UE9 Agents infectieux - Hôte Pr Simon Mercredi 5 Février 2014 Ronéotypeur: Roumi RADJABALY Ronéolecteur: Daniel GARCIA

UE9 - Cours 7a : Epidémiologie des Infections virales

Plan

I) Généralités sur les infections virales

a) Les différents types d'infection virale

b) Les périodes d'incubation et de contagiosité

II) Lien entre diffusion et tropisme III) Les différents modes de transmission des virus a) La transmission horizontale b) La transmission verticale

I) Généralités sur les infections virales a) Les différents types d'infection virale

Il existe deux grands types d'infections virales: - L'infection aigue, celle qu'on voit le plus souvent dans la médecine général, qui est transitoire(virus éliminé), soit localisé, par exemple une infection respiratoire comme une grippe, un VRS(virus respiratoire syncytial) ou généralisé comme la rougeole, rubéole qui vont envahir presque tout l'organisme. - L'infection persistante à l'inverse, où le virus n'est pas éliminé. Il existe principalement deux grands types d'infection persistante: L'infection latente(avec réactivation): Le virus ne va pas s'exprimer pendant de nombreuses années puis d'un coup, souvent lié à un état d'immunodepression ou de stress, le virus va se réactiver. Typiquement pour les virus de la famille de l'herpes. L'infection chronique avec une multiplication virale continue comme le VIH et l'hepatite B et C. Cependant l'infection par l'hépatite B et C peut être résolutive(infection aigue). Il existe aussi un autre type d'infection persistante: l'infection lentement progressive.

Les infections virales sont des "icebergs", par exemple certains vont déceder alors que d'autres vont rester asymptomatiques(la plus grande partie). Et il y'a un certain parallélisme entre l'infection à l'échelle de l'organisme et à l'échelle de la cellule, qui est reflété par le schéma suivant:

b) Les périodes d'incubation et de contagiosité La période d'incubation correspond à l'intervalle de temps entre le moment de l'infection et l'apparition de symptômes ou signes. Elle peut aller de quelques jours à quelques mois pour certains virus. La période de contagiosité est la période durant laquelle l'agent infectieux est transmissible d'une personne à l'autre. Une personne en bon état clinique(soit car en période d'incubation, soit infection asymptomatique) peut transmettre l'agent infectieux. Les virus respiratoires(localisés) ont en général une durée d'incubation courte(quelques jours)(grippe=2-3 jours), alors que les virus plus généralisés ont une durée d'incubation plus longue(une ou deux semaines)(ex: varicelle=10-11 jours, vih=15-21 jours).

II) Lien entre diffusion et tropisme

Les étapes de la pathogénèse comprennent: - la porte d'entrée qui peut être soit la peau(effraction), soit les muqueuses(respiratoire, digestive, anale, urogenitale, oculaire); - la diffusion de l'infection qui peut être locale(dans ce cas, l'incubation est souvent courte comme pour les virus respiratoires comme la grippe par exemple) ou systémique(dans ce cas, l'incubation est plus longue comme pour la rougeole, rubéole) - le tropisme qui est variable(tous les virus n'infectent pas n'importe quel cellule, ily'a certaines cellules réceptives au virus) et donc la symptomatologie est variable. Lorsque la diffusion est générale, le virus peut diffuser par voie sanguine, lymphatique ou nerveuse pour atteindre les organes cibles, contrairement à la diffusion locale.

Exemple de tropisme: La parotide pour les oreillons, l'oropharynx et les VRS pour le rhinovirus et la grippe, le tube digestif pour les adénovirus, rotavirus, entérovirus(les 3 sont des virus très résistant car ils doivent passer par l'estomac), les organes génitaux pour les papillomavirus et les herpes virus, le SNC pour l'herpes virus, la rougeole etc.., la peau avec les herpes, la varicelle(VZV), le foie avec les virus de l'hepatite A,B,C,D,.. et les lignées sanguines avec l'EBV, le CMV, le VIH.. La diffusion du virus est liée au tropisme:

1er exemple avec le virus de la grippe(infection virale localisée) où la pénétration se fait par inhalation de micro gouttelettes, puis on a une multiplication locale dans les fosses nasales puis diffusion locale qui se fait de proche en proche jusqu'à l'épithélium cilié des bronchioles(atteinte de l'organe cible) et la multiplication du virus grippale reste localisé à cet épithélium sans traverser la membrane basale. 2eme exemple avec la poliomyélite(infection virale systémique) où la pénétration du virus(qui est un entérovirus très résistant) se fait par voie orale, puis multiplication locale et diffusion locale digestive, puis passage par les voies lymphatiques, puis par la circulation sanguine(virémie)(diffusion généralisée) puis passage par les nerfs jusqu'à la corne antérieure de la moelle épinière, ce qui va donner des paralysies, et le virus peut remonter et donner une paralysie des muscles respiratoires.

III) Les différents modes de transmission des virus Il y'a deux types de transmission, la transmission horizontale et la transmission verticale. - La transmission horizontale est la plus fréquente, elle est soit direct(aérienne, feco-oral ou sexuelle) ou indrect(aliment, eau, seringue, produits biologiques, moustiques, tiques,..). - La transmission verticale correspond à la transmission mère-enfant(à ne pas passer à côté, risque de malformations). Elle peut être transplacentaire, périnatale ou par l'allaitement. a) La transmission horizontale La porte d'entrée cutanée est fréquente avec les seringues par exemple (VHB VHC

VIH..), les moustiques(fièvre jaune, dengue, encéphalite japonaise dues à des virus), les tiques(qui véhiculent des virus mais transmettent aussi des maladies bactériennes comme la borréliose de lyme) ou une brèche cutanée/morsure(ex: rage). 1ere exemple avec un moustique appelé Aedes albopictus qui peut transmettre le Chikungunya et la dengue. Ses vecteurs(comme les moustiques) ont un rôle actif dans la multiplication virale 2eme exemple avec la fièvre jaune avec plusieurs cycles, d'abord dans les forêts entre les singes et les moustiques de la forêt puis un homme va en forêt, il se fait contaminé puis va en ville et un autre moustique(Aedes aegypti) prendra le relais pour transmettre la fievre jaune à d'autres individus.

3ème exemple avec la fièvre hémorragique Crimée-Congo transmise par des tiques du genre Hyalomma. Elles peuvent infecter directement l'homme ou indirectement via d'autres animaux. En Mauritanie en 2003, elles ont infecté des moutons, un boucher a été contaminé puis celui-ci a transmis le virus à l'ensemble des médecins et patients en contact avec lui à l'hôpital(transmission nosocomiale) conduisant à leur décès.

La transmission respiratoire ou salivaire(aerosol, goutelettes et salive) est très fréquente, un grand nombre de virus sont transmis par ce moyen comme la grippe, VRS, oreillons, rougeole, virus para-influenza, coronavirus comme le SRAS

Il existe deux types de transmission aérienne, la transmission par gouttelettes et la transmission par aérosols. - La transmission par gouttelettes se fait pour des particules de plus 5 microns de diamètre, et se fait lors d'une conversation, de toux, bronchoscopie,.. à proximité de leur source car les particules sont trop lourdes pour rester en suspension dans l'air. - La transmission par aérosol se fait pour des particules de moins de 5 microns de diamètre, pouvant rester plusieurs heures dans l'air, et parcourir de grandes distances, donc l'infection est possible sans contact physique ou visuel avec la source(ex: varicelle ou rougeole). Ex: transmission du SRAS(lié à un coronavirus) par aerosol dans un vol HK-Pekin.

La transmission féco-orale est également un autre mode de transmission(mains sales, eau, aliments) et concerne surtout les entérovirus, adénovirus, rotavirus, vha, vhe. La transmission sexuelle concerne principalement le vih, les papillomavirus, les

herpes virus, le cmv et le vhb. Le risque de transmission varie selon que le rapport sexuel est insertif ou réceptif: s'il est insertif, le partenaire n'est exposé que pendant le rapport sexuel, alors que pour le réceptif, le partenaire s'expose pendant et après le rapport, le sperme restant en contact prolongé avec la muqueuse. Les IST(infection sexuellement transmisibles) sont une porte d'entrée des virus car plus il y'a d'infections au niveau génital que ce soit le tractus masculin ou féminin, plus il y'aura d'afflux lymphocytaires et une réaction inflammatoire, plus les virus trouveront des cellules pour pénétrer plus facilement dans l'organisme. La circoncision diminue le risque de transmission. La muqueuse ano-rectale est une surface fragile, très réceptrice, sa fragilité est intrinsèque, la densité de cellules cibles, notamment des macrophages et lymphocytes, est importante, et sa capacité rétentionnelle est importante, d'où la grande transmission du VIH par voie anale. Pour  le  VIH:    - La distribution du VIH au sein de la muqueuse cervicale est limitée à la partie endocervicale de la zone de transformation du col utérin - Les cellules infectées sont principalement des mono-macrophages, plus rarement des lymphocytes. - Les mono-macrophages infectés sont des cellules activées, produisant du TNFα et participant à la transcription du VIH. Dans l'infection du tractus génital masculin, - La distribution du VIH est étagée le long des voies uro-génitales. - On retrouvera du VIH dans le liquide pré ejaculatoire(monocytes/macrophages infectés)(risque rapport buccogénitaux sans éjaculation) et dans le sperme. Il existe deux sources principales à cette présence du virus dans le tractus génital masculin: - le transport passif du plasma(corrélé à la charge virale plasmatique) - l'existence d'un compartiment génital autonome(où le traitement agit moins et donc supprime moins le risque de transmission). Donc du fait de ce compartiment autonome, il existe un risque de transmission indépendamment de la charge virale plasmatique. De la même manière que les IST augmentent le risque d'infection par le VIH(car en cas d'IST, beaucoup de lymphocytes pouvant être la cible du VIH), les IST augmentent la charge virale VIH(par un facteur 8) dans le liquide séminale(charge virale apportée par les lymphocytes du fait de l'IST). En cas de traitement antibiotique d'une IST(donc moins de lymphocytes), la charge virale VIH dans le liquide séminale est divisé par 4. Une urétrite asymptomatique est un facteur de risque indépendant de la présence de virus dans le sperme. Un dernier mode de transmission horizontale est la transmission iatrogène par seringue, explorations invasives, médicaments dérivés du sang, greffe, etc b) La transmission verticale  

La transmission verticale correspond à la transmission mère-enfant(infection congénitale) avec surtout l'hepatite B, le VIH, les herpes virus, le CMV, le VZV(virus zona-varicelle) et la rubéole. Elles peuvent être: - transplacentaire, le placenta ne fait pas son office de barrage, typiquement Parvovirus B19, CMV, rubéole, herpes, VZV.. - périnatal(pendant accouchement), avec le HIV, enterovirus, HSV - allaitement, avec le VIH, HTLV.. La transmission transplacentaire peut être due à un geste invasif, une virémie(puis passage transplacentaire), une infection génitale ascendante. La transmission périnatal peut être due à une contamination lors du passage de la filière génitale La transmission peut se faire pendant la grossesse, ce qui donne une maladie foetale(ex: varicelle, grave pendant la grossesse, rubéole mais vaccin existe donc peu de cas, etc) ou en fin de grossesse, durant accouchement, ce qui donne une maladie post-natale(ex: herpes qui peut se transmettre pendant la primo infection ou si réactivation)

En regardant la prévalence des infections par herpes virus dans la population, à peine 50% des femmes sont séropositives à l'herpes; donc plus de 50% sont susceptibles de faire une primo infection. Ce qui va nous concerner principalement sont les herpes virus, la varicelle et le CMV. Pour ce qui est des hépatites, l'hépatite A n'a pas de transmission verticale, l'hépatite B oui, pour la C,D,E, elle est très faible. Pour prévenir cette transmission, on effectue un dépistage des antigènes de l'HB pendant la grossesse(prévalence forte chez certaines population) puis si positif, on vaccine le nouveau né dans les 12h après la naissance.

- 1ère exemple d'infection congénitale, le parvovirus B19 qui peut donner soit une anémie foetale, voire un anasarque. - 2ème exemple d'infection congénitale, la rubéole congénitale qui est rare car on a un vaccin, mais qui est très grave(malformations cardiaques, oculaires, auditives, neuro..). Il faut contrôler si la femme a bien été vacciné mais il ne faut surtout pas faire le vaccin à une femme enceinte car le vaccin est vivant atténué, et il y'a un risque de donner une infection congénitale. - 3ème exemple, l'herpes néonatal dont la contamination se fait lors de l'accouchement(risque augmenté si la femme est en primo-infection car la charge virale est plus élevé) et peut donner 3 formes dont une encéphalite néonatale focale. - 4eme exemple, la varicelle congénitale(risque si la femme enceinte n'a jamais fait la varicelle) avec lourde mortalité(20-30%).avec fausses couches, foetopathies etc Si la femme enceinte fait la varicelle à la fin de la grossesse, risque de varicelle néonatale, il faut retarder l'accouchement si possible. - Enfin, le CMV qui est le plus fréquent dans les transmissions mère-enfant, il n'existe pas de vaccin, la prévention repose sur des mesures d'hygiène. De plus la mise en évidence de la séroconversion de la mère suit le plus souvent le dépistage d'une anomalie échographique(on voit l'anomalie et c'est ensuite qu'on se rend compte que la mère a fait une primo infection au CMV et a donc transmis le cmv au foetus).