ГОУ ВПО

ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ

ПО ОНКОЛОГИИ

Под редакцией

проф. В.Г.Лалетина и проф. А.В.Щербатых

ИРКУТСК, 2009

2

ББК 54.5 я73

УДК 617

Рецензенты:

Зав. кафедрой онкологии

Российского государственного медицинского университета

д-р мед. наук, профессор Петерсон С.Б.

Зав. кафедрой клинической онкологии и лучевой терапии с курсом ПО

Красноярского государственного медицинского университета,

Заслуженный врач РФ, д-р мед.наук, профессор Дыхно Ю.А.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ ПО ОНКОЛОГИИ/ под ред. проф. В.Г.Лалетина

и проф А. В. Щербатых.– Иркутск: Иркут. гос. мед. ун-т, 2009. – 149 с.

Клинические лекции по онкологии предназначены в качестве учебного пособия для

студентов всех факультетов высших медицинских учебных заведений. Настоящее издание

охватывает основные нозологические формы опухолевых заболеваний программы курса

онкологии, факультетской и госпитальной хирургии, организацию онкологической службы

Иркутской области, России и т.д.

Авторами лекций являются сотрудники курса онкологии, кафедры факультетской

хирургии Иркутского государственного медицинского университета и врачи

онкологического диспансера г.Иркутска.

Настоящие лекции не являются повторением отдельных глав учебников по онкологии, т.

к. в них представлены, в том числе сведения и из монографий, журнальных статей, решений

хирургических конференций и съездов последних лет. Поэтому отдельные разделы по

каждой нозологической форме в лекциях представлены более подробно, что поможет

студентам при подготовке к практическим занятиям, экзаменам и, к практической работе в

будущем.

Лекции могут быть полезны интернам, ординаторам хирургам и онкологам,

практическим врачам.

© Коллектив авторов, 2009

© Иркутский государственный медицинский

университет, 2009

Печатается в авторской редакции

Подписано в печать 27.07.09. Формат 60х90 1/16. Бумага офсетная.

Печать трафаретная. Усл.-изд. л. 14,85. Усл. печ. л. 13,5. Тираж 1000 экз.

РЕДАКЦИОННО-ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ОТДЕЛ

Иркутского государственного университета

664003, г. Иркутск, б. Гагарина, 36; тел. (3952) 24–14–36.

3

ОГЛАВЛЕНИЕ

Лекция 1. Организация онкологической помощи в России

и Иркутской области (В.Г.Лалетин).………………………………….….4

Лекция 2. Диагностика онкологических заболеваний (В.Г.Лалетин,

Л. И. Галченко, А. И. Сидоров, Ю.К. Батороев, Ю.Г. Сенькин,

Л.Ю. Кислицина)…..........................................……………………………..8

Лекция 3. Общие принципы лечения злокачественных

опухолей (В.Г.Лалетин, Н.А. Москвина, Д.М. Пономаренко)…………24

Лекция 4. Рак кожи и меланома (В.Г. Лалетин, К.Г. Шишкин)………….40

Лекция 5 Рак щитовидной железы (В.В.Дворниченко,

М.В. Мирочник)…………………………………………………………...57

Лекция 6. Рак молочной железы (С.М.Кузнецов, О.А.Тюкавин)………64

Лекция 7. Рак легких (А.А. Менг)………………………………………..77

Лекция 8. Рак пищевода (А.А.Менг)..…………………………………...82

Лекция 9. Рак желудка (В.Г.Лалетин, А.В.Белоногов)…..............……..86

Лекция 10. Рак ободочной кишки (В.Г.Лалетин)……………………….92

Лекция 11. Рак прямой кишки (С.М.Кузнецов, А.А.Большешапов)…..98

Лекция 12. Рак печени (С.В.Соколова, К.А.Корнеев)… ………………111

Лекция 13. Рак поджелудочной железы (С.В.Соколова).............................118

Лекция 14. Опухоли костей (В.Г.Лалетин, А.Б.Кожевников)…………126

Лекция 15. Злокачественные опухоли мягких тканей (В.Г.Лалетин,

А.Б. Кожевников).........................................................................................134

Лекция 16. Лимфомы (В.Г.Лалетин, Д.А.Богомолов).............................142

Литература………………………………………………………………..148

Сведения об авторах …………………………………………………….149

4

Лекция 1

ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ

И ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

В.Г.Лалетин

Головным учреждением по проблеме «Злокачественные новообразования» является

Московский научно – исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена. В числе

его сотрудников более 40 докторов и 100 кандидатов наук. Институт является лидером в

разработке органосохраняющего, комбинированного и комплексного лечения

злокачественных новообразований. Он осуществляет методическое руководство работой

краевых и областных онкологических диспансеров.

По линии академии медицинских наук (АМН) ведущим является Российский

онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина Российской академии медицинских наук

(РАМН). Это одно из крупнейших медицинских учреждений мира в котором работает около

3000 человек, из них более 700 – научные сотрудники. В состав центра входят четыре

института: НИИ клинической онкологии, НИИ детской онкологии и гематологии, НИИ

канцерогенеза, НИИ экспериментальной диагностики и терапии опухолей. На базе центра

работают 5 кафедр онкологии. Ведется обширное научное сотрудничество с

международными организациями в области онкологии.

В Санкт–Петербурге работает НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова и его сотрудники

представляют все области клинической и экспериментальной

онкологии.

Другим крупнейшим онкологическим учреждением

России является Ростовский НИИ онкологии.

В Сибирском регионе с 1979 года действует научно -

исследовательский институт онкологии Томского научного

центра Сибирского отделения РАМН. Персонал института

насчитывает более 400 человек, из них более 50 докторов

медицинских наук. Ученые института изучили

онкологическую заболеваемость на территории Сибири и

Дальнего Востока. Впервые в клинической практике они

внедрили метод интраоперационного облучения с

использованием малогабаритного бетатрона. Впервые в стране

создан центр нейтронной терапии для лечения

онкологических больных на циклотроне в Томском институте

ядерной физики. Хорошо известны достижения онкологов

Томска в лечении опухолей головы и шеи, опухолей опорно -

двигательного аппарата и др.

История онкологии, богатая именами замечательных ученых, подробно описана в

соответствующих руководствах, в частности, в учебнике Ш.Х.Ганцева - «Онкология»(2004

г.) и в учебнике В.И.Чиссова и С.Л.Дарьяловой «Онкология» (2007г.).

Студентам, обучающимся в ИГМУ, естественно, необходимы сведения об

онкологических учреждениях Иркутской области, об организации онкологической помощи в

регионе, где они будут работать. В учебниках подобных материалов нет, поэтому по

возможности восполняем этот пробел.

Структура онкологической службы Иркутской области

Учитывая распространенность злокачественных новообразований и необходимость

ведения противораковой борьбы в 1945 году было принято постановление Правительства

Основоположник

отечественной онкологии,

академик Н.Н.Петров

(1876-1964гг.)

5

СССР «Об организации государственной онкологической службы в СССР». В соответствии с

этим постановлением в стране стали создаваться онкологические отделения и диспансеры.

На примере Иркутского онкологического диспансера можно проследить их развитие. В 1945

году в Иркутске на базе факультетской хирургической клиники выделено 30 коек для

онкологических больных и установлен рентгенотерапевтический аппарат РУМ – 17. В 1956

году база Иркутского онкологического диспансера расширяется до 75 коек. В 1967 году

после окончания строительства нового здания в областном онкологическом диспансере

развертываются специализированные отделения.

В настоящее время Иркутский областной онкологический диспансер - это

специализированное лечебное учреждение, являющееся методическим организационным

центром оказания медицинской помощи онкологическим больным в Иркутской области. В

диспансере работает поликлиника на 400 посещений в смену. Поликлинический прием ведут

онкологи - торакальный хирург, уролог, гинеколог, маммолог, проктолог, химиотерапевт,

врачи по лечению опухолей головы и шеи, мягких тканей и костей и др.

Здесь же размещены клиническая и биохимическая лаборатория, рентгенологическое

отделение с кабинетом компьютерной томографии, кабинеты эндоскопии и эндохирургии,

цитологические лаборатории, кабинеты УЗИ, организационно – методический кабинет.

В стационаре размещены следующие отделения - торакальное, колопроктологическое,

онкогинекологическое, отделение опухолей головы и шеи, урологическое – каждое на 40

коек. Радиологическое отделение развернуто на 60 коек, химиотерапевтическое – на 45 и

маммологическое – на 30 коек.

С 2006 года онкологические диспансеры г.г. Ангарска, Братска, Усолье - Сибирского

являются филиалами Иркутского онкологического диспансера. Всего для лечения больных

со злокачественными новообразованиями в области развернуто более 900 коек, из них 520 –

в Иркутске. Онкологические диспансеры укомплектованы опытными специалистами и

оснащены современным оборудованием.

Структура онкологической службы Иркутской области представлена в таблице 1-1.

В 2008г. построен новый корпус Восточно-Сибирского онкологического центра.

Основными задачами онкологического диспансера являются:

1. Обеспечение специализированной помощи.

2. Диспансеризация онкологических больных.

3. Организационно – методическая помощь медицинским учреждениям общего профиля по

вопросам ранней диагностики злокачественных опухолей.

4. Систематический анализ показателей заболеваемости и смертности от злокачественных

новообразований соответствующей территории.

Первичным звеном в структуре онкологической службы является онкологический

кабинет. Основными задачами онкологического кабинета являются:

1. Организация ранней диагностики злокачественных новообразований.

2. Диспансеризация онкологических больных и лиц из групп повышенного риска.

3. Реабилитация онкологических больных.

4. Оказание медицинской помощи больным по рекомендации онкологических учреждений.

Смотровые кабинеты являются одной из форм профилактических осмотров

населения.

1. Смотровой кабинет организуется в амбулаторно - поликлиническом учреждении.

2. Кабинет размещается в отдельной комнате, оснащается специальным оборудованием.

3. Работает в кабинете средний медицинский работник, прошедший специальную

подготовку по онкологии.

4. Профилактический осмотр женщин включает осмотр кожных покровов и видимых

слизистых оболочек, осмотр и пальпацию щитовидной и молочных желез, живота,

периферических лимфатических узлов, осмотр в зеркалах шейки матки и влагалища,

бимануальное обследование матки и придатков, пальцевое обследование прямой кишки

женщинам старше 40 лет и при наличии жалоб. У всех женщин, обратившихся в кабинет,

6

берутся мазки с цервикального канала и шейки матки и направляются в цитологическую

лабораторию.

5. Профилактический осмотр мужчин включает осмотр кожных покровов и видимых

слизистых оболочек, осмотр и пальпацию области щитовидной железы, грудных желез,

живота, периферических лимфоузлов, наружных половых органов, пальцевое

обследование прямой кишки и предстательной железы.

Таблица 1

Основные показатели онкологической помощи по Иркутской области

Злокачественные новообразования занимают третье место в структуре причин смерти

населения Иркутской области, что отражается на показателях продолжительности жизни.

Уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями в Иркутской области за

последние пять лет увеличился на 25,3% и составил в 2007 году 351 человек на 100000

населения (таблица 1-2). Среди 8823 новых случаев злокачественных новообразований,

Усолье-Сибирское

40 коек отделения

паллиативной

помощи

Братский филиал

140 коек

60-

радиологических

65 - хирургических

25- химиотера-

певтических

Ангарск

215 коек

25- торакальных

45- хирургических

20- химиотера-

певтических

45- радиологических

40- гинеколо-

гических

40 – клинико-

диагностическое

отделение

Организационно - методическая

связь

Онкологические кабинеты

45

Смотровые кабинеты

75

7

выявленных в Иркутской области в 2007 году, ведущая роль принадлежит раку легкого, раку

кожи с меланомой и раку молочной железы. Последующие места в структуре

онкологической заболеваемости занимают злокачественные новообразования желудка и

ободочной кишки, лимфатической и кроветворной ткани, почки, шейки матки, тела матки,

поджелудочной железы. При этом доля больных, выявленных в 3 - 4 стадии заболевания,

остается на высоких цифрах.. На учете в онкологических учреждениях Иркутской области на

конец 2007 года состоит 38895 человек, т.е. 1,5% населения области, каждый 65 житель

области болеет злокачественными новообразованиями. 18336 пациента или 47,1% (РФ –

49,4%) всех учтенных онкологических больных состояли на учете 5 лет и более. Эти

показатели могли бы быть значительно выше, если бы заболевания выявлялись

своевременно.

Таблица 1-2

Основные показатели онкологической помощи по Иркутской области

2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. Россия

Заболеваемость на 100 000

населения 296,8 327,5 338,2 349,2 351,0 333,6

Общая запущенность 27,7 27,7 29.9 31,4 32,3 23,0

Летальность на первом

году (%) 38.7 38.6 37.8 30,8 34,2 31,0

Смертность на 100 000

населения 180.2 171.8 176,9 179,5 182,4 199,1

Анализ показывает, что причинами запущенности в 50% наблюдений явилось

несвоевременное обращение, в 40% - врачебные ошибки и только в 10% - скрытое течение.

Впервые пациенты обращаются, как правило, в общую лечебную сеть. Поэтому

важно, чтобы каждый врач общего профиля имел онкологическую настороженность, которая

предполагает знание клиники рака основных локализаций.

В ИГМУ с 1976 года на базе областного онкологического диспансера работает курс

онкологии (зав. – профессор В.Г. Лалетин). Сотрудники курса выполняют лечебную,

научную работу и преподают онкологию на лечебном, медико-профилактическом и

педиатрическом факультетах, осуществляют подготовку интернов и ординаторов.

В 1998 году в Иркутском ГИДУВе открыта кафедра онкологии (зав. – доктор

медицинских наук В.В. Дворниченко). Сотрудники этой кафедры проводят последипломную

подготовку по онкологии врачей не только Иркутской области, но и Сибирского региона.

Дворниченко Виктория Владимировна, главный

врач Иркутского онкодиспансера, главный онколог

Сибирского федерального округа, д.м.н, профессор,

зав.кафедрой онкологии Иркутского ГИУВа.

8

Лекция 2

ДИАГНОСТИКА ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В.Г.Лалетин, Л. И. Галченко, А. И. Сидоров, Ю.К. Батороев, Ю.Г. Сенькин,

Л.Ю. Кислицина

Основные принципы диагностики онкологических заболеваний

Диагностика является основой врачебного искусства. Известна пословица немецких

врачей «прежде лечения ставят диагноз!», также справедливо утверждение «кто хорошо

диагностирует, тот хорошо лечит». Конечно, некоторые заболевания могут излечиться сами

собой или при неправильном лечении. Но это не касается злокачественных новообразований.

При них важна своевременная диагностика, желательно в 1-2 стадии, когда можно в

большинстве случаев провести лечение с благоприятным результатом.

Необходимо отметить большую распространенность и разнообразие онкологических

заболеваний. Принципы их диагностики во многом совпадают с теми, которые сложились в

общей врачебной практике и, в частности, изложены сотрудниками кафедры госпитальной

терапии ИГМУ в книге «Алгоритм клинического мышления», изданной в 2000 году в г.

Иркутске под редакцией проф.Т.П. Сизых.

Этап 1 – опрос, сбор жалоб, симптомов по принципу «от макушки до пят»

(М.Я. Мудров).

Этап 2 – физикальное обследование.

Этап 3 – проведение лабораторных и инструментальных методов.

При этом учитываются принятые стандарты обследования. В случае онкологического

заболевания проводится морфологическая верификация опухоли и устанавливается стадия

по системе TNM.

Алгоритм диагностики злокачественных новообразований представлен в таблице 3.

При активном выявлении – скрининге, или при обращении пациента после появления

симптомов заболевания следует подробно собрать анамнез, обращая внимание даже на

казалось бы, малозначительные жалобы. Возможно бессимптомное течение даже

запущенного рака. Выясняют вредные привычки, например курение, его длительность,

интенсивность. Отмечают профессиональные вредности: - облучение, контакт с

химическими веществами и т.д. Собирается анамнез жизни, сведения о перенесенных и

сопутствующих заболеваниях, о характере перенесенных операций. Далее приступают к

объективному исследованию «с макушки до пят», к осмотру, пальпации, перкуссии.

Анамнез и объективное исследование должны быть направлены на выявление

опухолевых феноменов: обтурации, деструкции, компрессии, интоксикации, опухолевидного

образования. Обтурация возникает при нарушении проходимости трубчатых органов и как

симптом часто сопутствует раку пищевода, желчных путей, бронхов и т.д.

Деструкция возникает при распаде опухоли и проявляется кровотечением.

Компрессия бывает вызвана тем, что опухолевая ткань сдавливает кровеносные и

лимфатические сосуды, а также нервные стволы, вызывая отек конечностей, боли. Известна

медиастинальная форма рака легкого, при которой клиническим проявлением опухоли,

поражающей метастазами средостение, является отек и набухание вен головы и шеи.

Интоксикация продуктами распада опухоли может вызвать анемию и лихорадку. У 10-15%

онкологических больных не удается выявить первичный очаг, а заболевание проявляется

метастазами. И все-таки первым признаком злокачественного новообразования чаще всего

9

является сама опухоль, определяемая либо визуально, либо пальпаторно, либо при

проведении инструментальных методов исследования.

Лабораторные исследования. Опухолевые маркеры

Изменения периферической крови чаще отмечаются при распространенных стадиях

злокачественных опухолей: это анемия, ускорение СОЭ свыше 30 мм/час, лейкопения или

лейкоцитоз, лимфопения, тромбоцитопения или тромбоцитоз. Эти изменения носят

неспецифический характер, также как и биохимические сдвиги. При раке поджелудочной

железы наблюдается повышение липазы и амилазы, щелочной фосфатазы. На сегодняшний

день не существует единственного лабораторного теста, указывающего на наличие

злокачественной опухоли в организме.

При этом является установленным, что злокачественные клетки могут выделять в

жидкие среды организма специфические продукты жизнедеятельности. В 1848 году Бенс –

Джонс описал необычную реакцию преципитации в моче больных миеломной болезнью. Это

было связано с выделением опухолью легких цепей иммуноглобулинов. Миеломные белки

Бенс – Джонса представляют собой специфические моноклональные антитела.

В 1848 году биологические методы дали возможность выявлять феохромоцитому по

уровню катехоламинов в крови, а хорионэпителиому – по экскреции хорионического

гонадотропина. Несколько позднее научились определять серотонин крови и его метаболиты

в моче при карциноидном синдроме.

Большим достижением было открытие онкофетальных антигенов советскими

учеными Г.И. Абеловым и Ю.С.Татариновым (1963, 1964). Онкомаркеры отражают

различные стороны функциональной активности злокачественных клеток. Это ферменты,

опухолеассоциированные антигены, эктопические гормоны, некоторые белки, пептиды и

метаболиты. Их более 50 и количество продолжает увеличиваться. Характеристика

некоторых опухолевых маркеров представлена в таблице 2.

10

Выявление

опухолевых

феноменов

- обтурации

- деструкции

- компрессии

- интоксикации

- опухолевидного

образования

Паранеоплазии:

кожные

высыпания,

тромбофлебиты,

анемия, инфекция

(лихорадка)

Таблица 1. Алгоритм диагностики злокачественных новообразований

АНАМНЕЗ Вредные привычки

Проф. вредность

Анамнез жизни,

болезни

«с макушки до

пят»

осмотр

пальпация перкуссия

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ

МЕТОДЫ

Рентген

методы

Радиоизот

опное

УЗИ

Эндоскопи

ческое

Интраопера

ционная

диагностика

Биопсия

Цитологические Патоморфологические

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

СО СТАДИЕЙ СТАНДАРТЫ

ОБСЛЕДОВАНИЯ

Опухолевые

маркеры PSA, ХГЧ

Биохимические

анализы

ОАК, ОАМ

СКРИНИНГ

ЛАБОРАТОРНЫЕ

МЕТОДЫ

11

Таблица 2

Характеристика опухолевых маркеров

Маркер Биохимические свойства Клиническое использование

АФП Гликопротеин, 4% углеводородов;

значительная гомология с альбумином

Диагноз и мониторинг первичного рака печени и

герминогенных опухолей. Прогноз герминогенных

опухолей

СА 125 Муцин, идентифицированный с

помощью МКА

Мониторинг рака яичника. Прогноз после

химиотерапии

СА 72.4 Гликопротеин, идентифицированный с

помощью МКА Мониторинг рака желудка

СА 19.9 Гликолипид, несущий детерминанту

группы крови Levis – a Мониторинг рака поджелудочной железы

РЭА Семейство гликопротеидов, 45 – 60%

углеводородов Мониторинг ЖКТ – и др. аденокарцином

Cyfra 21– 1 Фрагмент цитокератина 19 Мониторинг рака легкого и рака мочевого пузыря

Рецептор

эстрогена Фактор ядерной транскрипции

Прогноз ответа на эндокринную терапию при раке

молочной железы

ХГЧ Гликопротеиновый гормон,

бетасубъединица

Диагноз и мониторинг герминогенных опухолей,

хориокарциномы, пузырного заноса, семиномы.

Прогноз герминогенных опухолей

НСЕ Димер энзима энолазы Мониторинг мелкоклеточного рака легкого,

нейробластом, апудом

PLAP Термостабильный изоэнзим щелочной

фосфатазы Мониторинг герминогенных опухолей (семином)

Рецептор

прогестерона Фактор ядерной транскрипции

Прогноз ответа на эндокринную терапию при раке

молочной железы

ПСА Гликопротеиновая сериновая протеаза Диагноз, скрининг и мониторинг рака простаты

SCC Гликопротеиновая фракция антигена

Т4 Мониторинг плоскоклеточных карцином

ТПА Фрагменты цитокератинов 8, 18, 19 Мониторинг рака мочевого пузыря и рака легкого

ТПС Фрагмент цитокератина 18 Мониторинг метастазирующего рака молочной

железы

Онкомаркеры – новый и ценный инструмент в диагностике рака. Однако пользоваться

им нужно умело и только в комплексе с традиционными методами обследования.

Эндоскопическая диагностика

Эндоскопия – это внутренний осмотр полых органов или полостей тела с помощью

эндоскопов. Эндоскопическая диагностика имеет большую разрешающую способность, этим

методом могут быть обнаружены опухоли малых размеров.

Аппараты жесткой конструкции используются при ларингоскопии,

ректороманоскопии. Гибкие эндоскопы, созданные на основе световолоконной оптики,

менее травматичны и позволяют проводить исследования всех отделов пищевой трубки с

помощью фиброэзофагоскопии, фиброгастродуоденоскопии, фиброколоноскопии.

Фибробронхоскопия делает возможным осмотр трахеобронхиального дерева.

При видеоэндоскопии изображение многократно увеличивается, выводится на

монитор и доступно для архивирования и дополнительной компьютерной обработки.

Взятый при эндоскопической биопсии материал направляется на морфологическое

исследование. Эндоскопическое исследование может быть дополнено удалением

опухолевидных образований. Так, при цистоскопии, которая используется в диагностике

опухолей мочевого пузыря, хирургическая эндоскопическая система позволяет производить

малотравматичные операции при этой патологии.

Торакоскопия и лапароскопия также могут совмещаться с лечебным пособием при

небольших резектабельных новообразованиях.

Лучевая диагностика в онкологии

12

Диагностика злокачественных новообразований остается одной из наиболее

актуальных задач современной медицины. Выбор наиболее эффективного метода

диагностики часто затруднителен и противоречив. В онкологическую практику внедрено

множество методов получения диагностического изображения пораженных органов. Методы

медицинской визуализации (лучевой диагностики) несмотря на различные способы

получения изображения, отражают макроструктуру (иногда и микроструктуру) и анатомо-

топографические особенности. Сочетанный анализ их данных дает возможность повысить

чувствительность и специфичность каждого из них.

В онкологической клинике применяются разнообразные методы лучевой диагностики.

Все излучения, используемые в медицинской радиологии, разделяются на две группы:

неионизирующие и ионизирующие.

К основным методам лучевой диагностики относятся:

Исследования in vivo

- рентгенологический (в т.ч. компьютерная томография)

- радионуклидный (в т.ч. однофотонная и позитронная эмиссионная томография)

- ультразвуковой

- магнитно-резонансный (томография)

- медицинская термография

Последние три метода используют неионизирующие источники излучения.

Исследования in vitro

- магнитно-резонансная спектроскопия

- активационный анализ

- радиоиммунологический анализ

Традиционная рентгенография остается основным методом исследования.

Усовершенствованные аппараты для рентгенографии, приборы с цифровой обработкой

изображения на порядок снизили дозу облучения, повысив качество изображения, которое

стало возможно подвергать компьютерной обработке. Обзорная рентгенография проводится

всем пациентам с подозрением на онкологическую патологию. Особое место среди

рентгенологических методов исследования занимает компьютерная томография (КТ). С

помощью КТ получают изображение поперечных срезов тела человека, что позволяет судить

о топографии органов, локализации, характере и протяженности патологического

образования, взаимосвязи его с окружающими тканями, получить трехмерную (объемную)

ориентацию патологического процесса. КТ улучшила точность и диагностическую

достоверность, позволила усовершенствовать планирование лучевой терапии и более

эффективно сопровождать хирургические и интервенционные процедуры. Особое место

отводится роли КТ в изучении органных и неорганных доброкачественных и

злокачественных опухолей. Денситометрическая оценка оптической плотности объемных

образований и различная способность накапливать контрастное вещество в опухолевых

образованиях позволяет, во многих случаях, определить их органную и тканевую

принадлежность. КТ дает возможность определить особенности рентгенологической

картины опухолевых образований в разных стадиях развития, в процессе лечения (лучевой и

химиотерапии).

Радионуклидные методы исследования в онкологии

В отличие от большинства диагностических методик, используемых в онкологии,

радионуклидные (ядерной медицины) методы позволяют оценить не только структурные

изменения в органах, но и нарушения метаболических процессов в опухолях и окружающих

тканях. Важную роль эти методы играют в оценке функционального состояния органов и

систем у больных с новообразованиями. Радионуклидные методы не ограничиваются

выявлением опухоли. Радиофармпрепараты (РФП) используются при уже установленной

опухоли для определения распространенности злокачественного процесса – наличия

регионарных и отдаленных метастазов. В неясных случаях оказывают помощь в

дифференциальной диагностике опухоли и других патологических процессов. Для

13

диагностического исследования рекомендуется на первом этапе использование наиболее

чувствительных методик, а на втором – наиболее специфичных.

Для диагностики опухолей применяются различные РФП, испускающие бета - и

гамма излучение. Их условно делят на следующие группы:

1. РФП, способные накапливаться в тканях, окружающих опухоль (органотропные):

- в интактных тканях, в тканях, подверженных специфическим изменениям со стороны

опухоли

2. РФП, тропные к мембранам опухолевых клеток:

- по реакции «антиген-антитело», по механизму клеточной рецепции

3. РФП, проникающие в опухолевые клетки:

- специфические, неспецифические.

В 1 группе РФП, тропные к той или иной ткани организма, накапливаются в ней, а

наличие опухоли выявляется как очаг пониженного накопления. Например, золото-198 или

коллоид технеций аккумулируются в купферовских клетках печени, а первичные опухоли

печени или метастазы в ней выглядят в ней как «дефекты накопления» («холодные очаги»).

Йод-123 и йод-131, технеций -пертехнетат используются в диагностике узловых образований

и опухолей щитовидной железы. Недостатком этой методики является ее невысокая

специфичность. РФП могут гиперфиксироваться в участках тканей, окружающих

новообразование. Например, участки ткани вокруг костной опухоли реагируют

остеобластической активностью и позволяют визуализировать костные метастазы и

первичные опухоли на самых ранних стадиях, когда рентгенологическими методами их

обнаружить еще невозможно.

Во 2-й группе РФП, тропных к мембранам опухолевых клеток по механизму

«антиген-антитело», лежит реакция меченных моноклональных антител с антигенами

мембран опухолевых клеток. Реакция имеет высокую онкоспецифичность. Из РФП, тропных

к мембранам опухолевых клеток по механизму клеточной рецепции, используются аналоги

сомастатина при диагностике нейроэндокринных опухолей (карциноид, феохромацитома,

меланома), мелкоклеточного рака легких, новообразований ЦНС и лимфом.

В 3-й группе к специфическим РФП, проникающим в опухоли, относятся изотопы

йода -123 и 131, которые используются для диагностики дифференцированных опухолей

щитовидной железы, их метастазов. Йод-123 - метайод – бензил - гуанидин (йод-123 -

МИБГ) обладает высокой эффективностью в выявлении нейроэндокринных опухолей.

Неспецифические РФП, проникающие в опухолевые клетки (цитрат галлия - 67) многие годы

используется для диагностики лимфом и мелкоклеточного рака легких, изотопы таллия-201

и 199 используются для диагностики новообразований бронхов, лимфом, рака щитовидной

железы, опухолей костей, головного мозга.

Существуют различные методы радионуклидного выявления опухолей.

Радиометрия в онкологической практике применяется при диагностике пигментных

новообразований. Используют фосфор-32, который является чистым бета-излучателем.

Определяют процент накопления его в симметричном здоровом участке и в области

новообразования. Резкое повышение концентрации фосфора указывает на злокачественный

характер опухоли.

Сканирование – получение изображения органа с помощью введенного в организм

РФП. Над исследуемым органом располагается движущийся коллимированный детектор,

который по гамма - излучению собирает информацию и фиксирует ее в виде изображения

органа. По сканограмме определяют форму, размеры, топографию, функциональную

активность органа. Исследование занимает значительное время из-за небольшого размера

детектора, который вынужден, для получения полного изображения органа, перемещаться

над больным. Изображение можно получить и с помощью аппарата «ГАММА-КАМЕРА», в

котором коллимированный детектор имеет большой диаметр и в его поле зрения попадает

сразу весь исследуемый орган. Такое исследование называется гаммасцинтиграфией. С ее

помощью можно получить статическое и динамическое функционально-анатомическое

изображение, т.е., этот метод позволяет изучать быстро протекающие процессы

14

распределения вводимых в организм РФП. Широко применяется и радионуклидная

эмиссионная томография. Как и любая томография, она обеспечивает послойное

исследование органа. Радионуклидные томографы не могут конкурировать с

морфологической томографией в выявлении анатомических деталей, но зато обладают

важной способностью улавливать распределение РФП в разных частях исследуемого органа,

что отражает его функциональное состояние. То есть, радионуклидную томографию с

полным правом называют функциональной томографией. Роль ее значительна в тех случаях,

когда функциональные нарушения предшествуют явным анатомическим изменениям.

По характеру используемого излучения радионуклида все эмиссионные томографы

разделяются на однофотонные (ОЭТ) и позитронные (ПЭТ) – двухфотонные. При ОЭТ в

гамма-камере детектор перемещается вокруг исследуемой части тела. Используют гамма-

излучающие РФП, которые выбирают в зависимости от задач исследования. При ПЭТ

применяются короткоживущие радионуклиды, испускающие позитроны. Позитрон, вылетая

из атома, вступает во взаимодействие с электроном в окружающей ткани; в результате

встречи обе частицы исчезают и вместо них образуются два гамма - кванта (аннигиляция). В

ПЭТ происходит регистрация этих гамма - квантов с помощью нескольких колец

детекторов, окружающих пациента. Регистрируются только те гамма-кванты, которые

образовались одновременно. ПЭТ дает уникальную диагностическую информацию.

Применяется в настоящее время, главным образом, в трех областях медицины: онкологии,

кардиологии и неврологии. Подобно КТ и МРТ используется техника томографии, что

позволяет получать срезы в различных плоскостях. С помощью ПЭТ возможно получение

функциональных изображений, отражающих процессы жизнедеятельности органов и тканей

организма человека на молекулярном уровне. Меченое вещество выбирается в зависимости

от той функции организма, за которой необходимо проследить. Например, если необходимо

определить, насколько быстро клетки себя строят (опухоль!), то выбирают аминокислоту С-

11- метионин, (необходима при строительстве белковой молекулы). На экране будут

изображены яркие участки в тех местах, где находятся эти интенсивно работающие клетки.

В этих случаях применяется аналог глюкозы – фтордезоксиглюкоза с периодом полураспада

110 минут. Уникальность этого радионуклидного исследования заключается и в том, что

можно получить точные сведения о метаболизме позитронного излучателя в организме в

любом ограниченном объеме ткани. Это очень важно, поскольку очень часто изменения на

функциональном клеточном уровне предшествуют морфологическим изменениям. Поэтому

многие заболевания диагностируются с помощью ПЭТ намного раньше, чем на КТ и МРТ,

до появления структурных изменений, что существенно улучшает прогноз. При диагностике

онкологических заболеваний становится возможным не инвазивное определение степени

злокачественности опухоли, определение поражения лимфоузлов, отдаленных метастазов,

рецидивов, проведение дифференциальной диагностики между рубцовыми изменениями и

рецидивом опухоли. ПЭТ позволяет провести мониторинг эффективности лечения –

определить ответную реакцию опухоли на лучевую терапию, химиотерапевтическое лечение.

При эффективности лечения снижается потребление глюкозы опухолевыми клетками,

снижается уровень накопления С-11-метионина, уменьшаются количество и размеры

метастазов. На сегодняшний день ПЭТ является одним из самых информативных методов,

применяемых в ядерной медицине.

Для диагностики злокачественных опухолей применяется методика

радиоконкурентного анализа. В крови больного ведут поиск веществ, выделяемых опухолью

– опухолевые маркеры. По их концентрации возможно судить о наличии опухолевого

процесса и уточнить прогноз заболевания. Высокая концентрация опухолевых маркеров в

крови является неблагоприятным прогностическим фактором.

Перспективным методом является иммуносцинтиграфия, с помощью которой

возможно установить местонахождение опухоли с помощью меченых противомаркерных

антител. Насыщают опухоль радионуклидом и визуализируют ее на топограммах. Эта

методика применяется для диагностики рецидивов леченой злокачественной опухоли и

15

выявления ее метастазов. В настоящее время применяется при колоректальном раке,

опухолях молочной железы.

В рамках лучевой диагностики складывается новое направление – клиническая

радиологическая биохимия. К ней относятся такие методы, как рентгеноспектральный анализ

– исследование химического состава биологических образцов по их рентгеновским спектрам;

рентгеноструктурный анализ по распределению рассеянных лучей в пространстве и их

интенсивности изучают структуру биологических объектов; активационный анализ –

определение концентрации стабильных нуклидов в биологических образцах и во всем

организме. Все эти методы перспективны в диагностике на ранних стадиях онкологических

заболеваний.

Магнитно-резонансный метод исследования основан на явлении ядерно-магнитного

резонанса. Непосредственно анализ электромагнитных сигналов релаксирующих протонов

используют для спектрографии и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

МР - спектрография. Сущность метода состоит в следующем: исследуемый

образец ткани или жидкости помещают в стабильное магнитное поле. На образец

воздействуют импульсными радиочастотными колебаниями. Изменяя напряжение

магнитного поля, создают резонансные условия для разных элементов в спектре магнитного

резонанса. Полученные МР-сигналы анализируются. Интенсивность и плотность их зависят

от плотности протонов и времени релаксации, что позволяет судить о химической и

пространственной структуре вещества. По виду МР-спектра дифференцируют зрелые и

незрелые опухолевые клетки, оксигенированные и гипоксические ткани, проницаемость

мембран, т.е., получают важные для биологии и медицины сведения.

Магнитно-резонансная томография позволяет получать изображение любых слоев

тела человека в любом сечении. МР-томограммы представляют пространственное

распределение молекул, содержащих атом водорода. На них лучше, чем на компьютерных

томограммах, отражаются мягкие ткани: мышцы, жировая прослойка, хрящи, сосуды. Так

как в костной ткани небольшое содержание воды, кость не создает экранирующего эффекта

и не мешает изображению спинного мозга, межпозвоночных дисков. Этот метод имеет

высокую разрешающую способность. Высокая естественная контрастность тканей на МР-

изображениях, в большинстве случаев, не требует применения контрастирующих веществ.

Отсутствует лучевая нагрузка на пациента. К недостаткам метода относят: длительность

исследования, необходимость полной неподвижности больного.

Показаниями к МРТ-исследованиям в онкологической практике являются:

подозрения на первичные и метастатические опухоли головного и спинного мозга, опухоли

мягких тканей, гортани, наличие объемных образований средостения, подозрения на

сосудистый характер образования, подозрения или наличие опухолей в брюшной полости,

забрюшинном пространстве, малом тазу. В случае подозрения на опухоль иногда нативное

исследование дополняется контрастным усилением. Показаниями к исследованию крупных

суставов является подозрение на опухолевое поражение с внутрисуставным

распространением.

Термография - метод регистрации естественного теплового излучения тела человека

в невидимой инфракрасной области электромагнитного спектра. При термографии

определяется характерная «тепловая» картина всех областей тела. У здорового человека она

относительно постоянна, но при патологических состояниях меняется. В онкологической

практике этот метод чаще применяется при исследовании молочных желез. Для

злокачественной опухоли характерна зона интенсивной гипертермии (на 2-2,5 градуса выше

температуры симметричной области). Структура участка гипертермии однородна, контуры

сравнительно четкие, видны расширенные сосуды. Для эффективности исследования

применяется способ, так называемой, активной термографии. Она проводится после физико-

химических воздействий, на которые нормальные и опухолевые ткани реагируют

неодинаково. При гипергликемической пробе, которая основана на внутривенном введении в

организм глюкозы, при злокачественной опухоли температура повышается в зоне поражения

16

на 0.7-3.0 градуса. Температура опухоли повышается также в условиях гипербарической

оксигенации в кислородной лечебной барокамере.

Интервенционная рентгенология

На стыке рентгенологии и хирургии возникло новое клиническое направление –

интервенционная рентгенология. Сущностью ее является сочетание в одной процедуре

диагностических рентгенологических и лечебных мероприятий. Сначала определяют с

помощью рентгенологических исследований характер и объем поражений, а затем

выполняют необходимые лечебные манипуляции. Эти процедуры выполняются врачом

рентген-хирургом в рентгенодиагностическом кабинете, оборудованном для проведения

хирургических вмешательств и ангиографических исследований. Лечебные процедуры, как

правило, осуществляются чрезкожно с помощью специальных инструментов (игл, катетеров,

проводников, стилетов и пр.). Наиболее широко применяются рентгеноэндоваскулярные

вмешательства. В онкологической практике рентгеноэндоваскулярная окклюзия

(чрескатетерная закупорка сосуда) применяется, например, для остановки легочных,

желудочных, кишечных кровотечений. Ее же применяют и при некоторых хирургических

вмешательствах (при опухолях почки этот метод облегчает удаление новообразования).

Распространение рентгеноэндоваскулярный метод получил для селективного введения

радиоактивных лечебных препаратов, при химиотерапии опухоли, так как местное

воздействие препаратов часто оказывается более эффективным, чем внутримышечное или

внутривенное.

Проводятся и экстравазальные (внесосудистые) манипуляции. Под контролем

рентгенотелевидения выполняют катетеризацию бронхов для получения биопсического

материала. Под рентгенологическим контролем, в частности КТ, выполняют чрескожные

трансторакальные пункции внутрилегочных или медиастинальных образований. Проводится

аспирационная биопсия для установления природы внутригрудных и абдоминальных

образований, инфильтратов, что избавляет больных от пробной торакотомии или

лапаротомии. Она же проводится для идентификации непальпируемых образований в

молочной железе. Пункции проводятся с помощью рентгенотелевизионного просвечивания,

включая и КТ, или с помощью ультразвуковых исследований. Для прицельной биопсии

могут использоваться различные методы лучевой диагностики. Каждый метод имеет свои

преимущества и ограничения. Выбор техники биопсии зависит от конкретного случая и

показаний. Например, поперечное сечение, получаемое с помощью КТ, дает возможность

точно локализовать анатомические структуры и новообразования, что позволяет

использовать КТ при пункции органа. Наиболее часто КТ используется в следующих

случаях: биопсия образований, визуализация которых затруднена при других методах

исследования; образования диаметром менее 3 см., глубоко расположенных образований или

расположенных близко к сосудам, кишке, костям; дренирования абсцессов брюшной

полости; повторная биопсия при неудачных попытках использования других методов.

Из всего вышеизложенного следует, что применение лучевых методов исследования

отдельных органов и систем должно использоваться целенаправленно с учетом клинических

задач и характера заболевания.

Ультразвуковые исследования Сегодня трудно представить диагностику новообразований без ультразвукового

метода, и это не смотря на то, что ультразвуковое исследование (эхография) – наиболее

молодая диагностическая технология (известная с начала 50-х годов прошлого века).

Основанная на акустических феноменах излучения, поглощения и отражения волн

ультразвукового диапазона в тканях живого организма, помноженная на бурный прогресс

цифровых информационных технологий ультразвуковая диагностика сегодня представляет

одно из самых высокотехнологичных диагностических направлений. За прошедшие 50 лет

применения УЗИ изменилась до неузнаваемости – от примитивного аналога эхолота,

способного отображать лишь частотно-амплитудную кривую на осцилоскопе, до

реалистического трехмерного в реальном времени отображения с псевдоколоризацией.

17

Не секрет, что клиническая онкология – наиболее благодарное поле применения и

развития различных диагностических технологий, в том числе и для ультразвукового метода,

прежде всего благодаря высокому проценту морфологической верификации диагноза, что

является неотъемлемым требованием при выработке лечебной тактики для онкологического

больного.

Что же способствует развитию ультразвукового метода диагностики?

По сравнению с конкурентными методами (рентген, КТ и МТР, эндоскопия)

ультразвуковое исследование остается самым безопасным – нет лучевой нагрузки для врача

и для пациента, нетребовательным при выборе помещения, наличия специального

оборудования или особенного электропитания, исследование не требует особой подготовки,

нет ограничений со стороны пациента по массе тела или габаритам и т.д. Весьма

существенным преимуществом является возможность полипозиционного сканирования,

получения изображения в реальном времени, что позволяет наблюдать движение органов –

при дыхании, перистальтику полых органов. В тоже время показатели диагностической

эффективности УЗИ не только не уступают, но и превосходят при таких видах патологии

как, например, кисты молочных желез, узловые образования щитовидной железы и т.д.

Оценка распространенности онкологического процесса наиболее точна именно благодаря

внутриполостному, либо интраоперационному ультразвуковому исследованию.

Особо хочется подчеркнуть, что, несмотря на конкуренцию с традиционными

методами диагностики, ультразвуковой метод нельзя противопоставлять им как

самостоятельный, в любом случае УЗИ следует рассматривать как дополняющий, подчас

вносящий решающие дополнения.

Вместе с тем, наличие барьеров для традиционного ультразвука (газ, костные и

фиброзные структуры) делает малодоступным эхографии опухоли грудной клетки, ЖКТ,

костей, головного и спинного мозга. Однако, благодаря технологического прогрессу в

последнее время удалось достичь успеха и в этих областях применения УЗД. Желудочно-

кишечный тракт осматривается с помощью эндоскопической техники с встроенным

ультразвуковым излучателем. Аналогичным способом стало возможным исследовать

бронхиальное дерево. С помощью лапароскопической техники с ультразвуковым

оснащением исследуются как органы брюшной полости, так и органы грудной клетки.

Нельзя обойти вниманием методики, основанные на известном эффекте смещения

частоты отраженного сигнала от движущегося объекта. Неоспоримым преимуществом

данных методик является наиболее адекватное отображение в реальном времени параметров

кровотока в органах и тканях, что позволяет точнее дифференцировать тканевой и

жидкостный характер образований, идентифицировать сосудистую природу поражения, что

очень важно для безопасности выполнения инвазивных манипуляций. Кроме того,

использование режимов допплеровского картирования улучшает визуализацию иглы в

тканях при выполнении игловой биопсии.

Несмотря на столь высокий потенциал, ультразвуковой метода является одним из

самых оператор – зависимых, т.е. от опыта исследователя, от адекватности поставленной

задачи, от учета дополнительной информации и некоторых других факторов, зависит,

насколько адекватным будет результат исследования. На практике постоянно приходится

сталкиваться с ситуациями, когда возможности метода переоцениваются – например,

назначение УЗИ в качестве метода скрининга рака молочной железы является пустой и

бездарной тратой драгоценного времени и других ресурсов. Примеров, когда возможности

метода недооцениваются не меньше. В лечебных учреждениях, где сильны позиции

консервативных рентгенологов, например, клиницистами не принимаются в расчет данные

УЗИ, указывающие на наличие скопления жидкости в плевральной полости только на

основании того, что данные рентгенографии этого не подтверждают. Следует подчеркнуть,

тем не менее, что набор ультразвуковых признаков патологических изменений не столь

разнообразен, чтобы можно было говорить о высокой специфичности метода. Многие

патологические состояния могут иметь весьма схожую ультразвуковую картину.

18

Какие основные задачи приходится решать ультразвуковому методу в онкологической

практике? В первую очередь, конечно, это обнаружение новообразований органной и

внеорганной принадлежности. Это обеспечивается разрешающей способностью прибора,

опытом врача исследователя, его знаниями нормальной и ультразвуковой анатомии.

Второй задачей является оценка распространенности патологического процесса или

ультразвуковая топометрия, что определяет стадию заболевания и влияет на план лечения.

Для решения этой задачи подчас недостаточно традиционного УЗИ. Максимально точную

информацию можно получить применяя внутриполостной доступ – трансвагинальный при

гинекологической патологии, трансректальный при патологии прямой кишки,

параректальной клетчатки, предстательной железы и мочевого пузыря, эндоУЗИ

транспищеводным, трансгастральным, трансбронхиальным доступами, лапароскопическое и

классическое интраоперационное УЗИ, в т.ч. при трепанациях черепа.

Третьей задачей является обеспечение получения морфологического субстрата

заболевания. Иными словами, ультразвуковая навигация при выполнении диагностических и

лечебно-диагностических манипуляций. Следует подчеркнуть, что в этом компоненте

ультразвуковой метод практически не имеет конкурентов. Благодаря своей безопасности,

неприхотливости, доступности, возможности полипозиционного сканирования и в тоже

время высокой точности ультразвуковая навигация «выигрывает» у классических методов

визуального контроля.

Если рассматривать возможности метода в онкологической практике, то окажется, что

чувствительность УЗИ при выявлении очаговых образований в одном органе может

значительно отличаться от таковой в другом органе. Более того, в зависимости от

акустических характеристик образований может существенно отличаться специфичность

метода. А уж возможность получить морфологический субстрат под контролем

ультразвукового изображения и вовсе варьирует в зависимости от различных факторов.

Практический опыт клиники областного онкологического диспансера позволяет сделать

некоторые выводы по диагностической эффективности ультразвукового метода в различных

ситуациях.

Таким образом, при осмотре органов брюшной полости обычно ставится задача

поиска новообразований в паренхиматозных органах, забрюшинном пространстве и

скоплений жидкости. Высокое положение печени, выраженная пневматизация кишечника,

неадекватная подготовка пациента резко снижают в целом высокую чувствительность УЗИ

при выявлении очаговых изменений печени. Особенно трудны образования, идентичные по

акустической «плотности» (изоэхогенной структуры) с окружающей тканью. В подобной

ситуации облегчить задачу может применение режима так называемой тканевой гармоники –

технологии цифровой обработка отраженного акустического сигнала, выделяющей и

усиливающей повторно отраженный сигнал. Кроме того, осмотр подозрительных участков

паренхимы в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) и энергетического

допплера (ЭД). Очаги, имеющие относительно более высокую отражательную способность

(повышенную эхогенность) вызывают еще большие затруднения в интерпретации, и таким

образом могут проявляться как некоторые доброкачественные состояния – гемангиомы, так

и злокачественные – метастазы, у которых не сразу дифференцируется характерный

«ободок». Поэтому полностью полагаться на традиционный ультразвуковой осмотр нельзя.

Не зря для скрининга метастазов в печень предпочитают использовать КТ. Но даже КТ

уступает возможностям интраоперационному УЗИ, которое позволяет дифференцировать

мелкие метастазы, не обнаруженные трансабдоминальным осмотром и КТ. По данному

примеру можно сказать, что ультразвуковая диагностика обладает в целом относительно

высокой чувствительностью в диагностике очаговых поражений печени, при этом

относительно высокой будет вероятность ложноотрицательного результата, но и низкая

вероятность ложно положительного ответа.

При поражении поджелудочной железы увидеть первичный очаг еще большая

проблема, т.к. еще более сильное влияние на возможность визуализации оказывают

подготовка пациента, наличие других артефактов, а также опыт врача исследователя.

19

Наличие признаков билиарной гипертензии, пузырной гипертензии, эктазия вирсунгова

протока косвенно позволяют предполагать наличие объемного образования в головке железы

либо опухоль БДС. Наиболее адекватными методами диагностики опухолей поджелудочной

железы являются КТ и трансгастральное эндоУЗИ, причем последний из них дает

максимально исчерпывающую информацию.

Забрюшинная лимфаденопатия, обнаруженная ультразвуковым методом, имеет

высокую диагностическую ценность, т.к. лимфатические узлы без злокачественного

поражения практически не визуализируются УЗИ.

Морфологические методы в онкологии

Патоморфология является краеугольным камнем в онкологии. Специальное лечение

онкологического больного обычно начинается после морфологической верификации

опухолевого процесса. Материал, предоставляемый для морфологической верификации

исследуют врачи-цитологи и врачи-патологоанатомы.

Цитология

Одним из простых и доступных методов морфологической диагностики опухолей

является цитологическое исследование. Его основная цель - ранняя диагностика опухолей и

предопухолевых процессов. По способам получения материала её разделяют на

эксфолиативную и пункционную цитологию. При эксфолиативной цитологии исследуются

жидкости - транссудаты, экссудаты, промывные воды, выделения – мокрота, моча, мазки с

шейки матки, мазки с поверхности опухоли, отделяемое из свищей. Методом пункционной

цитологии изучается материал, полученный при тонкоигольной аспирационной пункции

опухолевых образований любой локализации, в том числе под контролем ультразвука,

рентгена, компьютерной томографии. Толщина иглы, которой рекомендуют выполнять

исследование - 0,7 мм., международное обозначение такого диаметра - 22 gauche (G).

Пунктируют лимфатические узлы, поверхностно расположенные опухоли, железы -

слюнные, молочные, щитовидную. Под контролем УЗИ и КТ выполняют пункции печени,

почек, поджелудочной железы, тимуса, опухолей костей и мягких тканей, опухолей

средостения, забрюшинного пространства, головного и спинного мозга и даже глаза.

Значительный объем исследований в клинической цитологии составляют мазки-

отпечатки с кусочков, полученных во время столбиковой биопсии, мазков-отпечатков с

операционного и биопсийного материалов, мазков из аспиратов и щеточных соскобов,

полученных при эндоскопических исследованиях (пищевода, желудка, кишечника, трахеи,

бронхов и легких). Полученный материал наносится на предметное стекло, высушивается на

воздухе, доставляется в цитологическую лабораторию, где окрашивается различными

красителями (по Романовскому, гематоксилин-эозином).

Преимуществами цитологического исследования являются доступность, малая

травматичность при получении материала, возможность исследовать рыхлый материал

малого объема, возможность многократных повторных исследований, простота и быстрота

приготовления препаратов, дешевизна. Для цитологического исследования необходимо

значительно меньшее количество материала, из которого можно приготовить препарат без

длительной предварительной подготовки - в сравнении с гистологическими исследованиями.

Однако, метод имеет и свои пределы. Его ограничениями являются меньшая

диагностическая информативность за счет отсутствия пространственных взаимоотношений

компонентов ткани по сравнению с гистологическим исследованием.

Современный уровень цитологической диагностики во многих случаях позволяет

определить характер патологического процесса, наличие воспаления, реактивных

изменений, оценить степень пролиферации, выделить группу дисплазий, диагностировать

рак в начальных стадиях, в доклинический период. Кроме того,

цитологический метод позволяет в большинстве случаев установить тканевую

принадлежность и степень дифференцировки опухоли. С его помощью можно оценить

степень распространенности опухоли, определить наличие рецидива или метастатического

поражения, в ряде случаев установить источник метастазирования. Он дает возможность

20

оценить чувствительность опухоли к лечебным воздействиям (химиолучевым),

используется для динамического контроля за результатами лечения. Цитологическое

исследование широко применяется во время оперативных вмешательств с целью

определения природы патологического процесса, наличия метастазов, прорастания

опухоли в соседние органы и ткани, для определения наличия/отсутствия опухолевых

клеток в краях резецированного материала.

Особенно широко цитологический метод применяется при массовых

профилактических осмотрах населения, в частности при гинекологическом скрининге рака

шейки матки. Цитологическое исследования мазков с шейки матки в 10 раз повышает

выявляемость опухолей по сравнению с обычным гинекологическим осмотром. С помощью

цитологического метода возможно обоснованное формирование групп повышенного

риска возникновения рака шейки матки. Данный метод является высокоэффективным при

проведении скрининга узловых новообразований щитовидной железы для отбора пациентов,

подлежащих хирургическому лечению.

Критерием точности цитологического ответа служит гистологическое исследование.

Совпадение цитологических заключений, с последующими гистологическими, при раках

составляет 87- 95%, при саркомах 79– 87%, при доброкачественных процессах - 88%. Очень

ценными являются параллельные цитологические и гистологические исследования. Такое

сочетание значительно повышает уровень диагностики.

Важным при проведении цитологических исследований является получение

полноценного адекватного материала. При получении материала для цитологического

исследования необходимо соблюдать ряд условий. При тонкоигольной аспирационной

пункции необходимо, чтобы игла и шприц были сухими. Не рекомендуется проводить

предварительную анестезию. Пунктировать следует периферические участки

новообразований. Необходимо избегать пункции размягченных и плотных участков

опухолевидных образований. При пункции образований богато васкуляризированных

рекомендуется использовать иглу с мандреном (щитовидная железа, сосудистые опухоли,

кости). Мандрен необходимо извлечь после того, как убедятся, что игла находится в том

участке, из которого предполагается получение материала. Пункцию лучше осуществлять

под контролем рентгена, ультразвука, компьютерного томографа.

При изготовлении препаратов отделяемого из различных органов капля отделяемого

наносится на стекло и готовится мазок. Отпечатки со слизистых и кожных покровов можно

делать непосредственно на стекло или делать соскоб щеточками, шпателями, тампонами.

При получении жидкости ее немедленно доставляют в лабораторию для

центрифугирования и приготовления мазков из осадка. Если доставка материала в

цитологическую лабораторию осуществляется не сразу, в емкость с жидкостью обязательно

добавляется несколько кристалликов цитрата натрия для предотвращения свертывания. При

получении большого количества жидкости исследованию лучше подвергать первые и

последние порции.

При приготовлении отпечатков со среза биоптата или кусочка оперативно

удаленной ткани рекомендуется прикоснуться поверхностью разреза к стеклу,

предварительно сняв кровь на фильтровальную бумагу, и лишь затем нанести отпечатки.

Кроме того, возможно приготовление соскоба с поверхности разреза.

Выбор способа получения материала определяется возможностью проведения

инструментальных исследований. Желательно исследовать материал, полученный всеми

методами, т.к. эффективность цитологического исследования в этом случае составляет

100%.

На цитологических мазках при соответствующей подготовке можно выполнять

цитохимические исследования (выявлять гликоген, жир, железо, липиды), иммуно-

цитохимические исследования (рецепторы гормонов и факторы роста, определения

гистогенеза опухоли и источника метастазирования). Анализируя изображение

цитологических мазков на компьютере, можно измерять множество параметров

(морфометрия), выявляя различные закономерности, что объективизирует исследование.

21

Разработаны методики электронно-микроскопического и молекулярно-генетического

исследования на цитологических препаратах.

В последние годы развивается такой раздел клинической цитологии, который

обозначают термином, который переводится на русский язык как "жидкостная цитология",

когда материал, полученный для исследования, помещается в специальную жидкую среду и

с помощью цитоцентрифуги приготовляется цитологический препарат. Жидкостные

технологии приготовления препаратов имеют значительные преимущества и позволяют

избежать загрязнения их кровью и элементами воспаления. Полученные препараты содержат

исследуемые клетки в виде "монослоя", что облегчает просмотр цитологических мазков и

сокращает количество ложноотрицательных результатов. Монослойные препараты с хорошо

сохранившимися клетками на определенной фиксированной площади позволяют

использовать современные компьютерные технологии анализа и обработки изображения,

проведения морфометрии. Уменьшается расход дорогостоящих реактивов, что особенно

важно при иммуноцитохимических и молекулярно-генетических исследованиях. В

настоящее время цитологические исследования как метод морфологической диагностики

рака, предраковых изменений и неопухолевых заболеваний, продолжает широко

использоваться в практике медицинских учреждений. Современные разработки

оптимизируют способы получения материала, его обработки, повышая эффективность,

точность, чувствительность и специфичность цитологического метода исследования в

онкологии.

Макроскопическое исследование биопсийного и операционного материала

Весь удаляемый материал, как биопсийный, так и операционный, подлежит

обязательному морфологическому исследованию. Биоптаты, а также удаленные органы и

органокомплексы непосредственно в операционной помещают в 5-10% раствор

нейтрального формалина, где он находится до транспортировки в патоморфологическую

лабораторию. Объем фиксирующей жидкости должен превышать объем фиксируемого

материала в 10 раз. После фиксации, продолжительность которой должна быть не менее 12,

но не более 24 часов, материал промывается проточной водопроводной водой.

Патологоанатом вырезает необходимое количество кусочков из исследуемого материала,

взвешивая, измеряя и подробно описывая при этом все детали макропрепарата. Каждому

вырезанному кусочку присваивается номер, который станет номером гистологического

препарата (стекла). Номер гистологического препарата является своего рода «юридическим

паспортом», на основании которого ведется документация патогистологической

лаборатории. Каждый вырезанный кусочек – это один парафиновый блок – один

гистологический препарат (стекло) с уникальным номером, зафиксированным в журнале

сквозной документации патологоанатомического отделения/лаборатории.

Следует помнить, что для адекватной патоморфологической оценки патологического

процесса необходимо вырезать и исследовать достаточное количество кусочков из

определенных мест. Так, для полноценного ответа после гастрэктомии по поводу рака

желудка, патоморфологу необходимо вырезать 4-5 кусочков опухоли из разных отделов ее, в

том числе и на границе со здоровой тканью, вырезать проксимальный и дистальный края

резекции (4-6 кусочков), правильно ориентируя их при формировании блока. Кроме того, для

оценки по системе TNM необходимо вырезать и исследовать не менее 15 регионарных

лимфатических узлов. Итак, для полноценного исследования макропрепарата после

гастрэктомии по поводу рака желудка (желудок + сальник + лимфоузлы) необходимо

вырезать и исследовать 25-30 кусочков. Патогистолог описывает опухоль, степень её

дифференцировки, наличие/отсутствие поверхностного изъязвления, очагов некроза,

глубину прорастания стенки желудка, наличия раковых эмболов в лимфатических и

кровеносных сосудах, рост опухоли по краям резекции, метастазы в лимфоузлах.

После подробного формального описания опухолевого процесса, патогистолог дает

заключение, куда входит точное название гистотипа опухоли, кодировка её по шифру МКБ-

О, оценка степени злокачественности (grading - G). Распространенность процесса дается по

цифровой шкале TNM (tumor, nodus, metastasis) с индексом «р» - (patology). Встречающаяся

22

в медицинской документации терминология “…pT3M1N1” означает, что степень

распространенности процесса у данного пациента была оценена после патогистологического

исследования удаленного в ходе хирургической операции органа (органокомплекса).

Для адекватной оценки по шкале pTNM, кроме исследования основного опухолевого

узла и краев резекции необходимо изучение регионарных лимфатических узлов. Для

макропрепарата удаленной толстой кишки по поводу карциномы необходимо исследовать не

менее 12-ти лимфатических узлов, для пищевода – не менее шести, для почки – не менее

восьми.

Гистологическое исследование

После вырезки, полученные кусочки достаточного размера – 1,5-2 см запускаются в

парафиновую проводку, которая длится около суток, проходя процедуру обезвоживания и

уплотнения. С полученных парафиновых блоков лаборант-гистолог на микротоме делает

тонкие срезы (5-8 микрон), наносит их на предметные стекла. Срезы депарафинируют,

окрашивают гематоксилин-эозином, заключают в бальзам и закрывают покровным стеклом.

Микроскопическое исследование данных срезов позволяет оценить гистоструктуру опухоли.

Патогистолог оценивает наличие или отсутствие опухоли, гистотип, степень её

дифференцировки, полноту удаления, метастазы в лимфоузлах и т.д. Для 85-90% случаев

онкопатологии достаточно микроскопического изучения окрашенных гематоксилин-эозином

срезов (плоскоклеточный рак шейки матки, аденокарцинома толстой кишки). В некоторых

случаях необходимо бывает провести гистохимическое исследование для уточнения

некоторых деталей и для этого провести такие широко распространенные окраски, с

помощью которых выявляют липиды, гликоген, мукополисахариды, железо, эластин,

амилоид и пр. Так, при окраске альциановым синим можно выявить наличие кислых

мукополисахаридов в перстневидных клетках рака желудка, конго красным - амилоид в

медуллярном раке щитовидной железы, реактивом Шиффа – гликоген в клетках саркомы

Юинга. Однако, для верификации таких опухолей, как мягкотканые саркомы и

злокачественные лимфомы, в настоящее время необходимо использовать

иммуногистохимические, цитогенетические и молекулярно-генетические методы.

Иммунофенотипирование (иммуногистохимия, иммуноцитохимия)

Метод стал внедряться в практику онкоморфолога с начала 1980 годов. Основан на

проведении иммунологических реакций в гистологических срезах и в цитологических

мазках. Выявление тканеспецифичных белков помогает определить гистогенез опухоли в

сложных случаях, когда приходится дифференцировать между лимфомой, саркомой,

беспигментной меланомой и карциномой. Определяя факт выработки опухолевыми клетками

белка меланосом (HMB-45), и отсутствия экспрессии белков цитоскелета эпителия

(цитокератинов) и мезенхимы (виментин), а также мембранного белка лимфоидных клеток

CD-45, мы с уверенностью диагностируем меланому. Определяя тканеспецифичные белки в

метастазах без первично выявленного очага, мы можем выявить первичную опухоль. Так,

положительная реакция на кальцитонин в клетках метастатической опухоли говорит о

медуллярном раке щитовидной железы, положительная реакция на тиреоглобулин – о

фолликулярной или папиллярной карциноме щитовидной железы, выработка опухолевыми

клетками простатспецифического антигена – о железистом раке предстательной железы.

Перечень необходимых антител для верификации опухолей:

Цитокератины различного молекулярного веса для определения плоского,

железистого и переходного эпителиев; антиген эпителиальных мембран. Являются

маркерами карцином.

Виментин, характерный для клеток мезодермального происхождения, таких,

допустим, как фибробласты. Являются маркерами сарком.

CD, или так называемые кластеры дифференцировки, - белки лимфоидных и

кроветворных клеток. Есть белки, общие для всех лимфоидных клеток (CD-45), есть белки,

характерные для Т, - и В-клеточной линии (CD-3 и CD-79a), белки макрофагальных клеток –

CD-68 и пр. В настоящее время можно определять более ста кластеров дифференцировки

лимфоидных клеток.

23

Протеин S-100 – белок, характерный для тканей нейроэктодермального

происхождения. Являются маркерами нейрогенных опухолей.

Белки меланосом и премеланосом – HMB-45. Являются маркерами меланом.

Маркеры нейроэндокринных тканей и опухолей – синаптофизин, хромогранин,

нейронспецифическая энолаза.

Органоспецифические маркеры – тиреоглобулин, кальцитонин,

простатспецифический антиген, лактоферрин.

Антитела к рецепторам эстрогенов, прогестерона, эпидермальному фактору роста.

Методика проведения иммунофенотипирования заключается в том, что на

депарафинированные срезы или цитологические мазки наносятся растворы моноклональных

антител к интересующим белкам. После инкубации проводят выявление места реакции

антиген/антитело визуализирующей системой, где коричневый или красный краситель,

прикрепленный к специфическому белку, указывает место реакции (мембрана клетки или

мембрана ядра, цитоплазма, внеклеточный матрикс, внутриядерная окраска и пр.), а

интенсивность окраски указывает на концентрацию изучаемого белка (антигена). Для

проведения такого исследования в патогистологической лаборатории необходимо иметь

вышеуказанные моноклональные антитела и систему визуализации. Очень важно помнить,

что для проведения иммунофенотипирования пригоден материал, фиксированный только

нейтральным формалином, срок фиксации не должен быть менее 10 часов, и не более 24

часов. При нарушении этих правил (операция в пятницу, доставка в ПАО - в понедельник)

возможны артефакты, не позволяющие выявить истинный гистогенез опухоли. В России

широкое практическое внедрение ИФТ-методов началось с 2000 года. Одним из

преимуществ ИФТ-исследования является возможность ретроспективного исследования

архивного материала, т.е. парафиновые блоки даже многолетней давности можно применять

для исследования.

Электронная микроскопия

Позволяет рассмотреть ультраструктуру клеток, определить природу их

происхождения (гистогенез). Так, в клетках опухоли неясного, спорного гистогенеза можно

рассмотреть такие структуры, как нейросекреторные гранулы в карциноидах, синаптические

пузырьки нейрогенных опухолей, премеланосомы беспигментых меланом, капли липидов в

дедифференцированных липосаркомах, скопления гликогена в саркомах Юинга,

филаментозную субстанцию рабдоидных опухолей, саркомерных формаций в

рабдомиосаркомах. Типы межклеточных соединений дают возможность установить гистотип

клеток.

Цитогенетическое исследование и молекулярно-генетический анализ

Цитогенетическому исследованию подвергаются опухолевые клетки, которые после

взятия биологического материала (биопсия, операция, пункция) инкубируют несколько дней

в термостате в асептических условия. Сложность заключается в выделении из свежего,

«тёплого», нефиксированного материала жизнеспособных опухолевых клеток; отделении их

от стромы, что при исследовании солидных опухолей может представлять значительные

сложности, т.к. необходимо специальное оборудование - гомогенизаторы, фильтры/сетки с

очень малым размером ячеи и пр. После упомянутой инкубации в культуру клеток

добавляют вещество, стимулирующее митоз, затем колхицин, под влиянием которого

формируется метафазная пластинка (блокируется синтез микротрубочек из белка тубулина,

сокращение которого перемещает хромосомы в центры будущих дочерних клеток). После

этого, из культуры клеток делают мазок, который фиксируют и окрашивают в очень кислой

среде краской Гимзы (Giemsa stain). В результате такой окраски хромосомы приобретают

специфическое неравномерное окрашивание в виде полос, которые принято называть G-

бэндами. Каждая пара хромосом имеет свое специфическое окрашивание, своеобразный

«рисунок», который изменяется в случае хромосомных аберраций (делеции, транслокации,

инверсии).

Другие молекулярно-биологические методы, применяемые для уточняющей

24

диагностики опухолей – исследование реаранжировки генов методом «саузеринг-блоттинга»,

проточная цитометрия, флюресцентная гибридизация “in situ” (FISH), многоцветное

кариотипирование, сравнительная геномная гибридизация и самая последняя разработка –

применение биочипов. Описание этих методик следует смотреть в соответствующих

руководствах.

На некоторые виды опухолей, где возможно получать клоны опухолевых клеток,

такие как лейкозы и лимфомы, составлены уточненные карты хромосомных аберраций. В

настоящее время многие солидные опухоли также подвергаются углубленному

хромосомному и молекулярно-генетическому исследованию. Развитие вышеуказанных

методик привело к тому, что «золотым стандартом» в диагностике лимфом и мягкотканых

сарком сейчас является молекулярная генетика.

Морфологические исследования тесно связаны с клиникой, определением

биологических особенностей опухолевого роста (чувствительность/резистентность к

химиопрепаратам, облучению) и поэтому их значение в практической онкологии неуклонно

возрастает.

Лекция 3

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

В.Г.Лалетин, Н.А.Москвина, Д.М.Пономаренко

Основными методами специального лечения в онкологии являются: хирургический,

лучевой, химиотерапевтический. Эти методы могут быть использованы как раздельно, так и

в различных комбинациях. Выбор метода и его эффективность зависит от локализации

опухоли, гистологической структуры, стадии, общего состояния больного. Во всех случаях

обязательна морфологическая верификация новообразования, на основании которой можно

обеспечить адекватное лечение.

В онкологии выделяют комбинированный и комплексный методы.

Комбинированный метод лечения – это применение операции с лучевой терапией в

любой последовательности.

Комплексным будет такой метод, когда операция либо лучевая терапия дополняются

химиотерапией.

Кроме трех основных методов, используются дополнительные, которые повышают

эффективность основных, либо способствуют уменьшению отрицательных последствий на

организм. Это иммунотерапия, гормонотерапия, локальная гипертермия и т.д.

Большую роль в лечении онкологических больных играет симптоматическая терапия,

которая заключается в проведении дезинтоксикации, адекватного обезболивания и лечения

нарушений, возникающих вследствие развития опухоли.

Хирургическое лечение

Хирургический метод является наиболее древним, в то же время он непрерывно

совершенствуется. Основные принципы хирургического лечения опухолей, типы операций,

их характеристика представлена в таблице 1.

Таблица 1

Хирургическое лечение опухолей

Операции

Радикальные

Паллиативные

Симптоматические

Пробные

Циторедуктивные

25

Радикальные операции

простые или стандартные расширенные комбинированные

Операции характеризуются асептикой, абластикой, антибластикой, футлярностью,

зональностью.

Операции могут выполняться с помощью скальпеля, лазера, ультразвука, криодеструкции

и могут быть:

реконструктивно – восстановительные;

микрохирургические;

пластические;

эндоскопические, в том числе лапароскопические;

сберегательные.

Радикальной является операция, при которой опухоль удаляется в пределах здоровых

тканей единым боком с окружающей клетчаткой и региональными лимфоузлами.

Паллиативной операцией считается удаление первичной опухоли с оставлением

неоперабельных метастазов. При таких операциях устраняется, например, непроходимость,

кровотечение и создаются предпосылки для возможного лучевого и лекарственного лечения.

К симптоматическим операциям относят такие, при которых устраняют какой-то

ведущий патологический синдром, угрожающий жизни. Примером может служить операция

наложения гастростомы при неоперабельном раке пищевода.

Пробные - это оперативные вмешательства, когда был выполнен оперативный доступ,

но опухоль технически убрать не удалось.

Циторедуктивные операции выполняют для удаления основной, иногда значительных

размеров, массы опухоли. Это делается, во-первых, в связи с невозможностью радикального

удаления всего первичного очага, во-вторых, чтобы создать условия для более

эффективного воздействия химиопрепаратов. Особенно часто подобные операции

выполняются при раке яичников и его рецидивах, которые чувствительны к химиотерапии и

чувствительность тем выше, чем меньше масса опухоли.

Радикальные операции к настоящему времени хорошо разработаны применительно к

каждой локализации и стандартизированы. Стандартной операцией, например, для рака

правой половины ободочной кишки, является правосторонняя гемиколэктомия.

Радикальная операция может быть комбинированной, если наряду с удалением

первичного очага, удаляется или резецируется соседний орган, пораженный метастазами.

Например, гастрэктомия по поводу рака желудка с резекцией печени по поводу метастазов.

Радикальную операцию считают расширенной, если расширяется общепринятый

объем лимфаденэктомии. К примеру, общепринятыми для рака желудка является удаление

малого и большого сальников и заложенных в них региональных лимфоузлов. Если при этой

операции удаляют лимфоузлы парааортальные, вдоль печеночной артерии, в

гепатодуоденальной связке - то такое оперативное вмешательство будет считаться

расширенным. Асептика является обязательным условием успешных исходов всех операций,

не только онкологических.

Абластика - это способ оперирования, специфический для хирургии злокачественных

новообразований, при нем удаляют все опухолевые (бластные) элементы. Н.Н. Петров писал:

«Рак целиком заключается в раковых клетках; удалить или сжечь их без остатка - значит

вылечить больного; оставить на месте и рассеять по ране хотя бы минимальное количество

живых раковых клеток - значит сделать плохую работу и зачастую принести больному вред

вместо пользы». Принцип абластики реализуется комплексом мероприятий, направленных

26

на предотвращение попадания в операционную рану опухолевых клеток и гематогенной

диссеминации. Необходимо придерживаться бережной тактики хирургических манипуляций,

не раздавливать и не кусковать опухоль, а осторожно удалять ее единым блоком.

Соблюдению абластики способствуют обкладывание операционной раны стерильными

салфетками с заменой их на определенных этапах вмешательства вместе с частой сменой

перчаток и инструментов, выполнение тщательного гемостаза и др.

Антибластика - это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение и удаление

опухолевых клеток, которые могли попасть в операционную рану. С этой целью используют

обработку последней растворами антисептиков, например спиртом 70% концентрации, 3%

раствором перекиси водорода.

Максимально обеспечить абластику и радикализм операции помогает оперирование в

пределах анатомических фасциально-жировых футляров, как анатомических барьеров,

ограничивающих распространение опухоли. Понятие «зональности» хирургического

вмешательства представляет собой методику оперирования, при которой учтены

особенности распространения первичного очага (Т) и предполагаемых или выявленных

метастазов опухоли в регионарные лимфатические узлы (N).

В онкологии различают понятия операбельности и резектабельности. Операбельным

является пациент, у которого опухоль является технически резектабельной, что зависит от

стадии процесса, и функциональное состояние конкретного больного позволяет ее удалить.

При нерезектабельных опухолях в связи с большой распространенностью нет технических

возможностей для их удаления. Современные онкологические операции могут выполняться

с помощью ультразвука, скальпеля, лазера, криодеструкции. Бурное развитие

анестезиологии, реаниматологии, медицинской техники, антибактериальной терапии,

трансфузиологии, а также успех в таких разделах как микрохирургия, эндохирургия,

эндопротезирование привело в последние годы к появлению качественно более

совершенных методов хирургического лечения онкологических больных. На смену

калечащим ампутациям и экзартикуляциям пришли сберегательные операции:

реконструктивно-восстановительные, микрохирургические, пластические, эндоскопические.

Новые технологии помогают улучшить качество жизни, создают условия для скорейшей и

более полной реабилитации онкологических больных.

Лучевая терапия

Лучевая терапия в настоящее время является одним из основных и результативных методов

лечения злокачественных новообразований и используется в комбинации с другими

методами или самостоятельно. Сегодня наблюдается стойкая тенденция к улучшению

результатов лечения онкологических больных. В Европе в настоящее время живут более 10

млн. человек перенесших это заболевание, 50% из которых получили лучевое лечение.

Имеется тенденция к более широкому применению лучевой терапии при различных формах

рака, что связано с развитием органосохраняющего лечения. Это позволяет добиться

высоких показателей физической и социальной реабилитации пациентов.

Современная лучевая терапия- строго научная дисциплина, базирующаяся на

фундаментальном физико-техническом обеспечении, радиобиологическом обосновании и

достижениях клинической и экспериментальной онкологии. Лучевая терапия может быть

эффективна только при соблюдении ряда условий, касающихся не только правильного

подведения необходимой дозы излучения к патологическому очагу, но и сведения к

минимуму лучевого воздействия на окружающие здоровые органы и ткани, правильного

выбора вида и энергии ионизирующего излучения, наиболее рационального подбора

методики облучения. Учет всех факторов, влияющих на успешное проведение курса лучевой

терапии, является чрезвычайно сложной задачей, решаемой в сотрудничестве специалистов

врачей- радиологов, медицинских физиков, математиков, биологов, инженеров.

При лучевой терапии в качестве противоопухолевого средства используют различные виды

ионизирующих излучений, при воздействии излучения на биологические объекты

происходит ионизация и возникает цепь радиационно- химических реакций. При этом одну

27

из основных ролей играет радиолиз воды. Цепная реакция завершается выходом свободных

радикалов, одинаково токсичных для опухолевых и нормальных клеток. Лучевая терапия

основана на способности ионизирующих излучений повреждать жизненно важные

структуры клетки, прежде всего ДНК, в результате чего эти клетки теряют способность к

делению и погибают. Различают летальные, сублетальные и потенциально летальные виды

повреждений. При диапазоне энергий и доз, используемых в клинике, преобладают суб- и

потенциально летальные повреждения. Судьба их может быть двоякой- от полного

восстановления до суммации и перехода в летальные. Окружающие опухоль нормальные

ткани, в первую очередь соединительная, могут обеспечить резорбцию (рассасывание)

погибших опухолевых клеток и замещение образовавшегося дефекта рубцом (репарацию).

По этой причине при применении лучевой терапии стремятся к избирательному

уничтожению опухолевых клеток и сохранению окружающих их нормальных тканей. Под

воздействием ионизирующих излучений как в опухоли, так и в нормальных тканях

развиваются противоположные процессы- повреждение и восстановление. Успех лучевой

терапии возможен лишь тогда, когда в опухоли преобладают процессы повреждения, а в

окружающих ее тканях-восстановления. Реакцию любой ткани на воздействие

ионизирующих излучений определяют многие факторы, среди которых основными являются

способность к репарации (восстановлению суб- и потенциально летальных повреждений),

репопуляция, оксигенация и реоксигенация и фаза жизненного цикла клеток в момент их

облучения.

Биологической основой использования лучевой терапии в онкологии служит

терапевтический интервал, т.е. различия в степени повреждения и восстановления

опухолевой и нормальной тканей при равных уровнях поглощенных ими доз. Чем больше

терапевтический интервал, тем легче добиться разрушения элементов опухоли при

сохранении жизнеспособности окружающих тканей.

Чувствительность любой злокачественной опухоли к излучению зависит от специфических

особенностей составляющих ее клеток и в первую очередь от радиочувствительности ткани,

из которой опухоль произошла. Для полного или частичного уничтожения злокачественных

опухолей необходима достаточно высокая доза излучения. Доза, при подведении которой

можно рассчитывать на тотальное разрушение опухоли, называется канцерицидной. В

среднем она достигает 60-80 Гр, хотя в зависимости от радиочувствительности отдельных

опухолей колеблется в широких пределах от 30 до 100 Гр. Утверждение о том, что

злокачественные опухоли следует делить на радиочувствительные и радиорезистентные,

нужно понимать весьма условно.

Из-за гетерогенности в одном и том же новообразовании сосуществуют участки, по

разному реагирующие на воздействие ионизирующего излучения. Из-за того, что ряд

характеристик опухоли весьма динамичен и способен меняться в процессе курса лучевой

терапии, судить об изначальной радиочувствительности каждой конкретной опухоли весьма

непросто.

Для проведения лучевого лечения с гарантированным осуществлением намеченных планов

облучения, необходим целый комплекс аппаратуры (таблица 2).

Таблица 2

Аппаратура, необходимая для проведения лучевого лечения.

Для подготовки к облучению -симулятор,

-компютерный томограф,

-ЯМР,

-компютерная система планирования физических

условий облучения,

-фиксирующие приспособления

-индивидуальные блоки

Для осуществления облучения Дистанционного:

28

Для подготовки к облучению -симулятор,

-компютерный томограф,

-ЯМР,

-компютерная система планирования физических

условий облучения,

-фиксирующие приспособления

-индивидуальные блоки

-рентгенотерапевтические установки,

-гамма-терапевтические аппараты с зарядом

радиоактивного кобальта (Со-60),

-линейные ускорители различного диапазона энергий

Контактного (внутриполостного и внутритканевого)

Для контроля Различного вида дозиметры (клинические,

индивидуальные, in-vivo дозиметрия, оперативного

контроля).

Важной задачей является выбор энергии излучения и основным фактором этого выбора

является глубинная характеристика дозного распределения для фотонов и электронов данной

энергии, необходимой при опухолях различной локализации. Для создания оптимальных

условий дистанционного облучения должна быть возможность изменения энергии излучений

в зависимости от глубины расположения патологического очага и наличия критических

нормальных органов, прилегающих к нему. Это может быть обеспечено наличием

ускорителей генерирующих тормозное излучение в пределах от 5 до 20 МэВ, гамма-

терапевтических аппаратов и рентген-терапевтических установок.

Дистанционное облучение может быть статическим и подвижным. Статическое облучение

производится через одно или несколько входных полей и называется соответственно

однопольным или многопольным. Многопольное позволяет уменьшить дозу в

поверхностных тканях. При проведении подвижного облучения источник движется вокруг

пациента, оставаясь при этом «наведенным» на патологический очаг. Наиболее

распространены три способа подвижного облучения: ротационное (источник перемещается

по окружности с центром в мишени и применяется при глубоко расположенных опухолях),

секторное (источник перемещается по дуге в пределах выбранного угла), касательное-

эксцентрическое (пучок направлен по касательной к телу больного, проходя под его

поверхностью на небольшой глубине и применяется при поверхностно расположенных

опухолях большой протяженности).

При использовании контактных методов облучения радиоактивные источники помещаются

в опухоли или в непосредственной близости от нее. Полная реализация энергии излучателей

на расстоянии до нескольких мм позволяет создавать высокие дозы облучения в органе-

мишени без повреждения окружающих тканей.

Существуют и другие виды лучевой терапии: протонная терапия, нейтронная, терапия

тяжелыми ионами, терапия отрицательными пионами.

С точки зрения противоопухолевого эффекта предпочтительнее однократное использование

дозы, эквивалентной канцерицидной, но при этом появляется опасность необратимого

повреждения нормальных тканей. Поэтому с целью щажения нормальных тканей общую

дозу делят на части- фракционируют и проводят облучение с разными интервалами. При

выборе стратегии временного распределения дозы при лучевом лечении следует учитывать

хотя бы два основных фактора: биологические параметры, заложенные в ее основу и

конкретное временное распределение дозы в облучаемом объеме. Для поиска рациональной

схемы облучения используют общие биологические закономерности, имеющие в основе

качественные и количественные особенности реакций различных тканей на действие

ионизирующей радиации с учетом конкретных клинических ситуаций, которые

определяются общим состоянием больного, степенью распространенности и видом

29

злокачественной опухоли. В таблице 3 приведены схемы фракционирования, которые используются в клинике.

Таблица 3

Схемы фракционирования.

Вид

фракционирования

Величина

разовой

очаговой дозы,

Гр

Схема ее подведения Длительность курса

облучения, недели

Конвенциальное 2 Ежедневно, 5 раз в

неделю

6

Гиперфракционирование 1-1,25 Ежедневно, 2 раза в

сутки с интервалом 4-5

часов, 5 раз в неделю

5-6

Гипофракционирование 4-10 1-3 раза в неделю 2 и более

Ускоренное 1,2-2 Ежедневно, 2-3 раза в

сутки с интервалом 4-5

часов, 5 раз в неделю

4

Динамическое Величина дозы

изменяется во

время курса

облучения

Сочетание

конвенциальной схемы с

гиперфракционирование

м;

гипофракционирования

с

гиперфракционирование

м

4 и более

Расщепленный курс 2-2,5 Ежедневно, 5 раз в

неделю, перерыв в

облучении на половине

суммарной дозы (2-3

недели)

Основное требование клинической радиологии заключается в создании максимальной дозы

в патологическом очаге при минимальном облучении нормальных тканей. Этот принцип

можно реализовать путем выбора оптимальных вариантов пространственного распределения

энергии излучения (дозиметрическое планирование). Благодаря наличию различных

источников излучения, многообразию методов и методик облучения, достаточному набору

специальных приспособлений и формирующих пучок излучения устройств- облучить можно

объем любой конфигурации. Формируя оптимальное пространственное распределение дозы

излучения физическими методами, одновременно используют различные способы

радиомодификации, которые обеспечивают избирательную защиту нормальных тканей или

усиление степени повреждения злокачественной опухоли, т.е. расширяют терапевтический

интервал.

Все современные способы радиомодификации основаны на достижениях радиобиологии.

Выявленная зависимость степени лучевого повреждения тканей от их кислородного

насыщения (т.е. кислородный эффект) легла в основу использования гипербарической

оксигенации и электроакцепторных соединений в качестве радиосенсибилизаторов опухоли,

а жгутовой и общей газовой гипоксии в качестве протекторов для защиты нормальных

30

тканей. Для радиосенсибилизации используют и некоторые противоопухолевые препараты.

К универсальным сенсибилизаторам относят гипертермию, повышающую за счет усиления

кровотока степень оксигенации и ингибирующую процессы постлучевого восстановления. С

этой же целью применяют гипергликемию. Известны варианты полирадиомодификации.

При использовании лучевой терапии как самостоятельного метода в зависимости от

конкретной ситуации, которая определяется особенностями злокачественного заболевания и

общим состоянием больного, различают радикальное, паллиативное и симптоматическое

лечение.

Радикальную лучевую терапию применяют для полного уничтожения опухолевой

паренхемы, резорбции опухоли и ее регионарных метастазов в расчете на излечение

больного. Радикальная лучевая терапия включает облучение первичного очага и зон

регионарного метастазирования. Применяемые дозы 60- 80 Гр.

В задачи паллиативной лучевой терапии входит торможение роста опухоли и сокращение

ее объема, за счет чего удается не только продлить жизнь пациентов, но и улучшить их

общее состояние (качество жизни). В этих случаях используют дозы 40- 50 Гр.

Симптоматическая лучевая терапия может способствовать устранению тяжелых симптомов

злокачественного процесса, улучшить качество жизни. Разработаны специальные короткие

курсы лучевой терапии для быстрого снятия тяжелых симптомов.

Одним из основных условий успеха лучевой терапии является тщательно составленный

план облучения, включающий определение объема облучения, локализации мишени, уровня

поглощенных доз (в опухоли и нормальных тканях). Планирование лучевой терапии

включает клиническую топометрию, дозиметрию и последующий контроль за

воспроизведением намеченного плана от сеанса к сеансу (таблица 4).

Таблица 4

31

Установлено, что отклонение очаговой дозы от запланированной в сторону ее увеличения

на 5 % приводит к клиническим проявлениям реакций нормальных тканей, а также

отклонение в сторону уменьшения – к увеличению числа рецидивов.

Подобно другим методам лечения, лучевая терапия может сопровождаться реакциями и

осложнениями. Главные факторы от которых они зависят- разовая и суммарная дозы, объем

облучения, индивидуальные особенности организма, состояние тканей в объеме облучения.

В течение всего курса лучевой терапии необходимо систематическое наблюдение за

состоянием больного, скоростью и степенью регрессии опухоли, развитием общих и

местных реакций и осложнений. При адекватном планировании общие реакции выражены

слабо и после завершения лучевой терапии быстро исчезают. Лишь при облучении больших

объемов, особенно в области таза, брюшной и грудной полостей и подведении относительно

высоких суммарных доз могут наблюдаться тошнота, рвота, головные боли, изменение

картины периферической крови. Разработаны методы их коррекции.

Становление принципиально новой современной лучевой терапии, пришедшей на смену

прошлой, сугубо эмпирической, позволяет признать этот метод высокоэффективным

научно-обоснованным методом противоопухолевого воздействия.

Принципы химиотерапии

Под термином химиотерапия в онкологии понимается лечение злокачественных

новообразований с помощью цитостатиков, то есть лекарственных веществ, избирательно

угнетающих пролиферацию опухолевых клеток, или необратимо повреждающих их. В

современной онкологии наряду с цитостатиками широко используются гормональные

средства и биопрепараты, поэтому более точно суть метода отражает понятие лекарственной

терапии злокачественных опухолей. В широком смысле, термин химиотерапии может

использоваться как синоним лекарственной терапии и отображать все многообразие

возможностей лекарственной терапии новообразований.

Являясь, наряду с хирургией и лучевой терапией основным методом лечения, химиотерапия

в отличии от локальных методик, обеспечивает комплексный подход, воздействуя на

рассеянные или циркулирующие в организме опухолевые клетки, так характерные для

большинства злокачественных новообразований.

Развитие лекарственной терапии рака началось со случайного обнаружения

лимфотоксического эффекта горчичных газов, использовавшихся во время 1 и 2-й мировых

войн. Аналог боевого отравляющего вещества – азотистый иприт, стал первым цитостатиком

с успехом использовавшимся для лечения различных видов лимфом в сороковых годах

прошлого столетия. Первый опыт химиотерапии был опубликован в 1946 году, с тех пор

химиотерапия прочно вошла в практику лечения злокачественных новообразований, со

временем, став ведущим и наиболее быстро развивающимся методом лечения в онкологии.

В настоящее время эффективное использование противоопухолевой лекарственной терапии

требует глубокого понимания процесса роста и гибели клеток, основ фармакодинамики и

фармакокинетики лекарственных средств и механизмов их действия.

Успехи молекулярной биологии стали толчком к пониманию путей внутриклеточной

передачи сигнала и регуляции клеточного цикла, благодаря чему мы стали свидетелями

создания и появления в клинической практике препаратов целенаправленного действия – так

называемых «таргетных» (англ. target – цель, мишень) препаратов.

Основные свойства злокачественных новообразований.

В отличии от клеток здоровых органов и тканей, злокачественные имеют целый ряд

особенностей.

Основными свойствами злокачественных новообразований обеспечивающими неуклонную

прогрессию заболевания ведущую к гибели организма являются следующие:

клональность: опухоль возникает из единственной стволовой клетки,

пролиферирующей с образованием клонов.

32

Автономия: рост не регулируется нормальными физическими и химическими

влияниями организма.

Анаплазия: потеря нормальной дифференцировки клеток.

Инвазивный рост и метастазирование: клетки приобретают способность к

неограниченному росту и диссеминации в другие органы и ткани.

Злокачественная опухоль может метастазировать с током лимфы и крови даже при

микроскопических размерах первичного очага, с увеличением размеров опухоли

увеличивается и вероятность метастазирования. В этих условиях проведение только

локальных методов лечения (хирургии, лучевой терапии) не ведет к излечению.

Использование химиотерапии позволяет проводить профилактику метастазирования при

локальных стадиях, и оказывает лечебный эффект при наличие клинически определяемых

метастазов, становясь основным методом противоопухолевого лечения в условиях

диссеминации.

Задачи химиотерапии:

Основными задачами лечения в онкологии, в том числе и при проведении химиотерапии

является излечение пациента, под которым понимают отсутствие признаков заболевания,

длительную безрецидивную выживаемость при удовлетворительном качестве жизни. Около

50 % онкологических больных излечимы. Если излечение не возможно, основными задачами

становятся увеличение продолжительности жизни больных и устранение симптомов

обусловленных наличием опухоли. Выделяют лечебную, адьювантную и неоадьювантную

химиотерапию. В случаях когда химиотерапия является основным самостоятельным

методом лечения направленным на достижение ремиссии и увеличение продолжительности

жизни пациента, она называется – лечебной. Адьювантная химиотерапия подразумевает ее

назначение после проведенной операции или лучевой терапии по радикальной программе, в

таком случае первичный очаг излечен и воздействие направлено на подавление

субклинических микрометастазов, поэтому ее еще называют профилактической.

Существенными недостатками проведения химиотерапии после локального лечения

являются:

1. невозможность определить индивидуальную чувствительность опухоли к

проводимому лекарственному лечению

2. откладывается время начала системного лечения, за которое могут реализоваться

отдаленные метастазы.

Это дало толчок к развитию неоадьювантной химиотерапии, когда лекарственное лечение

назначается первым этапом после постановки диагноза, до проведения операции или

радикальной лучевой терапии. Это позволяет снизить биологическую активность опухоли,

уменьшить ее размеры, повысить резектабельность, а в ряде случае позволяет уменьшить

объем оперативного вмешательства и провести органосохраняющее лечение. Одновременно

предоставляется возможность определить индивидуальную чувствительность опухоли к

проводимой химиотерапии на основании объективной оценки и определения степени

терапевтического патоморфоза, которая устанавливается при гистологическом исследовании

удаленной опухоли после операции. Выраженная степень повреждения опухоли является

показанием к продолжению химиотерапии по той же схеме, что и до операции. И наоборот, в

случае низкой степени патоморфоза, рассматривается вопрос о смене программы лечения.

Оценка эффективности.

Для объективизации оценки эффективности проводимой химиотерапии разработаны

специальные критерии. В настоящее время в основном используются 2 системы: RECIST -

предложенная национальным институтом рака США и критерии ВОЗ. Несмотря на

имеющиеся различия в оценке ответа, в основе лежит определение эффективности

проводимой лекарственной терапии по изменению объема опухоли до начала и в процессе

проведения лечения (табл 1).

33

Таблица 5

Критерии ВОЗ для оценки эффективности химиотерапии

Полная ремиссия (полная регрессия) – отсутствие всех признаков опухоли

Частичная ремиссия (уменьшение опухоли более 50%)

Стабилизация (уменьшение менее чем на 50% или увеличение не более 25%)

Прогрессирование (увеличение более 25% или появление новых очагов)

Кроме того, существуют временные критерии оценки эффективности терапии:

2. Общая выживаемость - процент пациентов, которые на момент анализа живы

3. Медиана времени до прогрессирования - среднее значение времени от начала лечения

до прогрессирования для исследуемой популяции больных

4. Медиана выживаемости - время от начала лечения до момента, когда половина

пациентов включенных в исследование еще живы

В случае проведения адьювантной (профилактической) химиотерапии – оценка

эффективности возможна только по временным критериям.

Возможности химиотерапии

Возможности химиотерапии можно продемонстрировать на примере лимфомы

Ходжкина (старое название лимфогранулематоз)(табл 26).

Таблица 6

Выживаемость больных лимфомой Ходжкина, все стадии.

3 года

5 лет

10 лет

1940

12%

2%

0%

1970

86%

77%

61%

То есть, за 30 лет, существования химиотерапии, лимфома Ходжкина превратилась из

абсолютно смертельной опухоли в заболевание с возможностью полного выздоровления

большинства пациентов.

Злокачественные новообразования неодинаково чувствительны к химиотерапии (табл 7).

Таблица 7

Эффективность химиотерапии при отдельных формах опухолей

Высокая (излечимые) Высокая Умеренная Низкая

Саркома Юинга

Герминогенные

опухоли яичка

Острые лейкозы

Миеломная болезнь

Мелкоклеточный рак

Рак ободочной и

прямой кишки

Рак молочной железы

Рак шейки матки

Рак печени

Рак поджелудочной

34

Лимфома Ходжкина

Хорионэпителиома

матки

Лимфома Беркитта

Лимфобластные

лимфомы

Диффузная В-

крупноклеточная

лимфома

Альвеолярный вариант

рабдомиосаркомы

легкого

Рак яичников

Неходжкинские

лимфомы

Опухоль Вильмса

Ретинобластома

Саркомы мягких

тканей

Остеогенная саркома

Плоскоклеточный рак

головы и шеи

Рак мочевого пузыря

Рак желудка

Немелкоклеточный

рак легкого

железы

Рак почки

Меланома

Рак пищевода

В ряде случаев, таких как гемобластозы, герминогенные опухоли яичка лекарственная

терапия ведет к излечению. Однако, для большинства солидных неоплазий, химиотерапия

является необходимым компонентом комплексного лечения. Так необходимость дополнения

оперативного лечения адьювантной химиотерапией при колоректальном раке была

убедительно продемонстрирована в исследовании Moertel С. et al. Назначение

профилактической химиотерапии фторурацилом и левамизолом при операбельных формах

рака ободочной кишки привело к достоверному увеличению пятилетней общей

выживаемости на 13% и снижению количества рецидивов с 49 до 34%. Проведение только

иммуномодуляции оказалось не эффективным.

Разделение по чувствительности носит условный характер и число опухолей при которых

химиотерапия не эффективна постепенно сокращается с появлением новых препаратов и

схем лечения. Так еще 10 лет назад считалось, что проведение лекарственной терапии при

диссеминированных формах немелкоклеточного рака легкого малоперспективно. Однако,

проведенные исследования показали повышение медианы выживаемости в 3 раза в группе

химиотерапии, по сравнению с группой наилучшей поддерживающей терапии, а так же

увеличение с 3 до 25% числа больных переживших 2-х летний рубеж.

Арсенал средств химиотерапии

Используемые в настоящее время противоопухолевые препараты принадлежат к

следующим фармакологическим группам: алкилирующие агенты, антиметаболиты,

противоопухолевые антибиотики, препараты растительного происхождения, ферментные

препараты, гормоны, модификаторы биологических реакций и средства целенаправленного

(«таргетного») действия.

Одна из самых многочисленных групп противоопухолевых средств - алкилирующие

агенты (табл. 8), основной в механизме действия которых является реакция алкилирования,

замещения атома водорода в органических соединениях на алкильную группу,

определяющим в гибели клеток является повреждение ДНК.

Таблица 8

Алкилирующие агенты

1 Хлорэтиламины Эмбихин (Мустарген, Кариолизин), Хлорамбуцил,

Мелфалан, Сарколизин, Допан, Циклофосфан,

Ифосфамид, Миелобромол, Проспидин, Темодал

2 Азиридины (этиленимины) Тиофосфамид, Гексаметилмеламин (Гексален),

Фторбензотэф, Имифос, Фотрин

35

3 Эфиры дисульфоновых

кислот

Миелосан

4 Производные

нитрозомочевины

BCNU (Кармустин), CCNU (Ломустин, Белюстин),

ACNU (Нидран), Араноза, Мюстофоран,

Стрептозотоцин, Нитруллин

5 Метилирующие агенты

(триазины)

Дакарбазин (ДТИК), Прокарбазин (Натулан)

6 Комплексные соединения

платины

Цисплатин, Карбоплатин, Циклоплатам, Оксалиплатин

(Элоксатин)

Группа антиметаболитов (табл. 9) характеризуется сходством с естественными

метаболитами необходимыми для синтеза нуклеиновых кислот, включаясь в обмен

опухолевой клетки вместо естественного метаболита, они ведут к гибели клеток за счет

нарушения функций ферментов. Впервые стимулирующие влияние фолиевой кислоты на

культуры лейкемических клеток описал Sidney Farber в 1946, это послужило основой к

разработке и внедрения в клиническую практику первой подгруппы антиметаболитов –

агонистов фолиевой кислоты (антифолатов).

Таблица 9

Антиметаболиты

1. Антагонисты фолиевой

кислоты (антифолаты)

Метотрексат, Триметрексат, Пеметрексед (Алимта)

2. Антагонисты пиримидина 5-Фторурацил, Фторафур (Тегафур), UFT, Азацитидин,

Капцитабин (Кселода), Цитарабин (Цитозар, Алексан),

Гемцитабин (Гемзар)

3. Ингибиторы

тимидилатсинтетазы

Томудекс

4. Антагонисты пурина 6-Меркаптопурин (Пуринетол),

6-Тиогуанин (Ланвис), Пентостатин, Кладрибин,

Флударабин (Флюдара)

5. Ингибиторы

рибонуклеозидредуктазы

Гидроксимочевина (Гидреа)

Среди препаратов природного происхождения (табл. 10) выделяют противоопухолевые

антибиотики, ферменты и вещества растительного происхождения.

Таблица 10.

Противоопухолевые препараты природного происхождения

1. Актиномицины Дактиномицин (Актиномицин Д)

2. Антрациклины Даунорубицин (Дауномицин, Рубомицин,

Доксорубицин (Адриамицин, Адриабластин,

36

Доксолем), Эпирубицин (Фарморубицин),

Карминомицин, Акларубицин, Идарубицин

(Заведос)

3. Антраценидионы Митоксантрон (Новантрон)

4. Флеомицины Блеомицин, Блеомицетин, Пепломицин

5. Производные ауреоловой кислоты Оливомицин, Митрамицин

6. Прочие антибиотики Брунеомицин, Митомицин С (Мутамицин)

Средства растительного происхождения

1. Ингибиторы митоза

Винкаалкалоиды Винбластин, Винкристин (Онковин), Виндезин,

Винорельбин (Навельбин)

Таксаны Паклитаксел (Таксол, Интаксел), Доцетаксел

(Таксотер)

2. Ингибиторы топоизомераз ДНК

Ингибиторы топоизомеразы I Топотекан (Гикамтин), Иринотекан (Кампто),

Камптотецин

Ингибиторы топоизомеразы II Подофиллотоксины-Этопозид (Вепезид), Тенипозид

(Вумон)

V. Ферментные препараты

L - аспарагиназа; PEG – аспарагиназа (Онкаспар)

Способность гормонов воздействовать на течение опухолевого процесса была замечена в

конце 19 века. Гормонозависимость характерна для рака молочной железы и рака

предстательной железы. На современном этапе лечение этих часто встречаемых

новообразований невозможно представить без применения арсенала гормонотерапии (табл.

11). В настоящее время интерес к гормонотерапии продолжает возрастать.

Идентифицированы рецепторы к различным гормонам при таких новообразованиях как рак

почки, меланома, менингиома, некоторые виды сарком мягких тканей.

Таблица 11

Противоопухолевые гормоны и антигормоны

1. Андрогены Тестостерона пропионат, Медротестрона пропионат,

Пролотестон, Тетрастерон (Омнадрен)

2. Кортикостероиды Дексаметазон, Преднизолон

3. Эстрогены и их производные Диэтилстильбэстрол, Фосфэстрол, Этинилэстрадиол,

Хлортрианизен, Эстрадурин

4. Прогестины Оксипрогестерона капронат, Медроксипрогестерона

ацетат (Провера, Депо-провера), Мегестрол ацетат

(Мегейс)

5. Антиэстрогены Тамоксифен (Нолвадекс), Торемифен (Фарестон)

6. Антиадрогены Флютамид (Флюцином), Андрокур, Анандрон,

Касодекс

37

7. Агонисты LH-RH Гозерелин (Золадекс), Лейпрорелин, Декапептил,

Супрефакт (Бузерелин)

8. Ингибиторы и инактиваторы

ароматазы

Аминоглютетимид (Мамомит), Анастрозол

(Аримидекс), Летрозол (Фемара), Экзаместан

(Аромазин), Форместан

9. Аналоги сомастостатина Октреотид (Сандостатин)

10. Супрессоры коры надпочечников Орто-пара ДДД (Хлодитан, Митотан, Лизодрен)

Биотерапия и «таргетная» терапия рака

Понимание механизмов дифференцировки и пролиферации клеток, закономерностей роста

и прогрессии опухоли привело к выделению нового направления в лекарственной терапии

злокачественных неоплазий – биотерапии. Наиболее перспективные разделы биотерапии

представлены в таблице 12.

Таблица 12

Биотерапия злокачественных опухолей

1. Цитокинотерапия Интерфероны

Интерлейкины

Колониестимулирующие факотры

2. Моноклональные антитела Неконьюгированные

Коньюгированные

Антиидопатические (вакцины)

3. Вакцинотерапия 1. Аутологичные

2. Аллогенные

3. Геномодифицированные

4. Антиангиогенная терапия Прямые ингибиторы неоангиогенеза (МКА к

VEGF )

Непрямые ингибиторы неоангигенеза

(снижение синтеза GF )

Ингибиторы матриксных металлопротеиназ

3. Дифференцирующие агенты Ретиноиды

6. Генная терапия Антисенс-терапия (синтез антисмысловой РНК)

Замена поврежденного гена

38

Цитокины (термин введен N.Cohen в 1974 г.)это биологически активные вещества,

вырабатываемые клетками эндотелия и иммунной системы, регулирующие ряд важнейших

процессов в организме, среди которых: регуляция гемопоэза, иммунного и воспалительного

ответов, участие в неоангиогенезе, апоптозе, хемотаксисе и др. Данные процессы играют

важную роль в развитие опухоли, соответственно, использование цитокинов и и их

антагонистов может использоваться для терапии опухолей. Первыми из цитокинов были

описаны интерфероны. Открытие интерферонов принадлежит A. Isaaks и Y. Lindenmann,

которые в 1957 году описали вещество пептидной природы ответственное за интерференцию

вирусов. В настоящее время, описано более 30 различных цитокинов, функциональные

свойства которых представлены в таблице 13.

Таблица 13

Функции цитокинов

В

клинич

ескую

практи

ку, на

сегодн

яшний

день,

прочно

вошли

колони

естиму

лирую

щие

фактор

ы,

исполь

зуемые

для усиления гемопоэза, а также интерфероны-а и интерлейкин 2, которые могут

применяться при лечении некоторых видов неходжкинских лимфом, диссеминированном

раке почки, меланоме.

Генная терапия

Рак считается болезнью нестабильности генома и в настоящее время основные

молекулярно-генетические механизмы возникновения опухолей выяснены.

Идентифицирована группа онкогенов – генов ответственных за трансформацию нормальной

клетки в опухолевую, и, в то же время, описаны гены супрессоры – подавляющие клеточный

рост. Активируя гены супрессоры, подавляя онкогены или устраняя генные повреждения

можно оказывать патогенетическое воздействие на развитие опухоли. В настоящее время нет

одобренных к клиническому применению методик генной терапии, но идет планомерная

работа по разработке метода. Несомненно, что генная терапия это терапия будущего

направленная на устранение не симптомов, а причины заболевания.

Вакцинотерапия

Безусловно перспективным направлением является разработка методов противоопухолевой

вакцинации, как для профилактики, так и для лечения новообразований. Вакцинация – это

способ создания активного специфического иммунитета в иммунокомпетентном организме

с помощью вакцины, содержащей иммуногенный антиген. Основной задачей

39

противоопухолевой вакцинации является индукция и поддержание иммунного ответа,

направленного на распознавание и элиминацию иммунорезистентных опухолевых клеток с

помощью противоопухолевых вакцин. В настоящее время, завершается целый ряд

клинических исследований по применению противоопухолевых вакцин, и ожидается их

внедрение в клиническую практику.

Ингибиторы неоангиогенеза

Неоангиогенез является ключевым механизмом в росте и метастазировании

злокачественной опухоли. Блокируя образование новых сосудов, мы можем остановить

развитие опухоли. Существует несколько точек приложения: создание моноклональных

антител (МКА) к рецепторам сосудистого фактора роста (VEGF), снижение синтеза

сосудистого фактора роста (GF), ингибирование металлопротеиназ – ферментов

ответственных за нарушение структуры матричного комплекса. Идет активное создание и

изучение препаратов влияющих на неоангигенез. В настоящий момент один из таких

препаратов бевацизумаб МКА к (VEGF) зарегистрирован к клиническому применению.

Моноклональные антитела (МКА)

Использование МКА относится к методам пассивной иммунотерапии. Механизм

противоопухолевого действия моноклональных антител достаточно сложный и включает

следующие элементы:

• комплементзависимая цитотоксичность,

• антителозависимая клеточная цитотоксичность,

• индуцирование апоптоза,

• ингибирование сигнальной трансдукции,

• Аb2 вакцины,

• фагоцитоз (только активированные макрофаги),

• блокада рецепторов (антирецепторы)

МКА являются препаратами целенаправленного действия, взаимодействуя лишь с клетками

имеющими рецепторы к ним. Создание МКА к рецепторам присутствующим на клетках

опухоли и отсутствующими на здоровых клеточных линиях, обеспечивает избирательность

действия на опухоль.

В настоящее время уже одобрен к клиническому применению целый ряд препаратов (табл.

14), значительно расширяющий спектр терапевтических возможностей при лечение

различных форм злокачественных новообразований.

Таблица 14

«Таргетные» препараты

Her2/neu Герцептин Трастузумаб

26S протеосома Велкейд Бортезомиб

тирозинкиназа Иресса Гефитиниб

HER1 Тарцева Ерлотиниб

тирозинкиназа Гливек Иматиниб

VEGF Авастин Бевацизумаб

EGFR Эрбитукс Цетуксимаб

Точка приложения Торговое название Междуна-родное название

40

Таким образом, химиотерапия за относительно небольшой промежуток времени, из метода

паллиативной помощи, с момента ее появления в 40-е годы прошлого столетия,

превратилась в одну из самых быстроразвивающихся и перспективных клинических

дисциплин современной медицины. На сегодняшний день комплексный подход к лечению

злокачественных новообразований является наиболее перспективным.

Лекция 4

РАК КОЖИ И МЕЛАНОМА

В.Г.Лалетин, К.Г. Шишкин

Рак кожи – одна из актуальных проблем современной онкологии. Он составляет около

10% в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России.

Заболеваемость раком кожи по Иркутской области в 2005 году составила 32,9 на 100 000

населения и продолжает неуклонно расти. Рак кожи одинаково часто поражает лиц обоего

пола и преимущественно встречается в пожилом возрасте. Так, считается, что у 40-50%

людей, доживающих до 65 лет, рак кожи возникает хотя бы один раз. Чаще всего раком кожи

болеют лица со светлой кожей, проживающие в южных районах и подверженные

повышенной инсоляции. На территории Российской Федерации наибольшие показатели

заболеваемости зарегистрированы в Республике Адыгея, Ставропольском крае,

Астраханской области. Смертность от рака кожи напротив, является одним из самых низких

показателей среди злокачественных опухолей, и в 2005 году составила по Иркутской области

0,7 на 100 000 населения.

Предрасполагающие факторы

Наиболее важным фактором, способствующим возникновению рака кожи, является

длительное облучение солнечными лучами ультрафиолетового спектра. Рак кожи также

может развиваться под влиянием радиоактивного излучения. К возникновению опухоли

41

может привести длительное термическое воздействие. Профессиональными вредностями,

способными вызвать рак кожи, является контакт с мышьяком, смолами, дегтем, сажей.

Предраковые заболевания кожи

Развитие рака кожи - это, как правило, многостадийный процесс, который может

продолжаться достаточно долго. По частоте развития злокачественных новообразований

выделяют облигатные и факультативные предраковые заболевания. Облигатные предраки

практически всегда рано или поздно подвергаются злокачественной трансформации.

Факультативные предраки могут трансформироваться в рак при стечении определенных

неблагоприятных факторов как внешней, так и внутренней среды.

Облигатные предраки кожи

Пигментная ксеродерма - генетически детерминированное семейное заболевание с

аутосомно-рециссивным типом наследования. В основе патогенеза – повышенная

чувствительность кожи к ультрафиолетовому излучению. Заболевание проявляется еще в

раннем детском возрасте. В результате непродолжительной инсоляции на коже открытых

участков тела, преимущественно на лице, возникают красные, слегка воспаленные пятна, на

месте которых впоследствии образуются очаги пигментации. Постепенно кожа в этих местах

становится сухой, развивается картина лучевого дерматита и на этом фоне развиваются

злокачественные новообразования. Малигнизация пигментной ксеродермы в рак, меланому

или саркому происходит в 100% наблюдений.

Болезнь Педжета чаще локализуется в области соска молочной железы, несколько

реже – в области гениталий, в промежности, подмышечных впадинах. Клинически

представляет собой красного или вишневого цвета бляшку овальной формы, с четкими

границами, с мокнущей эрозированной поверхностью. Пациенты предъявляют жалобы на

зуд и жжение в области бляшки. По сути это заболевание представляет собой рак in situ.

Опухолевые клетки располагаются в эпидермисе и в протоках потовых, молочных желез. В

дерме наблюдаются признаки хронического воспаления.

Болезнь Боуэна чаще поражает мужчин пожилого возраста. Выделяют несколько

клинических разновидностей: экземоподобную, бородавчатую и гиперкератотическую. По

локализации выделяют 2 типа болезни: первый тип – возникает на местах, подверженных

инсоляции, второй – на закрытых участках кожи. Заболевание характеризуется появлением

одиночных, реже множественных, плоских очагов серо-красного цвета с неправильными

полигональными очертаниями, покрытых серозно-геморрагическими корками. Отмечается

неравномерный рост образования по периферии с чередованием эрозивных участков, очагов

поверхностной атрофии, гиперкератоза и возвышающейся краевой зоны. Для

экземоподобной формы характерна эрозивная поверхность с выраженным мокнутием. При

трансформации в плоскоклеточный рак формируется плотная «узловатость» с последующим

изъязвлением.

Эритроплазия Кейра является вариантом болезни Боуэна с локализацией на слизистых

оболочках и наиболее часто располагается на головке полового члена при наличии крайней

плоти. Представляет собой очаг ярко-красного цвета, плоской формы, с бархатистой или

блестящей поверхностью. При присоединении вторичной инфекции образуется бело-серый

налет. При трансформации в плоскоклеточный рак усиливается инфильтрация, при этом

образование изъязвляется, покрывается гнойно-геморрагическими корками.

К факультативным предракам кожи относят следующие заболевания:

1 Кератоакантома

2 Кожный рог

3 Себорейная (старческая) кератома

4 Актинический (старческий, солнечный) кератоз

5 Трофические, поздние лучевые язвы

6 Мышьяковистые кератозы

7 Поражения кожи при туберкулезе, системной красной волчанке, сифилисе

8 Рубцы

Стадирование рака кожи осуществляется согласно международной классификации

42

TNM 6-го пересмотра (табл.2):

T - Первичная опухоль

ТХ - Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

T0 - Первичная опухоль не определяется

Tis - Carcinoma in situ

T1 - Опухоль 2 см. или меньше в максимальном измерении

Т2 - Опухоль больше 2 см., но не больше 5 см. в максимальном измерении

Т3 - Опухоль более 5 см. в максимальном измерении

Т4 - Опухоль, которая прорастает в прилегающие структуры, такие, как хрящ, мышца или

кость.

Примечание: В случае множественных синхронных опухолей указывается опухоль с

более высокой категорией Т, а число отдельных опухолей обозначается в скобках, например,

Т2(5).

N - Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы, к которым

притекает лимфа от определённой области тела (табл.1) Поэтому для каждой локализации

опухоли имеются соответствующие регионарные лимфатические узлы.

Таблица 1

Регионарные лимфатические узлы Голова и шея гомолатеральные приушные, подчелюстные, шейные и надключичные

лимфатические узлы

Грудная клетка гомолатеральные аксиллярные лимфатические узлы;

Верхняя конечность гомолатеральные лимфатические узлы в локтевой ямке и аксиллярные

лимфатические узлы;

Брюшная стенка, поясница и

ягодицы

гомолатеральные ингвинальные лимфатические узлы;

Нижняя конечность гомолатеральные лимфатические узлы в коленной ямке и

ингвинальные лимфатические узлы;

Анальное кольцо и кожа вокруг

заднего прохода

гомолатеральные ингвинальные лимфатические узлы.

NX -Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0 - Hет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N1 - Имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах

M - Отдалённые метастазы

MX-Недостаточно данных для определения отдалённых метастазов

M0-Отдалённые метастазы не определяются

M1-Имеются отдалённые метастазы

pTNM Патоморфологическая классификация

Категории pT, pN и pM отвечают категориям T, N и M.

pN0 Материал для гистологического исследования после регионарной лимфаденэктомии

должен включать не меньше 6 лимфатических узлов.

Таблица 2

Группирование по стадиям Стадия 0 Tis N0 M0

Стадия I T1 N0 M0

Стадия II T2

T3

N0

N0

M0

M0

Стадия III T4

Любое Т

N0

N1

M0

M0

Стадия IV Любое Т Любое N М1

Гистологические варианты рака кожи

Различают несколько гистологических типов рака кожи: базально-клеточный,

плоскоклеточный и метатипический, сочетающий в себе признаки первых двух вариантов.

43

Также встречается аденокарцинома кожи, развивающаяся из придатков кожи - сальных и

потовых желез, волосяных фолликулов, а также рак из клеток Меркеля.

Базально-клеточный рак

Базально-клеточный рак – это опухоль, состоящая из клеток, напоминающих клетки

базального слоя эпидермиса. Это наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль

кожи. Опухоль обладает инвазивным инфильтративным, местно деструктивным ростом.

Может рецидивировать после лечения, но практически никогда не метастазирует.

Опухоль преимущественно локализуется на коже лица (нос, височная область, щеки,

периорбительная область) и шеи, несколько реже – на коже туловища. Базально-клеточный

рак может развиваться из различных морфологических структур, таких как эпидермис и

волосяные фолликулы, что обусловливает существование различных форм заболевания.

Среди последних выделяют узловую, поверхностную, язвенную и рубцовую формы.

Как правило, опухоль представляет собой полушаровидной формы образование с

гладкой поверхностью, розово-перламутрового цвета, плотной консистенции. На верхушке

узла видны мелкие расширенные кровеносные сосуды. Кожный рисунок на месте поражения

сглаживается или полностью исчезает. Узел медленно увеличивается в размерах, достигая 5-

10 мм. Со временем в центре появляется изъязвление. Края такой язвы приподнятые,

валикообразно утолщены, розово-перламутрового цвета, с телеангиэктазиями. Дно язвы

покрыто серо-черной коркой, сальное, бугристое, красно-коричневого цвета. Встречаются

также и первично–множественные базалиомы.

Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный рак кожи – злокачественная опухоль из клеток, аналогичных

клеткам сквамозного слоя эпидермиса как по виду, так и по молекулярному строению

продуцируемого ими кератина.

Опухоль возникает чаще у мужчин старше 50 лет и боле распространена в южных

широтах. Преимущественно поражаются открытые участки кожного покрова, а также

участки кожи, подвергающиеся постоянной травматизации и зона перехода кожи в

слизистую оболочку (губы, нос, аногенитальная область). Клинически этот тип рака

отличается от базально-клеточной карциномы.

Клинически опухоль вначале проявляется небольшим опухолевидным образованием с

гладкой или бугристой поверхностью, которое быстро растет и изъязвляется. Язва, как

правило, характеризуется резко приподнятыми, плотными краями, окружающими ее со всех

сторон в виде валика. Дно язвы неровное. Сама язва имеет вид кратера. Из язвенного дефекта

выделяется обильный серозно-кровянистый экссудат, застывающий в виде корочек. Раковая

язва прогрессивно увеличивается в размерах, как в ширину, так и в глубину.

Для опухоли характерно регионарное метастазирование. При этом в зависимости от

локализации в паховой, подмышечной областях или на шее появляются плотные,

безболезненные, подвижные лимфатические узлы. Позднее происходит рост узлов, они

спаиваются с окружающими тканями, с кожей и распадаются с образованием изъязвленных

инфильтратов.

Аденокарцинома из придатков кожи встречается достаточно редко. Течение этой

формы рака более быстрое, имеет склонность к рецидивированию и метастазированию в

регионарные лимфоузлы. Чаще поражается кожа век и ушных раковин. Вначале, как

правило, появляется твердый узелок, который в дальнейшем изъязвляется, образуя

кратерообразную язву различной величины. Может локализоваться и на других участках

кожи.

Рак из клеток Меркеля, является агрессивной злокачественной опухолью. Клетки

Меркеля располагаются рядом со слоем базальных клеток эпидермиса и считаются

ответственными за функцию осязания. Он также известен под названием

трабекулярноклеточная карцинома, опухоль Токера и первичная нейроэндокринная

карцинома кожи. Некоторые ученые предпочитают термин "первичная нейроэндокринная

карцинома кожи", поскольку еще не доказано, что опухоль обязана происхождением клеткам

Меркеля. Опухоль, как правило, проявляется единичным эритематозным узлом примерно

44

2— 4 см в диаметре в области головы, шеи или лица. Могут быть поражены и другие

участки, в т. ч. конечности и туловище. У 50-75 % пациентов при развитии заболевания через

некоторое время появляются метастазы в лимфатических узлах. В большинстве случаев

опухоль поражает пожилых людей старше 65 лет.

Диагностика рака кожи

Диагноз злокачественного новообразования кожи ставится на основании осмотра,

анамнеза заболевания, данных объективного и дополнительных методов обследования.

Несмотря на появление большого количества методик инструментального

обследования, при постановке диагноза рака кожи до сих пор основную роль играет

клинический метод. Осмотру должны подлежать не только пораженный участок кожи, но и

остальной кожный покров, а также зоны возможного регионарного метастазирования.

Диагноз подтверждается с помощью цитологического исследования материала (соскоб,

мазок-отпечаток с опухоли, либо тонкоигольная пункция), либо гистологического

исследования (биопсия).

Лечение рака кожи

Выбор метода лечения зависит от гистологического строения опухоли, стадии,

клинической формы и локализации опухоли.

Хирургическое лечение является самостоятельным методом при базально-клеточном

раке, а также при плоскоклеточной карциноме без регионарных метастазов, при рецидивах

опухоли. При этом в случае базалиомы при иссечении достаточно отступить 0,5-1,0 см. от

края опухоли, а в случае плоскоклеточного рака – 2-3 см. При небольших дефектах

производится их закрытие местными тканями, а при больших – одним из методов

пластического закрытия. При наличии регионарных метастазов производится

лимфодиссекция в соответствующей зоне в сочетании с лучевой терапией.

Лучевое лечение, учитывая высокую радиочувствительность рака кожи, может

являться самостоятельным методом при базалиоме, а также при плоскоклеточном раке в

случае небольших размеров образования. В данном случае применяется близкофокусная

рентгенотерапия. При больших и инфильтративных опухолях применяется сочетанное

лучевое лечение, при котором используется сначала дистанционная лучевая терапия, а затем

близкофокусная радиотерапия. При регионарном метастазировании используется

дистанционная лучевая терапия на область регионарного лимфооттока, как этап

комбинированного лечения.

Химиотерапия в качестве местного лечения (омаиновая, проспидиновая, 5-

фторурациловая мази) может применяться при лечении небольших опухолей и рецидивов

базалиом. Системная химиотерапия применяется в плане паллиативного лечения у больных с

генерализованной формой болезни.

Лазерная терапия, криодеструкция эффективны при опухолях небольших размеров и

применяются при расположении опухолей вблизи костных и хрящевых тканей.

При раке кожи лица, локализованном вблизи так называемых критических органов

(хрусталик, хрящи носа), когда возникают трудности при проведении лучевой терапии, а

хирургическое лечение затруднительно ввиду дефицита местных тканей для пластики,

хорошие результаты дает фотодинамическая терапия.

Таким образом, при I-II стадиях заболевания применяется, как правило, один из

методов лечения (хирургический, лучевой). При III стадии используется преимущественно

комбинированное лечение. При IV стадии возможно паллиативное воздействие на опухоль

(иссечение с санитарной целью, лучевая терапия)

Профилактика рака кожи

Мерами профилактики рака кожи являются:

Защита лица и шеи от интенсивного и длительного солнечного облучения, особенно у

пожилых людей со светлой, плохо поддающейся загару кожей;

Регулярное применение питательных кремов с целью предупреждения сухости кожи;

Радикальное излечение длительно незаживающих язв и свищей;

Защита рубцов от механических травм;

45

Строгое соблюдение мер личной гигиены при работе со смазочными материалами и

другими агрессивными веществами, содержащими канцерогены;

Своевременное лечение предраковых заболеваний кожи.

Меланома кожи

В современной и более ранней литературе существует очень большой разброс мнений

относительно связи развития меланомы с пигментными невусами, другими поражениями

кожи. По материалам разных авторов, меланома возникает на фоне указанных заболеваний, в

частности пигментных невусов, в пределах 10—100% наблюдений. В подавляющем

большинстве случаев (примерно у 70% больных) меланома развивается на месте

врожденного или приобретенного поражения кожи и только у 28—30% — на неизмененной

коже. Пигментные и пигментированные образования на коже встречаются у 90%

населения, причем число их колеблется от единичных образований до нескольких десятков.

Следовательно, практикующему онкологу, дерматологу, как, впрочем, и врачам других

специальностей, приходится очень часто встречаться с многообразными пигментными

поражениями кожи и среди них на долю меланомы приходится 0,5—3% наблюдений.

Проводился анализ результатов клинико-морфологических сопоставлений у больных,

обратившихся за хирургической помощью по поводу пигментных и пигментированных

образований из косметических соображений, опасений малигнизации или по объективным

показаниям (макроскопические изменения образования). При этом оказалось, что 71,1%

таких больных лечатся амбулаторно и только 28,9% поступают на стационарное лечение.

Следует подчеркнуть, что 4,7% указанных амбулаторных больных составили лица с на-

чальными признаками злокачественного роста пигментных невусов.

Существует много классификаций невусов. На наш взгляд, наиболее приемлема в

практическом отношении классификация, предлагаемая Н.Н. Трапезниковым с соавт.,

поскольку она основана на четком учете опасности развития меланомы из указанных ранее

заболеваний и предопределяет соответствующую лечебную тактику, являясь хорошим

ориентиром для врача. Согласно этой классификации, выделяют две основные группы

заболеваний: а) меланомонеопасные невусы и некоторые неневоидные образования кожи и

б) меланомоопасные невусы и поражения кожи.

К группе меланомонеопасных невусов и неневоидных образований относят

внутридермальный пигментный невус (обыкновенное родимое пятно), фиброэпителиальный

невус, папилломатозный и веррукозный (в том числе волосяной) невусы, «монгольское»

пятно, галоневус (невус Сеттона) и некоторые другие заболевания кожи (например,

себорейную кератому, гемангиому, телеангиэктатическую гранулему, лентикулярную

дерматофиброму, гистиоцитому).

Представим для ориентировки краткое описание некоторых из этих образований.

Внутридермальный невус. Это обыкновенное, как правило, родимое пятно,

встречающееся практически у всех людей, причем число их различно — от единичных до

нескольких десятков. Отличительной чертой этих невусов является стойкая

гиперпигментация, четкие границы, мягкая консистенция, подобная пальпаторно окру-

жающей коже, отсутствие воспалительных явлений, воспаления на поверхности. Их следует

отличать от так называемых гиперпигментированных пятен при беременности, веснушек,

лентиго и т.д.

Фиброэпителиальный невус. Может существовать с рождения или появляться в разные

периоды жизни. Локализуется чаще всего на лице или туловище. Эти невусы могут быть

единичными или множественными. Образование имеет форму полушара, широкое

основание, возвышается над уровнем кожи, изредка располагается на ножке. Консистенция

невусов мягкая или мягкоэластичная, размеры—несколько миллиметров, сантиметр или

немного больше. Цвет опухоли — от тона окружающей кожи до темно-коричневого. В

большинстве случаев сохранен или даже усилен волосяной покров (фиброэпителиальный

46

волосяной невус). Если на поверхности образования имеется телеангиэктазия, невус называ-

ют ангиофиброэпителиальным. Невус может воспаляться, например, при травме, тогда

вокруг него возникает инфильтрат, иногда с флюктуацией, напоминая нагноившуюся

атерому.

Папилломатозный и веррукозный невусы. В большей части случаев эти, по существу

клинически идентичные, разновидности невусов существуют с рождения или раннего

детства и растут, как правило, медленно. Встречаются они на любом участке тела, хотя

папилломатозные невусы чаще локализуются на волосистой части головы, а веррукозные —

на коже туловища и конечностей. Эти образования имеют бугристую поверхность,

значительно выступают над поверхностью кожи, на их поверхности, как правило, есть воло-

сы, на веррукозных невусах иногда видны трещины. Окраска невусов — от цвета

нормальной кожи до черного. Размеры описываемых образований могут быть самыми

различными, вплоть до 6 — 7 см. Папилломатозный и тем более пигментированный

волосяной веррукозный невус, особенно располагающийся на лице и других открытых

участках кожи, причиняет больным, в первую очередь женщинам, существенные

косметические неудобства и пациенты нередко настаивают на устранении таких невусов.

Правильная диагностика и выбор адекватной лечебной тактики в таких случаях являются

весьма ответственными для врача. Нам представляется, что консультация онколога в

подобных ситуациях обязательна.

«Монгольское» пятно. Клиника этого заболевания своеобразна. «Монгольское» пятно

располагается почти всегда в пояснично-крестцовой области, но может локализоваться и на

других участках кожи. Очаг его округлой формы, с четко выраженными границами,

голубоватого, синюшного или коричневого цвета. Пятно может достигать 5—6 см. в

диаметре. Как правило, «монгольское» пятно является врожденным образованием,

постепенно оно уменьшается в размерах, изменяет окраску и в большинстве случаев ис-

чезает еще в детском возрасте.

Галоневус, или болезнь Сеттона (от греческого слова «halos» — кольцо, круг). Он

представляет собой образование, слегка возвышающееся над уровнем кожи, эластической

консистенции, красновато-коричневого цвета, диаметром 2—5 мм, с характерной осо-

бенностью — наличием депигментированного венчика в окружности. Этот венчик в

несколько раз больше пигментированного образования, располагающегося в центре. По

мнению некоторых исследователей, галоневусы нередко сочетаются с иными неневоидными

образованиями кожи, например с фиброэпителиальными невусами. Могут встречаться при

раке внутренних органов.

Меланомоопасные невусы и поражения кожи

В эту группу входят в основном следующие заболевания: пограничный пигментный

невус, синий невус, невус Оты, гигантский пигментный невус и ограниченный предраковый

меланоз Дюбрея.

Существуют доказательства, что меланомоопасные невусы встречаются значительно

реже меланомонеопасных образований. При всей справедливости этого положения следует

иметь в виду, что в практике онколога меланомоопасные невусы и поражения кожи должны

вызывать особую настороженность в связи с высокой потенциальной возможностью их

трансформации в меланому, тем более что лечебная тактика при них имеет существенные

отличия.

Приведем краткое описание заболеваний рассматриваемой группы.

Пограничный пигментный невус. Обычно имеет вид плоского узелка размерами от

нескольких миллиметров до нескольких сантиметров (4 — 5 см.), но чаще всего диаметр

узелка составляет 1 см. Локализация этого образования может быть различной, но следует

учитывать, что, по данным некоторых исследователей, пигментные невусы,

располагающиеся на коже ладоней, подошв, половых органов, как правило, являются

пограничными. Поверхность невуса сухая, гладкая, изредка неровная, всегда лишена во-

лосяного покрова. Консистенция образования в большинстве случаев не отличается от

47

окружающей кожи, но может быть более плотной. Окраска пограничного невуса различная

— от светло - коричневого, синюшно - фиолетового до черного. Иногда контуры

образования или пятна, имеют волнистую форму. Образование может изменяться в размерах

и цвете, но очень медленно. Описывают еще так называемый кокардный пограничный невус,

который характеризуется постепенно усиливающейся пигментацией по периферии в виде

концентрических колец. Следует заметить, что пограничный пигментный невус может быть

единичным, но возможны и множественные образования.

Синий невус. Он представляет собой полусферическое образование, выступающее над

уровнем кожи, с четкой границей. Поверхность невуса мягкая, без волос, имеет вид туго

натянутой кожи. Цвет его голубой или синий, реже коричневый. Размеры невуса небольшие

и, как правило, не превышают в диаметре 1 см. Следует отметить, что синий невус чаще

всего встречается на лице, стопе, подошве, ягодицах, голени. Обычно образование бывает

единичным, но описаны случаи и многочисленных синих невусов.

Невус Оты. Некоторые авторы называют его черно-синюшным

глазоверхнечелюстным невусом. Типичная локализация этого образования — лицо (область

иннервации 1 и II ветвей тройничного нерва). Он состоит из одного большого или множества

сливающихся друг с другом пятен черно-синюшного цвета, располагающихся в области

щеки, верхней челюсти, скуловой дуги. Обязательна при этом пигментация в различных

отделах глаза: конъюнктиве, склере, радужной оболочке. Иногда в процесс вовлекается

красная кайма губ и слизистые оболочки носа, мягкого нёба, глотки, гортани.

Гигантский волосяной пигментный невус. Этот врожденный невус редко встречается

на лице, обычно он поражает конечности и туловище. Невус относительно быстро, по мере

роста ребенка, увеличивается в размерах. Он достигает величины от 10 до 40 см. и более.

Поверхность его неровная, бородавчатая, с трещинами. Часто отмечаются явления

гипертрихоза. Цвет образования — от серого до черного. Надо сказать, что по данным

разных авторов трансформация этого невуса в меланому представляет явление нередкое - по

сборным статистическим данным некоторых исследователей, малигнизация гигантского

пигментного невуса происходит у 1,8 — 13% больных. Следует напомнить, что, согласно

данным некоторых авторов, особую опасность представляет озлокачествление гигантских

пигментных невусов у детей. Не останавливаясь подробно на этом заболевании, заметим, что

гигантский волосяной пигментный невус всегда должен вызывать настороженность в

отношении трансформации его в меланому. Следует также упомянуть мнение некоторых

исследователей, указывающих на тот факт, что в определенных случаях гигантский невус

сопровождается другими врожденными пороками развития, например гидроцефалией,

неврологическими расстройствами и возникновением первичной меланомы мягкой мозговой

оболочки, что очень важно в диагностическом плане.

Ограниченный предраковый меланоз Дюбрея (синонимы: lentigomaligna, melanoma in

situ, melanosis maligna, melanoma pra-ecancerosa, лентигомеланома, меланоцитома,

невоцитома и др.). Одни исследователи относят меланоз Дюбрея к пигментным невусам, в

частности меланомоопасным, другие утверждают, что ограниченный предраковый меланоз

Дюбрея не является невусом или невоидным образованием, а принадлежит к дерматозам.

Меланоз Дюбрея, безусловно, относится к меланомоопасным образованиям. Более того, мы

разделяем мнение тех немногих исследователей, которые считают, что меланома, разви-

вающаяся на месте меланоза Дюбрея, может иметь более злокачественное течение, чем

невогенная меланома. Поэтому и тактика лечения этого заболевания, о чем будет сказано

ниже, должна быть более активной, чем при так называемых меланомоопасных невусах.

Клиническая картина меланоза Дюбрея довольно характерна. Поражаются

преимущественно пожилые люди. Заболевание начинается, как правило, с малого

пигментного пятна. Далее очаг, развиваясь, приобретает нерезкие границы. В развитом

состоянии меланоз Дюбрея имеет величину от 2 — 3 до 5 —6 см. в диаметре.

48

Эпидемиология, факторы риска, патогенез меланом кожи

Общепризнано, что в последние годы отмечается значительный рост заболеваемости

меланомой кожи в разных странах и континентах мира. Она варьирует от 5 до 30 и более на

100 000 населения в год, а частота ее составляет 1—4% всех злокачественных опухолей. По

мнению некоторых авторов, заболеваемость и смертность от меланомы кожи в ряде стран

нарастают значительно быстрее, чем от злокачественных опухолей других локализаций,

исключая рак легкого . Наибольшее число зарегистрированных больных с впервые в жизни

выявленным диагнозом меланомы отмечено в Австралии— 40 новых случаев на 100 000

населения в год. В США выявляется ежегодно 32 000 больных с вновь диагностированной

меланомой, причем в штатах Нью-Мехико и Аризона уровень заболеваемости повысился в

четыре раза. В странах СНГ число больных с впервые в жизни установленным диагнозом

меланомы приблизилось к 10 000 в год. В целом показатель ежегодной заболеваемости

меланомой увеличивается в разных странах на 2,6—11,7% . Большинство исследователей

убеждено, что заболеваемость постоянно удваивается в течение каждого десятилетнего

периода. В 1967 году W.H.Clarc внедрил в рутинную практику микроскопической

диагностики меланомы кожи определение уровня инвазии опухоли в нижележащие слои

дермы. Впервые была предложена методика микростадирования локальной меланомы кожи,

которая хорошо кореллировала с возможным прогнозом болезни и основывалась на

анатомическом строении кожи. До этого стадия для локальной меланомы кожи

выставлялась на основании значения максимального диаметра опухоли. Такая попытка

оценить прогноз первичной опухоли была по сути обречена на неудачу, так как, во –

первых, для меланомы кожи не характерны большие линейные размеры по максимальному

диаметру превышающие 2см. Во-вторых, горизонтальное микроскопическое

распространение в незначительной степени коррелирует с микроскопическим нарастанием

инвазии. Автором метода было предложено выделять 5 уровней инвазии меланомы кожи в

дерме.1 уровень - клетки меланомы находятся в пределах эпидермиса и характер инвазии

соответствует меланоме in situ. 2 уровень - опухоль разрушает базальную мембрану и

инвазирует верхние отделы сосочкового слоя дермы. 3 уровень - клетки меланомы

заполняют весь сосочковый слой дермы, но не проникают в подлежащий ретикулярный слой

4 уровень инвазии - инвазия ретикулярного слоя дермы. 5 уровень - инвазия подлежащей

жировой клетчатки. В 1970 году A.Breslow предложил еще одну методику установления

микростадии первичной меланомы кожи. Суть её заключалась в измерении толщины

опухоли или её максимального вертикального размера в миллиметрах. Преимущественная

локализация меланом у женщин — нижние конечности (голень), у мужчин — туловище

(чаще спина); у обоих полов в старшей возрастной группе (65 лет и старше) меланома

локализуется преимущественно на коже лица. По мировой статистике, подавляющее

большинство больных меланомой кожи — это взрослые люди, средний возраст которых со-

ставляет 40—50 лет. На большей территории Европы чаще болеют женщины, а в Австралии

и США заболеваемость женщин и мужчин уравнивается.

Имеется ряд факторов, или фаз риска, играющих существенную роль в патогенезе

меланомы кожи. Они могут быть экзо - и эндогенного характера.

49

Одним из таких канцерогенных факторов является солнечная радиация

(ультрафиолетовые лучи), особенно для лиц, имеющих врожденные или приобретенные

невусы, меланоз Дюбрея или другие новообразования и поражения кожи. К числу других

физических факторов патогенеза относят ионизирующее излучение, хронические

раздражения, ожоги, отморожения, химические, температурные или механические травмы

невусов, в том числе самолечение их и нерадикально выполненные косметические

вмешательства.

По мнению ряда исследователей, в этиологии и патогенезе меланом, помимо внешних

факторов, имеют существенное значение и генетические факторы этнического порядка,

эндогенные конституциональные особенности и характер пигментации, такие как цвет кожи,

волос и глаз, изменение цвета волос, наличие веснушек на лице и руках, число, размер и

форма родинок на разных частях тела, реакция кожи на ультрафиолетовые лучи. Так,

меланома чаще встречается и хуже протекает в прогностическом отношении у блондинов и

рыжеволосых. По данным американских исследователей, меланома редко встречается у

чернокожего населения. При возникновении ее у этого контингента поражается обычно кожа

пальцев рук и ног или ладоней и подошв. Изучая частоту возникновения меланомы у

американцев белой расы, установлено, что 11 % американцев — рыжеволосые, а среди

больных меланомой они составляют явное большинство — 65%. Есть отдельные сообщения

о вирусной природе меланом.

Существенное значение в патогенезе меланом имеет состояние эндокринной

функции. Половое созревание, беременность, климактерические перестройки в организме

являются критическими периодами, которые расцениваются как фазы риска по активизации

и малигнизации пигментных невусов. У кастрированных по каким-либо причинам мужчин

или женщин меланомы не наблюдаются.

Среди факторов риска серьезное внимание должно уделяться семейному анамнезу.

Многие члены некоторых семей имеют диспластические невусы. Такие лица относятся к

категории очень высокого риска заболеваемости меланомой и должны проходить обсле-

дование по крайней мере каждые 3 — 6 мес. В эту же группу входят лица, перенесшие ранее

меланому, а также их родственники. Учет факторов риска играет существенную роль в

ранней диагностике меланомы, что, безусловно, благоприятно сказывается на результатах

лечения.

Патологоанатомическая картина меланом весьма разнообразна. Выделяют основные

формы роста меланомы:

1. Поверхностно-распространяющаяся. Встречается, по данным большинства авторов,

одинаково часто у лиц обоего пола, хотя некоторые исследователи настаивают на

преимущественном поражении женщин. Эта форма составляет по частоте 39—75% всех

меланом кожи. Самая распространенная локализация опухоли — кожа спины. У мужчин

эта форма меланомы наблюдается вдвое чаще на коже головы, шеи, спины, грудной

клетки, живота, а у женщин — в три раза чаще на коже бедер и голеней. Имеет 2 фазы

развития: горизонтальную, или радиальную (распространение по плоскости кожи, в

пределах эпителиального пласта, с утолщением эпидермиса в 2—4 раза за счет скопления

меланоцитов) и последующую вертикальную, характеризующуюся инвазией через

базальную мембрану в ретикулярный слой дермы и подкожную жировую клетчатку.

Клинически эта опухоль представляет собой, как правило, медленно растущее, вплоть до

пяти лет, пигментное пятно с четкими контурами, плоское или приподнятое над уровнем

кожи, плотной консистенции. В последующем на таком пятне могут выступать быстро

растущие темные узелки или белые и голубоватые участки. По некоторым данным,

летальность при этой форме меланомы может достигнуть 31%.

2. Узловая форма. Встречается в 15—30% случаев меланом кожи, преимущественно у лиц

среднего возраста на коже спины, головы, шеи. Чаще наблюдается у мужчин. Ей присуща

только одна фаза роста — вертикальная. Инвазия происходит в дерму, через

все ее слои, и в подлежащую подкожную жировую клетчатку. Клинически эта форма

меланомы имеет форму узла, экзофита, полипа на ножке, темно-синего или черного

50

цвета, кровоточащего, часто изъязвляющегося. Края новообразования отчетливые или

неровные. Летальность при этой форме, по некоторым данным , достигает 56%.

3. Злокачественная лентигомеланома. Составляет 10—13% всех меланом. Развивается на

месте облигатного предмеланомного поражения кожи. Преимущественная локализация

— кожа головы, шеи, тыла конечностей. Чаще встречается у женщин. Возраст больных

— около 70 лет и старше. Опухоль проходит две фазы развития — радиальную,

продолжительность которой может достигать 10,20 и более лет, и вертикальную, при

которой происходит инвазия в дерму. При инвазии опухолевые клетки приобретают

вытянутую, веретенообразную форму. Клинически лентигомеланома представляется в

виде плоского пятна без четких границ, неплотной консистенции, коричневого, темно-

коричневого или черного цвета. Обладает, как правило, медленным ростом, однако в фазе

вертикального роста на поверхности образуются быстро растущие опухолевые узлы, и

происходит быстрое метастазирование меланомы. Летальность при лентигомеланоме

достигает 10% .

4. Акральная лентигенозная меланома. Составляет около 8% всех меланом. Встречается на

подошвенной поверхности стопы, ладонной поверхности кисти или в подногтевом ложе,

преимущественно у лиц с темной кожей (негроидной расы, азиатов и др.),

как правило, в возрасте 60 лет и старше. Новообразование развивается довольно быстро

(в среднем в течение 2,5 лет), увеличиваясь в ширину, приобретая рыжевато-коричневый

или коричневый цвет, неправильные очертания и напоминая лентигомеланому. В отличие

от последней акральная лентигенозная меланома более склонна к метастазированию.

Опухоль часто изъязвляется, в запущенном состоянии на ней появляются грибовидные

разрастания.

Меланома кожи - классификация TNM: T - первичная опухоль, N - регионарные

лимфатические узлы, M - отдалённые метастазы. Их определение такое же, как и при раке

кожи (табл.3).

Таблица 3

Классификация TNM

51

N Количество метастатических узлов Метастатическая

масса в узле

N1 1 узел a: микрометастаз*

b: макрометастаз**

N2 2-3 узла

a: микрометастазы*

b: макрометастазы**

c: транзитный

метастаз(ы)/сателит(ы) без

метастатических узлов

N3

4 или больше метастатических узлов, или конгломе-рат

сливные) узлов, или транзитный метастаз(ы) /сателит(ы) с

метастатическим узлом (узлами)

M Локализация Уровень лактатдегидро-

геназы в плазме

M1a Отдалённые кожные, подкожные или в лимфатические

узлы Hормальный

M1b Лёгкие Hормальный

M1c Все другие висцеральные метастазы Hормальный

Любые отдалённые метастазы Повышенный

*Микрометастазы диагностируются после сторожевой или избирательной лимфаденэктомии.

**Макрометастазы — это клинически выявленные метастазы в лимфатические узлы,

подтверждённые терапевтической лимфаденэктомией или если метастазы в лимфатические

узлы распространяются экстракапсулярно.

G - Гистопатологическая градация. Категория G при этом типе опухолей не

применяется.

Таблица 4

Группирование по стадиям Клиническое стадирование* Морфологическое стадирование**

TNM pTNM

0 Tis N0 M0 Tis N0 M0

IA T1a N0 M0 T1a N0 M0

IB T1b N0 M0 T1b N0 M0

T2a N0 M0 T2a N0 M0

IIA T2b N0 M0 T2b N0 M0

T3a N0 M0 T3a N0 M0

IIB T3b N0 M0 T3b N0 M0

T4a N0 M0 T4a N0 M0

IIC T4b N0 M0 T4b N0 M0

III*** Любое T N1, N2, N3 M0

IIIA T1-4a N1a M0

T1-4a N2a M0

IIIB T1-4b N1a M0 T1-4b N2a M0

T Толщина Изъязвление

T1 < = 1,0 мм a: без изъязвления и уровень II/III

b: с изъязвлением или уровень IV/V

T2 1,01 - 2,0 мм a: без изъязвления

b: с изъязвлением

T3 2,01 - 4,0 мм a: без изъязвления

b: с изъязвлением

T4 > 4,0 мм a: без изъязвления

b: с изъязвлением

52

T1-4a N1b M0

T1-4a N2b M0

T1-4a/b N2c M0

IIIC

T1-4b N1b M0

T1-4b N2b M0

Любое T N3 M0

IV Любое T Любое N Любое M1 Любое T Любое N Любое M1

*Клиническое стадирование включает гистологическое исследование первичной опухоли и

клиническое/радиологическое обследование для определения метастазов. Обычно это

производится после полного иссечения первичной опухоли с клинической оценкой

регионарных и отдалённых метастазов.

**Морфологическое стадирование включает гистологическое исследование как первичной

опухоли, так и регионарных лимфатических узлов после частичной или полной

лимфаденэктомии. Исключением является морфологическая стадия 0 или IA, при которой

гистологическое исследование лимфатических узлов не требуется.

***При клиническом стадировании в стадии III подгрупп нет.

Клиника и диагностика меланом кожи

Клинические проявления и течение меланом кожи очень многообразны.

Клиницист повседневно сталкивается с ранними, развитыми и поздними

формами меланом.

Диагностика меланомы в ранних стадиях предусматривает, прежде всего,

исследование образования на коже, по поводу которого обратился пациент, и всей кожи

рутинным физикальным методом при хорошем освещении и использовании

увеличительного стекла.

Поскольку связь меланомы с родинками, пигментными невусами довольно высока,

обращают особое внимание на следующие начальные симптомы их активизации:

быстрый рост невуса, ранее остававшегося неизмененным или

увеличивавшегося медленно;

уплотнение невуса, асимметричное увеличение одного из его

участков;

изменение пигментации (усиление или уменьшение);

появление красноты в виде венчика вокруг невуса;

выпадение волос с его поверхности;

появление ощущения наличия невуса, возникновение зуда,

чувства жжения, напряжения, покалывания;

появление папилломатозных выростов, трещин, изъязвления,

кровоточивости.

Приведенные признаки представляются весьма важными в плане ранней диагностики

меланомы кожи.

При пигментных новообразованиях не следует применять инцизионную биопсию из-

за опасности быстрой генерализации опухолевого процесса в случае меланомы и

возможности малигнизации меланомоопасного пигментного невуса.

Следовательно, клиническая диагностика является основной в распознании

меланомы. Применяют цитологическое исследование отпечатков при изьязвленных

опухолях. В неясных случаях заключительный этап диагностики состоит в иссечении

опухоли в пределах здоровой кожи со срочным гистологическим исследованием на

операционном столе. Обязательным является тщательное исследование регионарных

лимфатических узлов путем пальпации и УЗС.

Лечение меланом кожи

53

Хирургическое лечение. Хирургический метод может использоваться как

самостоятельно, так и быть составляющей частью комбинированного, комплексного или

многокомпонентного способов лечения. Он является основным в общем плане лечения

большинства больных меланомой кожи. На протяжении ряда лет существенно менялись

взгляды как на тактические, так и на технические аспекты хирургического вмешательства

при лечении меланом. Это в значительной мере связано со своеобразием биологических и

морфологических особенностей пигментных опухолей: высокой склонностью к

субклиническому метастазированию, феноменом сегрегации меланоцитов, легкостью

инвазии клеточных элементов в сосудистое русло и так называемой «универсальной

органотропностью», а также с ограниченными возможностями радикального лечебного

воздействия на меланому иными противоопухолевыми средствами и способами. По мере со-

вершенствования техники хирургических вмешательств, включая разработку новых видов

кожной пластики, и расширения возможностей нехирургических терапевтических

воздействий на первичную опухоль и ее метастазы наметилась тенденция к преодолению

принципиальных разногласий в отношении объема хирургических операций, показаний к

превентивным вмешательствам на регионарном лимфатическом аппарате, тактики при

рецидивах и метастазах, показаний к комбинированному и комплексному лечению.

Хирургическое лечение складывается из оперативного вмешательства на первичном

очаге опухоли и, по показаниям, на зонах регионарного метастазирования.

Показанием к хирургическому лечению, как самостоятельному методу, могут служить

начальные и развитые формы меланом без метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Хирургическое вмешательство на первичном очаге при меланоме имеет определенные

особенности. Оно должно проводиться, как правило, под общим обезболиванием, поскольку

при местной инфильтрационной анестезии значительно увеличивается опасность

диссеминации опухолевых клеток. Общие онкологические правила - радикальность удаления

опухоли и абластичность вмешательства, включая бережное отношение к тканям, — имеют в

случае меланомы особо важное значение в связи с отмеченными выше ее биологическими и

патогистологическими особенностями. Объем хирургического вмешательства в

значительной мере определяется размерами, характером роста и местом расположения пер-

вичного очага. Общим правилом является широкое хирургическое или

электрохирургическое иссечение опухоли с окружающей кожей, подкожной клетчаткой,

мышечной фасцией или апоневрозом. Разрез кожи должен отстоять от краев опухоли на 3—

5 см. на конечностях и 5—8 см. на туловище. Подлежащие ткани рассекаются по линии

кожного разреза, препарат удаляется единым блоком с опухолью в центре. При этом

образуется круглый или овальный кожно-подкожно-фасциальный дефект тканей диаметром

до 9—12 см. и до 15—20 см. соответственно. При наличии признаков высокой агрессивности

опухолевого процесса (изъязвление, быстрый рост опухоли, сателлиты, инфильтрация

основания опухоли, перифокальное воспаление) радиус иссечения увеличивают, преимуще-

ственно в направлении зон регионарного лимфооттока. Следует указать, однако, что

излишний радикализм при иссечении первичного очага нецелесообразен, поскольку при

этом онкологическая эффективность не увеличивается, а вероятность осложнений со

стороны послеоперационной раны возрастает. При меланоме in situ, лентигомеланоме с

толщиной до 1,5 мм. и I — II уровне инвазии, а также при поверхностно-

распространяющейся меланоме толщиной до 0,76 мм и I уровне инвазии, т.е. в принципе при

I стадии заболевания, допустимо рассекать кожу в 1—2 см от края опухоли. В случае более

высоких стадий меланомы, особенно при узловой форме, опухоль иссекают в указанных

выше, значительно более широких пределах, т.е. на расстоянии не менее 3 — 5 см. от ее

края. Исключение составляют опухоли на лице, кисти, у естественных отверстий - в этих

случаях разрезы ограничивают 2—3 см. Если опухоль располагается на пальцах, в

межпальцевых промежутках, подногтевом ложе, приходится прибегать к ампутации пальцев,

резекциям костей стопы или кисти. При локализации меланомы на коже ушной раковины в

верхней или центральной части, как правило, показано полное ее удаление, только в случае

расположения опухоли в области мочки уха допустима резекция нижней половины ушной

54

раковины. При расположении первичного очага меланомы вблизи зоны регионарного

лимфатического барьера оба иссекаются в едином блоке.

Непосредственно перед операцией на коже вокруг опухоли красящим веществом

намечают контуры предполагаемого разреза (разрезов), обязательно используя при этом

линейку с сантиметровой шкалой. Все хирургические манипуляции, в том числе даже обра-

ботка операционного поля, должны производиться без травматизации опухоли. В ходе

операции следует строго соблюдать принципы абластики, исключить механический контакт

опухоли с окружающими тканями. Кожно-подкожно-фасциальный или кожно-подкожно-

апоневротический лоскут с опухолью удаляют, начиная с проксимальных отделов раны.

Обязательна смена перчаток после иссечения этого блока тканей.

Следует иметь в виду, что указанные выше размеры иссечения первичного очага

меланомы нельзя рассматривать как строго обязательные. Границы и глубина иссечения в

каждом конкретном случае могут быть индивидуальными, но объем операции должен ук-

ладываться в рамки общепринятых правил обеспечения радикального вмешательства при

меланоме. Что касается альтернативы — ножевое или электрохирургическое иссечение, —

то мы придерживаемся мнения онкологов, предпочитающих широкое ножевое удаление

меланомы и прибегающих к электроэксцизии только в следующих случаях: а) при

планировании радикальной операции, когда анатомические соображения вынуждают

ограничить радиус иссечения меланомы, например при локализации опухоли вблизи мелких

суставов, естественных отверстий и т.д.; б) при генерализованной меланоме, когда возникает

необходимость в сугубо паллиативном удалении большой, изъязвляющейся, кровоточащей

или распадающейся опухоли с целью облегчения страданий больного. Некоторые

исследователи применяют при иссечении меланомы лазерное излучение или токи высокой

частоты в 3,8 МГц., однако целесообразность их использования в широкой практике еще

требует специального углубленного изучения, поскольку они имеют, наряду с

положительными характеристиками, ряд существенных недостатков.

В результате хирургического вмешательства образуется раневой дефект, иногда

довольно обширный. Рану, если она располагается не на лице, стопах или кистях, допустимо

оставлять открытой. В этих случаях тщательно контролируется развитие грануляций,

состояние раны, при отсутствии рецидива в ряде случаев затем может быть предпринята

кожная пластика. Однако в настоящее время после широкого иссечения меланомы, как

правило, прибегают к первичной пластике образовавшегося дефекта тканей.

Кожно-пластические операции могут быть выполнены по различным методикам.

Накануне операции в каждом конкретном случае хирург должен вновь обсудить вид и план

проведения пластической операции, разметить направления предполагаемых разрезов для

образования и перемещения лоскутов и т.д.

Среди первичных кожно-пластических оперативных вмешательств после широкого

иссечения меланомы наиболее часто для закрытия дефекта тканей используются следующие

методы: пластика местными тканями; свободная пересадка кожи; комбинированная кожная

пластика; аутотрансплантация комплекса тканей на микрососудистых анастомозах.

Второй компонент хирургического лечения — регионарная лимфаденэктомия.

Результаты многолетних кооперированных исследований международной группы по

диагностике и лечению меланомы, проводившихся в рамках ВОЗ, убедительно свидетель-

ствуют, что регионарная лимфаденэктомия показана только при наличии метастазов в

лимфатических узлах, т.е. при клинически определяемых метастазах или при увеличении

регионарных лимфатических узлов с подозрением на метастатическое поражение. Показания

же к ним должны определяться крайне осторожно, особенно в случаях, когда ставится

вопрос о превентивном удалении регионарного лимфатического аппарата. Здесь необходим

строгий индивидуальный подход, причем следует учитывать, что, по данным ряда авторов,

при таких локализациях чаще поражаются подкрыльцовые, чем паховые, лимфатические

узлы.

55

Выше приведены основные положения, с которыми сталкивается онколог при

хирургическом лечении меланомы кожи. Следует еще раз подчеркнуть, что хирургическое

вмешательство в качестве единственного метода лечения может применяться лишь при на-

чальных или развитых формах меланомы кожи, как правило, без метастатического

поражения регионарных лимфатических узлов. При более развитых формах приоритет

должен быть отдан комбинированному или комплексному методам лечения.

Комбинированное лечение

Показанием к комбинированному лечению может явиться развитый опухолевый

процесс, соответствующий, по данным комплексного обследования, стадиям pT36N0M0,

pT4N0M0, pTMN,N0 с быстрым ростом первичной опухоли, экзофитной формой роста,

наличием изъязвления новообразования, перифокальной воспалительной реакции,

сателлитов, признаков регионарных метастазов, а также ухудшающих прогноз

обстоятельств.

Противопоказанием к комбинированному лечению служат отдаленные метастазы,

тяжелые сопутствующие заболевания, тяжелое общее состояние и преклонный возраст

больных.

Комбинированное лечение слагается из радикального хирургического вмешательства

и других, дополнительных видов воздействия на опухолевый процесс в местно-регионарной

зоне поражения, используемых перед, во время и (или) после операции.

Наиболее распространенный компонент комбинированного лечения —

предоперационная лучевая терапия, основной целью которой в операбельных случаях

является девитализация опухоли. В результате создаются условия для более абластичного

проведения хирургической операции, профилактики местно-регионарных рецидивов и

снижения вероятности отдаленного метастазирования.

По рекомендациям сотрудников МНИОИ им. П.А. Герцена, предоперационное

облучение первичной опухоли следует проводить с помощью аппаратов близкофокусной

рентгенотерапии или электронным пучком в разовой дозе 4 — 5 Гр. с включением в поле

облучения неизмененной кожи на расстоянии 3 см. от краев опухоли. В процессе облучения

поле постепенно уменьшают так, что четвертая часть дозы приходится на зону, занятую

самой опухолью. Суммарная доза составляет 80 — 100 Гр. При метастазах в регионарных

лимфатических узлах проводят дистанционную гамма-терапию в суммарной очаговой дозе

40 — 45 Гр; первичный очаг и зону расположения метастазов облучают одновременно.

Хирургическое вмешательство на первичной опухоли и регионарных лимфатических узлах

производят после стихания кожной реакции, а при ее отсутствии — сразу по окончании

лучевой терапии.

В задачи предоперационного облучения входят: снижение биологического

потенциала опухоли, тотальное повреждение субклинических очагов опухолевого роста,

уменьшение объема, ограничение, купирование параканкрозного воспаления, в задачи

послеоперационного — повреждение отдельных, оставшихся в ране опухолевых клеток и

субклинических очагов опухолевого роста.

Среди физических факторов, модифицирующих радиочувствительность

злокачественных новообразований, одно из ведущих мест занимает искусственная

гипертермия. Биологическая целесообразность применения гипертермии теоретически

обоснована и доказана многочисленными экспериментальными исследованиями.

Установленные различия физико-химических свойств опухолевых и нормальных тканей

создают реальные предпосылки для избирательного повреждающего и сенсибилизирующего

действия гипертермии на опухоль. В результате прямой повреждающий эффект гипертермии

на опухоль реализуется через ингибицию синтеза нуклеиновых кислот, белка, торможение

кровотока, снижение рН, ингибицию дыхания, активацию лизосом. Усиливающий же

противоопухолевый эффект гипертермии связан с сенсибилизацией опухолевых клеток к

радио- и химиотерапии через модификацию митотического цикла, улучшение

56

трансмембранного переноса, повышение чувствительности к лекарственным препаратам,

иммунного ответа организма. Вследствие сниженного (особенно в гипоксических зонах)

объемного кровотока опухоли могут перегреваться, по крайней мере на 1—2° С больше, чем

окружающие ткани, при этом усиливается их тепловое повреждение и эффект последующего

облучения . В конечном счете под влиянием гипертермии (например, в диапазоне 42—43°С,

30—60—120 мин.) в опухолях, в отличие от нормальных тканей, возникают

продолжительные по времени и глубокие, вплоть до необратимых, микроциркуляторные

нарушения. Обеспечивается разнонаправленный радиомодифицирующий эффект в

отношении опухолевых и нормальных тканей, при этом расширяется радиотерапевтический

интервал.

Комплексное лечение

В связи с особенностями биологии опухолевого роста и развития меланом,

характеризующимися склонностью к быстрому распространению процесса вообще и вскоре

после хирургического вмешательства на первичном очаге в частности, наиболее патоге-

нетическими представляются методы, включающие общие воздействия. Особенно

целесообразными и необходимыми они становятся при прогностически неблагоприятных

формах заболевания и наличии отягчающих прогноз обстоятельств. В таких случаях, как и

при развитых и генерализованных формах заболевания, применяется комплексное лечение.

Как известно, под комплексным лечением понимают такой вид терапии, в который

входят два или несколько разнородных воздействий на опухолевый процесс, но при этом

обязателен хотя бы один метод лечения, направленный на уничтожение опухолевых клеток,

циркулирующих в кровяном русле или осевших в тканях за пределами местно-регионарной

зоны поражения (химио, гормонотерапия и т. д.). Комплексному лечению больных

меланомой посвящено большое число исследований. Приводимые разными авторами

результаты противоречивы, так что разработка эффективных схем комплексного лечения

меланомы представляет собой весьма актуальную проблему современной онкологии.

В план комплексного лечения меланом входит ряд противоопухолевых воздействий:

хирургическое, электрохирургическое, лазерное удаление опухолевых образований,

системная и регионарная, моно- и полихимиотерапия, лучевая терапия, в том числе паллиа-

тивная, иммунотерапия, гормонотерапия и т. д. С появлением новых лекарственных

препаратов, разработкой наиболее рациональных их комбинаций и условий использования

расширяются возможности комплексной терапии меланом. При этом незыблемым остается

принцип адекватного применения тех или иных компонентов комплексного лечения в

строгой зависимости от характера и распространенности опухолевого процесса и с учетом

соматического состояния каждого конкретного больного, его функциональных резервов и

возможностей.

Одним из ведущих противоопухолевых воздействий в рамках комплексного лечения

является химиотерапия. Большинство исследователей считают, что химиотерапевтические

воздействия сами по себе пока еще не позволяют обеспечить надежную профилактику

рецидивов и метастазов меланомы, прежде всего из-за относительно низкой

чувствительности ее к цитостатическим средствам, в том числе к самым современным. Воз-

никает, следовательно, необходимость в повышении эффективности лекарственного лечения

не только путем разработки и внедрения новых химиопрепаратов, но и за счет

усовершенствования режимов введения лекарств, изменения условий их действия посред-

ством применения модификаторов химиочувствительности опухолей, использования

иммуностимуляторов и иммуномодуляторов.

Иммунологические аспекты в проблеме лечения меланом привлекают особое

внимание, потому что эта опухоль относится к разряду иммунозависимых новообразований.

В связи с этим и с учетом неудовлетворительных результатов лечения меланом кожи с

метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов (по данным большинства

авторов, пятилетняя выживаемость находится в пределах 20—30%) в последние два

десятилетия были предприняты многочисленные исследования, посвященные иммуно- и

57

химиоиммунопрофилактике рецидивов и метастазов меланомы после радикальной

хирургической операции. Особое внимание в качестве агента, воздействующего на опухоль

и иммунную систему, уделяется интерферону. Он входит в группу естественных белков,

продуцируемых некоторыми клетками в ответ на воздействие бактерий, вирусов,

опухолевых клеток.

Противопоказаниями к лечению интерфероном являются: сердечно-сосудистая

недостаточность, состояние после шунтирования коронарных сосудов, нарушения

мозгового кровообращения, состояние депрессии в анамнезе; возраст сам по себе не

служит противопоказанием к лечению.

Следует отметить, что, по данным некоторых исследователей, при высокодозном

режиме лечения интерфероном почти в 50% случаев приходится снижать дозировку из-

за побочных эффектов и осложнений, так что низкодозные схемы также представляют

практический интерес.

Заключение: следует отметить, что новые познания биологии опухоли приводят к

разработке новых подходов к лечению метастатической меланомы. На сегодняшний день

проводятся широкомасштабные исследования возможности генной терапии,

вакцинотерапии, антиангиогенной терапии, моноклональных антител и др.

58

Лекция 5

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В.В.Дворниченко, М.В. Мирочник

Заболеваемость раком щитовидной железы в России имеет выраженную тенденцию к

росту, средний годовой прирост составляет 8.7%. На долю рака щитовидной железы среди

всех злокачественных опухолей приходится 0.5 – 1.0%. Рак щитовидной железы примерно в

5 раз чаще возникает у женщин, чем у мужчин. Наиболее многочисленной группой

заболевших являются лица в возрасте 40-50 лет.

К факторам, способствующим возникновению рака щитовидной железы, относят:

Ионизирующее излучение

Прием антитиреоидных препаратов, йодную недостаточность, гормональные

нарушения (повышенный уровень тиреоидных гормонов гипофиза)

Генетические факторы

Гистологическая классификация рака щитовидной железы представлена в таблице 1.

Таблица 1

Гистологическая классификация рака щитовидной железы

Источник развития Гистологическая структура

Доброкачественные Злокачественные

А - клетки

(фолликулярные)

Фолликулярная аденома Фолликулярная аденокарцинома

Папиллярная аденома Папиллярная аденокарцинома

Трабекулярная аденома Не дифференцированный рак

В-клетки

(клетки Ашкинази)

Фолликулярная аденома Фолликулярная аденокарцинома

Папиллярная аденома Папиллярная аденокарцинома

Трабекулярная аденома Не дифференцированный рак

С-клетки

(парафолликулярные)

Солидная аденома Солидный рак с амилоидозом

(медуллярный)

Метаплазированный эпителий Плоскоклеточный рак

Неэпителиальные

клетки

Фиброма,лейомиома,

гемангиома, и др.

Лимфосаркома, ретикулосаркома ,

саркома, фибросаркома гемангиперицитома

Не классифицируемые опухоли

Скорость появления и развития симптомов зависит от степени

дифференцировки опухоли. Так, высокодифференцированный папиллярный рак может

развиваться в тканях щитовидной железы в течение 5-10 лет, а недифференцированный

анапластический рак развивается и приводит к летальному исходу при отсутствии

лечения в течение 6-12 мес.

Исходя из вышесказанного, обратим внимание на классификацию опухолей

щитовидной железы по системе ТNМ.

Т1 – опухоль 2 см ограничена тканью щитовидной железы

Т2 – опухоль до 4 см ограниченная тканью щитовидной железы

Т3 - опухоль более 4 см ограниченная тканью щитовидной железы или опухоль любого

размера с минимальной инвазией в прилежащие мышцы.

59

Т4 - опухоль любого размера с инвазией в магистральные сосуды шеи, трахею, возвратный

нерв, пищевод и т.д.

N0 – нет регионарных метастазов

N1 - метастазы в регионарных лимфоузлах

N1а - метастазы в лимфоузлах на стороне поражения.

N1в - метастазы двухсторонние, или на противоположной стороне или в медиастинальных

лимфоузлах.

М0 – нет отдаленных метастазов

М1 – имеются отдаленные метастазы.

Очень интересна группировка по стадиям для высокодифференцированных

раков - папиллярного (ПР), фолликулярного (ФР) и медуллярного (МР)(таблица 2).

Таблица 2

Стадии высокодифференцированных раков щитовидной железы

До 45 лет для

ПР и ФР

После 45 лет для

ПР, ФР и для МР в любом возрасте

Стадия I все T, все N, M0 T1N0M0

Стадия II все T, все N, M1 T2N0M0

Стадия III - T3N0M0 или T1,2,3 N1aM0

Стадия IV - T1,2,3 N1bM0

Стадия IVA - T1,2,3 N1bM0 или T4aN0,N1M0

Cтадия IVB - T4b, любое N, M0

Стадия IVC - любое T, любое N, M1

Внимательно изучив группировку по стадиям отмечаем, что для ПР и ФР у

пациентов до 45 лет, при отсутствии отдаленных метастазов любого размера опухоль с

любым количеством регионарных метастазов в лимфатические узлы это всего лишь

первая стадия, а при наличии отдаленных метастазов - 2 стадия опухолевого процесса

(левая колонка ) , т.е. данная группа может и должна быть излечена от опухоли. Для

пациентов старше 45 лет для ПР и ФР , а также и для МР в любом возрасте

группировка по стадиям принимает обычный вид (правая колонка).

Отметим, что наличие недифференцированного анапластического рака щитовидной

железы любого размера всегда означает 4 стадию заболевания.

Клиника

Функциональные нарушения щитовидной железы при раке наблюдаются редко.

Больные высокодифференцированным раком щитовидной железы жалуются на наличие

опухоли шеи, чувство нехватки воздуха и дискомфорта при глотании. Опухоль

увеличивается медленно, годами. С момента появления опухоли до первого обращения

больного к врачу проходит 2-6 лет. У таких больных переднебоковая поверхность шеи

деформирована. В щитовидной железе пальпируется плотный, безболезненный, с четкими

контурами и гладкой поверхностью узел. Подобные узлы можно видеть и пальпировать по

переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, над ключицей. Щитовидная

железа долго остается подвижной. Признаки сдавления трахеи, пищевода, возвратных

нервов возникают редко, выражены они не ярко, нарастают медленно.

При низкодифференцированных формах рака щитовидной железы больные могут

предъявлять жалобы на опухолевидную припухлость шеи, изменение голоса, затрудненное

60

дыхание и прием пищи. Опухоль быстро увеличивается. Больные обращаются за

медицинской помощью через 2-4 месяца с момента начала заболевания. При осмотре область

щитовидной железы выбухает, отмечается ассиметрия шеи. В щитовидной железе

пальпируется плотный, безболезненный, с нечеткими границами и бугристой поверхностью

инфильтрат.

Диагностика

Рак щитовидной железы является визуальной формой и должен быть

диагностирован на ранних сроках.

Необходимо при первичном осмотре пациента выполнить мануальное

обследование и при выявлении узла направить в специализированную клинику на

обследование.

Учитывая отсутствие специфических симптомов на ранних стадиях опухолевого

процесса, диагностика заболевания является довольно сложной и должна проводиться

по возможности в специализированных учреждениях. На первичном приеме надо

выявить узел пальпаторно или при наличии увеличенной уплотненной щитовидной

железы направить пациента на УЗИ.

Окончательной целью обследования больного с узловыми образованиями в

щитовидной железе является решение вопроса - нуждается ли пациент в хирургической

операции или можно рекомендовать консервативное лечение и динамическое наблюдение?

Поэтому одним из главных вопросов нужно считать подтверждение или исключение у

больного с зобом злокачественной опухоли.

Данные анамнеза и физикального исследования, которые заставляют задуматься о

возможном злокачественном новообразовании щитовидной железы: возраст - моложе 20 и

старше 60 лет - повышает вероятность того, что пальпируемый узел окажется раком; пол - у

мужчин вероятность рака щитовидной железы в имеющемся узле вдвое превышает

таковую у женщин; опухолевые заболевания гениталий и молочных желез; наследственное

предрасположение к опухолям или дисфункциям желез внутренней секреции (особенно

важно для медуллярного рака МР, синдром Сипла); наличие аденомы или аденоматоза

щитовидной железы, особенно рецидивирующих; узел ЩЖ, сопровождающийся дисфагией

или хрипотой; фактор облучения шеи в детском и юношеском возрасте (этот фактор также

повышает риск развития банального узлового зоба), шейная лимфоаденопатия. У детей 40-

80% рака щитовидной железы протекает в скрытой форме, когда вначале выявляются

увеличенные лимфоузлы с метастазами рака щитовидной железы, и только в

результате полного обследования выявляется первичная опухоль. Иногда первичную

опухоль находят только в результате тщательного гистологического исследования

удаленной ткани щитовидной железы.

Какое необходимо выполнить обследование?

Осмотр с пальпацией

УЗИ щитовидной железы

Пункционную аспирационную биопсию под контролем ультразвука.

Достоверность исследования близка к 90%. В затруднительных случаях

показана троакарная биопсия.

Исследование гормонального статуса, уровень ТТГ, Т3, Т4, кальцитонина,

тиреоглобулина

Сцинтиграфию

УЗИ брюшной полости и рентгенографию грудной клетки, КТ.

61

Пальпация ЩЖ, вне зависимости от техники, выполняется тщательно и не должна

быть формальна. Опыт показывает, что у части студентов отсутствуют навыки

пальпации щитовидной железы. В первую очередь надо найти щитовидный хрящ

гортани по достоверному признаку - вырезке. Ниже располагается перстневидный

хрящ (у женщин он более выражен, чем щитовидный). Сразу под ним на трахее

пальпируется перешеек щитовидной железы и рядом с перешейком доли щитовидной

железы. При низком расположении гортани, и, соответственно, щитовидной железы

при глотательном движении гортань с трахеей поднимается вверх вместе с

прикрепленным к трахее перешейком и долями. Пальпация не будет полноценной без

обследования лимфатических узлов вдоль кивательных мышц на всем протяжении и

надключичных областей с обеих сторон. Плотные, неправильной формы, не смещаемые

узлы наиболее опасны в отношении возможного рака.

Ультрасонограмма щитовидной железы

Очень информативным является исследование УЗИ щитовидной железы (рис.1).

Оптимальными для исследования ЩЖ служат датчики с частотой 7,5 и 10 МГц. На что

нужно обращать внимание: гипоэхогенность, наличие микрокальцинатов

(макрокальцинаты свидетельствуют скорее не о злокачественном характере узла, а о

длительности существования крупного узла), отсутствие по периферии ограничительного

ободка, гипо - и аваскулярность очаговых изменений, дорзальное ослабление сигнала,

солитарность, локализация узла в перешейке. Наиболее достоверными признаками

злокачественности, из выше перечисленных, является гипоэхогенность узла и наличие в

нем микрокальцината (данные признаки характерны для папиллярного рака).

УЗИ является достаточно чувствительным методом, однако с его помощью не

представляется возможным определить, является ли узел злокачественной опухолью или нет.

Заключение УЗИ должно носить описательный характер и не содержать клинического

диагноза.

Пункционная аспирационная биопсия проводится под контролем ультразвука для

выполнения цитологического исследования. Достоверность исследования колеблется от 34

до 98% . Такие различия объясняются тем, что для полноценного цитологического

исследования необходимы следующие условия: специалист, который выполняет

пункцию под контролем УЗИ, достаточное количество полученного материала,

соблюдение правильной техники изготовления мазков, высоко квалифицированный врач -

цитолог, на последнем этапе опытный врач – клиницист, который трактует

заключение цитолога и сопоставляет с клиническими данными.

При несоблюдении данных условий диагностическая ценность исследования

снижается. Вот какие заключения можно получить в результате цитологического

исследования: доброкачественный характер образования в щитовидной железе (коллоидный

узел, тиреоидиты). При активных формах тиреоидита возможна гиперплазия и атипия

62

тиреоидного эпителия различной степени тяжести. Это связано с выраженной

стимуляцией ТТГ.

Проводят исследование гормонального статуса, определяют уровень ТТГ, Т3, Т4,

кальцитонина, тиреоглобулина. Хотя данные исследования не является специфичным в

отношении выявления опухоли щитовидной железы, они помогают объективно

оценить гормональный статус и правильно проводить консервативное лечение и

наблюдение узлового зоба.

Тиреоглобулин - на дооперационном этапе информативность минимальная, а

после выполнения тиреоидэктомии позволяет четко выявить наличие рецидива.

Кальцитонин - данный анализ является опухолевым маркером медуллярного рака

щитовидной железы, его повышение говорит о наличии медуллярного рака - первичного

процесса, рецидива или метастатического процесса.

Изотопное сканирование. Показанием к проведению изотопного сканирования

может быть ассиметричное увеличение одной из долей, неравномерное увеличение обеих

долей железы и особенно подозрение на загрудинное расположение узлового зоба и наличие

аберрантной ткани. После оценки накопления изотопа – «горячие», «теплые» и «холодные»

узлы – выполняются УЗИ и пункционная биопсия. Данное обследование является ценным

для выявления отдаленных метастазов папиллярного и фолликулярного раков ЩЖ.

Для дополнения предоперационного обследования необходимо УЗИ брюшной

полости и рентгенография грудной клетки, лучше КТ, особенно это касается детей, у

которых отдаленное метастазирование в легкие встречается гораздо чаще, а обычная

рентгенография грудной клетки имеет меньшую чувствительность.

Показания к хирургическому лечению патологии ЩЖ

1. Злокачественный характер поражения щитовидной железы, доказанный на

дооперационном этапе.

2. Крупные узлы более 4 см (шанс успешности консервативного лечения минимальный),

быстрый рост узлов в щитовидной железе, узлы с признаками инфильтративного роста –

клинические симптомы.

3. Данные цитологического обследования: гиперплазия тиреоидного эпителия, атипия

эпителия различной степени тяжести, цитограмма фолликулярной опухоли.

4. Данные УЗИ: узлы с наличием признаков злокачественного перерождения гипоэхогеные

(наличие микро - кальцинатов).

5. Кроме того, подвергаются хирургическому лечению узлы, не отреагировавшие на

консервативное гормональное лечение на фоне подавления ТТГ, даже при нормальной

цитологической картине. После первичного обследования назначается консервативное

лечение, направленное на снижение уровня ТТГ до нижней границы нормы

путем назначения адекватных доз тироксина. Если на фоне такого лечение в

течение 6 мес. продолжается рост узла более чем на 0.5 см, дальнейшее лечение

таких узлов нецелесообразно. Такие пациенты оперируются. Из оперированных

пациентов с патологией щитовидной железы, отобранных на хирургическое лечение,

раки ЩЖ по результатам гистологического заключения составляют по данным разных

авторов 20-50%.

Лечение высокодифференцированных форм ПР и ФР щитовидной железы

Для ПР и ФР щитовидной железы показано проведение на первом этапе

хирургического лечения. Операция выполняется строго эпифасциально с выделением и

сохранением возвратного нерва, паращитовидных желез. Обязательна ревизия

паратрахеальной и претрахеальной клетчатки для выявления мелких метастазов в ЛУ.

При размерах первичного очага до 2 см. показана резекция щитовидной железы в

63

объеме гемитиреоидэктомии с перешейком. Для более крупных опухолей выполняется

субтотальная резекция щитовидной железы. При наличии метастазов в регионарные

ЛУ выполняется соответствующая резекция щитовидной железы с

футлярнофасциальной лимфодиссекцией на стороне поражения. При наличии инвазии

опухоли в окружающие ткани или наличии метастазов более чем в двух лимфоузлах

лечение дополняется послеоперационной лучевой терапией.

В лечении отдаленных метастазов ПР и ФР используется сохранившаяся

способность клеток захватывать йод. Первым этапом выполняется максимально

возможное удаление щитовидной железы и ЛУ, для максимального сокращения

тканей захватывающих йод. Тироксин при этом не назначают. Уровень ТТГ

поднимается до 10 раз выше нормы. На фоне такой выраженной стимуляции

оставшихся опухолевых клеток способных захватывать йод, вводят в организм,

коротко живущий радиоактивный изотоп йода. Добиваются полного разрушения

опухолевых клеток за несколько сеансов.

Лечение медуллярного рака

Основной вид лечения хирургический, только при минимальном размере опухоли

возможно проведение эпифасциальной резекции щитовидной железы, чаще это

субтотальная резекция. Возможно проведение лучевой терапии. При наличии

отдаленного метастазирования проводится полихимиотерапия.

Наследственные формы медуллярного рака (20 – 30% от всех случаев рака) могут

наследоваться по аутосомно-доминантному типу, являясь при этом либо самостоятельным

заболеванием - семейной формой, либо встречаться в рамках синдрома множественных

эндокринных неоплазий (МЭН) 2А или 2В типов.

Множественные эндокринные неоплазии (МЭН IIа и МЭН IIв) включают

гиперпаратиреоидизм (при МЭН IIа), билатеральный медуллярный рак ЩЖ, билатеральную

феохромоцитому. Наблюдаемые при этом соматические нарушения связаны с

гастроинтестинальным ганглионейроматозом, что клинически может проявляться запорами,

диареей и megacolon. Порой прибегают к ошибочным операциям на толстой кишке.

Заболевший ребенок из-за гастроинтестинальных нарушений значительно отстает в

развитии.

В диагностике данного синдрома имеет значение скрининговое обследование

родственников, чтобы выявить заболевание на доклиническом уровне. С этой целью

проводится определение базального и после стимуляции пентагастрином кальцитонина.

Обследуются все родственники, выполняется тиреоидэктомия в любом возрасте, как

только выявлен высокий уровень кальцитонина, даже при отсутствии узлов в

щитовидной железе.

Отдельно надо сказать о недифференцированных формах рака. Скорость роста

опухоли очень высокая, клиника нарастает быстро, часто выглядит как подострый

тиреоидит, цитологически иногда очень трудно поставить диагноз, это связано с

обилием некрозов в опухоли. Лечение данного вида опухолей комплексное, первым

этапом предпринимается хирургическое вмешательство, с целью возможно полного

удаления опухоли или взятия биопсии, операция всегда носит циторедуктивный

характер. Удалить полностью данную опухоль практически невозможно из-за

выраженного инфильтративного роста. Эффективно может быть только химиолучевое

лечение.

Клинический пример Пациентка N, отметила дискомфорт в области шеи в феврале 2002 г. после обследования по

месту жительства выявлен узел в щитовидной железе, Цитологическое обследование опухолевых

клеток не выявило, от предложенного хирургического лечения 2 см. узла пациентка отказалась, лечилась

у эндокринологов с клиникой подострого тиреоидита. На фоне лечения динамика отрицательная,

щитовидная железа продолжала увеличиваться и к июню того же года увеличилась до 4 ст. по

Николаеву, появилась охриплость голоса. Пациентка поступила в онкологический стационар. 5-кратные

цитологические исследования ничего, кроме некрозов и лейкоцитов не дали. Учитывая клинику

нарастающего стеноза гортани, пациентка взята на операцию. При ревизии левая половина

64

щитовидной железы представлена опухолью размером до 15 см. с выраженным инфильтративным

ростом. Выполнен доступ к трахее, наложена трахеостома и взят материал на гистологическое

исследование. После подтверждения недифференцированного характера опухоли, выполнена лучевая

терапии с предоперационной целью в дозе 60 Гр, далее выполнена радикальная операция. Удалена

щитовидная железа вместе с гортанью, частью глотки и мягкими тканями шеи. Через 3 недели после

операции появился очаг роста опухоли в области миндалины. Назначена химиотерапия, проведено 8

курсов. Достигнут хороший эффект. После чего выполнены реконструктивные операции. На данный

момент пациентка живет в течение 4-х лет.

После операции на щитовидной железе всем пациентам назначается тироксин с

целью компенсации недостающей части щитовидной железы, кроме того пациентам с

ПР и ФР проводится супрессивная терапия.

ТТГ- супрессивная терапия

Терапия левотироксином (L-Т4) проводится всем больным ДРЩЖ, в дозировках

достаточных для супрессии эндогенной продукции ТТГ. Высокий уровень ТТГ является

важнейшим фактором роста для ДРЖЩ. Известно что высокий уровень ТТГ стимулирует

рост высокодифференцированного папиллярного и фолликулярного рака и увеличивает

вероятность рецидива в 11 раз. Доза L-Т4 определяется из расчета: 3,0 - 3,3 мкг/кг массы

тела для детей и подростков, 2,0-2,5 мкг/кг для взрослых.

Адекватность супрессивной терапии оценивается по уровню ТТГ через 2 месяца

после операции или при изменении дозировки L-Т4. При супрессивной терапии L-Т4

пациент должен находиться в клинически эутиреоидном состоянии, уровень ТТГ не должен

превышать нижнюю границу нормы (0,2 МЕ/мл), а уровень свободного триойдтиронина

(СТЗ) не должен превышать верхний предел нормы; Т4 может превышать норму. Коррекция

гормональной супрессии имеет целью достижение вышеуказанного состояния в течение

всего периода лечения.

После лечения медуллярного и недифференцированного рака тироксин назначается

только для восполнения недостающего собственного гормона, назначение ТТГ в

супрессивной дозе нецелесообразно.

Прогноз при раке щитовидной железы

5 летняя выживаемость для фолликулярной опухоли - 90%, для папиллярного рака

щитовидной железы - 86%.

Отягощающие факторы прогноза:

Возраст более 50 лет

Узел более 3.9 см.

Инвазия сосудов

Отдаленные метастазы.

При наличии 2 – х и более выше перечисленных факторов, выживаемость 5 - летняя

составляет 47%, 20 - летняя 8%. Наиболее неблагоприятный прогноз отмечается при

недифференцированном раке щитовидной железы. Средняя продолжительность жизни при

этой форме составляет 12 мес.

Рак щитовидной железы у детей

Встречается от 1 до 3% от общего количества злокачественных опухолей детского

возраста. Заболеваемость зависит от степени радиационной загрязненности среды. Так, в

зоне Чернобыльской АЭС отмечен 10 кратный рост заболеваемости.

Рак щитовидной железы встречается значительно чаще у девочек в среднем

соотношении 3,6:1. Рак щитовидной железы у детей до 3 лет отмечается в 3% наблюдений,

наиболее часто (61%) встречается в 11-14 лет. Наиболее часто - это папиллярный рак

(плотный гипоэхогенный узел с микрокальцинатами). Отдаленные метастазы при раке

выявляются у 20—22% детей. Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов шеи от-

мечаются в 84% наблюдений, в 54% из них - регионарные метастазы визуально определялись

65

раньше, чем изменения в щитовидной железе. Зачастую ребенок лечится у педиатров или

детских хирургов по поводу предполагаемых шейных лимфаденитов различной этиологии и

только спустя длительный период времени, составляющий порою 2 года, устанавливается

правильный диагноз.

Лечение рака щитовидной железы у детей строится на тех же принципах, что и у

взрослых.

Лекция 6

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Кузнецов С.М, Тюкавин О.А.

Рак молочной железы (РМЖ) — одно из наиболее распространенных злокаче-

ственных новообразований у женщин. Частота РМЖ неуклонно растет, являясь одной из

главных причин смертности женщин среднего возраста в экономически развитых странах. В

России РМЖ занимает 1-е место в структуре онкологической заболеваемости у женщин,

причем отмечается увеличение заболеваемости и смертности в трудоспособном возрасте.

Заболеваемость РМЖ в России неуклонно растет: если в 1992 г. стандартизованный

показатель заболеваемости женского населения составлял 32,1 на 100 000 населения, то в

2001 г. — 38,5 на 100 000 населения, т. е. прирост показателя составил 22,2%; среднегодовой

темп прироста — 2,3%. Наибольшими показатели заболеваемости раком молочной железы в

2001 г. в России были в городах Москве (83,5 на 100 000 населения), Санкт-Петербурге (84,5

на 100 000 населения), в Новгородской области (71,6 на 100 000 населения), Ярославской

области (70,2 на 100 000 населения); наименьшими — в Республике Саха (Якутия) — 29,4 на

100 000 населения, Чукотском автономном округе — 33,6 на 100 000 населения, Республике

Марий Эл — 37,8 на 100 000 населения. В структуре смертности населения трудоспособного

возраста в России РМЖ занимает 1-е место и составляет 24,3% . Смертность женщин от

РМЖ в России имеет тенденцию к росту: в 1992г. стандартизованный показатель смертности

составил 15,3 на 100 тыс. населения, в 2001г. — 17 на 100 тыс. населения.

Факторы риска

Факторы риска рака молочной железы условно можно разделить на эндогенные и

экзогенные.

I. Эндогенные факторы:

1. Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной системы организма:

1.1 менструальная, половая, детородная, лактационная 1.2 гиперпластические и

воспалительные заболевания яичников и матки.

2. Эндокринно-метаболические факторы, обусловленные сопутствующими и

предшествующими заболеваниями:

2.1 Ожирение 2.2 Гипертоническая болезнь 2.3 Сахарный диабет пожилых 2.4 Атеросклероз

2.5 Заболевания печени 2.6 Заболевания щитовидной железы (гипотиреоз) 2.7

Дисгормональные гиперплазии молочных желез.

3. Генетические факторы (носители BRCA-1 или BRCA-2-генов)

3.1 РМЖ у кровных родственников (наследственные и «семейные» РМЖ); 3.2 Молочно-

яичниковый «синдром» (РМЖ и рак яичников в семье); 3.3 Синдромы: 3.3.1 «РМЖ +

опухоль мозга» 3.3.2 «РМЖ + саркома» 3.3.3. «РМЖ + рак легкого+рак гортани+лейкоз»

3.3.4. «SBLA- синдром+саркома+РМЖ+лейкоз+карцинома коры надпочечников» 3.4 Раково-

ассоциированные генодерматозы: 3.4.1. Болезнь Cowden – множественные трихолеммомы

кожи+рак щитовидной железы, аденоматозный полипоз, рак толстой кишки+РМЖ 3.4.2

Болезнь BLOOM – аутосомальный наследственный генодерматоз+РМЖ.

II. Экзогенные факторы:

66

3. ионизирующая радиация 2. курение 3. химические канцерогены, общие для всех

локализаций опухолей 4. избыточное потребление животных жиров,

высококалорийная диета

Классификация рака молочной железы

Классификация рака молочной железы по распространенности процесса способствует

составлению индивидуального рационального плана лечения, выбора комплекса методов

лечения и оценке отдаленных результатов.

Отечественная клинико-морфологическая классификация по стадиям (1985)

I стадия — опухоль до 2 см. в диаметре без прорастания и окружающую жировую клетчатку

и кожу. Регионарные метастазы отсутствуют.

IIа стадия — опухоль от 2 до 5 см. в диаметре, не прорастающая и окружающую ткань, или

опухоль того же или меньшего размера, прорастающая жировую клетчатку и спаянная с

кожей (симптом морщинистости, «площадки»). Регионарные метастазы отсутствуют.

IIб стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными

(не более 2) метастазами на стороне поражения, смещаемыми подмышечными и/или

парастернальными.

IIIа стадия — опухоль более 5 см. в диаметре, не прорастающая в окружающую ткань, или

опухоль любого размера, инфильтрирующая подлежащие фасциально-мышечные слои или

кожу (симптом умбиликации, «лимонной корки», ограниченный отек, возможно изъязвление

кожи, втяжение соска). Регионарные метастазы отсутствуют.

IIIб стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с

одиночными (не более 2) ограниченно смещаемыми или множественными метастазами в

подмышечных, подлопаточных, подключичных, парастернальных узлах на стороне

поражения; опухоль той же или меньшей степени распространения с метастазами в

надключичных лимфатических

узлах на стороне поражения. Метастазы в надключичной области могут сочетаться с

другими метастазами.

IVa стадия — местно распространенная опухоль с наличием диссеминации по коже

(сателлиты) или обширным изъязвлением, или фиксированная к грудной клетке, или с

тотальным отеком молочной железы. Все острые формы рака молочной железы,

рожеподобные, маститоподобные, панцирные. Регионарные метастазы не определяются.

IVб стадии — опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами

регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распространения с

одиночными ограниченно смещаемыми или множественными смещаемыми надключичными

(или несмещаемыми) регионарными метастазами. Опухоль любой степени местного рас-

пространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами, и том числе

лимфогенными контрлатеральными.

С 1953 г. разрабатывается Международная классификация злокачественных опухолей

по системе TNM; последняя версия вышла в 1997 г.

Международная классификация по системе TNM (1997) (табл.1)

Т — первичная опухоль

♦ Tх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

♦ Т0 - первичная опухоль не определяется.

♦ Тis - преинвазивная карцинома: интрадуктальная или лобулярная карцинома in situ, или

болезнь Педжета без наличия опухолевого узла.

Т1 — опухоль до 2 см. в наибольшем измерении

♦ Tmic (микроинвазия) — до 0,1 см. в наибольшем измерении.

T2 — опухоль до 5 см. в наибольшем измерении.

Т3 — опухоль более 5 см. в наибольшем измерении.

Т4 — опухоль любого размера с прямым распространением на грудную

стенку или кожу.

67

Примечание. Грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы, переднюю

зубчатую мышцу, но без грудных мышц.

N — регионарные лимфатические узлы

♦ Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

♦ N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

♦ N1 — метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (е) на стороне

поражения.

♦ N2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах (е), фикcированных друг с другом

или с другими структурами, мм стороне поражения.

♦ N3 — метастазы во внутренних лимфатических узлах (е) молочной железы на стороне

поражения.

М — отдаленные метастазы

♦ Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

♦ М0 — нет признаков отдаленных метастазов.

♦ M1 — имеются отдаленные метастазы.

Категории M1 и pM1 могут быть дополнены в зависимости от локализации

отдаленных метастазов:

Легкое PUL Костный мозг MAR

Кости OSS Плевра PLE

Печень HEP Брюшина PER

Головной мозг BRA Надпочечник ADR

Лимфатические узлы LYM Кожа SKI Другие ОТН

Таблица 1

Группировка по стадиям Стадия Т N M

Стадия 0 Tis No Mo

Стадия I T11

No Mo

Стадия IIа

То N1 Mo

T11

N12

Mo

Т2 No Mo

Стадия IIb Т2 N1 Mo

Тз No Mo

Стадия IIIa

То N2 Mo

T11

N2 Mo

Т2 N2 Mo

Т3 N1, N2 Mo

Стадия IIIb Т4 Любая N Mo

Любая Т N3 Mo

Стадия IV Любая Т Любая N M1

Клиника

По клинической картине рак молочной железы подразделяется ни три основные

формы: узловую, диффузную и атипические, характеризующиеся различным течением и

прогнозом.

Клиническая классификация рака молочной железы

1. Узловая форма.

2. Диффузная форма:

2.1. Отечно-инфильтративная; 2.2. Маститоподобная;2.3. Рожистоподобная;2.4. Панцирная.

3. Атипические формы:

3.1. Рак Педжета; 3.2. Рак из придатков кожи; 3.3. 2-сторонний рак; 3.4. Эктопированный

рак; 3.5. Мультицентрический рак.

Узловая форма

При I-II стадии у больных может выявляться небольшой опухолевидный узел плотной

консистенции, безболезненный; могут быть кожные симптомы — морщинистость,

умбиликация, в подмышечной области нередко определяются единичные или несколько

68

подвижных лимфоузлов. (Рис.1).

Рис.1 Симптом «площадки».

При раке молочной железы III-IV стадии обнаруживается большая опухоль, имеются

кожные симптомы в виде морщинистости, «лимонной корки», гиперемии кожи, втяжения

соска и деформации молочной железы, изъязвления или прорастания кожи опухолью, пакеты

малоподвижных лимфоузлов в регионарных зонах или отдаленные метастазы, возможен отек

руки.

Особые формы рака молочной железы

При отечно-инфильтративной форме определяется инфильтрат без четких контуров,

занимающий большую часть молочной железы; железа увеличена в объеме, кожа

мраморного цвета, отечна, выражены гиперемия и симптом «лимонной корки».

При маститоподобной форме молочная железа значительно увеличена, плотная при

пальпации. Выражена гиперемия и гипертермия кожи за счет присоединившейся инфекции,

которая дает деструкцию ткани со всеми признаками мастита. Отмечается высокая

температура.

При эризипелоидной (рожистоподобной) форме опухолевый процесс с переходом на

кожные покровы сопровождается

выраженной гиперемией кожи (внешне

напоминает рожистое воспаление).

Гиперемия может распространяться на

грудную клетку. Кожа железы

представлена красными, плотными,

иногда с изъязвлениями, очагами.

При панцирной форме

наблюдается опухолевая инфильтрация

всей молочной железы и кожи с

переходом на грудную стенку.

69

Появляется множество внутрикожных опухолевых узлов. Молочная железа сморщивается,

деформируется. Эта форма является IV стадией отечно-инфильтративного рака молочной

железы.

Рис.2 4 стадия заболевания.

Диагностика рака молочной железы

Рак Педжета — своеобразная злокачественная опухоль, поражающая сосок и ареолу.

По клинической картине различают экземоподобную (узелковые мокнущие изменения в

области ареолы), псориазоподобную (с образованием чешуек и бляшек), язвенную

(кратерообразная язва с плотными краями) и опухолевую (уплотнение в подареолярной зоне

или в области соска) формы. Первым клиническим признаком является утолщение соска —

симптом Краузе.

В анамнезе обращают внимание на перенесенные заболевания молочной железы, на

такие симптомы, как боль, уплотнение отдельных частей молочной железы, выделения из

сосков, изменения кожи и др., возникающие в связи с менструальным циклом,

беременностью, лактацией. Выясняют характер менструального цикла, в каком возрасте

появились менструации и в каком закончились, когда были первые роды; течение беремен-

ностей, родов, характер лактации. Уточняют наличие гинекологических заболеваний,

операций на половых органах, число абортов.

Физикальные методы исследования

Осмотр молочных желез проводят в светлом помещении (женщина должна быть

раздета до пояса) в положении пациентки — стоя с опущенными руками, стоя с поднятыми

руками и в положении лежа на спине и на боку. Подобная методика позволяет выявить

малозаметные симптомы. Обращают внимание на развитие молочных желез, их размер,

форму, уровень стояния молочных желез и ареол (симметричность), а также на состояние

кожи, сосков, ареол. Известно, что сосудистый рисунок, окраска кожи, втяжения ее,

деформация контуров, изъязвление соска и ареолы могут быть очень важными признаками

рака и других заболеваний молочной железы. Пальпацию производят в положении стоя,

лежа на спине и боку. При поверхностной пальпации кончиками пальцев исследуют область

ареолы, затем периферические отделы железы — последовательно, начиная от верхне-

наружного квадранта к верхневнутреннему, а затем — от нижневнутреннего к

нижненаружному квадранту. В такой же последовательности производят глубокую

пальпацию. Сначала пальпируют здоровую молочную железу. При выявлении

опухолевидного образования определяют его размеры, консистенцию, характер поверхности,

подвижность по отношению к коже. Затем пальпируют подмышечные, подключичные и

надключичные лимфатические узлы. Больная должна расслабить руки, положив их себе на

талию или на плечи врача. При пальпации надключичных лимфатических узлов лучше

стоять позади больной; она должна слегка наклонить голову в сторону обследования для

70

расслабления грудино-

ключично-сосцевидной

мышцы. Определяют

величину, консистенцию,

количество, подвижность,

болезненность

лимфатических узлов.

Методика

самообследования

молочных желез. Для

раннего выявления

предопухолевых

изменений и опухолей

молочных желез всем

женщинам старше 25 лет

следует рекомендовать

самим следить за

состоянием молочных

желез, т. е. научиться

приемам

самообследования, которое

следует проводить в любой

день 1-й недели после

каждого менструального

цикла.

Осмотр начинается

с белья, особенно в тех

местах где оно

соприкасалось с сосками.

Наличие пятен

(кровянистых, бурых или

бесцветных) указывает на

выделения из соска. Они

появляются при

заболеваниях молочной

железы. Исключение

составляют

молокоподобные

выделения из сосков у

недавно кормивших, когда еще не завершились изменения, связанные с беременностью и

лактацией.

Затем проводят осмотр молочных желез перед зеркалом, сначала в положении с

опущенными, а затем с поднятыми на затылок руками. При этом нужно медленно повора-

чиваться вправо, потом влево. Эти приемы дают возможность определить, одинаковы ли

формы и размеры молочных желез, на одном ли уровне расположены молочные железы и

соски, не появились ли изменения в области соска и ареолы, нет ли втяжения кожи или

выбухания.

Пальпация молочных желез и подмышечных впадин облегчается в положении лежа

на спине. При обследовании наружной половины правой молочной железы под правую

лопатку следует положить подушечку или небольшой валик из полотенца, правую руку

вытянуть вдоль туловища, кончиками пальцев левой руки, мягкими круговыми движениями,

слегка надавливая на молочную железу, ощупывают все ее отделы. Сначала обследуют

центр молочной железы (область соска), а затем пальпируют всю железу, следуя от соска по

71

направлению к наружному ее краю по радиусу кверху, затем кнаружи, вниз. При

ощупывании внутренней половины правой молочной железы правую руку кладут под

голову, а обследование выполняют левой рукой в такой же последовательности — от центра

к внутреннему краю молочной железы по радиусу кверху, затем кнутри, вниз. Все эти

приемы повторяют при обследовании левой молочной железы.

Рис.3. Методика осмотра

молочных желез.

Специальные методы

исследования

Маммография —

рентгенологическое исследование

молочных желез без применения

контрастного вещества. На специальном аппарате выполняют рентгенограммы молочных

желез в двух проекциях. При необходимости делают прицельные рентгенограммы с уве-

личением. Метод позволяет установить изменения структуры ткани молочной железы,

выявить опухоль диаметром менее 10 мм, т. е. опухоль такою размера, которую врач, как

правило, не может определить при пальпации (непальпируемые опухоли), особенно если она

расположена в глубоких отделах молочной железы большого размера. Маммография

остается наиболее чувствительным методом обнаружения рака молочной железы, хотя

специфичность метода недостаточно велика. Некоторые изменения на маммограммах и

пальпаторные данные не всегда являются точными: маммограмма дает одинаковое

изображение злокачественного и доброкачественного узла и даже вариации нормальной

архитектуры железы. Поэтому исследование целесообразно сочетать с ультразвуковым,

позволяющим отличить кистозный узел от солидного, и другими методами.

Дуктография молочной железы (рис.4) — рентгенографическое исследование

протоков молочной железы после введения в них контрастного вещества с последующим

проведением маммографии. Дуктография помогает проводить дифференциальную

диагностику между доброкачественными новообразованиями и раком молочной железы.

Показанием являются выделения из сосков. Область ареолы и соска обрабатывают спиртом.

По капле секрета отыскивают наружное отверстие сецернирующего млечного протока. В

него на глубину 5 — 8 мм. вводят тонкую иглу с тупым концом. Через иглу под небольшим

давлением в проток вводят 0,3—1 мл. 60% раствора верографина или урографина до

появления чувства небольшого распирания или легкой болезненности. Анализ снимков

позволяет сулить о форме, очертаниях, дефектах наполнения протоков.

72

Ультразвуковое (эхографическое) исследование в

настоящее время является одним из основных

методов инструментального исследования

молочных желез. УЗИ дает возможность

определить изменения структуры молочной

железы, выявить узелки опухоли, провести

дифференциальный диагноз между раком и

доброкачественными опухолями молочной

железы, выявить образования небольших

размеров (кисты выявляются от 0,2 см. в

диаметре). Непосредственно перед операцией

УЗИ позволяет точно указать локализацию

Рис.4 Дуктография, внутрипротоковый рак.

опухоли и более приемлемый доступ к ней. В связи с отсутствием лучевой нагрузки УЗИ

можно использовать многократно в любой возрастной группе.

Магнитно-резонансная томография (МР-томография) позволяет не только

визуализировать патологический очаг в молочной железе, но и дать характеристику его

(киста, опухоль, содержащая мало жидкости), а также изменениям в окружающей ткани.

Этот дорогостоящий метод следует применять по специальным показаниям.

Морфологической исследование является основным методом дифференциальной

диагностики. Для этой цели используют тонкоигольную биопсию опухоли под контролем

УЗИ. Полученный материал, так же как выделения из соска, подлежит цитологическому

исследованию. Отрицательный ответ не исключает наличия злокачественной опухоли.

Только обнаружение опухолевых клеток дает уверенность в диагнозе и позволяет наметить

план лечения больной до операции. Окончательный ответ в сомнительных случаях может

быть получен только после гистологического исследования удаленного сектора,

содержащего опухоль. Биопсию следует производить только в тех лечебных учреждениях,

где возможно затем выполнить срочную радикальную операцию.

Скрининг на рак молочной железы — массовое периодическое обследование

здорового населения с целью выявления скрыто протекающего онкологического

заболевания. Как показывает опыт, методика массовых профилактических осмотров врачами

общей лечебной сети себя не оправдала из-за низкой эффективности. Поэтому широкое

распространение получила концепция вторичной профилактики рака молочной железы, в

частности скрининга. Подобные мероприятия приняты во многих странах в виде

национальных программ — программ предупреждения рака молочной железы. По данным В.

Ф. Семиглазова и соавт. (2001), скрининг предусматривает применение методики выявления

скрытой патологии у большой группы практически здоровых лиц и поэтому должен отвечать

следующим требованиям: высокая чувствительность метода или теста (благодаря чему

обнаруживается большинство злокачественных опухолей в обследуемой группе при

минимальном числе ложноотрицательных заключений); высокая специфичность метода

позволяет исключить большинство здоровых женщин, у которых нет рака молочной железы,

и свести к минимуму число ложноотрицательных заключений); приемлемая средняя

стоимость одного выявленного случая рака; минимальный вред для здоровья обследуемой;

простота эксплуатации и содержания оборудования.

Эффект массового скрининга может быть оценен тремя основными путями: оценкой

воздействия на здоровье населения, определением показателей выявляемости рака молочной

железы и характеристикой скринингового теста. Скрининг предусматривает применение

таких инструментально-диагностических средств, которые обнаруживали бы проявление

значительно более ранних форм опухолей, излечимых существующими методами

(хирургическими, химиогормональными или лучевыми). Современный скрининг включает

73

высокочувствительную маммографию, квалифицированное ежегодное физикальное

обследование молочных желез и методически правильное ежемесячное самообследование.

Наиболее рациональна организация системы маммологической помощи с целью ранней

диагностики рака молочной железы и оказания консультативной помощи при неопухолевых

заболеваниях. Маммологическая служба состоит из следующих функционально

взаимосвязанных звеньев: автоматизированный анамнестический скрининг на этапе

доврачебного приема — смотровые (женские) кабинеты поликлиник маммологические каби-

неты общей лечебной сети — онкологи поликлиник — онкологические поликлиники и

диспансеры.

Дифференциальный диагноз

При дифференциальной диагностике рака молочной железы от других заболеваний

определяющее значение играет цитологическое исследование пунктата из уплотнения и

выделений из соска. Рак молочной железы необходимо дифференцировать от

доброкачественных новообразований молочной железы (различных узловых форм

мастопатии, фиброаденом, липом, лимфогранулем, галактоцеле, ангиоматозных опухолей,

сарком). Необходимо проводить комплексное обследование и на основе данных клиники,

маммографии, ультразвуковой диагностики, цитологии дифференцировать эти заболевания.

Необходимо дифференцировать маститоподобные формы рака, отечно-инфильтративную

форму раки молочной железы и острый мастит. Мастит имеет острое и короткое начало,

сопровождается болями и поддастся противовоспалительному лечению; чаще встречается у

молодых женщин и бывает связан с лактацией.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство до настоящего времени занимает доминирующее положение

в лечении РМЖ.

. В зависимости от объема удаляемых тканей различают следующие варианты операций.

1. Стандартная радикальная мастэктомия /Halsted W., 1889; Meyer W., 1894/ заключается в

одноблочном удалении молочной железы вместе с большой и малой грудной мышцами и их

фасциями, подключичной подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими

узлами в пределах анатомических футляров. Следует подчеркнуть особенность

абластического выполнения операции, которая заключается в аккуратности и

последовательности выполнения ее этапов, в частности, выделение подключично-

подмышечной клетчатки, начиная с грудинно-ключичного сочленения и дальнейшего

перехода в подмышечно-подлопаточную область. Показанием к выполнению мастэктомии

по Холстеду в недавнее время был рак молочной железы всех стадий, но в последние годы к

ней прибегают только при диффузных отечно-инфильтративных формах рака IIIб стадии и

при опухолевой инфильтрации большой грудной мышцы,

2. Модифицированная радикальная мастэктомия отличается от мастэктомии Холстеда

сохранением большой грудной мышцы /Patey D.,, Dyson W., 1948/ или обеих грудных мышц

/Auchincloss H., 1956; Madden J.,1965/. Обоснованием для оставления грудных мышц явилась

редкость наблюдений прорастания их опухолью. При оставлении мышц мастэктомия

выполняется менее травматично и с меньшей кровопотерей, послеоперационная рана лучше

заживает. Сохранение мышц приводит к лучшему косметическому результату и функции

верхней конечности. Поэтому такие операции получили название функциональнощадящих.

Показанием для них являются не только начальные, но и местно-распространенные стадии

заболевания при условии отсутствия инфильтрации опухолью грудных мышц, особенно у

лиц пожилого возраста, при тяжелых сопутствующих заболеваниях при двухстороннем

синхронном раке молочных желез, когда необходимо выполнить одномоментную

двухстороннюю радикальную мастэктомию, стремясь к меньшей травматизации больной.

74

В настоящее время модифицированная радикальная мастэктомия – основной вид

оперативного вмешательства. Включает удаление молочной железы Подкожная клетчатка

отсепаровывается до грудины, ключицы, реберной дуги, щирочайшей мышцы спины.

Удаляются лимфатические узлы между большой и малой грудной мышцей (Роттера).

Проводится подмышечная, подключичная, подлопаточная лимфаденэктомия. Активное

дренирование раны. Ушивание раны стандартное .

3. Расширенная подмышечно-грудинная радикальная мастэктомия, сверхрадикальная

расширенная мастэктомия /Margottini M. А., Bucalossi P., 1949; Urban J., 1951; Veroseni U.,

1952, Wangensteen O., 1952 Холдин С.А., Дымарский Л.Ю., 1975/ предусматривает

одноблочное удаление молочной железы с грудными мышцами, подключично-подмышечной

и подлопаточной клетчаткой, а также с участком грудной стенки с парастернальными

лимфатическими узлами и внутренними грудными сосудами. В настоящее время операция

имеет лишь историческое значение . В некоторых клиниках внедряются методики

парастернальной лимфаденэктомии торакоскопическим способом.

4. Простая мастэктомия — удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы с

онкологических позиций не может бытъ отнесена к радикальному онкологическому

вмешательству. Показанием к такой операции является распадающаяся опухоль, преклонный

возраст больных, тяжелые сопутствующие заболевания.

5. Радикальная секторальная резекция молочной железы является органосохраняющей

операцией и предусматривает удаление сектора молочной железы вместе с опухолью, части

подлежащей фасции большой грудной мышцы, иссечение малой грудной мышцы или только

ее фасции, а также подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчатки с

лимфатическими узлами в одном блоке. В 1927 г. работами J/Hirsh положено начало

консервативному хирургическому лечению РМЖ ( секторальная резекция , туморэктомия,

квадрантэктомия в сочетании с аксилярной диссекцией). При локализации опухоли в

медиальных отделах молочной железы операция может быть выполнена из двух разрезов

кожи — на молочной железе и в подмышечной области. Для выполнения подобных

операций важно соблюдать критерии отбора больных. Основными критериями являются:

начальная I и IIа стадии заболевания (Т1-2N0М0), размер опухоли не более 3-3,5 см в

диаметре, медленный темп и моноцентричный характер роста узла опухоли, отсутствие

лимфо-гематогенных метастазов и желание больной сохранить молочную железу. Лечение

может быть дополнено проведением послеоперационной лучевой на оставшуюся часть

молочной железы.

6. Секторальная резекция молочной железы как самостоятельный метод лечения при раке не

имеет обоснования к выполнению. Она возможна при одиночных очагах неинвазивного рака

in situ. При множественных очагах показана подкожная мастэктомия. Иногда в удаленном

секторе устанавливают рак in situ, а в дальнейшем появляются мультицентричные очаги рака

или метастазы в регионарных лимфатических узлах. Поэтому секторальную резекцию при

раке, не считая как диагностическую, следует применять в исключительно редких случаях и

дополнять лучевой терапией.

7. Кожсберегающая мастэктомия.

Понимание принципов прогрессии опухоли онкологами позволило широко применять не

только органосберегающие операции, но и в случае имеющихся противопоказаний к ним,

модифицировать классическую мастэктомию. Значимым событием в области реконструкции

молочной железы, явилась разработка в начале 90-х годов кожсберегающей мастэктомии.

При этом удаляется железистая ткань, и сохраняется большая часть кожи молочной железы.

В 1991 г. B.Тorth et P.Lappert опубликовали принципы мастэктомии и планирования

реконструкции молочной железы с использованием данной техники.

75

Это побудило их широко использовать технику КСМ при выполнении одномоментных

реконструктивнопластических операций. С накоплением клинического опыта многие

исследователи приходят к выводу, что сохранение кожи молочной железы не увеличивает

риск возникновения местных рецидивов.

Пластика молочной железы.

Пластика молочной железы не ухудшает онкологический результат лечения. После

проведения реконструктивной операции возможно проведение адьювантной химиотерапии и

лучевой терапии .Потребность в пластике молочной железы испытывают 7% женщин

пожилого и 38% молодого возраста. Современные подходы к реабилитации больных состоят

в том, чтобы устранить соматические проявления постмастэктомического синдрома, помочь

женщине справиться с психосоциальными последствиями радикального лечения

.Реконструкция молочной железы может выполняться как отсрочено после окончания

радикального лечения РМЖ, так и одномоментно после окончания мастэктомии.

Виды лоскутов, применяемых при реконструкции молочной железы.

Существует три основных вида реконструкции молочной железы.1 Восстановление

молочной железы при помощи силиконовых имплантов, и эспандеров. 2. Сочетание

имплантов и эспандеров с мышечными лоскутами. 3 Лоскутные методики (пластика

лоскутом передней брюшной стенки на основе прямой мышцы живота, торакодорзальный

лоскут, расширенный торакодорзальный лоскут, боковые лоскуты с грудной стенки, лоскут

Рубенса-кожножировой лоскут подвздошной области с частью крыла подвздошной кости с

питанием из глубоких нижних подвздошных сосудов, верхний и нижний ягодичные

лоскуты)(рис.5).

Рис.5. Виды лоскутов.

1.Пекторальный

мышечный лоскут.

2.Кожный

подмышечный лоскут

3. верхний и нижний

Трам лоскут на прямой

мышце живота

4. Эпигастральные

кожные лоскуты.

5. Торакодорзальный

лоскут

6. Расширенный

торакодорзальный

лоскут.

Лучевая терапия рака молочной железы

Лучевую терапию применяют в предоперационном и послеоперационном периоде. В задачи

предоперационной лучевой терапии входит снижение степени злокачественности опухоли за

счет девитализации наиболее анаплазированных клеток, инактивации радиорезистентных

опухолевых клеток, повреждение до полной регрессии микродиссеминантов и

микрометастазов в зонах возможного субклинического распространения. Для достижения

этих задач достаточными являются дозы 40-45 Грей, проведенных за 4-5 недель. Возможно

76

проведение лучевой терапии средними и крупными фракциями за 3-4 сеанса.

Предоперационная терапия применяется только у больных с 3а-3б стадией при

неэффективности предоперационной химиотерапии . Надключичную и парастернальную

зоны облучают через 10-14 дней после операции в классическом режиме — по 2 Грея

ежедневно на каждую зону до суммарной дозы 44 Грея. При отечно-инфильтративных

формах рака применяют классический режим фракционирования дозы на молочную железу

и все зоны регионарного лимфоотока в предоперационном плане.

Химиотерапия рака молочной железы

Химиотерапия в отличие от лучевой терапии обладает не только местным, но и

общим противоопухолевым цитостатическим действием на раковые клетки,

распространяющиеся гематогенно по всему организму больной. Каждый химиопрепарат

действует только на те клетки, которые находятся в определенной фазе клеточного цикла.

Поэтому монохимиотерапия менее эффективна, чем полихимиотерапии в виде сочетания

нескольких препаратов с различной фазовоспецифичностью и механизмом действия.

Химиотерапия может быть предоперационной (неоадьювантной при 2б-3б стадиях),

профилактической (адьювантной) и лечебной – при метастатическом раке молочной железы.

Клинический опыт показал, что при раке молочной железы, наиболее эффективными

дополнительными /адьювантными/ к операции являются химиопрепараты — циклофосфан,

фторурацил, метотрексат, адриамицин /доксорубицин/,таксол, таксотер, гемзар,

карбоплатина, кселода и некоторые другие, противоопухолевое действие которых

потенцеируется при различном их сочетании. Различные схемы химиотерапии применяют

при распространенном раковом процессе. Химиотерапию проводят под тщательном

контролем гемопоэза.

Гормонотерапия рака молочной железы

Более чем 100 лет назад Джордж Бетсон впервые сообщил о ремиссии, достигнутой у

3 больных распространенным раком молочной железы после выполнения овариоэктомии (1).

С тех пор для лечения больных распространенным раком молочной железы были

предложены различные гормональные методики лечения. Тамоксифен был предложен для

лечения больных раком молочной железы в 1971 г. и до настоящего времени остается

наиболее популярным препаратом как для проведения адъювантной терапии, так и при

лечении больных с диссеминированным РМЖ.

Сегодня для лечения метастатического РМЖ используется поочередное применение

различных гормональных препаратов.

Выключение функции яичников хирургическим или лучевым методом в пременопаузе-

сейчас применяется реже в связи с широким внедрением в практику препаратов-

ингибиторов лютеинизирующего- рилизинг факторов гозерелина( золадекса), бузерелина и

лейкопролида. Данные препараты применяются ежемесячно в течении 2-х лет.

Ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол, экземестан) применяются для блокады

фермента ароматазы, препятствуя тем самым синтезу эстрогенов из андрогенов в мышечной

и жировой ткани у женщин в менопаузе. Прерывая синтез эстрогенов, как факторов роста

РМЖ, ингибиторы ароматазы, тем самым, реализуют цитостатический эффект

Таргентная терапия

77

Сегодня можно с уверенностью сказать, что терапия злокачественных

новообразований переживает свое второе рождение. Стремительное развитие

фундаментальной науки, более глубокое понимание механизмов внутриклеточной передачи

сигнала и регуляция клеточного цикла привело к созданию и внедрению в клиническую

практику препаратов целенаправленного действия - «таргентных» препаратов. На сегодня

идентифицировано много новых факторов прогноза течения РМЖ. Одним из них является

уровень экспрессии в ткани злокачественной опухоли рецептора НЕR2\neu. Установлено, что

у женщин, страдающих раком молочной железы, происходит активация гена НЕR2\neu, в

результате чего на поверхности опухолевых клеток располагается большое число

человеческих эпидермальных факторов роста 2 типа (сокращенно рецепторов

НЕR2).Рецепторы НЕR2 на мембране нарушают нормальный клеточный цикл и вынуждают

клетки бесконтрольно делиться. Исследованиями установлено, что примерно у 30% больных

раком молочной железы имеется гиперэкспрессия НЕR2 на поверхности опухолевых клеток.

Показано также, что больные с гиперэкспрессией НЕR2имеют менее благоприятный

прогноз. Рецепторы НЕR2представляют собой новую мишень для терапевтического

воздействия. Гуманизированное моноклональное антитело к НЕR2 трастузумаб (герцептин)

первый лекарственный препарат, действие которого направлено непосредственно на

рецепторы НЕR2. После того как герцептин заблокировал НЕR2рецепторы на поверхности

раковой клетки, её дальнейший рост прекращается и в ряде случаев наблюдается

уменьшение опухоли.

Предпосылкой для успешного лечения Герцептином является точное и надежное выявление

гиперэкспрессия НЕR2. С этой целью в нашей стране чаще используют

иммуногистохимический метод.

Комбинированное и комплексное лечение

При начальных формах рака молочной железы неинвазивной карциноме in situ, I

/Т1N0М0/ и IIa /Т2N0М0/ стадии может быть применено одно хирургическое лечение —

секторальная резекция или подкожная мастэктомия при карциноме in situ и

модифицированная мастэктомия у больных с I и IIа cтадией. Если же выполняется

радикальная резекция при I и IIa cтадии рака, то она должна быть дополнена

послеоперационной лучевой терапией на оставшуюся часть молочной железы при выявлении

в удаленном секторе неблагоприятных факторов, повышающих риск рецидива, таких как

дольковый или внутрипротоковый рак в первичной опухоли, очаги рака in situ в

окружающих тканях и дисплазия эпителия III степени.

Больным с IIб /Т1,2N1М0/ и III /T3N0М0/ стадией рака проводят комплексное лечение: 4

курса предоперационной химиотерапии затем выполняют мастэктомию или радикальную

резекцию молочной железы. Хирургический этап одномоментно можно дополнить

реконструкцией молочной железы, или коррекцией её формы.

Больным с IIIа стадией рака /Т3N1М0; Т1,2,3N2М0/ показано комплексное лечение с

применением лучевой и химиогормональной терапии и модифицированной радикальной

мастэктомии.

Больным с отечно-инфильтративной формой рака IIIб стадии /Т4в 1,2М0/ комплексное

лечение целесообразно начинать с общего воздействия гормонотерапии в виде двусторонней

овариэктомии и приема тамоксифена. При этом имеется возможность исключить

распространенность процесса в брюшную полость и оценить влияние гормонотерапии в виде

удаления яичников на степень регрессии первичной опухоли. В следующем этапе проводят

химиотерапию по схеме ЦАФ в виде двух курсов, лучевую терапию на молочную железу и

78

все зоны регионарного лимфоотока, затем мастэктомию и курсы профилактической (

адьювантной ) полихимиотерапии.

Результаты лечения

Результаты лечения принято оценивать по пятилетней выживаемости больных.

Выживаемость больных во многом зависит от стадии заболевания, при которой начато

лечение. Современные методы лечения позволяют получить 5-летнюю выживаемость при I

стадии рака 90-96%, IIa — 90%, IIб — у 80%, IIIа — у 87%, IIIб — у 67% больных. При

возникновении отдаленных метастазов проводится лечебная химиотерапия с применением

циклофосфана, 5-фторурацила, метотрексата, адриамицина /доксорубицин/,таксола,

таксотера, гемзара, карбоплатины, кселоды.

Профилактика Профилактика рака молочной железы подразделяется на первичную

и вторичную. Нормализация семейной жизни, осуществление своевременной детородной

функции, грудное вскармливание младенца, исключение браков при обоюдной

онкологической отягощенности, следует относить к первичной профилактике. Вторичная

профилактика заключается в выявлении и лечении предопухолевых заболеваний молочных

желез — различных форм мастопатии, фиброаденом, других нераковых заболеваний, а также

нарушений эндокринной системы, заболеваний женских половых органов, нарушений

функции печени, Если первичная профилактика рака молочной железы в большой степени

относится к трудно корректируемой социальной сфере, то вторичная профилактика является

важнейшей задачей лечебной медицинской практики.

Лекция 7

РАК ЛЕГКИХ

А.А. Менг

В большинстве стран Европы рак легких находится на 1 месте среди злокачественных

новообразований. В настоящее время в России рак легких также является самой

распространенной опухолью. 200 лет назад это заболевание встречалось крайне редко. В

мировой литературе упоминалось лишь несколько случаев. С развитием промышленности

заболевание стало встречаться чаще. Врачи в Германии рак легких в основном наблюдали у

рабочих шахт, в связи с чем долго называли заболевание «болезнь рудокопов». В конце

позапрошлого, начале прошлого века появились серьезные научные работы, описывающие

характер поражения легких, гистологические признаки болезни, эпидемиологию,

особенности канцерогенеза, а также разрабатывались подходы к лечению. Во второй

половине 20 века заболеваемость резко возросла. Наряду с этим выработаны варианты и

обобщен опыт комбинированного и комплексного лечения.

В мире ежегодно выявляется около 1 млн. случаев рака легких. В России каждый год

заболевают 55 тыс. человек. Заболеваемость в нашей стране постоянно увеличивалась.

Начиная с 80 -х годов прошлого века в структуре онкозаболеваемости занимает 1 место и

составляет 13%. В структуре смертности онкопатология легких давно и прочно лидирует и

составляет 20%. Мужчины составляют 85% от числа всех заболевших. В популяции самая

высокая заболеваемость наблюдается среди мужчин старше 70 лет и составляет примерно

500 на 100000 человек.

В географических зонах с холодным климатом отмечается большая заболеваемость. В

нашей стране основная часть заболевших проживают в Северо-Западном, Уральском,

79

Восточно-Сибирском и Дальневосточном административных округах. В Иркутской области

в 2004 году заболело 949 человек. Заболеваемость у нас составляет 38 на 100000 чел.

Факторы риска

Выделяют генетические и модифицирующие факторы риска развития рака легких. Из

генетических значимы первичная множественность опухолей и наличие трех и более случаев

рака легкого у ближайших родственников. Из модифицирующих экзогенные – химические и

физические канцерогены и эндогенные – возраст более 45 лет и хронические легочные

заболевания воспалительной природы. Основную роль в появлении рака легких играют

химические канцерогены, особенно полициклические ароматические углеводороды. Соли

некоторых металлов также способствуют развитию опухолей, особенно хром, никель,

кобальт. Мощным канцерогенным фактором является асбестоз легких, развивающийся в

результате систематического вдыхания асбестовой пыли. Табакокурение является

разновидностью химического канцерогенеза и по распространению среди мужчин и женщин

намного превосходит промышленные факторы. Эта привычка вредит как самим курящим,

так и их ближайшему окружению. Давно доказана пагубность никотина табачного дыма при

пассивном курении. Для жителей крупных городов все большее значение приобретают

выбросы автотранспорта. Подсчитано, что в России суммарный вес микрочастиц в

выхлопных газах составляет около 15 млн. тонн.

Ионизирующее излучение обладает мощным канцерогенным потенциалом.

Зависимость степени относительного риска от дозы облучения доказана в исследованиях,

проведенных среди пациентов, переживших атомные бомбардировки. Причем, у них чаще

имеет место мелкоклеточный рак легкого. Радиоиндуцированная иммуносупрессия является

также серьезным канцерогенным фактором.

Злокачественные новообразования легких чаще диагностируют у больных, имеющих

в анамнезе неопухолевые заболевания легких, такие как силикоз, хронический бронхит,

частые пневмонии, туберкулез, эмфизема легких, бронхиальная астма. Исследованиями

доказано, что до 50% лиц с туберкулезом в анамнезе заболевают раком легкого, причем чаще

железистой его формой.

Имеющаяся информация о причинах развития опухолей легких, позволяет выделить

группы риска. Это длительно курящие мужчины, старше 45 лет, работающие на пылевом

производстве, либо находящиеся в частом контакте с горюче-смазочными материалами и

часто болеющие простудными заболеваниями дыхательной системы. Именно эта группа

нуждается в регулярных осмотрах и рентгенологическом контроле. Появление легочной

симптоматики должно заставить врача провести комплекс исследований, направленных, в

первую очередь, на поиск опухолей в легких.

Классификация рака легких

В отечественной литературе принята клинико-анатомическая классификация,

предложенная А.И.Савицким (1957):

1. Центральный рак легкого (ЦРЛ):

эндобронхиальный

перибронхиальный узловой

перибронхиальный разветвленный

2. Периферический рак легкого (ПРЛ):

круглая опухоль или «шаровидный» рак

пневмониеподобный рак

рак верхушки легкого (Пенкоста)

3. Атипичные формы:

80

медиастинальная

костная

мозговая

печеночная

милиарный карциноз и т.д.

Гистологически выделяют немелкоклеточный рак и мелкоклеточный рак легкого.

Далее представлены наиболее частые варианты:

1. Плоскоклеточный рак (40-45%)

2. Мелкоклеточный рак (20-25%)

3. Аденокарцинома (30-35%)

4. Крупноклеточный рак (5-7%)

5. Железисто-плоскоклеточный рак (1,5%)

6. Карциноидная опухоль (1-2%)

7. Рак бронхиальных желез (0,5%)

8. Другие (карциносаркома, меланома, лимфома)

Отечественная классификация рака легких по стадиям (1956г.)

I стадия – опухоль до 3 см в наибольшем измерении, расположенная в одном сегменте (ПРЛ)

или в пределах сегментарного бронха (ЦРЛ) без признаков метастазирования.

II стадия – опухоль до 6 см, расположенная в пределах одной доли (ПРЛ) или долевого

бронха (ЦРЛ). В пульмональных и бронхопульмональных лимфатических узлах единичные

метастазы.

III стадия – опухоль больше 6 см, переходит на соседнюю долю (доли) (ПРЛ) или с

переходом с одного долевого бронха на другой или главный бронх (ЦРЛ). Метастазы в

бифуркационных, трахеобронхиальных, паратрахеальных лимфатических узлах.

IV стадия – как при центральной, так и при периферической формах опухоль вышла за

пределы легкого, распространяется на соседние органы (грудную стенку, диафрагму,

средостение, перикард) с обширными регионарными и отдаленными метастазами. Раковый

плеврит.

Международная классификация по системе ТNM (1998)(табл.1)

Т- первичная опухоль

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль доказана только

наличием опухолевых клеток в мокроте или промывных водах бронхов, но не выявляется

методами визуализации или при бронхоскопии.

Т0 – первичная опухоль не определяется

Тis – преинвазивная карцинома

Т1 – опухоль не более 3 см. в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или

висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха при

бронхоскопии (без поражения главного бронха).

Т2 – опухоль более 3 см. в диаметре в наибольшем измерении или опухоль любого размера,

прорастающая висцеральную плевру, или сопровождающаяся ателектазом, или

обструктивной пневмонией, распространяющаяся на корень легкого, но не захватывающая

все легкое. По данным бронхоскопии проксимальный край опухоли располагается не менее 2

см. от карины.

Т3 – опухоль любого размера, непосредственно переходящая на: грудную стенку (включая

опухоль верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард или опухоль, не

доходящая до карины менее чем на 2 см., но без вовлечения карины, или опухоль с

сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего легкого.

Т4 – опухоль любого размера непосредственно переходящая на средостение, сердце, крупные

сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину.

81

N – регионарные лимфатические узлы

Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 – имеется поражение перибронхиальных и/или лимфатических узлов корня легкого на

стороне поражения, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические

узлы

N2 – имеется поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения или

бифуркационных

N3 – имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на

противоположной стороне; прескаленных или надключичных узлов на стороне поражения

или на противоположной стороне.

М – отдаленные метастазы

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0 – нет признаков отдаленных метастазов

М1 – имеются признаки отдаленных метастазов, включая отдельные опухолевые узлы в

другой доле

Таблица 1

Группировка по стадиям Стадия 0 Тis N0 М0

Стадия IА Т1 N0 М0

Стадия IВ Т2 N0 М0

Стадия IIА Т1 N1 М0

Стадия IIВ Т2 N1 М0

Т3 N0 М0

Стадия IIIA

Т1 N2 М0

Т2 N2 М0

Т3 N1, N2 М0

IIIB Т4 N любая М0

Т любая N3 М0

IV Т любая N любая М1

Клиника

При центральном раке легкого выделяют первичные симптомы, обусловленные

появлением в просвете бронха опухолевого узла – кашель, одышка и кровохарканье. Как

правило, они появляются на ранних стадиях.

Вторичные симптомы развиваются либо как следствие осложнений воспалительной

природы, либо обусловлены метастазированием или вовлечением в патологический процесс

соседних органов и тканей. Кашель наблюдается у большинства больных. Он носит

постоянный характер. Как правило, вначале сухой, надсадный, со временем начинает

сопровождаться отделением мокроты. Кровохарканье наблюдается примерно у половины

больных и проявляется появлением прожилок алой крови в мокроте. Одышка имеет место у

половины больных. Её выраженность напрямую зависит от диаметра пораженного опухолью

бронха. При длительной обтурации бронха развивается ателектаз фрагмента легкого

дистальней обтурации с появлением симптомов интоксикации и болей в грудной клетке на

стороне поражения.

Периферический рак легкого длительное время протекает бессимптомно и начинает

проявляться только тогда, когда прорастает или сдавливает соседние органы и ткани, либо

уже при появлении метастазов. При прорастании грудной стенки чаще всего появляются

локальные боли, не связанные с дыханием. Особой формой периферического рака является

рак верхушки легкого, описанный Pancoast в 1924г. Для него характерно прорастание через

купол плевры с поражением плечевого сплетения, сдавлением сосудистого пучка и

симпатического ствола. Внешне он проявляется болью в плечевом суставе и плече, атрофией

82

мышц предплечья и синдромом Горнера. При распространении опухоли на крупный бронх,

появляются симптомы, сходные с таковыми при центральном раке. Часто периферические

опухоли распадаются, что проявляется кашлем со зловонной мокротой, кровохарканьем,

интоксикацией.

Рис.1.Макропрепарат

Диагностика

Для постановки диагноза и оценки распространенности опухоли применяются

следующие методы: рентгенологический, эндоскопический, ультразвуковой, компьютерная

томография.

При этом необходимо выполнять забор материала для морфологического

исследования путем пункции или биопсии. В ряде случаев для забора материала

выполняются торакоскопии, медиастиноскопии или медиастинотомии. Для оценки

состояния брюшной полости выполняется УЗИ. Состояние головного мозга проверяют

компьютерной томографией. При подозрении на поражение костной системы применяется

остеогаммасцинтиграфия.

.

Лечение (табл.2)

Выбор метода лечения зависит от

распространенностиопухолевого процесса, соматического

состояния пациента и морфологического варианта

опухоли. Основными операциями являются

пневмонэктомия и лобэктомия, а также их варианты

(расширенные и комбинированные операции, лобэктомия

с резекцией бронхов и др.).

Рак легкого не является чисто хирургической

проблемой. Больным на любой стадии заболевания

требуется мультидисциплинарный подход – рациональное сочетание оперативного лечения,

радиотерапии и системного воздействия. Стандартная современная операция при раке

легкого, независимо от локализации опухоли в органе, должна сопровождаться широким

вскрытием средостения (медиастинальной плевры) и полным удалением клетчатки с

лимфатическими узлами независимо от визуальной их оценки как интактных. Актуальным

является изучение возможностей билатеральной медиастинальной и шейно-надключичной

лимфодиссекции.

Центральный рак легкого

Табл. 2

Лечебная тактика при не мелкоклеточном раке легкого

83

При мелкоклеточном раке легкого применение только хирургического метода

является крайне неоправданным. Для него характерны быстрое развитие, раннее

лимфогенное и гематогенное метастазирование, плохой прогноз, высокая чувствительность к

химиотерапии и лучевой терапии.

При I и II стадиях обязательным является назначение 4-6 курсов химиотерапии, затем

выполняется операция, после которой производится 2-4 курса полихимиотерапии в

зависимости от чувствительности опухоли и радиотерапия на средостение и шейно-

надключичную область. Включение в программу лечения операции при III и IV стадиях

достоверно не приводит к улучшению выживаемости, поэтому в большинстве случаев

рекомендовано химиолучевое лечение.

Отдаленные результаты

Хирургическое лечение дает до 30% 5-летнего выживания. При этом при I стадии 5-

летняя выживаемость составляет до 80%, при II стадии – до 45%, при III стадии – до 20%.

Только лучевое или лекарственное лечение дает до 10% 5-летнего выживания.

Комбинированное лечение увеличивает 5-летнюю выживаемость до 40%. Прогноз

ухудшается при выявлении метастазов в региональные лимфатические узлы.

Лекция 8

РАК ПИЩЕВОДА

А.А. Менг

Рак пищевода является одной из пяти наиболее частых причин смерти среди

онкологических больных и у 900 тыс. умерших в мире он является основной причиной. В

Западной Европе и США отмечается ежегодный 5% прирост заболеваемости.

Рак пищевода в структуре всех злокачественных заболеваний составляет 3% и

занимает 6-е место, среди опухолей желудочно-кишечного тракта – 3-е место (после рака

желудка и прямой кишки). Мужчины болеют чаще женщин в соотношении 5–10:1. Лица

старше 70 лет составляют около 40%. Пик заболеваемости приходится на возраст 50–60 лет.

Ни для одной опухоли не характерна такая географическая зависимость, как для рака

пищевода. Между отдельными странами различия в заболеваемости достигают 15–

20_кратных размеров. Самые высокие показатели до 100 на 100 тыс. населения

зарегистрированы в Китае, Иране, государствах Центральной и Средней Азии. В регионах с

высоким уровнем заболеваемости удельный вес плоскоклеточного рака составляет 90%.

Ежегодно в США диагностируется до 13 тыс. новых случаев, что составляет 5 на 100 тыс.

населения, при этом большинство опухолей представлено аденокарциномой. Среднее

положение занимает заболеваемость раком пищевода в России, составляя 5,2 на 100 тыс. В

2004 году выявлено 6829 новых случаев по стране, а в Иркутской области 137. В России,

как и во всем мире, имеются значительные региональные различия в заболеваемости раком

пищевода. Самые высокие показатели отмечены в Якутии, Туве, самые низкие – на

Стадия Хирургия Лучевая терапия Химиотерапия

I Да В случае неоперабельности нет

II Да В случае неоперабельности

При Т3 или N1 Неоадьювантная

III Да В случае неоперабельности и

предоперационная

Неоадъювантная,

адьювантная

IV Нет или

симптоматическая паллиативная

паллиативная

84

Северном Кавказе. Показатели смертности практически не отличаются от показателей

заболеваемости, что является индикатором неблагоприятного прогноза течения заболевания

(при заболеваемости 5,2 смертность составляет 5,1 на 100 тыс. населения).

Факторы риска

Среди факторов, способствующих развитию рака пищевода, особое значение имеют

особенности питания: употребление чрезмерно горячей или холодной пищи, употребление

сырой рыбы, крепких алкогольных напитков и курение. Серьезными факторами риска в

Европе и Северной Америке являются курение и чрезмерное употребление алкоголя.

Существует ряд заболеваний, являющихся предопухолевыми. К ним относятся:

синдром Пламмера–Винсона, ожоговые стриктуры пищевода, ахалазия пищевода, пищевод

Барретта, дивертикулы пищевода, осложнения гастроэзофагеального рефлюкса, папиллома-

вирусная инфекция, тилоз или кератодермия. Синдром Пламмера–Винсона характеризуется

хроническим эзофагитом на фоне недостаточности железа, фиброзом стенки пищевода,

дисфагией. Примерно у 10% этих больных развивается рак. При ожоговых стриктурах риск

малигнизации возрастает в несколько раз через 20–30 лет и связан с хронической травмой

слизистой оболочки в области стриктуры. Тилоз, или локальная пальмарно-плантарная

кератодермия – редкое наследственное заболевание, передающееся из поколения в

поколение аутосомно-доминантным путем. У этих больных отмечается аномальный плоский

эпителий слизистой оболочки пищевода. Риск развития рака на фоне эзофагита у этих

больных в 5–10 раз выше, чем в обычной популяции. По мнению ряда исследователей,

основной причиной развития рака пищевода в странах Азии и Южной Африки является

папилломавирусная инфекция. В настоящее время особое значение приобретает

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и, как ее следствие, пищевод Барретта.

Эпидемиологические исследования показали, что, кроме курения и потребления

алкоголя, ожирение является независимым фактором риска развития карциномы пищевода.

Курение играет роль почти в 40% случаев, ожирение – в 33% случаев. Патогенез развития

рака у больных с избыточной массой тела заключается в том, что повышенная масса тела и

малоподвижный образ жизни ведут к увеличению внутрибрюшного давления, что,

соответственно, на фоне переедания вызывает рефлюксную болезнь, являющуюся

непосредственной причиной развития пищевода Барретта и последующей малигнизации.

Появление в результате метаплазии интестинального цилиндрического эпителия повышает

риск развития рака в 30–125 раз.

Классификация

Для правильной оценки распространенности процесса , выбора метода лечения используется

классификация рака пищевода по стадиям.

I стадия – небольшая опухоль, поражающая слизистую оболочку и подслизистую основу

стенки пищевода, без прорастания его мышечной оболочки. Сужения просвета пищевода

нет. Метастазов нет.

II стадия – опухоль поражает и мышечную оболочку пищевода, но не выходит за пределы

стенки органа. Имеется сужение просвета пищевода. Обнаруживаются единичные метастазы

в региональных лимфатических узлах.

III стадия – опухоль прорастает все слои стенки пищевода, переходит на околопищеводную

клетчатку или серозную оболочку. Прорастания в соседние органы нет. Сужение пищевода.

Множественные метастазы в региональных лимфатических узлах.

IV стадия – опухоль прорастает все слои стенки пищевода, околопищеводную клетчатку,

распространяется на прилежащие органы. Может иметься пищеводно-трахеальный или

пищеводно-бронхиальный свищ. Множественные метастазы в регионарные и отдаленные

лимфатические узлы

Международная классификация по системе ТNM (1997)(табл.1)

Т- первичная опухоль

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 – первичная опухоль не определяется

Тis – преинвазивная карцинома

85

Т1 – опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистого слоя.

Т2 – опухоль инфильтрирует стенку пищевода до

мышечного слоя.

Т3 – опухоль инфильтрирует стенку пищевода до

адвентиции.

Т4 – опухоль распространяется на соседние структуры.

N – регионарные лимфатические узлы

Nх – недостаточно данных для оценки регионарных

лимфатических узлов

N0 – нет признаков метастатического поражения

регионарных лимфатических узлов

N1 – имеется поражение региональных

лимфатических узлов метастазами

М – отдаленные метастазы

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0 – нет признаков отдаленных метастазов

М1 – имеются отдаленные метастазы

Таблица 1

Группировка по стадиям

Стадия 0 Тis N0 М0

Стадия I Т1 N0 М0

Стадия IIА Т2 N0 М0

Т3 N0 N0

Стадия IIВ Т1 N1 М0

Т2 N1 М0

Стадия III Т3 N1 М0

Т4 любая М0

Стадия IV Т любая N любая М1

Рис.1 Эндоскопическая картина рака пищевода

Клиника

86

Проявления рака пищевода достаточно стабильны и однообразны. В.Г. Лалетиным в

1987 году предложена классификация клинических форм рака пищевода, согласно которой

выделяют следующие формы:

1. Дисфагическая – встречается у 75% больных и проявляется нарушениями

прохождения пищи по пищеводу.

2. Болевая (шейная, загрудинная, брюшная и позвоночная) – встречается у 15%

больных и характеризуется возникновением боли, которая в половине случаев

связана с приемом пищи.

3. Диспептическая – отмечается у 5% пациентов. Для нее характерны тошнота,

отрыжка, рвота. Эта форма встречается преимущественно у больных, имеющих

опухоль нижнегрудного или абдоминального отделов пищевода, часто

распространяющихся на кардиальный отдел желудка.

4. Гортано-трахеально-бронхиальная – имеет место у 5% пациентов. Ведущими

симптомами являются осиплость голоса, затрудненное дыхание, приступы кашля

при проглатывании

Рис.2 Эзофагография

слюны и пищи.

Морфологические варианты злокачественных новообразований пищевода

разнообразны, но чаще всего(95%) в России встречается плоскоклеточный рак. Железистый

рак встречается в 3-5%. В Северной Америке соотношение несколько иное. Там частота

встречаемости железистого рака составляет до 30-35%.

Диагностика Состоит из 2 этапов: первичной диагностики, т.е.

выявлении опухоли, и уточняющей диагностики –

установлении характера и распространенности

опухолевого процесса. Поэтому все исследования

проводятся в определенной последовательности. При

первичной диагностике изучают анамнез заболевания,

проводят рентгенологическое и эндоскопическое

исследования с гистологическим исследованием биоптата.

Наиболее эффективным методом первичной диагностики

является эзофагоскопия с биопсией. Уточняющая

диагностика опухолевого процесса основана на

комплексном использовании инвазивных и неинвазивных

диагностических методов. К последним относятся

компьютерная томография (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), позитронная

эмиссионная томография (ПЭТ). К инвазивным методам относится лапароскопия, целью

которой является морфологическое подтверждение наличия метастазов в лимфатические

узлы брюшной полости и выявление канцероматоза брюшины. Все большее значение для

уточняющей диагностики приобретает метод эндоскопической ультрасонографии, дающий

возможность оценить глубину прорастания опухоли, состояние окружающих пищевод

органов и лимфатических узлов.

Лечение

На настоящем этапе развития онкологии рассчитывать на достижение высоких

результатов возможно лишь с применением комбинированного лечения с неоадъювантной

либо адъювантной химиолучевой терапией. Для этого каждое составляющее

противоопухолевого лечения необходимо использовать в полном объеме, постоянно

развивать и совершенствовать. Не является исключением и хирургический метод – основной

в лечении больных раком грудного отдела пищевода, возможности которого еще далеко не

исчерпаны. При локализованных формах заболевания и отсутствии поражения

лимфатических коллекторов, доказанного гистологически, операция является единственным

методом лечения. 5-ти летняя выживаемость у этой группы пациентов составляет 55-60%.

87

При имеющейся тяжелой сопутствующей патологии, отказе пациентов от операции или при

развитии кахексии, радикальное оперативное лечение не возможно. Основным методом у

этой категории больных является лучевая терапия по радикальной программе. Для

обеспечения энтерального питания предварительно накладывается гастростома или

выполняется эндоскопическая лазерная или электрохирургическая реканализация пищевода.

При планировании лечебной тактики у пациентов с распространенными опухолевыми

поражениями, необходимо включать в программу химиолучевой компонент как дополнение

к радикальной операции. Такой подход позволяет добиваться 20-25% 5-ти летней

выживаемости, против 3-5% выживаемости при только хирургическом методе.

Оперативное лечение при злокачественных опухолях пищевода состоит из двух

этапов – резекционного и пластического. В качестве трансплантатов возможно использовать

тонкую, толстую кишку или желудок. На современном этапе основная операция при раке

пищевода - расширенная субтотальная резекция с одномоментной пластикой пищевода

широким желудочным стеблем комбинированным лапаротомным и правосторонним

торакотомным доступом (операция типа Льюиса). При невозможности использования

желудка (резекции в анамнезе, опухолевая инфильтрация), в качестве трансплантата

используется толстая кишка(операция Добромыслова-Торека). Такой метод пластики

выполняется многоэтапно – вначале выполняется экстирпация пищевода с эзофагостомией и

гастростомией, а затем через 3-6 месяцев восстанавливается непрерывность

пищеварительного тракта за счет толстой кишки. Важной составляющей операции является

моноблочная расширенная лимфодиссекция по принципиальным соображениям, с учетом

путей регионарного лимфогенного метастазирования. При поражении верхнегрудного или

шейного отделов для экстирпации пищевода выполняются трехдоступные вмешательства,

при которых кроме абдоминального и торакального этапов, выполняется шейный с

последующим анастомозом между желудком и глоткой.В нерезектабельных случаях для

восстановления проходимости может быть применена электрохирургическая либо лазерная

реканализация пищевода.

Отдаленные результаты

При хирургическом лечении, среди перенесших радикальные операции, 5-летний срок

выживания зависит от многих обстоятельств. Основным является распространенность

опухолевого процесса. При размерах опухоли Т1 5 - летняя выживаемость составляет 46,9%,

при Т2 – 42,9%, при Т3 – 33,7%, при Т4 – 25%. Наличие метастазов в лимфатические узлы

является неблагоприятным фактором и значительно уменьшается срок 5-летней

выживаемости. При 3 стадии процесса комбинированное лечение (предоперационная

лучевая терапия и операция) позволяет увеличить сроки 5-летней выживаемости с 10,5 до

25,4%.

Лекция 9

РАК ЖЕЛУДКА

В.Г.Лалетин, А.В.Белоногов

Длительный исторический период рак желудка (РЖ) в нашей стране занимал первое

место среди всех злокачественных новообразований и только с 1985 года на первом месте

находится рак легкого. В России, в том числе в Иркутской области, в 2005 году в структуре

онкологической заболеваемости РЖ находится на четвертом месте. В РФ ежегодно

регистрируется более 45000 заболевших. Около 5% случаев РЖ являются генетически

детерминированными. Молодой возраст больного, перстневидно – клеточный рак, два случая

РЖ и более у близких родственников – наиболее простые критерии, которые позволяют

заподозрить генетическую предрасположенность. Исследования с применением молекулярно

- генетических технологий выявили герминальные наследуемые мутации в гене Е –

88

кадгерин/СДН1 в семьях с несколькими случаями РЖ диффузного типа, диагностированного

в молодом возрасте. Есть примеры успешного проведения активной хирургической тактики

у молодых носителей герминогенной мутации СДН 1 из отягощенных семей. Основная же

доля РЖ носит спорадический характер и связана с факторами риска.

К предраковым состояниям относятся:

Хронический гастрит различной этиологии, в том числе аутоиммунный типа А,

сопровождающийся пернициозной анемией;

Аденоматозные полипы желудка;

Хронические язвы желудка;

Оперированный желудок;

Болезнь Менетрие.

К предраковым изменениям относят дисплазию (облигатный предрак).

В группу риска развития РЖ следует отнести пациентов, страдающих

хеликобактериозом. Лица с высокой степенью риска подлежат лечению и динамическому

наблюдению с обязательным проведением гастроскопии не менее чем два раза в год.

Патоморфология

Излюбленной локализацией РЖ является антральный отдел (45% всех наблюдений),

кардиальный отдел поражается в 15%.

Макроскопическая классификация по Боррману.

1 тип – грибовидный или полиповидный,

2 тип – язвенный с четко очерченными краями,

3 тип – язвенно-инфильтративный,

4 тип диффузно-инфильтративный (linitis plastica),

5 тип неклассифицируемые опухоли.

Грибовидный и полиповидный рак характеризуется экзофитным отграниченным ростом

(Рис.1). Язвенный с четко очерченными краями рассматривается как деструктивная форма

полиповидного рака.

Язвенно-инфильтративный рак не имеет четких границ и встречается наиболее часто

(60%). Рентгенологически и эндоскопически может походить на обычную хроническую язву.

Диффузный рак характеризуется утолщением всех стенок желудка. Для двух последних

форм характерно более злокачественное течение, они чаще дают метастазы и менее

благоприятны в прогностическом отношении.

.

Рис.1 Эндоскопическая и эндосонографическая картина

экзофитного рака желудка.

89

Рис.2. Язвенно-инфильтративный и диффузный рак желудка

Ранним раком считают первичную опухоль категории T1 (инвазия в пределах слизистой и

подслизистого слоя), при поражения регионарных л\узлов (рис.3).

Тип 1 – выбухающий, или приподнятый (protruded); соответствует грибовидному или

полиповидному раку, выступает над уровнем слизистой оболочки более чем на 0,5 мм,

составляет около 13%.

Тип 2 – поверхностный рак (superficial); его, в свою очередь, подразделяют на три подтипа:

Подтип А – слегка выбухающий, бляшковидный (elevated), возвышающийся над слизистой

оболочкой менее чем на 0,5 мм, составляет около 16%;

Подтип В – плоский (flat), составляет около 2%;

Подтип С – слегка западающий, эрозивный рак (depressed); характеризуется поверхностными

изъязвлениями слизистой оболочки желудка, углубленный не более чем на 0,5 мм ниже

уровня слизистой оболочки, составляет около 59%.

Рис 3. Типы рака желудка

Тип 3 – подрытый, язвенный (excavated), с деструкцией

стенки глубиной более

0,5 мм, встречается примерно в 10% случаев.

По гистологическому строению РЖ отличается большим

разнообразием. Это аденокарциномы различной степени

злокачественности, недифференцированный рак,

плоскоклеточный и неклассифицируемые раки.

Метастазирование и стадии

Японским обществом по изучению рака желудка в

1981 году была разработана классификация регионарных

лимфоузлов, поэтапно поражающихся от N1 до N3.

N1 – лимфатические узлы первого порядка

правые паракардиальные, левые паракардиальные,

лимфатические узлы малой кривизны,

лимфатические узлы большой кривизны, надпривратниковые, подпривратниковые (1-6).

90

N2 – лимфатические узлы второго порядка

вдоль левой желудочной артерии (7), вдоль общей печеночной артерии (8), вокруг чревного

ствола (9), ворот селезенки (10), вдоль селезеночной артерии (11).

N3 – лимфатические узлы третьего порядка

в печеночно-двенадцатиперстной связке (12), ретропанкреатические (13), в корне брыжейки

ободочной кишки (14),

N4 – лимфатические узлы четвертого порядка

по ходу верхней брыжеечной артерии (15) и парааортальные (16).

Гематогенные метастазы могут поражать печень, реже – легкие, надпочечники, кости,

подкожную клетчатку. Имплантационные метастазы реализуются после прорастания

серозной оболочки желудка в виде карциноматоза брюшины, сопровождающегося асцитом.

По току лимфы через грудной лимфатический проток могут поражаться лимфоузлы в левой

надключичной области (метастаз Вирхова), он легко доступен пальпации, также как и

метастаз в пупок – метастаз сестры Жозеф. У женщин в запущенных случаях могут

определяться метастазы рака в яичники – опухоль Крукенберга. Вот почему при выявлении

опухолей яичника во всех случаях рекомендуется рентгенологическое и эндоскопическое

обследование желудка. В далеко зашедших стадиях могут быть выявлены метастазы РЖ в

параректальную клетчатку дна таза – метастаз Шницлера. Иногда они могут вызывать

кишечную непроходимость, и тогда потребуется наложение противоестественного заднего

прохода. Метастаз Шницлера может быть выявлен при пальцевом исследовании прямой

кишки.

Группировка по стадиям в системе TNM (табл.1)

Т – первичная опухоль

Тis – carcinoma in situ

Т1 – опухоль, ограниченная слизистой оболочкой желудка и подслизистым слоем.

Т2 – опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки.

Т3 – опухоль прорастает серозную оболочку без инвазии в соседние органы.

Т4 – Опухоль распространяется на соседние органы.

N – регионарные лимфатические узлы (ЛУ), отмечают после гистологического исследования.

N0 – нет признаков метастатического поражения.

N1 – имеются метастазы в 1-6 регионарных ЛУ.

N2 – имеются метастазы в 7-15 регионарных ЛУ.

N1 – имеются метастазы более чем в 15 регионарных ЛУ.

Nx – недостаточно данных для оценки ЛУ.

М – отдаленные метастазы.

М0 – нет признаков отдаленных метастазов.

М1 – имеются клинические, рентгенологические или операционные данные о наличии

отдаленных метастазов, включая лимфоузлы, кроме регионарных

Группировка по стадиям

СТАДИЯ T N M

Стадия 0 Т is N0 M0

Стадия 1А T1 N0 M0

Стадия 1В T1 T2 N1 N0 M0

Стадия 2 T1 T2 T3 N2 N1 N0 M0

Стадия 3А T2 T3 T4 N2 N1 N0 M0

Стадия 3В T3 N2 M0

Стадия 4 Любая Т Любая N M1

91

.

Клиника. Синдром малых признаков. Осложнения

Практика прошлых лет показала, что больные РЖ нередко длительное время лечатся с

диагнозами гастрита, язвенной болезни желудка, стенокардии и других заболеваний. Чтобы

помочь врачу своевременно заподозрить наличие злокачественной опухоли желудка А.И.

Савицкий (1951) объединил начальные клинические проявления в синдром «малых

признаков», который включает следующую симптоматику:

немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость;

анорексия – немотивированное стойкое снижение аппетита вплоть до отвращения к пище,

преимущественно мясной;

явления «желудочного дискомфорта» - ощущение переполнения желудка, чувство давления,

тяжести и болезненности в эпигастрии. Больные ограничивают количество принимаемой

пищи, становятся разборчивыми, «капризными» в выборе ее; беспричинное похудание;

психическая депрессия, апатия, некоторая отчужденность, потеря интереса к окружающему,

к тому, что раньше вызывало интерес.

При раке кардиального отдела желудка к перечисленным симптомам присоединяется

дисфагия, боль за грудиной, напоминающая стенокардию. Строго говоря,

вышеперечисленные симптомы не являются специфичными и могут наблюдаться и при

некоторых других заболеваниях желудка, не являющихся онкологическими. Но значение

синдрома «малых признаков» в том, что его знание помогает врачу заподозрить опухоль и

своевременно направить пациента на рентгенологические и эндоскопические исследования.

Рост раковой опухоли сопровождается присоединением к общим симптомам

заболевания явлений «желудочного дискомфорта» с болевым синдромом. Боли не стихают

после приема пищи и плохо поддаются медикаментозной коррекции. При прорастании

забрюшинной клетчатки боли иррадиируют в спину. Наиболее трудно для клинической

диагностики протекают рак тела желудка и дна желудка. Первыми проявлениями являются

общие нарушения: слабость, потеря веса, депрессия.

Даже в операбельной стадии РЖ может вызвать осложнения, обусловленные

стенозированием и изъязвлением опухоли. Стеноз привратника ведет к нарушению

эвакуаторной функции желудка и расстройству водно – солевого обмена. Поражению

кардиального отдела желудка часто сопутствует дисфагия. Желудочные кровотечения при

РЖ отмечаются часто, однако массивное профузное кровотечение наблюдается

преимущественно при раке малой кривизны, прорастающим в крупные сосуды. Тяжелым

осложнением является перфорация опухоли желудка.

Диагностика

В стандарт обследования входят врачебный осмотр, рентгенография органов грудной клетки,

рентгенография желудка (рис.4), эзофагогастродуоденоскопия (с биопсией) (рис.5.),

лапароскопия, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

92

Рис.4. Рентгенография желудка

По показаниям могут быть выполнены другие диагностические процедуры

(пункционные биопсии печени, лимфоузлов, эндосонография и др.).

К обязательным относятся лабораторные исследования: исследование крови на резус-

фактор, австралийский антиген, определение группы крови, Реакция Вассермана,

определение антител к ВИЧ, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови.

По показаниям могут выполняться:

Цитологические и гистологические исследования, полученных при выполнении пунктатов и

биопсий, определение опухолевых маркеров и др.

Диагностический этап должен завершиться установлением диагноза, стадии,

клинической группы, а также морфологической характеристикой новообразования и оценкой

сопутствующей патологии.

Лечение

Основным методом лечения РЖ является оперативное, объем которого зависит от

стадии. Лучевая и химиотерапия носят вспомогательный характер и недостаточно

эффективны.

Если поражение ограничено только слизистой оболочкой и нет метастазов в

регионарные лимфоузлы, применяются эндоскопические операции:

Электродеструкция, лазерная деструкция, электрорезекция (полипэктомия), эндоскопическая

фотодинамическая терапия.

В этих случаях и при остальных вариантах рака желудка 1 стадии используются

полостные операции.

В зависимости от зоны поражения применяют один 3 основных типов операции:

дистальную субтотальную резекцию желудка, проксимальную субтотальную резекцию

желудка, гастрэктомию.

93

Дистальная субтотальная резекция с удалением малого и большого сальников

показана при экзофитном раке нижней трети желудка, проксимальную субтотальную

резекцию выполняют при раке кардиального отдела. В остальных случаях, а также при

инфильтративном типе роста выполняют гастрэктомию. При распространении опухоли на

соседние органы (левую долю печени, селезенку, поперечно-ободочную кишку) применяют

комбинированные операции.

Типы радикальных операций различают также в зависимости от объема

лимфодиссекции. Стандартная гастрэктомия Д1 предполагает полное удаление желудка с

малым и большим сальником и удалением лимфоузлов первого порядка (N1). Если к этому

объему добавляется удаление лимфоузлов второго порядка к названию операции

добавляется символ Д2. Если к тому же удаляют лимфоузлы третьего порядка – символ

меняется на Д3.

В некоторых случаях оправданы паллиативные резекции желудка, которые не влияют

на прогноз, но способствуют более удовлетворительному качеству жизни. При осложненном

нерезектабельном раке желудка показаны симптоматические вмешательства

(гастроэнтеростомия, гастростомия, операция Майдля и др.).

Неоадъювантная (дооперационная) химиотерапия в ряде слуаев может повышать

резектабельность, однако существенно не улучшает отдаленные результаты.

Вопрос о назначении адъювантной химиотерапии (дополнительной после операции)

решается индивидуально с учетом неблагоприятных прогностических факторов (3 стадия

заболевания, молодой возраст, низкая степень дифференцировки опухоли, наличие

метастазов в регионарных лимфоузлах и др). Используют 5-фторурацил, фторафур,

адриабластин.

Комплексное и комбинированное лечение желательно проводить в условиях

специализированного онкологического учреждения.

Прогноз.

При начальных формах РЖ 5-летняя выживаемость составляет свыше 90%. Однако

большинство пациентов поступает для лечения в 3 стадии, при которой после радикального

лечения лишь 35% живут 5 и более лет. Выживаемость значительно выше при экзофитной

форме роста опухоли (40-45%), она снижается в группе с инфильтративным раком – (3-5%).

В 2-3 раза ухудшается прогноз при прорастании серозной оболочки и поражении

регионарных лимфоузлов. Следовательно, основными предпосылками для улучшения

результатов является раннее выявление РЖ и своевременное лечение.

94

Лекция 10

РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

В.Г. Лалетин

Правая и левая половины ободочной кишки развиваются из разных эмбриональных

зачатков, поэтому имеют значительные различия. Диаметр правой ободочной кишки

составляет 8 см., левой – 4 см. Уже сам этот факт приводит к тому, что кишечная

непроходимость при раке левой половины наступает значительно чаще. Раковая опухоль

правой половины толстого кишечника - это чаще всего высокодифференцированная

аденокарцинома, которая растет в виде гриба, либо полипа на широком основании и вся

потенция роста ее направлена на образование пышной формы. Располагаясь на одной из

стенок правой половины ободочной кишки, такая опухоль медленно заполняет просвет

кишки и только на поздних стадиях ведет к кишечной непроходимости. Опухоль левой

половины толстой кишки чаще растет в виде кольца. Тем самым это быстрее приводит к

сужению просвета кишки и возникновению непроходимости. К тому же надо учесть и

общеизвестный физиологический факт, что содержимое правой половины толстой кишки -

это жидкие каловые массы, а левой - более плотные, которые также способствуют

возникновению непроходимости. Знание патогенетических закономерностей помогают

понять особенности клинической картины.

Ободочная кишка кровоснабжается ветвями верхней брыжеечной и нижней брыжеечной

артерий. От верхней брыжеечной артерии отходят три ветви: подвздошно-толстокишечная,

правая толстокишечная и средняя толстокишечная. Они кровоснабжают илеоцекальный угол,

восходящую и поперечно-ободочную кишку. Нижняя брыжеечная артерия отдает восходящую

ветвь, идущую к селезеночному углу, а затем делится на 2-6 сигмовидных и верхнюю

прямокишечную артерии. Вены идут параллельно с одноименными артериями. Сливаясь, они

образуют верхнюю и нижнюю брыжеечную вены, впадающие в воротную вену печени.

Оттекающая от кишки лимфа направляется в лимфоузлы, расположенные вдоль мелких и

крупных сосудов вплоть до корня брыжейки.

Заболеваемость

Ежегодно в мире регистрируются 600000 новых случаев рака толстой кишки (РТК).

Проблема очень актуальна для США, Европы, России, причем, для обоих полов. Отмечается

рост заболеваемости и в развивающихся странах. Заболеваемость составляет более 30 человек на

1000000 населения. В России ежегодно регистрируется 40000 новых случаев, умирает 31000.

Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой, преимущественно в возрасте 40-60

лет. Однако около 3% больных заболевают в возрасте до 20 лет. Заболеваемость у 40-летних

составляет 8, у 60-летних-150 человек на 100000 населения. В Иркутской области в 2003 году

заболеваемость раком ободочной кишки составила 16 человек на 100000 населения.

Предрасполагающие факторы

На рост заболеваемости колоректальным раком оказывают влияние следующие факторы:

Характер питания (пища с преобладанием животных жиров, белков, рафинированных

углеводов).

Малоподвижный образ жизни.

Гипотония и атония кишечника в пожилом возрасте - хронические запоры.

Наличие в кишечном содержимом эндогенных карценогенов — индола, скатола,

гуанидина, метаболитов стероидных гормонов — и их воздействие на слизистую

оболочку кишки в условиях длительного застоя каловых масс.

Хроническая травматизация слизистой оболочки толстой кишки в местах

физиологических изгибов.

Предраковые заболевания

95

Облигатным предраком ободочной кишки является:

диффузный полипоз, при котором вероятность малигнизации составляет 100 %.

ворсинчатые полипы,

болезнь Крона,

язвенный колит.

Опасным в смысле возможного возникновения рака являются также рубцы, оставшиеся после

заживления язв: брюшнотифозных, дизентерийных, амебиазных. Более чем у 90% больных рак

толстой кишки является спорадическим, в 6% наследственным.

Канцерогенез

Модель канцерогенеза представили в 1988 году Fearon и Vogelstein. Ген АРС

(аденоматозного полипоза кишки) ответственен за развитие аденом у больных семейным

полипозом. Мутация этого гена (потеря аллели в 5 хромосоме) ведет к гиперпролиферации

нормального эпителия. Образование ранних аденом связывают с мутированным

колоректальным раковым геном ММС ( ген, участвующий в передаче сигнальной трансдукции)

и мутированием ДНК.

Переход ранних аденом в «промежуточные» обусловлен генами «RAS». Мутации К-RAS и

N-RAS генов обнаруживаются у 50% больных раком толстой кишки. Мутации приводят к

расстройствам трансдукционных сигналов с клеточной мембраны в ядро клетки. Потери аллели

в 18 хромосоме отмечается у 70% больных РТК. Потерянная аллель содержит ген ДСС ( от

слова deleted-потерянный, СС- рак ободочной кишки). ДСС - это супрессорный ген,

ответственный за процессы клеточной адгезии. Снижение экспрессии гена ДСС ведет к

метастазированию. Мутации онкогенов К-RAS выявляются у 50% больных спорадическим

колоректальным раком. Белки RAS семейства являются важнейшими регуляторами клеточной

адгезии и клеточного цикла, участвуя в передаче различных сигналов.

Будущее лечение будет направлено на замещение или подавление мутированных генов К-

RAS, MMS Р-53, восстановление гена ДСС.

Локализация

Рак чаще возникает в местах физиологических изгибов, которые способствуют

хроническим застоям и запорам. Они ведут к возникновению поверхностных изъязвлений,

полипов, рубцов. В 4-8% случаев встречаются первично-множественные поражения различных

отделов кишечника.

Классификация по системе TNM (табл.1)

T- Первичная опухоль

T0- первичный очаг опухоли клинически не определяется.

T1- опухоль инфильтрирует только слизистый и подслизистый слой до мышечного.

T2- опухоль поражает мышечный слой.

T3- опухоль поражает все слои стенки кишки или распространяется на соседние ткани.

T4- опухоль с образованием свища.

N- лимфатические лимфоузлы (ЛФ)

N0- нет поражения ЛФ;

N1- поражены ЛФ, расположенные не далее 1 см. от стенки кишки;

N2- поражены подвздошные, брыжеечные, или преаортальные;

N3- поражены парааортальные.

М-отдаленные метастазы

М0- нет признаков отдаленных метастазов.

М1- имеются отдаленные метастазы.

Таблица 1

Группировка по стадиям

Стадия 0 Tis N0 M0

Стадия 1 T1 N0 M0

T2 N0 M0

96

Стадия 2 T3 N0 M0

T4 N0 M0

Стадия3 любое T N 1 M0

любое T N2 M0

Стадия 4 любое T любое N M 1

Гистологическое строение

Рак ободочной кишки в 70-75% имеет строение аденокарциномы. Реже встречается

солидный или слизистый рак.

I.Железистые формы:

а)аденокарциномы,

б)аденокарциномы папиллярного характера,

в) аденокарциномы скиррозного характера,

г) аденокарциномы слизистого характера.

II. Солидные формы (вторичносолидизирующиеся).

III. Диффузные формы.

IV. Смешанные формы.

Основным путем метастазирования является лимфогенный, при котором чаще всего

поражаются региональные лимфатические узлы. У 50% больных возникают гематогенные

метастазы в печень.

Осложнения рака ободочной кишки

Начальная стадия рака чаще протекает бессимптомно. При дальнейшем росте могут

наступать: кишечная непроходимость, прорастание в соседние органы (нередко с образованием

свищей), воспалительные инфильтраты, перфорация, кровотечение.

Классификация клинических форм рака ободочной кишки по А.М. Ганичкину

1. Токсико-анемическая

Характерна для рака правой половины ободочной кишки. Она характеризуется появлением

болей, повышением температуры тела, анемией.

Боли ощущаются в правой половине живота, и нередко носят схваткообразный характер.

Такой характер боли объясняется тем, что растущая опухоль нарушает иннервацию баугиниевой

заслонки. При этом наступает регургитация: кишечное содержимое из толстой кишки

забрасывается в дистальный отдел подвздошной кишки и спастические сокращения последней

приводят к появлению болевых ощущений.

Нередко первым признаком является повышение температуры тела, которая иногда

достигает высоких цифр. Лихорадка объясняется тем, что поверхность опухоли изъязвляется,

инфицируется злостной кишечной флорой. Это приводит к возникновению флебитов,

лимфангоита, что в свою очередь сопровождается повышением температуры тела.

Анемия встречается у 70% больных раком, носит характер гипохромной. Развитие анемии

связывают не только с кровотечением, сколько с интоксикацией вследствие всасывания

инфицированного содержимого кишки и продуктов распада опухоли. Анемия бывает столь

выраженной, что больные нередко поступают в гематологическое отделение.

2. Диспепсическая форма более характерна для рака поперечно-ободочной кишки. При этом,

отмечается тошнота, отрыжка, вздутие в эпигастральной области, изредка рвота и

неприятные ощущения во рту. Этих больных нередко длительное время лечат как больных

гастритом.

3. Энтероколитическая форма характерна для рака левой половины ободочной кишки. Эти

больные отмечают запоры, чередующиеся с поносами, вздутие кишечника, наличие слизи и

крови в кале. Эти больные нередко госпитализируются в инфекционные стационары с

ошибочным диагнозом дизентерия.

4. Обтурационная форма проявляет себя наступлением острой кишечной непроходимости,

причиной которой являлась растущая опухоль. При этом больные поступают экстренно в

97

хирургическое отделение. Во время лапаротомии хирург, иногда неожиданно для себя

устанавливает, что причиной непроходимости является опухоль.

5. Псевдовоспалительная форма рака слепой кишки по клиническим проявлениям напоминает

острый аппендицит, так как сопровождается болью в правой подвздошной области,

повышением температуры тела. Известны наблюдения когда подобным больным

выполнялась аппендэктомия, что в дальнейшем приводило к возникновению кишечного

свища и появлению на краях раны опухолевых разрастаний, что делало очевидным

истинную природу заболевания. Если подобная ситуация развивалась при локализации рака

в печеночном углу, то возникала необходимость дифференцировать опухоль с холециститом,

заболеванием правой почки. При наличии опухоли в поперечно-ободочной кишке возникала

необходимость дифференцировать ее с гастритом, панкреатитом, мезаденитом.

6. Опухолевая (атипическая) форма- это когда на фоне полного благополучия сам больной или

врач при профилактическом осмотре пальпаторно находит опухоль ободочной кишки.

Диагностика

Включает общеклинические и специальные методы исследования:

• Жалобы пациента позволяют выявить симптомы, связанные с недостаточностью

переваривания, всасывания, кишечным дискомфортом, патологическими выделениями.

• Анамнез — здесь могут быть получены данные о наличии семейного полипоза, колита или

других предшествующих заболеваний.

• Данные объективного исследования: осмотр, пальпация и перкуссия живота, позволяющие в

ряде случаев не только выявить опухоль в брюшной полости, но и оценить ее консистенцию,

размеры, мобильность.

• Обязательным является пальцевое исследование прямой кишки.

Лабораторная диагностика

• общий анализ крови (для опухолей ободочной кишки характерны гипохромная анемия,

повышение СОЭ, лейкоцитоз);

• анализ кала на скрытую кровь, коагулограмма (наблюдаются признаки гиперкоагуляции);

• анализ крови на раково-эмбриональный антиген (РЭА).

Инструментальные методы исследования

Рентгенологическое исследование - ирригоскопия позволяет получить информацию о

локализации новообразования, установить протяженность поражения, определить форму роста

опухоли, оценить ее подвижность, а иногда - судить о

взаимосвязи с другими органами.

Эндоскопическое исследование - ректороманоскопия,

фиброколоноскопия (рис.1) позволяет, наряду

с визуализацией злокачественной опухоли, получить материал для

гистологического исследования, являющегося

необходимым атрибутом предоперационной

диагностики злокачественного новообразования.

Для определение степени распространения

опухолевого процесса используют ультразвуковое исследование, эхотомографию,

рентгеновскую компьютерную томографию.

Рис.1. Фиброколоноскопия

98

Лечение

Основным является хирургический метод. Объем операции определяется локализацией и

распространенностью опухоли, характером осложнений и общим состоянием больного. При

наличии осложнений одномоментная операция не показана, в таких случаях хирургическое

лечение расчленяют на 2 этапа. В первый момент устраняются явления кишечной

непроходимости путем наложения разгрузочного свища, во второй момент проводится

радикальная операция. При этом снижается послеоперационная летальность. Отрицательной

стороной двухэтапных операций является большой интервал между этапами, во время которого

опухоль продолжает расти. Из двухэтапных операций можно рекомендовать операцию

Гартмана, которая довольно часто применяется в экстренных случаях для оперативного лечения

рака сигмовидной кишки, ректо-сигмовидного отдела. При этом резецируют пораженный

участок толстой кишки в пределах здоровых тканей, выводят проксимальный участок кишки в

виде одноствольного ануса, а дистальный ушивают наглухо. В последующем возможно

восстановление непрерывности кишечника. Могут использоваться и другие двухэтапные

операции с предварительным наложением цекостомы либо с применением обходных

анастомозов. При не осложненном течении выполняются плановые операции. При раке слепой,

восходящей кишки и печеночного изгиба производят правостороннюю гемиколэктомию. При

этом удаляют всю правую половину толстой кишки до уровня среднекишечной артерии и

дистальный участок подвздошной кишки длиной 20-25 см., вмести с брыжейкой и

региональными лимфатическими узлами. При локализации опухоли в левой трети поперечной

ободочной кишки, селезеночном изгибе, нисходящем отделе производят левостороннюю

гемиколэктомию, при котором резецируют отрезок от средней или левой трети поперечно-

ободочной кишки до верхней части сигмы. При раке поперечноободочной и сигмовидной кишки

в случае небольшой опухоли производят резекцию, отступая на 5-6 см от края опухоли. Во всех

случаях соответственно удаленному отделу кишечника резецируют его брыжейку. Таким

образом, при раке ободочной кишки типовым и являются следующие операции:

Правосторонняя гемиколэктомия.

Левосторонняя гемиколэктомия.

Резекция поперечно-ободочной кишки.

Резекция сигмовидной кишки.

Таблица 2

Выбор лечебной тактики

(стандарты Иркутского областного онкологического диспансера)

Стадия 0 Эндоскопическое удаление опухоли со срочным

гистологическим исследованием

Стадия 1 Хирургическое лечение

Стадия 2 Оперативное лечение

При Т 4 послеоперационная лучевая терапия

Стадия 3 Оперативное лечение + адьювантная полихимиотерапия +

лучевая терапия

Стадия 4 Паллиативная терапия

Лечение осложненных форм рака ободочной кишки

Острая кишечная непроходимость

99

При кишечной непроходимости выполняется проксимальная петлевая колостома при

левостороннем поражении, илеотрансверзостомия при правосторонней локализации или

еюностомия.

При операбельном процессе решение вопроса о радикальной операции.

Кишечное кровотечение

При профузных кровотечениях – обструктивная резекция кишки.

Перфорация опухоли

На первом этапе показана обструктивная резекция ободочной кишки.

Прогноз

Зависит от стадии заболевания, морфологического варианта, сопутствующей патологии,

возраста пациента. При хирургическом лечении пятилетняя выживаемость при 1 стадии- 90%,

при 2 стадии -85%, при 3 стадии - 25-30%.

При необходимости в лекарственном лечении опухолей толстой кишки используют

ингибиторы тимидилат синтетазы - 5 – фторурацил, капецитабин, ралтитрексед. Особенно

эффективным оказались комбинации иринотекана, 5-фторурацила, кальция фолината

элоксатина (общая эффективность до 78%). В настоящее время достигнуты положительные

результаты в применении препаратов т.н. «таргетной терапии». Цетуксимаб - ингибитор

рецепторов эпидермального фактора роста в сочетании с лучшими режимами химиотерапии

позволяют добиться полной или частичной ремиссии в большинстве случаев.

100

Лекция 11

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

Кузнецов С.М., Большешапов А.А.

Колоректальный рак составляет 15% от всех впервые диагностированных

злокачественных опухолей и 30% из этого числа составляет рак прямой кишки. Каждый год

в США отмечается около 150 тысяч новых случаев колоректального рака. В нашей стране

заболеваемость раком прямой кишки соответственно составила среди мужчин 11,0, а среди

женщин -7,1 на 100 000 населения. Большинство пациентов с раком прямой кишки старше 50

лет. У лиц с семейным полипозом толстой кишки и неспецифическим язвенным колитом рак

прямой кишки может развиваться раньше. Средний возраст возникновения рака прямой

кишки - 60 лет.

Факторы риска

1. Диета

Высокое содержание в рационе мяса (росту случаев колоректальных карцином в

развитых странах способствуют увеличение в пищевом рационе содержания мяса,

особенно говядины и свинины, и уменьшение клетчатки) и животного жира ускоряет

рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Это процесс способны

стимулировать соли желчных кислот. Природные витамины А, С и Е инактивируют

канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию бензпирен

гидроксилазы, способной инактивировать поглощенный канцерогены.

Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев.

Высока частота колоректальных карцином среди работников асбестных производств,

лесопилок.

2. Генетические факторы:

Возможность наследственной передачи доказывает наличие семейных полипозных

синдромом и возрастание (в 3-5 раз) риска развития колоректальной карциномы среди

родственников первой степени родства больных с карциномой или полипами.

2. Прочие факторы риска:

Язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью более 10 лет (10%

риск), болезнь Крона, рак, аденома толстой кишки в анамнезе, синдром полипоза -

диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые

опухоли, рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе, синдромы

семейного рака, иммунодефициты.

Классификация (табл.1)

Таблица 1

101

Классификация (ТNM)

Т Первичная опухоль

ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Тis Преинвазивная опухоль не определяется

Т1 Опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой

Т2 Опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки

Т3 Опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой

кишок

Т4 Опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние

органы и структуры

Примечание: прямое распространение при Т4 включает распространение на другие сегменты

ободочной и прямой кишок путем прорастания серозы, например, врастание опухоли слепой

кишки в сигмовидную.

N Регионарные лимфатические узлы

М - отдаленные метастазы, группировка по стадиям

По Dukes

Стадия 0 Тis N0 М0

Стадия 1 Т1 N0 М0 А

Т2 N0 М0

Стадия 2 Т3 N0 М0 В1

Т4 N0 М0

Стадия 3 Любая Т N1 М0 С1

Любая Т N2, N3 М0

Стадия 4 Любая Т Любая N М1

Примечание: стадия В по Dukes больше коррелирует с Т3 N0М0 и меньше с Т4 N0М0, так

же как стадия С по Dukes (любая Т N1М0 и любая Т N2М0).

Макроскопические формы рака прямой кишки

Экзофитная - опухоли, растущие в просвет кишки

Блюдцеобразная - опухоли овальной формы с приподнятыми краями и плоским дном.

Эндофитная - опухоли, инфильтрирующие стенку кишки и не имеющие четких

границ.

Таблица 2

Гистологическая классификация Злокачественные опухоли Встречаемость

Аденокарцинома 90-95%

Муцинозная аденокарцинома 10%

Перстневидно-клеточная карцинома 4%

Сквамозно-клеточная карцинома Менее 1%

Аденосквамозная карцинома Менее 1%

Недифференцированная карцинома Менее 1 %

NХ Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов

N1 Метастазы в 1-3 -х периколических или периректальных лимфатических узлах

N2 Метастазы в 4 и более периколических или периректальных лимфатических узлах

N3 Метастазы в лимфатических узлах, расположенных вдоль любого из указанных сосудов

102

Неклассифицируемая карцинома Менее 1%

Клиническая симптоматика

Несмотря на то, что толстая кишка, особенно прямая, доступны осмотру и

различным современным методам обследования, подавляющее большинство больных

поступают в стационар с распространенными формами рака. Одной из причин

запоздалого выявления опухоли является значительный интервал между первыми ее

проявлениями и началом лечения. В этой связи обращают на себя внимание два

обстоятельства.

Несмотря на достаточно яркие симптомы заболевания (примесь крови в стуле, боли

в животе, нарушение опорожнения кишечника и др.), более половины больных

обращаются к врачу в сроки, превышающие 6 месяцев от появления первых признаков, а

22% наших больных обратились к врачу спустя год и более. Причины этого кроются, по

нашему мнению, во-первых, в недостаточной осведомленности населения о симптомах

заболевания, во-вторых, в распространяющемся самолечении, в-третьих, в недоверии к

врачам поликлиник.

Второе – от первого обращения к врачу до выявления злокачественного

новообразования проходит значительный период времени. По данным Государственного

научного центра колопроктологии Минздрава РФ, лишь у 5,2% больных опухоль

диагностируют в течение двухнедельного обследования, у 28,3% этот процесс занимает от

6 месяцев до года, а почти у 32,5% – даже более года. При первичном обращении рак

прямой кишки (РПК) устанавливают в среднем у 37% больных. Остальные больные

обращаются к врачу по нескольку раз из-за неэффективности лечения, назначенного по

поводу других различных заболеваний. Основная причина длительного выявления

опухоли заключается в недостаточной онкологической настороженности врачей, в том

числе хирургов, которые не выполняют элементарные диагностические мероприятия.

Анализ распределения первичных обращений больных к врачам различных

специальностей показывает, что к участковому терапевту обращаются более половины

пациентов (52,3%), к хирургу – 41,7%, другим специалистам – 6%. Следовательно, роль

участкового терапевта в своевременном выявлении РПК очень велика, именно

участковый терапевт направляет больного к хирургу при подозрении на опухоль. Но и

после этого при первичном обращении только у 59% больных используют такие

элементарные методы обследования, как пальцевое исследование прямой кишки и

ректороманоскопию.

Обследование 18% больных ограничивается лишь ректороманоскопией, а 23%

пациентов специальное обследование вообще не проходят, несмотря на характерные

жалобы.

Необходимо подчеркнуть, что для колопроктологических заболеваний характерна

некоторая монотонность симптоматики. Большинство из них проявляются либо

нарушением дефекации, либо примесью крови в кале, либо болями в животе. Часто эти

симптомы сочетаются. Те же симптомы и даже в тех же сочетаниях наблюдают и у

больных РПК.

Клинические проявления РПК можно сгруппировать (по частоте наблюдений)

следующим образом:

1. Изменение эвакуаторной функции толстой кишки (чаще запоры вплоть до выраженных

нарушений кишечной проходимости).

2. Кровотечение (от незаметной примеси крови к калу до массивных кровотечений).

Примесь крови к калу наблюдают при всех клинически значимых стадиях рака прямой

кишки, и именно этот признак (т.е. наличие скрытой крови в стуле) взят в основу

многочисленных методов массового обследования населения.

3. Тенезмы (ложные позывы на дефекацию) чаще характерны при низкой локализации

опухоли (в прямой кишке).

4. Боли в животе наиболее часто обусловлены либо нарушением кишечной проходимости,

либо прорастанием опухоли в окружающие ткани или развитием перифокального

103

воспаления. В клинической картине эти признаки нередко сочетаются. Болевой синдром у

больных раком прямой кишки проявляется при наличии воспалительного процесса в

области опухоли. Лишь при раке анального канала боли являются ранним симптомом

заболевания.

5. Пальпация опухоли – довольно поздний симптом для рака ободочной кишки, но один

из первых признаков рака прямой кишки при ее пальцевом исследовании.

6. Анемия – уже упоминалось, что кровотечение в просвет кишки — одно из наиболее

частых проявлений колоректального рака. Однако развитие анемии возможно не только

при явных, но и при скрытых длительных кровотечениях.

7. Снижение массы тела при РПК или совсем не происходит, или наступает в очень

поздних стадиях при наличии отдаленных метастазов или канцероматозе. Это объясняется

тем, что осложнения роста опухоли наступают быстрее, чем общие нарушения обменных

процессов в организме больных.

Перечень наиболее характерных симптомов РПК свидетельствует о том, что нет ни

одного специфического признака этого заболевания. Данное обстоятельство необходимо

учитывать врачам всех специальностей к которым могут обратиться больные с жалобами

на кишечный дискомфорт. Любое проявление заболеваний толстой кишки может быть

симптомом ее злокачественного поражения.

Диагностика

Пальцевое исследование

Хотелось бы подчеркнуть, что более 25% всех злокачественных новообразований

прямой кишки можно выявить с помощью пальцевого исследования. Это исследование

удобнее производить в коленно-локтевом положении, а у женщин еще и лежа на спине в

гинекологическом кресле. Во время пальцевого исследования прямой кишки оценивают

тонус сфинктеров заднего прохода, определяют расстояние нижнего полюса опухоли от

края заднего прохода. Опухоль представляет собой плотное образование, как правило,

суживающее просвет кишки. Если возможно, устанавливают протяженность опухоли, ее

подвижность, отношение к окружающим органам и тканям. У женщин необходимо

сочетать пальцевое исследование прямой кишки с исследованием влагалища. При этом

оценивают состояние придатков матки, подвижность тела и шейки матки, слизистой

оболочки задней стенки влагалища и степень их вовлечения в опухолевый процесс.

Иногда удается уточнить расположение верхнего полюса опухоли, что не всегда

возможно только при пальцевом исследовании прямой кишки. Также необходимо

оценивать состояние клетчатки таза и тазовых лимфатических узлов. Наконец, после

извлечения пальца из просвета кишки, можно судить о характере патологических

выделений по их следам на перчатке.

Ректороманоскопия

Ректороманоскопия является обязательным методом исследования у больных РПК.

Возможно использование как жесткого, так и гибкого аппаратов (фибросигмоидоскопа). В

случае локализации опухоли в дистальном отделе сигмовидной кишки и прямой кишке

осуществляют визуальную оценку новообразования, производят мазки- отпечатки для

цитологического исследования, а при необходимости – биопсию ткани опухоли.

Исключительное диагностическое значение ректороманоскопия приобретает при

образованиях, недостижимых пальцем. Ректороманоскопия позволяет определить точный

уровень расположения и протяженность опухоли. Во время исследования возможно

определить консистенцию высоко расположенных опухолей и степень их подвижности.

Помимо опухоли в кишке могут быть обнаружены полипы или второе злокачественное

новообразование.

Цитологическое исследование

Цитологическое исследование мазков-отпечатков с опухоли позволяет не только

установить ее морфологическую структуру, но и определить степень сопутствующих

воспалительных изменений. Забор материала для исследования наносит минимальную

травму опухоли, его осуществляют путем осторожного прикосновения к ней кусочком

104

поролона с помощью биопсийных щипцов. Затем материал, отпечатавшийся на поролоне,

наносят на предметное стекло. Цитологическому исследованию подвергают материалы,

полученные при пункции увеличенных паховых лимфатических узлов, а также

чрескожной пункции метастатических узлов печени. Сравнительная оценка

цитологического метода и биопсии показала, что совпадение диагнозов происходит в

95,6% наблюдений (Л.В. Максимова, 1985).

Биопсия

Забор материала для биопсии наносит большую травму опухоли, чем получение

материала для цитологического исследования. Вместе с тем этот метод является

единственной возможностью морфологического подтверждения диагноза в

предоперационном периоде. Для получения материала используют специальные

биопсийные щипцы.

Рис.1. Фиброколоноскопия

Фиброколоноскопия является одним из наиболее эффективных методов ранней

диагностики новообразований толстой кишки. Только с помощью этого метода можно

получить материал для гистологического подтверждения рака ободочной кишки. Его

применение позволяет обнаружить синхронные опухоли, а также полипы ободочной

кишки и при необходимости произвести их удаление.

Рис.2. Малигнизированный полип Рис.3. Блюдцеобразный рак

толстой кишки толстой кишки

Рентгенодиагностика рака толстой кишки

До настоящего времени рентгенологические методы исследования имеют важное

значение в обследовании больных колоректальным раком. Они позволяют определить:

размеры, форму и локализацию опухоли; распознать ее прорастание опухоли в

окружающие органы и ткани; проводить дифференциальную диагностику рака с другими

заболеваниями толстой кишки; выявлять синхронные злокачественные или

доброкачественные новообразования ободочной кишки; диагностировать различные

осложнения рака (свищи, абсцессы, кишечную непроходимость, перфорацию);

исследовать органы грудной клетки с целью исключения метастазов рака и

сопутствующих заболеваний; изучить состояние мочевыводящих органов и степень их

105

вовлечения в опухолевый процесс; выявить наличие метастазов в регионарных

лимфатических узлах и пр.

Ведущим методом рентгенологического исследования толстой кишки является

ирригоскопия. Основным рентгенологическим симптомом РПК является дефект

наполнения при тугом ее заполнении контрастным веществом. Однако имеются и другие

симптомы: атипическая перестройка рельефа слизистой оболочки, ригидность кишечной

стенки, сужение участка кишки, ее фиксация. Дефект наполнения может иметь несколько

разновидностей и в первую очередь это зависит от размеров и макроскопической формы

роста опухоли. Так, при больших экзофитных образованиях, локализующихся в слепой

или восходящей кишке, характерен дефект наполнения с неровными контурами. Однако в

большинстве наблюдений определяется выраженное сужение кишки кольцеобразной

формы.

В этих случаях на фоне обычного просвета кишки определяется суженный участок,

протяженностью от 2 до 10 см. Полоска бария в области сужения, как правило,

располагается слегка эксцентрично. Нередко сужение кишки может быть обусловлено ее

спазмом. Однако в отличие от опухоли при спазме наблюдается небольшая

протяженность суженного фрагмента, сохраняется нормальный рельеф слизистой

оболочки, отсутствует расширение вышележащих отделов кишки. При

рентгенологическом исследовании толстой кишки необходимо соблюдать правило

многопроекционного исследования, поскольку при локализации опухоли в области левого

изгиба или дистальном отделе сигмовидной кишки в прямой проекции имеющиеся

изменения могут скрываться заполненными контрастной взвесью петлями прилежащих

сегментов кишки. При этом правильный диагноз может быть установлен при изучении

рентгенограмм в боковых проекциях.

Значительно труднее установить правильный диагноз при небольших размерах

образования, не вызывающего сужения просвета кишки. В таких случаях полезным может

оказаться проведение исследования в условиях двойного контрастирования.

Для уточнения диагноза используют и другие методы рентгенологических

исследований: экскреторную урографию, цистографию, уретрографию, фистулографию.

Несколько реже применяют лимфографию и ангиографию.

Ультразвуковые исследования

На наш взгляд, не менее информативным методом определения

распространенности опухолевого процесса являются ультразвуковые методы

исследования, которые позволяют с высокой степенью достоверности установить

метастатическое поражение печени, глубину инфильтрации опухолью стенки кишки и

окружающих тканей, выявить наличие абсцессов в зоне опухоли. Разрешающая

способность ультрасонографии возрастает при использовании внутрипросветных

датчиков. Для этого существуют не только жесткие конструкции для исследования

органов таза, но и специальные устройства, вмонтированные в фиброколоноскоп.

Применение интраоперационной ультрасонографии существенно увеличивает точность

диагностики. При этом следует учесть более низкую стоимость этих методов по

сравнению с компьютерной томографией.

Компьютерная томография

Во многих странах Европы и Америки для установления местной распространенности

опухолевого процесса, а также выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах

используют высокоинформативный способ исследования – компьютерную томографию.

Вместе с тем данные литературы свидетельствуют, что полученные в предоперационном

периоде сведения не всегда совпадают с результатами интраоперационной ревизии и

патоморфологических исследований удаленных операционных препаратов. При этом

следует учитывать высокую стоимость метода.

Магнитно-ядерный резонанс

В последние годы для диагностики распространенности опухолевого процесса

стали применять магнитно-ядерный резонанс, который позволяет существенно уменьшить

106

лучевую нагрузку. В настоящее время этот метод не получил широкого применения в

нашей стране из-за высокой стоимости оборудования.

Раково-эмбриональный антиген

Нередко для диагностики отдаленных метастазов рака производят определение

уровня раково-эмбрионального антигена в сыворотке крови. На наш взгляд, этот тест может

занять важное место в оценке радикальности выполненных оперативных вмешательств,

поскольку установлено, что после удаления опухоли происходит снижение уровня антигена

в крови. Также оправдано динамическое определение уровня раково-эмбрионального

антигена в крови для раннего выявления рецидивов или метастазов рака в отдаленные сроки

после хирургического лечения. Вместе с тем, отмечено повышение уровня раково-

эмбрионального антигена не только у больных раком, но и у заядлых курильщиков, при

циррозе печени, некоторых воспалительных заболеваниях, включая неспецифический

язвенный колит.

Скрининговые тесты:

1. Среди всего населения: ректальное исследование, клинический анализ крови, после 40

лет ректороманоскопия каждые 3-5 лет.

2. Среди населения с колоректальным раком у родственников: ректороманоскопия каждые

3-5 лет начиная с 35 лет, контрастное исследование толстой кишки каждые 3-5 лет.

3. Пациенты с язвенным колитом более 10 лет нуждаются в резекции толстой кишки и

ежегодной колоноскопии с биопсией.

4. Пациенты с семейным полипозом - резекция толстой кишки, исследование кишки через

каждые 6 месяцев.

Лечение рака прямой кишки

На фоне роста заболеваемости раком прямой кишки у 70–80% пациентов с впервые

установленным диагнозом имеются распространенные формы опухолевого процесса. Из

них у 10–31% опухоли прорастают в смежные органы (заднюю стенку влагалища, матку,

яичники, предстательную железу, семенные пузырьки, заднюю стенку мочевого пузыря),

а у 12–40% пациентов определяют отдаленные метастазы (в печень, яичники, легкие и

пр.).

У 25–55% больных распространенность опухолевого процесса служит причиной

отказа от выполнения радикальных оперативных вмешательств.

Вместе с тем существующие ныне методы лучевой и химиотерапии не приводят к

существенному увеличению продолжительности жизни пациентов с не удаленной

опухолью. Накопленный клинический опыт свидетельствует, что резекция или удаление

прямой кишки вместе с вовлеченными в опухолевый процесс органами приводит к

выздоровлению более 45% оперированных таким образом больных. Причем возможно

выздоровление не только пациентов с местнораспространенным опухолевым процессом,

но и не менее 22,2% больных с единичными метастазами рака прямой кишки в печени,

перенесших ее резекцию одномоментно с удалением первичной опухоли. Следовательно,

выполняя комбинированные и расширенные операции можно добиться излечения

сравнительно большого числа лиц с распространенными формами рака. Оперативные

вмешательства на прямой кишке относятся к разряду наиболее травматичных. При этом

следует учесть, что у многих больных раком прямой кишки имеются метаболические

нарушения, проявляющиеся гипо - и диспротеинемией, анемией, а также различные

сопутствующие заболевания, что требует наряду с всесторонним обследованием

проведения соответствующей коррегирующей терапии.

С момента поступления пациентов в стационар им назначают слабительные

средства (15% раствор сульфата магния по 1 столовой ложке 6–8 раз в день, а при

нарушении кишечной проходимости – дополнительно по 30 мл. вазелинового масла 2 – 3

раза в день). Необходимо воздерживаться от назначения сильнодействующих

слабительных типа касторового масла, так как они могут вызвать бурную перистальтику и

привести к перфорации кишки в области стенозирующей просвет кишки опухоли. В

настоящее время в ведущих клиниках мира отказались от очистительных клизм и

107

накануне операции используют оригинальный состав раствора на основе

высокомолекулярного полиэтиленгликоля. Лаваж-раствор используют в качестве

волемического слабительного за 18–20 часов до операции. При этом пациент

самостоятельно принимает 3 литра лаваж-раствора по 200 мл. с интервалом 20–30 мин.

Опорожнение кишки происходит путем частых дефекаций. Способ позволяет опорожнить

не только толстую, но и тонкую кишку.

При подготовке к радикальным операциям по поводу рака прямой кишки нет

необходимости подавления жизнедеятельности кишечной микрофлоры. В

предоперационном периоде антибиотики назначают лишь при наличии клинических

проявлений перифокального воспаления. Вопрос о выборе вида операции при раке

прямой кишки очень сложен и зависит от многих факторов: локализации опухоли, макро-

и микроскопического строения, степени распространенности опухолевого процесса и

общего состояния больного.

Клинико-анатомические исследования показали, что для соблюдения принципов

радикальности операции на прямой кишке достаточно отступить от нижнего полюса

опухоли на 2–5 см., а от верхнего полюса – на 12–15 см. Следовательно, одним из

основных факторов, оказывающих влияние на выбор способа операции при раке прямой

кишки, является уровень расположения нижнего полюса опухоли.

До последнего времени у больных нижнеампулярным раком, независимо от

степени распространения опухоли, наиболее широко применяемым видом оперативного

вмешательства является экстирпация, включающая удаление прямой кишки, заднего

прохода, анальных сфинктеров с формированием колостомы на передней брюшной

стенке.

Существенно проще решить вопрос о выборе способа оперативного вмешательства

при локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки. При расположении

опухоли на расстоянии 7–9 см. от края заднего прохода операцией выбора является

брюшно-анальная резекция с низведением ободочной в анальный канал.

Распространенная точка зрения о том, что наиболее радикальной операцией при данной

локализации рака является брюшно-промежностная экстирпация вряд ли в настоящее

время приемлема как с онкологических позиций, так и с точки зрения возможной

последующей социальной и трудовой реабилитации. По нашим данным, более чем у 68%

больных раком прямой кишки опухоль располагается вне зоны запирательного аппарата

прямой кишки и, следовательно, существуют предпосылки его сохранения при

соблюдении принципов радикальности в подавляющем большинстве наблюдений.

Противопоказанием к выполнению брюшно-анальной резекции прямой кишки с

низведением ободочной кишки в анальный канал может служить осложнение рака

среднеампулярного отдела перифокальным воспалением с образованием абсцессов и

свищей в области опухоли.

Переднюю резекцию прямой кишки выполняют при расположении нижнего полюса

опухоли на расстоянии 10 см. и выше от края заднего прохода. При этом вмешательстве

от нижнего края опухоли необходимо отступить не менее чем на 5 см., а от верхнего

полюса – на 12 – 15 см. После удаления пораженного сегмента прямой и части

сигмовидной кишки формируется колоректальный анастомоз по типу конец в конец. При

“высоких” передних резекциях обычно формируется двухрядный или однорядный

анастомоз нитями на атравматичной игле. При “низких” передних резекциях анастомоз

удобнее накладывать с помощью сшивающих аппаратов. Исключительно надежны

аппараты фирм “Autosuture” и “Ethicon”. При использовании техники двойного

прошивания (double-stapling anastomosis), заключающейся в ушивании культи прямой

кишки линейным аппаратом, а затем наложения колоректального анастомоза по типу

конец в конец циркулярным сшивающим аппаратом, возможно достаточно легко

выполнить низкую переднюю резекцию с расположением анастомоза на 1 – 2 см. выше

зубчатой линии. Важно подчеркнуть, что мы, независимо от способа формирования

108

анастомоза, рутинно проверяем его целостность путем раздувания кишки воздухом.

Передняя резекция противопоказана у больных с явлениями кишечной непроходимости.

В этом случае выполняют операцию Гартмана, которая заключается в ушивании

культи прямой кишки наглухо и формировании одноствольной колостомы на передней

брюшной стенке.

Также возможно выполнение брюшно-анальной резекции прямой кишки с

колостомой, при которой ободочная кишка вместо низведения в анальный канал

выводится на переднюю брюшную стенку в виде колостомы.

Два последних вида операций применяются исключительно редко, поскольку в настоящее

время, наряду с вопросами радикальности, придается большое значение функциональным

результатам выполненных оперативных вмешательств у больных раком прямой кишки.

Окончательный объем и вид оперативного вмешательства определяют после

лапаротомии и тщательной ревизии органов брюшной полости. Достаточно часто в

последнее время для уточнения распространенности опухолевого процесса применяют

интраоперационное ультразвуковое исследование органов брюшной полости, которое по

точности диагностики превосходит трансабдоминальные способы ультрасонографии.

Как правило, используется срединный разрез, который позволяет осмотреть все

отделы брюшной полости и забрюшинного пространства и без технических затруднений

выполнить любой тип оперативного вмешательства на прямой кишке.

Доказано, что во время мобилизации опухоли под влиянием механической травмы

происходит диссеминация раковых клеток, а при наличии перифокального воспаления —

и микроорганизмов в основном лимфогенным и гематогенным путем.

В связи с этим разработан комплекс мероприятий, направленный на профилактику

воспалительных осложнений, а также рецидивов и метастазов:

1. Накануне операции внутривенно вводят ударную дозу цефалоспоринов 3-го поколения.

2. Послойное рассечение передней брюшной стенки с последовательным тщательным

отграничением салфетками подкожной жировой клетчатки, брюшины, брюшной полости

от полости таза.

3. Перевязка и пересечение питающих сосудов, а также кишки на 12–15 см. выше опухоли

до мобилизации прямой кишки.

4. Закрытие просвета прямой кишки со стороны промежности до ее мобилизации, а при

передней резекции по возможности перевязка кишки тесемкой ниже опухоли.

5. Мобилизация прямой кишки острым путем. При выполнении брюшно-анальной

резекции или экстирпации вмешательство выполняют синхронно две бригады хирургов.

6. При выполнении сфинктерсохраняющих операций удаление операционного препарата

абдоминальной бригадой хирургов.

7. Тщательный гемостаз, смена белья и перчаток после отдельных этапов операции.

8. Промывание полости таза антисептическими растворами.

9. Промывание лапаротомной раны антисептическими растворами при послойном ее

ушивании.

10. Фракционное орошение полости таза в послеоперационном периоде у больных,

перенесших экстирпацию прямой кишки и брюшно-анальную резекцию.

Следует отметить, что используемые принципы профилактики позволили

существенно снизить риск хирургического лечения больных раком прямой кишки. Так,

послеоперационные осложнения развиваются у 28,9% оперированных пациентов, а

послеоперационная летальность составляет менее 4,8%. При этом следует учесть, что у

30% радикально оперированных больных выполняются различные комбинированные,

расширенные и сочетанные оперативные вмешательства, а у 39,8% пациентов течение

рака прямой кишки осложнено перифокальным воспалением и нарушением кишечной

проходимости.

Лучевая терапия

В настоящее время проводятся многочисленные исследования по разработке

способов лучевой терапии как самостоятельного метода лечения рака прямой кишки.

109

Установлено, что при высоких дозах облучения, достигающих 70–80 Гр, возможно

добиться регрессии железистых раков прямой кишки, диаметр которых не превышает 3

см. Однако сохраняется довольно высокая частота рецидива заболевания, а также высока

вероятность развития лучевых энтеритов, крайне плохо поддающихся лечению.

Относительно высокой радиочувствительностью обладают плоскоклеточные раки

анального канала. При новообразованиях, занимающих менее полуокружности заднего

прохода, с помощью этого метода удается излечить до 60% таких больных. При более

крупных опухолях полной регрессии опухоли удается достичь лишь у 20% пациентов.

Следовательно, лучевая терапия как самостоятельный метод лечения имеет в настоящее

время относительно ограниченное применение.

Скорее всего ее применение в качестве адъювантной терапии более перспективно в

сочетании с оперативным вмешательством, поскольку хирургический метод не приводит

к улучшению отдаленных результатов и в течение последних десятилетий 5 - летняя

выживаемость составляет чуть больше 50%.

В целом большинство онкологов пришло к заключению, что предоперационная

лучевая терапия показана больным с местнораспространенными формами рака.

Оптимальная суммарная очаговая доза составляет 45–50 Гр.

Химиотерапия

Применение адъювантной химиотерапии не приводит к улучшению результатов

хирургического лечения рака прямой кишки, поскольку опухоли толстой кишки

малочувствительны к существующим ныне противоопухолевым препаратам.

В последние годы проводятся несколько рандомизированных исследований по изучению

эффективности пролонгированной, многомесячной послеоперационной химиотерапии с

использованием 5 - фторурацила в сочетании с лейковарином. Однако, по

предварительным данным, улучшения 5 - лeтнeй выживаемости на 10–15% удалось

добиться лишь при проведении комплексного лечения: предоперационная лучевая

терапия (СОД 40 – 45 Гр.) в сочетании с полихимиотерапией (5-фторурацил +

лейковарин), радикальная операция и затем не менее 6 курсов полихимиотерапии (5-

фторурацил + лейковарин), продолжительностью по 5 дней, с интервалами между

курсами — 30 дней.

Поскольку у больных, перенесших радикальные операции по поводу рака прямой

кишки, достаточно высок риск образования метахронных опухолей в оставшихся отделах

желудочно-кишечного тракта, а также почти в половине наблюдений развиваются

местные рецидивы и отдаленные метастазы, считаем рациональным проводить

регулярные обследования 1 раз в 6 мес. Программа обследования должна включать:

рентгенографию органов грудной клетки, ирриго - или колоноскопию, гастроскопию и

ультрасонографию печени и органов таза. При своевременном обнаружении местных

рецидивов или единичных отдаленных метастазов, можно предпринять повторное

хирургическое лечение, эффективное в 20–30% наблюдений. Достаточно хорошо

поддаются оперативному лечению метахронные опухоли в случае отсутствия отдаленных

метастазов.

Лапароскопические операции у больных РПК

Лапароскопические способы оперативных вмешательств все шире внедряются в

практику работы колоректальных хирургов. В настоящее время в мире накоплен опыт

выполнения более 1000 лапароскопических операций у больных РПК и толстой кишки.

Установлено, что лапароскопические технологии позволяют резецировать любой отдел

толстой кишки. При этом не происходит увеличения частоты послеоперационных

осложнений и летальности по сравнению с типичными “открытыми” оперативными

вмешательствами. На этапе освоения лапароскопических технологий, как правило,

происходит увеличение продолжительности вмешательств по сравнению с типичными

операциями, однако по мере освоения оперативной техники происходит сокращение их

длительности.

110

После лапароскопических операций на толстой кишке все пациенты отмечают

более легкое течение послеоперационного периода. Практически отсутствуют боли,

уменьшены сроки применения наркотических анальгетиков. Существенно coкpaщeна

продолжительность пребывания больных в стационаре, особенно после операций на

ободочной кишке. Вместе с тем, послеоперационный койко-день при выполнении

лапароскопической экстирпации прямой кишки или брюшно-анальной резекции прямой

кишки с низведением ободочной в анальный канал практически не изменился.

Несмотря на то, что границы резекции, а также число удаленных лимфатических

узлов были одинаковыми в группе больных, перенесших лапароскопические и типичные

оперативные вмешательства, окончательно судить об онкологической эффективности

лапароскопических операций можно будет лишь после сравнительного изучения

отдаленных результатов.

Наиболее распространенные виды операций при раке прямой кишки в настоящее

время:

1. При расположении опухоли в дистальной части прямой кишки и на расстоянии менее 7

см. от края заднего прохода в любой стадии заболевания (вне зависимости от

анатомического типа и гистологического строения опухоли) - брюшно-промежностная

экстирпация прямой кишки (операция Кеню-Майлса).

2. Сфинктеросохраняющие операции можно выполнить при локализации нижнего края

опухоли на расстоянии 7 - 9 см. от края заднего прохода и выше (особенности строения

женского и мужского таза). Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением

дистальных отделов ободочной кишки возможна при опухоли, расположенной на расстоянии

7-12 см. от края заднего прохода. А также брюшно-анальная резекция прямой кишки по

Иноятову с наложением колостомы.

· Передняя резекция прямой кишки производится при опухолях верхнеампуллярного и

ректосигмоидного отделов, нижний полюс которых располагается на расстоянии 10-12 см от

края заднего прохода.

· При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки выполняют

экономные операции: трансанальное иссечение или электрокоагуляцию опухоли через

ректоскоп, иссечение стенки кишки с опухолью с помощью колотомии.

Прогноз

Общая 10-летняя выживаемость составляет 45% и за последние годы существенно

изменилась. При раке, ограниченном слизистой оболочкой (часто выявляют при проведении

пробы на скрытую кровь или при колоноскопии), выживаемость составляет 80-90%; при

опухолях, ограниченных региональными лимфатическим узлами, - 50-60%. Основные

факторы, влияющие на прогноз хирургического лечения рака толстой кишки:

распространенность опухоли по окружности кишечной стенки, глубина прорастания,

анатомическое и гистологическое строение опухоли, регионарное и отдаленное

метастазирование.

После резекции печени по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость

составляет 25%. После резекции легких по поводу изолированных метастазов 5-летняя

выживаемость составляет 20%.

Экспертиза нетрудоспособности

В основу критериев определения групп инвалидности положены стадия заболевания

(или степень распространения опухоли по системе ТNМ), форма и степень ограничения

жизнедеятельности и социальной недостаточности, вид радикальной операции, наличие или

отсутствие отдалённых осложнений (вентральные и параколостомические грыжи, выпадение

престомального участка ободочной кишки, рубцовые стриктуры межтолсто-кишечных

анастомозов или колостомы, недостаточность анального сфинктера и др.), профессия

больного.

Исходя из стадии заболевания, определяется предполагаемая трёх- и пятилетняя

выживаемость больных. При 1 стадии рака прямой кишки (степень распространения опухоли

соответствует Т1-2N0M0) пятилетняя выживаемость независимо от метода лечения

111

превышает 80% -При II стадии (степень распространения опухоли соответствует ТЗ-4 N0M0)

пятилетняя выживаемость при хирургическом лечении составляет 40-50%, при

комбинированном — 60-70%. Пятилетняя выживаемость больных раком прямой кишки III

стадии (соответствует степени распространения опухоли Т1-4N1-3М0) составляет при

хирургическом лечении 30-40%, при комбинированном — 40-50%. . Больным раком прямой

кишки после радикальных операций с наложением колостомы (экстирпация прямой кишки и

резекция по Хартманну) противопоказаны напряжённый физический и умственный труд в

организованных коллективах, так как ограничения участия в трудовой деятельности носят

значительный характер. У данной категории больных имеет место резкое нарушение

самообслуживания, значительное ограничение передвижения и общения. После проведения

больным раком прямой кишки радикальных сфинктеросохряняющих операций

(чрезбрюшная и брюшно-анальная резекции прямой кишки) и при отсутствии у них

отдалённых осложнений ограничения участия в трудовой деятельности носят умеренный

характер. Физический груд и умственная работа не противопоказаны. Ограничения

самообслуживания умеренные, ограничения передвижения незначительные.

Таким образом, больным раком прямой кишки после ее экстирпации независимо от

стадии заболевания должна устанавливаться II группа инвалидности без срока

переосвидетельствования по анатомическому дефекту. После резекции прямой кишки по

Хартманну больные также должны признаваться инвалидами II группы, однако в

дальнейшем необходимо переосвидетельствование, так как у части из них возможны

повторные операции по восстановлению непрерывности толстой кишки.

Больные раком прямой кишки I-III стадий после чрезбрюшной резекции при отсутствии у

них отдалённых послеоперационных осложнений могут вернуться к умственному и

умеренному физическому труду через 4-6 мес. без установления группы инвалидности, либо

им устанавливается III группа инвалидности с последующим переосвидетельствованием.

При наличии отдалённых осложнений у данной группы больных необходимо устанавливать

II группу инвалидности с обязательным направлением для реабилитации и последующим

переосвидетельствованием.

После проведения больным раком прямой кишки I-III стадий брюшно-анальной

резекции прямой кишки должна устанавливаться III группа инвалидности, а при наличии

отдалённых осложнений — II группа инвалидности с направлением для реабилитации и

последующим переосвидетельствованием.

Всем больным раком прямой кишки после радикальных расширенных и

комбинированных операций, а также независимо от степени распространения опухоли и

вида операции работникам тяжёлого физического труда необходимо устанавливать II группу

инвалидности.

После паллиативного лечения, как правило, должна устанавливаться I группа

инвалидности без срока переосвидетельствования.

Медицинская реабилитация больных

Медицинская реабилитация как неотъемлемая часть саногенеза является процессом,

направленным на компенсацию или устранение с помощью медицинских средств

последствий суммарного влияния болезни и врачебных воздействий, в результате которого

больной достигает ранее (до болезни) приобретенного социального статуса.

Больные после экстирпации прямой кишки с постоянной концевой одноствольной

колостомой нуждаются в обучении ирригации ободочной кишки, применению

калоприёмников и пневмообтураторов, советах по правильному питанию и

психокоррекционной помощи, направленной на создание уверенности в их излеченности и

ценности для семьи и общества. При выпадении престомального участка ободочной кишки и

рубцовых стриктурах колостомы проводятся повторные хирургические вмешательства.

После сфинктеросохраняющих операций (чрезбрюшная и брюшно-анальная резекции

прямой кишки) реабилитационные мероприятия сводятся в основном к улучшению функции

низведенной кишки, лечению недостаточности анального сфинктера и рубцовых стриктур

анастомоза.

112

Больные после резекции прямой кишки по Хартманну должны направляться в

специализированные стационары для выполнения восстановительных операций.

Высокоэффективная медицинская реабилитация больных раком прямой кишки возможна

только в условиях специализированных (проктологических) отделений или

реабилитационных центров.

Профессиональная реабилитация Профессиональная реабилитация проводится с целью обучения лиц, утративших

трудоспособность, новым профессиям, доступным им по состоянию здоровья. Началом

профессиональной реабилитации является определение индивидуальных для каждого

больного возможностей общественно полезной деятельности. При трудоустройстве

необходимо учитывать такие факторы, как степень утраты трудоспособности, форму и

степень ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности, вид проведенной

операции, профессия, уровень образования, особенности личности больного.

Как правило, прекращают трудовую деятельность или переходят на работу при

облегчённых условиях лица, профессия которых была связана со значительным или

умеренным физическим напряжением (грузчики, каменщики, бетонщики, слесари и др.).

Большинство больных, занятых до лечения на работах с незначительным физическим

напряжением (лаборанты, сторожа и т.п.) или работах умственного характера (экономисты,

бухгалтеры, учителя и т.п.), возвращаются к прежней профессии. Таким больным

необходимы соответствующие производственные и санитарно-гигиенические условия:

дополнительные перерывы, возможность на непродолжительное время отлучаться с рабочего

места, достаточная обеспеченность туалетами и т.д. Они нуждаются в освобождении от

командировок.

Принципиальное значение в возможности трудоустройства лиц после операций на

прямой кишке по поводу рака имеет наличие или отсутствие колостомы.

Независимо от сроков давности после лечения противопоказаны виды труда,

связанные с общей вибрацией, инфракрасным и лазерным излучением, токсическими и

радиоактивными веществами, высокой общей физической нагрузки и высоким уровнем

нервной напряжённости.

Профессиональная реабилитация предусматривает возможность возвращения

больного на прежнее рабочее место, приспособление к новой работе или переквалификации.

Обучение инвалидов осуществляется индивидуально, непосредственно на рабочем месте и в

системе производственно-технического обучения.

113

Лекция 12

РАК ПЕЧЕНИ

С.В.Соколова, К.А.Корнеев

Рак печени входит в десятку наиболее распространенных злокачественных опухолей

человека. С клинической точки зрения различают первичный и вторичный (метастатический)

рак печени, причем частота метастатических опухолей в 30 раз превышает частоту

первичных.

Первичный рак печени среди всех злокачественных опухолей человека занимает 7

место по частоте. Наиболее высокий уровень заболеваемости (более 30,0 на 100 тыс.

населения) зарегистрирован на юге Африки: в Мозамбике, Мали, Южно-Африканской

республике, где рак печени является самой частой злокачественной опухолью. Другой зоной

высокой заболеваемости является Юго - Восточная Азия: Гонконг, Япония, Сингапур, Новая

Зеландия в которой рак печени занимает 3 место по частоте после рака желудка и рака

легкого.

В России первичный рак печени составляет 3 – 5 % в общей структуре

злокачественных новообразований. Наибольшие показатели заболеваемости отмечаются в

Республике Саха (Якутия) – 17,2 на 100 тыс. населения. Мужчины заболевают примерно в 2

раза чаще, чем женщины.

Этиология и факторы риска

Цирроз независимо от природы может рассматриваться как предраковое состояние.

Узловая гиперплазия при этом прогрессирует в рак. Дисплазия гепатоцитов, которая

проявляется увеличением их размеров, ядерным полиморфизмом и наличием многоядерных

клеток, поражает группы клеток или целые узлы и может представлять собой

промежуточную стадию развития опухоли. При циррозе с высокой пролиферативной

активностью гепатоцитов отмечается более высокий риск развития рака печени. Кроме того,

канцерогенез может быть связан с генетическим дефектом определенного клона клеток.

114

При вирусном поражении печени рак печени развивается на фоне хронического

гепатита и цирроза. Некроз и усиленная митотическая активность гепатоцитов способствует

развитию узлов регенерации, что при определенных условиях приводит к развитию рака.

Канцерогенез в данном случае многостадийный, в нем играет роль как вирус, так и организм

хозяина. При гепатите В вирус интегрируется в хромосомную ДНК хозяина, однако

молекулярный механизм канцерогенного эффекта HBV остается неясным. Интеграция

сопровождается хромосомными делениями и транслокациями, которые влияют на рост и

дифференцировку клеток.

Риск развития рака печени в 4 раза выше среди больных алкоголизмом, особенно в

пожилом возрасте. Алкоголь сам по себе не является печеночным канцерогеном, однако у

больных алкоголизмом всегда обнаруживаются признаки цирроза печени. Алкоголь может

быть коканцерогеном HBV. Стимулируемая алкоголем индукция ферментов может

усиливать превращение коканцерогенов в канцерогены. Алкоголь так же может

стимулировать канцерогенез вследствие угнетения иммунитета.

Описторхозная инвазия. Возбудителем описторхоза является двуустка кошачья или

двуустка сибирская, относящаяся к классу трематод типа плоских червей. Характеризуется

очаговостью распространения в речных бассейнах Днепра, Камы, Волги, Дона, Северной

Двины, Печоры, Невы, Оби, Иртыша. Заражение происходит при употреблении в пищу

сырой рыбы. Хроническая описторхозная инвазия приводит к механическому повреждению

эпителия присосками гельминтов, усилению пролиферации эпителия протоков и появлению

аденоматозных разрастаний. Нарушаются структура и функция клеточных мембран,

обменные процессы в клетках, накапливаются продукты перекисного окисления липидов.

Снижается активность факторов, регулирующих пролиферацию и дифференцировку клеток.

Из-за скопления в протоках гельминтов, слизи и слущенного эпителия наблюдается

желчестаз и длительный контакт вторичных желчных кислот с клетками-мишенями, что

создает условия для реализации их канцерогенного эффекта.

Высокий уровень заболеваемости в странах Южной Африки и Юго-Восточной Азии

связан с употреблением в пищу сельскохозяйственных культур, зараженных грибком

Aspergellus flavus, продуцирующим афлотоксин В.

К другим факторам риска относят: гемохроматоз, воздействие канцерогенов

(полихлорированные дифенилы, хлорированные углеводородные растворители, например,

тетрахлористый углерод, нитрозамины, органические хлорсодержащие пестициды), курение

(риск увеличивается при одновременном употреблении алкоголя), длительное применение

анаболических стероидов.

Патологоанатомическая характеристика

Локализация. Опухоль чаще располагается в правой доле печени или поражает обе

доли. В левой доле основной массив опухоли локализуется примерно у 10% больных.

Макроскопические формы. Узловая форма – наиболее часто встречающаяся,

составляет 60 – 85% среди всех остальных форм рака. Почти всегда сопровождается

циррозом. Увеличенная в размерах печень содержит в своей толще многочисленные

опухолевые очаги различного размера – от микроскопических до нескольких сантиметров в

диаметре.

Массивная форма – встречается почти в 25% всех случаев первичного рака печени.

Подразделяется на массивную в виде одиночного узла, полостную и массивную с

сателлитами. Массивная форма в виде одиночного узла представляет собой бугристую

опухоль значительных размеров, занимающую целый сегмент, долю или даже половину

печени. На разрезе массивный рак имеет вид серо-желтого плотного образования с довольно

четкими границами. Нередко в окружности массивного узла располагаются множественные

небольшие опухоли. Такая форма получила название массивной с сателлитами. Полостная

форма массивного рака представляет собой большую опухоль с обширной полостью и

толстыми стенками, наполненную распадающимися опухолевыми массами и жидкостью

грязно-коричневого цвета.

115

Диффузная форма – при ней большая часть паренхимы печени замещена

сливающимися друг с другом опухолевыми узлами различных размеров. Разновидностью

диффузной формы является цирроз-рак печени.

Гистологическое строение. Обычно опухоль белого цвета, иногда окрашена желчью

и может содержать очаги кровоизлияния и некроза (рис. 1). Крупные внутрипеченочные

ветви воротной и печеночной вен часто тромбированы и содержат опухолевые массы. Чаще

всего (65 – 80%) первичный рак печени развивается из печеночных клеток

Рис.1 Гепатоцеллюлярная

карцинома

(гепатоцеллюлярный рак). Микроскопически клетки напоминают нормальные гепатоциты и

располагаются в виде компактных пальцевидных отростков или солидных трабекул.

Сходство опухоли с нормальной печеночной тканью может быть выражено в разной степени.

Клетки опухоли иногда секретируют желчь и содержат

гликоген. Межклеточная строма отсутствует. Клетки опухоли обычно меньшего размера, чем

нормальные гепатоциты; имеют полигональную форму и зернистую цитоплазму. Иногда

обнаруживаются атипичные гигантские клетки. В центре опухоли часто отмечаются очаги

некроза. Ранним признаком является инфильтрация перипортальных лимфатических

сосудов опухолевыми клетками.

Примерно у 15 – 25% больных опухоль возникает из эпителия внутрипеченочных

желчных протоков (холангиоцеллюлярный рак). Изредка в строении опухоли имеются

клетки, характерные для того и другого вида опухоли (смешанный рак). В отдельных

случаях клетки мало дифференцированы, поэтому решить вопрос о генезе опухоли не

удается (недифференцированный рак.)

Метастазирование. Первичный рак печени характеризуется высоким уровнем

метастазирования. При аутопсии метастазы в лимфатические узлы встречаются у 50 – 60%

умерших. Наиболее часто поражаются печеночные лимфатические узлы, расположенные в

печеночно-двенадцатиперстной связке. Метастазы в легкие обнаруживаются на поздних

стадиях примерно в 10% случаев. В настоящее время установлено, что одним из ранних

проявлений первичного рака печени в 1.5 – 5.0% случаев являются гематогенные метастазы в

ребра и позвоночник. Иногда метастазами поражаются надпочечники, поджелудочная

железа, почки. Может быть внутриорганное метастазирование с поражением одной доли или

всей печени Значительно чаще происходит внепеченочное распространение опухоли в

близлежащие органы: диафрагму, желудок, двенадцатиперстную кишку.

Клиническая классификация TNM (2003)

критерий Т:

Тх - недостаточно клинических данных для оценки первичной опухоли;

T0 – первичная опухоль не определяется;

Т1 - солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов

Т2 - солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении с инвазией в сосуды или

множественные опухоли до 5 см.в наибольшем измерении;

Т3 - множественные опухоли более 5см или опухоль, вовлекающая большую ветвь воротной

116

вены или печеночной вены;

Т4 – опухоль с прямым распространением на прилежащие органы, исключая желчный

пузырь, или с перфорацией всицеральной брюшины. Прорастание висцеральной брюшины;

критерий N: N0 - лимфоузлы ворот печени и гепатодуоденальной связки не поражены;

N1 – имеется поражение метастазами лимфоузлов ворот печени или гепатодуоденальной

связки;

критерий M: М0 – нет данных за наличие отдаленных метастазов;

М1 - наличие отдаленных метастазов.

Группировка по стадиям развития опухоли

I стадия T1 N0 M0

II стадия T2 N0 M0

IIIа стадия T3 N0 M0;

Шb стадия Т1-3 N1 M0

IVa стадия T4 N0-1 M0

IVb стадия T1-4 N0-1 M1

Клиника

Особенностями клинической картины первичного рака печени являются

неспецифичность субъективных симптомов, быстрое течение болезни, в результате чего

диагноз почти всегда устанавливается в запущенной стадии заболевания.

Больные обращаются к врачу впервые спустя в среднем 3 месяца с момента появления

первых симптомов заболевания. Примерно 75% больных жалуются на похудание, отсутствие

аппетита, боли в животе. Более половины больных сами обнаруживают у себя опухоль в

области печени. Из предъявляемых больными жалоб следует выделить выраженную общую

слабость, вялость, быструю утомляемость, увеличение размеров живота, желтуху,

повышение температуры тела, понос, тошноту, рвоту, появление отеков, носовые

кровотечения.

Гепатомегалия – основной объективный симптом, наблюдается у 90% больных

первичным раком печени. Увеличение печени сопровождается ощущением распирания в

правом подреберье и эпигастрии. При пальпации печень очень плотная, каменистой

консистенции. Боль часто наблюдается у больных раком печени, однако лишь в редких

случаях она бывает интенсивной. Обычно это тупая постоянная боль в эпигастрии, правом

подреберье. Интенсивная боль свидетельствует о перигепатите или поражении диафрагмы.

Нарушение функции желудочно-кишечного тракта при раке печени встречается часто.

Проявляется отсутствием аппетита, метеоризмом и запорами. Может быть диарея, которая

обусловлена холестазом или выработкой опухолью активных веществ. Одышка – поздний

симптом, вызванный большими размерами опухоли, которая давит на диафрагму или

прорастает в нее, либо метастазами в легкие. Желтуха – редко бывает интенсивной и не

зависит от размеров опухоли. Причиной ее возникновения является сдавление или

прорастание опухолью внутрипеченочных желчных протоков. Повышение температуры тела

– наблюдается у большинства больных. Носит субфебрильный характер, обусловлено

раковой интоксикацией. Иногда лихорадка наблюдается при распаде опухоли или холангите.

Асцит – обнаруживается у половины больных, соответствует синдрому портальной

гипертензии. Часто асцит носит геморрагический характер. Асцитическая жидкость обычно

не содержит опухолевых клеток. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода –

частое и, как правило, смертельное осложнение.

По преобладанию одного или группы симптомов описаны различные клинические

формы первичного рака печени. В.С,Шапкин выделил следующие формы:

Типичный рак: для него характерны общие симптомы, как слабость, снижение веса и

аппетита. Затем вследствие увеличения размеров печени может появиться боль в правом

подреберье. Со временем наступает печеночная недостаточность, портальная гипертензия.

117

Цирроз-рак. Эта форма развивается на фоне имеющегося цирроза печени. Клиника та

же, что и при циррозе.

Осложненный рак. Здесь на фоне благополучия по клинической картине проявляются

осложнения опухоли. Например, кровотечение, механическая желтуха и т.д.

Маскированный рак. Проявляется признаками вторичных поражений,

обусловленными метастазами в другие органы (легочная форма, костная и т.п.).

Бессимптомный рак.

Фиброламелярный рак. Развивается в молодом возрасте, морфологически

характеризуется преобладанием стромы, накоплением медьсодержащих белков и В12-

связывающих белков.

Диагностика

Распознавание рака печени в начальных стадиях довольно трудно, так как нет

специфических симптомов заболевания. Поэтому рак печени часто диагностируют уже в

далеко зашедших стадиях. Определенное значение имеют данные анамнеза (лихорадка, боли

в правой половине живота, увеличение печени), клинического обследования (увеличение или

деформация живота, выраженная подкожная сосудистая сеть в верхней половине живота,

изменение формы и размеров печени). В основе диагностического алгоритма лежат

инструментальные, преимущественно лучевые методы диагностики.

Лабораторные исследования обнаруживают гипохромную анемию, лейкоцитоз,

ускорение СОЭ, увеличение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы. Проба

Абелева-Татаринова предполагает обнаружение повышенного содержания альфа-

фетопротеина в сыворотке больных (в норме 20нг/л).

УЗИ - метод позволяет дифференцировать солидные образования и кисты,

гемангиомы и злокачественные опухоли. Метод высоко информативен в определении

пораженной доли и сегментов печени, позволяет судить о состоянии ворот, инвазии опухоли

в прилежащие к печени органы, выявляет увеличенные лимфоузлы ворот печени,

гепатодуоденальной связки, панкреатодуоденальной и парааортальной групп, асцит.

Информативность метода в отношении сосудов печени еще более возрастает если

применяется ультразвуковое доплеровское сканирование.

Рис.2 УЗС печени. Узловая форма рака печени

Рентгеновская компьютерная томография или магнитно-резонансная томография.

Позволяет дифференцировать первичный рак печени от гемангиом, узлов регенераторной

гиперплазии, метастазов опухолей внепеченочных локализаций. Метод информативен в

топической диагностике.

Тонкоигольная пункционная биопсия метод морфологической диагностики опухолей

печени осуществляется под контролем УЗИ, КТ, лапароскопии, при пальпируемых опухолях

«в слепую». Может выполняться неоднократно в амбулаторных условиях. Осложнениями

практически не сопровождается. Используются иглы длиной 10 – 15 см с наружным

диаметром иглы 0.5 – 1.2 мм.

Ангиография высоко информативна в установлении природы, характера опухоли

печени, в распространении процесса внутри и вне печени. Четкая визуализация печеночных

артерий во время целиакографии, воротной вены и ее ветвей при возвратной

118

спленопортографии, нижней полой вены при нижней каваграфии – дает незаменимую

информацию о сосудистой анатомии печени и ее воротах. Метод позволяет достоверно

судить о резектабельности процесса в печени.

Оценка функционального состояния печени. Проводится при помощи

бромсульфалеинового, антипиринового тестов. Клиренс индоцианида-зеленого для больных

которым планируются обширные резекции печени должен быть не менее 1.0 мг/кг/мин.

Радиоизотопное исследование. Позволяет обнаружить «холодные очаги» в печени,

соответствующие локализации опухоли, а так же исследовать поглотительно-

выделительную функцию печени.

Пока результаты диагностики рака печени нельзя признать обнадеживающими. Как правило,

опухоль диаметром более 6 см, дающая общеклиническую симптоматику оказывается

неоперабельной.

Дифференциальная диагностика рака печени

Проводится с метастатическими карциномами печени, доброкачественными

опухолями, алкогольными гепатопатиями и другими неопухолевыми заболеваниями печени.

Диагностика вторичной опухоли становится очевидной, если выявлен первичный очаг. При

циррозе печени – реакция на АФП отрицательная. Кисты печени непаразитарной природы

имеют округлую форму, эластичную консистенцию, четкую рентгенологическую картину и

характерные проявления при радиоизотопном сканировании. В дифференциальной

диагностике эхинококкоза печени имеют значение анамнестические данные, эозинофилия,

положительные иммунологические реакции. Инода схожую картину может давать абсцесс

печени.

Лечение рака печени

Хирургическое лечение. Во всех случаях, когда это, возможно, производится

хирургическое удаление опухоли. Различают обширные резекции печени (право- и

левосторонняя гемигепатэктомия), сегментарные резекции печени (чаще всего 4 сегмент, 2 и

3 сегменты, 8 сегмент, 6-7 сегменты, редко 1 сегмент) и атипичные резекции печени (любое

сочетание сегментов, краевые резекции). Летальность после операций на печени составляет

6.1%. Причинами послеоперационной летальности являются: интраоперационное

кровотечение, ДВС-синдром, гнойно-септические осложнения, печеночная недостаточность,

острая сердечная недостаточность, ТЭЛА. 5 –летняя выживаемость радикально

оперированных больных колеблется от 10.3 до 77.9 %. Вероятность рецидива опухоли в

оставшейся ткани печени в течение 2 лет составляет 57%. К факторам, определяющим успех

резекции печени при ГЦК относят: размер опухоли менее 5 см., поражение одной доли,

наличие капсулы, отсутствие прорастания в сосуды, начальные стадии цирроза,

относительно молодой возраст больных.

У сравнительно небольшой части больных осуществляется пересадка печени. Она

выполняется у лиц моложе 60 лет, при отсутствии метастазов и тяжелых внепеченочных

заболеваний.

Химиотерапия. При невозможности хирургического лечения у части больных

проводится химиотерапия (схемы приведены ниже). Эффективность ее невысока, ремиссии

удается достичь у 27.3 % подвергшихся лечению.

Липиодолизация – селективная региональная химиотерапия опухоли, включающая

введение вместе с противоопухолевым препаратом (адриабластин, 5-фторурацил)

йодолипола. Таким образом, в участке опухоли создаются масляные депо

противоопухолевого средства. Препараты можно вводить повторно через 3 – 6 мес.

Артериальная эмболизация. Катетеризация печеночной артерии через бедренную

артерию и чревный ствол позволяет эмболизировать питающие опухоль сосуды, метод

недостаточно эффективен из-за развития артериальных коллатералей. Эмболизацию

используют при нерезектабельных опухолях, рецидивах опухоли. Этот метод можно

использовать в качестве экстренного мероприятия при внутрибрюшном кровотечении,

вызванном разрывом опухоли. Процедуру эмболизации выполняют под местной или общей

119

анестезией и под «прикрытием» антибактериальной терапии. Воротная вена должна быть

проходимой. Ветвь печеночной артерии, питающую опухоль, эмболизируют желатиновой

пеной. Опухоль подвергается полному или частичному некрозу. К побочным эффектам

эмболизации печеночной артерии относятся: боль, лихорадка, тошнота, асцит, значительное

повышение активности сывороточных трансаминаз. Из других осложнений следует назвать

формирование абсцесса и эмболизацию артерий, питающих здоровую ткань.

Внутриопухолевые инъекции этилового спирта. Небольшие (не более 5 см.)

инкапсулированные опухолевые узлы, если их не более 3-х можно разрушатьчрезкожным

введением в них 95% этилового спирта. Препарат вводят 2 раза в неделю по 2-12 мл. Курс

лечения включает от 3 до 15 процедур. Спирт вызывает тромбоз артерий, питающих

опухоль, ее ишемию и коагуляционный некроз опухолевой ткани. Однако при далеко

зашедшем циррозе такое лечение не рекомендуется.

В настоящее время разрабатывается и применяется как самостоятельно, так и в

сочетании с другими методами радиочастотная термоблация опухолей печени. Суть метода

состоит в введении электродов в очаг (под контролем УЗИ или КТ). По ним подается

переменный ток, происходит повышение температуры внутри опухолевого узла и

вызывается коагуляционный некроз. Здесь имеются ограничения по размеру очагов, их

количеству, также противопоказанием является близость к очагу магистрального сосуда.

Лучевая терапия как правило неэффективна и может выполняться лишь в

послеоперационном периоде.

Метастазы в печень

Печень – наиболее частая локализация гематогенных метастазов опухолей независимо

от того, дренируется ли первичная опухоль системой воротной вены или другими венами

большого круга кровообращения. Метастазы в печень выявляются примерно у трети

больных раком, причем при раке желудка, молочной железы, легких и толстой кишки они

наблюдаются у половины больных. Следующими по частоте метастазирования в печень

являются рак пищевода, поджелудочной железы и меланома. Метастазы в печень рака

предстательной железы и яичника наблюдаются чрезвычайно редко.

Патогенез. Инвазия печени путем прорастания в нее злокачественных опухолей

соседних органов, ретроградного метастазирования по лимфатическим путям и

распространения по ходу кровеносных сосудов относительно редка.

Портальные эмболы попадают в печень из злокачественных опухолей органов

бассейна воротной вены. Метастатическое обсеменение через печеночную артерию трудно

установить гистологически, так как картина при этом такая же, как при внутрипеченочном

метастазировании.

Макроскопическая картина. Степень поражения печени может быть различной.

Возможно выявление только микроскопически 1 – 2 узлов или значительно увеличенной

печени, «нафаршированной» метастазами. Метастазы обычно имеют белый цвет и четкие

границы. Консистенция опухоли зависит от соотношения объема опухолевых клеток и

фиброзной стромы. Центральный некроз метастатических узлов – следствие недостаточного

кровоснабжения; он приводит к появлению втяжений на поверхности печени. Часто

наблюдается инвазия в воротную вену. Клетки опухоли быстро метастазируют с

вовлечением обширных участков печени как по околососудистым лимфатическим путям, так

и вдоль ветвей воротной вены.

Гистологическое исследование. Метастазы в печень могут иметь такое же

гистологическое строение, как и первичная опухоль. Однако это не является правилом;

нередко первичный очаг представляет собой высокодифференцированную опухоль, в то

время как ее метастазы в печень могут быть настолько слабо дифференцированными, что с

помощью гистологического исследования невозможно установить их происхождение.

Клиника и диагностика. Клиническая картина складывается из симптомов метастазов

в печень и симптомов первичной опухоли. В диагностике метастатических опухолей печени

используют УЗИ, КТ, лапароскопию с взятием биопсии.

120

Лечение. Результаты лечения остаются неудовлетворительными. При одиночном

метастазе печени основным методом лечения является хирургический. В остальных случаях

проводится химиотерапия или эмболизация питающих опухолевые узлы ветвей печеночной

артерии.

Также применяются различные методики локального воздействия на очаги. Их можно

подразделить на химические и термические. К химическим относят введение различных

химических агентов в очаг под УЗИ или КТ-наведением (уксусная кислота, этанол). В

термических методиках используют влияние низких температур (криодеструкцию очагов

жидким азотом) и высоких температур. К последним относят радиочастотную аблацию,

воздействие лазерным излучением. Также применяется метод электрохимической аблации

(комбинация термического действия с влиянием кислот и щелочей, образующихся вокруг

электродов вследствие электрохимического лизиса тканей). Позиционирование электродов

выполняется под УЗИ-контролем или КТ, МРТ («золотой стандарт»). Данные методики пока

еще не получили широкого распространения, но активно исследуются в ведущих

хирургических клиниках.

Прогноз и диспансерное наблюдение

Прогноз при раке печени неблагоприятный. Послеоперационная летальность

составляет 6.1%; 5-летняя выживаемость – 10.3 – 30.9%; рецидив рака печени в течение 2 лет

отмечается в 57% случаев.

Диспансерное наблюдение за больными, излеченными от рака печени,

осуществляется по общим правилам. Учитывая возможность ранних рецидивов, промежутки

между осмотрами должны быть сокращены. Во время каждого контрольного осмотра

больным проводится ультразвуковое исследование печени, а лицам, излеченным от

гепатоцеллюлярного рака, ставят реакцию на альфа-фетопротеин. Установлено, что синтез

его возобновляется при рецидивах опухоли задолго до появления клинических симптомов.

Лекция 13

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

С.В. Соколова, К.А.Корнеев

«Распознавание рака поджелудочной железы

и тем более излечение от этого недуга

представляет собой одну из наиболее

трудных задач клинической медицины».

В.Х.Василенко

В последние десятилетия среди онкологических заболеваний рак поджелудочной

железы по частоте приобретает лидирующее положение у населения большинства

индустриально развитых стран. Наиболее высокий уровень смертности от этого заболевания

отмечен в США, а наиболее низкий в Японии и Италии. В России по структуре

заболеваемости рак поджелудочной железы занимает 7-8 место среди всех злокачественных

опухолей, 4 место среди опухолей желудочно-кишечного тракта и составляет 70% среди

опухолей панкреатодуоденальной зоны. Заболеваемость раком поджелудочной железы в

России увеличивается в среднем на 1.2% в год. Среди городского населения рак

поджелудочной железы встречается чаще, чем среди жителей сельской местности, у мужчин

- в 2 раза чаще, чем у женщин. В структуре смертности от злокачественных

новообразований в России удельный вес рака поджелудочной железы составляет около 5%.

Этиология, факторы риска

Экспериментально установлено, что важную роль в возникновении рака

поджелудочной железы играют присутствующие в табаке компоненты нитрозамина,

избыточное потребление животного протеина и углеводов. Наблюдается связь развития рака

поджелудочной железы с работой в некоторых областях химической промышленности.

121

Повышенный риск развития заболевания отмечают у лиц, страдающих хроническими

воспалительными процессами в поджелудочной железе, которые приводят к усиленной

пролиферации и дисплазии эпителия протоков. В частности, к предраковым заболеваниям

относят индуративный панкреатит, кисты поджелудочной железы (постпанкреатические и

посттравматические). Известны и другие факторы, приводящие к развитию заболевания:

алиментарное ожирение, сахарный диабет, хронический алкоголизм, отягощенная

наследственность. Исследования молекулярной биологии дают основания отводить

приоритетную роль в развитии рака ПЖ повреждению молекул ДНК. В частности у

большинства больных обнаруживают снижение содержания генов супрессии опухоли р16 и

р53, мутацию в Кirsten-ras онкогене, повышенную экспрессию HER2/new онкогена и др.

Поэтому совершенствование молекулярной диагностики позволит диагностировать опухоль

до появления клинических признаков.

Патологоанатомическая характеристика

Локализация. Чаще всего встречается рак головки поджелудочной железы (70 – 75%).

Опухоли тела составляют 20 – 25%, хвоста - около 10%. Тотальное поражение органа

наблюдается у 2 – 5% больных.

По характеру роста различают узловые (экзофитные) и диффузные формы.

Преобладают узловые формы. Они представляют собой бугристые, плотные образования

различных размеров, диаметром в среднем 5.0 – 6.0 см. Опухоль сдавливает протоки железы

и приводит к их значительному растяжению. Дистальнее опухоли за счет хронического

панкреатита железа становится плотнее обычного. При инфильтративных опухолях вся

железа становится плотной и бугристой на ощупь.

Гистологическое строение. В 95% случаев опухоль поджелудочной железы имеет

эпителиальную природу. Рак поджелудочной железы обычно имеет строение

аденокарциномы, изредка встречается плоскоклеточный, анапластический и другие

варианты опухоли. Около 5% составляет экзокринный, или ацинарноклеточный рак, который

протекает наиболее агрессивно и обычно сопровождается отдаленным или регионарным

метастазированием еще до появления клинических признаков.

Метастазирование

Метастазирование при раке поджелудочной железы происходит лимфогенным,

гематогенным и имплантационным путем.

Лимфогенное метастазирование происходит в несколько этапов:

Первый этап – панкреатодуоденальные лимфатические узлы

Второй этап – ретропилорические и гепатодуоденальные лимфоузлы

Третий этап – чревные и верхнебрыжеечные лимфоузлы

Четвертый этап – забрюшинные лимфоузлы

При гематогенном метастазировании отдаленные метастазы рака поджелудочной

железы наиболее часто обнаруживаются в печени, легких, почках, костях и других органах.

Имплантационное метастазирование рака поджелудочной железы происходит путем

контактного переноса раковых клеток по брюшине с развитием карциноматоза и асцита.

Опухоль, располагающаяся в области головки ПЖ может сдавливать общий желчный

проток, прорастать в ДПК, желудок и печень. Опухоли тела и хвоста прорастают в левую

почку, селезенку, распространяются по брюшине.

С хирургической точки зрения особенно важно ранее прорастание рака ПЖ в

близлежащие магистральные сосуды – воротную вену, верхние брыжеечные вену и артерию,

чревный ствол и его ветви, что в большинстве случаев исключает возможность удаления

новообразования без резекции и протезирования сосудов.

Отечественная классификация рака поджелудочной железы (1980) по принципу

стадирования согласуется с классификацией Американского Комитета по стадированию и

отдаленным результатам лечения рака (1995), различают 4 стадии рака:

I стадия - опухоль располагается интракапсулярно;

122

II стадия - присутствует локальная инвазия 12-перстной кишки и перипанкреатических

мягких тканей (эта стадия свидетельствует о невозможности выполнения радикальной

операции и опухоль уже может быть признана неоперабельной);

III стадия - та же опухоль или интракапсулярная, но в процесс вовлечены регионарные

лимфатические узлы;

IV стадия - имеются отдаленные метастазы.

Международная классификация TNM (2002):

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Т0 – первичная опухоль не определяется;

Tis – преинвазивная карцинома;

Т1 – опухоль ограничена поджелудочной железой, до 2-х см в наибольшем измерении;

Т2 - опухоль ограничена поджелудочной железой, более 2 см;

Т3 – опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы, но не вовлекает чревный

ствол или брыжеечную артерию;

Т4 - опухоль распространяется на чревную и верхнюю брыжеечную артерию;

Nх – недостаточно данных для оценки регионарных л\узлов

N0 - поражения лимфоузлов нет;

N1 - поражение передних, задних, верхних или нижних панкреатических лимфоузлов;

N2 - поражение портальных, общих печеночных, чревных, проксимальных

верхнебрыжеечных лимфоузлов;

N3 - вовлечение в процесс периаортальных, дистальных верхнебрыжеечных и других

абдоминальных лимфоузлов;

М0 - отдаленных метастазов нет;

М1 - имеются отдаленные метастазы.

Таким образом, стадия рака поджелудочной железы определяется не только размером

опухоли, который может быть минимальным даже в финале заболевания.

Клиника

Клинические проявления при раке поджелудочной железы полиморфны и зависят от

локализации, вида и размеров опухоли, отношения ее к близлежащим органам,

длительности заболевания, наличия или отсутствия метастазов.

Симптомы начальной стадии карциномы поджелудочной железы довольно

неопределенны: уменьшение массы тела, анорексия, диспепсия, слабость, потеря

трудоспособности. Более показательно, что ни один из этих симптомов не устраним и

постепенно происходит их нарастание, присоединяются новые симптомы. В связи с этой

неопределенностью симптоматики больные обращаются к врачу поздно, не ранее чем через 2

– 3 месяца от появления первых признаков болезни (40%), а большинство – спустя 6 и даже

12 месяцев. Клинические проявления в этот период часто прикрываются "масками"

панкреатита и сахарного диабета. При расположении опухоли в головке (70 - 75%) в ранние

сроки из-за сдавления висцеральных афферентных нервов отмечается вздутие в эпигастрии,

запоры, позднее сдавливается или облитерируется прорастающей опухолью общий желчный

проток с развитием боли и механической желтухи (безболевая желтуха при раке

поджелудочной железы не характерна), которая часто имеет лимонный или зеленоватый

оттенок, может иметь ундулирующий характер. Опухоли тела (20-25%) и хвоста (10%)

поджелудочной железы долго текут бессимптомно, или проявляются в виде "маски"

упорного индуративного панкреатита, в 85% случаев с выраженным болевым синдромом и

часто с развитием острого сахарного диабета, пока не прорастают или не сдавливают 12-

перстную кишку или другой отдел кишечника, вызывая механическую кишечную

непроходимость.

123

В более поздний период у больных почти всегда наступает полная потеря аппетита,

которую можно назвать «anorexia pancreatica». Как потеря аппетита, так и истощение –

ранний, постоянный и всегда прогрессирующий симптом; значительное уменьшение массы

тела (на 10 – 12 кг. за 2 – 3 месяца) встречается почти всегда при этом виде рака. Часты

диспепсические симптомы: тошнота, рвота, понос; заслуживают внимание стеаторея и

креаторея, которые встречаются в 10-15% случаев. Редко отмечается выраженная лихорадка.

Боли при раке поджелудочной железы встречаются в 70 – 80 % случаев и отличаются

некоторыми особенностями. При раке головки железы боли чаще локализуются в правом

подреберье, иногда напоминая боли при желчекаменной болезни. Боли бывают тупыми,

жгучими, жестокого характера, ощущаются в глубине живота. Боли обычно не связаны с

приемом пищи и не оставляют больного ни днем, ни ночью (ночные боли). Для рака тела и

хвоста железы боли еще более характерны, часто выступают на первый план как наиболее

ранний и ведущий симптом. Боли локализуются в подложечной области или левом верхнем

квадранте живота, часто приобретают опоясывающий характер, они крайне мучительны,

невыносимы. Часто иррадиируют в область позвоночника (нижние грудные и верхние

поясничные позвонки), левую лопатку, плечо, загрудинную область. Боли эти связаны со

сдавлением или прорастанием опухолью нервных стволов чревного сплетения, находящегося

позади поджелудочной железы. В положении лежа на спине боли во многих случаях

усиливаются, что зависит от увеличения давления опухоли на чревное сплетение. Поэтому

нередко больные раком поджелудочной железы принимают вынужденное положение: сидя,

несколько согнувшись вперед или лежа на животе или на боку, подогнув ноги.

Для опухоли головки поджелудочной железы характерно развитие механической

желтухи и симптома Курвуазье вследствие сдавления и прорастания опухолью общего

желчного протока или реже сдавления печеночных протоков увеличенными вследствие

метастазов опухоли лимфатическими узлами в воротах печени. Появлению желтухи не

предшествует приступ печеночной колики, она возникает постепенно, не заметна вначале,

пока не обращает на себя внимание больного и окружающих. Возникнув, желтуха быстро

нарастает. Безжелтушная форма аденокарциномы встречается значительно реже (10-40%),

кроме того, выделяют кахексическую форму, когда больной может не ощущать болей, лежит

на кровати истощенный, отказывается от пищи, равнодушный ко всему.

Заслуживают внимания случаи с преобладанием выраженных психопатических

симптомов даже в ранней стадии (депрессия, апатия или беспокойство, бред); иногда такие

больные попадают в психиатрическую больницу. Синдром нарушения высшей нервной

деятельности является одной из паранеопластических реакций. В литературе описаны случаи

наблюдения у больных раком ПЖ признаков «панкреатической энцефалопатии» -

агрессивность больного, смену возбуждений депрессией, появление зрительных и слуховых

галлюцинаций.

При раке тела и хвоста, помимо мучительных болей, могут наблюдаться жажда и

полиурия (вследствие недостаточности инсулярного аппарата).

Диагностика

Установление диагноза представляет наибольшие трудности среди всех

злокачественных новообразований, как правило, необходим комплекс исследований.

При объективном исследовании иногда прощупывается опухоль в глубине

эпигастральной области, плотная, неподвижная. При желтухе отмечается увеличение печени,

симптом Курвуазье.

Из лабораторных данных отмечается ускорение СОЭ, нередко выявляется

железодефицитная анемия, при копрологическом исследовании обнаруживаются признаки

скрытого кровотечения. Сравнительно часто определяются лабораторные признаки

гиперкоагуляции крови. Характерны гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия,

повышение содержания амилазы, трипсина и липазы в сыворотке крови, а так же диастазы в

моче (обусловлено сдавлением опухолью протоков железы). Некоторое диагностическое

124

значение имеет цитологическое исследование дуоденального содержимого, однако

опухолевые клетки в нем обнаруживаются далеко не во всех случаях заболевания.

Нарушения углеводного обмена – гипергликемия и гликозурия – указывают на поражение

эндокринной функции железы (30-50% случаев при аденокарциноме). При отсутствии

желтухи и метастазов в печень функциональные пробы печени могут оставаться

нормальными.

Рентгеноскопия желудка. При этом методе исследования могут быть выявлены различные

деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленные сдавлением или

прорастанием их опухолью поджелудочной железы, деформации слизистой оболочки и

нарушения моторики двенадцатиперстной кишки.

Релаксационная дуоденография по Лиотту с расслаблением мышц моторной функции

12-перстной кишки введением холинолитической смеси: 0,1% "Метацина" 3-5 мл., 0,2%

"Ацеклидина" 0,75 мл., 1% "Апрофена" 1-2 мл. (подкожно или внутримышечно), 0,1%

"Атропина" 1 мл. с 10 мл. 10% хлористого кальция внутривенно. При этом выявляют:

развертывание петли 12-перстной кишки, изменение перпендикулярного направления

складок у внутреннего края стенки на косое, вплоть до полного исчезновения зубчатости и

выпрямления контура кишки; при сдавлении кишки появляется двойной контур кишки.

Ирригография. Позволяет выявить сдавление поперечно-ободочной кишки, дефект

наполнения, обусловленный прорастающей опухолью.

Ультразвуковое исследование. На сонограммах рак поджелудочной железы в 70%

случаев проявляется дополнительным образованием различной эхоплотности (как правило,

сниженной эхогенности), увеличением поджелудочной железы с гетероэхогенностью.

Необходимо динамическое УЗИ поджелудочной железы в течение 3-6 недель для выявления

формирования опухолевого узла. Эффективность исследования зависит от качества

аппаратуры и квалификации специалиста, а также подготовки пациента, до 30% заключений

оказываются ложными.

Весьма информативным является эндо-УЗИ, суть которого заключается в проведении

в желудок и двенадцатиперстную кишку гастроскопа, комбинированного с высокочастотным

ультразвуковым датчиком, сканирующим панкреатодуоденальную зону. Данное

исследование с высокой точностью определяет наличие патологии в панкреас и

окружающей ее клетчатке. Кроме этого, оценивается состояние л\узлов.

Наибольшей информативностью обладает компьютерная или магниторезонансная

томография, имеющие достоверность заключений для неоперабельных опухолей в 100%

наблюдений, для операбельных в 90%. На основании данного метода исследования

выявляются увеличение размеров и неоднородность железы. Опухоль с неровными и

нечеткими контурами, определяется потеря дифференциации парапанкреатической

клетчатки.

Фиброгастродуоденоскопия. Позволяет выявить признаки сдавления желудка и

двенадцатиперстной кишки. При прорастании опухолью этих органов возможен визуальный

осмотр опухоли и биопсия.

Ангиография. Позволяет установить смещение артерий, их сужение с «изъязвлением»

контуров, скопление контрастного вещества в артериальной фазе, смещение, стеноз или

окклюзию вен, ригидность стенок сосудов.

В современных клиниках все больше применяют эндоскопическую

панкреатохолангиографию, чаще всего в сочетании с магниторезонансной томографией,

имеющую диагностическую ценность в распознавании даже мелких опухолей 100%. А также

панкреатоскопия с помощью ультратонкого панкреатоскопа с видеокамерой, позволяющего

войти и осмотреть проток железы без сфинктеротомии. Для выявления канцероматоза и

определения распространенности опухоли необходима лапароскопия. Окончательно

подтверждает диагноз биопсия.

Из серологических тестов на РПЖ наиболее эффективны маркер СА-19-9 дающий

положительный результат у 80% больных с опухолью больше 3-х см и 40-42% при меньших

размерах, карциномэмбриональный антиген СЕА - 55-60% достоверности, СА-25 - 49-50%

125

(он более специфичен для рака яичников), определение онкофетального панкреатического

антигена и альфа-фетопротеина. Большая достоверность достигается при использовании

нескольких маркеров.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика рака поджелудочной железы довольно сложна, т.к.

многочисленные доброкачественные ее новообразования, нейроэндокринные опухоли или

псевдоопухолевые воспалительные изменения могут проявляться схожей клинической и

инструментальной семиотикой.

Для хронического панкреатита с изолированным или диффузным увеличением

размеров железы, напоминающим опухоль, в отличие от рака более характерны

продолжительный анамнез заболевания с эпизодами острого панкреатита, превалирование

болевого синдрома, связанного с приемом пищи или погрешностями в диете. При УЗИ и КТ

на хроническое воспаление могут указывать конкременты в паренхиме или протоках железы,

мелкие кистозные образования в паренхиме железы.

Достоверное различие кистозных форм рака поджелудочной железы от

доброкачественных кист по данным лучевых методов исследования во многих случаях

оказывается сложной задачей. Точный диагноз можно установить только после биопсии

стенки образования во время операции.

Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы могут иметь гиперваскулярную

структуру и кальцинаты. При размерах более 3-х см эти опухоли всегда имеют

гистологические признаки злокачественности, но при этом относительно редко

сопровождаются метастазированием в лимфатические узлы и печень. Кроме того, их

отличает медленный рост и редкое прорастание в соседние анатомические структуры даже

при значительных размерах опухоли.

При дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы от других ее

новообразований большую роль играют онкомаркеры и тонкоигольная биопсия. К

сожалению ни один метод не имеет абсолютной диагностической достоверности. Часто

диагноз удается установить только после удаления опухолевого или псевдоопухолевого

образования. Это является важным аргументом в пользу активной хирургической тактики.

Дифференциально – диагностические признаки

наиболее частых

злокачественных новообразований билиопанкреатодуоденальной зоны

Признаки и

методы

исследования

Рак поджелудочной

железы

Рак большого

дуоденального соска

Рак желчевыводящих

путей

Дожелтушный

период

Длительный (2-6мес),

слабость, анорексия,

похудание, боли в глубине

живота

Короткий, лихорадка,

коликообразные боли

Короткий; ноющие боли в

области печени, лихорадка

Желтуха Прогрессивно нарастающая,

интенсивная

Часто, особенно в начале

заболевания,

перемежающаяся

Сначала перемежающаяся,

быстро прогрессирует

Кожный зуд Часто интенсивный Меняется вместе с

изменением

интенсивности желтухи

Интенсивный, изнуряющий

Аппетит Отсутствует сохранен сохранен

Потеря массы

тела

резкая умеренная Умеренная до развития

интенсивной желтухи

Слабость резкая умеренная выраженная

Боли Постоянные, бывают

интенсивные. Локализуются

в эпигастральной области и

опоясывающие.

Коликообразные в правом

подреберье.

Тупые, умеренной

интенсивности в правом

подреберье.

126

Лихорадка Субфебрильная Нередко с размахами гектического типа

Симптом

Курвуазье

Положительный Положительный Чаще отрицательный

Пальпация

опухоли

Редко пальпируется,

преимущественно при раке

тела и хвоста

Не пальпируется

Релаксационная

дуоденография

Изменение медиальной

стенки ДПК от

инфильтрации до дефекта

наполнения. Симптом

Фросберга.

Дефект наполнения,

деформация слизистой

оболочки в области БДС

Изменения редки

Ангиография Прямые признаки:

патологические сосуды

опухоли или пропитывание

опухоли контрастным

веществом.

Косвенные признаки:

смещение и ампутация

сосудов, аваскулярные зоны

Специфические симптомы отсутствуют. Изредка

патологическая васкуляризация в области опухоли;

деформация желудочно-двенадцатиперстной артерии.

Лапароскопия Печень увеличена, застойная, темно-зеленого цвета.

Желчный пузырь растянут. Изредка выбухание в области

малого сальника и передней стенки желудка.

Желчный пузырь чаще

спавшийся.

Дуоденоскопия Косвенные признаки:

ригидность и сглаженность

слизистой оболочки

нисходящей части ДПК,

сужение просвета. Прямые

признаки: при прорастании

опухолью слизистой оболочки

ДПК

Прямые признаки:

экзофитная или

эндофитная опухоль

сосочка. Биопсия (+).

Косвенные признаки:

выбухание сосочка,

атипичное расположение

складок.

Результаты негативные.

Сканирование

(75

Sе – метионин)

Снижение или отсутствие

накопления индикатора в

отделах железы, пораженных

опухолевым процессом

Лечение

Лечение рака поджелудочной железы сложное, т.к. большинство больных поступает

в поздние сроки, с распространенным опухолевым процессом и поражением смежных

органов. Операбельные опухоли диагностируются не более, чем в 5% случаев, а летальность

после радикальных операций составляет больше 50%. Это позволило ряду онкологов

выступить с предложением об отказе от радикального оперативного лечения рака

поджелудочной железы, т.к. при выполнении паллиативных операций продолжительность и

комфортабельность жизни больных значительно выше, чем у оперированных радикально. Но

рандомизированные исследования исходов не выявили преимуществ ни того, ни другого

подхода.

Хирургическое лечение. На современном этапе является ведущим методом лечения

рака поджелудочной железы. При локализации опухоли в головке поджелудочной железы

при операбельности выполняют операцию панкреатодуоденальной резекции, когда головка

поджелудочной железы удаляется одним блоком с 12-перстной кишкой и частью желудка с

наложением энтероанастомозов между

желчным протоком, желудком и

поджелудочной железой, кроме того

накладывают энтероэнтероанастомоз

(рис 1).

127

Рис.1 Панкреатодуоденальная резекция (конец операции)

При раке поджелудочной железы, локализованном в теле и хвосте выполняют

корпорокаудальную (дистальную) резекцию железы, пересекая ее на 3 см. проксимальнее

опухоли, со спленэктомией и резекцией малого и большого сальника. В отдельных случаях,

при диффузном опухолевом поражении железы, производят тотальную панкреатэктомию.

Послеоперационная летальность очень высокая, по данным разных авторов от 22% до 52%.

При неоперабельных опухолях (80% наблюдений) производят паллиативные

операции для восстановления пассажа желчи и пищи - накладывают внутренние или

наружные стомы (рис 2).

Рис.2. Виды билиодигестивных анастомозов

Рентгенохирургическое лечение («бескровное желчеотведение») – вариант

паллиативного метода лечения, направленный на декомпрессию желчных протоков у

больных механической желтухой. Выполняются различные рентгенобилиарные

вмешательства:

Чрескожная реканализация гепатикохоледоха

Наружное и наружновнутреннее дренирование желчных протоков – чрескожная

чреспеченочная установка дренажа – трубки из синтетического материала, катетера в

желчный проток под РТВК. Применяется самостоятельно или как этап подготовки к

хирургической операции или эндобилиарному протезированию.

Чрескожная гепатикохолангиостомия.

Эндобилиарное протезирование (внутреннее дренирование) – чрескожная

чреспеченочная установка эндопротеза из синтетическог материала или нитинолового

эндопротеза в месте стриктуры желчного протока под РТВК. Возможно

интраоперационная имплантация.

Средняя продолжительность жизни при выполнении эндобилиарного протезирования

в качестве альтернативы паллиативной операции составляет 6-12 мес.

Лучевая терапия. При лечении рака поджелудочной железы используются следующие виды

лучевой терапии: дистанционная гамма-терапия, облучение тормозным излучением,

облучение быстрыми электронами. Проводятся предоперационные, интраоперационные и

128

послеоперационные курсы облучения. Средняя продолжительность жизни больных,

получавших лучевую терапию по поводу рака поджелудочной железы, составляет 12 – 13

мес., а в комбинации с паллиативными операциями – около 16 мес. Внутри- и

внегоспитальная летальность связана с раковой интоксикацией и кахексией, местными и

общими лучевыми реакциями.

Химиотерапия. Применяется самостоятельно в случаях невозможности проведения

другого лечения при распространенном процессе или в сочетании с другими методами

лечения. Эффективность монохимиотерапии составляет 15-30%, полихимиотерапии – 40%,

при этом удается добиться только частичной регрессии опухоли.

Прогноз

Неблагоприятный. Больные погибают от быстро нарастающей интоксикации и

кахексии, механической желтухи, кишечной непроходимости и других осложнений.

Пятилетняя выживаемость больных после радикального хирургического лечения составляет

8 – 35%.

Лекция 14

ОПУХОЛИ КОСТЕЙ

В.Г.Лалетин, А.Б. Кожевников

Злокачественные опухоли костей составляют примерно 1% от всех злокачественных

новообразований. Первичные злокачественные опухоли костей наблюдаются в любом

возрасте, но чаще всего в 15–40 лет. Наиболее часто заболевают дети, подростки, лица

молодого возраста, причем в подростковом и юношеском возрасте (до 20 лет).

Этиологические моменты развития опухолей костей изучены недостаточно. Определенная

роль придается травме. Среди злокачественных опухолей костей наиболее часто встречается

остеогенная саркома (50-60%), на втором месте – саркома Юинга, далее следуют

хондросаркома, фибросаркома и др. У части больных злокачественные опухоли развиваются

в результате малигнизации доброкачественных и опухолевидных образований.

Гистологическая классификация (ВОЗ, 2002)

Хрящевые опухоли:

Хондросаркома

первичная и вторичная, периферическая, недифференцированная, мезенхимальная,

светлоклеточная.

Остеогенные опухоли:

Остеосаркома

129

Классическая, хондробластическая, фибробластическая, остеобластическая, телангиэктати-

ческая, мелкоклеточная, центральная низко злокачественная вторичная, паростальная,

периостальная, высоко-злокачественная поверхностная.

Соединительнотканные опухоли:

Фибросаркома, фиброгистиоцитарные опухоли, злокачественная фиброзная

гистиоцитома, саркома Юинга/примитивная нейроэктодермальная опухоль.

Гематопоэтические опухоли.

Плазмоцитарная миелома, злокачественная лимфома.

Гигантоклеточные опухоли:

Злокачественная гигантоклеточная опухоль.

Нотохордальные опухоли:

Хордома

Сосудистые опухоли.

Ангиосаркома

Гладкомышечные опухоли:

Лейомиосаркома

Жировые опухоли:

Липосаркома

Разнообразные опухоли

Метастатические злокачественные опухоли

Клиническая классификация (TNM)

Таблица 1

T - Первичная опухоль

ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 Первичная опухоль не определяется

T1 Опухоль 8 см или меньше в максимальном измерении

Т2 Опухоль более 8 см в максимальном измерении

Т3 Отдельные опухолевые очаги в кости, где имеется первичный очаг

N - Регионарные лимфатические узлы

Регионарные лимфатические узлы соответствуют локализации первичной опухоли.

Поражение регионарных лимфатических узлов при саркомах костей бывает очень редко.

NX Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0 Hет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N1 Имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах

М - Отдалённые метастазы

MX Недостаточно данных для определения отдалённых метастазов

M0 Отдалённые метастазы не определяются

M1 Имеются отдалённые метастазы

M1a Лёгкое

M1b Другие отдалённые метастазы

Патоморфологическая классификация (pTNM)(табл.2) и группировка по

стадиям (табл.3).

Категории pT, pN и pM отвечают категориям T, N и M.

G - Гистопатологическая градация

GX Степень дифференциации опухоли невозможно определить

G1 Высокая степень дифференциации; низкая степень злокачественности

130

G2 Промежуточная степень дифференциации; низкая степень злокачественности

G3 Низкая степень дифференциации; высокая степень злокачественности

G4 Недифференцированная опухоль; высокая степень злокачественности

Примечание: Саркома Юинга классифицируется как G4.

Группировка по стадиям

Стадия IA T1 N0 M0 G1, G2, низкая степень

злокачественности

Стадия IB T2 N0 M0 G1, G2, низкая степень

злокачественности

Стадия IIA T1 N0 M0 G3, G4, высокая степень

злокачественности

Стадия IIB T2 N0 M0 G3, G4, высокая степень

злокачественности

Стадия III Т3 N0 М0 Любое G

Стадия IVA Любое Т N0 М1a Любое G

Стадия IVB Любое Т N1 Любое М Любое G

Любое Т Любое N М1b Любое G

Клиника Основным клиническим признаком остеосаркомы является боль над пораженной областью:

тупая, постоянная с постепенным нарастанием интенсивности. Характерным является

ночная боль. У 3/4 больных может присутствовать мягкотканный компонент. Конечность

увеличена в объеме, часто выглядит отечной. Боль и увеличение объема приводят к

нарушению функции. Длительность анамнеза составляет в среднем2-3 месяца.

Остеосаркома обладает тенденцией к развитию гематогенных метастазов. К моменту

установления диагноза 10%-20% пациентов уже имеют макрометастазы в легких,

выявляемые рентгенологически. Поскольку кости не имеют развитой лимфатической

системы, раннее распространение остеосаркомы в регионарные лимфоузлы встречается

редко, но, если это имеет место, то является плохим прогностическим признаком. Другие

зоны метастазирования- кости, плевра, перикард, почки, ЦНС.

Клинический минимум диагностики сарком костей включает:

тщательный сбор анамнеза;

физикальное обследование;

рентгенографию всей пораженной кости в прямой и боковой проекциях, включая

смежные суставы ;

компьютерную рентгенотомографию или магнитно-резонансную томографию

пораженной области

гаммасцинтиграфию; для мужчин старше 40 лет – ПСА; для женщин старше 40 лет –

маммография;

биопсию костного мозга из подвздошной кости (при саркоме Юинга); определение

транслокации EWS гена t (11;22)(q24;q12) и t (21;22)(q22;q12) при саркоме Юинга и

примитивных нейроэктодермальных опухолях; морфологическую верификацию

заболевания с установлением гистологического типа и степени дифференцировки

опухоли (открытая ножевая биопсия имеет преимущества перед трепано-биопсией): при

небольших или глубокозалегающих опухолях трепанобиопсию выполняют под

ультрасонографическим или рентгенографическим контролем, размеры столбика тканей

131

не должны быть менее 4 × 10 мм., при ножевой биопсии разрез не должен затруднять

последующий выбор варианта оперативного вмешательства.

Диагностика.

1.Рентгенологическое исследование (примеры на рис.1, рис.2).

Позволяет заподозрить наличие остеосаркомы у пациента, а также выявляет наличие

мягкотканного компонента, патологического перелома, определяет размеры опухоли, и

оптимальный уровень проведения биопсии.

Рентгенологические признаки остеосаркомы :

-метафиз длинных трубчатых костей;

-наличие склеротических и литических очагов в кости, наличие васкуляризации;

-очаги патологического остеобразования в мягких тканях;

-нарушение целостности надкостницы с образованием "козырька" Кодмена";

-игольчатый периостит -" спикулы" (разрастание периоста в виде иголочек,

расположенных перпендикулярно поверхности кости);

-рентгенография легких позволяет выявить макрометастазы.

2. Патогистологическое исследование опухоли.

Одной из причин невозможности проведения органосохраняющей операции является

неудачно проведенная биопсия с местным обсеменением опухолевыми клетками,

развитием патологического перелома.

3. Гаммасцинтиграфия с Te-99- позволяет выявить другие очаги в костях, хотя

повышение накопления изотопа не является специфическим. При проведении ОСГ в

динамике по изменению процента накопления изотопа в очаге до- и после химиотерапии,

можно достаточно точно судить об эффективности химиотерапии.

4. Компьютерная томография (КТ) очага- позволяет выявить точную локализацию

опухоли, ее размеры, отношение опухоли к окружающим тканям, распространение ее на

сустав,сосудисто нервный пучок. КТ легких позволяет выявить микрометастазы, не

выявляемые рентгенологически,исследование не проводят, если на первом этапе лечения

выполняется ампутация конечности)

5. Магнито-резонансная томография (МРТ).

Наиболее точный метод контрастирования опухоли, выявляющий ее отношение к

окружающим тканям, сосудисто-нервному пучку, а также позволяющий определить

динамику процесса при проведении химиотерапии, ее эффективность и, соответственно,

планировать объем операции.

В крупнейших онкологических клиниках мира используется усовершенствованный

метод - DEMRI - динамический захват контрастного вещества, определяемый при МРТ. С

помощью компьютера производится количественное определение (в%) опухолевых

клеток, накапливающих контраст до- и после химиотерапии, тем самым определяя

гистологический ответ опухоли на лечение еще в предоперационный период.

6.Ангиография - проводится перед операцией. Этим методом выявляют свободны или нет

сосуды от опухоли, что определяет объем операции. При наличии в сосудах опухолевых

эмболов, проведение органосохраняющей операции невозможно.

Рис.1 Пациентка С. 17 лет.

Рентгенограмма остеогенной

саркомы правой малоберцовой кости.

132

Рис.2. Та же пациентка, макропрепарат.

Общие принципы лечения

Основными критериями для выработки лечебной тактики являются гистологический

тип новообразования, биологические особенности опухоли (степень злокачественности),

размеры, объем, локализация и распространенность опухоли.

Основные принципы лечения:

хирургическое лечение проводится при высоко-дифференцированных опухолях –

хондросаркоме и фибросаркоме. Комбинированное и комплексное лечение с обязательным

включением хирургического компонента проводится при остеосаркоме, злокачественной

фиброзной гистиоцитоме, других низко-дифференцированных опухолях костей.

Комплексное лечение предполагает применение хирургического с использованием лучевой

и химиотерапии.

Хирургические операции при опухолях костей:

Ампутации и экзартикуляции выполняются в рамках радикального лечения или с

паллиативной целью при далеко зашедшем опухолевом процессе (патологический

перелом, инфицирование тканей, выраженная интоксикация). Ампутации при

злокачественных опухолях выполняют, как правило, за пределами пораженных

костей.

Органосохраняющие операции выполняются в рамках радикального лечения при:

1. высокодифференцированных (низкозлокачественных) новообразованиях в

начальных периодах развития (хондросаркома, фибросаркома) в виде

самостоятельного лечения;

2. низкодифференцированных (высокозлокачественных) новообразованиях

(остеосаркома, саркома Юинга, злокачественная фиброзная гистиоцитома,

недифференцированная хондросаркома и др.) в рамках комплексного лечения.

Типичные органосохраняющие операции:

4. краевая резекция ;

5. сегментарная резекция кости без замещения дефекта (применяется при локализации

опухолей в малоберцовой и локтевой костях, ключице, ребрах, костях кисти, стопы )

6. сегментарная резекция кости с одномоментной костной ауто-, аллопластикой или

эндопротезированием (линия резекции кости должна отстоять от рентгенологически

установленного края опухолевого поражения на 5–6 см);

7. экстирпация всей пораженной опухолью кости с замещением кости

аллотрансплантатом (эндопротезом) или без замещения.

Противопоказания к органосохраняющим оперативным вмешательствам:

1. вовлечение в опухолевый процесс основного сосудисто-нервного пучка;

2. инфицирование тканей в зоне опухоли;

3. обширное опухолевое поражение мышц.

Лечение отдельных нозологических форм, наиболее часто встречающихся

злокачественных опухолей костей.

133

Остеосаркома

Рис.3.Остеосаркома лучевой Рис.4.Остеосаркома большеберцовой кости.

кости.

Характерно поражение метафизов длинных трубчатых костей (см.рис.3 и 4).. Наиболее

частая локализация (примерно 50% случаев) - область коленного сустава- дистальная часть

бедра и проксимальная часть большеберцовой кости. Часто также поражается проксимальная

часть плечевой кости и бедренной кости, и средняя треть бедренной кости. Поражение

плоских костей, особенно таза в детском возрасте встречается менее чем в 10% случаев .

Лечение комплексное, 1 этап неоадьювантная ПХТ:начинают с двух курсов химиотерапии

с использованием следующих препаратов-платины, доксорубицин.Интервал между курсами

3 недели.

2 этап хирургический:объем оперативных вмешательств - сегментарная резекция трубчатой

кости с одномоментной костной ауто, аллопластикой или эндопротезированием (см.рис.5 и

рис.6); при локализации резектабельных опухолей в лопатке, ребре, грудине, локтевой и

малой берцовой кости, костях таза и др., выполняется экстирпация всей пораженной кости;

при невозможности выполнения органосохраняющего лечения в связи с местной

распространенностью опухоли и отсутствием клинического эффекта после проведения

неоадъювантного лечения проводится ампутация конечности.

При развитии осложнений со стороны первичного очага (распад опухоли, кровотечение,

патологические переломы с выраженным болевым синдромом) выполняется также

ампутации (экзартикуляция) конечности. При стабилизации опухолевого процесса в ходе

лечения возможно выполнение органосохраняющей операции на первичном очаге.

Рис.6. Эндопротез дистальной части лучевой кости.

Рис.5 Эндопротез локтевого сустава

Решение о хирургическом лечении отдаленных метастазов, в том числе в легких,

рассматривается при излеченности первичного очага и стабилизации опухолевого процесса.

134

При рецидиве заболевания проводится вторая линия химиотерапии, которая зависит от ранее

проведенного химиотерапевтического лечения.

Послеоперационная лучевая терапия. Применяется у пациентов, которым не

проводилась предоперационная лучевая терапия. Показания к ее проведению определяются

видом оперативного вмешательства (радикальное, нерадикальное) и чувствительностью

опухоли к цитостатическим препаратам Градации чувствительности к химиотерапии:

хорошая: ≤ 10% жизнеспособных клеток в удаленной опухоли (3-4-я степени патоморфоза по

Huvos); низкая: ≥ 10% жизнеспособных клеток в удаленной опухоли (1-2-я степени

патоморфоза по Huvos).

Лучевая терапия. На первичный опухолевый очаг в СОД 56-66 Гр, при метастазах

в легких – лучевое воздействие на весь объем обоих легких (поочередно) РОД 3,3 Гр 3 раза в

неделю (через день), СОД 13,2 Гр и дополнительное локальное облучение метастазов в СОД

до 30 Гр.

Лечение рецидивов заболевания (хирургическое, комбинированное, комплексное)

осуществляется по индивидуальным программам, в том числе с применением методов

модификации. Выбор второй линии химиотерапии, зависит от ранее использованных

лекарств.

Хондросаркома

Рис.7. Рентгенограмма пациентки Т. 42 лет. Хондросаркома пястных костей левой

кисти.

Различают первичную и вторичную: последняя возникает в результате

озлокачествления доброкачественных хрящевых опухолей или хрящевых

дисплазий.Возниает в любом возрасте чаще в 40-50 лет. Мужчины болеют в 1,5-2 раза чаще.

Частой локализацией первичной хондросаркомы являются кости конечностей,таза, ребра.

Объем оперативного вмешательства и метод лечения больных хондросаркомой

зависят от локализации опухоли, размеров очага поражения и степени злокачественности.

Лечение хондросарком низкой степени злокачественности хирургическое. Основным

методом лечения хондросаркомы G1-3 или светлоклеточной является радикальное

хирургическое удаление опухоли с одномоментной пластикой (по показаниям).

Основные типы оперативных вмешательств при хондросаркомах низкой степени

злокачественности: при локализации опухоли в трубчатых костях – сегментарная резекция

кости с замещением дефекта ауто- или аллотрансплантатом, эндопротезирование; при

локализации опухоли в крыле подвздошной кости, лопатке, малоберцовой, локтевой и

других костях – сегментарная резекция или экстирпация кости; при наличии

противопоказаний к органосохраняющему лечению выполняется ампутация или

экзартикуляция конечности, иногда вместе с половиной таза или плечевого пояса.

135

Саркома Юинга(ПНЭТ)

Рис.8 Рентгенограмма пациента Ф. 9 лет.

Саркома Юинга правой локтевой кости.

Опухоль, поражающие кости и околокостные мягкие ткани, чаще встречается у

подростков и молодых людей мужского пола. Считается, что в патогенезе саркомы Юинга

играет роль хромосомная мутация, а фактором, способствующим клинической манифестации

опухоли является травма кости. Агрессивность течения опухоли во многом зависит от

возраста больного – у подростков течение более активное, чем у взрослых. Опухоль

развивается как в трубчатых, так и в плоских костях, и наиболее часто поражаемые области -

это крупные кости бедра, плеча, таза, а так же ребра, лопатки и позвонки.

Гистологически саркома Юинга состоит из однотипных мелких клеток, которые при

специфической окраске выглядят синими («мелких синих клеток»). К той же группе относят

нейробластому, рак легких и лимфому. Общее для всех этих опухолей является то, что их

клетки недифференцированы.

В подавляющем числе случаев опухоль начинает расти в нижней трети бедренной

кости или в области коленного сустава. В связи с ее локализацией, молодые люди чаще не

придают ее появлению большого значения, списывая на вероятный ушиб или

незначительную травму колена. Однако боль при опухоли, в отличие от таковой при травме

кости, не стихает в покое. Поэтому больные могут указывать на то, что больше замечают ее в

ночное время. Болевому синдрому сопутствует умеренная температура, общая слабость и

недомогание. По мере роста опухоли, появляются симптомы вовлеченности в

воспалительный процесс близлежащего сустава. Мышцы над поверхностью сустава

компенсаторно напряжены, предотвращая случайные движения в нем. Так же будет

отмечаться покраснение кожи в проекции опухоли, увеличение местной температуры тканей

и видимое расширения кожных сосудов. Частой первой диагностической догадкой в таких

случаях бывает перелом кости, осложненный артритом или остеомиелитом. В случаях, когда

саркома Юинга развивается в ребрах, клиника может имитировать таковую при пневмонии

или плеврите – боли в грудной клетке, из-за которой больной дышит поверхностно,

ограничивая объем движений реберного каркаса при дыхании.

Описанная клиника обычно развивается в течение от нескольких недель до

нескольких месяцев. Как можно более раннее обращение к врачу позволяет вылечить

опухоль полностью без проведения калечащих процедур – без ампутаций конечностей или ее

части, или удаления ребер.

Лечение

136

Комплексное с обязательным использованием химиотерапии и лучевой терапии.

Поскольку к моменту обращения к врачу опухоль чаще всего дает метастазы лечение

включает в себя неоадьювантную химиотерапию . Наряду с ней, проводят местное лечение

первичного опухолевого очага -хирургическое удаление опухоли и пораженной костной

ткани.Продолжительность лечения зависит от активности опухоли , степени поражения

костей и наличия метастазов, однако для большинства больных курс химиотерапии занимает

6-12 месяцев и послеоперационной радиотерапии – 1-2 месяца. Вероятность полного

выздоровления для опухоли без метастазирования после проведения полного курса лечение

70%, в случаях же наличия метастазов прогноз значительно хуже.

Лекция 15

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

В.Г.Лалетин, А.Б. Кожевников

Cаркомы мягких тканей (СМТ) представляют собой группу относительно редких

злокачественных новообразований различной локализации и гистологической структуры,

объединенных общим происхождением из мезодермальных тканей. По данным различных

авторов СМТ составляют 15% всех злокачественных опухолей у детей и лишь 1–2,5% – у

взрослых. Согласно исследованиям, проведенным в M. D. Anderson Cancer Center , 5% СМТ

локализуется в области головы и шеи, 8% – в области грудной клетки, 12% – на верхних и

26% – на нижних конечностях, 23% опухолей располагается ретроперитонеально или

интраабдоминально и 26% – поражает висцеральные органы. Кроме анатомического

137

разнообразия, СМТ характеризуются и множеством гистологических подтипов: более 28%

составляют злокачественные фиброзные гистиоцитомы, более 15% – липосаркомы, 12% –

лейомиосаркомы, более 11% – не классифицируемые саркомы, 10% – синовиальные

саркомы, 5–6% – рабдомиосаркомы и злокачественные опухоли из оболочки

периферических нервов, 3% – фибросаркомы, 2% и менее – ангиосаркомы, саркома Юинга,

остеосаркома, эпителиоидная саркома, хондросаркома, светлоклеточная саркома и другие.

Гистологическая классификация (ВОЗ, 2002)

Хрящевые опухоли

Хондросаркома

центральная, первичная и вторичная; периферическая; недифференцированная;

мезенхимальная; светлоклеточная.

Остеогенные опухоли

Остеосаркома

Классическая, хондробластическая, фибробластическая, остеобластическая, телангиэкта-

тическая, мелкоклеточная, центральная низко – злокачественная, вторичная, паростальная,

периостальная, высоко-злокачественная поверхностная.

Соединительнотканные опухоли

Фибросаркома, фиброгистиоцитарные опухоли, злокачественная фиброзная

гистиоцитома, саркома Юинга/примитивная нейроэктодермальная опухоль, саркома

Юинга.

Гематопоэтические опухоли

Плазмоцитарная миелома, злокачественная лимфома, БДУ, гигантоклеточные

опухоли, злокачественная гигантоклеточная опухоль.

Нотохордальные опухоли

Хордома

Сосудистые опухоли.

Ангиосаркома

Гладкомышечные опухоли

Лейомиосаркома

Жировые опухоли

Липосаркома

Разнообразные опухоли

Метастатические злокачественные опухоли.

Клиническая классификация (TNM)

Таблица 1

T - Первичная опухоль ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 Первичная опухоль не определяется

T1 Опухоль 8 см или меньше в максимальном измерении

Т2 Опухоль более 8 см в максимальном измерении

Т3 Отдельные опухолевые очаги в кости, где имеется первичный очаг

N - Регионарные лимфатические узлы

Регионарные лимфатические узлы отвечают локализации первичной опухоли.

Поражение регионарных лимфатических узлов при саркомах костей бывает очень редко. NX Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0 Hет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

138

N1 Имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах

М - Отдалённые метастазы MX Недостаточно данных для определения отдалённых метастазов

M0 Отдалённые метастазы не определяются

M1 Имеются отдалённые метастазы

M1a Лёгкое

M1b Другие отдалённые метастазы

Патоморфологическая классификация (pTNM) и группировка по стадиям

Категории pT, pN и pM отвечают категориям T, N и M.

G - Гистопатологическая градация

Таблица 2

GX Степень дифференциации опухоли невозможно определить

G1 Высокая степень дифференциации; низкая степень злокачественности

G2 Промежуточная степень дифференциации; низкая степень злокачественности

G3 Низкая степень дифференциации; высокая степень злокачественности

G4 Недифференцированная опухоль; высокая степень злокачественности

Примечание: Саркома Юинга классифицируется как G4.

Таблица 3

Группировка по стадиям Стадия IA T1 N0 M0 G1, G2, низкая степень

злокачественности

Стадия IB T2 N0 M0 G1, G2, низкая степень

злокачественности

Стадия IIA T1 N0 M0 G3, G4, высокая степень

злокачественности

Стадия IIB T2 N0 M0 G3, G4, высокая степень

злокачественности

Стадия III Т3 N0 М0 Любое G

Стадия IVA Любое Т N0 М1a Любое G

Стадия IVB Любое Т N1 Любое М Любое G

Любое Т Любое N М1b Любое G

Клиника и диагностика

139

Пациент Д. 57 лет. Саркома мягких тканей левого плеча. Общий вид и макропрепарат.

Первым этапом диагностики является сбор жалоб и анамнеза. Наиболее часто

больные обращаются за врачебной помощью, обнаружив у себя безболезненную опухоль. У

2/3 больных опухоль является первым и единственным симптомом заболевания. Иногда к

этому присоединяется неврологическая симптоматика, если опухоль сдавливает или

прорастает магистральные нервы, сосудистые расстройства при cдавлении магистральных

сосудов. При поражении надкостницы и кортикального слоя появляются боли, характерные

для костной патологии. При вовлечении в опухолевый процесс капсулы сустава нарушается

его функция. Первоначально появляется боль у 19% больных, а болезненные опухоли

наблюдаются всего у 9% пациентов. Выраженный болевой синдром встречается только при

сдавлении опухолью нервных стволов или прорастании кости.

Злокачественные опухоли мягких тканей, как правило, на начальных этапах

опухолевой прогрессии растут незаметно в толще мышечного слоя, не причиняя больному

субъективных неприятностей, и поэтому в 70% случаев обнаруживаются случайно. По мере

роста опухоли увеличивается ее объем и происходит распространение на окружающие ткани

и органы, тогда в основном и появляются соответствующие клинические симптомы. При

локализации на конечностях это чаще всего припухлость, боль и ограничение функции

суставов. Местно распространение опухоли происходит преимущественно по

межфасциальным пространствам, периневрально и перивазально.

Клиническое течение злокачественных опухолей мягких тканей характеризуется

определенной вариабельностью. В одних случаях опухоль после хирургического удаления

упорно рецидивирует в течение многих лет, не давая отдаленных метастазов, в других,

наоборот, вскоре после удаления опухоли выявляются множественные отдаленные

метастазы, для третьих характерно длительное безрецидивное течение заболевания после

хирургического или комбинированного лечения. В определенной мере описанная

вариабельность связана с различиями в гистогенезе, однако, даже при аналогичных по

строению опухолях у разных пациентов может наблюдаться неодинаковая биологическая

активность новообразований .

При злокачественных опухолях мягких тканей гематогенный путь метастазирования

наиболее типичный. В 70–80 % случаев метастазы локализуются в легких. Метастатическое

поражение костей, печени наблюдается реже. Лимфогенный путь метастазирования менее

характерен для сарком мягких тканей. Однако поражение регионарных лимфатических узлов

наблюдают в 15% случаев, а при некоторых морфологических формах, например, при

липосаркомах, – в 30%. Повышенная склонность к лимфогенному метастазированию

отмечена у рабдомиосарком, синовиальных сарком, светлоклеточных сарком. Вовлечение в

процесс регионарных лимфатических узлов является плохим прогностическим фактором.

Так, 5-летняя выживаемость больных с саркомами мягких тканей с метастазами в

регионарных лимфатических узлах составляет всего – 6,6 %. При этом следует иметь в виду,

что далеко не всегда увеличение регионарных лимфатических узлов у больного с саркомой

мягких тканей свидетельствует о их метастатическом поражении. Чаще это реактивная

гиперплазия, поэтому необходимо цитологическое исследование пункционного материала из

увеличенных лимфатических узлов, а в некоторых случаях и морфологическое.

140

До установления точного диагноза больному не следует проводить какое-либо

лечение!

Осмотр и пальпация. Определяется локализация опухоли, ее темпы роста,

консистенция и поверхность, состояние кожных покровов над ней, наличие увеличенных

регионарных лимфатических узлов. Свыше 40% всех сарком мягких тканей локализуются на

нижних конечностях, а вместе с ягодичной областью их частота достигает 60%, причем 75%

из них локализуется на бедре и в области коленного сустава. Верхние конечности

поражаются в 15–20% наблюдений. Таким образом, 60% сарком мягких тканей

локализуются на конечностях, около 30% – на туловище и 10% – на голове и шее. Темп роста

опухоли различный. Это могут быть длительно существующие новообразования, медленно

увеличивающиеся в размерах и не причиняющие беспокойства больному. Иногда

наблюдается быстрый рост опухоли, когда в течение нескольких недель она достигает

больших размеров, сопровождается болями, часто нарушением функции конечности и

интоксикацией. Иногда темп роста меняется, чаще в сторону ускорения. В ряде случаев

причиной изменения темпа роста являются травма, пункция или биопсия опухоли.

Опухоль может быть плотной или мягкой, болезненной или умеренно болезненной.

Для обнаружения опухоли важна глубина ее расположения в тканях. Поверхностно

расположенные опухоли диагностировать легко, больные при небольших размерах

новообразований обращаются в относительно ранние сроки.

При глубоком расположении опухоли в проксимальных отделах конечностей,

особенно нижних, ее удается пальпировать только тогда, когда она достигает больших

размеров. Наиболее характерным признаком, отличающим саркомы от доброкачественных

опухолей и неопухолевых заболеваний, является рост опухоли и ограничение подвижности

новообразования от едва уловимой фиксации до полного сращения с подлежащими тканями.

Этот симптом обусловлен инфильтративным характером роста опухоли.

Поверхность и консистенция опухоли не носят патогномоничных черт. Одинаково

часто встречаются опухоли с бугристой или гладкой поверхностью. Консистенция сарком

мягких тканей варьирует от хрящевой плотности до мягкоэластичной, но бывает и

неравномерной, когда наряду с участком плотной консистенции встречаются очаги

размягчения и флюктуации. Изменения кожи над опухолью в виде багрово-цианотичной

окраски, инфильтрации ее, повышения температуры, изъязвления и расширения подкожных

вен являются относительно поздними симптомами и более характерными для бурно

растущих опухолей. Прорастание кожи опухолью наблюдается чаще всего при

поверхностном ее расположении и при рецидивах.

Инструментальные методы обследования

Обязательным является рентгенологическое исследование (обзорные снимки,

прицельные «мягкие» рентгенограммы, томограммы, рентгенограммы органов грудной

клетки). Обычная рентгенограмма позволяет обнаружить тень опухоли и наличие в ней

кальцинатов, выявить изменения в костях, деформацию при прилежащих к опухоли

фасциальных перемычках. Специальные «мягкие» снимки и томограммы дают возможность

определить интенсивность тени опухоли, ее гомогенность, характер контуров.

Ультразвуковое исследование опухолей мягких тканей. Это высокоинформативный

метод диагностики, как первичного очага, так и поражения регионарных зон. Он позволяет

получить объемное представление о распространенности опухолевого процесса, т.е.

определить границы опухоли, глубину ее залегания, связь с костью и сосудисто-нервным

пучком, структуру опухоли, характер опухоли.

Компьютерная томография первичной опухоли, грудной клетки. Она дает

возможность получить довольно четкое изображение тканей, на которых

дифференцируются границы опухоли, ее взаимоотношение с подлежащими и окружающими

тканями.

Метод позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) позволяет обнаружить нетипичные

метастазы и охарактеризовать опухолевый узел в объемных взаимоотношениях с

окружающими тканями.

141

При злокачественных опухолях мягких тканей основным является морфологическая

верификация диагноза (пункционная биопсия опухоли для цитологического исследования,

трепанобиопсия под контролем ультразвукового исследования, ножевая биопсия). В 95%

случаев цитологически устанавливается диагноз злокачественной природы опухоли, в 88%

можно говорить о степени дифференцировки опухоли и в 75 % – о гистологическом подтипе

опухоли.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с доброкачественными опухолями,

посттравматическими заболеваниями (гематома, бурсит, миозит и др.), воспалительными

процессами (острое начало, температурная реакция, боль, гиперемия кожи), метастазом

злокачественной опухоли, туберкулезной гранулемой, аневризмой (на шее, в подмышечной

ямке, в паховой области). Основные трудности в дифференциальной диагностике

злокачественных опухолей мягких тканей возникают при отличии их от доброкачественных

новообразований. К сожалению, указать определенные клинико-диагностические ориентиры,

позволяющие надежно дифференцировать злокачественные и доброкачественные опухоли

мягких тканей, в настоящее время не представляется возможным.

Лечение

Цели лечения: 1. Излечение и возможно полное восстановление анатомии и функции

области опорно-двигательной системы, подвергнувшейся лечению.

2. Целью паллиативного лечения является увеличение продолжительности и

повышение качества жизни больных.

Выбор метода лечения больных саркомами мягких тканей определяется локализацией

опухолевого процесса, его распространенностью данными морфологического исследования

и общим состоянием больного. Окончательное решение должно приниматься коллегиально с

участием хирурга-онколога, анестезиолога, радиолога и химиотерапевта.

С современных позиций лечение сарком мягких тканей должно быть

многокомпонентным. Необходимо решать одновременно как проблему профилактики

рецидивов опухоли, так и метастазов.

При лечении сарком мягких тканей следует ориентироваться на следующие основные

правила: 1). лечение больных с саркомами мягких тканей должно осуществляться только в

специализированном онкологическом учреждении, которое располагает всеми видами

диагностики и лечения. При гистологическом исследовании операционного материала после

реоперации, первоначально выполненной хирургом не онкологом, у 37–68% была

обнаружена остаточная опухоль. 2). при планировании оперативного вмешательства

необходимо учитывать анатомические особенности распространения опухолевого процесса,

придерживаясь принципа трехмерного удаление с сохранением целостности «капсулы»

опухоли (радикальное удаления опухоли с отсутствием гистологических данных за наличие

опухоли по краям резекции).

Хирургический метод остается ведущим в лечении сарком мягких тканей.

Химиотерапию и лучевое лечение следует считать дополнительными методами и

использовать (или не использовать) в комбинации с операцией в зависимости от степени

чувствительности опухоли к химио- или лучевой терапии.

Хирургическое лечение

При оперативном вмешательстве обязательно соблюдают принципы футлярности и

зональности. Опухоль растет в пределах мышечно-фасциального футляра, в котором она

расположена и должна быть удалена с этим футляром, т.е. с мышцей и покрывающей ее

фасцией (принцип футлярности). В месте, где нельзя соблюсти принцип футлярности,

необходимо удалять целую зону на вид здоровых тканей, окружающих опухоль (принцип

зональности), оптимальным считается отступление не менее 5 см от края опухоли. Это

необходимо делать в связи с тем, что на некотором удалении от основного опухолевого узла

в «здоровых» тканях могут находиться микроскопических размеров узелки опухоли,

которые, как правило, и являются источником рецидива опухоли. Объем удаляемой вокруг

142

опухоли ткани различен для разных опухолей и определяется потенцией ее роста. Точный

объем удаляемых нормальных тканей вокруг опухоли для предупреждения рецидива не

известен. Большинство клиницистов считают, если планируется только одна операция, то

достаточно отступить 5 см от краев, при сочетании с лучевой терапией – 3 см. При простом

удалении опухолевого узла рецидивы возникают в 60–90 % случаев. Радикальная резекция с

достаточным запасом нормальных тканей вокруг опухоли позволяет снизить процент

рецидивов до 25–30 . После ампутаций и экзартикуляций рецидивы возникают в 10–15 %

случаев.

В среднем считают, что отступать от пальпируемого края опухоли следует на 5–8 см,

в большей степени это относят к проксимальному полюсу опухоли. Нередко мягкотканная

саркома распространяется на магистральные сосуды и нервы, но в подавляющем

большинстве случаев опухоль не прорастает сосуды, а отодвигает их. Для радикального

удаления опухоли, прилежащей к сосудам, при стремлении сохранить конечность, первым и

основным этапом операции должно быть выделение сосудисто-нервного пучка на всем

протяжении. Выделение сосудов начинают в тканях, расположенных выше опухоли,

постепенно приближаясь к ней со стороны верхнего и нижнего полюсов. При предлежании

злокачественной опухоли к кости ее удаляют с надкостницей или производят плоскостную,

сегментарную резекцию кости с последующей иммобилизацией в аппарате внешней

фиксации или погружными металлическими конструкциями. При значительных дефектах

возникают показания к различным способам пластики. Возможности сохранной хирургии в

последние годы существенно расширились за счет успехов реконструктивной и

пластической хирургии. Для сохранения конечности без уменьшения радикальности

вмешательства производят резекцию магистральных сосудов в зоне их поражения опухолью

с восстановлением проходимости сосудистого русла трансплантацией сосудистых вставок

или протезов, с помощью трансплантатов замещают костные, мышечные и кожные дефекты,

используя микрохирургическую технику. Однако эти специальные методы современной

хирургии осуществимы только в специализированных отделениях больниц или центральных

клинических учреждениях, располагающих специальным оборудованием и

подготовленными кадрами. В последнее время повысился интерес к выполнению

сберегательных операций при локализации опухоли на конечности как первичной, так и

рецидивной.

Комбинированное и комплексное лечение

Лучевая терапия в комбинации с хирургическим лечением позволяет снизить процент

рецидивирования до 3–19%. Лучевая терапия в комбинации с хирургическим удалением

опухоли применяется в пред и послеоперационном периодах.

Задачами предоперационного облучения являются: 1) снижение злокачественного

потенциала опухоли за счет гибели анаплазированных, хорошо оксигенированных, наиболее

радиочувствительных клеток и изменения биологических свойств клеток, сохранивших

жизнеспособность после суб- и потенциально летальных повреждений; 2) тотальное

повреждение субклинических очагов опухоли; 3) уменьшение объема, отграничение,

купирование параканкрозного воспаления.

Задачи послеоперационной лучевой терапии – разрушение гипотетических

диссеминированных в ране опухолевых клеток для предупреждения развития рецидивов и

метастазов, а при радикальных операциях – разрушение оставленных порций опухоли.

Дистанционная лучевая терапия

Для этого достаточно суммарной очаговой дозы (СОД) 40 – 50 Гр. Обязательным

является включение в облучаемый объем одновременно с опухолью и пограничных

нормальных тканей на расстоянии 4–5 см от пальпируемых границ. Но при облучении

опухолей с инфильтративным ростом, не имеющих четких границ, объем облучения

следует увеличивать, решая этот вопрос индивидуально в каждом конкретном случае.

Интервал между предоперационной лучевой терапией и операцией составляет не более 2,5–3

нед. При меньшем сроке оперативное вмешательство затруднено из-за отека, реактивных

143

изменений окружающих тканей, на 3–4 -й неделе возобновляется рост опухолевых клеток,

которые сохранили жизнеспособность, и тем самым теряется эффект облучения.

В некоторых случаях после проведения лучевой терапии в предоперационной СОД

40–50 Гр. через 2–3 недели клинически наблюдают полную резорбцию опухоли. После

перерыва дозу лучевой терапии доводят до 70–75 Гр. Столь разительные результаты обычно

характерны для анаплазированных, высокозлокачественных сарком мягких тканей. У таких

больных, как правило, в ближайшие сроки появляются отдаленные метастазы, и они

погибают от прогрессирования заболевания. Это позволяет говорить о том, что саркомы

мягких тканей по-разному реагируют на облучение и не обладают абсолютной

радиорезистентностью.

В настоящее время адекватным методом лечения, как первичного очага сарком

мягких тканей, так и рецидива опухоли можно считать комбинированный, включающий

широкое хирургическое иссечение опухоли и лучевую терапию. Исключение могут

составить только небольшие по размеру опухоли, для лечения которых, при абсолютной

уверенности в отсутствии дополнительных узлов и инфильтрации окружающих тканей,

вполне приемлемо только хирургическое вмешательство.

Противопоказаниями для предоперационной лучевой терапии являются: 1).

отсутствие морфологической верификации диагноза; 2). распад опухоли с угрозой

кровотечения в ней; 3). сопутствующие заболевания, которые являются противопоказаниями

для лучевой терапии. Сегодня это только сопутствующая патология в стадии декомпенсации.

Одним из направлений повышения эффективности предоперационного облучения

является радиосенсибилизация опухолей, в частности, применение радиомодификаторов и

терморадиотерапии, что улучшает показатели лучевого патоморфоза и отдаленные

результаты лечения. Однако эти методики находятся в стадии разработки и далеки от

широкого практического применения.

Послеоперационное облучение чаще применяется в тех случаях, когда были

противопоказания со стороны первичной опухоли для проведения предоперационной

лучевой терапии, либо когда операция являлась последним диагностическим этапом.

Послеоперационную лучевую терапию проводят через 2–3 недели при наличии окрепшего

послеоперационного рубца в СОД 60–70 Гр.

Преимуществ между двумя способами использования лучевой терапии в сочетании с

операцией нет. Предоперационная лучевая терапия позволяет надеяться на уменьшение

размеров опухоли до операции, теоретически позволяет планировать более сохранную

операцию. Послеоперационная лучевая терапия позволяет планировать лучевую терапию

после гистологического исследования опухоли, особенно краев удаленных тканей,

уменьшить число послеоперационных осложнений (17 % против 37 %). Поскольку доза

лучевой терапии в предоперационном плане меньше, чем при проведении

послеоперационного облучения, то и функциональные результаты лучше в данной группе.

Интраоперационная лучевая терапия

Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ), которая обеспечивает одномоментное

подведение к ложу опухоли дозы (10–20 Гр.), необходимой для подавления роста

субклинических очагов в случае радикального вмешательства, либо в сочетании с пред- или

послеоперационным облучением за счет наращивания дозы без превышения пределов

толерантности нормальных тканей за счет прицельности ИОЛТ. Такой способ облучения

может быть реализован как при условии выполнения радикальной операции, так и в случаях

паллиативных хирургических вмешательств.

Брахитерапия

При проведении брахитерапии окружающие нормальные ткани получают

минимальное облучение с максимальной дозой лучевой терапии в заданной мишени за

меньший интервал времени. Преимуществом метода является возможность

непосредственного воздействия на ложе опухоли сразу после операции в пределах

заданного объема. Доза при брахитерапии 45 Гр. После удаления опухоли хирургом в

144

послеоперационную рану укладываются эндостаты в интервале 1 см. в заданном объеме

мишени.

Преимущество брахитерапии было отмечено при высокодифференцированных

саркомах мягких тканей, 5_летняя выживаемость составила 82% против 67% при только

хирургическом лечении. Проведение брахитерапии связано с высоким риском

послеоперационных осложнений. Лучевая терапия в лечении сарком мягких тканей как

самостоятельный метод имеет небольшое значение, применяется редко и главным образом в

качестве паллиативного воздействия при нерезектабельных опухолях, неудалимых

рецидивах и метастазах.

Лечение метастазов сарком мягких тканей в легкие

Средняя выживаемость после развития отдаленных метастазов – 11–15 мес, 20–25 %

пациентов переживают 2–3_летний рубеж. При наличии одиночных метастазов опухоли в

легкие показано их хирургическое удаление. Хирургическое удаление метастазов в легкие

проводят при отсутствии рецидива заболевания после наблюдения в интервале 12–18 мес.

Это позволяет увеличить 5-летнюю выживаемость от 25 % до 40% . При появлении новых

метастазов выполняются повторные торакотомии.

Реабилитация больных саркомами мягких тканей

Современное лечение сарком мягких тканей подразумевает обязательную

хирургическую и медицинскую реабилитацию как пролог профессиональной и социальной

реабилитации. Реабилитация пациента саркомой мягких тканей начинается с

хирургического этапа лечения, который сопровождается реконструкцией возникающего

дефекта в виде тендопластики, закрытия раневого дефекта, протезирования сустава и др. И

далее, параллельно адъювантному лечению проводится функциональная реабилитация с

использованием тренажеров, специальных повязок – супинаторов, ортезов, способствующих

дозированной нагрузке на оперированный сегмент конечности. В случае ампутации

конечности, что стало редкостью и достигает не более 5 % в специализированных клиниках,

реабилитация складывается из формирования опорной культи во время удаления опухоли и

примерочное протезирование параллельно адъювантному лечению. Больные после лечения

находятся под динамическим наблюдением.

Лекция 16 ЛИМФОМЫ

В.Г.Лалетин, Д.А.Богомолов

Лимфома – это разновидность злокачественных опухолей, поражающих, прежде

всего лимфатическую систему , состоящую из лимфатических узлов, объединенных путями

лимфооттока. Лимфоцит – клетка крови, являющаяся главным компонентом иммунной

системы организма. При лимфоме в результате неограниченного деления "опухолевых"

145

лимфоцитов их потомки заселяют лимфатические узлы (л/у) и/или различные внутренние

органы, вызывая нарушение их нормальной работы. Понятие «лимфома» объединяет более

30 заболеваний, различных по своим клиническим проявлениям, течению и прогнозу.

Выделяют два основных типа лимфом: лимфома Ходжкина и неходжкинская лимфома.

Критерии Неходжкинская Ходжкина

Происхождение клеток 90% В-клеточная,

10% Т-клеточная.

В-лимфоцитарная

Распространение болезни:

локализованное Не типично Типично

Поражение (л/у) Несмежные Смежные

за пределами (л/у) Типично Не типично

медиастинальное Не типично Типично

абдоминальное Типично Не типично

костный мозг Типично Не типично

В-системные симптомы

( симптомы интоксикации)

Не типичны Типичны

хромосомная транслокация Типична Еще не описана

Излечимость Менее 30-40% Более 75 %

Лимфома Ходжкина (название введено ВОЗ в 2001г., синонимы лимфогранулематоз,

болезнь Ходжкина) - это опухолевое заболевание лимфатической системы. Впервые

описано Томасом Ходжкиным в 1832 г . Заболеваемость в России составляет 2,3 на 100000

населения. Болеют лимфомой Ходжкина люди любого возраста. Мужчины заболевают

несколько чаще, чем женщины.Причины возникновения в настоящий момент окончательно

не установлены.

В Международной морфологической классификации (ВОЗ, 2001 г.) выделено 4

гистологических варианта классической лимфомы Ходжкина:

1. Богатый лимфоцитами (лимфоидное преобладание) (5-6% случаев),

2. Нодулярный (узловатый) склероз (30-45%),

3. Смешанно-клеточный (35-50%).

4. Лимфоидное истощение - до 10%.

Международная клиническая классификация делит лимфому Ходжкина на 4 стадии:

СТАДИЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

I Поражение одной группы лимфатических узлов или локализованное

поражение одного экстралимфатического органа или ткани

II поражение двух и более групп лимфатических узлов под одну сторону

диафрагмы

III поражение двух и более групп лимфатических узлов по обе стороны

диафрагмы

III1 поражение отдельных лимфатических структур в верхней части брюшной

полости (селезенки, лимфатических узлов ворот печени, чревных узлов).

146

III2 поражение лимфатических узлов нижней половины брюшной полости

(парааортальных, подвздошных и брыжеечных узлов).

IV диффузное поражение различных внутренних органов.

ВСЕ СТАДИИ ПОДРАЗДЕЛЯЮТСЯ НА:

А Бессимптомное течение, нет признаков интоксикации.

В необъяснимая потеря веса на 10%, беспричинная лихорадка свыше 38

градусов, ночные поты

На ранних стадиях лимфома Ходжкина не имеет специфических признаков. Начинаясь в

лимфатических узлах той или иной группы, патологический процесс может

распространяться практически на все органы, сопровождаться различно выраженными

симптомами интоксикации. Преимущественное поражение того или иного органа или

системы и определяет клиническую картину заболевания.

Лихорадка при лимфоме Ходжкина многообразна. Довольно часто встречаются

ежедневные кратковременные подъемы температуры. Они начинаются с озноба,

заканчиваются проливным потом, но обычно легко переносятся больным. Лихорадка на

первых порах купируется индометацином или бутадионом.

Большая или меньшая потливость отмечается почти всеми больными. Проливные ночные

поты, заставляющие менять белье, часто сопровождают периоды лихорадки и указывают на

тяжелое течение заболевания. Часто одним из симптомов заболевания является похудание.

Кожный зуд, обусловленный сложной иммуноглобулиноваой реакцией с повышенной

выработкой гистамина, бывает приблизительно у 25-35% больных лимфомой Ходжкина. Его

выраженность весьма различна: от умеренного зуда в областях увеличенных лимфатических

узлов до распространенного дерматита с расчесами по всему телу. Такой зуд очень

мучителен для больного, лишает его сна, аппетита, приводит к психическим расстройствам.

Первым проявлением лимфомы Ходжкина обычно становится увеличение лимфатических

узлов; в 60-75% случаев процесс начинается в шейно-надключичных лимфатических узлах,

несколько чаще справа. Как правило, увеличение периферических лимфатических узлов не

сопровождается нарушением самочувствия больного. Увеличенные лимфатические узлы

подвижны, плотноэластичны, не спаяны с кожей, в редких случаях болезненны. Постепенно,

иногда быстро увеличиваясь, они сливаются в крупные конгломераты. У некоторых больных

возникают боли в увеличенных лимфатических узлах после приема алкоголя.

У 15-20% больных лимфома Ходжкина начинается с увеличения лимфатических узлов

средостения. Это увеличение может быть случайно обнаружено при флюорографии или

проявиться в поздние сроки, когда размеры конгломерата значительны, кашлем, одышкой и

симптомами сдавления верхней полой вены (отечность и синюшность лица, одышка), реже -

болями за грудиной.

В единичных случаях лимфома Ходжкина начинается с изолированного поражения

параортальных (забрюшинных, расположенных вдоль позвоночника) лимфатических узлов.

Больной жалуется на боли в области поясницы, возникающие главным образом ночью. У 5-

10% больных лимфома Ходжкина начинается остро с лихорадки, ночных потов, быстрого

похудания. Обычно в этих случаях незначительное увеличение лимфатических узлов

появляется позднее; заболевание сопровождается ранней лейкопенией и анемией

(малокровием).

В период развернутых проявлений лимфомы Ходжкина возможно поражение всех

лимфоидных органов и всех органов и систем организма. Селезенка поражается у 25 - 30%

больных с первой-второй клинической стадией, диагностированной до спленэктомии.

Поражение вальдейерова кольца - миндалин и лимфоидной ткани глотки - при лимфоме

Ходжкина наблюдается редко.

Наиболее часто помимо лимфатических узлов лимфома Ходжкина поражает

легочную ткань. В легких возможен как инфильтративный рост из лимфатических узлов

средостения, так и развитие отдельных очагов или диффузных инфильтратов, иногда с

147

распадом и образованием полостей. Поражения легких могут не сопровождаться

выраженными клиническими симптомами. Довольно часто при лимфоме Ходжкина

обнаруживается скопление жидкости в плевральных полостях.

Как правило, это признак специфического поражения плевры, иногда видимого при

рентгенологическом исследовании. При этом в плевральной жидкости обнаруживаются

лимфоидные и ретикулярные клетки, а также клетки Березовского-Штернберга. Поражение

плевры встречается обычно у больных лимфогранулематозом с увеличенными

лимфатическими узлами средостения или с очагами в легочной ткани. Опухоль в

лимфатических узлах средостения может прорастать в перикард, миокард, пищевод, трахею.

Костная система - столь же частая, как и легочная ткань, локализация заболевания

(рентгенологически приблизительно у 20% больных) при всех гистологических вариантах.

Чаще поражаются позвонки, затем грудина, кости таза, ребра, реже - трубчатые кости.

Вовлечение в процесс костей проявляется болями, рентгенологическая диагностика обычно

запаздывает. В единичных случаях поражение кости может стать первым видимым

признаком лимфогранулематоза.

Специфическое поражение костного мозга может обусловить снижение количества

лейкоцитов и тромбоцитов в крови, анемию или остается бессимптомным.

Поражение печени из-за больших компенсаторных возможностей этого органа

выявляется поздно. Печень обычно увеличивается, повышается активность щелочной

фосфатазы, снижается альбумин сыворотки. Желудочно-кишечный тракт, как правило,

страдает вторично в связи со сдавлением или прорастанием опухоли из пораженных

лимфатических узлов. Однако в отдельных случаях встречается поражение желудка и

тонкой кишки. Процесс обычно затрагивает подслизистый слой, язвы не образуется.

Иногда встречаются поражения центральной нервной системы, главным образом

спинного мозга. Они локализуются в мозговых оболочках и дают серьезные неврологические

расстройства вплоть до полного паралича. Весьма часты при лимфоме Ходжкина

разнообразные изменения кожи: расчесы, аллергические проявления, реже бывают

специфические поражения кожи опухолью. Лимфома Ходжкина может поражать почки,

молочную железу, яичники, вилочковую железу, щитовидную железу, мягкие ткани.

.

Диагноз лимфома устанавливается исключительно при гистологическом исследовании

лимфатических узлов, полученных при биопсии. Диагноз лимфома считается доказанным

только в том случае, если при гистологическом исследовании найдены специфические

многоядерные клетки Штернберга (синонимы – клетка Березовского-Штернберга или

Штернберга-Рид). В сложных случаях необходимо иммунофенотипирование.

Цитологического исследования (пункция опухоли или лимфатического узла) обычно не

достаточно для установки диагноза.

Стандарт обследования

1. Биопсия лимфатического узла.

2. Общий анализ крови.

3. Биохимический анализ крови ( ЛДГ, ЩФ, белковые фракции).

4. Рентгенография легких – обязательно в прямой и боковой проекциях.

5. Компьютерная томография средостения для выявления невидимых при обычной

рентгенографии увеличенных (л/у) в средостении и обнаружения поражения легочной ткани

и перикарда.

6. Ультразвуковое исследование всех групп периферических, внутрибрюшных и

забрюшинных лимфатических узлов, печени и селезенки, щитовидной железы.

7. Трепанбиопсия подвздошной кости для исключения поражения костного мозга.

8. Сканирование костей и при показаниях – рентгенография костей.

Дифференциальный диагноз

148

Неходжкинские лимфомы.

Инфекции: мононуклеоз, вирусные синдромы, токсоплазмоз, гистоплазмоз, первичный

туберкулез.

Другие злокачественные опухоли, особенно, раковые опухоли в области головы и шеи.

Саркоидоз — медиастинальная и прикорневая аденопатия.

Лечение

Локальное поражение нескольких групп лимфатических узлов лимфомой Ходжкина

можно излечить с применением лучевой терапии. Применение полихимиотерапии и

комбинирование полихимиотерапии с лучевой терапией позволяют излечить пациентов и

при генерализованном процессе (III-IV стадии заболевания).

Лучевую терапию в виде рентгенотерапии начали применять при лимфоме Ходжкина еще в

1902 году. Принципы излечивающей лучевой терапии впервые обосновал Гилберт в 1928

году. В последующем была предложена концепция радикальной лучевой терапии, при

которой облучаются все лимфатические узлы. В настоящее время известны 2 модификации

радикального облучения при лимфоме Ходжкина: многопольное, с последовательным

облучением относительно большими полями пораженных лимфатических узлов и зон

субклинического (не определяемого при обследовании) распространения, и крупнопольное,

или мантиевидное, когда патологические и субклинические зоны облучаются практически

одномоментно.

Крупнопольная методика облучения лимфомы Ходжкина требует четкой подготовки к

лечению, сложных технических приспособлений. Однако по сравнению с многопольным

методом применение мантиевидных полей позволяет сократить продолжительности курса

лечения и избежать возникновения «горячих» зон на границах полей. Суммарная доза

ионизирующего излучения, подводимая на опухоль обычно составляет 36-40 Гр, время

облучения одной зоны (лимфатических узлов выше или ниже диафрагмы) составляет от 3

недель до месяца. Специально разработанные для профилактики осложнений лучевой

терапии методы позволяют пациентам достаточно легко переносить большие объемы

лучевой терапии.

Лимфома Ходжкина стала одним из первых онкологических заболеваний, при котором

была показана возможность излечения большой группы больных. Если в начале 40-х годов 5

лет переживало лишь 5% больных с лимфомой Ходжкина, то при использовании

современных программ лечения двадцатилетняя безрецидивная выживаемость составляет

60%, а в группе больных с локальными стадиями достигает 80-90%.

Радикальная лучевая терапия в настоящее время успешно используется в группе больных с

локальными стадиями и очень благоприятным прогнозом. Это небольшая группа больных с

IA – IIА стадиями лимфомы Ходжкина, преимущественно женщины моложе 40 лет, без

факторов риска. Полные ремиссии при использовании радикальной лучевой терапии

индуцируются у 93-95% этих больных, 5-летнее безрецидивное течение достигает 80-82%, а

15-летняя общая выживаемость – 93-98%.

При применении только цикловой полихимиотерапии у больных с любой стадией

лимфомы Ходжкина лечение следует проводить до достижения полной ремиссии :

Схемы лечения при 1й линии терапии

ABVD

Доксорубицин 25 мг/м2 в/в 1-й + 15-й

Блеомицин 10 мг/м2 в/в 1-й + 15-й

Винбластин 6 мг/м2 в/в 1-й + 15-й

Дакарбазин 375 мг/м2 в/в 1-й + 15-й

149

Каждые 4 недели (6 циклов).

BEACOPP

Циклофосфамид 650 мг/м2 в/в 1-й

Доксорубицин 25 мг/м2 в/в 1-й

Этопозид 100 мг/м2 в/в 1-3-й

Прокарбазин 100 мг/м2 рer оs 1-7-й

Преднизон 40 мг/м2 рer оs 1-14-й

Винкристин 1,4 мг/м2 (max 2 мг) в/в 8-й

Блеомицин 10 мг/м2 в/в 8-й

Каждые 3 недели (8 циклов).

Полная ремиссия у больных лимфомой Ходжкина с благоприятным и

промежуточным прогнозом после 3 циклов полихимиотерапии достигается не более чем у

50% больных, а у больных с распространенными стадиями заболевания этот рубеж

преодолевается после 6 циклов полихимиотерапии. Поэтому необходимый минимум всей

программы лечения составляет не менее 6 циклов, но может достигать и 8-12 циклов.

Рецидивы лимфомы Ходжкина подразделяются на ранние (возникшие в течение

первых 12 месяцев после окончания лечения) и поздние (возникшие более чем через 12

месяцев после окончания лечения). Такое разделение имеет большое значение при выборе

интенсивности лечения рецидива и определении прогноза. В отличие от лучевой терапии,

где рецидивы чаще возникают в новых зонах, после полихимиотерапии рецидивы чаще

отмечаются в исходных зонах поражения. При лечении рецидивов используются схемы ПХТ

2й линии

Вторая линия терапии

B-CAVe

Блеомицин 5 мг/м2 в/в 1-й + 28-й + 35-й

Ломустин 100 мг/м2 per os 1-й + 28-й

Доксорубицин 60 мг/м2 в/в 1-й + 28-й

Винбластин 5 мг/м2 в/в 1-й + 28-й

Каждые 8 недель.

EVA

Этопозид 200 мг/м2 per os 1-5-й

Винкристин 2 мг в/в 1-й

Доксорубицин 50 мг/м2 в/в 1-й

Каждые 3-4 недели.

VABCD

Винбластин 6 мг/м2 в/в 1-й + 22-й

Доксорубицин 40 мг/м2 в/в 1-й + 22-й

Блеомицин 15 мг в/в 1-й + 8-й + 15-й + 22-

й + 29-й + 35-й

Ломустин 80 мг/м2 per os 1-й

Дакарбазин 800 мг/м2 в/в 1-й + 22-й

Каждые 6 недель.

Совмещение в одной программе лечения полихимиотерапии с лучевой терапией не

только улучшило общую выживаемость больных лимфомой Ходжкина, но и позволило в 3-4

раза сократить число рецидивов (до 10-12%).

150

В процессе лечения у больных лимфомой Ходжкина могут развиваться

нежелательные побочные явления как при проведении химиотерапии (общая слабость,

тошнота, рвота, выпадение волос, снижение показателей крови, инфекции) так и лучевой

терапии (покраснение кожи в поле облучения и другие). Правильное проведение процедур и

следование рекомендациям лечащих врачей позволяют минимизировать количество

осложнений от проводимого лечения лимфомы Ходжкина и не отказываться от привычного

ритма жизни в ходе терапии.

Список рекомендуемой литературы:

151

1. Ганцев Ш.Х.. Онкология, Москва.-2004.- 487с.

2. Частная хирургия. Т.2: Учебник для медицинских ВУЗов/под ред. Ю.Л.Шевченко. –

СПб: Спец. Лит, 2000. – 496с.

3. Шайн А.А. Онкология для студента и молодого врача. Рак органов пищеварения /

А.А.Шайн – Тюмень: Изд-во «Скорпион», 2000.- 368с.

4. Шерлок Ш. Заболевания печени и желчных путей: Пер. с англ. / Ш.Шерлок, Дж. Дули

– М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 864с.

5. Онкология. Под ред.В.И.Чиссова, С.Л.Дарьяловой. Москва, 2007, 559с.

6. Онкология. Национальное руководство. Под ред.В.И. Чиссова, М.И.Давыдова. М.,

2008, 1055с.

Сведения об авторах

152

Батороев Юрий Клементьевич, канд. мед. наук, ассистент кафедры онкологии Иркутского

государственного института усовершенствования врачей

Белоногов Александр Викторович, канд.мед.наук, ассистент кафедры госпитальной

хирургии с курсом онкологии Иркутского государственного медицинского университета,

зав.отделением эндохирургии Иркутского областного онкологического диспансера, главный

эндоскопист Иркутской области

Богомолов Денис Александрович, врач отделения химиотерапии Иркутского областного

онкологического диспансера

Галченко Людмила Иннокентьевна, канд. мед. наук, ассистент кафедры

рентгенорадиологии ИГМУ

Дворниченко Виктория Владимировна, доктор мед. наук, профессор, главный врач

Иркутского областного онкологического диспансера, зав.кафедрой онкологии Иркутского

государственного института усовершенствования врачей, главный онколог Сибирского

федерального округа, заслуженный врач России

Кислицина Лада Юрьевна, зав. цитологической лабораторией Иркутского областного

онкологического диспансера

Кожевников Алексей Борисович, зав. отделением общей онкологии Иркутского

областного онкологического диспансера

Корнеев Константин Анатольевич, зав.отделением ультразвуковой диагностики

Иркутского областного онкологического диспансера, ассистент кафедры госпитальной

хирургии с курсом онкологии ИГМУ,

Кузнецов Сергей Миронович, канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской хирургии

ИГМУ, декан лечебного факультета

Лалетин Владимир Григорьевич, доктор мед. наук, профессор кафедры госпитальной

хирургии с курсом онкологии ИГМУ, заслуженный врач России

Менг Андрей Александрович, зав. торакальным отделением Иркутского областного

онкологического диспансера, ассистент кафедры госпитальной хирургии с курсом онкологии

ИГМУ

Мирочник Максим Владимирович, врач отделения опухолей головы и шеи Иркутского

областного онкологического диспансера

Москвина Надежда Альбертовна, канд. физ.наук, зав.радиологическим отделением

Иркутского областного онкологического диспансера

Пономаренко Дмитрий Михайлович, зав. отделением химиотерапии Иркутского

областного онкологического диспансера

Сенькин Юрий Геннадьевич, канд. мед. наук, зам. главного врача Иркутского областного

онкологического диспансера по информационным технологиям

Сидоров Александр Иванович, канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой лучевой диагностики

ИГМУ, проректор по последипломному образованию

Соколова Светлана Викторовна, канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской хирургии

ИГМУ

Тюкавин Олег Анатольевич, врач отделения хирургической маммологии Иркутского

областного онкологического диспансера

Шишкин Константин Георгиевич, врач отделения опухолей мягких тканей и костей

Иркутского областного онкологического диспансера