คู่มือการใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล ระบบ...

คมอการใชยาอยางสมเหตผลตามบญชยาหลกแหงชาต

เลม 1 ยาระบบทางเดนอาหารThai National Formulary 2008

Volume 1 Gastro-intestinal system

โดยคณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต

�� (Disclaimer)

�� !��"#��$�%��"#�%��&��

'(��)��*�� "��%��(" ��,-�.��'�!�,��%�/

�0��,��%�/ !�%'�!�,��%�/ '(��(,��%�/ ��(!��'�#�"*�"��(��!��1/��!��#��

2#�'�#��(��#��"*��$��(�'��%3�!�� 45��)�%��

*34��1$�1��%��34��1��'%�(�� 6*�'%�(�� #�*��

�3��/��(4��(��'�(�� 4��!��"��"#��- �!��'%��)�

!��*��*�� '��"��3��2��/*�7��3 ��(�� "��

45��)�%��%��(��4��(3%018/��%��!��%5��!��34��1��

4��5��1��'(�� 1��4#!5�� "��"#��)��2#�%��#�� 4-�"��

��(��!��&��#9 4�� )��3#��1/%��(

!��3#�- �4��%� �1��1�:3��"#��!��(4��(��'�(��2#��

��%�*4!��(�� %��*��;��%�� "��<%��3#�(�# 2��#'4��"��

�1��1�:3�� 5��=��$��(�'��%3 ��*�� 5��

�1��'(�� !�� e-mail : [email protected] ��'��"�%��"�

ISBN : 978-974-244-276-7

�� : ��

�� !�� #��

��$�%�& 1 : 15,000 '�� 2552

��$�%�& 2 : 3,200 '�� 2552

��%�& : ��!� !��#��'�(��'%)*%

�� ! �� 1 ��"��#��$!��Thai National Formulary 2008 Volume 1 Gastro-intestinal system

ก - 1

คำปรารภ

ตงแตประเทศไทยไดจดทำบญชยาหลกแหงชาตขนเปนครงแรกในป พ.ศ. 2524 บญชยาหลกแหงชาตไดเขามามบทบาทสำคญตอการใชยาในการบรการสาธารณสข แตบคลากรดานสาธารณสขยงมความตองการขอมลรายละเอยดเกยวกบตวยาในบญชยาหลกฯ เนองจากขอมลเกยวกบยามกระจายอยในหนงสอหรอตำราหรอวารสาร ตลอดจนเอกสารรายงานตางๆ ซงตองใชเวลามากในการคนหา และตองใชวจารณญาณในการพจารณาความถกตองเชอถอได ตลอดจนขอมลดงกลาวมการเปลยนแปลงกาวหนาอยางรวดเรว

สาระสำคญประการหนงของนโยบายแหงชาตดานยาในสมยนน คอ การจดใหมการเผยแพรขอมลขาวสารเกยวกบยาและการใชยา ใหแกแพทย เภสชกร บคลากรดานสาธารณสขทเกยวของอยางทวถงและสมำเสมอ

"คมอการใชยาอยางสมเหตผล ตามบญชยาหลกแหงชาต" ฉบบนมจดเรมตนตงแตป พ.ศ.2548 จากแนวคดในการจดทำหนงสอคมอยาแหงชาตทมงเนนใหสามารถนำไปใชเปนเครองมอในการใชยาอยางสมเหตผล โดยมขอมลทถกตอง เปนกลาง ครอบคลมในทกประเดนทสำคญ เชนขอบงใช ประสทธผล ความปลอดภย ราคายา วธใชยา ขนาดยาทสอดคลองกบขอบงใชทงในเดกและผใหญ เปนตน รวมทงมการนำเนอหาทผใชยามกไมทราบ หรอละเลยจนมการใชอยางไมสอดคลองกบมาตรฐานการใชยา หรอมการใชอยางไมสมเหตผล มานำเสนอไวอยางครบถวน นอกจากนยงมขอมลอนๆ ทสำคญของยาบางรายการ เชน วธการผสมยา การเกบรกษายาโดยเฉพาะยาทมปญหาความคงสภาพ เปนตน

คณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต ในการประชมครงท 1/2548 เมอวนพธท23 มนาคม พ.ศ. 2548 จงมมตเหนชอบใหจดทำคมอยาแหงชาตของประเทศไทย โดยมจดประสงคเพอนำเสนอขอมลในการใชยาทถกตอง ทนสมย สมเหตผล เปนกลาง และเชอถอได ซงสวนหนงเปนขอมลทไดจากกระบวนการคดเลอกยาในบญชยาหลกแหงชาต ใหแก บคลากรทางการแพทยเพอใชประกอบการสงยา ตลอดจนใชเปนคมอการเรยนรการใชยาอยางสมเหตผลของนกศกษาในสาขาดานแพทยศาสตร ทนตแพทยศาสตร พยาบาลศาสตร และเภสชศาสตร

เมอไดมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 2551 ภายใตปรชญาทมเปาประสงคในการสรางเสรมระบบการใชยาอยางสมเหตผล จงไดมการปรบปรงเนอหาใหสอดคลองกบรายการยาในบญชฉบบใหม

ก - 2

(ศาสตราจารยนายแพทยจรส สวรรณเวลา)กรรมการแหงชาตดานยา

และทปรกษาคณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต

เพอใหบคลากรทางการแพทยสามารถเขาถงขอมลของคมอยาฉบบนไดอยางทวถง สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต สภาเภสชกรรม และองคการอนามยโลก จงไดรวมกนสนบสนนงบประมาณเพอการจดทำตนฉบบและการจดพมพเพอแจกจายโดยไมคดมลคาไดอยางทวถง

คำปรารภ

ก - 3

คำนำ

องคการอนามยโลกประมาณวาการใชยามากกวาครงหนงเปนไปอยางไมเหมาะสม ซงมความหมายวาเปนการใชยาโดยขาดขอบงช ขาดหลกฐานทยนยนประสทธผลของยา ละเลยการเปรยบเทยบอนตรายจากยากบประโยชนทอาจไดรบ ขาดความตระหนกถงคาใชจายของยาตลอดจนความคมคาและความยงยนของระบบสวสดการและระบบประกนสขภาพ มการใชยาซำซอน ไมเปนขนตอน ไมสอดคลองกบแนวทางการพจารณาใชยา ขาดการคำนงถงปญหาเชอดอยา ใชยาไมถกขนาดไมถกวธ ไมถกความถและระยะเวลาในการใชยา รวมทงการใชยาโดยเลอกปฏบตหรอปฏเสธการใชยาทมความจำเปนกบผปวย ซงปญหาดงกลาวมสาเหตสวนหนงจากการคดเลอกยาเขาระบบบรการทยงไมสมบรณ และการขาดขอมลความรทจำเปนอยางครบถวนรวมกบการไดรบขอมลทเบยงเบนจากกจกรรมสงเสรมการขายและการโฆษณายา บญชยาหลกแหงชาตจงไดรบการพฒนาขนภายใตนโยบายแหงชาตดานยา เพอใหเปนทงกระบวนการ กลยทธ เครองมอและมาตรการสำคญในการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล ซงการจะใหบรรลผลดงกลาวไดอยางมประสทธภาพ จะตองไดรบการสนบสนนดวยระบบขอมลความรททนสมยเกยวกบรายละเอยดการใชยาทจำเปนเพอใหมการสงใชยาไดอยางถกตองตามหลกวชาการ

คมอการใชยาอยางสมเหตผล ตามบญชยาหลกแหงชาต (Thai National Formulary, TNF)จงไดรบการจดทำขนเพอใชควบคไปกบบญชยาหลกแหงชาต โดยบรรจขอมลทจำเปนเกยวกบยาและวธใชยาไวอยางครบถวน อนจดเปนมาตรการเสรมเพอพฒนาความเขมแขงใหกบกลไกการใชยาอยางสมเหตผล โดยใหขอมลทเปนกลาง เชอถอไดและเปนปจจบน แกบคลากรทางการแพทยทกระดบเพอใชประกอบการตดสนใจสงยาใหปลอดภย มประสทธผล และคมคา

คณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต มนใจวาคมอการใชยาอยางสมเหตผลนจะเปนเครองมอทแพทย เภสชกร และบคลากรทางการแพทยนำไปใชอยางแพรหลาย เพอนำไปสการใชยาอยางเหมาะสมและพอเพยงตอไป

(นายแพทยสวทย วบลผลประเสรฐ)ประธานคณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต

ก - 4

สารบญ

คำปรารภคำนำสารบญกตตกรรมประกาศรายนามคณะผจดทำวธใชคมอคำแปลศพทคำยอการใชยาอยางสมเหตผล - คำจำกดความและกรอบความคดเอกสารอางองคำแนะนำทวไปเกยวกบการสงใชยากลมท 1 ยาระบบทางเดนอาหาร

1.1 ยาสำหรบอาการอาหารไมยอย (dyspepsia) และโรคกรดไหลยอน(gastro-esophageal reflux disease)

1.1.1 ยาลดกรด (antacid) และ simeticone (simethicone)1.1.2 ยาแกทองอด (anti-flatulence)

1.2 ยาแกเกรง (antispasmodic) และยาอนๆ ทมผลตอการเคลอนไหวของทางเดนอาหาร

1.2.1 ยาตานฤทธมสคารนก (antimuscarinic)1.2.2 ยาแกเกรงอน (other antispasmodics)1.2.3 ยาชวยเพมการเคลอนไหวของทางเดนอาหาร (motility stimulant)

1.3 ยารกษาแผลททางเดนอาหาร (ulcer-healing drug)1.3.1 ยาตานตวรบฮสทามนชนดท 2 (H2-receptor antagonist)1.3.2 ยาตานฤทธมสคารนกชนดเจาะจง (selective antimuscarinic)1.3.3 สารประกอบเชงซอน (chelate and complex)1.3.4 แอนะลอกของโพรสตาแกลนดน (prostaglandin analogue)1.3.5 ยายบยงการขบโปรตอน (proton pump inhibitor - PPI)1.3.6 ยารกษาแผลททางเดนอาหารชนดอนๆ (other ulcer-healing drugs)1.3.7 ยาทใชหามเลอดจากภาวะเลอดออกจากเสนเลอดขอดในหลอดอาหาร

(drug used in variceal bleeding)

ก-1ก-3ก-4ก-6ก-7ก-8

ก-14ก-17ข-1

ข-29ข-39

11

389

1013141418212123232829

ก - 5

1.4 ยารกษาโรคทองรวงเฉยบพลน (Drug used in acute diarrhea)1.4.1 สารดดซบ (adsorbent) และสารเพมกาก (bulk-forming agent)1.4.2 ยาลดการเคลอนไหวของลำไส (antimotility drug)1.4.3 เกลอแร1.4.4 ยาอนๆ

1.5 ยารกษาความผดปกตเรอรงของลำไส(Drug used in chronic bowel disorders)

1.5.1 aminosalicylate1.5.2 corticosteroid1.5.3 cytokine inhibitor

1.6 ยาระบาย (laxatives)1.6.1 ยาระบายเพมกาก (bulk-forming laxative)1.6.2 ยาระบายกระตนลำไส (stimulant laxative)1.6.3 ยาททำใหอจจาระออนนม (fecal softener)1.6.4 ยาระบายเพมนำในลำไส (osmotic laxative)1.6.5 ยาทใชสำหรบเตรยมลำไสใหญเพอการผาตดหรอตรวจลำไส

(bowel preparation)1.7 ยาใชเฉพาะทสำหรบโรคและความผดปกตของทวารหนกและไสตรง

(local preparation for anal and rectal disorder)1.7.1 ยาสำหรบโรครดสดวงทวารททำใหรสกสบาย (soothing hemorrhoidal

preparations)1.7.2 ยาเตรยมทมคอรตโคสเตรอยดสำหรบโรครดสดวงทวาร (compound

hemorrhoidal preparations with corticosteroid)1.7.3 ยาฉดเฉพาะทสำหรบรดสดวงทวาร (rectal sclerosant)1.7.4 ยารกษารอยแผลแยกททวารหนก (management of anal fissure)

1.8 การดแลรเปดทหนาทอง (stoma care)1.9 ยาทมผลตอสงคดหลงของลำไสและถงนำด (drug affecting intestinal

secretion)1.9.1 ยาทมผลตอองคประกอบและการหลงนำด (drug affecting biliary

composition and flow)1.9.2 ยาชวยขจดกรดนำด (bile acid sequestrants)1.9.3 ยาอนๆ1.9.4 สารสกดจากตบออน (pancreatin)

ดชน

323535363941

434647495151545557

61

61

62

63636465

65

68686971

สารบญ

ก - 6

กตตกรรมประกาศ

ขอขอบคณคณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต ทใหนโยบายและสนบสนนการจดทำ คณะทำงานคดเลอกยาในบญชยาหลกแหงชาตสาขาโรคระบบทางเดนอาหารทไดใหคำแนะนำในการตรวจทานและพจารณารบรอง "คมอการใชยาอยางสมเหตผล ตามบญชยาหลกแหงชาต" ฉบบน

ขอขอบคณ Dr.Dinesh K.Mehta บรรณาธการบรหารหนงสอ British National Formularyทไดใหคำแนะนำในการวางแนวทางและสนบสนนขอมลทจำเปนในการพฒนาคมอยา ตลอดจนDr.Richard Laing และทมงานของ Policy, Access and Rational Use ขององคการอนามยโลกสำนกงานใหญทไดสนบสนนดานนโยบายและเทคนค

ขอขอบคณภาควชาเภสชวทยา คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย และคณาจารยจากคณะเภสชศาสตรของมหาวทยาลยตางๆ ไดแก มหาวทยาลยมหดล จฬาลงกรณมหาวทยาลยมหาวทยาลยสงขลานครนทร มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ มหาวทยาลยเชยงใหม มหาวทยาลยขอนแกน มหาวทยาลยนเรศวร รวมทงคณะแพทยศาสตรจากมหาวทยาลยตางๆ ทไดใหการสนบสนนและเขารวมในการจดทำ "คมอการใชยาอยางสมเหตผล ตามบญชยาหลกแหงชาต" ฉบบน

ขอขอบคณในความรวมมอและการอทศเวลาของบคคลตอไปนภญ.ดร.นธมา สมประดษฐ ในการจดทำโครงการและจดทำการศกษาวจยสำรวจความตองการ

ของบคลากรทางการแพทยตอคมอยาแหงชาต รวมทง ภญ.วรรณนษา เถยรทว ในการวเคราะหขอมลในการวจยดงกลาว

ภก.กำพล คงยนยงวาณชย ทไดจดทำดชนของหนงสอ และมาตรฐานการปฏบตงานการจดทำดชน

ภญ.นงลกษณ เพชรเหลอง ทใหคำแนะนำในการจดระบบงานการจดทำหนงสอ การวางตนฉบบ รปเลม การจดทำดชนการออกแบบงานพมพ

ขาราชการและลกจางของสำนกประสานการพฒนาบญชยาหลกแหงชาตทกทานทไดใชความวรยะอตสาหะในการจดทำมาอยางตอเนองจนสำเรจลลวง

ขอขอบคณสภาเภสชกรรม องคการอนามยโลก และสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตทชวยสนบสนนงบประมาณสวนหนงในการจดทำตนฉบบ โดยเฉพาะสำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา ทใหการสนบสนนนโยบาย และทมเททรพยากรบคคล เวลาและงบประมาณจำนวนมากในกระบวนการจดทำ ตลอดจนการจดพมพ และแจกจาย

� - 7

��

��1

(1) ��.��.��

(2) ��.� ��

��

(1) ��.��

(2) ��.�� !��"#��

(3) ��.��$ % � % �&�'��

��2

(1) �.��.��$� ��

(2) ��.�% � !��!�#�

(3) �.� .�*�$ % ��%��+�

(4) ��.� � '��' ��

(5) ��.��, ��-��

(6) ��.� .�� '� �,

�� !��"#��$��3

(1) ��. �.� .�� +�� /��0

(2) �.��%/� ��'��7��

(3) ��. �.�$� �& /��

(4) ��. �&�/��

(5) ��.��$�� 8�&'��$

��"��#%&$��'��(��%��)��"��*��

!��"#��$��4

(1) �.��'�� .�� '/��

(2) ��.'� %�� / ��'�%� ��

(3) �.��./��$� � �$��

(4) �.��.�� %��

(5) �.��.�:��

(6) ��.��.�� '�#�'�%;��

(7) �.��.��$ &/��

(8) �.��.�8 /� $"�/��

(9) �.��.� �� 8�?"�� -��

(10) ��.��.��/�� 8 ��

(11) ��. �.� .$�� % ��

(12) ��.�� '/�,�

(13) ��.� � � �$��

(14) ��.� ��

(15) ��.� �� 'A%� ��%

1�� !��"��

��#�$��%�&� �� '� �(�)�� !�� *�+!��,��+�� 2�� -��!��-��".�� !/ *!� �� !�� (�0��

�� -��!��+�1��2��3�'�+�� 2��%�!�� 43�� +��#�$��,�� 17 �� 2)+�� !��+�� ,��-��3�'��

��6�� 2)��8��*�+��#�$��4�� !��"��# ��$�� %�&�'�(��!�� 2)��(��#�� -�!��+�

-��3�'��#/�� -��-,�+�

ก - 8

หนงสอ "คมอการใชยาอยางสมเหตผล ตามบญชยาหลกแหงชาต (TNF)" แสดงรายละเอยดทจำเปนตองใชเพอประกอบการสงใชยาอยางสมเหตผล ดวยการอางองขอมลจากหลกฐานเชงประจกษเกยวกบยาทบรรจไวในบญชยาหลกแหงชาต แบงเปนกลมยาทงหมด 17กลม ซงจะมการตพมพเนอหาของยา แตละกลมแยกเลม ดงน

1. ยาระบบทางเดนอาหาร (gastro-intestinalsystem)

2. ยาระบบหวใจและหลอดเลอด (cardiovascularsystem)

3. ยาระบบทางเดนหายใจ (respiratory system)4. ยาระบบประสาทสวนกลาง (central nervous

system)5. ยารกษาโรคตดเชอ (infection)6. ยาระบบตอมไรทอ (endocrine system)7. ยาทางสตศาสตร-นรเวชวทยาและระบบทางเดน

ปสสาวะ (obstetrics, gynecology and urinary-tract system)

8. ยามะเรงและยากดภมคมกน (malignant diseaseand immunosuppression)

9. สารอาหารและเลอด (nutrition and blood)10. ยาระบบกลามเนอ กระดกและขอ

(musculoskeletal and joint disease)11. ยาตา (eye)12. ยาห คอ จมก (ear nose and oropharynx)13. ยาผวหนง (skin)14. สารสรางเสรมภมคมกนและวคซน (immuno

logical products and vaccine)15. ยาสลบและยาชา (anesthesia)16. ยาแกพษ (antidote)17. ยาดานรงสวทยาวนจฉยและเวชศาสตรนวเคลยร

(contrast media and radiopharmaceutical)

วธใชคมอเนอหาในแตละกลมยาจะประกอบดวยสวนสำคญ 2สวน คอ

• บทนำ (introduction)• เอกสารเฉพาะเรอง (monograph) ของยาแตละ

รายการ

บทนำเปนสวนทกลาวถงกลมยานนโดยภาพรวม เพอให

ผอานไดเขาใจถงลกษณะสำคญของยากลมดงกลาวในแงการออกฤทธ ขอบงใช ประสทธผล และความเสยงจากการใชยาเหลานน ในสวนนจะกลาวถงยาทงหลายทมจำหนายในประเทศไทยทงสวนทเปนยาในบญชยาหลกแหงชาตและยานอกบญชยาหลกแหงชาต โดยบทนำอาจสอดแทรก prescription note ซงหมายถงขอความรหรอคำแนะนำทเปนประโยชนกบผอาน หรอเปนความรทจำเปนเพอใชประกอบการสงใชยาอยางสมเหตผล ซงผใชยามกไมทราบ ละเลย หรอปฏบตไมถกตอง จดเปนองคประกอบสำคญประการหนงของหนงสอคมอเลมน เนองจากเปนขอความรจำเพาะจากประสบการณ ความชำนาญ และหลกฐานเชงประจกษ

เอกสารเฉพาะเรอง (monograph)เอกสารเฉพาะเรองของยาแตละรายการประกอบดวย

ก. ชอเอกสารไดแก ชอสามญทางยา หมวดบญชยอยตามบญชยา-

หลกแหงชาต รปแบบยา ราคายา และเงอนไขการสงใชยาบญชยาหลกแหงชาต

ชอสามญทางยา สวนใหญจะแสดงดวยชอ rINN(Recommended International Nonproprietary Name)เวนแตยาชนดนนไมมชอ INN หรอชอนนไมเปนทรจกแพรหลาย จะแสดงดวยชออนแทน ยาแตละรายการหมายถงยาทมสารออกฤทธ 1 ชนดทมรปแบบยาตามทระบไว เวนแตยาสตรผสมจะแสดงชอสามญทางยาของสารออกฤทธ

ก - 9

ในสตรยารายการนนทงหมด โดยคนระหวางรายการยาดวยเครองหมายบวก (+)

หมวดบญชยอยตามบญชยาหลกแหงชาต แบงเปนบญชยอย ก. ข. ค. ง. และ จ. โดยแตละบญชยอยมนยามดงน

บญช ก หมายถง รายการยาสำหรบสถานพยาบาลทกระดบ เปนรายการยามาตรฐานทใชในการปองกนและแกไขปญหาสขภาพทพบบอย มหลกฐานชดเจนทสนบสนนการใช มประสบการณการใชในประเทศไทยอยางพอเพยง และเปนยาทควรไดรบการเลอกใชเปนอนดบแรกตามขอบงใชของยานน

บญช ข หมายถง รายการยาทใชสำหรบขอบงใชหรอโรคบางชนดทใชยาในบญช ก. ไมได หรอไมไดผล หรอใชเปนยาแทนยาในบญช ก. ตามความจำเปน

บญช ค หมายถง รายการยาทตองใชในโรคเฉพาะทางโดยผชำนาญ หรอผทไดรบมอบหมายจากผอำนวยการของสถานพยาบาลนนๆ โดยมมาตรการกำกบการใชซงสถานพยาบาลทใชจะตองมความพรอมตงแตการวนจฉยจนถงการตดตามผลการรกษา เนองจากยากลมนเปนยาทถาใชไมถกตอง อาจเกดพษหรอเปนอนตรายตอผปวยหรอเปนสาเหตใหเกดเชอดอยาไดงาย หรอเปนยาทมแนวโนมในการใชไมตรงตามขอบงชหรอไมคมคาหรอมการนำไปใชในทางทผด หรอมหลกฐานสนบสนนการใชทจำกด หรอมประสบการณการใชในประเทศไทยอยางจำกด หรอมราคาแพงกวายาอนในกลมเดยวกน

บญช ง หมายถง รายการยาทมหลายขอบงใช แตมความเหมาะสมทจะใชเพยงบางขอบงใช หรอมแนวโนมจะมการสงใชยาไมถกตอง หรอ เปนรายการยาทมราคาแพงจงเปนกลมยาทมความจำเปนตองมการระบขอบงใชและเงอนไขการสงใชยา การใชบญชยาหลกแหงชาตไปอางองในการเบกจายควรนำขอบงใชและเงอนไขการสง

ใชไปประกอบในการพจารณาอนมตการเบกจายจงจะกอประโยชนสงสด

ทงนยาในบญช ง จำเปนตองใชสำหรบผปวยบางรายแตอาจทำใหเกดอนตรายตอผปวย หรอกอปญหาเชอดอยาทรายแรง การสงใชยาซงตองใหสมเหตผลเกดความคมคาสมประโยชนจะตองอาศยการตรวจวนจฉยและพจารณาโดยผชำนาญเฉพาะโรคทไดรบการฝกอบรมในสาขาวชาทเกยวของจากสถานฝกอบรมหรอไดรบวฒบตรหรอหนงสออนมตจากแพทยสภา หรอทนตแพทยสภาเทานน และโรงพยาบาลจะตองมระบบการกำกบประเมนและตรวจสอบการใชยา (Drug Utilization Evaluation,DUE) โดยตองมการเกบขอมลการใชยาเหลานนเพอตรวจสอบในอนาคตได

บญช จ หมายถง1) รายการยาสำหรบโครงการพเศษของกระทรวง

ทบวง กรม หรอหนวยงานของรฐ ทมการกำหนดวธการใชและการตดตามประเมนการใชยาตามโครงการ โดยมหนวยงานนนรบผดชอบ

2) รายการยาสำหรบผปวยทมความจำเปนเฉพาะ1

ซงมการจดกลไกกลางเปนพเศษในกำกบการเขาถงยาภายใตความรบผดชอบรวมกนของ 3 กองทน ซงดแลโดยระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการกรมบญชกลาง กระทรวงการคลง สำนกงานประกนสงคมกระทรวงแรงงาน และสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตหมายเหต

1. ยาแตละชนด จดอยในบญชยอยไดมากกวา 1บญช หากวาขอบงชการใชยาชนดนนมหลายอยาง และควรมการกำกบการใชทแตกตางกน

1เปนยาทจำเปนตองใชสำหรบผปวยเฉพาะราย โดยยามความเหมาะสมทจะใชเพยงบางขอบงใช หรอมแนวโนมจะมการสงใชยาไมถกตองหรอเปนยาทตองอาศยความร ความชำนาญเฉพาะโรค หรอใชเทคโนโลยขนสง และ เปนยาทมราคาแพงมาก หรอสงผลอยางมากตอความสามารถ ในการจายทงของสงคมและผปวย จงตองมระบบกำกบและอนมตการสงใชยา (authorized system) ทเหมาะสม โดยหนวยงานสทธประโยชน หรอหนวยงานกลางทไดรบมอบหมาย ทงน เพอใหเปนไปตามขอบงใชและเงอนไขการสงใชยา จงจะกอประโยชนสงสดโรงพยาบาลจะตองมระบบการกำกบประเมนและตรวจสอบการใชยา และมเกบขอมลการใชยาเหลานน เพอใหตรวจสอบโดยกลไกกลางในอนาคตได

วธใชคมอ

ก - 10

2. มาตรการกำกบการใชของยาในบญช ง. พจารณาจดทำไดตงแตการกำหนดแนวทางการพจารณาการใชยา การตดตามปรมาณการใชยา จนถงการตดตามผลการใชยาในผปวยเฉพาะรายตามความเหมาะสม

รปแบบยาทแสดงในบญช หมายถง รปแบบยาทวไปทมไดมการพฒนารปแบบการบรหารยาเปนพเศษหรอเปนการเฉพาะ ในกรณทหมายถงรปแบบยาซงมการพฒนารปแบบการบรหารยาเปนพเศษ จะระบรปแบบยานนๆ ไวอยางชดเจน ตวอยางรปแบบทมการพฒนารปแบบ ยาเปนพเศษ เชน ยาเตรยมสำหรบออกฤทธนานทกชนดvaginal tablet, rectal suppository, sublingualtablet, enteric coated tablet, effervescent tablet,orodispersible tablet, microspheres suspensionfor injection เปนตน ยาบางชนดมการระบรปแบบยาไวอยางจำเพาะเจาะจง เชน Ibuprofen film coatedtablet หมายถง ยาเมด ibuprofen ชนดเคลอบฟลมไมรวมถง ชนดเคลอบนำตาล ชนดตอกอดเมดธรรมดารวมทง ชนดออกฤทธนาน เปนตน

ในกรณเปนเภสชตำรบโรงพยาบาลจะระบอกษร"hosp" ไวในวงเลบทายรปแบบยา เชน sol (hosp)หมายถง ยาทโรงพยาบาลผลตเองในรปแบบ solutionเปนตน

ความหมายของอกษรยอทใชแทนรปแบบยาIR cap/tab (immediate release cap/tab) หมายถง

รปแบบยาทมงหมายใหปลดปลอยตวยาสำคญทงหมดในครงเดยว โดยไมทำใหการปลดปลอยยาเพมขนหรอชาลงหรอออกฤทธนานขนจะมการระบอกษร IR กตอเมอยานนมการผลตในรปแบบออกฤทธนานดวย

cap, tab หมายถง ยาเมด (tablet) หรอแคปซล(capsule) แบบ immediate release สำหรบรบประทานทวไป ทยานนมไดมการพฒนารปแบบการบรหารยาเปนยาออกฤทธนาน เชน compressed tablet, film coatedtablet, sugar coated tablet เปนตน

SR tab, SR cap หมายถง ยาเมดหรอแคปซลสำหรบรบประทานทเปนยาออกฤทธนานทกชนด เชน

controlled release, extended release, modifiedrelease, slow release เปนตน

EC tab, EC cap หมายถง ยาเมดสำหรบรบประทานทออกแบบใหตวยาละลายในลำไส (enteric coated)

dry syrup หมายถง ผงแหงของสวนผสมตวยาหรอสารเคม ทตองเตมนำกระสายยาทเหมาะสมกอนใชจงจะไดยานำเชอมตามตองการ เชน ยานำแขวนตะกอนสารละลายใส เปนตน

syrup หมายถง oral solution หรอ oralsuspension ทมความเขมขนของนำตาลสงใหความหวานและความหนด โดยมสารเพมความหวานเปนนำตาลซโครส อาจใชนำตาลชนดอนแทนนำตาลซโครส (เชนdextrose) หรอใชสารอนทไมใชนำตาล (เชน sorbitolglycerin และ propylene glycol) สำหรบผปวยทตองการควบคมนำตาล อาจใชสารเพมความหวานอนทไมใหพลงงานแทน (เชน saccharin หรอ artificialsweetener อน) แลวแตงใหขนหนดโดยการใชสารเพมความหนด (เชน hydroxyethylcellulose หรอmethylcellulose)

ราคายา สวนใหญ เปนราคาเฉล ยจดซ อของกระทรวงสาธารณสขป 2550 หากไมมการจดซอจงใชราคาจากแหลงอนไดแกราคาจากโรงพยาบาลในสงกดโรงเรยนแพทย และราคา price list ของยา ในกรณทราคายาทมจำหนายในทองตลาดแตละชอการคามความแตกตางกนมากจนไมสามารถนำคาเฉลยมาใชไดจะแสดงราคายาตามความเหมาะสม รปแบบยาทเปนเภสชตำรบโรงพยาบาล (hosp) จะไมแสดงราคายา

เงอนไขการสงใชยาตามบญชยาหลกแหงชาตเปนมาตรการหนงในระบบยาแหงชาตในการสงเสรม

การใชยาอยางถกตองเหมาะสม ประหยดและคมคาหากยาใดมหลายขอบงใชแตมความเหมาะสมทจะใชเพยงบางขอบงใช หรอมแนวโนมวาจะมการสงใชไมถกตอง กระบขอบงใชทเหมาะสมไว เพอเปนแนวทางในการสงใชยาสำหรบแพทย รวมทงเปนขอมลสำหรบสถานพยาบาลเพอประกอบการจดระบบกำกบ ตดตามใหเกดการใชยารายการนนๆ อยางสมเหตผล


ก - 11

ข. ขอบงใชคมอนจะระบขอบงใชเฉพาะทมหลกฐานเชงประจกษ

สนบสนน โดยเปนขอบงใชทไดรบการขนทะเบยนทงในประเทศไทยและประเทศองกฤษ (อางองจากBritish National Formulary) หรอ ประเทศสหรฐอเมรกา (อางองจาก Micromedex Drugdex DrugEvaluation) ในบางกรณอาจเปนขอบงใชทไมไดรบการขนทะเบยนแตเปนทยอมรบใหใชกนอยางกวางขวางจากตำรามาตรฐานและแนวทางการพจารณาใชยามาตรฐาน (standard treatment guidelines) เชนการใชแอสไพรนในโรคคารวาซาก ในแตละทกขอบงใชจะมขนาดยากำกบไวเสมอ

ค. คำเตอนหวขอนตรงกบหวขอ Warning, Caution หรอ

Precaution ในคมอการใชยาทวไป เปนขอควรระวงการใชยากบผปวยกลมพเศษตางๆ ประกอบดวยหวขอยอยเรยงตามลำดบดงน • ตบบกพรอง • ไตเสอม • การตงครรภ • หญงใหนมบตร • เดก • ผสงอาย • อนตรกรยา (บางครงรายละเอยดในหวขอนถกนำไปเขยนรวมไวภายใตหวขอ "อนตรกรยารวมของกลมยา…" ในสวนของบทนำ) และ • ภาวะหรอโรคทมผลตอการใชยาเชน G6PD สำหรบการตงครรภจะระบ PregnancyCategory ไวดวย 2 ระบบคอระบบ US FDA PregnancyCategories และ Australian Drug EvaluationCommittee's Categories (ADEC) โดยมรายละเอยดแสดงไวในตารางท 1 และ 2 ดานลาง

ความหมายของระดบความปลอดภยของยาทใชในหญงตงครรภ

ก. US FDA Pregnancy Categories เปนตารางท 1ข. ADEC เปนตารางท 2

• US Pregnancy Category Aการศกษาชนดควบคมการวจยในหญงตงครรภระยะ

ไตรมาส 1 ไมพบความเสยงตอทารกในครรภ (และไม

พบหลกฐานวามความเสยงในไตรมาสตอมา) มความเปนไปไดตำทกอใหเกดอนตรายตอทารกในครรภ• US Pregnancy Category B

หมายถงกรณใดกรณหนงตอไปน การศกษาในสตวทดลองไมพบความเสยงตอฟตสแตยงไมมการศกษาชนดควบคมการวจยในหญงตงครรภ หรอการศกษาในสตวทดลองพบอนตรายบางประการ (นอกเหนอไปจากความสามารถในการสบพนธลดลง) แตไมไดรบการยนยนจากการศกษาชนดควบคมการวจยในหญงตงครรภระยะไตรมาส 1 (และไมพบหลกฐานวามความเสยงในไตรมาสตอมา)

• US Pregnancy Category Cหมายถงกรณใดกรณหนงตอไปน การศกษาในสตว

ทดลองพบอนตรายบางประการ ไดแกกำเนดทารกวรป(teratogenic) ตวออนตาย (embrycidal) หรออนๆ และไมมการศกษาชนดควบคมการวจยในหญงตงครรภ หรอไมมการศกษาทงในหญงตงครรภและสตวทดลอง ยาในกลมนจงควรใชเฉพาะเมอประโยชนทอาจไดรบคมคากบความเสยงทอาจเกดขนตอทารกในครรภ

• US Pregnancy Category Dพบหลกฐานวามความเสยงตอทารกในครรภ แต

การใชยานนกบหญงตงครรภเปนประโยชนจงอาจจำตองยอมรบความเสยงดงกลาว (เชนใชยานนกบภาวะทอาจเปนอนตรายถงชวตหรอใชในโรครายแรงซงยาทปลอดภยกวาไมสามารถใชไดหรอใชไมไดผล)

• US Pregnancy Category Xการศกษาในสตวทดลองหรอมนษยพบความผดปกต

ตอฟตสหรอตอทารกในครรภ หรอมหลกฐานถงความเสยงตอทารกในครรภจากประสบการณการใชยาในมนษย หรอทงสองกรณทกลาวมา และความเสยงดงกลาวมมากกวาประโยชนทอาจไดรบอยางชดเจน ยาในกลมนจงหามใชในหญงตงครรภหรอหญงทอาจจะตงครรภ


ก - 12

ข. ADEC Pregnancy Categories• ADEC Pregnancy Category Aเปนยาทมการใชในหญงตงครรภและหญงในวย

เจรญพนธจำนวนมาก โดยไมพบหลกฐานทยนยนวาเพมความถในการเกดรปพการ (malformation) หรอผลเสยอนๆ ตอทารกในครรภทงทางตรงและทางออม

• ADEC Pregnancy Category B1เปนยาทมการใชในหญงตงครรภและหญงในวย

เจรญพนธจำนวนไมมากนก โดยไมพบหลกฐานทยนยนวาเพมความถในการเกดรปพการ (malformation) หรอผลเสยอนๆ ตอทารกในครรภทงทางตรงและทางออมการศกษาในสตวทดลองไมปรากฏหลกฐานทแสดงถงอนตรายทเพมขนตอฟตส


เจรญพนธจำนวนไมมากนก โดยไมพบหลกฐานทยนยนวาเพมความถในการเกดรปพการ (malformation) หรอผลเสยอนๆ ตอทารกในครรภทงทางตรงและทางออมไมมการศกษาในสตวทดลองหรอมการศกษาทไมเพยงพอแตขอมลเทาทมไมปรากฏหลกฐานทแสดงถงอนตรายทเพมขนตอฟตส


เจรญพนธจำนวนไมมากนก โดยไมพบหลกฐานทยนยนวาเพมความถในการเกดรปพการ (malformation) หรอผลเสยอนๆ ตอทารกในครรภทงทางตรงและทางออมการศกษาในสตวทดลองพบหลกฐานทแสดงถงอนตรายทเพมขนตอฟตส แตพจารณาแลวเหนวาอนตรายตอทารกในครรภยงเปนทนาสงสย

• ADEC Pregnancy Category Cเปนยาซงมฤทธทางเภสชวทยาอนไดกอใหเกด

หรอสงสยวาอาจกอใหเกดอนตรายตอทารกในครรภหรอ

ทารกแรกเกดโดยไมทำใหเกดรปพการ (malformation)ผลเสยเหลานอาจแกไขได ควรอานรายละเอยดเพมเตมจากเอกสารกำกบยา

• ADEC Pregnancy Category Dเปนยาซงไดกอใหเกด หรอสงสยวาอาจกอใหเกด

หรอคาดวาอาจกอใหเกดรปพการ (malformation) กบทารกในครรภ หรอกอใหเกดอนตรายทไมอาจแกไขไดยาเหลานอาจมฤทธทางเภสชวทยาทกอใหเกดอนตรายรวมดวย ควรอานรายละเอยดเพมเตมจากเอกสารกำกบยา

• ADEC Pregnancy Category Xเปนยาทมความเสยงสงในการทำใหเกดอนตราย

อยางถาวรตอทารกในครรภ จนทำใหไมควรใชในหญงตงครรภหรอหญงทสงสยวาอาจจะตงครรภ

ง. ขอหามใชหวขอนตรงกบหวขอ Contraindication ในคมอการ

ใชยาทวไป เปนรายละเอยดเกยวกบภาวะตางๆ ทหามใชหรอควรหลกเลยงการใชยารายการนนๆ เนองจากอาจกอใหเกดอนตรายได บางครงรายละเอยดในหวขอนถกนำไปเขยนรวมไวภายใตหวขอ "ขอหามใชรวมของกลมยา…" ในสวนของบทนำ

จ. ผลขางเคยงหวขอนตรงกบหวขอ Adverse Reaction หรอ Side-

effect ในคมอการใชยาทวไป เปนรายละเอยดเกยวกบผลขางเคยงทสำคญของยา บางครงรายละเอยดในหวขอนถกนำไปเขยนรวมไวภายใตหวขอ "ผลขางเคยงรวมของกลมยา…" ในสวนของบทนำ

ฉ. ขนาดยาหวขอนตรงกบหวขอ Dose, Dosage หรอ Dosing

ในคมอการใชยาทวไป โดยรวมขอมลวธใหยา (Adminis-


ก - 13

tration) ไวดวย ขนาดยาระบแยกตามขอบงใช และวธการใหยา โดยมขนาดยาทงในเดกและผใหญ โดยขอมลสวนใหญอางองจาก BNF for children และ GoldStandard Clinical Pharmacology อานรายละเอยดเพมเตมในหวขอ "การใชยาในเดก" ในบท "คำแนะนำเกยวกบการสงใชยา"

ขนาดยาในเดกทแสดงมกระบเปนชวงอาย เชนขนาดยาของเดกแรกเกด และอาย 1 เดอนถง 4 ป (หรอ6 ป) ซงหมายถง อายตงแต 1 เดอนจนถงวนครบรอบอาย 4 ป (หรอ 6 ป) แลวแตกรณ และอาย 4 ป (หรอ6 ป) ถง 10 ป (หรอ 12 ป) คอ อายตงแตวนครบรอบอาย 4 ป (หรอ 6 ป) จนถงวนครบรอบอาย 10 ป (หรอ12 ป) แลวแตกรณ


ก - 14

คำแปลศพท

กรดเกนในกระเพาะอาหาร, ภาวะ = hyperacidityกรดเกนในกระแสเลอด, ภาวะ = acidosisกระเพาะอาหารบบไลอาหารไดชา = delayed gastric emptyingกระเพาะอาหารสวนปลายตบ = pyloric stenosisกลนปสสาวะไมอย, ภาวะ = urinary incontinenceกลามเนอลายสลาย, ภาวะ = rhabdomyolysisกลามเนอเสยสหการ, ภาวะ = ataxiaกลมอาการลำไสไวเกนตอการกระตน (โรคไอบเอส) = irritable bowel syndromeกอนอจจาระอดแนนในลำไสใหญ = fecal impactionกายใจไมสงบ, ภาวะ = agitationการเคลอนไหวรางกายทควบคมไมได = acute dystonic reactionการเตรยมยานำแขวนตะกอนแบบชวคราว = extemporaneous preparationการถายภาพรงส = radiological proceduresเกลดเลอดนอย, ภาวะ = thrombocytopeniaแกรนโลไซตนอย, ภาวะ = agranulocytosisขนาดยาทใชควบคมอาการ (โรค) = maintenance doseความรสกสมผสเพยน = paresthesiaฉดนำ = bolusโซเดยมสงในเลอด, ภาวะ = hypernatremiaดางเกนในกระแสเลอด, ภาวะ = alkalosisตดลำไสเลกสวนปลายออก = ileal resectionตบบกพรอง, ภาวะ = hepatic impairmentไตเสอม, ภาวะ = renal impairmentทองรวงซงมอาการยดเยอ = persistent diarrheaทางเดนอาหารถกรบกวน = gastrointestinal disturbanceทางเดนปสสาวะอดกน, ภาวะ = urinary obstructionบวมนำใตผวหนง = angioedemaปกตวสยของการขบถาย = bowel habitปลดปลอยแบบดดแปร = modified releaseปวดเคนหวใจ, อาการ = anginaปวดเฉยบ, อาการ = colic

ก - 15

ปวดทองอยางกะทนหน = gripingปวดปสสาวะฉบพลน = urinary urgencyปากแหง = xerostomiaแผล = ulcerแผลเพปตก = peptic ulcerแผลกรอน = erosionแผลรอยแยกททวารหนก = anal fissureพรองเมดเลอดทกชนด, ภาวะ = pancytopeniaภาพรงสเอกซ = radiographic, X-rayภมไวเกน, ภาวะ = hypersensitivity reactionเมดเลอดขาวนอยเกน, ภาวะ = leucopeniaเมารถ, อาการ = motion sicknessไมสบายทอง = gastric discomfortยาเขาธาตเหลก = iron preparationsยาเสรม = adjunctยาสงบประสาท = sedatives (ยา)เยอหมสมองอกเสบชนดปลอดเชอ = aseptic meningitisเยอหมหวใจอกเสบ = pericarditisรสกไมสบาย = malaiseรสกไมสบายในทอง = abdominal discomfortรสกออนลา = fatigueโรคกรดไหลยอน, ภาวะ = GERDโรคกลบเปนซำ, อาการ = relapseโรคกลามเนอออนแรงชนดราย = myasthenia gravisโรคเสนประสาทสวนปลาย = peripheral neuropathyโรคทางเดนหายใจ = airways diseaseโรคทางเดนอาหารอกเสบ = gastroenteritisโรคลำไสเลกสวนปลาย = ileal diseaseโรคลำไสอกเสบเฉยบพลน = acute inflammatory bowel diseaseโรคสมองทมสาเหตจากโรคตบ = hepatic encephalopathyลำไสเนาตายเฉพาะสวน = necrotizing enterocolitisลำไสใหญไมเคลอนไหว = atony of colonลำไสใหญพอง, ภาวะ = megacolonลำไสใหญพองเปนพษ, ภาวะ = toxic megacolonลำไสใหญอกเสบเรอรงเปนแผลเปอย = ulcerative colitisลำไสอด = ileus


ก - 16

ลำไสอดเปนอมพาต = paralytic ileusศลยกรรมรเปดลำไสเลกสวนปลาย = ileostomyศลยกรรมรเปดลำไสใหญ = colostomyสายตาถกรบกวน = visual disturbanceเสยงในห = tinnitusไสตรงอกเสบ, ภาวะ = proctitisหวใจเสยจงหวะ, ภาวะ = arrhythmia


� - 17

��

ACEI = angiotensin-converting enzyme

inhibitor

ADEC = Australian Drug Evaluation

Committee

amp = ampoule

ARB = angiotensin receptor blocker

BNF = British National Formulary

cap = capsule

CNS = central nervous system

COPD = chronic obstructive

pulmonary disease

CrCl = creatinine clearance

D5W = dextrose 5% in water

DU = duodenal ulcer

DUE = Drug Utilization Evaluation

E. coli = Escherichia coli

EC = enteric coated

FDA = Food and Drug Administration

g = gram

G6PD = glucose-6-phosphate

dehydrogenase

GERD = gastroesophageal reflux disease

GDP = gross domestic products

GU = gastric ulcer

H. pylori = Helicobacter pylori

hosp = hospital formulary

(�� )

IBS = irritable bowel syndrome

IM = intramuscular

INN = International Nonproprietary Names

INR = International Normalized Ratio

IR = Immediate Release

IV = intravenous

LDL = low density lipoprotein

LFT = liver function test

mEq = milliequivalent

mg = milligram

mixt = mixture

ml = milliliter

mmol = millimole

mOsm = milliosmole

NSAID = non-steroidal

anti-inflammatory drug

oint = ointment

PAS = para-aminosalicylic acid

pwdr = powder

QALY = quality adjusted life year

SC = subcutaneous

SR = slow release

sol = solution

supp = suppository

susp = suspension

syr = syrup

tab = tablet

TNF = Thai National Formulary

TSH = thyroid stimulating hormone

URI = upper respiratory infection

US = United States

USP = United States Pharmacopeia

�. = ��

��. = ��

��. = ��

�2 = ��

ข - 1

การใชยาอยางสมเหตผลคำจำกดความและกรอบความคด

นพ.พสนธ จงตระกล

ข - 2

โดยมาตรฐานทางการแพทย การใชยาใหเหมาะกบโรคและเหมาะกบผปวยแตละบคคลโดยไมสรางภาระทางการเงนทไมคมคายอมเปนเปาหมายสำคญของการสงจายยาในแตละครง แตเปนทนากงวลเมอพบวาทวโลกมการใชยาอยางไมเหมาะสมในอตราทสงมากกลาวคอองคการอนามยโลกระบวา "มากกวาครงหนงของการใชยาเปนไปอยางไม เหมาะสม แมแต ในโรงเรยนแพทยยงมอตราการใชยาปฏชวนะอยางไมเหมาะสมสงถงรอยละ 41-91"1, 2

การใชยาอยางไมเหมาะสม หรออยางไมสมเหตผลสรางปญหาใหญใหกบทกคนในสงคม ทงนเพราะเมอมการใชยาทไมจำเปนหรอซำซอน ผปวยยอมไดรบความเสยงจากอนตรายของยาเพมขน เรงใหเกดปญหาเชอดอยาในวงกวางหากยานนเปนยาปฏชวนะ ซงสรางความสนเปลองและความสญเปลาทางเศรษฐกจใหกบผปวย ครอบครว สงคมและประเทศชาต อยางมหาศาล

เนองจากผใชยาไมสมเหตผลเหลานนตางเปนผลผลตของสถาบนการศกษาตางๆ การแกไขปญหาขางตนจงจำเปนตองเรมทการปรบปรงหลกสตร ดวยการใหความสำคญตอการเรยนการสอนเนอหาและกระบวนการทเกยวของกบการใชยาอยางสมเหตผล (rational drug use process)อยางจรงจง โดยเพมเวลาในหลกสตรใหเพยงพอตอการทำความเขาใจเนอหา จดสรรทรพยากรและใหเวลาในการศกษาเรยนรดวยตนเองอยางพอเพยง ปรบเปลยนกระบวนการเรยนการสอนเพอใหผเรยนมทกษะในการแกปญหา มความคดเชงวเคราะห สามารถตดตอสอสารกบผปวยไดอยางมประสทธภาพ ตลอดจนเกดเจตคตอนแนวแนทจะยดมนในแนวทางการใชยาอยางสมเหตผล

ยงมองคความร เจตคตและทกษะอกหลายประการนอกเหนอจากทกลาวมา ทสถาบนการศกษาตางๆจำเปนตองใหความสำคญ เชนทกษะในการสบคนและการอานทำความเขาใจหลกฐานเชงประจกษทางการแพทย(evidence based medicine) ความรและเจตคตเกยวกบความเสยงจากการใชยาและการตดตามความปลอดภยจากการใชยา (pharmacovigilance) ความรและความตระหนกเกยวกบความคมคาในการใชยา

คำจำกดความ

(pharmacoeconomic) ตลอดจนความเขาใจเกยวกบขดความสามารถในการจาย (affordability) ขององคกรสทธประโยชนดานสขภาพตางๆ

ผลกระทบจากการใชยาอยางไมสมเหตผลอาจทเลาลงหากผสงใชยาทกทานตระหนกถงปญหาและมเจตคตทจะแกไขปญหา ทงมความเขาใจตรงกนเกยวกบคำจำกดความของการใชยาอยางสมเหตผล โดยมขนตอนความคดทใชเปนกรอบในการสงยา และรเทาทนปจจยตางๆ ทสงเสรมใหเกดการใชยาอยางไมสมเหตผล เพอรวมกนหาหนทางแกไขปญหาอยางจรงจงและตอเนอง

คำจำกดความ"การใชยาอยางสมเหตผล" (rational drug therapy)ในคมอการใชยาอยางสมเหตผล ตามบญชยาหลกแหงชาต (Thai National Formulary-TNF) มนยามดงน

การใชยาอยางสมเหตผล หมายถง การใชยาโดยมขอบงช เปนยาทมคณภาพ มประสทธผลจรง สนบสนนดวยหลกฐานทเชอถอได ใหประโยชนทางคลนกเหนอกวาความเสยงจากการใชยาอยางชดเจน มราคาเหมาะสม คมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสขไมเปนการใชยาอยางซำซอน คำนงถงปญหาเชอดอยา เปนการใชยาในกรอบบญชยายงผลอยางเปนขนตอนตามแนวทางพจารณาการใชยา โดยใชยาในขนาดทพอเหมาะกบผปวยในแตละกรณ ดวยวธการใหยาและความถในการใหยาทถกตองตามหลกเภสชวทยาคลนก ดวยระยะเวลาการรกษาทเหมาะสมผปวยใหการยอมรบและสามารถใชยาดงกลาวไดอยางถกตองและตอเนอง กองทนในระบบประกนสขภาพหรอระบบสวสดการสามารถใหเบกจายคายานนไดอยางยงยน เปนการใชยาทไมเลอกปฏบตเพอใหผปวยทกคนสามารถใชยานนไดอยางเทาเทยมกนและไมถกปฏเสธยาทสมควรไดรบ

� - 3

��

�� 10 ��!�"��!#�$�%!&��$'�$�

"��)��$�*+��&$'��,��&�"��$�-��.+"

�-$�!

��+-��&�&�'��!#��

(keyword) �-��3 �!#�4�5�$��65�78�$��,��

��-$�*��,��)�*+�"-��&��)8$

�$��8$��&�"��!#��&8�$��8$

��&��*+�� $�%!&��$'�-��3 ��8)$��

*7��%�"��$�-��.+$��+��!&��& �+-��8$

��'��"� �� *+�

�� "��$�-��.+ &��)��!#�.��

�� *+��

.��9��5��65:��9&5;�,�7$�7��$�%7&�'��

��<�7&��$��-�� $��<��-��&�"��

$�-��.+�!#��&�'��&��$�+�$��'!&�" �

�9&5;�,�7$�7�� =��$��+-��-� "��&�"��$�-��

��

7$�7��" �� "�� !�� !#��$%& �'# (� )��&�$� ��&��&*��!��!��+�� ,'-�.!��/.�0�1� �2 ��.�1�344� ��'-��1��!5 � (��&&��)2�-.��*��!-��' " ��)��$��+-��-� "��&�"��

$�-��.+ (rational drug therapy)" ��

�$�+�$��' "��!�� (sufficiency

prescription)"

#�$� ��%&'��* +�&

��$��&�"��$�-��.+$��

�&�!�-$�!#��$�� -3 10 ��$ �78�$�"��!#��&$'*+�

��)��$��,��&��*�-+�&�)� �+-��8$��&�"�

��.+�&.-��)��$��,� 10 ��)��$�

��!&��<��&��&�'��&7,��&>��&��+��'

��-$�!��)

��$'-�"�) (indication)�"��8�$��!#�

!&��,�?,.+ (efficacy)�!#�!&�=�"�%�-$.��!@��$�-��*��&,�

�� (risk)��!+$�4��$�.��!@��!#��

-��"��-�� (cost)�"��$�-��7$�7��*+��-�

$�%!&��$'$8��3 ��!#� (other consi-derations)

&$'&�� &$'$' &��&�� &�'.,�"$'*+��"��$�-��!#��)��$��&;��,"��&

�� (dose)��

�,?�� (method of administration)��,?�

��&�� (frequency of dose)��&��

1

2

3

4

5

6

7

8

ข - 4

อาการ อาการแสดง และผลการตรวจทางหองปฏบตการทจำเปน เชนผปวยทมอาการเจบคอ แตตรวจไมพบจดขาว(exudate) ทตอมทอนซล และไมมตอมนำเหลองใตคางโตยอมทำใหการวนจฉยโรคคออกเสบจากการตดเชอแบคทเรยมความเปนไปไดนอยมาก189 • การระบปญหาของผปวยอยางครบถวนยงนำไปสการดแลผปวยอยางเปนองครวม(holistic) ตวอยางเชน ผปวยโรคเบาหวานควรไดรบการระบปญหาเกยวกบอาการปสสาวะบอย อาการชาภาวะนำหนกตวเกน ความดนเลอดสง ไขมนในเลอดผดปกต และภาวะไขขาวรวในปสสาวะดวย เพอใหการรกษาทเหมาะสมกบทกๆ ปญหาทไดระบไว การระบปญหาเกยวกบกลโคสในเลอดเพยงประการเดยวเปนการระบปญหาทไมครบถวน อนจะสงผลเสยตอคณภาพการรกษาพยาบาล

1.2 วนจฉยแยกโรคไดอยางแมนยำ การวนจฉยโรคอยางแมนยำเปนจดตงตนของการใชยาอยางสมเหตผลการวนจฉยไดอยางแมนยำวาผปวยทมอาการไข เจบคอเปนโรค GAS (Group A Streptococcal) tonsillitisทำใหเลอกยาทเจาะจงตอเชอกรมบวกไดแก penicillinV (ก) erythromycin syrup (ก)3 หรอ roxithromycin(ก) ไดอยางเหมาะสม โดยไมขามไปใชยาตานแบคทเรยทออกฤทธกวางเชน co-amoxiclav (ค) cefdinir (ง)azithromycin (ง) หรอ levofloxacin (ง) • การทผปวยมนำมกเหลองเขยวแตวนจฉยไดวาเปนโรคหวด184 หรอผปวยมไขสง เจบคอ แตวนจฉยไดวาเปนโรคไขหวดใหญหรอผปวยมเสมหะเหลองเขยว แตวนจฉยไดวาเปนโรคหลอดลมอกเสบเฉยบพลน185 ทำใหรวาการใหยาปฏชวนะเปนสงทไมจำเปนเนองจากโรคทงสามมสาเหตจากเชอไวรส3, 4 โดยมการศกษาแบบ systematic reviewยนยนวาการใหยาปฏชวนะไมเปนประโยชน186, 187 • การวนจฉยไดวา ผปวยมอาการไอเรอรงเนองจากโรคหอบหดหรอโรคกรดไหลยอนทำใหผปวยไดรบยาทตรงกบสาเหตของโรคและลดการจายยาปฏชวนะอยางไมจำเปนลง• การซกประวตโดยละเอยดรวมกบการตรวจอจจาระ

ระยะเวลาในการใหยา (duration of treat-ment)

ดวยระยะเวลาการรกษาทพอเหมาะความสะดวก (patient compliance)

โดยคำนงถงความสะดวกและการยอมรบของผปวย

ขอพจารณาทง 10 ขอขางตน เรยกวา "ขนตอนและกรอบความคดในการใชยาอยางสมเหตผล"

องคประกอบของแตละขนตอนความคดในการใชยาอยางสมเหตผลแตละขนตอนของการใชยาอยางสมเหตผลมองคประกอบยอยทตองพจารณาอยหลายประการ ดงรายละเอยดดงตอไปน

9

10

ขนตอนความคดท 1 ขอบงช

หมายถงการใชยาทผานการไตรตรองอยางรอบคอบถงความจำเปนในการใชยา โดยมองคประกอบยอยสำหรบขนตอนความคดท 1 ดงน1.1 ระบปญหาของผปวยไดครอบคลมทกปญหา1.2 วนจฉยแยกโรคไดอยางแมนยำ1.3 ระบเปาหมายการรกษาโรคไดอยางเหมาะสม1.4 พจารณาทางเลอกอนทไมตองใชยาในการรกษา1.5 พจารณาอยางรอบคอบแลวเหนวามความจำเปนในการใชยานน

ขนตอนความคดท 1 ขอบงช (INDICATION)

การใชยาโดยขาดองคประกอบใดองคประกอบหนงขางตนอาจนำไปสการใชยาอยางไมสมเหตผล ดานลางเปนการขยายความองคประกอบยอยแตละหวขอทกลาวมาขางตน

1.1 ระบปญหาของผปวยไดครอบคลมทกปญหาการระบปญหาของผปวยอยางครบถวน นำไปสการวนจฉยโรคทแมนยำ ปญหาของผปวยในทนหมายถง

ข - 5

ของผปวยโรคทองรวงทำใหวนจฉยโรคบดไดแมนยำขนจงไมตองใหยาตานแบคทเรยในกลม quinolone อยางพรำเพรอ • การไมสามารถวนจฉยแยกโรคอยางแมนยำทำใหมการใชยามากเกนความจำเปนเพอครอบคลมโรคหลายโรคทอาจเปนไปได (การเลอกใชยาอยางเดาสม)

1.3 ระบเปาหมายการรกษาโรคไดอยางเหมาะสมการตงเปาหมายในการรกษาโรคอยางเหมาะสมชวยใหผปวยไดรบยาตามความจำเปน เชนผปวยโรคความดนเลอดสงทไดรบการรกษามาระยะหนงแตยงวดความดนเลอดได 140/90 มม.ปรอทควรไดรบยาเพมขนเนองจากเปาหมายในการรกษาคอควรมความดนเลอดตำกวา140/90 มม.ปรอท แตหากผปวยเปนเบาหวานดวยเปาหมายในการลดความดนเลอดจะตำกวาทระบไวขางตน5 • เปาหมายทเหมาะสมสำหรบผปวยไตวายเรอรงทใช erythropoietin (จ2) คอการคงระดบเฮโม-โกลบนใหอยระหวาง 10-12 g/dl การให erythropoietinเพมขนเพอใหไดคาเฮโมโกลบนสงกวา 12 g/dl ไมมความจำเปน และไมควรทำเนองจากมรายงานการเสยชวตเพมขนของผปวยกลมทมระดบเฮโมโกลบนสงกวา12 g/dl6 • เปาหมายในการใหยา GnRH analog -leuprorelin (จ2) สำหรบผปวย central precociouspuberty คอใหไดความสงทคาความสงเฉลยของบดาและมารดา7 การใชยาตอไปเพอใหไดความสงเกนกวาเปาหมายดงกลาว จดเปนการใชยาทไมเหมาะสมในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต • เปาหมายในการรกษาโรคหอบหดคอการทผปวยใชชวตไดเปนปกตสขโดยไมตองพงพายาขยายหลอดลมและไมตองไปหองฉกเฉนหรอตองเขารกษาตวในโรงพยาบาลบอยครง8

การไมไดตงเปาหมายในการรกษาโรคอยางเหมาะสมทำใหผปวยโรคหอบหดจำนวนมากไดรบการรกษาดวยrescuer (ยาขยายหลอดลม) เพยงชนดเดยว แทนทจะไดcontroller (ยาสเตรอยดชนดสด) เปนการรกษาหลก

1.4 พจารณาทางเลอกอนทไมตองใชยาในการรกษายาควรเปนทางเลอกสดทายในการรกษาโรค การปรบ

ขนตอนความคดท 1 ขอบงช

เปลยนวถชวตและการรกษาโรคดวยวธทางธรรมชาตโดยไมตองใชยา เชน การพกผอน การออกกำลงกาย การงดสบบหร การงดดมสรา การควบคมนำหนกตว การกลวคอดวยนำเกลอเมอเจบคอ ควรเปนทางเลอกแรกในการรกษาโรค ดงนนการใหยาลดไขมนแกผปวยในทนททตรวจพบภาวะไขมนสงในเลอดจงไมมความจำเปนในผปวยจำนวนมาก แตควรใหโอกาสผปวยในการควบคมอาหารและออกกำลงกายกอน9 การขาดการพจารณาทางเลอกอนกอนใหยายอมสงผลใหมการใชยาบอยเกนความจำเปนในโรคตางๆ เชน โรคหวด ปวดเขาอาหารไมยอย ทองผก ภมแพ นอนไมหลบ และความดนเลอดสง เปนตน • บอยครงทผปวยในแตละโรคมอาการหลายอยาง แตหากซกถามผปวยใหดจะพบวายาไมใชสงจำเปนสำหรบทกๆ อาการของผปวย เชน การมนำมกไหลเลกนอย ไอเลกนอย ปวดศรษะเลกนอย หรอการมไขตำๆ ซงหากผปวยไดรบคำอธบายทเหมาะสมผป วยมกเหนดวยกบการไมตองใชยามากเกนความจำเปน แพทยจงควรซกถามผปวยวาอาการใดเปนอาการทผปวยใหความสำคญ และพยายามงดเวนการจายยาสำหรบอาการท เปนเพยงเลกนอย เพอลดจำนวนรายการยาในแตละโรคใหเหลอนอยทสด

1.5 พจารณาอยางรอบคอบแลวเหนวามความจำเปนในการใชยานน ความจำเปนในการใชยาจะเกดขนเมอประโยชนมเหนอกวาความเสยงจากการใชยาอยางชดเจน และเปนการรกษาโรคทไมสรางปญหาหรอความทกขทางกาย จต และการเงน ทงตอผปวย ครอบครวและสงคม กลาวคอเปนการรกษาเพอเพมคณภาพชวตของผปวยนนเอง ตวอยางเชน การใหยาลดไขมนแกผทมไขมนสงในเลอด แตมความเสยงตอ cardiovascularmortality ตำตาม NCEP ATP III guideline9 เปนการใชยาอยางไมสมเหตผล เนองจากเปนการใชยาโดยไมมความจำเปน เนองจากประโยชนมนอยไมคมกบความเสยงจากการใชยาและไมมความคมคาทางเศรษฐศาสตรสาธารณสข10 ทำนองเดยวกบการใชยาแกไขภาวะกระดกพรน เชน bisphosphonate (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต)แกผปวยกอนเวลาอนควร11 • การใหยาคลายกลามเนอ

� - 6

��

�� !" ��"��

��$��%�� &��"��'%��()��"��%

��

2.1 ��

�� !��%��(��

�"��*(+,-�� ()��'��.,�� %,�'�

()��/��0/� �,��$��.)� ��"��%�� &"�%,��

0� �%��$��!"��'�1��()�� %��

�� /��.,��2��"��*(+,-��

��"��"��/3� ��%��)��,(+,!"��()��)��

��4 �"��/3�14 ��%��)��,(+,!"�� ()�

�)��%��/�� '�� (rheumatoid arthritis)

�� (osteoarthritis) ��/��('�

��( (spondylosis) ��

�� !��"��#�$��

��9,�(��)��%' (�3��%'

��,�� %� kinin ��)��%�� '�9,�(��)�)

�� 2 ��

��0� ��/�� )�� )3 &"��$��()�

��"%� � �� )� ��

��'��'3��%��,()� 2 ' �)3

2.1 �"��*(+,-�� "�� '��"��

��,��&"��,(+,!"��

2.2 �)�"'�<��, ��'�1��'�� .)� .�

2.3 ��()��)�%��&�� "��

�)�'��'>(� �0,�,

2.4 ��$��()��)�%��(� �",�,�

2.5 ��$��()��"�� '��@��'�1�

()��'3 �%�

2.6 ��$��()�� /�� 0� �%��)��

��&"��

�&'�(��)*��)�� 2 ��"��#�$� (EFFICACY)�� orphenadrine (��'>�)��"'�&�� ,) &��

!�� (�� %)��B)�1� �% C�� &��

(�� !�� )3�� '��$��()��'�!��

��2D�� )��12 (� Beers Criteria ��'� ��

!�� -55) • ��&. ��

��4 docetaxel (�2) imatinib (�2) intravenous

immunoglobulin (�2) ��/� liposomal amphotericin B

(�2) �'�!��H%�� (�� (terminally ill patient) (�

��'� ��!��H%�� (�� -48)

C�� )�)%,��)�� $�� J�� ,�

&��!��H%� ��'% &"��' ��,��

�'��$�� !"13 ��/��

.,��2�� 0� �%��$��

• !��'�1��'3��)3�� !"��$�

�� $��.�� .)�. ��()(��"�&��

��(/$� ��*��01�0 ��&1�3�!� )*��&.$� �.

��"��#��

ข - 7

การใชยาละลายเสมหะในโรคตางๆ ของระบบทางเดนหายใจ (ประสทธผลของยาไมแตกตางจากยาหลอกอยางมความหมายทางคลนก) การใชวตามน B1-6-12 อยางแพรหลายในโรคตางๆ (ไมมโรคใดทมสาเหตจากการขาดวตามนเฉพาะทงสามชนดพรอมกน) ทง 3 กรณขางตนไมมหลกฐานสนบสนนประสทธผลของยาอยางพอเพยง15, 16, 17, 46, 190 จงเปนเหตใหบญชยาหลกแหงชาตระบวา "ไมควรใชยาตานฮสทามนในการรกษาโรคหวดเนองจากมประสทธผลไมตางจากยาหลอก" และยาละลายเสมหะกบวตามน B1-6-12 ไมถกจดเปนยาในบญชยาหลกแหงชาต

2.2 มหลกฐานเชงประจกษสนบสนนอยางเพยงพอโดยพจารณาเบองตนจากการทยาไดขนทะเบยนในขอบงใชดงกลาวอยางนอย 2 แหลง ไดแกประเทศไทยและสหรฐอเมรกา หรอสหภาพยโรป เชน สหราชอาณาจกรตวอยางเชน glucosamine (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) ไมไดรบการขนทะเบยนเปนยาในสหรฐอเมรกา18 แตขนทะเบยนเปนยาในสหราชอาณาจกรเพอบรรเทาอาการโรคขอเขาเสอมทมอาการนอยถงปานกลาง ในขณะทScottish Medicines Consortium ไมแนะนำใหใชยานบรรเทาอาการของโรคดงกลาวภายใตระบบประกนสขภาพของสกอตแลนด3 ยานขนทะเบยน ในประเทศไทย โดยระบขอบงใชจำนวนมากดงน "All forms ofdegenerative osteoarticular disease. Primary &secondary osteoarthrosis e.g. cervical arthrosis,coxofemoral arthrosis, gonarthrosis, dorsal ar-throsis, lumbosacral arthrosis, scapulohumeralarthrosis, periarthritis, lumbago, fractures,osteoarticular dystrophies, chronic & subacutearthritis"19 อนงหากยาใดระบขอบงใชไวกวางขวางมาก ผใชยาควรตงขอสงเกตวามหลกฐานทสนบสนนขอบงใชทกขอทระบไวจรงหรอไมเสมอ โดยเฉพาะเมอขอบงใชเหลานนระบไวมากเกนกวาการอนมตในประเทศทมความเขมงวดในการขนทะเบยนยา เชน สหรฐอเมรกาและสหราชอาณาจกร ในปจจบนเฉพาะขอบงใชในการ

บรรเทาอาการของโรค osteoarthritis ของขอเขาและสะโพกเพยงประเดนเดยวกยงไมไดรบการพสจนโดยปราศจากขอโตแยงวา glucosamine มประสทธผลจรงทงน BMJ clinical evidence จดให glucosamine เปนยาในหมวด unknown effectiveness (หมวดเดยวกนกบการฝงเขมและ chondroitin)20 การใช glucosamineอยางพรำเพรอ โดยไมตงขอสงสยในประสทธผลของยาเปนการใชยาอยางไมสมเหตผล เนองจากหลกฐานเชงประจกษสนบสนนการใชยงไมชดเจนหรอยงมขอโตแยง• ยาคลายกลามเนอ เชน carisoprodol, chlorzoxazone,eperisone, methocarbamol, orphenadrine และtolperisone (ทงหมดเปนยานอกบญชยาหลกแหงชาต) ขนทะเบยนเพอใชในภาวะเจบปวดกลามเนอเนองจากการหดเกรงแบบเฉยบพลน (painful muscularconditions)21 แมผสมกบยาแกปวดกไมไดขนทะเบยนเพอใชในโรคขอ โดยระบใหใชในกรณ non-articularrheumatism22 นอกจากนยงไมควรใชยาเหลานนานเกน1 สปดาห23เนองจากขาดหลกฐานสนบสนนการใชยาระยะยาว24 การใชยาเหลานกบผปวยโรคขอเขาเสอมอยางตอเนองเปนเวลานาน จงเปนการใชยาโดยไมครบองคประกอบดานประสทธผลทงในแงขอบงชและระยะเวลาในการรกษา จงจดเปนการใชยาอยางไมสมเหตผล• ในทางตรงกนขามแอสไพรน (ก) ซงไมไดขนทะเบยนสำหรบการรกษาโรคคาวาซาก25 แตเปนทยอมรบใหใชเปนมาตรฐานการรกษา เนองจากมหลกฐานเชงประจกษจำนวนมากทสนบสนนการใชในโรคคาวาซาก26

• เนองจาก nicergoline (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต)เปนยาทบรษทผผลตระบขอความไวคกบชอยาวาNeurodegenerative Disease Drugs27 และไดระบขอบงใชไวอยางกวางขวาง ไดแก "Signs & symptomsof mental deterioration e.g. cognitive, affective,behavioural & somatic disturbances associatedw/cerebral deterioration (chronic cerebrovascularinsufficiency &/or senile & presenile dementia,Parkinson's disease); impaired memory, decreased

ขนตอนความคดท 2 ประสทธผล

ข - 8

vigilance & impaired conc, mood depression,apathy, interpersonal relationships, lack of self-care,asthenia, anorexia, tinnitus, dizziness. As acoadjuvant in the rehabilitative treatment ofhemiplegic patients with ictus sequelae"27 จงนำมาเปนตวอยางในการตรวจสอบประสทธผลของยาในประเดนความนาเชอถอของหลกฐาน กลาวคอ เมอคนจากฐานขอมล Micromedex ในหวขอ therapeutic use28

พบการประเมนยานภายใตหวขอ cerebrovascularaccident, cerebrovascular disease และ dementiaซงระบวา ขอบงใชดงกลาว ยงไมไดรบการอนมตจากUS FDA ประสทธผล ไมชดเจน (inconclusive) คำแนะนำ(recommendation) จดเปนยาทไมมประโยชน (notuseful) และไมควรใช (should be avoided) สวนขอบงใชอนๆ เชน asthenia, anorexia, tinnitus, dizzinessไมไดรบการกลาวถง ดงนนอาจกลาวไดวาหลกฐานเชงประจกษไมสนบสนนการใชยาน • มยานอกบญชยาหลกแหงชาตอกหลายชนดทควรตงขอสงสยในประสทธผลของยาตามทระบไว ในเอกสารกำกบยาเชน bencyclanehydrogen fumarate (กลมยา cerebral activator)29

"Essential phospholipids" (กลมยา hepaticprotectors)30 pentoxifylline (กลมยา haemor-rheologicals)31 serratiopeptidase enzyme (กลมยาanti-inflammatory enzyme)32 ตลอดจนกลมยา

multivitamins & minerals supplement for vision& the eye33 และยาทบรรยายสรรรพคณไวอยางกวางขวางดงน wound healing, fracture & trauma, drugabuse, alcoholism, serious illness, burn & surgery34

แมขาดหลกฐานทเพยงพอ แตยาขางตนเปนทนยมใชกนอยางแพรหลาย สาเหตอาจเนองมาจากความสามารถในการทำตลาดของบรษทยา หรอเปนเพราะสถาบนการศกษาไมสามารถสอนหลกคดในการใชยาอยางสมเหตผลไดอยางมประสทธผล • หลกคดทสำคญสำหรบกรณนคอคำกลาวทวา "Practice should bebased on discoveries announced in the medicaljournals."191 • ขอสงเกต หากยาใดไมไดขนทะเบยนในสหรฐอเมรกาหรอสหราชอาณาจกรยอมหมายถงวาประชาชนของประเทศทงสองยงคงไดรบการดแลสขภาพตามมาตรฐานทางการแพทยทประเทศไทยใชเปนแบบอยางโดยไมตองพงพายาดงกลาว ขอสงเกตอกประการหนงคอยาทขนทะเบยนในประเทศทงสองจะมขอบงใชทแคบและเจาะจงกวาขอบงใชทขนทะเบยนในประเทศไทยมาก (ดตารางท 1) ในปจจบนสำนกงานคณะกรรมการอาหารและยาจงไดดำเนนโครงการทบทวนทะเบยนตำรบยาอยางเปนระบบ เพอขจดยาทไมมประสทธผล อวดอางสรรพคณเกนจรง มความเสยงสงไมคมกบประโยชน ออกไปจากระบบยาของประเทศและปรบปรงเอกสารกำกบยาใหใชเปนแหลงอางองไดตามหลก evidence based อนเปนทศทางการวจยทสนบสนนโดยสำนกงานวจยระบบสาธารณสข (สวรส)


ข - 9ขนตอนความคดท 2 ประสทธผล

ข - 10 ขนตอนความคดท 2 ประสทธผล

ข - 11

2.3 ประโยชนทไดมความแตกตางจากยาหลอกอยางมนยสำคญทางสถต ประสทธผลของยาควรไดรบการพสจนจากงานวจยชนด randomized controlledtrial (RCT), meta-analysis หรอ systematicreview ทมคณภาพ โดยมจำนวนผปวยมากพอ และผลลพธทไดมความแตกตางจากยาหลอกอยางมนยสำคญทางสถต • การใช co-amoxiclav (ค) เพอปองกนการตดเชอของแผลเลอดออก (simple wound หรอlaceration) พบวาผปวยทใชยามโอกาสตดเชอนอยกวาการใชยาหลอก (11.5% เทยบกบ 21%) แตไมแตกตางกนอยางมนยสำคญทางสถต (p > 0.10)40 เมอทำmeta-analysis จากงานวจยชนด RCT จำนวน 11เรองสามารถยนยนไดวา การใชยาปฏชวนะไมชวยปองกนการตดเชอของแผลเลอดออกแตอยางใด และมแนวโนมวาแผลมโอกาสตดเชอมากขนจากการใชยาปฏชวนะ (odd ratio 1.16 [95% CI 0.77-1.78])41การใชยาปฏชวนะแบบ prophylaxis สำหรบแผลเลอดออกทวๆ ไปจงเปนการใชยาอยางไมสมเหตผลเนองจากไดประโยชนไมแตกตางจากยาหลอกอยางมนยสำคญทางสถต • serratiopeptidase enzyme (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) ระบขอบงใช (ตดตอนมาเฉพาะกรณการมเสมหะ) ไวดงนคอ "ชวยขบเสมหะในโรคดงตอไปน หลอดลมอกเสบ หอบหด และวณโรคปอดโดยใชรวมกบยารกษาวณโรค ชวยขบเสมหะหลงจากการไดรบยาสลบ โรคทางห คอ และจมก โพรงจมก/ชองหอกเสบ" 42 แตไมสามารถสบคนงานวจยชนด RCTทศกษายานกบผปวยโรคหอบหดหรอวณโรคปอด สำหรบการศกษา RCT ใน chronic airway disease พบวามผปวยในงานวจยเพยง 29 คน43 เชนเดยวกบ RCTทศกษาความผดปกตเฉยบพลนหรอเรอรงบรเวณห คอจมก44 กเปนการศกษาในผปวยจำนวนนอยโดยมภาวะของโรคแตกตางกนหลายกรณปะปนกนโดยไมระบวามการรกษาอนรวมดวยอยางไร จงไมสามารถแปลผลการศกษาได45 การใช serratiopeptidase ในขอบงใชขางตนทงหมดทกลาวมาเปนการใชยาทไมสมเหตผล เนองจากไมไดรบการพสจนจากงานวจยชนด RCT, meta-analysis

หรอ systematic review ทมคณภาพและมจำนวนผปวยมากพอ

2.4 เปนประโยชนทมความหมายทางคลนก การใชยาควรเปนประโยชนทงตอ surrogate outcome และclinical endpoint outcome ซงมความหมายทางคลนก • ในงานวจยการใช bromhexine (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) ชนด capsule 30 มลลกรม กนครงละ1 เมด วนละ 3 ครง เพอละลายเสมหะในผปวยโรคbronchiectasis พบวาชวยลดปรมาณเสมหะลงได21.5% ในวนท 16 ของโรค หรอลดลงประมาณ 4มลลลตร (จาก baseline ท 20 มลลลตร)46 ซงไมมความหมายทางคลนกเนองจากทงแพทยและผปวยไมสามารถบอกความแตกตางของปรมาณเสมหะทลดลงเพยง 4 มลลลตรได การใชยาละลายเสมหะในโรคตางๆไมมหลกฐานสนบสนนวายาเปนประโยชนอยางมความหมายทางคลนก ยาละลายเสมหะทกชนดจงไมไดรบการบรรจไวในบญชยาหลกแหงชาต การใชยาละลายเสมหะโดยมงหวงวาจะเกดประโยชนเปนการใชยาอยางไมสมเหตผลเนองจากประโยชนทไดไมมความหมายทางคลนก (non-relevant clinical benefit) • การใชprazosin (ข) doxazosin (ค) และยาอนในกลมเดยวกนเปนยาเดยวในการรกษาโรคความดนเลอดสงเปนการใชยาอยางไมสมเหตผล เนองจากไมมประสทธผลตอเปาหมายสดทายในการรกษาโรค (clinical end pointoutcome) ทงนเพราะในการศกษา ALLHAT study47

ไมพบวา doxazosin ลดความเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด โดยเฉพาะอยางยงภาวะหวใจวายแมวาจะมประสทธผลตอ surrogate outcome คอลดความดนเลอดไดกตาม • การใชยาลดกรด (เชนaluminium hydroxide + magnesium hydroxide)หรอ H2 blocker ในขนาดปกต เพอปองกนแผลทางเดนอาหาร (แผลกระเพาะอาหาร-GU และแผลลำไสเลกสวนตน-DU) ทเกดจาก NSAID เปนการใชยาอยางไมสมเหตผลเนองจากปองกนไดเฉพาะอาการ dyspepsiaแตไมสามารถปองกนการเกดแผลทางเดนอาหารได


ข - 12 ขนตอนความคดท 3 ความเสยง

อยางมประสทธผล48 ทงนเพราะ H2 blocker ในขนาดสองเทาของขนาดปกตเท านนทมหลกฐานวาชวยปองกนอนตรายตอทางเดนอาหารทง GU และ DU ทอาจเกดขนจาก NSAID ไดอยางมประสทธผล49

2.5 เปนประโยชนทสอดคลองกบเปาหมายการรกษาทไดตงไว เปาหมายประการหนงของการรกษาโรคหอบหดคอการบรรเทาอาการไอของผปวย ดงนนการใชยาละลายเสมหะ (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) กบผปวยโรคหอบหดจงเปนการใชยาอยางไมสมเหตผลเนองจากใหผลการรกษาทไมสอดคลองกบเปาหมายการรกษาทไดตงไว ทงนเพราะ GINA guideline ไดระบวาการใหยาละลายเสมหะในโรคหอบหดอาจทำใหผปวยไอมากขน จงไมแนะนำใหใช188

2.6 เปนประโยชนทคมคาเมอคำนงถงความเสยงจากการใชยาและคาใชจาย การใช NSAID เปนยาขนานแรกกบผปวย osteoarthritis ทมอาการไมรนแรงทงท treatment guideline ตางๆ เชน AmericanCollege of Rheumatology ระบใหใช acetaminophenเปนยาขนานแรก (drug of choice)50, 51 เนองจากยาทงสองมประสทธผลใกลเคยงกน52 แต NSAID (ทงCOX-I และ COX-II inhibitor) มความเสยงจากการใชยาสงกวาและมคาใชจายสงกวา50, 51 ดงนนการใชNSAID เปนยาขนานแรกกบผปวย osteoarthritis ทมอาการไมรนแรงจงเปนการใชยาอยางไมสมเหตผลเนองจากเปนประโยชนทไมคมคาเมอคำนงถงความเสยงจากการใชยาและคาใชจาย


3.1 ประโยชนจากยามเหนอความเสยงอยางชดเจนการใช nifedipine (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) ชนดimmediate release เพอรกษาความดนเลอดสง มความเสยงมากกวาประโยชนทไดรบ แมวายานมประสทธผลในการลดความดนเลอดไดจรง (surrogate outcome) แตพบวา ผปวยมอตราตาย (clinical endpoint outcome)สงขน (1.06-2.83 เทา) โดยอตราตายเพมขนตามขนาดยาทใช53 • เมอเทยบกบ beta-blocker ยานมความเสยงตอการเสยชวตในทกสาเหต (relative risk for all causemortality) เพมเปน 1.7 เทา (p = 0.016)54 • ทงJNC 655 และ JNC 75 ตางไมแนะนำใหใชยานในการ

หมายถงการใชยาเนองจากมขอบงช เปนยาทม ประโยชนอยางแทจรง และเปนการใชยาซงมความเสยงทยอมรบได โดยมองคประกอบยอยสำหรบขนตอนความคดท 3 ดงน3.1 ประโยชนจากยามเหนอความเสยงอยางชดเจน3.2 ไมมขอหามใชสำหรบผปวย3.3 อนตรายทรายแรงถงชวตหรอทพพลภาพจากการใชยาพบไดนอย3.4 มอบตการณของผลขางเคยงตำ3.5 มความเสยงจากอนตรกรยาตำ3.6 กอนใชยาไดตรวจสอบคำเตอนและขอควรระวงสำหรบผปวยกลมพเศษตางๆ อยางรอบคอบแลว3.7 มวธปองกนอนตรายทสำคญของยา3.8 อาจตรวจพบอนตรายตางๆ จากยาไดแตเนนๆและสามารถบรรเทาหรอใหการรกษาไดดวยวธการตางๆ ทไมยงยากซบซอน หรอมคาใชจายสง3.9 ผปวยไดรบการอธบายอยางครบถวนถงอนตรายตางๆ จากยา

ขนตอนความคดท 3 ความเสยง (RISK)

ข - 13

รกษาความดนเลอดสง นอกจากนบรษทผผลตในตางประเทศยงไดตดขอบงใชนออกจากเอกสารกำกบยาตงแตปค.ศ. 199956 ยานจงถกคดออกจากบญชยาหลกแหงชาตตงแตป พ.ศ.2547 • การใช nifedipine ชนดimmediate release รวมทง short acting calciumchannel blocker อนไดแก diltiazem57 (บญช ข โดยมเงอนไขใหใชสำหรบ ischemic heart disease) ในการรกษาความดนเลอดสง จงเปนการใชยาอยางไมสมเหตผล• การใชยาคลายกลามเนอ ใน acute low back painแมจะมประสทธผลในการบรรเทาอาการเจบปวดของกลามเนอได แตมความเสยงจากการใชยาทตองคำนงถงหลายประการ โดยเฉพาะอยางยงผลขางเคยงดานanticholinergic effect ในผสงอาย12 ปญหาความดนเลอดตำและ anaphylactic shock จาก tolperisone58

ปญหา aplastic anemia จาก orphenadrine59 พษตอตบจาก chlorzoxazone60 และฤทธเสพตดจากcarisoprodol61 ยากลมนจงไมจดเปนยาในบญชยาหลกแหงชาต และไดรบการประเมนจาก BMJ clinicalevidence วาจดอยในขาย trade off between benefitand harm (ประโยชนและโทษกำกงกน)62 ดงนนหากหลกเลยงได ควรหลกเลยงหรอใชยาอนในการคลายกลามเนอแทน เชน diazepam โดยใชในชวงเวลาสนๆตามคำแนะนำของ Prodigy Guidance63, 64 การใชยาคลายกลามเนออยางพรำเพรอแมในกรณทอาจเปนประโยชนในผสงอายจดเปนการใชยาอยางไมสมเหตผลเนองจากประโยชนและโทษกำกงกน

3.2 ไมมขอหามใชสำหรบผปวย การใช atorvastatin(ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) กบผปวยโรคตบ65 การใชmetformin (ก) กบผปวยทมการทำงานของไตลดลง66

การใชแอสไพรน (ก)67 หรอ loperamide (ข) กบเดกอายตำกวา 12 ป68 การหยดใช beta-blocker อยางกระทนหน69 การใช quinolone กบผปวยทมอาการเจบเอน (tendon pain)70 การใช clarithromycin (ง) รวมกบergot (ค)71 ทงหมดเปนขอหามใชของยา การใชยาในกรณขางตนจงเปนการใชยาอยางไมสมเหตผลเนองจากเปนการใชยาโดยไมไดตรวจสอบขอหามใชของยา

3.3 อนตรายทรายแรงถงชวตหรอทพพลภาพจากการใชยาพบไดนอย การใชยาใหม เชน rofecoxib,valdecoxib, gatifloxacin, tegaserod หรอยาเกา เชนcisapride, fenoverine และ nimesulide (ยาทกชนดขางตนไมเคยไดรบการบรรจไวในบญชยาหลกแหงชาต)โดยขาดการตดตามขอมลดานความปลอดภยจากการใชยา (pharmacovigilance) เปนการใชยาอยางไมสมเหตผล เนองจากยาเหลานมโอกาสสงกวายาอนในการกอให เกดอนตรายท ร ายแรงถ งช ว ตหรอทพพลภาพจากการใชยา ไดแก ความเสยงตอหวใจและหลอดเลอด72, 76 ปฏกรยาตอผวหนงทรายแรง73 นำตาลตำในเลอดหรอนำตาลสงในเลอด74, 75 QT prolongation77

กลามเนอสลาย78 และ พษตอตบ79, 80, 81, 82 ตามลำดบซงในเวลาตอมายาเหลานตางถกถอนออกจากตลาดในหลายประเทศ แตยาบางชนดยงคงมจำหนายตอไปในประเทศไทย

3.4 มอบตการณของผลขางเคยงตำ การใช chlor-propamide ในการรกษาโรคเบาหวาน รวมทงการใชerythromycin (ชนดกน) และ ampicillin (ชนดกน) ในการรกษาโรคตดเชอ เปนการใชยาอยางไมสมเหตผลเนองจากเปนการใชยาทมอบตการณของผลขางเคยงสงกวายาอนทใชเปนทางเลอก กลาวคอ chlorpropamideมอบตการณของภาวะนำตาลตำในเลอดสงกวา glipizide (ก)สวน erythromycin ชนดกนมอตราการเกดผลขางเคยงตอทางเดนอาหารสงกวา roxithromycin (ก) เชนเดยวกบampicillin ชนดกนมอตราทองรวงสง กวา amoxicillin(ก) ยาเหลานจงถกคดออกจากบญชยาหลกแหงชาต7(ยกเวน chlorpropamide ยงคงบรรจไวในบญช ง เพอใชสำหรบ partial central diabetes insipidus กรณทไมสามารถจดหายา desmopressin ได)7

3.5 ม ความ เส ย งจากอ นตรก ร ย าตำ การใชcimetidine (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) ในการรกษาแผลทางเดนอาหารแทน ranitidine (ก) เปนทางเลอกทไมสมเหตผล เนองจากมรายงานอนตรกรยาขนรนแรงของ

ขนตอนความคดท 3 ความเสยง

ข - 14

cimetidine กบยาหลายชนด เชน sildenafil83 (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) terfenadine83 (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) หรอ chloroquine84 (ก) และ metformin84

(ก) ในขณะท ranitidine มความเสยงดานอนตรกรยานอยกวาอยางชดเจน การใช cimetidine จงเปนการใชยาอยางไมสมเหตผลเนองจากเปนการใชยาทมความเสยงจากอนตรกรยาสงทงทมยาอนในกลมเดยวกนทปลอดภยกวาใหเลอกใช ยาอนทมความเสยงจากอนตร-กรยาสงคอ cisapride, macrolide, quinolone และSSRI เปนตน

3.6 กอนใชยาไดตรวจสอบคำเตอนและขอควรระวงสำหรบผปวยกลมพเศษตางๆ อยางรอบคอบแลว ผปวยกลมพเศษอาจไดรบอนตรายจากยาไดงายกวาผปวยกลมอน จงควรทบทวนคำเตอนและขอควรระวงของผปวยเหลานนใหละเอยดกอนใชยา ผปวยกลมพเศษเหลานไดแก ผปวยโรคตบ โรคไต หญงตงครรภ หญงใหนมบตร เดก ผสงอาย และผมโรคประจำตว ตวอยางเชน ควรใชยาดวยความระมดระวงในแตละกรณตอไปนคอ การใช pioglitazone (ง) กบผปวยโรคตบ85

sulfonylurea เชน glipizide (ก) กบผปวยไตเสอม86

loperamide (ข) กบหญงตงครรภ 87 proton pumpinhibitor เชน omeprazole (ก) กบหญงใหนมบตร88

antispasmodic เชน dicycloverine (ก) กบเดก89

mesalazine (ค) กบผสงอาย90 acetaminophen (ก)ในขนาดสงกบผมโรคประจำตว เชน G6PD ตดสราหรอสบบหร91 morphine (ค) กบผมความดนเลอดตำระบบหายใจบกพรอง ตอมลกหมากโต โรคลมชก และโรคของทางเดนนำด92 การใชยาในกรณขางตนโดยไมระมดระวงเปนพเศษอาจกอใหเกดอนตรายกบผปวยจดเปนการใชยาอยางไมสมเหตผลเนองจากเปนการใชยาโดยขาดการตรวจสอบคำเตอนและขอควรระวงสำหรบผปวยกลมพเศษตางๆ อยางรอบคอบกอนการใชยา

3.7 มวธปองกนอนตรายทสำคญของยา ยาบางชนดมอนตรายรายแรง เชน warfarin (ค) ซงอาจทำให

เลอดออก แตปองกนไดดวยการตรวจวดคา INR เปนระยะๆ93 ในขณะท gatifloxacin (ขณะยงมจำหนายจดเปนยานอกบญชยาหลกแหงชาต) อาจทำใหเกดภาวะนำตาลตำหรอภาวะนำตาลสงในเลอดขนรนแรง94 ซงไมสามารถทำนายลวงหนาและไมมวธปองกน ปจจบนยานจ งถกยกเลกการจำหนายทวโลกต งแต เดอนพฤษภาคม 2549 หลงการขนทะเบยนได 7 ป94 การใชcinnarizine หรอ flunarizine (ทงสองเปนยานอกบญชยาหลกแหงชาต) อยางตอเนองเปนเวลานานเพอบรรเทาอาการเวยนศรษะในผสงอาย เปนการใชยาทไมสมเหตผล เนองจากอาจชกนำใหเกดอาการของโรคพารกนสน95, 96 ซงไมมวธปองกนอนตรายทสำคญนของยา

3.8 อาจตรวจพบอนตรายตางๆ จากยาไดแตเนนๆและสามารถบรรเทาหรอใหการรกษาไดดวยวธการตางๆ ทไมยงยากซบซอน หรอมคาใชจายสง การใชnimesulide (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) จดเปนการใชยาอยางไมสมเหตผล เนองจากมอบตการณการเกดพษตอตบสงกวา NSAID ชนดอน ซงอาจเกดขนในลกษณะ idiosyncrasy (ไมสมพนธกบขนาดยา)97 และอาจรนแรงถงขนเสยชวตจากตบวาย80 เปนเหตใหหลายประเทศ เชน ฟนแลนด สเปน ฮองกง และสงคโปรยบยงการจำหนายยาน98 แมอาจตรวจพบอนตรายจากยาไดแตเนนๆ ดวยการตรวจตดตามอาการของผปวยรวมกบการตรวจเอนไซมของตบ แตอาจไมสามารถบรรเทาหรอใหการรกษาได เนองจากมผปวยจำนวนหนงทหยดยาไมทนทวงทและเกดตบอกเสบขนรนแรงถงแกชวตหรอตองไดรบการผาตดเปลยนตบ80 ซงทำไดยากและมคาใชจายสงมาก

3.9 ผปวยไดรบการอธบายอยางครบถวนถงอนตรายตางๆ จากยา ผปวยควรไดรบการอธบายถงวธปองกนอนตรายจากยา วธแกปญหาเฉพาะหนาดวยตนเอง โดยผปวยมสวนรวมในการตดสนใจ และยอมรบอนตรายตางๆ ทอาจเกดขนจากการใชยา ตวอยางเชน การใช

ขนตอนความคดท 3 ความเสยง

ข - 15

COX-II Inhibitor หรอ NSAID ระยะยาวเพอบรรเทาอาการปวดในโรคขอเขาเสอม แพทยควรใหคำอธบายอยางครบถวนแกผปวยถงอนตรายของยาตอระบบทางเดนอาหาร ไต ตบ ตลอดจนหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมอง99, 166 เพอใหผปวยมสวนรวมในการตดสนใจเลอกวธรกษา หากผปวยทราบถงอนตรายอยางครบถวนผปวยอาจใหความรวมมอในการรกษาดวยวธอนโดยไมใช NSAID (เชนลดนำหนก ออกกำลงกลามเนอตนขาหรอใช acetaminophen แทน) หรอใช NSAID นอยลงเปนตน อยางไรกตามหากผปวยเลอกทจะใช NSAIDและยอมรบอนตรายทอาจเกดขน ผปวยควรไดรบคำแนะนำเกยวกบขอปฏบตในการใชยาเพอปองกนอนตรายบางประการทอาจปองกนได รวมทงวธสงเกตอาการและอาการแสดงของผลขางเคยงตางๆ ขางตนเพอใหหยดยาไดทนทวงท ในทำนองเดยวกบการใชอนซลนหรอยาตานเบาหวานชนดกนซงแพทยตองอธบายอนตรายจากภาวะนำตาลตำในเลอด วธปองกนและแกปญหาเฉพาะหนาดวยตนเอง การละเวนการกระทำใดๆ ขางตนจดเปนการใชยาอยางไมสมเหตผล

ขนตอนความคดท 4 คาใชจาย

หมายถงการใชยาเนองจากมขอบงช เปนยาทมประโยชนอยางแทจรง มความเสยงทยอมรบได และมความคมคาโดยมองคประกอบยอยสำหรบขนตอนความคดท 4 ดงน4.1 เปนการใชยาตามชอสามญทางยา4.2 เปนการเลอกใชยาทมราคาประหยด4.3 หากเปนยาราคาแพงหรอมมลคาการใชสงสามารถพสจนไดวามความคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข4.4 ระบบประกนสขภาพและระบบสวสดการ สามารถใหเบกจายคายานนไดอยางเทาเทยมกนและยงยน

ขนตอนความคดท 4 คาใชจาย (COST)


4.1 เปนการใชยาตามชอสามญทางยา ยาตนแบบมราคาแพงกวายาชอสามญหลายเทา ปจจบนยาทผลตในประเทศหลายชนดมการใชอยางแพรหลายทงในภาครฐ เอกชน และโรงเรยนแพทย ในยาแทบทกกลมเชน ยาปฏชวนะ ยาตานฮสทามน ยาลดความดนเลอดยาลดไขมน NSAID ยาตานเบาหวานชนดกน และยารกษาแผลทางเดนอาหาร เปนตน ซงแสดงใหเหนถงการยอมรบในคณภาพของยา ทำใหโรงพยาบาลประหยดคาใชจายไดมาก ผปวยเขาถงยาไดดขนและไมถกปฏเสธยาทสมควรไดรบ • การสงยาดวยชอการคาอาจทำใหผปวยไดรบยาซำซอน เชนกรณผปวยไดรบยา Aerius(desloratadine) รวมกบ Clarityne (loratadine)179 หรอSibe l ium ( f lunar i z ine ) ร วมกบ Stugeron(cinnarizine)179 หรอ Norgesic (orphenadrine +paracetamol) รวมกบ Tylenol (paracetamol)179 เปนตน

4.2 เปนการเลอกใชยาทมราคาประหยด แพทยควรเลอกยาทมราคาประหยดกอนยาทมราคาแพงกวา เชน

ข - 16 ขนตอนความคดท 4 คาใชจาย

ควรใชยาในบญช (ก) หรอ (ข) ตามบญชยาหลกแหงชาตกอนยาในบญช (ค) และ (ง) • ยาตานการจบกลมของเกลดเลอดทวทยาลยแพทยโรคทรวงอกแหงอเมรกา(The American College of Chest Physician)192 แนะนำใหใชสำหรบผปวย acute ischemic stroke (ทไมไดรบการรกษาดวย thrombolysis) คอ แอสไพรน (ก)โดยแนะนำใหใช clopidogrel ตอเมอผปวยแพแอสไพรนแสดงใหเหนวาแมในประเทศทรำรวยยงแนะนำใหผปวยใชยาแอสไพรนซงมราคาถกกอนเสมอ เมอใชไมไดจงเลอกใชยาทมราคาแพง คอ clopidogrel ซงสอดคลองกบการทบญชยาหลกแหงชาตจดแอสไพรนเปนยาบญช(ก) และ clopidogrel เปนยาบญช (ง) • การใชยากลมthiazolidinedione (ง) เปนยาขนานแรกในการรกษาโรคเบาหวานชนดท 2 กอนการใชยาในบญช (ก) ไดแกmetformin และ sulfonylurea จดเปนการใชยาอยางไมสมเหตผล เนองจากไมไดเลอกใชยาทมราคาประหยดกอนการใชยาทมราคาแพงกวา • ตามหลกเกณฑในการใชยาอยางเปนขนตอน บญชยาหลกแหงชาตไดระบเงอนไขการใช thiazolidinedione ไวดงน "ใชเปนยาชนดทสามเพมเตมหลงจากใชยา sulfonylurea และmetformin แลวเกด secondary failure หรอใชเมอแพยา metformin หรอ sulfonylurea"100 ซงสอดคลองกบคำแนะนำของ British National Formulary ซงไมไดแนะนำใหใชยากลมนเปนยาขนานแรกในการรกษาเบาหวานชนดท 2 รวมทงแนะนำใหใชโดยแพทยผรกษาโรคเบาหวานทมความชำนาญ3

4.3 หากเปนยาราคาแพงหรอมมลคาการใชสงสามารถพสจนไดวามความคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข การใช celecoxib (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) ซงมราคาแพงกวา conventional NSAID ในบญชยาหลกแหงชาตมากกวา 10 เทา เปนการใชยาทไมสามารถพสจนไดวามความคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข กลาวคอ แมวาการใช celecoxib จะมความสะดวกและผปวยทนยาไดดในระยะแรก แตcelecoxib มประสทธผลไมแตกตางจาก conventional

NSAID101 และมผลขางเคยงทรายแรงไมแตกตางกนเมอใชยานานตงแต 9 เดอนขนไป102 โดยมตนทน-อรรถประโยชน (cost utility) มากกวา 10 ลานบาทตอ 1 QALY103 (มาตรฐานของประเทศสหรฐอเมรกาอยทไมเกน $50,000-$100,000 หรอ 1.6-3,2 ลานบาทตอ 1 QALY104 และมาตรฐานของประเทศไทยอยทไมเกน 1-3 เทาของ GDP หรอประมาณ 1-3 แสนบาทตอ 1 QALY10) งานวจยทางเศรษฐศาสตรสาธารณสขระบวา หากจะเหนแนวโนมของความคมคา ยานควรมราคาจำหนายเพยงรอยละ 10 ของราคายาปจจบน103

(ในอกนยหนงคอควรมราคาไมแตกตางจาก conven-tional NSAID) หรอเรมมความคมคาหากใชกบผปวยอาย 81 ปขนไป105

4.4 ระบบประกนสขภาพและระบบสวสดการสามารถใหเบกจายคายานนไดอยางเทาเทยมกนและยงยนยารกษาโรคหลายชนดในปจจบนเชนยาทเกยวของกบการรกษาโรคเลอด หรอโรคมะเรงบางชนด มราคาแพงมาก การใชยาเหลานโดยไมมระบบคดกรองทดวาประโยชนสงสดตกอยกบผปวยลกษณะใด จะทำใหมการใชยาดวยการเลอกปฏบตโดยปราศจากหลกเกณฑ(ไมเทาเทยม) มการใชยาเกนจำเปนจนเปนภาระทางการเงนของระบบทรบผดชอบจายคายานนซงในทสดระบบการจายเงนนนจะดำเนนตอไปไมได (ไมยงยน)แพทยผใชยาทมคาใชจายสงไดแกยาในบญช (ง) และบญช (จ) ขอยอย 2 จงควรปฏบตตามมาตรการควบคมการใชอยางเครงครด

ข - 17


5.1 ไมสงยาซำซอน รวมทงหลกเลยงการใชยาสตรผสมการจายยาซำซอนเปนปญหาทพบไดบอย ตวอยางเชนผปวยทมอาการเวยนศรษะจำนวนไมนอยไดรบยาบรรเทาอาการเวยนศรษะรวมกนตงแต 4 ชนดขนไปดงกรณตวอยาง179 นางเอนด อาย 72 ป ไดรบยาทงสน13 รายการ จากการไปพบแพทยเพยงครงเดยวดวยอาการเวยนศรษะและมอาการไอจากโรคหลอดลมอกเสบเฉยบพลน โดยไดยา dimenhydrinate (ก) betahistine (ข)cinnarizine, flunarizine, ergotamine และ B1-6-12(ยา 4 ชนดหลงเปนยานอกบญชยาหลกแหงชาต) เพอบรรเทาอาการเวยนศรษะเพยง 1 อาการซงเหนไดชดเจนวาผปวยไดรบยาซำซอน นอกจากนผปวยยงไดรบยาหลายชนดทเปนยาสตรผสมทำใหนางเอนดตองกนยาทมตวยาสำคญรวมทงสน 19 ชนด ซงเปนการใชยาทไมสมเหตผลอยางยง • การใชยาสตร Disento©

(ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) ซงเปนยาผสมระหวาง

หมายถงการใชยาเนองจากมขอบงช เปนยาทมประโยชนอยางแทจรง มความเสยงทยอมรบได มความคมคาและไดพจารณาอยางรอบคอบถงขอพจารณาอนๆ แลวโดยมองคประกอบยอยสำหรบขนตอนความคดท 5 ดงน5.1 ไมสงยาซำซอน รวมทงหลกเลยงการใชยาสตรผสม5.2 คำนงถงปญหาเชอดอยา5.3 ใชยาสอดคลองกบปรชญาบญชยาหลกแหงชาต5.4 ใชยาตามขนตอนทสอดคลองกบแนวทางพจารณาการใชยา (evidence-based treatment guidelines)5.5 ใชยาอยางเสมอภาค เทาเทยมกน5.6 ไมงดเวนการจายยาทมขอบงชแกผปวย

ขนตอนความคดท 5 ขอพจารณาอนๆ(OTHER CONSIDERATIONS)

ขนตอนความคดท 5 ขอพจารณาอนๆ

diiodohydroxyquinoline, furazolidone, neomycinsulfate, phthalylsulfathiazole และ kaolin เปนการใชยาอยางไมสมเหตผล เนองจากเปนการใชยาสตรผสมทไมมหลกฐานสนบสนนประสทธผลและความปลอดภย• นอกจากนยงพบการใชยาซำซอนจากการใชยาผสมสตรลดไข แกไอ ละลายเสมหะ ลดนำมกทงในเดกและผใหญ (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) ตลอดจนการใชNSAID มากกวา 1 ชนดรวมกน การใชยาปฏชวนะมากกวา 1 ชนดรวมกนโดยไมมขอบงช และการใชยารกษามะเรงหลายชนดรวมกน (cocktail therapy) โดยไมมprotocol เปนตน

5.2 คำนงถงปญหาเชอดอยา การใชยาปฏชวนะอยางพรำเพรอในโรคตดเชอไวรสชกนำใหเกดเชอPRSP (Penici l l in Resistant StreptococcalPneumoniae) ขนเปนครงแรกในโรงพยาบาลเดกในอฟรกาใต106 ซงตอมาไดแพรกระจายไปทวโลกและสรางปญหาในการรกษาโรคทเกดจากเชอน เชนเดยวกบปญหาทเกดขนกบเชอตางๆ ทดอยาเพมขนตลอดเวลาเชน เชอ MRSA (Methicillin Resistant Staphy-lococcus Aureus)107 และ VRE (Vancomycin ResistantEnterococcus)108 เปนตน • การคำนงถงปญหาเชอดอยาหมายถงการไมใชยาตานแบคทเรยในโรคทไมไดเกดจากเชอแบคทเรย เชน โรคหวด ไขหวดใหญหรอโรคภมแพ การใชยาทออกฤทธแคบกอนทจะเลอกใชยาทออกฤทธกวาง และการเกบสำรองยาสำหรบเชอทรกษาไดยากไวใชเฉพาะเมอจำเปนโดยแพทยผชำนาญและใชในสถานพยาบาลทมความพรอม • ดวยหลกเกณฑขางตนจงไมควรใช cephalosporin, co-amoxiclav (ค)หรอ clarithromycin (ง) รวมทง azithromycin (ง)ในการรกษาตอมทอนซลอกเสบ เพราะเปนโรคทมสาเหตจากเชอกรมบวกคอ S.pyogenes ซงรกษาไดดวยยาทออกฤทธแคบและเจาะจงตอเชอ เชน penicillinV (ก) หรอ roxithromycin (ก) • ไมควรใช clarithro-mycin (ง) azithromycin (ง) และ ciprofloxacin (ง)อยางพรำเพรอเนองจากควรสำรองไวใชในโรคจำเปน

ข - 18

เชน การตดเชอ H.pylori139 Mycobacterium aviumcomplex109 และ P.aeruginosa109 ตามลำดบ • ไมควรใชlevofloxacin (ง) อยางพรำเพรอเนองจากควรสำรองไวใชกบ XDR-TB (extensive drug-resistant tuber-culosis)7 ซงเปนเชอวณโรคทดอยาทงตอ first line และsecond line หลายชนด110 • การใชยาโดยไมคำนงถงปญหาเชอดอยา กอใหเกดปญหาเชอดอยาอยางรวดเรวและกวางขวาง จดเปนปญหาสาธารณสขทสำคญและมผลกระทบตอประชาชนทกคน ซงควรไดรบการแกไขอยางจรงจงและเรงดวน

5.3 ใชยาสอดคลองกบปรชญาบญชยาหลกแหงชาตบญชยาหลกแหงชาตมคณสมบตเปนบญชยายงผล(effective list)111 เนองจากการคดเลอกใชหลกฐานเชงประจกษทเชอถอได ครอบคลมคณลกษณะสำคญของยาอยางครบถวนดวยระบบคะแนน ISafE(Information, Safety, administration restriction,frequency, Efficacy) และดชน EMCI (EssentialMedicine Cost Index)112 รวมกบความเหนทางวชาการของผเชยวชาญในคณะทำงานตางๆ รวม 16 สาขาวชาผานการคดกรองความคมคาดวยกระบวนการทางเภสช-ศาสตรสาธารณสข รวมกบความเหนคขนานของคณะทำงานประสานผลการพจารณายาในบญชยาหลกแหงชาตแลวจงเขาสการตดสนผลโดยคณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต • การใชยานอกกรอบบญชยาหลกแหงชาตมโอกาสสงทจะเปนการใชยาอยางไมสมเหตผลกลาวคออาจเปนการใชยาทไมมประสทธผลอยางแทจรงและ/หรอไมปลอดภย และ/หรอไมคมคา ตวอยางรายการยาทไมไดบรรจไวในบญชยาหลกแหงชาตเนองจากขาดหลกฐานทชดเจนดานประสทธผล ไดแก เชนaciclovir cream (โรคเรม)113 serratiopeptidase enzyme(โรคทเกดจากการอกเสบตางๆ)114 glucosamine (โรคขอเสอม)115 ดานความเสยง เชน nifedipine immediaterelease (อตราตายสงขน)116 nimesulide (พษตอตบ)117cinnarizine/ flunarizine (ชกนำใหเกดโรคพารกนสน)7ดานความคมคา เชน celecoxib117 atorvastatin11 และ

bisphosphonate10 สถานพยาบาลตางๆ จงควรปรบปรงเภสชตำรบของโรงพยาบาลใหสอดคลองกบกรอบรายการยาตามบญชยาหลกแหงชาต การกระทำดงกลาวเปนกลยทธหนงในการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลในสถานพยาบาล และเปนนโยบายทสนบสนนโดยสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต118 • ใชยาสอดคลองกบคำแนะนำและเงอนไขทระบไวในบญชยาหลกแหงชาต บญชยาหลกแหงชาตระบคำแนะนำในหมวดยาanalgesics ไวดงน "acetaminophen (paracetamol)เปน first line drug สำหรบโรค osteoarthritis"ดวยวตถประสงคเพอลดการใช NSAID อยางพรำเพรอในโรคขอเขาเสอม นอกจากนบญชยาหลกแหงชาตไดระบเงอนไขการใช ciprofloxacin ไวสองขอคอ "1. ใชเปนsequential therapy ตอเนองจากยาฉด และ 2. ใชในกรณพเศษตามคำแนะนำของแพทยผเชยวชาญดานโรคตดเชอ" การใช ciprofloxacin อยางพรำเพรอ โดยไมเปนไปตามเงอนไขขางตนยอมสงผลใหเกดการดอตอยาในกลม quinolone อยางกวางขวาง แตสภาพทเปนอยในปจจบนกลบมการใช ofloxacin, ciprofloxacin และlevofloxacin อยางกวางขวางแมในรานขายยา • ใชยาโดยคำนงถงศกยภาพของผ ใชและสถานพยาบาลยาตานแบคทเรยบญช (ง) เปนยาทสำรองไวใชกบเชอดอยาบางสายพนธภายใตคำชแนะของแพทยผเชยวชาญดานโรคตดเชอในประเทศไทยมหลกฐานวาประมาณครงหนงของการใช piperacillin + tazobactam (ง)imipenem+cilastatin (ง) และ meropenem (ง)ในโรงเรยนแพทยเปนการใชอยางไมเหมาะสม เนองจากขาดการปรกษาแพทยผเชยวชาญดานโรคตดเชอ119

ซงนำไปสปญหาเชอดอยา และคาใชจายทเพมขนโดยไมเกดความคมคา สำหรบสถานพยาบาลทไมมความพรอมเชนขาดการตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการและการเพาะเชอยงไมสามารถใชยาเหลานไดอยางสมเหตผล

5.4 ใชยาตามขนตอนทสอดคลองกบแนวทางการใชยา evidence-based treatment guideline (โรคตางๆมกมการจดทำแนวทางการพจารณาการใชยา standard


ข - 19

treatment guideline) โดยอางองคำแนะนำจากหลกฐานทนาเชอถอ ตวอยาง เชน แนวทางการรกษาโรคเบาหวานชนดท 2 โดย ADA (American Diabetic Association)และ European Association for the Study ofDiabetes แนะนำใหเรมตนรกษาดวย metformin (ก)กบผปวยทกรายหากไมมขอหามใช120 แนวทางการรกษาโรคขอเสอมทงทเขาและสะโพกโดย ACR (AmericanCollege of Rheumatology) แนะนำใหใช paracetamol(ก) เปนยาขนานแรก50, 51 แนวทางการรกษาโรคความดนเลอดสงโดย JNC 7 แนะนำใหใช thiazide diuretic(ก) เปนยาขนานแรกสำหรบผปวยสวนใหญ และในกรณเรมรกษาดวยยาสองชนดควรม diuretic เปนยาหนงในสองชนดทใชรกษา5 การใชยาทไมสอดคลองกบแนวทางขางตนโดยไมมเหตอนควรจดเปนการใชยาทไมสมเหตผล

5.5 ใชยาอยางเสมอภาคเทาเทยมกน การเลอกปฏบตเปนการกระทำทผดตอจรยธรรมทางการแพทยมกมผกลาวเสมอวา การประกอบวชาชพเวชกรรมเปนการประกอบโรคศลปะ ดงนนการใชยาจงมความหลากหลายตามศลปะในการประกอบวชาชพของแตละบคคลความจรงการเลอกใชยาแตละครงมขนตอนและกรอบความคดทเปนมาตรฐานเดยวกน ยาทเหมาะสมจงถกคดเลอกดวยเหตผลทางการแพทยทเปนวทยาศาสตรดงนนการสงใชยาจงไมเปนศลปะ หากแตการดแลเอาใจใสและการปฏบตตนตอผปวยตางหากทเปนศลปะโดยหลกการผปวยในแตละระบบการเบกจายควรไดยาทไมแตกตางกน แตโดยขอเทจจรงผปวยทเบกคารกษาพยาบาลไดในลกษณะจายรายรายการ (fee for service)เชน ขาราชการและผปวยทจายคารกษาพยาบาลเองมกไดรบยาซำซอน และยาราคาแพง ซงอาจเปนยาใหมยาตนแบบ หรอยานอกบญชยาหลกแหงชาต มากกวาผปวยท เบกคารกษาพยาบาลในลกษณะเหมาจาย(capitation) เชน ผปวยในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตและผปวยประกนสงคม121, 122, 123, 124 การใชยาในลกษณะเลอกปฏบตขางตนกบขาราชการทำใหรฐสญเสย

งบประมาณสงมากในแตละป กลาวคอ 37,004 ลานบาทในปงบประมาณ 2549125 เพมขนเปน 46,281 ลานบาทในปงบประมาณ 2550125 และ 54,904 ลานบาทในปงบประมาณ 2551125 แตไมมหลกฐานวาผปวยไดรบการรกษาพยาบาลทมคณภาพดขน126 ในทางตรงกนขามผปวยกลมนมโอกาสไดรบยาปฏชวนะโดยไมจำเปนบอยกวาผปวยกลมอน123 มการควบคมไขมนในเลอดดอยกวาผปวยกลมอน127 และมความเสยงจากการใชยามากกวาผปวยกลมอนเนองจากมการใชยาใหมบอยกวา128

จงมโอกาสสงทจะไดรบยาใหมซงตอมาถกเพกถอนทะเบยนไปเนองจากอนตรายของยาเชน Vioxx(rofecoxib) , Bextra (valdecoxib) , Zelmac(tegaserod) และ Tequin (gatifloxacin) เปนตน

5.6 ไมงดเวนการจายยาทมขอบงชแกผปวย ผปวยหอบหดจำนวนมากไมไดรบยาซงใชควบคมอาการคอsteroid inhaler อนเปนมาตรฐานการรกษา ทงทเปนยาบญช (ก) ในบญชยาหลกแหงชาต • ผปวยภาวะไขมนสงในเลอดซงมความเสยงตอโรคหลอดเลอดหวใจในเกณฑทควรไดรบยาลดไขมน คอมความเสยงตงแต20% ขนไปใน 10 ป แตจากการสำรวจสภาวะสขภาพอนามยของประชาชนไทย โดยการตรวจรางกาย ครงท3 ในป พ.ศ. 2549 พบวาผปวยไดรบยาลดไขมนเพยงรอยละ 1.7 เทานน10 • ผปวยเบาหวานทยงควบคมระดบนำตาลหรอผปวยความดนเลอดสงทยงควบคมความดนเลอดไมไดตามเปาหมาย แตไมไดรบยาเพมเตมเพอใหไดเปาหมายการรกษาโรคตามตองการ • ทกกรณขางตนจดเปนการใชยาอยางไมสมเหตผลเนองจากเปนการงดเวนการจายยาทมขอบงชแกผปวยเมอผปวยมความจำเปนตองใชยานน


ข - 20 ขนตอนความคดท 6 ขนาดยา

แมจะเลอกยาไดอยางเหมาะสมตามขนตอนท 1-5แตหากขาดการพจารณาขนาดยาอยางรอบคอบ โดยตรวจสอบขอมลจากแหลงขอมลทนาเชอถอ การสงยานนอาจไมไดเปาหมายการรกษาตามตองการ ซงจดเปนการใชยาอยางไมสมเหตผล ดานลางเปนการขยายความองคประกอบยอยแตละหวขอทกลาวมาขางตน

6.1 ไมใชยาในขนาดตำเกนไป (subtherapeutic-dose) แอสไพรนชนด enteric coated (ก) ทนยมใชกนอยางแพรหลายมขนาดยา 60 มลลกรมตอเมด129

เมอนำมาใชปองกนการจบกลมของเกลดเลอดเพอปองกนโรคหวใจจดเปนการใชยาในขนาดทตำกวาขนาดยามาตรฐานคอ 75-162 มลลกรม/วน130 ซงอาจไมไดประสทธผลในการปองกนโรคตามเปาหมายของการใหยา• การรกษาแผลกระเพาะอาหารทมขนาดใหญกวา 1เซนตเมตร ควรใชยาในขนาด 40 มลลกรม วนละครง131

หากผปวยไดรบยาเพยง 20 มลลกรมวนละครง ยอมเปนการใชยาในขนาดทตำกวามาตรฐาน • paracetamolinjection มปรมาณยาเพยง 300 มลลกรมตอหลอด

เมอแพทยเลอกยาทเหมาะสมตามขนตอนท 1-5ไดแลว แพทยไดสงใชยาโดยพจารณาขนาดยาอยางรอบคอบ โดยมองคประกอบยอยสำหรบขนตอนความคดท 6 ดงน6.1 ไมใชยาในขนาดตำกวาขนาดยามาตรฐาน(subtherapeutic dose)6.2 ไมใชยาในขนาดสงหรอเกนกวาขนาดยาสงสดทควรใหตอวน (overdose)6.3 มการไทเทรตขนาดยาอยางเหมาะสม6.4 ใชขนาดยาถกตองตามขอบงช เหมาะสมกบระยะและความรนแรงของโรค6.5 ใชขนาดยาเหมาะสมกบภาวะของผปวยกลมพเศษตางๆ เชนการปรบขนาดยากรณผปวยตบบกพรองไตเสอม เดก และผสงอาย

ขนตอนความคดท 6 ขนาดยา (DOSE) ผปวยจงไดรบยาจากการฉดในปรมาณทตำกวาการกนยาparacetamol 500 มลลกรมจำนวน 2 เมด การฉดยาparacetamol ใหกบผปวยจงเปนการใชยาอยางไมสมเหตผลเนองจากไดยาในขนาด subtherapeutic dose

6.2 ไมใชยาในขนาดสงหรอเกนกวาขนาดยาสงสดทควรใหตอวน (overdose) การสงใช paracetamol (ก)ชนด 500 มลลกรม ครงละ 2 เมดทก 4 ชวโมงใหกบผปวยทกรายอาจทำใหผปวยจำนวนหนงไดรบยาเกนขนาด(overdose) เชน ผปวยทมนำหนกตวตำกวา 67 กโลกรม(เนองจากไดรบยาเกนกวา 15 มลลกรมตอกโลกรมตอครง) รวมทงผปวยทกนยาตอเนองตามทระบไวจะใชยามากถง 6 ครงตอวนคดเปนยา 6 กรมตอวนซงเกนขนาดยาสงสดของ paracetamol ใน 24 ชวโมงท 4กรมตอวน132, 133 การสงยาทเหมาะสมกวาคอใชยาในขนาดเมดละ 325 มลลกรมแทนหากตองการสงยาทก4 ชวโมง133 หรอสงใชยาทก 6 หรอ 8 ชวโมงแทน133

• ผปวยบางรายไดรบยา roxithromycin (ก) ชนด 150มลลกรม ครงละ 2 เมด วนละ 2 ครง หรอ clarithro-mycin ชนด modified release (MR) 500 มลลกรม(ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) ครงละ 1 เมด วนละ 2 ครงซงเปนการสงยาในขนาดทสงกวาขนาดยาทแนะนำโดยผผลต134, 135

6.3 มการไทเทรตขนาดยาอยางเหมาะสม ยาหลายชนดควรมการปรบขนาดยาโดยเรมใชในขนาดตำแลวคอยๆ เพมจนไดขนาดยาทตองการและผปวยทนยาไดเชน การใช metformin (ก) รกษาโรคเบาหวาน3 การใชtramadol (ค) บรรเทาความเจบปวดเรอรงทไมจำเปนตองบรรเทาอาการอยางรวดเรว136 และการใช enalapril(ก) รกษาภาวะหวใจวาย137 • ยาบางชนดเรมตนในขนาดสงซงตอมาตองลดขนาดยาลง เชน ethambutol(ก) ในการรกษาวณโรค138 และ prednisolone (ก)ในการรกษาโรคเรอรงบางโรคเชน severe persistentasthma139 การไมไทเทรตขนาดยาอยางเหมาะสมอาจทำใหเกดผลขางเคยงจนผปวยทนยาไมได หรออาจเกด

ข - 21

อนตรายจากการไมลดขนาดยาลงเชนผปวยในจงหวดศรสะเกษ 1 รายตาบอดเนองจากการไมปรบลดขนาดยา ethambutol ในเวลาอนเหมาะสม140

6.4 ใชขนาดยาถกตองตามขอบงช เหมาะสมกบระยะและความรนแรงของโรค การใช aciclovir (ก)ในการรกษา herpes zoster ใชยาในขนาดสงกวาการรกษาherpes simplex3 การใช penicillin G (ก) รกษาโรคตดเชอทลนหวใจใชขนาดยาสงกวาการตดเชอทปอด3

การใชแอสไพรน (ก) เพอปองกนการจบกลมของเกลดเลอดใชยาในขนาดตำกวาขนาดยาทใชบรรเทาปวดหรอลดการอกเสบ3 การใช hydrochlorothiazide (ก) ในการรกษาความดนเลอดสงใชยาในขนาดตำกวาขนาดยาทใชเพอขบปสสาวะ3 • ยาแตละชนดมขนาดยาทแตกตางกนสำหรบขอบงใชแตละขอ ดงนนแพทยควรตรวจสอบขนาดยาทจะใชกบคมอการใชยาทเชอถอไดกอนการสงยาเสมอ • การใช prednisolone (ก) ในขนาด 20 มลลกรมกบผปวยโรคหอบหดขณะมอาการหอบทหองฉกเฉนเปนการใชในขนาดทตำเกนไปเมอเทยบกบความรนแรงของโรคเนองจาก The National Asthma Education andPrevention Program แนะนำใหใชยาในขนาด 40-60มลลกรมตอวน141

6.5 ใชขนาดยาเหมาะสมกบภาวะของผปวยกลมพเศษตางๆ เชนการปรบขนาดยากรณผปวยตบบกพรองไตเสอม เดก และผสงอาย การใช enalapril (ก)ดวยขนาดยาเรมตนท 5 มลลกรมในการรกษาโรคความดนเลอดสงกบผปวยทมไตเสอม ผสงอาย ผมระดบโซเดยมตำในเลอด ผมรางกายขาดนำ ผมภาวะหวใจวายรวมดวยตลอดจนผทใชยาขบปสสาวะ เปนการใชยาในขนาดไมเหมาะสมสำหรบผปวยกลมพเศษเหลานนซงอาจเกดภาวะความดนเลอดตำไดงาย ขนาดยาทเหมาะสมสำหรบทกกรณขางตนคอเรมดวย 2.5 มลลกรม142

สวนการใชยาในเดกควรคำนวณขนาดยาดวยความระมดระวง3 โดยคำนวณตามนำหนกตวหรอตามพนทผวของรางกายเดก (ดการคำนวณขนาดยาในเดก หนา ข-46)

ขนตอนความคดท 7 วธใชยา

เมอแพทยพจารณาขนตอนความคดท 1-6 แลว แพทยยงตองพจารณาใชยาตามวธการใหยาทถกตองและเหมาะสม โดยมองคประกอบยอยสำหรบขนตอนความคดท 7 ดงน7.1 หลกเลยงการฉดยาโดยไมจำเปน7.2 หลกเลยงการใชยาทาง systemic หากรกษาไดดวยยาทใหเฉพาะท7.3 ตรวจสอบวธการใหยาทางปากอยางถกตอง7.4 ตรวจสอบวธการใหยาดวยการฉดอยางถกตอง7.5 แนะนำเทคนคการใชยาภายนอกอยางถกตองแกผปวย7.6 เลอกวธใหยาทเหมาะสมกบผปวยแตละราย

ขนตอนความคดท 7 วธใชยา(METHOD OF ADMINISTRATION)

แมจะเลอกยาและสงใชยาไดอยางเหมาะสมตามขนตอนท 1-6 แตหากขาดการพจารณาวธการใหยาอยางรอบคอบ โดยการตรวจสอบขอมลจากแหลงขอมลทนาเชอถอ การสงยานนอาจไมไดเปาหมายการรกษาตามตองการ ซงจดเปนการใชยาอยางไมสมเหตผล ดานลางเปนการขยายความองคประกอบยอยแตละหวขอทกลาวมาขางตน

7.1 หลกเลยงการฉดยาโดยไมจำเปน การฉดยาควรกระทำตอเมอไมมยาชนดกนใหใช ผปวยไมสามารถกนยาได หรอเปนโรคทมอาการรนแรงจงจำเปนตองใชยาในขนาดสงหรอตองการการออกฤทธอยางรวดเรว • แพทยควรใชความพยายามเปนพเศษในการหลกเลยงการฉดยาในเดก3 • การฉด paracetamol injection (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) ใหกบผปวยเพอลดไข เปนการใชยาอยางไมสมเหตผล เนองจากม paracetamol ชนดกน (ก ) ซ งด ดซม ได ด มาก91 รอยละ 60-98 และออกฤทธไดอยางรวดเรวภายใน 30 นาท91 และไขเปนเพยงอาการของโรคซงการฉดยาลดไขไมชวยใหโรคหายเรวขนแตอยางใด นอกจากนการฉดยาลดไขใหกบ

ข - 22

ถากนวนละครง ควรใหกนเวลาเชา161 tacrolimus (ง)ควรกนตรงเวลาทกวน162 • ค.เกยวกบชนดของอาหารเครองดม ยา บหร tetracycline (ก) และ ciprofloxacin(ง) ไมควรกนพรอมกบนม149, 70 bisphosphonate(ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) ควรกนหางจากยาอนทกชนดอยางนอย 30 นาท163 ไมควรกน diazepam (ก)รวมกบนำ grapefruit164 ไมควรกน theophylline (ก)รวมกบกาแฟ165 ไมควรดมแอลกอฮอลรวมกบ NSAID166

ผหญงทใชยาเมดคมกำเนดไมควรสบบหร167 • ง.เกยวกบวธกนยา ยาทระคายเคองทางเดนอาหาร ควรดมนำอยางนอย 1 แกว (240 มลลลตร)25 และไมควรนอนลงภายในครงถง 1 ชวโมงหลงกนยาเพอปองกนหลอดอาหารอกเสบ163 ไมควรเคยวหรอแบงเมดยาชนดปลดปลอยชา135 หรอชนดเคลอบเอนเทอรก129

7.4 ตรวจสอบวธการใหยาดวยการฉดอยางถกตองตวอยางเชน ceftriaxone (ค) และ aminoglycosideเปนยาทไมควรฉดแบบ i.v. bolus แตควรเจอจางและหยดชาๆ ใชเวลาประมาณ 30 นาท168, 169 • ยาบางชนดควรฉดเขากลาม ยาบางชนดควรฉดเขาใตผวหนง ยาบางชนดหามฉดเขาหลอดเลอดดำ ควรตรวจสอบใหดกอนสงฉดยา • ควรศกษาเอกสารกำกบยาเกยวกบยาหรอสารทไมควรผสมหรอใหรวมกบยาฉดแตละชนด เชนหามผสมยาหรอสารทมแคลเซยมเปนสวนประกอบกบceftriaxone168 หรอใหไปพรอมๆ กนแมจะใหผานสายI.V. คนละเสนกตาม รวมทงหามใหสารละลายใดๆ ทมแคลเซยมเปนสวนประกอบภายใน 48 ชวโมงหลงใหceftriaxone เขมสดทายอกดวย168

7.5 แนะนำเทคนคการใชยาภายนอกอยางถกตองแกผปวย ตวอยางเชน หลงพนสเตรอยดทางปากควรกลวคอและบวนปากเพอปองกนผลขางเคยงทอาจเกดขนจากสเตรอยดทตกคางในชองปาก170 ยาหยอดจมกephedrine (ก) ไมควรใชตดตอกนเกน 3 วน171 ยาหยอดตาไมควรใชรวมกบผอน เมอหยอดยาแลวควรปดตาลงนาน1-2 นาท ไมควรกะพรบตา172 หากเกบยาหยอดหไวใน

ผปวยบางรายอาจกอใหเกดอนตรายรายแรงได เชนการฉดใหกบผทแพยาชาเนองจาก paracetamol ชนดฉดบางชนดม lidocaine เปนสวนประกอบ36

7.2 หลกเลยงการใชยาทาง systemic หากรกษาไดดวยยาทใหเฉพาะท แผลพพองขนาดเลกรกษาไดดวยการใหยาทาเฉพาะท จงไมจำเปนตองใหผปวย (ซงมกเปนเดก) กนยาปฏชวนะเพอรกษาโรคดงกลาว143

ในการรกษาโรคหอบหดชนดเรอรงมยาสเตรอยดชนดสดหรอพนเขาหลอดลมเปนมาตรฐานการรกษากอนการใชยาสเตรอยดชนดกน144, 145 การรกษาผปวยโรคสะเกดเงนทมอาการไมรนแรงควรเรมดวยยาทาเฉพาะทไมใชยากน146

• โดยทวไปการใหยาทาง systemic มโอกาสเกดผลขางเคยงไดมากกวาการใหยาเฉพาะท จงควรหลกเลยงการใหยาทาง systemic หากใหการรกษาดวยยาเฉพาะทได

7.3 ตรวจสอบวธการใหยาทางปากอยางถกตองก.เกยวกบมออาหาร penicillin V (ก) dicloxacillin (ก)roxithromycin (ก) tetracycline (ก) และ norfloxacin(ก) เปนยาทควรกนขณะทองวางเพอชวยใหยาดดซมไดดขน147, 148, 134, 149, 150 • co-amoxiclav (ค) doxycycline(ก) เปนยาทควรกนพรอมอาหารเพอลดการระคายเคองกระเพาะอาหาร151, 152 • amoxicillin (ก) clarithromycin(ง) azithromycin (ง) ofloxacin (ข) ciprofloxacin(ง) levofloxacin (ง) ทงหมดเปนยาทกนไดโดยไมตองคำนงถงมออาหาร153, 71, 154, 155, 70, 156 แตอาจเปลยนมากนหลงอาหารไดถายารบกวนทางเดนอาหาร • ขอควรสงเกต ยาในกลมเดยวกนอาจมวธกนยาทแตกตางกนนอกจากนยาชนดเดยวกนแตเปลยนรปแบบไปอาจมวธการใหยาทเปลยนไปดวยเชน clarithromycin MR135

(ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) เปนยาทควรกนพรอมอาหาร • ข.เกยวกบชวงเวลาของวน ยาขบปสสาวะไมควรใหกนกอนนอน157 simvastatin (ก) ควรใหกนตอนเยน158, 159, 160 หรอตอนกลางคน3 prednisolone (ก)

ขนตอนความคดท 7 วธใชยา

ข - 23

ตเยน กอนใชควรกำขวดยาไวในองมอนาน 1-2 นาทเพอไมใหยาเยนจนเกนไปมฉะนนอาจทำใหเวยนศรษะไดเมอหยอดยาทมอณหภมตำเขาไปในห173

7.6 เลอกวธใหยาทเหมาะสมกบผปวยแตละราย เชนเดกเลกควรใหยานำ หรอยาเมดชนดเคยว หรอแกรนลทผสมในอาหารได ผสงอายไมควรใหยาทมวธใชยงยากซบซอน เปนตน

ขนตอนความคดท 8 ความถในการใหยา

เมอแพทยพจารณาขนตอนความคดท 1-7 แลว แพทยยงตองพจารณาใชยาดวยความถในการใหยาทถกตองและเหมาะสม โดยมองคประกอบยอยสำหรบขนตอนความคดท 8 ดงน8.1 ตรวจสอบความถทเหมาะสมของยาแตละชนด8.2 หลกเลยงการใชยาทตองใหบอยครงตอวน ยกเวนมความจำเปน8.3 ใชยาดวยความถทเหมาะสมกบผปวยกลมพเศษตางๆ

ขนตอนความคดท 8 ความถในการใหยา(FREQUENCY OF DOSE)

แมจะเลอกยาและสงใชยาไดอยางเหมาะสมตามขนตอนท 1-7 หากขาดการพจารณาความถในการใหยาอยางรอบคอบ โดยการตรวจสอบขอมลจากแหลงขอมลทนาเชอถอ การสงยานนอาจไมไดเปาหมายการรกษาตามตองการ ซงจดเปนการใชยาอยางไมสมเหตผลดานลางเปนการขยายความองคประกอบยอยแตละหวขอทกลาวมาขางตน

8.1 ตรวจสอบความถทเหมาะสมของยาแตละชนดการสงใชยาถกวาทควรจะเปนอาจเกดอนตรายจากการใชยาหรอทำใหไมสะดวกในการใชยา ในขณะทการสงใชยาแตละ dose หางเกนไปอาจทำใหประสทธผลของยาลดลง ตวอยางการใหยาดวยความถทไมถกตองทพบเหนบอยครงเชน การให amoxicillin (ก) ทางปากวนละ 4 ครง ทงทควรใหวนละ 2-3 ครง153 การใหenalapril (ก) วนละครงในการรกษา congestive heartfailure ทงทควรให วนละ 2 ครง142 การให propra-nolol (ก) วนละครงในการรกษาโรคความดนเลอดสงทงทควรใหวนละ 2-3 ครง174 เปนตน

8.2 หลกเลยงการใชยาทตองใหบอยครงตอวน ยกเวนมความจำเปน การรกษาโรคความดนเลอดสงดวยยาทตองใชวนละ 2-3 ครงเชน propranolol (ก) แทนทจะเลอกใชยาทใหไดวนละ 1 ครงไดแก atenolol (ก)

ข - 24

แมจะเลอกยาและสงใชยาไดอยางเหมาะสมตามขนตอนท 1-8 หากขาดการพจารณาระยะเวลาในการรกษาอยางรอบคอบ โดยการตรวจสอบขอมลจากแหลงขอมลทนาเชอถอ การสงยานนอาจไมไดเปาหมายการรกษาตามตองการ ซงจดเปนการใชยาอยางไมสมเหตผลดานลางเปนการขยายความองคประกอบยอยแตละหวขอทกลาวมาขางตน

9.1 ไมใหยานานเกนความจำเปน การใหยานานเกนความจำเปนกอใหเกดอนตรายตอผปวยและทำใหสญเสยคายาโดยเปลาประโยชน ตวอยางเชนการใหยาปฏชวนะแบบ prophylaxis ในทางศลยกรรมนานเกนกวา 24ชวโมง175 รวมทงการให NSAID นานเกนความจำเปนในโรคขอเขาเสอม และการใหยาคลายกลามเนออยางตอเนองเปนเวลานานในโรคทางออรโทพดกส • การใหยานอนหลบ ยาคลายเครยด หรอยาแกไอเขาฝนแกผปวยนานเกนความจำเปนอาจทำใหเกดการพงพายาการให cinnarizine (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) หรอflunarizine (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) อยางตอเนองเพมความเสยงตอการเกดโรคพารกนสน95, 96

เมอแพทยพจารณาขนตอนความคดท 1-8 แลว แพทยยงตองพจารณาใชยาดวยระยะเวลาในการรกษาโรคทถกตองและเหมาะสม โดยมองคประกอบยอยสำหรบขนตอนความคดท 9 ดงน9.1 ไมใหยานานเกนความจำเปน9.2 ไมใหยาดวยระยะการรกษาสนกวาทควรจะเปน9.3 ยำใหผปวยเหนความสำคญของการใชยาใหครบระยะเวลาของการรกษา9.4 ทบทวนแผนการรกษาอยางสมำเสมอเพอตดรายการยาทไมจำเปนออก

ขนตอนความคดท 9 ระยะเวลาในการรกษา(DURATION OF TREATMENT)

หรอ metoprolol (ก) โดยไมมเหตอนควรจดเปนการใชยาอยางไมสมเหตผล ในทางตรงกนขามการใช aciclovir(ก) แมตองใชบอยถงวนละ 5 ครงในการรกษาโรคเรมแตไมจำเปนตองเปลยนไปใชยาอนเชน valaciclovir(ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) หรอ famciclovir(ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) ซงใชสะดวกกวา แตมราคาแพงกวามากจนไมเกดความคมคาในการใช

8.3 ใชยาดวยความถทเหมาะสมกบผปวยกลมพเศษตางๆ ผปวยบางกลมจำเปนตองไดรบการปรบความถในการใหยาเชนผปวยไตเสอมควรปรบความถใหหางขนเมอใชยา aminoglycoside, ciprofloxacin (ง) vancomycin(ง) หรอ cephalosporins เชน ceftazidime (ง)เชนเดยวกบผปวยโรคตว ผปวยเดก และผปวยสงอายซงอาจจำเปนตองปรบความถในการใชยาใหหางขนสำหรบยาบางชนด

ขนตอนความคดท 9 ระยะเวลาในการรกษา

ข - 25ขนตอนความคดท 10 ความสะดวกในการใชยา

9.2 ไมใหยาดวยระยะการรกษาสนกวาทควรจะเปนการรกษาดวยระยะเวลาทสนเกนไปทำใหโรคไมหายสนทกอใหเกดปญหาเชอดอยา หรออาจชกนำใหเกดโรคแทรกซอน ตวอยางเชนการใหยาปฏชวนะในกลมpenicillins ไมครบ 10 วนในการรกษาโรคคอหอยอกเสบจากเชอ Streptococcus Gr. A อาจนำไปสโรค rheumaticheart disease176 • การรกษาแผลเพปตก ทง GUและ DU ดวยระยะเวลาสนกวา 4 สปดาหอาจไมเพยงพอในการรกษาใหแผลหายสนท177

9.3 ยำใหผปวยเหนความสำคญของการใชยาใหครบระยะเวลาของการรกษา วณโรคปอดสวนใหญจำเปนตองรกษานานประมาณ 6 เดอน178 โรคหอบหด ความดนเลอดสง และเบาหวานจำเปนตองไดรบการรกษาอยางตอเนอง หากผปวยขาดความเขาใจหรอไมใหความรวมมอในการรกษาอยางตอเนองยอมสงผลใหการรกษาไมเปนไปตามเปาหมายทตงไว

9.4 ทบทวนแผนการรกษาอยางสมำเสมอเพอตดรายการยาทไมจำเปนออก การสงการรกษาดวยคำสงRM (repeat medication) ตอเนองโดยไมมการทบทวนแผนการรกษา และไมไดตรวจสอบวาผปวยไดใชยาเหลานนอยางสมำเสมอหรอไม เปนการใชยาอยางไมสมเหตผลเนองจากมผปวยจำนวนมากทมยาเหลอเกบไวโดยไมไดใช ตวอยางเชนผปวยเบาหวานในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตรายหนงม gliclazide (ก) ทยงไมไดใชมากถง868 เมด179 และผปวยสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการรายหนงมยารกษาภาวะ dementia ไดแก galantamineและ donepezil (ทงสองเปนยานอกบญชยาหลกแหงชาต)ราคาหลายหมนบาทเกบไวโดยไมไดใช เนองจากหลงการใชยามอาการเบออาหารผปวยจงหยดใชยา แตยงคงไดรบยาอยางตอเนองเมอกลบไปพบแพทย180 • ตวอยางรายการยานอกบญชยาหลกแหงชาตทควรไดรบการทบทวนเพอนำออกจากรายการยาทผปวยใชอยางตอเนองมาเปนเวลานานคอ B1-6-12, cinnarizine, flunarizine,nifedipine และ diltiazem ชนด immediate releaseยาคลายกลามเนอ NSAID ยากลอมประสาท และยานอนหลบ เปนตน

แมจะเลอกยาไดอยางเหมาะสมตามขนตอนท 1-5และไดพจารณาใชยาอยางรอบคอบตามขนตอนท 6-9แลว การสงยานนอาจไมไดเปาหมายการรกษาตามตองการหากผปวยขาดการยอมรบและไมใหความรวมมอในการรกษา ดานลางเปนการขยายความองคประกอบยอยแตละหวขอทกลาวมาขางตน

10.1 การอธบายใหเกดการยอมรบ การใหคำอธบายและการพดคยกบผปวยเกยวกบโรค ความจำเปนในการรกษา ยาทเลอกใช ผลขางเคยงทอาจเกดขน วธใชยาอยางถกตอง รวมกบการตอบขอสงสยของผปวยอยางเตมใจ เปนองคประกอบหนงในกระบวนการสงใชยาอยางสมเหตผล ทงนเพอใหการใชยาบรรลวตถประสงคตามเปาหมายการรกษา ชวยลดหรอปองกนอนตรายทอาจเกดขน รวมทงสงเสรมใหผปวยใหความรวมมอในการใชยา ขนตอนการอธบายใหเกดการยอมรบคอสวนทเปนศลปะในการรกษาโรค ไมใชขนตอนการสงยาซงเปนกระบวนการทางวทยาศาสตร • โรงเรยนแพทยควรปรบปรงกระบวนการเรยนการสอนใหบณฑตแพทยเกดทกษะในการใหคำแนะนำแกผปวยดวยภาษางายๆทผปวยเขาใจได ปลกฝงจนเปนนสยและเกดเจตคตวาการกระทำดงกลาวเปนหนาทหนงของแพทย • การไมอธบาย

เมอแพทยเลอกยาทเหมาะสมตามขนตอนท 1-5 ไดแลว และแพทยไดพจารณาใชยาอยางรอบคอบตามขนตอนท 6-9 แพทยยงตองสรางการยอมรบของผปวยเพอใหเกดความรวมมอในการรกษา ดวยการพจารณาความสะดวกในการใชยาของผปวย โดยมองคประกอบยอยสำหรบขนตอนความคดท 10 ดงน10.1 การอธบายใหเกดการยอมรบ10.2 เลอกยาทผปวยบรหารยาไดสะดวก10.3 ตรวจสอบความเขาใจของผปวย10.4 ตดตามผลการรกษา

ขนตอนความคดท 10 ความสะดวกในการใชยา(PATIENT COMPLIANCE)

ข - 26

ความรและความสามารถทเพมพนขน เนองจากไดประเมนวาการรกษามประสทธผลเปนอยางไร มผลขางเคยงเกดขนหรอไม ผปวยใหความรวมมอในการรกษามากนอยเพยงใด • เมอนดผปวยกลบมาตดตามผลการรกษา ควรใหผปวยนำยาทไดรบไปกลบมาใหแพทยดทกครง หากพบวามยาใดเหลอมากจะสามารถสอบถามเหตผลจากผปวยและหาทางแกไขตอไป • ควรสอบถามและฟงปญหาการใชยาของผปวยอยางตงใจ เพอไมใหเกดกรณทผปวยทมอาการไอจาก enalapril (ก) หรอผปวยทมอาการของระดบนำตาลตำในเลอด แตยงคงไดรบยาในลกษณะเดมอยตอไป รวมทงกรณทผปวยใช quinoloneแลวมอาการเจบบรเวณเอนรอยหวายแตแพทยยงคงสงใหใชยาตอไปจนเกดเอนรอยหวายฉกขาดทงสองขางในทสด183

ปจจยททำใหเกดการใชยาอยางไมสมเหตผลจากตวอยางการใชยาอยางไมสมเหตผลขางตนเหนไดวา การใชยาอยางสมเหตผลไมใชเรองงายอยางทเขาใจกน เพราะมตวอยางการใชยาอยางไมสมเหตผลเกดขนไดในทกขนตอนของการใชยา และเกดขนอยางกวางขวางในสถานพยาบาลทกระดบ ทงโรงเรยนแพทยสถานพยาบาลของรฐและเอกชน ทงนเพราะมเหตปจจยหลายประการทเปนสาเหตใหแพทยใชยาอยางไมสมเหตผล ซงสาเหตเหลานควรไดรบการแกไขอยางจรงจงและเรงดวน ปจจยดงกลาวคอ

• การทแพทยผสงยาอยางไมสมเหตผลขาดความรอบรเกยวกบยาทสงใช ซงตองไดรบการแกไขตงแตการปรบปรงหลกสตรของสถาบนการศกษา การใหการศกษาตอเนองทมงเนนการใหความรเกยวกบยาโดยปราศจากการชนำทางธรกจ และการมแหลงขอมลทเชอถอไดเพอใชเปนคมอในการสงใชยา เชน เอกสารกำกบยาทนาเชอถอ คมอการใชยาอยางสมเหตผลตามบญชยาหลกแหงชาต ตลอดจนฐานขอมลเกยวกบยาทสามารถสบคนไดจาก internet หรอ CD-ROM ทงแบบไมเสยคาใชจายและแบบทตองเสยคาสมครเปนรายป

ปจจยททำใหเกดการใชยาอยางไมสมเหตผล

วธใชยา bisphosphonate (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) แกผปวยโดยละเอยด (กนยาตอนเชา อยางนอย 30 นาทกอนอาหารหรอเครองดมหรอยาอน ดมนำตาม 1 แกวไมนอนลงภายใน 30 นาทหลงกนยา) อาจนำไปสการดดซมยาทลดลง163 (ไมไดประสทธผลตามตองการเกดความสญเปลาทางเศรษฐกจ) และ/หรอ การเกดesophagitis, esophageal erosion และ esophagealulcer163 (เกดอนตรายตอผปวย) ซงนำไปสการหยดใชยาของผปวย (ความรวมมอในการใชยาลดลง) • ควรอธบายใหผปวยเขาใจวายาราคาถกเชน thiazide (ก)omeprazole (ก) หรอ simvastatin (ก) มประสทธผลในการรกษาโรคไมแตกตางจากยาในกลมเดยวกนทมราคาแพงและเปนยานอกบญชยาหลกแหงชาต เชนindapamide, esomeprazole และ atorvastatin

10.2 เลอกยาทผปวยบรหารยาไดสะดวก โดยไมเกดผลเสยตอเปาหมายการรกษา และไมทำใหคาใชจายเพมขนจนไมคมคา เชนควรเลอกใช amoxicillin (ก)แทน ampicillin (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) เนองจากมวธใหยาทสะดวกกวา (ไมตองกนกอนอาหาร) มความถในการใหยานอยกวา (วนละ 2-3 ครง เปรยบเทยบกบวนละ 4 ครง) นอกจากนนยงมผลขางเคยงเชนทองรวงนอยกวาทำใหผปวยทนยาไดดกวาอกดวย153, 181

10.3 ตรวจสอบความเขาใจของผปวย บอยครงทแพทยใหคำอธบายแตผปวยจบใจความไดไมครบถวน จงควรสอบถามความเขาใจของผปวยเปนระยะๆ และยำเตอนในประเดนทสำคญ ตวอยางเชนการใชยาปฏชวนะในเดกทารกโดยแพทยประสงคใหใชเพยงครงละ 1 มลลลตรแตขาดการยำเตอนกบผปกครองทำใหผปกครองปอนยาเดกครงละ 1 ชอนชา ซงสงกวาขนาดทตองการถง 5เทาจนเปนอนตรายตอเดก182

10.4 ตดตามผลการรกษา การตดตามผลการรกษาชวยสรางเสรมประสบการณแกแพทยชวยใหแพทยม

ข - 27

นอกจากนแพทยควรถกยำเตอนใหอานขอมลยาจากแหลงทเชอถอไดอยางสมำเสมอ เพอเพมพนความรของตน

• การขาดความรอบคอบในการสงยาสงผลใหมการใชยากบผปวยทแพยานน ใชยาทหามใชกบหญงตงครรภใชยาโดยไมปรบขนาดยาในผปวยโรคไต สงยาทมอนตร-กรยาตอกนขนรนแรง หรอสงยาผดขนาด เปนตนเภสชกรหองยาและระบบสารสนเทศอาจชวยแกปญหาขางตนไดบางสวน ในขณะเดยวกนสถาบนการศกษาควรแสวงหากระบวนการเรยนการสอนทสงเสรมใหผเรยนเกคความรอบคอบในการสงใชยา เชนการฝกเขยนใบสงยาพรอมกบการใหขอมลปอนกลบแกนกศกษาเปนรายบคคลอยางสมำเสมอ

• การทแพทยบางสวนขาดเจตคตทจะสงใชยาอยางสมเหตผล เนองจากมองไมเหนปญหาทเกดขนจากการสงใชยาของตน หรอไมยอมรบเหตผลตางๆ ทกลาวมาทงหมดขางตน รวมทงเปนความบกพรองของสถาบนการศกษาทไมสามารถปลกฝงเจตคตในการใชยาอยางสมเหตผลใหเกดขนกบแพทยบางสวนเหลานน ซงเมอจบการศกษาแลวการเปลยนแปลงเจตคตเปนไปไดยากเนองจากมแรงตานจากการสงเสรมการขายของอตสาหกรรมยา ตลอดจนอาจมผลตอบแทนทางการเงนจากการใชยาอยางไมสมเหตผลมาเปนอปสรรค

• การขาดวจารณญาณในการสงใชยาของแพทยบางสวน เนองจากขาดการฝกอบรมทดพอ ขาดการเรยนการสอนแบบการสงเสรมใหคดวเคราะหหาเหตผลอภปรายขอดขอเสยของการสงยาในแตละครง ขาดการฝกปฏบต และขาดการใหขอมลปอนกลบอยางจรงจงและสมำเสมอจากครผสอน โดยทครผสอนสวนหนงยงขาดความเขาใจทถองแทเกยวกบคำจำกดความและหลกเกณฑการใชยาอยางสมเหตผล รวมทงปรมาณนกศกษาทเพมมากขนจนไมสามารถใหขอมลปอนกลบไดอยางทวถง เปนองคประกอบททำใหการสรางวจารณญาณแกแพทยสวนหนงมความบกพรอง

ปจจยททำใหเกดการใชยาอยางไมสมเหตผล

• การขาดความมสามญสำนกของแพทยบางสวนโดยขาดสามญสำนกวาการใชยามเปาหมายเพอใชอยางสมเหตผลและเพอชวยเพมคณภาพชวตใหกบผปวยการใชยาอยางไมสมเหตผลเปนการใชยาทตำกวามาตรฐานการประกอบวชาชพเวชกรรม หรอขาดสามญสำนกวาเมอตนเองขาดความรเกยวกบยาควรศกษาขอมลเกยวกบยานนกอนการสงยาใหกบผปวย และการใชยาอยางไมสมเหตผลกอใหเกดปญหาใหญหลวงตอสขภาพของผปวยและระบบเศรษฐกจของชาต

• การขาดความรบผดชอบตอผลทเกดขนกบผปวยครอบครว สงคม ระบบประกนสขภาพ ระบบประกนสงคม ตลอดจนระบบสวสดการการรกษาพยาบาลของขาราชการ สงผลใหมการใชยาอยางพรำเพรอ ฟมเฟอยซำซอน และไมสมเหตผล ใหการปฏเสธยาทจำเปนแกผปวยบางราย หรอใชยาปฏชวนะโดยไมคำนงถงปญหาเชอดอยาทจะเกดขนตอสวนรวม

• ความเขาใจผดของแพทยสวนหนงโดยเฉพาะผทปฏบตงานในภาคเอกชนทเชอวาการสงยาหลายๆ ชนดใหผปวยทำใหผปวยเกดความพงพอใจ หากไมจายยาเชนยาปฏชวนะผปวยจะไมพอใจในบรการทไดรบ หรอเกรงวาถาไมใหยาไวกอนแลวผปวยมอาการเลวลงจะถกผปวยกลาวโทษ ในความเปนจรงหากแพทยเหลานนไดใชเวลาในการอธบายถงขอดขอเสยของการใชยากบผปวยและเปดโอกาสใหผปวยมสวนรวมในการตดสนใจจะพบวาความเชอเหลานนเปนความเชอทคลาดเคลอนจากความเปนจรง เนองจากผปวยสวนใหญไมตองการใชยาจำนวนมาก และไมมผใดตองการใชยามากเกนความจำเปน

• ขาดความมงมนทจะประยกตหลกปรชญาเศรษฐกจพอเพยงมาใชกบการสงยา กลาวคอไมมงมนทจะใชยาโดยคำนงถงความพอประมาณ ความมเหตผล เปนพลวตรบนพนฐานของความรอบร รอบคอบ และระมดระวงและความมคณธรรม ซอสตยสจรต อดทน มความเพยรใชสตปญญาเพอใหเกดการพฒนาระบบการใชยาทสมดลและยงยน

ข - 28

สรปการใชยาอยางสมเหตผลมองคประกอบสำคญอยางนอย10 ประการ ทควรยดถอเปนกรอบความคดในการสงใชยาในแตละครง การขาดความรความเขาใจ ทกษะวจารณญาณ และเจตคตในการใชยาอยางสมเหตผลนำไปสปญหาการใชยาทพรำเพรอ ไรประสทธผล เพมความเสยงตอผปวย และสญเสยทรพยากรโดยไมคมคาผทเกยวของกบระบบการใชยาทกภาคสวนจำเปนตองตระหนกถงความรายแรงของปญหาการใชยาอยางไมสมเหตผลและดำเนนการแกไขปญหานอยางเรงดวนเอาจรงเอาจงและตอเนอง เพอรกษามาตรฐานแหงวชาชพไวมใหตกตำลง

การแกไขปญหาการใชยาอยางไมสมเหตผลอยางเปนระบบตองอาศยการปรบปรงหลกสตรของสถาบนการศกษา ทงระบบ undergraduate และ post-graduateการปรบปรงกระบวนการเรยนการสอน การเพมพนความรและทกษะตางๆ ทจำเปน ตลอดจนการสรางเจตคตในการใชยาอยางสมเหตผลใหบงเกดขนในหมบคลากรทางการแพทย รวมทงประชาชนผใชยา

แนวทางอนๆ ทชวยแกปญหาการใชยาอยางไมสมเหตผลทมความพยายามจดทำขนในประเทศไทยประกอบดวย การจดทำบญชยาหลกแหงชาต หนงสอหลกเกณฑและหลกฐานเชงประจกษทใชในการคดเลอกยาตามบญชยาหลกแหงชาต เอกสารกำกบยามาตรฐานสำหรบผประกอบวชาชพเวชกรรม เอกสารขอมลยาสำหรบประชาชน การจดทำกรอบรายการยาโรงพยาบาลใหสอดคลองกบหลกฐานเชงประจกษทางการแพทย(การจดทำบญชยายงผล - effective list) การทบทวนทะเบยนตำรบยา การเผยแพรความรสประชาชนดวยสอตางๆ และการจดทำคมอการใชยาอยางสมเหตผลตามบญชยาหลกแหงชาตฉบบนซงมขอมลยาทจำเปนตลอดจนคำแนะนำทเหมาะสม เพยงพอสำหรบการใชเปนคมอเพอการสงใชยาอยางสมเหตผลไดในระดบหนง

สรป

ข - 29

1. Hogerzeil HV. Promoting rational use of medicines:core components. In WHO Policy Perspectiveson Medicines. World Health Organizat ion.Geneva. September 2002. Available from URL:http://www.who. int/medicines/publ icat ions/policyperspectives/ppm05en.pdf

2. Hogerzeil HV. Promoting Rational Prescribing:An International Perspective. British Journal ofClinical Pharmacology, 1995;39:1-6.

3 . Joint Formulary Committee. British NationalFormulary. 56 ed. London: Brit ish MedicalAssociation and Royal Pharmaceutical Societyof Great Britain; 2008.

4. Snow V; Mottur-Pilson C; Gonzales R. Principlesof appropriate antibiotic use for treatment ofacute bronchitis in adults. American College ofPhysicians-American Society of Internal Medicine.Ann Intern Med 2001 Mar 20;134(6):518-20.

5 . The Seventh Report of The Joint NationalCommittee on Prevention, Detection, Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7).US National Institute of Health. Dec 2003.

6. Phrommintikul A, Haas SJ, Elsik M, et al: Mortalityand target haemoglobin concentrat ions inanaemic patients with chronic kidney diseasetreated with erythropoietin: a meta-analysis.Lancet 2007; 369(9559):381-388.

7 . Consensus of the Joint Committee on theSelection of the National List of Essential Drug2008. The Thai National Drug Committee; 2008.

8. Expert panel report 3: guidelines for the diagnosisand management of asthma. National Heart,Lung, and Blood Institute. Bethesda, MD. 2007.Available from URL: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf.

9. Executive Summary of the Third Report of theNational Cholesterol Education Program (NCEP)

เอกสารอางองExpert Panel on Detection, Evaluation, andTreatment of High Blood Cholesterol in Adults(Adult Treatment Panel III); Expert Panel onDetection, Evaluation, and Treatment of High BloodCholesterol in Adults. JAMA 2001; 285 (19):2486-2497.

10. Tamteeranon Y, Khonputsa P, Chaikledkaew U,Teerawattananon Y, Lim S. Preliminary reporton the Cost-Effectiveness analysis of HMG-CoAReductase Inhibitor (Statin) for the preventionof cardiovascular diseases. A presentation forthe Co-ordinating Committee on the Selectionof the Thai National List of Essential Drug 2008.Health Intervention and Technology AssessmentProgram (HiTAP).

11. Maleewong U, Kingkaew P, Ngam-ukote C,Teerawattananon Y. Preliminary report on theCost-Effectiveness analysis of Bisphosphonate.A Presentation for the Co-ordinating Committeeon the Selection of the Thai National List ofEssential Drug 2008. Health Intervention andTechnology Assessment Program (HiTAP).

12. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL,Maclean JR, Beers MH. Updating the Beerscriteria for potentially inappropriate medicationuse in older adults: results of a US consensuspanel of experts. Arch Intern Med. 2003;163:2716-2724.

13. Consensus of the Joint Committee on the GuidelinesDevelopment for JOR 2 Drug Category (inreference to the topic of terminally ill patients)of the Thai National List of Essential Drug 2008.The Thai National Drug Committee 2008.

14. Orphenadrine in Drug Monograph (Indications/Dosage). Clinical Pharmacology CD-ROM Version2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008.

15. Chongtrakul P. Antihistamines Chapter in TheSelection of the 2004 National List of Essential

ข - 30 เอกสารอางอง

Medicines; Criteria, Rationale and Evidence. Theco-ordinating office for the development of theThai National List of Essential Medicines. May2005. ISBN : 974-244-162-6

16. Chongtrakul P. Mucolyt ic Chapter in TheSelection of the 2004 National List of EssentialMedicines; Criteria, Rationale and Evidence. Theco-ordinating office for the development of theThai National List of Essential Medicines. May2005. ISBN : 974-244-162-6

17. Chongtrakul P. Vitamin B1-6-12 Chapter in TheSelection of the 2004 National List of EssentialMedicines; Criteria, Rationale and Evidence. Theco-ordinating office for the development of theThai National List of Essential Medicines. May2005. ISBN : 974-244-162-6

18. Glucosamine in Drug Monograph (Description).Clinical Pharmacology CD-ROM Version 2.28.Gold Standard. Multimedia. 2008.

19. Viartri l-S Monograph in MIMS CliniConsultThailand CD ROM 4th Issue 2007.

20. Scott D, Kowalczyk A. Osteoarthritis of the kneein BMJ Clinical Evidence. Web publication date:01 Sep 2007 (based on October 2006 search).Available from URL: http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/conditions/msd/1121/1121.jsp

21. Norf lex Monograph in MIMS Cl in iConsul tThailand CD ROM 4th Issue 2007.

22. Norgesic Monograph in MIMS CliniConsultThailand CD ROM 4th Issue 2007.

23. Management of Low Back Pain in Noble: Textbookof Primary Care Medicine, 3rd ed., Copyright©2001 Mosby, Inc.

24. Orphenadr ine c i t rate (Extended- ReleaseTablet) official labeling (application number :40249) from the Center for Drug Evaluation andResearch. US FDA. Rev 10/98. Available fromURL: http://www.fda.gov/cder/ fo i /anda/99/40249_Orphenadrine%20 Citrate_Prntlbl.pdf

25. Aspirin in Drug Monograph (Indications/Dosage,Administration). Clinical Pharmacology CD-ROMVersion 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008.

26. Barron KL et al: Report of the National Institutesof Health Workshop on Kawasaki Disease, JRheumatol 26(1):170, 1999.

27. Sermion Monograph in MIMS CliniConsultThailand CD ROM 4th Issue 2007.

28. Nicergoline. Therapeutic Use in DRUGDEX DRUGEVALUATION. MICROMEDEX(R) HealthcareSeries Vol. 137. Thomson Micromedex 2008.

29. Fludi lat Monograph in MIMS Cl in iConsultThailand CD ROM 4th Issue 2007.

30. Essentiale Monograph in MIMS CliniConsultThailand CD ROM 4th Issue 2007.

31. Trenta l Monograph in MIMS Cl in iConsul tThailand CD ROM 4th Issue 2007.

32. Danzen Monograph in MIMS Cl in iConsultThailand CD ROM 4th Issue 2007.

33. Vitalux Plus Monograph in MIMS CliniConsultThailand CD ROM 4th Issue 2007.

34. Stresstab 600 + Iron Monograph in MIMSCliniConsult Thailand CD ROM 4th Issue 2007.

35. Pentoxifylline in Drug Monograph (Indications/Dosage). Clinical Pharmacology CD-ROM Version2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008.

36. Paramol Amp Monograph in MIMS CliniConsultThailand CD ROM 4th Issue 2007.

37. Sibelium Monograph in MIMS CliniConsultThailand CD ROM 4th Issue 2007.

38. Stugeron Monograph in MIMS CliniConsultThailand CD ROM 4th Issue 2007.

39. Nootropil Monograph in MIMS CliniConsultThailand CD ROM 4th Issue 2007.

40. Stamou SC, Maltezou HC, Psaltopoulou T, etal. Wound infections after minor limb lacerations:risk factors and the role of antimicrobial agents.J Trauma. 1999 Jun;46(6):1078-81.

41. Cummings P, Del BeccaroAntibiotics to PreventInfection of Simple Wounds: A Meta-AnalysisMA. of Randomized Studies. Am J Emerg Med1995;13:396-400.

42. Danzen Thailand Prescribing Information. TheThai Food and Drug Administration office. Lastaccess October 2008.

ข - 31

43. Nakamura S, et al. Effect of the proteolyticenzyme serrapeptase in patients with chronicairway disease. Respirology 2003;8:316-20.(PubMed id:12911824)

44. Mazzone A, Catalani M, Costanzo M, DrusianA, Mandoli A, Russo S, Guarini E, Vesperini G.Evaluation of Serratia peptidase in acute or chronicinflammation of otorhinolaryngology pathology:a multicentre, double-blind, randomized trial versusplacebo. J Int Med Res. 1990 Sep-Oct;18(5):379-88.

45. Bandolier Knowledge. Sept 2002. Serratiopeptidase- finding the evidence. Available from URL:www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/alternat/serrapep.html

46. Olivieri D, Ciaccia A, Marangio E, Marsico S,Todisco T, Del Vita M. Role of bromhexine inexacerbations of bronchiectasis. Double-blindrandomized multicenter study versus placebo.Respiration. 1991;58(3-4):117-21.

47. The ALLHAT Collaborative Research Group.Major cardiovascular events in hypertensivepatients randomized to doxazosin vs chlorthalidone:the antihypertensive and lipid-lowering treatmentto prevent heart attack trial (ALLHAT). ALLHATCollaborative Research Group. JAMA 2000;283:1967-75.

48. Koch M, Dezi A, Ferrario F, Capurso L. Preventionof nonsteroidal anti-inflammatory drug-inducedgastrointestinal mucosal injury. Arch Intern Med1996;156:2321-2332

49. Rostom A, Dube C, Wells G, Tugwell P, WelchV, Jolicoeur E, McGowan J. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers . CochraneDatabase Syst Rev. 2000;(4):CD002296.

50. American College of Rheumatology issuesmanagement guidelines for arthritis of the hip andknee. American Family Physician, Feb 15, 1996.Available from URL: http://www.findarticles.com/p/articles/mi m3225/is n3 v53/ai 18047839

51. Schnitzer TJ; American College of Rheumatology.Update of ACR guidelines for osteoarthritis: roleof the coxibs. J Pain Symptom Manage. 2002Apr;23(4 Suppl):S24-30; discussion S31-4.

52. Bradley JD, Brandt KD, Katz BP, et al. Comparisonof anti inf lammatory dose of ibuprofen, ananalgesic dose of ibuprofen and acetaminophenin the treatment of patients with osteoarthritisof the knee. N Engl J Med 1991;325:87-91.

53. Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipine.Dose-related increase in mortality in patientswith coronary heart disease. Circulation. 1995Sep 1;92(5):1326-31.

54. Pahor M, Guralnik JM, Corti M-C, Foley DJ,Carbonien P, Havlik RJ, et al. Long-term survivaland use of antihypertensive medications in olderpersons. J Am Geriatr Soc 1995;43:1191-7. Avail-able from URL: http://www.bmj.com/cgi/ content/full/312/7039/1143

55. The Sixth Report of The Joint National Committeeon Prevent ion, Detect ion, Evaluat ion, andTreatment of High Blood Pressure (JNC 6). ArchIntern Med 1997;157:2413.

56. Nifedipine. Therapeutic Use in DRUGDEX DRUGEVALUATION. MICROMEDEX(R) HealthcareSeries Vol. 137. Thomson Micromedex 2008.

57. Dilt iazem in Drug Monograph (Indications/Dosage). Clinical Pharmacology CD-ROM Version2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008.

58. Ribi C, Vermeulen C, Hauser C. Anaphylacticreactions to tolperisone (Mydocalm). Swiss MedWkly. 2003 Jun 28;133(25-26):369-71.

59. Orphenadrine Drug information. Lexi-Comp, Inc.2008 in UpToDate Desktop Version 16.2 2008.

60. Powers BJ, Cattau EL, & Zimmerman HJ:Chlorzoxazone hepatotoxic reactions: an analysisof 21 identified or presumed cases. Arch InternMed 1986;146:1183-1186.

61. Carisoprodol. Adverse Reactions in DRUGDEXDRUG EVALUATION. MICROMEDEX (R) HealthcareSeries Vol. 137. Thomson Micromedex 2008

62. McIntosh G, Hall H. Low back pain (acute) inBMJ Clinical Evidence. Web publication date:03 Oct 2008 (based on May 2007 search).Available from URL: http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/conditions/msd/1102/1102_I4.jsp

เอกสารอางอง


74. LeBlanc M, Belanger C, Cossette P. Severe andresistant hypoglycemia associated with concomitantgatifloxacin and glyburide therapy. Pharmacotherapy.2004 Jul;24(7):926-31.

75. Arce FC, Bhasin RS, Pasmantier R. Severehyperglycemia during gatifloxacin therapy inpatients without diabetes.Endocr Pract. 2004Jan-Feb;10(1):40-4.

76. US Food and Drug Administration: FDA PublicHealth Advisory Tegaserod maleate (marketedas Zelnorm). US Food and Drug Administration.Rockville, MD. 2007. Available from URL: http://www.fda.gov/cder/drug/advisory/tegaserod.htm.

77. Cisapride. Therapeutic Use in DRUGDEX DRUGEVALUATION. MICROMEDEX(R) HealthcareSeries Vol. 137. Thomson Micromedex 2008.

78. Chariot P, Ratiney R, Le Maguet F, Fourestie V,Ast ier A, Gherardi R. Fenover ine- inducedrhabdomyolysis. Hum Exp Toxicol. 1995 Aug;14(8):654-6.

79. Van Steenbergen W, Peeters P, De Bondt J, etal: Nimesulide-induced acute hepatitis: evidencefrom six cases. J Hepatol 1998;29(1):135-141.

80. We iss P , Moua l lem M, Bruck R , e t a l :Nimesulide-induced hepatitis and acute liverfailure. Isr Med Assoc J 1999; 1:89-91.

81. Andrade RJ, Lucena IM, Fernandez MC, et al:Fatal hepatitis with nimesulide. J Hepatol 2000;32(1):174.

82. EMEA. Committee for propireary medicinalproducts (CPMP) opinion following an article31 referral. : Nimesulide containing medicinalproducts. CPMP/1724/04. 7 May 2004

83. Cimetidine in Drug Monograph (Interactions).Clinical Pharmacology CD-ROM Version 2.28.Gold Standard. Multimedia. 2008.

84 . Cimet id ine Drug Interact ions (Drug=DrugCombinations) in DRUGDEX DRUG EVALUA-TION. MICROMEDEX(R) Healthcare Series Vol.137. Thomson Micromedex 2008.

63. Neck Pain in PRODIGY Guidance. Available fromURL: ht tp : / /www.prodigy .nhs .uk/guidance.asp?gt=Neck%20pain Last revised July 2005.

64. Lower Back Pain in PRODIGY Guidance. Availablefrom URL: http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Back%20pain%20-%20lower. Last revisedJuly 2005.

65. Atorvastatin in Drug Monograph (Contraindications/Precautions). Clinical Pharmacology CD-ROMVersion 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008.

66. Metformin in Drug Monograph (Contraindications/Precautions). Clinical Pharmacology CD-ROMVersion 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008.

67. ประกาศกระทรวงสาธารณสข เรอง ยาทตองแจงคำเตอนการใชยาไวในฉลากและทเอกสารกำกบยา และขอความของคำเตอน ฉบบท ๓๘ (ยาแอสไพรน) คดลอกจากราชกจจานเบกษา หนา ๓๗ เลม ๑๒๔ ตอนพเศษ ๘๔ งวนท ๑๓ กรกฎาคม ๒๕๕๐

68. Imodium Monograph in MIMS CliniConsultThailand CD ROM 4th Issue 2007.

69. Atenolol in Drug Monograph (Contraindications/Precautions). Clinical Pharmacology CD-ROMVersion 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008.

70. Ciprofloxacin in Drug Monograph (Contraindications/Precautions, Administration). Clinical PharmacologyCD-ROM Version 2.28. Gold Standard. Multimedia.2008.

71. Clarithromycin in Drug Monograph (Contraindications/Precautions). Clinical Pharmacology CD-ROMVersion 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008.

72. Anon: Merck announces voluntary worldwidewithdrawal of Vioxx(R). Merck, Inc. West Point,PA, USA. 2004. Available from URL: http://www.merck.com/newsroom/press_releases/product/2004_0930.html. As accessed 10/04/04.

73. FDA: COX-2 selective (includes Bextra, Celebrex,and Vioxx) and non-selective non-steroidalanti-inflammatory drugs (NSAIDs). US Food andDrug Administration. Washington, DC, USA. 2005d.Available from URL: http://www.fda.gov/cder/drug/infopage/COX2/default.htm. As accessed 9/30/2005.

ข - 33

85. Pioglitazone in Drug Monograph (Contraindications/Precautions). Clinical Pharmacology CD-ROMVersion 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008.

86. Glipizide in Drug Monograph. (Contraindications/Precautions) Clinical Pharmacology CD-ROMVersion 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008.

87. Loperamide in Drug Monograph (Contraindications/Precautions). Clinical Pharmacology CD-ROMVersion 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008.

88. Omeprazole in Drug Monograph (Contraindications/Precautions). Clinical Pharmacology CD-ROMVersion 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008.

89. Dicyclomine in Drug Monograph (Contraindications/Precautions). Clinical Pharmacology CD-ROMVersion 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008.

90. Mesalazine in Drug Monograph (Contraindications/Precautions). Clinical Pharmacology CD-ROMVersion 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008.

91. Acetaminophen in Drug Monograph(Cont ra ind ica t ions /P recau t ions ) . C l i n i ca lPharmacology CD-ROM Version 2.28. Gold Stan-dard. Multimedia. 2008.

92. Morphine in Drug Monograph (Contraindications/Precautions). Clinical Pharmacology CD-ROMVersion 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008.

93. Warfar in in Drug Monograph (Indicat ions/Dosage, General Dosing Guidelines). ClinicalPharmacology CD-ROM Version 2.28. GoldStandard. Multimedia. 2008.

94. Gatif loxacin in Drug Monograph (AdverseReactions). Clinical Pharmacology CD-ROMVersion 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008.

95. Cinnarizine. Adverse Reactions (Neurologic) inDRUGDEX DRUG EVALUATION. MICROMEDEX(R)Healthcare Series Vol. 137. Thomson Micromedex2008.

96. Flunarizine. Adverse Reactions (Neurologic) inDRUGDEX DRUG EVALUATION. MICROMEDEX(R)Healthcare Series Vol. 137. Thomson Micromedex2008.

97. Anon: SCRIP World Pharmaceutical News. PJBPublications, Ltd.; London, No 2744, p 24,May 8/10, 2002a. Cited from Nimesulide.

Adverse Reactions (Hepatic) in DRUGDEXDRUG EVALUATION. MICROMEDEX(R)Hea l thcare Ser ies Vo l . 137 . ThomsonMicromedex 2008.

98. Nimesulide must be withdrawn worldwide dueto serious liver damage. The InternationalSociety of Drug Bulletins. Press release. Dec2007. Available from Therapeutics InitiativeWebsite (Evidence Based Drug Therapy) atURL: http://www.ti.ubc.ca/en/node/184

99. Celecoxib in Drug Monograph (AdverseReactions). Clinical Pharmacology CD-ROMVersion 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008.

100. Oral antidiabetic drugs in the Thai NationalList of Essential Drug 2008. The Thai NationalDrug Committee 2008.

101. NICE Technology Appraisal Guidance-No 27(Ju ly 2001) - Guidance on the use ofcyclooxygenase (Cox) II selective inhibitors,celecoxib, rofecoxib, meloxicam and etodolacfor osteoarthritis and rheumatoid arthritis.Available from URL: www.nice.org.uk

102. Celebrex official labeling from the Center forDrug Evaluation and Research. US FDA. NDAno 020998 Rev 01/09/2004

103. Spiegel BM, Targownik L, Dulai GS, GralnekIM. The cost-effectiveness of cyclooxygenase-2selective inhibitors in the management ofchronic arthritis. Ann Intern Med. 2003 May20;138(10):139.

104. Bonis PAL, Wong JB. A short primer oncost-effectiveness analysis. in UpToDateDesktop Version 16.2 2008. Topic Last Updated:July 20, 2007.

105. Maetzel A, Krahn M, Naglie G. Economicassessment: celecoxib and rofecoxib forpatients with osteoarthritis or rheumatoidarthritis. Ottawa: Canadian Coordinating Officefor Health Technology Assessment (CCOHTA),2002:13

106. Jacobs MR, Koornhof HJ, Robins-Browne RM,Stevenson CM, Vermaak ZA, Freiman I, MillerGB, Witcomb MA, Isaacson M, Ward JI, Austrian



R. Emergence of multiply resistant pneumococci.N Engl J Med 1978 Oct 5;299(14):735-40.

107. Maree CL, Daum RS, Boyle-Vavra S, MatayoshiK, Miller LG. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates causinghealthcare-associated infections. Emerg InfectDis. 2007 Feb;13 (2):236-42.

108. National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS) System Report, data summary fromJanuary 1992 through June 2004, issuedOctober 2004. Am J Infect Control 2004;32:470.

109. Antibacterial drugs in the Thai National Listof Essential Drug 2008. The Thai NationalDrug Committee 2008.

110. WHO. Laboratory XDR-TB definitions. Geneva:Meeting of the global XDR TB task force 2006.

111. Advantages of the formulary system. In StegerJW, Wolverton SE, Greenberg RD, Ling MR, ResnickSD, James WD. Dermatologic drug formulary:an American Academy of Dermatology whitepaper. J Am Acad Dermatol. 1996 Jan;34(1):99-109

112. Chongtrakul P. The Selection Process usingISafE score and EMCI chapter in The Selectionof the 2004 National List of Essential Medicines;C r i t e r i a , Ra t i ona l e and Ev idence . Theco-ordinating office for the development ofthe Thai National List of Essential Medicines.May 2005. ISBN : 974-244-162-6

113. Chongtrakul P. Aciclovir chapter in TheSelection of the 2004 National List of EssentialMedicines; Criteria, Rationale and Evidence.Electronic publishing version, available fromURL: http://wwwapp1.fda.moph.go.th/ed2547

114. Chongtrakul P. Serratiopeptidase enzymechapter in The Selection of the 2004 NationalList of Essential Medicines; Criteria, Rationaleand Evidence. The co-ordinating office for thedevelopment of the Thai National List ofEssent ia l Medic ines . May 2005. ISBN :974-244-162-6

115. Chongtrakul P. Glucosamine chapter in TheSelection of the 2004 National List of EssentialMedicines; Criteria, Rationale and Evidence.Electronic publishing version, available fromURL: http://wwwapp1.fda.moph.go.th/ed2547

116. Chongtrakul P. Calcium Channel Blockerschapter in The Selection of the 2004 NationalList of Essential Medicines; Criteria, Rationaleand Evidence. The co-ordinating office for thedevelopment of the Thai National List ofEssential Medicines. May 2005. ISBN : 974-244-162-6

117. Chongtrakul P . NSAIDs chapter in TheSelection of the 2004 National List of EssentialMedicines; Criteria, Rationale and Evidence.The co-ordinating office for the developmentof the Thai National List of Essential Medicines.May 2005. ISBN : 974-244-162-6

118. The Re-examination of the hospital formularyin accordance with the National List ofEssential Drugs. The 18 Provinces Pi lotProject. The National Health Security Office.2007-2008.

119. Thamlikitkul V, Inappropriate Used of Antibioticsin a Teaching Hospital. A presentation madeduring an expert meeting for the consolidationof research questions in the problem of highcost antibiotics. The National Institute of Health(NIH). Ministry of Public Health. September2008.

120. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al.Management of hyperglycaemia in type 2diabetes: a consensus algorithm for theinitiation and adjustment of therapy. Aconsensus statement from the AmericanDiabetes Associat ion and the EuropeanAssociat ion for the Study of Diabetes .Diabetologia 2006;49:1711-21.

121. Limwattananon S, Limwattananon C, PannarunothaiS. Rapid penetration of COX-2 inhibitors in

ข - 35

nonsteroidal antiinflamatory drug market: animplication to hospital cost containment policy.Proceedings of the Second InternationalConference on Improving Use of Medicine,Chiang Mai 30 Mar-2 Apr, 2004.

122. Chongtrakul P. Analysis of the Cost-Effectivenessof Drug Utilization in the Hospitals Setting.Thai Drug System. Wibulpolnprasert S. Editor.The International Health Policy Program.2003. ISBN 974-415-132-3.

123. Chongtrakul P. Situation analysis : Review ofRational Drug Use in Hospitals. TechnicalReport supported by RTG/WHO CollaborativePrograms. ISBN 974-7634-58-9.

124. Report on the audition of the quality of carein cancer patients. National Health SecurityOffice. May 2003.

125. Report on the Reimbursement for the CSMBS(Civil Servants Medical Benefit Scheme).Ministry of Finance. 2006-2008.

126. Chongtrakul P. Rational Drug Therapy for CivilServants in accordance to the Thai NationalList of Essential Drugs. Powerpoint Presentationat the meetings held by the AccountingDepartment, Ministry of Finance. 2006.

127. Pongcharoensuk P. Data mining project onserum l ip id contro l compar ing betweenatorvastatin and simvastatin in 5 governmenthospitals between 2005-2006. A presentationfor the Steering Committee on the ResearchProposal for Rational Drug Use. Health SystemResearch Institute (HSRI). The Ministry of PublicHealth. 2008.

128. The evaluation of the impact on the universalcoverage scheme on the cost and pattern ofprescription in 9 groups of new drugs. NationalHealth Security Office 2003.

129. Aspent-M Monograph in MIMS CliniConsultThailand CD ROM 4th Issue 2007.

130. Harrington RA, Becker RC, Ezekowitz M, et al.Antithrombotic therapy for coronary arterydisease. The seventh ACCP conference onantithrombotic and thrombolytic therapy. Chest2004;126:513S-548S. Cited in Aspirin DrugMonograph (Indications/Dosage for myocardialinfarction prophylaxis). Clinical PharmacologyCD-ROM Vers ion 2 .28 . Go ld Standard .Multimedia. 2008.

131. Pr i losec® (omeprazole) package inser t .Wilmington, DE: AstraZeneca; 2003 Dec. Citedin Omeprazole Drug Monograph (Indications/Dosage). Clinical Pharmacology CD-ROMVersion 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008.

132. Tylenol caplet Monograph in MIMS CliniConsultThailand CD ROM 4th Issue 2007.

133. Acetaminophen Drug Monograph (Indications/Dosage). Clinical Pharmacology CD-ROMVersion 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008.

134. Rul id Monograph in MIMS Cl in iConsul tThailand CD ROM 4th Issue 2007.

135. Klacid MR tab Monograph in MIMS CliniConsultThailand CD ROM 4th Issue 2007.

136. Or tho-McNe i l Pharmaceut ica l . U l t ram®

(tramadol hydrochloride) tablets prescribinginformation. Raritan, NJ. 2004 May. Cited inTramadol Hydrochloride Drug Monograph(Dosage and Administration). AHFS DrugInformation 2008. Available through subscriptionfrom URL: http://www.medicinescomplete. com/mc/ahfs/current/a395011.htm#dosage-admin

137. American College of Cardiology and AmericanHeart Association. ACC/AHA guidelines for theevaluation and management of heart failure:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force onPractice Guidelines (Committee on Evaluationand Management of Heart Failure). Circulation.1995;92:2764-84.



148. Dicloxacillin Drug information. Lexi-Comp, Inc.2008 in UpToDate Desktop Version 16.2 2008.

149. Tetracycline Drug information. Lexi-Comp, Inc.2008 in UpToDate Desktop Version 16.2 2008.

150. Norfloxacin Drug information. Lexi-Comp, Inc.2008 in UpToDate Desktop Version 16.2 2008.

151. Co-amoxiclav Drug information. Lexi-Comp, Inc.2008 in UpToDate Desktop Version 16.2 2008.

152. Doxycycline Drug information. Lexi-Comp, Inc.2008 in UpToDate Desktop Version 16.2 2008.

153. Amoxicillin Drug Monograph (Administration,Indication/Dosage, Adverse Reactions). ClinicalPharmacology CD-ROM Version 2.28. GoldStandard. Multimedia. 2008.

154. Azithromycin Drug Monograph (Administration).Clinical Pharmacology CD-ROM Version 2.28.Gold Standard. Multimedia. 2008.

155. Ofloxacin Drug Monograph (Administration).Clinical Pharmacology CD-ROM Version 2.28.Gold Standard. Multimedia. 2008.

156. Levofloxacin Drug Monograph (Administration).Clinical Pharmacology CD-ROM Version 2.28.Gold Standard. Multimedia. 2008.

157. Hydrochlorothiazide (HCTZ) Drug Monograph(Administration). Clinical Pharmacology CD-ROMVersion 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008.

158. Simvastatin Drug Monograph (Administration).Clinical Pharmacology CD-ROM Version 2.28.Gold Standard. Multimedia. 2008.

159. Simvastatin Drug information. Lexi-Comp, Inc.2008 in UpToDate Desktop Version 16.2 2008.

160. Zocor Monograph in MIMS Cl in iConsultThailand CD ROM 4th Issue 2007.

161. Prednisolone Drug Monograph (Administration).Clinical Pharmacology CD-ROM Version 2.28.Gold Standard. Multimedia. 2008.

162. Tacrolimus Drug Monograph (Administration).Clinical Pharmacology CD-ROM Version 2.28.Gold Standard. Multimedia. 2008.

138. Ethambutol Hydrochloride Drug Monograph(Dosage and Administration). AHFS DrugInformation 2008. Available through subscriptionfrom URL: http://www.medicinescomplete. com/mc/ahfs/current/a382550.htm#dosage-admin

139. Prednisolone Drug Monograph (Indications/Dosage). Clinical Pharmacology CD-ROMVersion 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008.

140. Personal communication.141. National Asthma Education and Prevention

Program Expert Panel 3. Expert panel report3: guidelines for the diagnosis and managementof asthma. Bethesda (MD): National Institutesof Health. National Heart, Lung, and BloodInstitute; 2007 Aug. NIH Publication No.07-4051.

142. Enalapril/Enalaprilat Drug Monograph (Indications/Dosage). Clinical Pharmacology CD-ROMVersion 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008.

143. Impetigo-Management in Clinical KnowledgeSummaries (CKS). NHS Institute for Innovationand Improvement. Available from URL: http://cks. l ibrary.nhs.uk/impetigo/ management/quick_answers#-225392

144. 2008 British Guideline on the Management ofAsthma. Available from URL: http://www.brit-thoracic.org.uk/Portals/0/Clinical%20Information/Asthma/Guidelines/asthma%20qrg%202008%20FINAL.pdf

145. Fanta CH, Fletcher SW. An overview of asthmamanagement. In UpToDate Desktop Version16.2 2008. Topic Last Updated: November 9,2007.

146. Feldman SR, Pearce DJ. Treatment of Psoriasis.In UpToDate Desktop Version 16.2 2008. TopicLast Updated: May 22, 2008.

147. Penici l l in V potassium Drug information.Lexi-Comp, Inc. 2008 in UpToDate DesktopVersion 16.2 2008.

ข - 37

163. Alendronate Drug Monograph (Administration).Clinical Pharmacology CD-ROM Version 2.28.Gold Standard. Multimedia. 2008.

164. Diazepam Drug Monograph (Interactions).Clinical Pharmacology CD-ROM Version 2.28.Gold Standard. Multimedia. 2008.

165. Theophylline Drug Monograph (Interactions).Clinical Pharmacology CD-ROM Version 2.28.Gold Standard. Multimedia. 2008.

166. Ibuprofen Drug Monograph (Adverse Reactions,Interactions). Clinical Pharmacology CD-ROMVersion 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008.

167. Ethinylestradiol + Levonorgestrel Drug Monograph(Interactions). Clinical Pharmacology CD-ROMVersion 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008.

168. Ceftriaxone Drug Monograph (Administration).Clinical Pharmacology CD-ROM Version 2.28.Gold Standard. Multimedia. 2008.

169. Gentamicin Drug Monograph (Administration).Clinical Pharmacology CD-ROM Version 2.28.Gold Standard. Multimedia. 2008.

170. Fluticasone + Salmeterol Drug Monograph(Administration). Clinical Pharmacology CD-ROMVersion 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008.

171. Ephedrine Drug Monograph (Administration).Clinical Pharmacology CD-ROM Version 2.28.Gold Standard. Multimedia. 2008.

172. Tobramycin (Ophthalmic) . Detai led DrugInformation for the Consumer. Available fromDrugs.com at URL: http://www.drugs.com/cons/tobrex-ophthalmic.html

173. Otitis externa-Management. How should eardrops be administered? Clinical topics in TheNHS Clinical Knowledge Summaries (CKS).NHS Institute for Innovation and Improvement2008. Available online from URL: http://cks.l ibrary.nhs.uk/otitis_externa/management/p rescr ib ing_in fo rmat ion/ top ica l_ear_preparat ions/how_to_administer_ear_drops#

174. Propranolol Drug Monograph (Indication/Dosage). Clinical Pharmacology CD-ROMVersion 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008.

175. Cefazolin Drug Monograph (Indication/Dosage).Clinical Pharmacology CD-ROM Version 2.28.Gold Standard. Multimedia. 2008.

176. Dajani A; Taubert K; Ferrieri P; Peter G;Shulman S Treatment of acute streptococcalpharyngit is and prevention of rheumaticfever: a statement for health professionals.Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis,and Kawasaki Disease of the Council onCardiovascular Disease in the Young, theAmerican Heart Association. Pediatrics 1995Oct;96(4 Pt 1):758-64.

177. Podein R. Peptic Ulcer Disease. In Rakel:Integrative Medicine, 2nd ed. 2007. Availableonline through MD consult website at URL:http://www.mdconsult.com/das/book/body/107776174-5/761321619/1494/90.html#4-u1.0-B978-1-4160-2954-0. .50047-8-cesec49_2250

178. คมอแนวทางการดำเนนงานดานวณโรค คณะกรรมการพฒนาระบบเพอเพมประสทธภาพการควบคมวณโรคของสำนกการแพทย กรงเทพมหานคร ๒๕๕๐ Availableat URL: http://www.dmsbma.go.th/news/KM/handbookTB.pdf

179. Personal encounter.180. Personal communication.181. Ampicillin Drug Monograph (Administration,

Ind icat ion/Dosage , Adverse React ions) .Clinical Pharmacology CD-ROM Version 2.28.Gold Standard. Multimedia. 2008.

182. Personal encounter183. Kowatari K, Nakashima K, Ono A, Yoshihara

M, Amano M, Toh S. Levofloxacin-inducedbilateral Achil les tendon rupture: a casereport and review of the literature. J OrthopSci. 2004;9(2):186-90.


ข - 38

184. Rhinovirus Infections (Common Cold) in theRed Book. American Academy of Pediatrics.Red Book 2006: 737. Available online throughsubscription from URL: http://aapredbook.aappublications.org/cgi/content/extract/2006/1/3.108?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RE-SULTFORMAT=&fu l l t ex t=common+co ld&sea r ch i d=1&F IRST INDEX=0& fda t e=1 / 1 /2006&tdate=1/31/2006&resourcetype=HWCIT

185. Bartlett JG, Acute Bronchitis in UpToDateDesktop Version 16.2 2008. Available onlinethrough subscr ipt ion f rom URL: ht tp : / /www.uptodateonl ine .com/onl ine/content/topic .do?topicKey=pc_id/5499&selectedTitle=1~22&source=search_result#8

186. Fahey T, Stocks N, Thomas T. Systematicreview of the treatment of upper respiratorytract infection. Arch Dis Child. 1998 Sep;79(3):225-30.

187. Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R.Antibiotics for acute bronchitis. CochraneDatabase Syst Rev . 2004 Oct 18 ; (4 ) :CD000245. Review.

188. A Pocket Guide for Physicians and Nurses Re-vised 2006. Based on the Global Strategy forAsthma Management and Prevention developedby Global Initiative for Asthma (GINA) program2006. Available from URL: www.ginasthma.org/download.asp?intId=215.

189. Centor RM; Witherspoon JM; Dalton HP; BrodyCE; Link K. The diagnosis of strep throat inadults in the emergency room. Med DecisMaking 1981;1(3):239-46.

190. Naclerio RM; Proud D; Lichtenstein LM; Kagey-Sobotka A; Hendley JO; Sorrentino J; GwaltneyJM. Kinins are generated during experimentalrhinovirus colds. J Infect Dis 1988 Jan;157(1):133-42

191. Guyatt G, Rennie D, Meade M, Cook D. Users'Guides to the Medical Literature: A Manualfor Evidence-Based Clinical Practice. Edition:2 , ISBN 007159034X , 9780071590341 ,McGraw-Hill Professional, 2008.

192. Albers GW, Amarenco P, Easton JD, Sacco RL,Teal P; American College of Chest Physicians.Antithrombotic and thrombolytic therapy forischemic stroke: American College of ChestPhysicians Evidence-Based Clinical PracticeGuidelines (8th Edition).Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):630S-669S.


ข - 39

คำแนะนำทวไปเกยวกบการสงใชยา

แพทยทกทานควรยดหลกสากลวา "Medicines shouldbe prescribed only when they are necessary"และในทกๆ กรณไดพจารณาแลววาผปวยจะไดประโยชนจากยาเหนอความเสยงทอาจเกดขนอยางชดเจนโดยเฉพาะอยางยงการใชยากบหญงตงครรภ เนองจากตองพจารณาอนตรายทอาจเกดขนกบทารกในครรภมารดาดวย (ดหวขอการใชยาในหญงตงครรภดานลาง)

การอธบายใหผปวยทราบทางเลอกตางๆ ในการรกษาและมสวนรวมในการตดสนใจเปนสงสำคญทควรปฏบตเพอใหมนใจไดวาผปวยยนยอมใชยาตามทแพทยแนะนำ (ดหวขอการใชยาใหเกดประโยชนสงสดดานลาง)ควรอธบายใหผปวยสามารถแยกแยะผลขางเคยงจากยาออกจากอาการตางๆ ซงเปนผลของโรคทผปวยเปนและควรอธบายใหผปวยทราบวาการรกษาดวยยาบางชนดอาจไมเหนผลการรกษาอยางรวดเรว

แพทยไมควรใชยาอยางพรำเพรอ และไมควรมความเชอผดๆ วาการจายยาหลายชนดรวมกนใหกบผปวยเปนศลปะในการประกอบวชาชพ แตควรยดมนกบหลกสากลในการสงยานอยชนดทสดใหกบผปวยตามความจำเปน ทงนควรเขาใจวาศลปะในการประกอบวชาชพหมายถงความสามารถในการสรางความเชอมน ศรทธาและลดความวตกกงวลของผปวย ญาต และบคคลใกลชดดวยความรทเปนวทยาศาสตร ทกษะการสอสาร และจรยธรรมของแพทย เปนสำคญ

การใชยาใหเกดประโยชนสงสด การขาดความรวมมอในการใชยาหมายถงการทผปวยใชยาไมครบตามทแพทยสงหรอใชมากกวาทแพทยตองการ เหตการณดงกลาวอาจเกดขนไดกบผปวยทกวย และทกระดบการศกษา ทงทเกดดวยความตงใจและไมตงใจ ปจจยทมผลใหผปวยใชยาอยางไมถกตองประกอบดวย

ก. ปจจยทเกดจากตวแพทย• วตถประสงคในการใชยาของแพทยไมชดเจน

จงไมสามารถสอสารใหผปวยยอมรบได• แพทยจายยาหลายชนดรวมกนโดยไมจำเปน• แพทยไมไดอธบายใหผปวยเขาใจวายาแตละ

ชนดควรใชอยางไร

ข. ปจจยทเกดจากความเชอ การยอมรบ และการรบรของผปวย

• ผปวยเชอวายาท ไดรบเปนยาท ไมด ไมมประสทธภาพ ไมตรงกบโรคทเปน

• ความตระหนกถงอนตรายและความเสยงจากยาของผปวยแตกตางจากแพทยผสงใชยา

• ผปวย ผดแล ผปกครอง บคคลใกลชดกบผปวยไมศรทธาในตวแพทย

• ผปวยไมเหนความสำคญของการใชยาเนองจากไมไดรบการอธบายอยางเพยงพอ

• ผปวยเขาใจผดวาเมออาการของโรคดขน (เชนความดนเลอดควบคมไดแลว) ไมจำเปนตองใชยาอก

• ผปวยมสภาพรางกายทใชยาดวยความลำบากเชนกลนยาเมดยงไมเปน (อายนอยเกนไป) หรอกลนไมได (มปญหาเกยวกบการกลน) มอสนหรอสายตาพรามวจนหยบยาเมดเลกเกนไปไมถนด

• อาการของผปวยไมบรรเทาตามความคาดหวงของผปวย หรอหายชากวาทผปวยคาด

ค. ปจจยทเกดจากขนตอนการสงยาและการจายยา• ผปวยไมไดรบยาจากหองยาอยางถกตองตามท

แพทยสง• คำสงบนฉลากยาไมชดเจน• วธการใชยายงยาก ซบซอน

คำแนะนำ

ข - 40

ง. ปจจยทเกดจากคณสมบตของยา• เกดผลขางเคยงจากยาทงท เปนอาการไม

พงประสงคจากยาจรงหรอเปนอาการตางๆ ทไมสมพนธกบยาแตผปวยเชอวาเปนผลจากยา

• ลกษณะยาไมนาใช เชนยานำทมรสขม หรอยาเมดโตเกนไป

• ยามคาใชจายสง ผปวยทตองรบภาระคายาเองไมสามารถใชยาไดตอเนอง

แพทยและผปวยควรพดคยเพอตกลงกนถงเปาหมายในการรกษาโรค และวธการทจะนำไปสเปาหมายดงกลาวแพทยควรคำนงถงลกษณะทแตกตางกนระหวางบคคลเชน ศาสนา วฒนธรรม ความเชอ อาชพและระดบการศกษา ทอาจมผลตอการยอมรบวธรกษาของแพทย

การใหเวลากบผปวยและญาตในการอธบายถงเหตผลในการใชยาและผลขางเคยงทอาจเกดขนดวยภาษางายๆจะชวยสรางเสรมความศรทธาในตวแพทยและสรางความเชอมนในการใชยาของผปวยอนจะนำไปสความรวมมอเปนอยางดในการใชยา การอธบายซำโดยเภสชกรหรอพยาบาลจะยงชวยยำเตอนใหเกดความรวมมอในการใชยาไดดยงขน การอธบายใหผปวยทราบถงทางเลอกในการรกษาอนๆ ทไมมหลกฐานวาเปนประโยชนจะชวยใหผปวยกลบมารบการรกษาทถกวธมากกวาจะเปนการสงเสรมใหผปวยไปแสวงหาทางเลอกทไมเหมาะสมเหลานน

การเลอกยาและวธใชยาทงายตอผปวยจะชวยใหผปวยใชยาอยางตอเนองไดสะดวกขน การใชยาบอยครงตอวนจะลดความรวมมอในการใชยา ทงนการใชยาวนละครงหรอสองครงจดเปนการใชยาทสะดวกเมอเปรยบเทยบกบการใชยาวนละ 3-4 ครง การใชยาผสมอาจชวยลดจำนวนเมดยาลงแตทำใหการปรบขนาดยาทำไดยากขนนอกจากนยาผสมทนำยาใหมมาผสมกบยาเกาทมใชมานาน (เชนนำ ARB มาผสมกบยาขบปสสาวะ หรอนำthiazolidinediones มาผสมกบ metformin) กลบทำใหราคายาโดยรวมแพงขนมาก ยาผสมเหลานจะไมไดรบการบรรจไวในบญชยาหลกแหงชาตเนองจากการใชยาเดยวมความคมคากวา

ยาผสมบางชนดอาจกอใหเกดอนตรายตอผปวยเชนยาคลายกลามเนอทม paracetamol เปนสวนประกอบอาจทำใหผปวยบางรายกน paracetamol เพมเตมไปอกเนองจากความไมรจนได paracetamol เกนขนาดสถานพยาบาลทกแหงควรระบคำเตอนทฉลากยาวา"ยานมพาราเซตามอลเปนสวนประกอบ" เมอจายยาผสมทกชนดทม paracetamol เปนสวนประกอบเพอปองกนปญหาการใช paracetamol เกนขนาด

ยาเสรมการรกษา (complimentary medicine)ในปจจบนมยาทใชเสรมการรกษาใหเลอกใชมากขนรวมทงยาสมนไพรหลายชนด (ดรายละเอยดในบญชยาหลกแหงชาตฉบบยาสมนไพร) ซงบางกรณอาจใชทดแทนการรกษาดวยยาแผนปจจบน เชนการใช ฟาทะลายโจรในการบรรเทาอาการเจบคอแทนการใชยาปฏชวนะในโรคคออกเสบท ไมไดมสาเหตจากเชอแบคทเรย ผปวยควรไดรบคำแนะนำใหแจงรายชอยาทกชนดทตนเองใชอยนอกเหนอจากทแพทยผรกษาเปนผจายใหเชนยาคมกำเนด รวมทงยาทางเลอก อาหารเสรมเกลอแรหรอวตามนตางๆ ทผปวยซอมาใชเองเชนโสมใบแปะกวย แคลเซยม ฯลฯ เนองจากอาจเกดอนตรกรยาตอกนได

ชอสามญทางยา (generic หรอ non-proprietaryname) ในประเทศองกฤษแพทยถกสอนใหเขยนใบสงยาดวยชอสามญทางยา และ BNF (British NationalFormulary) กแนะนำใหแพทยเขยนชอยาดวย genericname ทกครงทสงยา ซงโรงเรยนแพทยตางๆ ในประเทศไทยกไดยำเตอนกบนกศกษาของตนในแนวทางขางตนเชนกน การสงยาดวยชอการคาอาจเหมาะสมสำหรบยาสตรผสมบางชนดทไมมชอสามญทางยา หรอยาบางชนดทแตละชอการคาม bioavailability แตกตางกนและมความสำคญมากตอผปวยบางรายทอาจมปญหาในการควบคมโรคหากเปลยนชนดของยา ในหลายกรณการสงใชยาดวยชอสามญทางยาชวยลดคาใชจายลงไดมากกวา 50 เทา

คำแนะนำทวไป

ข - 41

การใชยานอกขอบงใชท ไดรบการขนทะเบยนในประเทศไทย โดยทวไปบรษทผผลตหรอผจำหนายซงถอทะเบยนยาจะมความรบผดชอบทางกฏหมายตอผลตภณฑของตนเอง (product liability) หากยานนถกใชอยางถกตองตามขอบงใชทไดรบอนมต ตามคำเตอน ขอควรระวงและขอหามใช และตามขนาดยาทระบไว การใชยาในขอบงใชอนๆ นอกเหนอจากทระบไวในเอกสารกำกบยาเปนความรบผดชอบของแพทยผสงใชยานน ขอมลตางๆ ในคมอการใชยาอยางสมเหตผลตามบญชยาหลกแหงชาตฉบบนเปนขอมลทางวชาการซงอางองจากหลายแหลงขอมลเชน BNF, Micromedex, Clinical Phar-macology บญชยาหลกแหงชาต รวมทงเอกสารกำกบยาของเจาของผลตภณฑ ดงนนขอมลในคมอการใชยาฉบบนจงไมจำเปนตองสอดคลองกบขอมลของบรษทยาแตเปนขอมลเพอใชประกอบการตดสนใจใชยาอยางสมเหตผลของผสงใชยา

ยาและการขบขยานพาหนะ ผสงใชยาควรใหคำแนะนำแกผปวยหากยาทใชอาจมผลเสยตอการขบขยานพาหนะหรอการปฏบตกจกรรมทเสยงอนตราย โดยเฉพาะอยางยงยาททำใหเกดอาการงวงซม และควรเตอนผปวยดวยวาการใชยาเหลานรวมกบแอลกอฮอลจะเสรมฤทธกนและทำใหงวงซมไดมากขน นอกจากนแพทยควรหลกเลยงการสงยาททำใหเกดอาการงวงซมหลายชนดในคราวเดยวกน เชนยาตานฮสทามน ยาแกเวยนศรษะยากลอมประสาท และยาคลายกลามเนอ

แพทยควรเขยนใบสงยาดวยความตงใจใหผอนอานคำสงในการรกษาไดถกตอง ควรเขยนใบสงยาดวยปากกาไมควรใชดนสอ เขยนชอยาอยางถกตองและไมใชอกษรยอทไมเปนมาตรฐาน เชน (PCM แทนชอยา paracetamolหรอ GG แทนชอยา glyceryl guaiacolate หรอ 3Bแทน B1-6-12) คำนวณเมดยาทกรายการใหสอดคลองกบวนนดเพอใหยาทกชนดหมดในคราวเดยวกน ทสำคญควรสงใหผปวยนำยาทไดรบกลบมาใหดทกครงเมอถงวนนดซงจะเปนประโยชนในการตรวจสอบความรวมมอในการใชยาของผปวย รวมทงไมตองสงยาทยงเหลออยกบผปวยเพมเตมโดยไมจำเปน แพทยควรเขยนใบสงยาดวยเหตผลตามความจำเปนทางการแพทย ไมควรเขยนใบสงยาตามการรองขอ การชกชวน หรอการใหอามสสนจางของผอน และไมควรเขยนใบสงยาทแตกตางกนระหวางบคคลโดยพจารณาจากสถานะทางสงคม ฐานะทางการเงน หรอสถานะของการเบกจาย

คำแนะนำในการเขยนใบสงยา1. ไมควรเขยนตวเลขทมจดทศนยมโดยไมจำเปน เชน

ควรเขยนขนาดยา 3 mg ไมใช 3.0 mg และไมใช 0.3 g2. หากเปนขนาดยาตงแต 1 กรมควรระบหนวยเปน

กรมเชน 2 g ไมใช 2000 mg3. ขนาดยาตำกวา 1 กรมควรระบหนวยเปนมลลกรม

เชน 500 mg ไมใช 0.5 g4. ขนาดยาตำกวา 1 มลลกรมควรระบหนวยเปน

ไมโครกรม เชน 300 microgram ไมใช 0.3 mg5. ถาจำเปนตองระบหนวยเปนทศนยม แตไมมตวเลข

หนาจดทศนยม ควรเขยนเลขศนยหนาจดทศนยมดวยเชน 0.5 ml ไมใช .5 ml

6. การใชจดทศนยมยอมรบไดหากระบขนาดยาเปนชวงเชน 0.5-1 g

7. หนวยไมโครกรมและนาโนกรมไมควรเขยนดวยอกษรยอ แตควรเขยนคำเตมคอ microgram และnanogram เชนเดยวกบคำวา unit ไมควรเขยนยอวา u

8. ในทางการแพทยและเภสชกรรมใชหนวยวดปรมาตรเปน ml หรอ mL ไมใชหนวยเปน cc

การเขยนใบสงยา


ข - 42

9. เมอสงยาใหผปวยใชแบบ p.r.n. (ใชเมอตองการ)ควรระบชวงหางระหวางยาแตละมอไวดวย เชน 1 tabp.o. q 4 h p.r.n. for fever ไมใช 1 tab p.r.n.10. การสงยาทเปนของเหลว (โดยเฉพาะกบเดกเลก)

ทไมใชจำนวนเตมของ 1 หรอ 2 ชอนชา ควรให syringeดดยากบผปกครองเพอใหยากบเดกไดอยางถกตองตามปรมาณทแพทยระบ เชน 1 ml หรอ 3.5 ml เปนตน11. เขยนชอยาและรปแบบของยาอยางชดเจน อยา

ใชตวยอ และควรใชชอทไดรบอนมตอยางเปนทางการเทานน ทงนบญชยาหลกแหงชาตใชชอยาตาม rINN -Recommended International Non-proprietaryName (เชนเดยวกบ BNF) ในขณะทตำราอนๆ อาจใชชอตาม BAN (British Approved Name) หรอ UnitedState Adopted Name (USAN) ดานลางแสดงตวอยางการสะกดชอยาทตางกนระหวางชอ rINN กบระบบอน

12. ควรสงปรมาณยาใหพอดกบวนนดหรอเกนกวาวนนดไมมากนก เชนนดผปวยในเวลา 3 เดอนหรอ 12สปดาห ควรสงยาในปรมาณทใชได 90 วนหรอ 84 วนไมใช 100 วน ถาเปนไปไดควรสงยาในปรมาณทเปนทวคณของ 7 เนองจากในปจจบนมยาจำนวนมากท บรรจยาแผงละ 7 เมด หรอ 14 เมด หรอกลองละ 28 เมด13. หากมการสงยาหลายรายการ ปรมาณยาทสงควร

สอดคลองกนในยาทกรายการ14. เขยนอกษรยอภาษาละตนอยางถกตอง ดงตวอยาง

ดงตอไปนp.o. = per os (กน)a.c. = ante cibum (กอนอาหาร)p.c. = post cibum (หลงอาหาร)q.d. = quaque die หรอ o.d. = omni die (วน

ละครง)b.d. = bis die หรอ b.i.d. = bis in die (วนละ 2

ครง)t.d.s. = ter die sumendum หรอ t.i.d. = ter in

die (วนละ 3 ครง)q.d.s. = quater die sumendum หรอ q.i.d. = quater

in die (วนละ 4 ครง)o.m. = omni name (วนละครง ตอนเชา)o.n. = omni nocte หรอ h.s. = hora somni

(วนละครง ตอนกลางคน)p.r.n. = pro re nata (เมอตองการ)q. 4 h. = quaque 4 hora (ทก 4 ชวโมง)stat = immediately (ใหทนท)

ขอสงเกต ในประเทศไทยนยมเขยนโดยไมมจลภาคหมายเหต ตวยอ o.d. อาจหมายถง oculus dexter

(ตาขวา) ไดดวย15. ระบรปแบบยาใหชดเจน เชน tablet, capsule,

rectal suppo, vaginal suppo รวมกบการใหคำอธบายทชดเจนแกผปวย ทงนเคยมกรณผปวยนำยาชนดเหนบชองคลอดไปกนเนองจากไมไดรบคำอธบายเกยวกบวธการใชยาอยางเหมาะสม

ระบบอนacycloviramoxycillinamphetaminebeclomethasonebenzhexolcephalexinchlorpheniraminecholecalciferolcholestyraminecolistin sulphemethatesodiumcyclosporinedicyclomineguaiphenesinindomethacinmethicillinprocaine penicillinthiabendazolethyroxine sodium

rINNacicloviramoxicillinamfetaminebeclometasonetrihexyphenidylcefalexinchlorphenaminecolecalciferolcolestyraminecolistimethate sodium

ciclosporindicycloverineguaifenesinindometacinmeticillinprocaine benzylpenicillintiabendazolelevothyroxine sodium


ข - 43

ยาทกชนดมผลขางเคยง การใชยาโดยไมรอบคอบจะเพมความเสยงจากอนตรายของยา การปองกนอนตรายจากยาเปนสงทควรใหความสำคญเปนอนดบแรกในการสงใชยา เมอพบผลขางเคยงควรจดบนทกไวอยางชดเจนและรายงานกลบไปยงหนวยงานทรบผดชอบ เชนกรอกขอมลลงในแบบฟอรมเพอรายงานผลขางเคยงแลวสงกลบไปยงสำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา (แบบฟอรมดงกลาวมบรรจไวกอนปกหลงของบญชยาหลกแหงชาต สงไดโดยไมเสยคาใชจาย) แพทย พยาบาลเภสชกร และบคลากรทางการแพทยทกระดบควรใหความสำคญกบการรายงานผลขางเคยงเพอใหผเกยวของสามารถตดตาม ประเมน และกำหนดมาตรการลดความเสยงจากการใชยาในคนไทยไดทนทวงท โดยไมตองพงพาขอมลความปลอดภยของยาจากตางประเทศเพยงแหลงเดยว โรงพยาบาลในสงกดโรงเรยนแพทยควรเปนตวอยางทดในการรายงานและตดตามความปลอดภยจากการใชยารวมกบการเฝาตดตามผลขางเคยงทสำคญของยาทใชกนอยางกวางขวาง เชนตดตาม hepatotoxicityจาก nimesulide และ chlorzoxazone • anaphylaxisจาก tolperisone • aplastic anemia จาก orphenadrine• drug dependence จาก carisoprodol • rhabdo-myolysis จาก fenoverine • parkinsonism จากcinnarizine/flunarizine

การปองกนผลขางเคยงจากยาผลขางเคยงจากยาอาจปองกนไดงายและไดผลดทสดดวยการไมใชยา และดวยวธตางๆ ดงตอไปน

• ควรถอเปนขอปฏบตวาไมควรใชยาทกชนดจนกวาจะแนใจวามขอบงชทดในการสงยา ถาผปวยตงครรภควรหลกเลยงยาทกชนด ยกเวนมความจำเปน

• การแพยาเปนอาการสำคญประการหนงของการเกดผลขางเคยงจากยา กอนใหยาตองถามรายละเอยดเกยวกบปฏกรยาจากการใชยาในอดตของผปวยเสมอ และตรวจสอบประวตการแพยากบแฟมประวตของผปวยเสมอกอนการสงยาทกครง

• ถามผปวยเสมอวาผปวยกำลงใชยาชนดใดอยรวมทงยาทางเลอก สมนไพร อาหารเสรม วตามน ยาคมกำเนด เนองจากอาจเกดอนตรกรยาขนได

• อาย ภาวะการทำงานของตบและไต อาจมผลตอการขจดยาและการขบยาออกจากรางกาย ซงควรใชยาในขนาดลดลงหรอหลกเลยงการใชยาบางชนด จงควรตรวจสอบกบขอมลยาแตละชนดกอนใชยาในผปวยเหลานรวมทงภาวะโรคตางๆ หรอโรคทางพนธกรรมบางชนด(เชน G6PD deficiency) กอาจมผลตอการเลอกยาและขนาดยาทใช

• ใชยานอยชนดทสดทเปนไปได ไมสงยาใหกบทกอาการทผปวยระบซงอาจหายเองไดเมอโรคบรรเทาลงหรอเมอสาเหตของโรคไดรบการควบคม

• ยำใหแนใจวาผสงอายและผปวยอนๆ เขาใจวธใชยาโดยเฉพาะยาทมวธใชยงยาก ซบซอน

• ผสงใชยาควรสงยาทตนเองคนเคย และมความรเกยวกบยานนอยางด การใชยาใหมควรศกษาใหดกอนใชยา และควรเตอนตนเองวายาใหมคอยาทยงไมรอนตรายทแทจรงจากยา แพทยจงไมควรใชยาใหมอยางพรำเพรอโดยเฉพาะการใชยาใหมดวยเหตผลวาผปวยเบกคายาได

• หากยาใดมผลขางเคยงรนแรงทอาจเกดขน ผปวยควรไดรบการเตอนและอธบายวธสงเกตตลอดจนขอปฏบตหากเกดผลขางเคยงดงกลาว

• ใชยาตามขนตอนทระบไวในบญชยาหลกแหงชาตคอใชยาบญช ก. และ ข. กอนยาในบญช ค. และ ง.รวมทงอานขอแนะนำและเงอนไขการใชยาในบญชยาหลกแหงชาตดวยความตงใจ

• ผสงใชยาในบญช จ ขอยอย ๒ จำเปนตองใชยาตรงตามขอบงชทระบไวอยางเครงครด มฉะนนสถานพยาบาลจะไมไดรบการชดเชยยาราคาแพงทไดจายไปกบผปวย

• หลกเลยงการใชยานอกบญชยาหลกแหงชาต ซงจะชวยลดอนตรายจากการใชยาลงได เนองจากยาทมขอสงสยดานความปลอดภยจะไมไดรบการบรรจไวในบญชยาหลกแหงชาตเชน nimesulide, fenoverine,paracetamol injection, cinnarizine/flunarizine,immediate released nifedipine และ muscle relaxantบางชนด เปนตน มยาหลายชนดทไมไดรบการบรรจไว

ผลขางเคยงจากยา

ผลขางเคยงจากยา

� - 44

�� !��"�#�� rofecoxib,va ldecoxib , lumiracoxib , tegaserod ��gatifloxacin �%��& �'��() %#*+��%��- �� etoricoxib �� moxifloxacin• ��.�� /&��0!1��#��+ �� %.��

��#�� /&��0! %.��'��!�� /&��0!1% �!��-��3� � %!��+� %.��(��%��4�� /�&�0!�� %�!��• ��%�� ! ��5 ��!��6��

7�� #��&�� !��"�� ! �� #*+��!� �%��6�#��&�� %&�� beta-blocker ��8�� %#��1% (�� 3��!�� colestyramine ��/&��triglyceride � �� !� 400 mg/dl

• /&�� !%%��* �!��(��!� %(��8��6�� /&��0! (��'��!��) ��6� %��/�#�� #*+�� +�� /&��0! /&�(�� !!��7��(�� /&��0! 3�>��?�� %�& @?��%�� /&��0!��%��!� %#��1% ��!�� A*��6� %��7/��/��(�� %B� %�%� ��!��> ��+��+�>%�� % �� 8 � �6 � � � /&� �0 ! � �� ! � � �/�#�� %��%�� anaphylaxis, Steven-Johnson Syndrome ��!��7�� QT prolongation�%�� (�� ! ��6��7��>�4�& @?��%��1��!�� B��!�� %�� !� %C�� !�#��

• !%%��* �!��! ��!� %(��8�!��% %�%�� %��(�� 8�%* D��8� ��! ��1% �� %%��@E��E��#��/&��0!��+��6�(��/&��0!�%�(� 4� !� %��8�!�� 1��%-� 8��8

��

/�#�� !�!��5 �� /�#�� %(��/�( ��1��%��%��6�/�� F�)�G#�� systemic /��!�!��5 ��

�� !��

%��%��%��?�� 8�� %%� � ��.>��%�� %�>�A*��8��(&� %�� (�� %��6��/��

"�#$%&�� %�(�/��(�>%��!�%��!��%�� (�%��!�� ) �>��%%�� %�!�@E��8�� H?#!#*+��%��!C�� !A*�� 6��/�

��7�� 6��/�� %��1��.>�� 7�� cytotoxic agent ��methotrexate ��5 ��8�� /�� gold, NSAID, pancreatin, penicillamine "��

proguanil (�!�� 7�� ACE inhibitor (1��.>�captopril) �� 8�� %� �� (� (stomatitis) ��

1% erythema multiforme (%!��+� �7�� %Steven-Johnson) ��6�/�#�� %!��+� ��"��&� sulfonamide "��!%��'(

��)��*� %!��+�� A*��8�� /��%7��%�� %�!� ��/�� DC��.>��/�!��(�!��/�� %�!� �� toxic epidermal necrolysis( �7�� % Lyell) 3�� #*+�� 7��! �� !�

%��6�H?#!�� (lichenoid eruptions)�� #*+� �� %�� NSAID, methyldopa, chloroquine

��+�� thiazide �� gold A*�� H?#!�� +�%� ��A*��6�/�#�� "��&� ��-./�!�/��

%!��+�#��&��(��#.�

*0�

�� %�(��+8��@E�� %��!�� chlorhexidine ��#�� ! %#��@E� '��!

�+�1��%&�#��!��8�� @E��6�(��8co-amoxiclav ��8�� %��(�#�� @E��>��

%��(��!%#��@E�� (7�� tetracycline A*��/�#�� +� ��#*+�� 3 � %

��

� - 45

�� +� %%"4 (�7 %%"4��+�� 4 ��) �� %�� 3 �% � ��*��7 12 �P �*��+ ��+� %%"4 �%��7�% ��3 �7��8 !� 12 �P �� 7��+�7 ��8�� %��(��!%#��@E�A*��6�(��*�(��

% �� fluoride � � ��8�� "!� dentalfluorosis A*��8��6��7�5 �� @E� ��(�!��6�%��7R�� "!� hypoplasia #�� @E� %��@�&��%�4�(%��8�� @E��6�(�#!��6��5 �� 3 ��%��@�&��%�4� � �� 7 % �#�� 8�*��*�@�&��%�4��3 ��%�� !

��&��( (periodontium)

%#��!� ��#�� 6�/�#�� phenytoin �� %�+�� ciclosporin �%��nifedipine (%!��+� calcium channel blocker ��5)�� (��7� %�� (��

�� %�� !%�(�� +�%��) ��8�� A*�� #*+��%�� #*+�� %��3��3 5 ��5(�� %��%�@E�)

��/��5��

/�#�� #��+8��>��(7� ��"!��+8�� (xerostomia) A*��(��/��(��(7#">�� 8��@E�/7�� %��+�� (1��.>��+�� ) �� 8�� "!��+8�� 6�'�7/�#�&�� (��1 ��%4�� ) ��"��)�/�8&�� (%!��*� �7�� tricyclic�� serotonin re-uptake inhibitor) ��/��

(�� baclofen �� tizanidine) %!��+� clonidine %��0##�� 8��(&�"!��+8��

�� (�� clozapine, neostigmine) ��>�� %��+8� �� 6��E�� /&��0!��E�� ! �� % ��

��

/&��0!��%�� %��3��%��!C��+8�A*��6�/�� %��/�� (�� clonidine,methyldopa) �� vinca alkaloid

%�!�#��+8�� iodide ��

��$�&��( phenothiazine "�� sulfonamide

��&&��&#

��8�� %%��%(��%��%&�(* #�� (metallic taste) ��!��#��+� �� amiodarone, captopril ("�� ACEI

�� ) carbimazole, gold, griseofulvin, lithium,

metronidazole, penicillamine, propafenone,

terbinafine "�� zopiclone

ข - 46

เดก โดยเฉพาะอยางยงทารกแรกเกดมการตอบสนองตอยาแตกตางจากผใหญ ควรระมดระวงเปนพเศษขณะใชยากบทารกแรกเกด (อายนอยกวา 30 วน)โดยเฉพาะการคำนวณขนาดยา ทงนเพราะอาจเกดพษจากยาไดงายเนองจากทารกแรกเกดยงมหนาทการทำงานของไตและระบบเอนไซมตางๆ ไมสมบรณตลอดจนกระบวนการเมแทบอไลตยาทตบกยงไมสมบรณทำใหขจดยาจากรางกายไดชา เชน lorazepam มระยะครงชวต 12 ชวโมงในผใหญ แตมระยะครงชวตในเดกแรกเกดนานถง 42 ชวโมง

ไมควรฉดยาใหเดกโดยไมจำเปน โดยเฉพาะอยางยงการฉดยาลดไข และยาปฏชวนะ รวมถงการใหนำเกลอโดยไมจำเปน

ไมควรรบเดกไวในโรงพยาบาลโดยไมจำเปนควรหลกเลยงยาชนดนำเชอม (รวมทงวตามนซชนด

เมดทใชอม) ในเดก เนองจากอาจทำใหฟนผไดงายควรเลอกยานำชนดไมมนำตาล รวมทงยานำทไมผสมแอลกอฮอลดวย

ควรตรวจสอบอนตรกรยากบนมกอนใชยาในเดกและควรเตอนผปกครองไมใหผสมยาลงในขวดนมเพราะเดกอาจดดนมไมหมดขวดทำใหไดรบยาไมครบขนาด

การใชยาในเดกควรใชภายใตขอบงใชทไดรบอนมตเปนหลก (หลกเลยงการใชยานอกขอบงใชทไดรบอนมต)รวมทงควรหลกเลยงการใชยาทไมไดรบอนมตใหใชกบเดก และควรตรวจสอบเสมอวายาไดรบอนมตใหใชกบเดกอายใดไดบาง (ในคมอฉบบนดขอมลดงกลาวไดทหวขอขนาดยา)ควรเตอนผปกครองใหเกบยาทกชนดใหไกลมอเดก

ผลขางเคยงในเดก หากพบผลขางเคยงใดๆ ในเดกควรใหความสำคญเปนพเศษกบการรายงานผลขางเคยงดงกลาวเนองจากประสบการณการใชยาในเดกมจำกด ผลขางเคยงสวนใหญทไดรบรายงานเกดจากการใชยาในผใหญ

การสงใชยาในเดก นอกจากนการรายงานผลขางเคยงในเดกยงมความสำคญเปนพเศษ เนองจาก

• ฤทธของยาตลอดจนเภสชจลนศาสตรของเดกโดยเฉพาะเดกแรกเกดและเดกเลก อาจแตกตางจากผใหญ (เชนภาวะ paradoxical CNS stimulation จากยาตานฮสทามน)

• ยาสวนใหญขนทะเบยนโดยมขอมลการใชกบเดกทจำกด

• ยาบางชนดไมไดขนทะเบยนเพอใชกบเดกแตถกใชในลกษณะ off label

• ยาบางชนดไมไดผลตมาเพอใชเฉพาะกบเดกบางครงทำใหการแบงขนาดยาใหกบเดกอยางแมนยำทำไดยาก องคการอนามยโลกจงพยายามรณรงคใหบรษทยาผลตยาในขนาดเมดยาทเหมาะสมกบเดก(make children size medicine)

• ลกษณะผลขางเคยงทพบในเดกอาจแตกตางจากทพบในผใหญ (เชน kernicterus และ Reye's syndrome)

ขนาดยาในเดกคมอการใชยาฉบบนพยายามบรรจขนาดยาสำหรบเดกไวอยางครบถวนเทาทมขอมล ยกเวนกรณทไมแนะนำใหใชยานนกบเดกเนองจากขาดขอมลดานประสทธผลและความปลอดภย หรอไมพบแหลงขอมลทแนะนำขนาดยาสำหรบเดกไว

ขนาดยาในเดกควรคำนวณตามนำหนกตวของเดกในบางกรณอาจระบตามอายของเดกไดแก ทารกแรกเกด(อายไมเกน 30 วน) ทารก (อายไมเกน 1 ขวบ) เดกเลก(อาย 1-6 ขวบ) หรอ เดกโต (อาย 6-12 ป) หรออาจคำนวณตามพนทผวของรางกาย

การคำนวณขนาดยาในเดก อาจคำนวณขนาดยาในเดกจากขนาดยาในผใหญ โดยการเทยบเคยงกบอายนำหนกตว หรอพนทผวของรางกาย วธหลงสดเปนวธทมความนาเชอถอมากทสด ขนาดยาทคำนวณไดไมควรมากกวาขนาดปกตทกำหนดไวในผใหญ เชน ถาขนาดยาทใชคอ 8 มลลกรม/กโลกรม และขนาดปกตในผใหญคอ 320 มลลกรม เดกทมนำหนกตวเกนกวา 40กโลกรม ควรไดรบยาไมเกน 320 มลลกรม

การสงใชยาในเดก

ข - 47การสงใชยาในเดก

นำหนกตว ขนาดยาในเดกอาจคำนวณไดจากขนาดยาทระบไวในรปของ มลลกรม/กโลกรม เดกเลกอาจตองการยาตอนำหนกตวสงกวาผใหญเนองจากเดกมเมแทบอลซมทสงกวาผใหญ แตอาจมปญหาในการคำนวณดวยวธนกบเดกอวนเพราะจะทำใหไดรบยามากเกนขนาด วธทเหมาะสมคอการคำนวณจาก "นำหนกตวทควรจะเปน" (ideal body weight) ซงประมาณไดจากนำหนกตวและสวนสง หรอคำนวณขนาดยาโดยการเทยบสดสวนจากพนทผวของรางกาย

การประมาณพนทผวของรางกาย การคำนวณขนาดยาจากพนทผวของรางกายมความแมนยำกวาการคำนวณจากนำหนกตว เนองจากพนทผวของรางกายมความสมพนธกบการเปลยนแปลงทางสรรวทยาของรางกายมากกวานำหนกตว ซงอาจประมาณพนทผวของรางกายไดจากนำหนกตวและสวนสงโดยใช nomogramหรอตารางท 2

พนทผวของรางกาย (ตร.ม.)

0.230.260.270.320.340.400.470.620.730.881.051.251.501.80

1.60

อาย

แรกเกด1 เดอน2 เดอน3 เดอน4 เดอน6 เดอน1 ป3 ป5 ป7 ป10 ป12 ป14 ปผใหญ(ชาย)ผใหญ(หญง)

นำหนก(กก.)3.54.24.55.66.57.71015182330395068

56

สวนสง(ซม.)5055575962677694108120132148163173

163

ตารางท 2 การประมาณพนทผวของรางกาย

ความถในการใหยาในเดก แมวายาตานแบคทเรยควรใหยาดวยชวงเวลาระหวางมอยาทสมำเสมอ แตสำหรบเดกควรปรบเปลยนเวลาการใหยาแตละครงใหเหมาะสมเพอไมตองปลกเดกขนมากนยา และควรเลอกยาทใชวนละ1-2 ครงมากกวาทจะใชวนละ 3-4 ครง (ถาเปนไปได)สำหรบยาใหมหรอยาทอาจเปนพษในเดกไมควรใหยาดวยขนาดยาทแตกตางจากทระบไวในคมอ

ข - 48

ของโรคไปยงกระดก การเหนบยา NSAID ทางกน (หากมยาในรปแบบดงกลาวใช) อาจจำเปนสำหรบผปวยบางราย การใชรงสรกษา bisphosphonate (หวขอ 6.6.2)และสารกำมนตรงส strontium อาจชวยระงบความเจบปวดจากการแพรกระจายของมะเรงไปยงกระดกได

หากยาระงบปวดทไมใชยาในกลม opioid ยงไมสามารถควบคมความเจบปวดได อาจเปลยนไปใชยาระงบปวดในกลม opioid (หวขอ 4.7.2) เชน codeineหรอ tramadol หรอใชรวมกน ซงอาจชวยควบคมความเจบปวดในระดบปานกลางไดดขน หากยงไมไดผลยาทมประโยชนสงสดในกลมนคอ morphine ยาทางเลอกของมอรฟนไดแก hydromorphine, methadone,oxycodone และ fentanyl ชนดแผนแปะ (ดดานลางและหวขอ 4.7.2) ยาเหลานควรเรมตนใชโดยแพทยผชำนาญในการดแลผปวยระยะสดทาย ไมควรชะลอการใชยาระงบปวดในกลม opioid ดวยเหตเกรงวาผปวยจะตดยา

ฤทธสมมลยในการระงบปวด (equianalgesic dose)ในผใหญและเดกทมนำหนกตวตงแต 50 กโลกรมสำหรบมอรฟน ไดแก

• 30 มลลกรม สำหรบการใหยากนวนละหลายครงแบบตอเนอง

• 60 มลลกรม สำหรบการใหยากนครงเดยวหรอใหเปนครงคราว

• 10 มลลกรม สำหรบการใหยาฉดวนละหลายครงแบบตอเนอง รวมทงการใหยาครงเดยวหรอใหเปนครงคราว

• 200 มลลกรม สำหรบการให codeine กนครงเดยวหรอใหเปนครงคราว (แตยาในขนาดนไมแนะนำใหใช)หมายเหต ขอมลขางตนมความแตกตางกนระหวางแหลงอางองตางๆ การประเมนจากผปวยแตละรายเปนสงจำเปน ควรเรมจากยาในขนาดตำๆ แลวคอยๆ เพมขนจนระงบอาการปวดได เชนเรมมอรฟนชนดกนดวยยาในขนาด 5-10 มลลกรม เปนตน

การใหยาทางปาก อาจใหมอรฟนทางปากในรปยานำ(ยาเตรยมในโรงพยาบาล) หรอยาเมดชนดปลดปลอย

การสงใชยาในผปวยระยะสดทายของโรค

ผปวยระยะสดทายของโรค (terminally ill patient)หมายถงผปวยทไมตอบสนองตอการรกษา และไมสามารถรกษาโรคทยงดำเนนตอไปใหหายได การรกษาทใหจงเปนการรกษาแบบองครวมทชวยประคบประคองใหผปวยมคณภาพชวตทดตามสภาพและความรนแรงของโรค (palliative care) การรกษาทมความสำคญมากไดแกการระงบความเจบปวด การบรรเทาความทรมานจากอาการตางๆ และการดแลสภาพจตใจของผปวยและครอบครว ซงปญหาของผปวย จำเปนตองไดรบการประเมนและรวมใหการรกษาจากทมผดแลหลากหลายสาขา ทงนในตางประเทศจะม การจดตงทมผเชยวชาญในการดแลผปวยระยะสดทาย ไวรองรบผปวยในหลายลกษณะเชนในสถานพยาบาลแบบไปเชา-เยนกลบทมดแลผปวยตามบาน (ผปวยเลอก ทจะรกษาตวทบานเพอไดอยใกลชดครอบครวในเวลา ทเหลออยแทนการเขารกษาตวในโรงพยาบาลได) และทมดแลผปวยในโรงพยาบาล เปนตน

หลกการใชยา ควรใชยานอยชนดทสดเทาทเปนไปไดเพอไมใหเปนภาระแกผปวย โดยทวไปยากนมกใหผลการรกษาทพอเพยง ยกเวนผปวยมอาการคลนไส/อาเจยนอยางรนแรง กลนไมได ออนแรง หรอไมรสกตวซงอาจจำเปนตองใหยาดวยการฉด

การระงบความเจบปวดยาระงบปวด (analgesic) มประสทธผลในการปองกนหรอระงบความเจบปวดมากกวาการแกหรอบรรเทาความเจบปวดทเกดขนแลว การไดรบยาอยางสมำเสมอถอเปนสงสำคญ

ยาระงบปวดท ไม ใชยาในกลม opioid ไดแกparacetamol (หวขอ 4.7.1) และ NSAID (หวขอ10.1.1) หากใหอยางสมำเสมอมกชวยระงบปวดไดโดยไมจำเปนตองใชยาระงบปวดในกลม opioid ยาในกลมNSAID อาจชวยควบคมความเจบปวดจากการลกลาม


ข - 49

ยาแบบปกต (ค) ทกๆ 4 ชวโมง โดยการประมาณขนาดยาขนกบการรกษาเดมท ผ ป วยไดรบ เชนเดมใชparacetamol หรอ paracetamol + codeine กรณนการใชมอรฟนครงละ 5-10 มลลกรม กมกจะเพยงพอแตหากเดมใชยาระงบปวดชนดแรงอยอาจตองใชมอรฟนทดแทนในขนาดครงละ 10-20 มลลกรม หากใหยาครงแรกไดผลไมเพยงพอ ในครงถดไปอาจเพมขนาดยาขนรอยละ 50 โดยมเปาหมายในการใชยาในขนาดตำสดทชวยปองกนความเจบปวดได ควรปรบขนาดยาดวยการประเมนการตอบสนองของผปวยอยางรอบคอบและควรพจารณาใชยาอนเชน NSAID เปนยาเสรมดวย แมวามอรฟนในขนาด 5-20 มลลกรมมกเพยงพอ แตผรกษาไมควรลงเลทจะเพมขนาดยาหากจำเปนทละขนตอนจนถง 100 มลลกรม หรอแมแต 500มลลกรมหรอมากกวาสำหรบผปวยบางราย ในบางกรณอาจงดการใหยาชวงดกไดหากเพมยาชวงกอนนอนเปนสองเทา

หากยงมอาการปวดแมวาจะไดรบมอรฟนอยางสมำเสมอแลวกตาม (breakthrough pain) ผปวยควรไดรบยาเสรม(rescue dose) เพอชวยระงบความเจบปวดดงกลาวการใชยาเสรมอาจให 30 นาทลวงหนากอนการกระทำใดๆทสรางความเจบปวดตอผปวยเชนการทำแผล

เมอควบคมความเจบปวดไดจนเปนทนาพอใจแลวอาจรวบขนาดยาตลอด 24 ชวโมงของมอรฟนเพอใหเพยงวนละ 1-2 ครง หรอเปลยนไปใชยากนชนดปลดปลอยยาแบบควบคมโดยใชยาในขนาดเทากน แบงใหทก 12ชวโมง (ใหกนยาชนดปลดปลอยแบบควบคมมอแรก 4ชวโมงหลงจากใหยานำมอสดทาย)

การเรมยากนชนดปลดปลอยยาแบบควบคมในผปวยทไมเคยใชยาแกปวดมากอน (หรอใชเฉพาะ paracetamol)อาจเรมดวยยาในขนาด 10-20 มลลกรมทก 12 ชวโมงหากกำลงใชยา opioid อนทมฤทธแรงนอยกวามอรฟนเชน paracetamol + codeine ควรใชขนาดยา 20-30มลลกรมทก 12 ชวโมง หลงจากนนจงเพมขนาดยาในแตละครงขน โดยไมควรปรบความถในการใหยา หากม breakthrough pain อาจใหมอรฟนชนดนำหรอชนดปลดปลอยยาแบบปกตเปนยาเสรม โดยใหยาในขนาด1/6 ของขนาดยารวมทง 24 ชวโมงทใชอย


การใหยาดวยการฉด ควรใหยาดวยการฉดเฉพาะเมอไมสามารถใหยาทางปากได โดยขนาดยาสมมลยของยาฉดเขากลามจะเทากบครงหนงของยานำทใหในแตละครง และเทากบครงหนงของขนาดยารวมทง 24ชวโมงของยาชนดปลดปลอยแบบควบคม นำขนาดยาดงกลาวมาแบงเปน 6 สวนเพอใหยาทก 4 ชวโมงdiamorphine เปนรปแบบยาทเหมาะสมกวามอรฟนเนองจากละลายไดดกวาจงใชยาในปรมาตรทนอยกวามขนาดยาสมมลยประมาณ 1 ใน 3 ของมอรฟนชนดนำ เมอสามารถกลบมาใหยาทางปากไดควรเปลยนจากยาฉดไปเปนยาทใหทางปาก

การใหยาทางทวารหนก เปนทางเลอกหนงของการใหยาระงบปวดในกลม opioid แตไมมจำหนายในประเทศไทย

การใหยาทางผวหนง ยาทไดรบการบรรจไวในบญชยาหลกแหงชาตไดแก fentanyl TTS (transdermaltherapeutic system) จดเปนยาบญช ค. โดยมเงอนไขใหใชกบผปวยโรคมะเรงทมความเจบปวดรนแรง(ดขนาดยาสมมลยระหวางมอรฟนกบ fentanyl TTSในหวขอ 4.7.2) โดยใชรวมกบมอรฟนชนดนำหรอชนดเมดปลดปลอยยาแบบปกตสำหรบ breakthrough pain

ความเจบปวดในชองทอง กรณผปวยมอาการปวดทองเนองจากการหดเกรงของลำไส อาจบรรเทาไดดวยการให loperamide (ข) 2-4 มลลกรม วนละ 4 ครง(หวขอ 1.4) หรออาจใช hyoscine hydrobromide (ก)(หวขอ 1.2)

กรณปวดทองเนองจากการมแกสมากในกระเพาะอาหาร อาจบรรเทาไดดวยการใชยาลดกรดทมยาแกทองอด (หวขอ 1.1.1) เปนสวนผสม (ก) หรอการใชdomperidone (ก) ในขนาด 10 มลลกรม วนละ 3 ครงกอนอาหาร

ความเจบปวดเนองจากกลามเนอหดเกรง อาจบรรเทาไดดวยยาคลายกลามเนอ (หวขอ 10.2.2) เชน diazepam(ก) 5-10 มก./วน หรอ baclofen (ข) 5-10 มลลกรมวนละ 3 ครง

ข - 50

ตอวนอาจเปนประโยชนถาการหายใจลำบากมผลมาจากความวตกกงวล คอรตโคสเตรอยดเชน dexa-methasone (ก) 4-8 มลลกรมตอวน อาจเปนประโยชนถามอาการหลอดลมตบหรอภาวะอดกนหลอดลมบางสวน

ภาวะสบสนและกระสบกระสาย อาจควบคมอาการไดดวย haloperidol (ก) 1-3 มลลกรม ทางปาก ทก 8 ชวโมงหรออกทางเลอกหนงคอ chlorpromazine (ก) 25-50มลลกรม ทางปาก ทก 8 ชวโมง แตทำใหงวงไดมากกวา

อาการสะอก อาการสะอกทมสาเหตจากทองอดอาจบรรเทาไดดวยยาลดกรดทม simeticone (ก) เปนสวนผสม(หวขอ 1.1) หากไมไดผลอาจเพม metoclopramide (ก)10 มลลกรมทก 6-8 ชวโมงทางปาก หรอฉดทางใตผวหนงหรอฉดเขากลาม ถายงไมไดผลอาจทดลองใช baclofen(ข) 5 มลลกรม วนละ 2 ครง หรอ chlorpromazine (ก)10-25 มลลกรม ทก 6-8 ชวโมง

อาการเบออาหาร อาจบรรเทาไดดวย prednisolone (ก)15-30 มลลกรมตอวน หรอ dexamethasone (ก) 2-4มลลกรมตอวน

อาการทองผก อาการทองผกเปนอาการทพบไดบอยมากและแทบหลกเลยงไมไดเมอให opioid แกผปวย หากเปนไปไดควรปองกนอาการทองผกดวยการใหยาระบายอยางออน (laxative) อยางสมำเสมอ เชนใหยาระบายททำใหอจจาระนมรวมกบยาระบายทกระตนการเคลอนไหวของลำไส หรอดวยการให lactulose (ข) รวมกบ senna(ก) (หวขอ 1.6)

อาการ fungating growth การงอกของเนอเยออาจใหการรกษาดวยการทำความสะอาดบรเวณดงกลาวอยางสมำเสมอรวมกบการให metronidazole ทางปาก

อาการเลอดออกจากเสนเลอดฝอย อาจบรรเทาไดดวยการใชผาโปรงชบ adrenaline (ชนดความเขมขน 1มลลกรมตอมลลลตร) ใหชมและปดทบไว


ความเจบปวดจากเสนประสาท ผปวยทมอาการปวดซงเกดจากความผดปกตของเสนประสาท (หวขอ 4.7.3)อาจทดลองใช tricyclic antidepressant (ก) เปนยาเรมตน หากยงไมไดผลอาจเปลยนไปใชยากนชกไดแกcarbamazepine (ข, ค) หรอ gabapentin (ง) หรอเพมยาดงกลาวเขาไป

ความเจบปวดเนองจากการกดทบเสนประสาทอาจบรรเทาไดดวยคอรตโคสเตรอยดเชน dexamethasone(ก) 8 มลลกรมตอวน ซงชวยลดการบวมรอบๆ กอนเนองอกจงชวยบรรเทาอาการปวดจากการกดทบเสนประสาทได

อาจพจารณาทำ nerve block สำหรบความเจบปวดในบางบรเวณ หรอใชการกระตนดวยกระแสไฟฟาtranscutaneous electrical nerve stimulation (TENS)

ภาวะและอาการอนๆหมายเหต การรกษาบางวธในสวนนเปนการใชยานอกขอบงใชท ไดรบการอนมต (off label หรอ non-licensed) ทงวธใหยาหรอขอบงใช

ภาวะความดนในกะโหลกศรษะเพมขน อาการปวดศรษะเนองจากความดนในกะโหลกศรษะเพมขนมกตอบสนองตอการใหคอรตโคสเตรอยดในขนาดสง เชนdexamethasone (ก) 16 มลลกรมตอวน ตดตอกนนาน4-5 วน ตอมาลดขนาดยาลงเหลอ 4-6 มลลกรมตอวนหากเปนไปไดควรให dexamethasone (ก) กอนเวลา18.00 น. เพอลดปญหาการนอนไมหลบ

อาการไออยางรนแรง อาจบรรเทาไดดวยการใช moistinhalation หรอโดยการใหมอรฟนชนดกนอยางสมำเสมอโดยใหยาเรมตนในขนาด 5 มลลกรม ทก 4 ชวโมง

ภาวะหายใจลำบาก อาการหายใจลำบากขณะพกอาจบรรเทาไดดวยการใหมอรฟนชนดกน โดยคอยๆ ปรบขนาดยาอยางระมดระวง ขนาดยาเรมตนคอ 5 มลล-กรมทก 4 ชวโมง การให diazepam (ก) 5-10 มลลกรม

ข - 51

อาการปากแหง อาจบรรเทาไดดวยการดแลชองปากอยางด รวมกบวธการอนๆ เชนการดดกอนนำแขงหรอชนของสปปะรด หรอดวยการใชนำลายเทยม (หวขอ12.3.5) อาการปากแหงทเกดจากการตดเชอแคนดดารกษาไดดวย nystatin (ก) หรอ miconazole (ก) (หวขอ 12.3.2) หรออาจใช fluconazole (ก) เปนทางเลอก(หวขอ 5.2) อาการปากแหงอาจเปนผลขางเคยงจากยา เชน opioid ยาตานฤทธมสคารนก (เชน hyoscine) ยาแกซมเศรา และยาแกอาเจยนบางชนด หากเปนไปไดควรหลกเลยงการใชยาเหลาน

อาการคน อาการคนซงแมเกดรวมกบภาวะดซานทมสาเหตจากการอดกนทางเดนนำด มกตอบสนองตอการรกษาดวยวธงายๆ เชนการใช emollient (หวขอ 13.2.1)ในกรณของภาวะดซานขางตนการรกษาอนไดแกการใหcolestyramine (ข) (หวขอ 1.9.2)

การชก ผปวยทมเนองอกในสมองหรอผปวยทมภาวะของเสยคงในกระแสเลอด (uremia) อาจชกไดงาย ควรพจารณาใหยาปองกนการชกดวย phenytoin (ก) หรอcarbamazepine (ก) (หวขอ 4.8.1) ถาไมสามารถใหยาทางปากไดอาจใหยาอยางตอเนองไดดวย diazepamชนดเหนบทวารหนก หรอ phenobarbital (ก) 50-200มลลกรม ฉดวนละ 2 ครง

การกลนลำบาก หากการกลนลำบากไมไดมสาเหตจากการอดกนดวยกอนเนองอก การใหคอรตโคสเตรอยดเชนdexamethasone (ก) 8 มลลกรมวนละครง อาจบรรเทาอาการไดชวคราว

อาการคลนไสและอาเจยน พบไดบอยกบผปวยทเปนมะเรงระยะลกลาม วธทเหมาะสมทสดคอการคนหาสาเหตกอนทจะใหยาแกอาเจยน (หวขอ 4.6)

อาการคลนไส อาเจยน อาจเกดขนจากการให opioidโดยเฉพาะในชวงแรกของการรกษา ซงอาจปองกนไดดวยการใหยาแกอาเจยนเชน haloperidol (ก) หรอmetoclopramide (ก) ยาแกอาเจยนมกมความจำเปนเฉพาะ


ในชวง 4-5 วนแรกของการรกษา ดงนนยาผสมระหวางopioid กบยาแกอาเจยนจงไมมความเหมาะสม ในการใชเนองจากทำใหผปวยไดรบยาแกอาเจยนเกนความจำเปน ซงอาจชกนำใหเกดผลขางเคยงหากใชตอเนองเปนเวลานาน

metoclopramide (ก) มฤทธชวยการเคลอนไหวของทางเดนอาหารไดโดยตรง (prokinetic) จงอาจใชในขนาด10 มลลกรม วนละ 3 ครงทางปาก เพอบรรเทาอาการคลนไส อาเจยน ทเกดจากภาวะกระเพาะอาหารอกเสบกระเพาะอาหารไมเคลอนไหว และอาการคลายทางเดนอาหารอดกน (functional bowel obstruction) ยาตานฤทธมสคารนกขดขวางฤทธตอทางเดนอาหารของmetoclopramide (ก) ดงนนจงควรหลกเลยงการใชยา ดงกลาวรวมกนหากเปนไปได

ให haloperidol (ก) ทางปาก ในขนาด 1.5 มลลกรมวนละครง (หรอวนละ 2 ครง ถายงคงมอาการคลนไส)สำหรบการอาเจยนทมสาเหตจากความผดปกตของสารเคมในกระแสเลอด เชนภาวะระดบแคลเซยมสงในเลอดภาวะไตวาย

การสงใชยาแกอาเจยนควรไดรบการทบทวนทกๆ 24ชวโมง เพอเปลยนยา เพมยา ปรบขนาดยา หรอหยดยา

dexamethasone (ก) ทางปาก ในขนาด 8-16 มลลกรมตอวน อาจใชเปนยาเสรมหากยาขางตนใหผลการรกษาไมเพยงพอ โดยใหยาทางปากในขนาด 6-25 มลลกรมตอวน

สำหรบการรกษาอาการคลนไส อาเจยน จากการใหเคมบำบด ดหวขอ 8.1

อาการนอนไมหลบ ผปวยทเปนมะเรงระยะลกลามมกนอนไมหลบเนองจากความไมสบายกาย (discomfort)การเปนตะครว การมเหงอออกมากตอนกลางคน การเคลอนไหวลำบากเนองจากขอฝด และความกลว ควรใหการรกษาทเหมาะสมตอสาเหตแตละประการขางตน กอนทจะใหยานอนหลบแกผปวย ยาในกลม benzodiazepine เชนtemazepam อาจเปนประโยชน (หวขอ 4.1.1)

ภาวะแคลเซยมสงในเลอด ดหวขอ 9.5.1.2

ข - 52

รปแบบยา ผสงอายทรางกายออนแอมากอาจกลนยาเมดดวยความยากลำบาก ยาอาจตกคางอยในปากและยาบางชนดอาจทำใหเกดแผลในชองปากขนได จงควรใหผปวยดมนำในปรมาณทพอเพยงทกครงทปอนยาเมดแกผปวย และใหผปวยกลนยาในทานงหรอยนเพอปองกนไมใหยาตกคางบรเวณหลอดอาหารจนเกดแผลทหลอดอาหาร หากมยาในรปยานำการใหผปวยมสวนในการเลอกรปแบบของยาทจะใชนาจะเปนประโยชน

การเปลยนแปลงของรางกายตามอายขย สำหรบผปวยทชรามากๆ การเปลยนแปลงตามวยของผปวยอาจถกประเมนอยางผดพลาดเปนอาการของโรค ทำใหผปวยไดรบยาโดยไมจำเปน เชนภาวะกลามเนอออนแรงหรอการทรงตวไดยากไมควรถกวนจฉยใหเปนโรคทางระบบประสาท สวนอาการวงเวยนศรษะทไมไดเกดขนจากการมความดนเลอดตำขณะเปลยนทา (posturalhypotension) หรอภายหลงมออาหาร (postprandialhypotension) มกไมตอบสนองตอการใหยา ความพยายามทจะรกษาอาการดงกลาวอาจนำไปสการใชยาในกลมยาตานฮสทามนบางชนดทใชบรรเทาอาการเวยนศรษะเชน cinnarizine และ flunarizine (ทงสองชนดเปนยานอกบญชยาหลกแหงชาต) ซงเปนยาทไดรบการยนยนแนชดวาอาจชกนำใหเกดกลมอาการพารกนสนไดโดยเฉพาะอยางยงในผสงอาย

การใชยาดวยตนเอง ผปวยบางรายอาจรกษาตนเองดวยยาจากแหลงตางๆ เชนซอจากรานขายยา ใชยาเกาทเหลออยจากการรกษาครงกอน รบยาจากแพทยคนทสองหรอแมแตใชยาของผอนเชนยาของคนรจกหรอของบคคลในครอบครว ซงอาจกอใหเกดปญหากบการรกษาดวยยาทแพทยสงใช การพดคยกบผปวยและญาตใหเกดความเขาใจในปญหาดงกลาว ตลอดจนการตรวจสอบยาทงหมดทผปวยใชอยเปนสงสำคญในการดแลผปวย

ความไว (sensitivity) พบวาระบบประสาทของผสงอายมความไวเพมขนตอฤทธของยาหลายชนดทใชบอยเชน ยาระงบปวดในกลม opioid ยาในกลม benzodia-zepine ยารกษาโรคจต ยารกษาโรคพารกนสน ซงทงหมด

ผสงอาย โดยเฉพาะอยางยงผทชรามาก ตองการความเอาใจใสและความรอบคอบในการสงใชยาเปนพเศษโดยตองใส ใจถงการใชยาให เกดประโยชนสงสดการหลกเลยงการใชยาเกนขนาดหรอไมเหมาะสมกบผสงอาย รวมทงการดแลไมใหผปวยขาดยา

การสงใชยาอยางเหมาะสมกบผสงอาย ผสงอายมกไดรบยาหลายขนาน เนองจากมกเจบปวยดวยโรคหลายชนด ซงมผลโดยตรงตอการเพมขนของปญหาอนตรกรยาของยา ปญหาผลขางเคยงจากยา และปญหาความรวมมอในการใชยา (ดหวขอการใชยาใหเกดประโยชนสงสด หนา ข-39) สมดลยระหวางประโยชนและอนตรายของยาบางชนดอาจเปลยนแปลงไปในผสงอายจ งควรทบทวนรายการยาท ผ ส งอาย ได รบอย างสมำเสมอ และควรหยดยาทไมเปนประโยชนตอผปวยอยางแทจรง

สำหรบอาการบางอยาง การรกษาดวยวธอนๆ โดยไมใชยา อาจเหมาะสมกบผสงอายมากกวาการใหยาตวอยางเชน อาการปวดศรษะ หลบยาก และวงเวยนศรษะ (lightheadedness) ซงเกดขนในภาวะทมความเครยดเชนการสญเสยบคคลในครอบครวหรอบคคลใกลชดหรอความเหงาจากการถกครอบครวทอดทง

ในบางกรณการใหยาในลกษณะ "ปองกน" (prophylaxis)อาจไมเหมาะสม หากยาเหลานนจะกอใหเกดปญหาเมอใหรวมกบยาอนทใชอยกอนแลว หรออาจกอใหเกดผลขางเคยงขนโดยไมจำเปน โดยเฉพาะอยางยงกบผสงอายทสขภาพทวไปไมคอยดหรอเปนโรคทมการพยากรณโรคไมด อยางไรกตามไมควรงดเวนการจายยาจำเปนแกผสงอายเมอมขอบงช เชน ยาตานการจบเปนลมของเลอดหรอยาตานการจบกลมของเกลดเลอด (เมอผปวยมภาวะ atrial fibrillation) ยาลดความดนเลอด ยาในกลม statin และยาทใชในการรกษาโรคกระดกพรน(ตรวจสอบขอบงชใหครบองคประกอบกอนสงยา)

การสงใชยาในผสงอาย


ข - 53

ตองใชดวยความระมดระวง ในทำนองเดยวกนกบการใชยาบางกลมเชน ยาลดความดนเลอด และ NSAIDซงระบบอนๆ ของรางกาย มความไวตอยาเหลานนเชนเดยวกน

เภสชจลนศาสตรการเปลยนแปลงทสำคญทสดของภาวะสงอายคอการทำงานของไตทลดลง สงผลใหยาถกขบออกจากรางกายชาลง และเกดพษตอไตงายขนจากยาทเปนพษตอไตภาวะเจบปวยเฉยบพลนอาจนำไปสการทำงานของไตทลดลงไดอยางรวดเรว โดยเฉพาะผปวยทมภาวะขาดนำรวมดวย ดงนนยาทมชวงขนาดยาทใชรกษาแคบ(narrow therapeutic range) เชน digitalis อาจกอใหเกดพษจากยาไดอยางรวดเรวเมอผปวยเจบปวยฉบพลนดวยโรคอนเชนกลามเนอหวใจตายหรอโรคตดเชอของทางเดนหายใจ นอกจากนการเมแทบอไลตยาบางชนดอาจลดลงดวยในผสงอาย

การเปลยนแปลงทางเภสชจลนศาสตรในผสงอายอาจทำใหความเขมขนของยาในเนอเยอเพมสงขนอยางมากและสงผลใหเกดพษจากยา

ผลขางเคยงจากยาบอยครงทผลขางเคยงจากยาในผสงอายแสดงอาการทไมชดเจนหรอเปนอาการทไมสามารถชชดไดวาเกดจากยาอาการสบสน (confusion) เปนอาการแสดงทมกพบไดบอยและเกดไดจากยาแทบทกชนดทใชบอยในผสงอายอาการอนทพบไดบอยคอ อาการทองผก (จากยาตานฤทธมสคารนกและยาคลายกงวล) ความดนเลอดตกขณะเปลยนทาซงอาจทำใหลมลง (จากยาขบปสสาวะและยาดานจตประสาทหลายชนด)

ยานอนหลบ ยานอนหลบหลายชนดโดยเฉพาะชนดทมระยะครงชวตยาว ทำใหเกดภาวะเมาคาง (hangover)ทรนแรงได โดยผสงอายอาจแสดงอาการงวงซมเดนไมมนคง พดคำคละละเลอน (slurred speech) และสบสน จงควรใชยานอนหลบทออกฤทธสน แตยาเหลานกกอใหเกดปญหาไดเชนเดยวกน (หวขอ 4.1.1) บางครงยานอนหลบทออกฤทธสนเหลานอาจเปนประโยชน


ในการชวยใหผปวยผานพนภาวะวกฤตทางอารมณหรอภาวะเจบปวยเฉยบพลน แตตองระมดระวงเปนอยางยงไมใหผปวยตดยา ยาในกลม benzodiazepine ทำใหการทรงตวของผปวยเสยไป ซงอาจนำไปสการพลดตกหกลมได

ยาขบปสสาวะ พบวามการสงใชยาขบปสสาวะแกผสงอายบอยเกนความจำเปน ไมควรใหยาขบปสสาวะเปนเวลานานแกผสงอายทมอาการบวมนำแบบธรรมดาในสวนตำของรางกายเนองจากแรงดงดดของโลก (simplegravitational edema) ซงแกไขไดดวยการเพมการเคลอนไหว การยกขาสง และการใชถงเทาพเศษทออกแบบมาโดยเฉพาะ หากจำเปนอาจใชยาในชวงสนๆ (2-3วน) จนยบบวมและควรหยดยาทนท ไมควรใหยาตอเนองเปนเวลานาน

NSAID ยาในกลมนรวมทงแอสไพรนอาจทำใหมเลอดออกในทางเดนอาหารในผสงอายไดงายกวาผปวยกลมอน และมกทำใหผสงอายเสยชวตหรอมอาการขนรนแรงไดงายกวาดวย นอกจากนยงมอนตรายเพมขนกบผทเปนโรคหวใจ (จากการทยาชกนำใหเกดภาวะเกลอและของเหลวคงในรางกายและมความดนเลอดสง)หรอมการทำงานของไตลดลง ซงเปนภาวะทมกพบไดบอยในผสงอาย จงทำใหยากลมนมอนตรายเพมยงขนตอผสงอาย ในระยะหลงพบวายากลมนเพมความเสยงตอการอดกนของหลอดเลอดหวใจและสมองซงอาจนำไปสภาวะกลามเนอหวใจตายและ stroke อกดวย

เนองจากผสงอายมความเสยงสงตอผลขางเคยงของNSAID จงควรมขอปฏบตในการสงใชยากลมนคอ

สำหรบโรคขอเขาเสอม การเจบกลามเนอ และอาการปวดหลง ไมควรสงใช NSAID ในทนท แตควรเรมรกษาดวยวธทไมตองใชยาเชน ลดนำหนก (หากผปวยอวน)ใชความรอนประคบ บรหารกลามเนอ ถนวดดวยยาและใชไมเทาชวยพยงตว

สำหรบโรคขอเขาเสอม การเจบกลามเนอ อาการปวดหลง และโรคขออกเสบเชน rheumatoid arthritisทจำเปนตองใชยา ไมควรสงใช NSAID ในทนท แตควรเรมรกษาดวย paracetamol กอน ซงมกเพยงพอในการบรรเทาอาการปวดของผปวย

ข - 54 การสงใชยาในผสงอาย

เมอตองใช NSAID ใหใชยาในขนาดตำ เชน ibuprofenในขนาดไมเกน 1.2 กรมตอวน

หากยงไมไดผลอาจใช paracetamol เตมขนาด(ไมเกน 1 กรมตอครง และไมเกน 4 กรมตอวน) รวมกบNSAID ในขนาดตำ

ถาจำเปนอาจเพมขนาด NSAID ขน หรอเปลยนไปใชยาระงบปวดในกลม opioid รวมกบ paracetamolแทน

หามใช NSAID สองชนดรวมกนในผสงอาย ควรใหยาปองกนแผลในทางเดนอาหาร

ไดแก omeprazole รวมดวยเสมอ (ดรายละเอยดเพมเตมในหวขอ 1.3)

ควรอธบายใหผปวยเขาใจอนตรายจากยาเพอใหผปวยพงพาการใช NSAID ใหนอยทสด และพยายามหยดยาใหเรวทสด ไมควรให NSAID แกผปวยอยางตอเนองเปนเวลานาน

COX-II inhibitor เชน celecoxib ไมจดเปนยาในบญชยาหลกแหงชาต ดวยเหตผลของความไมคมคาในการใช ผสงอายทใชยากลมนมความเสยงตออนตรายทงหลายขางตนเพมขนเชนเดยวกน ไมควรเขาใจผดวายากลมนมความปลอดภยในผสงอาย

ยาอนๆ ยาชนดอนๆ ทกอใหเกดผลขางเคยงในผสงอายไดบอยคอ ยารกษาโรคพารกนสน ยาลดความดนเลอดยาทออกฤทธตอจตและประสาท และ digoxin (ก) ขนาดยาพยงของ digoxin (ก) ในผสงอายทชรามากคอ 125ไมโครกรมตอวน (62.5 ไมโครกรมในผทเปนโรคไต)การใชยาในขนาดตำนมกไมเพยงพอ แตการเพมขนาดยาเปน 250 ไมโครกรมตอวนจะพบพษจากยาไดบอย

โรคเลอดอนเปนผลขางเคยงจากยาพบไดบอยมากในผสงอาย ดงนนจงควรหลกเลยงการใชยาทกดไขกระดก( เชน co-t r imoxazole (ก ) , mianser in (ข ) ,orphenadrine) ยกเวนไมมทางเลอกอนทเหมาะสม

ผสงอายมกตองการขนาดยา warfarin (ค) ในขนาดพยงทตำกวาผมอายนอย และเชนเดยวกนกบ NSAIDหากมภาวะเลอดออกในผสงอายผลทเกดขนมกเปนอนตรายทรายแรง

แนวทางปฏบตสงแรกทควรปฏบตคอการยดถอขนตอนทหนงของการใชยาอยางสมเหตผล (ดขนตอนความคดท 1 ขอบงชหนา ข-4) อยางเครงครด โดยการไมสงยาใดๆ ใหกบผสงอายหากไมมขอบงชทชดเจน ประการตอมาควรมแนวทางปฏบตเพอชวยใหผสงอายใหความรวมมอในการรกษา ดงรายละเอยดทแสดงไวดานลาง ซงหากแพทยไดปฏบตอยางครบถวน สมำเสมอ ผสงอายสวนใหญมกใหความรวมมอในการรกษาเปนอยางด แตหากยงมปญหาในการใชยาอยอาจตองขอความชวยเหลอจากผใกลชดของผปวยเชน ญาตหรอผดแลในการจดยาและตรวจสอบการใชยาของผปวย

การจำกดรายการยา แพทยทดแลผสงอายควรสงยาจากบญชยาจำเพาะสำหรบผสงอาย ทมรายการยาจำนวนไมมากนก ทงนเพอลดความเสยงจากการใชยาและแพทยควรศกษาขอมลของยาเหลานนอยางละเอยดถถวนโดยเฉพาะการออกฤทธในผสงอาย

ลดขนาดยาลง โดยทวไปผสงอายมกตองการยาในขนาดตำกวาผใหญทมอายนอย บอยครงทมกเรมใหยาแกผสงอายดวยขนาดยาเพยงครงหนงของขนาดยาปกตในผใหญหากผสงอายเรมมการทำงานของไตลดลง ขนาดยาควรไดรบการปรบลดลงตามความเหมาะสม

ทบทวนการรกษาอยางสมำเสมอ บอยครงทผสงอายไดรบยาเดมดวยคำสง RM (repeat medications) ตอเนองเปนเวลาหลายปโดยขาดการทบทวนวาการรกษาเหลานนยงมความเหมาะสมอยหรอไม ทงนยาบางรายการอาจตดออกได ยาบางรายการอาจตองปรบขนาดยา ยาบางรายการอาจตองเปลยนวธใหยา

สงยาใหใชไดสะดวก ผสงอายควรไดรบยานอยชนดทสดยาแตละชนดควรมวธการใหยาทสอดคลองกนหากเปนไปได เชนวนละครง หรอวนละสองครง เหมอนๆ กนและควรหลกเลยงการสงใชยาทตองใหวนละหลายครงขวดยาชนดททำไวเพอใหเดกเปดออกไดยากอาจไมเหมาะสมกบผสงอาย

ข - 55

ใหคำอธบายทชดเจน แพทยควรอธบายวธการใชยาตลอดจนผลทอาจเกดขนแกผปวยอยางสมำเสมอและใหคำอธบายทชดเจน โดยตรวจสอบความเขาใจของผสงอายเปนระยะๆ หากสงยาบรรเทาอาการชนดทใหกนแบบ p.r.n. (เมอตองการ) ตองแนใจวาผปวยทราบวา ควรใชหางกนอยางนอยกชวโมง และไมควรกนเกนวนละกเมด

ตรวจสอบการใชยา แพทยควรเรยกดยาจากผปวย โดยใหผปวยนำยาทกชนดตดตวมาดวยเมอมาพบแพทยในแตละครง เพอตรวจสอบวาผปวยไดใชยาตามทแพทยสงหรอไม หากมยาใดเหลออยมากควรสอบถามถงสาเหตและแกไขปญหาเหลานนตามความเหมาะสม แพทยไมควรสงยาโดยไมทราบวาผปวยมยาเกาตกคางอยมากนอยเพยงใด

ขจดยาทไมไดใช หากมยาทไมจำเปนตองใชอกตอไปตกคางอยควรแนะนำใหผปวยทงยาเหลานนไปเพอปองกนความสบสนในการนำยาเหลานนมาใชโดยไมตงใจ

หลกเลยงยาบางชนด ยาบางชนดทออกฤทธยาวอาจสะสมในรางกายและกอใหเกดพษ จงควรหลกเลยงในผสงอาย เชน ยาแกเบาหวานชนดกนประเภทออกฤทธยาว (glibenclamide (ก), chlorpropamide) ยา ben-zodiazepine ชนดทออกฤทธยาว (เชน nitrazepam,flurazepam, diazepam (ก), alprazolam) รวมทงNSAID ชนดทออกฤทธยาว (เชน naproxen (ก),piroxicam (ข)) • ควรหลกเลยงการใชยาใหมเนองจากมขอมลความปลอดภยทไมครบถวน ดงจะเหนไดจากการทมยาหลายชนดถกถอนจากตลาดภายหลงการนำมาใช เพยงไมกป หรอถกตดขอบงใชออกเชนtelithromycin ถกตดขอบงใช bronchitis, pharyngitis,sinusitis และ tonsillitis ออกตงแตเดอนกมภาพนธ2550 เนองจากพบอนตรายจากยาเพมขน ประโยชนในโรคดงกลาวจงไมคมกบอนตรายทอาจเกดขน แพทยควรศกษารายการยาทมแนวโนมการใชไมเหมาะสมในผสงอายจาก Beers Criteria ดวย

Beers Criteria เปนรายการยาทจดทำขนโดยกลมผเชยวชาญการรกษาโรคในผสงอาย โดยตพมพครงแรกในวารสาร Archives of Internal Medicine ในป ค.ศ.


1991 ตอมาไดมการปรบปรงในปค.ศ. 2003 โดยแบงความรนแรงของปญหาเปนระดบตางๆ และอธบายถงผลเสยทอาจเกดขน รายการยาทอาจไมเหมาะสมสำหรบผสงอายตาม Revised Beers Criteria 2003 รวมถงยาในกลม analgesic, tricyclic antidepressant, longacting benzodiazepine, long acting oral hypoglycemicagent, anti-cholinergic agent, sedative antihistamine,long acting NSAID และ muscle relaxant เปนตน

ข - 56

• ใช NSAID กบผมความดนเลอดสงปานกลางถงมาก• ใช NSAID กบผปวยหวใจลมเหลว• ใช NSAID ระยะยาวกบผปวยโรคขอเขาเสอมทม

อาการนอยถงปานกลาง• ใช NSAID กบ warfarin รวมกน• ใช NSAID กบผปวยไตวายเรอรง• ใชยาตานฤทธมสคารนกกบผปวยโรคตอมลก

หมากโต• ใชยาในกลมเดยวกนซำซอน

ปจจบนมผพยายามเสนอเครองมอทใชตรวจสอบรายการยาทไมเหมาะสมในผสงอายเพมเตมขนเชนInappropriate Prescribing in the Elderly Tool(IPET) และ STOPP (Screening Tool of OlderPersons' potentially inappropriate Prescriptions)เพอใหสอดคลองกบรายการยาใหมทมใชเพมขน สำหรบตวอยางของการใชยาอยางไมเหมาะสมในผสงอายตามทตรวจพบดวยเกณฑของ STOPP และมรายงานไวในวารสาร มดงน

• ใช thiazide กบผปวยโรคเกาต• ใช beta-blocker กบผปวยโรคถงลมโปงพอง• ใช beta-blocker กบผปวยโรคเบาหวานทเกด

ภาวะนำตาลตำในเลอดบอยครง• ใช calcium channel blocker กบผปวยทมอาการ

ทองผกเรอรง• ใชแอสไพรนในขนาดสงกวา 150 มลลกรมตอวน• ใช tricyclic antidepressant กบผปวยโรคสมอง

เสอม (สงผลใหผปวยลม กระดกฟเมอรหก หรอเพอ)• ใช benzodiazepine ทออกฤทธยาวกบผปวยเปน

เวลานาน (สงผลใหผปวยลม กระดกหก ไดรบบาดเจบทศรษะ ไดรบยาเกนขนาด หรอการรบรลดลง)

• ใช antihistamine ชนดททำใหงวงซมตอเนองเปนเวลานาน

• ใชยาแกทองเสย (diphenoxylate, loperamide,codeine) กบผปวยโรคทองรวงทมการตดเชอ (มไขถายเปนมกเลอด)

• ใช proton pump inhibitor ในการรกษาแผลเพปตกตดตอกนนานกวา 8 สปดาห

• ใช theophylline เปนยาเดยวในการรกษาโรคถงลมโปงพอง

• ใชสเตรอยดชนดกนแทนทจะใชชนดสดหรอพนเขาหลอดลมกบผปวยโรคถงลมโปงพอง

• ใช NSAID หรอแอสไพรนโดยไมใหยาปองกนแผลเพปตกกบผทมประวตเปนแผลในทางเดนอาหาร


1

1. Aluminium hydroxide

2. Aluminium hydroxide +Magnesium hydroxide

3. Simeticone (Simethicone)

4. Aluminium hydroxide +Magnesium hydroxide +Simeticone 25-50 mg

5. Compound Cardamom Mixture(Mist Carminative) เฉพาะสตรทไมมsodium bicarbonate

chewable tab, tab, susp, susp (hosp)

chewable tab, tab, susp, susp (hosp)

chewable tab, susp

chewable tab, tab

mixt, mixt (hosp)

ก

ก

ก

ก

ก

ยากลม Antacids and other drugs for dyspepsia

ยาสำหรบอาการอาหารไมยอย (dyspepsia) และโรคกรดไหลยอน (gastro-esophageal refluxdisease)ยาลดกรด (antacid) และ simeticone (simethicone)ยาแกทองอด (anti-flatulence)

1.1

1.1.11.1.2

อาการอาหารไมยอย (dyspepsia)อาการอาหารไมยอยครอบคลมถงอาการปวดทอง

แนนทอง ทองอด รสกอมเรว และคลนไส อาการเหลานอาจเกดรวมกบแผลเพปตก (หวขอ 1.3) หรอมะเรงกระเพาะอาหาร แตสวนใหญไมพบสาเหตทแนชด(functional dyspepsia)

ตามคำจำกดความของคณะทำงาน Rome III (2006)อาการอาหารไมยอยชนดไมพบสาเหตทแนชด หมายถงอาการอยางนอยหนงในสามอาการตอไปนคอ 1. อาการแนนทองหลงอาหาร (postprandial distress syndrome)

กลมท 1ยาระบบทางเดนอาหาร

ยาในกลมนมรายการยาในบญชยาหลกแหงชาตฉบบ พ.ศ. 2551 ดงน

2. รสกอมเรว (postprandial fullness) และ 3. รสกแสบรอนหรอปวดบรเวณยอดอกหรอใตลนป (epigastricpain syndrome)

อาจพบเชอ Helicobacter pylori ไดเมอผปวยมอาการอาหารไมยอย แตการกำจดเชอ H. pylori ไมเกดประโยชนกบอาการของผปวยสวนใหญทตรวจไมพบแผล จงควรพจารณากำจดเชอน (หวขอ 1.3) ตอเมอตรวจพบลกษณะคลายแผลททางเดนอาหาร

ในผทมอายตงแต 45-55 ปขนไป การตรวจหาสาเหตของอาการทองอดอาจเปนสงจำเปน โดยเฉพาะอยางยง

2

การมงตรวจหามะเรงกระเพาะอาหารในระยะเรมตนและควรรบหาสาเหตโดยเรงดวนหากพบอาการอาหารไมยอยรวมกบ "สญญาณเตอน" เชน มเลอดออกในทางเดนอาหาร มอาการกลนลำบากทเปนมากขนเรอยๆอาเจยนบอย นำหนกลด คลำไดกอนในชองทอง ดซานเลอดจาง หรอครอบครวมประวตโรคมะเรงททางเดนอาหารสวนบน

โรคกรดไหลยอน (gastro-esophageal refluxdisease; GERD)

โรคกรดไหลยอน (ทงชนดทกอและไมกอใหเกดแผลทหลอดอาหาร) มความสมพนธกบอาการแสบรอนกลางอก การขยอนกรด และการกลนลำบาก นอกจากนอาจตรวจพบการอกเสบของหลอดอาหาร แผลทหลอดอาหาร และการตบของหลอดอาหาร โรคนยงมความสมพนธกบโรคหดและอาการไอเรอรง

การรกษาโรคกรดไหลยอนประกอบดวย การปรบเปลยนวถชวตของผปวย การใชยา และอาจตองใชการผาตดในผปวยบางราย การรกษาในระยะแรกพจารณาจากความรนแรงของอาการ หลงจากนนจงปรบการรกษาใหสอดคลองกบการตอบสนองของผปวย อตราการหายขนกบความรนแรงของโรค วธการรกษา และระยะเวลาของการรกษา

ผปวยโรคกรดไหลยอนจำเปนตองไดรบคำแนะนำเกยวกบการปรบเปลยนวถชวต เชน หลกเลยงการดมแอลกอฮอลมากเกนไป และหลกเลยงอาหารททำใหอาการเลวลง เชน อาหารทมไขมนสง มาตรการอนๆประกอบดวย การลดนำหนก การงดสบบหร และการนอนโดยหนนศรษะใหสงขน

กรณอาการนอยอาจใช antacid (ก) ในระยะแรกหรอใช Histamine H2-receptor antagonist (ก) (หวขอ 1.3.1) ชวยยบยงการหลงกรดซงอาจชวยบรรเทาอาการและลดปรมาณการใชยาลดกรดลง สำหรบรายทดอตอการรกษาอาจพจารณาใชยากลม proton pumpinhibitor (ก) (หวขอ 1.3.5)

กรณอาการรนแรงหรอตรวจพบพยาธสภาพทแสดงวาเปนรนแรง (เชนหลอดอาหารอกเสบ แผลทหลอดอาหารกรดไหลยอนจากหลอดอาหารมาถงคอหอย หรอBarrett's esophagus) การรกษาในระยะแรกอาจใชproton pump inhibitor (ก) (หวขอ 1.3.5) โดยตองทำการประเมนผปวยซำหากยงมอาการอยหลงใหการรกษาดวย proton pump inhibitor ไปแลว 4-6 สปดาหหากอาการทเลาลงควรคอยๆ ปรบการรกษา เชน ลดขนาดยา หรอใหยาเปนชวงๆ หรอเปลยนมาใช HistamineH2-receptor antagonist (ก) อยางไรกตามถาสองกลองแลวพบวาหลอดอาหารเปนแผลหรอตบ มกตองให protonpump inhibitor อยางตอเนอง โดยใชยาในขนาดตำสดทใหผลในการรกษา

ยาประเภท prokinetic drug เชน metoclopramide(ก) (หวขอ 4.6) อาจทำใหกลามเนอหรดทอยระหวางหลอดอาหารกบกระเพาะอาหารทำงานดขนและชวยใหอาหารผานกระเพาะไดเรวขน

เดก โรคกรดไหลยอนพบไดบอยในทารก แตอาการสวนใหญจะหายไดเมอทารกมอาย 12-18 เดอน โรคทมอาการนอยถงปานกลางและไมมอาการแทรกซอนสามารถใหการรกษาในระยะเรมตนดวยการเปลยนทาทารก ใหนมครงละนอยๆ แตบอยๆ และใหรบประทานอาหารเหลวทขนขนและปรบเทคนคการใหนมทารกทถกตอง กรณเดกโตใหปรบเปลยนวถชวตในทำนองเดยวกบผใหญทกลาวมาขางตน

เดกทไมตอบสนองตอมาตรการขางตนหรอมภาวะแทรกซอน เชน นำหนกไมขน มความผดปกตของการหายใจหรอสงสยวามหลอดอาหารอกเสบ ควรไดรบการรกษาในโรงพยาบาล การรกษาอาจใช Histamine H2-receptorantagonist (ก) เพอลดการหลงกรด หากไมไดผลอาจพจารณาใช omeprazole (ก) (หวขอ 1.3.5) ทงนยงไมมขอมลความปลอดภยและประสทธผลของ omeprazoleในเดกอายนอยกวา 2 ขวบ

1.1 ยาสำหรบอาการอาหารไมยอย (dyspepsia) และโรคกรดไหลยอน (gastro- esophageal reflux disease)

3

1.1.1 ยาลดกรด (antacid) และ simeticone(simethicone)

• aluminium hydroxide (ก)• aluminium hydroxide + magnesium

hydroxide (ก)• simeticone (simethicone) (ก)• aluminium hydroxide + magnesium

hydroxide + simeticone (ก เฉพาะชนดเมด)• bismuth subsalicylate• ยาลดกรดสตรอนๆ

ยาลดกรดใชบรรเทาอาการอาหารไมยอยเนองจากแผลททางเดนอาหาร (ulcer dyspepsia) และจากภาวะกรดไหลยอนชนดไมกอใหเกดแผลทหลอดอาหาร(non-erosive gastro-esophageal reflux) (ดหวขอ1.1) บางครงใชบรรเทาอาการอาหารไมยอยชนดไมมแผลททางเดนอาหาร (functional หรอ non-ulcerdyspepsia) แตประโยชนไมแนนอน ควรใหยาลดกรดขณะม (หรอคาดวาจะม) อาการปวดทอง โดยทวไปจงใหกนระหวางมออาหารและกอนนอน โดยตองกนบอยวนละ 4 ครงหรอมากกวา และอาจกนซำไดตามตองการจนถงทกๆ ชวโมง ยาลดกรดในขนาด 10 มลลลตรวนละ 3-4 ครง ชวยใหแผลททางเดนอาหารหายเรวขนแตผลการรกษาดอยกวายาทชวยยบยงการหลงกรด(ดหวขอ 1.3) ยงไมมขอพสจนถงความสมพนธระหวางผลการรกษาแผลกบ acid neutralizing capacity ของยาลดกรด ยาลดกรดชนดนำมประสทธผลการรกษาดกวาชนดเมด การใหยาลดกรดรวมกบ NSAID อาจชวยปองกนอาการอาหารไมยอยได แตไมชวยปองกนแผลททางเดนอาหาร ขอควรระวง ผทไมมอาการผดปกตของทางเดนอาหารจาก NSAID เนองจากไดรบยาลดกรดรวมดวย มความเสยงในการเกดผลขางเคยงตอทางเดนอาหารทรนแรงจนตองรบไวรกษาในโรงพยาบาลสงกวาผทไมไดรบยาลดกรดถงสองเทา ดวยเหตนการ

ใหยาลดกรดรวมกบ NSAID จงอาจเปนการใชยาทไมสมเหตผล และควรปรบเปลยนการใชยาในลกษณะดงกลาว

ยาลดกรดทม aluminium และ magnesium เปนสวนประกอบ (ก) เปนยาลดกรดทนยมใชมากทสดยาผสมนมอนภาคยาขนาดเลก จงครอบคลมพนทผวของกระเพาะอาหารไดมากและออกฤทธไดเรว แมกนเซยมในยาลดกรดอาจทำใหทองเสย สวนอะลมเนยมอาจทำใหทองผก การใหรวมกนจงอาจชวยลดผลขางเคยงขางตนได

aluminium hydroxide (ก) เปนยาลดกรดทมฤทธออนทสด อะลมเนยมมฤทธทำใหทองผกจงควรหลกเลยงในผปวยโรคตบเนองจากอาจนำไปสภาวะโคมาไดหากเปนยาเดยวมทใชในการลดฟอสเฟตในผปวยทมระดบฟอสเฟตสงในเลอด (> 7 mg%) การใชยาลดกรดทมอะลมเนยมเปนสวนประกอบอยางตอเนองเปนเวลานานอาจนำไปสภาวะฟอสเฟตตำในเลอด โดยผปวยจะมอาการออนเพลย กลามเนอออนแรง และอาจเกดภาวะกระดกนวม (osteomalacia) หากตองการใชเปนยาลดกรดควรใชรวมกบ magnesium hydroxide เพอเพมประสทธผลในการลดกรดและบรรเทาอาการทองผก

magnesium hydroxide (milk of magnesia)(ก) ขนทะเบยนเปนยาระบาย หากตองการใชเปนยาลดกรดควรใชรวมกบ aluminium hydroxide หรออาจใชลดกรดกรณทมอาการทองผกรวมดวย

sodium bicarbonate ไมมทใชเปนยาเดยวเพอบรรเทาอาการอาหารไมยอยอกตอไป แตยงมทใชในโรคของทางเดนปสสาวะ (ก) (หวขอ 7.4.3) ภาวะกรดเกนในกระแสเลอด (ก) (acidosis) (หวขอ 9.2.1.3) และภาวะผดปกตของเกลอแรบางชนด (ก) (หวขอ 9.2.2)หลกเลยงการใช sodium bicarbonate กบผทตองจำกดเกลอในอาหาร

ยาลดกรดทม bismuth เปนสวนประกอบ (bismuth-containing antacid) (ยกเวนชนด chelate) เชนbismuth subsalicylate ไมแนะนำใหใช (ยกเวนใช

1.1.1 ยาลดกรด (antacid) และ simeticone (simethicone)

4

ระยะสนกรณขจดเชอ H.pylori ดหวขอ 1.3) เนองจากbismuth ทถกดดซมอาจทำใหเกดพษตอประสาท(neurotoxic) และนำไปสโรคสมอง (encephalopathy)ได ยานอาจทำใหทองผก

ยาลดกรดทม calcium เปนสวนประกอบ (calcium-containing antacid) แคลเซยมกระตนการหลงgastrin ซงเหนยวนำใหกรดหลงเพมขนได ประสทธผลของยาในการรกษาแผลททางเดนอาหารจงเปนทนาสงสย การใหยาในขนาดสงเปนเวลานานอาจนำไปสภาวะแคลเซยมสงในเลอด ภาวะดางเกนในกระแสเลอด(alkalosis) และอาจนำไปสภาวะไตวายได (milk-alkalisyndrome)

simeticone (simethicone) (ก) (activateddimeticone) มคณสมบตชวยลดการเกดฟอง ใชบรรเทาอาการทองอด (flatulence) เนองจากมแกสมากในกระเพาะอาหารและลำไส อาจมประโยชนในการบรรเทาอาการสะอก การผสมยากบ lavage solution ชวยใหเหนภาพผนงกระเพาะอาหารและลำไสชดเจนขนขณะทำ gastroscopy หรอ colonoscopy และลดเงาจากแกสในทางเดนอาหารขณะทำ double contrast uppergastrointestinal tract radiography

ยาลดกรดสตรอนๆ นอกจากทกลาวมาแลวยงมยาสตรผสมอนๆ ซงมตวยาตงแต 2 ชนดขนไป เชนaluminium hydroxide กบ magnesium trisilicate(หรอ magnesium carbonate) ซงมคณสมบตไมแตกตางจากสตร aluminium hydroxide กบ magenesiumhydroxide • ยาลดกรดสตรผสมทม atropine หรอhyoscine ผสมอยดวย มผลขางเคยงคอนขางรนแรงโดยเฉพาะ atropine มผลตอระบบหวใจและหลอดเลอดนอกจากนยงมยาลดกรดสตรผสมอนๆ ทมสวนผสมของsodium carbonate, oxethazaine, cuttle fish bone,kaolin ฯลฯ ซงไมใชยามาตรฐานทใชในการลดกรด หรอไมพบวาเกยวของกบการลดกรด ดงนนยาเหลานจงไมจดเปนยาในบญชยาหลกแหงชาต

อนตรกรยารวมของกลมยาลดกรด ไมควรกนยาลดกรดพรอมกบยาอนเพราะอาจรบกวนการดดซมของยาเหลานนเชน ทำใหการดดซมของยาทดดซมไดดในภาวะเปนกรด(เชน itraconazole, ketoconazole, ampicillin ester)ลดลงอยางมาก รวมทงลดการดดซมของยาตางๆ อกหลายชนด จงควรหลกเลยงการใชยาลดกรดรวมกบยาอนหากจำเปนควรทงชวงหางกนอยางนอย 2 ชวโมง• ยาลดกรดยงทำใหเกดสภาพดางในกระเพาะอาหารสงผลใหยาเมดชนดเคลอบเอนเทอรกแตกตวในกระเพาะอาหาร ซงอาจเกดการระคายเคองหรอทำใหยาเมดชนดเคลอบเอนเทอรกนนมประสทธผลลดลงไดตวอยางเชน ยาเมดเคลอบเอนเทอรกทมตวยา sulfasalazine,mesalazine, bisacodyl, aspirin, diclofenac, PAS

ALUMINIUM HYDROXIDE กTab ตวอยางเชน Al(OH)3 500 mg • ราคาเฉลย 0.15บาทSusp ตวอยางเชน Al(OH)3318 mg/5 ml (240 ml)• ราคาเฉลย 17.32 บาทChewable tab, Susp (Hosp)ขอบงใช• ลดปรมาณฟอสเฟตในเลอดของผปวยโรคไตระยะสดทายทมฟอสเฟตสงในเลอด (hyperphosphatemia)เนองจากภาวะ renal osteodystrophyหมายเหต แพทยบางทานมกหลกเลยงการใชเกลอของอะลมเนยมในขอบงใชน (ดพษของอะลมเนยมในคำเตอนและขอควรระวง ดานลาง) โดยเลอกใชเกลอของแคลเซยมแทน แตหากผปวยมระดบแคลเซยมสงในเลอดดวย การใชเกลอของอะลมเนยมเปนทางเลอกทเหมาะสม • ใชเปนครงคราวในการบรรเทาอาการอาหารไมยอย(dyspepsia)หมายเหต ไมควรใชตอเนองเปนเวลานานเนองจากมอะลมเนยมในปรมาณสง • ไมควรใชเพอปองกนแผลททางเดนอาหารซงเกดจาก NSAID (ดขอความในหวขอ


5

1.1.1 ดานบน) • ไมแนะนำใหใชเพอรกษาแผลเพปตกเนองจากมประสทธผลตำ (ดยาทใชรกษาแผลเพปตกในหวขอ 1.3)คำเตอนและขอควรระวงดขอความในหวขอ 1.1.1 ดานบนประกอบดวย • ตบบกพรอง ดคำเตอนและขอควรระวงอนๆ ดานลางไตเสอม ดขอหามใช คำเตอนและขอควรระวงอนๆดานลาง อะลมเนยมถกดดซมและสะสมไดหากมภาวะไตเสอมอยางรนแรง หรอใชยาในขนาดสงตดตอกนเปนเวลานาน โดยสะสมไดในกระดก ปอด และเนอเยอของระบบประสาท ซงอาจทำใหเกดโรคกบผปวยโรคไตทกำลงทำการชำระเลอด (dialysis) ไดแก โรคกระดกนวม (dialy-sis osteomalacia) โรคสมอง (dialysis encephalopathy)และโรคสมองเสอม (dialysis dementia) • อะลมเนยมถกดดซมเพมขนไดหากกนรวมกบซเตรตซงเปนสวนประกอบของยาเมดฟ การตงครรภ ปลอดภยหากใชเปนครงคราวเพอบรรเทาอาการอาหารไมยอย (US Preg-nancy Category ไมมขอมล, ADEC Category A) หญงใหนมบตร ใชไดอยางปลอดภยหากใชเปนครงคราว เดกหลกเลยงการใช (ดขนาดยา) ผสงอาย ใชดวยความระมดระวงเพราะอาจทำใหทองผก และอาจเกดพษจากอะลมเนยมหากการทำงานของไตบกพรอง อนตรกรยาดอนตรกรยารวมของกลมยาลดกรด ดานบน • หลกเลยงการกนยาลดกรดพรอมกบยาอน เชน bacampicillin,digoxin, gabapentin, isoniazid, itraconazole,ketoconazole, methenamine, phenytoin, quinidine,quinolone, rosuvastatin, sotalol, tacrolimus, tetra-cycline, thyroid hormone ธาตเหลก วตามนด ตลอดจนยาอนๆ อกหลายชนดเชน ยาตานวณโรค ยาตานมาลาเรย ยาตานเบาหวาน และยาลดความดน หากจำเปนตองใชควรกนยาหางกนอยางนอย 2 ชวโมง คำเตอนและขอควรระวงอนๆ aluminium hydroxide บางสตรตำรบมโซเดยมเปนสวนประกอบจงควรระมดระวงการใชกบผทตองจำกดปรมาณโซเดยมในอาหาร รวมทงผปวยภาวะหวใจวาย ไตวาย บวม โรคไต หรอตบแขงทมทองมาน (โรคตบขนรนแรง)

ขอหามใชภาวะฟอสเฟตตำในเลอด ทารกแรกเกด และพอรฟเรย(หวขอ 9.8.2) หามใชในภาวะไตวายนอกจากไดรบการตดตามความเปนพษจากอะลมเนยมอยางใกลชดผลขางเคยงทองผกพบไดบอยทสด และอาจนำไปสภาวะลำไสอดกนไดในผปวยทขาดนำหรอมการเคลอนไหวของลำไสลดลงรวมทงอาจนำไปสโรครดสดวงทวาร นวอจจาระ (fecalith)และแผลรอยแยกททวารหนก การใชยาตดตอกนเปนเวลานานอาจนำไปสภาวะฟอสเฟตตำในเลอด (เบออาหารออนเพลย กลามเนอออนแรง) แคลเซยมสงในเลอดตลอดจนนวในไต กระดกนวม (osteomalacia) และกระดกพรน (osteoporosis) เนองจากการละลายของกระดก (bone resorption)ขนาดยาหมายเหต เมอกนยานไมควรกนยาอนภายใน 2 ชวโมง(ดอนตรกรยา)• สำหรบภาวะฟอสเฟตสงในเลอดหมายเหต ตดตามระดบฟอสเฟตในซรมและปรบขนาดยาใหเหมาะสมการใหยาทางปากผใหญ 300-600 มลลกรม พรอมอาหาร วนละ 3 ครงเดก วนละ 50-150 มลลกรม/กโลกรม โดยแบงใหวนละ 4-6 ครง• สำหรบอาการอาหารไมยอยหมายเหต ยาแบบแขวนตะกอนมประสทธผลในการลดกรดมากกวายาชนดเมด เขยาขวดกอนรนยาการใหยาทางปากผใหญ 600-1200 มลลกรม ระหวางมออาหารและกอนนอนเดก ไมแนะนำใหใช เนองจากประสทธผลและความปลอดภยยงไมไดรบการยนยน


6

ALUMINIUM HYDROXIDE + MAGNESIUMHYDROXIDE กChewable tab, Tab ตวอยางเชน dried aluminiumhydroxide gel 300 mg + magnesium hydroxide85 mg • ราคาเฉลย 0.24 บาทSusp ตวอยางเชน aluminium hydroxide 271 mg+ magnesium hydroxide 90 mg/5 ml (240 ml)• ราคาเฉลย 19.41 บาทSusp (hosp)ขอบงใชบรรเทาอาการอาหารไมยอย ทงชนดทมแผลและไมมแผลททางเดนอาหารหมายเหต ไมควรใชตอเนองเปนเวลานาน • ไมควรใชเพอปองกนแผลททางเดนอาหารทเกดจาก NSAID (ดขอความในหวขอ 1.1.1 ดานบน) • ไมแนะนำใหใชเพอรกษาแผลเพปตก (ยกเวนในหญงตงครรภหรอใหนมบตร) เนองจากมยาอนทมประสทธผลดกวาและใชสะดวกกวา (ดยาทใชรกษาโรคแผลทกระเพาะอาหารและลำไสเลกสวนตน หวขอ 1.3)คำเตอนและขอควรระวงดขอความในหวขอ 1.1.1 ดานบนประกอบดวย • ตบบกพรอง ดภายใตชอยา ALUMINIUM HYDROXIDEดานบนและ MAGNESIUM HYDROXIDE (หวขอ 1.6.4)ไตเสอม ดภายใตชอยา ALUMINIUM HYDROXIDEดานบนและ MAGNESIUM HYDROXIDE (หวขอ1.6.4) ประกอบดวย • หากมภาวะไตเสอมในระดบปานกลาง แมกนเซยมอาจสะสมจนเกดภาวะแมกนเซยมสงในเลอดได จงควรหลกเลยงหรอลดขนาดยาลง การตงครรภ ยงไมมขอมลวาเปนอนตราย จดเปนยาขนานแรกทควรเลอกใชเพอลดกรดในหญงตงครรภ (USPregnancy Category B, ADEC Category ไมมขอมล)หญงใหนมบตร ใชไดอยางปลอดภย เดก หลกเลยงการใช(ดขนาดยา) ผสงอาย อาจเกดพษจากแมกนเซยมไดอนตรกรยา ดอนตรกรยารวมของกลมยาลดกรด ดานบนและดภายใตชอยา ALUMINIUM HYDROXIDE ดานบนและ MAGNESIUM HYDROXIDE (หวขอ 1.6.4)

ขอหามใชดภายใตชอยา ALUMINIUM HYDROXIDE ดานบนและ MAGNESIUM HYDROXIDE (หวขอ 1.6.4)ประกอบดวย • หามใชในภาวะไตวายเนองจากอาจเกดภาวะอะลมเนยมและแมกนเซยมสงในเลอดไดผลขางเคยงดภายใตชอยา ALUMINIUM HYDROXIDE ดานบนและ MAGNESIUM HYDROXIDE (หวขอ 1.6.4)ขนาดยาหมายเหต เมอกนยานไมควรกนยาอนภายใน 2 ชวโมง(ดอนตรกรยา) • ยาแบบแขวนตะกอนมประสทธผลในการลดกรดมากกวายาชนดเมด เขยาขวดกอนรนยา• สำหรบอาการอาหารไมยอย ภาวะกรดเกนในกระเพาะอาหารและแผลเพปตกการใหยาทางปาก (ยาชนดแขวนตะกอน)ผใหญ ขนาดยาแตกตางกนในแตละบคคล หากมอาการมากอาจตองใชยาใหไดปรมาณ acid neutralizing capacity(ANC) (ดวธคำนวณ ANC ดานลาง) ระหวาง 80-140มลลอคววาเลนทตอครง (ประมาณ 30-60 มลลลตรตอครง ขนกบองคประกอบของยา) และควรใหยาทกๆ3-6 ชวโมง หรออาจใหยา 1 ชวโมงหลงอาหารและ 3ชวโมงหลงอาหารและกอนนอน (เชนรบประทานอาหารเวลา 7 น. 12 น. และ 18 น. และนอนเวลา 23 น.อาจใหกนยาเวลา 8 น. 10 น. 13 น. 15 น. 19 น. 21 น.และ 23 น. รวมวนละ 7 ครง) กรณผปวยซอยาใชเองอาจใชยาครงละ 10-20 มลลลตร 20-60 นาทหลงอาหารและกอนนอน (วนละ 4 ครง) หรอเมอตองการแตไมเกนวนละ 80 มลลลตรเดกอาย 6 ขวบขนไป 5-15 มลลลตร ทก 3-6 ชวโมงหรอ 4 เวลาหลงอาหารและกอนนอนการใหยาทางปาก (ยาชนดเมด)ผใหญ ขนาดยาแตกตางกนในแตละบคคล หากมอาการมากอาจตองใชยาใหไดปรมาณ acid neutralisingcapacity (ANC) ระหวาง 80-140 มลลอคววาเลนทตอครง (ประมาณ 6-10 เมดตอครง ขนกบองคประกอบของยา) และควรใหยาทกๆ 3-6 ชวโมง หรออาจใหยา1 ชวโมงหลงอาหารและ 3 ชวโมงหลงอาหารและ


7

กอนนอน กรณผปวยซอยาใชเองอาจใชยาครงละ 1-4เมดตามตองการ แตไมเกนวนละ 16 เมดเดก ไมแนะนำใหใช เนองจากประสทธผลและความปลอดภยยงไมไดรบการยนยนวธคำนวณ acid neutralizing capacity (ANC)คาทกำหนดไวใน USP คอ Al(OH)3 มคา ANC เทากบ0.0385 mEq/mg และ Mg(OH)2 มคา ANC เทากบ0.0343 mEq/mg ในขณะท dry aluminum hydroxidegel 1 มลลกรมสมมลยกบ Al(OH)3 0.765 มลลกรมดงนนยาลดกรดตามตวอยางขางตนจงมคา ANCเทากบ 11.75 mEq ตอเมดหรอ 13.52 mEq ตอ 5มลลลตร

SIMETICONE (SIMETHICONE) กChewable tab ตวอยางเชน 80 mg • ราคาเฉลย0.35 บาทSusp ตวอยางเชน drop 40 mg/0.6 ml (15 ml)• ราคาเฉลย 15 บาทขอบงใชบรรเทาอาการทองอด (flatulence) เนองจากมแกสมากในทางเดนอาหารหมายเหต ประสทธผลสำหรบบรรเทาอาการปวดเฉยบในทารก (infantile colic) ยงไมแนชดคำเตอนและขอควรระวงดขอความในหวขอ 1.1.1 ดานบนประกอบดวย • ตบบกพรอง ไมจำเปนตองปรบขนาดยา ไตเสอม ไมจำเปนตองปรบขนาดยา การตงครรภ ใชเฉพาะเมอประโยชนมมากกวาความเสยงจากการใชยา (US PregnancyCategory C, ADEC Category ไมมขอมล) หญงใหนมบตร ใชเฉพาะเมอประโยชนมมากกวาความเสยงจากการใชยา เดก ดขนาดยา ผสงอาย ไมมขอควรระวงเปนพเศษ อนตรกรยา ไมพบวามอนตรกรยาใด คำเตอนและขอควรระวงอนๆ ยาเมด simeticone ชนดเคยวบางตำรบม aspartame (ซงเปนแหลงของ phenyl-alanine) เปนสวนประกอบ ควรอานตรวจสอบสารอนในตำรบยากอนใชยานกบผปวยทมภาวะปสสาวะมฟไนลคโทน (phenylketonuria)

ขอหามใชผทแพตอยานผลขางเคยงถายเหลว คลนไส อาเจยน เรอขนาดยาการใหยาทางปากผใหญ วยรนและเดกโต ครงละ 40-120 มลลกรมวนละ 4 ครง หลงอาหารและกอนนอน ไมเกนวนละ500 มลลกรมเดกอาย 2-12 ป ครงละ 40 มลลกรม วนละ 4 ครงหลงอาหารและกอนนอน ไมเกนวนละ 240 มลลกรมทารกและเดกอายตำกวา 2 ขวบ ครงละ 20 มลลกรมวนละ 4 ครง หลงอาหารและกอนนอน ไมเกนวนละ240 มลลกรม

ALUMINIUM HYDROXIDE + MAGNESIUMHYDROXIDE + SIMETICONE 25-50 mg กChewable tab ตวอยางเชน dried aluminiumhydroxide gel 300 mg + magnesium hydroxide100 mg + simeticone 50 mg • ราคาเฉลย 0.32บาทTab dried aluminium hydroxide gel 300 mg +magnesium hydroxide 100 mg + simeticone 25mg • ราคาเฉลย 0.22 บาทหมายเหต ยาชนด suspension ไมจดเปนยาในบญชยาหลกแหงชาต ยาเหลานอาจมสดสวนของสารออกฤทธแตกตางกนไดมาก เชนตอ 15 มลลลตรม Al(OH)3 918มลลกรม Mg(OH)2 300 มลลกรม และ simeticone60 มลลกรม ซงสำหรบผใหญจะได simeticone ในขนาดทเหมาะสมแตจะได Al(OH)3 มากและได Mg(OH)2 นอยขอบงใช• บรรเทาอาการอาหารไมยอย (dyspepsia) โดยเฉพาะอยางยงเมอมแกสมากในทางเดนอาหารหมายเหต ไมควรใชตดตอกนเปนเวลานาน • ไมควร


8

ใชเพอปองกนแผลททางเดนอาหารทเกดจาก NSAID(ดขอความในหวขอ 1.1.1 ดานบน) • ไมแนะนำใหใชเพอรกษาแผลเพปตก เนองจากมยาอนทเหมาะสมกวาและแผลเพปตกไมตองการ simeticone ในการรกษาคำเตอนและขอควรระวงดภายใตชอยา ALUMINIUM HYDROXIDE +MAGNESIUM HYDROXIDE และ SIMETICONEขอหามใชดภายใตชอยา ALUMINIUM HYDROXIDE +MAGNESIUM HYDROXIDE และ SIMETICONEผลขางเคยงดภายใตชอยา ALUMINIUM HYDROXIDE +MAGNESIUM HYDROXIDE และ SIMETICONEขนาดยาหมายเหต เมอกนยานไมควรกนยาอนภายใน 2 ชวโมง• สวนผสมของสารออกฤทธทงสามชนดในยาสตรผสมอาจมปรมาณแตกตางกนไดมากระหวางยาแตละสตรโดยเฉพาะปรมาณของ simeticone จงควรตรวจสอบปรมาณ สวนประกอบของยาแตละชนดกอนใช • ขนาดยาดานลาง อางองกบยาเมดทมสวนผสมของ Al(OH)3250 มลลกรม Mg(OH)2 250 มลลกรม และ simeticone25 มลลกรมตอเมดการใหยาทางปากผใหญ วยรนและเดกอายตงแต 12 ป ครงละ 2-4 เมดวนละ 4 ครง หลงอาหารและกอนนอนเดกอายนอยกวา 12 ป ไมแนะนำ เนองจากประสทธผลและความปลอดภยยงไมไดรบการยนยน

1.1.2 ยาแกทองอด (anti-flatulence)• Compound Cardamom Mixture (Mist

Carminat ive) เฉพาะสตรท ไมม sodiumbicarbonate (ก)

• ยาแกทองอดสตรอนๆ

ยาแกทองอด (anti-flatulence) ชวยบรรเทาอาการทเกดขนเนองจากการยอยอาหารไมด (indigestion) นอกเหนอจากยาในหวขอ 1.1.1 ทกลาวมาแลว และ mist car-minative ยงมยาชนดอนๆ จำหนายในทองตลาดอกกวา150 ตำรบ ทงชนดยาเดยวและยาผสมซงมตวยาตงแต2 ชนดจนถง 14 ชนด

ยาทนำมาผสมในสตรยาตางๆ ขางตนนอกเหนอจากยาลดกรด (ทม aluminium และ magnesium เปนสวน-ประกอบ) และ simeticone แลวยงมตวยาอนๆ เชนยาชาเฉพาะท ยาตานฤทธมสคารนก activated charcoal,calcium carbonate, cuttle fish bone, digestiveenzyme, kaolin, sodium bicarbonate วตามน และสมนไพรเชนกระวาน (cardamom) กานพล (clove)โกฐนำเตา (rhubarb) การบร (camphor) ผกชลาว (dill)ผกชลอม (fennel) สะระแหน (peppermint) อบเชย(cinnamon) ขง และเปลอกสม ยาเหลานมทงชนดเมดสำหรบผใหญและยานำสำหรบเดก ยาแตละสตรมปรมาณของสวนประกอบทแตกตางกนมาก

ประโยชนของยาผสมเหลานมกไมไดรบการยนยนยาบางสตรมขนาดของตวยาไมเหมาะสม (อาจมขนาดตำไปหรอสงไป) ยาบางชนดอาจระคายเคองทางเดนอาหารหรอเปนอนตรายโดยเฉพาะเมอใชในขนาดสง(เชน sodium bicarbonate ยาตานฤทธมสคารนกและยาทมแคลเซยมเปนสวนประกอบ) ยาบางชนดไมมหลกฐานดานประสทธผล (เชน benzocaine, cuttle fish boneและ kaolin)

บญชยาหลกแหงชาตบรรจยาในกลมยาแกทองอดไวเพยง 1 ชนด เนองจากมประสบการณการใชมานานเปนยาเตรยมในโรงพยาบาลและมการผลตโดยองคการเภสชกรรม ไมมสวนผสมทอาจเปนอนตราย (ยกเวนสตรทม sodium bicarbonate เปนสวนประกอบ)อยางไรกตามไมควรใชกบเดกเนองจากมแอลกอฮอลเปนสวนผสมและมรสเผด

1.1.2 ยาแกทองอด (anti-flatulence)

9

COMPOUND CARDAMOM MIXTURE (MISTCARMINATIVE) กหมายเหต เฉพาะสตรทไมม sodium bicarbonate เปนสวนประกอบMixt • 180 ml ราคาเฉลย 10 บาท • 240 ml ราคาเฉลย 15 บาท • 450 ml ราคาเฉลย 19.21 บาทMixt (hosp)สวนประกอบ compound cardamom tincture •capsicum tincture • ginger tincture • camphor •ethyl alcoholขอบงใชบรรเทาอาการทองอด (flatulence) เนองจากมแกสมากในทางเดนอาหารคำเตอนและขอควรระวงตบบกพรอง ไมมขอมล ไตเสอม ไมมขอมล การตงครรภ หญงตงครรภไมควรใชยาน เนองจากมแอลกอฮอลผสมอยแมในปรมาณไมสงมาก (US Pregnancy Categoryไมมขอมล, ADEC Category ไมมขอมล) หญงใหนมบตร ไมมขอมล เดก หลกเลยงการใชเนองจากม

แอลกอฮอลผสมอยและมรสเผด ผสงอาย ไมมขอมลอนตรกรยา ไมมขอมล คำเตอนและขอควรระวงอนๆผทแพ menthol ควรหลกเลยงการใชยาสตรนท มmenthol เปนสวนประกอบ ผทตองจำกดเกลอในอาหารควรหลกเลยงการใชยาสตรนทม sodium bicar-bonate เปนสวนประกอบ หมายเหต ยาทง 2 สตรขางตนเปนยานอกบญชยาหลกแหงชาตขอหามใชผทแพตอยานผลขางเคยงแสบรอนกลางอก ระคายเคองรอบๆ ทวารหนก แพยา(พบไดนอย) ไดแก ผนขน ปวดศรษะ หวใจเตนชา อาการสนของกลามเนอ และภาวะกลามเนอเสยสหการขนาดยาการใหยาทางปากผใหญ ครงละ 15-30 มลลลตร วนละ 3-4 ครง หลงอาหารเขยาขวดกอนรนยาเดก ครงละ 5 มลลลตร วนละ 3-4 ครง หลงอาหารเขยาขวดกอนรนยา

1.2 ยาแกเกรง (antispasmodic) และยาอนๆ ทมผลตอการเคลอนไหวของทางเดนอาหาร

1. Dicycloverine hydrochloride(Dicyclomine hydrochloride)

2. Domperidone

tab

tab (as base/maleate),susp (as base/maleate)

ก

ก

ยากลม Antispasmodics and other drugs altering gut motility

ยาแกเกรง (antispasmodic) และยาอนๆ ทมผลตอการเคลอนไหวของทางเดนอาหาร

ยาตานฤทธมสคารนก (antimuscarinic)ยาแกเกรงอน (other antispasmodic)ยาชวยเพมการเคลอนไหวของทางเดนอาหาร (motility stimulant)

1.2

1.2.11.2.21.2.3


10

• dicycloverine hydrochloride (ก)• hyoscine butylbromide (ก)• clidinium• oxyphencyclimine• propantheline bromide

ยาตานฤทธมสคารนก (ชอเดมคอยาตานฤทธโคลเนอรจกหรอแอนตโคลเนอรจก) ชวยลดการเคลอนไหวของลำไสจ ง ม ท ใชในการรกษากลมอาการลำไสไวเกนตอการกระตนและโรคไดเวอรตคลม อยางไรกตามประโยชนทางการรกษายงไมไดรบการยนยนและผลตอบสนองตอยาไมแนนอน ขอบงใชอนๆ ของยาตานฤทธมสคารนก ไดแกภาวะหวใจเสยจงหวะ (หวขอ 2.3.1) โรคหดและโรคทางเดนหายใจ (หวขอ 3.1.2) อาการเมารถ (หวขอ 4.6)กลมอาการพารกนสน (หวขอ 4.9.2) ภาวะกลนปสสาวะไมอย (หวขอ 7.4.2) ใชเพอขยายรมานตาและเพอใหกลามเนอยดเลนสตาเปนอมพาต (cycloplegia)(หวขอ 11.5) ใชเปนยานำกอนใหยาสลบ (pre-medication) (หวขอ 15.1.5) และใชเปนยาแกพษจากยาฆาแมลงในกลม organophosphate (หวขอ 16 ดหวขอการรกษาฉกเฉนกรณไดรบสารพษ)

ยาตานฤทธมสคารนกทนำมาใชเพอลดการบบเกรงของกลามเนอเรยบในทางเดนอาหารไดแกยาในกลมtertiary amine คอ dicycloverine hydrochloride (ก)

ยาแกเกรงประกอบดวยยาทมฤทธตานมสคารนกไดแกdicycloverine (dicyclomine) (ก) และ hyoscinebutylbromide (ก) และยาทเชอวาชวยคลายกลามเนอเรยบของลำไสไดโดยตรงไดแก mebeverine (ข) ฤทธคลายกลามเนอเรยบของยาเหลานมประโยชนในกลมอาการลำไสไวเกนตอการกระตน (IBS) และโรคไดเวอร-ตคลม ยาขางตนแทบไมมประโยชนใดๆ ในกระบวนการรกษาแผลเพปตก

ยาทยบยงการออกฤทธของโดปามนโดยจบทตวรบโดปามน (dopamine-receptor antagonist) ไดแกmetoclopramide (ก) และ domperidone (ก) (ดหวขอ4.6) ชวยกระตนใหอาหารเคลอนผานทางเดนอาหารไดเรวขน เรยกยาในกลมนวา prokinetic drug ซงcisapride (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) กจดเปนยาในกลมน ยานมผลขางเคยงทสำคญคอ ทำใหภาพคลนไฟฟาหวใจชวง QT ยาวขน (QT prolongation) นำไปสภาวะหวใจเสยจงหวะในลกษณะตางๆ เชน torsade ซงอาจทำใหเสยชวตอยางฉบพลนจากหวใจหยดเตนได นบจนถงปพ.ศ. 2540 มรายงานความผดปกตดงกลาวในผปวยจำนวน 270 ราย โดยมผเสยชวตถง 70 ราย ในตางประเทศจงระงบการจำหนายยานหรอใหใชภายใตการควบคมในกระบวนการวจยเทานน ในขณะทยานมจำหนายอยางเสรในประเทศไทยแมแตในรานขายยาการใชยานรวมกบยาบางชนด เชน macrolide และquinolone ยงเพมความเสยงขางตน ผปวยทไดรบยาตามกรอบรายการยาในบญชยาหลกแหงชาตจะไดรบความคมครองจากอนตรายขางตน

1.2.1 ยาตานฤทธมสคารนก (antimuscarinic)• atropine sulfate จดเปนยาในหวขอ 2.3 (ก) 11.5(ค) 15.1.5 (ก) และ 16 (ก)

3. Hyoscine butylbromide(Hyoscine-n-butylbromide)

4. Metoclopramide

5. Mebeverine hydrochloride

tab, syr, sterile sol

tab, syr, sterile sol

tab

ก

ก

ข

1.2.1 ยาตานฤทธมสคารนก (antimuscarinic)

11

(dicyclomine hydrochloride), atropine, hyoscinehydrobromide, hyoscyamine และ l-hyoscine(scopolamine) หรอยาในกลม quaternary ammo-nium compound คอ hyoscine butylbromide (ก)clidinium, oxyphencyclimine และ propanthelinebromide ยาทมโครงสรางเปน quaternary ammoniumcompound ละลายในไขมนไดนอยกวาจงผานเขาสสมองไดนอย (ผลขางเคยงนอยกวา) แตดดซมจากทางเดนอาหารไดนอยกวาดวย (ประสทธผลไมแนนอน)

dicycloverine hydrochloride มฤทธตานมสคารนกนอยกวา atropine มาก (ประมาณ 1/8 เทา) จงไมพบอาการปากแหงหรอใจสน หามใชยานในเดกอายนอยกวา6 เดอน hyoscine butylbromide เปนยาแกเกรงของทางเดนอาหารทนยมใชกนอกชนดหนง รปแบบยาฉดมประโยชนในการตรวจวนจฉยทางรงสวทยาและการสองกลองตรวจ สวน atropine และ belladonna alkaloidsไมควรใชเปนยาแกเกรงเนองจากผลขางเคยงจากยามมากกวาประโยชนทได ยกเวนกรณใชรวมกบ irinotecanเพอบรรเทาอาการทองรวงอนเปนผลขางเคยงจากยา

คำเตอนและขอควรระวงรวมของกลมยาตานฤทธมสคารนก ระมดระวงการใชยาตานฤทธมสคารนกกบผปวยกลมอาการดาวน เดกและผสงอาย เนองจากไวตอผลขางเคยงของยา จดเปนกลมยาทควรหลกเลยงในผสงอายตามเกณฑของเบยรส (ด Beers criteria หนา ข-55)โดยถกจดใหมความรนแรงของปญหาในระดบสง • ระวงการใชในภาวะทองรวง (อาจเพมปรมาณของแบคทเรยกอโรคในลำไส) ไมควรใชในโรคกรดไหลยอน ลำไสใหญอกเสบเรอรงเปนแผลเปอย (ulcerative colitis) เนองจากอาจทำใหอาการของโรคเลวลง หลกเลยงการใชกบผทมกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน ความดนเลอดสงภาวะหวใจเสยจงหวะ หวใจวาย โรคหลอดเลอดหวใจไข โรคหอบหด (ยกเวนยาชนดสดพนเชน ipratropium)COPD การตงครรภ การใหนมบตร ตลอดจนภาวะอนๆทมอตราหวใจเตนเรว (เชน ภาวะตอมไทรอยดทำงานเกน หรอการผาตดหวใจ)

อนตรกรยารวมของกลมยาตานฤทธมสคารนก มยาหลายชนดทมฤทธตานมสคารนก หากใชรวมกนจะเพมอาการขางเคยงเชน ปากแหง ปสสาวะคง ทองผกตาพรา มไข งวงซม และยงทำใหผสงอายมอาการสบสนได ตวอยางยาทมฤทธตานมสคารนกทถกใชบอยไดแก muscle relaxant (เชน orphenadrine) tricyclicantidepressant (เชน amitriptyline) antihistamine(เชน chlorpheniramine) phenothiazine (เชนchlorpromazine) antiarrhythmia (เชน quinidine)และ atypical antipsychotic agent (เชน clozapine)

ขอหามใชรวมของกลมยาตานฤทธมสคารนก หามใชกบผทเปนโรคตอหนแบบมมปด โรคกลามเนอออนแรงชนดราย (แตอาจใชเพอลดผลขางเคยงจากฤทธมสคารนกของสารตานเอนไซมโคลนเอสเตอเรส หวขอ 10.2.1)หลอดอาหารอกเสบจากโรคกรดไหลยอน ลำไสอดเปนอมพาต กระเพาะอาหารสวนปลายตบ ลำไสอดกนตอมลกหมากโต และทางเดนปสสาวะอดกน

ผลขางเคยงรวมของกลมยาตานฤทธมสคารนก ไดแกทองผก หวใจเตนชาชวขณะ (ตามดวยอาการหวใจเตนเรวใจสน และหวใจเตนผดจงหวะ) สารคดหลงในหลอดลมลดลง ปวดปสสาวะฉบพลนและปสสาวะคง รมานตาขยายรวมกบปญหาการปรบตาดระยะใกลไกล กลวแสงปากแหง (อาจทำใหฟนผหากมอาการปากแหงตดตอกนเปนเวลานาน) หนาแดง และผวแหง ผลขางเคยงทเกดไมบอยไดแก อาการสบสน (โดยเฉพาะผสงอาย) คลนไสอาเจยน และเวยนศรษะ

1.2.1 ยาตานฤทธมสคารนก (antimuscarinic)

12 1.2.1 ยาตานฤทธมสคารนก (antimuscarinic)

DICYCLOVERINE (DICYCLOMINE) HYDRO-CHLORIDE กTab 10 mg • ราคาเฉลย 0.45 บาทขอบงใชบรรเทาอาการทเกดจากการบบเกรงของกลามเนอเรยบของทางเดนอาหารคำเตอนและขอควรระวงตบบกพรอง ใชดวยความระมดระวง ไตเสอม ใชดวยความระมดระวง การตงครรภ ยงไมมขอมลวาเปนอนตราย (US Pregnancy Category B, ADECCategory B1) หญงใหนมบตร ดขอหามใช ยาอาจยบยงการหลงนำนมและอาจเปนอนตรายตอทารกทดมนมมารดา เดก ดคำเตอนและขอควรระวงรวม ดานบนและดขอหามใช ผสงอาย ควรหลกเลยง ดคำเตอนและขอควรระวงรวม ดานบน อนตรกรยา ดอนตรกรยารวมดานบน คำเตอนและขอควรระวงอนๆ ไมแนะนำใหใชอยางตอเนองเปนเวลานานขอหามใชดขอหามใชรวม ดานบนประกอบดวย • หามใชกบหญงใหนมบตรและทารกอายนอยกวา 6 เดอน เนองจากมร ายงานผลข า ง เค ย งท ร นแรงจากการ ใช ยานำdicyclomine กบเดกเลก ไดแก อาการชก หมดสตชวคราว ชพจรเปลยนแปลงขนๆ ลงๆ (fluctuation) กลามเนอออนแรง โคมา และความผดปกตของการหายใจไดแก หายใจลำบาก หอบ การหายใจลมเหลว หยดหายใจ ขาดอากาศหายใจ (asphyxia)ผลขางเคยงดผลขางเคยงรวม ดานบนขนาดยา

การใหยาทางปากผใหญ ครงละ 10-20 มลลกรม วนละ 3-4 ครง กอนหรอหลงอาหาร ไมควรใชยาเกนวนละ 80 มลลกรมผสงอาย ควรหลกเลยงเดกอาย 2-12 ป ครงละ 10 มลลกรม วนละ 3-4 ครงกอนหรอหลงอาหาร ขนาดยาสงสดไมเกนวนละ 40มลลกรมทารกอาย 6-23 เดอน ครงละ 5-10 มลลกรม 15 นาทกอนอาหาร ไมเกนวนละ 3-4 ครงทารกอายนอยกวา 6 เดอน หามใช

HYOSCINE BUTYLBROMIDE กTab 10 mg • ราคาเฉลย 0.60 บาทSyr 1 mg/ml (60 ml) • ราคาเฉลย 10 บาทSterile sol amp 20 mg (1ml) • ราคาเฉลย 4.50บาทขอบงใชบรรเทาอาการทเกดจากการบบเกรงของกลามเนอเรยบของทางเดนอาหารคำเตอนและขอควรระวง:ตบบกพรอง ไมมขอมล ไตเสอม ไมจำเปนตองปรบขนาดยา การตงครรภ ผผลตในประเทศองกฤษแนะนำใหหลกเลยงการใช (US Pregnancy Category C,ADEC Category B2) หญงใหนมบตร ระมดระวงการใชเดก ดคำเตอนและขอควรระวงรวม ดานบน ผสงอายดคำเตอนและขอควรระวงรวม ดานบน อนตรกรยาดอนตรกรยารวม ดานบนขอหามใชดขอหามใชรวม ดานบนประกอบดวย • หลกเลยงการใชกรณพอรฟเรย (หวขอ 9.8.2)ผลขางเคยงดผลขางเคยงรวม ดานบนขนาดยาหมายเหต ยาดดซมไดนอยจากทางเดนอาหาร• สำหรบอาการปวดทองทมสาเหตจากการบบเกรงของกลามเนอเรยบ

131.2.2 ยาแกเกรงอน (other antispasmodic)

การใหยาทางปากผใหญ ครงละ 20 มลลกรม วนละ 4 ครง ใหไดทงกอนหรอหลงอาหารเดกอาย 6-12 ป ครงละ 10 มลลกรม วนละ 3 ครง• สำหรบกลมอาการลำไสไวเกนตอการกระตน (IBS)การใหยาทางปากผใหญ ครงละ 10 มลลกรม วนละ 3 ครง อาจเพมไดถงครงละ 20 มลลกรม วนละ 4 ครง• สำหรบการบบเกรงแบบเฉยบพลนและการบบเกรงระหวางกระบวนการวนจฉยดวยเครองมอการฉดเขากลามเนอหรอหลอดเลอดดำอยางชาๆผใหญ ครงละ 20 มลลกรม ใหซำไดถาจำเปนหลงจาก30 นาท (อาจใหถกวานเมอใชในกรณการสองตรวจดวยกลอง) ขนาดสงสดไมเกนวนละ 100 มลลกรมเดก ไมแนะนำใหใช

1.2.2 ยาแกเกรงอน (other antispasmodic)• mebeverine hydrochloride (ข)• alverine citrate• drotaverine• fenoverine• fenpiverinium• pitofenone• tiropramide

mebeverine (ข) alverine, fenoverine และ pep-permint oil จดเปนยาทเชอวาสามารถคลายกลามเนอเรยบของลำไสไดโดยตรงและอาจบรรเทาอาการปวดทเกดจากกลมอาการลำไสไวเกนตอการกระตน (IBS)และโรคไดเวอรตคลมได ยากลมนไมมผลขางเคยงทรนแรงของยาตานฤทธมสคารนก แตควรหลกเลยงการใชยากลมนกบผทมลำไสอดเปนอมพาตเชนเดยวกบยาแกเกรงอนๆ• alverine citrate มประสทธผลไมแตกตางจากยาหลอกใน IBS และมอนตรายตอตบ • drotaverine อาจมทใชใน IBS แตยงตองการการศกษาเพมเตม • ภาวะ

กลามเนอลายสลาย (rhabdomyolysis) เปนผลขางเคยงทตองระมดระวงของ fenoverine • fenpiveriniumและ pitofenone ถกนำมาใชรวมกนเปนยาผสม ซงทงสองเปนยาตานฤทธมสคารนก การนำยาทออกฤทธเหมอนกนมาใชรวมกนเปนการใชยาอยางไมสมเหตผลเนองจากประสทธผลของยาจะไมเพมขน แตเพมความเสยงตอผลขางเคยง • tiropramide มขอมลไมเพยงพอทจะยนยนประสทธผลของยา • สะระแหน (peppermint)อาจทำใหเกดอาการแสบรอนกลางอก

MEBEVERINE HYDROCHLORIDE ขTab 135 mg • ราคาเฉลย 3.50 บาทขอบงใชเปนยาเสรมสำหรบโรคของทางเดนอาหารทมสาเหตจากการบบเกรงของกลามเนอเรยบ เชน กลมอาการลำไสไวเกนตอการกระตน (IBS)คำเตอนและขอควรระวงตบบกพรอง ดขอหามใช ระมดระวงการใชกบผปวยตบบกพรองขนนอยถงปานกลาง ไตเสอม ระมดระวงการใชกบผปวยไตเสอมขนนอยถงปานกลาง การตงครรภ ยงไมมขอมลวาเปนอนตราย ผผลตเตอนใหระวงการใช(US Pregnancy Category ไมมขอมลเนองจากไมมจำหนายในสหรฐอเมรกา, ADEC Category ไมมขอมล)หญงใหนมบตร ปรมาณในนำนมนอยเกนกวาจะเปนอนตราย เดก ไมมขอมล ผสงอาย ไมมขอมล อนตรกรยาไมมขอมล คำเตอนและขอควรระวงอนๆ หลกเลยงสำหรบผปวยพอรฟเรย (ดหวขอ 9.8.2)ขอหามใชผทมลำไสอดเปนอมพาต ตบบกพรองขนรนแรงผลขางเคยงแพยา (เกดไดนอย) ไดแก ผนขน ลมพษ และบวมนำใตผวหนง คลนไส เวยนศรษะ ปวดศรษะขนาดยาการใหยาทางปากผใหญและเดกอายตงแต 10 ป 135 มลลกรม วนละ3 ครง กอนอาหาร 20 นาท

14

1.2.3 ยาชวยเพมการเคลอนไหวของทางเดนอาหาร(motility stimulant)

• metoclopramide (ก) ดรายละเอยดในหวขอ 4.6• domperidone (ก) ดรายละเอยดในหวขอ 4.6• cisapride

metoclopramide (ก) และ domperidone (ก) (อานเอกสารเฉพาะเรองเกยวกบยาแตละชนดในหวขอ 4.6)มฤทธตานโดปามน ชวยกระตนการขบเคลอนอาหารผานกระเพาะอาหารและลำไสเลกและเพมแรงหดตวของหรดหลอดอาหาร ใชกบผปวยบางรายทมอาการอาหารไมยอยชนดไมมแผลททางเดนอาหาร (non-ulcerdyspepsia) • metoclopramide ยงใชในการตรวจลำไสทางรงสวทยาโดยชวยเพมอตราการไหลของแบเรยมในทางเดนอาหารและเปนยาเสรมในการรกษา

ยารกษาแผลททางเดนอาหาร (ulcer-healing drug)

ยาตานตวรบฮสทามนชนดท 2 (H2-receptor antagonist)ยาตานฤทธมสคารนกชนดเจาะจง (selective antimuscarinic)สารประกอบเชงซอน (chelate and complex)แอนะลอกของโพรสตาแกลนดน (prostaglandin analogue)ยายบยงการขบโปรตอน (proton pump inhibitor - PPI)ยารกษาแผลททางเดนอาหารชนดอนๆ (other ulcer-healing drug)ยาทใชหามเลอดจากภาวะเลอดออกจากเสนเลอดขอดในหลอดอาหาร (drug used in varicealbleeding)

1.3

1.3.11.3.21.3.31.3.41.3.51.3.61.3.7


ยากลม Ulcer-healing drugs and drugs used in variceal bleeding

1. Omeprazole

2. Ranitidine hydrochloride

3. Omeprazole sodium

ก

ก

ข

EC cap (as base)

film coated tab

sterile pwdr

1.3 ยารกษาแผลททางเดนอาหาร (ulcer-healing drug)

โรคกรดไหลยอน • metoclopramide มประโยชนกบผปวยทมอาการคลนไส อาเจยนทวไปและทเกดจากการรกษาดวยเคมบำบด และไมเกรน (หวขอ 4.7.4.1) แตอาจทำใหเกดภาวะกลามเนอตงผดปกตและทำใหเกดอาการสนหรอการเคลอนไหวรางกายทควบคมไมไดบรเวณใบหนาเกดการหดเกรงของกลามเนอ และอาการลกตาจองตรง(oculogyric crisis) อาการเหลานพบไดบอยกบผมอายนอย (โดยเฉพาะกบเดกหญงและหญงสาว) รวมทงผสงอายซงอาจเกดกบ domperidone ไดเชนเดยวกนแตไมบอย เนองจากผานเขาสสมองไดนอยกวา อาการเหลานมกเกดหลงไดรบยาไมนานและหายไปภายใน24 ชวโมงหลงหยดยา (ขอมลอนและผลขางเคยงจากยาดหวขอ 4.6) domperidone ยงไมไดรบอนมตใหใชหรอจำหนายในสหรฐอเมรกา (จดเปนยาในหมวดinvestigational drug)

15

แผลทางเดนอาหารมกเกดบรเวณกระเพาะอาหารลำไสเลกสวนตน และหลอดอาหารสวนลาง กรณทเปนหลงการผาตดมกเปนบรเวณรอยตอททำศลยกรรม(gastro-enterostomy stoma)

วธทชวยใหแผลหายเรวขนประกอบดวย การหยดสบบหร การใชยาลดกรด และการใชยายบยงการหลงกรดแตมกกลบเปนซำไดเมอหยดการรกษา แผลบรเวณลำไสเลกเกอบทงหมดและสวนใหญของแผลกระเพาะอาหาร ทไมไดมสาเหตจาก NSAID จะเกดจากเชอHelicobacter pylori

การรกษาแผลทางเดนอาหารจากการตดเช อH. pylori และจากการใชยากลม NSAID จะไดกลาวถงตอไป

การตดเชอ Helicobacter pyloriแผลทกระเพาะอาหารและลำไสเลกสวนตนอาจรกษา

ใหหายไดอยางรวดเรวและยาวนานดวยการกำจดเชอH. pylori หากทำไดควรตรวจวามเชอนหรอไมกอนเรมการรกษา การใชยายบยงการหลงกรดรวมกบยาตานแบคทเรยมประสทธผลสงในการกำจดเชอน การตดเชอซำพบไดนอย ความเสยงในการเกดลำไสใหญอกเสบจากการใชยาปฏชวนะในขอบงใชนมไมมาก แตควรคำนงถงเพอปองกนการใชยาปฏชวนะอยางพรำเพรอ

การใชยา 3 ชนดรวมกน (triple therapy) ซงประกอบดวย omeprazole (ก) amoxicillin (ก)และ metronidazole (ก) หรอ clarithromycin (ง)เปนเวลา 1 สปดาห สามารถกำจดเชอ H. pylori ไดเกนกวารอยละ 90 ของผปวย โดยทวไปแลวไมจำเปนตองใหยายบยงการหลงกรด (PPI หรอ H2-receptorantagonist) ตอไปอกหลงการกำจดเชอ เวนแตเปนแผลเลอดออกหรอแผลทะล • พบการดอยา metronidazoleหรอ clarithromycin ไดบอยกวา amoxicillin และอาจ

4. Ranitidine hydrochloride

5. Pantoprazole sodium

6. Sucralfate

7. Somatostatin acetate

เงอนไข1. ใชสำหรบ pancreatic fistula2. ใชสำหรบ variceal bleeding ในกรณทมหลกฐานวาเปนภาวะเลอดออกจาก portal hypertensivegastropathy โดยใชรวมกบ therapeutic endoscopic intervention

8. Lauromacrogol 400 (Polidocanol)

เงอนไข1. ใชชวยหาม variceal bleeding ผานทาง endoscopy และใชสำหรบ sclerotherapy2. ใชสำหรบ varicose vein และ hemorrhoid

9. Ranitidine bismuth citrate

เงอนไขใชเปน second-line drug ในการกำจด H. pylori

ข

ค

ค

ง

ง

ง

sterile sol

sterile pwdr

tab, susp

sterile pwdr

sterile sol

tab


16

การตรวจหาเชอ Helicobacter pyloriสามารถตรวจไดดวยวธ 13C urea breath test (13C-UBT) โดยเกบตวอยางลมหายใจของผปวยเปรยบเทยบกอนและหลงใหผปวยกนสารไอโซโทป 13C ureaการตรวจดวยวธนเปนการตรวจหาเชอ H.pylori ทสะดวกและนยมใชมากทสด มขอแนะนำวาไมควรตรวจดวยวธนภายใน 4 สปดาหหลงการใหยาตานแบคทเรยหรอภายใน 2 สปดาหหลงการใหยายบยงการหลงกรด

หมายเหต ราคายาคำนวณจากราคายาทผลตในประเทศสตรยาในการกำจดเชอ Helicobacter pylori โดยแพทยในโรงพยาบาลชมชนการใหยาทางปากผใหญและเดกอายตงแต 12 ปomeprazole (20 มลลกรม) วนละ 2 ครง รวมกบamoxicillin 500 มลลกรม วนละ 3 ครง รวมกบmetronidazole 400 มลลกรม วนละ 3 ครง (ราคาประมาณ 140 บาทตอการรกษา 7 วน)

สตรยาในการกำจดเชอ Helicobacter pylori โดยแพทยในสถานพยาบาลเฉพาะทางการใหยาทางปากผใหญและเดกอายตงแต 12 ป• omeprazole 20 มลลกรม วนละ 2 ครงใหรวมกบmetronidazole 400 มลลกรม วนละ 2 ครง และclarithromycin 500 มลลกรม วนละ 2 ครง (ราคาประมาณ 320 บาทตอการรกษา 7 วน)หรอ• omeprazole 20 มลลกรม วนละ 2 ครง ใหรวมกบamoxicillin 500 มลลกรม วนละ 2 ครง และclarithromycin 500 มลลกรม วนละ 2 ครง (ราคาประมาณ 385 บาทตอการรกษา 7 วน)หรอ• ranitidine bismuth citrate 400 มลลกรม วนละ2 ครง รวมกบ amoxicil l in 1 กรม วนละ 2 ครง

เกดขนระหวางการรกษา ในประเทศองกฤษแนะนำให ใช ส ตรยาท ประกอบด วย amox ic i l l i n กบclarithromycin ตอนเรมรกษา สวนสตรยาทประกอบดวยamoxicillin กบ metronidazole ใชเมอสตรแรกลมเหลวแตสตรยาทใช metronidazole มราคาประหยดทสดเนองจากเปนยาในบญชยาหลกแหงชาต บญช ก.ในขณะท clarithromycin เปนยาในบญช ง. จงควรสงใชโดยแพทยผชำนาญในสถานพยาบาลทมความพรอมในการตรวจวนจฉยโรคไดอยางแมนยำเทานน อาจใชranitidine bismuth citrate (ง) แทน PPI โดยใชเปน second line drug และสงใชโดยแพทยผชำนาญยาสตรอนเชนสตรยาทใชยา 4 ชนดรวมกน (quadrupletherapy) ซงใช clarithromycin รวมกบ metronidazoleควรใชในสถานพยาบาลเฉพาะทางโดยแพทยผชำนาญเทานน การรกษาทลมเหลวมกเกดจากเชอดอยาหรอความไมรวมมอของผปวย

การใชยา 3 ชนด เปนเวลา 2 สปดาห อาจมอตราการกำจดเชอสงกวาการใชยาเพยง 1 สปดาห แตพบอาการไมพงประสงคไดบอย ความรวมมอในการใชยาทลดลงของผปวยอาจหกลางประโยชนทอาจเพมขน

การใชยาเพยง 2 ชนด (dual therapy) โดยใชยาตานแบคทเรยเพยงชนดเดยวรวมกบยาลดการหลงกรดเปนเวลา 2 สปดาห มอตราการกำจดเชอตำและไมแนะนำใหใช

ในตางประเทศมการใช tinidazole หรอ tetracy-cline (ก) เพอกำจดเชอ H.pylori บางเปนครงคราวแตควรใช ร วมกบยายบย งการหล งกรดและยาตานแบคทเรยชนดอน


17

รวมกบ metronidazole 400 มลลกรม วนละ 2 ครง(ราคาประมาณ 510 บาทตอการรกษา 7 วน)หรอ• ranitidine bismuth citrate 400 มลลกรม วนละ2 ครง รวมกบ metronidazole 400 มลลกรม วนละ2 ครง รวมกบ clarithromycin 500 มลลกรม วนละ2 ครง (ราคาประมาณ 700 บาทตอการรกษา 7 วน)หรอ• ranitidine bismuth citrate 400 มลลกรม วนละ2 ครง รวมกบ amoxicil l in 1 กรม วนละ 2 ครงรวมกบ clarithromycin 500 มลลกรม วนละ 2 ครง(ราคาประมาณ 740 บาทตอการรกษา 7 วน)

ขนาดยาในเดกอายตำกวา 12 ปสำหรบการกำจดเชอHelicobacter pyloriOmeprazoleอาย 2-12 ป 1-2 มลลกรม/กโลกรม (ขนาดสงสด 40มลลกรม) วนละครงAmoxicillin 50 มลลกรม/กโลกรม/วน แบงใหวนละ2 ครง หรออาย 2-6 ขวบ 250 มลลกรม วนละ 2 ครงอาย 6-12 ป 500 มลลกรม วนละ 2 ครงClarithromycin 15 มลลกรม/กโลกรม/วน แบงใหวนละ 2 ครง หรออาย 2-6 ขวบ 125 มลลกรม วนละ 2 ครงอาย 6-9 ขวบ 187.5 มลลกรม วนละ 2 ครงอาย 9-12 ป 250 มลลกรม วนละ 2 ครงMetronidazole 20 มลลกรม/กโลกรม/วน แบงใหวนละ 2 ครง หรออาย 2-6 ขวบ 100 มลลกรม วนละ 2 ครงอาย 6-12 ป 200 มลลกรม วนละ 2 ครง

แผลทางเดนอาหารทมสาเหตจาก NSAID (NSAID-associated ulcer)เปนททราบกนดวาการใช NSAID อาจทำใหเกดแผลทกระเพาะอาหารหรอลำไส และอาจมเลอดออกจากแผลเหลานนได หากเปนไปไดควรหยดใช NSAID ในผปวยทมแผลเกดขน

ผทมความเสยงตอการเกดแผลทางเดนอาหารและจำเปนตองใช NSAID อาจพจารณาให PPI เชน omeprazoleในขนาด 20 มลลกรม/วน (ไมใช 40 มลลกรม/วน ทมกปฏบตกน) หรอ H2-receptor antagonist เชนranitidine ในขนาดสองเทาของปกตคอ 600 มลลกรม/วน(ไมใช 300 มลลกรม/วน ทมกปฏบตกน) เพอชวยปองกนการเกดแผลดงกลาว (การใช antacid ไมมประสทธผลในการปองกนแผลทมสาเหตจาก NSAID)

ทง NSAID และการตดเชอ H.pylori ตางเปนปจจยเสยงของการเกดแผลและการมเลอดออกจากทางเดนอาหาร จงไมแนะนำใหรกษากำจดเชอ H.pylori หากเปนแผลทางเดนอาหารขณะใช NSAID และยงไมหยดใช NSAID เนองจากมความเสยงตอการเกดแผลและการมเลอดออกจากทางเดนอาหารจาก NSAID อยอยางไรกตามหากผปวยกำลงจะเรมการรกษาดวย NSAIDอยางตอเนองเปนเวลานาน การกำจดเชอ H.pylori ในผทตรวจพบเชอและมอาการอาหารไมยอยหรอมประวตเปนแผลททางเดนอาหารอาจชวยลดความเสยงของการเกดแผลได

ในผปวยทหยดการใช NSAID ได การใช PPI ใหผลการรกษาแผลไดเรวทสด แต H2-receptor antagonistกไดผลเชนกน

หากยงจำเปนตองใช NSAID ตอไป มทางเลอกดงน• ใช NSAID ชนดเดม และใหการรกษาแผลดวย

PPI จนแผลหาย แลวให PPI ตอไป (ไมควรลดขนาดยา PPI ลงเมอแผลหาย เพราะอาจเกดแผลขนใหมโดยไมแสดงอาการ)

• เปลยน NSAID เปน COX-II inhibitor ใหการรกษาแผลดวย PPI จนแผลหาย แลวหยดการใชPPI ( เน อ งจากไมม ข อบ ง ใช ให ใช COX- I I


18

inhibitor รวมกบ PPI) แตวธนมความเสยงและคาใชจายมากกวาวธแรก และไมแนะนำเนองจากCOX-II inhibitor ไมเปนยาในบญชยาหลกแหงชาตหมายเหต COX-II inhibitor ไมเปนยาในบญชยาหลกแหงชาต เนองจากไมมความคมคาในการใช

1.3.1 ยาตานตวรบฮสทามนชนดท 2 (H2-receptorantagonist)

• ranitidine (ก) (ข)• cimetidine• famotidine• nizatidine

ยากลม H2-receptor antagonist รกษาแผลกระเพาะอาหารและลำไสเลกโดยลดการหลงกรดในทางเดนอาหารผานการออกฤทธ ยบย งตวรบฮสทามนชนด H2

นอกจากนยงใชบรรเทาอาการของโรคกรดไหลยอน (ดหวขอ1.1) สวนโรค Zollinger-Ellison syndrome เคยมการรกษาดวยยากลมนในขนาดสง แตปจจบนควรเลอกใชยากลม PPI มากกวา

การรกษาตอเนองดวย H2-receptor antagonistในขนาดตำมทใชนอยลง เนองจากถกแทนทดวยการใหยาแบบกำจดเชอในผทมผลตรวจ H. pylori เปนบวก(ดหวขอ 1.3) โดยยงอาจมทใชกบผทมอาการรนแรงและกลบเปนซำบอยครงและผสงอายทมอาการแทรกซอนจากแผลทางเดนอาหาร

การรกษาอาการอาหารไมยอยทยงไมไดรบการวนจฉยทางหองปฏบตการดวย H2-receptor antagonist อาจทำไดกบผปวยอายนอย แตตองระวงกบผสงอายเนองจากผปวยกลมนมโอกาสเปนมะเรงกระเพาะอาหารได

อาจใช H2-receptor antagonist รกษาแผลทางเดนอาหารซงมสาเหตจาก NSAID (NSAID associatedulcer) ได (โดยเฉพาะแผลทลำไสเลก) แตมประสทธผลตำกวา omeprazole (ดหวขอ 1.3)

ยากลม H2-receptor antagonist ชนดฉด ไมมประโยชนตอผทอาเจยนเปนเลอดและถายอจจาระดำจากภาวะเลอดออกในทางเดนอาหาร แตการใชแบบปองกนชวยลดความถของการเกดเลอดออกจากแผลกระเพาะอาหารและลำไสสำหรบผปวยทโคมาจากโรคตบและอาจเปนประโยชนกบผปวยกรณอนๆ ทตองไดรบการดแลในหนวยอภบาลไอซย อกทงยงชวยลดความเสยงของการสำลกกรดในผปวยระหวางการคลอดบตร(Mendelson's syndrome)

คำเตอนและขอควรระวงรวมของกลมยา H2-receptorantagonist ยาอาจบดบงอาการของมะเรงกระเพาะอาหารจงควรระวงเปนพเศษสำหรบผทมอาการของโรคเปลยนแปลงไปและผปวยวยกลางคนหรอผสงอาย

1.3.1 ยาตานตวรบฮสทามนชนดท 2 (H2-receptor antagonist)

19

ผลขางเคยงรวมของกลมยา H2-receptor antagonistไดแก ทองรวง อาการผดปกตของทางเดนอาหารคาการทำงานของตบเปลยนแปลง (ภาวะตบถกทำลายพบไดนอย) ปวดศรษะ เวยนศรษะ เปนผนและออนแรงผลขางเคยงทพบไดนอยไดแก ตบออนอกเสบเฉยบพลนหวใจเตนชา เอวบลอก (AV block) สบสน ซมเศราและประสาทหลอน (โดยเฉพาะผสงอายหรอผปวยหนก)แพยา (ไดแก เปนไข ปวดขอ ปวดกลามเนอและแอนาฟแลกซส) ระบบเลอดผดปกต (ไดแก ภาวะแกรนโลไซตนอย ภาวะเมดเลอดขาวนอยเกน ภาวะพรองเมดเลอดทกชนด ภาวะเกลดเลอดนอย) และอาการทางผวหนง (ไดแก erythema multiforme และ toxicepidermal necrolysis)

อนตรกรยารวมของกลมยา H2-receptor antagonistcimetidine ยบยงเมแทบอลซมทตบของยาหลายชนดโดยจบกบ cytochrome P450 ในไมโครโซม จงควรหลกเลยงการใชรวมกบยาตางๆ เชน chloroquine,metformin, phenytoin, theophylline (หรอ amino-phylline) และ warfarin • ranitidine (ก) (ข) ไมยบยงเมแทบอลซมเหมอน cimetidine จงมอนตรกรยานอยกวามาก และเปนสาเหตหนงท cimetidine ไมจดอยในบญชยาหลกแหงชาต • ยากลมนอาจลดการดดซมของยาทการดดซมขนกบสภาวะความเปนกรด เชนธาตเหลก itraconazole, ketoconazole, bacampicillin

RANITIDINE HYDROCHLORIDE กFilm coated tab 150 mg • ราคาเฉลย 0.43 บาทขอบงใชดภายใตหวขอขนาดยาคำเตอนและขอควรระวงดคำเตอนและขอควรระวงรวม ดานบนประกอบดวย• ตบบกพรอง ไมตองปรบขนาดยา ไตเสอม ควรใชดวยความระมดระวง กบผทไตทำงานลดลงอยางมากโดยลดขนาดยาลงครงหนง เพราะเสยงตอการเกดอาการ


สบสน (confusion) การตงครรภ ผผลตในประเทศองกฤษแนะนำใหหลกเลยงการใช ยกเวนกรณทจำเปน แตยงไมพบวาเปนอนตรายตอตวออน หรอทารกในครรภมารดา(US Pregnancy Category B, ADEC Category B1)หญงใหนมบตร ถกขบออกทางนำนมในปรมาณทมนยสำคญแตยงไมพบวายาเปนอนตราย เดก ไมมขอควรระวงเปนพเศษ ผสงอาย ควรระวงเปนพเศษเฉพาะกรณไตเสอม อนตรกรยา ดอนตรกรยารวม ดานบน คำเตอนและขอควรระวงอนๆ ดขนาดยาทถกตองในการปองกนแผลกระเพาะอาหารหรอลำไสเลกทมสาเหตจากNSAID ในหวขอขนาดยาขอหามใชผทแพ ranitidine พอรฟเรย (หวขอ 9.8.2)ผลขางเคยงดผลขางเคยงรวม ดานบนประกอบดวย • นอกจากนยงพบอาการปวดทอง ทองผก คลนไส อาเจยน ลำไสเนาตายเฉพาะสวนในทารกแรกเกด (necrotizingenterocolitis) นอนไมหลบ งวงซม ออนเพลย • ภาวะกายใจไมสงบ หวใจเตนเรว การมองเหนผดปกต ผมรวงซงพบไดนอย • สวนอาการทพบไดนอยมาก ไดแก เนอเยอแทรกในไตอกเสบ (interstitial nephritis)ขนาดยา• สำหรบแผลกระเพาะอาหารและแผลลำไสเลกชนดไมรายแรงการใหยาทางปากผใหญและเดกอายมากกวา 12 ป ครงละ 150 มลลกรมวนละ 2 ครง กอนหรอหลงอาหาร หรอครงละ 300มลลกรม วนละ 1 ครง กอนนอน นาน 4 ถง 8 สปดาหเดกอาย 6 เดอน-12 ป 2-4 มลลกรม/กโลกรม วนละ2 ครง (ขนาดสงสด 150 มลลกรม/ครง)เดกอาย 1-5 เดอน 1 มลลกรม/กโลกรม วนละ 3 ครง(ขนาดสงสด 9 มลลกรม/กโลกรม/วน แบงใหวนละ 3 ครง)ทารกแรกเกด ครงละ 1-2 มลลกรม/กโลกรม วนละ 3 ครง(การดดซมไมแนนอน)หมายเหต ranitidine ชนดนำไมมจำหนายในประเทศไทย จงแบงยาในเดกเลกไดยาก

20

• สำหรบอาการอาหารไมยอยแบบเรอรงทมอาการเปนครงคราว (chronic episodic dyspepsia)การใหยาทางปากดขนาดยาดานบน ใหยาไดนานถง 6 สปดาห• สำหรบการรกษาแผลทางเดนอาหารทมสาเหตจาก NSAIDการใหยาทางปากกรณแผลกระเพาะอาหาร ดขนาดยาดานบน ใหยาไดนานถง 8 สปดาห • กรณแผลลำไสเลก การใชยาในขนาดสองเทาคอ 300 มลลกรม วนละ 2 ครง นาน 4สปดาหชวยใหอตราหายเพมขนหมายเหต การใชยานในขนาดสงมคาใชจายมากกวาomeprazole• สำหรบแผลกระเพาะอาหารและลำไสเลกทเกดจากเชอ H. pyloriดสตรยาในการกำจดเชอ Helicobacter pylori ดานบน• สำหรบการปองกนแผลกระเพาะอาหารหรอลำไสเลกทมสาเหตจาก NSAIDการใหยาทางปากผ ใหญและเดกอายมากกวา 12 ป ครงละ 300มลลกรม วนละ 2 ครง กอนหรอหลงอาหาร

• สำหรบโรคกรดไหลยอนการใหยาทางปากผใหญและเดกอายมากกวา 12 ป ครงละ 150 มลลกรมวนละ 2 ครง กอนหรอหลงอาหาร หรอ 300 มลลกรมกอนนอน ไดนานถง 8 สปดาห หรอถาจำเปนอาจใหไดนานถง 12 สปดาห ถามอาการระดบปานกลางจนถงรนแรง โดยแบงใหวนละ 2-4 ครง สำหรบการรกษาตอเนองของโรคกรดไหลยอนทรกษาแผลจนหายแลวใหครงละ 150 มลลกรม วนละ 2 ครง


• สำหรบ Zollinger-Ellison syndrome (ควรใชomeprazole มากกวา ดขอความในหวขอ 1.3.1 ดานบน)การใหยาทางปากผใหญและเดกอายมากกวา 12 ป ครงละ 150 มลลกรมวนละ 3 ครง กอนหรอหลงอาหาร อาจเพมขนาดไดถงวนละ 6 กรม• สำหรบลดปรมาณกรดในกระเพาะอาหาร เพอปองกนการสำลกกรดในทางสตกรรมการใหยาทางปากผใหญและเดกอายมากกวา 12 ป ใหครงแรก 150มลลกรม ทนทเมอเรมเจบทองคลอด หลงจากนนใหซำทก 6 ชวโมง• สำหรบลดปรมาณกรดในกระเพาะอาหาร เพอปองกนการสำลกกรดในทางศลยกรรม (ดการใหยาโดยการฉดประกอบดวย)การใหยาทางปากผใหญ 150 มลลกรม 2 ชวโมงกอนใหยาสลบ และถาเปนไปไดให 150 มลลกรมตอนคำในวนกอนหนานนดวย

RANITIDINE HYDROCHLORIDE ขSterile sol amp 50 mg (2 ml) • ราคาเฉลย 5 บาทขอบงใชดภายใตหวขอขนาดยาคำเตอนและขอควรระวงดคำเตอนและขอควรระวงรวม ดานบน และดคำเตอนและขอควรระวงภายใตชอยา RANITIDINE HYDRO-CHLORIDE รปแบบ film coated tabletขอหามใชดขอหามใชภายใตชอยา RANITIDINE HYDROCHLO-RIDE รปแบบ film coated tabletผลขางเคยงดผลขางเคยงรวม ดานบน และดผลขางเคยงภายใตชอยา RANITIDINE HYDROCHLORIDE รปแบบ filmcoated tablet

211.3.2 ยาตานฤทธมสคารนกชนดเจาะจง (selective antimuscarinic)

ขนาดยา• สำหรบลดปรมาณกรดในกระเพาะอาหาร เพอปองกนการสำลกกรดในทางศลยกรรม (ดการใหยาทางปากประกอบดวย)การฉดเขากลามผใหญ 50 มลลกรม 45-60 นาท กอนวางยาสลบการฉดเขาหลอดเลอดดำอยางชาๆผใหญ 50 มลลกรม 45-60 นาท กอนวางยาสลบ โดยเจอจางเปน 20 มลลลตร ฉดดวยเวลานานกวา 2 นาท• สำหรบการปองกน stress ulcerการฉดเขาหลอดเลอดดำอยางชาๆผใหญ เรมโดยการใหยาขนาด 50 มลลกรม (เจอจางเปน 20 มลลลตร) ทางหลอดเลอดดำอยางชาๆ ฉดดวยเวลานานกวา 2 นาท หลงจากนนใหหยดเขาหลอดเลอดดำแบบตอเนองดวยขนาด 0.125-0.25 มลลกรม/กโลกรม/ชวโมง อาจเปลยนเปนใหยาทางปากดวยขนาด150 มลลกรม วนละ 2 ครง เมอสามารถใหยาทางปากได• สำหรบขอบงใชตางๆ ของ RANITIDINE HYDRO-CHLORIDE ชนดเมดเมอจำเปนตองใหยาดวยการฉดการฉดเขากลามผใหญ ครงละ 50 มลลกรม ทก 6-8 ชวโมงการฉดเขาหลอดเลอดดำอยางชาๆผใหญ ครงละ 50 มลลกรม เจอจางเปน 20 มลลลตรฉดดวยเวลานานกวา 2 นาท อาจใหซำไดทก 6-8ชวโมงเดกอาย 1 เดอน-18 ป ครงละ 1 มลลกรม/กโลกรม(ขนาดสงสด 50 มลลกรม) ทก 6-8 ชวโมง เจอจางดวยnormal saline หรอ 5% glucose ใหไดความเขมขน2.5 มลลกรม/มลลลตร ฉดดวยเวลานานกวา 3 นาททารกแรกเกด ครงละ 0.5-1 มลลกรม/กโลกรม ทก 6-8ชวโมง เจอจางดวย normal saline หรอ 5% glucoseใหไดความเขมขน 2.5 มลลกรม/มลลลตร ฉดดวยเวลานานกวา 3 นาท

การหยดเขาหลอดเลอดดำอยางตอเนองเปนชวงๆผใหญ 25 มลลกรม/ชวโมง นาน 2 ชวโมง เจอจางใหมากกวาการใหยาดวยการฉดเขาหลอดเลอดดำดานบนอาจใหซำไดทก 6-8 ชวโมงเดกอาย 1 เดอน-18 ป 1 มลลกรม/กโลกรม (ขนาดสงสด50 มลลกรม) ใหในอตรา 25 มลลกรม/ชวโมงการหยดเขาหลอดเลอดดำอยางตอเนองตลอด 24ชวโมงทารกแรกเกด 0.03-0.06 มลลกรม/กโลกรม/ชวโมง(ขนาดสงสด 3 มลลกรม/กโลกรม/วน)เดกอาย 1 เดอน-18 ป 0.125-0.25 มลลกรม/กโลกรม/ชวโมง

1.3.2 ยาตานฤทธมสคารนกชนดเจาะจง (selectiveantimuscarinic)pirenzepine เปนยาในกลม selective antimuscarinicทใชสำหรบรกษาแผลกระเพาะอาหารและลำไส แตปจจบนเลกใชแลว

• pirenzepine

1.3.3 สารประกอบเชงซอน (chelate and complex)• sucralfate (ค)• ranitidine bismuth citrate (ง)

สารประกอบเชงซอนทใชรกษาแผลกระเพาะอาหารและลำไสเลกประกอบดวย ranitidine bismuth citrate(ง) ซงเปนเกลอเชงซอนของ ranitidine กบ bismuthcitrate มทใชเฉพาะในสตรยาทใชกำจดเชอ H.pyloriเทานน และ sucralfate (ค) ซงเปนสารประกอบเชงซอนของ aluminium hydroxide กบ sulfatedsucrose ออกฤทธโดย ปกปองเยอบทางเดนอาหารจากการกดกรอนของกรดและเพปซน ยานมคณสมบตในการลดกรดเพยงเลกนอย • ขอควรระวงสำคญ มรายงานการเกดกอนอาหารในกระเพาะทไมผานลงลำไสภายหลง

22

การยอยครงแลวครงเลา (bezoar) จงควรใช sucralfateอยางระมดระวงกบผปวย ในหนวยอภบาลไอซยหรอผปวยทมอาการหนก โดยเฉพาะผทกำลงไดรบอาหารทางสายยางหรอผทมภาวะเสยง เชน ภาวะกระเพาะอาหารบบไลอาหารไดชา

SUCRALFATE คTab 1 g • ราคาเฉลย 4.50 บาทSusp 1 g/5 ml (60 ml) • ราคาเฉลย 100 บาทขอบงใชดภายใตหวขอขนาดยาไมมทใชในการปองกนแผลกระเพาะอาหารทมสาเหตจาก NSAIDคำเตอนและขอควรระวงดขอความในหวขอ 1.3.3 ดานบนประกอบดวย ตบบกพรองไมตองปรบขนาดยา ไตเสอม หลกเลยง หากไตทำงานลดลงอยางมาก เนองจาก sucralfate ชนดเมด 1 กรม มอะลมเนยม ประมาณ 207 มลลกรม จงอาจสะสมและนำไปสภาวะ aluminum osteodystrophy, osteomalaciaหรอ encephalopathy ได การตงครรภ ใชเฉพาะเมอจำเปน (Pregnancy Category B, ADEC Category B1)หญงใหนมบตร ปรมาณในนำนมนอยเกนกวาจะเปนอนตราย เดก โดยทวไปไมแนะนำใหใชยาน ดขนาดยาผสงอาย ใชดวยความระมดระวง และควรใชยาในขนาดตำ อนตรกรยา ลดการดดซมของยา digoxin, warfarin,furosemide, ketoconazole, phenytoin, quinolone,tetracycline และ theophylline จงควรใหหางจากยาดงกลาว 2 ชวโมง คำเตอนและขอควรระวงอนๆ ดภาวะbezoar ในหวขอ 1.3.3 ดานบน • ควรใหหางจากการใหอาหารทางสายยาง 1 ชวโมง และควรหลกเลยงการใชรวมกบยาลดกรดทมอะลมเนยมเปนสวนประกอบผลขางเคยงทองผก ทองรวง คลนไส อาหารไมยอย ไมสบายทองปากแหง ผนขน แพยา ปวดหลง เวยนศรษะ ปวดศรษะรสกหมน งวงนอน และเกดกอนอาหารในกระเพาะท

1.3.3 สารประกอบเชงซอน (chelate and complex)

ไมผานลงลำไสภายหลงการยอยครงแลวครงเลา (bezoar)(ดขอความในหวขอ 1.3.3 ดานบน)ขอหามใชไมมระบไวขนาดยา• สำหรบแผลลำไสเลกสวนตนทไมไดมสาเหตจากNSAID และมอาการไมรนแรง (benign)การใหยาทางปากผใหญ 1 กรม วนละ 4 ครง กอนอาหาร 1 ชวโมงและกอนนอน นาน 4-8 สปดาหหรอสนกวาหากมหลกฐานวาแผลหายสนทแลว หรอ 2 กรม วนละ 2 ครง เชาและกอนนอน ขนาดสงสดไมเกนวนละ 8 กรมเดก ประสทธผลและความปลอดภยยงไมไดรบการยนยนหากประเมนแลวมนใจวาประโยชนทไดรบมมากกวาความเสยง อาจใชยาวนละ 40-80 มลลกรม/กโลกรมแบงใหทก 6 ชวโมงหมายเหต ในประเทศองกฤษไมแนะนำใหใชยานกบเดก

RANITIDINE BISMUTH CITRATE (RANITIDINEBISMUTREX) งTab 400 mg • ราคาเฉลย 24 บาทเงอนไขตามบญชยาหลกแหงชาต ใชเปน second linedrug ในการกำจด H. pyloriขอบงใชดภายใตหวขอขนาดยาคำเตอนและขอควรระวงดคำเตอนและขอควรระวงรวม ดานบนและดคำเตอนและขอควรระวงภายใตชอยา RANITIDINE HYDRO-CHLORIDE ประกอบดวย • ตบบกพรอง ไมตองปรบขนาดยา ไตเสอม ไมควรใชกบผปวยทม creatinineclearance นอยกวา 25 มลลลตร/นาท การตงครรภดขอหามใช ความปลอดภยยงไมไดรบการยนยน (USPregnancy Category C, ADEC Category B1) หญงใหนมบตร ดขอหามใช เดก ไมแนะนำใหใชยาน ผสงอาย ควรระวงเปนพเศษเฉพาะกรณไตเสอม อนตร-กรยา ดอนตรกรยารวม ดานบน • ควรหลกเลยงการ

231.3.4 แอนะลอกของโพรสตาแกลนดน (prostaglandin analogue)

ใชรวมกบ tetracycline และ quinolone หรอหากจำเปนควรใหหางกนประมาณ 2 ชวโมง เพราะยานลดการดดซมยาตานแบคทเรยท งสอง เนองจากในกระเพาะอาหารยาจะแตกตวออกเปน ranitidine และbismuth ซงเปน trivalent cation แลวอาจจบเปนสารประกอบเชงซอนกบยาทงสองขอหามใชหญงตงครรภ (เนองจากความปลอดภยยงไมไดรบการยนยน) หญงใหนมบตร (ผผลตแนะนำใหหลกเลยงการใช) พอรฟเรย (หวขอ 9.8.2)ผลขางเคยงดผลขางเคยงรวม ดานบน และดผลขางเคยงภายใตชอยา RANITIDINE HYDROCHLORIDE ประกอบดวย• อาจทำใหลนดำหรออจจาระดำ อาการขางเคยงทพบไดนอยไดแก หวใจเตนเรว ภาวะกายใจไมสงบ การมองเหนผดปกต ผมรวง erythema multiformeขนาดยา• สำหรบใชกำจดเชอ H.pylori รวมกบยาตานแบคทเรยอกอยางนอย 2 ชนดการใหยาทางปากผใหญ ครงละ 400 มลลกรม วนละ 2 ครง ควรกนพรอมอาหาร (ดสตรยาในการกำจดเชอ Helicobacterpylori ในหวขอ 1.3 ดานบน)เดก ไมแนะนำใหใชยาน

1.3.4 แอนะลอกของโพรสตาแกลนดน (prostaglandinanalogue)

• misoprostol

misoprostol เปนแอนะลอกสงเคราะหของ prostaglandinทมคณสมบตตานการหล งกรดและปกปองเยอบทางเดนอาหาร จงใชรกษาแผลกระเพาะอาหารและลำไส และใชปองกนแผลทางเดนอาหารทมสาเหตจากNSAID • การใช misoprostol ทเหมาะสมทสดคอการใชกบผสงอายทแกมากๆ หรอผทมสขภาพเปราะบาง

ซงไมสามารถหยดใชยา NSAID ได ยานไมอยในบญชยาหลกแหงชาตเนองจากมยาอนใชทดแทนได

สำหรบการใช misoprostol กระตนการคลอด หรอทำแทง (เปนขอบงใชทไมไดขนทะเบยน) ดหวขอ 7.1.1

1.3.5 ยายบยงการขบโปรตอน (proton pumpinhibitor - PPI)

• omeprazole (ก) (ข)• pantoprazole (ค)• esomeprazole• lansoprazole• rabeprazole

ยากลม PPI ไดแก omeprazole (ก) (ข), pantoprazole(ค) esomeprazole, lansoprazole, และ rabeprazoleออกฤทธยบยงการหลงกรดในกระเพาะอาหารโดยยบยงระบบเอนไซม hydrogen-potassium adenosinetriphosphatase (proton pump) ทเซลลบผนงกระเพาะอาหาร ยามประสทธผลในการรกษาแผลกระเพาะอาหารและลำไสเลก สามารถใชรวมกบยาตานแบคทเรยในการกำจดเชอ Helicobacter pylori(ดสตรยาในการกำจดเชอ Helicobacter pylori ในหวขอ1.3 ดานบน) • PPI เปนยาขนานแรกทควรเลอกใชในการรกษาโรคกรดไหลยอนทมอาการรนแรงโดยใชยาในชวงสนๆ แตถาสองกลองแลวพบวา หลอดอาหารจนตบหรอเปนแผล (ทงชนด erosion และ ulcer) มกตองใหการรกษาดวย PPI อยางตอเนอง (ดหวขอ 1.1)

24

ยากลม PPI ยงนำมาใชปองกนและรกษาแผลทางเดนอาหารทมสาเหตจาก NSAID (ดแผลทางเดนอาหารซงทมสาเหตจาก NSAID ในหวขอ 1.3 ดานบน)ผปวยทจำเปนตองใชยา NSAID ตอไปหลงจากอาการของแผลทางเดนอาหารดขนแลวไมควรลดขนาดยา PPIลง เนองจากแผลทางเดนอาหารอาจยงเปนอยแบบไมแสดงอาการ

omeprazole มประสทธผลในการรกษา Zollinger-Ellison syndrome (รวมถงรายทดอตอการรกษาดวยวธอน)

คำเตอนและขอควรระวงรวมของกลมยา protonpump inhibitor ใชอยางระมดระวงกบผปวยโรคตบหญงตงครรภ และหญงใหนมบตร • ยากลมนอาจบดบงอาการของมะเรงกระเพาะอาหาร ดงนนผทมอาการบอกเหต (ดอาการอาหารไมยอยในหวขอ 1.1 ดานบน)จงควรระมดระวงเปนพเศษ โดยควรมการวนจฉยแยกโรคมะเรงกระเพาะอาหารกอนใหการรกษา • จากการศกษายา omeprazole sodium bicarbonate (เปนยาในรปแบบยาผง เมอผสมนำจะมคณสมบตเปน immediaterelease oral suspension ยงไมมจำหนายในประเทศไทย) พบวาชาวเอเชยดดซมไดปรมาณยา (AUC) มากกวาชาวคอรเคเชยนถง 4 เทา ผผลตจงแนะนำใหลดขนาดยาชนดนลงหากใชในคนเอเชย แตไมไดระบขนาดยาไวหมายเหต ดการเตรยมยานำแขวนตะกอน omeprazoleอยางงาย (simplified omeprazole suspension -SOS) ดานลาง • ยากลมนเพม pH ในกระเพาะอาหารสงผลใหการดดซมยาหลายชนดลดลง เชน itraconazole,ketoconazole, bacampicillin, cilostazol วตามน B12และธาตเหลก

1.3.5 ยายบยงการขบโปรตอน (proton pump inhibitor - PPI)

ผลขางเคยงรวมของกลมยา proton pump inhibitorไดแก ทางเดนอาหารถกรบกวน (เชนคลนไส อาเจยนปวดทอง ทองอด ทองรวง ทองผก) ปวดศรษะและวงเวยนศรษะ • ผลขางเคยงทเกดไดนอยกวาคอ ปากแหงนอนไมหลบ งวงซม รสกไมสบาย มองไมชด ผนขนและคน • ผลขางเคยงอนทมรายงานนอยหรอนอยมากไดแก การรบรสผดปกต การทำงานของตบผดปกต บวมนำบรเวณแขนขา แพยา (ไดแกลมพษ angioedemaหลอดลมหดเกรง แอนาฟแลกซส) ไวตอแสง มไข เหงอออก ซมเศรา เนอเยอแทรกในไตอกเสบ (interstitialnephritis) ผลการตรวจเลอดผดปกต (ไดแกภาวะเมดเลอดขาวนอยเกน ภาวะเมดเลอดขาวมากเกน ภาวะพรองเมดเลอดทกชนด ภาวะเกลดเลอดนอย) ลดการดดซมวตามน B12 ปวดขอ ปวดกลามเนอ และปฏกรยาผวหนง (ไดแกกลมอาการสตเวนสจอหนสน toxicepidermal necrolysis, bullous eruption) นอกจากนความเปนกรดในกระเพาะอาหารทลดลงอาจทำใหเสยงตอการตดเชอของทางเดนอาหาร

OMEPRAZOLE กEC cap (as base) 20 mg • ราคาเฉลย 1 บาทหมายเหต omeprazole magnesium (MUPS) ซงเปนยาชนด tablet ไมจดเปนยาในบญชยาหลกแหงชาตขอบงใชดภายใตหวขอขนาดยาคำเตอนและขอควรระวงดคำเตอนและขอควรระวงรวม ดานบนประกอบดวย •ตบบกพรอง ใชอยางระมดระวง โดยใชในขนาดไมเกนวนละ 20 มลลกรมในผใหญ และไมเกนวนละ 0.7 มลลกรม/กโลกรมในเดก ไตเสอม ไมจำเปนตองปรบขนาดยา


การตงครรภยงไมพบวาเปนอนตรายแตไมใชยาทปลอดภย(US pregnancy category C, ADEC Category B3)หญงใหนมบตร พบไดในนำนม ซงอาจลดการหลงกรดของทารกจงควรหลกเลยง โดยพจารณาเปนรายๆ วาควรหยดการใหนมบตรหรอหยดยา เดก ประสทธผลและความปลอดภยของการใช omeprazole ในเดกอายนอยกวา 2 ขวบ ยงไมไดรบการยนยน ผสงอาย การทผปวยตอบสนองตอการรกษาดวย omeprazole ไมไดตดความเปนไปไดวาผปวยอาจเปนมะเรงของกระเพาะอาหารหรออวยวะอนในชองทอง อนตรกรยา หลกเลยงการใชรวมกบ atazanavir, indinavir และ nelfinavirระมดระวงการใชรวมกบ warfarin, cilostazol, ampicillinester, H2-blocker, itraconazole, ketoconazoleวตามน B12 และธาตเหลก คำเตอนและขอควรระวงอนๆการใชยาอยางตอเนองเปนเวลานาน (เชนนานกวา 3ป) อาจนำไปสภาวะขาดวตามน B12 จากภาวะขาดกรดเกลอ (hypochlorhydria) หรอจากภาวะไรกรดเกลอ(achlorhydria) ไดผลขางเคยงดผลขางเคยงรวม ดานบนประกอบดวย • พบรายงานการเกดความรสกสมผสเพยน (paresthesia) ผมรวงเตานมโต หยอนสมรรถภาพทางเพศ ปากอกเสบ รสกหมน โรคสมองในผเปนโรคตบขนรนแรง โซเดยมตำในเลอด สบสน กายใจไมสงบ ประสาทหลอนในผทปวยหนกขอหามใชผทแพยาในกลม PPIขนาดยาดคำแนะนำในการใหยาทางปาก ดานลาง• สำหรบแผลกระเพาะอาหารการใหยาทางปากผใหญ 20 มลลกรม วนละครง นาน 8 สปดาห •

สำหรบรายทอาการรนแรงหรอกลบเปนซำหรอแผลมขนาดตงแต 1 เซนตเมตรเพมขนาดยาเปน 40 มลลกรมวนละครง นาน 8 สปดาห

• สำหรบแผลลำไสเลกสวนตนการใหยาทางปากผใหญ 20 มลลกรม วนละครง นาน 4 สปดาห หากยงไมหายสนทใหยาตออก 4 สปดาห• สำหรบแผลลำไสเลกสวนตนทกลบเปนซำการใหยาทางปากผใหญ ขนาดยาทใชรกษาตอเนอง 20 มลลกรม วนละครง• สำหรบแผลกระเพาะอาหารหรอแผลลำไสเลกสวนตนทมสาเหตจาก NSAIDการใหยาทางปากผใหญ 20 มลลกรม วนละครง นาน 4 สปดาห หากยงไมหายสนทใหยาตออก 4 สปดาห• สำหรบปองกนการเกดแผล กรณมประวตเปนแผลทางเดนอาหารทมสาเหตจาก NSAID หรอมอาการอาหารไมยอยเนองจาก NSAID และยงจำเปนตองใช NSAIDการใหยาทางปากผใหญ 20 มลลกรม วนละครง• สำหรบแผลกระเพาะอาหารชนดไมรายแรง และแผลลำไสเลกทสมพนธกบการตดเชอ H. pyloriดคำแนะนำการกำจดเชอ Helicobacter pylori ในหวขอ 1.3 ดานบน• สำหรบ Zollinger-Ellison syndromeการใหยาทางปากผใหญ ขนาดเรมตน 60 มลลกรม วนละครง โดยมชวงขนาดยาระหวาง 20-120 มลลกรม (ขนาดเกน 80มลลกรม แบงใหวนละ 2 ครง)• สำหรบลดการหล งกรดระหวางการใหยาสลบ(ปองกนการสำลกกรด)การใหยาทางปากผใหญ 40 มลลกรมในคนกอนผาตด และ 40 มลลกรม2-6 ชวโมงกอนการผาตด• สำหรบโรคกรดไหลยอนการใหยาทางปากผใหญ 20 มลลกรม วนละครง นาน 4 สปดาห หากยงไมหายสนทใหยาตออก 4-8 สปดาห (สำหรบรายทดอตอการรกษา อาจใชยาในขนาด 40 มลลกรม วนละครง

26

นาน 8 สปดาห) ขนาดยาทใชรกษาตอเนอง 20 มลลกรมวนละครง• สำหรบอาการอาหารไมยอยอนเนองมาจากกรดการใหยาทางปากผใหญ 20 มลลกรม วนละครง นาน 2-4 สปดาห ตามการตอบสนองขนาดยาในเดกตามขอบงใชทไดรบการขนทะเบยน• สำหรบโรคกรดไหลยอน (GERD) หรอหลอดอาหารอกเสบรนแรงเปนแผลจากกรดไหลยอน (severeulcerating reflux esophagitis) ในเดกอายมากกวา2 ขวบการใหยาทางปากนำหนก 10-20 กโลกรม 10 มลลกรม วนละครงถาจำเปนใหเพมเปน 20 มลลกรม วนละครง รกษานาน4-12 สปดาห เรมตนใหการรกษาในโรงพยาบาลโดยกมารแพทยนำหนกเกน 20 กโลกรม 20 มลลกรม วนละครงถาจำเปนใหเพมเปน 40 มลลกรม วนละครง รกษานาน4-12 สปดาห เรมตนใหการรกษาในโรงพยาบาลโดยกมารแพทย• สำหรบแผลกระเพาะอาหารชนดไมรายแรง และแผลลำไสเลกทสมพนธกบการตดเชอ H. pylori ดคำแนะนำการกำจดเชอ Helicobacter pylori ในหวขอ1.3 ดานบนขนาดยาในเดกอายนอยกวา 2 ขวบ และการใชในขอบงใชอนๆ นอกเหนอจากดานบนหมายเหต ประสทธผลและความปลอดภยของการใชomeprazole ในเดกอายนอยกวา 2 ขวบ หรอการใชในขอบงใชอนๆ ยงไมไดรบการยนยน ควรพจารณาอยางรอบคอบและใชโดยแพทยผชำนาญ• สำหรบแผลกระเพาะอาหารและแผลลำไสเลกชนดไมรายแรง• สำหรบแผลกระเพาะอาหารหรอแผลลำไสเลกสวนตนหรอแผลกรอน (erosion) ในทางเดนอาหารทมสาเหตจาก NSAID• สำหรบ Zollinger-Ellison syndrome• สำหรบลดการหล งกรดระหวางการใหยาสลบ(ปองกนการสำลกกรด)

• สำหรบอาการอาหารไมยอยอนเนองมาจากกรดการใหยาทางปากทารกแรกเกด 0.7 มลลกรม/กโลกรม วนละครง เพมขนไดตามความจำเปนหลงใหยา 7-14 วน เปน 1.4 มลลกรม/ กโลกรม ทารกแรกเกดบางรายอาจตองใชยาในขนาด2.8 มลลกรม/กโลกรมเดกอาย 1 เดอนถง 2 ขวบ 0.7 มลลกรม/กโลกรมวนละครง เพมขนไดตามความจำเปนถง 3 มลลกรม/กโลกรม (ขนาดสงสด 20 มลลกรม วนละครง)คำแนะนำในการใหยาทางปากหมายเหต omeprazole ชนดเมด (tablet) ไมเทยบเทากบยาชนดแคปซลคำแนะนำตอไปนใชสำหรบยาชนดแคปซล ซงเปนรปแบบยาทบรรจไวในบญชยาหลกแหงชาต

ควรกนยาขณะทองวาง (กอนอาหารอยางนอย 30นาท) หากใหยาวนละ 1 ครงควรใหตอนเชา อาจใหรวมกบยาลดกรดไดหากมขอบงช • ควรกลนยาทงแคปซล ไมควรเคยวหรอกดเมดยาใหแตกเนองจากภายในแคปซลบรรจไวดวยเมดยาเลกๆ ชนด enteric coatedgranules • สำหรบผทกลนแคปซลไมได เชน เดกเลกอาจเปดแคปซลออกแลวผสมเมดยาเลกๆ ในแคปซลกบนำเปลา หรอนำผลไมประมาณ 50 มลลลตร หรอผสมกบโยเกรต หรอกลนลงคอพรอมกบนำ อยาบดหรอเคยวเมดยาเลกๆ ในแคปซล การใหยาทางสายยาง ยายงคงสภาพหากผสม กบนำผลไมทมสภาพเปนกรดบางชนดเชนนำแอปเปล ไมควรใชนำอดลมเนองจากมไบคารบอเนตเปนสวนประกอบ

การเตรยมยานำแขวนตะกอน omeprazole อยางงาย(simplified omeprazole suspension - SOS หรอextemporaneous preparation)เปดแคปซลแลวเทเมดยาลงในกระบอกยาพลาสตก(โดยดงทดดยาออกกอน) ใสทดดยากลบคนไปและใชเขมดด 8.4% โซเดยมไบคารบอเนต 10 มลลลตรจากขวดยา ทงสารละลายไวอยางนอย 30 นาท โดยเขยากระบอกยาเปนครงคราวเพอใหละลายเปนยาแขวนตะกอนซงจะมสขาวคลายนม และมความเขมขน 2 มลลกรม/มลลลตร ยาแขวนตะกอนนคงตวอยไดนาน 14 วน



ทอณหภม 24 องศาเซลเซยส และ 30 วนทอณหภม5 และ 20 องศาเซลเซยส ยามากกวารอยละ 90 ยงคงสภาพนาน 7 วนหากเกบ ณ อณหภมหอง

OMEPRAZOLE SODIUM ขSterile pwdr vial 40 mg • ราคาเฉลย 269 บาทขอบงใชดภายใตหวขอขนาดยาคำเตอนและขอควรระวงดภายใตชอยา OMEPRAZOLEขอหามใชดภายใตชอยา OMEPRAZOLEผลขางเคยงดภายใตชอยา OMEPRAZOLE • มรายงานวาผทไดรบยาฉดขนาดสงเกดการมองเหนบกพรอง ตบออนอกเสบกระดกสะโพกหก กลามเนอลายสลายขนาดยาดคำแนะนำในการใชยาดวยการฉด ดานลางการฉดเขาหลอดเลอดดำหรอการหยดเขาหลอดเลอดดำ• สำหรบปองกนการสำลกกรดขณะผาตดผใหญ 40 มลลกรม ใหยาเสรจสนกอนการผาตด 1ชวโมง• สำหรบแผลกระเพาะอาหารและแผลลำไสเลกชนดไมรายแรง และโรคกรดไหลยอน ในผปวยทไมสามารถใหยาทางปากไดผใหญ 40 มลลกรม วนละครง จนกวาจะใหยาทางปากไดแตไมเกน 5 วนเดก ไมแนะนำเนองจากประสทธผลและความปลอดภยยงไมไดรบการยนยน • หากประเมนแลวมนใจวาประโยชนทไดรบมมากกวาความเสยง อาจใชขนาดยาดงตอไปน

เดกอาย 1 เดอน-11 ป ขนาดยาเรมตน 0.5 มลลกรม/กโลกรม (ขนาดสงสด 20 มลลกรม) หากจำเปนเพมไดถง 2 มลลกรม/กโลกรม (ขนาดสงสด 40 มลลกรม)วนละครงเดกอาย 12-18 ป 40 มลลกรม วนละครงคำแนะนำในการใชยาดวยการฉดการฉดเขาหลอดเลอดดำละลายยาดวยตวทำละลายทมาพรอมกบยา หรอผสมกบnormal saline จนไดปรมาตร 5 มลลลตร ฉดชาๆ ใชเวลา 5 นาทขนไป อยาใหยาอนรวมดวยในตำแหนงการใหยาเดยวกน กอนใหและหลงใหยาควรลางสายนำเกลอดวย normal saline หรอ D5W เสมอการหยดเขาหลอดเลอดดำอยางตอเนองละลายยาดวยตวทำละลายทมาพรอมกบยา หรอผสมกบnormal saline จนไดปรมาตร 5 มลลลตร หลงจากนนเจอจางสารละลายดงกลาวดวย normal saline หรอD5W 50 มลลลตร หยดยาใชเวลา 10-30 นาทวธเกบยาและความคงตวเกบยาอยาใหถกแสง ยาทผสมแลวเกบทอณหภมหอง(ไมเกน 30 องศาเซลเซยส) ไดนาน 12 ชวโมง ยาทเจอจางดวย normal saline คงตวอยไดนาน 12 ชวโมงหากเจอจางดวย D5W คงตวอยไดนาน 6 ชวโมงทอณหภมหอง

PANTOPRAZOLE SODIUM คSterile pwdr vial 40 mg • ราคาเฉลย 315 บาทขอบงใชดภายใตหวขอขนาดยาหมายเหต ใชในโรงพยาบาลโดยผชำนาญเมอใชomeprazole ชนดฉดไมไดหรอไมไดผลคำเตอนและขอควรระวงดคำเตอนและขอควรระวงรวม ดานบนประกอบดวยตบบกพรอง ใชอยางระมดระวง กรณทการทำงานของตบลดลงอยางมากใช pantoprazole ในขนาดไมเกนวนละ20 มลลกรมในผใหญ และไมเกนวนละ 0.7 มลลกรม/กโลกรม ในเดก ไตเสอม ในภาวะไตวายไมควรใช

28 1.3.6 �� (other ulcer-healing drugs)

pantoprazole �� 40 ��

�� (US pregnancy category B,

ADEC Category B3) �� !��"��

#$%��&!�� %�� !'��*� �*+%!-!�� !�&$��

�+��+%��.!��&� /�� 1 �� !��

�� 2��!�� PPI �!5� � �6�*7�89��

��!��'�� :� pantoprazole ��!5�9��

�� 18 �= ��!� �� 2�� 8-�6-�� *+%

8-��>��6�� ?�!�� pantoprazole ��!�

�!��!��8-��>��&�� 5�'��

�� 2��2%��:��*�� +��+%��

�� :� �� atazanavir 9� nelfinavir ��! ��

�� :� �� warfarin, ampicillin ester, H2-blockers,

itraconazole, ketoconazole �� B12 9�7��5�

�"��2��9�'�� 2%�1 ��G+! pantoprazole

!��7+�2%��2�&�� !�'��!�2�!!"

(!-'��:�)

��

!-8'��+�� !�� !�� • �� %�'$��

'�� !�� +�#�� !�

��

8-�*+%9�� PPI 9��G+!��+�!��7+ IV push,

IM � 2� SC

��

�� !-�"9��"�� !��

�� !�'��!�2�!!"

• 6"� �98� �� 9�98"�6��5�:��!

�� 9 � 9�. �� !��8-��>��*+%��6�� J

��*��!�

�� 40 �� &��&��*��!�

9�� 7 ��

• 6"� � Zollinger-Ellison syndrome

�� %�!��'��! 80 �� 2� 160 ��

�� %�� !.!�� 5� &�� 80

�� '��!�� 6��

'��!*+%�� 80 �� 9�� 2 � ��

�� 9��"��:��2%��&�� 6�*7�89��

��!��!� �� 2��

��

�� G+!��'��!�2�!!" �+ 2 ��7+ (��G+! pantoprazole

!��7+�2%� (!-'��:�))

�� 1 �� !��'��!�2�!!"��2%��

(15 minute infusion) ��!�� normal saline

100 �� !��'��!�2�!!"�:�� 15 ��*+

�� 2 �� G+!��'��!�2�!!"��:��1

(2 minute infusion) ��!�� normal saline

10 �� G+!��'��!�2�!!"��:��1 .!��:�

�� 2 ��*+

1.3.6 �� ! (other

ulcer-healing drugs)

• bismuth subsalicylate

• carbenoxolone

bismuth subsalicylate (BSS) �+O*7�Q��R��8�� 9�"�6� 9��+O*7�Q!� !��:��!+%�� ?�98�� +*+%�:�� '&!�:2�� H.pylori 9�� quadruple therapy (��8-��:� BSS + omeprazole + tetracycline + metronidazole� 2��!5��:� BSS + omeprazole + ��&�:+� 2:��!*+%��O*7�Q�� H.pylori �!�9�� amoxicillin,clarithromycin � 2� metronidazole) .!�&!��second line therapy 6"� �8-��>��*+% �?�!�� firstline therapy .!��7+ triple therapy ��!�8 �� 5��'��:��+�'�� BSS ��!� �� 6� W�� carbenoxolone ��7�'�� glycyrrhizinic acid(6�� '�� liquorice) �:� �?�989�� 6�*+%��!�� 9��X&&��:�9��

291.3.7 �� !�� (drug used in variceal bleeding)

1.3.7 �� "��#��"��$��

�� (drug used in variceal

bleeding)

• somatostatin acetate (�)

• octreotide acetate

• lauromacrogol 400 (polidocanol) (�)

somatostatin ��Y� �.��*+%�%�&��9�hypothalamus (��'�� 8.3.4.3) somatostatin

acetate (�) �:�6"� � �?� pancreatic fistula *+%�+�� 6-��6+�6�%��!�%�&�� /�� (highoutput) .!�� %� serotonin, peptide 9�6� �!�%��:��!&��#$%��+8*"��%�� !-!#$��'��"9��2�9 �&��"�6� ��&��+��:� somatostatin acetate �� !��2�!��&��6��2�!'�!��!�� .!�� %�

Y� � .��*+% ��+%��'�� '��!�2�!�:��

glucagon 6��8��2�!��+��

*��!�� 9�� *"��!��2�!��

��!�2�!!" portal 9��6��2�!'�!!� &$�

:��2�!��&��6��2�!'�!��!

�� !� • octreotide acetate ��G+!#$%��

9��5��6�� '�� somatostatin �+O*7�Q��2��

somatostatin 9��+ �� $%�:+�� • vasopressin��'��! 0.4 �-�� G+!�"�'��!�2�!!" ��!��

��!�'��!�2�!!"��2%��'��! 0.4-1.0

�-��/��*+ &�*"��!�2�! mesenteric �!�� *"��

��!��!�2�!!" portal !� 9�� vasopressin

&�6�� J��!��2�!��&��6��2�!'�!��

��9 ��!� 9��+8��2�!��#�" 9�

��:��!�� '��8-��>�� soma-

tostatin �+� �6�*7�8��2�� vasopressin ��

��2�!�� (RR 1.62 95% CI 1.37-1.92)

9��+8'��+�� X&&��&$�9��"��:�

somatostatin acetate • lauromacrogol 400 ��

hydroxypolyethoxydodecane �� polidocanol (�)

�+��/6��6� *+%*"��!�2�!9'5� (sclerosing

agent) &$��&�+� �.�:�� ?��

�2�!��&��6��2�!'�!��!�� !��

G+!��'��.!�� /*+%��6��2�!'�! .!��:�

��'��! 20-30 �� (9�� 50

�� ) �X&&��:��!'��!� &� 30 ��

��'�!��+&"�� +9��:��!'��!� &� 2 ��

��! #$%��'��!��*+%��&� /��:+��

��9��:�� 2%��&��:��'��:��2%�

OCTREOTIDE ACETATE

Sterile pwdr 0.1 mg/ml (1 ml) • ��G+%� 465

��* 2,425 ��* � 2� 3,082 ��* 9��

8��/ �

�� &��:+��9��:��G��

-�9��G+!7 �!�� :��! long acting � 2�

microspheres suspension for injection

��%&��

!-��'�� '��!��

��'��

�� 8-��>��&�'&!��!�:�� &&"��

�� '��!�� 9��+��/ �� '��!��

��62%�� 8-��>��&�'&!��!�:�� 8-��>��*+%�+ creatinine

clearance �� 2��*�� 30 �� /��*+

8-�8��9��"��!'��!�� $%��$%� ��

��8�� !� �� :��'��!6-��&�!�� & ��.�

'��*� �� 8-�8�� *{9��"��

�+��+%�� (US Pregnancy Category B, ADEC

Category C) �� +'��-��8��6-��"��

� 2�� 8-�8�� *{9��"��+��+%�� !5�

��&�!�� & ��.��2%��:��!��

8-�6-�� +'��-�� :�&"�! �� +��+%�� 2�

��! �� :� ��*+%��&*"��2%��||R�

��&:�� QT ��'$�� :�� class IA

antiarrhythmics (�:�� quinidine), class I I I

antiarrhythmic (�:�� amiodarone), chloroquine,

30 1.3.7 ยาทใชหามเลอดจากภาวะเลอดออกจากเสน เลอดขอดในหลอดอาหาร (drug used in variceal bleeding)

chlorpromazine, clozapine, halofanthrine, haloperidol,macrolide (เชน erythromycin, clarithromycin),pimozide, quinolone (เชน norfloxacin, ofloxacin,ciprofloxacin), tacrolimus, terfenadine, thioridazineและ tricyclic antidepressant เปนตน ยาอาจลดฤทธระงบปวดของมอรฟน คำเตอนและขอควรระวงอนๆลดการบบตวของถงนำดและลดการหลงนำดจงอาจลดการดดซมไขมนในผปวยบางราย ระมดระวงในผปวยทเปนโรคของถงนำด เพราะอาจเกดถงนำดอกเสบทอนำดอกเสบ ทอนำดอดกน และดซานทมสาเหตจากทอนำดอดกน • ผปวยโรคเบาหวานชนดท 1 อาจเกดนำตาลตำในเลอดขนรนแรง จงควรตดตามระดบกลโคสอยางใกลชดรวมกบการลดขนาดของอนซลนลง • สำหรบผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 และผปวยทไมไดเปนโรคเบาหวาน octreotide acetate ลดการหลงอนซลนจากตบออน สงผลใหนำตาลสงในเลอดได จงไมควรใหสารละลายทมกลโคสแกผปวย และควรตดตามระดบกลโคสในเลอดเปนระยะๆ ทกๆ 3-4 ชวโมง • อาจเกดภาวะขาดวตามน B12 ไดกรณใชยาเปนเวลานานขอหามใชผทแพยา somatostatin หรอ octreotideผลขางเคยงด คำเตอนและขอควรระวง ดานบนประกอบดวย• ทางเดนอาหารถกรบกวนเปนผลขางเคยงทพบบอยทสด (ไดแก เบออาหาร คลนไส อาเจยน ปวดทองทองอด ทองรวง และอจจาระมไขมนมาก) • ภาวะโซเดยมตำในเลอดอาจนำไปสภาวะนำคงในรางกายจนเปนอนตรายถงชวตได • การใหยาเปนเวลานานอาจทำใหระดบนำตาลสงในเลอดและควบคมไดยาก(พบไดนอย) ทงนพบวามรายงานภาวะนำตาลตำในเลอดดวยเชนกน • อาจเกดนวในถงนำดและโรคของทอนำด กดการหลง TSH สงผลใหเกดภาวะขาดไทรอยดฮอรโมนและคอพอก มรายงานตบออนอกเสบในผปวยหลายรายหลงการใช octreot ide ในชวงสนๆพบรายงานอาการหวใจเตนผดจงหวะ หายใจลำบากอาการแพแบบแอนาฟแลกซส ซงอาจรนแรงจนเกดอาการชอค

ขนาดยา:ขอควรระวง1. เกดการระคายเคองและปวด บวม แดงบรเวณทฉด

ควรสลบทฉดยา2. ขนาดยาของ somatostatin acetate และ octreotide

แตกตางกนมาก ไมสามารถใชแทนกนไดหมายเหต ยา 1 หลอดมขนาดบรรจ 100 ไมโครกรม• สำหรบ esophageal varicesการฉด IV bolus และการหยดเขาหลอดเลอดดำอยางตอเนองผใหญ 50 ไมโครกรม ฉดเขาหลอดเลอดดำ ในเวลา 3นาท ตอดวย 50 ไมโครกรมตอชวโมง หยดเขาหลอดเลอดดำอยางตอเนองนาน 48 ชวโมง รวมกบการรกษาดวยวธอนไดแก endoscopic esophageal bandligation หากจำเปนอาจใหยาไดนานถง 120 ชวโมง(Sung 1995)• สำหรบ pancreatic fistulaการฉดเขาใตผวหนงผใหญ 100 ไมโครกรม ทก 8 ชวโมง ชวยควบคมอาการไดในผปวย 7 รายจาก 8 รายในงานวจยทางคลนกชนดuncontrolled study โดยใชระยะเวลาในการรกษาเฉลย23 วน (Segal 1993)

SOMATOSTATIN ACETATE งSterile pwdr amp 250 mcg • ราคาเฉลย 727บาท • amp 3 mg • ราคาเฉลย 1,720 บาทเงอนไขตามบญชยาหลกแหงชาต1. ใชสำหรบ pancreatic fistula2. ใชสำหรบ variceal bleeding ในกรณทมหลกฐาน

วาเปนภาวะเลอดออกจาก portal hypertensivegastropathy โดยใชรวมกบ therapeutic endoscopicintervention

ขอบงใชดภายใตหวขอขนาดยาหมายเหต ใชโดยแพทยผชำนาญตามเงอนไขทระบไวดานบนในสถานพยาบาลทมความพรอม

311.3.7 ยาทใชหามเลอดจากภาวะเลอดออกจากเสนเลอดขอดในหลอดอาหาร (drug used in variceal bleeding)

คำเตอนและขอควรระวงดภายใตชอยา OCTREOTIDE ACETATE • ยามระยะครงชวตสนเพยง 1-2 นาท จงควรใหยาหยดเขาหลอดเลอดดำอยางตอเนองเพอลดความเสยงของการเกดrebound effect โดยหลกเลยงไมใหมการชะงกในการใหยาในระหวางนนดวยการตดตามผปวยอยางใกลชดยาทผสมแลวควรใชในทนท และใหยากบผปวยในหออภบาลไอซยเทานน • หลกเลยงการใหยาซำหลายๆครงเพราะเสยงตอการแพยา • หากตรวจพบวาเปนภาวะเลอดออกจากหลอดเลอดแดง ผปวยควรไดรบการรกษาดวยการผาตด • เสรมฤทธของ barbiturate และpentetrazol จงไมควรใชรวมกนขอหามใชดภายใตชอยา OCTREOTIDE ACETATE • หามฉดยาเขาหลอดเลอดดำอยางรวดเรวเพราะอาจทำใหหยดหายใจไดผลขางเคยงดภายใตชอยา OCTREOTIDE ACETATE ประกอบดวย• ในรายทใหยาดวยอตราเรวเกนไป อาจเกดอาการรอนวบวาบ หวใจเตนชา เวยนศรษะ คลนไส อาเจยนปวดทอง และทองรวง โดยเฉพาะขณะฉดนำเขาหลอดเลอด (ดขนาดยา ดานลาง) จงควรฉดยานำโดยใชเวลาไมตำกวา 3 นาท และหากเกดอาการขณะหยดยาเขาหลอดเลอดดำ ควรใหยาดวยอตราชาลงขนาดยาคำแนะนำในการใหยา1. อาจเกดการระคายเคองและปวด บวม แดงบรเวณทฉด

ควรสลบทฉดยา2 ขนาดยาของ somatostatin acetate และ octreotide

แตกตางกนมาก ไมสามารถใชแทนกนได3. หลกเลยงการผสมยากบสารละลายทมกลโคสหรอ

ฟรคโทส

หมายเหต ยา 1 หลอดมขนาดบรรจ 3,000 ไมโครกรมและ 250 ไมโครกรม• สำหรบ esophageal varices และ pancreatic fistulaชนด high outputการฉด IV bolus และการหยดเขาหลอดเลอดดำอยางตอเนองผใหญ 3.5 ไมโครกรม/กโลกรม (250 ไมโครกรมสำหรบผทหนก 75 กโลกรม) ฉดนำ (bolus) เขาหลอดเลอดดำชาๆ ในเวลานานกวา 3 นาท ตอทนทดวยการหยดเขาหลอดเลอดดำอยางตอเนองในอตรา 3.5 ไมโครกรม/กโลกรม/ชวโมง (250 ไมโครกรม/ชวโมง หรอ 3มลลกรมตอ 12 ชวโมงสำหรบผทหนก 75 กโลกรม)หยดเขาหลอดเลอดดำอยางตอเนองนานอยางนอย48-72 ชวโมงหลงจากเลอดหยดไหล รวมกบการรกษาดวยวธอนไดแก endoscopic esophageal bandligation และไมควรใหยานานเกนกวา 120 ชวโมง

ผปวยทม pancreatic fistula อาจตองการการรกษาทเนนนานออกไป โดยมกใชเวลา 2-20 วน เมอแผลปดแลวควรใหยาตออก 1-3 วน แลวคอยๆ ลดขนาดยาลงคำเตอน ในกรณ fistula เมอหยดยาอาจเกดภาวะrebound hypersecretion โดยมอาการทองเดนเพมขนอยางรวดเรว จนแสดงอาการ hypovolemia รวมกบภาพรงสเอกซทแสดง air/fluid level ในลำไส จงควรตดตามอาการผปวยอยางใกลชดขณะลดขนาดยาลงหรอเมอหยดยา • octreotide มระยะครงชวตยาวกวาsomatostatin acetate จงมโอกาสเกดภาวะ reboundไดนอยกวา

32

1 Oral rehydration salts (ORS)

เมอผสมนำแลวมตวยาสำคญตอลตร ดงน- Sodium chloride 2.6 g - Trisodium citrate dihydrate 2.9 g- Potassium chloride 1.5 g - Glucose 13.5 g

และม molar concentration ตอลตรดงน- Glucose 75 mmol - Sodium 75 mmol- Chloride 65 mmol - Potassium 20 mmol- Citrate 10 mmol

รวม Osmolarity = 245 มลลโมล/ลตรคำแนะนำ

การชดเชยสารนำและเกลอแรเปนเปาหมายสำคญในการรกษาโรคทองรวงเฉยบพลน การใชยาตานแบคทเรยในผปวยสวนใหญเปนสงไมจำเปนและควรหลกเลยง

2 Zinc sulfate

คำแนะนำปจจบนองคการอนามยโลกและยนเซฟแนะนำใหเดกเลกอายตำกวา 5 ปทกคนทมอาการ

ทองรวงไดรบธาตสงกะสเสรมในกระบวนการรกษา โดยใหยานาน 10-14 วน เพราะชวยลดความรนแรงของโรค ลดระยะเวลาการเปนโรคและปองกนการเกดทองรวงในครงถดไปไดดวย

3 Loperamide hydrochloride

เงอนไขหามใชกบเดกอายนอยกวา 12 ป ควรใชกบผใหญเฉพาะเมอจำเปนและไมมขอหามใช

ยากลม Drugs used in acute diarrhea

oral pwdr, oral pwdr (hosp)

oral sol (hosp)

cap, tab

ก

ก

ข

ยารกษาโรคทองรวงเฉยบพลน (Drug used in acute diarrhea)

สารดดซบ (adsorbent) และสารเพมกาก (bulk-forming agent)ยาลดการเคลอนไหวของลำไส (antimotility drug)เกลอแรยาอนๆ

1.4

1.4.11.4.21.4.31.4.4


331.4 ยารกษาโรคทองรวงเฉยบพลน (Drug used in acute diarrhea)

ทงองคการอนามยโลกและ CDC (Center of DiseaseControl) แนะนำใหใชผงเกลอแร (ORS) และ zinc(ธาตสงกะส) เปนยาหลกในการรกษาโรคทองรวงเฉยบพลนสวนยาอนๆ ไมแนะนำใหใชโดยเฉพาะในเดก ไดแกยาลดการเคลอนไหวของลำไส (เชน loperamide) ยาตานฤทธมสคารนก (ยาแกปวดทอง) สารดดซบ (เชนdioctahedra l smect i te , kao l in , pect in ) ยาตานแบคทเรย (โดยเฉพาะอยางยง colistin, furazolidone,sulfonamide หรอ co-trimoxazole, neomycin)และยาอนๆ เชน bismuth subsalicylate, lactobacillusและยาผสมเชน Disento PF® suspension (fura-zolidone, pectin, light kaolin) และ Disento® tab(diiodohydroxyquinoline, furazolidone, neomycin,pthalylsulphathiazole, light kaolin) สวน opiate เชนcodeine phosphate จดเปนขอหามใช

ในประเทศไทยมหลกฐานวาการรกษาโรคทองรวงในเดกมการใชยามากเกนจำเปนโดยใชระหวาง 1-8 ชนด(เฉลยประมาณ 4 ชนด) ตอผปวย 1 ราย รวมทงมการใชยาตานแบคทเรยเกนความจำเปน ยาตานแบคทเรยมประโยชนเฉพาะกรณอหวาหตกโรคและทองรวงทมลกษณะของบดไดแกมไขและถายเปนมกเลอด โดยตรวจพบเมดเลอดขาวจำนวนมากในอจจาระซงอาจเกดจากเชอ campylobacter หรอ shigella • ในกรณทองรวงจากเชอ salmonella การใหยาตานแบคทเรยเชน norfloxacinหรอ ciprofloxacin ทำใหผปวยเปนพาหะของโรคนานขน และสรางปญหาเชอดอยาโดยไมชวยบรรเทาอาการใดๆ • การใหยาตานแบคทเรยแกผปวยททองรวงจากเชอ E.coli O157 อาจทำใหผปวยเสยชวตจากโรคแทรกซอนไดแก hemolytic uremic syndrome ได

โดยทวไป ไมจำเปนตองใชยาตานแบคทเรยในการรกษาโรคทางเดนอาหารอกเสบเฉยบพลน (acutegastroenteritis) เนองจากอาการมกหายไดเองอยางรวดเรวภายใน 24-48 ชวโมง อาการทองรวงสวนใหญมกมสาเหตจากโรคซงไมตองใชยาตานแบคทเรยในการรกษา เชน โรคอาหารเปนพษ โรคทองรวงจากเชอไวรส (เชน rotavirus) โรคทองรวงจากแบคทเรยบางชนด

(เชน salmonella) การใชยาตานแบคทเรยมประโยชนเฉพาะเมอมการตดเชอ campylobacter หรอ shigellaในผปวยบางราย รวมทง invasive salmonellosisและใชเพอปองกนการแพรกระจายโรคในกรณของอหวาหตกโรค (ดตารางท 4) บางครงมการนำยาciprofloxacin (ง) มาใชปองกน travellers' diarrheaแตไมควรใช เพราะควรเกบสำรองยาไวใชกบโรคอนทสำคญเชนการตดเชอ pseudomonas นอกจากนไมควรนำ colistin ในรปยากนมาใชรกษาโรคทองรวงเนองจากไมมประสทธผล และการนำมาใชอยางกวางขวางจะทำใหเชอดอตอ colistin ชนดฉด (ง) ซงควรเกบสำรองไวใชกบเชอแบคทเรยทดอยาบางสายพนธเชนacinetobacter ซงมยานอยชนดทรกษาได

34 1.4 ยารกษาโรคทองรวงเฉยบพลน (Drug used in acute diarrhea)

สารนำและเกลอแร การปองกนหรอชดเชยการสญเสยนำและเกลอแรเปนสงสำคญอนดบแรกในการรกษาโรคทองรวงเฉยบพลน โดยเฉพาะอยางยงกบทารก ผปวยทออนแอและผสงอาย • ในกรณทสญเสยนำและเกลอแรอยางรนแรง ควรรบผปวยไวรกษาในโรงพยาบาลทนทและใหสารนำและเกลอแรอยางเรงดวน ตงแตป ค.ศ.2005 องคการอนามยโลกและยนเซฟไดแนะนำใหใชzinc sulfate (ก) เปนยาหลกอกชนดหนงในการรกษาทองรวงในเดกอายตำกวา 5 ขวบ โดยใชรวมกบผงเกลอแร (ก) เนองจากมหลกฐานวาชวยลดระยะเวลาและความรนแรงของโรคได

ยาลดการเคลอนไหวของลำไส (antimotility drug)(หวขอ 1.4.2) เชน loperamide (ข) และ diphenoxylateชวยบรรเทาอาการทองรวง ใชเฉพาะกบผใหญทม อาการทองรวงเฉยบพลนทไมมอาการแทรกซอน ไมแนะนำใหใชกบเดก หากมภาวะขาดนำการใหสารนำและเกลอแรชดเชยเปนสงสำคญอนดบแรก diphenoxylateมฤทธเสพตดได จงจำหนายในสตรทผสม atropineในปรมาณเลกนอย (ชอสามญวา co-phenotrope ชอการคา Lomotil®) เพอปองกนการนำไปใชในทางทผดยาทงสองมประสทธผลในการบรรเทาอาการทองรวงเทาเทยมกน แต loperamide มความเสยงจากการใชยาตำกวา diphenoxylate การลดการเคลอนไหวของลำไสอาจนำไปสภาวะ colonization ของแบคทเรยในลำไส(ทำใหโรคทองรวงมอาการเลวลง) เกดอาการทองอดทองผก และ toxic megacolon

ยาแกเกรง (antispasmodic) (หวขอ 1.2) บางครงยาแกเกรงอาจเปนประโยชนในการบรรเทาอาการปวดทองจากการบบเกรงของทางเดนอาหารขณะทองรวงแตไมควรนำมาใชเปนการรกษาหลก ควรหลกเลยงการใชยาแกเกรงและยาแกอาเจยนกบเดกทเปนโรคทางเดนอาหารอกเสบ เนองจากแทบไมไดผลในการรกษาและอาจกอใหเกดผลขางเคยงทเปนปญหาได

351.4.1 สารดดซบ (adsorbent) และสารเพมกาก (bulk-forming agent)

colestyramine (ข) (หวขอ 1.9.2 colestyramine)และ aluminium hydroxide mixture (ก) (หวขอ1.1.1) ออกฤทธจบกบเกลอนำดสวนทไมถกดดซม จงชวยบรรเทาอาการทองรวงจากโรคลำไสเลกสวนปลายหรอกรณลำไสเลกสวนปลายถกตดออก

ยาตานการหลงสารนำและเกลอแรเขาสลำไส(antisecretory agent) ยากลมนเชน racecadotril(acetorphan) ออกฤทธตานเอนไซม enkephalinaseทำใหเอนไซม enkephalin ซงทำหนาทยบยงการหลงสารนำและเกลอแรเขาสลำไสออกฤทธไดนานขน ยานไมจดเปนยาในบญชยาหลกแหงชาต ดรายละเอยดเพมเตมในหวขอ 1.4.4

bismuth subsalicylate (BSS) ในสหรฐอเมรกาBSS มสถานะเปนยา OTC (over the counter) ทประชาชนซอใชเองไดโดยไมตองมใบสงแพทย แตไมอนมตใหใชในลกษณะ OTC กบเดกอายตำกวา 12 ปเนองจากขาดขอมลทสนบสนนการใช • salicylate ทถกดดซมอาจกอใหเกดความเสยงจากยาในเดกเชนเดยวกบการกนแอสไพรน (ดหวขอ 4.6) ยานไมจดเปนยาในบญชยาหลกแหงชาต ดรายละเอยดเพมเตมในหวขอ 1.4.4

probiotics เปนยาทมยสตหรอแบคทเรยบางชนดเปนสวนประกอบ (มกเปนแบคทเรยทสรางกรดแลกตก)ประสทธผลของ lactobacillus ในการรกษาโรคทองรวงเฉยบพลนยงไมไดรบการยนยนเนองจากงานวจยใหผลแตกตางกน ยากลมนไมจดเปนยาในบญชยาหลกแหงชาต ดรายละเอยดเพมเตมในหวขอ 1.4.4

1.4.1 สารดดซบ (adsorbent) และสารเพมกาก(bulk-forming agent)

• activated charcoal• dioctahedral smectite• kaolin และ kaolin + pectin

ไมควรใชสารดดซบเชน kaolin และ pectin ในการรกษาโรคทองรวงเฉยบพลน โดยเฉพาะอยางยงทองรวงทมสาเหตจากแบคทเรย ยานไมจดเปนยาในบญชยาหลกแหงชาตเนองจากไมมหลกฐานวาเปนประโยชนในการรกษา activated charcoal ถกใชในลกษณะoff label ในการบรรเทาอาการทองรวงทไมไดมสาเหตจากการตดเชอ (ยาชนดผงไดรบการบรรจในบญชยาหลกแหงชาตภายใตหมวดยา 16. Antidotesเพอใชดดซบสารพษทวไป) สวนสารเพมกากเชนispaghula, methylcellulose และ sterculia (หวขอ1.6.1) ชวยใหอจจาระมเนอมากขน ใชกบผทำศลยกรรมทำรเปดลำไส เลกสวนปลาย (ileostomy) หรอศลยกรรมรเปดลำไสใหญ (colostomy) และยงใชควบคมอาการทองรวงจากโรคไดเวอรตคลม ยานไมจดเปนยาในบญชยาหลกแหงชาต เนองจากมยาอนใชแทนได และอาจมการนำยาไปใชนอกขอบงใช เชน ใชลดนำหนก

1.4.2 ยาลดการเคลอนไหวของลำไส (antimotilitydrug)

• loperamide hydrochloride (ข)• diphenoxylate

ยากลมนมบทบาทในการบรรเทาอาการทองรวงเฉยบพลนทไมมอาการแทรกซอนโดยเฉพาะกบผใหญ ไมใชกบเดก (ดขอความดานบนภายใตหวขอ "ยาแกเกรง")การยบยงการเคลอนไหวของลำไสเปนผลเสยตอผปวยทเปนบด (หรอทองรวงทมสาเหตจากแบคทเรย) อาหารเปนพษ ทองรวงจากสารพษ (enterotoxin) ของแบคทเรย รวมทงอาการทองรวงทมสาเหตจากการใชยาปฏชวนะ (antibiotic associated colitis) • หากผปวยมอาการรนแรง สงสำคญสงแรกคอการชดเชยสารนำและเกลอแร (หวขอ 9.2.1.2) ไมใชการใหยาเพอหยดการถาย

บทบาทของยานในกรณทองรวงเรอรงดรายละเอยดเพมเตมไดใน หวขอ 1.5 สำหรบ stoma care ดหวขอ 1.8

36

ผลขางเคยงปวดเกรงทอง วงเวยนศรษะ งวงนอน ปฏกรยาผวหนงรวมถงลมพษ มรายงานการเกดลำไสอดเปนอมพาตและทองอด ภาวะระดบนำตาลสงในเลอด คลนไสอาเจยน ปากแหง รสกออนลา ลำไสเนาตายเฉพาะสวน(necrotizing enterocolitis) ในทารกหรอทารกแรกเกด(พบไดนอย) หากใชตดตอกนเปนเวลานานอาจตดยาไดขนาดยา• สำหรบบรรเทาอาการทองรวงเฉยบพลนในผใหญทไมมขอหามใช (ด "ขอหามใช" ขางตน)การใหยาทางปากผใหญและเดกอายมากกวา 12 ป เรมตนในขนาด 4มลลกรม (2 เมด) ตามดวย 2 มลลกรมหลงมการถายเหลวในแตละครง ขนาดทใชทวไปคอวนละ 6-8มลลกรม (3-4 เมด) ขนาดสงสดไมเกนวนละ 16มลลกรม ถาจำเปนอาจใหไดนานถง 5 วน• สำหรบบรรเทาอาการทองรวงเรอรงการใหยาทางปากผใหญและเดกอายมากวา 12 ป เรมตนดวยขนาดวนละ4-8 มลลกรมโดยแบงให จากนนปรบขนาดยาตามผลการรกษา โดยแบงใหวนละ 1-2 ครง ขนาดสงสดไมเกนวนละ 16 มลลกรม หากใชยาในขนาดสงสดนาน10 วนแลวอาการยงไมดขน ควรหยดใชยาเพราะไมเกดประโยชนและอาจตดยาได

1.4.3 เกลอแร• oral rehydration salts (ก)• zinc sulfate (ก)

ขอบงใชทสำคญทสดของสารนำและเกลอแรท ใหทดแทนทางปากคออาการทองรวง เนองจากเปนปญหาสาธารณสขทวโลก โดยกลโคส (และคารโบไฮเดรตอน)ชวยใหลำไสดดซมโซเดยมและนำไดดขน การทดแทนนำและเกลอแรทเสยไปจากอาการทองรวงจงรกษาได

LOPERAMIDE HYDROCHLORIDE ขTab/Cap 2 mg • ราคาเฉลย 0.42 บาทเงอนไขตามบญชยาหลกแหงชาต หามใชกบเดกอายนอยกวา 12 ป ควรใชกบผใหญเฉพาะเมอจำเปนและไมมขอหามใชขอบงใช• บรรเทาอาการทองรวงเฉยบพลนในผใหญโดยใชเสรมกบการใหสารนำและเกลอแร (ดขอความในหวขอ1.4.2 ดานบน)• บรรเทาอาการทองรวงเรอรงในผใหญคำเตอนและขอควรระวงดขอความดานบนประกอบดวย • ตบบกพรอง เฝาสงเกตอาการพษตอระบบประสาทสวนกลางอยางใกลชดเนองจากยานม first-pass metabolism สง ระดบยาในพลาสมาจะสงขนหากตบทำงานลดลง ไตเสอม ไมจำเปนตองปรบขนาดยา การตงครรภ ผผลตในประเทศองกฤษแนะนำใหหลกเลยง (US Pregnancy RiskCategory C, ADEC Category B3) หญงใหนมบตร ผผลตในประเทศสหรฐอเมรกาแนะนำใหหลกเลยง เดก ดขอหามใช ผสงอาย ดขอหามใช อนตรกรยา ออกฤทธตรงขามกบ metoclopramide, cisapride, domperidoneออกฤทธเสรมกบ diphenoxylate ยาตานฤทธมสคารนกและยาตานฮสทามน จงควรหลกเลยงการใชยาเหลานรวมกนขอหามใชดขอความดานบนประกอบดวย • ภาวะทไมควรยบยงการเคลอนไหวของลำไส (ทองผก ทองอด ลำไสอด)ผทกำลงมอาการของลำไสใหญอกเสบเปนแผล ผทมลำไสใหญอกเสบเนองจากยาปฏชวนะ (antibioticassociated colitis) โรคบด อาหารเปนพษ ทองรวงจากสารพษของเชอแบคทเรย ภาวะลำไสอดกน มรทะลหรอเลอดออกในทางเดนอาหาร มเลอดออกในทางเดนอาหาร ผมอาการปวดทองโดยไมมอาการทองรวง เอกสารกำกบยาระบ ขอหามใชในเดกอายนอยกวา 12 ป และผสงอาย

1.4.3 เกลอแร


โดยการใหสายละลายของโซเดยม โพแทสเซยม และกลโคส (หรอคารโบไฮเดรตชนดอนเชน แปงขาวจาวนำขาว) หรอผงเกลอแร (ORS) (ก)

สารละลายทดแทนการขาดนำทใหทางปากทดควรมคณสมบตดงน

• สงเสรมการดดซมนำและเกลอแร• ทดแทนการขาดเกลอแรอยางพอเพยงและปลอดภย• มสารททำใหมฤทธเปนดางเพอปรบสภาพความเปนกรดของรางกาย

• มสภาพ hypo-osmolar เลกนอย (ประมาณ 250มลลโมล/ลตร) เพอปองกนการเกดทองรวงแทรกซอนจากสารละลายทมความเขมขนสงเกนไป (osmoticdiarrhea)

• ใชไดสะดวกทงทโรงพยาบาลและทบาน• รสกลมกลอม หาไดงาย ราคาไมแพงการทดแทนการขาดนำควรกระทำอยางรวดเรว ภายใน

3-4 ชวโมง (ยกเวนการขาดนำทมโซเดยมสงเกนในเลอด ตองทดแทนการขาดนำชาๆ ภายใน 12 ชวโมง)จากนนควรตดตามประเมนอาการซำ ถาผปวยยงมภาวะขาดนำ ควรใหการรกษาทดแทนอยางรวดเรวตอไป

เมอไมมภาวะขาดนำแลว ใหปองกนภาวะขาดนำทจะเกดขนตอไป โดยแนะนำผปวยใหดมของเหลวทเหมาะสม (นำสะอาด) ตามปกต และดม ORS เพมเตมใหพอเหมาะกบปรมาณของเหลวทยงคงถายออกมาในภายหลง ควรใหเดกทารกดมนม (นมมารดาหรอนมผง)สลบกบการให ORS และอาจใหดมนำเปลาสลบเปนครงคราวเพอปองกนภาวะโซเดยมเกน

ควรใหสารละลายเกลอแรอยางชาๆ แตใหอยางสมำเสมอเพอปองกนการอาเจยน หากจำเปนอาจใหสารละลายผาน nasogastric tube หากเปนผปวยเดกควรประเมนอาการทางคลนกบอยๆ อยาใหสารละลายเกลอแรเพยงอยางเดยวนานเกนกวา 24 ชวโมง แตควรเรมใหอาหารภายใน 6 ชวโมง ถาเปนไปไดควรใหอาหารในปรมาณปกตภายใน 24-48 ชวโมงเพอปองกนภาวะขาดอาหาร โดยเฉพาะอยางยงในเดกทมนำหนกตวนอย

ธาตสงกะส (ก) ปจจบนองคการอนามยโลกและยนเซฟแนะนำใหเดกเลกอายตำกวา 5 ขวบทกคนทมอาการทองรวงไดรบธาตสงกะสเสรมในกระบวนการรกษาโดยใหยานาน 10-14 วน เพราะชวยลดความรนแรงของโรค ลดระยะเวลาการเปนโรค และปองกนการเกดทองรวงในครงถดไปไดดวย

ORAL REHYDRATION SALTS (ORS) กผงเกลอแรOral pwdr • ราคาเฉลย 1.35 บาทตอซอง 4.5 กรม(เดก) และ 3.00 บาทตอซอง 20 กรม (ผใหญ)Oral pwdr (hosp)สวนประกอบ sodium chloride 2.6 g • potassiumchloride 1.5 g • trisodium citrate dihydrate (sodiumcitrate) 2.9 g • glucose (anhydrous) 13.5 g• นำสวนผสมขางตนมาละลายในนำสะอาด 1 ลตรจะไดสารละลายซงม Na+ 75 mmol, K+ 20 mmol,Cl- 65 mmol, citrate 10 mmol, glucose 75 mmolรวม osmolarity = 245 มลลโมล/ลตรหมายเหต ผงเกลอแรควรมสวนประกอบตามทระบไวเนองจากเปนสตรขององคการอนามยโลกทไดรบการวจยทางคลนกอยางกวางขวางทงในเดกและผใหญ • กรณเตรยมเองแตไมม glucose หรอ trisodium citrateอาจใชนำตาลซโครส (นำตาลทราย) 27 กรม หรอsodium bicarbonate (ผงฟ) 2.5 กรมแทนไดตามลำดบขอบงใชใชทดแทนการสญเสยนำและเกลอแรจากทองรวง(ดขอความดานบน)คำเตอนและขอควรระวง ไตเสอม ใชดวยความระมดระวง

38

Plan C ภาวะขาดนำขนรนแรง จำเปนตองรบไวในโรงพยาบาล แตควรเรมการทดแทนสารนำและเกลอแรในทนท ถาเดกสามารถดมได ใหดมนำเกลอแรในขนาด20 มลลลตร/กโลกรม/ชวโมง แมขณะใหสารนำทางหลอดเลอดในโรงพยาบาลยงคงควรใหดมนำเกลอแรในขนาด 5 มลลลตร/กโลกรม/ชวโมง รวมดวย ถาเดกอาเจยนใหลดอตราการปอนนำเกลอแรลง

ZINC SULFATE กOral sol เภสชตำรบโรงพยาบาลม elemental zinc10 มลลกรม/ 5 มลลลตร หรอ 25 มลลกรม/ 5 มลลลตร

คำแนะนำจากองคการอนามยโลกและยนเซฟปจจบนองคการอนามยโลกและยนเซฟแนะนำใหเดก

ขอหามใชผปวยทอาเจยนไมหยดแมไดรบสารละลายทางปากทละนอยผปวยทอาการทองรวงเลวลงและไมสามารถควบคมการขาดนำได ภาวะกงโคมาหรอโคมา ลำไสอดหมายเหต ผปวยเหลานจำเปนตองไดรบการชดเชยสารนำและเกลอแรทางหลอดเลอดดำผลขางเคยงอาเจยน (อาจเกดจากการใหสารละลายเกลอแรในอตราเรวเกนไป) หากไดรบมากเกนไปอาจรบกวนสมดลของเกลอแรในรางกาย (เชน ภาวะโซเดยมหรอโปแตสเซยมเกนในเลอด) โดยเฉพาะกบผปวยไตเสอม หรอเมอสารละลายเขมขนเกนไปขนาดยาการใหยาทางปากผ ใหญ ใหตามปรมาณทสญเสยไป โดยปกตมกให200-400 มลลลตร ทกครงทถายเปนนำเดกและทารก ใหตามคำแนะนำขององคการอนามยโลกดงนคอPlan A ไมมการขาดนำหรอขาดนำเลกนอย ใหรกษาทบานโดยใหคำแนะนำเกยวกบโภชนาการรวมกบการเพมปรมาณนำและของเหลวในอาหาร ยงไมจำเปนตองใหผงเกลอแร ยกเวนสำหรบทารกอายนอยกวา 6เดอนซงยงไมไดเรมกนอาหาร ตองใหดมนำเกลอแรกอนใหนมทกครง ไมควรงดการใหนมมารดาหรอนมผงทารกทไดรบนมแมและนมววสลบกนควรเพมปรมาณของนมแมใหมากขนPlan B ภาวะขาดนำปานกลาง อาจใหการรกษาทบานสำหรบเดกทกอายเปาหมายคอการรกษาภาวะขาดนำภายใน 4 ชวโมง โดยงดอาหารในชวงเวลานน และใหเดกไดรบนำเกลอแรในขนาด 75 มลลลตร/กโลกรม ในชวงเวลาดงกลาว ดวยการปอนดวยชอน อาจใหนำเกลอแรในปรมาณมากขนหากยงถายบอยครง ถาเดกอาเจยนใหหยดการปอนนำเกลอแรเปนเวลา 10 นาท แลวเรมตนปอนใหมดวยอตราทชาลงเชน 1 ชอนชาทก 2 นาทควรใหดมนำเกลอแรตอไปตราบเทาทยงมอาการทองรวงอย


391.4.4 ยาอนๆ

เลกอายตำกวา 5 ขวบทกคนทมอาการทองรวงไดรบธาตสงกะสเสรมในกระบวนการรกษา โดยใหยานาน 10-14 วนเพราะชวยลดความรนแรงของโรค ลดระยะเวลาการเปนโรค และปองกนการเกดทองรวงในครงถดไปไดดวยขอบงใชใชเสรมการรกษากบ ORS ในโรคทองรวงเฉยบพลนและทองรวงซงมอาการยดเยอทไมใชโรคบดในเดกเลกอายตำกวา 5 ขวบผลขางเคยงคลนไส อาเจยนขนาดยาการใหยาทางปากทารกอายตำกวา 6 เดอน วนละ 10 มลลกรม หากเปนยาชนดเมดใหละลายในนำนมมารดา นำตมสก หรอORS 2 ชอนชา (10 มลลลตร) แบงใหเพยง 1 ชอนชาวนละครง นาน 10 -14 วนเดกอาย 6 เดอนถง 5 ขวบ วนละ 20 มลลกรมหากเปนยาชนดเมดและเดกกลนยาไมไดใหละลายในนำนมมารดา นำตมสก หรอ ORS 1 ชอนชา (5 มลลลตร)ใหกน 1 ชอนชา วนละครง หากเปนเดกโตอาจเคยวเมดยาหรอกลนเมดยาไดโดยตรงวนละ 1 เมด นาน 10-14 วน

1.4.4 ยาอนๆ• antisecretory agent เชน racecadotril• bismuth subsalicylate (BSS)• probiotics เชน lactobacillus และ

bifidobacterium• ยาแกทองเสยสตรผสม เชน furazolidone +

pthalylsulphathiazole (2 ตวยา), furazolidone +pectin + kaolin (3 ตวยา) และdiiodohydroxyquinoline + furazolidone +neomycin + pthalylsulphathiazole + kaolin(5 ตวยา)

ยาบางชนดในกลมนเปนยาทไมมหลกฐานสนบสนนประสทธผลของยา หรอมหลกฐานทไมชดเจน หรอมความเสยงจากการใชยาสง ยาบางชนดมประสทธผลแตประโยชนไมแตกตางหรอดอยกวายาเดมทมใชอย หรอไมมขอมลยนยนความคมคาในการใช ยาในกลมนจงไมจดเปนยาในบญชยาหลกแหงชาต

racecadotril มรายงานการวจยทสนบสนนประสทธผลของยาทงในเดกและผใหญในโรคทองรวงทมการสญเสยนำและเกลอแร แตมประสทธผลใกลเคยงกบ loperamide • systematic review ในป ค.ศ. 2007(3 งานวจย ผปวยเดกจำนวน 471 ราย) ระบวาควรมขอมลเพมขนในการนำมารกษาผปวยนอก รวมทงควรมการศกษาเพมเตมดานความปลอดภยและความคมคากอนทจะแนะนำใหใชในวงกวาง ยานยงไมไดขนทะเบยนทงในประเทศสหรฐอเมรกาและองกฤษ

bismuth subsalicylate มฤทธตานแบคทเรยจงมประสทธผลในการบรรเทาอาการทองรวง แตประสทธผลดอยกวา loperamide ทงดานความรวดเรวและการบรรเทาอาการ ผลขางเคยงทสำคญคอพษตอระบบประสาทไดแกเสยงในหและโรคสมอง (encephalopathy)นอกจากนยงทำใหลนและอจจาระเปลยนเปนสดำ• เมอ BSS ถกแยกสลายในทางเดนอาหารจะไดเปนsalicylic acid ซงมฤทธตานการสงเคราะห prostaglandinอนอาจเปนอกกลไกหนงในการบรรเทาอาการทองรวงของยาแตเพมความเสยงจากพษของ salicylate ทถกดดซมซงอาจกอใหเกดความเสยงจากยาในเดกเชนเดยวกบการกนแอสไพรน (ดหวขอ 4.6)

probiotics จากเชอแตละสายพนธมความแตกตางกนทงในแงความสามารถของเชอในการสรางอาณานคม(colonization) ในลำไสและประสทธผลในการรกษาโรคดงนนการทเชอสายพนธหนงใหผลในการรกษาโรคไมไดหมายถงวาเชอสายพนธอนจะไดผลดวย • pro-biotics ทมจำหนายในประเทศไทยมสวนประกอบของ Lactobacillus acidophilus และ Bifidobacterium

40

• มหลกฐานระดบ 1 ทสนบสนนวาเชอ Lactobacillusrhamnosus GG และ Saccharomyces boulardiiมประสทธผลในการรกษาโรคทองรวงเฉยบพลน และprobiotics ทมสวนประกอบของ Lactobacillus casei(หรอ reuteri) มประสทธผลในการรกษาโรคทองรวงทถายเปนนำ แตไมมผลตอการรกษาโรคทองรวงทมสาเหตจากแบคทเรยหรอโรคทองรวงทถายเปนมกเลอด• probiotics อาจลดระยะเวลาของทองรวงลงไดประมาณ 0.7 วนในผปวยบางกลม • โดยทวไปจดเปนยาทมผลขางเคยงตำ แตหามใชกบผปวยทมภมตานทานบกพรองหรอมโรครายแรงอนๆ เนองจากมรายงานการตดเชอราในกระแสเลอดและการแพรกระจายของเชอแบคทเรยทเปนสวนผสมของยาในกระแสเลอด

ยาแกทองเสยสตรผสม มจำหนายแพรหลายในรานยาเนองจากเปนทรจกของประชาชนทนยมซอยารกษาโรคทองรวงดวยตนเอง ยา เหล าน ม กผสมยาตานแบคทเรย ยาตานเชอบด และสารดดซบ รวมกนไวหลากหลายชนดในลกษณะยาครอบจกรวาล ในลกษณะทผดหลกเกณฑการใชยาอยางสมเหตผลนอกจากนยาตานแบคทเรยทนำมาผสมยงเปนยารนเกา(เชน furazolidone, sulfonamide, neomycin) ซงแบคทเรยสวนใหญดอตอยาแลว นอกจากนนยงมความเสยงตอผลขางเคยงสง เชน อาจนำไปสภาวะ Steven-Johnson syndrome การสลายของเมดเลอดแดงและพษตอประสาทรวมทงประสาทตา

1.4.4 ยาอนๆ

41

2. Mesalazine (Mesalamine)

เงอนไข1.ชนดเมด ใชเปนทางเลอกของ sulfasalazine ในกรณผปวยแพยากลมซลฟา หรอตองการลดอาการขางเคยงจากการใชยา

2.ชนดเหนบทวารหนก ใชสำหรบ ulcerative colitis (บรเวณ sigmoid และ rectum) และradiation proctitis

1. Sulfasalazine

เงอนไขใชสำหรบ chronic inflammatory bowel disease

EC tab, rectal supp ค

ยารกษาความผดปกตเรอรงของลำไส (Drug used in chronic bowel disorders)

aminosalicylatecorticosteroidcytokine inhibitor

1.5

1.5.11.5.21.5.3

tab, EC tab ค

ยากลม Drugs used in chronic bowel disorders


การรกษาความผดปกตเรอรงของลำไสควรกระทำหลงจากไดวนจฉยแยกโรคมะเรงออกแลว โดยแยกรกษาแตละอาการดวยวธการจำเพาะ รวมไปถงการปรบเปลยนชนดของอาหาร การดมนำมากๆ และการรกษาดวยยา

กลมอาการลำไสไวเกนตอการกระตน (irritablebowel syndrome - IBS)ผปวยทมอาการลำไสไวเกนตอการกระตนอาจมาพบแพทยดวยอาการปวดทอง ทองผก หรอทองรวงผปวยบางรายอาจมปญหาดานจตใจรวมดวยซงมกตอบสนองตอการใหคำอธบายและการใหความมนใจกบผปวยและอาจไดผลเมอใหการรกษาทจำเพาะ ไดแกการใหยาแกซมเศรา • ยาระบาย (หวขอ 1.6) อาจจำเปนใน

การบรรเทาอาการทองผก • ยาลดการเคลอนไหวของลำไสเชน loperamide (ข) (หวขอ 1.4.2) อาจชวยบรรเทาอาการทองรวง • และยาแกเกรง (antispasmodicdrug) เชน mebeverine (ข) (หวขอ 1.2) อาจชวยบรรเทาอาการปวดทอง • ควรหลกเลยงยากลมopioid ทมฤทธตอสมอง เชน codeine เนองจากเสยงตอการเสพตด

กลมอาการทมการดดซมผดปกต (malabsorptionsyndrome)อาการของแตละโรคจำเปนตองใหการรกษาทจำเพาะเชน celiac disease (gluten enteropathy) ตองใหอาหารทปลอดกลเตน สวนตบออนบกพรองตองใหแพนครเอตน(pancreatin) (หวขอ 1.9.4) เสรม เปนตน

42

�� !��"�#

�� ciclosporin (�) (��%&� 8.2.2) (��&�� "

'*+�, � &-��'!��*��) �/�0%��#�'*+�, 1��

1 ��3��,*��4�� !��"�#

�� azathioprine (�) (��%&� 8.2.1) ��! mer-

captopurine (�) (��%&� 8.1.3) ( / �� ) ��

�� methotrexate (�) �� #�!�� (��%&�

10.1.3) ('��, ��&�� "'*+�, � &-��'!��*��)

metronidazole (�) (��%&� 5.1.11) ��,*��!��"�#

��3��#�'*+�� 4��/ ��!,*��

��'%�� &�� 0.6-1.5 ��,/%��

�%��! 2-3 �� 14�!��14 1 �� 1 � ��

�1 �, ��4� 3 � ��+��*+��1 ��4 ��

��!��'� %�� 1��'*��*�"�4 ��+�

��,�"��,*&�� " (�" � ��14 �"��!��

�� '*+��,=��>#��'!�? (fistula) ��!��'*+��4 &-��

��'%��) ��!"��%��?,��=4+,��%�

&��'*��*��@�'*+,��4�� (overgrowth)

��

��!"#��$%�&�'&'�*+&��!

"�'��,! ��'*+,*��!��"�#,��%��?,

��!�!��&��

�� aminosalicylate �1 ,*��!��"�#��

��#��% � mesalazine (�) "�4 �4�&-��'!��*��

�=�+�"��@�� %��3��!�!��%

� %� corticosteroids ��''*+�!��,�"�%��?,

��!�!��&��*��+��,*��&��*��,��

• ��'*+ ��,*��&��A��

�� azathioprine (�) (��%&� 8.2.1) �&��

2-2.5 ,4��4��,/�4��,/%�� (��&�� "'*+�, � &-��

'!��*��) �� mercaptopurine (�) (��%&� 8.1.3)

�&�� 1-1.5 ,4��4��,/�4��,/%�� (��&�� "'*+

�, � &-��'!��*��) �%��B��1�� /�� "4

�/�0%��1��1 ��'��"�4 %�

�� (inflammatory bowel

disease)

��,��%,C-��

�� (ulcerative colitis) ��!��

(Crohn's disease �� regional enteritis) ��3�

'*+� ��1��"�� %,�� B"��

��D*'*+��?��4�� (chronic active)

��1��'�� 1�

��? , aminosalicylate � �� sulfasalazine

(�) ��! mesalazine (�) �%,'�� corticosteroid

(��%&� 6.3) �" � prednisolone (�) ��=��E��

��3�

��!"#��$%�&

(ulcerative colitis) �'&'�*+&��! "�'��,!

(Crohn's disease) ��3��4+,��&��F*��=��

'*+,*�%�,�?��C-��4�%D��1�� (proc-

titis) ��4�%D� %�1 ��!�% �� %��

��1�� (distal colitis) � �� F=�!'*+=%�

corticosteroid �� aminosalicylate "�4 ��@��

mesalazine rectal suppo (�) A-+�,*��!��"�#��

=4�G3��/�0%�'*+"��"�4 �%�'%�� (enema) �, �

��'��

��'*+��!��'�+%��, 1��

1 ��3� %��F=�!'*+ ��4�%D�� '*+,*

��, �?��" aminosalicylate &�� *�%

�@�=*��=� �1 ��A-+� ��1 ��3��,*�%�,�?��

��,��1�� corticosteroid '�� %, %�

�" � prednisolone (�) ��%�� 4-8 �� #

�%��/�0%��&��?��%

��3��=��!� corticosteroid /!01*+1

2��1��11� ��3��+�I � ��

��!�� ' �'�'��

��!��1��'�� !��J4"*%�!

� %, %� �/�0%�'*+�, 1��1 ��3�&��1�

��1�� /��='�#�F=�!'�� /�0%�

1.5 �� (Drug used in chronic bowel disorders)

43

&�� '*+1+��% �'*+�!�? methotrexate (�) (��%&�

10.1.3) ��*�'��-+��#��D*'*+

�, ��,��C" azathioprine �� mercaptopurine �

(��&�� "'*+�, � &-��'!��*��) � �� methotrexate

�&�� 15 ,4��4��,/�� #

��0�� %��

��4�B�� '*+,*��/�

��,*�� (low-residue) 1�,�%�,��,�!�,

��/�0%��%��4�1 ��!1?��!�/�0%�

�!�!��&��

�%��*��*+��'*+,*��/��!��1��"��

��@� (��%&� 1.2)

��/�0%�� '*+

�� 4��/ �� +��%&��

(�" � codeine ��! loperamide) ��!��@�

��!1?��4 �� ,=�1��!B�%!

�� =�� ,? ��3��3�'*+

�,��1?��,��% � ��1��"��!��,�+�,*B�%!��1��

�� %��'�� %��/��*�� / A-,

�� * (�" � ��&��@�� %��1�

�� %�) ��'�� %� colestyramine

(�) (��%&� 1.9.2) A-+��L'>4M� ��" %��

�� *

��!��3��&��40/+ !' (antibiotic

associated colitis - AAC)

AAC �� pseudomembranous colitis ��4 ��=43

'*+��&-�� "�� Clostridium difficile ��

'*+�=4+,��%�,��&-��"��J4"*%�! ��*�,��

�� F��=��1 �� • AAC ��

�%�,��*+��&�� clindamycin ��! lincomycin

�1 ��J4"*%�!�'�'?�"�4 1 �� 4 ��&��*��

�*�� ,�1 amoxicillin ��3�'*+,*�%�,��!��1 �

1.5.1 aminosalicylate

��3� AAC ��1��'*��*�'��

vancomycin (�) (��%&� 5.1.7) �� metro-

nidazole (�) (��%&� 5.1.11) � � vancomycin

�� '*+��,�!�,�% ��'*+�?��,��

��1� ��,50�6�� (diverticular disease)

%4>*��3�� %��#14�/��,��!�� %��4��'*+

,*��/� ��0�1� &�� !�&��'��&/!01

�0�� • &�"��7� (antispasmodic) ��" %�

��'��% �F*�� (��%&� 1.2) • &�5��!

"��2+��+&"�F=�!��D*'*+,*��14 �"��4 &-��' ��

(�%�� 1 ��='�#�F=�!'��) • ��/�&��1��

��!�� (�" � codeine, diphenoxylate

��! loperamide) ��+��'��*�1�%��A-+�

��'��&��4�


• sulfasalazine (�)

•mesalazine (mesalamine) (�)

sulfasalazine (�) ��!��&�� sulfapyridine

��! 5-aminosalicylic acid (5-ASA �� mesalamine)

A-+�C/��,�'��1#� ��'*��*��

sulfapyridine ��! 5-ASA ��/��!��

'�� 5-ASA A-+��L'>4M��C-��

��4,�D'*+�/�&-�� sulfapyridine �-�'��'*+��,��

=��!�� 5-ASA ��L'>4M��4�%D'*+,*��

�1 ,*� %�� 4 ��&��*��=4+,&-�� mesalazine

(5-ASA) (�) balsalazide (prodrug &�� 5-ASA) ��!

olsalazine (dimer &�� 5-ASA) ��, ��? ,�*�

A-+��, ,*A��R�� %��!�� -��, ,*��&��*��

&��A��R� �1 ��&��*��&�� 5-ASA �" � ��

( /&��%�,�� ) ��/ �%,'��

��/�T� (A-+�=�� sulfasalazine �" �� *�%��)

mesalazine ,*��=��% � sulfasalazine ,��-��,

" ��&��'*+�%��" ( /��+��&��"��)

44

คำ เต อนและข อควรระว ง รวมของยา ในกล มaminosalicylate ไตเสอม ระมดระวงการใชและปรบขนาดยาในผ ท ไ ตทำงานลดลงระดบปานกลางsulfasalazine อาจกอใหเกดผลกในปสสาวะ ผปวยควรไดรบนำอยางพอเพยง การตงครรภ ประโยชนในหญงตงครรภทเปนโรค chronic inflammatory diseaseหรอ rheumatoid arthritis นาจะเหนอกวาความเสยงตอทารกในครรภ จำเปนตองใหโฟเลตเสรมขณะใหsulfasalazine ในหญงตงครรภโดยเฉพาะในไตรมาสทสามเพอปองกนเมดเลอดแดงแตกในทารกแรกเกดหญงใหนมบตร ยาทงสองผานสนำนมไดนอยมาก แตควรระมดระวงการใช sulfasalazine กบมารดาเปนพเศษเมอทารกกำลงปวย เครยด ม G6PD deficiencyหรอคลอดกอนกำหนด • kernicterus และโรคเลอดเปนความเสยงซงอาจเกดขนได จงตองพจารณาเปนรายๆ วาควรหยดยาหรอหยดการใหนมบตร

ขอหามใชรวมของกลมยา aminosalicylate หามใชsulfasalazine และ mesalazine กบผปวยทไตทำงานลดลงอยางมาก หลกเลยงการใชยากลมนกบผทแพsalicylate

ผลขางเคยงรวมของกลมยา aminosalicylate ไดแกทองรวง คลนไส อาเจยน ปวดทอง การกำเรบของโรคลำไสใหญอกเสบ ปวดศรษะ ภาวะภมไวเกน (ผนและลมพษ) ผลขางเคยงทเกดนอยไดแก ตบออนอกเสบเฉยบพลน ตบอกเสบ กลามเนอหวใจอกเสบ เยอหมหวใจอกเสบ โรคปอดทมสาเหตจากภมไวเกน (รวมถงeosinophilia และ fibrosing alveolitis) โรคเสนประสาท


สวนปลาย โรคเลอด (รวมถง ภาวะแกรนโลไซตนอยภาวะเมดเลอดขาวนอยเกน ภาวะพรองเมดเลอดทกชนดภาวะเกลดเลอดนอย methemoglobinemia) โรคไต(เนอเยอแทรกในไตอกเสบ กลมอาการเนโฟรตก) ปวดกลามเนอ ปวดขอ ปฏกรยาทางผวหนง (รวมถงกลมอาการคลายโรคลปส และ Steven-Johnson syndrome)ผมรวง

SULFASALAZINE คTab 500 mg • ราคาเฉลย 4.09 บาทEC tab 500 mg • ราคาเฉลย 6.25 บาทเงอนไขตามบญชยาหลกแหงชาต ใชสำหรบ chronicinflammatory bowel diseaseขอบงใช• ลำไสใหญอกเสบเรอรงเปนแผลเปอย (ulcerativecolitis) ระดบนอยถงปานกลาง และใชเปนยาเสรมในโรคทมอาการระดบรนแรง และใชรกษาเพอควบคมอาการ (maintenance of remission)• โรคโครหนทแสดงอาการ (active Crohn's disease)• ขออกเสบรมาทอยด (หวขอ 10.1.3)คำเตอนและขอควรระวงดคำเตอนและขอควรระวงรวม ดานบนประกอบดวย• ตบบกพรอง ใชดวยความระมดระวง ไตเสอม ดดานบนควรตรวจการทำงานของไตอยางสมำเสมอ การตงครรภดดานบน (US Pregnancy Risk Category B, ADECCategory A) หญงใหนมบตร ดดานบน เดก ดดานบนและดขอหามใช ผสงอาย ไมมขอควรระวงพเศษ อนตรกรยาระมดระวงการใชรวมกบ digoxin (ลดการดดซมdigoxin) methotrexate (เพมความเสยงตอการเปนพษตอปอด) NSAID (เพมพษตอไต) และวคซนปองกนโรคอสกอใส (เพอปองกน Reye's syndrome) คำเตอนและขอควรระวงอนๆ ผมประวตเปนโรคภมแพ ผมเอนไซมเกยวกบ acetylation ทำงานชา (slow acetylator)• เนองจากผใชยามความเสยงตอการเกดพษตอเลอดและตบ ในเบองตนจงควรตรวจนบแยกจำนวนเมดเลอดขาว เมดเลอดแดงและเกลดเลอด และทำซำทก

45

เดอนในชวง 3 เดอนแรก รวมกบการตรวจคาการทำงานของตบทกเดอนในชวง 3 เดอนแรก • พอรฟเรย(หวขอ 9.8.2) • หากผปวยมอาการเจบหนาอก หายใจลำบาก ใหคำนงวาอาจเปนผลขางเคยงของยาทชกนำใหเกดอาการเยอหมหวใจอกเสบ • ดขอความในPrescription note เกยวกบโรคเลอดขอหามใชดขอหามใชรวม ดานบนประกอบดวย • หลกเลยงการใชกบผทแพซลฟา sulfonylurea, thiazide, furosemideและ carbonic anhydrase inhibitor หามใชในภาวะลำไสอดกน ภาวะทางเดนปสสาวะอดกน และเดกอายตำกวา 6 ขวบผลขางเคยงดผลขางเคยงรวม ดานบนประกอบดวย • เบออาหาร มไขความผดปกตของเลอด (รวมถง Heinz body anemia,megaloblastic anemia) ภาวะภมไวเกน (รวมถงexfoliative dermatitis, toxic epidermal necrolysisคน ภาวะไวแสง แอนาฟแลกซส serum sickness)ผลขางเคยงตอลกตา (รวมถงอาการบวมรอบเบาตา)ปากอกเสบ ตอมนำลายหนาหอกเสบ อาการทางระบบประสาท (รวมถงภาวะกลามเนอเสยสหการ เยอหมสมองอกเสบชนดปลอดเชอ รสกหมน เสยงในห นอนไมหลบซมเศรา ประสาทหลอน) ปฏกรยาทไต (รวมถงปสสาวะมโปรตน ปสสาวะมผลก ปสสาวะเปนเลอด) เชออสจนอยปสสาวะเปนสสม คอนแทกเลนสชนดนมบางชนดอาจตดสสมขนาดยา• สำหรบลำไส ใหญอกเสบเร อร ง เปนแผลเป อย(ulcerative colitis) และโรคโครหนทแสดงอาการ (activeCrohn's disease) โดยเฉพาะทมรอยโรคบรเวณลำไสใหญการใหยาทางปาก ควรกนยาพรอมอาหารและดมนำตามอยางพอเพยง การใหยาเกนกวา 4 กรมตอวนเพมผลขางเคยงและพษจากยา ยาชนด enteric-coatedtablet ใหกลนยาทงเมดอยาเคยวหรอบดเมดยา

ผใหญและผสงอาย อาการกำเรบเฉยบพลนอาจเรมตนดวยขนาด 500 มลลกรม วนละ 2-4 ครง เมอผปวยทนยาไดดแลวจงเพมขนาดเปน 1-2 กรม วนละ 3-4ครง จนกระทงควบคมอาการได (หากจำเปนอาจใหcorticosteroid รวมดวย) หลงจากนนลดขนาดยามาเปนขนาดเพอควบคมอาการคอ 500 มลลกรม วนละ4 ครงเดกอายมากกวา 6 ขวบและวยรน อาการกำเรบเฉยบพลนใหวนละ 40-60 มลลกรม/กโลกรม แบงใหวนละ 3-6ครง ขนาดเพอควบคมอาการคอวนละ 20-30 มลลกรม/กโลกรม แบงใหวนละ 4 ครง ขนาดยาสงสดไมเกนวนละ 2 กรม• สำหรบขออกเสบรมาทอยดดหวขอภายใต หวขอ 10.1.3 Disease-modifyingantirheumatic drugs (DMARDs)หมายเหต ยาเมดชนด enteric-coated เทานนทไดรบการขนทะเบยนสำหรบขอบงใชน

MESALAZINE (MESALAMINE หรอ 5-ASA) คEC tab 250 mg ราคาเฉลย 19.75 บาท • 500 mgราคาเฉลย 34.35 บาทRectal supp 500 mg ราคาเฉลย 112 บาท • 1 gราคาเฉลย 200 บาทเงอนไขตามบญชยาหลกแหงชาต1. ชนดเมดใชเปนทางเลอกของ sulfasalazine ในกรณผปวยแพยากลมซลฟาหรอตองการลดอาการขางเคยงจากการใชยา2. ชนดเหนบทวารหนกใชสำหรบ ulcerative colitis(บรเวณ sigmoid colon และ rectum) และ radiationproctitisขอบงใช• ลำไสใหญอกเสบเรอรงเปนแผลเปอย (ulcerativecolitis) ระดบนอยถงปานกลาง ใชเปนยาเสรมในโรคทมอาการรนแรง และใชรกษาเพอควบคมอาการ(maintenance of remission)


46

• โรคโครหนทแสดงอาการ (active Crohn's disease)หมายเหต ยานไมมขอบงใชสำหรบโรคอนนอกเหนอจากinflammatory bowel diseaseคำเตอนและขอควรระวงดคำเตอนและขอควรระวงรวม ดานบนประกอบดวย• ตบบกพรอง ดขอหามใช ไตเสอม ดดานบน ตรวจการทำงานของไตอยางสมำเสมอ การตงครรภ ดดานบน(US Pregnancy Risk Category B, ADEC Category C)หญงใหนมบตร ใชดวยความระมดระวง เดก ดขอหามใชผสงอาย ระวงการใช หากใชยากนควรตรวจการทำงานของไตเมอเรมรกษา ตอจากนนทก 3 เดอนในปแรกทก 6 เดอนในอก 4 ปถดไป และทกๆ ปหลงจากนนเนองจากมความเสยงตอการเกดพษตอไตทรายแรง• เสยงตอโรคเลอด อนตรกรยา ระมดระวงการใชรวมกบdigoxin (ลดการดดซม digoxin) NSAID (เพมพษตอไต)และวคซนปองกนโรคอสกอใส (เพอปองกน Reye'ssyndrome) คำเตอนและขอควรระวงอนๆ หากผปวยมอาการเจบหนาอก หายใจลำบาก ใหคำนงวาอาจเปนผลขางเคยงของยาทชกนำใหเกดอาการเยอหมหวใจอกเสบ • ดขอความในPrescription note เกยวกบโรคเลอดขอหามใชดขอหามใชรวมประกอบดวย • หามใชกบเดก (ไมมขอมลประสทธผลและความปลอดภยของการใชยานในเดก)และผมการทำงานของตบลดลงอยางมากผลขางเคยงดผลขางเคยงรวม ดานบนขนาดยาหมายเหต mesalazine ชนดกนทขนทะเบยนในประเทศไทยมทงชนด enteric-coated และ slow releasedtablet ยาของแตละบรษทมคณสมบตในการนำสงยาแตกตางกน ขนาดยาจงอาจไมเทากนยาชนด enteric-coated tabletการใหยาทางปาก ควรกนยาขณะทองวางเชน 1 ชวโมงกอนอาหาร กลนยาทงเมดอยาเคยวหรอบดเมดยา

ผใหญ 500 มลลกรม วนละ 3 ครง ขนาดยาทใชควบคมอาการคอวนละ 750-1,500 มลลกรมหมายเหต ขนาดยาทระบไวเปนขนาดยาตาม BNF(British National Formulary) ซงแตกตางจากขนาดยาทระบไวในเอกสารกำกบยาในประเทศไทยเดก ไมแนะนำใหใชการใหยาทางทวารหนกพยายามใหยาเหนบทวารคางอยในทวารหนกนาน1-3 ชวโมงหรอนานกวาหากเปนไปไดยาชนด rectal suppository 500 มลลกรมผใหญ 1-2 แทง เหนบวนละ 2-3 ครง นาน 3-6 สปดาหหรอจนควบคมอาการได ปรบขนาดยาตามการตอบสนองเดก ไมแนะนำใหใชยาชนด rectal suppository 1000 มลลกรมผใหญ 1 แทง เหนบวนละ 1 ครง นาน 3-6 สปดาหหรอจนควบคมอาการได ปรบขนาดยาตามการตอบสนองเดก ไมแนะนำใหใช

1.5.2 corticosteroid• hydrocortisone sodium succinate (ก)• prednisolone (ก)• methylprednisolone sodium succinate (ค)หมายเหต ยาขางตนจดเปนยาในหมวด 6.3 • ยาcorticosteroid ในรปแบบ suspension เปนยาสำหรบฉดเขากลาม หามฉดเขาหลอดเลอดดำโดยเดดขาด

HYDROCORTISONE กSterile pwdr (as sodium succinate) vial 100mg (2 ml) • ราคาเฉลย 50 บาทดรายละเอยดอนๆ ในหวขอ 6.3ขนาดยา• สำหรบใชเปนยาเสรมในโรคลำไสใหญอกเสบเรอรงเปนแผลเปอย (ulcerative colitis) และโรคโครหน(regional enteritis) รวมทงใชขณะมอาการวกฤต

1.5.2 corticosteroid

47

การฉดเขากลามหรอฉดเขาหลอดเลอดดำผใหญ 100-500 มลลกรมฉดเขากลามหรอฉดเขาหลอดเลอดดำ ใหซำไดทก 2, 4 หรอ 6 ชวโมงเดก 0.666-4 มลลกรม(เบส)/กโลกรม/วน ฉดเขากลามหรอฉดเขาหลอดเลอดดำ หรอ 20-120 มลลกรม(เบส)/ม2/วน แบงใหทก 12-24 ชวโมงวธการใหยา การฉดเขากลามใหฉดเขาบรเวณกลามเนอแกมกนและฉดลกพอสมควรเพอปองกนการฝอของเนอเยอบรเวณทฉด การฉดเขาหลอดเลอดดำใหฉดโดยใชเวลานานอยางนอย 30 วนาทตอยา 100 มลลกรม หากฉดยาในขนาด 500 มลลกรมขนไปใหฉดโดยใชเวลานานอยางนอย 10 นาท การฉดยานเขาหลอดเลอดดำอยางรวดเรวอาจทำใหผปวยชอคได หากใหยาตดตอกนนานหลายวนตองคอยๆ ลดขนาดยาลงเมอตองการหยดยา

PREDNISOLONE กCap/Tab 5 mg • ราคาเฉลย 0.25 บาทดรายละเอยดอนๆ ในหวขอ 6.3ขนาดยา• สำหรบใชเปนยาเสรมในโรคลำไสใหญอกเสบเรอรงเปนแผลเปอย (ulcerative colitis) และโรคโครหน(regional enteritis) รวมทงใชขณะมอาการวกฤตการใหยาทางปากผใหญ 5-60 มลลกรม/วน ใหวนละครงหรอแบงใหวนละ3-4 ครง พรอมอาหารเดก 0.5-1.7 มลลกรม/กโลกรม/วน หรอ 5-25 มลลกรม/ม2/วน แบงใหทก 6-12 ชวโมงวธการใหยา ควรกนยาพรอมอาหารเพอปองกนการระคายเคองตอทางเดนอาหาร หากใหยาวนละครงควรใหยาเวลาเชาเพอใหสอดคลองกบระยะเวลาการหลงคอรตซอลของรางกาย • การใหยาตดตอกนนานหลายวนตองคอยๆ ลดขนาดยาลงเมอตองการหยดยา

METHYLPREDNISOLONE คSterile pwdr (as sodium succinate) vial 40 mg(1 ml) ราคาเฉลย 182 บาท • vial 125 mg (2 ml)

1.5.3 cytokine inhibitor

ราคาเฉลย 368 บาท • vial 500 mg (8 ml) ราคาเฉลย 1,388 บาท • vial 1000 mg (16 ml) ราคาเฉลย 2,560 บาทSterile susp (as acetate)ดรายละเอยดอนๆ ในหวขอ 6.3การฉดเขากลาม methylprednisolone acetate suspคำเตอน หามฉดยาชนดนเขาหลอดเลอดดำผใหญ เรมดวย 10-120 มลลกรม การใหยาครงตอๆไปขนกบอาการและการตอบสนองของผปวยเดก 0.5-1.7 มลลกรม/กโลกรม/วน หรอ 5-25มลลกรม/ม2/วน แบงใหทก 6-12 ชวโมงการฉดเขากลามหรอฉดเขาหลอดเลอดดำ methylpred-nisolone sodium succinate sterile pwdrผใหญ เรมดวย 10-40 มลลกรมฉดเขาหลอดเลอดดำโดยใชเวลานานหลายนาท การใหยาครงตอๆ ไป (ทงการฉด IM หรอ IV) ขนกบอาการและการตอบสนองของผปวยเดก 0.5-1.7 มลลกรม/กโลกรม/วน หรอ 5-25มลลกรม/ม2/วน แบงใหทก 6-12 ชวโมงวธการใหยา การฉดเขากลามใหฉดเขาบรเวณกลามเนอแกมกนและฉดลกพอสมควรเพอปองกนการฝอของเนอเยอบรเวณทฉด • การฉดเขาหลอดเลอดดำใหฉดโดยใชเวลานาน 3-15 นาท การฉดยานเขาหลอดเลอดดำอยางรวดเรวอาจทำใหผปวยชอคได • หากใหยาในขนาดมากกวา 2 มลลกรม/กโลกรม หรอมากกวา 250มลลกรม ควรใหดวยวธหยดเขาหลอดเลอดดำเปนชวงๆโดยเจอจางยาและหยดเขาหลอดเลอดดำในเวลาประมาณ30 นาท • การใหยาตดตอกนนานหลายวนตองคอยๆลดขนาดยาลงเมอตองการหยดยา

1.5.3 cytokine inhibitor• infliximab

infliximab เปน monoclonal antibody (IgG) ทยบยงpro-inflammatory cytokine และ tumor necrosisfactor alpha (TNF alpha) ควรใชโดยแพทยผเชยวชาญ

48

เฉพาะทางในสถานพยาบาลทมความพรอมดานบคลากรและอปกรณกชวตเนองจากอาจเกด anaphylacticshock ได ยงไมทราบประสทธผลระยะยาวของยาในการรกษาโรคลำไสอกเสบเรอรง การตดเชอแทรกซอนรวมทงการตดเชอวณโรคอนเปนผลขางเคยงสำคญของยาน

การแพอาหาร (food allergy)การแพอาหารซงแสดงอาการอยางชดเจนไดแก อาเจยนปวดเฉยบ และทองรวง เมอกนอาหารบางประเภท เชนสตวนำจำพวกมเปลอก (หอย กง ป) ควรรกษาดวยการหลกเลยงไมกนอาหารเหลานนอก ควรแยกอาการเหลานออกจากภาวะ food intolerance ของผปวยกลมอาการลำไสไวเกนตอการกระตน (IBS) • sodiumcromoglicate (sodium cromoglycate) ชนดกนอาจเปนประโยชน โดยใหรวมกบการหลกเลยงอาหารทกอปญหา

1.5.3 cytokine inhibitor

49

1. Bisacodyl

2. Castor oil

3. Glycerol

4. Senna

5. Magnesium hydroxide

6. Magnesium sulfate

7. Sodium phosphates

มตวยาสำคญตอ 100 ml ดงน- Sodium biphosphate 15.2 - 16.8 g- Sodium phosphate 5.7 - 6.3 g

8. Lactulose

เงอนไขใชสำหรบ hepatic encephalopathy หรอ chronic constipation ในเดกอายนอยกวา 6 ป

หรอใชเปนทางเลอกในหญงตงครรภ

9. Macrogols (Polyethylene glycol,PEG) with electrolytes

หมายเหตเปนยาเตรยมลำไสใหญกอนการผาตด

ยาระบาย (laxative)

ยาระบายเพมกาก (bulk-forming laxative)ยาระบายกระตนลำไส (stimulant laxative)ยาททำใหอจจาระออนนม (fecal softener)ยาระบายเพมนำในลำไส (osmotic laxative)ยาทใชสำหรบเตรยมลำไสใหญเพอการผาตดหรอตรวจลำไส (bowel preparation)

1.6

1.6.11.6.21.6.31.6.41.6.5

EC tab, rectal supp

oil

rectal supp

tab

susp, susp (hosp)

mixt, mixt (hosp), sol, sol (hosp)

enema

syr

oral pwdr (hosp)

ก

ก

ก

ก

ก

ก

ก

ข

ค

ยากลม Laxatives


50

10. Sodium phosphates

มตวยาสำคญตอ 5 ml ดงน- Sodium biphosphate 0.9 g- Sodium phosphate 2.4 gเงอนไข

ใชสำหรบเตรยมลำไสใหญกอนการผาตด หรอตรวจสำไส ไมแนะนำใหใชเปนยาระบายหรอยาถายหมายเหต1. การใชยาในขนาดเกนกวา 45 มลลลตรใน 24 ชวโมง เพอเตรยมลำไสอาจทำใหเกดอนตรายรายแรงได2. ไมแนะนำใหใชยานเพอทดแทนการขาดฟอสเฟต

กอนสงใชยาระบายตองแนใจวาผปวยทองผกจรง และไมมสาเหตจากโรคอนแฝงอย โดยทวไปไมควรใชยาระบายอยางตอเนองเปนเวลานาน สงสำคญคอการอธบายใหผปวยเขาใจวานสยการขบถายอจจาระมความแตกตางกนไดมากระหวางบคคลโดยไมกอใหเกดอนตรายใดๆ ผปวยบางรายเขาใจวาการไมไดถายอจจาระทกวนเปนโรคทองผกซงเปนความเขาใจผด คำจำกดความของอาการทองผกคอการถายอจจาระแขงและนอยครงกวาภาวะปกตของคนผนน

ความเขาใจผดในเรองปกตวสยของการขบถายทำใหมการใชยาระบายมากเกนความจำเปน ซงการใชยาในทางทผด (abuse) อาจนำไปสภาวะโพแทสเซยมตำในเลอด

ดงนนโดยทวไปจงควรหลกเลยงการใชยาระบายยกเวนกรณทการเบงอจจาระจากอาการทองผกอาจสงผลเสยตอโรคอน เชน เกดอาการปวดเคนหวใจ หรอเพมความเสยงตอการถายเปนเลอดในรายทเปนโรครดสดวงทวาร ยาระบายยงใชบรรเทาอาการทองผกทเกดจากยา ใชขบพยาธหลงใชยากำจดพยาธ ใชทำใหลำไสโลงกอนผาตดและการถายภาพรงส ในบางกรณการรกษาอาการทองผกระยะยาวอาจมความจำเปน

เดก ผปกครองไมควรใหยาระบายแกเดกนอกจากแพทยสง เดกทกนนมแมและเดกทไมคอยดมนำหรอเดกท

oral sol ค

รบประทานอาหารทมกากใยนอยอาจมการขบถายนอยซงถอเปนเรองปกต การไมไดถายอจจาระเกน 3 วนอาจทำใหเจบขณะถายเนองจากอจจาระซงเปนกอนแขงทำใหเกดแผลททวารหนก เกดการเกรงของกลามเนอเรยบททวารหนกทำใหถายไมออก ในทสดเดกจะจดจำและหลกเลยงการถายอจจาระดวยการกลนอจจาระเปนวงจรททำใหเกดภาวะทองผกเรอรงได

ถาการเพมนำและอาหารทมกากใยสงไมเพยงพอทจะทำใหถาย การใหยาระบายเพมนำในลำไส เชนlactulose (ข) หรอยาระบายเพมกาก เชน methyl-cellulose อาจไดผล การใหยาระบายชนดกระตนลำไสเชน senna (ก) อาจชวยบรรเทาอาการทองผกจากการกลนอจจาระ แตอาจทำใหเกดอาการปวดเฉยบไดเดกทไมสามารถเบงอจจาระทเปนกอนแขงออกไดเองอาจจำเปนตองนำสงโรงพยาบาล ในโรงพยาบาลอาจใชยาเตรยม macrogols ชนดกนหรอใชยาสวนอจจาระ หรอใชยาเหนบทวาร ซงอาจชวยการขบอจจาระทเปนกอนแขงออกได แตการใชยาทางทวารเหลานมกทำใหเดกกลวและอาจกลนอจจาระมากยงขน ในประเทศองกฤษการใชยาสวนทวารเดกในบางครงอาจทำในโรงพยาบาลโดยใหยาสงบประสาทกอน หรออาจเลอกใชสารละลายสำหรบทำความสะอาดลำไสแทน (หวขอ1.6.5) ในรายททองผกรนแรงหรอเดกกลวมาก การลวง

1.6 ยาระบาย (laxative)

51

colitis) (หวขอ 1.5) การใชยานตองดมนำใหเพยงพอเพอปองกนการอดกนลำไส การใหรำขาวทไมไดผานกระบวนการใดๆ พรอมอาหารและนำผลไมเปนวธทไดผลมากทสด การใหรำขาวบดละเอยดแมจะรบประทานไดงายขนแตอมนำไดนอยกวา อยางไรกตามสามารถใหผปวยรบประทานอาหารในรปขนมปงหรอขนมปงกรอบททำจากรำขาวเพมไดในปรมาณทเหมาะสม

ispaghula husk, methylcellulose และsterculia มประโยชนสำหรบผทไมสามารถทนตอการรบประทานรำขาวได methylcellulose ชวยทำใหอจจาระออนนมดวย ในประเทศไทยมผนำยากลมน ไปใชในทางทไมเหมาะสม เชน รบประทานเพอใหรสกอมเพอชวยลดนำหนก ยากลมนไมจดเปนยาในบญชยาหลกแหงชาต • ispaghula husk จดเปนยาในกลม USpregnancy Category C ใชกบหญงตงครรภเฉพาะเมอประโยชนมมากกวาความเสยงจากการใชยา หามใชกบผทมอาการกลนลำบาก ลำไสอดกน ลำไสไมเคลอนไหวและกอนอจจาระอดแนนในลำไสใหญ ผลขางเคยงอาจพบอาการทองอด ทางเดนอาหารถกอดกนและอาการแพยา ผใหญและเดกอายมากกวา 12 ป กนครงละ 1 ซอง (ประกอบดวย ispaghula husk 3.5 กรม)ละลายในนำ กนตอนเชาและเยน หลงอาหาร ไมควรกนยาทนทกอนเขานอน

1.6.2 ยาระบายกระตนลำไส (stimulant laxative)• bisacodyl (ก)• castor oil นำมนละหง (ก)• glycerol (ก)• senna มะขามแขก (ก)• docusate sodium

ยากลมนไดแก bisacodyl (ก) senna (ก) an-thraquinone และ dantron (danthron) ซง dantronมการจำกดขอบงใชเนองจากเปนสารกอมะเรง (จากการศกษาในสตวกดแทะ) และมรายงานการเปนพษตอยน (genotoxicity) ยาทมฤทธกระตนลำไสอยางแรง

เอาอจจาระออกโดยตรงขณะหมดความรสกอาจเปนวธทเหมาะสม

การใชยาระบายชนดกระตนลำไส เชน senna เปนเวลานานอาจมความจำเปน เพอปองกนภาวะกอนอจจาระอดแนนในลำไสใหญไมใหเกดขนอก ผปกครองควรใหเดกกนยาอยางสมำเสมอตอเนองนานหลายเดอน การใชยาไมตอเนองอาจทำใหอาการกลบมาเปนซำแลวซำอก

หญงตงครรภ ถาการเปลยนแปลงอาหารและวถชวตไมชวยแกอาการทองผกของหญงตงครรภ อาจใชยาถายชนดทไมถกดดซม (ในขนาดยาทไมสงมาก) ควรลองใชยาระบายเพมกากเปนอนดบแรก หรออาจใชยาระบายเพมนำในลำไส เชน lactulose หากตองการฤทธกระตนลำไสอาจใช bisacodyl หรอ senna หามใชนำมนละหง เพราะมฤทธกระตนการบบตวรนแรงอาจทำใหทารกคลอดกอนกำหนดได

1.6.1 ยาระบายเพมกาก (bulk-forming laxative)• ispaghula husk• methylcellulose• sterculia

ยากลมนชวยบรรเทาอาการทองผกโดยเพมมวลอจจาระซงจะกระตนลำไสใหเกดการบบตว ควรแนะนำผปวยวาอาจตองใชเวลาหลายวนกวาจะเหนประสทธผลของยาอยางเตมท

ยาระบายเพมกากมประโยชนในรายทมปรมาณอจจาระนอยและแขง แตจะใชกตอเมอไมสามารถเพมกากใยในอาหารได การใหอาหารทมของเหลวและกากใยพอดจะชวยปองกนไมใหเกดอาการทองผก

ยาระบายเพมกากมประโยชนสำหรบผทไดรบการทำศลยกรรมรเปดลำไสใหญ (colostomy) หรอทำศลยกรรมรเปดลำไสเลกสวนปลาย (i leostomy)รดสดวงทวาร แผลรอยแยกททวารหนก (anal fissure)ทองรวงเรอรงจากโรคไดเวอรตคลม ลำไสไวตอการกระตน (IBS) และใชเปนยาเสรม (adjuncts) สำหรบรกษาลำไสใหญอกเสบเรอรงเปนแผลเปอย (ulcerative

1.6.1 ยาระบายเพมกาก (bulk-forming laxative)

52

เชน cascara (ม anthraquinone หลายชนด) และนำมนละหง (ก) เปนยาทควรเลกใช (obsolete) สวนdocusate sodium อาจมฤทธเปนทงสารกระตนลำไสและสารททำใหอจจาระออนนม

ยาระบายกระตนลำไสออกฤทธโดยเพมการเคลอนไหวของลำไสและบอยครงทำใหเกดอาการปวดเกรงทองหามใชยากลมนกบผทมการอดกนลำไส การใหยาระบายเหลานเปนเวลานานอาจนำไปสการพงพายาและภาวะลำไสใหญไมเคลอนไหว (atonic non-functioning colon)จงไมควรใชยากลมนตดตอกนเปนเวลานาน (ดคำเตอนและขอควรระวงภายใตชอยา BISACODYL) นอกจากนยงอาจทำใหทองรวงและเกดผลขางเคยงอนๆ เชนภาวะโพแทสเซยมตำในเลอด อยางไรกตามอาจจำเปนตองใหยากลมนเปนเวลานานสำหรบผปวยบางราย(ดหวขอ 1.6 ในการใชยาระบายกระตนลำไสกบเดก)

ยาเหนบกลเซอรอล (glycerol suppository) (ก)ออกฤทธกระตนทวารหนกโดยอาศยฤทธระคายเคองอยางออนๆ ของกลเซอรอล

ยากลม parasympathomimet ic รวมถ งpyridostigmine (ก) neostigmine (ข) bethanecholและ distigmine (ดหวขอ 10.2.1) ออกฤทธกระตนระบบประสาท parasympathetic ในทางเดนอาหารและเพมการเคลอนไหวของลำไส ยาเหลานมทใชสำหรบโรคระบบทางเดนอาหารนอยมาก ไมควรใชกบ ผทมลำไสอดกนและควรใชเพยงระยะเวลาสนๆ

BISACODYL กEC tab 5 mg • ราคาเฉลย 0.14 บาทRectal supp 10 mg • ราคาเฉลย 7.50 บาทขอบงใชดภายใตหวขอขนาดยาคำเตอนและขอควรระวงดขอความดานบนประกอบดวย • ตบบกพรอง ไมตองปรบขนาดยา ไตเสอม ไมตองปรบขนาดยา การตงครรภความปลอดภย ไมไดรบการยนยน (US PregnancyCategory C, ADEC category A) การรกษาอาการทองผกทปลอดภยทสดและเปนชนดแรกทควรเลอกใช

ในหญงตงครรภ คอ การเพมกากใยในอาหาร หรอใชยาทไมถกดดซมจากลำไส เชน ยาระบายเพมกาก การใชยากลมกระตนลำไสบางชนดในระยะใกลคลอด เชนนำมนละหงอาจชกนำใหเกด การคลอดกอนกำหนดไดหญงใหนมบตร ถงแมยาจะถกดดซมจากทางเดนอาหารไดนอยและนาจะผานสนำนมไดนอยมาก แตหากหลกเลยงไดควรใหการรกษาลกษณะเดยวกบหญงตงครรภดานบน เดก ไมแนะนำใหใชกบเดกอายตำกวา6 ขวบเนองจากเดกอาจกลนยาไมไดและยานหามเคยวหรอบดเมดยา ไมควรใชยารปแบบเหนบในเดกอายตำกวา1 ขวบ ผสงอาย ไมมขอควรระวงเปนพเศษ อนตรกรยาไมมอนตรกรยาทสำคญ คำเตอนและขอควรระวงอนๆระวงการใชในภาวะลำไสใหญอกเสบเรอรงเปนแผลเปอยทมอาการรนแรงเนองจากอาจทำใหลำไสใหญทะล ได ระวงการใชยาอยางตอเนองเปนเวลานานเพราะอาจนำไปสภาวะการใชยาระบายจนตดเปนนสย(physiological dependence) และตองเพมขนาดยาขนเรอยๆ ผปวยบางรายตองใชยามากถงวนละ 16เมด และไมถายเองเมอขาดยาขอหามใชดขอความดานบนประกอบดวย • ภาวะหลงผาตดชองทอง โรคลำไส อกเสบเฉยบพลน ภาวะขาดนำอยางรนแรง ทางเดนอาหารทะล ลำไสอด ภาวะลำไสใหญพองเปนพษ (toxic megacolon) ไสตงอกเสบผลขางเคยงดขอความดานบนประกอบดวย • ยาเมด ปวดทองอยางกะทนหน ไมสบายทอง ทองรวง ลำไสใหญไมเคลอนไหว ยาเหนบ ไสตรงอกเสบ ระคายเคองเฉพาะทขนาดยา• สำหรบอาการทองผกการใหยาทางปาก กลนยาทงเมดอยาเคยวหรอบดเมดยาควรกนยาหางจากยาลดกรดหรอนม อยางนอย 1ชวโมง ยาเมดออกฤทธภายใน 6-8 ชวโมง ยาจะออกฤทธเรวขนหากกนยาขณะทองวาง • ดหวขอ 1.6เกยวกบการใชยาระบายกบเดก และดคำเตอนและขอควรระวง กอนใชยาผใหญและเดกอายตงแต 12 ปขนไป 5-10 มลลกรมกอนนอน

1.6.2 ยาระบายกระตนลำไส (stimulant laxative)

53

ขอหามใชผมประวตแพยาน หญงตงครรภ (นำมนละหงมฤทธกระตนอยางแรงและสามารถทำใหมดลกหดตวซงอาจทำใหคลอดกอนกำหนดได) ผทมอาการของไสตงอกเสบ ผท เพงไดรบการผาตดชองทอง การมกอนอจจาระอดแนนในลำไสใหญ การอดกนของทางเดนอาหารผมอาการปวดทองโดยไมทราบสาเหตผลขางเคยงปวดทองอยางกะทนหน ทองรวง คลนไส อาเจยนระคายเคองรอบทวารหนก ปวดเกรงในชองทองออนแรง เวยนศรษะ หมดสตชวคราวขนาดยาการใหยาทางปากผใหญและเดกอายตงแต 12 ปขนไป 15-60 มลลลตรวนละ 1 ครง ตามตองการ ผทตอบสนองดอาจใชเพยง 4 มลลลตร ควรกนยาตอนทองวาง อาจแชเยนหรอผสมกบนำผลไมเพอใหกนงายขน

GLYCEROL (GLYCERIN) กRectal supp • ราคาเฉลย 2.50 บาท (ทงขนาดของเดกและผใหญ)ขอบงใชทองผกคำเตอนและขอควรระวงดขอความดานบน และดคำเตอนและขอควรระวง ภายใตชอยา BISACODYL ประกอบดวย • ในเดอนพฤษภาคม 2007 US FDA ไดออกคำเตอนเกยวกบการปนเปอนของ diethylene glycol (DEG) ในผลตภณฑบางชนดทม glycerol เปนสวนประกอบอนเปนปญหาทพบไดทวโลก DEG เปนสารพษซงมทใชในทางอตสาหกรรม โดยมรายงานผเสยชวตจากการใชglycerol ทมการปนเปอนสารดงกลาว ดงนนจงควรมการตรวจสอบสาร DEG ทอาจปนเปอนกบ glycerolกอนนำมาผลตเปนยาขอหามใชขณะมอาการของโรคไสตงอกเสบ โรคฉกเฉนในชองทอง ขณะมกอนอจจาระอดแนนในลำไสใหญ

เดกอาย 6-11 ป 5 มลลกรม กอนนอนการใหยาทางทวารหนก ยาเหนบออกฤทธภายใน 15-60นาท • ดหวขอ 1.6 เกยวกบการใชยาระบายกบเดกและดคำเตอนและขอควรระวง กอนใชยาผใหญและเดกอายตงแต 12 ปขนไป 10 มลลกรมตอนเชาเดกอาย 3-11 ป 5-10 มลลกรม ตอนเชาเดกอาย 1-3 ขวบ 5 มลลกรม ตอนเชา• สำหรบการเตรยมลำไสกอนการถายภาพรงสและกอนผาตดผใหญและเดกอายตงแต 12 ปขนไป กนยา 10-15มลลกรม กอนนอนในคนกอนทำการถายภาพรงสหรอผาตด และเหนบยา 10 มลลกรม ในตอนเชาเดกอาย 6-11 ป กนยา 10 มลลกรม กอนนอนในคนกอนทำการถายภาพรงสหรอผาตด และเหนบยา 5มลลกรม ในตอนเชา

CASTOR OIL กOilหมายเหต castor oil เรยกอกชอหนงวานำมนละหงขอบงใชทองผกคำเตอนและขอควรระวงตบบกพรอง ไมมขอมล ไตเสอม ยาถกเมแทบอไลตในทางเดนอาหาร จงไมจำเปนตองปรบขนาดยาในภาวะไตเสอม การตงครรภ ดขอหามใช (US PregnancyCategory X, ADEC Category ไมระบ) หญงใหนมบตร ไมมรายงานการใชในหญงใหนมบตร ควรหลกเลยงเดก ไมมขอมล ผสงอาย ไมมขอมล อนตรกรยา ไมมอนตรกรยาทสำคญ คำเตอนและขอควรระวงอนๆหากใชเปนเวลานานอาจทำใหเกดความไมสมดลของนำและเกลอแร และเกดการตดยาถาย (catharticcolon)

1.6.2 ยาระบายกระตนลำไส (stimulant laxative)

54

อาการของโรคไสตงอกเสบ ภาวะขาดสมดลของนำและเกลอแร เพราะทำใหอาการเลวลงผลขางเคยงดขอความดานบนประกอบดวย • ยานมผลขางเคยงนอยหากใชในขนาดทแนะนำและใชเปนครงคราวปสสาวะอาจเปลยนเปนสชมพหรอแดงหากปสสาวะมฤทธเปนดาง และอาจเปลยนเปนสนำตาลหรอเหลองหากปสสาวะมฤทธเปนกรดขนาดยาหมายเหต ยา 1 เมด ประกอบดวย sennoside A และB คดเปนปรมาณสมมลกบ sennoside B 7.5 มลลกรมการใหยาทางปาก ยาออกฤทธไดภายใน 8-12 ชวโมง• ดหวขอ 1.6 เกยวกบการใชยาระบายกบเดกและดคำเตอนและขอควรระวง กอนใชยาผใหญและเดกอาย 12 ปขนไป 2-4 เมด กอนนอนโดยเรมใชขนาดตำกอนแลวคอยๆ เพมขนาดเดกอาย 6-11 ป 1-2 เมด กอนนอน

1.6.3 ยาททำใหอจจาระออนนม (fecal softener)• liquid paraffin

พาราฟนเหลว (liquid paraffin) เปนสารหลอลนทใชกนมานาน แตมขอเสยคออาจมการซมของพาราฟนออกมาทางทวารหนกและทำใหเกดการระคายเคองหากใชตดตอกนเปนเวลานานอาจกระตนใหเกด granu-lomatous reaction และ lipoid pneumonia ไมควรใชยานตดตอกนเปนเวลานาน และหามใชยานในเดกอายตำกวา 3 ขวบ • ยาระบายเพมกาก (bulk laxative)(หวขอ 1.6.1) และสารทำใหชมชนชนด non-ionicsurfactant เชน docusate sodium (หวขอ 1.6.2) มคณสมบตทำใหอจจาระออนนมดวยเชนกน ยาเหลานมประโยชนสำหรบโรครดสดวงทวารและกรณทมแผลรอยแยกททวารหนก ไมมยาใดในกลมนจดเปนยาในบญชยาหลกแหงชาต

ลำไสอดกน และอาการปวดทองทไมทราบสาเหตเพราะทำใหอาการเลวลงผลขางเคยงปวดทอง ทองรวง คลนไส อาเจยน ระคายเคองรอบๆทวารหนก ออนแรง เวยนศรษะ เปนลมขนาดยาการใหยาทางทวารหนกผใหญและเดกเหนบครงละ 1 แทง ทำใหชมชนดวยนำกอนใช (อาน ขนาดของแทงยาดานลาง) ขนาดปกตทใชกบเดกอายตำกวา 1 ขวบใชขนาดเลก (1 กรม) เดกอายมากกวา 1 ขวบใชขนาดกลาง (2 กรม) ผใหญใชขนาดใหญ (4 กรม)หมายเหต ยา 1 แทงเลกประกอบดวย gelatin 140มลลกรม glycerol 700 มลลกรม และนำผสมจนไดนำหนกรวม 1 กรม ยาออกฤทธไดภายใน 15-30 นาท

SENNA กTab • ราคาเฉลย 1.00 บาทหมายเหต senna เรยกอกชอหนงวามะขามแขกขอบงใชทองผกคำเตอนและขอควรระวงดขอความดานบนประกอบดวย • ตบบกพรอง ไมมขอมลเกยวกบวธ การปรบขนาดยา ไตเสอม ไมตองปรบขนาดยา การตงครรภ อาจกระตนใหเกดการเจบทองคลอดกอนกำหนด (US Pregnancy Category ไมระบ,ADEC Category A) หญงใหนมบตร ไมขบออกทางนำนมจงอาจใหไดหากจำเปน แตควรเลอกใชยาทไมถกดดซมจากทางเดนอาหาร กอน เดก ใชดวยความระมดระวง และไมควรใชเลยในเดกอายตำกวา 6 ขวบ ผสงอายไมมขอควรระวงเปนพเศษ อนตรกรยา ไมมอนตรกรยาทสำคญ คำเตอนและขอควรระวงอนๆ ไมมขอหามใชดขอความดานบนประกอบดวย • หามใชตดตอกนเปนเวลานาน โรคฉกเฉนในชองทอง มกอนอจจาระอดแนนในลำไสใหญ ลำไสอดกน ลำไสไมเคลอนไหว ขณะม

1.6.3 ยาททำใหอจจาระออนนม (fecal softener)

551.6.4 ยาระบายเพมนำในลำไส (osmotic laxative)

1.6.4 ยาระบายเพมนำในลำไส (osmotic laxative)• magnesium hydroxide (ก)• magnesium sulfate (ก)• lactulose (ข)• macrogols

ยากลมนออกฤทธเพมปรมาณนำในลำไสใหญ โดยดงนำจากรางกายเขาสลำไสหรอชวยกกของเหลวทใหรวมกบยาไวภายในลำไส

ยาถาย (purgative) เชน magnesium hydroxide (ก)มกถกนำมาใชอยางพรำเพรอ ควรใชเปนครงคราวตามความจำเปนจงจะเกดผลด ควรแนะนำใหผใชยานดมนำอยางเพยงพอ ยาถายชนดเกลอแมกนเซยม ไดแกmagnesium hydroxide (ก) หรอ magnesiumsulfate (ก) มประโยชนเมอตองการใหถายอยางรวดเรว

lactulose (ข) เปนสารไดแซกคาไรดกงสงเคราะหทไมถกดดซมจากทางเดนอาหาร มผลทำใหอจจาระเหลวและมสภาพเปนกรดซงชวยยบยงการเจรญเตบโตของแบคทเรยในลำไสทสรางแอมโมเนย จงเปนประโยชนสำหรบโรคสมองทมสาเหตจากโรคตบ (hepaticencephalopathy) หากใชเปนยาระบายจะออกฤทธชาโดยอาจใชเวลาถง 48 ชวโมงกวาจะเหนผล ยานเหมาะทจะใชบรรเทาอาการทองผกเรอรงในเดกเลกทกนยาอนๆ ไดยาก เนองจากเปนยาทกนไดงาย ผลขางเคยงตำแตเปนยาทมราคาแพง จงไมแนะนำใหใชในเดกโตอายมากกวา 6 ขวบ ซงสามารถใชยาอนทราคาประหยดกวาแทนได

macrogols เปนสารโพลเมอรเฉอยของ ethyleneglycol (polyethylene glycol - PEG) ทำหนาทชวยกกนำไวในลำไส การใหนำรวมกบ macrogols อาจชวยลดปญหาการขาดนำซงบางครงพบไดจากการใชยาระบายในกลมน สารนจะไมถกดดซมจากทางเดนอาหารหากมมวลโมเลกลตงแต 3000 ขนไป ทมใชมกมมวลโมเลกล3350 หรอ 4000 ยานไมจดเปนยาในบญชยาหลกแหงชาต (ด macrogols with electrolytes ในหวขอ 1.6.5)

MAGNESIUM HYDROXIDE กSusp 400 mg/5 ml (240 ml) • ราคาเฉลย 15 บาทSusp (hosp) เภสชตำรบโรงพยาบาลความแรง 75mg/mlขอบงใชทองผกคำเตอนและขอควรระวงดขอความดานบนประกอบดวย • ตบบกพรอง หลกเลยงการใชกบผปวยโคมาจากโรคตบทเสยงตอการเกดไตวายไตเสอม เสยงตอการสะสมของแมกนเซยมและอาจเกดพษได ซงจะกดระบบประสาทสวนกลาง (ทำใหเบออาหาร คลนไส) กดระบบประสาทกลามเนอ (ทำใหการตอบสนองของรเฟลกซเอนลกลดลงและกลามเนอออนแรง) ความดนเลอดลดลงและคลนไฟฟาหวใจผดปกต• หลกเลยงการใชหรอลดขนาดยาลงหากไตเสอมในระดบปานกลาง ในภาวะไตเสอมรนแรงหามใชแมกนเซยมเกนกวา 20 กรม (162 มลลอคววาเลนท/48 ชวโมง) การตงครรภ หากไมใชยาในขนาดสงหรอใชตอเนองเปนเวลานาน จดเปนยาทมประสทธผลและปลอดภยสำหรบใชระหวางการตงครรภ (US PregnancyCategory B, ADEC Category ไมระบ) หญงใหนมบตรเกลอแมกนเซยมซลเฟตดดซมและกระจายเขาสนำนมมารดาได โดยมความเขมขนเปนสองเทาของระดบยาในพลาสมาของมารดา การใชยาระบายเพมกากจะมความปลอดภยกวา เดก ใชดวยความระมดระวง โดยเฉพาะในเดกเลกอายนอยกวา 2 ขวบ ผสงอาย ใชดวยความระมดระวง อาจเกดพษจากแมกนเซยมได อนตรกรยาด อนตรกรยารวมของยาในกลมยาลดกรด ในหวขอ1.1.1 • เกลอแมกนเซยมลดการดดซมของยาหลายชนดหากใหรวมกนเชน gabapentin, phenothiazine,phenytoin, quinidine, quinolone, rosuvastatin และtetracycline • หลกเลยงการใชรวมกบ lactulose และmethenamine เนองจากทำใหประสทธภาพของยาทงสองลดลง คำเตอนและขอควรระวงอนๆ ระมดระวงการใชกบผทรางกายออนแอ

56 1.6.4 ยาระบายเพมนำในลำไส (osmotic laxative)

ขอหามใชดขอความดานบน และ ดขอหามใชภายใตชอยาMAGNESIUM HYDROXIDEผลขางเคยงดขอความดานบน และ ดผลขางเคยงภายใตชอยาMAGNESIUM HYDROXIDEขนาดยาหมายเหต ยาออกฤทธไดอยางรวดเรว (ภายใน 2-4ชวโมง) การใหยาทางปากผใหญ 5-10 กรม กอนอาหารเชา

LACTULOSE ขSyr 66.7 % (10 g/15 ml) (120 ml) ราคาเฉลย 76บาท • Syr 66.7 % (10 g/15 ml) (1000 ml) ราคาเฉลย 590 บาทเงอนไขตามบญชยาหลกแหงชาต ใชสำหรบ hepaticencephalopathy และ/หรอ chronic constipationในเดกเลกอายนอยกวา 6 ขวบ หรอใชเปนยาทางเลอกในหญงตงครรภขอบงใช• โรคสมองทมสาเหตจากโรคตบ (hepatic encephalo-pathy หรอเรยกอกชอหนงวา portal systemicencephalopathy - PSE)• ทองผก แนะนำใหใชเฉพาะกบเดกอายตำกวา 6 ขวบทมอาการทองผกเรอรงและไมสามารถกลนยาเมดไดรวมทงใชเปนยาทางเลอกในสตรมครรภคำเตอนและขอควรระวงตบบกพรอง ไมตองปรบขนาดยา ไตเสอม ไมตองปรบขนาดยา การตงครรภ ไมมขอมลวาเปนอนตราย (USPregnancy Category B, ADEC Category ไมระบ)หญงใหนมบตร ผผลตในตางประเทศแนะนำใหระมดระวงการใช ยาถกดดซมนอยมากดงนนความเสยงตอทารกทดดนมมารดาขณะมารดาไดรบยานจงตำ เดกสามารถใชไดแมในเดกทารกหากมขอบงช ผสงอาย หากไดรบยานานกวา 6 เดอนควรตรวจวดระดบโพแทสเซยม

ขอหามใชภาวะทางเดนอาหารผดปกตฉบพลน การทำศลยกรรมรเปดลำไสใหญ การทำศลยกรรมรเปดลำไสเลก ลำไสใหญอกเสบเรอรงเปนแผลเปอย • ภาวะตอไปนไดแก ภาวะกอนอจจาระอดแนน ในลำไสใหญ ลำไสอดกน ลำไสอดรดสดวงทวาร ภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารทไมทราบสาเหต อาจกำเรบจากการใชยาหรออาจชกนำใหเกดภาวะ sepsis เยอบชองทองอกเสบ หรอภาวะลำไสตายทมสาเหตจากการขาดเลอดผลขางเคยงอาการปวดเฉยบ ทองรวง คลนไส อาเจยน ภาวะขาดนำขนาดยาหมายเหต ขนาดยาดานลางใชยาในรปแบบ 400 มลลกรม/5 มลลลตรเปนเกณฑ • หามเกบยาไวในทเยนการใหยาทางปาก นยมใหกนเวลากอนนอนผใหญและเดกอายตงแต 12 ปขนไป วนละ 15-60 มลลลตรเดกอาย 6-11 ป วนละ 15-30 มลลลตร ใหครงเดยวหรอแบงใหเดกอาย 2-5 ขวบ วนละ 5-15 มลลลตร ใหครงเดยวหรอแบงใหเดกอายตำกวา 2 ขวบ (ใชภายใตคำแนะนำของแพทยเทานน) วนละ 0.5-3 มลลลตร/กโลกรม ใหครงเดยว

MAGNESIUM SULFATE กMixt, Mixt (hosp) เภสชตำรบโรงพยาบาลความแรง400 mg/mlSol, Sol (hosp) เภสชตำรบโรงพยาบาลความแรง500 mg/mlหมายเหต magnesium sulfate เรยกอกชอหนงวาดเกลอขอบงใชทองผกคำเตอนและขอควรระวงดขอความดานบน และ ดคำเตอนละขอควรระวงภายใตชอยา MAGNESIUM HYDROXIDE

571.6.5 ยาทใชสำหรบเตรยมลำไสใหญเพอการผาตดหรอตรวจลำไส (bowel preparation)

• สำหรบอาการทองผกด เงอนไขตามบญชยาหลกแหงชาต ดานบนหมายเหต อาจใชเวลา 24-48 ชวโมงจงออกฤทธการใหยาทางปากผใหญและผสงอาย 15-30 มลลลตร วนละ 1 ครง ปรบขนาดตามความตองการแตไมเกน 60 มลลลตร วนละครงเดก (ดหวขอ 1.6 เกยวกบการใชยาระบายกบเดก)เดกอาย 5-10 ขวบ 10 มลลลตร วนละ 2 ครงเดกอาย 1-5 ขวบ 5 มลลลตร วนละ 2 ครงเดกอายตำกวา 1 ขวบ 2.5 มลลลตร วนละ 2 ครง


• sodium phosphates enema (ก)• sodium phosphates oral solution (ค)• macrogols with electrolytes (polyethylene

glycol - PEG with electrolytes) (ค)

ยาสวนทวารหนกชนดเกลอฟอสเฟตไดแก sodiumphosphates enema (ก) มประโยชนในการสวนลางลำไสกอนการตรวจวนจฉยทางรงสวทยา การสองกลองและการผาตด เกลอโซเดยมชนดกน เชน sodiumphosphates oral solution (ค) ควรหลกเลยงสำหรบผปวยบางรายเพราะอาจทำใหเกดการคงของโซเดยมและนำ เนองจากมโซเดยมเปนองคประกอบในปรมาณสงการให macrogols with electrolytes (polyethyleneglycol - PEG with electrolytes) (ค) เปนวธทำความสะอาดลำไสใหญ (colon cleansing) ทรวดเรวกวามประสทธผลดกวาและผปวยยอมรบไดมากกวาวธอดอาหารรวมกบการใหยาถาย หรอ การชำระลางลำไสดวยสารละลายในปรมาณมาก (high-volume gut lavage)หรอ การใช mannitol • กรณทผปวยมปญหานำและเกลอแรไมสมดล การใช PEG with electrolytes มความปลอดภยสงกวายาระบายเพมนำในลำไสและsodium phosphates ชนดกน จงควรเลอกใชยานกบผปวยโรคไต โรคตบ หวใจวาย หรอตบวาย

คลอไรดและคารบอนไดออกไซดในเลอด อนตรกรยา การใชรวมกบยาระบายชนดอน อาจทำใหปรบขนาดยาlactulose ไดยาก เชน การใช magnesium hydroxideรวมดวย จะทำใหของเหลวในลำไสใหญมสภาวะเปนดางซงขดขวางการออกฤทธของ lactulose คำเตอนและขอควรระวงอนๆ ระมดระวงการใชกบผไมสามารถทน(intolerance) ตอแลกโทส • แมว านำตาลท เปนส วนผสมในยา (galactose 2.2 กรม/มลลลตรlactose 1.2 กรม/มลลลตร) จะดดซมเขาสกระแสเลอดไดนอยมาก แตควรระมดระวงการใชในผทเปนโรคเบาหวานขอหามใชภาวะนำตาลกาแลกโทสสงในเลอด ผทตองรบประทานอาหารทปราศจากแลกโทส ลำไสอดกนผลขางเคยงทองอด ปวดทอง และรสกไมสบายในทอง เจบปวดยอดอก ทองรวง คลนไส อาเจยน โซเดยมสงในเลอดโพแทสเซยมตำในเลอดขนาดยาหมายเหต ขนาดยาดานลางใชยาในรปแบบ 66.7% (10กรม/ 15 มลลลตร) เปนเกณฑ• สำหรบโรคสมองทมสาเหตจากโรคตบการใหยาทางปาก ใหกนเวลาใดกไดโดยไมตองคำนงถงมออาหารผใหญ 30-45 มลลลตร (20-30 กรมของ lactulose)วนละ 3-4 ครง แลวปรบขนาดยาจนมการถายอจจาระทออนนมวนละ 2-3 ครง หากจำเปนอาจใหยาในขนาด30-45 มลลลตร ทกชวโมง จนกระทงการระบายเกดขนเดกและวยรน วนละ 40-90 มลลลตร (27-60 กรมของ lactulose) แบงใหวนละ 3-4 ครง ปรบขนาดยาทก1-2 วนจนมการถายอจจาระทออนนมวนละ 2-3 ครงหากมทองรวงเมอเรมใหยาควรลดขนาดยาลง หากทองรวงยงคงเปนอยควรหยดยาเดกทารก วนละ 2.5-10 มลลลตร (1.67-6.67 กรมของlactulose) แบงใหวนละ 3-4 ครง แลวปรบขนาดยาจนมการถายอจจาระทออนนมวนละ 2-3 ครง

58 1.6.5 ยาทใชสำหรบเตรยมลำไสใหญเพอการผาตดหรอตรวจลำไส (bowel preparation)

SODIUM PHOSPHATES ENEMA กEnema ขวด 133 ml • ราคาเฉลย 37 บาท/ขวดสวนประกอบ มตวยาสำคญตอ 100 มลลลตร ดงนsodium phosphate 5.7-6.3 กรม sodium biphosphate15.2-16.8 กรมขอบงใชสวนลางลำไสกอนการตรวจวนจฉยทางรงสวทยาการสองกลอง และการผาตด (bowel preparation)คำเตอนและขอควรระวงใชดวยความระมดระวงในผสงอายและผมรางกายออนแอยาทมจำหนายเปนขนาดยาของผใหญ (133 มลลลตร)ควรใชระมดระวงเปนพเศษหากนำมาใชกบเดก (ดขนาดยา) • ดคำเตอนและขอควรระวงอนๆ ภายใตชอยาSODIUM PHOSPHATES ORAL SOLUTIONขอหามใชภาวะทางเดนอาหารผดปกตฉบพลนผลขางเคยงการระคายเคองเฉพาะทขนาดยาการใหยาดวยการสวนทวารหมายเหต ดหวขอ 1.6 เกยวกบการใชยาระบายกบเดกกอนใชยาผใหญและเดกอายมากกวา 12 ป ใหยาครงละ 118มลลลตรเดกอาย 3-12 ป ใหยาครงละ 59 มลลลตร ถาเปนไปไดควรใชขนาดสำหรบเดกคอ 59 มลลลตร เนองจากการนำยาของผใหญมาแบงใชจะประมาณขนาดยาใหพอดไดยากเดกอายตำกวา 3 ขวบ ไมควรใชคำแนะนำในการใชยาวธใหยา ผปวยควรนอนตะแคงซาย งอเขาขน วางแขนตามสบาย สอดปลายของขวดยาเขาไปในทวารหนกอยางนมนวล ดวยการโยกไปมาจากดานหนงไปอกดานหนง

เบาๆ โดยใหปลายชไปทางสะดอของผปวย การสอดใสจะงายขนหากบอกใหผปวยชวยทำการเบงคลายเบงอจจาระเพราะจะทำใหกลามเนอหรดรอบทวารหนกคลายตว อยาออกแรงดนปลายของขวดยาเพราะจะทำใหเกดการบาดเจบขนได บบของเหลวออกจากขวดยาจนใกลหมด ไมจำเปนตองบบจนยาหมดขวดเนองจากมยาในขวดมากกวาขนาดยาทตองการอย 15 มลลลตรดงปลายของขวดยาออกจากทวารหนกและใหผปวยอยในทาเดมจนกระทงรสกอยากถาย ซงมกใชเวลาประมาณ 2-5 นาท

SODIUM PHOSPHATES ORAL SOLUTION คOral sol ขวด 90 ml • ราคาเฉลย 79 บาท/ขวดสวนประกอบ มตวยาสำคญตอ 5 มลลลตรดงนsodium phosphate 2.4 กรม และ sodiumbiphosphate 0.9 กรม คดเปน 12.45 มลลอคววาเลนท/มลลลตรของ phosphate, 4.82 มลลอคววาเลนท/มลลลตรของ sodium และ 4.15 มลลอคววาเลนท/มลลลตรของ phosphorusหมายเหต1. การใชยาในขนาดเกนกวา 45 มลลลตรใน 24 ชวโมงเพอเตรยมลำไสอาจทำใหเกดอนตรายรายแรงได ดคำเตอนและขอควรระวง และผลขางเคยง2. ไมแนะนำใหใชยานเพอทดแทนการขาดฟอสเฟตเงอนไขตามบญชยาหลกแหงชาต ใชสำหรบเตรยมลำไสใหญ เพอการผาตดหรอตรวจลำไส ไมแนะนำใหใชเปนยาระบายหรอยาถายขอบงใชเตรยมลำไสกอนการตรวจวนจฉยทางรงสวทยา การสองกลอง และการผาตด (bowel preparation)หมายเหต เปนยาบญช (ค) ควรใชโดยแพทยผมความชำนาญ (ดคำเตอนและขอควรระวง ตลอดจน ขอหามใชและผลขางเคยง)คำเตอนและขอควรระวงตบบกพรอง ใชดวยความระมดระวง โดยเฉพาะผทเปนโรคตบแขง ไตเสอม ใชดวยความระมดระวง หากหลกเลยงไดไมควรใชกบผทเปนโรคไตและผทไตทำงานลดลงอยางมาก(CrCl < 30 มลลลตร/นาท) หรอผทเปนไตวาย เนองจาก


มรายงานการเกดไตวายเฉยบพลน รวมทงโรคไตเฉยบพลนทมสาเหตจากฟอสเฟต ตลอดจนรายงานการเสยชวตจากภาวะเสยสมดลของนำและเกลอแรอยางรนแรง(ไดแก ภาวะฟอสเฟตสงในเลอด ภาวะโซเดยมสงในเลอดภาวะแคลเซยมตำในเลอด และภาวะโพแทสเซยมตำในเลอด) และภาวะหวใจเตนผดจงหวะ การตงครรภ ใชเฉพาะเมอจำเปน (US Pregnancy Category C, ADECCategory ไมระบ) หญงใหนมบตร ใชดวยความระมดระวงเดก ดขอหามใช ผสงอาย ใชดวยความระมดระวง มความเสยงสงตอการเกดโรคไตเฉยบพลนทมสาเหตจากฟอสเฟต อนตรกรยา เพมความเสยงของภาวะ QTprolongation หากใชรวมกบ Class IA antiarrthythmic(procainamide, quinidine), Class III antiarrthythmic(amiodarone), chloroquine, clarithromycin,erythromycin, halofantrine, haloperidol, pentamidine,phenoth iaz ine บางชนด (ch lorpromazine ,thioridazine), pimozide, terfenadine • ระมดระวงการใชรวมกบ aminophylline, bupropion, corticosteroid,haloperidol, phenothiazine, tramadol, theophylline,tricyclic antidepressant, pimozide เนองจากเพมความเสยงตอการชก • ระมดระวงการใชรวมกบยาขบปสสาวะและ ACEI เนองจากเพมความเสยงตอการเกดโรคไตเฉยบพลนทมสาเหตจากฟอสเฟตคำเตอนและขอควรระวงอนๆ ตองใหนำแกผปวยอยางพอเพยงกอนใชยาเพอปองกนอนตรายจากการใชยาหลกเลยงการใชรวมกบยาลดกรดทมอะลมเนยมหรอแมกนเซยมเปนสวนประกอบ ผทมนวในไตอาจขบถายนวออกมาขณะใชยาน หลกเลยงการใชยานในผทเปนโรคลำไสใหญอกเสบเรอรง ผทเปนโรคหวใจทเคยมกลามเนอหวใจตายหรอไดรบการผาตดหวใจในชวง 3เดอนทผานมา ผทมภาวะหวใจเสยจงหวะรวมทงกรณQT prolongation ผมรางกายออนแอ ผทไมสามารถดมนำไดอยางพอเพยง ผทตองจำกดปรมาณโซเดยมในอาหาร

ขอหามใชผทแพสวนประกอบใดๆ ของยา ไตวาย ฟอสเฟตสงในเลอดโซเดยมสงในเลอด แคลเซยมตำในเลอด โพแทสเซยมตำในเลอด โรคแอดดสน หวใจวาย unstable anginapectoris ความดนเลอดสง บวมนำ การเสยสมดลของนำและเกลอแร ทองมาน ลำไสอด ลำไสอดกน ลำไสทะล ทองผกเรอรงขนรนแรง ไสตงอกเสบ อาการเฉยบพลนในชองทอง กอนอจจาระอดแนนในลำไสใหญ ลำไสอดกน ปวดทองโดยไมทราบสาเหต ภาวะขาดไทรอยดฮอรโมน หามใชในเดกอายตำกวา 5 ขวบผลขางเคยงปวดทองอยางกะทนหนรวมทงอาการปวดเกรงทองทองรวง คลนไส อาเจยน ระคายเคองรอบทวารหนกออนเพลย เวยนศรษะ เปนลมหมดสต ชก • ถาใหเกนขนาดสงสดทกำหนดไวคอ 45 มลลลตรในเวลา 24ชวโมงจะเกดการเสยสมดลของนำและเกลอแรอยางรนแรง และมอาการตามมาคอ ฟอสเฟตสงในเลอดโซเดยมสงในเลอด แคลเซยมตำในเลอด โพแทสเซยมตำในเลอด ภาวะขาดนำ ภาวะกรดในกระแสเลอด ไตวายชกเกรง และเสยชวต • อาจเกดอาการแพยาเชนangioedema ชารอบๆ รมฝปาก คน ผนขน ลมพษจกทคอขนาดยาการใหยาทางปากหมายเหต ยา 15 มลลลตร มโซเดยม 1,668 มลลกรม• ยา 1 ขวดบรรจ 45 มลลลตรและ 90 มลลลตรคำแนะนำ การถายอจจาระจะเกดขนภายใน 30 นาทถง6 ชวโมง ขนกบขนาดยาทใช • เพอปองกนความผดพลาดในขนาดยา ไมควรสงยาโดยระบหนวยเปน "ขวด"แตควรสงโดยการระบขนาดยาเปนมลลลตร • หามใชยาเกนกวาขนาดทกำหนด (ดผลขางเคยง)ผใหญและเดกอายตงแต 12 ปขนไป 20 มลลลตรครงเดยว ขนาดสงสดคอ 45 มลลลตรในเวลา 24 ชวโมงเดกอาย 10-11 ป 10 มลลลตรครงเดยว ขนาดสงสดคอ 20 มลลลตรในเวลา 24 ชวโมงเดกอาย 5-9 ขวบ 5 มลลลตรครงเดยว ขนาดสงสดคอ 10 มลลลตรในเวลา 24 ชวโมง

60 1.6.5 ยาทใชสำหรบเตรยมลำไสใหญเพอการผาตดหรอตรวจลำไส (bowel preparation)

วธใหยา ผสมยากบนำเยน 1 แกว (240 มลลลตร) ใหผปวยดมจนหมด หลงจากนนใหดมนำตามอกอยางนอย3 แกว รวมทงสนผปวยควรดมนำประมาณ 1 ลตร

MACROGOLS WITH ELECTROLYTES (POLY-ETHYLENE GLYCOL-PEG WITH ELECTRO-LYTES) คoral pwdr (hosp) ประกอบดวย PEG 4000 5.5 กรมpotassium chloride 0.07 กรม sodium bicarbonate0.17 กรม sodium chloride 0.15 กรม และ sodiumsulfate 0.57 กรม ตอซองหมายเหต polyethylene glycol ทมจำหนายในทองตลาดไมมอเลกโทรไลตเปนสวนประกอบ ไมจดเปนยาในบญชยาหลกแหงชาต และมขนาดบรรจทแตกตางจากเภสชตำรบโรงพยาบาลคอ 1 ซองม PEG 10 กรม หรอ 1 ถงม PEG 137.155 กรมขอบงใช• สำหรบเตรยมลำไสใหญเพอการผาตดหรอตรวจลำไสคำเตอนและขอควรระวงตบบกพรอง ไมตองปรบขนาดยา ไตเสอม ไมตองปรบขนาดยา การตงครรภ ใชเมอจำเปนเทานน (US PregnancyCategory C, ADEC Category ไมระบ) หญงใหนมบตรผผลตในตางประเทศแนะนำใหใชในกรณทจำเปนเทานนเดก มขอมลการใชจำกด ผสงอาย มโอกาสทองรวงไดบอยกวากลมอายอน อนตรกรยา ไมมอนตรกรยาทสำคญ คำเตอนและขอควรระวงอนๆ หยดยาหากเกดความผดปกตของนำและเกลอแรในกระแสเลอด ระมดระวงการใชกบผเปนโรคหวใจหรอโรคไตเนองจากมโซเดยมและโพแทสเซยมเปนสวนประกอบ

ขอหามใชลำไสทะลหรอมการอดกน ลำไสอดเปนอมพาต ลำไสอกเสบรนแรง (เชน โรคโครหน ulcerative colitis และtoxic megacolon)ผลขางเคยงทรนแรงคอแอนาฟแลกซส หวใจหยดนง (asystole)ปฏกรยาภมแพ ลมพษ หายใจลำบาก นำทวมปอด ชกเลอดออกจากทางเดนอาหารสวนบน ทพบไดบอยมาก(>10%) คอรสกไมสบาย (malaise) ทองอด ระคายเคองทวารหนก คลนไส ปวดทอง อาเจยน หนาวสะทาน(rigor) กระหายนำ ทพบไดบอย (1-10%) คอ เวยนศรษะปวดศรษะ อาหารไมยอยขนาดยา• สำหรบเตรยมลำไสใหญเพอการผาตดหรอตรวจลำไสคำแนะนำ นำยา 1 ซองละลายในนำ 100 มลลลตรใหผปวยดมจนหมดอยางรวดเรว ไมควรจบยาทละนอยหามกนอาหารใดๆ 2 ชวโมงกอนกนยา (ยกเวนของเหลว) จะเปนการดทสดหากผปวยงดอาหารประมาณ3-4 ชวโมงกอนกนยา กรณผปวยไมยนยอมหรอไมสามารถดมยาไดอาจใหยาทางสายยางทสอดเขากระเพาะอาหารผานรจมก ไมควรผสมนำตาล นำหวานหรอสงอนใดกบยา การถายทองครงแรกควรเกดขนประมาณ 1 ชวโมงหลงเรมใหยาและเสรจสนใน 4ชวโมง หากมอาการทองอดหรอปวดทองใหหยดการดมยาชวคราว หรอยดเวลาระหวางการดมยาแตละครงใหนานขนการใหยาทางปากผใหญและวยรน ใหดมครงละ 200-300 มลลลตร ทกๆ10-15 นาท จนกระทงของเหลวทถายออกมาไมมเนออจจาระปนหรอจนกระทงไดดมยาครบ 3-4 ลตรเดกและทารกอายตงแต 6 เดอน ใหดมในอตรา 25มลลลตร/กโลกรม/ชวโมง จนกระทงของเหลวทถายออกมาไมมเนออจจาระปนการใหยาทางสายยาง ใหยาดวยอตรา 20-30 มลลลตร/นาท (1.2-1.8 ลตร/ชวโมง)

61

1. Local anesthetic + Corticosteroid(with/without astringent)

เงอนไข1. หนงรปแบบใหเลอก 1 สตร2. ใชไมเกน 7 วน

การรกษาทดทสดสำหรบอาการคนททวารหนกและบรเวณรอบๆ ทวารหนก ตลอดจนอาการเจบปวดททวารหนกและการมแผลถลอก คอการรกษาดวยยาขผง(ointment) และยาเหนบ (suppository) (หวขอ 1.7.1)อาการเหลานพบไดบอยในผทเปนโรครดสดวงทวารฝคณฑสตร (fistula) และไสตรงอกเสบ (proctitis) • วธอนทชวยได ไดแกการทำความสะอาดบรเวณทวารหนกใหหมดจดโดยเฉพาะเมอมปญหาอจจาระเลด (fecalsoiling) การรบประทานอาหารทปองกนไมใหอจจาระเปนกอนแขง การใชสารทชวยเพมกากเชนรำขาว (หวขอ1.6.1) และโภชนาการทมใยอาหารสง • ในรายทเปนไสตรงอกเสบการกระทำขางตนจะชวยเสรมกบการรกษาดวยคอรตโคสเตรอยดหรอ sulfasalazine (ดหวขอ 1.5)

ในกรณทจำเปน อาจใหการรกษาดวยยาใชภายนอกทผสมยาชาเฉพาะท (หวขอ 1.7.1) หรอ คอรตโค-สเตรอยด (หวขอ 1.7.2) แตกอนใชตองตรวจใหแนใจวาไมมการตดเชอรารวมดวย การรกษาทดทสดสำหรบการ

ตดเชอรารอบทวารหนกคอ nystatin (ก) ในรปยากนและยาทาเฉพาะท (ดหวขอ 5.2 หวขอ 7.2.2 และ หวขอ13.10.2)

สำหรบการรกษารอยแผลแยกททวารหนก (analfissures) ดหวขอ 1.7.4

1.7.1 ยาสำหรบโรครดสดวงทวารททำใหรสกสบาย(soothing hemorrhoidal preparations)

• local anesthetic + astringent

เปนยาเตรยมทมยาฝาดสมานอยางออนเปนสวนผสมเชน bismuth subgallate, zinc oxide, titaniumdioxide, hamamelis ซงชวยใหรสกสบายและบรรเทาอาการของโรครดสดวงทวารได ยาหลายตำรบอาจผสมสารชวยหลอลนหรอสารททำใหหลอดเลอดหดตวดวย แตการผสมยาตานจลชพไมมความเหมาะสมเนองจากโรคนไมไดเกดจากการตดเชอ

cream, oint, rectal supp ข

ยากลม Local preparations for anal and rectal disorders

ยาใชเฉพาะทสำหรบโรคและความผดปกตของทวารหนกและไสตรง (local preparation foranal and rectal disorder)ยาสำหรบโรครดสดวงทวารททำใหรสกสบาย (soothing hemorrhoidal preparations)ยาเตรยมทมคอรตโคสเตรอยดสำหรบโรครดสดวงทวาร (compound hemorrhoidal preparationswith corticosteroid)ยาฉดเฉพาะทสำหรบรดสดวงทวาร (rectal sclerosant)ยารกษารอยแผลแยกททวารหนก (management of anal fissure)

1.7

1.7.11.7.2

1.7.31.7.4


62

เดก โรครดสดวงทวารในเดกพบนอยมาก ใหรกษาตามอาการและใชครมทาในชวงสนๆ อยางไรกตามการใชยาชาเฉพาะทอาจทำใหรสกเจบแปลบๆ ในชวงแรกซงอาจทำใหเดกกลวการถายอจจาระและทำใหอาการเลวลง

LOCAL ANESTHETIC + CORTICOSTEROID(WITH/WITHOUT ASTRINGENT) ขCream เชน fluocortolone pivalate + lidocainehydrochloride (10 g) • ราคาเฉลย 67.41 บาทOint เชน hydrocortisone acetate + benzocaine +zinc oxide (10 g) • ราคาเฉลย 45.49 บาทRectal supp เชน fluocortolone pivalate + lidocainehydrochloride ราคาเฉลย 4.9 บาท/แทง • hydro-cortisone acetate + benzocaine + zinc oxideราคาเฉลย 4.8 บาท/แทงเงอนไขตามบญชยาหลกแหงชาต1. หนงรปแบบใหเลอก 1 สตร2. ใชไมเกน 7 วนขอบงใช• โรครดสดวงทวารทมอาการคนและ/หรออาการปวดและรอยแยกของผวหนงทบรเวณทวารหนก (analfissure)คำเตอนและขอควรระวง (ของยาชาเฉพาะท)ตบบกพรอง มความเสยงเพมขนตอการเกดผลขางเคยงไตเสอม ไมมขอมล การตงครรภ ใชดวยความระมดระวง(US Pregnancy Category C, ADEC Category ไมระบ)หญงใหนมบตร ใชดวยความระมดระวง เดก ดขนาดยาผสงอาย มความเสยงเพมขนตอการเกดผลขางเคยงอนตรกรยา ไมมรายงาน คำเตอนและขอควรระวงอนๆยาชาเฉพาะทอาจมสวนผสมททำใหเกดการแพอยางรนแรงได ตวอยางของสวนผสมดงกลาวเชน amide,paraben, sulfites และ tartrazine ยาชาทใหเฉพาะทถกดดซมเขาสรางกายได จงไมควรใชยามากหรอนานเกนไปเพราะอาจทำใหเกดพษจากยาได • ผทมความเสยงเพมขนตอการเกดผลขางเคยงจากยาชาไดแก ผทเปนโรคหวใจ ภาวะตอมไทรอยดทำงานเกน เบาหวานผทเปนโรคระบบประสาทสวนกลาง • การใชยานอาจ

1.7.2 ยาเตรยมทมคอรตโคสเตรอยดสำหรบโรครดสดวงทวาร (compound hemorrhoidal preparations with corticosteroid)

ยาชาเฉพาะทใชเพอบรรเทาอาการปวดในโรครดสดวงทวารและอาการคนททวารหนก แตยงขาดหลกฐานทดมาสนบสนน • ยา lidocaine (lignocaine)ชนดขผง (หวขอ 15.2) ถกใชกอนถายอจจาระเพอบรรเทาอาการปวดบรเวณรอยแผลแยกททวารหนกยาชาเฉพาะทชนดอนทอาจนำมาใชไดแก tetracaine(amethocaine), cinchocaine และ pramocaine(pramoxine) แตระคายเคองมากกวา • ยาชาเฉพาะทชนดขผงถกดดซมทางเยอบไสตรงได จงควรหลกเลยงการใชยามากเกนไป โดยเฉพาะในทารกและเดก ควรใชยาเหลานในชวงสนๆ เทานน (ไมควรเกน 7 วน) เพราะยาอาจทำใหเกดการแพทผวหนงบรเวณทวารหนก และอาจเกดผลขางเคยงอนๆ จากยาได

1.7.2 ยาเตรยมทมคอรตโคสเตรอยดสำหรบโรครดสดวงทวาร (compound hemorrhoidal prepa-rations with corticosteroid)

• local anesthetic + corticosteroid (with/withoutastringent) (ข)

ยาสำหรบโรครดสดวงทวารมกผสมคอรตโคสเตรอยดกบยาชาเฉพาะทและยาทมฤทธทำใหรสกสบาย ยานเหมาะทจะใชในบางโอกาสดวยระยะเวลาสนๆ โดยตองแนใจวาไมมการตดเชอบรเวณทวารหนกเชนโรคเรมการใชคอรตโคสเตรอยดเฉพาะทเปนเวลานานจะทำใหผวหนงททวารหนกฝอ ผวหนงอกเสบ ผวหนงไวตอการกระตน ตดเชอราและเชอแบคทเรยแทรกซอนบรเวณทวารหนก ขอมลเพมเตมเกยวกบคอรตโคสเตรอยดชนดใชภายนอก ดหวขอ 13.4 และขอมลเพมเตมเกยวกบยาชาเฉพาะท ดหวขอ 1.7.1

631.7.3 ยาฉดเฉพาะทสำหรบรดสดวงทวาร (rectal sclerosant)

ทำใหเกดภาวะ methemoglobinemia ซงจะแสดงอาการของภาวะเลอดมออกซเจนนอยไดงายขนในผทสบบหรผเปนโรคหอบหด โรคหวใจ COPD และผทขาดเอนไซมG6PD จงควรระมดระวงเปนพเศษ หากหลกเลยงไดควรหลกเลยงขอหามใช (ของยาชาเฉพาะท)ผมประวตแพสวนประกอบใดๆ ของยา ไมควรใชขณะมเลอดออกจากรดสดวงทวารเนองจากอาจทำใหยาถกดดซมมากขนจนเกดอนตรายได (ดผลขางเคยง) ไมควรใชยานขณะมการอกเสบตดเชอทบรเวณทวารหนกผลขางเคยง (ของยาชาเฉพาะท)อาการระคายเคองเฉพาะท เชน คน บวม แดง ปวด เปนผนและลมพษ (angioedema อาจเกดไดแตพบไดนอย) หากยาถกดดซมเขาสกระแสเลอดในปรมาณสงอาจเกดพษตอระบบประสาทสวนกลาง (การกระตนระบบประสาทซงอาจนำไปสการชกและตามมาในชวงหลงดวยการกดระบบประสาทซงอาจนำไปสการหยดหายใจ) พษตอระบบหวใจและหลอดเลอด (ภาวะหวใจเสยจงหวะซงอาจนำไปสภาวะหวใจหยดเตนได) ผลขางเคยงอนๆ ไดแกการชกนำใหเกดภาวะ methemoglobinemiaขนาดยาการใหยาชนดครมหรอยาขผงผใหญและวยรน ทายา (ในหรอรอบ ๆ ทวารหนก) วนละ1-2 ครง หลงจากถายอจจาระเสรจ ไมควรใชยาตดตอกนเกนกวา 7 วนเดก ไมมขนาดยาทระบไว หามใชในเดกเลกการใหยาดวยการเหนบทวารหนกผใหญและวยรน เหนบทวารหนกครงละ 1 แทง วนละ1-2 ครง หลงจากถายอจจาระเสรจ ไมควรใชยาตดตอกนเกนกวา 7 วนเดก ไมมขนาดยาทระบไว หามใชในเดกเลก

1.7.3 ยาฉดเฉพาะทสำหรบรดสดวงทวาร (rectalsclerosant)

• phenol

ยาฉด phenol ในนำมน (oily phenol injection) ใชฉดโดยตรงทรดสดวงโดยเฉพาะชนดทไมยนออกมานอกทวารหนก phenol เปนสารทมพษและเปนอนตรายตอเนอเยอทกชนดในรางกายจงควรใชเฉพาะแพทยผชำนาญโดยใชดวยความระมดระวงอยางยงเทานน

1.7.4 ยารกษารอยแผลแยกททวารหนก (managementof anal fissure)

การรกษารอยแผลแยกททวารหนก ตองทำใหอจจาระนมโดยเพมการรบประทานอาหารประเภทกากใยในรปรำขาว หรอใชยาระบายชนดเพมกาก การใชยาชาเฉพาะทเปนเวลาสนๆ อาจชวยไดบาง (หวขอ 1.7.1)ถาวธการดงกลาวใหผลการรกษาไมด ควรสงผปวยเขารบการรกษาโดยแพทยผเชยวชาญในโรงพยาบาล ซงอาจพจารณาใหการผาตด หรออาจใชยาไนเตรตชนดใชภายนอก (เชน glyceryl trinitrate 0.4% ointment)

64

การดแลรเปดทหนาทอง (stoma care)1.8

การสงใชยาใหกบผทมรเปดทหนาทอง (การทำศลยกรรมรเปดลำไสเลก และศลยกรรมรเปดลำไสใหญ) มลกษณะเฉพาะ ตอไปนเปนคำแนะนำทควรใหความสนใจ

ยาเมดชนดเคลอบเอนเทอรกและชนดการปลดปลอยแบบดดแปร (modified release) ไมเหมาะทจะใชโดยเฉพาะผททำศลยกรรมรเปดลำไสเลก เนองจากตวยาสำคญอาจปลดปลอยออกมาไมเพยงพอ

ยาระบายและยาสวนทวาร ไมควรสงใชกบผ ททำศลยกรรมรเปดลำไสเลก เนองจากอาจทำใหสญเสยนำและเกลอแรไดอยางรวดเรวและรนแรง

ผททำศลยกรรมรเปดลำไสใหญอาจมอาการทองผกควรรกษาโดยเพมการดมนำและเพมอาหารทมกากใยอาจทดลองใชยาระบายเพมกาก (หวขอ 1.6.1) หากไมไดผล อาจทดลองให senna (หวขอ 1.6.2) โดยใชขนาดยาตำทสดเทาทจะเปนไปได

ยาแกทองเสย เชน loperamide, codeine phos-phate และ co-phenotrope (diphenoxylate +atropine หรอ Lomotil®) ตางมประสทธผลในการบรรเทาอาการทองเดน การใชยาระบายเพมกากอาจชวยบรรเทาอาการทองเดนไดในผปวยบางราย แตการปรบขนาดยามกทำไดยาก

ยาตานแบคทเรย เปนยาทไมมประโยชนและไมควรสงใชเมอผปวยมอาการทองรวง

ยาลดกรด มแนวโนมการเกดทองเสยจากเกลอของแมกนเซยม และทองผกจากเกลออะลมเนยม สงขนในผปวยเหลาน

ยาขบปสสาวะ ควรใชดวยความระมดระวงในผททำศลยกรรมรเปดลำไสเลก เนองจากอาจนำไปสภาวะขาดนำ ภาวะโพแทสเซยมตำในเลอดไดงาย ควรใชpotassium sparing diuretic แทน (ดหวขอ 2.2.3)

digoxin ควรใชดวยความระมดระวง เนองจากผปวยเหลานมแนวโนมทจะมภาวะโพแทสเซยมตำในเลอดหากตองใช digoxin ควรใหโพแทสเซยมเสรมหรอใชpotassium sparing diuretic (ดหวขอ 9.2.1.1)

การใหโพแทสเซยมเสรม ยาในรปแบบยานำเหมาะสมกวารปแบบปลดปลอยแบบดดแปร (ดดานบน)

ยาระงบปวด ยา opioid (ดหวขอ 4.7.2) อาจทำใหทองผกในผปวยทมการทำศลยกรรมรเปดลำไสใหญสำหรบยาระงบปวดกลมทไมใช opioid ควรเลอกใชparacetamol ทงนยาระงบปวดทมฤทธตานอกเสบอาจทำใหเกดการระคายเคองกระเพาะอาหารและเลอดออกได

ยาเขาธาตเหลก อาจทำใหถายเหลวและเจบผวหนงบรเวณรเปดได ถาจำเปนอาจตองใหธาตเหลกดวยการฉด(ดหวขอ 9.1.1.2) ควรหลกเลยงยาในรปแบบปลดปลอยแบบดดแปรดวยเหตผลทกลาวไวดานบน

ผใหการดแลผปวยเหลานควรใหคำแนะนำเกยวกบการใชนำยาทำความสะอาด ครมทชวยปกปองผวหนงโลชน สารระงบกลน และอนๆ ทชวยใหผปวยใชชวตไดอยางปกตสข

65

1. Colestyramine (Cholestyramine)

เงอนไขใชสำหรบ bile-acid diarrhea และ short bowel syndrome

2. Ursodeoxycholic acid (Ursodiol)

เงอนไข1. ใชสำหรบ cholestatic liver disease ไดแก primary biliary cirrhosis, sclerosing cholangitis, biliary

atresia, neonatal hepatitis, drug-induced chronic cholestasis และ TPN-induced cholestasis2. สวนใหญนวในถงนำดใชยานไมไดผล

3. Pancreatic enzymesตองม lipase activity ไมนอยกวา1,200 USP units/cap หรอ tab

เงอนไขใชเฉพาะผปวยทเปน pancreatic insufficiency เทานน

ยาทมผลตอสงคดหลงของลำไสและถงนำด (drug affecting intestinal secretion)

ยาทมผลตอองคประกอบและการหลงนำด (drug affecting biliary composition and flow)ยาชวยขจดกรดนำด (bile acid sequestrant)ยาอนๆสารสกดจากตบออน (pancreatin)

1.9

1.9.11.9.21.9.31.9.4

1.9.1 ยาทมผลตอองคประกอบและการหลงนำด (drugaffecting biliary composition and flow)

• ursodeoxycholic acid (ursodiol) (ง)

ursodeoxycholic acid (ursodiol) เปนกรดนำดธรรมชาตทนำมาใชสลายนวชนดคอเลสเตอรอลใน

oral pwdr

cap

cap, tab, EC cap, EC tab

ข

ง

ง

ยากลม Drugs affecting intestinal secretions


ถงนำด ปจจบนมทใชนอยลงเนองจากมการนำเทคนคการตดถงนำดโดยอาศยกลอง และการใชกลองสองมาตรวจรกษาโรคของถงนำด ตลอดจนนวในถงนำดสวนใหญจะมแคลเซยมเปนสวนประกอบ อยางไรกตามursodeoxycholic acid อาจมทใชกบผปวยบางราย(<10% ของผปวยทงหมด) กลาวคอเปนผทการทำงาน

66 1.9.1 ยาทมผลตอองคประกอบและการหลงนำด (drug affecting biliary composition and flow)

ของถงนำดยงเปนปกต มกอนนวชนดโปรงรงสซงมขนาดเลกหรอขนาดกลาง (< 1 เซนตเมตร) และมอาการไมรนแรงซงไมเหมาะตอการรกษาดวยวธอน แตในทางปฏบตการวนจฉยแยกชนดของโรคนวในถงนำดทำไดยาก ควรใช ursodeoxycholic acid อยางระมดระวงกบผทเปนโรคตบบางชนด (ดขอหามใช) ผปวยควรไดรบคำแนะนำเรองโภชนาการ (รวมทงหลกเลยงการบรโภคอาหารทมคอเลสเตอรอลและแคลอรทมากเกนไป)และควรไดรบการตรวจตดตามทางรงสวทยา สำหรบผทไดรบการยนยนวาหายจากโรคแลวอาจมความจำเปนตองไดรบการปองกนในระยะยาวดวยยาตอไปเนองจากผปวยทหยดการรกษาไปภายใน 1 ปมโอกาสกลบเปนซำไดสงถงรอยละ 25 และภายใน 5 ปมโอกาสกลบเปนซำไดสงถงรอยละ 50 บญชยาหลกแหงชาตจงไมแนะนำใหใชยานกบผปวยนวในถงนำดสวนใหญ และระบใหใชในขอบงใชอนโดยแพทยผชำนาญเฉพาะทางเทานน (บญช ง)ดขอบงใชดานลาง

บญชยาหลกแหงชาตระบใหใช ursodeoxycholicacid ในการรกษาโรคตบทมการคงของนำดคอ primarybiliary cirrhosis (PBC) โดยพบวาการทำงานของตบของผปวยสวนใหญดขน แตผลตอการรอดชวตยงไมชดเจนนอกจากนยงแนะนำใหใชกบ primary sclerosingcholangitis (PSC), drug-induced หรอ TPN-inducedcholestasis, biliary atresia, และ neonatal hepatitis(เปนขอบงใชทไมไดรบการขนทะเบยนในสหรฐอเมรกา)สำหรบขอบงใชอนทไมไดระบไวแตมการนำยามาใชโดยแพทยผเชยวชาญคอ intrahepatic cholestasis ofpregnancy (ICP), non-alcoholic steatosis-hepatitis(NASH) และอาการคนเนองจากการคงของนำด(ตางเปนขอบงใชทไมไดรบการขนทะเบยนเชนเดยวกน)

URSODEOXYCHOLIC ACID (URSODIOL) งCap 250 mg • ราคาเฉลย 12 บาทเงอนไขตามบญชยาหลกแหงชาต1. ใชสำหรบ cholestatic liver disease ไดแก primarybiliary cirrhosis, sclerosing cholangitis, biliaryatresia, neonatal hepatitis, drug-induced chroniccholestasis และ TPN-induced cholestasis2. สวนใหญของนวในถงนำด ใชยานไมไดผลขอบงใชดขนาดยาและเงอนไขตามบญชยาหลกแหงชาตดานบนคำเตอนและขอควรระวงดขอความดานบนประกอบดวย • ตบบกพรอง ไมจำเปนตองปรบขนาดยา ไตเสอม ไมจำเปนตองปรบขนาดยาการตงครรภ ดขอหามใช (US pregnancy category B,ADEC Category ไมระบ) หญงใหนมบตร ใชดวยความระมดระวง เดก มขอมลจำกด แตพบวาเดกสามารถทนตอยานไดด ผสงอาย ใชดวยความระมดระวง อนตรกรยาหลกเลยงหรอระมดระวงการใชรวมกบ ciclosporin,activated charcoal, cholestyramine และ fibric acidderivative (เชน clofibrate) คำเตอนและขอควรระวงอนๆ ควรปรกษาแพทยผเชยวชาญกอนใชยาน และไมควรใชยานกบขอบงใชทมทางเลอกอนทเหมาะสมกวาเชน อาการอาหารไมยอยขอหามใชหามใชรกษานวชนดทบรงส (radiopaque stone) รวมทงนวชนดคอเลสเตอรอลทมแคลเซยมจบ (calcifiedcholesterol stone) และนวชนดโปรงรงสทเกดจากสารสนำด (bile pigment) หญงตงครรภ (ผผลตในประเทศองกฤษแนะนำใหหลกเลยง) ถงนำดไมทำงาน (non-functioning gall bladder) โรคทเกดจากการอกเสบและภาวะตางๆ ของลำไสเลก ลำไสใหญและตบทรบกวนการไหลเวยนของเกลอนำดในลำไสและตบ ตลอดจนผทมขอบงชใหตดถงนำด (เชน ถงนำดอกเสบตดเชอทอนำดอกเสบตดเชอ ทอนำดอดกน ตบออนอกเสบเนอง

671.9.1 ยาทมผลตอองคประกอบและการหลงนำด (drug affecting biliary composition and flow)

มลลกรม/กโลกรม ใหวนละครง เวลากอนนอน มการใชยาจนถงวนละ 40 มลลกรม/กโลกรม ในระยะหลงการผาตด biliary atresia เพอปองกนโรคทอนำดอกเสบ• สำหรบ TPN-induced cholestasis (เปนขอบงใชท ไมไดรบการขนทะเบยนในสหรฐอเมรกาและในประเทศไทย)การใหยาทางปาก ควรกนยาพรอมอาหารหรอนม ดวธการเตรยมยานำสำหรบเดกดานลางผใหญ เดกและทารก ประสทธผลไมไดรบการยนยนขนาดยาปกตคอ วนละ 13-15 มลลกรม/กโลกรม โดยแบงให 2-4 ครง พจารณาใชตอเมอทางเลอกในการรกษาอนลมเหลวการเตรยมยานำแขวนตะกอนแบบชวคราว (extempo-raneous preparation)สำหรบเดกทไมสามารถกลนยาเมดได อาจเตรยมยาursodiol ใหเปนยานำแขวนตะกอนดวยวธการดงตอไปนการเตรยมยานำแขวนตะกอนทมความเขมขน 60มลลกรม/มลลลตร นำแคปซลยามาใหไดนำหนกรวม3.6 กรม เปดแคปซลและเทยาลงในโกรง (mortar) กวนผสมกบ glycerin USP 10 มลลลตร จนเปนเนอเดยวกนคอยๆ เตม simple syrup USP จนไดปรมาตร 60 มลลลตรตดฉลาก "เขยาขวดกอนใช" ยานำแขวนตะกอนนมความคงตวอยนาน 35 วนในตเยน (ทอณหภม 4 องศาเซลเซยส)

ยาอนสำหรบโรคและความผดปกตของระบบนำดสารผสม terpene (pinene, camphene, cineol,menthone, menthol, borneol และ olive oil) ชวยเพมการละลายของคอเลสเตอรอลในนำด แตไมจดเปนยาทเปนประโยชนในการรกษาโรคและความผดปกตของระบบนำดจงไมไดรบการบรรจไวในบญชยาหลกแหงชาต

จากนวของถงนำด ทางทะลระหวางทางเดนนำดกบทางเดนอาหาร)ผลขางเคยงคลนไส อาเจยน ทองรวง อาหารไมยอย เบออาหารหลอดอาหารอกเสบ นวในถงนำดถกแคลเซยมหม คนรสกออนเปลย บวมบรเวณปลายมอปลายเทา ความดนเลอดสง เจบหนาอกขนาดยา• สำหรบ primary biliary cirrhosis (PBC)การใหยาทางปาก กนยาพรอมอาหารหรอนมผใหญ วนละ 13-15 มลลกรม/กโลกรม โดยแบงให 2-4ครง ชวยชะลอการดำเนนของโรคและลดอตราการปลกถายตบ ปจจยเชงลบททำนายความลมเหลวของการรกษาดวย ursodiol ไดแกการมระดบบลรบนสงในซรมระดบกรดนำดสงในซรม ระดบอลบมนตำในซรม ตบโตหรอมามโต• สำหรบ primary sclerosing cholangitis (PSC)(เปนขอบงใชทไมไดรบการขนทะเบยนในสหรฐอเมรกา)การใหยาทางปาก ควรกนยาพรอมอาหารหรอนม (ดวธการเตรยมยานำสำหรบเดกดานลาง)ผใหญ วนละ 13-15 มลลกรม/กโลกรม โดยแบงให 2-4ครง อาจชวยใหผล LFT ดขน ลดความรสกออนลาและอาการคน อยางไรกตามประสทธผลตอการเปลยนแปลงของเนอเยอและอตราการรอดชวตไมแนชด แนะนำใหใช ursodiol สำหรบขอบงใชนภายใตบรบทของงานวจยทางคลนกเทานนเดกและทารก ขอมลในเดกมจำกด แพทยผชำนาญในสาขาโรคทางเดนอาหารเดกมกใชยาในขนาดวนละ 13-25มลลกรม/กโลกรม เพอควบคมอาการ ไมมผใดทราบวายาชวยชะลอหรอปองกนการดำเนนโรคไดหรอไม• สำหรบใชเปนยาเสรมกรณ biliary atresia หรอภาวะคงของนำดชนดเรอรง (เปนขอบงใชทไมไดรบการขนทะเบยนในสหรฐอเมรกาและในประเทศไทย)การใหยาทางปาก ควรกนยาพรอมอาหารหรอนม ดวธการเตรยมยานำสำหรบเดกดานลางเดกและทารก ขนาดยาทมผเสนอแนะไวคอ 10-20

68

1.9.2 ยาชวยขจดกรดนำด (bile acid sequestrants)• colestyramine (cholestyramine) (ข)

colestyramine (cholestyramine) เปน anion-exchange resin ไมถกดดซมจากทางเดนอาหาร ชวยบรรเทาอาการทองรวงและคนทมสาเหตจากการคงของกรดนำด ออกฤทธโดยจบกบกรดนำดในลำไสเกดเปนสารประกอบเชงซอนทไมละลายนำ colestyramineรบกวนการดดซมของยาหลายชนด colestyramine ยงมขอบงใชในการรกษาภาวะคอเลสเตอรอล (โดยเฉพาะLDL) สงในเลอดอกดวย (หวขอ 2.12)

COLESTYRAMINE (CHOLESTYRAMINE) ขOral pwdr sachet (4 g) • ราคาเฉลย 25 บาทเงอนไขตามบญชยาหลกแหงชาต ใชใน bile-aciddiarrhea และ short bowel syndromeขอบงใช• อาการทองรวงทมสาเหตจากกรดนำดมากเกน รวมทงจากการผาตดลำไสเลกสวนปลายออกทำใหเกดภาวะ

short bowel syndrome (ตลอดจนทองรวงทมสาเหตจากโรคโครหน การตดเสนประสาทเวกส โรคเสนประสาทเวกสทมสาเหตจากโรคเบาหวาน ทองรวงจากการฉายรงสลำไสใหญอกเสบจากยาปฏชวนะ และจากโรคเอดส)• อาการคนเนองจากการอดกนทางเดนนำดบางสวน(หามใชกรณอดกนอยางสมบรณ)• ภาวะคอเลสเตอรอลสงในเลอด (หวขอ 2.12)คำเตอนและขอควรระวงดภายใตชอยา COLESTYRAMINE หวขอ 2.12ขอหามใชดภายใตชอยา COLESTYRAMINE หวขอ 2.12ผลขางเคยงดภายใตชอยา COLESTYRAMINE หวขอ 2.12ขนาดยาการใหยาทางปาก• สำหรบอาการทองรวง (ตามขอบงใชขางตน)ผใหญ เรมตนดวยขนาดตำเชน 2-4 กรม วนละ 1-4ครง (2-8 กรมตอวน) สำหรบโรคเรอรงอาจใหยาในลกษณะนไปเปนเวลานาน 3-4 สปดาห หลงจากนนปรบขนาดยาตามการตอบสนองโดยอาจใหยาในขนาด 4-24กรมตอวนแบงใหวนละ 1-4 ครง โดยผสมในนำ (หรอของเหลวอนทเหมาะสม) ขนาดสงสดคอวนละ 24 กรมยานใชไมไดผลกบผทมอาการรนแรง• สำหรบอาการคนผใหญ 4 กรม วนละ 1-2 ครง (วนละ 4-8 กรม)กอนอาหาร ผสมในนำ (หรอของเหลวอนทเหมาะสม)ขนาดสงสดคอวนละ 16 กรมคำแนะนำในการใชยาเพอลดปญหาการรบกวนการดดซมยาอน ควรกนยาอนกอนยานอยางนอย 1 ชวโมง หรอหลงยาน 4-6 ชวโมง

1.9.3 ยาอนๆ

aprotinin เปนยาในกลม hemostatic มทใชหลกในการชวยหามเลอดระหวางการผาตด cardiopulmonarybypass เคยมการนำมาใชขณะทำการปลกถายตบดวย(เปนขอบงใชท ไม ได ร บการข นทะเบ ยน ) ตอมา

1.9.2 ยาชวยขจดกรดนำด (bile acid sequestrants)

691.9.4 สารสกดจากตบออน (pancreatin)

PANCREATIN งCap, TabEC cap, EC tab ตวอยางเชนยาทม lipase 1600USP unit ตอ tab • ราคาเฉลย 1.22 บาทหมายเหต ตามบญชยาหลกแหงชาต ตองม lipaseactivity ไมนอยกวา 1200 USP unit ตอเมดเงอนไขตามบญชยาหลกแหงชาต ใชเฉพาะกบผปวยทเปนpancreatic insufficiency เทานนขอบงใชpancreatic insufficiency (เชน cystic fibrosis,chronic pancreatitis, pancreatectomy และ gas-trectomy)คำเตอนและขอควรระวงตบบกพรอง ไมมขอควรระวงเปนพเศษ ไตเสอม ไมมขอควรระวงเปนพเศษ การตงครรภ ใชเฉพาะเมอประโยชนมมากกวาความเสยงอยางชดเจน (US PregnancyCategory C, ADEC Category ไมระบ) หญงใหนมบตรใชดวยความระมดระวง เดก ใชดวยความระมดระวงโดยเฉพาะหากใชยาในขนาดสง เพราะมรายงานการเกดลำไสตบจากการเกดพงผด (fibrosing colonopathy)ในเดกอาย 2-13 ป (ซงเปนโรค cystic fibrosis) จงควรหลกเลยงการใชยาในขนาดสงกบเดกและวยรน เดกผชายมความเสยงมากกวาเดกผหญงและเดกอาย 2-8 ปมความเสยงสงสด ผสงอาย ไมมขอควรระวงเปนพเศษอนตรกรยา หลกเลยงการใชรวมกบ calcium (เชนcalcium carbonate) และ magnesium (เชน magnesiumhydroxide) เนองจากจะจบกบ pancreatin เปนสารทไมออกฤทธ ไมควรใชรวมกบ alpha-glucosidaseinhibitor (เชน acarbose, voglibose) เพราะยาอาจถก pancreatin ยอยสลาย นอกจากน pancreatin อาจลดการดดซมธาตเหลก คำเตอนและขอควรระวงอนๆการใชยาในขนาดสงหรอใชยาทมความแรงเพมมากกวาปกต (ดขนาดยา) อาจทำใหลำไสเลกหรอลำไสใหญตบได

พบอนตรายจากยาซงอาจเพมอตราตายของผปวยตลอดจนพษตอไต หลอดเลอดหวใจ และหลอดเลอดสมอง จงระงบการจำหนายไป ปจจบนมสถานะเปนยากำพราในประเทศสหรฐอเมรกา

1.9.4 สารสกดจากตบออน (pancreatin)• pancreatic enzyme (ง)

pancreatin เปนสารทสกดมาจากตบออนของหม ใหกนเสรมเพอชดเชยการหลง pancreatin ทลดลงหรอไมหลงเลยของผทเปนโรค cystic fibrosis ผปวยหลงการตดตบออนหรอกระเพาะอาหาร ผทเปนตบออนอกเสบเรอรง และผทมการอดกนการหลงนำยอยจากตบออนเนองจากเนองอก (เชน มะเรงตบออน) โดยยาจะชวยบรรเทาภาวะอจจาระมไขมนมาก pancreatin มสวนชวยในการยอยแปง (amylase) ไขมน (lipase) และโปรตน (protease)

กรดในกระเพาะอาหารทำลายฤทธของ pancreatinจงควรกนยานพรอมอาหาร (หรอกนทนทกอนอาหารหรอกนหลงอาหารทนท) การหลงกรดในกระเพาะอาหารจะลดลงไดเมอให ranitidine หรอ omeprazoleกอนหนา 1 ชวโมง (หวขอ 1.3) ยา antacid ชวยลดความเปนกรดในกระเพาะอาหารไดเชนกนแตตองหลกเลยงยาทมแคลเซยมหรอแมกนเซยมเปนสวนประกอบ (ดคำเตอนและขอควรระวง) ยาเตรยมชนดเมดเคลอบเอนเทอรกจะนำสงยาไปถงลำไสเลกสวนตนไดดขน(หากกลนยาทงเมดโดยไมเคยว) ปจจบนมยาทมความแรง(strength) สงขนออกวางจำหนาย ขอมลสำคญดคำเตอนและขอควรระวงเกยวกบการใชยาทมขนาดความแรงเพมขนหรอการใชยาในขนาดสง ภายใตชอยาPANCREATIN

ขนาดยาถกปรบตามปรมาณอจจาระ จำนวนครงทถายและความเหลวของอจจาระ โดยมเปาหมายเพอใหผปวยคงนำหนกตวอยได และอาจเพมขนาดยาไดหากมการกนของวางระหวางมออาหาร

70 1.9.4 สารสกดจากตบออน (pancreatin)

จากการเกดพงผดทลำไส ควรใหผปวยไดรบนำและของเหลวในปรมาณเพยงพอโดยเฉพาะเมอใชยาในขนาดสงขอหามใชผทแพโปรตนจากหม (เนองจากยาเปนสารสกดจากตบออนของหม) ตบออนอกเสบเฉยบพลน หรอการกำเรบของตบออนอกเสบเรอรง (เนองจากไมมขอพสจนวายาเปนประโยชน โดยยาไมชวยยบยงการหลงเอนไซมจากตบออนและไมชวยบรรเทาอาการปวดทอง) สำหรบการใชยาขนาดสงดคำเตอนและขอควรระวงผลขางเคยงผลขางเคยงทพบบอยทสดคอ ผลตอระบบทางเดนอาหารรวมถงอาการคลนไส อาเจยนและอาการไมสบายทองpancreatin ทำใหผวหนงรอบปากและเยอเมอกในกระพงแกมระคายเคองไดหากอมยาไว การใชยาในขนาดสงมากเกนไปทำใหระคายเคองบรเวณรอบทวารหนกเกดภาวะกรดยรกเกนในเลอดและขบออกมากในปสสาวะ ปฏกรยาไวเกนอาจเกดไดบางและอาจเกดกบผทสมผสผงยา ดคำเตอนและขอควรระวงสำหรบการใชยาขนาดสงขนาดยาหมายเหต เนองจาก pancreatin เดยวทมจำหนายในประเทศไทยมผจำหนายรายเดยว เพอไมใหเกดการผกขาดดงนนจงอนโลมให pancreatin ทมสวนผสมอนเชนsimeticone จดเปนยาในบญชยาหลกแหงชาต

การใหยาทางปาก กนยาพรอมอาหาร (ทนทกอนอาหารหรอหลงอาหารทนท)ผใหญและเดก โดยทวไปมกใชยาในขนาด 1-2 เมด พรอมอาหาร และ 1 เมดพรอมอาหารวางโดยกลนยาทงเมดหรอโรยผงยาในแคปซลลงในของเหลวหรออาหารเหลว(จากนนใหกลนทนทโดยไมตองเคยว) อาจใหขนาดยาสงขนตามการตอบสนองของผปวย โดยอาจใหยาวนละ5-15 เมด ขอมลสำคญ ดคำเตอนและขอควรระวงเกยวกบการใชยาในขนาดสงกบเดก

เนองจากความรอนทำลายฤทธ pancreatin ได ดงนนหากมการผสมยากบเครองดมหรออาหารควรหลกเลยงไมใหยาไดความรอนมากเกนไป และเมอผสมกนแลวไมควรเกบไวนานเกน 1 ชวโมงคำแนะนำในการใชยาขนาดยาตองปรบใหเหมาะสมกบผปวยแตละรายตามความตองการและการตอบสนองตอยา โดยพจารณาจากปรมาณไขมนในอาหาร โดยอาจใหยา 8000 USPยนต ของ lipase ตอทกๆ 17 กรมของไขมนในอาหาร• ยาแตละชนดมปรมาณ lipase ไมเทากน เชน CombizymCompositum® coated tab ม lipase 1350 USPยนต และ Creon 10000® cap ม lipase 1333 USPยนต • ขนาดยาดานลางเปนขนาดยาสำหรบยาทม lipaseในระดบไมเกนเมดละ 1350 USP ยนต

71

- calcium- magnesium- simeticone and- sodium

AnthraquinoneAntibiotic associated colitis (AAC)Antimotility drugAntimuscarinicAntisecretory agentAntispasmodicAprotininAstringent

- Bismuth subgallate- Zinc oxide- Hamamelis- Titanium dioxide

Atonic non functioning colonAtropine sulfateAzathioprineBalsalazideBarrett's esophagusBethanecholBezoarBile acid diarrheaBile acid sequestrantBiliary atresiaBisacodylBismuth subsalicylate (BSS)Bowel preparationBulk-forming agentCampylobacter enteritis

4343

5135,43

32,34,359,10,14,21

35,399,13,34,41,43

6861,62

6161,62

6161521042432

5221,2265,6865,68

65,66,674,49,51,52

3,28,33,35,3949,57,58

32,3534

13 C Urea breath test (13C-UBT)5-ASA see MesalazineAcetorphan see RacecadotrilAcid neutralising capacity (ANC)Acute diarrheaAdsorbent

- Activated charcoal- Dioctahedral smectite- Kaolin- Pectin

AlkalosisAluminium hydroxide + Magnesium

hydroxideAluminium hydroxide + Magnesium

hydroxide + SimeticoneAluminium

- HydroxideAlverine citrateAminosalicylateAnesthesia

- Local- rectal

- lidocaine (lignocaine)- tetracaine (amethocaine)- cinchocaine- pramocaine (pramoxine)

Anal fissureAnion exchange resinAntacid

- aluminium- bismuth

16

632

32,358,35

33,354,8,33,35,39

33,35,394

1,3,6,7

1,3,7

1,3,4,21,3513

41,42,43

62626262

51,61,62,6368

33

ดชน

ดชน

72

3333

9,10,1253

33,3934,35,43,64

425243

51,52,549,10,14

1013

17,1817

1,4,73,14

3

49,55,5635353523

30,3118611313

4,7,948

33,39,40

2852

49,51,533434

14,21

65,6665,66,67

4149,56

4218,19

3310,14

4310,11

4333,64

35,43,65,6833

35,43,6011,41,42,44,45,51,60

35,511,8,934,64

41,42,46,61,6217,18

42,44,45,4641,46,47

51

34

- E.coli- Pseudomonas

Dicyclomine see Dicycloverinehydrochloride

Dicycloverine hydrochlorideDiethylene glycol (DEG)DiiodohydroxyquinDiphenoxylateDistal colitisDistigmineDiverticular diseaseDocusate

- sodiumDomperidoneDopamine receptor antagonistDrotaverineDuodenal ulcer or Gastric ulcer

- NSAID associated- associated with H.Pylori

Dyspepsia- nonulcer- ulcer

Encephalopathy- hepatic

EnkephalinEnkephalinaseEnterotoxinEsomeprazoleEsophageal varicesFamotidineFecal soilingFenoverineFenpiveriniumFlatulenceFood allergyFurazolidone

CarbenoxoloneCascaraCastor oilCeftazidimeCefotaximeChelate and complexCholestasis

- drug induced- TPN induced

Cholestyramine see ColestyramineChronic bowel disordersChronic constipationCiclosporinCimetidineCiprofloxacinCisaprideClindamycinClidiniumClostridium difficileCodeine phosphateColestyramineColistinColitis

- antibiotic associated (AAC)- ulcerative

ColostomyCompound cardamom mixtureCo-phenotropeCorticosteroidCox II inhibitorCrohn's diseaseCytokine inhibitorDantronDiarrhrea

- Acinetobacter

ดชน

73

G6PD deficiencyGastro enteritisGastro esophageal reflux disease

(GERD)GentamicinGlucagonGlycerolH2-receptor antagonistHelicobacter pyloriHemolytic uremic syndromeHemorrhoidHydrocortisone

- sodium succinateHydroxypolyethoxy dodecane see

Lauromacrogol 400Hyoscine butylbromideHyperphosphatemiaIleostomyInfliximabInflammatory bowel diseaseIntrahepatic cholestasis of

pregnancy (ICP)Invasive salmonellosisIrritable bowel syndrome (IBS)Ispaghula huskKernicterusLactuloseLansoprazoleLauromacrogol 400Laxatives

- bulk forming- stimulant- fecal softener- osmotic

Lipase activityLiquid paraffin

44341,2

3429

49,51,52,5314,18

15,16,17,2033

15,61,62

46

10,11,124

35,5147

41,42,4466

33415142

49,50,55,5623

15,29

32,35,49,5149,5149,5449,5565,69

54

Local anesthetic + Cortiosteroid(with/without astringent)

Loperamide- hydrochloride

Macrogols with electrolytesMagnesium

- hydroxide- sulfate

Malabsorption syndromeMebeverine hydrochlorideMendelson's syndromeMercaptopurineMesalamine see MesalazineMesalazineMethotrexateMethylprednisolone

- acetate- sodium succinate

MethylcelluloseMetoclopramideMetronidazoleMilk alkali syndromeMist carminative see Compound

cardamom mixtureMisoprostolMonoclonal antibodyNeomycinNeonatal hepatitisNeostigmineNeurotoxicNizatidineNon - alcoholic steatosis -

hepatitis (NASH)NorfloxacinNystatin

62

32,33,34,35,36,39,41,43,6455,57,60

3,49,5549,55,56

4110,13

1842

41,42,43,4542,43

4746,47

35,50,512,10,14

15,16,17,28,42,434

2347

33,39,4065,66

524

1866

3361

ดชน

74

Octreotide- acetate

Oculogyric crisisOily phenol injectionOlsalazineOmeprazole

- sodium- suspension, simplified (sos)

Oral rehydration salts (ORS)OxyphencycliminePancreatic enzymePancreatic fistulaPancreatic insufficiency

- Cystic fibrosis- Chronic pancreatitis- Pancreatectomy- Gastrectomy

PancreatinPantoprazole

- sodiumParasympathomimeticPeritonitisPirenzepinePitofenonePolidocanol see Lauromacrogol 400Polyethylene glycol (PEG) withelectrolytes see Macrogols withelectrolytesPrednisolonePrimary biliary cirrhosis (PBC)Primary sclerosing cholangitis (PSC)Probiotic

Lactobacillus acidophilusBifidobacterium spLactobacillus rhamnosus GG

29146343

14,23,2414,27

2632,36,37

10,1165,69

15,29,3065,69

69696969

41,65,6923

15,2752342113

42,46,4765,66,67

66,6735,39,40

393940

Saccharomyces boulardiiLactobacillus caseiLactobacillus reuteri

ProctitisProkinetic drugPropantheline bromideProstaglandin analogueProton pump inhibitor (PPI)Pseudomembranous colitis see

Antibiotic -associated colitis(AAC)

PthalylsulphathiazolePurgativePyridostigmineQT prolongationQuadruple therapyRabeprazoleRacecadotrilRanitidine

- hydrochloride- bismuth citrate

Ranitidine bismutrex see Ranitidinebismuth citrate

Renal osteodystrophyRhabdomyolysisSclerosant

- rectalSclerotherapyScopolamine see HyoscineSennaShigellosisShort bowel syndromeSimethicone see SimeticoneSimeticoneSodium cromoglicate

404040

42,45,612,10

10,1114,23

2,14,23

33,39555210

16,2823

35,3918

14,15,19,2015,16,17,21,22

413

61,6315

50,51,54,6434

65,68

1,3,4,748

ดชน

75

Sodium phosphates- enema- oral solution

Somatostatin- acetate

SterculiaStoma careStress ulcerSucralfateSulfasalazineSulfonamideSulphasalazine see SulfasalazineTiropramideTravellers' diarrheaTriple therapyTumor necrosis factor alpha (TNF)Ulcer healing drugUlcerative colitis see ColitisUrsodeoxycholic acidUrsodiol see Ursodeoxycholic acidVancomycinVariceal bleedingVaricose veinVasopressinZinc

- sulfateZollinger-Ellison syndromeกรดไหลยอนกลามเนอลายสลายกอนอจจาระอดแนนในสำไสใหญ, ภาวะการดดซมผดปกต , อาการการดแลรเปดทหนาทองการแพอาหารการสำลกกรด

- ในทางศลยกรรม

57,5857,58

15,29,3035,51

6420

15,2241,42,43,44,59,61

33,40

1332

15,2847

14,28

65,66

4315,29,30

1529

32,34,36,3818,20,24,25,26,281,2,14,18,20,25,27

13,2751,53

416448

20,21

- ในทางสตกรรมแคลเซยมสงในเลอดไดเวอรตคลมทองผกทองรวง

- สาเหตจากกรดนำดมากเกน- เฉยบพลน- เรอรง

ทองอดนำมนละหงนำตาลกาแลกโทสสงในเลอด, ภาวะผงเกลอแรแผลทกระเพาะอาหารและลำไสเลก

- ทเกดจากเชอ H.pylori- ทเกดจากยากลม NSAID

ฟอสเฟตตำในเลอดฟอสเฟตสงในเลอดภาพคลนไฟฟาหวใจชวง QT ยาวขนมะขามแขกยาแกเกรงยาชวยขจดกรดนำดยาตานการหลงสารนำและ

เกลอแรเขาสลำไสยาตานตวรบฮสทามนชนดท 2ยาตานฤทธโคลเนอรจก ด

ยาตานฤทธมสคารนกยาตานฤทธมสคารนกยาทใชเตรยมลำไสใหญเพอการผาตดหรอ

ตรวจลำไสยาฝาดสมานยายบยงการขบโปรตอนยาระบาย

- เพมกาก- กระตนลำไส

204,5

10,13,35,43,5141,50,51,52,53,54,55,56,57

6832,34,35,36,39

3634,51,6051,52,53

5733,34,37,38

15,20,2515,17,20,25

3,53,4,5,59

10,2951,54

9,13,34,41,4365,68

35

14,18

9,10,21,3349,57

6114,23

43,49,51,61,6449,51

ดชน

76

- ทำใหอจจาระออนนม- เพมนำในลำไส

ยาลดกรดยาลดการเคลอนไหวของลำไสโรคโครหนโรคตบทมการคงของนำดลำไสไวเกนตอการกระตน,

อาการลำไสใหญอกเสบ, โรค

- เรอรงเปนแผลเปอย- เนองจากยาปฏชวนะ

ลำไสใหญไมเคลอนไหว, ภาวะลกตาจองตรงเลอดออกจากเสนเลอดขอด

ในหลอดอาหาร, ภาวะ

49,5449,55,57

1,333,35

42,45,46,47,4866

10,12,13,41,43,48

42,44,45,4643521429

ดชน

ศลยกรรมรเปดลำไสเลกสวนปลายแผลรอยแยกททวารหนกรดสดวงทวารโรคสมองทมสาเหตจากโรคตบศลยกรรมรเปดลำไสใหญสารดดซบสารทำใหหลอดเลอดแขงสารนำและเกลอแรสารเพมกากไสตรงอกเสบไสตงอกเสบอาหารไมยอย

- เนองจากแผลททางเดนอาหาร- ชนดไมมแผลททางเดนอาหาร

อจจาระเลด

5151,54

50,51,54,61,62,6355,5651,64

32,35,4029

34,3632,35

6152,53,54

3,63,661

คู่มือการใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล ระบบ...

Documents