急性肺塞栓症の早期診断・治療...
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急性肺塞栓症の早期診断・治療 およびその予防対策
はせ川内科循環器科
長谷川 浩一
症 例
患 者 ： 67歳 女性。
主 訴 ： 胸痛
現病歴 ： 1989年3月6日、閉塞性動脈硬化症の疑いで当院入院。
3月13日、両側大腿動脈造影を施行。翌日トイレ歩行中に
前胸部痛が出現し、ショック状態に陥ったため、当科に
転院した。
既往歴 ： 子宮筋腫摘出術（1965年）。
家族歴 ： 特記すべきことなし。
身体所見 ：身長 151cm、体重 48kg。顔面蒼白・冷汗著明。
脈拍 整・55/分、血圧 60（触）/mmHg。
頸静脈拍動 a波増高。心雑音・肺野ラ音なし。
腹部・四肢に異常なし。
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
`89-3-14 M.M. 67yo. F.
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
`89-3-16 M.M. 67yo. F.
99mTc-MAA (90/3/22)
冠動脈造影
RCA LCA
MGLV MULTIPLE GATED STUDY (EF, CINE, EDGE)
VARIABLE ROI EF (%) = 59.8±4.1
ED POINT (FRAME NO) = 1
ED VALUE (COUNT) = 9898
ED BACKGROUND (COUNT) = 5784
ES POINT (FRAME NO) = 12
ES VALUE (COUNT) = 5057
ES BACKGROUND (COUNT) = 3400
SAMPLING TIME (MSEC) = 30
END-DIASTOLIC IMAGE END-SYSTOLIC IMAGE
ID = C52317 MM F MGLV 1989, 3/17
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
`89-3-25 M.M. 67yo. F.
99mTc-MAA
目 的
肺塞栓症は、近年本邦においても決して少なくないこと、
急死の一因ともなることが認識されてきた。
しかし、急性肺塞栓の診断はしばしば困難で、早期診断・
治療がなされなければ、その予後は不良となる。
今回の目的は、本症の臨床的特徴を明らかにし、早期
診断・治療に寄与することである。
対象と方法
急性肺塞栓 43（男 21, 女 22）例、19～83（60.8±15.8）歳
を対象として、臨床症状、血液ガス分析、末梢血・血液生
化学、肺動脈圧、急性期心電図所見について解析した。
背景因子
術後又は臥床 8 例 （19％）
カテーテル検査後 6 （14）
深部静脈血栓症 6 （14）
高血圧 6 （14）
心疾患 5 （12）
脳血管障害 5 （12）
下肢骨折後 3 （7）
悪性腫瘍 3 例 （7）
産婦人科的処置 2 （5）
プロテインC欠乏症 1 （2）
抗リン脂質抗体症候群 1 （2）
慢性腎不全 1 （2）
サルコイドーシス 1 （2）
なし 9 （21）
臨床症状とその発現頻度
ショック・失神 18 例 （42％）
死亡 8 （19）
呼吸困難 37 （86）
胸痛 14 （33）
発熱（＞37.5℃） 10 （23）
頸静脈怒張（↑a） 21 （49）
血液ガス分析・血液生化学
PaO2 ＜ 65・PaCO2＜40mmHg 31/39 例 （79％）
WBC ＞ 8000/μ l 24/39 （62％）
LDH ＞ 140 IU/l 23/37 （62％）
Bil ＞ 0.8 mg/dl 13/33 （39％）
Bil ＞ 1.0 mg/dl 5/33 （15％）
（×1.5）
肺動脈・右房圧（急性期）
症 例 年齢・性 肺動脈圧 （mmHg）
右房圧 （cmH2O）
1. T.K.
2. K.A.
3. M.A.
4. S.K.
5. H.N.
6. H.K.
7. T.K.
8. Y.M.
9. Y.S.
10. M.T.
11. K.K.
71 M
74 F
54 M
67 M
19 M
34 F
80 M
74 F
70 F
59 F
57 F
64/28 (48)
73/22 (40)
85/32 (50)
35/15 (20)
34/ 7 (21)
49/17 (28)
48/22 (31)
75/28 (44)
40/
－
－
16
12
18
14
4
11
11
12
－
13
18
超急性期心電図所見 全41例 死亡7例
↑ST in V1-2
inverted T in V1-3
↓ST in V4-6
S1
RBBB
S1 Q3 T3
S1 S2 S3
右軸偏位 肺性P
RV1 > 0.5mV
R/S in V1 > 1
SV5 > 0.5mV
SV5 > 0.7mV R/S in V5 < 1
15 例 (37%) 32 (78) 9 (22) 23 (56)
11 (27)
10 (24) 8 (20) 8 (20) 6 (15)
5 (12)
4 (10)
16 (39)
12 (29) 10 (24)
4 例 (57%) 7 (100) 3 ( 43) 6 ( 86)
6 ( 86)
2 ( 29) 3 ( 43) 3 ( 43) 2 ( 29)
2 ( 29)
3 ( 43)
3 ( 43)
0 ( 0) 2 ( 29)
心拍数 (発症早期)
洞頻脈（>100/m） 21 (死亡 5)
徐 脈 （< 60/m） 4 (死亡 2)
`90/5/10 6/13/11：30（胸痛）
C93168 K.K. 57F.
ECG (`89/9/29)
C93168 K.K. 57F.
PTE (onset)
`89/10/8 Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
C93168 K.K. 57F.
PTE (onset 3.5hrs) `89/10/8 CVP=19cm H2O
急性肺塞栓
エコノミークラス症候群
急死
（心筋梗塞よりも恐い）
A12901 K.M. 55yo. M.
Master ECG
(on admission)
rest immed. after
Post Rt-Lat
Ant
99mTc-MAＡ
L R
R L
Lt-Lat
ECG
(2 days after tPA)
A12901 K.M. 55yo M
目 的
急性肺塞栓症の予後は、早期診断が成され
なければ不良となるが、その診断は今なお容易
ではない。
今回の目的は、早期診断に直結する簡便な
臨床・検査所見の特徴を見出すことにある。
kawasaki Medical school
対象と方法 当院で1978年から1994年まで（17年間）に肺動脈造影、
肺血流シンチあるいは剖検で確診しえた肺塞栓症59例
を対象として2群に分類。
Ⅰ. 1978年～90年発症の前期群： 43（男 21、女 22）例
年齢 19～83（平均 61）歳
Ⅱ. 1991年～94年発症の後期群： 16（男 4、女 12）例
年齢45～86（平均 67）歳
検討項目 発症の背景因子、臨床症状、他覚所見、
動脈血ガス分析、急性期心電図所見
を両群で対比し、その動向を調査した。 kawasaki Medical school
背景因子
前期群 （n＝43）
kawasaki Medical school
後期群 （n＝16）
術後・カテーテル後
悪性腫瘍
深部静脈血栓症
脳血管障害
26 ％
7
14
12
44 ％
38
6
6
臨床症状
前期群 （n＝43）
kawasaki Medical school
後期群 （n＝16）
ショック・失神
呼吸困難
胸痛
死亡
42 ％
86
33
19
38 ％
100
44
13
他覚所見・動脈血ガス分析
前期群 （n＝43）
kawasaki Medical school
後期群 （n＝16）
頸静脈怒張（↑a）
ⅡP亢進
PaO2＜65・PaCO2＜40mmHg
49 ％
16
79
88 ％
81
79
急性期心電図所見（全例）
前期群 （n＝41）
kawasaki Medical school
後期群 （n＝14）
↑ST in V1-3
Inverted T c ↑QT in V1-3
S1
洞頻脈
↓ST in V4-6
S1Q3T3
RBBB
徐脈
37 ％
78
56
51
22
24
27
10
36 ％
79
79
71
29
36
14
21
ショック・失神例の心電図所見
前期群 （n＝18）
kawasaki Medical school
後期群 （n＝6）
↑ST in V1-3
Inverted T c ↑QT in V1-3
S1
洞頻脈
↓ST in V4-6
S1Q3T3
RBBB
徐脈
65 ％
100
82
82
33
35
53
18
67 ％
100
83
83
50
33
33
50
総 括
kawasaki Medical school
1. 急性肺塞栓症は、術後・カテーテル後、悪性腫瘍での
発生頻度が増加している。
2. 早期診断のためには、病状急変（ショック・失神、呼吸
困難）時に本症を想起し、頸静脈怒張・ⅡP亢進、低
CO2かつ低O2血症に留意すべきである。
3. 心電図では、V1-3のST上昇 → QT延長を伴うT波陰転、
S1、洞頻脈を重視すべきで、ショック・失神例ではこれら
の所見が一層高率であった。
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
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Ⅱ
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aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
安静時 2000.1.7
肺塞栓症診断のポイント
1. 性差なくあらゆる年齢で発症しうるので、臨床状況の急変時に本症を想起
すること。
2. 長期臥床、術後・カテ後、深部静脈血栓症、心疾患、悪性腫瘍、ステロイド
投与が背景因子
3. 突然の呼吸困難・胸痛、ショック・失神、頸静脈怒張・著明なa波、ⅡP亢進。
4. 低CO2かつ低O2血症、LDH（1, 2）上昇。
5. 心電図ではV1-2のST上昇 → QT延長を伴うT波陰転、S1が高率で、右脚
ブロック・S1Q3T3・肺性Pは低率。
6. 心エコー図で、右室・右房拡大による左室の扁平圧排化、三尖弁閉鎖不全。
7. 胸部レ線では、CTR拡大・肺動脈拡大、肺血管影の減弱。
以上から本症を考え、確定診断は ① 肺血流シンチ ② 肺動脈造影
③ 肺のenhanced CT で行う。
肺塞栓症治療のポイント 1. 可及的速やかな治療開始
1） 抗凝固療法 ヘパリン 5,000単位を初回静注。
維持量 1.5～2万単位/日×7日。
2） 血栓溶解療法 Ⅰ） tPA 1,800万～2,400万単位を1時間で静注し、翌日、
翌々日にUK後療法を追加。
Ⅱ） UK 72～96万単位を1時間で静注し、翌日1/2量、
翌々日1/4量を2～3時間で静注。
Ⅲ） 肺動脈圧モニター（SGカテ）が重症度・改善度の把
握と血栓溶解薬追加の指標となる。
3） 呼吸循環管理 Ⅰ） O2吸入、気管内挿管
Ⅱ） カテコラミン製剤 → Shock Ⅲ） PGE1、PGI2製剤 Ⅳ） 経皮的心肺補助（ＰＣＰＳ）
4） 経カテーテル的な血栓吸引・破砕
5） 肺動脈血栓摘除術
予防のポイント
1. 頻回の体位変換、受動的・他動的な下肢の運動
2. 術後・カテ後の早期離床
3. brachial approach によるカテーテル
4. カテサイズを細く（5Fr）し、圧迫止血時間の短縮（5～6時間）
5. high risk 群には、少量ヘパリン（200単位/hr）の持続点滴
6. 再発予防には warfarin を6ヵ月以上継続（ＩＮＲ 1.5～2.0）
7. 反復例・ warfarin 禁忌例には下大静脈フィルター挿入