肺血栓栓塞现代认识

王佩燕

多发病 USA: 心血管病中第三位 急性肺栓塞患者年死亡数达 30 万每年 1000 登记病人中有一次急性肺栓塞发作 France: PTE=AMI Australia: AMI:PTE=1:0.5

病死率 急性者 :11% 1h 内 89% 存活 1h 以上 未治疗 :死亡率 25-30% 适当治疗 :死亡率 8% 所有疾病死亡率中第三位 (肿瘤、 MI 之后 )

表现谱宽阔　　　无症状　　偶然被发现　　　直至　　大面积栓塞　　　致猝死　 急性肺栓塞发生快

未曾料及难以诊断

PET预后

大面积泵衰竭　　　　 数小时／数分钟死亡严重低氧血症　　　（及时救治预后较好）

血流动力学稳定 无心肺疾病或肿瘤 好

治疗及时

远期预后独立预测因素持续右室扩张持续肺血管阻塞＞ 35% 预后不良

持续肺动脉高压＞ 50mmHg(sp)

TnT or TnI 升高者近期死亡率高

深静脉血栓形成与肺血栓栓塞

1,79% 肺栓塞患者 有腿部深静脉血栓形成的证据　 2,50% 近端深静脉血栓形成患者 发生肺血栓栓塞 肺栓塞与深静脉血栓形成　　　统属一个疾病谱

未发现深静脉栓子则已碎裂栓塞

腿疼、发热和肿胀深静脉血栓形成

肺栓子来源形成于腓肠肌深部静脉　　静脉窦近心面 传播到膝后静脉　　　发生栓塞 随血流 入肺

深静脉血栓栓塞危险因素

先天因素

抗凝血酶缺乏症 蛋白 C 缺乏症 蛋白 S 缺乏症 活化蛋白 C 抵抗 FactorⅤ 结构异常

凝血酶原基因 G20210A 变异 纤溶异常

获得性因素既往 VTE 血栓性静脉炎 静脉曲张

高龄 外科手术 骨盆髋骨长骨骨折

心梗 心衰 恶性肿瘤

妊娠 服避孕药 结缔组织病

Virchow 经典危险三联症

结论： 危险三联症—— 淤血、静脉损伤、高凝性 反映了遗传、环境及其相互作用 在评价病人时仍然是可信的

肺动脉高压是病理生理核心 肺动脉高压与血管床阻塞 20-30%MPAP 可升高 30-40%MPAP>30mmHg

40-50%MPAP>40mmHg

50-70% 致严重肺动脉高压 85% 则肺动脉断流 血压下降

猝死

血流动力学异常 肺动脉高压 1 、 机械性阻塞 2 、神经机制 肺动脉内压力感受器 机械化学刺激 反射性收缩 3 、体液机制 血栓表面活化血小板释放 TXA2 5HT (PL 聚集 血管收缩 ) ( 肺血管收缩体血管舒张 )

血管内皮细胞释放 内皮素 ( 机械化学刺激 )

低氧血症 发生率＞ 85% 1 、肺内分流 :① “转移性” V/Q 失调——V/Q↓ 故 PaO2 ↓ ② 水肿 /不张 /萎陷低 V/Q ，经肺 A-支气管 A交通支及

肺 -静脉间交通支， R-L分流 2 、气道痉挛——通气降低 3 、肺水肿（少见）：反应性活性物质使血管通透性↑ 4、不张 /萎陷：表面活性物质原料↓ 5 、肺梗死

通气 &弥散 低氧血症右 左分流

临床表现

无特异症状体征 ! 严重 :晕厥 心绞痛、休克、猝死 一般 :呼吸困难、胸痛、咯血 体征：肺动脉高压（胸痛、 P2↑、颈经脉充盈 右侧 S

4） 右心功能不全 大循环灌注不足

症状复杂 　　 1.呼吸困难发生率可达 80-90%

　　　 2.胸痛比较多见胸膜性胸痛 40-70% 或心绞痛达 4-12%

　　　 3.咳嗽发生率 20-37%

　　　 4.咯血 11-30%出血性肺不张或偶因肺梗死　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　 5.晕厥发生率约 20%多见于严重病例，　　　　　　　　　有时是首发症状，　　　　　　　　　部分患者可反复发作，　　　　　　　　　此症状多示预后不良　　　　　　　

主要体征呼吸加快在 20/min 以上，发生率 70%

心率多在 100/min 以上，发生率 30-40%

血压早期可升高大面积栓塞者血压降低或休克肺动脉瓣听诊区 S2 亢进、分裂收缩期喷射性杂音和舒张期杂音右心功能不全颈静脉明显充盈，肝大，肝颈返流征，可闻及舒张早

期奔马律

肺萎陷或不张——气管向患侧移位

辅助检查评价血气 1 、肺泡 - 动脉氧分压差 P(A-a)O2>20mmHg 发生率 85%-100%

2 、 PCO2<35mmHg 发生率 56%-93%

3 、 VD/VT>40% (参考值 20-35%)生理死腔 /潮气量 敏感性高

D-dimer 交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生之 纤维蛋白降解产物 用于检测血栓形成

酶联免疫吸附法 (ELISA)使阳性率提高至 96%-98%

肺血栓栓塞检测 敏感性 92%-100% 特异性 40%-43% 感染、癌症、创伤及炎症时也可以出现 阳性结果

心电图 SⅠQⅢTⅢ 肺性 P波 电轴右偏 RBBB 右侧胸导联 T波倒置这些改变多出现在大的肺栓塞时，但无特异性

SⅠQⅢTⅢ特异性较高 阳性率较低 15%-35%

胸部 B 超 体循环 V 血栓检测 右心负荷状态检测 血管超声检查 有助于床旁发现大的栓子

核素核素通气灌注扫描 VQ发现静脉内栓子及 无血流结构 敏感性 95% 特异性 85-90%必须排除原有心肺疾病

CTPA和肺动脉造影CTPA 1,平均敏感性近 90% 特异性 92%,假阳性不多见

2,CT 动脉造影和静脉造影结合敏感性超 90% 单用螺旋 CT 动脉造影仅为 83%,( PIPEDⅡProspective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis trialⅡ)

肺动脉造影： 对远段肺动脉小分支价值不大 合并症 6% 死亡率 0.5%

Angiograms provided by Lynne M. Hurwitz Koweek, M.D., Duke University Medical Ce

nter

A. 箭头示双侧肺栓子B. 星花示右室增大

四种临床类型1 、急性肺心病：突发呼吸困难 濒死感 右心衰 低血压 肢冷（多为两叶 突发）2 、出血性肺不张和肺梗死3、难以解释的呼吸困难4、慢性反复肺栓塞、慢性反复肺动脉高压

新概念 eThrombosis

长时间电脑终端工作 所致血栓形成事件 经济舱综合征

危重肺栓塞 大面积肺栓塞 突发晕厥或几乎晕厥 低血压 SBp<90mmHg或下降≥ 40mmHg

极度低氧血症 PEA 或心脏停搏

次大面积（非大面积 PTE 之亚型） 超声示：右心室运动减弱或临床右心衰者

非大面积 PTE不符合大面积 PTE 者

诊断疑似诊断：危险因素　临床表现　常规化验　　　　　胸片　Ｂ超　Ｄ－ dimer（除外）确定诊断：核素　 CTPA

MRIPA

肺动脉造影危险因素 : 发现 /评估 DVT 与 PET关系

临床预测≤ 2 ， PE低度可能2-6 ， PE 中度可能

≥ 6 ， PE 高度可能

临床评分（加拿大 Wells）深部静脉血栓形成症状和体征 3

有肺栓塞可能性或较其它诊断可能性大 3

心率≥ 100bpm 1.54 周内制动或手术 1.5曾有肺栓塞或深静脉血栓形成 1.5

咯血 1癌 1

已证明： 4分 -低度10% 发生 PE5-8 分 -中度38% 发生 PE＞ 9分 -高度81% 发生 PE

日内瓦 Wicki评分法 (初版 )

60-79岁 -1 ≥80-2 先前肺栓塞或深静脉血栓形成 -2 近期手术 -3 心率≥ 100bpm-1 PCO2＜ 36.2mmHg-2 36.2-38.9-1 mmHg-1 PO2＜ 49.8 mmHg -4 49.8-59.9 mmHg -3 60-71.2 mmHg -2 71.3-81.2mmHg-1 胸片：片样不张 -1 偏侧膈升高 -1

评价：0-3分低度可能

8%发生 PE 4-10分中度可能 2

8% 发生 PE ≥11分高度可能

74% 发生 PE

日内瓦 Wicki 评分 ( 修订 ) ＞ 65 岁 -1 曾 DVT/PE-3 一周前手术 /下肢骨折 -2 癌活动期 -2 单侧下肢痛 -3 咯血 -2 心率 75-94pbm-3 ＞ 95 pbm -5 下肢触痛或水肿 -4

诊断流程临床疑似

D- 二聚体 考虑启动治疗

不治疗 胸片

CT动脉造影 V/Q 扫描

不治疗 治疗 其它检查 不治疗 治疗 其它检查

未升高 升高

高度低 / 中

非 PE PE 可疑 非 PE PE 可疑

鉴别诊断 肺炎热咳痰 wbc 胸膜炎 肺心病 哮喘 AMI 标记物 心绞痛冠 T 心肌病心扩右心衰 PAP↑ 原发性肺动脉高压造影

大动脉炎多发 / 病史 / 胸膜活检 主动脉夹层超声 心包炎超声 X 片

癫痫 长病程反复脱落小发作危险因素存在发作时低氧 其他原因晕厥

一般治疗 卧床休息 : 一般推荐 24-48h 监护 插管 氧吸入 呼吸机支持 盐水 :应谨慎用于大面积 PE ( 阻塞性休克 ,冠脉灌注压已低 , 右室张力已高 , 扩容增加右室舒张压 ,前后负荷增加加重心衰 )

右心衰而血压不低可试用 血管加压药 :休克可选用 多巴胺

去甲肾上腺素

基本治疗——抗凝依据 : 减轻凝血负荷 使纤溶系统有效发挥作用基本药物： 普通肝素 低分子量肝素 磺达肝癸钠

普通肝素首剂 80U/kg 静注 持续 18U/Kg.h泵入 维持 APTT为对照的 1.5-2.5倍 ,q6

h监测 正常为 30-45秒

用５ -7日 或更倾向于 INR 达 2-3 后维持 48h停用同日开始口服 VKA

低分子量肝素大面积待观察

速避凝那屈肝素钙 (Nadroparin)(0.4-0.9ml bid)5d

克赛依诺肝素钠 (Enoxaparin)100iu/kg,q12h,10d

法安明达肝素钠 (Dalteparin)200iu/kg,qd,5d

瑞肝素钠 (Reviparin)4200-6300iu,bid,5d

亭扎肝素钠 (Tinzaparin)175iu/kg,qd,5d

低分子量肝素优于普通肝素 低分子量肝素： 生物活性高于普通肝素 较易于预见剂量 皮下给药 PL减少危险性较小 一般无须监测

低分子量肝素临床应用1,USA胸科医师学会推荐 :

低分子量肝素用于急性非大面积肺栓塞而不是用普通肝素 1-A类建议

2, 不同低分子量肝素成分不同 故同一药物未必适用于所有患者

磺达肝癸钠fondaparinux sodium

戊聚糖钠 化学合成之戊聚糖化合物 选择性与 ATⅢ结合而改变其构像 使抗 Xa 因子活性增强 270倍 皮下注射 : ＜ 50kg, 5mg; 50-100kg, 7.5mg ≥100kg, 10mg qd,5-9d 初 72h 内并用华发灵 维持 INR:2-3

抗 VitK 药 (VKA)

华法灵 : 首剂 3-5mg 继则 1.5-3.0mg( 个体化 )

双香豆素 : 首剂 200mg,

次剂 100mg

再 25-75mg/d

均应与肝素合用 4-5 日 检测 INR 维持于 2-3

抗凝血酶直接凝血酶抑制剂 : 阿加曲班、 Lepirudin

临床应用：肝素治疗血栓形成而导致血小板减 少时

抗凝治疗持续时间急性静脉血栓栓塞需要长期抗凝治疗 : 防止症状持续 防止复发持续时间 : 1 、危险因素为一过性且可除去 ——3-6月 2 、显著危险因子持续存在 原发性血栓栓塞 需要更长期治疗 先前已有发作 3 、 D-dimer测定：持续升高者复发危险性大 指示治疗应继续药物选择 :癌症患者用法安明较用华法灵较少复发

溶栓治疗指征 :1. 大面积 PTE

2. 无禁忌症之次大面积 PTE

禁忌证 活动性内出血 2月内有颅面部出血 2月内有颅 ,脊柱之创伤 / 手术

溶栓时间窗 :14日内

溶栓药物 尿激酶（ UK） 链激酶（ SK） 组织纤溶酶原激活剂 tPA 均被广泛研究 快速输注 rtPA已被广泛接受

推荐方案 UK-4400iu/kg ， 10 分钟 2200iu/kg.h 用 12h 或 2h 持续 20000/kg

SK－ 25 万 30 分， 次则 100 万 /h

rtPA-50-100mg 2h滴完

溶后抗凝—— 溶后 2h测PT 或APTT

低于正常 2倍时抗凝

常用药—— 华发灵 2.5-5mg—个体化或 低分子肝素皮下注射检测 INR—— 2-3为目标

腔静脉滤器置入

下腔静脉滤器置入的基本适应证： 抗凝禁忌 抗凝期间合并大出血 接受充分治疗但反复血栓形成 有时在大面积 PE 可能尚有致命的栓子，特别是对溶栓治疗有禁忌证时—滤器有效地降低 PE 的发生率，但却增加了之后深静脉血栓形成的发生率且尚未证明能增加总存活率

某些滤器在置入数月后可被回收 已有置入近一年后被取出的报告

局部栓子内溶栓 经导管切除栓子 二者结合治疗 已在有经验的治疗中心开展

手术治疗适应证 1 、影象学证明为大栓子且血液动力学不稳定 2 、溶栓治疗失败 3 、禁忌溶栓治疗 但是此类病人病情重，死亡率高！可考虑手术治疗右心内栓子——无论有否反常性栓子——证据尚欠缺，溶栓为当！

确诊肺栓塞之治疗忌抗凝 不忌抗凝

IVCF 抗凝

确保安全下抗凝考虑取出 IVCF

血流动力学不稳定

是 否输液 /升压药 右心衰

溶栓禁忌 无溶栓禁忌

考虑栓子切除 溶栓治疗

是

考虑溶栓

否

IVCF 下腔静脉滤器

基本原则 治疗必须个体化必须合理给予支持治疗 包括吸氧 液体补充 正性肌力药 血管加压药气管插管及机械通气的应用

小结 临床高度疑似 CTPA阴性 应予其它影象学检查 凡 CTPA提示为急性肺栓塞时 均需治疗

急性肺栓塞确诊 　　无抗凝禁忌证　　　　　　即应肠外抗凝—— 低分子肝素、普通肝素 或戊聚糖

　　　（ fondaparinux sodium磺达肝癸钠）

高度疑似急性肺栓塞 出血危险不大 影象检查前即可抗凝 第一天同时开始用华发灵 皮下低分子肝素或普通肝素 至少 5 天 用至连续两天维持 INR2-3 之间 维持抗凝治疗—— 时间长短酌情

大面积肺栓塞为溶栓适应证 溶栓与液体治疗同时进行 短作用 tPA100mg 静滴 2

hr 可试用 次大面积肺栓塞 无全身低血压时 溶栓治疗有争议

溶栓治疗时必须考虑 病情严重程度 出血危险禁忌证—— 颅内异常应视为绝对禁忌证

滤器 : 肺栓塞发生率

深静脉血栓形成危险

提高患者总生存率 ?