uso de cpap nasal en recién nacidos ingresados en el servicio de neonatología del hbcr

Nicaragua Pediátrica 2a. Época; Vol. 2; No. 2. Mayo-Agosto ©2014

©Sociedad Nicaragüense de Pediatría

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El manejo de los recién nacidos (RN) con dificultad respiratoria (DR) es fundamental en las unidades de cuidados intensivos neonatales. La utilización apropia-da de los recursos mecánicos en perfeccionamiento continuo y los agentes farmacológicos en el tratamien-to de la DR depende del conocimiento cabal de la fisio-logía y la patología respiratorias.1 Aún hoy en día re-sulta difícil definir el tratamiento óptimo y evaluar los riesgos y los beneficios de muchas estrategias terapéu-ticas.1 En Nicaragua, el síndrome de dificultad respiratoria (SDR) es la principal causa de insuficiencia respirato-ria en los RN prétermino (RNPR) y es la patología prin-cipal, 60% del total (288) de los recién nacidos que re-cibieron ventilación mecánica en el Hospital de Refe-rencia Nacional, Bertha Calderón Roque (HBCR) entre 1995–1997, y es de las principales causas de mortali-dad neonatal (MN) hospitalaria y la primera causa de MN de todo el país (más del 50% de las MN).2

La presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) primero fue utilizado como un método de apoyo en la respiración de los recién nacidos prematuros en 1971. Desde ese tiempo varias rutas en la administración se han intentado, pero es hoy la vía nasal de uso más co-mún, en gran parte debido a que permite un mejor ac-ceso al neonato.3 La CPAP nasal ha sido utilizada en neonatos con difi-cultad respiratoria en diferentes países del mundo. El Hospital de niños de New York (CHONY) cuenta con una gran experiencia destacando su uso desde 1973 con excelentes resultados. En muchos casos el trata-miento ha permitido evitar la subsecuente intubación y el uso de modalidades más traumáticas de ventila-ción mecánica.4,5 Las indicaciones clínicas para el tra-tamiento con CPAP nasal son taquipnea, retracciones inspiratorias, quejido espiratorio y en general cuando se requiera suplementación de oxígeno.4,5 El CPAPn es ampliamente utilizado por una gama de enfermedades

Uso de CPAP nasal en recién nacidos ingresados en el Servicio de

Neonatología del Hospital “Bertha Calderón Roque” (Use of nasal CPAP in newborns admitted to the Neonatology Service of the Hospital "Bertha Calderon Roque")

Luana E. Henríquez Rosales, Rafael Ángel Centeno Mena, Rosa Julia Gómez V. Hospital de la Mujer Bertha Calderón Roque (HBCR), Managua. Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, Managua

RESUMEN Objetivo: Conocer la evolución clínica y complicaciones del uso de CPAPn en recién nacidos del Hospital Bertha Calderón Roque. Método: Estudio descriptivo, prospectivo, longitudinal en el periodo de Enero a Mayo del 2009. Resultados: La duración promedio de CPAPn fue menor a tres días. Los datos clínicos que presentaron los recién nacidos al inicio y a los quince minutos de iniciada la CPAPn en la gran mayoría fue, polipnea con 52% y 51% respectivamente y dificultad respiratoria leve mayor del 40% a moderada mayor del 50%, con frecuencia cardiaca y temperatura normal, con una fracción inspiratoria de oxígeno en la mayoría mayor del 30% y oximetría alta. A las cuatro horas de haber iniciado el CPAPn la frecuencia respiratoria era normal en la mitad de los recién nacidos. Al finalizar la mayoría con frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, temperatura normal, sin dificultad respiratoria, pero aun con oximetría alta. El fracaso se presentó solo en la modalidad temprano con un 6% y estuvo representado con los niños que requirieron ventilación mecánica. Las complicaciones más frecuentes fueron la lesión del tabique nasal, que se presentó antes de los tres días y la epistaxis posterior a los cuatro días. ABSTRACT Objective: Study the clinical course and complications of the use of nCPAP in Newborn Hospital Bertha Calderon Roque. Method: Descriptive, prospective, longitudinal study in the period from January to May 2009. Results: The average duration of nCPAP was less than three days. Clinical data presented infants at baseline and fifteen minutes into the nCPAP in the vast majority was, tachypnea with 52% and 51% respectively, and mild respiratory distress increased 40% to 50% more moderate, with heart rate normal temperature, with a fraction of inspired oxygen greater than 30% and most high oximetry. Four hours after initiation of nCPAP respiratory rate was normal in half of newborns. At the end of most respiratory rate, heart rate, normal temperature, without respiratory distress, but even with high oximetry. Failure was introduced only in the early mode with 6% and was represented with children who required mechanical ventilation. The most frequent complications were wound of nasal septum, which was filed three days before and four days after epistaxis.

Henríquez Rosales LE, Centeno Mena RA, Gómez RJ. Uso de CPAP nasal en recién nacidos ingresados en el Servicio de Neonatología del Hospital “Bertha Cal-

derón Roque”. Nicaragua Pediatr ©2014;2(2):2-6.

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN



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respiratorias neonatales. En Australia y Nueva Zelanda un aumento masivo en la popularidad de CPAPn ha visto aumentar el uso de cuatro veces en la última década.7 Se establece como una método eficaz de pre-vención del fracaso de la extubación, se utiliza en el tratamiento de la apnea del prematuridad, y es cada vez más una alternativa para la el tratamiento del SDR.3,5,6 En nuestro país es utilizado en el HBCR de Managua, en esta unidad con perfil materno-infantil, inició su uso a partir del año 2006, inicialmente de manera rús-tica (llamado también artesanal) dado que no se conta-ba con equipo adecuado, a finales del año 2007 se ob-tuvieron 4 CPAPn con cánulas Hudson que se usan hasta la fecha. Dado el gran volumen de pacientes que se manejan en la UCIN aún se usa la CPAPn artesanal. METODOLOGÍA

Tipo de estudio: Descriptivo, prospectivo, longitudinal. Área de estudio: Servicio de Neonatología, Hospital de

“Bertha Calderón Roque” (HBCR). Período: Enero 2009 a Mayo 2009. Población de estudio: Niños nacidos en el HBCR que

ingresen a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN).

Muestra: Niños nacidos en el Hospital Bertha Calderón Roque que ingresen a la UCIN con dificultad respira-toria, apnea o posextubación.

Criterios de inclusión: Su aplicación es independiente del peso y la edad gestacional. Niños que al nacer o posteriormente presenten

dificultad respiratoria, con Silverman-Andersen mayor o igual a dos.

Luego de ventilación mecánica intermitente. Niños con apnea que no respondan al manejo

habitual. Criterios de exclusión:

Niños con insuficiencia respiratoria clínica Niños ingresados en otra sala distinta a UCIN.

Métodos y técnicas de la recolección de la información: El seguimiento clínico será constante y se registrara en una hoja diaria donde se plasmaran características de los signos vitales, escala de Silverman Andersen, saturación de oxígeno. El primer registro clínico se hara antes de colocar el CPAPn, el siguiente a los 15 minutos, luego cada 4 ho-ras o menos si lo requiere el paciente y al finalizar. Al egreso se registrara la duración de CPAPn, compli-caciones y condición de egreso.

Análisis de la información: La información se obtuvo a través de una ficha de recolección de datos aplicados al paciente durante el periodo de hospitalización, la información se procesó mediante los programa esta-

dísticos EPI-INFO 2006 y Excel 2007 lo cual permitirá la validación de los resultados.

Consideraciones éticas: Se les brindo información a los padres de los pacientes quienes dieron el consen-timiento, previamente al ingreso del estudio.

RESULTADOS

El número total de RN en el estudio ingresado en las UCIN fue de 90 pacientes. De ellos, 5 casos se excluye-ron por no constar con los datos suficientes en nuestro plan de análisis; para un total de 85 casos (100%). El sexo masculino predomino con 57 casos (67%), y el femenino en 28 casos (32.9%). Apgar al minuto; mayores o igual a 7 puntos en 69 ca-sos (81.2%), de 4 a 6 puntos 11 casos (12.9%) y meno-res o igual a 3 puntos en 5 casos (5.9%). Apgar a los cinco minutos; mayores o igual a 7 puntos en 81 casos (95.3%), menores o igual a 3 puntos en 3 casos (3.5%) y en un caso (1.2%) de 4 a 6 puntos. Peso y semanas de gestación al nacer fueron: 2500–3999 g entre la semana 37–41 con 16 casos (18.8%), de 2000–2499 g entre la semana 33–36 con 14 casos (16.4%), 1000–1499 g entre la semana 28–32 con 10 casos (11.7%) y menores o igual a 999 g entre la sema-na 28–32 con 4 casos (4.7%). (Ver Cuadro Nº 1).

Cuadro N° 1

La administración de esteroides prenatales en las dife-rentes semanas de gestación: se administró en 16 casos (18.8%) y de estos, entre la semana 28–32 con 8 casos (9.4%), entre la semanas 33–36 con 5 casos (5.8%), y de 37–41 semanas 3 casos (3.5%); de los que no se administró esteroides prenatales son 69 casos (81.1%) y de estos, entre la semana 33–36 35 casos (41 %), 28–32 semanas con 12 casos (14%) y menores o iguales a 28 semanas 2 casos (2.3%). (Ver Cuadro Nº 2).



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Cuadro N° 2.

Días de CPAPn en las diferentes modalidades; en me-nores o iguales a 3 días la modalidad temprano se presentó en 67 casos (78.8%), y en la modalidad de posextubación con 12 casos (14%), entre las 4–6 días la modalidad temprano en 3 casos (3.5%), y en ma-yores o igual a 7 días, en la modalidad posextubación 1 caso (1.17%) y en la modalidad de apnea 1 caso (1.17%). (Ver Cuadro Nº 3).

Cuadro N° 3.

Frecuencia respiratoria antes de haber iniciado el CPAPn; en la modalidad temprano con polipnea con 41 casos (48.2%), y con frecuencia respiratoria normal en 29 casos (34.2%); en la modalidad de posextubación con polipnea en 3 casos (3.5%), y con frecuencia respi-ratoria normal 11 casos (12.9%). Frecuencia respiratoria a los 15 minutos de haber ini-ciado el CPAPn; en la modalidad temprano con polip-nea con 40 casos (47%), y con frecuencia respiratoria normal en 30 casos (35.2%); en la modalidad de pos-extubación con polipnea en 3 casos (3.5%), y con fre-cuencia respiratoria normal 11 casos (12.9%).

Frecuencia respiratoria a las 4 horas de haber iniciado el CPAPn; en la modalidad temprano, con polipnea con 20 casos (23.5%), y con frecuencia respiratoria normal en 50 casos (58.8%); en la modalidad de posextuba-ción con frecuencia respiratoria normal 11 casos (12.9%), y con polipnea en 3 casos (3.5%). Frecuencia respiratoria al finalizar el CPAPn; en la mo-dalidad temprano, con frecuencia respiratoria normal en 58 casos (68.2%), y polipnea en 12 casos (14%); y en la modalidad de posextubación con frecuencia res-piratoria normal 13 casos (15.2%). Frecuencia cardiaca antes de iniciar el CPAPn; en la modalidad temprano, con frecuencia cardiaca normal en 66 casos (77.6%), taquicárdico en 4 casos (4.7%); y en la modalidad posextubación con frecuencia cardia-ca normal en 13 casos (15.2%). Frecuencia cardiaca a los 15 minutos de iniciar el CPAPn; en la modalidad temprano, con frecuencia car-diaca normal en 66 casos (77.6%), taquicárdico en 4 casos (4.7%); y en la modalidad posextubación con frecuencia cardiaca normal en 13 casos (15.2%). Frecuencia cardiaca a las 4 horas de haber iniciado el CPAPn; en la modalidad temprano, con frecuencia car-diaca normal en 65 casos (76.5%), taquicárdico en 5 casos (5.8%); y en la modalidad posextubación con frecuencia cardiaca normal en 13 casos (15.2%). Frecuencia cardiaca al finalizar el CPAPn; en la modali-dad temprano, con frecuencia cardiaca normal en 67 casos (78.8%), y en la modalidad posextubación con frecuencia cardiaca normal en 14 casos (16.4%). Temperatura antes de iniciar el CPAPn; en la modali-dad temprano con temperatura normal en 62 casos (72.9%), con hipotermia en 8 casos (9.4%); y en la mo-dalidad posextubación con temperatura normal en 13 casos (15.2%), con hipotermia en 1 caso (1.17%). Temperatura a los 15 minutos de haber iniciado el CPAPn; en la modalidad temprano con temperatura normal en 62 casos (72.9%), con hipotermia en 8 casos (9.4%); y en la modalidad posextubación con temperatura normal en 13 casos (15.2%), con hipoter-mia en 1 caso (1.17%). Temperatura a las 4 horas de haber iniciado el CPAPn; en la modalidad temprano con temperatura normal en 64 casos (75.2%), con hipotermia en 5 casos (5.9%), con hipertermia en 1 caso (1.17%); y en la modalidad posextubación con temperatura normal en 13 casos (15.2%), con hipotermia en 1 caso (1.17%). Temperatura al finalizar el CPAPn; en la modalidad temprano con temperatura normal en 64 casos (75.3%), con hipotermia en 5 casos (5.9%); y en la mo-dalidad posextubación con temperatura normal en 14 casos (16.5%).



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Dificultad respiratoria antes de iniciar el CPAPn: en la modalidad temprano con dificultad respiratoria mode-rada en 44 casos (51.7%), leve en 24 casos (28.2%), severo en 2 casos (2.4%); y en la modalidad pos-extubación con dificultad respiratoria leve 10 casos (11.8%), moderada 2 casos (2.4%). Dificultad respiratoria a los 15 minutos de haber ini-ciado el CPAPn: en la modalidad temprano con dificul-tad respiratoria moderada en 43 casos (50.6%), leve en 25 casos (29.4%), severo en 2 casos (2.4%); y en la modalidad posextubación con dificultad respiratoria leve 10 casos (11.8%), moderada 2 casos (2.4%). Dificultad respiratoria a las 4 horas de haber iniciado el CPAPn: en la modalidad temprano con dificultad respiratoria leve con 56 casos (65.9%), moderado en 10 casos (11.8%), sin dificultad respiratorio en 3 casos (3.5%); y en la modalidad posextubación con dificul-tad respiratoria leve 9 casos (10.6%), sin dificultad respiratoria 4 casos (4.7%). Dificultad respiratoria al finalizar el CPAPn: en la mo-dalidad temprano sin dificultad respiratoria 48 casos (56.4%), con dificultad respiratoria leve en 17 casos (20%), moderada en 3 casos (3.5%), severa en 2 casos (2.3%), y en la modalidad posextubación sin dificultad respiratoria 7 casos (8.2%), con dificultad respiratoria leve 7 casos (8.2%). Oximetría de pulso antes de iniciar el CPAPn; en la modalidad temprano con oximetría alta en 51 casos (60%), oximetría baja en 6 casos (7%), oximetría nor-mal en 13 casos (15.3%); y en la modalidad posextu-bación con oximetría alta en 12 casos (14%). Oximetría de pulso a los 15 minutos de haber iniciado el CPAPn; en la modalidad temprano con oximetría al-ta en 51 casos (60%), oximetría baja en 6 casos (7%), oximetría normal en 13 casos (15.3%); y en la modali-dad posextubación con oximetría alta en 12 casos (14%). Oximetría de pulso a la 4 horas de haber iniciado el CPAPn; en la modalidad temprano con oximetría alta en 55 casos (64.7%), oximetría normal en 13 casos (15.3%); y en la modalidad posextubación con oxime-tría alta en 6 casos (7%). Oximetría de pulso al finalizar el CPAPn; en la modali-dad temprano con oximetría alta en 54 casos (63.5%), oximetría normal en 11 casos (12.9%); y en la mo-dalidad posextubación con oximetría alta en 9 casos (10.6%). La fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) y la oxime-tría registrada antes de iniciar el CPAPn, se presentó con oximetría alta y FiO2 entre 31–50 en 35 casos (52.2%), con FiO2 menor de 30 en 10 casos (14.9%), y FiO2 entre 51–100 con 4 casos (5.9%). Oximetría nor-

mal y FiO2 entre 31–50 se presentó en 5 casos (7.5%), y FiO2 entre 51–100 con 4 casos (5.9%). La FiO2 y la oximetría registrada a los 15 minutos de haber iniciado el CPAPn, se presentó con Oximetría al-ta y FiO2 entre 31–50 en 35 casos (52.2%), con FiO2 menor de 30 en 10 casos (14.9%), y FiO2 entre 51–100 con 4 casos (5.9%). Oximetría normal y FiO2 entre 31 – 50 se presentó en 5 casos (7.5%), y FiO2 entre 51 – 100 con 4 casos (5.9%). La FiO2 y la oximetría registrada a las 4 horas de haber iniciado el CPAPn, se presentó con Oximetría alta y FiO2 entre 31–50 en 31 casos (56.2%), con FiO2 menor de 30 en 14 casos (20.9%), y FiO2 entre 51–100 con 3 casos (4.4%). Oximetría normal y FiO2 entre 31–50 se presentó en 9 casos (13.4%), y FiO2 menor de 30 en 5 casos (7.5%). La FiO2 y la oximetría registrada antes de iniciar el CPAPn, se presentó con oximetría alta y FiO2 menor de 30 en 39 casos (58.2%), y FiO2 entre 31–50 en 11 ca-sos (16.4%). Oximetría normal FiO2 menor de 30 en 8 casos (11.9%). Los días de ventilación mecánica en los pacientes de CPAPn se presentaron: en la modalidad temprano con 4 casos (80%) entre 1–2 días y 1 caso (20%) entre los 3–4 días. Las complicaciones de los recién nacidos con CPAPn fueron: lesión del tabique nasal en 12 casos (41.3%), epistaxis en 15 casos (51.7%), neumotórax en 1 caso (3.4%), neumomediastino en 1 caso (3.4%). La compli-caciones de CPAPn en menores o iguales a 3 días fue-ron; lesión del tabique nasal en 10 casos (34.4%), epis-taxis en 6 casos (20.6%); y en mayores o iguales a 7 días se presentó epistaxis en 8 casos (27.5%). (Ver Cuadro Nº 4).

Cuadro N° 4.

La condición de egreso de los pacientes en estudio, en la modalidad temprano fueron; fallecidos 4 casos (4.7 %), vivos 66 casos (77.6%); y en la modalidad posex-tubación fueron; fallecidos 2 casos (2.3%), vivos 12 ca-sos (14%). Para un total: fallecidos 6 casos (7%), y vi-vos 79 casos (92.8%). (Ver Cuadro Nº 5).



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Cuadro N° 5.

DISCUSIÓN

En nuestro estudio el sexo masculino predomino con 67%. Se ha documentado que en algunas patologías respiratorias tienen mayor prevalencia en el sexo mas-culino. Se reporta un buen Apgar en la mayoría de los RN con un 81.2 % al minuto y 95 % a los 5 minuto, lo cual es relevante dado que más alto el Apgar se esperaría mejor respuesta al efecto CPAPn. Cabe señalar que el peso encontrado en los RN fue adecuado para la edad gestacional, pero es relevante que el 73 % de la población estudiada son prematuro y que en su mayoría no recibieron esteroides solamente el 15% de ellos lo recibió y se sabe el uso de esto está asociado a mayor incidencia de dificultad respiratoria una de las principales patología del RN pretérmino. La duración promedio de CPAPn fue menor a tres días con 92.9 % lo que corresponde con el período crítico de todos los RN principalmente los pretérminos que puede desarrollar dificultad respiratoria. Sabemos que en Nicaragua la principal causa de mor-bimortalidad neonatal es la Insuficiencia Respiratoria y que para 1995–1997 en el HBCR el 60% del total (288), recibieron ventilación mecánica. Por lo que en este estudio se observó una mejoría de la Dificultad Respiratoria en el tiempo de uso del CPAPn disminu-yendo por consiguiente la necesidad de intubación tra-queal y ventilación mecánica. Hay estudios que repor-tan que el CPAPn regula el patrón respiratorio y es una modalidad terapéutica efectiva en los neonatos con di-ficultad respiratoria.5,6,7 Llama la atención que la oximetría se mantuvo alta y a

pesar de que había mejorado la frecuencia respirato-ria, y dificultad respiratoria la FiO2 se mantuvo mayor del 30%, lo cual podría traer complicaciones como la retinopatía del prematuro. Además esto hace entre ver el manejo inadecuado de la oxigenoterapia en el RN. Como es de esperar el fracaso se presentó en 5.8 %. Lo que se asemeja a otros estudios y literatura documen-tada en la reducción del uso de ventilación mecánica. Las complicación más frecuente fue la lesión del ta-bique nasal con 34.4 % que se presentó en los prime-ros tres días de uso de CPAPn lo cual difiere con la lite-ratura revisada ya que a mayor duración del dispositi-vo mayor es el trauma nasal. Sin embargo esto puede deberse a la reutilización de las cánulas nasales, o a la falta de recurso humano para la vigilancia adecuada. La epistaxis se presentó con un mayor porcentaje después de los 6 días de uso de CPAPn. El neumotórax y el neumomediastino se pre-sentó menor al 2 % y con un comportamiento benigno igual a lo que se documenta en la literatura. REFERENCIAS

1. Gomella T. et al, NEONATOLOGY: MANAGEMENT, PRO-CEDURES, ONCALL PROBLEMS, DISEASES AND DRUGS - 5th Ed. (2006), appendices.

2. Martínez F, González C, Cajina F, et al. Medicina Perinatal Basada en Evidencia. Publicación auspiciada por la OPS/ OMS-Nicaragua. 2006;11:140.

3. De Paoli AG, Morley C, Davis PG. Nasal CPAP for neona-tes: what do we know in 2003? Arch Dis Child Fetal Neo-nat 2003 May; 88:168-72. (www. Archdischild.com).

4. Jen-Tien. Wung et al. Presión positiva continua a las vías aéreas (CPAP) – 06 -5PV2.

5. Essouri y Cols., “Revisión de los últimos 5 años de la utilización de CPAP nasal en la unidad de cuidados intensivos”. Hospital Kremlin, París. 2005. Medline.

6. Tapia JL, Bancalari A, Gonzalez A, Mercado ME. Does con-tinuous positive airway pressure (CPAP) during weaning from intermittent mandatory ventilation in very low birth weight infants have risks or benefits? A controlled trial. Pediatr Pulmonol. 1995;19:269–274.

7. Morley CJ y Cols., “CPAP nasal o intubación al nacer en neonatos muy prematuros” Hospital Royal Women's, Melbourne, Australia, febrero 2008. Tomado del sitio web: www. nacerlatinoamericano.org/_Archivos/.../ 2005_jun-dic/RECIEN NACIDO.htm

uso de cpap nasal en recién nacidos ingresados en el servicio de neonatología del hbcr

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