional.
b. Tujuan
1) Tujuan Umum
Setelah ada buku pedoman standar asuhan keperawatan diharapkan
pengisian format pendokumentasian Askep dapat sesuai dengan pedoman
Standar Asuhan Keperawatan di ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro
Wonosobo.
2) Tujuan khusus
a) Terlaksananya diskusi rancangan pedoman standar Askep bersama
kepala ruang dan CI.
b) Terlaksananya penyusunan pedoman standar Askep.
c) Terlaksananya sosialisasi hasil analisis pedoman standar Askep
d) Terlaksananya modifikasi pengisian format pendokumentasian Askep
dengan berpedoman pada standar Askep.
e) Terlaksananya sosialisasi petunjuk pengisian format
pendokumentasian Askep dengan berpedoman pada standar Askep.
92
f) Terlaksanyan uji coba atau roleplay pengisian format
pendokumentasian dengan pedoman standar Askep di ruang Anggrek
dengan tepat dan benar.
g) Terlaksananya evaluasi serta menetapkan Rencana Tindak Lanjut
(RTL).
c. Langkah Pelaksanaan
Metode pelaksanaan analisa format pendokumentasian Asuhan Keperawatan
di ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo adalah sebagai
berikut:
1) Menyusun pedoman Askep di ruang Anggrek
2) Mendiskusikan rancangan pedoman Askep di ruang Anggrek bersama
kepala ruang dan CI.
3) Mensosialisasikan hasil analisis pedoman-pedoman Askep di ruang
Anggrek bersama Karu, Katim dan perawat pelaksana.
4) Memodifikasi pengisian format pendokumentasian Askep dengan
berpedoman pada standar Askep di ruang Anggrek
5) Mensosialisasikan petunjuk pengisian format pendokumentasian Askep
dengan berpedoman pada standar Askep di ruang Anggrek.
6) Melakuakan uji coba (roleplay) pengisian format pendokumentasian
dengan pedoman standar Askep di ruang Anggrek dengan tepat dan
benar.
7) Melakukan evaluasi serta menetapkan Rencana Tindak Lanjut (RTL).
d. Sasaran
1) Langsung
Seluruh perawat yang ada di ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro
Wonosobo khususnya ketua Tim dan perawat pelaksana.
2) Tidak langsung
Seluruh perawat yang ada di RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo.
e. Tempat dan waktu
Hari / tanggal : Rabu, 28 Desember 2011
Waktu : 10.00 WIB
92
Tempat : di ruang Anggrek
f. Persiapan
Keterangan :
: LCD
: Meja
: Penyaji
: Peserta
g. Pengorganisasian, Uraian tugas dan Susunan Acara
1. Pengorganisasian
Penanggung jawab : Taryanto
Fasilitator : Suparjono
Zaki Hamidi
Fitri Widiyati
Suhardi
2. Uraian tugas
a) Penanggung jawab
Bertanggung jawab terhadap pembuatan hasil analisis format
pendokumentasian asuhan keperawatan, menyusun format
pendokumentasian asuhan keperawatan pelaksanaan sosialisasi.
Melakukan diskusi dengan pembimbing klinik dan pembimbing
akademik terkait pelaksanaan hal tersebut di atas.
b) Fasilitator
Memfasilitasi jalannya proses pelaksanaan sosialisasi hasil analisis
format pendokumentasian askep, penyusunan format pendokumentasian
92
askep, pelaksanaan sosialisasi petunjuk pengisian pendokumentasian
asuhan keperawatan dari awal sampai selesai.
3. Susunan Acara
a) Pembukaan
1) Mengucapkan salam pembuka
2) Menjelaskan tentang tujuan umum dan tujuan khusus
b) Penyampaian isi diskusi
Diskusi yang akan menjelaskan tentang pembuatan panduan asuhan
keperawatan.
c) Penutup
1) Tanya jawab
2) Menyimpulkan hasil diskusi
3) Evaluasi dari materi yang disampaikan
4) Salam penutup
h. Kriteria Evaluasi
1) Evaluasi struktur
a) Tersedianya buku pedoman asuhan keperawatan dan format
pendokumentasian asuhan keperawatan.
b) Kontrak waktu
c) Menyiapkan perlengkapan
d) Setting tempat dan penataan ruangan
2) Evaluasi proses
a) Penanggung jawab menyampaikan isi seluruh materi diskusi dengan
jelas.
b) Kepala ruang dan para perawat menunjukkan antusiasme dalam
penyusunan panduan asuhan keperawatan dan petunjuk pengisian
pendokumentasian askep.
c) Kepala ruang dan perawat mengajukan pertanyaan terkait dengan materi
diskusi yang telah disampaikan.
92
d) Mahasiswa dapat ikut serta dalam penyusunan panduan asuhan
keperawatan dan petunjuk pengisian pendokumentasian asuhan
keperawatan.
3) Evaluasi hasil
a) Penyusunan panduan asuhan keperawatan dapat terbentuk sesuai
standar, dan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan dengan
lengkap.
b) Seluruh perawat mengetahui tentang panduan asuhan keperawatan dan
menerapkan petunjuk pengisian pendokumentasian asuhan keperawatan.
92
LAPORAN PENYUSUNAN PEDOMAN STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN DI RUANG ANGGREK RSUD KRT. SETJONEGORO
WONOSOBO
A. PERSIAPAN
Dari hasil pengkajian dan observasi yang dilakukan pada tanggal 7-10
Desember 2011 didapatkan hasil bahwa belum adanya petunjuk teknis atau
pedoman standar asuhan keperawatan di ruang Anggrek RSUD KRT.
Setjonegoro Wonosobo. Pengisian format dokumentasi asuhan keperawatan
masih sangat sederhana meskipun sudah ada SAK untuk beberapa kasus
penyakit. Selanjutnya mahasiswa bersama kepala ruang, CI dan staf
merencanakan penyusunan pedoman standar asuhan keperawatan di ruang
Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo.
B. PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Mendiskusikan rancangan pedoman Askep di ruang Anggrek
bersama kepala ruang dan CI.
2. Menyusun pedoman Askep di ruang Anggrek
3. Memodifikasi pengisian format pendokumentasian Askep
dengan berpedoman pada standar Askep di ruang Anggrek
4. Mensosialisasikan petunjuk pengisian format
pendokumentasian Askep dengan berpedoman pada standar
Askep di ruang Anggrek.
5. Melakuakan uji coba (roleplay) pengisian format
pendokumentasian dengan pedoman standar Askep di ruang
Anggrek dengan tepat dan benar.
C. EVALUASI
a. Evaluasi struktur
1. Adanya penanggung jawab penyusunan pedoman SAK untuk
kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan.
92
2. Terbentuknya pre planning penyusunan pedoman asuhan
keperawatan di ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro
Wonosobo
b. Evaluasi proses
1) Pengumpulan buku referensi
2) Melakukan konsultasi dengan pembimbing klinik.
3) Mendiskusikan hasil penyususnan pedoman SAK bersama kepala ruang
dan CI di ruang Anggrek KRT. Setjonegoro Wonosobo.
4) Diskusi hanya menggunakan metode tertulis.
c. Evaluasi hasil
1) Tersusunnya buku pedoman standar asuhan keperawatan
2) Buku pedoman asuhan keperawatan yang tersusun telah digunakan oleh
perawat di ruang Anggrek belum optimal disebabkan oleh beberapa
faktor antara lain :
a) Kurangnya kesadaran dan motivasi dari masing-masing perawat di
ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo
b) Belum optimalnya peran perawat yang sesuai metode penugasan tim.
c) Perbedaan karakteristik individu.
d) Belum meratanya persepsi perawat tentang pedoman standar asuhan
keperawatan.
Lampiran Materi :
92
PEDOMAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
Keperawatan sebagai salah satu bentuk pelayanan profesional
merupakan bagian integral yang tidak dapat dipisahkan dari upaya pelayanan
kesehatan secara keseluruhan. Selain itu pelayanan keperawatan merupakan
salah satu faktor penentu baik buruknya mutu dan citra rumah sakit, oleh
karenanya kualitas pelayanan keperawatan perlu dipertahankan dan
ditingkatkan seoptimal mungkin.
Prasyarat untuk meningkatkan mutu asuhan keperawatan antara lain:
(1) pimpinan yang peduli dan mendukung, (2) ada kesadaran bahwa mutu
harus ditingkatkan (standar mutu), (3) tenaga keperawatan disiapkan melalui
upaya peningkatan pengetahuan, sikap dan ketrampilan dengan cara
diadakan program diklat, (4) sarana dan perlengkapan dan lingkungan yang
mendukung serta (5) tersedia dan diterapkannya Standar Asuhan
Keperawatan (DepKes RI, 1998).
Standar Asuhan Keperawatan identik dengan standar profesi
keperawatan, berguna sebagai kriteria untuk mengukur keberhasilan dan
mutu asuhan keperawatan. Depkes RI tahun 1998 menyebutkan bahwa
standar-standar yang ditetapkan dalam Standar Asuhan Keperawatan
dimaksud terdiri dari :
1) Standar I : Pengkajian keperawatan
2) Standar II : Diagnosa keperawatan
3) Standar III : Perencanaan keperawatan
4) Standar IV : Intervensi keperawatan
5) Standar V : Evaluasi keperawatan
6) Standar VI : Catatan asuhan keperawatan
Proses adalah suatu rangkaian tindakan yang mengarah pada suatu
tujuan. Proses akhir dari proses keperawatan bisa berupa sebuah pembebasan
dari gejala, eliminasi risiko, pencegahan komplikasi, argumentasi
pengetahuan atau ketrampilan kesehatan dan kemudahan dari kebebasan
maksimal (Nursalam, 2007). Proses keperawatan merupakan pemberian
92
asuhan keperawatan yang logis, sistematis, dinamis dan teratur. Langkah-
langkah proses keperawatan dilakukan secara berurutan meliputi:
1) Pengkajian
Menurut DepKes RI (1998) pengkajian adalah langkah awal dan dasar
dalam proses keperawatan secara keseluruhan. Asuhan keperawatan
memerlukan data yang lengkap dan dikumpulkan secara terus-menerus
guna menentukan kebutuhan dan masalah kesehatan atau keperawatan
yang dialami pasien. Tahap pengkajian data terdiri dari 3 kegiatan yaitu:
a) Pengumpulan data keperawatan
Kriteria :
(1). Menggunakan format yang baku
(2). Sistematis
(3). Diisi sesuai item yang tersedia
(4). Aktual (baru)
(5). Absah (valid)
b) Pengelompokkan data atau analisa data
Kriteria :
(1). Data biologis
(2). Data psikologis
(3). Data sosial
(4). Data spiritual
c) Perumusan diagnosa/masalah
Kriteria :
(1). Kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola
fungsi kehidupan
(2). Perumusan masalah ditunjang oleh data yang telah dikumpulkan.
2) Diagnosa
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan dari masalah
pasien yang nyata maupun potensial berdasarkan data yang
dikumpulkan, yang pemecahannya dapat dilakukan dalam batas
wewenang perawat melakukannya. Diagnosa keperawatan dirumuskan
berdasarkan data status kesehatan pasien, dianalisis dan dibandingkan
92
dengan norma fungsi kehidupan pasien (Depkes RI, 1998). Kriteria
diagnosa keperawatan meliputi :
a) Diagnosa keperawatan dihubungkan dengan penyebab
kesenjangan dan pemenuhan kebutuhan pasien.
b) Dibuat sesuai dengan wewenang perawat
c) Komponennya terdiri dar maslah penyebab dan gejala tanda
(PES) atau terdiri dari masalah dan penyebab (PE)
d) Bersifat aktual apabila masalah kesehatan pasien sudah nyata
terjadi.
e) Bersifat potensial apabila masalah kesehatan pasien,
kemungkinan besar akan terjadi.
f) Dapat ditanggulangi oleh perawat.
3) Perencanaan
Perencanaan keperawatan adalah penyusunan rencana tindakan
keperawatan yang akan menanggulangi masalah sesuai dengan
diagnosa keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan
terpenuhinya kebutuhan pasien. Perencanaan keperawatan disusun
berdasarkan diagnosa keperawatan (DepKes RI, 1998).
Menurut DepKes (1998) langkah-langkah penyusunan
perencanaan keperawatan terdiri dari 3 kegiatan:
a) Menetapkan urutan prioritas masalah
1. Masalah-masalah yang mengancam kehidupan merupakan
prioritas pertama
2. Masalah-masalah yang mengancam kesehatan seseorang
adalah prioritas kedua
3. Masalah-masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan
prioritas ketiga
b) Merumuskan tujuan keperawatan yang akan dicapai
1. Spesifik
2. Bisa diukur
3. Bisa dicapai
4. Realistik
92
5. Ada batas waktu
c) Menentukan rencana tindakan keperawatan
1. Disusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatan.
2. Melibatkan pasien/keluarga.
3. Mempertimbangkan latar belakang budaya pasien/keluarga.
4. Menentukan alternatif tindakan yang tepat.
5. Mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang berkala,
lingkungan, sumber daya dan fasilitas yang ada.
6. Menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasien.
7. Kalimat instruksi, ringkas, tegas dengan bahasanya mudah
dimengerti.
d) Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah pelaksanaan rencana
tindakan yang telah ditentukan, dengan maksud agar kebutuhan
pasien terpenuhi secara optimal yang mencakup aspek
peningkatan, pencegahan, pemeliharaan serta pemulihan kesehatan
dengan mengikutsertakan pasien dan keluarganya. Tindakan
keperawatan dapat dilaksanakan sebagian oleh pasien itu sendiri,
oleh perawat secara mandiri atau mungkin dilakukan secara
bekerjasama dengan anggota tim kesehatan lain (DepKes RI,
1998).
Menurut DepKes (1998) tindakan keperawatan berorientasi
pada 14 komponen keperawatan dasar meliputi :
1. Pemenuhan kebutuhan oksigen
2. Memenuhi kebutuhan nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit
3. Memenuhi kebutuhan eliminasi
4. Memenuhi kebutuhan keamanan
5. Memenuhi kebutuhan kebersihan dan kenyamanan fisik
6. Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur
7. Memenuhi kebutuhan gerak dan kegiatan jasmani
8. Memenuhi kebutuhan spiritual
9. Memenuhi kebutuhan emosional
92
10. Memenuhi kebutuhan komunikasi
11. Mencegah dan mengatasi reaksi fisiologi
12. Memenuhi kebutuhan pengobatan dan membantu proses
penyembuhan
13. Memenuhi kebutuhan penyuluhan
14. Memenuhi kebutuhan rehabilitasi
e) Evaluasi
Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan serta
pengkajian ulang rencana keperawatan. Tujuan evaluasi ini adalah
untuk menilai seberapa jauh staf mampu melaksanakan perannya
sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan serta mengidentifikasi
faktor-faktor yang menghambat dan mendukung dalam
pelaksanaan (Nursalam, 2007).
Menurut DepKes (1998) kriteria evaluasi keperawatan
meliputi:
1. Setiap tindakan keperawatan dilakukan evaluasi.
2. Evaluasi hasil menggunakan indikator perubahan fisiologis
dan tingkah laku pasien.
3. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan.
4. Evaluasi melibatkan keluarga, pasien dan tim kesehatan lain.
5. Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar (tujuan yang ingin
dicapai dan standar praktik keperawatan).
Lampiran 2 :
92
LEMBAR CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN :
DX. MEDIK :
GL/JAM DATA / DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN JAM
TGL/JAM DATA / DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN JAM
92
CM 03
92
92
92
92
0