LỰA CHỌN THUỐC HỢP LÝ VỚI

BỆNH LÝ TIM MẠCH

Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP2

PGS.TS. Tạ Văn Bình.Chủ tịch Hội người giáo dục bệnh đái tháo đường Việt nam

Viện Đái tháo đường và Rối loạn chuyển hóa-Đại học Y Hà nội

Hà nội, 10-2018.

LÀM GÌ ĐỂ QUẢN LÝ TỐT BỆNH LÝ TIM MẠCH

Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP2

• Lịch sử phát triển các thuốc hạ

Glucose máu

• Thuốc hạ glucose máu như thế nào là

lý tưởng

• Mối quan tâm lớn nhất của thuốc hạ

glucose máu hiện nay là gì?

• Bác sỹ tim mạch cần phối hợp với

chuyên khoa Nội tiết- Chuyển hóa

như thế nào

ĐTĐtyp2 = Kháng Insulin+ Suy giảm bài tiết Insulin

Insulin

resistance

Genetic susceptibility,

obesity, Western

lifestyle

ĐTĐ typ2

IRb-cell

dysfunction

Rhodes CJ & White MF. Eur J Clin Invest 2002; 32 (Suppl. 3):3–13.

Lịch sử các nhóm thuốc hạ Glucose máu

1920s Insulin ra đời

1950s Biguanide (Metformin) & SUs (Tolbutamide)

1980s

1990s

2007s

2000s

2010s

SU thế hệ 2 (Glipizide, Gliclazide, Glibenclamide)

Acarbose, Meglitinides

TZD (Glitazones) , SU (Thế hệ 3) (Glimepiride), Insulin tác dụng kéo dài.

Gliptins

(Sitagliptin/vidalgliptin/saxagliptin/linaliptin…)

Ức chế SGLT-2

Thực trạng- Thách thức của thuốc hạ Glu.1. Nhóm kích thích bài tiết insulin

1.1. Các sulfonyl urea

1.2. Các incretin

2.3. Các insulin

2. Nhóm tác động lên sự Kháng insulin

2.1. Biguamid

2.2. Glitazon

3. Ức chế men Alphaglucosidase

3.1. Acarbose

3.2. Voglibose

4. Ức chế tái hấp thu ở ống thận( SGLT2)

5. Insulin

Thế nào là thuốc điều trị hạ Glu.lý tưởng?

1. Giảm tình trạng kháng insulin và thay đổinhu cầu đối với tế bào beta tụy

2. Tăng chức năng và số lượng tế bào beta tụy

3. Giảm được Glucose máu hằng định

4. Giảm nguy cơ của biến chứng

5. An toàn và giá hợp lý để điều trị được lâu dài

(Điều không may là không có một thuốc nào cóthể thỏa mãn những tiêu chuẩn trên)

*Hạ ĐH: đường huyết mao mạch ngón tay 50 mg/dL (2.75 mmol/L)

1Glucovance [package insert]. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company; 2004. 2UKPDS Group. Lancet. 1998; 352: 837–853.

3Draeger KE, et al. Horm Metab Res. 1996; 28: 419–425. 4McGavin JK, et al. Drugs. 2002; 62; 1357–1364.

5Metaglip [package insert]. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company, 2002.

Các Sulfonylureas

Glipizide5Gliclazide4Chlorpropamide2Glyburide1

0

5

10

15

20

25

Tỷ l

ệ b

ị h

ạ Đ

Hm

ới

(%)

21.3%

15.3%

5%

2.9%*

14%

11%

Glibenclamide3 Glimepiride3

Hạ ĐH là biến chứng thường gặp của điều trị

sulphonylureas: Các nghiên cứu

Hạ đường huyết nặng trong các-nghiên cứu lâm sàng

NC tuyệt đối 2% 0.3% 1% 2% 0.7%

Sự khác nhau

Tăng nguy cơ tim mạch khi chuyển từ Met sang SU ?

Bệnh nhân dùng sulfonylureas trong điều trị bậc hai có tăng nguy cơ nhồi máu cơ

tim, tử vong do tất cả nguyên nhân và hạ đường huyết nghiêm trọng so với những

người còn lại dùng đơn trị liệu metformin.

Nguy cơ bị nhồi máu cơ tim và tử vong khi chuyển từ metformin sang

sulfonylureas nhiều hơn khi thêm sulfonylurea vào sau khi dùng metformin.

Tiếp tục sử dụng metformin đơn trị và chấp nhận HbA1c cao hơn mục tiêu còn tốt

hơn khi chuyển sang sulfonylureas khi xem xét cả kết cục mạch máu lớn và hạ

đường huyết.

Miriam E. Tucker, BMJ. Published online July 18, 2018. Abstract, Editorial

http://www.bmj.com/content/362/bmj.k2693http://www.bmj.com/content/362/bmj.k3041

Nguyên nhân tử vong thường gặp nhất là ung thư (31%), bệnh tim mạch (31%) và bệnh đường hô hấp (10%).

Sử dụng sulfonylureas ( điều trị bậc 2) - cho dù bằng cách thêm hoặc chuyển đổi - có liên quan với tăng đáng kể

26% nguy cơ nhồi máu cơ tim so với đơn trị liệu metformin liên tục (tỷ lệ mắc là 7,8 so với 6,2 trên 1000 bệnh

nhân-năm; HR, 1,26).

Người dùng Sulfonylurea cũng có nguy cơ tử vong cao hơn 28% so với đơn trị liệu metformin (27,3 so với 21,5

trên 1000 bệnh nhân-năm; HR, 1,28) và tỷ lệ hạ đường huyết nặng gấp gần 8 lần (5,5 so với 0,7 / 1000 bệnh

nhân) -years, HR, 7.6)

Xu hướng không rõ ràng đối với nguy cơ gia tăng đột quỵ do thiếu máu cục bộ và tử vong tim mạch.

Thêm SU và tiếp tục duy trì metformin thì không làm tăng đáng kể các sự kiện mạch máu lớn so với đơn trị liệu

metformin liên tục.

Khi so sánh trực tiếp giữa những bệnh nhân được thêm vào, hoặc chuyển sang, một SU : đổi thuốc có liên quan

với tăng đáng kể nguy cơ nhồi máu cơ tim 51% so với việc thêm thuốc (HR, 1.51) và tăng 23% ở tất cả các

nguyên nhân tỷ lệ tử vong (HR, 1,23).

Không có sự khác biệt đáng kể trong đột quỵ thiếu máu cục bộ, tử vong tim mạch, hoặc hạ đường huyết nặng.

Miriam E. Tucker, BMJ. Published online July 18, 2018. Abstract, Editorial

Nghiên cứu đánh giá mức độ nguy hiểm khi chuyển từ Met sang SU

http://www.bmj.com/content/362/bmj.k2693http://www.bmj.com/content/362/bmj.k3041

SU làm tăng nguy cơ hay Met có tác dụng bảo vệ, hay cả hai?

Một số cơ chế tiềm tàng có thể làm tăng nguy cơ khi chuyển đổi sang sulfonylureas

so với đơn trị liệu metformin.

Sulfonylureas có tác dụng phụ liên quan đến tăng cân và cũng như hạ đường huyết,

có thể góp phần vào chứng loạn nhịp tim và thiếu máu cục bộ tim.

Ngoài ra, việc không có nguy cơ gia tăng nhồi máu cơ tim khi bổ sung sulfonylurea

vào metformin cho thấy metformin có thể có tác dụng bảo vệ.

Nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt quan sát về nguy cơ giữa việc thêm và và đổi

thuốc có thể là do việc đổi thuốc cần liều SU cao hơn. Điều này cần được nghiên

cứu thêm

Miriam E. Tucker, BMJ. Published online July 18, 2018. Abstract, Editorial

http://www.bmj.com/content/362/bmj.k2693http://www.bmj.com/content/362/bmj.k3041

VÀ CÒN NỮA với Insulin…….

1. Increased Cancer-Related Mortality for Patients With Type

2 Diabetes Who Use Sulfonylureas or Insulin (DIABETES CARE, VOLUME 29, NUMBER 2, FEBRUARY 2006 – Samantha Bowker, cs): Với 10,309 đối tượng dùng

metformin or sulfonylureas; thời gian theo dõi TB 5.4 +/- 1.9 năm. Tuổi TB 63.4+/-13.3

năm; Nam giới 55% . Đơn trị liệu

- Tỷ lệ ung thư ở nhóm SU=4,9% ; nhóm Met.=3,5% ; nhóm insulin=5,8%

- Ở người ĐTĐ type 2 điều trị sulfonylureas and exogenous insulin thì tỷ lệ tử vong liên

quan đến ung thư cao hơn nhóm sử dụng metformin

2. Doses of Insulin and Its Analogues and Cancer Occurrence

in Insulin-Treated Type 2 Diabetic Patients (DIABETES CARE, VOLUME 33, NUMBER 9, SEPTEMBER 2010).

Thời gian theo dõi TB 75.9 months, VỚI 112 đối tượng; tỷ lệ- incident cancer so sánh với 370

người- nhóm chứng. Thấy nhóm sử dụng Glagin (0.24 IU/kg/day [0.10–0.39] versus-nhóm chứng

0.16 IU/kg/day [0.12– 0.24], P 0.036). Incident cancer was associated with a dose of glargine 0.3

IU/kg/day

VÀ CÒN NỮA…….

3. Effect of Elevated Basal Insulin on Cancer incidence and Mortality in Cancer Incident Patients (DIABETES CARE, VOLUME 35, JULY 2012)- Rachel Dankner và CS- Israel trong 29 năm.+ Với 1,695 người- nam+nữ, tuổi TB 51.8 6 ± 8.0 years. Tổng số người chết 317 (18.7%) phát triển đến cancer kể từ

năm thứ 2 của NC

+ CONCLUSIONS: Không thấy có mối liên quan giữa ung thư và nồng độ insulin máu cao. Nói cách khác nồng độ

insulin nội sinh cao KHÔNG CÓ Ý NGHĨA TIÊN LƯỢNG KHẢ NĂNG MẮC UNG THƯ.

4. Prevalence of Diagnosed Cancer According to Duration of

Diagnosed Diabetes and Current Insulin Use Among U.S. Adults With

Diagnosed Diabetes (Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online January 8, 2013): Long Duration of Diabetes, Insulin Use,

Ups Risk of Cancer- CHAOYANG LI. So sanh người ĐTĐ 2 trên và dưới 15 năm

+ Tỷ lệ ung thư ở tất cả các vị trí của cơ thể cao gấp 1.6-fold ở NAM và 1.8-fold ở NỮ

+ Người bệnh ĐTĐ type 2 SỬ DỤNG insulin, tỷ lệ ung thư ở tất cả các vị trí gấp 1.3 lần cao hơn so với nhóm KHÔNG

dùng insulin, ĐIỀU NÀY KHÔNG CÓ Ở ĐTĐ typ 1

+

Identifying an association between insulin use and cancer may provide useful

insight for both patients and healthcare providers regarding choice of diabetes

medications”

Tỉ lệ trung bình ESRD

(5757/1463762 = 3.9‰ mỗi

năm)

Insulin Non Insulin

Source: American Society of Nephrology’s Kidney Weekmeeting

Patients with ESRD related to InsulinES

RD

inci

den

ce

VỚI CÁC BỆNH KHÁC

BỆNH NHÂN SỬ DỤNG – KHÔNG SỬ DỤNG INSULIN

Tóm tắt và kết luận về sử dụng insulin-2018

• Có nhiều bằng chứng mạnh mẽ cho thấy những lợi ích của

việc kiểm soát tốt đường huyết trong điều trị ĐTĐ typ 2

• Các Guidelines khuyên nên cá thể hóa điều trị

• Cần vượt qua các rào cản của Insulin trong thực hành lâm

sàng

• Lựa chọn đúng loại insulin khi khởi đầu, trong quá trình ĐTrị

• Ưu điểm của insulin nền và các loại insulin thế hệ mới

• Các bước đơn giản trong chỉnh liều insulin để đạt mục tiêu

cho từng cá nhân

• Dạng bào chế thế hệ mới khi kết hợp insulin và GLP-1

KẾT QUẢ……vui hay buồn????

Intramuscular

Intrahepatic

Subcutaneous

Intra-abdominal

1. BMI2. Hypoglycemia3. Nguy cơ tim mạch

See notes for abbreviations

1. Nissen SE. Ann Intern Med 2012;157:671; 2. Nissen SE et al. JAMA 2005;294:2581;

3. Nissen SE et al. N Engl J Med 2007;356:2457; 4. ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545–59;

5. http://www.fda.gov/downloads/drugs/guidancecomplianceregulatoryinformation/%20guidances/ucm071627.pdf;

6. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2012/06/WC500129256.pdf;

7. http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm376683.htm?

source=govdelivery&utm_medium=email&utm_source=govdelivery

Các biến cố ngoại ý tim mạch khiến FDA yêu cầu chứng minh

tính an toàn tim mạch của các thuốc hạ đường huyết mới

Nghiên cứu UGDP: tolbutamide bị ngưng do tử vong tim mạch

tăng so với các nhánh điều trị khác1

• Nhà sản xuất rút lại

đơn đệ trình1

• Ngưng lưu hành ở EU1

• Dùng hạn chế ở Mỹ1*

*In 2013, FDA panel voted to reduce

safety restrictions on rosiglitazone7

1961

2005

2007

2008

2008

2012

Muraglitazar có khả năng tăng nguy cơ tim mạch

trong qui trình đánh giá của FDA2

Rosiglitazone có liên quan với tăng nguy cơ

NMCT và chết do nguyên nhân tim mạch3

Nghiên cứu ACCORD: hạ đường huyết tích cực

có liên quan với tử vong do mọi nguyên nhân4

HR 1.22 (95% CI 1.01, 1.46); p=0.04

Các yêu cầu mới của FDA5

Các yêu cầu mới của EMA6

Các thuốc hạ đường huyết mới phải được chứng minh là

an toàn về tim mạch bởi phân tích gộp và một TNLS với

TCĐG là biến cố tim mạch (CVOT)

Yếu tố tim

mạch được

ưu tiên trong

lựa chọn

thuốc điều

trị ĐTĐ

Nhóm ức chế DPP4

Các hoạt chất đã được FDA

phê duyệt

• Alogliptin

• Linagliptin

• Saxagliptin

• Sitagliptin

Đặc điểm chính

• Đường uống

• Tăng nồng độ GLP1 và

GIP nội sinh

• Tăng tiết insulin phụ

thuộc vào nồng độ

glucose

• Giảm tiết glucagon

DPP4, dipeptidyl peptidase 4; GIP, glucose-dependent insulinotropic polypeptide; GLP1, glucagon-like peptide 1.

Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2016;22:84-113.

DPP4i: An toàn

Biến cố bất lợi trên

đường tiêu hóa• Rất ít gặp

Viêm tụy cấp

• Viêm tụy được báo cáo ở một số thuốc DPP4i sau khi được lưu hành, tuy nhiên chưacó kết luận về mối quan hệ nhân quả giữa việc sử dụng DPP4i và viêm tụy .

• Nghiên cứu của FDA trên hơn 80,000 bệnh nhân không tìm thấy bằng chứng đáng tin cậy nào về việc DPP4i làm tăng nguy cơ viêm tụy so với các thuốc khác.

• Nên dừng ngay việc dán nhãn các DPP4i nếu chưa có bằng chứng đầy đủ về việc làmtăng nguy cơ viêm tụy

Ung thu tụy

• Nghiên cứu của FDA trên hơn 80,000 bệnh nhân không tìm thấy bằng chứng đáng tin cậy nào về việc DPP4i làm tăng nguy cơ ung thư tụy so với các thuốc khác.

• Cần đánh giá thêm từ các nghiên cứu có thời gian đánh giá dài và các dữ liệu dịch tễ

Suy thận

• Cần theo dõi chức năng thận và giảm liều alogliptin, saxagliptin, và sitagliptin khi sửdụng trên bệnh nhân suy thận vừa đến nặng

• Linagliptin: không cần chỉnh liều hoặc theo dõi định kì chức năng thận

CHF • Alogliptin và saxagliptin: tăng nguy cơ nhập viện do suy tim sung huyết

Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2016;22:84-113. White W, et al. N Engl J Med. 2013;369:1327-1335. Scirica BM, et al. Circulation.

2014;130:1579-1588. ADA/EASD/IDF statement concerning the use of incretin therapy and pancreatic disease [news release].

Alexandria, VA: American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, International Diabetes Federation;

June 28, 2013. http://www.diabetes.org/newsroom/press-releases/2013/recommendations-for.html.

Nhóm đồng vận GLP1

Kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân đái tháo đường

type 2: Hiệu quả và an toàn của các nhóm thuốc hạ đường

huyết thế hệ mới

Nhóm đồng vận GLP1

Các thuốc đã được FDA phê

duyệt

• Albiglutide

• Dulaglutide

• Exenatide

• Exenatide ER

• Liraglutide

• Lixisenatide

Đặc điểm chính

• Đường tiêm

• Bắt chước hoạt động của

GLP1 nội sinh

• Tăng tiết insulin phụ

thuộc vào nồng độ

glucose

• Ức chế tiết glucagon

• Làm chậm quá trình làm

rỗng dạ dàyER, extended release; GLP1, glucagon-like peptide 1.

Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2016;22:84-113.

Đồng vận GLP1: Tác dụng không mong muốn

Tác dụng trên

đường tiêu hóa

• Thường gặp• Thường phụ thuộc vào liều, xảy ra trong thời gian ngắn• Thường giảm đi khi giảm liều

Viêm tụy

• Viêm tụy được báo cáo khi sủ dụng một số đồng vận GLP1, tuy nhiên chưa kết luận được việc sử dụng đồng vận GLP1 và viêm tụy có mối quan hệ nhân quả.

• Nghiên cứu của FDA trên hơn 80,000 bệnh nhân không tìm thấy bằng chứng đáng tin cậy nào về việc tăng nguy cơviêm tụy khi sử dụng đồng vận GLP1 so với các thuốc khác.

• Nên dừng ngay việc dán nhãn đồng vận GLP1 nếu không có bằng chứng đầy đủ về việc đồng vận GLP1 làm tăng nguycơ viêm tụy.

• Xem xét dán nhãn đồng vận GLP1 trong trường hợp bệnh nhân có tiến sử viêm tụy.

Ung thư tụy

• Nghiên cứu của FDA trên hơn 80,000 bệnh nhân không tìm thấy bằng chứng đáng tin cậy nào về việc Dpp4i làm tăngnguy cơ ung thư tụy so với các thuốc khác.

• Cần đánh giá thêm từ các nghiên cứu có thời gian đánh giá dài và các dữ liệu dịch tễ

Ung thư tuyến

giáp thể tủy

• Dữ liệu thử nghiệm trên động vân cho thấy tỉ lệ khối u tế bào C gia tăng khi sử dụng liraglutide và exenatide ER, nhưng còn thiếu dữ liệu trên nghiên cứu dân số thực

• Dán nhãn albiglutide, dulaglutide, exenatide ER, và liraglutide:• Bệnh nhân nên được tư vấn về ung thư biểu mô tuyến giáp thể tuỷ và các dấu hiệu / triệu chứng của u tuyến giáp• Chống chỉ định ở những bệnh nhân có tiền sử cá nhân / gia đình của MTC hoặc u đa tuyến nội tiết type 2

Suy thận

• Suy thận được báo cáo trong quá trình hậu marketing, thường liên quan đến các tình trạng buồn nôn, nôn, tiêu chảy,

mất nước. Thận trọng khi bắt đầu hay tăng liều ở bệnh nhân suy thận. Không nên dùng Exenatide cho bệnh nhân suy

thận nặng hoặc suy thận giai đoạn cuối. Liraglutide an toàn trên bệnh nhân suy thận trung bình và có thể mang lại

nhiều lợi ích.

ER, extended release.

Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2016;22:84-113. ADA/EASD/IDF statement concerning the use of incretin therapy and pancreatic disease [news

release]. Alexandria, VA: American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, International Diabetes Federation; June

28, 2013. http://www.diabetes.org/newsroom/press-releases/2013/recommendations-for.html. Davies MJ, et al. Diabetes Care. 2016;39:222-230.

Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016;375:311-322.

Nhóm ức chế SGLT2

Kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân đái tháo đường type 2: Hiệu quả

và an toàn của các nhóm thuốc hạ đường huyết thế hệ mới

Nhóm ức chế SGLT2

Thuốc đã được FDA phê duyệt

• Canagliflozin

• Dapagliflozin

• Empagliflozin

Đặc điểm chính

• Đường uống

• Ức chế tái hấp thu

glucose trở lại máu tại

ống thận

SGLT2, sodium-glucose cotransporter 2.

DeFronzo RA, et al. Diabetes Obes Metab. 2012;14:5-14.

SGLT2i: Tính an toàn

Nhiễm trùng sinh

dục• Tăng tỉ lệ mới mắc, cần theo dõi và điều trị cho bệnh nhân nếu cần thiết

Tăng LDL-C • Trong các nghiên cứu lâm sàng cho thấy có làm tăng nhẹ LDL-C.

Ung thư bàng

quang

• Tăng tỉ lệ mới mắc ung thư bàng quang ở bệnh nhân sử dụng dapagliflozin

• Dapagliflozin được dán nhãn không sử dụng cho bệnh nhân đang có ung thư bàng quangvà nên thận trọng ở bệnh nhân có tiền sử ung thư bàng quang.

Suy thận• Theo dõi chức năng thận trong suốt quá trình điều trị, đặc biệt ở những bệnh nhân có

GFR

So Sánh giữa các nhóm thuốc không phải insulin

Kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân đái tháo đường

type 2: Hiệu quả và an toàn của các nhóm thuốc hạ đường

huyết thế hệ mới

DPP4 Inhibitors GLP1 Receptor Agonists SGLT2 Inhibitors

Alo1 Lin2 Sax3 Sit4 Alb5 Dul6 Exe7 Exe ER8 Lir9 Can10 Dap11 Emp12

Baseline A1C (%) 7.9 8.1 8.1 8.0 8.1 8.1 8.2 8.6 8.4 7.8 7.9 7.9

Hiệu quả kiểm soát đường huyết-giảm A1c

DPP4i, Đồng vận GLP1, và SGLT2i phối hợp với Metformin(Thay đổi so với ban đầu; Không phải nghiên cứu đối đầu)

1. Nauck MA, et al. Int J Clin Pract. 2009;63:46-55. 2. Taskinen MR, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13:65-74. 3. DeFronzo RA, et al. Diabetes Care.

2009;32:1649-1655. 4. Charbonnel B, et al. Diabetes Care. 2006;29:2638-2643. 5. Ahrén B, et al. Diabetes Care. 2014;37:2141-2148.

6. Dungan KM, et al. Lancet. 2014;384:1349-1357. 7. DeFronzo RA et al. Diabetes Care. 2005;28:1092-1100. 8. Bergenstal RM, et al. Lancet.

2010;376:431-439. 9. Pratley RE, et al. Lancet. 2010;375:1447-1456. 10. Cefalu WT, et al. Lancet. 2013;382:941-950. 11. Nauck MA, et al. Diabetes

Care. 2011;34:2015-2022. 12. Haring HU, et al. Diabetes Care. 2014;37:1650-1659.

A

1C (

%)

Giảm cân

NR, not reported.

1. Nauck MA, et al. Int J Clin Pract. 2009;63:46-55. 2. Taskinen MR, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13:65-74. 3. DeFronzo RA, et al. Diabetes Care.

2009;32:1649-1655. 4. Charbonnel B, et al. Diabetes Care. 2006;29:2638-2643. 5. Ahrén B, et al. Diabetes Care. 2014;37:2141-2148.

6. Dungan KM, et al. Lancet. 2014;384:1349-1357. 7. DeFronzo RA et al. Diabetes Care. 2005;28:1092-1100. 8. Bergenstal RM, et al. Lancet.

2010;376:431-439. 9. Pratley RE, et al. Lancet. 2010;375:1447-1456. 10. Cefalu WT, et al. Lancet. 2013;382:941-950. 11. Nauck MA, et al. Diabetes

Care. 2011;34:2015-2022. 12. Haring HU, et al. Diabetes Care. 2014;37:1650-1659.

NR

DPP4 Inhibitors GLP1 Receptor Agonists SGLT2 Inhibitors

Alo1 Lin2 Sax3 Sit4 Alb5 Dul6 Exe7 Exe ER8 Lir9 Can10 Dap11 Emp12

W

eig

ht

(kg

)

DPP4i, Đồng vận GLP1, và SGLT2i phối hợp với Metformin(Thay đổi so với ban đầu; Không phải nghiên cứu đối đầu)

Tác động lên huyết áp

Nhóm∆ Huyết áp tâm thu BP, mmHg

(95% CI)

∆ Huyết áp tâm trương BP, mmHg(95% CI)

Thuốc thế hệ mới

Đồng vận GLP11-3.57

(-5.49 to -1.66)-1.38

(-2.02 to -0.73)

DPP4i2-0.1

(-1.2 to 0.8)—

SGLT2 i3-3.77

(-4.65 to -2.90)

-1.75

(-2.27 to -1.23)

Thuốc truyền thống

Metformin4-1.09

(-3.01 to 0.82)-0.97

(-2.15 to 0.21)

TZDs5-4.70

(-6.13 to -3.27)-3.79

(-5.82 to -1.77)

1. Vilsbøll T, et al. BMJ. 2012 Jan 10;344:d7771. doi: 10.1136/bmj.d7771.2. Monami M, et al. Diabetes Obes Metab. 2013;15:112-120.3. Vasilakou D, et al. Ann Intern Med. 2013;159:262-274.

4. Wulffelé M, et al. J Intern Med. 2004;256:1-14.

5. Qayyum R, Adomaityte J. J Clin Hypertens (Greenwich). 2006;8:19-28.

Meta-analyses

Tiếp cận thực tế cho BS tim mạch

• Y tá/người kê đơn làm việc tại phòng khám ngoại trú

Tuân thủ phác đồ cho phần lớn các ca không phức tạp nhưng có

tham khảo lại bác sỹ lâm sàng với các ca khó hoặc khi kiểm soát ít rõ ràng

• Phòng khám có sự kết hợp giữa BS tim mạch và BS điều trị

đái tháo đường

• BS tim mạch tiến hàng điều trị bước 1 và 2, và tham khảo BS

điều trị ĐTĐ với từng ca phức tạp

Nguy cơ hạ đường huyết trong phác đồ chống tăng

đường huyết

Nguy cơ thấp

Metformin

Ức chế DPP-4

Chủ vận GLP-1

Các TZD

Nguy cơ cao

Insulin

Sulfonylurea

Bước 1: Đánh giá bệnh tim mạch

Có kèm bệnh tim mạch là chỉ định bắt buộc

HoặcGLP-1 RA đãchứng minh lợi ích timmạch1

SGLT2-i đã chứng

minh lợi ích tim

mạch nếu eGFR phù

hợp1-2

Nếu HbA1c chưa đạt mục tiêu

Nếu cần điều trị tích cực hoặc bệnh nhânkhông thể dung nạp GLP-1 RA và/hoặcSGLT2i, lựa chọn các thuốc chứng minh an toàn tim mạch:

• Cân nhắc thêm nhóm thuốc khác đãchứng minh lợi ích tim mạch

• DPP-4i nếu không đang điều trị với GLP-1 RA

• Insulin nền4

• TZD5

• SU6

Bệnh tim mạch do xơ vữa trộihơn

Nếu HbA1c chưa đạt mục tiêu

• Tránh TZD

Lựa chọn các thuốc chứng minh an toàn timmạch:

• Cân nhắc thêm nhóm thuốc khác với lợiích tim mạch đã được chứng minh

• DPP-Ivi (trừ saxagliptin) nếu không đangđiều trị GLP-1 RA

• Insulin nền4

• SU6

Suy tim trội hơn

Hoặc

GLP-1 RA đãchứng minh lợi ích timmạch1

SGLT2-i đã chứng

minh lợi ích tim

mạch nếu eGFR

phù hợp1-2

Các lưu ý khi có bệnh thận mạn

Mức eGFR phù hợp với thuốc SGLT2-i khác nhau giữa

các nước và các hoạt chất.

SGLT2-i được đăng kí là thuốc kiểm soát ĐH, khởi đầu

khi eGFR>45-60ml/min/1.73m2 và ngưng khi eGFR

45-60 vì hiệu quả kiểm soát ĐH giảm theo eGFR.

Các thử nghiệm CVOT của SGLT2-i bao gồm các bệnh

nhân có eGFR>30, và không có các biến cố bất lợi quá

mức ở bệnh nhân có eGFR

WHO-ACP GUIDELINE Annals of internal medicine 4-9-2018

1- Lựa chọn thuốc thứ 2 sau Metformin "decided that recommending these new agents [DPP-4 and SGLT2

inhibitors] for universal use as second- or third-line treatment in resource-limited settings would be premature," - Roglic and Norris

2- “the relative importance of adverse events, such as weight gain; cost; risk for symptomatic hypo- and hyperglycemia; and

patient comorbid conditions when choosing a sulfonylurea,

thiazolidinedione, an SGLT2 inhibitor, or a DPP-4 inhibitor for a second oral agent."Humphrey and colleagues

+ "the costs of these agents compared with sulfonylureas and

insulin vary more than 10-fold among different countries."

3-Use human insulin to manage blood glucose in adults with type 1 diabetes and in adults with type 2 diabetes for whom insulin is indicated (strong recommendation, low-quality evidence).

4-Consider long-acting insulin analogs to manage blood glucose in adults with type 1 or type 2 diabetes who have frequent severe hypoglycemia with human insulin (weak recommendation, moderate-

quality evidence for severe hypoglycemia)

Roglic and Norris are both WHO employees. Norris reports stock ownership in Teva, Athenahealth, and CVS Health. The editorialists, two of whom were coauthors of the 2017 ACP guidelines, had no relevant financial relationships.Ann Intern Med. Published online September 4, 2018. Guidelines, Editorial

http://annals.org/aim/fullarticle/2698900/medicines-treatment-intensification-type-2-diabetes-type-insulin-type-1http://annals.org/aim/article-abstract/2698899/world-health-organization-guidelines-medicines-diabetes-treatment-intensification-commentary-from

NHỮNG THÁCH THỨC CƠ BẢN- tóm tắt

1. HẠ GLUCOSE MÁU-

TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT

SAU ĂN

3. KINH TẾ Y TẾ

4. NGUY CƠ UNG THƯ

KHI DÙNG THUỐC

2. THỪA CÂN –

BÉO PHÌ

5. Tác dụng xấu

khác – suy thận

6. Biến chứng tim

mạch…

CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý CỦA CÁC BẠN