TYTTÖJEN JA NAISTEN YMPÄRILEIKKAUS

SUOMESSA

Asiantuntijaryhmän suosituksetsosiaali- ja terveydenhuollon

henkilöstölle

Ihmisoikeusliitto ry

ToimittanutMarja Tiilikainen

KuvitusHanna-Leena Aromaaja Outi Kaasinen(Helsingin ammattikorkeakouluStadia)

UlkoasuTaru Koskinen

1. painos 2004

3. painosKS Paino Oy, Kajaani 2011

Lisätiedot ja tilaukset:Ihmisoikeusliitto ryDöbelninkatu 200260 HelsinkiPuh. 09-4155 2500

info@ihmisoikeusliitto.fiwww.ihmisoikeusliitto.fi

ISBN 951-95590-7-8

© Ihmisoikeusliitto ry

TYTTÖJEN JA NAISTEN

YMPÄRILEIKKAUS SUOMESSA

Ihmisoikeusliitto ry • KokoNainen-projekti, Helsinki 2004

1 . J O H DA N TO 4

2 . TA U STAT I E TO A TY TTÖ J E N J A N A I ST E N Y M PÄ R I -L E I K KA U K S E STA 7

2 . 1 Mitä tyttöjen ja naisten ympäri-leikkauksella tarkoitetaan? 7

2 . 2 Termeistä 82 . 3 Miksi tyttöjä ja naisia ympärileikataan? 10

• Kulttuuriset syyt 10• Uskonnolliset syyt 11

2 .4 Perinteen levinneisyys 122 . 5 Miten tyttö ympärileikataan? 14

3 . TY TTÖ J E N Y M PÄ R I L E I K KA U ST E N T E RV EYS H A I TAT 15

4 . L Ä H TÖ KO H T I A S U O M E S S A 16

4 . 1 Ympärileikataanko tyttöjä Suomessa? 164 . 2 Tyttöjen ympärileikkaus ihmisoikeusloukkauksena 174 . 3 Suomen lainsäädäntö 19

5 . TY TTÖ J E N Y M PÄ R I -L E I K KA U ST E N E N N A LTA E H KÄ I SY 21

5 . 1 Ympärileikkaustilanteen selvittäminen ja kirjaaminen 21

5 . 2 Raskaus ja synnytys 225 . 3 Vauva- ja leikki-ikä 23

• Lastenneuvola 23• Päiväkoti 25

5 .4 Kouluikä 26• Kouluterveydenhuolto 26• Luokka 28

SISÄLTÖ

2

6 . Y M PÄ R I L E I KAT U T TY TÖT J A N A I S E T 29

6 . 1 Kuinka suhtautua ympärileikattuun tyttöön ja naiseen? 29

6 . 2 Vauva- ja leikki-ikä 296 . 3 Murrosikä 30

• Kouluterveydenhuolto 30• Luokka 30

6 .4 Seurustelu ja avioituminen 316 . 5 Raskaus ja synnytys 31

• Äitiysneuvola 31• Sairaala 33• Kotikäynti 33

6 . 6 Syntyneen tyttären suojeleminen ympärileikkaukselta 336 .7 Vaihdevuosi-ikä 33

7. AVA U S L E I K KA U S 34

8 . TY TTÖ J E N Y M PÄ R I L E I K KA U S S O S I A A L I - J A L A ST E N -S U O J E LU TYÖ S S Ä 36

8 .1 Ennaltaehkäisy 368 . 2 Yhteistyö 378 . 3 Uhka ja epäily 388 .4 Ympärileikkaus tehty 39

9 . TO I M I N TA O H J E E T PÄ H K I N Ä N KU O R E S S A 40

V I I TT E E T 44

L Ä H T E E T J A K I R J A LL I S U U S 44

L I S ÄT I E TO A J A M AT E R I A A L I A 46

3

4

1 . J O H DA N TO

T yttöjen ja naisten ympärileikkaus nousiSuomessa yleiseen tietoisuuteen 1990-luvulla,

kun maahan alkoi saapua pakolaisia alueilta, joissa ympärileikkauksia tehdään. Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstö on joutunut käytän-nön työssä perehtymään tyttöjen ympärileikkaus-kysymyksiin usein ”kantapään kautta”, sillä yhte-näinen käytännönläheinen ohjeistus asiasta onSuomessa puuttunut. Tämän vuoksi esimerkiksikirjauskäytännöt ovat olleet kirjavia eikä tyttöjenympärileikkauksia ole seurattu järjestelmällisesti.Työntekijät ovat usein myös epätietoisia siitä,kuinka käsitellä ympärileikkauskysymyksiä asiak-kaiden kanssa. Kenen vastuulla on ottaa asiapuheeksi? Miten toimia, jos epäilee että asiakas-perheen tytärtä uhkaa ympärileikkaus? Entä josepäilee, että tyttö on ympärileikattu ulkomaillesuuntautuneen lomamatkan aikana?

Ohjeistus on syntynyt osana IhmisoikeusliitonKokoNainen-projektia, joka on laajin

Suomessa toteutettu tyttöjen ympärileikkaustenvastainen projekti. KokoNainen on toiminutRaha-automaattiyhdistyksen rahoittamana elo-kuusta 2002 lähtien. Lähtökohtana tälle ohjeis-tukselle ovat olleet KokoNaisen puitteissa tehdytkaksi tutkimusta, joista toinen on kohdistunutmaahanmuuttajiin, joiden kotimaissa tehdään tyt-töjen ympärileikkauksia (Mölsä 2004) ja toinenpääkaupunkiseudulla toimiviin terveydenhoitajiin,joista valtaosa työskenteli tutkimusajankohtanaäitiys- ja lastenneuvoloissa sekä kouluterveyden-huollossa (Tiilikainen 2004). Tutkimuksista käyhyvin ilmi, että tyttöjen ympärileikkauskysymyk-set ovat Suomessa ajankohtaisia.

5

Terveydenhoitajille lähetetyn kyselytutkimuksenvastauksissa korostui ympärileikkauksesta puhu-misen vaikeus sekä tiedon, selkeiden ohjeiden jamateriaalin puute. Monet vastaajista toivat esiinsen, että aika- ja henkilöstöresurssien vähäisyysvaikeutti tai esti tyttöjen ympärileikkauskysymyk-siin perehtymistä ja niiden käsittelyä asiakastyös-sä. Lomakkeen palauttaneista 97 vastaajastaenemmistö (93 prosenttia) muun muassa ilmoitti,että he eivät tienneet varmasti, oliko heidänasiakasperheidensä tyttäret ympärileikattu vai ei,73 prosenttia vastaajista ei kertomansa mukaanseurannut ympärileikkaamattomien tyttöjen tilan-netta systemaattisesti ja yli puolet terveydenhoita-jista (52 prosenttia) ei ollut koskaan keskustelluttyttöjen ympärileikkauksesta ennaltaehkäisevässämielessä tyttöjen äidin tai muun huoltajan kanssa.Nykytilanne on haasteellinen. Tyttöjen ympäri-leikkausta voidaan verrata perheväkivaltaan, josta puhuminen asiakkaiden kanssa koetaanmyös usein vaikeaksi. Siitä huolimatta keskuste-lun avaaminen ja ammatillinen asioiden käsittelyon välttämätöntä.

Ohjeistuksen tavoitteena on tehostaa tyttöjenympärileikkausten ennaltaehkäisyä sekä

edistää jo ympärileikattujen tyttöjen ja naistenhyvää hoitoa. Ohjeistus on luonteeltaan suositusja se on tarkoitettu ensisijaisesti terveydenhoitajil-le, kätilöille, lääkäreille, sosiaalityöntekijöille jalastensuojelun työntekijöille. Lisäksi siitä on hyö-tyä päiväkotien työntekijöille ja opettajille, jotkakohtaavat työssään maahanmuuttajataustaisialapsia ja nuoria. Ohjeistus on laadittu valtakun-nalliseen käyttöön. Sen pohjalta voidaan lähteärakentamaan tarkempia kunta-, alue- tai työyhtei-sökohtaisia toimintasuunnitelmia. Tyttöjen ympä-rileikkauksia ehkäisevän työn kehittäminen kan-nattaa aloittaa omasta työyhteisöstä. Yhteisissä

palavereissa on tärkeä käydä läpi, onko alueellaollut ympärileikkaustapauksia, miten silloin ontoimittu tai jatkossa toimitaan. Paikallisten yhteis-työverkostojen kehittäminen on ensisijaisen tärke-ää tyttöjen ympärileikkauksen kaltaisen monisyi-sen ilmiön käsittelemiseksi.

Ohjeistuksessa on keskitytty nimenomaan tyt-töjen ympärileikkaukseen. Tämän vuoksi

yleiset maahanmuuttajien tai pakolaisten tervey-denhuoltoon liittyvät kysymykset kuten esimer-kiksi tulkin käyttö on pääosin rajattu tämänohjeistuksen ulkopuolelle. Ohjeistus on kirjoitettusekä ympärileikkaamattomien että jo ympärilei-kattujen tyttöjen osalta ikä- ja elämänvaiheittain.Tällöin on mahdollista perehtyä ensin nimen-omaan oman työn kannalta keskeisiin lukuihin.Tästä johtuen tietyt asiat ja toimintaohjeet toistu-vat tekstissä. On kuitenkin hyvä lukea suosituskokonaan kokonaiskuvan saamiseksi.

Ohjeistuksen laatijat ovat nähneet tärkeäksi,että sosiaali- ja terveydenhuollon näkökul-

mat tyttöjen ympärileikkaukseen ovat samassaohjeistuksessa. Sosiaalityöntekijöiden ja lasten-suojelun työntekijöiden on hyvä tietää, miten jamillaisissa tilanteissa terveydenhuollon työntekijätkäsittelevät tyttöjen ympärileikkausta.Terveydenhuollon työntekijöillä on puolestaanusein vain vähän tietoa lastensuojeluprosessinkulusta. Yhteinen suositus korostaa sosiaali- jaterveydenhuollon työntekijöiden ja viranomaistenvälisen yhteistyön suurta merkitystä tyttöjenympärileikkausten lopettamisessa.

KokoNainen-projektin ohjausryhmässä ovatolleet edustettuina sosiaali- ja terveysministe-

riö, Etelä-Suomen lääninhallitus, SuomenKuntaliitto, al-Huda -moskeija sekä Helsingin,

Espoon ja Vantaan kunnat. Ohjeistuksen laatimis-ta varten koottiin avoimella periaatteella moniam-matillinen asiantuntijaryhmä, joka aloitti mate-riaalin ideoinnin ja työstämisen kesäkuussa 2003.Työryhmään osallistuneilla on vuosikausien koke-mus maahanmuuttajatyöstä ja tyttöjen ympärileik-kauskysymyksistä. Lisäksi ohjeistuksessa on hyö-dynnetty kansainvälisiä olemassa olevia suosituk-sia ja ohjeita, ja sovellettu niitä Suomen olosuh-teisiin. Ryhmän ydinjoukossa ovat olleet seuraavathenkilöt ja tahot:

Naistentautien ja synnytysten erikoislääkäritHelena Laasonen (Jorvin sairaala) ja Anna Sariola(Kätilöopiston sairaala) sekä lääketieteen lisensi-aatti, tutkija Mulki Mölsä (Helsingin yliopisto);kätilö Synnöve Salonen (Jorvin sairaala) sekä käti-löopiskelijat Hanna-Leena Aromaa ja OutiKaasinen (Helsingin ammattikorkeakoulu Stadia);terveydenhoitajat (äitiys- ja lastenneuvoloista sekäkouluterveydenhuollosta) Iris Johansson(Helsinki), Marita Kerola (Espoo), Helena Kivelä(Espoo), Raili Peltonen (Helsinki), Auli Rinne(Espoo), Riitta Savolainen (Espoo), Anne Sujamo(Vantaa) ja Kaija Virtanen (Vantaa) sekä konsulttiJanneke Johansson (Maahanmuuttoyksikkö,Helsinki) ja terveydenhoitaja Hannele Rauha(Maahanmuuttajien yhteispalvelutoimisto,Vantaa); sosiaalityöntekijä Paula Karjalainen(Helsinki), lastensuojelun sosiaalityöntekijät PihlaSalemaa (Helsinki) ja Sarianne Tanjas-Kuusisto(Helsinki) sekä johtava sosiaalityöntekijä PirkkoTurpeinen (Helsinki), kehittämiskonsultti IrmaMaikkula (Helsinki) ja lakimies Karri Välimäki

(Helsinki). Lisäksi työryhmässä ovat olleet muka-na maahanmuuttoasioiden konsultti Said Aden(Helsinki) sekä Helsingin ammattikorkeakouluStadian lehtorit Pirjo Koski ja Sirkka Pietiläinen.

H aluan kiittää sydämellisesti kaikkia edellämainittuja henkilöitä ja tahoja, jotka ovat

antaneet ammattitaitonsa ja aikansa ohjeistuksenlaatimiseen. Kiitän myös kaikkia niitä muita,jotka matkan varrella ovat pohtineet materiaalinsisältöä, mutta joita ei ole tässä erikseen mainittu.Erityiset kiitokset kehittämiskonsultti IrmaMaikkulalle, joka otti vastuulleen sosiaalityön jalastensuojelun näkökulman valmistelun sekäHelena Laasoselle ja Anna Sariolalle, jotka lääkä-rin asiantuntemuksellaan ovat kommentoineettekstiä lukuisia kertoja. Kiitokset myös lastenneu-rologian erikoislääkäri Marja Koivusalolle, jokaantoi arvokkaita kommentteja kouluterveyden-huoltoa koskevaan osuuteen. Helsingin ammatti-korkeakoulu Stadiaa kiitän antoisasta yhteistyös-tä: Stadian opiskelijat Hanna-Leena Aromaa jaOuti Kaasinen ovat tehneet ohjeistuksen kuvituk-sen opinnäytetyönään. Lisäksi lämpimät kiitoksetTaru Koskiselle, joka on luonut teoksen visuaali-sen ilmeen. Ohjeistuksen taitto- ja painatuskului-hin on saatu tukea sosiaali- ja terveysministeriönterveyden edistämisen määrärahasta.

Helsingissä 17.8.2004Marja Tiilikainen

projektipäällikkö, FTKokoNainen-projekti

6

2 .1 M i t ä t y t t ö j e n j a n a i s t e n y m p ä r i l e i k k a u k s e l l a t a r ko i t e t a a n ?

T yttöjen ympärileikkaus on ensisijaisesti afrikkalainen perinne, jota on harjoitettu

jo ennen kristinuskoa ja islamia yli 2000 vuotta sitten. Tyttöjen ympärileikkauksen historiallistaalkuperää ei tunneta tarkasti, mutta sen on usein väitetty juontavan juurensa muinaisenEgyptin ja Sudanin alueilta. Tapa on levinnytuseisiin Afrikan maihin ja Arabian niemimaalle.Lisäksi tyttöjen ympärileikkausta esiintyy muun muassa joissain Aasian maissa.

Tyttöjen ympärileikkauksella tarkoitetaan kaikkia kulttuurisista tai muista ei-hoidollisistasyistä tehtäviä toimenpiteitä, joihin liittyy naisen sukuelinten osittainen tai täydellinen poistaminen tai niiden vahingoittaminen jollain muulla tavalla.

Maailman terveysjärjestö WHO:n mukaanympärileikkaukset voidaan luokitella neljääneri pääryhmään1 :

Tyyppi I: Klitoriksen hupun poistaminen ja/tai klitoriksen osittainen tai täydellinen poistaminen.

Tyyppi II: Klitoriksen poistaminen sekä pienten häpyhuulien poistaminen osittain tai kokonaan (joskus tätä kutsutaan excisioksi).

Tyyppi III: Ulkoisten sukuelinten osittainen tai täydellinen poistaminen sekä typistettyjen häpy-huulten yhteen ompeleminen niin, että virtsan ja kuukautisveren poistumiseksi jätetään vain pieniaukko (ns. infibulaatio tai faraoninen ympärileikkaus).

Tyyppi IV: Erilaiset luokittelemattomat tavat: klitoriksen ja/tai häpyhuulten pistely, lävistäminen tai viiltely; klitoriksen ja/tai häpyhuulten venyttäminen; klitoriksen ja ympäröivien kudosten polttaminen; emätinaukon raaputtaminen (ns. angurya –viillot) tai emättimen viiltäminen (ns. gishiri –viillot); veren vuodattaminen emättimeenlaitettavien syövyttävien aineiden avulla; emättimenahtauttaminen emättimeen laitettavien yrttien avulla; ja muut tavat, jotka voidaan luokitella ympärileikkaukseksi.

Yleisimmät leikkaustyypit ovat tyypit I ja II (noin80 prosenttia kaikista tehdyistä tyttöjen ympäri-leikkauksista). Infibulaatioiden (tyyppi III) osuustehdyistä ympärileikkauksista on noin 15 prosent-

7

2 . TA U STAT I E TO A TY TTÖ J E N J A N A I ST E N Y M P Ä R I L E I K KA U K S E STA

tia. Käytännössä voi olla kuitenkin vaikea erot-taa, minkä tyyppisestä leikkauksesta kulloinkinon kyse. Sekamuodot ovat tavallisia ja yllä olevaaluokittelua voidaankin pitää ainoastaan suuntaaantavana. Avausleikkausten yhteydessä on esi-merkiksi joskus todettu, että naisella, jonkaympärileikkaus on päälle päin näyttänyt infibu-laatiolta, klitoris on loppujen lopuksi saattanutolla tallella. Toisaalta epäselvää on esimerkiksise, mitä klitoriksen hupun poistaminen ensim-mäisen ympärileikkaustyypin kohdalla

tarkoittaa: toimenpiteen suorittamiseksi tarvit-taisiin oikeastaan mikroskooppia, jota ympäri-leikkaajilla yleisesti ottaen tuskin on käytettävis-sään. Käytännössä tyyppi I tarkoittaneekin ainaklitoriksen osittaista tai täydellistä poistamista.

2 . 2 Te r m e i s t ä

T yttöjen ympärileikkausten vastustamistyössäniin Suomessa kuin kansainvälisestikin käy-

8

Normaali anatomia Tyyppi I: Klitoriksen huppu ja klitoris poistettu

9

Tyyppi III: Klitoris ja pienet häpyhuulet poistettu ja typistetyt häpyhuulet ommeltu yhteen

tetään yleisesti termiä FGM eli female genitalmutilation, tyttöjen sukuelinten silpominen.Helmikuussa 2003 IAC:n (Inter-AfricanCommittee on Traditional Practices Affecting theHealth of Women and Children) järjestämässäkansainvälisessä ympärileikkauskonferenssissaAddis Abebassa on kuitenkin käyty keskusteluasiitä, että termi FGC eli female genital cutting,tyttöjen sukuelinten leikkaaminen, voisi neutraa-limpana terminä soveltua paremmin ennaltaehkäi-sevään työhön. Tässä ohjeistuksessa käytetään

tyttöjen ympärileikkaus -termiä, mitä on suositel-tu käytettäväksi myös muun muassa Tanskassa jaNorjassa toteutetuissa ympärileikkausten vastai-sissa projekteissa. Tyttöjen ympärileikkaus -termikuvastaa toimenpiteen kulttuurista merkitystäparemmin kuin silpominen, joka on terminä emo-tionaalisesti ja poliittisesti vahvasti latautunut.Tyttöjen ympärileikkaus -termin käyttö antaausein paremman lähtökohdan perinnettä harjoit-tavien yhteisöjen parissa tehtävälle aiheen käsitte-lylle ja ennaltaehkäisevälle työlle. On tärkeää, että

Tyyppi II: Klitoris ja osa pienistä häpyhuulista poistettu

myös ympärileikkauksen läpikäyneet naiset jatytöt pystyvät hyväksymään käytetyn terminolo-gian. ”Silpominen” tuntuu lisäksi sopimatto-malta kuvaamaan pienimpiä ympärileikkaus-muotoja kuten erilaisia pistoja ja viiltoja.2

Ympärileikkausta harjoittavissa yhteisöissä onympärileikkaukselle omia nimityksiä. Esimerkiksiarabian kielessä sekä poikien että tyttöjen ympä-rileikkaukseen voidaan viitata termeillä khitaantai tahara, joka tarkoittaa puhdistautumista.Myös somalin kielen gudniin tarkoittaa sekä tyt-töjen että poikien ympärileikkausta. Ns. sunna–ympärileikkaus on joidenkin ympärileikkaus-kulttuureista tulevien muslimien käyttämä termi,jota kuvaillaan usein pistämiseksi ja muutamanveripisaran vuodattamiseksi klitoriksesta tailähinnä ympärileikkaustyypiksi I. ”Sunna –leik-kaus” on kuitenkin hyvin epämääräinen. Vaikkase ymmärretään usein ”pieneksi” leikkaukseksi,toimenpide voi käytännössä tarkoittaa lähes yhtä laajaa leikkausta kuin infibulaatio.3

2 . 3 M i k s i t y t t ö j ä j a n a i s i a y m p ä r i l e i k a t a a n ?

Kulttuuriset syyt

Tyttöjen ympärileikkausta perustellaan kult-tuurisilla, uskonnollisilla, moraalisilla, sosiaa-

lisilla, taloudellisia, seksuaalisilla sekä esteettisyy-teen ja puhtauteen liittyvillä syillä. Syyt tyttöjenympärileikkaamiseen vaihtelevat maasta, alueestaja kulttuurisesta taustasta riippuen. Tyttöjenympärileikkausikä vaihtelee eri alueilla ja eri etni-sissä ryhmissä. Tyttöjen ympärileikkaus voidaantehdä jo vauvana, lapsuusvuosina, ennen avioliit-toa, ensimmäisen raskauden aikana tai vasta syn-

nytyksen jälkeen. Useimmiten leikkaus kuitenkintehdään 4 ja 10 ikävuoden välillä. Samoin leik-kaustavat voivat vaihdella samankin alueen sisäl-lä riippuen paikallisesta perinteestä, ympärileik-kaajan tottumuksista, sukulaisten toiveista, kou-lutuksesta tai sosiaaliluokasta. Ympärileikkaajilleperinteen jatkuminen takaa toimeentulon. Tämänvuoksi joissain Afrikassa toteutetuissa ympäri-leikkausten vastaisissa ohjelmissa on pyritty löy-tämään ympärileikkaajille vaihtoehtoisia toi-meentulon lähteitä, jotta he pystyvät luopumaanympärileikkaajan ammatistaan.

Tyttöjen ympärileikkaukseen liittyy kysymyk-siä perinteestä ja kulttuurisesta jatkuvuudesta.Ympärileikkauksen kautta uudistetaan yhteisönkulttuurista ja etnistä identiteettiä määrittelemäl-lä yhteisön ominaisluonnetta ruumiiseen liittyvienmerkkien ja merkitysten avulla. Sille on esitettymyös uskonnollisia perusteluja, vaikka tyttöjenympärileikkaus ei kuulu minkään uskonnonperusopetuksiin. Tyttöjen ympärileikkaamiseenliittyy usein sosiaalinen hyväksyntä. Ympärileik-kaaminen on sukukypsyyden merkki ja tarkoittaatytön muuttumista naiseksi. Esimerkiksi Keniassaympärileikkaus on tärkeä siirtymäriitti tyttöjenmaailmasta naisten maailmaan.

Ympärileikkauksen kautta tytöistä tehdäännaisia poistamalla joissain yhteisöissä miehisiksikoetut ruumiinosat. Ympärileikkaus on siisnaisidentiteetin symboli. Ympärileikkaus on myöskunnollisen, kunniallisen ja naimakelpoisen nai-sen merkki, ja se on usein naimisiin pääsyn edel-lytys. Esimerkiksi Somaliassa ympärileikkauksenon uskottu takaavan tytön neitsyyden ennenavioitumista. Ympärileikattu tyttö on perheelleenarvokas, sillä hän tuo avioituessaan perheelleenkorkean morsiusmaksun.

10

Ympärileikkauksen tarpeellisuutta on perustel-tu myös sillä, että sen on otaksuttu vähentävännaisen yliseksuaalisuutta tai vastaavasti lisäävänaviomiehen seksuaalista nautintoa. Monillaalueilla ympärileikkaus nähdään puhdistautumis-leikkauksena, jonka kautta rituaalisesti epäpuh-taat sukuelimet poistetaan. Tyttöjen ympärileik-kaus saatetaan nähdä hedelmällisyyttä ja hygiee-nisyyttä lisäävänä toimenpiteenä, joka estää tiet-tyjen tautien tarttumisen. Ympärileikkaukseenliittyy myös esteettisiä arvoja. Klitoriksen saate-taan esimerkiksi pelätä kasvavan kohtuuttomastija alkavan roikkua. Kauneuskäsitykset ovat kulttuurisia ja ympärileikattu nainen on yhtei-sössään paitsi normaali, myös kaunis.

Joissain yhteisöissä, esimerkiksi Sudanissa,korostetaan myös reinfibulaation eli typistettyjenhäpyhuulten uudelleen yhteen ompelemisen jaemättimen sulkemisen tärkeyttä synnytysten jäl-keen tai eronneen naisen avioituessa uudelleen.Mulki Mölsän (2004) haastattelemien sudanilais-ten naisten mukaan reinfibulaatiota pidetäänusein niin tärkeänä, että Euroopassakin asuvatnaiset saattavat matkustaa Sudaniin operaatiotavarten. Ompelemalla luodaan neitsyys keinote-koisesti aina uudelleen. ”Auki” oleminen näh-dään terveysriskinä, sillä ”lika” pääsee tällöinemättimeen vapaasti. Haastatellut naiset peruste-livat kiinni ompelemista myös sillä, että se paran-taa sekä miehen että naisen seksuaalielämää.

Monet uskomukset ylläpitävät perinnettä.Faraoninen ympärileikkaus ei kuitenkaan takaatyttöjen neitsyyttä eikä ihmisen moraalinen arvovoi riippua ympärileikkauksesta. Naisen ympäri-leikkaaminen tuskin yleensä lisää miehen sek-suaalista tyydytystä, vaan päinvastoin usein vai-keuttaa vaimon ja miehen välistä intiimisuhdetta.

Faraonisesti ympärileikatun naisen avaaminenperinteisellä tavalla ensimmäisten yhdyntöjenkautta on ahdistava toimenpide kummallekinosapuolelle. Tytön ympärileikkaus ei edistä nai-sen hygieniaa, vaan siitä päinvastoin voi aiheutuavakavia terveydellisiä ongelmia. Puutteellisestakommunikaatiosta johtuen naiset ja miehet voi-vat olla tietämättömiä toistensa mielipiteistä.Naiset saattavat kuvitella, että miehet eivät mene naimisiin ympärileikkaamattomien naistenkanssa, vaikka todellisuudessa miehet ovat josaattaneet muuttaa käsityksiään asiasta.

Uskonnolliset syyt

T yttöjen ympärileikkaus yhdistetään useinislamiin siitä huolimatta, että kyseessä on

islamia vanhempi perinne. Monet maailmanympärileikatuista naisista ovat kuitenkin musli-meja. Toisaalta monissa islamilaisissa maissatapa on tuntematon, ja hyvin suurta osaa musli-minaisista ei ole ympärileikattu. EsimerkiksiAlgeriassa, Marokossa ja Tunisiassa tyttöjä eiympärileikata. Lisäksi ympärileikkausta harjoitetaan myös kristittyjen (mm. Egyptissä jaEtiopiassa) ja juutalaisten (mm. Etiopiassa) sekä animistien keskuudessa sellaisilla alueilla,missä tyttöjen ympärileikkaus on käytäntönäyleinen. Tyttöjen ympärileikkaus ei kuulu min-kään uskonnon perusopetuksiin.

Tyttöjen ympärileikkausta ei ole mainittuKoraanissa, mutta islamilaisesta maailmasta voidaan kuitenkin löytää tyttöjen ympärileik-kauksia, erityisesti niin kutsuttuja sunna –leik-kauksia puolustavia tulkintoja. Islamissa sunnatarkoittaa Profeetta Muhammedin esimerkkiinperustuvaa oikeaa menettelytapaa. Sunnalla viita-taan myös muun muassa tekoon, joka on suosi-

11

teltava, mutta jonka laiminlyönti ei ole rangaista-va. Tyttöjen sunna –ympärileikkaus ei sen sijaanole islamin ja muslimien yleisesti tuntema käsite.Suomessa keskustelu sunna –leikkauksista onkuitenkin tärkeä niiden muslimimaahanmuutta-jien kohdalla, joiden kotimaissa ympärileikkaustaharjoitetaan.

Epätietoisuus islamin kannasta johtuu siitä,että tyttöjen ympärileikkaus mainitaan vain suullisessa perimätiedossa ja islamin oppineetovat eri mieltä näiden nimenomaisten hadithienautenttisuudesta ja tulkinnasta. Yksi tässä yhtey-dessä lainatuimmista haditheista kertoo Profeetansanoneen ympärileikkauksia suorittaneelle nai-selle: ”Älä leikkaa paljon, sillä se on parempi naiselle ja tekee hänestä miehellekin haluttavam-man.” Erimielisyys liittyy nimenomaan lievempiinympärileikkauksen muotoihin. Islamin oppinei-den kannanotot siitä, että tytöille tehtävät suuretympärileikkaukset ovat islamin vastaisia, ovatviime vuosikymmenen aikana merkittävällä tavalla vaikuttaneet ainakin faraonisten ympäri-leikkausten vähenemiseen.4

2 .4 P e r i n t e e n l e v i n n e i s y y s

WHO :n arvion mukaan maailmassaon 100–140 miljoonaa ympäri-

leikattua naista ja vuosittain noin 2 miljoonaatyttöä kuuluu riskiryhmään tulla ympärileikatuk-si.5 Ympärileikatut tai ympärileikkausuhan ala-iset tytöt ja naiset asuvat yli 28 eri Afrikan maas-sa, ja eräissä Lähi-idän sekä Etelä- ja Kaakkois-Aasian maissa. Tyttöjen ympärileikkausta harjoi-tetaan tai on harjoitettu tiettävästi myös joiden-kin alkuperäiskansojen keskuudessa esimerkiksiKeski- ja Etelä-Amerikassa. Tänä päivänä ympä-

rileikattuja ja ympärileikkausuhan alaisia tyttöjäja naisia asuu yhä enenevässä määrin maahan-muuttajien keskuudessa Euroopassa, Kanadassa,Yhdysvalloissa, Australiassa ja Uudessa-Seelannissa.

Tyttöjen ympärileikkausten ja eri leikkaustyyp-pien esiintyvyyttä koskevat tilastot ja tutkimuksetovat eri maiden osalta vain suuntaa antavia. Onhuomattava, että myös maiden sisällä voi olla suu-ria eroja alueellisesti tai eri etnisissä ryhmissä: jos-sain päin maata tyttöjen ympärileikkaus saattaaolla erittäin yleinen, kun taas toisaalla sitä ei ehkäharjoiteta lainkaan. Tämän vuoksi seuraavaa kart-taa voidaan pitää ainoastaan viitteellisenä.

Tyttöjen ympärileikkaus on tavallisinta Soma-liassa, Djiboutissa, Egyptissä, Malissa, SierraLeonessa, Etiopiassa, Eritreassa, Sudanissa (erityisesti maan pohjoisosassa), Guineassa,Burkina Fasossa, Tshadissa, Norsunluurannikollaja Gambiassa. Ympärileikkaustavoista infibulaa-tio on tavallisin Somaliassa, Djiboutissa, itäisessäTshadissa, Malissa, Pohjois-Sudanissa, eteläisessäEgyptissä lähellä Sudanin rajaa sekä Eritreassa jaEtiopiassa erityisesti Sudaniin, Somaliaan jaDjiboutiin rajoittuvilla alueilla.

Tyttöjen ympärileikkauksia tehdään myös Ara-bian niemimaalla. Jemenissä noin 23 prosenttia – joillain alueilla jopa yli 96 prosenttia – naisistaympärileikataan. Tyttöjen ympärileikkauksia tehdään lisäksi muun muassa Omanissa ja Yhdis-tyneissä arabiemiirikunnissa, joiden osalta yksi-tyiskohtaista tietoa leikkausten esiintyvyydestä eikuitenkaan ole. Usein esitetään, että Saudi-Arabiassa tyttöjä ei ympärileikattaisi. Joskus ontosin väitetty, että tyttöjen ympärileikkauksiakyllä esiintyy sielläkin, mutta niiden yleisyyttä ei

12

Alle 25 %25-50 %51-75 %Yli 75 %

In

do

n

es

ia

Malesia

Naisista ympärileikattuja

Mauritania Mali

Guinea

SierraLeone

SenegalGambia

Guinea-Bissau

Liberia

Norsunluu-rannikko

Burkina Faso

NigerTshad

Sudan

Egypti

Etiopia Somalia

Eritrea

Djibouti

Jemen

Oman

Yhdistyneetarabiemiirikunnat

Kenia

Tansania

Kongondemokraattinen

tasavalta

Keski-Afrikantasavalta

Kamerun

NigeriaBeni

nTo

go

Uganda

Ghana

13

Ty t t ö j e n y m p ä r i l e i k k a u s t e n l e v i n n e i s y y s 6

vain toistaiseksi ole tutkittu. Tyttöjen ympärileik-kauksia tehdään jossain määrin myös erityisestimuslimiväestön parissa Intian niemimaalla (DaudiBohra –niminen muslimiryhmä), Malesiassa jaIndonesiassa. Indonesian osalta on raportoituympärileikkaustyyppien I ja IV esiintymisestämuun muassa Jaavan ja Sumatran saarilla.8

2 . 5 M i t e n t y t t ö y m p ä r i l e i k a t a a n ?

T yttöjen ympärileikkaamiseen voidaan käyttääerityisiä veitsiä, saksia, lasinpaloja tai par-

ranajokoneen teriä. Maaseudun kylissä useinvanhemmat naiset tai perinteiset kätilöt toimivatympärileikkaajina. Perinteiseen tapaan toteute-tuissa leikkauksissa ei yleensä ole käytettävissäpuudutusta, eikä steriilejä välineitä.Ympärileikkaajaa avustavat henkilöt pitävät lastapaikoillaan noin 15 minuuttia kestävän leikkauk-sen ajan. Verenvuodon loppumiseksi haavaansaatetaan laittaa yrttisekoituksia, puuroa tai tuh-kaa. Infibulaatiossa typistetyt häpyhuulet kiinni-tetään yhteen akasia-puun piikeillä tai tukevallalangalla. Tytön alaraajat sidotaan, jotta haavaumpeutuu paremmin. Ympärileikkauksen jälkeentytölle annetaan vain vähän juotavaa virtsaamis-tarpeen vähentämiseksi. Kaupungeissa varak-kaammat perheet voivat sen sijaan viedä tyttären-sä koulutettujen hoitajien, kätilöiden ja lääkärei-den leikattaviksi sairaalaolosuhteisiin.

14

Ym p ä r i l e i k a t t u j e n n a i s t e n o s u u s e r i A f r i k a n m a i s s a 7

Maa Prosenttiosuus

Benin 50

Burkina Faso 70

Djibouti 90–98

Egypti 78–97

Eritrea 90

Etiopia 73–90

Gambia 60–90

Ghana 9–30

Guinea 70–90

Guinea-Bissau 50

Kamerun 5–20

Kenia 38–50

Keski-Afrikan tasavalta 50

Kongon demokraattinen

tasavalta (ent. Zaire) 5

Liberia 50

Mali 90–94

Mauritania 25

Niger 5–20

Nigeria 25–50

Norsunluurannikko 45–60

Senegal 5–20

Sierra Leone 80–90

Somalia 90–98

Sudan (erit. Pohjois-Sudan) 89

Tansania 10–18

Togo 12

Tshad 60

Uganda 5

3 . TY TTÖ J E N Y M PÄ R I L E I K -KA U ST E N T E RV EYS H A I TAT

T yttöjen ympärileikkausten seuraukset riippu-vat suoritetun leikkauksen laajuudesta, käyte-

tyistä välineistä, ympärileikkaajan taidoista, sekämuista leikkaukseen liittyvistä ja sen jälkeisistäolosuhteista. Tutkittua tietoa komplikaatioista onsuhteellisen vähän.

Yleensä kirjallisissa lähteissä viitataan ympäri-leikkauksen mahdollisiin seurauksiin, kun leikkaustehdään epähygieenisissä olosuhteissa perinteistenympärileikkaajien toimesta. Komplikaatioidenriski kasvaa myös, jos nainen reinfibuloidaan ainauudelleen synnytyksen jälkeen. Mikäli ympärileik-kaus suoritetaan sairaalanomaisissa olosuhteissa,terveyshaitat ja riskit ovat todennäköisesti pienem-mät. Tehdystä faraonisesta ympärileikkauksesta eiole haittaa raskaudelle ja synnytykselle, mikäli seon purettu asiallisissa olosuhteissa ennen raskaut-ta. Ympärileikkauksen seurauksia arvioitaessa onmuistettava, että esimerkiksi infibuloidun synnyt-tävän naisen hoidolliset olosuhteet ovat Suomessahuomattavasti paremmat kuin vaikkapa Afrikassamaaseudulla. Tällöin esimerkiksi monet seuraavas-sa listassa olevat synnytykseen liittyvät ongelmateivät välttämättä esiinny sairaalaolosuhteissaSuomessa.9

15

I Vä l i t t ö m ä t s e u r a u k s e t

• kipu ja psykologiset seuraamukset• verenvuoto

-anemia-verenpaineen lasku-vuotoshokki-kuolema

• tulehdukset-haavatulehdus, haavan aukeaminen-verenmyrkytys-jäykkäkouristus-virusinfektiot (HIV, B- ja C-hepatiitit)-septinen shokki ja kuolema

• virtsaamisvaikeudet-virtsaumpi-virtsaputken vaurioituminen-virtsatietulehdus

• luunmurtumat kiinnipitämisen seurauksena • lähikudosten vaurioituminen

I I M y ö h ä i s s e u r a a m u k s e t

• kipu-kuukautiskivut-yhdyntäkivut

• arpeutumisen jälkivaivat-ulkosynnyttimien kystat ja märkäpesäkkeet

-neuroomat-kudosten joustamattomuus-kuukautisvuodon pakkaantuminen emättimeen

-avanteet rakkoon tai suoleen

16

gynekologinen tutkimus ja katetrointi saattaa olla kivulias tai mahdoton

• virtsaamisongelmat-virtsatietulehdukset-pidätyskyvyttömyys-virtsatiekivet

• vaikutukset hedelmällisyyteen ja sukupuolielämään

-yhdyntäkivut-vaginaalinen yhdyntä voi olla mahdoton

-orgasmiongelmat-hedelmättömyys

• muut seuraamukset-psykologiset ongelmat (posttraumaattinen stressi, painajaiset, ahdistus, masennus)

-krooniset virusinfektiot (HIV, B- ja C-hepatiitit)

I I I S y n ny t y k s e e n l i i t t y vä t o ng e l m a t

• synnytyspelot• ponnistusvaiheen pitkittyminen • vaikeus seurata synnytyksen kulkua ja

sikiön vointia• repeämät

-verenvuoto-tulehdukset-alkeellisissa olosuhteissa jäykkä-kouristus ja verenmyrkytys

• turhat keisarileikkaukset • kroonisten infektioiden siirtyminen

äidiltä lapselle

4 . L Ä H TÖ KO H T I A S U O M E S S A

4 .1 Ym p ä r i l e i k a t a a n ko t y t t ö j ä S u o m e s s a ?

Tyttöjen ympärileikkaukset on alettu tiedostaaSuomessa 1990-luvun alusta lähtien, jolloin

maahanmuuttajien määrä kääntyi nopeaan kas-vuun. Ensimmäiseksi tyttöjen ympärileikkauspe-rinteestä alkoi tihkua tietoa somalialaisten turva-paikanhakijoiden myötä. Asia nousi kunnissaajankohtaiseksi vasta vuosina 1993–1995, jolloinnaisten ja lasten määrä somaliväestön keskuudes-sa lisääntyi perheidenyhdistämisten seurauksena.

Somalialaiset ovat toistaiseksi suurin, muttaeivät ainoa ympärileikkausta harjoittava ryhmäSuomessa. Muita maahanmuuttajaryhmiä, joidenlähtömaissa ainakin tietyillä alueilla harjoitetaanjonkinasteista tyttöjen ympärileikkausta, ovatmuun muassa etiopialaiset, eritrealaiset, egyptiläi-set, sudanilaiset, kenialaiset, ghanalaiset ja nige-rialaiset. KokoNainen-projektin aikana pidetyissäkoulutustilaisuuksissa on tullut joitain viitteitäsiitä, että tyttöjen ympärileikkauksia saatetaantehdä yllättävissäkin paikoissa kuten esimerkiksikurdialueilla. Tyttöjen ympärileikkauskysymysvoi nousta ajankohtaiseksi myös seka-avioliitossa,jossa toinen puolisoista on lähtöisin ympärileik-kausta harjoittavasta yhteisöstä. On tärkeää, ettätyttöjen ympärileikkausten mahdollisuus muiste-taan myös muiden asiakasryhmien kuin ainoas-taan somalien tai muslimien kohdalla.

Suomessa tyttöjen ympärileikkauskysymyksiäon lähestytty muutamissa opinnäytetöissä ja eri-tyisesti somalinaisiin kohdistuneissa tutkimuksis-

sa.10 Mulki Mölsä, itsekin somalialaissyntyinenlääkäri, on tehnyt kaksi tutkimusta ympärileik-kauksesta Suomessa. Niistä ensimmäinen,Tyttöjen ympärileikkauksen hoito ja ehkäisySuomessa, ilmestyi Stakesin julkaisemana vuonna1994. Tutkimusta varten Mölsä haastatteli 130Uudellamaalla asuvaa somalinaista. Tuolloinsomaliäidit olivat melko varmoja tyttäriensäympärileikkauttamisesta ja yli puolet naimatto-mista naisista oli epätietoisia asiasta. Haastatel-luissa naisissa oli faraonisen ympärileikkauksenja ympärileikkaustyyppi II:n kannattajia, muttamonet olivat lievempien ympärileikkausten kannalla.

Toisen tutkimuksensa, Ajat ovat muuttuneet:Selvitys tyttöjen ja naisten ympärileikkaukseenliittyvistä asenteista ja aikeista pääkaupunkiseu-dulla asuvien maahanmuuttajien keskuudessa(2004), Mölsä teki KokoNainen-projektin puit-teissa. Tutkimusta varten Mölsä haastatteli 18naista ja 12 miestä, jotka olivat taustaltaansomalialaisia, sudanilaisia, etiopialaisia, erit-realaisia ja nigerialaisia. Iältään haastatellut oli-vat 15–60-vuotiaita. Kymmenen vuoden aikanaoli tapahtunut selvä muutos, sillä kukaan haasta-telluista ei halunnut leikkauttaa nykyisiä tai tule-via tyttäriään faraonisella leikkauksella. Tästähuolimatta monet äidit ja isät, mutta myös nuo-ret olivat epävarmoja tyttöjen ympärileikkauksentarpeellisuudesta ja siihen liittyvistä aikeistaantulevaisuudessa. Tärkeä esiin tullut seikka oli,että Suomessa asuvien tyttöjen ympärileikkaami-sessa ei ole kysymys pelkästään vanhempien toi-veista vaan myös teini-iässä olevien nuorten tyt-töjen omista haluista ja identiteetin etsinnästä.Epävarmuus liittyi nimenomaan pienempiin leik-kauksiin, joihin haastatellut somalialaiset jasudanilaiset viittasivat sunna –leikkauksena ja

jota perusteltiin erityisesti uskontoon liittyvilläsyillä. Euroopassa ympärileikkauksesta voidaanehkä luopua, mutta mikäli paluu kotimaahantulee ajankohtaiseksi, tyttöjen ympärileikkaussaattaa tulla uudestaan tärkeäksi. Haastatellutäidit kertoivat kokemastaan sukulaisten painos-tuksesta ympärileikata tyttäret kotimaassa vierai-lujen aikana. Kaikki haastatellut eivät tienneetSuomen lainsäädännöstä tai pitäneet sitä merkit-tävänä ympärileikkauspäätöksen kannalta.

Mölsä toteaa, että tyttöjen ympärileikkaukses-ta puhuminen on monella tasolla vaikeaa sekäomassa yhteisössä, missä naiset ja miehet eivätole tottuneet kommunikoimaan keskenään sek-suaalisuuteen liittyvistä seikoista, että suomalai-sessa yhteiskunnassa, missä ympärileikkaus onvieras perinne ja laiton toimenpide.

KokoNaisen aikana tehtyjen tutkimusten sekäruohonjuuritason koulutustilaisuuksien ja kes-kustelujen perusteella näyttää siltä, että tyttöjenympärileikkausten mahdollisuutta ei voida edel-leenkään sulkea pois. Todennäköisintä on, ettäleikkauksia tehdään ulkomaille suuntautuvillamatkoilla. Tyttöjen ympärileikkausten täydelli-seksi lopettamiseksi tarvitaan laaja-alaista ja pit-käjänteistä yhteistyötä maahanmuuttajataustais-ten avainhenkilöiden, sosiaali- ja terveydenhuol-lon työntekijöiden, koulutoimen ja muiden viran-omaisten kesken.

4 . 2 Ty t t ö j e n y m p ä r i l e i k k a u s i h m i s o i ke u s l o u k k a u k s e n a

T änä päivänä tyttöjen ja naisten ympärileik-kaus on maailmanlaajuisesti tunnustettu

ihmisoikeuksia loukkaavaksi käytännöksi, joka

17

muun väkivallan tavoin on hyökkäys tyttöjen janaisten arvokkuutta, tasa-arvoa ja koskematto-muutta kohtaan. Ympärileikkausperinne loukkaamuun muassa oikeutta elämään ja fyysiseen kos-kemattomuuteen, oikeutta vapauteen väkivallas-ta, oikeutta terveyteen, oikeutta elämään ilmansyrjintää sekä yleisesti monia lasten oikeuksia.Vaikka suurin osa ihmisoikeussopimuksista ei eri-tyisesti mainitse perinteisiä haitallisia käytäntöjä,niiden voidaan vakiintuneesti nähdä kieltäväntyttöjen ympärileikkaukset.

Tyttöjen ympärileikkausten kannalta tärkeitäihmisoikeussopimuksia ovat YhdistyneidenKansakuntien lapsen oikeuksia koskeva yleissopi-mus, naisten syrjinnän poistamista koskeva yleis-sopimus, kansalaisoikeuksia ja poliittisia oikeuk-sia koskeva yleissopimus sekä kidutuksen vastai-nen sopimus. Alueellisista sopimuksista keskeisiäovat Euroopan ihmisoikeussopimus ja Afrikanyhtenäisyysjärjestö OAU:n piirissä laaditutAfrikan ihmisoikeuksien ja kansojen oikeuksienperuskirja sekä lapsia koskeva sopimus. MyösPekingin vuoden 1995 toimintaohjelmassa keho-tetaan valtioita erityisesti toimimaan tyttöjensukuelinten silpomisen lopettamiseksi.Kansainväliset ihmisoikeussopimukset luovatkehyksen, johon kansallisten oikeusjärjestelmienja toimintaohjelmien myös tyttöjen ja naistenympärileikkausten suhteen tulisi perustua.Käytännössä tämä ei kuitenkaan ole monin paikoin vielä toteutunut.11

Yhdistyneiden Kansakuntien lapsen oikeuksiakoskevassa yleissopimuksessa (The UnitedNations Convention on the Rights of the Child,1989) artiklassa 24 säädetään lapsen oikeudestaparhaaseen mahdolliseen terveyteen ja sairauk-sien hoitoon. Siinä todetaan myös, että sopimus-

valtioiden on ryhdyttävä kaikkiin tehokkaisiin jatarkoituksenmukaisiin toimiin lasten terveydellevahingollisten perinteisten tapojen poistamiseksi.Lisäksi artiklassa 19 todetaan, että valtioidentulee suojella lasta kaikenlaiselta ruumiilliselta jahenkiseltä väkivallalta, vahingoittamiselta japahoinpitelyltä silloin kun hän on vanhempansa,muun laillisen huoltajansa tai kenen tahansamuun hoidossa. Täten sopimuksen allekirjoitta-neet maat, Suomi mukaan luettuna, ovat sitoutu-neet tyttöjen ympärileikkausten poistamiseen jatyttöjen suojelemiseen ympärileikkauksilta.Suomen viranomaisten velvollisuus on toimia tyt-töjen ympärileikkausten ennaltaehkäisemiseksi.

Koska joissain tapauksissa ympärileikkaus saa-tetaan tehdä aikuiselle, esimerkiksi avioitumassaolevalle naiselle, myös naisten syrjinnän poista-mista koskeva yleissopimus (The United NationsConvention on the Elimination of All Forms ofDiscrimination Against Women, 1979) on ympä-rileikkauksen suhteen merkittävä. Sopimuksenviidennessä artiklassa todetaan, että sopimusval-tioiden tulee ryhtyä toimenpiteisiin ”muuttaak-seen miesten ja naisten sosiaalisia ja sivistykselli-siä käyttäytymiskaavoja poistaakseen ennakko-luulot ja tapaan tai muuhun perustuvat käytän-nöt, joiden lähtökohtana on käsitys jommankum-man sukupuolen alemmuudesta tai ylemmyydestätai kaavamainen miesten ja naisten roolijako”.

Vuonna 1995 Pekingissä pidetyn Yhdistynei-den Kansakuntien neljännen naisten asemaakäsittelevän maailmankonferenssin toimintaohjel-massa on erikseen mainittu naisten sukuelintensilpominen yhtenä naisiin kohdistuvan väkivallanmuotona (113a). Toimintaohjelmassa todetaanlisäksi, että ”hallitusten on säädettävä ja toimeen-pantava lakeja, jotka kriminalisoivat väkivaltaiset

18

käytännöt ja teot naisia kohtaan, kuten naistensukuelinten silpomisen… sekä tuettava ponnek-kaasti kansalais- ja paikallisjärjestöjen työtä sel-laisten käytäntöjen eliminoimiseksi” (124i).

Tyttöjen ympärileikkaus loukkaa myös sek-suaalioikeuksia, jotka perustuvat Kansainvälisenperhesuunnittelujärjestöjen liiton (InternationalPlanned Parenthood Federation, IPPF) vuonna1995 laatimaan seksuaali- ja lisääntymisoikeuk-sien peruskirjaan.12

Pakolaisten oikeusasemaa koskevan yleissopi-muksen (ns. Geneven sopimus vuodelta 1951)mukaan pakolainen on henkilö, jolla on ”perus-teltua aihetta pelätä joutuvansa vainotuksi ro-dun, uskonnon, kansallisuuden, tiettyyn yhteis-kuntaluokkaan kuulumisen tai poliittisen mielipi-teen johdosta”. Viime aikoina on alettu kiinnit-tää yhä enemmän huomiota naispakolaisten eri-tyisiin ongelmiin ja tunnustaa, että naisiin koh-distuva seksuaalinen väkivalta on yksi vainonmuoto. Ympärileikkauksen uhkaa onkin joskuskäytetty perusteluna turvapaikan myöntämiselleainakin Yhdysvalloissa. Suomessa ei asiasta oletoistaiseksi ennakkotapausta, mutta periaatteessaSuomen lainsäädäntö mahdollistaa suojelun tar-peen sukupuoleen kohdistuvan vainon ja myösympärileikkauksen uhan vuoksi.

Länsimaissa tyttöjen ympärileikkaus on yleen-sä kielletty joko erityisellä ympärileikkauksenkieltävällä lailla (ainakin Ruotsi, Englanti jaNorja) tai siihen sovelletaan jo olemassa olevaarikoslakia. Lukuisissa kansalaisjärjestöissä jamuissa virallisissa elimissä toimitaan tyttöjenympärileikkauksia vastaan. Viime vuosina eripuolilla Eurooppaa on aloitettu useita maahan-muuttajayhteisöihin suunnattuja tyttöjen ympäri-

leikkausten vastaisia projekteja ja samalla ontehostettu myös Euroopan Unionin sisäistä ver-kostoitumista asiassa.

Myös Afrikassa taistellaan tyttöjen ympärileik-kauksia vastaan. Monissa maissa on pyrittykehittämään tyttöjen ympärileikkausten vastaistalainsäädäntöä ja toimintaohjelmia. EsimerkiksiSudanissa laki kuitenkin kieltää vain infibulaatio-tyyppiset ympärileikkaukset, ei ympärileikkaus-ten lievempiä muotoja. Egyptissä on vuosikausiakiistelty siitä, onko tyttöjen ympärileikkausEgyptin lainsäädännön mukaan kielletty kaikissaolosuhteissa vai voidaanko tapa medikalisoida jahyväksyä lääkäreiden suorittamana. Egyptinuskonnolliset johtajat ovat lisäksi olleet erimieli-siä siitä, kuuluuko tyttöjen ympärileikkaus isla-miin vai ei. Lait yksistään eivät olekaan osoittau-tuneet riittävän tehokkaaksi keinoksi ympärileik-kausperinteen katkaisemiseksi.

4 . 3 S u o m e n l a i n s ä ä d ä n t ö

Suomessa ei ole erillistä, tyttöjen ympärileik-kauksen kieltävää lakia. Tyttöjen ympärileik-

kaus on kaikissa muodoissaan Suomen rikoslainmukaan kuitenkin rangaistava teko. Tämä kos-kee myös reinfibulaatiota eli häpyhuulten uudel-leen yhteen ompelemista emättimen sulkemiseksi.Suomessa on tehty kolme lakialoitetta naistenympärileikkauksen kieltämiseksi, ensimmäinenvuonna 1992 ja viimeisin vuonna 2003. Toistai-seksi oikeusministeriö on ottanut erillisen lainsäätämiseen kielteisen kannan.

Suomessa ei ole tiettävästi ollut yhtään tyttö-jen ympärileikkaukseen liittyvää oikeustapausta,mutta todennäköisesti se katsottaisiin törkeäksi

19

pahoinpitelyksi. Rikoslain mukaan pahoinpitelymääritellään törkeäksi silloin, kun aiheutetaanvakava ruumiinvamma tai sairaus ja teko onkokonaisuutena katsoen törkeä. Rikoksen syyte-oikeus vanhenee 20 vuodessa tekopäivästä.

Ympärileikkaamisesta tai siinä mukana olemi-sesta voi saada teon törkeysasteesta riippuen jopakymmenen vuoden vankeusrangaistuksen. Näinon silloinkin, jos Suomessa asuva henkilö viedäänleikattavaksi ulkomaille. Teko on rangaistava,kun se kohdistuu Suomen kansalaiseen tai täälläpysyvästi asuvaan tai kun tekijänä on Suomenkansalainen. Yllyttäjäksi osoittautunut henkilötuomitaan kuten tekijä, vaikka hän ei olisi osal-listunut itse toimenpiteen toteuttamiseen. Lää-kärin suorittamana tyttöjen ympärileikkauksestasaatettaisiin lisäksi määrätä lääkärinoikeuksienmenetys.

Lastensuojelulain mukaan lapsella on oikeusturvalliseen ja virikkeitä antavaan kasvuympäris-töön sekä tasapainoiseen ja monipuoliseen kehi-tykseen. Lain 40 §:n mukaan sosiaali- ja tervey-denhuollon, koulutoimen, poliisitoimen tai seura-kunnan palveluksessa taikka luottamustoimessaoleva henkilö on velvollinen viipymättä ilmoitta-maan virkaa tai toimea hoitaessaan tietoonsa saamastaan ilmeisestä perhe- ja yksilökohtaisenlastensuojelun tarpeessa olevasta lapsesta sosiaali-lautakunnalle. Lastensuojelulain mukaisiin avo-huollon toimenpiteisiin tulee ryhtyä, jos lapsenkasvuolot vaarantavat tai eivät turvaa hänen terveyttään ja kehitystään. Jos tyttölasta uhkaaympärileikkaus, voi myös huostaanotto tullakyseeseen lapsen suojelemiseksi.

Huostaanotto voi olla välttämätön lapsen fyy-sisen ja psyykkisen terveyden kannalta myös sil-loin, jos ympärileikkaus on jo tehty ja vanhem-mat eivät näe lapsensa hoidon tarvetta. Jos tyttöon ympärileikattu hänen asuessaan Suomessa,lastensuojelun sosiaalityöntekijä arvioi vastaaval-la tavalla kuin muissa pahoinpitelyepäilyissä,onko lapsen edun kannalta tarpeen tehdä tutkin-tapyyntö poliisille. Mahdollisuuksien mukaan onhyvä konsultoida lakimiestä. Poliisi pyytää mah-dollisen rikoksen selvittämiseksi tarpeelliset tutki-mukset ja lausunnot sosiaali- ja terveydenhuollonviranomaisilta.

Henkilö, joka etukäteen tietää törkeän tervey-den vaarantamisen tai törkeän pahoinpitelyn ole-van hankkeilla, on rangaistuksen uhalla velvolli-nen ilmoittamaan siitä etukäteen viranomaiselletai sille, jota vaara uhkaa ja siten ehkäisemäänteon toteutuminen (rikoslain 15 luvun 10 §).Ilmoitusvelvollisuus ei koske rikosta valmistele-vien läheisiä. Kuten lastensuojelulain 40 §:n 1momentissa säädetty ilmoitusvelvollisuus, myösedellä mainitun rikoslain ilmoitusvelvollisuus syr-jäyttää viranomaisten salassapitovelvoitteet.

Tällöin esimerkiksi, jos nuori tyttö kertoo terveydenhoitajalle pelkäävänsä, että perheessäsuunnitellaan hänen ympärileikkaamistaan, ter-veydenhoitajan salassapitovelvollisuus väistyy jahänen on ilmoitettava asiasta lastensuojeluun.Tällaisessa tilanteessa on suositeltavaa, että ter-veydenhoitaja ottaa ensin yhteyttä vanhempiin,keskustelee asiasta heidän kanssaan ja ilmoittaaetukäteen lastensuojeluilmoituksen tekemisestä.Tämä helpottaa asian jatkoselvittelyä perheenkanssa.

20

5 .1 Ym p ä r i l e i k k a u s t i l a n t e e n s e l v i t t ä m i n e n j a k i r j a a m i n e n

T ytön ja naisen ympärileikkaustilanne selvite-tään keskustelemalla ja/tai tutkimalla.

Tilanteesta riippuen sen tekee terveydenhoitajaja/tai lääkäri. Tilanne kirjataan asianmukaisestimaahantulotarkastuksessa, lastenneuvolassa,kouluterveydenhuollossa, äitiysneuvolassa, sai-raalassa tai terveyskeskuksessa. Mahdollinentytölle/naiselle tehty ympärileikkaus on kirjattavamyös terveyskeskuslääkärin vastaanotolla, mikälisiitä ei ole aikaisempaa mainintaa asiakaspape-reissa. Ympärileikkaus saattaa nousta esiin silloin, kun asiakas hakeutuu lääkärin tutkimuk-seen ja hoitoon esimerkiksi kuukautiskipujen,virtsatietulehduksen tai emätintulehduksen vuoksi.

Kirjaamisen yhteydessä on hyvä kuvata tehdynympärileikkauksen laajuutta. Esimerkiksi lääkä-rin tekemän gynekologisen tutkimuksen jälkeenvoidaan käyttää kuvaavia ilmauksia kuten ”täy-sin kiinni, sisätutkimus hankala”, virtsaputkensuu näkyy”, ”sisätutkimus ei onnistu” tai todetaonko katetrointi mahdollinen. Myös tehty avaus-leikkaus on syytä mainita. Mikäli tilannetta selvi-tellään keskustellen, asiakaspapereihin voi kirjata

esimerkiksi ”tytön kertoman mukaan on/ei oleympärileikattu”. Lisäksi on hyvä kirjata, minkäikäisenä asiakas on ympärileikattu ja millaisissaolosuhteissa, onko perheen muut tyttäret sekä äitija/tai muut naispuoliset sukulaiset ympärileikattuja miten perheessä (äiti, isä, muut lähisukulaiset)tänä päivänä suhtaudutaan ympärileikkaukseen.Näiden tietojen kysyminen ja kirjaaminen on tär-keää sekä ympärileikattujen asianmukaisen hoi-don että ympärileikkaamattomien tyttöjen suoje-lemiseksi ympärileikkauksilta.

Mikäli tyttö on ympärileikkaamaton, molem-pien vanhempien/huoltajien ympärileikkausasen-teet pyritään selvittämään. Käydyt keskustelutkirjataan esimerkiksi seuraavasti: ”Isä ja äiti neu-volassa, kysyin ympärileikkausaikeista. Isä sanoinäin ja äiti sanoi näin…” Lisäksi on huolehditta-va siitä, että perheet tietävät, että tyttöjen ympä-rileikkaus on kielletty sekä sen, millaisia haitta-vaikutuksia ympärileikkauksella voi olla.

Perheille on myös kerrottava, että lastensuoje-lulaissa on säädetty lastensuojeluilmoituksentekemisestä, ja että sellainen voi tulla kyseeseenmyös tyttöjen ympärileikkausta koskevissa tilan-teissa. Kulttuurisiin ja uskonnollisiin näkökul-miin liittyvät keskustelut ovat myös usein hedel-

21

5 . TY TTÖ J E N

Y M PÄ R I L E I K KA U ST E N

E N N A LTA E H KÄ I SY

mällisiä. Kirjaamisessa käytetään hyväksi jo ole-massa olevia tiedosto- tai lomakekohtia, kuten”huomioitavaa”, ”erityisasiat” tai neuvolakortinkohtaa ”leikkaukset”. Koska käytössä olevatlomakkeet eivät ole samanlaisia kaikkialla Suo-messa, on suositeltavaa sopia yksityiskohtaisem-mista alue- tai kuntakohtaisista kirjaamiskäytän-nöistä.

Kirjaaminen on olennaista paitsi oman muistamisen tueksi, myös tiedon siirtymiseksimuille työntekijöille. Samoja ympärileikkaukseenliittyviä asioita ei tarvitse, eikä ole syytäkään,nostaa esiin joka kerta, kun asiakas käy vaikka-pa toistuvasti neuvolassa. Huolellinen kirjaami-nen luo perustan tyttöjen ympärileikkausten seu-rannalle ja ehkäisemiselle. Lisäksi on huomatta-va, että poliisilla on jatkossa oikeus pyytääasiakasta koskevat asiakirjat mahdollisen rikok-sen tutkintaa ja oikeusprosessia varten. Siksi onerittäin tärkeää kirjata mistä on puhuttu, kenenkanssa, keitä perheestä oli paikalla ja käytettiin-kö tulkkia. Kirjaamalla ympärileikkausta koskevat asiakaskeskustelut työntekijä tallentaasamalla sen, että hän on hoitanut oman tehtä-vänsä moitteettomasti.

Jos keskustelun/tutkimuksen aikana selviää,että tyttö/nainen on ympärileikattu ennen Suo-meen muuttoaan, se kirjataan asiakaspapereihinja tytön/naisen tilannetta ja tarpeita (esimerkiksiavausleikkaukset) seurataan eri elämänvaiheissa.Mikäli tyttö on ympärileikattu Suomeen muutonjälkeen joko Suomessa tai ulkomailla, asiasta teh-dään lastensuojeluilmoitus (ks. luvut 8 ja 9).

5 . 2 R a s k a u s j a s y n ny t y s

T yttöjen ympärileikkausten ehkäisyn kannaltatärkeintä on ottaa asia puheeksi, vaikka se

saattaa tuntua hyvin vaikealta. Samalla on yritet-tävä löytää tasapaino sen suhteen, kuinka useinasiasta voidaan puhua. Jos ympärileikkaus otetaan puheeksi esimerkiksi jokaisella neuvola-käynnillä, se saattaa lopulta herättää tytössä tainaisessa ja hänen omaisissaan vastentahtoisuuttaja heijastua negatiivisesti muuhun asiakassuhtee-seen. Ennen tapaamista onkin hyvä tarkistaaasiakaspapereista, onko ympärileikkauksesta keskusteltu aikaisemmin ja millaisia asioita onkäsitelty. Tapaamisten aikana työntekijä voi tie-dustella myös asiakkaalta itseltään, missä ja mitäympärileikkauksesta on aikaisemmin puhuttu.Samalla työntekijä voi tarkistaa, kuinka nainenja/tai hänen omaisensa on ymmärtänyt kerrotutasiat.

Tyttöjen ympärileikkausten ennaltaehkäisy alkaa jo siinä vaiheessa, kun äiti on raskaana.Mikäli ainakin toinen vanhemmista tulee maasta,jossa tyttöjen ympärileikkauksia tehdään, asiaatulee käsitellä. Sekä terveydenhoitajan että lää-kärin tulee ottaa asia puheeksi äidin käydessääitiysneuvolassa.

Ensimmäisellä äitiysneuvolakäynnillä esitietojakysyttäessä tiedustellaan samalla, onko raskaanaoleva ympärileikattu. Kyselemällä selvitetään,millainen ympärileikkaus hänelle on tehty, minkäikäisenä hänet on ympärileikattu ja millaisissaolosuhteissa (esimerkiksi sairaalassa vai perintei-sen kätilön toimesta). On hyvä selvittää, onkoäidin siskot ja perheen aikaisemmat tyttäretympärileikattu. Myöhempien käyntien yhteydessäkeskustellaan lisää äidin, isän ja muun perheen

22

suhtautumisesta ympärileikkaukseen. Esimerkiksivoidaan kysyä, mitä äiti ajattelee tulevan tyttä-rensä ympärileikkauksesta tai onko perheessäkeskusteltu tyttöjen ympärileikkauksesta. Samoinkerrotaan Suomen laki, ihmisoikeus- ja lasten-suojelunäkökulmat sekä terveyshaitat (ks. luvut3, 4.2 ja 4.3).

Kaikkea ympärileikkaukseen liittyvää ei tarvit-se selvittää ensimmäisellä äitiysneuvolakäynnillä,pääasia että asia otetaan puheeksi äitiysneuvolanaikana. Tyttöjen ympärileikkaukseen liittyviäkysymyksiä voi nostaa esiin vähitellen luotta-muksen ja tuttavuuden kehittyessä. Asiat kirja-taan tiedostoon (ks. myös 5.1).

Tyttöjen ja naisten ympärileikkausta voi käsitellä perhevalmennukseen liittyvän terveys-neuvonnan ja synnytysvalmennuksen yhteydessä,esimerkiksi kun puhutaan synnytyskivuista.Tyttären synnyttyä sairaalassaoloaika tarjoaaluontevia paikkoja äidin ja isän mielipiteiden sel-vittämiseen. Vanhemmille kerrotaan, että tyttö ontäydellinen ympärileikkaamattomana ja säästyymonilta turhilta kärsimyksiltä (esimerkiksi synny-

tykseen liittyviltä), kun häntä ei ympärileikata.Äidin päästyä kotiin kotikäynnit ovat hyvä tilai-suus ottaa asia puheeksi ja yrittää selvittää, mitämieltä vanhemmat ovat tyttären ympärileikkaa-misesta. Tiedottamisen apuna voi käyttää sosiaa-li- ja terveysministeriön www-sivuilta tulostetta-vissa olevaa esitettä Naisten sukuelinten silpomi-nen. Esite on saatavissa suomen-, ruotsin-, eng-lannin- ja somalinkielisenä (ks. www.stm.fi >Julkaisut > Maahanmuuttaja-aineistot).

5 . 3 Va u va - j a l e i k k i - i k ä

Lastenneuvola

T ytön kasvaessa seurannan suorittaa lasten-neuvolassa määräaikaistarkastusten yhtey-

dessä terveydenhoitaja ja/tai lääkäri. Vaippaikäi-sen (2–3-vuotiaaksi asti) kohdalla genitaalialuevoidaan tarkistaa luontevasti samalla kun vaippaotetaan pois. Samassa yhteydessä on helppo ottaatyttöjen ympärileikkaus puheeksi. On varmistet-tava, että vanhemmat tietävät tyttöjen ympäri-leikkauksen olevan kielletty sekä tuntevat asiaanliittyvät lastensuojelunäkökulmat ja terveyshaitat.

Vaippaiän jälkeen genitaalialueen tarkistus onhelpointa ja suositeltavaa tehdä lääkärintarkas-tusten yhteydessä. Terveydenhoitajien on kuiten-kin tiedostettava tyttöjen ympärileikkausasia ainaasiakaskäyntien yhteydessä ja otettava se esillevuosittain. Lastenneuvolakäyntien yhteydessä voimolempien vanhempien kanssa rohkeasti keskus-tella tyttöjen ympärileikkauksesta ja myös isänmielipidettä tyttöjen ympärileikkauksesta onkysyttävä. Jopa vanhemmilla voi olla erilaisetaikeet tyttären ympärileikkauksen suhteen.Perheeltä voi tiedustella esimerkiksi:

23

”Mitä aiotte tehdä kesällä? Aiotteko matkus-taa ulkomaille?” Keskustelua voi jatkaa totea-muksella: ”Tiedän, että teidän kulttuurissanne/kotimaassanne monet tytöt ympärileikataan. Entä mitä te aiotte tehdä? Entä jos sukulaiset painostavat teitä ympärileikkaamaan tyttärenne?Miten siihen suhtaudutte? Tiedättehän, että ym-pärileikkaus on Suomessa kielletty.” Jos perhekertoo käyneensä kotimaassa edellisen lastenneu-volakäynnin jälkeen, heiltä voi tiedustella, tulikoympärileikkaus esille matkan aikana.

Ympärileikkausaikeita tiedusteltaessa kysy-mykseksi ei riitä, ”aiotko ympärileikata tyttäre-si”, vaan vanhemmilta on mahdollisen kielteisenvastauksen jälkeen vielä kysyttävä uudelleen:”Aiotko ollenkaan koskea tyttäreesi? Aiotkotehdä minkäänlaista leikkausta?” EsimerkiksiSomaliassa tyttöjen ympärileikkaus ymmärretäännimenomaan radikaaleimmaksi faraoniseksiympärileikkaukseksi. Tällöin perheet eivät välttä-mättä miellä pienempiä ympärileikkauksia kutenklitoriksen poistoa, viiltoja yms. ympärileikkauk-siksi lainkaan. Keskustelussa on hyvä ottaa esiinnäihin leikkauksiin liittyvät terveys- ja tartunta-riskit kuten HIV-, B- ja C-hepatiittitartunnat (ks.luku 3). Luottamuksellisen asiakassuhteen synty-minen on pohja avoimelle keskustelulle myös vaikeista asioista.

On erittäin tärkeää, että vanhempien ja huol-tajien kanssa käydyt keskustelut kirjataan esimer-kiksi seuraavasti: ”Isä ja äiti neuvolassa, kysyinympärileikkausaikeista. Isä sanoi näin ja äitisanoi näin…” On muistettava kirjata, mistä onpuhuttu, kenen kanssa on puhunut ja oliko tulkkimukana. Kirjaamisessa käytetään hyväksi jo ole-massa olevia tiedosto- tai lomakekohtia, kuten”huomioitavaa” tai ”erityisasiat”. Kirjaaminen

on olennaista paitsi oman muistamisen tueksi,myös tiedon siirtymiseksi muille työntekijöille(ks. myös 5.1).

On suositeltavaa järjestää ympärileikkaustaharjoittavista maista tuleville äideille/isille omia/yhteisiä ryhmiä, joissa käsitellään tyttöjen ympä-rileikkausta ja pyritään vaikuttamaan ympärileik-kausten lopettamiseen. Usein tyttöjen ympärileik-kaus kannattaa kuitenkin nivoa yhteen johonkinmuuhun terveysaiheeseen (esimerkiksi lasten sai-raudet, rokotukset, lisääntymisterveys, terveelli-nen ruoka) tai vaikkapa lasten kasvatukseen liit-tyviin kysymyksiin. Käytännössä on todettu, että”pelkkä” tyttöjen ympärileikkaus ei aiheena vält-tämättä kiinnosta riittävästi, vaan jo ryhmää mai-nostettaessa kannattaa nostaa esiin joku muuyleisemmin kiinnostava aihe. Keskustelun aloitta-jana voidaan käyttää esimerkiksi KokoNainen-projektin tuottamaa KokoNainen-elokuvaa, jokasopii somalin-, suomen- ja englanninkielisille kat-sojille (ks. www.ihmisoikeusliitto.fi > KokoNai-nen). On myös suositeltavaa etsiä ryhmän yhdek-si kokoajaksi ja keskustelun vetäjäksi samaanetniseen ryhmään kuuluva avainhenkilö.

Jos lastenneuvolassa käyntien yhteydessä herääepäily siitä, että asiakasperheen tyttö aiotaanympärileikata, asiasta tulee ensin keskustella van-hempien kanssa. Mikäli epäily pysyy edelleenvahvana, lastenneuvolan terveydenhoitajan tailääkärin on tehtävä lastensuojeluilmoitus omanalueen lastensuojelun sosiaalityöntekijälle tai päi-vystykseen. Ilmoittajan on kerrottava etukäteenvanhemmille siitä, että lastensuojeluilmoitus aio-taan tehdä. Lastensuojelulain 40 §:n mukaan ter-veydenhuollon palveluksessa olevalla on tällaises-sa tilanteessa ilmoitusvelvollisuus, omaa harkin-taa asian suhteen ei voi käyttää. Lastensuojelua

24

voi myös konsultoida asiassa ja pohtia yhdessä,onko syytä huoleen. Kynnystä lastensuojeluilmoi-tuksen tekemiseen ei tule pitää liian korkealla,pelkkä huoli lapsesta riittää. Uhkan todennäköi-syyttä ei ole syytä jäädä miettimään itsekseenliian kauan. Myös lastensuojelulle on jätettävätoiminta-aikaa uhkatilanteessa, jossa tyttö aio-taan esimerkiksi viedä ulkomaille ympärileikatta-vaksi. Mitä ilmeisempi uhka on, sitä ripeämminon toimittava.

Jos lastenneuvolassa herää epäily siitä, ettäperheen tytär on ympärileikattu hänen asuessaanSuomessa, ensimmäisenä asiasta tulee keskustellatytön vanhempien/huoltajien kanssa. Vanhem-mille ja lapselle tulee selittää, että asiaa epäilläänja se halutaan selvittää epäilyn pois sulkemiseksi.Jos lapsi ja vanhemmat suostuvat, lääkäri tekeetytön sukuelinten tarkistuksen tilanteen selvittä-miseksi. Myös terveydenhoitaja voi tutkia tilan-teen ensin, mikäli tilanne on luonteva. Mikälilapsi/vanhemmat kieltäytyvät, heidän kanssaanvielä neuvotellaan ja keskustellaan asiasta. Myöslastensuojelua voi konsultoida. Tilanne pyritäänselvittämään mahdollisimman luontevasti niinpitkälle kuin mahdollista. Myös kotikäynti voiolla hyvä tapa kartoittaa tilannetta: asiakas tun-tee olonsa kotona kenties turvallisemmaksi japuhuminen on helpompaa kuin vastaanotolla.Kotikäynnillä perheen myös usein tavoittaahyvin. Terveydenhoitaja ja lastensuojelun työnte-kijä voivat tehdä kotikäynnin myös yhdessä.Tärkeää on kuitenkin, että kotikäynnillä onmukana ainakin yksi ammattihenkilö, jonkaperhe tuntee ennestään.

Mikäli epäily säilyy, lapsi ja/tai vanhemmat ei-vät suostu fyysiseen tutkimukseen tai tilanne onmuuten edelleen epäselvä, terveydenhoitaja/lää-käri tekee lastensuojeluilmoituksen.

Lastensuojelun työntekijä arvioi lastensuojelu-toimenpiteiden tarpeen ja onko lapsen edun kan-nalta välttämätöntä tehdä tutkintapyyntö poliisil-le. Poliisi pyytää mahdollisen rikoksen selvittämi-seksi tarpeelliset tutkimukset ja lausunnotsosiaali- ja terveydenhuollon viranomaisilta.

Päiväkoti

P äiväkodin henkilökunnan on hyvä tietää tyt-töjen ympärileikkausperinteestä ja siihen liit-

tyvästä ohjeistuksesta. Toimiva yhteistyö paikalli-sen terveysaseman terveydenhoitajien ja lääkärienkanssa on tärkeää. Mikäli henkilökunta tietää,että perhe aikoo matkustaa ulkomaille, tyttöjenympärileikkaus voidaan nostaa esiin vanhempienkanssa keskusteltaessa. Vanhempia on syytämuistuttaa terveysriskeistä (ks. luku 3) ja siitä,että tyttöjen ympärileikkaus on Suomessa kiellet-ty. Mikäli päiväkodin henkilökunta epäilee, ettätyttö aiotaan ympärileikata, heidän tulee keskus-tella asiasta ensin vanhempien kanssa. Asiassavoi konsultoida myös lastenneuvolan tai lasten-suojelun työntekijöitä. Mikäli huoli lapsesta säi-lyy, päiväkodista on tehtävä lastensuojeluilmoi-tus. Ennen sitä henkilökunnan tulee kertoa asias-ta vanhemmille (ks. luvut 8 ja 9).

Epäily jo tehdystä ympärileikkauksesta voipäiväkodissa herätä tytön muuttuneesta käytök-sestä. Päiväkodissa saatetaan kiinnittää huomiotasiihen, että lapsi on kivulias, hiljainen, vetäytyvä,ahdistunut, masentunut, aggressiivinen, pelokastai itkuinen. Hänellä voi olla myös keskittymis-ja oppimisvaikeuksia. Tällaisessa tilanteessa päi-väkodin henkilökunnan tulee ensin selvittäätilannetta keskustellen vanhempien kanssa. Josepäily tehdystä ympärileikkauksesta säilyy, asias-ta on tehtävä lastensuojeluilmoitus. Ennen ilmoi-

25

tuksen tekemistä vanhempia informoidaan asias-ta (ks. luvut 8 ja 9).

5 .4 Ko u l u i k ä

Kouluterveydenhuolto

Kouluterveydenhoitajan ja/tai lääkärin tulee kes-kustellen selvittää, onko tyttö ympärileikattu vaiei, jollei siitä ole aikaisempaa merkintää asiakas-papereissa. Papereihin voi kirjata esimerkiksi”tytön kertoman mukaan on/ei ole ympärileikat-tu”. On hyvä myös kysyä, onko tytön siskot japerheen äiti tai muut naispuoliset lähisukulaisetympärileikattu, ja minkä ikäisenä. Lisäksi tiedus-tellaan äidin, isän ja muun perheen tämänhetki-sestä suhtautumisesta tyttöjen ympärileikkauk-seen (ks. myös 5.1).

Sekä kouluterveydenhoitaja että lääkäri voivatottaa tyttöjen ympärileikkauksen esiin. Pääasiaon, että asia osataan ottaa puheeksi ja sitä käsi-tellään. Pienimpien oppilaiden kohdalla tyttöjenympärileikkauksesta kannattaa keskustella van-hempien/huoltajien kanssa. Noin 11–12-vuotiai-den tai ala-asteen viidesluokkalaisten kanssaasiasta voi jo alkaa puhua suoraan tytön kanssa.Tarkkoja ohjeita sopivan iän suhteen on kuiten-kin vaikea antaa. Terveydenhoitajan ja lääkärintulee kunkin tytön kohdalla erikseen pohtia jatunnustella sitä, missä kehitysvaiheessa tyttö onja mitkä muut olosuhteet asiaan mahdollisestivaikuttavat. Tämän perusteella yksilöllisestiarvioidaan, miten ja missä vaiheessa hänen kans-saan asiaa käsitellään.

Ympärileikkauksesta keskustellaan normaalienkouluterveydenhoitajalla ja lääkärillä käyntien

yhteydessä. Asia on tiedostettava ja se on syytäottaa esille vuosittain. Ympärileikkaus on luonte-vaa nivoa keskusteluun murrosiän kehitysvaiheis-ta, kuten kuukautisten alkamisesta. Kun lääkäritarkistaa puberteetin alkamisen, myös ympäri-leikkaus on syytä ottaa puheeksi. Mikäli tytölläon esimerkiksi virtsaamisvaivoja tai kuukautiski-puja, lääkäri voi luontevasti tarkistaa myös geni-taalialueen yhteisymmärryksessä nuoren ja tarvit-taessa hänen vanhempiensa/huoltajansa kanssa.Tarvittaessa, esimerkiksi jos koulun tutkimustilatovat puutteelliset, tutkimus voidaan tehdä sovi-tusti myös terveysasemalla.

Tytölle on kerrottava ympärileikkauksen ter-veyshaitoista sekä siitä, että pienetkin ympärileik-kaukset on Suomessa kielletty. Myös ihmisoi-

26

keus- ja lastensuojelunäkökulmat selvitetään. Ontärkeää keskustella myös siitä, että mikäänuskonto ei vaadi tytön ympärileikkaamista, jaettä perinteet ovat muuttumassa. Esimerkiksimonet nuoret maahanmuuttajamiehet eivät pidätytön ympärileikkausta tärkeänä naimisiinmenonkannalta. Mikäli tyttö tulee yhteisöstä, jossaympärileikkaus on tapana tehdä vasta naisenavioituessa tai sen jälkeen, häntä tulee tukea pää-töksessä luopua ympärileikkauksesta.

Mahdollisuuksien mukaan asia on hyvä nostaaesiin erityisesti ennen kesälomia, jolloin monetperheet matkustavat ulkomaille. Tapaamistenyhteydessä tytöltä ja/tai hänen vanhemmiltaankannattaa kysyä esimerkiksi perheen lomasuunni-telmista. Tyttöä ja/tai hänen vanhempiaan onhyvä muistuttaa ja varoittaa siitä, että sukulaisetja tuttavat kotimaassa saattavat taivutella tyttöäja/tai vanhempia ympärileikkaukseen.

Tytön omaa mielipidettä ympärileikkauksestaon syytä tiedustella, sillä koululuokassa voi ollasekä ympärileikkausta vastustavia että sitä kan-nattavia nuoria. On mahdollista, että tyttö itsekintoivoo jonkinasteista ympärileikkausta itselleenesimerkiksi kulttuurisista tai uskonnollisista syis-tä johtuen. Maahanmuuton olosuhteissa ja mur-rosiän kuohunnassa ympärileikkauksesta voitulla joissain tapauksissa keino rakentaa omaaidentiteettiä. Kouluterveydenhuollon ja opettajienpitäisikin yrittää tukea tyttöjen kasvua vahvoiksija luottavaisiksi aikuisiksi ilman, että ympärileik-kausta enää pidettäisiin välttämättömänä.Kouluterveydenhoitajien tulee tiedottaa opettajil-le tyttöjen ympärileikkauksiin liittyvistä kysy-myksistä ja osaltaan kehittää koulun sisäistäyhteistyötä asiaan liittyen.

Mikäli kouluterveydenhoitajalla/lääkärilläherää epäily siitä, että tyttö aiotaan ympärileika-ta, asiasta tulee keskustella ensin vanhempien/huoltajien kanssa tilanteen selvittämiseksi. Tarvit-taessa tapaamiseen kutsutaan tulkki. Mikäli epäi-ly pysyy edelleen vahvana, terveydenhoitajan tailääkärin on tehtävä lastensuojeluilmoitus omanalueen lastensuojelun sosiaalityöntekijälle tai päi-vystykseen. Ilmoittajan on kerrottava etukäteenvanhemmille siitä, että lastensuojeluilmoitus aio-taan tehdä. Lastensuojelulain 40 §:n mukaan ter-veydenhuollon palveluksessa olevalla on tällaises-sa tilanteessa ilmoitusvelvollisuus, omaa harkin-taa asian suhteen ei voi käyttää. Lastensuojeluavoi myös konsultoida asiassa ja pohtia yhdessäsitä, onko syytä huoleen. Kynnystä lastensuojelu-ilmoituksen tekemiseen ei tule pitää liian korkeal-la, pelkkä huoli lapsesta riittää. Uhkan todennä-köisyyttä ei ole syytä jäädä miettimään itsekseenliian kauan. Myös lastensuojelulle on jätettävätoiminta-aikaa tilanteessa, jossa tyttö aiotaan esi-merkiksi viedä ulkomaille ympärileikattavaksi.Mitä ilmeisempi uhka on, sitä ripeämmin on toi-mittava (ks. luvut 8 ja 9).

Mikäli kouluterveydenhoitaja/lääkäri epäilee,että tytölle on tehty ympärileikkaus esimerkiksiloma-aikana, hänen tulee selvittää asiaa keskuste-lemalla ensin vanhempien kanssa. Koulutervey-denhuollossa voidaan tarvittaessa tehdä myös fyy-sinen tutkimus. Mikäli tutkimusolosuhteet koulul-la eivät ole riittävät, tutkimus voidaan tehdä sovi-tusti esimerkiksi terveysasemalla. On huomattava,että tyttöjen anatomiassa on jonkin verran aivannormaalia variaatiota ja erityisesti pienempienympärileikkausten tunnistaminen voi olla lastentutkimiseen tottumattomalle vaikeaa. Tarvittaessaonkin suositeltavaa konsultoida lastenlääkäriä.Tutkimus on tehtävä yhteisymmärryksessä lapsen

27

kanssa, jos hän on ikänsä ja kehitystasonsa perus-teella kykenevä päättämään toimenpiteestä.Pääsääntöisesti ainakin 12-vuotias on riittävänkehittynyt. Muussa tapauksessa se on tehtäväyhteisymmärryksessä lapsen ja huoltajan kanssa(laki potilaan asemasta ja oikeuksista 7 §). Josepäily tehdystä ympärileikkauksesta säilyy, koulu-terveydenhoitajan/lääkärin on tehtävä asiasta las-tensuojeluilmoitus. Ennen lastensuojeluilmoituk-sen tekemistä terveydenhoitajan/lääkärin on otet-tava yhteyttä vanhempiin ja kerrottava, että ilmoi-tus aiotaan tehdä. Lastensuojelun työntekijäarvioi, miten asiassa ilmoituksen jälkeen edetään(ks. luvut 8 ja 9).

Luokka

T yttöjen ympärileikkauksesta puhuminen kou-luluokassa on usein vaikeaa. Mikäli asia

nousee luokassa puheeksi spontaanisti, siitä tuleekeskustella. Tällöin opettajan on syytä perehtyäaiheeseen etukäteen riittävän hyvin ja lähestyäsitä kulttuurisensitiivisesti. Koulun terveydenhoi-taja ja lääkäri antavat tarvittaessa lisätietoa asias-ta. Opettajan on syytä muistaa, että luokassasaattaa olla sekä ympärileikattuja että ympäri-leikkaamattomia tyttöjä. Lisäksi ympärileikkaa-mattomista tytöistä osa saattaa kannattaa perin-teen jatkamista ja osa vastustaa sitä jyrkästi.Ympärileikkausta harjoittavista yhteisöistä tule-ville tytöille kannattaa järjestää erillisiä terveys-tiedon tunteja, joissa puhutaan myös ympärileik-kauksesta. Tuntien pitäminen yhteistyössä koulunterveydenhoitajan kanssa on suositeltavaa.

Epäily tehdystä ympärileikkauksesta saattaaherätä nuoren muuttuneesta käytöksestä esimer-kiksi kesäloman jälkeen. Opettaja saattaa kiinnit-tää huomiota siihen, että oppilas on kivulias,

ahdistunut, masentunut, aggressiivinen, hiljainen,vetäytyvä, pelokas tai itkuinen. Hänellä voi ollamyös keskittymis- ja oppimisvaikeuksia.Tällaisessa tilanteessa opettajan tulee ottaayhteyttä koulun terveydenhoitajaan ja/tai lääkä-riin. Seuraavaksi on syytä järjestää tapaaminenvanhempien kanssa ja keskustella asiasta (tarvit-taessa tulkin välityksellä). Vanhempien ja lapsensuostumuksella lääkäri voi tehdä fyysisen tutki-muksen. Mikäli epäily säilyy, opettaja/terveyden-hoitaja/lääkäri joko konsultoi lastensuojelua taitekee epäilyn pohjalta lastensuojeluilmoituksen(ks. ed. kouluterveydenhuoltoa koskeva luku).

28

6 .1 K u i n k a s u h t a u t u a y m p ä r i - l e i k a t t u u n t y t t ö ö n j a n a i s e e n ?

On pidettävä mielessä, että vaikka tyttöjen janaisten ympärileikkaus on eurooppalaisille

sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille useinkäsittämätön asia, naisen kotimaassa ympärileik-kaus on ollut yleisesti ottaen normaali ja arvos-tettu toimenpide. Ympärileikkaaminen on ollutkulttuurisesti positiivinen asia, jonka vanhemmatja perhe ovat halunneet tytölle turvatakseenhänen tulevaisuutensa. Ympärileikattu tyttö tainainen joutuu aivan uuden tilanteen eteen muut-taessaan Suomeen tai muualle Eurooppaan, missätyttöjen ympärileikkaus on monin tavoinkyseenalaistettu. Vähemmistöaseman lisäksihänestä tulee poikkeava ympärileikkauksensavuoksi. Tästä syystä myös suomalaisen terveyden-huollon työntekijöiden kohtaamiseen voi liittyäylimääräisiä jännitystekijöitä.

Ympärileikatut naiset saattavat vältellä esimer-kiksi gynekologisia tutkimuksia sen vuoksi, ettähe jännittävät lääkärin yllättyneitä reaktioita, kunhän näkee silvotut sukuelimet. Joissain tutkimuk-sissa on tuotu esiin myös se, että ympärileikattu-jen tyttöjen ja naisten mielestä länsimaisilla ter-

veydenhuollon työntekijöillä ei ole aina riittävästitietoa ja ymmärrystä tyttöjen ympärileikkaukseenliittyvistä kulttuurisista taustoista tai ympärilei-kattujen naisten synnytysten hoidosta.13

Kulttuurisensitiivinen lähestymistapa sekäympärileikattujen naisten arvokkuuden ja yksityi-syyden säilyttäminen hoito- ja tutkimustilanteissaon erittäin tärkeää. Työntekijän on syytä purkaaympärileikkauksen aikaansaamat säälin ja kau-histuksen tunteet työtovereiden eikä asiakkaankanssa. On hyvä muistaa, että vaikka ympärileik-kaus on osa naisen identiteettiä, ympärileikattu-jen naisten arkinen elämä iloineen ja suruineenon pohjimmiltaan aivan samanlainen kuin ympä-rileikkaamattomillakin naisilla.

6 . 2 Va u va - j a l e i k k i - i k ä

L astenneuvolassa on kerrottava ympärileika-tun lapsen vanhemmille, että jos tyttärelle

tulee ongelmia ympärileikkauksen vuoksi, he voi-vat ottaa yhteyttä alueensa terveydenhoitajaan tailääkäriin. Lastenneuvolan terveydenhoitajan tuleetiedottaa tyttöjen ympärileikkauksiin liittyvistäterveyshaitoista, kysymyksistä ja toimintaohjeistamyös alueen päiväkotien henkilökunnalle.

29

6 . Y M PÄ R I L E I KAT U T TY TÖT J A N A I S E T

Päiväkoteihin tulee lisäksi kertoa siitä, että ter-veydenhoitajaan voi ottaa yhteyttä ympärileik-kauksiin liittyvissä asioissa.

6 . 3 M u r r o s i k ä

Kouluterveydenhuolto

M ikäli nuori valittaa vatsakipuja, kuukautis-kipuja tai virtsaamisvaivoja, häneltä pitäisi

kysyä mahdollisesta ympärileikkauksesta. Farao-nisesti ympärileikatulle tytölle tulee kertoa avaus-leikkauksen mahdollisuudesta ja selvittää, mitä semerkitsee. Avausleikkauksesta on hyvä keskustel-la myös vanhempien/huoltajien kanssa ja selittääheille, mikä hyöty avauksesta on (ks. luvut 3 ja7). Vanhemmilla ja tytöllä itsellään saattaa ollapelkoja siitä, että avatun tytön kunniallisuus kär-sii eikä hän pääse naimisiin. Mikäli tyttö taihänen vanhempansa eivät halua avausleikkaustavielä tässä vaiheessa, heille pitää kertoa, ettäavausleikkausta voi pyytää milloin tahansa, esi-merkiksi silloin, kun tyttö on avioitumassa.

Terveydenhoitaja voi järjestää ympärileikatuilletytöille myös omia keskustelutilaisuuksia, joissavoidaan ryhmässä käsitellä murrosikään liittyviäyleisiä kysymyksiä kuten elimistössä tapahtuviamuutoksia, mielialavaihteluita, kuukautisia jaseksuaalisuutta, kertoa ympärileikkauksen aiheut-tamista muutoksista ja seurauksista tytön kehossasekä tiedottaa avausleikkauksista. Tällaiset ryh-mät voivat olla erityisen antoisia, mikäli niitä voi-daan pitää yhdessä sellaisen työntekijän kanssa,jolla on sama etninen tausta kuin oppilaillakin.Tytöille on kerrottava, että he voivat halutessaantulla keskustelemaan terveydenhoitajan kanssamieltään askarruttamaan jäävistä asioista. Osa

nuorista voi olla liian ujoja esittääkseen ryhmässäkysymyksiä henkilökohtaisiksi koetuista asioista.Osalle ympärileikatuista tytöistä tieto omastaympärileikkauksesta voi olla myös uusi ja järkyt-täväkin asia. He eivät välttämättä ole ymmärtä-neet aikaisemmin, mitä heille on tehty ja että heovat erilaisia kuin suomalaiset nuoret tytöt. Täl-laiset keskustelut saattavat käynnistää nuorissatytöissä syvällisiä prosesseja, jopa kriisejä. On tär-keää, että nuoret tytöt pystyvät halutessaan käsit-telemään näitä asioita joko henkilökohtaisissatapaamisissa terveydenhuollon ammattilaistenkanssa tai esimerkiksi terveydenhoitajan kokoa-missa vertaisryhmissä.

Kulttuurisyistä osa nuorten vanhemmista saat-taa vastustaa sukupuolisuuteen tai ehkäisyyn liit-tyvien asioiden käsittelyä koulussa. Vanhemmatsaattavat pelätä sitä, että nuoret ajautuvat tästäsyystä helpommin esiaviollisiin suhteisiin. Nuo-rille ja vanhemmille on hyvä selittää, että vaikkanämä kysymykset eivät olisi vielä nuorille ajan-kohtaisia, he saattavat tarvita tietoa myöhemminelämässään.

Luokka

Koululuokassa saattaa olla sekä ympärileik-kaamattomia että ympärileikattuja tyttöjä.

Aiheen arkaluontoisuuden vuoksi ympärileikatuttytöt saattavat kokea itsensä stigmatisoiduiksi jahe saattavat joutua vastaamaan koulutovereidensauteliaisiin kysymyksiin hyvin henkilökohtaisestaaiheesta. Nuorille on usein tärkeintä se, että hevoivat samaistua muihin, eivät erottua joukosta.Mikäli ympärileikkausasia nousee luokassa pu-heeksi spontaanisti, siitä tulee keskustella kulttuu-risensitiivisellä tavalla. Tällöin opettajan on syytäperehtyä aiheeseen riittävän hyvin ja mahdollisesti

30

keskustella etukäteen luokassa olevien ympärilei-kattujen tyttöjen kanssa siitä, kuinka he toivovataihetta käsiteltävän. Opettajan vaihtuessa hänen onsyytä kertoa seuraajalleen myös ympärileikkaukses-ta luokassa käydyistä keskusteluista.

Opettajan on hyvä tietää, että faraonisesti ym-pärileikatun tytön wc-käynnit voivat kestää taval-lista pitempään ja että kivuliaista kuukautisista joh-tuen tytöt saattavat olla poissa koulusta tavallistauseammin. Voimistelutuntien jälkeistä suihkussakäymistä voidaan helpottaa huolehtimalla riittäväs-tä intimiteettisuojasta suihkuverhojen avulla.

6 .4 S e u r u s t e l u j a av i o i t u m i n e n

A vausleikkaus (ks. luku 7) suositellaan tehtä-väksi mieluiten ennen raskautta. Sitä tulee

tarjota kaikille faraonisesti ympärileikatuille ty-töille ja naisille. Avaamisen tarve tulee perustellatytölle ja naiselle ymmärrettävästi. Alavatsa- jakuukautiskivuista sekä virtsaamisvaivoista ja tu-lehduksista kärsivälle nuorelle tytölle ja hänenvanhemmilleen tulee kertoa avaamisen hyödyistä.Kulttuurisista syistä johtuen ja tytön maineen me-netystä pelätessään perheet saattavat kuitenkinvastustaa avaamista ennen avioitumista. Heille onsyytä kertoa, että sairaalasta voi saada kirjallisenselvityksen siitä, että avaaminen on tehty sairaala-olosuhteissa.

Avioitumassa olevalle naiselle ja hänen puolisol-leen on tärkeää kertoa, että avaamisen kautta voi-daan välttää ensimmäisten yhdyntöjen aiheutta-maa kärsimystä kummallekin osapuolelle.Avaaminen ennen raskautta on myös turvallisem-paa mahdollisen tulevan raskauden ja lapsen kannalta.

6 . 5 R a s k a u s j a s y n ny t y s

Äitiysneuvola

Ä itiysneuvolassa naisen ympärileikkaustilan-teen selvittää keskustellen/tutkien terveyden-

hoitaja ja/tai lääkäri, ellei siitä ole aikaisempaamainintaa asiakastiedoissa. Keskustelujen ja tutki-musten avulla selvitetään, onko nainen ympärilei-kattu, kuinka laaja leikkaus hänelle on tehty jaonko hänelle tehty avausleikkaus. Tiedot voidaankirjata esimerkiksi neuvolakortin kohtaan ”leik-kaukset” (ks. myös 5.1).

31

Mikäli raskauden ja synnytyksen kulun seuraa-minen sisätutkimuksin ei ympärileikkauksesta joh-tuen onnistu, asiakkaalle suositellaan avausleik-kausta raskauden aikana. Äidille on selitettävä,että avaamattomuus voi aiheuttaa ongelmia syn-nytyksessä. Jo äitiysneuvolassa on hyvä kertoaavausleikkauksen toteuttamisesta. Äidille ja hänenpuolisolleen on myös kerrottava, että ulkosynnyt-timet näyttävät ja tuntuvat erilaisilta synnytyksenja avaamisen jälkeen. Puolisoille on samalla seli-tettävä, että Suomessa ei tehdä reinfibulaatiota elihäpyhuulten uudelleen yhteen ompelemista synny-tyksen jälkeen, vaan leikkaushaavan reunat aino-astaan siistitään. Asiakas lähetetään äitiysneuvo-lasta ensimmäisellä lääkärikäynnillä synnytyssai-raalan poliklinikalle avausta varten. Raskaanaolevalle avausleikkaus on suositeltavaa tehdä keskiraskauden aikana (ks. luku 7).

Ympärileikatuille naisille on kerrottava synny-tyksen kulusta ja kivunlievityksen eri vaihtoeh-doista kuten muillekin synnyttäjille. Erityisestifaraonisesti ympärileikatuilla naisilla voi olla syn-nytyspelkoja, joista on syytä puhua äitiysneuvo-lassa. Ensisynnyttäjät ovat saattaneet kuulla tutta-viensa vaikeista synnytyskokemuksista. Uudel-leensynnyttäjät muistavat edellisiin synnytyksiinmahdollisesti liittyneet kivut. Synnytyspelkoonsaattaa liittyä yritys hillitä vauvan kasvua omaasyömistä rajoittamalla: pienikokoisemman vauvanuskotaan syntyvän helpommin. Äidit saattavatmyös pelätä, että heille tehdään keisarileikkaus.Ympärileikatut äidit ohjataan äitiysneuvolastatutustumiskäynnille sairaalaan kuten muutkinensisynnyttäjät tai alueelle muuttaneet.

Mikäli lähialueella tai samassa kaupungissaasuu useampia ympärileikattuja naisia, heistä kan-nattaa koota oma ryhmä synnytys- ja perheval-

mennusta sekä vertaistukea varten. Ryhmässä nai-set voivat saada toisistaan tukea myös avausleik-kauksiin ja avattuna olemiseen. Ryhmästä kannat-taa tiedottaa sellaisillekin ympärileikatuille naisil-le, jotka eivät ehkä juuri sillä hetkellä ole raskai-na. Vaikka asia ei juuri nyt olisikaan ajankohtai-nen, tilanne saattaa muuttua. Ryhmässä voidaankäsitellä myös muita terveyteen liittyviä asioitakuten lasten sairauksien hoitoa tai terveellistä ruokavaliota. Ryhmän kautta tieto asiasta leviäätehokkaasti muidenkin samasta yhteisöstä oleviennaisten keskuuteen. Jos ryhmää ei onnistuta koko-amaan, perhevalmennus toteutetaan äitiysneuvola-

32

käyntien yhteydessä. Tarvittaessa äitiysneuvola-käynneille ja perhevalmennukseen varataan tulkki.

Sairaala

S airaalassa ympärileikattuja voi kohdata muunmuassa synnyttämättömien äitien vuodeosas-

tolla tai synnytysosastolla. Synnytyksen jälkeenosastolla synnytys tulee käydä läpi kaikessa rauhassa synnyttäjän ja mielellään hänen miehen-sä kanssa. Keisarileikkaus voi olla äidille trau-maattinen kokemus, josta on keskusteltava perus-teellisesti. Äidille on kerrottava haavan ja mahdol-listen repeämien kotihoito (suihkuttelu, löysätvaatteet, ilmakylvyt). Äidille ja isälle on selitettä-vä, että Suomessa ei suoriteta reinfibulaatiota,mitä muutoksia avaamisesta äidille seuraa ja mikähyöty siitä on. Äitiä ja hänen miestään on vähitel-len totutettava siihen ajatukseen, että väliliha jaemätin näyttävät ja tuntuvat erilaiselta synnytyk-sen jälkeen.

Kotikäynti

Kotikäynnillä muistutetaan haavan hoidon tär-keydestä ja selostetaan tulehduksen merkit.

Äidille voidaan kertoa, että haava paranee taval-lista hitaammin, koska kudos on arpinen. Koti-käynnillä voidaan käydä uudelleen läpi synnytyk-sen kulkua. Äidin ja isän kanssa on syytä keskus-tella myös emättimen avoimeksi jäämisestä.

Isälle on hyvä mainita, että äidin on saatavalevätä. Jos äidille on tehty keisarileikkaus ja mahdollisesti myös avausleikkaus, hän tarvitseeerityistä huolenpitoa. Mahdollisuuksien mukaankotikäyntejä kannattaa tehdä kaksikin kertaa, josäiti on kovin kipeän tuntuinen ja liikkuminen han-kalaa.

6 . 6 S y n t y n e e n t y t t ä r e n s u o j e l e m i n e n y m p ä r i -l e i k k a u k s e l t a

Tyttöjen ympärileikkausten ennaltaehkäisy alkaajo siinä vaiheessa, kun äiti on raskaana. Asiaakäsitellään äitiysneuvolassa, synnytyssairaalassaja kotikäyntien yhteydessä (ks. luku 5.2).

6 .7 Va i h d e v u o s i - i k ä

Ympärileikatut naiset tulevat usein maista,missä he eivät ole tottuneet seksuaali- ja

lisääntymisterveyden hoitamiseen hedelmälliseniän päättymisen jälkeen. Heille tulee kertoa sään-nöllisten gynekologisten tutkimusten (esimerkiksiPapa) tärkeydestä.

Isoäideillä on perinteisesti ollut tärkeä rooli las-tenlasten ympärileikkaamispäätöksissä. Uudessakulttuurisessa ja sosiaalisessa ympäristössä heidänvaikutusvaltansa asian suhteen kuitenkin ilmeisestivähenee. Tilaisuuden tullen terveydenhuollontyöntekijöiden on hyvä tiedustella myös isoäitienmielipiteitä tyttöjen ympärileikkauksesta. Heilleon syytä kertoa, että tyttöjen ympärileikkaus onSuomessa kielletty ja esittää toive, että isoäiditosaltaan pyrkisivät suojelemaan lapsiaan ja lap-senlapsiaan ympärileikkauksilta.

Ennaltaehkäisevän työn kannalta olisi erittäinarvokasta, jos esimerkiksi ympärileikatuille naisillejärjestettäviin ryhmiin saataisiin mukaan samaanetniseen ryhmään kuuluvia, tyttöjen ympärileik-kausta vastustavia iäkkäämpiä naisia, joiden mie-lipiteitä yleensä kuunnellaan ja kunnioitetaan. 7

33

34

A vausleikkaus suositellaan tehtäväksi ennenraskautta. Sitä tulee tarjota kaikille faraoni-

sesti ympärileikatuille tytöille ja naisille. Avaa-misen tarve tulee perustella tytölle ja naiselle ym-märrettävästi. Alavatsa- ja kuukautiskivuista sekävirtsaamisvaivoista ja tulehduksista kärsivälle nuo-relle tytölle ja hänen vanhemmilleen tulee kertoaavaamisen hyödyistä. Erityisesti naimattomilletytöille ja heidän vanhemmilleen/huoltajilleen onsyytä kertoa mahdollisuudesta saada sairaalastakirjallinen selvitys tehdystä avaamisesta. Tämä voihälventää pelkoa siitä, että avattu nuori nainen eipääsisi naimisiin.

Laissa potilaan asemasta ja oikeuksista (9 §)säädetään, että mikäli alaikäinen potilas ikäänsä ja kehitystasoonsa nähden kykenee päättämäänhoidostaan, hänellä on oikeus kieltää hoitoaankoskevien tietojen antaminen huoltajalleen.Pääsääntöisesti ainakin 12-vuotias on riittävänkehittynyt. Tällöin myöskään suunnitellusta taitehdystä avausleikkauksesta ei tule kertoa tytönvanhemmille, mikäli hän itse sen kieltää.

Avioitumassa olevan kohdalla on tärkeää kertoasekä naiselle että hänen puolisolleen, että avaami-sen kautta voidaan välttää ensimmäisten yhdyntö-jen aiheuttamaa piinaa kummallekin osapuolelle.Avioituneelle, mahdollisesti jo raskaana olevallenaiselle tulee selittää, että avaamattoman naisen

raskauden seuranta ja synnytyksen aikana tehtävättutkimukset saattavat olla vaikeita toteuttaa. Äidinon tärkeä ymmärtää, että avaamattomuus vaikeut-taa sikiön voinnin seurantaa. Ajoissa tehty avaa-minen suojelee äitiä myös synnytyksen mahdolli-sesti herättämiltä ympärileikkauskokemuksenmuistoilta.

Mikäli avaaminen tehdään vasta raskaana olles-sa, se on suositeltavaa tehdä keskiraskauden aika-na. Tämä siksi, että mikäli avaaminen tehdään al-kuraskaudessa ja raskaus päättyykin keskenme-noon, nämä kaksi asiaa saatetaan erheellisesti yh-distää toisiinsa.

Avausleikkaus tehdään sairaalassa polikliinises-ti. Toimenpide on melko yksinkertainen. Se kestäätavallisesti vain 10–15 minuuttia ja toipuminentapahtuu 1–2 päivässä. Erityistä jälkitarkastusta eitarvita. Takaumamuistojen välttämiseksi avaami-nen suositellaan tehtäväksi lyhyessä nukutuksessa.Se on mahdollista tehdä myös paikallis- tai spinaa-lipuudutuksessa. Lääkäri työntää arpikudoksenalle kaksi sormea tai uurresondin arven alla ole-vien kudosten suojaamiseksi. Arpea avataan keski-viivassa alhaalta ylöspäin sopivasti niin, että virt-saputken suu näkyy. Syntyneet haavat suljetaantarvittaessa molemmilla sivuilla sulavin ompelein(3–0 tai 4–0 dexon/vicryl).

7. AVA U S L E I K KA U S

Jos avaamista ei ole tehty raskauden aikana, setehdään synnytyksen yhteydessä. Tällöin avaami-sen yleensä tekee kätilö. Avausleikkaus tehdäänsynnytyksen toisen vaiheen alkaessa ennen episio-tomiaa (mikä ei läheskään aina ole tarpeellinen).Arpi avataan paikallispuudutuksessa (ks. edellinenkappale). Kaikkien synnyttäjien kohdalla avaami-nen ei ole kuitenkaan välttämätön, mikäli arpiku-dos joustaa riittävästi.

Avausleikkauksen yhteydessä naiselle tulee selit-tää, mitä muutoksia avaamisesta hänelle seuraa.Se, että virtsaaminen tapahtuu paljon aikaisempaanopeammin ja suurempina määrinä, voi tuntuaaluksi oudolta. Nainen voi kokea olevansa liianavonainen. Naiselle on kerrottava, että hän voi ha-lutessaan ottaa aviomiehen mukaan keskusteluun,sillä avaaminen vaikuttaa todennäköisesti jollaintavoin myös heidän sukupuolielämäänsä.

Ympärileikkauksen avaaminen (raskauden aikana)

Avausleikkauksen jälkeen

35

8 .1 E n n a l t a e h k ä i s y

T yttöjen ympärileikkaus ja siinä mukana olemi-nen on Suomessa rangaistava teko. Vastuu

ympärileikkausasian puheeksi ottamisesta jaennaltaehkäisystä on kaikilla lapsiperheiden paris-sa työskentelevillä. Asia voi tulla ajankohtaiseksineuvolassa, päivähoidossa, lastensuojelun jaaikuissosiaalityössä, koulussa tai muualla, missäkohdataan maahanmuuttajalapsia ja -nuoria jaheidän perheitään. On tärkeää, että asian esilleottamisessa ollaan kiihkottomia ja vältetään syyl-listämistä. Niinikään on tärkeää, että asioita käsi-tellään hyvissä ajoin eikä vasta kun ympärileik-kausta jo epäillään. Esimerkiksi perhettä perusta-vat nuoret naiset tai pariskunnat, perheet, joihinsyntyy uusia pienokaisia tai nuorten ikäluokkayleensä ovat ryhmiä, joiden kohdalla ympärileik-kausperinteen katkeaminen ja uuden suunnanvalinta voi olla otollinen. Uudet sukupolvet ovatkulttuurin välittäjiä omille lapsilleen.

Perheiden kanssa tehtävässä sosiaalityössä onsyytä ottaa ympärileikkaus esille jo maahantulo-vaiheessa esimerkiksi informaatiotilaisuuksissa.Asiasta voidaan keskustella myös myöhemmin,kun perheeseen on muodostunut asiakassuhde jasen elämästä jo muutenkin tiedetään enemmän.

Perheen tulee saada tieto siitä, että tyttöjen ympä-rileikkaus on Suomessa kielletty ja millaisia haitta-vaikutuksia ympärileikkauksella voi olla (ks. luku3). Perheitä on syytä valistaa myös siitä, että las-tensuojelulaissa on säädetty lastensuojeluilmoituk-sen tekemisestä, ja että sellainen voi tulla kysee-seen myös tyttöjen ympärileikkausta koskevissatilanteissa.

Tyttöjen ympärileikkaus on otettava puheeksiainakin kerran asiakastapaamisten aikana. Aihee-seen voi tarttua vaikkapa tiedustelemalla, onkoasiakas keskustellut jo aikaisemmin tyttöjen ympä-rileikkauksesta esimerkiksi terveydenhoitajankanssa ja mitä hänelle on kerrottu. Keskustelutkirjataan asiakasasiakirjoihin. Tyttöjen ympäri-leikkausta voi käsitellä myös muissa luontevissatilanteissa kuten asiakasryhmissä. Aina on kuiten-kin tapaus- ja ryhmäkohtaisesti ratkaistava, missäryhmässä asiasta on mahdollista keskustella.

Työntekijöiden tulee kouluttautua ympärileik-kausasioihin ja niistä keskustelemiseen. Asiakkai-den kanssa saman kulttuurisen taustan jakavat”kulttuuritulkit” helpottavat tyttöjen ympärileik-kausasiaan perehtymistä ja sen käsittelyä. Etenkinsosiaalityöntekijät pienemmissä kunnissa työsken-televät melko yksin. Sen vuoksi on suositeltavaa

36

8 . TY TTÖ J E N Y M PÄ R I L E I K KA U S

S O S I A A L I - J A L A ST E N S U O J E LU TYÖ S S Ä

etsiä ympärileikkauskulttuureista tulevia työnteki-jöitä tai muita sopivia avainhenkilöitä, joidenkanssa voi tehdä yhteistyötä asiassa.

Esitteet ja muu materiaali helpottavat tyttöjenympärileikkauksesta puhumista. Tähän tarkoituk-seen sopivat esimerkiksi sosiaali- ja terveysminis-teriön www-sivuilta (www.stm.fi > Julkaisut >Maahanmuuttaja-aineistot) tulostettavissa olevaesite Naisten sukuelinten silpominen, joka on saa-tavissa suomen-, ruotsin-, englannin- ja somalin-kielisenä, sekä Ihmisoikeusliiton somalin-, englan-nin- ja suomenkielinen KokoNainen-elokuva, jokasoveltuu erityisesti aiheeseen liittyvien ryhmäkes-kustelujen avaajaksi (ks. www.ihmisoikeusliitto.fi> KokoNainen).

8 . 2 Y h t e i s t y ö

Koska vain osa perheistä on sosiaalitoimensosiaalityön asiakkaita ja lastensuojelun tie-

toon lasta ja perhettä koskevat huolet tulevatuseimmiten varsin myöhäisessä vaiheessa, on eri-tyisen tärkeää, että muut yhteistyötahot keskuste-levat ympärileikkausasioista perheiden kanssa.Tyttöjen ympärileikkauskysymyksissä on tarpeenkehittää alueellista yhteistyötä ja osallistua yhteis-työverkostoihin, joissa voidaan pohtia sekä ennal-taehkäisyyn että mahdollisten akuuttien tilanteidenkohtaamiseen sopivia ratkaisuja.

Epäily ympärileikkauksesta tai huoli sen suun-nittelusta voi herätä päivähoidossa, neuvolassa,koulussa tai ylipäänsä lasten ja nuorten kanssatyöskenneltäessä. Useimmiten asia tulee lastensuo-jelun tietoon näitä teitä. Tapauksia tulee ilmi kui-tenkin suhteellisen vähän ja niitä sattuu vain poik-keuksellisesti yksittäisen työntekijän kohdalle. Sen

vuoksi on tärkeää muistaa ympärileikkauksenmahdollisuus lapsen oireilun taustalla.

Kenenkään työntekijän ei pidä jäädä yksinepäilystensä kanssa pohtimaan asiaa, vaan tueksikannattaa etsiä yhteistyökumppaneita. Sekäennaltaehkäisyvaiheessa että tilanteessa, jossaympärileikkaus on jo tehty, yhteistyö on tärkeää,jotta lasta ja perhettä voitaisiin tukea.Lastensuojelua voi esimerkiksi konsultoida siitä,onko huoli aiheellinen tai terveydenhoitaja ja las-tensuojelun sosiaalityöntekijä voivat tehdä yhtei-sen kotikäynnin ympärileikkausepäilyjen selvittä-miseksi.

Jos sosiaali- ja terveydenhuollon, koulutoimen,poliisitoimen tai seurakunnan palveluksessa olevaon työssään saanut tietää ilmeisestä perhe- ja yksi-lökohtaisen lastensuojelun tarpeessa olevasta lap-sesta, hänen on lastensuojelulain 40 §:n mukaanviipymättä ilmoitettava asiasta sosiaalilautakun-nalle. Myös muu henkilö voi tehdä ilmoituksen.Viranomaisten tulee kertoa vanhemmille, ettäympärileikkaus on niin vakava asia, että siitäilmoitetaan lastensuojeluviranomaisille. Lapsenaltistuminen väkivallalle merkitsee Suomessa las-tensuojelun tarvetta. Työntekijän tulee kertoa per-heelle etukäteen lastensuojeluilmoituksen tekemi-sestä.

Ilmoitus lastensuojeluun voi koskea epäilyäsuunnitteilla olevasta tai jo tehdystä tytön ympäri-leikkauksesta tai havaittua ympärileikkausta.Riittävä peruste lastensuojeluilmoituksen tekemi-selle on vilpitön huoli lapsen terveyden tai kehi-tyksen todennäköisestä vaarantumisesta.Ilmoitukseksi riittää puhelinsoitto oman alueenlastensuojelun sosiaalityöntekijälle tai päivystyk-seen. Ilmoitus voi olla myös kirjallinen.

37

Lastensuojeluun tullut ilmoitus on aina kirjattavaasiakasasiakirjoihin. Lastensuojelun sosiaalityönte-kijä arvioi, mitä tilanteessa voi ja tulee tehdä.

8 . 3 U h k a j a e p ä i ly

M ikäli herää epäily siitä, että ympärileikkaustasuunnitellaan, työntekijän tulee ensin itse

harkita uhkan vakavuutta. Asia on ratkaistavajokaisessa tapauksessa erikseen. Kynnystä ilmoituk-sen tekoon lastensuojeluun ei tule kuitenkaan pitääliian korkealla.

Esimerkiksi jos tyttö aiotaan viedä kotimaahanympärileikkausta varten ja uhka ilmenee lapsenitsensä tai vanhemman/huoltajan kertomana vaik-kapa neuvolassa, siihen tulee puuttua. Lasten-suojelu voi olla yhteydessä poliisiin ja pyytää, ettälapsen matka estetään, kun lasta ollaan viemässämaasta ympärileikkausta varten. Tällaisessa tilan-teessa täytyy harkita, onko syytä ryhtyä kiireelli-seen huostaanottoon ja pyytää poliisin virka-apuasilläkin perusteella.

Toinen esimerkkitilanne saattaisi syntyä esimer-kiksi koulussa, jossa teini-ikäinen tyttö tuo ilmi,että hän kannattaa ympärileikkausta ja herää epäi-ly, että ympärileikkausta suunnitellaan. Tällöin onsyytä ensin keskustella vanhempien kanssa ja tehdätarvittaessa ilmoitus lastensuojeluun.

Jos uhka on ilmeinen, lastensuojeluilmoituksentekemistä ja lastensuojelutoimenpiteisiin ryhtymistäei tule pitkittää. Ilmoituksen saatuaan lastensuoje-lun sosiaalityöntekijä selvittää asiaa perheen kanssaja arvioi, mitä tilanteessa voi ja tulee tehdä. Myöstässä vaiheessa yhteistyö esimerkiksi perheen hyvintuntevan terveydenhoitajan kanssa on tärkeää.

Lastensuojelulain mukaisiin avohuollon toimenpi-teisiin tulee ryhtyä, jos lapsen kasvuolot vaaranta-vat tai eivät turvaa hänen terveyttään ja kehitys-tään. Myös huostaanotto voi tulla kyseeseen tytönsuojelemiseksi ympärileikkaukselta.

Lastensuojeluilmoitus tulee tehdä myös silloin,jos epäillään, että ympärileikkaus on tehty tytönasuessa Suomessa. Ilmoituksen saatuaan lastensuo-jelun sosiaalityöntekijä arvioi lastensuojelutoimen-piteiden tarpeen, sekä sen, onko lapsen edun kan-nalta välttämätöntä tehdä tutkintapyyntö poliisille.Tutkintapyynnön tarpeellisuus arvioidaan kutenmuissa pahoinpitelyepäilyissä. Mahdollisuuksienmukaan on hyvä konsultoida myös lakimiestä.Poliisi pyytää mahdollisen rikoksen selvittämiseksitarpeelliset tutkimukset ja lausunnot sosiaali- jaterveydenhuollon viranomaisilta.

Esimerkiksi jos päiväkodissa herää epäily teh-dystä ympärileikkauksesta tytön muuttuneen käyt-täytymisen vuoksi, on henkilökunnan syytä keskus-tella asiasta vanhempien kanssa. Päiväkodista voi-daan konsultoida myös lastensuojelun työntekijääja punnita hänen kanssaan yhdessä lastensuojelu-toimenpiteiden tarvetta. Mahdollisen lastensuojelu-ilmoituksen jälkeen lastensuojelun työntekijä jatkaatilanteen selvittämistä ja ottaa yhteyttä vanhempiintilanteen arvioimiseksi.

Samoin jos opettaja kiinnittää kesän jälkeenhuomiota esimerkiksi 10-vuotiaan tytön muuttu-neeseen käytökseen, asiaa on syytä lähteä selvittä-mään. Kouluterveydenhoitaja ja/tai lääkäri voialuksi keskustella tytön kanssa, mutta myös van-hemmat/ huoltaja kutsutaan koululle keskusteluuntai perheeseen voidaan sopia kotikäynti. Tervey-denhoitaja/lääkäri voi tässä vaiheessa konsultoidamyös lastensuojelua ja mahdollisen kotikäynnin voi

38

tehdä yhdessä sosiaalityöntekijän kanssa tilanteenselvittämiseksi. Jos vanhemmat kieltäytyvät tapaa-misesta tai tilanne jatkuu muuten epäselvänä, van-hemmille kerrotaan, että asiasta tullaan tekemäänlastensuojeluilmoitus. Ilmoituksen saatuaan sosi-aalityöntekijä ottaa yhteyttä vanhempiin sen ar-vioimiseksi, mitä tilanteessa voi ja tulee tehdä.

8 .4 Ym p ä r i l e i k k a u s t e h t y

M ikäli käy ilmi, että ympärileikkaus on tehtyjo tytön kotimaassa ennen Suomeen muut-

toa, ei varsinaisiin lastensuojelutoimenpiteisiin voi-da ryhtyä muussa kuin ennaltaehkäisevässä mieles-sä, jos perheessä on muita lapsia. Lastensuojelutoi-menpiteiden perusteeksi ei siis sinänsä riitä, ettäympärileikkaus on tehty ennen Suomeen muuttoaesimerkiksi perheen vanhemmalle tytölle, ja se ai-heuttaa huolen. Sen perusteella on kuitenkin syytäantaa avohuollon tukea perheelle. Se myös oikeuttaatarvittaessa aktiivisenkin puuttumisen sen ehkäise-miseksi, että nuorempia tyttöjä ei ympärileikattaisi.

Kun ympärileikkaus on tehty ennen Suomeenmuuttoa, toistumisen vaaraa saman lapsen kohdal-la ei yleensä ole. Tilanteeseen puuttumisella voiolla kuitenkin ennaltaehkäisevä vaikutus kyseisenperheen ja yhteisön näkökulmasta. Tärkeää onmyös sen arvioiminen, mikä vaikutus tapahtuneellaja siihen puuttumisella voi olla lapsen psyykkiselleja fyysiselle terveydelle.

Jos esimerkiksi päivähoidossa, neuvolassa taikoulussa saadaan tietää, että Suomessa asuvalletytölle on tehty ympärileikkaus joko Suomessa taimuualla, siitä on tehtävä lastensuojeluilmoitus.Ilmoituksen tekemisestä kerrotaan vanhemmilleetukäteen. Tällöin lastensuojelu käsittelee lasten-suojeluilmoitusta kuten muita pahoinpitelyilmoi-

tuksia. Sosiaalityön prosessi on siinä mielessäsamanlainen.

Ilmoituksen saatuaan sosiaalityöntekijä lähteeselvittämään lastensuojelutoimenpiteiden tarvettaperheen kanssa ja arvioi asian vakavuutta ottaenhuomioon sen, onko perheessä muita nuorempialapsia. Mikäli tilannetta on tarpeen selvittää tar-kemmin, lastensuojelun sosiaalityöntekijä kehottaavanhempia viemään lapsen lääkärin tutkittavaksi,jollei sitä ole jo aikaisemmin tehty. Mikäli vanhem-mat eivät näe lapsensa hoidon tarvetta ja kieltäyty-vät lääkärin tutkimuksesta, huostaanotto voi tullakyseeseen lapsen fyysisen tai psyykkisen terveydenturvaamiseksi. Lääkärin tekemien tutkimustenperusteella mietitään, miten asiassa edetään. Tär-keää on pyrkiä koko ajan yhteistyöhön vanhem-pien kanssa ja yhteisymmärryksessä sopimaan tar-vittavista toimenpiteistä.

Lastensuojelun sosiaalityöntekijä arvioi vastaa-valla tavalla kuin muissa pahoinpitelytapauksissa,onko lapsen edun kannalta tarpeen tehdä tutkinta-pyyntö poliisille. Asiasta keskustellaan oman työ-parin ja/tai oman tiimin sekä esimiehen kanssa.Mahdollisuuksien mukaan on hyvä konsultoidalakimiestä. Lastensuojelun tehtävä ei ole miettiä,millaisesta rikosnimikkeestä on kyse, vaan arvioi-da, tuleeko poliisille tehdä rikosilmoitus.

Kun ympärileikkauksesta on tehty ilmoituspoliisille, tutkinta- ja selvittämisprosessi eteneepääpiirteittäin siten kuin on todettu Sirpa Taskinentoimittamassa oppaassa (2003) Lapsen pahoinpite-lyn ja seksuaalisen hyväksikäytön selvittäminen:Asiantuntijaryhmän suositukset sosiaali- ja tervey-denhuollon henkilöstölle (ks. www.stakes.fi >Julkaisut > Julkaisut 2003 aiheittain > Lapset januoret).

39

9 . TO I M I N TA O H J E E T PÄ H K I N Ä N KU O R E S S A

40

Ty t t ö j e n y m p ä r i l e i k k a u s

o n r i ko s .

Suomen rikoslain mukaan tyttöjen ympäri-leikkaus on kaikissa muodoissaan kielletty.Tämä koskee myös reinfibulaatiota eli häpyhuulten uudelleen yhteen ompelemista.

Ympärileikkaamisesta tai siinä mukana olemisesta voi saada kymmenen vuodenvankeusrangaistuksen. Näin on silloinkin,jos Suomessa asuva henkilö viedään leikattavaksi ulkomaille. Teko on rangaistava, kun se kohdistuu Suomen kansalaiseen tai täällä pysyvästi asuvaanhenkilöön tai kun tekijänä on Suomen kansalainen.

M i t ä l a s t e n s u o j e l u l a k i s a n o o ?

Lastensuojelulain 40 §:n mukaan sosiaali- jaterveydenhuollon, koulutoimen, poliisitoimentai seurakunnan palveluksessa taikka luotta-mustoimessa oleva henkilö on velvollinen viipymättä ilmoittamaan virkaa tai toimeahoitaessaan tietoonsa saamastaan lasten-suojelun tarpeessa olevasta lapsesta sosiaali-lautakunnalle. Koska kyseessä on ilmoitus-velvollisuus, omaa harkintaa asian suhteen ei voi käyttää.

Lastensuojelulain mukaisiin avohuollon toimenpiteisiin tulee ryhtyä, jos lapsen kasvuolot vaarantavat tai eivät turvaa hänenterveyttään ja kehitystään. Jos tyttölastauhkaa ympärileikkaus, voi huostaanotto tullakyseeseen lapsen suojelemiseksi. Huostaan-otto on mahdollinen myös silloin, jos ympäri-leikkaus on jo tehty ja lapsen fyysinen taipsyykkinen terveys sitä edellyttää.

M i t e n l a s t e n s u o j e l u -

i l m o i t u s t e h d ä ä n ?

Ilmoitus lastensuojeluun voi koskea epäi-lyä suunnitteilla olevasta tai jo tehdystätytön ympärileikkauksesta tai havaittuaympärileikkausta. Ilmoitukseksi riittääpuhelinsoitto oman alueen lastensuojelunsosiaalityöntekijälle tai päivystykseen.Ilmoituksen tekijän tulee ilmoittaa etukäteen vanhemmille/huoltajalle lastensuojeluilmoituksen tekemisestä.Lastensuojelua voi myös konsultoida japohtia yhdessä sitä, onko syytä huoleen.Kynnystä lastensuojeluilmoituksen tekemiseen ei tule pitää liian korkealla,pelkkä huoli lapsesta riittää.

Lastensuojeluun tullut ilmoitus kirjataanasiakasasiakirjoihin. Lastensuojeluilmoi-tuksen saatuaan lastensuojelun sosiaali-työntekijä ryhtyy selvittämään asiaa. Hän arvioi lapsen edun kannalta tarvittavia lastensuojelutoimenpiteitä jaonko tarpeen tehdä tutkintapyyntö poliisille. Tutkintapyynnön tarpeellisuuttaarvioidaan kuten muissa pahoinpitely-epäilyissä. Mahdollisuuksien mukaan onhyvä konsultoida lakimiestä. Poliisi pyytäämahdollisen rikoksen selvittämiseksi tarpeelliset tutkimukset ja lausunnotsosiaali- ja terveydenhuollon viranomaisil-ta. Tärkeää on pyrkiä koko ajan yhteis-työhön vanhempien kanssa.

Ke n e l l ä o n va s t u u t y t t ö j e n

y m p ä r i l e i k k a u s t e n

e n n a l t a e h k ä i s y s t ä ?

Tyttöjen ympärileikkauksen mahdollisuuson pidettävä mielessä. Se on otettavapuheeksi kaikkien asiakkaiden kanssa,jotka ovat lähtöisin alueilta, joissa tyttöjäperinteisesti ympärileikataan.

Puheeksi ottaminen on tehtävä hyvissäajoin eikä vasta asian tullessa ajankohtai-seksi. Vastuu asian puheeksi ottamisestaon kaikilla perheiden kanssa toimivillasosiaali- ja terveydenhuollon työntekijöil-lä. Tyttöjen ympärileikkauskysymystenratkaisemiseksi on kehitettävä yhteistyö-verkostoja alueellisesti ja paikallisesti.

Tytön/naisen ympärileikkaustilanteen selvittää keskustellen ja/tai tutkien terveydenhoitaja ja/tai lääkäri. Se kirja-taan asiakaspapereihin. Mikäli tyttöä eiole ympärileikattu, asiasta keskustellaanvanhempien kanssa säännöllisin väliajoinja tilannetta tytön osalta seurataan.

41

42

neuvonta,avausleikkaukseen

ohjaaminen

toteaa, että tyttö onympärileikattu ennen

Suomeen muuttoa

toteaa, että tyttöäei ole ympärileikattu

ennaltaehkäisy, seuranta

havaitsee ympärileikkausuhan

keskustelu keskustelu keskustelu

saa tietää, että ympäri-leikkaus on tehty tytön

asuessa Suomessa

mahdollinen lääkärintarkastus

epäilee jo tehtyä ympärileikkausta

terveydenhoitaja, lääkäri, päiväkodin työntekijä, opettaja, sosiaalityöntekijä

epäily vahvistuu epäily vahvistuu,tilanne epäselvä

lastensuojelu-toimenpiteet

tutkintapyyntöpoliisille

lisäselvitykset

yhteys lastensuojeluun:konsultointi tai lastensuojeluilmoitus

tilanteen arviointi

SY N TY M Ä Y M PÄ R I L E I K KA A M ATO N A I KU I S U U S

Ty t t ö j e n y m p ä r i l e i k k a u s t e n e h k ä i s y

43

M i t e n t o i m i t a a n , j o s e p ä i l l ä ä n s u u n n i t t e i l l a

o l e va a t a i j o t e h t y ä y m p ä r i l e i k k a u s t a ?

Jos epäillään, että asiakasperheen tytär aiotaan ympärileikata, asiasta keskustellaan vanhempien/huoltajien kanssa. Tarvittaessa varataan tulkkija riittävästi aikaa asian selvittämiseen. Jos epäily pysyy edelleen vahvana,konsultoidaan lastensuojelun työntekijöitä tai tehdään lastensuojelu-ilmoitus. Lastensuojeluilmoitus voidaan tehdä päiväkodista, koulusta, neuvolasta tai muusta terveydenhuollon yksiköstä.

Epäily jo tehdystä ympärileikkauksesta voi herätä tytön muuttuneesta käytöksestä. Esimerkiksi päiväkodissa tai koulussa saatetaan kiinnittää huomiota siihen, että lapsi/nuori on kivulias, hiljainen,vetäytyvä, ahdistunut, masentunut, aggressiivinen, pelokas tai itkuinen. Hänellä voi olla myös keskittymis- ja oppimisvaikeuksia.

Terveydenhoitaja/päiväkodin työntekijä/lääkäri selvittäätilannetta keskustellen perheen ja lapsen/nuoren kanssa.Lastenneuvolassa/päiväkodissa/kouluterveydenhuollossa voidaan selittää vanhemmille, että neuvolassa/päivä-kodissa/koulussa ollaan huolestuneita lapsen/nuoren käyttäytymisessä tapahtuneista muutoksista ja halutaan selvittää, mistä muutos johtuu.

Lääkäri voi tarvittaessa suorittaa lapsen fyysisen tutkimuksen. Tutkimus on tehtävä yhteisymmärryksessä lapsen/nuoren kanssa, jos hän on ikänsä ja kehitystasonsaperusteella kykenevä päättämään toimenpiteestä.Pääsääntöisesti ainakin 12-vuotias on riittävän kehittynyt.Muussa tapauksessa tutkimus on tehtävä yhteisymmärryk-sessä lapsen ja huoltajan kanssa (laki potilaan asemasta ja oikeuksista 7 §). Mikäli tilannetta ei saada selvitettyäja/tai epäily tehdystä ympärileikkauksesta säilyy, opettaja/terveydenhoitaja/päiväkodin työntekijä/lääkäritekee lastensuojeluilmoituksen.

M i t e n t o i m i t a a n ,

j o s t y t t ö t a i n a i n e n

o n y m p ä r i l e i k a t t u ?

Jos tyttö/nainen on ympäri-leikattu ennen Suomeenmuuttoaan, se kirjataanasiakaspapereihin.

Tytölle/naiselle ja hänenomaisilleen kerrotaan avausleikkauksen mahdollisuudesta, kun setulee ajankohtaiseksi.

Jos tyttö on ympärileikattuSuomeen muuton jälkeenjoko Suomessa tai ulkomailla, tehdään lasten-suojeluilmoitus.

L Ä H T E E T J A K I R J A LL I S U U S

Alkio, Paula & Jenni Timonen (toim.) (2002).Seksuaalioikeudet osana ihmisoikeuksia. Helsinki: Väestöliitto.

Amnesty International (3.5.2004).(www.amnesty.org/ailib/intcam/femgen/fgm9.htm)

Chalmers, Beverley & Kowser Omer Hashi (2000). Somali Women’s Birth Experiences in Canada after EarlierFemale Genital Mutilation. Birth 27(4): 227–234.

Gruenbaum, Ellen (2001). The Female Circumcision Controversy: An Anthropo-logical Perspective. Philadelphia: University of Pennsylvania Press.

Haapea, Arto (toim.) (2002). Ihmisoikeudet 2000-luvulla: Sopimuksia ja asiakirjoja.Helsinki: Ihmisoikeusliitto / Edita.

Hakola, Päivi (1996). Kun sukupuoli on terveysriski: Tutkimus terveyden ja hyvin-voinnin ehdoista Suomessa asuvien somalialaisten pakolais-naisten keskuudessa. Kansanterveystieteen pro gradu –tut-kielma. Tampereen yliopisto, terveystieteen laitos. Helsinki:Sosiaali- ja terveysministeriön monisteita 1996:19.

Iso Karttakirja (1996). Porvoo: WSOY.

Johnsdotter, Sara & Aje Carlbom & Asha Omar Geesdiir & Ali Elmi (2001). Som Gud skapade oss: Förhållningssätt till kvinnlig omskärelse bland somalier i Malmö. Socialstyrelsen.(www.sos.se/FULLTEXT/123/2001-123-13/2001-123-13.pdf)

44

V I I TT E E T

1 World Health Organization 1.8.2004.2 Terminologiasta ks. myös Chalmers & Hashi

2000, 229; Johnsdotter et al. 2001, 9.3 Mölsä 2004; Gruenbaum 2001, 207.4 Islamin sisäisestä ympärileikkauskeskustelusta

saa hyvän käsityksen teoksestaRoald 2001, 237–253. Sunna-leikkauksen merkityksestä Suomessa asuvien somalialaisten ja sudanilaisten maahan-muuttajien keskuudessa ks. Mölsä 2004.

5 World Health Organization 1.8.2004.6 Iso Karttakirja 1996; Amnesty International

3.5.2004; World Health Organization 3.5.2004.7 U.S. Department of State 24.4.2003;

Gruenbaum 2001, 8–9.8 Esim. U.S. Department of State 24.4.2003;

Leye et al. 1998.9 Tyttöjen ympärileikkausten seurauksista

ks esim. World Health Organization 2000;Nour 2004.

10 Ks. esim. Mustanoja 1993; Nisula et al. 1995; Hakola 1996; Jokinen 2002; Tiilikainen 2003.

11 Ihmisoikeussopimusten tarkemmasta sisällöstäks. Haapea 2002.

12 Alkio & Tuominen 2002.13 Chalmers & Hashi 2000; Mölsä 2004.

45

Jokinen, Riitta (2002). Ympärileikatun naisen kohtaaminen terveydenhuollossa.Suomalaisten terveydenhoitajien ja kätilöiden asenteidenosatekijöiden tarkastelua. Uskontotieteen pro gradu –tutkielma. Helsingin yliopisto, humanistinen tiedekunta.

Leye, Els & Maria de Bruyn & Stan Meuwese (1998).Proceedings of the Expert Meeting on Female GenitalMutilation, Ghent, Belgium, November, 5–7, 1998.

Mustanoja, Ulla-Marjatta (1993). Naisten ympärileikkaus osana kulttuuria ja sosiaalista identiteettiä. Sairaalaliitto tiedottaa 3/93: 20–24.

Mölsä, Mulki (1994). Tyttöjen ympärileikkauksen hoito ja ehkäisy Suomessa. Helsinki: Stakes.

Mölsä, Mulki (2004). Ajat ovat muuttuneet. Selvitys tyttöjen ja naisten ympärileikkaukseen liittyvistä asenteista ja aikeista pääkaupunkiseudulla asuvien maahanmuuttajien keskuudessa. KokoNainen-projekti, Ihmisoikeusliitto. (www.ihmisoikeusliitto.fi > KokoNainen)

Nisula, Tapio & Anna Rastas & Kristiina Kangaspunta (1995). Perinteen puhtaus ja somali-identiteetti: Pakolaistytötkulttuurinsa vaalijoina. Nuorisotutkimus 13(2): 18–29.

Nour, Nawal M. (2004). Female Genital Cutting: Clinical and Cultural Guidelines.Obstetrical and Gynaecological Survey 59(4): 272–279.

Roald, Anne Sofie (2001). Women in Islam: The Western Experience. London: Routledge.

Taskinen, Sirpa (toim.) (2003). Lapsen seksuaalisen hyväksikäytön ja pahoinpitelyn selvittäminen. Asiantuntijaryhmän suositukset sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstölle. (www.stakes.fi > Julkaisut > Julkaisut 2003 aiheittain > Lapset ja nuoret)

Tiilikainen, Marja (2003). Arjen islam: Somalinaisten elämää Suomessa. Tampere: Vastapaino.

Tiilikainen, Marja (2004). Tyttöjen ympärileikkaus terveydenhoitajien työssä.Kyselytutkimus pääkaupunkiseudulla toimivien tervey-denhoitajien kokemuksista ja koulutustarpeista.KokoNainen-projekti, Ihmisoikeusliitto. (www.ihmisoikeusliitto.fi > KokoNainen)

U.S. Department of State (24.4.2003).(www.state.gov/g/wi/rls/rep/9305.htm)

World Health Organization (2000). A Systematic Review of the Health Complications of Female Genital Mutilation including Sequelae in Childbirth.(www.who.int/gender/other_health/systreviewFGM.pdf)

World Health Organization (3.5.2004).(www.who.int/docstore/frh-whd/FGM/infopack/English/fgm_infopack.htm > Prevalence and distribution)

World Health Organization (1.8.2004).(www.who.int/mediacentre/factsheets/fs241/en/)

L I S ÄT I E TO A J A M AT E R I A A L I A

Materiaalia ennaltaehkäisevään työhön

KokoNainen-elokuva, Ihmisoikeusliitto ja Dream Catcher.Esitys pääosin somaliksi, tekstitys suomeksi jaenglanniksi. Tiedustelut: info@ihmisoikeusliitto.fi

Let us talk –video, The Danish National Board of Healthja Heller Film. Somalinkielinen, tekstitys englanniksi.Tiedustelut: si@si.dk

Nå snakker vi sammen –video, PMV – Senter for helse,dialog og utvikling ja Heller Film. Somalinkielinen, teksti-tys norjaksi. Tiedustelut: postmaster@pmv-senter.org

Naisten sukuelinten silpominen –esite, saatavissa suo-men-, ruotsin-, englannin- ja somalinkielisenä sosiaali- ja terveysministeriön www-sivuilta osoitteesta(www.stm.fi > Julkaisut > Maahanmuuttajaesitteet).

Ma waajib baa in gabdhaha la gudo –sarjakuva, somalin-kielinen. Batulo Essak ja Suomen Punainen Risti 2002.

Lisäkirjallisuutta

Dorkenoo, Efua (1995). Cutting the Rose. Female Genital Mutilation: The Practice and Its Prevention. London: Minority Rights Publications.

Essén, Birgitta (2001). Perinatal Mortality among Immigrants from Africa’sHorn: The Importance of Experience, Rationality, andTradition for Risk Assessment in Pregnancy andChildbirth.

Malmö: Department of Obstetrics and Gynaecology, Malmö University Hospital, Lund University.

Essén, Birgitta ja Charlotte Wilken-Jensen (2003). How to Deal with Female Circumcision as a Health Issuein the Nordic Countries. Acta Obstetricia et GynecologicaScandinavica 2003: 82: 683–686.

Johansen, R. Elise B. (2002). Pain as a Counterpart to Culture: Toward an Analysis ofPain Associated with Infibulation among SomaliImmigrants in Norway. Medical Anthropology Quarterly16(3): 312–340.

Johnsdotter, Sara (2002). Created by God: How Somalis in Swedish Exile Reassessthe Practice of Female Circumcision. Lund: Department of Sociology, Lund University.

Lightfoot-Klein, Hanny (1989). Prisoners of Ritual: An Odyssey into Female GenitalCircumcision in Africa. New York: The Haworth Press.

Prevention of Female Circumcision (2000). Danish National Board of Health. Tiedustelut: sundhed@schultz.dk

al-Sabbagh, Muhammad Lutfi (1996). Islamic Ruling on Male and Female Circumcision. The Right Path to Health, Health Education throughReligion. Alexandria: World Health Organization.

46

Ympärileikkausta vastaan toimivia järjestöjä ja verkostoja

Amnesty International(www.amnesty.org/ailib/intcam/femgen/fgm1.htm)

FORWARD – Foundation for Women's Health, Research and Development(www.forward.dircon.co.uk/)

IAC – The Inter-African Committee on TraditionalPractices Affecting the Health of Women and Children(www.iac-ciaf.ch/)

RAINBO – Research, Action and Information Networkfor the Bodily Integrity of Women (www.rainbo.org/)

Stop FGM – International Campaign for the Eradicationof Female Genital Mutilation (www.stopfgm.org/)

Suomen World Vision (www.worldvision.fi/fgm/)

World Health Organization (www.who.int/gender/en/ >Gender and other health topics)

47

Ohjeistus on saatavissa sähköisessä muodossa

Ihmisoikeusliiton www-sivuilta (www.ihmisoikeusliitto.fi

> KokoNainen) ja sosiaali- ja terveysministeriön

www-sivuilta (www.stm.fi > Julkaisut >

Maahanmuuttaja-aineistot).

‘Tyttöjen ja naisten ympärileikkaus Suomessa’ on asiantuntijoiden tekemä suositus ammattilaisille. Se kertoo ilmiön taustasta ja siihen liittyvistä oikeudellisista ja terveydellisistä seikoista. Teos auttaa sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijöitä puuttumaan ympärileikkausuhkaan sekä toimimaan ympärileikattujen tyttöjen ja naisten kanssa näiden eri elämäntilanteissa.