ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Профессор Н.Н. Силивончик

БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

1.ПИТАНИЕ И КОРРЕКЦИЯ НУТРИТИВНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Большие ограничения в отношении питания

ПРАВИЛА ПИТАНИЯ БОЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ

Полноценное питание при отсутствии специальных условий

Конкретные и строгие ограничения в отдельных ситуациях: натрий - при асците и отеках белок - при печеночной

энцефалопатии жидкость - при гипонатриемии Повышенное потребление белка

при инфекционных осложнениях

К

О

М

М

Е

Н

Т

А

Р

И

И

Недооценка и непроведение коррекции мульнутриции

ЗНАЧЕНИЕ МАЛЬНУТРИЦИИ

Более 50% пациентов хирургических и терапевтических стационаров имеют

выраженные нутритивные нарушения в результате недостаточного питания или вследствие хронических заболеваний, особенно желудочно-кишечного тракта

Нарушения питания имеют важное клиническое значение в отношении развития,

течения и исхода заболевания: недостаточность питания является независимым фактором риска летальности пациентов после выписки из стационара в течение не менее одного года

К

О

М

М

Е

Н

Т

А

Р

И

И

• ИМТ• Окружность плеча• Толщина кожно-жировой складки над трицепсом• Окружность мышц плеча• Общий белок• Альбумин• Лимфоциты (абсолютное число)

К

О

М

М

Е

Н

Т

А

Р

И

И

БАЗОВЫЕ ТЕСТЫ

• Функциональное питание• «Сиппинг» (прием пищи глотками)• Энтеральное питание

К

О

М

М

Е

Н

Т

А

Р

И

И

МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ МУЛЬНУТРИЦИИ

ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Ограничения белка у пациентов с циррозом печени

РЕКОМЕНДАЦИИ ESPEN, 2000ESPEN, 2000

• Больные циррозом имеют тенденцию к гиперметаболическому статусу и нуждаются в большем по сравнению со здоровыми потреблении белка• Большинство пациентов толерантны к потреблению нормального или повышенных количеств пищевого белка без риска печеночной энцефалопатии

К

О

М

М

Е

Н

Т

А

Р

И

И

РЕКОМЕНДАЦИИ ESPEN, 2000ESPEN, 2000

• У пациентов с тяжелой мальнутрицией могут использоваться добавки аминокислот• Часть пациентов с интолерантностью к пищевому белку для поддержания нормального нервно-психического статуса могут использовать добавки разветвленных аминокислот• Возможна модификация режима приема пищи, например, еда на ночь и ночью

К

О

М

М

Е

Н

Т

А

Р

И

И

Неиспользование аминокислот, в том числе разветвленных

Коэффициент Фишера

Лейцин + Изолейцин + Валин

Фенилаланин + Тирозин

РАЗВЕТВЛЕННЫЕ АМИНОКИСЛОТЫ

В норме 2,8 - 4,3

В норме 2,8 - 4,3

Снижение коэффициента

Фишера

Снижение коэффициента

Фишера

Ложные нейротрансмиттеры

К

О

М

М

Е

Н

Т

А

Р

И

И

Shohei Matsuzaki, 2001

РОЛЬ РАЗВЕТВЛЕННЫХ АМИНОКИСЛОТК

О

М

М

Е

Н

Т

А

Р

И

И

ПРЕПАРАТЫ РАЗВЕТВЛЕННЫХ АМИНОКИСЛОТ

Внутривенно

Энтерал

Внутрь

Тавамин

Гепавилаг

К

О

М

М

Е

Н

Т

А

Р

И

И

ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ (Е.Г. Малаева, г. Гомель, 2007)

Survival Function

Complete Censored

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Survival Time

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

1,1

1,2

Cum

ulat

ive

Pro

port

ion

Sur

vivi

ng

nn=115, 36 месяцев=115, 36 месяцевУмерло 60 Умерло 60

Выживаемость 32% (95% ДИ 2Выживаемость 32% (95% ДИ 288–37)–37)Ме 14,5 мес. Ме 14,5 мес.

К

О

М

М

Е

Н

Т

А

Р

И

И

2. ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Неверное использование тестов и неверная оценка результатов исследования инфекции Helicobacter pylori

РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori

Выполнение тестов на фоне антисекреторной терапии Выполнение тестов сразу после антибактериальной терапии Использование серологических тестов

К

О

М

М

Е

Н

Т

А

Р

И

И

Нарушение протоколов эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori

Чрезмерное использование ингибиторов протонной помпы

Немедленное назначение лекарственных препаратов парентерально (в том числе внутривенно капельно) при выявлении любых незначительных (УЗИ или лабораторных) отклонений со стороны печени

У всех пациентов с клиническими или лабораторными признаками гепатита следует немедленно определить ПТИ (МНО) и оценить ментальный статус

Если ПТИ снижен (МНО > 1,5) и отсутствуют другие причины, следует считать установленным диагноз ОПН и больного следует обязательно немедленно госпитализироватьь

Вместе с тем:ОПАСНОСТЬ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНСТИ

К

О

М

М

Е

Н

Т

А

Р

И

И

Назначение пациентам с заболеваниями печени многих лекарств по поводу сопутствующих заболеваний

УМЕНЬШЕНИЕ МАССЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ТКАНИ ПЕЧЕНИ

К

О

М

М

Е

Н

Т

А

Р

И

И

Использование «трав», некоторых пищевых добавок

ПРИЧИНЫ ТОКСИЧНОСТИ ФИТОПРЕПАРАТОВ

Ошибочная идентификация лекарственного растения Использование непригодных или неправильных частей растений Вариация образования активных субстанций растений при различных условиях роста Фальсификация активных субстанций при различных обстоятельствах Ошибочная маркировка конченого продукта

К

О

М

М

Е

Н

Т

А

Р

И

И

Энергичное лечение пациентов с синдромом Жильбера

Агрессивная диуретическая терапия

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Контроль асцита

Ступенчатое наращивание мер

К

О

М

М

Е

Н

Т

А

Р

И

И

Неограничение натрия

Внутривенное введение растворов, содержащих натрий

НО

Строгое ограничение приема жидкости

БАЛАНС НАТРИЯ

Экскреция

2000 (мг/сут.)

Моча

Кал

Пот

Поступление

СольСода Разрыхлители тестаРастворы для в/в инфузий

К

О

М

М

Е

Н

Т

А

Р

И

И

Применение диуретиков у пациентов с циррозом печени при небольшом асците (даже при минимальном количестве жидкости в брюшной полости)

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

№ 1

Ограничение натрия

К

О

М

М

Е

Н

Т

А

Р

И

И

Применение фуросемида внутрь без спиронолактона

Применение фуросемида внутривенно

Ожидание быстрого диуретического эффекта на изолированный прием спиронолактона

Невыполнение абдоминального парацентеза

Эскалация диуретической терапии при снижении диуреза и появлении/нарастании азотемии

Чрезвычайно опасно! Снижение диуреза

и появление/нарастание азотемии

означает угрозу/развитие

гепаторенального синдрома

Летальность при гепаторенальном

синдроме 97%

К

О

М

М

Е

Н

Т

А

Р

И

И

Низкие дозы специальных препаратов для лечения печеночной энцефалопатии

Лактулоза:Первая доза должна вызвать

диарею Далее доза должна быть

такой, чтобы был мягкий стул 2-3 раза/сут.

Орнитин: До 20 г/сут. (!) внутривенно До 9 г/сут. (!) внутрь

К

О

М

М

Е

Н

Т

А

Р

И

И

«Печеночная энцефалопатия встречается редко и у меня таких пациентов нет»

СОЦИАЛЬНОЕ БРЕМЯ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

СТРУКТУРА ПАЦИЕНТОВ, ВЫПИСАННЫХ ИЗ СТАЦИОНАРА С МИНИМАЛЬНОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ

ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ (n=256, собственные данные)

Пенсионеры повозрастуИнвалиды I гр.

Инвалиды II гр.

Инвалиды III гр.

Не работающие

Работающие

nn=88=88

Использование бензодиазепинов (седативных, снотворных) при циррозе печени

Непроведение профилактики варикозных кровотечений β-блокаторами при варикозных венах среднего/большого размера (>5 мм)

но и Ожидание абсолютного эффекта от профилактического назначения β-блокаторов

Назначение пропранолола с целью профилактики варикозных кровотечений при варикозных венах пищевода малого размера или их отсутствии

Неучет вероятности инфекционных осложнений у пациентов с циррозом печени

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ(Д.А. Гавриленко, г. Гомель, 2011)

308 секционных случаев цирроза печени (инфекции в 120 случаях)• Пневмония 31%• Инфекция мочевых путей 12%• Абсцессы (поджелудочной железы, печени, легкого, поддиафрагмальный, подпеченочный, паравезикальный, паратонзиллярный, паранефральный, карбункул почки) • Эмпиема плевры • Апостематозный нефрит • Флегмонозный тифлит• Флегмонозный холецистит Флегмона дна полости рта• Острый гнойный полисинусит Рожистое воспаление• Остеомиелит• Актиномикоз кожи• Туберкулез •Сепсис

К

О

М

М

Е

Н

Т

А

Р

И

И